Rezidentiat Volum 1

Coordonatori
VICTOR
STOICA
VIOREL
SCRIPCARIU
Compendiu de specialiti
medico-chirurgicale
- Util pentru intrare n rezideniat -
EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

BUCURETI 2015
Coordonatori
Specialitai medicale: VICTOR STOICA
Specialitai chirurgicale: VIOREL SCRIPCARIU
ISBN: 978-973-708-8xx-x
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti

este acreditat de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice din nvmntul Superior
(CNCSIS), cu avizul nr. 11/23.06.2004.
n conformitate cu prevederile Deciziei Nr. 2/2009 a Consiliului Naional din
Romnia privind stabilirea sistemului de credite de educaie medical continu, pe baza
cruia se evalueaz activitatea de perfecionare profesional a medicilor, a criteriilor i
normelor de acreditare a educaiei medicale continue, precum i a criteriilor i normelor de
acreditare a furnizorilor de educaie medical continu, Colegiul Medicilor din Romnia
acrediteaz (recunoate) EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA, BUCURETI CA
FURNIZOR EMC.
COLABORATORI
Doru Anastasiu
Andra Blnescu
Profesor universitar
Doctor n medicin
UMF Victor Babe Timioara
Confereniar universitar
Doctor n medicin
UMF Carol Davila Bucureti
Maria Gabriela Aniei
Daniela Bedeleanu
Asistent universitar
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Lucian Axente
Mdlina Berlea
Doctor n medicin
Medic primar pneumolog,

Doctorand
Institutul Regional de Oncologie Iai
Corin Badiu
Marius Biri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Elisabeta Bdil
Alexandru Blidaru
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Ovidiu Alexandru Bjenaru
Miron Alexandru Bogdan
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Grigore Bicu
Eugen Boia
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca
Doctor n medicin
Gheorghe Blan
Marioara Boia
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Doctor n medicin
Cristian Ioan Bordea
Tudor Constantinescu
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Sergiu Cazacu
Marius Coros
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Cosmin Clin
Irina Iuliana Costache
Doctor n medicin
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Radu Cplneanu
Adrian Covic
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Adrian Streinu-Cercel
Ciprian Crian
Doctor n medicin
ef de lucrri
Doctor n medicin
Anca Streinu-Cercel
Andrei Cucuianu
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Paulina Ciurea
Isabel Dan
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
Tudorel Ciurea
Alexandra Deleanu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
Ioan M. Coman
Dan Deleanu
Doctor n medicin
Medic primar cardiolog

Doctor n medicin
Institutul de Urgen pentru

Boli cardiovasculare C.C.Iliescu Bucureti
Georgeta Diaconu
Nicolae Florescu
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doina Dimulescu
Ctalina Arsenescu Georgescu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Mihaela Eugenia Dinc
Eugen Georgescu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
UMF Craiova
Dan Dobreanu
Eugen Florin Georgescu
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Doctor n medicin
UMF Craiova
Horia Doran
Ion Georgescu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Ciprian Du
Dan Ionu Gheonea
Doctor n medicin
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Ovidiu Fabian
Carmen Ginghin
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Simona Fica
Bogdan Grigoriu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Cristina Florescu
Carmen Grigoriu
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
UMF Craiova
Suzana Guberna
Silvia Lupu
Medic specialist cardiolog,

Doctorand
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Claudia Hagiu
Sorin C. Man
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Doctor n medicin
Constantin Ilie
Oana Mrginean
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Daniela Ionescu
Sorina Martin
Doctor n medicin
UMF Iuliu Haieganu Cluj Napoca
Doctor n medicin
Ruxandra Ionescu
Gabriel Mircescu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Hortensia Ioni
George Mitroi
Doctor n medicin
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Ioana Ioni
Eugen Moa
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Craiova
Gabriela Jimborean
Maria Moa
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Doctor n medicin
UMF Craiova
Fulger Lazr
Andrei-Alexandru Muntean
Medic rezident pneumologie,
Doctor n medicin
Doctorand
Valentin Muntean
Dan Pscu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Flaviu Murean
Traian Ptracu
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Roxana Edmee Mustafa
tefan Ptracu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Rodica Muetescu
Gheorghe Peltecu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
Mimi Niu
Antoniu Octavian Petri
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Galafteon Oltean
Doina Anca Pleca
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Doctor n medicin
Mihai Olteanu
Mihai Pleca
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
Daniela Opri
Ctlina Poian
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Stelian Pantea
Monica Pop
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Craiova
Tudor Sorin Pop
Laureniu Simion
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Doctor n medicin
Bogdan A. Popescu
Crina Sinescu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Mihai Radu Popescu
Voichia Srbu
Doctor n medicin
UMF Craiova
Doctor n medicin
UMF Trgu Mure
Mihaela Radu
Ioan Sporea
Medic resident obstetrica-ginecologie

Doctorand
Doctor n medicin
Horia Roianu
Florin Stamatian
Doctor n medicin
Doctor n medicin
tefan Dumitrache-Rujinski
Maria Stamatin
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Oana Sndulescu
Cristian Sttescu
Doctor n medicin
ef de lucrri
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Ioana Sulescu
Victor Stoica
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Viorel Scripcariu
Claudiu Stoicescu
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Doctor n medicin
Dan N. Straja
Alin Vasilscu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Lelia Strmbu
Drago Vinereanu
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Adela erban
Vlad Vintil
ef de lucrri
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Margit erban
Radu Vldreanu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Marcel Tanu
Dan tefan Vlduiu
Doctor n medicin
Doctor n medicin
Eugen Trcoveanu
Sorin Ioan Zaharie
Doctor n medicin
UMF Gr.T.Popa Iai
Doctor n medicin
UMF Craiova
Raluca Trifnescu
Ancua Zazgyva
ef de lucrri
Doctor n medicin
Medic specialist ortopedie-traumatologie

Doctor n medicin
Spitalul Clinic Judeean Mure
Cristian Udroiu
Medic primar cardiolog,
Doctor n medicin
Spitalul Universitar de Urgen Bucureti
CUPRINS
Volumul 1
Capitolul I PNEUMOLOGIE ............................................................................................ 1
Coordonator: Miron Alexandru Bogdan
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC............................................................ 1

Miron Alexandru Bogdan, tefan Dumitrache-Rujinski, Tudor Constantinescu, Andrei-Alexandru Muntean
2. PNEUMONIILE ........................................................................................................................... 34
Monica Pop
3. ASTMUL BRONIC ..................................................................................................................... 35

Eugen Florin Georgescu, Mimi Niu, Mihai Olteanu
4. CANCERELE BRONHOPULMONARE .................................................................................... 48

Andrei Cernomaz, Carmen Grigoriu, Mdlina Berlea, Bogdan Grigoriu
5. TUBERCULOZA .......................................................................................................................... 71
Gabriela Jimborean
6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .................................................................................... 86

Elisabeta Bdil
CAPITOLUL II CARDIOLOGIE................................................................................. 103

Coordonatori: Drago Vinereanu, Dan Dobreanu
7. BOALA CORONARIAN ....................................................................................................... 103

7.1. BOALA CORONARIAN ISCHEMIC STABIL. ANGINA PECTORAL ......... 103
Doina Dimulescu
7.2. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC ............................................ 109

Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente
7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE

SEGMENT ST ................................................................................................................ 116
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, Ioan M. Coman, Bogdan A. Popescu
7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE

SEGMENT ST ................................................................................................................ 131
Drago Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu, Cristian Udroiu, Vlad Vintil
8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ........................................................................................... 143

Radu Cplneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Roianu, Adela erban, Lelia Strmbu
9. INSUFICIENA CARDIAC ................................................................................................... 165

Rodica Muetescu, Roxana Edmee Mustafa
9.1. INSUFICIENA CARDIAC ACUT ........................................................................ 177

Roxana Edmee Mustafa, Rodica Muetescu
10. CARDIOMIOPATIILE............................................................................................................. 185

Cristina Florescu
11. ARITMIIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE. STOPUL CARDIAC....................... 196

Ctalina Arsenescu Georgescu, Cristian Sttescu
12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECIOAS. PERICARDITA ......................... 219
12.1. VALVULOPATIILE .................................................................................................... 219

Voichia Srbu, Silvia Lupu
12.2. ENDOCARDITA INFECIOAS .............................................................................. 231

12.3. PERICARDITA ............................................................................................................ 234

CAPITOLUL III GASTROENTEROLOGIEHEPATOLOGIE ................................ 237

Coordonatori: Gheorghe Blan, Tudorel Ciurea
13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ...................................................................................... 237

Ioan Sporea, Alexandra Deleanu, Iulia Raiu, Isabel Dan
14. BOALA ULCEROAS ............................................................................................................. 243

Gheorghe Blan
15. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ........................................................................... 253

Marcel Tanu, Claudia Hagiu
16. CIROZA HEPATIC ............................................................................................................... 281

Tudorel Ciurea, Sergiu Cazacu, Dan Ionu Gheonea
CAPITOLUL IV DIABETUL ZAHARAT ....................................................................... 307

Coordonator: Maria Moa
17. DIABETUL ZAHARAT .......................................................................................................... 307
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dinc
CAPITOLUL V HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE ......................................................... 325

Coordonatori: Margit erban, Andrei Cucuianu
18. ANEMIILE ............................................................................................................................... 325
18.1. ANEMIA FERIPRIV .......................................................................................... 325
Hortensia Ioni, Ioana Ioni
18.2. ANEMIILE HEMOLITICE DOBNDITE ......................................................... 330
18.3. DEFICITUL DE VITAMINA B12 I ACID FOLIC ............................................ 334
19. LEUCEMIA ACUT I CRONIC MIELOCITAR, LIMFOCITAR ........................ 341
Galafteon Oltean
20. LIMFOAME HODGKINIENE I NONHODGKINIENE .................................................. 375
Andrei Cucuianu
CAPITOLUL VI ENDOCRINOLOGIE....................................................................... 393

Coordonator: Simona Fica
21. GLANDA TIROID ............................................................................................................... 393
21.1. HIPERTIROIDIA I TIREOTOXICOZA .......................................................... 393
Sorina Martin, Simona Fica
21.2. HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI ................................................................... 403
Catalina Poiana, Sef lucrari Dr. Raluca Trifnescu
21.3. CANCERUL TIROIDIAN ..................................................................................... 413
Corin Badiu
CAPITOLUL VII BOLI INFECIOASE .................................................................... 423

Coordonator: Adrian Streinu-Cercel
22. HEPATITELE VIRALE ACUTE ......................................................................................... 423
Anca Streinu-Cercel. Oana Sndulescu
23. INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE............................................. 431
Oana Sndulescu. Anca Streinu-Cercel
24. SEPSISUL I OCUL SEPTIC ............................................................................................. 437
Oana Sndulescu. Anca Streinu-Cercel
CAPITOLUL VIII NEFROLOGIE .............................................................................. 441

Coordonatori: Adrian Covic, Dan tefan Vlduiu
25. BOALA CRONICA DE RINICHI ......................................................................................... 441
Gabriel Mircescu
26. GLOMERULOPATII.............................................................................................................. 483
Dan tefan Vlduiu
27. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE ........................................................................ 515
Eugen Moa, Sorin Zaharie
28. TULBURARI ELECTROLITICE I ACIDOBAZICE....................................................... 529
28.1. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC .................................... 529
Antoniu Octavian Petri, Irina Iuliana Costache
28.2. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC .................. 539
Volumul 2
CAPITOLUL IX PEDIATRIE ...................................................................................... 553
Coordonator: Doina Anca Pleca
29. CONVULSIILE LA COPIL ................................................................................................... 553
Georgeta Diaconu
30. INFECIILE DE CI AERIENE SUPERIOARE LA COPIL .......................................... 569
Oana Mrginean
31. NUTRIIA I ALIMENTAIA. BOLILE CARENIALE
31.1. PRINCIPII GENERALE DE NUTRIIE I ALIMENTAIE ........................ 585
Marioara Boia
31.2. MALNUTRIIA .................................................................................................... 591
Marioara Boia
31.3. RAHITISMUL CARENIAL LA COPIL .......................................................... 599
Constantin Ilie
31.4. ANEMIA FERIPRIV .......................................................................................... 605
Marioara Boia
32. INFECIILE PERINATALE ................................................................................................. 611
Sorin C. Man
CAPITOLUL X NEUROLOGIE................................................................................... 623

Coordonator: Ovidiu Alexandru Bjenaru
33. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE .................................................................. 623
Ovidiu Alexandru Bjenaru
CAPITOLUL XI REUMATOLOGIE........................................................................... 655

Coordonator: Ruxandra Ionescu
34. BOLI INFLAMATOARE REUMATICE CRONICE ......................................................... 655
34.1. POLIARTRITA REUMATOID ....................................................................... 655
Andra Blnescu
34.2. SPONDILITA ANCHILOZANT I SPONDILOARTRITELE .................... 675
Daniela Opri
34.3. ARTRITA PSORIAZIC ..................................................................................... 687
Paulina Ciurea
35. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC ................................................................................ 697
Ioana Sulescu, Ruxandra Ionescu
CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERAL ............................................................ 711

Coordonatori: Viorel Scripcariu, Fulger Lazr
36. APENDICITA ACUT ........................................................................................................... 711
Lazar Fulger, Stelian Pantea
37. LITIAZA BILIAR ................................................................................................................ 715
37.1. LITIAZA VEZICULEI BILIARE ........................................................................ 715
Traian Ptracu, Horia Doran
37.2. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE ........................................................... 723
Dan N. Straja, Simion Laureniu
38. PANCREATITA ACUT ....................................................................................................... 731
Valentin Muntean
39. PERITONITELE ..................................................................................................................... 747
Ion Georgescu, Eugen Georgescu, tefan Ptracu
40. OCLUZIILE INTESTINALE ................................................................................................. 759
Eugen Trcoveanu, Viorel Scripcariu, Alin Vasilescu
41. HEMORAGIILE DIGESTIVE .............................................................................................. 769
Marius Coros
42. CANCERUL COLORECTAL ................................................................................................ 791
Viorel Scripcariu, Maria Gabriela Aniei
43. CANCERUL GASTRIC ......................................................................................................... 801
Fulger Lazr, Ciprian Du
44. CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 811
Alexandru Blidaru, Cristian I. Bordea, Mihai Pleca, Mihaela Radu

45. TRAUMATISMELE TORACICE I ABDOMINALE ....................................................... 823
Valentin Muntean, Ovidiu Fabian, Flaviu Murean
CAPITOLUL XIII UROLOGIE ................................................................................... 849

46. LITIAZA URINAR ............................................................................................................... 849
George Mitroi
CAPITOLUL XIV ORTOPEDIE .................................................................................. 861

47. FRACTURILE OASELOR LUNGI GENERALITI ................................................... 861
Tudor Sorin Pop, Ancua Zazgyva
CAPITOLUL XV OBSTETRIC-GINECOLOGIE .................................................. 881

Coordonatori: Radu Vldreanu, Doru Anastasiu
48. CONSULTAIA PRENATAL, SFATUL GENETIC, DIAGNOSTICUL DE SARCIN
48.1. CONSULTAIA PRENATAL .................................................................................. 881
Doru Anastasiu
48.2. SFATUL GENETIC ............................................................................................... 886
Marius Biri, Ciprian Crian, Dan Pscu
48.3. DIAGNOSTICUL DE SARCIN .......................................................................... 891
Dan Pscu
49. CANCERUL DE COL UTERIN I TUMORILE BENIGNE GENITAL ......................... 897
49.1. PATOLOGIA PRENEOPLAZIC I NEOPLAZIC
A COLULUI UTERIN............................................................................................ 897
Gheorghe Peltecu
49.2. PATOLOGIA TUMORAL UTERINA BENIGN .......................................... 905
Radu Vldreanu
50. INFECIILE GENITALE LA FEMEI ................................................................................. 915
Florin Stamatian
CAPITOLUL 1
PNEUMOLOGIE
1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC
Miron Alexandru Bogdan, tefan Dumitrache Rujinski, Tudor Constantinescu,
Andrei-Alexandru Muntean
Definiie. Preciziuni semantice

Conceptul de bronhopneumopatie obstructiv cronic (BPOC) s-a nscut n anii de dup
1970 din dorina de a caracteriza o entitate definit fiziopatologic prin sindrom spirometric
obstructiv iar clinicopatologic prin conceptele de bronit cronic i emfizem pulmonar. Iniial se
cuprindea i astmul bronic dar acumularea de informaie morfopatologic i progresele de
cunoatere de patogenie i fiziopatologie au demonstrat rapid c astmul este o boal diferit.
Manifestrile clinice permit de cele mai multe ori distincia dintre BPOC i astm bronsic (AB)
Sindromul obstructiv bronic este definit spirometric prin disfuncia ventilatorie obstructiv
al crei substrat este afectarea inflamatorie difuz a bronhiilor medii i mici. n BPOC el este minim
reversibil iar n astm este reversibil spontan sau prin terapie.
Definiia BPOC (dup Ghidul GOLD): este o afeciune plurifactorial (condiionat
genetic, constituional i prin poluare cronic a aerului respirat) ce determin scderea progresiv i
lent a VEMS cu reversibilitate minim, nesemnificativ i caracterizat de un sindrom inflamator
cronic ca rspuns la factori iritativi cronici din aerul respirat.1
Cuvintele cheie ale acestei definiii sunt: condiionare genetic (predispozitie), progresivitate a sindromului obstructiv (evideniat prin scderea VEMS), inflamaie cronic i iritaia
cronic prin noxe aeriene (fumat i/sau factori de mediu profesional sau habitual).
Leziunile cauzative ale obstruciei bronice sunt emfizemul i inflamaia cronic a cilor
aeriene. Ele sunt invariabil coexistente dar n grade diferite.
Emfizemul se definete prin distrucia septurilor alveolare i mrirea consecutiv, anormal
i persistent a teritoriilor aeriene distale bronhiolelor terminale, fr o fibroz evident.
Bronita cronic se definete prin hipersecreie cronic sau recurent, ale crei consecine
sunt tusea i expectoraie cel puin trei luni pe an, doi ani consecutivi. Exist bronitici cronici care
nu au sindrom obstructiv; vechii fumtori (peste 20 de ani de fumat) sunt de obicei i tuitori
cronici.
Disfuncia obstructiv cronic ireversibil nu este patognomonic pentru BPOC. Exist i
alte boli obstructive cronice ireversibile care trebuie distinse pe criterii clinico-paraclinice de
BPOC: fibroza post tuberculoas, sarcoidoza, broniectaziile, fibroza chistic, bissinoza, bronhiolitele obliterante (postvirale sau post-transplant pulmonar etc.). Boala cel mai greu de difereniat de
BPOC este uneori astmul bronic. Dei sindromul inflamatoriu din astm i BPOC are un substrat
celular i molecular diferit, exist forme de astm sever care mimeaz BPOC. Cei mai muli autori
consider c aceste doua boli coexist la unii bolnavi (de exemplu situaia unor astmatici care
fumeaz mult timp).
BPOC este o boal lent evolutiv, iar una din consecinele sale tardive este insuficiena
respiratorie cronic obstructiv (IRCO).
1
Conceptele de BPOC, emfizem i bronit cronic sunt definite pe criterii distincte:

funcional, anatomopatologic i clinic.
Tabagismul reprezint factorul de risc i etiologic cel mai important. Cum tabagismul este
factor de risc pentru numeroase alte boli, cercetrile ultimilor 10 ani tind s includ BPOC ntr-un
complex de boli cronice avnd un substrat inflamatoriu asemntor (uneori cu tulburtoare elemente
comune) ceea ce face ca aceste boli s se asocieze frecvent. Aceste boli sunt: ateroscleroza (cu
bolile vasculare sistemice consecutive), diabetul zaharat de tip 2, hepatita cronic, osteoporoza,
miopatia cronic; unii asociaz i depresia. Creterea speranei de via caracteristic perioadei
contemporane face acest fenomen de asociere morbid nc i mai pregnant.
Epidemiologie
Tabagismul, mai cu seam sub forma fumatului de igarete, reprezint cel mai important
factor de risc pentru BPOC. Nu este de mirare faptul c prevalena acestei boli a crescut extrem de
mult n ultimii 50 de ani, de cnd fumatul/tabagismul a devenit cea mai mare endemie mondial:
peste un miliard de fumtori pe Terra, cu ri n care prevalena fumatului se situeaz ntre 30 i
50% din populaia adult. Date epidemiologice referitoare la BPOC sunt greu de obinut, anchetele
epidemiologice bazandu-se pe chestionare validate.
In SUA 14% din barbaii albi fumtori aveau o disfuncie ventilatorie obstructiv
definitorie al unei BPOC, n comparaie cu nefumtorii care prezentau doar 3% de disfuncii
obstructive. Numrul cazurilor de BPOC din SUA era estimat n 1996 la 14 milioane, cu o
prevalen n populaia general adult de 4-6% la barbai i 1-3% la femei. Tot in SUA, ea
reprezint a 4-a cauz de mortalitate i singura care manifest tendin la cretere (rata
mortalitii prin BPOC crescnd cu 71% intre 1966-1986). Datele nord americane indic
prevalene mai mici pentru indivizii de culoare, ceea ce este un argument c factorii genetici
influeneaz dezvoltarea BPOC.
In Frana se estimeaz numrul fumtorilor purttori de bronit cronic la cca. 2.5
milioane din care cca. 800,000 prezint BPOC. Din cei cu BPOC se afl n stadiul de IRCO
estimativ o cincime, deci cca. 150200,000.
In Romania un studiu din anul 2011 pe 9639 de subieci peste vrsta de 40 de ani a artat o
prevalen de cca. 6%. Prevalena tabagismului n populaia general era n anul 2011 de 26%
fumtori activi i cca. 2% fumtori ocazionali.
Statisticile OMS prevd un loc 3 n lume a BPOC printre toate cauzele de mortalitate n anul
2020 i a 5-a cauz mondial de pierdere de DALY (disability adjusted life year - suma anilor
pierdui prin mortalitate prematur sau disabilitate).
In Romnia mortalitatea prin BPOC la brbai (cu vrsta ntre 65-74 de ani) era n 1984 de
cca 400%ooo, situndu-ne pe primul loc n statistica mondial a acelei epoci. Procednd analogic cu
cifrele de prevalen din alte ri europene se poate estima c actualmente n Romnia exista cca.
800,000 fumtori cu bronit cronic, din care cca. 120,000 au BPOC, iar 3035,000 se afl n
stadiu de IRCO. Dintre acetia, 1314,000 ar avea nevoie de oxigenoterapie cronic la domiciliu.
Estimarea aceasta nu are n vedere dect fumatul ca factor de risc al BPOC i ignor ali factori de
risc precum cei de natur ocupaional. Acetia ar putea aduga un procent cam de 10% la cifrele
estimative.
Factori de risc
Funcia respiratorie se estimeaz prin VEMS i prezint o tendin natural de scdere n
decursul vieii. Valoarea scderii anuale a VEMS nu este n mod normal prea mare, ci de ordinul
15-30 ml/an. Factorii de risc sunt acei factori susceptibili de a crete rata de degradare a VEMS .
Factorii de risc pot aciona n orice perioad a vieii: nainte de natere (influennd dezvoltarea
aparatului respirator), n copilarie n perioada de cretere (nivel maximal atins mai scazut), n faza
de platou a VEMS (debut precoce al declinului VEMS) i n faza de declin (ritm accelerat de
scdere a VEMS).
Valoarea VEMS la un anumit moment al vieii depinde astfel de trei factori: valoarea de
start (parametrii la natere ai funciei repiratorii), factorii de risc externi i factorii de risc
individuali.
Valoarea de start este dat de parametrii la natere ai funciei respiratorii. Indivizii cu
parametrii mai mici respiratori la natere i vor ncepe degradarea din cursul vieii de la valori mai
mici, ceea ce va determina o scdere a vrstei de atingere a pragului de boal.
La natere funcia respiratorie este condiionat de parametri genetici iar
premarturitatea poate genera dimensiuni pulmonare mai mici. Fumatul matern are ca
rezultat naterea unor copii a cror CV poate fi cu pn la 10% mai sczut dect la copiii
din mame nefumatoare, avnd n plus un risc crescut de infecii respiratorii n cursul primilor
ani de via; pneumoniile grave din perioada vieii de sugar pot induce la rndul lor sechele
indelebile n ceea ce privete dezvoltarea ulterioar a aparatului respirator.
Factori de risc externi
Fumatul reprezint cel mai important factor de risc cunoscut n ceea ce privete BPOC.
Fumtorii susceptibili de a dezvolta BPOC comun au o scadere a VEMS de cca 50-60 ml/an, unii
atingnd valori de 90-100 ml/an. BPOC a devenit o problema de sntate public odat cu
introducerea fumatului de igarete ca principal mod de consum al tabacului n timpul primului
razboi mondial. Circa 90% din cazurile de BPOC sunt datorate fumatului. Durata fumatului ce
determina instalarea bolii este n medie de 20 de ani (la un cuantum de cel puin 20 pachete.an), iar
evoluia este lent i insidioas, nefornd pacientul s abandoneze fumatul dect tardiv.
Poluanii atmosferici pot reprezenta o etiologie unic (mai ales n mediile industriale
poluante) sau factori etiologici accesorii n combinaie cu fumatul. Mediile industriale cele mai
expuse sunt cele din industria siderurgic (turntorii, cuptoare de producie), extractiv (mine de
crbuni, metale feroase sau neferoase), chimic (producie sau prelucrare de SO2, NO2, clor,
amoniac etc), mediile de sudur, vopsitorie/boiangerie (solveni volatili), industria cauciucului
sintetic (negru de fum, producie de anvelope) etc.
Agricultura expune la poluare atmosferic prin produii volatili gazoi rezultai din
descompunerea substanelor organice sau anorganice folosite ca ngrminte pe cmp. Poluare
semnificativ se ntlnete i n mediile de zootehnie.
In rile Lumii a Treia s-au descris poluri cauzatoare de BPOC prin mediul poluat de fum
de lemn utilizat pentru gtit i nclzirea locuinelor.
Factorii de risc individuali
Deficitul genetic de alfa-1-antitripsin (AAT). Mucoasa bronic sufer n timpul vieii
numeroase microagresiuni att prin substanele poluante inhalate ct i prin factori infeciosi. Aceti
factori de agresiune locala induc recrutare activ de celule imunocompetente (mai ales macrofage i
PMN) care excitate i uneori prin necroz elibereaz enzime proteolitice. Aceste enzime (catepsina,
3
elastaza i hidrolazele) reprezint enzime proteolitice care pot autodigera propriile structuri proteice
celulare sau din interstiiu dac nu s-ar produce aciunea protectiv a antiproteazelor. Dintre
antiproteaze cel mai bine studiat ca efect i semnificaie este AAT. Deficitul de AAT determinat
prin mutaii genice lipsete mediul tisular pulmonar de aceast protecie, rezultatul fiind emfizemul
pulmonar consecutiv disrupiilor de perei alveolari. Acest emfizem este de tip panacinar, foarte
sever i apare la oameni tineri (pn n 40 de ani) mai ales dac sunt fumtori. Indivizii cu alele
heterozigote sau homozigote asociate cu deficit de sintez de AAT (PiMZ sau PiZZ) vor prezenta
valori serice sczute ale AAT protectoare (sub 10% din normal) ceea ce va determina o accelerare a
evoluiei leziunilor de tip emfizematos. Scderea VEMS va fi foarte accelerat (ntre 100 i 150 ml
de VEMS pe an) iar dac se asociaz i fumatul se poate ajunge la cifre record de 150 ml/an, n
forme precoce de BPOC extrem de grave. Acest model de risc genetic este extrem de clar, dar el nu
se regsete n populaia de bolnavi cu BPOC dect ntr-o proporie de 1%.
Polimorfismele genice n locusurile altor gene (regiunea de control a genei TNF-alfa i
epoxid hidrolaza microsomial) sunt asociate cu creteri de 10-15 ori a riscului de BPOC, dar
prevalena n populaie i deci ponderea real a unor asemenea anomalii genice nu sunt evidente.
Faptul c exist familii cu concentraii mari de BPOC sugereaz importana unor factori genetici n
etiologia bolii, ca i observaia c nu toi fumtorii dezvolt BPOC.
Hiperreactivitatea bronic (HRB) la metacholin i statusul socio-economic sczut sunt
asociate cu o scdere accelerat a VEMS respectiv, cu o prevalen crescut a BPOC. Nivelul
educaional sczut, venitul slab, alimentaia deficitar (mai ales n legume i fructe proaspete care
conin factori antioxidani) se coreleaz cu riscul crescut de boala.
Morfopatologie
BPOC reprezint o boal care din punct de vedere morfopatologic afecteaz ntreaga
structur pulmonar. Descrierea sistematic a acestor modificri se refer la leziunile: 1. cilor mari
aeriene, 2. cilor mici aeriene (periferice), 3. parenchimului pulmonar (alveole i interstiiu), 4.
vascularizaiei pulmonare.
In faze mai avansate ale bolii se vor modifica i muchii striai i miocardul, iar insuficiena
respiratorie cronic mpreun cu cordul pulmonar cronic decompensat induc o afectare
morfofuncional a ntregului organism.
Complexul modificarilor morfopatologice din BPOC este suficient de specific, iar consecinele fiziopatologice ale acestuia determin un tablou caracteristic ce regrupeaz sindroamele de:
disfuncie ventilatorie (obstructiv sau mixt - restrictiv i obstructiv), insuficiena respiratorie
(acut sau cronic), insuficiena cardiac. Relaia dintre modificrile morfopatologice i corolarul
lor fiziopatologic dei evident, nu poate fi prezentat ca o cauzalitate linear de tip anomalie
structural-disfuncie. Acest fapt, coroborat cu marile progrese nregistrate n nelegerea mecanismelor celulare i moleculare ale bolii, a justificat introducerea conceptului de remodelare tisular, mai exact de remodelare bronic i vascular pulmonar. Remodelarea miocardic determinat de instalarea cordului pulmonar cronic are similitudini cu remodelarea din alte forme de
insuficien cardiac. In general, conceptul de remodelare tisular se definete drept remanierea
complex a unui esut plasat ntr-un anume context patologic, modificrile dovedind un grad semnificativ de constan i o relaie indelebil dintre structura i alterarea funcional a acelui esut.
n acest paragraf nu ne vom ocupa dect de modificrile de structur pulmonar.
1. Cile aeriene mari prezint o marcat hiperplazie i hipertrofie a glandelor submucoase,
asociate cu hiperplazia celulelor caliciforme. Aceste modificri sunt responsabile de hipersecreia
bronic i de hipervscozitatea secreiei bronice la pacienii cu BPOC. Alte modificri sunt mai
4
puin constante i se refer la hipertrofia moderat a musculaturii netede bronice i la atrofia

inelelor cartilaginoase traheobronice responsabile de alterarea proprietilor lor mecanice (un
anumit grad de traheo-bronhomalacie). La nivelul peretelui cilor mari respiratorii se ntlnete i
un infiltrat inflamator format din PMN, limfocite i macrofage. Consecinele globale ale acestor
modificri sunt ngroarea peretelui bronic, (care devine mai puin compliant) i modificarea
segmentar a calibrului bronic asociat cu prezena de secreii abundente i reologic anormale.
2. Cile mici aeriene sunt sediul leziunilor celor mai caracteristice ale BPOC. Boala poate fi
descris ca o bronhiolit lent evolutiv de etiologie cel mai adesea tabagic. Modificrile sunt
caracterizate de nlocuirea epiteliului monostratificat ciliat cu un epiteliu pluristratificat de
metaplazie malpighian, asociat cu o marcat hiperplazie a celulelor caliciforme. Peretele
bronhiolar este sediul unui marcat infiltrat inflamator format din PMN, limfocite de tip CD8
activate, de macrofage i fibroblaste. Un grad variabil de fibroz determin rigidizarea i
distorsiunea peretelui bronic; acestea, asociate cu prezena de secreii vscoase, induc obstrucii
parcelare de arbore bronic. Consecina global a acestor modificri este sindromul obstructiv de
ci mici, evolutiv i ireversibil.
3. Parenchimul pulmonar este afectat prin leziunea cea mai caracteristic: emfizemul
pulmonar. Expresia emfizemului este distrucia septurilor alveolare asociat cu dilatarea spaiilor
alveolare distale bronhiolelor terminale, fr o fibrozare marcat a interstiiului restant. Dup cum
modificrile intereseaza global acinul sau doar o parte a sa, se descriu emfizemul panlobular i
emfizemul centrolobular.
Emfizemul centrolobular este tipul cel mai prevalent ntlnit n BPOC, el fiind esenialmente
legat de tabagism. Leziunile caracteristice emfizematoase se regsesc n zona central acinar fiind
legate de bronhiolele respiratorii i de canalele alveolare. Alveolele adiacente acestor ci mici
respiratorii sunt afectate de infiltratul inflamator i manifest din plin distrucii de perete n timp ce
alveolele din periferia acinului sunt indemne. Dilatarea structurilor centroacinare determin apariia
de mici bule centroacinare (centrolobulare).
Emfizemul panlobular afecteaz global ntreaga arie acinar. Dilataiile de tip bulos vor fi
mai ample i vor interesa mai cu seam lobii inferiori. Paradigma acestui tip de emfizem este
reprezentat de bolnavii cu deficit de alfa-1-antitripsin dei i ali bolnavi cu BPOC pot dezvolta
leziuni parcelare de emfizem panlobular. Emfizemul panlobular se regasete ntr-o mic msur la
indivizii vrstnici reprezentnd morfopatologia mbatrnirii plmnului. Uneori bolnavii de
BPOC pot dezvolta bule voluminoase care au consecine fiziopatologice i terapeutice particulare.
Dezvoltarea tomografiei computerizate i utilizarea unor programe special create permite
cuantificarea leziunilor emfizematoase i ipso facto diagnosticarea radiologic obiectiv a BPOC.
4. Vascularizaia pulmonar prezint modificri mai cu seam n sectorul arterial,
concretizate de remodelarea vascular caracteristic arteriopatiei hipoxice pulmonare, substrat al
hipertensiunii pulmonare secundare. Descrierea acestor modificri se va face la capitolul dedicat
cordului pulmonar cronic.
Patogenie i remodelarea bronic n BPOC
Etiologia BPOC este reprezentat de expunerea cronic la ageni de poluare atmosferic, cel
mai adesea reprezentai de autopoluarea respiratorie prin fumat. Sursele de poluare nontabagic sunt
legate de anumite contexte profesionale ce au fost prezentate mai sus.
Deseori se consider c expunerea profesional agraveaz efectele fumatului dac
pacientul este i fumtor.
5
Fumul de igar are o compoziie extrem de complex, nsumnd peste 4000 de substane
volatile distincte. Contactul frecvent dintre componentele fumului de igar i celulele mucoasei
bronice joac rolul unor microagresiuni repetitive care determin leziuni celulare ce necesit
intervenia unor mecanisme reparatorii. Se tie de asemenea c anumite substane prezente n acest
fum induc activarea celulelor din peretele bronic secretoare de citokine sau mediatori, unele cu
efect chimiotactic pozitiv pentru celule proinflamatorii (PMN, limfocite i macrofage). In mod
normal, integritatea citoarhitectonic a peretelui bronic este asigurat prin integritatea matricei
extracelulare. Matricea extracelular este un edificiu tridimensional ordonat format din 60-70%
proteoglicani (larg majoritari n alte esuturi), din 25-30% fibre de elastin i doar 0.5%
fibronectin. Atunci cnd se produce o agresiune, matricea extracelular sufer o mic degradare
proteolitic. Enzimele proteolitice implicate n remanierea matricei sunt: elastaza i
metaloproteinazele. Sursele cele mai importante de elastaza sunt PMN i macrofagele excitate
funcional. Dintre metaloproteinaze cea mai important este colagenaza, capabil de a degrada
proteoglicanii. Integritatea structural a matricei extracelulare este meninut graie unui echilibru
dinamic subtil dintre producia i degradarea proteolitic a acesteia. Activitatea excesiv a
enzimelor proteolitice este controlat inhibitoriu de ctre un complex de factori circulani plasmatici
dar activi la nivelul peretelui bronic. Cea mai important molecul este alfa-1-antitripsina, dar
active sunt i beta-1-anticolagenaza i alfa-2-macroglobulina. In cursul proceselor microlezionale i
reparatorii succesive compoziia n microfibre se altereaz prin scderea proporiei de fibre de
elastin i producia excesiv de fibre de colagen, aezate dezordonat. Aezarea lor dezordonat
induce pierderea proprietilor elastice ale parenchimului pulmonar i fibrozarea progresiv a
pereilor bronici i structurilor vasculare.
Una din teoriile patogeniei BPOC consider c dezechilibrul proteaze-antiproteaze
favorizeaz evoluia leziunilor specifice de emfizem. Acest fapt a i fost confirmat de identificarea
unei populaii umane cu deficit congenital genetic determinat de AAT, dar fenomenul cunoscut
drept profil homozigotic pentru alelele nonproductive de AAT (Pizz) este extrem de rar ( nu mai
mult de 1.5 sau 2% dintre pacienii cu BPOC), ceea ce nu poate satisface explicaia exclusiv a unei
afeciuni cu prevalena BPOC. In plus, acest tip de emfizem este pur panacinar i apare la vrste
tinere (n jur de 40 de ani).
O a doua teorie patogenic a BPOC consider c leziunile ce determin alterarea peretelui
bronic sunt datorate unui dezechilibru dintre oxidanii i antioxidanii produi la nivelul peretelui
bronic. Fumul de igar conine numeroi ageni oxidani, iar PMN i macrofagele excitate produc
la rndul lor molecule oxidante (peroxizi). Aceast pletor de molecule oxidante inhib efectul local
al AAT i favorizeaz aciunea local a proteazelor. Se presupune c agenii oxidani ar putea afecta
i direct matricea extracelular.
Drept sintez, actualmente se crede c efectele repetitive locale ale fumului de igar induc
un efect chimiotactic pozitiv, iar prin molecule de adeziune (VLA-1) sunt reinute la nivelul
peretelui bronic macrofage activate i PMN. Acestea la rndul lor induc sosirea de limfocite CD8
activate (CD25) i conduc la activarea fibroblastelor i a miofibroblastelor. Acest complex de celule
realizeaz un proces de tip inflamator cronic specific i substanial diferit de cel din astmul bronic
n care pe primul plan se gsesc eozinofilele i mediatorii produi de ele.
n aceast inflamaie cronic procesele reparatorii tisulare care implic regenerarea i nlocuirea celulelor lezate presupun urmtoarea succesiune de evenimente: 1. activarea macrofagelor; 2.
eliberarea de factori de cretere i de citokine fibrozante; 3. activarea fibroblastelor i a miofibroblastelor; 4. liza i sinteza de fibre elastice; 5. creterea sintezei de fibre de colagen; 6.
6
depunerea de fibre de colagen; 7. remanierea matricei extracelulare; 8. activarea metaloproteinazelor i a inhibitorilor lor.
Consecina remodelrii bronice este reprezentat de ngroarea marcat a peretelui bronic.
La acelai coeficient de constricie a fibrelor netede bronice rezistena la flux va crete de 15 ori
fa de bronhia normal. O sum de ali factori par s concure i la o modificare fenotipic a fibrei
musculare netede bronice care devine hiperplazic i mai veloce. Acest fenomen explic apariia
la unii bolnavi de BPOC a fenomenului de hiperreactivitate bronic.
Datele prezentate mai sus puncteaz domeniile cercetrii fundamentale din domeniul BPOC
ntru identificarea unor mijloace terapeutice capabile de a bloca procesele inflamatorii bronice din
BPOC i de a gsi metode care s duc la reversibilitatea leziunilor constituite de remodelare.
Clinica BPOC
Semne i simptome
Semnele i simptomele BPOC se instaleaz progresiv i trebuie cutate activ n cursul
anamnezei i a examenului fizic. Principalele semne i simptome ntlnite sunt tusea cronic
productiv i dispneea de efort (aceasta din urma fiind cea mai frecvent cauz de prezentare la
medic) dar i scderea calitii vieii.
Tusea i expectoraia cronic reprezint un semn aproape nelipsit n tabloul bolii.Tusea
cronic precede sau este sincron cu debutul dispneei la 75% dintre pacienii cu BPOC. Bronita
cronic, parte component a definiiei BPOC, este definit drept o tuse zilnic (sau care afecteaz
bolnavul n majoritatea zilelor unei sptmni) cel puin trei luni pe an, minim doi ani consecutivi.
Tusea prezint o prevalen mare n rndul populaiei generale. n schimb, fumtorii se
plng mult mai rar de aceasta, deoarece consider c a tui este un fapt normal pentru cine
fumeaz. Anamneza trebuie s fie deseori insistent pentru a identifica vechimea real i
intensitatea tusei. Frecvent tusea este descris ca o tuse matinal, iniial intermitent, apoi zilnic.
Tusea din AB prezint episoade de exacerbare paroxistic, deseori nocturne i la contactul cu un
factor declanator. Aceste elemente pot fi utile pentru diferenierea celor dou entiti.
Expectoraia este greu de cuantificat la pacienii aflai in perioada stabil a bolii, deoarece
cea mai mare parte a sputei este nghiit.
Sputa obinuit (din afara exacerbrilor) este albicioas i aderent (caracter mucos). n
perioadele de exacerbare a BPOC volumul sputei crete, iar caracterul ei devine purulent (semn al
numrului mare de PMN alterate).2
BPOC se asociaz deseori cu alte boli, dintre care cea mai redutabil este cancerul
bronhopulmonar. Orice schimbare de caracter al tusei sau apariia de spute hemoptoice
trebuie s duc la recomandarea efecturii unei radiografii toraco-pulmonare standard, iar n
caz de persisten a sputelor hemoptoice este indicat o fibrobronhoscopie. Exist chiar opinia
ndreptit c atunci cnd un fumtor suspect de BPOC se afl la primul control medical
pentru tuse sau dispnee s se efectueze o radiografie toracic. Relatarea unei expectoraii
cronice, zilnice i purulente reflect n 80% din cazuri prezena unor broniectazii.
Dispneea este simptomul cel mai caracteristic pentru pacienii cu BPOC. Atunci cnd ea
este manifest se asociaz cu disfuncia ventilatorie obstructiv ce definete boala. Apariia ei se
asociaz cu un prognostic mai prost i cu o incapacitate mai mare.
Dispneea se definete drept senzaia de efort respirator crescut sau disproporionat. Iniial
dispneea este de efort, cu caracter lent progresiv pn cnd, ntr-un trziu devine dispnee de repaus.
Caracterul lent progresiv face dificil autoevaluarea intensitii sale n timp de ctre pacient.
Majoritatea prezint dispnee de efort cu mult timp nainte de a solicita un consult medical, iar de
7
cele mai multe ori, pacientul asociaz nejustificat debutul dispneei cu un eveniment acut (o
exacerbare). Astfel, n cadrul anamnezei sunt necesare ntrebri ajuttoare care s ofere bolnavului
repere de timp si de severitate. Utilizarea musculaturii accesorii, vizibil la inspecia pacientului,
apare ceva mai tardiv n evoluia dispneei.
Exist mai multe unelte clinice dezvoltate pentru a obiectiva i a cuantifica dispneea.
n cele ce urmeaz le citm pe cele ce au fost nglobate ca element de evaluare i stadializare
n Ghidul GOLD.
COPDAssessmentTest (CAT) este un chestionar ce cuprinde 8 afirmaii pe care
pacientul le noteaz cu un scor de la 0 la 5 puncte, n funcie de aprecierea subiectiv a
simptomatologiei, fiind folositor la monitorizarea impactului bolii asupra pacientului. Scorul
maxim este astfel de 40, acesta reprezentnd o simptomatologie foarte sever. Un scor de 10
este considerat semnificativ n Ghidul GOLD.
Scara Modified Medical Research Council (mMRC) i propune s cuantifice dispneea
pacientului ntr-un mod obiectiv referitor la nivelul de efort pe care acesta poate s l
efectueze. Dispneea este evaluat printr-un scor de la 0 la 5 puncte, un scor mai nalt
nsemnnd o severitate mai mare. Un scor de 2 este considerat semnificativ n Ghidul GOLD.
Ambele chestionare sunt disponibile n limba romn i servesc, mpreun cu
evaluarea obiectiv spirometric la ncadrarea pacientului ntr-o grup ce dicteaz i
atitudinea terapeutic.
Scara Borg, spre deosebire de CAT i mMRC cuantific dispneea dup un efort
imediat (de exemplu n cadrul unui test de mers de 6 minute); bolnavul i apreciaz dispneea
dup un scor de la 0 (fr dispnee) - la 10 (dispnee extrem de sever)
Dispneea se poate agrava brusc fie n contextul unei exacerbri a BPOC, fie dac se asociaz
o alt boala: insuficien cardiac stng, pneumonie, trombembolism pulmonar, pneumotorax etc.
Evaluarea pacientului trebuie s fie atent pentru a nu rata diagnosticul corect.
Atunci cnd VEMS scade <30% din valoarea prezis dispneea se manifest la eforturi
minime. Pentru alte valori ale VEMS intensitatea ei este perceput de ctre pacient cu variaii, ceea
ce face ca el s afirme zile bune i zile rele.
Uneori bolnavii de BPOC se plng de respiraie zgomotoas, unii evocnd chiar
uierturi (wheezing). Aceast relatare poate pune problema diagnosticului diferenial cu
astmul sau cu alte entiti: cornaj laringotraheal, pseudowheezing laringian emoional etc.
Dac se insist, anamneza poate obine distincia de ctre pacient ntre uiertur i respiraie
zgomotoas cu hrial, mai caracteristic pentru BPOC.
Nu n ultimul rnd, anamneza activ condus poate evidenia simptome ale sindromului de
apnee n somn (SAS). Semnele generale ale SAS pot fi prezente: somnolen diurn, senzaie de
somn neodihnitor, tulburri de concentrare intelectual sau de memorie. Mai ales bolnavii obezi
prezint sforit nocturn intens iar aparintorii relev episoadele de oprire a respiraiei (apnee).
Pentru cuantificarea somnolenei diurne se folosete chestionarul Epworth i variantele sale.
Examenul fizic
Examenul fizic al pacientului cu BPOC are sensibilitate i specificitate redus.
Inspecia nu este semnificativ dect la bolnavii n stadii avansate de boal. Pacientul este
obez sau dimpotriv hipoponderal, cu o slbire important n ultimele 6-12 luni. Pacienii pot aprea
cianotici, cu dispnee de repaus, adoptnd poziia de lupt, eznd cu membrele superioare
sprijinite pe pat sau pe un plan tare anterior (speteaz de scaun sau mas). Pacientul poate fi
8
polipneic i cu dificulti de a vorbi cursiv pentru a-i menaja volumul curent, care chiar n repaus
se face cu prea puine rezerve ventilatorii.
Respiraia cu buzele pensate este evocatoare pentru o obstrucie bronic important.
Adevrat auto-PEEP, creterea presiunii expiratorii prin pensarea buzelor impiedic colabarea
expiratorie a bronhiilor mici, uurnd senzaia subiectiv de dispnee expiratorie. Aspectul toracelui
n butoi decurge din mrirea diametrului anteroposterior i orizontalizarea coastelor, secundare
hiperinflatiei pulmonare.
Modificrile inspiratorii sunt reprezentate de utilizarea musculaturii respiratorii accesorii
evident la nivelul gtului (contracia scalenilor i a sternocleidomastoidienilor). Toracele are
micri sugestive n inspir: partea superioar are o micare nainte i n sus iar partea inferioar i
scade diametrul transversal (semnul lui Hoover). n inspir se poate constata i tirajul costal
(contracia activ a muchilor intercostali i aspiraia peretelui prin presiunea negativ inspiratorie
important) precum i depresia spaiilor supraclaviculare i suprasternal.
Modificrile expiratorii se evideniaz prin utilizarea musculaturii abdominale la expir,
acesta fiind prelungit.
Percuia deceleaz hipersonoritate pulmonar difuz i diminuarea excursiilor hemidiafragmelor (manevra Hirtz) secundar hiperinflaiei pulmonare. Auscultatoriu se evideniaz un
murmur vezicular difuz diminuat, cu expir prelungit i cu supraadugare de raluri bronice ronflante
i uneori sibilante.
mprirea BPOC n cele doua forme clinice clasice (blue-bloater cu predominana
bronitei i pink-puffer cu predominana emfizemului) este uneori greu de aplicat n practica
clinic, ntruct fiecare caz de BPOC este o combinaie n grade variabile de emfizem i bronit.
Semnele fizice de severitate sunt: utilizarea intens a muchilor accesori, frecvena
respiratorie peste 25/minut, alura ventricular peste 110/minut, semne de oboseal muscular
(depresia paradoxal a abdomenului n inspir), flapping tremor ca semn de encefalopatie
hipercapnic i alterarea contienei (somnolen sau com grad I-II).
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul BPOC presupune trei etape: suspiciunea, confirmarea i diagnosticul
diferenial.
Suspiciunea de diagnostic se emite la pacienii care relateaz asocierea clinic de tuse,
expectoraie i dispnee cronic ntr-un context etiologic sugestiv: cel mai adesea tabagism de minim
20 pachete/an sau expunere profesional la noxe respiratorii de minim 10-15 ani. Tusea este
intermitent sau zilnic, rareori nocturn, dispneea este persistent i progresiv, cu agravare la
efort i la infecii respiratorii.
Confirmarea se face prin efectuarea spirometriei/pneumotahogramei. Pentru diagnostic se
folosete raportul VEMS/CVF <0.7 nregistrat dup administrarea unui bronhodilatator (n practic:
la 15 minute dup administrarea corect a 4 puff-uri de Ventolin).
Diagnosticul diferenial se face cu alte boli cronice inductoare de tuse, expectoraie i
dispnee.
Aceste boli sunt:
- astmul bronic (exist un fond de atopie, dispneea prezint exacerbri paroxistice cu
reversibilitate mai rapid, crizele sunt deseori nocturne, exist reversibilitate la
betamimetice sau la corticosteroizi);
- broniectaziile (pe primul plan al tabloului clinic se afl bronhoreea cronic predominant
purulent);
9
- sindromul posttuberculos;
- bisinoza (specific legat de expunerea la scame de bumbac);
- mucoviscidoza (n variantele clinice incomplete n care predomin manifestrile
respiratorii).
Investigaii paraclinice i evaluarea severitii
Pacienii suspeci de a suferi de BPOC trebuie explorai paraclinic pentru a confirma diagnosticul i pentru a evalua gradul severitii, implicit prognosticul i rata de progresie a bolii. Investigaiile sunt necesare att n evaluarea bolnavilor din perioada de stabilitate clinic, ct i n
perioadele de exacerbare a BPOC. Mijloacele de explorare sunt: explorrile funcionale respiratorii
(EFR), radiologia, gazele sanguine. Alte explorri paraclinice sunt necesare doar n condiii
speciale.
1. Explorrile funcionale respiratorii sunt reprezentate de spirometrie, la care se poate
adug pletismografia corporeal i/sau factorul de transfer al monoxidului de carbon.
Spirometria se practic actualmente de cele mai multe ori sub forma de pneumotahogram
(curb Flux/Volum). VEMS reprezint cel mai utilizat parametru de identificare a sindromului
obstructiv. De remarcat faptul c reproductibilitatea i sensibilitatea acestui indice nu sunt perfecte
i c el este un indice integrativ, depinznd de nelegerea i cooperarea pacientului, de starea
muchilor si respiratori i de elasticitatea parenhimului pulmonar i a peretelui su toracic. Alte
modificri ale curbei F/V sunt scderea CV i a raportului VEMS/CV (indicele Tiffeneau). Dac se
constat o disfuncie obstructiv este obligatorie evaluarea reversibilitii la un beta-2-mimetic cu
efect rapid. Aceast practic trebuie luat n considerare n primul rnd pentru diagnosticul
diferenial cu astmul bronic.
Testele trebuie interpretate cu pruden, iar datele actuale atrag atenia c exist i pacieni
care sufer de BPOC care pot avea un grad semnificativ de reversibilitate (o cretere a VEMS cu cel
puin 12% din valoarea teoretic sau cu 15% din valoarea de baz i care s reprezinte n volum
absolut - minim 200 de ml). n consecin, noile ghiduri GOLD subliniaz necesarul ca diagnosticul
de BPOC s fie stabilit doar n cazul n care disfuncia ventilatorie obstructiv persist i dup
administrarea de bronhodilatator.
Studiile actuale infirm ipoteza c reversibilitatea la beta-2-mimetice cu efect rapid conform
criteriilor sus-menionate ar prezice un rspuns mai bun la terapia cu bronhodilatatoare.
n stadiile incipiente ale bolii disfuncia obstructiv este prezent doar la valori mici ale
debitului pulmonar: sunt alterate debitele instantanee MEF25-75, MEF50. Aceasta reprezint
disfuncia obstructiv de ci mici, VEMS fiind normal.
Pletismografia corporeal sau metoda de diluie a heliului pot msura volumul rezidual (VR)
i capacitatea pulmonar total (CPT), obiectivnd sindromul de hiperinflaie pulmonar.
Difuziunea monoxidului de carbon (CO) evalueaz atingerea interstiial funcional
datorat emfizemului. TLco precum i constanta de transfer Kco pot fi sczute
Diagnosticul BPOC necesit evaluare spirometric, deoarece definiia bolii implic prezena
disfunciei obstructive.
Astfel, diagnosticul este precizat prin punerea n eviden a unui raport VEMS/CVF
postbronhodilataie mai mic de 70% din prezis, deci a unei obstrucii la flux care nu este reversibil.
Pn la emiterea ghidului GOLD din 2012, gradul acestei disfunciei definea i severitatea bolii.
Actual, se folosete un scor combinat de evaluare a riscului. Urmrirea n timp a valorilor VEMS
indic viteza de deteriorarea funcional a bolnavului, ceea ce reprezint ipso facto un element de
prognostic.
10
2. Gazele sanguine indic prezena sau absena insuficienei respiratorii cronice (IRC). O
hipoxemie arterial de repaus indic prezena IRC care ntr-o prim faz este normocapnic, iar
ntr-o faz secund sau n cursul exacerbrilor este hipercapnic. Prelevarea de snge arterial este
recomandat la pacienii care prezint BPOC moderat i sever i cei care au o saturaie a
hemoglobinei 92% n aer ambiant, repaus. Evaluarea echilibrului acido-bazic poate evidenia
acidoz respiratorie compensat sau decompensat. Gazometria este obligatorie cnd se pune
problema unei oxigenoterapii la domiciliu. Corectarea hipoxiei prin administrarea de oxigen cu
debit crescut (peste 4 litri/min) poate conduce la deprimarea centrilor respiratori, conducnd la
hipoventilaie i acumularea dioxidului de carbon.
3. Radiografia toracic este n general srac n modificri. Se poate decela aspectul de
hiperinflaie cu: diafragme jos situate i aplatizate, spaiu retrosternal crescut, desen pulmonar
accentuat (prezena lui n treimea periferic a cmpului pulmonar), o hipertransparen pulmonar
difuz. Uneori hilurile pulmonare sunt mrite prin componenta vascular sau parenchimul pulmonar
are aspect murdar. La unii bolnavi se pot detecta bule de emfizem. Amploarea bulelor poate fi
obiectivat prin CT, ceea ce reprezint singura indicaie special a CT n BPOC. CT permite i
obiectivarea i cuantificarea modificrilor emfizematoase. Emfizemul centrolobular determin un
aspect neomogen de zone hiperclare, avasculare care, spre deosebire de bule, nu au o delimitare
evident (dat de un perete); emfizemul panlobular este caracterizat printr-o distrucie omogen a
parenhimului pulmonar. Se caut o corelare ct mai bun cu funcia respiratorie.
Este de recomandat a se efectua la diagnosticarea unui BPOC o radiografie pulmonar
standard deoarece aceti bolnavi prezint un risc crescut de cancer bronho-pulmonar, iar
radiografia poate contribui la un diagnostic precoce al tumorii la aceti bolnavi. Radiologia
permite i diagnosticarea unor alte afeciuni care se pot ascunde n spatele unor pacieni cu
tablou clinic de BPOC stabil sau exacerbat: pneumonii, pneumotorax, insuficiene cardiace,
infarcte pulmonare etc.
Strategia explorrii paraclinice impune drept investigaii de rutin: pneumotahograma pentru
identificarea valorilor VEMS, CV i MEF25-75, MEF50, rspunsul la bronhodilatatoare, radiografia toracic i eventual DLco. n forme moderate/severe trebuie adugate: gazometria arterial,
ECG, hemograma (eventuala poliglobulie), pletismografia corporeal sau tehnica de diluie a
heliului pentru determinarea volumelor pulmonare. La pacieni tineri cu emfizem sever se poate
determina valoarea alfa-1-antitripsinei serice (AAT valori normale: 150-350 mg/dl). Pacienii care
prezint suspiciune de AB pot fi evaluai cu test de provocare nespecific (histamin sau metacolin) pentru obiectivarea hiperreactivitii bronice sau cu monitorizarea PEF-ului. Dac pacientul
este obez i sforie noaptea, sau are alte elemente clinice sugernd SAS, se poate indica o
polisomnografie.
Investigaiile hemodinamice pulmonare sunt necesare dac se suspecteaz hipertensiune
arterial pulmonar i cord pulmonar cronic. Echocardiografia a devenit o investigaie rutinier.
Cateterismul cardiac poate fi o explorare de excepie la pacienii cu hipertensiune arteriala
pulmonar (HTP) sever la care se planific o intervenie toracic important: chirurgie de rezecie
a bulelor de emfizem sau transplant pulmonar.
Clasificarea clinic (dup criteriile ATS) identific urmtoarele forme n funcie de VEMS:
uoar (<50%), moderat (35-50%), sever (<35%). Urmrirea anual a VEMS poate identifica
bolnavii cu scdere accelerat a funciei respiratorii (>65-70 ml/an) ceea ce reprezint un factor de
alert.
11
Prognosticul poate fi evaluat n funcie de severitatea disfunciei obstructive a bolnavului de

BPOC:
-
vrsta sub 60 de ani i VEMS >50% : supravieuire la 5 ani 90%,

vrst peste 60 ani i VEMS <50% supravieuire la 5 ani 75%,
declin accelerat al VEMS: supravieuire la 10 ani 30%,
VEMS <750 ml mortalitate la 1 an 30% i la 10 ani 95%.
Tratamentul BPOC
BPOC este o suferin cronic cu evoluie natural ndelungat grevata de exacerbari a cror
frecven i severitate moduleaz progresia bolii.
Pacienii cu BPOC sunt urmarii n special n serviciile de pneumologie i medicin intern,
n conlucrare direct cu medicul de familie. Alte specialitti pot fi implicate pentru evaluarea
complicaiilor sau comorbiditiilor.
Principalele aspecte de avut n vedere sunt:
1. Evaluarea iniial
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
3. Supravegherea pe termen lung
4. Profilaxia primar i secundar
5. Tratamentul farmacologic
6. Tratamentul nonfarmacologic (oxigenoterapia cronic, ventilaia noninvaziv i
reabilitarea respiratorie)
7. Exacerbarea BPOC
1. Evaluarea iniial
Diagnosticul pozitiv al BPOC include o evaluare clinic amnunit (anamneza, examen
clinic) i confirmare prin spirometrie (disfuncie ventilatorie obstructiv ireversibil sau puin
reversibil). Anamneza trebuie s identifice bine simptomele (dispnee, tuse, expectoraie etc.),
istoricul de exacerbri (frecven, severitate, indicaie de antibioterapie/corticoterapie sistemic) i
elementul etiologic (fumat, context profesional, poluare) elemente importante in decizia terapeutica.
Impactul BPOC la nivel individual, conform actualei clasificari GOLD (Global Initiative
in Obstructive lung disease) presupune evaluarea combinat a severitii obstruciei, simptomelor i
frecvena exacerbrilor.
1) Severitatea obstruciei ventilatorii este estimat n funcie de valoare VEMS (exprimat ca
procent fa de valoarea teoretic) post bronhodilatator (condiie general VEMS/CVF
<70%):
Stadiul 1 (usor): VEMS >80%
Stadiul 2 (moderat): VEMS 50-80%
Stadiul 3 (sever): VEMS 30-50%
Stadiul 4 (foarte sever): VEMS <30%.
2) Prezena sau absena simptomelor evaluate prin scala de dispnee MMRC (Modified
Medical Research Council Dyspnea Scale 5 grade de severitate: 0 dispnee la eforturi
mari; 4 dispnee la eforturi minime) sau chestionarul CAT (COPD Assessment Test 8
ntrebri referitoare la simptome, fiecare punctate ntre 0-5 funcie de intensitate). Astfel,
simptomele sunt considerate semnificative pentru MMRC >2 i CAT >10.
3) Exacerbrile sunt considerate frecvente cnd sunt mai multe de 2/an.
Astfel, actuala clasificare GOLD prevede existena a 4 grupe de risc:
12
Grup A - risc sczut, simptome reduse: Stadiul I sau II de obstrucie dup VEMS i/sau
0-1 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup B - risc sczut, simptome semnificative: Stadiul I sau II de obstrucie dup VEMS
i/sau 0-1 exacerbri pe an; CAT 10 sau MMRC 2.
Grup C - risc crescut, simptome reduse: Stadiul III sau IV de obstrucie dupa VEMS
i/sau 2 exacerbri pe an; CAT <10 sau MMRC 0 sau 1.
Grup D - risc crescut, simptome semnificative: Stadiul III sau IV de obstrucie dup
VEMS i/sau 2 exacerbri pe an; CAT 10 sau MMRC 2.
Pentru fiecare caz n parte ncadrarea n unul din cele patru grupuri va ine cont de parametru
cu valoarea cu gravitatea maxim (exemplu: un pacient cu VEMS 60% corespunzator stadiului 2,
prezena de 3 exacerbri/an i MMRC 1 va fi ncadrat n grupul C).
Evaluarea comorbiditilor este obligatorie la luarea n eviden a bolnavului. Cele mai
importante sunt cele cardiovasculare (hipertensiune arterial, cardiopatie ischemic cronic),
digestive (ulcer duodenal, hepatopatii cronice), sindromul de apnee n somn, metabolice (obezitate,
diabet zaharat, dislipidemii), tumori maligne (risc nalt mai ales pentru cancer bronhopulmonar).
2. Investigaiile n perioada stabil i explorrile suplimentare
Explorarea de baz la luarea n eviden din perioada stabil:
- Examenul clinic.
- Spirometrie cu test bronho-dilatator cu beta-mimetic de scurt durat.
- Radiografia toracic standard
- Evaluare comorbiditii cardiovasculare
Explorri alternative, la indicaia pneumologului:
- n caz de BPOC mediu/sever (VEMS <50%) se vor efectua: gazele sanguine (evaluarea
hipoxemiei i/sau hipercapniei), hemograma (eventuala poliglobulie), ecocardiografie (evaluarea
hipertensiunii arteriale pulmonare),.
- La un pacient tnr (sub 40 de ani) sau nonfumtor se vor efectua: dozarea alfa-1antitripsinei plasmatice, un test al sudorii (forme eliptice clinic de mucoviscidoz) i tomografie
computerizat (pentru evidenierea de broniectazii sau de patologii interstiiale).
- Fibrobronhoscopia se face cu urmtoarele indicaii: hemoptizie , anomalii radiologice (mai
ales hiluri asimetrice), pneumonii repetitive.
- n caz de hipertensiune arterial pulmonar semnificativ se vor suspiciona: SAS (se va
efectua polisomnografie) sau trombembolismul pulmonar (tomografie computerizat cu contrast).
3. Supravegherea pe termen lung
- Controlul clinic de rutin se va efectua la interval de 6 luni. Cu aceast ocazie se vor
evalua: sevrajul tabagic, adecvarea tratamentului i aderena la tratament, gazele sanguine (cel puin
SaO2).
- Spirometria i ECG se vor efectua la 12 luni, pentru a evalua progresia deteriorrii VEMS
sau apariia unor modificri cardiace.
- Se va evalua oportunitatea reabilitrii respiratorii.
13
4. Profilaxia primar i secundar

Profilaxia primar:
- Combaterea tabagismului. Profilaxia primar se refer la acele msuri sortite s elimine
factorii etiologici ai BPOC. Combaterea fumatului (a autopolurii cu fumul igaretelor) este cea mai
important msur. Combaterea tabagismului reprezint singura msur susceptibil de a diminua
prevalena populaional a BPOC. Vrstele asupra crora trebuie s se exercite cea mai mare
presiune n lupta antitabagic sunt adolescena (perioad n care debuteaz de cele mai multe ori
fumatul) i perioada 40-45 de ani, cnd de cele mai multe ori se instaleaz insidios BPOC.
- Expunerea profesional. Anumite locuri de munc cu poluare atmosferic important pot
contribui activ la instalarea unei BPOC. Atunci cnd contextul profesional este sugestiv, iar forma
de boal pare cu potenial evolutiv important, se poate recomanda schimbarea profesiunii sau a
locului de munc. Aceste persoane trebuie avertizate n mod activ i repetat asupra riscului
suplimentar al fumatului.
Profilaxia secundar:
- Sevrajul fumatului reprezint la ora actual singurul mijloc prin care se poate ncetini
deteriorarea VEMS, odat ce s-a diagnosticat un bolnav cu BPOC. Dup 1-2 ani de la abandonul
fumatului, rata de scdere a VEMS devine comparabil cu aceea a unui nefumtor la muli dintre
pacieni. Diversele metode moderne de sevraj au crescut mult eficiena sevrajului, fa de tentativele
spontane de abandon ale fumatului. Cele mai bune cifre vorbesc de 45% rat de succes, atunci cnd
se asociaz psihoterapie i vareniclina, fa de numai 9% la tentativele spontane. Alternative
terapeutice sunt substituenii de nicotin i bupropion.
- Antibioticoterapia corect administrat cu ocazia episoadelor de exacerbare poate proteja
pacienii cu BPOC de degradarea suplimentar a VEMS. Administrarea profilactic a antibioticelor
nu are valoare terapeutic i poate reprezenta un mod de selectare a unor tulpini bacteriene cu grade
nalte de rezisten la antibiotice.
- Vaccinarea antipneumococic este recomandat pentru pacienii peste 65 ani sau mai tineri
dar cu comorbiditi severe n special cardiovasculare.
- Vaccinarea antigripal anuala este recomandat n special la pacienii vrstnici i cu
forme severe de BPOC.
5. Tratamentul farmacologic
Medicamentele folosite n tratamentul BPOC sunt: bronhodilatatoarele, corticosteroizii i
alte medicaii (fluidifiante, antioxidante).
Bronhodilatatoarele
Bronhodilatatoarele reprezint terapia de baz n BPOC i sunt de 3 tipuri:
- betamimetice (cu durat scurt sau cu durat lung de aciune);
- anticolinergice (cu durata scurt sau lung de aciune);
- teofiline retard.
S-a dovedit c pacienii, care primesc medicaie bronho-dilatatoare, sunt ameliorai clinic n
ceea ce privete dispneea i tolerana la efort, chiar dac parametrii funcionali nu sunt ameliorai la
testul cu betamimetice sau VEMS nu se amelioreaz pe parcursul tratamentului mai ndelungat.
Acest efect este pus pe seama reducerii distensiei pulmonare, datorate unei mai bune eliminri a
aerului captiv n teritoriile alveolare destinse (air trapping).
Betamimeticele i bazeaz efectul pe stimularea beta-receptorilor de la nivelul arborelui
traheobronic. Acetia sunt de tip beta 2; din aceast cauz, moleculele moderne cu o nalt
selectivitate au efecte minime de tip beta 1 (cardiovasculare). Receptorii beta 2 sunt conectai la
14
adenilciclaza submembranar din celulele musculare netede, care determin creterea nivelului
intracitoplasmatic de AMPc i scderea Ca++ disponibil i consecutiv relaxare a contraciei. Toate
moleculele disponibile, dar mai cu seam cele de scurt durat, determin retroinhibiie a sintezei de
betareceptori, cu scderea efectului biologic la administrri repetate (tahifilaxie), dar acest efect este
corectibil prin administrarea concomitent de corticosteroizi.
Betamimeticele cu durat scurt de aciune (BADSA), reprezentate de salbutamol, fenoterol
i terbutalin, sunt recomandate a fi administrate n tratament inhalator (MDI) la nevoie, ori de
cte ori pacientul resimte dispneea agravat sau profilactic, nainte de a efectua un efort fizic.
Efectul lor se instaleaz rapid, n 2-5 minute de la administrare. Numrul de pufuri administrate
zilnic devine un indicator indirect al strii clinice a pacientului. La doze uzuale, sub form
inhalatorie (6-8 pufuri pe zi), efectele secundare sunt mici. La prescriere per os apar tahicardia i
tremorul extremitilor, ceea ce limiteaz indicaiile acestei ci de administrare. Ele pot fi
administrate sub form de nebulizare (2,5-5 mg), n decurs de 15 minute, metod rezervat
cazurilor cu insuficien respiratorie sever. Chiar i la doze mari efectele secundare sunt mici
(tahicardie sinusal sau tremor discret de extremiti, hipopotasemie). Pacientul trebuie instruit
asupra tehnicii de administrare a MDI i, dac are probleme de coordonare a micrilor, trebuie
prescris o camer de expansiune (Spacer).
Betamimeticele cu durat lung de aciune (BADLA) sunt reprezentate de salmeterol,
formoterol si mai nou indacaterol. Durata mare i stabilitatea aciunii, ca i puinele efecte
secundare, le-au impus drept o adevrat medicaie de fond la pacienii cu BPOC. Salmeterolul i
formoterolul se administreaz de dou ori pe zi la ore fixe, indacaterolul se administreaz n doz
unic zilnic avnd un efect bronhodilatator superior. Efectul formoterolului se instaleaz rapid (3-5
minute) putnd fi astfel administrat i la nevoie, n loc de BADSA.3
Tratamentele cronice cu BADLA au indus o scdere semnificativ a numrului de
exacerbri, ceea ce justific atribuirea i a altor efecte biologice observate in vitro. Aceste efecte
sunt: stimularea transportului mucociliar, citoprotecia mucoasei bronice, activitate anti-neutrofilic i limitarea remodelrii bronice. Fenomenul de tahifilaxie este mai puin exprimat n cazul
pacienilor cu BPOC. Asocierea de bronhodilatatoare anticolinergice poate crete efectul clinic al
tratamentului la pacienii cu BPOC sever.4
Anticolinergicele (bromura de ipratropium i tio-tropium) reprezint o medicaie extrem de
util pentru bolnavii de BPOC. Efectul lor se bazeaz pe blocarea receptorilor muscarinici (M1,
M2, M3) de la nivelul terminaiilor nevoase parasimpatice colinergice din bronhii, care reprezint
principalul sistem nervos bronhoconstrictor.
Ipratropium se recomand a fi luat la intervale fixe la 6 sau la 8 ore (6-8 pufuri pe zi).
Introducerea unor anticolinergice inhalatorii cu durat lung de aciune (tiotropium) a crescut
substanial interesul pentru acesat clas de bronhodilatatoare.
Tiotropium are avantajul unei administrri unice zilnice, efectele favorabile fiind
funcionale, de ameliorare a calitii vietii i de reducere a ratei exacerbrilor, ceea ce i confer o
indicaie de prim mn n tratamentul BPOC. Efectele secundare sunt practic neglijabile, nefiind
dovedite efecte adverse la administrare corect n adenomul de proatat sau n glaucom (doar dac
se administreaz incidental ipratropium n ochi).5
Teofilina are mecanisme de aciune insuficient cunoscute. Efectele certe sunt de bronhodilataie, dar amplitudinea acestui efect este inferioar celui oferit de simpaticomimetice i de
anticolinergice. Din aceast cauz, teofilina tinde s fie o indicaie de terapie asociativ, de intenie
secundar pentru pacienii severi, recomandat n tratamentul BPOC numai n formele retard.
15
Indicaia teofilinei este la acele forme, care au simptomatologie nocturn persistent, cu insuficien
respiratorie important sau cu SAS. Efectele secundare mai importante, ca i securitatea terapeutic
mai mic, impun precauii de folosire.
Efectele secundare cele mai comune sunt insomnia, tahicardia sinusal i aritmiile,
nervozitatea i tremorul extremitilor. Deoarece tratamentul este de lung durat, este
recomandabil a se face dozarea nivelului plasmatic la debutul administrrii, tiindu-se c profilul de
metabolizare hepatic este remarcabil de stabil pe toat durata vieii individului.
Doza este de 10 mg/kg/zi cu doz total maxim de 600 mg/zi. Oferta actual de forme cu
priz zilnic unic sau de dou ori pe zi confer teofilinei retard o complian foarte nalt din
partea bolnavilor.
Schem maxim de tratament bronhodilatator, la un pacient cu BPOC grav:
anticolinergic + beta mimentic cu durata lunga de actiune + teofilina retard.
Corticosteroizii
Inflamaia cronic din BPOC este de natur semnificativ diferit de aceea din astmul
bronic. Profilul celular i citokinic diferit face ca eficiena corticoterapiei din BPOC s fie mult
inferioar celei din astm.
Corticosteroizii inhalatori (CSI) pot fi administrai n perioada stabil, n asociere cu
terapia bronhodilatatoare, fiind recomandai la pacienii cu obstrucie semnificativ (VEMS <50%,
Stadiile 3 i 4) i exacerbri frecvente (2 /an).
Efectul tratamentului de lung durat cu CSI a fost evaluat prin mai multe protocoale de
referin, efectuate n ultimii ani. Ele au demonstrat c CSI nu influeneaz semnificativ rata de
degradare anual a VEMS, indiferent de vrst sau de stadiul de severitate a bolii. S-a observat n
schimb reducerea a ratei exacerbrilor i o ameliorare a calitii vieii acestor bolnavi.6
Tratamentul asociativ CSI+BADLA reprezint o opiune terapeutic frecvent n BPOC.
Sub forma asocierii fluticazon + salmeterol sau budesonid + formoterol, aceast ofert terapeutic
a semnificat ameliorarea tuturor parametrilor de evaluare utilizai: VEMS, calitatea vieii, numrul
de ore de somn i calitatea somnului, numrul i severitatea exacerbrilor. Efectul excelent
terapeutic se bazeaz pe potenarea reciproc a efectelor CSI i BADLA la nivel molecular
(translocaie nuclear sporit a complexelor CS/GR, derepresie a sintezei de betareceptori i blocare
a sintezei de citokine proinflamatorii). Medicaia se dovedete sigur, fr efecte secundare
semnificative.
Datele actuale argumenteaz pentru eficiena posologiei nalte: 50 mcg salmeterol + 500
mcg fluticazon sau 9 mcg formoterol + 320 mcg budesonid, de 2 ori pe zi. Studiul Torch (2007)
arat i o tendin de scdere a mortalitii de toate cauzele la pacienii cu BPOC tratai cu terapie
asociativ.3
Inhibitorii de fosfodiesteraza 4
Roflumilastul, reprezentantul acestei noi clase terapeutice de inhibitori de fosfodiesteraza 4
(IPDE4), are ca principal aciune reducerea inflamaiei prin inhibarea degradrii intracelulare a
AMPc. Se administreaza n priz unic zilnic, ntotdeauna asociat unui bronhodilatator cu durat
lung de aciune, reducnd frecvena exacerbrilor moderate sau severe, la pacienii cu BPOC sever
sau foarte sever, tuse productiv i fenotip exacerbator.7
Terapia maxim de fond care se poate oferi azi bolnavilor cu forme grave de BPOC
(grupurile C i D) se poate reformula astfel: CSI + BADLA, anticolinergic de lung durat,
teofilin retard sau roflumilast i la nevoie BADSA.
16
Alte medicaii
Medicaia mucolitic i antioxidant (erdosteina, N-acetil cisteina ACC, ambroxol i
fensipirid) a fost evaluat n mai multe studii clinice. Dei o mica parte din pacienii cu sput
vascoas pot fi ameliorai clinic, beneficiul global este modest, nefiind actualmente recomandate pe
scar larg n terapia BPOC.
Vaccinarea antipneumococic este recomandat pentru pacienii peste 65 ani sau mai
tineri dar cu comorbiditi severe n special cardiovasculare.
Vaccinarea antigripal anual este recomandat n special la pacienii vrstnici i cu forme
severe de BPOC.
Antibioticoterapia pe termen lung sau n cure scurte profilactice nu este dovedit ca
utilitate. Ea comport riscul selecionrii de tulpini patogene microbiene antibioticorezistente.
Inhibitorii tusei sunt contraindicai n orice circumstan clinic la bolnavii de BPOC.
Tratamentul adecvat n funcie de grupul de risc n BPOC 1
Grupul A:
- prima opiune: BADSA sau anticolinergic cu durat scurt de aciune
- alternative: anticolinergic cu durat lung sau BADLA sau combinaie BADSA cu
anticolinergic cu durat scurt de aciune
- alt opiune: teofilina
Grupul B:
- prima opiune: anticolinergic cu durat lung sau BADLA
- alternative: anticolinergic cu durat lung i BADLA
- alt opiune: BADSA i / sau anticolinergic cu durat scurt de aciune; teofilina
Grupul C
- prima opiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: anticolinergic cu durat lung + BADLA; anticolinergic cu durat lung sau
BADLA + IPDE4
- alt opiune: BADSA i/sau anticolinergic cu durat scurt de aciune; teofilina
Grupul D:
- prima opiune: asociere CSI + BADLA sau anticolinergic cu durat lung
- alternative: CSI + BADLA + anticolinergic cu durat lung; CSI + BADLA + IPDE4;
anticolinergic cu durat lung + BADLA; anticolinergic cu durat lung + IPDE4
- alt opiune: mucolitice; teofilina; BADSA i / sau anticolinergic cu durat scurt de
aciune.
6. Tratamentul nonfarmacologic
Oxigenoterapia i ventilaia noninvaziv n perioada stabil
Pacienii cu BPOC care dezvolt insuficien respiratorie cronic beneficiaz de
oxigenoterapie de lung durat la domiciliu, element care crete supravieuirea n stadiile avansate.
Indicaia se stabilete n perioada de stabilitate (nu n exacerbare), atunci cnd sub tratament
corespunzator PaO2 ramne sub valoarea de 55 mm Hg, sau cnd PaO2 este cuprins ntre 56 i 60
mmHg dar exist asociate poliglobulia sau cordul pulmonar cronic. Durata de utilizare trebuie sa fie
de minim 15-16 ore pe zi, care s includ obligatoriu perioada nopii. Calea de administrare este de
obicei reprezentat de canula nazal, la un debit de 2-3 litri/minut, oxigenul fiind furnizat de un
concentrator de oxigen. Titrarea debitului necesar de oxigen se poate face folosind pulsoximetria
17
nocturn continu (SaO2 aproximativ 88-92%), gazometria din sangele arterial (pentru evaluarea
nivelului PaCO2), precum i monitorizarea clinic (apariia cefaleei matinale este semnul unei
hipercapnii semnificative).8
La pacienii care sub oxigenoterapie au valori ale PaCO2 >55 mmHg, rmn hipoxemici
(SaO2 <88 mmHg) i care au istoric de spitalizri frecvente (2/an) pentru episoade de
decompensare cu acidoza respiratorie, se poate lua n discuie asocierea la oxigenoterapia de lung
durat, a ventilaiei noninvazive (VNI) cu doua nivele de presiune (BiPAP).10
Asocierea la BPOC a obezitatii i/sau a sindromului de apnee in somn (Overlap Syndrome)
cat i prezena insuficienei respiratorii cronice hipercapnice, reprezint o indicaie de VNI de lung
durat la domicilui.
Reabilitarea respiratorie
n capitolul de patogenie, s-a artat modul n care bolnavii cu BPOC cu forme severe
dezvolt insuficien respiratorie cronic (IRC) i cord pulmonar cronic (CPC), care induc
dimensiunile unei suferine globale a ntregului organism. Pe de alt parte, procesul inflamator
cronic bronhopulmonar are un rsunet general, manifestat prin scdere ponderal pn la caexie,
scdere a masei musculare striate, cu afectare cantitativ i calitativ a muchilor respiratori.
Secundar, bolnavii dezvolt un sindrom depresiv, din cauza invalidrii lor progresive fizice, pierderii autonomiei uneori elementare i marginalizrii sociale i familiale, sau sentimentului de culp
de a fi povara familiei i a societii. Toate acestea au determinat naterea conceptului de decondiionare a bolnavului de BPOC sever. Corolarul acestor constatri a fost crearea conceptului i a
programelor de reabilitare respiratorie, sortite a combate fenomenul decondiionrii.
Obiectivele generale ale unui program de reabilitare respiratorie (PRR) sunt urmtoarele:
a) s amelioreze supravieuirea;
b) s amelioreze simptomatologia;
c) s amelioreze calitatea vieii;
d) s reduc nivelul consumului de medicamente i de servicii medicale;
e) s reduc numrul de exacerbri.
Exist urmtoarele observaii n ceea ce privete efectele PRR:
a) n ceea ce priveste supravietuirea exist un singur studiu, care a artat o ameliorare a
acesteia, ca urmare a unui PRR, dar nu cu valori semnificative statistic.
b) Simptomatologia poate fi redus semnificativ prin PRR, n special dispneea; consecina
este creterea toleranei la efort, att n activitile curente, ct i n eforturile submaximale.
c) Calitatea vieii a fost semnificativ ameliorat prin PRR att pe perioada precoce
postPRR, ct i de durata. Efectele unei sesiuni de 6-8 sptmni de PRR, urmat de sesiuni unice
lunare de ntreinere, efectuate la domiciliu au fost demonstrate a fi remanente timp de 18 luni.
Opinia specialitilor este c miza unui asemenea program este de a determina pe pacientul reabilitat
s i impun un program zilnic de mers, care poate s asigure meninerea rezultatelor sesiunii
iniiale.
d) Costurile medicale pentru pacienii cu BPOC sunt de 6-7 ori mai ridicate dect pentru
astmatici. Cea mai mare pondere o au costurile spitalizrilor pentru exacerbri i oxigenoterapia
cronic. Mai multe studii au demonstrat reducerea semnificativ a internrilor pe durate de 3 pn la
8 ani dup debutul PRR.
e) S-a constat scderea numrului de exacerbri, pe durata primului an dup efectuarea
PRR.
18
Criterii de includere a unui pacient ntr-un PRR. Pacienii reprezentnd candidai de

prim instan pentru PRR sunt: bolnavii moderai sau severi, care necesit oxigenoterapie de lung
durat, ventilaie non-invaziv, care au exacerbri frecvente, sau care manifest semne de depresie
i tendin la marginalizare social. La acetia, trebuie adugai pacienii recent externai dup
exacerbri, care au necesitat terapie intensiv i metode terapeutice invazive. Trebuie adugate
criterii socio-educaionale i culturale care condiioneaz aderena la asemenea programe.9
7. Exacerbrile BPOC
Istoria natural a BPOC se compune din perioade variabile de remisiune punctate de
perioade de exacerbare.
Definiia exacerbrii const n apariia sau agravarea dispneei la un pacient cunoscut sau
suspect de BPOC, dispnee care poate fi nsoit i de alte manifestri: apariia sau agravarea tusei,
creterea volumului zilnic i purulena sputei, subfebrilitate sau febr.
Cauza cea mai frecvent pare s fie infecia bronic, infeciile virale fiind responsabile de
mai bine de o treime din exacerbri. Virusurile incriminate sunt: rinovirusuri, gripale i paragripale,
adenovirusuri. Bacteriile incriminate sunt: Haemophilus influenzae, Branhamella, pneumococul, dar
i Chlamydia, sau rareori Pseudomonas. Dei fenomenul colonizrii bacteriene bronice este bine
cunoscut (prezena de flor bacterian distal de generaia 7 de diviziune bronic), nu este clar
actualmente raportul dintre ncrctura bacterian i mecanismele inflamatorii cronice ale BPOC,
dei exist o demonstraie a unei legturi ntre concentraii mai mari de neutrofile activate, TNF alfa
i prezena de bacterii.
Fiziopatologic, pacienii cu BPOC prezint n condiii de remisiune o obstrucie cronic,
generatoare de hiperinflaie distal, deoarece bronhiile se nchid precoce n cursul expirului.
Formele moderate i severe prezint i o alterare a funciei musculaturii respiratorii. Din cauza
hiperinflaiei, musculatura respiratorie (mai cu seam diafragmul) lucreaz n condiii mecanice
dezavantajoase. Presiunea inspiratorie pe care o poate genera musculatura este sczut, iar aceeai
musculatur este suprasolicitat i n expir (presiune endexpiratorie crescut). Agravarea obstruciei
din cursul exacerbrilor induce exagerarea acestor mecanisme, consecina fiind creterea marcat a
travaliului muscular respirator (consum pn la 60-70% din oxigenul ventilat). Acest fenomen
precipit apariia insuficienei respiratorii cu hipoxemie sever, la care contribuie i dezechilibrul
ventilaie/perfuzie, cu apariia de spaiu mort perfuzat i unt sanguin transpulmonar. Instalarea
fenomenului de oboseal muscular induce instalarea hipercapniei i a acidozei respiratorii, cu
consecine sistemice suplimentare. Hipoxia sever alveolar, acionnd pe fondul unui pat arterial
pulmonar remodelat hipertensiv, va induce agravarea hipertensiunii arteriale pulmonare, cu
precipitarea decompensrii cardiace i retenie hidrosodat. Aceste tulburri se instaleaz sucesiv i
remisiunea lor se face ntr-un timp variabil (de la cteva zile pn la cteva sptmni). Cu ct
tratamentul va fi mai eficace, cu att pericolele quo ad vitam ale exacerbrii vor fi mai mici, iar
prognosticul se va ameliora.
Semnele clinice de fond ale BPOC se accentueaz, iar tabloul insuficienei respiratorii medii
sau severe i decompensarea cardiac dreapt pot aprea, n funcie de severitatea bolii din perioada
stabil.
Dac bolnavul nu este cunoscut ca fiind purttorul unei BPOC, diagnosticul diferenial se
face cu: traheobronita acut, pneumonia, exacerbarea unui astm bronic, puseul supurativ suprapus
unor broniectazii, unor sechele de tuberculoz sau unei fibroze pulmonare difuze,
tromboembolismul pulmonar, insuficiena ventricular stng.
19
Atitudinea n exacerbarea BPOC are n vedere urmtoarele aspecte: a) identificarea unei

cauze (comorbiditi la un pacient cu diagnostic cunoscut de BPOC), b) evaluarea gravitii i
alegerea locului de ngrijire, c) tratamentul adecvat, d) supraveghere pn la intrarea n faz de
remisiune.11
a) Identificarea unei cauze trebuie s disting ntre cauzele obinuite i cele neobinuite.
Cauzele obinuite sunt reprezentate de traheobronitele bacteriene sau virale (cca. o treime din toate
infeciile bronice). Mult mai rar, exacerbarea este consecina unei episod de poluare aerian
major. Toate aceste cauze se trateaz identic cu antibiotice - diferenierea ntre ele fiind dificil de
fcut. Cauzele neobinuite reprezint de fapt adevrate comorbiditi, BPOC de fond fiind dublat
de o alt boal sau circumstan acut cu efecte clinice i funcionale adiionale. Aceste cauze sunt:
pneumonia, pneumotoraxul spontan, tromboembolismul pulmonar, insuficiena ventricular stng,
administrare inadecvat de medicamente.
Examenele paraclinice n caz de exacerbare se indic n funcie de gravitatea clinic.
Formele non-severe nu necesit n mod obinuit nicio investigaie.
Formele severe impun urmtoarele explorri: radiografia toracic i ECG (informaii
privitoare la cauz), gazometrie i spirometrie (obiectivare a gravitii); examenul microbiologic al
sputei este dificil i deseori neconcludent (se va practica n acele forme severe n care ar putea fi
suspectate etiologii infecioase speciale/germeni cu rezisten la antibiotice).
b) Alegerea locului de ngrijire se face n funcie de evaluarea gravitii cazului: formele
non-severe vor fi ngrijite ambulatoriu, cele severe n spital, iar cele amenintoare de via n
terapie intensiv/reanimare. Judecarea severitii se face n prim instan la domiciliul pacientului
n caz de solicitare de urgen, iar n a doua instan se face la camera de gard, adugnd i
mijloace paraclinice.
Elementele indicatoare trimiterii n serviciu de reanimare sunt: antecedente de BPOC grav
cu stop respirator sau cardiac i tendina actual de evoluie ctre stop respirator sau cardiac
(respiraie superficial-ineficient, tendin paradoxal la bradipnee sau bradicardie, respiraie
paradoxal ca semn de oboseal muscular, instabilitate electric a cordului), stare confuziv sau
com. Paraclinic indicaiile de reanimare sunt legate de gazometrie: PaO2 <50 mmHg i PaCO2
>70 mmHg cu un pH actual <7,30 (acidoz respiratorie decompensat).
Criteriile de spitalizare sunt n primul rnd de natur conjunctural i de natur clinic i
paraclinic. Conjunctural, n faa unui pacient cu potenial de agravare, la care se constat
insuficiena mijloacelor de tratament la domiciliu, care are boli semnificative asociate, boli psihice
sau tulburri care fac compliana terapeutic puin probabil este preferabil spitalizarea. Acelai
lucru este valabil pentru pacienii la care se constat mijloace de comunicare insuficiente sau
dificulti de evaluare a evoluiei sub tratament. Criteriile clinice de gravitate impunnd spitalizarea
sunt: obnubilarea, dispneea sever de repaus (dificultate de a vorbi), tahipneea >25/minut, alura
ventricular >110/minut, cianoza sever cu tendin vizibil la agravare, folosirea intens a
muchilor respiratori accesori i semnele de oboseal muscular, un PEF <100 litri/minut, semnele
de insuficien cardiac.
c)Tratamentul adecvat. Formele non-severe vor primi tratamentul indicat n perioadele
stabile ale BPOC. Medicul se va asigura de corectitudinea administrrii medicaiei i de compliana
pacientului.
Formele severe vor primi n condiii de spitalizare tratament maximal:
- Oxigenoterapie pe sond nazal, n general n debit mic (2-3 litri/minut), avand ca scop
meninerea unei SaO2 de 88-92%, cu monitorizarea nivelului de PaCO2 (la 30-60 minute dup
20
iniierea tratatmentului) i a strii de contien, pentru a preveni apariia hipercapniei, acidozei

respiratorii severe i instalarea encefalopatiei/comei hipercapnice. n general, creterile (sub
oxigenoterapie) de pn la 10 mmHg ale PaCO2 fa de valoarea iniial, cu pstrarea strii de
contien, sunt acceptabile i bine tolerate.
- Suportul ventilator n exacerbarea de BPOC poate fi de tip nonivaziv (pe masc nazal sau
facial) sau invaziv (intubaie orotraheal). Dac n perioada stabil rolul VNI pe termen lung este
discutabil, ea putnd fi util n cazuri atent selecionte (dup cum s-a prezentat mai sus), la pacienii
cu exacerbri severe, aplicat la momentul oportun, previne intubaia orotraheal i complicaiile
acesteia (pneumonia de ventilator, imposibilitatea sevrajului de ventilator), reduce mortalitatea i
numarul de zile de spitalizare. Indicaia de VNI este dat de acidoza respiratorie (pH <7,35 i
PaCO2 > 45 mmHg) i/sau prezena de elemente clinice precum folosirea muchilor respiratori
accesori, micarea paradoxal a abdomenului (sugestive pentru oboseala muscular). n caz de eec
al VNI, sau cnd aceasta este contraindicat (pacient confuz/comatos/necooperant, instabilitate
hemodinamic, aritmii ventriculare severe, insuficien multipl de organe, secreii bronice
abundente, traume/deformari/arsuri faciale, claustrofobie), se va apela la intubaia orotraheala i
ventilaia mecanic.
- Medicaie bronhodilatatoare maxim: anticolinergice la 6 ore, betamimetice cu aciune
scurt la nevoie (dac exist posibilitatea se vor administra nebulizri), eventual seara se poate
administra betamimetic cu aciune lung, aminofilin i.v..
- Antibioticoterapia se recomanda n special la pacienii cu forme moderat severe care
prezint tuse productiv cu sput purulent i febr; n prim intenie se recomand
amoxicilin/clavulanat 1 g la 8 ore; acest tratament acoper cele mai multe infecii bacteriene
(Haemophilus, Branhamella, pneumococ sensibile la aminopeniciline, primele dou posednd i
betalactamaze); n caz de intoleran la peniciline, se pot administra macrolide de generaie nou
precum claritromicina care are un spectru suficient de extins pe Haemophilus i Branhamella, dar
exist peste 40% tulpini de pneumococ rezistente; durata tratamentului este de 7 10 zile.
Exacerbrile uoare de obicei nu necesit terapie antibiotic iar exacerbrile foarte severe sau
pacienii ce necesit suport ventilator pot beneficia de antibioterapie cu spectru larg care s includ
i bacteriile gram negative precum Pseudomonas
- Corticosteroizii pe cale general sunt indicai de rutin n excerbrile formelor medii sau
severe. Administrarea lor grbete remisiunea dispneei i a simptomelor, ameliorarea hipoxemiei i
a hipercapniei, diminuarea zilelor de spitalizare i scade riscul de recidiv a exacerbrii pe durata
urmtoarelor 6 luni. Dozele uzuale sunt de 0.5 mg/kg/zi, nu mai mult de 40-50 mg/zi prednison sau
metilprednisolon, administrate matinal ntr-o singur priz. Dozele se scad progresiv cu 10-15 mg
pe zi, iar durata tratamentului nu este necesar a fi peste 14 zile.
d ) Supravegherea pn la intrarea n faza de remisiune. Pacientul va fi externat din spital,
doar dac prezint semne de stabilitate clinic cel puin 72 de ore. Tratamentul va fi prescris n
continuare corespunztor stadiului BPOC i gravitii exprimate n cursul exacerbrii. Se va evalua
indicaia includerii ntr-un program de reabilitare respiratorie, recomandare de pus n practic la cel
puin 14 zile de la intrarea n remisiune clinic.
Pacienii care au necesitat ventilaie mecanic pot avea indicaie pentru includere precoce n
PRR speciale destinate a contracara fenomenele de decondiionare accelerat, care se pot instala
dup exacerbri severe. Se va asigura o legtur medical eficient cu alte foruri medicale i n
primul rnd cu medicul de familie i cu anturajul bolnavului. Schema terapeutic recomandat la
externare trebuie s fie accesibil financiar pacientului.
21
Bibliografie selectiv
1.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention, of Chronic Obstructive Pulmonary
Disease, updated 2013; www.goldcopd.org
2. Bogdan M. et al, Pnemologie. Editura Universitar Carol Davila 2008
3. Jenkins CR, Jones PW, Calverley PM et al. Efficacy of salmeterol / fluticasone propionate by GOLD
stage of chronic obstructive pulmonary disease: analysis from the randomized, placebo-controlled
TORCH study. Respir Res 2009;10:59
4. Tashkin DP, Fabbri LM. Long-acting beta agonists in the management of chronic obstructive
pulmonary disease: current and future agents. Respir Res 2010;11:149
5. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary
disease. N Engl J Med 2008;359:1543-1554
6. Drummond MB, Dasenbrook EC, Pitz MW, et al., Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2008;300:219
7. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, et al., Roflumilast in symptomatic chronic obstructive
pulmonary disease: two randomized clinical trials. Lancet 2009;374:685-694
8. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Management of chronic obstructive pulmonary
disease in adults in primary and secondary care. http://guidanceniceorguk/CG101/Guidance/pdf/English
2010.
9. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, et al. Pulmonary Rehabilitation: Joint ACCP / AACVPR EvidenceBased Clinical Practice Guidelines. Chest 2007;131:4S
10. Stoller JK, Panos RJ, Krachman S, et al. Oxygen therapy for patients with COPD: current evidence and
the long term oxygen treatment trial. Chest 2010;138:179-187
11. Quon BS, Gan WQ, Sin DD. Contemporary management of acute exacerbations of COPD: a systematic
review and metaanalysis. Chest 2008;133:756-766.
22
1.2. PNEUMONIILE
Monica Pop
Definiie
Pneumoniile se definesc ca infecii acute ale parenchimului pulmonar alveolar i/sau
interstiiului (bronhiolele terminale, spaiile aeriene incluse n acinul pulmonar).
Pneumonia este un sindrom prin care se manifest un numr mare de infecii diferite (peste
100 de germeni). Ele reprezint o important problem de sntate public datorit mortalitii
crescute, polimorfismului etiologic, ct i a dificultilor terapeutice legate de creterea procentului
de tulpini bacteriene rezistente la antibiotice.1-3
Pneumoniile pot fi mprite n funcie de modalitatea dobndirii infeciei n: pneumonii
comunitare (CAP) precum i pneumonii nosocomiale (PN). Acest lucru subliniaz nu att originea
infeciei, ct mai ales diversitatea etiologic i problemele de evoluie i tratament pe care le ridic
n mod curent pneumoniile.Mai intr n discuie bronhopneumoniile virale, pneumoniile la
imunodeprimai, supuraiile pleuropulmonare i infeciile bronice. Pneumoniile comunitare sunt
cele dobndite n afara spitalului i care debuteaz n primele 48 de ore dup momentul spitalizrii.
Ele survin la pacieni care nu au fost spitalizai cu 14 zile nainte de debutul pneumoniei.2,3
Pneumoniile nosocomiale apar la o persoan spitalizat pentru o alt boal, pneumonia
debutnd la mai mult de 72 de ore dup momentul internrii.
Epidemiologie
n SUA se inregistreaz anual 4 milioane de cazuri de CAP, din care 600.000 (15%) sunt
spitalizate, iar 75.000 decedeaz. CAP se inregistreaz 12-15 cazuri la 1000 aduli anual. Frecvena
PC este mai mare n sezonul rece, n legatur nemijlocit cu epidemiile de grip i alte viroze
respiratorii. n Anglia la 2.500 de infecii respiratorii tratate n mediu extraspitalicesc, 100 sunt
pneumonii, 20 pan la 25 necesit spitalizare i una dintre ele trebuie internat n servicii de
Terapie Intensiv, din cauza tulburarilor respiratorii.
Incidena CAP care necesit spitalizare e apreciat la 258 cazuri la 100.000 locuitori. La
persoane peste 65 de ani, aceasta crete la 952 de cazuri la 100.000 de locuitori.
Mortalitatea la pacienii cu CAP nespitalizai este sub 1%, crescnd pentru bolnavii
spitalizai la 11%. Alte statistici estimeaz mortalitatea variind ntre 6,5% i 21 %. CAP se situeaz
pe locul al VI- lea cauza de deces.2,3
Etiologie
Etiologia probabil a CAP se raportez la vrsta pacientului.
Raportat la vrsta, etiologia probabil a CAP poate fi dup cum urmeaz :
- La copil sub 6 ani etiologia probabil poate fi o suprainfecie bacterian dup boli
anergizante: Haemophillus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Streptococcus pyogenes.
- La copilul mai mare de 6 ani germenul mai des incriminat este Streptococcus
pneumoniae.
23
- La adolescentul i adultul tnr etiologia mai frecvent este Mycoplasma pneumoniae,

Clamydia pneumoniae.
- La adultul peste 40 de ani predomin Streptococcus pneumoniae.
- La vrstnic predomina Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacili Gram
negativi.4,5
Fiziopatologie
Cile de aprare ale aparatului respirator pot fi sistematizate, dup cum urmeaz :
- Aprarea mecanic:
- mucoasa nasofaringian, epiglota, laringele, diviziunile bronice;
- clearance mucociliar;
- tusea;
- Aprarea humoral:
- imunglobulinele: IgA, IgG (opsonine);
- complementul (cale alternative);
- substane biochimice: lizozim, transferin, fibronectin,
surfactant, antiproteaze, antioxidani,
- Aprarea celular:
- macrophage alveolare;
- limfocite,
- PMN neutrofile.
Cile respiratorii sunt prevzute cu un sistem de aprare care asigur meninerea steril a
cilor respiratorii subglolice. Infecia apare cnd capacitatea de epurare microbian este depsit.
Sunt descrii 3 factori care intervin n patogenia CAP: virulena microbian, talia inoculului,
terenul. De regul, contaminarea n cursul CAP se produce, cel mai adesea, prin microaspirare dup
colonizare faringian. Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae i Staphylococcus aureus
fac parte, adesea, din flora comensal a cilor aeriene superioare. Pot fi gsite n faringe ntre 5 i
25% la aduli i 60 pn la 90% la copii. Colonizarea cu germeni Gram negativi e favorizat de un
teren propice: alcoolism, boli cronice, spitalizare ndelungat. Flora anaerob, prezent n
bucofaringe prolifereaz n caz de dentiie deficitar. ntr-un procentaj mic de cazuri contaminarea
se poate face prin inhalare sau pe cale hematogen (flebit septic sau endocardit).
Odat inoculul inhalat, acesta ajunge la caile aeriene distale, preferenial n lobii inferiori,
lobul mediu sau lingul, n special cnd tusea reflex i epurarea mucociliar sunt alterate (tabagism
cronic, bronit cronic, alcoolism, anestezie). O infecie viral recent sau concomitent pot juca
un rol major n alterarea mecanismelor de aprare, survenind astfel o suprainfecie bacterian (n
special n grip). Cnd aprarea local este depit, poate apre o bacteriemie, complicaie a
colonizrii microbiene secundare unui focar extrapulmonar. Se poate ntlni colonizarea microbian
secundar, via canalele limfatice pleurale, putndu-se dezvolta un empiem pleural. Unii microbi
produc toxine favoriznd un proces necrotic sau abcedare
Simptomatologie.
n mod normal, CAP se prezint, cel mai fracvent sub 2 forme clinice: pneumonia franc i
pneumonia atipic.
Forma franc are debut brutal, manifestat prin frison, hipertermie, cu un sindrom de
condensare pulmonar la 2-3 zile, cu evoluie ciclic, decapiat prin antibioterapie precoce; tabloul
corespunde unei pneumonii clasice pneumococice.
Pneumonia atipic are evoluie progresiv, precedat adesea de semne de infecie
rinofaringian, cu un cortegiu de semne funcionale bogate (tuse, durere toracic, cefalee, mialgii),
dar cu srcia semnelor clinice, opacitate heterogen nesistematizat de tip interstiial, hilo-bazal:
24
de regul etiologia presupune germeni intracelulari (Mycoplasma sau Clamydia pneumoniae,

Coxiella burnetti).9
Diagnostic
Este vorba de bronhopatie sau pneumopatie? este o pneumonie infecioas i n acest caz e
vorba de o infecie loco-regional sau general? care sunt factorii de gravitate i este caz de
spitalizare? care e germenul etiologic incriminat?
Este vorba de o bronhopatie sau pneumopatie?
Prezena sindromului de condensare la examenul clinic i opacitate pulmonar pe radiografia
pulmonar elimin bronita acut sau acutizarea unei bronhopatii cronice. Mai mult, multe
pneumopatii trec neobservate pentru c nu se nsoesc de sindrom de condensare. Ele pot fi
observate n afara unui examen radiologic sistematic.
Este vorba de o pneumopatie infecioas netuberculoas?
La cea mai mic suspiciune trebuie eliminat tuberculoza pulmonar prin 3 examene din
expectoraie n prezena unei forme progresive cu opaciti heterogene de apex ( i n orice caz la
imunodeprimai). Diagnosticul de embolie pulmonar este uneori dificil chiar i la pacieni cu
sindrom de impregnare bacilar sau semne de alveolit infecioas i un posibil infarct pulmonar.
La cea mai mic suspiciune se recomand echo-Doppler venos i la membrele inferioare, eventual
explorare angiografic. Poate intra n discutie plmnul cardiacforma subacut: este foarte greu
de fcut diagnostic diferenial ntre pneumopatie i plmnul destaz, de altfel alveolita infecioas poate decompensa insuficiena cardiac. La cel mic semn de decompensare trebuie recomandat tratament diuretic. Pe de alt parte, pneumopatia infecioas poate fi primul semn al unui
cancer pulmonar i n consecin, se recomand obligatoriu endoscopia bronsic, n special la un
fumtor. Intr, de asemenea, n discuie, alergia la medicamente, legat de mediul nconjurrtor, sau
parazitar. Pe lng etiologiile clasice, intra n discuie patologii legate de imunosupresie sau
neoplazie ce pot debuta iniial prin forma pseudopneumopatic: vasculit necrozant? hemoragie
alveolar? granulomatoza limfoid?11,12
Factorii de risc legai de imunosupresie profund, respectiv rspuns al imunitii celulare
umorale, sunt repertoriate perfect la pacienii imunodeprimai sau imunodepresia e legat nemijlocit
de gravitatea pneumopatiei. Este bine s se stabileasc gravitatea bolii, indicaiile de spitalizare izolare sau Terapie Intensiv ( n special intubaie, ventilaie artificial) .
n general trebuie s inem cont de un index prognostic :
1. Vrsta peste 65 de ani (+1)
2. Dureri toracice, (+2),
3. Alterarea funciilor mentale (+2),
4. Semne vitale ( TA sistolic <90 mmHg sau >120 mmHg, polipnee>30/min (+2),
5. Cancer asociat (+4),
6. Etiolgie cu risc nalt (infecie cu Staphyolcoccus aureus, b. Gram negativi,
pneumonie post-obstructiv, pneumonie de deglutiie (+2).
Scorul global obinut permite stabilirea unui index de mortalitate cu 5 clase de risc, n
funcie de importana scorului. De o manier general, la patul bolnavului, n afara mediului
spitalicesc, n afara oricrui examen paraclinic, experiena i bunul simt trebuie s permit un bilan
satisfctor asupra gravitii i prognosticului pacientului: vrsta naintat, tolerana scazut a
simptomatologiei , insuficiena organic asociat sau ali factori usor de identificat.10
25
Diagnosticul etiologic
Identificarea agentului etiologic este dificil neexistnd metode rapide, sensibile i specifice,
neinvazive pentru stabilirea etiologiei pneumoniei. n practic, este aproape imposibil de stabilit
germenul incriminat n afara mediului spitalicesc, unde singurele accesibile sunt examenul
bacteriologic al expectoraiei, foarte controversat, i hemocultura. n spital, la un pacient cu
pneumonie comunitar grav, metodele cu viza microbiologic pot fi fcute prin metode directe
(examen bacteriologic al expectoraiei i/sau metode invazive prin scurt-circuitarea cilor
respiratorii subglotice) sau metode indirecte.
Metode directe:
A. Examenul bacteriologic al expectoraiei, ca i mijloc de identificare al infeciilor
respiratorii netuberculoase, este foarte controversat: rezultatul poate fi fals pozitiv sau fals negativ.
Dificultile apar n contextul absenei expectoraiei ( pacient care nu expectoreaz, infecie
bronhopulmonar neexudativ, contaminarea inevitabil cu flora comensal din rinofaringe si
cavitatea bucal). Chiar n condiiile recoltrii impecabile, rezultatul poate s aiba doar valoare
orientativ. Recoltarea trebuie fcut nainte de administratrea oricrui antibiotic (sau oprirea
antibioticului de cel puin 48 de ore), dimineaa, a jeun, dupa cltirea gurii cu ap. Eantionul de
sput trebuie s ajung la laborator la mai puin de 3 ore. Analiza const din:
1. Examenul macroscopic permite analiza salivei i evaluarea gradului de purulen.
Examenul microscopic ne poate orienta etiologia. Se utilizeaza indexul Murray-Washington:
peste 25 de leucocite polinucleare i cel puin 10 celule epiteliale bucale n cmpul microscopic.
Examenul microscopic dupa coloraie Gram (mrire de 1000 cu imersie de ulei) permite
determinarea abundenei florei bacteriene i determinarea germenului infectant dup caracterele
morfologice i tinctoriale.
Unele aspecte sunt sugestive, cnd constituie flora microbian dominant pe frotiu:9
- Diplococi G+ n lanet ncapsulai, sugestivi pentru Streptococcus pneumoniae
- Cocobacili G- mici i pleomorfi sugereaz Haemophilus influenzae
- Coci G+ n grmezi sugereaz Staphycococcus aureus
- Bacili G- caracteristici pentru Klebsiella pneumoniae sau alt bacil G- aerob
- Flor mixt (coci G+ i bacili G- sugereaz anaerobi)
- Flor bacterian absent sau minim pe frotiu pentru spute de calitate la pacieni care nu
au luat antibiotic n prealabil, sugereaz eliminarea bacteriilor uzuale.
2. Cultura expectoraiei, completat prin analiza cantitativ poate distinge germenul patogen
infectant de germenii de colonizare. Infecia pulmonar conine cel putin 105 UFC (uniti
formatoare de colonii)/ml. ntre 106-107 sunt considerai germeni obinuii. Este semnificativ
prezena de anaerobi, frecveni n cavitatea bucal.
Investigaiile paraclinice efectuate de rutin la pacienii spitalizati pentru pneumonii
comunitare.
Investigaii imagistice
1. Radiografia pulmonar. Este esenial pentru diagnosticul de pneumonie. Pe
radiografie, n pricipiu, se descriu cteva tipuri radiologice, izolate sau combinate ( condensri,
infiltrate, opacitate lichidian, pneumotorace, adenopatie hilar satelit).
Condensarea pulmonar cu distribuie segmentar se descrie ca opacitate omogen cu
distribuie nonsegmentar cu margini relativ imprecis, cu bronhogram aeric.
Condensarea pulmonar cu distribuie nonsegmentar (pneumonie acinar), este de obicei
unic, omogen, cu margini imprecis delimitate.
26
Infiltratul interstiial (corespunde tipului radiologic de pneumonie interstiial). Se descriu

opaciti reticulare sau reticulonodulare localizate ntr-un anumit lob sau difuze bilateral; la
periferie persist aspectul reticulonodular, nlesnind precizarea tipului de afectare pulmonar.
Alte modificri radiologice, aprute n cursul unei pneumonii:
- Abcesul pulmonar: se descrie ca opacitate unic sau multipl, iniial opac (de aspect
tumoral), ulterior excavat cu nivel hidroaeric.
- Gangrena pulmonar, rar ntlnit, se prezint radiologic iniial sub forma unor zone
multiple de hipertransparen n interiorul unei opaciti; ulterior acestea conflueaz ntr-o cavitate
mare care cuprinde lichid (puroi) i unul sau mai multe fragmente pulmonare necrotice.
- Pneumotoracele sunt descrise ca i caviti aerice cu perete foarte subire.
- Colecia lichidian, descris ca i opacitate omogen ce intereseaz sinusul
costodiafragmatic al hemitoracelui afectat, limita superioar are concavitatea n sus.
- Adenopatia hilar satelit e mai rar ntlnit. Necesit diagnosticul diferenial cu o mas
pulmonar.
Forme clinico-radiologice. Sunt 2 forme clinico-radiologice de pneumonii comunitare:
tipice si atipice.
Pneumonia tipicare un debut rapid (brutal), caracterizat prin frison (unic, solemn), febr
nalt, durere pleuritic, condensare lobar clinic i radiologic, sput purulent cu stare toxic,
reprezentnd pneumonia pneumococic. Mai pot exista i ali germeni implicai (Haemophilus
influenzae, Klebsiella pneumonia) de unde i denumirea de pneumonie bacterian.9
Pneumonia atipic, dup cum i spune i numele: debut progresiv, cu un prodrom de
cteva zile de infecie de ci respiratorii superioare, manifestate prin tuse seac, cefalee, artralgii,
mialgii, tulburri digestive. Sunt absente durerea de tip pleuritic i condensarea pulmonar ( la
examenul fizic). Radiologic apare infiltrat interstiial. Caracterizeaz germeni atipici: Mycoplasma
pneumoniae, Chlamidia pneumoniae, Pneumocystis carinii, virusuri (virusul varicelei, herpex
simplex). n realitate, tabourile clinice sunt intricate (pneumonia pneumococic se poate prezenta
fr frison solemn, durere pleuritic i sindrom de condensare clinic i cu sput n cantitate mic);
acest tablou apare i dup tratamente antibiotice (frecvente aastzi) i la vrste naintate. De
asemenea, trebuie s inem cont de germenii atipici care pot determin la vrsnici sau la persoane
cu comorbiditi semnificative tablouri clinice proteiforme. Studiile efectuate au demonstrat o
precizie de sub 50% in ceea ce privete precizia etiologiei. Etiologia nu poate fi precizat
ntotdeauna, respectiv tratamentul corect.
2. Computer tomografia. Ofer informaii mai sensibile. Poate evidenia modificri tipice
de pneumonie cu radiografie normal,dar i imagini de pneumonie n regiuni aparent normale pe
radiografie. Totodat dup aspectul infiltratului, se poate aprecia etiologia, precum i evoluia sub
tratamentul antibiotic.9,10
Diagnostic pozitiv. Manifestri clinice13
Debutul bolii poate s fie rapid sau brutal n pneumonia franc lobar sau mai lent pe
parcursul a cteva zile.
Febra este deseori prezent. Frisoanele apar apar cnd se nregistreaz ascensiune termic
rapid i nalt. Uneori apar subfebriliti.
Starea general e variabil alterat pn la protraie
Apetitul poate s fie modificat, urmat de scdere din greutate.
Mialgiile i artralgiile sunt mai frecvente la persoanele cu febr sau la cele determinate de
anumii ageni patogeni.
27
Tusea poate s fie simptomul respirator dominant, n peste 80% din cazuri. Poate s fie
neproductiv, sau cu expectoraie mucoas sau mucopurulent.
Sputa poate prezenta striuri sanguinolente; hemoptizia franc este mai rar ntlnit.
Dispneea poate s fie prezent, gradul dispneii este raportat direct cu extindere procesului.
n formele severe se nsoete de insuficien respiratorie manifest, necesitnd respiraie asistat.
Durerea toracic se poate manifesta ca un junghi toracic, amplificat de inspir profund, tuse,
strnut sau micri obinuite. Durerea poate fi i difuz, mai puin intens, perceput ca o jen
toracic.
Manifestri de infecie de ci respiratorii superioare (rinofaringit) pot preceda sau nsoi o
pneumonie.
Tabloul clinic la vstnici e mult mai puin zgomotos i mai nespecific. Manifestrile
respiratorii sunt absente sau mai puin intense. Poate fi observat doar agravarea simptomelor
respiratorii preexistente, iar febra poate lipsi. Pneumonia se poate manifesta prin tulburri de
contien pn la com cu alterarea strii generale, anorexie important cu scdere ponderal,
astenie marcat i agravarea unor boli preexistente.
Examenul fizic respirator poate evidenia sindromul tipic de de condensare pulmonar cu
limitarea unilateral a amplitudinii micrilor respiratorii, zon de matitate cu amplificarea
transmiterii vibraiilor vocale sau suflu tubar patologic, raluri crepitante. Uneori e prezent sindromul
lichidian, care poate masca sindromul de condensare. Examenul fizic evideniaz polipnee,
tahicardie, mai rar hipotensiune arterial.
Investigaii paraclinice
Hemograma complet evideniaz leucocitoz sever (leucocite peste 20.000/mm3) cu
neutrofilie important i devierea la stnga a formulei leucocitare. Prin deshidratare poate s apar
hemoconcentraie (creterea hematocritului i hipernatremie) prin deshidratare.
Gazometrie arterial pune n eviden hipoxemie de repaus hipocapnie i alcaloz
respiratorie. Hipercapnia cu acidoz respiratorie poate s apar n formele severe de pneumonie sau
n cazul unor boli preexistente (BPOC); n aceste situaii se recomand ventilaia asistat.
Acidoza metabolic este secundar ocului septic.
Probe biochimice pentru evaluarea funciei renale, hepatice. Se pot nregistra, de
asemenea, creterea transaminazelor i a bilirubinei prin deshidratare.
Ionograma. Se pot nregistra tulburri electrolitice prin acelai mecanism.
Serologia HIV este important, legat de imunosupresia dobndit, teren pe care se poate
grefa orice infecie.
Hemoculturile pot fi utile pentru stabilirea etiologiei. Se recomand n special la pacienii
febrile. Se recolteaz sange n puseu febril.
Examen al lichidului pleural: citologic, biochimic (proteine, glucoza, pH, LDH) i examen
bacteriologic (frotiu, culturi pentru bacterii aerobe, anaerobe, bacilul Koch)
Este foarte important de subliniat c evaluarea clinic ar trebui s fie principalul factor de
decizie pentru internarea n spital, iar socorul CURB-65 s ajute la luarea deciziei de internare:
28
CURB-65.16,7
C
U
R
B
65
Criteriu clinic
Puncte
Confuzie
Uree sanguin
Frecven
respiratorie
Tensiunea
arterial sistolic <90
mmHg sau diastolic
60 mmHg
Vrst >65 de
ani
1
1
Un scor 0 sau 1 - pacientul ar putea fi tratat n condiii de siguran n ambulator. Un scor 2

ar putea sugera supraveghere scurt. Scor 3 sau 4 sau, de regul, 5 necesit internare n spital.
Tratament
Atitudinea n faa unui pacient cu pneumonie comunitar este diferit, n funcie de locul de
ngrijire.
1. Tratamentul n ambulator
Majoritatea cazurilor cu pneumonie comunitar la aduli anterior sntoi pot fi tratai n
ambulator. n condiii de ambulator diagnosticul etiologic este minimal. Se practic eventual un
examen microbiologic al sputei, cnd sputa se poate recolta i transporta n condiii corespunztoare
la un laborator de ncredere.14
Tratamentul cu antibiotice este empiric i se administreaz pe cale oral. Necesitatea
administrrii unui tratament parenteral din motive de severitate sau intoleran digestiv impune
spitalizarea, ntruct la ora actual nu exist condiii rezonabile de tratament parenteral n
ambulator.
Tratamentul cu antibiotice trebuie s acopere germenii cel mai frecvent implicai:
Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumponiae i Chlamydia pneumoniae. Nici una din
alternative nu ndeplinete perfect acest deziderat. Pneumococul e cel mai frecvent germen implicat
n etiologia pneumoniei comunitare i n acelai timp cu prognosticul cel mai defavorabil dintre cei
3 germeni. Ca urmare, un tratament oral cu antibiotice n ambulator trebuie s se adreseze n primul
rnd S. pneumoniae.
Amoxicilina rmane antibioticul oral de selecie pentru tratamentul ambulator al pneumoniei
comunitare la adultul far boli semnificative asociate, cu tabloul clinico-radiologic i/sau examen
microscopic al sputei sugestive de pneumonie pneumococic sau n absena vreunui indiciu
etiologic. Doza este de 1g la 8 ore pentru a atinge concentraii tisulare eficiente mpotriva
pneumococilor cu sensiblitate diminuat.17
Alternativele sunt: asocierea de aminopenicilin/inhibitor de beta-lactamaz
(amoxicilin+clavulanat, ampicilin+sulbactam) i cefalosporin oral de generaia a II-a
(cefuroxim) care sunt eficiente i mpotriva unor germeni productori de beta-lactamaz
(Haemophilus influenzae, Moraxella catharralis, unii Bacili Gram negativi aerobi), eritromicin i
29
azitromicina care sunt active mpotriva Mycoplasma pneumoniae i Chlamidia pneumoniae, dar mai
puin active mpotriva Streptococcus pneumonia. dect amoxicilina; macrolidele mai noi (claritromicina i azitromicina care sunt mai eficiente mpotriva Streptococcus pneumoniae dect
amoxicilina; macrolidele reprezint (alturi de doxiciclin) variante pentru pacienii cu alergie la
beta-lactamine.
Fluorochinolonele antipneumococice (moxifloxacina) sunt active mpotriva majoritii
germenilor implicai n etiologia pneumoniei comunitare icluznd pneumococul (inclusiv unele
tulpini cu sensibilitate diminuat la penicilin), M.pneumoniae i C.pneumoniae. Din aceste motive
constituie o alternativ interesant pentru terapia de prim intenie n pneumonia comunitar.18
La pacienii mai vrstnici sau cu boli asociate (ex. BPCO) sau la fumtori exist o
frecven mai mare a H.influenzae, M.pneumoniae i C.pneumoniae. Din aceste motive exist o
frecven mai mare a H.influenzae, M.catarralis i respectiv mai mic a M.pneumonia i C.
pneumoniae. Tratamentul antibiotic iniial recomandat const n asocierea de aminopeniclin
+inhibitor de beta-lactamaz (amoxicilin/clavulanat, ampicilin+ ulbactam) sau o cefalosporin de
generaia a II-a (cefuroxim) sau ca variant macrolide noi (claritormicin sau azitromicin) care
sunt active mpotriva germenilor dei mai puin active comparativ cu beta-lactaminele menionate
mai sus. Moxifloxacina consitituie o alternativ i la aceti pacieni.18
La tineri, n special sub 25 de ani, M.pneumoniae i C. pneumoniae sunt probabil mai
frecvente dect S. pneumoniae La aceti pacieni, precum i la cei ce ndeplinesc criterii clinice la
care aspectul clinico-radiologic e evident atipic prima alegere o constituie probabil, o macrolid
nou ( claritromicin i azitromicin), avnd avantajul unei mai bune tolerane digestive fa de
eritromicin. n cazul suspiciunii de aspiraie se recomand amoxicilina + clavulanat (activ
mpotriva germenilor aerobi menionai mai sus i a anaerobilor), amoxicilin + metronidazol sau
clindamicina singur.
n tabelul de mai jos sunt redate dozele i intervalul de administrare al celor mai folosite
antibiotice n tratamentul ambulator oral al pneumoniilor comunitare. Durata tratamentului este de
7-10 zile pentru pneumoniile nonabcedate cauzate de S. pneumoniae, H. influenzae i alte bacterii.
n cazul suspiciunii de M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae sau Legionella, antibioticul se
administreaz 14-21 de zile, iar n cazul confirmrii Legionellei timp de 21 de zile. n cazul unei
pneumonii abcedate, durata tratamentului e mai lung (vezi abcesul pulmonar), de obicei minimum
4 sptmni. Cotrimoxazolul nu trebuie administrat n pneumonia comunitar, din cauza rezistenei
crescute a pneumococului i a germenilor atipici.
2. Tratamentul n spital
Tratamentul iniial este parenteral i, de cele mai multe ori, empiric. Uneori, examenul
sputei n coloraie Gram sugereaz o anumit etiologie. Este recomandat recoltarea a cel puin
hemoculturi din 2 situsuri diferite la 10 minute interval, precum i o sput sub supravegherea unei
asistene medicale nainte de nceperea tratamentului empiric antibiotic. Alte investigaii etiologice
se pot efectua n situaii particulare, dar nu trebuie s ntrzie administrarea tratamentului
antibiotic.19
Etiologia este dominat de S. pneumoniae la care se adaug Chlamydia pneumoniae,
H.Influenzae, Legionella, bacili gram negativi aerobi i Staphylococcus aureus.Un istoric de
aspiraie posibil sau probabil sugereaz o etiologie cu germeni anaerobi.
Ca antibiotic se recomand administrarea de aminopeniciline/inhibitor de beta-lactamaz
(ex. amoxicilin/clavulanat) sau o cefalosporin de generaia a II-a sau o cefalosporin de generaia
a III-a, la care se adaug macrolida (eritrimicina, claritromicina sau azitromicina) n cazul
suspiciunii unei etiologii cu Chlamidia pneumoniae sau Legionella.
30
Fluorochinolonele antipneumococice administrate parenteral n monoterapie pot constitui o

alternativ.
Durata tratamentului este similar cu cea din ambulator, cu tendina de a administra pe
perioada maxim indicat (10 zile i respectiv 21 de zile).
Tabelul 2.1. Dozele uzuale folosite n tratamentul oral i intravenos al
pneumoniei comunitare, pentru antibioticele cel mai frecvent utilizate.15
Antibiotic
Regim oral
Regim parenteral
Amoxicilin
Ampicilin
Amoxicilin+clavulanat
Ampiclin+sulbactam
Cefuroxim
Ceftriaxon
Cefotaxim
Ceftazidim
Imipenem
Eritromicin
Claritromicin
Azitromicin
1 g la 8 ore
3 g la 6 ore
1 g (875+125) la 8 ore
1,2 g (1.000+200)
la 8 ore
750 mg la 8 ore
1-2 h la 12-24 ore
1-2 g la 8-12 ore
500 mg la 6 ore
2 g la 8 ore
0,5-1g la 6 ore
500 mg la 12 ore
Ciproflaxacin
Moxifloxacin
Doxiciclina
Gentamicina
500 mg la 12 ore
500 mg la 6 ore
500 mg la 12ore
500 mg n prima zi, apoi 250 mg/zi
timp de 4 zile
200 mg n prima zi apoi 100 mg/zi
400 mg la 12 ore
2-5 mg/kg/zi, la 8 ore
3. Tratamentul n Terapie Intensiv

Diagnosticul etiologic este maximal, inclusiv manevre invazive (endoscopie bronic)
pentru a identifica cu precizie maxim agentul etiologic. n cazul absenei factorilor de risc pentru
etiologia cu Pseudomonas, etiologia este dominat S. pneumoniae, Legionella pneumophila,
Haemophilus influenzae i bacili Gram negativi. Tratamentul recomandat este injectabil i include
asocierea de macrolid sau flurochinolon antistreptococic+ beta-lactamin (cefalosporin de gen.
a III-a ceftriaxon, cefotaxim sau aminopenicilin/ inhibitor de beta-lactamaz ex. amoxicilin
+ clavulanat sau imipenem).19,20
n cazul existenei unor factori de risc pentru etiologia cu Pseudomonas aeruginosa (boala
bronhopulmonar structural, malnutriie, corticoterapie cronic, tratamente antibiotice prealabile
prelungite), din cauza mortalitii foarte mari a acestui tip de pneumonie tratamentul trebuie s
cuprind minimum 2 antibiotice cu aciune eficient antipiocianic. Se pot administra fie asocierea
ciprofloxacin+betalactamin antipiocianic i antipneumococic (imipenem, meropenem,
cefepim, piperacilin+ tazobactam) sau o asociere de macrolid sau fluorochinolon
respiratorie+beta-lactamin antipneumococic (imipenem, meropenem, cefepim, piperacilin+
tazobactam) i antipiocianic+aminoglicozid.19,20
Tratamentul adjuvant. Hidratarea corect e cea mai eficient metod de fluidificare a
secreiilor, pentru a favoriza eliminarea lor. Medicamentele expectorante nu sunt recomandate.
31
Antitusivele de tip central (codeine) sunt indicate n cazul pacienilor cu paroxisme severe
de tuse, care induc oboseal muscular respiratorie sau durere toracic. Administrarea de oxigen e
indicat n cazul prezenei hipoxemiei. Ventilaia asistat e rezervat pentru cazurile cu
hipoventilaie alveolar (hipercapnie cu acidoz respiratorie decompensate).
Existena unei pleurezii asociate impune puncia pleural i examenul lichidului pleural
pentru diferenierea pleureziei parapneumonice de empiemul pleural.
Evoluie. Supraveghere
Evoluia pneumoniei este foarte dinamic fiind dependent de germenul cauzal.
Eficiena tratamentului antibiotic iniial i caracteristicile gazdei. Aprecierea evoluiei
unui pacient cu penumonie este complicat suplimentar de imprecizia diagnosticului de
pneumonie, a identificrii agentului patogen i de caracterul empiric al tratamentului iniial (i deci
nerecunoaterea gradului su de eficien).
Evoluia obinuit a unei pneumonii bacteriene sub tratament antibiotic eficient este
favorabil i const n ameliorarea pn la dispariie a simptomelor i normalizarea constantelor
vitale (temperatur, alur ventricular, TA, frecvena respiratorie i gradul de oxigenare al
reierului) n cteva sptmni. O evoluie n afara acestor parametri ridic o serie de suspiciuni:
- Terapie ineficient (germen constituional rezistent, ex. pneumococ rezistent la penicilin).
- Factori care in de gazd i determin o evoluie prelungit.
- Prezena unei alte afeciuni: diagnostic eronat.
- O boal subiacent (deseori favorizeaz apariia pneumoniei) care modific evoluia bolii.
- O complicaie a pneumoniei (ex. pleurezie parapneumonic sau empiem).
Evoluia iniial (primele 3-5 zile) este esenial pentru aprecierea eficienei tratamentului
antibiotic. Elementele cele mai importante n urmrire sunt cele clinice: starea general, apetitul,
temperatura, alura ventricular, TA, frecvena respiratorie, gradul de oxigenare al
sngelui(saturaia periferic sau presiunea parial a oxigenului n sangele arterial). Normalizarea
sau ameliorarea net i semnificativ a acestor parametri, n contextul unei ameliorari a celorlalte
simptome i respectiv a unei imagini radiologice staionare sau uor ameliorate, semnaleaz o
evoluie favorabil i deci un tratament antibiotic eficient. De menionat c imaginea radiologic se
poate extinde uor n primele 24-48 de ore, mai frecvent n cazurile de deshidratare iniial sau n
anumite etiologii (Legionella), fr ca acest lucru s traduc o evoluie nefavorabil.20,21
Absena ameliorrii parametrilor (sau agravarea lor) i/sau extensia sau agravarea lor
presupune reevaluarea cazului:
- tratamentul antibiotic trebuie schimbat; de regul, n primele 72 de ore nu se modific,
doar dac se constat agravarea semnificativ a tabloului clinic.
- diagnosticul de pneumonie este greit i, n consecin, trebuie reconsiderat cazul cu
bateria de investigaii care decurg. Se recomand endoscopia bronic cu lavaj bronioloalveolar,
borsaj protejat sau biopsie transbronic sau chiar biopsia pulmonar prin toracoscopie
videoasistat sau toracotomie exploratorie.
Supravegherea ulterioar, dupa ameliorarea semnificativ a manifestrilor clinice,
presupune radiografii seriate pentru aprecierea rezoluia imaginii radiologice. Involuia radiologic
este raportat la germenul implicat, dar i la factorii ce in de gazd.
Factorii de risc pentru o rezoluie ntrziat pot fi: etiologia cu Legionella pneumophila
(fa de S. pneumoniae, Mycoplasma i Chlamydia pneumoniae) vrsta naintat, alcoolism,
BPCO, diabet zaharat, afectarea multilobular, bacteriemia. n plus, prezena unui status imun
alterat (inclusiv din cauza tratamentului cu corticosteroizi sau medicamente imunosupresoare)
32
prelungete durata rezorbiei anomaliilor radiologice. Un studiu asupra rezorbiei radiologice a

pneumoniei comunitare, indiferent de etiologie i severitate, a indicat o rezorbie complet n 67%
din cazuri la 4 spatmni, n 73% din cazuri la 6 sptmni i n 85% din cazuri la 8 sptmni de
la iniierea tratamentului antibiotic. De aceea, se recomand radiografie pulmonar de control la 4
sptmni. Cu o rezoluie complet, pacientul este considerat vindecat. Dac persist anomalia
radiologic supravegherea poate dura pn la 8 sptmni. Se poate recurge la biopsie pulmonar
dac se nregistreaz o rezoluie incomplet n decurs de 4- sptamni. O cauz frecvent poate
s fie obstrucia mecanic a broniei aferente teritoriului pneumonic (mai frecvent prin neoplasm,
n special la fumtori de peste 50 ani) i un corp strin (la copii).20,21
O situaie particular este reprezentat de pneumonia recurent, care se definete ca
reapariia unui episod pneumonic, dup vindecarea complet a celui anterior. Cauzele pot fi:
- locale
- boli respiratorii ce pot mima o pneumonie recurent
- boal sistemic
- broniectazii difuze.
Pacientul cu pneumonie comunitar trebuie supravegheat intensiv n primele 48-72 ore
(sau poate n primele 5 zile) pentru certificarea evoluiei favorabile i aprecierea eficienei
tratamentului antibiotic. Reevaluarea la 48-72 de ore sau 5 zile este eseniala att n ambulator ct
i n spital. Ulterior se recomand urmrirea pacientului cu efectuarea de radiografii la 2 i 4
sptmni pentru verificarea complet (clinic i radiologic) a pneumoniei.21
Bibliografie
1. Harrisons Principles of Medical Internal, Dan L. Longo, MD (Boston, MA,) 16th edition part nine, cap.
239, p.1528-1541
2. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2004 UPDATE,
John Macfarlane ( Chairman and Editor).
3. Pneumonia: Review of Guidelines, Raja Dhar, supplement to Japi January 2012; vol.60.
4. American Thoracic Society Documents of Adults with Hospital- acquired, Ventilator-associated, and
Healthcare-associated Pneumonia.
5. Thorax 2001: 56 ( supplIV) - A 2004 Pneumonia Guidelines update document has been produced by
the BTS as part of the commitment to provide interim guidelines reviews.
6. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the
Management of Community Acquired Pneumonia In Adults - Lionel A. Mandell et al.
7. British Thoracic Society- Standard of Care Committee-Guidelines Production Manual, 1 July 2012.
8. Waites KB, Saubolle MA, Talkington DF, et al: Cumitech 10A: Laboratory Diagnosis of Upper
Respiratory Tract Infections (Sharp SE, coord ed.) Washington, DC:ASM Press ,2006.
9. Miron A. Bogdan (sub redactia) Pneumologia, Ed. Universitar Carol Davila Bucuresti , 2008, pag.
97-118.
10. Hah HH, Beaty HN: Transtraheal aspiration in the evaluation of patiens with pneumonia. Ann Intern
Med 72:183-187, 1970.
11. Spencer RC, Philp JR :Effect of previous antimicrobial therapy on bacteriological findings in patients
with primary pneumonia, Lancet 2: 349-350, 1973.
12. Costello M, Yungbluth M:Viral Infections. In McPherson RA, Pincus MR (eds): Henrys Clinical
Diagnosis and Management by Laboratory Methods (21 st ed) Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007,
pp.975-999.
33
13. Van de Eeden MM, Vlaspolder F, de Graaff, CS, et al: Value of intensive diagnostic microbiological
investigation in low-and high patients with community- acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 24:241- 249,2005.
14. Niederman MS, Craven DE, Bonten MJ et al: American Thoracic Society and Infectious Diseases
Society of America (ATS/IDSA, ) Guidelin for the management of adults with hospital-acquired,
ventilator-associated, and heath-care-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171: 388-416,
2005.
15. HuchonG, Woodhead M Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory
tract infection. Eur Respir. J, 1998; 11:986-991.
16. Niederman MS, Mandell LA, Grossman RF et al.- Canadian guidelines for the initial management of
the community-acquired pneumonia: an evidence-based updata by the Canadian Infectious Disease
Society and the Canadian Thoracic Society, Clin Infectious Dis, 2000: 31: 383-421.
17. Halm EA, Tertein AS Management of community-acquired pneumonia, N Engl Med, 2002:
347:2039-2045.
18. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al A prediction rule to identify low-risk patients with communityacquired pneumonia. N Engl J Med, 1997; 336:243-250.
19. Farr BM, Sloman AJ, Fisch MJ Predicting death in patients hospitalized for community-acquired
pneumonia. Ann Itern Med, 1991; 115: 428-436.
20. Fraser RS, Pare JAP, Fraser RG, Pare PD - Infectious disease of the lung. In Synopsis of Disease of the
Chest. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1994:287-391.
21. Marrie TJ Acute bronchitis and community-acquired pneumonia. In: Fishman AP et al (eds).
Pulmonary disease and disorders. McGraw-Hill, New York 1998; p.1985-1996.
34
1.3. ASTMUL BRONIC

Eugen Florin Georgescu, Mimi Niu, Mihai Olteanu
Definiie
Astmul bronic reprezint o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene care se caracterizeaz
prin hiperreactivitatea arborelui traheobronic la stimuli diveri, materializat prin episoade
recurente de bronhospasm care se exprim clinic prin dispnee expiratorie cu weheezing i tuse.1,2
Boala se manifest prin exacerbri acute episodice, urmate de perioade asimptomatice. Cele mai
multe crize de astm bronic au durat scurt, de cteva minute sau ore, bolnavii rmnnd n zilele
urmtoare asimptomatici sau doar cu un grad variabil de obstrucie. Crizele pot fi moderate sau
severe, pn la forma grav numit starea de ru astmatic.3-5 National Asthma Education and
Prevention Program Expert Panel Report (2007) 6,7 clasific astmul n astm bronic intermitent sau
persistent, acesta din urm fiind uor, moderat sau sever, cu meniunea c pacienii pot trece oricnd
de la formele intermitente la cele persistente.
Epidemiologie i etiologie
Astmul bronic apare la aproximativ 5-10% din populaie, jumtate din cazuri debutnd
naintea vrstei de 10 ani i o alt treime, nainte de 40 de ani).8-10 La copii raportul
masculin/feminin este de 2/1, egalizarea pe sexe producndu-se n jurul vrstei pubertaii.11
Din punct de vedere etiologic, astmul bronic este o boal heterogen, clasificrile baznduse pe stimulii care declaneaz crizele.2 n funcie de aceti factori se descriu variante de astm
alergic (IgE mediat), astm nonalergic (adesea declanat de infecii virale ale cilor respiratorii
superioare sau fr o cauz aparent), astm profesional, astm indus de aspirina, astm indus de efort,
i varianta de astm exprimata prin tuse.
1. Astmul alergic se asociaz de obicei cu antecedente personale i/sau familiale de afeciuni
alergice 12 ca urticaria, eczema, rinite, n contextul unei predispoziii genetice numit atopie. La
aceti bolnavi testele cutanate i respiratorii la diverse antigene sunt pozitive, iar nivelul seric al IgE
este crescut.
2. Astmul nealergic are anamnez personal i familial negativ pentru alergie, cu teste
cutanate negative i cu nivele normale ale IgE serice. Majoritatea cazurilor debuteaz cu o suferin
a cilor respiratorii superioare, dup care la cteva zile se declaneaz accesul de dispnee cu
wheezing, care poate dura cteva sptmni sau chiar luni.
Unele cazuri nu pot fi ncadrate n nici una din categoriile precedente, contribuind din punct
de vedere etiologic un grup mixt. n general, astmul cu debut precoce n via are o important
component alergic, n timp ce n formele cu debut tardiv este mai de grab nealergic, cu etiologie
mixt. Substratul fiziopatologic al astmului bronic este o combinatie dintre fenomenele
inflamatorii de la nivelul cailor aeriene mici i hiperreactivitatea bronsic nespecific, a crei
expresie clinica se materializeaz prin obstrucia difuz i reversibila a acestora.13 Att la individul
normal, ct i la astmatic, reactivitatea cilor aeriene crete dup infecii virale i expunerea la
substane oxidante din aer (ozon, bioxid de azot). Dup infeciile virale cile respiratorii pot rmne
hiperreactive timp de mai multe sptmni, ca i dup expunerea la cantiti mari de alergeni.14
Morfologic, cile aeriene sunt edemaiate i infiltrate cu eozinofile, neutrofile i limfocite,
cu sau fr creterea coninutului de colagen n membrana bazal epitelial. Acest proces se poate
35
nsoi de o hipertrofie glandular, cu creterea celularitii i a densitii capilare i ocazional cu

denudare epitelial. La acest rspuns inflamator 15-17 contribuie mastocitele, eozinofilele, limfocitele
i celule epiteliale, rolul neutrofilelor i macrofagelor fiind mai puin definit. Aceste celule pot
contribui cu mediatori i citokine la iniierea i amplificarea inflamaiei acute i la modificrile
patologice de durat. Mediatorii implicai sunt histamina, bradikinina, leucotrienele C, D i E,
factorul activator plachetar i prostaglandinele E2, F2 alfa i D2. Aceti mediatori determin
bronhoconstricie, congestie vascular i edem.18-20 Leucotrienele produc n plus creterea
produciei de mucus i afecteaz transportul mucociliar. Epiteliul cilor aeriene reprezint inta
atacului, dar contribuie i la cascada inflamatorie, amplificnd bronhoconstricia prin eliberarea de
endotelin i vasodilataia prin producerea de oxid nitric, prostaglandine E2 i acid 15hidroxieicosatetraenoic rezultat din metabolismul acidului arahidonic. Stimulii care interacioneaz
cu rspunsul cilor aeriene i declaneaz episoadele acute de astm pot fi grupai n urmatoarele
categorii: 21-23
1. Alergeni. Astmul alergic este dependent de rspunsul IgE controlat de limfocitele T i B.
Activarea se face prin interaciunea dintre antigen i mastocite, legtura fcnd-o IgE. La persoanele
cu determinism genetic prezent, celulele T masive (THO), n prezena interleukinei 4 (IL-4), se
difereniaz n subsetul TH2, care determin limfocitele B s-i schimbe producia de IgG i IgM n
IgE. Dup expunerea la alergen se produce un rspuns imediat, obstrucia cilor aeriene declannduse n cteva minute, dar aceasta se remite. La 3050% din cazuri, se produce o nou bronhoconstricie
la 610 ore, aspect cunoscut sub numele de reacie tardiv. Cei mai muli alergeni care produc astmul
sunt cei aerieni, apariia fiind frecvent sezonier, la copii i tineri.
2. Stimuli farmacologici. Unele medicamente pot induce crize de astm bronic, cele mai
cunoscute fiind aspirina i antagonitii beta-adrenergici. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot produce crize de astm prin efectul de favorizare a sintezei de leucotriene consecutiv inhibiiei
ciclooxigenazei.24,25
3. Poluarea atmosferic. n mediul urban i zonele industriale poluarea atmosferic este
responsabil de apariia unor cazuri de astm bronic n special prin ozon, SO2 i NO2.
4. Factorii ocupaionali. Agenii ocupaionali 10,26 pot declana o reacie imunologic
imediat sau dual, deseori cu efect ntrziat, criza bronhospastic aprnd i dup plecarea de la
locul de munc. Principalele medii industriale n care apar cazuri de astm bronic sunt sruri de
metale (plumb, crom, nichel), pulberi vegetale i de lemn (stejar, cedru), industria farmaceutic
(antibiotice, piperazin, enzime pancreatice), industria chimic i cea a maselor plastice (diisocianat
de toluen, persulfai, acid ftalic etc.), industria detergenilor i a produselor pentru splare
(lyposistem), zootehnie i industria de prelucrare a pieilor de animale.
5. Infeciile respiratorii, n special cele virale, reprezint cel mai obinuit stimul pentru
exacerbrile acute din astmul bronic.
6. Efortul fizic este un factor precipitant al crizelor de astm,27,28 dependent i de alte
condiii naturale, n special de temperatura i umiditatea aerului inspirat. Cu ct ventilaia este mai
intens i aerul mai rece, cu att severitatea crizelor este mai mare, mai ales dac se adaug i
poluarea atmosferic.
7. Factorii emoionali pot interaciona cu diateza astmatic, ameliornd sau agravnd
crizele, fapt dovedit la aproape jumtate din cazuri. Mecanismul este complex, dar cea mai evident
pare a fi modificarea activitii eferente vagale.
Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor aeriene.
36
Elementele eseniale ale patogeniei astmatice sunt: rspunsul imun la aeroalergeni, inflamaia acut a cilor aeriene, inflamaia cronic a cilor aeriene - elementul definitoriu al bolii
astmatice, remodelarea cilor aeriene i elementele genetice care predispun la apariia bolii.29,30
Rspunsul imun la alergen. n mod cu totul particular, la bolnavii astmatici se selectioneaz
i se activeaz n bronhii o subpopulaie de LTh - LTh2 caracterizate prin profilul specific de
mediatori eliberai (citokine codificate de gene situate pe cromozomul 5)
Marca imunologic a astmului alergic este produia excesiv de citokine tip Th2 (IL-3, IL4, IL-5 i IL-13,GM-CSF) ca rspuns la un alergen. Prin IL-3 sunt stimulate mastocitele, prin IL-5
i prin GM-CSF se recruteaz i se activeaz eozinofilele iar IL-4 este responsabil de apariia unei
clone de limfocite B secretoare de IgE specific pentru alergenul respectiv.
Figura 3.1. Patogenia astmului bronic (adaptare dupa Ghidul pentru Diagnosticul i
Managementul Astmului 2007, U.S National Heart, Lung and Blood Institute)
IgE specific secretate sunt citofile i se leaga de receptorii cu afinitate mare (FceRI) care se
gsesc n special pe suprafaa mastocitelor i a bazofilelor, i de receptorii cu afinitate mic
(FceRII) ce se gsesc pe suprafaa macrofagelor, eozinofilelor i a altor celule.29,31
Inflamaia acut alergic a cilor aeriene
La contactele ulterioare cu alergenul acesta se plaseaz la captul liber al IgE fixate pe
receptorii cu afinitate mare (FceRI), n special la suprafaa mastocitelor inducnd activarea i
degranularea mastocitar cu eliberarea de mediatori preformai din granulele citoplasmatice
(histamin, bradikinin, triptaz i carboxipeptidaz A, ECF- factorul chemotactic pentru eozinofil).
Concomitent sunt eliberai i mediatori constituii pe loc, cei mai importani fiind metaboliii
acidului arahidonic provenii pe calea ciclooxigenazei: prostaglandine( PGD2, PGF2) i
tromboxani(TxA2). Toi aceti mediatori induc contracia muschiului neted bronic (histamina,
PGD2, PGF2 i TxA2), secreie de mucus (histamina), vasodilataie cu extravazare plasmatic la
37
nivelul microcirculaiei bronice i edem al peretelui cilor aeriene (histamina i kinine), conducnd
la ngustarea lumenului i obstrucia difuz a cilor aeriene.
Acestea caracterizeaz reaia alergic de tip imediat( precoce) care apare n cteva minute
de la contactul cu alergenul i dureaz aproximativ 30 de minute.6,29,31
Reaia tardiv se produce la 6-9 ore de la provocarea alergenic, const n apariia unui
infiltrat inflamator important n submucoasa bronsic prin recrutarea i activarea eozinofilelor,
celulelor Th2, bazofilelor, neutrofilelor i macrofagelor. Recrutarea eozinofilelor (i a altor celule
inflamatorii) din cadrul reaciei tardive este un element persistent n cadrul inflamaiei cronice a
cilor aeriene.32
Inflamaia cronic a cilor aeriene
Eozinofilele sunt considerate efectorul principal n inflamaia cronic persistent din astm
acionand prin intermediul urmtorilor mediatori: mediatori preformi (MBP - proteina bazic
major, ECP - proteina cationic eozinofilic, EPO - peroxidaza eozinofilic, i EDN neuropeptidaza derivat din eozinofil), radicali liberi derivai din oxigen (RLDO), derivai ai
metabolismului acidului arahidonic n principal cisteinleucotrienele, factori de cretere fibrogenici
i citokine LTh2 - like (IL3, IL5, GM-CSF).29,33
Mediatorii principali ai reactiei de tip tardiv sunt cisteinleucotrienele acionnd prin: bronhoconstricie (efect bronhoconstrictor de 1000 de ori mai intens dect al histaminei), vasodilataie
cu creterea permeabilitaii i exudare plasmatic cu edem, creterea secreiei de mucus i
hiperreactivitate bronic.
Particulare pentru reacia tardiv sunt efectele citotoxice asupra epiteliului bronic, n
special ale MBP i RLDO iar stimularea miofibroblastelor cu sinteza de fibronectin i colagen,
contribuie la procesul de remodelare bronic.29,31,33
Trei componente ale sistemului nervos autonom joac un rol n controlul tonusului cilor
aeriene i al secreiilor acestora: sistemul colinergic, via nervul vag; sistemul adrenergic i sistemul
nonadrenergic noncolinergic (NANC) sau sistemul peptidergic. Fiecare din acestea, mpreuna
cu/sau mediatorii inflamaiei, sunt implicate n geneza astmului
Remodelarea cilor aeriene este definit ca alterarea structurii cilor aeriene determinat de
prezena procesului inflamator cronic i const n: creterea masei musculare prin hiperplazie i
hipertrofie; hipertrofia glandelor mucoase; ngroarea laminei reticularis prin depunerea de colagen
sub membrana bazal; dilatarea vaselor sanguine subepiteliale.
Predispoziia genetic a astmului - sustinut de agregarea cazurilor de astm n anumite
34,35
familii.
Fiziopatologie
Elementul central n astm este limitarea fluxului de aer n cile aeriene ca urmare a
ngustrii calibrului lor, aparut pe fondul hiperreactivitaii bronice (HRB).29
Mecanismele ngustrii calibrului bronic (obstrucia) cu limitarea fluxului de aer sunt:
bronhoconstricia (pe fondul HRB); hipersecreia de mucus cu formarea de dopuri intraluminale;
exudatul inflamator intraluminal; edemul peretelui bronic; remodelarea peretelui bronic.
Limitarea fluxului de aer are corespondent funcional sindromul obstructiv, definit prin
creterea rezistenei la flux i scderea debitelor expiratorii instantanee i medii.
Obstruia din astmul bronic se caracterizeaz prin: reversibilitate spontan sau dup un
medicament bronhodilatator (ameliorarea cu peste 12% fa de valorile initiale) i variabilitate n
timp (valori mult modificate la interval de minute, ore, inclusiv pe parcursul aceleiai zile), cel mai
bine evideniat prin monitorizarea PEF. n obstruciile moderate sau severe se asociaz
38
hiperinflaia cnd cresc volumele pulmonare (volumul rezidual n special) iar volumele
mobilizabile pot scdea (capacitatea vitala).31,36,37
O alt caracteristic a astmului este hiperreactivitatea bronic la o varietate de stimuli: care
este o sensibilitate anormal crescut a arborelui traheobronic la diveri stimuli ce are ca raspuns
ngustarea lumenului cilor aeriene la contactul cu acetia.37
Obstrucia cilor aeriene din astm se nsoete de hipoxemie iar hiperventilaia determinat
de hipoxemie tinde s scad nivelul PaCO2 (hipocapnie). Transferul gazos prin membrana
alveolocapilar este n mod caracteristic nemodificat n astm, criteriu de diagnostic diferenial cu
BPOC ( transfer gazos sczut proporional cu gradul de emfizem).6,31
Tabloul clinic
Astmul bronic se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin triada: dispnee, tuse i
wheezing, cu apariie episodic i reversibilitate cel puin partial. De obicei, anamneza relev fie
istoric de atopie, eczeme, rinit alergic, polipoz nazal (n cazul astmului alergic), fie intercurene
respiratorii, administrare de antiinflamatorii nesteroidiene, factori de risc profesional, efort etc. In
astmul alergic, manifestrile se produc n prezena unor alergene variabile: praf de casa
(Dermatophagoides pteronyssimus), polenuri (graminee, chiparos, artar, etc.), fin (Dermatophagoides farinae), aerosoli chimici vaporizai, alergeni casnici (detergeni), par de animale (pisici,
cini).38,39 n astmul nealergic, trigger-ul este reprezentat de infecii virale (virus sinciial respirator,
parainfuenzae tip III, rhinovirus), efort fizic, administrare de medicamente (antiinflamatoare
nesteroidiene), colorani (tartrazina), expunere profesional, poluare atmosferic (SO2, ozon),
exerciiul fizic, fumat, emoii intense.
Debutul crizei este precedat uneori de catar respirator i anunat de o senzaie de constricie
toracic, adesea nsoit de tuse seac, neproductiv. Simptomatologia apare sau se intensific n
cursul nopii sau dimineaa la trezire. Respiraia devine zgomotoas, cu wheezing i expir prelungit,
pe fondul unei polipnei moderate. Toracele este hiperinflat, hipersonor, cu bazele coborte i cu
mobilitate redusa. Murmurul vezicular este diminuat iar ralurile sibilante, prezente n ambele faze
ale respiraiei, sunt fine, cu tonalitate nalt. Cordul este tahicardic, iar tensiunea arterial sistolic
are tendin de cretere. Datorit presiunii intratoracice negative, poate s apar un puls paradoxal.
La sfritul crizei dispneea se reduce treptat, persistnd timp de cteva ore expirul prelungit i
cteva raluri sibilante i subcrepitante bazal (zgomotul de porumbar). Treptat, ncepe s apar
expectoraia mucoas, redus cantitativ i foarte vscoas, n care se pot observa mici sferule
(sput perlat). Examenul microscopic al sputei poate pune n eviden, mai ales n astmul
alergic, spirilele Cushmann, corpi Creola i cristalele Charcot-Leyden.
Formele severe dezvolt o insuficien respiratorie acut, dominat de dispnee intens i
cianoz. Bolnavii nu pot tui deoarece inspirul este foarte scurt iar expirul lung, ineficient, toracele
fiind practic blocat n inspir, cu amplitudinea micrilor respiratorii foarte mult redus. Murmurul
vezicular este diminuat, cu puine raluri sibilante fine, deoarece fluxul aerian prin conductele
aeriene este foarte dificil. Bolnavii sunt ortopneici, cianotici, tahicardici, cu puls paradoxal, anxioi
i cu senzaia de moarte iminent. Aceast stare, cunoscut i ca starea de de ru astmatic ori
astmul acut grav al adultului, necesit msuri de terapie intensiv i chiar protezare ventilatorie.
Date paraclinice
Probele funionale ventilatorii arat valori sczute ale volumului expirator forat n prima
secund (FEV1) i/sau a volumului expirator de vrf (peak expiratory flow rate PEF), cu
reversibilitate spontan sau sub tratament. Se mai poate evalua i rata maxim a fluxului expirator
39
obinut atunci cnd se atinge din capacitatea vital expirat forat (MEF50), parametru care
arat prezena unei obstrucii pe cile aeriene mici. Raportul procentual dintre FEV1 i capacitatea
vital expirat forat (forced expiratory vital capacity FVC) este sczut, constituind un argument
pentru diagnostic. Variabilitatea PEF este caracteristic astmului bronic, valorile PEF crescnd cu
peste 20% dup administrarea de bronhodilatator (beta-2 adrenomimentic) cu durat scurt de
aciune i prezentnd variaii diurne de circa 20% (10% atunci cnd se fac dou determinari n
In acest fel, msurarea zilnic a PEF timp de 2-3 sptmni poate stabili
aceeai zi).35,40
diagnosticul la pacienii asimptomatici. Capacitatea rezidual funcional i volumul rezidual sunt
crescute, demonstrnd sindromul de hiperinflaie. PEF poate s scad cu circa 15% n 5-6 minute de
la debutul unui efort fizic, iar la pacienii cu forme usoare, ntre crize valorile PEF pot fi normale.
Testul de reversibilitate la bronhodilatator, constnd n ameliorarea cu 15% sau mai mult a
PEF dup administrarea de beta-2 adrenomimentic cu durat scurt de aciune reprezint un criteriu
de susinere al diagnosticului. Totui, n formele severe persistente, cu obstrucie bronic fix,
reversibilitatea se poate demonstra numai dup 2 sptmni de tratament cu corticoid inhalator.
Evidenierea hiperreactivitii bronice se face prin testul de provocare cu metacolin sau histamin
(la pacienii cu spirometrie normal). n caz de pozitivitate se nregistreaz scderea PEF cu 1520% (reversibil dup administrarea de bronhodilatator).
Explorarea imagistic prin radiografie pulmonar este important pentru diagnosticul
diferenial. ntre crize radiografia pulmonar este normala, iar n cursul exacerbrilor
moderate/severe apar semne de hiperinflaie pulmonar cu hipertransparen pulmonar, aplatizarea
diafragmelor, orizontalizarea coastelor i creterea spaiului clar retrosternal.
Determinarea gazelor sangvine nu este esenial n diagnosticul sau monitorizarea
pacientului astmatic ntre crize. n cadrul unei crize moderate se nregistreaz alcaloz respiratorie,
n timp ce exacerbrile severe se caracterizeaz prin hipoxemie cu hipocapnie. Cnd apare
hipercapnia se indic ventilaia mecanic.
Explorarea biologica. Hemograma este de obicei normal, dar circa 25% din pacieni pot
prezenta eozinofilie sanguin. IgE serice sunt crescute la astmaticii atopici, iar uneori pot fi
identificai anticorpi specifici. Bilanul alergologic const n efectuarea de teste cutanate la toi
pacienii suspicionai pe baza anamnezei ca fiind atopici, testul cutanat pozitiv implicnd
determinarea IgE specifice.
Diagnosticul pozitiv i diferenial
Diagnosticul pozitiv este susinut pe triada dispnee, tuse i wheezing asociat stetacustic cu
expir prelungiut i prezena ralurilor sibilante, cu apariia episodic i recurent, spaiat de
perioade asimptomatice. Episoadele de bronhospasm sunt declanate fie de alergenele respiratorii,
fie de ali factori-trigger nealergici (infecie, efort, poluani atmosferici, ageni farmacologici,
factori profesionali) i se caracterizeaz funcional prin scderea FEV1, PEF i raportului
FEV1/FVC (%) cu reversibilitate spontan sau sub tratament. Demonstrarea variabilitaii PEF este
caracteristic, acesta crescnd cu peste 15% n 15-20 de minute dup administrarea de beta-2
adrenomimentic.
Diagnosticul diferenial implic la copii excluderea corpilor strini traheobronici,
mucoviscidozei, bronsiectaziilor, refluxului gastroesofagian, malformaiilor vasculare. La adult
trebuie excluse bronhopatia cronic obstructiv, insuficiena cardiac, tromboembolismul pulmonar,
afeciuni n sfera ORL, refluxul gastroesofagian, tumorile sau corpii straini endobronici.
40
Stadializarea astmului bronic

Conform ghidurilor actuale (National Heart Lung and Blood Institute - Third Expert Panel
on the Management of Asthma) 41 severitatea astmului se stratific n patru grade, n raport cu
datele clinice (frecvena episoadelor de bronhospasm, manifestri nocturne, gradul de limitare a
activitailor fizice uzuale) i datele explorrilor funcionale (valorile PEF i FEV1 i gradul lor de
variabilitate. Se descriu astfel astm intermitent, i astm persistent uor, moderat i respectiv, sever
(Tabelul 1.2).
Forme clinice
Astmul alergic este determinat de inhalarea unor alergene care provoac la subiecii
predispui formarea anticorpilor de tip IgE de ctre mucoasa bronic. O mare parte din cazurile de
astm profesional se produc prin aceleai mecanisme alergice.
Astmul nealergic (cunoscut i sub numele de astm intrinsec) este observat mai ales la adult.
Pacienii care sunt afectai nu prezint creterea imunoglobulinei IgE; ei reacioneaz prin spasm i
hipersecreie bronic la stimuli diveri: infecii rinosinusale i bronhopulmonare virale sau
bacteriene, inhalarea unor substane iritante, etc.
Tabelul 1.2. Stadializarea gravitii astmului n raport cu datele clinice i funcionale, conform
National Asthma Education and Prevention Program - Guidelines for the diagnosis and
management of asthma 33
Severitate
Simptome
Date functionale
Intermitent (I)
Mai rar de o dat/sptmn

Simptome nocturne mai rar de dou
ori/lun
Asimptomatic ntre exacerbri sau
numai exacerbri scurte
PEF sau FEV1 80% din

valorile teoretice
Variabilitatea PEF sau FEV1
<20%
Persistent
(II)
Simptome mai frecvent de 1/sptmn

dar mai rar de o dat pe zi
Exacerbarile pot afecta activitatea i
somnul
Simptome nocturne mai frecvent de
dou ori/lun

valorile teoretice
Variabilitatea PEF sau FEV1:
20-30%
uor
Persistent
moderat (III)
Simptome zilnice
Exacerbrile pot afecta activitatea i
somnul
PEF sau FEV1: 60-80% din
Simptome nocturne mai frecvent de o
valorile teoretice
dat/sptaman
Utilizare zilnic de beta2-agoniti
>30%
adenomimetici inhalator cu durat scurt
de aciune inhalator
Persistent sever
(IV)
Simptome zilnice
Exacerbri frecvente
Simptome nocturne frecvente
Limitarea activitaii fizice
41

valorile teoretice
>30%
Astmul medicamentos este provocat de aspirin sau alte antiinflamatoare nonsteroidiene,

beta-blocante, penicilin, morfin etc.
Astmul de efort este provocat de efortul fizic, care poate declana crize de bronhospasm
legate de condiionarea termic a aerului inhalat.
Astmul secundar bolilor sistemice poate nsoi vasculitele de tipul maladiei Wegener sau
angeitei alergice i granulomatoase Churg-Strauss. Reaciile imune sunt mai complicate, exist
coafectare renal iar n ser apar anticorpi ANCA, scderea complementului etc.
Alte variante n raport cu clinica sunt reprezentate de astmul cu dispnee continu, care este o
form grav, observat la asmaticii n vrst, evolund spre insuficien respiratorie cronic.
Complicaiile astmului bronic
Complicaia major a astmului bronic este reprezentat de starea de ru astmatic. Aceasta
este o criz de astm cu obstrucie bronic sever i prelungit, instalat acut sau progresiv, i care
nu rspunde la tratamentul bronhodilatator obinuit cum ar fi simpaticomimetice sau teofiline.5
Factorii precipitani sunt infeciile de ci respiratorii, inversiuni termice, imunoterapia, factorii
psihoemoionali sau medicamentoi (aspirin, beta-blocante, sedative, abuz de betaadrenomimetice). Persistena obstruciei bronice datorate bronhospasmului, inflamaiei, obstruciei
cu mucus a cilor aeriene mici, duce rapid la retenie de dioxid de carbon, hipoxemie i insuficien
respiratorie.5
Debutul este progresiv, nu se deosebete de o criz de astm obinuit i se caracterizeaz
prin creterea n cteva zile a numrului i frecvenei crizelor de astm. Dispneea devine din ce n ce
mai grav, pulsul se accelereaz, dispneea devine continua. Tabloul clinic poate include accese de
dispnee sever cu polipnee superficial (>30 respiraii pe minut) asociat cu cianoz, transpiraii
profuze, senzaie de asfixie. La examenul obiectiv exist tiraj intercostal, suprasternal i epigastric,
diminuarea difuz a micrilor respiratorii, ortopnee cu folosirea muschilor espiratori accesori. La
examenul cardiovascular se constat tahicardie, cianoz, puls paradoxal, HTA reacional care
ulterior poate evolua spre hipotensiune cu colaps. Neurologic se observ starea de anxietate urmat
n final de somnolen i com. Paraclinic se constat PEF <50% din valoarea normal, putnd s se
prbueasc pn la 1015% din normal, variabilitatea PEF >30%, hipoxemie cu hipercapnie i
acidoz, saturaie n oxigen <90%. Evoluia letal prin insuficien respiratorie acut este rar
astzi, dar ramne o posibilitate amenintoare.
Alte complicaii mai puin severe ale astmului bronic sunt pneumotoraxul i emfizemul
mediastinal asociat uneori cu emfizem subcutanat, atelectazia pulmonar cauzat de un dop de
secreii bronice, adesea localizat la lobul mediu drept, broniectaziile. Moartea subit este o
eventualitate rar, ntlnit mai frecvent la copil n cursul nopii.
Principii de tratament
Medicaia folosit n astmul bronic poate fi mprit n dou categorii.42,43
1. Medicaia cu aciune rapid (reliever medication) reprezentat de agoniti betaadrenergici cu durat scurt de aciune, anticolinergice, corticoizii sistemici.
2. Medicaia cu aciune de durat (controller medication) reprezentat de glucocorticoizii
inhalatori, beta-2 adrenomimeticele cu durat de aciune lung, metilxantine, inhibitorii
leucotrienelor i antagonitii receptorilor lor i de agenii stabilizatori ai mastocitelor.
Agonitii beta-adrenegici. Sunt derivai ai catecolaminelor naturale, care produc
bronhodilataie prin stimularea receptorilor beta-adrenergici i activarea proteinelor G, proces din
urma cruia rezult formarea de adenozin-monofosfat ciclic (AMPc). Aceste produse scad i
42
eliberarea de mediatori i amelioreaz transportul mucociliar. Catecolaminele care pot fi folosite n

clinic sunt epinefrina (adrenalina) i isoproplinoradrenalina. Sunt produse cu aciune scurt (30
90 de minute), care se administreaz pe cale inhalatorie sau parenteral. Aceste medicamente nu
sunt beta-2 selective, ci au i efecte beta-1 agoniste n sfera cardiovascular (cronotrop, batmotrop
i inotrop pozitiv), adrenalina avnd n plus i efecte alfa-stimulante. Actual, aceste produse sunt
nlocuite n tratamentul astmului bronsic de agonitii beta-2 selectivi, care nu au efecte secundare
majore.
Introducerea agenilor selectivi beta-2 adrenergici a modernizat tratamentul astmului
bronic, eliminnd practic agenii neselectivi (adrenalina i norepinefrina). Din categoria agonitilor
beta-2 adrenergici selectivi sunt folosite de obicei salbutomolul, terbutalina, fenoterolul i
salmeterolul care au selectivitate ridicat i efecte cardiovasculare neglijabile. Se pot administra pe
cale oral, inhalatorie (prin dispozitive de nebulizare sau recipiente presurizate) ori parenteral
(neindicat deoarece favorizeaz efectele colaterale). Aciunea lor ncepe n cteva minute, avnd
un vrf maxim la 3060 de minute i dureaz pn la 1224 ore n funcie de preparat. Salmeterolul
are cea mai lung durata de aciune (912 ore), recomandndu-se n special n astmul nocturn i cel
indus de efort. Posologia este de 2 puff-uri de 4 ori/zi, n cazul salbutamolului, de 3 ori pe zi n
cazul albuterolului i terbutalinei i de 2 ori/zi pentru salmeterol i formoterol. Utilizarea cronic
favorizeaz i creterea rspunsului bronhoconstrictor la alergeni.
Metilxantinele sunt derivai de teofilin cu eficacitate bronhodilatatoare medie, care cresc
AMPc prin inhibiia fosfodieterazei. Ele au efect bronhodilatator mai slab dect adrenomimeticele,
dar rmn produi de baz n tratamentul astmului, avnd i aciune antiinflamatoare/
imunomodulatoare, i scznd hiperreactivitatea bronic, alturi de efectul lor uor inotrop pozitiv.
Doza iniial este de aproximativ 10 mg/kg/zi n administrare oral i 56 mg/kg i.v. Efectele
adverse constau n grea, vrsturi, convulsii, aritmii ventriculare, moarte subit.
Preparatele sunt de dou feluri: injectabile intravenos i pentru administrare oral (preferabil
comprimate retard, administrabile n una sau dou prize pe zi). La copii i adulii tineri fumtori se
recomand o doz de ncrcare de 6 mg/kg i.v., urmat de o perfuzie de 1 mg/kg corp/or pentru
urmtoarele 12 ore, continund dac mai este nevoie cu 0,8 mg/g corp/or. La vrstnicii nefumtori
i la cei cu insuficien cardiac, cord pulmonar cronic ori cu afectare hepatic, dozele se reduc.
Anticolinergicele din clasa atropinei produc bronhodilataie, dar utilizarea lor n astm este
limitat datorit efectelor sistemice. Bromura de iprotropium nu are efecte sistemice, dar este un
bronhodilatator slab, cu o perioad de laten de 6090 de minute i durat scurt de aciune.
Glucocorticoizii acioneaz n principal ca antiinflamatoare i nu ca bronhodilatatoare. Ei
previn migrarea i activarea celulelor inflamatorii, inhib sinteza de leucotriene i prostaglandine,
scad producia de citokine i au aciune permisiv asupra receptorilor beta-adrenergici. Se administreaz fie pe cale inhalatorie (betametazona proprionat, beclometazona i fluticazona), fie pe cale
parenteral (hemisuccinat de hidrocortizon, dexametazona, metilprednisolon). Formele cu administrare parenteral sunt rezervate strii de ru astmatic sau cazurilor care nu rspund la administrare de
beta-2 adrenomimetice. Doza este de aproximativ de 4 mg/kg echivalent hemisuccinat de
hidrocortizon. Medicaia oral include prednison, prednisolon, metilprednisolon, n doze echivalente.
Acestea se administreaz pe perioade scurte n exacerbrile astmului cronic (pn la 7 zile) apoi se
administreaz corticoizi inhalatori. n formele acute se recomand administrarea intravenoas de
metilprednisolon, n doze de 4060 mg la 6 ore sau de prednison, 4060 mg/zi. Dozele se reduc la
jumtate la fiecare 34 zile dup depirea momentului acut, evitndu-se pe ct posibil
corticodependena. Formele inhalatorii sunt indicate la pacienii cu simptome persistente, cei mai
43
folosii corticoizi fiind beclometazona, fluticasona, budesonidul, flunisolidul i triamcinolonul.

