FORMULARIO DE ANTECEDENTES PERSONALES Y LABORALES

Con el objeto de cumplir con la poltica de Conocimiento del Empleado establecida por Sociedad Minera El Brocal S.A.A., segn lo
dispuesto por la UIF-Per, le solicitamos se sirva completar el presente Formulario.
Cabe resaltar que la informacin presentada ser considerada como estrictamente confidencial.
Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:
I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variacin de alguno de ellos, me obligo
frente a Sociedad Minera El Brocal S.A.A. a comunicarlo dentro de los diez (10) das calendario siguientes de producido el cambio.

A. DATOS PERSONALES
Apellido Paterno

Poma

Apellido Materno

Galindo

Nombres

Edwar Edwin

Nacionalidad

Peruana

Fecha de Nacimiento

9/3/1990

Lugar de Nacimiento (Ciudad

/ Departamento / Pas)

Documento de Identidad:
Estado Civil
Nombres, Apellidos

D.N.I.
a. Soltero

Carn de Extranjera

b. Casado

Pas:

c. Conviviente

N:46715701
d. Divorciado

e. Viudo

del cnyuge o conviviente

Documento de Identidad del

cnyuge o conviviente:

D.N.I.

Carn de Extranjera

Direccin Domiciliaria actual:

N:

Pas:

Jr - Av. - Calle - Pasaje

Distrito

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector

N:

Provincia

Dpto o Interior N

Departamento

Datos de contacto personal

Telfono Fijo (casa)

TALLA DE ROPA DE TRABAJO

Registro SUNAT

Celular

CASACA

Otro

PANTALON

RUC

RUS

* Correo Electrnico

MAMELUCO

ZAPATOS

B. ESTUDIOS REALIZADOS
Ttulo o Grado

Especialidad

Universidad - Instituto - Centro de Estudios

(Indique Ciudad /Pas)

Post Grado:

Fecha de expedido
el Ttulo *

Doctorado
Maestra
Diplomado o Especializacin
* De no tener ttulo, indique si el ttulo est en trmite, es Egresado o est cursando estudios a la fecha (Indique el ciclo)

Pre Grado:
Licenciatura o Ttulo
Profesional
Bachillerato
Estudios Tcnicos
Concluidos

Educacin Escolar

Si no concluy, indique ltimo Grado o Ao de

estudios

Secundaria
Primaria
Idiomas:
Idiomas:

Otros Estudios:

Si

No

Si

No

Colegio (Indique Ciudad / Pas)

Lee
Regular

Bien

Habla
Excelente

Regular

Bien

Ao Inicio - Ao de
Trmino

Escribe
Excelente

Regular

Bien

Excelente

C. EXPERIENCIA LABORAL
N

Cargo
desempeado

Nombre de la Empresa o Entidad

1. LA PANERA

TCNICO MECNICO

2.

TCNICO MECNICO
MINA

SHOUGANG HIERRO PER

Fecha de Inicio

Fecha de Fin

Mes - Ao

Mes - Ao

Jefe Directo

Telefono

3.
4.
5.
()
Complete los datos de su experiencia laboral, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

D. CAPACITACIN
N

Nombre del Curso o Evento

Institucin(es) Organizadora(s)

Mes - Ao

1.
2.
3.
4.
5.
()
Complete los datos de las capacitaciones recibidas, de la ms reciente a la ms antigua. Adicione ms filas si lo requiere.

E. COMPOSICIN FAMILIAR
Parentesco

Nombres y Apellidos

Edad

DNI

Ocupacin

F. INFORMACIN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA

G. INSTITUCION FINANCIERA Y TIPO DE MONEDA PARA CTS

INSTITUCION FINANCIERA:

SOLES

DOLARES

H. INSTITUCION FINANCIERA Y NUMERO DE CUENTA PARA SU DEPOSITO DE HABERES

BANCO:
NUMERO DE CUENTA AHORRO EN SOLES
OJO: EN CASO DE SER INSTITUCION DIFERENTE AL BCP INDICAR NUMERO DE CUENTA CON CODIGO INTERBANCARIO (20 DIGITOS)

II. Informacin a ser completada por postulante a un puesto en la empresa:

Puesto al que postula :
Expectativas salariales :
Disponibilidad para ingresar:
III. No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.
IV. Por la presente declaro conocer que Sociedad Minera El Brocal S.A.A. tiene su centro de operaciones en Cerro de Pasco en la Unidad

Minera de Colquijirca y Planta Concentradora de Huaraucaca, as como tambin tiene oficinas en Huancavelica y Lima, por lo que doy
mi conformidad para poder ser trasladado indistintamente a cualesquiera de las unidades antes referidas.

V. Con respecto al domicilio declaro que cualquier cambio lo har conocer por escrito a mi empleador, siendo en consecuencia el domicilio
sealado valido para cualquier notificacin o comunicacin que se me quiera efectuar durante mi relacin laboral.

Firmo la presente ficha despus de haberla ledo y llenado correctamente declarando mi conformidad a
todo su contenido.
ELABORADO Y SUSCRITO, EN LA
CIUDAD DE
Nota: Para ser conservada por el empleador y, en su caso,
exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No
remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

Ciudad

da (dd)

mes (mm)

ao (aaaa)

exhibida a la UIF-Per en las Visitas de Supervisin. No

remitir a la UIF-Per salvo solicitud expresa.

FIRMA DEL TRABAJADOR / POSTULANTE DECLARANTE