ANEXO

O1

Formaio de Solicitud
Oiripidc a: Su.i'trenden.iaNa.r.rl ne Adu.nas
Datos de la llntidad solicitante

r d. am

lsrrdcni Trihurarli

DrEccin de la Eridad qu. so icira lor hienes (A! , allle,

I{lc

D,tos de l! erson, oue suscribe la s0li.itud

Do.rmeni. d ldrl

Autoro a la SUNAT

lda

qe l&s notiticaoioes relaciotradas alftmite de la presenlc

solicilud puedm ser retr'iiidas

a la

sieuietrtc Dnecci Electinica (Corco

Elecftni.o) Ilicha Ltorizacin se efecni en aplicacin del num*al 20.1 del ar'iicclo
20' de la Ley N" 2714-1Ley del Procedimieto Admlistraiivo Cen{l.

Enh.ladei dl tstado:En elcaso que una dependcncia

del Lslado no est obligada a ten. I{LrC, dcb RUC:

cnsiear colinuacin el nrne.o de RLIC ds ld

etidad el llrrado de la.ualdepende.
l)etlle {le los hicn.c

IJslitrod.lojble s: (Prccisa ellso

s. i.x.l.s

que se dd aios bies solicriador.

Dependenci! dcscentraljzada de ]a
id3ntitj.aciD

)r ,!.r.t

i.

Intidrd o Instirftin que ser asstida

reqisrrai los dakx d

la Enrltud o lstitucin)

l
il"tt .!!!,!t!.i11!!!!iltss.lrq
. -.;
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. \. 1n'..:iiilrr.frrrit:!-rD 0,:r.
t rcal tf rl:rlii,lx ."r.r.:,r.., :1...,r,r.\
ilrb.r !n lesidL ,r.1r ,iil5 d. pr,:'i.:!!!!9c,ii.,)i

Cutersti!!s de iDs Bici!.ios: /r.rtr ii,mcln iio pri,:;rr pr2 l,:! i,ir',i!ajj rli
qi .flr.rf
.flr:
z0ris. Liior y ol.oi .rro :,:o .rJ di.n,nlo por l.s .ua.t{iriic:s .ii a.hl: ir .re i riiir drl

if.1
I

\i -iLd. 1 .,
Cantad dc p.rsonas:

lntu.mrci. di(ionl:
drll es.n hojs

(roslgna itirmacin quc

!.

istime ptfincni. jr relevMt. iic

sr r..sario

adjunr r)x!o,is

dl ndsl

Decar.mosbalojuramenloq',eosdio_sconsigrdcsenapresenlesciLdsonreesyquecsbenesrequerdos
serr t zados para cunplmienlo de nueslrcs fnes c tlora de ecuipamienio o nlraeslruciLr enilsenido ncs
somelrcs a'as dsposiconesde;a Ley N'214441.e] del Pr.cediiento Adnitrativo Genal

Sc

Nombre y Ap

lante

ldo Selo y F rma

Mxlrna

Au!.rdai ce la Juasdrccn
y Ape do SeloyFim

Norbre

(P?ra irn de prcserle :ormalc de Solc d se ibe consdera s preclsones efecl';adas e.

.Cems dLntr csdo.mertosos.cm.Lementan: s.lclridderdldiccol

e a.erc oe a slueile

lrcla y