Dozele se ajusteaz n funcie de rezultate, n general fiind suficiente 23 administrri pe zi.
Ageni stabilizatori ai mastocitelor. Cromoglicatul de sodiu i nedocromilul sodic, cunoscute
i sub numele de cromone sunt substane derivate din antiinflamatoarele nesteroidiene cu administrare
inhalatorie, care inhib degranularea mastocitelor i eliberarea mediatorilor chimici ai anafilaxiei. Dup
administrarea inhalatorie se amelioreaz funcia pulmonar, se reduc simptomele i scade reactivitatea
bronic la astmatici, n special atopici. Dup administrarea a dou puff-uri de patru ori pe zi, timp de
46 sptmni, se obin rezultate bune, fiind controlat rspunsul bronic dup expunerea la alergene.
Efectul este optim n cazurile n care accesul de astm este declanat de un stimul identificat (efort,
medicamente i altele). Se administreaz inhalator printr-un dispozitiv special (spinhaller) n doze de
20 mg de 2-4 ori/zi. Ketotifenul are acelai mecanism de aciune fiind din punct de vedere structural un
antihistaminic. Este mai eficient la copii i se administreaz n doze de 2 mg de 1-2 ori/zi.
Nedocromilul sodic este un antiinflamator nesteroidian mai activ de 4 ori dect cromoglicatul disodic.
Se administreaz inhalator in doze de 4 mg pe zi.
Antagonitii leucotrienelor. Montelukastul i zafirlukastul sunt antagoniti selectivi ai
receptorilor cisteinil-leucotrienelor (CysLT1) de la nivelul celulelor-int cum sunt celulele
musculare netede ale broniolelor. Ei reduc i sinteza de mediatori proastmatici produi de
mastocite i eozinofile, care induc la randul lor bronhoconstricie. Zileutonul este un inhibitor al
sintezei 5-lipooxigenazei, cu un modest efect bronhodilatator, n special n astmul indus de efort,
dar fr efect n astmul alergic. Acest grup de medicamente au o eficien neuniform la astmatici,
fiind considerate opiuni de linia a treia.44
Msurile adjuvante includ hidratarea pacientului, umidificarea atmosferei, kinetoterapie
respiratorie (relaxare, control al respiraiei, drenaj, postural), oxigenoterapie, atta timp ct nu exist
hipercapnie. Sedativele uoare nu sunt permise dect n astmul moderat unde elementul anxios
joac un rol important. Antibioterapia este folositoare n cazurile de astm n care exist dovezi certe
de infecie respiratorie. Expectorantele i agenii mucolitici i gsesc indicaia n formele cronice.
Conduita terapeutic practic
Terapia actual a astmului bronic se face n trepte, pe baza gradelor de severitate a astmului
folosindu-se urmtoarele criterii: numr de accese de astm, frecvena crizelor de astm nocturn,
prezena simptomelor respiratorii ntre accese, gradul de limitare a activitii fizice, PEF sau FEV1
i variabilitatea PEF. Obiectivele tratamentului constau n controlul eficient al simptomatologiei,
meninerea capacitii normale de efort i activitate fizic, prezervarea la un nivel corespunzator a
funciei pulmonare, prevenirea exacerbrilor, evitarea efectelor adverse medicamentoase i
reducerea mortalitii. Mijloacele de tratament folosite n raport cu severitatea astmului sunt redate
n tabelul 1.3).35,45
Criteriile de spitalizare a astmului bronsic sunt legate de durata i severitatea episodului
acut, datele anamnestice asupra severitaii exacerbrilor anterioare, medicaia folosit i accesul la
ngrijiri, condiiile sociale, eventuale probleme de ordin psihologic. Criteriile de admisie n serviciul
de terapie intensiv se refer la agravarea rapid a strii generale sau lipsa de raspuns la terapia de
prima intenie, confuzie, obnubilare, pierderea cunotiinei, semne de insufiucien respiratorie
sever iminent, cu PO2 <60 mmHg i/sau PCO2 >45 mmHg, n ciuda administrarii de oxigen,
necesitatea intubrii pacientului.
44
Tabelul 1.3. Tratamentul astmului bronic n raport cu gradul de severitate. Recomandarile Global
Initiative for Asthma (Global strategy for asthma management and prevention: GINA executive
summary 2010)
Nivel de
severitate
Nivel 1:
Astm
intermitent
Nivel 2:
Astm
persistent
uor
Nivel 3:
Astm
persistent
moderat
Nivel 4.
Astm
persistent
sever
Medicatie de prima opiune cu

administrare zilnica
Alte opiuni
Nu este necesar
Doze mici de glucocorticosteroizi

inhalator
Teofilin cu eliberare prelungit

Cromone
Antagoniti ai leucotrienelor
Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus beta-2

adrenomimetice inhalatorii cu durat
lung de aciune
Doze medii de glucocorticosteroizi inhalator plus

teofilin retard
beta-2 adrenomimetice orale cu
durat lung de aciune
antagoniti ai leucotrienelor
Doze mari de glucocorticosteroizi inhalator
Doze mari de glucocorticosteroizi

inhalator plus beta-2 adrenomimetice
inhalatorii cu durat lung de aciune
plus una sau mai multe din:
Teofilin cu eliberare prelungit
Antagoniti ai leucotrienelor
Beta-2 agoniti cu administrare
orala i durat lung de aciune
Glucocorticosteroizi oral
Observaii
Pentru episoadele
ocazionale, n afara
medicaiei cu administrare cotidian, la
toate treptele se indic beta-2 adrenomimetice cu aciune
scurt administrate
de cte ori este necesar, dar fr a se depai 3-4 prize pe zi.
Odata ce controlul
bolii este obinut pe o
durat de cel putin
trei luni, se ncearc
reducerea gradat a
schemelor
sau
dozelor, astfel nct
s se poat ajunge la
tratamentul minim de
ntreinere
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
Myers TR, Tomasio L. Asthma: 2015 and beyond. Respiratory care Sep 2011; 56(9):1389-1407;
discussion 1407-1310.
Koterba AP, Saltoun CA. Chapter 9: Asthma classification. Allergy and asthma proceedings: the official
journal of regional and state allergy societies May - Jun 2012; 33 Suppl 1:S28-31.
Blakey JD, Wardlaw AJ. What is severe asthma? Clinical and experimental allergy: journal of the
British Society for Allergy and Clinical Immunology May 2012; 42(5):617-624.
Greenberg S, Liu N, Kaur A, et al. The asthma disease activity score: a discriminating, responsive
measure predicts future asthma attacks. The Journal of allergy and clinical immunology Nov 2012;
130(5):1071-1077 e1010.
Papiris SA, Manali ED, Kolilekas L, Triantafillidou C, Tsangaris I. Acute severe asthma: new
approaches to assessment and treatment. Drugs 2009; 69(17):2363-2391.
45
6. National Asthma E, Prevention P. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma-Summary Report 2007. The Journal of allergy and clinical immunology Nov
2007; 120(5 Suppl) :S94-138.
7. Urbano FL. Review of the NAEPP 2007 Expert Panel Report (EPR-3) on Asthma Diagnosis and
Treatment Guidelines. Journal of managed care pharmac: JMCP Jan-Feb 2008; 14(1):41-49.
8. Pesut DP, Bulajic MV, Nagomi-Obradovic LM, et al. Asthma mortality in Serbia: a 30-year analysis.
Respiratory medicine Oct 2011;105 Suppl 1:S50-53.
9. Zalewska M, Furmanczyk K, Jaworski S, Niemiro W, Samolinski B. The Prevalence of Asthma and
Declared Asthma in Poland on the Basis of ECAP Survey Using Correspondence Analysis.
Computational and mathematical methods in medicine. 2013;2013:597845.
10. Katz I, Moshe S, Sosna J, Baum GL, Fink G, Shemer J. The occurrence, recrudescence, and worsening
of asthma in a population of young adults: impact of varying types of occupation. Chest Sep 1999;
116(3):614-618.
11. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma.
Allergy Aug 2012; 67(8):976-997.
12. Franova S, Joskova M, Sadlonova V, et al. Experimental model of allergic asthma. Advances in
experimental medicine and biology 2013; 756:49-55.
13. Fireman P. Understanding asthma pathophysiology. Allergy and asthma proceedings: the official
journal of regional and state allergy societies Mar-Apr 2003; 24(2):79-83.
14. Sonnappa S, Bastardo CM, Saglani S, Bush A, Aurora P. Relationship between past airway pathology
and current lung function in preschool wheezers. The European respiratory journal: official journal of
the European Society for Clinical Respiratory Physiology Dec 2011; 38(6):1431-1436.
15. Hussain S, Vanoirbeek JA, Luyts K, et al. Lung exposure to nanoparticles modulates an asthmatic
response in a mouse model. The European respiratory journal: official journal of the European Society
for Clinical Respiratory Physiology Feb 2011; 37(2):299-309.
16. Hyde DM, Hamid Q, Irvin CG. Anatomy, pathology, and physiology of the tracheobronchial tree:
emphasis on the distal airways. The Journal of allergy and clinical immunology Dec 2009; 124(6
Suppl):S72-77.
17. Bosse Y, Chin LY, Pare PD, Seow CY. Adaptation of airway smooth muscle to basal tone: relevance to
airway hyperresponsiveness. American journal of respiratory cell and molecular biology Jan 2009;
40(1):13-18.
18. Pitchford SC, Momi S, Baglioni S, et al. Allergen induces the migration of platelets to lung tissue in
allergic asthma. American journal of respiratory and critical care medicine Mar 15 2008; 177(6):604612.
19. Long JW, Yang XD, Cao L, Lu SM, Cao YX. Alteration of airway responsiveness mediated by
receptors in ovalbumin-induced asthmatic E3 rats. Acta pharmacologica Sinica Jul 2009; 30(7):965972.
20. Baraldo S, Turato G, Bazzan E, et al. Noneosinophilic asthma in children: relation with airway
remodelling. The European respiratory journal: official journal of the European Society for Clinical
Respiratory Physiology Sep 2011; 38(3):575-583.
21. Moneret-Vautrin DA. Eosinophilic inflammation in allergic diseases. Bulletin de l'Academie nationale
de medecine Mar 2010; 194(3):535-544; discussion 544-535.
22. Schneider E, Thieblemont N, De Moraes ML, Dy M. Basophils: new players in the cytokine network.
European cytokine network Sep 2010; 21(3):142-153.
23. Stassen M, Schmitt E, Bopp T. From interleukin-9 to T helper 9 cells. Annals of the New York
Academy of Sciences Jan 2012; 1247:56-68.
24. Asamoto H, Kawakami A, Sato S, Sasaki Y. Clinical characteristics of near-fatal asthma attack induced
by NSAIDs. Allergy Nov 1999; 48(11):1230-1237.
25. Chan TY. Severe asthma attacks precipitated by NSAIDs. The Annals of pharmacotherapy Feb 1995;
29(2):199.
46
26. Bogdan MA: Pneumologie, cap. 21, Editura Universitara Carol Davila, Bucuresti, 2008
27. GINA 2012 (Global Initiative for Asthma) disponibil la: http://www.ginasthma.org/guidelines-ginareport-global-strategy-for-asthma.html
28. European Respiratory Society & European Lung Foundation. European Lung White Book 2003;
http://www.ersnet.org/publications/white-books.html
29. Rasmussen F, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, Greene JM, Herbison GP et al. Risk factors for
airway remodeling in asthma manifested by a low postbronchodilator FEV1/vital capacity ratio: a
longitudinal population study from childhood to adulthood. Am.J Respir Crit Care Med 2002
30. Burke H, Leonardi Bee J, Hashim A et al, Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma
and wheeze: systematic review and metaanalysis, Pediatrics 2012
31. Anderson SD, Indirect challenge tests: Airway hiperresponsiveness in asthma: its measurement and
clinical significance, Chest 2010
32. Noal RB, Menezes AM, Macedo SE, Dumith SC, Childhood body mass index and risk of asthma in
adolescence: a systematic review, Obes Rev 2011
33. Gherasim Leonida (sub redactia) Medicina Interna vol I editia a II-a, , Bolile aparatului respirator , Ed
Med. 2000
34. Cullinan P. Irritant-induced asthma from work. What happens next? American journal of respiratory and
critical care medicine May 15, 2009; 179(10):857-858.
35. Anderson SD. The prevention of exercise-induced bronchoconstriction: what are the options? Expert
review of respiratory medicine Aug 2012;6(4):355-357.
36. Weiler JM, Bonini S, Coifman R, et al. American Academy of Allergy, Asthma & Immunology Work
Group report: exercise-induced asthma. The Journal of allergy and clinical immunology Jun 2007;
119(6):1349-1358.
37. Copula M, Carta G, Sessini F, et al. Epidemiologic investigation of the pollen allergy to Cupressaceae
in a population at risk for atopy. La Pediatria medica e chirurgica: Medical and surgical pediatrics
2006; 28(4-6):91-94.
38. Arshad SH, Tariq SM, Matthews S, Hakim E. Sensitization to common allergens and its association
with allergic disorders at age 4 years: a whole population birth cohort study. Pediatrics Aug 2001;
108(2):E33.
39. Bateman ED, Hurd SS, Barnes PJ, et al. Global strategy for asthma management and prevention: GINA
executive summary. The European respiratory journal: official journal of the European Society for
Clinical Respiratory Physiology Jan 2008; 31(1):143-178.
40. Zynger DL, Dimov ND, Ho LC, Laskin WB, Yeldandi AV. Differential expression of neural-cadherin
in pulmonary epithelial tumours. Histopathology Feb 2008; 52(3):348-354.
41. National Asthma Education and Prevention Program (National Heart Lung and Blood Institute). Third
Expert Panel on the Management of Asthma. Guidelines for the diagnosis and management of asthma:
full report 2007. Bethesda, Md.: U.S Dept. of Health and Human Services, National Institutes of Health,
National Heart, Lung, and Blood Institute 2010.
42. Australian Institute of Health and Welfare. Australian Centre for Asthma Monitoring. Patterns of
asthma medication use in Australia. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare 2007.
43. Chung KF, Barnes PJ. Pharmacology and therapeutics of airway disease. 2nd ed. New York: Informa
Healthcare 2010.
44. Aronson N, Blue Cross and Blue Shield Association. Technology Evaluation Center., United States.
Agency for Healthcare Research and Quality. Management of chronic asthma. Rockville, Md.: U.S.
Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Healthcare Research and
Quality 2001.
45. FitzGerald JM, Shahidi N. Achieving asthma control in patients with moderate disease. The Journal of
allergy and clinical immunology Feb 2010; 125(2):307-311.
47
4. CANCERELE BRONHOPULMONARE
Andrei Cernomaz, Carmen Grigoriu, Madalina Berlea, Bogdan Grigoriu,
Cancerele bronho-pulmonare sunt tumori maligne intratoracice cu punct de plecarla nivelul
epiteliului bronic, cu depistare tardiv n peste 2/3 din cazuri din cauza unei evoluii iniiale pauci
sau asimptomatice.
La nivel pulmonar se pot ntlni cancere bronho-pulmonare (primitive) precum i localizri
secundare ale altor cancere, uneori fr ca originea iniial a cancerului sa fie cunoscut sau chiar s
nu poat fi pus n eviden n ciuda investigaiilor diagnostice.
In Europa, cancerele bronho-pulmonare (CBP) ocup unul dintre primele trei locuri ca
inciden mpreun cu cancerele de sn i colo-rectale, reprezentnd 417 mii cazuri noi/an i 12,2%
din totalitatea cancerelor, dar sunt prima cauza de deces prin cancer (368 mii cazuri/an i 19,8% din
decese).1,2 Raportul brbai/femei este mai mare de 2. ns n rile n care fumatul la femei are o
prevalen mai nalt (de exemplu SUA), numrul de cancere bronho-pulmonare la femei l
depete chiar pe cel al cancerelor de sn, iar raportul brbai/femei este aproape unitar. Numrul
de cazuri este n cretere n rile industrializate (datorit creterii incidenei la femei) din cauza
extinderii obiceiului de a fuma, fiind practic singura localizare neoplazic a crei inciden continu
s creasc. Incidena anual a cancerului bronho-pulmonar corectat n funcie de vrsta, n Uniunea
European, este de 30.2/100.000 locuitori, iar mortalitatea de 25.2/100.000 locuitori/an (289.406
cazuri noi i 254,031 decese n 2008). In Romania, cancerul bronho-pulmonar este neoplazia cea
mai frecvent diagnosticat cu peste 10 mii cazuri pe an, 14.8 % din totalul cancerelor, o inciden de
30/100.000 locuitori, decesele reprezentnd 20.4% din mortalitatea prin cancer. Mai mult de
jumtate din cazuri sunt diagnosticate n stadii avansate sau metastatice ale bolii astfel nct, pe plan
mondial, supravieuirea la 5 ani, incluznd toate stadiile de boal, este de aproximativ 15%,
mediana supravieuirii fiind de aproximativ 12 luni sub chimioterapie.1,2
I. Factori de risc
1. Fumatul
Fumatul reprezint principalul factor de risc pentru apariia cancerului bronho-pulmonar,
numrul de cancere bronho-pulmonare (CBP) urmnd ndeaproape, cu o ntrziere de aproximativ
20 de ani, curba numrului de fumtori. Toate subtipurile de cancer bronhopulmonar sunt asociate
fumatului i toate tipurile de consum ale tutunului determin creterea riscului de cancer bronhopulmonar dei igaretele sunt cel mai puternic incriminate datorit faptului c reprezint modalitatea
predominant de consum. Compoziia fumului de igar este complex multe componente fiind nc
insuficient caracterizate ca structur sau capacitate oncogenic. Dintre acetia cei mai importani
par a fi hidrocarburile aromatice policiclice, N nitros-aminele (in special Nicotine-nitrosaminketona NNK i N'-nitrosonornicotina NNN), benzenul i aldehidele. Aceti compui i exercit
efectele cancerigene att la nivel pulmonar ct i la nivelul cavitii bucale, laringelui, esofagului,
ficatului, vezicii urinare, pancreasului i colului uterin determinnd creterea incidenei cancerelor
cu aceste localizri la fumtori. Dei mai redus, riscul cancerigen este semnificativ i pentru
fumtorii pasivi.3 Oprirea fumatului este util indiferent de momentul acesteia, riscul de a dezvolta
un CBP scznd odat cu creterea duratei de sevraj; n cazul pacienilor ce au dezvoltat CBP
rspunsul la tratament este ameliorat i riscul complicaiilor scade n condiiile renunrii la fumat.4
48
2. Expunerea la factori din mediu/profesionali

Un numr ridicat de compui din mediu, unii legai de expunerea profesional au fost
asociai cu riscul de a dezvolta un cancer bronho-pulmonar . Expunerea la azbest, particule de fum
diesel, arsenic, nichel, cobalt, crom hexavalent, cadmiu i radon sunt cei mai importani.5 Efectul
azbestului este unul major att asupra riscului de a dezvolta un mezoteliom pleural dar i pentru
cancerele bronho-pulmonare i se poteneaz cu cel al fumului de igar. Identificarea expunerii la
noxe profesionale potenial sau dovedit nocive impune o declarare obligatorie (ca de exemplu n
cazul azbestului) sau minim o consultaie de medicina muncii pentru a putea stabili gradul lor de
implicare i obinerea unor eventuale compensaii pentru pacieni. De aceea realizarea unui
curriculum laboris precis este important pentru toi pacienii cu cancere bronho-pulmonare
3. Alimentaia
O serie de studii epidemiologice au lansat ipoteza conform creia consumul sczut al unor
anumite tipuri de alimente (n principal legume, fructe) sau aportul insuficient al anumitor vitamine
cu efect antioxidant ar putea fi asociate unui risc crescut de cancer.6 Studiile intervenionale nu au
permis ns demonstrarea unui efect de reducere al riscului n cazul suplimentrii dietei, n unele
cazuri aportul exogen de vitamine crescnd chiar riscul acest element fiind probabil rezultatul unui
diagnostic mai bun nefiind legat de aportul de vitamine n sine.7,8 Nu exist n prezent indicaii de
modificare a dietei pentru profilaxia primar sau secundar a cancerului bronho-pulmonar n afara
asigurrii unei alimentaii echilibrate i suficiente caloric.
4. Factorii genetici
Nu exist astzi o imagine clar privind anomaliile genetice germinale care sunt strns asociate cu riscul de cancer bronho-pulmonar dei faptul c doar o parte din pacienii care fumeaz
dezvolt un cancer bronho-pulmonar sugereaz puternic acest lucru.9 Pacienii fumtori care au i
un sindrom Li-Fraumeni (o mutaie germinal a genei p53) au un risc de 3 ori mai ridicat de a dezvolta un cancer pulmonar dect restul fumtorilor. Polimorfisme ale unor gene implicate n metabolizarea produilor cancerigeni au fost asociate cu un risc ridicat de a dezvolta un CBP.10 Acelai
lucru pare a fi valabil pentru genele care regleaz ciclul celular sau procesele de reparare ale ADNului.11,12 Nu exist ns astzi nici o indicaie de a realiza o analiz genetic germinal sistematic
pentru pacienii cu cancere pulmonare. n schimb, tumorile pulmonare (n special adenocarcinoamele) pot avea anomalii genetice somatice (mutaii, inserii/ deleii, translocaii) care sunt implicate
n dezvoltarea celulelor tumorale i care trebuie cutate sistematic deoarece o parte dintre acestea
pot beneficia de un tratament specific. Incidena acestor anomalii este mai mare la nefumtori.13,14
II. Anatomopatologie
1. Clasificare histologic
Clasificarea OMS actual a fost revizuit ultima dat n 2004 i se bazeaz exclusiv pe
aspectul morfologic din piese chirurgicale (Tabelul 1.4.).15 O reclasificare a adenocarcinoamelor
a fost realizat de IASLC/ERS n 2011 i cuprinde indicaii utile precizrii diagnosticului
utiliznd biopsii endo-bronice/citologia (Tabelul 1.5.).16 Principalele modificri aduse sunt:
- Definirea unor leziuni pre-invazive:
o hiperplazia adenomatoas atipic
o adenocarcinom in situ (3 cm)
- Introducerea noiunii de adenocarcinom minim invaziv (tumori 3 cm, cu cretere
predominant lepidic i cu invazie limitat 5 mm)
49
Renunarea la entitatea de carcinom bronhiolo-alveolar;

- In cazul carcinoamelor nedifereniate se subliniaz importana orientrii ctre adenocarcinom sau carcinom scuamos pe baza imuno-histochimiei;
- Precizarea algoritmului de interpretare pentru probele de mici dimensiuni (biopsii
bronice, citologii);
Elementele mai noi de biologie molecular nu au fost nc introduse n clasificrile oficiale
actuale.
Dintre neoplaziile pulmonare, marea mjoritate sunt reprezentate de tumorile maligne de tip
epitelial din care 95% sunt reprezentate de 5 forme histologice majore: 1. Carcinoame scuamoase
(epidermoide), 2. Adenocarcinoame, 3. Carcinoame adenoscuamoase, 4. Carcinoame cu celule
mari, 5. Carcinoame cu celule mici.
Primele patru tipuri sunt regrupate sub denumirea de carcinoame non microcelulare (non
small cell lung cancer - NSCLC, reprezentnd 80-85% din cazuri) deoarece n mod istoric au avut o
abordare terapeutic similar, n opoziie cu carcinoamele cu celule mici (small cell lung cancer SCLC) care au un tratament i o evoluie diferit. n cadrul primei categorii se identific grupul
cancerelor non microcelulare non scuamoase (categoriile 2-4) deoarece beneficiaz de opiuni
terapeutice specifice. Restul de 5% din tumorile bronho-pulmonare sunt reprezentate de tumori
maligne rare de origine epitelial (carcinoame sarcomatoide, tumori carcinoide, tumori similare
glandelor salivare), de tumori mezenchimale i ale seriei limfoide precum i alte tumori diverse.
-
2. Particulariti clinice
Carcinoamele scuamoase reprezint aproximativ 20-25% din cazuri dar odat cu diminuarea incidenei fumatului numrul lor este n descretere lent. Au o localizare predominant central
i pot fi detectate prin endoscopie i uneori prin examenul citologic al secreiilor endobronice.
Adenocarcinomul are o inciden de aproximativ 40% (forma cea mai frecvent la
nefumtori, n special la femei); are o localizare de obicei periferic ca formaiune unic sau
pseudo-pneumonic; este uneori dificil de difereniat de metastazele pulmonare ale altor
adenocarcinoame i are o diseminare extra-toracic rapid (os, ficat, creier, suprarenale).
Carcinomul cu celule mari (nedifereniat) are o inciden de aproximativ 15%, o localizare
central sau periferic.
Carcinomul cu celule mici are o inciden de aproximativ 15%, o localizare de obicei
central/ hilar (95% din cazuri). Se asociaz frecvent cu sindroame paraneoplazice. Are o evoluie
rapid (cretere accelerat a dimensiunilor tumorii, cu deteriorarea strii generale), o diseminare
precoce hematogen (creier, oase, ficat).
3. Caracterizarea molecular
n aproximativ 10% din cazuri (mai frecvent la nefumtori), cancerele non-microcelulare
non scuamoase prezint anomalii genetice somatice ce rezult n producia unor proteine alterate
implicate n procesele de cretere tumoral i pentru care exist soluii terapeutice specifice.
Frecvena este mult mai mic la tumorile scuamoase (<2%) dar merit eventual a fi cutate la
pacienii nefumtori. Domeniul evolueaz rapid, noi mutaii i noi opiuni terapeutice fiind descrise
continuu. n momentul de fa anomaliile genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt
mutaiile activatoare ale EGFR (n principal deleiile exonului 19 i mutaia L848R a exonului
21).17 precum si translocaiile EML4-ALK, ROS1 i RET.18 Decizia de a realiza testarea molecular
este luat fie de ctre anatomopatolog n momentul diagnosticului histologic, fie de ctre clinician.
50
Tabelul 1.4. Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare

1. Tumori epiteliale maligne
Carcinom scuamos (subtipuri: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid)
Carcinom cu celule mici
Adenocarcinoame: acinar, papilar, mixt, carcinom bronhiolo-alveolar, adenocarcinom solid cu producie
de mucus (subtipuri: adenocarcinom fetal, carcinom mucinos sau coloid, chistadenocarcinom, carcinom cu
inele in pecete si adenocarcinom cu celule clare. (reclasificate n 2011 de IASLC/ERS conform tabelului
1.5.)
Carcinom cu celule mari (subtipuri: carcinom neuroendocrin cu celule mari, carcinom bazaloid,
carcinom Lymphoepithelioma-like, carcinom cu celule clare, carcinom cu celule mari cu fenotip rabdoid)
Carcinom adenoscuamous
Carcinom sarcomatoid (subtipuri: carcinom pleomorf, carcinom cu celule fusiforme, carcinom cu celule
gigante, carcinosarcom, blastom pulmonar)
Tumori carcinoide ( tipice i atipice)
Tumori similare glandelor salivare (carcinom mucoepidermoid, carcinom adenoid chistic, carcinom
epitelial-mioepitelial
Leziuni preinvazive: carcinom scuamos in situ, hiperplazie adenomatoas atipic, hiperplazie idiopatic
difuz de celule neuroendocrine.
2. Tumori mezenchimale
Hemangioendoteliom epitelioid
Angiosarcom
Blastom pleuropulmonar
Condrom
Tumora congenital miofibroblastic peribronic
Limfangiomatoz difuz pulmonar
Tumora inflamatorie miofibroblastc
Sarcom sinovial (monofazic sau bifazic)
Sarcomul de artera pulmonara
Sarcomul de vena pulmonar
3. Tumori epiteliale benigne
Papiloame (papilom scuamos exofitic i inversat, papilom glandular, papilom mixt scuamos i
glandular)
Adenoame (adenom alveolar, adenom papilar, adenoame de tip glanda salivara, chistadenomul mucinos)
4. Tumori limfoproliferative
Limfom marginal cu celule B de tip MALT
Limfom difuz cu celule mari de tip B
Granulomatoza limfomatoida
Histiocitoza Langerhansiana
5. Tumori diverse
Hamartom
Hemangiom sclerozant
Tumori cu celule clare
Tumori cu celule germinale (teratom matur, imatur si alte tumori cu celule germinale)
Timom intrapulmonar
Melanom
6. Tumori metastatice
51
Tabelul 1.5. Clasificarea adenocarcinoamelor (IASLC/ERS) n specimenele rezecate chirurgical

Leziuni preinvazive
Hiperplazie adenomatoas atipic
Adenocarcinom in situ ( 3 cm definit anterior ca i carcinom bronhioloalveolar - BAC) poate fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Adenocarcinom minim invaziv (tumor 3 cm, cu cretere predominant lepidic, cu invazia
5 mm) - poate fi de tip nonmucinous, mucinos sau mixt
Adenocarcinom invaziv poate fi predominant lepidic (anterior BAC nonmucinous, cu
5 mm invazie), acinar, papilar, micropapilar sau solid
Alte variante de adenocarcinom invaziv
Adenocarcinomul mucinos invaziv (anterior BAC mucinos), coloid, fetal (grad nalt sau sczut)
sau enteric
III. Diagnosticul cancerului bronho-pulmonar

1. Prezumia clinic
Marea majoritate a pacienilor cu CBP se prezint cu simptome n stadiile local-avansate sau
metastatice de boal cnd ratele de vindecare rmn foarte sczute. O minoritate de pacieni se
prezint cu o leziune pulmonar asimptomatic. De aceea este necesar s existe un prag mic de
suspiciune clinic i pacienii s fie adresai pentru evaluare ct mai rapid.19,20 Este recomandat ca
din momentul primei consultaii pn la instaurarea tratamentului, procesul diagnostic s fie de cel
mult o lun.
Semnele clinice i simptomele CBP pot fi mprite n 4 categorii, n funcie de origine:
Legate de creterea tumoral local;
Legate de extensia regional;
Legate de diseminarea metastatic;
Sindroamele paraneoplazice.
Pacienii ce au unul sau mai muli factori de risc (brbai, vrsta >40 de ani, fumtori sau
foti fumtori) trebuie s beneficieze de o evaluare aprofundat dac prezint unul sau mai multe
elemente clinice cum ar fi:
Semne/simptome locale:
apariia unei tuse persistente adesea rezistent la tratament sau schimbarea caracterului
tusei i/sau schimbarea cantitii sau/i calitii expectoraiei;
apariia/agravarea dispneei, stridor sau weezing, eventual localizat;
infecii respiratorii repetate n acelai teritoriu, atelectazii, imagini cavitare cu perete gros;
o hemoptizie;
Extindere loco-regional:
dureri toracice (invazia pleurei parietale) sau scapulare/membru superior - plexalgie brahial
(umr, bra, omoplat n localizrile apicale sindromul Pancoast Tobias) eventual cu sdr. Claude
Bernard-Horner (mioz, enoftalmie, ptoza pleoapei superioare) n cazul invaziei simpaticului cervical;
disfagie (compresie esofagian) sau disfonie;
sindrom cav superior cu cianoz i edem "n pelerin" prin compresia/invazia VCS
aritmii, pericardit prin extensie pericardic sau invazie la nivel auricular;
pleurezie (n special hemoragic).
52
Extinderea metastatic
hepatic (hepatomegalie nodular, uneori dureroas, icter colestatic;
osoas: dureri localizate mai ales la nivelul vertebrelor, coastelor i bazinului; de
obicei leziunile sunt osteolitice, uneori cu compresie medular sau fracturi patologice;
cerebrale (semne de iritaie cortical cu convulsii, hipertensiune intracranian sau
semne de focalizare);
cutanat (noduli subcutanai).
adenomegalii n arii palpabile (de ex. supraclavicular sau cervical),
Semne generale: astenie, scdere ponderal progresiv, episoade tromboembolice repetate n
ciuda unui tratament corect, hipocratism digital.Bilanul diagnostic minim include radiografia
toracic i consultul pneumologic. Este preferabil ca interpretarea radiografiei toracice s fie
realizat prin comparaie cu o examinare anterioar dac acesta exist. Orice radiografie anormal
trebuie s fie urmat de o computer-tomografie toracic i abdominal superioar pentru precizarea
imaginii i a extensiei, constituind documentul de referin pentru evaluarea ulterioar a pacientului.
Ea poate fi omis doar n cazurile n care starea general este extrem de alterat i nu se prevede
posibilitatea de a instaura un alt tratament n afara ngrijirilor paleative. O radiografie toracic n
limitele normalului nu exclude un cancer pulmonar i este necesar realizarea unui CT toracic n
cazul persistenei semnelor clinice. Chiar la pacienii cu un CT normal, un cancer bronho-pulmonar
cu localizare strict endobronic nu poate fi exclus i n caz de suspiciune ridicat (de exemplu
prezena unei hemoptizii) este indicat realizarea unei endoscopii bronice. Contextul clinic este
esenial pentru alegerea modalitilor de realizare a CT-lui i elementele clinice trebuie transmise
radiologului mpreun cu toate examenele de imagistic anterioare pentru a putea obine o
interpretare corect a acestui examen. Examenul computer tomografic trebuie s precead
endoscopia bronic i ghideaz prelevrile bioptice.
Tabloul clinic poate include i manifestri paraneoplazice. Prezena acestor sindroame
impune un bilan diagnostic pentru a exclude existena unei leziuni neoplazice. Sindroamele
paraneoplazice cel mai frecvent ntlnite sunt:
hipersecreie de ACTH manifestat ca sindrom Cushing frust, hipersecreie de ADH cu
hiponatremie mai frecvente la carcinoamele cu celule mici
hipercalcemie prin secreie de proteine PTHlike, ce trebuie difereniat de
hipercalcemia prin metastaze osoase.
osteoartropatie hipertrofic pneumic Pierre Marie-Bamberger;
tromboflebite migratorii;
acanthosis nigricans.
sindroame neurologice: sindromul Lambert Eaton, mai rar polinevrite, neuropatii
periferice, encefalita limbic, degenerescena cerebeloas i retinian.
2. Bilanul diagnostic i de extensie
O evaluare clinic complet precede bilanul de extensie i impune notarea oricror semne
ce sugereaz invazia/metastazarea la nivelul unui organ n vederea orientrii examenelor
complementare. Gradul alterrii funcionale se noteaz conform scrii ECOG/OMS/ZUBROD de
evaluare a strii generale (performan) - Tabelul 3.
Din punct de vedere biologic se solicita n mod uzual o hemoleucogram, creatinin, uree,
ionogram sanguin, calcemie, bilan hepatic, o glicemie jeun. Determinarea marcherilor tumorali
53
nu este util pentru diagnostic, urmrirea evoluiei sau evaluarea prognosticului i nici n depistarea
precoce (screening sau diagnostic) i deci nu este indicat.
Pentru confirmarea diagnosticului este necesar s fie realizat o biopsie din leziunea
primitiv sau dintr-un site metastatic ori de cte ori este posibil.
Examenul anatomopatologic este singurul care permite obinerea diagnosticului de
certitudine. Alegerea locului i modalitii de biopsie depinde de localizarea tumoral, extensia ei i
de alte considerente anatomice, disponibilitatea i experiena local cu diversele tehnici de biopsie,
precum de informaiile ce pot fi aduse privind extensia bolii. Ea poate consta n:
- endoscopie bronic - este obligatorie la toi pacienii; permite realizarea de biopsii
endobronice sau transbronice (eventual ghidat prin echo-endoscopie);
- mediastinoscopie;
- biopsie percutan ghidat (prin CT sau echografie) a formaiunii tumorale sau a unei
metastaze. Este util n tumorile pulmonare periferice cu diametrul minim de 2 cm i situate la mai
puin de 10 cm de planul cutanat;
- citologia lichidului pleural i biopsia pleural sub toracoscopie sau ghidat ecografic, n
formele cu invazie pleural. Este necesar confirmarea sistematic a caracterului neoplazic al
epanamentului pleural prin citologie pentru a nu recuza un caz potenial operabil.
- biopsia osoas/puncia medular pot fi recomandate n cancerele cu celule mici i n
formele rezecabile de NSCLC cnd exist creteri ale LDH i fosfatazei alcaline, sau alterri ale
hematopoiezei.
- puncia biopsie hepatic poate fi util n cazurile cu metastaze hepatice fr alt posibilitate
de biopsie
- oracotomia exploratorie trebuie evitat pe ct posibil dac nu se nsoete de o rezecie
satisfctoare oncologic, deoarece nu aduce beneficii bolnavului. Este n mare parte nlocuit astzi
de toracoscopiile exploratorii; este recomandat cnd diagnosticul nu poate fi afirmat prin alte
mijloace sau este necesar realizarea unei biopsii pulmonare pentru un nodul pulmonar periferic sau
pentru eliminarea caracterului malign a unei leziuni controlaterale.
Dac obinerea unui fragment bioptic se dovedete imposibil examenul citologic poate fi
suficient pentru afirmarea diagnosticului.
Examinarea endoscopic bronic trebuie realizat sistematic chiar n cazul unor leziuni periferice pentru a elimina posibilitatea existenei unor leziuni endobronice. La pacienii potenial
operabili vor fi realizate biopsii endobronice sistematice chiar n lipsa unor leziuni evidente pentru a
elimina o invazie microscopic deasupra limitei de rezecie previzibile. Contextul clinic i radiologic
este esenial pentru interpretarea histologic i trebuie transmis anatomopatologului odat cu cererea
de examinare. Examenul anatomopatologic va lua n considerare necesitatea ulterioar de a realiza
diverse examene de biologie molecular i va utiliza cu parcimonie prelevrile histologice/ citologice
disponibile. Pentru fixarea probelor bioptice se recomand utilizarea formolului; sunt interzii
fixatorii pe baz de acid picric, iar durata fixrii trebuie s fie ct mai scurt, preferabil sub 24h.
Ulterior obinerii diagnosticului histologic, n vederea alegerii opiunii terapeutice se impune
realizarea unui bilan de extensie ce cuprinde n mod uzual:
- O investigaie imagistic a creierului (CT sau preferabil IRM cerebral n cazul pacienilor
tratai curativ), indicat n cazul pacienilor cu semne clinice neurologice sau sistematic la cei care
ar putea beneficia de o terapie chirurgical curativ. Este sistematic la cei cu cancer cu celule mici
din cauza frecvenei ridicate a metastazelor la acest nivel.
- O evaluare a funciei cardio-pulmonare: ECG, consult cardiologic, completate cu alte
examene n funcie de tabloul clinic i antecedente; o evaluare funcional respiratorie ce cuprinde
54
minim o spirometrie i un DLCO. Pot fi necesare suplimentar o pletismografie, o ergospirometrie i

uneori o scintigrafie pulmonar n cazul pacienilor care ar putea beneficia de o terapie chirurgical
curativ i care au o funcie pulmonar alterat.
- Evaluarea precis a extensiei ganglionare precum i a extensiei metastatice trebuie
realizat sistematic la pacienii potenial operabili (ca singur tratament sau n cadrul unui tratament
multi-modal) precum i la cei tratai cu intenie curativ i cuprinde realizarea unui PET-CT; tehnica
utilizeaz diferii trasori radioactivi: 18F-deoxiglucoza (18-FDG) este cel mai frecvent utilizat i
permite evaluarea activitii metabolice fiind util n special pentru evaluarea nodulilor pulmonari,
precizarea extensiei n cazul ganglionilor mediastinali i/sau a unor leziuni posibil metastatice (cu
excepia localizrilor cerebrale). Pentru a putea fi catalogate corect, leziunile investigate trebuie s
aib peste 8 mm diametru, sub aceast limit numrul de rezultate fals negative fiind ridicat;
leziunile nodulare parial solide (cu aspect de geam mat) indiferent de dimensiune sunt frecvent
negative n ciuda caracterului lor neoplazic. Examenul nu confirm caracterul neoplazic ci doar
faptul c exist un hipermetabolism la nivelul leziunii investigate fiind imposibil diferenierea unui
neoplasm de o leziune inflamatorie /infecioas/ postradic. Utilizarea altor trasori permite obinerea
unor informaii diferite: de ex deoxy-18F-fluorothymidine (18F-FLT) permite evaluarea caracterului
proliferativ al leziunilor iar Fluorura de Sodiu marcat (18F-NaF) permite o caracterizare mai
precis a leziunilor osoase. PET CT poate fi necesar i n cazul pacienilor inoperabili dar care pot fi
eligibili pentru o radio-chimioterapie cu viz curativ pentru a elimina o metastaz la distan i a
permite o mai bun delimitare a cmpului de iradiere.
- n lipsa PET-CT se realizeaz minim o scintigrafie osoas (atenie la leziunile
degenerative care pot i ele fi hiperfixante) asociat cu o ecografie abdominal superioar
(pentru evaluarea metastazelor hepatice) cuplate eventual cu alte investigaii.
- IRM are indicaii la pacienii suspectai de metastaze epidurale sau vertebrale ce comprim
mduva precum i pentru precizarea limitelor de invazie n tumorile de apex (Pancoast). IRM de
difuzie are utilitate n cutarea de leziuni metastatice. Rezoluia spaial este ns redus iar numrul
de rezultate fals pozitive destul de ridicat.
- Leziunile decelate la bilanul de extensie trebuie confirmate histologic dac influeneaz
semnificativ atitudinea terapeutic (de ex se contraindic o chirurgie cu scop curativ, evidenierea
unei metastaze unice rezecabile).
- Toate cazurile trebuie discutate ntr-o comisie multidisciplinar ce cuprinde pneumologi,
oncologi, chirurgi, radioterapeui, radiologi i anatomopatologi pentru alegerea tratamentului optim.
Tabelul 1.6. Scala ECOG/OMS/ZUBROD de evaluare a strii generale (performan)
Grad
0
Descriere
Activitate normal, capabil s ndeplineasc toate sarcinile realizate nainte de a fi
bolnav, fr limitri.
Limitarea activitilor intense dar pacient care rmne mobil i capabil de a realiza
activiti uoare sau sedentare (activiti casnice uoare, lucru la birou)
Ambulatoriu (mobil) i capabil s se ngrijeasc singur dar incapabil de a munci. Poate

sta n picioare i poate merge mai mult de jumtate din zi.
Capacitate limitat de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun mai mult de jumtate din zi.
Complet dependent, incapabil de a se ngriji, sta n pat sau pe scaun practic ntreaga zi.
55
3. Cazul nodulilor pulmonari unici

n cadrul supravegherii pacienilor cu risc ridicat (BPOC, marii fumtori) sau al
screeningului activ al cancerului bronhopulmonar prin computer tomografie la fumtori/foti
fumtori, pot fi identificate leziuni nodulare suspecte ce trebuie investigate sau supravegheate.21,22
Nodulii pulmonari pot fi mprii n trei categorii:
- nodulii solizi n care ntreaga structur are o densitate tisular (solid) i
- nodulii parial solizi n care structura nodulului este format dintr-o zon de atenuare mai
redus (n sticl mat) eventual cu un centru solid
- nodulii non solizi la care ntreaga structur area aspect de (geam mat).
Ca i regul general, nodulii au indicaie de rezecie dac probabilitatea lor de malignitate
este ridicat, cresc n volum sau apare o component solid
Nodulii non solizi i semisolizi, la pacienii fumtori, au o probabilitate ridicat de a fi
neoplazici dac se exclude o etiologie infecioas; examinarea CT toracic trebuie repetat dup 6-8
sptmni i administrarea unui tratament antibiotic. La acest tip de noduli PET scanerul d foarte
frecvent rezultate fals negative i nu poate exclude caracterul neoplazic. Supravegherea trebuie
extins cel puin 5 ani cu un scanner la 6 luni, timp de un an i apoi anual.
Pentru nodulii solizi:
- Pentru cei cu diametrul de peste 10 mm se recomand realizarea unui PET-CT:
Dac nodulul este hipermetabolic, se recomand realizarea unui examen histologic.
Nodulii fr activitate metabolic se supravegheaz (CT la 3, 6 i 12 luni i apoi

anual timp de 2-3 ani)
n lipsa PET-CT aspectul radiologic orienteaz atitudinea (rezecie sau

supraveghere).
Pentru nodulii cu diametre cuprinse ntre 5 i 10 mm se recomand o supraveghere la
trei luni timp de 9-12 luni i apoi anual, timp de 2-3 ani.
- Pentru nodulii de sub 5 mm este necesar o supraveghere cel puin anual timp de 2 ani
minim.
4. Diagnosticul de stadiu
Cancerul bronho-pulmonar este stadializat prin sistemul TNM, bazat pe evaluarea a 3
parametri: dimensiunile i extensia tumorii primitive (T), extensia ganglionar (N) i extensia la
distan (M). Ultima versiune, a aptea, a fost publicat n 2009 i este obligatorie din 2010.23
Stadializarea TNM este denumit clinic i se noteaz cTNM dac este bazat pe
examenul clinic i pe imagistic sau anatomo-patologic i se noteaz pTNM dac se bazeaz pe
analiza macro- i microscopic a pieselor de rezecie chirurgical. Dac clasificarea este realizat
dup un tratament neoadjuvant atunci se noteaz cu yp TNM.
Detaliile privind definiia fiecrui parametru se regsesc n tabelul 1.7. iar gruparea pe stadii
n tabelul 1.8.
56
Tabelul 1.7. Clasificarea TNM a cancerelor bronhopulmonare

T = tumora primar
Tx = carcinom ocult; celule maligne prezente n sput sau n lichidul de spltur bronhoscopic, fr evidenierea
tumorii primare sau tumor care nu poate fi evaluat;
T0 = fr evidena tumorii primare;
Tis = carcinom in situ;
T1 = tumor de 3 cm sau mai mic n diametrul maxim, nconjurat de plmn sau pleur visceral, fr evidena
invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare dect lobar (i.e. fr invazia bronhiei primitive); Se
subdivide n .
T1a : tumor de 2 cm sau mai mic n diametrul maxim
T1b : tumor cu diametrul maxim ntre 2 i 3 cm
T2 = tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 7 cm, sau care prezint una din caracteristicile
urmtoare:
- invazia pleurei viscerale, cu atelectazie asociat sau pneumonie obstructiv limitat la mai puin de un plmn;
- invazia bronhiei primitive dar tumora este la o distan de peste 2 cm de bifurcaia traheal sau la o bronhie
lobar;
Stadiul se subdivide n:
T2a : tumor cu diametrul maxim mai mare de 3 cm dar mai mic de 5 cm
T2b: tumor cu diametrul maxim mai mare de 5 cm dar mai mic de 7 cm
T3 = tumor cu o dimensiune mai mare de 7 cm sau de orice dimensiune, cu extensie direct la peretele toracic,
diafragm, nervul frenic, pleur mediastinal sau pericard, fr a invada inima, marile vase, traheea, esofagul sau
corpurile vertebrale, sau o tumor situat pe bronhia principal la mai puin de 2 cm de caren, sau cu atelectazie
asociat sau pneumonie obstructiv a ntregului plmn; sau prezena unui nodul tumoral distinct in acelai lob.
T4 = tumor de orice dimensiune cu invazia mediastinului, a inimii, a marilor vase, traheii, esofagului, corpurilor
vertebrale sau carenei sau noduli tumorali n alt lob al aceluiai plmn.
N = afectarea ganglionar
Nx = invazie ganglionar neevaluabil;
N0 = fr evidena metastazelor n ganglionii regionali;
N1 = metastaze n ganglionii peribronici ipsilaterali i/sau n ganglionii hilari (inclusiv prin extensie direct);
N2 = metastaze n ganglionii mediastinali ipsilateral sau n ganglionii subcarinari (ai bifurcaiei traheale);
N3 = metastaze n ganglionii mediastinali sau hilari controlaterali sau n ganglionii scaleni sau supraclaviculari
(homo- sau controlaterali).
M = metastaze la distan
Mx = metastaze la distan neevaluate;
M0 = fr metastaze la distan cunoscute;
M1 = metastaze la distan dovedite:
Se subdivide:
M1a prezena revrsatului pleural sau pericardic malign sau noduli tumorali situai n plmnul controlateral.
M1b: metastaze la distan n alte organe
57
Tabelul 1.8. Gruparea pe stadii

Stadiul IA
T1a, T1b
N0
M0
Stadiul IB
T2a
N0
M0
Stadiul IIA
T1a, T1b, T2a
N1
M0
T2b
N0
M0
T2b
N1
M0
T3
N0
M0
T4
N0
M0
T3, T4
N1
M0
T1-3
N2
M0
T4
N2
M0
orice T
N3
M0
orice T
orice N
M1
Stadiul IIB
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IV
Clasificarea TNM este aplicabil i cancerelor cu celule mici permind o stratificare corect
a prognosticului n funcie de stadiu.
Cancerele cu celule mici beneficiaz i de o clasificare simplificat n dou categorii cu
prognostic i abordare terapeutic similare:
boala limitat (BL) pentru tumorile a cror localizare primar este limitat numai la un
hemitorace i extensia ganglionar (inclusiv mediastinali, controlaterali hilari i supraclaviculari
homolaterali) poate fi inclus (mpreun cu tumora primar) n acelai cmp de radioterapie
tolerabil. La momentul diagnosticului, aproximativ 30% din pacienii cu cancere cu celule mici
sunt n stadiul de boal limitat; supravieuirea median fiind de 16-24 luni.
boala extins (BE) pentru tumorile care fie au o extensie la distan (metastaze) sau a
cror extensie ganglionar nu poate fi inclus mpreun cu tumora primar n acelai cmp de
radioterapie. Supravieuirea median este de 6-12 luni.
IV. TRATAMENTUL
1. Profilaxia
prin suprimarea fumatului este metoda cea mai eficient metod de profilaxie i determin
reducerea cu peste 70% a mortalitii. Protejarea fumtorilor pasivi prin eliminarea fumatului din
spaiile comune publice sau chiar private este eficace.
Programele de screening (profilaxia secundar) al cancerului bronho-pulmonar la fumtori
prin radiografii toracice i/sau examen citologic al sputei nu au permis o diminuare a mortalitii n
ciuda unui diagnostic mai precoce. Depistarea cu ajutorul CT-ului toracic cu iradiere sczut,
permite creterea procentului de tumori operabile i diminuarea mortalitii cu aproximativ 20%.
Raportul cost-eficien este prost cunoscut i aceste modaliti nu s-au extins nc n practica
curent.24,25
Bronhoscopia cu fluorescen permite evidenierea precoce a zonelor cu displazii severe/
carcinoame in situ.26 Tehnica nu este ns disponibil pe cale larg, nu a fost evaluat din punct de
vedere al efectului asupra mortalitii iar tratamentul leziunilor identificate nu este cuantificat.27
58
2. Tratamentul chirurgical
Scopul chirurgiei este de a ndeprta n totalitate att tumora primitiv ct i a staiilor
ganglionare invadate. Rezeciile tumorale incomplete nu amelioreaz supravieuirea i trebuie
evitate cu excepia rarelor cazuri cnd sunt efectuate ca urmare a complicaiilor infecioase sau
hemoptiziilor masive la un pacient cu o stare general foarte bun i fr extensie la distan. n
stadiile local avansate chiar dup o rezecie complet sau atunci cnd n urma chirurgiei rmn
reziduuri microscopice de boal, chirurgia trebuie completat cu o radio- i/sau chimioterapie. Dei
chirurgia reprezint principalul tratament cu potenial de vindecare, mai puin de 20% din pacieni
sunt candidai la intervenie, fie datorit extensiei bolii, fie datorit strii generale/funciei
pulmonare. Creterea numrului de pacieni ce ar putea beneficia de tratament chirurgical necesit o
depistare precoce a bolii.
Decizia de intervenie ia n calcul:
1) Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare sunt candidate pentru
tratamentul chirurgical. n formele microcelulare creterea rapid a tumorii i metastazarea precoce
fac tratamentul chirurgical inaplicabil. n schimb, unii noduli pulmonari unici rezecai se pot revela
a fi cancere microcelulare periferice.
2) Extensia anatomic (evaluarea rezecabilitii) se face pornind de la datele de imagistic
eventual completate cu biopsiile ganglionare. Stadiile I i II au indicaie chirurgical cert. n unele
cazuri, stadiile IIIA sau uneori chiar IIIB pot fi rezecabile de la nceput sau eventual dup 2-3 cicluri
de chimioterapie (chimioterapie neoadjuvant).
3) Evaluarea operabilitii implic o evaluare a riscurilor de complicaii per- i postoperatorii imediate (date de starea general, de patologia cardiac asociat i de rezerva funcional
pulmonar) i o predicie ct mai precis a funciei pulmonare post-rezecie, astfel nct plmnul
restant s poat asigura hematoza n condiii satisfctoare.28
Contraindicaiile unei intervenii chirurgicale sunt:
- insuficien cardiac avansat;
- IMA recent (sub 3 luni);
- aritmii severe, invalidante;
- hipertensiune arterial pulmonar
- existena unei hipoxemii/hipercapnii semnificative (insuficien respiratorie pre-existent)
- insuficien hepatic sau uneori renal avansat.
n lipsa contraindicaiilor cardiologice se evalueaz funcia ventilatorie (n principal VEMS
i DLCO). Dac acestea sunt peste 80% din valorile prezise, riscul chirurgical este redus. n caz
contrar se recomand realizarea unei ergospirometrii cu msurarea consumului maxim de oxigen
(VO2 max). Dac acesta este sub 10 ml/Kg/min chirurgia este contraindicat i trebuie luate n
considerare alte opiuni de tratament. Dac valoarea depete 20 ml/Kg/min atunci intervenia
chirurgical poate fi realizat cu un risc acceptabil. La restul pacienilor trebuie calculat funcia
pulmonar post rezecie (VEMS prezis) prin calcularea procentului de parenchim pulmonar
funcional ce va fi ndeprtat care va fi sczut din valoarea actual msurat a VEMS. Acest calcul
se poate realiza i pornind de la valorile msurate prin scintigrafie ale perfuziei pulmonare n zonele
ce vor fi rezecate. Dac valoarea prezis postoperator este mai mare de 30% din valoarea normal
atunci rezecia planificat poate fi realizat. Cei cu un VEMS prezis post-operator puin mai mic de
30% pot fi totui operai dac valoarea prezis a VO2 max post-operator (utiliznd acelai calcul ca
i pentru VEMS) este > 35% din valoarea normal dar >10 ml/Kg/min. n toate cazurile riscul
postoperator este ridicat dac VO2 max msurat este <14 ml/Kg/min.
59
O evaluare preoperatorie corect permite diminuarea toracotomiilor albe (doar pentru

evaluare), precum i a mortalitii per- i postoperatorii. n unele cazuri ns toracotomia este
necesar pentru obinerea diagnosticului. Vrsta avansat (>75 de ani) aduce riscuri chirurgicale
mai ridicate DAR NU CONTRAINDIC chirurgia; vrsta biologic i starea funcional real
sunt parametrii eseniali.
Tipuri de intervenie
Lobectomia este considerat astzi ca fiind intervenia de elecie.29 Extensia anatomic poate
impune n unele cazuri realizarea unei bi-lobectomii sau a unei pneumonectomii. Tehnicile
endoscopice cu lobectomii realizate prin VATS (video asisted thoracic surgery) dau rezultate
oncologice identice cu o morbi-mortalitate ameliorate fa de tehnicile cu abord prin toracotomie.29
Mortalitatea operatorie este de aproximativ 2% pentru lobectomie, 5-8% pentru
pneumonectomie (mai mare pentru pneumonectomia dreapt). Scade odat cu experiena echipei
chirurgicale.
Disecia mediastinal ct mai larg cu rezecia ganglionilor este obligatorie permind o
stadializare corect a pacientului.
La pacieni cu rezerv funcional limitat, tumorile periferice fr invazie ganglionar pot
beneficia de segmentectomie sau de o rezecie atipic ns rezultatele pe termen lung sunt mai puin
favorabile, fiind rezervat celor cu o funcie pulmonar deja alterat semnificativ i care nu ar putea
tolera lobectomia.
Chirurgia mai poate fi util pentru rezecia unor metastaze unice fie n momentul
diagnosticului iniial (de ex. metastaz suprarenal sau cerebral unic) sau aprute n timpul
evoluiei (metastaz cerebral sau pulmonar unic, rezecabil). Totui aceste indicaii rmn rare,
dac nu excepionale.
3. Radioterapia
Este un tratament loco-regional care vizeaz tumora pulmonar i extensia local, fiind deci
rezervat ca i tratamentul chirurgical, stadiilor localizate.30. Se folosesc fotoni de nalt energie
produi de acceleratoare liniare. Sistemele bazate pe Cobalt au fost abandonate. Dezvoltarea
informaticii i a computer tomografelor a permis un calcul i o administrare mai precise a dozelor,
utilizarea mai multor fascicule, realizarea unui calcul tridimensional, modularea n timp real a
intensitii si dimensiunilor fasciculului iradiant i/sau o corecie a intirii n funcie de mobilitatea
tumorii (dat n special de respiraie). Toate aceste elemente au dus la posibilitatea administrrii
unor doze mai ridicate ntr-un numr mai redus de fraciuni cu pstrarea unui profil de toxicitate
acceptabil sau chiar diminuat. S-au dezvoltat i tehnici de iradiere cu fascicule extrem de nguste
care permit o distribuie mult mai concentrat a dozei la nivel tumoral ntr-un numr mic de
fraciuni (4-6 ceea ce determin o cretere a dozei biologic eficace) n timp ce doza n esutul nontumoral este distribuit pe o zon mult mai mare. Tehnici noi bazate pe utilizarea de protoni promit
diminuarea dozei distribuite zonei non-tumorale ns ele rmn n stadiul experimental fiind nc
extrem de scumpe. Radioterapia poate fi realizat cu scop curativ sau cu scop paliativ.
Radioterapia curativ
Implic administrarea de doze ridicate, n general cel puin 45 Gray la nivel mediastinal i
60/66 Gray la nivelul tumorii, n maxim 7 sptmni (5 sau chiar 6 zile pe sptmn).31
Exist dou mari situaii: a) Administrarea radioterapiei ca tratament curativ (eventual
asociat cu chimioterapia ceea ce permite creterea eficienei radioterapiei prin efectul
radiosensibilizant al acesteia asociat cu efectul de eradicare a micro-metastazelor) i b)
60
utilizarea radioterapiei ca tratament complementar cu viz curativ dup un alt tratament (n

principal chirurgia).
a) n stadiile I i II, n special pentru cei care nu au invazie ganglionar (N0) radioterapia
ca singur tratament poate permite eradicarea tumorii obinndu-se o supravieuire
semnificativ la 5 ani. Comparate cu chirurgia, tehnicile moderne de iradiere par a
avea rezultate satisfctoare. Standardul de tratament rmne ns chirurgia i
radioterapia trebuie rezervat pacienilor cu contraindicaii chirurgicale sau care refuz
categoric tratamentul chirurgical.32
b) Radioterapia asociat cu alte modaliti de tratament:
- n stadiile IIIA i IIIB, n asociere cu chimioterapia i eventual dup rezecia
chirurgical complet dac aceasta este posibil. Rezultatele obinute dup radioterapie singur n formele local avansate sunt nesatisfctoare i trebuie abandonat.
- n cancerele non-microcelulare localizate poate diminua rata de recidiv local ca
modalitate complementar chirurgiei la cei la care limita de rezecie chirurgical
este pozitiv microscopic la examenul anatomo-patologic. Acelai lucru este valabil
i pentru cei care au o efracie tumoral capsular n cel puin unul din ganglionii
rezecai. La cei fr invazie ganglionar utilitatea ei nu este demonstrat.
Exist dou tipuri de asocieri radio-chimioterapie:
- administrarea secvenial cnd cele dou modaliti sunt administrate una dup alta (n
general chimioterapia precednd radioterapia), ca dou terapii separate.
- administrarea concomitent n care chimioterapia are i rolul de a sensibiliza celulele
tumorale la efectul radioterapiei; este mai eficient dect administrarea secvenial, dar efectele
toxice pot fi i ele mai severe. Este modalitatea standard, administrarea secvenial fiind realizat
doar dac administrarea concomitent nu este posibil.
n cancerele cu celule mici, care sunt radiosensibile, radioterapia se asociaz ori de cte ori
este posibil cu chimioterapia, pe ct posibil concomitent.31 Iradierea profilactic cranian (IPC)
este indicat la pacienii aflai n remisiune complet (RC) dup tratament n special la cei cu boal
limitat (reduce riscul de apariie a metastazelor cerebrale i amelioreaz supravieuirea).
Contraindicaiile radioterapiei: alterarea strii generale reprezint o contraindicaie i deci
radioterapia nu reprezint o soluie n cazurile n care alte tratamente nu pot fi administrate. Radioterapia, prin iradierea plmnului adiacent agraveaz n proporii variabile funcia pulmonar i nu
reprezint ntotdeauna o alternativ realizabil la cei cu o alterare profund a funciei pulmonare.
Radioterapia paliativ
Indicaiile principale sunt constituite de controlul durerilor secundare metastazelor osoase
sau tratamentul unor metastaze unice aprute la distan de un tratament curativ. Dozele sunt mai
reduse, administrate pe o durat scurt.
Complicaiile radioterapiei
Exist o toxicitate acut manifestat n special prin esofagit cu disfagie dar i inapeten,
grea, vrsturi.
Toxicitatea cronic se manifest prin pneumonita de iradiere ce duce la fibroz pulmonar;
se dezvolt la distan de iradiere, n general dup minim 4 sptmni dei exist i reacii acute
n prima sptmn (maximul de dezvoltare a leziunilor fiind la aproximativ 4-6 luni). Mai pot
fi ntlnite: neuropatie secundar iradierii plexului brahial sau o toxicitate cardiac.
61
4.Chimioterapia
A devenit n ultimii 20 de ani arma terapeutic major att n CBP microcelular ct i n cel
non-microcelular. Eficiena chimioterapiei este astzi demonstrat la pacienii cu o stare general
bun (Performance status-PS 0 i 1) i este foarte probabil util la cei cu stare general moderat
alterat (PS 2). Datele actuale nu permit susinerea unei indicaii de tratament la pacienii cu stare
general semnificativ alterat (PS 3). Vrsta avansat nu constituie n sine o contraindicaie pentru
chimioterapie, aceti pacieni avnd un beneficiu similar cu pacienii mai tineri ns necesit
alegerea atent a protocoalelor de tratament fie prin utilizarea unor medicamente mai puin toxice
fie prin adaptarea modului de administrare (sptmnal i nu la 3 sptmni) cu pstrarea ns a
intensitii dozei.33
Standardele actuale impun asocierea unui derivat de platin mpreun cu un alt citostatic.
Schemele de tratament fr derivai de platin sunt utilizate n situaii speciale. Asocierea simultan
de mai mult de dou droguri nu aduce beneficii de supravieuire. Monoterapia este rezervat celor
cu stare general alterat sau comorbiditi /efecte toxice majore la care administrarea unei asocieri
nu este posibil.34
Strategiile terapeutice actuale recomand administrarea a cel puin dou linii de tratament.
Se recomand administrarea a cel puin 4 (maxim 6) cicluri de chimioterapie pentru fiecare linie de
tratament. Chimioterapia trebuie oprit n caz de progresie sub tratament, pacientul urmnd a primi
o alt schem terapeutic.
Arsenalul citostatic actual cuprinde:
- Cisplatinul este derivatul de platin standard utilizat de majoritatea protocoalelor actuale;
lipsa sa duce la rezultate mai slabe. n ultimii ani utilizarea dozelor mai ridicate de cisplatin
(peste 100 mg/m2) a fost abandonat. Poate fi nlocuit cu carboplatin n cazurile de alterare
a funciei renale, cu preul unei trombopenii mai severe.35
- Citostatice asociate cisplatinului n cancerele non-microcelulare: gemcitabina, vinorelbina,
paclitaxelul, docetaxel, pemetrexed, ifosfamida, i mitomicina C.
- Citostaticele disponibile pentru carcinoamele microcelulare sunt mai reduse la numr si
cuprind etopozidul (n asociere cu un derivat de platin) precum i topotecanul i
combinaia de vincristin, doxorubicin, ciclofosfamid, ultimele dou opiuni fiind indicate
n linia a doua de tratament.36
Efecte secundare
Chimioterapicele clasice au un profil de toxicitate comun dei de la un drog la altul exist
diferene importante:37
Efecte digestive: grea, vrsturi; reprezint complicaia cea mai frecvent, poate fi foarte
sever i trebuie tratat preventiv. Citostaticele sunt mprite n funcie de potenialul emetogen n:
Droguri nalt emetogene (>60% din pacieni): cisplatinul (>90%), carboplatinul,
ciclofosfamida - doze nalte sau n asociere cu Doxorubicina .
Droguri moderat emetogene (30-60% din pacieni): ciclofosfamid, doxorubicin,
irinotecan, oxaliplatin.
Droguri slab emetogene (10-30% din pacieni): docetaxel, paclitaxel, gemcitabin,
etopozid, pemetrexed, topotecan
Droguri foarte puin emetogene (<10% din pacieni): vinorelbin, terapiile biologice.
n cazul asocierilor, emetogenitatea combinaiilor corespunde fie drogului cel mai
emetogen fie, n cazul utilizrii mai multor droguri din acelai palier (moderat i
62
slab emetogene) palierului imediat superior. Drogurile foarte puin emetogene nu

sunt luate n considerare.
Tratamentul const pentru drogurile/combinaiile foarte puin emetogene n administrarea la
nevoie a unui tratament oral cu dexametazona sau metoclopramid eventual asociat cu
difenhidramin sau lorazepam in cazul combinaiilor slab emetogene; pentru drogurile/combinaiile
moderat emetogene ntr-un tratament preventiv i.v. cu un antagonist al receptorilor serotoninei
(Granisetron, Ondasetron) asociat cu dexametazona i metoclopramid plus eventual lorazepam.
Combinaiile de droguri cu emetogenitate foarte mare pot beneficia n plus fat de tratamentul de
mai sus de asocierea unui antagonist al substantei P/receptorilor NK-1 (Aprepitant/fosaprepitant).
Supresie medular (aplazie) manifestat prin:

Granulopenie - ce ncepe s apar dup cteva zile fiind maxim la 7-8 zile:
necesit o supraveghere simpl i izolarea pacientului. Impune uneori diminuarea
dozelor de chimioterapie la ciclurile ulterioare. Prevenia poate fi realizat prin
administrarea de factori de cretere hematopoietici G-CSF sau GM-CSF. Administrarea
acestor factori se justific doar ca profilaxie secundar. Administrarea lor nu
mbuntete rezultatele globale ale tratamentului i deci nu trebuie date pentru a
ameliora intensitatea dozei de chimioterapie. n formele febrile (letalitate 2-4%) este
necesar un tratament antibiotic cu spectru larg.
Trombopenie: toxicitate ce beneficiaz doar de transfuzii plachetare n caz de
trombopenie extrem de sever/sngerare;
Anemie: se trateaz prin administrarea de eritropoietin33 eventual asociat cu o
suplimentare feric; indicaii limitate i bine ncadrate, prescripie realizat de
oncolog; transfuzii la nevoie.
Cardiotoxicitate;
Neurotoxicitate: ar putea fi diminuat de administrarea de calciu i magneziu n cursul

chimioterapiei n cazul derivailor de platin;
Insuficien renal acut (derivaii de platin): prevenibil prin asigurarea unei hidratri
suficiente naintea perfuziei de citostatice nefrotoxice;
Alopecie: prevenibil prin scderea temperaturii scalpului prin aplicarea de pungi cu
ghea pe scalp pe durata perfuziei de citostatic.
Fenomene de oc anafilactic ce necesit o premedicaie sistematic cu corticoizi.
5. Tratamentele biologice
Dezvoltarea cunotinelor privind biologia tumorilor a dus la crearea unor molecule dirijate
mpotriva unor inte moleculare care sunt exprimate intens la nivelul tumorilor. Mai multe categorii
de astfel de tratamente exist astzi pe pia i un numr i mai ridicat sunt n curs de dezvoltare.
Exist dou mari clase:
a) Terapii care ating procese specifice fiecrei tumori n parte, care sunt reprezentate de
mutaii, translocaii sau alte anomalii genetice somatice ce genereaz activarea unei ci de
semnalizare intracelular. Inhibarea specific a acestei ci determin o diminuare/oprire a
proliferrii celulare, celulele tumorale fiind dependente de activarea cii respective pentru a
supravieui. Administrarea acestor terapii este condiionat de identificarea prealabil precis a
anomaliei (a unui marker predictiv). n general modul de aciune a acestor droguri este inhibiia
unor tirozin-kinaze.
63
b) Terapii care sunt dirijate mpotriva unor mecanisme generale activate n practic toate
tumorile comparativ cu esuturile sntoase. Administrarea unui astfel de tratament nu depinde de
identificarea prealabil a unei anomalii moleculare precise.
a. Inhibitorii de tirozin-kinaze (TKI). n cazul cancerului pulmonar doar inhibitorii de
tirozin-kinaz ai receptorului EGF au demonstrat o eficacitate semnificativ. Sunt indicate n
formele avansate (metastatice) care prezint o mutaie activatoare a receptorului EGF (in principal
deleii n exonul 19 sau mutaia L848R n exonul 21). Efectul lor este modest sau chiar nul n lipsa
mutaiilor activatoare ale EGFR. Aceste anomalii se gsesc cu frecven mai ridicat la pacienii
nefumtori, la femei i la pacienii de origine asiatic. Sunt foarte rare la tumorile de tip scuamos,
tratamentul fiind rezervat practic exclusiv tumorilor de tip adenocarcinom.38
Inhibitorii EML4-ALK (Crizotinib) sunt indicai n cazul existenei unei translocaii EML4ALK, mai frecvente la nefumtori; tumorile ce prezint aceste mutaii au o frecven mai ridicat a
extinderii la nivel pleural/pericardic. Crizotinib-ul este eficient i n translocaiile ROS1 i RET 18.
b. Tratamentul antiangiogenic dirijat mpotriva VEGF (anticorpii anti-VEGF
BEVACIZUMAB) este indicat n formele avansate n asociere cu chimioterapia 39. El se adaug tratamentului chimioterapic, n cea mai mare parte din cazuri fr modificarea dozelor de chimioterapie.
Exist contraindicaii ale acestui tip de tratament reprezentate de carcinoamele scuamoase sau cu o
component scuamoas important, a formelor centrale, a celor ce prezint invazie vascular, precum
i la pacienii cu antecedente de hemoptizie, hipercoagulabilitate i de HTA necontrolat (din cauza
riscului extrem de ridicat de necroz i hemoptizie masiv precum i de tromboz).
Numrul acestor terapii intite este n plin expansiune i locul lor n cadrul arsenalului
terapeutic nu este nc complet definit.
Toxicitate: este complet diferit de cea a chimioterapiei clasice fiind specific fiecrui
drog/clas de droguri. Pentru inhibitorii EGFR este reprezentat de diaree i erupii cutanate
acneiforme, ambele tratabile cu succes n mare parte din cazuri fr oprirea tratamentului.
6. Imunoterapia
Depresia imunologic a fost incriminat n favorizarea creterii i diseminrii tumorii.
Rezultatele practice sunt promitoare si numeroase optiuni vir fi disponibile in urmatorii ani.40
7. Ingrijirile paleative
Administrarea tratamentelor oncologice trebuie s in seama de pstrarea calitii vieii la
nivelul maxim posibil. Astfel, la toi pacienii indiferent dac primesc sau nu alte terapii, trebuie
realizat un tratament ce include controlul simptomelor i msuri viznd a ameliora starea general
inclusiv msuri de susinere psihologic social i familial.
Pacienii cu status de performan depreciat, cu pierdere ponderal i comorbiditi asociate
la momentul diagnosticului prezint un prognostic nefavorabil, ce nu poate fi prelungit prin
chimioterapie sau radioterapie i pot primi doar un tratament paliativ.
Combaterea simptomelor include simptomele secundare terapiilor oncologice (greaa,
vrsturile, astenia etc.) i cele n relaie cu boala: durerea, dispneea (afectarea parenchimului,
pleurezie), ataxia (afectare cerebral, neuropatia periferic) i confuzia mental.
Tratamentul durerii este esenial i se bazeaz pe tratamentul n trepte aa cum este
promovat de OMS. Recurgerea la antalgicele opioide trebuie s fie precoce pentru a asigura un bun
control al durerii.
Anxietatea este o problem frecvent la pacienii cu cancer, fiind amplificat n cazul CBP
de dispnee; se vor administra anxiolitice i/sau sedative.
64
8. Strategia terapeutic
n cancerele non-microcelulare:
Stadiile I-II (32):
Chirurgia rmne tratamentul standard. Lobectomia este intervenia de referin.
Radioterapia curativ conformaional ca singura modalitate de tratament poate fi o
opiune pentru pacienii inoperabili.
Chimioterapia (CHT) adjuvant (adic administrat dup chirurgie) trebuie luat n
considerare n stadiile IIA i IIB. Ea va include un dublet incluznd un derivat de platin.
Radioterapia poate fi necesar dac marginile de rezecie chirurgical sunt invadate.
Stadiul III (31)
STADIUL IIIA REZECABIL
Intervenia chirurgicala iniial, urmat de tratament adjuvant (chimioterapie sau
chimio/radioterapie) este o opiune recomandabil crescnd supravieuirea fa de chirurgia singur.
O chimioterapie preoperatorie poate fi util.
Radioterapia postoperatorie poate fi necesar pentru pacienii avnd o invazie a
ganglionilor (N2).
STADIUL IIIA NEREZECABIL I STADIUL IIIB
Chimioterapia pe baz de derivai de platin i radioterapia toracic concomitent
(60-65 Gy) reprezint standardul actual. Asocierea concomitent este mai eficient dect
tratamentul secvenial, dar cu preul unei toxiciti mai mari. O chimioterapie iniial poate uneori
permite o diminuare a volumului tumoral i realizarea unei chirurgii cu scop curativ.
Radioterapia/radiochimioterapia este utilizat ca tratament preoperatoriu n tumorile
Pancoast.
Stadiul IV (34)
Combinaiile cu sruri de platin (cisplatin/carboplatin) i citostatice de generaia a III-a
(gemcitabina, paclitaxel, vinorelbina, pemetrexed) prelungesc supravieuirea, amelioreaz calitatea
vieii, controleaz simptomele bolii la pacienii cu status de performan bun. Numrul de cicluri de
tratament va fi cuprins ntre 4 i 6. Tratamentul va fi oprit n cazul progresiei bolii sau dup patru
cicluri de chimioterapie la pacienii cu aspect de boal stabil (fr rspuns la tratament).
Monoterapia cu vinorelbina, gemcitabina, taxani poate fi o opiune pentru pacienii cu
status de performan depreciat (ECOG 2).
Chimioterapia nu este indicat pentru cei cu status de performan > 2.
Radioterapia cu intenie paliativ poate fi recomandat pentru anumite localizri
metastatice.
Se recomand testarea sistematic pentru mutaiile EGFR i translocaiile EML4-ALK;
administrarea unor inhibitori de tirozin-kinaz n cazul existenei unor mutaii sensibile la tratament
fiind preferat ca tratament de linia I-a unei chimioterapii (toleran mai bun, rat de rspuns mai
ridicat, timp pn la progresia bolii mai lung) fr ns s existe un beneficiu clar asupra
supravieuirii fa de administrarea lor n linia a doua de tratament.
Tratamentul de linia II-a (41)
n caz de eec sau de evoluie dup prima linie de chimioterapie, terapiile de linia a II-a
pot ameliora supravieuirea i simptomele clinice.
- Dac intervalul ntre sfritul primei linii i progresie este > 9 luni i tumora a rspuns
65
foarte bine la tratamentul iniial, atunci se poate lua n considerare reluarea schemei
din linia I-a.
- Tratamentul const ntr-o monoterapie; polichimioterapia nu amelioreaz supravieuirea comparativ cu monoterapia.
-
Cancerele microcelulare beneficiaz de acelai bilan diagnostic i de extensie. Chirurgia

nu este o opiune de tratament cu excepia rarelor cazuri n care boala se prezint ca un nodul
pulmonar unic iar diagnosticul este fcut pe piesa de rezecie pulmonara. Chimioterapia este
principala arm terapeutic, cancerele cu celule mici fiind chimiosensibile (i radiosensibile). Un
rspuns iniial este ntlnit n >60 % din cazuri. Rspunsul foarte bun la prima linie de tratament nu
se regsete ns n linia aII-a (n caz de recidiv rata de rspuns este de 20-30%).36,42
Boala limitat
La pacienii cu boal limitat, cele mai bune rezultate sunt obinute n cazul administrrii
concomitente a chimioterapiei cu radioterapia; protocolul este totui agresiv; i la pacienii cu status
de performan modest se poate administra chimioterapia de inducie urmat de radioterapie numai
dac ea nu poate fi realizat concomitent. Schemele de chimioterapie cuprind o asociere etoposid cu
cisplatin ce poate fi nlocuit doar n cazul unor contraindicaii cu carbopatin.
Boala extins
La pacienii cu boal extins se recomand aceeai schem de tratament ca n boala
limitat.
Boala recidivat
Majoritatea pacienilor cu cancere microcelulare recidiveaz i trebuie considerai pentru
chimioterapie de linia II-a dac prezint un status de performan bun. n cazul faa recidivei se vor
diferenia tumorile:
sensibile la tratament (recidiv la un interval > 3 luni de la sfritul chimioterapiei de
linia I)
rezistente la tratament (cu recidiv la un interval < 3 luni de la sfritul terapiei de linia I)
refractare (fr rspuns la chimioterapia de linia I)
La pacieni refractari, opiunile terapeutice sunt limitate deoarece cominaiile disponibile au
eficacitate foarte sczut. Ei pot fi inclui n studii clinice cu medicamente/combinaii noi sau li se
poate propune un tratament simptomatic.
La ceilali pot fi propuse asociaia ciclofosfamid, doxorubicina i vincristin (CAV) sau topotecan
I.V. sau per os sau chiar o reluare a terapiei de linia I dac recidiva este tardiv > 3-6 luni.
Tratamentul complicaiilor
Revrsatele pleurale recidivante i dispneizante necesit evacuare. In cazul pacienilor care
nu au primit nc chimioterapie, se poate atepta rspunsul la chimioterapie nainte de a propune o
simfiz pleural. n caz de recidiv a epanametului pleural sau chiar de la nceput n cazul
tumorilor ce nu rspund la tratament, se poate realiza o pleurodez prin toracoscopie cu instilarea de
talc intrapleural. La cazurile la care riscul unei anestezii este ridicat se poate ncerca pleurodeza prin
instilarea unei suspensii de talc pe un tub de dren. Talcul este mai eficient ca alte produse cum ar fi
bleomicina, tetraciclin sau sngele autolog; care au fost n mare parte abandonate. La pacienii
66
care recidiveaz n urma pleurodezei se poate implanta un cateter intrapleural ce permite vidarea
lichidului pleural cu riscuri infecioase minime.
Revrsatele pericardice cu tamponad necesit evacuare rapid i crearea unei comunicri
pericardo- pleurale pe cale chirurgical.
Obstruciile traheale sau pe broniile principale pot fi ameliorate prin dezobstrucie
endoscopic (electrorezecie sau prin laser), eventual asociate cu plasarea unei endoproteze.
Hemoptiziile: hemostaticele nu au o eficacitate semnificativ. Pot necesita embolizarea
percutan a arterelor bronice. n cazul existenei unor leziuni endobronsice limitate, acestea pot
beneficia de electrocoagulare. n ateptarea embolizrii, n cazul hemoptiziilor masive se poate
administra un analog de vasopresin (Terlipresin). Acesta este contraindicat n cardiopatia
ischemic, arteriopatia obliterat, HTA prost controlat avnd n vedere efectul vasoconstrictor
intens.
Sindromul de ven cav superioar: n perioada acut necesit dezobstrucie prin
implantarea unui stent intracav asociat cu un tratament anticoagulant; tratamentul corticoid este
puin eficace; pacientul poate beneficia apoi de radio- / chimioterapie.
Compresiunile medulare trebuie diagnosticate precoce (prin IRM) urmate de o chirurgie de
decompresie i stabilizare vertebral; radioterapia se va realiza secundar.
Urmrirea post-terapeutic
Urmrirea post-terapeutic a neoplasmelor bronhopulmonare se face utiliznd mijloace
clinice i imagistice. Un bilan al rspunsului la tratament este recomandat a fi realizat dup primele
2-3 cure de chimioterapie. Nu exist o schem standard de urmrire. Dat fiind natura agresiv a
acestei neoplazii, dup terminarea chimioterapiei se recomand urmrirea periodic la un interval
de 6-12 sptmni dup terminarea tratamentului utiliznd aceleai mijloace imagistice ca i la
diagnostic. La pacienii care supravieuiesc pe termen lung, monitorizarea pe durat mai lung este
justificat de riscul de apariie a celei de-a doua localizri.
Cancerele (Localizrile) pulmonare secundare
La nivelul plmnului pot fi ntlnite localizri secundare ale practic tuturor cancerelor,
plmnul fiind dup ficat al doilea site metastatic ca frecven. Aspectul radiologic poate fi acela al
unei localizri nodulare unice sau multiple sau o limfangit carcinomatoas. Leziunea primitiv
poate uneori s fie ocult. Metastazele pulmonare pot surveni uneori la muli ani dup tratamentul
tumorii primare (uneori > 5 ani n special n cazul cancerelor de sn sau de rinichi). Bilanul
diagnostic este identic cu cel al tumorilor primare. Obinerea unui diagnostic histologic este
obligatorie pentru toi pacienii la care se ntrevede posibilitatea realizrii unui tratament
complementar indiferent de natura acestuia. n cazul metastazelor unice, n special cele aprute la
mult timp dup localizarea iniial se poate pune n discuie rezecia chirurgical a metastazei (chiar
n mod repetat) dac: localizarea iniial este controlat, distana fa de primul tratament este
ridicat i exist o rezerv funcional respiratorie suficient. O alternativ o constituie un tratament
prin radioterapie sau radiofrecven.
67
Bibliografie
1. Allemani C, Weir HK, Carreira H, Harewood R, Spika D, Wang XS, et al. Global surveillance of cancer
survival 1995-2009: analysis of individual data for 25,676,887 patients from 279 population-based
registries in 67 countries (CONCORD-2). Lancet. 2015 Mar 14;385(9972):977-1010. PubMed PMID:
25467588.
2. The World Cancer Report--the major findings. Central European journal of public health. 2003
Sep;11(3):177-9. PubMed PMID: 14514174.
3. Taylor R, Cumming R, Woodward A, Black M. Passive smoking and lung cancer: a cumulative metaanalysis. Australian and New Zealand journal of public health. 2001 Jun;25(3):203-11. PubMed PMID:
11494987.
4. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in
the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. Bmj. 2000 Aug
5;321(7257):323-9. PubMed PMID: 10926586. Pubmed Central PMCID: 27446.
5. Leuraud K, Billon S, Bergot D, Tirmarche M, Caer S, Quesne B, et al. Lung cancer risk associated to
exposure to radon and smoking in a case-control study of French uranium miners. Health physics. 2007
Apr;92(4):371-8. PubMed PMID: 17351502.
6. Neuhouser ML, Patterson RE, Thornquist MD, Omenn GS, King IB, Goodman GE. Fruits and
vegetables are associated with lower lung cancer risk only in the placebo arm of the beta-carotene and
retinol efficacy trial (CARET). Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the
American Association for Cancer Research, cosponsored by the American Society of Preventive
Oncology. 2003 Apr;12(4):350-8. PubMed PMID: 12692110.
7. The effect of vitamin E and beta carotene on the incidence of lung cancer and other cancers in male
smokers. The Alpha-Tocopherol, Beta Carotene Cancer Prevention Study Group. The New England
journal of medicine. 1994 Apr 14;330(15):1029-35. PubMed PMID: 8127329.
8. Omenn GS, Goodman GE, Thornquist MD, Balmes J, Cullen MR, Glass A, et al. Effects of a
combination of beta carotene and vitamin A on lung cancer and cardiovascular disease. The New
England journal of medicine. 1996 May 2;334(18):1150-5. PubMed PMID: 8602180.
9. Machiela MJ, Hsiung CA, Shu X, Seow WJ, Wang Z, Matsuo K, et al. Genetic variants associated with
longer telomere length are associated with increased lung cancer risk among never-smoking women in
Asia: a report from the female lung cancer consortium in Asia. International journal of cancer Journal
international du cancer. 2014 Dec 16. PubMed PMID: 25516442.
10. Vineis P, Veglia F, Benhamou S, Butkiewicz D, Cascorbi I, Clapper ML, et al. CYP1A1 T3801 C
polymorphism and lung cancer: a pooled analysis of 2451 cases and 3358 controls. International journal
of cancer Journal international du cancer. 2003 May 1;104(5):650-7. PubMed PMID: 12594823.
11. Goode EL, Ulrich CM, Potter JD. Polymorphisms in DNA repair genes and associations with cancer risk.
Cancer epidemiology, biomarkers & prevention : a publication of the American Association for Cancer
Research, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 2002 Dec;11(12):1513-30.
PubMed PMID: 12496039.
12. Manuguerra M, Saletta F, Karagas MR, Berwick M, Veglia F, Vineis P, et al. XRCC3 and XPD/ERCC2
single nucleotide polymorphisms and the risk of cancer: a HuGE review. American journal of
epidemiology. 2006 Aug 15;164(4):297-302. PubMed PMID: 16707649.
13. Rimkunas VM, Crosby KE, Li D, Hu Y, Kelly ME, Gu TL, et al. Analysis of receptor tyrosine kinase
ROS1-positive tumors in non-small cell lung cancer: identification of a FIG-ROS1 fusion. Clinical
cancer research : an official journal of the American Association for Cancer Research. 2012 Aug
15;18(16):4449-57. PubMed PMID: 22661537.
14. Lynch TJ, Bell DW, Sordella R, Gurubhagavatula S, Okimoto RA, Brannigan BW, et al. Activating
mutations in the epidermal growth factor receptor underlying responsiveness of non-small-cell lung
cancer to gefitinib. The New England journal of medicine. 2004 May 20;350(21):2129-39. PubMed
PMID: 15118073.
68
15. Travis WD, World Health Organization., International Agency for Research on Cancer., International
Association for the Study of Lung Cancer., International Academy of Pathology. Pathology and genetics
of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon Oxford: IARC Press Oxford University Press
(distributor); 2004. 344 p. p.
16. Travis WD, Brambilla E, Van Schil P, Scagliotti GV, Huber RM, Sculier JP, et al. Paradigm shifts in
lung cancer as defined in the new IASLC/ATS/ERS lung adenocarcinoma classification. The European
respiratory journal. 2011 Aug;38(2):239-43. PubMed PMID: 21804158.
17. Grigoriu B, Berghmans T, Meert AP. Management of EGFR mutated nonsmall cell lung carcinoma
patients. The European respiratory journal. 2015 Apr;45(4):1132-41. PubMed PMID: 25700389.
18. Takeuchi K, Soda M, Togashi Y, Suzuki R, Sakata S, Hatano S, et al. RET, ROS1 and ALK fusions in
lung cancer. Nature medicine. 2012 Mar;18(3):378-81. PubMed PMID: 22327623.
19. Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT, Gould MK. Clinical and organizational factors in the initial evaluation
of patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e121S41S. PubMed PMID: 23649435.
20. INCa. Cancer du poumon, Bilan initial In: collection Recommandations et rfrentiels ocp, editor.
boulognebillancourt: INCa; juin 2011.
21. Naidich DP, Bankier AA, MacMahon H, Schaefer-Prokop CM, Pistolesi M, Goo JM, et al.
Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT: a statement from
the Fleischner Society. Radiology. 2013 Jan;266(1):304-17. PubMed PMID: 23070270.
22. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, Roberts H, Liu G, Soghrati K, et al. Probability of cancer in
pulmonary nodules detected on first screening CT. The New England journal of medicine. 2013 Sep
23. Goldstraw P, International Association for the Study of Lung Cancer. Staging manual in thoracic
oncology. Orange Park, FL: Editorial Rx Press; 2009. 163 p. p.
24. Black WC, Gareen IF, Soneji SS, Sicks JD, Keeler EB, Aberle DR, et al. Cost-effectiveness of CT
screening in the National Lung Screening Trial. The New England journal of medicine. 2014 Nov
25. Gould MK. Clinical practice. Lung-cancer screening with low-dose computed tomography. The New
England journal of medicine. 2014 Nov 6;371(19):1813-20. PubMed PMID: 25372089.
26. Sun J, Garfield DH, Lam B, Yan J, Gu A, Shen J, et al. The value of autofluorescence bronchoscopy
combined with white light bronchoscopy compared with white light alone in the diagnosis of
intraepithelial neoplasia and invasive lung cancer: a meta-analysis. Journal of thoracic oncology :
official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2011 Aug;6(8):133644. PubMed PMID: 21642863.
27. Jeremy George P, Banerjee AK, Read CA, O'Sullivan C, Falzon M, Pezzella F, et al. Surveillance for the
detection of early lung cancer in patients with bronchial dysplasia. Thorax. 2007 Jan;62(1):43-50.
PubMed PMID: 16825337. Pubmed Central PMCID: 2111271.
28. Brunelli A, Charloux A, Bolliger CT, Rocco G, Sculier JP, Varela G, et al. ERS/ESTS clinical guidelines
on fitness for radical therapy in lung cancer patients (surgery and chemo-radiotherapy). The European
respiratory journal. 2009 Jul;34(1):17-41. PubMed PMID: 19567600.
29. Detterbeck FC, Lewis SZ, Diekemper R, Addrizzo-Harris D, Alberts WM. Executive Summary:
Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):7S-37S. PubMed PMID: 23649434.
30. Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ, Kim AW, Michaud GC, Balekian AA, et al. Treatment of stage III
non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of
Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e314S40S. PubMed PMID: 23649445.
31. Eberhardt WE, De Ruysscher D, Weder W, Le Pechoux C, De Leyn P, Hoffmann H, et al. 2nd ESMO
Consensus Conference in Lung Cancer: locally-advanced stage III non-small-cell lung cancer (NSCLC).
69
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2015 Apr
20. PubMed PMID: 25897013.
Ansteenkiste J, Crino L, Dooms C, Douillard JY, Faivre-Finn C, Lim E, et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment
and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology /
ESMO. 2014 Aug;25(8):1462-74. PubMed PMID: 24562446.
Quoix E, Zalcman G, Oster JP, Westeel V, Pichon E, Lavole A, et al. Carboplatin and weekly paclitaxel
doublet chemotherapy compared with monotherapy in elderly patients with advanced non-small-cell
lung cancer: IFCT-0501 randomised, phase 3 trial. Lancet. 2011 Sep 17;378(9796):1079-88. PubMed
PMID: 21831418.
Reck M, Popat S, Reinmuth N, De Ruysscher D, Kerr KM, Peters S, et al. Metastatic non-small-cell
lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2014
Sep;25 Suppl 3:iii27-39. PubMed PMID: 25115305.
Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M, Fossella FV, Schiller JH, Paesmans M, et al. Cisplatin- versus
carboplatin-based chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer: an
individual patient data meta-analysis. Journal of the National Cancer Institute. 2007 Jun 6;99(11):84757. PubMed PMID: 17551145.
Grigoriu B, Meert AP, European Lung Cancer Working P. [Management of extensive disease small cell
lung cancer. Guidelines of clinical practice made by the European Lung Cancer Working Party]. Revue
medicale de Bruxelles. 2014 May-Jun;35(3):164-8. PubMed PMID: 25102583. Traitement des cancers
bronchiques a petites cellules: maladies etendues. Recommandations de pratique clinique de I'European
Cancer Working Party.
Basch E, Hesketh PJ, Kris MG, Prestrud AA, Temin S, Lyman GH. Antiemetics: american society of
clinical oncology clinical practice guideline update. Journal of oncology practice / American Society of
Clinical Oncology. 2011 Nov;7(6):395-8. PubMed PMID: 22379425. Pubmed Central PMCID:
3219469.
Okamoto I, Mitsudomi T, Nakagawa K, Fukuoka M. The emerging role of epidermal growth factor
receptor (EGFR) inhibitors in first-line treatment for patients with advanced non-small cell lung cancer
positive for EGFR mutations. Therapeutic advances in medical oncology. 2010 Sep;2(5):301-7. PubMed
PMID: 21789142. Pubmed Central PMCID: 3126025.
Villaruz LC, Socinski MA. The Role of Anti-angiogenesis in Non-small-cell Lung Cancer: an Update.
Current oncology reports. 2015 Jun;17(6):448. PubMed PMID: 25947099.
Scagliotti GV, Bironzo P, Vansteenkiste JF. Addressing the unmet need in lung cancer: The potential of
immuno-oncology. Cancer treatment reviews. 2015 Apr 9. PubMed PMID: 25936526.
Besse B, Adjei A, Baas P, Meldgaard P, Nicolson M, Paz-Ares L, et al. 2nd ESMO Consensus
Conference on Lung Cancer: non-small-cell lung cancer first-line/second and further lines of treatment
in advanced disease. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical
Oncology / ESMO. 2014 Aug;25(8):1475-84. PubMed PMID: 24669016.
Fruh M, De Ruysscher D, Popat S, Crino L, Peters S, Felip E, et al. Small-cell lung cancer (SCLC):
ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official
journal of the European Society for Medical Oncology / ESMO. 2013 Oct;24 Suppl 6:vi99-105.
PubMed PMID: 23813929.
70
5. TUBERCULOZA
Gabriela Jimborean
1. Epidemiologia tuberculozei
Tuberculoza (TB) reprezint cea mai frecvent boal infecto-contagioas din lume n ciuda
progreselor realizate n diagnosticul i tratamentul bolii n ultimii ani i a eforturilor deosebite din
partea medicilor, a guvernelor din multe ri i a OMS. TB este o afeciune grav ce determin
suferine bolnavilor, complicaii severe, sechele invalidante, incapacitate de munc, mortalitate
ridicat i un impact deosebit economico-social. OMS evalueaz periodic endemia de TB i
lanseaz liniile strategice de intensificare a controlului TB:The Global Plan to Stop TB 20062015:1,2
Pn n 2015 reducerea dramatic a poverii globale a TB i pn n 2050: eliminarea TB
ca problem de sntate public (<1 caz la 1 milion de locuitori);
mbuntirea strii de sntate a populaiei prin scderea morbiditii i mortalitii TB;
Limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii TB;
Accentuarea luptei comune mpotriva TB, infeciei HIV, malariei;
Accentuarea depistrii i managementului TB multidrogrezistente (MDRTB);
Accentuarea depistrii TB la nivelul medicinii primare i angajarea larg a tuturor
furnizorilor de servicii medicale n controlul TB;
Promovarea Standardelor Internaionale de Control al TB.
Raportul OMS 2012 arat o endemie mondial sever de TB dar n scdere lent:2
n 2011 cazuri noi (CN): 8.7 mil., din care 13% coinfectate HIV (fa de 9.4 mil. CN n
2008);
95% din cazuri se gsesc n rile n curs de dezvoltare; 80% din cazurile de TB se
aglomereaz n 22 ri din Asia, Africa, America de sud; TB din regiunea Europa
reprezint 5% din TB global;
Mortalitatea prin TB: 1,4 mil. persoane/an (1 mil. decese la TB HIVneg. i 430,000 la
TB HIVpoz);
O problem ngrijortoare este creterea TB chimiorezistente la antibiotice i mai ales a
MDRTB (Multi-drog-resistant TB: rezistena bacililor cel puin la izoniazid i
rifampicin).2,3 n 27 de ri cu MDR extins sunt 60,000 cazuri MDR iar 9% dintre
acestea au XDRTB (Extensively drug-resistant TB: chimiorezistena la izoniazid,
rifampicin, la o quinolon i la aminoglicozide).2,3
Cauzele meninerii unei pandemii largi i severe de TB sunt variate:4,5,6
- Criza economic mondial i meninerea unor zone pe glob n condiii de srcie;
- Creterea accelerat a populaiei i a nevoilor legate de igien, alimentaie, asisten
medical;
- Lipsa de respectare a recomandrilor OMS cu privire la diagnosticul i tratamentul TB;
- Creterea pandemiei infeciei HIV/SIDA (cu posibiliti nc reduse de profilaxie, tratament i de control a rspndirii infeciei). n prezent nu exist un vaccin antiretroviral eficient
aprobat;1,2
71
- Creterea MDR prin: lipsa de cooperare a pacienilor la tratament, tratamentul incorect din
punct de vedere al dozei, regimului de antibiotice, duratei, ritmului de administrare, lipsa medicaiei
antiTB de linia aIIa;
- Creterea factorilor de risc pentru TB ce determin scderea imunitii celulare: fumat,
consum de alcool i droguri, poluare, boli respiratorii cronice (BPCO, cancer, silicoz), diabet,
tumori, tratament cronic cu citostatice, cortizonice, srcie avansat, calamiti naturale, rzboaie,
migraii etc.
Endemia de TB din Romnia. Dei n Romnia incidena global a TB (cazuri noi - CN i
recidive - R) este cea mai mare din UE, aceasta a sczut cu 42% de la 142,2%000 n 2002, la
82,6%000 n 2011. Mortalitatea prin TB a sczut de la 10,8%000 n 2002, la 6%000 n 2011. Rata de
succes terapeutic la CN de TB pulmonar, confirmate bacteriologic, a crescut de la 78.8% n anul
2002, la 86,0% n 2009.3
Chimiorezistena se citeaz la 13.3% la CN i 33% la R. MDRTB se ntlnete n 2.9% la
CN i n 10.7% la R, iar XDR la 11.4% din MDR (conform anchetei de chimiorezisten din anii
2003-2004).3 n decembrie 2010 se nregistrau 16,697 cazuri HIV/SIDA (din care 12,068 n st.
SIDA). Anual n Romnia sunt notificate peste 200 cazuri cu co-morbiditate TB-HIV/SIDA.3
n Romnia exist n derulare Programul Naional de Control al TB 2013-2017 (PNCT)
elaborat de experii n pneumologie cu respectarea reglementrilor OMS i UE. Acest program
stabilete strategia, obiectivele, mijloacele de prevenire, depistare i de tratament ale TB: Scopul
strategiei PNCT este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia, prin
reducerea morbiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a
bolii n populaie.3 nc din anul 2005 n Romnia s-a aplicat n 100% din regiunile rii strategia
OMS de tratament strict supravegheat pentru evitarea chimiorezistenei DOTS (Direct Observed
Treatment in Short course)1,2,3.
Unul din conceptele de baz ale PNCT l reprezint integrarea activitilor
antituberculoase n activitatea de asisten medical de baz. ntreg personalul medical va
contribui la prevenirea, depistarea i combaterea TB cu derularea unui pachet minim de activiti de
diagnostic i supraveghere a TB sub coordonarea reelei de pneumologie.2,3
2. Etiologia tuberculozei
a) Micobacteriile tuberculoase fac parte din "complexul tuberculos" al genului
Mycobacterium i determin TB pulmonar sau extrapulmonar la om sau animale:4,5
- Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch, Robert Koch 1882) este principalul agent al
TB la om;
- Mycobacterium bovis (Th. Smith, 1896) determin TB la bovidee dar i la om;
- Bacilul vaccinal Calmette Gurin (BCG) deriv din M. bovis (atenuat dar cu capacitate
imunogen);
b) Micobacteriile atipice, netuberculoase (MNT) determin mbolnviri asemntoare
6,7,8
TB
Sunt larg rspndite n mediu (aer, sol, ap, plante, alimente, tegumente, mucoase);
Nu se transmit de la om la om. Parazitarea omului cu MNT se produce fie ca saprofii
nepatogeni, ca oportuniti condiionat patogeni sau ca patogeni ce produc mbolnviri n condiiile
scderii imunitii;
Au o patogenitate redus comparativ cu cea a BK dar au rezisten nativ la drogurile
antiTB clasice;
Determin forme clinice pulmonare sau extrapulmonare cu evoluie lent;
72
Se asociaz cu condiii de scdere a imunitii generale (inf. HIV/SIDA, citostatice) sau a

aprrii locale (broniectazii, BPCO, silicoz, neo bronhopulmonar, fibroze, mucoviscidoz,
anomalii scheletice). Pot complica chirurgia pe cord deschis, chirurgia ochiului, chirurgia estetic
sau a transplantelor.4,6,7,8
Micobacteriile sunt bacilli Gram+, uor ncurbai, neramificai, imobili, nesporulai i fr
capsul, aerobi, cu multiplicare lent la 24 h, cu proprietatea de acido-alcoolo-rezisten caracteristic genului Mycobacterium. Acido-alcoolo-rezistena se datoreaz acizilor micolici din peretele
celular care mpiedic decolorarea cu acizi/alcooli (dup colorare cu fuxin bazic). Pe aceast
proprietate se bazeaz coloraia specific pentru microscopie Ziehl Neelsen (micobacteriile apar
n culoarea roie).4,7,8,9
Micobacteriile sunt distruse de unele antibiotice, de lumina solar direct, razele UV, cldur, substane antiseptice. Splarea pe mini cu ap i spun asigur o bun ndeprtare a germenilor i reprezint alturi de ventilaia eficient a ncperilor, dezinfecia i igienizarea curent a
obiectelor din mediu una dintre cele mai simple i eficiente msuri de protecie mpotriva infectrii
persoanelor expuse surselor bacilifere.4,8 Chimioterapia antiTB reprezint ns cel mai important
mijloc de profilaxie a rspndirii TB prin debacilizarea sursei i ntreruperea transmisiei la
contaci.3
3. Patogeneza tuberculozei
La om, infecia nu este nsoit ntotdeauna de mbolnvirea TB.10 Factorii care determin
progresia infeciei spre boala activ sunt dependeni de caracterul sursei (bogia n germeni), de
transmisie (calea aerian, durata lung i intim a contactului, igiena mediului deficitar) i de
condiiile ce scad capacitatea de reacie i aprare a organismului recepto.r4,8,9
Factorii de risc pentru TB ce acioneaz la nivelul organismului receptor sunt factori
interni, de teren (infecie HIV/SIDA, hemopatii maligne, tratament cronic cu corticoizi, citostatice
sau anti TNF, diabet, colagenoze, insuficien renal, tumori, boli respiratorii cronice - silicoz,
BPOC, neoplasm bronhopulmonar) i factori externi de mediu (carene alimentare, alcoolism, tabagism, consum de droguri, surmenaj, igien precar, srcie, mediul carceral, catastrofe naturale,
migraii, rzboaie).4,8,9,10
BK sunt rspndii n aer de bolnavii eliminatori de germeni (baciliferi) care tuesc sau
strnut. Persoanele aflate n contact strns, de lung durat cu aceti bolnavi (la domiciliu, la locul
de munc) au cel mai mare risc de infecie. Bacilii depui n cile aeriene ale contactului sunt
eliminai prin mijloace nespecifice de aprare prin clearance mucociliar (fixarea germenilor pe
mucusul din cile aeriene, transportul lor n amonte i eliminarea lor prin tuse i expectoraie).4,5,10
Germenii ce au reuit s ajung pn n alveole sunt apoi fagocitai de ctre macrofagul
alveolar (Mf) cu declanarea unui rspuns imun specific ce va duce n marea majoritate a cazurilor
la controlul infeciei i mpiedicarea mbolnvirii. n 5% din cazuri, infecia primar progreseaz
spre TB activ (mai ales la precolarii din focarele necontrolate cu igien precar).5,9,10 TB primar
se vindec de regul spontan prin edificarea unei imuniti celulare dar cu persistena unei infecii
latente. n perioada postprimar dac imunitatea celular diminu sub influena unor factori
favorizani pentru TB, infecia persistent se poate reactiva n aprox. 5% din cazuri cu apariia TB
secundare. La bolnavii HIV+ reactivarea infeciei este foarte mare (aprox. 8%/an).5,7
n timpul fazei iniiale a TB primare bacilii se multiplic n plmn, formeaz o leziune
primar (focar Ghon) iar Mf vor fagocita germenii i i vor transporta prin sistemul limfatic pn n
ganglionii limfatici regionali (adenopatia satelit a complexului primar TB). Chiar n formele
uoare sunt posibile diseminri oculte prin torentul sanguin ctre organe mai ndeprtate cu
73
nsmnri minime care se remit odat cu maturizarea imunitii celulare dar n care persist
germeni qviesceni (stau la baza ftiziogenezei secundare prin mecanism endogen).9,10
BK sunt preluai de Mf, procesai i anumite Ag (epitopi) sunt prezentate LyT Ag-specifice.
LyTh (CD4+) induc i ajut rspunsul imun celular iar LyTs (CD8+) cu funcii supresoare i
citotoxice recunosc Ag i au rol n necroza cazeoas.4,5,7 Sub aciunea Ag, LyT se sensibilizeaz i
se transform blastic cu apariia unor subgrupe celulare: Ly cu memorie imunitar i via lung
(LyTCD4) i Ly secretante de limfokine ce amplific rspunsul imun celular, particip la formarea
granuloamelor i contribuie la maturizarea imunitii celulare (f. de inhibiie a migrrii Mf, f.
chemotactici, f. activator al Mf, interferon imun ). Mf activate elibereaz Tumor Necrosis Factor
cu rol n edificarea granuloamelor TB. Reacia inflamatorie specific antiTB are la baz instalarea
hipersensibilitii ntrziate de tip celular tip IV
secondat de imunitatea celular
4,5,9
protectoare.
Activarea celular este implicat n leziunile tisulare, reprezentnd preul pltit
pentru distrugerea germenilor intracelulari. Reaciile extensive apar printr-o hipersensibilitate
exagerat sau imunitate insuficient. Moderarea lor se produce odat ce, paralel cu necrozele
celulare, se realizeaz distrugerea eficient a germenilor (cu scderea stimulului Ag) i
intensificarea reaciei fibrogenetice ca expresie a instalrii imunitii celulare protectoare.4,10
Imunitatea celular este protectoare (mpiedic de regul difuziunea infeciei primare spre
forme manifeste i complicaii), asigur rezistena fa de suprainfecii BK, este relativ (nu
exclude integral apariia bolii n condiii de risc), este condiionat de persistena infeciei n
organism sau de noi "rapeluri" infectante. Imunitatea umoral n TB este prezent sub forma
elaborrii de Ac fa de Ag BK (pot constitui markeri ai infeciei) dar nc nu s-a probat un rol de
protecia fa de mbolnvire.7
Inflamaia TB cuprinde 3 componente: exudaie, necroz, proliferare cu fibrozare.
Granulomul TB este o structur specific care permite confirmarea TB. Conine la interior o zon
de necroz cazeoas (cu pH acid, srac n nutrieni i O2 improprie diviziunii BK), 1-2 celule
gigante Langhans (Mf activate multinucleate), un strat de Mf epiteloide activate, un strat de Ly
iar la periferie fibroblati ce produc fibre de colagen (vor participa la procesele reparatorii cu
fibrozarea leziunii i cicatrizare).10 Granulomul TB este avascular, cu anoxie, acidoz i produi
toxici n necroz ceea ce inhib multiplicarea BK. BK sunt izolai i mpiedicai s disemineze. n
evoluia nefavorabil granulomul se extinde, conflueaz cu nodulii vecini iar distrugerile tisulare
avanseaz. Evoluia favorabil duce la distrugerea marii majoriti a germenilor i fibrozare
(frecvent depunere de Ca++). La pacienii HIV+ deficitul imun asociaz o slab proliferare a Ly i
Mf, lips de formare a granuloamelor i o diseminare sistemic necontrolat.4,5
4. Manifestri clinice n TB pulmonar
n funcie de ciclul infeciei i al mbolnvirii, TB poate avea o etap primar i una
secundar. TB determin n mare majoritate forme pulmonare, n aprox. 10% pleurezie i n 5% TB
extrapulmonar.9,11
Tuberculoza primar dezvolt aspecte tipice de complex primar TB: afect primar n
parenchimul pulmonar, limfangit i adenopatie hilo-mediastinal. Simptomatologia TB primare
poate lipsi complet sau se poate exprima prin simptome generale i/sau locale de diferite grade de
intensitate. Impregnarea bacilar are debut i evoluie lent: inapeten urmat de scdere ponderal
(mai mult de 10%), astenie, scderea performanelor fizice sau colare la copii, stare subfebril
prelungit, transpiraii.9,10 Simptomele locale sunt fie absente fie se manifest prin tuse uscat >3
spt. rebel la tratamente clasice. Mai rar, mai ales la sugar pot apare: dispnee, tiraj, cornaj n
adenopatiile voluminoase.9
74
Simptomele nu sunt specifice dar gruparea lor i mai ales trenana lor oblig la suspicionarea
unei TB i declanarea investigaiilor paraclinice. Diagnosticul diferenial al impregnrii bacilare va
fi efectuat cu hepatita viral, reumatismul articular acut, afeciuni cronice de focar, malnutriie,
parazitozele intestinale, hipertiroidismul, debutul unor afeciuni hematologice/neoplazice.4,9,10 TB
primar asociaz i unele fenomene asociate hipersensibilitii imune exacerbate: eritem nodos,
eritem polimorf, keratoconjunctivit flictenular, nefrite, purpure hemoragice.4,9 TB primar se
vindec de regul spontan cu excepia unor forme complicate (mai ales la sugarii din focarele
bacilifere necontrolate i netratate) cu perforaie ganglio-bronic, atelectazie, pleurezie
serofibrinoas, bronhopneumonie cazeoas sau cu diseminri hematogene i TB miliar.10
Diseminarea limfohematogen apare n perioada primar dar se poate ntlni la orice
vrst. Diseminrile micronodulare pot fi discrete sau masive, pulmonare, extrapulmonare sau generalizate. n forma generalizat apare impregnarea bacilar cu febr nalt septic, tuse seac/
mucopurulent rozat, insuficien respiratorie, hepato-splenomegalie, ascit, iritaie meningeal
(40%), poliserozit (15%).4,9,10 Sub tratament, nodulii fie se resorb, fie se fibrozeaz cu persistena
unei fibroze interstiiale difuze. Diagnosticul diferenial cu: septicemia cu germeni nespecifici,
carcinomatoza, colagenozele imune iar formele cronice cu pneumoconiozele, sarcoidoza sau
fibrozele de expunere (la substane chimice, droguri, radiaii, plmnul de fermier,etc.). TB
miliar cronic se datoreaz unor diseminri hematogene discrete, pulmonare sau extrapulmonare:
la nivelul vrfurilor pulmonare, rinichiului, corticosuprarenalei, oaselor spongioase, trompelor
uterine, epididimului, prostatei, peritoneului, ganglionilor, etc.. Simptomatologia clinic este foarte
modest sau lipsete. Leziunile se fibrozeaz cu persistena unor BK dormani cu potenial de
reactivare. Astfel se explic ftiziogeneza endogen, cu dezvoltarea TB secundare.10,11
Tuberculoza secundar are urmtoarele caracteristici:
Apare pe un organism sensibilizat n prealabil de ctre infecia primar la un interval
variabil de la infecia primar, fie imediat (la imunodeprimai sau n suprainfeciile masive), fie n
primii 1-3 ani de la prima infecie, fie dup mai muli ani ca o reactivare tardiv;5,7
Ftiziogeneza este endogen (prin reactivarea unor focare primare de diseminare limfohematogen), exogen (expunerea repetat la cantiti mari de bacili) sau mixt. Nu se asociaz de
adenopatii satelite.
Vindecarea nu se produce spontan, evoluia este cronic n pusee i remisiuni. Fiecare nou
puseu este mai grav dect precedentul i este grevat de riscul complicaiilor i al chimiorezistenei
germenilor;4,9,10
Se descriu mai multe forme anatomo-clinico-radiologice de TB pulmonar secundar:
forme nodulare, forma infiltrativ, forma cavitar, tuberculomul (form circumscris,
ncapsulat), TB endobronic.
Taboul clinic al TB secundare pulmonare cuprinde semnele generale ale impregnrii
bacilare asociate de tuse (iniial seac apoi mucopurulent, posibil hemoptizie), uneori dificultate
n echilibrarea unui diabet, amenoreea nejustificat, anemie, caexie. n formele avansate apar
semnele complicaiilor dispnee prin insuficien respiratorie, pleurezie serofibrinoas sau empiem,
pneumotorace, caexie, fibroze pulmonare extinse, broniectazii, amiloidoz, hipofuncii
glandulare, cord pulmonar cronic.4,9
4.Explorri paraclinice
Investigaiile paraclinice utile n diagnosticul TB sunt: examenul bacteriologic, examenul
histopatologic, explorrile imagistice, testul tuberculinic, testul Quantiferon 4,12,13.
75
a) Examenul bacteriologic pentru micobacteriile TB cuprinde: microscopia n coloraia

Ziehl Neelsen, nsmnarea pe medii de cultur (mediul solid Lwenstein Jensen sau medii
rapide lichide Bactec), antibiograma i metode moderne ale biologiei moleculare (Polymerase
Chain Reaction - PCR).5,12 Examenul bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de
certitudine al TB.3 Produsele destinate examenului bacteriologic sunt: sputa expectorat spontan
prin tuse (3 spute n zile diferite) sau prin metode de stimulare (cu mucolitice, sputa indus dup
aerosoli expectorani hipertoni 5-10%, spltura bronic), lavajul bronhoalveolar prin
bronhoscopie, lichidul pleural, pericardic sau LCR, tubajul gastric la copii mici, puroiul fistular,
urina, trituratul tisular bioptic, materiile fecale, etc.4,5,9 Identificarea speciilor este dificil i
costisitoare i necesit laboratoare de referin pentru culturi pe medii speciale, teste enzimatice i
de serodiagnostic, cromatografie, PCR.12
b) Examenul histopatologic este a doua investigaie ce permite confirmarea TB prin evidenierea granuloamelor specifice. Biopsia va fi efectuat fie prin endoscopii (fibrobronhoscopia,
pleuroscopia, gastroscopia, recto-colonoscopia, artroscopia, laparoscopia, cistoscopia) fie
chirurgical.
c) Investigaia imagistic (radiografie, CT, ecografia) este util n diagnosticul TB
pulmonare i extrapulmonare. Are o sensibilitate nalt dar specificitate joas. Radiografia ofer
criterii solide n TB pulmonar neconfirmat bacteriologic i este util n screening-ul persoanelor
cu risc sau a contacilor.3,4
d) Intradermoreacia la tuberculin (IDR2PPD) este utilizat ca metod convenional
pentru depistarea infeciei bacilare (testul este un marker al infeciei naturale sau vaccinale dar nu
certific boala). IDR2PPD este utilizat n scop diagnostic n suspiciunea infeciei TB la copiii
simptomatici sau la cei din focarele TB cu ocazia anchetei epidemiologice, la pacienii cu infecie
HIV, la copiii ce intr n centrele de plasament sau cmine i pentru aprecierea eficienei vaccinrii
BCG.3
Reacia pozitiv este reacia inflamatorie/induraia 10 mm ce apare la 72h de la injectare.
Induraia este reliefat, eritematoas, delimitat net de tegumentul normal. Convenional se admite
c la persoanele imunocompetente: reacia < 9 mm semnific alergie post-vaccinal BCG sau
infecie cu micobacterii atipice; reacia moderat 1017 mm, sugereaz infecia cu BK sau bovis
iar reacia intens, >18 mm (hiperergia), cu/fr ulceraii, flictene, nu semnific neaprat TB
activ, ci doar probabilitatea unei infecii cu risc crescut de evolutivitate a leziunilor.3 Reacia
negativ (anergia) reprezint lipsa de rspuns la PPD i poate fi ntlnit n mai multe situaii:
organismul testat este neinfectat; organismul este infectat n faza antealergic; organismul este
infectat dar se afl sub incidena unor condiii anergizante (tratament de durat cu cortizonice sau
citostatice, radioterapie, boli infecioase anergizante, neoplazii, hemopatii maligne, sarcoidoz,
insuficien renal i dializ cronic, diabet zaharat, intervenii chirurgicale recente, luzia, vrste
naintate, caexia, TB grav (anergie pozitiv), miliara TB.
e) Quantiferon TB Gold (QFT-G) i T-SPOT TB sunt teste IGRA (Interferon Gama
Releasing Assay) ce msoar valoarea interferonului imun (IFN-) eliberat de Ly activate la
persoanele sensibilizate de prezena infeciei. Teste IGRA sunt utile n diagnosticul infeciei i
auxiliar pentru TB boal.5 Examenul bacteriologic i radiografia sunt ns absolut necesare pentru
diferenierea ntre infecia TB latent i boala activ. Avantajul fa de testul PPD l constituie
faptul c testul nu d rezultate pozitive la cei cu BCG recent sau la infeciile MNT. Dezavantajele
QFT-G: rezultate fals negative n 20% (la imunodeprimai), este scump, datele sunt limitate la copiii
<17 ani, la contacii receni ori cu imunodeficiente majore.3,13 n absena bolii, la un test pozitiv se
76
va efectua chimioprofilaxie la persoanele cu risc crescut. n caz de QFT-G negativ dar cu contact
recent cu pacieni baciliferi se va repeta testul >8-10 spt. Pacienii <5 ani sau imunodeprimai, cu
contact recent cu baciliferi i QFT negativ, aflai n fereastra de anergie necesit chimioprofilaxie
i un control clinic, radiologic, bacteriologic pentru excluderea bolii.13
6. Diagnosticul tuberculozei
Criteriile diagnosticului n TB primar:4,5,9
- Epidemiologic - contact cu o surs bacilifer i prezena factorilor de risc de scdere a
imunitii;
- Clinic - sindrom de impregnare bacilar, tuse, dispnee, anemie (simptomele pot lipsi);
- Examenul radiografic - adenopatie hilo-mediastinal. n formele complicate congestii perifocale sau atelectazii prin compresii bronice i perforaii gangliobronice, posibile diseminri
hematogene miliare;
- IDR2PPD frecvent pozitiv (negativ n perioada antealergic sau la pacienii imunodeprimai);
- Examenul bacteriologic pentru BK este rar pozitiv. Va fi efectuat din sputa indus, lavajul gastric matinal, din aspiratul bronhoalveolar bronhoscopic (n perforaia gangliobronic, miliar
sau la HIV+);7
- Excluderea altor cauze de adenopatii (hemopatii maligne, sarcoidoz, infecii nespecifice,
tumori);
- Proba terapeutic pozitiv sub medicaie antiTB.3,4,5
Criteriile diagnosticului n TB secundar:
- Clinic - impregnare bacilar accentuat, tuse trenant, hemoptizie, simptomele complicaiilor;
- Examenul radiologic - leziuni polimorfe, situate predominat n regiunile apicale i dorsale
bilateral, asimetric, neomogene: opaciti nodulare, infiltrative nesistematizate sau caviti n
diferite stadii de evoluie, cu remanieri fibroase, asociate de sechele primare i semnele unor
complicaii (pleurezie, pneumotorace, broniectazii, diseminri bronhogene i hematogene,
retracii). Dinamica radiologic este lent (att spontan ct i sub tratament), evoluia este staionar
sub antibioticele nespecifice i favorabil sub antibioticele antiTB. Vindecarea sub tratament se
realizeaz frecvent cu sechele fibroase.4,5,9
- Examenul bacteriologic este de regul pozitiv din sputa spontan sau sputa indus.
Diagnosticul asocierii morbide HIV/SIDA. Pacienii HIV+ au un risc de 20-30 ori mai
mare de mbolnvire pentru TB, fa de cei HIV negativi. TB accelereaz evoluia natural a
infeciei HIV. Conform Protocolului de Colaborare ntre Comisia Naional de lupt Anti-SIDA i
PNCT, vor fi testate HIV toate cazurile de TB pulmonar i extrapulmonar (dup consiliere
prealabil). Toi pacienii infectai HIV vor fi investigai bacteriologic pentru BK i radiologic n
scopul depistrii precoce a TB.3
Diagnosticul TB extrapulmonare se afl n responsabilitatea specialistului de organ, fiind
susinut n special de examenul histopatologic sau bacteriologic. Diagnosticul TB extrapulmonare
este dificil i necesit excluderea altor patologii de ctre medicii din specialitile implicate. n
localizrile multiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.3
Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia, limfadenita TB, TB
osteo-articular, TB uro-genital, pericardita, TB peritoneal, TB gastro-intestinal, laringita TB,
TB ocular, TB otic, TB corticosuprarenalei (cu B. Addison), TB cutanat, meningita TB (cu sau
fr TB miliar).11
77
7. Complicaiile tuberculozei
Complicaiile TB pulmonare sunt numeroase n absena diagnosticului precoce i al
tratamentului. Cele mai importante complicaii sunt: hemoptizia, pneumotoracele spontan, pleurezia
serofibrinoas i empiemul TB, broniectaziile, supuraiile secundare cu flor nespecific sau fungi
(aspergiloame intracavitare), tulburrile endocrine (insuficiena corticosuprarenal cronic, hipofuncia tiroidian i gonadic), tulburrile metabolice prin inflamaie cronic i diseminri sistemice
(tulburri hepatice, renale, nervoase, anemie, caexie, etc.), insuficiena respiratorie i cordul
pulmonar cronic.4,7,11
Hemoptizia este eliminarea sngelui pe nas sau pe gur din cile respiratorii sau plmni.
Poate s apar att n TB primar (perforaii gangliobronice, cazeificarea afectului primar,
pneumonie cazeoas) ct mai ales n TB secundar infiltrativ i cavitar. Debutul este brusc fr
prodroame, iniial senzaie de cldur retrosternal, apoi glgieli, tuse i evacuarea sngelui
spumos, srat pe nas sau pe gur, nsoit de anxietate, uneori dispnee, hipotensiune, paloare prin
anemie sau oc hemoragic. Hemoptizia se repet i se termin lent cu spute hemoptoice cu snge
brun. Bolnavul este anxios, pletoric (posibil HTA asociat) sau palid, raluri bronice ronflante,
subcrepitante i crepitante supraadugate leziunilor preexistente.4,8,10 Tratamentul hemoptiziei este
de urgen, cu internare n secie de pneumologie sau ATI:
Repaus fizic, vocal, psihic, poziie semieznd sau n decubit lateral pentru uurarea
expectoraiei;4,10
Interzicerea alimentelor fierbini; o alimentaie uoar semilichid, rece, va fi permis
dup cteva ore;
Pung cu ghea pe torace, tratament etiologic (antiTB, hipotensor, antibiotice
nespecifice);
Antihemoragice:Vitamina K, Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina C, Calciu gluconic,
cortizonice, aport de factori de coagulare prin snge sau plasm proaspt;4,10
n hemoptiziile mari: tratament bronhoscopic sau chirurgical. Bronhoscopia permite:
cauterizarea zonei hemoragice, aspirarea secreiilor stagnante vscoase ce produc atelectazii i
suprainfecii, irigare cu soluii saline ngheate, hemostatice (trombin, vasoconstrictoare adrenalin, burei de gelatin Gelfoam sau fibrin), Laser coagulare, electrocauterizare,
tamponament cu pense, compresie cu tub metalic rigid sau sonda cu balona, inseria de tub
endotraheal cu dublu lumen.8,14
Pneumotoracele (PTX) se datoreaz perforaiei n pleur a unui focar cazeos subpleural sau
a unei caverne superficiale. Poate fi PTX nchis (comunicarea bronho-pleural se nchide spontan),
deschis (brea este larg, persistent) sau cu "supap" (aerul intr n cavitatea pleural n inspir i nu
mai iese n expir). Clinic apare junghi toracic, tuse seac, dispnee, hipersonoritate pulmonar cu
absena murmurului vezicular iar radiologic imagini de hipertransparen ntre peretele toracic i
pleura visceral (plmnul cu diferite grade de colabare), fr desen pulmonar vascular. n plmn
se pot evidenia leziuni sugestive pentru TB. Tratamentul PTX poate fi conservativ medical (PTX
mic, parial, nchis) cu tratament etiologic, repaos i antitusive. PTX mare, cel cu leziuni pulmonare
vechi scleroase sau cu empiem necesit tratament chirugical: pleurotomie minim cu drenaj
aspirativ continuu sau toracotomie cu fistulectomie sau decorticare i drenaj sau rezecii pulmonare
n leziunile extinse. 5,7,9,10
Pleurezia TB poate fi serofibrinoas sau empiem. Debutul este insidios cu impregnare
bacilar i tuse sau acut cu sindrom pleural tipic (junghi toracic, tuse seac, febr); dispneea apare
ulterior n funcie de creterea lichidului. Obiectiv se evideniaz matitate/submatitate bazal
78
delimitat superior de o linie oblic n sus i n afar asociat cu frectur pleural i diminuarea
pn la abolire a murmurului vezicular, uneori suflu pleuretic. Examenul radiografic: opacitate
omogen n sinusul costo-diafragmatic, cu contur supero-intern concav. Pleurezia TB este de regul
unilateral. n coleciile masive opacitatea este intens cuprinznd ntreg hemitoracele cu
mpingerea mediastinului de partea opus. TC este recomandat n formele nchistate i n
empiem.4,7,9
Diagnosticul pozitiv al pleureziei serofibrinoase TB:
Criterii de certitudine: prezena BK la microscopie/cultur/PCR n sput, lichidul pleural sau
n biopsia pleural percutan, prin toracoscopie sau toracotomie. Examen histopatologic evideniaz
granuloame TB specifice n prelevatele pleurale obinute prin puncie biopsie pleural, toracoscopie
sau toracotomie.4,7,15
Criterii de probabilitate:4,7,9
Vrsta tnr <40 de ani; antecedente personale de TB pulmonar sau contaminare
recent cu BK;
Context clinico-radiologic pentru TB activ. IDR2PPD pozitiv sau care devine pozitiv
dup tratament;
Exudatul pleural: lichid clar, bogat n Ly (>75%), srac n celule mezoteliale <2,5%,
glicopleurie <80 mg%, ADA adenozin-deaminaza >70 U/L, IFN crescut >2 U/ml, lizozim pleural
/lizozim plasmatic >2;
Evoluie favorabil sub tratament strict antituberculos, vindecare cu sechele fibroase.
8. Tuberculoza extrarespiratorie
TB ganglionar secundar afecteaz de regul un grup ganglionar, predominant cel
laterocervical unilateral dar i axilar, inghinal sau profund. Iniial ganglionii sunt moi apoi
determin periadenit, iau aspect pseudotumoral, se afl n diferite stadii de evoluie, ulterior
colicveaz i fistulizeaz la piele. Prin orificiile fistulare se poate elimina cazeum (BK+). n timp
fistulele se nchid spontan, determin cicatrici retractile i determin un aspect de gt
scrofulos.7,8,10,11 IDR2PPD este pozitiv. Examenul bacteriologic din puroiul fistular este pozitiv n
aproximativ 50% pentru BK sau M. bovis. Examenul histopatologic din piesa de excizio-biopsie
evideniaz granuloame TB i permite diferenierea de adenite nespecifice, mononucleoz sau
infecie HIV (nu abcedeaz, reacii serologice), lues, bruceloz, actinomicoz, limfoame, leucemii,
metastaze tumorale, sarcoidoz (granuloame epitelioide necazeificate), tumori benigne/maligne
salivare. Tratamentul este mixt cu regimuri standard de antibiotice antiTB i tratament
chirurgical.10,11
Afectarea TB a SNC se produce prin diseminri hematogene a germenilor la nivelul
plexurilor coroide, n substana subcortical (meningit/encefalit), la nivelul mduvei (mielit) sau
mai rar cu formarea unui tuberculom cerebral. Clinic debutul este lent, insidios cu impregnare
bacilar, hipertensiune intracranian (cefalee, vrsturi, convulsii, tulburri de contien, com),
semne neurologice: durere, fotofobie, contractur, semne de focar. LCR este clar, hipertensiv, uor
xantocrom, cu vl fibrinos; ex. bacteriologic rar pozitiv (10- 20% M, 50-80% cultura, PCR dgn.
rapid).7 Examenul bacteriologic va fi efectuat i pentru flora nespecific iar la HIV+ i
imunodeprimai se vor face i examinri micologice, teste pentru criptococ sau toxoplasma.
Examenul citologic relev >75% Ly, ex. biochimic: proteine
>200-300 mg%, glucoza < 0 mg%,
16
pH sczut, reacia la triptofan intens pozitiv, QFT-G pozitiv . BK va fi cutat n sput iar ex.
oftalmoscopic arat tuberculi coroidieni sau edem papilar. Radiografia
79
pulmonar prezint n >50% leziuni de TB, mai ales miliar. TC poate evidenia semne de edem
cerebral sau tuberculoame.4,10,11
TB osteoarticular se manifest mai frecvent sub forme mixte osteo-articulare, la nivelul
articulaiilor mari suprasolicitate sau supuse unor mici traumatisme (articulaii sacroiliace,
coxofemurale, ale coloanei vertebrale Morb Pott, genunchi, glezn).5 Simptomele constau n
durere maxim ntr-un punct fix, exacerbat de presiune i micare, predominent nocturn ce
iradiaz la nivelul nervilor, cedeaz la repaus i la imobilizare.4,11 Semnele celsiene sunt prezente:
tumefiere prin edem articular i periarticular, tegumente palide, insuficien funcional i poziii
antialgice vicioase, hipotrofie muscular. n formele avansate apar fistule sau abcese osifluente prin
care se scurge cazeum glbui (BK +).10,17 Examenul radiologic sau TC evideniaz osteoporoz
local, distrugerea compactei osoase, zone de necroz cu caviti relativ bine delimitate, cu
sechestre n interior, modificri ale spaiului articular cu ngustare, distrugerea cartilajului articular,
lichid articular n exces, subluxaii, deplasri, fracturi, ngroarea capsulei articulare, tumefierea
prilor moi, tardiv abcese para-articulare.17 IRM este util n formele incipiente i profunde unde
accesul la recoltarea produselor pentru ex. bacteriologic sau histopatologic este limitat. Ex
bacteriologic: BK din abcesul fistulizat sau puncie articular poate fi pozitiv, PCR fiind foarte
util.5,17,18 Examenul histopatologic: biopsia de sinovial sau din sechestrele osoase evideniaz
granuloame TB i permite diagnosticul diferenial cu osteomielita i osteoartrita, reumatismul
articular acut sau cronic, traumatismele osteoarticulare, tumorile maligne, chistele osoase i
malformaiile congenitale, luesul.4,11,18 Tratamentul cuprinde antibiotice antiTB n regimuri
standard ca i n alte forme de TB. Tratamentul chirurgical este recomandat n formele cu abcese
reci osifluente, fracturi patologice cu compresiuni i pentru corecia unor anchiloze, deformri.
TB urogenital. TB aparatului urinar evolueaz cu simptome: polakiurie mai ales
nocturn, leucociturie i hematurie microscopic, piurie cu urini tulburi, durere pre- i
postmicional, tenesme vezicale. TB genital la brbai determin frecvent orhiepididimit iar la
femei anexite +/- piosalpinx, abcese ovariene i sechele tubare/uterine cu sterilitate, sarcini
extrauterine sau avorturi habituale. Ecografia i urografia IV arat n TB renal un rinichi mai mic,
cu contur neregulat, uneori cu calcifieri, leziuni pielo-caliceale (ulceraii papilare, papile balonizate,
alungite sau amputate, cu stricturi prin fibroze, caverne parenchimatoase iar bazinetul cu
ulceraii/stricturi la jonciunea pielo-ureteral cu dilatare i hidronefroz.4,11,19 n faze avansate
exist retracii mutilante ale rinichiului ("rinichi mic mastic mut urografic), ureterul este dilatat i
alungit, sinuos, hipertrofic pentru nvingerea unor stenoze subjacente, reflux vezico-uretral, vezica
urinar mic, scleroas; prostata poate prezenta caviti.4,7,11 Este util completarea examenului cu
echografie scrotal sau intravaginal la femei. Cistoscopia permite recoltarea de biopsii pentru ex.
histopatologic i diferenierea de tumori. Examenul bacteriologic repetat din urin poate evidenia
BK (PCR este recomandat) iar urocultura pentru flora nespecific este negativ.19,20 Tratamentul
TB urogenitale se va efectua cu regimuri standard de antibiotice antiTB i asociat tratament
chirurgical n formele complicate (cu rinichi sau testicol complet distruse).11,20
TB digestiv se localizeaz predominant n regiunea ileo-cecal dar poate afectata orice
segment digestiv. Examenul clinic relev dureri abdominale vagi, postprandial sau dureri vii n
cazul ocluziei intestinale (prin bride/stenoze), tulburri de tranzit (constipaie +/- diaree), palparea
unor mase abdominale, posibil ascit, hepatomegalie, degete hipocratice, caexie, adenopatie
mezenteric, scaune patologice cu mucus, material cazeos i snge, fistule peritoneale.4,10,11 Cultura
pentru BK este pozitiv din mucoasa digestiv, ganglionii mezenterici sau materiile fecale.
Investigaia de elecie este rectocolonoscopia cu ex. histopatologic din biopsie, cu evidenierea de
granuloame specifice (n submucoasa intestinal, cu tendin la confluare). Diagnosticul diferenial
80
va fi efectuat cu boala Crohn (granuloame fr necroz cazeoas, mici, la nivelul mucoasei, fr

confluare), tumorile intestinale, rectocolita ulcero-hemoragic, polipoza intestinal sau sarcoidoza
digestiv.8,11,20
TB peritoneal poate mbrca forma adeziv fibroplastic cu constipaie, abdomen escavat,
dureros, cu "coarda mezenterului" i complicaii ocluzive frecvente sau forma ascitic cu balonare,
matitate cu concavitatea superioar ce ulterior se nchisteaz.10,11 Echografia i TC abdominal
evideniaz ascita i ngrorile peritoneale.7 Lichidul peritoneal obinut prin paracentez este un
exudat clar, fibrinos, uneori hemoragic/chiliform, bogat n Ly. BK este pozitiv mai ales n cultur.
Laparoscopia sau laparotomia relev noduli miliari pe epiploon cu ex. histopatologic pozitiv
(granuloame TB). Tratamentul TB digestive este mixt antibiotic cu droguri antiTB i chirurgical (n
ocluzii i forme tumorale).7,8,11
9. Tratamentul tuberculozei
Scopul tratamentului n TB este vindecarea pacienilor, reducerea riscului de recidive,
prevenirea deceselor, prevenirea instalrii chimiorezistenei, prevenirea complicaiilor, limitarea
rspndirii infeciei (Tabelul 1.9.).
Tabelul 1.9. Principiile tratamentului corect cu antibiotice n TB:3,4,8
- Administrarea antibioticelor dup stabilirea unui diagnostic precis i nregistrarea TB n evidena
activ;
- Tratament n regimuri standardizate (cu cel puin 4 antibiotice antiTB la cazurile noi i 5 la recidive);
- Terapie etapizat (regimuri bifazice): faza de atac zilnic regim 7/7 (intensiv cu 4-5 droguri) urmat
de faza de continuare (regim intermitent 3/7 cu 2-3 droguri);
- Tratament regulat pe toat perioada de 6 812 luni (n funcie de forma de boal) fr omisiuni de
prize;
- Individualizarea terapiei numai n: chimiorezisten, MNT, reacii adverse majore, boli asociate i
interaciuni medicamentoase, la gravide (nlocuirea Streptomicinei cu Etambutol);
- Gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice pentru toi bolnavii de TB;
- Tratament sub direct observaie pe toata durata tratamentului; doza unic matinal, dozare pe
kg/corp;
- Reevaluare periodic a funciei hepatice, renale, audiogram.
Clasificarea medicamentelor antituberculoase:

- Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale) - Izoniazida (H), Rifampicin (R),
Pirazinamid (Z), Etambutol (E), Streptomicina (Sm). Aceste medicamente au aciune bactericid,
capacitate de sterilizare, capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei 3,22 (Tabelul 1.10).
- Medicamente de rezerv (linia a II-a) sunt recomandate n MDR TB i XDRTB 1,2,3,22
(Tabelul 1.11.).
81
Tabelul 1.10. Medicamentele antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale de
administrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare 3,22
Medicamentul Forma de prezentare
Mod de
aciune
Cale de
admin.
Izoniazida (H)
bactericid
oral / i.m. 5 (4-6)
10 (8-12)
Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg
bactericid
oral
10 (8-12)
10 (8-12)
Etambutol (E)
bacteriostatic oral
15 (15-20)
30 (25-35)
bactericid
i.m., i.v.
15 (12-18)
15 (12-18)
bactericid
oral
25 (20-30)
35 (30-40)
tb. de 100 mg i
300 mg;
Ritm de administrare
7/7 (mg/kg) 3/7 (mg/kg)
sol. apoas (100 mg/ml)

tb. de 400 mg,
cps de 250 mg
Streptomicina
(SM)
sol. apoas,
fiole de 1 g
Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg
Tratamentul TB n situaii speciale 3,5,22

Meningita TB - tratamentul antibiotic se prelungete la 9-12 luni, etambutolul va fi nlocuit
cu Sm. Se asociaz corticoterapie 1 mg/kg/zi 2 luni pentru diminuarea inflamaiei exudative i a
proliferrilor fibroase ce pot duce la sechele neurologice.3,4,5 n pericardita TB se asociaz
corticoterapie 0.5 mg/kg/zi primele 2 luni apoi se descrete doza.5
TB osteoarticular - tratamentul se prelungete la 12 luni i se asociaz tratament
ortopedic/chirurgical;
TB ganglionar - tratamentul va fi prelungit la 9-12 luni; dup caz tratament chirurgical
asociat;
Silicotuberculoza - tratamentul se prelungete la 9-12 luni, datorit penetrrii dificile a
medicamentelor la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat i a funcionrii defectuoase a Mf.9
Tabelul 1.11. Grupuri de antibiotice antiTB recomandate n MDRTB 22
Grupul 1 (medicamente orale de linia Ia)
Pirazinamida (Z), Etambutol (E), Rifabutin (Rfb)
Grupul 2 (injectabile):
Kanamicin (Km), Amikacin (Am),Capreomicin

(Cm),Viomicin (Vm), Streptomicin (Sm)
Grupul 3 (fluoroquinolone):
Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ofloxacin

(Ofx)
Grupul 4 (bacteriostatice orale de linia a IIa):
Acid ParaAminoSalicilic (PAS), Cicloserin (Cs),

Terizidon (Trd), Etionamid (Eto), Protionamid
(Pto),
Grupul 5 (neomologate, cu rol nc neclar n Clofazimin (Cfz), Linezolid (Lzd), Amoxicilin/

MDRTB):
Clavulanat
(Amx/Clv),
Thioacetazon
(Thz),
Imipenem/ Cilastatin (Ipm/Cln), doze mari de
Izoniazid (1620 mg/Kgc/zi), Claritromicin (Clr)
82
Tabelul 1.12. Categorii de tratament n funcie de forma de boal 3

Regim
Form de TB
Asociere de medicamente
Faza de atac 7/7
Faza de continuare 3/7
I
- Pulmonar, caz nou
2 HRZE sau 2 HRZS
4 HR
- Extrapulmonar, caz
Obs: la cazurile cu frotiu
Obs: la cazurile severe,
nou
pozitiv la T2:
faza de continuare se
3 HRZE(S)
prelungete la 8-12 luni
II
Pulmonar M+ la prim
2 HRZSE + 1 HRZE
5 HRE
retratament
Obs: sunt necesare ABG
Obs: la cazurile severe,
- Recidive la cazuri la
fiabile preterapeutic i la
faza de continuare se
care nu s-a confirmat o
cazurile nc pozitive la T3
prelungete la 12 luni
chimiorezisten
- Eec al tratamentului
iniial
- Tratament dup
abandon
Indivi- Cazuri de TB
Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuri
dualizat MDR/XDR
individualizate (se vor derula prin centrele de
- Reacii adverse severe chimiorezisten naionale i DPF teritoriale dupa ABG
la medicamente de linia I fiabile).
- Mono-/polirezistene
Tratamentele vor fi prelungite dup caz la 1824 luni
- Mycobacterioze
atipice
H - Izoniazid; R - Rifampicin; Z - Pirazinamid; S - Streptomicin; E - Etambutol
TB i bolile hepatice - H, R i Z au efecte hepatotoxice mai ales la pacienii cu afeciuni

preexistente sau alcoolism cronic. Dac n timpul tratamentului apare citoliza hepatic (TGO, TGP
5 ori la pacient asimptomatic, sau 3 ori la pacientul simptomatic) se ntrerupe tratamentul antiTB
pn la normalizarea probelor hepatice. Terapia include HRSE i se prelungete la 9- 12 luni.3,11,18
n TB asociat cu sarcina se exclude SM (este ototoxic pentru ft). Tratamentul este permis i n
perioada alptrii.
n TB asociat cu infecia HIV dac se utilizeaz medicamente antiretrovirale noi
(inhibitori de proteaze, inhibitorii revers-transcriptazei non-nucleozidice) care nu prezint
interaciuni poteniale cu Rifampicina se vor asocia cele dou terapii 12 luni (dac exist
interaciuni se va amna tratamentul antiretroviral);
Micobacteriozele se tratateaz individualizat pe baza ABG, 6-12 luni dup negativarea
culturilor;3.4
Cazurile MDR TB se interneaz n Centrele de tratament al TB chimiorezistente din
Bucureti i Bisericani (jud Neam) sau n unitile autorizate s efectueze tratamente cu
medicamente de linia a II-a.
n faza de atac (8 luni) se vor administra 4 medicamente la care germenii sunt sensibili sau
minim 3 care nu au fost nc administrate bolnavului, pn la sosirea ABG. Schema va
cuprindemedicamente din grupul 1-5 n ordine ierarhic bazat pe eficien (Z+ FQ+1 medicament
injectabil de linia a IIa +Eto/Pto+Cs/PAS). n faza de continuare se administreaz oral 4
83
medicamente la care sensibilitatea este pstrat. Durata tratamentului este 18 luni dup conversia n
cultura cu msuri adjuvante de tratament chirurgical, suport social i psihologic.3
Depistarea pasiv a TB (prin simptome) revine att medicilor din reeaua de asisten
medical primar ct i celor de diverse alte specialiti. Pacienii care se prezint din proprie
iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slab productiv, nsoit de subfebrilitate, astenie
fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne, insomnie, nervozitate, scdere ponderal, simptome
cu o vechime de 2-3 sptmni trebuie considerai ca poteniali bolnavi de TB = suspect TB;
cazurile se dirijeaz ctre Dispensarele de pneumoftiziologie (DPF) teritoriale, unde vor fi
investigai pentru precizarea diagnosticului.3,22
Cazul de TB este bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic sau bolnavul
neconfirmat, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentului antiTB (pe baza unor
argumente clinice, epidemiologice, imagistice, bioumorale).3 Declararea TB este obligatorie ctre
DPF teritorial n raza cruia domiciliaz bolnavul. Medicii de familie vor contribui la depistarea
cazurilor, identificarea contacilor, investigaii, tratamentul ambulator i la ancheta
epidemiologic.1,3,22
Depistarea intensiv a TB n vederea diagnosticului precoce, const n identificarea
suspecilor prin control clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al
sputei pentru BK i examen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical
primar, a medicilor colari, a medicilor care asigur supravegherea strii de sntate a angajailor,
a medicilor specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB, reeaua de asisteni comunitari,
mediatori sanitari, etc.1,2,3,22 Depistarea intensiv se adreseaz urmtoarelor grupuri vulnerabile
pentru TB: contacii bolnavilor de TB, pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social,
infectaii HIV/SIDA, utilizatorii de droguri, populaia din penitenciare/instituii corecionale,
persoanele spitalizate n uniti de psihiatrie, cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatit cronic
sau ciroz cu virus B sau C cu tratamente specifice, persoanele care urmeaz tratamente
imunosupresive pentru diverse afeciuni, transplantaii de organe i colagenoze tratate cu
imundepresoare (anti-TNF alfa), etilicii cronici, personalul care lucreaz n unitile sanitare,
muncitorii expui noxelor coniotice i de pe antierele de construcii, cei cazai n dormitoare
comune, navetiti, persoanele din cmine de btrni, din cminele spital, pacienii hemodializai.1,2,3
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
WHO 2006 - The Global Plan to Stop TB (20062015), www. stoptb.org;

Global Tuberculosis Report 2012, www.who.int;
Programul Naional de Control al Tuberculozei 2013 - 2017;
Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi, Comes Alexandra - Pneumologie, Tuberculoza pulmonar i
extrapulmonar, Ed University Press 2012
Sotgiu G, Lange C, Migliori GB, Bossink A - Pulmonary TB Extrapulmonary TB in Respiratory
Medicine, ERS Handbook, First Ed. 2010; 200-211
Griffith DE, Aksamit TA. Brown-Elliott B et al - American Thoracic Society Guidelines: Diagnosis,
Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases. Am. J. Respiratory and Critical
Care Medicine 2007; 175: 367-417
Hopewell PC, Kato-Maeda M - Tuberculosis, in Murray and Nadels Texbook of Respiratory Medicine
Fifth edition 2010 Elsevier Sounders 754-793
Jimborean Gabriela, Edith Simona Ianosi - Tuberculoza. Micobacteriozele atipice. Elemente de
diagnostic i tratament. Ed. Univ. Petru Maior, Trgu Mure 2004
84
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
20.
21.
22.
Corlan Emil - Tuberculoza pulmonar n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru Bogdan, Ed.
Universitar Carol Davila 2008;p:133-166;
Moisescu Virgil (ed) - Tratat de ftiziologie, Ed. Dacia, Cluj-Napoca 1977;
Didilescu Cristian - Tuberculoza extrarespiratorie n Pneumologie sub redacia Miron Alexandru
Bogdan, Ed. Universitar Carol Davila 2008;167 - 172;
WHO - Diagnostic in Tuberculosis, Fact Sheet No. 104: Geneva: WHO/2012;
Cummings KJ, Smith TS, Shogren ES, Khakoo R et al - Prospective comparison of TST and
QuantiFERON-TB Gold for the detection of latent tuberculosis infection among healthcare workers in a
low-incidence setting. Infection Control & Hospital Epidemiology 2009 Nov; 30(11):1123-1126;
Gelfoam - absorbable gelatin sponge, 2012 www.pfizer.com;
Gopi A, Madhavan SM, Sharma SK, Sahn SA - Diagnosis and treatment of tuberculous pleural effusion
in 2006, Chest 2007;131(3):880;
Ksters K, Nau R, Bossink A et al - Infection, Epub 2008 Jan 12; 36(6):597-600.
Anil K Jain, Santosh Kumar Jena, MP Singh - Evaluation of clinico-radiological, bacteriological,
serological, molecular and histological diagnosis of osteoarticular tuberculosis, Indian Journal of
Ortopedics 2008; 42/2, 173-177;
Tuli SM - General principles of osteoarticular tuberculosis, Clin Orthop Relat Res 2002 May;(398):11-9
19. British Thoracic Society Standards of Care et al. Guidelines for the prevention and management of
M. tuberculosis infection and disease in adult patients with chronic kidney disease. Thorax 2010;
65:557-570
Davies PD, Barnes PF, Gordon, SB - Clinical Tuberculosis 4th ed Hodder Education Group, London,
2008;
Devarbhavi H - Antituberculous drug-induced liver injury: current perspective Trop Gastroenterol
2011;32(3):167-74;
Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes (4th ed.) WHO http://whqlibdoc.who.
int/ publications/2010/9789241547833_eng.pdf.
85
6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR
Elisabeta Bdil
Trombembolismul venos (TEV) cuprinde tromboza venoas profund (TVP) i embolia

pulmonar (EP). Embolia pulmonar const n ocluzia acut a uneia sau mai multor ramuri ale arterelor pulmonare. Embolul este reprezentat cel mai adesea de un tromb cu originea la nivelul
sistemului venos profund al membrelor inferioare sau bazinului, mult mai rar la nivelul venelor
membrelor superioare sau al cavitilor cardiace drepte. n aceast situaie vorbim despre trombembolismul pulmonar (TEP), cea mai sever form de prezentare a trombozei venoase profunde. Embolii
pot fi ns i nontrombotici: grsoi, gazoi, cu lichid amniotic, tumorali, septici, corpi strini.
Trombembolismul pulmonar reprezint o condiie clinic cu potenial letal n faza acut, n special n
primele ore de la producerea acestuia. La pacienii care supravieuiesc evenimentului, recurena
emboliei pulmonare i decesul pot fi prevenite printr-un diagnostic corect i o terapie adecvat.
Trombembolismul pulmonar poate fi acut, situaie n care embolul este situat central n
lumenul vascular i vasul ocluzat apare amputat, sau cronic, dac embolul este excentric, tapeteaz
peretele vascular, reduce diametrul arterial cu mai mult de 50% sau trombul pare recanalizat.
Trombembolismul pulmonar este considerat central dac afecteaz trunchiul arterei pulmonare,
arterele pulmonare principale dreapt i stng i arterele lobare i periferic dac implic zonele
segmentare i subsegmentare. Majoritatea emboliilor pulmonare sunt multiple i afecteaz mai
frecvent arterele lobare inferioare dect cele lobare superioare. Vorbim despre TEP masiv cnd sunt
implicate ambele artere pulmonare sau pacientul este instabil hemodinamic.
Epidemiologie
Epidemiologia TEP este dificil de stabilit deoarece acesta poate rmne asimptomatic sau
poate fi descoperit accidental; pe de alt parte, prima form de manifestare a bolii poate fi moartea
subit sau diagnosticul se stabilete post-mortem la necropsie.1 Netratati, aproximativ o treime
dintre pacienii care supravieuiesc episodului iniial decedeaz prin recurena emboliei. Embolia
pulmonar reprezint adesea complicaia cea mai grav a TVP, astfel nct majoritatea datelor
epidemiologice sunt obinute din studii care au urmrit trombembolismul venos n ansamblu.
Majoritatea pacienilor cu TVP simptomatice au trombi localizai proximal i se complic cu TEP n
40-50% din cazuri, adesea fr manifestri clinice.2
Trombembolismul pulmonar reprezint o cauza major de mortalitate, morbiditate i
spitalizare n Europa. Reprezint a treia cea mai frecvent boal cardiovascular, cu o inciden
total anual de 100-200 la 100,000 de locuitori.1,3 Persoanele cu vrsta peste 40 de ani au un risc
mai mare n comparaie cu persoanele tinere, riscul dublndu-se dup aceast vrst la fiecare 10
ani. Se estimeaz astfel c un numr din ce n ce mai mare de pacieni vor fi diagnosticai i
probabil vor i deceda cu TEP. Este ns n cretere i incidena prespitaliceasc a emboliilor
pulmonare, datorit creterii numrului interveniilor chirurgicale efectuate n ambulator sau pe
parcursul spitalizrilor de scurt durat, dar i datorit numrului pacienilor imobilizai la pat.
Etiologie
Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar apar ca o consecin a
interaciunii ntre factorii de risc ce in de pacient de obicei permaneni i factorii de risc
86
situaionali de obicei temporari. Formarea trombului este favorizat de elementele componente ale
triadei Virchow: injurie endotelial, staz sau turbulen a fluxului sangvin i hipercoagulabilitate.4
TEP se consider provocat n prezena unor factori de risc temporari sau reversibili n
ultimele 6 sptmni pn la 3 luni anterior diagnosticului i neprovocat n absena acestora.
Factorii predispozanti (de risc) pentru trombembolismul venos se regsesc n tabelul 1.13.
n privina neoplaziilor, riscul de TEV variaz cu tipul de cancer, cel mai frecvent fiind asociat
cu hemopatiile maligne, cancerul pulmonar, cancerul digestiv, tumorile cerebrale;5 n plus, pacienii
neoplazici prezentai cu TEP au un risc crescut de mortalitate de orice cauz. 6 n sarcin, riscul cel mai
mare este n ultimul trimestru i n primele 6 sptmni postpartum, fiind de 60 ori mai mare n primele
3 luni dup natere n comparaie cu femeile care nu sunt gravide.7
Trombofiliile, att cele motenite ct i cele dobndite, se asociaz cu statusul hipercoagulant. Printre trombofiliile ereditare asociate cu TEP se numr: deficitul de antitrombin III,
deficitul de protein C, deficitul de protein S, factorul V Leiden (cel mai frecvent factor de risc
genetic; determin rezisten la proteina C activat; este prezent la 5% din populaia normal i
reprezint cea mai frecvent cauz de TEP familial), anomalii ale plasminogenului i ale
activatorului acestuia, mutaia genei protrombinei. Trombofiliile sunt responsabile de un procent
semnificativ (~10%) din episoadele de trombembolism venos la tineri.8
Tabelul 1.13. Factori predispozani pentru trombembolismul venos3
Factori de risc puternici
(OR >10)
Fracturi ale membrelor
inferioare
Spitalizare pentru IC sau
FiA/FlA
(n ultimele 3 luni)
Protezare old sau genunchi
Traume majore
Infarct miocardic (n ultimele
3 luni)
TEV n antecedente
Leziuni ale mduvei spinrii
Factori de risc moderai

(OR >2-9)
Artroscopie genunchi
Boli autoimune
Transfuzii snge
Catetere venoase centrale
Chimioterapie
IC congestiv sau insuficien
respiratorie
Ageni care stimuleaz
eritropoieza
Terapie hormonal de substituie
(funcie de preparat)
Fertilizare in vitro
Infectii (pneumonii, infectii de
tract
urinar, HIV)
Boli inflamatorii colonice
Neoplaziile (risc crescut in
cancerele metastazante)
Contraceptive orale
AVC cu paralizie
Perioada postpartum
Tromboza venoas superficial
Trombofilie
Factori de risc slabi

(OR <2)
Repaus la pat >3 zile
Diabet zaharat
Hipertensiune arteriala
Imobilizare datorit poziiei
(cltorii prelungite cu maina
sau avionul)
Vrsta naintat
Chirurgie laparoscopic (exp.
colecistectomie)
Obezitate
Sarcina
Varice hidrostatice
OR= odds ratio; IC = insuficiena cardiac; FiA = fibrilaie atrial; FlA = flutter atrial;
TEV = trombembolism venos; HIV = virusul imunodeficienei umane; AVC = accident vascular cerebral
87
Fiziopatologie
Producerea emboliei pulmonare determin modificri pe dou planuri: la nivelul circulaiei
sangvine i la nivelul schimburilor gazoase.
Presiunea n artera pulmonar crete dac embolii trombotici ocup peste 30-50% din
suprafaa total a seciunii transversale a patului arterial pulmonar.3 Obstrucia anatomic asociat
cu vasoconstricia determin creterea rezistenei vasculare pulmonare i, n consecin, a
postsarcinii ventriculului drept (VD). Cnd aceast cretere se produce brusc, se modific
proprietile VD, creterea presiunii i a volumului acestuia determinnd creterea tensiunii
parietale i ntinderea miocitelor. Tensiunea arterial sistemic (TAS) este iniial meninut prin
mecanismele de adaptare imediat: timpul de contracie al VD este prelungit, se produce activare
neuroumoral, stimulare inotrop i cronotrop, vasoconstricie sistemic, creterea presiunii n
artera pulmonar i ameliorarea fluxului din patul pulmonar afectat. Presiunea medie n artera
pulmonar nu poate crete ns mai mult de 40 mmHg, aceasta fiind limita de adaptabilitate
imediat a VD.3 Prelungirea timpului de contracie al VD poate conduce la bombarea spre stnga a
septului interventricular (SIV), iar apariia blocului de ramur dreapt (BRD) accentueaz i mai
mult acest asincronism.9 Obstrucionarea umplerii ventriculului stng (VS) determin reducerea
debitului cardiac, hipotensiune i instabilitate hemodinamic.
Printre factorii implicai n colapsul hemodinamic din embolia pulmonar acut se numr i
inflamaia miocardic a VD, similar unei miocardite, cu documentarea infiltratelor masive la
pacienii care au decedat n primele 48 ore de la debutul TEP.10 Mai mult, imbalana ntre cererea i
oferta de oxigen contribuie la ischemia VD, la scderea contractilitii i a debitului acestuia.
n embolia pulmonar, alterarea schimburilor gazoase se datoreaz n special modificrilor
hemodinamice.11 Astfel, se produce creterea spaiului mort alveolar (zone ventilate dar
neperfuzate), hipoxemie i hiperventilaie. Mecanismul hipoxemiei implic imbalana ventilaieperfuzie, unt intrapulmonar, scderea debitului cardiac i unt intracardiac prin permeabilizarea
foramen ovale cu inversarea gradientului de presiune atriu drept (AD) atriu stng (AS).3 n situaia
emboliilor mici distale apar zone de hemoragie alveolar, avnd ca i consecine hemoptizie,
inflamaia pleurei i revrsat pleural; efectul hemodinamic i asupra schimbului de gaze este minim
n cazul pacienilor fr antecedente, dar poate fi semnificativ la cei cu boal cardiac sau
respiratorie pre-existent.
Manifestri clinice
Clinica emboliei pulmonare poate fi extrem de variat, de la forme asimptomatice
descoperite accidental, la oc sau moarte subit.12 Simptomatologia clasic a TEP const n: dispnee
brusc instalat urmat de durere pleuritic, tuse, hemoptizie, pre-sincop sau sincop.
Simptomatologia ns poate fi extrem de nespecific, astfel nct, dac exist suspiciune clinic de
embolie pulmonar, devin necesare investigaii suplimentare. Caracteristicile clinice ale pacienilor
suspectai de TEP n departamentele de urgen au fost urmrite n mai multe studii mari sau
registre, dintre care de referin sunt PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism Diagnosis II)12 i EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism
in the Real World Registry).13
Simptomele cele mai frecvente sunt: dispnee n repaus sau la efort, durere toracic cu
caracter pleuritic, tuse, hemoptizii, durere toracic substernal, wheezing, dureri la nivelul unui
membru inferior sau mrirea de volum a acestuia, sincop.
Dispneea este simptomul cel mai des ntlnit, n special la pacienii cu TEP central. Tipic,
debutul este brusc, n secunde - minute, dar uneori dispneea se instaleaz mai lent.12 Dispneea poate
88
fi discordant cu examenul obiectiv al aparatului respirator, adesea stetacustica fiind normal. La

pacienii cu patologie cardiac sau respiratorie pre-existent, agravarea dispneei poate fi unicul
simptom al TEP.
Durerea toracic are caracter pleuritic, este intens, apare tipic n embolii mici, periferice,
care realizeaz adesea infarcte pulmonare i determin inflamaia pleurei viscerale. n TEP central,
durerea toracic poate avea caracter tipic anginos, fiind datorat ischemiei de VD i necesitnd
diagnostic diferenial cu sindromul coronarian acut sau cu disecia acut de aort.3
Hemoptizia este datorat rspunsului inflamator din plmnul infarctat.
Sincopa este rar, dar poate surveni independent de prezena instabilitii hemodinamice.3
Semnele clinice mai frecvent ntlnite n TEP sunt: tahipneea, cianoza, tahicardia, galopul de
VD, accentuarea componentei P2 a Z2, revrsat pleural (n infarctele pulmonare), semne de TVP
membru inferior sau superior, turgescena jugularelor, febra, hipotensiunea arterial i ocul. TEP
masiv se poate manifesta ca insuficien ventricular dreapt acut.
Hipotensiunea arterial i ocul sunt semne clinice rare, dar sugestive pentru afectare
hemodinamic semnificativ. Trombembolismul pulmonar trebuie suspicionat ori de cte ori
hipotensiunea nsoit de creterea presiunii venoase centrale nu poate fi explicat prin infarct
miocardic acut, pneumotorax n tensiune, tamponad, aritmie cu debut recent. ocul poate aprea i
la pacieni cu TEP mic, dar cu hipertensiune pulmonar sever pre-existent.
Simptomatologia n TEP se poate modifica rapid n funcie de afectarea hemodinamic;
pacieni prezentai cu simptome minore pot deveni instabili hemodinamic n minute sau ore.
Trebuie s reinem c specificitatea i sensibilitatea simptomelor i semnelor pentru TEP e destul de
mic (51% i 85%), astfel nct acest diagnostic trebuie gndit la toi pacienii cu factori de risc.14
Manifestrile clinice pot fi uoare sau absente chiar i n TEP important. Adevrata
inciden a trombembolismului pulmonar asimptomatic nu este cunoscut. ntr-o analiz care a
cuprins 28 studii i 5233 pacieni cu TVP, o treime au avut TEP asimptomatic.15
Explorri paraclinice
Testele de laborator
Sunt nespecifice i nu au o valoare diagnostic ridicat, ns uneori pot avea valoare
prognostic la pacienii cu TEP.
Hemoleucograma i biochimia pot evidenia: leucocitoz, creterea VSH, a LDH, a AST i
a bilirubinei. Creatinina seric crescut i rata de filtrare glomerular sczut se coreleaz cu
mortalitatea la 30 de zile n TEP acut.3
Gazometria arterial (EAB = echilibrul acido-bazic) relev modificri de tipul: hipoxemie,
creterea gradientului alveolo-arterial pentru O2, alcaloz respiratorie i hipocapnie. n situaii mai
rare, EAB poate fi normal, iar la pacienii cu TEP masiv, cu oc i stop respirator, putem ntlni
hipercapnie i ac idoz respiratorie. Modificrile gazelor arteriale nu sunt ns nici sensibile, nici
specifice; n plus, frecvent, pacienii au patologie pulmonar sau cardiac pre-existent care modific EAB.16 De reinut c un EAB normal nu exclude diagnosticul de TEP, dar, prezena hipoxemiei
la un pacient dispneic cu radiografie cord-pulmon normal, trebuie s ridice suspiciunea clinic de
TEP. Valoarea diagnostic a EAB este redus, dar are valoare prognostic: pacienii cu hipoxemie
trebuie internai iar saturaia O2 <95% se coreleaz cu risc crescut de complicaii n spital.17
BNP sau NT-proBNP (brain natriuretic peptide) au valoare diagnostic limitat,
specificitatea i sensibilitatea fiind reduse (62% i 60%), dar au valoare prognostic n stratificarea
riscului pacienilor diagnosticai cu TEP.18
89
Troponina are, de asemenea, valoare diagnostic redus, dar are valoare prognostic, fiind
un marker al disfunciei de VD. Troponina este crescut la 30-50% dintre pacienii cu TEP moderatmare i determinarea ei este util n stratificarea TEP submasiv n grupuri de terapie medical i
chirurgical.
D-dimerii sunt sensibili, dar nespecifici. Determinarea lor este util n asociere cu probabilitatea clinic pentru stabilirea deciziilor ulterioare. Testarea D-dimerilor are o valoare predictiv
negativ nalt; astfel, o valoare normal a D-dimerilor <500 ng/ml face improbabil embolia pulmonar sau tromboza venoas profund.3 Valoarea predictiv pozitiv este ns redus, D-dimerii
fiind crescui i n alte situaii: cancere, inflamaie, hemoragie, traume, intervenii chirurgicale,
necroz, sarcin.3 n concluzie, atunci cnd probabilitatea clinic de TEP este mare, nu mai este
necesar determinarea D-dimerilor; acetia i gsesc ns utilitatea n situaiile n care TEP are
probabilitate joas sau intermediar, pentru a reduce numrul investigaiilor imagistice inutile i
iradiante.3
Electrocardiograma
Valoarea diagnostic a ECG este limitat; modificrile sunt adesea nespecifice, cel mai
frecvent fiind ntlnite tahicardia sinusal i modificrile de segment ST-T. Clasic, cele mai
specifice anomalii electrocardiografice sunt: aspectul S1Q3T3, modificrile de repolarizare V1-V4
sugestrive pentru suprancrcarea de VD, aspectul qR n V1, blocul major de ramur dreapt (BRD)
nou aprut; aceste modificri sunt ntlnite ns la un procent foarte mic de pacieni de <10% i de
obicei n cazurile mai severe de TEP.19
Electrocardiograma este util la pacientul cu TEP i pentru valoarea prognostic. Exist o
serie de anomalii ECG asociate cu un prognostic nefavorabil, printre care: aritmiile atriale, exp.
fibrilaia atrial, bradicardia, BRD nou aprut, prezena undelor q n derivaiile inferioare II, III i
avF, modificrile de segment ST i inversiunea undelor T n derivaiile anterioare.19
Radiografia cord pulmon
Radiografia cord pulmon nu relev modificri specifice pentru embolia pulmonar, dar este
util n special pentru excluderea altor cauze de dispnee acut sau durere toracic. Dac pacientul
urmeaz s efectueze angioCT toracic, atunci radiografia nu mai este necesar; ea este ns indicat
dac urmtorul pas diagnostic este scintigrafia de ventilaie/perfuzie. La un procent de 12-22%
dintre pacieni, radiografia pulmonar poate fi normal.20 Ca semne radiologice se descriu mai
frecvent: atelectazii sau anomalii n parenchimul pulmonar, revrsate pleurale, cardiomegalie.
Semne mai rare, dar mai specifice sunt: semnul Westermark sau oligoemia focal (ntreruperea
brusc a vascularizatiei pulmonare cu hipoperfuzie distal) i cocoaa lui Hampton (Hamptons
hump) constnd n opacitate n periferie cu vrful rotunjit i baza la pleur.20
Angiografia pulmonar prin tomografie computerizat
Angiografia pulmonar prin tomografie computerizat multi-detector (angioCT) reprezint
metoda imagistic preferat n prezent pentru analiza vascularizaiei pulmonare la pacienii cu
suspiciune de TEP, permind vizualizarea adecvat a arterelor pulmonare pn cel puin la nivel
segmentar.21 (Figura 1) Ghidul actual de diagnostic i tratament al emboliei pulmonare (2014),
redactat sub egida Societii Europene de Cardiologie, consider angioCT investigaie de prim
intenie la pacienii cu suspiciune mare de TEP. Un examen angioCT normal exclude TEP la
pacienii cu probabilitate clinic mic, intermediar sau cu TEP improbabil. Valoarea predictiv
negativ a investigaiei este crescut, un examen normal putnd s exclud cu certitudine i un TEP
90
la pacienii cu probabilitate clinic nalt.3 Angiografia CT ce evideniaz trombi la nivelul

ramurilor segmentare ale arterelor pulmonare sau proximal de acestea confirm embolia pulmonar.
Dac trombii par a fi n ramurile sub-segmentare, sunt necesare investigaii suplimentare pentru
confirmarea acestora.3
Scintigrafia pulmonar de ventilaie perfuzie (V/Q)
Const n injectarea intravenoas de macroagregate formate din particule de albumin
marcate cu techneiu (Tc)-99m care permit evaluarea perfuziei pulmonare. Pentru creterea
specificitii, n paralel cu scintigrama de perfuzie se evalueaz ventilaia, utiliznd trasori de tipul
Xenon-133, aerosoli marcai cu Tc-99m sau microparticule de carbon marcate cu TC-99m.3 Pentru
diagnosticul emboliei pulmonare este necesar evidenierea zonelor ventilate i neperfuzate.
Specificitatea este relativ mic, rezultatele fals pozitive fiind frecvente. Rezultatul poate fi normal
(exclude TEP), testul poate avea probabilitate nalt (diagnosticul de TEP considerat la majoritatea
pacienilor) sau rezultat non-diagnostic.22
Figura 1.2. Trombembolism

pulmonar central bilateral
La nivelul arterelor pulmonare
dreapt i stng imagini
lacunare (defecte de umplere)
sugestive pentru trombi (Imagine
din colecia personal)
Investigaia este rezervat pacienilor la care angiografia pulmonar prin CT este

contraindicat: insuficien renal sever, alergie la substana de contrast, mielom i
parapoteinemii23, obezitate morbid, sau pacienilor la care rezultatele explorrilor anterioare sunt
neconcludente sau negative, iar suspiciunea clinic de TEP este mare. Scintigrafia pulmonar
reprezint investigaia de ales pentru diagnosticului TEP n sarcin, doza de iradiere fiind
semnificativ mai redus dect iradierea prin angiografie CT.
Angiografia pulmonar
Considerat mult timp standardul de aur n diagnosticul emboliei pulmonare, metoda a
fost nlocuit n prezent de angiografia CT care ofer o acuratee diagnostic similar i este mai
puin invaziv. Angiografia cu substracie digital este nc indicat acelor pacieni cu suspiciune de
TEP la care angioCT sau scintigrafia V/Q nu sunt diagnostice. Procedura este n general bine
tolerat la pacienii stabili hemodinamic. Diagnosticul se bazeaz pe evidenierea direct a
trombului n dou proiecii, fie sub forma unui defect de umplere, fie ca amputare a unei ramuri
arteriale. Pot fi evideniai trombi cu dimensiuni de pn la 1-2 mm localizai la nivelul arterelor
91
subsegmentare, cu meniunea variaiilor interobservatori.25 Avantajul investigaiei ar putea fi oferit

de posibilitatea de a combina procedura diagnostic cu cea terapeutic de tip liza trombului.
Angiografia prin rezonan magnetic
Metoda este rar folosit datorit sensibilitii reduse, dificultilor tehnice determinate
de artefactele de micare i interpretrii dificile a imaginilor achiziionate. Este rezervat pacienilor
la care nu se poate efectua nici angioCT, nici scintigrafie.
Ecocardiografia
Ecocardiografia nu poate exclude embolia pulmonar, avnd o valoare predictiv negativ
de aproximativ 40-50% raportat n diferite studii.26 La pacienii stabili hemodinamic
ecocardiografia nu este indicat de rutin, fiind folosit dup ce s-au epuizat alte teste diagnostice i
suspiciunea clinic rmne mare.27 La pacienii instabili hemodinamic, poate orienta diagnosticul
pn la momentul efecturii angioCT, contribuind n acelai timp la excluderea altor cauze de oc
(tamponad pericardic, disecia de aort, disfuncie valvular acut, disfuncia sever a VS). Dac
acetia i menin instabilitatea hemodinamic n pofida msurilor de resuscitare, pe baza
ecocardiografiei se poate formula un diagnostic prezumptiv de TEP care s justifice administrarea
medicaiei cu potenial de salvare a vieii.
Modificrile ecocardiografice nu sunt specifice, reflect suprancrcarea de presiune a VD i
disfuncia acestuia i pot fi ntlnite i n alte condiii asociate cu hipertensiunea pulmonar sau cu
infarctul de ventricul drept. Ecocardiografia are ns un rol foarte important prognostic, n
evaluarea ventriculului drept la pacienii cu TEP confirmat.28
Modificrile ecocardiografice compatibile cu suprancrcarea VD sunt: dilatarea VD,
disfuncia VD, regurgitarea tricuspidian. Rar pot fi vizualizai trombi la nivelul VD sau n artera
pulmonar i n ramurile mari (la ecografia transtoracic sau transesofagian). Dintre aspectele
ecografice, o valoare predictiv pozitiv nalt pentru TEP (chiar n prezena unei boli cardiace sau
respiratorii pre-existente) au semnul McConnel, constnd n deprimarea contractilitii peretelui
liber al VD comparativ cu apexul VD i semnul 60-60 perturbarea ejeciei VD.29 Hipertrofia
peretelui liber al VD i creterea velocitii jetului de regurgitare tricuspidian peste valorile
compatibile cu suprancrcarea presional acut dreapt orienteaz diagnosticul ctre hipertensiunea
pulmonar cronic, inclusiv postembolic.
Ecografia prin compresie venoas
Majoritatea emboliilor pulmonare sunt datorate trombozelor venoase profunde ale
membrelor inferioare (mult mai rar ale membrelor superioare), identificate la 30-50% dintre
pacieni prin aceast metod.30 ntr-un studiu mai vechi care a utilizat venografia, TVP a fost
identificat ntr-un procent de 70% dintre pacienii cu embolie pulmonar dovedit; n prezent,
venografia a fost nlocuit de ecografia prin compresie venoas.
Criteriul de diagnostic validat pentru TVP este compresibilitatea incomplet a venei
indicnd prezena trombului, n timp ce msurtorile de flux nu sunt sigure.3 Specificitatea i
sensibilitatea ecografiei sunt foarte bune pentru TVP simptomatic (95% i 90%),30 examinarea cu
ultrasunete nu trebuie efectuat ns ca i test diagnostic inial. Identificarea unei TVP proximale la
pacienii cu suspiciune clinic de embolie pulmonar este considerat suficient pentru a iniia
tratamentul anticoagulant fr alte teste suplimentare.31
92
Diagnostic
Clasificarea clinic a severitii emboliei pulmonare se realizeaz nc din evaluarea iniial.
Aceast se coreleaz cu mortalitatea intraspitaliceasc i cu mortalitatea la 30 zile. Astfel, embolia
pulmonar este considerat cu risc nalt n prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale (TAS <90
mmHg sau scderea TAS 40 mmHg pentru >15 minute, n condiiile n care scderea nu a fost
determinat de aritmie cu debut acut, hipovolemie sau sepsis). n absena ocului sau hipotensiunii,
embolia este considerat fr risc nalt.3
Suspiciunea clinic de embolie pulmonar trebuie confirmat imagistic printr-una din
urmtoarele modaliti:
angiografia pulmonar prin computer tomografie (angioCT) cu substan de contrast
este metoda preferat; diagnosticul este susinut de evidenierea unui defect de umplere
ntr-una sau mai multe ramuri ale arterei pulmonare (principal, lobar, segmentar,
subsegmentar);
scintigrafia de ventilaie/perfuzie (V/Q) un rezultat cu probabilitate nalt este
suficient pentru confirmarea diagnosticului de TEP, iar un rezultat normal este suficient
pentru a exclude diagnosticul;
angiografia pulmonar cu substracie digital sau angiografia prin rezonan magnetic
evidenierea unui defect de umplere sau o ntrerupere abrupt a vasului este
diagnostic pentru embolie.
Determinarea probabilitii clinice de embolie pulmonar se face pe baza scorurilor de
predicie, cele mai cunoscute fiind scorul Wells i scorul Geneva. Dei scorurile sunt validate,
majoritatea clinicienilor nu le folosesc, ci se bazeaz pe judecata clinic; n plus, la pacienii
vrstnici, aplicarea scorurilor de predicie nu are aceeai semnificaie.32 Scorurile de decizie clinic
au n prezent versiuni simplificate care mpart probabilitatea clinic n dou niveluri: TEP
improbabil dac scorul este 0-1 i TEP probabil dac scorul este 2, iar investigaiile imagistice
ulterioare iau n calcul aceast probabilitate. Criteriile Wells includ urmtoarele: semne clinice de
TVP; diagnostic alternativ mai puin probabil dect TEP; frecvena cardiac 100/min; imobilizare
3 zile sau intervenie chirurgical n ultimele 4 sptmni; TVP sau TEP n antecedente;
hemoptizii; malignitate activ. Criteriile Geneva sunt mai detaliate pe grupe de vrst i frecvena
cardiac, dar, n general, vizeaz aceleai caracteristici.
Pentru pacienii la care embolia este improbabil putem alege ulterior fie determinarea Ddimerilor, fie PERC rule (Pulmonary Embolism rule-out criteria). Regula PERC este util n
departamentele de urgen cnd se prezint pacientul cu dispnee i durere toracic i la care
probabilitatea calculat de a avea embolie pulmonar este mic (<15%). Acesta cuprinde: vrsta
<50 de ani; frecvena cardiac >100/min; saturaia n O2 95%; fr hemoptizii; fr estrogeni; fr
antecedente de TVP sau EP; fr mrire de volum unilateral a unui membru; fr chirurgie sau
traume care s necesite spitalizare n ultimele 4 sptmni. n situaia n care pacientul cu
probabilitate mic deja calculat ndeplinete i aceste 8 criterii, nu mai necesit teste suplimentare.
Dezavantajul regulii PERC este c n condiiile n care probabilitatea de TEP este mai mare, nu
exist corelaii cu investigaiile imagistice i valoarea predictiv este foarte mic.33
93
Diagnostic diferenial
Principalele diagnostice difereniale care intr n discuie la pacientul prezentat cu dispnee,
durere pleuritic, hipoxemie sunt:
pneumonia manifestrile tipice (febr, junghi toracic, leucocitoz, aspect radiologic
pulmonar de condensare alveolar) pot fi ntlnite i n infarctele pulmonare, n special
n cele care evolueaz de mai multe zile; prezena factorilor de risc, persistena
simptomelor sau rspunsul nefavorabil la antibiotice orienteaz ctre TEP;
pneumotoraxul poate mima embolia pulmonar atunci cnd pacientul se prezint cu
durere pleuritic intens i dispnee; examenul obiectiv pulmonar i, n special,
radiografia pulmonar difereniaz diagnosticul;
vasculitele dispneea, durerea pleuritic, hemoptiziile pot fi motive de prezentare i
pentru pacienii cu vasculite cu afectare pulmonar; examenul radiologic i probele
biologice pot diferenia diagnosticul;
alte boli vasculare pulmonare trombembolismul venos cronic, hipertensiunea
pulmonar, malformaiile arteriovenoase hipoxemia este prezent, dar aspectul
ecocardiografic ajut la difereniere;
bolile interstiiale pulmonare aspectul radiologic pulmonar i cel tomografic sunt
sugestive;
bolile congenitale cardiace defectele septale, sindromul Eisenmenger diferenierea
se face relativ uor ecocardiografic;
patologia cilor respiratorii inferioare astm, bronit, bronsiectazii, aspiraie de corp
strin sunt importante istoricul bolii, examenul obiectiv, rspunsul terapeutic la
bronhodilatator;
patologia cilor respiratorii superioare disfuncia de corzi vocale, obstrucia de ci
aeriene superioare, tumori;
boli neuromusculare hipoventilaie, scleroz multipl, paralizia diafragmatic,
miastenia gravis istoricul bolii i examenul obiectiv sunt importante;
ocul din TEP uneori este greu de difereniat de ocul anafilactic, ocul indus de
droguri sau toxine, ocul neurogenic, com mixedematoas; mai uor sunt de exclus
ocul hemoragic, ocul hipovolemic sau ocul septic;
exacerbarea altor patologii pacienii spitalizai pentru pneumonie, bronhopneumopatie
cronic obstructiv, boli medicale sau chirurgicale acute i pot complic evoluia cu
embolie pulmonar; acest diagnostic trebuie suspicionat ori de cte ori nu evideniem o
cauza clar a exacerbrii patologiei.
Complicaii
Riscul cel mai mare al pacienilor cu embolie pulmonar este cel de deces. Acesta se
produce de obicei prin insuficien ventricular dreapt acut i scderea consecutiv a debitului
sistemic. Datele obinute din registre i documente de externare ale pacienilor cu trombembolism
venos au artat o mortalitate de toate cauzele la 30 de zile cuprins ntre 9% i 11%, iar
mortalitatea la 3 luni ntre 8,6 % i 17%.34
Rezoluia incomplet a trombilor dup episodul acut de TEP este notat cu o frecven
destul de mare, atingnd 35% ntr-un studiu scintigrafic, dar cu un grad de obstrucie vascular
pulmonar de <15% n 90% cazuri.35 La pacienii anticoagulai, rezoluia trombilor evaluat prin
94
angioCT variaz de la 40% la 1 sptmn la 81% dup 4 sptmni; rezoluia cea mai rapid o
nregistreaz trombii mari i mai lent trombii segmentari sau subsegmentari.36
Hipertensiunea pulmonar tromboembolic cronic dup TEP neprovocat are o inciden n
jur de 1.5%, cele mai multe cazuri nregistrndu-se n termen de 24 de luni de la evenimentul
iniial.3
Recurena precoce a TEP chiar sub tratament anticoagulant variaz de la 2% la 2 sptmni
la 8% la 6 luni, rata recurenei fiind mai mare n primele 2 sptmni, la cei cu neoplazii active sau
la cei la care se nu se obin rapid niveluri terapeutice ale anticoagulrii.37 Recurena tardiv a TEV
dup 6 luni sau dup ntreruperea anticoagulrii a fost raportat cu o inciden ntre 13% la 1 an,
23% la 5 ani i 30% la 10 ani.38
Prognostic
Prezena ocului sau a hipotensiunii arteriale n cazul emboliei pulmonare identific
pacienii cu un risc nalt de deces precoce. Recomandrile terapeutice sunt dictate de gravitate i din
punct de vedere terapeutic n aceast situaie se recomand reperfuzia precoce prin tromboliz,
embolectomia pulmonar sau tratamentul percutan pe cateter.
Pentru pacienii care nu sunt la risc nalt de deces (fr oc sau hipotensiune), ghidul
european3 propune criterii diagnostice validate pe baza testelor non-invazive pentru diagnosticul EP
n funcie de probabilitatea clinic. Dintre acestea, indicele de severitate al trombembolismului
pulmonar (PESI i sPESI simplificat) este scorul cel mai bine validat n clasificarea pacienilor n
funcie de riscul de deces precoce. Versiunea simplificat sPESI ia n calcul: vrsta >80 ani;
neoplazia; insuficiena cardiac cronic; frecvena cardiac
110/min; TA sistolic <100
mmHg; saturaia O2 <90%. Fiecare component primete cte 1 punct. Dac sPESI = 0 puncte,
riscul de mortalitate la 30 zile este 1.0%, iar dac sPESI este 1 riscul de mortalitate la 30 de zile
este 10.9%.39
n cazul pacienilor care nu sunt n clasa de risc nalt, utilizarea scorurilor validate de
predicie clinic a riscului (PESI sau sPESI) permite diferenierea pacienilor cu risc intermediar
(pentru care este necesar internarea n spital, administrarea tratamentului anticoagulant i chiar, n
cazul riscului intermediar nalt, a reperfuziei de salvare) de cei cu risc redus la care se poate decide
externarea precoce i administrarea ambulatorie a tratamentului.3 n cazul pacienilor cu risc
intermediar, evaluarea disfunciei ventriculului drept prin ecocardiografie sau tomografie i a
leziunilor miocardice prin biomarkerii de laborator permit diferenierea unor subcategorii de risc
intermediar-nalt i intermediar-redus.
De reinut c n cazul pacienilor cu risc nalt (cu oc sau hipotensiune arterial) nu este
necesar calcularea scorurilor PESI.
Tratament
1. Suportul hemodinamic i respirator
Const n administrarea unor volume mici de lichide aproximativ 500 ml pentru creterea
indexului cardiac (volume mai mari ar putea decomensa cordul drept). Uneori sunt necesare
substane vasopresoare de tipul noradrenalinei, cu efect inotrop pozitiv direct asupra VD i
ameliorarea perfuziei coronariene a VD, dar cu indicaie doar la pacienii hipotensivi. La pacienii
cu TEP masiv i oc mai pot fi ncercate dobutamina, dopamina, adrenadina.
Suplimentarea cu oxigen este adesea necesar, hipoxemia i hipocapnia fiind frecvent
ntlnite la pacienii cu EP. Uneori este necesar suport respirator de tip intubaie orotraheal i
ventilaie mecanic.
95
2. Anticoagularea
Anticoagularea parenteral trebuie iniiat la toi pacienii cu embolie pulmonar, scopul
fiind de prevenire a decesului i a trombembolismul venos recurent sau fatal. Durata minim
standard indicat este de cel puin 3 luni, dar uneori anticoagularea este indicat tot restul vieii, n
funcie de riscul individual al fiecrui pacient n ceea ce privete recurenele trombotice vs. riscul
hemoragic.3 Se ncepe cu anticoagulante parenterale timp de 5-10 zile, pentru ca apoi s se continue
cu anticoagulante orale.
Anticoagularea parenteral
Se poate iniia chiar nainte de rezultatul testelor diagnostice la pacienii cu probabilitate
clinic nalt. Ghidul de diagnostic i tratament al emboliei pulmonare al Societii Euroepne de
Cardiologie (2014) 3 permite alegerea ntre heparin cu greutate molecular mic (HGMM),
fondaparinux sau heparin nefracionat, plednd n favoarea primelor dou, administrarea acestora
asociindu-se cu un risc hemoragic mai redus i cu un numr mai mic de trombocitopenii induse de
heparin (TIH).
HGMM aprobate pentru tratamentul emboliei pulmonare sunt: Enoxaparina (n doz de 1
mg/kgc la 12 ore), Tinzaparina, Dalteparina (indicat la pacienii cu neoplazii i TEP n doz unic
de 200 U/kgc/zi dar nu mai mult de 18,000U/zi timp de o lun, apoi continu cu 150 U/kgc/zi
urmtoarele 5 luni; ulterior se poate alege ntre o antivitamin K i HGMM pn la vindecarea
cancerului sau tot restul vieii), Nadroparina. HGMM nu necesit monitorizare de rutin a activitii
anticoagulante.
Fondaparinux este un pentazaharid inhibitor selectiv al factorului Xa, recomandat n priz
unic zilnic ntr-o doz ajustat funcie de greutatea (G) corporal (5 mg la G <50 kg, 7.5 mg la G
50-100 kg i 10 mg la G < 100 Kg). Nu necesit monitorizare, nu sunt descrise reacii de tip TIH40
dar este contraindicat la clearance al creatininei <30 ml/min (crete riscul reaciilor adverse
hemoragice).
Heparina nefractionata (HNF) se asociaz cu un risc crescut de reacii adverse hemoragice
i de TIH, dar, pe de alt parte, se poate administra i la cei la care este recomandat reperfuzia
primar, la cei cu funcia renal modificat (Clearance creatinin <30 ml/min) sau pacienilor cu
obezitate sever. Necesit ajustarea dozei n baza aPTT (timpul parial de tromboplastin activat),
care trebuie meninut ntre 4670 secunde (de 1.5-2.3 normalul).3 n cazul supradozajului, antidotul
folosit este protamina.
Antagonitii vitaminei K
Anticoagulantele orale tip antivitamin K warfarin, acenocumarolul, fenprocumonul,
fenindiona i flunidiona se afl n uzul clinic de peste 50 de ani i au reprezentat standardul de
aur n terapia anticoagulant oral, fiind prescrise i n prezent la majoritatea pacienilor.
Administarea anticoagulantelor orale din aceast categorie ar trebui nceput la pacientul cu
embolie pulmonar chiar din prima zi i suprapus cu anticoagularea parenteral cel puin 5 zile sau
pn cnd INR (International Normalized Ratio) are o valoare ntre 2 i 3 pentru dou zile
consecutiv.41 Doza zilnic se ajusteaz apoi n funcie de INR, care trebuie meninut ntre 2-3. n
cazul reaciilor adverse hemoragice asociate cu supradozajul, se poate administra plasm proaspt
congelat.
96
Anticoagulante orale noi

Medicamentele anticoagulante orale noi (NOAC) sau non-antivitamine K au fost recent
aprobate att pentru prevenia trombozei venoase profunde i a emboliei pulmonare ct i pentru
tratamentul curativ al trombembolismului venos i profilaxia secundar de prevenie a recurenelor.
Ghidul actual menioneaz utilizarea NOAC n tratamentul emboliei pulmonare fr oc sau
hipotensiune arterial (cu risc intermediar sau redus).3
Studiile care au comparat NOAC (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) cu
heparin/warfarin au demonstrat non-inferioritatea acestora n termeni de eficacitate i posibil un
profil de siguran mai bun din punct de vedere al sngerrilor. La acest moment, NOAC reprezint
o alternativ la tratamentul standard, avnd avantajul c nu necesit dozarea INR, au doze fixe,
debut rapid al aciunii, puine interaciuni cu medicamentele sau alimentele. Dac se opteaz pentru
rivaroxaban (15mg x 2/zi, 3 sptmni, urmat de 20 mg/zi) 42 sau (apixaban 10 mg x 2/zi, 7 zile,
urmat de 5mg x 2/zi),43 tratamentul anticoagulant ar trebui nceput direct sau doar dup 1-2 zile de
administrare de HNF, HGMM sau fondaparinux. Dabigatranul (150 mg x 2/zi; 110 mg x 2/zi la
pacienii cu vrst peste 80 de ani sau la cei care primesc concomitent verapamil) este recomandat
dup 5-10 zile de tratament parenteral din faza acut ca alternativ a tratamentului anticoagulant,44
cu aceeai indicaie fiind propus i edoxabanul45 pentru care sunt n desfurare procedurile de
aprobare n Uniunea European. Niciunul dintre NOAC nu este recomandat la pacienii cu afectare
renal sever.
Durata anticoagulrii
Scopul terapiei anticoagulante n embolia pulmonar este s previn recurena
trombembolismului venos. Din studiile clinice reiese c pacienii cu TEP trebuie s primeasc cel
puin 3 luni de tratament anticoagulant; continuarea indefinit a tratamentului reduce riscul de TEV
cu 90%, dar acest beneficiu este redus printr-o rat de 1% de sngerri anuale majore.46
Anticoagulantul trebuie deci ntrerupt cnd considerm c riscurile depesc beneficiile. Cancerul
activ este un factor de risc major pentru recurena TEV, acesta atingnd un procent de 20% n
primele 12 luni dup eveniment;47 de aceea, pacienii neoplazici sunt candidai la tratament
anticoagulant tot restul vieii dup un prim episod de TEP sau TVP. Rata de recuren dup
ntreruperea anticoagulantului la restul populaiei cu TEV este de 2.5% pe an dup TEP provocat de
factori reversibili i de 4.5% pe an n cazul TEP neprovocat.48
Recomandrile actuale privind durata anticoagulrii pot fi rezumate astfel:3
TEP secundar unui factor de risc tranzitor (reversibil) durat anticoagulare oral 3
luni;
TEP neprovocat durat minimum 3 luni dup primul episod, cu prelungire dac riscul
hemoragic e mic;
TEP neprovocat al doilea episod anticoagulare indefinit;
TEP i cancer activ HGMM primele 3-6 luni, apoi anticoagulare fie HGMM, fie
anticoagulant oral nedefinit sau pn se rezolv neopazia;
NOAC reprezint o alternativ la antivitaminele K dac e necesar prelungirea duratei
de anticoagulare, excepie fcnd pacienii cu afectare renal sever;
Periodic trebuie evaluat raportul risc / beneficii.
97
3. Tratamentul trombolitic
Tratmentul trombolitic este superior restabilirii perfuziei pulmonare n comparaie cu
heparina nefracionat. Beneficiile hemodinamice ale tromboliticelor sunt manifeste n primele zile
dup administrare, dar la supravieuitori aceste avantaje nu se mai menin dup prima sptmna
post-tratament. Rspunsul terapeutic maxim se obine n cazul administrrii acestora n primele 48
de ore de la debutul simptomelor, dar poate fi prezent i la 6-14 zile de la debut.49
Dei mai muli ageni trombolitici au fost testai n embolia pulmonar (reteplaza,
desmoteplaza, tenecteplaza), tromboliticele care rmn aprobate n tratamentul emboliei pulmonare
sunt: streptokinaza, urokinaza i activatorul tisular al plasminogenului recombinat (rtPA). Pentru
streptokinaz exist dou regimuri de administrare: unul prelungit 250,000 U n 30 min, apoi
100,000 U/h timp de 12-24 de ore i unul accelerat 1.5 mil U n 2 ore, acesta din urm fiind cel
preferat.50 Riscul cel mi mare al terapiei trombolitice rmne cel de sngerare, inclusiv
intracranian. n actualul ghid, contraindicaiile absolute i relative ale tromboliticelor rmn cele
cunoscute, cu meniunea c n cazul riscului nalt sau ameninrii vitale toate contraindicaiile devin
relative. Nu este recomandat administrarea de rutin a trombolizei sistemice la pacienii fr risc
nalt, dar aceast resurs terapeutic trebuie luat n consideraie n cazul pacienilor cu risc
intermediar nalt i semne clinice de decompensare hemodinamic.
4. Embolectomia chirurgical
Este indicat n embolia pulmonar cu risc crescut, dar i n cazuri selecionate de pacieni
cu EP cu risc intermediar, n special n situaia n care tromboliza e contraindicat sau a euat.3
Metoda implic circulaie extracorporeal, evitarea cardioplegiei, incizia bilateral la nivelul
arterei pulmonare i ndeprtarea cheagurilor pn la nivelul ramurilor segmentare. Mortalitatea
perioperatorie se situeaz sub 6%.51
5. Tratament intervenional percutan direcionat pe cateter
Are ca scop ndeprtarea trombilor obstructivi din arterele pulmonare principale,
ameliorarea hemodinamicii VD, a simptomelor i creterea supravieuirii.52 Exist tehnici
intervenionale fr tromboliz local de tipul fragmentarea trombilor, trombectomie (rheolitic, de
succiune, rotaional), ct i tehnici care combin interveniile pe cateter cu tromboliz local
(tromboliz direcionat pe cateter, tromboliz farmaco-mecanic).3
6. Filtrele venoase
Filtrele venoase sunt indicate la pacienii cu embolie pulmonar acut i contraindicaii
absolute de anticoagulare i la cei cu EP recurent confirmat, n pofida terapiei anticoagulante
adecvate.3 Filtrul se plaseaz de obicei n poriunea infrarenal a venei cave inferioare, iar dac
exist trombi i la nivelul venelor renale, atunci se vor poziiona suprarenal. Complicaiile sunt
relativ frecvente, variind de la tromboze la locul de inserie la tromboze recurente, sindrom posttrombotic, ocluzie ven cav inferioar.53 Plasarea filtrelor n vena cav superioar se nsoete de
risc de tamponad pericardic.54
98
Bibliografie
1. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. The number of
VTE events and associated morbidity and mortality. Thromb Haemost 2007;98(4):756764
2. Kearon C. Natural history of venous thromboembolism. Circulation 2003;107(23 Suppl 1):I22I30
3. Konstantinides S, Torbicki A, Agnelli G, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management
of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary
Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014;
doi:10.1093/eurheartj/ehu283
4. Mitchell RN, Kumar V. Hemodynamic disorders, thrombosis, and shock. In: Kumar V, Cotran RS,
Robbins SL, eds. Basic Pathology. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders; 1997:60-80
5. Timp JF, Braekkan SK, Versteeg HH, et al. Epidemiology of cancer associated venous thrombosis.
Blood 2013; 122(10):17121723
6. Gussoni G, Frasson S, La Regina M, et al. Three-month mortality rate and clinical predictors in patients
with venous thromboembolism and cancer. Findings from the RIETE registry. Thromb Res
2013;131(1):2430
7. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, et al. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic
defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost 2008;6(4):632637
8. Bauer KA, Lip GYH. Overview of the causes of venous thrombosis. www.uptodate.com (version 39.0)
9. Marcus JT, Gan CT, Zwanenburg JJ, et al. Interventricular mechanical asynchrony in pulmonary arterial
hypertension: left-to-right delay in peak shortening is related to right ventricular overload and left
ventricular underfilling. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):750757
10. Begieneman MP, van de Goot FR, van der Bilt IA, et al. Pulmonary embolism causes endomyocarditis
in the human heart. Heart 2008; 94(4):450456
11. Burrowes KS, Clark AR, Tawhai MH. Blood flow redistribution and ventilation perfusion mismatch
during embolic pulmonary arterial occlusion. Pulm Circ 2011; 1(3):365376
12. Stein PD, Beemath A, Matta F, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary
embolism: data from PIOPED II. Am J Med. 2007;120(10):871
13. Pollack CV, Schreiber D, Goldhaber SZ, et al. Clinical characteristics, management, and outcomes of
patients diagnosed with acute pulmonary embolism in the emergency department: initial report of
EMPEROR (Multicenter Emergency Medicine Pulmonary Embolism in the Real World Registry). J Am
Coll Cardiol 2011;57(6):700706
14. Lucassen W, Geersing GJ, Erkens PM, et al. Clinical decision rules for excluding pulmonary embolism:
a meta-analysis. Ann Intern Med. 2011;155(7):448
15. Stein PD, Matta F, Musani MH, et al. Silent pulmonary embolism in patients with deep venous
thrombosis: a systematic review. Am J Med. 2010;123(5):426
16. Rodger MA, Carrier M, Jones GN, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in
suspected pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(6):2105
17. Kline JA, Hernandez-Nino J, Newgard CD, et al. Use of pulse oximetry to predict in-hospital
complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med. 2003;115(3):203
18. Kiely DG, Kennedy NS, Pirzada O, et al. Elevated levels of natriuretic peptides in patients with
pulmonary thromboembolism. Respir Med. 2005;99(10):1286
19. Geibel A, Zehender M, Kasper W, et al. Prognostic value of the ECG on admission in patients with
acute major pulmonary embolism. Eur Respir J. 2005;25(5):843
20. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, et al. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results
from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest. 2000;118(1):33
21. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary
embolism. N Engl J Med 2006; 354(22):23172327
22. Glaser JE, Chamarthy M, Haramati LB, et al. Successful and safe implementation of a trinary
interpretation and reporting strategy for V/Q lung scintigraphy. J Nucl Med 2011;52(10):15081512
99
23. Reid JH, Coche EE, Inoue T, et al. Is the lung scan alive and well? Facts and controversies in defining
the role of lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolism in the era of MDCT. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2009;36(3):505521
24. van Beek EJ, Reekers JA, Batchelor DA, et al. Feasibility, safety and clinical utility of angiography in
patients with suspected pulmonary embolism. Eur Radiol 1996;6(4):415419
25. Stein PD, HenryJW, Gottschalk A. Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of
pulmonary embolism: relation of interpreteragreement to the order of the involved pulmonary arterial
branch. Radiology 1999;210(3):689691
26. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary
embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation
2000;101(24): 28172822
27. Roy PM, Colombet I, Durieux P, et al. Systematic review and meta-analysis of strategies for the
diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331(7511):259
28. Gibson NS, Sohne M, Buller HR. Prognostic value of echocardiography and spiral computed
tomography in patients with pulmonary embolism. Curr Opin Pulm Med. 2005;11(5):380
29. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new
Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90(5):507511
30. Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of venous ultrasonography in the diagnosis of suspected deep
venous thrombosis and pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129(12):10441049.
31. Le Gal G, Righini M, Sanchez O, et al. A positive compression ultrasonography of the lower limb veins
is highly predictive of pulmonary embolism on computed tomography in suspected patients. Thromb
Haemost 2006; 95(6):963966
32. Schouten HJ, Geersing GJ, Oudega R, et al. Accuracy of the Wells clinical prediction rule for
pulmonary embolism in older ambulatory adults. J Am Geriatr Soc. 2014 Nov;62(11):2136-41. Epub
2014 Nov 3
33. Thompson BT, Hales CA. Clinical presentation, evaluation, and diagnosisof the adult with suspected
acute pulmonary embolism. www.uptodate.com 2015 (topic 8261 version 39.0)
34. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International
Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353(9162):13861389
35. Miniati M, Monti S, Bottai M, et al. Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long-term
follow-up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine (Baltimore) 2006;85(5):253262
36. Stein PD, Yaekoub AY, Matta F, et al. Resolution of pulmonary embolism on CT pulmonary
angiography. Am J Roentgenol. 2010; 194(5):1263
37. Kyrle PA, Rosendaal FR, Eichinger S. Risk assessment for recurrent venous thrombosis. Lancet
2010;376(9757):20322039
38. Heit JA. Predicting the risk of venous thromboembolism recurrence. Am J Hematol 2012;87 Suppl
1:S63S67
39. Jimnez D, Aujesky D, Moores L, et al. Simplification of the pulmonary embolism severity index for
prognostication in patients with acute symptomatic pulmonary embolism. Arch Intern Med 2010; 170:
13831389
40. Warkentin TE, Maurer BT, Aster RH. Heparin-induced thrombocytopenia associated with
fondaparinux. N Engl J Med 2007; 356 (25):26532655
41. British Thoracic Society. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary
embolism. Research Committee of the British Thoracic Society. Lancet 1992;340(8824):873876
42. Bller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary
embolism. N Engl J Med 2012; 366: 12871297
43. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Oral apixaban for the treatment of acute venous
thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 799808
44. Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al. Treatment of acute venous thromboembolism with
dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation 2014; 129: 764772
100
45. Bller HR, Decousus H, Grosso MA, et al. Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic
venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 14061415
46. Douketis JD, Gu CS, Schulman S, et al. The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing
anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med 2007;147(11):766774
47. Hutten BA, Prins MH, Gent M, et al. Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding
complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and
achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18 (17):30783083
48. Agnelli G, Prandoni P, Becattini C, et al. Extended oral anticoagulant therapy after a first episode of
pulmonary embolism. Ann Intern Med 2003;139(1):1925
49. Daniels LB, Parker JA, Patel SR, et al. Relation of duration of symptoms with response to thrombolytic
therapy in pulmonary embolism. Am J Cardiol 1997; 80: 184188
50. Meneveau N, Schiele F, Vuillemenot A, et al. Streptokinase vs. alteplase in massive pulmonary
embolism. A randomized trial assessing right heart haemodynamics and pulmonary vascular
obstruction. Eur Heart J 1997;18(7):11411148
51. Aymard T, Kadner A, Widmer A, et al. Massive pulmonary embolism: surgical embolectomy versus
thrombolytic therapy: should surgical indications be revisited? Eur J Cardiothorac Surg 2013;43(1):90
94
52. Engelberger RP, Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism. Circulation
2011;124(19):21392144
53. Failla PJ, Reed KD, Summer WR, et al. Inferior vena caval filters: key considerations. Am J Med Sci
2005;330(2):8287
54. Kucher N. Clinical practice. Deep-vein thrombosis of the upper extremities.N Engl J Med
2011;364(9):861869
101
102
CAPITOLUL 2
CARDIOLOGIE
7. BOALA CORONARIAN
7.1. BOALA CORONARIAN CRONIC STABIL
Angina pectoral stabil
Doina Dimulescu
1. Definiie. Epidemiologie
Boala coronarian cronic este cel mai frecvent expresia afectrii aterosclerotice a arterelor
coronare, cu reducerea progresiv a lumenului prin dezvoltarea plcilor de aterom. Multipli factori
de risc se asociaz cu apariia i progresia bolii aterosclerotice. Angina pectoral este una dintre
manifestrile clinice predominante ale bolii coronariene cronice, fiind prezent la aproximativ 50%
dintre pacienii diagnosticai cu boal coronarian; frecvena anginei pectorale atinge un maxim
intre 55 i 65 de ani la barbai. Alte forme de manifestare ale bolii coronariene cronice nu asociaz
durerea toracic: ischemia miocardic silenioasa, insuficiena cardiac ischemic, aritmiile
cardiace ischemice, insuficiena mitral ischemic i moartea subit de cauza ischemic.
Cauze non-aterosclerotice de afectare coronarian includ malformaii congenitale (originea
unei artere coronare n artera pulmonar, fistule coronaro-camerale), punile musculare, afectarea
coronar post-iradiere, afectarea coronar prin vasculite sistemice (lupus eritematos, poliarterit
nodoas), coronarita ostial luetic.
Ischemia miocardic i angina pectoral pot s apar i n absena afectrii organice
coronariene, prin perturbri hemodinamice ale perfuziei coronare n unele valvulopatii (stenoza
aortic sever, regurgitarea aortic sever), precum i n cardiomiopatii (cardiomiopatia hipertrofic
obstructiv, cardiomiopatii dilatative).
Conform datelor din studiul Framingham, riscul de apariie a bolii coronariene simptomatice
dupa varsta de 40 de ani este de 49% pentru barbai i de 32% pentru femei.2 Boala coronarian
reprezint n prezent principala cauz de deces n lume i aceast tendin se va menine i n
deceniul urmator prin mbtrnirea populaiei, creterea epidemic a prevalenei obezitii i
diabetului zaharat de tip II i creterea prevalenei factorilor de risc la tineri.1 Estimarea OMS este
c n 2025 se vor nregistra peste 11 milioane de decese prin boal coronarian, fa de 7,6 milioane
n 2005. Boala coronarian genereaza costuri mari, prin spitalizari repetate datorate apariiei
complicatilor i prin pierderea capacitii de munc.
Fiziopatologie
Apariia anginei pectorale este consecina dezechilibrului ntre necesarul miocardic de
oxigen crescut n timpul efortului fizic, stressului emoional sau mental (creterea frecvenei
cardiace, tensiunii sistolice parietale i contractilitii) i oferta redus de flux coronarian datorit
leziunilor aterosclerotice critice; se poate asocia reducerea tranzitorie de flux coronarian prin
asocierea vasospasmului arterial tranzitor i disfuncia microvascular; date epidemiologice
103
sugereaz c tulburarile vasomotorii sunt prezente la aproximativ doua treimi din pacienii cu
angin stabil i fr stenoze angiografic.6 Mecanismele durerii anginoase nu sunt bine cunoscute;
ischemia miocardic produce eliberarea de adenozin i bradikinin, care stimuleaz terminaii
vegetative vagale i simpatice, transmise apoi la talamus i la cortex. Absena durerii la pacienii
diabetici poate fi legat de alterarea conducerii autonome a stimulilor la cortex.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic. Descrierea clinic iniiala formulat de Heberden pentru angina pectoral, ca
senzatie de constricie toracic anterioar i anxietate, este acceptat i astzi; alte tipuri de
discomfort toracic anterior includ senzaia de opresiune, greutatea aparute la efort i care diminu la
intreruperea efortului, sau la administrarea de nitroglicerina n 5-10 minute. Unii pacienti descriu
doar o jena sau apasare uoar toracic anterioar. Localizarea cea mai tipica a durerii este
retrosternal, cu caracter difuz, iar iradierile tipice sunt la baza gtului, n mandibul, pe marginea
ulnar a braului stng, n ambele brae, n umeri, dorsal sau n brar. Uneori, discomfortul poate
fi localizat n epigastru, cu iradiere retrosternal. Criza anginoas are un debut crescendo, la efort
sau frig, i se remite progresiv la ntreruperea efortului. Echivalenele anginoase pot fi singurele
manifestri clinice ale bolii coronariene stabile: accese de dispnee, slabiciune, stari prelipotimice,
eructaii; se ntalnesc mai frecvent la femei i la vrstnici.
Caractere atipice pentru angina pectoral sunt: 1. durerile accentuate cu micarea sau
respiraia, cu presiunea exercitat asupra toracelui, modificate de pozitie; 2. nepturile; 3. durerile
localizate latero-toracic stng; 4. durerile persistente i care nu cedeaza n 5-10 minute la
nitroglicerin; 5. durerea ce tine doar cteva secunde. Durerea care apare la nceputul efortului, apoi
dispare odata cu continuarea efortului, dupa o perioad de repaus, este considerat ca fiind expresia
precondiionarii ischemice.1
Clasificarea Canadian funcional a anginei pectorale se bazeaz pe nivelul de efort la care
apare angina:1
CC I: angina apare doar la efort foarte intens i prelungit. Pacientii pot face orice efort
necesitnd peste 7 METs.
CC II: limitare uoar a activitii fizice obinuite; mersul rapid, urcatul scrilor, n aer
rece sau vnt precipit angina. Pacienii pot face fr angina efort necesitnd peste 5 METs, dar
peste 7 METs prezint angin.
CC III: limitare marcat a activitii fizice. Pacienii nu pot face efort fizic necesitnd
mai mult de 5 METs.
CC IV: incapacitate de exercitare a oricrui efort uzual (de ngrijire) fr discomfot
toracic. Nu pot face efort necesitand peste 2 METs.
Examenul clinic poate fi normal; ocazional pot fi prezente semne clinice exprimnd factori
de risc, cum ar fi obezitate abdominal, tensiunea arteriala crescut, xantoame. Examenul aparatului
cardiovascular poate evidenia semnele unei afectri aterosclerotice polivasculare: puls arterial
periferic diminuat sau abolit, sufluri vasculare (la auscultaia abdomenului, a arterelor carotide sau
femurale). Examenul cordului este frecvent normal n afara durerii; dac pacientul este examinat n
timpul durerii, poate prezenta tahicardie sinusal i uoar cretere tensional.
Explorarea paraclinic ne-invaziv. Explorarea parametrilor biologici trebuie s identifice
factorii de risc pentru boala aterosclerotic: dislipidemia cu hipercolesterolemie (LDL crescut, HDL
redus), anomaliile metabolismului glucidic (tolerana alterat la glucoz, diabet zaharat), alterarea
funciei renale, etc. Proteina C-reactiva (hs-CRP) ca marker de inflamaie are valoare aditiv fa de
factorii de risc convenionali n predicia riscului de evenimente cardiovasculare.
104
ECG de repaus este recomandat tuturor pacienilor cu durere toracic suspect de a fi

angin pectoral. ECG poate fi normal n afara crizei anginoase. Prezena undelor Q patologice n
mai multe derivaii, inversrilor de ST-T, BRS, blocurilor bi- i trifasciculare, blocului AV de grad
III, aritmiilor ventriculare i hipertrofiei ventriculare stngi sugereaz prognostic sever.4
Monitorizarea ambulatorie ECG este indicat daca se suspecteaz prezenta tulburrilor de ritm, sau
anginei vasospastice.6
Testul ECG de efort este un prim test de screening pentru pacienii cu probabilitate moderat
de boal coronarian, care au ECG de repaus normal. Rezultatele trebuie interpretate n contextul
factorilor de risc; sensibilitatea testului ECG de efort este de 68%, iar specificitatea de 77%. Testele
scintigrafice de efort sunt recomandate ca prim explorare pentru pacienii care au anomalii ECG de
repaus semnificative (BRS, sindrom WPW, HVS, tulburri importante de repolarizare, stimulare
VVI) i pacientilor cu test ECG de efort neconcludent; tehnica SPECT (single-photon emission
computed tomography) cuplat cu efort fizic are o sensibilitate de 88% i specificitate de 72%, iar
SPECT cu stress farmacologic (adenozina) are o sensibilitate de 90% i specificitate de 82%.
Ecocardiografia de stress (farmacologic sau efort fizic) are avantajul disponibilitii mai mari;
acurateea metodei a crescut prin utilizarea contrastului, reproductibilitatea metodei fiind de
asemenea nalt (peste 85%); are o sensibilitate de 85% i specificitate de 81%.
Ecocardiografia transtoracic permite evaluarea structurala i funcional a cordului i
diagnosticul diferenial, fr ns a avea rol diagnostic direct. Examenul de rezonan magnetic
cardiac permite cuantificarea exact a ariilor de fibroz miocardic i evaluarea miocardului viabil
(necontractil, dar fr fibroz), fiind util n stabilirea indicaiei de revascularizare la pacienii cu
boal coronarian cronic i disfuncie ventricular sever. Tomografia computerizata cardiaca
(MDCT) permite calculul scorului de calciu, care se coreleaz cu ncarcatura aterosclerotic
coronarian; capacitatea metodei de a indica boala obstructiv coronarian este relativ redus
(50%), dar valoarea predictiva negativ este nalt, motiv pentru care se recomanda ca metoda de
screening non-invaziv la pacienti cu risc redus.
Radiografia toracica este recomandat pentru evaluarea altor cauze de durere toracic i n
prezena insuficienei cardiace
Explorarea invaziv va fi discutat dupa stratificarea riscului.
Principalele afeciuni cu care trebuie facut diagnosticul diferenial al durerii anginoase sunt
afeciuni cardiace, digestive, respiratorii, musculoscheletale, i tulburri psihice.
Afeciunile cardiace care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Pericardita i miopericardita acut.
Sindroamele coronariene acute cu durere de durat scurt.
Disecia de aort toracic (forme atipice, cu durere de scurt durat).
Afeciunile digestive care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Tulburrile de motilitate i refluxul gastroesofagian; acestea pot produce discomfort
retrosternal iradiat spre baza gtului, de obicei legat de alimentaie, cu durat mai lunga i
care poate ceda la nitroglicerin (reduce spasmul esofagian); necesit explorare
endoscopic pentru evaluare.
Boala ulceroas; aceasta poate produce durere epigastric i la baza sternului, nelegat de
efort, cu durere crescut de palparea epigastric.
105
Colica biliar; aceasta poate iradia n epigastru, substernal i interscapulovertebral;

durerea este persistent i asociaz modificri biologice i imagistice.
Afeciunile pleuropulmonare care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Pleurita, pleurezia.
Hipertensiunea arterial pulmonar sever asociat cu angina prin ischemie de ventricul
drept precipitat de efort fizic.
Tromboembolismul pulmonar produce tipic dispnee, dar durerea toracic poate fi
prezent (mai ales in infarctul pulmonar).
Afeciuni musculoscheletale care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Sindromul Tietze (costocondrita cu durere de perete toracic anterior, accentuat la palpare).
Radiculita cervical.
Sindromul de compresie a plexului cervical prin coasta cervicala.
Afeciuni psihice care intr n diagnosticul diferenial al anginei pectorale sunt:
Anxietatea, atacurile de panic.
Hiperventilaia.
Depresia.
Tulburri somatiforme.
Hipertiroidia, anemia, hipoxemia datorat bolilor pulmonare avansate, valvulopatiile aortice
severe, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, abuzul de cocain, sunt condiii clinice care pot
genera angina pectoral n absena unor leziuni semnificative coronariene i trebuie evaluate n
diagnosticul diferenial.
Stratificarea riscului
Algoritmul de stratificare a riscului n boala coronarian stabil se bazeaz pe evaluarea neinvaziv, stabilit n raport cu probabilitatea pre-test de boala coronariana 6 i anume:1
Risc nalt (mortalitate > 3%/an):
1. Disfuncie ventricular stng sever de repaus (FEVS <35%);
2. Disfuncie ventricular stng sever la efort (FEVS <35%);
3. Test ECG de efort pozitiv, cu criterii de severitate;
4. Defecte mari de perfuzie la scintigrafia de stress sau defecte multiple;
5. Defecte fixe, ntinse, de perfuzie, dilataie ventricular i captare pulmonar de
radioizotop (Tl-201);
6. Tulburri de cinetic pe mai mult de 2 segmente la ecocardiografia de stress, la doze mici
de dobutamina (<10 g/kg/min);
7. Ischemie extensiv la ecocardiografia de stress.
Risc intermediar (mortalitate 1-3%/an):
1. Disfuncie ventricular stng uoar-moderat (FEVS 35-49%);
2. Scor de risc intermediar la testul ECG de efort;
3. Defecte moderate de perfuzie la scintigrafia miocardic de stress;
4.Tulburri limitate de cinetic la ecocardiografia de stress, induse la doze mari de
dobutamin.
Risc redus (mortalitate <1%/an):
1. Scor de risc redus la testul ECG de efort;
2. Defecte mici sau absente la scintigrafia miocardic de stres;
3.Absenta tulburarilor de cinetica la ecocardiografia de stress, sau tulburari minime.
106
Arteriografia coronariana in urma evaluarii ne-invazive este recomandata pacientilor cu risc

inalt. Arteriografia coronariana ca prima metoda de evaluare este recomandata la pacientii
supravietuitori unui episod de moarte subita sau cu aritmii ventriculare maligne, precum si
pacientilor cu boala coronariana cronica ce dezvolta manifestari de insuficienta cardiaca.
Tratament
Obiectivele majore ale tratamentului sunt:
Reducerea deceselor premature;
Prevenirea complicaiilor bolii coronariene (infarctul miocardic, insuficiena cardiac);
Meninerea/restaurarea nivelului de activitate i capacitii funcionale;
Eliminarea/reducerea simptomelor de ischemie miocardic;
Reducerea costurilor de ngrijire, reducnd efectele adverse ale terapiilor, spitalizarile i
investigaiile ne-necesare.
Pentru a atinge aceste obiective sunt necesare mai multe strategii: educarea pacienilor privind stilul de via i opiunile terapeutice, identificarea factorilor agravani ai bolii coronariene,
modificarea factorilor de risc prin metode farmacologice i non-farmacologice, utilizarea tratamentelor farmacologice cu dovezi de ameliorarea prognosticului, utilizarea terapiei de revascularizare
interventionala sau chirurgical atunci cnd sunt dovezi de ameliorare a evoluiei pacientului.1,2
Controlul factorilor de risc include:
1. Renunarea la fumat;
2. Tratamentul i controlul hipertensiunii arteriale, dislipidemiei, diabetului zaharat i obezitii;
3. Antrenamentul fizic i includerea n programe de reabilitare cardiac;
4. Evaluarea simptomelor de depresie i consiliere psihologic.
Terapia de prevenie a riscului de infarct i deces se realizeaz cu:
aspirin 75-160 mg/zi, indefinit;
clopidogrel 75 mg/zi la pacienii intolerani la aspirin;
beta-blocante la pacienii care au avut un sindrom coronarian acut, i la toti pacienii cu
FEVS <40% (de elecie carvedilol, metoprolol succinat, bisoprolol, nebivolol);
inhibitori de enzima de conversie (IEC) pentru toi pacienii care asociaz diabet zaharat,
hipertensiune arteriala, sau FEVS <40%; antagoniti de receptori de angiotensin
(sartani) pentru pacienii intolerani la IEC;
statine.
Terapia medicamentoas antianginoas consta n:
nitroglicerina sublingual este recomandat pentru ameliorarea prompt a anginei
pectorale;
beta-blocantele trebuie administrate n prima linie pentru ameliorarea simptomelor;
calciu-blocantele sau nitrai cu aciune prelungit sunt recomandate pentru controlul
simptomelor la pacienii care nu tolereaz beta-blocante;
calciu-blocantele sau nitrai cu actiune prelungit sunt recomandate n combinaie cu
beta-blocante la pacienii care nu au raspuns iniial la beta-blocante;
calciu-blocantele non-dihidropiridinice (verapamil sau diltiazem) pot fi alese ca prim
opiune n loc de beta-blocant, n special la cei cu contraindicaii la beta-blocante;
alte terapii antianginoase, cum ar fi nicorandilul (activator de canale de K), ivabradina
(inhibitor de curent If), ranolazina sau trimetazidina sunt recomandate la pacienii
intolerani la beta-blocante, sau n asociere cu beta-blocante.
107
Ghidul ESC 2013 recomand n prima linie nitrai cu durat scurt n asociere cu betablocante sau calciu-blocante, sau combinaia lor, iar n a doua linie ivabradina, nitrai cu aciune
prelungit, nicorandil, ranolazina, sau trimetazidina.6
Terapia de revascularizare. Scopul terapiei de revascularizare este ameliorarea
supravieuirii i controlul simptomelor; revascularizarea vizeaz leziunile vasculare critice (>70%,
iar pentru trunchiul coronarei stangi >50%). Angioplastia coronariana (PCI) sau by-pass-ul aortocoronarian (CABG) sunt recomandate pentru pacieni cu una sau mai multe stenoze coronariene
semnificative i care continu sa prezinte angin sub tratament farmacologic maximal sau prezinta
risc nalt la stratificarea riscului.
PCI vs. terapia farmacologic maximal. Nici unul dintre studiile majore (BARI,
COURAGE) nu a demonstrat creterea supravieuirii sau reducerea riscului de infarct miocardic cu
PCI; beneficiul obinut const n principal in controlul simptomelor .2
CABG vs. terapia farmacologic maximal. Dovezile de superioritate a CABG versus
terapia medicamentoas provin din studii din anii 1980, care au documentat eficacitatea CABG n
boala tricoronarian i leziunea de trunchi de arter coronar stng.
Bibliografie
1. Braunwalds Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine ELSEVIER SAUNDERS 2012;p.
1210-1258
2. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guidelines for the Diagnosis and Management of
Patients with Stable Ischemic Heart Disease. J Am Coll Cardiol 2012.
3. A. Bayes de Luna, M. Fiol-Sala. Electrocardiography in Ischemic Heart Disease. Blackwell 2008: 216278
4. E. Topol. Textbook of Interventional Cardiology. ELSEVIER SAUNDERS 2012;p.209-223
5. Jose-Luis Zamorano, J. Bax, F. Rademakers, J. Knuuti. The ESC Textbook of Cardiovascular Imaging.
Springer 2010;p.223-304
6. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary artery disease. Eur Heart J, Aug 2013.
108
7.2. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC

Crina Sinescu, Suzana Guberna, Lucian Axente
ANGINA MICROVASCULAR
Definiie
Angina microvascular sau sindromul X coronarian reprezint prezena simptomelor tipice
de ischemie miocardic, nsoite de modificri obiective de ischemie, dar cu artere coronare
normale angiografic. Boala este mai frecvent la femei, cu un raport femei/barbati de 3:1.1
Fiziopatologi.
Patogeneza anginei microvasculare este neclar pn n acest moment. Probabil aceasta este
multifactorial i este legat de factorii de risc cardiovasculari. Numeroase mecanisme au fost propuse pentru a explica apariia acestui sindrom, cum ar fi: disfunctia endotelial,2 insulinorezistena,3
ischemia microvascular, controlul autonom anormal,4 deficiena de estrogeni5 etc.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic. Pacienii cu angina microvasculara sunt de obicei mai tineri ca cei cu angin
datorat bolii coronariene aterosclerotice, 70-80% dintre acetia fiind femei n premenopauz.6
Durerea este de cele mai multe ori indus de efort i calmat de repaus, n doar 50% dintre cazuri
este tipic. Afectarea microvascular este sugerat de durata mai lung a durerii dup nteruperea
efortului, de relaia inconstant cu modificarile ECG i de raspunsul lent sau inconstant la administrarea de nitroglicerin.6 De asemenea, pacienii pot relata oboseal generalizat dup cuparea
episodului dureros. Examenul fizic este de obicei normal.
Investigaii paraclinice. ECG de repaus este normal ntre episoadele dureroase. n timpul
durerii pot aprea modificri de segment ST i und T sugestive de ischemie. Pentru diagnostic, cel
puin un test de inducere al ischemiei miocardice (ECG de efort, scintigrama de perfuzie de efort
sau ecocardiografia de stress) trebuie sa fie pozitiv. Coronarografia este obligatorie pentru
eliminarea bolii coronariene aterosclerotice. Determinarea rezervei de flux coronarian prin metode
invazive reprezint testul standard de diagnostic al ischemiei microvasculare.
Diagnosticul diferenial se va face cu alte forme de angina pectoral (angina vasospastic,
angina datorat bolii coronariene), cu afeciuni ale tubului digestiv, boli neuromusculare, boli
pulmonare i afectiuni psihiatrice.
Tratament. ntrucat prognosticul acestei boli este bun, tratamentul se adreseaz mai ales
ameliorarii calitaii vieii. Nu exist terapie standard, abordarea fiind una empiric i individualizat, i anume:
Modificarea stilului de via: msurile vizeaz abandonul fumatului, dieta, scderea
ponderal, exerciiul fizic.
Tratament farmacologic: blocantele, mai ales cele 1 selective, par a fi cea mai eficient
terapie pentru reducerea frecvenei i severitaii episoadelor anginoase, ameliornd toleranta la
efort.7 IEC sunt eficieni, probabil prin ameliorarea disfunciei endoteliale. Substituia estrogenic
reduce semnificativ frecvena episoadelor anginoase; acest beneficiu trebuie pus n balan cu
creterea riscului de maladie tromboembolic venoasa i cancer de sn.5 Nitraii cu durat lung de
109
aciune au efect la cei la care nitroglicerina administrat sublingual oprete episodul anginos.
Nicorandilul sau trimetazidina pot reduce frecvena episoadelor anginoase.
ISCHEMIA SILENIOAS
Definiie
Ischemia silenioas reprezint documentarea ischemiei n absenta anginei sau echivalenelor de angin. Dovezile obiective ale ischemiei miocardice pot fi obinute prin mai multe modalitai
(Holter ECG, test ECG de efort, ecocardiografie de stress), care evideniaza modificri tranzitorii de
segment ST sau anomalii de cinetic, n absena simptomelor anginoase.8 Prevalena ischemiei
silenioase este de aproximativ 5%. La bolnavii cu angin pectoral stabil prezena episoadelor
silentioase este de cca 36-38%, iar la cei cu angin instabil, n aproape toate cazurile. La risc sunt
pacienii cu antecedente de infarct miocardic i pacienii diabetici. Cardiomiopatia indus de
episoadele de ischemie silentioas este printre cele mai frecvente cauze de insuficien cardiac.
Fiziopatologie
Mecanismul ischemiei silenioase este neclar, rezultnd probabil din combinaia dintre
sensibilitatea scazut la stimuli dureroi i disfuncia microvascular.8 Pacienii cu ischemie
silenioas par s aib un prag crescut al durerii i pentru alte forme ale acesteia. O alta ipotez
propus este aceea c angina este ultima care apare n secvena modificrilor ischemice, iar n cazul
ischemiei silenioase stimulul ischemic este mai puin intens. Diabeticii au i neuropatie, ca factor
adiional ce contribuie la apariia ischemiei silenioase.
Diagnostic pozitiv
Monitorizarea Holter ECG ofer informaii diagnostice importante i ajut la stratificarea
riscului. Are o sensibilitate de cca 79% i o specificitate de cca 75%.9 n aproximativ 30% dintre
cazuri Holterul ECG nu este suficient pentru a detecta ischemia silenioas.10 Episoadele de
ischemie silentioas au o variaie circadian i sunt mai frecvente n timpul dimineii. Prezena
episoadelor ischemice nocturne indica o afectare bi- sau tricoronarian sau a trunchiului coronarei
stngi. Testul ECG de efort are sensibilitate de 68% ri specificitate de 77% n detectarea ischemiei
silenioase (modificari ECG semnificative la efort, fr s fie nsoite de angina), cu valori mai mici
ale acestor parametri la femei (11). Ecocardiografia de stress poate pune n eviden apariia de
anomalii de cinetica parietal n absena simptomelor anginoase. Coronarografia este indicat la
pacienii cu risc nalt.
Prognostic
Prognosticul este cu att mai prost cu ct episoadele de ischemie silenioas sunt mai
frecvente, mai lungi i subdenivelarea segmentului ST este mai mare (risc nalt).
Tratament. Dei cele mai multe dintre medicamentele antiischemice sunt eficiente pentru
reducerea frecvenei i severitii episoadelor anginoase, eficacitatea lor n tratamentul ischemiei
silenioase este variabil. Astfel, beta-blocantele par s fie cele mai eficiente, scaznd durata
episoadelor de ischemie silenioas cu 69% i frecvenei acestora cu 59%; antagonistii de canale de
calciu sunt mai puin eficieni dect beta-blocantele n timp ce nitraii suprim ischemia la doar 35%
din pacieni.10
110
ANGINA VARIANT (PRINZMETAL)

Definie.
Angina variant este forma de angin pectoral produs prin spasm coronarian localizat la
nivelul unei artere coronare epicardice mari, determinnd ischemie critic, de obicei transmural, n
regiunea tributar acelei artere. Pe ECG se asociaz supradenivelare de segment ST tranzitorie.
Angina apare de obicei n a doua parte a noptii (orar fix), n repaus, i are durata prelungit (de
obicei sub 30 min). Se poate asocia cu episoade de aritmii i/sau progresia ctre un SCA. Prinzmetal
a folosit termenul de angin variant i a speculat c afeciunea se datoreaz vasospasmului.12
Angina vasospastic reprezint aproximativ 2% din totalul cazurilor de angin. Vrsta de apariie
este n majoritatea cazurilor ntre 50-60 de ani, iar raportul pe sexe este de 5:1 barbai/femei.
Fumatul reprezint singurul factor de risc recunoscut pentru angina vascospastic. Rar, se poate
asocia cu alte afeciuni ce au ca substrat vasospasmul (migrena, sindromul Raynaud).13
Fiziopatologie
Spasmul coronarian rezult din interaciunea a doi factori: 1. Hiper-reactivitatea local la
stimuli vasoconstrictori a unui segment coronarian; i 2. Stimuli vasoconstrictori care declanseaz
spasmul n segmentul hiperreactiv.
Diagnostic pozitiv
Tablou clinic
Angina Prinzmetal se manifest tipic prin simptome de tip anginos, de repaus, cu pattern
circadian, mai ales n a doua jumatate a nopii i n primele ore ale dimineii.14 Durata episoadelor
este variabila ntre 30 secunde i pn la episoade de 15-20 minute. De obicei durerea rspunde
prompt la administrarea de nitrai sublingual. Capacitatea de efort a pacienilor cu angin
vasospastic este pstrat, ns la aproximativ un sfert dintre acestia efortul poate induce
vasospasmul coronarian. Afeciunea poate evolua n perioade n care atacurile anginoase s fie
frecvente pentru ca apoi pacientul s fie liber de simptome zile - sptamani. n cazuri severe, se
poate asocia cu aritmii ventriculare maligne sau blocuri atrio-ventriculare, astfel ncat poate s
survin moartea subit. Tipul de aritmie este determinat de vasul implicat, aparnd mai ales blocuri
cnd spasmul este pe coronara dreapt i tahicardie ventricular cnd spasmul este pe
interventriculara anterioar. n majoritatea cazurilor, vasospasmul apare pe stenoze fixe, ns o
proporie variabil de pacieni au coronare epicardice aparent normale angiografic. Dei spasmul
este mai probabil s apar n prezena leziunilor aterosclerotice, absena factorilor de risc
tradiionali pentru ateroscleroz, cu exceptia fumatului pledeaz, pentru angina vasospastic.
Examenul clinic ntre episoadele dureroase poate fi n ntregime normal. n timpul durerii poate fi
normal sau pot aprea fenomene datorate insuficienei ventriculare, cum ar fi raluri pulmonare,
galop, suflu de insuficiena mitral. ECG in durere pune n eviden supradenivelarea segmentului
ST n 2 derivaii contigue, cu dispariia modificrii n afara durerii. n cazuri severe se poate
produce inversiunea undei T care poate persista ore-zile.15 Supradenivelarea de segment ST poate
aprea succesiv/concomitent n teritorii diferite, ceea ce reprezinta un marker de prognostic prost.
Mai pot aprea unde R gigante, tulburri de ritm i de conducere. Monitorizarea Holter ECG
permite caracterizarea cu acuratee mai mare a frecvenei i duratei episoadelor de vasospasm,
ntruct unele episoade pot fi asimptomatice. Testul ECG de efort are valoare limitat n
diagnosticul anginei vasospastice. Ecocardiografia este util n diagnosticul diferenial cu alte
cauze de durere toracic. Testele de provocare sunt rar folosite n practica clinic. Cel mai folosit
este testul la ergonovin. Ergonovina este un alcaloid extras din secara cornut care stimuleaza
111
receptorii -adrenergici i serotoninergici. Coronarele normale rspund la ergonovin prin spasm

usor difuz, n timp ce coronarele anormale vor raspunde prin spasm focal intens. Pentru un test valid
nitraii i blocantele de calciu trebuie oprite cu 48 de ore nainte. Administrarea intracoronarian
este preferat, putandu-se evalua succesiv atat sistemul coronarian stng ct i cel drept. Testul la
ergonovin va fi efectuat doar la cei cu coronare normale, n condiiile unei monitorizri stricte,
ntruct exist risc de aritmii i necroz miocardic. Contraindicaiile testului sunt reprezentate de
sarcin, hipertensiunea sever, disfuncia sistolic sever de ventricul stng, aritmii ventriculare
necontrolate, infarct miocardic recent. Coronarografia este recomandat la toi pacienii cu angin
Prinzmetal. Majoritatea pacienilor prezint plci excentrice de 30-50%. Spasmul focal apare mai
frecvent n primul centimetru al unei obstrucii coronariene i mai frecvent pe coronara dreapt.
Evidenierea unei puni miocardice are implicaii, acestea fiind asociate cu vasospasm mai sever.16
Diagnosticul diferenial se face cu: 1. SCA; 2. Disecia de aort; 3. Spasmul esofagian /
boala de reflux gastroesofagian; 4. Pericardita acut; 5. Consumul de cocain (care induce
vasospasm).
Complicaiile cele mai importante sunt reprezentate de infarctul miocardic si aritmiile
ventriculare/blocurile atrioventriculare. Rata de aparitie a infarctului miocardic la pacienii cu
angin Prinzmetal poate atinge 30%. Prognosticul e determinat de boala coronariana subiacent.17
Aritmiile ventriculare/blocurile atrioventriculare pot genera instabilitate hemodinamic i moarte
subit. Riscul de moarte subit este de circa 2% i eate mai mare la pacienii cu spasm pe mai multe
coronare i cu istoric de aritmii n timpul atacurilor.18 n cazuri selecionate poate fi luat n discuie
defibrilatorul implantabil. Angina Prinzmetal se poate asocia cu mortalitate i morbiditate
semnificativ, supravieuirea fr infarct fiind de 60-95% la 5 ani. Determinani independeni ai
supravieuirii fr infarct sunt folosirea antagonistilor canalelor de calciu, existena i severitatea
bolii coronariene, precum i spasmul multi coronarian.19 Prognosticul s-a ameliorat net de la
introducerea n terapie a antagonistilor canalelor de calciu. Prognosticul este favorabil la pacienii
fr leziuni coronariene, fiind mai putin favorabil la pacienii care asociaz leziuni coronariene
semnificative.
Tratamentul const n: 1. Schimbarea stilului de via (oprirea fumatului, scdere ponderal,
diet i antrenament fizic); i 2. Tratament farmacologic. Antagonitii canalelor de calciu,
indiferent de clas/generaie, sunt eficieni n tratamentul anginei Prinzmetal; n plus, previn
recurena aritmiilor ventriculare la supravieuitorii unei mori subite cardiace. Durata tratamentului
este, de obicei, pentru toat viaa. La oprirea tratamentului se poate produce rebound. Nitraii
trateaz eficient episoadele de angin n cteva minute; nu previn ns vasospasmul. etablocantele sunt eficiente n combinaie cu antagonistii canalelor de calciu n controlul simptomelor
n angina vasospastic; cu toate acestea, beta-blocantele singure (neasociate unui calciu blocant)
sunt contraindicate, ntrucat blocarea receptorilor defreneaz receptorii care mediaz
coronaroconstricia i astfel simptomele pot fi agravate. O cincime dintre pacieni pot continua s
dezvolte vasospasm, n ciuda terapiei maxime medicamentoase. Revascularizarea miocardic a
fost folosit la pacienii cu vasospasm rezistent la terapia medicamentoas.20 Rezultatele
revascularizrii chirurgicale au fost variabile, n medie intervenia de by-pass aorto-coronarian
oferind beneficii clinice la mai putin de 50% dintre pacieni.21 Eficiena tratamentului chirurgical
este mai mare la pacienii care au leziuni coronariene semnificative (n caz contrar exist risc ridicat
de obstrucie precoce a graftului). Astfel, by-pass-ul aortocoronarian la cei fr stenoze coronariene
ar trebui rezervat pacienilor cu ischemie amenintoare de via, refractari la terapia
medicamentoas maximal. Efectuarea unei plexectomii complete ofer beneficii aditionale.22
Revascularizarea prin angioplastie coronarian cu stent poate fi eficient la pacieni selectionai cu
112
vasospasm refractar la tratamentul medical, care asociaz boal coronarian aterosclerotic cu

stenoze usoare-moderate, la care segmentul vasospastic poate fi clar identificat. Cu toate acestea,
spasmul coronarian poate aprea n alte zone ale coronarelor i de aceea este important continuarea
terapiei medicamentoase cel putin 6 luni de la efectuarea angioplastiei.
INSUFICIENA MITRAL ISCHEMIC
Definiie
Insuficiena mitral ischemic, complicaie a bolii coronariene ischemice acute sau cronice,
este o entitate frecvent ce determin prognostic nefavorabil. Din punct de vedere clinic, insuficiena mitral ischemic poate fi acut i cronic. Insuficiena mitral ischemic acut, discutat la
complicaiile STEMI, este prost tolerat clinic i are un prognostic nefavorabil, fr un tratament
adecvat rapid. Insuficiena mitral ischemic cronic, secundar unui infarct miocardic, determin
un risc relativ dublu de mortalitate pe termen scurt i crete incidena insuficienei cardiace.23
Fiziopatologie
Insuficiena mitral ischemic acut determin o suprancrcare de volum brusc att a
atriului stng ct i a ventriculului stng, conducnd la o cretere a presiunii n atriul stng i n
amonte; acest lucru provoac congestie pulmonar acut. Insuficiena mitral ischemic cronic se
dezvolt lent, determinnd hipertrofia excentric a ventriculului stng secundar suprancrcrii de
volum. Insuficiena mitral ischemic cronic poate avea un caracter dinamic, severitatea ei
accentundu-se n timpul episoadelor de ischemie miocardic.
Diagnostic pozitiv
Tabloul clinic
Insuficiena mitral ischemic acut determin edem pulmonar acut, cu risc vital imediat.
Insuficiena mitral ischemic cronic este bine tolerat, dar dilatarea ventriculului stng determin
n cele din urm insuficien cardiac. Persoanele n faza cronic compensat pot fi asimptomatice
i au toleran normal de efort. Suflul sistolic este semnul clinic cel mai important.
Ecocardiografia transtoracic (i eventual transesofagian) este examinarea principal i trebuie s
includ evaluarea severitii, a mecanismului de apariie, a posibilitilor de reparare i, n final, a
consecinelor hemodinamice. n cazul n care se suspecteaz o insuficien mitral dinamic,
cuantificarea acesteia n timpul efortului, prin ecocardiografie de stress, este recomandat.
Coronarografia este indicat pentru detectarea bolii coronariene asociate, atunci cnd insuficiena
mitral este sever i se planific o intervenie chirurgical.24
Diagnosticul diferenial se face cu alte etiologii de insuficien mitral cum ar fi cea
reumatismal, degenerativ sau post-endocarditica.
Prognostic. Prezena insuficienei mitrale ischemice este asociat cu morbiditate i
mortalitate crescut. Insuficiena mitral ischemic cronica este un predictor independent de deces
cardiovascular.25
Tratament. Tratamentul insuficienei mitrale ischemice acute presupune intervenie
chirurgical de urgen, dup stabilizarea hemodinamic prin balon de contrapulsaie i
vasodilatatoare. Pentru insuficiena mitral ischemic cronic, tratamentul medicamentos este de
prim intenie, nainte de a apela la terapia chirurgical. Sunt recomandate urmatoarele clase de
medicamente: inhibitorii enzimei de conversie (sau un blocant al receptorilor de angiotensina, dac
IEC nu sunt tolerai), beta-blocantele, antagonistii de aldosteron; un diuretic de ans este
recomandat a se aduga n prezena semnelor i/sau simptomelor de insuficien cardiac. La
113
pacienii cu component dinamic, episoadele de dispnee acut pot fi tratate cu nitroglicerina

sublingual i/sau nitrai retard. Angioplastia coronarian poate determina reducerea insuficienei
mitrale cronice ischemice, n special la pacienii cu regurgitare moderat i boal bi- sau trivascular complet revascularizabil. Insuficiena mitral ischemic cronic sever are indicaie
chirurgical, mai ales daca FE este >30% i pacientul necesit by-pass aorto-coronarian.24 Pentru
insuficiena mitral ischemic cronic moderat, terapia chirurgical este de preferat la pacienii la
care se efectueaza by-pass aortocoronarian, dac este posibil repararea valvular (nu nlocuirea cu
o protez).24 Mortalitatea operatorie este mai mare dect n insuficiena mitral non-ischemic iar
prognosticul pe termen lung mai puin satisfctor. Dei insuficiena mitral ischemic "per se" nu
este o indicaie pentru terapia de resincronizare cardiac, aceasta produce o scdere a
insuficienei mitrale ischemice prin creterea forei de nchidere i a resincronizrii muchilor
papilari. Recent, au fost puse la punct mai multe tehnici percutane pentru tratamentul insuficienei
mitrale ischemice. Dintre acestea, cea mai bine studiat este implantarea de clipsuri, care prind
cele dou foie mitrale cu meninerea coaptrii i apoziiei corecte n sistol a acestora (tehnica
Alfieri).26
Bibliografie
1. Cannon RO, Epstein SE. Microvascular angina as a cause of chest pain with angiographically normal
coronary arteries. Am J Cardiol 1988;62:1338-43.
2. Kaski JC. Cardiac syndrome X and microvascular angina. In: Kaski JC, ed. Chest Pain With Normal
Coronary Angiograms: Pathogenesis, Diagnosis and Management. Kluwer Academic Publishers.
London, UK 1999:1-12.
3. Dean JD et al. Hyperinsulinaemia and microvascular angina ("syndrome X"). Lancet 1991;337:456-457.
4. Rosano GM et al. Abnormal autonomic control of the cardiovascular system in syndrome X. Am J
Cardiol 1994;73:1174-9.
5. Rosano GM et al. 17-beta-estradiol therapy lessens angina in postmenopausal women with syndrome X.
J Am Coll Cardiol 1996;28:1500-5.
6. Kaski JC et al. Cardiac syndrome X: clinical characteristics and left ventricular function. Long-term
follow-up study. J Am Coll Cardiol 1995;25:807-14.
7. Lanza GA et al. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in
syndrome X. Am J Cardiol 1999;84:854-6.
8. Maseri A. Ischemic Heart Disease: A Rational Basis for Clinical Practice and Clinical Research. New
York: Churchill Livingstone; 1995.
9. Kunkes SH et al. Use of the ambulatory ECG to diagnose coronary artery disease. J Electrocardiol
1980;13:341-6.
10. Causs C et al. Frequency and detection rate of silent myocardial ischemia by Holter monitoring in
patients with stable coronary insufficiency under treatment. Study of 95,725 recorded hours. Arch Mal
Coeur Vaiss 2001;94:779-84.
11. Gianrossi R et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A metaanalysis. Circulation 1989;80:87-98.
12. Prinzmetal M et al. A variant form of angina pectoris. Am J Med 1959;27:375-388.
13. Rosamond W. Are migraine and coronary heart disease associated? An epidemiologic review. Headache
2004;44 Suppl 1:S5-12.
14. Yasue H et al. Coronary artery spasm-clinical features, diagnosis, pathogenesis, and treatment. J Cardiol
2008;51:2-5.
15. Miwa K et al. Two electrocardiographic patterns with or without transient T-wave inversion during
recovery periods of variant anginal attacks. Jpn Circ J 1983;47:1415-22.
114
16. Sung II I et al. TCT-436 Association of myocardial bridge and acetylcholine dose response in patients
with vasospastic angina. J Am Coll Cardiol 2012;60:
17. Mishra PK. Variations in presentation and various options in management of variant angina. Eur J
Cardiothorac Surg 2006;29:748-59.
18. Onaka H et al. Prognostic significance of the pattern of multivessel spasm in patients with variant
angina. Jpn Circ J 1999;63:509-13.
19. Yasue H et al. Long-term prognosis for patients with variant angina and influential factors. Circulation
1988;78:1-9.
20. Khitri A et al. Coronary stenting in patients with medically resistant vasospasm. Rev Cardiovasc Med
2010;11:264-70.
21. Mishra PK. Variations in presentation and various options in management of variant angina. Eur J
Cardiothorac Surg 2006;29:748-59.
22. Bertrand ME et al. Surgical treatment of variant angina: use of plexectomy with aortocoronary bypass.
Circulation 1980;61:877-82.
23. Yuchi H et al. Ischemic mitral regurgitation in search of the culprit. J Am Coll Cardiol Img 2013;6:235237.
24. Vahanian A et al. Task Force Members. Guidelines on the management of valvular heart disease
(version 2012).
25. Pirard LA et al. Ischaemic mitral regurgitation: pathophysiology, outcomes and the conundrum of
treatment. Eur Heart J 2010.
26. Feldman T et al. EVEREST II Investigators. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N
Engl J Med 2011;364:1395-1406.
115
7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

CU SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Carmen Ginghin, Cosmin Clin, Dan Deleanu, Ioan M. Coman, Bogdan A. Popescu
Definiia i clasificarea sindroamelor coronariene acute (SCA) au fost discutate n cadrul

capitolului Sindroamele coronariene acute fr supradenivelare de segment ST". Acest capitol
abordeaz n particular infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI).
Etiologie
Necroza miocardic din STEMI este consecina ocluziei unei artere coronare mari prin
tromboz sau, mai rar, embolie. Tromboza intracoronarian este cel mai frecvent o complicaie a
unei leziuni aterosclerotice preexistente, o plac de aterom complex, neregulat, instabil, care
prezint rupturi sau fisuri superficiale.1 O mare parte dintre trombozele coronariene (pn la 75%)
se produc la nivelul plcilor de aterom ce realizeaz stenoze largi sau moderate, poteniale plci de
aterom cu risc de tromboz putnd exista chiar i la nivelul unor segmente ale arborelui coronarian
aparent normale angiografic. n situaii particulare, STEMI se poate produce n lipsa aterosclerozei
coronariene (aproximativ 10% din cazuri), n cadrul unor boli ale arterelor coronare care se pot
asocia n evoluie cu ocluzie arterial (de exemplu: vasculitele cu determinare coronarian, disecia
de aort propagat la nivelul arterelor coronare, traumatismele arterelor coronare, spasmul
coronarian prelungit, etc). Ocluzia coronarian poate s apar i secundar unor embolii coronariene
n contextul endocarditei infecioase, prezenei trombilor sau tumorilor n cordul stng, emboliei
paradoxale n cazul existenei unei tromboze venoase profunde, etc.
Morfopatologie
Din punct de vedere morfopatologic sunt descrise trei stadii de evoluie a STEMI: faza
acut (necroza miocardic), faza de evoluie (dezvoltarea esutului de granulaie) i faza de infarct
miocardic vechi (cicatrizarea zonei necrozate).2 Examenul morfopatologic arat n majoritatea
cazurilor ocluzia total a arterei coronare implicate n producerea STEMI. Trombii sunt de obicei
mari, adereni de endoteliu, conin plachete, fibrin, eritrocite i leucocite. n cele mai multe cazuri
tromboza survine la nivelul unei plci de aterom instabile, la care analiza histopatologic
evideniaz existena unui proces de inflamaie activ la nivelul arterei coronare implicate,
inflamaie care poate fi pus n eviden prin nivelele crescute ale markerilor serici de inflamaie
(proteina C reactiv, interleukina-6). Exist un numr mic de pacieni cu STEMI (<5%) care
prezint la examenul morfopatologic artere coronare normale.2 La acetia mecanismele implicate ar
putea fi liza spontan a unui embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu sau un
episod prelungit de spasm coronarian sever.
Fiziopatologie
La nivelul zonei de miocard vascularizat de artera coronar ocluzionat miocitele ii pierd
capacitatea de a se contracta, alterarea funciei lor progresnd n raport cu severitatea ischemiei. Cu
ct fluxul anterograd prin artera care deservete teritoriul afectat este mai slab i cu ct reeaua de
colaterale de la nivel miocardic este mai puin dezvoltat, cu att ischemia va fi mai sever i
consecinele ei asupra funciei contractile vor fi mai mari. Studiile de imunohistochimie i
microscopie electronic au artat c n primele 30 de minute de la debutul unei ischemii severe
116
modificrile sunt potenial reversibile.2 Dup aproximativ 30 de minute de ischemie sever ncepe
s apar necroza miocardic, care progreseaz dinspre zona subendocardic (cea mai vulnerabil la
ischemie) spre zona subepicardic.
Procesul de remodelare ventricular stng postinfarct miocardic include modificrile
de morfologie i geometrie ventricular care implic att zona miocardului infarctat ct i
segmentele adiacente i pe cele aflate la distan. Ca o consecin a STEMI, funcia ventriculului
stng (VS) va fi afectat. Creterea rigiditii peretelui VS n diastol apare precoce chiar i n
infarctele de mici dimensiuni, cu apariia disfunciei diastolice, cu creterea presiunii telediastolice
intraventriculare stngi. Funcia de pomp a VS (funcia sistolic) scade n condiiile n care o
cantitate mare de miocard este supus injuriei ischemice. Apariia semnelor i simptomelor de
insuficien cardiac i amploarea acestora depind de cantitatea de miocard cu contractilitate
afectat; astfel, tabloul clinic de insuficien cardiac apare dac peste 25% din miocardul VS este
afectat, iar ocul cardiogen apare de obicei la o afectare a peste 40% din miocardul VS.2. Iniial, n
zonele neinfarctate poate s apar o cretere compensatorie a funciei contractile ca rezultat al
stimulrii sistemului nervos simpatic i mecanismului Frank-Starling. Ulterior, n aproximativ 2
sptmni, aceste modificri dispar treptat.
n evoluia unui STEMI, n zona irigat de artera ocluzionat exist att arii de miocard
necrozat ct i zone de miocard cu ischemie potenial reversibil. Recuperarea funciei miocardice
depinde de durata ischemiei. Dup o ischemie acut urmat de restabilirea fluxului coronarian o
parte din miocardul reperfuzat poate continua s prezinte disfuncie contractil n ciuda reperfuziei,
disfuncie reversibil ntr-o perioad de zile sau sptmni, situaie care poart numele de miocard
siderat. n condiii de ischemie cronic, cu reducerea de durat a fluxului coronarian, pot exista de
asemenea zone de miocard cu disfuncie contractil care se menin viabile printr-o serie de
mecanisme de reducere a consumului de oxigen, situaie care poart numele de miocard hibernant.
Dup restabilirea fluxului coronarian disfuncia contractil a acestor zone de miocard hibernant este
reversibil, identificarea lor n practic fiind extrem de important pentru decizia de revascularizare
miocardic post infarct.
Diagnostic pozitiv
Prezentarea clinic
Anamneza i examenul clinic sunt foarte importante pentru stabilirea diagnosticului de
STEMI i pentru stratificarea riscului. Din anamnez, principalul element care orienteaz ctre
diagnosticul de STEMI este prezena anginei pectorale cu durata peste 30 de minute, fr rspuns
complet la nitroglicerin. Ca simptome asociate pot fi prezente transpiraii, palpitaii, confuzie,
grea, vrsturi (simptomele gastrointestinale sunt mai frecvent asociate cu localizarea inferioar a
STEMI). Istoricul cunoscut de boal coronarian, prezena factorilor de risc cardiovascular i a
factorilor precipitani ajut la stabilirea diagnosticului. La peste jumtate dintre pacienii cu STEMI
se poate identifica un factor precipitant (de exemplu efortul fizic intens, stres emoional, intervenie
chirurgical, hipoxie, hipotensiune arterial) sau prezena n istoricul recent a unui prodrom
(frecvent angin agravat, angin de novo). n cazuri particulare (la vrstnici, la pacienii diabetici,
la pacienii aflai n secii de terapie intensiv postoperator sau la pacienii cu transplant cardiac)
simptomatologia poate fi minim sau prezentarea atipic, cu fatigabilitate extrem sau tablou clinic
de insuficien cardiac, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, sincop, embolie periferic.
Examenul fizic este util pentru evaluarea semnelor de insuficien cardiac i stratificarea
riscului i servete ca evaluare clinic de referin n urmrirea ulterioar a pacientului pentru
117
evidenierea eventualelor complicaii. Pacienii cu STEMI au tegumente palide, transpirate n

contextul stimulrii sistemului nervos simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, tensiunea
arterial (TA) poate fi normal, crescut (la pacienii hipertensivi sau la cei normotensivi n
condiiile stimulrii adrenergice) sau sczut (n contextul scderii volumului btaie din cauza
tahicardiei sau a scderii funciei de pomp a VS la pacienii cu infarct ntins). O tensiune arterial
sistolic sub 90 mmHg cu semne clinice de hipoperfuzie tisular n condiiile unui STEMI este
caracteristic pacienilor cu oc cardiogen. Prezena hipotensiunii per se nu semnific ns
existena ocului cardiogen, unii pacieni cu STEMI inferior putnd avea tranzitor TA sistolic sub
90 mmHg. S-a observat c mai mult de 50% dintre pacienii cu STEMI inferior au la prezentare sau
pe parcursul primelor ore de evoluie semne de stimulare a sistemului nervos parasimpatic
(hipotensiune, bradicardie) n timp ce aproape jumtate dintre pacienii cu STEMI anterior au
semne de activare simpatic (hipertensiune, tahicardie).1 Examenul aparatului cardiovascular n
STEMI poate s nu fie caracteristic. La auscultaia cordului zgomotele sunt diminuate n intensitate,
mai ales zgomotul 1. n contextul apariiei disfunciei VS n infarctele ntinse poate s apar
zgomotul 3 (galop protodiastolic). Prezena unui suflu sistolic intens la pacientul cu STEMI ridic
suspiciunea prezenei unei complicaii: regurgitare mitral (prin dilatarea i disfuncia ventriculului
stng sau prin ruptura unui muchi papilar) sau ruptura septului interventricular. Frectura
pericardic poate s apar la pacienii cu infarcte transmurale ntinse. La auscultaia pulmonar pot
fi prezente raluri de staz (raluri umede) la pacienii cu STEMI care dezvolt insuficien VS.
n funcie de tabloul clinic la internare, Killip a clasificat pacienii cu STEMI n patru clase
(Tabelul 7.1.).3 Clasificarea Killip se folosete pe scar larg n practica clinic i este util pentru
stratificarea riscului la prezentare, mortalitatea la 30 de zile fiind mai crescut la pacienii aflai ntro clas Killip mai avansat.
Tabelul 7.1. Clasificarea Killip a infarctului miocardic acut (modificat dup 3)
Clasa Killip
Tablou clinic la prezentare
Mortalitatea la 30 de zile conform [4]
Fr raluri pulmonare de staz sau

zgomot 3
II
Congestie pulmonar cu raluri de staz n

sub 50% din cmpurile pulmonare,
jugulare turgescente sau zgomot 3 prezent
14%
III
Edem pulmonar acut cu raluri de staz n

peste 50% din cmpul pulmonar
32%
IV
oc cardiogen
58%
5%
Pentru diferenierea diferitelor cauze de afectare hemodinamic la pacienii cu STEMI se

folosete clasificarea hemodinamic propus n 1977 de Forrester 5, care coreleaz semnele
clinice cu parametrii hemodinamici (valorile indexului cardiac i ale presiunii din capilarul
pulmonar, obinute prin cateterism cardiac drept) (Figura 7.1). Indexul cardiac reprezint raportul
dintre debitul cardiac i suprafaa corporal i exprim funcia de pomp a VS; presiunea din
capilarul pulmonar reflect presiunile de umplere VS i crete n condiii de scdere a funciei
contractile VS, expresia clinic a acestei creteri fiind congestia pulmonar.
118
Figura 7.1.
Clasificarea hemodinamic Forrester
(modificat dup 5). ocul cardiogen se
caracterizeaz prin creterea presiunii din
capilarul pulmonar peste 18 mmHg n
condiii de scdere a indexului cardiac sub
2,2 l/min/m2. Pacienii cu oc hipovolemic
au att un index cardiac ct i presiune
capilar sczute.
Electrocardiograma
n cazul pacienilor care se prezint cu durere toracic sugestiv pentru ischemie, obinerea
i interpretarea ECG trebuie efectuate n cel mai scurt timp posibil (de dorit sub 10 minute de la
prezentare).6 ECG este important att pentru stabilirea diagnosticului ct i pentru stratificarea
riscului i aplicarea rapid a terapiei optime. Majoritatea pacienilor cu STEMI au n primele ore
modificri ECG tipice. Cele mai precoce modificri care apar n ischemia miocardic implic
segmentul ST i unda T. Creterea amplitudinii undelor T, care devin simetrice, nalte (unde T
hiper-acute) poate preceda apariia supradenivelrii de segment ST. Supradenivelarea de segment
ST nou aprut, care persist un interval mai mare de timp (peste 20 de minute) reflect de obicei
ocluzie coronarian acut i se asociaz cu necroz miocardic. Dac ECG iniial este nondiagnostic i pacientul se menine simptomatic este necesar monitorizarea ECG continu sau
repetarea ECG la 15-30 de minute.6
n absena hipertrofiei VS i a BRS modificarea ECG diagnostic pentru STEMI este
supradenivelarea de segment ST (msurat la punctul J) nou aprut, prezent n dou derivaii
contigue 0.1 mV (cu excepia derivaiilor V2-V3 n care valorile prag sunt de 0.2 mV la brbaii
peste 40 de ani, 0.25 mV la brbaii <40 de ani, 0.15 mV la femei).6 Termenul de derivaii
contigue se refer la grupele de derivaii distribuite n funcie de teritoriul coronarian: anterior (V1V6), inferior (DII, DIII, aVF) sau lateral (DI, aVL). Derivaii suplimentare cum sunt V3R i V4R
care reflect peretele liber al ventriculului drept i V7V9 care arat peretele infero-bazal VS
trebuie efectuate n toate cazurile n care ECG standard nu este diagnostic i la pacienii cu STEMI
inferior. Cu ct modificrile segmentului ST apar n mai multe derivaii, cu att gradul de extensie a
ischemiei este mai mare i prognosticul mai nefavorabil.
Blocul de ramur stng nou aprut (sau presupus a fi nou aprut) reprezint o modalitate de
prezentare a STEMI destul de rar. n context clinic sugestiv pentru ischemie miocardic i n
prezena unei dinamici a markerilor serici de necroz miocardic, BRS nou aprut este diagnostic
pentru STEMI.6
Modificrile ECG sugestive pentru un IMA vechi sunt reprezentate de undele Q patologice
(0.02 s sau complex QS n derivaiile V2-V3, 0.03 s i 0.1 mV amplitudine sau complex QS n
oricare dou derivaii contigue dintre derivaiile DI, DII, aVL, aVF sau V4-V6).6 Prezena unei
unde R nalte (0.04 s) nV1-V2 i a unui raport R/S 1 cu und T pozitiv n aceste derivaii, n
absena unei tulburri de conducere, pot fi semnele unui infarct miocardic infero-bazal.
119
Figura 7.2. Electrocardiograma unui pacient cu

STEMI anterior la 5 ore de la debut. Se observ
supradenivelare de segment ST n derivaiile V1V5, DI i aVL (maxim 6 mm n V2 i V3) cu
subdenivelare de ST de 1-2 mm n oglind" n
DII, DIII, aVF i mici unde Q n V2 i V3.
Markerii de necroz miocardic. n cursul necrozei miocardice ruperea membranelor

miocitare conduce la eliberarea din zona afectat de infarct a unor macromolecule intracelulare
specifice care pot fi detectate n snge la un anumit interval de timp de la debutul necrozei - markeri
de necroz miocardic. Markerii preferai pentru depistarea necrozei miocardice sunt troponinele
cardiace T i I, care au specificitate i sensibilitate nalte. O valoare crescut a troponinei cardiace
este definit ca depind a 99-a percentil a valorilor obinute ntr-o populaie normal de referin.6
Detectarea creterii i/sau scderii nivelului seric al troponinelor cardiace n prezena unui context
clinic nalt sugestiv pentru ischemie miocardic st astzi n centrul algoritmului de diagnostic al
STEMI. Demonstrarea acestei dinamici a markerilor serici este necesar pentru a diferenia
creterea acut a troponinelor serice (n context de necroz miocardic ischemic) de creterea acut
sau cronic a troponinei n contextul altor patologii asociate cu injurie miocardic6, cum ar fi
insuficiena renal acut sau cronic, insuficiena cardiac congestiv sever, criza hipertensiv,
tahi- sau bradiaritmiile, embolia pulmonar, miocardita, accidentul vascular cerebral sau hemoragia
subarahnoidian, disecia de aort, sindromul de balonizare apical (cardiomiopatia Tako-Tsubo),
pacieni critici, cu sepsis sau arsuri ntinse. Msurarea nivelului seric al troponinelor trebuie
efectuat la prezentarea pacientului cu suspiciune de STEMI i se repet la 3-6 ore si la 12 ore de la
determinarea iniial.
Cea mai bun alternativ dac determinarea troponinelor cardiace nu este disponibil este
folosirea izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB). Este important dozarea repetat pentru a
surprinde dinamica nivelului seric. Pentru stabilirea diagnosticului de STEMI, dozarea CK-MB
trebuie fcut la prima evaluare a pacientului i la 6-9 ore mai trziu cu scopul de a demonstra
creterea i/sau scderea. Dac nivelul iniial nu este diagnostic i suspiciunea clinic de STEMI
este nalt, se poate repeta dozarea ntre 12-24 h. CK-MB crete i n cazul altor injurii miocardice,
cum ar fi miocardite, traumatism, stri de oc, manevre invazive. Comparativ cu troponinele
cardiace, CK-MB are sensibilitate mai mic n detectarea necrozei miocardice iar nivelul seric al
acestei enzime scade mai rapid dup STEMI (Tabelul 2). Faptul c troponinele cardiace rmn
crescute n serul pacienilor cu STEMI pentru o perioad lung de timp are avantajul posibilitii de
diagnostic tardiv al necrozei miocardice.
120
Tabelul 2.2. Dinamica markerilor serici folosii pentru diagnosticul STEMI (modificat dup 7)
Marker
Interval de timp pn
la apariia n snge
3-12 h
Interval de timp pn la
atingerea nivelului maxim
(fr reperfuzie)*
24 h
Interval de timp pn la
normalizarea valorilor
serice
5-10 zile
Troponina I
Troponina T
3-12 h
12-48 h
5-14 zile
CK-MB
3-12 h
24 h
48-72 h
*n cazul reperfuziei miocardice precoce markerii de necroz miocardic ating vrful enzimatic mai rapid,
valoarea maxim atins este mai mare i concentraia seric scade rapid
Explorrile imagistice. Radiografia cord-pulmon dei nu are un rol n stabilirea

diagnosticului de STEMI aduce informaii utile privind dimensiunea cordului, prezena stazei
pulmonare i poate ridica suspiciunea unor diagnostice alternative: pericardit lichidian, dilatare de
aort/disecie de aort, tromboembolism pulmonar. Gradul congestiei venoase pulmonare i
dimensiunea cordului stng sunt semne radiologice utile pentru identificarea pacienilor cu STEMI
cu risc crescut.3
Ecocardiografia este o metod larg disponibil ce permite evaluarea funciei contractile a
VS (evaluarea cineticii parietale). Prin demonstrarea tulburrilor regionale de cinetic
ecocardiografia susine diagnosticul de ischemie miocardic i ajut la evaluarea prognosticului.
Ecocardiografia este n mod particular util n urmtoarele situaii:
- diagnosticul diferenial al durerii toracice sau dispneei n absena unui tablou clinic i
ECG diagnostic pentru STEMI - permite evidenierea altor cauze posibile: pericardit, miocardit,
disecie de aort, leziuni valvulare, tromboembolism pulmonar;
- pacienii cu BRS de durat neprecizat - n lipsa tulburrilor de cinetic regional
diagnosticul de IMA devine puin probabil;
- evidenierea complicaiilor (regurgitare mitral sever, ruptur de sept interventricular sau
perete liber ventricular stng) la pacienii cu STEMI cu semne de deteriorare hemodinamic.
Dincolo de faza acut a STEMI, ecocardiografia este util pentru aprecierea remodelrii
ventriculare stngi i a funciei sistolice a VS, precum si pentru evaluarea cantitii de miocard
potenial viabil (siderat, hibernant). Ecocardiografia de stres permite diagnosticul ischemiei
reziduale.
Angiografia coronarian va fi discutat la subcapitolul referitor la tratamentul STEMI.
Imagistica nuclear. Tehnicile cu radionuclizi ofer informaii despre perfuzia miocardic
i funcia contractil a VS la prezentarea pacienilor cu STEMI, ns au dezavantajul major al
ntrzierii pe care o presupune achiziia imaginilor (pn la 60-90 de minute). Avantajul lor const
ns n posibilitatatea de detecie direct a viabilitii miocardice, fiind utile post-infarct la pacienii
la care se ia n discuie revascularizarea miocardic.
Rezonana magnetic este o metod imagistic util pentru evaluarea funciei miocardice
regionale i globale, greu de utilizat n practic n faza acut a STEMI. Tehnica permite n schimb
multiple posibiliti de evaluare a perfuziei miocardice, identificarea edemului, a fibrozei, a
grosimii peretelui ventricular, evaluarea cineticii segmentare i a funciei globale ventriculare,
informaii utile dincolo de faza acut a STEMI. Tomografia computerizat are un rol important
pentru excluderea n situaii clinice particulare a unor patologii cu tablou clinic asemntor STEMI,
n principal disecia de aort i tromboembolismul pulmonar.
121
La pacienii cu STEMI intr n discuie pentru diagnosticul diferenial urmtoarele entiti:
- pericardita acut durerea toracic se accentueaz de obicei n inspir i se atenueaz n
poziie eznd cu toracele aplecat n fa, iar la auscultaie apare n unele cazuri frectur
pericardic; modificrile de segment ST sunt difuze, apar n multe derivaii fr a respecta un
anumit teritoriu de vascularizaie coronarian; ecocardiografia traneaz diagnosticul diferenial;
- disecia acut de aort durerea are intensitate mare, caracter sfietor, iradiaz ctre
posterior, interscapulovertebral stng i ctre zona lombar; ecocardiografia i tomografia
computerizat stabilesc diagnosticul;
- embolia pulmonar de obicei durerea este laterotoracic, de natur pleuritic i se poate
asocia cu tuse i hemoptizii, exist de regul condiii predispozante;
- durerea articular are caracter de junghi, neptur i se accentueaz la palpare;
- pneumotoraxul spontan durerea se instaleaz brusc dup efort de tuse sau strnut, se asociaz cu dispnee intens, este prezent timpanismul toracic la percuie i murmurul vezicular este absent;
- afeciuni gastroenterologice: esofagite, spasm esofagian (se pot nsoi de durere retrosternal).
Tratament
Principalul obiectiv al tratamentului n STEMI este deschiderea arterei responsabile de
infarct ct mai devreme dup instalarea simptomelor, n scopul salvrii unei cantiti ct mai mari
de miocard aflat n ischemie. Restabilirea precoce a fluxului coronarian i reperfuzia tisular
miocardic reprezint baza tratamentului la pacienii cu STEMI, conducnd la reducerea
dimensiunii infarctului, pstrarea funciei VS i scderea semnificativ a mortalitii i morbiditii.
Faza pre-spital. n condiiile n care majoritatea deceselor prin STEMI survin n primele ore
de la debutul simptomelor i terapia de reperfuzie miocardic este cu att mai eficient cu ct este
aplicat mai precoce, ngrijirea pacientului n faza iniial a STEMI are un rol extrem de important.
Aceasta presupune un diagnostic ct mai rapid stabilit de personalul medical care vine primul n
contact cu pacientul i un sistem eficient de preluare i ndrumare rapid a pacienilor ctre spitale
cu posibilitate de efectuare a terapiei intervenionale de reperfuzie miocardic. Recomandrile de
ghid 8 referitoare la tratamentul n faza pre-spital includ controlul durerii prin administrarea
intravenoas de opioizi (morfin), al dispneei prin administrare de oxigen pe masc la pacienii cu
hipoxie (saturaie de oxigen sub 95%), dispnee sau semne de insuficien cardiac acut, precum i
al anxietii (prin administrare de tranchilizante la nevoie).
Terapia de reperfuzie. Restabilirea fluxului coronarian la nivelul arterei ocluzionate se
poate realiza mecanic prin metode intervenionale (angioplastie coronarian) sau farmacologic prin
administrare de substane fibrinolitice care au ca efect dizolvarea trombului. n cazul pacienilor
care se prezint cu tablou clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor, cu
supradenivelare persistent de segment ST sau BRS nou/presupus nou, terapia de reperfuzie trebuie
instituit n cel mai scurt timp posibil.8 Terapia de reperfuzie miocardic (de preferat prin
angioplastie coronarian) trebuie luat n considerare i n contextul n care exist dovezi clinice
i/sau ECG de ischemie miocardic n desfurare, chiar dac potrivit anamnezei debutul
simptomatologiei este cu peste 12 ore anterior prezentrii sau nu poate fi clar precizat.8
Angioplastia coronarian primar definit ca intervenie coronarian percutan efectuat
n urgen n context de STEMI, fr a fi precedat de terapie fibrinolitic, este strategia de
reperfuzie preferat. Rezultatele studiilor clinice care au comparat angioplastia primar (cu sau fr
stent) cu tratamentul fibrinolitic au artat o reducere semnificativ a mortalitii, reinfarctizrii,
accidentelor vasculare cerebrale ischemice i hemoragice la pacienii tratai intervenional.
Beneficiul angioplastiei primare comparativ cu tratamentul fibrinolitic este cu att mai mare cu ct
122
ea este efectuat mai aproape de momentul debutului STEMI8. Diferena de timp estimat dintre
intervalul de timp de la primul contact medical pn la umflarea balonului de angioplastie trebuie s
fie ct mai mic (maxim 120 minute).9 Procedura include efectuarea angiografiei coronariene
pentru evaluarea extinderii leziunilor coronariene, identificarea leziunii incriminate n producerea
infarctului (lund n considerare aspectul ECG i aspectul angiografic al leziunii) i montarea unui
stent la nivelul leziunii (eventual dup aspirarea materialului trombotic). n ceea ce privete
rezultatul imediat al procedurii, la peste 90% dintre pacieni se reuete obinerea unui flux
coronarian bun (Figura 3), spre deosebire de tratamentul fibrinolitic la care rata de succes al
reperfuziei este de sub 65%.
Tratamentul fibrinolitic trebuie luat n considerare n toate situaiile n care se estimeaz
c angioplastia primar nu se poate efectua n primele 2 ore de la primul contact medical, mai ales
dac agentul fibrinolitic poate fi administrat foarte precoce (chiar n faza pre-spital, n ambulan).8
Cu ct pacientul se prezint mai trziu la spital (peste 6 ore), cu att beneficiul trombolizei va fi mai
mic8. Cele mai importante complicaii ale fibrinolizei sunt reprezentate de hemoragiile intracraniene
i extracraniene majore potenial letale (cu o inciden de aproximativ 1%). Hemoragiile
intracraniene apar mai frecvent n primele 24 de ore, vrsta avansat, sexul feminin, greutatea
corporal mic i asocierea hipertensiunii arteriale la prezentare sau a istoricului de boli
cerebrovasculare fiind principalii factori de risc pentru hemoragie intracranian dup fibrinoliz.11
Avnd n vedere riscul crescut de sngerare, exist mai multe situaii n care terapia fibrinolitic
este contraindicat (Tabelul 2.3).
Figura 7.3. Angiografie coronarian i ECG n cazul unui pacient cu STEMI inferior la 6 ore de la
debut, cu ocluzie proximal de arter coronar dreapt i aspect de tromb n lumen (a, sgeat), care
a fost tratat prin angioplastie primar cu montare de stent (b), cu evoluie clinic i ECG bun. Se
remarc pe primul traseu ECG existena undelor Q i a supradenivelrii de segment ST n DII, DIII,
aVF, cu subdenivelare n DI i aVL, cu regresia supradenivelrii de ST i persistena undelor q n
teritoriul inferior pe cel de-al doilea traseu.10
Agenii fibrinolitici fibrin specifici sunt recomandai n prezent, avnd n vedere rata mai
mare de succes a reperfuziei miocardice. Din aceast grup fac parte alteplaza (t-PA), reteplaza (rPA) si tenecteplaza (TNK-tPA). Ageni fibrinolitici non-fibrin specifici (streptokinaza - SK)
determin liza plasminogenului de la nivelul trombului dar i a celui circulant; se administreaz n
123
perfuzie i.v. i poate fi folosit n cazul n care agenii fibrin-specifici nu sunt disponibili.
Administrarea ei poate fi asociat cu hipotensiune arterial dar reaciile alergice severe sunt rare.
Pentru aprecierea succesului fibrinolizei este esenial monitorizarea atent a simptomatologiei i a aspectului ECG dup iniierea fibrinolizei. Ghidul actual de management al pacienilor cu
STEMI 20 recomand ca dup iniierea fibrinolizei pacienii s fie transferai ntr-un centru cu
posibilitatea efecturii de intervenii coronariene percutane. Dac fibrinoliza a euat sau exist dovezi de reocluzie sau reinfarctizare cu reapariia supradenivelrii de ST, pacientul trebuie investigat
urgent prin coronarografie n scopul efecturii unei angioplastii de salvare". Indicatorii fibrinolizei
euate sunt persistena anginei, absena rezoluiei supradenivelrii de ST, persistena instabilitii
hemodinamice i/sau electrice. Chiar dac exist markeri de succes al fibrinolizei (dispariia durerii
toracice, rezoluia segmentului ST cu >50% la 60-90 minute, aritmii tipice de reperfuzie),
coronarografia precoce de rutin trebuie efectuat tuturor pacienilor cu STEMI ntr-un interval de
timp cuprins ntre 3-24 ore de la tromboliz, n lipsa contraindicaiilor, pentru a reduce riscul de
reinfarctizare i ischemie recurent.
Tabelul 7.3. Contraindicaiile tratamentului fibrinolitic (dup 8)
Absolute
Hemoragie intracranian sau accident vascular cerebral cu substrat incert n antecedente
AVC documentat ca ischemic n ultimele 6 luni
Leziuni/malformaii arteriovenoase/neoplazii ale sistemului nervos central
Traumatism major/chirurgie major/traumatism cranian major n ultimele 3 sptmni
Sngerare gastrointestinal n ultima lun
Boal cunoscut, cu sngerare (cu excepia menstrelor)
Disecie de aort
Puncii n zone necompresibile n ultimele 24 de ore (ex. puncie hepatic, lombar)
Relative
Accidente ischemice tranzitorii n ultimele 6 luni
Tratament anticoagulant oral
Sarcin/prima sptmn postpartum
Hipertensiune arterial refractar (TA sistolic >180 mmHg sau TA diastolic >110 mmHg)
Afeciuni hepatice severe
Endocardit infecioas
Ulcer peptic activ
Resuscitare cardiac prelungit
Revascularizarea chirurgical. By-pass-ul aortocoronarian este indicat rar n STEMI n
faza acut, atunci cnd anatomia coronarian nu se preteaz la angioplastie. Revascularizarea
chirurgical poate fi o soluie la pacienii cu oc cardiogen i anatomie coronarian care nu se
preteaz la angioplastie sau n prezena complicaiilor mecanice ale STEMI. Beneficiul by-pass-ului
aortocoronarian la pacienii la care angioplastia a euat sau n prezena simptomelor refractare dup
angioplastie este incert, abordarea chirurgical a leziunilor avand un risc chirurgical mare.8 La
pacienii cu boal multivascular se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin
angioplastie i efectuarea interveniei chirurgicale ulterior, n condiii de stabilitate clinic.
Tratamentul antitrombotic asociat terapiei de reperfuzie. n ceea ce privete terapia
antitrombotic, pacienii cu STEMI la care se efectueaz angioplastie primar trebuie s primeasc
124
precoce terapie antiagregant dubl (combinaie de aspirin i un blocant de receptor de ADP) plus
tratament anticoagulant parenteral. Aspirina se administreaz n doz de 150-300 mg. Inhibitorii
receptorilor P2Y12 preferai la pacienii cu STEMI sunt prasugrel sau ticagrelor. Acetia au o
durat mai rapid a instalrii efectului i o poten mai mare a aciunii lor antiagregante comparativ
cu clopidogrelul.8 n situaiile n care acestia nu sunt disponibili sau exist contraindicaii pentru
administrarea lor, se recomand clopidogrel (pentru detalii i doze vezi i SCA fr supradenivelare
de segment ST). Opiunile de tratament anticoagulant asociat angioplastiei primare includ
heparina nefracionat, enoxaparina sau bivalirudina. Tratamentul anticoagulant poate fi oprit dup
angioplastia primar dac nu exist alte indicaii de anticoagulare, cum ar fi anevrism de VS, tromb
intraventricular, fibrilaie atrial, prezena de proteze metalice sau indicaie de administrare a
anticoagulantului pentru profilaxia tromboembolismului venos la pacienii care necesit repaus
prelungit la pat. Utilizarea fondaparinei ca tratament anticoagulant asociat angioplastiei primare este
contraindicat. Administrarea de rutin a inhibitorilor de glicoproteina IIa/IIIb la pacienii cu
STEMI la care se efectueaz angioplastie primar este controversat. Acetia sunt indicai doar la
pacienii la care se evideniaz angiografic prezena unui tromb masiv intracoronarian, flux
coronarian lent sau absent dup deschiderea arterei responsabile de infarct sau alte complicaii
trombotice periprocedurale.8
Pentru pacienii cu STEMI la care se efectueaz fibrinoliz se recomand asocierea terapiei
duble antiagregante cu aspirin i clopidogrel (doz de ncrcare de 300 mg la pacienii 75 de ani
urmat de o doz de ntreinere de 75 mg/zi). Prasugrelul i ticagrelorul nu au fost studiate la
pacienii cu STEMI tratai cu fibrinolitic, ei nefiind n prezent recomandai n acest context.
Tratamentul anticoagulant este recomandat pacienilor cu STEMI tratai cu fibrinolitic, n timpul i
dup fibrinoliz, pn la efectuarea procedurii de revascularizare sau, n lipsa acesteia, pentru cel
puin 48 de ore sau pe durata spitalizrii pn la 8 zile. Ca regimuri anticoagulante sunt
recomandate enoxaparina sau heparina nefracionat n doze ajustate n funcie de vrst, greutate i
funcia renal (Tabelul 2.4). Studiile clinice au demonstrat un beneficiu net al enoxaparinei versus
heparin nefracionat n ceea ce privete mortalitatea i rata de reinfarctizare.12 La pacienii tratai
cu streptokinaz se poate administra fondaparina i.v. n bolus, apoi s.c. la 24 de ore.8
Tabelul 7.4. Tratamentul anticoagulant asociat terapiei fibrinolitice (dup [8])
Doze
60-70 UI/kg i.v. bolus (maxim 5000 UI), urmat de perfuzie i.v. 12-15
Heparin
UI/kg/or (maxim 1000 UI/or) pentru 24-48 de ore, cu control aPTT
nefracionat
(inta 50-70 s)
La pacienii <75 de ani: 30 mg i.v. bolus urmat la 15 minute de 1 mg/kg
Enoxaparin
s.c. la 12 ore, pna la externare pentru maxim 8 zile;
La pacienii >75 de ani: fr bolus i.v., 0.75 mg/kg s.c. la 12 ore
La pacienii cu clearance al creatininei sub 30 ml/min, indiferent de
vrst, dozele s.c. se administreaz la 24 ore
2.5 mg i.v. bolus, urmat de 2.5 mg s.c. zilnic pn la maxim 8 zile sau
Fondaparinux
pn la externare
n cazul pacienilor care nu beneficiaz de terapie de reperfuzie se recomand ca terapia
antitrombotic s fie administrat ct mai precoce. Aceasta const n administrarea terapiei
antiplachetare duble cu aspirin i clopidogrel i a tratamentului anticoagulant cu heparin
125
nefracionat, enoxaparin sau fondaparina n doze similare cu cele menionate pentru pacienii
tratai cu fibrinolitic.8
Terapia medical. Beta-blocantele. Administrarea i.v. a beta-blocantelor n faza acut a
STEMI nu se recomand dect pentru pacienii tahicardici i cu TA crescut la prezentare i este
contraindicat la pacienii cu hipotensiune i semne de insuficien cardiac.8 Folosirea n faza acut
n administrare per os s-a dovedit benefic doar la pacienii cu risc mic, stabili hemodinamic.
Tratamentul pe termen lung trebuie luat n considerare la toi pacienii nc din perioada spitalizrii,
n lipsa contraindicaiilor. La pacienii cu STEMI i disfuncie VS sau insuficien cardiac, betablocantele au un beneficiu cert, demonstrat pe termen lung, ele fiind recomandate n administrare
oral imediat dup stabilizarea pacientului. Dintre beta-blocante, principalele studii clinice la
pacienii cu STEMI au fost efectuate cu metoprolol, bisoprolol i carvedilol.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IEC) i blocanii receptorilor de
angiotensin (sartani). Inhibiia sistemului renin-angiotensin-aldosteron are un efect favorabil
demonstrat asupra remodelrii VS, cu reducerea fenomenelor de insuficien cardiac i
mbuntirea statusului hemodinamic.2 Administrarea IEC este recomandat tuturor pacienilor cu
STEMI indiferent de risc. Se recomand administrarea precoce a IEC (captopril, ramipril, lisinopril,
zofenopril, trandolapril i perindopril), n primele 24 de ore, pacienilor cu STEMI cu disfuncie
sistolic VS sau care au prezentat fenomene de insuficien cardiac precoce post-infarct, cu diabet
zaharat sau STEMI anterior, n absena contraindicaiilor.8 Administrarea unui sartan (preferabil
valsartan) este o alternativ la IEC, n cazul pacienilor care nu tolereaz IEC.8
Antagonitii de aldosteron. Eplerenona, un blocant selectiv al adosteronului, s-a dovedit
eficient la pacienii cu STEMI. Datele din literatura susin folosirea eplerenonei la pacienii post
STEMI, n condiiile existenei disfunciei VS sau a insuficienei cardiace sau a diabetului zaharat,
n absena insuficienei renale sau a hiperpotasemiei. Monitorizarea de rutin a potasiului seric este
obligatorie.
Hipolipemiantele. Statinele i-au demonstrat un beneficiu cert n reducerea evenimentelor
ischemice i scderea mortalitii i sunt indicate tuturor pacienilor cu STEMI, indiferent de nivelul
colesterolului, iniiate ct mai repede n doze mari, pentru a avea un beneficiu clinic precoce i
susinut8. Valoarea int pentru LDL-Colesterol este de <70 mg/dl. Cele mai multe dovezi susin
utilizarea atorvastatinei n doze de 80 mg/zi la pacienii cu STEMI, dac aceasta este bine tolerat.13
Tratamentul cu ezetimib reprezint o alternativ la pacienii care nu tolereaz statinele.
Nitraii. Folosirea de rutin a nitrailor i.v. n STEMI nu are beneficii demonstrate i nu este
recomandat. Acetia pot fi utili n faza acut a STEMI la pacienii cu hipertensiune arterial sau cu
insuficien VS, n lipsa hipotensiuniii arteriale i a infarctului de ventricul drept. Pe termen lung
pot fi utili n administrare oral pentru controlul simptomatologiei anginoase.
Blocantele canalelor de calciu. n ciuda efectului lor antiischemic, nu s-au dovedit eficiente
n faza acut a STEMI, existnd chiar date care susin un efect de cretere al mortalitii2.
Administrarea lor n faza acut a STEMI nu este recomandat. Pe termen lung, utilizarea
verapamilului la pacienii cu contraindicaii la beta-blocante ar putea fi util pentru prevenirea
reinfarctizrii i a decesului la pacienii fr insuficien cardiac.8
Prevenia secundar
Schimbarea stilului de via. Pacienii care au suferit un STEMI au risc mai mare dect
populaia general de a repeta evenimente coronariene cu potenial fatal.2 Un rol important n
prevenia secundar l ocup msurile de schimbare a stilului de via, si anume:
126
- Incetarea fumatului reprezinta cea mai important msur de prevenie secundar.8

Pacienii trebuie informai asupra efectelor pro-trombotice ale fumatului, creterea riscului de
evenimente coronariene i asistai n tentativa de renunare la fumat; poate fi folosit tratamentul
substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele i patch-urile cu nicotin.
- Dieta i controlul ponderal, cu ajustarea aportului caloric pentru a evita greutatea
excesiv. Se recomanda consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete, carne alb i
produse degresate, nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mono- i poli- nesaturate din
legume i surse marine, precum i reducerea grsimilor la <30% din aportul caloric total.
- Exerciiul fizic este recomandat pentru recuperarea pacienilor postinfarct dar i ca
prevenie secundar, fiind asociat cu o reducere cu 26% a mortalitii cardiace.8
- Controlul valorilor tensionale, diabetului zaharat i al lipidelor serice.
Medicaia recomandat n prevenia secundar (beta-blocante, IEC/sartani, antagonisti de
aldosteron, hipolipemiante) a fost discutat anterior. n ceea ce privete medicaia antiagregant
plachetar, aspirina (75-100 mg/zi) trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI pe termen
indefinit. Pacienii care nu tolereaz aspirina trebuie s primeasc clopidogrel 75 mg/zi. Terapia
antiagregant dubl trebuie continuat pn la 1 an. Tratamentul anticoagulant oral pe termen lung
este recomandat pacienilor cu tromboz intraventricular pentru cel puin 3 luni i pe termen
indefinit pacienilor cu fibrilaie atrial sau proteze mecanice. Dac pacientul necesit att dubl
antiagregare plachetar ct i tratament anticoagulant oral, durata terapii antiagregante duble trebuie
scurtat pentru a reduce riscul de sngerare.
Complicaiile STEMI
Insuficiena cardiac. Disfuncia VS este frecvent la pacienii cu STEMI, severitatea
acesteia corelndu-se cu dimensiunea infarctului. Insuficiena cardiac poate fi i urmarea
complicaiilor mecanice ale STEMI sau a tulburrilor de ritm. Reprezint cel mai important
predictor al mortalitii dup producerea unui STEMI.8 n funcie de semnele clinice i parametrii
hemodinamici pacienii cu STEMI sunt ncadrai ntr-una dintre clasele Killip i Forrester amintite
anterior, tratamentul aplicat fiind individualizat n funcie de valorile TA i prezena stazei
pulmonare. Astfel, la pacienii cu insuficien cardiac uoar (clasa Killip II) se administreaz
oxigen, diuretice de ans (furosemid i.v.), nitrai i.v., n funcie de valorile TA; tratamentul cu IEC
(sau sartani, dac IEC nu este tolerat), trebuie iniiat n primele 24 de ore n absena hipotensiunii,
hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative.8 La pacienii cu edem pulmonar (clasa Killip
III) se administreaz morfin i.v., care reduce presarcina, precum i dispneea i anxietatea; n absena hipotensiunii arteriale (TA sistolic > 90 mmHg) se iniiaz tratament cu nitrai i.v. i diuretic
de ans; in funcie de valorile TA se poate administra medicaie inotrop pozitiv sau/i vasopresoare
(dopamin, dac TA <90 mmHg, sau dobutamin sau levosimendan, dac TA >90 mmHg). Pentru
pacienii cu edem pulmonar acut refractar la tratamentul medicamentos se indic ventilaia cu
presiune pozitiv, iar n cazul n care se menine hipoxia sau exist semne de epuizare respiratorie
cu hipercapnie este necesar intubarea orotraheal i suportul respirator invaziv. n toate cazurile
este indicat revascularizarea miocardic de urgen dac ea nu a fost efectuat n prealabil.8 La
pacienii n oc cardiogen (clasa Killip IV) se ncearc stabilizarea pacientului prin tratament
inotrop pozitiv i vasopresor, pentru a menine o TA >90 mmHg. Se recomand n toate cazurile n
care este posibil transferul ctre un centru teriar de cardiologie i revascularizare miocardic de
urgen prin angioplastie sau chiar by-pass aortocoronarian.
Infarctul de ventricul drept (VD) este cel mai frecvent asociat cu STEMI inferior i are un
tablou ce poate varia de la o disfuncie uoar de VD pn la tablou clinic i hemodinamic de oc
127
cardiogen. De obicei recuperarea este complet, peretele VD fiind subire (cu un necesar sczut de
oxigen) i irigat i de ramuri colaterale din artera descendent anterioar. Cel mai frecvent se
prezint cu hipotensiune, lipsa stazei pulmonare i creterea presiunii venoase centrale.
Electrocardiograma arat supradenivelare de segment ST n derivaiile V1-V4R iar ecocardiografia
demonstreaz dilatarea i disfuncia VD. Tratamentul trebuie s includ fluide i.v. administrate
rapid cu monitorizarea hemodinamic atent, pentru meninerea umplerii eficiente a VD.
Diureticele i vasodilatatoarele trebuie evitate, ele agravnd hipotensiunea arterial.
Complicaiile mecanice. Aceste complicaii implic ruptura esutului infarctat, pot s apar
ntre 1-14 zile de la debutul infarctului, mai frecvent n primele 3-5 zile 2 i au sczut ca inciden n
ultimii ani, odat cu aplicarea noilor strategii de management n STEMI.8 Au un tablou clinic de
cele mai multe ori dramatic, uneori cu evoluie rapid ctre deces i necesit intervenie chirurgical
de urgen. Ruptura peretelui liber ventricular este de obicei fatal, n cteva minute conducnd
la hemopericard i tamponad cardiac cu colaps cardiovascular si disociaie electromecanic
(activitate electric pastrata, cu pierderea debitului cardiac i a pulsului). Ruptura subacut, n doi
timpi, cu formarea de tromb sau adeziuni care nchid ntr-o prim faz soluia de continuitate de la
nivelul peretelui liber ventricular, ofer uneori timpul necesar pentru realizarea interveniei
chirurgicale. Ruptura septului interventricular poate duce la deteriorare clinic brutal i sever
i este confirmat de auscultaia unui suflu sistolic intens. n cazul STEMI anterioare ruptura
septului interventricular este de regul localizat la nivel apical, n timp ce n infarctele inferioare se
produce de regul ruptura septului la nivel bazal, asociat cu tulburri de conducere i cu un
prognostic mai defavorabil.2 Ruptura de muchi papilar survine mai frecvent la nivelul
muchiului papilar posteromedial i complic STEMI inferior. Ruptura complet a muchiului
papilar este incompatibil cu supravieuirea, ea conducnd la apariia unei regurgitri mitrale
masive, imposibil de tolerat hemodinamic. Ruptura unei poriuni a muchiului papilar, de obicei
vrful acestuia, este mai frecvent ntlnit i duce la apariia unei regurgitri mitrale acute severe.
Clinic, ruptura de muchi papilar se manifest prin apariia unui suflu holosistolic i a fenomenelor
de insuficien VS cu deteriorare hemodinamic, ca i ruptura septului interventricular.
Diagnosticul diferenial este facilitat de ecocardiografie.
Aritmiile i tulburrile de conducere. Cel mai frecvent mecanism incriminat n apariia
aritmiilor n faza acut a STEMI este mecanismul de reintrare n contextul inomogenitii electrice
a miocardului ischemic2. Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial a STEMI.
Indiferent de complexitatea lor nu necesit terapie specific.8 Tahicardia ventricular (TV)
nesusinut (sub 30 de secunde) i ritmul idioventricular accelerat, survenind n contextul unui
STEMI, nu prezic neaprat apariia fibrilaiei ventriculare (FV) precoce i nu necesit tratament
antiaritmic profilactic. Cardioversia electric este ntotdeauna indicat n cazul TV cu instabilitate
hemodinamic sau al TV persistente. La pacienii stabili hemodinamic se poate ncerca conversia
farmacologic prin administrarea antiaritmicelor i.v. (amiodaron, sotalol, lidocain), dar eficiena
acestora este sczut. Amiodarona este singurul antiaritmic care se poate administra fr efecte
proaritmice severe la pacienii cu disfuncie VS.8 Incidena FV la pacienii cu STEMI n primele 48
de ore de la debut a sczut n ultimii ani, odat cu folosirea frecvent a terapiei de reperfuzie i a
beta-blocantelor. Aceasta are un prognostic mai bun dect FV tardiv, care survine la peste 48 de
ore de la debutul STEMI i se asociaz de cele mai multe ori cu prezena infarctelor ntinse, cu
disfuncie sistolic VS i cu mortalitate crescut.8 Pacienii cu disfuncie sistolic VS sever,
supravieuitorii unei FV sau TV susinute cu deteriorare hemodinamic care survin la peste 24-48
de ore de la debutul STEMI au indicaie de implantare a unui defibrilator cardiac, msur care
scade semnificativ mortalitatea pe termen lung comparativ cu tratamentul cu antiaritmice.14
128
Dintre aritmiile supraventriculare, cea mai frecvent la pacienii cu STEMI este fibrilaia
atrial, care complic de cele mai multe ori infarctele ntinse, cu disfuncie VS.1 n cazul n care
instalarea fibrilaiei atriale conduce la instabilitate hemodinamic se recomand cardioversia rapid.
Bradicardia sinusal este frecvent n prima or, n special n STEMI inferioare. Dac se
asociaz cu degradare hemodinamic (hipotensiune sever) se recomand tratament cu atropin i.v.
sau stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin.8 Ischemia sever n
cadrul STEMI poate produce tulburri de conducere la orice nivel al nodului atrioventricular i al
sistemului de conducere intraventricular. Blocul atrioventricular (BAV) de gradul I nu necesit
tratament. BAV de gradul II tip 1 se asociaz de obicei cu STEMI inferior i rar are impact
hemodinamic. BAV de grad nalt sau BAV complet au o semnificaie diferit n funcie de
localizarea STEMI. Astfel BAV asociat STEMI inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe
QRS nguste, cu ritm de scpare peste 40/minut i nu se asociaz cu creterea mortalitii, n timp ce
BAV asociat STEMI anterior este mai frecvent localizat infranodal i se asociaz cu un ritm de
scpare instabil, cu complexe QRS largi, secundar unei necroze miocardice extinse. BRS nou aprut
indic necroz anterioar ntins cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien
cardiac. BAV de grad nalt sau complet necesit stimulare temporar dac se nsoesc de
hipotensiune sau insuficien cardiac. Stimularea permanent este indicat la pacienii la care
persist BAV complet, la cei cu BAV de grad II care asociaz i bloc de ramur i la cei cu BAV de
grad II sau complet tranzitor asociat cu bloc de ramur nou instalat.15
Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural, incidena ei fiind n
scdere n prezent. Clinic, apare durere toracic cu caracter de junghi influenat de poziia corpului i
respiraie. Se nsoete deseori de frectur pericardic. Rspunde la tratament cu doze mari de
aspirin, paracetamol i colchicin. Corticoterapia i antinflamatoarele nesteroidiene trebuie evitate,
ele interfernd cu formarea cicatricei postinfarct.
Anevrismul VS apare cel mai frecvent ca urmare a infarctelor anterioare printr-un proces de
remodelare VS patologic i se nsoete de apariia sau agravarea insuficienei cardiace, complicaii
aritmice i tromboz intraventricular cu risc de embolii sistemice.
Bibliografie
1. Clin C. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST. n: Ginghin C. Mic tratat de
cardiologie, Ed Academiei Romne, 2010;p.285-328.
2. Antman EM, Braunwald E. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, Pathophysiology, and
Clinical Features. In: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
Saunders Elsevier, 2007;p.1207-1230.
3. Killip III T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year
experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20:457-465.
4. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for
acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:67382.
5. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function
after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:137145.
6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Universal
Definition of Myocardial. Third universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J
2012;33:2551-67.
7. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients
with ST-elevation myocardial infarction; A report of the American College of Cardiology/American
129
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the
Management of patients with acute myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2004;44:E1-E211.
Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European
Society of Cardiology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of
acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J
2012;33:2569-619.
Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary
percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.
Eur Heart J 2006;27:779-788.
Deleanu D. Angioplastia coronarian percutan n infarctul miocardic acut si angin instabil
postinfarct. Tez de doctorat. Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti, 2006.
Van de Werf F, Barron HV, Armstrong PW, et al. Incidence and predictors of bleeding events after
fibrinolytic therapy with fibrin-specific agents: a comparison of TNK-tPA and rt-PA. Eur Heart J
2001;22:22532261.
White HD, Braunwald E, Murphy SA, et al. Enoxaparin vs. unfractionated heparin with fibrinolysis for
ST-elevation myocardial infarction in elderly and younger patients: results from ExTRACT-TIMI 25.
Eur Heart J 2007;28:10661071.
Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after
acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004;350:14951504.
Lee DS, Green LD, Liu PP, Dorian P, Newman DM, Grant FC, Tu JV, Alter DA. Effectiveness of
implantable defibrillators for preventing arrhythmic events and death: a meta-analysis. J Am Coll
Cardiol 2003;41:15731582.
Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy: The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Resynchronization Therapy of the European
Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Eur
Heart J 2007;28:22562295.
130
7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

FR SUPRADENIVELARE DE SEGMENT ST
Drago Vinereanu, Nicolae Florescu, Claudiu Stoicescu,
Cristian Udroiu, Vlad Vintil
Definiii
Termenul general de sindroame coronariene acute (SCA) cuprinde un spectru larg de
prezentri clinice care variaz de la angina de efort agravat la infarctul miocardic acut (IMA) i
angina pectoral postinfarct. n funcie de modificrile electrocardiogramei (ECG) i nivelul
markerilor serici care detecteaz necroza miocardic, SCA pot fi ncadrate in:
- angin instabil (n care modificrile ECG sunt variate i pot include i prezena
supradenivelrii tranzitorii de segment ST);
- IMA (cu sau fr supradenivelare de segment ST, n funcie de aspectul ECG).
Electrocardiograma n 12 derivaii este investigaia cheie pentru ncadrarea pacienilor cu
IMA n cele dou tipuri principale: cu supradenivelare persistent de segment ST (ST Elevation
Myocardial Infarction, STEMI) sau fr supradenivelare de segment ST (non-ST), element extrem
de important pentru stabilirea terapiei ulterioare.
Infarctul miocardic acut reprezint necroza miocardic datorat unei ischemii miocardice
acute prelungite. Termenul de IMA trebuie folosit doar dac exist dovada necrozei miocardice ntrun context clinic sugestiv pentru ischemie miocardic. Necroza miocardic poate fi demonstrat prin:
- detectarea creterii n snge a markerilor de necroz miocardic;
- demonstrarea pierderii de miocard viabil folosind diverse metode imagistice;
- detectarea prezenei undelor Q patologice noi pe ECG;
- examen morfopatologic.
Metodele biochimice i imagistice actuale permit detectarea unor zone mici de miocard
necrozat, ceea ce a condus la elaborarea de ctre cele mai importante societi de cardiologie a unor
criterii bine stabilite de definiie a IMA. Dintre acestea, n practica clinic diagnosticul de IMA se
stabilete cel mai frecvent prin detectarea creterii i/sau scderii markerilor de necroz miocardic
(preferabil troponina) mpreun cu cel puin unul dintre urmtoarele:
- simptome de ischemie miocardic;
- modificri ECG sugestive pentru ischemie nou: modificri noi de segment ST-T sau bloc
de ramur stng (BRS) nou aprut;
- apariia de unde Q patologice pe ECG;
- dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei modificri noi
a cineticii peretelui ventriculului stng (VS).
Diagnosticul de IMA se poate stabili n anumite condiii i la pacienii cu moarte subit
cardiac, chiar n absena detectrii nivelului markerilor de necroz miocardic, dac exist
simptome sugestive de ischemie miocardic nsoite de o supradenivelare recent de segment ST
sau de BRS nou aprut i/sau dovada de tromb proaspt la coronarografie i/sau la autopsie.
Incidena sindroamelor coronariene acute (SCA) fr supradenivelare de segment ST (SCA
non-ST) n populaie este n jur de 3 la 1000 locuitori, depind incidena infarctului miocardic cu
supradenivelare de segment ST (STEMI).1 La nivel european, mortalitatea iniial, n spital, este de
3-5%; ea este mai mic dect la pacientii cu STEMI (de cca.7%). Dup 6 luni, rata de mortalitate se
131
egalizeaz (12-13%) pentru ambele forme de sindroame coronariene acute, SCA non-ST i
STEMI.2 La distan, prognosticul pacienilor cu SCA non-ST rmne mai rezervat dect al
pacienilor cu STEMI, la acesta contribuind vrsta pacienilor si comorbiditile, n special diabetul
zaharat i boala cronic de rinichi.
Fiziopatologie
SCA includ o palet larg de situaii clinice al c[ror mecanism principal este ischemia
miocardic, caracterizat[ prin reducerea brutal, acut sau subacut, a perfuziei miocardice. Aceasta
apare prin ruptura sau fisura unei placi coronariene aterosclerotice, peste care se suprapun diverse
grade de tromboz coronarian, embolizare distal i vasoconstricie (Figura 7.4.).3,4 Astfel:
- tromboza coronarian acut i non-ocluziv, suprapus pe o placa de aterom complicat
(rupt sau fisurat), apare ]n cazul placilor vulnerabile, de tip fibro-aterom, cu nveli fibros subire
i miez lipidic bogat, ce apar de obicei la subiecii cu disfuncie endotelial, inflamaie pancoronarian i/sau aterotromboz accelerat;
- vasospasmul coronarian este frecvent asociat; reprezint mecanismul principal n angina
Prinzmetal (spasm intens focal pe o artera coronar epicardic, afectat aterosclerotic), precum i n
angina microvascular.
Exist i forma ne-aterosclerotic, cele mai frecvente cauze fiind anomaliile coronariene,
traumatismele toracice complicate cu hematom sau disecie coronarian sau/i aortic, vasculitele
cu determinare coronarian (boala Takayasu), emboliile coronariene (fibrilaia atrial, aortita luetic, depresurizare brusc la scafandrii de adncime), precum i consumul de droguri vasoactive
(cocain). SCA pot fi precipitate de factori extracoronarieni ce determin: (1) creterea consumului
miocardic de oxigen (febr, tahiaritmii, tireotoxicoz); (2) reducerea fluxului coronarian (hipotensiune arterial prelungit); (3) sau reducerea eliberarii de oxigen la nivel miocardic (anemie sau
hipoxemie de diverse cauze).
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv, precum i stratificarea riscului de deces i de evenimente cardiace
ischemice non-fatale, la pacientii cu simptomatologie sugestiv pentru SCA se face pe baza
anamnezei, examenului clinic, ECG-ului i a determinarii markerilor cardiaci. Diagnosticul initial al
unui SCA fara supradenivelare de segment ST este un diagnostic de excludere, bazat pe lipsa unei
supradenivelri persistente de ST pe ECG. Ulterior, diferentierea dintre SCA non-ST si angina
instabila se va face pe baza markerilor de necroza miocardica. Investigaiile imagistice se vor utiliza
pentru a confirma sau infirma diagnosticele difereniale.4,6,11
Prezentarea clinic. Durerea coronarian tipic este simptomul principal. Este obligatoriu
s se fac diagnosticul diferential cu alte cauze de durere toracic, cum ar fi embolia pulmonar,
disectia de aort, pericarditele, pneumotoraxul, pneumonia, pleureziile, etc. Exist cteva forme
clinice particulare n SCA non-ST:5
Angina de novo sau cu debut recent (mai puin de 30 de zile) la o persoan care nu are
istoric de boal coronarian; aceast form are o frecven ridicat (pn la 20% din formele de
prezentare) i evoluaz adesea (20-25% din cazuri) spre infarct de miocard.
Angina agravat sau crescendo este caracterizat de accese dureroase mai intense i mai
numeroase sau cu durat mai prelungit, la eforturi mai mici sau n condiii alt dat neutre (emoii,
frig, postprandial etc); intensificarea simptomelor i rspunsul tardiv la nitroglicerin reprezint
elemente de risc crescut.
132
Angina de repaus, uneori nocturn, alteori prelungita (cu durat de peste 15 minute), de
obicei fr un factor declanator; apariia ei la un anginos vechi, cu repetarea zilnic i cu intensitate
crescut reprezint elemente de risc crescut.
Angina post infarct precoce (n primele 30 de zile de la un infarct miocardic) reprezint
un alt tip particular, cu risc foarte nalt. Apariia ei la pacientul ne-revascularizat intervenional
reprezinta o indicaie ferm ca pacientul respectiv sa fie trimis de urgen ctre un laborator de
cateterism cardiac.
Angina post revascularizare coronaria,, indiferent de momentul apariiei sau de motivul
care a dus iniial la revascularizare, este de asemenea ncadrat n formele clinice de SCA non-ST.
Figura 7.4. Procesul fiziopatologic al ocluziei trombotice. Modificat dup Crawford 2004.
133
Exist de asemenea forme clinice atipice n SCA, cum ar fi durerea toracic nespecific sau
asa-zisele echivalente de durere, cum ar fi dispneea progresiv, fatigabilitatea neexplicat,
manifestri de insuficien ventricular stng. Prezentrile atipice sunt mai frecvente la pacienii
peste 75 de ani, femei, diabetici sau cei cu boal renal cronic.5,6
Braunwald a propus o clasificare bazat pe severitatea simptomelor, circumstanelor de
apariie ale episoadelor de angin i intensitatea tratamentului, dup cum urmeaz:
Severitatea anginei:
I Debut recent, sever sau accelerat. Fr durere n repaus n ultimele luni.
II Angina pectorala n repaus aprut n ultima lun (fr episoade anginoase n ultimele 48 ore).
III Angina pectorala n repaus i acut (cu episoade anginoase n ultimele 48 de ore)
Circumstanele clinice:
A. Angin instabil secundar (n anemie, infecie, febr, etc.). Are loc n prezena unor
condiii extracardiace particulare, care intensific ischemia miocardic.
B. Angin instabil primar.
C. Angin post infarct (<2 sptmni).
Intensitatea tratamentului:
1 Fr tratament sau tratament minim.
2 Simptomele nu dispar sub tratamentul medicamentos standard.
3 Simptomele persist chiar i sub tratamentul maxim tolerat cu beta-blocani, nitrai i
blocani ai canalelor de calciu.
Modalitatea de a combina cele trei categorii descrise mai sus este util n clasificarea SCA
non-ST; spre exemplu, tipul III C 3 Braunwald descrie angina de repaus, aparut precoce post
infarct, sub tratament maximal.7,8
Examenul fizic este frecvent normal cnd se efectueaz n afara episoadelor anginoase.
Exit cteva semne care reprezinta criterii de risc nalt, cum ar fi galopul ventricular, suflul sistolic
de regurgitare mitral (prin insuficien mitral ischemic), aritmiile ventriculare sau supraventriculare, semnele de insuficien cardiac sau instabilitatea hemodinamica. Pot fi prezente, de
asemenea, semnele de ateroscleroz periferic sau cerebrovascular sau elemente clinice de patologie asociat care ar putea favoriza apariia anginei pectorale instabile secundare cum ar fi: anemie,
hipertiroidie, insuficien respiratorie, infecie cu localizare variat, febr de diverse cauze, etc.4,5
Electrocardiograma (ECG) are valoare diagnostic de prim linie n evaluarea pacienilor cu
suspiciune de SCA. ECG-ul standard n 12 derivatii trebuie obinut i interpretat n primele 10 minute
de la primul contact medical. Dac ECG-ul iniial este normal sau neconcludent, i pacientul redevine
simptomatic, nregistrri seriate ale ECG in timpul durerii trebuie obinute i comparate cu traseul
electric din afara simptomelor. Comparaia cu nregistrrile ECG anterioare, dac sunt disponibile, este
important mai ales la pacientii cu hipertrofie ventricular stng sau infarct miocardic n antecedente.
nregistrarile ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore i la 24 de ore dup prezentare, n caz de recuren
a anginei, precum i nainte de externare. Derivaiile suplimentare (V7-V9) i precordiale drepte sunt
frecvent necesare pentru diagnosticul ischemiei n teritoriul arterei circumflexe sau n teritoriul
ventriculului drept. Modificarile ECG caracteristice n SCA non-ST sunt (Figura 7.5):
subdenivelri de segment ST;
modificri de und T;
supradenivelare tranzitorie 30 de min. de segment ST;
blocuri de ramur tranzitorii n timpul accesului anginos.
134
De menionat c ECG-ul initial complet normal nu exclude posibilitatea de SCA, iar

modificrile dinamice de ST-T reprezint un criteriu de risc inalt. Testul ECG de efort este
recomandat la pacienii cu durere toracica care sugereaz un SCA, dar cu ECG de repaus i markeri
cardiaci normale in mod repetat.4,5
Markerii cardiaci - troponinele T i I au un rol central n diagnosticul i stratificarea riscului,
fcnd distincia ntre angina instabila i SCA non-ST, aa cum am artat mai sus. Ele sunt mai
specifice i mai sensibile decat markerii tradiionali (CK, CK-MB i mioglobina). Nu exist practic
diferene importante ntre semnificaia troponinei I sau T. n SCA non-ST creterea troponinelor
reflect leziune miocardic secundar embolizrii distale de la nivelul trombilor bogai n plachete din
placa rupt sau fisurata. n consecin, troponinele pot fi considerate un marker al trombozei
coronariene active, reprezentnd un criteriu de risc nalt. La pacienii cu SCA non-ST creterea de
troponine survine la 4-6 ore de la debutul simptomelor, iar troponinele rmn crescute pna la 2
sptmani. Determinarile de troponine se realizeaz la momentul prezentrii i, dac prima
determinare este negativ, se repet la 3-6 ore i la 12 ore de la prezentare. Dac este disponibil, se
recomand determinarea troponinei nalt-sensibile (high-sensitive troponin) la momentul prezentrii
la spital i cu re-testare la 3 ore. Trebuie avut n vedere diagnosticul diferenial cu alte cauze care
determin creteri de troponine, cum ar fi insuficiena renal acut sau cronic, insuficiena cardiac
congestiv sever, criza hipertensiv, tahi- sau bradiaritmiile, embolia pulmonar, miocardita,
accidentul vascular cerebral sau hemoragia subarahnoidian, disecia de aort, sindromul de
balonizare apical (cardiomiopatia Tako-Tsubo), pacieni critici, cu sepsis sau arsuri ntinse.4,5
Figura 7.5. Modificri ECG caracteristice pentru SCA non-ST.

Subdenivelare de segment ST n teritoriul antero-lateral.
135
Explorrile imagistice. Ecocardiografia reprezint cea mai important tehnic imagistic

neinvaziv n SCA. Este recomandat de rutin, la toi pacienii cu suspiciune de SCA, nca din
camera de gard. Permite evaluarea funciei sistolice a ventriculului stng, identificarea tulburarilor
tranzitorii de cinetic segmentar, precum i a regurgitrii mitrale dinamice din timpul episoadelor
ischemice. Ecocardiografia permite diagnosticul diferenial cu disecia de aort, embolia pulmonar,
stenoza aortic, cardiomiopatia hipertofic i cu pericardita. Ecocardiografia de stress sau
scintigrafia miocardic de perfuzie sunt recomandate la pacienii cu durere toracica care sugereaz
un SCA, dar cu ECG de repaus i markeri cardiaci normale n mod repetat, la care testul ECG de
efort nu poate fi fcut sau este neconcludent. IRM cardiac este rar indicat, de obicei n cazurile care
necesit diagnosticul diferenial cu miocarditele. Tomografia computerizat cu seciuni multiple
este de asemenea rar indicat din cauza accesului dificil i a costurilor mari; permite vizualizarea
neinvaziv a arterelor coronare i poate fi util pentru diagnosticul de excludere al bolii coronariene
aterosclerotice sau a unor anomalii coronarien.4,5
Figura 7.6. Stenoza subocluziv de arter coronar dreapt, la pacient

cu SCA non-ST, cu modificri pe electrocardiogram n teritoriul inferior.
Coronarografia reprezint standardul de aur pentru identificarea prezenei i severitii bolii
coronariene (Figura 7.6.). Permite de asemenea evaluarea concomitent a funciei ventricului stng
prin ventriculografie. Trebuie efectuat de urgen (vezi detaliile la tratament), n scop diagnostic,
n urmatoarele situaii: (1) pacieni cu SCA-nonST cu risc nalt (vezi mai jos); (2) pacieni cu angin
recurent i modificari dinamice ST-T sau troponine crescute (n absena modificrilor ECG); (3)
pacieni cu diagnostic diferenial neclar n pofida examinarilor imagistice neinvazive. La pacienii
136
cu SCA non-ST, coronarografia evidentiaz leziuni semnificative (stenoze cu diametru >50%)

univasculare n 30-40% din cazuri, multivasculare la 45-60% din cazuri i leziuni de trunchi comun
de artera coronara stng n 4-8% din cazuri; 10-15% dintre pacienii cu SCA non-ST prezint
artere coronare epicardice normale angiografic sau fr leziuni semnificative. Prezena afectrii
multivasculare i a trombusului intracoronarian reprezint criterii de risc nalt.4,5,11,12
SCA non-ST trebuie difereniate de STEMI, de angina stabil, precum i de alte condiii
cardiace i extracardiace care produc dureri toracice (Tabelul 7.5.). Diferena dintre SCA-nonST i
angina instabil nu are o importan deosebit, ambele condiii avnd o atitudine terapeutic
similar.4,5,11,12
Tabelul 7.5. Principalele afeciuni cardiace i non-cardiace care fac obiectul diagnosticului
diferenial n SCA non-ST.
Cauze cardiace Cauze
Cauze
Cauze
Cauze
Altele
pulmonare
vasculare
hematologice gastrointestinale
Miocardite
Embolie
Disecie de
Anemii
Spasm
Discopatie
pulmonara
aorta
esofagian
cervical
Pericardite
Preumonie
Anevrism de Criza de
Esofagite
Leziuni
aorta
sicklemie
musculare
traumatice/infl
ama-torii
Cardiomiopatii
Pleurezii
Ulcer peptic Costocondrita
Valvulopatii
Preumotorax
Pancreatite
Herpes zoster
Cardiomiopatia
Colecistite
Tako-Tsubo
Traumatisme
cardiace
Stratificarea riscului
De ndat ce a fost pus diagnosticul de SCA non-ST, urmatorul pas este cel de ncadrare
ntr-o clas de risc, cu scopul de a alege strategia terapeutica optim, pentru prevenia i reducerea
complicaiilor i mbuntirea prognosticului. Clasele de risc, conform clasificarii lui Topol,9,10
sunt urmatoarele:
Risc crescut implic cel puin una dintre urmtoarele caracteristici: (1) accentuarea
simptomelor ischemice n ultimele 48 de ore; (2) durere continu prelungit (>20 minute) n repaus;
(3) edem pulmonar, cauzat cel mai probabil de ischemie; (4) prezena de galop sau raluri
noi/agravate; (5) prezena de hipotensiune, bradi- sau tahicardie; (6) prezena de suflu de regurgitare
mitral nou sau agravat; (7) prezena de artitmii ventriculare maligne; (8) angin de repaus cu
modificri dinamice de ST 0.5 mm; (9) vrsta >75 de ani; (10) BRS/BRD nou aparute (sau
presupus a fi nou); (11) funcie sistolic deprimat cu FE <40%; (12) nivele de troponin crescute.
Risc intermediar nseamna absena modificrilor enumerate mai sus, dar prezena oricreia
dintre urmtoarele: (1) infarct miocardic n antecedente; (2) istoric de boal arterial periferic sau
cerebrovascular; (3) angin prelungit (>20 de minute), ameliorat la repaus sau cu nitroglicerin;
(4) angin pectoral nocturn; (5) angin pectoral cu modificri dinamice de und T; (6) unde Q
patologice sau subdenivelare ST <1 mm n mai multe derivaii; (7) vrsta >70 de ani; (8) nivele de
troponin uor crescute.
137
Risc sczut nseamna absena modificrilor enumerate mai sus, dar prezena oricreia dintre
urmtoarele (n condiiile unui ECG normal sau nemodificat n timpul unui episod de disconfort
toracic i a unor nivele de troponin normale): (1) creterea frecvenei, severitii sau a duratei
anginei; (2) scderea pragului anginos; (3) angin cu debut recent (ntre 2 sptmani i 2 luni).
Tratamentul
Masurile iniiale se adreseaz combaterii durerii prin administrare de:4
oxigen pe masc/sond nazal 4-6 l/min, n special dac SaO2 <90%;
nitroglicerin sublingual sau intravenos;
morfin 3-5 mg i.v., dac durerea este sever.
Medicaia antiischemic acioneaz prin reducerea consumului miocardic de oxigen (prin
reducerea frecvenei cardiace, a tensiunii arteriale, a presarcinii i a contractilitii miocardice) sau
prin creterea aportului miocardic de oxigen (prin vasodilataie coronarian).4
Beta-blocantele inhib efectele miocardice ale catecolaminelor circulante i reduc
consumul miocardic de oxigen. Tratamentul oral cu beta-blocante cardioselective (cum ar fi
metoprolol, carvedilol, bisoprolol) este indicat la toi pacienii cu SCA non-ST, n special la cei cu
disfuncie ventricular stang, n absena contraindicaiilor majore (bradicardia sau bloc
atrioventricular de grad nalt, bronhospasm activ, hipotensiune, oc cardiogen). inta tratamentului
este dispariia durerii i meninerea frecvenei cardiace ntre 50-60 bpm.
Nitraii actioneaz prin urmatoarele mecanisme: (1) scad consumul miocardic de oxigen
prin efect venodilatator, cu reducerea consecutiv a presarcinii; i (2) cresc aportul miocardic de
oxigen prin vasodilataie coronarian (la nivelul coronarelor epicardice, coronarelor mici i
colateralelor). La pacienii cu angina recurent i/sau semne de insuficien ventricular stang se
recomand nitroglicerina i.v. 12-24 de ore, cu evitarea hipotensiunii. Este contraindicat
administrarea de nitrai la pacienii tratati cu inhibitori de 5-fosfodiesteraz (sildenafil, vardenafil
sau tadalafil) datorit riscului de vasodilataie excesiv i hipotensiune sever.
Blocantele canalelor de calciu. Dihidropiridinele (nifedipina, amlodipina, etc) au efect
vasodilatator. Se recomand utilizarea lor la pacienii care ramn simptomatici sub nitrai i betablocante. Nu se recomand utilizarea de dihidropiridine cu aciune scurt datorit efectului
vasodilatator brutal, urmat de stimulare simpatic reflex, precum i datorit efectului de furt
coronarian (produc vasodilataie numai pe arterele coronare epicardice). Non-dihidropiridinele
(verapamil, diltiazem) au efect de reducere a contractilitii miocardice. Se recomand utilizarea lor
la pacienii cu SCA non-ST i care prezint contraindicaii la administrarea de beta-blocante.
Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate de elecie la pacienii cu angin vasospastic. Sunt
contraindicate la pacienii cu disfuncie ventricular stang, insuficienta cardiac congestiv sau
hipotensiune.
Medicia antiplacheta.. Activarea plachetelor urmata de agregare joaca un rol dominant n
propagarea trombozei arteriale i, n consecin, reprezint o int terapeutic major n tratamentul
SCA non-ST. Medicaia antiplachetar trebuie iniiat ct mai precoce posibil, cu scopul reducerii
complicaiilor ischemice majore i al evenimentelor aterotrombotice recurente.4,11,12
Aspirina inhib COX-1, reduce formarea de tromboxan A2 i induce inhibiie plachetar
permanent; ca urmare, reduce apariia de infarct miocardic i riscul de deces la toi pacienii cu
SCA non-ST. n absena contraindicaiilor majore (alergie la aspirin, sngerare gastrointestinal
activ) aspirina trebuie administrat la toi pacienii, cu o doz iniiala de ncarcare de 150-300 mg,
urmat de o doz de mentinere de 75-100 mg pe termen lung.4,11
138
Inhibitorii receptorilor P2Y12 blocheaz legarea ADP i activarea plachetelor. Asocierea

lor cu aspirina este recomandat la toi pacienii cu SCA non-ST. Tratamentul antiplachetar dual
trebuie meninut pe o durat de 12 luni n absena contraindicaiilor, cum ar fi riscul excesiv de
sngerare. La pacienii cu istoric de hemoragie gastrointestinal sau ulcer, sau cu factori de risc
multipli pentru sngerare (infecie cu H. pylori, vrsta peste 65 de ani, tratament cu anticoagulante
orale sau corticosteroizi), se recomand utilizarea n combinaie cu tratamentul antiplachetar dual a
unui inhibitor de pomp de protoni (altul decat omeprazol, datorita unei posibile interactiuni cu
clopidogrelul).4,11
Clopidogrelul este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12; intr n aciune n 2-4 ore,
efectul dureaza 3-10 zile i necesit oprirea cu cel puin 5 zile naintea unei intervenii chirurgicale
majore. Dozele recomandate sunt doza de ncarcare 300-600 mg, urmat de doza de ntreinere
75 mg/zi. La pacienii tratai invaziv prin angioplatie coronarian cu implantarea de stent, care nu
prezint risc de sangerare, se recomand o doz de ncarcare de 600 mg. n caz de risc crescut de
tromboz subacut de stent (dar fr risc de sngerare), se recomand doza de ntreinere dubl, de
150 mg/zi, n prima saptaman dup intervenia coronarian percutan. Ghidurile actuale
recomand utilizarea clopidogrelului la pacienii cu SCA non-ST doar atunci cnd noii inhibitori de
receptori P2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul, nu sunt disponibili.4,11
Prasugrelul este un inhibitor ireversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intra n
aciune n cca. 30 de minute) i care dureaz 5-7 zile. Are eficien superioara clopidogrelului pe
evenimentele cardiovasculare majore, dar cu preul creterii semnificative a riscului de sngerari
majore. Dozele recomandate sunt: doza de ncrcare de 60 mg i doza de ntreinere de 10 mg/zi.
Este recomandat la pacienii fr risc hemoragic major, fr accidente vasculare cerebrale/accidente
ischemice tranzitorii n antecedente i <75 de ani, i care sunt supui unei strategii invazive.11,12
Ticagrelorul este un inhibitor reversibil al receptorilor P2Y12, cu efect rapid (intr n
aciune n cca. 30 de minute) i durat de aciune scurt de cca. 3-4 zile. Are o eficien superioar
clopidogrelului n prevenirea evenimentelor aterotrombotice recurente i un profil de siguran
superior (risc hemoragic mai mic). Dozele recomandate sunt: doza de ncarcare de 180 mg i doza
de ntreinere de 90 mgx2/zi. Este indicat la toi pacienii cu SCA non-ST cu risc intermediar i
nalt, indiferent de strategia iniial de tratament, inclusiv la cei pre-tratai cronic cu clopidogrel.11,12
Inhibitorii de glicoprotein plachetar IIB/IIIA (abciximab, eptifibatide) blocheaz
calea final a agregrii plachetare (receptorul plachetar IIb/IIIa). Nu este recomandat folosirea lor
de rutina, ci doar la pacienii tratai invaziv precoce i care prezint criterii de risc ischemic nalt
(troponine crescute, diabetici, trombus vizibil angiografic).
Medicaia anticoagulant. Anticoagulantele sunt utilizate n tratamentul SCA non-ST
pentru reducerea riscului trombotic acut. Ele acioneaz prin reducerea generrii i/sau activitii
trombinei. Medicaia anticoagulant, mpreun cu tratamentul antiplachetar dual (aspirin +
inhibitor receptor P2Y12) reprezint prima linie de tratament medicamentos n SCA non-ST, n
lipsa accesului la tratamentul intervenional. La pacienii tratai invaziv precoce, medicaia
anticoagulant i antiplachetar reprezint adjuvante obligatorii.4,11 Alegerea medicamentului
anticoagulant se face dup eficien i dup evaluarea riscului individual de sngerare. Dac durata
tratamentului antiplachetar dual n SCA non-ST este de 12 luni, indiferent dac pacienii sunt
stentai sau nu, durata tratamentului anticoagulant este diferit n funcie de strategia de tratament:
la pacienii tratai conservator, anticoagularea se va menine pe toat perioada internarii; la cei
tratai invaziv, anticoagularea se oprete dupa angioplastia coronarian, n absena altor indicaii
speciale.
139
Dup mecanismul de actiune, medicamentele anticoagulante pot fi clasificate astfel:

Inhibitori indirecti ai coagularii (necesit legarea de antitrombina III):
inhibitori indireci ai trombinei:
- heparina nefractionat (HNF);
- heparinele cu greutate moleculara mic (HGMM), care inhib ns predominant
factorul Xa;
inhibitori indireci ai factorului Xa:
- fondaparina;
- HGMM (inhib factorul Xa i IIa n raport 2/1-4/1)
Inhibitori direci ai coagularii:
inhibitori direci ai trombinei:
- bivalirudina
- dabigatran (disponibil doar oral)
inhibitori direci ai factorului Xa (disponibili doar oral):
- apixaban
- rivaroxaban
Heparina nefracionat (HNF) prezint biodisponibilitate redus, fiind necesar
administrarea n perfuzie intravenoas continu. Are o fereastr terapeutic ngust, necesitnd
monitorizare de laborator prin aPTT (timp de tromboplastin parial activat), care trebuie meninut
ntre 50 i 70 secunde. n caz de intervenie coronarian percutan, heparina se recomand a se
administra n funcie de greutatea corporala: 70-100 UI/kg (sau 50-60 UI/kg n combinaie cu
inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIa), sub controlul ACT (timpul activat de coagulare) ce trebuie
meninut la 250-350 de secunde (sau 200-250 de secunde n combinaie cu inhibitorii de
glicoprotein IIb/IIIa). n caz de atitudine conservatoare, HNF se poate folosi dac enoxaparina sau
fondaparina nu sunt disponibile, cu bolus iniial i.v. de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI intravenos),
urmat de perfuzie continu cu 12-15 UI/kg/ora (maxim 1000 UI/ora), timp de 48-72 de ore.4,11
Heparinele cu greutate molecular mic (HGMM), comparativ cu heparina nefracionat,
au biodisponibilitate mare, se leag mai puin de proteinele plasmatice, i au un efect anticoagulant
predictibil. In consecin, se pot administra subcutanat, nu necesit monitorizare de laborator i
prezint un risc mai mic de a induce trombocitopenie. In SCA non-ST, se recomand administrarea
de enoxaparin dac nu exist disponibil fondaparina, n doz de 1 mg/kgx2/zi subcutanat (0.75
mg/kgx2/zi subcutanat la pacienii peste 75 de ani). La pacienii cu SCA non-ST pre-tratai cu
enoxaparin i care sunt revascularizai intervenional nu se recomand trecerea pe alt medicaie
anticoagulant (HNF). Dac doza de enoxaparin a fost administrat cu mai puin de 8 ore naintea
procedurii de intervenie coronarian percutan, nu se utilizeaz o doz suplimentar; daca
enoxaparina a fost administrat cu mai mult de 8 ore naintea procedurii de intervenie coronarian
percutan, se recomand administrarea unei doze suplimentare de enoxaparin de 0.3 mg/kg
intravenos.7,9 Majoritatea HGMM sunt contraindicate n insuficiena renal cu ClCr <30 ml/min.
Totui, enoxaparina poate fi administrat n doz zilnic unic (0,75-1 mg/kg subcutanat n funcie
de vrst) la pacienii cu insuficien renal.
Fondaparina este un pentazaharid, care acioneaza inhibnd selectiv i indirect factorul Xa.
Are o biodisponibilitate nalt (100%) dup administrarea subcutanat i un timp de njumatire de
17 ore, care permite s fie administrat n doz zilnic unic. Se elimin renal, fiind contraindicat
dac ClCr <20 ml/min. Nu determin trombocitopenie i nu necesit monitorizare de laborator. n
SCA non-ST fondaparina este anticoagulantul de prim alegere; se recomand administrarea unei
doze zilnice unice de 2,5 mg subcutanat. La pacienii tratai cu fondaparina i care urmeaz s
140
efectueze o intervenie coronarian percutan se recomand administrarea unui bolus de heparin

nefracionat de 85 UI/kg (sau 60 UI/kg n combinaie cu inhibitorii de glicoprotein IIb/IIIA) n
momentul interveniei. Aceasta este necesara pentru evitarea trombozei de cateter, care poate apare
n cazul utilizrii fondaparinei al carei efect anticoagulant nu e suficient de puternic pentru a bloca
coagularea in vitro, produsa intra-cateter.4,11,12
Bivalirudina este recomandat ca alternativ la HNF + inhibitori de glicoprotein IIb/IIIa la
pacienii care urmeaz o strategie invaziv precoce i prezint un risc crescut de sngerare.
Revascularizarea coronaria (intervenional sau chirurgical) amelioreaz rapid
simptomatologia, reduce durata de spitalizare i mbuntete prognosticul, n mod particular la
pacienii cu SCA non-ST cu risc nalt. De aceea, stratificarea precoce a riscului la pacienii cu SCA
non-ST este esenial n alegerea strategiei optime de tratament.4,11,12
Astfel:
coronarografia de mare urgen <2 ore este recomandat la pacienii cu angin refractar, cu
insuficien ventricular stng acut, instabilitate hemodinamic sau aritmii ventriculare maligne;
coronarografia precoce <24 de ore este recomandat la toi pacienii cu risc nalt (Figura 7.7.);
coronarografia <72 de ore (asa zisa strategie invaziv) este indicat la toi pacienii cu
angin recurent, care prezint modificri dinamice ST-T sau de troponine, precum i la pacienii cu
diagnostic diferenial neclar n pofida examinarilor imagistice neinvazive.
Figura 7.7. Stenoz critic, ulcerat,

de arter descendent anterioar, la
pacient cu SCA non-ST, cu modificri pe electrocardiogram n teritoriul anterior, ncadrat la risc nalt.
La pacienii cu risc intermediar, coronarografia este de obicei recomandat pe parcursul

internrii. La pacienii cu risc sczut decizia de evaluare invaziv ulterioar prin coronarografie se
va lua n funcie de prezena ischemiei inductibile la testele non-invazive de provocare a ischemiei
(test ECG de efort, ecocardiografie de stres, scintigram miocardic de perfuzie).
Strategia de revascularizare (intervenie coronarian percutan sau chirurgie) se stabilete n
funcie de starea clinic, de extensia i severitatea leziunilor coronariene, de funcia ventriculului
stng i de comorbiditi. Nu se recomand evaluarea invaziv de rutina a pacienilor cu SCA nonST cu risc sczut i nici revascularizarea leziunilor nesemnificative angiografic.4,11
141
Prevenia secundar
ntruct necesarul de reinternare n spital dup un SCA non-ST rmne nalt (pn la 20%
dintre pacieni sunt spitalizai din nou n primul an), iar riscul de deces i infarct miocardic se
menine la valori crescute, msurile de prevenie secundar sunt deosebit de importante. Ele
urmresc ncetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului de deces, de (re)infarctare i de
insuficien cardiac congestiv.4
Msurile terapeutice pe termen lung cuprind:
continuarea aspirinei 75-100 mg/zi, toat viaa;
continuarea tratamentului antiplachetar dual timp de 12 luni;
administrarea de beta-blocant la pacienii cu disfuncie de ventricul stng (FE <40%);
administrarea de inhibitor al enzimei de conversie, nceput din primele 24 de ore la
pacienii cu FEVS <40%, precum i la pacienii cu insuficien cardiac, diabet xaharat,
hipertensiune sau boal renal cronic; la pacienii care nu tolereaz inhibitori ai enzimei de
conversie, se recomand utilizarea antagonitilor receptorilor de angiotensin (sartani);
administrarea de antagoniti de aldosteron (spironolacton/eplerenon) la pacienii cu FE <35%
i diabet zaharat sau insuficien cardiac manifest, n absena disfunciei renale sau a hiperkaliemiei;
administrarea de statine, iniiate ct mai precoce i continuate pe termen lung, avnd ca
int terapeutic nivele de LDL-colesterol <70 mg/dl;
msuri de schimbare a stilului de via, renunarea la fumat i includerea ntr-un program
de prevenie i reabilitare cardiac.
Bibliografie
1. Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al. Population trends in the incidence and outcomes of acute
myocardial infarction. N Engl J Med 2010;362:21552165.
2. Mandelzweig L, Battler A, Boyko V, et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes:
characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in
2004. Eur Heart J 2006;27:22852293.
3. Shah PK, Falk E. In: Cardiology. Sub redactia: Crawford M, DiMarco JP, Paulus WJ, Elsevier 2004;3:213-22.
4. Hamm CW, Bassand JP, et al; on behalf of The Task Force for the management of acute coronary
syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society
of Cardiology (ESC). ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients
presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J 2011;32:29993054.
5. Gherasim L. Medicina Interna. Ed a II a revizuit i adugit. Editura Medical Bucureti 2004;p. 823-47.
6. Hall R. Guidelines on management of unstable angina. Heart 2001;85:132
7. Braunwald E. Unstable angina. A classification. Circulation 1989;80:410-414
8. Braunwald E. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Health Care Policy and Research.
Circulation 1994;90:613-622
9. Topol EJ, Grifin BP. Unstable angina and Non ST Segment Elevation Myocardial Infarction. In: Manual
of Cardiovascular Medicine, 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2009: 211-247.
10. Ginghina C. Mic Tratat de Cardiologie. Ed Academiei Romane, Bucuresti 2010;p.265-85.
11. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery
(EACTS). Developed with the special contribution of the European Association for Percutaneous
Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J 2010;31:2501-2555.
12. Interventions for non-ST elevation acute coronary syndromes. In: Percutaneous Interventional
Cardiovascular Medicine (editors: E. Eeckhout, PW Serruys, W Wijns, A Vahanian, M van Sambeek, R
de Palma). The PCR-EAPCI Textbook 2012, vol. II;p.561-594.
142
8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL
Radu Cplneanu, Daniela Bedeleanu, Horia Roianu, Adela erban, Lelia Strmbu
Epidemiologie
Hipertensiunea arterial (HTA):
- este afeciunea cronic cea mai rspndit n Europa i Statele Unite
- constituie cel mai frecvent motiv pentru consultaia medical ambulatorie
- furnizeaz cel mai mare numr de reete i medicamente prescrise
- are o dubl calitate de boal i n acelai timp de factor de risc major pentru alte afeciuni
cardiace, cerebrale i renale
- cu toate acestea, n general, rata de control a tensiunii arteriale nu depete o treime din
numrul pacienilor hipertensivi, ceea ce explic creterea incidenei insuficienei cardiace i a
bolilor cronice renale, ambele n bun masur consecin a hipertensiunii arteriale. n particular,
pacienii obezi, cu diabet zaharat, cunoscui ca populaie cu risc foarte mare cardiovascular, au o
rat i mai redus a controlului tensiunii arteriale (TA).1
HTA este un fenomen cantitativ a crei definire este arbitrar i pragmatic.3 HTA se
consider n mod uzual atunci cnd valorile TA >140/90 mmHg, dei riscul de boal coronarian
(BC) i de accident vascular cerebral (AVC) este prezent la valori de >115/75 mmHg. Probabil, i
din acest motiv, la pacienii cu risc crescut cardiovascular (CV), ndeosebi la cei cu BC, se
recomand scderea TA la valori <130/80 mmHg.2
La nivel mondial, HTA se consider c afecteaz aproximativ 1 miliard de oameni i se
apreciaz c n anul 2025 acest numar va crete la 1,5 miliarde (1/3 din populaia globului).2
Comparativ, prevalena HTA este mai crescut n Europa fa de SUA (28% vs 40%). Prevalena
HTA se tie c crete proporional cu vrsta, astfel, n timp ce n intervalul 35-65 de ani 30-40%
sunt hipertensivi iar ntre 60-75 de ani ajung la >50%, la persoanele de peste 70 de ani prevalena
HTA depete 70%. In ceea ce privete raportul brbai/femei, sub vrsta de 50 de ani, prevalena
este mai ridicat la sexul masculin dar dup varsta de apariie a menopauzei la femei acest raport se
inverseaz. Incidena HTA este dificil de apreciat exact n diferite populaii datorit diferenelor de
definire i a tehnicilor de msurare. Unele date apreciaz incidena de 3,3% la barbai si 1,5% la
femei n intervalul 30-50 ani i respectiv de 6,2% i 8,6% n perioada 70-80 de ani.3
HTA are o dubl calitate, de boal i n acelai timp de factor de risc, fiind din acest ultim
punct de vedere cel mai comun factor de risc cardiovascular, uor identificabil i posibil de tratat
corespunztor. Relaia HTA i riscul de mortalitate cardiovascular este demonstrat, fiind
progresiv n funcie de mrimea valorilor tensionale sistolice i distolice. n particular, HTA
afecteaz structura i funciile cardiace i vasculare pe de o parte iar pe de alta parte e recunoscut a
avea o aciune de accelerare a dezvoltrii aterosclerozei Astfel, este de notorietate relatia liniar
ntre mrimea valorilor TA i riscul de boal coronarian (BC) i accident vascular cerebral (AVC),
HTA fiind totodat un predictor major pentru apariia insuficienei cardiace (IC) i a insuficienei
renale (IR). n acest sens, se consider c HTA este responsabil de 54% din AVC i de apariia a
47% din cazurile cu BC.2
Hemodinamic, HTA are parametri diferit apreciai ca importan n ceea ce privete
ponderea lor n exercitarea rolului de factor de risc i mai ales asupra capacitii de predicie:
143
Valoarea sistolic este considerat n general ca mai important dect cea diastolic
Predicia TA medii pare mai degraba n relaie cu AVC; n general valorile diastolice
crescute s-au asociat semnificativ cu incidena stroke-ului n timp ce TAD sczut nu s-a corelat cu
un risc vascular cerebral
Valoarea diastolic prea sczut reprezint un risc suplimentar ndeosebi la vrstnici.
Semnificaia de risc CV pentru valorile sczute ale TAD ar avea dou explicaii: pe de o parte prin
reducerea perfuziei coronariene (predominant diastolic) i pe de alt parte prin semnificaia de
afectare generalizat vascular, n principal prin reducerea important a elasticitii arteriale
(stiffness)
Presiunea pulsului , ndeosebi la vrstnici, este considerat de unii autori ca un factor de
prognostic semnificativ, superior valorii sistolice. Deoarece acest aspect nu este pe deplin clarificat,
mai util este aprecierea de risc crescut atribuit pacienilor cu valori ale TAS >160 mmHg si TAD
<70 mmHg
TA central vs TA periferic exist date care atest o mai puternic corelaie ntre TA
central (determinat neinvaziv de la nivel aortic) i riscul CV, fenomen atestat la persoane de
vrst medie i mai puin la vrstnici.1
Uzual, criteriile de clasificare a HTA se refer la magnitudinea valorilor tensionale, la cauze
i respectiv la vrsta pacienior. Severitatea HTA se definete prin valorile TAS i TAD; din punctul
de vedere al etiologiei, HTA se clasific n forma esenial (primar), fr o cauz bine cunoscut i
respectiv HTA secundar, cnd etiologia este demonstrat; n funcie de vrsta pacienilor se disting
forma HTA a adultului (ambele valori ale TA crescute) i aceea a vrstnicului (doar valoarea TAS
crescut) .
Formei eseniale a HTA i se descriu 3 variante
- HTA sistolic a adultului tnr datorat unei hiperactiviti simpatice care determin o
cretere a debitului cardiac; este mai frecvent ntlnit la barbai dect la femei (25% vs 2%); de
multe ori precede apariia unei HTA diastolice la vrst medie
- HTA diastolic a vrstei mijlocii (30-50 de ani) datorat n principal creterii rezistenei
periferice; netratat, adesea evolueaz spre o forma HTA sitolic i diastolic
- HTA sistolic a vrstnicului (dup 60 de ani ), TAS >140 mmHg, TAD <90 mmHg; se
datoreaz pierderii elasticitii arteriale prin depunere intraparietal de colagen; n acest sens,
magnitudinea presiunii pulsului reflect gradul de rigidizare vascular.2
Pe lng variantele sistolice sau diastolice izolate, HTA i se mai descriu i alte forme clinice
n relaie cu severitatea extrem sau cu circumstanele de manifestare. Astfel sunt cunoscute:
- HTA malign, se definete nu numai prin valorile tensionale foarte mult crescute i
refractare ci i prin manifestrile severe ale organelor int afectate (n particular hemoragiile
retiniene, edeul papilar). Netratat, HTA malign are un prognostic de supravieuuire foarte sever
pe termen scurt.
- HTA de halat alb- este ntlnit la 15-20% din pacieni cu HTA n stadiul 1, care au
valori crescute doar n contextul consultaiei medicale (TAS >140 mmHg, TAD >90 mmHg) n
restul timpului avnd valori medii de 135 mmHg pt TAS i 85 mmHg pentru TAD. Ca explicaie
este invocat anxietatea excesiv prilejuit de contactul cu medicul fiind mai frecvent ntlnit la
vrstnici. Dei considerat benign, HTA de halat alb s-a dovedit adesea c evolueaz ntr-un
interval mediu de timp (5 ani), la multi pacieni, spre o form clasic de HTA (sistolic/diastolic)
- HTA mascat- este opusul formei anterioare de HTA valorile normale se constat la
consultaii (<140/90 mmHg) iar cele crescute n restul timpului. Singura explicaie invocat
deocamdat implic stilul de via inadecvat (consum excesiv de alcool, cafea, fumat, etc).1,2
144
Beneficiile tratrii HTA sunt unanim recunoscute; astfel, e tie c controlul TA reduce
riscul de AVC cu 35-40%, a evenimentelor coronariene majore cu 20-25% i a insuficienei
cardiace cu pn la 50%.3 Dup anii 90 se constat o ameliorare substanial a depistrii i
controlului HTA ceea ce explic n parte i reducerea mortalitii prin AVC i BC. Cu toate acestea,
controlul HTA rmne deocamdat deficitar ct vreme, chiar n ri cu sisteme de asisten
medicala foarte performante, procentul de control al HTA nu depete n medie 1/3 din cazuri.
Motivaia acestei situaii se distribuie n egal masur ntre atitudinea pacientului, a medicului
curant i a sistemul de asisten medical.
Etiologie
Pornind de la formula TA sistemic = debitul cardiac X Rezistena vascular periferic, se
remarc c pot exista numeroi factori care s contribuie la creterea valorilor tensionale:
DEBITUL CARDIAC
REZISTENA VASCULAR
PERIFERIC
* contractilitatea miocardic
* frecvena cardiac
* presarcina (volum, tonus vascular,
capacitate venoas)
* sistem nervos autonom
* competena valvelor cardiace
* vscozitate
* lungime, lumen vascular
* rigiditate
Figura 8.1. Factori care contribuie la creterea valorilor tensionale

Hipertensiunea arterial esenial
n peste 95% din cazuri, cnd nu exist o cauza identificabil, termenul utilizat este de HTA
esenial sau primar. Etiopatogeneza HTA eseniale se bazeaz mai mult pe ipoteze dect
certitudini.
Sunt incriminate mai multe mecanisme:
Predispoziia genetic:
- anomalie monogenic a canalelor de sodiu din rinichi, urmat de retenie de apa i sare
(Sindromul LIDDLE)
- polimorfism genetic de ex.gena angiotensiogenului
Sistemul nervos simpatic (SNS): rolul su se reflect n creterea frecvenei cardiace, a debitului cardiac, a nivelului plasmatic i urinar de catecolamine i a activitii simpatice periferice.
Catecolaminele cresc presiunea arterial sau altereaz rspunsul renal la variaiile volemiei.
Influena SNS a fost demonstrat n cazurile de HTA la pacieni tineri, obezi, cu DZ tipII, boal
renal cronic, insuficien cardiac, sindrom de apnee n somn.
Sistemul Renin Angiotensin Aldosteron (RAA):
- are rol important n patogeneza HTA eseniala i unele forme de HTA secundar
(hiperaldosteronism, renovascular)
- Renina-proteaz sintetizat la nivelul celulelor juxtaglomerulare renale, cu aciune asupra
angiotensinogenului hepatic, determinnd clivarea n Angiotensina I.
- Angiotensina I trece n Angiotensina II sub influena enzimei de conversie
145
- Angiotensina II acioneaz asupra receptorilor AT1 i determin creterea TA prin:

- vasoconstricia vaselor de rezisten
- stimularea resorbiei tubulare de Na+
- aciune asupra sistemului nervos central
Nivelul reninei n snge este variabil-aproximativ 30% din hipertensivi au activitate reninica
sczut 60% normal i 10 % crescut (primii rspund mai bine la terapia diuretic, iar ceilalti la
IECA).4
Rinichiul, sodiul i calciul:
La hipertensivi:
- curba presiunii arteriale-natriurez este deplasat la dreapta, astfel nct aceeai cantitate de
sare este eliminat la valori mai mari ale presiunii arteriale i ntr-un timp mai ndelungat
- retenia renal de sodiu determin cretere volemic ce va conduce la distensia relativ a
patului vascular i nivele crescute de angiotensina i catecolamine, ce vor crete rezistena vascular
periferic;
- schimbul ionilor Na+ i Ca++ este inhibat, rezultand creterea Ca++ intracelular responsabil
de creterea tonusului celulelor musculare netede vasculare (explic eficiena tratamentului cu
anticalcice n HTA).
Sistemul vascular contribuie n patogeneza i progresia HTA prin disfuncia endotelial,
rigiditatea i remodelarea vascular. Intervenia sa se manifest prin intermediul oxidului nitric,
endotelinei, vasopresinei, bradikininei, prostaglandinelor, substane care influenteaz rspunsul
vasoactiv al sistemului arterial i microcirculaiei.
Multitudinea factorilor menionai subliniaz de fapt complexitatea etiopatogeniei HTA. Se
asociaz i alti factori cu rol mai ales n intreinerea i progresia HTA:
- obezitatea
- sindromul de apnee n somn
- hipercolesterolemia
- sedentarismul
- hiperinsulinismul
- fumatul
- consumul de alcool
- diabetul zaharat 5
Hiprtensiunea arterial secundar
- presupune o HTA cu o cauz identificabil i posibil tratabil;
- etiopatogeneza are caracteristici individuale i exist i indicii clinice, care conduc la
explorri specifice pentru confirmarea diagnosticului.
HTA renovascular
- ca frecven reprezint aproximativ 2% din cazurile cu HTA;6
- cauza o reprezint stenoza uni sau bilaterala a arterei renale, aterosclerotic (adulti) sau
prin displazie fibromuscular (femei tinere).
Mecanismele principale care duc la creterea TA sunt:
- vasoconstricia determinat de renin
- creterea volumului extracelular, evident mai ales n cazul stenozelor bilaterale de arter
renal.
146
HTA de cauz renoparenchimatoas se intlnete n:

- glomerulonefrita acut i cronic
- pielonefrit
- uropatia obstructiv
- rinichiul polichistic
- nefropatia diabetic
Generarea HTA este determinat de distrucia unitii funcionale a rinichiului care va influena funcia renal de excreie cu scderea eliminrii de sare, ap i creterea volemiei. n plus n
evoluia HTA apare nefroangioscleroza, apoi insuficiena renal, care contribuie la agravarea bolii.
HTA Coarctaia de aort
HTA este masurat doar la nivelul membrelor superioare, la membrele inferioare nregistrndu-se o TA scazut. Este o HTA particular ntr-o boal congenital i de obicei diagnosticat
n copilrie.
- Patogeneza este incerta n principal este vorba de vasoconstricie generalizat i local prin
obstrucie, hipoperfuzie renal i creterea sintezei de renin, cu activarea sistemului RAA i SNS
- HTA persistent postcorecie chirurgical a coarctaiei implic i un mecanism de activare
anormal a baroreceptorilor i modificarea complianei vasculare.
HTA de cauz endocrin
Feocromocitomul
- reprezint 0,2-0,4% din cazurile de HTA;6
- cauza este o tumor localizat n medulosuprarenal (celulele cromafine) ce secret n
exces catecolamine, care cresc presiunea arterial prin vasoconstricie arteriolar, cretere a debitului cardiac i prin alterarea rspunsului renal la variaiile volemiei;
- 10% pot fi maligne; 10% localizate bilateral; localizarea poate fi si extraadrenal, n
ganglionii simpatici din sistemul nervos vegetativ-paraganglioame 10-15%;6
- pot fi ereditare sau s se asocieze cu carcinom medular tiroidian, neurofibromatoz, tumori
pancreatice.
Hiperaldosteronismul primar - Sindromul Conn
- cauza HTA este excesul de hormoni mineralocorticoizi datorat cel mai frecvent unui
adenom uni sau bilateral al glandei suprarenale (foarte rar carcinom)
- hiperaldosteronismul are ca urmare hipopotasemia prin pierdere crescut renal de potasiu
K <3,5 mmol/l; exist i forme uoare care evolueaz cu potasiu normal
- aceast cauz de HTA este de obicei subdiagnosticat i trebuie avut n vedere la HTA
rezistente la tratament sau cei cu hipopotasemie neprovocat iatrogen.
Sindromul Cushing
- HTA este determinat de producia n exces a cortisolului, care stimuleaz producia de
mineralocorticoizi i de renin
- substratul poate fi la nivelul glandei suprarenale (tumori) sau adenom hipofizar secretant
de ACTH
- patogeneza implic retenia hidrosalin, hiperactivitatea sistemului RAA, creterea
activitii SNS, potenarea rspunsului vasoconstrictor al muchiului neted vascular.
Hipertiroidia
- imprim un sindrom hiperkinetic prin hipersimpaticotonie secundar hipersecreiei de
tiroxin
147
- tiroxina crete inotropismul, debitul cardiac i tensiunea arterial sistolic i scade

rezistena vasculara periferic.
Hiperparatiroidismul
- determinat de adenom paratiroidian hipersecretant; rezultatul este hipercalcemia ce va
influena vasoconstricia muschiului neted vascular, remodelare vascular i activarea SNS
- se asociaz n timp afectarea funciei renale prin nefrolitiaz, nefrocalcinoz.
Forme particulare de HTA:
HTA sistolic izolat apare n: - insuficiena aortic valvular, tireotoxicoz, fistul
arteriovenoas, boala Paget, rigiditatea Ao crescut.
Alte cauze - sindromul de apnee n somn, sarcina, stresul acut chirurgical, excesul de
corticoizi, alcool, nicotin, medicamente imunosupresive.
Manifestri clinice
Evaluarea diagnostic a hiperteniunii arteriale presupune:
1. Stabilirea valorilor hipertensiunii arteriale.
2. Excluderea/identificarea cauzelor de hipertensiune arterial secundar.
3. Evaluarea riscului cardiovascular global.
Procedurile diagnostice sunt:
- msurtori repetate ale tensiunii arteriale
- istoricul medical
- examenul obiectiv
- examinri de laborator - unele examinri se fac de rutin
- unele sunt recomandate prin ghiduri i utilizate frecvent n Europa
- unele sunt indicate personalizat
Msurarea tensiunii arteriale:
- bolnavul se las cteva minute s stea calm ntr-o camer linitit
- se efectueaz 2 msurtori ale tensiunii arteriale cel puin la 1-2 minute interval i nc o
msurare adiional, dac ntre primele 2 exist diferene
- se utilizeaz o manet standard cu lungimea de 12-13 cm, cu lrgimea de 13.5 cm, mai
mare dac braul e gros i mai mic pentru copii
- nivelul de aezare al manetei trebuie s fie n paralel cu atriul drept
- utilizarea zgomotelor Korotkoff I i V (dispariia ) pentru a identifica presiunea sistolic i
respectiv diastolic
- la prima vizit se msoar presiunea arterial la ambele brae
- la vrstnici se msoar i la 1-5 minute dup ridicarea n ortostatism sau n alt situaie
cnd se suspicioneaz hipotensiune atrterial ortostatic.7
Msurarea tensiunii arteriale n ambulator:
- timp de 24 de ore, monitorizare continu
Msurarea tensiunii arteriale de ctre bolnav, cu aparat propriu, calibrat corespunztor
- metoda este ncurajat dac exist oscilaii tensionale mari sau dac exist creteri nocturne
la bolnavul tratat
- metoda este descurajat dac bolnavul are discomfort prin tulburare anxioas sau dac i
modific singur tratamentul n funcie de valorile obinute.8
Istoric
1. Durata i valorile obinute la msutrotorile precedente ale tensiunii arteriale
2. Indicatori de hipertensiune arterial secundar:
148
- istoric familial de boal renal (rinichi polichistic)

- istoric de boal renal, infecii urinare, hematurie, abuz de analgezice (boal
parenchimatoas renal)
- substane/medicamente utilizate: contraceptive orale, liquorice, picturi nazale,
carbenoxolon, cocain, amfetamine, steroizi, antiinflamatorii nonsteroidiene, eritropoetina,
ciclosporina
- episoade de transpiraii, cefalee, anxietate, palpitaii (feocromocitom)
- episoade de slbiciune muscular i de tetanie (hiperaldosteronism)
- cutarea semnelor cutanate de neurofibromatoz care pledeaz pentru feocromicitom: pete
n cafea cu lapte, neurofibroame, pete de roea situate n axil sau n plicile inghinale, gliom al
chiasmei optice, noduli Lisch ai irisului
3. Factori de risc:
- istoric familial i personal de hipertensiune arterial i boal cardiovascular
- istoric familial i personal de dislipidemii
- istoric familial i personal de diabet zaharat
- fumat
- obicei alimentar
- obezitate
- sindromul apneei n somn
- tulburri de personalitate
4. Simptome care pledeaz pentru afectarea de organ
a) creier i ochi:
- cefalee, vertij, tulburri de vedere, episoade de ischemie cerebral tranzitorie, deficit motor
sau senzorial
b) cord :
- palpitaii, dureri de piept, dispnee de efort, edeme gambiere
c) rinichi:
- sete, poliurie, nicturie, hematurie
d) artere periferice:
- extremiti reci, claudicaie intermitent
5. Tratamente antihipertensive utilizate n antecedente:
- medicamente, eficien, efecte adverse
6. Factori familiali, personali i de mediu.7,9
Examenul fizic pentru detectarea hipertensiunii arteriale secundare, afectarea de
organ, obezitatea visceral:
Semne sugetive pentru detectarea hipertensiunii arteriale secundare:
- semne care pledeaz pentru sindromul Cushing
- stigmate cutanate de neurofibromatzoz - pledeaz pentru feocromocitom
- palparea unor rinichi mari pledeaz pentru rinichi polichistic
- ascultaia cu sufluri abdominale pledeaz pentru hipertensiunea reno-vascular
- pulsuri femurale diminuate sau ntrziate i reducerea presiunii arteriale femurale-pledeaz
pentru coarctaie de aort, boli ale aortei.9
Semne sugestive pentru afectarea de organ:
- sufluri pe arterele carotide, evidenierea unor defecte motorii sau senzoriale
- examinarea modificrilor la nivelul retinei prin examinare fundului de ochi cu
oftalmoscopul
149
- inima - localizarea impulsului apical, prezena ritmurilor anormale, galopului, ralurilor

pulmonare, edemelor gambiere
- artere periferice - absena, reducerea, asimetria pulsurilor periferice, extremiti reci,
leziuni ischemice cutanate
- artere carotide-sufluri sistolice
Seme sugestive pentru prezena obezitii viscerale:
- greutate corporal
- circumferina abdominal la brbai peste 102 cm , la femei peste 88 cm
- indexul de mas corporal - ncadrare n suprapondeal, dac este egal sau peste 25 kg/m2
i obezitate, dac indexul este de egal sau peste 30 kg/m2.8
Explorri de laborator
De rutin:
- glicemie a jeun
- colesterol total
- LDL colesterol, HDL colesterol
- trigliceride serice
- potasemie recoltat fr garou
- acid uric seric, hiperuricemia se coreleaz cu reducerea fluxului sanguin renal i cu
prezena nefroangiosclerozei
- creatinin seric, indicator al disfunciei renale
- estimarea clearance-ului creatininic (formula Cockroft-Gault) i/sau a filtrrii glomerulare
(formula MDRD), care permit identificarea afectrii renale uoare, subclinice, chiar i n prezena
unor valori normale ale creatininei serice
- analiza urinei, microalbuminurie cu stick i examen microscopic
- microalbuminuria reflect alterarea barierei glomerulare, dar reprezint i un factor de risc
separat.8,9
Examinri recomandate:
Electrocardiograma:
- prezena hipertrofiei ventriculare stngi cu sau fr pattern de tip strain
- indicele Sokolov-Lyon SV1 + SV5 - V6 >35 mm
- indicele Cornel R AVL + SV3 >35 mm
- ischemie, aritmii
Ecocardiografia:
- evalueaz prezena i severitatea hipertrofiei ventriculare stngi, tipul acesteia, concentric
sau excentric
- evalueaz i cuantific masa ventricular stng crescut
- evalueaz fracia de ejecie ventricular stng
- semnaleaz prezena sau absena tulburrilor de cinetic regional
- evalueaz dimensiunea i volumul atriului stng
- semnaleaz prezena disfunciei diastolice
- evaluaeaz aspectele degenerative care sunt accelerate n prezena hipertensiunii arteriale.
Ecocardiografia Doppler carotidian:
- indicele de raport grosime intim-medie >0.9 este patologic
- evidenierea leziunilor de tip aterosclerotic la nivelul arterelor carotide.
Examinare eco-Doppler arterial periferic dac indicele glezn bra este <0.9
Radiografia toracic dac se suspecteaz insuficiena cardiac sau disecia de aort
150
Evaluarea proteinuriei cantitative/24 de ore

Msurarea indicelui bra-glezn
Examinarea fundului de ochi
Efectuarea testului de toleran la glucoz, dac glicemia a jeun depete 110 mg%
Monitorizarea tensiunii arteriale continuu timp de 24 de ore
- msurarea velocitii undei de puls
Evaluare extensiv efectuat de ctre specialist :
- evaluare cerebral, cardiac, renal, vascular
- cutarea hipertensiunii arteriale secundare:
- renal
- aldosteron
- cortizol
- catecolamine serice i/sau urinare
- valorile reninei serice i ale alodsteronului, dac se suspecteaz hiperaldosteronismul primar
- valorile reninei serice nainte i dup o or de la ingestia a 25 mg Captopril, dac se
suspecteaz hipertensiunea arterial reno-vascular
- arteriografii
- ultrasonografie renal, adrenal
- tomografia computerizat i imagistica prin rezonan magnetic sunt metode care permit
evidenierea infarctelor cerebrale, a lacunarismului cerebral, a microhamoragiilor, leziunilor
substanei albe, nlocuirea lui cu amiloid.8,9,10
Toate aceste investigaii permit evaluarea prognosticului pacientului i stratificarea riscului
n funcie de factorii de risc asociai i de eventuala implicare a organelor int.
Decizia de luare n eviden a pacientului hipertensiv se bazeaz pe valorile tensiunii
arteriale i pe nivelul riscului cardiovascular global.9
Diagnostic - stadializare
Diagnosticul HTA
Presupune:
- n primul rnd determinarea valorilor TA, urmat de stadializare
- identificarea unei cauze secundare posibile a HTA
- evaluarea riscului cardiovascular total, a factorilor de risc asociai
- aprecierea afectrii organelor int: cord, vase sanguine, rinichi, ochi
(vezi capitolele anterioare).
Tabelul 8.1. Valorile i momentul nregistrrii TA peste care o considerm HTA:
TA Sistolic
TA Diastolic
(mmHg)
(mmHg)
Valori msurate n cabinetul medical
140
90
Valori msurate prin monitorizare holter
120-130
80
Valori medii/24h
135
85
Valori medii diurne
120
70
Valori medii nocturne
Valori msurate de ctre pacient la
135
85
domiciliu
151
Tabelul 8.2. Clasificarea HTA dup valorile TA

Categorie
TA sistolic
Optim
<120
Normal
120-129
Normal nalt
130-139
HTA gr.I (uoar)
140-159
HTA gr.II (moderat)
160-179
HTA gr.III (sever)
180
HTA sistolic izolat
140
9
Ghid ESC
TA diastolic
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
Alt tip de clasificare: - HTA sistolic izolat

- HTA labill (borderline)
- HTA diastolic izolat
- HTA continu (stabil)
- HTA sistolico-diastolic
Diagnosticul va avea n vedere datele din anamnez, examen obiectiv i explorrile de
laborator amintite la capitolele anterioare.
Ca diagnostic diferenial trebuie excluse: strile de anxietate, sleep apnea, toxicitatea unor
substane, care de altfel pot fi factori agravani la un hipertensiv.
Riscul cardiovascular global cuprinde factorii de risc cumulai la un pacient i estimeaz
riscul de eveniment coronarian acut sau accident vascular cerebral la un hipertensiv pe o durat de 5
sau 10 ani.
Riscul adiional reprezint de fapt riscul adugat riscului mediu prin prezena factorilor de
risc, afectrii subclinice de organ, asocierii diabetului zaharat, a bolii cardiovasculare sau afectrii
renale.5
Tabelul 8.3. Notarea acestui risc la un pacient hipertensiv completeaz ncadrarea lui astfel:
TA Normal
TAS 120-129
TAD 80-84
Normal
nalt
TAS 130-139
TAD 85-89
HTA grad I
TAS 140-159
TAD 90-99
HTA grad 2
HTA grad 3
TAS 160-179 TAS 180
TAD 100-109 TAD 110
Fr FR
Risc obinuit
Risc obinuit
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
1-2 FR
Risc adiional
sczut
Risc adiional
sczut
Risc adiional
moderat
Risc adiional
moderat
Risc adiional
foarte nalt
3 FR, SM,
AOT sau DZ
Risc adiional
moderat
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
nalt
Risc adiional
foarte nalt
Boala CV sau
renal
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Risc adiional
foarte nalt
Termenii de risc adional sczut, mediu, nalt sau foarte nalt se refer la riscul de
evenimente cardiovasculare fatale sau nonfatale la 10 ani sub 15%, 15/20%, 20/30% i peste 30%.
(sau deces de cauz cardiovascular sub 4%, 4-5%, 5-8% sau peste 8%.9
152
Atitudinea fa de un pacient hipertensiv, stabilirea schemei terapeutice i urmrirea

eficienei acesteia trebuie s aib n vedere urmtoarele:
A. Factorii de risc cardiovasculari :
- valoarea TA sistolic i diastolic
- presiunea pulsului
- vrsta >55 de ani brbai i >65 de ani femei
- fumatul
- dislipidemia: colesterol total >190 g/dl, sau LDL col >115 mg/dl sau HDL col <40 mg/dl
(brbai) <46 mg (femei), TG >150 mg/dl
- glicemia a jeune >102125 mg/dl
- test toleran la glucoz anormal
- obezitate abdominal (circumferina taliei >102 cm la brbai >88 cm femei)
- istoric familial de boal cardiovascular prematur (<55 de ani brbai, <65 de ani femei)
B. Aprecierea afectrii subclinice de organ prin evidenierea urmtorilor parametri:
- hipertrofia ventricular stng: ECG, ecocardiografie
- grosimea peretelui carotidian >0.9 mm sau plci aterosclerotice
- velocitatea undei de puls carotido-femural >12 m/sec
- indice bra glezn <0.9
- creterea creatininei serice >1.31.5 mg/dl la brbai i 1.21.4 mg/dl la femei
- scderea clearance-ului creatininei <60 ml/dl
- microalbuminurie pn la 300 mg/24 ore
C. Confirmarea diabetului zaharat prin urmtoarele:
* glicemie a jeune 126 mg/dl determinri repetate
* glicemie la ncrcarea cu glucoz >198 mg/dl
D. Afectarea clinic a organelor int, ceea ce nseamn boal:
- cardiovascular: accident vascular cerebral, ischemic, hemoragic sau tranzitor
- cardiac: infarct miocardic, angin pectoral, terapie de revascularizare coronarian,
insuficien cardiac
- renal: nefropatie: creatinin seric crescut >1.4 mg/dl la femei i >1.5 mg/dl la brbai
- proteinurie >300 mg/24 ore
- boala arterial periferic
- oftalmic: retinopatie: hemoragii, exudate, edem papilar
Complicaii
Complicaiile hipertensiunii arteriale pot fi acceptate mai degrab ca efecte adverse ale
hipertensiunii asupra principalelor teritorii vasculare: cardiace, cerebrale, renale i a circulaiei
arteriale periferice. Dou mecanisme principale sunt implicate, cu pondere diferit, ambele sub
efectul valorilor crescute ale tensiunii arteriale.
afectarea structurii i funciei inimii i arterelor;
accelerarea procesului de ateroscleroz n direct legtur cu metabolismul colesterolului.
De exemplu, accidentul vascular cerebral este direct legat de efectul presiunii arteriale
ridicate, n timp ce boala cardiac ischemic se coreleaz direct cu ateroscleroza.11
Boala cardiac ischemic
Este cunoscut faptul c exist trei factori de risc majori pentru aparia bolii cardiace
ischemice: HTA, valorile crescute ale colesterolului i fumatul. O analiz a trei studii mari
153
prospective a artat c la pacienii cu infarct miocardic fatal i non-fatal cel puin unul dintre aceti
trei principali factori de risc a fost prezent n peste 90% din cazuri.11
O metaanaliz a 61 de studii 12 a artat o legtur liniar att ntre tensiunea arterial sistolic ct i diastolic i riscul de evenimente coronariene. Astfel, pentru fiecare cretere cu 20 mmHg
a TA sistolice s-a nregistrat o dublare a riscului n intervalul 115-180 mmHg, iar n ceea ce privete
TA diastolic riscul se dubleaz pentru fiecare cretere cu 10mmHg n intervalul 75-100 mmHg.
Un aspect particular l reprezint legtura dintre risc i TA la pacieni care au suferit un
infarct miocardic, graficul avnd forma de J, adic artnd o cretere paradoxal a riscului la cei
cu TA mult sczut, de exemplu sub 110/70 mmHg. O analiz recent a trialului INVEST 13 care a
comparat dou medicaii antihipertensive la pacieni postinfarct miocardic a confirmat un risc
crescut al mortalitii de orice cauz sau prin infarct miocardic la pacieni cu TA distolic sub
75mmHg. Antecedentele de HTA n sine nu determin neaprat creterea mortaliaii post infarct
miocardic, dar pot prezice reinfarctizarea. Prin urmare, recomandarea pentru tratamentul HTA la
pacieni cu boal coronarian este de a menine TA n jurul valorilor de 140/90 mmHg.11
Insuficiena cardiac
Insuficiena cardiac (IC) este n prezent principala cauz de spitalizare pentru populaia de
peste 65 de ani n SUA, HTA contribuind major la aceasta. Astfel:
riscul de IC este de dou ori mai mare la brbaii hipertensivi fa de normotensivi i de
trei ori mai mare la femei;
90% dintre cazurile noi de IC n studiul Framingham Heart Study au avut antecedente de
HTA;
riscul este mult mai mare legat de TA sistolic dect de cea diastolic;
tratamentul HTA la populaia vrstnic reduce incidena IC cu aproximativ 50%.
n ultimii zece ani aproape jumtate dintre pacienii care prezint semne i simptome de IC
par s aib funcie VS normal, bazat pe fracia de ejecie peste 50% la ecocardiografie. Aceti
pacieni sunt ncadrai ntre cei cu disfuncie distolic sau IC diastolic. IC distolic este
responsabil de 74% dintre cazurile de IC la pacienii hipertensivi.11
Tulburrile de ritm
HTA reprezint un factor de risc pentru aritmii atriale, ventriculare i moarte subit.
Mecanismele incriminate n aritmogenez, insuficient elucidate cuprind: hipertrofia ventricular (un
alt efect secundar de remodelare a VS sub aciunea HTA), ischemia subendocardic, fibroza
intramiocardic, hipertrofia miocitar, activarea sistemului nervos simpatic i a sistemului reninangiotensin-aldosteron.5
Dintre aritmiile supraventriculare, fibrilaia atrial este cel mai frecvent ntlnit la
hipertensivi i se asociaz cu un risc crescut de accident vascular cerebral i IC.
Dintre aritmiile ventriculare, extrasistolele ventriculare i tahicardiile ventriculare complexe
sunt mai frecvente la hipertensivi, n special la cei cu hipertrofie ventricular stng, independent de
prezena afectrii coronariene sau a disfunciei VS.5
Boala cerebrovascular
Accidentul vascular cerebral (AVC) este a treia cea mai comun cauz de moarte la nivel
global, dup boala coronarian i cancer. Aproximativ 80% sunt de cauz ischemic, 15%
hemoragic i 5% prin hemoragie subarahnoidian. Ca i n cazul bolii coronariene, este o puternic
relaie liniar ntre TA sistolic i diastolic i AVC, mai exprimat ns pentru TA sistolic.
154
Aproximativ 60% dintre pacienii cu AVC prezint antecedente de HTA, iar dintre
hipertensivi aproximativ 78% nu au avut valori controlate ale TA.11
Dac n boala coronarian implicarea relaiei HTA-colesterol-ateroscleroz este important,
n determinismul AVC este mult diminuat. Astfel, o analiz a 45 de studii care au nsumat 450.000
de pacieni a artat o diferen de 5 ori a riscului de AVC pentru un interval al TA distolice ntre 75102 mmHg, dar nici o relaie cu colesterolul pe un interval ntre 4.7-6.5 mmol/L.14
Dintre factorii de risc pentru AVC, HTA i mai ales TA sistolic, este cel mai important,
alturi de creatinina seric, diabet zaharat, hipertrofie ventricular stng pe ECG, vrsta, fibrilaia
atrial i antecedentele de boal cardiac.
Subtipurile de AVC au relaii diferite cu HTA:
* n infarctele lacunare, produse prin leziuni la nivelul micilor artere ce penetreaz profund
n scoara cerebral mecanismul fiziopatologic este de lipohialinoz, proces distinct fa de
afectarea aterosclerotic i de remodelarea arterial din alte teritorii vasculare. ntre pacienii cu
aceast afectare 70% sunt hipertensivi.
* Infarctele cerebrale date de arterele mari intra- sau extracraniene sunt n direct legtur cu
procesul aterosclerotic, iar 50% dintre pacieni sunt hipertensivi.
* AVC cardioembolic are ca factor de risc independent ateroscleroza aortic i carotidian.
* AVC hemoragic are o strns legtur cu HTA i mai ales cu ntreruperea medicaiei
antihipertensive.11
n boala cerebrovascular sunt cteva particulariti legate de tratament. Dup AVC, n mod
tipic TA crete, mecanism ce menine perfuzia n zona periinfarct. Prin urmare este de evitat
reducerea excesiv a TA imediat dup un AVC.
Luat per ansamblu tratamentul HTA reduce rata de AVC cu 35-44% la pacieni tineri cu
HTA sistolic i diastolic ct i la pacieni vrstnici cu HTA sistolic izolat. Dei este mult mai
important reducerea TA indiferent de clasa de antihipertensive utilizat, totui se pare c betablocantele sunt mai puin eficiente n timp ce blocantele receptorilor de angiotensin sunt mult mai
eficiente.11
Boala renal cronic
Boala renal cronic (BRC) are dou efecte principale asupra arterelor:
* creterea prevalenei aterosclerozei
* remodelarea arterial cu creterea rigiditii parietale.
Studii de urmrire pe termen lung au artat c pacienii hipertensivi cu valori TA
necontrolate au un risc crescut de deteriorare a funciei renale i de progresie spre boal renal
terminal comparativ cu cei cu TA optim (<120/80 mmHg). La populaia afroamerican riscul de
dezvoltare a bolii renale terminale a fost de dou ori mai mare fa de populaia alb pentru orice
nivel al TA.11
Pacienii hipertensivi cu afectare uoar a funciei renale (apreciat ca rata filtrrii
glomerulare <60 ml/min) au o prevalen crescut a leziunii organelor int, hipertrofie VS,
creterea grosimii intim-medie carotidian i microalbuminurie. Importana clinic este c BRC
este o important consecin a HTA i se asociaz cu un risc cardiovascular crescut. La pacienii cu
hemodializ riscul de evenimente cardiovasculare este de 10-30 ori mai mare fa de populaia
general, iar 45% din mortalitatea general la hemodializai fiind de cauz cardiovascular, ceea ce
i ncadreaz n grupa cu riscul cardiovascular cel mai nalt.
JNC 7 15 i alte ghiduri au propus ca la pacienii hipertensivi care asociaz boal renal i
diabet zaharat inta tratamentului antihipertensiv s fie mai joas, adic 130/80 mmHg. Studii care
155
au urmrit relaia dintre reducerea TA la valori ct mai joase i riscul cardiovascular au artat c la
pacieni cu BRC, de la anumite valori nu se mai nregistreaz un beneficiu suplimentar n reducerea
riscului cardiovascular odat cu reducerea excesiv a valorilor TA (de exemplu sub 80 mmHg
pentru TA distolic), n timp ce la pacienii diabetici cu ct mai mult se reduce TA, cu att mai mult
scade riscul cardiovascular. Aceste date au stat la baza adoptarii unor inte tensionale mai joase la
diabetici.11
Boala vascular periferic
HTA este un factor de risc major pentru boala vascular periferic (BVP), fcnd din aceasta
un marker al riscului crescut de evenimente cardiovasculare. BVP se definete prin indexul
presional glezn-bra <0.9. Se asociaz puternic cu factorii de risc ai bolii aterosclerotice: TA,
fumat, colesterol, diabet i vrsta. Indexul glezn-bra prezice AVC mai acurat dect boala cardiac
ischemic.11
Diagnosticarea BVP impune o evaluare prompt a afectrii aterosclerotice n alte teritorii
vasculare. Este cunoscut ca 60% dintre pacienii cu BVP au asociat boala coronarian, boala cerebrovascular sau ambele, n timp ce 40% dintre pacienii cu boal coronariana sau cerebrovascular
au i BVP.16
Tratament
Msuri terapeutice nonfarmacologice
Modificarea stilului de via este prima etapa n tratamentul HTA, fiind indicat tuturor
pacienilor hipertensivi i const n msuri specifice, care nu numai ca pot reduce valorile TA dar
scad i riscul de infarct miocardic i de AVC.17
Modificarea stilului de via se refer la prevenirea instalrii HTA la cei cu valori la limita
superioar a normalului i la reducerea valorilor TA la pacienii hipertensivi prin controlul factorilor
de risc cardiovasculari.
Principalele msuri de tratament nonfarmacologic se refer la reducerea greutii, program
de alimentaie hipolipemiant, scderea aportului de Na+, activitate fizic regulat, consum moderat
de alcool i abandonarea fumatului. Studii observaionale au demonstrat importana modificrii
simultane a factorilor de risc care aduce beneficii suplimentare, cu meniunea c de multe ori acest
obiectiv este mai greu de realizat chiar dect meninerea ndelungat a aderenei la tratamentul
antihipertensiv.
Abandonarea fumatului - fumatul este un factor de risc cardiovascular major cunoscut prin
efectul dovedit de cretere a valorilor tensionale secundar eliberrii de catecolamine. Efectul
nicotinei pe lng cel vasopresor i de descrcare simpatic, care duce la creterea rigiditii
arteriale, include creterea rezistenei la insulin, obezitatea visceral i progresia nefropatiei.
Terapia de substituie cu nicotin este eficient i are efect vasopresor minim. Monitorizarea
automat ambulatorie a TA a demonstrat reducerea valorilor TA la scurt timp dup abandonarea
fumatului. Beneficul este i mai important pentru reducerea riscului de AVC i de IMA.
Reducerea greutii - cu obinerea unui index de mas corporal ntre 18.5 + 24.9 kg/m2
determin scderea valorilor TA. Scderea ponderal n medie de 5,1 kg determin o reducere a
valorilor tensionale de 4.4/3.6 mmHg att la normo- ct i la hipertensivi. Dieta DASH recunoscuta n tratamentul nonfarmacologic - se refer la consumul de fructe i legume (300g/zi),
reducerea aportului de grsimi saturate i colesterol. Exist trialuri care susin rolul de reducere a
TA prin aport de acizi grai polinesaturai Omega 3 n cantitate de peste 3g/zi.18
156
Reducerea aportului de sodiu la sub 100 mmol/zi determin scderea valorilor TA cu 2-8
mmHg. Cantitatea de sare admis zilnic la pacienii cu HTA este de 3.8 g/zi, obiectiv greu de
realizat, cantitatea de sub 5 g fiind obligatoriu de respectat.19
Activitatea fizic regulat aerobic cel puin 30 de minute pe zi reduce valoarea TA cu 49mmHg. Este indicat efortul fizic de intensitate moderat de tip alergare, mers rapid, not. Se va
evita efortul fizic izometric i cel excesiv la pacienii cu valori TA necontrolate.
Consumul de alcool n exces se coreleaz cu valori TA crescute i de asemenea cu
reducerea eficienei medicaiei antihipertensive. Se recomand o limitare a consumului de alcool la
20-30 g etanol/zi la brbai i de 10-20 g la femei. Reducerea consumului de alcool scade valorile
TA n medie cu 2-4 mmHg.
Msuri terapeutice farmacologice
Obiectivul tratamentului antihipertensiv este n principal scderea valorilor TA i prin
aceasta, prevenirea suferinei organelor int i a apariiei complicaiilor cardiovasculare.
Tratamentul antihipertensiv se iniiaz n funcie de valorile TA i de riscul cardiovascular global al
pacientului. Obinerea reducerii valorilor TA sub 140/90 mmHg i respectiv 130/80 mmHg la
pacienii cu risc cardiovascular reprezint inta tratamentului cu beneficii dovedite pe morbimortalitate cardiovascular.
Ghidurile n vigoare de management al pacienilor cu HTA recomanda iniierea
tratamentului medicamentos la pacienii cu HTA gr. I cu risc adiional nalt i la cei cu HTA gr. II i
III.20,21
HTA este factorul de risc cardiovascular cel mai frecvent care se poate modifica prin
tratament i reprezint cauza principal pentru care pacientul se adreseaz medicului; cu toate
acestea prevalena bolnavilor hipertensivi este n cretere i tratamentul este inadecvat datorit
ineriei medicului in adaptarea tratamentului la valorile TA ,dar i datorita costurilor ridicate a
medicamentelor.
Pentru majoritatea pacienilor hipertensivi, n special pentru cei peste 65 ani, beneficiul
tratamentului este superior fa de pacienii tineri datorit faptului c adulii au un risc
cardiovascular suplimentar. n prezena unui risc global de peste 10% la 10 ani (scorul
Framingham) unii autori recomand iniierea tratamentului medicamentos. Aceast abordare
efectuata pe baza riscului cardiovascular estimat este mai precis i mai sigur dect indicaia de
tratament fcut doar pe baza valorilor TA.
Exist un algoritm pentru tratamentul hipertensiunuii arteriale, strns legat de ghidurile
naionale, care recomand urmtoarele reguli:
1. pentru toare vrstele, la valori ale TA >160/100 mmHg, se indic asocierea de 2 clase de
medicamente dintre care obligatoriu este i un diuretic n doz mic;
2. la pacienii cu vrsta ntre 60-80 de ani cu valori TA 140-160 mmHg/ 90-100 mmHg fr
ali factori de risc se va indica diuretic n doz mic, de asemenea i la cei cu TAS peste 160 mmHg
i TAD sub 90 mmHg; la cei cu factori de risc asociai se va aduga tratamentul factorilor de risc.
3. la valori ale TA la limit ,139-130/80 mmHg, asociate cu diabet zaharat sau cu afectare de
organ int se va iniia tratamentul bolilor asociate cu sau fr diuretic.
4. la valori ale TA 129-120/<80 mmHg cei cu valori TA la limit fr boli asociate se va indica monitorizarea valorilor TA la domiciliu.
5. pentru toate grupurile de pacieni se va suplimenta tratamentul cu alte clase de
medicamente pentru a obine o valoare TA controlata.
157
Tratamentul medicamentos
Dac n ciuda msurilor de schimbare a stilului de via valorile TA nu sunt controlate sub
140/90 mmHg i respectiv la diabetici i cei cu insuficien renal sub 130/80 mmHg sau valorile
TA sunt foarte mari n momentul diagnosticului TA >160/100 mm Hg, se iniiaz imediat
tratamentul medicamentos.
Se va alege clasa de medicamente cea mai potrivit in functie de profilul pacientului, cu o
reducere iniial a valorilor TA cu 5-10 mmHg. Reducerea prea brutal a valorilor TA poate
determina efecte secundare de tipul ameeli, slabiciune, oboseal. Hipopotasemia i tulburrile
electrolitice pot fi rspunztoare de asemenea, de astfel de simptome.
Doza cu care se va iniia tratamentul este recomandat, pentru siguran, s nu fie
suficient, reactivitatea fiecruia fiind diferit; la majoritatea pacientilor rspunsul este moderat;
exista si extreme cu raspuns exagerat la cei foarte sensibili i respectiv rezistenta la tratament la
polul opus.
Alegerea clasei de medicamente
Chiar dac trialurile arat c exist diferene n principal bazate pe ras i vrst, majoritatea
claselor de medicamente au eficien similar la doze moderate, de reducerea cu aproximativ 10% a
valorilor TA. Exist totui excepii susinute de rezultatele trialului LIFE care compar blocanii
receptorilor de angiotensin II (losartan) cu beta-blocante (atenolol) i unde s-a dovedit
superioritatea sartanilor.22 De asemenea trialul ASCOT demonstreaz superioritatea blocanilor
canalelor de calciu de tipul amlodipinei fa de atenolol pe reducerea valorilor TA la
administrare unic.23
Alegerea clasei de medicamente va depinde de efectele favorabile pe patologia asociat
concomitent cu HTA i pentru a evita efectele adverse nedorite: astfel la un pacient cu cardiopatie
ischemic se va alege beta-blocantul sau blocanii canalelor de calciu ca i tratament iniial, de
asemenea la cei cu tahiaritmii supraventriculare; la cei cu insuficien renala se va alege tratamentul
cu inhibitori ai enzimei de conversie (IEC), sau cu sartani(blocani ai receptorilor de angiotensinaARB) pentru efectul lor renoprotectiv.
Trialul ALLHAT a demonstrat rezultate similare n ceea ce privete tratamentul cu diuretic
de tipul clortalidonei i un IEC sau un blocant al canalelor de calciu (BCC) Acest beneficiu a
contribuit la ratiunea de a introduce diureticul in doza mica ca i indicatie terapeutica de prim
alegere.24
Astfel, o doz redus de diuretic tiazidic poate fi tratamentul iniial, ns aceast opiune
este suficient doar la 30% din pacieni. A doua alegere logic ar fi clasa IEC i ARB dac
pacientul este tnr i de ras alb, respectiv asocierea diuretic sau beta-blocant de Ca++ la vrstnici
i ras neagr.
Datorit faptului c medicaia diuretic n doz redus poteneaz efectul celorlalte clase de
medicamente combinaia ntre diuretic i alt cals de medicamente a devenit foarte rspndit i
folosit pe scar larg. n trialul ACCOMPLISH combinaia dintre IEC i BCC a demonstrat o
reducere cu 20% a ratei relative de mortalitate i morbiditate cardiovascular fa de combinaia
IEC i diuretic, chiar dac valorile TA erau reduse n msur egal de ambele combinaii.25 Acest
rezultat se menine i n cazul combinaiei IEC sau ARB cu blocant al canalelor de calciu i diuretic.
Este deja disponibil i combinaia celor trei clase: diuretic, blocant a receptorilor de angiotensin i
blocant a canalelor de calciu.
Diureticele - exist patru tipuri de diuretice n funcie de locul de aciune la nivel tubului
renal:1) inhibitori ai anhidrazei carbonice, 2) diuretice de ans, 3) diuretice tiazidice i 4) diuretice
economizatoare de potasiu. Diureticul tiazidic (hidroclorotiazida 6.25-50 mg) este alegerea cea mai
158
folosit n combinaie cu blocant de aldosteron (spironolacton 25-100mg). Diureticele de ans de

tipul furosemid se vor administra pacienilor cu IR sau HTA rezistent.
Inhibitori adrenergici - blocheaz sistemul nervos adrenergic la diferite niveluri: nervos
central, periferic, pe receptorii alfa-beta adrenergici. Medicamentele care acioneaz la nivel
neuronal de tipul rezorcin, guanetidin blocheaz eliberarea de norepinefrin din neuronii
periferici adrenergici i au efect antihipertensiv semnificativ.
Inhibitori centrali adrenergici - de tipul clonidina, metildopa, au eficien crescut,
ultimul fiind unul din puinele droguri aprobate n HTA de sarcin.
Blocanii receptorilor adrenergici - de tip alfa1 - sunt reprezentai de prazosin,doxazosin,
terazosin. Efectul hemodinamic favorabil const n reducerea rezistenei periferice cu meninerea
debitului cardiac i fr efecte adverse pe metabolismul lipidic i pe sensibilitatea la insulin,fiind
indicaie de prim intenie la cei cu adenom de prostat.
Blocanii receptorilor beta-adrenergici sunt diferii n funcie de cardioselectivitate,
activitate simpaticomimetic intrinsec i solubilitatea lipidic. Beta- blocantele se clasific n:
nonselective - nadolol, propranolol, timolol, sotalol (cu activitate simpaticomimetic intrinsec),
pindolol; selective - atenolol, esmolol, metoprolol, bisoprolol i cu efect alfa-blocant: labetalol,
carvedilol.
Beta-blocantele sunt recomandate n special celor cu boal coronarian coexistent, dup
infarct miocardic i celor cu insuficien cardiac i/sau tahiaritmii.
Nebivololul cel mai selectiv beta1-blocant are efect vasodilalator i antioxidant prin
eliberarea de oxid nitric.
Dintre vasodilatatoarele directe - hidralazina este cea mai folosit iar minoxidilul este
utilizat n situaiile cu HTA sever refractar, asociat cu insuficienta renal.
Blocanii canalelor de calciu reperezint o clas de ageni antihipertensivi foarte utilizai:
dihidropiridinele au aciunea vasodilatatoare periferic cea mai potent, cu efect redus pe
automatismul cardiac, pe funcia cronotrop i pe contractilitate.
Verapamilul i Diltiazemul reprezentani ai grupului nondihidropiridine - au de asemenea
efect antihipertensiv ns mai puin potent.
Blocanii canalelor de calciu sunt ageni antihipertensivi eficieni la toate vrstele i rasele,
reduc rata de evenimente cardiovasculare i deces i au efect protectiv n ceea ce privete riscul de
accident vascular cerebral. In trialul ALLHAT efectuat pe 12,000 de pacieni diabetici efectul
protectiv al terapiei cu Amlodipina a fost similar cu IEC sau cu diureticele.24
Inhibitorii sistemului renin-angiotensin-aldosteron
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei blocheaz transformarea angiotensinei I
inactiv n angiotensin II activ; ca i monoterapie au un efect antihipertensiv similar cu alte clase
de medicamente cu meniunea c sunt mai puin eficieni la rasa neagr i vrstnici datorit
nivelului redus de renin la aceast categorie de pacieni. Mecanismul de aciune se realizeaz prin
reducerea rezistenei periferice secundar nivelului crescut de kinin.
Tratamentul diuretic concomitent are efect benefic de potenare a eficacitii. De asemenea
au efect protectiv semnificativ pe reducerea riscului cardiovascular i de deces, avnd dovezi de
eficien la cei cu boal coronarian asociat sau insuficien cardiac congestiv. IEC reprezint
tratamentul de electie n insuficiena renal cronic de cauz diabetic sau nondiabetic.Chiar daca
nivelul creatininei serice creste la 30% din pacieni n primele doua luni de tratament acesta nu se
va sista datorit proteciei renale dovedit pe termen lung.Reprezentanii principali ai IEC sunt:
Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril.
159
Blocanii receptorilor de angiotensin II disloc angiotensina II de pe receptorul AT1,

antagoniznd efectul i determinnd scderea rezistenei periferice. Eficacitatea sartanilor este
similar ntre diferii reprezentani i potenat de adugarea diureticului. Sartanii au efect protectiv
cardiovascular i renal superior altor clase de antihipertensive. Adugarea unui sartan la o doz
maxim de IEC nu crete efectul antihipertensiv ci doar agraveaza disfuncia renal. Sartanii au ca
efect terapeutic specific de reducere a progresiei afectrii renale la pacienii cu diabet zaharat tip II
i nefropatie asociat.Reprezentanii principali ai acestei clase sunt: Candesartan, Irbesartan,
Losartan, Telmisartan, Valsartan.
Inhibitorii direci de renin aliskiren are efect hipotensor asociat cu reducerea
hipertrofiei ventriculului stang. n combinaie cu sartanii ofer efect antihipertensiv suplimentar i
de protecie a organelor int.5
Particulariti de tratament la :
Vrstnici:
- la pacienii cu vrst de peste 65 de ani, HTA are o prevalen mult crescut (60-80%)
- caracteristic hemodinamic: HTA sistolic cu creterea presiunii pulsului, valoarea
diastolic fiind frecvent n limite normale
- riscul hipotensiunii ortostatice i a interferenelor medicamentoase este ridicat
- obiectivele de atins pentru valorile tensionale nu difer fa de adultul tnr dar acestea
trebuie atinse gradual prin iniierea terapiei cu doze mai mici, progresiv crescnde
- diureticele tiazidice i blocantii de calciu constituie primele opiuni
- dei exist numeroase dovezi ale beneficiului tratrii HTA la vrstnici (inclusiv la peste 80
ani), vrstnicii beneficiaz cel mai puin de un tratament adecvat datorit reticenei medicilor.26-28
Diabetici:
- asocierea HTA cu diabetul zaharat crete foarte mult riscul complicaiilor pentru ambele
afeciuni
- aproximativ 35% dintre hipertensivi au DZ i 75% dintre diabetici sunt hipertensivi
- tratarea adecvat a HTA n acest context morbid aduce mari beneficii de protecie asupra
consecinelor cardiovasculare, renale i retiniene a DZ
- clasele de antihipertensive preferate n aceast situaie, care au dovedit n particular o
protecie renal ndeosebi sunt IEC, sartanii i mai recent inhibitorii reninei (Aliskiren)
- n prezena insuficientei renale se impune asocierea terapiei diuretice 27
- deocamdat obiectivele stabilite n ghiduri se refer la valori sub 130/80 mmHg pentru
pacientul diabetic dei nu exist suficiente dovezi a beneficiului fa de obiectivele stabilite pentru
pacienii non-diabetici.29
Coronarieni:
- HTA este un factor de risc independent pentru apariia bolii coronariene, fiecare 20 mmHg
n plus ale TAS dubleaz riscul de deces prin evenimente fatale coronariene 27
- n vederea preveniei primare a bolii coronariene, obiectivul de atins este de 140/90 mmHg, cu
oricare din clasele medicamentoase antihipertensive (IEC, sartani, ACC sau diuretice tiazidice) 30
- pentru pacienii coronarienei dovedii sau cu echivalente de boal coronarian (DZ, boal
cronic renal, arteriopatie obliterant periferic sau boal carotidian) obiectivul tensional este de
130/80 mmHG; medicaia de prim linie recomandat se refer la beta-blocante i IEC sau sartani;
ACC (amlodipin retard) sunt utilizate doar cnd pacienii au angin i beta-blocantele sunt
contraindicate din alte considerente; dihidropiridinele cu aciune rapid (nifedipin) sau nondihidropiridinele (diltiazem, verapamil) nu sunt recomandate n acest context clinic27
160
- n particular, n cazul insuficienei cardiace de origine ischemic, recomandrile actuale

apreciaz necesar reducerea TA la valori sub 120 /80 mmHg 31
Renali:
- HTA este creditat cu un factor de risc pentru progresia bolilor renale
- nivelele tensionale maxime acceptate de ghiduri pentru pacientii cu boli renale sunt
diabetica sau non-diabetica apreciate la 130/80 mmHg 32
- medicaia de elecie pentru pacienii hipertensivi cu nefropatie diabetic sau non-diabetic
i cu proteinurie este reprezentat de IEC i sartani la care se pot aduga diuretice sau alte
antihipertensive dac obiectivul tensional nu este atins
Sarcina:
- Ghidurile europene recomand ca valori int a TA de 140/90 mmHg pentru femeile
nsrcinate care au hipertensiune gestaional, HTA preexistent asociat cu HTA gestaional sau
HTA cu afectare subclinic de organ cu simptome. n orice alte circumstane, valorile int ale TAS
i TAD sunt de 150 mmHg, respectiv de 95 mmHg 20
- Ghidurile americane pledeaz pentru valori mai ridicate: dac HTA precede sarcina i nu
exist o afectare a organelor int, tratamentul medicamentos se impune la valori de peste 160/110
mmHg; n prezena afectrii organelor int, obiectivul tensional se reduce la
140/90 mmHg;
n condiiile preeclampsiei TA se recomand a fi meninut ntre 140-155 mmHg pentru TAS i
respectiv 90-105 mmHg pentru TAD 27
- medicaia de electie n sarcin pentru controlul HTA este reprezentat de Methyldopa (250
mg x 2 /zi, maximum 4 gr/zi); ca alternative se recomand beta-blocante de tipul Labetalol (un alfabeta blocant n realitate), beta-blocantele pure (fr aciune alfa asociat) nefiind indicate datorit
riscului fetal i placentar. O alt opiune terapeutic o reprezint anticalcicele de tip retard. Este
acceptat de asemenea utilizarea i de diuretice la gravidele anterior hipertensive care foloseau
aceast medicaie.20
Mijloace de tratament intervenional/chirurgical
Metodele de terapie interventional i/sau chirurgicala sunt utilizate aproape n exclusivitate
la cazurile cu HTA secundar. Procedurile de denervare a arterelor renale, tehnici mai recente, sunt
aplicabile la cazurile cu HTA esenial, sever, refractar la tratamentul medicamentos.
Hipertensiunea reno-vascular (displazia fibromuscular, stenoz aterosclerotic a arterei
renale):
- pentru displazia fibromuscular, procedeul preferat i eficient terapeutic (vindecarea HTA n
50% din cazuri) este angioplastia percutan cu balon; rareori este necesar i implantarea unui stent;
- abordarea intervenional, mult mai rar chirurgical (cnd eueaz tentativa percutan sau
exist o patologie aortic asociat care necesit corecie, ex. anevrismul de aort) se impune cnd:
hipertensiunea este sever i refractar la tratamentul medicamentos (peste 3 medicatii
antihipertensive), exist o degradare progresiv a funciei renale, apar frecvent edeme pulmonare
(flashing pulmonary edema) sau se agraveaz angina pectoral sau insuficiena cardiac;33
- metoda de elecie: angioplastia percutan cu implantare de stent;
- deoarece metoda percutan comport i riscul agravrii insuficienei renale, prin embolii
distale i toxicitatea substanei de contrast, selecia cazurilor trebuie s fie foarte riguroas. Aceasta
cu att mai mult cu ct studiile de pn acum care au comparat rezultatele tratamentului
medicamentos vs intervenional nu au furnizat date convingtoare pentru metodele de dilatare i
stentare. Problema cea mai dificil i rmne este identificarea corect a pacienilor la care
beneficiul abordrii intervenionale ar fi substanial iar riscurile minime sau, cel puin, net inferioare
161
fa de beneficiu hemodinamic i clinic, acest fapt datorndu-se n principal absenei unor criterii
valide de selecie.27
Hiperaldosteronismul primar n cazul adenomului solitar, soluia este de rezecie
chirurgical; preoperator, 8-10 zile, se impune o terapie de reechilibrare metabolic i care s
asigure un control riguros al TA.34
Sindromul Cushing - n cazul unui adenom hipofizar, acesta se rezec printr-un procedeu de
microchirurgie selectiv transfenoidal; n prezena unei tumori adrenale se practic rezecia
chirurgical selectiv.
Feocromocitom tumora benign beneficiaz de rezecie chirurgical; este necesar o
riguroas pregatire preoperatorie cu alfa i beta-blocante, administrarea de fluide pentru a asigura
un volum circulant adecvat i a evita strile de oc ce pot aprea dup extirparea tumorii.27
Coarctaia de aort poate beneficia att de metoda chirurgical (rezecia zonei coarctate i
sutura termino-terminal, lrgire cu petec biologic sau artificial,etc) ct i de proceduri percutane
intervenionale (dilatarea zonei coarctate + implantare de stent), opiunea fiind n funcie de
particularitile anatomice i funcionale ale anomaliei vasculare.27,35
Apneea nocturn (obstructive sleep apnea) n cazuri extreme, se poate apela la
uvulopalatofaringoplastie sau alte proceduri chirurgicale n funcie de situaia anatomic
(osteotomie maxilomandibular, tonsilectomie,etc).36
HTA esenial
Modularea activitii renale simpatice prin ablaie prin radiofrecven pe cateter a fost
dezvoltat pe baza datelor clinice i experimentale. Mecanismelele prin care denervarea simpatic
renal mbuntete controlul tensiunii arteriale este complex, implicnd scderea semnalizrii
simpatice eferente ctre rinichi, reducerea eliberrii renale de noradrenalin, natriurez, creterea
fluxului renal, scderea activitii reninei plasmatice i scderea semnalelor renale aferente i a
activrii simpatice centrale.37
Tehnica denervrii renale presupune acces vascular similar arteriografiei renale i plasarea
sub ghidaj fluoroscopic a cateterului de radiofrecven la nivelul segmentului distal al arterelor
renale bilateral, unde se aplic circumferenial, n mod repetat, cureni de radiofrecven, avnd ca
rezultat ntreruperea fibrelor nervoase simpatice.38
Sigurana i eficacitatea denervrii renale a fost evaluat n dou trialuri clinice: Symplicity
HTN-1- i Symplicity HTN-2, care au inclus pacieni cu hipertensiune arterial refractar. Studiul
pilot Simplicity HTN-1 a demonstrat o reducere semnificativ a valorilor tensionale la 6 luni i
respectiv 2 ani , la 92% din pacienii inclui n studiu.39 Trialul multicentric randomizat Simplicity
HTN 2 a confirmat aceste rezultate, 84% dintre pacieni tratai prin denervare renal avnd o
reducere semnificativ a valorilor tensionale fa de grupul de control, fr o rat semnificativ de
complicaii.40
Recomandrile actuale ale societii Europene de Cardiologie includ utilizarea denervrii
renale la pacieni cu valori ale tensiunii arteriale sistolice peste 160 mm Hg (150 mm Hg la
pacienii cu diabet zaharat), la care s-au aplicat msurile de schimbare a stilului de via i care
utilizeaz cel puin trei clase de medicamente antihipertensive (inclusiv diuretice), care au o rat a
filtrrii glomerulare de cel puin 45 mL/min/1.73 m2. Nu sunt eligibili pacienii cu hipertensiune
secundar, cu pseudorezisten la tratament sau cei cu artere renale polare sau accesorii, stenoz de
arter renal sau antecedente de revascularizare renal.41
162
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Ogedegbe G, Pickering ThG Epidemiology of hypertension in: Hursts The Heart V.Fuster, RA
Walsh, RA Harrington, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
Victor RG Systemic hypertension, mechanisms and diagnosis in: Braunwalds Heart Disease RO
Bonow, DL Mann, DP Zipes, Elsevier Saunders, 2012
Ueshima H Epidemiology of hypertension in: MH Crawford Cardiology JP DiMarco, WJ Paulus,
Mosby Elsevier, 2010
Besse B, Lellouche N Cardiologie et maladies vasculaires. Editura VERNAZOBRES 2008
Ginghina C Mic tratat de cardiologie, Editura Academiei Romane 2010.
Goldman L. Goldmans Cecil Medicine, Elsevier Saunders 2011.
Beckett NS, Peters R,.Fletcher AE et al - Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or
Older, NEJM,2008. 358,18,1887-1898
Izzo JL,.Sica D, .Black RH, - Hypertension Primer,The Essentials of high blood pressure,Basic science,
population s cience, and clinical management,Wolters Kluwer,Lippincott Williams &Wilkins,2006
Mancia G, De Backer G et al - Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, The Task
Force for the Management of Arteriual Hypertension of the European Society of Cardiology (ESH) and
the European society of Cardiology (ESC),Eur.H.J.,2007,28,1462-1536
Aggrawal M, Khan J.A. - Hypertensive crisis:hypertensive emergencies and urgencies, Cardiol.
Clin.,febr.2006,24 (1),135-46
Hall JE, Granger PJ, Jones WD Pathophysiology of hypertension in :Hursts The Heart Fuster V,
Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
Prospective Studies Collaboration. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality:
a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;
360:1903-1913.
Messerli FH, Mancia G, Conti CR, et al. - Dogma disputed: can aggressively lowering blood pressure in
hypertensive patients with coronary artery disease be dangerous. Ann Intern Med. 2006;144(12):884893.
Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke:13,000 stoke in
450,000 people in 45 prospective cohorts. Lancet. 1995; 346:1647-1653.
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. - The seventh report of the Joint National Committee of
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressure: the JNC 7 report.
JAMA.2003;289(19):2560-2572.
Hirsch AT, Haskal ZJ, hertzer NR. et al. - ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients
with peripheral arterial disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47(6):1239-1312.
Kotseva K,Wood D,De BG, et al - Cardiovascular prevention guidelines in daily practice:A comparison
Of Euroaspire I II and III surveys in eight European countries.Lancet 373:929,2009
Sacks FM, Bray GA, Carey VJ et al - Comparison of weight loss diets with different compositions of fat
,protein,and carbohydrates.N Engl J Med 360:859,2009
He FJ, McGregor GA - A comprehensive review on salt and health and current experience of worldwide
salt reduction programmes.J Hum Hypertens 23:363,2009
Mancia G, DeBacker G, Zak A et al - 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of
Arterial Hypertension.J Hypertens 25:1751,2007
Wiliams B, Poulter NR, Brown MJ et al - Guidelines for management of hypertension: Report of the
Fourth Working Party of the British Hypertension Society ,2004 BHS IV.J Hum Hypertens
18:139,2004
Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B et al. - Cardiovascular morbidity and mortality in patients with
diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a
randomised trial against atenolol.Lancet 2002 ;359:1004-1010
163
23. Dahlof B, Sever PS et al - Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of

amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required in the
Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial Blood Pressure Lowering Arm :2005;366:895-906
24. The ALHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.Major
outcomes in high risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium channel blocker vs diuretic :the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to prevent
Heart Attak Trial (ALLHAT).JAMA .2002 ;288:2981-2997.
25. Ernst ME, Carter BL,et al - All thiazide like diuretics are not chlortalidone: Putting the
ACCOMPLISH study into perspective .J Clin Hypertens 11:5,2009
26. Bulpitt CJ, Beckett NS, et al - Result of the pilot study for the Hypertension in the Very Elderly Trial .J
Hypertens2003;21:2409-17
27. Atkins GB, Rahman M, Wright JT - Diagnosis and treatment of hypertension in: Hursts The Heart
Fuster V, Walsh RA, Harrington RA, The McGraw-Hill Comp Inc, 2011
28. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al - Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older.
N Engl J Med 2008;358(18):1887-1898
29. Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. - Effects of intensive blood pressure control in type 2
diabetes. New Engl J Med 2010;362:1575-1585
30. Rosendorff C, Black HR, Cannon CP, et al. - Treatment of hypertension in the prevention and
management of ischemic heart disease: a scientific statement from the AHA Council for High Blood
Pressure Research and the Councils on Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention.
Circulation,2007;115(21):2761-2788
31. Packer M, Fowler MB, Roecker EB, et al. - Effect of carvedilol on the morbidity of patients width
severe chronic heart failure: results of the Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival
(COPERNICUS) Study. Circulation 2002;106(17):2194-2199.
32. Sarnak MJ, Greene T, Wang X, et al. - The effect of a lower target blood pressure on the progression of
kidney disease: long-term follow-up of the modification of diet in renal disease study. Ann Intern Med.
2005;142(5):342-351
33. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al.- Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis.
N Engl J Med. 2009;361(20):1953-1962
34. Calhoun DA, Jones D, Textor S, et al. - Resistant hypertension:diagnosis,evaluation and treatment: a
scientific statement from the AHA Profesional Education Committee of Council for High Blood
Research. Circulation, 2008;117(25):e510-e526
35. Corno AF, Botta U, Hurni M, et al. Surgery for aortic coarctation: a 30 years experience. Eur J
Cardiothorac Surg 2001;20:1202-1206
36. Pirsig W, Verse T.- Long-term results in the treatment of obstructive sleep apnea.Eur Arch
Otorhinolaryngoil 2000;257:570-577
37. Egan B.M. - Renal Sympathetic Denervation. A. Novel Intervention for Resistant Hypertension, Insulin
Resitance, and Slep Apnea. Hypertension 2011; 58:542-543.
38. Krum H, Schlair M, Withbourn R. et al. - Catheter-based renal sympathetic denervation for resiatant
hypertension: a multicenter safety and proof-of-principle cohort study. Lancet 2009; 373: 1275-1281.
39. Symplicity HTN-1 Investigators catheter-based renal sympathetic denervation for resiatnt hypertension
durability of bloood pressure reduction out to 24 months symplicity HTN-1 Investigators Hypertension,
2011; 57:911-917
40. Symplicity HTN-2 Invetigators. Renal sypathetic denervation in patiens with treatment-resistant
hypertension (the Symplicity HTN-2 Trial): a rendomized controlled trial. Lancet, 2010; 376: 1903-1909.
41. Mahfound F, Luscher TF, Andersson B, et al - Expert consensus document form the ESC on catheterbased renal denervation Eur.Heart 2013; D01:10.1093/eurheart/eth 154. Availableat
http/eurheartj.eurheartj.oxfordjourn
164
9. INSUFICIENA CARDIAC
Rodica Muetescu, Edmee Roxana Mustafa
Insuficiena cardiac (IC) este sindromul clinic, consecina unei boli structurale
sau anomalii funcionale cardiace, determinat de incapacitatea inimii de a asigura un debit
circulator adecvat pentru necesitile metabolice ale organismului sau asigurararea acestui debit cu
preul creterii simptomatice a presiunilor de umplere a cordului.1,2
1. Terminologie i clasificare a IC
IC se poate manifesta pentru prima dat - de novo, avnd un debut acut IC acut (ex.
cauzat de un infarct miocardic acut, miopericardit) sau subacut i sub terapia medicamentoas
specific sau proceduri intervenionale, simptomele se pot remite, mai rar funcia cardiac se
normalizeaz (ex. vindecarea dup miocardit acut) sau mai frecvent persist anomaliile
structurale, ceea ce va predispune la noi episoade simptomatice, de decompensare. Cel mai adesea
IC mbrac o form cronic, cu perioade variate de stabilitate i agravare (decompensare).3
Sunt folosii urmtorii termeni n descrierea IC:
-IC stng n care n tabloul clinic al bolii domin semnele de disfuncie a codului stng:
staz venocapilar pulmonar (tradus clinic prin dispnee) i debit cardiac sczut (ce este la originea
fatigablitii i intoleranei la efort). 2,5
-IC dreapt n care domin disfuncia cordului drept (staz venoas n teritoriul venelor
cave ce determin turgescen jugular, hepatomegalie de staz, edeme periferice). 2,5
-IC global n care n tabloul clinic se regsesc semnele de IC dreapt i stng.2,5
IC este arbitrar mprit n forma cu fracie de ejecie (FE) sczut (caracterizat prin
disfuncie sistolic de ventricul stng evaluat prin FE a ventricului stng 40% i de regul
dilatarea ventriculului stng) i forma cu FE pstrat (caracterizat prin funcie sistolic normal
sau uor deprimat a ventriculului stng: FE ntre 40-50% i disfuncie diastolic, de regul cu
ventricul stng de dimensiuni normale dar cu hipertrofie de perei). 3 Aceast difereniere a celor
dou forme de IC are o baz terapeutic, indicaiile de terapie fiind diferite i o semnificaie
prognostic, forma de IC cu FE sczut avnd un prognostic mai rezervat. 3
Cea mai folosit clasificare a IC este cea funcional bazat pe severitatea simptomelor,
aceasta este clasificarea NYHA.3 Clasa I NYHA cuprinde pacienii cu boal structural/anomalii
funcionale cardiace fr limitarea activitii fizice. Clasa II NYHA cuprinde pacienii cu uoar
limitare a activitii fizice obinuite datorit simptomelor (dispnee, fatigabilitate, palpitaii ce apar la
eforturi ca grdinrit, dans, mturat). Clasa III NYHA cuprinde acei pacieni cu limitare sever a
activitii fizice, efortul fizic mai mic dect obinuit (ex. mbrcat, toaleta zilnic, fcut patul)
determin simptome. Clasa IV NYHA se refer la pacienii cu simptome n repaus, cel mai mic
efort agravnd simptomele.3
O alt clasificare n stadii a IC (clasificarea ACC/AHA) 1,5 se refer la prezena
modificrilor structurale cardiace i a simptomelor. Stadiul A cuprinde pacienii cu risc mare de a
dezvolta IC dar fr modificri structurale sau funcionale cardiace, fr simptome sau semne de IC
(ex. HTA fr hipertrofie ventricular stng, diabet zaharat, cardiopatie ischemic cronic). Stadiul
B include pacienii cu boal structural cardiac, puternic asociat cu risc de a dezvolta IC dar fr
simptome sau semne de IC (ex. hipertrofie ventricular stng, infarct miocardic, valvulopatii
165
asimptomatice). Stadiul C cuprinde pacienii cu simptome i semne de IC. Stadiul D cuprinde

pacienii cu boal cardiac structural avansat i simptomatologie sever n ciuda terapiei medicale
maximale.1,5
2. Epidemiologia IC
IC este prezent la 1-2% din populaia adult i prevalena ei este de peste 10% la
persoanele cu vrst mai mare de 70 de ani. Prognosticul acestor persoane este nefavorabil,
mortalitatea fiind de 50% la 4 ani i 40% dintre pacienii internai pentru IC vor suferi o
respitalizare sau vor deceda n decurs de 1 an. Aproximativ jumtate din pacienii cu IC au FE
sczut.4 IC este o cauz important de morbi-mortalitate i de alterare a calitii vieii.
3. Etiologia i factorii precipitani
Cauzele frecvente de IC sunt redate n tabelul 1.1
Factorilor cauzali li se adaug factori precipitani (agravani) care accentueaz simptomele
bolii, acetia sunt reprezentai de:
- cauze cardiace (tulburri de ritm sau conducere, miocardite, endocardita infecioas,
infarctul miocardic, tamponada cardiac, criza hipertensiv)
- cauze extracardiace (embolii pulmonare, anemia, infecii, tireotoxicoza, medicaia inotrop
negativ, necompliana la terapie sau regim, insuficiena renal etc).4,5
Tabelul 9.1 (dup 1)
Suprasolicitare Hipertensiune arterial
de presiune
Stenoze valvulare
Suprasolicitare Regurgitri valvulare
de volum
unturi intracardiace
Fistule arteriovenoase
Scderea
Ischemia miocardic
eficienei
Cardiomiopatii primare
contractile
Miocardite (bacteriene, virale, parazitare)
Boli neuromusculare cu afectarea miocardului (distrofia Duchenne, ataxia
Friedreich etc.)
Boli endocrine cu afectarea miocardului (diabet zaharat, boli tiroidiene etc.)
Boli infiltrative miocardice (amiloidoza, hemocromatoza, sarcoidoza etc.)
Toxice cardiace (alcool, antracicline etc)
Deficite nutriionale (carnitin, seleniu, tiamin)
Scderea
Boli pericardice (pericardita constrictiv, tamponada cardiac)
umplerii
Obstrucii intracardiace (tumori cardiace)
cardiace
Scurtarea diastolei (tahiaritmii excesive)
Boli infiltrative miocardice cu restricie (amidoidoz, hemocromatoz,
sarcoidoz)
4. Fiziopatologia IC
Scderea debitului cardiac va declana o cascad de manifestri structurale i funcionale la
nivel cardiovascular i bioumoral, numite mecanisme de compensare, menite s restabileasc
debitul cardiac i perfuzia adecvat a organelor.1 Aceste mecanismele sunt: activarea
166
neuroendocrin i remodelarea cardiac.6 Activarea neuroendocrin, mecanism mai rapid de

compensare, se refer n principal la activarea sistemului nervos simpatic i a sistemului renin
angiotensin aldosteron (SRAA).6 Scderea debitului cardiac este perceput de baroreceptorii din
arcul aortic i de la nivel carotidian, ce vor stimula centrii nervoi simpatici consecina fiind
creterea tonusului simpatic i a eliberrii de catecolamine. Acestea produc redistribuia debitului
cardiac, astfel apare vasoconstricie n teritoriile bogate n receptori adrenergici (renal, tub
digestiv, cutanat, musculatur scheletic) cu menienerea perfuziei n teritoriile vitale care au
posibilitatea de autoreglare a circulaiei (cord, creier).2 La nivel cardiac catecolaminele au efect
inotrop i cronotrop pozitiv, cresc consumul de oxigen, tahicardia scurteaz diastola i perfuzia
coronar, induc ischemie i sunt aritmogene.2,5 Scderea debitului sangvin renal stimuleaz
baroreceptorii din aparatul juxtaglomerular cu eliberarea de renin care va aciona asupra
angiotensinogenului circulant cu generarea n final a angiotensinei II (ANG II), molecul puternic
vasoconstrictoare. ANG II acioneaz preferenial asupra arteriolei eferente glomerulare
vasoconstricia acesteia favorizeaz creterea filtrrii glomerulare, stimuleaz resorbia de sare i
ap n tubul contort proximal i eliberarea de aldosteron din corticosuprarenal; acesta crete
resorbia de sare i ap n tubul contort distal, cu creterea volemiei, ameliornd astfel perfuzia
renal dar i umplerea cardiac, debitul cardiac i implicit perfuzia esuturilor.2 Numeroase alte
substane vasoconstrictoare sunt produse n exces n IC sub efectul ANG II: arginin vasopresina,
endotelinele, neuropeptidul Y, urotensina II.6 n IC crete n contrareglare sinteza moleculelor
vasodilatatoare: peptidele natriuretice, NO, PG E2, bradikinina, adrenomedulina, apelina dar din
motive necunoscute apare toleran, rezisten la aciunea lor vasodilatatoare.6 n IC crete concentraia unor citokine proinflamatorii: TNF alfa, IL1 care sunt produse de cardiomiocite dar i alte
celule din miocard sub aciunea ANG II, la rndul lor aceste citokine amplific activarea
neuroumoral i induc disfuncia i apoptoza cardiomiocitelor si modificarea matricei interstiiale
din miocard.6 Creterea volemiei, a ntoarcerii venoase se nsoesc de presiuni de umplere ventriculare mari, de creterea tensiunii parietale care activeaz n miocite diferite gene, printre care cele
implicate n sinteza de noi miofibrile.6 Apare astfel dilatarea ventriculilor (mecanism de
compensare cardiac important cunoscut ca legea Frank Starling). Dilatarea ventricular duce la o
interaciune mai bun a filamentelor de actin i miozin ceea ce crete fora contraciei, dar exist
o anumit limit de dilatare dincolo de care dispare beneficiul.2 Activarea diferitelor gene la nivel
miocardic sub aciunea creterii tensiunii parietale dar i ca efect al activrii neuroendocrine determin o modificare complex a dimensiunilor, formei i funciei VS denumit remodelare.1 Microscopic remodelarea presupune hipertrofie miocitar, apoptoz i necroz a miocitelor, nlocuirea
cu esut fibros i macroscopic hipertrofie, dilatare i modificri complexe ale geometriei
ventriculare.1
5. Diagnosticul de IC necesit prezena a 3 criterii:3
1. simptome tipice de IC
2. semne tipice de IC
3. dovada obiectiv a disfunciei cardiace este n mod obinuit furnizat de evaluarea ecocardiografic transtoracic i se refer la parametri ai funciei sistolice i diastolice a VS: valoarea sczut a fraciei de ejecie (FE) a ventriculului stng (VS) alturi de diferite modificri structurale n
forma de IC cu FE sczut, prezena disfunciei diastolice a VS i de regul a unor modificri structurale relevante (hipertrofie de perei ai VS/ dilatarea atriului stng) n forma de IC cu FE pstrat.3
Simptomele i semnele bolii sunt datorate scderii debitului cardiac i creterii presiunii
venoase care produce congestie sistemic i pulmonar. Simptomele tipice sunt reprezentate de:
167
- dispnee (cauzat de creterea presiunii venocapilare pulmonare i n formele severe

acumularea de lichid n interstiiul pulmonar, alveole) care apare iniial la efort fizic i se agraveaz
pn la dispnee de repaus cu ortopnee (dispneea apare n decubit dorsal i se amelioreaz n poziia
cu toracele ridicat); pacientul poate prezenta dispnee paroxistic nocturn
- scderea capacitii de efort, oboseal la efort fizic (prin scderea debitului cardiac).1,5 Alte
simptome mai puin specifice sunt reprezentate de tuse nocturn (echivalent de dispnee cnd apare
la efort sau n decubit dorsal), hemoptizii (la pacienii cu hipertensiune pulmonar, prin ruptura unor
mici vase bronice), disconfort epigastric sau n hipocondrul drept, anorexie, meteorism, grea
(datorate congestiei hepatice i a tractului gastrointestinal), nicturia (n timpul nopii diminu
vasoconstricia renal, crete perfuzia renal i formarea de urin), simptome cerebrale (de tipul
confuziei, tulburrilor de memorie, rar psihoze, depresie, sincop prin scderea debitului sangvin
cerebral, mai ales la cei cu afectare cerebrovascular asociat).1,5
Semnele tipice cunt reprezentate de :
- raluri subcrepitante la bazele pulmonare, date de acumularea de lichid n alveolele pulmonare, care pot progresa spre vrfuri n forma sever de edem pulmonar acut cardiogen; mai puin
tipice sunt ralurile sibilante i ronflante date de edemul mucoasei bronice care favorizeaz suprainfecia i branhospasmul; revrsatul pleural (hidrotorax) poate apare bilateral sau unilateral, tahipneea.
- turgescen jugular
- hepatomegalie de staz (sensibil la palpare), cu reflux hepatojugular;
- edemele sunt mai puin specifice, apar n zonele declive - retromaleolar, pretibial,
presacrat, sunt bilaterale, cu tegumente mai reci i cianoza extremitilor.1,5
n formele severe de IC edemele periferice se nsoesc de acumularea de lichid (srac n
proteine, transsudat) n seroase - pleur, peritoneu, pericard - ceea ce reprezint anasarca.
La examenul cordului semnele specifice IC sunt cardiomegalia (creterea ariei matitii
cardiace, deplasarea ocului apexian lateral de linia medioclavicular stng, nu este regsit de
regul n fomele acute de IC), tahicardia, prezena zgomotului de galop protodiastolic i a
suflurilor cardiace.1,5 Suflurile cardiace pot indica valvulopatia care a dus la IC sau apar n
evoluia IC prin dilatarea, remodelarea VS: ex. insuficiena mitral funcional, insuficiena
tricuspidian funcional sau apar la pacienii cu hipertensiune pulmonar i dilatarea trunchiului
arterei pulmonare: suflul de regurgitare pulmonar.1
Explorti utile la pacientul cu IC
A. Examenele de laborator efectuate de rutin sunt utile la pacientul cu IC ntruct sunt
ntlnite frecvent modificri importante ce necesit adaptarea terapiei: dezechilibre electrolitice
(hipo/hiper Na+emie sau K+emie), insuficien renal, anemie, citoliz hepatic, hiperuricemie,
variaii ale timpului de protrombin, inflamaie, modificarea funciei tiroidiene. Dozarea peptidelor
natriuretice este singura analiz cu valoare diagnostic pentru IC.3
Peptidele natriuretice sunt sintetizate i stocate n miocardul ventricular sau atrial, sinteza
lor i concentraia seric cresc n toate situaiile ce determin o cretere a presiunii sau o dilatare a
cavitilor cardiace, fiind specifice IC. Se dozeaz curent peptidul natriuretic de tip cerebral: BNP i
poriunea amino-terminal a pro-peptidului natriuretic de tip cerebral: NT- pro BNP. Creterea
concentraiei lor indic prezena IC i este util n monitorizarea pacienilor cu IC. Au existat
ncercri de a regla terapia n IC n funcie de concentraia lor. La pacienii cu debut acut sau
agravare a simptomelor, valori ale NT- pro BNP sub 300 pg/ml sau ale BNP sub 100 pg/ml exclud
IC. La pacienii cu un debut progresiv al simptomelor, valori ale NT-pro BNP sub 125 pg/ml i ale
BNP sub 35 pg/ml exclud IC.3
168
B. Electrocardiograma este o investigaie obligatorie la pacientul cu IC. Un traseu absolut

normal practic exclude IC. n IC pot fi regsite n funcie de etiologie diferite aspecte: hipertrofie
ventricular stng, unde Q de necroz, modificri de ischemie, tulburri de ritm atriale, ventriculare, tulburri de conducere atrioventricular i intraventricular ( frecvent bloc complet de ramur
stng).3
C. Radiografia toracic identific prezena cardiomegaliei (are sensibilitate mic, apare
tardiv, poate exista disfuncie sistolic semnificativ a VS n absena acestui semn) 3 i congestie
venoas pulmonar obiectivat prin hiluri mari, stufoase, redistribuia circulaiei n cmpurile superioare i edem interstiial (opaciti liniare ce sunt regsite perihilar sau perpendiculare pe peretele
toracic n dreptul bazelor pulmonare denumite liniile Kerley) sau alveolar (primele apar infiltratele
alveolare perihilare n aripi de fluture).5 Radiografia toracic poate identifica cauze pulmonare de
dispnee.3
D. Ecocardiografia transtoracic (ETT) permite identificarea bolii structurale care a dus la
IC (cardiomiopatii, valvulopatii) i confirmarea existenei disfunciei sistolice i/sau diastolice a VS
eseniale pentru diagnosticul de IC. Se msoar diametrele, volumele, masa VS, se evalueaz scorul
de cinetic parietal, se evalueaz funcia sistolic global a VS (prin fracia de ejecie FE care este un
raport ((FE = (volumul telediastolic VS volum telesistolic VS)/ volum telediastolic VS)), volumul
btaie (volumul telediastolic VS volum telesistolic VS), debitul cardiac (= volum btaie X frecvena
cardiac) 3. FE are valoare normal peste 50%. Metodele ecocardiografice moderne dopplerul
tisular, analiza deformrii - permit analiza detaliat a contraciei VS.3 Alte date oferite sunt despre
severitatea disfunciei diastolice a VS care poate fi de trei grade (n ordinea creterii severitii acestea
fiind: disfuncie diastolic de tip relaxare ntrziat, de tip pseudonormal i restrictiv), funcia
ventricului drept, prezena hipertensiunii pulmonare, prezena regurgitrilor funcionale valvulare
mitrale i tricuspidiene. Valoarea FE 40% confirm prezena IC cu FE sczut (aceste cazuri
asociaz de regul dilatarea VS, tulburri de contractilitate ale VS, disfuncie diastolic VS i frecvent
regurgitare funcional mitral), n timp ce valoarea FE 40% i prezena disfunciei diastolice
definesc IC cu FE pstrat 3 (aceste cazuri prezint VS nedilatat, frecvent hipertrofie de perei VS,
dilatarea atriului stng, disfuncie diastolic semnificativ i prezena unui grad mai uor de disfuncie
sistolic evideniat prin metode ecografice noi- Doppler tisular, speckle tracking).
E. Alte investigaii n IC care sunt utilizate :
- testul de efort este important pentru obiectivarea simptomelor, pentru diagnosticul bolii
coronare ca etiologie a IC i pentru urmrirea periodic a bolnavului. Un test de efort maximal, fr
simptome, la un pacient fr terapie infirm diagnosticul de IC.1 Protocoalele speciale ale testului
sunt utile n programul de recuperare;
- ecocardiografia transesofagian (pentru evaluarea valvulopatiile complexe, protezelor
valvulare, bolilor cardiace congenitale, suspiciunea de endocardit infecioas i la pacienii cu
imagine necorespunztoare n examinarea transtoracic);3
- ecocardiografia de stress pentru evaluarea prezenei ischemiei miocardice i a viabilitii
miocardului din aceste zone;3
- monitorizarea Holter (pentru identificarea tulburrilor de ritm, conducere ce pot fi cauze
de decompensare);3
- coronarografia - la pacienii cu factori de risc pentru boala coronarian, cu angin
pectoral, disfuncie sistolic de VS sau istoric de stop cardiac n vederea revascularizrii;3
- CT cardiac pentru vizualizare neinvaziv a circulaiei coronare; tomografie cu emisie de
fotoni-SPECT sau de pozitroni-PET (explorri neinvazive pentru stabilirea prezenei zonelor
ischemice, prezena miocardului viabil dar i date despre funcia VS);3
169
- imagistica prin rezonan magnetic (IRM) ofer date despre structura i funcia cardiac i
despre prezena ischemiei miocardice,1 se folosete mai rar, poate identifica boli infiltrative
mioardice, miocardita;
- biopsie endomiocardic (stabilirea diagnosticului n bolile infiltrative miocardice,
miocardite).3
6. Tratamentul n insuficiena cardiac
Obiectivele tratamentului sunt reducerea mortalitii, ameliorarea simptomelor, creterea
capacitii de efort, mbuntirea calitii vieii, reducerea spitalizrilor dar i prevenirea agravrii
bolii structurale.3
6. 1.Modalitile nonfarmacologice de tratament constau n adoptarea unui anumit stil de
via i a unui anumit regim alimentar. Se indic un regim hiposodat (reducerea aportului de sare la
3-4.5 g/zi) i n formele severe de insuficien cardiac cu hiponatremie, refractare la terapie se
indic restricia aportului de ap la 1-1.5 l. Fumatul este contraindicat, consumul redus de alcool:
10-20 g/zi (1-2 pahare de vin/zi) poate fi acceptat, cu rezerva efectului deprimant asupra
contractilitii miocardice, creterii TA i proaritmic al dozelor mai mari.Consumul de alcool este
interzis n cardiomiopatia etanolic. Este indicat scderea n greutate la pacienii obezi n formele
uoare de IC pentru ameliorarea simptomelor i a calitii vieii. n formele avansate de IC apare
scderea semnificativ n greutate malnutriia - datorit modificrii metabolismului, inapetenei,
edemului care afecteaz tubul digestiv i inflamaiei, aceast scdere n greutate avnd un
prognostic negativ.4 Vaccinarea (anti pneumococic i antiinfluenza) are un efect benefic.
Antrenamentul fizic este benefic fiind recomandat la toi pacienii stabili, duce la creterea forei
musculaturii scheletice, a masei musculare, la normalizarea metabolismului muscular, ameliorarea
funciei endoteliale i o mai bun adaptare a sistemului nervos autonom la efort.4 Efectul benefic se
traduce prin creterea capacitii de efort, scderea mortalitii i a spitalizrilor. Compliana la
regimul de via i tratament este esenial, ntreruperea lor fiind frecvent o cauz de agravare a
bolii. Pacientul este ncurajat s-i monitorizeze manifestrile bolii (greutatea corporal, prezena
edemelor etc.). Anumite clase de medicamente trebuie evitate n IC (calciu blocante
nondihidropiridinice, antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene, anumite antiaritmice).4
6.2.Terapia farmacologic a IC cu fracie de ejecie sczut cuprinde diferite clase de
medicamente cu mecanisme de aciune complementare. Trei clase de medicamente care acioneaz
ca antagoniti neuroumorali: inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) sau blocanii
receptorilor de angiotensin II (ARA), beta blocantele i antagonitii receptorilor pentru
mineralocorticoizi (antialdosteronice) sunt terapii fundamentale pentru modificarea evoluiei IC
sistolice i trebuie utilizate la toi pacienii cu IC.3
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I (IECA) reprezint o clas
terapeutic esenial n IC. IECA au efect vasodilatator, scad postsarcina VS i diminu procesul de
remodelare a VS. Studii populaionale mari au indicat efectele benefice ale anumitor molecule de
IECA n IC. In doze progresive, pn la dozele maxime indicate, reduc mortalitatea nc din primele
3-6 luni de terapie, reduc spitalizrile pentru insuficien cardiac, amelioreaz simptomele de IC,
tolerana la efort, calitatea vieii i capacitatea de efort.3
IECA sunt recomandai mpreun cu un beta blocant la toi pacienii cu FE 40%,
pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur. 3
Contraindicaiile de administrare a IECA sunt: istoricul de angioedem, stenoza bilateral de
arter renal, hiperpotasemia 5 mmol/l, creatinina seric 2,5 mg/dl. 3
170
Principalele molecule de IECA care sunt indicate n terapia IC cu FE sczut precum i

dozele de iniiere i dozele maxime recomandate sunt redate n tabelul 2. Se ncepe cu dozele cele
mai mici de IECA, acestea vor fi dublate la interval de 2-4 sptmni n funcie de toleran, de
valoarea TA, a funciei renale i a K+ seric.3
Terapia cu IECA poate produce diferite efecte adverse (revesibile) dintre care mai frecvent:
disfuncie renal, hiperpotasemie, hipotensiune simptomatic, tuse seac (IECA se pot n locui cu
ARA care nu produc tuse).3
Beta blocantele au efecte antiischemice, antiaritmice, reduc modificrile struc
-turale cardiace definite ca remodelare cardiac, astfel scad dimensiunile VS i amelioreaz FE. Au
efecte benefice dovedite prin studii populationale mari n IC: scad mortalitatea, reduc spitalizrile
pentru IC (efectele benefice semnificative la 1 an de terapie). Cele mai mari reduceri ale mortalitii
i spitalizrilor se obin la dozele mari de medicament.3
Beta-blocantele sunt recomandate mpreun cu IECA la toi pacienii cu FE 40%,
pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i a riscului de deces prematur.3 Betablocantele se administreaz la pacienii cu IC stabili i cu grij la pacienii cu o decompensare
recent a bolii dup ameliorarea reteniei hidrosaline. Se ncepe cu doze mici care vor fi dublate la
un interval de 2-4 sptmni n funcie de valoarea frecvenei cardiace, a TA i de stabilitatea
simptomelor de IC. Un episod de decompensare a IC necesit de regul reducerea temporar a
dozei. Beta-blocantele indicate n IC i dozele recomandate sunt redate n tabelul 2.3
Tabelul 9.2 (dup 3)
Doza iniiere (mg) /zi
Doza int (mg)/zi
Captopril
6.25 mg x 3 doze
50 mg x 3 doze
Enalapril
2.5 mg x 2
10 20 mg x 2
Lisinopril
2.55 mg
2035 mg
Ramipril
2.5 mg
5 mg x 2
Trandolapril
0,5 mg
4 mg
Metoprolol succinat
12.5/25 mg
200 mg
Bisoprolol
2.5 mg
10 mg
Carvedilol
3.125 mg x 2
25-50 mg x 2
Nebivolol
2.5 mg
10 mg
Candesartan
4 mg
32 mg
Valsartan
40 mg x 2
160 mg x 2
Losartan
50 mg
150 mg
Spironolacton
25 mg
50 mg
Eplerenon
25 mg
2550 mg
IECA
Beta-blocante
Antagonitii ai rec ANG II
Antialdosteronice
171
Contraindicaiile de administrare a beta-blocantelor sunt: astmul bronic, blocul atrioventricular de grad 2 sau 3, boala de nod sinusal (n absena implantrii unui stimulator cardiac).
Principalele efecte adverse ale clasei sunt: hipotensiune arterial simptomatic, bradicardie
excesiv, agravarea IC.3
Antagonitii receptorilor pentru mineralocorticoizi/ aldosteron
Antagonitii receptorilor pentru aldosteron (antialdosteronice) au efecte benefice n IC. Dou
molecule din aceast clas au dovedit efecte favorabile n IC pe reducerea mortalitii i a
spitalizrilor: spironolactona i eplerenona ( molecul mai nou, lipsit de unele efecte adverse ale
spironolactonei).3
Antialdosteronicele sunt recomandate pacienilor cu simptome persistente (clasele II IV NYHA) i o valoare a FE 35% deja n terapie cu IECA (sau n caz de intoleran la IECA
se folosesc ARA) i betablocant, pentru reducerea riscului de spitalizare pentru IC i de
deces prematur.3
Dozele celor dou molecule antialdosteronice sunt redate n tabelul 2. Dublarea dozei se
face la interval de 4-8 sptmni, dup monitorizarea funciei renale i a K+ seric.
Contraindicaii de administrare sunt valoarea K+ seric 5 mmol/l, creatinina 2,5 mg/dl,
combinaia IECA + ARA. Efectele adverse ale clasei sunt: hiperpotasemia, disfuncia renal,
ginecomastia 3 (efectul apare la spironolacton care acioneaz i asupra receptorilor pentru
hormoni sexuali, nu apare la eplerenon, compus cu selectivitate mai mare pentru receptorii
aldosteronici renali i cardiaci).
Alte clase de medicamente recomandate selectiv n IC sistolic
Blocanii receptorilor de ANG II (ARA) au fost folosii n diferite studii n
IC fie ca n locuitori ai IECA n caz de intoleran, dovedind o reducere important a spitalizrilor
pentru agravarea IC, fie ca terapie complementar IECA i beta-blocantului la pacienii
simptomatici, producnd creterea capacitii de efort, ameliorarea calitii vieii i reducerea
spitalizrilor pentru IC, fr un efect semnificativ asupra reducerii mortalitii.3
Blocanii receptorilor de ANG II sunt recomandai: 1. pentru reducerea riscului de
spitalizare i de deces prematur la pacienii cu FE 40% ce nu pot tolera IECA i 2. pentru
reducerea riscului de spitalizare la pacienii cu FE 40% i simptome persistente (clasele II IV NYHA) n ciuda terapiei cu IECA i beta- blocante dar care nu tolereaz terapia
antialdosteronic.3
Principalii reprezentani al clasei sunt redai n tabelul 2. Dublarea dozei se realizeaz la 2-4
sptmni ca i n cazul IECA, dup monitorizarea TA, funciei renale i a K+ seric. Efectele
adverse sunt asemntoare IECA cu excepia tusei: hipotensiune arterial, disfuncie renal,
hiperpotasemie, reacii alergice. Contraindicaii sunt asemntoare cu ale IECA.3
Ivabradina este un medicament care inhib canalul If de la nivelul nodului
sinusal, implicat n depolarizarea spontan a acestuia, efectul fiind de reducere a frecvenei nodului
sinusal. Un studiu recent la pacienii cu disfuncie sistolic sever de VS n ritm sinusal, cu terapie
optim a indicat c adugarea ivabradinei la cei cu frecven cardiac mai rapid de 70/min
determin a scdere semnificativ a spitalizrii pentru IC. Medicamentul este bine tolerat cu un procent mic de cazuri de bradicardie simptomatic sau efecte adverse vizuale (fosfene). Doza iniial
este de 5 mg de 2 ori pe zi i se poate crete la 7.5 mg de dou ori de zi 3 sau reduce la 2,5 mg de
2 ori/zi.
Ivabradina trebuie utilizat pentru reducerea riscului de spitalizare n IC la pacienii
n ritm sinusal cu FE 35%, cu frecvena cardiac 70 bti/minut i simptome persistente
(clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu o doza maxim tolerat de betablocant, IECA (sau
172
ARA) i antialdosteronic (sau ARA). De asemenea, poate fi utilizat pentru reducerea riscului
de spitalizare n IC n aceleai condiii la pacieni n ritm sinusal ce nu pot tolera betablocantul; pacienii trebuie s primeasc IECA (sau ARA) i antialdosteronic.3
Digoxinul este un medicament valoros folosit n terapia IC. Principalul efect
terapeutic este cel inotrop pozitiv. Receptorul specific este poriunea extracelular a pompei de Na+
a celulei (Na+/K+ ATPaza) pe care o blocheaz. Aceasta duce la creterea concentraiei intracelulare
de Na+, ceea ce va antrena schimbul Na+ intracelular cu Ca++ extracelular, n celul acumulndu-se
o cantitate suplimentar de Ca++ disponibil pentru contracie, ceea ce explic efectul inotrop
pozitiv. Digoxinul crete tonusul vagal (fie prin efect asupra baroreceptorilor arteriali, fie efect
direct asupra nucleului central al vagului) i scade tonusul simpatic la doze terapeutice.
Principalele efecte benefice n IC dovedite n studii sunt ameliorarea simptomelor de IC i
reducerea riscului de spitalizare pentru IC, fr s influeneze mortalitatea.
Digoxinul poate fi administrat pentru reducerea spitalizrilor pentru IC la
pacienii cu FE 45% i simptome persistente (clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu betablocant, IECA sau ARA i antialdosteronic. Digoxinul este recomandat pentru controlul
frecvenei cardiace mpreun cu un beta-blocant sau n locul beta-blocantului n caz de
intoleran, la pacienii cu IC i fibrilaie atrial persistent/permanent.3
La pacienii n ritm sinusal doza de digoxin administrat este de 0.25 mg po/zi, cu excepia
persoanelor vrstnice sau n prezena disfunciei renale cnd doza poate fi redus la 0.125 mg sau
0.0625 mg/zi. n prezena fibrilaiei atriale cu rspuns ventricular rapid se poate folosi o digitalizare
rapid astfel: doza iniial este de 0.5 mg iv, se repet 0.25 mg iv la 6-8 ore n primele 24 ore pn
la o doza maxim de 1.5 mg sau pn la scderea frecvenei cardiace. Digoxinul are o fereastr
terapeutic mic, diferena ntre concentraia seric cu efect terapeutic i cea toxic este mic. Este
util monitorizarea concentraiei serice a digoxinului, valorile terapeutice fiind ntre 0.6-1.2 ng/ml.
Disfuncia renal, bolile pulmonare, hipotiroidia, tulburrile electrolitice cresc riscul de supradozaj
i de apariie a efectelor adverse cardiace ale digoxinului.2
Contraindicaiile administrrii digoxinului sunt: blocul atrioventricular de grad 2, 3 sau boala de
nod sinusal (n absena unui stimulator cardiac), sindromul de preexcitaie.3
Efectele adverse cardiace sunt: blocul sinoatrial, blocul atrioventricular, tulburri de ritm:
extrasistole atriale, ventriculare, tahicardie atrial, tahicardie ventricular, fibrilaia ventricular.
Alte efecte adverse sugestive de supradozaj digitalic sunt: digestive - grea, vrsturi i neurologice
- vedere colorat n galben, cefalee, confuzie, insomnii,oboseala.2
Combinaia hidralazin - izosorbid dinitrat este o asociere a unui compus
vasodilatator arterial care scade postsarcina VS i a unui compus vasodilatator predominant venos,
care scade presarcina VS. Combinaia produce ameliorare simptomatic n IC i la populaia de
culoare a redus mortalitatea specific bolii.3
Astfel combinaia poate fi considerat ca o alternativ la IECA sau ARA n caz de
intoleran pentru a reduce riscul de spitalizare n IC i de deces prematur la pacienii cu FE
45% i VS dilatat (sau FE 35%),la
pacienii tratai optim cu betablocant i
antialdosteronic. De asemenea se indic pentru a reduce riscul de spitalizare n IC i de deces
prematur la pacienii cu FE 45% i VS dilatat (sau FE 35%), cu simptome persistente
(clasele NYHA II - IV) n ciuda terapiei cu betablocant, IECA (sau ARA), antialdosteronic.
Combinaia este n general bine tolerat, printre efectele adverse descrise fiind
hipotensiunea, cefaleea, grea i rar artralgii, artrit, pleuropericardit, rash, febr (lupus indus
medicamentos), apariia de anticorpi antinucleari (datorate hidralazinei). Dozele variaz de la:
izosorbid dinitrat 20 mg/hidralazin 37.5 mg de dou ori pe zi la 40 mg/75 mg de dou ori pe zi.4
173
Diureticele sunt folosite pentru tratarea reteniei hidrosaline, amelioreaz

dispneea i edemele, mbuntesc capacitatea de efort i calitatea vieii n IC, fiind o medicaie
indispensabil la pacientul cu IC. Efectul pe morbi- mortalitate nu a fost studiat riguros, pe grupuri
mari de pacieni. Diureticele de ans au un efect diuretic mai intens dar de scurt durat fiind cele
preferate n terapia IC.Se pot folosi de asemenea diureticele tiazidice cu efect mai blnd i durat
mai lung.3 Efectele adverse poteniale sunt: hipotensiunea arterial (la doze mari) care antreneaz
hipoperfuzie i disfuncie renal, dezechilibre electrolitice(hipo-Na+, hipo-K+, hipo-Mg++),
dislipidemie, insulinorezisten, hiperuricemie. Principalii reprezentani ai clasei i dozele
recomandate sunt redate n tabelul 3.3
Tabelul 9.3. (dup 3)
Diuretice de ans
Furosemid
Bumetanid
Torasemid
Tiazidice
Bendroflumetiazid
Hidroclorotiazid
Metalazon
Indapamid
Doza iniial (mg)
Doza obinuit (mg)
40
0.5-1
5-10
40-240
1-5
10-20
2.5
25
2.5
2.5
2.5-10
12.5-100
2.5-10
2.5-5
Terapia anticoagulant oral este indicat numai la pacienii n IC cu fibrilaie atrial pentru prevenirea accidentelor tromboembolice, la pacienii cu antecedente personale
tromboembolice sau cu trombi intracavitari.3
6.3.Terapia farmacologic n IC cu fracie de ejecie pstrat (IC diastolic)
Nici o clas terapeutic nu a obinut o reducere a morbi- mortalitii n aceast form de insuficien
cardiac. Se indic terapia corect a hipertensiunii arteriale, a bolii coronare i controlul frecvenei
cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial, principalele patologii care pot duce la aceast form de IC.3
Diureticele amelioreaz dispneea i edemele, dovedindu-se o medicaie util. Unele calciu blocante
(verapamil) au produs ameliorare simptomatic. Calciu blocantele (verapamil i diltiazem) se pot
folosi alturi de beta- blocante pentru controlul frecvenei cardiace la pacienii cu IC cu FE pstrat
n fibrilaie atrial.
6.4.Terapia intervenional n IC cu fracie de ejecie redus
Aproape jumtate din decesele la pacienii cu IC (mai ales la cei cu simptome mai uoareclasele II - III NYHA) se produc prin tulburri de ritm ventriculare. Terapia care antagonizeaz
activarea neuroendocrin specific bolii (beta-blocante, IECA sau ARA, antialdosteronice) produce
o reducere semnificativ a morii subite la aceti pacieni dar riscul aritmic persist.3 Implantarea
unui defibrilatorul cardiac (ICD) a produs n studii populaionale o reducere spectaculoas a
mortalitii aritmice n IC - o reducere a riscului relativ de deces cu 23-31% suplimentar fa de
medicaie.3 Astfel recomandrile principale ale utilizrii ICD n IC sunt:
n prevenia secundar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu
aritmii ventriculare (TV, FiV) care au produs instabilitate hemodinamic, pacieni cu speran de
supravieuire peste 1 an cu un status funcional bun,
n prevenia primar pentru a reduce riscul de moarte subit la pacienii cu IC n
174
clasele NYHA II - III, cu FE 35% n ciuda terapiei optime farmacologice de peste 3 luni, la
pacienii cu cu speran de supravieuire peste 1 an cu un status funcional bun.3
Un procent semnificativ de pacieni cu IC prezint un complex QRS larg 120 ms, marker al
unei tulburri de conducere inter i intraventriculare, ce se traduce mecanic printr-un dissincronism
al contraciei pereilor VS, scderea eficienei contractile i apariia insuficienei mitrale
funcionale.5 Disscronismul contraciei VS poate exista i la pacieni cu durata normal a QRS.5
Terapia de resincronizare cardiac (CRT) este termenul aplicat unei intervenii care restabilete
contracia sincron a peretelui lateral al VS i a septului interventricular, ntr-o ncercare de a
mbunti eficiena contraciei VS i clasa funcional.7 Termenul se refer la o stimulare
biventricular.7 Metoda testat n studii populaionale determin o mbuntire a capacitii de
efort, scade clasa NYHA i amelioreaz calitatea vieii.3 Morfologic CRT se nsoete de scderea
diametrelor VS (revers remodelarea VS), creterea uoar a FE, reducerea insuficienei mitrale,
efecte care apar precoce de la 3 luni de terapie. Mortalitatea de orice cauz i spitalizrile pentru IC
au fost reduse cu un procent de 35-40%.3
Terapia de resincronizare este recomandat pacienilor n RS cu IC i simptome
severe (clasele III- IV NYHA) n ciuda unei terapii farmacologice adecvate, cu aspect de BRS i
durata QRS 120 ms, cu FE 35%, cu speran de supravieuire de minim 1 an cu un status
funcional bun, terapia reducnd spitalizrile legate de IC i riscul de deces prematur.3
Resincronizarea este de asemenea indicat pacienilor n clasele III- IV NYHA cu FE
35%, cu durata QRS 150 ms, indiferent de morfologia QRS pentru acelai beneficiu.3
Pacienii cu simptome mai uoare - clasa II NYHA cu BRS i durata 130 ms sau durata
QRS 150 ms indiferent de morfologia QRS, cu FE 30%, necesit CRT.3
Pacienii cu IC n clasele III - IV NYHA, cu FE 35%, indiferent de durata QRS care au
nevoie de cardiostimulare pot beneficia de terapia de resincronizare deoarece o stimulare univentricular n ventriculul drept agraveaz n timp disfuncia VS i accelereaz evoluia insuficienei
cardiace.3
Revascularizarea miocardic la pacienii cu stenoze coronariene semnificative i cu
miocard viabil mbuntete funcia ventricular i amelioreaz prognosticul. Se recomand
revascularizarea prin by-pass la categorii speciale de pacieni (pentru efect prognostic): cei cu
angin pectoral care au stenoz semnificativ a trunchiului coronar stng, sau leziuni bivasculare
sau trivasculare incluznd stenoz a arterei descendente anterioare pentru reducerea riscului de
deces prematur i de spitalizare pentru cauze cardiovasculare.3 Tehnica de reconstrucie ventricular
n care se ndeprteaz esutul cicatricial cu scopul de a recrea o form fiziologic a VS nu este
recomandat n prezent.3
La pacienii cu valvulopatii aortice sau mitrale se recomand nlocuirea valvei sau repararea
- plastia valvei pentru valvulopatii severe dac pacienii au simptome de insuficien cardiac sau
investigaiile imagistice identific disfuncia de VS (FE <50%) sau creterea diametrelor VS peste
valorile normale, de preferat nainte ca FE s scad sub 30% sau s apar o dilatare excesiv a VS.3
La valori ale FE <30% mortalitatea perioperatorie este crescut. La pacienii cu risc operator mare
exist posibilitatea unor intervenii percutane ex. protezare transcateter a valvei aortice n cazul
stenozei aortice severe i intervenie percutan edge to edge de apropiere a cuspelor mitrale n
insuficiena mitral funcional sever.3 Transplantul cardiac este intervenia salvatoare n cazul
stadiului avansat al IC, care nu a rspuns adecvat la terapia corect, efectuat naintea apariiei
disfunciei severe a diferitelor organe datorate hipoperfuziei i n lipsa unor comorbiditi
semnificative.3 Amelioreaz calitatea vieii, crete supravieuirea ns este grevat de complicaiile
terapiei imunosupresive, de riscul rejetului i al unei afectri coronare specifice.5 Dispozitivele de
175
asistare mecanic circulatorie sunt pompe care preiau funcia unui ventricul sau a ambilor
ventriculi, sunt destinate susinerii circulaiei pe o perioad limitat de timp n ateptarea recuperrii
funciei VS sau a transplantului i uneori ca terapie definitiv.3,5 Durabilitatea lor este o problem
alturi de complicaiile posibile: episoade tromboembolice, sngerri, infecii, malfuncie.
Bibliografie
1. Ginghin C. Insuficiena cardiac cronic, Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne,
Bucuresti 2010; p: 593-607,
2. Bruckner I.I. Insuficiena cardiac. In: Gherasim L (sub red.): Medicina Intern, volum II, Editura
Medical, Bucureti 1999; p:149-201
3. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012 The task force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC
4. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2008 The task force for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of
Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)
5. Muetescu R., D.-D Ionescu D D. Insuficiena cardiac. Cardiologie. vol II, Editura Medical
Universitar, Craiova 2010; p:137-181
6. Mann D.L. Pathophysiology of heart failure. In: Libby P., Bonow RO., Mann DZ., Zipes P.: Braunwalds
Heart Disease: A textbook of Cardiovascular Medicine, 8th edition, Saunders Elsevier 2008; p:541-561
7. Haye D.L., Zipes D.P. Cardiac pacemakers and cardioverter-defibrillators. In: Libby P., Bonow RO.,
Mann DZ., Zipes P.: Braunwalds heart disease, A textbook of Cardiovascular Medicine., 8th edition,
Saunders Elsevier 2008; p:834
176
9.1. INSUFICIENA CARDIAC ACUT

Roxana Edmee Mustafa, Rodica Muetescu
Definiie
Insuficiena cardiac acut (ICA) este definit prin debutul rapid sau agravarea progresiv a
simptomelor i semnelor de insuficien cardiac, care determin spitalizarea urgen, neplanificat
sau prezentarea la departamentul de urgen i necesit intervenie terapeutic imediat.1 Se observ
cele trei elemente care definesc ICA:
debutul simptomelor i semnelor este rapid, dei uneori se poate desfura pe o perioad
mai lung;
simptome i semne de insuficien cardiac;
severitate care determin necesitatea interveniei de urgen (spitalizarea).
Clasificare
Nu exist o singur clasificare unitar a insuficienei cardiace acute, dificultile de
sistematizare fiind cauzate de nsi heterogenitatea sindromului.
Un sistem de clasificare utilizat se bazeaz pe prezena istoricului de insuficien cardiac
sau disfuncie cardiac.2 Dac pacientul nu are un astfel de istoric se consider insuficien cardiac
acut de novo, iar dac pacientul are istoric de disfuncie cardiac se consider ca fiind o
decompensare acut a insuficienei cardiace cronice.
Ghidul Societii Europene de Cardiologie din 2008 3 descrie ase tablouri clinice care
definesc ICA:
Insuficien cardiac acut decompensat (de novo sau ca decompensare a insuficienei
cardiace cronice), cu semne i simptome de insuficien cardiac acut i care nu ndeplinesc
criteriile pentru oc cardiogen, edem pulmonar sau criz hipertensiv.
Edemul pulmonar acut, nsoit de detres respiratorie sever, cu raluri pulmonare i
ortopnee, cu saturaia O2 <90% nainte de tratament.
Insuficiena cardiac hipertensiv - semnele i simptomele de insuficien cardiac sunt
nsoite de hipertensiune arterial cu funcia ventriculului stng relativ conservat, cu o radiografie
toracic compatibil cu edemul pulmonar acut.
ocul cardiogen - este definit prin persistena hipoperfuziei esuturilor indus de
insuficiena cardiac dup corecia pre-sarcinii. Nu exist o definiie clar a parametrilor
hemodinamici, ceea ce explic diferenele n prevalena i rezultatele raportate n studii, dar ocul
cardiogen este de obicei caracterizat de o presiune arterial sczut (tensiunea arterial sistolic <90
mmHg sau o cdere de presiune arteriala medie de peste 30 mmHg), i/sau oligurie (<0,5 ml/kg/h),
cu o frecven cardiac >60 bpm cu sau fr dovezi de congestie. Exist un continuum de la
sindromul de debit cardiac sczut la oc cardiogen.
Insuficiena cardiac dreapt izolat, se caracterizeaz prin sindromul de debit cardiac
sczut, cu creterea presiunii venoase jugulare, hepatomegalie i hipotensiune arterial.
ICA asociat cu sindrom coronarian acut.
Primele trei situaii sunt responsabile pentru aproximativ 90% din prezentrile pacienilor cu
ICA.
177
Etiologie i factori precipitani

ICA poate fi determinat de diferite cauze: ischemie, aritmii, disfuncii valvulare, boli
pericardice, creterea presiunii de umplere sau a rezistenei sistemice (Tabelul 1). Numeroase alte
cauze cardiace sau noncardiace pot precipita ICA. Dintre acestea merit amintite:
creterea postsarcinii datorit hipertensiunii sistemice sau pulmonare;
creterea presarcinii datorit ncrcrii de volum sau reteniei hidrice;
insuficiena circulatorie care apare n situaiile cu debit cardiac crescut (anemie,
tireotoxicoz, infecii).
Alte condiii care pot precipita ICA sunt nerespectarea tratamentului igieno-dietetic i
medicamentos i administrarea unor medicamente, (cum ar fi antiinflamatoarele nonsteroidiene); de
asemenea, comorbiditi ca insuficiena renal i bronhopneumopatia cronic obstructiv pot agrava
insuficiena cardiac.
Tabelul 9.4. Cauze i factori precipitani ai insuficienei cardiace acute
Tulburri circulatorii
Boal cardiac ischemic
septicemia
sindroame coronariene acute
tireotoxicoza
complicaii mecanice ale infarctului miocardic
anemia
infarctul de ventricul drept
Valvulare
unturi
stenoze valvulare
tamponada
regurgitri valvulare
embolia pulmonar
endocardit
Decompensarea insuficienei cardiace
cronice
disecia de aort
lipsa aderenei la tratament
Miopatii
cardiomiopatia postpartum
suprancrcarea volemic
miocardita acut
infecii (pneumonia)
Hipertensiune/aritmii
leziuni cerebrovasculare
hipertensiune
intervenii chirurgicale
aritmii acute
disfuncia renal
astm bronic, BPCO
abuz de droguri sau alcool
Tablou clinic
ICA este n general caracterizat de congestie pulmonar, dei la unii pacieni domin
semnele de debit cardiac sczut i hipoperfuzie tisular.
Edemul pulmonar acut cardiogen (EPAC)
Este cea mai dramatic form a insuficienei cardiace stngi. Poate fi determinat de
disfuncia sistolic sau diastolic a ventriculului stng (VS), suprancrcarea de volum a VS,
obstrucia tractului de ieire a VS sau dificultatea golirii atriului stng (ex. stenoza mitral).
Creterea presiunii n atriul stng i la nivelul capilarului pulmonar conduce la apariia edemului
pulmonar cardiogen.
EPA apare atunci cnd transvazarea de lichid din snge n spaiul interstiial depete
ntoarcerea lichidului n snge i drenajul limfatic al acestuia. Membrana alveolo-capilar este
format din 3 straturi: celulele endoteliului capilarului pulmonar, spaiul interstiial, epiteliul
alveolar. n mod normal exist un schimb continuu de lichid, coloizi i solvii ntre patul vascular i
interstiiu (500 ml/zi). n EPA cardiogen apare o cretere semnificativ i relativ rapid a presiunii
178
hidrostatice n capilarul pulmonar, determinnd creterea filtratului, care depete capacitatea

limfaticelor de a-l drena. n felul acesta, lichidul ncepe s se acumuleze n interstiiu i apoi n
alveole, alternd procesul de hematoz.
Dispneea este simptomul principal, cu debut brusc i accentuare progresiv, nsoit de
anxietate extrem. Debutul se produce cel mai adesea noaptea, n somn. Pacientul este ortopneic,
prezint tuse cu expectoraie rozat, este tahipneic (30-40 respiraii/min). Respiraia este
zgomotoas, cu zgomote de barbotaj intense, inspiratorii i expiratorii, care se pot auzi de la
distan. Se poate observa retracia inspiratorie a spaiilor intercostale i a fosei supraclaviculare
(tiraj), care reflect presiunile intrapleurale negative mari, necesare pentru realizarea inspirului.
Pacientul prezint transpiraii profuze, tegumentele fiind reci, cianotice, datorit debitului cardiac
sczut i a suprastimulrii simpatice.
Auscultaia este caracterizat de ronhusuri, wheezing i raluri crepitante fine i subcrepitante
care apar iniial la baza plmnului i se extind spre apex, dac EPA se agraveaz. Se pot asocia
raluri bronice, n special sibilante i alte semne de bronhospasm.
Dac EPA regreseaz, ralurile coboar, rmnnd doar bazal, putnd chiar dispare n 6-12
ore. Auscultaia cardiac este dificil datorit zgomotelor respiratorii, dar frecvent se pot auzi
zgomotul 3 i ntrirea componentei pulmonare a zgomotului 2. Tensiunea arterial este n general
crescut, datorit creterii activitii simpatice. Dac evoluia este favorabil, simptomatologia
respiratorie i cardiovascular se remite mai lent dect s-a instalat (uneori chiar peste 24 de ore). n
cazul evoluiei nefavorabile apare bronhoplegia, se degradeaz starea hemodinamic, cu scderea
tensiunii arteriale, se accentueaz dezechilibrul acido-bazic (hipoxemie i hipercapnie), se altereaz
starea de contien pn la com. Decesul se poate produce prin oc cardiogen sau insuficien
respiratorie acut.
ocul cardiogen
Este un sindrom ce grupeaz simptome i semne datorate hipoperfuziei periferice prelungite,
dup corectarea presarcinii i a aritmiilor cardiace majore.
Tipic, ocul cardiogen (C) este caracterizat de:
tensiunea arterial sistolic mai mic de 90 mmHg (unii autori menioneaz i reducerea
TA medii cu mai mult de 30 mm Hg fa de condiiile bazale);
anurie sau oligurie exprimat prin reducerea debitului urinar sub 20 ml/h;
indexul cardiac (debitul cardiac/suprafaa corporal) mai mic sau egal cu 1,8 l/min/m2.
Cea mai frecvent cauz a C este infarctul miocardic acut i apare datorit pierderii unei
mase miocardice mari, ce depete 40% din ventriculul stng.
Este o stare foarte grav, care trebuie recunoscut i tratat prompt. Tegumentele sunt reci,
cu transpiraii profuze, putnd fi prezent i cianoza periferic/central. Pacientul este
anuric/oliguric, tahicardic, tahipneic, cu manifestri neurologice: convulsii, alterarea contienei,
agitaie. Pulsul este slab, filiform, abia perceptibil, TA este sub 90 mmHg.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte tipuri de oc: posthemoragic, anafilactic,
hipovolemic, septicemic.
n evoluia ocului cardiogen pot aprea complicaii:
neurologice (accidente vasculare trombotice sau hemoragice);
renale (insuficien renal acut);
digestive (hemoragie digestiv prin ulcer de stres, infarcte mezenterice);
hepatice (insuficien hepatic);
tulburri hidro-electrolitice i acido-bazice (acidoz, hipoxemie).
179
ocul cardiogen reprezint de fapt un continuum al severitii, de la sindromul de debit

cardiac sczut pn la ocul cardiogen sever, caracteristica comun fiind hipoperfuzia tisular.
Diagnosticul paraclinic
Investigaiile paraclinice sunt complementare evalurii clinice i trebuie ghidate de urgena
instituirii tratamentului.4
Electrocardiograma. Trebuie efectuat la toi pacienii cu ICA, uneori evideniind chiar
etiologia. Se pot obine informaii despre alura ventricular, ritmul cardiac i diferitele tulburri de
ritm i conducere. Se pot decela modificri ischemice, sugestive pentru sindroamele coronariene
acute cu sau fr supradenivelare de segment ST. Uneori se gsesc unde Q, ca o dovad a unui
infarct miocardic n antecedente. De asemenea, pot fi ntlnite hipertrofii ventriculare, interval QT
lung i alte anomalii electrocardiografice. Pacienii trebuie monitorizai ECG pentru a surprinde n
dinamic diferitele modificri. Rareori ECG este normal la pacienii cu ICA.
Radiografia cord-pulmon. Se poate evidenia cardiomegalie, congestie pulmonar (hiluri
mari, imprecis conturate, redistribuia fluxului n zonele superioare, desen perivascular accentuat n
special perihilar i n cmpurile medii i inferioare, voalarea cmpurilor pulmonare, modificri
infiltrative perhilar n aripi de fluture.
Analiza gazelor sanguine permite evaluarea oxigenrii (pO2), a funciei respiratorii
(pCO2), precum i echilibrul acido-bazic (pH-ul), i ar trebui s fie efectuat la toi pacienii cu
detres respiratorie sever. Acidoza datorit hipoperfuziei tisulare sau reteniei de CO2 este asociat
cu un prognostic negativ. Puls-oximetria non-invaziv poate nlocui analiza gazelor sanguine, dar
nu furnizeaz informaii cu privire la pCO2 sau echilibrul acido-bazic.
Ecocardiografia este esenial pentru evaluarea modificrilor funcionale i structurale care
stau la baza sau sunt asociate cu ICA. Toi pacienii cu ICA ar trebui s fie evaluai ct mai repede
posibil, rezultatul putnd ghida atitudinea terapeutic. Este necesar evaluarea funciei sistolice
ventriculare regionale i globale, funciei diastolice, structura i funcia valvular, patologia
pericardic, complicaiile mecanice ale infarctului miocardic acut.
Evaluarea biologic include hemoleucograma complet, sodiul seric, potasiul seric, ureea,
creatinina, glicemia, albuminemia, enzimele hepatice i INR. O cretere mic a troponinei poat fi
observat la pacienii cu ICA fr oc cardiogen.
Peptidul natriuretic tip B (BNP) i NT-proBNP, au o valoare predictiv negativ pentru
excluderea IC rezonabil, dei dovezile pentru aceasta nu sunt la fel de extinse ca n cazul IC
cronice. Nu exist un consens n ceea ce privete valorile de referin ale BNP sau NT-proBNP n
ICA.
Msurarea presiunii blocate din artera pulmonar, cu ajutorul cateterului Swan-Ganz
demonstreaz originea cardiogen a EPA dac presiunea este mai mare de 25 mm Hg.
Inserarea unui cateter n artera pulmonar pentru diagnosticul de ICA nu este de obicei
necesar, dar poate fi util pentru distingerea ntre un mecanism cardiogen i unul non-cardiogen la
pacienii cu boli complexe, concomitente, cardiace i pulmonare. De asemenea, poate fi util la
pacienii instabili hemodinamic care nu raspund la tratamentul standard.
Tratament
Tratamentul EPA cardiogen implic manevre rapid instituite, din serviciul de ambulan
prin realizarea unui abordul venos periferic sau de preferat central, ulterior internare ntr-o unitate
de terapie intensiv i monitorizarea ECG, a presiunii arteriale, diurezei, frecvenei respiratorii i
180
saturaiei n oxigen. Obiectivele imediate ale tratamentului sunt creterea aportului de oxigen,
ameliorarea simptomelor, reducerea impactului hemodinamic, creterea gradului perfuziei
miocardice, cerebrale i renale.
Oxigenoterapia la pacienii hipoxici urmrete obinerea unei saturaii a oxigenului (SaO2)
de 90%, prin administrare pe sond nazal sau ventilaie asistat pe balon, acestea nefiind
inferioare intubaiei oro-traheale. Saturaia oxigenului evalueaz raportul dintre aportul i consumul
de oxigen, eficiena tratamentului diuretic, vasodilatator i inotrop, avnd valoare prognostic a
supravieuirii pe termen scurt n cazul pacienilor cu edem pulmonar acut sau oc cardiogen.
Tratamentul farmacologic
I. Diureticul de ans cel mai folosit pentru reducerea dispneei i producerea unei
venodilataii imediate este furosemidul, iniial n doz de 20-40 mg i.v. sau n perfuzie continu,
doza maxim recomandat fiind de 100 mg n primele 6 ore i 240 mg n prima zi. Nu exist un
consens privind modul de administrare sau dozele, aceastea realizndu-se prin tatonare n funcie de
gradul remisiei congestiei pulmonare, al funciei renale sau valorile ionogramei serice. Monitorizarea diurezei se face dup montarea unei sonde urinare. La pacienii cu TAS sub 90 mmHg, cu
hiponatremie sever sau acidoz, dozele se reduc cu pruden i monitorizate permanent.
Torasemidul la doze de 10-40 mg i.v. are absorbie superioar furosemidului, iar bumetanidul este
de 40 mai potent dect furosemid dar, fiind form de comprimate, nu se adminstreaz n urgene.
Asocierea antagonitilor de aldosteron - spironolacton 25-100 mg sau eplerenon 25-50 mg
p.o. este recomandat n special n edemul pulmonar acut de cauz coronarian.
Asocierea diureticelor tiazidice - hidroclorotiazid 25-50 mg, bendroflumetiazid p.o. sau
tiazid like gen metolazona, dei are o eficien superioar i mai puine efecte secundare, nu este
recomandat dect n cazurile cu edeme periferice preexistente, ascit sau cnd se cunoate sau se
constat o rezisten la diureticele de ans.
II. Vasodilatatoarele sunt recomandate pacienilor cu TA sistolic >110 mmHg i pot fi
folosite cu precauie la pacienii cu TA ntre 90 i 110 mmHg sau la cei cu stenoze valvulare.
Beneficiul maxim este la hipertensivi, unde reduc eficient presarcina i postsarcina, cresc debitul
btaie dar nu amelioreaz semnificativ dispneea sau prognosticul acestor pacieni.
Nitraii reprezentai de nitroglicerin, isosorbid dinitratul, nitroprusiatul de sodiu i
neseritidul produc vasodilataie prin creterea GMPc intracelular, venodilataie cu scderea
presiunii venoase pulmonare i a presiunii de umplere ventriculare ameliornd astfel congestia
pulmonar, efect prezent de la doze mici de nitroglicerin. Arteriolodilataia cu reducerea
postsarcinii i creterea debitului cardiac, se produce la doze mari de nitroglicerin.
Nitroglicerina se administreaz n perfuzie continu ncepnd cu doza de 10-20 g/min i se
crete cu 5-10 g/min pn la 200 g/min, sub controlul TA, pentru a evita hipotensiunea i
hipoperfuzia tisular ce pot crete mortalitatea. Cefaleea i tahifilaxia sunt efecte adverse care
necesit oprirea medicaiei timp de 24-48 h.
Inhibitorii de enzim de conversie pot suplini prin administrare intravenoas efectul
nitrailor n cazul prezenei efectelor adverse menionate, la pacientul cu valori tensionale greu
controlabile, dozele de enalapril de 1,25-2,5 mg i.v. fiind de obicei suficiente. Administrarea per os
este recomandat dup stabilizarea pacientului cu insuficien cardiac acut.
III. Medicamente inotrop pozitive. Dobutamina este indicat la pacienii cu EPA cardiogen
i debit cardiac sczut, cu TAS <85-90 mmHg. Prin stimularea receptorilor beta-1 are efect inotrop
i cronotop pozitiv i crete discret perfuzia renal. Se ncepe cu doza de 2-3 g/kg/min, care pot
181
ajunge pn la 20 g/kg/min, n perfuzie continu, cu monitorizarea TA. Oprirea brusc a

dobutaminei poate determina rebound, de aceea se recomand micorarea progresiv a dozelor.
IV. Heparinele cu greutate molecular redus sunt obligatorii la pacientul cu indicaie de
anticoagulare, pentru prevenia episoadelor de tromboembolism pulmonar sau reducerea riscului de
tromboz venoas profund.
V. Digitala se administreaz n edemul pulmonar cardiogen pentru controlul frecvenei
cardiace la pacientul cu fibrilaie atrial, n funcie de valorile ionogramei serice i ale funciei
renale.
VI. Morfina 2-3 mg i.v. combate anxietatea i durerea precordial intens. Este
contraindicat n hipotensiunea arterial, bradicardie, bloc atrioventricular avansat, iar dozele mari
pot produce depresie respiratorie n special la vrstnici.
Tratamentul ocului cardiogen
Tratamentul nonfarmacologic. Dispozitivele mecanice 5 sunt folosite n ocul cardiogen ca
suport hemodinamic pentru creterea debitului cardiac i a indexului cardiac, a presiunii arteriale i
reducerea presiunii capilare pulmonare. efect superior comparativ cu al balonului de contrapulsatie
intraaortica. Prin efectele hemodinamice superioare, cu mortalitate i rat de sngerare la 30 de zile
mai mic comparativ cu balonul de contrapulsaie intra-aortic, dispozitivele de asistare
ventricular pot fi prima alegere n tratamentul mecanic al ocului cardiogen.
Thoratec este un dispozitiv complex de asisten mecanic uni- sau biventricular
extracorporeal, iar Tandemheart un suport intraventricular stng percutan montat la nivelul arterei
femurale, ambele utilizate la pacienii n oc sau cu insuficien cardiac refractar la tratamentul
convenional, care au indicaie de transplant cardiac sau de revascularizaie miocardic, durata
maxim de utilizare fiind de 14 zile. Suportul hemodinamic parial Synergy Pocket Micropump la
nivel subclavicular i Impella 2,5 (pompa axial ventricular stng pe valva aort) permit
stabilizarea precoce a pacienilor cu insuficien cardiac acut, ameliornd rata de supravieuire la
30 de zile, prin creterea debitului cardiac, a presiunii diastolice n artera pulmonar, a presiunii
arteriale medii, creterea volumelor respiratorii maxime i scderea n dinamic a NTproBNP,
marker al compensrii insuficienei cardiace. Balonul de contrapulsaie intraaortic este de rutin
n ocul cardiogen secundar IMA, crescnd fluxul coronarian, perfuzia organelor vitale i menine
patenta arterei responsabile, atunci cnd tratamentul medicamentos a euat. Nu exist diferene
privind mortalitatea la 30 de zile, ameliorarea funciei renale sau prevenirea acidozei comparativ cu
terapia standard.6
Tratamentul medicamentos inotrop pozitiv i vasopresor 7 restaureaz rapid debitul
cardiac, cerebral, renal i perfuzia periferic, cu efecte benefice pe termen scurt prin creterea
perfuziei tisulare i reducerea congestiei, care permit stabilizarea pacienilor pn la montarea
dispozitivelor de suport circulator sau realizarea transplantului cardiac, dar cu efecte negative pe
termen lung prin injurie miocardic i creterea mortalitii.8
Dobutamina are efect inotrop i cronotop pozitiv prin stimularea receptorilor beta-1, efect
dependent de doz. Crete debitul cardiac i discret perfuzia renal sub perfuzie continu ncepnd
cu 2-3 g/kg/min, pn la 20 g/kg/min la pacieni cu TAS <85 mmHg. Se va evita oprirea brusc a
dobutaminei, recomandndu-se micorarea progresiv a dozelor.
Dopamina crete contractilitatea miocardic i debitul cardiac prin stimularea receptorilor
beta-adrenergici, n perfuzie continu cu 3-5 g/kg/min stimuleaz receptorii dopaminergici cu
efect inotrop pozitiv, iar dozele vasopresoare de 10-20 g/kg/min dei cresc TA sistolic, produc
182
tahiaritmii i vasoconstricie sistemic ulterioar. Efectele alfa-adrenergice cresc tonusul vascular,

dar scad debitul local i fluxul cutanat, renal i splahnic. Dozele renale sub 3 g/kg/min stimuleaz
diureza ameliornd funcia renal n sindromul cardiorenal. Cnd depozitele de catecolamine sunt
epuizate, dopamina devine ineficient s produc acest efect, cednd locul adrenalinei i
noradrenalinei.
Norepinefrina stocat n terminaiile nervoase simpatice, este un agent endogen cu efecte 1 adrenergic vasoconstrictoare i beta-1 adrenergic agoniste ce menine fluxul sangvin la nivel
splahnic. Nu este un medicament de prim intenie, fiind recomandat pacienilor cu oc cardiogen,
care prezint TAS <85 mmHg i hipoperfuzie tisular, n ciuda tratamentului cu ageni inotropi
pozitivi i corecie volumic. Perfuzia continu i lent 0.2-1 g/kg/minut trebuie oprit ct mai
curnd posibil, datorit creterii rezistenei vasculare periferice cu vasoconstricie. Crete fluxul
urinar i clearanceul la creatinin dup 24 de ore.
Epinefrina se administreaz sub form de perfuzie lent 0.05-0.5 g/kg/minut n formele
rezistente sau bolus de 1 mg la debutul resuscitrii i repetat la fiecare 3-5 minute. Prin efectul beta2 adrenergic poate genera hiperglicemie, acidoz, tahiaritmii severe.
Milrinona este un inhibitor de fosfodiesteraz, care mpiedic degradarea AMPc, avnd
efecte inotrop pozitiv i de vasodilataie periferic. Crete astfel debitul cardiac i scade presiunea
pulmonar, rezistena vascular sistemic i pulmonar, la doze de 25-75 g/kg corp n bolus de 1020 de minute, urmate de perfuzie continu cu 0.375-0.75 g/kg/minut. Efectele secundare includ
hipotensiunea sever greu reductibil, aritmiile atriale i ventriculare. Enoximona produce mai
puine efecte adverse dup administrare n bolus de 0.25-0.75 g/kg/ timp de 10 minute, urmat de
perfuzie continu 24 de ore la un ritm de 1.25-7.5 g/kg/minut n funcie de rezultate.
Antagonitii de vasopresin reprezentai de tolvaptan, antagonizeaz selectiv receptorii V2.
Se administreaz oral ameliornd simptomele prin creterea presiunii arteriale fr tahicardie
reflex, determinnd i o scdere semnificativ n greutate, fiind de elecie n ocul septic asociat
celui cardiogen.
Piruvatul administrat n perfuzie i.v. sau intracoronarian, concomitent cu catecolaminele
vasopresoare i balonul de contrapulsaie aortic, crete rapid n 30 de minute presiunea arterial
medie, volumul btaie i indexul cardiac n timp ce frecvena cardiac nu se modific semnificativ,
efectele fiind reversibile n 10 minute de la sistarea tratamentului.
Levosimendanul este un calciu sensibilizant i vasodilatator prin deschiderea canalelor de K+
dependente de ATP-ul ciclic. Eficacitatea se msoar prin creterea contractilitii i a fraciei de
ejecie a VS, renunarea la suportul inotrop sau circulator i reducerea nivelului BNP plasmatic
dup 7 zile de tratament. Se administreaz iniial n bolus i.v. 12 mg/kg lent n 10 minute, apoi n
perfuzie continu 0,052 mg/kg chiar la pacieni sub tratament cu beta-blocante, fiind independent
de stimularea beta-adrenergic.
Cardioversia electric se adreseaz tahiaritmiilor atriale sau ventriculare acute cu impact
hemodinamic clas III sau IV. Bradicardiile extreme, blocurile atrio-ventriculare sau existena unui
fenomen de QT lung cu episoade recurente de torsad de vrfuri sau fibrilaie ventricular (FiV),
necesit cardiostimulare temporar tip VVI, prin abord al venei femurale sau subclavie.
Angioplastia primar coronarian este de elecie n ocul cardiogen complicaie a
infarctului miocardic cu supradenivelare de segment ST, non-STEMI sau consecutiv apariiei unui
bloc complet de ramur stng pe ECG. Trombofibrinoliza se efectueaz dac angioplastia primar
sau by-passul aorto-coronarian nu pot fi efectuate n primele 2-24 de ore, pentru limitarea mrimii
necrozei miocardice i prevenirea morii subite. Rata de deces a sczut prin utilizarea angioplastiei
183
n dauna by-passului aorto-coronarian n infarctul miocardic complicat cu oc cardiogen, dar

rmne la un procent de peste 50%, jumtate din decese survenind n primele 48 de ore, cu un
maxim n rndul populaiei de peste 75 de ani.9
Inhibarea plachetar se face obligatoriu cu clopidogrel 75-600 mg dar a fost mai puin
eficient la pacienii cu STEMI i oc cardiogen, comparativ cu ticagrelor 150 mg sau prasugrel
60 mg.
Tonicardiacele digitalice sunt utile doar pentru reducerea frecvenei ventriculare rapide la
pacienii cu fibrilaie atrial . Cardioversia electric sau chimic cu amiodaron a unei FiA se face
doar la cele aprute sub 48 de ore, dup eliminarea suspiciunii de trombi intracavitari prin
examinarea ecografic transesofagian. Anticoagularea oral este obligatorie n cazul
diagnosticului unei aritmii sau unei alte cauze procoagulante.
Bibliografie
1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012 Aug; 14(8): 803-69.
2. Nieminen MS, Bhm M, Cowie MR et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and
treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Eur Heart J 2005 Feb; 26(4): 384-416.
3. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic
Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart
Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM). Eur Heart J 2008 Oct; 29(19): 2388-2442.
4. Teerlink JR. Diagnosis and management of acute heart failure. In: Libby P., Bonow RO., Mann DZ., Zipes
P.: Braunwalds Heart disease. A textbook of Cardiovascular Medicine,8th edition, Saunders Elsevier
2008; p: 583-606.
5. Tallaj J, Cadeiras M. Mechanical rescue of the heart in Schock. Journal of Am. College of Cardiology
2011; vol.57,(6): 697-699.
6. Kar B, Gregoric ID, Basra SS, Idelchik GM, Loyalka P. The Percutaneous ventricular assistance device in
severe refractory Cardiogenic Shock. Journal of Am. College of Cardiology 2011; vol.57: 688-696
7. Gheorghiade M, Pang PS, O'Connor CM, Prasad K, McMurray J, Teerlink JR, Fiuzat M, Sabbah H,
Komajda M. Clinical development of pharmacologic agents for acute heart failure syndromes: a proposal
for a mechanistic translational phase. Am Heart J. 2011 Feb; 161(2): 224-232.
8. Levy JH. Treating Shock - Old Drugs - New Ideas. N Engl J Med 2010; vol. 362: 841-843.
9. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS; NRMI Investigators. Trends in
management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic
shock. JAMA. 2005 Jul 27; 294(4): 448-54.
184
10. CARDIOMIOPATIILE
Cristina Florescu
Definiia i clasificarea cardiomiopatiilor
Cardiomiopatiile sunt un grup heterogen de boli caracterizate prin afectarea primar sau
predominant a miocardului, de etiologie variata. Prima definiie a cardiomiopatiilor a fost dat de
Organizaia Mondiala a Sntii (OMS) n 1980: boli ale muchiului cardiac de cauz
necunoscut. n 1995, OMS i Societatea i Federaia Internaional de Cardiologie (ISFC) au
formulat o noua definiie i clasificare. Cardiomiopatiile erau definite ca boli ale miocardului
asociate cu disfuncie cardiac i au fost mprite n 5 tipuri: 1.Cardiomiopatii dilatative.2.
Cardiomiopatii hipertrofice. 3. Cardiomiopatii restrictive. 4.Cardiomiopatia aritmogen a
ventriculului drept i 5.Cardiomiopatii neclasificate.1
Mai recent, au aprut alte 2 documente tiinifice privind definitia i clasificarea
cardiomiopatiilor elaborate de American Heart Association (AHA) n 2006 i de Societatea
European de Cardiologie (ESC) n 2008. Conform AHA, cardiomiopatiile sunt un grup heterogen
de boli ale miocardului asociate cu disfuncie mecanic i/sau electric i care de obicei (dar nu
ntotdeauna) asociaz hipertrofie ventricular sau dilataie, avnd cauze variate, dar frecvent
genetice. Cardiomiopatiile sunt fie limitate la cord, fie sunt o manifestare a unor boli sistemice
generalizate. Ele duc frecvent la deces cardiovascular sau la insuficien cardiac progresiv.2
Conform ESC, cardiomiopatia este o boala a muchiului cardiac n care miocardul este anormal
structural i funcional, fiind exclus disfuncia ventricular stng dat de boala coronarian, HTA,
valvulopatii, cardiopatiile congenitale.3 Clasificarea cardiomiopatiilor este orientat clinic i se
bazeaz pe fenotipurile morfologice i funcionale, precum i pe formele familiale/genetice i
nonfamililale/nongenetice.
Cardiomiopatia dilatativ
Este o boala miocardica definita prin dilataia ventriculului stng (VS) i disfuncie sistolic.
n prezent se accept drept criterii de diagnostic: diametrul telediastolic al VS (DTDVS)
>2.7 cm/m2 suprafat corporal, fracia de ejecie (FE) a VS <45% (determinat ecocardiografic,
radionuclear sau angiografic) i/sau fracia de scurtare (FS) <25%.4
Cardiomiopatia dilatativ (CMD) este considerat idiopatic sau primar dac se exclud
numeroase condiii patologice care produc leziune miocardic i evolueaz cu dilataie cardiac i
disfuncie contractil, formele secundare avnd cauze identificate.
Cauze cunoscute de cardiomiopatie dilatativ sunt: cardiomiopatia ischemic, cardiomiopatia
din HTA, miocardita (viral, bacterian, dat de Rickettsii, fungi, parazii), boli infiltrative miocardice
(amiloidoza, sarcoidoza, hemocromatoza), boli de colagen (LES, sclerodermie, PAN, dermato/
polimiozita), toxice (alcool, cocaina, cobalt), medicamente (chimioterapice, antiretrovirale), deficiene
nutriionale, boli neuromusculare (distrofia Duchenne, distrofia miotonic, ataxia Friedreich).5
Etiopatogenia cardiomiopatiei dilatative idiopatice. n prezent sunt luate n consideraie 3
aspecte etiopatogenice:
1.Cardiomiopatia dilatativ familial este forma de boal cea mai frecvent, peste 25% din
cazurile considerate idiopatice. Este definita ca fiind familial cnd este diagnosticat la cel puin 2
persoane nrudite dintr-o familie. Este o afeciune genetic heterogen, fiind identificate multiple
185
defecte genetice care includ mutaii ale genelor care codific proteinele citoscheletice - desmina,
distrofina, laminina A/C, delta-sarcoglicanul, beta-sarcoglicanul i metavinculina; deasemenea
mutaii ale altor gene ce codific proteinele sarcomerice ca lanul greu al beta-miozinei, proteinei C
de legare a miozinei, actinei, alfa-tropomiozinei i troponinelor cardiace T i C. Au fost identificate
i mutaii ale genelor ce codific alte proteine sarcomerice proteinele discului Z sau la nivelul
genelor ce codific sinteza fosfolambanului, tafazinei.6
Exist mai multe forme: autosomal-dominant pur, cea mai frecvent, la peste 50% din
cazuri, forma autosomal-dominant care se asociaza cu tulburari de conducere, forma autosomalrecesiv, rar, forma autosomal-dominant care asociaz miopatie scheletic subclinic, forma cu
transmitere legata de cromozomul X.5
2.Cardiomiopatia dilatativ idiopatic, urmare a unei miocardite virale incomplet vindecate.
Virusuri care pot afecta miocardul suntvirusurile Coxsackie, adenovirusurile, ECHO-virusurile,
influenza virusurile, citomegalovirusurile, virusul imunodeficienei umane (HIV).
3.Ipoteza autoimun: au fost identificate numeroase anomalii ale imunitii umorale i
celulare. Este susinut de existena anticorpilor circulani antimiocard orientai mpotriva unor
variate antigene: lanuri grele de miozin, beta 1-adrenoreceptori, receptorii asociai proteinei G
precum receptorii colinergici muscarinici, proteinele mitocondriale, miozina, actina, tubulina,
proteinele de soc termic, ATP-aza reticulului sarcoplasmic, troponinele. S-a demonstrat n probele
prelevate prin biopsie miocardic expresia inadecvat a moleculelor sistemului MHC clasa II.6
Morfopatologie
La examenul macroscopic se evideniaz dilatarea celor 4 caviti cardiace. Valvele cardiace
sunt normale, sunt frecvent ntlnii trombii intracavitari (n special la apexul VS). Arterele
coronare sunt de obicei normale. Examenul microscopic, histologic evideniaz arii extinse de
fibroz interstiial i perivascular, interesnd n special regiunea subendocardic a VS. Ocazional
exist mici arii de necroza i infiltrat celular. Sunt ntlnite variaii marcate de mrime a miocitelor.5
Fiziopatologie
Datorit insuficienei contractile a fibrei miocardice, fracia de ejecie i volumul sistolic
scad, apare dilataia i secundar va crete fora contraciei prin mecanismul compensator Frank
Starling. Dilataia se realizeaz prin creterea presiunii de umplere ventricular care se transmite
retrograd. n timp apare un dezechilibru ntre lungimea aparatelor valvulare i diametrul crescut al
ventriculilor, urmat de regurgitri atrioventriculare care reduc suplimentar debitul sistolic. Pe
msur ce dilataia progreseaz, compliana ventricular diminu. Fibroza interstiial micoreaz i
ea compliana ventricular. Dilataia i staza intracavitar favorizeaz formarea de trombi murali. n
afectrile ventriculului stang apare cu timpul o hipertensiune pulmonar reactiv iar n evoluie
insuficiena cardiac dreapt.5
Creterea stresului parietal i activarea neuroendocrin determin modificri maladaptative
cu remodelarea structurii miocardice i modificri celulare i moleculare complexe. Histologic,
remodelarea se asociaz cu hipertrofia miocitelor i modificarea cantitativ i calitativ a matrixului
interstiial iar biochimic scade expresia genelor de tip adult i crete reexpresia genelor de tip fetal,
n final numarul miocitelor viabile reducandu-se prin apoptoza.6
Manifestri clinice
Simptomatologia apare progresiv la pacienii cu cardiomiopatie dilatativ. Unii pacieni sunt
asimptomatici dei au dilataie ventricular stang, care poate fi evideniat printr-o radiografie
toracic efectuat de rutin. Simptomatologia predominant este dat de insuficiena ventricular
stng fatigabilitate i slbiciune date de diminuarea debitului cardiac, intoleran la efort.
Insuficiena cardiac dreapt este un semn tardiv i de prognostic prost. Durerea toracic este
186
prezent la aproximativ o treime din pacieni. n prezena arterelor coronare normale, ea poate fi
explicat prin scderea rezervei vasodilatatorii a microvascularizaiei miocardice. n stadiile
avansate apar durerea toracic prin embolie pulmonar i hepatomegalia dureroas. Examenul fizic
relev grade variate de dilataie cardiac i semne de insuficien cardiac congestiv. TA sistolic
poate fi normal sau sczut iar presiunea pulsului este sczut (scade volumul btaie). Cnd
insuficiena ventricular stang este sever apare pulsul alternant. Distensia venelor jugulare apare
n insuficiena cardiac dreapt. Ficatul poate fi mrit i pulsatil. Edemele periferice i ascita sunt
prezente n insuficiena cardiac dreapt avansat. ocul apexian este deplasat lateral datorit
dilatrii ventriculului stang. Zgomotul II este normal sau dedublat paradoxal n prezena blocului de
ramur stng sau componenta pulmonar poate fi accentuat n prezena hipertensiunii arteriale
pulmonare. Galopul presistolic este prezent aproape ntotdeauna i precede insuficiena cardiac
congestiv manifest. Galopul ventricular apare odat cu producerea decompensrii iar galopul de
sumaie n prezena tahicardiei. Suflul sistolic se datoreaz insuficienei mitrale, mai rar celei
tricuspidiene.5
Explorari neinvazive
Radiografia pulmonar evideniaz cardiomegalia (creterea indicelui cardiotoracic) i
semne de redistribuie a circulaiei pulmonare - edemul interstiial i alveolar sau hidrotoraxul.
Electrocardiograma este aproape intotdeauna modificata, nespecific, evideniind frecvent
tahicardie sinusal. Modificrile ST-T sunt prezente invariabil. Se pot ntlni semne de HVS, BRS,
unde Q patologice i diverse aritmii.
Monitorizarea ECG Holter permite aprecierea prezenei i severitii aritmiilor. La 50% din
pacieni se evideniaz prezena aritmiilor ventriculare severe, care se asociaz cu un risc crescut de
moarte subit.
Ecocardiografia permite evaluarea afectrii funciei contractile, excluderea unor boli
valvulare sau pericardice. Se apreciaz forma i funcia VS (tipic VS este globulos cu funcie
contractil global alterat), gradul insuficienelor valvulare, prezena trombozei intracavitare
(intraatrial sau intraventriculara). Creterea dimensiunilor cavitilor stngi i drepte este
progresiv cu creterea clasei funcionale NYHA. Producerea emboliilor se asociaz cu
dimensiunea VS i fracia de ejecie (FE).
Explorarile radioizotopice
- Ventriculografia radionuclear (hematii marcate cu Tc 99m) permite aprecierea
dimensiunilor VS, FE i contractilitii la pacienii cu imagine ecografica suboptimal.
- Scintigrafia de perfuzie miocardic ( Tl 201 sau Sesta MIBI Tc 99m) - n repaus i la efort
- este util pentru diferenierea de cardiomiopatia ischemic.
- Scintigrama de captare miocardic (Ga 67 sau anticorpi antimiozina marcai cu In111 ajut
la identificarea unui proces inflamator (miocardit).5
Rezonana magnetic (RM) este o metod util pentru evaluare, n special pentru
diferenierea formelor nonischemice de cele ischemice. Metoda a devenit un standard pentru
aprecierea volumelor ventriculare, FE, masei miocardice i identificarea miocardului neviabil.5
Explorari invazive
Coronarografia permite excluderea bolii coronariene ischemice. Este indicat mai ales la
pacienii cu angin, cu unde Q pe ECG sau cu anomalii segmentare de cinetic parietal.
Cateterismul cardiac permite aprecierea hipertensiunii pulmonare i a rezistenelor n
circulaia pulmonar.
187
Biopsia endomiocardic poate evidenia elemente histologice nespecifice i este indicat mai
ales cnd exist o suspiciune clinic de afectare miocardic secundar, confirmarea diagnosticului
putnd contribui la modificarea tratamentului. Poate fi util n identificarea trsturilor histopatologice i imunopatologice ale bolii la rudele asimptomatice ale pacienilor cu CMD familial, a
formelor de miocardit limfocitar sau cu celule gigante, aprecierea severitii afectarii cardiace la
pacienii cu CMD secundar tratamentului cu antracicline sau cu amiloidoz. Tehnicile de hibridizare in situ permit detectarea persistentei genomului viral si diagnosticarea formelor de miocardit
cronic.6
Diagnosticul diferenial se face cu boli congenitale, valvulopatii dobndite, cardiopatia
hipertensiv cu dilataie i cardiomiopatia ischemic.
Evoluie i prognostic
Istoria natural a CMD este heterogen. Prognosticul CMD s-a mbuntit semnificativ n
ultimele decenii ca o consecin a optimizrii tratamentului cu inhibitori ai ECA i beta-blocante i
n general nu difer ntre cazurile familiale i sporadice de CMD.
Complicaiile sunt relativ frecvente i puin influenate de tratament: emboliile sistemice
i/sau pulmonare, aritmiile fibrilatia atrial apare la 20% din bolnavi, extrasistole ventriculare
complexe, tahicardia ventricular, moartea subit.
Tratament
Are drept obiective prevenirea i tratamentul insuficienei cardiace, aritmiilor i emboliilor.
CMD idiopatic nu are un tratament specific. Ea beneficiaz de tratamentul standard al insuficienei
cardiace. Msurile nefarmacologice sunt restrangerea activitii fizice, dieta hiposodat, suprimarea
alcoolului i controlul greutii corporale.
Terapia vasodilatatoare reprezint tratamentul iniial pentru orice pacient cu CMD
idiopatic simptomatic. Se folosesc inhibitoare ale enzimei de conversie sau antagoniti ai
receptorilor angiotensinei II (n caz de intoleran la IECA) precoce, n doze progresive. Cresc
tolerana la efort, debitul cardiac i fracia de ejecie.
Deoarece activarea simpatic are efecte cardiace negative, beta-blocantele n doz
progresiv ncepnd cu doze mici au mbuntit simptomatologia, capacitatea de efort, funcia VS.
Se pot folosi metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol.
Diureticele se pot administra cu moderaie pentru controlul reteniei hidrosaline i reducerea
dispneei.
Dac manifestrile de insuficien cardiac nu sunt controlate cu IECA i diuretice, se
folosete medicaia inotrop-pozitiva - digital, administrat mai ales la bolnavii cu fibrilaie atrial.
Ea moduleaz activarea neurohormonal excesiv i restabilete funcia baroreflex.
Terapia antiaritmic poate fi util n tratamentul aritmiilor simptomatice. Nu s-a dovedit c
prelungete viaa sau c previne moartea subit. Amiodarona n doze mici (200 mg/zi) pe termen
lung i-a dovedit eficiena n reducerea aritmiilor ventriculare. Cardiodefibrilatorul implantabil este
indicat n prevenia secundar a pacienilor cu CMD i moarte subit resuscitat i pare s fie
superior amiodaronei n preventia primara.6
Riscul important de embolism sistemic sau pulmonar a dus la indicaia de anticoagulare
orala, de lung durat, mai ales la pacienii cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac mai sever
asociat cu tahicardie sinusal, cu FEVS <30% i trombi intracavitari, istoric de tromboembolism,
n doze care sa prelungeasc INR la 2-3.
Terapia de resincronizare cardiac poate fi luat n consideraie la pacienii cu bloc de
ramur stang i durat a complexului QRS >120 ms, cu fenomene de insuficien cardiac de clasa
III - IV refractar la terapia medicamentoas optim i FEVS <35%.6
188
CMD idiopatic ramne principala indicaie a transplantului cardiac. Transplantul cardiac

reprezint o alternativ pentru pacienii care ramn n clasa funcional NYHA III i IV sub terapie
medicamentoas maximal.
Sfatul genetic este recomandat la pacienii cu CMD familial i la rudele acestora de gradul I.6
Cardiomiopatia hipertrofic
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o boal miocardic primar caracterizat prin hipertrofie ventriculara marcat, stang i/sau dreapt, de obicei asimetric, interesand septul interventricular (SIV), n absena unei cauze cardiace sau sistemice (stenoz aortic, HTA, forme de cord al atletului). Hipertrofia poate fi insoit de obstrucie sistolic ventricular dinamic CMH obstructiv.
Cele 4 trasaturi dominante ale bolii sunt: hipertrofie exagerat, inexplicabil a VS,
dezorganizarea miocitelor, apariia familial i asocierea cu moartea subit cardiac.7
Pentru diagnosticul CMH nu sunt necesare nici distribuia asimetric i nici prezena
obstruciei. Exist patternuri concentrice, apicale i excentrice de hipertrofie, iar obstrucia tractului
de ejecie VS are importan clinic i prognostic, dar este prezent la mai puin de un sfert dintre
pacieni. Exist studii care au demonstrat c prezena hipertrofiei nu este esenial pentru
diagnostic, deoarece mutaii ale genei troponinei T se pot asocia cu hipertrofie uoar sau chiar cu
absena acesteia.8
Epidemiologie. Incidena: 2-20 de cazuri/10,000 locuitori. Se poate ntlni la orice vrst,
avnd maximum de frecven la 30-40 de ani. Barbaii sunt mai frecvent afectai.
Etiologie. Este o boala genetica transmis autosomal-dominant, cu penetran incomplet i
dependenta de varst, produs prin mutaia genelor care codific diferite componente ale aparatului contractil, cele mai frecvente forme genetice interesnd sarcomerul. Alte gene intereseaz
discul Z cardiac i proteinele implicate n circulaia calciului. 5-10% din cazurile diagnosticate cu
CMH sunt n realitate alte boli care mimeaz CMH (numite fenocopii ), cea mai frecvent fiind
boala Fabry - deficitul genetic de alfa-galactozidaza A i alte tezaurismoze care implic depozitarea
de glicogen. Cele mai frecvente 3 mutaii sunt: mutaiile genei lanului greu al beta-miozinei (25%),
mutaiile genei proteinei C reglatoare a miozinei (25%) i mutatile genei troponinei T (5%).9
Etiologia genetic a bolii are drept consecin agregarea familial, 2/3 din cazuri fiind forme
familiale, restul fiind forme sporadice. Diagnosticul genetic este posibil, dar dificil.
Morfopatologie
Macroscopic: Masa cordului depaete frecvent 500 g.8 Hipertrofia intereseaz VS sau ambii
ventriculi. De obicei hipertrofia este simetric la VD, dar la nivelul VS poate fi simetric sau asimetric, interesnd septul interventricular (SIV), peretele posterior (PP), peretele lateral (PL) sau apexul.
La 60% din pacieni sunt prezente anomalii ale valvei mitrale: elongaia i creterea ariei
valvei mitrale i anomalii ale inseriei muchiului papilar la nivelul valvei mitrale anterioare
(VMA). n formele obstructive, endocardul septal este ngroat datorit contactului cu VMA.
Muchii papilari pot fi hipertrofiai. Atriile, mai ales atriul stng (AS), sunt dilatate. Coronarele
epicardice sunt normale.
Microscopic: Caracterele histologice ale CMH sunt: dezorganizarea fibrelor musculare
(disarray), fibroza intercelular (creterea componentelor matricei extracelulare, n special
colagenul) i afectarea microcirculaiei (anomaliile arterelor coronare mici, intramurale, cu
ngroarea mediei i intimei i ngustarea lumenului).8
Fiziopatologie
Funcia diastolic este alterat datorit creterii rigiditii intrinseci a fibrelor miocardice i
rigiditii prin hipertrofie. Compliana ventricular este diminuat, relaxarea izovolumic (RIV) este
189
de regula prelungit. Umplerea ventricular necesit presiuni mai mari i este prelungit. Secundar,
atriul stang (AS) se dilat, presiunile de umplere crescute se transmit retrograd spre capilarul
pulmonar provocand dispnee. Ischemia subendocardic contribuie la disfuncia diastolic i este i o
consecinta a ei. n CMH se descrie reducerea rezervei de flux coronarian. Ischemia miocardic este
aproape tot timpul prezent, fiind plurifactorial. Cauzele sunt ngustarea lumenului arterelor
coronare intramiocardice i scaderea rezervei dilatatorii, RIV incomplet, creterea masei
miocardice neinsoit de creterea patului capilar, creterea necesarului de oxigen. Funcia
sistolicaeste cel mai frecvent supranormal, exagerat. Fracia de ejeie (FEVS) este crescut.7
Obstrucia tractului de ejectie VS este prezent la aproximativ 25% din pacienii cu CMH.
Obstrucia poate apare i la nivel medio-cavitar sau distal n forma de obliterare apical. Obstrucia
subaortic, cu micare sistolica anterioar a valvei mitrale (SAM) reprezint forma cea mai
frecvent.
Manifestri clinice
Majoritatea pacienilor cu CMH sunt asimptomatici sau moderat simptomatici. Frecvent
boala este descoperit la adultul de 30-40 de ani. De obicei severitatea simptomelor este corelat cu
importana hipertrofiei, aceast relaie nefiind absolut. Variabilitatea simptomatologiei de la
pacient la pacient se explic prin interaciunea ntre HVS, gradientul subaortic, disfuncia diastolic
i ischemia miocardic.
Simptomul cel mai frecvent este dispneea: apare la 90% din pacienii simptomatici, fiind
consecina disfunciei diastolice cu creterea presiunii telediastolice din VS. Angina pectoral este
prezenta la 75% dintre pacieni, iar presincopa sau sincopa sunt frecvent ntalnite. La producerea
anginei pectorale cu coronare permeabile pot contribui: reducerea rezervei coronariene, artere
coronare intramiocardice modificate (boala vaselor mici), compresiunea perforantelor septale,
spasmul coronarian, creterea necesarului de O2 miocardic (creterea stresului parietal). Totui,
CMH poate coexista cu ateroscleroza coronarian. Sincopa este rezultatul unui debit cardiac
neadaptat la efort sau al unor tulburari de ritm cardiac. Uneori, prima manifestare clinica este
moartea subit. La aduli, prezena tahicardiei ventriculare nesusinute la examenul Holter ECG are
valoare predictiv pentru moartea subit.
Examenul fizic
Semnele fizice depind de prezenta gradientilor intraventriculari.
In absena gradienilor se ntalnesc: impulsul atrial stng palpabil sau vizibil precordial prin
dilatarea AS, puls venos jugular amplu, cu unda a proeminent, oc apexian puternic, deplasat
lateral, prezena galopului atrial i/sau ventricular, puls periferic abrupt, amplu, de durat scurt,
suflu sistolic apical sau mezocardial.
In prezena gradienilor: suflul sistolic are caracter de ejecie, crescendo-descrescendo (suflu
mezotelesistolic pe marginea stng a sternului i endoapexian datorat stenozei funcionale
subaortice i insuficienei mitrale).
Investigaii paraclinice
Electrocardiograma: este normal la 5% din pacienii simptomatici i la 25% dintre cei
asimptomatici, mai ales tineri. n momentul diagnosticului, 10% dintre pacieni prezint fibrilaie
atrial, 20% deviaie axial stng i 5% BRD. Aproximativ 20% dintre pacieni prezint unde Q
patologice n derivaiile infero-laterale. Alte modificri posibile sunt: HVS, unde T ample,
negative, n derivaiile anterioare, caracteristice pentru forma apical. Ocazional apar interval PR
scurt, asociat cu prezena undei caracteristice sindromului WPW.
La aduli apar frecvent aritmii n timpul monitorizarii ECG Holter: TV nesusinute la 2530% din pacieni. Prezena acestora crete riscul morii subite. Fibrilaia atrial persistent sau
190
permanent este ntlnit la 10-15% ditre pacieni. Fibrilaia atrial paroxistic sau tahicardia
supraventricular se ntlnesc la 30-35% din pacieni. Aritmiile supraventriculare susinute nu sunt
bine tolerate. Modificrile ECG: undele T negative i undele Q pot preced apariia hipertrofiei
diagnosticate ecocardiografic.
Monitorizarea Holter ECG este recomandabil a se face anual. Poate decela fibrilaia atrial
paroxistic (necesit tratament antiaritmic pentru supresie i/sau anticoagulare) i tahicardia
ventriculara nesusinut, un factor de risc pentru moartea subit. Monitorizarea cu ILR
(implantable loop recorder) poate fi necesar la pacieni cu simptome sugestive de aritmie.
Testarea de efort trebuie fcut anual la pacienii cu CMH confirmat. Un raspuns anormal
al presiunii arteriale este un factor de risc pentru moartea subit.
Ecocardiografia
Confirm diagnosticul de CMH, cuantific elementele morfologice (distribuia hipertrofiei),
funcionale (hipercontractilitatea VS) i hemodinamice (gradientul intraventricular). Caracterele
ecocardiografice sunt: 1.Hipertrofie asimetric, interesand mai frecvent septul interventricular (90
% din cazuri). 2.Raport grosime SIV/grosime PPVS >1,5. 3.Micare anterioar sistolic a VMA n
forma obstructiv (SAM). 4.Inchidere protosistolic a valvei aortice (n forma obstructiv) la
aproximativ 40-50 % din cazuri. 5.Semne asociate: cavitate mic a VS, hipokinezie a SIV,
diminuarea pantei EF a valvei mitrale (la examinarea n modul M).7
Examenul Doppler evideniaz prezena gradientului, a insuficienei mitrale i tulburarile
funciei diastolice. Ecocardiografia de efort este indicat la pacienii cu durere toracica dispnee sau
presincop, pentru a determina obstrucia dinamic.
Examenul radiologic este puin sensibil. Poate arta o bombare a VS. AS este dilatat la
bolnavii cu insuficien mitral.
Examenul radioizotopic. Scintigrafia de perfuzie ofer date privind hipertrofia i defectele
de captare datorate cicatricilor. Ventriculografia radioizotopic apreciaz cinetica ventricular i
valvular i obstrucia.
Rezonana magnetic (RM) este util n cazurile n care imaginile ecocardiografice sunt
suboptimale pentru diagnosticul HVS.9
Cateterismul cardiac. Presiunea de umplere a VS i cea medie din AS sunt de regul
crescute. n 50% din cazuri exista n repaus un gradient de presiune n interiorul camerei de
expulzie a VS. Postextrasistolic gradientul crete. Angiocardiografia este indispensabil dac se are
in vedere o intervenie chirurgical. Coronarografia este important la bolnavii cu CMH i angin
n varsta de peste 40 de ani. Biopsia endomiocardica (BEM) se foloseste de exceptie.
Diagnosticul pozitiv. Necesit demonstrarea hipertrofiei cardiace, cel mai simplu
ecocardiografic.
Diagnosticul diferenial: al suflului sistolic cu suflul din stenozele aortice, defectul septal
interventricular, insuficiena mitral valvular, prolapsul de valv mitral, insuficiena
tricuspidian, stenoza pulmonar, care variaz n intensitate funcie de numeroi factori. Cnd
bolnavul cu CMH are insuficien cardiac i dilataie trebuie excluse CMD i cardiomiopatia
ischemic, un rol important avnd anamneza familial.
Evoluie. Complicaii
Evoluia este variat. Muli pacieni sunt asimptomatici sau prezint simptomatologie de
intensitate moderat. Mortalitatea anual este de 2-3% la aduli. Riscul de moarte subit (M.S.) este
mai mare la copii: 6%/an. Deteriorarea clinic n CMH este lenta, procentul pacienilor
simptomatici crescnd cu vrsta. Progresia CMH catre dilataia VS cu disfuncie sistolic apare la
15% dintre pacieni.
191
Modificrile ECG pot preced modificrile ecocardiografice.

In majoritatea cazurilor moartea este subit (50-60%) i se datoreaz probabil tahiaritmiilor
ventriculare. Sincopa poate apare datorit aritmiilor sau creterii brute a obstruciei n TEVS.
Efortul intens sau competiiile sportive trebuie evitate datorit riscului de M.S. Apariia fibrilaiei
atriale duce la agravarea simptomatologiei. Fibrilaia atrial trebuie convertit la ritm sinusal
electric sau farmacologic datorit consecinelor hemodinamice ale pierderii contraciei atriale
asupra debitului cardiac.
Endocardita bacterian pe valva mitral, aortic sau endocardul septal apare la 5% dintre
pacieni datorit leziunilor de jet care se constituie, dar ghidurile recente nu mai recomanda
profilaxia antibiotica.8
Tratament
Scopul tratamentul este ameliorarea simptomatologiei i prevenirea complicaiilor, mai ales
a morii subite. n principal, 2 grupe de medicamente sunt utilizate pentru tratamentul simptomatic
al CMH: beta-blocantele (propranolol - neselectiv: 80 mg de 2-3 ori/zi, metoprolol: 100-200 mg/zi,
bisoprolol: 5-10 mg/zi) i antagonistii canalelor de calciu (verapamil: 120 mg de 2-3 ori/zi) care au
efect inotrop negativ, reducand hipercontractilitatea VS i gradientul subaortic. Pacienii
simptomatici trebuie tratai mai nti cu verapamil, care amelioreaz umplerea diastolic (efect
lusitrop pozitiv) i reduce obstrucia sistolic (efect inotrop negativ). Diltiazemul este o alternativ
la verapamil (180 mg de 1-2 ori/zi). Dac aceste medicamente nu mbunataesc simptomele, betablocantele pot fi utilizate singure sau n asociere cu un blocant de calciu.
Diureticele pot fi folosite la pacienii sever simptomatici, pentru a reduce presiunea de
umplere si simptomele de congestie pulmonar. Se pot asocia cu un beta- sau calciu-blocant.
Disopiramida, un antiaritmic care influenteaz transportul calciului, are efect inotrop
negativ i determin vasoconstricie periferic, poate fi luat n consideraie n doza de 100 mg de 3
ori/zi sau 200 mg de 2 ori/zi n special la pacienii cu fibrilatie atriala paroxistic. Cu toate acestea,
beta-blocantele, antagonitii canalelor de calciu i disopiramida nu suprim aritmiile ventriculare
maligne i nu reduc frecvena aritmiilor supraventriculare. Amiodarona pare a fi eficient n
tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare i ventriculare din CMH, cu ameliorarea simptomelor i
a capacitii de efort, dar influena ei asupra funciei diastolice este discutabil.
Refractaritatea la tratamentul medical indic progresia bolii. n acest moment sunt indicate
terapii mai agresive ca ablaia cu alcool a septului sau miectomia septal chirurgical. Pacingul
bicameral pentru ameliorarea simptomatologiei i reducerea obstructiei n tractul de ieire este
considerat n prezent o terapie de rezerv. Ghidul european ia n discuie aceast alternativ
terapeutic la persoanele n varsta (peste 65 de ani) cu CMH obstructiv refractar la tratamentul
medicamentos care pot beneficia n urma reducerii gradientului i a ameliorarii capacitii de efort
si la care se doresc strategii alternative interveniei chirurgicale.8
Implantarea unui cardiodefibrilator este recomandat ferm la pacienii cu risc mare cu HVS
sever i istoric de tahiaritmii nesusinute sau susinute sau sincope.
Tratamentul chirurgical este rezervat pacienilor cu CMHO, cu simptomatologie sever,
refractar la tratamentul medical, cu gradient subaortic de minim 50 mm Hg. Intervenia
chirurgical de elecie este miotomia-miectomia septal operaia Morrow, care poate fi asociat
cu protezare valvular mitral n caz de insuficien mitral semnificativ sau cu plicaturarea cu
sutur a valvei mitrale.
Ablaia cu alcool a septului reduce obstrucia n tractul de ejecie VS. Alcoolizarea (cu
alcool 96% - 1-3 ml n 5 minute) primei sau celei de-a doua ramuri septale din artera descendent
192
anterioara procedeul Sigwart este indicat la bolnavii simptomatici, refractari la tratamentul

medical, cu gradient de 30-50 mm Hg n repaus i 75-100 mm Hg la manevrele de provocare. Se
creeaz un infarct miocardic localizat, terapeutic, care induce hipokinezie septal, astfel reducanduse gradientul subaortic. Procedura nu trebuie efectuat fara implantarea unui pacemaker temporar,
datorit riscului apariiei BAV de grad 3 temporar sau permanent.
La pacienii asimptomatici, utilizarea beta-blocantelor reduce riscul morii subite.
Transplantul cardiac este rezervat pacienilor n stadiile finale, care au dezvoltat dilatare
cardiac i insuficient cardiac refractar.9
Cardiomiopatia restrictiv
Dintre cele 3 categorii fiziopatologice majore ale cardiomiopatiilor (dilatative, hipertrofice
i restrictive), cele restrictive sunt cele mai rare.
Trasatura dominant a cardiomiopatiilor restrictive (CMR) este funcia diastolic anormal,
cu volum diastolic normal sau scazut al unuia sau ambilor ventriculi. Pereii ventriculari sunt
excesiv de rigizi sau ngroati, mpiedicnd umplerea ventricular. Deseori, funcia contractil nu
este afectat, chiar n situaii de infiltrare extensiv a miocardului. Astfel, CMR se aseamn
funcional cu pericardita constrictiv caracterizat deasemenea prin funcie sistolic normal sau
aproape normal i umplere ventricular anormal, dar care este curabil chirurgical (prin
pericardiectomie).
Spre deosebire de pericardita constrictiv, presiunile diastolice de umplere stngi i drepte
sunt discordante n CMR (discordana se refer la fenomenul hemodinamic al disocierii ntre
presiunile de umplere diastolice din VS i VD n timpul respiraiei).
Clasificarea CMR:
1. Forme primare.
a. Endocardita Lffler
b. Fibroza endomiocardica.
2. Forme secundare.
a.Boli infiltrative.
b.Boli de depozitare.
c.Boala post-iradiere.
Clasificarea etiologic a CMR:
1. Miocardice.
A. Noninfiltrative: idiopatic, familial, sclerodermie, pseudoxanthoma elasticum,
cardiomiopatia diabetic.
B. Infiltrative: amiloidoza, sarcoidoza, boala Gaucher, boala Hurler.
C. Tezaurismoze: hemocromatoza, boala Fabry, boala Niemann-Pick, boala Hunter.
2. Endomiocardice:
A. Obliterative: fibroza endomiocardic, sindromul hipereozinofilic,.
B. Non-obliterative: carcinoidul cardiac, metastaze miocardice, iradierea mediastinal,
toxicitatea dat de antracicline, medicamente care determin endocardita fibroas: serotonina,
metisergid, ergotamina, ageni mercuriali, busulfan.10
Trsaturile clinice i hemodinamice ale CMR simuleaz pe cele ale pericarditei constrictive
cronice. Biopsia endomiocardica (BEM), tomografia computerizata (CT), imagistica prin rezonanta
magnetica (IRM) si angiografia cu radionuclizi (ARN) pot fi utile pentru diferentierea celor 2 boli,
demonstrand cicatrici miocardice sau infiltrare (BEM) sau ngrosarea pericardului (CT i IRM).
Folosind aceste metode, este rareori necesar toracotomia exploratorie.
193
Trsatura hemodinamic caracteristic (evideniat prin cateterism cardiac) este o scdere

precoce, abrupt i rapid a presiunii ventriculare la debutul diastolei, cu o cretere rapid pn la
un platou n protodiastol aspect numit dip-platou sau semnul rdcinii ptrate i se manifest (n presiunea atriala) ca un y descendent proeminent urmat de o cretere rapida i platou.
Atat presiunile sistemice ct i cele pulmonare sunt crescute, pacienii cu CMR avnd tipic
presiunea de umplere VS mai mare cu cel puin 5 mm Hg fa de presiunea de umplere VD.
Pacienii cu pericardit constrictiv au presiuni diastolice similare n cei 2 ventriculi, de obicei cu
diferena sub 5 mm Hg. Presiunea sistolica n artera pulmonar este adesea >50 mm Hg la pacienii
cu CMR i mai mic la cei cu pericardit constrictiv. Platoul presiunii diastolice VD este de obicei
la cel putin 1/3 din presiunea sistolic VD la pacienii cu pericardit constrictiv i sub 1/3 din
presiunea sistolic n CMR.
Manifestri clinice
Sunt frecvent ntlnite fatigabilitatea i dispneea de efort datorit incapacitii pacienilor de
a-i creste debitul cardiac prin tahicardie, fr a compromite umplerea ventricular. Durerea toracic de efort poate reprezenta simptomul dominant la unii pacieni, dar de obicei este absent. n
mod particular, n cazuri avansate, presiunea venoas central (PVC) este crescut, pacienii
prezentnd edeme periferice, hepatomegalie, ascit i anasarc.
Examenul fizic
Poate evidenia distensie venoas jugular, zgomot III sau zgomot IV sau prezena ambelor
zgomote. Se ntalnesc adeseori sufluri de regurgitare tricuspidian sau mitral.10 Poate exista o
cretere inspiratorie n presiunea venoas (semnul Kussmaul). Totui, spre deosebire de pericardita
constrictiv (PC), ocul apexian este de obicei palpabil n CMR.
Pot fi utile variate teste de laborator, biopsia endomiocardica (BEM), examenul computertomografic (CT) i imagistica prin rezonan magnetic (IRM) pentru distincia PC - CMR. Dei
calcificarea pericardic nu este absolut sensibil i nici specific pentru PC, prezena sa indic
totui PC.
Examenul radiologic toracic arata o siluet cardiac normal. Dilataia atrial i asocierea
revarsatului pericardic pot produce cardiomegalie. Disfuncia diastolic a VS determin semne de
staz interstiial pulmonar. n cazul insuficienei cardiace drepte pot apare revarsate pleurale.
Electrocardiograma demonstreaz reducerea amplitudinii complexului QRS i prezena de
aritmii atriale i ventriculare. Tulburarile de conducere atrio-ventriculare sau blocurile de ramur
sunt ntlnite mai ales n CMR din bolile infiltrative. Amiloidoza produce hipovoltaj al
complexului QRS.
Ecocardiografia poate demonstra ngroarea pereilor VS i o cretere a masei VS la
pacienii cu boala infiltrativ care determin CMR. Evideniaza dimensiuni normale ale
ventriculilor i funcie sistolic pstrat. n funcie de etiologie, miocardul poate avea aspect
ecografic normal sau hiperecogen difuz n formele specifice de CMR infiltrative.10 Patternul de
umplere VS difer, fapt demonstrat prin ecocardiografie Doppler transtoracic i transesofagian i
angiografie cu radionuclizi (ARN). La pacienii cu PC sunt marcate variaiile respiratorii ale
timpului de relaxare izovolumica (TRIV) al VS i ale velocitii de vrf la valva mitral n
protodiastol (undei E), acestea fiind absente la pacientii cu CMR.
Rezonana magnetic (RM) cardiac poate permite diagnosticul diferenial ntre diferitele
forme etiologice de CMR i de asemenea, diferenierea de pericardita constrictiv.
Cateterismul cardiac drept i stng este o explorare necesar n cazul suspiciunii diagnostice
de CMR.10
194
Biopsia endomiocardica reprezint explorarea invaziv cea mai utilizat pentru stabilirea
formei etiologice de CMR i este criteriul princeps de diferentiere de pericardita constrictiva.10
Prognosticul este foarte variabil, n functie de etiologie. De obicei progresia simptomatologiei este continu iar mortalitatea prin aceasta boala este mare. Mortalitatea cea mai mare o au
CMR din hemocromatoz i cea din amiloidoz, care au evolutie rapid progresiv.10
Nu exista terapie specific, doar simptomatic (se adreseaz simptomelor de insuficien
cardiac) exceptnd CMR secundar hemocromatozei, n care terapia cu chelatoare de fier poate fi
benefic. Folosirea diureticelor pentru scaderea presiunilor de umplere ventricular i reducerea
presarcinii poate ameliora staza venoas sistemic i pulmonar cu riscul scderii debitului cardiac.
Terapia vasodilatatoare cu inhibitori ai ECA trebuie folosit cu precauie datorit riscului scderii
excesive a tensiunii arteriale sistemice. Utilizarea calciu-blocantelor nu s-a dovedit eficient pentru
ameliorarea complianei n CMR.10 Instalarea fibrilaiei atriale agraveaz disfuncia diastolic, asfel
nct meninerea ritmului sinusal ct mai mult timp este eseniala. Digitalicele trebuiesc folosite cu
pruden datorit riscului crescut de toxicitate, mai ales n amiloidoz. Anticoagularea orala cu
acenocumarol este necesar la toi pacienii cu fibrilaie atrial, cu tromboz apical i la cei cu
debit cardiac redus, pentru scderea riscului cardioembolic.10
Transplantul cardiac reprezint ultima opiune terapeutic, fiind indicat mai ales la tinerii
care dezvolt insuficien cardiac refractar.
Bibliografie
1. Richardson P, McKenna W, Bristow M et al. Report of the 1995 World Health
Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force in the Definition and
Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93:841.
2. Maron BJ, Towbin JA,Thiene G et al. Contemporary definition and classification of the
Cardiomyopathies. An American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical
Cardiology, Heart Failure and Transplantation Committee. Circulation 2006; 113:1807-1816.
3. Elliott P, Andersson B, Arbustini E et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement
from the European Society of Cardiology Working Group on myocardial and pericardial diseases. Eur
Heart J 2008; 29:270-276.
4. Mestroni L, Maisch B, McKenna W et al. Guidelines for the study of familial dilated cardiomyopathies.
Collaborative Research Group of the European Human and Capital Mobility Project on Familial Dilated
Cardiomyopathies. Eur Heart J 1999; 20:93-102.
5. Gherasim L. Definiie. Clasificarea cardiomiopatiilor. Cardiomiopatia dilatativ. n: Gherasim L (sub
red.): Cardiomiopatii. Miocardite. Insuficiena cardiac. Ed. Med. Bucureti 2010; p:17-60.
6. Enache R. Cardiomiopatia dilatativa. n: Mic tratat de cardiologie. Ed Academiei Romne, Bucureti
2010;p: 357-366.
7. Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, and Zipes D (editors).
Braunwalds Heart Diseases. A textbook of Cardiovascular Medicine. Saunders Elsevier 2008; p:17631775.
8. Ginghina C. Cardiomiopatia hipertrofica. n: Carmen G: Mic tratat de cardiologie. Ed Academiei
Romne, Bucuresti 2010;p: 345-355.
9. Vinereanu D. Cardiomiopatia hipertrofic. In: Gherasim L (sub red.): Cardiomiopatii. Miocardite.
Insuficiena cardiac. Ed. Med. Bucureti 2010; p: 67-95.
10. Balanescu S. Cardiomiopatiile restrictive. In: Gherasim L (sub red.): Cardiomiopatii. Miocardite.
Insuficiena cardiac. Ed Med, Bucuresti 2010; p:97-127.
195
11. ARITMIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE

STOPUL CARDIAC
Ctlina Arsenescu Georgescu, Cristian Sttescu
Activitatea normal a cordului, la adult, este alctuit dintr-o secven regulat de cicluri
ntre 60100 bti/minut. Orice tulburarea aprut n secvena ciclurilor, ca frecven sau
regularitate, prin apariia unor stimuli ectopici eficieni, alungirea, blocarea sau desincronizarea
conducerii, la diverse nivele, genereaz o tulburare de ritm sau de conducere.
Au fost propuse numeroase clasificri ale aritmiilor, n funcie de diferite criterii
(Tabelul 11.1).
Tabelul 11.1. CLASIFICAREA ARITMIILOR 1
A. ARITMII SINUSALE
- Tahicardia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Aritmia sinusal (respiratorie)
- Extrasistolia atrial
- Wandering pacemaker
B. ARITMII SUPRAVENTRICULARE
- Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular
- Tahicardia prin reintrare atrioventricular (din sindromul de preexcitaie)
- Flutterul atrial
- Fibrilaia atrial
- Scprile joncionale
- Disociaia atrioventricular
C. ARITMII VENTRICULARE
- Extrasistolia ventricular
- Tahicardia ventricular
- Torsada vrfurilor
- Fibrilaia ventricular
- Ritmul idioventricular
D. TULBURRI DE CONDUCERE
- Blocul sinoatrial
- Blocurile atrioventriculare
- Blocurile intraventriculare (de ramur, bi- i trifasciculare)
E. SINDROAME DOMINANTE DE ARITMII
- Boala nodului sinusal
- Sindroamele de preexcitaie ventricular
- Sindromul QT lung
- Displazia aritmogen a ventriculului drept
- Sindromul Brugada
Aritmiile cardiace se pot clasifica n funcie de locul n care se dezvolt, precum i de

aspectul electrocardiografic al complexului QRS, n aritmii supraventriculare (QRS ngust) i
aritmii ventriculare (QRS larg). Exist ns i aritmii supraventriculare cu complex larg. Alte
criterii pe baza crora se pot clasifica sunt: mecanismul de producere al aritmiei (prin reintrare, prin
automatism), durata aritmiei (nesusinut sub 30 secunde, susinut peste 30 secunde), cauza
generatoare (cardiac, extracardiac, iatrogen), frecvena rspunsului ventricular (tahiaritmii,
196
bradiaritmii), regularitatea ritmului ventricular (regulate, neregulate), morfologia complexului QRS

(monomorfe, polimorfe), frecvena de apariie (paroxistice, repetitive) precum i rspunsul la
tratament (persistente, cronice).
Medicaia antiaritmic, utilizat pentru tratamentul aritmiilor se clasific n patru clase
(Vaughan-Williams), bazat pe aciunea drogurilor asupra electrofiziologiei celulei cardiace normale
(Tabelul 11.2).
Tabelul 11.2. Clasificarea Vaughan-Williams, actualizat
Clasa I
IA
- deprim faza
0,
- ncetinesc
conducerea,
- prelungesc
depolarizarea
- Chinidin
- Disopiramid
- Procainamid
IB
- efect redus
pe faza 0 a
esutului
normal,
- deprim faza
0 n fibrele
anormale,
- scurteaz
repolarizarea
- Lidocain
- Mexiletin
- Tocainid
- Fenitoin
Clasa a II-a
Clasa a III-a
Clasa a IV-a
IC
- deprim
marcat faza 0,
- ncetinesc
marcat
conducerea,
- efect redus
pe repolarizare
Simpaticolitice
blocante ale
receptorilor
beta
Prelungesc
repolarizarea
predominant
prin blocarea
canalelor de
K+
Blocante ale
canalelor de calciu
nondihidropiridinice
- Flecainid
- Encainid
- Moricizin
- Propafenon
- Betablocante
- Amiodaron
- Sotalol
- Tosilat de
Bretiliu
- Ibutilide
- Dofetilide
- Verapamil
- Diltiazem
I. Tahiaritmiile supraventriculare
n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecven atrial
mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurcrii fasciculului His, sau utilizeaz
structurile situate proximal fa de aceast bifurcaie n circuite de reintrare. Frecvena ventricular
a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mic de 100/minut n cazurile cu conducere
atrioventricular anormal. Complexul QRS are, de regul, durata sub 0.12 secunde, dar ea se poate
lrgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de
ramur preexistent, sau de o aberaie funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifica n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului
electrofiziologic i a aspectului electrocardiografic n: tahiaritmiile nodului sinusal (tahicardia
sinusal, tahicardia prin reintrare sinoatrial i tahicardia sinusal paradoxal), tahicardiile atriale
(tahicardia atrial multifocal, tahicardiile atriale prin micro- i macroreintrare), flutterul atrial,
fibrilaia atrial, tahicardia prin reintrare n nodul atrio-ventricular i tahicardia prin reintrare a
jonciunii atrio-ventriculare.
I.1. Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica n tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodal (60%), al cror suport electrofiziologic este un circuit de
microreintrare cantonat n exclusivitate n interiorul nodului atrioventricular i n conexiunile atriale
ale acestuia, i n tahicardii prin reintrare atrioventricular (35%), avnd ca substrat electrofiziologic un macrocircuit de reintrare, la care, pe lng jonciunea atrioventricular particip n
mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitaie, manifest sau ascuns.
197
I.1.1. Epidemiologie: prevalena n populaie este de 2,25/1.000 iar incidena de

35/100.000; apare de dou ori mai frecvent la femei dect la brbai, cu vrste cuprinse ntre 12 i
30 de ani.2
I.1.2. Etiopatogenie: apare cel mai frecvent pe cord sntos, n absena unei boli cardiace
structurale. Regiunea nodohisian este disociat n sens longitudinal cu dou ci de conducere cu
proprieti electrofiziologice diferite, o cale cu perioad refractar lung i conducere rapid a
excitaiei i o cale cu perioad refractar scurt i conducere lent a excitaiei. O extrasistol atrial
care survine precoce se poate bloca n calea de propagare rapid, aflat n perioad refractar,
conducndu-se anterograd numai pe calea lent, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR.
Ajuns cu ntrziere la extremitatea distal a cii lente, impulsul poate reintra n calea rapid,
propagndu-se rapid n sens retrograd i ajungnd la nodul atrioventricular dup ce acesta a
redevenit excitabil, reexcit calea anterograd lent. Astfel se creeaz o bucl de reintrare
intranodal a excitaiei, cu tendin la autoperpetuare, care depolarizeaz succesiv ventriculii i
atriile. Tahicardia paroxistic prin reintrare atrioventricular este mai rar ntlnit dect tahicardia
prin reintrare nodal, dar pentru c ea apare i n forme ascunse de preexcitaie, n care fasciculele
accesorii conduc excitaia numai n sens ventriculoatrial, o parte din cazuri, n absena studiilor
electrofiziologice invazive sunt atribuite reintrrii nodale. n majoritatea cazurilor de preexcitaie
cile accesorii (unice sau multiple) au o perioad refractar mai lung i o vitez de conducere mai
rapid dect regiunea nodohisian. Ca urmare extrasistola atrial iniiatoare se blocheaz n
fasciculul de preexcitaie, se propag lent anterograd pe ci fiziologice i reintr n atriu pe calea
accesorie. Acest sens de parcurs al buclei de reintrare este denumit circuit ortodromic, iar
complexul QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, ntruct depolarizarea ventricular a avut o
secven normal. Mult mai rar, n cazurile cu perioad refractar foarte scurt a cii acesorii,
extrasistola atrial se propag la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocat n jonciunea
atrioventricular, iar apoi invadeaz retrograd ramurile fasciculului Hiss, trunchiul su comun i
nodul atrioventricular, reintrnd n atrii. Rezult o tahicardie cu complexe QRS lrgite, croetate i
deformate, avnd aspectul de preexcitaie maximal, condiionat de circulaia antidromic a
frontului de depolarizare.
Clinic: se prezint sub form de episoade de palpitaii rapide cu debut i sfrit brusc, cu
durat variabil, de la zeci de secunde la ore. Se nsoesc de anxietate, stri lipotimice sau chiar
sincop (la debut prin scderea debitului cardiac, sau la sfrit, prin asistol, n urma scderii
automatismului nodului sinusal), angin funcional i uneori fenomene de insuficien cardiac n
prezena unei boli structurale.
I.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven atrial de 150-200/min, ritmul
este regulat, unda P negativ, n DII, DIII, aVF, nainte sau dup complexul QRS, de cele mai multe
ori ascuns n QRS, conducerea atrio-ventricular este 1:1, iar complexul QRS este ngust. Studiul
electrofiziologic ofer diagnosticul de certitudine i o difereniaz de o tahicardie prin
macroreintrare.
I.1.4. Tratament: Obiectivele tratamentului sunt rezolvarea crizei acute, prevenirea recurenelor i tratamentul curativ prin ablaia cu radiofrecven. Terminarea tahicardiei se poate face
prin manevre vagale sub control ECG, iar n caz de eec administrare de adenozin (612 mg i.v.,
rapid), sau alte droguri care pot bloca sau ntrzia conducerea la nivelul nodului atrio-ventricular, ca
verapamil (510 mg i.v.) sau diltiazem (0,250,35 mg/Kg i.v.), digoxin (0,51 mg i.v.). n infarctul
miocardic acut utilizarea adenozinei este periculoas, fiind de preferat un agent beta-blocant i n
mod particular esmolol, datorit duratei sale scurte de aciune. Hipotensiunea, cardiomegalia,
disfuncia sistolic de ventricul stng sau insuficiena cardiac manifest sau tratamentul cronic cu
198
beta-blocante contraindic administrarea de verapamil, digoxina fiind o alegere logic. La pacienii

cu tahicardie paroxistic i cord normal tratamentul are ca medicaie de prim linie verapamil sau
adenozin, n funcie de mrimea tensiunii arteriale; hipotensiunea contraindic utilizarea de
verapamil. n situaia decompensrii cardiace se poate utiliza cardioversia electric extern sau
overdrive prin stimulare rapid, intraatrial. Compromiterea hemodinamicii este condiionat de
frecvena ridicat a aritmiei (peste 180/minut), de propagarea antidromic, n care depolarizarea
ventricular se realizeaz printr-o cale accesorie i de preexistena unor anomalii cardiace
structurale (stenoze valvulare, cardiopatie ischemic, cardiomiopatii diverse). La pacienii cu
tahicardie paroxistic supraventricular aprut pe cord normal degradarea hemodinamic apare
abia la 12-24 de ore de la debutul aritmiei. Hipotensiunea atrial, dispneea paroxistic, cu ortopnee
i angina pectoral prelungit, funcional sau tahicardie dependent sunt criterii ferme de
opiune pentru ocul electric extern, dar ncercarea de conversie prin masaj de sinus carotidian
merit totui a fi sistematic fcut nainte de tentativa de cardioversie electric. 3 Profilaxia
recurenelor este indicat n cazurile cu accese frecvente i simptomatice, care survin pe fondul
unor cardiopatii organice, dar i n cazurile cu recurene sporadice care survin pe un cord sntos la
pacienii cu profesii care implic responsabiliti legate de sigurana unor valori sau grupuri de
persoane (conductori auto, piloi, mecanici de locomotiv). Accesele sporadice de tahicardie
paroxistic supraventricular (unul sau dou pe an) nu se mai profilactizeaz, mai ales dac nu
genereaz simptome i nu survin pe fondul unor cardiopatii organice. Ea se poate face cu diverse
droguri antiaritmice: beta-blocant, blocant de calciu, propafenon, flecainid. Tratamentul curativ
const n ablaia cu radiofrecven a cii lente, terapia de elecie.4
I.2. Flutterul atrial este o tahicardie atrial caracterizat printr-o activitate atrial cu
frecvena ntre 250-450/min, regulat, monomorf, cu conducere atrioventricular cu bloc 2:1. Este
o macroreintrare atrial care folosete istmul cavotricuspidian ca parte integrant a circuitului de
reintrare.
I.2.1. Epidemiologie: se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (raport B/F=4.7:1)
I.2.2. Etiologie: Flutterul atrial este rareori o aritmie a cordului sntos. De obicei el
complic diverse cardiopatii organice severe, valvulopatii mitrale, cardiomiopatii, cardiopatia
ischemic, embolia pulmonar, sau poate fi cauzat de factori extracardiaci, ca hipoxemia,
pneumotoraxul, bronhopneumopatia obstructiv cronic sau tireotoxicoza. Coexist frecvent cu
fibrilaia atrial.
I.2.3. Clinic: Anamneza evideniaz palpitaii, dispnee, lipotimii, angin. Severitatea
simptomelor depinde de frecvena ventricular. Flutterul atrial care apare la adolescenii i la adulii
tineri cu cardiopatii congenitale complexe, corectate chirurgical are adeseori un tablou clinic sever
i risc de moarte subit. Examenul obiectiv evideniaz puls venos jugular.
I.2.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz dou tipuri de flutter atrial. Tipul I de
flutter se datorete unui macrocircuit de reintrare localizat n atriul drept pe care excitaia l
parcurge n sens antiorar, paralel cu inelul valvei tricuspide, dup care trece printr-o strmtoare
delimitat de inelul valvular i vena cav inferioar, urc prin septul interatrial, se reflect pe
peretele superior al atriului, ocolind vena cav superioar i coboar din nou pe lng urechiua
stng spre inelul valvei tricuspide. Acest circuit poate fi mai rar parcurs i n sens orar. Aspectul
electrocardiografic al activrii atriale este de unde cu dini de fierstru, cu frecvena spontan de
280 - 320/minut, de obicei 300/minut, de aspect izomorf i fr intervale izoelectrice ntre ele,
evidente n derivaiile electrocardiografice DII, DIII i aVF, puin vizibile sau absente n derivaiile
DI i V6, i cu amplitudine intermediar derivaia n V1, derivaie n care undele de flutter pot fi
199
separate de mici intervale izoelectrice. Propagarea la ventriculi a excitaiei se face ntr-un raport de
2/1 sau 4/1, rezultnd frecvene ventriculare de 150/minut, sau 75/minut. Aritmia poate fi ntrerupt
prin electrostimulare atrial dreapt. n tipul II de flutter atrial, circuitul de reintrare se poate extinde
i la atriul stng. Frecvena undelor atriale este de 340-450/minut, iar efectele stimulrii atriale
drepte sunt inconstante. Rareori, i mai ales la copiii, sau la adolescenii i tinerii cu cardiopatii
congenitale corectate chirurgical, propagarea atrioventricular a excitaiei se poate face ntr-un raport de 1/1. Frecvena ventricular rezultat, de peste 300/minut produce degradare hemodinamic
i poate expune la riscul de moarte subit. La adult, o propagare 1/1 a excitaiei poate rezulta n
urma tratamentului cu chinidin, procainamid, sau propafenon, antiaritmice care scad frecvena
undelor de flutter spre 200/minut, ceea ce n unele cazuri faciliteaz transmisia integral a impulsurilor atriale prin jonciunea atrioventricular. Masajul sinusului carotidian nu ntrerupe flutterul
auricular, dar produce un rspuns bimodal caracteristic al aritmiei la stimularea vagal: rrirea
abrupt a frecvenei ventriculare i creterea frecvenei undelor de flutter n timpul compresiunii
carotidiene.
I.2.5. Tratament: Obiectivele fundamentale sunt restabilirea ritmului sinusal, prevenirea
recurenelor i controlul frecvenei ventriculare, tratamentul antitahicardic i tratamentul curativ.
Mijloacele care permit realizarea acestor obiective sunt ocul electric extern, agenii antiaritmici,
electrostimularea atrial i terapia ablativ de radiofrecven. Conversia la ritm sinusal a flutterului
atrial recurge la ocul electric extern de urgen n cazurile cu degradare hemodinamic i n
flutterul atrial care complic infarctul miocardic acut, sau precipit crize anginoase prelungite.
ocul electric extern sincronizat este de regul eficient; n numeroase cazuri aritmia se reduce dup
descrcarea unor energii mici, de numai 10-50 Joule, care pot fi aplicate i fr anestezie prealabil.
Drogurile antiaritmice din clasa I A (chinidin, procainamid) i din clasa I C (flecainida,
propafenona), la fel ca i ibutilide au indicaii n conversia medicamentoas a flutterului atrial, dar
administrarea de ageni din clasa I A trebuie precedat de un tratament cu digoxin, blocante betaadrenergice sau verapamil, pentru a preveni accelerarea nedorit a frecvenei ventriculare, prin
propagarea integral a undelor de flutter la ventriculi. Electrostimularea atrial overdrive poate fi
realizat pe cale endovenoas, sau transesofagian, cu un pacemaker extern. Ea este indicat n
formele repetitive i refractare la droguri ale flutterului atrial, pentru a se evita ocurile electrice
repetate i numeroase. Procedura mai este indicat n cazurile cu risc anestezic, sau cu contraidicaii
pentru cardioversia electric, ct i n flutterul atrial care complic un cateterism cardiac, sau un
studiu electrofiziologic. Ablaia prin cureni de radiofrecven a flutterului atrial atac istmul
dintre inelul valvei tricuspide i orificiul venei cave inferioare, ntrerupnd printr-o leziune linear
circuitul de reintrare al aritmiei i realizeaz astfel tratamentul curativ al aritmiei. Eficiena
procedeelor ablative, de 90-100% a fcut ca n prezent ele s nlocuiasc complet tratamentul
chirurgical, reprezentnd terapia de prim linie n formele cronice de flutter i n cazurile cu
recurene frecvente, sever simptomatice, sau refractare la terapia convenional. 5 Controlul
frecvenei ventriculare poate fi realizat cu cea mai mare siguran, eficacitate i economicitate prin
digitalizare. Deseori, sub influena digoxinei, flutterul se transform n fibrilaie auricular, aritmie
a crei frecven ventricular este mai uor controlabil. Cnd flutterul atrial pstreaz un caracter
permanent, dei a fost supus unei terapii agresive cu ocuri electrice, electrostimulare atrial sau
droguri antiaritmice, digitalizarea sau administrarea de beta blocante sau de verapamil, care
deprim conducerea atrioventricular a undelor atriale, reducnd rata de propagare a acestora la
ventriculi (3:1-4:1) este soluia recomandabil. Dac medicaia este ineficient, sau nu poate fi
administrat din cauza unor restricii impuse de hipotensiune, insuficiena cardiac sau efectele
adverse, soluia terapeutic rezid n ablaia total a nodului atrioventricular, completat cu
200
implantarea unui pacemaker VVIR. Meninerea ritmului sinusal dup conversia electric sau medicamentoas a flutterului atrial se face cu droguri antiaritmice. Tratamentul antitahicardic se
adreseaz flutterului recurent, la pacienii purttori de stimulatoare cardiace pentru boala nodului
sinusal, care au i funcii antitahicardice i care au fost programate adecvat pentru ndeplinirea
acestui deziderat terapeutic.
I.3. Fibrilaia atrial este una dintre cele mai frecvente tulburri de ritm, caracterizat
printr-o depolarizare atrial total anarhic, dezorganizat, cu pierderea efectiv a contraciei atriale.
I.3.1. Epidemiologie: afecteaz 4 % din bolnavii cu cardiopatii organice, iar incidena sa
crete cu vrsta, de la 6.2/1000 la brbaii i 3.8/1000 la femeile cu vrsta de 55-64 de ani, la
75.9/1000, i respectiv, 62,8/1000 dup vrsta de 85 de ani, fiind de 1.5 ori mai frecvent la sexul
masculin.
I.3.2. Etiopatogenie i consecine hemodinamice: Factorii de risc pentru fibrilaia atrial
sunt naintarea n vrst, sexul masculin, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, cardiopatia
ischemic, cardiomiopatiile, obezitatea, hipertiroidia, i n mai mic msur astzi, bolile valvulare
(n mod particular valvulopatiile mitrale reumatice). Insuficiena cardiac congestiv poate fi o
cauz sau o consecin a fibrilaiei atriale; fibrilaia atrial afecteaz 50 % din bolnavii cu stenoz
mitral, sau cu insuficien cardiac congestiv. Predictorii ecografici ai apariiei aritmiei sunt
dilatarea atrial, hipertrofia ventricular stng i disfuncia sistolic a ventriculului stng. Fibrilaia
atrial paroxistic tinde s devin permanent la o treime din subieci. Fibrilaia atrial paroxistic
colinergic aprut n a doua jumtate a nopii, de obicei la brbai tineri i fr boli cardiace
organice, se datoreaz bradicardiei nocturne prin hipertonie vagal, care accentueaz dispersia
temporal a perioadelor refractare din miocardul atrial, fcnd posibil apariia circuitelor de
microreintrare. Propagarea excitaiei pe aceste circuite este facilitat de faptul c stimularea vagal
scurteaz durata perioadei refractare a miocardului atrial. Stimularea simpatoadrenergic
favorizeaz instalarea diurn a fibrilaiei atriale paroxistice, la bolnavii cu cardiopatii organice i n
mod particular la aceia cu cardiopatie ischemic. Factorii precipitani ai formei adrenergice de
fibrilaie atrial sunt efortul, stressul, alcoolul, cafeina i ceaiul. n funcie de durata i de modul su
de terminare se clasific n trei forme: paroxistic, persistent i permanent. Fibrilaia atrial
paroxistic are o durat de cel mult 7 zile, adeseori mai scurt de 24 de ore i se convertete
spontan sau prin tratament medicamentos la ritm sinusal, cu relativ uurin. Fibrilaia atrial
persistent dureaz mai mult de o sptmn i de obicei necesit pentru ntrerupere o cardioversie
electric. Fibrilaiei atriale permanente i aparin acei pacieni la care tentativele de conversie
electric sau medicamentoas ale aritmiei rmn fr succes. Consecinele instalrii fibrilaiei
atriale sunt reducerea cu 25-30% a debitului cardiac, remodelarea cardiac i accidentele
tromboembolice. Reducerea debitului cardiac poate fi un factor precipitant al insuficienei cardiace
congestive. Ea se datoreaz desfiinrii sistolei atriale, sistolelor ventriculare ineficiente (precedate
de diastol scurt, i cu umplere ventricular insuficient), i regurgitrii mitrale sau tricuspidiene
funcionale generate de perturbarea mecanismului de nchidere normal al acestor valve. n timp
reducerea debitului cardiac, se accentueaz, ca urmare a evoluiei bolii cauzale, sau a remodelrii
dilatative a ventriculilor secundar tulburrii de ritm, care genereaz o adevrat
tahicardiomiopatie. Date clinice i experimentale recente relev faptul c dilatarea atrial progresiv
observat n evoluia fibrilaiei atriale poate fi nu numai o cauz ci i o consecin a aritmiei, care
supune atriul la un proces de remodelare. Ca urmare a acestui fenomen au loc modificri structurale
ale miocitelor atriale, mediate de perturbarea fluxului transmembranar de calciu, modificri care se
nsoesc de scurtarea perioadei refractare atriale i de fragmentarea fibrelor miocardice prin benzi
201
sau insule de fibroz, care la rndul lor au un rol major n autontreinerea aritmiei i justific
afirmaia conform creia fibrilaia atrial nate fibrilaie atrial. Ca urmare, la bolnavii cu
fibrilaie atrial paroxistic sau persistent perioadele aritmice devin tot mai lungi, recurena
fibrilaiei se produce la intervale de timp din ce n ce mai scurte, iar obinerea i perenizarea
ritmului sinusal, prin oc electric extern i droguri antiaritmice este din ce n ce mai dificil.
Efectele hemodinamice nefavorabile ale instalrii fibrilaiei atriale pot deveni catastrofice n
prezena unor cardiopatii organice ca stenoza mitral i aortic sever, cardiomiopatia hipertrofic,
amiloidoza cardiac sau stenoza mitral critic, n care din cauza disfunciei diastolice preexistente,
contracia atrial i lungimea diastolei au o contribuie major la asigurarea unui debit cardiac
acceptabil. n aceste cazuri fibrilaia atrial este un inductor potenial de edem pulmonar acut i/sau
de hipotensiune arterial sistemic sever. Frecvena ventricular crescut i reducerea lungimii
diastolei au efecte nefavorabile la coronarieni, accentund dezechilibrul ntre necesitile crescute
de oxigen ale miocardului i diminuarea perfuziei coronariene. Expresia clinic a agravrii
ischemiei miocardice este criza de angor funcional prelungit, care poate fi o problem major a
fibrilaiei atriale din infarctul miocardic acut, sau de dup o intervenie chirurgical de
revascularizare miocardic. n sindromul de preexcitaie, cile accesorii cu perioade refractare
scurte conduc preferenial numeroasele unde de fibrilaie atrial la ventriculi, activitatea electric a
acestora fiind reprezentat de succesiunea rapid a unor complexe QRS lrgite i deformate, cu
aspect de preexcitaie maximal, astfel c fibrilaia atrial echivaleaz din punct de vedere
hemodinamic i al riscului de moarte subit cu tahicardia ventricular. Accidentele tromboembolice
complic frecvent fibrilaia atrial. Aceast aritmie este cauza cea mai frecvent a accidentelor
embolice sistemice i ndeosebi a infarctelor cerebrale. Proporia emboliilor cerebrale clinic
manifeste ale bolnavilor cu fibrilaie auricular crete de la 6,7% n decada 50-59 de ani, la 36.2%
dup vrsta de 80 de ani. Bolnavii cu fibrilaie auricular valvular au o inciden de 17 ori mai
mare a emboliilor cerebrale dect pacienii fibrilani fr leziuni valvulare. Chiar i la pacienii
nevalvulari, incidena anual a emboliilor cerebrale este de 3-5%, iar n afar de accidentele
vasculare cerebrale simptomatice, exist numeroase cazuri de infarcte cerebrale fr manifestri
clinice, diagnosticate numai de ctre tomografia computerizat.
I.3.3. Clinic: Simptomatologia este foarte diferit, de la total asimptomatici (20%) pn la
simptome severe de tip sincop, n funcie de neregularitatea ritmului i de frecvena ventricular.
Acuzele principale constau n palpitaii, dispnee, ameeli, sincope, oboseal, angin. Din punct de
vedere al complicaiilor acestea sunt legate de apariia evenimentelor embolice cerebrale, periferice
sau pulmonare, a insuficienei cardiace i a tahicardiomiopatiei n situaia unei frecvene
ventriculare crescute (110120/min), timp ndelungat. La examenul obiectiv pulsul periferic este
neregulat, inegal ca intensitate, cu deficit de puls dac frecvena central este crescut.
I.3.4. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o activitate atrial, unde f de fibrilaie
care i schimb continuu amplitudinea, durata, direcia, cu frecvena de 350-600/min, ritmul
ventricular fiind neregulat, frecvena medie 120-150/min. Studiul electrofiziologic ofer
adiagnosticul de certitudine n faa unei tahicardii cu frecven crescut i complex QRS larg.
I.3.5. Tratament: Strategiile terapeutice n fibrilaia atrial au la baz trei opiuni
fundamentale: restabilirea i meninerea ritmului sinusal, controlul frecvenei ventriculare i
prevenirea accidentelor embolice; dintre acestea ultima opiune este obligatorie, ntruct inta
primar a terapiei trebuie s fie protecia creierului. La toi pacienii cu factori de risc embolic
tratamentul de lung durat cu anticoagulante orale este obligatoriu deoarece el reduce substanial
posibilitatea injuriei cerebrale atunci cnd se obin valori ale INR de 2.0-3.0. Restabilirea ritmului
sinusal se poate face prin oc electric extern sau prin conversie medicamentoas. Conversia
202
electric de urgen a fibrilaiei auriculare este necesar i indicat n cazurile compromise

hemodinamic i n fibrilaia atrial din sindromul de preexcitaie, indiferent de vechimea aritmiei.
Conversia electric electiv a aritmiei se face n cazurile de fibrilaie atrial cu durat ndelungat
(fibrilaie atrial persistent), fr degradare hemodinamic. Conversia electric electiv este
precedat de tratamentul anticoagulant oral. Administrarea prealabil de droguri antiaritmice care
scad pragul de defibrilare electric crete rata de succes a conversiei electrice elective. n mod
tradiional, ocul electric iniial are energia de 200 Joule, iar dac el nu restabilete ritmul sinusal,
energia este crescut treptat spre 360 Joule. Conversia medicamentoas (chimic) se adreseaz
cazurilor stabile hemodinamic, cu o fibrilaie atrial relativ recent instalat (paroxistic). Avantajele
restabilirii i meninerii ritmului sinusal sunt ameliorarea simptomelor, creterea debitului cardiac,
profilaxia accidentelor embolice i ntreruperea fenomenelor de remodelare. Dezavantajele sunt
acelea ale obligativitii tratamentului de lung durat cu antiaritmice i ale acceptrii riscurilor
inerente de efecte adverse i proaritmice pe care acestea le presupun. Antiaritmicele se
administreaz bolnavilor cu fibrilaie auricular cu urmtoarele scopuri: obinerea ritmului sinusal,
facilitarea conversiei electrice prin reducerea pragului de defibrilare, prevenirea recurenei precoce
postconversie electric i meninerea ritmului sinusal pe termen lung, transformarea fibrilaei atriale
n flutter atrial, care poate fi ulterior terminat prin pacing antitahicardic, ablaie de radiofrecven
sau oc electric extern sau endocavitar. Conversia cu droguri administrate pe cale oral utilizeaz
chinidina, dofetilide, propafenona, flecainide sau amiodaron. n fibrilaia atrial paroxistic sau
recent, doza unic de 600 mg propafenon, sau de 300 mg flecainide termin fibrilaia atrial la
70-80 % din pacieni n maximum patru ore de la administrare, fr efecte adverse notabile.
Meninerea ritmului sinusal dup conversia fibrilaiei atriale paroxistice oblig la o profilaxie
permanent cu antiaritmice, ntruct peste 90 % din pacieni dezvolt recurene. Drogurile din clasa
I C, propafenona i flecainida par a avea cea mai mare eficien, dar nu trebuiesc administrate la
pacienii cu antecedente de infarct miocardic. Ca droguri de a doua opiune sau la pacienii cu
hipertensiune arterial, ischemie activ sau insuficien cardiac se prefer amiodarona. Controlul
frecvenei ventriculare n fibrilaia atrial permanent are ca obiective prevenirea insuficienei
cardiace i ameliorarea calitii vieii. El poate fi realizat cu digoxin, verapamil, diltiazem, betablocante sau prin ablarea joniunii ventriculare i cardiostimularea electric permanent VVIR.
Avantajele acestei strategii terapeutice sunt un control acceptabil al simptomelor printr-o terapie
mai simpl i mai ieftin dect aceea de restabilire i meninere a ritmului sinusal, ct i o complet
evitare a riscului proaritmic al medicamentelor. Dezavantajele controlului frecvenei ventriculare
sunt persistena neregularitii contraciilor cardiace, care este perceput sub form de palpitaii de
ctre o proporie substanial a pacienilor, o ameliorare hemodinamic mai modest dect aceea
oferit de reinstalarea ritmului sinusal, riscul bradicardiei iatrogene simptomatice, care necesit
implantarea unui pacemaker permanent i obligativitatea tratamentului continuu cu anticoagulante
orale. Ca opiune terapeutic de prim linie controlul frecvenei ventriculare este indicat n cazurile
de fibrilaie atrial fr simptome (palpitaii, oboseal, dispnee de efort sau sincop) care s foreze
restabilirea ritmului sinusal, n cazurile de fibrilaie atrial veche, sau cu alte contraindicaii pentru
tentativa de conversie a aritmiei, legate de probabilitatea redus a succesului acesteia, ct i cazurile
cu risc proaritmic important (cardiomegalie excesiv, insuficien cardic). Glicozizii digitalici sunt
indicai n prezena insuficienei cardiace, sau a hipotensiunii arteriale, dar trebuie avut n vedere c
prin efectele sale vagotonice digoxina controleaz bine frecvena cardiac numai n repaus i nu
previne creterea excesiv a frecvenei cardiace la efort. De aceea digoxina este indicat n mod
particular pacienilor n vrst, mai puin capabili de eforturi fizice importante. La restul pacienilor,
frecvena ventricular poate fi controlat cu beta-blocante, diltiazem sau verapamil; acesta din urm
203
pare a preveni remodelarea atrial. O problem a antagonitilor calciului i a betablocantelor este

supradozarea, care prin limitarea excesiv a creterii frecvenei cardiace poate reduce capacitatea de
efort a pacienilor tineri. ntruct frecvena ventricular excesiv cauzeaz remodelare i
tahicardiomiopatie dilatativ, aprecierea calitii tratamentului de control medicamentos al
frecvenei cardiace i titrarea posologiei drogurilor care blocheaz conducerea excitaiei prin
jonciunea atrioventricular se cere a fi corect apreciat prin electrocardiografie Holter. Tratamentul
intervenional al fibrilaiei atriale paroxistice are ca scop eliminarea zonelor de automatism rapid
responsabile de iniierea fibrilaiei atriale, i modificarea substratului care permite ntreinerea ei,
prin izolarea cu radiofrecven a venelor pulmonare la nivelul atriului stng. n fibrilaia atrial
permanent, la pacieni foarte simptomatici, la care tratamentul medicamentos este ineficient sau
genereaz efecte adverse importante se poate efectua ablaia prin radiofrecven a jonciunii
atrioventriculare urmat de implantarea unui stimulator cardiac ventricular, de tip VVIR.
II. Aritmiile ventriculare
Aritmiile ventriculare pot exista pe un cord structural normal, dar mai ales ca i complicaii
n contextul unei afectri structurale cardiace diverse, expunnd astfel pacientul la un risc crescut de
moarte subit. Mecanismele care stau la baza aritmiilor ventriculare sunt: tulburrile de formare a
impulsului (automatism crescut, activitate declanat) i tulburri de conducere a impulsului de tip
reintrare. Activitatea declanat de postpoteniale tardive poate declana att extrasistole dar i
tahicardii ventriculare polimorfe.
II.1. Extrasistolia ventricular este reprezentat de un complex QRS cu depolarizare
ventricular precoce, avnd originea n orice punct al ventriculilor, i o durat de peste 120 msec.
II.1.1. Etiologie: Cele mai frecvente cauze sunt reprezentate de cardiopatia ischemic,
miocardite, prolaps de valv mitral i displazia aritmogen de ventricul drept. De asemenea ele pot
aprea fiind favorizate de ischemie, inflamaie, hipoxie sau dezechilibre electrolitice care afecteaz
celula miocardic. Ele pot aprea i pe cord sntos, la emoii, stress sau mai ales dup consum
excesiv de alcool, cafea, ceai, tutun.
II.1.2. Clinic: Simptomele constau n palpitaii, disconfort toracic sau la nivelul gtului,
datorate forei contractile mai mari a btii postextrasistolice. Examenul fizic evideniaz prezena
btilor premature, urmate de o pauz mai lung, postextrasistolic.
II.1.3. Paraclinic: Electrocardiografic unda P este absent, iar complexul QRS este larg,
peste 120 msec, cu aspect de bloc de ramur, n funcie de originea extrasistolei, urmat de o pauz
compensatorie. n funcie de frecvena de apatiie ele pot fi izolate, dar i bigeminate, trigeminate
sai cvadrigeminate. Dup morfologie sunt monomorfe i polimorfe (provin din mai multe focare),
iar n funcie de asociere pot fi unice, dublete, triplete sau cu tendin la organizare n tahicardie
ventricular. Aceste aspecte pot fi surprinse i cuantificate pe monitorizarea Holter ECG de 24 ore.
II.1.4. Tratament: Decizia de tratament n extrasistolia ventricular pleac de la urmtoarele
trei criterii: numrul extrasistolelor, forma i modul lor de grupare i boala de cord pe care o
complic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare n absena unei cardiopatii organice const n
psihoterapie i n nlturarea factorilor precipitani, cafea, tutun, ceai, cacao, ciocolat, cola, alcool.
Dac pacienii se plng de palpitaii, asocierea ntre un drog anxiolitic n doze mici i un
betablocant este suficient. Chiar i extrasistolia frecvent, cu salve de tahicardie ventricular
nesusinut, sau cu peste 30 extrasistole pe or are un caracter benign la persoanele fr anomalii
structurale cardiace, dac aspectul compexelor QRS extrasistolice este monomorf i n consecin
nu necesit un tratament antiaritmic. Tratamentul extrasistolelor ventriculare la bolnavii cu
cardiopatii organice i complicaii acute are ca fundament msurile terapeutice de corecie a
204
ischemiei din sindroamele coronariene acute (tromboliz, angioplastie, reversie medicamentoas a

spasmului coronar), controlul hemodinamic al insuficienei cardiace severe, sau al edemului
pulmonar acut i tratamentul specific al miocarditelor sau pericarditelor. n infarctul miocardic acut
i n angina pectoral instabil suprimarea extrasistolelor ventriculare poate fi realizat de
administrarea lidocainei ntr-un bolus urmat de o perfuzie. Utilizarea de rutin a acestei terapii nu
este recomandabil ntruct aritmiile de alarm nu au un risc prognostic clar, iar tratamentul cu
lidocain nu a redus mortalitatea spitaliceasc la pacienii monitorizai. Insuficiena cardiac sever
i edemul pulmonar acut se asociaz deseori cu extrasistolia ventricular. Controlul acesteia se
realizeaz de regul prin compensarea bolnavului i rareori necesit administrarea de antiaritmice;
amiodarona sau mexiletinul sunt recomandate pentru absena efectului inotrop negativ, iar
blocantele beta-adrenergice, ca parte a strategiei moderne de tratament a insuficienei cardiace pot,
la rndul lor, influena n sens favorabil extrasistolia ventricular, reducnd prevalena morii subite
a acestei categorii de bolnavi. n aritmiile ventriculare din miocardite i pericardite, tratamentul este
justificat de extrasistolele ventriculare frecvente, sau de tahicardia ventricular nesusinut.
Amiodarona pare a fi agentul antiaritmic de elecie, iar durata administrrii sale se va extinde pe o
perioad de 2-3 luni.6 n infarctul miocardic vechi, cu o fracie de ejecie mai mare de 35% i cu
extrasistole ventriculare asimptomatice prima opiune terapeutic este administrarea blocantelor
beta-adrenergice, droguri care suprim extrasistolele ventriculare repetitive la numeroi pacieni i
prelungesc durata vieii; la astfel de bolnavi tratamentul cu amiodaron dei este activ fa de
extrasistole i reduce prevalena morii subite, nu influeneaz mortalitatea general. Alte droguri
antiaritmice, precum encainide sau flecainide, dei suprim extrasistolele ventriculare cresc
mortalitatea general; moricizina, controleaz extrasistolia ventricular cu preul unor efecte
proaritmice pronunate, dar nu pare a crete mortalitatea general. Mai dificil este tratamentul
bolnavilor care asociaz la un infarct miocardic vechi, o fracie de ejecie mult deprimat, poteniale
tardive i extrasistole ventriculare numeroase, repetitive i simptomatice. n astfel de cazuri
revascularizarea arterei zonei de infarct i a altor leziuni coexistente, ca i anevrismectomia poate
avea efecte salutare. Blocantele betaadrenergice pot fi ncercate, i dac sunt eficiente i bine
tolerate sunt un tratament de elecie. n cazurile cu rspuns incomplet, alternativa o constituie
amiodarona, sau un alt agent antiaritmic, selecionat prin testare electrofiziologic.
Cardiomiopatiile dilatative i cardiomiopatiile hipertrofice sunt expuse unui risc major de moarte
subit, corelat cu prezena n peste 90% din cazuri a extrasistolelor ventriculare complexe, i n cel
puin 50% din cazuri a tahicardiilor ventriculare nesusinute. La pacienii cu cardiomiopatii
dilatative aflai n insuficiena cardiac, controlul decompensrii poate aboli manifestrile ectopice
ventriculare, iar administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei ajut att la
controlul insuficienei cardiace ct i la acela al aritmiei extrasistolice. Moartea subit este un
eveniment obinuit n evoluia cardiomiopatiei hipertrofice, afectnd mai frecvent pacienii tineri,
cu vrsta sub 20 ani, cu antecedente ereditare de cardiomiopatie hipertrofic i de moarte subit, la
care anamneza evideniaz sincope, iar monitorizarea Holter sau electrocardiograma standard relev
extrasistole ventriculare frecvente i multiforme, sau episoade susinute/nesusinute de tahicardie
ventricular, eventual precipitate de efort. Blocantele beta-adrenergice au avantajul teoretic de a
combina aciunea antiaritmic cu efectul inotrop negativ, care diminu gradul obstruciei, crete
debitul cardiac i amelioreaz capacitatea de efort i simptomele, dar influena acestor droguri
asupra duratei vieii nu este clar. Amiodarona este indicat la bolnavii cu sincope prin aritmii
ventriculare, avnd i avantajul adiional al proteciei fa de fibrilaia atrial, dar ca i n cazul
drogurilor precedente, efectul su de profilactizare a morii subite disritmice este incert.
205
II.2. TAHICARDIA VENTRICULAR reprezint o succesiune de minim 3-4 complexe

de origine ventricular, consecutive, cu aceeai morfologie sau cu morfologii diferite, cu o
frecven de peste 100/min. Tahicardia ventricular este cea mai frecvent cauz de moarte subit
cardiac.
II.2.1. Etiopatogenie: Substratul su clinic cel mai obinuit este cardiopatia ischemic.
Suportul morfologic i funcional al tahicardiei ventriculare ischemice este reprezentat de zonele
cicatriceale rezultate din vindecarea unor vechi infarcte, i/sau de ischemia permanent sau
episodic, promotoare de instabilitate electric miocardic. n perioada acut a infarctului miocardic
tahicardia ventricular este de obicei generat de focare de automatism ectopic capabile de
depolarizare diastolic lent, sau este produs de microreintrrile care au loc la limita dintre zona de
infarct i miocardul viabil. Dup infarctul miocardic acut, predictori ai unei tahiaritmii ventriculare
spontane i letale sunt reducerea fraciei de ejecie, episoadele de tahicardie ventricular
nesusinut, sincopele, potenialele tardive ventriculare i studiul electrofiziologic inductor de
tahicardie ventricular susinut, iar mecanismul electrofiziologic predominant este micarea de
reintrare. Numeroase alte cardiomiopatii, nonischemice pot cauza tahicardii ventriculare susinute:
cardiomiopatia dilatativ sau hipertrofic, sarcoidoza, miocardita acut, displazia aritmogen de
ventricul drept, boala Chagas, sau distrofiile musculare, afeciuni n care mecanismul aritmogenic
obinuit este condiionat de obicei tot de un circuit de reintrare din sistemul His-Purkinje, circuit
care poate fi blocat prin administrarea de antiaritmice sau ntrerupt prin ablaie de radiofrecven,
ori prin cardiostimulare antitahicardic cu un pacemaker extern sau implantat. Tahicardiile
ventriculare dezvoltate pe fondul unei alungiri a intervalului QT pot fi determinate genetic, sau sunt
secundare diselectrolitemiei, bradiaritmiilor majore, sau tratamentului cu medicamente care prin
alungirea duratei potenialului monofazic de aciune al miocardului ventricular accentueaz gradul
de dispersie temporal al perioadelor refractare din fibrele miocardice adiacente, favoriznd
fenomene de microreintrare, sub forma reexcitaiei focale. Att forma monomorf, ct i forma
polimorf a tahicardiei ventriculare pot surveni i n absena unor anomalii structurale cardiace, ca
boli electrocardiografice ale inimii.
II.2.2. Clinic: Simptomele care apar n timpul tahicardiei ventriculare depind de frecvena
ventricular, durata aritmiei i boala cardiac subiacent. Episoadele susinute se nsoesc de
palpitaii, angin, astenie, dispnee, sincop. Degenerarea n fibrilaie ventricular, n absena unor
msuri terapeutice, duce la moarte subit cardiac. Frecvena cardiac din timpul tahicardiei nu
compromite de obicei hemodinamica dac are o valoare sub 150 bti/minut, iar inima este indemn
de anomalii structurale. Cnd frecvena cardiac depete 200 bti/minut, pacienii dezvolt brusc
dispnee, vertij, amauroz i sincop prin oprire cardiorespiratorie, cauzat de transformarea
tahicardiei ntr-o fibrilaie ventricular pasager, fenomen ce are loc ndeosebi la bolnavii cu
cardiopatie ischemic. n cazurile cu frecvene ventriculare de 150-200/minut, pacienii cu inim
normal, sau cu funcia ventricular stng nedeprimat tolereaz acceptabil aritmia timp de cteva
zeci de minute sau ore; intervalul de toleran este mai scurt la bolnavii cu cardiopatii organice, care
dezvolt insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar acut sau oc cardiogen, dac aritmia nu
se ntrerupe spontan, sau prin tratament n cteva zeci de minute. Chiar i atunci cnd o tahicardie
ventricular are frecvena de 100-120/minut, fr a fi sever sau ctui de puin simptomatic, ea
trebuie considerat ca un predictor de moarte subit, dac apare la un pacient cu o cardiopatie
organic, ntruct prezena ei semnalizeaz existena unui substrat anatomic i electrofiziologic,
care poate oricnd genera o form clinic malign a aritmiei.
II.2.3. Paraclinic: Electrocardiograma evideniaz o frecven ventricular 100-250/min,
ritm regulat sau discret neregulat, durata QRS peste 120 msec. De asemenea se observ disociaie
206
atrio-ventricular, capturi sau fuziuni ventriculare. Aspectul caracteristic al tahicardiilor ventriculare polimorfe le-a atras denumirea de torsade ale vrfurilor, iar criteriile care le definesc sunt:
debutul printr-o extrasistol ventricular tardiv, cu fenomen R/T, urmat de o succesiune rapid de
complexe QRS cu frecvene de 150-300/minut, care dureaz 5-30 secunde; uneori ciclul cardiac
care precede extrasistola iniiatoare este mai lung dect ciclul de ritm sinusal obinuit, complexe
QRS cu o faz rapid, cu vrf ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers i cu vrful rotunjit, a
cror amplitudine descrete progresiv de la 3 mV la 0.8 mV, odat cu inversarea sensului de
orientare al vrfurilor ascuite i rotunjite, inversare care genereaz aspectul de torsiune a acestora
n jurul liniei izoelectrice. Studiul electrofiziologic poate, pe lng diagnostic, s deceleze
mecanismul de inducere precum i s ofere detalii prognostice.
II.2.4. Tratament: Tratamentul tahicardiei ventriculare depinde de severitatea alterrilor
hemodinamice pe care le generez i de contextul clinic n care survine, respectiv de prezena sau
absena unui infarct miocardic. Tratamentul pe termen lung al tahicardiilor ventriculare ischemice
const n prevenirea sau ntreruperea recurenelor aritmice cu ajutorul a patru categorii de ageni sau
metode: medicaia antiaritmic, chirurgia de excizie, sau crioablaie a focarelor ectopice, sau a
cilor de reintrare, ablaia prin cateter cu ajutorul curenilor de radiofrecven i implantarea de
defibrilatoare cardiace automate. n ultimii ani utilizarea drogurilor antiaritmice selectate prin
testri electrofiziologice i implantarea de defibrilatoare automate par a fi metodele cele mai
utilizate, iar defibrilatorul implantabil i-a dovedit superioritatea n reducerea prevalenei morii
subite fa de drogurile antiaritmice, sotalol, amiodaron i blocante beta-adrenergice, acceptate ca
avnd o eficien profilactic demonstrat n terapia de lung durat. Procedeele de revascularizare
miocardic, constnd n anevrismectomie i excizia n orb a zonelor cicatricale au adeseori efecte
benefice. Tratamentul tahicardiilor ventriculare nonischemice nu difer n mod substanial de acela
al tahicardiei ventriculare din infarctul miocardic. La bolnavii cu cardiomiopatii dilatative profilaxia
cronic a recidivelor tahicardice se realizeaz optim cu ajutorul defibrilatorului implantabil.
Alternativa medicamentoas const n administrarea de amiodaron, mexiletin sau blocante
betaadrenergice. n cardiomiopatia hipertrofic tratamentul cu blocante betaadrenergice,
disopiramid i amiodaron s-a dovedit inferior defibrilatorului implantabil. Un grup heterogen i
puin numeros de pacieni, cu tahicardii ventriculare declanate de catecolamine, de stress-ul psihoemoional, sau de administrarea de isopropil noradrenalin, care au de obicei pe un cord sntos,
sau uneori o cardiopatie organic rspund la tratamentul betablocant sau cu antagoniti ai calciului;
o parte din aceti bolnavi, cu un complex QRS avnd aspect de bloc de ram drept i cu deviaie
axial stng, a crui origine este n poriunea inferioar a septului interventricular rspund
favorabil la administrarea de adenozin. Tahicardia ventricular din cardiomiopatia ventricular
dreapt izolat, termen sinonim cu displazia aritmogen de ventricul drept, beneficiaz de tratament
cu amiodaron. Tahicardia ventricular bidirecional este cel mai adesea cauzat de toxicitatea
digitalic, i se trateaz etiologic. Tratamentul n sindroamele de alungire a intervalului QT are ca
obiective suprimarea torsadelor, stabilizarea pe termen scurt a recurenelor i prevenirea pe termen
lung a sincopei i a morii cardiace subite. Dintre mijloacele terapeutice, patru au un rol major:
blocantele beta-adrenergice, cardiostimularea electric permanent, ablaia chirurgical a
ganglionului simpatic cervical superior stng i defibrilatorul implantabil. Suprimarea torsadelor de
vrf poate fi realizat prin administrarea intravenoas prompt de sulfat de magneziu, care
acioneaz favorabil i n absena hipomagneziemiei, fiind deosebit de eficace n cazurile de torsad
produse de chinidin. Efecte similare de abolire a aritmiei au i lidocaina, mexitilul sau propranololul, acesta din urm producnd o scurtare evident a intervalului QT. n administrarea cronic,
207
blocantele beta-adrenergice au efect preventiv i reduc prevalena morii subite la bolnavii cu

sindrom QT lung congenital.
n pofida progreselor tehnologice de diagnostic i de tratament, prevenirea morii subite
aritmice rmne nc o problem cu mare impact social prin numrul mare de mori subite n
populaia cu risc neidentificat i netratat n populaia general.
III. Bradiaritmiile i tulburrile de conducere atrioventriculare
Prin bradicardie se nelege o scdere sub 60 bti/minut a ritmului cardiac. Bradicardia
poate fi cauzat de deprimarea automatismului sinusal, de blocarea impulsului sinusal n jonciunea
sinoatrial, sau de ntreruperea intermitent ori permanent a propagrii impulsului sinusal prin
nodul atrioventricular i fasciculul Hiss. Consecinele hemodinamice i clinice ale bradicardiilor
depind de natura acestora, de nivelul la care coboar frecvena cardiac i de condiiile patologice
cardiace coexistente, dintre care cele mai importante sunt disfuncia ventricular stng, dilatarea
sau hipertrofia ventricular stng i obstacolele mecanice n calea ejeciei ventriculare, cauzate de
cardiomiopatia hipertrofic, de stenoza aortic valvular sau de stenoza pulmonar infundibular ori
valvular. Astfel, bradicardia sinusal a sportivilor, sau aceea care survine n timpul somnului la
persoanele sntoase poate cobor la valori de 35-40 bti cardiace/minut fr a genera simptome,
datorit conservrii unui debit cardiac adecvat, ca urmare a creterii umplerii diastolice ventriculare
i debitului sistolic prin intermediul mecanismului Starling. Dimpotriv, reducerea frecvenei
cardiace prin bradicardie sinusal, sau prin bloc atrioventricular, ct i disociaia atrioventricular
din blocul atrioventricular total, la un bolnav cu o dilatare cardiac major, sau cu o hipertrofie
ventricular stng important are drept efect reducerea debitului cardiac, scderea perfuziei
cerebrale, coronare i renale i apariia semnelor de suferin neurologic (sincope) i/sau de
insuficien cardiac i renal. Conductibilitatea constituie capacitatea de propagare a potenialului
de aciune de la nivelul pacemaker-ului principal (nodul sinoatrial n condiii fiziologice) la celulele
miocardice contractile (atriale i ventriculare), declannd depolarizarea i contracia acestora.6
A fost imaginat i ulterior dezvoltat o metod terapeutic cunoscut sub termenul de
cardiostimulare electric; ea realizeaz suplinirea artificial a funciei de automatism a inimii sau
controlul unor aritmii cardiace complexe. Electrostimularea cardiac a devenit, n ultimele decenii,
terapia de elecie a bradiaritmiilor simptomatice, prevenind accidentele neurologice i moartea
subit. Sistemul de cardiostimulare const ntr-un generator de impulsuri electrice, conectat la unul
sau doi electrozi conductori ataai inimii, sau aplicai pe esuturile din vecintatea acesteia.
Cardiostimularea electric permanent se realizeaz cu ajutorul unui sistem integral implantabil
acum, n care stimulatorul cardiac este situat ntr-un buzunar subcutan, iar impulsurile electrice
emise de ctre acesta sunt conduse la inim fie prin catetere electrod endovenoase, care sunt
poziionate n contact cu endocardul atriului sau ventriculului drept, fie prin electrozi epicardici,
implantai n miocard prin toracotomie.7
Codificarea universal a pacemaker-elor a fost introdus nc din 1974 cnd se referea doar
la trei poziii, i ulterior revizuit pentru ca n momentul de fa s se afle n uz cea din anul 2002 a
Comitetului NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology) mpreun cu
BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) ca rspuns la necesitatea unui cod
conversaional care s exprime clar prezena unor caracteristici speciale ale dispozitivelor
implantabile, dincolo de funcia de baz, pacing-ul antibradicardic (Tabelul 11.3.).8
208
Tabelul 11.3. Codificarea NASPE (National American Society of Pacing and Electrophysiology)
/BPEG (British Pacing and Electrophysiology Group) revizuit pentru pacing-ul antibradicardic
Toate cele cinci poziii sunt utilizate exclusiv pentru descrierea pacing-ului antibradicardic.
Poziiile I, II i III menioneaz camerele unde au loc stimularea, detecia i respectiv rspunsul la
detecie (declanare sau inhibiie). Poziia IV este utilizat numai pentru indicarea prezenei (R) sau
absenei (O) unui mecanism de modulare a frecvenei. Poziia V se utilizeaz pentru a indica dac
este sau nu (O) prezent pacing-ul multisite fie la nivelul atriului (A), fie la nivelul ventriculului (V)
fie n ambele camere (D).
Recomandrile de cardiostimulare permanent n bradiaritmii s-au bazat pe o evaluare
extensiv a literaturii din domeniu coroborat cu concluziile marilor trialuri efectuate. Acolo unde
literatura nu ofer rspunsuri complete, mai ales n situai n care alte intervenii terapeutice nu pot
nlocui cardiostimularea, recomandrile se bazeaz pe consensul experilor.9 Decizia de implantare
a unui dispozitiv cardiac face apel la judecata profund a clinicianului care trebuie s determine
natura permanent i ireversibil a afectrii sistemului de conducere.
Societatea European de Cardiologie i European Heart Rhythm Association au publicat
noul ghid de tratament prin cardiostimulare electric i terapie de resincronizare cardiac n iunie
2013. Cele mai importante recomandri pentru practica clinic se refer la abordarea pacientului din
perspectiva prezenei bradicardiei i a simptomelor legate de aceasta. Bradicardia este clasificat n
dou forme, persistent i intermitent, cea din urm cu sau fr bradicardie spontan documentat.
Indicaia de cardiostimulare depinde de corelaia dintre bradicardie i simptome. De asemenea,
indicaiile de cardiostimulare n boala nodului sinusal i n tulburrile de conducere atrioventriculare sunt mult simplificate. n sincopa fr etiologie se recomand utilizarea dispozitivelor
implantabile de inregistrare tip Holter ECG pe termen lung, de tip loop-recorder. nregistrarea de
ctre aceste dispozitive a unor pauze mai lungi de 6 secunde, dar care sunt asimptomatice constituie
indicaie de cardiostimulare permanent. O alt indicaie nou de cardiostimulare permanent este
reprezentat de sincopa la pacientul cu bloc de ramur i PR lung (>300 ms), mai ales la pacienii
vrstnici i care asociaz boal cardiac structural. Sunt prezentate de asemenea noi perspective i
recomandri cu privire la complicaiile cardiostimulrii, locuri alternative de pacing n ventriculul
209
drept, anticoagularea perioperatorie, pacing-ul i explorarea imagistic prin rezonan magnetic

precum i monitorizarea pacienilor de la distan. n concluzie, noul ghid al Societii Europene de
Cardiologie sumarizeaz rezultatele noilor trialuri care au urmrit pacing-ul cardiac la pacienii cu
bradiaritmii, oferind astfel recomandri pentru practica clinic bazate pe dovezi.10
Astfel, n mod practic, indicaiile de cardiostimulare sunt mprite pe trei categorii, pacieni
cu bradicardie persistent, pacieni cu bradicardie intermitent documentat i pacieni c
u sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat. (Tabelul 11.4).
Tabelul 11.4. Indicaiile cardiostimulrii electrice permanente, Ghidul Societii Europene de
Cardiologie, 2013
Pacieni cu bradicardie persistent (sinusal sau bloc AV)
1. Cnd simptomele pot fi atribuite n mod cert bradicardiei datorate blocului sinoatrial sau
atrioventricular
2. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 indiferent de simptome
3. Cnd simptomele sunt probabil datorate bradicardiei, chiar dac nu exist dovezi clare
Pacieni cu bradicardie intermitent documentat (sinusal sau bloc AV)
4. La pacieni cu bradicardie simptomatic documentat i datorat blocului sinoatrial sau
atrioventricular
5. La pacieni cu bloc AV gradul 2 tip 2 i gradul 3 indiferent de simptome
6. n sincopa reflex, recurent, aprut la pacieni peste 40 ani, la care au fost documentate
pauze datorate blocului sinoatrial sau atrioventricular
Pacieni cu sincope i bradicardie suspectat dar nedocumentat
7. La pacieni cu bloc de ramur intermitent i la cei cu bloc de ramur i studiu electrofiziologic
pozitiv definit ca interval HV 70 ms, sau la cei cu bloc AV gradul 2 sau 3 demonstrat prin
stimulare programat sau provocare farmacologic
8. La pacieni selectai, cu sincop neexplicat, n prezena blocului de ramur
9. n sindromul de sinus carotidian (dominant cardioinhibitor) i sincope recurente
10. Poate fi indicat la pacieni peste 40 ani, cu rspuns cardioinhibitor la testul Tilt, care asociaz
sincope recurente frecvente, la care alt modalitate terapeutic a fost ineficient
III.1. ARITMIA RESPIRATORIE const n variaia ritmului sinusal cu ciclul respirator. n
inspir frecvena de descrcare a nodului sinusal este mai mare dect n expir, ceea ce determin apariia aritmiei respiratorii. Se caracterizeaz printr-o variaie fazic a ciclului sinusal (intervalul P-P),
astfel c durata maxim a ciclului sinusal minus durata minim a ciclului sinusal depete 120 msec.
III.1.1. Etiologie: este cea mai frecvent form de aritmie, considerat aspect al normalului
la tineri. Incidena ei scade odat cu vrsta sau n contextul unei disfuncii a sistemului nervos
vegetativ (neuropatia diabetic). Apare favorizat de o sensibilitate vagal crescut sau n context
patologic n intoxicaia digitalic.
III.1.2. Clinic: pulsul este neregulat, variabil cu fazele respiratorii. Uneori poate genera
ameeli sau chiar sincope dac pauzele sinusale sunt excesiv de lungi.
III.1.3. Paraclinic: Electrocardiograma deceleaz unde P de aspect normal, uneori cu o
morfologie diferit, n funcie de focar, intervalul PR peste 120 msec, variaii fazice ale ciclului
sinusal P-QRS-T.
III.1.4. Tratament: const n creterea frecvenei cardiace, fie prin efort fizic, fie
farmacologic dac simptomatologia o impune (efedrin, atropin)
210
III.2. Blocul sinoatrial este o tulburare de conducere sino-atrial, depolarizarea nodului

sinusal fiind ntrziat sau chiar nu se poate transmite miocardului atrial.
III.2.1. Etiologie: afectri acute, tranzitorii (supradozaj de amiodaron, digital, boal
ischemic coronarian, post chirurgie cardiac, oc electric extern) sau afectri cronice (boal
mitral, amiloidoz, mixedem, postoperator sau dup stri infecioase).
III.2.2. Clinic: uneori, prin impactul hemodinamic produce ameeli, presincop/sincop.
III.2.3. Paraclinic: Electrocardiografic aritmia este identificat printr-o pauz datorat
absenei undei P, a crei durat este un multiplu al intervalului P-P. Are trei forme, blocul sinoatrial de gradul I, II i III (I i III nu pot fi identificate pe electrocardiograma de suprafa, ci doar
prin studiu electrofiziologic care nregistreaz potenialul nodului sinusal i msoar timpul de
conducere sinoatrial).11
III.2.4. Tratament: n cazurile simptomatice tranzitorii se recomand administrarea de
atropin 0,5 mg i.v. n situaiile severe, cronice, se recomand cardiostimularea electric
permanent atrial sau bicameral.
III.3. Boala nodului sinusal (sindromul bradicardie-tahicardie) este forma cea mai sever a
disfunciei de nod sinusal datorat insuficienei intrinseci a nodului sinusal de ndeplinire a funciei
de pacemaker dominant fiziologic. n literatura anglo saxon este menionat ca sindrom de sinus
bolnav (sick sinus syndrome). Prezint ca forme de manifestare: bradicardia sinusal, oprirea
sinusal, blocul sinoatrial, ritmul joncional, fibrilaia atrial, tahiaritmii supraventriculare.
Progresia bolii este lent (1030 ani) i implic un prognostic nefavorabil grevat de evenimente
tromboembolice, n contextul incidenei anuale de 5.3% a noi episode de fibrilaie atrial.12
III.3.1. Etiologie: Substratul este variabil: component familial, degenerativ, ischemic,
malformaii congenitale, hipertensiune arterial, cardiomiopatii, amiloidoz, post chirurgie cardiac,
idiopatic sau diverse droguri antiaritmice (beta-blocante, amiodaron, verapamil sau digoxin). La
pacienii cu opriri sinusale putem ntlni ritmuri ectopice atriale sau atrioventriculare joncionale de
scpare. Unii dintre cei cu fibrilaie atrial persistent sau fluter atrial pot avea o disfuncie latent
de nod sinusal care devine manifest dup cardioversia tahiaritmiei atriale. O modalitate de
exprimare suplimentar a disfunciei de nod sinusal este i absena rspunsului cronotrop adecvat la
efort. Boala nodului sinusal, ca entitate clinic, cuprinde nu numai afectarea formrii impulsului la
nivelul nodului sinusal sau tulburri ale conducerii acestuia ctre atriul drept, ci i o gam variat de
anomalii atriale care stau la baza dezvoltrii tahiaritmiilor supraventriculare. n plus, unii pacieni
cu semne de disfuncie a nodului sinusal pot asocia, de asemenea, tulburri de conducere
atrioventriculare.
III.3.2. Clinic: Cel mai zgomotos simptom al afeciunii este sincopa sau presincopa datorat
opririi sinusale ori a blocului sinoatrial, care de multe ori poate fi reflex.13 Uneori pauzele sinusale
sunt urmate de tahiaritmii supraventriculare care sunt suficient de rapide pentru a produce
hipotensiune urmat de ameeal sau chiar sincop. Alteori singurele simptome ale bolii sunt
limitate la dispnee, fatigabilitate, palpitaii, reducerea capacitii de efort i tulburri cognitive
(confuzie, iritabilitate, ameeli), consecie ale bradicardiei excesive (<40/min) i a incompetenei
cronotrope.14 Aceasta din urm poate fi definit ca fiind imposibilitatea atingerii la efort a 85% din
frecvena cardiac maxim teoretic corespunztoare vrstei.
III.3.3. Paraclinic: Diagnosticul bolii de nod sinusal se bazeaz pe o serie de modificri
electrocardiografice n relaie cu simptome specifice: pauzele sinusale cu durata mai mare de 3
secunde sunt simptomatice, sau blocul sinoatrial (pauza este multiplu de interval PP). La pacientul
cu sincop de cauz nedeterminat mecanismul este disfuncia paroxistic de nod sinusal care nu
211
poate fi evideniat de monitorizarea convenvenional Holter de 24 sau 48 ore. n aceste situaii

implantarea unui loop recorder poate fi singura soluie pentru diagnosticul corect. De asemenea
trebuie s acordm atenie relaiei dintre sindromul de nod sinusal bolnav i sincopa mediat
neurologic. O alt modalitate de evaluare este modularea autonom care implic masajul de sinus
carotidian, scderea frecvenei sinusale la manevra Valsalva precum i blocada farmacologic cu
determinarea frecvene cardiace intrinseci. n plus, la pacientul cu boala nodului sinusal testul de
efort permite evaluarea rspunsului cronotrop la necesitile metabolice. Separat de sincopa produs
de o pauz prelungit la terminarea unei tahicardii n sindromul bradi-tahi, numeroase sincope sunt
produse sau favorizate de un arc reflex anormal. Mai mult, dac o bradicardie evident definete
sindromul de nod sinusal bolnav, semnificaia bradicardiei intermitente i a opririi sinusale este mai
puin clar. Din punct de vedere electrofiziologic evaluarea funciei nodului sinusal include
msurarea timpului de recuperare corectat al nodului sinusal, timpul de conducere sinoatrial,
perioada refractar efectiv a nodului sinusal, nregistrarea direct a electrogramei sinoatriale dar i
efectele blocadei autonome asupra parametrilor evaluai.15
III.3.4. Tratament: Soluia optim pentru boala nodului sinusal simptomatic este
cardiostimularea electric permanent bicameral, cu modulare de frecven i funcii
antitahicardice, urmat de tratament antiaritmic. Alegerea tipului de pacemaker este un deziderat
pentru efectele clinice postimplant. Niciunul dintre studiile mari, randomizate, nu au artat un
beneficiu pe supravieuire la pacienii cu stimulatoare bicamerale, n regim de stimulare atrial.
Stimularea de tip atrial (AAIR) sau bicameral (DDDR) trebuie luat n considerare la pacientul cu
boala nodului sinusal pentru prevena fibrilaiei atriale i a sindromului de pacemaker. Totui,
prevenia fibrilaiei atriale n aceast populaie nu a demonstrat reducerea riscului de accident
vascular cerebral sau a mortalitii.16 Este foarte important s contientizm c la cei mai muli
pacieni cu boala nodului sinusal conducerea AV este prezervat astfel nct acetia nu au nevoie de
cele mai multe ori de o stimulare a ventriculului drept. Astfel se va lua n considerare fie modul de
stimulare AAIR, fie programarea unui interval AV lung pentru minimalizarea stimulrii VD,
utilizarea de algoritmi specifici sau chiar stimularea gen backup de VD la o frecven minim.17
Acestea sunt modalitile optime de stimulare n BNS la majoritatea pacienilor. Aproximativ 20%
dintre pacienii cu BNS simptomatic sunt candidai poteniali pentru stimularea AAIR. Trebuie
luat n considerare un generator de puls cu posibilitatea modulrii de frecven atunci cnd este
vorba de pacieni cu incompeten cronotrop.18 Implantarea unui sistem AAIR la aceti pacieni
este o abordare extrem de economic n termeni de costuri, dei ea este subutilizat datorit
temerilor legate de apariia fibrilaiei atriale sau de progresia ctre bloc atrioventricular. Aceste
elemente de ngrijorare pot fi uor ndeprtate dac se acord o atenie aparte seleciei bolnavilor.19
Riscul de progresie ctre bloc atrioventricular este mai mic de 1% pe an la pacienii cu o conducere AV normal i fr ntrzieri de conducere intraventricular pe ECG de suprafa la momentul implantului. Probabilittaea de instalare a fibrilaiei atriale este mic, sub 1,5% pe an, dac
pacientul este sub 70 ani la momentul implantului, nu are istoric de fibrilaie atrial paroxistic i nu
prezint ntrzieri de conducere intraatriale.20 n sindromul bradi-tahi, cu numeroase episoade de
fibrilaie atrial paroxistic trebuie luat n considerare i posibilitatea ablaiei prin radiofrecven a
focarelor ectopice versus pacing cardiac i tratament antiaritmic, n cazuri selecionate.
212
III.4. Blocurile atrio-ventriculare

Tulburrile de conducere atrioventriculare se pot exprima fie prin ncetinirea sau blocarea
conducerii la nivelul nodului atrioventricular, fie prin accelerarea conducerii n cazul sindroamelor
de preexcitaie ventricular.21
Blocul atrioventricular const n ntrzierea sau blocarea conducerii impulsului electric de la
atrii la ventriculi, atunci cnd jonciunea atrioventricular nu este refractar fiziologic. Sincronia
dintre contracia atrial i cea ventricular este realizat prin intermediul nodului atrioventricular,
singura structur de legtur ntre cele dou etaje, cu rol n modularea impulsurilor atriale i
ntrzierea depolarizrii, ca element de protecie n transmiterea frecvenelor atriale rapide n cazul
tahiaritmiilor supraventriculare. Blocurile atrioventriculare se clasific n gradul I, gradul II tip
Mobitz I (perioadele Luciani-Wenckebach) i tip Mobitz II i gradul III (total). Clasificarea clasic
ofer perspective asupra prognosticului i istoricului natural al acestor afeciuni i rmne util din
punct de vedere clinic.22
III.4.1. Epidemiologie: Boala sistemului de conducere atrioventricular este relativ
frecvent n populaia general, iar prevalena sa crete cu naintarea n vrst.
III.4.2. Etiologie: Blocurile atrioventriculare pot fi tranzitorii sau permanente. De asemenea
se pot clasifica n congenitale i ctigate. Ca i cauze ctigate ale tulburrii de conducere:
leziunile degenerative (cel mai frecvent), cardiopatia ischemic cronic, infarctul miocardic acut,
bolile infiltrative i de colagen, boli infecioase, neuromiopatii precum i cauze iatrogene:
medicamentos (amiodaron, digoxin, betablocante, verapamil etc.), postprotezare valvular,
postablaie cu radiofrecven. Multe din cauzele blocurilor AV sau ale perturbrilor de conducere
sunt cunoscute, dar obinuit este dificil de menionat o cauz specific la un caz individual. Cauzele
reversibile de bloc AV au obinuit un pronostic favorabil, i ar trebui excluse. Afeciunile
structurale cardiace sunt obinuit asociate cu tulburri ale sistemului de conducere AV i au un
impact major asupra prognosticului. Atunci cnd afeciunile sistemului de conducere AV se
suprapun peste afeciuni structurale cardiace, alte tulburri de ritm, inclusiv tahiaritmiile atriale sau
ventriculare, sunt frecvente i cresc morbiditatea i mortalitatea.
III.4.3. Clinic: n funcie de tipul blocului atrioventricular i de gravitatea acestuia
anamneza relev prezena sincopelor Morgagni-Adams-Stokes, lipotimii, ameeli, semne de
insuficien cardiac, angin pectoral precum i semne de insuficien circulatorie cerebral (delir,
stri confuzionale severe). Crizele sincopale sunt caracterizate de instalarea brusc, fr semne
premonitorii, cu producerea att n orto ct i n clinostatism, datorate scderii brute a debitului
cardiac la opririrea cordului (durat variabil 515 secunde) i reducerea brutal a irigaiei
cerebrale. Ele sunt urmate de reluarea rapid a strii de contien. Se pot solda cu traumatisme
produse prin cderea brusc. Examenul obiectiv deceleaz bradicardie sever (2040/min), un ritm
regulat, creterea secundar a tensiunii arteriale sistolice, disociaie ntre pulsul jugular i cel
arterial. La ascultaia cordului se poate constata existena zgomotului de tun, rezultat al ntririi
zgomotului I prin suprapunerea sistolei atriale i a celei ventriculare.
III.4.4. Paraclinic: Electrocardiografic, blocul atrioventricular de gradul I se manifest prin
alungirea intervalului PR peste 200 msec. Prelungirea conducerii atrioventriculare poate avea loc
att la nivelul nodului, ct i a fasciculului His. Blocul atrioventricular de gradul II tip Mobitz I
const n alungirea progresiv a intervalului PR pn cnd o und P este blocat, dup care secvena
se reia. n blocul atrioventricular de gradul II tip II alterneaz undele P conduse cu cele care nu sunt
conduse, ntr-o secven de 2:1 (o und P din 2 este condus), iar pauza care urmeaz undei P
blocate este dublul intervalului PP de baz. Blocul atrioventricular de grad nalt este o form sever
a blocului de gradul II, n care 2 sau mai multe unde P consecutive sunt blocate. Blocul atrio213
ventricular de gradul III se caracterizeaz printr-o disociaie complet ntre activitatea atrial i cea
ventricular, astfel nct toate undele P sunt blocate, iar complexele QRS au o frecven cu att mai
redus cu ct focarul de scpare este mai jos situat. Poate aprea i n fibrilaia atrial permanent.
III.4.5. Tratament: Strategia terapeutic trebuie individualizat n funcie de tipul tulburrii
de conducere. Blocul atrioventricular de gradul I nu necesit tratament n contextul unei funcii
ventriculare normale. La pacienii cu PR mult alungit i fenomene de insuficien cardiac sever cu
repercusiuni asupra hemodinamicii, se poate implanta un stimulator cardiac bicameral sau se ia n
considerare terapia de resincronizare cardiac (dispozitiv tricameral). n blocul AV de gradul II tip I
indicaia de cardiostimulare electric permanent este controversat, dac ntrzierea conducerii nu
se produce sub nodul AV sau nu exist simptome.23 Dup unii autori implantarea unui stimulator
cardiac ar trebui luat n considerare chiar i n absena unei bradicardii simptomatice sau a unei
boli cardiace structurale, deoarece supravieuirea este mai bun la cei stimulai comparativ cu
pacienii vrstnici asimptomatici, fr cardiostimulare, n special n blocul AV de gradul II tip I cu
predominan diurn. 24 n blocul AV de gradul II tip II, cu complex QRS larg, se recomand
cardiostimularea electric permanent deoarece probabilitatea de progresia ctre blocul AV de
gradul III i apariia simptomelor este foarte mare.25 La pacienii cu bloc AV de gradul I pacing-ul
cardiac nu este indicat dect dac intervalul PR nu se poate adapta odat cu creterea frecvenei
cardiace i este mai mare de 300 ms, producnd simptome prin umplerea inadecvat a ventriculului
stng, sau creterea presiunii n capilarul pulmonar deoarece sistola atrial are loc simultan cu cea
ventricular. n astfel de cazuri, puine la numr, studiile au dovedit o ameliorare a simptomelor la
aceti pacieni. 26 , 27 nainte de a lua decizia de implantare a unui stimulator cardiac permanent
trebuie verificat dac blocul AV nu este datorat unei cauze reversibile: infarct miocardic acut,
tulburri electrolitice, droguri care pot fi ntrerupte (digoxin, blocante ale canalelor de calciu nondihidropiridinice, beta-blocante), sleep apnee, hipotermie perioperatorie, inflamaie sau hipotermie
datorate unor factori ce pot fi evitai. Blocul atrioventricular congenital este o entitate relativ rar,
secundar dezvoltrii embriologice anormale a nodului AV sau este rezultatul embrionic al
lupusului eritematos matern.28, 29 Bolile cardiace congenitale cum ar fi transpoziia de vase mari
corectat, ostium primum atrial i defectul septal ventricular pot fi asociate cu BAV de gradul III. n
prezent este posibil depistarea acestor probleme la embrionul de 18-20 de sptmni. Ca i
problem clinic pentru sugar i copilul mic blocul AV congenital izolat este marcat n principal de
o frecven cardiac neobinuit de mic, mai mult dect de simptomele consecutive-30 ECG relev
de obicei un bloc atrioventricular de gradul III, stabil, cu complex QRS fin. Evoluia natural a
bolii la copiii cardiostimulai este foarte bine cunoscut astzi, pe baza a numeroase studii
observaionale. 31 , 32 Aceste cunotine despre dezvoltarea bolii aa cum au fost evideniate de
tehnicile moderne de diagnostic, precum i dezvoltrile din sfera cardiostimulrii permanente, au
schimbat atitudinea privind indicaiile i momentul pacing-ului. n prezent este evident c
simptomatologia copilului nu este principalul criteriu de cardiostimulare permanent; punctul de
vedere comun actual recunoate c pacing-ul timpuriu, bazat pe anumite criterii (frecvena cardiac
medie, pauzele intrinseci, tolerana la efort, prezena blocului mediat prin anticorpi materni,
structura cardiac) este tratamentul recomandat.33, 34 Studiile prospective recente au demonstrat c
pacing-ul timpuriu (la momentul diagnosticrii) ofer avantajul mbuntirii ratei de supravieuire,
limitnd riscul episoadelor sincopale, i stopnd evoluia disfunciei miocardice progresive i a
regurgitrii mitrale la un numr semnificativ de pacieni.
214
IV. Stopul cardiac

Stopul cardiac reprezint ntreruperea brusc a funciei de pomp a inimii, care poate fi
reversibil prin intervenie prompt (resuscitarea cardiac), dar care conduce la deces n absena
acesteia. Reprezint cauza de deces la peste 700.000 persoane n statele Europei, anual. Revenirea
spontan este foarte rar. Probabilitatea resuscitrii cu success este legat de mecanismul stopului
cardiac, de locul apariiei acestuia i de restabilirea prompt a circulaiei. Stopul cardiac este diferit
de formele tranzitorii de colaps cardiovascular, necesitnd intervenia de resuscitare. n contrast,
sincopa vasodepresoare (sincopa vasovagal, hipotensiunea postural cu sincop, sincopa
neurocardiogen) i alte evenimente sincopale bradiaritmice primare sunt tranzitorii i fr risc
vital, cu reluarea spontan a contienei. Cel mai comun mecanism electric n stopul cardiac este
fibrilaia ventricular, responsabil pentru 50-80% din cazuri. ansa de supravieuire a acestor
pacieni crete dac manevrele de resuscitare cardio-pulmonar i defibrilarea sunt iniiate precoce.
Bradiaritmiile severe persistente, asistola i activitatea electric fr puls (activitate electric
organizat fr rspuns cardiac mecanic, denumit i disociaie electro-mecanic) sunt responsabile
de alte 20-30% din cazuri. Tahicardia ventricular fr puls este un mecanism mai puin comun.
Strile de debit cardiac sczut acut se pot prezenta clinic ca un stop cardiac. Alte cauze
hemodinamice includ embolia pulmonar masiv acut, hemoragia intern prin ruptur de anevrism
aortic i ruptura cardiac cu tamponad post infarct miocardic.35
IV.1. Etiologie: Cauze structurale: Boala coronarian ischemic 36 (leziuni aterosclerotice
coronariene, anomalii ale arterelor coronare, infarctul miocardic acut sau cronic), hipertrofia miocardic (secundar, cardiomiopatia hipertrofic obstructiv sau non-obstructiv), cardiomiopatia
dilatativ, boli infiltrative i inflamatorii cardiace (miocardita, displazia aritmogen de ventricul
drept, boli infiltrative), boli valvulare, anomalii structurale electrofiziologice (sindrom WPW,
tulburri de conducere). Exist i o serie de factori funcionali favorizani: alterri ale fluxului
coronarian (ischemie tranzitorie, reperfuzie dup ischemie), stri de debit cardiac sczut (insuficien cardiac acut sau cronic, oc cardiogen), anomalii metabolice (diselectrolitemii hipokaliemia, hipoxemia, acidoza), tulburri neurofiziologice (fluctuaii autonome), toxice (medicamente
proaritmice, toxice cardiace, interaciuni medicamentoase).37
IV.2. Clinic: Stopul cardiac poate fi precedat de angin crescendo, dispnee, palpitaii, fatigabilitate i alte acuze nespecifice cu zile, sptmni sau luni naintea evenimentului. Aceste acuze prodromale nu sunt specific predictorii pentru stopul cardiac. Apariia tranziiei clinice care duce la stop
cardiac reprezint schimbarea acut a statusului cardiovascular cu pn la o or naintea instalrii
stopului. S-au demonstrat modificri ale activitii electrice cardiace, creterea frecvenei cardiace i
sistematizarea extrasistolelor ventriculare n minutele sau orele dinaintea evenimentului acut. Probabilitatea de resuscitare cu succes este legat de intervalul de la debut pn la instituirea manevrelor de
resuscitare, de locul n care se produce, de mecanism i de statusul clinic al pacientului naintea
instalrii stopului. Restabilirea circulaiei i rata de supravieuire descresc linear din primul pn la al
zecilea minut. La minutul 5, rata de supravieuire n afara spitalului nu este mai mare de 25-30%.
Locaiile n care este posibil resuscitarea cardio-pulmonar prompt ofer o ans mai bun de
supravieuire. n orice caz, prognosticul n mediul spitalicesc i n unitile de terapie intensiv este
puternic influenat de statusul clinic precedent al pacientului. Prognosticul pe termen scurt este
favorabil n cazul instalrii stopului cardiac n prezena unui eveniment cardiac acut sau a unui dezechilibru metabolic tranzitor. Rata de succes a resuscitrii i supravieuirea dup externarea din spital
depind i de mecanismul evenimentului. Tahicardia ventricular are cel mai bun prognostic, urmat
215
de fibrilaia ventricular. Activitatea electric fr puls i asistola au prognostic nefast. Progresia spre
moartea biologic depinde de mecanismul stopului cardiac i de ntrzierea interveniilor de resuscitare. Exist puini pacieni care au supravieuit fr intervenii salvatoare n primele 8 minute de la
debut, aprnd n plus i afectarea cerebral.
IV.3. Tratament: Se descriu 5 etape n
managementul pacientului cu stop cardiac: (1)
suport vital de baz (Figura 11.1. Algoritm de
resuscitare pentru suportul vital de baz 38 )
eliberarea cilor aeriene, manevra Heimlich
(dac se suspecteaz aspiraia unui corp strin),
compresiuni toracice; (2) utilizarea defibrilatorului (dac este accesibil); (3) suport vital
avansat; (4) terapia postresuscitare; (5) managementul pe termen lung. Suportul vital avansat
are rolul de a asigura ventilaia adecvat, de a
controla aritmiile cardiace, de a st de a restabili
perfuzia organelor. Pentru a asigura aceste condiii, sunt necesare: defibrilare i/sau pacing
cardiac, intubare oro-traheal i asigurarea unei
linii venoase. Viteza cu care se realizeaz
defibrilarea este un element important n resuscitarea cu succes, att pentru restabilirea circulaiei spontane, ct i pentru protecia sistemului
nervos central. n continuare se respect
protocoalele de resuscitare n cazul fibrilaiei
ventriculare/tahicardiei ventriculare fr puls,
respectiv bradiaritmii/asistol sau activitate
electric fr puls. Terapia postresuscitare este
dominat de instabilitatea hemodinamic a
pacienilor, iar circumstana clinic este
determinat de obicei de encefalopatia anoxic,
un predictor puternic al decesului intraspitalicesc. Pacienii care supravieuiesc unui stop
cardiac fr afectare ireversibil a sistemului
nervos sunt candidai pentru defibrilatorul
implantabil. Pentru pacienii cu un mecanism
tranzitor al stopului terapia anti-ischemic prin
metode farmacologice sau intervenionale este
de obicei suficient.
Figura 11.1. Algoritm de resuscitare pentru
suportul vital de baz38
216
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Ioan Al. Tulburrile de ritm i de conducere.n: Gherasim L (sub red.):Medicin Intern. Bolile
cardiovasculare i metabolice, Partea I, , vol 2, Editura Medical, Bucureti 2004.
Issa Z, Miller JM, Zipes DP. Clinical arrhythmology and electrophysiology: A companion to
Braunwalds Heart Disease, 1st ed. Saunders Elsevier 2009.
Brignole M, Alboni P, Benditt D et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of
syncopeupdate 2004. Europace 2004;6: 467537.
Georgescu GIM, Arsenescu C. Tratamentul raional al bolilor cardiovasculare majore, ed Polirom 2001
Dan GA, Electrofiziologia intervenional De la mecanism la terapie, Ed Mondocart Pres 1999
Ginghin C, Date de fiziologie a sistemului cardiovascular. n: Ginghin C (sub red.): Mic tratat de
cardiologie, Ed. Academiei Romne, Bucureti 2010;p.35-48.
Arsenescu Georgescu C, Sttescu C. Tratamentul modern al aritmiilor. n: Ungureanu G(editor): Tratat
de Medicin Intern. Editura U.M.F. Gr.T.Popa Iai 2014
Bernstein AD, Camm AJ, Fletcher RD et al. The NASPE/BPEG Generic Pacemaker Code for
antibradyarrhythmia and adaptiverate pacing and antitachyarrhythmia devices. Pace 1987;10:794.
Brignole M, Auriccio A, et al. 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization
therapy, European heart journal 2013;34:2281-2329;
Israel CW, ESC guidelines on pacemaker therapy 2013: what is new and relevant for daily practice?,
Dtsch Med Wochenschr 2013 Sep;138(39):1968-71
Pescariu S, Drgulescu SI. Aritmiile Ghid clinic, ed. Brumar 2004.
Sttescu C, Sascu R, Arsenescu Georgescu C. Functional Anatomy in Arrhythmias and Vascular
Support of the Conduction System. n: Kibos A.S. et al. (eds.): CARDIAC ARRHYTHMIAS.
Springer-Verlag London 2014, p35-42; ISBN: 978-1-4471-5315-3 (Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
Brignole M, Menozzi C, Gianfranchi L et al. Neurally mediated syncope detected by carotid sinus
massage and head-up tilt test in sick sinus syndrome. Am J Cardiol 1991;68:10321036.
Holden W, McAnulty JH, Rahimtoola SH. Characterization of heart rate response to exercise in the sick
sinus syndrome. Br Heart J 1978;20:923930.
Ciudin R. Aritmiile Cardiace. n: Ginghin C (sub red.):Mic tratat de cardiologie. Ed. Academiei
Romne, Bucureti 2010;p.679-710.
Andersen HR, Nielsen JC, Thomsen PEB, et al: Long-term follow-up of patients from a randomized
trial of atrial versus ventricular pacing for sick-sinus syndrome. Lancet 1997; 350:1210-1216.
Sttescu C, Arsenescu Georgescu C. Pacing Site From Theory to Practice. In: Kibos A.S. et al. (eds.),
CARDIAC ARRHYTHMIAS. Springer-Verlag London 2014; p.605-611; ISBN: 978-1-4471-5315-3
(Print) 978-1-4471-5316-0 (Online).
Gillis AM. Redefining physiologic pacing: lessons learned from recent clinical trials. Heart Rhythm
2006; 3:1367-1372.
Kristensen L, Nielsen JC, Pedersen AK, et al. AV block and changes in pacing mode during long-term
follow-up of 399 consecutive patients with sick sinus syndrome treated with an AAI/AAIR pacemaker.
Pacing Clin Electrophysiol 2001; 24:358-365.
De Sisti A, Leclercq JF, Stiubei M, et al. P-wave duration and morphology predict atrial fibrillation
recurrence in patients with sinus node dysfunction and atrial-based pacemaker. Pacing Clin
Electrophysiol 2002; 25:1546-1554.
Dobreanu D. Fiziologia inimii. University Press, Trgu Mure 2007.
Guiu IA. Tulburri de conducere ale inimii fiziopatologie, clinic, tratament. Ed. Tehnic 1994.
Strasberg B, Amat-Y-Leon F, Dhingra RC et al. Natural history of chronic second-degree
atrioventricular nodal block. Circulation 1981;63:10431049.
Shaw DB, Gowers JI, Kekwick CA, New KHJ, Whistance AWT. Is Mobitz type I atrioventricular block
benign in adults? Heart 2004;90:169174.
Donoso E, Adler LN, Friedberg CK. Unusual forms of second degree atrioventricular block, including
Mobitz type-II block, associated with the MorgagniAdamsStokes syndrome. Am Heart J
1964;67:150157.
Barold SS. Indications for permanent cardiac pacing in first degree AV block: class I, II, or III? Pacing
Clin Electrophysiol 1996;19:747751.
Kim YH, ONunain S, Trouton T et al. Pseudopacemaker syndrome following inadvertent fast pathway
ablation for atrioventricular nodal reentrant tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1993;4:178182.
Michaelsson M, Engle MA. Congenital complete heart block: an international study of the natural
history. Cardiovasc Clin 1972;4:85101.
217
29. Anderson RH, Wenick ACG et al. Congenitally complete heart block: developmental aspects.
Circulation 1977;56:90101.
30. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Homberger LK et al. Outcome of children with
fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. J Am Coll Cardiol
2002;39:130137.
31. Breur JM, Udink ten Cate FE, Kapusta L et al. Pacemaker therapy in isolated congenital complete
atrioventricular block. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:16851691.
32. Balmer C, Fasnacht M, Rahn M et al. Long-term follow up of children with congenital complete
atrioventricular block and the impact of pacemaker therapy. Europace 2002;4:345349.
33. Pinsky WW, Gillette PC, Garson A JR et al. Diagnosis, management, and long-term results of patients
with congenital complete atrioventricular block. Pediatrics 1982;69:728733.
34. Villain E, Coastedoat-Chalumeau N, Marijon E et al. Presentation and prognosis of complete
atrioventricular block in childhood, according to maternal antibody status. J Am Coll Cardiol
2006;48:16821687.
35. Longo DL, Fauci AS, Kasper LD. Harrisons principles of internal medicine, 18th edition, McGraw Hill
Education 2012.
36. Chugh SS, Epidemiology of sudden cardiac death: Clinical and research implications. Prog Cardiovasc
Dis 2008;51:213-228.
37. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task force on sudden cardiac death of the European
Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:13741450.
38. AHA Guidelines of CPR and emergency cardiovascular care, Basic life support, Circulation 2014.
218
12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECIOAS. PERICARDITA

12.1. VALVULOPATIILE
Valvulopatiile reumatismale reprezint o important problem de sntate public n rile n
curs de dezvoltare, afectnd n special persoanele tinere. n schimb, n rile dezvoltate s-a
nregistrat o reducere a incidenei valvulopatiilor reumatismale, cu o cretere progresiv a
valvulopatiilor nereumatismale, n special degenerative, datorit mbtrnirii populaiei. Decizia
terapeutic depinde de severitatea leziunii valvulare i trebuie luat de o echip format din
cardiolog, chirurg cardiovascular i anestezist.4
STENOZA MITRAL
Stenoza mitral este determinat de reducerea suprafeei orificiului mitral sub valoarea
normal de 46 cm2. Stenoza mitral este considerat critic atunci cnd aria orificiului mitral este
<1 cm2 i poate fi determinat de fuziuni ale cuspelor mitrale, ale comisurilor, fuziunea i fibrozarea
cordajelor sau de leziuni combinate.3
Epidemiologie
n rile industrializate, s-a redus incidena bolii prin reducerea numrului de cazuri de
reumatism articular. Se ntlnete mai frecvent la sexul feminin (2:1).3
Etiologie
- etiologia predominant (99% din cazuri) este boala reumatismal; 25% din pacienii cu
valvulopatii reumatice au stenoz mitral izolat, 40% au stenoz i insuficien mitral asociate;
incidena stenozei mitrale a sczut concomitent cu scderea incidenei reumatismului articular acut;
asocierea stenozei mitrale postreumatismale cu defectul septal atrial se numete sindrom
Lutembacher.
- rar: stenoza mitral congenital; este diagnosticat n copilrie.
- foarte rar: carcinoidul malign, lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoid, mucopolizaharidoza (sindrom Hunter-Hurler), boala Fabry, boala Whipple;anumite afeciuni pot mima
stenoza mitral organic prin obstruarea orificiului mitral (stenoze mitrale funcionale): tumori
(mixoame), trombi intratriali protruzivi, endocardita infecioas cu vegetaii mari, prezena unei
membrane congenitale n atriul stng (cor triatriatum).3
Fiziopatologie
Datorit ngustrii orificiului mitral este ngreunat trecerea sngelui din atriul stng spre
ventriculului stng n timpul diastolei. Ca urmare, se produce o cretere de presiune n atriul stng
n repaus, care crete i mai mult la efort. Presiunea crescut se transmite retrograd n venele i
capilarele pulmonare, ceea ce determin vasoconstricie arteriolar, apoi hipertrofia tunicii medii
arteriolare i apariia hipertensiunii arteriale pulmonare. Presiunea crescut din circulaia pulmonar
determin iniial hipertrofie ventricular dreapt, apoi ventriculul drept se dilat i apare regurgitare
pulmonar i tricuspidian. Dilatarea atriului stng ca urmare a presiunii intratriale crescute
favorizeaz apariia aritmiilor atriale (fibrilaie atrial) i formarea trombilor intracavitari, cu risc
crescut pentru evenimente cardioembolice. Tahicardia agraveaz umplerea deficitar a ventriculului
stng prin scurtarea diastolei. Tipic, ventriculul stng are dimensiuni normale (exceptnd cazurile
cnd exist i regurgitare mitral asociat, cu dilatare de ventricul stng), umplerea fiind afectat
219
datorit obstacolului mitral. Majoritatea pacienilor cu stenoz mitral au funcia sistolic a

ventriculului stng normal.3
Tablou clinic
Subiectiv. Pacienii sunt asimptomatici n condiii de repaus dac aria valvular este peste
2
1.5 cm . Exist numeroi factori precipitani care agraveaz simptomele: efortul fizic, emoiile,
infeciile respiratorii, febra, sarcina, tahiaritmiile. Principalul simptom este dispneea de efort,
agravat progresiv, asociat cu tuse i wheezing; n funcie de severitatea stenozei mitrale, apare
dispnee de diferite clase funcionale NYHA. Pacienii cu stenoz mitral mai pot prezenta:
hemoptizie; durere retrosternal similar anginei pectorale (generat de hipertensiunea pulmonar,
ateroscleroza coronarian asociat sau obstrucia embolic a arterelor coronare); palpitaii
(determinate de tulburrile de ritm); disfonie, prin compresia nervului recurent laringian de ctre
atriul stng dilatat sau de ctre artera pulmonar (sindrom Ortner); disfagie, prin compresia
esofagului de ctre atriul stng dilatat; simptome de congestie venoas sistemic hepatalgia
(indus/agravat de efort); simptome de debit cardiac sczut astenie, vertij, lipotimie, rar sincope;
semne i simptome asociate emboliilor sistemice cerebrale, coronariene, abdominale sau periferice
(mai ales n prezena fibrilaiei atriale sau a endocarditei infecioase).
Examenul obiectiv
Semne generale: facies mitral (cianoza buzelor i pomeilor); semne de congestie: raluri
pulmonare subcrepitante, hepatomegalie, jugulare turgescente, prezena refluxului hepatojugular,
edeme periferice, ascit, hidrotorax.
Examenul obiectiv cardiac: accentuarea zgomotului 1; clacmentul de deschidere al valvei
mitrale (generat de tensionarea cuspelor n diastol; audibil dac valvele mitrale sunt nc suple,
poate disprea cnd cuspele sunt intens calcifiate); uruitura diastolic (expresia auscultatoric a
turbulenei sngelui la trecerea prin orificiul valvular ngustat); suflu sistolic de insuficien
tricuspidian funcional; accentuarea i, uneori, dedublarea zgomotului 2 (n prezena
hipertensiunii pulmonare); suflul Graham-Steel (de insuficien pulmonar funcional); pulsaiile
cordului sunt vizibile n epigastru (semnul Harzer).1,3
1. Electrocardiograma: poate fi normal n stenoza mitral larg. Ulterior apare dilatare
atrial stng, aritmii supraventriculare (cel mai frecvent fibrilaie atrial), hipertrofie ventricular
dreapt, bloc de ramur dreapt.
2. Radiografia toracic poate evidenia:
- modificri cardiace: arc inferior drept bombat (dilatarea atriului drept) sau imagine de
dublu contur (dilatarea atriului stng); arc mijlociu stng rectiliniu/bombat (dilatarea arterei
pulmonare); calcifierile valvei/inelului mitral; amprentarea sau devierea esofagului de ctre AS
dilatat, la examinarea cu subtan baritat.
- modificri pulmonare: staza venoas determin dilatarea hilurilor pulmonare, opaciti
hilare imprecis delimitate cu aspect de aripi de fluture ce merg spre periferie, n special n lobii
superiori, determinate de apicalizarea circulaiei; edemul interstiial se manifest prin apariia
liniilor Kerley A i B.2,3
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic: este metoda de elecie pentru diagnosticul i stadializarea
stenozei mitrale. Valvele mitrale sunt ngroate, cu mobilitate i deschidere limitat; se poate
msura aria valvular mitral (sub 1cm2 stenoz mitral sever) i gradientul mediu transvalvular
mitral (peste 10 mmHg stenoz mitral sever). Se urmresc dimensiunile atriului stng i
ventriculului drept i se msoar presiunea n artera pulmonar.
220
Ecocardiografia tridimensional: red mai precis morfologia valvular i permite o

msurare mai exact a orificiului valvei mitrale.
Ecocardiografia transesofagian: permite o mai bun vizualizare a valvei mitrale i a
aparatului subvalvular, avnd i sensibilitate crescut pentru identificarea trombilor intraatriali i a
vegetaiilor de endocardit. Este necesar naintea efecturii valvuloplastiei mitrale pentru a exclude
prezena trombilor intraatriali sau din urechiua stng.
Ecocardiografia de stress (efort fizic sau dobutamin): este necesar cnd exist discordan
ntre acuzele clinice reduse i aspectul echocardiografic de stenoz mitral sever. 4
4. Cateterismul cardiac: este o investigaie de a doua treapt care permite cuantificarea
stenozei mitrale i a hipertensiunii pulmonare atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i
datele ecocardiografice.2,4
5. Coronarografia este indicat pentru evaluarea circulaiei coronariene preoperator la toi
pacienii valvulari care au cel puin una din urmtoarele criterii: suspiciune sau istoric de boal
coronarian, ventricul stng cu funcie sistolic deprimat, brbai de peste 40 de ani, femei la
menopauz, cel puin un factor de risc cardiovascular prezent.4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. n majoritatea cazurilor, echocardiografia este suficient pentru confirmarea
diagnosticului, stabilirea severitii i indicaiei terapeutice.4
Complicaii
Cea mai frecvent complicaie este fibrilaia atrial, care determin agravarea
simptomatologiei i apariia trombilor atriali, mai frecvent n urechiua stng. Emboliile sistemice
apar frecvent la pacienii cu stenoz mitral i fibrilaie atrial, dar apar i la pacienii cu ritm
sinusal datorit stazei sanguine n atriul stng dilatat. n funcie de teritoriul afectat, poate aprea
infarct miocardic, accident vascular cerebral, hipertensiune arterial reno-vascular prin embolizare
n arterele renale, infarcte splenice, ischemie acut a membrelor inferioare etc. Alte complcaii:
endocardita infecioas, hipertensiunea pulmonar, insuficiena cardiac.3
Tratament
Tratamentul medical se adreseaz complicaiilor stenozei mitrale; dispneea este ameliorat
de diuretice i nitrai cu eliberare prelungit. La pacienii cu fibrilaie atrial se poate opta pentru
controlul ritmului (prin cardioversie electric sau farmacologic) sau al frecvenei cardiace (prin
administrare de beta blocante, calciu blocante non-dihidropiridinice, digoxin) i se recomand terapie anticoagulant cu meninerea INR terapeutic ntre 23. Terapia anticoagulant este indicat i
la pacienii cu stenoz mitral i ritm sinusal care au avut un accident embolic sau la care se identific n atriul stng trombi sau contrast spontan dens.4 Sunt necesare msuri generale de profilaxie a
endocarditei infecioase igien oral bun, asepsie n timpul manoperelor instrumentale.
Pacienii simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, trebuie tratai intervenional sau
chirurgical. Pacienii asimptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2, dar cu risc embolic crescut, vor
fi tratai intervenional.4
Tratamentul intervenional valvuloplastia mitral percutan cu balon - constituie indicaia
de elecie pentru pacienii cu arie valvular sub 1,5 cm2, simptomatici i cu anatomie favorabil a
valvei mitrale, precum i pentru pacienii cu anatomie nefavorabil, dar cu risc operator crescut.
Contraindicaii pentru tratamentul intervenional: aria orificiului valvular mitral >1.5 cm2; prezena
trombilor intratriali; regurgitare mitral moderat sau sever; calcifieri severe ale valvelor mitrale;
absena fuziunilor comisurale; boal valvular aortic sau tricuspidian sever asociat care necesit
corecie chirurgical; boal coronarian asociat care impune efectuarea by-pass-ului aortocoronarian.
221
Tratamentul chirurgical se adreseaz pacienilor simptomatici, cu arie valvular sub 1,5 cm2,
dar care au contraindicaii pentru valvuloplastia mitral percutan cu balon. n 95% din cazuri se
practic nlocuire valvular cu proteze tisulare sau metalice i mai rar comisurotomie pe cord nchis
sau deschis. Prezena protezelor metalice impune anticoagularea oral permanent cu antagoniti ai
vitaminei K (acenocumarol, warfarin), cu meninerea INR ntre 2.33.5.4
INSUFICIENA MITRAL
Insuficiena mitral reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul stng
n atriul stng n timpul sistolei ventriculare ca urmare a disfunciei valvei mitrale, inelului mitral
sau aparatului subvalvular (cordaje, muchi papilari).1
Epidemiologie
Incidena bolii mitrale reumatismale a sczut considerabil datorit profilaxiei reumatismului
articular acut, astfel c insuficiena mitral degenerativ a devenit predominant. Rezultatele bune
obinute prin tehnicile de reparare a valvei mitrale au schimbat opiunile terapeutice n ultimii ani.4
Etiologie i clasificare
Insuficiena mitral poate avea diferite cauze i n funcie de debutul simptomelor poate fi
acut sau cronic. Insuficien mitral acut poate fi determinat de endocardita infecioas,
traumatismele toracice/valvulare, infarctul miocardic acut, dehiscena de protez valvular.
Insuficien mitral cronic are multiple etiologii:
- inflamatorie: reumatism articular acut, lupus eritematos sistemic;
- degenerativ: prolaps de valv mitral, calcifieri ale inelului mitral;
- infecioas: endocardit infecioas;
- structural: congenital (cleftul sau fenestrarea valvei mitrale, valva n paraut); dobndit
(dilatarea ventriculului stng i a inelului valvular mitral, rupturi ale cuspelor, cordajelor sau
pilierilor, retracia de pilier, disfuncia de protez valvular);
- funcional (cardiomiopatia hipertrofic obstructiv, disfuncia muchilor papilari
determinat de ischemie).3
Fiziopatologie
Refluarea sngelui din ventricul n atriul stng n timpul sistolei duce la diminuarea
volumului btaie i la creterea presiunii n atriul stng (vezi stenoza mitral). Tahicardia apare ca
mecanism compensator, cu scopul meninerii debitului cardiac.
Tablou clinic
Subiectiv: Simptomatologia este variabil n funcie de caracterul acut sau cronic al
insuficienei mitrale; insuficiena mitral acut poate determina edem pulmonar acut (cu dispnee i
ortopnee) sau oc cardiogen; insuficiena mitral cronic este relativ bine tolerat, manifestndu-se
prin dispnee de efort, astenie, fatigabilitate agravate odat cu progresia bolii; alte acuze includ
palpitaii, stri lipotimice sau sincope; emboliile periferice apar mai rar ca n stenoza mitral.4
Obiectiv; Tabloul stetacustic este dominat de suflu holosistolic apical cu iradiere tipic n
axil. ocul apexian este deplasat lateral, apare zgomot 1 diminuat, zgomot 2 dedublat (i accentuat
n prezena hipertensiunii pulmonare severe), zgomot 3 constant prezent datorit fluxului transmitral
crescut.Mai pot aprea clic sistolic n prolapsul de valv mitral, uruitur diastolic n regurgitrile
severe. n fazele avansate apar semne de congestie (hepatomegalie, jugulare turgescente, reflux
hepato-jugular, edeme periferice, raluri de staz pulmonar).3
222
1. Electrocardiograma: poate fi normal n formele uoare.
- semne de dilatare atrial i ventricular stng, fibrilaia atrial apare frecvent;
- semne de dilatare ventricular dreapt atunci cnd se instaleaz hipertensiunea pulmonar;
- n insuficiena mitral acut ischemic pot fi evidente anomalii ale segmentului ST i
undei T.
2. Radiografia toracic: evideniaz dilatare atrial i ventricular stng, calcifieri ale
inelului mitral; edemul interstiial (linii Kerley B) apare n insuficiena mitral acut sau tardiv n
evoluia insuficienei mitrale cronice.
3. Ecocardiografia:
Ecocardiografia transtoracic este util pentru evidenierea i cuantificarea severitii
insuficienei mitrale, descrierea morfologic a cuspelor, cordajelor, inelului mitral, evidenierea
anomaliilor de contractilitate a ventriculului stng (insuficiena mitral ischemic), evaluarea
complicaiilor (dilatarea atriului i ventriculului stng, cuantificarea hipertensiunii pulmonare). Se
evideniaz n sistol un flux color turbulent direcionat dinspre ventriculul stng spre atriul stng.
Severitarea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli parametrii ecocardiografici, dintre care cei
mai folosii sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului, volumul regurgitant,
fracia de regurgitare.4
Ecocardiografia transesofagian permite vizualizarea valvei mitrale i a aparatului
subvalvular i cuantificarea mai precis a insuficienei mitrale cnd fereastra ecocardiografic
transtoracic este deficitar, precum i vizualizarea vegetaiilor de endocardit sau a trombilor
intracardiaci.
Ecocardiografia 3D permite o evaluare morfologic precis.
Ecocardiografia de stress este util pentru evaluarea severitii insuficienei mitrale i
hipertensiunii pulmonare n dinamic.4
4. Cateterism cardiac i angiografie: indicaiile cateterismului cardiac sunt limitate la
cazurile n care exist discordan ntre tabloul clinic i datele ecocardiografice; angiografia
coronarian angiografia coronarian are aceleai indicaii ca n stenoza mitral.
5. Imagistica prin rezonan magnetic: permite evaluarea precis a severitii regurgitrii
mitrale i msurarea cavitilor cardiace, determinarea fraciei de ejecie a ventriculului stng. Nu se
face de rutin.4
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic cardiac i aspectului
ecocardiografic. Ecocardiografia stabilete mecanismul regurgitrii mitrale, severitatea acesteia i
posibilitile de corecie.
Complicaii
Sunt aceleai complicaii ca n stenoza mitral, dar accidentele embolice sunt mai rare.
Tratament
Tratamentul medical. n insuficiena mitral acut stabilizarea hemodinamic naintea
interveniei chirurgicale include tratamentul clasic al edemului pulmonar acut, utilizarea agenilor
inotrop pozitivi i a balonului de contrapulsaie. n insuficiena mitral cronic reducerea
presiunilor de umplere prin administrarea nitrailor i diureticelor poate ameliora simptomatologia.
Pacienii care dezvolt insuficien cardiac pot beneficia de tratament cu inhibitori ai enzimei de
conversie, beta-blocante i antialdosteronice. Se recomand controlul ritmului sau al frecvenei
cardiace, precum i anticoagularea oral permanent la pacienii cu fibrilaie atrial.
Tratamentul intervenional: procedura edge-to-edge (MitraClip) are indicaii limitate i
reduce insuficiena mitral mai puin dect interveniile chirurgicale.
223
Tratamentul chirurgical presupune repararea valvei mitrale sau nlocuirea acesteia cu protez
mecanic sau tisular. Repararea valvei mitrale este de preferat atunci cnd este tehnic posibil,
fiind asociat cu o mortalitate perioperatorie i pe termen lung mai sczut. Tratamentul chirurgical
este indicat pacienilor cu insuficiena mitral sever, simptomatici. dar i pacienilor
asimptomatici, care au disfuncie ventricular stng sau fibrilaie atrial sau hipertensiune
pulmonar (presiunea sistolic pulmonar peste 50 mmHg). Insuficiena mitral acut sever
reprezint o urgen chirurgical.4
STENOZA AORTIC
Este o leziune a valvei aortice asociat cu deschiderea insuficient a cuspelor n timpul
sistolei care determin obstrucie la trecerea fluxului sanguin prin orificiul valvular (normal aria de
2-3 cm2).
Epidemiologie
Stenoza aortic este cea mai frecvent boal valvular n Europa i America de Nord.
Stenoza aortic congenital este dominant la tineri iar cea degenerativ este ntlnit mai ales la
adultul vrstnic (27% din populaia >65 de ani). Incidena stenozei aortice reumatismale a sczut
ca urmare a profilaxiei eficiente a reumatismului articular acut.4
Etiologia
- congenital: unicuspidie/bicuspidie/tetracuspidie aortic sau valv aortic tricusp, dar cu
morfologie anormal (cuspe hipoplazice, fuziuni comisurale);
- dobndit: reumatismal sau degenerativ.3
Fiziopatologie
Obstacolul valvular determin suprancrcarea de presiune a ventriculului stng cu
hipertrofia acestuia. Perfuzia periferic scade, efectele fiind mai accentuate n condiii de tahicardie
(stres, efort fizic), cnd necesarul de oxigen crete. Bradicardia favorizeaz umplerea ventricular la
aceast categorie de pacieni, cu creterea consecutiv a debitului cardiac .
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele cardinale sunt angina, dispnea, stri lipotimice sau sincop care apar
laefort. n stadiile avansate apare dispnee paroxistic nocturn cu ortopnee, edem pulmonar acut,
simptome de hipertensiune pulmonar.
Examenul obiectiv. Tabloul stetacustic cardiac este dominat de prezena unui sulfu sistolic
rugos n focarul aortic, frecvent cu iradiere pe vasele gtului, bilateral. Pulsul periferic este cu
debut tardiv i aplitudine sczut (pulsus parvus et tardus), presiunea arterial sistolic i
presiunea pulsului sunt sczute, impulsul apexian este deplasat inferior i la stnga. Zgomotul 2
poate fi diminuat sau absent atunci cnd cuspele aortice sunt intens calcifice. n faza de insuficien
cardiac apar semne de congestie sistemic.1,3
Explorri paraclinice:
1. Electrocardiograma:
- evideniaz, cel mai frecvent, hipertrofia ventricular stng i, uneori, dilatarea atriului
stng;
- fibrilaia atrial apare trziu n evoluia bolii;
- extensia modificrilor de la nivelul valvei aortice ctre nodul atrio-ventricular poate
antrena tulburri de conducere (blocuri atrio-ventriculare de diferite grade).
2. Radiografia toracic: poate fi normal sau poate evidenia hipertrofia ventriculului stng,
calcifierile valvei aortice, dilatarea poststenotic a aortei ascendente.
3. Ecocardiografia: reprezint metoda de elecie pentru diagnostic.
224
Ecocardiografia transtoracic permite diagnosticul i stadializarea stenozei aortice,

aprecierea calcifierilor valvulare, determinarea numrului de cuspe, evaluarea funciei ventriculului
stng i a gradului de hipertrofie, identificarea anomaliilor asociate. Criteriile echocardiografice de
severitate sunt reprezentate de o arie valvular sub 1 cm2 i gradient mediu transvalvular peste 40
mmHg, n condiiile unei funcii sistolice normale.4
Ecocardiografia transesofagian are utilitate limitat pentru evaluarea stenozei aortice.
Poate furniza informaii privind dimensiunile inelului aortic.
Ecocardiografia de stress cu dobutamin poate diferenia stenoza aortic sever de cea
moderat atunci cnd exist dubii de diagnostic.
1. Testul de efort este contraindicat la pacienii simptomatici cu stenoz aortic, dar este util
pentru demascarea simptomelor i stratificarea riscului la asimptomatici cu stenoz aortic strns.
2. Cateterismul cardiac i angiografia: cateterismul cardiac permite evaluarea severitii
stenozei aortice cnd exist discordan ntre tabloul clinic i evaluarea ecocardiografic;
angiografia coronarian permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator.4
3. Tomografia computerizat: permite o foarte bun vizualizare a cuspelor aortice (util mai
ales pentru diagnosticul malformaiilor congenitale ale valvei aortice) i a calibrului aortei.
4. Imagistica prin rezonan magnetic: util pentru evaluarea cavitilor drepte i stngi, a
severitii stenozei aortice, identificarea i cuantificarea fibrozei miocardice, aprecierea
prognosticului.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, tabloului stetacustic i ecocardiografiei.
Complicaii
Cnd o stenoz aortic strns devine simptomatic, supravieuirea la 5 ani este de 15-50%.
Cele mai frecvente complicaii sunt tulburrile de ritm i conducere, moartea subit i insuficiena
cardiac prin alterarea funciei sistolice a ventriculului stng.4
Tratament
Tratamentul medical nu influeneaz prognosticul pacienilor cu stenoz aortic. Este
important meninerea ritmului sinusal, controlul factorilor de risc pentru ateroscleroz, al
hipertensiunii arteriale. Pacienii care nu au indicaie pentru tratamentul chirurgical sau
intervenional i au simptome de insuficien cardiac vor fi tratai cu digital, diuretice, inhibitori
ai enzimei de conversie sau sartani, cu evitarea hipotensiunii.
Tratamentul intervenional
Valvuloplastia cu balon este considerat o procedur intermediar pn la TAVI
(Implantarea valvei aortice transcateter) sau protezare valvular, fiind indicat pacienilor instabili
hemodinamic cu risc crescut pentru intervenia chirurgical sau celor cu stenoz aortic strns care
urmeaz a fi supui unor intervenii chirurgicale non-cardiace.
Implantarea valvei aortice transcateter TAVI este o alternativ la tratamentul chirurgical
adreast pacienilor cu risc operator crescut, i trebuie realizat ntr-un centru care dispune de un
serviciu de chirurgie cardiovascular deoarece 1-2% din cazuri necesit intervenie chirurgical
imediat.
Tratamentul chirurgical este terapia de elecie, care const n nlocuirea valvei native cu o
protez mecanic sau tisular. Se indic pacienilor cu stenoz aortic strns simptomatici dar i
celor cu stenoz aortic strns asimptomatici care au disfuncie ventricular stng, ori devin
simptomatici n timpul testului de efort. De asemenea, se face nlocuire valvulara aortic i la
pacienii cu stenoz aortic moderat care urmeaz s fie supui unei proceduri de by-pass
aortocoronarian, unei intervenii chirurgicale pe aorta ascendent sau pe alt valva cardiac. Vrsta
naintat nu reprezint o contraindicaie pentru tratamentul chirurgical.4
225
INSUFICIENA AORTIC
Insuficiena aortic este o valvulopatie caracterizat prin nchiderea incomplet a cuspelor
aortice n timpul diastolei, cu regurgitarea retrograd a unui volum de snge din aort n ventriculul
stng.
Epidemiologie
Incidena anomaliilor rdcinii valvei aortice a crescut, aceasta devenind etiologia
predominant n rile occidentale, anomaliile congenitale ocupnd locul al doilea ca frecven.4
Etiologie: insuficiena aortic este determinat de anomalii ale valvei i/sau de anomalii ale
rdcinii aortice i aortei ascendente. Poate fi acut sau cronic.
- Anomaliile valvei aortice: pot fi congenitale (cel mai frecvent, bicuspidia aortic) sau
dobndite (degenerativ a vrstnicului, reumatismal, perforaia/ruptura cuspelor n endocardita
infecioas);
- Dilatarea rdcinii aortei i aortei ascendente: dilatare idiopatic la vrstnici, sindrom
Marfan, ectazia anulo-aortic, necroza chistic a mediei, sindromul Ehler-Danlos, osteogenesis
imperfecta, aortita sifilitic etc.;
- Cauze rare: traumatisme toracice, colagenoze, boli inflamatorii (lupus eritemotos sistemic,
poliartrit reumatoid, spondilit ankilopoietic), sindrom antifosfolipidic, consum de anorexigene.
Fiziopatologie
Insuficiena aortic antreneaz ncrcarea de volum a ventriculului stng i dilatarea
consecutiv a acestuia. Volumul de snge crescut ejectat n aort n sistol determin dilatarea
rdcinii aortice i a aortei ascedente determinnd un debit cardiac crescut care explic tolerana
bun la efort a acestor pacieni i perioada lung de supravieuire.
Diagnosticul se pune pe baza acuzelor clinice, a stetacusticii cardiace i a ecocardiografiei.
Complicaii
Progresia este lent spre insuficien cardiac. Apar frecvent tulburri de ritm i endocardit
infecioas.
Tablou clinic
Subiectiv. Simptomele apar n decadele 45 de via, concomitent cu dilataia i disfuncia
ventricular i includ: dispneea de efort, ortopneea, dispneea paroxistic nocturn, angina pectoral,
palpitaii, sincope.
Examenul obiectiv: puls rapid, cu aplitudine crecut (pulsus celer et altus); presiunea
pulsului crescut; suflu diastolic n zona aortic, cu iradiere tipic spre vasele gtului, mai uor
audibil cnd pacientul st cu trunchiul aplecat n fa; zgomotele 3 i 4 audibile n insuficiena
aortic sever; uruitura diastolic Austin-Flint audibil n focarul mitralei, determinat de lovirea
valvei mitrale de ctre jetul de insuficien aortic; semne periferice de debit cardiac crescut
(semnele de Musset, Mller, pulsul capilar al lui Quincke, hipusul pupilar al lui Landolfi etc).1,3
1.Electrocardiograma: semne care sugereaz suprancrcarea de volum a ventriculului stng;
deviaie axial stng; tulburri de conducere intraventricular; fibrilaia atrial este neobinuit i
apare tardiv n evoluia bolii.3
2. Radiografia toracic: poate evidenia dilatarea ventricului stng, calcifierea cuspelor
aortice, dilatarea aortei ascendente (mai accentuat dect n stenoza aortic, mai ales dac
insuficiena aortic este cauzat de sindromul Marfan, ectazia anulo-aortic sau necroza chistic a
mediei).
3. Ecocardiografia permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei aortice, examinarea
valvei aortice i a aortei ascendente, evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului stng,
226
evidenierea anomaliilor asociate. Severitarea regurgitrii se stabilete msurnd mai muli

parametri echocardiografici, dintre care cei mai folosii sunt: grosimea jetului de regurgitare la vena
contracta, grosimea jetului n tractul de ejecie al ventriculului stng, aria orificiului regurgitant,
volumul regurgitant, fracia de regurgitare.4
4. Cateterismul cardiac este indicat atunci cnd exist discordan ntre tabloul clinic i
rezultatele ecocardiografiei; coronarografia permite evaluarea circulaiei coronariene preoperator;
5. Tomografia computerizat: permite studiul morfologiei valvei aortice i a anomaliilor
coronariene ascoiate.
6. Imagistica prin rezonan magnetic: permite evaluarea cu precizie a volumului
regurgitant i a orificiului de regurgitare.4
Tratament
Tratamentul medical. Vasodilatatoarele i agenii inotrop pozitivi pot fi folosii pe termen
scurt pentru ameliorarea simptomelor de insuficien cardiac pn la intervenia chirurgical.
Inhibitorii enzimei de conversie sau sartanii sunt utili pentru tratamentul pacienilor cu insuficien
aortic sever i insuficien cardiac, n prezena hipertensiunii arteriale. Beta-blocantele pot
ntrzia dilatarea inelului aortic i reduce riscul de disecie de aort la pacienii cu sindrom Marfan,
pre- i postchirurgical. n cazul pacienilor cu dilatare de aort ascendent se recomand evitarea
eforturilor fizice importante i a exerciiilor izometrice i se interzice sportul de performan.4
Tratamentul chirurgical const n nlocuirea valvular cu o protez biologic/mecanic sau
reparare valvular, dac este posibil (tehnic mai puin dezvoltat n prezent). Este necesar i
nlocuirea aortei ascendente, cu reimplantarea arterelor coronare la pacienii cu anevrism de aort
ascendent. Este indicat pacienilor cu insuficien aortic sever simptomatici sau celor cu
insuficien aortic sever asimptomatici, dar au disfuncie ventricular stng sau ventricul stng
dilatat excesiv (diametru telediastolic >70 mm, diametru telesistolic >50 mm). Insuficiena aortic
acut reprezint o urgen chirurgical.
INSUFICIENA TRICUSPIDIAN
Insuficiena tricuspidian reprezint trecerea anormal a unui volum de snge din ventriculul
drept n atriul drept n timpul sistolei, datorit afectrii aparatului valvular tricuspidian. Apare staz
venoas sistemic, ncrcare de volum i dilatare de ventricul drept care va agrava regurgitarea.
Etiologie
- secundar este mai frecvent i este determinat de dilatarea inelului tricuspidian; apare n
hipertensiunea pulmonar de diferite cauze, de obicei determinat de patologia valvei mitrale, n
infarctul de ventricul drept, n bolile cardiace congenitale, hipertensiunea pulmonar primar sau,
rar, n cordul pulmonar;
- primar, prin afectarea valvei tricuspide: leziune izolat congenital de valv tricuspid,
boala Ebstein, reumatismul articular acut, sindromul carcinoid, prolapsul de valv tricuspidian,
endocardita infecioas, la pacienii cu stimulatoare cardiace.3
Clinic
Subiectiv. Simptomele sunt determinate de boala de baz. Insuficiena tricuspidian sever
izolat poate fi bine tolerat perioade lungi de timp, tardiv se instaleaz fatigabilitate i simptome
determinate de congestia sistemic.4
Examen obiectiv: jugulare turgescente, hepatomegalie (dureroas), reflux hepatojugular
prezent, edeme declive, ascit; auscultatoric cardiac se aude suflu sistolic n focarul tricuspidei,
caracteristic accentuat n inspir, accentuarea zgomotului 2, zgomot 3 audibil.1,3
227
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a cordului drept: und P pulmonar
(amplitudine crescut 2.5 mV) sau semne de dilatare biatrial, bloc de ramur dreapt minor sau
major,deviaie axial dreapt, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).
2. Radiografia toracic: cardiomegalie, dilatarea atriului drept, revrsat pleural.3
3. Ecocardiografia face distincie ntre forma primar (prin afectare de valvule tricuspide
vegetaii, prolaps, retracii, inserii anormale) i secundar (dilatarea inelului peste 40 mm n
diastol este considerat semnificativ); permite diagnosticul i cuantificarea insuficienei
tricuspidiene (n funcie de grosimea jetului de regurgitare la vena contracta, aria jetului de
regurgitare, volumul i fracia de regurgitare), evaluarea indirect a presiunii n artera pulmonar,
aprecierea dimensiunilor i funciei ventriculului drept. Ecografia de stres (cu dobutamin): permite
evaluarea presiunilor pulmonare n dinamic.
4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.
5. Imagistica prin rezonan magnetic: cnd este disponibil, este metoda optim pentru
evaluarea dimensiunilor i funciei ventriculului drept; nu se face de rutin.4
Tratament
Tratamentul medical: diureticele reduc gradul de congestie i simptomele.
Tratamentul chirugical este indicat pacienilor cu insuficien tricuspidian sever
simptomatici (primar sau secundar); de asemenea, trebuie luat n considerare la pacienii
asimptomatici cu insuficien tricuspidian sever la care se constat dilatare sau disfuncie progresiv
de ventricul drept, sau urmeaz s fie supui unei alte intervenii de chirurgie cardio-vascular; la
pacienii la care se face corecie valvular pe cordul stng trebuie luat n considerare chirurgia valvei
tricuspide dac exist regurgitare moderat sau inel dilatat de peste 40 mm. Anuloplastia
tricuspidian: este intervenia de preferat. nlocuirea valvei tricuspide cu protez preferabil tisular
(risc mare de tromboz n prezena protezelor mecanice) trebuie luat n considerare la pacienii cu
dilatare important de ventricul drept i defect de cooptare pronunat al valvei tricuspide.4
STENOZA TRICUSPIDIAN
Stenoza tricuspidian reprezint un obstacol n trecerea sngelui din atriul drept nspre
ventriculul drept, avnd drept consecin dilatarea atriului drept i creterea presiunii n venele cave.
Epidemiologie i etiologie: incidena este uor mai mare n rile n curs de dezvoltare
(comparativ cu cele dezvoltate), datorit etiologiei predominant reumatismale. Foarte rar apare ca
leziune izolat, cel mai frecvent fiind asociat altor leziuni valvulare.4
Clinic: semnele i simptomele sunt dominate de patologia valvular asociat, iar dac
stenozatricuspidian este strns apare fatigabilitate i congestie sistemic. Tabloul stetacustic
cardiac estesimilar cu cel din stenoza mitral, dar se accentueaz n inspir.3
1. Electrocardiograma: semne de suprancrcare a atriului drept: und P pulmonar
(amplitudine crescut 2.5 mV) sau dilatare biatrial, fr semne de suprasolicitare a ventriculului
drept, aritmii atriale diverse (fibrilaie atrial, flutter, tahicardii atriale).
2. Radiografia toracic: dilatarea atriului drept, fr dilatare a arterei pulmonare.
3. Ecocardiografia: permite diagnosticul i cuantificarea severitii stenozei tricuspidiene;
furnizeaz informaii despre morfologia valvei tricuspide i a aparatului subvalvular; stenoza
tricuspidian se consider sever dac exist un gradient mediu transvalvular de peste 5 mmHg n
ritm sinusal. Ecografia 3D poate aprecia mai exact aria valvular.4
4. Cateterismul cardiac drept: permite evaluarea direct a presiunilor n artera pulmonar.
228
Tratament
Tratamentul medical: diureticele pot fi adminsitrate n prezena insuficienei cardiace, cu
utilitate limitat.
Tratamentul chirugical: este indicat pacienilor cu stenoz tricuspidian sever, simptomatici
sau celor care beneficiaz de tratamentul chirurgical al altor boli valvulare; plastia valvei este
rareori posibil, cuspele fiind remaniate; nlocuirea valvei cu o protez preferabil tisular este o
opiune mai potrivit.4
STENOZA PULMONAR
Stenoza pulmonar este caracterizat prin ngustarea orificiului sigmoidian pulmonar, care
creeaz un obstacol n calea ejectiei ventriculului drept. Acesta se hipertrofiaz i mai trziu se
dilat.
Epidemiologie i etiologie. Este o afeciune rar, n marea majoritate a cazurilor fiind o
malformaie congenital. Stenoza pulmonara dobndit poate fi determinat de sindrom carcinoid,
vegetaii, tumori de ventricul drept, sau apare prin compresie extern (tumori mediastinale).3
Clinic. La examenul obiectiv cardiac se deceleaz suflu sistolic de ejecie n spatiul II-III i.c.
stng, parasternal, i zgomot 2 diminuat i dedublat.
1. Electrocardiograma: P pulmonar, hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologic: dilatarea accentuat a ventriculului drept, bombarea arterei
pulmonare, circulaie pulmonar srac
3. Ecocardiografia pune diagnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament
chirurgical.
Tratamentul vizeaz afeciunea de baz iar cnd este necesar se va face nlocuire valvular
cu o protez biologic.
INSUFICIENA PULMONAR
Este caracterizat prin nchiderea incomplet a orificiului sigmoidian pulmonar n diastol,
ceea ce va determina regurgitarea sngelui n ventriculul drept, determinnd dilatarea acestuia.
Etiologie
Insuficiena pulmonara organic, rar, este produs de: endocardita bacterian, reumatism
articular acut, sifilis, traumatisme sau poate fi congenital. Insuficiena pulmonar funcional,
frecvent, apare datorit dilatrii inelului pulmonar, cel mai adesea la pacienii cu hipertensiune
pulmonar (de orice cauz).3
Clinic
Auscultaia cordului: suflu diastolic, cu maximum de intensitate n sp. II-III i.c. stng,
parasternal dulce, aspirativ, Z2 este diminuat i dedublat
1. Electrocardiograma: hipertrofie ventricular dreapt.
2. Examenul radiologic: dilatarea ventriculului drept, bombarea arterei pulmonare,
3. Echocardiografia pune disgnosticul, stabilete severitatea i indicaia de tratament
chirurgical.
Tratamentul este cel al bolii de baz. Foarte rar insuficiena pulmonar este sever
(congenital) i necesit corecie chirurgical care se va face cu protez biologic.
229
Bibliografie
1. Bickley LS, Szilagyi PG. Guide to Physical Examination and History Taking. 10th Edition. Wolters
Kluver Health. Lippincott Williams and Wilkins 2009; p.323-389.
2. Ginghin C. Mic tratat de cardiologie. Editura Academiei Romne, Bucureti 2010.
3. Otto CM, Bonow RO. Valvular Heart Disease. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Braunwald
s Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. 8th Edition. Saunders Elsevier 2008.
4. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes MJ et al. Guidelines on the management of valvular heart
disease (version 2012). The Joint Taskforce on the Management of Valvular Heart Disease of the
European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur
Heart J 2012; 33:2451 2496.
230
12.2. ENDOCARDITA INFECIOAS

Este o boal infectioas grav, cu mortalitate ridicat, avnd leziune caracteristic vegetaia
- mas amorf coninnd trombocite, fibrin, microorganisme i celule inflamatorii. Se localizeaz
frecvent la nivelul valvelor cardiace dar i pe alte structuri cardiace normale/patologice sau la
nivelul protezelor si dispozitivelor intracardiace.2
Epidemiologie
Incidena crete peste vrsta de 30 de ani i este maxim n decadele 78 de via. Brbaii
sunt afectai mai frecvent dect femeile raportul fiind de (2:1). Majoritatea pacienilor au afeciuni
predispozante: malformaii cardiace congenitale, boal valvular, hipertrofie ventricular stng
predominant septal, proteze i dispozitive intracardiace, cateter venos, consum de droguri intravenos. La pacienii consumatori de droguri intavenoase precum i la purttorii de dispozitive intracardiace (pacemaker, defibrilator) apare frecvent andocardit de cord drept. Endocardita pe protez
poate fi precoce (<1 an de la intevenia chirugical) sau tardiv (>1an de la intevenia chirurgical).1
Etiologia este divers, fiind determinat de diferii ageni microbieni. Conform etiologiei, se
clasific n:
Endocardita infecioas cu hemoculturi pozitive (85% din cazuri): frecvent determinat
de streptococi orali, enterococi, stafilococi (S. aureus).
Endocardita infecioas cu hemoculturi negative: apare la pacienii tratai anterior cu
antibiotice pentru sindromul infecios la care hemoculturile rmn negative mai multe
zile sau cnd etiologia este determinat de microorganisme fastidioase (anumii
streptococi, bacili Gram negativi din grupul HACEK, Brucella, fungi) sau de bacterii
intracelulare (Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia).1
Tablou clinic
Simptomatologie. Apar simptome generale produse de infecie: stare general alterat,
febr/subfebrilitate, transpiraii nocturne, inapeten, scdere ponderal, artralgii, mialgii.
Simptomele determinate de disfuncia valvular au grade diferite de severitate. Pot aprea
simptome determinate de accidentele embolice: cerebrale (afazie), retiniene (pierderea vederii),
renale (colic renal), ischemie acut a membrelor inferioare.
Examen obiectiv: Cel mai caracteristic este apariia unui suflu nou sau schimbarea
caracterului unor sufluri preexistente. ntlnim semne asociate accidentelor embolice:
splenomegalie, deficite neurologice, hematurie iar n etapele avansate apar modificri cutanate:
peteii, hemoragii subunghiale, noduli Osler, leziuni Janeway.2
1. Probe de laborator: apare leucocitoz, frecvent cu neutrofilie, anemie normocrom,
normocitar,VSH crescut, PCR crescut, complexe imune circulante, factor reumatoid, crioglobuline, imunoglobuline, proteinurie, hematurie. Hemoculturile sunt eseniale pentru diagnostic, fiind
pozitive n 85% din cazuri. Sunt necesare hemoculturi seriate, (minim 3 hemoculturi, recoltate n
interval de 24 de ore) i antibiogram.2
2. Ecocardiografia transtoracic este metoda diagnostic de prim linie; se repet dupa 7 zile
dac rezultatul este negativ; se identific vegetaii, abcese perivalvulare, fistule, anevrisme
valvulare, pseudoanevrisme, dehiscene de proteze; urmrete pacientul n evoluie dup nceperea
tratamentului;
231
3. Ecocardiografia transesofagian este necesar cnd exist nalt suspiciune clinic i

echografia transtoracic este negativ; ofer informaii mai exacte despre dimensiunea vegetaiilor
i apariia complcaiilor;
4. Imagistica prin rezonana magnetic i tomografia computerizat nu se folosesc de rutin.
5. Examenul morfopatologic al pieselor de rezecie chirurgical.
Diagnosticul se stabilete pe baza criteriilor Duke modificate
Pentru diagosticul pozitiv sunt necesare 2 criterii majore sau 1 criteriu major i 3 criterii
minore sau 5 criterii minore.
Criterii majore: dou hemoculturi pozitive; dovezi ecocardiografice de injurie endocardic
(vegetaii, abcese, dehiscen parial de protez, regurgitri valvulare nou-aprute).
Criterii minore: condiii predispozante; febr >38 C, fenomene vasculare (emboli septici
arteriali, infarcte pulmonare septice, anevrisme micotice, hemoragii intracraniene, hemoragii
conjunctivale, hemoragii Janeway), fenomene imunologice (glomerulonefrite, noduli Osler, pete
Roth, factor reumatoid prezent); o hemocultur pozitiv.
Complicaiile cele mai frecvente: insuficien cardiac (distrucii valvulare importante),
accidente embolice, abces splenic, insuficien renal, miocardit, pericardit.
Tratament
Terapia antibiotic are ca scop eradicarea agentului etiologic. Este preferabil antibioterapia
initit, ghidat n funcie de antibiogram (vezi tabel 1) care se menine 26 sptmni n cazul
endocarditei pe valve native i 46 sptmni pentru endocardita pe proteze valvulare. n cazul
protezelor valvulare se va asocia ntotdeauna i rifampicin 1200mg/zi, minim 6 sptmni. Dac
agentul etiologic nu este identificat, se administreaz empiric antibioterapie cu spectru larg.
Tabel 12.1. Tratamentul antibiotic n endocardita infecioas n funcie de agentul etiologic
Endocardita
infecioas
Antibiotic
recomandat
Streptococ sensibil
la penicilin
penicilina G
sau
amoxicilin
sau
ceftriaxon
vancomicin
Streptococ sensibil
la penicilin
la pacieni alergici la
penicilin
Stafilococ meticilin flucloxacilin
sensibil
sau
oxacilin
cu
gentamicin
Stafilococ meticilin
rezistent
vancomicin
cu
gentamicin
Doza la adult
Durata
tratamentului
12-18 milioane UI/zi, i.v. n 6 doze
4 sptmni
100-200 mg/kgc/zi, i.v. n 4 - 6 doze

2g/zi, i.v. sau i.m. o doz
30 mg/kgc/zi i.v. n dou doze
12 g/zi, i.v. n 4-6 doze
4 sptmni
4-6
sptmni
3 mg/kgc/zi n 2-3 doze

30 mg/kgc/zi i.v. n dou doze
3-5 zile
4-6 sptmni
3 mg/kgc/zi n 2-3 doze
3-5 zile
232
Tratamentul chirurgical se face preferabil la distan de evenimentul acut, dup eradicarea

infeciei i vizeaz ndeprtarea vegetaiilor i nlocuirea valvelor afectate. Tratament chirurgical de
urgen se face n insuficiena cardiac, infecie necontrolat de tratamentul antibiotic i pentru
prevenirea evenimentelor embolice n cazul vegetaiilor mari de peste 10 mm.2
Profilaxia endocarditei infecioase
Comparativ cu vechile recomandri n care se fcea profilaxia endocarditei infecioase la
toate manevrele invazive, n prezent s-au redus foarte mult indicaiile, datorit absenei dovezilor
tiinifice care s susin aceste practici. Igiena oral bun, controalele stomatologice regulate,
asepsia din timpul procedurilor invazive joac un rol important n reducerea riscului de endocardit.
Profilaxia endocarditei infecioase trebuie luat n considerare exclusiv pentru pacienii cu risc
nalt de endocardit i recomandat numai pentru procedurile cu risc crescut.1
Sunt considerai cu risc nalt pacienii care prezint:
- proteze valvulare sau materiale intracardiace folosite pentru reparare valvular,
- endocardit infecioas n antecedente,
- boli cardiace congenitale cianogene, necorectate chirurgical sau cu defecte reziduale dup
corecia chirurgical, cu unturi sau conducturi paleative
- boli cardiace congenitale complet/incomplet corectate, cu implantare de material protetic
pe cale intervenional sau chirurgical,
Profilaxia endocarditei infecioase nu mai este recomandat pentru alte boli valvulare sau
congenitale.
Sunt considerate proceduri cu risc crescut manevrele stomatologice care implic
manipulare gingival sau a regiunii periapicale a dinilor, ori perforarea mucoasei orale. Nu se mai
recomand profilaxia endocarditei infecioase la pacienii supui unor examinri endoscopice de ci
respiratorii, digestive sau urinare.1
Administrarea antibioticului se face cu 30-60 de minute naintea procedurii. Se va
administra amoxicilin sau ampicilin 2 g oral sau intravenos, iar pentru persoane alergice la aceste
antibiotice se va administra clindamicin 600 mg oral sau intravenos.
Bibliografie
1. Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F. et al. The Task Force on the prevention, diagnosis and treatment of
infective endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal 2009;
30:23692413.
2. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Eighth Edition, Saunders Elsevier 2008.
233
12.3. PERICARDITA
Este o afeciune inflamatorie a pericardului. n funcie de evoluia clinic pericardita poate fi

acut (forma uscat/fibrinoas/exsudativ) sau cronic (exsudativ/adeziv/constrictiv).2
PERICARDITA ACUT EXSUDATIV
Este caracterizat prin durere toracic, frectur pericardic, prezena revrsatului pericardic
i anomalii electrocardiografice evolutive. Inflamaia persistent determin acumularea lichidului
pericardic, cu creterea presiunii intrapericardice care poate comprima cordul, ceea ce duce la
instabilitate hemodinamic i instalarea tamponadei cardiace.
Epidemiologie: depistat la 1% din autopsii, la 5% din pacienii cu durere toracic nonischemic.
Etiologie
- boli infecioase virale (virus Coxsackie, Ebstein-Barr, Echo8, rujeolic, rubeolic, varicelozosterian, citomegalovirus, HIV), bacteriene (pneumococ, meningococ, gonococ, Haemophilus,
bacil Koch), fungice sau parazitare;
- boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, spondilit ankilozant,
scleroz sistemic etc.) sau inflamatorii;
- postinfarct miocardic acut precoce sau tardiv (pericardita epistenocardic);1
- patologia structurilor vecine (miocardit, anevrism/disecie de aort, pneumonie);
- boli metabolice (insuficien renal, mixedem, cetoacidoz diabetic);
- traumatisme toracice, postresuscitare, posttoracotomie, postangioplastie sau implantare de
pacemaker;
- neoplazii (tumori primare pericardice/metastatice pulmonare, mamare, leucemii, limfoame).
- sarcin rar,
- idiopatic. 2
Tablou clinic
Subiectiv: debutul este cu prodrom: febr (<39 C), mialgii, apoi apare durere toracic
(iritativ, ameliorat de aplecarea toracelui n fa, accentuat de decubitul dorsal, iradiere tipic
spre trapez, variabil cu micrile respiratorii), dispnee, tuse neproductiv.
Examen obiectiv: zgomote cardiace asurzite, frectur pericardic, impuls apical slab
palpabil, creterea ariei matitii cardiace.
Tamponada cardiac apare n urma acumulrii unei cantiti mari de lichid pericardic sau i
la cantiti mici acumulate rapid care comprim cordul afectnd umplerea diastolic i determinnd
reducerea debitului cardiac i creterea presiunii venoase. Apare tahicardie, puls paradoxal, hipotensiune, dispnee, jugulare turgescente. Necesit pericardiocentez de urgen n scop evacuator.
1. Electrocardiograma evideniaz frecvent tahicardie sinusal, tahicardie paroxistic
supraventricular, fibrilaie atrial paroxistic; mai apar microvoltaj, alternan electric i anomalii
evolutive de segment ST/und T difuze, fr sistematizare specific unui teritoriu coronarian:
Stadiul I: supradenivelare de segment ST concav superior; deviaia segmentului PR n
direcia opus polaritii undei P;
Stadiul II: revenirea segmentului ST la linia izoelectric i aplatizarea progresiv a ndelor T;
234
Stadiul III: negativarea difuz a undelor T;

Stadiul IV: revenirea la aspectul ECG anterior instalrii pericarditei.2
2. Ecocardiografia permite vizualizarea i cuantificarea coleciei pericardice; evidenierea
semnelor de compresie cardiac colaps diastolic de atriu drept, ventricul drept, distensia venei
cave inferioare i dispariia colapsului inspirator, aspectul de cord pendulant (swinging heart).
3. Probe biologice: probe inflamatorii (creterea VSH, proteinei C reactive, LDH, leucocitoz); pentru diagnosticul bolii de baz se fac probe de injurie miocardic (troponina I, CK-MB),
teste imunologice, markeri tumorali.
4. Radiografia toracic: aspectul de cord n caraf; anomalii pulmonare/mediastinale.
5. Puncia pericardic (pericardiocenteza) urmat de examen biochimic, citologic,
bacteriologic, imunologic al lichidului evacuat; se face pentru stabilirea etiologiei (dac nu a fost
posibil prin metodele prezentate anterior) sau pentru evacuare de urgen n tamponada cardiac.2
6. Explorri complementare: CT, RMN, scintigrafie cu anticorpi antimiozin marcai cu
Indiu 111, pericardioscopie, biopsie pericardic. Sunt necesare dac rezultatele testelor anterioare
sunt neconcludente.
Complicaiile cele mai frecvente ale pericarditei acute sunt tamponada cardiac, recurena,
cronicizarea, sau evoluia spre pericardita constrictiv.
Tratament
Medical
Se administreaz antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen 300-800 mg la fiecare 6-8 ore
(de elecie) n asociere cu protecie gastric. Se administreaz zile sau sptmni, cel mai bine pn
dispare colecia lichidian. Colchicin 0,5 mg de 2 ori/zi n monoterapie sau asociat cu ibuprofen se
poate asdministra la primul episod sau pentru prevenirea recurenelor.
Antiinflamatoarele steroidiene vor fi utilizate n boli de colagen/autoimune i n pericardita
uremic.
Pericardiocenteza n scop terapeutic se face de urgen n tamponada cardiac, sau electiv
atunci cnd exist revrsate peri cardice mari la pacieni simptomatici, care persist mai mult de o
sptmn sub tratament corect condus. Se efectueaz sub control fluoroscopic sau ecocardiografic
i este absolut contraindicat n disecia de aort.
Chirurgical
Drenajul chirugical este de preferat n hemopericardul post-traumatic i n pericardiele
purulente. Pericardiectomia se recomand pacienilor cu revrsat persistent n ciuda tratamentului
corect condus sau dac apar fenomene de constricie.2
Pericardita cronic (exsudativ, adeziv, constrictiv) reprezint inflamaia pericardic
persistent peste 3 luni. Simptomatologia depinde de gradul de compresie cardiac. Apar palpitaii,
durere toracic, sau fenomene de insuficien cardiac dreapt n formele efuzive importante.
Tratamentul simptomatic este asemntor celui din pericardita acut; poate include instilaii pericardice cu corticosteroizi n bolile autoimune; cnd apar recurene frecvente se recomand
fenestrare pleuro-pericardic i pericardiotomia percutan cu balon; pericardiectomia chirurgical
este indicat n revrsatele persistente/recurente mari refractare la celelalte mijloace terapeutice.
Pericardita constrictiv (pericard ngroat, fibrozat, calcificat) este o complicaie grav care
afecteaz sever umplerea ventricular determinnd fenomene de insuficien cardiac dreapt i
debit cardiac sczut. Caracteristic la examenul obiectiv gsim jugulare turgescente, hepatomegalie,
edeme, puls paradoxal (semnul Kussmaul). Este necesar efectuarea pericardiectomiei.2
235
Bibliografie
1. LeWinter MM. Pericardial Diseases. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP: Braunwald s Heart
Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine. Eighth Edition. Saunders Elsevier 2008.
2. Maisch B, Seferovic P, Ristic A, Erbel r. et al. The Task Force on the Diagnosis and Management of
Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology, European Heart Journal 2004;p.128.
236
CAPITOLUL 3
GASTROENTEROLOGIEHEPATOLOGIE
13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Ioan Sporea, Alexandra Deleanu, Iulia Raiu, Isabel Dan
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) reprezint una dintre cele mai frecvente patologii
digestive. Este o afeciune cronic, cauzat de refluxul coninutului gastric n esofag, determinnd
apariia unor simptome, asociate uneori, cu leziuni ale mucoasei esofagiene.
n lumea occidental, aprox. 25% din populaie acuz pirozis cel puin o dat pe lun, 12%
cel puin odat pe sptmn, iar 5% acuz simptome de reflux zilnic.1
Principala cauz pentru refluxul gasto-esofagian este contracia insuficient a sfincterului
esofagian inferior (SEI) i relaxarea patologic tranzitorie a SEI.2
La apariia esofagitei de reflux poate contribui i existena unei hernii hiatale mari, care
predispune la relaxarea tranzitorie a SEI.3,4 Ali factori gastrici care pot determina BRGE sunt:
volum gastric crescut dup mese, presiune gastric crescut determinat de obezitate sau sarcin,
clinostatism dupa mas, evacuare gastric ntrziat sau gastropareza. Anumite medicamente i
alimente (tabelul 13.1), alturi de stilul de via (fumat, cretere n greutate) determin scderea
tonusului SEI.2
Tabelul 13.1. Medicamentele i alimentele care pot determina RGE
MEDICAMENTE
ALIMENTE
blocanii canalelor de calciu

anticolinergicele
agoniti -adrenergici
antagoniti -adrenergici
diazepam
antidepresive triciclice
estrogeni
progesteroni
teofilina
narcotice
suc de portocale
ciocolata
menta
produse pe baz de roii
mncruri grase
buturi carbogazoase
oet
cafea i produse pe baz de cofein
Manifestri clinice
Principalele simptome ale BRGE sunt pirozisul i regurgitaiile acide.5 n practic este de
importan frecvena, durata i severitatea acestora. Se consider c pacienii care prezint aceste
simptome de cel puin 2 ori pe sptmn, n decurs a 4-8 sptmni, au BRGE. La fel, vrsta
pacientului sau/i prezena semnalelor de alarm (tabelul 13.2) au un rol semnificativ i impun
evaluarea prin endoscopie digestiv superioar.6
237
Tabelul 13.2. Semnale de alarm n caz de RGE

disfagie
odinofagie
scdere n greutate
anemie
hemoragia digestiv superioar
istoric familial de cancer de tract digestiv superior
n cazul BRGE pot s apar ns i simptome atipice, extradigestive cum ar fi: manifestri
ORL, respiratorii i durerea toracic (Tabelul 13.3).7
Tabelul 13.3. Manifestri extradigestive ale BRGE
faringodinie
senzaia de corp strin faringian
globus
disfonie
otit medie
sinusit cronic
laringospasm
tuse cronic
astm bronic
traheobronit
durere toracic noncardiac
sleep apnea
Cele mai frecvente manifestri extradigestive sunt cele respiratorii i anume, tusea cronic i
astmul bronic. Prevalena BRGE conform studiilor, n cazul astmului este de 45-80%, iar n cazul
tusei cronice de 20%.7
n caz de durere toracic, n primul rnd trebuie eliminat o cauz cardiac. BRGE poate sta
la originea unei dureri toracice de tip anginos, localizat retrosternal, cu iradiere uneori spre
posterior, interscapular i ascendent spre mandibule.8
Explorarea pacienilor cu BRGE
n marea majoritate a cazurilor, diagnosticul de BRGE se pune pe baza unei anamneze
minuioase i este confirmat printr-un rspuns complet la administrarea de inhibitori de pomp de
protoni (IPP).
Se recurge la examinri complementare (n principal endoscopie digestiv superioar) n
timpul doi,9 cu excepia pacienilor cu semne de alarm.10
a) Endoscopia digestiv superioar (esogastroduodenoscopia) reprezint examinarea cea
mai util. Este singura capabil s diagnosticheze i s gradeze esofagita de reflux (clasificarea Los
Angeles), poate exclude esofagite de alte cauze (ex. esofagita eozinofilic, prin biopsie) i s
depisteze leziuni asociate, cum ar fi ulcerul gastro-duodenal.11 Aceast explorare are o specificitate
foarte bun (90-95%), ns sensibilitatea este mai slab (aprox. 50%) n cazul BRGE cu simptome
digestive. Deci endoscopia este normal ntr-un caz din dou de BRGE (cazurile de BRGE fr
esofagit), iar cnd sunt prezente manifestrile extradigestive, aceasta nu arat leziuni n 8 din 10
cazur.12 Este oricum explorarea de prim intenie, n caz de apariie a semnelor de alarm i
pentru excluderea unui posibil cancer esofagian.
innd cont de recomandrile Consensului franco-belgian i ale Colegiului American de
Gastroenterologie (American College of Gastroenterology),13,14 se poate concluziona c endoscopia
superioar este indicat n urmtoarele cazuri: vrsta pacientului peste 50 de ani, cu boala de reflux
frecvent, semnale de alarm (odinofagie, disfagie), simptomatologie atipic, eec terapeutic la IPP
sau recidiv dup sfritul tratamentului.
238
Pentru stadializare esofagitelor, n funcie de severitatea acestora, s-a validat clasificarea

Los Angeles: gradul A = una sau mai multe pierderi de substan, dar nici una depind 5 mm n
lungime; gradul B = cel puin o eroziune peste 5 mm, dar fr leziuni confluente ntre dou pliuri;
gradul C = cel puin o eroziune confluent ntre dou sau mai multe pliuri, dar nedepind 75% din
circumferin; gradul D = pierderi de substan (ulceraii) ce cuprind peste 75% din circumferina
esofagian.11
Tot n cadrul Conferinei consensului franco-belgian s-a stabilit o clasificare simpl pentru
diferenierea esofagitelor non-severe (pierdere de substan necircumferenial) de cele severe
(leziuni circumfereniale) i de esofagitele complicate (stenoze, ulceraii, epiteliu Barrett). Aceast
clasificare permite stabilirea indicaiei de urmrire endoscopic i de evitare a controalelor inutile n
cazul esofagitelor non-severe.13
b) Ph-metria se poate efectua ambulator, utiliznd o sond care nregistreaz pH-ul la
nivelul esofagului distal (supracardial) pe 24 de ore. Sonda este introdus transnazal pn la 5 cm
deasupra cardiei. Este conectat la un sistem holter, care achiziioneaz toate informaiile i care
nregistreaz apariia simptomelor i date legate de alimentare, ct si de poziia pacientului
(vertical sau orizontal). Aceast tehnic permite nregistrarea frecvenei episoadelor de reflux,
durata, ct i momentul apariiei acestora. Se consider c exist reflux acid, cnd pH-ul esofagian
este sub 4. Acest lucru se ntmpl i la subieci normali, dar timpul de expunere este de pn la 45% din totalul timpului.9,15 Dei pH-metria este testul cel mai sensibil pentru depistarea prezenei
refluxului acid intraesofagian, ea este utilizat doar n cazuri selecionate: pacieni cu simptome
tipice de BRGE i nonresponsivi la tratament (pentru stabilirea diagnosticului corect sau necesitatea
unui tratament medicamentos suplimentar sau chiar chirurgical), pacieni cu simptome atipice (ex.
tuse cronic, astm bronic) sau la pacieni postchirurgie anti-reflux.13,14 PH-metria poate fi realizat
i sub tratament cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), n cazul n care se suspicioneaz controlul
insuficient al secreiei acide. Se estimeaz c sub terapie cu IPP, expunerea acid (pH <4) a
esofagului inferior trebuie s fie mai mic de 1.6% din timp.16
c) Manometria esofagian este utilizat doar n cazurile n care este suspicionat o tulburare
motorie esofagian (acalazie, spasm difuz esofagian) sau n cazurile n care este preconizat o
intervenie chirurgical antireflux.14
Complicaiile RGE
Complicaiile BRGE cronic includ sngerri din eroziuni esofagiene, ulceraii, disfagie prin
stenoze i esofagul Barrett (metaplazie intestinal), care are risc crescut de apariie a
adenocarcinomului esofagian.17
Esofagul Barrett (EB) reprezint o metaplazie de tip intestinal la nivelul esofagului distal,
ca rezultat al expunerii ndelungate la acid. EB se suspicioneaz endoscopic (ascensionarea liniei Z)
i se confirm prin biopsii multiple (metaplazie de tip intestinal). In cazul existenei EB este
important existena sau absena displaziei, care va influena atitudinea alterioar.
n caz de epiteliu Barrett, trebuie efectuate controale endoscopice regulate pentru a depista
displazia sau un neoplasm incipient, cu potenial terapeutic. Adenocarcinomul se dezvolta la nivelul
ariilor de metaplazie Barrett n mai multe etape progresand de la displazie usoara la displazie
severa, pn la aparitia neoplaziei adevarate. Frecvena urmririi endoscopice a pacienilor cu
metaplazie intestinal este determinat de gradul displaziei. La pacienii far displazie dovedit la
dou endoscopii succesive cu biopsii, se recomand reevaluare endoscopic la 3-5 ani. n caz de
displazie cu grad redus se vor face endoscopii anuale, iar la pacienii cu grad nalt se recomand
mucosectomie (rezectie endoscopica a mucoasei), ablaie prin radiofrecven sau chirurgie.18, 19
239
Tratamentul RGE
Regimul igieno-dietetic poate fi util (scdere n greutate n caz de obezitate, reducerea
volumului meselor, evitarea factorilor favorizani), ns eficacitatea acestuia este limitat n ceea ce
privete controlul simptomatologiei i nu are ca rezultat vindecarea unei posibile esofagite.20
Antiacidele i alginaii neutralizeaz pH-ul i au efect de tamponare, dar aciunea lor este de
scurt durat i nu duc la vindecarea esofagitelor.10
Blocanii de receptori H2 histaminici (ranitidina, famotidina, nizatidina) au aciune antisecretorie de cteva ore i cresc pH-ul cu pn la o unitate n 24 de ore.9 Dozele administrate sunt:
ranitidina i nizatidina 2 x 150 mg/zi, iar famotidina 40 mg/zi. Au eficacitate pe simptomatologie
(pirozis), dar au eficacitate mai redus privitor la cicatrizarea esofagitelor. Efectul lor diminu n
timp, n caz de tratament prelungit, prin apariia toleranei farmacologice.21
Inhibitorii de pomp de protoni (IPP) au un efect antisecretor demonstrat (pe termen scurt i
lung), fiind superiori celorlalte clase de medicamente menionate, att asupra simptomatologiei, ct
i asupra leziunilor esofagiene. Reprezint o clas terapeutic bine tolerat, chiar n doze crescute i
pe perioade lungi. Dei produc o uoar hipergastrinemie prin aciune antisecretorie, nu s-a
constatat apariia de tumori endocrine gastrice. De asemenea, folosii pe termen lung, nu induc
malabsorbie clinic semnificativ, prin absorbie sczut a nutrienilor, oligoelementelor sau a
vitaminelor.9,10 Principalii inhibitori de pomp de protoni folosii n Europa pentru BRGE sunt:
omeprazolul (40 mg/zi), pantoprazolul (30 mg/zi), lanzoprazolul (30 mg/zi), rabeprazolul (20
mg/zi) i esomeprazolul (40 mg/zi).
n trecut se recomanda un abord terapeutic gradat step-up (antiacide, blocani H2 i n
final, n caz de necesitate, IPP). n prezent s-a renunat la aceast atitudine i cele mai multe ghiduri
recomand strategia step-down, ncepndu-se n general cu IPP n doza normal, urmata apoi, n
caz de succes de reducerea la jumtate de doz n cazul pacienilor cu simptome tipice i frecvente:
esomeprazol 20 mg/zi, omeprazol 20 mg/zi, pantoprazol 15mg/zi, lansoprazol 15 mg/zi, rabeprazol
10 mg/zi. Terapia step-down este urmat de succes n marea majoritate a cazurilor i poate scdea
costurile fr a avea efecte adverse ce pot afecta calitatea vieii.22,23
Practic, n cazul n care nu s-a facut endoscopie sau nu exist esofagit, se administreaz IPP
4 sptmni, iar apoi IPP la nevoie; la pacienii care nu au esofagit sever (pierdere de substan
noncircumferenial) IPP 4-8 sptmni i ntreinere cu IPP intermitent sau continu, n funcie de
simptomatologie; n cazul esofagitelor severe se recomand IPP 8 sptmni, iar ntreinerea se face
cu IPP doz minim eficient.
Complicaiile care pot s apar n BRGE (stenoze, hemoragii, esofagul Barrett) se rezolv
de regul pe cale endoscopic.
n cazul esofagitelor severe i n caz de insucces la terapia medicamentoas, se poate
recurge la diverse proceduri antireflux endoscopice sau chirurgicale.
O varietate de tehnici endoscopice pentru tratamentul bolii de reflux gastro-esofagian au fost
dezvoltate ca alternativa la terapia antisecretorie sau intervenii chirurgicale antireflux. Fiecare
dintre aceste tehnici endoscopice antireflux este conceput pentru a modifica anatomia sau
fiziologia jonciunii gastro-esofagiene, impiedicnd refluxul gastroesofagian. La ora actual exist
trei categorii terapeutice endoscopice pentru BRGE sever: radiofrecvena (procedeul Stretta),
sutura endoscopic a jonciunii eso-gastrice (Endo-CinchTM, gastoplicatura transmural NDO) i
terapia prin injectare de substane nonabsorbabile la nivelul jonciunii (retras de FDA n 2003 din
motive de nesiguran). Majoritatea studiilor privitor la aceste terapii endoscopice au raportat
informaii puine, pe loturi mici de pacieni, privitor la rezulatele pe termen lung. Sunt necesare
studii noi care s duc la creterea eficienei i durabilitii acestor metode.24
240
Chirurgical se poate interveni (cazuri foarte rare, de boal sever i refractar la terapia
medicamentoas corect condus) prin abord clasic sau laparoscopic, practicndu-se
fundoplicaturarea Nissen. Aceasta const n utilizarea marii tuberoziti gastrice pentru a crea un
manon n jurul esofagului distal. Fundoplicatura poate fi total sau parial. Pacienii trebuie
informai ns asupra faptului c intervenia chirurgical este grevat de morbiditate i mortalitate
(0,5-1%),25-27 dar i de apariia uneori, a disfagiei postoperatorii
n final se poate spune c n faa unui pacient cu simptome tipice de BRGE (mai ales tineri
i fr semne de alarm), nu se va ncepe printr-o explorare endoscopic, ci de prim intenie
rmne proba terapeutic, n principal cu IPP.
RECOMANDARILE AGA (American Gastroenterological Association)
PRIVIND TRATAMENTUL BRGE 28
I. Scderea ponderal pentru pacienii obezi;
II. Medicamente antisecretorii pentru tratamentul pacienilor cu GERD. IPP sunt mai
eficiente dect blocante H2;
III. Utilizarea pe termen lung a IPP pentru tratamentul pacienilor cu esofagit dup ce s-au
dovedit clinic eficiente. Tratamentului de lung durat ar trebui s fie titrat pn la cea mai mic
doz eficient;
IV. n cazul pacienilor cu durere toracic la care se suspecteaz BRGE, se administreaz
empiric IPP n 2 doze zilnic dup excluderea unei patologii cardiace;
V. Endoscopie cu biopsie la pacienii cu BRGE care acuz disfagie. n cazul n care nu
exist leziuni endoscopice trebuie prelevate biopsii esofagiene (minim 5 fragmente) pentru
excluderea unei esofagite eozinofilice;
VI. La pacienii la care terapia antisecretorie empiric este ineficient, se recomand
endoscopie digestiv superioar;
VII. Manometria nu se recomand de rutin, ci este rezervat cazurilor care nu rspund la
terapia empiric i au un aspect normal la endoscopia digestiv superioar.
Bibliografie
1. Moayyedi P, Axon At. Review article: gastro-esophageal reflux disease: the extent of the problem.
Aliment Pharmacol Ther 2005; 22 (Suppl1):11-19
2. Kahrilas PJ. GERD pathogenesis , pathophisiology and clinical manifestations. Clev Clin J Med 2003;
70(Suppl 5):S4-S19
3. Kahrilas PJ, Shi G, Manka M et al. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter
relaxation induced by gastic distension in reflux patients with hiatal hernias. Gastoenterology
2000;118:688-695
4. Jones MP, Sloan SS, Rabine JC, et al. Hiatal hernia size is the dominant determinant of esophagitis
presence and severity in gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2001; 96:1711-1717
5. Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Symptoms in gastroesofageal reflux disease. Lancet
1990; 335:205-208
6. Muller-Lissner S. Valeur semiologique des symptomes de reflux gastroesophagien. Gastroenterol Clin
Biol 1999; 23:S13-S16
7. Fass R, Achem SR, Harding S et al. Supra-oesophageal manifestations of station-oesophageal reflux
disease and the role of night-time gastro-oesophageal reflux. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:526-538
8. Bronstein JA, Caumes JL, Ricchcoeur M et al. Thoracic pain of oesophageal origin. Diagnostic
management and treatment. Press Med 2003; 32(40):1899-906
241
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Reflux gastro-oesophagien de ladulte: Diagnostic et traitement. Conference de consensus SNFGE

Paris 1999. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23:56-65
Afssaps. Les antisecretoires gastriques chey ladulte. Recommandations de bonne pratique Augumentaire. Novembre 2007
Deviere J. Interpretation et place de lendoscopie dans le reflux gastro-oesophagien. Gastroenterol Clin
Biol 1999; 23:S17-S20
Weusten B, Smout A. Reflux gastro-oesophagien de ladulte Epidemiologie, histoire naturelle. In:
Bruley des Varannes S, Tack J. Reflux gastro-oesophagien de ladulte. Doin Editeures,2002; p:65-82
www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/prescription_rgo_rap.pdf
DeVault KR, Castell DO. American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis
and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005; 100:190-200
Richter JE. Diagnostic tests for gastroesophageal reflux disease. Am J Med Sci. 2003; 326:300-308
Kuo B, Castell DO. Optimal dosing of omeprayole 40 mg daily: effects on gastric and oesophageal pH
and serum gastrin in healthy controls. Am J Gastroenterol 1996; 91:1532-1538
Barrett NR. Chronic peptic ulcer of the oesophagus and oesophagitis. Br J Surg. 1950; 38:175-182
Sampliner RE and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J
Gastroenterol. 2002; 97:1888-1895
Spechler SJ. Clinical practice. Barrett's esophagus. N Engl J Med. 2002; 346:836-842
Kaltenbach T, Crockett S, Gerson LB. Are lifestyle measures effective in patients with gastrooesophageal reflux disease? An evidenc-based approach. Arch Intern Med 2006; 166:965-971
Van Pinxteren B, Numans ME, Bonis PA, Lau J. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2receptor antagonist and prokinetics for gastro-oesofageal reflux disise-like symptoms and endoscopy
negative reflux disease (reviw). The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley and Sons, Ltd.
2002.
Bate CM, Green JRB, Axon ATR et al. Omeprazol is more effective than cimetidin for the relief of all
grades of gastroesophageal reflux disease-associated heartburn, irrespective of the presence or absence
endoscopic esophagitis. Alim Pharmacol Ther 1997; 11:755-763
Inadomi J, Jamal R, Murata G, Hoffman R, Lavezo L, Vigil J, Swanson K, Sonnenberg A. Step-Down
Management of Gastroesophageal Reflux Disease . Gastroenterology 2001; 121:1095-1100
Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI. AGA Institute Technical Rewiew on the Use of Endoscopic
Therapy for GERD. Gastroenterology 2006; 131 :1315-1336
Bigard MA. Nouveautes therapeutiques dans le reflux gastro-oesophagien. Press Med 2007; 36:19071912
Gayet B. Traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien. Operer mais pourquoi, qui et comment?
In: Bigard MA (ed). Le reflux gastro-oesophagien. Conceptions actuelles. John Libbey Eurotext 2003
Catarci M, Gentileschi P, Papi C et al. Evidenced based appraisal of antireflux fundoplication. Ann Surg
2004; 239:325-337
American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of
Gastroesophageal Reflux Disease by Peter J. Kahrilas, Nicholas J. Shaheen, Michael F. Vaezi.
Gastroenterology 2008; 135 (4):1383-1391.e5
242
14. BOALA ULCEROAS

(Ulcerul gastric i duodenal)
Gheorghe Blan
Definiie
Termenul de boal ulceroas circumscrie ansamblul nosologic al patologiei ulceroase
peptice gastrointestinale (simptomatice sau asimptomatice) i complicaiilor acesteia.
Noiunea de ulcer peptic reunete totalitatea leziunilor caracterizate de un defect de structur
exprimat printr-o pierdere de substan de la nivelul mucoasei gastrice, duodenale, esofagiene,
intestinale sau anastomozelor gastrointestinale, cu infiltrate celulare inflamatorii i necroze de
coagulare, depind n profunzime muscularis mucosae, cu potenial perforativ-penetrant.
n cadrul acestei seciuni ne vom referi exclusiv la ulcerele gastrice i duodenale, cu evoluie
acut (ulcer acut) sau cronic (ulcer cronic), afeciuni cu impact semnificativ din perspectiva
incidenei i prevalenei crescute reale probleme de sntate public.
Epidemiologie.
Epidemiologia ulcerului gastric i duodenal a cunoscut o dinamic particular n ultimul
secol, cu semnificative diferene geografice ale incidenei i prevalenei i o larg exprimat tendin
de scdere a acestora, n special la populaia de vrst tnr. Studiile epidemiologice relev o
prevalen crescut a ulcerului duodenal n rndul populaiei rilor occidentale i o inciden
dominant a ulcerului gastric la populaia rilor asiatice.1 n Europa, dei n scdere n ultimele
patru decenii, patologia ulceroas peptic rmne caracterizat de o inciden relativ crescut, de 12/1000 de locuitori.2
Prevalena bolii este estimat la 5-10%, aceasta fiind de 4-10 ori mai mare n populaia
Helicobacter pylori (H.pylori) pozitiv.3 n contrast cu tendina de scdere a incidenei ulcerelor
gastrice i duodenale necomplicate, este subliniat o inciden cvasiconstant a ulcerelor gastrice
complicate, fapt atribuit creterii consumului de antiinflamatorii non-steroidine (AINS) n rndurile
unei populaii aflate ntr-un proces constant de mbtrnire.
Este formulat concluzia c, ntr-o populaie dat, epidemiologia bolii ulceroase este
relaionat parametrilor cu semnificaie etiopatogenic infecia cu H. pylori i consumul de
AINS.4 Prevalena ulcerului peptic este de asemenea dependent de comorbiditi documentate
statistic, ntre care pot fi menionate afeciunile bronhopulmonare cronice obstructive, deficitul de
alfa 1-antitripsin, fibroza chistic, ciroza hepatic, boala cronic de rinichi i sindroamele
endocrine precum Zollinger-Ellison, neoplaziile endocrine multiple de tip I (Multiple Endocrine
Neoplasia MEN I), hiperparatiroidismul.3
Etiopatogenie.
Patogeneza ulcerului peptic este complex i multifactorial fundamentat. Dei percepia
originar a rezervat potenialului agresiv al hipersecreiei acide rolul primordial, n prezent, ulcerul
peptic este acceptat a fi expresia dezechilibrului dintre factorii de agresiune luminal (pH-ul acid,
indicele termic i osmolaritatea bolului alimentar, substanele cu efect detergent i aciune
citotoxic, compuii bacterieni cu potenial inflamator local i sistemic) i funcia de aprare
mucoas (ansamblul de elemente care conserv indemnitatea mucoasei).5 Aprarea mucoas este
un proces dinamic, rezistena mucoasei la factorii de agresiune fiind permanent adaptat nivelului
de expunere prin creterea fluxului sangvin local i a volumului de mucus secretat la suprafaa
celulelor epitaliale. Fenomenul de aprare a mucoasei este organizat secvenial de la nivel luminal
spre straturile profunde, direct relaionat cu tipul i intensitatea factorilor de agresiune.6 Factori
243
luminali (stratul mucos alcalin, imunoglobulinele, lactoferina), epiteliali (integritatea jonciunilor

intercelulare, repararea i regenerarea celular), i fluxul sangvin mucos sunt n egal msur
recunoscui a participa n procesul defensiv. Tabelul 14.1. ilustreaz ntr-o form rezumat factorii
de agresiune, respectiv, de aprare a mucoasei gastrice.
Tabelul 14.1. Factori de agresiune i de aprare a mucoasei gastrice
Factori de agresiune
Factori de aprare
Secreia acid (acidul clorhidric) i pepsina
Fluxul sangvin mucos optim
Infecia cu H. Pylori
Funcionalitatea biochimic a stratului mucos
Consumul de AINS
Jonciunile intercelulare strnse
Refluxul biliar duodenogastric
Repararea celular
Alcoolul
Regenerarea tisular
`Descoperirea frecventei asocieri dintre infecia cu H. pylori i ulcerul peptic a schimbat

conceptul de fundamentare patogenetic n ulcerogenez, consacrnd natura infecioas a bolii.7 i
ali factori de mediu sau dependeni de gazd sunt comentai ca factori de risc n ulcerogenez:
fumatul i stresul fizic sau emoional. n acest context, trebuie subliniat faptul c noiunea de ulcer
de stres este rezervat ulcerelor (frecvent complicate hemoragic) aprute ca i consecin a unor
afeciuni organice severe (traumatisme cerebrale, arsuri, sepsis cu insuficien multipl de organ) la
pacienii asistai n unitile de terapie intensiv.8
Rolul Helicobacter pylori
Helicobacter pylori este o bacterie gram negativ prezent att la nivelul suprafeei luminale
a epitelului gastric ct i intrapeitelial, cauzatoare de inflamaie mucoas cronic. Peste jumtate din
populaia general este infectat cu H. pylori, infecia constituidu-se co-factor important n
patogeneza bolii peptice gastrice i duodenale prin mecanisme diverse precum: (a) modificrile
epiteliale de suprafa, (b) creterea secreiei acide corelate cu o sensibilitate particular la
stimularea secreiei de gastrin, (c) producerea de toxine agresive local, i (d) perturbarea secreiei
duodenale de bicarbonat.9 Faptul c dintre pacienii care probeaz o infecie cu H. pylori doar o
minoritate (aprox. 10-15%) asociaz ulcerul peptic justific ipoteza c factori dependeni de gazd
ar avea un rol critic n determinarea bolii ulceroase.10 La pacienii H. pylori pozitivi sunt citai
deopotriv ca factori ce ar putea avea un rol n dezvoltarea leziunilor ulceroase modelul histologic
al gastritei induse, schimbrile n homeostazia hormonilor gastrici, nivelul secreiei acide,
metaplazia gastric la nivelul duodenului, interaciunea bacteriei cu bariera mucoas i mecanismele
imunopatogenice amorsate, tipul de tulpini bacteriene i factori genetic.7 Metaplazia duodenal de
tip gastric este dezvoltat n contextul suprancrcrii acide duodenale i reprezint sediul grefei
bacteriene, H. pylori avnd tropism selectiv pentru mucoasa de tip gastric. Corolare sunt
modificrile de duodenit subsecvente, premis a apariiei leziunilor ulceroase i la nivel
duodenal.11 Nu mai puin important este faptul c infecia cu H. pylori a fost asociat statisic i cu
patogeneza adenocarcinomului gastric i a limfomului MALT. n contextul asocierii certe n plan
etiopatogenic dintre H. pylori i boala ulceroas, eradicarea infeciei se legitimeaz raional n
terapia bolii ulceroase, prin vindecarea patologiei peptice i reducerea recurenelor acesteia.
Rolul AINS
Consumul de AINS este raportat etiopatogenic bolii ulceroase prin inhibarea la nivel local i
sistemic a secreiei de prostaglandine implicate n repararea i protecia tisular mucoas, cu
244
reducerea hidrofobicitii mucusului alcalin i alterarea semnificativ a fluxului vascular

intramucos. Acest proces patogenic este determinat de blocarea activitii enzimatice a
cicloxigenazei 1 (COX 1) n special, dar i a COX 2. Rolul esenial n iniierea leziunilor mucoase
generate de AINS se substituie modificrilor aderenei neutrofilelor la microcirculaia gastric, cu
eliberarea de proteaze i de radicali liberi de oxigen i cu obstrucia fluxului sangvin capilar.12
Consumul de AINS trebuie privit ca element etiopatogenic al bolii ulceroase independent de
infecia cu H. pylori., determinnd frecvent patologie peptic i la pacienii H. pylori negativi. Mai
mult, AINS sunt considerate a exercita chiar un efect toxic local, independent de inhibiia COX.
Creterea considerabil a consumului global de AINS la persoane n vrst, caracterizate printr-o
alterare a integritii fiziologice a mucoasei tubului digestiv, a condus la o prevalen din ce n ce
mai crescut a patologiei peptice AINS-induse. n ceea ce privete corticoterapia, dei rolul acesteia
n ulcerogenez rmne controversat, asocierea corticosteroizilor cu AINS este acceptat ca factor
de risc pentru patologia peptic.13
Alte circumstane cu rol etiopatogenic n apariia bolii ulceroase includ: (a) prezena unor
profiluri genetice particulare (cu descrierea unor forme familiale de ulcer gastric i duodenal),
acestea putnd influena chiar formele diferite de rspuns la terapia de eradicare a H. Pylori,14 (b)
chimioterapia i radioterapia, (c) obstruciile duodenale, (d) toxicomania, (e) infecia cu virus
herpes simplex de tip 115, i (f) gastrinoamele din cadrul sindromului Zollinger Ellison.
Diagnosticul bolii ulceroase
Este fundamentat pe o evaluare complex clinico-investigaional.
Manifestri clinice. Frecvent, ulcerele gastrice i duodenale evolueaz asimptomatic.
Descoperirea bolii ulceroase este astzi ns mult mai facil datorit folosirii pe scar larg a
tehnicilor de endoscopie digestiv superioar n investigarea altor spee patologice precum: boala de
reflux gastroesofagian (BRGE), anemia hipocrom microcitar sau boala peptic n programul de
monitorizare; de asemenea, patologia ulceroas gastro-duodenal poate fi adesea decelat cu ocazia
unei evaluri endoscopice preoperatorii sau la pacieni care reclam tratamente cu ageni
farmacologici de risc ulcerogen. Trebuie reinut faptul c n categoria ulcerelor asimptomatice se
ncadreaz frecvent cele determinate de consumul de AINS la vrstnici, identificate n cadrul
evalurii etiologice a unei hemoragii digestive superioare inaugurale.
Mandatorie este obinerea unor date anamnestice referitoare la antecedentele personale
patologice, n special cele de patologie peptic sau de infecie cu H. pylori. Important este i
prelevarea de informaii cu privire la medicaia de fond administrat (AINS, glucocorticosteroizi,
medicaie antiagregant i/sau anticoagulant). Indicaia unui program de evaluare presupune i
cuantificarea precis a consumului de etanol i a fumatului.
Cardinal din punct de vedere clinic este sindromul ulceros al crui simptom principal este
durerea epigastric. Aceasta este descris ca avnd caracter de arsur, fr o iradiere particular i
cu debut obiuit postprandial: imediat postprandial n cazul ulcerului gastric, respectiv postprandial
tardiv (peste 2-3 ore), n cazul ulcerului duodenal. Durerea nocturn i ameliorarea acesteia de ctre
antiacide sau antisecretorii reprezint un factor de sugestie diagnostic fundamental.13 Periodicitatea
durerii n relaie cu mesele (mica periodicitate) respectiv cea sezonier (marea periodicitate)
constituie un element diagnostic important. Alte elemente subiective sunt reprezentate de: (a)
sindromul dispeptic (eructaiile, meteorismul, distensia abdominal, senzaia de saietate precoce),
(b) pirozisul, (c) durerea toracic anterioar, (d) simptomele sindromului anemic (astenie,
fatigabilitate, dispnee, palpitaii, vertij). Examenul obiectiv n cadrul bolii ulceroase necomplicate
este n mod obinuit srac, sensibilitatea la palparea epigastric i, mai rar, a hipocondrului drept
245
reprezentnd singurul semn clinic decelabil. Obiectivarea hemoragiei digestive superioare

exteriorizate prin hematemez, melen sau hematochezie (examenul digital rectal), respectiv a
clapotajului n caz de insuficien evacuatorie gastric manifest clinic sugereaz complicaii ale
leziunilor ulceroase, care pot fi anticipate i de evoluia precipitat a mai multor elemente clinice
particulare prin intensitate i percepie subiectiv. n ciuda complexitii ansamblului clinic care
definete sindromul ulceros, important este recunoaterea unor semne de alarm (tabelul 14.2), cu
trimitere la complicaiile ulcerului peptic gastric i duodenal, care impun o evaluare
gastroenterologic prompt.16
Tabelul 14.2. Semnele de alarm din cadrul bolii ulceroase
Hemoragia exteriorizat sau decelarea unui sindrom anemic
Saietatea precoce
Pierderea involuntar n greutate, inexplicabil clinic
Disfagia sau odinofagia progresiv
Vrsturile recurente
Antecedentele heredo-colaterale de cancer n sfera digestiv
Explorrile paraclinice n boala ulceroas. Acestea sunt indicate n vederea confirmrii

unei leziuni ulceroase i a localizrii acesteia, fiind fundamentale n diagnosticul pozitiv al bolii
ulceroase, n condiiile unui pacient stabil hemodinamic. Cazurile de instabilitate hemodinamic pe
fondul complicaiilor hemoragice i/sau septice sistemice impun cu prioritate management specific
medicinii de urgen i terapiei intensive, programul explorator gastroenterologic fiind desfurat
ulterior. Monitorizarea parametrilor vitali, asigurarea unei ci de abord venos i oxigenoterapia sunt
deziderate terapeutice de prim linie. Resursele exploratorii n practica clinic sunt radiologice i
endoscopice, aplicabile difereniat n raport cu nivelul dotrii unitilor spitaliceti. Ideal este cu
prioritate investigarea endoscopic.
Endoscopia digestiv superioar (EDS) permite diagnosticul pozitiv, cu descrierea leziunii
i precizarea localizrii, formei i dimensiunilor acesteia.17 n practica explorrii endoscopice
diagnostice se impun considerate sediile predilecte ale leziunilor ulceroase regiuni nvecinate
mucoaselor joncionale (zona de tranziie esofagogastric, corporeoantral respectiv
gastroduodenal). Ulcerele obiectivate n duodenul distal trebuie s conduc la suspiciunea bolii
Crohn, originii ischemice a acestora sau sindromului Zollinger-Ellison.
Explorarea endoscopic permite prelevarea de biopsii (n vederea excluderii naturii maligne
a leziunilor, a evalurii gradului de afectare a mucoasei gastrice, a detectrii leziunilor displazice,
respectiv evidenierii infeciei cu H. pylori) i efectuarea unui gest terapeutic. Ulcerul peptic este
diagnosticat endoscopic prin obiectivarea unui defect de mucoas cu diametrul mai mare de 5 mm,
acoperit cu fibrin. Majoritatea ulcerelor sunt descrise ca avnd un contur ciclic, cu o baz neted i
pliuri radiare ale mucoasei, cu dispunere pn n vecintatea discontinuitii acesteia. Ulcerele sunt
cel mai adesea solitare, iar dimensiunile nu depesc obinuit 3 cm. Leziunile cu diametrul sub 5
mm sunt definite ca eroziuni; din acest punct de vedere, limita dimensional de ncadrare a
leziunilor este arbitrar, criteriul de definiie raportndu-se n particular confirmrii atingerii n
profunzime a muscularis mucosae.7 Spre deosebire de localizarea duodenal unde biopsierea i
histodiagnosticul nu se impun de rutin, pentru localizarea gastric a ulcerului, benignitatea trebuie
246
confirmat anatomopatologic n toate cazurile.18,19 Ulcerul gastric necesit reevaluare endoscopic

(i redocumentare hispopatologic, eventual) la 6-12 sptmni, pentru a verifica vindecarea
complet. Chiar n cazul unui histodiagnostic de benignitate, ulcerele gastrice care nu probeaz
vindecare la termenul de monitorizare sunt suspecte de malignitate/malignizare 20 i justific
indicaia tratamentului chirurgical.
Investigarea infeciei cu H. pylori face parte din protocolul diagnostic uzual al oricrei
patologii peptice. Funcie de planul de investigare a pacientului i de momentul la care este
cercetat infecia, testele diagnostice pot fi invazive (dependente de EDS) sau neinvazive.
Opiunea pentru una din explorrile invazive este preferat la pacienii care au indicaie
pentru EDS i se realizeaz n cadrul aceluiai examen endoscopic care pune n eviden leziunea
ulceroas. Acestea sunt reprezentate de testul rapid pentru activitate ureazic din proba bioptic de
mucoas gastric, sau de expertiza histopatologic a probelor prelevate din mucoasa gastric antral
i fundic, cu evidenierea bacteriei i realizarea de culturi i antibiograme utile orientrii schemei
terapeutice optime de eradicare, respectiv reconsiderarea acesteia n caz de rspuns deficitar la
terapia standard de eradicare. Testele neinvazive sunt propuse pe de o parte pacienilor al cror
diagnostic de ulcer peptic a fost stabilit radiologic i, pe de alt parte, pacienilor aflai n programul
de monitorizare a eradicrii H. pylori sau cu antecedente de ulcer peptic recrudescent clinic.
Testele neinvazive presupun: (a) testele serologice: reacia ELISA, testul rapid capilar i testul
salivar, (b) dozarea antigenului fecal H. pylori, i (c) testele respiratorii urea breath test.13,20,21 Este
important meniunea c, n cazul unei infecii antecedente dovedite, testele serologice nu i mai
gsesc utilitatea pe fondul persistenei markerilor serologici anti-H. pylori. Nu n cele din urm,
trebuie luat n considerare posibilitatea existenei de rezultate fals-negative.20
Explorrile imagistice. Au aplicabilitate n contextul contraindicaiilor pentru
instrumentarea encoscopic, atunci cnd aceasta este imposibil de realizat, sau cnd pacientul o
refuz. Examenul imagistic radiologic cu sulfat de bariu, standard sau cu dublu contrast, este o
alternativ viabil a diagnosticului endoscopic. Imaginea clasic de ulcer peptic presupune
detectarea unei nie pentru care sunt descrise caractere de benignitate sau de malignitate. n fapt,
imposibilitatea delimitrii certe dintre cele dou tipuri de ulcer prin examenul imagistic radiologic
impune n cvasitotalitatea ulcerelor cu localizare gastric explorarea endoscopic ulterioar i
prelevarea de biopsii. n egal msur, examenul radiologic probeaz utilitate n atestarea unora
dintre complicaiile ulcerului gastric i duodenal (stenozele medio-gastrice sau piloro-bulbare,
respectiv, semnele imagistice care evoc complicaia perforativ pneumoperitoneul) i poate oferi
informaii utile n calificarea i estimarea amplorii refluxului gastroesofagian.
Explorrile funcionale. n cazuri particulare, explorarea funciei secretorii gastrice prin
dozarea secreiei acide bazale i maximale se poate dovedi util chiar dac este apreciat ca fiind de
interes istoric. Aceasta se impune n principal n cazul ulcerelor multiple, al celor cu localizare
distal bulbului duodenal, ulcerelor recurente sau refractare la tratamentul antisecretor standard,
ulcerelor asociate cu diaree, steatoree i scdere ponderal i n evaluarea postoperatorie a bolii
ulceroase pentru care s-au practicat tehnici de vagotomie.
Alte explorri. Determinarea gastrinemiei se indic n suspiciunea de sindrom ZollingerEllison.
Diagnosticul diferenial al bolii ulceroase
Patologia ulceroas preteaz la realizarea unui diagnostic diferenial cu o serie de entiti
patologice n principal specifice sferei gastrointestinale. De menionat sunt tulburrile dispeptice
gastroduodenale dispepsia funcional caz n care examinarea endoscopic sau imagistic atest
absena oricrei mrci lezionale morfologice. Secundar, diagnosticul diferenial include entiti
247
patologice manifeste morfologic, cu tablou clinic asemntor: duodenita i gastroduodenita

(congestiv sau eroziv), esofagita de reflux i, nu n ultimul rnd, neoplasmele gastrice i pancreatice care se justific considerate n contextul sindromului dureros.13 Stabilirea unui diagnostic
pozitiv n aceste cazuri se realizeaz n cadrul unui program explorator praraclinic elaborat.
O a doua categorie de entiti patologice care preteaz la diagnostic diferenial cu boala
ulceroas este cea n care ulcerul este prezent ca entitate morfopatologic n acest sens sunt de
interes pe de o parte ulcerele din sindromul Zollinger Ellison (patologie distinct de boala
ulceroas) i, pe de alt parte, ulcerele din cadrul bolii Crohn cu localizare gastric (rar) sau
duodenal. n aceste cazuri, diagnosticul diferenial este realizat cu ajutorul dozrii gastrinemiei,
respectiv prin distribuia i caracterele histopatologice ale leziunii ulceroase. Alte patologii de
interes mai sczut n cadrul diagnosticului diferenial al ulcerelor peptice includ ischemiile
mezenterice, pancreatita cronic, colecistopatiile sau sindromul de intestin iritabil.
Complicaiiile bolii ulceroase
Hemoragia digestiv superioar una din principalele urgene n gastroenterologie se
poate manifesta n form acut, exteriorizat prin hematemez i/sau melen (rareori prin
hematochezie), fiind deseori grav i putnd conduce la instalarea strii de oc hipovolemic. n
form cronic, hemoragia digestiv superioar se manifest ocult, silenios, prin elemente ale unui
sindrom anemic cu profil paraclinic de caren marial (anemie microcitar hipocrom
hiposideremic). n cazul formelor cu evoluie acut dup resuscitarea volemic, endoscopia
digestiv superioar n urgen ncadreaz originea sngerrii i poate permite un gest terapeutic
(hemostaz endoscopic). Recurenele hemoragice reclam o reevaluare responsabil a factorilor de
risc.22,23 Acetia sunt prezentai rezumativ n tabelul 14.3. In cazul identificrii unuia sau mai
multor factori de risc trebuie avut n vedere internarea pacientului n serviciul de terapie intensiv
i programarea unei endoscopii digestive superioare de control (second-look).24
Perforaia, peritonita secundar i evoluia penetrant. Clinic decelarea contracturii
abdominale cu aprare i a semnului Blumberg, pe fondul unui debut dureros brusc i de mare
intensitate, alctuiesc tabloul unui abdomen acut chirurgical asociat frecvent perforaiei libere n
peritoneu, cu peritonit secundar n cadrul bolii ulceroase. Penetrarea organelor de vecintate se
poate manifesta clinic estompat sau polimorf, cu elemente specifice suferinei organului implicat;
este important recunoaterea elementelor de pancreatit acut, potenial de mare gravitate
evolutiv. Managementul complicaiilor perforative sau penetrante este eminamente chirurgical.
Tabelul 14.3. Factori de risc de resngerare n cazul
hemoragiilor digestive superioare non-variceale
1. Imposibilitatea aplicrii terapiei cu inhibitori de pomp de protoni
2. Decelarea unei sngerri active la momentul explorrii endoscopice
3. Hemostaza endoscopic aplicat ca unic resurs terapeutic
4. Necesitatea administrrii de heparin dup hemostaza endoscopic
5. Hemoragia digestiv superioar la un pacient cu hepatopatie sever
6. Instabilitatea hemodinamic
7. Prezena comorbiditilor
8. Decelarea de ulcere de dimensiuni mari
9. Ulcerul duodenal bulbar de fa posterioar
248
Stenoza reprezint o complicaie cu localizare preponderent pilorobulbar, manifestat clinic

prin vrsturi alimentare postprandial tardiv, cu apetit pstrat n contrast cu scderea ponderal,
adesea important. Evoluia clinic a acestor pacieni poate fi marcat de dezvoltarea unei alcaloze
metabolice hipocloremice, cu tulburri psiho-neurologice care impun un diagnostic diferenial
aprofundat. Examenul endoscopic indicat pentru incadrarea diagnostic a leziunii obstructive este
de cert utilitate i trebuie practicat dup evacuarea prealabil a coninutului gastric. Prelevarea de
biopsii pentru excluderea unei neoplazii este obligatorie. Relaii imagistice contributive n
diagnosticul obstruciilor pilorobulbare pot fi obinute i prin examenul radiologic baritat. Terapia
suportiv, de echilibrare hidroelectrolitic i acidobazic i de susinere nutriional este justificat
iniiabil de prim intenie. Remiterea simptomatic sub tratament de reechilibrare i antisecretor
este posibil i probeaz caracterul organofuncional al stenozei. Evoluia trenant a manifestrilor
clinice sub tratament adecvat impune reconsiderarea strategiei terapeutice, tratamentul endoscopic
(divulsia pneumatic pilorobulbar) sau chirurgical reprezentnd principalele opiuni.
Tratamentul n boala ulceroas
Msurile generale. Atitudinea terapeutic n cadrul bolii ulceroase este determinat n
principal de etiologia acesteia i de prezena sau absena complicaiilor. Msurile de resuscitare i
terapie intensiv sunt necesare cu precdere n toate cazurile de patologie peptic complicat cu o
stare de oc (hemoragic, septic). Pe de alt parte, obiectivarea infeciei cu H. pylori impune
asocierea terapiei de eradicare.
Rolul msurilor generale igieno-dietetice este inconstant probat. Educarea pacienilor pentru
evitarea alimentelor i buturilor apreciate subiectiv drept agravante ale simptomatologiei reprezint
o atitudine legitim. Limitarea consumului de alcool face parte deopotriv din rndul
recomandrilor uzuale. Nu n cele din urm, abordarea unui tratament antisecretor profilactic n
cazul pacienilor supui unor evenimente de stres acut (internri n spital, intervenii chirurgicale,
imobilizri la pat, etc.) reprezint o conduit de recomandat.
n termeni practici, managementul bolii peptice n cazul pacienilor tineri, n lipsa semnelor
de alarm sau a complicaiilor clinic manifeste, presupune iniierea unui tratament empiric
antisecretor care poate conduce la o rezoluie prompt a manifestrilor clinice tipice pentru
sindromul ulceros, i reprezint resursa terapeutic suficient. Evoluia nesatisfctoare sub
tratament empiric antisecretor face necesar evaluarea endoscopic. Investigarea endoscopic
iniial necesar stabilirii planului de management este indicat att n cazul pacienilor de peste 4550 de ani (vrsta fiind un factor de risc independent n patologia ulceroas, cu impact direct
proporional), ct i n cazul prezenei semnelor de alarm; de asemenea, endoscopia este indicat n
cazul prezenei altor factori de risc (dintre care menionm: antecedentele personale patologice de
boal ulceroas, infecia cu H. pylori, consumul de AINS i fumatul) chiar dac acetia pot fi
decelai la mai mult de 2/3 din pacienii cu patologie peptic.25,26
Tratamentul medicamentos. Cura medical n cazul patologiei ulceroase este dictat n
principal de obiectivarea infeciei cu H pylori (cnd eradicarea se impune cu prioritate), respectiv de
documentarea consumului de AINS (care face trimitere la reconsiderarea medicaiei antiinflamatorii
opiunea pentru substane cu efect inhibitor selectiv pentru
COX 2, asocierea terapiei
antisecretorii pe durat extins sau asocierea terapiei citoprotective cu misoprostol).
Resursele farmacologice pentru cazurile cu evoluie independent de infecia cu H. pylori
i/sau de consumul de AINS sunt numeroase, de inegal eficacitate terapeutic i reprezentate n
principal de antagoniti ai receptorilor histaminici H2, inhibitori ai pompei de protoni, factori cu
valoare citoprotectiv i de neutralizare acidului clorhidric.
249
Protocoalele terapeutice vizeaz ca principale obiective:27 (a) identificarea cii optime de

eradicare a infeciei cu H. pylori n contextul creterii ratei de eec a schemelor terapeutice
consacrate; (b) stabilirea celor mai eficiente metode de prevenire a ulcerului dezvoltat sau recurent
pe fondul consumului de AINS; i (c) descoperirea celei mai bune metode de tratament pentru
ulcerul H. pylori negativ , non-AINS-dependent. n condiie rezumat, Tabelul nr. 4 ilustreaz (cu
precizri asupra posologiei) principalele resurse farmacologice utilizate n tratamentul bolii
ulceroase.
Tabelul 14.4. Resurse farmacologice n tratamentul bolii ulceroase
Inhibitori de pom de protoni (IPP)
Omeprazol
UG: 40 mg, p.o./zi dimineaa preprandial.
UD: 20 mg, p.o./zi dimineaa preprandial.
Alte substane farmacologic active:
Pantoprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol
Blocani ai receptorilor H2
Famotidin
UG: 40 mg, p.o./zi seara la culcare
UD: 40 mg, p.o./zi, urmat de 20 mg p.o./zi, seara la
culcare
Alte substane farmacologic active:
Cimetidin, Ranitidin, Nizatidin
Antibiotice
A se vedea ERADICAREA INFECIEI CU H.P.
Antidiareice cu aciune
Subsalicilat de Bismut
antisecretorie i/sau anti- H. Pylori
525 mg/zi, tablete, p.o.
30 ml/zi, soluie buvabil, p.o.
Ageni citoprotectivi
Misoprostol
100-200 mcg p.o. x 4-6/zi, n timpul meselor i la culcare
Sucralfat
1 g, p.o. x 2-4/zi, preprandial
Tratamentul farmacologic n boala ulceroas H. pylori pozitiv impune terapia de eradicare,
ulcerul peptic (complicat sau necomplicat) regsindu-se n primele cinci indicaii n care eradicarea
este strict recomandat. Protocoalele terapeutice sunt n continu adaptare realitilor evolutive ale
infeciei, propuse n scheme aplicabile succesiv funcie de rspunsul la tratament. De interes n
contextul lucrrii de fa este prima linie terapeutic, aceasta fiind reprezentat n cele mai multe
situaii pe de o parte de tripla terapie aplicabil pe o durat de 7 pn la 14 zile 28 i, pe de alt parte,
de terapia de tip secvenial de eradicare a H. Pylori.29,30 Schemele terapeutice standard conform
consensurilor din domeniu sunt prezentate n cadrul tabelului 14.5.
Durata tratamentului medicamentos este corelat cu localizarea leziunii ulceroase i este
prezentat n tabelul 14.6.31
n toate cazurile de boal ulceroas complicat, terapia de eradicare poate fi prelungit
corelat cu evoluia clinic, pn la documentarea paraclinic a eradicrii. Prelungirea schemei de
eradicare este recomandat n toate cazurile cu evoluie atipic, mai ales n condiiile absenei
remisiunii clinice sau n cazul recurenei simptomatice. Consecutiv, examinarea endoscopic la 6-8
sptmni de la diagnostic cu prelevarea de biopsii n vederea excluderii unei neoplazii este
mandatorie n cazul tuturor ulcerelor gastrice.
250
Tabelul 14.5. Terapii standard de eradicare a infeciei cu H. pylori

IPP doz dubl* + Amoxicilin 1g x 2/zi (Metronidazol,
Tripla terapie
500 mg, p.o. la 12 ore n caz de alergie la peniciline) +
Claritromicin 0,5 g x 2/zi, 7-14 zile
5-7 zile IPP doz dubl +
Amoxicilin 1g x 2/zi,
apoi
Terapia secvenial
5-7 zile IPP doza dubl + Claritromicin 0,5 g x 2/zi +
Metronidazol 0,5 g x 2/zi
*IPP doz dubl: Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol 20mgx2/zi, sau Lansoprazol 30 mg x 2/zi, sau Pantoprazol 40
mg x 2/zi, dimineaa, preprandial
Tratamentul endoscopic, chirurgical sau prin tehnici de radiologie intervenional este

destinat cazurilor de ulcer gastric sau duodenal complicat. Ulcerele hemoragice prezint indicaie de
hemostaz endoscopic (injectare de soluii vasoactive, aplicare de clip hemostatic, sau tehnici de
coagulare endoscopic), dup resuscitarea volemic iniial i stabilizarea pacientului. Eecul sau
imposibilitatea curei endoscopice indic embolizarea arterial selectiv.19 Chirurgia trebuie privit
ca ultim resurs terapeutic n cazul ulcerelor hemoragice.
Tabelul 14.6. Durata tratamentului n boala ulceroas n funcie de localizarea leziunii
Ulcer gastric
Regim igieno-dietetic i tratament medical timp
de 4-6 sptmni (inclusiv faza de eradicare a H.
Pylori, n caz de infecie asociat) urmat de
control endoscopic la 6-8 sptmni.
Ulcer duodenal necomplicat, fr risc, Regim igieno-dietetic i tratament medical
responsiv simtomatologic la tratament
simtopmatic +/- Eradicarea infeciei cu H. pylori
n caz de infecie asociat
Ulcer duodenal complicat sau care asociaz: Regim igieno-dietetic i tratament medical timp
terapia concomitent cu aspirin, AINS, anti- de 3 sptmni (inclusiv faza de eradicare a H.
coagulante, vrsta peste 65 ani, comorbiditi pylori n caz de infecie asociat).
importante
n ceea ce privete ulcerele perforate sau penetrante, cura chirurgical se impune drept
opiune cardinal. Funcie de tipul i amploarea complicaiei, sau de experiena echipei de chirurgi,
pot fi practicate rezecia gastric (cu anastomoza gastroduodenal Billroth I sau anastomoza
gastrojejunal Billroth II), antrectomia, sutura perforaiei duodenale. Alte tehnici chirurgicale includ
vagotomia i piloroplastia n caz de ulcer duodenal complicat cu stenoz piloric, sau vagotomia
nalt selectiv ca metod chirurgical de suprimare a secreiei acidopeptice.
Bibliografie
1. Sonnenberg A. Geographic and temporal variations in the occurence of peptic ulcer disease. Scand J
Gastroenterol. 1985; Suppl 130: 11-24.
2. Olteanu D, Lupu D. Ulcerul peptic gastric i duodenal. Complicaiile ulcerului, n Voiosu MR, Olteanu D.
Gastroenterologie. Manual terapeutic, volumul 1, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2013.
3. Gheorghe L, Gheorghe C. Vademecum n gastroenterologie. Editura Nemira, Bucureti, 2002.
4. Cai S, Garca Rodrguez LA, Mass-Gonzlez EL, Hernndez-Daz S. Uncomplicated peptic ulcer in the UK:
trends from 1997 to 2005. Aliment Pharmacol Ther. Nov 15 2009;30(10):1039-48.
251
5. Wallace JL, Granger DN. The cellular and molecular basis of gastric mucosal defense. FASEB J. 1996;
10:731-740.
6. Wallace JL. Prostaglandins, NSAIDs, and Gastric Mucosal Protection: Why Doesnt the Stomach Digest
Itself?. Physion Rev.2008;88:1547-1565.
7. Malfertheiner P, Chan FKL, McColl KEL. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009; 374(9699):1419-1461.
8. Alain BB, Wang YJ. Cushings ulcer in traumatic brain injury. Clin J Traumatol. 2008;11:114-119
9. Sung JJ, Tsoi KK, Ma TK, Yung MY, Lau JY, Chiu PW. Causes of mortality in patients with peptic ulcer
bleeding: a prospective cohort study of 10,428 cases. Am J Gastroenterol. Jan 2010;105(1):84-9.
10. Walsh JH, Peterson WL. The treatment of Helicobacter pylori infection in the management of peptic ulcer
disease. N Engl J Med. 1995;333:984-991.
11. Pietroiusti A, Luzzi I, Gomez MJ, Magrini A, Bergamaschi A, Forlini A, et al. Helicobacter pylori duodenal
colonization is a strong risk factor for the development of duodenal ulcer. Aliment Pharmacol Ther. Apr 1
2005;21(7):909-15.
12. Wallace JL, Keenan CM, Granger DN. Gastric ulceration induced by nonsteroidal anti-inflammatory drugs is
a neutrophil-dependent process. Am J Physiol. 1990;259:G462-467.
13. Pospai D. Ulcerul Gastric i Duodenal Necomplicat, n Grigorescu M. Tratat de Gastroenterologie, Volumul
I. Editura Medical Naional, Bucureti, 2001.
14. Suadicani P, Hein HO, Gyntelberg F. Genetic and life style determinants of peptic ulcer. A study of 3387 men
aged 57 to 74 years: The Copenhagen Male Study. Scand J Gastroenterol 1999;34:12-17.
15. Lohr JM, Nelson JA, Oldstome MB. Is herpes simplex associated with peptic ulcer disease? J Virol
1990;64:2168-2170.
16. Chey WD, Wong BC. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter
pylori infection. Am J Gastroenterol. Aug 2007;102(8):1808-25.
17. Maratka Z. Terminology, definition and diagnosis criteria in digestive endoscopy. Ed. Normen Verlag, 1990.
18. Ramakrishnan K, Salinas RC. Peptic ulcer disease. Am Fam Physician. Oct 1 2007;76(7):1005-12.
19. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. What is the prevalence of clinically significant endoscopic
findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. Oct
2010;8(10):830-7, 837.e1-2.
20. McQuaid KR. Patologia Digestiv, n Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Diagnostic i Tratament n
Practica Medical, Ediie Internaional, Editura tiinelor Medicale, Bucureti, 2001.
21. Ciociola AA, McStorley DJ, Turner K et al. Helicobacter pylori infection rate in duodenal ulcer patients in the
United States may be lower than previously estimated. American J of Gastroenterology 1999;94:1840-1843.
22. Travis AC, Wasan SK, Saltzman JR. Model to predict rebleeding following endoscopic therapy for nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. J Gastroenterol Hepatol. 2008;23(10):1505-10.
23. Elmunzer BJ, Young SD, Inadomi JM, Schoenfeld P, Laine L. Systematic review of the predictors of
recurrent hemorrhage after endoscopic hemostatic therapy for bleeding peptic ulcers. Am J Gastroenterol.
2008;103(10):2625-32.
24. Chiu PW, Ng EK, Cheung FK, Chan FK, Leung WK, Wu JC, et al. Predicting mortality in patients with
bleeding peptic ulcers after therapeutic endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(3):311-316.
25. Zullo A, Hassan C, Campo SM, Morini S. Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention
strategies. Drugs Aging. 2007;24(10):815-28.
26. Udd M, Miettinen P, Palmu A, Heikkinen M, Janatuinen E, Pasanen P, et al. Analysis of the risk factors and
their combinations in acute gastroduodenal ulcer bleeding: a case-control study. Scand J Gastroenterol. Dec
2007;42(12):1395-403.
27. Yuan Y, Padol IT, Hunt RH. Peptic ulcer disease today. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006;3(2):80-89.
28. O'Connor A, Molina-Infante J, Gisbert JP, O'Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection
2013.Helicobacter. 2013;18 Suppl 1:58-65.
29. Zullo A, De Francesco V, Hassan C, Ridola L, Repici A, Bruzzese V, et al. Modified sequential therapy
regimens for Helicobacter pylori eradication: a systematic review. Dig Liver Dis. 2013;45(1):18-22.
30. Zullo A, Hassan C, Ridola L, De Francesco V, Vaira D. Standard triple and sequential therapies for
Helicobacter pylori eradication: an update. Eur J Intern Med. 2013;24(1):16-9.
31. Zeitoun JD. Ulcerul gastric i duodenal. Gastrita, n Karila L. Le Book des ECN, Ediia n limba romn,
Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2011.
252
15. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE

Marcel Tanu, Claudia Hagiu
Definiie
Bolile inflamatorii cronice cuprind dou entiti: colita ulcerativ n care inflamaia este
localizat la nivelul mucoasei, afecteaz colonul i rectul i boala Crohn care se poate extinde la
orice nivel al tubului digestiv i n care procesul inflamator este transmural.1
Exist un procent de 10-15% dintre cazuri, care nu prezint elemente definitorii clinice,
endoscopice sau histologice pentru boala Crohn sau colita ulcerativ i acest grup este etichetat ca
avnd boal inflamatorie intestinal neclasificat.2
Epidemiologie
Exist o mare variabilitate geografic n distribuia bolilor inflamatorii intestinale (BII), iar
aceasta a suferit schimbri importante n ultima perioad. n Europa domin colita ulcerativ cu o
incidena anual de 24,3 /100.000 locuitori, iar n SUA domin boala Crohn cu incidena anual de
20,2/100.000 locuitori.3
n ceea ce privete prevalena colitei ulcerative i boala Crohn, aceasta este mai nalt n
rile europene: 505/100.000 locuitori, comparativ cu SUA: 322/100.000 locuitori.3
n trecut, rile n curs de dezvoltare i cele asiatice aveau o inciden sczut a BII, ns
acest lucru s-a schimbat n ultimii ani, cel mai probabil datorit factorilor de mediu i sociali.3-5
Migraia populaiei din zone cu risc sczut n zone cu risc crescut pentru bolile inflamatorii
intestinale, conduce la creterea riscului de apariie a acestor boli, corespunztor schimbrii stilului
de via.6
Bolile inflamatorii intestinale pot apare la orice vrst, ns se nregistreaz o inciden
bimodal, cu un vrf important ntre 15-40 ani, i al doilea vrf mai puin exprimat, ntre 50-80 ani.7
Repartiia pe sexe este aproximativ egal; exist o uoar predominan a sexului feminin n
boala Crohn, explicat prin profilul hormonal i o uoar predominan a sexului masculin n colita
ulcerativ.8,9
Etiologie
Factorii etiologici din bolile inflamatorii intestinale nu sunt pe deplin elucidai, dar studiile
existente i literatura de specialitate au identificat anumii factori de risc implicai n apariia
acestora.10 Acetia sunt reprezentai de:
1. factori genetici
a) gene
b) echilibrul oxidani-antioxidani
c) autofagia
2. factori de mediu
a) dieta
b) fumatul
c) factori infecioi
253
1. Factorii genetici au fost studiai att pe modele animale ct i umane, iar cercetrile au
demonstrat c pe de o parte exist anumite gene specifice implicate n declanarea inflamaiei
intestinale, iar pe de alt parte exist sindroame genetice asociate cu bolile inflamatorii intestinale.
n bolile inflamatorii intestinale exist o variabilitate poligenic care este rspunztoare att
de susceptibilitatea la apariia bolilor ct i de expresia fenotipic a acestora. Pe de alt parte
modificrile genetice singure nu pot declana procesul inflamator n absena expunerii la un factor
de mediu.11
Modificrile genetice sunt diferite n boala Crohn i colita ulcerativ i au un rol determinant
n extensia i severitatea inflamaiei, n tipul comportamental, mai ales n boala Crohn ct i n
rspunsul la tratamentul medicamentos sau chirurgical.11
Implicarea factorilor genetici este dovedit de diferenele etnice, de studiile pe gemeni, mai
ales monozigoi, de agregarea familial i de asocierea cu alte sindroame genetice.10,11
Din punct de vedere etnic, riscul cel mai mare exist la rasa alb, urmat de rasa neagr i
asiatici.12 n ce privete populaia evreilor, cei ashkenazi au risc mai ridicat comparativ cu cei
sephardici sau cei din Asia.13
Cercetrile la gemenii monozigoi comparativ cu cei dizigoi, au artat o concordan de
37% respectiv 7% n boala Crohn, iar n colita ulcerativ exist o concordan de 10% respectiv
3%.14,15
Bolile inflamatorii intestinale se asociaz cu sindroame genetice precum sindroamele Turner
sau Hermansky-Pudlak.16
a) n ce privete genele implicate, pn la ora actual au fost identificate 7 locusuri n
genomul pacienilor cu boli inflamatorii intestinale, care pot prezenta mutaii diferite ale anumitor
gene. Cromozomii implicai sunt: 16q12 , 12q13, 6p13, 14q11, 5q, 19p, 1p, iar genele afectate sunt
cele care exprim: CARD 15/NOD2; CARD 9; CSF 2 ( factor de stimulare a coloniilor-izoforma2); EGFR ( receptorul factorului de cretere epidermal); HGF ( factor de cretere a hepatocitelor);
ICAM-1( molecula de adeziune intercelular-1); IL (interleukina) 3,4,5,13; IRF-1 ( factor de reglare
interferon izoforma-1); MMP (metaloproteaza matricei); NRAMP2 (proteina macrofagelor asociat
cu rezistena natural); TCR (Receptorii celulelor T); TNF (factor de necroza tumoral).17
Cel mai bine este studiat este mutaia NOD2, care se asociaz mai frecvent cu boala Crohn,
cu localizarea ileal, cu debutul la vrst tnr i un comportament de tip stricturant. NOD2 este o
protein celular care detecteaz peptide bacteriene, declaneaz producia de citochine
proinflamatorii i modificri inflamatorii prin rspunsul imun dobndit.18
CARD9 este o protein care are rolul de a integra semnalele de la receptorii imuni nnscui,
ce recunosc componente bacteriene, virale, fungice i declaneaz cile efectorii prin modularea
rspunsului Th17 i citochinele IL 23 i IL 1.19
b) Echilibrul dintre oxidani (radicali liberi oxigen - ROS, specii reactive nitrogen - NO) i
antioxidani (glutation peroxidaza, glutation S transferaza) are rol important n meninerea
homeostaziei intestinale. Radicalii liberi de oxigen intervin n activitatea antimicrobian, sinteza
citochinelor inflamatorii i semnalizarea intracelular 19. Mutaii ale NOD2, CARD9 afecteaz
sinteza de ROS.19
c) Autofagia are importan n homeostazia intracelular prin degradarea i reciclarea
diverselor componente ale citosolului i prin rezistena antimicrobian intracelular.19 Defecte ale
NOD2, duc la afectarea autofagiei i alterarea rspunsului imun nnscut.19
254
2. Factorii de mediu identificai pn n prezent sunt: alimentari, infecioi, fumatul.

a) Dieta bogat n grsimi, mai ales cele nesaturate, consumul sczut de fibre vegetale,
proteinele din lapte, dulciurile rafinate, pot favoriza apariia bolii Crohn.20-22
n colita ulcerativ au rol hipersensibilitatea la proteinele din lapte i aportul de grsimi
nesaturate.23,24 Aceti factori acioneaz cel mai probabil prin antigene neidentificate nc, cu rol de
trigger care declaneaz un rspuns imunologic.
b) Fumatul crete riscul de apariie al bolii Crohn, de aproximativ 2 ori comparativ cu
nefumtorii, de asemenea se asociaz cu o rat mai mare de recuren a bolii.25 Nicotina i produii
de degradare prin ardere pot contribui la declanarea bolii prin vasoconstricie, creterea
permeabilitii intestinale sau declanarea rspunsului imunologic mucosal.26,27
n colita ulcerativ fumatul are efect protectiv, iar renunarea la fumat se poate nsoi de
creterea activitii bolii sau recderi.26,28 Pornind de la aceste considerente exist studii care au
analizat efectul plasturilor cu nicotin la pacienii cu colit ulcerativ i care au artat un rspuns
benefic asupra simptomatologie1.29,30 Factorii care par s fie implicai n acest rezultat sunt
creterea stratului de mucus i reducerea fluxului sangvin de la nivelul colonului.31,32
c) Factorii infecioi care au fost identificai la pacienii cu boli inflamatorii intestinale sunt
numeroi: Mycobacterium paratuberculosis, E. coli invaziv, Clostridium difficile, Lysteria monocitogenes, Bacteroides vulgatus, Chlamydia, Pseudomonas maltophilia, Cytomegalovirus etc.33
Factorii genetici i de mediu mai sus menionai acioneaz ca trigger i declaneaz
rspunsul imun. Acest efect se realizeaz prin:
a. afectarea barierei intestinale
b. dezechilibrul microbiotei intestinale
c. migrarea i aderarea leucocitelor
d. pierderea toleranei imune i rspuns imunologic
Exist mai multe ipoteze cu privire la modul de aciune a acestor factori: a) fie este declanat
un rspuns imun adecvat dar ineficient, b) fie este amorsat un rspuns anormal i susinut la un
antigen microbian nepatogen sau la un antigen alimentar, c) fie este provocat un rspuns autoimun
datorit similitudinii antigenice ntre componente ale epiteliului i ale unor factori luminali
alimentari sau microbieni.10
a) Bariera intestinal joac un rol extrem de important n homeostazia intestinal. Ea este
format din stratul de mucus (celule Paneth, goblet) i jonciunea strns a celulelor epiteliale.
Aceast barier este n perfect echilibru cu rspunsul imun mucosal nnscut (prin secreia de
citochine cu rol n recrutarea celulelor inflamatorii: PMN, limfocite) i rspunsul imun dobndit
(prin limfocitele B i T).18
Celule epiteliale au rol de prelucrare i prezentare a antigenelor luminale ctre celule imune
ale mucoasei, cu declanarea rspunsului imun nnscut i dobndit, controlul inflamaiei i
meninerea toleranei imune prin celulele T reglatoare i efectoare.34 Distrugerea acestei bariere
conduce la un dezechilibru ntre secreia citochinelor proinflamatorii i rspunsul imunologic.18,17
b) Microbiota intestinal are rol n dezvoltarea sistemului imun intestinal i n asigurarea
necesarului de nutrieni i energie. n intestinul uman exist peste 1000 specii i aproximativ 1014
bacterii gram negative i pozitive.35
Bariera intestinal, stratul de mucus, secreia de IgA, activarea receptorilor "Toll like"
(TLRs), "NOD like" (NLRs), ofer protecie mpotriva infeciilor prin activarea celulelor T
reglatoare.35 Alturi de acestea, n epiteliul intestinal exist celule imune nnscute (PMN, celule
natural killer T, macrofage, celule dendritice) i celule adaptative (limfocitele B i T) care asigur
tolerana imun fa de microbiomul intestinal sau specii patogene.18
255
Disbioza, prin excesul de antigene bacteriene, crete permeabilitatea intestinal, declaneaz

rspunsul imun patogenic, cu activarea i diferenierea limfocitelor Th i Th17 i apariia
inflamaiei.35 n bolile inflamatorii, infiltrarea laminei propria cu celule nnscute i adaptative este
mult crescut, cu augmentarea secreiei de citochine proinflamatorii (TNF, INF, IL23), ca atare se
pierde tolerana imun.18
a) Aderarea, migrarea i invazia leucocitelor la nivelul epiteliului intestinal este
dependent de integritatea barierei intestinale, de vascularizaia parietal, de moleculele de adeziune
(selectine, integrine), de chemochine.18
n bolile inflamatorii intestinale exist o exacerbare a aderrii, migrrii i invaziei
leucocitare mediat de IL8, TNF, de factorul plachetar i LT B4.18 Prostaglandinele sunt
sintetizate de ctre celulele epiteliale intestinale sub aciunea a dou enzime COX1 i COX2 induse
de citochinele inflamatorii. n bolile inflamatorii intestinale aceste enzime sunt secretate n exces.
Aceste fapte sunt n concordan cu efectul benefic al aminosalicilailor i cel negativ al
antiinflamatoarelor nonsteroidiene.
Consecinele aderrii i migraiei leucocitare sunt apariia edemului, hiperemiei, creterea
permeabilitii intestinale prin eliberarea de proteaze i specii reactive de oxigen cu distrucia
epiteliului intestinal.36
b) Rspunsul imunologic difer la cele dou entiti ale bolilor inflamatorii intestinale.
n boala Crohn exist un rspuns de tip Th1 cu secreia de citochine: IL12, interferon gama
i TNF, iar colita ulcerativ se asociaz cu un rspuns de tip Th2, cu secreia de IL4,5.37
La ora actual se accept c aceast ipotez nu este att de bine delimitat, dac inem cont
c exist un procent semnificativ de cazuri cu boal Crohn care nu rspund la tratamentul cu ageni
anti TNF, sau c exist pacieni cu colit ulcerativ la care se obine remisiune dup tratamentul cu
ageni anti TNF care nu ar fi implicat n patogeneza acestei entiti.17,37 Elementul trigger
reprezentat de factori de mediu, antigene alimentare sau microbiene, este preluat i prelucrat de
macrofagele din epiteliu i este prezentat limfocitelor T, mpreun cu antigenele complexului major
de histocompatibilitate HLA II.
Acestea secret IL 2 care activeaz limfocitele T citotoxice i determin activarea celulelor
T CD4 (helper) i limfocitelor B.
Activarea limfocitelor helper (CD4) este urmat de activarea a trei subseturi: Th1, Th2 i
Th17 prin intermediul IL1, 2, INF gama i TGF-. Rspunsul de tip Th1 i Th17 apare cu precdere
n boala Crohn iar cel de tip Th2 este asociat cu colita ulcerativ.37
Reprezentarea schematic a rspunsului imunologic n boala Crohn i colita ulcerativ este
redat n figura 15.1.
Activarea subsetului Th1 exprim IL2, INF i IgG2, iar stimularea Th17 exprima IL-23R i
produce IL-17.
Activarea subsetului Th2 duce la secreia citochinelor: IL4, IL5, IL6, IL10 i IgG1.
Consecinele secreiei n exces a citochinelor inflamatorii sunt reprezentate de: creterea
permeabilitii intestinale, vasoconstricie, hipersecreie de mucus, eliberarea de factori
chemotactici responsabili de recrutarea i aderarea celulelor inflamatorii la peretele intestinal.
n bolile inflamatorii intestinale apare i activarea limfocitelor B cu producere de
imunoglobuline de tip IgM i IgG.36,37 Expresia activrii limfocitelor B este prezena anticorpilor
anticolon, ASCA, pANCA.18
256
Figura 15.1. Patogenia bolilor inflamatorii intestinale adaptat dup.38

AINS-antiinflamatoare nonsteroidiene, APC-celula prezentatoare antigen,ThT helper, IFN-interferon, IL-interleuchina, TNF-factor de necroz tumoral
Manifestri clinice
Bolile inflamatorii intestinale pot prezenta simptome asemntoare dar i particulariti,
dependente de localizare, extensie, severitate i forma evolutiv.
Colita ulcerativ se caracterizeaz printr-un proces inflamator continuu, distribuit uniform
la nivelul mucoasei, care poate evolua progresiv de la nivelul rectului pn la nivelul valvei
ileocecale. n forma extensiv de boal (pancolita) pot fi prezente modificri inflamatorii i la
nivelul ileonului terminal, form denumit ileit de reflux (backwash ileitis).36,39
Debutul bolii este de obicei insidios, dar poate fi acut n formele severe, iar manifestrile
clinice caracteristice sunt reprezentate de:40
a) sindrom diareic nsoit de produse patologice (mucus, puroi),
b) rectoragii
c) tenesme rectale
d) dureri abdominale
e) simptome i semne de afectare sistemic
f) simptome i semne datorate complicaiilor
257
a) Sindromul diareic este reprezentat de scaune numeroase, apoase, n cantitate mic

acompaniate de senzaia de defecaie imperioas. Numrul scaunelor variaz n raport cu extensia i
severitatea bolii iar n formele extinse sau severe, ele sunt prezente att n cursul zilei ct i
nocturn.40,41 n localizarea rectal poate fi prezent constipaia, nsoit de rectoragii i eliminare de
mucus.41
b) Rectoragiile reprezint un alt simptom important, pot nsoi scaunele sau pot apare
independent, iar culoarea sngelui poate sugera extensia procesului inflamator. Prezena sngelui
rou indic afectarea rectal, pe cnd sngele nchis la culoare arat extensia n amonte.40,41
c) Tenesmele rectale se datoreaz procesului inflamator rectal cu declanarea reflexului de
defecaie.40,41
d) Durerile abdominale sunt mai puin frecvente comparativ cu boala Crohn, sunt localizate
mai ales n fosa iliac i flancul stng, apar n formele extinse sau severe de boal, sunt intense
naintea defecaiei i diminueaz n intensitate dup eliminarea scaunelor.41
e) n formele severe sau extinse de boal, pacienii pot prezenta manifestri sistemice:
febr, transpiraii, greuri i vrsturi.36,40
f) Simptomele i semnele datorate complicaiilor vor fi discutate la seciunea de
complicaii.
Corespunztor extensiei inflamaiei, colita ulcerativ se clasific n proctit ulcerativ,
proctosigmoidit ulcerativ, colit stng ulcerativ i pancolit ulcerativ.
Proctita ulcerativ reprezint aproximativ 25-30% din totalitatea cazurilor, se ntinde pe o
lungime de 15-20 cm la nivelul rectului, se caracterizeaz n general prin evoluie uoar, dominat
de hematochezie, pacienii pot acuza diaree sau constipaie, iar manifestrile sistemice sunt rare.36,42
n marea majoritate a cazurilor, inflamaia rmne cantonat la nivelul rectului, dar ntr-o treime de
cazuri poate evolua ascendent.36,43,44
Proctosigmoidita ulcerativ reprezint afectarea rectului i sigmei, se ntlnete la 40-50%
dintre cazuri i se manifest prin diaree, rectoragii, tenesme, eliminare de mucus, dureri abdominale
n fosa iliac stng.36
Colita stng cuprinde aproximativ 40% din totalul cazurilor, simptomele sunt reprezentate
de diaree, rectoragii, tenesme, dureri abdominale colicative n flancul i fosa iliac stng, coard
colic la palpare, iar n formele severe sunt prezente semnele sistemice: paloare tegumentar, febr,
greuri, vrsturi.36,42,43
Pancolita este definit de extensia bolii dincolo de flexura stng a colonului, reprezint 1015% dintre cazuri i se caracterizeaz prin scaune diareice numeroase, inclusiv nocturne, rectoragii,
eliminare de mucus i puroi, dureri abdominale difuze, iar semnele sistemice sunt mai
exprimate.42,45
Colita acut fulminant este o form rar de boal (1-2%), dar sever, caracterizat prin
febr, frisoane, tahicardie, anemie sever care necesit administrarea de transfuzii, diaree cu peste
10 scaune/zi, rectoragii importante, distensie abdominal marcat.46
Examenul obiectiv n colita ulcerativ de cele mai multe ori este srac, dar n formele
extinse sau severe, se observ paloarea tegumentar secundar anemiei, se poate palpa coarda colic
stng, iar pacienii sunt febrili sau tahicardici.40
Severitatea clinic a colitei ulcerative se apreciaz prin scorul Truelove i Witts (tabelul
15.1.) elaborat n 1955 47 i modificat ulterior.36
258
Tabelul 15.1. Scorul Truelove-Witts

Caracteristici
Forma uoar
Forma sever
Forma fulminant
Numr scaune/zi
Rectoragii
Temperatura
Puls
Ht
VSH (mm/h)
Evoluia
<4
Intermitent
Normal
Normal
normal
<30
Activitatea zilnic se
desfoar normal
>6
Frecvent
>37,5 C
>90
<75%
>30
Activitatea zilnic este sever
influenat, simptomele apar
frecvent i nocturn iar semnele sistemice sunt prezente
>10
Continuu
>37.5 C
>90
Necesar transfuzii
>30
Stare general profund
afectat, poate evolua
spre megacolon toxic
sau perforaie
Ht=hematocrit, VSH=viteza de sedimentare a hematiilor
Sub aspect evolutiv colita ulcerativ se mparte n:

1. Forma fulminant 5-15% din cazuri, care evolueaz cu un puseu sever de activitate, debut
brutal cu stare general afectat, febr, diaree cu scaune numeroase, rectoragii
2. Forma cronic recurent care este cea mai frecvent, aproximativ 60% din cazuri, evoluie
sub 6 luni, cu pusee uoare/moderate repetate, separate de perioade de remisiune
3. Forma cronic continu care se caracterizeaz prin pusee uoare cu durat de peste 6 luni
Boala Crohn se poate localiza la orice nivel al tubului digestiv, se caracterizeaz prin
inflamaie transmural la nivelul peretelui intestinal, dar care se distribuie neuniform i las zone
normale de mucoas.41
Din punct de vedere simptomatic, tabloul clinic poate fi polimorf, n funcie de localizarea i
extensia la nivelul intestinului ct i de prezena manifestrilor extradigestive.
Debutul bolii este cel mai frecvent insidios, prin apariia sindromului diareic, dar poate fi i
acut prin complicaii reprezentate de ocluzia intestinal sau mase abdominale nsoite de dureri
abdominale i febr.36
Simptomele care se pot regsi n boala Crohn sunt:
a) sindrom diareic steatoree
b) scdere din greutate
c) dureri abdominale
d) sindrom de malabsorbie
e) simptome i semne de afectare sistemic
f) simptome i semne datorate complicaiilor
a) Diareea este simptomul principal, scaunele sunt n cantitate mai mare i pot avea aspect
steatoreic n localizarea ileal.48
b) Scderea din greutate este mai semnificativ comparativ cu colita ulcerativ, mai ales n
formele extinse la nivelul intestinului subire.48
c) Durerile abdominale pot fi difuze ( cauzate de procesul inflamator) sau pot fi localizate
(secundare unei stenoze ileale, unui abces abdominal, unei fistule digestive).48
d) Sindromul de malabsorbie apare n localizarea ileal, n prezena fistulelor enteroenterale sau n cazul intestinului subire contaminat.48
259
e) n formele severe sau extinse sunt prezente greuri, vrsturi, febr i alterarea strii
generale.48
f) Simptomatologia datorat complicaiilor va fi discutat ulterior.
n funcie de localizare, exist mai multe tipuri de boal Crohn i anume:
- Boala Crohn cu localizare pe tubul digestiv superior
- Boala Crohn ileal
- Boala Crohn ileo-colonic
- Boala Crohn colonic
- Boala Crohn perianal
Boala Crohn cu localizare la nivelul tubului digestiv superior se poate acompania de pirozis,
dureri epigastrice, greuri, vrsturi, fistule duodenale sau icter obstructiv i se asociaz n marea
majoritate a cazurilor cu extensie i la nivelul intestinului subire sau colonului.49,50
Localizarea la nivelul intestinului subire evolueaz cu diaree, dureri abdominale,
malabsorbie sau populare bacterian, stenoze intestinale care pot conduce la obstrucie.51,52
Boala Crohn ileal sau ileo-colonic, se caracterizeaz prin diaree, scdere din greutate,
febr, dureri abdominale colicative, datorate adesea maselor abdominale rezultate din aglutinarea
anselor i stenozarea acestora.36
Localizarea colonic a bolii Crohn este dificil de difereniat de colita ulcerativ, deoarece
evolueaz cu simptome similare, diaree, rectoragii , tenesme, ns de obicei rectul este cruat de
procesul inflamator.53
Forma perianal de boal Crohn se manifest prin fistule i abcese perianale, pacienii acuz
dureri la defecaie, secreii purulente sau sanghinolente.54
Examenul obiectiv poate evidenia ulceraii aftoase la nivelul cavitii bucale, tegumente
palide, mase abdominale datorate stenozelor sau abceselor, fistule sau abcese perianale.36
Aprecierea severitii bolii Crohn se realizeaz conform scorului CDAI (Crohn disease
activity index), redat n tabelul 15.2.5
Tabelul 15.2. Scorul CDAI
Variabil clinic/laborator
Factor
Numrul de scaune lichide/moi zilnic, timp de 7 zile
x2
Dureri abdominale (scor de la 0-3) zilnic timp de 7 zile
x5
Starea general zilnic, timp de 7 zile (0-bun, 4-proast)
x7
Prezena complicaiilor: artralgii, artrite, uveite, eritem nodos, pioderma gangrenosum,

fistule sau fisuri
x 20
Administrarea de opiacee sau antidiareice
x 30
Prezena maselor abdominale (0-fr, 5-definit)
x 10
Hematocrit sub 47% la brbai i 42% la femei
x6
Procentul deviaiei greutii corporale fa de standard
x1
Scorul CDAI variaz ntre 0-600; un scor mai mic de 150 definete remisiunea, un scor ntre
150-400 definete boala activ, iar peste 450 forma sever.56
260
Explorrile paraclinice folosite n bolile inflamatorii intestinale sunt examinrile biochimice,
hemoleucograma, examenul scaunului, marcherii serologici, endoscopia, capsula endoscopic,
examinrile radiologice, examenul histopatologic.
Analizele biochimice pun n eviden consecinele bolilor inflamatorii asupra organismului.
n hemoleucogram se poate decela anemie de tip feripriv (pierderi sangvine, deficit de absorbie al
Fe) sau anemie de tip macrocitar prin deficit al vitaminei B12 (deficit de aport, malabsorbia
vitaminei B12), leucocitoz cu neutrofilie secundar complicaiilor infecioase sau tratamentului
cortizonic, trombocitoz care poate conduce la tromboze sau embolie.
Marcherii inflamatorii: VSH, proteina C reactiv, 1- 2 globulinele sunt reacionate n
puseele de activitate i se coreleaz cu severitatea inflamaiei.57,58
Hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnezemia, scderea proteinelor i albuminei, deficitul
vitaminei B12 sau a vitaminelor liposolubile, sunt expresia malabsorbiei, populrii bacteriene sau
pierderilor intestinale datorate inflamaiei mucoasei.57
Marcherii fecali: calcoproteina fecal i lactoferina se coreleaz cu severitatea i activitatea
bolilor inflamatorii intestinale.58
Marcherii serologici sunt reprezentai de anticorpii anticitoplasma perinuclear a neutrofilelor de tip IgG (pANCA), anticorpii anti Saccharomyces cerevisiae de tip IgA i IgG (ASCA),
anticorpi anti antigene bacteriene E. Coli de tip IgA (OMPc). Aceti marcheri serologici au rol n
diferenierea colitei ulcerative de boala Crohn, n cazurile n care manifestrile clinice, aspectul
endoscopic sau histopatologic nu este caracteristic. n colita ulcerativ sunt pozitivi ndeosebi
pANCA, iar n serul pacienilor cu boala Crohn se regsesc cu precdere ASCA i OMPc.59,60
Examinarea endoscopic este una dintre principalele metodele imagistice de diagnostic n
bolile inflamatorii intestinale. Informaiile oferite de aceasta sunt:61
1. diagnostic pozitiv prin aspect macroscopic i prelevare de biopsii;
2. aprecierea localizrii i extensiei inflamaiei;
3. diagnostic diferenial fa de alte afeciuni colonice;
4. supravegherea displaziei i apariia cancerului colorectal;
5. evaluarea stenozelor intestinale prin biopsiere i tratamentul endoscopic al acestora;
6. aprecierea rezultatelor tratamentului medicamentos sau chirurgical.
n colita ulcerativ n puseu este suficient pentru diagnostic rectoscopia sau
rectosigmoidoscopia, iar colonoscopia total se efectueaz pentru aprecierea extensiei inflamaiei
dup remisiunea simptomelor.61,62
n boala Crohn colonic i ileocolonic este indicat colonoscopia total cu ileoscopie
terminal, iar n localizarea la nivelul tubului digestiv proximal este indicat esogastroduodenoscopia.
De reinut este faptul c n colita ulcerativ rectul este ntotdeauna afectat, iar inflamaia este
distribuit continuu i circumfereniar, progresiv de la rect spre valva ileocecal. n boala Crohn,
rectul este cruat, inflamaia este segmentar i neuniform i poate afecta orice segment al tubului
digestiv.61,62
Leziunile mucoase evideniate la endoscoscopie sunt cuprinse n tabelul 15.3.
261
Tabelul 15.3. Modificrile endoscopice de la nivelul mucoasei

Colita ulcerativ
Boala Crohn
eritem
eritem
edem cu tergerea desenului vascular
ulceraii aftoide
granularitate
ulcere serpiginoase
friabilitate, sngerare spontan la atingere
ulcere profunde
eroziuni
fisuri
ulceraii pleomorfe
piatr de pavaj
pseudopolipi inflamatori
pseudopolipi inflamatori
Pentru supravegherea displaziei i apariia cancerului colorectal se poate recurge la

colonoscopia convenional cu prelevare de biopsii. Avnd n vedere sensibilitatea crescut, se
prefer la ora actual tehnici noi endoscopice precum: cromoendoscopia, endoscopia n band
ngust sau endoscopia cu magnificaie, care cresc semnificativ acurateea metodei.63,64
De asemenea examinarea endoscopic are un rol terapeutic important n stenozele intestinale
prin efectuarea de dilatri sau montare de proteze.36
n megacolonul toxic, obstrucia intestinal, forma fulminant a colitei ulcerative sau
formele severe, colonoscopia este contraindicat.
Capsula endoscopic are o importan deosebit n evaluarea intestinului subire n boala
Crohn i aduce informaii referitoare la localizarea i extensia inflamaiei la acest nivel i n
evaluarea rezultatelor post chirurgicale.65 Din punct de vedere semiologic, se evideniaz aceleai
modificri macroscopice descrise la examinarea endoscopic. Marele dezavantaj al acestei explorri
este imposibilitatea de prelevare de biopsii. Capsula endoscopic nu poate fi utilizat n prezena
stenozelor intestinale dat fiind riscul de impactare i ocluzie intestinal.66
Examinrile radiologice folosite pentru diagnosticul bolilor inflamatorii intestinale sunt:
radiografia abdominal simpl, enteroclisma, irigografia, computer tomografia, rezonana
magnetic nuclear, fistulografia.
Radiografia abdominal simpl se efectueaz n situaii de urgen, cum ar fi diagnosticul
megacolonului toxic (creterea diametrului colonului transvers peste 6 cm), ocluzia intestinal
(nivele hidroaerice), perforaia intestinal (pneumoperitoneu).67
Examinarea radiologic cu contrast a intestinului subire include enteroclisma, enterografia
computer tomografic, enterografia prin rezonan magnetic nuclear; acestea
ofer informaii cu privire la localizarea i extensia bolii, distensibilitatea i peristaltica intestinal,
lungimea i severitatea stenozelor, existena fistulelor, abceselor sau cancerului colonic.
Enteroclisma presupune intubaia jejunal i administrarea contrastului la acest nivel, cu
posibilitatea de explorare a intestinului subire n boala Crohn. Modificrile radiologice nu sunt
patognomonice i includ evidenierea ulceraiilor aftoide, ulcerelor, aspectului n "piatr de pavaj",
fistulelor, abceselor, stenozelor.68
Computer tomografia standard, enterografia computer tomografic, rezonana magnetic
nuclear, enterografia prin rezonan magnetic nuclear, au indicaie cu precdere n boala Crohn,
att pentru obiectivarea ngustrii lumenului i prezena de polipi sau ulceraii, ct i pentru
aprecierea grosimii peretelui intestinal i existena complicaiilor de tipul stenozelor, fistulelor,
abceselor abdominale sau perianale.69,70
262
Examinarea radiologic cu contrast a colonului include irigografia; aceasta este utilizat

pentru aprecierea lungimii stenozelor care nu pot fi depite cu endoscopul sau atunci cnd nu se
poate efectua colonoscopia. Se pot vizualiza: granularitatea mucoasei datorat edemului, ulceraii,
pseudopolipi, fistule i abcese.71
Fistulografia presupune introducerea unui cateter n orificiul fistulos extern i injectarea
unui agent de contrast. Examinarea are indicaie n leziunile perianale din boala Crohn i
obiectiveaz traiectul i complexitatea fistulelor i abceselor.72
Ecografia abdominal de nalt rezoluie este o metod imagistic puin costisitoare,
repetitiv, fr efecte secundare, complementar endoscopiei i care poate fi util n aprecierea
extensiei inflamaiei, a activitii bolii i n evaluarea rspunsului la tratament. Elementele
ecografice sugestive sunt: ngroarea peretelui intestinal, alterarea stratificaiei parietale, adenopatii
periintestinale cu caracter inflamator, gradul de vascularizaie al segmentului intestinal afectat i
parametrii hemodinamici ai vaselor peretelui intestinal sau a arterelor mezenterice.73-75
Ecografia cu ageni de contrast: Sonovue, este util n aprecierea vascularizaiei
intraparietale i a esuturilor din jur i are importan n evaluarea activitii bolii i mai ales a
rspunsului la tratament.76
Ecografia endocavitar sau ecoendoscopia au utilitate n explorarea regiunii perirectale cu
posibilitatea identificrii traiectelor fistuloase sau a abceselor de la acest nivel.77,78
Examenul histopatologic este extrem de important pentru diagnosticul pozitiv i diferenial.
Modificrile histopatologice sunt caracteristice, dar nu sunt patognomonice pentru bolile
inflamatorii i sunt redate n tabelele 15.4. i 15.5.
Tabelul 15.4. Modificrile macroscopice din BII (adaptat dup 79)
Caracteristica
Colita ulcerativ
Boala Crohn
Localizare
Rect
Colon
Ileon
Distribuia
Straturi perete intestinal
esuturi periintestinale
Ulcere
Fisuri
Fistule
piatr pavaj
Polipi inflamatori
Stricturi
Rect i colon
Totdeauna afectat
Frecvent colonul stng
Rar: ileit de reflux
Continu, circumfereniar
Mucoasa
Nu
Ulceraii superficiale
Colita fulminant
Colita fulminant
Nu
Da
Rar
Orice segment al tubului digestiv

Cruat
Frecvent colonul drept
Frecvent
Discontinu, asimetric
Toate
Frecvent
Ulcere aftoide, ulcere profunde
Da
Da
Prezent
Rar
Frecvent
Diagnosticul histologic de colit ulcerativ este stabilit pe baza afectrii rectale i colonice,
eritemului, granularitii mucoasei, a ulceraiilor superficiale confluente, precum i a modificrilor
microscopice: ramificaia i dezorganizarea glandelor criptice, criptite i abcese criptice, depleia de
mucus, infiltratul inflamator difuz cu plasmocite sau cu neutrofile n fazele acute.79
263
Tabelul 15.5. Modificrile microscopice din BII (adaptat dup 79)

Caracteristica
Colita ulcerativ
Boala Crohn
Localizare
Mucoasa
Toate straturile
Glande criptice distorsionate, ramificate
Prezent
Rar
Infiltrat inflamator
Difuz
Focal
Inflamaie acut
Difuz
Focal
Criptite, abcese criptice
Difuz
Rar
Depleie de mucus
Frecvent
Rar
Agregate limfoide
Rar
Frecvent
Granuloame
Rar
Frecvent
Hipertrofie muscular
Rar
Frecvent
Hiperplazie neuronal
Rar
Frecvent
Metaplazia celulelor Paneth
Prezent
Rar
Colagenizare
Nu
Frecvent
n boala Crohn inflamaia se localizeaz la orice nivel al tractului digestiv, peretele este mult
ngroat, sunt prezente adenopatii inflamatorii, ulcere aftoide apoi profunde, fisuri, aspect "n piatr
de pavaj", stricturi. Microscopic se regsesc agregate limfoide, granuloame, fisuri, colagenizare,
hiperplazie neuronal i hipertrofie muscular.79
Exist un procent de 10-15% din cazuri n care examenul histologic nu poate face distincia
ntre colita ulcerativ i boala Crohn, form denumit colit nedeterminat sau boal inflamatorie
neidentificat. n aceast situaie de regsesc att depleia celulelor caliciforme, celule inflamatorii
distribuite difuz, ct i fisuri, ulcere profunde i afectare transmural, iar granuloamele lipsesc.53
Diagnostic
Diagnosticul colitei ulcerative se stabilete n principal prin simptomatologie (diaree
rectoragii), examinarea endoscopic (eritem, granularitate, ulceraii superficiale, pseudopolipi),
examenul histopatologic (criptite, abcese criptice, depleie de mucus, infiltrat inflamator).
Att manifestrile clinice ct i cele endoscopice sau histologice nu sunt patognomonice
pentru colita ulcerativ, ele pot fi regsite i n alte boli colonice de care trebuie difereniate.
Cel mai important diagnostic diferenial rmne cu boala Crohn, mai ales n forma cu
afectare colonic. n aceast difereniere se ine cont de prezena modificrilor inflamatorii i la alte
segmente ale tubului digestiv (evaluate prin capsula endoscopic, esogastroduodenoscopia), de
existena leziunile perianale, de aspectul endoscopic, de rezultatul histopatologic i de marcherii
serologici ANCA i ASCA, elemente care coroborate ajut la diferenierea celor dou afeciuni.80
Diagnosticul diferenial al colitei ulcerative se impune i cu: a) colitele infecioase
determinate de bacterii (E. Coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile), virusuri
(Cytomegalovirus), parazii (Entamoeba histolytica, Schistosoma, Trichinella spiralis), prin
coproculturi, examen coproparazitologic, biopsii; b) diverticulita colonic (endoscopie, computer
tomografie); c) tratamentul cronic cu antiinflamatoare non steroidiene (diaree, rectoragii) ; d)
ulcerul rectal solitar (endoscopie) ; e) colita ischemic (clinic, vrsta, endoscopia, biopsii) ; cancerul
recto-colonic (endoscopia, biopsii).80
Diagnosticul de severitate al colitei ulcerative se stabilete prin mai multe scoruri.
264
Unul dintre cele mai folosite n practic este scorul Truelove-Witts menionat mai sus.
Scorul Mayo 81 include att parametrii clinici ct i endoscopici, exemplificai n tabelul 6.
Un scor mai mic sau egal cu 2 semnific inactivitate, n formele uoare scorul este cuprins ntre 3-5,
n formele medii ntre 6-10, iar n formele severe ntre 11-12 (tabelul 15.6.).
n endoscopie se folosete scorul UCEIS (ulcerative colitis endoscopic index severity), care
include aprecierea modelului vascular, hemoragia, ulcerele i friabilitatea.82
n boala Crohn diagnosticul se stabilete prin prezena sindromului diareic, nsoit sau nu de
scdere din greutate, malabsorbie, rectoragii, leziuni perianale. La endoscopie se evideniaz
ulceraii aftoide, ulcere profunde, fisuri, "piatra de pavaj", iar examenul histopatologic arat
infiltrate limfoide, granuloame, colagenizare i hipertrofie muscular.
Tabelul 15.6. Scorul Mayo
Numrul de scaune
peste normal
Rectoragii
Normal
1-2
3-4
>5
Amestec fecale cu
snge > timp
Snge pur
Uor
Moderat
Sever
Uor:
eritem, tergerea
desenului vascular
Moderat:
eritem marcat,
tergerea desenului
vascular, eroziuni,
friabilitate
Sever:
eritem marcat,
tergerea desenului
vascular, ulceraii,
sngerare spontan
Urme de Fecale cu snge

snge
< timp
Aprecierea medical Normal

a severitii
Aspect endoscopic
Normal
sau
inactiv
La fel ca i n colita ulcerativ aceste modificri pot fi ntlnite i n alte boli intestinale cum
ar fi: intestinul iritabil (sindrom diareic, colonoscopia normal), intolerana la lactoz (sindrom
diareic dup ingestia de lapte, glicemia modificat, biopsii jejunale, teste respiratorii),83 colitele
infecioase cu E. Coli, Yersinia, Shigella, Salmonella, Campylobacter (diaree, febr, biopsii
intestinale, coprocultura), tuberculoza intestinal (diaree, febr, malabsorbie, colonoscopia, biopsii,
culturi, PCR),84 limfomul intestinal (diaree, anemie, colonoscopia, biopsii, imunofenotipare),
apendicita (dureri n fosa iliac dreapt, aprare muscular, febr, computer tomografie).
Diagnosticul de severitate al bolii Crohn se stabilete prin mai multe sisteme de scorificare,
cele mai utilizate fiind scorul CDAI, Montreal (tabelul 15.7.) i CDEIS (tabelul 15.8.).
Necesitatea elaborrii scorului Montreal rezult din faptul c se identific 3 grupe de vrst
(utile n boala Crohn la copii), localizarea superioar se poate asocia la alte localizri, iar leziunile
perianale pot nsoi stricturile sau pot apare independent de acestea 85.
Scorul CDEIS (Crohn disease endoscopic index of severity ) este cel mai important scor
endoscopic de evaluare a bolii Crohn.. Din pcate este greoi, consumator de timp i nu se coreleaz
foarte bine cu activitatea bolii i rspunsul la tratament 85.
Complicaii
Bolile inflamatorii intestinale se pot complica cu manifestri intestinale sau extraintestinale,
cuprinse n tabelul 15.9.
265
Complicaiile intestinale
Megacolonul toxic apare cu precdere n colita ulcerativ, n procent de 1-5% din cazuri,
frecvent este declanat de severitatea bolii, hipopotasemie sau de o colonoscopie intempestiv.
Tabelul 15.7. Clasificarea Viena i Montreal
VIENA
MONTREAL
Vrsta diagnostic
AA1
AA2
AA3
<16
<40
17-40
>40
>40
Localizarea
LL1
LL2
LL3
LL4
ileal
ileal
colonic
colonic
ileocolonic
ileocolonic
tub digestiv superior (se poate aduga la
celelalte localizri)
tub digestiv superior

Comportament
BB1
BB2
BB3
non stricturant,
nonpenetrant
non stricturant, nonpenetrant

stricturant
pp
stricturant
penetrant
penetrant
leziuni perianale (se poate aduga la b1-3)
Se manifest clinic, prin alterarea strii generale, reducerea zgomotelor intestinale, abdomen
destins, rectoragii importante, hipotensiune, tahicardie. Diagnosticul se stabilete prin computer
tomografie sau radiografie abdominal pe gol care arat creterea diametrului colonului peste 6 cm.
n absena rspunsului la tratament, riscul major este perforaia colonic.86
Perforaia intestinal se manifest prin sindromul de iritaie peritoneal. Ea apare ca o
complicaie a bolii Crohn, secundar unei stenoze sau obstrucii intestinale, sau ca o complicaie a
colitei ulcerative prin evoluia megacolonului toxic sau secundar colonoscopiei n formele
severe.86,87
Stenozele apar la o treime dintre pacienii cu boal Crohn i sunt secundare inflamaiei sau
fibrozei.88 Clinic sunt prezente dureri abdominale localizate, borborisme intestinale sau chiar
sindrom Knig. Stenozele care apar n colita ulcerativ sunt de natura inflamatorie i de obicei sunt
scurte i largi, sau pot fi de natur malign prin apariia cancerului colonic.
266
Tabelul 15.8. Scorul CDEIS (adaptat dup 85)

Rect
Sigm i colon
descendent
Colon
Colon Ileon
transvers drept
Total
Ulceraii profunde (12 cnd

sunt prezente)
Ulcere superficiale (12 cnd
sunt prezente)
Suprafaa afectat (cm)
Suprafaa afectat de ulceraii
(cm)
Total 1+2+3+4 = Total A
Numrul de segmente explorate total/parial = n
Total A/n = Total B
Stenoze ulcerate se adaug 3 = Total C
Stenoze neulcerate se adaug 3 = Total D
Total B+C+D = CDEIS
Total 1
Total 2
Total 3
Total 4
Tabelul 15.9. Complicaiile intestinale i extraintestinale ale bolilor inflamatorii intestinale

Complicaii
intestinale
Manifestri
extraintestinale
CU
Frecven
++
++
+
+
++
++
Rar
Rar
Rar
++
BC
Frecven
+
++
++
++
+
+
++
++
++
++
Ocular: uveite, irite, episclerite

Osoase i articulare: osteoporoz, osteopenie, artrite,
spondilit anchilopoetic
Pulmonare: broniectazie, bronit cronic,
sarcoidoz
Hepatobiliare: steatoz, hepatit cronic, hepatit
autoimun, colangit sclerozant primitiv, litiaz
biliar
++
++
++
++
++
++
++
Renale: litiaz renal

Hematologice: tromboembolism pulmonar, anemie
megaloblastic
+
++
++
++
Megacolon toxic
Perforaie
Stenoze
Ocluzie
HDI
Displazie, CCR
Fistule, abcese abdominale
Leziuni perianale
Malabsorbie
Cutanate: eritem nodos, pioderma gangrenosum
267
Diagnosticul stenozelor se stabilete prin endoscopie, enteroscopie cu dublu balon sau

spiral, prin enteroclism, computer tomografie, rezonan magnetic nuclear, iar tratamentul este
fie endoscopic prin dilatri cu balona sau stentare, fie chirurgical.
Ocluzia intestinal apare cu precdere n boala Crohn, secundar stenozelor i reprezint o
urgen chirurgical.
Displazia din bolile inflamatorii intestinale este n relaie cu procesul inflamator de durat i
cu pierderea heterozigotismului pentru gena p53 i activarea genei src.89
Displazia se observ fie ca o modificare de culoare a mucoasei, fie asociat cu existena de
leziuni sau mase polipoide (DALM). Recunoaterea zonelor displazice este dificil de identificat la
colonoscopie, date fiind modificrile inflamatorii din jur.
La examenul histopatologic, modificrile displazice constau n creterea mitozelor,
modificarea mrimii i formei nucleilor, stratificarea acestora.
Displazia cert are indicaie de colectomie total datorit riscului crescut de apariie a
cancerului colonic.90,91.
Cancerul colonic care apare n bolile inflamatorii intestinale are aspect polipoid, ulcerat sau
infiltrativ, poate fi sincron, se localizeaz n rect i sigm n colita ulcerativ i oriunde la nivelul
colonului n boala Crohn. Din punct de vedere histologic, cel mai frecvent este adenocarcinom, dar
se ntlnesc i forme mucinoase sau slab difereniate.92
La ora actual nu exist un consens n ce privete intervalul de timp i modul exact de
supraveghere a displaziei, tehnicile imagistice folosite fiind colonoscopia cu prelevare de biopsii
multiple, cromoendoscopia, endoscopia n band ngust sau detecia mutailor genice.64,93-95
Recomandrile sunt de efectuare a colonoscopiei anual sau la doi ani, cu prelevare de biopsii
mucoase multiple i realizarea colectomiei daca se surprinde displazie definit de orice grad.96,97
Fistulele abdominale complic boala Crohn n 30-50% din cazuri i apar secundar fisurilor
care strbat peretele intestinal datorit inflamaiei transmurale. Ele pot fi entero-cutanate
(exteriorizarea coninutului intestinal la nivel tegumentar), entero-vezicale (infecii urinare,
pneumaturie), entero-enterale (mase abdominale palpabile), entero-vaginale (eliminare de materii
fecale prin vagin).98 Diagnosticul fistulelor se stabilete prin entero CT sau entero IRM.
Fisurile penetrante pot conduce la abcese localizate sau la distan, care clinic se manifest
cu dureri localizate, febr, semne de iritaie peritoneal i probe inflamatorii reacionate.36 Pentru
diagnostic se utilizeaz ecografia abdominal, ecografia cu substan de contrast, computer
tomografia sau rezonana magnetic nuclear.
Leziunile perianale care pot fi prezente n boala Crohn sunt reprezentate de fisuri, fistule,
abcese, stenoze . Acestea apar la o treime dintre pacieni i sunt asociate mai ales cu localizarea
colonic. Clinic se manifest prin dureri perianale, eliminare de secreii purulente, rectoragii,
incontinen anal. Existena leziunilor perianale se certific prin examen obiectiv, ecografie
perineal, fistulografie. Stenozele, fistulele sau abcesele perianale cu evoluie ndelungat au risc de
apariie a carcinomului scuamos sau a adenocarcinomului anal.99
Sindromul de malabsorbie apare cu predilecie n boala Crohn cu localizare pe intestinul
subire i este secundar malabsorbiei srurilor biliare, contaminrii intestinului datorit stazei din
stenozele intestinale i fistulelor entero-enterale. Se manifest clinic prin malnutriie, tetanie, diaree
apoas sau steatoree.100
268
Manifestrile extraintestinale
Cele mai frecvente manifestri cutanate sunt eritemul nodos i pioderma gangrenosum.
Eritemul nodos apare clinic sub forma unor noduli roietici, dispui mai ales la nivelul
membrelor inferioare, cu dimensiuni de civa centimetrii, iar evoluia lor este n relaie cu
activitatea colitei ulcerative sau a bolii Crohn.101
Pioderma gangrenosum apare cu precdere n colita ulcerativ i const din papule roietice
care se ulcereaz prin necroza esuturilor subiacente, iar leziunile sunt localizate mai ales la nivelul
membrelor inferioare. Evoluia este favorabil sub tratamentul administrat n bolile inflamatorii.101
Complicaiile oculare cele mai ntlnite sunt episclerita i uveita, iar clinic se manifest prin
senzaie de corp strin, fotofobie, hipersecreie lacrimal. Evoluia lor este independent de a bolilor
inflamatorii i necesit frecvent terapie cortizonic local sau sistemic.102
Osteoporoza, osteomalacia i osteopenia sunt secundare malabsorbiei vitaminei D i Ca i
apar cu predilecie n boala Crohn n care exist afectarea intestinului subire, n stenozele intestinale cu populare bacterian sau secundar rezeciilor intestinale.
Artritele din bolile inflamatorii afecteaz articulaiile periferice, sacroiliace, coloana vertebral
i se asociaz cu alte manifestri extraintestinale de genul serozitelor, uveitei, eritemului nodos i
piodermei gangrenosum. Ele pot fi acute i remit sub tratament sau pot avea o evoluie cronic.103,104
Spondilita i sacroileita apar la 1-26% dintre pacieni, se manifest prin redoare matinal sau
dup odihn prelungit, se asociaz cu HLA B27 sau polimorfismul genei CARD15 (sacroileita).
Diagnosticul se stabilete prin radiografii ale coloanei vertebrale i articulaiilor care arat prezena
edemului, osteoporoz juxtaarticular, periostit uoar i colecii intraarticulare; nu sunt prezente
eroziunile sau osteoliza.105,106
Manifestrile pulmonare reprezint consecina afectrii de tip inflamator a cilor aeriene
mici i mari, a parenchimului, seroaselor i sunt mai frecvente n boala Crohn. Ele pot fi de asemenea secundare tratamentului cu salazopirin sau imunosupresoare. Pacienii pot acuza dispnee,
dureri toracice, tuse. Diagnosticul se stabilete prin teste respiratorii funcionale, toracocentez (serozite), computer tomografie sau tomografie de nalt rezoluie, pentru leziunile parenchimului
pulmonar.107
Complicaiile hepatobiliare care pot apare n evoluia bolilor inflamatorii, sunt: colangita
sclerozant primitiv, pericolangita, steatoza hepatic, hepatita autoimun, etc.
Colangita sclerozant primitiv (CSP) const n inflamaia, fibroza i stricturi etajate la
nivelul cilor biliare mari i medii i se asociaz pn la 60-80% cu bolile inflamatorii intestinale.108
Din punct de vedere clinic pacienii sunt asimptomatici sau acuz prurit i astenie.
Ulterior poate apare icterul sau manifestri de colangit, cu febr, frisoane, dureri n
hipocondrul drept. La examenul obiectiv sunt prezente leziuni de grataj, icter, hepatomegalie.
Probele de laborator evideniaz sindrom de colestaz, hiperbilirubinemie conjugat, uoar
cretere a transaminazelor hepatice, hipergamaglobulinemie, IgG crescut, pANCA pozitivi i
leucocitoz n episoadele de angiocolit.109 Confirmarea diagnosticului se face prin colangiografie
endoscopic retrograd, colangiografie percutan sau prin colangiografie RMN, la care se observ
stricturi i dilatri ale cilor biliare.109 Cel mai frecvent sunt afectate cile biliare intra i extrahepatice (87%), urmate de cile biliare intrahepatice (11%) i cele extrahepatice (2%).110 Biopsia
hepatic se folosete arareori, deoarece modificrile nu sunt distribuite uniform n parenchimul
hepatic. Examenul histopatologic este diferit n cele 4 stadii ale bolii dup cum urmeaz:111
- Stadiul 1 - infiltrat inflamator plasmocitar n spaiile porte, necroz hepatocitar,
proliferarea ductelor biliare;
- Stadiul 2 - se adaug fibroz n spaiile porte i n parenchimul hepatic adiacent;
269
- Stadiul 3 - fibroz n puni;

- Stadiul 4 - ciroz.
n evoluie CSP se poate complica cu malabsorbia vitaminelor liposolubile ADEK angiocolite, litiaz coledocian, colangiocarcinom, ciroz biliar secundar, anomalii metabolice osoase.
Alte complicaii hepatobiliare ce pot apare n bolile inflamatorii sunt steatoza hepatic,
pericolangita, hepatita cronic, litiaza biliar.
Litiaza biliar este secundar malabsorbiei srurilor biliare, care apare prin afectarea
intestinului subire sau ca urmare a rezeciilor ileale.
Pericolangita are o prevalen de 50-80%, se manifest prin sindrom de colestaz, iar
diagnosticul se stabilete prin biopsie hepatic i excluderea imagistic a CSP.112,113
Litiaza renal de tip oxalic, apare ca urmare a diareei i stetoreei, iar cea de tip uratic apare
prin acidoz metabolic i deshidratare.
Trombozele, tromboembolismul pot complica evoluia bolilor inflamatorii atunci cnd exist
o stare de hipercoagulabilitate i trombocitoz.114
Tratamentul
Tratamentul bolilor inflamatorii se efectueaz prin tatonare, urmnd recomandri bazate pe
studii i nu este ntotdeauna ncununat de succes, deoarece nu se cunosc n totalitate factorii
etiologici i mecanismele patogenetice implicate.
n bolile inflamatorii intestinale, principalele obiective ale tratamentului sunt 115:
- tratamentul puseelor active;
- inducerea remisiunii clinice, endoscopice, histologice;
- meninerea remisiunii i prevenirea recderilor;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor.
Eficacitatea tratamentului este indicat de remisiunea clinic, mucosal i histologic.
Remisiunea clinic se apreciaz prin scorurile de activitate (Truelove-Witts i CDAI),
vindecarea mucosal se evalueaz prin dispariia ulceraiilor la examinarea endoscopic, iar
remisiunea histologic se stabilete prin absena neutrofilelor, reducerea plasmocitelor i a
eozinofilelor n lamina propria.116
Pentru a realiza aceste obiective se recurge la urmarea unui regim de via i alimentar, la
tratament medicamentos, endoscopic sau chirurgical.
Dieta
Trebuie s respecte principiile de cruare termic, chimic i mecanic.
n puseele de activitate, pentru menajarea intestinului, se va recomanda excluderea laptelui i a
lactatelor fermentate, a grsimilor, fructelor i legumelor crude. Dac exist intoleran la alimentaia
oral, aceasta va fi realizat pe cale nazo-gastric, iar n formele severe se recurge la nutriia
parenteral. Se asigur necesarul de proteine mai ales la pacienii cu hipoproteinemie, hipoalbuminemie, se corecteaz dezechilibrele hidroelectrolitice, se suplimenteaz aportul de vitamine.115,117
Tratamentul medicamentos
Include folosirea mai multor clase de medicamente:
1. aminosalicilai;
2. corticosteroizi;
3. imunosupresoare;
4. ageni biologici;
5. antibiotice.
Aminosalicilaii cuprind mai multe preparate: salazopirina, mesalazina, olsalazina,
balsalazina etc.
270
Au efect antiinflamator prin modularea produciei de citochine inflamatorii, inhib sinteza

prostaglandinelor i leucotrienelor i inhib metabolismul acidului arahidonic.115
Administrarea lor se indic n tratamentul formelor uoare i moderate ale bolilor
inflamatorii intestinale i pentru meninerea remisiunii.
Salazopirina a fost primul preparat folosit, acioneaz la nivelul colonului, dar are efecte
secundare datorate sulfapiridinei, care apar ndeosebi la acetilatorii leni. Ele constau n greuri,
vrsturi, cefalee, reacii alergice, pneumonii, pancreatit.115
Mesalazina are mult mai puine reacii adverse i este disponibil sub mai multe forme de
prezentare: tablete, microclisme, supozitoare.115
De remarcat este faptul c aminosalicilaii au eliberare diferit de-a lungul intestinului
dependent de pH, fapt care trebuie luat n considerare atunci cnd se alege un preparat.
Corticosteroizii au efect antiinflamator, inhib recrutarea i proliferarea celulelor
inflamatorii, inhib metabolismul acidului arahidonic, stimuleaz apoptoza limfocitelor din peretele
colonic.118
Sunt indicai doar n puseele de activitate, cu precdere n formele moderate sau severe ale
bolilor inflamatorii, n colita fulminant i n megacolonul toxic.115
Ei se pot administra sub form topic (supozitoare, microclisme), oral, intravenoas, iar
alegerea depinde de severitatea i extensia inflamaiei.118
Efectele secundare sunt bine cunoscute, cele mai frecvente sunt reacia cushingoid,
hipertensiunea arterial, retenia hidrosalin, osteoporoza, hiperglicemia, obezitatea, insomnia.
Pentru a reduce aceste efecte secundare se recomand ca utilizarea lor s fie limitat la
perioade scurte de timp. Renunarea la cortizon se realizeaz treptat prin reducerea progresiv a
dozelor. Pe parcursul tratamentului se recomand un regim alimentar hiposodat i suplimentarea cu
calciu i vitamina D.118
Exist forme de cortizon fr efecte sistemice, cum este Budesonidul, dar aciunea acestuia
este limitat la nivelul ileonului i colonului drept.115
Imunosupresoarele inhib sinteza ribonucleotidelor, induc apoptoza limfocitelor i au efect
imunomodulator.115
Indicaiile de administrare sunt: eliminarea cortizonului din tratament, reducerea necesarului
de cortizon, formele corticorezistente sau corticodependente, meninerea remisiunii.118
Azatioprina se administreaz n doz de 2-2.5 mg/kg/zi, 6 mercaptopurina n doz de
1-1,5 mg/kg/zi; eficiena apare dup 3-6 luni, iar durata tratamentului este de civa ani.118
Reaciile secundare care pot apare sunt supresie medular, hepatotoxicitate, alergii, diaree,
motiv pentru care administrarea acestora necesit monitorizare.
Metotrexatul are efect antiinflamator i se folosete n boala Crohn, la pacienii care nu
tolereaz sau au contraindicaii pentru administrarea azatioprinei sau 6 MP.118
Ciclosporina se administreaz n formele refractare de colit ulcerativ sau n colita
fulminant ca terapie de salvare.
Antibioticele au rol n reducerea florei bacteriene, a diseminrii bacteriene i n tratarea
microabceselor. Ele se indic atunci cnd exist complicaii infecioase, n colita fulminant i n
megacolonul toxic. Cele mai folosite antibiotice sunt ciprofloxacina (1g/zi), metronidazolul
10-20 mg/kg, rifaximina i claritromicina.119
Agenii biologici utilizai n bolile inflamatorii intestinale sunt: infliximabul (Ac monoclonal
hibrizi IgG 1), adalimumabul (Ac monoclonal uman recombinat IgG 1). Ei acioneaz prin inhibiia
TNF, un factor important n patogeneza acest boli.
Indicaiile de administrare pentru infliximab sunt:41,120
271
1. Formele moderate sau severe de boal Crohn fr rspuns la tratamentul convenional;

2. Formele de boal Crohn corticodependente sau corticorefractare la tratamentul cortizonic;
3. Formele fistulizante de boal Crohn;
4. Formele moderate sau severe de colit ulcerativ fr rspuns la tratamentul convenional.
Agenii biologici se folosesc att n puseele acute ct i n meninerea remisiunii.
Tratamentul de inducie cu Infliximab se face cu 3 doze n sptmnile 0, 2 i 6, iar
tratamentul de meninere necesit o administrare la 8 sptmni interval. Dozele folosite sunt de
5-10 mg/kg/administrare.
Tratamentul cu ageni anti TNF poate avea reacii adverse: alergii, oc anafilactic, infecii,
reactivarea tuberculozei, insuficien cardiac.
Din aceste considerente, anterior administrrii lor, pacienii efectueaz un bilan clinic i
paraclinic care prevede excluderea tuberculozei sau a altor infecii.
Adalimumabul este indicat n boala Crohn i colita ulcerativ care nu prezint rspuns la
Infliximab. Se administreaz subcutan 160 mg sptmna 0, 80 mg sptmna 2 i 40 mg la 2
sptmni pentru tratamentul de meninere.
Eficacitatea tratamentul biologic, se urmrete prin tabloul clinic, scorurile de activitate,
remisiunea endoscopic i histologic.
Tratamentul bolilor inflamatorii difer n funcie de localizarea, severitatea bolii.
Colita ulcerativ n puseu 118,121,122
n rectita i rectosigmoidita ulcerativ forma uoar i moderat se prefer administrarea
topic a derivailor de 5 ASA, sub form de supozitoare sau microclisme, cu efecte bune asupra
inducerii remisiunii clinice i asupra mbuntirii aspectului endoscopic i histopatologic.
Supozitoarele acioneaz la nivel rectal i se administreaz n doz de 2 g/zi, iar microclismele
acioneaz la nivel rectosigmoidian, iar doza necesar este de 4 g/zi. n caz de intoleran sau lipsa
rspunsului la tratament n decurs de 4-6 sptmni, se vor aduga la tratament 5ASA pe cale oral
n doz de 1,5-4 g/zi.
Intolerana la preparatele de 5 ASA impune folosirea corticosteroizilor pe durat limitat,
calea de administrare fiind cea topic sub form de supozitoare sau microclisme.
n colita stng i pancolit, formele uoare i moderate, se administreaz 5 ASA pe cale
oral, la care se asociaz 5 ASA sau corticosteroizi pe cale topic. Dac se constat lipsa de
rspuns, se adaug cortizonul pe cale oral, fie budesonid 9 mg/zi, fie prednison 40 mg/zi.
Formele severe de colit ulcerativ necesit introducerea de la nceput a corticosteroizilor.
Iniial acetia se administreaz oral, dar n lipsa unui rspuns adecvat se trece la
administrarea intravenoas: metilprednisolon 60 mg/zi sau hidrocotizon 300 mg/zi.
Meninerea efectelor favorabile ale corticosteroizilor se realizeaz prin reducerea progresiv
a dozelor ntr-un interval de aproximativ 8-12 sptmni dup stabilizarea pacientului.
Formele fr rspuns terapeutic la 3-7 zile de cortizon injectabil se consider refractare i
impun introducerea ciclosporinei sau infliximabului.
n complicaiile infecioase, n megacolonul toxic, n colita acut fulminant, se
administreaz antibiotice injectabil (chinolone, cefalosporine). De asemenea este obligatoriu s se
renune la opioide, antidiareice.
272
Colita ulcerativ n remisiune

Pentru meninerea remisiunii se continu tratamentul cu 5 ASA pe cale topic n formele
distale de colit, sau pe cale oral n formele extinse (colit stng, pancolit).
Doza necesar este 2 g/zi. n situaia n care remisiunea nu poate fi meninut cu 5 ASA
sau exist mai mult de 2 pusee pe an, se recomand introducerea azatioprinei sau mercaptopurinei.
Boala Crohn 118,122,123
Conform scorului CDAI, se consider remisiune un scor sub 150 i form activ un scor
peste aceast valoare. ntre 150-220 puseul este uor, ntre 220-450 puseul este moderat, iar peste
450 puseul este sever.124
Boala Crohn n puseu
Puseul activ se trateaz n direct relaie cu localizarea i extensia bolii.
Leziunile cavitii bucale rspund de obicei la tratamentul bolii intestinale.
Afectarea gastroduodenal impune administrarea inhibitorilor de pomp de protoni sau
antagoniti de receptori H2, iar n cazul lipsei de rspuns se trece la administrarea corticosteroizilor
sau chiar a imunosupresoarelor de genul azatioprin.123
Ileita i colita moderat se trateaz iniial cu 5 ASA 2.4-4.8 g/zi pentru o perioad de o lun,
iar dac exist lips de rspuns se asociaz un antibiotic.
Absena rspunsului la aceste msuri, impune introducerea cortizonului 40-60 mg/zi pentru
4 sptmni, sau chiar administrarea imunosupresoarelor.123 n localizarea ileal sau colonic
dreapt a bolii Crohn se poate folosi budesonidul n doz de 9 mg/zi deoarece are efecte secundare
sistemice reduse.
Formele severe sau refractare de boal Crohn necesit spitalizare i introducerea de la bun
nceput a corticosteroizilor sub form injectabil. Lipsa de rspuns la cortizon oblig la introducerea
imunosupresoarelor, Azatioprin sau 6 mercaptopurin. Metotrexatul se administreaz atunci cnd
acestea nu sunt tolerate. Eficiena imunosupresoarelor apare dup 3-6 luni de tratament, iar durata
terapiei este prelungit.
Agenii biologici se introduc n formele moderate sau severe care nu au rspuns la terapia
convenional, dozele administrate fiind similare cu cele din colita ulcerativ.123
Tratamentul fistulelor necesit administrarea antibioticelor, a imunosupresoarelor, a
agenilor biologici sau tratamentul chirurgical, n funcie de complexitatea acestora.123
Boala Crohn n remisiune 118,122,123
Meninerea remisiunii se face cu 5 ASA 3-3.6 g/zi, sau cu imunosupresoare, respectiv ageni
biologici.
Tratamentul chirurgical
Reprezint adeseori ultima modalitate de tratare sau salvare a acestor pacieni.
n funcie de situaia existent, indicaiile chirurgicale sunt de urgen sau elective i sunt
redate n tabelul 15.10.125-127
n colita ulcerativ procedurile chirurgicale alese difer n funcie de forma de prezentare;
astfel se poate opta pentru proctocolectomie total cu ileostom, proctocolectomie total cu
anastomoz ileoanal sau colectomie cu anastomoz ileo-rectal.123
n boala Crohn la care exist un risc mare de recuren a bolii post chirurgical, se opteaz
pentru rezecii intestinale limitate.
273
Tratamentul endoscopic
n boala Crohn stricturile tubului digestiv superior, cele ileocolonice sau cele postchirurgicale, cu o lungime pn la 4 cm, se pot trata iniial endoscopic, fie prin dilatri cu balona, fie
prin stentare.123
Tabelul 15.10. Indicaiile tratamentului chirurgical n bolile inflamatorii intestinale
Indicaii de urgen
Colita ulcerativ 1. Colita acut fulminant
2. Megacolonul toxic
3. Perforaia
4. Hemoragia digestiv
inferioar
Boala Crohn
1. Perforaie intestinal
2. Abcese abdominale
3. Hemoragie digestiv
4. Ocluzie intestinal
Indicaii elective
1. Formele refractare la tratament
2. Displazia
3. Polipi adenomatoi
4. Cancer colo-rectal
5. Manifestri extraintestinale: anemia
hemolitic, artrite, tromboembolism, eritem
nodos, fr rspuns la tratament
1. Stricturi fibrotice
2. Fistule intratabile
3. Cancer colonic
4. Lipsa de rspuns la tratament
nainte de tratamentul endoscopic se impune excluderea naturii neoplazice a stricturilor.

Dilatrile cu balona sunt posibile n aproximativ 90% dintre cazuri, au o rat de succes de
50-85% 128 i reprezint metoda endoscopic de elecie n tratamentul stricturilor .
Ulterior dilatrilor cu balona se poate reduce riscul de restenoz, prin administrarea
intralezional a corticosteroizilor.129
Pentru tratamentul stricturilor se pot folosi cu aceeai eficacitate, stenturile metalice
extractibile, la care exist ns riscul de migrare sau stenturile biodegradabile care nu necesit
scoaterea acestora.130
n colita ulcerativ tratamentul endoscopic al stenozelor are indicaie doar dup excluderea
cert a malignitii acestora. Se pot folosi stenturi acoperite, cu rezultate bune, dar cu risc mare de
migrare a acestora.131.
Bibliografie
1. Talley NJ, Abreu MT, Achkar JP, Bernstein CN, et al. An evidence-based systematic review on medical
therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 2011;106 Suppl 1:S2-25; quiz S6.
2. Geboes K, Colombel JF, Greenstein A, Jewell DP, et al. Indeterminate colitis: a review of the concept-what's in a name? Inflamm Bowel Dis. 2008;14(6):850-7.
3. Ponder A, Long MD. A clinical review of recent findings in the epidemiology of inflammatory bowel
disease. Clin Epidemiol. 2013;5:237-47.
4. Bernstein CN, Shanahan F. Disorders of a modern lifestyle: reconciling the epidemiology of inflammatory
bowel diseases. Gut. 2008;57(9):1185-91.
5. Prideaux L, Kamm MA, De Cruz PP, Chan FK, Ng SC. Inflammatory bowel disease in Asia: a systematic
review. J Gastroenterol Hepatol. 2012;27(8):1266-80.
6. Li X, Sundquist J, Hemminki K, Sundquist K. Risk of inflammatory bowel disease in first- and second-generation immigrants in Sweden: a nationwide follow-up study. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(8):1784-91.
7. Ekbom A, Helmick C, Zack M, Adami HO. The epidemiology of inflammatory bowel disease: a large,
population-based study in Sweden. Gastroenterology. 1991;100(2):350-8.
274
8. Munkholm P, Langholz E, Nielsen OH, Kreiner S, Binder V. Incidence and prevalence of Crohn's disease
in the county of Copenhagen, 1962-87: a sixfold increase in incidence. Scand J Gastroenterol.
1992;27(7):609-14.
9. Loftus EV, Jr., Silverstein MD, Sandborn WJ, Tremaine WJ, Harmsen WS, Zinsmeister AR. Ulcerative
colitis in Olmsted County, Minnesota, 1940-1993: incidence, prevalence, and survival. Gut.
2000;46(3):336-43.
10. Mark A Peppercorn M, Adam S Cheifetz M. Definition, epidemiology, and risk factors in inflammatory
bowel disease.
2014 [updated Dec 12, 2013. ; cited 2014 10.11]; Available from:
http://www.uptodate.com/contents/definition-epidemiology-and-risk-factors-in-inflammatory-boweldisease?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease&selectedTitle=6%7E150.
11. Ahmad T, Satsangi J, McGovern D, Bunce M, Jewell DP. Review article: the genetics of inflammatory
bowel disease. Aliment Pharmacol Ther. 2001;15(6):731-48.
12. Sandler R, editor. Epidemiology of infammatory bowel disease. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994.
13. Roth MP, Petersen GM, McElree C, Feldman E, Rotter JI. Geographic origins of Jewish patients with
inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1989;97(4):900-4.
14. Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative colitis and Crohn's disease in an
unselected population of monozygotic and dizygotic twins. A study of heritability and the influence of
smoking. Gut. 1988;29(7):990-6.
15. Thompson NP, Driscoll R, Pounder RE, Wakefield AJ. Genetics versus environment in inflammatory
bowel disease: results of a British twin study. BMJ. 1996;312(7023):95-6.
16. Scott B Snapper M, PhD, Daniel K Podolsky M. Genetic factors in inflammatory bowel disease.[updated
May 11, 2013; cited 2014 10.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/genetic-factors-ininflammatory-boweldisease?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease&selectedTitle=5%7E150#H2.
17. Bamias G, Nyce MR, De La Rue SA, Cominelli F. New concepts in the pathophysiology of
inflammatory bowel disease. Ann Intern Med. 2005;143(12):895-904.
18. Abraham C, Cho JH. Inflammatory bowel disease. N Engl J Med. 2009;361(21):2066-78.
19. Khor B, Gardet A, Xavier RJ. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature.
2011;474(7351):307-17.
20. Amre DK, D'Souza S, Morgan K, Seidman G, et al. Imbalances in dietary consumption of fatty acids,
vegetables, and fruits are associated with risk for Crohn's disease in children. Am J Gastroenterol.
2007;102(9):2016-25.
21. Sakamoto N, Kono S, Wakai K, Fukuda Y, et al. Dietary risk factors for inflammatory bowel disease: a
multicenter case-control study in Japan. Inflamm Bowel Dis. 2005;11(2):154-63.
22. Persson PG, Ahlbom A, Hellers G. Diet and inflammatory bowel disease: a case-control study.
Epidemiology. 1992;3(1):47-52.
23. Glassman MS, Newman LJ, Berezin S, Gryboski JD. Cow's milk protein sensitivity during infancy in
patients with inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol. 1990;85(7):838-40.
24. Jowett SL, Seal CJ, Pearce MS, Phillips E, et al. Influence of dietary factors on the clinical course of
ulcerative colitis: a prospective cohort study. Gut. 2004;53(10):1479-84.
25. Higuchi LM, Khalili H, Chan AT, Richter JM, Bousvaros A, Fuchs CS. A prospective study of cigarette
smoking and the risk of inflammatory bowel disease in women. Am J Gastroenterol. 2012;107(9):1399406.
26. Mahid SS, Minor KS, Soto RE, Hornung CA, Galandiuk S. Smoking and inflammatory bowel disease: a
meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2006;81(11):1462-71.
27. Calkins BM. A meta-analysis of the role of smoking in inflammatory bowel disease. Dig Dis Sci.
1989;34(12):1841-54.
28. Boyko EJ, Koepsell TD, Perera DR, Inui TS. Risk of ulcerative colitis among former and current
cigarette smokers. N Engl J Med. 1987;316(12):707-10.
275
29. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Offord KP, Lawson GM, et al. Transdermal nicotine for mildly to
moderately active ulcerative colitis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern
Med. 1997;126(5):364-71.
30. Guslandi M, Tittobello A. Outcome of ulcerative colitis after treatment with transdermal nicotine. Eur J
Gastroenterol Hepatol. 1998;10(6):513-5.
31. Zijlstra FJ, Srivastava ED, Rhodes M, van Dijk AP, et al. Effect of nicotine on rectal mucus and mucosal
eicosanoids. Gut. 1994;35(2):247-51.
32. Srivastava ED, Russell MA, Feyerabend C, Rhodes J. Effect of ulcerative colitis and smoking on rectal
blood flow. Gut. 1990;31(9):1021-4.
33. Ohkusa T, Nomura T, Sato N. The role of bacterial infection in the pathogenesis of inflammatory bowel
disease. Intern Med. 2004;43(7):534-9.
34. Niess JH. Role of mucosal dendritic cells in inflammatory bowel disease. World J Gastroenterol.
2008;14(33):5138-48.
35. Shim JO. Gut microbiota in inflammatory bowel disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr.
2013;16(1):17-21.
36. Stenson WF, Hanauer SB, Cohen RD. Inflammatory bowel disease. In: Yamada T, editor. Textbook Of
Gastroenterology. 5 ed. Chichester, UK: John Wiley & Sons; 2009. p. 1386-462.
37. Scott B Snapper M, PhD, Daniel K Podolsky M. Immune and microbial mechanisms in the pathogenesis
of inflammatory bowel disease. 2014 [updated Jul 31, 2013; cited 2014 10.11]; Available from:
http://www.uptodate.com/contents/immune-and-microbial-mechanisms-in-the-pathogenesis-ofinflammatory-bowel-disease?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease+
pathogenesis&selectedTitle= 1%7E150.
38. Martins NB, Peppercorn MA. Inflammatory bowel disease. Am J Manag Care. 2004;10(8):544-52.
39. Sands BE. From symptom to diagnosis: clinical distinctions among various forms of intestinal
inflammation. Gastroenterology. 2004;126(6):1518-32.
40. Mark A Peppercorn M, Sunanda V Kane M, MSPH, FACG. Clinical manifestations, diagnosis, and
prognosis of ulcerative colitis in adults. 2014 [updated Apr 22, 2014; cited 2014 06.11]; Available
from: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerativecolitis-in-adults?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease&selectedTitle=1%7E150.
41. Yousif I A-Rahim M, PhD, Richard J Farrell M. Anti-tumor necrosis factor therapy in ulcerative colitis.
42. Farmer RG, Easley KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural history, and progression of ulcerative
colitis. A long-term follow-up of 1116 patients. Dig Dis Sci. 1993;38(6):1137-46.
43. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Nielsen OH, Binder V. Changes in extent of ulcerative colitis: a
study on the course and prognostic factors. Scand J Gastroenterol. 1996;31(3):260-6.
44. Moum B, Ekbom A, Vatn MH, Elgjo K. Change in the extent of colonoscopic and histological
involvement in ulcerative colitis over time. Am J Gastroenterol. 1999;94(6):1564-9.
45. Rao SS, Holdsworth CD, Read NW. Symptoms and stool patterns in patients with ulcerative colitis. Gut.
1988;29(3):342-5.
46. Swan NC, Geoghegan JG, O'Donoghue DP, Hyland JM, Sheahan K. Fulminant colitis in inflammatory
bowel disease: detailed pathologic and clinical analysis. Dis Colon Rectum. 1998;41(12):1511-5.
47. Truelove SC, Witts LJ. Cortisone in ulcerative colitis; final report on a therapeutic trial. Br Med J.
1955;2(4947):1041-8.
48. Mark A Peppercorn M, Sunanda V Kane M, MSPH, FACG. Clinical manifestations, diagnosis and
prognosis of Crohn disease in adults 2014 [updated Apr 21, 2014; cited 2014 06.11]; Available from:
http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-crohn-disease-inadults?source=search_result&search=crohns&selectedTitle=2%7E150.
49. Wagtmans MJ, Verspaget HW, Lamers CB, van Hogezand RA. Clinical aspects of Crohn's disease of the
upper gastrointestinal tract: a comparison with distal Crohn's disease. Am J Gastroenterol.
1997;92(9):1467-71.
276
50. van Hogezand RA, Witte AM, Veenendaal RA, Wagtmans MJ, Lamers CB. Proximal Crohn's disease:
review of the clinicopathologic features and therapy. Inflamm Bowel Dis. 2001;7(4):328-37.
51. Higuero T, Merle C, Thiefin G, Coussinet S, et al. Jejunoileal Crohn's disease: a case-control study.
Gastroenterol Clin Biol. 2004;28(2):160-6.
52. Poggioli G, Stocchi L, Laureti S, Selleri S, et al. Duodenal involvement of Crohn's disease: three
different clinicopathologic patterns. Dis Colon Rectum. 1997;40(2):179-83.
53. Guindi M, Riddell RH. Indeterminate colitis. J Clin Pathol. 2004;57(12):1233-44.
54. Sandborn WJ, Fazio VW, Feagan BG, Hanauer SB. AGA technical review on perianal Crohn's disease.
Gastroenterology. 2003;125(5):1508-30.
55. Best WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F, Jr. Development of a Crohn's disease activity index.
National Cooperative Crohn's Disease Study. Gastroenterology. 1976;70(3):439-44.
56. Sostegni R, Daperno M, Scaglione N, Lavagna A, Rocca R, Pera A. Review article: Crohn's disease:
monitoring disease activity. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17 Suppl 2:11-7.
57. Hagiu C. Bolile inflamatorii intestinale. Diagnostic si tratament. Cluj Napoca: Risoprint; 2011. p. 183.
58. Sipponen T. Diagnostics and prognostics of inflammatory bowel disease with fecal neutrophil-derived
biomarkers calprotectin and lactoferrin. Dig Dis. 2013;31(3-4):336-44.
59. Dotan I. Serologic markers in inflammatory bowel disease: tools for better diagnosis and disease
stratification. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2007;1(2):265-74.
60. Murphy SJ, Kornbluth A. Serologic and genetic markers do not aid in the determination of the clinical
course and severity of patients with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis. 2008;14(1):12931; discussion 32-3.
61. Michael A Roy M. Endoscopic diagnosis of inflammatory bowel disease. 2014 [updated Mar 28, 2014. ;
cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/endoscopic-diagnosis-ofinflammatory-bowel-disease?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease+
endoscopy&selectedTitle=1%7E150.
62. Cheon JH, Kim WH. Recent advances of endoscopy in inflammatory bowel diseases. Gut Liver.
2007;1(2):118-25.
63. Kiesslich R, Fritsch J, Holtmann M, Koehler HH, et al. Methylene blue-aided chromoendoscopy for the
detection of intraepithelial neoplasia and colon cancer in ulcerative colitis. Gastroenterology.
2003;124(4):880-8.
64. Dekker E, van den Broek FJ, Reitsma JB, Hardwick JC, et al. Narrow-band imaging compared with
conventional colonoscopy for the detection of dysplasia in patients with longstanding ulcerative colitis.
Endoscopy. 2007;39(3):216-21.
65. Swain P. Wireless capsule endoscopy and Crohn's disease. Gut. 2005;54(3):323-6.
66. Liao Z, Gao R, Xu C, Li ZS. Indications and detection, completion, and retention rates of small-bowel
capsule endoscopy: a systematic review. Gastrointest Endosc. 2010;71(2):280-6.
67. Panes J, Bouhnik Y, Reinisch W, Stoker J, et al. Imaging techniques for assessment of inflammatory
bowel disease: joint ECCO and ESGAR evidence-based consensus guidelines. J Crohns Colitis.
2013;7(7):556-85.
68. Sailer J, Peloschek P, Schober E, Schima W, et al. Diagnostic value of CT enteroclysis compared with
conventional enteroclysis in patients with Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol. 2005;185(6):1575-81.
69. Lin MF, Narra V. Developing role of magnetic resonance imaging in Crohn's disease. Curr Opin
Gastroenterol. 2008;24(2):135-40.
70. Siddiki HA, Fidler JL, Fletcher JG, Burton SS, et al. Prospective comparison of state-of-the-art MR
enterography and CT enterography in small-bowel Crohn's disease. AJR Am J Roentgenol.
2009;193(1):113-21.
71. Mensah Y, Dakubo J, Asiamah S, Naaeder S. Outcome of barium enema in patients with colorectal
symptoms. Ghana Med J. 2008;42(3):113-6.
72. Kuijpers HC, Schulpen T. Fistulography for fistula-in-ano. Is it useful? Dis Colon Rectum.
1985;28(2):103-4.
277
73. Badea R, Ciobanu L, Gomotirceanu A, Hagiu C, Socaciu M. Contrast ultrasonography of the digestive
tract lumen. Review of the literature and personal experience. Med Ultrason. 2010;12(1):52-61.
74. Badea R, Ciobanu L, Gomotirceanu A, Hagiu C, Socaciu M. Contrast ultrasonography--a necessary
procedure for a better characterization of digestive tract pathology. Med Ultrason. 2010;12(1):73-80.
75. Hagiu C, Badea R. Applicability of abdominal ultrasonography in inflammatory bowel diseases. J
Gastrointestin Liver Dis. 2007;16(2):205-9.
76. Migaleddu V, Scanu AM, Quaia E, Rocca PC, et al. Contrast-enhanced ultrasonographic evaluation of
inflammatory activity in Crohn's disease. Gastroenterology. 2009;137(1):43-52.
77. Nylund K, Hausken T, Gilja OH. Ultrasound and inflammatory bowel disease. Ultrasound Q.
2010;26(1):3-15.
78. Hagiu C, Badea R, Serban A, Petrar S, Andreica V. Rapid recovery of a rectovaginal fistula with
infliximab in a patient with Crohn's disease. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(3):329-32.
79. Magro F, Langner C, Driessen A, Ensari A, et al. European consensus on the histopathology of
inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013;7(10):827-51.
80. Danese S, Fiocchi C. Ulcerative colitis. N Engl J Med. 2011;365(18):1713-25.
81. Schroeder KW, Tremaine WJ, Ilstrup DM. Coated oral 5-aminosalicylic acid therapy for mildly to
moderately active ulcerative colitis. A randomized study. N Engl J Med. 1987;317(26):1625-9.
82. Travis SP, Schnell D, Krzeski P, Abreu MT, et al. Developing an instrument to assess the endoscopic
severity of ulcerative colitis: the Ulcerative Colitis Endoscopic Index of Severity (UCEIS). Gut.
2012;61(4):535-42.
83. Lomer MC, Parkes GC, Sanderson JD. Review article: lactose intolerance in clinical practice--myths and
realities. Aliment Pharmacol Ther. 2008;27(2):93-103.
84. Pulimood AB, Amarapurkar DN, Ghoshal U, Phillip M, et al. Differentiation of Crohn's disease from
intestinal tuberculosis in India in 2010. World J Gastroenterol. 2011;17(4):433-43.
85. Satsangi J, Silverberg MS, Vermeire S, Colombel JF. The Montreal classification of inflammatory bowel
disease: controversies, consensus, and implications. Gut. 2006;55(6):749-753.
86. Gan SI, Beck PL. A new look at toxic megacolon: an update and review of incidence, etiology,
pathogenesis, and management. Am J Gastroenterol. 2003;98(11):2363-71.
87. Leal RF, Ward M, Ayrizono Mde L, de Paiva NM, et al. Free peritoneal perforation in a patient with
Crohn's disease - Report of a case. Int J Surg Case Rep. 2013;4(3):322-4.
88. Lenze F, Wessling J, Bremer J, Ullerich H, et al. Detection and differentiation of inflammatory versus
fibromatous Crohn's disease strictures: prospective comparison of 18F-FDG-PET/CT, MR-enteroclysis,
and transabdominal ultrasound versus endoscopic/histologic evaluation. Inflamm Bowel Dis.
2012;18(12):2252-60.
89. Itzkowitz SH. Inflammatory bowel disease and cancer. Gastroenterol Clin North Am. 1997;26(1):129-39.
90. Ullman TA, Loftus EV, Jr., Kakar S, Burgart LJ, Sandborn WJ, Tremaine WJ. The fate of low grade
dysplasia in ulcerative colitis. Am J Gastroenterol. 2002;97(4):922-7.
91. Jess T, Loftus EV, Jr., Velayos FS, Harmsen WS, et al. Incidence and prognosis of colorectal dysplasia
in inflammatory bowel disease: a population-based study from Olmsted County, Minnesota. Inflamm
Bowel Dis. 2006;12(8):669-76.
92. Choi PM, Zelig MP. Similarity of colorectal cancer in Crohn's disease and ulcerative colitis: implications
for carcinogenesis and prevention. Gut. 1994;35(7):950-4.
93. Rutter MD, Saunders BP, Wilkinson KH, Kamm MA, Williams CB, Forbes A. Most dysplasia in
ulcerative colitis is visible at colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2004;60(3):334-9.
94. Rutter MD, Saunders BP, Schofield G, Forbes A, Price AB, Talbot IC. Pancolonic indigo carmine dye
spraying for the detection of dysplasia in ulcerative colitis. Gut. 2004;53(2):256-60.
95. Greenwald BD, Harpaz N, Yin J, Huang Y, et al. Loss of heterozygosity affecting the p53, Rb, and
mcc/apc tumor suppressor gene loci in dysplastic and cancerous ulcerative colitis. Cancer Res.
1992;52(3):741-5.
278
96. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH. AGA technical review on the diagnosis and management
of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology. 2010;138(2):746-74, 74 e1-4;
quiz e12-3.
97. Farraye FA, Odze RD, Eaden J, Itzkowitz SH, et al. AGA medical position statement on the diagnosis
and management of colorectal neoplasia in inflammatory bowel disease. Gastroenterology.
2010;138(2):738-45.
98. Schwartz DA, Loftus EV, Jr., Tremaine WJ, Panaccione R, et al. The natural history of fistulizing
Crohn's disease in Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology. 2002;122(4):875-880.
99. Ky A, Sohn N, Weinstein MA, Korelitz BI. Carcinoma arising in anorectal fistulas of Crohn's disease.
Dis Colon Rectum. 1998;41(8):992-6.
100. Kunstar E, Hegyi P, Rakonczay Z, Jr., Farkas K, et al. Is Bile Acid Malabsorption Really a Common
Feature of Crohn's Disease or is It Simply a Consequence of Ileal Resection? Front Physiol. 2011;2:28.
101. Lebwohl M, Lebwohl O. Cutaneous manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel
Dis. 1998;4(2):142-8.
102. Mintz R, Feller ER, Bahr RL, Shah SA. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Inflamm
Bowel Dis. 2004;10(2):135-9.
103. Scarpa R, del Puente A, D'Arienzo A, di Girolamo C, et al. The arthritis of ulcerative colitis: clinical
and genetic aspects. J Rheumatol. 1992;19(3):373-7.
104. Leirisalo-Repo M, Turunen U, Stenman S, Helenius P, Seppala K. High frequency of silent
inflammatory bowel disease in spondylarthropathy. Arthritis Rheum. 1994;37(1):23-31.
105. de Vlam K, Mielants H, Cuvelier C, De Keyser F, Veys EM, De Vos M. Spondyloarthropathy is
underestimated in inflammatory bowel disease: prevalence and HLA association. J Rheumatol.
2000;27(12):2860-5.
106. Atzeni F, Defendenti C, Ditto MC, Batticciotto A, et al. Rheumatic manifestations in inflammatory
bowel disease. Autoimmun Rev. 2014;13(1):20-3.
107. Basseri B, Enayati P, Marchevsky A, Papadakis KA. Pulmonary manifestations of inflammatory bowel
disease: case presentations and review. J Crohns Colitis. 2010;4(4):390-7.
108. Eaton JE, Talwalkar JA, Lazaridis KN, Gores GJ, Lindor KD. Pathogenesis of primary sclerosing
cholangitis and advances in diagnosis and management. Gastroenterology. 2013;145(3):521-36.
109. Chapman R, Fevery J, Kalloo A, Nagorney DM, et al. Diagnosis and management of primary sclerosing
cholangitis. Hepatology. 2010;51(2):660-78.
110. Lee YM, Kaplan MM. Primary sclerosing cholangitis. N Engl J Med. 1995;332(14):924-33.
111. Ludwig J, Barham SS, LaRusso NF, Elveback LR, Wiesner RH, McCall JT. Morphologic features of
chronic hepatitis associated with primary sclerosing cholangitis and chronic ulcerative colitis.
Hepatology. 1981;1(6):632-40.
112. Mistilis SP. Pericholangitis and Ulcerative Colitis. I. Pathology, Etiology, and Pathogenesis. Ann Intern
Med. 1965;63:1-16.
113. Mistilis SP, Skyring AP, Goulston SJ. Pericholangitis and Ulcerative Colitis. Ii. Clinical Aspects. Ann
Intern Med. 1965;63:17-26.
114. Kappelman MD, Horvath-Puho E, Sandler RS, Rubin DT, et al. Thromboembolic risk among Danish
children and adults with inflammatory bowel diseases: a population-based nationwide study. Gut.
2011;60(7):937-43.
115. Richard J Farrell MAP, MD. Overview of the medical management of mild to moderate Crohn disease
in adults. 2014 [updated Apr 23, 2013.
References; cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-medicalmanagement-of-mild-to-moderate-crohn-disease-inadults?source=search_result&search=inflammatory+bowel+disease+treatment&selectedTitle=1%7E150
116. Bryant RV, Jairath V, Curry N, Travis SP. Thrombosis in inflammatory bowel disease: are we tailoring
prophylaxis to those most at risk? J Crohns Colitis. 2014;8(2):166-71.
279
117.
Inflammatory
bowel
disease:a
global
perspective.
2009;
Available
from:
http://www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/en/pdf/guidelines/21_inflammatory_bowel_dis
ease.pdf.
118. Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Guidelines for the management of inflammatory bowel disease in
adults. Gut. 2004;53 Suppl 5:V1-16.
119. R Balfour Sartor M. Antibiotics for treatment of inflammatory bowel diseases
120. Richard P MacDermott M, Gary R Lichtenstein M. Infliximab in Crohn disease.
121. Richard P MacDermott M. Management of mild to moderate ulcerative colitis. 2014 [updated Jul 22,
2014; cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/management-of-severeulcerative-colitis.
122. Mowat C, Cole A, Windsor A, Ahmad T, et al. Guidelines for the management of inflammatory bowel
disease in adults. Gut. 2011;60(5):571-607.
123. Richard J Farrell M, Mark A Peppercorn M. Overview of the medical management of mild to moderate
Crohn disease in adults
2013 [updated Aug 14, 2013; cited 2014 10.10]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/anoverview-of-the-innate-immunesystem?source=search_result&search=immune+system&selectedTitle=1~150.
124. Lichtenstein GR, Hanauer SB, Sandborn WJ, Gastroenterology AC. Management of Crohn's Disease in
Adults. American Journal of Gastroenterology. 2009;104(2):465-83.
125. Nandivada P, Poylin V, Nagle D. Advances in the surgical management of inflammatory bowel disease.
Curr Opin Gastroenterol. 2012;28(1):47-51.
126. Jacques Heppell M, FRCSC, FASCRS. Surgical management of ulcerative colitis. 2014 [updated Jul
23, 2014; cited 2014 12.11]; Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-managementof-ulcerative-colitis.
127. Jacques Heppell M, FRCSC, FASCRS. Operative management of Crohn disease of the small bowel and
colon.
2014
[updated
Feb
19,
2014;
cited
2014
12.11];
Available
from:
http://www.uptodate.com/contents/operative-management-of-crohn-disease-of-the-small-bowel-andcolon?source=search_result&search=surgical+management+of+crohn&selectedTitle=1~150.
128. Lorenzo-Zuniga V, Garcia-Planella E, Moreno De Vega V, Domenech E, Boix J. [Endoscopic
management of luminal stenosis in inflammatory bowel disease]. Gastroenterol Hepatol.
2012;35(6):404-10.
129. Di Nardo G, Oliva S, Passariello M, Pallotta N, et al. Intralesional steroid injection after endoscopic
balloon dilation in pediatric Crohn's disease with stricture: a prospective, randomized, double-blind,
controlled trial. Gastrointest Endosc. 2010;72(6):1201-8.
130. Rodrigues C, Oliveira A, Santos L, Pires E, Deus J. Biodegradable stent for the treatment of a colonic
stricture in Crohn's disease. World J Gastrointest Endosc. 2013;5(5):265-9.
131. Vanbiervliet G, Bichard P, Demarquay JF, Ben-Soussan E, et al. Fully covered self-expanding metal
stents for benign colonic strictures. Endoscopy. 2013;45(1):35-41.
280
16. CIROZA HEPATIC

Tudorel Ciurea, Sergiu Cazacu, Dan Ionu Gheonea
Ciroza hepatic reprezint stadiul final de evoluie progresiv a bolilor hepatice cronice care
se definete morfopatologic ca un proces hepatic difuz caracterizat prin asocierea unei fibroze
extensive cu transformarea nodular a parenchimului hepatic, care dezorganizeaz arhitectura
organului, cu diminuarea numrului hepatocitelor funcionale.1,2 Se pot asocia infiltratul inflamator
i necroza hepatocitar.
Fibroza hepatic reprezint o component constant a cirozei, dar nu este sinonim cu aceasta putnd fi prezent n absena transformrii nodulare a parenchimului hepatic: insuficiena
cardiac dreapt (fibroza zonei 3), obstrucia cilor biliare i fibroza hepatic congenital (fibroza
zonei 1).
Nodulii de regenerare sunt insule de hepatocite care i-au pierdut conexiunile vasculare i
biliare normale i dezorganizeaz mai mult sau mai puin profund arhitectura lobular normal a
ficatului. Prezena nodulilor fr fibroz, caracteristic hiperplaziei nodulare regenerative, nu
constituie o ciroz.1
Consecinele fiziopatologice sunt reprezentate n principal de insuficiena hepatocelular i
sindromul de hipertensiune portal.
Date epidemiologice
Ciroza hepatic este o afeciune cu rspndire mondial, afecteaz toate rasele, grupele de
vrst i ambele sexe. Exist diferene geografice privind principalii factori etiologici: consumul de
buturi alcoolice i frecvena hepatitelor virale.
Ciroza hepatic a reprezentat n ultimele decenii a noua cauz de deces n lume i a cincea
cauz pentru grupa de vrst cuprins ntre 45 i 65 de ani.1 De asemenea s-a remarcat o reducere a
mortalitii prin ciroz ca rezultat al profilaxiei cirozei alcoolice i virale n statele occidentale i al
mbuntirii strategiei terapeutice. Datele disponibile ale OMS pentru 2008 arat o cifr a
mortalitii globale de 848.000 decese prin ciroz, ceea ce o situeaz pe locul 13.3
Etiopatogenia cirozei hepatice
Exist un mare numr de factori etiopatogenici posibili (tabelul 16.1). Cele mai frecvente
cauze sunt reprezentate de consumul cronic de alcool i de hepatitele cronice cu virus B, C, D.
Alcoolul reprezint cea mai frecvent cauz de ciroz hepatic n majoritatea statelor
dezvoltate (50-70% n Europa).1 Apariia leziunilor hepatice caracteristice cirozei la consumatorii
cronici de buturi alcoolice depinde de mai muli factori: cantitatea, durata i ritmicitatea
consumului de alcool, sexul, factorii genetici i nutriionali. La brbaii cu ciroz hepatic consumul
mediu de alcool este de 160 g/zi timp de 8 ani, dar riscul cirogen apare la cantiti zilnice de peste
30 g/zi la brbai (risc relativ 2,4), la femei cantitatea necesar fiind chiar mai mic.4
Implicarea unor factori adiionali n apariia cirozei la alcoolici este evident din moment ce
numai 20-30% din alcoolici dezvolt ciroz hepatic.2 Rata eliminrii alcoolului, aflat parial sub
control genetic, este invers proporional cu riscul cirogen. Au fost descrise genotipuri asociate cu o
rat mai redus de metabolizare a alcoolului, dar asocierea este destul de slab. Concentraia de
alcool n snge este mai mare la femei n condiiile consumului unei cantiti similare, probabil
datorit volumului de distribuie mai redus i cantitii mai reduse de alcool-dehidrogenaz gastric.
281
Rolul factorului nutriional n generarea leziunilor cirotice la alcoolici nu este n totalitate

precizat. Malnutriia protein-caloric la alcoolici este dependent i de mediul socio-economic de
provenien i contribuie la agravarea leziunilor hepatice. Alcoolul determin depleia hepatic de
aminoacizi i enzime i crete necesarul zilnic hepatic de colin i acid folic.
Tabelul 16.1. Factori etiopatogenici frecveni ai cirozei hepatice (modificat dup1 )
Factori etiopatogenici majori
Virusurile hepatitice B, C, D
Alcoolul
Boli ereditare i metabolice
Steatohepatita non-alcoolic
Hemocromatoza
Boala Wilson
Boala Wolman
Boala Gaucher
a--lipoproteinemia
Deficitul de 1-antitripsin
Intolerana la fructoz
Porfiriile
Glicogenozele tip IV
Galactozemia
Tirozinemia
Cauze autoimune
Hepatita cronic autoimun
Ciroza biliar primitiv
Obstrucia biliar
Ciroza biliar secundar
Medicamente i toxice
Metotrexat
Isoniazid
Amiodaron
Perhexilin maleat
Congestia venoas
Insuficiena cardiac dreapt
Sindromul Budd-Chiari
Pericardita constrictiv
Boala veno-ocluziv
Cauze rare
Toxoplasmoza
Schistosomiaza
Ciroza dup by-pass
Ciroza copilului indian
-metildopa
Propilthyouracil
Inhibitori MAO
Clorura de vinil
Tetraclorura de carbon
Ciroza criptogen (sub 10%)
Virusurile hepatitice constituie nc prima cauz de ciroz hepatic n unele zone geografice
din Asia i Africa. Virusurile implicate n etiopatogenie sunt virusul hepatitic B, asociat uneori cu
virusul D, precum i virusul hepatitic C, a crui frecven este n cretere. Consumul de alcool
zilnic i imunosupresia accelereaz evoluia spre ciroz, dei studii recente sugereaz mai degrab
un efect aditiv i nu multiplicator al alcoolului asupra virusurilor hepatitice.5
Steatohepatita non-alcoolic constituie probabil una din cauzele importante de ciroz hepatic, dei rolul exact este dificil de evaluat. Aproximativ 20-25% din cirozele definite iniial ca i
criptogenice sunt determinate de steatohepatita metabolic1. Prevalena n SUA pe studii bioptice
este estimat ntre 3% i 5%6. Factorii de risc implicai sunt indicele de mas corporal peste 28,
ALT peste dublul valorii normale, raportul AST/ALT peste 1, dislipidemia, insulino-rezistena i
diabetul, hipertensiunea arterial.5
Alte toxice i medicamente sunt rar implicate n etiopatogenia cirozei hepatice. n literatura
de specialitate sunt citate metotrexatul, methyldopa, amiodarona, inhibitorii de mono-aminooxidaz, isoniazida, propylthyouracil, perhexilina maleat, tetraclorura de carbon, tricloretilen, clorura de vinil etc.1 De obicei ntreruperea expunerii determin oprirea evoluiei leziunilor hepatice.
Cauzele autoimune includ ciroza biliar primitiv i hepatita autoimun. Ciroza biliar
primitiv este o afeciune autoimun caracterizat prin distrugerea progresiv a cilor biliare mici i
evoluie spre ciroz, aceasta aprnd n stadiul final al bolii. Hepatitele autoimune pot determina
ciroz doar n situaia nedepistrii sau eecului terapeutic.
Cauzele metabolice de ciroz includ n principal hemocromatoza i boala Wilson.
282
Cirozele criptogene sunt formele la care nu a putut fi evideniat nici un factor etiologic.
Frecvena lor a sczut odat cu dezvoltarea metodelor serologice de diagnostic pentru virusul C,
testarea pentru hepatite autoimune i recunoaterea rolului steatohepatitelor non-alcoolice.
Patogenez
Elementul primordial n apariia cirozei este reprezentat de dezvoltarea fibrozei hepatice difuze.5
n ciroza postnecrotic stimulii majori ai fibrogenezei sunt necroza hepatocitar i inflamaia. Fibroza
se poate dezvolta sub form de puni porto-portale consecutive necrozei piecemeal n zona 1, puni
centro-portale consecutive necrozei confluente n zona 3, sau izolat n caz de necroz focal2. Necroza
masiv i colapsul stromal sunt urmate de dezvoltarea de benzi groase de fibroz. Continuarea necrozelor determin apariia nodulilor de regenerare, de regul mari i neuniformi.5
Un alt moment important este reprezentat de depunerea fibrilelor de colagen n spaiul
Disse, situat ntre pereii discontinui ai sinusoidelor hepatice i cordoanele celulare hepatice, cu rol
major n schimburile nutritive i funcionale ale hepatocitului5. Depunerea de colagen n spaiul
Disse este urmat de formarea de membrane bazale la nivelul sinusoidelor (capilarizarea
sinusoidelor) cu alterarea schimburilor snge-hepatocite, favorizarea necrozelor celulare i
hipertensiune portal.
Apariia nodulilor de regenerare este un mecanism compensator pentru nlocuirea
hepatocitelor distruse sau nefuncionale. Sinusoidele persist la periferia nodulului, dar centrul
acestuia este slab vascularizat conducnd la insuficiena nutritiv i funcional centronodular.
Generarea fibrozei hepatice se bazeaz pe sinteza excesiv de fibre de colagen. n ficatul
normal sinteza matricei extracelulare este realizat de ctre hepatocite, celule endoteliale i celule
care stocheaz lipide. Fibroza patologic se caracterizeaz prin creterea numrului celulelor productoare de colagen, creterea sintezei de colagen per celul i modificarea coninutului matricei
extracelulare care conine mai mult colagen de tip I matur, laminin, fibronectin, glicoproteine.
Un rol cheie n activarea i perpetuarea fibrozei revine celulelor stelate sau celulelor Ito.5
Creterea produciei de colagen se realizeaz att prin fibroblatii din jurul zonelor de necroz i
proliferare ductular (responsabili de fibroza septal), ct i prin celulele Ito, care prin stocare lipidic i modific expresia fenotipic, transformndu-se n miofibroblati responsabili de
colagenizarea spaiului Disse.
Mecanismul prin care stimulii iniiatori ai fibrozei acioneaz asupra celulelor fibrogeneratoare este realizat prin intermediul citokinelor. Acestea sunt substane cu roluri multiple n
regenerarea i diferenierea celular i n comunicarea intercelular. Exist citokine care stimuleaz
regenerarea hepatocitelor (epidermal growth factor = EGF, transforming growth factor- = TGF, hepatocyte growth factor = HGF) i citokine care inhib regenerarea hepatocitar, stimulnd n
schimb fibrogeneza (TGF-1, heparin-binding growth factor = HBGF). Este posibil ca o
modificare n echilibrul acestor citokine s genereze fibroza extins i regenerarea nodular.
Apariia i progresia fibrozei este condiionat de echilibrul ntre matrix metaloproteinaze
(MMP), cu efect antifibrotic i resorbtiv asupra colagenului, i inhibitorii tisulari ai
metaloproteinazelor (TIMP). n ciroza hepatic activitatea matrix metaloproteinazelor este redus,
iar inhibitorii tisulari ai metaloproteinazelor au activitate crescut.
Reversibilitatea fibrozei hepatice constituie un subiect mult disputat n literatura de
specialitate. Fibroza precoce este reversibil, fapt demonstrat de studiile terapeutice care utilizeaz
tratamente antivirale pentru hepatita B sau C sau de studiile la pacienii cu boal hepatic alcoolic,
care au evideniat regresia fibrozei ca rezultat al dispariiei expunerii la agentul etiologic.
Catabolizarea fibrelor colagene este posibil dac acestea sunt recente (colagen senzitiv), dac
283
cantitatea total de colagen nu este mare sau dac exist o cretere a matrix metaloproteinazelor asociat eventual cu reducerea inhibitorilor de metaloproteinaze.5,7 Regenerarea nodular este ns un
fenomen ireversibil, ca i fibroza avansat (ciroza constituit este ireversibil).
Anatomie patologic
Macroscopic ficatul cirotic este dur, cu marginea inferioar ascuit i contur neregulat.
Exist forme de ciroz hepatic cu ficat mare (hipertrofice) i forme cu ficat subdimensionat
(atrofice). Au fost descrise forme macronodulare (majoritatea nodulilor peste 3 mm), micronodulare
(mai frecvent alcoolice) i mixte.1,8 Formele micronodulare pot evolua n timp ctre forma
macronodular.8 Ficatul are culoare galben-aurie (component steatozic), brun-verzuie (exces de
bilirubin) sau rocat,9 aspectul suprafeei fiind caracteristic nodular.
Microscopic ciroza hepatic prezint, indiferent de etiologie, patru elemente caracteristice:
dezorganizarea arhitecturii lobulare i vasculare, fibroza, regenerarea nodular i necrozele hepatocitare.1 n anumite stadii precizarea cauzei cirozei devine imposibil histopatologic.
- fibroza hepatic poate fi sub form de puni porto-portale i porto-centrolobulare (bridging
fibrosis) n ciroza postnecrotic, care fragmenteaz parenchimul n pseudolobuli cu funcionalitate
redus. n forma alcoolic i obstruciile venoase fibroza debuteaz la nivelul zonei 3 perivenulare,
iar n hemocromatoz, hepatit cronic, ciroz biliar fibroza debuteaz la nivelul spaiilor porte.
Exist forme cu septuri complete sau incomplete.
- regenerarea nodular este o caracteristic esenial a cirozei hepatice. Nodulii au originea
n pseudolobulii formai prin fragmentarea parenchimului sau lobulii hepatici intaci, sunt lipsii de
regul de ven centrolobular i nu prezint sinusoide centrale; vascularizaia este arterial, deci n
principal nutritiv i este distorsionat prin fibroz i compresiune, contribuind la hipertensiunea
portal i perturbarea funcionrii eficiente a hepatocitelor.
- necroza hepatocitar, uneori minim, este determinat de aciunea factorilor etiologici, dar
i de ischemie prin alterarea microcirculaiei. Prezena necrozei se asociaz cu caracterul de ciroz
hepatic activ, n care distrucia hepatocitar continu, reducnd progresiv rezervele funcionale.
- alterarea arhitecturii hepatice este o consecin a modificrilor anterioare. Lobulii hepatici
sunt fragmentai sau distorsionai; se pierd raporturile eseniale ntre hepatocite i vasele portale i
hepatice. Exist i stadii incomplete ale distorsiunii arhitecturii hepatice, cu cruarea unor sectoare,
cum se ntmpl n ciroza biliar (zona centrolobular este mult timp intact) sau n ciroza cardiac
(spaiul port este mult timp normal).
Leziunile asociate cirozei includ inflamaia (ciroz activ), steatoza i modificrile ductelor biliare. Prezena hialinului extracelular i intracelular sub forma corpilor Mallory este sugestiv pentru etiologia alcoolic. Depozitele de Fe intrahepatocitar sunt caracteristice hemocromatozei, dar se pot ntlni
i n ciroza alcoolic. Diminuarea sever a numrului ductelor biliare sugereaz ciroza biliar primitiv.
Fiziopatologie
Consecinele instalrii cirozei hepatice sunt reprezentate de apariia insuficienei hepatocelulare sau decompensrii metabolice, a hipertensiunii portale i alterrilor hemodinamicii.5
Insuficiena hepatocelular se datoreaz unei componente cantitative, i anume reducerea
numrului i funciei hepatocitelor, i uneia calitative reprezentat de alterarea schimburilor
funcionale snge-hepatocit prin capilarizarea sinusoidelor, distorsionarea vascular datorat
fibrozei i funcionalitatea redus a nodulilor de regenerare.
Ficatul este principalul organ implicat n metabolismele intermediare. Perturbarea funcionalitii sale se va exprima la nivelul metabolismelor protidic, glucidic, lipidic i hidromineral.
284
Perturbarea metabolismului proteic se manifest prin scderea sintezei de albumin, de

factori ai coagulrii (complexul protrombinic), tulburri n ureogenez cu creterea amoniemiei,
tulburri n metabolismul i circulaia acizilor biliari, precum i perturbri n degradarea unor hormoni i n metabolismul unor aminoacizi, cu creterea concentraiei tirozinei, fenilalaninei i
metioninei.
Alterarea metabolismului glucidic se exprim prin tulburarea metabolismului glucozei, cu
apariia diabetului hepatogen i perturbri n metabolismul galactozei. Colesterolul seric scade prin
insuficien hepatic i poate fi crescut n ciroza biliar primitiv prin colestaz. Trigliceridele pot
crete n cirozele alcoolice i sindromul Zieve.
Hipertensiunea portal din ciroz se produce prin asocierea mai multor mecanisme. Componenta mecanic este reprezentat de distorsiunea vascular prin capilarizarea i stenozarea sinusoidelor, fibroza pericentrovenular i compresiunea venei centrolobulare prin benzi de fibroz i macronoduli. Componenta dinamic vascular este reprezentat de contracia celulelor musculare
netede din pereii vasculari, a celulelor stelate activate i miofibroblatilor, precum i de perturbarea
echilibrului la nivelul circulaiei intrahepatice ntre substanele vasodilatatoare (NO) i
vasoconstrictoare (endotelina, angiotensina, leucotriene, vasopresina), cu predominana
vasoconstriciei intrahepatice. Consecina este staza prelungit mezenteric (cu creterea presiunii
hidrostatice i favorizarea ascitei) i splenic (splenomegalie congestiv) i deschiderea unor
anastomoze porto-sistemice ctre venele cave. Apar astfel varicele esofagiene i gastrice (care
dreneaz sngele prin venele gastrice i esofagiene n vena azygos), circulaia colateral pe
flancurile abdomenului, hemoroizii (dreneaz prin venele hemoroidale inferioare n vena cav
inferioar) i colaterale peritoneale i retroperitoneale (ce pot determina hemoperitoneu sau
hematom retroperitoneal).
Tulburrile hemodinamice se caracterizeaz prin vasodilataie generalizat, inclusiv la nivel
splanhnic precum i prin status circulator hiperdinamic cu creterea debitului cardiac. Vasodilataia
generalizat conduce la hipotensiune arterial. Rinichiul, spre deosebire de celelalte teritorii
vasculare, prezint vasoconstricie care poate genera sindrom hepatorenal.
Apariia ascitei n ciroza hepatic implic mecanisme complexe. Hipertensiunea portal este
elementul iniiator; aceasta determin sechestrarea unui volum din ce n ce mai mare de snge n
circulaia splanhnic venoas, fapt ce crete presiunea hidrostatic la nivelul sinusoidelor hepatice i
capilarelor intestinale i favorizeaz astfel transvazarea fluidului n peritoneu prin mecanism FrankStarling, la care contribuie i reducerea presiunii oncotice prin hipoalbuminemie. Transvazarea proteinelor este posibil numai la nivelul sinusoidelor hepatice, n timp ce fluidul transvazat la nivelul
capilarelor intestinale este srac proteic i dilueaz ascita, fapt ce favorizeaz parial reabsorbia
prin reducerea gradientului presiune hidrostatic-oncotic. Congestia splanhnic este accentuat
prin vasodilataie ca rezultat al predominanei locale de ageni bioumorali vasodilatatori. Vasodilataia arteriolar i distribuia predominant splanhnic a volemiei determin activarea de mecanisme
bioumorale de compensare a hipovolemiei relative; aceste mecanisme determin retenie
hidrosalin. Circulaia limfatic ncearc iniial s reabsoarb cantitatea crescut de fluid peritoneal,
ns depirea capacitii de reabsorbie determin creterea progresiv a ascitei.
Tabloul clinic
Manifestrile clinice ale cirozei hepatice sunt determinate de cele dou sindroame
fiziopatologice majore: insuficiena hepatocelular i hipertensiunea portal.2
n stadiul compensat acuzele sunt de cele mai multe ori vagi i nespecifice: astenie fizic,
inapeten, balonri, grea, sau manifestri hemoragice minore (epistaxis, gingivoragii).2,10,11
285
Simptomatologia poate fi sugestiv pentru instalarea cirozei hepatice la pacienii cunoscui cu

hepatit cronic, dar de cele mai multe ori este neglijat i boala evolueaz ctre decompensarea
portal i/sau parenchimatoas. Examenul clinic pune n eviden hepatomegalie cu consisten
crescut, suprafa neregulat i marginea inferioar ascuit asociat de cele mai multe ori cu
splenomegalie. Pot fi prezente stelue vasculare i eritroza palmar dar, n general, semnele cutaneomucoase de insuficien hepatocelular sunt reduse.
Ciroza hepatic decompensat prezint de regul o simptomatologie mai bine exprimat.2
Acuzele cele mai frecvente vizeaz instalarea ascitei cu oligurie, mrirea de volum a abdomenului
i icterul sclerotegumentar. Mai pot fi prezente scderea ponderal cu diminuarea maselor
musculare i astenia fizic. Exist pacieni care se prezint la medic cu ocazia complicaiilor.
La examenul obiectiv se identific semnele aparinnd celor dou sindroame majore.
Sindromul de insuficien hepatocelular cuprinde mai multe categorii de manifestri:
Alterarea strii generale cu astenie fizic i intelectual, diminuarea capacitii de munc,
scdere ponderal, anorexie i malnutriie datorit consumului de alcool. n timp apare
reducerea maselor musculare, n special la nivelul centurilor scapulare i pelvine.
Modificrile cutaneo-mucoase
- Icterul poate fi minim sau chiar absent n ciroza hepatic compensat. Principalul
mecanism este reprezentat de incapacitatea de metabolizare a bilirubinei. Se poate aduga o
component hemolitic datorat scderii duratei de via a hematiilor. Au fost notate forme
colestatice de icter n special n cirozele biliare, dar i n cazul asocierii hepatitei alcoolice severe.
- Steluele vasculare sunt localizate n teritoriul venei cave superioare, frecvent la nivelul
feei, regiunii cervicale, toracelui i feei dorsale a minii. Sunt formate dintr-o arteriol central de
la care pleac numeroase vase de dimensiuni mici. Evolueaz n paralel cu gradul insuficienei hepatice. Pot aprea tranzitor n hepatite acute virale, n sarcin, n hepatite cronice active sau la copii.
- Eritemul palmar apare ca o coloraie roie strlucitoare la nivelul palmelor, n special al
eminenelor tenar i hipotenar i al pulpei degetelor. Mucoasa bucal este carminat; pot aprea
ragade la comisura bucal prin deficit de riboflavin.
- Petele albe pot aprea la nivelul braelor, fiind considerate premergtoare steluelor vasculare.
- Unghiile albe se ntlnesc la 80% dintre pacienii cu ciroz hepatic. Apar bilateral, n
special la police i index i se datoreaz opacifierii patului unghial uneori pn la dispariia lunulei.
Modificrile endocrine au fost descrise mai ales la pacienii de sex brbtesc. Ele constau
din scderea libidoului i a potenei, sterilitate, atrofie testicular, pierderea pilozitii axilare i toracice i dispoziia de tip feminin a celei pubiene. Hipertrofia de prostat este mai puin frecvent comparativ cu populaia general. Ginecomastia, cteodat unilateral, poate fi determinat att de ciroz
ct i de tratamentul prelungit cu spironolacton. Modificrile endocrine la sexul femeiesc sunt mai
rare i mai puin studiate; constau n infertilitate, tulburri ale menstruaiei, de regul cu diminuarea
acesteia, atrofie uterin i mamar i reducerea esutului adipos la nivel mamar i pelvin. Tulburrile
dinamicii sexuale au fost constatate doar n cazurile de ciroz alcoolic. Principalele mecanisme
incriminate sunt creterea raportului estrogeni liberi /testosteron liber plasmatic, n principal prin
creterea legrii testosteronului de globulina transportoare (SHBG), modificrile sensibilitii
organelor int prin creterea concentraiei receptorilor pentru estrogeni i scderea concentraiei celor
pentru testosteron.
Sindromul hemoragipar poate reflecta insuficiena hepatocelular prin scderea sintezei de
factori din complexul protrombinic (factorii II, V, VII, IX, X), prin reducerea sintezei proteice cu
diminuarea rezistenei peretelui vascular sau trombocitopenia.
286
Febra se poate datora unor infecii, endotoxinemiei sau citolizei hepatice.

Foetorul hepatic apare ca un miros dulceag al respiraiei pacienilor cu insuficien
hepatic acut sau cronic. A fost corelat cu concentraia urinar crescut a metil-mercaptanului
produs din metionina intestinal n condiiile insuficienei capacitii de detoxifiere a ficatului.
Modificrile ficatului i splinei constau n hepatomegalie dur, cu margine inferioar
ascuit, suprafa neregulat, asociat la majoritatea pacienilor cu splenomegalie. Ficatul devine
atrofic n fazele avansate ale bolii.
Ascita devine decelabil la cantiti de peste 1 - 1,5 l prin inspecie (abdomen etalat pe flancuri, deplisarea cicatricii ombilicale) i percuie (matitate decliv). Debutul este cel mai frecvent insidios; apariia brusc se ntlnete n caz de hemoragie digestiv, infecii acute, oc, insuficien hepatic
acut. n cantiti mari abdomenul devine bombat, contrastnd cu hipotrofia muscular, iar ficatul i
splina pot fi palpabile prin balotare. Adesea apariia ascitei este precedat de meteorism abdominal (vntul precede ploaia). Dup cantitatea de lichid ascita poate fi de grad 1 (cantitate mic, decelabil prin ultrasonografie), de grad 2 sau n cantitate medie (produce distensia abdomenului pe flancuri, semnul valului este prezentprecuia lateral determin aspect de val contralateral) sau de grad 3 (voluminoas,
distensia abdominal este semnificativ cu deplisarea ombilicului).12 Unii pacieni asociaz hidrotorax
uni- sau bilateral (mai frecvent pe partea dreapt); acesta apare prin defecte diafragmatice care permit
ascitei s ascensioneze n torace ca rezultat al presiunii intratoracice negative. Edemele apar prin mecanism hipoproteinemic, sunt declive, albe, moi, pufoase, se pot extinde la coapse, sacrat, peno-scrotal.
Hipertensiunea portal se manifest prin splenomegalie congestiv i circulaie colateral
extern i intern (varice esofagiene, gastrice, hemoroizi). Circulaia colateral extern se poate
vizualiza sub forma unor vase dilatate periombilical cu aspect de cap de meduz sau pe flancurile
abdomenului; uneori se poate asculta la nivelul circulaiei periombilicale un murmur (sindromul
Cruveiller-Baumgarten). Apariia ascitei semnific decompensarea portal.
Perturbrile hemodinamice se exprim prin hipotensiune arterial datorit unei vasodilataii
generalizate cu excepia teritoriului renal. Debitul cardiac este crescut. Manifestri particulare la
nivel renal i pulmonar constituie sindromul hepatorenal, respectiv hepatopulmonar.
Explorrile paraclinice
Explorrile biochimice5,10,11:
- citoliza hepatic este moderat, exprimat prin concentraii serice uor crescute ale
aminotransferazelor. Pot exista i cazuri fr citoliz.
- insuficiena hepatic se exprim prin reducerea albuminemiei i a nivelului proteinelor
totale serice, precum i prin scderea indicelui de protrombin care nu se corecteaz prin
administrare de vitamina K. Colesterolul total i mai ales cel esterificat sunt sczute n plasm.
Fibrinogenul seric este sczut.
- bilirubina seric este de regul crescut. Hiperbilirubinemia este cel mai frecvent de tip
hepatocelular, cu creterea ambelor componente, dar cu predominana celei conjugate. Icterul este
colestatic n cirozele biliare, dar i n unele cazuri de ciroz alcoolic. Fosfataza alcalin poate fi
crescut, de obicei pn la dublul valorii normale. Gamma-glutamil-transferaza este crescut n
colestaz i la pacienii alcoolici.
- hiper--globulinemia este frecvent, de regul de tip policlonal. Apare prin alterarea
capacitii hepatice de epurare a antigenelor intestinale cu endotoxinemie sistemic.
- modificrile hematologice includ anemia, predispoziia la infecii prin alterri ale
numrului i funciei leucocitelor i tulburrile hemostazei.
287
- Perturbrile glicemiei sunt frecvente n ciroz hepatic. Diabetul zaharat se asociaz n 625% din cazurile de ciroz, n special n cazurile determinate de alcool, hepatit C i
hemocromatoz. Insuficiena hepatic sever se poate asocia cu hipoglicemie.
- Nivelul amoniemiei este crescut la pacienii cu encefalopatie.
- Imunoelectroforeza poate evidenia creterea IgG n cirozele hepatice virale, IgA n
formele alcoolice i IgM n ciroza biliar primitiv.
- Explorarea virusologic poate evidenia antigenul HBs, anticorpii anti-VHC sau anti-VHD
(acetia din urm obligatoriu n prezena antigenului HBs). Determinarea nivelului ADN-VHB i
ARN-VHC prin PCR sau hibridizare poate fi util pentru iniierea terapiei antivirale n cirozele B
sau C, introducerea schemelor terapeutice fr interferon crend premize pentru tratamentul
formelor decompensate.
- Examenul lichidului de ascit este foarte important pentru a preciza etiologia cirotic sau
n suspiciunea de peritonit bacterian spontan. Lichidul poate fi serocitrin (cel mai frecvent),
seroicteric sau serohemoragic. Cel mai important criteriu de diagnostic n favoarea etiologiei
cirotice l reprezint gradientul de albumin ser-ascit de peste 1.1.13 Ascita din ciroza necomplicat
are celularitate srac i predominant mononuclear; prezena PMN peste 250/mmc sau cultura
pozitiv monomicrobian certific peritonita bacterian spontan (chiar dac este prezent doar unul
din criterii) i impune tratamentul antibiotic.14-16
Explorrile morfologice
- ecografia abdominal este una dintre metodele cele mai folosite n diagnosticul cirozei
hepatice. Modificrile ecografice sugestive pentru diagnostic includ aspectul arhitecturii hepatice,
prezena hipertensiunii portale i apariia ascitei.5
Structura ecografic a ficatului cirotic este neomogen. n formele alcoolice ecogenitatea
este accentuat datorit steatozei. Conturul este neregulat, mai evident n prezena ascitei. Nodulii
de regenerare pot fi vizualizai ecografic doar la dimensiuni mari, sunt de regul hipoecogeni i pun
adesea probleme de diagnostic diferenial cu neoplasmul hepatic. Peretele colecistului este ngroat
cu aspect de dublu contur datorit hipoproteinemiei. Litiaza vezicular este frecvent.
Hipertensiunea portal este demonstrat de calibrul crescut al venei porte n hilul hepatic, al
venei splenice sau mezenterice superioare, prin prezena splenomegaliei i a dilataiilor venoase n
hil, vizualizarea unor anastomoze porto-cave i prezena ascitei. Examenul Doppler poate determina
velocitatea i direcia fluxului n vena port i poate evidenia prezena trombozei de ven port5.
- tomografia computerizat este util mai ales n diagnosticul cancerului hepatocelular
asociat cirozei hepatice. Poate evidenia creterea dimensiunilor ficatului n formele hipertrofice,
suprafaa neregulat datorit nodulilor, prezena steatozei sau creterea densitii spontane datorit
depozitelor de fier. Administrarea de substan de contrast poate pune n eviden circulaia
colateral.
- laparoscopia poate vizualiza direct aspectul ficatului;
- biopsia hepatic este util n special n formele intermediare ntre hepatit cronic i
ciroz. Poate oferi date sugestive pentru etiologie i precizeaz gradul de activitate. Este
contraindicat n caz de ascit voluminoas i tulburri majore de coagulare.
- endoscopia digestiv superioar pune n eviden prezena semnelor de hipertensiune
portal: varice esofagiene, varice gastrice (mai rare), gastropatie portal hipertensiv. Prezena
acestora nu este obligatorie la toi pacienii cu ciroz hepatic. Exist i posibilitatea apariiei de
varice cu alt localizare (duodenal, colonic, jejunal/ileal, ano-rectal = hemoroizi).
Evaluarea non-invaziv a fibrozei hepatice constituie o preocupare important a studiilor
recente. Evitarea punciei biopsie hepatic (cu riscurile sale) a determinat elaborarea unor scoruri
288
bazate pe diveri markeri biochimici 5 sau pe duritatea esutului hepatic (de tip Fibroscan).17
Tabelul 16.2. cuprinde cele mai utilizate teste biochimice pentru estimarea neinvaziv a fibrozei.
Tabelul 16.2. Teste neinvazive pentru evaluarea fibrozei hepatice (modificat dup 5 )
Denumire
Componente
Forns
Trombocite, GGT, colesterol
APRI
AST, trombocite
PGA index Trombocite, GGT, apolipoproteina A
Fibrotest
GGT, haptoglobina, bilirubina, apolipoproteina A, 2-macroglobulina
Fibrospect
Acid hialuronic, TIMP-1 (tissue inhibitors metaloproteinase-1),

2-macroglobulina
ELF
FPI
Vrsta, proteinele matricei extracelulare

AST, colesterol, indicator de insulinorezisten
Forme etiologice
Ciroza hepatic de etiologie viral
Reprezint principala form etiologic n Asia i Africa. Ciroza este cel mai frecvent
macronodular, iar splenomegalia este uneori important. Evoluia este progresiv n absena
tratamentului antiviral. Rata apariiei cirozei hepatice n infecia cu virus B este condiionat de
gradul de activitate, apreciat cu ajutorul markerilor de replicare viral sau histologic. Suprainfecia cu
virus D, consumul de alcool sau expunerea la alte toxice hepatice accelereaz evoluia; efectul este
doar aditiv i nu multiplicator.1 Formele HBe pozitive au n general evoluie mai rapid. Pentru
virusul C factorii care determin evoluia spre ciroz sunt sexul brbtesc, imunosupresia, coinfecia
HIV sau VHB, consumul de alcool peste 50 g zilnic i indicele de mas corporal crescut.1 Formele
determinate de virusul C sunt mai puin evidente clinic pn n stadii avansate; nivelul aminotransferazelor nu se coreleaz cu activitatea bolii. Clearance-ul antigenului HBs se poate nota spontan
(foarte rar) sau sub tratament.
Ciroza hepatic alcoolic
Este forma etiologic cea mai frecvent n statele dezvoltate. Ciroza este de regul
micronodular. Cantitatea de fier intrahepatic poate fi crescut datorit absorbiei crescute,
coninutului crescut de Fe din vin i hemolizei.
Tabloul clinic este cel caracteristic, la care se adaug semnele etilismului cronic. Prezena
hipertrofiei parotidiene, a retraciei Dupuytren, a pancreatitei cronice calcifiante, a tulburrilor de
memorie i de concentrare, a iritabilitii, halucinaiilor, tremurturilor extremitilor este sugestiv
pentru diagnosticul etiologic.2 Ginecomastia, tulburrile sexuale i denutriia sunt mai frecvente n
ciroza alcoolic. Splenomegalia este mai puin marcat n comparaie cu formele virale. Icterul
colestatic poate fi prezent la unii pacieni, prin steatoza microvezicular masiv n zona 3 sau
hepatit alcoolic asociat.
Explorrile paraclinice sugestive pentru etiologia alcoolic sunt raportul AST/ALT peste 2,
creterea disproporionat a -glutamil-transpeptidazei comparativ cu bilirubina i predominana
IgA n imunoelectroforez, markeri asociai cu sensibilitate i specificitate de peste 90%.
Prognosticul este de obicei mai bun comparativ cu cirozele de etiologie viral, n condiiile
abstinenei. Continuarea consumului, indicele crescut de mas corporal i hiperglicemia constituie
factori de risc pentru progresia bolii.1
289
Ciroza biliar primitiv

Este o afeciune de cauz necunoscut, caracterizat prin distrucia progresiv a
canaliculelor biliare intrahepatice. Muli autori prefer termenul de colangit cronic destructiv
nesupurativ, deoarece leziunile de ciroz se constituie doar n stadiul IV al bolii18. Etiopatogenia
bolii nu este complet elucidat. Mecanismul producerii leziunilor este reprezentat de citotoxicitatea
prin limfocite T citolitice cu restricie HLA clasa II. inta mecanismului citotoxic este un antigenself din epiteliul canaliculelor biliare.
Markerii imunologici ai bolii sunt anticorpii antimitocondriali M2.2 inta acestora este
situat la nivelul membranei mitocondriale, n complexul piruvat-dehidrogenazei.18 Au fost
identificate 4 antigene n acest complex; dou dintre ele, E2 i proteina X, sunt specifice pentru
boal. Anticorpii anti M2 au o sensibilitate de 98% i o specificitate de 95%. Rolul anticorpilor
antimitocondriali n patogenia bolii nu este cunoscut exact. Una dintre ipoteze sugereaz o reacie
ncruciat ntre antigene enterobacteriene (de origine intestinal sau urinar) similare structural cu
antigenele E2 i E3, cu transformarea clonelor T-self (interzise) n clone active i apariia
rspunsului citotoxic.2
Boala este rspndit n ntreaga lume. Prevalena este estimat la 1% din totalul cirozelor
hepatice. Exist agregare familial; 90% dintre pacieni sunt femei, fr a exista o explicaie.
Debutul este cel mai frecvent ntre 40 i 60 de ani. Exist cazuri asimptomatice diagnosticate
cu ocazia investigrii altor boli autoimune, cnd se deceleaz anticorpi antimitocondriali prezeni.
Simptomul de debut este n majoritatea cazurilor pruritul, care poate precede instalarea icterului cu
pn la doi ani.18 Icterul este colestatic, se nsoete de steatoree i urini hipercrome. Consecinele
colestazei sunt xantoamele cutanate, malabsorbia vitaminelor A, D, E, K cu apariia osteoporozei i
a fracturilor pe os patologic, precum i scderea lent n greutate. Se mai pot ntlni astenia fizic,
ulcerul duodenal, uneori hemoragic, precum i o pigmentare cutanat predominant la degete,
membre inferioare i periarticular. Ocazional poate apare neuropatie periferic xantomatoas.
Leziunile de ciroz hepatic se dezvolt tardiv, iar carcinomul hepatocelular este rar. n 2/3
din cazuri ciroza biliar se asociaz cu afeciuni extrahepatice, frecvent de natur autoimun:
colagenoze, n special sindromul sicca (75%), tiroidite autoimune, capilarit autoimun,
glomerulonefrit membranoas, lichen plan, colit ulcerativ.
Explorrile biologice arat icter colestatic cu bilirubin conjugat, adesea n jur de 2 mg% n
momentul debutului clinic, fosfataz alcalin i -glutamil-transpeptidaz crescute i hipercolesterolemie. n fazele iniiale colestaza este anicteric. Hiper--globulinemia cu creterea IgM i prezena anticorpilor antimitocondriali M2 confirm diagnosticul. n 27% din cazuri se pot decela anticorpi
antinucleari.
Ecografia abdominal elimin colestaza extrahepatic, prin evidenierea calibrului normal al
cii biliare principale i absena dilataiilor de ci biliare intrahepatice. Biopsia hepatic confirm
diagnosticul. Exist patru stadii histologice ale bolii: stadiul I se caracterizeaz prin leziuni
ductulare de tip inflamator, stadiul II prin proliferare ductular i persistena inflamaiei, stadiul III
este dominat de apariia fibrozei, inflamaia diminund, iar stadiul IV este cel de ciroz. Cuprul este
depozitat la nivelul ficatului ntr-o form netoxic.
Diagnosticul pozitiv este sugerat de colestaza anicteric sau icteric precedat de prurit la o
femeie de vrst mijlocie, cu IgM crescute i este confirmat prin prezena anticorpilor
antimitocondriali i eventual biopsie.
Diagnosticul diferenial se face cu colestaza extrahepatic, colangita sclerozant (anticorpii
antimitocondriali sunt abseni, colangiografia endoscopic retrograd evideniaz neregulariti ale
290
cilor biliare intrahepatice), colestaza medicamentoas, reversibil la ntreruperea tratamentului,

hepatita cronic activ de alt cauz, sarcoidoza cu granuloame hepatice.
Prognosticul i evoluia depind de forma asimptomatic sau simptomatic a bolii. Formele
asimptomatice au prognostic i evoluie foarte variabile. Exist pacieni care nu devin niciodat
simptomatici i care au o durat de via similar populaiei generale. n alte cazuri boala evolueaz
progresiv. Sperana de via depete de regul 10 ani. Principalul factor predictiv al supravieuirii
n formele simptomatice este concentraia bilirubinei serice. Stadiul final al bolii se caracterizeaz
prin intensificarea icterului, apariia hipertensiunii portale i insuficienei hepatocelulare.
Msurile generale de tratament cuprind aportul de trigliceride cu lan mediu i vitamine
liposolubile. Pruritul poate fi controlat cu colestiramin sau antihistaminice. Osteoporoza necesit
preparate de calciu, vitamina D i calcitonin.
Singurul tratament medical cu eficien demonstrat este acidul ursodeoxicolic administrat
n doze de 10-15 mg/kc/zi.18 Corticoterapia, D-penicilamina, azatioprina, clorambucilul,
ciclosporina sau colchicina au fost abandonate datorit beneficiilor incerte pe termen lung i
efectelor adverse. Transplantul hepatic este indicat n faze avansate.
Ciroza biliar secundar
Poate aprea n evoluia obstruciilor biliare cronice de cauz intrahepatic sau
extrahepatic. Se apreciaz c pentru apariia cirozei este necesar prezena colestazei de 6 luni.
Cauzele cirozei biliare secundare sunt intrahepatice i extrahepatice.2 Colangita sclerozant
primar este o cauz important de colestaz intrahepatic i de ciroz biliar; ciroza apare la majoritatea pacienilor dup 10 ani de evoluie. Ciroza biliar n fibroza chistic este simptomatic
doar n 3-5% din cazuri, dar colestaza i modificrile histologice de ciroz biliar focal sunt prezente la un sfert dintre pacieni. Malformaiile congenitale de tipul atreziei cilor biliare sunt grave.
Tabloul clinic asociaz colestaza i steatoreea cu malabsorbie i deficiene ale vitaminelor
liposolubile. n stadiile iniiale tabloul clinic este cel al cauzei colestazei. Ecografia abdominal evideniaz dilataia cii biliare principale i a cilor biliare intrahepatice n colestaza extrahepatic.
Colangiopancreatografia endoscopic retrograd permite diagnosticul colangitei sclerozante sau al
malformaiilor de ci biliare.
Tratamentul de baz este reprezentat de ndeprtarea obstacolului sau ocolirea acestuia prin
drenaj biliar sau implantare de protez (stent). Colestaza intrahepatic este rar curabil chirurgical.
Combaterea pruritului i a deficitelor vitaminice sunt similare cirozei biliare primitive. Tratamentul
cu acid ursodeoxicolic nu este eficient. Stadiile avansate beneficiaz de transplant.
Hemocromatoza reprezint acumularea n exces de fier n organism cu depunerea acestuia
n diverse organe. Forma genetic este o afeciune ereditar cu transmitere autozomal recesiv, iar
forma secundar (ctigat) apare n cadrul unei alte boli (anemie hemolitic, anemie sideroblastic, boala hepatic alcoolic, porfiria cutanat tardiv, hemodializa cronic etc).
Manifestrile clinice apar frecvent la vrsta adult. Femeile au un tablou clinic mai estompat datorit mecanismului fiziologic de pierdere de fier. Manifestrile asociaz pigmentare bronzat prin depunere
de fier i melanin la nivel cutanat, hepatomegalie cu insuficien hepatocelular, diabet zaharat la aproximativ 2/3 din cazuri prin depozite pancreatice de fier, cardiomiopatie prin depozit de fier i afectare
articular predominant pe articulii mici.19 Depozitele de fier la nivelul gonadelor pot determina manifestri de hipogonadism. Diagnosticul se bazeaz pe confirmarea excesului de fier, prin creterea coeficientului de saturare al transferinei peste 50% la femei i 60% la brbai, a nivelului crescut al feritinei i
sideremiei i prin puncia biopsie hepatic. Depistarea neinvaziv a ncrcrii hepatice cu fier se poate face
prin tehnici imagistice de rezonan magnetic.20 Riscul de hepatocarcinom este foarte mare.
291
Boala Wilson este o afeciune autozomal recesiv produs prin acumularea cuprului n organism, cu apariia cirozei hepatice, manifestrilor neurologice (degenerare bilateral a nucleilor bazali)
i inelului pigmentar maroniu-verzui la periferia corneei (inel Kayser-Fleisher).2 Tabloul clinic
asociaz semne de afectare hepatic (hepatosplenomegalie, insuficien hepatic i n timp hipertensiune portal) i manifestri neurologice (tulburri kinetice cu tremor, micri involuntare, disartrie, distonie, sindrom pseudobulbar). Hepatita acut sau cronic pot aprea n decursul evoluiei.
Depozitele oculare de cupru la nivelul limbului sclero-cornean n membrana Descemet constituie
inelul Keyser-Fleischer localizat iniial la polul superior, precum i la nivelul cristalinului cu apariia
cataractei.21 Alte manifestri includ afectare renal cu aminoacidurie i litiaz renal, afectare
musculo-scheletal cu osteoporoz i artrite, hemoliz intravascular i modificri endocrine.
Diagnosticul este susinut de creterea excreiei urinare a Cu peste 100 g/24 ore, scderea
ceruloplasminei serice sub 20 mg% i creterea Cu hepatic peste 250 g/g esut uscat.21
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe simptomele i semnele de hipertensiune portal i de insuficien hepatocelular fiind confirmat prin explorrile paraclinice.
Diagnosticul diferenial
n stadiul compensat ciroza hepatic trebuie difereniat de alte afeciuni care evolueaz cu
hepatomegalie i/sau splenomegalie.2
Hepatita cronic se caracterizeaz prin hepatomegalie cu marginea inferioar rotunjit i nu
ascuit ca n ciroz; consistena nu este att de dur. Prezena sindromului de hipertensiune portal
n ciroz contribuie la diagnosticul diferenial. Exist forme intermediare care necesit biopsie sau
evaluarea non-invaziv a fibrozei pentru precizarea diagnosticului.
Hepatosteatoza apare n majoritatea cazurilor la consumatorii cronici de alcool, fr splenomegalie, iar suprafaa ficatului este regulat. Ecografic ficatul apare hiperecogen, cu contur regulat,
atenuare posterioar, pseudodilataii de tip venos. Modificrile biochimice sunt minime sau absente.
Hepatita alcoolic se poate prezenta cu tablou asemntor cirozei hepatice; uneori cele dou
leziuni se pot asocia. Formele grave pot prezenta hipertensiune portal tranzitorie, ascit sau
encefalopatie hepatic. Leucocitoza, creterea semnificativ a aminotransferazelor, caracterul reversibil al leziunilor pledeaz pentru hepatita alcoolic. O parte din cazuri pot evolua ctre ciroz.
Cancerul hepatic se caracterizeaz prin hepatomegalie dur, dureroas spontan i la palpare,
cu suprafaa boselat. Formele primitive se asociaz de regul cu ciroza hepatic, n special viral.
Alfafetoproteina este crescut n majoritatea cazurilor, cu excepia celor incipiente. Explorrile
imagistice precizeaz diagnosticul.
Hepatomegalia de staz apare n afeciuni nsoite de insuficien cardiac dreapt. Are
consisten moale, este sensibil la palpare i prezint reflux hepatojugular. Evoluia este paralel
cu gradul insuficienei cardiace. Nu se asociaz cu splenomegalie.
n stadiul decompensat ciroza hepatic trebuie difereniat de alte cauze ale ascitei, n
special de ascita neoplazic, tuberculoas i cea din insuficiena cardiac. Gradientul de albumin
ser-ascit are valori sub 1,1 n formele neoplazice sau tuberculoase; examenul citologic evideniaz
celule diskariotice n multe cazuri de ascit neoplazic i procent foarte mare de limfocite n forma
tuberculoas; dozarea CEA n lichid, examenul imunocitochimic, adenozindezaminaza sau PCR
pentru bacilul Koch pot clarifica diagnosticul, dei exist forme la care doar laparoscopia cu biopsie
peritoneal stabilesc etiologia ascitei. 5% din ciroze au ascit prin mecanisme asociate.12
292
Evoluie. Prognostic
Ciroza hepatic este o afeciune cronic, de regul progresiv. Combaterea aciunii
factorului etiologic i tratamentul aplicat pot determina regresia leziunilor hepatice, inclusiv a
fibrozei recente.
Evoluia cirozei hepatice este variabil.2 Exist forme care rmn compensate timp
ndelungat, uneori 15-20 de ani, dar i forme care prezint o evoluie foarte rapid. Supravie-uirea la
10 ani este 45-50% n ciroza compensat, iar pentru ciroza decompensat supravieuirea median
este de 1,6 ani.22 Exist mai muli factori care condiioneaz evoluia i prognosticul: etiologia, parametri clinici (icterul, ascita, encefalopatia hepatic, dimensiunile ficatului, hipotensiunea
arterial), modificrile paraclinice (hipoalbuminemia, hipoproprombinemia, creterea creatininei
serice, hiponatremia), modificrile histopatologice, prezena complicaiilor i rspunsul la
tratament.
Etiologia cirozei hepatice condiioneaz prognosticul. Ciroza alcoolic poate avea
prognostic mai bun n condiiile abstinenei, dar n formele asociate cu hepatit acut alcoolic
prognosticul depinde de rezoluia modificrilor histopatologice acute i de rezervele funcionale
hepatice.2 Formele virale evolueaz de regul progresiv n absena tratamentului; rata de deteriorare
a funciei hepatice este mai mare la subiecii cu valori mari ale ALT i AST. Cirozele hepatice
virale active pot beneficia de tratament antiviral n scopul supresiei sau chiar eliminrii virusului
hepatitic; pentru virusul C tratamentul actual cu interferon asociat cu ribavirin, cu sau fr
inhibitori de proteaz sau polimeraz (boceprevir sau telaprevir), este asociat cu efecte adverse
uneori severe, are o rat de succes mai redus comparativ cu pacienii necirotici i poate agrava
insuficiena hepatic; noi scheme terapeutice fr interferon par asociate cu rate de succes ntre 80100% i posibil toleran superioar.23 Ciroza hepatic B poate beneficia, n afara terapiei cu
interferon (n anumite stadii) i de tratament cu analogi nucleotidici/nucleozidici, care se indic
atunci cnd viremia este detectabil, indiferent de valoare i sunt n general foarte bine tolerai;
muli pacieni au ns nivel nedetectabil al viremiei datorit compartimentului redus de replicare. n
ciroza biliar evoluia este dominat de prezena colestazei. Hipertensiunea portal i insuficiena
hepatic apar tardiv, dar sunt ireversibile.
Ascita refractar, encefalopatia i icterul persistent agraveaz prognosticul. Prezena
encefalopatiei are semnificaie prognostic mai grav dac se datoreaz insuficienei hepatice i mai
puin grav n formele datorate anastomozelor porto-cave importante. Icterul hepatocelular
persistent are prognostic defavorabil, dar n ciroza biliar icterul poate persista ani de zile.
Hemoragia variceal este asociat cu rate de mortalitate imediat de pn la 25%.
Gradul insuficienei hepatocelulare este principalul factor prognostic. Formele hipertrofice,
cu ficat mare, asociate de regul cu rezerve funcionale mai mari, au prognostic mai bun. Prezena
hipoprotrombinemiei, hipoalbuminemiei sub 2,5 g% (ambele indicatoare ale insuficienei hepatice)
sau a hiponatremiei nedatorate tratamentului diuretic constituie factori de prognostic defavorabil.
Pentru cuantificarea prognosticului au fost elaborate mai multe sisteme de clasificare. Cele
mai cunoscute sunt clasificrile Child-Pugh i Child-Turcotte (Tabelul 16.3.).1, 13
Utilizarea scorului Child permite n cele mai multe cazuri aprecierea prognosticului i
evaluarea riscului de deces la o lun, 3, 6, 12, 24 i 36 de luni,24 dar nu este lipsit de neajunsuri. Aprecierea encefalopatiei i ascitei este subiectiv; exist diferene uneori semnificative de mortalitate n acelai grup. Valorile bilirubinei sunt influenate de tratamentul cu acid ursodeoxicolic i sunt
mai mari la pacienii cu form colestatic de boal (ciroz biliar sau unele forme alcoolice)
independent de gradul insuficienei hepatice; indicele de protrombin este la rndul su dependent
de sensibilitatea reactivului de tromboplastin utilizat, iar valoarea albuminemiei poate fi influenat
293
de administrarea de albumin uman. Prezena insuficienei renale, evideniat prin creterea

creatininei serice, agraveaz prognosticul. Din acest motiv au fost propuse, fr a fi universal
acceptate, scoruri Child modificate care utilizeaz creatinina seric cu valori cut-off de 1.3 sau 1.3
i 1.8, constatndu-se o cretere a acurateei prognostice.25, 26
Tabelul 16.3. Clasificarea Child Pugh - Turcotte
Parametri
1 punct
2 puncte
3 puncte
Bilirubina seric
<2 mg%
2-3 mg%
>3 mg%
Albuminemia
>3.5 g%
2.8-3,5 g%
<2.8 g%
Ascita
absent
moderat
important
Encefalopatia
absent
moderat
com
Indice protrombin
>70% (INR <1.8)
40-70% (INR 1.8-2.3)
<40% (INR >2.3)
Clasa Child A: 5-6 pct., clasa B: 7-9 pct., clasa C: >10 pct.
Pentru eliminarea acestor neajunsuri i corecta stratificare a pacienilor propui pentru transplantul hepatic a fost introdus scorul MELD (Model End-stage Liver Disease). Acest scor este
calculat dup formula MELD = 9,57 Ln (creatinin mg/dl) + 3,78 Ln (bilirubin mg/dl) + 11,2 Ln
(INR) + 6,43,27 unde Ln semnific logaritm natural, valorile creatininei i bilirubinei sunt introduse
rotunjit, iar valoarea maxim a creatininei este considerat 4. Mortalitatea estimat la 3 luni este de
1.9% pentru valori sub 9, de 6% pentru valori ntre 10-19, de 19,6% pentru valori ntre 20-29,
52,6% pentru valori ntre 30-39 i 71,3% pentru pacienii cu valori peste 40.28 Acest scor include i
nivelul creatininei serice care reprezint un important parametru legat de riscul vital n ciroz, dar
nu include prezena i severitatea encefalopatiei hepatice, ascita sau hiponatremia, toi trei fiind
factori importani care influeneaz supravieuirea.24 Numeroase studii au evideniat similitudinea
ntre Scorul Child i MELD pentru estimarea supravieuirii. n mod practic scorul MELD nu poate
estima corect probabilitatea de supravieuire peste un an 24 i este utilizat mai ales pentru
stratificarea pacienilor aflai pe listele de transplant. Pacienii cu ciroz internai n unitile de
terapie intensiv pot fi evaluai prognostic i prin scorurile generale utilizate la pacienii critici
(APACHE, OSF = Organ System Failure, SOFA = Sequential Organ Failure Assesment)
comparabile cu scorul MELD, evaluarea Child clasic fiind inferioar probabil datorit neincluderii
valorii creatininei serice.29
Tratamentul cirozei hepatice necomplicate
Msuri generale
Repausul la pat este necesar n special n faza decompensat, contribuind la mbuntirea
funciei hepatice. Muli autori recomand repaus la pat o or postprandial, msur ce mbuntete
digestia i absorbia alimentelor.5
Msurile dietetice sunt foarte importante. Aportul caloric minim necesar pentru majoritatea
pacienilor este de 2000 calorii zilnic, din care 40-50% glucide, 20% lipide i 30-40% proteine (0,81.2 g proteine/Kgc).5 n ciroza alcoolic sau n formele ce asociaz malnutriia necesarul caloric i
proteic este mai mare. Poate fi necesar suplimentarea dietei cu vitamine, n special din grupul B i
acid folic, ca i electrolii, Zn, Seleniu. Un numr de 3-5 mese/zi este recomandat, mesele mai frecvente fiind asociate cu toleran digestiv superioar. Alcoolul este interzis n toate formele etiolo294
gice. Cantitatea de sare zilnic trebuie redus la 7-8 g chiar n absena ascitei; 1 apariia acesteia
impune dieta hiposodat, de aproximativ 2 g/zi, iar n caz de encefalopatie regimul recomandat este
hipoproteic.
Activitatea fizic moderat este necesar n cazurile mai puin avansate de ciroz hepatic
pentru efectul anabolizant i de prevenie a atrofiei musculare i osteopatiei hepatice; efectul psihologic asupra pacientului este de asemenea semnificativ. Consilierea psihologic poate fi necesar.
Tratamentul etiologic
ntreruperea consumului de alcool poate ncetini sau chiar opri evoluia leziunilor hepatice.
Abstinena poate mbunti i statusul nutriional al fotilor alcoolici.
Tratamentul antiviral cu interferon poate fi indicat doar n forme compensate, aflate n clasa
A Child, de ciroz hepatic cu virus B sau C. Analogii nucleozidici/nucleotidici pot fi recomandai
chiar n ciroza B decompensat, cu condiia folosirii unor medicamente cu rat redus a rezistenei;
entecavir i tenofovir constituie agenii terapeutici de elecie.30 Exist studii avansate cu scheme
terapeutice fr interferon n hepatita C23 care ar putea produce efecte favorabile n ciroza C
decompensat.
Formele metabolice de ciroz hepatic beneficiaz de tratament specific fiecrei afeciuni.
Pacienii cu hemocromatoz pot fi tratai prin venesecii repetate sptmnal sau chelatori de fier de
tipul desferioxaminei; administrarea prelungit i reaciile adverse limiteaz utilizarea acesteia din
urm la pacienii cu anemie sau insuficien cardiac la care venesecia este riscant.31 n boala
Wilson se administreaz D-penicilamin n doz iniial de 9001200 mg/zi minim 6 luni pn la
normalizarea depozitelor de cupru, cu tratament de ntreinere 600-900 mg aproape permanent31.
Tratamentul patogenic
Vizeaz ncetinirea sau oprirea progresiei fibrozei. Beneficiile pot aprea n stadiile
incipiente ale cirozei hepatice. Principalele mecanisme vizate sunt reducerea inflamaiei hepatice i
a rspunsului imun, alterarea cilor de semnalizare intracelular, reducerea sintezei matricei
extracelulare, creterea degradrii fibrelor colagene sau apoptoza celulelor stelate22. Au fost
ncercate mai multe medicamente cu efect antifibrotic: colchicina, corticosteroizii, IL-10,
rosiglitazona, antioxidani (derivai de fosfatidilcolin, silimarin i silibinum, vitamina E,
S-adenozilmetionin), acid ursodeoxicolic, pentoxifilina.1,5 Efectul antifibrotic este ns greu de
documentat sau limitat n anumite situaii (corticosteroizii n principal pentru hepatita acut
alcoolic, acidul ursodeoxicolic pentru ciroza biliar primitiv).
Profilaxia infeciilor
Pacienii cu ciroz hepatic au adesea un status imun deficitar, ceea ce favorizeaz infeciile
bacteriene (mai ales respiratorii, urinare) sau virale. Vaccinarea antigripal poate fi recomandat,
dei nu exist un consens la ora actual. Vaccinarea contra virusului hepatitic A i B este
obligatorie, datorit riscului de hepatit fulminant, n special dac rezervele funcionale hepatice
sunt reduse; 32 vaccinarea B nu se indic la pacienii cu ciroz hepatic B.
Tratamentul insuficienei hepatice cronice
Msurile generale privind repausul la pat i dieta sunt eseniale. Factorii precipitani ai
insuficienei hepatice (hemoragiile gastrointestinale, infeciile, anemia, dezechilibrele
hidroelectrolitice induse de diuretice, vrsturi sau diaree) trebuie identificai i corectai. Se pot
administra suplimente de vitamine i minerale. Diverse hepatoprotectoare sunt utilizate pe scar
larg, dei nu exist foarte multe studii privind influena lor asupra mortalitii.1,5
Tratamentul hipertensiunii portale presupune adminstrarea de beta-blocante (propranolol
40 mg x 2 /zi, se poate crete pn la 80 mg x 2 /zi) sau mononitrai (isosorbidmononitrat 20 mg x 2
/zi) pentru profilaxia hemoragiei variceale, care constituie principala consecin cu risc vital.13,33,34
295
Tratamentul ascitei presupune repaus la pat, restricie sodat i administrare de diuretice.

Tratamentul diuretic de regul asociaz diuretice antialdosteronice de tipul spironolactonei cu
diuretice de ans de tipul furosemidului, n doze proporionale de 100 mg/40 mg (doze la care
tulburrile hidroelectrolitice au cel mai mic risc de apariie) care se cresc la o sptmn pn la
maxim 400/160 mg.15,16,35,36 Pacienii la prima decompensare pot fi tratai doar cu spironolacton.
Eficacitatea se apreciaz prin scderea ponderal de maxim 0.5 kg zilnic la pacienii fr edeme i
de maxim 1 kg/zi pentru cei cu edeme; scderea ponderal mai rapid are risc de hipovolemie.
Pacienii care nu rspund la diuretice, care prezint tulburri hidroelectrolitice sau encefalopatie
sunt considerai a avea ascit refractar; 36 criteriile de definire sunt: ascit grad 2 sau 3 care nu se
reduce la ascit de grad 1, ascita care nu rspunde la terapia cu doze maxime de spironolacton 400
mg + furosemid 160 mg, sau reapariia ascitei sub tratament medicamentos la maxim o lun dup
evacuare iniial.12 Pacienii cu ascit refractar necesit paracenteze repetate sub 5 l (asociate
eventual cu administrare intravenoas de soluii macromoleculare de tipul dextran) sau masive
(peste 5 l) asociate obligatoriu cu administrare intravenoas de albumin uman desodat 8-10 g/l
ascit evacuat, pentru a preveni hipovolemia cu rebound sau risc de sindrom hepatorenal. Utilizarea
TIPS amplasat sub ghidaj fluoroscopic sau a untului peritoneo-venos Le Veen poate constitui o
alternativ n ascita refractar; ultima variant se asociaz cu riscuri postoperatorii semnificative.37
Interveniile chirurgicale i medicamentele n ciroza hepatic
La pacienii cu ciroz hepatic trebuie evitate pe ct posibil interveniile chirurgicale,
datorit riscurilor majore. Toxicitatea anestezicelor, stresul operator, solicitarea metabolic hepatic
datorit catabolismului produilor din zona operat, fragilitatea vascular sunt factori de risc
majori.2 Interveniile n sfera supramezocolic sunt n mod deosebit riscante, iar prezena circulaiei
colaterale mrete dificultatea actului operator. Riscul este destul de bine corelat cu scorul Child.
Interveniile chirurgicale pot determina apariia ascitei.
Tratamentul medicamentos al altor afeciuni asociate trebuie adaptat gradului insuficienei
hepatice. Multe medicamente sunt metabolizate la nivel hepatic, fiind necesar reducerea dozelor.
Drogurile hepatotoxice trebuie evitate. Sedativele pot precipita coma hepatic; n cazul n care sunt
absolut necesare, se prefer fenobarbitalul i oxazepamul care se elimin predominant renal.
Transplantul hepatic n ciroz
Epoca transplantului hepatic a fost deschis n 1963 odat cu prima gref hepatic efectuat
la om de ctre Starzl.38 Numrul i rezultatele operaiilor de transplant au cunoscut o cretere
continu, dei numrul redus de donatori reprezint nc un impediment major.
Ciroza hepatic constituie la ora actual indicaia cea mai frecvent de transplant hepatic.
Majoritatea formelor etiologice beneficiaz de aceast posibilitate terapeutic. Consensul actual este
de indicaie precoce a evalurii pentru transplant n ideea ctigrii de timp suficient pentru gsirea
unui donator compatibil.38 Stratificarea pacienilor pe listele de transplant se face cu ajutorul
scorului MELD.
Contraindicaiile absolute ale transplantului hepatic sunt: 38 infeciile active cu sepsis, infecia HIV necontrolat sau SIDA, prezena unei boli cardiace sau pulmonare avansate, cancerele
extrahepatice i extrabiliare i imposibilitatea social, fizic sau psihic de a tolera procedura.
Contraindicaiile relative sunt: vrsta avansat, tromboza portal, afeciunile renale nsoite de insuficien renal, unturile portocave sau interveniile hepatobiliare majore efectuate recent. Pacienii
necesit spitalizare pre i postoperatorie i tratament imunosupresor pentru prevenirea rejectului.
296
Complicaiile cirozei hepatice

Hemoragia digestiv superioar
Reprezint una dintre cele mai grave complicaii ale cirozei hepatice.39 Poate surveni n orice moment evolutiv al cirozei, uneori ca modalitate de debut aparent. Poate aprea prin ruptura de
varice eso-gastrice, din gastropatia portal-hipertensiv sau din ulcere gastrice sau duodenale.
Hemoragia de origine variceal reprezint 1/3 din totalul hemoragiilor digestive severe, cu
mortalitate de 20%.40 Varicele esofagiene i gastrice sunt sursa cea mai frecvent de sngerare, dar
ocazional pot apare sngerri i la nivelul anastomozelor porto-cave din duoden sau rect. Riscul
sngerrii variceale este corelat cu mai muli factori: dimensiunile varicelor, coloraia albastr,
prezena semnelor roii (red color sign), a mrcilor roii (red wales marking) i a punctelor roii ca
cireaa (cherry red spots), precum i prezena eroziunilor.2 Insuficiena hepatic cu icter sau ascita
sunt ali factori de risc. Frecvena sngerrilor este mai mare n primii doi ani de la diagnosticul
cirozei i n primul an de la evidenierea varicelor.
Tabloul clinic asociaz semnele de anemie acut hemoragic i semnele de exteriorizare.
Hemoragiile variceale sunt de obicei mai abundente, cu hematemez adesea repetitiv urmat de
melen sau hematochezie, fr dureri abdominale. Diagnosticul poate fi confirmat prin tueu rectal,
aspiraie naso-gastric (riscant datorit traumatismului local) sau endoscopie digestiv superioar.
Biologic este prezent scderea Hb i Ht, numrul de leucocite i trombocite este variabil funcie de
prezena hipersplenismului hematologic, uneori poate fi prezent insuficiena renal acut
funcional i hiperglicemie reacional.
Tratamentul cuprinde patru obiective: reechilibrarea volemic, prevenirea infeciilor i
encefalopatiei prin administrarea de antibiotice cu spectru larg, chinolone sau lactuloz, oprirea
hemoragiei i prevenirea recidivelor. Oprirea hemoragiei poate utiliza metode farmacologice,
endoscopice sau chirurgicale.41 Peste 60% din hemoragii se opresc spontan, dar resngerarea este
posibil. Se pot utiliza pentru oprirea hemoragiei vasopresina 0.4 g/min n perfuzie iv asociat cu
nitroglicerin 40 g/min, octreotid 50 g n bolus, urmate de 50 g/h iv sau terlipresin 1 mg la 6
ore. Sonda Sengstaken-Blakemore poate fi utilizat pentru oprirea temporar a hemoragiei.
Metodele endoscopice de oprire a hemoragiei includ ligatura cu benzi elastice a varicelor
esofagiene, precum i scleroterapia varicelor cu polidecanol, moruat de sodiu, etanolamin oleat
(mai puin folosit actual). Tehnicile endoscopice de hemostaz reprezint metodele terapeutice de
elecie la ora actual,42 avnd o eficacitate de peste 90%.
Metodele chirurgicale sunt o alternativ n caz de eec al procedeelor anterioare. unturile
porto-cave de urgen, decompresiunea esofagian sau plasarea de clipsuri sunt grevate de
mortalitate crescut i de agravarea insuficienei hepatice. Encefalopatia hepatic este agravat n
cazul unturilor porto-cave. O posibilitate terapeutic mai puin riscant este TIPS (unt portosistemic transjugular intrahepatic), cu eficien de 90-95% n cazul echipelor experimentate.
Tratamentul profilactic al resngerrii este esenial deoarece riscul recidivei este de
aproximativ 50% pe an. Se pot utiliza beta-blocante (propranololul este cel mai utilizat; administrarea se face n doze de 40-160 mg/zi care scad frecvena cardiac cu 25%), mononitrai, endoscopia sau metode chirurgicale; asocierea beta-blocante + mononitrai poate fi uneori util.43
Interveniile chirurgicale profilactice sunt reprezentate de unturile porto-cave i metodele
de deconexiune esogastric. Scad riscul de resngerare, dar nu mbuntesc mortalitatea. unturile
pot accentua encefalopatia. Sunt contraindicate n clasa Child C.
Hemoragia din varicele gastrice reprezint o complicaie mai rar, dar redutabil datorit
dificultilor de tratament.44 Varicele gastrice situate pe mica curbur n continuarea celor
297
esofagiene pot beneficia de ligaturare endoscopic; varicele localizate pe marea curbur sau cele
izolate necesit cel mai frecvent obliterare cu cianoacrilat sau chiar TIPS.41,33
n 30-50% din cazuri hemoragiile digestive superioare ale pacienilor cu ciroz hepatic
provin din alte surse dect varicele esofagiene.2 Sngerrile datorate gastropatiei portal-hipertensive
sunt de regul puin abundente. Scderea presiunii portale este tratamentul de elecie. Hemoragiile
de alte cauze pot proveni de la nivelul unui ulcer gastric sau duodenal, din ulcere de stres, leziuni de
esofagit sau sindrom Mallory-Weiss la alcoolici. Tratamentul necesit endoscopie cu injectare de
adrenalin 1/10.000, coagulare sau clipsuri hemostatice, asociat cu inhibitori ai pompei de protoni
n perfuzie intravenoas continu n primele 72 de ore.45
Encefalopatia portal
Cuprinde un ansamblu de manifestri neuropsihice aprute n evoluia unor boli hepatice
acute sau cronice aprute prin perturbarea difuz a metabolismului cerebral ca urmare a metabolizrii insuficiente (insuficien hepatic) sau ocolirii ficatului de ctre produi toxici azotai de origine
intestinal. Alterrile metabolice difuze la nivelul sistemului nervos central se produc prin ptrunderea unei substane toxice de natur azotat n circulaia sistemic i la nivel cerebral, cu efect toxic
celular sau prin perturbarea echilibrului local ntre neuromediatorii excitatori i cei inhibitori cu
predominana neuroinhibiiei cerebrale, precum i prin perturbarea metabolismului general i local.
Primul factor incriminat n patogeneza encefalopatiei hepatice a fost amoniacul. Acesta este
metabolizat hepatic n mod normal prin ciclul ureogenetic (Krebs-Henselheit) n uree, precum i
prin aminarea cetoacizilor la nivelul sistemului nervos central pn la glutamin. Predominana
celei de-a doua ci de metabolizare determin reducerea acidului glutamic la nivel cerebral, neurotransmitor cu efect stimulator, precum i acumularea astrocitar de glutamin cu efect edematos,
de captare redus a acidului glutamic i GABA, de scdere a transportului i metabolismului cerebral al aminoacizilor.
Alt mecanism incrimineaz rolul metioninei i al produilor si de metabolism intestinal,
mercaptanii, formai prin aciunea florei de putrefacie (n mod normal metabolizai de ficat).
Fenolii i acizii grai cu lan scurt pot avea de asemenea un rol n encefalopatie. Aminoacizii
alifatici sau ramificai (valina, leucina, izoleucina i acidul glutamic) au concentraii reduse la
nivelul SNC i n paralel crete concentraia aminoacizilor aromatici. Se pot aduga alcaloza,
hipokaliemia i hipercatabolismul. Perturbrile metabolismului glucidic i lipidic sunt frecvente la
pacienii cu boli hepatice acute sau cronice. Hipoglicemia poate fi sever n insuficiena hepatic
fulminant i poate contribui la apariia comei.
Caracteristica fundamental a encefalopatiei hepatice este neuroinhibiia cerebral produs
prin alterarea echilibrului normal ntre neurotransmisia excitatorie i cea inhibitorie, cu
predominana acesteia din urm.2 Principalul sistem neuroinhibitor este cel mediat de acidul -amino-butiric (GABA), format din acidul glutamic (neurotransmitor stimulator); concentraia acidului
glutamic scade datorit defectului de captare astroglial NH3-dependent i transformrii n glutamin. Intensificarea activitii sistemului GABA-ergic poate rezulta din creterea nivelului GABA
la nivelul SNC sau din creterea numrului sau afinitii receptorilor pentru GABA, strns legai de
neurodeprimantele de tipul benzodiazepinelor sau barbituricelor.2 A fost notat o acumulare de
substane cerebrale cu afinitate pentru receptorii benzodiazepinici n insuficiena hepatic (benzodiazepine endogene).
Elaborarea de fali neurotransmitori la nivel intestinal reprezint un alt mecanism
patogenic. Un exemplu este octapamina, format din tirozin sub aciunea florei bacteriene colonice
care se poate substitui neurotransmisiei noradrenergice la nivelul SNC.
298
Creterea neurotransmisiei inhibitorii de tip serotoninergic constituie o alt ipotez.

Serotonina se sintetizeaz din triptofan, concentraia acestuia la nivel cerebral fiind crescut la pacienii cu encefalopatie. Neurotransmisia noradrenergic i dopaminergic sunt reduse.
Simptomele i semnele clinice de encefalopatie hepatic includ alterri ale contienei:
apatie, confuzie, stupoare, obnubilare, tulburri psihiatrice; modificri de personalitate: iritabilitate,
comportament juvenil, euforie, dezinteres familial; perturbri intelectuale: scris deformat, apraxie
construcional, propoziii scurte, comportament inadecvat; tulburri senzitivo-motorii i ale
reflexelor: asterixis, amauroz tranzitorie, hipertonie extrapiramidal, hipotonie n com, ROT
accentuate, Babinski bilateral tardiv i perturbri vegetative: hipersomnie, inversare ritm somnveghe, hiperventilaie, hiperpirexie central.
Un semn destul de caracteristic pentru encefalopatia hepatic este asterixisul (flapping-tremor). Acesta const din micri brute, sacadate, bilaterale, de flexie-extensie n articulaiile
metacarpofalangiene, cu apariie la cteva secunde. Se poate ntlni i n encefalopatia uremic,
insuficiena respiratorie sau cardiac grav.
Sub raport evolutiv se descriu forma acut i, respectiv cea cronic de encefalopatie. Forma
acut poate aprea la pacienii cu insuficien hepatic fulminant sau n formele severe, adesea
terminale, de ciroz hepatic, cu ascit i icter intens. Manifestrile de encefalopatie se instaleaz
rapid, uneori fr un factor precipitant aparent. Forma cronic are evoluie progresiv i caracter
fluctuant, adesea legat de aportul alimentar de proteine; uneori manifestrile clinice sunt persistente,
indicnd de regul instalarea unor leziuni cerebrale ireversibile. O form particular descris la pacienii cu anastomoze porto-sistemice chirurgicale este encefalopatia cu manifestri acute psihiatrice de tip schizofrenic, paranoid sau hipomaniacal.
Instalarea tabloului de encefalopatie este facilitat de aciunea unor factori precipitani:
- depleia hidroelectrolitic: exces de diuretice, diaree, vrsturi, paracentez masiv;
- infecii: respiratorii, urinare, peritonit bacterian spontan;

- hemoragia digestiv superioar;
- administrarea de toxice hepatice i cerebrale: alcool, barbiturice, paracetamol,
benzodiazepine, morfin;
- constipaie, mai rar aport proteic alimentar excesiv.
Acetia intervin prin deprimarea funciei hepatice sau cerebrale, creterea fluxului prin
anastomozele porto-sistemice sau aport azotat crescut n intestin.
Exist forme latente de encefalopatie, fr acuze subiective ale pacientului, fr modificri
EEG sau semne obiective, cel mai frecvent sesizate de ctre anturaj, care pun probleme pentru
abilitatea de a conduce sau de a munci. Formele manifeste se pot clasifica n 4 grade conform
clasificrii West-Haven:
- gradul I: confuzie, depresie, disartrie, inversarea ritmului nictemeral, modificri psihometrice,
modificri de dispoziie i comportament;
gradul
II: obnubilare, comportament inadecvat, letargie, bradilalie, amnezie,

somnolen, asterixis, hipertonie-semnul roii dinate, hiperreflexie;
- gradul III: somnolen, inabilitatea de a efectua activiti mentale, dezorientare temporospaial, confuzie marcat, asterixis, hipertonie i hiperreflexie;
- gradul IV: com, hiporeflexie osteotendinoas, hipotonie muscular, asterixis disprut,
hiperventilaie, febr prin mecanism central.
Diagnosticul pozitiv este susinut n principal pe baza datelor clinice. Teste psihometrice
variate pot fi utile: testul conexiunii numerice (Reitan) sau analiza variaiilor scrisului, testul frecvenei flash-urilor (frecvena la care flash-urile repetitive sunt percepute separate - n encefalopatie
299
frecvena este de sub 39/min, la sntoi fiind peste 42). EEG arat aspect lent al activitii cerebrale, iar msurarea potenialelor evocate vizuale sau auditive reflect activitatea cerebral ncetinit
sau perturbat calitativ. CT sau IRM sunt utile pentru diagnosticul diferenial i pot arta atrofie cerebral sau edem; spectroscopia IRM poate evidenia reducerea mioinozitolului cerebral. Amoniacul arterial sau respirator sunt adesea crescute, dar nu se coreleaz cu severitatea encefalopatiei.
Diagnosticul diferenial include encefalopatia alcoolic, inclusiv delirium tremens,
manifestrile neurologice din boala Wilson, manifestrile de hiponatremie sau tulburri psihiatrice.
Evoluia i prognosticul sunt dependente n primul rnd de gradul de alterare a funciei
hepatice; formele rezultate predominant prin unturi porto-sistemice au n general un prognostic mai
bun. Majoritatea pacienilor cu forme cronice pot fi ameliorai pe termen scurt.
Obiectivele terapiei pacienilor cu encefalopatie hepatic sunt reducerea aportului de
proteine ctre ficat, combaterea toxicitii cerebrale a NH3, susinerea funciei hepatice, combaterea
factorilor precipitani.2
Reducerea aportului de proteine alimentare reprezint msura dietetic esenial n
encefalopatia hepatic.2 n formele acute de encefalopatie este indicat interzicerea complet a
aportului de proteine alimentare, aportul caloric fiind furnizat prin intermediul glucidelor i
lipidelor. n perioada de recuperare pot fi permise 20 g proteine la dou zile. Formele cronice cu encefalopatie uoar sau moderat pot beneficia de regim hipoproteic de aproximativ 50 g zilnic, cel
puin pe termen scurt. Proteinele vegetale sunt preferate.
Utilizarea antibioticelor n encefalopatia hepatic determin inhibarea florei intestinale
amoniogene. Rifaximina este un antibiotic neabsorbabil ce poate fi utilizat cu succes n doze de
1200 mg/zi. Metronidazolul, 200 mg de patru ori pe zi, este o alternativ pe perioade scurte;
neomicina n doze de 4 g/zi constituia anterior tratamenul de elecie datorit absorbiei mai reduse;
posibilitatea efectelor nefrotoxice, ototoxice i de blocaj neuromuscular au redus mult utilizarea
acestei numai pe perioade scurte. Se mai pot utiliza ciprofloxacina sau vancomicina. Administrarea
de probiotice poate constitui o alternativ.
Administrarea de dizaharide sintetice determin dezvoltarea florei non-amoniogene, stimularea tranzitului, facilitarea eliminrii azotului fecal i reducerea pH-ului fecal cu favorizarea
formrii de NH4+. Eficacitatea este inferioar rifaximinei. Se pot utiliza lactuloza (10-30 ml de 3
ori pe zi), lactitol sau chiar lactoz. Evacuarea colonului se poate realiza prin administrarea de
purgative sau clisme i reprezint o msur terapeutic util n formele severe de encefalopatie.
Tratamentul factorilor precipitani este obligatoriu. Paracenteza masiv de peste 5 l trebuie evitat la
pacienii cu ciroz hepatic, mai ales dac insuficiena hepatic este sever.
Modularea neurotransmisiei cerebrale poate utiliza levodopa, bromocriptina (agoniti dopaminergici) i flumazenilul (antagonist al receptorilor benzodiazepinici cu efecte favorabile
tranzitor).
Administrarea de aminoacizi cu lan ramificat are efect controversat, dei administrarea de
L-ornitin-L-aspartic 18 g/zi sau arginin-sorbitol a fost urmat de ameliorare clinic.
Obliterarea unturilor porto-sistemice este indicat n formele de encefalopatie secundare
anastomozelor chirugicale efectuate pentru tratamentul hemoragiilor variceale. Intervenia de
obliterare trebuie precedat de procedee de deconexiune esogastric pentru a preveni resngerarea
varicelor esofagiene. Metodele de suport hepatic temporar pot fi utilizate n insuficiena hepatic
fulminant. Transplantul hepatic reprezint metoda ideal de tratament.
300
Complicaiile renale
Perturbrile circulatorii intrarenale sunt ntlnite la un mare numr de pacieni cu ciroz
hepatic. Cele mai semnificative sunt reducerea fluxului plasmatic renal i a filtratului glomerular la
majoritatea cazurilor cu ascit, precum i redistribuirea fluxului plasmatic din cortical spre medular. Accentuarea modificrilor conduce la forma extrem a perturbrilor, sindromul hepatorenal.
Sindromul hepatorenal este o form funcional de insuficien renal aprut la pacienii cu
boli hepatice cronice, insuficien hepatic sever i hipertensiune portal. Nu exist semne clinice
sau morfologice ale altor cauze de insuficien renal, iar aspectul histologic renal este normal.14
Criteriile pentru diagnosticul sindromului hepatorenal n ciroz sunt reprezentate de:14 ciroz
cu ascit, creatinin seric peste 1.5 mg/dl, absena ocului, a hipovolemiei (lipsa mbuntirii
funciei renale dup oprirea diureticelor minim 2 zile i administrarea intravenoas de albumin 1
g/kg/zi maximum 100 g/zi, absena tratamentului recent cu medicamente nefrotoxice, absena unei
boli renale (proteinurie sub 0.5 g/zi, sub 50 hematii/cmp, ecografie renal normal).
Au fost difereniate 2 tipuri de sindrom hepatorenal.14 Tipul I sau rapid progresiv se
caracterizeaz prin creterea rapid a creatininei peste 2.5 mg/dl. Tipul II se asociaz cu ascit
refractar cu cretere progresiv a reteniei azotate; poate evolua n timp spre tipul I.
Patogeneza sindromului hepato-renal este explicat prin modificrile circulatorii din ciroz.2
Vasodilataia splanhnic determin reducerea volumului circulant efectiv i a tensiunii arteriale
medii. Consecina este activarea sistemului simpatic i a sistemului renin-angiotensin-aldosteron
cu vasoconstricie renal i dereglarea echilibrului vasoactiv renal, cu sensibilitate crescut la
variaiile tensiunii arteriale. Se asociaz cardiomiopatia cirotic cu alterarea rspunsului cordului la
vasodilataie, precum i creterea sintezei de mediatori vasoactivi, cu alterarea fluxului plasmatic
renal sau circulaiei glomerulare. Sunt implicai mai muli factori printre care endotelina-1,
tromboxanul A2, cisteinil-leucotriene. Cel mai important factor de risc pentru apariia sindromului
hepatorenal este infecia i n special peritonita bacterian spontan.
Criteriile adiionale de diagnostic sunt inconstante i includ oligoanurie sub 500 ml/zi, Na+
urinar sub 10 mEq/zi, osmolaritate urinar mai mare dect cea plasmatic, Na+ seric sub 130
mEq/l.
Prognosticul este nefavorabil n tipul I cu supravieuirea median de o lun.
Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce. Trebuie evitate excesul de fluide i administrarea
diureticelor antialdosteronice. Orice infecie trebuie identificat i tratat. Pacienii cu ascit voluminoas pot beneficia de paracentez de volum mare asociat cu administrarea intravenoas de albumin.
Cele mai eficiente metode de tratament rmn administrarea de substane vasoconstrictoare
de tipul analogilor de vasopresin.14 Cel mai studiat rmne terlipressina care determin
vasoconstricia patului vascular splanhnic i creterea tensiunii arteriale, fiind eficient n 40 50%
din cazuri. Se utilizeaz doze de 1-2 mg la 4-6 ore cu scderea progresiv a creatininei serice pn
la 1-1.2 mg%, dup aproximativ 2 sptmni. Se poate asocia cu administrarea intravenoas de
albumin 1 g/kg n prima zi urmat de 40 g/zi. Au mai fost studiai noradrenalina i midodrine
(agonist al receptorilor alfa1-adrenergici) asociate cu octreotide i albumin.
Exist unele studii privind prevenia sindromului hepato-renal prin administrare de
pentoxifilin sau norfloxacin la pacienii cu peritonit bacterian spontan.
Formele non-responsive pot beneficia de alte modaliti terapeutice. TIPS este util n special
n ascita refractar asociat tipului II de sindrom hepatorenal, iar hemodializa i metodele de suport
hepatic temporar pot fi utile n tipul I. Transplantul hepatic este tratamentul de elecie, exist ns
probleme de gsire rapid a unui donator pentru tipul I, iar mortalitatea postoperatorie este crescut.
301
La pacienii cu ciroz poate aprea i insuficiena renal prin mecanism nefrotoxic, datorat
aminoglicozidelor, ciclosporinei sau antiinflamatoarelor nesteroidiene, care trebuie evitate. La o
parte din pacienii cirotici, n special alcoolici, au fost observate modificri structurale glomerulare,
cunoscute ca glomeruloscleroza cirotic, de regul asimptomatic.
Tulburrile hidroelectrolitice se pot datora tratamentului diuretic, dar i perturbrilor funcionale renale. Hiponatremia poate fi datorat unei retenii hidrice superioare celei saline (mecanism
diluional), dar i administrrii exagerate de diuretice de ans; este de regul bine tolerat. Cazurile
sub 120 mEq/l determin fenomene de intoxicaie cu ap la nivel cerebral prin edem celular; se manifest prin apatie, letargie, grea sau vrsturi, cefalee. Tratamentul necesit restricie hidric, ntreruperea tratamentului diuretic i uneori administrarea de soluii saline hipertone.14 Apariia
vaptanilor (blocani ai receptorilor 2 ai vasopresinei) a marcat un progres semnificativ; tolvaptan a
fost aprobat de FDA n hiponatremia hipervolemic, iar conivaptan n administrare intravenoas pe
durat scurt.14 Exist la ora actual i studii cu satavaptan n ascita refractar. Hipokaliemia se
datoreaz tratamentului cu diuretice de ans; poate precipita encefalopatia i coma hepatic. Corecia se face prin ntreruperea administrrii diureticului de ans i aport de potasiu (alimente bogate n
potasiu sau preparate medicamentoase). Hiperkaliemia este mai rar, dar necesit oprirea
diureticului antialdosteronic; poate fi potenat de instalarea sindromului hepatorenal.
Peritonita bacterian spontan reprezint suprainfecia ascitei datorit colonizrii cu
germeni intestinali prin permeaie bacterian. Infecia este monomicrobian i se manifest prin
dureri abdominale difuze, grea, vrsturi, diaree, sindrom febril, semne clinice de peritonism;
encefalopatia i sindromul hepatorenal pot complica evoluia.14 Exist i forme pauci- sau
asimptomatice. Diagnosticul se bazeaz pe examenul lichidului de ascit care relev prezena PMN
peste 250/mmc ascit, asociat sau nu cu izolarea germenului prin examen direct sau cultur.
Prezena PMN peste 500 /mmc este diagnostic ntotdeauna dar mai puin frecvent. Formele cu
citologie pozitiv, dar culturi negative se mai numesc ascit neutrocitar i au aceeai semnificaie
i tratament, iar formele cu culturi pozitive i citologie srac se numesc bacteriascit. Tratamentul
de elecie se face cu cefalosporine de generaia a III-a; exist numeroase studii cu cefotaxim, dar
eficiente sunt i Augmentin sau Ciprofloxacin injectabil continuat ulterior cu administrare oral. A
fost constatat o cretere a proporiei cazurilor rezistente la chinolone. Norfloxacina reprezint nc
antibioticul de elecie pentru profilaxia secundar dup un episod de peritonit bacterian
spontan.14
Principalul diagnostic diferenial se face cu peritonita bacterian secundar. Aceasta apare
prin perforaia unui viscer cavitar n ascit i are un tablou estompat fa de forma survenit prin
perforaie la subieci fr ascit, datorit interpunerii fluidului ntre foiele peritoneale. Etiologia
este polimicrobian, iar lichidul are aspect purulent. Explorrile imagistice (radiografie abdominal
simpl, CT abdomen) pot clarifica diagnosticul.
Complicaiile pulmonare
Sindromul hepatopulmonar se caracterizeaz prin asocierea hipoxemiei cu gradient alveoloarterial crescut (peste 15 mm Hg) i unturi arteriovenoase pulmonare aprute prin vasodilataia generalizat, cu consum periferic crescut de O2 i prin alterarea raportului ventilaie/perfuzie.2 O parte
dintre pacieni cu forme mai puin severe de sindrom hepatopulmonar nu prezint hipoxemie de
repaus, dar gradientul alveolo-arterial n O2 este constant crescut, iar la efort apare hipoxemia,
uneori cu cianoz. Diagnosticul poate fi confirmat prin angiografie cu substan de contrast. Uneori
pe radiografia toracic poate aprea un desen interstiial vizibil, n special bazal, sediul predilect al
dilataiilor vasculare. Ecocardiografia cu substan de contrast poate evidenia prezena fistulelor
arteriovenoase; apariia contrastului n cordul stng la un interval de timp de 4-6 cicluri cardiace
302
(sub normal) de la injectare demonstreaz faptul c substana de contrast parcurge o distan mai
scurt dect calea normal arter pulmonar - capilare - ven pulmonar.
Alte manifestri pulmonare asociate cirozei includ prezena atelectaziilor bazale lamelare,
ascensiunea diafragmelor, revrsatele pleurale sau mai rar hipertensiunea porto-pulmonar1.
Semnificaia sindromului hepatopulmonar nu este nc bine precizat. Poate avea rol
prognostic defavorabil posttransplant. Manifestrile pot fi reversibile dup transplantul hepatic.
Carcinomul hepatocelular
Este cea mai grav complicaie pe termen lung. Aproximativ 60% din carcinoamele hepatice
survin pe o ciroz preexistent. Majoritatea formelor etiologice pot fi asociate cu carcinogeneza, dar
riscul major este n cirozele hepatice virale i hemocromatoz. Depistarea precoce a cancerului
hepatocelular asociat cirozei hepatice se poate realiza prin monitorizarea bianual a pacienilor
cirotici cu ajutorul -fetoproteinei i a ecografiei.
Steatoreea i tulburrile nutriionale
Denutriia este o constatare frecvent la pacienii cirotici, n special alcoolici. Mecanismele
sunt multiple i includ reducerea ratei sintezelor proteice, aportul redus proteic i caloric la alcoolici
datorit coninutului caloric al alcoolului, cu apariia deficienelor vitaminice. Steatoreea poate fi
explicat prin asocierea insuficienei pancreatice exocrine la alcoolici i prin reducerea sintezei srurilor biliare la cei nonalcoolici.
Litiaza biliar
Este ntlnit la 20% dintre brbai i peste 30% din femeile cu ciroz hepatic.9 Este mai
frecvent pigmentar, datorit reducerii raportului sruri biliare/bilirubin neconjugat. Intervenia
chirurgical este indicat n caz de risc vital.
Complicaiile infecioase
Infeciile bacteriene sunt frecvente n special n forma alcoolic.1 Exist mai multe explicaii
pentru incidena crescut: alterarea funciei macrofagelor i celulelor Kupffer, diminuarea
capacitii chemotactice i opsonizante a serului prin scderea complementului i a fibronectinei.
unturile porto-cave diminu eficacitatea sistemului reticulo-endotelial hepatic. Au fost notate cu
frecven crescut infecii urinare, respiratorii i chiar septicemii. Poate aprea peritonita bacterian
spontan sau cea tuberculoas. Simptomatologia poate fi srac sau chiar absent. Infeciile pot
agrava evoluia cirozei hepatice, determinnd apariia insuficienei hepatocelulare sau a
encefalopatiei.
Tulburrile de glicoreglare
Se manifest cel mai frecvent printr-o hiperglicemie moderat.2 Aceasta este destul de des
ntlnit n ciroz, fiind datorat insulino-rezistenei periferice. Antidiabeticele orale de tipul
biguanidelor sau sulfamidelor trebuie evitate avnd risc de hipoglicemie i acidoz lactic.
Hipoglicemia este rar, fiind asociat cu insuficiena hepatic major, intoxicaia acut
alcoolic sau carcinomul hepatocelular.
Tulburrile hematologice
Sunt frecvente n ciroza hepatic.46 Principalele manifestri sunt anemia, alterarea capacitii
de aprare i tulburrile hemostazei.
Anemia este principala manifestare pe seria eritrocitar.2 Poate fi produs prin pierderi
digestive (varice esofagiene, ulcer gastric sau duodenal, gingivoragii, sngerri hemoroidale),
situaii n care este prezent hipocromia. Alte modificri ale frotiului includ celulele n int i
falsele macrocite (thin macrocytes). Ele se datoreaz mduvei macronormoblastice n primul caz i
prezenei icterului n al doilea caz, cu modificarea coninutului membranei eritrocitare n colesterol
303
i fosfolipide; ultima modificare este frecvent n colestaz. La pacienii alcoolici poate apare
macrocitoza adevrat, prin efect toxic medular sau prin tulburri n metabolismul vitaminei B12 sau
acidului folic. Tratamentul cu acid folic este uneori necesar. n falsa macrocitoz volumul eritrocitar
mediu este adesea sczut cu tot aspectul macromegaloblastic al mduvei, existnd o insuficien
medular calitativ. Akantocitele sau spur cells pot fi ntlnite n forme avansate de boal
hepatic, n special alcoolic. Au semnificaie prognostic grav.
Hemoliza este o cauz posibil a anemiei la pacienii cirotici, n special la cei icterici.2
mecanismele fiind multiple: hipersplenismul hematologic, sindromul Zieve la alcoolici, boala
Wilson, fragilitatea crescut a akantocitelor. Anemia hemolitic autoimun este foarte rar.
Leucopenia din ciroza hepatic este datorat hipersplenismului hematologic. Mai frecvent se
ntlnete o predispoziie la infecii prin deprimarea aprrii organismului. Leucocitoza poate fi
asociat cu hepatita alcoolic sau cu infeciile. Plasmocitoza este rar, uneori asociat cu
hiperimunoglobulinemie important, de regul policlonal.
Perturbrile hemostazei se datoreaz trombocitopeniei i tulburrilor de coagulare.2
Trombocitopenia este manifestarea hematologic cea mai frecvent n ciroz; apare predominant
prin sechestrare splenic a plachetelor, dar i reducerea trombopoietinei circulante (corelat cu
nivelul hipertensiunii portale) are un rol semnificativ. Se pot asocia tulburri de agregare plachetar
i scderea produciei prin efect toxic al alcoolului i prin deficit de acid folic. Coagularea intravascular diseminat poate aprea n caz de necroz hepatic acut; nu este niciodat att de sever
nct s necesite heparinoterapie. n tulburrile de coagulare evideniate prin scderea indicelui de
protrombin se poate administra vitamina K pe o durat de 3 zile care corecteaz deficitul indus de
abrosbia deficitar sau inhibiia florei intestinale prin antibiotice. Administrarea de snge, preparate
care conin trombocite i factori ai coagulrii poate fi util n hemoragii severe. Beta-blocantele pot
ajuta la corecia trombocitopeniei dei doar o parte din pacieni rspund la tratament.46
Hernia ombilical i inghinal apar mai frecvent la pacienii cu ciroz hepatic prin
creterea presiunii intraabdominale i scderea rezistenei peretelui abdominal ca rezultat al
distensiei repetate i sintezei proteice deficitare. n timp pot aprea omfalita (inflamaia ombilicului)
i chiar fistule ombilicale, cu pierderi mari de ascit, uneori chiar cu risc vital i posibilitatea
suprainfeciei. Tratamentul chirurgical poate fi impus de apariia fistulei; herniile necomplicate se
trateaz conservator, iar intervenia chirurgical este indicat doar la pacienii cu stadii mai puin
avansate i cu condiia controlului adecvat al ascitei.
Bibliografie
1. Kuntz E. Kuntz HD. Liver Cirrhosis. n: H Kuntz E and Kuntz HD (eds): Hepatology, Textbook and
atlas. Springer Verlag Medizine Editure, 3rd edition 2008; p: 738-772.
2. Cazacu S, Ciurea T. Ciroza hepatic. n: P. Ciurea, T. Ciurea (eds): Hepatologie clinic. Editura
Universitar Medical, Craiova, 2000; ISBN 973-99197-8-2, 247-277.
3. WHO-Cause-specific mortality, 2008: WHO region by country. http://apps.who.int/gho/
data/node.main.887. Vezi-External link.
4. Parry CD, Patra J, Rehm J. Alcohol consumption and non-communicable diseases: epidemiology and
policy implications. Addiction. 2011; 106(10): 1718-1724.
5. Rockey DC, Friedman SL. Hepatic fibrosis and cirrhosis. In: Boyer TD, Wright TL, Manns MP (eds):
Zakim and Boyer's hepatology - a textbook of liver disease. Saunders Elsevier Editure, 5th edition 2006;
p: 87-109.
304
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of nonalcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011;
34: 274-285.
Henderson NC, Iredale JP. Liver fibrosis: cellular mechanisms of progression and resolution. Clin Sci
(Lond). 2007; 112(5): 265-280.
Comnescu V. Ciroza hepatic-anatomie patologic. n: Ciurea T, Pascu O, Stanciu C (eds):
Gastroenterologie i hepatologie: actualiti 2003. Editura Medical Bucureti 2003; p: 614-619.
Pascu O. Cirozele hepatice. n: Grigorescu M (ed): Tratat de hepatologie. Editura Medical Naional
Bucureti 2004; p:652-678.
Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I. Diagnosis and Evaluation. Am
Fam Physician 2006; 74: 756-762.
Starr SP, Raines D. Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2011;
84(12): 1353-1359.
Rogoveanu I, Ciurea T, Gheonea D. Ascita din ciroza hepatic. n: SRGH, Stanciu C (ed): Boli cronice
hepatice: Ghiduri i protocoale de practic medicala. Editura Junimea 2008: 166-188.
Heidelbaugh JJ, Sherbondy M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part II. Complications and
Treatment. Am Fam Physician 2006; 74: 767-776.
European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management
of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;
53(3): 397-417.
Runyon BA; AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to
cirrhosis: an update. Hepatology. 2009; 49(6): 2087-2107.
Moore KP, Aithal GP. Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut. 2006; 55 Suppl 6: vi1vi12.
Schmeltzer PA, Talwalkar JA. Noninvasive tools to assess hepatic fibrosis: ready for prime time?
Gastroenterol Clin North Am. 2011; 40(3): 507-521.
Hirschfield GM, Gershwin ME. Primary biliary cirrhosis: one disease with many faces. Isr Med Assoc
J. 2011;13(1): 55-59.
Ciurea T, Rogoveanu I. Diagnosticul cirozelor hepatice. n: Ciurea T, Pascu O, Stanciu C (eds):
Gastroenterologie i hepatologie: actualiti 2003. Editura Medical Bucureti 2003; p: 619-633.
Cojocariu C, Trifan A, Stanciu C. Hemocromatoza ereditar, sindroame de ncrcare cu fier. n: SRGH,
Stanciu C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri i protocoale de practic medicala. Editura Junimea 2008;
p: 38-63.
Blan Gh, Stanciu C. Boala Wilson. n: SRGH, Stanciu C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri i
protocoale de practic medicala. Editura Junimea 2008; p:64-91.
Cohen-Naftaly M, Friedman SL. Current status of novel antifibrotic therapies in patients with chronic
liver disease. Ther Adv Gastroenterol 2011; 4(6): 391-417.
Stedman CA. Current prospects for interferon-free treatment of hepatitis C in 2012. J Gastroenterol
Hepatol. 2013; 28(1): 38-45.
Cholongitas E, Papatheodoridis GV, Vangeli M et al. Systematic review: the model for end- stage liver
disease-should it replace Child-Pugh classification for assesing prognosis in cirrhosis? Aliment.
Prarmacol. Ther 2005; 22: 1079-1089.
Angermayr B, Koening F, Cejna M, et al. Creatinine-modified Child-Pugh score (CPSC) compared with
MELD-score to predict survival in patients undergoing TIPS. Hepatology 2002; 36: 810A.
Papatheodoridis GV, Cholongitas E, Dimitriadou E, et al. MELD vs Child-Pugh and creatininemodified Child-Pugh score for predicting survival in patients with decompensated cirrhosis. World J
Gastroenterol. 2005; 11(20): 3099-3104.
G.E. Jung, J. Encke, J. Schmidt, A. Rahmel. Model for end-stage liver disease. Der Chirurg 2008; 79
(2): 157-163.
305
28. Kamath PS, Kim WR. "The model for end-stage liver disease (MELD)". Hepatology 2007; 45 (3): 797805.
29. Cholongitas E, Senzolo M, Patch D, et al. Review article: scoring systems for assesing prognosis in
critically ill adult cirrhotics. Aliment. Prarmacol. Ther 2006; 24: 453-464.
30. Shamliyan TA, Johnson JR, MacDonald R, et al. Systematic review of the literature on comparative
effectiveness of antiviral treatments for chronic hepatitis B infection. J Gen Intern Med. 2011; 26(3):
326-339.
31. Kuntz E. Kuntz HD. Metabolic disorders and storage diseases. In: Kuntz E and Kuntz HD (eds):
Hepatology, Textbook and atlas. Springer Verlag Medizine Editure, 3rd edition 2008; p: 595-646.
32. Riley TR 3rd, Bhatti AM. Preventive strategies in chronic liver disease: part I. Alcohol, vaccines, toxic
medications and supplements, diet and exercise. Am Fam Physician. 2001; 64(9): 1555-1560.
33. Corbett C, Mangat K, Olliff S, Tripathi D. The role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic StentShunt (TIPSS) in the management of variceal hemorrhage. Liver Int. 2012; 32(10): 1493-1504.
34. Bari K, Garcia-Tsao G. Treatment of portal hypertension. World J Gastroenterol. 2012; 18(11): 11661175.
35. Biecker E. Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2011; 17(10):
1237-1248.
36. Senousy BE, Draganov PV. Evaluation and management of patients with refractory ascites. World J
Gastroenterol. 2009; 15(1): 67-80.
37. Dumortier J, Pianta E, Le Derf Y, et al. Peritoneovenous shunt as a bridge to liver transplantation. Am J
Transplant. 2005; 5(8): 1886-1892.
38. Alqahtani SA.Update in Liver Transplantation. Discov Med 2012; 14(75): 133-141.
39. Kim DH, Park JY. Prevention and management of variceal hemorrhage. Int J Hepatol. 2013; 2013:
434609. Epub 2013 Mar 31.
40. Tripathi D. Overview of the methods and therapies for the primary prevention of variceal bleeding.
Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2010; 4(4): 399-407.
41. Lim YS. Practical approach to endoscopic management for bleeding gastric varices. Korean J Radiol.
2012; 13 Suppl 1: S40-S44.
42. Yoshida H, Mamada Y, Taniai N, et al. Treatment modalities for bleeding esophagogastric varices. J
Nippon Med Sch. 2012; 79(1): 19-30.
43. Gluud LL, Langholz E, Krag A. Meta-analysis: isosorbide-mononitrate alone or with either betablockers or endoscopic therapy for the management of oesophageal varices. Aliment Pharmacol Ther.
2010; 32(7: 859-871.
44. Hashizume M, Akahoshi T, Tomikawa M. Management of gastric varices. J Gastroenterol Hepatol.
2011; 26 Suppl 1: 102-108.
45. Kalafateli M, Triantos CK, Nikolopoulou V, Burroughs A. Non-variceal gastrointestinal bleeding in
patients with liver cirrhosis: a review. Dig Dis Sci. 2012; 57(11): 2743-2754.
46. Qamar AA, Grace ND. Abnormal hematological indices in cirrhosis. Can J Gastroenterol. 2009; 23(6):
441-445.
306
CAPITOLUL 4
DIABETUL ZAHARAT
17. DIABETUL ZAHARAT
Maria Moa, Mihaela Eugenia Dinc
Diabetul zaharat (DZ) este o boala cronic, care necesit ngrijire medical continu i
educaie permanent pentru autongrijire, precum i suport permanent pentru a preveni apariia de
complicaii acute i a reduce riscul complicaiilor cronice.1
Diagnosticul diabetului zaharat (DZ)
Diagnostic pozitiv de diabet zaharat-criterii:
- glicemie jeun 126 mg/dl (recoltat la peste 8 ore de la ultima mas)
- HbA1c 6.5%
- glicemie 200 mg/dl la subiectul simptomatic (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere
ponderal)
- glicemie 200 mg/dl la 2 ore de la ncrcarea cu glucoza (TTGO)
Atunci cnd sunt simptome clinice de diabet (poliurie, polidipsie, polifagie, scdere
ponderal) este suficient o singur analiz modificat; dac nu exista simptomatologie specifica se
impune prezena unei a doua valori modificate, ntr-o alta zi.
Diabet gestaional: oricare din valorile de mai sus pn la sptmna 24 sau oricare (este
suficient o valoare) din valorile la TTGO, dup sptmna 24: glicemie jeun 92 mg/dl; glicemie
la 1 or 180 mg/dl; glicemie la 2 ore 153 mg/dl.1,2
Categorii de risc crescut pentru diabet (prediabet) 1-,4:
- glicemie jeun 110-125 mg/dl se definete ca alterarea glicemiei jeun sau glicemie
bazal modificat (IFG = Impaired Fasting Glucose)
- glicemie de 140199 mg/dl la 2 ore dupa ncarcarea cu glucoz n cadrul hiperglicemiei
provocate cu 75 g glucoz se definete ca alterarea toleranei la glucoz (IGT = Impaired Glucose
Tolerance)
- HbA1c cu valoarea cuprinsa ntre 5,7-6,4%.
Clasificarea diabetului zaharat.
Ultima clasificare a DZ dateaz din 1997, cnd la propunerea ADA (American Diabetes
Association) s-a renunat la clasificarea din 1985, care clasifica DZ dup tipul de tratament; aceast
clasificare, adoptat de OMS in 1999, este o clasificare etiologic a DZ.
Clasificarea etiologica a diabetului zaharat 3,5
I. Diabet de tip 1, denumit anterior DZ insulinodependent, reprezint 5-10% din totalul
pacienilor cu diabet; se caracterizeaz prin deficit absolut de insulin, dat de distrugerea celulelor
beta. La aproximativ 90% dintre pacienii cu DZ tip 1 distrugerea celulelor beta are cauze
autoimmune, markeri fiind autoanticorpi anti-GAD (glutamic acid decarboxylase), anticelule beta,
anti-insulina, anti-IA-2 (islet antigen 2 sau tirozin fosfataza) i IA-2 beta. Se asociaz cu sistemul
HLA DQA i DQB.2,5 Aproximativ 10% din DZ de tip 1 nu are evidene de autoimunitate i a fost
denumit idiopatic; nu se asociaz cu sistemul HLA. Dozarea insulinemiei i a peptidului C sunt
necesare pentru a stabili dac anumii pacieni au DZ de tip 1.
307
II. Diabet de tip 2, denumit anterior DZ neinsulinodependent, apare prin alterarea

progresiv a secreiei de insulin, pe un fond de insulinorezisten; reprezint peste 90% din toate
cazurile; este tipic pentru persoane supraponderale i obeze, cu vrsta peste 30 de ani (dar poate s
apar la orice vrst, inclusiv la copii) i care au un istoric familial pozitiv; nu au anticorpi
caracteristici DZ de tip 1. DZ de tip 2 progreseaz n timp, astfel nct dup 15 ani de evoluie peste
80% dintre pacieni necesit insulin pentru a se echilibra. Aproximativ 10% dintre pacienii
diagnosticai cu DZ tip 2 prezint LADA (Diabet Autoimun Latent al Adultului): acetia au o
varst de 30-40 de ani, au greutate normal (nu totdeauna) i dup luni - ani (uneori peste 10 ani)
prezint insulinodependen; au anticorpi ani-GAD i/sau anticelule insulare (ICA); prezint alele
HLA de susceptibilitate i nu au antecedente de DZ de tip 2.5
III. Alte tipuri specifice de diabet, numite anterior DZ secundar, reprezint 1-2 % din toate
cazurile de diabet: 2,5
A. Defecte genetice ale funciei beta-celulare, transmise de obicei autosomal dominant, cu
debut, n general, sub 25 de ani; scade secreia de insulin, nu aciunea ei, fr cetoz, fr necesar
de insulin 2-5 ani. Din acest grup fac parte sindroamele MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young), cunoscandu-se pn acum 6 anomalii genetice care genereaz acest tip de DZ. Afectarea
ADN Mitocondrial, se transmite de mam i se nsoete de surditate; acest tip de DZ apare n jurul
vrstei de 40 de ani, agravndu-se progresiv.
B. Modificri genetice n aciunea insulinei: Insulinorezistena tip A (apare la femei, se
nsoete de virilizare, ovare polichistice, acanthosis nigricans); Leprechaunism i Sindrom Rabson
Mendenhall (ambele apar la copii, au insulinorezisten extrem, prin mutaii ale genei
receptorului insulinic); Diabet lipoatrofic (anomalie de transmitere a semnalului postreceptor).
C. Boli ale pancreasului exocrin: pancreatite, traum / pancreatectomie, neoplasm, fibroz
chistic, hemocromatoz, pancreatopatie fibrocalculoas.
D. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing; glucagonom, feocromocitom, hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom.
E. Indus de medicamente sau substane chimice: Vacor, pentamidin, acid nicotinic,
glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoniti beta-adrenergici, tiazide, dilantin, alfainterferon, tratamentul HIV/AIDS, etc.
F. Infecii: rubeol congenital, citomegalovirus, altele.
G. Forme neobinuite de mediere imun a diabetului: sindromul Stiff- man (om rigid),
anticorpi anti-receptor insulinic etc.
H. Alte sindroame genetice, adeseori asociate cu diabet: sindromul Down, sindromul
Klinefelter, sindromul Turner, sindromul Wolfram, ataxia Friedreich, coreea Huntington, sindromul
Lawrence Moon Biedel, distrofia miotonic, porfiria, sindromul Prader Willi.
IV. Diabetul gestaional: este reprezentat de orice perturbare a glicemiei care este
diagnosticat n timpul sarcinii: DZ, alterarea glicemiei jeun, scderea toleranei la glucoz.
ntruct o mare parte dintre femeile diagnosticate cu DZ gestaional pot avea DZ de tip 2 anterior
sarcinii, se recomand ca dupa natere, la 6-12 saptmni, s se efectueze o hiperglicemie provocat
cu 75 g de glucoz, pentru a verifica persistena DZ. DZ gestaional apare la aproximativ 7% dintre
femeile gravide.5
La o parte dintre pacieni nu se poate decide exact tipul de DZ: pacienii considerai a avea
DZ de tip 2 se pot prezenta cu cetoacidoz; de asemenea, pacientii care au DZ de tip 1 pot prezenta
o instalare lent, dei au markeri autoimuni prezeni; uneori timpul este acela care decide tipul de
diabet.
308
Complicaiile acute ale diabetului zaharat

Cetoacidoza diabetic (CAD)
CAD este o acidoz metabolic, indus de creterea produciei corpilor cetonici (acidul
acetoacetic i acidul betahidroxibutiric), paralel cu scderea degradarii i eliminarii lor; procesul
este secundar intensificrii proceselor de lipoliz i proteoliz, n condiiile unui deficit major de
insulin.2,6 Incidena real a CAD este dificil de apreciat, fiind estimat la 4.6-8 episoade la 1000
pacienti/an. Este mai frecvent n DZ tip 1 (coma inaugural din momentul diagnosticului sau la
un pacient cunoscut cu DZ tip 1), dar poate complica i DZ tip 2, n prezen a unor circumstane
favorizante.2,6
Etiopatogenie
CAD este rezultatul mai multor mecanisme, cele mai importante fiind deficitul absolut sau
relativ de insulin endo- sau exogen i excesul hormonilor de contrareglare (glucagon,
catecolamine, cortizol, factor de cretere);
Circumstane favorizante: deficit absolut de insulin (diagnosticul DZ tip 1); deficit relativ de
insulin: subdozarea sau ntreruperea administrrii insulinei exogene; defectarea pompelor de insulin;
creterea necesarului de insulin (factori infectioi, intervenii chirurgicale, infarct miocardic sau
accident vascular, stres psihic, sarcin); iatrogen (simpatomimetice, corticoterapie).2,6
Mecanisme patogenice
Constelaia metabolic a CAD este caracterizat de: a) hiperglicemie, secundar scderii
utilizrii periferice asociat cu creterea productiei de glucoz prin glicogenoliz si
neoglucogenez; b) acidoz metabolic, prin acumularea corpilor cetonici, rezultai n urma unui
proces excesiv de oxidare hepatic a acizilor grai liberi, rezultai n urma lipolizei (n mod normal
supresat de insulin); c) deshidratare variabil, n funcie de stadiul evolutiv (extracelular,
intracelular sau global) secundar pierderilor lichidiene pe cale renal (diurez osmotic indus
de glicozurie i cetonurie) i extrarenal (polipnee, vrsturi); d) alterarea homeostaziei electroliilor
plasmatici (Na+, K+, Cl-, secundar pierderilor renale, deshidratrii, acidozei si insulinopeniei; e)
dislipidemie cu hipertrigliceridemie, secundar excesului de acizi gra;i liberi.2,6
Coma acidocetozic reprezint o urgen metabolic sever.2,6
Perioada prodromal se caracterizeaz prin poliurie, polidipsie, scdere ponderal, astenie
fizic progresiv, tulburri digestive, instalate fie n plin sntate aparent (diagnosticul DZ tip 1)
fie la un pacient cunoscut cu DZ, n prezena circumstantelor favorizante menionate.
Perioada de stare se caracterizeaz prin:
- elemente clinice: hipotonie musculara, adinamie, stare de contient alterat n grade
variabile (de la obnubilare la com vigil), tegumente i mucoase deshidratate (pliu cutanat
persistent, limb prjit), globi oculari nfundai n orbite (moi i depresibili antemortem), polipnee
(respiratie Kussmaul) cu halen acetonemic, tahicardie, tensiune arteriala cvasinormal sau colaps
(tardiv), dureri abdominale (mimnd uneori abdomenul acut), vrsturi, uneori n za de cafea, ileus
dinamic.
- elemente paraclinice: hiperglicemie peste 250 mg/dl, glicozurie, cetonurie, acidoz
metabolic (pH mai mic de 7,20; exces baze peste -15 mEq/l; bicarbonat sub 10 mEq/L (tabelul
17.1); deficit anionic peste 10 mMol/l; cetonemie peste 30 mEq/l); natremie normal, sczut sau
fals sczut (hiponatremie de diluie); potasemie sczut, normal, fals normal sau crescut;
osmolaritate plasmatic peste 310 mOsm/l; leucocitoz cu neutrofilie; retenie azotat (azotemie
extrarenal).
309
Tabelul 17.1. Stadializarea CAD, pe baza parametrilor Astrup (pH, baze exces, rezerva alcalin)
Parametri
CA incipient
CA moderat
CA avansat
(precom)
CA sever
(com)
Valori normale
pH
Normal
7,31-7,35
7,30-7,21
<7,20
7,35-7,45
Exces baze
-2/-5 mEq/l
-5/-10 mEq/l
-10/-15 mEq/l
>-15 mEq/l
+/- 2 mEq/l
RA
2124 mEq/l
16 20 mEq/l
1115 mEq/l
<10 mEq/l
2427 mEq/l
Diagnostic pozitiv (elemente cardinale):

Anamnestic: poliurie, polidipsie, scdere ponderal, grea, vrsturi, astenie la un pacient
cunoscut cu DZ, de obicei insulinodependent, n prezena factorilor precipitani sau la o persoan
aparent sntoas, de obicei tnr (DZ tip 1);
Evaluare clinicoparaclinic: stare de deshidratare accentuat, respiraie Kussmaul cu miros
de aceton, tulburri ale strii de contient asociate cu hiperglicemie, acidoz metabolic, tulburri
hidroelectrolitice, hiperosmolaritate, glicozurie, cetonurie.
1. Acidoze de alte cauze: intoxicaii (etanol, metanol, aloxan, rodenticide) sau medicamente
(salicilai, sedative i hipnotice, opiacee)
2. Cetoza de foame
3. Acidoze metabolice (uremic, lactic)
4. Come de alte etiologii (neurologic, hepatic, endocrin, hipercapnic)
5. Alte complicaii acute metabolice ale diabetului zaharat
Tratament
Tratament profilactic: profilaxia primar vizeaz combaterea factorilor favorizani, n
special prin instruirea corect a pacientului privind noiuni despre boal, diet, insulinoterapie,
controlul metabolic i automonitorizare, semnificaia simptomelor i semnelor ce anun decompensarea; profilaxia secundar presupune combaterea complicaiilor induse de tratamentul intempestiv al comei acidocetozice (edem cerebral, hipoglicemie, hipopotasemie, alcaloz hipocloremic,
edem pulmonar, tulburri de ritm, complicaii tromboembolice, complicaii infecioase).
Tratamentul curativ: echilibrarea metabolismului intermediar; echilibrarea echilibrului hidroelectrolitic; echilibrarea echilibrului acidobazic; susinerea echilibrului hemodinamic; combaterea factorilor precipitani;
Pacientul va fi spitalizat de urgen ntr-o secie de profil, abord venos i/sau central (monitorizarea presiunii venoase centrale), monitorizarea curbelor fiziologice (diurez, TA, temperatur,
frecvent respiratorie), monitorizare biologic (glicemie, glicozurie, cetonemie/cetonurie, creatinin,
ionogram seric i urinar, parametri Astrup, osmolaritate plasmatic, transaminaze, amilaz seric
i urinar, ECG). Msurile specifice se aplic simultan si vizeaz combaterea factorilor precipitani,
asociat cu: 2,6
- combaterea hiperglicemiei cu insulin rapid sau ultrarapid, n bolus iniial (0,1-0,3 UI/kg)
urmat de perfuzie i.v. (0.1 UI/kg/h) pn la dispariia cetonuriei; dup aceasta se poate trece la
administrarea insulinei subcutanat;
- echilibrarea hidroelectrolitic: corectarea n 24 h a deficitului hidric (5-10 litri), cu soluii
perfuzabile NaCl 4,5%o (Na+ normal sau crescut), NaCl 9%o (Na+ sczut), soluii glucozate 5-10%,
corectate cu insulin (la glicemie sub 250 mg/dl); ritmul de administrare depinde de statusul
hemodinamic, prezena sau absena insuficienei cardiace, diurez i este de 1 litru n prima or,
310
apoi de 1 litru n 2 ore, apoi 1 litru n 3 ore, ulterior 250 -500 ml/h n urmtoarele ore, pn la un
total de 510 l/24 h;
- corectarea deficitului de K+ ncepe dup minimum o or de tratament (insulinoterapia,
corectarea acidozei i refacerea volemic duc la scderea K+), cantitatea corelndu-se cu valorile
ionogramei, prezena diurezei i aspectul ECG; se administreaz KCl 1-2 g n 250 ml ser fiziologic
sau glucoz izoton;
- combaterea acidozei se face atunci cnd pH-ul este mai mic de 7, utiliznd bicarbonatul de
sodiu, cantitatea fiind 1/3 din deficitul calculat;
- susinerea echilibrului hemodinamic se face prin reechilibrare hidroelectrolitic adecvat,
paralel cu insulinoterapie; n prezena tendinei la colaps se utilizeaz macromolecule, plasm,
hidrocortizon hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrst, durata bolii, prezena comorbiditilor (infarct miocardic,
pancreatit, septicemie etc) i a complicaiilor cronice; elemente de prognostic infaust sunt coma
profund, oligo-anuria, colapsul hemodinamic, hipotermia. Pentru persoanele tinere, fr complicaii/comorbiditi prognosticul este bun, starea de urgen fiind remis n 24 ore. Mortalitatea este
sub 5%, fiind corelat mai puin cu anomaliile metabolice i mai mult cu comorbiditile i factorii
precipitanti.2,6
Coma hiperosmolar diabetic (CHOD)
CHOD este una dintre cele mai grave complicaii ale DZ, instalat pe un anumit teren i se
caracterizeaz prin hiperglicemie sever, hiperosmolaritate plasmatic peste 340 mOsm/l,
deshidratare accentuat, absena cetoacidozei i mortalitate ridicat.2,6
Etiopatogenie: apare, de obicei, la pacieni cu DZ tip 2 necunoscut sau neglijat, vrstnici, cu
complicaii i comorbiditi, cu alterarea capacitilor fizice i mentale, instituionalizati sau singuri.
Factorii favorizai pot fi: factori care duc la hiperglicemie (subdozarea insulinei exogene, creterea
necesarului de insulin, scderea iatrogen a secreiei de insulin cu beta-blocante sau tiazidice,
scderea consumului periferic de glucoz n anestezie, hipoxie sau hipotermie, aport exogen crescut
de glucoz) sau/i - factori care produc deshidratare (alterarea senzaiei de sete, diuretice, pierderi
lichidiene prin vrsturi sau diaree). Hiperglicemia are valori mari, uneori peste 1000 mg/dl,
secundar deficitului insulinic, scderii utilizrii periferice i creterii produciei hepatice de glucoz;
exist ns suficient insulin pentru a preveni lipoliza i cetogeneza.
Hiperosmolaritatea poate fi pur hiperglicemic sau mixt, predominent hiperglicemic sau
predominent hipernatremic; deshidratarea este global, cu predominan intracelular i este
secundar hiperosmolaritii i poliuriei osmotice; natremia poate fi crescut sau fals normal ori
fals sczut (hiponatremie de diluie). Kalemia poate fi sczut (poliurie osmotic) sau fals normal,
prin ieirea K+ din celule.2,6
Tablou clinic
Debutul este insidios, cu perioad prodromal variabil (zile, sptmni), cu poliurie fr
sete, astenie fizic progresiv, scdere ponderal.
Perioada de stare: stare de deshidratare accentuat, hipertermie, tulburri neurologice
diverse (mioclonii, convulsii, nistagmus), torpoare sau com profund, colaps (prognostic infaust)
asociate cu hiperglicemie, glicozurie, hiperosmolaritate plasmatic, hiponatremie, hipopotasemie,
azotemie extrarenal.
Diagnosticul pozitiv se face anamnestic (teren predispus, factori favorizani), clinic
(deshidratare, tulburri neurologice, alterarea strii de contien) i paraclinic (hiperosmolaritate,
hiperglicemie important, hiponatremie i hipopotasemie).
311
Diagnosticul diferenial se face cu comele de alt etiologie (neurologic, hepatic,

postraumatic, infecioas etc.), cu strile de deshidratare de alte etiologii (privare de ap, pierderi
digestive, renale) i cu CAD.
Tratament
Profilaxia primar vizeaz combaterea factorilor precipitani la un pacient cu DZ vrstnic.
Profilaxia secundar vizeaz evitarea complicaiilor, n special a deshidratrii (complicaii
tromboembolice, CID, colaps cardiovascular, insuficien renal acut).
Tratamentul curativ presupune: 2,6
- combaterea hiperglicemiei prin insulinoterapie, pe aceleai principii ca n CAD; se evit
scderea prea brusc pentru a preveni edemul cerebral i colapsul cardiovascular;
- reechilibrarea hidroelectrolitic: cu soluii saline hipotone (NaCl 4.5 g%o) i soluii
glucozate 5-10% cnd glicemia scade sub 300 mg/dl, corectate corespunztor cu insulin,
administrate i.v, sub controlul presiunii venoase centrale; cantitatea de soluii perfuzabile este de 610 litri/24 de ore, din care jumtate n primele 6-8 ore. Simultan se administreaz K+, 1g la 2 ore,
sub controlul ionogramei.
- tratament asociat: antibioterapie, heparinoterapie, macromolecule, plasm, hidrocortizon
hemisuccinat.
Prognosticul depinde de vrsta i starea biologic anterioar, prezena comorbiditilor, a
factorilor favorizani i a complicaiilor poteniale din perioada de stare. Mortalitatea este apreciat
la peste 50%.
Acidoza lactic (AL)
Este o complicaie metabolic grav a DZ, caracterizat printr-o stare de acidoz metabolic
secundar acumulrii sanguine a acidului lactic, n condiii favorizante.
Etiopatogenie
n condiii de hipoxie i anaerobioz lactatul este un deeu metabolic neutilizabil, cu
eliminare renal aproape nul; hiperlactacidemia induce acidoz metabolic, care accentueaz
hipoxia, rezultnd astfel un cerc vicios.
Factori precipitani: infarct miocardic, infarct mezenteric, insuficien cardiac, insuficien
respiratorie, anemie sever; administrare de medicamente (biguanide, salicilai, antiretrovirale,
anestezice i hipnotice) sau substane toxice (etanol, metanol, etilenglicol, propilenglicol);
septicemii, insuficien hepatic, insuficien renal, afeciuni maligne.2,6
Tablou clinic
Perioada prodromal este inconstant i necaracteristic: astenie muscular progresiv,
crampe musculare, dureri abdominale difuze, vrsturi.
Perioada de stare: astenie muscular sever, dureri abdominale difuze, grea, vrsturi,
alterarea strii de contien, respiraie Kussmaul (fr miros de aceton), tahicardie, tendin la
colaps, oligoanurie asociat cu acidoz metabolic (scderea rezervei alcaline sub 10 mEq/l, pH sub
7,1) cu deficit anionic peste 20 mEq/l, lactacidemie peste 5 mEq/l, raport acid lactic/acid piruvic
crescut peste 10/1, hiperglicemie moderat +/- hipercetonemie, retenie azotat.
Diagnosticul pozitiv: existena factorilor precipitani ai unei hipoxii tisulare, asociai cu o
stare de acidoz metabolic sever, cu deficit anionic mare i hiperlactacidemie.
Diagnosticul diferenial se face cu acidozele metabolice din alte afeciuni i cu CAD.
Tratament: combaterea factorilor precipitani, stabilizare hemodinamic, restaurarea
perfuziei i oxigenrii tisulare, combaterea acidozei.
312
Msurile terapeutice presupun refacerea volemiei prin administrarea de soluii saline 9,

dextran, plasm, snge, asociate cu amine vasoactive (dopamin, dobutamin); combaterea
acidozei cu bicarbonat de sodiu 14, cantitatea utilizat fiind de 1/3-1/2 din deficitul calculat;
oxigenoterapie; ndeprtarea lactatului prin dializ.
Prognosticul este sever, mortalitatea fiind de 30-70%.2,6
Hipoglicemiile
La persoanele cu DZ hipoglicemia este definit prin triada Whipple (scderea glicemiei sub
70 mg/dl, simptome i semne specifice i remisia simptomatologiei dup aport de glucide).
Etiopatogenie
Factori precipitani:
- lipsa sau insuficiena aportului hidrailor de carbon (HC), n relaie cu tratamentul insulinic
sau noninsulinic (sulfoniluree, glinide);
- consum energetic crescut, necorelat cu aportul de HC, n prezena tratamentului insulinic
sau noninsulinic; consumul de alcool, asociat sau nu cu exercitiul fizic;
- insuficiena renal, insuficiena hepatic, insuficiena corticosuprarenal;
- alte medicamente asociate cu insulin sau sulfoniluree: aspirin, antiinflamatorii
nesteroidiene, fibrai etc.
Scderea glicemiei sub valorile admise ca normale antreneaz un rspuns neurohormonal
important, cu rolul de a restaura nivelul normal al glicemiei (hormonii de contrareglare:
catecolamine, glucagon, cortizol, hormon de cretere). La pacientul cu DZ, i mai ales la cel cu
durat mare a bolii, rspunsul de contrareglare poate fi alterat.2,6
Tablou clinic
Elementele clinice ale hipoglicemiilor se pot grupa n: semne de activare simpatoadrenergic (tahicardie, paloare, transpiraii, foame, anxietate, iritabilitate, nervozitate) i semne
neuroglicopenice: somnolen, hipotonie, ataxie; pierderea strii de contien, micri primitive,
contracii tonico-clonice, midriaz (etapa subcortico-diencefalic); spasticitate tonic, Babinski
bilateral (etapa mezencefalic); com profund, respiraie superficial, mioz, abolirea reflexului
fotomotor, hipotermie (etapa miencefalic). Tabloul clinic este variabil, n funcie de durata bolii,
de durata hipoglicemiei sau de intervenia mecanismelor de contrareglare, putnd fi prezente att
elemente secundare activrii simpatoadrenergice ct i elemente specifice neuroglicopeniei.
Diagnosticul pozitiv rezult din coroborarea elementelor anamnestice (DZ cunoscut,
prezena factorilor precipitani, tablou clinic polimorf, glicemie sub 70 mg/dl, absena glicozuriei, a
cetonuriei i a acidozei.
Diagnosticul diferenial se face cu celelalte complicaii acute ale DZ.
Tratament
Profilaxia vizeaz combaterea factorilor precipitani. Tratamentul curativ presupune
administrarea de glucagon 1mg asociat cu soluii glucozate 33% i.v. sau 50% n perfuzie.2,6
Complicaii cronice ale diabetului zaharat 1,2,6-8
Prelungirea vieii pacientilor cu diabet spre normal, dupa 90 de ani de la descoperirea
insulinei, ne aduce argumente tot mai clare c DZ este o boal a ntregului organism. n DZ
dezechilibrat cronic pot fi afectate toate cile metabolice, toate celulele, esuturile, organele, iar
amploarea acestor modificri este strns legat de: durata DZ, gradul de dezechilibru metabolic,
motenirea genetic. DCCT (Diabetes Control and Complication Trial) a demonstrat c un bun
control al glicemiei mpiedic apariia complicaiilor cronice ale DZ sau le ntrzie apariia i
313
evoluia, n principal prin ameliorarea tulburarilor metabolice. Se iau n calcul factori genetici de
susceptibilitate sau de protecie, ntruct sunt i situaii n care complicaiile cronice nu apar la
pacieni permanent dezechilibrai sau apar la pacieni permanent echilibrati.
Factori implicai n apariia complicaiilor cronice ale DZ:
Factorul genetic (gena ce codific enzima de conversie a angiotensinei, situat pe cromozomul 17; gena apoproteinei E, situata pe cromozomul 19, care prezint la unii pacieni cu DZ
izoforme cu potenial aterogen; gena apo (a), care este implicat n relaia dintre creterea lipidelor
plasmatice i trombogenez).
Vrsta naintat.
Modificri lipidice: DLP se ntlnete la peste 50% dintre pacienii dezechilibrai
metabolic i la 25% dintre cei echilibrai. n DZ apare o DLP nalt aterogen, datorit modificarilor
calitative ale lipoproteinelor, care se adaug la modificarile cantita tive: creterea LDL mici i dense,
intens aterogene (care se glicozileaz i se oxideaz mult mai facil), modificarea raportului dintre
ApoA i Apo B etc.
HTA, fumatul, anemia, sunt factori ce favorizeaz aceste complicaii.
Glucotoxicitatea, indusa de hiperglicemia cronic; gravitatea leziunilor microangiopatice
este direct proporional cu durata hiperglicemiei i mrimea ei (DCCT). Termenul de glucotoxicitate este impropriu; ea determin forarea unor ci metabolice anormale, cum ar fi: glicozilarea
proteinelor, acumularea intermediarilor cii poliol, producia excesiv de radicali oxizi etc.
Modificari hemorelogice i hemostatice. Datorit glicozilrii proteinelor membranare i a
hemoglobinei, eritrocitele la pacienii cu DZ sunt mai rigide. Agregarea trombocitar este crescut, n
DZ exist o sintez crescut de tromboxan plachetar, de fibrinogen, factor Von Wilebrandt, factor VII,
VIII i X; scade fibrinoliza, heparansulfatul, prostaciclina, crete proteina C i trombomodulina.
Perturbari la nivelul proteinkinazelor: Proteinkinaza C (PKC) este activat de hiperglicemie, ea fiind implicat n creterea sintezei componentelor matriceale, a citokinelor; creterea contractilitaii, permeabilitaii i proliferarii vasculare, implicare n fenomenul de insulinorezisten etc.
Factorii de cretere (growth factors - GF): alturi de interleukine (IL) i factorul de
necroz tumoral (TNF).
Teoria inflamatorie a complicaiilor cronice este tot mai mult discutat.
Insulinorezistenta este tot mai implicata n apariia complicaiilor cronice.
Microangiopatia diabetic
Microangiopatia diabetic intereseaz capilarele, arteriolele, venulele, fiind specific DZ de
lung durat, avnd ca manifestare perturbarea membranelor bazale capilare, care nu mai i
ndeplinesc rolul de barier fiziologic. Perturbarea este ubiquitar, manifestndu-se clinic la
nivelul retinei, glomerulilor renali, nervilor.
Nefropatia diabetic
Prin nefropatie diabetic se nelege totalitatea manifestrilor anatomo-clinice i funcionale
ale parnchimului renal care apar n cursul evoluiei DZ. Apare la 20-40% dintre pacienii cu DZ i
este principala cauz a bolii cronice de rinichi (BCR). La baza acestor manifestri stau modificri
microangiopatice, macroangiopatice i cauze infecioase. Caracteristic diabetului este microangiopatia, care se manifest ca glomeruloscleroz Kimmelstiel-Wilson.
Aceste leziuni se asociaz i particip fiecare cu pondere diferit, de la un caz la altul dnd
un tablou clinic foarte variat, cunoscut sub numele de nefropatie diabetic complex de tip WilsonMarble-Root, numit n ultimii ani boal renal diabetic (BRD).BRD in DZ tip 2 poate s nu
314
respecte toate stadiile, frecvent HTA se asociaz mai precoce, se poate ajunge la insuficien renal
cronic (IRC) fr a se trece prin proteinurie.
Clasificarea nefropatiei diabetice (Mogensen 1988, revizuit n 1999 i n 2000):
- Stadiul I, de hiperfuncie/hiperfiltrare glomerular: rinichi de volum crescut, membran glomerular cu grosime normal, clearance la creatinin peste 150 ml/min, albuminurie, TA normale.
- Stadiul II, silenios: membran bazal glomerular ngroat, mezangiu expansionat,
normoalbuminurie, clearance la creatinin normal / crescut, TA normal/ uor crescut.
- Stadiul III, nefropatia diabetic incipient: modificri de structur mai mari dect n stadiul
anterior, clearance la creatinin normal sau nc crescut, microalbuminurie persistent (20-200 g/min).
- Stadiul IV, nefropatia diabetic clinic sau patent (overt): scleroz glomerular sever i
hipertrofie a nefronilor restani, albuminuria n stadiul precoce este peste 200 g/min (>500 mg/24
ore) cu tendin permanent de cretere; filtratul glomerular: n stadiul incipient poate fi crescut,
scznd progresiv sub 100 ml/min n stadiul intermediar sau sub 70 ml/min n stadiul avansat. Din
stadiul intermediar apare IRC, apare HTA din faza precoce, care crete cu 5 mm Hg/an.
- Stadiul V, de IRC terminal: scleroz glomerular total, filtrat glomerular sczut, sub
10 ml/min/1,73 m2, proteinurie n scdere, ureea urinar sub 10 g/zi, TA crescut, durata acestui
stadiu este de ordinul lunilor.
Relativ recent nsa, s-a adoptat o noua abordare a bolii cronice de rinichi (inclusiv diabetice),
pe baza modificarilor ratei filtrarii glomerulare estimate (RFGe) i a raportului albumin/creatinin,
persistente pe o perioada mai mare de 3 luni.7 Ghidul KDIGO din 2012 a elaborat o diagrama a
prognosticului bolii cronice de rinichi, lund n considerare cele doua elemente (Figura 17.1.).
Tratament 6,7
- optimizarea stilului de viata: renunarea la fumat, dieta hipoproteic cnd apare
albuminuria (0.6-0,8 g/kg corp/zi), hiposodat cnd apar HTA i/sau edeme (sub 5g NaCl/zi);
- controlul strict al TA: inte <130/80 mmHg iar cnd proteinuria este prezent, <125/75 mmHg;
- echilibrare glicemic.
Figura 17.1. Prognosticul BCR

315
Retinopatia diabetic
Retinopatia diabetic (RD) este o complicaie specific a DZ tip 1 i a DZ tip 2. Dup 20-30 de
ani de evoluie a DZ majoritatea bolnavilor au, n grade variate, RD; crete ca frecven paralel cu durata
DZ, apare la ambii ochi, cu leziuni de gravitate asemntoare.2
Stadiile evolutive ale retinopatiei:6
- RD neproliferativ: dilatare capilara, microanevrisme, hemoragii, exudate;
- RD preproliferativ i proliferativ: leziunile anterioare mai extinse, zone de ischemie,
neovase, risc de glaucom neovascular;
- RD proliferativ complicat: hemoragie in vitros, dezlipire de retin.
Maculopatia 6
- maculopatie edematoas (edem macular localizat, nconjurat de exudate sau edem macular
difuz al regiunii centrale, cistoid sau necistoid);
- maculopatie ischemic: este cea mai sever, apare prin ocluzia capilarelor maculare.
Diagnosticul retinopatiei diabetice 2,5 se efectueaza prin: examenul fundului de ochi,
angiografia cu fluorescein (evideniaz modificri ce nu pot fi sesizate de examenul fundului de
ochi), fluorometria vitrean, electroretinograma.
Tratamentul retinopatiei diabetice 2,5,6
- Tratament medical: echilibrarea DZ, tratamentul HTA i al DLP.
- Tratament laser: panfotocoagulare, se indica n toate retinopatiile proliferative i n cele
preproliferative, cnd exista risc de agravare rapid (sarcin, echilibrare rapida a glicemiei,
pubertate, adolesce); fotocoagulare focal, cnd apar exudate datorit leziunilor microvasculare;
fotocoagulare n gril, n edemul macular difuz.
- Tratament chirurgical: vitrectomie (dezlipirea de retina i hemoragia vitrean).
- Injecii in vitros cu corticoizi (edem macular refractar) sau cu anti-factor de cretere
vascular (VGF) (n neovase).
Neuropatia diabetic
Reprezint ansamblul tulburrilor neurologice ce apar n cadrul DZ i se datoreaz acestuia.
Trebuiesc excluse bolile neurologice diverse, discopatia etc; este cea mai precoce i frecvent
complicaie a DZ, dup 20 de ani ea existnd practic la toi pacienii.
Mecanismele prin care hiperglicemia poate determina neuropatie diabetic: ischemice (vascular,
hipoxic) i metabolice.
Clasificarea neuropatiei - bazat pe tabloul clinic
Polineuropatia diabetic: mecanism patogenetic principal - tulburrile metabolice.
- Polineuropatie diabetic distal, somatic, predominent senzitiv sau motorie
- Polineuropatie diabetic autonom.
Neuropatia focal i multifocal: are ca principal mecanism patogenetic ischemia
- Neuropatia cranian (nerv III, IV, VI, VII)
- Mononeuropatie: nerv median, ulnar, radial, femural, peroneal etc
- Mononeuropatia trunchiului
- Radiculopatia
- Neuropatia proximal motorie asimetric (amiotrofia)
- Mononeuropatia multipl.
316
Forme mixte
Polineuropatia diabetic
- Afecteaz iniial nervii lungi, cu apariia acuzelor n regiunea distal a membrelor
inferioare n oset, mai rar la nivelul membrelor superioare n mnu.
- Acuze: parestezii, senzaie de rece a extremitilor, amoreli, dureri foarte intense, alterarea
sensibilitii vibratorii, termice, dureroase, tactile, abolirea reflexelor osteotendinoase, scderea
vitezei de conducere nervoas, scderea forei musculare, atrofii musculare, apariia de tulburri
trofice ulcerul plantar.
- n timp apare osteoartropatia diabetic, piciorul Charcot, frecvente ulcere neuropate.
- Prevenie: asigurarea unui bun control metabolic.
Neuropatia autonom este foarte des ntlnit n DZ cu evoluie prelungit, putnd pune n
pericol viaa bolnavilor. Manifestri frecvente:
- Cardiovascular: hipotensiune ortostatic, tahicardie, cardiopatie ischemic nedureroas,
aritmii, moarte subit, accidente anestezice, edeme ale membrelor inferioare.
- Gastrointestinal: tulburri esofagiene, gastroparez, hipotonie a veziculei biliare, diaree
predominent nocturn, incontinen fecal, constipaie etc.
- Genito-urinar: disfuncie erectil, ejaculare retrograd, vezic neurogen.
- Respiratorie: apnee de somn.
- Tulburri sudorale: apar prin afectarea sistemului nervos simpatic; iniial apare
hipersudoraie n jumtatea superioar a corpului i anhidroz n jumtatea inferioar, ulterior
instalndu-se anhidroza i n jumtatea superioar.
- Tulburri pupilare, cu lipsa adaptrii la stimuli luminoi.
- Tulburri neuroendocrine, cu scderea catecolaminelor, putnd duce la hipoglicemii severe,
ntruct aceti bolnavi nu vor mai prezenta semnalul de alarm n caz de hipoglicemie (transpiraii
reci, tremurturi, anxietate).
Investigaii necesare pentru stabilirea diagnosticului de neuropatie: viteza de conducere nervoas, pragul sensibilitii termice, pragul de electropercepie, de percepie vibratorie, bradicardizare n inspir profund, rspunsul fotopletismografic vasoconstrictor, hipotensiune ortostatic,
pupilometrie, timpul de golire gastric.
Prevenie: un bun control al diabetului
Tratament: controlul diabetului, analgezice, anticonvulsivante, antidepresive, benzodiazepine etc.
Macroangiopatia diabetic 2,5,6
Macroangiopatia diabetic este practic ateroscleroza, proces ce afecteaz arterele elastice i
musculare; o alt modalitate a macroangiopatiei este reprezentat de mediocalcoza Mnckeberg,
care apare aproape exclusiv la pacienii cu diabet; este mai precoce, n medie cu 10 ani fa de
nediabetici, mai sever, egalizeaz sexele, este de 2-4 ori mai frecvent, mai distal; pe lng
factorii etiopatogenici cunoscui ai aterosclerozei, n diabet se adaug: frecvena crescut a DLP,
creterea agregabilitii i adezivitii plachetare, leziunile endoteliului arterial, exacerbarea
coagulrii, asocierea mai frecvent a HTA, obezitii, posibila aterogenitate a insulinei; este
ubiquitar, dar gravitatea ei este dat n special de localizarea cardiac (cardiopatia ischemic),
cerebral (boala vascular cerebral) i periferic (arteriopatia membrelor inferioare).
317
Cardiopatia ischemic cronic (CIC)

De 2-3 ori mai frecvent, mai precoce, i mai sever dect la nediabetici; apare cu aceeai
frecven i la femei; infarctul miocardic (IMA) este de 10 ori mai frecvent dect la nediabetici. La
10-20% din pacienii cu IM depistarea acestuia este ntmpltoare, prin ECG, ei nesimind durerea,
datorit unei neuropatii severe a plexului cardiac; durata supravieuirii dup IMA este mai limitat
n diabet, rata mortalitii atingnd 25% n primul an dup infarct.
Moartea subit este mult mai frecvent n diabet i se datoreaz unui IMA atipic, tulburrilor de
ritm precipitate de ischemie, neuropatie, miocardopatie diabetic. n IMA apare dezechilibrarea
metabolic, impunnd insulinoterapie i monitorizare a glicemiei. n Honolul Heart Programme, la
necropsie, 91% dintre subiecii considerai a avea coronare indemne au fost gasii cu leziuni severe
pe cel puin un trunchi coronarian.6
Tratament: by pass-ul pare s dea rezultate mai bune decat angioplastia.2,6
Arteriopatia membrelor inferioare
Apare la 20-40% din pacienii cu DZ, de 2 ori mai frecvent la pacienii cu DZ; claudicaia
intermitent lipsete adeseori, datorit neuropatiei; macroangiopatia se nsoete de leziuni n vasele
mai mici i arteriole, de mediocalcoz (calcificarea evident a pereilor arterei pedioase i a altor
artere mai mari).2,6
Stadializare: stadiul 1 asimptomatic; stadiul 2 - claudicaie intermitent; stadiul 3 - durere
de decubit; stadiul 4 - apariia necrozei. Cnd neuropatia diabetic este sever, cu analgezie, se
poate depista arteriopatia direct n stadiul 4, stadiile 2 si 3 fiind asimptomatice.
Gangrena diabetic
50-80% din amputaii ar putea fi evitate, dac pacientul cu DZ i-ar controla zilnic
picioarele, dac bolnavii cu neuropatie hipoalgic ar fi prevenii de medicul lor c datorit lipsei
durerii se pot expune la riscul de a nu simi chiar leziuni avansate, dac aceti bolnavi ar fi instruii
s previn apariia acestor leziuni sau cnd au aprut, s consulte de urgen medicul; exist trei
cauze importante ce particip n apariia i evoluia gangrenei diabetice: neuropatia diabetic,
factorul vascular, factorul infecios. Diferenele dintre gangrena neuropat i arteriopat sunt
prezentate n tabelul 17. 2.
Tabelul 17.2. Particulariti ale gangrenei diabetice, n funcie de etiologie (modificat dup 2)
Gangrena arteriopat
Puls arterial absent
Tegumente palide sau cianotice, cu
temperatur sczut
Leziuni intens dureroase, variabile ca
extensie
Gangren uscat sau umed
Sensibilitate normal sau diminuat
Unghii ngroate, picioare efilate,
lipsa deformrilor osoase
ROT normale de obicei
Tratament medicamentos fr
rezultate, de obicei
Gangrena neuropat
Puls arterial prezent
Edeme, turgescen venoas, tegumente cianotice, cu
temperatur normal sau crescut
Leziuni nedureroase, uneori profunde, ades n zone de
hiperkeratoz
Gangren umed sau uscat
Hipoestezie tactil, termic, dureroas, vibratorie
Deformri ale piciorului i degetelor, cu zone hipertrofice
ROT abolite
Rspunde favorabil la tratament medicamentos instituit
precoce, dac nu au aprut leziunile osoase.
318
Date paraclinice
- radiografia abdominal - poate vizualiza calcificarea vaselor mari;
- radiografia de picior: leziuni osoase / calcificri arteriale;
- ultrasonografia Dppler;
- arteriografia: precizeaza sediul i gradul obstruciei;
- indicele glezn/bra <0,9 ajut la diagnosticarea precoce a bolii.
Tratament: chirurgia de revascularizare este mai puin eficient n diabet, de aceea se ajunge la chirurgie neconservatoare (amputaii) chiar i atunci cand leziunile sunt la nivelul degetelor.6
Boala vascular a trunchiurilor supraaortice
Este mai frecvent de 3 ori dect la nediabetici. Manifestri: lacunarism cerebral, accidente
vasculare cerebrale ischemice n general, frecvente la vrste tinere, mai frecvent la femei.
Hemoragia cerebral este mai rar la pacienii cu DZ, dar cu evoluie mai sever.
Explorri: CT, IRM, ecografie Doppler i arteriografie ca ultima intenie.6
Manifestri cutanate i buco-linguale n diabet
Dup 20 de ani de evoluie a DZ, peste 70% din bolnavi prezint manifestri cutanate datorate
att tulburrilor metabolice ct i scderii rezistenei la infecii a pacienilor: piele ceroas, necrobioza
lipoidic, granulom inelar, sclerodermie diabetic, ulcere trofice, durinoame, leziuni de grataj post
alergie la medicamente, lipodistrofie atrofic i hipertrofic; xantelasme papuloase eruptive, leziuni
ale porfiriei cutanate tardive, hiperpigmentare cutanat n cadrul hemocromatozei asociate; rubeoza
facial, vitiligo, achantozis nigricans, paradontopatie, abcese dentare, lichen plan bucal.
Leziuni hepatice n DZ
Hepatosteatoza sau hepatopatia dismetabolic, sindromul Mauriac, steatonecroza
hepatic: predominent la femei obeze, cu DLP, DZ tip 2.
Modificri osteo-articulare n DZ
Tulburri tendino-musculare: Osteoartropatia diabetic sau piciorul Charcot sau piciorul
neuropatic: o complicaie a complicaiilor; apare la 1% din pacienii cu DZ, dup o lung perioad de
evoluie a DZ, la bolonavii cu neuropatie somatic i visceral, cu microangiopatie, cu afectare osteoarticular, muscular, cutanat. Piciorul este deformat, scurtat, cu prbuirea bolii plantare, care duce
la apariia unor zone de presiune crescut, ce mresc riscul ulcerelor trofice. Pulsul este de obicei
palpabil, dar apar tulburri ale sensibilitii tactile, termice, dureroase, vibratorii. Debutul poate fi
insidios sau acut, uneori dup un traumatism, cnd apare edem, eritem nedureros la nivelul piciorului,
urmate fie de retrocedare, fie de agravare, cu instalarea osteoporozei, adesea cu aspect geodic, fracturi,
calus vicios, periostoze, calcificri de pri moi; boala Dupuytren, ce afecteaz obinuit tendoanele
flexorilor degetelor 3, 4 i 5; capsulita adeziv a umrului se manifest prin dureri i limitarea
micrilor umrului, datorit ngrorii capsulei articulare, care blocheaz capul humeral. Examenul
tomodensitometric evideniaz depuneri de calciu n capsula articular i osteoporoz generalizat sau
parcelar a humerusului; sindromul umr-mn adaug celui precedent tulburri vasomotorii i
tumefierea dureroas a minii. Dup cteva sptmni apare atrofia pielii din zonele afectate;
sindromul de tunel carpian se manifest prin dureri la nivelul minii i parestezii la nivelul degetelor
II-IV. Se datoreaz unui proces inflamator la nivelul carpienelor, cu blocarea nervului median;
cheiroartropatia sau limitarea micrilor minii apare la aproximativ 25% din pacieni.
319
Tulburri osoase: osteopenia - se datoreaz glicozilrii proteinelor osoase (colagen n cea

mai mare parte) i antrenrii pierderii urinare de calciu; osteoliza inflamatorie poate sa apar la
pacienii cu gangren. Ea se suprapune adeseori peste osteoporoza ce apare n neuropatia diabetic,
cnd afecteaz extremitatea distal a metatarsienelor i falangelor, cu asociere de eritem dureros al
pielii din zon. Pot apare fracturi spontane n aceste zone; osteoliza migratorie a oldului i
genunchiului pot, de asemenea, sa apar.
Tratamentul diabetului zaharat
Controlul glicemic (inte individualizate n funcie de durata bolii, vrst i sperana de
viat, comorbiditi, complicaii micro- i macrovasculare, nerecunoaterea hipoglicemiei,
consideraii individuale) (Tabelul 17.3.)
Tabelul 17.3. inte terapeutice n diabetul zaharat (modificat dup 1,2)
Categorii
Glicemie
Glicemie
A1c
Observaii
preprandial
postprandial
Aduli i femei 70-130 mg/dl <180 mg/dl
<7%
n afara sarcinii
(1-2 ore)
<6,5% - pacieni cu durat a bolii scurt,
speran lung de via i fr
patologie vascular
semnificativ;
<8%
- pacieni cu durat mare a bolii,
complicaii micro- i
macroangiopate avansate,
speran de viat redus,
hipoglicemii severe
Diabet
<95 mg/dl
<140mg/dl(1h)
gestational
<120mg/dl (2h)
Gravide cu DZ 6099 mg/dl
100-129mg/dl
<6%
tip1,2
Copii/tineri
0-6 ani
10080 mg/dl
<8,5% - glicemie nainte de culcare sau
pe timpul nopii 110-200 mg%,
6-12 ani
90180 mg/dl
<8%
- nainte de culcare sau pe timpul
nopii 100-180 mg%
13-19 ani
90130 mg/dl
<7,5% - nainte de culcare sau pe timpul
nopii 90-150 mg%
Tratamentul nefarmacologic
Optimizarea stilului de via (OSV) include un regim alimentar adecvat, combaterea
sedentarismului, abandonarea fumatului, scderea consumului de alcool, reducerea ingestiei de sare,
combaterea stresului psihic. 2, 6, 8-10
Nutriia medical-terapeutic presupune: un necesar caloric adaptat la greutatea fiziologic
i consumul energetic; un raport al principiilor nutritive apropiat de cel normal: 50-55% hidrai de
carbon, 25-30% lipide (cu reducerea lipidelor saturate sub 7% din totalul caloric i reducerea
ingestiei de acizi grai trans) i 15-20% proteine (din care 50% sunt de origine animal); consumul
de alimente cu hidrai de carbon n cantitate redus sau cu indice glicemic redus; ingestia fibrelor
alimentare la o medie de 14 g fibre la 1000 calorii; ritmicitatea meselor se adapteaz la terapia
320
hipoglicemiant, n general 5 prize alimentare/zi;2,9 pacientul va fi instruit s evalueze cantitatea de

glucide din alimente: pate, orez, gri, cartofi gatite (20%); pine (50% glucide), mere, prtocale
(10% glucide); lapte, iaurt, ca, urd (4% glucide) etc.
Exercitiul fizic sistematic (150 min/sptmn) favorizeaz scderea ponderal, amelioreaz insulinorezistena i controlul metabolic i riscul cardiovascular. Intensitatea exerciiului fizic
este individualizat n functie de prezena complicaiilor.1,2 Pacienii vor fi instruii, ca n caz de
exerciiu fizic neplanificat s ingere suplimentar glucide.6
Trata mentul farmacologic
a) Medicamente antihiperglicemiante orale si injectabile noninsulinice 2,9
- biguanidele (BG) (metformin) reprezint prima opiune terapeutic n DZ tip 2, datorit
efectelor de reducere a insulinorezistenei periferice, reducere a produciei hepatice de glucoz i
reducere a lipotoxicitii; doza de metformin este de 1000-3000 mg/zi, n monoterapie sau asociat
cu celelalte clase;
- sulfonilureicele (SU) (glibenclamid, glipizid, gliclazid, glimepirid, gliquidon) i exercit
efectul hipoglicemiant prin mecanisme pancreatice (creterea secreiei de insulin) i extrapancreatice (creterea sensibilitii periferice la insulin, reducerea produciei hepatice de glucoz);
- metiglinidele (MG) (repaglinid, nateglinid) au mecanism de aciune similar cu
sulfonilureicele, cu durat mai scurt, fiind utilizate pentru corectarea hiperglicemiei postprandiale;
- tiazolidindionele (TZD) (pioglitazon) reprezint agoniti PPAR-gama i acioneaz prin
ameliorarea sensibilitii la insulin la nivelul ficatului, esutului adipos i esutului muscular
- inhibitorii alfa-glucozidazei (IAG) (acarboz, miglitol) acioneaz prin reducerea
scindrii oligozaharidelor la nivelul enterocitelor, cu reducerea absorbiei acestora i scderea
glicemiei postprandiale;
- incretinmimeticele (IM) includ inhibitorii dipeptidil-peptidazei-4 (sitagliptin, saxagliptin,
vildagliptin, linagliptin) i analogii receptorului GLP-1 (exenatid, liraglutid administrai
injectabil). Efectele hipoglicemiante se datoreaz ameliorrii secreiei de insulin, dependent de
glucoz, reducerii apoptozei beta-celulare, reducerii sintezei de glucagon, diminuarii senzaiei de
foame, reducerii golirii gastrice etc.
Algoritmul terapeutic este centrat pe pacient, innd cont de stadiul bolii, intele terapeutice
i efectele secundare; monoterapie: metformin (dac OSV nu este suficien); dubl terapie: BG +
SU, sau BG + TZD, sau BG + IM, sau BG + insulin bazal; tripl terapie: BG + SU + TZD sau IA,
sau insulin.2,8
a) Insulinoterapia
Indicaiile insulinoterapiei 1,11
DZ tip 1 insulina este, pn n prezent, singurul medicament care asigur supravieuirea
DZ tip 2 n cazul:
- Eecului terapiei cu antidiabetice neinsulinice n doze maxime tolerate;
- Contraindicaiilor antidiabeticelor neinsulinice (afectare hepatic, renal, etc);
- Toleran redus a antidiabeticelor neinsulinice, datorat reaciilor adverse ale acestora;
- Episoade de stres metabolic acut (infecii, abdomen acut, infarct miocardic, AVC, etc), pre
-, intra - i postoperator necesar tranzitoriu de insulin;
- Complicaiilor acute ale DZ (cetoacidoza diabetic, starea hiperglicemic hiperosmolar);
Sarcina i lactaia;
DZ gestaional.
321
Tipuri de insuline i farmacocinetica insulinelor (tabelul 17.4., figura 17.2.)

Insuline prandiale sunt reprezentate de analogii de insulin cu aciune rapid i de
insulinele cu durat scurt de aciune (regular). Se pot administra subcutanat i sunt singurele care
se pot administra intravenos, intramuscular i n pompele de insulin. Farmacocinetica analogilor
rapizi de insulin (debut al aciunii mai rapid, momentul de aciune maxim mai precoce, durat de
aciune total efectiv mai redus, comparativ cu insulinele umane cu durata scurta de aciune)
implic o flexibilitate mai mare a tratamentului, un risc mai mic de hiperglicemie postprandial
precoce i de hipoglicemie postprandial tardiv.
Insuline bazale sunt reprezentate de insulinele cu durat intermediar (NPH; Neutral Protamine Hagedorn) i analogii cu durat lung de aciune. Insulinele NPH au, comparativ cu analogii
cu durat lung de aciune, risc mai mare de hipoglicemii nocturne datorat vrfului de aciune al
acestora, risc de hiperglicemie matinal datorat duratei reduse de aciune i reproductibilitate mai mic a efectului ntre diferite zile, la acelai pacient, datorit variabilitii crescute a insulinelor NPH.
Tabelul 17.4. Tipuri de insuline i farmacocinetica insulinelor (modificat dup 11,12)
Tipuri de insulin
Insuline prandiale
Analogi de insuline cu aciune rapid: Lispro, Aspart, Glulisine
Insuline cu aciune scurt: Humulin R, Actrapid, Insuman Rapid
Insuline bazale
Analogi de insuline cu aciune lung: Glargine, Detemir
Insuline cu aciune intermediar: Humulin N, Insulatard, Insuman
Bazal
Insuline premixate
Analogi de insuline premixate
Insuline premixate umane
Debut
aciune la
Aciune
maxim la
Durat
aciune
10-15 min
30-60 min
1-1,5 h
2-3 h
3-5 h
6-8 h
2-4 h
1-3 h
5-8 h
16-24 h
14-18 h
10-15 min
30-60 min
1-1,5h/5-8h
2-3h /5-8 h
14-18 h
14-18 h
Amestecuri de insulin se realizeaz ntre insuline prandiale i bazale, n funcie de

compatibilitatea pH-ului acestora. Amestecurile de insuline se pot face in sering, imediat naintea
administrrii, sau exist forme premixate de insuline. Formele premixate conin, n proporii
variabile (25/75, 30/70, 50/50), insulin cu durat scurt de aciune sau analogi rapizi de insulina i
insulin NPH.
Figura 17.2. Farmacodinamica insulinelor (modificat dup 13)

322
Scheme de insulinoterapie
Regimurile intensive de insulinoterapie constau n injecii multiple (3 injecii/zi) de
insuline prandiale i bazal. Terapia bazal-bolus i perfuzia subcutanat continu a insulinei prin
pompa de insulin reprezint tipuri de regimuri intensive de insulinoterapie. Aceste regimuri permit
o flexibilitate crescut a orarului meselor, ajustarea continu a dozelor de insulin n funcie de
glicemii, cantitatea de glucide ingerat, de efortul fizic anticipat.
Regimurile convenionale de insulin constau n administrarea a uneia sau a dou
injecii de insulin pe zi. Se opteaz, n general, pentru insuline premixate. Aceste regimuri nu
mimeaz secreia fiziologic de insulin, impun un orar stabil al meselor, iar ajustarea dozelor de
insulin se face numai pe baza glicemiilor din ziua precedent.
Administrarea insulinei
Zonele recomandate pentru injectarea insulinei sunt: jumtatea inferioar a abdomenului cu
excepia unei zone circulare cu diametrul de 4-5 cm periombilical, feele anterioare i laterale ale
braelor si coapselor, regiunile fesiere superioare.
Complicaiile tratamentului cu insulin 14-16
Hipoglicemia la pacienii cu insulinoterapie poate fi datorat: excesului de insulin prin
erori de administrare, efortului fizic neprevzut, erorilor alimentare, etc.
Lipodistrofia poate apare la locul de injectare a insulinei dac nu este respectat
recomandarea de rotire a locului de administrare a insulinei. La nivelul zonelor de lipohipertrofie
este modificat absorbia insulinei.
Creterea n greutate poate apare datorit: reducerii glicozuriei, efectului anabolizant al
insulinei, ingestiei excesive de hidrai de carbon de teama hipoglicemiilor, hipoglicemiilor corectate
numai prin ingestie de alimente, fr ajustarea dozelor de medicaie antidiabetic.
Neuropatia senzitiv hiperalgic, edemele, tulburrile de refracie pot apare dup
iniierea insulinoterapiei datorit variaiilor brute ale glicemiei.
Abcese la locul administrrii datorite nerespectrii igienei la locul injectrii insulinei.
Alergie la insulin poate fi localizata sau generalizata (urticarie, angioedem, oc
anafilactic).
Locul insulinoterapiei n ghiduri
In DZ tip 1 insulinoterapia reprezint singura opiune terapeutic, alturi de optimizarea
stilului de via. Se recomand regimurile intensive de insulinoterapie (3 injecii/zi sau pompa de
insulin).1 Administrarea de analogi de insulin s-a asociat cu mai puine episoade de hipoglicemie
pentru aceeai scdere a HbA1c, acetia fiind recomandai la pacienii cu DZ tip 1.
In DZ tip 2 insulinoterapia este o opiune pentru obinerea i meninerea controlului
glicemic n DZ tip 2, avnd n vedere existena disfunciei precoce a celulelor beta i reducerea
semnificativ a masei celulelor beta n istoria natural a DZ tip 2, precum i caracterul progresiv al
acestor modificri fiziopatologice. Insulinoterapia se recomand la pacienii cu DZ tip 2 nou
diagnosticat care au simptome semnificative, sugestive pentru diabet i/sau valori crescute ale
glicemiei (ex.>300350 mg/dl) sau HbA1c (ex. 10.012.0%).1,8 Insulina este recomandat i n
cazul n care prin monoterapie sau terapie combinat cu alte antidiabetice n doze maxime tolerate
nu se obine sau menine valoarea inta a HbA1c timp de 3-6 luni.1
Controlul factorilor de risc asociai (DLP, HTA etc) prin msuri specifice.
Profilaxia primar a DZ tip 2 vizeaz identificarea i combaterea factorilor de risc
(obezitate, sedentarism, istoric familial, prezena patologiei cardiovasculare, diabet gestati onal
anterior, anomalii glicemice prediabetice etc). Nu exist msuri specifice pentru DZ tip1
323
Profilaxia secundar vizeaz prevenirea instalrii i progresiei complicaiilor cronice prin

controlul metabolic i al altor anomalii (DLP, status procoagulant, sindrom inflamator infraclinic,
etc).
Bibliografie
1. ADA. Position Statement. Standards of Medical Care in Diabetes - 2013. Diabetes Care 2013; 36 (1):
S11- S66
2. Moa M., Popa S. Diabetul zaharat. n: Moa M., Dinca M. (editori): Patologia Nutriional Metabolic.
Ed. Medicala Universitara Craiova 2010; p:147-251
3. Standards of Medical Care in Diabetes, 2012. Diabetes Care 2012; 35, Suppl 1: S11-S49
4. AACE Diabetes Care Plan Guideline. Endocr Pract 2011;17, Suppl 2: 14-38
5. Ionescu Tirgoviste C, Botea Veronica. Diabetul zaharat: definiie i clasificare.n: erban V.(sub red.):
Tratat romn de Boli metabolice. Vol 1. Ed. Brumar, Timisoara 2010; p: 68-77
6. Complicaii i boli asociate diabetului zaharat. n: erban V. (sub red.): Tratat romn de Boli metabolice.
Vol 2, Ed. Brumar, Timisoara 2010; p: 21-189
7. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and anagement of Chronic Kidney Disease.
Kidney internat 2013; 3(1): 63-90
8. Karila L. (sub red.). Book des ESN. Ed Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca 201; p: 12311255
9. Inzucchi SE, Bergenstal RM, et al. American Diabetes Association (ADA); European Association for the
Study of Diabetes (EASD). Management of hypergycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach.
Diabetes Care 2012; 35: 1364-1379
10. Wheeler ML, Dunbar SA, Jaacks LM et al. Macronutrients, food groups and eating patterns in the
management of diabetes: a systematic review of the literature, 2010. Diabetes Care 2012; 35: 434-445
11. Cheng, AYY, Zinman B. Principles of Insulin Therapy. In: Kahn CR (editor), Joslins Diabetes Mellitus
2005: 659-670
12. Veresiu I.A. Insulina i analogii de insulin. n: M Hncu N, Roman G., Vereiu IA (sub red.):
Farmacoterapia diabetului zaharat. Ediia a II-a. Ed. Echinox Cluj-Napoca 2005; p:28-61
13. Moa M. Compendiu - Diabet Zaharat Nutriie Boli Metabolice. Ed. Med. Univ. Craiova 2002; p: 45-153
14. Canadian Diabetes Association Clinicall Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes
Association 2008 clinicall practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2008; 32 (suppl 1): S62-S70
15. Pickup JC, Renard E. Long-acting insulin analogs versus insulin pump therapy for the treatment of type 1
and type 2 diabetes. Diabetes Care 2008; 31(2): S140-145
16. American Association of Diab+etes Educators. Position Statements Continuous Subcutaneous Insulin
therapy using a pump. Diabetes Care 2009.
324
CAPITOLUL 5
HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE
18. ANEMIILE
18.1. ANEMIA FERIPRIV
Introducere
Deficitul de fier (Fe) apare cnd aportul i absorbia de Fe sunt insuficiente pentru a reface
pierderile organismului, iar epuizarea rezervelor de Fe determin scderea hemoglobinei (Hb) i
anemie feripriv.
I. Metabolismul fierului
A. Distribuia fierului
Compuii Fe sunt prezeni n toate celulele i n plasm. Se gsesc fie n fraciunea hem a
unor proteine (hemoglobin, mioglobin) fie legati de o protein (transferina, feritina,
hemosiderina). Aproximativ <0.2% se afl n plasm, sub form de transferin (Tf), proteina major
de transport a Fe, iar 70% din Fe n proteinele care conin hemul.1 Hemoglobina conine 67% din
cantitatea total de Fe din organism. Mioglobina conine 3%, iar alte proteine care conin hemul
(citocromii, catalaza, peroxidaza) sunt pn la <1%. Restul de Fe este stocat n organism sub dou
forme: feritina i hemosiderina.
Feritina, principala form de depozit a Fe, reprezint Fe disponibil pentru o utilizare viitoare
de ctre organism. Este format dintr-un nveli proteic i un miez care conine 4500 de atomi de
Fe. Hemosiderina este alcatuita din agregate de feritina care au pierdut parial nveliul proteic. Este
o form mai stabil, dar mai puin accesibil i solubil a depozitului de Fe.
B. Prezentare general
Fierul este folosit n principal pentru sinteza Hb. Este transportat prin plasm legat de
transferin. Cea mai mare parte provine din distrugerea zilnica a aproximativ 20 ml de eritrocite,
care elibereaz aproximativ 20 mg de Fe.1 Restul de 5 mg provine din depozitele de Fe i din
absorbia gastrointestinal. Fierul plasmatic este rapid preluat de catre esutul eritropoietic din
maduva osoasa (MO), o parte ajunge la celulele n diviziune i alta n depozitele de Fe.
C. Ciclul fierului
Absorbia fierului. Cantitatea medie de Fe din dieta zilnic este de aproximativ 7mg/
1000 kcal (10-15 mg/zi), doar 10% este absorbita. Fierul organic se absoarbe la nivelul intestinului,
n principal n duoden. Fierul anorganic este mai slab absorbit.
nainte de a fi absorbit, Fe feric (Fe 3+) este redus la Fe feros (Fe 2+). Mediul cu pH sczut
din poriunea proximal a duodenului solubilizeaz alimentele i elibereaz Fe feric care este redus
la Fe feros de citrocomul b ca reductaz feric.
325
Fierul anorganic se leag de alimente bogate n fitai i fosfai care afecteaz absorbia.
Aceasta este stimulat de formarea complexelor cu peptidele din carne i de vitamina C. Gradul de
absorbie al Fe este afectat de depozitele de Fe. Cu ct este mai mare deficitul de Fe, cu att crete i
absorbia fierului. Activitatea eritropoietic crescut (anemii hemolitice), crete absorbia de Fe.1,2
Folosirea fierului de ctre celule
Fierul legat de transferin (Tf) este eliberat ctre eritrocite i se leag de receptorii specifici
ai transferinei (TfRs). Odata ce Tf se ataseaz la TfR, complexul este internalizat, Fe este eliberat n
citosol i Tf napoiat n plasm. Majoritatea Fe (80-90%) este folosit pentru Hb, mioglobina i
citocromi, o mica parte este folosit pentru enzimele non-heminice; este stocat de asemenea ca i
feritina.2
Pierdere/eliminare a fierului
Nu exista un mecanism fiziologic prin care Fe este eliminat din organism. Acesta se pierde
prin degradarea celulelor n special celulele epiteliale de la nivel gastrointestinal, tegumentului,
tubilor urinari i prin menstruaie.
II. Epuizarea rezervelor, deficitul de fier i anemia feripriv
Se deosebesc trei stadii secveniale pn la epuizarea Fe din organsim:2
Stadiul iniial, depozitele de Fe sunt epuizate, dar rmne suficient Fe, nct continu
producia de eritrocite i Hb rmne normal. Fierul din esuturi rmne normal, feritina ncepe s
scad.
Dac nivelul Fe din organism continu s scad, se epuizeaz i Fe din esuturi, dar nu
apare anemie. Feritina este scazut, nivelul Tf este ridicat, Hb, volumul eritrocitar mediu (MCV)
sunt n limite normale, pot exista cateva eritrocite hipocrome.
n stadiul n care depozitele de Fe s-au epuizat n totalitate, nu mai este destul Fe pentru
producia eritrocitelor, apare anemia. Eritrocitele devin progresiv hipocrome i microcitare, sunt
afectate i alte esuturi (unghii, limba).
III. Prevalena deficitului de fier
Anemia feripriva este cea mai obinuit boal hematologic la nivel mondial, afecteaza intre
500 milioane pana la 2 bilioane indivizi.2 Apare mai frecvent la copii colari i precolari, femeile
aflate n perioada de fertilitate, vrstnici.
IV. Cauze ale deficitului de fier
A. Cauze gastrointestinale ale deficitului de Fe
Pierderile de snge de la nivel gastrointestinal se iau n considerare la barbaii cu deficit de
Fe i la femeile la menopauza.3 Colonoscopia, gastroscopia sunt investigaiile de nceput, daca sunt
negative, se indica endoscopie cu video-capsula. Cauzele sngerrii gastrointestinale sunt redate n
tabelul 1. Deficitul de Fe este mai frecvent la vegetarieni. Exist i alte cauze ale deficitului de Fe
(tabelul 18.2.).
326
Tabelul 18.1. Cauze de sngerare gastro-intestinal

1. Esofagite
2. Varice
3. Ulcere
4. Gastrite
5. Ectazia vasculara gastric antral (sindrom GAVE)
6. Malformaii arterio-venoase
7. Polipi
8. Tumori
9. Boala inflamatorie intestinala
10. Infectii parazitare
11. Diverticul Meckel
12. Enteropatia indusa de lapte (la copii)
Adaptat dup Alice MA. Iron deficiency. In: Concise Guide
to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier,
Hilland M. Lazarus, 2012
B.Cauze ale deficitului de fier la copii

Depozitul de Fe inadecvat la natere (deficitul de Fe matern) i prematuritatea au rol
important, jumtate din depozitul de Fe la sugari este acumulat n ultima lun a vieii fetale.
Hemoragia maternofetal este un alt mecanism. Cantitatea inadecvat de Fe n dieta este
important, copilul in crestere are nevoie de 0.5-1 g de Fe pe zi, care nu poate fi furnizat doar de
laptele matern.4,5
Tabelul 18.2. Alte cauze ale deficitului de fier
1.Ginecologice
2. Alptarea
3. Neoplasme ale vezicii urinare
4. Epistaxis
5. Donarea de snge
6. Hemoglobinuria
7. Sngerare autoindus(auto-flebotomie)
8. Hemosideroza pulmonar
9. Telangiectasia hemoragica ereditara.
10. Anemia alergtorilor
11. Pierderea de fier prin urina n caz de
hemoliza intravasculara cronic
Adaptat dup Alice MA. Iron deficiency. In: Concise Guide to
Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier,
Hilland M. Lazarus, 2012
C. Cauze ale deficienei de fier la femeile aflate n perioada fertil

Pierderea lunar la menstruaie la femeile sntoase variaz ntre 10-180 ml. Cantitatea
maxim de Fe ntr-o dieta normal (20 mg/zi) poate nlocui Fe din 60 ml snge pierdut menstrual.
Pierderi de fier in timpul sarcinii i la natere, cu fiecare sarcin, o femeie pierde 500-700 mg de
Fe; 250 mg acumuleaz ftul, restul se pierde prin placent i prin hemoragie.4,5 Femeile nsarcinate
au nevoie de Fe suplimentar 20-30 mg/zi, necesar i n timpul alptrii.
327
Manifestri clinice
Pacienii pot fi asimptomatici sau prezint semne/simptome de anemie: oboseal, paloare,
palpitaii, vertij, cefalee, dispnee de efort. Sunt prezente semne sau simptome legate de cauzele care
stau la baza deficitului de Fe:
Semne/simptome legate de efectele directe ale deficitului de Fe asupra esuturilor:1,3
1. Glosit (limba roie, neted, lucioas, cu atrofia papilelor).
2. Cheilit unghiular (ulceraii sau fisuri la colturile gurii).
3. Modificri i stricturi esofagiane (la jonciunea dintre hipofaringe i esofag).
4. Coilonichie (unghiile sunt concave n loc de convexe).
5. Sclerotica albastr.
6. Atrofie gastric.
7. Pica (consumul obsesiv de substane fr valoare nutritiv; ghea, amidon).
8. Sindromul picioarelor nelinitite - inciden mare la cei cu deficit de Fe.
9. Trombocitoz, numr crescut de trombocite, din motive inexplicabile.
10. La copii, afectare psihomotorie i dezvoltare mintal anormala.
Hemograma. Primul semn este creterea RDW-ului, urmat de scdere a MCV. Anemia
apare ulterior. Frotiu de sange periferic. Sunt prezente eritrocite hipocrome, microcite, cu aniso-i
poikilocitoza, celule n semn de tras la int; trombocitele pot fi crescute. Dinamica deficitului de
fier. Nivelul seric al Fe scade, crete capacitatea total de legare a Fe (CTLF), iar depozitele de Fe
din organism sunt epuizate. O saturaie a transferinei <10%, cu o CTLF crescut, confirm
diagnosticul deficitului de Fe la o persoan altfel sntoas. Feritina seric. Reflecta depozitul
de Fe al organismului. Dac este <12 mg exprim deficit de Fe. Biopsia osteomedular (puncie
MO). Confirm diagnosticul, demonstreaz lipsa fierului intracelular n normoblastii din
MO.
Diagnostic diferenial: anemia provocat de bolile cronice
n condiii inflamatorii, citokinele acioneaz pentru a sechestra Fe departe de circulaia
sngelui, deoarece anumite microorganisme folosesc Fe ca un factor de cretere. Aceste citokine
cresc producia unei peptide numit hepcidin.6
Aceasta scade absorbia Fe din intestin, diminu exportul Fe din depozitul hepatic, scade
nivelul transferinei i CTLF. n anemia din bolile cronice scad nivelele serice de Fe, transferina i
CTLF. Feritina poate fi normala sau crescut.
Alte condiii microcitare care mimeaza un deficit de fier (tabelul 18.3.)
Tratamentul deficitului de fier vizeaz substituia cu fier i corectarea cauzelor.
Substituia oral este tratamentul cel mai folosit. Dozele utilizate pentru tratamentul oral sunt de
150-200 mg Fe elemental/zi. Fierul administrat pe cale oral poate provoc tulburri gastrointestinale (grea i constipaie), scaun de culoare neagr; se administreaz nainte de mas, se
crete treptat doza i frecvena. .
Absorbia Fe administrat oral este afectat de anumite alimente (lactate, cereale) i de
inhibitori ai pompei de protoni. Lipsa de rspuns ridic urmtoarele suspiciuni: hemoragie n curs
de desfurare, non-aderen la tratament medical, malabsorbie de Fe, alt cauz a anemiei (deficit
de acid folic),diagnostic initial incorect.2,7 Dup ce nivelul Hb se normalizeaz, Fe administrat pe
328
cale oral se continu nc 6 luni pentru refacerea depozitelor de Fe, altfel exist riscul de recuren
precoce a anemiei.
Tabelul 18.3. Alte anemii microcitare
Thalasemia (alfa sau beta)
Alte hemoglobinopatii (hemoglobina Lepore, hemoglobina C, hemoglobina E)
Anemie sideroblastic (dobandita sau congenitala):
Congenitala (X-linked)
Dobndite: sindroame mielodisplazice
indusa de alcool
intoxicaia cu plumb
deficit de vitamina B6
izoniazida
Anemie provocat de boli cronice.
Adaptat dup Alice MA. Iron deficiency. In: Concise Guide to Hematology,
First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
Fierul parenteral. Se indic atunci cnd pacientul prezint intoleran la Fe administrat pe

cale oral, cnd exist malabsorbtie de Fe, sau o pierdere de Fe din tractul gastrointestinal, care nu
poate fi meninut prin substituie pe cale oral. Exist risc semnificativ de anafilaxie i alte reacii
legate de perfuzie. Sunt disponibile mai multe preparate care conin fier sucroz, fier dextran, sau
complex de gluconat-sodiu i fier.
Transfuziile de sange. Fiecare unitate de snge are 1 mg/ml de Fe i va ridica valoarea Hb
cu aproximativ 1 g/dl.1,7 Transfuzia este rezervata in cazul semnelor i simptomelor clinice
cardiovasculare i a anemiei severe.
1. Alice MA. Iron Deficiency. In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H.
Schmaier, Hilland M. Lazarus 2012
2. Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, Concise Guide to Hematology, First Edition. 2012
3. Beutler E. Disorders of iron metabolism. In: Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ et al., eds. Williams
Hematology, 7th edn. New York: McGraw Hill 2006;p:511-553.
4. Cogswell ME, Looker AC, Pfeiffer CM, Cook JD, Lacher DA, Beard JL, Lynch SR, Grummer- Strawn
LM, et al. Assessment of iron deficiency in US preschool children and nonpregnant females of
childbearing age: National Health and Nutrition Examination Survey 2003- 2006. Am J Clin Nutr
2009;89(5):1334-42.
5. Murray-Kolb LE, Beard JL. Iron deficiency and child and maternal health. Am J Clin Nutr
2009;89(3):946S-950S.
6. Keel SB, Abkowitz JL. The microcytic red cell and the anemia of inflammation. N Engl J Med
2009;361(19):1904-6.
7. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007;75(5):671-8.
329
18.2. ANEMIILE HEMOLITICE DOBNDITE

I. Principii generale
A. Anemia hemolitic
Hemoliza: se refer la supravietuirea scurta a eritrocitelor, n circulaia sngelui nainte de a
atinge durata de via normal a lor. Mduva osoas (MO) poate s creasc producia de eritrocite
n ncercarea de a compensa pierderile, de 6-8 ori peste normal, proces care implic creterea
produciei de eritropoietin.
Anemia: definete cantitatea de eritrocite, msurat ca hemoglobina (Hb) sau hematocrit (Ht),
aflat sub limita inferioar a valorii normale pentru populaia n curs de examinare. Hemoliza poate
aprea n absena anemiei cnd MO compenseaz rata de pierdere a eritrocitelor, cu un nivel echivalent de producie a acestora. Dac producia eritrocitelor nu compenseaza pierderea lor apare anemia.1
B. Manifestri clinice ale anemiilor hemolitice
Anemia (simptome nespecifice pentru hemoliza) oboseal, dispnee, paloare.
Simptome i semne care pot fi legate de hemoliza, icter, apariia calculilor biliari,
splenomegalie. Hemoliz extravascular, asociat cu icter, splenomegalie.
Hemoliz intravascular, asociat cu febr, frisoane, tahicardie, insuficien renal, dureri
lombare.1,2
C. Explorri paraclinice (tabelul 18.4.) 1,2
Hemograma completa pentru determinarea Hb i a indicilor eritrocitari. Hemoglobina i Ht
stabilesc intensitatea hemolizei, n comparaie cu capacitatea de compensare a MO. Volumul eritrocitar mediu (MCV) al eritrocitelor poate fi crescut datorit prezenei unui numr crescut de
reticulocite.
Numrul reticulocitelor, hematii tinere, mai puin mature dect majoritatea hematiilor
normale circulante. Reprezint nivelul eritropoiezei MO i rata de intrare a eritrocitelor n sngele
periferic.
Lactat dehidrogenaz seric crescut, eliberat din hematiile distruse.
Hemoglobina liber n ser crete n unele cazuri de hemoliza intravascular, apare devreme
n cursul hemolizei, se leag de haptoglobina pentru a fi nlturat din fluxul sangvin. Este
identificat cnd nivelul de haptoglobin a fost epuizat. Asociat cu hemoglobinurie, dac
mecanismele de conservare (haptoglobina) au fost consumate.
Testul antiglobulinic direct (T.Coombs).3 Detecteaz prezena IgG sau a complementului
C3 pe membrana eritrocitelor, semn distinctiv al anemiilor hemolitice mediate autoimun.
Test antiglobulinic indirect (T.Coombs).3 Detecteaz prezena anticorpilor direcionai
mpotriva eritrocitelor din serul pacienilor cu hemoliza mediat imun.
Bilirubina serica neconjugat (indirect). Crete ca urmare a eliberrii sale din hematiile
distruse. Este eliminat prin conjugare cu acidul glucuronic.
Analiza frotiului de snge periferic: prezena eritrocitelor policromatofile (nuan
albastr), a reticulocitelor i a hematiilor nucleate demonstreza compensarea de ctre MO, prin
eliberarea de celule eritroide progenitoare. Caracteristicile morfologice ale eritrocitelor contribuie la
identificarea etiologiei hemolizei.
330
Tabelul 18.4. Teste diagnostice pentru evaluarea hemolizei

Hemograma completa (hemoglobina / hematocritul)
Numar de reticulocite
Lactat dehidrogenaz serica (LDH)
Bilirubina seric- total i indirect
Testul antiglobulinic direct (Testul Coombs)
Testul antiglobulinic indirect (Coombs)
Haptoglobina seric
Hemoglobina serica liber
Analiza de urin (hemoglobina, urobilinogen)
Hemosiderin urinar
Aglutinine la rece
Aticorpi Donath-Landsteiner
Anticorpi anti-nucleari
Frotiul de sange periferic
Flow citometria
Punctie medulara aspiratorie i biopsie
Adaptat dup Scott D. Gitlin. Acquired Hemolytic Anemias.
In: Concise guide to Hematology, First edition,
edited by Alvin H. Schmaier, Hillard M. Lazarus, 2012
Haptoglobina plasmatic. Eliminat din circulaie, dup ce leag Hb liber din snge.
Scade odata cu hemoliza intravasculara.
Hemosiderina urinar. Rezult din Fe eliberat din hematiile distruse, care se depoziteaz
n celulele epiteliale renale (tubul proximal) nainte de a fi excretat n urin.
Se gsete la cel puin 2-3 zile dupa un episod de hemoliz.
Hemoglobina liber n ser. Rezult din Hb eliberat din eritrocite n vase, este crescut n
hemoliza intravascular.Se gsete la scurt timp dup ce ncepe hemoliza sau cnd nivelul de Hb
liber este mai mare dect haptoglobina disponibila pentru a lega Hb. Prezent n analiza de urina
(hemoglobina, urobilinogen).
Teste speciale.1,2 Testul aglutininelor la rece. Detecteaz anticorpi (aglutinine) la rece
(IgM), n serul pacientului. Aglutinarea apare cnd este prezent un anticorp aglutinant. Anticorpii
anti-nucleari, relev boli autoimune care stau la baza hemolizei. Puncia aspiratorie medular i
biopsia. Rar sunt necesare; relev hiperplazie eritroid, evalueaz rspunsul MO la hemoliz,
evalueaz procesele de infiltrare a MO. Sideremia, CTLF, feritina: deficitul de Fe apare cand
hemoliza este prelungit sau cronic. Teste pentru anticorpi Donath-Landsteiner. Anticorpii IgG
care se leag de eritrocite la temperaturi sczute, fixeaza complementul i apoi eritrocitele sunt
distruse prin liza mediata de complement. Prezeni, n hemoglobinuria paroxistica la rece, observat
n diferite boli infecioase.
II. Anemia hemolitic mediat imun (autoimun)
A. Tipuri de boal
Anemia hemolitica autoimun cu anticorpi la cald.2,4
Anemia hemolitica autoimun cu anticorpi la rece: boala aglutininelor la rece.
Anemie cu anticorpi Donath-Landsteiner. Hemoglobinuria paroxistica la rece.
331
B. Anemia hemolitica autoimun cu anticorpi la cald.

Anticorpii se leaga direct de antigenele de pe suprafaa eritrocitului la 37C, dar nu sunt
capabili s aglutineaze hematiile. Anticorpii care se leaga de eritrocite sunt eliminai din circulaie n primul rnd de ctre macrofagele splenice (sistemul reticuloendotelial). Poriunea Fc a anticorpilor se leag de monocite/macrofage n circulatia splenic i complexul anticorp-eritrocit este
eliminat din circulaie. Anticorpii sunt de tip IgG. Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru
IgG.Frotiul de sange periferic: microsferocite - celule mici, dense, fr paloarea central a
eritrocitului.
Localizarea primar a hemolizei: splina (extravascular).
Boli subiacente asociate:5
Idiopatic.
Boli limfoproliferative (leucemie limfocitar cronic, limfom non-Hodgkin).
Boli ale esutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic).
Deficiene ale sistemului imunitar (HIV, imunodeficiena comun variabil).
Droguri (alfa-metil dopa, folosit n tratamentul hipertensiunii arteriale).
Manifestri clinice. Se constat: icter, splenomegalie, simptomele/semnele asociate cu
boala subiacent.
Diagnosticul
Se bazeaz pe semne/simptome i explorri paraclinice ale unei anemii hemolitice, de obicei
extravasculare cu Testul Coombs pozitiv.
Tratament
Acid folic (utilizat pentru cele mai multe forme de hemoliza, pentru a evita deficitul odat
cu formarea reticulocitelor). n anemiile hemolitice autoimune secundare este esenial tratamentul
bolii de baz. n formele severe, acute sunt necesare transfuziile de mas eritrocitar.6
Corticoterapia se administreaz pentru scderea produciei de anticorpi i pentru inhibarea
distrugerii eritrocitelor n macrofagele splenice. Se utilizeaz prednisonul, n doze de 1 mg/kgcorp.
n caz de rspuns, doza se scade treptat i se oprete administrarea.
Splenectomia, considerat ca fiind linia a doua de tratament, dup eecul corticoterapiei sau
n caz de contraindicaii ale corticoterapiei. ndeprteaz principalul sediu al distrugerii
eritrocitelor, scznd de asemenea producia de anticorpi.
Tratamentul imunosupresiv cu ciclofosfamid (100-200 mg pe zi) i azatioprin (100-200 mg pe zi)
pot fi eficiente n scderea produciei de anticorpi.6
Alcalozii de Vinca Roseea (vincristina, vinblastina) n perfuzii lente de 3-6 ore, pot
paraliza temporar macrofagele scznd distrugerea hematiilor.
Plasmafereza, ndeprteaz temporar o parte din anticorpi n hemolizele acute.
Doze mari de imunoglobuline intravenoase (IVIg), l-5 g/kg corp timp de 5 zile.
Mabthera - anticorp monoclonal anti CD20, n cazuri refractare, rspuns favorabil.
C. Boala aglutininelor la rece
Boli n care un autoanticorp IgM (aglutinare la rece), este ndreptat mpotriva hematiilor, se
leag preferenial de acestea la temperaturi sczute (4o-18 C).Dup legarea de membrana
eritrocitar, autoanticorpii IgM activeaz cascada complementului pe membrana eritrocitar, care
determin legarea complementului C3b la membrana eritrocitar i eventual fagocitoz. Severitatea
bolii se coreleaz cu titrul de anticorpi i cu abilitatea de a activa complementul.5,6
Localizarea primar a hemolizei: macrofagele hepatice (extravascular).
Anticorpii sunt de tip IgM, direcionai mpotriva antigenului I/i.
332
Testul antiglobulinic direct: pozitiv pentru C3, negativ pentru IgG.

Exist dou forme de boal a aglutininelor la rece:
Boal cronic apare la persoane vrstnice (decada a 5-a-8-a), adesea asociat cu leucemie
limfocitar cronic, limfom, macroglobulinemia Waldenstrm.
Boal acut apare la persoane mai tinere dect n cazul bolii cronice, are curs auto-limitat.
Este asociat cu boli infecioase: micoplasma pneumoniae (anti-I), mononucleoza infecioas (anti-i).6
Manifestri clinice: Aglutininele la rece induc acrocianoz (coloraie violacee a degetelor,
degetelor de la picioare, a nasului, lobulul urechilor i ulceraii cnd expunerea la frig este sever i
prelungit). Se constat icter, splenomegalie friabil, se poate rupe la o examinare viguroas,
simptomele/semnele asociate bolii subiacente.
Explorri paraclinice. Se constat aglutinine la rece (proba de snge trebuie inut la cald
dup colectare), bilirubin serica i LDH crescute, reticulocitoz, testul Coombs pozitiv pentru complement C3; frotiul de snge periferic relev aglutinarea eritrocitelor, policromatofilie, sferocite.7
Diagnosticul. Este al unei anemii hemolitice cu aglutinine la rece (mai ales intravasculare).
Tratament. Se administreaz acid folic, tratarea bolii de baz. Se pot utiliza: ageni
alchilani (ciclofosfamida i clorambucilul), -interferonul, rituximab, fludarabin. Corticoizii nu
dau rezultate ca n hemolizele cu anticorpi la cald. Splenectomia este ineficient (hemoliza are loc
mai ales intravascular). Plasmafereza este rezervat cazurilor grave.
D. Hemoglobinuria paroxistica la rece.2,6 Tulburare rar, 1% din anemiile hemolitice
autoimune. Apare mai frecvent la copii dup o infecie virala recent, sau la persoanele cu sifilis
teriar sau congenital. Este rezultatul unui anticorp circulant IgG, care se leaga de eritrocite la
sistemul antigenic P la temperaturi sczute, care fixeaz complementul Cl i C2 i apoi, dup
nclzirea la 37 C, activeaz cascada complementului care produce hemoliz.
Manifestri clinice. Simptomele apar dup expunerea la frig. Se constat:febr, dureri
lombare, dureri ale membrelor inferioare, crampe abdominale, rigiditate, hemoglobinurie,
insuficien renal.6,7
Explorri paraclinice. Testul Coombs negativ, pentru c celulele acoperite cu anticorpi au
fost lizate, anticorpi Donath-Landsteiner pozitivi.
Tratament: Evitarea temperaturilor scazute. Tratament suportiv.
Bibliografie
1. Scott D. Gitlin. Aquired Hemolytic Anemias. In: Concise guide to Hematology,First Edition,edited by
Alvin H.Schmaier,Hillard M.Lazarus 2012;p:75-90
2. Ulrich Jager,Klaus Lechner. Autoimmune Hemolytic Anemia.In:Hematology Basic Principles and
Practice,by Ronald Hoffman et all -sixth Edition 2013;p: 614-627
3. Zarandona JM,Yazer MH. The role of the Coombs test in evaluating hemolysis in adults. Can Med
Assoc J 2006;174(3):305(7)
4. Friedberg RC,Johari VP. Autoimmune hemolytic anemia. In:Greer JP,Foerster J. Rodgers GM,et al,eds.
Wintrobes Clinical Hematology,12 th edn.Philadelphia:Lippincott Wiliams & Wilkins 2009;p:956-977.
5. Dacie SJ:The Immune haemolytic anaemias: A century of exciting progress in understanding. Br J
Haematol 2001;114:770.
6. Hoffman PC. Immune hemolytic anemia-selected topics. Hematology 2009;p:80-86.
7. Valent P, Lechner K. Diagnosis and treatment of autoimmune haemolytic anaemias in adults:a clinical
review. Wien Klin Wochenschr 2008;120(5-6):136-151.
333
18.3. DEFICITUL DE VITAMIN B12 I ACID FOLIC

A. Consideraii generale
Vitamina B12 (vit. B12) i folaii sunt eseniale pentru biosinteza nucleotidelor purinice i
pirimidinice. Sinteza defectuoas a ADN-ului n celule rapid proliferative, hematopoietice/epiteliale
- gastrointestinale/gonadale/fetale determin formarea celulelor megaloblastice cu valori crescute
ale ADN-ului, care nu se divide, cu consecine clinice asupra celulelor afectate. Celulele
megaloblastice au disociere nucleo-citoplasmatic (nucleu mare imatur cu citoplasma relativ
matur). Deficitul de vit. B12 sau folai determin anemie megaloblastic; deficitul de vit. B12 poate
avea fenomene neuropsihiatrice.1
B. Epidemiologie
1. Vitamina B12. Doza zilnic recomandat de vit.B12: brbai/femei fr sarcin = 2,4 g;
femeile gravide = 2,6 g; femeile care alpteaz = 2,8 g.Cobalamina este prezent n principal n
alimente de origine animal (carnea >10 g/100 g; pete, produse lactate, galbenu de ou,
1-10 g/100g; dieta non-vegetarienilor (5-7 g/ zi); lacto-ovo-vegetarienii consum < 0,5 g/zi i
vegetarienii < 0,1 g/zi).1,2
Vitamina B12 este depozitat (2000-5000 g), din care 50% n ficat. Pierderi zilnice = 1 g,
modificri n aportul de vit. B12 se manifesta clinic dup 5-10 ani. Ciclul zilnic al vit. B12
(5-10 g/zi), se desfoar prin intermediul circulaiei enterohepatice, cu 75% reabsorbie,
ntreruperea acestui ciclu (rezecia ileal) determin pierderi mari prin fecale; simptomatologia
clinic apare la aproximativ 3-4 ani.
2. Acidul folic (AF). Doza zilnic: brbai aduli/femei fr sarcin = 400 g; femeile
gravide = 600 g pentru ft i esuturile materne, femeile care alpteaz = 500 g.3 Dieta echilibrat
previne deficitul de AF, este insuficient pentru cerine crescute de AF (Tabelul 1).
C. Fiziologia Vitaminei B12
1. Transportul i absorbia normal
Cele doua coenzime (deoxiadenosilcobalamin i metilcobalamin) din produsele alimentare
sunt eliberate de proteina transportoare, prin digestia peptic la pH gastric scazut nainte de
absorbie. Vitamina B12 eliberat, se leag de proteina salivar/ gastric R (haptocorrin) care este
digerat de proteazele pancreatice, vit. B12 este transferat factorului intrinsec (FI) gastric.
Complexul FI-vit. B12 se leaga de receptorii FI-vit. B12 (receptori Cubam) la nivelul
mucoasei ileale. n interiorul enterocitelor, vit. B12 este transferat transcobalaminei (TC)-II i este
eliberat n snge. Complexul TC-II-vit. B12- se leag de receptorii TC-II, care sunt internalizati
prin endocitoz mediat de receptori.1,2
2. Procesarea celulara normal
Peste 95% din vit. B12 intracelular se leaga de deoxiadenosilcobalamin sau metilcobalamin.
Deoxiadenosilcobalamina mitocondrial este coenzima pentru mutaza metilmalonil-CoA
[convertete metilmalonil-CoA la succinil-CoA, astfel produsele metabolismului propionat
(metilmalonil-CoA) sunt uor metabolizate].
Metilcobalamina citoplasmatic este coenzima pentru metionin-sintetaz (catalizeaz
transferul gruprilor metil de la methilcobalamin la homocistein formnd metionina; n timpul
334
reaciei, grupul metil- al 5-metiltetrahidrofolat (metil-THF) contribuie la regenerarea methilcobalaminei formnd astfel THF, esenial pentru a susine metabolismul carbonului n interiorul celulelor).1,2
Atunci cnd metionina este adenilat la adenosilmetionina-S, poate dona grupul metil pentru
reacia biologic de metilare care implic >80 proteine, fosfolipide, neurotransmitatori, ARN i ADN-ul.
D. Patogeneza deficitului de vitamin B12 (Tabelul 18.5.)
Deficienele nutriionale de vit. B12: (vegetarianismul i srcia).
Eliberare inadecvat a vit. B12 din proteinele alimentare.
Secreia absent sau inadecvat a factorului intrinsec: (Gastrectomia total sau
parial). n anemia pernicioas, distrugerea autoimuna a celulelor fundusului gastric determin
atrofie gastric, absena FI i aclorhidrie, urmate de malabsorbie i deficit de vit. B12.
Tabelul 18.5. Clasificarea deficitului de vitamina B12 i deficit de acid folic
1.Deficitul de vitamina B12
A. Deficit nutriional de vit. B12. Vegetarieni, srcia. Copii alptai de mame cu anemie pernicioas
B. Evenimente intragastrice anormale (proteoliza inadecvat a alimentelor). Gastrit atrofic, cu
hipoclorhidrie. Inhibitori de pomp de protoni, blocante H2
C. Pierderea/atrofia mucoasei gastrice (deficit FI).Gastrectomie total sau parial, distrugerea caustic. Anemie
pernicioasa a adultului i juvenil.
D. Evenimente anormale n lumenul intestinului subire
Proteaz pancreatica inadecvat, insuficient, (insuficien pancreatica), inactivarea proteazei pancreatice(sindromul Zollinger-Ellison). Modificarea mediului luminal al vit.B12 n caz de bacteriemie n sindroame de staz
(anse oarbe, pungi de diverticuloz, stricturi, fistule, anastomoza), tulburari de motilitate intestinal (sclerodermie),
hipogamaglobulinemie i Diphyllobothrium latum
E. Anomalii ale mucoasei ileale/receptorii FI vit.B12 (receptori Cubam)
Receptori cubam abseni sau diminuai- bypass ileal/rezecie/fistul
Funcie anormal a mucoasei/sprue tropical/ ontropical, boala Crohn, ileita tuberculoas,
amiloidoza
Defecte ale receptorilor Cubam- sindromul Imerslund Grasbeck ereditar
Efecte ale medicamentelor- metformin, colestiramin, colchicin, neomicin
F. Anomalii n transportul vit. B12 plasmatic deficien congenital TCII, legtur defectuas a RTCIIvit B12 (rar)
G. Anomalii metabolice Erori enzimatice nnscute (rare)
H. Tulburri dobndite: inhalarea oxidului de nitrat
2. Deficiena de folai
A.Cauze nutriionale
Diet incomplet -srcie i foamete, persoane fizice instituionalizate (boli psihiatrice )/ boli cronice, hrnire
prelungit a sugarilor cu lapte de capr, diete speciale de slbire
Dieta incomplet i cerinele sporite:
Fiziologice-sarcin i alptare, prematuritate, hiperemeza gravidic, copilarie
Patologice -Boli hematologice intrinseci (hemoliza cu eritropoiez compensatoare), hematopoieza
anormal, infiltrarea mduvei cu boli maligne; - Boli dermatologice - psoriazis
B. Malabsorbia folailor
Cu mucoas intestinal normal
Droguri: sulfasalazine, pirimetamin, inhibitorii pompei de protoni
Malabsorbie deficitar ereditar de acid folic (rar)
Cu anomalii ale mucoasei sprue tropical/nontropical, enterita regional
C. Utilizare celular inadecvat
Transport defectiv de folai n lichidul cerebrospinal- deficit cerebral de folai
Deficit ereditar enzimatic (rare)
D. Medicamentele. Antagonitii folailor (metotrexat), alcool, sulfasalazin, triamteren, pirimetamin,
trimetoprim-sulfametoxazol, difenilhidantoina, barbiturice
3. Anemii megaloblastice neprovocate de deficitul de vit.B12 sau de acid folic
A.Tulburri congenitale ale sintezei ADN-ului, aciduria orotic, sindromul Lesch-Nyhan, anemia
diseritropoietica congenital
B.Tulburri dobndite ale sintezei ADN-ului: deficit de tiamin, tumori maligne -eritroleucemie, toate
medicamentele antineoplazice care inhib sinteza ADN-ului.
Adaptat dup Asok C. Anthony. Vitamin-B12 *(Cobalamin) and folate deficiency.
In: Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
335
Vrsta medie pentru anemie pernicioasa este de 60 de ani, sunt afectate toate vrstele i
rasele. Sunt prezeni antianticorpi anti-FI aproximativ 60% n ser; i 2 aproximativ 75% n sucul
gastric, iar 30% au istoric familial pozitiv. Se asociaz cu boli autoimune (Graves, Hashimoto,
vitiligo, boala Addison, hipoparatiroidism, miastenia gravis, diabet zaharat-tipI, hipogamaglobulinemie).
Evenimente anormale care mpiedica absorbia vit.B12. Gastrinom/ sindromul
Zollinger-Ellison.
Tulburri ale receptorilor FI sau ale mucoasei. Ileonul terminal n poriunea final are
cea mai mare densitate de receptori Cubam, ndeprtarea/bypass/disfuncia duce la malabsorbtie
severa a vit.B12.
Deficit dobndit de vit.B12. Oxidul de azot neutralizeaz ireversibil vit.B12. E.
Fiziologia folailor
Absorbia normal de folai. Aproximativ 50% din folatul alimentar (poliglutamai) este
bio disponibil dup hidroliz la monoglutamat. Suprafaa luminal (duoden/jejun) prin intermediul
proteinei transportoare a AF faciliteaz transportul de AF n enterocite, eliberat apoi n plasm ca
metil-THF. Nivelul de AF seric este determinat de aportul de AF din diet i circulaia
enterohepatic.2
Transportul normal de folai: Asimilarea celular rapid de metil-THF/AF se produce
prin intermediul receptorilor de suprafa de mare afinitate ai AF. Receptorii AF-mediaz
endocitoza; prin intermediul transportorilor de AF sunt exportai folatii din endozomi acidifiati n
citoplasma celulara, din placenta la fetus, si din plexurile coroide n lichidul cerebrospinal.
Metabolismul intracelular i interactiunea vit.B12-folai. Metil-THF trebuie convertit n
THF (prin intermediul metionin sintetazei), astfel THF poate fi poliglutamat i pstrat pentru
metabolismul gruprii carbonului. Vit.B12 este un-cofactor pentru aceast reacie. THF este
convertit la 10-formil-THF prin biosinteza de novo a purinelor, i la metilen-THF.
Odata cu inactivarea metionin-sintetazei n timpul deficitului de vit.B12, metil-THF nu este
poliglutamat, se pierde extracelular, rezultand deficit de THF intracelular. Metilen-THF este
folosit de timidilatsintetaz pentru a sintetiza timidina i ADN-ul, sau dup conversia la metil-THF
(via metilen-THF reductaza) pentru sinteza metioninei.1,2
Deficitul de vit.B12-poate rspunde la nlocuirea cu AF, deoarece acesta poate fi convertit la
THF (prin dihidrofolat reductazei); alternativ, 5-formil-THF (acid folinic) evita metionin-sintetaza
i poate fi convertit la metilen-THF pentru sinteza ADN. Cnd metionin sintetaza este inhibat n
timpul deficitului de vit.B12 sau de acid folic, exist o acumulare de aminoacizi din grupul tiol,
homocisteina, cu efecte nocive asupra organismului. Receptorii acidului folic din celulele tubulare
renale proximale leag i ntorc folaii luminali n sange.
F. Patogeneza deficitului de acid folic (Tabelul 1).
Cauze nutriionale (aport sczut sau necesiti crescute).
Sarcina i nou-nscutul. Deficitul de folat din perioada maternitii predispune la
prematuritate, greutate sczut a sugarilor i dezvoltarea anomaliilor fetale (defecte de tub neural/
buza de iepure, palatoschizis/defecte endocardice), inclusiv anomalii comportamentale timpurii n
copilrie 3,4 (tabelul 18.5.).
Deficiena de folai la nivel cerebral: este cauzat de anticorpii receptorilor antifolat care se
leag de receptorii de AF de pe plexul coroid i mpiedic transportul de AF n lichidul cefalorahidian. Aceti auto-anticorpi umani se dezvolt impotriva folailor legai de proteinele aflate n
laptele de vac. Prezentare neonatal (aproximativ 6 luni): agitaie/ insomnie, reducerea dezvoltrii
336
capului, retard psihomotor, hipotonie/ataxie, spasticitate, dischinezie, epilepsie i chiar simptome de

autism. Copiii afectai rspund la doze mari de acid folinic i dieta fr lapte de vac.5
Malabsorbia ereditar de AF se datoreaz mutaiei la nivelul transportorului AF (intestinul /
plexului coroid).4,5 Prezint anemie megaloblastica, diaree cronica, anomalii neurologice
(convulsii/retard mintal). Rspunde la doze mari de acid folinic parenteral.
Sprue (celiac) tropical i nontropical. Rspunde la administrare oral (5 mg/zi) de AF
timp de aproximativ 4-6 luni i 250 mg de tetraciclin de 2 ori/zi la circa 60% dintre pacieni. Sprue
tropical cronic (>3 ani) asociat cu malabsorbia de vit.B12 i deficien de-fier/piridoxina/tiamina.6
Medicamente
a. Trimetoprim, pirimetamina, sau metotrexat inhib dihidrofolat reductaza.
b. Sulfasalazina inhib transportorii de AF (anemie hemolitic cu corpi Heinz).
c. Pirimetamina/inhibitorii pompei de protoni inhib transportorii de AF
d. Contraceptivele orale cresc catabolismul acidului folic.
e. Anticonvulsivantele reduc absorbia i induc enzimele microzomale hepatice.
f. Antineoplazicele i antiretrovirale antinucleoside (azidotimidina) perturb sinteza
ADN-ului independent de folai/vit. B12.
G. Manifestarea clinic a deficitului de AF/vit. B12
a. Vitamina B12 - se dezvolt insidios, iar pacienii cu deficit de AF, hrnii necorespunztor,
au deficiene multiple de vitamine.
b. Condiia de baz care predispune la deficitul de AF se va manifesta cu aproximativ 6-luni
nainte, i domin tabloul clinic.
c. n rile n curs de dezvoltare deficiena nutritiona de vit. B12 se manifest cu pancitopenie, hepatosplenomegalie uoar, febr i trombocitopenie, cu manifestri neuropsihiatrice
dezvoltate n evoluie.
d. Megaloblastoza cu hemoliza intramedulara determin paloare i icter.
Manifestrile clinice. Pot fi dominate de condiia de baz care a cauzat deficitul de
vitamina B12 sau de AF- (Tabelul 18.5.). Se constat urmatoarele modificri sistemice:1,2,7
Pancitopenie hematologic cu mduv osoas megaloblastic.
Insuficien cardiac congestiv secundar anemiei.
Modificri gastrointestinale i glosit cu limb roie cu suprafa neted, depapilat.
Hiperpigmentare dermatologic a pielii i ncrunire prematur.
Infertilitate, sterilitate, epiteliu cervical megaloblastic imitnd displazia de col uterin
Deficiene psihiatrice
Manifestarea neurologic sugereaz asocierea deficitului de vit.B12 - sau boal sistemic
adiional (alcoolism cu deficit de AF i tiamin).
Deficitul de vit. B12 prezint:
Manifestri hematologice dominante.
Boal neurologic: demielinizare neuniform exprimat clinic cu anomalii cerebrale i
degenerescen combinat subacut a maduvei spinarii.
Coloana dorsal (segemente toracice) cu implicarea contigu a tractului corticospinal,
spinotalamic i spinocerebelar i neuropatie periferic.
Paresteziile apar timpuriu cu pierderea funciei senzitive n degetul arttor; diminuarea
sensibilitii vibratorii; semnul Romberg; incontinen urinar i intestinal, pareza nervilor
cranieni, demen/psihoz/tulburari de dispozitie.
Pacienii cu hiperhomocisteinemie cronic (deficit prelungit de vit.B12/AF),8,9 prezint:
337
Boal ocluziv vascular (accidente vasculare cerebrale, insuficien renal n stadiu

uremic, tromboangeit obliterant, ateroscleroz aortic, tromboembolism arterial i venos).
Boal vascular ocluziv a placentei cu complicaii ale sarcinii (preeclampsie, dezlipire de
placent, infarct placentar, avort recurent), sau dezvoltare anormal a sarcinii (natere nainte de
termen, defecte ale tubului neural, defecte cardiace congenitale, i retard de cretere intrauterina).
Osteopenia cu fracturi osoase.
Manifestrile clinice ale pacienilor cu deficiene de lung durat netratate pot fi: fracturi
de old i degenerescena macular legata de vrst, atac cerebral, funcie cognitiv sczut la
aduli, tulburri ale auzului pentru sunetele de frecven joas la adultul vrstnic.
Copii nscui de mame cu deficit de vit. B12/AF n timpul sarcinii pot prezenta
performan neurocognitiv redus i anomalii comportamentale.10,11
H. Diagnostic. Exist trei etape consecutive:
Recunoaterea anemiei megaloblastice sau prezentarea neurologic potenial legat de vit.
B12.
Constatarea deficitului de AF/vit.B12 cu relevan n tabloul clinic.
Identificarea bolii de baz i mecanismul care ar putea provoca deficitul. (Tabelul 1).
I. Examene paraclinice
1. Megaloblastoza. Hemograma complet (pancitopenie de grade diferite): Anemie
macrocitar, cu creterea constant a MCV-ului (Hb aproximativ 5g/dl - uneori); reticulocitopenie.
Neutropenie i trombocitopenie (rar neutrofile <1000/l sau trombocite <50.000/l.Hemoliza
intramedulara (LDH i bilirubina crescute, haptoglobina sczut).
2. Frotiu periferic.
Macro-ovalocite(aproximativ 14m).
Neutrofile polimorfonucleare hipersegmentate- (5% cu 5 lobi - sau 1%, cu 6-lobi)
Megalotrombocite.
Eritroblati nucleai (rar).
Anemia megaloblastic poate fi mascat de asocierea cu deficitul de Fe/ talasemie (indiciu:
leucocite polimorfonucleare hipersegmentate n frotiu)
3. Nivelul AF i a vit.B12 se coreleaz cu manifestrile clinice sugestive. n cazul n care
rezultatele testelor pentru deficit de AF/vit. B12 sunt normale sau ambigue, se utilizeaz nivelul
metaboliilor.
4. Nivelul metaboliilor - homocisteina i acid metilmalonic (AMM)8,9
Standarde eseniale pentru confirmarea deficitului de vit.B12: homocisteina seric i AMM
crete proporional cu severitatea deficitului. AMM seric crescut n >95%, cu confirmare clinic a
deficitului de vit.B12. Homocisteina seric ridicat n ambele deficite, att de vit.B12 ct i de AF.
Creterea ambilor metaboliii nu poate diferenia ntre deficitul pur de vit B12-sau deficit combinat
(vit. B12/ AF).
5. Examinarea MO. Hiperplazie triliniar cu hematopoiez megaloblastic.
Megaloblastoz cu megaloblati ortocromatici cu nuclei cu structur fin, reticular,
imaturi i citoplasma hemoglobinizat.
Leucopoiez megaloblastic patognomonic, metamielocite, gigante (20-30 m), leucocite
polimorfonucleare hipersegmentate.
Megacariocite megaloblastice cu hipersegmentare complex.
J. Determinarea cauzelor deficitului de vitamine. Sunt importante istoricul/ examinarea
fizic i utilizarea judicioas a testelor de laborator: anticorpii anti-FI sunt prezeni la aproximativ
60% pacieni cu anemia pernicioas. Examen parazitar. Anticorpi antitransglutaminaz tisular de
338
tip IgA, lipaza, gastrina. Biopsie intestinal. Studiile radiografice de contrast (staz/ stricturi/
fistule).1,2
Pentru pacienii tineri (FI gastric/aclorhidria, ADN-ul pentru mutaiile receptorilor
cubam/transportorii de AF, sau anticorpii antireceptor seric pentru AF.
K. Diagnosticul diferenial - anemie macrocitar (Figura 1).
L. Tratament. La pacientul decompensat, imediat dup determinarea nivelului AF/vit.
B12/nivelul metaboliilor (puncia MO pentru confirmare) se administreaz transfuzie cu o
unitate de eritrocite i diuretice pentru a evita edemul pulmonar acut.12 Administrare unei doze
de vit. B12 i folai (1 mg folai i 1 mg vit. B12 parenteral)
Anemie macrocitar
Hemogram complet, frotiu periferic i nr. reticulocite(Rt)
Raspuns la hemoliza, Rt. >2%

Anemie hemolitica imuna
(anticorpi la cald
i aglutinine la rece)
Hemoliza infecioas (malarie)
Deficit de glucoz
6-fosfat dehidrogenaza
Distrugerea mecanic
a eritrocitelor (valve cardiace,
coagulare intravascular
diseminat)
Hemoglobinuria
paroxistica nocturn
Nr. Rt. >2%

Raspuns
la pierderi
de sange
Nr. Rt. normal sau sczut, <0,5%

Macrocite subiri
post-splenectomie
Boal de ficat alcoolism
Anemie aplastic / hipoplastica
Sindrom mielodisplazic
(sindrom 5q-)
Anemie mieloftizica
Hipotiroidism
Fumatul,
boala pulmonara cronica
Hiperglicemie sever,
leucocitoz
Rt-N, <0,5%
Macro-ovalocite
Cobalamina sau deficit de AF
Tulburri ale sintezei ADN-ului
induse de droguri (chimioterapie
anti-neoplazic imunosupresoare,
antiretrovirale)
Erithroleucemia (rar)
Tulburri ereditare care
afecteaz sinteza ADN-ului (rar)
Figura 18.1. Algoritm pentru evaluarea unui pacient cu macrocitoza *. (Adaptat dupa Antony AC.
Megaloblastic Anemias, Chapter 170. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine, 23rd edn.
Saunders-Elsevier, 2008:1231-41.)
Dozajul medicamentelor. Substituia vit.B12: 1 mg IM/SC cianocobalamin/zi (sptmna
- 1), 1 mg de dou ori pe spt. (sptmna 2), 1 mg/spt timp de 4 sptmni, apoi 1 mg/luna
pentru restul vieii. Alternativ, dup umplerea rapid a depozitelor de vit.B12 n prima lun, se
administreaz 2 mg de vit.B12 - oral pe zi (1% absorbit zilnic prin difuziune pasiv).
Pacienii cu malabsorbia vit. B12 necesit minim 1 mg vit/B12/zi administrat oral.
Vegetarienii/pacienii sraci: nlocuirea rapid a depozitelor de vit. B12 prin administrare oral
2 mg/zi timp de 3 luni, apoi zilnic 5-10 g/zi pe tot parcursul vieii. Deficitul subclinic de vit. B12,
se poate atepta pn la apariia simptomelor, sau tratament preventiv timp de 6 luni pe cale oral cu
vit. B12 - 2 mg/zi, apoi reexaminare cu atenie asupra disfunciilor cognitive. Acidul folic 1-5 mg/zi
asigur un necesar suficient.
339
M. Profilaxia deficitului de vitamina B12 si folai (Tabelul 2) 2

Tabelul 18.6. Profilaxia cu vitamina B12 sau acid folic
A. Profilaxia cu vitamina B12:
Copii cu deficit de vit.B12-datorat mamelor
Vegetarienii, dieta sracilor (alimente bogate n B12 sau 5-10 g vit. B12/pe zi oral)
Post-gastrectomie (1 g/zi, oral pe tot parcursul vieii i Fe)
Malabsorbia vit. B12 indiferent de mecanism (tabelul 18.5.) (1-2 g vit.B12/zi oral)
B. Suplimentarea periconcepional cu acid folic *:
Femeile sntoase aflate n perioada fertil (400 g de AF/zi)
Femeile cu copii cu defect anterior de tub neural (4 g/zi de AF)
Femeile n perioada fertil care iau anticonvulsivante (1 g AF/zi).
C. Suplimentarea cu acid folic administrat zilnic *
Copii prematuri
Mamele care alpteaz
Hemoliza cronic/boli mieloproliferative (1 g/zi)
Pentru a reduce toxicitatea metotrexatului (artrit reumatoid/psoriazis) (1 g/zi).
Dac acidul folic este administart la un pacient cu deficit de vit.B12, pacientul poate
dezvolta deteriorare neurologic progresiv.
Adaptat dup Asok C. Anthony. Vitamin-B12 *(Cobalamin) and folate deficiency. In: Concise Guide to
Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
N. Cauzele rspunsului incomplet. Diagnostic greit, deficient asociat netratat

(deficien de fier/tiroidian), infecii (paravirusul B19), uremie, medicamente care perturb ADNul ((antiretrovirale/antimetabolii)
O. Prognostic. Rspunsul la administrarea de vit.B12 - este mbuntirea strii generale,
hematopoieza megaloblastic revine la normal n 12 ore. Neutrofilele polimorfonucleare
hipersegmentate rmn n frotiul de sngele periferic 14 zile. Reticulocitele ating un varf n 5-8
zile. Hemoleucograma se normalizeaz n termen de 3 luni. Anomaliile neurologice se mbuntesc
la aproximativ 90% dintre pacienii cu degenerare combinat subacut, i cele mai multe
semne/simptome sunt reversibile <3 luni.
Bibliografie
1. Asok C. Antony. Vitamin-B12 (Cobalamin) and Folate Deficiency. In: Concise Guide to
Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M. Lazarus, 2012
2. Concise Guide to Hematology, First Edition. Edited by Alvin H. Schmaier, Hilland M.
Lazarus, 2012
3. Timmermans S, Jaddoe VW, Hofman A, Steegers-Theunissen RP, Steegers EA. Peri- conception
folic acid supplementation, fetal growth and the risks of low birth weight and preterm birth: the
Generation R Study. Br J Nutr 2009;102:777-85.
4. Antony AC. In utero physiology: role of folic acid in nutrient delivery and fetal development. Am J
Clin Nutr 2007;85:598S-603S.
5. Ramaekers VT, Blau N, Sequeira JM, et al. Folate receptor autoimmunity and cerebral folate
deficiency in low-functioning autism with neurological deficits. Neuropediatrics 2007;38:276-81.
6. Zhao R, Min SH, Qiu A, et al. The spectrum of mutations in the PCFT gene, coding for an intestinal
folate transporter, that are the basis for hereditary folate malabsorption. Blood 2007;110:1147-52.
7. Yang Q, Botto LD, Erickson JD, et al. Improvement in stroke mortality in Canada and the United
States, 1990 to 2002. Circulation 2006;113:1335-43.
340
8. Spence JD. Homocysteine-lowering therapy: a role in stroke prevention? Lancet Neurol

2007;6:830-8.
9. Khan U, Crossley C, Kalra L, et al. Homocysteine and its relationship to stroke subtypes in a UK
black population: the south London ethnicity and stroke study. Stroke 2008;39:2943-9.
10. De Wals P, Tairou F, Van Allen Ml, et al. Reduction in neural-tube defects after folic acid
fortification in Canada. N Engl J Med 2007;357:135-42.
11. Schorah C, Smithells D. Folic acid and the prevention of neural tube defects. Birth Defects Res A
Clin Mol Teratol 2009;85:254-9. And Czeizel AE. Periconceptional folic acid and multivitamin
supplementation for the prevention of neural tube defects and other congenital abnormalities. Birth
Defects Res A Clin Mol Teratol 2009;85:260-68.
12. Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B,2) deficiency. Blood 2008;112:2214-2221.
341
19. LEUCEMIA ACUT I CRONIC MIELOCITAR, LIMFOCITAR

Galafteon Oltean
LEUCEMIILE ACUTE
Cadru nosologic. Definiie. Leucemiile acute (LA) sunt un grup heterogen de boli neoplazice care afecteaz celulele stem hematopoietice i celulele parial direcionate spre o anumit
serie celular, i cu oprirea ntr-un stadiu precoce al diferenierii i proliferare clonal de celule
imature (blati) n mduva osoas i teritoriile extramedulare. Consecina fiziopatologic a alterrii
funciei mduvei osoase (proliferarea excesiv cu invadarea esuturilor limfo-hematopoietice;
blocarea total a maturaiei i diferenierii; afectarea citodiabazei) va fi suspendarea hematopoiezei,
cu scderea tuturor elementelor sanguine mature centrale i periferice selectndu-se numai celulele
tinere maligne proliferante.1
Proliferarea blastic are ca rezultat supresia clonelor normale i apariia sindromului de
insuficien medular, exprimat clinic prin anemie, infecii i hemoragii.
Dup celula de origine, LA sunt mprite n dou mari categorii, cu caracteristici clinicohematologice i prognostice distincte: LA mieloide (LAM) rezultate din transformarea malign a
celulei stem mieloide sau a progenitorilor mieloizi, i LA limfoblastice (LAL) rezultate din
transformarea malign a celulei stem limfoide.2
LEUCEMIILE ACUTE MIELOIDE (LAM)
Epidemiologie. LAM poate afecta toate grupele de vrst. Este mai frecvent la aduli, cu o
inciden de aproximativ 3/100.000/an i care crete odat cu vrsta (vrsta medie 64 de ani); este
rar la copii sub vrsta de 15 ani. Incidena LA este mai crescut n rile industrializate i n mediul
urban. Incidena este uor mai crescut la brbai dect la femei, fapt explicat prin incidena mai
crescut a sindromelor mielodisplazice (SMD) la brbai (cu evoluie frecvent nspre o LAM),
precum i n legtur cu expunerea la factori ocupaionali.1,2
Etiopatogenie. Etiologia nu este complet clarificat. Dei la majoritatea pacienilor care se
prezint cu LAM de novo nu pot fi identificai factori de risc, sunt totui incriminate mai multe
grupe de factori cu rol favorizant:
- factori genetici sau constituionali: anomalii cromozomiale congenitale (sindrom Down,
sindrom Klinefelter, trisomia X), anemia Fanconi, sindromul ataxie-teleangiectazie, deficite imune
(sindromul Wiscott-Aldrich, agammaglobulinemia legat de sex etc); de regul, aceti pacieni
dezvolt o LAM n copilrie.
- factori de mediu: ageni fizici (radiaii ionizante i electromagnetice: raze x, raze gamma,
neutroni, izotopi radioactivi; cu deosebire n etapa prenatal) sau chimici (medicamente precum
citostatice, cloramfenicol, paracetamol, fenilbutazon); expunerea la solveni organici (benzen,
toluen) sau la ierbicide i pesticide, la colorani i vopsele, asociat cu anemie aplastic i
pancitopenie, cu dezvoltarea frecvent a unei LAM; expunerea la fumat.3
- expunerea anterioar la ageni chimioterapeutici utilizai pentru alte cancere (de exemplu
cancer de sn tratat cu doxorubicin i ciclofosfamid); sunt descrise dou grupe de LAM: 1) dup
expunere la ageni alkilani i o faz de laten de 3-5 ani (adesea cu o faz de mielodisplazie
preleucemic i cu prezena 5q- sau monosomie7); 2) dup expunere la inhibitori de
topoisomeraze2 (cu o faz de laten de doar 9 12 luni).1,4
342
- LAM poate fi secundar progresiei unui SMD, unei boli cronice mieloproliferative
(policitemia vera, leucemia mieloid cronic, trombocitemia esenial) sau hemoglobinuriei
paroxistice nocturne. Sunt descrise i cazuri de sindroame familiale LAM-SMD.
Patogenetic, precursorii nedifereniai patologici provin dintr-o singur celul stem hematopoietic (boal clonal) la nivelul creia apar anomalii citogenetice ce intereseaz gene implicate
n creterea i diferenierea celular normal. Procesul de leucemogenez se desfoar n etape
(multistep), prin modificri susccesive, iniial la nivelul unor gene codificatoare de factor de
transcripie (NPM1 nucleophosmin1, RAR - retinoid acid receptor etc), iar ulterior la nivelul
unor gene implicate n proliferarea celular (codificatoare de tirozin-kinaze: FLT3, c-kit etc). De
asemenea, sunt afectate inhibiia de contact intercelular, celulele NK (natural killer) i ali factori
implicai n rspunsul imun. Proliferarea autonom i acumularea n organele hematopoietice a
celulelor maligne duce la substituirea progresiv a populaiei medulare normale (cu apariie anemiei,
trombocitopeniei i neutropeniei) i descrcarea ulterioar a blatilor n sngele periferic.5
n LA promielocitar se produce o translocaie t(15;17) cu formarea unei proteine de fuziune
PML-RAR. Aceasta va determina fixarea puternic a receptorului acidului retinoic de un factor
nuclear corepresor, iar gena acidului retinoic nu mai poate fi activat de dozele fiziologice de acid
retinoic aprnd o represie/blocare a transcrispiei i ca atare a diferenierii celulare6,7.
Clasificarea LAM
Clasificarea morfologic FAB a LAM (dat de Grupul de Lucru Franco-AmericanoBritanic) cuprinde urmtoarele tipuri:
- MO LA nedifereniat, nu poate fi diagnosticat morfologic ci doar prin
imunofenotipare; 3% din cazuri;
- M1 LA mieloblastic fr maturaie (10% promielocite/mielocite sau monocite; pot
conine corpi Auer); 20% din cazuri;
- M2 LAM cu maturaie ( 10% promielocite/mielocite; 20% monocite; prezena de
corpi Auer ; ncadreaz forma cu t (8 ; 21) ; 30% din cazuri;
- M3 LA promielocitar (30% promielocite hipergranulare; prezint t (15;17); 10% din
cazuri; pot exista i forme microgranulare de boal;
- M4 LA mielomonoblastic, cu 20% blati i promielocite; 20% difereniere
monocitar; 20% din cazuri;
- M5 LA monoblastic cu component monocitar 80%; 10-15% din cazuri;
Cuprinde: M5a monoblastic fr difereniere, cu monoblati 80% din componenta
monocitar; M5b monoblastic cu difereniere: monoblati 80% din componenta monocitar;
- M6 Eritroleucemia acut: eritroblati 50% din celulele medulare; mieloblati 30% din
celulele medulare non-eritroide;
- M7 LA megacarioblastic (mielofibroza acut): megacarioblati evideniai cu precizie
doar prin imunofenotipare (CD61, CD41a, CD42b) sau prin microscopie electronic.
343
Clasificarea OMS a LAM se bazeaz pe analiza citogenetic (cu rol major n orientarea
prognostic i terapeutic).1,2,5 Aspectele moleculare citogenetice i citochimice sunt ncorporate i
completeaz datele clasificrii morfologice FAB.
LAM cu anomalii citogenetice recurente
- LAM cu t (8;21)
- LAM cu eozinofile medulare anormale i inv 16 sau t (16;16)
- LA promielocitar cu t (15;17) i variantele
- LAM cu anomalii 11q23
LAM cu displazie multiliniar
- dup SMD sau SMD/SMP
- fr antecedente de SMD sau SMD/SMP, dar cu displazie n 50% din celulele a
dou sau mai multe linii
LAM n legtur cu tratamente efectuate pentru LAM sau SMD
- dup ageni alkilani/radioterapie
- dup inhibitori de topoisomeraza II
LAM neclasificate altfel (corespunztor unor subtipuri FAB)
- LAM cu difereniere minim (FAB MO)
- LAM fr maturaie (FAB M1)
- LAM cu maturaie (FAB M2)
- LAM mielo-monocitar (FAB M4, M5)
- Eritroleucemia acut (FAB M6)
- LA megacariocitar (FAB M7)
- LA cu bazofile
- Panmieloza acut cu mielofibroz ( mielofibroza acut)
- Sarcomul mieloid
Manifestri clinice
Debutul LAM este cel mai adesea insidios, dar rapid progresiv (12 sptmni), cu
conturarea tuturor simptomelor i semnelor1.
1. Tabloul clinic este dominat de manifestrile dependente de insuficiena medular:
- sindromul anemic (astenie, palpitaii, dispnee de efort, paloare) cu agravarea progresiv,
putnd ajunge n 24 sptmni la 4-5 g Hgb/100ml;
- sindromul infecios pe fondul neutropeniei (sub 1000/mm3), cu febr de tip septic, angin
ulcero-necrotic, ulceraii bucale, amigdalite acute supurate, infecii respiratorii (pneumonie),
infecii cutanate, poate constitui semnul inaugural al bolii. Este datorat infeciei cu cei mai variai
germeni microbieni (ndeosebi pseudomonas) sau cu ciuperci (candida), iar n cazul infeciilor
cutanate sunt incriminai stafilococi i streptococi;
- sindromul hemoragipar (pe fondul trombocitopeniei severe i progresive sau/i al
coagulopatiei rezultate din CID) manifestat prin epistaxis, gingivoragii, echimoze, sufuziuni,
metroragii, hemoptizii, hemoragii digestive, cerebrale, meningiene sau retiniene i retroorbitale; n
LAM promielocitar apare un sindrom de coagulare intravascular diseminat (CID) produs de
tromboplastina eliberat din granulaiile promielocitelor.
2. Pot fi prezente i manifestri produse prin infiltrarea leucemic n organe i esuturi:
creterea presiunii n mduva osoas (n cazurile cu ncrcare leucemic mare), afectare osteoarticular cu infiltraia cavitii osoase i a periostului (dureri osoase sau articulare uneori cu
344
tumefacie inflamatorie); manifestri cutanate i mucoase (ndeosebi n LAM cu component

monocitar - M4,M5), tipice fiind hipertrofia gingival sau infiltrrile leucemice cutanate; semne de
leucostaz (n cazurile cu numr leucocitar 100.000/mm3: hipoxie, confuzie, hemoragii retiniene,
opaciti pulmonare; adenopatiile, hepatosplenomegalia, afectarea sistemului nervos central (SNC)
sunt rare n LAM la adult (doar n unele cazuri cu M4-M5).
Examinri paraclinice
1. Examenul sngelui periferic. Hemograma: anemie de tip aregenerativ progresiv, n unele
cazuri foarte sever (3-4 g Hgb/100 ml); numr de leucocite crescut (30.000 200.000/mm3), dar
exist i forme cu valori normale sau chiar sczute (forme leucopenice); trombocitopenie progresiv,
n formele severe sub 30.000/mm3.
Tabloul sanguin: prezena variabil de celule tinere atipice (blati), cu nucleu nematurat i
nucleoli numeroi i/sau monstruoi cu citoplasm bazofil, granulaii azurofile (uneori ca
bastonae Auer); exist i celule mature, dar lipsesc celulele de vrst intermediar (hiatus
leucemic). n unele cazuri (forme aleucemice) blatii lipsesc din sngele periferic.
2. Medulograma confirm diagnosticul de LAM (mai ales n formele aleucemice) prin
evidenierea a cel puin 20% blati ca infiltraie leucemic (criteriu obligatoriu de diagnostic) i
diminuarea populaiei medulare normale. Mduva osoas este de regul hipercelular, mai rar
hipoplazic. Dup aspectul morfologic pot fi descrii mieloblati (talie mare, nucleu neregulat,
numr mai mare de nucleoli, prezena de corpi Auer patognomonici), monoblati (nucleu convolut
sau lobat, cu 1- 4 nucleoli, citoplasm fin granulat) sau promielocite (talie mare, granulaii atipice
abundente). Pot fi prezente modificri displazice multiliniare. Biopsia osteo-medular trebuie
efectuat (ct mai devreme) n LA promielocitar pentru obinerea de date de flow-citometrie,
citogenetic i examinri moleculare (transcriptul PML-RAR). Ea este util i n formele rare de
LA megacarioblastic (M7) n care se evideniaz mielofibroza.
3. Examenul citochimic: mieloblatii prezint reacie pozitiv pentru mieloperoxidaze
(MPO) i negru Sudan, monoblatii pentru -naftil-esteraz, monocitele pentru esterazele
nespecifice, iar megacarioblatii pentru MPO plachetare. Examenul citochimic i-a pierdut din
importan odat cu introducerea tehnicilor de imunofenotipare (flow citometria cu 4 culori).
4. Imunofenotiparea, prin flow-citometrie din mduva osoas sau sngele priferic, cu
anticorpi monoclonali, evideniaz antigenele de suprafa caracteristice subgrupelor de LAM
permind diagnosticul i clasificarea acestora1,2,5:
- markeri de linie mieloid: CD33, CD13, CD11c; CD34 (precursor precoce);
CD117 (linie mieloid/celul stem);
- markeri monocitari: CD14, CD11b;
- markeri eritrocitari: glicoforina A, spectrina, antigene de grup sanguin;
- markeri megacariocitari: GP Ib (CD42b), GP IIb/IIIa (CD41), factorul vonWillebrand.
De asemenea, imunofenotiparea este util n diferenierea LAM de o LAL.
n cazuri mai rare blatii pot exprima markeri imunofenotipici att de precursori mieloizi ct
i limfoizi pe aceeai celul (infidelitate de linie) sau s fie prezente dou populaii celulare
distincte imunofenotipic (leucemie bifenotipic), unele cu markeri de limfocit B (mai frecvent
CD19, CD7), altele cu markeri mieloizi i cu frecven crescut a t(9;22) ) (cromozom Philadelphia).
5. Examinri genetice. Trebuie fcute n toate cazurile de LAM, ele evideniind translocaii
i deleii ce ofer informaii prognostice. Modificri precum t(8;21), t(15;17), inv16, t(16;16) se
asociaz cu un prognostic favorabil al bolii; cariotipul normal, trisomia 8 (8+), anomalia 11q23,
345
del(9q), del(7q) trisomia 6 au un prognostic intermediar; del(5q), del(7q), anomaliile multiple se

asociaz cu un prognostic nefavorabil.1
6. Examinri moleculare medulare efectuate prin tehnica FISH i PCR pot fi evideniate n
cazuri la care cariotipul pare normal la analiza genetic, aa cum pot fi mutaii ale genelor NPM1
(asociate cu prognostic favorabil) sau FLT3 (asociate cu prognostic nefavorabil).8 n caz de LA
promielocitar vor fi evaluate rearanjrile genelor PML/RAR. RT-PCR poate evalua boala minim
rezidual dup terminarea terapiei. Profilul de expresie genic (prin tehnica microarray) permite o
clasificare comprehensiv a LAM bazat pe semntura a mii de gene.9
7. Alte examinri paraclinice. Teste precum un timp de protombin (TP) crescut, valori sczute ale fibrinogenului i prezena produilor de degradare a fibrinei (PDF) pot susine prezena unei
CID n cadrul LA promielocitare (M3). Pot fi prezente hiperuricemie, valori crescute ale lacticdehidrogenazei (LDH), lizozimurie (n LAM4, LAM5). Trebuie efectuate radiografii toracice,
recoltate culturi din snge, din alte esuturi sau medii (mai ales la pacienii febrili cu semne de
infecie. Teste HLA sau tipizare de ADN trebuie efectuate la pacienii care sunt poteniali candidai
pentru transplant allogen. Investigarea funciei hepatice i renale (uree, creatinin) este necesar
naintea iniierii terapiei. Tomografia computerizat (CT) sau imagistica prin rezonan magnetic (IRM) se vor efectua n cazul prezenei semnelor sau simptomelor care sugereaz o afectare a
SNC. La cei fr evidenierea de leziuni la CT sau RMN este indicat puncia lombar. Evaluarea
funciei miocardice (echocardiografie sau scanare MUGA) este indicat n contextul cardiotoxicitii unor citostatice sau al aplicrii radioterapiei toracice; toi pacienii trebuie s aib efectuat o
ECG nainte de nceperea tratamentului.
Diagnostic
Diagnosticul LAM se bazeaz pe aspectul clinic i pe datele oferite de examinrile
morfologice, citochimice, imunofenotipice, citogenetice i moleculare. El este sugerat de semnele
hematopoiezei ineficiente (anemie, infecii, sindrom hemoragipar) asociate celor de proliferare i
infiltraie blastic n diverse organe sau esuturi. Confirmarea diagnosticului este adus de examenul
morfologic al mduvei osoase (prezena a cel puin 20% blati atipici, dislocarea mduvei osoase
normale) i frecvent de examenul sngelui periferic (20% blati); imunofenotiparea i examenul
citogenetic molecular precizeaz tipul de leucemie. Pacienii care prezint anomalii clonale
recurente genetice precum t(8;21), t(15; 17), inv(16), t(16;16) trebuie considerai ca avnd LAM
indiferent de procentul de blati.1,5
Diagnosticul diferenial
- leucemia acut limfoblastic (LAL): proliferare de limfoblati (B sau T) cu aspect
morfologic i imunofenotipic caracteristic;
- sindroamele mielodisplazice cu procent crescut de blati (mai ales RAEB) evolueaz
frecvent, n timp, spre o LA; sunt prezente semnele mielodisplaziei i <20% blati;
- stadiul de transformare blastic a unei leucemii mieloide cronice (LMC): prezena
splenomegaliei voluminoase, lipsa hiatusului leucemic n formula leucocitar, evoluia de mai muli
ani a bolii;
- anemia aplastic: evolueaz cu anemie, trombocitopenie i leucopenie, mduva osoas
este hipocelular, deertic, nlocuit cu esut gras; nici n mduva osoas, nici n sngele periferic
nu exist celule atipice (blati);
346
- reacii leucemice (stri infecioase, septice, paraneoplazice): hiperleucocitoz, moderat

deviere spre stnga n formula leucocitar (metamielocite, uneori mielocite), dar cu absena
mieloblatilor i fr afectarea hematopoiezei generale (anemie, trombocitopenie);
- mononucleoza infecioas (la tineri): evoluie cu febr, angin, adeno- i hepatosplenomegalie, absena hemoragiilor, neutropeniei i trombocitopeniei, reacia Paul Bunnel pozitiv.
Evoluie, complicaii, prognostic
n absena tratamentului, evoluia LAM este constant fatal n sptmni sau 2-3 luni; n
unele cazuri, decesul se poate produce foarte repede (n cteva zile) prin hemoragii cerebrale. Cu
terapia actual, se pot obine remisiuni complete n 50-70% din cazuri, iar supravieuirea la 5 ani
atinge 20-40% din cazuri.1,10
Factori de prognostic nefavorabil: leucocitoza peste 50,000/mm3 la debut, trombocitopenia,
sindromul CID, atingerea meningean iniial, hipertrofia gingival, absena rspunsului iniial la
terapie, vrsta naintat, LA secundare, subtipurile M0, M5, M6, M7.
Pe baza profilului citogenetic sunt difereniate 3 grupe de prognostic (care influeneaz
dura supravieuirii: prognostic favorabil t(8;21), t(15;17), inv (16), mutaiile genei NPM1, gena
de fuziune PML-RAR; prognostic nefavorabil anomaliile cromozomiale multiple, del(5q),
del(7q), 11q23, anomaliile genei FLT3; prognostic intermediar cariotipul normal, trisomia 8,
alte anomalii cromozomiale nemenionate anterior.1,2
Pacienii cu LA promielocitar pot fi stratificai n trei grupe de risc pe baza numrului de
leucocite i trombocite:6
- risc sczut: leucocite <10,000/mm3 i trombocite 40,000/mm3;
- risc intermediar: leucocite <10,000/mm3 i trombocite <40,000/mm3;
- risc crescut: leucocite 10,000/mm3.
Cu terapia actual, LA promielocitar are un prognostic bun, cu o rat de curabilitate de
6,11
70%.
Recderile cutanate i n SNC apar frecvent n cazurile cu prezena markerului CD56 n
peste 20% din promielocite i se asociaz cu un prognostic nefavorabil.12
n final, toate cazurile de LAM sfresc prin complicaii hemoragice sau infecioase;
infeciile pot fi bacteriene (Gram pozitive i Gram negative) sau fungice (Candida i Aspergillus),
mai rar virale; pot s apar i complicaii metabolice (nefropatia uric, sindromul de liz tumoral)
sau enterita neutropenic.
Tratament
1. n LAM, ca n toate formele de LA, tratamentul este complex. El vizeaz uneori atitudini
de urgen: leucaferez n cazurile cu hiperleucocitoz (100 x 109/l) sau cu prezena leucostazei;
hidratare intens i alcalinizarea urinii (pentru a preveni sindromul de liz tumoral) n cazurile cu
numr crescut de blati n sngele periferic; antibioterapie (empiric) cu spectru larg pentru sepsisul
neutropenic; reanimare cardiovascular i respiratorie n ocul septic sau hemoragia masiv.
2. Tratamentul suportiv: mas eritrocitar pentru corectarea anemiei; mas trombocitar pentru a menine numrul trombocitelor 10 x 09/l (sau la 20 x 109/l n caz de oc septic pe
antibioterapie, anomalii ale hemostazei; 50 x 109/l n LA promielocitar); se mai pot administra
factori de coagulare (plasm proaspt congelat, crioprecipitat) n funcie de testele de hemostaz
i manifestrile hemoragice. Antibioterapia profilactic va asocia fluorochinolone (ciprofloxacin,
levofloxacin) cu antifungice (fluconazol, posaconazol); n neutropenia febril (neutrofile
1000/m3, febr 380C) se asociaz (empiric) cefalosporine (generaia 2-3) cu aminoglicozide i an347
tifungice, modificarea antibioterapiei fcndu-se, ulterior, n funcie de rezultatul examinrilor bacteriologice (hemocultur, urocultur, cultur din sput sau alte medii/esuturi); factorii de cretere
(G-CSF sau GM-CSF) nu sunt indicai de rutin, dar administrarea lor, dup polichimioterapia
agresiv cu prezena neutropeniei sub 500/mm3, poate reduce perioada de aplazie post-chimioterapie; hidratare i administrare de allopurinol sau rasburicase pentru prevenirea hiperuricemiei.
3. Chimioterapia se administreaz cu scopul eliminrii celulelor leucemice i pentru obinerea remisiunii complete (RC) hematologice. Criteriile unei RC sunt: mduva osoas cu
celularitate normal (5% blati, reprezentare normal a hematopoiezei triliniare), normalizarea
sngelui periferic (absena blatilor, neutrofile 1500/mm3, Hb 10 g/dl), absena organomegaliei i
splenomegaliei. RC nu este sinonim cu vindecarea; celulele leucemice nu mai pot fi detectate prin
examenul morfologic convenional, dar ele pot fi identificate prin tehnici moleculare; RC hematologic este, de fapt, expresia reducerii celulelor leucemice cu 3 log (de la 1012 la diagnostic, la 109
n cazul RC).
Tratamentul const n dou faze:
- tratamentul de inducie a remisiunii. Exist mai multe regimuri de inducie, cel mai
utilizat fiind regimul 3+7: administrarea zilnic, timp de 3 zile a unei antracicline (daunorubicin,
epirubicin, idarubicin) n perfuzie i.v. de 15-30 minute asociat cu citozinarabinozid (Ara-C), n
perfuzie continu intravenoas timp de 7 zile. Dup 3-4 sptmni este evaluat mduva osoas
(mielogram) pentru aprecierea rspunsului terapeutic.Lipsa RC impune administrarea a nc 1-2
cure la intervle de 21 de zile. Dup tratamentul de inducie, rata RC este de 60-80% la bolnavii sub
vrsta de 60 de ani i de 20-40% la cei peste aceast vrst.1,5,13
- tratamentul de consolidare dup obinerea RC, cu doze mari (3g/m2) de Ara-C sau doze
standard de Ara-C putndu-se asocia la fiecare ciclu de 21 de zile cu un agent fr reacie
ncruciat (etoposid, mitoxantron, n-amsacrin). Se dau 3-4 cure a cte 3 zile; tratamentul de
consolidare reduce n continuare ncrcarea leucemic i riscul de recdere a bolii.
n cazurile cu prognostic nefavorabil, tratamentul de consolidare poate include o faz de
intensificare sau transplantul autolog sau allogen.14,15 Analiza factorilor de prognostic permite o
stratificare a riscului bolii.
Pacienii din grupa de risc redus vor primi tratament cu doze crescute de ARA-C (3g/m2) n
perfuzie i.v timp de 3 ore la fiecare 12 ore, n zilele 1,3 i 5 pentru 4 cicluri de tratament sau numai
2 cicluri urmate de transplant autolog de celule stem. Pacienii cu risc intermediar vor primi 4
cickuri aceeai schem de tratament cu ARA-C sau transplant allogen de celule stem. Pacienii cu
risc crescut vor fi suspuu unui transplant allogen de celule stem sau vor fi inclui n trialuri clinice;
dac acest lucru nu este posibil, vor primi tratament cu ARA-C n doze crescute, la fel ca n
celelalte grupe de risc.
Recurgerea la un tratament intit cu anticorpi monoclonali (ex. gemtuzumab ozogamicin,
anti-CD33) asociai cu ARA-C, poate mbunti rata remisiunilor, dar fr o prelungire
semnificativ a supravieuirii.16,17
De menionat c tratamentul este adaptat vrstei pacienilor; bolnavii cu vrsta peste 60 ani,
cu rezerv hematopoietic medular mai redus, vor fi supui unei chimioterapii mai puin agresive
i rareori unui transplant. ntruct antraciclinele au un efect cardiotoxic, la aceti bolnavi se va da
mitoxantron (inhibitor de topoizomeraz II, fr potenial cardiotoxic) n locul antraciclinei. La
bolnavii n vrst, cu status de performan precar sau cu factori de prognostic nefavorabil (mai ales
citogenetici), se pot administra doar doze mici de Ara-C subcutanat, azacitidin sau decitabin i.v.,
sau terapie oral cu hidroxicarbamid (hidroxiuree), etoposid sau melphalan18. Bolnavii cu cifr
348
crescut de leucocite (30.000/mm3) vor fi tratai ns la fel cu bolnavii tineri. Bolnavii cu vrsta
sub 60 de ani vor fi supui, ca regul general, tratamentului cu 4 cure de chimioterapie combinat
intensiv; dup fiecare din aceste cure apare o perioad de 2-3 sptmni de mielosupresie profund
(aplazie postcitostatic), perioad n care este necesar recurgerea la terapia suportiv amintit mai
sus.
Tratamentul de meninere nu aduce beneficiu evident i nu este utilizat n LAM (eventual
poate fi aplicat la unii pacieni vrstnici ce nu pot urma chimioterapie intensiv). Tratamentul de
meninere se utilizeaz ns i este eficient n LA promielocitar.
4. Tratamentul allogen de celule stem, de la donator nrudit (preferabil din familie), este
indicat la pacienii mai tineri (sub 45 de ani) cu LAM cu prognostic nefavorabil, dup obinerea
primei RC; el poate fi aplicat i la unii bolnavi mai n vrst, cu utilizarea unui regim de
condiionare de intensitate redus.15,19 Pentru bolnavii cu factori citogenetici de prognostic favorabil,
transplantul va fi rezervat ca o terapie de salvare sau n cazul bolii refractare sau al recderilor.
Trasplantul allogen reduce riscul recderilor de boal, dar este grefat de o mortalitate peritransplant
de 10-25% i de riscul apariiei bolii gref contra gazd.
Transplantul autolog de celule stem poate fi aplicat la pacienii sub vrsta de 65 de ani, cu
risc intermediar sau crescut, n absena unui donator compatibil, n prima RC; mortalitatea este mai
redus, nu apare boala gref contra gazd, are o rat a recderilor de 40-50%.
5. Tratamentul recderilor de boal sau al cazurilor refractare. Pacienii care nu rspund
la tratamentul de inducie au un prognostic infaust. Ratele de rspuns depind de durata primei
remisiuni. Recderea de boal apare la 50% din cazurile care au obinut RC dup chimioterapia
convenional cel mai adesea n primii 2-3 ani. O a doua RC, ndeosebi la tineri, se poate obine la
jumtate din cazuri prin recurgerea la chimioterapia cu doze mari de Ara-C asociate cu fludarabin,
etoposid sau idarubicin i G-CSF, (schema FLAG-IDA), combinaia mitomicin+etoposid+Ara-C
(MEC) sau combinaia cladribin+Ara-C+mitoxandron+filgastrim (CLAG-M).1,5,20 Terapia de ales
rmne ns allotransplantul de celule stem i infuzia de limfocite de la donator pentru prevenirea
recderii post transplant.
6. Tratamentul LA promielocitare. Datorit biologiei sale particulare, prezenei t(15;17)
i riscului de dezvoltare a CID nainte de tratament sau dup aplicarea acestuia se impune recurgerea la terapie ct mai curnd dup precizarea diagnosticului. LA promielocitar este sensibil i
responsiv la tratamentul cu acid all-trans-retinoic (ATRA), agent reversor care induce diferenierea
promielocitelor leucemice n granulocite mature6,21,22. ATRA va fi administrat ct mai precoce, nc
de la suspiciunea de LA promielocitar. ATRA singur nu permite obinerea de remisiuni de durat
i de aceea se asociaz, n tratamentul de inducie, chimioterapia cu antracicline (idarubicin). n
cazurile cu risc crescut tratamentul se va face cu ATRA+antraciclin+ARA-C. La pacienii care nu
pot primi antracicline, ATRA se va da n combinaie cu trioxidul de arsen (As2O3).23,2423,24 n cazurile
cu risc crescut de boal este necesar tratament intratecal cu ARA-C+hidrocortizon n 5 aplicaii
sptmnale. Prezena CID necesit administrarea de ATRA, de mas trombocitar i crioprecipitat
(pentru a menine un numr de trombocite 20,000/mm3 i fibrinogenul peste 100-150 mg/dl).
Trebuie reinut, de asemenea, c n cursul tratamentului cu ATRA, n primele 21 de zile, poate s
apar sindromul acidului retinoic (SAR) sau sindromul de difereniere caracterizat prin febr,
hipotensiune, cretere n greutate, distres respiratorie, serozit cu afectare pleural sau pericardic,
hipoxemie, insuficien renal acut, alterarea funciilor hepatice. Tratamentul SAR se face prin
administrare de corticosteroizi intravenos.25
349
Dup inducie este necesar terapia de consolidare (3 cicluri lunare) cu antracicline

(idarubicin), iar ulterior tratament de intreinere (pn la 2 ani) cu ATRA intermitent (15 zile la
fiecare 3 luni) i doze mici de citostatice (metotrexat i purinetol). Cu acest tratament, se pot obine
vindecri n 50-70% din cazuri. Varianta de LAM3 cu prezena t(11;17) este rezistent la
tratamentrul cu ATRA. n aceste cazuri, precum i n recderile de boal, se poate recurge la
tratament cu As2O3, substan cu efect antileucemic util i n formele de LAM cu t(15;17). Se
administreaz n perfuzii zilnice, pn la obinerea RC, ulterior ca tratament de consolidare timp de
4-5 sptmni.26,27 O variant a tratamentului de consolidare o reprezint transplantul de celule stem.
Bibliografie
1. Seiter K. Acute myelogenous leukemia. Available at: www.emedicine.medscape.com. 2014.
2. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. (eds): World Health Organisation (WHO) classification of
tumours: pathology and genetics of haematopoietic and lymphatic tissues, 4th edition. Lyon, France:
IARC Press 2008.
3. Varadarajan R, Licht AS, Hyland AJ, et al. Smoking adversely affects survival in acute myeloid
leukemia patients. Int J Cancer 2012;130(6):1451-8.
4. Kayser S, Dohner K, Krauter J, et al. The impact of therapy-related acute myeloid leukemia (AML) on
outcome in 2853 adult patients with newly diagnosed AML. Blood 2011;117(7):2137-45.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Acute Myeloid Leukemia: Version 1.2015. National
Comprehensive Cancer Network. Available at http://NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Acute Myeloid Leukemia: Version 1.2015. Accessed April 2015.
6. Kotiah SD. Acute promyelocytic leukemia. Available: www.emedicine.medscape.com. 2014.
7. Tallman MS, Altman JK. How I treat acute promyelocytic leukemia. Blood 2009;114:5126-5135.
8. Khnl A, Grimwade D. Molecular markers in acute myeloid leukaemia. Int J Hematol 2012; 96: 153
163.
9. Valk PJ, Verhaak RG, Beijen MA, Erpelinck CA, Barjesteh van Waalwijk van Doorn-Khosrovani S,
Boer JM, et al. Prognostically useful gene-expression profiles in acute myeloid leukemia. N Engl J Med
2004;350(16):1617-28.
10. Roboz GJ. Current treatment of acute myeloid leukemia. Curr Opin Oncol 2012; 24: 711719.
11. de la Serna J, Montesinos P, Vellenga E, et al. Causes and prognostic factors of remission induction
failure in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and idarubicin.
Blood 2008;111(7):3395-402.
12. Montesinos P, Rayon C, Vellenga E, et al. Clinical significance of CD56 expression in patients with
acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline-based regimens.
Blood. Dec 8 2010.
13. Lowenberg B, Pabst T, Vellenga E, et al. Cytarabine dose for acute myeloid leukemia. N Engl J Med
2011;364(11):1027-36.
14. Fernandez HF, Sun Z, Yao X, Litzow MR, Luger SM, Paietta EM, et al. Anthracycline dose
intensification in acute myeloid leukemia. N Engl J Med 2009;361(13):1249-59.
15. Stone RM. Acute myeloid leukaemia in first remission: to choose transplantation or not? J Clin Oncol
2013; 31: 12621266.
16. Burnett AK, Hills RK, Hunter AE, Milligan D, Kell WJ, Wheatley K, et al. The addition of
gemtuzumab ozogamicin to low-dose Ara-C improves remission rate but does not significantly prolong
survival in older patients with acute myeloid leukaemia: results from the LRF AML14 and NCRI
AML16 pick-a-winner comparison. Leukemia 2013;27(1):75-81.
17. Ravandi F, Estey E, Jones D, et al. Effective treatment of acute promyelocytic leukemia with alltransretinoic acid, arsenic trioxide, and gemtuzumab ozogamicin. J Clin Oncol 2009;27(4):504-510.
350
18. Kantarjian HM, Thomas XG, Dmoszynska A, Wierzbowska A, Mazur G, Mayer J. Multicenter,
randomized, open-label, phase III trial of decitabine versus patient choice, with physician advice, of
either supportive care or low-dose cytarabine for the treatment of older patients with newly diagnosed
acute myeloid leukemia. J Clin Oncol 2012;30(21):2670-7.
19. Grimwade D, Vyas P, Freeman S. Assessment of minimal residual disease in acute myeloid leukemia.
Curr Opin Oncol 2010;22(6):656-663.
20. Ravandi F, Alattar ML, Grunwald MR et al. Phase II study of azacytidine plus sorafenib in patients with
acute myeloid leukemia and FLT-3 internal tandem duplication mutation. Blood 2013; 121: 46554662
21. Fenaux P, Chastang C, Chevret S, et al. A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA)
followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly
diagnosed acute promyelocytic leukemia. The European APL Group. Blood 1999;94(4):1192-200.
22. Ades L, Sanz MA, Chevret S, et al. Treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia
(APL): a comparison of French-Belgian-Swiss and PETHEMA results. Blood 2008;111(3):1078-84.
23. Mathews V, George B, Chendamarai E, Lakshmi KM, Desire S, Balasubramanian P, et al. Single-agent
arsenic trioxide in the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: long-term follow-up
data. J Clin Oncol 2010;28(24):3866-71.
24. Lengfelder E, Hofmann WK, Nolte F. Management of elderly patients with acute promyelocytic
leukemia: progress and problems. Ann Hematol May 22 2013.
25. Sanz MA, Montesinos P. How we prevent and treat differentiation syndrome in patients with acute
promyelocytic leukemia. Blood 2014;123(18):2777-2782.
26. Iland HJ, Bradstock K, Supple SG, et al; Australasian Leukaemia and Lymphoma Group. All-transretinoic acid, idarubicin, and IV arsenic trioxide as initial therapy in acute promyelocytic leukemia
(APML4). Blood 2012;120(8):1570-1580.
27. Lo-Coco F, Avvisati G, Vignetti M et al. Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic
leukemia. N Engl J Med 2013; 369: 111121.
351
LEUCEMIA ACUT LIMFOBLASTIC

Epidemiologie
LAL este ntlnit mai frecvent la copii n vrst de 2-10 ani, cu o vrst medie de 3,5 ani.
Reprezint aproximativ 25% din cancerele aprute pn la vrsta de 14 ani i 75% dintre tipurile de
leucemii n pediatrie. La aduli apare ca o form mai rar de leucemie, avnd o inciden de
0,7-1,8/100.000 pe an, cu dou vrfuri de inciden mai crescut, n intervalele 15-25 de ani i peste
80 de ani. Incidena este uor mai mare la brbai fa de femei1.
Etiopatogenie
Etiologia LAL este necunoscut, dar sunt incriminai o serie de factori din mediul
nconjurtor sau care in de o predispoziie genetic (susceptibilitate individual), n parte similari
cu cei descrii la LAM. Sunt discutai o serie de factori virali ce ar aciona prenatal sau n prima
copilrie i care ar avea rol n transformarea malign limfocitar. Sunt incriminate virusuri precum
HTLV-1, Epstein Barr, virusurile herpetice, virusul citomegalic etc. ncorporarea genomului viral n
nucleul celulei gazd (fie prin aciune direct n cazul virusurilor ADN, fie prin intermediul unei
revers-transcriptaze n cazul virusurilor ARN) duce la anomalii citogenetice ntr-o singur celul
stem limfoid, cu selectarea unei clone leucemice ce dobndete avantaj de cretere fa de celulele
normale. Este inhibat hematopoieza normal cu apariia sindromului de insuficien medular.1,2
Clasificarea LAL
Clasificarea morfologic FAB a LAL cuprinde 3 subtipuri:
LAL1 forma microlimfoblastic, cu limfoblati de talie mai redus, aspect
monomorf; ntlnit cel mai adesea la copii i la 25-30% dintre bolnavii aduli;
LAL2 forma macrolimfoblastic, cu limfoblati de talie mai mare, de mrimi
diferite; este ntlnit cel mai adesea la aduli (70% din cazuri);
LAL3 forma cu celule Burkitt-like, de talie mare, omogene; reprezint 1-2% din
cazuri la aduli.
Aceast clasificare nu reflect nici aspectele imunofenotipice i citogenetice, nici pe cele
clinice ale LAL.
Clasificarea imunofenotipic (OMS) se bazeaz pe markerii specifici exprimai n diverse
faze de dezvoltare de progenitorii i precursorii limfoizi B i T.
LAL de linie B (85%): forma pro-B (5% copii; 10% aduli); forma comun (65%
copii; 50% aduli); forma pre-B (15% copii; 10% aduli); forma cu limfocite B mature
(3% copii; 5% aduli).
LAL de linie T (15%): forma pre-T (1% copii; 7% aduli); forma cu limfocit T matur
(11% copii; 17% aduli).
Clasificarea OMS include grupele morfologice L1 i L2 cu precursori B sau cu precursori T
limfoblastici; subtipul L3 este inclus n grupul de neoplazii ale limfocitelor B mature ca
leucemie/limfom Burkitt.1,2
Aspecte clinice
LAL debuteaz, cel mai adesea, prin apariia rapid a semnelor de insuficien medular:
sindrom anemic, sindrom infecios de tip septic, cu manifestri respiratorii la nivel bucal, perianal
sau piele (cauzate de stafilococ, pneumococ, candida), febr, transpiraii; sindrom hemoragipar
(purpur, echimoze, epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii retiniene, digestive sau cerebrale).
Frecvent pot s apar dureri osoase sau articulare (mai ales la copii), sindromul de leucostaz
(hipoxie, confuzie, insuficien respiratorie).
352
Infiltrarea leucemic duce la apariia adenopatiilor i hepatosplenomegaliei uoare sau

moderate, a orhitei leucemice, iar afectarea sistemului nervos central (20% din cazuri, la debut sau
pe parcursul progresiei bolii) la paralizii de nervi cranieni (ndeosebi a nervului facial), tulburri
senzitive i sindrom meningeal. n 10-15% din cazuri (ndeosebi n LAL cu celule T) poate fi
afectat mediastinul sau pot fi prezente infiltraiile leucemice cutanate (leucemide).
Examinri paraclinice
1. Examenul sngelui periferic evideniaz anemie, trombocitopenie, numr leucocitar
crescut (uneori normal sau sczut), cu prezena de celule imature (limfoblati) n procent variabil,
celule care prezint citochimic reacie PAS pozitiv.
2. Examenul mduvei osoase (aspirat biopsie) evideniaz o mduv de regul hipercelular i prezena de limfoblati n procent de peste 20% (criteriu necesar pentru diagnostic).
3. Imunofenotiparea (prin tehnica de citometrie n flux) evideiaz markeri de limfocit B
(CD10, CD19, CD20) sau de limfocit T (CD3, CD7), ca i markeri de celul limfoid nedifereniat
(TdT, HLA-DR), mai rar markeri de celul stem (CD34). Analiza imunofenotipic definete subtipurile de LAL i are rol n orientarea conduitei terapeutice.
4. Analiza citogenetic i analiza molecular ofer informaii prognostice, modificrile fiind
prezente n peste 80% din cazuri. Majoritatea sunt translocaii: t(9;22) sau cromozomul Philadephia
(cu transcriptul bcr-abl, tip p190) n 20-25% din cazuri, fiind un factor de prognostic nefavorabil;
t(8;14) asociat cu LAL3; t(10;14); t(4;11) asociat cu boal refractar i recdere precoce; t(11;19)
n LAL cu celule T i avnd prognostic favorabil3. Mai pot fi prezente anomalii de numr
(hiperploidie, hipoploidie) sau anomalii structurale. De asemenea, analiza profilului de exprrsie
genic poate identifica grupe distincte de LAL, inclusiv pe cele cu risc crescut de dezvoltare a unei
LAM n relaie cu chimioterapia aplicat pentru tratamentul LAL.
5. Examenul LCR (puncie lombar) poate detecta afectarea SNC; naintea efecturii punciei
lombare se va face examenul fundului de ochi, CT cerebral, la nevoie transfuzie de mas trombocitar. Pentru evitarea nsmnrii leucemice, examenul LCR poate fi amnat pn la reducerea
numrului crescut de leucocite.
6. Alte investigaii. Ca i LAM, sunt necesare: teste pentru aprecierea coagulrii (timp
protombin, aPTT, fibrinogen, produi de degradare a fibrinei); analize biochimice (LDH, acid uric,
teste funcionale hepatice i renale); investigaii radiologice (radiografie toracic, examinri CT) i
alte funciei cardiace (ECK, MUGA); efectuarea de culturi (ndeosebi hemoculturi n cazurile
febrile sau cu alte semne de infecie fr febr).1,2
Diagnostic
Diagnosticul LAL se bazeaz pe prezena celor 3 sindroame (anemic, infecios, hemoragipar), pe prezena a cel puin 20% limfoblati n mduva osoas i/sau sngele periferic, fiind
susinut de investigaiile imunofenotipice i genetice. Pentru o stratificare optim a riscului bolii i o
atitudine terapeutic adaptat acestuia, limfoblatii trebuie analizai pentru anomalii citogenetice
recurente specifice. n acest sens se utilizeaz analize ale cariotipului, tehnica FISH i RT-PCR
pentru genele de fuziune (ex. BCR-ABL).
Diagnosticul diferenial se face cu LAM, anemia aplastic, mononucleoza infecioas, limfoamele cu descrcare de limfocite maligne n sngele periferic; LAL cu prezena cromosomului
Ph1 trebuie difereniat de o LAL secundar din faza de transformare blastic a unei leucemii mieloide cronice.
353
Evoluia LAL este variabil, n lipsa tratamentului decesul producndu-se n 1-3 luni prin
complicaii infecioase i hemoragice. Numai 20-40% dintre adulii cu LAL pot fi vindecai prin
regimurile de tratament actuale4.
Pacienii cu LAL sunt mpriti n 3 grupe de risc: buni, intermediari i nefavorabili.1,5
Prognosticul este bun la copii, cu anse de vindecare n 70-80% din cazuri. La aduli prognosticul este mult mai nefavorabil datorit prezenei crescute a factorilor cu prognostic nefavorabil
(vrsta peste 60 de ani, numr leucocitar crescut 30.000/mm3 n LAL-B i 100.000/mm3 n
LAL-T, afectarea SNC, imunofenotip pro-B, pro-T, Pre-B) i toxicitii legate de tratamentul
citostatic. De asemenea, LAL cu prezena de modificri citogenetice precum t(9;22) sau t(4;11), cu
CD10 negativ, cele la care timpul necesar pentru obinerea RC este prelungit ( 4 sptmni), sau
cu prezena bolii minime reziduale dup inducia sau n timpul terapiei de consolidare, au o evoluie
i prognostic mai nefavorabile. Grupul de prognostic favorabil cuprinde vrsta tnr (sub 30 de
ani), lipsa modificrilor citogenetice adverse, numr leucocitar <30.000/mm3, obinerea de
remisiuni complete n mai puin de 4 sptmni.
Pacienii cu LAL cu celule precursoare B au un prognostic foarte nefavorabil; recurgerea la
transplantul allogen poate duce la supravieuiri prelungite, ndeosebi n cazurile cu prezena t(4;11).
LAL cu celule T este asociat cu vrsta mai tnr, sexul masculin, prezena unei mase mediastinale,
valori mai crescute ale leucocitelor i hemoglobinei, o supravieuire mai prelungit (mai ales n
cazurile n care imunofenotipic se evideniaz un numr crescut de markeri de limfocit T).
Supravieuirea este mai redus n formele cu hipodiploidie.
Infeciile i hemoragiile sunt principalele complicaii ce duc la decesul pacienilor cu LAL.1,2
Tratament
Tratamentul LAL recunoate aspecte similare cu cele din LAM n ceea ce privete terapia
unor situaii de urgen sau terapia suportiv. Conduita terapeutic trebuie s in seama de prezena
sau absena cromozomului Ph1, precum i de vrsta bolnavilor.1,4,5
Chimioterapia LAL urmrete eliminarea celulelor leucemice i obinerea unei RC hematologice (care nu este sinonim cu vindecarea) prin reducerea cu 3 log a celulelor leucemice (de la
1012 la diagnostic, la 109 n RC). Tratamentul const n:
Terapia de inducie a remisiunii. La pacienii cu absena cromozomului Ph1 se recurge
la asocierea unei antracicline (doxorubicin) cu vincristin, corticoterapie (prednison, prednisolon),
ciclofosfamid i asparaginaz, administrate n ciclu de 4-6 sptmni. Se obin remisiuni complete
n 65-85% din cazuri. n ultimii ani, n terapia de inducie se folosesc combinaii precum hiperCVAD cu metotrexat i ARA-C.1,2
Consolidarea remisiunii pentru reducerea i eliminarea ncrcturii tumorale i a riscului
de recdere a bolii, prin utilizarea alternativ, n dou faze de consolidare a medicamentelor din
ciclurile de inducie sau a altor ageni citotoxici. Se folosesc doze mari de ciclofosfamid,
metotrexat i citozinarabinozid. Inducia i consolidarea, ca o chimioterapie intermitent, dureaz
aproximativ 6 luni de zile.
Terapia intratecal, pentru profilaxia determinrilor n SNC i a meningitei leucemice,
prin administrare de metotrexat i citozinarabinozid sau prednisolon: se ncepe timpuriu n faza de
consolidare i se continu pe perioada consolidrii i n perioada de meninere.
Tratamentul de ntreinere (pn la 2-3 ani), cu administrarea de doze mici de metotexat
(sptmnal) i mercaptopurin (zilnic) asociate cu vincristin i prednison (lunar), precum i
metotrexat intratecal.
354
n LAL cu prezena cromozomului Philadelphia, la schemele de polichimioterapie se asociaz i inhibitori de tirozin-kinaz (TKI), de regul imatinib, nilotinib sau dasatinib, urmate de
transplant allogen de celule stem; dac nu se face transplantul se va continua chimioterapia asociat
cu TKI timp ndelungat.6-9
n LAL cu celule B (tip Burkitt), cu exprimarea antigenului CD20, se dovedete util
asocierea la schemele de polichimioterapie a Rituximab-ului (anticorp monoclonal anti-CD20), o
doz la fiecare ciclu.
n formele de LAL rezistente la tratament sau n recderea de boal se administreaz
scheme precum Hyper-CVAD coninnd doze mari de Ara-C sau metotrexat, n combinaie cu
antracicline (idarubicin sau mitoxantron), corticoterapie, antimetabolii (6-mercaptopurin), urmate
de consolidare pn la 2 de ani. Pacieni cu LAL bcr-abl pozitiv, aflai pe tratament cu TKI
(imatinib, dasatinib sau nilotinib), la recdere pot beneficia de tratament cu ponatinib, un TKI util
mai ales n cazurile cu prezena unor mutaii rezistente (T315I).10,11
La obinerea remisiunii se poate recurge la transplant alogenic de celule stem
hematopoietice ce confer o ans de vindecare de 40-60%; transplantul autolog poate fi aplicat n
lipsa unui donator compatibil.12-14
Bibliografie
1. Seiter K. Acute lymphoblastic leukemia. Available al: www.emedicine.medscape.com. 2014.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Acute Lymphoblastic Leukemia, Version 1:2015. National
Comprehensive Cancer Network. Available at http://www.nccn.org/professionals/ physician_gls/pdf/all.pdf.
Accessed April, 2014.
3. Fielding AK. How I treat Philadelphia chromosomepositive acute lymphoblastic leukemia. Blood.
2010;116(18):3409-3417.
4. Bassan R, Hoelzer D. Modern therapy of acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(5):532-543.
5. Gokbuget N. How I treat older patients with ALL. Blood. 2013;122(8):1366-1375.
6. Thomas DA, Faderl S, Cortes J, O'Brien S, Giles FJ, Kornblau SM, et al. Treatment of Philadelphia
chromosome-positive acute lymphocytic leukemia with hyper-CVAD and imatinib mesylate. Blood.
2004;103(12):4396-407.
7. Kantarjian H, Giles F, Wunderle L, Bhalla K, O'Brien S, Wassmann B, et al. Nilotinib in imatinib-resistant
CML and Philadelphia chromosome-positive ALL. N Engl J Med. 2006;354(24):2542-51.
8. Foa R, Vitale A, Vignetti M, et al. Dasatinib as first-line treatment for adult patients with Philadelphia
chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2011;118(25):6521-8.
9. Izraeli S, Vora A,C. Zwaan M, et al. How I treat ALL in Downs syndrome: pathobiology and management.
Blood. 2014;123(1):35-40.
10. Cortes JE, Kantarjian H, Shah NP, Bixby D, Mauro MJ, Flinn I, et al. Ponatinib in refractory Philadelphia
chromosome-positive leukemias. N Engl J Med. 2012;367(22):2075-88.
11. Mann G, Attarbaschi A, Schrappe M, De Lorenzo P, Peters C, Hann I, et al. Improved outcome with
hematopoietic stem cell transplantation in a poor prognostic subgroup of infants with mixed-lineageleukemia (MLL)-rearranged acute lymphoblastic leukemia: results from the Interfant-99 Study. Blood.
2010;116(15):2644-50.
12. Thomas DA, Kantarjian HM, Ravandi F, et al. Long-term follow-up after frontline therapy with the hyperCVAD and imatinib mesylate regimen in adults with Philadelphia (Ph) positive acute lymphocytic leukemia
(ALL) abstract. Blood. November 2007;110:9a.
13. Campana D. Should minimal residual disease monitoring in acute lymphoblastic leukemia be standard of
care? Curr Hematol Malig Rep. 2012;7(2):170-177.
14. Gokbuget N, Kneba M, Raff T, et al; German Multicenter Study Group for Adult Acute Lymphoblastic
Leukemia. Adult patients with acute lymphoblastic leukemia and molecular failure display a poor prognosis
and are candidates for stem cell transplantation and targeted therapies. Blood. 2012;120(9):1868-1876.
355
LEUCEMIA MIELOID CRONIC

Definiie
Leucemie mieloid cronic (LMC) este o boal malign a celulei stem hematopoietice
pluripotente caracterizat prin proliferarea important predominant a seriei granulocitare n toate
stadiile de maturaie i prezena cromozomului Philadelphia (Ph1) i/sau a rearanjamentului BCRABL, anomalie citogenetic cu rol patogenetic dovedit. Capacitatea de difereniere a granulocitelor
nu este pierdut, astfel c n sngele periferic se gsete un numr crescut de granulocite i de
precursori imaturi ai acestora, ocazional celule blastice (deviaie la stnga a formulei leucocitare).1-3
Epidemiologie
LMC este o neoplazie mieloproliferativ cronic i reprezint 15-20% din leucemiile
adultului. Incidena este de aproximativ 1,5 cazuri noi pe an la 100,000 de indivizi i crete
progresiv cu vrsta. Boala poate s apar la orice vrst. Vrsta medie la diagnostic este n jurul a
55 de ani i este rar la copii (3-5% din leucemiile copilului). Este mai frecvent la sexul masculin
(1,5:1). La pacienii tineri se poate constata o form agresiv de LMC, uneori chiar n faz
accelerat sau n criz blastic.4,54,5.
Etiopatogenez
n producerea LMC este dovedit implicarea radiaiilor ionizante. Dei insuficient dovedii,
factori precum expunerea la benzen, fumatul, diverse virusuri, au fost incriminai ca avnd un posibil rol patogenetic. Markerul specific al bolii este cromosomul Ph1, un cromozom 22 scurtat
rezultat n urma unei translocaii reciproce, t(9;22) (q34;q11), ntre braele lungi ale cromozomilor 9
(oncogena ABL) i 22 (oncogena BCR). El este prezent n 90-95% din cazurile de LMC. Translocaia t(9;22) va duce la formarea unei gene de fuziune hibride BCR-ABL, rspunztoare (prin
sinteza unui ARN mesager de fuziune) de producerea unei proteine cu greutatea de 210 kd numit
p210, protein cu intens activitate tirozin-kinazic. Proteina p210 activeaz a serie de cascade de
semnale intracelulare ce influeneaz procesul de cretere i difereniere celular. Astfel, celulele cu
translocaia BCR-ABL scap se sub controlul fiziologic asupra creterii i diferenierii celulare i
devin celule leucemice6,7. Transcriptul BCR-ABL are i un efect antiapoptotic, celulele Ph1+ scpnd procesului natural de apoptoz (moarte celular programat). n consecin, se ajunge la o proliferare medular anormal i necontrolat a celulelor Ph1+, cu afectare predominant a liniei
mieloide, cu creterea masei granulocitare totale (dar i cu implicarea liniilor eritroid i limfoid),
cu eliberarea prematur n circulaie de celule precursoare (leucocitoza) i migrarea lor ctre localizri extramedulare (splin, ficat, esuturi). Distrugerea concomitent a unui numr mare de
granulocite duce la hiperuricemie (accentuat i prin terapia citostatic n cursul evoluiei bolii).
Granulocitele aparent mature, au o citoplasm imatur biochimic i prezint un coninut sczut de
fosfataz alcalin leucocitar (FAL) ca expresie a unui deficit de maturaie enzimatic.
Aspecte clinice 1,2,5,7
LMC are o evoluie n dou faze: una cronic i alta de acutizare (transformare blastic).
Adesea, este nregistrat o a treia faz, intermediar, faza de accelerare.3
1. Faza cronic
Boala debuteaz insidios, cu o evoluie mult timp (luni de zile) asimptomatic. Adesea
(30% din cazuri), cnd cifra de leucocite nu depeete 30,000/mm3, LMC poate fi asimptomatic i
s reprezinte o descoperire ntmpltoare (efectuarea unei hemograme la un control de rutin).
Simptomele nespecifice apar de regul dup cteva luni de evoluie a bolii. Ele pot cuprinde
356
astenie, fatigabilitate, scdere ponderal, balonri, senzaie de jen sau greutate n hipocondrul stng
(datorat splenomegaliei), mai rar dureri osoase vagi (stern, coaste, vertebre) sau transpiraii
accentuate i subfebriliti ca expresie a unui hipermetabolism. Uneori, debutul este aparent brusc,
marcat direct de complicaii: infarct splenic, crize de gut, colic renal, priapism, hemoragii
retiniene, tromboze, sindrom de leucostaz (la cifre ale leucocitelor peste 200-300.000/mm3) cu
manifestri neurologice (paralizii de nervi cranieni, vertij, sindrom Mnire, diplopie, accidente
vasculare cerebrale) sau insuficien repsiratorie acut. Foarte rar (cazuri neglijate), boala este
diagnosticat doar n faza de metamorfozare blastic, situaie n care sunt prezente sngerri, peteii,
echimoze, febr asociat infeciilor sau dureri osoase.
Examenul clinic: splenomegalia (semnul cel mai constant) crete n paralel cu cifra
leucocitar, depete cu cel puin 5 cm rebordul costal stng n momentul diagnosticului; la peste
50% din cazuri poate atinge dimensiuni gigante (8-10 kg, pn la creasta iliac i chiar n jumtatea
dreapt a abdomenului), este ferm, nedureroas, producnd deseori fenomene de compresie
intraabdominal; hepatomegalie progresiv (de regul n contextul hematopoiezei extramedulare ce
apare n splin); paloarea muco-tegumentar de grad variabil (mai ales n faze avansate de boal),
uneori dureri la compresiunea sternului.
Examinri paraclinice n faza cronic:
- hemograma evideniaz: hiperleucocitoz (100.000-300.000/mm3; valori sub 50.000/mm3
pot fi ntlnite la debutul bolii); anemie, de regul moderat, normocrom, normocitar; n 40-50%
din cazuri poate fi prezent trombocitoza (500-600.000/mm3);
- frotiul periferic este caracteristic: prezena tuturor stadiilor de maturaie granulocitar, de
la mieloblati, mielocite, metamielocite (deviere la stnga), la granulocitele nesegmentate i
segmentate, uneori granulocite hipersegmentate. Bazofilia este constant, de regul 5-15%, n LMC
cu bazofile putnd atinge 30-40%;
- fosfataza alcalin leucocitar (scorul FAL) este sczut sau absent n toate cazurile de
LMC n faza de evoluie cronic, ea crescnd n fazele accelerat sau de trasformare blastic;
- mielograma: mduva bogat, hipercelular, cu predominana granulocitelor (80-90%), cu
prezena tuturor formelor de maturaie i deviere la stnga similar cu cea descris n frotiul
periferic; seria eritrocitar este procentual redus, iar seria megacariocitar este hiperplazic n
majoritatea cazurilor. Biopsia osteomedular poate aprecia fibroza reticulinic, frecvent prezent,
dar de grad moderat. Mielograma ofer posibilitatea evidenierii cromozomului Ph1.
- investigaii citogenetice i moleculare: evidenierea cromozomului Ph1 din mduva
osoas (la 90-95% din cazuri) i/sau a rearanjamentului BCR-ABL (din mduva osoas sau din
sngele periferic; n majoritatea cazurilor Ph1 negative la debutul LMC, tehnici precum RT-PCR
sau FISH pot evidenia gena hibrid BCR-ABL. Au fost identificate dou forme ale mutaiei BCRABL: b2a2RNA (70% din cazuri) i b3a2 RNA (30% din cazuri); ultima se asociaz cu o faz
cronic mai scurt, cu trombocitoz i cu o supravieuire mai redus. Pe lng cromozomul Ph1, n
10-15% din cazuri, pot fi constatate anomalii adiionale (cromozom Ph1 dublu, trisomie 8, deleie
Y), incidena acestora crescnd pe parcursul evoluiei bolii;
- modificri biochimice: hiperuricemie, creterea nivelului seric al LDH, histaminemiei,
vitaminei B12 serice. Anomaliile biochimice apar ca urmare a turnover-ul crescut al celulelor
mieloide, a terapiei citostatice aplicate i explic manifestri precum diateza uric (litiaza renal,
nefropatia uric, artrita uric), frecvena crescut a ulcerului gastric/duodenal, pruritul, urticaria la
frig etc.
357
Diagnosticul este pus pe baza hiperleucocitozei, a formulei leucocitare cu deviere la stnga

(pn la mieloblati) a seriei granulocitare, bazofiliei, pe prezena splenomegaliei marcate.
Confirmarea diagnosticului este adus de evidenierea cromozomului Ph1 sau a transcriptului BCRABL.1,2
1. Celelalte neoplazii mieloproliferative cronice (Ph1 negative), ndeosebi mielofibroza
idiopatic (MI). n MI, la o leucocitoz care nu depete, de regul, 40-50.000/mm3 se asociaz o
splenomegalie voluminoas; apar semne de hematopoiez extramedular (eritrocite n pictur,
eritroblati, fragmente de megacariocite), n mduva osoas hematopoieza este redus prin
proliferarea fibroblastic; FAL este normal sau crescut, iar cromozomul Ph1 este absent.
n trombocitemioa esenial (TE) i n policitemia vera (PV) este prezent trombocitoza
pronunat, respectiv poliglobulia; apar fenomene tromboembolice i hemoragice, leucocitoza este
moderat, fr devierea la stnga a formulei leucocitare. FAL este normal, iar cromozomul Ph1
este absent. Janus-Kinaza (mutaia JAK-2) este prezent n 90% din cazurile de PV, n 60-70% din
cazurile de TE i n 50% din cele de MI.
2. reaciile leucemoide (din infecii bacteriene, intoxicaii, tumori solide, dup hemoragii
mari): leucocitoz moderat, uoar deviere la stnga a formulei leucocitare, FAL normal sau
crescut, evidena clinic a cauzei i dispariia reaciei leucemice odat cu dispariia cauzei.
3. leucemia acut (LAM sau LAL), n cazurile de LMC n faz de metamorfozare blastic
(LMC depistat tardiv). Lipsa splenomegaliei pronunate, debutul clinic acut, evoluia de scurt
durat, prezena hiatusului leucemic, absena bazofiliei, lipsa cromozomului Ph1 orienteaz
diagnosticul spre o LA de novo; a nu se omite faptul c 5% din LAM i 25-30% din LAL pot fi
Ph1+ (transcript BCR - ABL diferit ns n LAL fa de LMC).
4. leucemia mielomonocitar cronic: evolueaz cu monocitoz absolut, mielodisplazie
triliniar, absena cromozomului Ph1.
LMC are o evoluie care a suferit schimbri radicale dup introducerea tratamentului cu
inhibitori de tirozinkinaz (TKI) de la o supravieuire medie de 3-5 ani la o speran de via de
20-25 de ani n prezent.
Stratificarea prognostic are importan pentru aprecierea atitudinii terapeutice prin prisma
factorilor de risc. Scorul Sokal a fost elaborat pentru pacienii cu LMC tratai convenional (cu
chimioterapie) i se bazeaz pe vrsta pacientului, mrimea splinei, numrul de trombocite i
procentul de blati n snge n momentul diagnosticului i identific grupa de bolnavi cu risc sczut
(scor < 0,8) i RcyC 91%, risc intermediar (scor 0,8-1,2) i RcyC 84% i risc crescut (scor 1,2) i
RCyC 69%. Scorul Hasford a fost elaborat pentru pacienii tratai cu interferon alfa (-IFN) i
adaug bazofilia i eozinofilia la diagnostic la parametrii din scorul Sokal. Modelul prognostic
combinat ncorporeaz modelele anterioare i un anumit numr de factori de prognostic nefavorabil: stadiul 1 (0-1 factori), stadiul 2 (2 factori), stadiul 3 (3 factori), stadiul 4 (diagnostic n
faza blastic). Astfel, indiferent de scorul utilizat, se contituie n factori de prognostic negativ a
LMC: vrsta peste 60 de ani, prezena simptomelor, statusul de performan sczut, splenomegalia
la peste 10 cm sub rebordul costal, hepatomegalia, un procent 3% blati n sngele periferic sau
mduva osoas, bazofilia peste 7% n sngele periferic sau peste 3% n mduva osoas, anemia,
trombocitopenia sau un numr de trombocite 700.000/mm3, lipsa Ph1 sau a BCR-ABL, scderea
megacariocitelor, mielofibroza (creterea reticulinei sau colagenului).
358
Dup introducerea tratamentului intit cu TKI, rspunsul citogentic precoce a devenit un

important factor cu valoare prognostic; un rspuns citogenetic parial (PCyR) la 6 luni de tratament,
ofer o probabilitate de peste 80% de rspuns citogenetic complet (CCyR) la 2 ani, pe cnd lipsa
unui CyR la 6 luni de tratament se coreleaz cu o probabilitate de doar 15% de CCyR la 2 ani.
Examenul molecular (profilul citogenetic) poate oferi informaii suplimentare cu valoare
prognostic, prin prisma obinerii unui rspuns molecular minor, parial sau complet. Astfel,
constatarea unui nivel sub 10% al transcriptului BCR-ABL la 3 luni de tratament se coreleaz
semnificativ cu o supravieuire mai bun la 5 i la 8 ani.
Faza cronic a LMC are o durat variabil (3-6 ani), este mult prelungit dup introducerea
TKI n tratamentul bolii. Evoluia clinic este paralel cu modificrile hematologice; se obin
remisiuni hematologice, citogenetice i moleculare de durat, iar la un moment dat boala poate
evolua nspre o LA terminal (transformare blastic), frecvent constatndu-se o faz accelerat a
bolii, intermediar, dar neobligatorie. Cu ajutorul noilor generaii de TKI exist sperana
curabilitii LMC.
2. Faza accelerat a LMC
Se concretizeaz prin apariia rezistenei la tratament, cu creterea progresiv a splinei,
creterea bazofilelor (20%), a blatilor (10-19%) i a promielocitelor n mduva osoas i/sau
sngele periferic, apariia trombocitopeniei persistente (100.000/mm3) fr relaie cu tratamentul,
sau a trombocitozei permanente (100.000/mm3), creterea FAL, creterea numrului de leucocite
(cu scurtarea la cteva zile a timpului de dublare a leucocitelor), evoluie citogenetic clonal, cu
apariia de anomalii cromozomiale adiionale (duplicarea Ph1, trisomia 8, trisomia 19 etc). Bolnavul
poate prezenta scdere n greutate, febr, transpiraii, dureri osoase persistente, fr alt explicaie.
3. Faza acut (puseul blastic) a LMC
Poate s apar dup faza accelerat sau prin transformarea blastic a fazei cronice.
Fenomenele care anun acutizarea sunt: apariia semnelor de insuficien medular (anemie,
trombocitopenie), cu complicaii infecioase i hemoragice, dureri osoase, instalarea rezistenei la
tratament. n sngele periferic i/sau mduva osoas se constat o cretere 20% a blatilor, iar la
biopsia medular grupuri/aglomerri de celule blastice. n majoritatea cazurilor apare o LA
mieloid, dar exist i posibilitatea apariiei unei LA limfoblastice (10-15% din cazuri), cu
adenomegalii tumorale. Prezena formelor intermediare (mielocite, promielocite, metamielocite)
difereniaz puseul blastic din LMC de o leucemie acut de novo (n care este prezent hiatusul
leucemic, cu lipsa acestor progenitori intermediari). Mai rar, poate s apar o proliferare blastic
extramedular. Criza blastic mieloid se asociaz cu anomalii cromozomiale adiionale (duplicarea
Ph1, +8, i17q); n criza blastic limfoid sunt descrise anomalii ale cromozomului 7.
Complicaii
n faza cronic: infarcte splenice subcapsulare; compresiuni intraabdominale prin splenomegalie; hipersplenism (cu agravarea anemiei i trombocitopeniei); leziuni osoase; zona zoster;
amenoree; priapism; ulceraii peptice cu hemoragii gastro-intestinale; diatez uric; tulburri
metabolice. Pot s apar manifestri ale leucostazei i hipervscozitii la unii bolnavi cu valori ale
leucocitelor mult crescute (300.000-600.000/mm3); examenul fundului de ochi poate arta edem
papilar, obstrucii venoase i hemoragii.
n faza acut apar complicaii hemoragice i infecioase care reprezint principala cauz de
deces.
359
Tratament
Tratamentul LMC are ca obiective principale scderea masei granulocitare totale i controlul
manifestrilor hematologice ale bolii, prevenirea progresiei bolii n faza blastic i ca atare prelungirea duratei de via a bolnavilor. Acest lucru se realizeaz prin recurgerea la un tratament eficient
care s suprime clona patologic Ph1+ i s asigure un rspuns terapeutic tradus prin obinerea att
a unei remisiuni hematologice, ct i a unei remisiuni citogenetice i remisiuni moleculare.8,9
Rspunsul hematologic complet (RHC) nseamn normalizarea numrului de leucocite i
trombocite, absena celulelor imature n sngele periferic, lipsa simptomelor i semnelor clinice,
dispariia splenomegaliei palpabile.
Un rspuns citogenetic complet (RcyC) se traduce prin absena evidenierii cromosomului
Ph1, iar rspunsul molecular complet (RMC) prin lipsa detectabilitii transcripiei BCR-ABL
prin RT-PCR (scderea cu peste 4,5 log a nivelului acestuia comparativ cu valoarea median
pretratament); o scdere cu 3 log a nivelului BCR-ABL caractecterizeaz un rspuns molecular
major (RMM).
Atitudinea terapeutic trebuie adaptat fazei evolutive a bolii.
1. Tratamentul n faza cronic a LMC
Terapia suportiv trebuie avut n vedere pentru:
- combaterea leucocitozei (la cazurile cu leucocite 300,000/mm3): administrarea de
Hydroxiuree, leucaferez;
- combaterea trombocitozei: administrare de Hydroxiuree, Anagrelid, aferez (n
funcie de vrst i riscul tromboembolic);
- prevenirea sindromului de liz tumoral (administrare de Allopurinol).
Peste 90% dintre pacienii cu LMC sunt diagnosticai n faz cronic.
Modalitile de tratament au variat de-a lungul deceniilor (din 1865 pn n prezent).
Unele dintre acestea au avut un efect paleativ (arsenic, iradierea splenic, fosforul radioactiv,
monochimioterapie cu Busulfan sau cu Hidroxiuree), altele au fost utilizate cu intenie curativ
(transplantul de celule stem, chimioterapia combinat, -IFN). Durata fazei cronice a variat n
funcie de tratament: de la 2-3 ani sub tratament cu Hydroxiuree sau Busulfan, la 9-10 ani n cazul
tratamentului cu -IFN.
Revoluionarea tratamentului LMC s-a produs odat cu apariia inhibitorilor de
tirozinkinaz (TKI) cu efect intit pe mecanismul patogenetic al bolii: imatinib mesylate intrat n
tratament din 1999, ulterior (dup 2005) TKI de generaia a doua, precum dasatinib, nilotinib, iar
recent TKI de gerenaia a treia: bosutinib i ponatinib.
a) LMC cu risc sczut sau intermediar
n prezent terapia standard pentru LMC este reprezentat de TKI. Tratamentul iniial (de
prim linie) se poate ncepe cu oricare dintre urmtoarele TKI: imatinib, dasatinib, nilotinib.10-13
Acestea se administreaz per oral, pentru o durat nedeterminat:
- imatinib mesylate, tablete a 100 mg, se administreaz n doz unic de 400 mg/zi, cu ansa
obinerii rapide (3 sptmni) a unui RHC, a unui rspuns RCyC la 6 luni i a unui RMC la 18 luni
de tratament. Efectele secundare sunt rare i de intensitate redus: pancitopenie, dureri sau crampe
musculare, retenie hidric cu edeme periferice, rash cutanat, creterea enzimelor hepatice.
- dasatinib, tablete de 50 mg sau 70 mg, se administreaz n doz unic de 100 mg/zi (mai
rar 140 mg/zi); pancitopenia (ndeosebi trombocitopenia) i apariia de efuziuni pleurale sunt
principalele efecte secundare.
360
- nilotinib, tablete de 100 mg, se administreaz 2 x 300 mg/zi, fr a se amesteca cu

alimentaia. Ca posibile efecte secundare importante sunt pancitopenia, diareea, apariia unor pusee
de pancreatit acut, prelungirea intervalului Q-T pe ECG.
nainte de nceperea tratamentului cu Imatinib se va administra terapie citoreductoare cu
hidroxiuree (pentru scderea cifrei leucocitare la 15-20,000/mm3). La cazurile care devin rezistente
sau recad dup tratamentul cu Imatinib, doza acestuia poate fi crescut la 600-800 mg/zi, sau se va
trece pe TKI de generaia a doua: dasatinib 100 mg/zi sau nilotinib 600 mg/zi.
Comparativ cu imatinib, TKI de a doua generaie (dasatinib i nilotinib) sunt inhibitori mult
mai puternici ai BCR-ABL i produc rate semnificativ mai crescute ale RMM i ale RCyC, ca i o
reducere a ratelor de progresie a bolii. Rspunsul precoce la tratamentul cu TKI pledeaz pentru un
prognostic mai favorabil al bolii14,15,16. Astfel, un rspuns molecular 10% BCR-ABL la 3 luni de
tratament reprezint un predictor pentru o supravieuire general mai prelungit i o evoluie fr
manifestri de boal mai bun, acest lucru fiind semnificativ statistic pentru dasatinib i nilotinib n
comparaie cu imatinib. Dac nu se obine rspunsul dorit la tratamentul cu un TKI, se poate
schimba tratamentul iniial cu un alt TKI de prim linie (dintre cele trei amintite) sau se pot aplica
terapii amintite (mai jos) n situaii de intoleran la tratament.
Rezistena la tratamentul cu imatinib poate s apar prin supraexprimarea BCR-ABL sau
prin apariia unor mutaii.18,19 n aceste situaii, dasatinib i nilotinib (ca i bosutinib, aprobat doar
ca tratament de linia a doua) pot fi eficiente mpotriva mutaiilor (cu excepia mutaiei T315I).
Pierderea rspunsului terapeutic impune recurgerea la examinri pentru detectarea posibilelor mutaii ce pot sta la baza rezistenei terapeutice.20 Ponatinib este TKI de generaia a treia, cu o activitate mpotriva tuturor mutaiilor BCR-ABL i singurul eficient n rezistena la tratament produs
de mutaia T315I fiind, de asemenea, opiunea terapeutic la pacienii iresponsivi la tratamentul cu
cel puin dou medicamente TKI; prezint un risc crescut de complicaii tromboembolice.21,22,23
La pacienii cu LMC n faz cronic care prezint (rar) intoleran la tratamentul iniial (de
prim linie) se poate recurge la una din urmtoarele terapii: bosutinib 500 mg/zi per os; ponatinib
45 mg/zi, la cei fr indicaie de alt TKI; -IFN pegylat cu administrare sptmnal subcutanat;
transplant de celule stem (HSCT).
Definiia rspunsului optimal la tratamentul cu TKI n LMC:
- la 3 luni:
BCR-ABL 10%
sau/i Ph+ 35%
- la 6 luni:
BCR-ABL 1%
sau/i absena Ph+
- la 12 luni
BCR-ABL 0,1%
- oricnd la peste 12 luni: BCR-ABL 0,1%
Lipsa unui RHC la 3 luni, a oricrui rspuns citogenetic la 6 luni, a unui RCyC la 12 luni,
precum i a unui RM cu valori BCR-ABL 10% la 6 luni, impune schimbarea TKI.24,25
Monitorizarea rspunsului citogenetic i molecular:
- la diagnostic: examen citogenetic (Ph+) i evaluarea BCR-ABL;
- n timpul tratamentului: determinarea transcriptului BCR-ABL (prin RQ-PCR) la fiecare 3
luni pn la obinerea MMR (BCR-ABL 0,1% sau MR 3.0 log), apoi la fiecare 3-6 luni; i/sau
examen citogenetic din mduva osoas la 3,6,12 luni pn la obinerea CcyR, apoi la fiecare 12 luni.
Dup obinerea CcyR se va face doar monitorizarea molecular.26,27
- n caz de lips de rspuns sau n progresia bolii: RQ-PCR, analize mutaionale i examen
citogenetic al mduvei osoase. n faza blastic se va face imunofenotipare.28
Durata tratamentului cu TKI. Nu se cunoate durata tratamentului cu TKI i dac acesta
poate fi ntrerupt n condiii de siguran (fr recderea de boal sau apariia transformrii blastice).
361
Faptul c TKI nu pot eradica clona de celule leucemice impune n prezent continuarea pe o durat
netederminat a tratamentului. Se ncearc, n studii clinice recente a se opri tratamentul la bolnavii
care sunt de cel puin doi ani n RMC, cu monitorizarea atent a evoluiei. Scopul final al
tratamentului vizeaz nlturarea bolii minime reziduale (MRD), cu obinerea unei remisiuni fr
nevoie de tratament (treatment free remission).
Alte opiuni terapeutice
Monochimioterapia cu hidroxiuree (1-3 g/zi; capsule de 500 mg) se utilizeaz fie de la
nceput, fie naintea tratamentului cu Imatinib (sau alt TKI) sau a tratamentului cu -IFN, fie cnd
se instaleaz rezistena la tratamentului cu un TKI (eventual n asociere cu acesta). La pacienii care
nu pot urma tratament cu TKI, hidroxiurea rmne tratamentul de baz.1,7,8 Produce remisiuni bune,
dar efectul se instaleaz i dispare rapid, ceea ce necesit administrare continu. Cele mai importante efecte secundare sunt tulburrile iritative gastrointestinale; pe termen lung are efect leucemogen.
Alfa-interferonul, cu activitate antitumoral i imunomodulatoare, poate duce la obinerea
de RHC n 50-70% din cazuri i la RCyC n 10-20% din cazuri. Se administreaz subcutanat n
doze de 3 milioane UI/m2 de 3 ori pe sptmn timp ndelungat (6-12 luni). Poate reprezenta
terapia iniial a unei LMC n lipsa TKI pentru unii pacieni la care un TKI nu este indicat din
cauza comorbiditilor sau a medicaiei concomitente, se poate administra la pacienii refractari sau
intolerani la tratamentul cu TKI sau se poate asocia cu TKI (n cazul scderii rspunsului la acetia).
-IFN reprezint o opiune n cazul sarcinii (TKI sunt contraindicate la momentul concepiei sau n
timpul sarcinii). Principalele efecte secundare ale -IFN sunt reprezentate de manifestri de tip
gripal, rash cutanat, prurit, fenomene depresive. Asocierea Ara-C + -IFN poate reprezenta o modalitate de tratament pentru cazurile care prezint intoleran la un TKI, pn la trecerea la
tratamentul cu TKI de alt generaie.
b) LMC cu risc crescut
La aceti pacieni, dar care au risc redus la un posibil transplant, tratamentul se va ncepe cu
un TKI, dup schema amintit mai sus. Dup obinerea rspunsului hematologic i citogenetic,
ndeosebi la pacieni tineri, se poate recurge la transplantul allogen de celule stem. n cazul lipsei de
rspuns la tratamentul cu un TKI se recurge, de asemenea, la transplantul allogen de celule stem sau
se poate trece la tratamentul cu un alt TKI nainte de efectuarea transplantului.2,8
2. Tratamentul LMC n faz accelerat
Se poate recurge la polichimioterapia de tipul hidroxiuree + Ara-C asociat tratamentului cu
imatinib sau cu TKI de generaia a doua (dasatinib, nilotinib) cu o eficien bun, dar mult mai
sczut dect n faza cronic; boala poate fi readus n faza cronic. Se va avea n vedere recurgerea
ct mai rapid la transplantul allogen de celule stem dup un pretratament cu TKI. Transplantul
permite obinerea de supravieuiri de durat n 20-25% din cazuri (spre deosebire de 60-70% n faza
cronic).9
3. Tratamentul fazei blastice a LMC este similar cu cel aplicat n LA (mieloide sau limfoblastice), dar cu rezultate mult mai slabe i supravieuiri reduse. Combinaiilor de polichimioterapie li se poate asocia un TKI . Allotransplantul de celule stem este indicat i n faza blastic, dar
supravieuirile de durat sunt rareori obinute.1,8,9
n prezent sunt n studiu i alte substane care ar putea asigura curabilitatea LMC: inhibitori
multikinazici, inhibitori de farnesiltransferaz (lonafarnib, tipifarnib), ageni hipometilani, inhibitori de histondeacetilaz, vaccinuri peptidice, terapia genic cu oligonucleotide anti BCR-ABL etc.
Recent, n cazurile care prezint rezisten sau intoleran la dou sau mai multe TKI, au fost
362
obinute rezultate terapeutice prin recurgerea la tratamentul cu omacetaxin17 (un inhibitor al

sintezei/translaiei proteice) administrat subcutanat, ca tratament de inducie urmat de ntreinere.29
Bibliografie
1. Bhatia R. Chronic myeloid leukemia. in Hematology: Basic Principles and Practice. Edited by Hoffman
R, Benz EJ, Silberstein LE et al 6th ed. Elsevier Sanders Philadelphia 2013, pp 981-997.
2. Besa EC. Chronic Myelogenous Leukemia. Available at: www.emedicine.medscape.com. 2014.
3. Sandy DK. Chronic Myelogenous Leukemia Staging. Available at: www.emedicine.medscape.com.
2013.
4. National Comprehensive Cancer Network. Chronic Myeloid Leukemia, Version 1.2015, NCCN.
Available at http://www.nccn.org/professionals physician_gls/pdf/cml.pdf.
5. abbour E, Kantarjian H. Chronic myeloid leukemia: 2012 update on diagnosis, monitoring, and
management. Am J Hematol. 2012;87(11):1037-1045.
6. Quints-Cardama A, Cortes J. Molecular biology of bcr-abl1-positive chronic myeloid leukemia. Blood
2009; 113: 16191630.
7. Kantarjian HM, Talpaz M. Chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin N Am 2004;18(3):XVXVI.
8. Cortes J, Kantarjian H. How I treat newly diagnosed chronic phase CML. Blood 2012; 120 (7): 13901397.
9. Baccarani M, Deininger MW, Rosti G et al. European Leukemia Net recommendations for the
management of chronic myeloid leukemia: 2013. Blood 2013; 122(6):872-884.
10. Hochhaus A, OBrien SG, Guilhot F et al. Six-year follow-up of patients receiving imatinib for the firstline treatment of chronic myeloid leukemia. Leukemia 2009; 23:1054-1058.
11. Mauro MJ. Goals for chronic myeloid leukemia TK inhibitor treatment: how little disease is too much ?.
ASH Education Program Hematology 2014: 234-239.
12. Branford S, Melo Jr, Hughes TP. Selecting optimal second-line tyrosine kinase inhibitor therapy for
chronic leukemia patients after imatinib failure: does the BCR-ABL mutation status really matter ?.
Blood 2009; 114(27): 5426-5435.
13. Quintas Cardana, Kantarjjan H, OBrien S et al. Pleural effusion in patients with chronic myelogenous
leukemia treated with dasatinib after imatinib failure. J Clin Oncol 2007; 25:3908-3914.
14. Yeung DT, Mauro MJ. Prognostic significance of early molecular response in chronic myeloid leukemia
treated with tyrosine kinase inhibitors - ASH Education Program, Hematology 2014: 240-243.
15. Hughes TP, Saglio G, Kantarjjan HM, et al. Early molecular response predicts outcomes in patients
with chronic myeloid leukemia in chronic phase treated with frontline nilotinib or imatinib. Blood
2014; 123(9): 1353-1360.
16. Hanfstein B, Shlyakhto V, Lauseker M, et al. Early molecular and cytogentic response is predictive for
long-term progression-free and overall survival in chronic myeloid leukemia (CML). Leukemia 2012;
26(9): 2096-2102.
17. Volpe G, Panuzzo C, Ulisciani S, Cilloni D. Imatinib resistance in CML. Cancer Lett 2009;274(1):1-9.
18. Apperley JF. Part I: Mechanisms of resistance to imatinib in chronic myeloid leukaemia. Lancet Oncol
2007;8(11):1018-1029.
19. Cardama AQ, Jorge Cortes J. Molecular biology of bcr-abl1positive chronic myeloid leukemia. Blood
2009;113:1619-1630.
20. Soverini S, Hochhaus A, Nicolini FE, et al. BCR-ABL kinase domain mutation analysis in chronic
myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors: recommendations from an expert
panel on behalf of European LeukemiaNet. Blood 2011;118(5):1208-1215.
363
21. Kantarjjan HM, Cotes JE, Kim DW et al. Bosutinib safety and management of toxicity in leukemia
patients with resistance or intolerance to imatinib and other tyrosin kinase inhibitors. Blood 2014;
123:1309-1318.
22. Kantarjjan HM, Kim D-W, Pinilla-Ibarz J et al. Ponatinib in patients with Ph+ leukemias resistant or
intolerant to dasatinib or nilotinib, or with the T315I mutation: Longer term follow-up of the PACE
trial. J Oncol 2014; 32:7081.
23. Redaelli S, Piazza R, Rostagno R, et al. Activity of bosutinib, dasatinib, and nilotinib against 18
imatinib-resistant BCR/ABL mutants. J Clin Oncol 2009;27(3):469-471.
24. Jabbour E, Kantarjian HM, Saglio G, et al. Early response with dasatinib or imatinib in chronic myeloid
leukemia: 3-year follow-up from a randomized phase 3 trial (DASISION). Blood 2014;123(4):494-500.
25. Marin D, Ibrahim AR, Lucas C, et al. Assessment of BCR-ABL1 transcript levels at 3 months is the
only requirement for predicting outcome for patients with chronic myeloid leukemia treated with
tyrosine kinase inhibitors. J Clin Oncol 2012;30(3):232-238.
26. Jabbour E, Kantarjian H, O'Brien S, Shan J, Garcia-Manero G, Wierda W, et al. Predictive factors for
outcome and response in patients treated with second generation tyrosine kinase inhibitors for chronic
myeloid leukemia in chronic phase post imatinib failure. Blood. Oct 28 2010.
27. Khoury HJ, Cortes JE, Kantarjian HM, Gambacorti-Passerini C, Baccarani M, Kim DW, et al. Bosutinib
is active in chronic phase chronic myeloid leukemia after imatinib and dasatinib and/or nilotinib therapy
failure. Blood 2012;119(15):3403-12.
28. Lima L, Bernal-Mizrachi L, Saxe D, Mann KP, Tighiouart M, Arellano M, et al. Peripheral blood
monitoring of chronic myeloid leukemia during treatment with imatinib, second-line agents, and
beyond. Cancer. 2011;117(6):1245-52.
29. Khoury HJ, Cortes J, Baccarani M, et al. Omacetaxine mepesuccinate in patients with advanced chronic
myeloid leukemia with resistance or intolerance to tyrosine kinase inhibitors. Leuk Lymphoma
2015;56(1):120-127.
364
LEUCEMIA LIMFOCITAR CRONIC

Definiie
Leucemia limfocitar cronic (LLC) este o boal monoclonal a esutului limfatic caracterizat prin proliferarea malign i acumularea unei clone de limfocite mici, morfologic aparent
mature, dar incompetente imunologic. Aceste limfocite prolifereaz la nivelul mduvei osoase cu
descrcare n sngele periferic i cu acumulare ulterioar la nivelul ganglionilor limfatici, splinei,
ficatului, altor esuturi i organe, nlocuind limfocitele normale. n majoritatea cazurilor (peste 95%)
proliferarea intereseaz limfocitele B iar n mai puin de 5% din cazuri prolifereaz limfocite T.1,2
Epidemiologie
LLC este cea mai frecvent form de leucemie, reprezentnd 25-30% din totalul leucemiilor
avnd o inciden de aproximativ 2,5/100.000/an. n majoritatea cazurilor LLC apare dup vrsta de
50 de ani (vrsta medie 65-70 de ani). Este mai frecvent la brbai (raport brbai:femei 2:1), dar
proporia tinde s se egalizeze dup vrsta de 75 de ani. LLC este mai frecvent la rasa alb i n
rile vestice (de 20-30 de ori mai frecvent dect n ri asiatice precum Japonia, China).1,3
Etiopatogenez
Etiologia LLC este n continuare necunoscut. Sunt studii care sugereaz implicarea unor
stimuli antigenici cronici sau a unor factori cunoscui ca mutageni: radiaii ionizante, ageni
alchilani, diverse substane chimice industriale sau utilizate n agricultur. Rolul acestor factori
mutageni nu a putut fi susinut. LLC este mai frecevent n anumite familii, descendeni de gradul I
al bolnavilor cu LLC sau alte boli limfoproliferative avnd un risc de 3-5 ori mai crescut de a
dezvolta LLC. De asemenea, 15-20% din rudele sntoase ale pacienilor cu LLC prezint o limfocitoz monoclonal cu limfocite B CD5+, rata de evoluie a acestei limfocitoze nspre LLC fiind
de 1-2% pe an. Au fost incriminai, ca posibili factori cu rol etiologic (asemntor cu limfoamele
maligne) unele virusuri limfotrope precum HTLV I (Human T Leukemia/Lymphoma Virus 1), fr
a exista o dovad cert.
Patogenetic, clona de limfocite prolifereaz autonom ntr-un ritm extrem de lent, celulele
maligne au o durat de supravieuire mult prelungit, majoritatea lor fiind blocate n faza G0 a
ciclului celular. Procesul de apoptoz (moarte celular programat) este dereglat; 90% din cazurile
de LLC au valori crescute ale BCL-2 care blocheaz apoptoza. Celulele leucemice se acumuleaz n
organism crescnd masa limfocitar total. Celulele leucemice prolifereaz iniial la nivelul mduvei osoase, de unde se descarc n sngle periferic i vor infiltra zonele de esut limfoid din diverse
organe (ganglioni, splin, ficat, derm, tract digestiv etc) nlocuind limfocitele B i T normale.1,4
Limfocitele maligne proliferante exprim pe suprafaa lor markeri antigenici de linie
limfocitar B (CD20, CD19), dar i antigenul CD5, marker caracteristic limfocitului T. Celula de
origine n LLC pare a fi limfocitul B cu memorie, fapt reieit prin studierea profilului genetic al
acestor celule i care a contrazis date anterioare conform crora limfocitul malign din LLC ar
proveni dintr-un limfocit naiv, din limfocite ale centrului germinativ sau din limfocite B normale
CD5 pozitive (aflate n procent redus n sngele periferic la periferia centrilor germinativi
ganglionari). ntruct limfocitele B CD5+ normale sunt prezente n zona de manta a foliculilor
limfatici, LLC cu celule B este cel mai probabil o hemopatie malign cu originea n limfocite de
zon de manta. Expresia antigenelor CD5 i CD23 ar fi o modificare secundar, n cursul
trasformrii maligne limfocitare.
365
Incompetena imunologic a limfocitelor B proliferante explic starea de imunodeficien

caracteristic LLC, cu incidena crescut a infeciilor n cursul bolii. ntr-un procent de 10-25% din
cazuri pot fi prezente ns i manifestri autoimune (ndeosebi anemii hemolitice autoimune i
trombocitopenii imune).5,6 Autoanticorpii ar fi secretai de limfocitele maligne proliferante sau de
limfocitele CD5+ normale.
La 50-80% din cazurile de LLC sunt prezente anomalii citogenetice. Cele mai frecvente
sunt deleia 13q, trisomia 12q, deleia 11q, deleia 17p, deleia 6q. Aceste anomalii au i un
important rol prognostic: supravieuiri prelungite n cazurile cu del13 i supravieuiri de scurt
durat la pacienii cu de 17q i/sau 11q.
n cadrul celulelor maligne din LLC, genele care codific regiunea variabil a lanurilor
grele de imunoglobuline pot suferi sau nu mutaii (status mutant sau non-mutant) ceea ce
influeneaz evoluia favorabil sau nefavorabil a bolii fcnd ca n cadrul LLC s fie de fapt
vorba despre dou entiti nosologice. n cazurile non-mutante este prezent i factorul genetic ZAP70, o protein citoplasmatic (o tirozin kinaz) care n mod normal este exprimat pe limfocitele T
(ca parte a receptorului limfocitului T - TCR); prezena ZAP-70 sugereaz un prognostic
nefavorabil.3,7
Simptomatologie 1,2
Debutul bolii este insidios. Un important numr de cazuri evolueaz mult timp asimptomatic
i afeciunea este depistat accidental. Cel mai adesea apar simptome generale nespecifice ca
astenie, pierdere n greutate, inapeten, transpiraii profuze ndeosebi nocturne, alterarea strii generale. n alte cazuri, investigaiile efectuate cu ocazia infeciilor intercurente repetate (bronite,
pneumonii, piodermite, herpes zoster, tuberculoza, erizipel) sunt revelatoare pentru existena LLC.
Examenul obiectiv aduce elemente importante pentru diagnostic:
Adenopatia generalizat i simetric este caracteristic. Ganglionii mrii au volum
variabil (de la mrimea unui bob de fasole, la mrimea unui pumn), de consisten "de organ" (nu
sunt duri), sunt mobili, neadereni i nedureroi.
Este prezent i o hipertrofie a pachetelor ganglionare interne (n mediastinul superior sau mijlociu, n hilii pulmonari, n abdomen) care poate provoca sindroame de compresiune.
n unele cazuri, aceast hipertrofie poate fi mai precoce dect adenopatia extern i ganglionii
mrii sunt descoperii cu ajutorul examenului radiologic sau al echografiei abdominale. Uneori se
produce i hipertrofia amigdalelor.
Splenomegalia, cel mai adesea moderat (nu ajunge, de obicei, la dimensiunile din
mieloza cronic), este prezent la majoritatea cazurilor n momentul diagnosticrii i are tendina la
progresiune. n anumite cazuri splina atinge dimensiuni enorme i poate genera fenomene compresive sau infarcte splenice. Ficatul poate fi moderat mrit n 30-40% din cazuri.
Uneori apar leziuni leucemice (infiltrative) cutanate sub form de dermit pruriginoas
(placarde roii, tuberoziti, papule diseminate pe corp, eritrodermie exfoliativ).
Se pot produce infiltraii n organe interne: tub digestiv, ficat, glande salivare i
lacrimale (sindrom Mikulitz); acestea sunt rspunztoare de manifestri variabile de la caz la caz.
Mai pot fi constatate paloarea asociat cu un icter moderat, purpura, iar n unele cazuri sunt prezente vasculite, tiroidite sau alte manifestri de producerea crora sunt rspunztoare
tulburrile autoimune.
n formele cu limfocite T leucocitoza (limfocitoza) i splenomegalia sunt foarte
pronunate, n timp ce adenopatiile sunt de dimensiuni mai reduse
366
Examinri de laborator
1. Examenul sngelui periferic
Hiperleucocitoz cu limfocitoz absolut. n frotiul periferic se constat un aspect
monoton al elementelor nucleate, 60-90% fiind reprezentate de limfocite, care nu prezint deosebiri
evidente fa de normal. Sunt foarte frecvente aa-numitele "umbre celulare" Gumprecht, rezultate
din zdrobirea limfocitelor cu ocazia ntinderii frotiului i a colorrii (semn de fragilitate
limfocitar). Granulocitele i monocitele nsumeaz cteva procente (numrul lor absolut poate fi
normal la nceput, dar scade treptat pe msura accenturii insuficienei medulare). La examenul
flow-citometric, pe suprafaa limfocitelor proliferante se pune n eviden pozitivitate pentru CD5,
CD23, CD19, CD20, negativitate CD10, CD22, FMC7.
Anemia, cu caracter normocitar-normocrom, este frecvent, de grad moderat i cu tendin
de agravare lent. La producerea anemiei contribuie mai muli factori: liza autoimun, hipersplenismul i scderea capacitii de producie medular; deseori, prin apariia unui component
hemolitic autoimun, anemia mbrac un aspect mai sever. n aceste cazuri, pe lng sindromul
anemic se constat i sindromul hemolitic: icter, bilirubinemie neconjugat crescut, hipersideremie, reticulocitoz. Testul Coombs evideniaz anticorpii antieritrocitari.
Numrul trombocitelor este iniial normal, scznd treptat n fazele avansate ale bolii. La
producerea trombocitopeniei pot contribui aceiai factori ca i n cazul anemiei.
2. Studiul aspiratului medular i al biopsiei osteo-medulare.
Mduva osoas are un aspect normo- sau hipercelular, iar infiltraia leucemic depete
proporia de 30% din totalul celulelor medulare (criteriu de diagnostic). n funcie de gradul
acestei infiltrri, sunt dislocate celelalte serii celulare ale mduvei. Infiltraia leucemic este iniial
interstiial, apoi nodular, pentru ca n stadiile avansate s fie difuz. Mielograma permite
aprecierea gradului de infiltrare leucemic i ofer totodat relaii asupra hematopoiezei reziduale
(aspecte importante n aplicarea tratamentului).
3. Modificrile imunologice sunt prezente n majoritatea cazurilor:
modificarea competenei imunologice a limfocitelor B explic deficitul imunitii
umorale. Proteinograma arat scderea fraciunilor gamaglobulinelor serice, iar imunoelectroforetic
se constat o scdere a Ig normale (n special a IgM). Deficiena producerii de anticorpi (la care se
asociaz neutropenia) va avea ca urmare o predispoziie accentuat la infecii.
exist un dezechilibru al populaiilor de limfocite T reglatoare, cu scderea pronunat
a limfocitelor T helper i creterea limfocitelor T supressor, astfel nct raportul TH/TS se
inverseaz (normal 1,5-2). Acest fapt explic hipo-gamaglobulinemia (prin aciunea supresoare a
limfocitelor TS asupra limfocitelor B productoare de anticorpi). Afectarea imunitii celulare este
dovedit i de deprimarea transformrii blastice a limfocitelor cultivate la fitohemaglutinin.
manifestri autoimune: anemie hemolitic, trombocitopenie autoimun. Testul Coombs se
pozitiveaz n formele cu hemoliz autoimun; anticorpii antieritrocitari pot fi IgG sau IgM, cu fixare de complement, cel mai adesea activi la cald. Mai pot fi prezente reticulocitoza, hiperbilirubinemia neconjugat, crioglobulinemie, diveri autoanticorpi (factor reumatoid sau antinuclear).
4. Alte teste: n faze avansate de boal apar creteri ale lactat dehidrogenazei serice,
acidului uric, a beta-2-microglobulinei. Examenul citogenetic pentru evidenierea unor modificri
cum ar fi del (17p), precum i investigaii pentru definirea statusului mutant sau nemutant al
bolii, eventuala prezen a CD38 sau ZAP-70, au importan prognostic i de orientare a
tratamentului. Ele vor fi efectuate ori de cte ori exist posibilitatea tehnic.7,8 Diagnosticul pozitiv
se poate sustine n prezena a cel puin 3 elemente:
367
limfocitoz absolut n sngele periferic, peste 5000/mm3, cu morfologie de tip matur,

meninut minim 3 luni, cu excluderea limfocitozei reactive;
cel puin 30% limfocite la nivel medular;
limfocite de tip monoclonal, exprimnd pe suprafa nivele sczute de Ig, pozitivitate
pentru CD5, CD23, CD19, CD20.
Examenul citogenetic pentru evidenierea unor modificri cum ar fi del (17p), precum i
investigaii pentru definirea statusului mutant sau nemutant al bolii, eventuala prezen a CD38 sau
ZAP-70, vor fi efectuate atunci cnd exist posibilitatea tehnic.
Clinic sunt prezente, n funcie de stadiul bolii, poliadenopatia i splenomegalia cu
caracterele descrise la simptomatologie.
Stadializarea LLC 1,2,3,9
LLC evolueaz n 5 stadii (dup sistemul elaborat de Rai); att evoluia ct i prognosticul
i atitudinea terapeutic sunt n funcie de stadiul afeciunii.
stadiul 0 - limfocitoz n snge i n mduva osoas, cu absena adenopatiilor i
hepatosplenomegaliei (supravieuire peste 10 ani);
stadiul 1 - limfocitoz i adenopatii (supravieuire 8 ani);
stadiul 2 - limfocitoz i spleno- sau hepatomegalie (supravieuire 5-6 ani);
stadiul 3 - limfocitoz i anemie (Hgb sub 11 g%);
stadiul 4 - limfocitoz i trombocitopenie (sub 100,000/mm3);
n stadiile 3 i 4 supravieuirea este de 1-2 ani. Caracterul autoimun al anemiei sau
trombocitopeniei nu plaseaz boala n stadiul 3 sau 4, acestea putnd fi prezente nc de la debutul
bolii. Se consider boala ca fiind n stadii avansate atunci cnd anemia i trombocitopenia sunt
urmarea insuficienei medulare.
O alt stadializare a LLC (dup criteriile lui Binet) recunoate trei stadii:
stadiul A - limfocitoz, afectarea a mai puin de 3 arii ganglionare;
stadiul B - afectarea a mai mult de 3 arii ganglionare + spleno- hepatomegalie;
stadiul C - prezena anemiei (Hgb sub 10 g%) i/sau trombocitopeniei (sub 100,000/mm3),
independent de numrul zonelor ganglionare afectate.
Stadializarea aprobat de OMS combin cele dou stadializri: stadiul A (0 sau 1), stadiul
B (2), stadiul C (3 sau 4).
1. Limfocitozele secundare infeciilor (reactive): mononucleoza infecioas, toxoplasmoza,
infecia cu virusul citomegalic etc. Adenopatiile i/sau hepato-splenomegalia apar n context febril,
la vrste tinere, leucocitoza este moderat i limfocitele nu au imunofenotipul caracteristic. Testele
imunologice (atc IgM) specifice fiecrei infecii mai sus amintite vor fi pozitive.
2. Limfoamele maligne nehodgkiniene cu descrcare leucemic: examenul histopatologic, inclusiv cu analiza imunofenotipic, este decisiv:
LNH cu celule din zona de manta este cel mai greu de difereniat de LLC. Imunofenotipic
exprim CD5, CD19, CD20, FMC7, SIg, CD22 i CD79b, dar este negativ pentru CD23 i CD38.
Limfomul splenic cu celule viloase - lipsesc adenopatiile, iar splina este de dimesiuni foarte
mari. Imunofenotipic este pozitiv pentru sIg, CD19, CD20, CD22 i CD 79b, negativ pentru CD5.
Limfomul folicular cu descrcare leucemic - lipsete CD5 i CD23, dar se pozitiveaz
CD10 i CD22.
368
3. Leucemia mielod cronic: splenomegalia este mai pronunat, lipsesc adenopatiile

periferice, aspectul frotiului periferic este complet diferit (deviere la stnga, bazofilie), citogenetic
cromozom Ph1 pozitiv, examen PCR cu detectarea transcriptului bcr/abl.
4. Leucemia cu celule proase (varianta cu leucocitoz i limfocitoz): predomin
pancitopenia i splenomegalia; imunofenotipic CD11c i CD25 sunt pozitive, biopsia osteomedular are modificari patognomonice.
Evoluie i complicaii
Se poate vorbi despre dou tipare evolutive diferite n cadrul LLC.
1. LLC caracterizat prin status mutant al genei pentru lanul greu de Ig i cu lipsa
marker-ului ZAP70 - boala are o evoluie blnd ndelungat, iar supravieuirea este uneori de 1520 de ani de la diagnostic (forme relativ benigne, cu adenosplenomegalie de dimensiuni reduse,
limfocitoz moderat i pstrarea funciei medulare).
2. LLC caracterizat prin status nemutant al genei pentru lanul greu de Ig i n care este
prezent ZAP70; este o form agresiv, cu o evoluie rapid progresiv, mai ales la vrste mai tinere
i la femei; n acestea semnele generale sunt mai evidente, hipertrofia organelor limfatice mai
important, leucocitoza i limfocitoza mai pronunate.2,8,10
Principalele cauze de deces sunt infeciile, anemia hemolitic i caexia. LLC nu se
transform niciodat n LA, aa cum se ntmpl n LGC (cnd apar LA terminale, acestea
reprezint grefa unei a doua forme de neoplazie).
O posibilitate special de evoluie a LLC este apariia sindromului Richter; acesta este un
limfom cu celule mari (imunoblastic) aparinnd aceleiai clase de limfocite ca cele din LLC, dar n
unele cazuri celulele limfomului aparin altei clone celulare (este o a doua neoplazie). De remarcat
c LLC este boala malign n care apare cu incidena cea mai mare o a doua neoplazie (boal
Hodgkin, limfoame non-Hodgkin, alte cancere).
Alte complicaii ale LLC sunt reprezentate de: insuficiena medular, fenomene compresive
abdominale, caexie, infecii iterative i tulburri autoimune ca urmare a depresiunii imunologice.
n formele de LLC cu limfocite T evoluia este mai sever, supravieuirea reprezint 30%
din cea a formelor similare de LLC cu limfocite B.
Factori prognostici n LLC
Pentru a putea prezice ct mai bine evoluia bolii i, n acelai timp, pentru a indica un
tratament adaptat agresivitii bolii se urmresc factorii prognostici:
1. Factori prognostici clinici:
stadiul clinic supravieuirea median se coreleaz invers cu stadiul;
modelul de invazie tumorala la nivel medular: invazia de tip difuz are evoluie mai rapid;
timpul de dublare a numrului de limfocite: dublarea nr de limfocite <12 luni este
considerat factor de prognostic negativ.
2. Factori prognostici moleculari i genetici:
- Statusul mutant/nonmutant al genelor care codific regiunea variabil a lanurilor
grele de imunoglobuline: Recombinareea segmentelor genice ce controleaz regiunile moleculelor
Ig ca i fenomenul fiziologic de hipermutaie are loc la nivelul centrului germinal. La aproximativ
50% din cazurile de LLC limfocitele maligne prezint mutaie somatic a genelor ce controleaz
regiunea variabil a moleculelor de Ig (IgVH). Cazurile cu absena mutaiei IgVH (germline IgVH)
au o boal mai agresiv, cu un prognostic mai rezervat.
369
- Markeri imunologici detectai cu ajutorul flow-citometriei: Indicatori ai unui

prognostic mai rezervat sunt: expresia membranar a CD38 (40-50% din cazuri) i a ZAP70
(asociat cu absena mutaiei IgVH).
- Examenul citogenetic:
deleia de la nivelul braului scurt al cromozolului 17 (del 17p13) este asociat cu
pierderea funciei supresoare tumorale a genei p53. Boala este agresiv, cu progresie mai rapid,
remisii de scurt durat, supravieuirea este redus, frecvent apare rezisten la tratamentul cu ageni
alkilani i analogi purinici;
trisomia 12 - aspect morfologic atipic i boal mai agresiv;
deleia la nivelul 11q22-q23 (19% din cazuri) - mase ganglionare voluminoase, boala mai
agresiv, supravieuire redus.
deleia 13q14 - supraexpresia protooncogenei bcl2; evoluie mai lent a bolii;
3. Ali markeri de prognostic negativ: valori crescute ale beta2-microglobulinei, LDH,
valori crescute ale receptorilor serici solubili CD25, valori crescute ale CD23 eliberat n ser.
Tratament
Tratamentul LLC este individualizat, adaptat stadiului bolii . n stadiile A (0 i 1) i B (2) i
n formele benigne, cu evoluie lent, nu este indicat nceperea, imediat dup stabilirea
diagnosticului, a unui tratament activ. Se recomand supravegherea bolnavului prin controale
periodice, cu iniierea tratamentului n prezena elementelor ce indic progresia bolii:1,11,12
simptome generale: scdere ponderal >10% n ultimele 6 luni, astenie marcat,
transpiraii nocturne >1 lun, febr nelegat de infecii (febr de boal) >2 sptmni;
insuficien medular progresiv cu anemie i/sau trombocitopenie;
limfocitoz progresiv: creterea numrului de limfocite cu peste 50% n 2 luni sau
dublarea numrului de limfocite n mai puin de 6 luni;
anemie i/sau trombocitopenie imun non-responsive la corticoterapie;
splenomegalie progresiv sau simptomatic (compresiv);
limfadenopatie masiv, simptomatic;
infecii bacteriene recurente, hipo-gamaglobulinemie simptomatic;
Dac este vorba despre forme agresive de LLC sau de boal aflat n stadiul C (3 sau 4)
tratamentul trebuie aplicat de la nceput. El vizeaz reducerea masei limfocitare totale, fapt care va
duce la degajarea mduvei osoase de elementele leucemice i repopularea ei cu celule normale,
precum i reducerea adenopatiilor i spleno-hepatomegaliei.
A. Chimioterapia
1. Analogi purinici. Din aceast grup de substane se utilizeaz n principal fludarabina,
mai puin cladribina sau pentostatinul; reprezint astazi tratamentul de prim linie n LLC.
Fludarabina se administreaz oral (po) sau intravenos (iv): ca monoterapie, cicluri de 5 zile
repetate la 28 zile, maxim 6 cicluri; n combinaii, n principal cu ciclofosfamida (scheme FC) i
rituximab (scheme R-FC), cu rat superioar a rspunsurilor13,14,15.
Prin scderea limfocitelor CD4+ i neutropenia asociat, terapia cu fludarabin predispune
la infecii cu germeni oportuniti i la declanarea unor citopenii autoimune. Pentru a preveni
infeciile oportuniste (cu virusuri herpetice, citomegalivirus, pneumocyisis jiroveci, toxoplasma), pe
perioada tratamentului + minim 2 luni dup ncheierea acestuia se administreaz terapie
profilactic cu sulfamethoxazol/trimetoprim (Biseptol) i antivirale (aciclovir, ganciclovir).
370
2. Ageni alchilani: O lung perioad de timp, alkilanii au reprezentat principalul mijloc

terapeutic al LLC. Astzi ei sunt indicai n principal la cazurile la care administrarea fludarabinei
este contraindicat (pacieni n vrst, cazuri cu fenomene autoimune).
Se poate recurge la chlorambucil, ca monoterapie sau n asociere cu un corticosteroid (dexametazon, prednison, metilprednisolon) sau rituximab. Se folosesc mai multe scheme, cu administrare
zilnica (iniial 4-6 mg apoi reducere treptat, n funcie de scderea numrului leucocitar) sau
intermitent (14 mg/zi timp de 10-14 zile lunar, 6-12 cicluri). Asocierea cu Rituximab mbuntete
rata rspunsului i este o opiune de tratament pentru pacienii vrstnici, peste 70 de ani, care nu ar
putea tolera un tratament mai agresiv, cu rezultate similare. Remisie complet se obine doar la 3-7%
din cazuri, dar se observ o diminuare a leucocitelor, adenopatiilor i splinei n 45-86% din cazuri.
Mai poate fi utilizat ciclofosfamida, n monoterapie sau n combinaii similare celor utilizate pentru
LNH (CHOP, COP etc), precum i bendamustin, un agent alchilant mai nou, administrat dou zile
consecutiv, repetat la 28 zile (are rat de rspuns superioar dar i toxicitate mai mare).16
3. Anticorpi monoclonali
a. Anti CD20:
Rituximab - anticorp monoclonal himeric uman/oarece, produs prin inginerie genetic;
administrare intravenoas sau subcutanat ca monoterapie (rar) sau n combinaii cu alte citotoxice:
cel mai frecvent cu fludarabin i ciclofosfamid (R-FC), chlorambucil (R-Chl), mai rar cu alemtuzumab, idelalisib, alte chimioterapice. Are eficien ridicat n combaterea fenomenelor autoimune,
dar nu are efect n cazurile cu del17. Se poate administra intravenos (n perfuzii) sau subcutanat.
Ofatumumab anticorp monoclonal total umanizat; se administreaz n combinaie cu
chlorambucil, n cazuri intolerante/refractare la combinaiile cu fludarabin.
Obinutuzumab anticorp monoclonal total umanizat, cu aciune citotoxic direct; n
combinaie cu chlorambucil are rezultate terapeutice i tolerabilitate net superioare rituximab-ului.
b. Anti CD52:
Alemtuzumab, anticorp umanizat; indicat mai ales la cazurile cu del17, la care
rituximabul nu este eficient; se administreaz n monoterapie sau n combinaii (ex RFC+alemtuzumab). Eficiena maxim cnd boala este localizat predominant medular; cazurile cu
adenopatii marcate, tumorale (bulky) rspund mai puin la acest tratament. Are indicaie i n
schemele de consolidare dup transplant sau chimioterapie high-dose (eradicarea bolii reziduale
medulare). Se administreaz subcutanat, timp de 18 sptmni, de trei ori pe sptmn n doze
crescnde, pn la maxim 30 mg/doz). Principalul neajuns este imunosupresia indus cu risc mare
de infecii oportuniste (reactivare virus Citomegalic, Pneumocystis jiroveci).17,18,19
4. Inhibitori kinazici: Mecanismul lor de aciune este similar inhibitorilor de tirozinkinaz
utilizai n tratamentul leucemiei mieloide cronice. Recent au fost introdui n terapie Ibrutinib
(inhibitor al kinazei Bruton, ca preparat oral, bine tolerat, util la pacienii vrstnici) i Idelalisib
(util n combinaii cu rituximab, pentru cazurile cu recdere sau refractare).20,21,22
5. Imunomodulatori imidazolici: Lenalidomida, singur sau n combinaii, n principal cu
rituximab. Este un preparat oral, relativ bine tolerat i de pacienii vrstnici.23
B. Corticoterapia: n cazurile cu mduv osoas infiltrat, cu rezerv hematopoietic mic,
tratamentul se ncepe cu Prednison (30-60 mg/zi, individualizat) la care se adaug ulterior un
citostatic. Prednisonul este indicat, n mod deosebit, n formele nsoite de citopenii autoimune, de
eritrodermie. Prednisonul scade volumul formaiunilor tumorale ganglionare i al splinei, provocnd
o revrsare n circulaie a limfocitelor, unde acestea sunt mai uor atacate de citostatice. Avnd
371
efect imunosupresiv, administrarea prelungit a corticosteroizilor favorizeaz infeciile, agravnd

imunosupresia. De aceea se vor utiliza pe perioade ct mai scurte; aplicarea lor izolat, mai ales n
formele benigne, este inutil i periculoas.
C. Radioterapia constituie n prezent un mijloc terapeutic de rezerv. Iradierea splinei este
indicat rar, n unele forme cu splenomegalie compresiv sau rezisten la chimioterapie (regresiune
nesatisfctoare dup citostatice). Se poate aplica o tehnic de iradiere fracionat cu doze mici
(sptmnal), ceea ce va duce la distrugerea limfocitelor splenice, al cror loc este luat de alte
limfocite din circulaie, ce vor fi la rndul lor distruse la o edin ulterioar. Se obine, astfel, un
efect global chiar dac iradierea se aplic doar asupra unui singur teritoriu. Iradierea unor mase
ganglionare voluminoase, ndeosebi abdominale, rezistente la tratament, poate duce la nlturarea
fenomenelor compresive i la scderea dimensiunilor ganglionare.
D. Splenectomia
Este o modalitate terapeutic la care se recurge rar. Ea este indicat n cazurile rebele de
hipersplenism, n formele evolutive cu splenomegalii gigante (care provoac tulburri mecanice i
hemodinamice) neresponsive la celelalte mijloace terapeutice.
E. Tratamentul complicaiilor autoimune (AHAI, trombocitopenia imun etc). Se poate
recurge la corticoterapie (prednison sau metilprednisolon) per oral, 1 mg/kgcorp, 2-4 sptmni,
apoi reducere treptat a dozelor; de asemenea, se pot administra imunoglobuline iv n doz mare
0,4 mg/kg corp, administrate ntr-o singur doz sau fracionate n 2-4 zile. Cazurile refractare por
rspunde la imunosupresoare: Ciclosporina 5-8 mg/kg/zi sau mycophenolat mofetil (utilizat mai
ales pentru imunosupresie posttransplant).
F. Formele tumorale sau sindromul Richter
Se va recurge la scheme de polichimioterapie utilizate n tratamentul limfoamelor, adaptat
subtipului histologic (cel mai frecvent LNH difuz cu celule mari B, tratat cu schema R-CHOP).
G. Transplantul medular
Rolul acestuia n tratamentul LLC nu este nc foarte clar conturat. El este utilizat n
principal la pacienii mai tineri, cu status non-mutant al bolii i cu rspuns nefavorabil la
tratamentul amintit. Se utilizeaz mai ales allotransplantul (standard sau non-mieloablativ).
Alemtuzumab-ul poate fi utilizat ca terapie de consolidare a remisiei post-transplant. Bolnavii fr
boal minim rezidual au o evoluie mai favorabil. Eradicarea bolii minime reziduale poate duce
la ntreruperea tratamentului LLC.24
H. Tratamentul adjuvant i paleativ
- Apariia hiperuricemiei reclam administrarea de inhibitori ai xantino-xidazei (Allopurinol).
Pentru a preveni sindromul de liz tumoral (cu nefropatia uric i hiperfosfatemie, ce pot evolua
spre insuficien renal acut), tuturor pacienilor la care se administreaz chimioterapie se va
asocia i allopurinol, alcalinizarea urinii, hidratare.
- Infeciile intercurente necesit un tratament antibiotic, antimicotic, antiviral, energic i
intit.
- Prezena hipogamaglobulinemiei impune tratament substitutiv cu imunoglobuline
(10-20 g iv la 20-21 zile). Este indicat dac apar infecii bacteriene severe, dese, recidivante.
- Prezena unui numr foarte mare de leucocite (>300.000/mm3) poate determina apariia
unui sindrom de hipervscozitate care necesit leucaferez.
Evaluarea rspunsului terapeutic1
Rspuns complet: Dimensiuni sub 1 cm ale tuturor nodulilor limfatici; ficat i splin
normale; lipsa simptomelor generale; leucocite >1500/mm3; limfocite B circulante normale;
372
trombocite >100,000/mm3; hemoglobin >11 g/dLl mduv osoas normocelular cu <30%

limfocite i absena de noduli limfatici B.
Rspuns parial: Scderea cu cel puin 50% a nodulilor limfatici, a splinei i ficatului;
prezena oricrui simptom general; leucocite >1500/mm3 sau ameliorarea acestora cu >50%;
scderea limfocitelor B circulante cu cel puin 50%; trombocite >100,000/mm3 sau cu cretere
>50% de la valorile bazale; hemoglobina >2 g/dLl fa de valorile bazale; mduv osoas
hipocelular sau >30% limfocite sau noduli limfatici B.
Boal progresiv: Creterea nodulilor limfatici sau a ficatului i splinei cu cel puin 50%;
prezena oricrui simptom general; orice valoare a leucocitelor; creterea cu cel puin 50% a
limfocitelor circulante; trombocite sczute cu cel puin 50% fa de valorile bazale; scderea
hemoglobinei cu >2 g/dl fa de valorile bazale; mduva osoas cu limfocite >30% fa de normal.
Bibliografie
1. Mir MA. Chronic Lymphocytic Leukemia. Available: www.emedicine.medscape.com. 2015.
2. Yee KW, O'Brien SM. Chronic lymphocytic leukemia: diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc.
2006;81(8):1105-29.
3. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic
lymphocytic leukemia: a report from the International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia
updating the National Cancer Institute-Working Group 1996 guidelines. Blood 2008; 111: 54465456.
4. Zenz T, Mertens D, Kuppers R, et al. From pathogenesis to treatment of chronic lymphocytic leukaemia.
Nat Rev Cancer.2010;10(1):37-50.
5. Moreno C, Hodgson K, Ferrer G et al. Autoimmune cytopenia in chronic lymphocytic leukemia:
prevalence, clinical associations, and prognostic significance. Blood 2010; 116: 47714776.
6. Hodgson K, Ferrer G, Montserrat E, Moreno C. Chronic lymphocytic leukemia and autoimmunity: a
systematic review. Haematologica. 2011;96(5):752-61.
7. Coscia M, Pantaleoni F, Riganti C, et al. IGHV unmutated CLL B cells are more prone to spontaneous
apoptosis and subject to environmental prosurvival signals than mutated CLL B cells. Leukemia.
2011;25:828-837.
8. Mougalian SS, O'Brien S. Adverse prognostic features in chronic lymphocytic leukemia. Oncology
(Williston Park). 2011;25(8):692-6, 699.
9. Zwiebel JA, Cheson BD. Chronic lymphocytic leukemia: staging and prognostic factors. Semin Oncol.
1998;25(1):42-59.
10. Krober A, Seiler T, Benner A et al. V(H) mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations,
and survival in chronic lymphocytic leukemia. Blood 2002; 100: 14101416.
11. Wierda WG, O'Brien S, Wang X, et al. Multivariable model for time to first treatment in patients with
chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol. 2011;29(31):4088-95.
12. Kay NE, Geyer SM, Call TG, et al. Combination chemoimmunotherapy with pentostatin,
cyclophosphamide, and rituximab shows significant clinical activity with low accompanying toxicity in
previously untreated B chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2007;109(2):405-11.
13. Ricci F, Tedeschi A, Morra E, et al. Fludarabine in the treatment of chronic lymphocytic leukemia: a
review. Ther Clin Risk Manag. 2009;5(1):187-207.
14. Bouvet E, Borel C, Ob eric L, et al. Impact of dose intensity on outcome of fludarabine,
cyclophosphamide, and rituximab regimen given in the first-line therapy for chronic lymphocytic
leukemia. Haematologica. 2013;98(1):65-70.
15. Robak T, Dmoszynska A, Solal-Celigny P et al. Rituximab plus fludarabine and cyclophosphamide
prolongs progression-free survival compared with fludarabine and cyclophosphamide alone in
previously treated chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2010;28: 17561765.
373
16. Fischer K, Cramer P, Busch R, et al. Bendamustine combined with rituximab in patients with relapsed
and/or refractory chronic lymphocytic leukemia: a multicenter phase II trial of the German Chronic
Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol. 2011;29(26):3559-66.
17. Jaglowski SM, Alinari L, Lapalombella R, et al. The clinical application of monoclonal antibodies in
chronic lymphocytic leukemia. Blood. 2010;116(19):3705-3714.
18. Griben JG. How I treat CLL up front. Blood. 2010;115:187-197.
19. Zent CS, Call TG, Shanafelt TD, et al. Early treatment of high-risk chronic lymphocytic leukemia with
alemtuzumab and rituximab. Cancer. 2008;113(8):2110-2118.
20. Advani RH, Buggy JJ, Sharman JP, et al. Bruton tyrosine kinase inhibitor ibrutinib (PCI-32765) has
significant activity in patients with relapsed/refractory B-cell malignancies. J Clin Oncol. 2013;31:8894.
21. Byrd JC, Furman RR, Coutre SE, Flinn IW, Burger JA, Blum KA, et al. Targeting BTK with ibrutinib in
relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2013;369(1):32-42.
22. Furman RR, Sharman JP, Coutre SE, Cheson BD, Pagel JM, Hillmen P, et al. Idelalisib and rituximab in
relapsed chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med. 2014;370(11):997-1007
23. Molica S. Immunomodulatory drugs in chronic lymphocytic leukemia: a new treatment paradigm. Leuk
Lymphoma. 2007;48(5):866-9.
24. Strati P, Keating MJ, OBrien SM, et al. Eradication of bone marrow minimal residual disease may
prompt early treatment discontinuation in CLL. Blood. 2014;123(24):3727-3732.
374
20. LIMFOAMELE MALIGNE

Andrei Cucuianu
Limfoamele maligne sunt un grup foarte heterogen de afeciuni maligne ale sistemului
imunitar. n concepia actual, reflectat n Clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS,
WHO) 2008,1 limfoproliferrile maligne cuprind att entitile considerate n mod clasic ca limfome
maligne, adic limfomul Hodgkin i limfomele non-Hodgkin, ct i alte maligniti ale sistemului
limfatic cum sunt leucemiile acute limfoblastice, leucemiile limfoide cronice i gamapatiile
monoclonale (Tabelul 1). O serie de entiti considerate pn mai demult ca separate, cum ar fi
limfomul limfoblastic i leucemia acut limfoblastic, sau limfomul limfoplasmocitic i
macroglobulinemia Waldenstrm sunt recunoscute acum ca avnd practic aceleai caracteristici
fiziopatologice, fiind considerate ca entiti comasate.
20.1. LIMFOMUL HODGKIN (LH)
Definiie. Limfomul Hodgkin (LH) este o neoplazie a esutului limfoid caracterizat prin
prezena celulelor maligne Reed-Sternberg i Hodgkin, nconjurate de o populaie reactiv, format
din limfocite T i B, neutrofile, eozinofile, histiocite, plasmocite. Celulele maligne provin probabil
din transformarea unui limfocit B din centru germinativ folicular.
Epidemiologie. LH este o boal rar, incidena fiind de aproximativ 2-5 cazuri/100,000
locuitori/an. LH poate apare la orice vrst. Vrsta median de inciden este de 38 de ani. Se
descriu dou vrfuri de inciden, unul la adulii tineri, ntre 15-35 de ani i al doilea, mai puin
pronunat, dup 60 de ani. Ambele sexe sunt afectate n mod egal.2,3
Etiopatogenez. Etiologia LH este necunoscut. O serie de factori de risc pentru apariia
bolii au fost incriminai:
a.
Infecia cu virusul Epstein Barr (EBV) este considerat ca fiind una din etapele
probabile n apariia fenotipului malign n LH. Dat fiind ns c prevalena infeciei cu EBV n
populaia general este foarte mare, majoritatea indivizilor avnd infecia primar (mononucleoz
infecioas) n copilrie sau adolescen, este evident c EBV nu este capabil per se s induc
apariia fenotipului LH i c sunt necesare alte evenimente celulare pentru transformarea malign
(patogeneza multi-step).
b.
Infecia cu virusul Epstein Barr (EBV) este considerat ca fiind una din etapele
probabile n apariia fenotipului malign n LH. Dat fiind ns c prevalena infeciei cu EBV n
populaia general este foarte mare, majoritatea indivizilor avnd infecia primar (mononucleoz
infecioas) n copilrie sau adolescen, este evident c EBV nu este capabil per se s induc
apariia fenotipului LH i c sunt necesare alte evenimente celulare pentru transformarea malign
(patogeneza multi-step).
c. Factorul ereditar. S-a descris o oarecare agregare familial a cazurilor de LH, existnd
familii n care exist mai multe cazuri de LH n aceeai generaie sau n generaii diferite. Totui,
aceste situaii sunt foarte rare; n plus, nu se cunosc caracteristicile motenite care ar putea
predispune la apariia bolii.
d.Unii autori au propus existena unui defect imun intrinsec care precede apariia bolii.
Astfel, s-a observat o susceptibilitate crescut la infecii la unii pacieni vindecai de LH.2,3
375
Tabelul 20.1. Clasificarea OMS 2008 a limfoproliferarilor maligne (dupa Swerdlow et al, 2008).
Entitatile mai frecvent intalnite sunt marcate cu bold.
Limfoproliferari de linie B
Limfoproliferari
de
linie Limfomul Hodgkin (LH)
T/NK
Neoplasme
cu
celule
B - Neoplasme cu celule T LH
nodular
cu
precursoare
precursoare
predominenta limfocitara
Limfomul limfoblastic/leucemia
Limfomul
lifoblastic - LH clasic
acuta limfoblastica B
T/leucemia
acuta
LH tip scleroza
limfoblastica T
nodulara
LH classic bogat in
- Neoplasme cu celule B mature -Neoplasme cu celule T mature
limfocite
(periferice)
(post-timice, periferice)
Leucemia prolimfocitara T
Leucemia limfatica cronica
LH tip celularitate
Leucemia cu cellule mari mixta
B/limfomul limfocitic B
Leucemia prolimfocitara B
granulare T
LH
tip
depletie
Macroglobulinemia
Limfomul/leucemia
cu limfocitara
Waldenstrom/
Limfomul celule T adulte (ATLL)
limfoplasmocitic
HTLV1-related
Limfomul splenic de zona
Limfomul cu cellule NK/T
marginala ( limfocite viloase)
de tip nasal
Leucemia cu celule paroase
Limfomul cu celule T de tip
enteropatie
Mielomul
Limfomul hepatosplenic cu
multiplu/plasmocitomul solitar
Limfomele extranodale de celule T
Limfomul
subcutan
zona marginala de tip MALT
panniculitis-like
Limfomul zonei de manta
Limfomul folicular
Mycosis
Limfomul difuz cu celule mari fungoides/sindromul Sezary
Limfomul anaplazic T de
B (DLBCL)
Limfomul
Burkitt/leucemia tip cutanat
Limfomul T periferic, not
acuta limfoblastica tip Burkitt
otherwise specified (NOS)
(LAL3)
Limfomul
angioimunoblastic T
Limfomul anaplazic T
sistemic
Manifestri clinice.
Debutul clinic este insidios, pe parcursul a luni, sau chiar ani de zile, constnd din apariia
unor adenopatii, n special supradiafragmatice, cel mai frecvent n regiunile laterocervicale sau
supraclaviculare. Ganglionii din LH sunt de regul de dimensiuni de peste 2 cm diametru, de
consisten ferm, nedureroi, de obicei mobili pe planurile subjacente. n cazurile avansate,
ganglionii pot atinge dimensiuni foarte mari, de peste 10 cm (aspect cunoscut drept adenopatii
bulky) i se pot fixa pe planurile subiacente. Aproximativ jumtate din pacienii cu LH prezint
adenopatii mediastinale, prezena acestora putnd s se traduc clinic prin tuse seac, disfonie,
edem compresiv (edem n pelerin). Mai rar, adenopatiile apar subdiafragmatic (inghinal,
376
abdominal). n cazurile avansate poate apare splenomegalie, hepatomegalie, infiltrate

extraganglionare (perete toracic, glande mamare, leziuni osoase, pleurezie, etc). La mai mult de
jumtate din pacieni, pe lng adenopatii pot s apar semne generale, n special scderea n
greutate, febr i transpiraiile profuze. Se consider scderea n greutate ca fiind semnificativ dac
pacientul a pierdut mai mult de 10% din greutatea iniial pe parcursul ultimelor 3 luni. Febra
specific LH apare n lipsa altor cauze (de exemplu infecii) i este tipic caracterul ondulator (febr
tip Pel Ebstein) pe parcursul a sptmni sau luni de zile. Transpiraiile profuze, n special cele
nocturne sunt de asemenea frecvente. Triada simptomatic slbire-febr-transpiraii este cunoscut
sub numele de simptome B, fiind tipic att pentru LH dar i pentru alte limfoproliferri maligne.
Prezena unuia sau mai multor simptome B se asociaz cu un prognostic negativ. Alte semne, mai
puin specifice, sunt pruritul, durerea la ingestia de alcool, tulburri neurologice.2,3
Explorri paraclinice.
Cea mai important analiz pentru stabilirea diagnosticului de LH este biopsia ganglionar
chirurgical. Puncia-biopsie cu ac fin poate orienta diagnosticul dar nu are o sensibilitate i
specificitate suficient pentru un diagnostic de certitudine. Aspectul histopatologic tipic al biopsiei
ganglionare din LH este acela de granulom Hodgkin, evideniindu-se prezena celulelor maligne
celulele Reed-Sternberg i Hodgkin nconjurate de o populaie reactiv benign format din
limfocite T i B, granulocite neutrofile i eozinofile, monocite.
Celula Reed-Sternberg (CRS) este celula malign tipic din LH. Este o celul gigant, cu
diametrul de 20-50 m, n mod tipic binucleat, cu nucleoli proemineni, intens bazofili. Acest
aspect a fost asemnat cu un cap de bufni. Celula Hodgkin (CH) este varianta uninucleat a
CRS. CRS i CH sunt limfocite B transformate, provenind probabil din centrul germinativ al
foliculului limfatic. n LH clasic, CRS i CH prezint o expresie slab sau absent a antigenilor B
tipici (CD19, CD20, CD79a) prezentnd n schimb o expresie puternic a antigenilor de activare
CD30, CD15 i uneori a CD25. n subtipul de LH nodular cu predominen limfocitar, celulele
Reed-Sternberg au un aspect atipic cu nucleu unic lobulat (celule popcorn), avnd o expresie
puternic a CD20 i fiind negative pentru CD15 i CD30.4
Populaia reactiv const din limfocite B, T, granulocite neutrofile, eozinofile, macrofage
dispuse n jurul CRS i CH, de unde aspectul de granulom. Aceste celule reactive sunt celule
normale, fiind doar mobilizate n ganglionii interesai de ctre citokinele secretate de CRS i CH.
Astfel, n mod oarecum paradoxal, n structura ganglionilor patologici din LH, celulele maligne sunt
n minoritate, principala component a celularitii fiind reprezentat de populaia reactiv.2,4
Din punct de vedere histopatologic, se disting mai multe subtipuri. Conform clasificrii
Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) 2008, se descriu dou categorii principale i anume LH
nodular, cu predominen limfocitar, o form atipic i rar de LH i LH clasic, form tipic,
frecvent, de LH..4 Principalele caracteristici clinice, histopatologice i imunohistochimice ale
acestor subentiti sunt:
1. LH nodular, cu predominan limfocitar:
Celule maligne rare, cu nucleu unic, lobulat (celule popcorn).
CD20 pozitiv, CD15, CD30 negative.
Adenopatii localizate, deseori unice.
Evoluie lent, indolent, prognostic favorabil.
2. LH clasic este compus din patru subtipuri, avnd urmtoarele caracteristici:
a. LH clasic, bogat n limfocite (BL):
377
Puine CRS i CH.

Populaie reactiv abundent format n special din limfocite T.
Prognostic favorabil.
b. Scleroz nodular (SN). LH SN este cel mai frecvent subtip de LH, cuprinznd 60-70% din
toate cazurile:
Noduli limfoizi coninnd CRS i CH n cantiti variabile nconjurai de benzi de fibroz.
Asociat frecvent cu prezena de mase ganglionare mediastinale.
Prognostic relativ favorabil.
c. Celularitate mixt (CM):
Numr crescut de CRS i CH.
Deseori stadii avansate la diagnostic (stadii III, IV).
Prognostic nefavorabil
d. Depleie limfocitar (DL):
Numr crescut de CRS i CH.
Puine celule reactive de acompaniament.
Deseori n stadii avansate la diagnostic.
Prognostic nefavorabil.
Alte modificri de laborator frecvent ntlnite n LH i care ajut la conturarea
diagnosticului i stabilirii prognosticului acestor pacieni sunt creterea vitezei de sedimentare a
hematiilor (VSH), semnificnd un prognostic nefavorabil, leucocitoz cu neutrofilie, eozinofilie,
limfopenie, mai rar anemie moderat, foarte rar trombocitopenie. Alterarea testelor funcionale
hepatice, n special cele care semnific colestaza (fosfataza alcalin seric, gama-glutamiltranspeptidaza, bilirubina direct), ridic suspiciunea infiltrrii hepatice. Creterea lactatdehidrogenazei (LDH) are o semnificaie prognostic defavorabil, asemntoare creterii VSH.
Alte modificri frecvent ntlnite sunt fierul seric sczut cu feritina normala sau crescut (aspect de
anemie cronic simpl). Biopsia osteo-medular este necesar pentru stadializare, infiltrarea
medular cu CRS i CH semnificnd un stadiu avansat (stadiu IV). n caz de suspiciune de afectare
hepatic sau a altui organ este util biopsierea acestora, evidenierea la examenul histopatologic a
unui infiltrat tip granulom Hodgkin semnificnd de asemenea un stadiu IV.2,3
Explorri imagistice. Radiografia toracic poate evidenia lrgirea mediastinului, n special
a mediastinului anterior, cu contur policiclic. O lrgire a mediastinului la mai mult de 1/3 din
diametrul toracic are semnificaie de boal bulky, aceasta fiind un factor de prognostic
nefavorabil. Ecografia poate evidenia mase ganglionare abdominale i eventual infiltrate
circumscrise hepatice, splenice. Dei radiografia toracic i ecografia sunt utile n evaluarea iniial
a LH, explorarea de elecie pentru stabilirea gradului de extindere al bolii este examenul CT. n
general, pentru o prim evaluare se efectueaz CT toraco-abdomino-pelvin. n cazurile rare n care
se suspecteaz determinri cerebrale se cuprinde n cmpul de CT i craniul. Examenul CT se repet
dup 3-4 cure de chimioterapie pentru aprecierea rspunsului, la finalul tratamentului i oricnd
exist suspiciunea unui rspuns nesatisfctor sau a unei recidive. n ultimul timp, metoda de elecie
pentru aprecierea rspunsului la tratament este examenul PET-CT (positron emission tomography)
care are avantajul de a aprecia i gradul de activitate metabolic a leziunilor descrise la CT.
Examenul PET-CT este important mai ales la acei pacieni la care dup tratament rmn mase
ganglionare vizibile la CT, ceea ce se ntmpl relativ frecvent, mai ales la pacienii cu mase
voluminoase iniiale. Dac aceste mase evideniaz activitate metabolic la examenul PET,
semnificaia este de rspuns incomplet sau recidiv; n schimb dac masele respective nu prezint
378
activitate metabolic, semnificaia lor este aceea de esut fibros, cicatriceal restant. Examenul
IRM nu este indicat de rutin n LH, fiind util n special la pacienii cu tulburri neurologice, IRM
avnd o sensibilitate mai mare dect CT pentru sistemul nervos central.2,3
Diagnostic, stadializare.
Biopsia ganglionar chirurgical sau biopsia de organ n rarele cazuri n care nu exista
ganglioni biopsiabili, este investigaia diagnostic de elecie. Examenul histopatologic relev
aspectul de granulom Hodgkin cu diversele sale variante descrise mai sus. Examenul
imunohistochimic este esenial la ora actual pentru a confirma imunofenotipul celulelor maligne
(n special pozitivitatea CD30 i CD15 pe celulele Reed Sternberg i Hodgkin n LH clasic). LH
trebuie difereniat de orice alt afeciune care poate evolua cu adenopatii (infecii, limfoamele nonHodgkin, leucemiile limfoide, metastazele ganglionare ale tumorilor solide, sarcoidoza, etc). Aceste
afeciuni au un aspect clinic, histopatologic i imunohistochimic diferit de al LH. O problem mai
dificil este diagnosticul diferenial dintre LH cu prezentare mediastinal i limfomul non-Hodgkin
cu celule B mari de tip primar mediastinal; dei aspectele clinice i morfologice pot fi similare,
diagnosticul este tranat de imunohistochimie, celulele maligne din LNH B mediastinal fiind CD20pozitive, CD15-negative, CD30-negative sau slab pozitive.
Stadializare. Stadializarea este foarte important pentru alegerea unei strategii terapeutice
optime, fiind probabil cel mai important factor de prognostic. La ora actual, sistemul de
stadializare folosit n mod curent n LH este stadializarea Ann Arbor. Aceasta ia n considerare
numrul de arii limfatice implicate, topografia acestor arii limfatice n relaie cu la diafragmul
(supradiafragmatic, subdiafragmatic), interesarea unor organe non-limfatice (determinri extralimfatice) i prezena semnelor generale B (febr, slbire n greutate, transpiraii nocturne). Ariile
limfatice luate n considerare includ ganglionii limfatici (mai frecvent cervicali, supraclaviculari,
axilari, mediastinali, mai rar abdominali, inghinali, foarte rar celelalte grupe ganglionare) i splina.
Sistemul de stadializare Ann-Arbor, definete 4 stadii:
Stadiul I. Doar o singur arie limfatic este interesat
Stadiul II. Sunt interesate dou sau mai multe arii limfatice, de aceeai
parte a
diafragmului (de obicei supradiafragmatic)
Stadiul III. Sunt interesate dou sau mai multe arii limfatice, de ambele pri ale
diafragmului
Stadiul IV. Afectare difuz a unui organ non-limfatic cum ar fi ficatul,
mduva osoas,
plmnul, altele.
La datele oferite de cele 4 stadii descrise anterior se mai iau n considerare urmtoarele
caracteristici:
1. Prezena sau absena unuia sau mai multor semne generale B - absena semnelor generale
se noteaz cu A iar prezena acestora cu B.
2. Afectarea parial a unui organ extra-limfatic, aprut prin diseminare localizat, prin
contiguitate de la o regiune ganglionar adiacent, (notat cu E). Afectarea extra-ganglionar
localizat trebuie difereniat de afectarea difuz de organ, caracteristic stadiului IV.
3. Prezena maselor tumorale mari (bulky) definit ca mase ganglionare >10 cm n
diametru sau un raport mediastin/torace >0.33 (msurtorile mediastinului i toracelui fiind fcute
la nivelul vertebrelor D6 - D7). Prezena maselor bulky se noteaz cu litera X.
Astfel, dac de exemplu suntem n faa unui pacient care, dup examenul clinic i toate
investigaiile de bilan (imagistic, histologie medular, etc), prezint adenopatii laterocervicale,
supraclaviculare i mediastinale, transpiraii nocturne, un raport mediastin/torace de 0,45 i un
infiltrat pulmonar drept, contiguu la adenopatiile mediastinale, stadiul acestui pacient va fi IIBEX
379
(mai multe mase ganglionare de aceeai parte a diafragmului, prezena unui semn general, infiltrat
extra-limfatic localizat, mas tumoral mare).
Evoluie, factori de prognostic, complicaii
n prezent, cu un tratament adecvat, majoritatea pacienilor cu LH se vindec. ansa de
vindecare depinde ns de o serie de factori de prognostic. De exemplu, dintre pacienii
diagnosticai n stadii precoce (I - II), 75-90% se vor vindeca spre deosebire de doar 30-69% din
cei diagnosticai n stadii avansate (III i IV). Dat fiind c, la ora actual, majoritatea pacienilor
sunt diagnosticai n stadii precoce, se poate aprecia c 70-80% din totalitatea pacienilor cu LH se
vindec. Urmtorii parametri sunt considerai a fi factori de prognostic negativ: 5,6
1. Stadiile Ann Arbor III i IV
2. Vrsta 40 de ani
3. Afectare extralimfatic prin contiguitate
4. VSH >50 mm/h
5. Prezena semnelor generale B (cu excepia stadiului I)
6. >3 arii ganglionare afectate
7. Masa tumoral bulky.
Dac n evaluarea pre-terapeutic se iau n considerare toi aceti factori, se identific practic
3 grupe prognostice:
1. LH precoce favorabil: stadiu Ann Arbor I - II, fr ali factori de prognostic negativ
2. LH precoce nefavorabil: stadiu Ann-Arbor I - II cu cel puin un factor de prognostic
negativ (excepie stadiul IB fr ali factori de prognostic defavorabili, care este ncadrat n grupul
precedent)
3. LH avansat: stadiile Ann-Arbor III i IV cu sau fr ali factori de prognostic defavorabil.
Complicaiile bolii in pe de o parte de afectarea mecanic, prin compresiune, exercitat de
mase ganglionare mari pe diverse structuri adiacente i pe de alt parte de infiltrarea neoplazic a
unor organe non-limfatice. Astfel, masele ganglionare voluminoase pot produce staz venoas i
limfatic, cu apariia edemului regional (de exemplu edem n pelerin n cazul unor adenopatii
mediastinale compresive sau edeme de membre n cazul unor adenopatii axilare, abdominale,
inghinale voluminoase); mai rar, adenopatiile compresive abdominale pot provoca tulburri de
tranzit, icter mecanic. Compresiunea pe structuri nervoase este mai rar ntlnit n LH, putnd duce
la dureri de tip radicular, pareze, paralizii. Infiltraia neoplazic prin contiguitate, n special
pulmonar, poate duce la afectare respiratorie variabil, de la dispnee cu tuse iritativ pn la
insuficien respiratorie. Infiltrarea difuz a unor organe extra-limfatice (stadiul IV de boal) poate
duce la insuficiena de organ, de exemplu insuficien hepatic (icter, hipoalbuminemie, tulburri de
coagulare) sau insuficien medular, manifestat prin anemie, hemoragii, infecii. Tratamentul n
sine este o surs de complicaii (prezentate n detaliu la subpunctul Efectele secundare ale
tratamentului LH).
Tratamentul LH
LH poate fi vindecat prin radioterapie, chimioterapie sau combinaia acestora. Dei exist la
ora actual mai multe coli n ceea ce privete abordarea tratamentului LH, considerm c
atitudinea optim const n tratamentul combinat, constnd din chimioterapie completat cu
radioterapie, n special la pacienii cu volum tumoral iniial mare (bulky). Ca n orice afeciune
neoplazic deosebim tratamentul de linia nti, efectuat imediat dup diagnostic i stadializare i
tratamentul de liniile a doua/a treia n cazurile refractare sau dup recidive. n continuare, vom
prezenta o strategie terapeutic care se folosete la ora actual n multe centre de profil: 6-11
380
1. Tratamentul de linia 1 (schemele de chimioterapie sunt prezentate n detaliu la sfritul

capitolului)
a. LH clasic stadiile I-II favorabil
- Chimioterapie, schema ABVD, 4 cicluri + radioterapie (RT) n doz de 30 Gy pe masele iniiale
b. LH clasic stadiile I-II nefavorabil
- Chimioterapie, schema ABVD, 6 cicluri + RT 30-36 Gy
c. LH clasic stadiile III-IV
- Chimioterapie cu schema ABVD, 8 cicluri, sau cu schema BEACOPP, 8 cicluri
- Radioterapie 30-36 Gy dac iniial au existat mase bulky iniiale, sau dac dup cele 8 cure persist
mase reziduale >1.5 cm.
- Alegerea ntre curele ABVD i BEACOPP este nc un subiect de controvers, schema BEACOPP
fiind probabil mai eficient n stadiile avansate, dar i grevat de complicaii mai frecvente, uneori
severe.
- La pacienii >60 de ani se opteaz preferenial pentru cure ABVD, dat fiind toxicitatea mai mare a
curelor BEACOPP;
- La pacienii <60 de ani, urmtoarele trsturi (considerate factori adiionali de gravitate) ar
orienta tratamentul mai degrab spre BEACOPP dect spre ABVD:
- Stadiul IV
- Albumina <4 g/dl
- Leucocit >15,000/mmc
- Limfocite <6%
- Hemoglobina <10 g/dl
- Sexul masculin
- Vrsta >50 de ani
d. LH nodular cu predominen limfocitar:
- Stadiul IA se poate opta pentru expectativ, dup extirparea chirurgicala a ganglionului implicat;
- Celelalte stadii:
- Atitudine identic cu LH clasic;
- Avnd n vedere pozitivitatea pentru CD20, se poate aduga anticorpul monoclonal anti-CD20,
rituximab, 375 mg/m2 n ziua 1 a fiecrui ciclu de chimioterapie.
2. Tratamente de linia 2/3.
a. Indicaii de tratament de linia 2:
- Lipsa rspunsului clinic dup 2-3 cure de chimioterapie
- Lipsa rspunsului complet (clinic i imagistic) la bilanul intermediar (dup 4 cure)
- Recidiv <12 luni de la obinerea rspunsului complet
- Recidiv >12 luni, cu stadiu III-IV, sau mas bulky i/sau semne generale
- n caz de recidiv la >12 luni, dar cu stadiul recidivei I-II, fr mas bulky, fr semne generale,
se poate folosi schema de chimioterapie iniial (folosit ca tratament de linia 1).
b. Scheme de chimioterapie de linia 2 (detaliate la finalul capitolului):
- DHAP sau IGEV, 4 cicluri, urmate n mod ideal, de chimioterapie high-dose + autotransplant de
celule stem.
c. Tratament de linia 3: a doua recidiv sau boala refractar la 2 linii de tratament:
- Se folosete o schem de linia a doua care nu a fost folosit n prealabil;
- Chimioterapie high-dose + autotransplant (dac nu s-a fcut n prealabil);
- n rare cazuri se indic transplantul alogenic de celule stem.
381
3. Scheme de polichimioterapie folosite mai frecvent n LH:

- ABVD
Doxorubicin 25 mg/m2, zilele 1, 15
Bleomycin 10 mg/m2, zilele 1, 15
Dacarbazin 375 mg/m2, zilele 1, 15
Vinblastin 6 mg/m2, zilele 1, 15
Repetat la 28 zile, 4-8 cicluri
- BEACOPP
Doxorubicin 25 mg/m2, ziua 1
Ciclofosfamida 650 mg/m2, ziua 1
Etopozid 100 mg/m2, zilele 1-3
Vincristin 1.4 mg/m2 (max. 2 mg), ziua 8
Bleomycin 10 mg/m2, ziua 8
Procarbazin 100 mg/m2, zilele 1-7
Prednison 40 mg/m2, zilele 1-14
Repetat la 21 zile, 6-8 cicluri
- IGEV
Ifosfamid 2000 mg/m2, zilele 1-4
Mesna 900 mg/m2, dup Ifosfamid, la orele 0, 2, 4, zilele 1-4
Gemcitabin 800 mg/m2, zilele 1 i 4
Vinorelbin 20 mg/m2, ziua 1
Prednisolon 100 mg, sau Dexametazon 16 mg, zilele 1-4
G-CSF, 5 g/kg, zilele 7-12
Repetat la 21 zile, 4 cicluri
- DHAP
Cisplatin 100 mg/m2, ziua 1
Citozinarabinozid 200 mg/m2, la 12 ore, ziua 2
Dexametazon 40 mg, zilele 1-4
Repetat la 21 zile, 4 cicluri
4. Efectele secundare ale tratamentului LH. Chimioterapia i radioterapia anti-neoplazic
au o serie de efecte adverse, care pot s apar pe termen scurt sau la distan de tratament. Aceste
efecte secundare nu sunt specifice tratamentului LH, ntlnindu-se n majoritatea neoplaziilor care
beneficiaz de chimioterapie i/sau radioterapie. Dat fiind c la ora actual, majoritatea pacienilor
cu LH se vindec, limitarea pe ct posibil a efectelor adverse, n special a celor pe termen lung este
una din principalele obiective ale noilor strategii terapeutice.
a. Efectele secundare pe termen scurt al chimioterapiei LH constau n greuri, vrsturi,
alopecie, neuropatie (datorat n special alcaloizilor de vinca vincristin, vinblastin), efectele
corticoterapiei prelungite (mai ales n schema BEACOPP), toxicitate hematologic (leucopenie,
trombocitopenie, anemie). Radioterapia poate de asemenea s provoace greuri, vrsturi, esofagit,
traheit, eritem local, pneumonie, toxicitate hematologic.
b. Printre efectele secundare pe termen lung ale chimioterapiei LH se numr fibroza
pulmonar (datorat n special bleomicinei), cardiomiopatie (datorat antraciclinelor
doxorubicina), depresie imun prelungit, complicaii osoase (osteoporoz, necroz aseptic de cap
femural). Radioterapia poate s produc de asemenea fibroz pulmonar, cardiomiopatie,
valvulopatii, hipotiroidism, hipogonadism, mielit. Malignitile secundare sunt probabil
382
complicaiile cele mai temute pe termen lung, putnd fi atribuite att chimioterapiei (n special cu
ageni alkilani) ct i radioterapiei. Incidena unui al doilea cancer dup un tratament iniial pentru
LH este de aproximativ 3-10%, variind n funcie de schemele de chimio/radioterapie folosite.
Printre malignitile aprute dup tratamentul LH, cele mai frecvente sunt leucemiile acute mieloide
(aprute n general la 3-5 ani de la tratament) i limfoamele non-Hodgkin (la 5-15 de la
tratament).2,12,13 Mai rar, pot s apar tumori solide, cum sunt carcinoamele pulmonare, digestive,
tiroidiene, genito-urinare, cutanate, sarcoamele, ns acestea apar de obicei mai trziu, chiar la zeci
de ani de la tratamentul iniial pentru LH, relaia lor cauzal cu acest tratament fiind neclar. n
ultimele decenii, utilizarea cu predilecie a unor scheme cu mai puini ageni alkilani (de exemplu
cura ABVD) i reducerea intensitii radioterapiei a d u sla scderea important a incidenei
malignitilor secundare.13
20.2. LIMFOAMELE NON-HODGKIN (LNH)
Definiie. LNH sunt un grup de neoplazii foarte heterogen din punct de vedere biologic i
histologic, cu origine n sistemul limfoid. LNH poate interesa, pe lng ganglionii limfatici, splina,
ficatul, mduva osoas i practic orice organ care conine esut limfoid, cum ar fi tubul digestiv,
plmnii, tegumentul, tiroida, sistemul nervos central. Gradul de diversitate al LNH se reflect n
clasificarea OMS a limfoproliferrilor maligne (Tabelul 1).
Epidemiologie. Incidena LNH este de aproximativ 15/100,000 locuitori/an. Incidena LNH
a crescut continuu din 1950, pn aproximativ n primul deceniu al mileniului 3, cnd incidena a
atins un platou i exist chiar o tendin de scdere a acesteia n ultimii ani. Incidena LNH crete cu
vrsta, mediana fiind de 60-65 de ani. LNH tind s fie mai frecvente la brbai dect la femei,
raportul fiind de aproximativ 1,5/1. Att incidena total a LNH ct i incidena anumitor subtipuri
prezint variaii geografice. De exemplu, LNH cu limfocite T sunt mai frecvente n Extremul Orient
dect n Europa i Statele Unite.14-16
Etiopatgenez
Nu exist factori etiologici care s poat fi incriminai singuri n apariia LNH. LNH prezint
o patogenez multi-step, existnd mai multe etape de la iniierea proliferrii care poate fi la
nceput policlonal i pn la emergena fenotipului malign. De asemenea, studiul mecanismelor
patogenetice subliniaz marea diversitate a LNH, practic fiecare subtip prezentnd o etiopatogenez
diferit. Exist mai muli factori care sunt implicai n etiopatogeneza bolii n anumite etape.14,15
a. Factori predispozani:
- Factori genetici, ereditari. Existena unei predispoziii genetice este susinut de
existena unor agregri familiale de limfoproliferri maligne. Riscul real al apariiei unui nou caz de
LNH n familia unui caz cunoscut este mic, fiind totui mai mare dect cel al populaiei generale,14
- Factori externi, de mediu:
- Infecii virale:
Virusul Epstein Barr (EBV) este implicat probabil n etapele iniiale ale transformrii
maligne n anumite subtipuri de LNH, cum ar fi limfomul Burkitt.
Virusul uman legat de limfomul cu celule T (HTLV-1), este un retrovirus implicat n
etiopatogeneza limfomului/leucemiei cu celule T adulte, o form endemic de LNH, cu inciden
crescut n Extremul Orient.
Virusul imunodeficienei umane (HIV) duce la scderea supravegherii imune i probabil
din aceast cauz la creterea important a incidenei LNH la subiecii HIV - pozitivi.
Infecia cronic cu virusuri hepatitice, n special virusul hepatitic C (HCV), a fost corelat
383
cu un risc crescut de apariie a LNH de linie B.

Virusul herpetic 8 (HHV-8), cunoscut i sub denumirea de virusul sarcomului Kaposi,
este implicat n etiopatogeneza bolii Castleman multicentrice, o form rar de LNH aprut la
imunodeprimai.
- Infecii bacteriene:
Infecia cu Helicobacter pylori (HP) este implicat n majoritatea cazurilor de LNH
gastrice.
Infecia cu Chlamidia psitacci este implicat n LNH ale anexelor oculare.
- Expunerea la radiaii, solveni organici, erbicide pare a avea de asemenea un rol limitat n
limfomagenez.
b. Patogeneza LNH (limfomageneza). Se consider la ora actual c limfomageneza este
un proces complex, multi-step. ntr-o prim etap, proliferarea este policlonal, stimulat de
anumii antigeni (externi, ca n cazul infeciilor virale sau bacteriene menionate, sau autoantigeni).
ntr-o etap ulterioar, n cadrul acestor clone stimulate, apar subclone cu mutaii la nivelul unor
oncogene implicate n creterea i diferenierea celular, subclone care vor dobndi avantaj de
cretere fa de clonele normale i i vor continua expansiunea n mod autonom, indiferent de
prezena sau absena stimulrii antigenice iniiale. Printre oncogenele ale cror mutaii se regsesc
n anumite subtipuri de LNH se numr urmtoarele: 4,15
- Mutaiile oncogenei c-MYC, datorate n special translocaiei t(8;14), sunt specifice pentru
limfomul Burkitt, dar i pentru unele subtipuri agresive de limfom B difuz cu celule mari.
- Mutaiile oncogenei BCL-2 (B-cell lymphoma 2), datorate translocaiei t(14;18) sunt
specifice pentru LNH folicular.
- Mutaiile genei BCL-1/ciclina D1, aprute n general dup translocaia t(11;14) sunt
specifice pentru LNH cu celule de manta.
- Mutaiile genei ALK, ducnd la hiperexpresia acesteia sunt specifice pentru LNH anaplazic.
Manifestri clinice
Tabloul clinic al LNH este foarte variat, n funcie de subtipul histologic. Din punct de
vedere clinic, se descriu dou grupuri mari: LNH indolente, cu evoluie natural pe parcursul a ani
de zile i LNH agresive cu evoluie natural de sptmni sau luni de zile.17 n acest sens, debutul
clinic al simptomatologiei n LNH agresive este rapid, pe parcursul a ctorva sptmni sau luni i
lent, insidios, uneori pe parcursul a ctorva ani n cazul LNH indolente. Apariia adenopatiilor este
principalul fenomen clinic la debut. Adenopatiile pot fi localizate sau generalizate, pot fi ferme sau
de consisten sczut, n general sunt mobile pe planurile subiacente, nedureroase. Spre deosebire
de limfomul Hodgkin (LH), n care regiunile ganglionare interesate sunt de obicei apropiate (de
exemplu laterocervical + mediastin + axile), n LNH, regiunile implicate pot fi deseori la distan
unele de altele (de exemplu laterocervical + inghinal). Cazurile n care adenopatiile sunt
generalizate sunt mult mai frecvente n LNH, n special n cele indolente, dect n LH.
Splenomegalia i hepatomegalia sunt relativ frecvente la debut sau pe parcursul evoluiei.
Splenomegalia poate fi de dimensiuni mari, chiar gigant, putnd reprezenta n unele cazuri
singurul sediu al bolii. Modificrile cutanate, constnd n erupii localizate sau generalizate, sau
tumori cutanate sunt mai frecvent ntlnite n LNH cu celule T, i de asemenea, pot constitui unicul
sediu al bolii. Diareea, consipaia, greurile, vrsturile sunt prezente n cazul interesrii tubului
digestiv, dispneea, tusea n cazul afectrii pulmonare sau mediastinale, edemul de compresiune,
toracic sau al membrelor apare n cazul unor adenopatii masive (mediastinale, axilare, inghinale).
Uneori pot apare colecii seroase (pleurezie, ascit) fie prin compresiune, fie, mai frecvent, prin
interesare tumoral a seroaselor. Semnele neurologice (cefalee, tulburri de vedere, afazie, pareze,
384
paralizii) apar n cazul LNH primar cerebrale sau n cazul diseminrilor cerebrale ale unor limfome
cu punct de plecare n alte zone. Anemia este relativ frecvent, n special n LNH indolente sau n
LNH agresive avansate i este deseori expresia interesrii medulare. Sindromul hemoragipar,
infeciile sunt rare la debut dar pot apare pe parcursul evoluiei. Semnele generale B, descrise i n
cazul LH, (febra, transpiraiile, scderea n greutate) sunt prezente deseori, n special n LNH
agresive. n cazul LNH indolente, apariia simptomelor B poate semnifica accelerarea bolii.14,15
Principala investigaie diagnostic este biopsia ganglionar sau de organ, efectuat
preferabil chirurgical. Examenul morfologic al biopsiei relev prezena unor infiltrate limfoide
anarhice, care nlocuiesc structurile normale ale organului respectiv. Spre deosebire de LH, unde
celulele maligne sunt relativ puine, majoritatea celularitii fiind dat de proliferarea reactiv de tip
granulom Hodgkin, n LNH infiltratul este format n majoritate de celulele clonei maligne. n
mare, la examinarea biopsiei din LNH se iau n considerare urmtoarele aspecte morfologice:
mrimea celulelor maligne (mici vs. mari), gradul de difereniere (nedifereniat, imatur vs.
difereniat, matur), aspectul infiltratului limfoid (difuz vs. nodular). n general (dar nu n toate
subtipurile de LNH), aspectul de infiltrat cu celule mici, difereniate, dispuse nodular se asociaz cu
tipurile de LNH indolente d.p.d.v. clinic i invers, aspectul de infiltrate cu celule mari, slab
difereniate, dispuse difuz se asociaz cu un comportament clinic agresiv.18
Imunofenotipizarea (imunohistochimia) completeaz diagnosticul morfopatologic, fiind
esenial pentru o ncadrare ct mai precis a subtipurilor de LNH. Aceast ncadrare n subtipuri
bine definite morfologic i imunofenotipic este important mai ales datorit faptului c la ora
actual exist tratamente intite, care se indic doar la anumite subtipuri de LNH. Urmtorii
markeri imunofenotipici sunt utilizai de rutin:
a. Markeri tipici pentru LNH cu celule B (85-90% din cazurile de LNH): CD19, CD20,
CD22, CD23, CD79, BCL2, ciclina D1.
b. Markeri de linie T (10 -15% din cazurile de LNH): CD2, CD3, CD7, CD4, CD8, TdT.
c. Markeri de activare: CD30 (Ki-1), CD25
d. Markeri de proliferare: Ki-67, marker nespecific pentru celulele proliferante, aflate n
ciclul celular. n LNH agresive, Ki-67 este n general pozitiv n >50% din celule.
e. Markeri de clonalitate: lanurile uoare ale imunoglobulinelor (raport k/)
Examenul citogenetic i molecular sunt utile pentru identificarea cu mai mult precizie a
unor subtipuri de LNH, ca i pentru confirmarea clonalitii. Urmrirea acestor anomalii dup
tratament este foarte util n aprecierea persistenei unei boli minime reziduale n cazul obinerii
unor remisiuni clinice. Cele mai frecvente anomalii citogenetice i moleculare utile n
managementul pacienilor cu LNH sunt cele descrise mai sus la subpunctul Patogeneza LNH.
Examenul citologic al sngelui periferic este deseori normal. Uneori se deceleaz o anemie,
mai rar trombocitopenie. Numrul de leucocite poate fi normal crescut sau sczut, iar pe frotiu apar
uneori celulele limfomatoase (aspect de leucemizare).
Biopsia osteo-medular este obligatorie n toate cazurile pentru aprecierea existenei i a
gradului de extindere al unui eventual infiltrat medular limfomatos. Infiltrarea medular la
diagnostic este semn de boal avansat i este mai frecvent n LNH indolente, care, datorit
tabloului clinic oligo-simptomatic, au o evoluie relativ lung pre-diagnostic.
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) i lactat-dehidrogeneza (LDH) sunt deseori
crescute, corelndu-se cu o agresivitate mai mare a bolii, i/sau un volum tumoral mrit. Testele
funcionale hepatice sunt uneori alterate, n special n stadiile avansate, cnd exist un infiltrat
limfomatos hepatic.
385
Examinrile imagistice (radiografiile, CT, IRM, scintigrafia, examinrile endoscopice) sunt

eseniale n aprecierea extinderii bolii, uneori constituind i prima unealt diagnostic. Uneori, de
exemplu n limfoamele de tub digestiv, examenul endoscopic este esenial att n aprecierea
macroscopic a tumorii ct i n prelevarea de material bioptic. Ca i n LH, examenul PET-CT este
util att pentru aprecierea iniial a bolii ct mai ales pentru detectarea unor eventuale focare de
activitate dup tratament.18
Clasificarea LNH
Pe parcursul ultimelor decenii mai multe tipuri de clasificri au fost utilizate n LNH.
Clasificarea acceptat la ora actual este clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS),
varianta revizuit n 2008 (Tabelul 1).1 Clasificarea OMS ia n consideraie att caracteristicile
morfologice ct i cele imunofenotipice. n funcie de imunofenotip se descriu dou grupe mari:
LNH B (majoritatea cazurilor, 85-90%) i LNH-T/NK (10-15% din cazuri). Reaminitim c aceast
frecven este caracteristic populaiei din Europa i America de Nord, n Extremul Orient,
frecvena limfomelor T fiind mai mare (20-25%).19,20 Att n cadrul limfomelor B ct i n cadrul
LNH cu celule T/NK, se descriu cte un grup, mai limitat, de entiti cu celule precursoare
(proliferarea este alctuit din celule imature, slab difereniate, cu evoluie rapid, agresiv) i cte
un alt grup, mai extins, de entiti provenind din celule cu diverse grade de maturizare.
Din raiuni practice, pentru nlesnirea raionamentului clinic, LNH poate fi categorisit n trei
grupuri clinice: LNH indolente, n care istoria natural a bolii (evoluia bolii n lipsa tratamentului
specific) se msoar n ani, LNH agresive, n care istoria natural se msoar n
luni i LNH foarte agresive n care istoria natural se msoar n sptmni pn la cteva luni 17
(Tabelul 2).
Tabelul 20.2. Clasificarea clinic a limfoamelor non-Hodgkin (LNH). Entitile mai frecvent
ntlnite sunt marcate cu bold. * not otherwise specified (adaptatat dup Hiddemann et al.17)
De linie B
De linie T/NK
LNH indolente (istorie natural msurat n ani)
Limfomul
limfocitic/Leucemia Leucemia cu limfocite mari
granulare (LGL)
limfatic cronic
Limfomul
Mycosis
fungoides
(LNH
limfoplasmacitoid/Macroglobulinemia cutanat cu celule T)
Waldenstrm
Limfoamele MALT
LNH folicular grad I (celule mici)
LNH folicular grad II (mixt)
LNH agresive (istorie natural msurat n luni)
LNH cu celule de manta
LNH folicular grad III (celule mari)
LNH difuz cu celule mari
LNH T periferice NOS*

LNH angioimunoblastic
LNH anaplazic T
LNH foarte agresive (istorie natural msurat n sptmni-luni)

LNH limfoblastic B/Leucemia acut LNH limfoblastic T/Leucemia
limfoblastic B
acut limfoblastic T
Limfomul Burkitt
Leucemia/limfomul cu celule T
adulte (ATLL)
386
Diagnostic, stadializare
Biopsia ganglionar sau biopsia chirurgical de organ este investigaia diagnostic de elecie.
Examenul morfologic trebuie completat ntotdeauna cu interpretarea coloraiilor
imunohistochimice. Dat fiind diversitatea formelor i localizrilor diverselor subtipuri de LNH,
diagnosticul diferenial nu trebuie fcut doar cu alte afeciuni care evolueaz cu adenopatii (infecii,
limfom Hodgkin, leucemiile limfoide, metastaze ganglionare ale tumorilor solide, sarcoidoz, etc)
ci practic cu orice alt neoplazie (carcinoame, sarcoame) sau afeciune inflamatorie cronic (de
exemplu colagenoze). Examenul imunohistochimic este esenial n diferenierea LNH fa de alte
neoplazii: n LNH se evideniaz expresia markerilor limfoizi (B sau T) i absena markerilor tipici
pentru alte tumori. In afeciunile inflamatorii cronice sunt abseni markerii de clonalitate. Ulterior,
diagnosticul diferenial ntre diferitele subtipuri de limfom, n funcie de caracteristicile
morfologice, imunofenotipice i citogenetice este esenial pentru strategia terapeutic.
Stadializarea LNH este aceeai ca n LH (stadializarea Ann-Arbor) n majoritatea subtipurilor
histologice. n unele forme particulare de LNH cum sunt LNH MALT sau LNH cutanat cu celule T
(mycosis fungoides) se folosesc sisteme separate de stadializare.21
Evoluie, factori de prognostic, complicaii
Evoluia LNH este foarte heterogen, reflectnd diversitatea clinico-patologic. Astfel, LNH
indolente sunt mai frecvente la persoane n vrst, au o evoluie clinic prelungit, relativ
benign, dar sunt diagnosticate deseori n stadii avansate i sunt rareori curabile. Limfoamele
agresive i foarte agresive apar i la pacieni mai tineri, dar dei au o evoluie natural rapid
progresiv, sunt deseori diagnosticate n stadii timpurii i sunt curabile ntr-o proporie
semnificativ din cazur.14,15
Factori de prognostic. Analiza unui numr mare de cazuri de LNH inclui n mai multe
studii internaionale, multicentrice, a identificat o serie de parametri cu impact negativ asupra
rspunsului la tratament i supravieuirii. Dou sisteme de apreciere a prognosticului sunt folosite
pe scar larg la ora actual n LNH, IPI (International Prognostic Index) pentru LNH agresive i
FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index) pentru LNH foliculare.22,23
A. Scorul prognostic IPI se adreseaz n special LNH difuz cu celule mari B i ia n
considerare prezena a cinci parametri cu impact prognostic negativ, individualiznd patru grupe de
risc.
Factorii de prognostic IPI:
1. Vrsta >60 de ani
2. Indicele de performan 2
3. Stadiile Ann Arbor III i IV
4. Interesarea a 2 sedii extra-ganglionare
5. Lactatdehidrogenaza (LDH) crescut
Grupe de risc IPI:
1. Risc sczut = prezena a 0-1 factori de prgnostic negativ
2. Risc sczut/intermediar = prezena a 2 factori de prognostic negativ
3. Risc intermediar/crescut = prezena a 2-3 factori de prognostic negativ
4. Risc crescut = prezena a 4-5 factori de prognostic negativ.
B. Scorul prognostic FLIPI a fost adaptat pentru aprecierea prognostic a LNH foliculare
i ia n considerare urmtorii factori de prognostic negativ:
Factorii de prognostic FLIPI:
1. Vrsta >60 de ani
387
2. Hemoglobina <12 g/dl

3. Stadiile Ann Arbor III-IV
4. Interesarea a 5 regiuni limfatice
5. Lactatdehidrogenaza (LDH) crescut
Grupe de risc FLIPI:
1. Risc sczut = prezena a 0-1 factori de prgnostic negativ
2. Risc sczut/intermediar = prezena a 2 factori de prognostic negativ
3. Risc intermediar/crescut = prezena a 2-3 factori de prognostic negativ
4. Risc crescut = prezena a 4-5 factori de prognostic negativ
Complicaiile LNH, constau ca i n cazul LH, n fenomene de compresiune, n cazul
adenopatiilor voluminoase, infiltraie de organ prin contiguitate sau infiltraie difuz de organ extralimfatic, cu suferin de organ. Dat fiind c n LNH afectarea extra-limfatic este mult mai
frecvent dect n LH, uneori aceasta fiind sediul principal al bolii, fenomenele cauzate de suferina
de organ sunt i ele mai frecvente. Printre complicaiile mai des ntlnite sunt insuficiena
respiratorie (prin infiltrat pulmonar sau colecii pleurale), insuficiena medular (simptome de
anemie, hemoragii, infecii), insuficiena hepatic, fenomenele digestive (diaree, constipaie),
insuficiena cardiac (prin colecii pericardice), fenomene neurologice (prin compresiune i/sau
infiltraie primar sau secundar a SNC).15,18 O surs important de complicaii este tratamentul
anti-neoplazic n sine, care are toxicitate n special hematologic (aplazie post-chimio/radioterapie),
digestiv, cutanat, cardiac, accentuarea imunodepresiei, neoplazii secundare (complicaiile
chimio/radioterapiei sunt descrise n capitolul precedent Limfomul Hodgkin).
Supravieuirea i vindecarea la pacienii cu LNH. n mod aparent paradoxal, LNH
indolente au o evoluie natural favorabil dar sunt rareori curabile cu mijloacele folosite n mod
curent. Pe de alt parte, LNH agresive, dei au o evoluie natural infaust, au o ans de vindecare
de 30-70%, n funcie de tipul histologic i prezena factorilor de risc. n ceea ce privete
supravieuirea global la 5 ani (cazuri vindecate dar i pacieni care triesc indiferent de statusul
LNH) este mai mare n LNH indolente (70- 0%), chiar dac majoritatea acestora nu sunt vindecai
i mai redus n LNH agresive (30-70%). Practic, n cazul LNH agresive, pacienii n via la 5 ani
sunt aceia care au rspuns la tratament i sunt potenial vindecai.17,18
Tratamentul LNH
Tratamentul reflect marea diversitate a entitilor care compun LNH, fiind adaptat n
funcie de tipul histologic i de factorii de risc. Astfel, dac n unele cazuri asimptomatice de LNH
indolent nu se indic tratament, mai realist fiind o atitudine de expectativ (watch-and wait), n
cazurile de LNH agresive i foarte agresive este absolut necesar tratamentul antineoplazic, de la
chimioterapie n doze convenionale la chimioterapie high-dose cu transplant de celule stem,
radioterapie, imunoterapie, etc. n plus, o serie de noi molecule sunt testate n trialuri clinice.
Schemele terapeutice prezentate n cele ce urmeaz reprezint n mare tratamentul standard
actual.21-24 Este posibil ca n viitorul apropiat, apariia n practica clinic a unor noi molecule intite
pe anumite mecanisme patogenetice s schimbe fundamental strategiile terapeutice n LNH, de la
schemele standard aplicate n prezent spre un tratament mai personalizat, specific caracteristicilor
fiecrui pacient n parte.
1. Tratamente de linia 1 (schemele sunt prezentate n detaliu la sfritul capitolului).
n LNH de linie B, CD20 pozitive, atitudinea standard la ora actual este asocierea
anticorpului monoclonal anti-CD20, rituximab, cu o schem de chimioterapie. Astfel n LNH de
linie B indolente, una din schemele de tratament des folosite este schema R-CVP. n LNH B
388
agresive, regimul standard este schema R-CHOP. n general se administreaz 6-8 cicluri de
chimioterapie la interval de 21 de zile.
n LNH de linie T, se administreaz de regul aceleai scheme de chimioterapie, dar fr
rituximab, dat fiind c celulele T limfomatoase nu exprim antigenul CD20. Limfomul cutanat cu
celule T (mycosis fungoides) poate beneficia i de alte modaliti terapeutice (vezi subpunctul 3C).
2. Tratamente de linia 2
Schemele de chimioterapie de linia a doua, sau de salvare, conin doze mai mari de ageni
chimioterapici i se indic la pacienii care recidiveaz sau sunt refractari la tratamentele de linia 1.
n general aceste scheme se adreseaz LNH agresive, unde se urmrete vindecarea pacienilor. n
LNH indolente, recidivele nu impun n general administrarea unor tratamente de salvare. Una din
schemele de linia a doua folosite frecvent n recidivele LNH agresive este schema R-DHAP. La
pacienii sub 65 de ani recidivai/refractari, este util efectuarea ulterioar a chimioterapiei highdose cu autotransplant de celule stem hematopoietice.
3. Tratamentul unor forme particulare de LNH
A. LNH MALT gastric asociat infeciei cu Helicobacter pylori (HP). n cazurile de LNH
gastric HP-pozitive aflate n stadiu incipient (cnd proliferarea tumoral se limiteaz la mucoasa
gastric), este uneori de ajuns eradicarea prin antibioterapie specific a HP: n aceste cazuri,
proliferarea limfomatoas este condiionat strns de agentul infecios, eradicarea acestuia putnd
stopa proliferarea neoplazic. Dac ns proliferarea limfomatoas gastric este mai extins,
depind mucoasa gastric, eradicarea HP nu este suficient, fiind necesar asocierea
chimioterapiei.25
B. LNH al sistemului nervos central (SNC) poate fi primar, proliferarea neoplazic fiind
limitat la SNC, sau secundar, ca determinare SNC n cadrul unui LNH cu alt punct de plecare.
Deoarece citostaticele folosite n dozele standard nu trec bariera hemato-encefalic n cantitate
suficient este necesar administrarea de chimioterapie n doze mari, utilizndu-se n special
metotrexatul i citarabina. De asemenea, n unele cazuri este util administrarea direct, intratecal
sau intraventricular a unor doze mici din aceste citostatice. n unele cazuri este recomandat
consolidarea prin radioterapie.26
C. Limfomul T cutanat (mycosis fungoides). Acest tip de LNH poate lua diverse forme,
de la simple plci cutanate eritematoase, la tumori cutanate diseminate, la eritrodermie
descuamativ extins. n cazurile limitate, este uneori suficient un tratament non-citostatic, cum ar
fi PUVA (psoralen + raze ultraviolete A) i corticoizi administrai topic. n cazurile mai avansate,
poate fi util chimioterapia (de exemplu schema CHOP), alfa-interferonul, radioterapia cu fascicul
de electroni. Uneori se obin rezultate spectaculoase dup administrarea de anticorpi monoclonali
anti-CD52 (alemtuzumab).27
D. Limfomul Burkitt i limfomul limfoblastic. Aceste tipuri de LNH, foarte agresive,
necesit un tratament mai intensiv dect celelalte tipuri, cu scheme de chimioterapie tip leucemie
acut limfoblastic (de exemplu schema HyperCVAD). n LNH Burkitt i n LNH limfoblastic B se
poate aduga rituximab.28
4. Scheme de chimioterapie utilizate n LNH
R-CVP:
- Rituximab 375 mg/m2, ziua 1
- Ciclofosfamid 750 mg/m2, ziua 1
- Vincristin 2 mg, ziua 1
- PDN 40 mg/m2, zilele 1-5
Repetat la 21 de zile 6-8 cicluri
389
R-CHOP:
- Rituximab 375 mg/m2, ziua1
- Ciclofosfamid 750 mg/m2, ziua 1
- Doxorubicin 50 mg/m2, ziua 1
- Vincristin 2 mg, ziua 1
- PDN 40 mg/m2, zilele 1-5
Repetat la 21 de zile 6-8 cicluri
R-DHAP:
- Rituximab 375 mg/m2, ziua1
- Dexametazon 40 mg zilele 1-4
- Citarabin 2 g/m2 la 12 ore, 2 doze, ziua 2
- Cisplatin 100 mg/m2, ziua 1
Repetat la 21 zile 4-6 cicluri
Protocol LNH SNC
- Metotrexat (MTX) 3000- 3500 mg/m2, ziua 1 + folinat de calciu 6 doze (50 mg la 6 ore) la 24 de
ore de la nceperea MTX
- msurarea concentraiei serice de MTX (metotrexinemia) i creterea dozelor de folinat n caz
de eliminare lent a metotrexatului.
- Administrare intratecal de MTX 15 mg + Citarabin 50 mg + Dexametazon 4-8 mg n caz de
lichid cefalorahidian (LCR) pozitiv
Se repet la 2128 de zile n funcie de tolerana individual pentru 4 cicluri apoi reevaluare RMI.
HyperCVAD
1. Ciclul A.
- Ciclofosfamid 300 mg/m2/12h, zilele 1, 2, 3
- Metotrexat intratecal (it) 15 mg, ziua 2
- Doxorubicin 50 mg/m2, ziua 4
- Vincristin 2 mg, zilele 4,11
- Dexametazon 40 mg zilele 1-4 i 11-14
- Citarabin (it) 70 mg, ziua 7
2. Ciclul B
- Metotrexat (iv, 24 h) 1000 mg/m2, ziua 1
- Folinat de calciu (la 24 ore de la nceperea MTX) 50 mg, 6 doze la interval de 6 ore
- Citarabin (iv, 2 ore, la 12 ore) 3000 mg/m2, zilele 2, 3
Se administreaz n total 8 cicluri (4A + 4B).
3. ntreinere schema POMP (ntreinerea este indicat n LNH limfoblastic, mai puin n LNH
Burkitt):
Vincristin 2 mg, ziua 1
Prednison 60 mg/m2, zilele 1-5
6-Mercaptopurin 60 mg/m2, zilele 1-5, 8-12, 15-19, 22-26
Metotrexat 12,5 mg/m2, zilele 6, 13, 20, 27
Se repet la 28 zile, pn la 30 de luni
390
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and
Lymphoid Tissue, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer, 4th Edition
2008; p: 10-12
2. Horning S. Hodgkin Lymphoma. In: Williams Hematology, 8th Edition. McGraw Hill 2010; p: 1527-1546
3. Petrov L, Cucuianu A, Bojan A, Urian L. Hematologie Clinic. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca 2009;
p: 181-195
4. Stein H, Delsol G, Pileri S, et al. Hodgkin Lymphoma. In: WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissue, World Health Organization, International Agency for Research on
Cancer, 4th Edition 2008; p: 321-324
5. Maucort-Boulch D, Djeridane M, et al. Predictive and discriminating three risk group prognostic scoring
system for staging Hodgkin lymphoma. Cancer 2007;109: 256-264.
6. Vasilache A, Dima D. Limfomul Hodgkin. n: Cucuianu A (sub red.): Protocoale de diagnostic i
tratament n hematologie. Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca 2012; p: 43-49
7. Ferm C, Eghbali H, Meerwaldt JH, et al. Chemotherapy plus involved-field radiation in early-stage
Hodgkin's disease. N Engl J Med 2007;357: 1916-27.
8. Engert A, Eichenauer DA, Dreyling M. Hodgkins Lymphoma. ESMO clinical reccomendations for
diagnosis and follow-up. Annals of Oncology 2009; 20, Suppl 4: 108-109
9.
NCCN
Guidelines
Version
2.2012.
Hodgkins
Lymphoma
http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hodgkins.pdf
10. Kuruvilla J, Keating A, Crump M. How I treat relapsed and refractory Hodgkins lymphoma. Blood
2011; 117: 4208-4217
11. Behringer K, Diehl V. Twenty-five years clinical trials of the German Hodgkin Study Group (GHSG).
Eur J Haematol 2005; 75: 21-25.
12. Brusamolino E, Anselmo AP, Klersy C et al. The risk of acute leukemia in patients treated
for Hodgkin's disease is significantly higher after combined modality programs than after chemotherapy
alone and is correlated with the extent of radiotherapy and type and duration of chemotherapy: a case-control
study. Haematologica 1998; 83: 812-813
13. Koontz MZ, Horning SJ, Balise R et al. Risk of therapy-related secondary leukemia in Hodgkin
lymphoma: the Stanford University experience over three generations of clinical trials. J Clin Oncol 2013;
31: 592-598
14. Foon KA, Lichtman M. General considerations of Lymphoma. Epidemiology, Etiology, Heterogeneity
and Primary Extranodal Disease. In: Williams Hematology, 8th Edition. McGraw Hill 2010; p: 1497-1510
15. Petrov L, Cucuianu A, Bojan A, Urian L. Limfomele non-Hodgkin. n: Petrov L (ed.coord.):
Hematologie Clinic, Ed. Casa Crii de tiin 2009; p: 196-254
16.Anderson JR, Armitage JO, Weisenburger DD. Epidemiology of the non-Hodgkin's lymphomas:
distributions of the major subtypes differ by geographic locations. Non-Hodgkin's Lymphoma Classification
Project. Ann Oncol 1998; 9: 717-720.
17.Hiddemann W, Longo DL, Coiffier B, et al. Lymphoma Classification: The gap between biology and
clinical management is closing. Blood 1996; 88:4085-4089
18.Koc O, Wilson W. Non-Hodgkin Lymphoma. In: Young N, Gerson S, High K. Clinical Hematology.
Mosby-Elsevier 2006; p: 579-595
19.Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al. Introduction and overview of the classification of the lymphoid
neoplasms. In: WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissue, World Health
Organization, International Agency for Research on Cancer, 4th Edition 2008; p: 158-166
20.Lymphoma Study Group of Japanese Pathologists. The WHO classification of malignant lymphomas in
Japan: incidence of recently recognized entities. Pathol Int 2000; 50: 696-702.
21.Torok T. Limfomele non-Hodgkin. n: Cucuianu A.(sub red.), Protocoale de diagnostic i tratament n
hematologie. Ed. Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca 2012; p: 49-58
391
22.Blay J, Gomez F, Sebban C. The International Prognostic Index correlates to survival in patients with
aggressive lymphoma in relapse: analysis of the PARMA trial. Parma Group. Blood 1998; 92: 3562-3568.
23.Maloney DG. Treatment of Follicular Non-Hodgkin Lymphoma. Curr Hematol Rep 2005; 4: 39-45
24.Linch D, Todays treatment of diffuse large B cell lymphomas in adults. Hematology Education 2011; 5:
210-216
25.Ferruci PF, Zucca E. Primary gastric lymphoman pathogenesis and treatment. Br J Haematol 2007; 136:
521-538
26.Schaffer N, Glas N, Herrlinger U. Primary CNS lymphoma. A clinicians guide. Expert Rev Neurother
2012; 12: 1197-1206
27.Wilcox RA. Cutaneous T Cell Lymphoma. 2011 update on diagnosis, risk-stratification and treatment.
Am J Hematol 2011; 86: 928-948
28.Cortelazzo S, Ponzoni M, Ferreri AJ, Hoelzer D. Lymphoblastic Lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol
2011; 79: 330-343
392
CAPITOLUL 6
ENDOCRINOLOGIE
21. GLANDA TIROID
21.1. HIPERTIROIDIA I TIREOTOXICOZA
Sorina Martin, Simona Fica
Definiie. Tireotoxicoza reprezint sindromul clinic caracterizat prin expunerea excesiv a
esuturilor la nivele crescute de hormoni tiroidieni, ceea ce duce la accelerarea generalizat a
proceselor metabolice.
n cele mai multe cazuri, tireotoxicoza se datoreaz hiperactivitii glandei tiroide (funcie
tiroidian crescut, hipertiroidie) cum este cazul n boala Basedow-Graves, gu polinodular
hipertiroidizat sau nodulul autonom; alteori tireotoxicoza apare n contextul blocrii funciei
tiroidiene, cum este cazul unei tiroidite subacute, dup administrarea excesiv de hormoni tiroidieni
(tireotoxicoza iatrogen, factitia) sau prin producie ectopic de hormoni tiroidieni (metastaze de
carcinom tiroidian folicular, struma ovarii). Evaluarea funcional, prin radioiodocaptare tiroidian
a I123, permite clasificarea formelor de tireotoxicoz n forme cu radioiodocaptare (RIC) normal
sau crescut i forme clinice cu captare blocat.
Etiologia tireotoxicozei:1
1. Hiperproducie susinut de hormoni tiroidieni (hipertiroidism):
TSH supresat, RIC crescut:
- Boala Graves
- Adenomul toxic
- Gua polinodular hipertiroidizat
- Hipertiroidismul indus de gonadotropina corionic (hipertiroidismul fiziologic de sarcin, boala
trofoblastic, coriocarcinomul)
- Hipertiroidismul familial nonautoimun
TSH supresat, RIC sczut:
- Hipertiroidismul iodindus (efect iod-Basedow)
- Hipertiroidismul indus de amiodaron, datorat eliberrii de iod
- Struma ovarii
- Carcinomul tiroidian (folicular) metastatic funcional
TSH normal sau crescut:
- Adenomul hipofizar secretant de TSH
- Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni cu predominen hipofizar
2. Excesul tranzitoriu de hormoni tiroidieni (tireotoxicoza):
TSH supresat, RIC sczut:
- Tiroidita autoimun (silenioas, nedureroas, postpartum)
- Tiroidita subacut viral (de Quervain)
- Tiroidita indus de medicamente (amiodarona, litiu, interferon-, interleukina-2)
- Tiroidita acut infecioas
- Tireotoxicoza iatrogen
- Tireotoxicoza factitia
393
GUA TOXIC DIFUZ (BOALA GRAVES)

Boala Graves se caracterizeaz prin gu difuz i hipertiroidism, care pot fi nsoite de
oftalmopatie i rareori de dermopatie infiltrativ pretibial i acropatie. Este una dintre cele mai
frecvente boli tiroidiene, reprezentnd 50-80% din cauzele de tireotoxicoz. Este de cinci ori mai
frecventa la femei dect la brbai i poate aprea la orice vrst, cu un vrf de inciden ntre 20 i
40 de ani.2
Etiopatogenie
Este o boal tiroidian autoimun, multifactorial, determinat de efectele combinate ale
mai multor factori susceptibili, genetici i de mediu. 79% din susceptibilitatea de a dezvolta boala
Graves este atribuit factorilor genetici, cum ar fi genele specifice tiroidiene (receptor pentru TSH,
tireoglobulina) i genele imunoreglatorii (HLA, CTLA4, PTPN22), 21% din susceptibilitate fiind
atribuit factorilor de mediu (fumat, stres, iod, sarcin i perioada postpartum, interferon, tratament
antiretroviral).3 Boala Graves se caracterizeaz prin producie de autoanticorpi stimulani mpotriva
receptorului pentru TSH (TRAb), care determin hipertiroidie prin stimularea funciei celulei
tiroidiene.
n patogenia oftalmopatiei din boala Graves sunt implicate limfocitele i anticorpii
citotoxici orientai mpotriva unui antigen comun, cum ar fi receptorul pentru TSH, care se gsete
n fibroblatii orbitali, musculatura extrinsec a globilor oculari i esutul tiroidian. Apare astfel,
activarea i proliferarea fibroblatilor oculari i preadipocitelor, cu creterea grsimii retroorbitale,
infiltrarea cu glicozaminoglicani i hipertrofia musculaturii extrinseci a globilor oculari. Pe msur
ce boala progreseaz, inflamaia scade i musculatura se fibrozeaz.
Diagnostic
Diagnostic clinic
Semnele i simptomele produse de excesul de hormoni tiroidieni (prezente n toate formele
etiologice de tireotoxicoz) sunt: scderea ponderal cu apetit pstrat, tremorul, tahicardia,
palpitaiile, nervozitatea, fatigabilitatea, hiperkinezia, tranzitul intestinal accelerat cu scaune
frecvente, transpiraiile excesive, intolerana la cldur. Se poate asocia slbiciune muscular i
amiotrofie care pot fi att de severe nct s mpiedice pacientul s se ridice de pe scaun fr ajutor
(semnul taburetului). La copii poate aprea creterea rapid, cu accelerarea maturizrii osoase. La
pacienii de peste 60 de ani predomin simptomele miopatice i cardiovasculare.2
Examenul clinic n boala Graves deceleaz gua difuz asociat, uneori, cu thrill la palpare,
suflu la auscultaie, oftalmopatie, rar mixedem pretibial i foarte rar acropatie. O treime din
pacienii cu boala Graves asociaz oftalmopatie. Fumatul reprezint un factor de risc pentru
dezvoltarea oftalmopatiei. Retracia palpebral poate fi observat n toate formele de tireotoxicoz,
datorndu-se stimulrii adrenergice a pleoapei superioare. Alte semne clinice ale oftalmopatiei
Graves sunt: edemul periorbital, hiperemia i edemul conjuctival, proptoza, infiltrarea i fibroza
musculaturii extraoculare, cu limitarea micrilor oculare i apariia diplopiei, leziunile corneene
(keratit), pierderea vederii prin afectarea nervului optic.
Semnele oculare din boala Graves au fost clasificate de Werner n 6 clase (prima liter din
fiecare clas formeaz, alturate, n englez, acronimul NO SPECS) reprezentate n tabelul 1
394
Tabelul 1.Clasificarea modificrilor oculare din boala Graves:

Clasa
0
1
N
O
2
3
4
5
6
S
P
E
C
S
Caracteristici
Fr semne sau simptome
Numai semne, fr simptome (semne limitate la retracia pleoapei superioare, privire fix,
"lid lag")
Afectarea esuturilor moi (semne i simptome)
Proptoz (msurat cu exoftalmometrul Hertel)
Afectarea musculaturii extraoculare
Afectarea corneei
Pierderea vederii (afectarea nervului optic)
Modificat dup Werner SC. Classification of the eye changes of Graves' disease. J Clin Endocrinol
Metab. 1969; 29:782 and 1977;44:203.4
Diagnostic paraclinic
Test screening - TSH (ultrasensibil) care, n tireotoxicoz, este supresat <0.1 mUI/L.
Asocierea tireotoxicozei cu un nivel crescut de TSH este foarte rar i sugereaz un adenom
hipofizar secretant de TSH.
Nivelul plasmatic crescut de FT4 i un TSH supresat indic diagnosticul de tireotoxicoz.
Aproximativ 5% din pacieni prezint nivele normale de FT4 dar un nivel ridicat de T3, situaie
definit ca tireotoxicoz prin T3. Forma uoar de boal, care se caracterizeaz prin nivele de FT4
i T3 n limitele normale i TSH supresat este denumit tireotoxicoz subclinic.
Autoanticorpii tiroidieni- antitiroglobulina i antitireoperoxidaza sunt, de obicei, pozitivi
n boala Graves.
TRAb-urile sunt specifice bolii Graves. Sunt utile i n diagnosticul diferenial al pacienilor
care se prezint cu exoftalmie uni- sau bilateral dar fr semne clinice evidente sau analize
hormonale relevante pentru boala Graves (boala Graves eutiroidian).
Ecografia tiroidian- pune n eviden gua difuz, hipoecogen, n boala Graves, sau un
parenchim neomogen, cu fibroz, noduli solizi i transformare chistic n guile polinodulare.
Nodulul autonom toxic este, de obicei, solid echografic, cu atrofia parenchimului extranodular.
Examenul Doppler vascular este util n diferenierea formelor de hipertiroidie cu circulaie
accentuat fa de tiroiditele distructive n care circulaia este redus.
Scintigrafia cu I123 sau techneiu (la pacienii alergici la iod) este util pentru determinarea
morfologiei i activitii tiroidiene, respectiv detectarea nodulilor calzi sau reci. Este contraindicat
n sarcin. Scintigrafia relev: o tiroid mrit global, omogen n boala Graves, un nodul cald
izolat i restul parenchimului tiroidian necaptant n adenomul toxic i noduli multipli, cu diferite
grade de captare, n gua polinodular.
Radioiodocaptarea. Captarea ridicat este tipic bolii Graves. Este uneori util n
diagnosticul diferenial cu alte forme de tireotoxicoz: tiroidita subacut, tiroidita silenioas
postpartum, tireotoxicoza factiia sau la pacienii ncrcai cu iod, situaii n care captarea iodului
este sczut sau absent.
Ecografia, CT, IRM orbital - pot evidenia, n oftalmopatia Graves, hipertrofia musculaturii
extraoculare, mrirea coninutului orbitar, compresia nervului optic.
Alte investigaii necesare: hemograma (diagnostic diferenial cu tiroidita acut care asociaz
leucocitoz cu neutrofilie; monitorizarea reaciilor adverse (agranulocitoza) la antitiroidienele de
sintez), VSH (diagnostic diferenial cu tiroidita subacut care asociaz sindrom inflamator intens),
glicemie (tireotoxicoza modific homeostazia glicemic, mai ales la pacientul diabetic),
395
transaminaze, fosfataz alcalin, GPT, bilirubin (monitorizarea sindromului de citoliz/colestaz

asociat tionamidelor), profil lipidic (obinuit, n hipertiroidie, scad valorile colesterolului i
trigliceridelor), EKG (diagnosticul i monitorizarea ischemiei cardiace i a tulburrilor de ritm,
frecvente n tireotoxicoze).
Diagnosticul diferenial al hipertiroidiei din boala Graves.
Se face cu celelalte forme de tireotoxicoz, n funcie de semnele clinice i investigaiile
paraclinice. Tiroidita subacut se difereniaz prin asimetria glandei, durerea la palpare i inflamaia
sistemic. RIC foarte sczut face diagnosticul diferenial cu formele de tireotoxicoz fr
hipertiroidie, n absena excesului de iod. Dac boala Graves este ntr-o faz inactiv i
tireotoxicoza lipsete, sau la pacienii cu forme extrem de uoare de boal, poate fi necesar
diagnosticul diferenial cu tiroidita cronic Hashimoto sau gua simpl netoxic.
Diagnosticul diferenial al oftalmopatiei
Orbitopatia Graves bilateral i asociat cu hipertiroidie nu necesit diagnostic diferenial cu
exoftalmia de alte origini. In exoftalmia unilateral, chiar i atunci cnd asociaz tireotoxicoza,
trebuie exclus o cauz local, determinat de cele mai multe ori de boli rare precum: neoplasme
orbitale, fistule carotid sinus cavernos, tromboze de sinus cavernos, boli infiltrative,
pseudotumor orbital. Exoftalmia uoar bilateral, fr semne infiltrative poate fi ntlnit n:
obezitatea sever, sindromul Cushing, ciroz, uremie, boala pulmonar obstructiv, sindromul de
ven cav superioar sau poate fi constituional. Oftalmoplegia, ca singura manifestare a
orbitopatiei Graves, necesit excluderea diabetului zaharat i a altor boli neurologice. CT-ul, IRMul sau ecografia orbitar demonstreaz edemul i hipertrofia musculaturii extraoculare n boala
Graves.
Histopatologia n boala Graves
Tiroida pacienilor cu boal Graves este crescut de dimensiuni i uniform afectat.
Microscopic foliculii tiroidieni sunt mici i aliniai ntr-un epiteliu hiperplastic columnar, cu coloid
puin i vacuolizare marginal. Nucleii sunt veziculari, localizai bazal i cu mitoze ocazionale.
Proiecii papilare ale epiteliului hiperplastic se extind n lumenul foliculilor. Vascularizaia este
crescut i exist diverse grade de infiltrare cu limfocite, predominant de tip T, i celule plasmatice
care se adun n conglomerate, putnd forma centri germinativi. Dimensiunea celulelor epiteliale
foliculare coreleaz cu intensitatea infiltratului local, sugernd stimularea local a celulelor
tiroidiene prin TRAb-uri. Atunci cnd pacientul primete iod sau antitiroidiene de sintez, tiroida
poate involua, dac nivelul de TRAb scade. Atunci scade vascularizaia, hiperplazia, regreseaz
proieciile papilare, foliculii se reexpansioneaz i se umplu cu coloid.1
Tratament
Principii i msuri medicale adjuvante:
nutriie corespunztoare
renunare la fumat
odihn
-blocante - amelioreaz simptomele de tireotoxicoz (tremor, palpitaii, transpiraii,
retracia palpebral, frecvena cardiac). Propranololul, 20-40 mg la 6-8 ore, inhib i conversia
periferic T4 la T3. Se pot folosi i agenti -blocani cu durat scurt de aciune, administrai iv,
preferai n criza tireotoxic. Propranololul este contraindicat la pacienii cu astm, boal pulmonar
cronic obstructiv, la pacienii cu blocuri cardiace sau insuficien cardiac congestiv. Se pot
folosi i - blocante cu durat lung de aciune, administrate n priz unic zilnic, precum
atenololul sau metoprololul.
396
sedative
contracepia eficient la femei
Dei mecanismul responsabil de apariia bolii Graves este autoimun, terapia se adreseaz
hipertiroidismului. Sunt disponibile 3 metode eficace: tratamentul medicamentos cu antitiroidiene
de sintez, intervenia chirurgical i tratamentul cu iod radioactiv.
1.
Tratamentul medicamentos:
a) Antitiroidiene de sintez:
Antitiroidienele de sintez (tionamide): metimazolul, carbimazolul si propiltiouracilul
(PTU) inhib procesul de formare a T4 i T3 i reprezint tratamentul de prim intenie n
majoritatea cazurilor de hipertiroidie. Spre deosebire de metimazol, PTU blocheaz conversia
periferic de la T4 la T3, efect clinic important la pacienii cu tireotoxicoz sever sau criz
tireotoxic. Antitiroidienele de sintez pot avea i efecte imunosupresoare implicate n remisia bolii
Graves.
n general, tratamentul cu antitiroidiene se ncepe cu doze mari (20-30 mg/zi), care ulterior
sunt reduse progresiv pn la doze de ntreinere de 5-10 mg/zi, n cazul metimazolului. Din cauza
riscului crescut de hepatotoxicitate, n general, se prefer metimazolul ca medicament de prim
intenie n locul PTU. PTU este preferat la femei, n primul trimestru de sarcin, deoarece
metimazolul poate avea, rar, efecte teratogene, i, de asemena, se poate administra la pacienii
alergici la metimazol.1,2
Testele serologice utilizate iniial n monitorizarea tratamentului sunt nivelele serice de FT4
i T3. De cele mai multe ori, TSH-ul rmne supresat pentru mai multe sptmni sau chiar luni,
nefiind, la nceput, un indice de ncredere n monitorizarea eficacitii tratamentului. Ulterior TSHul i hormonii tiroidieni se repet la fiecare 2-3 luni, iar doza de antitiroidiene se modific pentru a
menine eutiroidismul.2
O alternativ la acest regim terapeutic este regimul block and replace, n care pacientul
este tratat cu metimazol pn la obinerea eutiroidiei (3-6 luni), ns, n loc s se scad doza de
metimazol se asociaz tratament substitutiv cu levotiroxin. Pacientul va primi combinaia de
antitiroidian cu levotiroxin pentru 12-24 luni, cnd se poate tenta ntreruperea tratamentului.
Terapia combinat are avantajul dezvoltrii mai rare a hipotiroidismului iatrogen, ns rata de
recidiv este similar n ambele regimuri. Acest regim este mai scump i grefat mai frevent de
apariia reaciilor adverse (16% versus 9%) fa de regimul clasic, nefiind recomandat majoritaii
pacienilor.5
Tratamentul n boala Graves se administreaz 1-2 ani, dup care se ntrerupe pentru a
verifica remisia bolii. Remisia apare la aproximativ 30-50% din pacieni, ns este posibil ca aceasta
s nu dureze toat viaa.5 Factorii de prognostic favorabil privind remisia pe termen lung sunt:
normalizarea dimensiunilor glandei tiroide, controlul bolii cu o doz mic de antitiroidiene,
TRAb-uri nedetectabile la sfritul tratamentului.
Reacii adverse la tratamentul cu antitiroidiene: hipotiroida, reaciile alergice, icterul
colestatic, toxicitatea hepatocelular, vasculita, artrita acut si cea mai grav, dar rar,
agranulocitoza. Aceasta este relevat clinic prin apariia febrei sau a unor dureri faringiene severe i
impune ntreruperea imediat a tratamentului cu antitiroidiene, instituirea terapiei antibiotice i
schimbarea opiunii terapeutice (ex. carbonat de litiu, iod i tiroidectomie rapid).
b) Inhibitorii transportului de iod - tiocianatul i percloratul sunt folosii numai n
circumstane speciale din cauza efectelor adverse frecvente.
c) Iodul i ali ageni care conin iod. Iodul poate fi administrat direct sau coninut n
substanele de contrast iodate. Nu se folosete ca terapie singular. Administrarea a mai mult dect
397
cteva miligrame de iod inhib acut organificarea iodului (efect Wolff-Chaikoff), fenomen care
este tranzitor i care este de mai mic importan n tratamentul hipertiroidiei. Efectul cel mai
important este inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni. La pacienii cu boala Graves, iodul
inhib rata de secreie a T4, efect care nceteaz rapid cnd administrarea de iod este ntrerupt.
Dezavantajul este c depozitul de iod organic ntrzie rspunsul clinic la administrarea ulterioar de
tionamide, iar scderea RIC mpiedic administrarea tratamentului cu iod radioactiv pentru cteva
sptmni. La oprirea administrrii iodului se reia o eliberare accelerat de hormoni tiroidieni, care
poate exacerba boala. Inhibarea rapid a eliberrii hormonilor tiroidieni de ctre iod, este mai
important dect tionamidele, n cazul crizei tireotoxice. Indicaiile tratamentului cu iod: pregtirea
preoperatorie, criza tireotoxic, cardiotireoza, urgenele chirurgicale, situaii n care se asociaz cu
doze mari de tionamide.
d) Litiul. Carbonatul de litiu inhib secreia hormonilor tiroidieni i nu interfer cu
acumularea iodului radioactiv. 300-450 mg de litiu la 8 ore controleaz numai temporar
tireotoxicoza, la pacienii care nu pot primi iod i tionamide, efectul blocant disprnd n timp.
e) Dexametazona. 2 mg la 6 h inhib conversia periferic de la T4 la T3, efect aditiv la cel
al tratamentului cu PTU, iod, propranolol i are efecte imunosupresoare.
f) Colestiramina, colestipol - sunt rini orale care leag T4 n intestin i previn
recircularea lui.
2. Tratamentul cu Iod radioactiv
Tratamentul oral cu iod radioactiv (I131) reprezint o opiune terapeutic n cazul pacienilor
de peste 21 de ani, efectul survenind ulterior, n 6-12 luni.1,2 Tratamentul se efectueaz, de obicei,
dup atingerea eutiroidiei cu antitiroidiene de sintez. Hipotiroidia apare la aproximativ 80% din
pacienii astfel tratai. Nivelul seric de FT4 i de TSH trebuie monitorizat la fiecare 6-8 sptmni,
iar cnd hipotiroidismul este detectat se instituie prompt tratament de substituie cu levotiroxin.
Studiile de urmrire pe termen lung au demonstrat c iodul radioactiv nu provoac ulterior
infertilitate, defecte congenitale sau neoplazii. Oftalmopatia sever din cadrul bolii Graves, mai ales
la pacienii fumtori i cu hipertiroidism sever poate fi exacerbat i reprezint o contraindicaie
relativ pentru tratamentul cu iod radioactiv. Exacerbarea poate fi prevenit prin administrarea de
prednison pentru 1-2 luni dup tratamentul cu iod radioactiv2.
3. Tratamentul chirurgical
Tiroidectomia total sau cvasi-total este tratamentul de prim intenie n urmtoarele
cazuri:
pacieni cu gu mare sau polinodular,
pacieni cu suspiciune de noduli maligni,
pacieni alergici sau non-compliani la tratamentul cu antitiroidiene,
pacieni care refuz tratamentul cu iod radioactiv,
paciente nsrcinate, cu boala Graves avansat, care sunt alergice sau prezint reacii adverse
severe la tratamentul cu antitiroidiene. Se recomand ca intervenia s se fac n trimestrul 2 de
sarcin.
Pacientul este tratat cu antitiroidene pn la eutiroidie, iar cu 2 sptmni nainte de operaie,
se poate administra soluie saturat de iodur de potasiu, care scade vascularizaia tiroidei i
diminueaz riscul de hemoragie intraoperator. n aproximativ 1% din cazuri pot aprea ca i
complicaii post-operatorii hipoparatiroidismul i lezarea nervilor laringei recureni2. Postoperator
imediat se iniiaz tratament substitutiv cu levotiroxin.
398
Alegerea tratamentului
Medicamentele antitiroidiene reprezint opiunea iniial n cazul copiilor, adolescenilor
sau adulilor cu o form uoar de boal sau gui mici. n cazul tuturor celorlali pacieni, iodul
radioactiv reprezint tratamentul de ales. Chirurgia este rezervat pentru pacienii non-compliani,
care refuz tratamentul cu iod radioactiv sau cu gui voluminoase. Iodul radioactiv i chirurgia se
folosesc dup atingerea strii de eutiroidie, altfel exist riscul crizei tireotoxice5,7.
Tratamentul complicaiilor
a) Criza tireotoxic
Reprezint exacerbarea acut a tuturor simptomelor i semnelor de tireotoxicoz, deseori
amenintoare de via. Poate aprea dup intervenii chirurgicale, terapie cu iod radioactiv, natere,
asociat cu afeciuni severe, stresante sau condiii precum: diabetul dezechilibrat, traumatismele,
infeciile acute, reaciile adverse medicamentoase severe sau infarctul miocardic.
Simptomele clinice care pot aprea n criza tireotoxic sunt: febra, transpiraiile, tahicardia
marcat, fibrilaia atrial, hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac, greaa, vrsturile, diareea,
icterul, agitaia sever, delirul i coma. ocul i insuficiena cardiac sunt asociate cu un prognostic
fatal.
Se trateaz, n urgen, ntr-o unitate de terapie intensiv, suportiv cu: oxigen, reechilibrare
hidroelectrolitic iv, antitermice, multivitamine i tratamentul bolii care a dus la dezechilibrarea
funciei tiroidiene. Tratamentul specific include: beta blocante (ex. propranolol, esmolol) oral sau
iv, i antitiroidiene de sintez. n criza tireotoxic, PTU este preferat metimazolului deoarece
blocheaz conversia periferic a T4 n T3. Dac pacientul este n imposibilitatea de a primi
medicaie oral, metimazolul sau PTU pot fi administrate prin supozitoare rectale sau clism. Dup
administrarea unui antitiroidian, eliberarea hormonal este ntrziat prin administrarea oral a unei
soluii de iodur de potasiu (solutie Lugol) sau substane de contrast orale ca ipodatul de sodiu sau
acidul iopanoic. Se poate asocia hemisuccinatul de hidrocortizon 50 mg intravenos la fiecare 6 h sau
dexametazon 2 mg la 6 h. Colestiramina sau colestipolul leag T4 n intestin, interfer cu circuitul
lui enterohepatic, ajutnd la scderea mai rapid a nivelurilor plasmatice. n cazuri rare, se poate
efectua plasmafereza sau dializa peritoneal pentru a scdea nivelele circulante ale hormonilor
tiroidieni liberi2,6.
b) Oftalmopatia
Sunt recomandate: renun area la fumat, purtarea ochelarilor de soare, lacrimi artificiale,
protecie ocular nocturn. n cazul formelor uoare, diureticele i meninerea capului ridicat pe
parcursul nopii pot reduce edemul periorbital. n formele mai severe se administreaz
glucocorticoizi orali sau puls terapie cu metilprednisolon iv, n doze mari. n cazul n care
corticoterapia nu este eficient sau dac apar recurene la diminuarea dozelor, se poate folosi
radioterapia extern a zonei retrobulbare. n cazuri foarte severe, n care vederea este ameninat, se
poate apela la decompresia orbital chirurgical. Dup remisia episodului acut, pot persista:
diplopia, anomalii ale pleoapelor sau poziii vicioase ale globilor oculari, care se pot corecta
chirurgical,1,2
c) Tireotoxicoza i sarcina
Tireotoxicoza n sarcin este rar. Nivele serice de TSH pot fi, fiziologic, tranzitor,
subnormale la sfritul primului trimestru de sarcin la aproximativ 20% dintre femeile sntoase.
Aceast situaie apare din cauza nivelelor crescute de hCG, care activeaz receptorii pentru TSH.
Pacientele cu boal Graves nsrcinate sunt tratate cu antitiroidiene. PTU este preferat
metimazolului n primul trimestru de sarcin, deoarece metimazolul are, rar, efecte teratogene.
Dozele de antitiroidiene se reduc progresiv, ctre minimul necesar pentru controlul
399
simptomatologiei i meninerea FT4 la limita superioar a normalului, deoarece att metimazolul

ct i PTU traverseaz placenta i pot afecta funcia tiroidei fetale. Iodul radioactiv reprezint o
contraindicaie absolut. Nivelele serice de TRAb trebuie msurate n trimestrul 3 de sarcin,
ntruct un titru nalt se poate asocia cu boala Graves neonatal. Boala Graves neonatal apare
datorit trecerii transplacentare a TRAb, este autolimitat i se remite dup 4-12 sptmni, moment
ce coincide cu scderea nivelului de TRAb. Terapia pentru copil cuprinde: nutriie adecvat,
antitiroidiene, soluie Lugol si propranolol. Alptatul este permis cu oricare dintre antitiroidiene,
deoarece nivelele sczute din laptele matern nu afecteaz funcia tiroidian la nou-nscui2.
Evoluia i prognosticul bolii Graves
Evoluia bolii Graves, tratat cu antitiroidiene, se caracterizeaz prin perioade de remisiuni
i exacerbri. Dup ntreruperea tratamentului cu antitiroidiene, 30-50% din pacienii cu boala
Graves recidiveaz5,7. n cazul recidivei se indic tratamentul radical cu iod radioactiv sau
chirurgical. Pe de alt parte, dei o parte din pacienii tratai cu antitiroidiene de sintez rmn
eutiroidieni pentru o perioad ndelungat, 25 % dezvolt hipotiroidie2. Aadar, pacienii cu boal
Graves necesit monitorizare toat viaa.
ALTE FORME DE TIREOTOXICOZ
ADENOMUL TOXIC
Pacientul este tipic peste 40 de ani, a observat o cretere recent a unui nodul tiroidian
existent de mai mult vreme i prezint simptome de hipertiroidism. Nu asociaz oftalmopatie.
Nodulul toxic secret cantiti crescute de T3/ T4 care, treptat, supreseaz secreia endogen de
TSH, fapt ce duce la hipofuncia lobului contralateral al glandei. La examenul clinic se palpeaz un
nodul bine definit, cu esut tiroidian contralateral redus. Analizele de laborator relev un TSH
supresat i un nivel de T3 seric ridicat, de obicei cu un FT4 uor peste limita superioar a
normalului. Scintigrafia descrie un nodul cald, cu funcie diminuat sau absent n lobul
contralateral, iar echografia tiroidian arat un nodul solid, bogat vascularizat, de regul peste 3 cm
n diametru, cu hipofuncia/ atrofia parenchimului tiroidian din afara nodulului. Din punct de vedere
histopatologic adenoamele toxice sunt adenoame foliculare benigne, aproape niciodat maligne.
Pentru normalizarea funciei tiroidiene se utilizeaz antitiroidienele de sintez, dar acestea
nu sunt o soluie eficient pe termen lung deoarece, spre deosebire de boala Graves, nu apar
vindecri. Tratamentul radical poate fi chirurgical (n cazul nodulilor mari, care provoac simptome
compresive precum disfonia, disfagia, presiunea cervical sau dispneea) sau cu iod radioactiv
(vrstnici, pacieni cu complicaii cardiovasculare).2,7
GUA TOXIC POLINODULAR
Apare n cazul pacienilor cunoscui de mult vreme cu gui polinodulare netoxice.
Hipertiroidia poate fi precipitat de administrarea iodului sau a medicamentelor care conin iod, de
exemplu amiodarona. Pacientul se prezint cu simptome de hipertiroidie, iar la examenul clinic se
constat o gu polinodular, de dimensiuni variabile, uneori extins retrosternal. Analizele de
laborator evideniaz un TSH supresat i valori crescute ale hormonilor tiroidieni, mai ales ale T3.
Scintigrafia descrie noduli multipli, cu grade diferite de captare si distribuie a iodului.
Tratamentul guii polinodulare toxice se face cu antitiroidiene pn la obinerea eutiroidiei,
urmat de administrarea de iod radioactiv sau tiroidectomie, dac comorbiditatile pacientului
permit.2,7
400
TIREOTOXICOZA INDUS DE AMIODARON

Amiodarona este un medicament antiaritmic bogat n iod, care se depoziteaz n esutul
adipos, miocard, ficat i plmni i care are un timp de njumtire de aproximativ 50 de zile.2
Are un efect complex asupra tiroidei, datorat att medicamentului per se ct i excesului de
iod, 14-18% din pacienii tratai cu amiodarona dezvoltnd hipotiroidie sau tireotoxicoz.
Amiodarona inhib conversia de la T4 la T3 i are efecte toxice directe asupra celulelor foliculare
tiroidiene, putnd duce la tiroidit distructiv. Autoreglarea normal previne dezvoltarea
hipertiroidiei dup expunerea la cantiti mari de iod. Totui, atunci cnd concentraia
intratiroidian de iod depete un nivel critic, transportul iodului i sinteza de hormoni tiroidieni
sunt inhibate tranzitoriu, pn la revenirea la normal a depozitelor de iod intratiroidiene (efect
Wolff- Chaikoff). Pacienii cu o patologie tiroidian subiacent au o autoreglare deficitar- fie c nu
pot scpa de sub efectul Wolff- Chaikoff i dezvolt gu i insuficien tiroidian (ex. tiroidita
autoimun), fie, prin fenomen iod- Basedow, sintetizeaz hormoni tiroidieni n exces (ex. gua
polinodular).2,8
Pacienii care primesc tratament cu amiodarona trebuie evaluai iniial cu examen clinic al
tiroidiei, ecografie tiroidian, TSH, TT4, FT4, TT3, FT3 si ATPO, iar ulterior la fiecare 6 luni sau
mai devreme, n cazul apariiei simptomelor sugestive pentru hipo sau hipertiroidie.8
Clasic exist 2 forme de tireotoxicoz amiodaron indus:2
tipul I - apare la pacieni cu patologie tiroidian preexistent i este datorat sintezei i
eliberrii n exces de hormoni tiroidieni, iod induse.
tipul II - este o tiroidit distructiv, cu important component inflamatorie, datorat
toxicitii tiroidiene a amiodaronei, care duce la eliberarea din celulele foliculare tiroidiene afectate
a hormonilor tiroideni preformai.
Au fost descrise i forme mixte n care sunt ntlnite caracteristici din ambele tipuri de
tireotoxicoz. Identificarea subtipului are importan clinic i terapeutic. Ecografia cu examen
Doppler al circulaiei tiroidiene poate fi folosit n a diferenia cele dou forme de tireotoxicoz:
circulaia este accentuat n cazul hipertiroidismului indus de iod i diminuat n cazul tiroiditei.
Tireotoxicoza indus de iod se trateaz cu metimazol, perclorat de potasiu i -blocante. Tiroidita,
ns, rspunde la tratamentul cu glucocorticoizi, care poate dura cteva luni. Pacienii cu form
mixt pot rspunde la tratamentul combinat cu antitiroidiene i glucocorticoizi. Tiroidectomia total
este curativ i poate fi necesar n cazul pacienilor non-responsivi la tratamentul farmacologic.
TIROIDITA SUBACUT
Tiroidita subacut (De Quervain) este o boal inflamatorie tiroidian datorat unei infecii
virale. Histopatologic se caracterizeaz prin distrucia paranchimului tiroidian i infiltrat cu fagocite
mari i celule gigante. Apare frecvent vara, mai ales la femei. Pacientul cu tiroidit subacut
prezint: febr, stare de ru, durere spontan i la deglutiie n regiunea cervical anterioar i poate
asocia, iniial, simptome de tireotoxicoz, fr oftalmopatie asociat. La examenul clinic tiroida este
dureroas la palpare i nu sunt semne locale de inflamaie. Paraclinic valorile hormonilor tirodieni
i ale TSH-ului variaz odat cu evoluia bolii. La debut FT4 si T3 sunt crescute, iar TSH-ul i
radioiodocaptarea sunt foarte sczute. Autoanticorpii antitiroidieni sunt obinuit negativi. Se
ascoiaz un sindrom inflamator important cu VSH mult crescut, uneori peste 100 mm/h. Ulterior
FT4 si T3 plasmatic scad, TSH-ul crete i pot aprea simptome de hipotiroidie. Radioiodocaptarea
crete pe msur ce tiroida se reface dup insulta inflamatorie. Tiroidita subacut se trateaz
simptomatic cu antiinflamatoare nesteroidiene, iar n cazurile severe cu glucocorticoizi n doze
antiinflamatorii, oral, cteva luni. Simptomele de hipertirodism se remit sub tratament cu
401
betablocante. Antitiroidienele de sintez nu sunt indicate. n timpul fazei de hipotiroidism se

asociaz tratament cu levotiroxin n doze substitutive. Evoluia este ctre rezoluie spontan n
cteva sptmni sau luni, rareori ani, ns pot surveni recderi. 90% din pacieni se vindec fr
defect, ns 10% pot dezvolta hipotiroidism permanent care necesit tratament substitutiv pe termen
lung2.
1. Mandel SJ, Larsen PR, Davies TF. Thyrotoxicosis. In: Meldmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg
HM. Williams Textbook of Endocrinology. 12th edition, Elsevier, Saunders Companies 2011; section III,
Chapter 12
2. David S. Cooper, Paul W. Landeson. The Thyroid Gland. In: David G. Gardner, Dolores Shoback,
Greenspans Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, The McGraw-Hill Companies 2011, chapter 7,
p:198-212
3. Brix TH, Kyvik KO, Christensen K, Hegedus L. Evidence for a major role of heredity in Graves disease:
A population-based study of two Danish twin cohorts. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86, 930934
4. Werner SC. Classification of the eye changes of Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 1969; 29:782
and 1977;44:203
5. Abraham P, Acharya S. Current and emerging treatment options for Graves' hyperthyroidism. Ther Clin
Risk Manag 2010 Feb 2; 6:29-40
6. David G. Gardner. Endocrine Emergencies. In: David S. Cooper, Paul W. Landeson in David G. Gardner,
Dolores Shoback, Greenspans Basic and Clinical Endocrinology, 9th edition, The McGraw-Hill Companies
2011, chapter 24, p.765-768
7. Rebecca S. Bahn, Henry B. Burch, David S. Cooper, Jeffrey R. Garber, M. Carol Greenlee, Irwin Klein,
Peter Laurberg, I. Ross McDougall, Victor M. Montori, Scott A. Rivkees, Douglas S. Ross, Julie Ann Sosa,
Marius N. Stan, Hyperthyroidism And Other Causes Of Thyrotoxicosis: Management Guidelines Of The
American Thyroid Association And American Association Of Clinical Endocrinologists, Endocr Pract. 2011;
17(3)
8. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F, Braverman L. E., The Effects of Amiodarone on the Thyroid,
Endocrine Reviews 2001; 22(2): 240254
402
21.2. HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI

Ctlina Poian, Raluca Trifnescu
Definiie: sindrom clinic i paraclinic determinat de scderea cantitii de hormoni tiroidieni
la nivelul esuturilor.
Mixedemul este o form sever de hipotiroidism, caracterizat de infiltrarea tegumentelor, viscerelor
i seroaselor cu glicozaminoglicani (mucopolizaharide).1
Clasificare patogenic (adaptat dup J.L. Jameson 2)
A. Hipotiroidism primar (sediul leziunii este tiroidian) - 95%;
- autoimun (tiroidita cronic limfocitar Hashimoto, tiroidita Riedl)
- iatrogen, postablativ: posttiroidectomie total sau subtotal, sau postradioiodoterapie, post
iradiere extern a gtului (limfoame, cancere ale gtului)
- indus de medicamente (cu coninut excesiv de iod substane de contrast iodate, amiodaron;
litiu; antitiroidiene de sintez; interferon; inhibitorii de tirozinkinaz sunitinib, etc)
- congenital (1/3000-4000 nateri): absena tiroidei, tiroid ectopic, dishormonogenez,
mutaii ale receptorului pentru TSH
- deficitul iodat
- boli infiltrative (sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz)
B. Hipotiroidism secundar (sediul leziunii este la nivel hipofizar sau hipotalamic) - 5%;
- hipopituitarism (tumori hipofizare, postchirurgie sau iradiere hipofizar, boli infiltrative sarcoidoz, amiloidoz, hemocromatoz, necroz hemoragic - sindrom Sheehan, posttraumatic,
genetic)
- deficit izolat de TSH
- tratamentul cu analogi de somatostatin (octreotid), bexaroten
- boli hipotalamice: tumori, boli infiltrative, idiopatic (defecte congenitale)
Prevalena
n diferite studii populaionale, prevalena hipotiroidismului subclinic (TSH 4.5-10 mUI/l,
FT4 normal) este de cca. 4.3-8.5%, iar a hipotiroidismului clinic manifest este de cca. 0.3-0.4%.
Incidena hipotiroidismului este de 3.5/1000 subieci/ an la femei 0.6/1000 subieci/an la brbai.
Predomin la femei (5:1) 1-3.
Clinic: debutul este insidios.
Simptome: oboseal, fatigabilitate, uscciune tegumentar, frilozitate (intoleran la frig),
cderea prului, scderea memoriei, dificulti de concentrare, constipaie, cretere ponderal cu
inapeten, disfonie, tulburri de ciclu menstrual (menoragii, ulterior oligo sau amenoree), scderea
libidoului (la ambele sexe), parestezii, hipoacuzie/surditate de conducere, rigiditate, crampe i
dureri musculare.1-6
Semne clinice: voce rgu;it, facies i extremiti infiltrate (aspect mixedematos),
extremiti reci, piele groas, aspr, palid / portocalie (carotenodermie palmar i plantar), edeme
palpebrale, edeme gambiere care nu las godeu, alopecie difuz, rrirea treimii externe a
sprncenelor, macroglosie cu prezena amprentelor dentare, bradicardie, HTA diastolic, efuziuni
ale cavitilor seroase (pleurezie, pericardit, ascit), sindrom de tunel carpian, bradipsihie,
bradilalie, bradikinezie, reflexe osteotendinoase diminuate, ileus paralitic, encefalopatie, rareori
psihoz, ataxie cerebeloas, encefalopatie Hashimoto (ATPO crescui, mioclonus, activitate cu unde
lente pe EEG, rspuns la corticosteroizi), amenoree/ menometroragii, galactoree sporadic,
403
infertilitate i creterea incidenei avorturilor, libidou redus, dispnee sporadic, apnee de somn,
oftalmopatie tiroidian (rar, cca. 5%).1-6
Dac etiologia hipotiroidismului este autoimun, pot exista semne ale bolilor autoimune
asociate: vitiligo, alopecia areata, boala Addison, diabet zaharat tip 1, anemie pernicioas, boal
celiac, artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, sindrom Sjogren, miastenie gravis, etc.2
Tiroidita Hashimoto poate face parte din sindroamele poliglandulare autoimune de tip 1
(alturi de hipoparatiroidism, boala Addison, candidoz muco-cutanat, etc. ) sau de tip 2 (alturi de
boala Addison, diabet zaharat tip 1 - sindrom Schmidt, etc). Foarte rar, tiroidita limfocitar se poate
asocia cu un limfom tiroidian.3
Paraclinic:
Dozri hormonale:
- pentru hipotiroidismul primar, TSH-ul este testul de screening, fiind cel mai sensibil
marker al disfunciei tiroidiene. Un TSH normal exclude o disfuncie tiroidian primar (dar nu i
secundar, hipotalamo-hipofizar).2
- TSH crescut (>4.5 mUI/l) diagnosticheaz hipotiroidism primar; valori ale TSH ntre 4.510 mUI/l caracterizeaz hipotiroidismul subclinic (FT4 normal), iar valori TSH peste
10
mUI/l caracterizeaz hipotiroidismul clinic manifest (FT4 sczut);
- TSH sczut (<0.5 mUI/L) sau inadecvat normal (0.5-4.5 mU/l) asociat cu valori sczute ale
FT4 diagnosticheaz hipotiroidism secundar;
- Free T4 (FT4, T4 liber) sczut diagnosticheaz hipotiroidism clinic; dozarea FT4 este
inferioar TSH-ului ca test de screening, pentru c nu diagnosticheaz cazurile de hipotiroidism
subclinic; T3 total este de obicei sczut (dar poate fi normal la cca. 25% din pacienii cu
hipotiroidism, prin activarea deiodinazelor);2 mai mult, n boli cronice netiroidiene apare scderea
T3, cu T4 normal (euthyroid sick syndrome); din aceste motive dozarea T3 total nu este recomandat
de rutin;
- anticorpii antitiroidieni sunt crescui n tiroidita Hashimoto (ATPO - anticorpi antitiroperoxidaz sau/i Ac anti Tgl - anticorpi anti-tiroglobulin crescui n cca. 90% din cazuri, mai
rar cca 10-20% - anticorpi blocani ai receptorului de TSH) utili pentru diagnosticul etiologic.1-6
Alte investigaii:
- lipidograma: dislipidemie mixt: colesterol total, LDL-colesterol, trigliceride crescute,
creterea Lp (a);1-6
- anemie, fie normocrom, normocitar, fie feripriv prin pierdere de snge, fie macrocitar
prin deficit de vitamina B12 (anemie pernicioas asociat n context autoimun) sau prin deficit de
acid folic;1-6
- hiponatremie de diluie;5
- cretere a creatinkinazei sau a altor enzime musculare i hepatice;3
- hiperprolactinemie moderat - n hipotiroidismul primar sever, via creterii TRH, fiind
cauz de infertilitate asociat. Se recomand ca nivelul TSH s fie adus sub 2.5 mUI/l la femeile de
vrst fertil cu hipotiroidism primar, pentru ca fertilitatea s fie optim.3
- radiologie cord-pulmon: cardiomegalie, poliserozite (ex. pericardit, pleurezie);
- radiografie de a turceasc: aua turceasc este mrit, lrgit n mixedemul primar, prin hiperplazia
tireotrofelor +/- lactotrofelor hipofizare. Tomografie computerizat hipofizar sau RMN:
hiperplazie hipofizar;1
- ECG complexe QRS hipovoltate, unde T aplatizate sau negative.1-6
404
Diagnostic pozitiv: simptome i semne clinice sugestive, coroborate cu valori sczute ale
FT4; dozarea TSH-ului diagnosticheaz forma patogenic (TSH crescut hipotiroidism primar,
TSH sczut sau inadecvat normal hipotiroidism secundar). Pentru formele subclinice de
hipotiroidism primar, dozarea TSH-ului are sensibilitate superioar, n timp ce pentru formele de
hipotiroidism secundar, dozarea TSH-ului este insuficient.
Diagnostic diferenial: sindromul nefrotic, sindromul bolii eutiroidiene sd. T3 sczut",
"euthyroid sick syndrome", caracterizat de T3 seric sczut, T4 iniial nemodificat i TSH normal sau
sczut, datorit fraciei libere a T4 care este ridicat i compenseaz deficitul de T3. Acest sindrom
este provocat de stres i bolile consumptive cronice, ca rezultat al deficitului de conversie periferic
a T4 n T3.
Etiologie
Hipotiroidismul autoimun din tiroidita Hashimoto este datorat unei combinaii de
susceptibilitate genetic (polimorfismul HLA DR3, HLA DR4, HLA DR5 la caucazieni, mai puin
polimorfismul CTLA4, gene de pe cromozomul 21 - posibil responsabile de asocierea
hipotiroidism autoimun sindrom Down, etc) i factori de mediu (aport iodat crescut).2
Patogeneza
n hipotiroidismul din tiroidita autoimun Hashimoto apare o distrucie a celulelor tiroidiene
mediat de limfocitele T citotoxice CD 8+ (necroz indus de perforine sau apoptoz). Limfocitele
T produc o serie de citokine (TNF , IL1, IFN ) care mediaz apoptoza. ATPO fixeaz
complementul i apar complexele de atac membranar. n hipotiroidismul primar atrofic, importani
sunt anticorpii blocani ai receptorului de TSH.2 Hipotiroidismul postablativ (posttiroidectomie sau
postradioiodoterapie) apare prin scderea semnificativ a esutului tiroidian funcional.1-6
Hipotiroidismul secundar, hipotalamo-hipofizar apare datorit scderii secreiei de TSH sau
prezenei n ser a unui TSH cu efect biologic sczut.1-6
Fiziopatologie:
- scderea catabolizrii glicozaminoglicanilor cre terea coninutului dermului n
glicozaminoglicani care atrag apa aspect mixedematos cu edeme care nu las godeu
- vasoconstricie periferic paloarea tegumentelor, HTA diastolic;
- hipercarotenemie carotenodermia;
- cardiomiopatie prin infiltrarea miocardului sau alterarea expresiei izoformelor lanurilor
grele ale miozinei,2 dilatarea cordului, apariia de revrsat pericardic bogat n proteine, colesterol i
mucopolizaharide cardiomegalie;
- scderea contractilitii miocardice i a alurii ventriculare scderea volumului btaie i
bradicardie;4
- retenie hidrosalin i creterea rezistenei periferice (prin vasocontricie periferic)
2,4
HTA diastolic;
- retenie hidrosalin n esuturile mixedematoase cretere ponderal;
- menometroragii 4 sau deficit asociat de factor intrinsec anemie paloare tegumentar;
- hiperprolactinemie uoar datorat creterii TRH-ului libidou redus, infertilitate ,2,4
galactoree;
- acumulare de lichide n urechea medie hipoacuzie/surditate de conducere;2
- infiltrare cu glicozaminoglicani i ap n corzile vocale i limb 4 voce ngroat,
disfonie;
- scderea frecvenei respiratorii, scderea rspunsului respirator la hipoxie i hipercapnie
insuficien respiratorie, stop respirator (n coma mixedematoas);1,4,7
- scderea catabolizrii colesterolului hipercolesterolemie.
405
Anatomie patologic. n tiroidita Hashimoto exist un marcat infiltrat limfoplasmocitar cu

formare de centri germinativi, atrofie de foliculi tiroidieni, absena coloidului, metaplazie oxifil,
fibroz. n stadiile finale, cu tiroidit atrofic, foliculii tiroidieni sunt aproape abseni i fibroza este
extensiv.1
Evoluie i complicaii
Evoluia este lent, insidioas. n absena terapiei substitutive, pot apare complicaii:
ateroscleroz, pleurezie, pericardit, demen, psihoz, coma mixedematoas.
Hipotiroidismul autoimun se poate asocia cu boala Addison autoimun (sindromul Schmidt), diabet
zaharat tip 1, vitiligo, artrita reumatoid, anemie Biermer, miastenie gravis.1,2,4,6
Tratament
Obiective
- corectarea deficitului de hormoni tiroidieni (normalizarea TSH-ului plasmatic n
hipotiroidismul primar, normalizarea FT4 n hipotiroidismul secundar) cu efecte secundare minime
i meninerea eutiroidismului ;
- prevenirea i/sau tratamentul complicaiilor acute i cronice.
Principii
Se trateaz obligator toi pacienii cu hipotiroidism primar i valori ale TSH peste 10 mUI/l.
Se substituie cu levotiroxin, medicament ieftin, bine tolerat. Necesarul de hormoni
tiroidieni depinde de sex, vrst i greutate corporal, fiind mai mare la copilul mic (10-15
g/kgc/zi) dect la adult (1.6-1.7 g/kgc/zi). La vrstnici i/sau pacienii cu boal coronarian se
ncepe cu doze foarte mici de levotiroxin (12.5-25 g/zi), cu creterea progresiv, foarte lent, a
dozei de substituie, 2-3 luni, pn la normalizarea TSH plasmatic. Pacienii vrstnici au un necesar
mai redus cu cca. 20% comparativ cu adulii tratai cu levotiroxin.1-6
Decizia de a trata pacieni cu hipotiroidism subclinic (TSH ntre 4.5-10 mUI/L) trebuie
individualizat (se trateaz pacienii cu simptome, ATPO pozitivi, dislipidemie, insuficien
cardiac, femeile care doresc s aib o sarcin, etc.). Dozele de levotiroxin sunt de cca. 25-75
g/zi.1-3
La pacientele gravide cu hi potiroidism, evaluarea TSH, FT4 trebuie fcut imediat dup
confirmarea sarcinii, ntruct hipotiroidismul, hipotiroxinemia matern au efecte defavorabile
asupra dezvoltrii neurologice a ftului, cresc riscul de avort, greutate mic la natere, HTA
gestaional, eclampsie. n sarcina cu hipotiroidism, necesarul de hormoni tiroidieni este crescut i
trebuie suplimentat cu 50%, pentru a asigura valori ale TSH-ului sub 2.5 mUI/l n primul trimestru
de sarcin i sub 3 mUI/l ulterior; monitorizarea TSH, TT4 i FT4 se face la 4 sptmni n prima
jumtate a sarcinii, apoi la 4-6 sptmani; postpartum se reduce doza la valorile anterioare
sarcinii.1,3,5
Cnd se suspicioneaz asocierea hipotiroidismului primar cu o boal Addison (sindromul
Schmidt) sau asocierea hipotiroidismului secundar cu o insuficien corticosuprarenal secundar
(n cadrul unui panhipopituitarism), se iniiaz nti terapia de substituie glucocorticoid
(hidrocortizon, prednison) si apoi terapia de substituie tiroidian.
Mijloace terapeutice: sunt medicamentoase
- preferabil levotiroxin (LT4): se administreaz n priz unic, matinal, pe stomacul gol, cu
30-60 minute nainte de micul dejun, pentru a se maximiza absorbia;
- se pot administra i preparate combinate T4 i T3 (exemplu: Novothyral), care nu au
dovedit beneficii suplimentare n studiile clinice;2,3,5 nu sunt indicate n timpul sarcinii, cnd se va
administra doar levotiroxin;
406
Doze: la pacienii cu vrsta sub 60 ani i fr boal coronarian se poate ncepe cu

50100 g levotiroxin/zi, la pacienii cu vrsta peste 60 ani i/sau boal coronarian se ncepe cu 12.525 g/zi. Doza zilnic se crete dup 1-2 sptmni cu 12.5-25 g/zi, pn se ajunge la doza optim
de 100-150 g/zi (1.6-1.7 g/ kg corp/ zi).2,4 n afar de criteriile clinice, se monitorizeaz FT4 i
TSH serice.1-4,6,7 n sarcin se crete doza de hormoni tiroidieni pentru meninerea unui TSH sub 2,5
mUI/L i a FT4 n jumtatea superioar a intervalului de normalitate (uneori cu cca. 50%, pn la
200 g/zi).1,3
Monitorizarea terapiei
- TSH n hipotiroidismul primar, FT4 n hipotiroidismul secundar, la circa 4-8 sptmni de
la nceperea terapiei sau de la orice schimbare de doz sau de preparat comercial, anterior
administrrii dozei de levotiroxin din ziua recoltrii; dup normalizarea TSH i FT4, monitorizarea
TSH se poate face la 6-12 luni; testarea la intervale mai scurte poate verifica o complian adecvat
la tratament;
-clinic: dispariia simptomelor poate necesita chiar i 3-6 luni de la iniierea terapiei;
- ECG la pacienii cu boal coronarian.
Reacii adverse: supradozarea cu levotiroxin duce la supresia TSH-ului i creterea
riscului de fibrilaie atrial i de pierdere de mas osoas. Rar, la copii a fost citat apariia de
pseudotumor cerebri.
Coma mixedematoas
Este o complicaie rar, amenintoare de via, a unui hipotiroidism cu evoluie
ndelungat, sever, neglijat terapeutic, cu o mortalitate crescut, chiar i cu tratament intensiv.
Apare de regul la pacieni vrstnici, cu hipotiroidism netratat, sub aciunea unui factor precipitant,
n momentul n care factorii adaptativi (vasoconstricia periferic, HTA diastolic, scderea
volemiei) nu mai reuesc s menin homeostazia organismului.1,2,7
Factori precipitani
- expunerea la frig
- infecii (de exemplu: infecii de tract urinar, pneumonii, etc)
- factori deprimani ai respiraiei (sedative, analgezice, anestezice, antidepresive, pneumonie,
boli pulmonare cronice obstructive, insuficien cardiac)
- factori care determin hipovolemie (sngerri gastrointestinale, tratamente diuretice)
- accidente trombotice (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral)
- sepsis
- traumatisme.1,2,7
Clinica
1. alterarea statusului mental: letargie, somnolen i com, uneori convulsii;
2. hipotermie (88% din cazuri) sau absena febrei n prezena unei infecii; deseori coma
apare n timpul iernii; au fost nregistrate i temperaturi de 23.3o C (trebuie folosite termometre
adecvate);1,7
3. semne clinice de hipotiroidism cu bradicardie, bradipnee, piele uscat, reflexe
osteotendinoase ncetinite, efuziuni pleurale, pericardice, peritoneale (vezi anterior);1,2,7
4. prezena unui factor precipitant.1,2,
Fiziopatologie
Scderea concentraiei intracelulare de T3 determin:
- afectarea sistemului nervos central cu alterarea statusului mintal;7
407
- scderea termogenezei cu hipotermie, scderea sensibilitii la hipercapnie i hipoxemie,

insuficien respiratorie, anoxie cerebral;7
- scderea inotropismului i cronotropismului cardiac, cu hipovolemie, oc;7
- creterea permeabilitii vasculare, retenie de ap, hiponatremie.1,2,5,7
Paraclinic
- hipoxemie, hipercapnie,1,7 acidoz respiratorie;
- creatinkinaza, TGO, LDH crescute n absena infarctului miocadic;
- hiponatremie;7
- hipoglicemie;
- la nceputul tratamentului se recolteaz snge pentru TSH, FT4, cortizol seric TSH marcat
crescut, FT4 sczut n hipotiroidismul primar; FT4 marcat sczut n hipotiroidismul secundar;1,2,7
Diagnostic diferenial: cu euthyroid sick syndrome.1,2,7 n care pacienii prezint valori
sczute ale T3, valori normale sau sczute ale TSH, dar FT4 este normal.
Tratament - este o urgen medical
Se ins tituie nt r-o secie de terapie intensiv, cu asigurarea suportului ventilator
(oxigenoterapie, l a n evoie i ntubaie o ro-traheal i v entilaie mecanic), monitorizarea gazelor
sangvine i monitorizare cardiac
Obiective: corectarea deficitului de hormoni tiroidieni, hipoventilaiei, hipotermiei i
nlturarea sau tratarea factorilor precipitani.
Principiu: se trateaz din momentul suspectrii diagnosticului, fr a atepta confirmarea de
laborator, ntr-o secie de terapie intensiv cu suport ventilator i administrare intravenoas a
medicaiei.1,2,7
1. Levotiroxin bolus 300-500 g iv (doz de ncrcare, pentru saturarea proteinelor de
legare); dac preparatul pentru administrare intravenoas nu este disponibil, se poate administra
levotiroxin pe sonda nazogastric; se continu apoi cu doze de 50-100 g/zi iv sau oral dac
pacientul este contient;1,2,5,7 dac nu exist rspuns n 24 ore, se poate asocia liotironin sau
liotironin (T3) intravenos sau pe sonda nazogastric 10-25 g la 8-12 ore, dar acest tratament are
risc mai mare de a induce aritmii cardiace (se administreaz de regul la pacienii mai tineri, fr
istoric de boal coronarian ischemic sau aritmii); 1,2,5,7
sau levotiroxin 200-300 g bolus i liotironin 10-25 g bolus intravenos,
apoi 501,2,7
100 g/zi levotiroxin i 10 g la 8 ore liotironin;
2. Hidrocortizon intravenos 50-100 mg la 6-8 h1,2,5,7 (200-400 mg/zi) n primele 48 de ore
pentru combaterea hipocortizolismului (dac valorile iniiale ale cortizolului seric sunt peste 30
g/dl, corticosteroizii nu sunt de obicei necesari7), cu scdere progresiv a dozelor n urmtoarele
zile;
3. suport ventilator;
4. corecia hipotermiei nclzire pasiv, cu pturi, nu activ, deoarece aceasta poate determina
colaps vascular;1,5
5. corecia hipotensiunii arteriale/ocului (soluii cristaloide, la nevoie dopamin dac administrarea
de fluide nu corecteaz ocul);
6. corecia hiponatremiei (restricie de fluide,1,7 soluie salin izoton, la nevoie soluie salin
hiperton);
Se vor evita soluiile hipotone intravenose, care pot accentua hiponatremia.
7. coreia hipoglicemiei: administrarea de glucoz intravenos,1,7 mai ales dac exist i
insuficien adrenal;
408
8. tratamntul factorilor precipitani (antibioterapie pentru infecii, etc.).1,2,5,7

Monitorizarea terapiei
- temperatura; majoritatea pacienilor i cresc temperatura n 24 ore; dac nu apare creterea
temperaturii n 48 ore, trebuie considerat o terapie mai agresiv
- saturaia O2
- alura ventricular i ritmul cardiac
- tensiunea arterial
- debitul urinar.
Prognostic
Chiar cu terapie intensiv, mortalitatea este ridicat, variind ntre 25-52%.1
Principalii predictori ai mortalitii sunt: hipotensiunea i bradicardia la diagnostic,1
necesitatea ventilaiei mecanice,1 hipotermie neresponsiv la tratament,1 prezena sepsisului,1
administrarea de sedative,1 scor Glasgow sczut,1,7 vrsta avansat,7 necesarul mare de hormoni
tiroidieni7 (500 g/zi LT4 sau 75 g/zi LT3).
HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL
Definiie: cea mai frecvent afeciune endocrin la vrsta pediatric, care determin
deficiene neurologice, motorii i de cretere, retardarea mental ireversibil reprezentnd cea mai
redutabil complicaie.8,9.
Inciden: 1/3000-1/4000 de nou-nscui.8,9
Etiologie
Poate fi permanent (disgenezii tiroidiene 80-85%, defecte ale sintezei hormonilor
tiroidieni - 10-15%, insuficien hipofizar, hipotalamic) i mai rar tranzitor (transfer
transplacentar de anticorpi antireceptor de TSH blocani cca. 5%, antitiroidiene de sintez, precum
i exces de iod).2,8,9
Clasificare
1. Hipotiroidism congenital primar
- fr gu (defect de morfogenez) cu disgenezie sau agenezie tiroidian
- cu gu (defect de hormonogenez)
2. Hipotiroidism congenital secundar (hipotalamo-hipofizar)
3. Hipotiroidism congenital prin rezistena la hormoni tiroidieni (Sd. Refetoff).8,9
Clinica
Majoritatea copiilor au aspect normal la natere,2, datorit pasajului transplacentar de T4;
nlimea la natere este normal, dar greutatea la natere i circumferina capului pot fi crescute.
Simptomele si semnele clinice includ: icter prelungit, alimentaie dificil, hipotonie, macroglosie,
somnolen, ipt rguit, ntrzierea maturrii osoase, hernie ombilical, fontanela anterioar cu
dimensiuni crescute.2,5,8,9 ntrzierea terapiei determin retard mental ireversibil.5,8,9 De regul,
greutatea i talia sunt normale pn la 3 luni, apoi apare scderea ritmului de cretere liniar
asociat retardului psihomotor, ntrzierii osificrii cu modificri faciale (nas turtit, trilobat,
hipertelorism) i meninerea proporiilor embriofetale.
Datorit retardului mental asociat hipotiroidismului congenital netratat sau tratat tardiv, s-au
instituit programe de screening neonatal.2
Alte malformaii congenitale, mai ales cardiace (stenoza pulmonar, defectul septal atrial i
defectul septal ventricular), sunt mai frecvente la copiii cu hipotiroidism congenital.2,8
409
Metode de screening: recoltare de snge capilar din clci, n maternitate, la nou-nscut,

ntre a doua i a patra zi postnatal, pe hrtie de filtru (dry-spot). La prematuri, nou-nscuii foarte
bolnavi i cei cu greutate foarte mic la natere, screening-ul ar trebui repetat i mai trziu, la 2-4
sptmni postnatal.8
1. Determinare iniial de TSH, urmat de dozare ulterioar a T4 total (cnd TSH-ul
depete 20 mUI/l). Nou-nscutul suspect de hipotiroidism congenital este rechemat pentru
confirmarea diagnosticului prin dozare de TSH, FT4 din snge venos.8
2. Determinare iniial a T4 total, urmat de dozare ulterioar a TSH (la cei cu valori ale T4
total sub percentilla 10).8
3. Determinare iniial a TSH i T4 total - ideal, dar are costuri mai mari.8.
Pn n prezent nu exist un consens n ceea ce privete metoda optim de screening.
Confirmarea diagnosticului: dozare TSH i FT4 din sngele venos.
Explorri adiionale:
- hiperbilirubinemie neconjugat,9 hiponatremie;
- vrsta osoas ntrziat;9
- dozarea tiroglobulinei2,8,9 (atiroglobulinemie n cazul ageneziei tiroidiene)
- ecografie tiroidian,8,9 care poate evidenia: prezena sau absena esutului tiroidian
eutopic, esut tiroidian ectopic (oriunde pe traiectul ductului tireoglos, ex. tiroid sublingual)
- scintigrafie tiroidian cu techneiu 99m sau I123 (nu I131): pe lng detaliile morfologice
ofer informaii si asupra capacitii de captare i de organificare a esutului tiroidian.8,9
Diagnostic diferenial:
- hipotiroidismul tranzitor al nou-nscutului, n special la prematuri (considerat un indicator
al endemiei de deficit de iod);
- alte hipotiroidisme tranzitorii: prin transfer transplacentar de anticorpi antitirodieni
blocani (ATPO, TRAb blocani) de la mamele cu boal tiroidian autoimun;8 prin transfer
transplacentar de antitiroidiene de sintez; prin expunere la cantiti excesive de iod
(amniofetografie cu substane de contrast iodate, antiseptice cu iod, tratamentul mamei cu
amiodaron- antiaritmic bogat n iod). n 10% din cazuri hipotiroidismul neonatal este tranzitor;
- cretinismul endemic;
- deficitele neuropsihice de alte cauze;
- prematurii sau nou-nscuii cu boli netiroidiene pot prezenta valori sczute de T4, FT4, dar
nivel normal de TSH.8,9
Tratament
Principii
- trebuie instituit ct mai precoce
- se trateaz att hipotiroidismul manifest ct i cel subclinic, cu gu sau fr gu
- iniial se trateaz att hipotiroidismul permanent, ct i cel tranzitor.8,9
Obiective:
- asigurarea unei dezvoltri neuropsihice i motorii normale
- asigurarea unei creteri normale
- creterea nivelului T4 >10 g/dl i a FT4 (care va fi meninut n jumtatea superioar a
intervalulului de normalitate pentru vrsta respectiv), ct mai rapid (maxim 2 sptmni);8
meninerea unui TSH n limite normale. O ntrziere de peste 2 sptmni n normalizarea T4
determin deficite cognitive i de atenie.
410
Mijloace: medicamentoase
Levotiroxin 10-15 g/kgc/zi per os (37.550 g/zi).4,8,9 Copiii la termen i cu greutate
normal trebuie s primeasc 50 g/zi LT4. Pentru prematuri i copiii cu greutate mic la natere se
recomand doze calculate pe kg corp. Cnd se suspecteaz hipotiroidismul tranzitor se ncepe
precoce tratamentul cu levotiroxin, care se oprete la 3 ani pentru 30 zile pentru a proba o
eventual revenire a funciei tiroidiene. Persistena valorilor sczute ale T4, FT4, i a TSH crescut
confirm hipotiroidismul permanent. Se vor evita formulele de lapte care conin soia, care scad
absorbia LT4. 8,9
Monitorizarea terapiei: dozare de TSH, FT4 la 2 i 4 sptmni de la iniierea terapiei,
apoi lunar n primele 6 luni de via, la fiecare 3-4 luni ntre 6 luni-3 ani, la 6-12 luni de la 3 ani
pn la finalizarea creterii.
n plus, dozarea de TSH i FT4 se repet la 4 sptmni dup fiecare schimbare de doz.
Este important consilierea familiei pentru a asigura compliana la tratament.
Este necesar dozarea att a TSH-ului, ct i a FT4 pentru optimizarea terapiei de substituie cu
levotiroxin n cazul copiilor, folosind valori de referin corelate cu vrsta. Toi copiii trebuie
reevaluai la 3 ani,8 dup o perioad de ntrerupere a tratamentului cu tiroxin de 2 sptamni - 1
lun, pentru a exclude posibilitatea efectului tranzitor al anticorpilor materni.
Urmrirea eficienei tratamentului: meninerea T4 i FT4 n jumtatea superioar a
intervalului de normalitate (T4 >10 g/dl), scderea TSH <4.5 mUI/l (de preferin sub 2.5 mUI/l).
Reacii adverse: supradozajul determin tirotoxicoz iatrogen cu craniosinostoz
prematur, tulburri de comportament, de atenie.8
Prognostic fr tratament: retard mental ireversibil. Prognosticul n condiiile unui
tratament precoce, cu doze adecvate de levotiroxin care determin normalizarea rapid a
hormonilor circulani:valori normale ale coeficientului de inteligen.
1. http://www.thyroidmanager.org/chapter/adult-hypothyroidism, W. Wiersinga;
2. J.L. Jameson, A.P. Weetman, Disorders of the Thyroid gland Capitolul 335, n Harrisons
Principles of Internal Medicine, 17th Edition, 2008; p: 2229-2233;
3. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: Cosponsored by the American
Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. J.F Garber, R.H.
Cobin,H. Gharib et al, Endocrine practice 2012; 18(6): 989;
4. D. S. Cooper, P.W. Ladenson,
The Thyroid gland
- Capitolul 7. In: D.G.
Gardner, D. Shoback,: Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, 2011; p:163-198;
5. Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, H.E. Turner, J.A.H Wass, 2009; p:56-66;
6 .D. Grigorie, M. Musat, M. Ivan. Hipotiroidismul.n: D Grigorie (sub red.):Endocrinologie
Clinic., Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2008; p:116-130;
7. D.G. Gardner, Myxedema Coma Capitolul 24. In: D.G. Gardner, D. Shoback,: Greenspan's
Basic & Clinical Endocrinology, 9th Edition, The McGraw-Hill Companies 2011;p:763-765;
8. http://www.ms.ro Ghid pentru hipotiroidismul congenital, screening neonatal i tratament.
9.
http://www.thyroidmanager.org/chapter/disorders-of-the-thyroid-gland-in-infancy-childhoodand-adolescence/#toc-congenital-hypothyroidism. Rosalind Brown.
411
412
21.3. CANCERUL TIROIDIAN

Corin Badiu
Definiie
Cancerul tiroidian reprezint o problem epidemiologic n cretere, dat fiind evidenierea
din ce n ce mai frecvent (clinic i imagistic) a nodulilor tiroidieni.
Nodulul tiroidian reprezint o delimitare distinct a parenchimului tiroidian fa de esutul
tiroidian vecin, evideniat clinic vizual sau prin palpare i/sau ecografic. Expresia clinic poate fi
sesizat de pacient sau un cadru medical, n cursul unui examen clinic de rutin al regiunii cervicale.
Nodulii tiroidieni sunt manifestarea clinic a unui spectru larg de afeciuni tiroidiene, putnd fi
solitari sau multipli. In evoluie, un nodul poate deveni clinic dominant n ceea ce privete creterea,
dimensiunea i caracteristicile funcionale. Riscul de malignitate este similar ntre nodulii solitari
hipofuncionali i gua multinodular.
In ultimele 2 decade, utilizarea pe scar larg a ultrasonografiei a determinat o cretere dramatic a
prevalenei nodulilor tiroidieni clinic nepalpabili, estimat ntre 20% i 76% n populaia general.
Mai mult, 20-48% din pacienii cu un singur nodul tiroidian palpabil au noduli suplimentari la
evaluarea ecografic, fapt ce determin actual o epidemie de noduli tiroidieni, cu impact asupra
practicii medicale. Nodulii tiroidieni sunt mai frecveni la persoanele n vrsta, la femei, n zonele
de caren de iod i la cei cu istoric de expunere la radiaii.
Clasificare
Adenoamele tiroidiene sunt tumori benigne papilare sau foliculare.Carcinoamele tiroidiene
pot fi difereniate (papilar sau folicular), de tip medular sau nedifereniate. Alte tumori primare
tiroidiene pot proveni din esutul conjunctiv (sarcom, fibrosarcom), limfoame; pot exista leziuni
secundare (metastaze intratiroidiene). Clasificarea este exprimata sintetic n tabelul de mai jos:
Benigne
1. Gu multinodular
2. Tiroidita Hashimoto
3. Chisturi simple / hemoragice
4. Adenom folicular tiroidian
5. Tiroidita subacut
Maligne
1. Carcinom papilar (cel mai frecvent) cu subdiviziunile:
a.
Papilar pur
b.
Papilar varianta folicular
c.
Papilar cu celule nalte
d.
Papilar cu celule oxifile
2. Carcinom folicular
e.
Carcinom cu celule Hurtle
f.
Carcinom cu celule clare
g.
Carcinom insular
3. Cancer medular (cu celule C, parafoliculare),
a.
sporadic
b.
n cadrul sindroamelor de neoplazii endocrine
4. Cancer anaplazic
c.
Cancer anaplazic cu celule mici (dg. diferenial cu limfomul tiroidian)
d.
Cancer anaplazic cu celule gigante
e.
Carcinosarcom
413
5. Limfom malign primar tiroidian

6. Metastaze tiroidiene ale altor cancere
Factori de risc 1,2
Antecedente de iradiere la nivelul capului i gatului
AHC de cancer medular tiroidian sau MEN2
Vrsta <20 de ani sau >70 de ani
Sexul masculin
Nodul cu dimensiuni n cretere
Nodul ferm sau dur, cu limite ru delimitate la palpare
Adenopatie latero-cervical
Nodul fixat pe esuturile adiacente
Disfonie, disfagie, tuse

Epidemiologie
Cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrin, reprezentnd 5% din nodulii
tiroidieni i 2% din toate formele de cancer la om. Incidenta cancerului tiroidian (cu toate formele
histopatologice) este ntre 1.5-2.5/105 la brbai i 2-4/105 pentru femei, dependent de nivelul
iradierii de fond. De exemplu, n insulele vulcanice Hawaii i Islanda, incidenta este dubl fat de
nordul Europei sau SUA continental, inclusiv n grupuri etnice imigrate fa de tara lor de origine.1
Formele clinice descrise deriv fie din epiteliul folicular cancer difereniat (papilar i
folicular) i anaplastic sau nedifereniat, fie din celulele C parafoliculare cancer medular.
Epidemiologia formelor de cancer tiroidian este dependent de aportul iodat. Astfel, carena iodat
crete ponderea cancerului folicular de la 10% la 40%, iar cea a cazurilor de cancer papilar scade de
la 85% la 55%.
Cancerul tiroidian nedifereniat, anaplastic, reprezint 1.5% din totalul neoplaziilor tiroidiene,
iar cea a carcinomului medular ntre 2-6%. Vrful incidentei cancerului tiroidian papilar se afl n
decadele 3-4, fiind de trei ori mai frecvent la femei fa de brbai. Cancerul folicular are un vrf de
inciden ntre 45-49 i 60-70 de ani, cu un raport pe sexe similar celui papilar. Ponderea cancerului
tiroidian n mortalitatea prin cancer este sub 0.5%, cu un nivel de 5-6 decese/ milion anual.
Algoritm diagnostic n nodulul tiroidian
Importana clinic a nodulilor tiroidieni, n afara unor cazuri rare de simptome compresive
locale sau hiperfuncie tiroidian este necesitatea primar de a exclude prezena leziunilor tiroidiene
maligne. Datorit prevalenei mari a guii uni- sau multinodulare, nu este posibil economic i nici
necesar s se evalueze toi nodulii, sau majoritatea acestora, dup un protocol complet de evaluare
morfo-funcional. De aceea este necesar o strategie rezonabila i cost-eficient pentru
diagnosticul i terapia nodulilor tiroidieni.
Criterii de diagnostic
Anamneza: momentul apariiei/observrii acestuia, progresia nodulului pn la momentul
consultului; nodulii tiroidieni aprui n copilrie i adolescen au rata de malignitate dubl fa de
cei aprui n perioada adult. Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la btrni i la
brbai, acetia necesitnd o evaluare mai atent.1,2
Anamneza trebuie s cuprind urmtoarele informaii:
Istoric familial de boli tiroidiene
Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel cervical
Creterea unei formaiuni cervicale

414

Disfonia, disfagia sau dispneea
Localizarea, consistena i dimensiunea nodulului
Sensibilitatea sau durerea cervical
Adenopatia cervical
Simptome de hipo- sau hipertiroidism

Simptome: precum senzaia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibilitatea sau durerea
cervical anterioar pot fi percepute ca fiind legate de tiroid, nsa n cele mai multe cazuri sunt
determinate de afeciuni non-tiroidiene, n context de sindrom anxios.
Durerea brusc e de obicei din cauza unei hemoragii aprute ntr-un adenom, ducnd la
transformarea chistic a acestuia. Totui, la pacienii la care apare o cretere rapid a dimensiunilor
unui nodul tiroidian solid, trebuie ntotdeauna luat in discuie un carcinom anaplazic sau un limfom
primar malign tiroidian.
Semne: ntotdeauna trebuie efectuat inspecia i palparea atent a tiroidei, precum i a
regiunilor antero- i laterocervicale. Compresia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical i
toracic superior (traheea i esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacieni de vrst medie sau
btrni cu istoric de gua veche multinodular.
Dezvoltarea guii spre mediastinul anterior poate determina ocluzie parial a aperturii
toracice, ducnd uneori la obstrucia circulaiei venoase, astfel nct dac pacientul este rugat s
ridice braele deasupra capului, aceast manevr ngustnd i mai mult apertura toracic va duce n
cteva momente la distensia venelor jugulare interne i apariia pletorei faciale (semnul Pemberton).
Cnd apar n absena unei gui mari, simptomele de invazie laringo-traheala (tuse i disfonie)
sugereaz o leziune maligna.
Nodulii tiroidieni pot fi asociai cu hipotiroidism subclinic sau manifest. Hipertiroidismul este
sugestiv pentru o leziune benigna pentru c nodulii autonomi tiroidieni sunt aproape ntotdeauna
benigni i nu necesit evaluare citologic ulterioar. Gua toxic polinodular poate, pe de alt parte,
s conin att zone hiperfuncionale (benigne), ct i zone reci scintigrafic (cu potenial malign), iar
nodulii tiroidieni la pacienii cu boala Graves sunt considerai a fi maligni doar n 9 % din cazuri.
Evaluarea paraclinica a nodulului tiroidian include, n ordine, evaluarea imagistic cel mai
frecvent prin ecografie tiroidiana, citologia prin puncie-aspiraie cu ac fin, scintigrama tiroidian
precum i teste funcionale tiroidiene.2
Evaluarea imagistic a tiroidei
Evaluarea ecografica nu este recomandata: ca metoda de screening n populaia general;
la pacienii cu tiroida normala la palpare i cu risc sczut pentru cancerul tiroidian.
Este recomandat: pentru pacienii cu risc crescut (AHC de cancer familial tiroidian, MEN2 sau
iradiere extern); pentru toi pacienii cu noduli palpabili sau gu polinodular; pentru cei cu
adenopatie sugestiva pentru o leziune malign.
Se descriu ecografic: poziia, forma, mrimea, marginile, coninutul, ecogenitatea i cnd
este posibil, pattern-ul vascular al nodulului. Astfel se identific nodulul la risc pentru malignitate i
deci pentru biopsie prin puncie-aspiraie cu ac fin (FNAB). Aceasta nu se indica la nodulii <10 mm
dac nu exist caractere ecografice de suspiciune sau elemente anamnestice de risc nalt. Este
indicat, indiferent de mrimea nodulului, la pacienii cu istoric de iradiere cervical sau AHC de
cancer medular tiroidian sau MEN2. Ea trebuie efectuat n cazul tuturor nodulilor 10 mm,
hipoecogeni, cu margini neregulate, microcalcificri, cu circulaie intranodular accentuat, form
mai mult nalt dect lat n plan transvers.
415
Elementele ecografice sugestive pentru invazia extracapsular sau metastaze n ganglionii

limfatici cervicali reclam un examen citologic ct mai rapid, indiferent de mrimea nodulilor.
Nodulii tiroidieni trebuie urmriti ecografic la 6-12 luni; dac sunt stabili 2 ani, se revd la
3 i 5 ani.
Investigarea imagistic de nalt rezoluie prin IRM i CT nu este indicat ca examen de
rutin n evaluarea nodulilor tiroidieni. Evaluarea CT este indicat[ n leziunile mari, invazive, cu
extensie retrosternal i paralizie recurenial. Utilizarea substanelor de contrast iodate va
determina ntrzierea administrrii iodului radioactiv (la pacienii cu cancer tiroidian difereniat cu
indicaie de radioiodoterapie) dar este necesar pentru detaliile anatomice cervicale.
Puncia-aspiraie cu ac fin este pasul urmtor n evaluarea nodulilor tiroidieni (etapa
citopatologica)
Biopsia tiroidiana prin puncie-aspiraie cu ac fin este o metod fr riscuri, simpl i
informativ, care face parte integrant din evaluarea unui nodul tiroidian.1
Managementul clinic al nodulilor tiroidieni trebuie sa se fac n concordan cu rezultatele
ecografiei i ale punciei-aspiraie cu ac fin.
Frotiurile trebuie evaluate de un anatomopatolog specializat in leziunile tiroidiene.
Capcane diagnostice:
Rezultatele fals negative se datoreaz de obicei unor frotiuri inadecvat recoltate.
Rezultatele fals pozitive se datoreaz de obicei unor elemente de suspiciune.
Zonele gri ale rapoartelor citologice sunt carcinoamele foliculare, carcinomul cu

celule Hurtle i elementele citologice sugestive, dar nu diagnostice pentru carcinomul papilar (risc
de malignitate 20-30%).
Standardizarea terminologiei va mbunti actul medical. Diagnosticul citologic ar

trebuie s se ncadreze n una din cele 4 categorii: benign, malign, suspect i non-diagnostic:
Inadecvat, necorespunztor, non-diagnostic: frotiuri fr sau cu puine celule
Benign sau negativ: noduli coloizi, tiroidit Hashimoto, chisturi, tiroidite
Suspect sau nedeterminat: rezultat citologic care sugereaz o leziune maligna dar nu
ndeplinete toate criteriile pentru un diagnostic de certitudine, aici fiind inclus carcinomul folicular,
carcinomul cu celule Hurtle i carcinoamele papilare atipice
Malign sau pozitiv: cancere tiroidiene primare sau secundare (metastatice).

Indicaii privind repetarea punciei unui nodul tiroidian
Urmrirea unui nodul benign
Creterea nodulului
Refacerea chistului
Nodul tiroidian >4 cm
Puncie-aspiraie cu ac fin cu rezultat iniial non-diagnostic.

Etiopatogenie
Oncogeneza tiroidiana este rezultatul unei serii de evenimente induse de factori de mediu pe
fondul unui teren genetic. Exist factori iniiatori ai oncogenezei i factori promotori, care
faciliteaz proliferarea clonei celulare tumorale. Iniiatorii oncogenetici sunt substane chimice sau
procese de iradiere iar promoterii sunt factori care stimuleaz proliferarea celular.1 Celulele
tiroidiene n mod normal prezint o diviziune la circa 8 ani. In cazul tiroidei, TSH este un factor
promoter. Ca majoritatea tumorilor, adenoamele i carcinoamele tiroidiene sunt monoclonale.
416
Pentru apariia procesului oncogenetic este necesar activarea unor protooncogene, fapt care
permite apariia unor proteine mutante, a cror existen duce la proliferare, transformnd celula
normala tiroidiana ntr-una tumoral.
Pe de alt parte, exist mutaii inactivatoare ale sistemelor de frn ale ciclului celular, ale
genelor supresoare tumorale. Dac mutaiile iniiale sunt nsoite de expresia unei alte oncogene,
potenialul malign poate creste.
Frecvent, oncogeneza tiroidian implic receptorii de tirozinkinaz. Acetia reprezint
proteine cu un singur domeniu transmembranar, activate prin dimerizare n prezena unui ligand
extracelular. Afectarea genetic poate aprea prin mutaii punctiforme (RAS, BRAF), sau rearanjare
intracromozomial a domeniului de tirozinkinaz a oncogenei ret cu apariia de oncogene himere,
determinnd carcinomul papilar tiroidian (PTC)- RET/PTC sau PAX8/ PPAR. Una din aceste
translocaii (RET/PTC1) se gsete ntre 20-70% din cancerele papilare; expresia intratiroidian a
acestei oncogene poate induce cancer tiroidian.
Cea mai frecvent mutaie existent n cancerul tiroidian papilar este ns BRAF (n 98%
Val600Glu), care coopereaz cu RET/PTC n oncogeneza PTC, ducnd la activarea constitutiv a
activitii kinazice a BRAF / MAP kinazei.1
Detecia mutaiei BRAF pe mostre provenite din puncia cu ac fin permite diagnosticul
preoperator la nivel genetic al afeciunii neoplazice. Mutaia BRAF V600E se asociaz cu trsturi
agresive ale PTC, cu rata de recidiv i metastazare ganglionar crescut, precum i cu scderea
capacitaii de iodocaptare.1
Pornind de la particularitile pacientului i ale tumorii, se stabilesc trei clase de risc (sczut,
intermediar i crescut), dup cum urmeaz:
Grupe de risc n cancerul tiroidian difereniat papilar i folicular
Risc sczut
Risc mediu
Risc mediu
Risc nalt
Vrsta (ani)
<45
<45
>45
>45
Metastaze
M0
M1
M0
M1
Tumora primara
T1, T2 (<4 cm)
T3, T4 (>4 cm)
T1, T2 (<4 cm)
T3, T4 (>4 cm)
Histologie
Papilar
Folicular i/sau Papilar
Folicular
i/sau
G
G
G = grad nalt = papilar cu celule oxifile, insular, FTC cu celule clare
Supravieuirea la 20 de ani este 98% n grupul de risc mic, pe cnd ea scade la 57% n grupul de risc
nalt. n mod corespunztor se ghideaz terapia chirurgicala i cu iod radioactiv.
Principii terapeutice
Principalul mod de tratament n cancerul difereniat al epiteliului folicular tiroidian este
tiroidectomia, urmat de terapie substitutiv/supresiv (TSS) cu levotiroxina i terapia de
radioiodoablaie (RIA) cu I131. 1,2 Aceste metode sunt abordate secvenial i personalizat, adaptat la
particularitile fiecrui caz, astfel nct sa se obin o ablaie completa a esutului tiroidian,
documentat morfologic (imagistic) i funcional, prin tireoglobulin.
n cancerul tiroidian difereniat din epiteliul folicular
(carcinom tiroidian papilar, folicular sau cu celule oxifile Hurtle):
Tiroidectomie total dac oricare din factorii de risc este prezent:
- Antecedente de iradiere la nivelul capului i gtului
- Vrsta <15 de ani sau >45 de ani
417
- Nodul ferm sau dur, cu extensie extratiroidian

- Noduli in ambii lobi tiroidieni
- Tumora >4 cm
- Metastaze ganglionare latero-cervicale
- Invazie vascular
Limfadenectomie a compartimentului central (VI) i lateral (II, III, IV, Vb).
Postoperatoriu se iniiaz TSS cu tiroxina pan la terapia de radio-iodo-ablaie (RIA). ntre
2-12 sptmni postoperator, n absena TSS, se va evalua TSH, tireoglobulina (Tgl) i anticorpii
Anti Tgl (ATgl). Evaluarea imagistic se va face prin scintigrafia cu I131 a ntregului corp (Whole
Body Scan, WBS). Ulterior, terapia este ghidat de nivelul i localizarea captrii. n cazul n care
leziunea nu capteaz suficient iod radioactiv, este necesar iradierea extern.
Singura excepie de la terapia de RIA este dac toate condiiile urmtoare sunt ndeplinite
cumulativ: carcinom papilar clasic, cu leziune <1 cm, intratirodiana, fr invazie vascular, fr
afectare ganglionara (N0) i fr metastaze (M0), cu tireoglobulina postoperatorie <1 ng/mL i fr
anticorpi anti Tgl.1,2 n toate celelalte situaii, se indic terapia cu I131.
Pentru administrarea eficienta a I131, este necesar ca tireocitele sa fie stimulate printr-un
nivel crescut de TSH. Acesta se poate obine fie prin oprirea TSS intre 3-6 sptmni sau prin
administrarea TSH uman recombinat (rhTSH). Efectuarea WBS cu I131 permite localizarea resturilor
tumorale i a eventualelor metastaze. n cazul n care Tg <1 ng/ml, fr Ac antiTgl iar WBS este
negativ, se poate renuna la terapia cu I131.
Prezena unui rest tumoral semnificativ la nivel cervical impune reintervenie chirurgical
pentru totalizare, nainte de RIA. Dac WBS evideniaz captare cervical, se recomand efectuarea
RIA n doze ntre 30-100 mCi, pentru distrugerea resturilor tisulare tiroidiene.
Dozele se ajusteaz pentru cazurile pediatrice. Dozele de 30 mCi se folosesc pentru tumori
ntre 1-4 cm, fr invazie sau cu minim afectare ganglionar. n cazul n care exist metastaze
semnificative, dozele pot ajunge la 100-200 mCi.
Post RIA, este necesar reluarea terapiei cu L-Tiroxina n doze progresive n cretere, ca
TSS. Reevaluarea se face la interval de 6 luni prin ecografie, TSH, fT4, Tgl, Atgl, fie dup o pauz
adecvat a TSS, fie prin stimulare cu rhTSH.
Pacienii cu un nivel de Tgl stimulat <2 ng/ml, asociat cu ecografie fr leziuni cervicale,
necesit urmrire anual prin Tgl i ecografie cervical;
Pacienii cu un nivel de Tgl ntre 2-10 ng/ml, WBS negativ, necesit imagistic CT
cervico-toracic, FDG-PET/CT pentru evidenierea leziunilor de carcinom papilar care au pierdut
capacitatea de iodocaptare;
Pacienii cu un nivel de Tgl >10 ng/ml, n cretere la evaluri succesive, necesit repetarea
RIA cu doze 100-150 mCi la intervale de 6-12 luni; terapia este limitat la cei care au rspuns
anterior la I131
n cursul evoluiei, se va avea n vedere limitarea la doza totala de 600 mCi, avnd n
vedere toxicitatea hematologic cumulativ.
Pacienii care au dovad de progresie imagistic i a Tgl, cu pierderea capacitaii de
iodocaptare, pot fi supui iradierii externe, chirurgiei selective sau inclui n trialuri clinice cu
inhibitori de tirozinkinaza (sorafenib, sunitinib, pazopanib, etc).
n toate cazurile care necesita RIA repetate, considerate cu risc crescut, ntre curele de I131
se indic TSS cu supresia TSH <0,1 mU/l.
Terapia metastazelor PTC:
418
metastazele cerebrale sunt rezecate neurochirurgical sau radiotratate prin radioterapie

extern ghidat imagistic (gamma knife, cyberkinfe). Se recomand ca terapia cu I131 sa fie realizat
dup excizia metastazelor cerebrale, pentru a evita leziunile de radioliza cerebrala.
metastazele osoase pot fi tratate cu I131 RIA, rezecate chirurgical, chemoembolizate,
tratate cu bifosfonai (acid zolendronic) sau denosumab.
n mod similar, alte metastaze pot fi rezecate, tratate prin RIA, iradiate extern sau supuse
chimioterapiei.
Tratamentul supresiv/substitutiv cu levotiroxin
TSH are efect stimulator asupra funciei i proliferrii celulelor derivate din epiteliul
folicular tiroidian. De aceea, terapia supresiva/ substitutiva (TSS) cu levotiroxin este utila n
urmrirea terapeutica a pacienilor cu carcinom tiroidian papilar, folicular sau Hurtle. n general,
pacienii cu risc crescut ar trebui sa aib un nivel de TSH sub 0.1 mU/l; cei cu risc normal, fr
eviden imagistic de boal rezidual ar trebui s aib un nivel de TSH la limita de jos (0.4-0.8
mU/L) a intervalului de normalitate (0.4-4.5 mU/l).
Pacienii cu risc sczut, fr eviden imagistic dar cu nivel de tireoglobulina detectabil, ar
trebui sa aib un TSH n intervalul 0.1-0.5 mU/l. Pacienii care au un interval liber de boal de
civa ani pot avea un nivel de TSH n limitele normale (0.4-4.5 mU/l).
Din cauza riscurilor legate de supradozajul tiroxinei la vrstnici (patologie cardiovascular,
fibrilaie atrial) i la femei postclimax (pierderea de mas osoas cu osteoporoz), precum i legate
de percepia sindromului neurovegetativ de tireotoxicoz, terapia fiecrui caz va trebuie
individualizat. Pacienii cu TSH supresat vor avea nevoie de un supliment de calciu (1200 mg/zi)
i vitamina D (1000 UI/zi).
Cancerul medular tiroidian
Derivat din celulele C parafoliculare care secret calcitonin (CT), cancerul medular
tiroidian (CMT) reprezint circa 5-8% din toate formele de cancer tiroidian.
Prin originea embriologic (din celulele crestei neurale), dar i prin etiopatogenia genetic
(sindroamele de neoplazie endocrina multipl) se nrudete cu alte tumori endocrine precum
feocromocitomul. Acest element are implicaii n evaluarea preoperatorie a oricrui caz de CMT
confirmat, fiind necesar explorarea biochimic a suspiciunii de feocromocitom.
n afar de calcitonin, CMT mai poate secreta antigenul carcino-embrionar, serotonin,
ACTH, determinnd un tablou clinic specific acestor substane (un sindrom carcinoid sau sindrom
Cushing).
Prezentarea clinica a unui CMT poate ncepe cu un nodul tiroidian, la care nivelul de
calcitonin depete valorile de normalitate. Cel mai adesea, valorile CT sunt de ordinul zecilor sutelor pg/ml, iar n cazuri metastatice, de peste 1000 pg/ml. Disfonia i adenopatiile cervicale sunt
ntlnite mult mai frecvent dect n alte cancere tiroidiene, precum i leziunile metastatice la
momentul diagnosticului.2,3
n aceste condiii, evaluarea iniial include ca explorri: ecografia tiroidiana, consult ORL,
determinri plasmatice de Ca, Ph, PTH, antigen carcino-embrionar i eventual evaluarea mutaiei
proto-oncogenei ret (exonii 10, 11 i 13-16).
Imagistica de nalta rezoluie (tomografie computerizata sau IRM) cervico-mediastinal i
abdominal superioar este indicat dac nivelul calcitoninei depete 400 pg/ml. Puncia cu ac fin
a nodulului tiroidian (FNAB) este considerat cu o valoare predictiv mai mic dect a calcitoninei
plasmatice, de aceea nu se insist n evaluarea citopatologic FNAB preoperatorie, din momentul n
care nivelul CT este ridicat.2,3
419
Evaluarea genetic si impactul su asupra atitudinii terapeutice

Evaluarea genetic (proto-oncogena RET de pe cromozomul 10) poate confirma prezena
unor mutaii sau nu, fapt care permite ncadrarea intr-un sindrom genetic de neoplazie endocrina
multipl tip 2 care include MEN2A, MEN2B sau CMT sporadic. Un sfert din cazuri sunt ereditare,
ceea ce implica mutaii n linia germinal iar din cele sporadice 2 treimi prezint mutaii somatice
ale proto-oncogenei RET.
Sindromul de neoplazie endocrin multipl tip 2A include n peste 95% din cazuri CMT,
secvena mutaiei fiind n codonul 634, feocromocitom (aproximativ 40% din pacienii cu MEN2A
i MEN2B i hiperparatiroidism primar n 10-25%).
Sindromul MEN2B prezint CMT, feocromocitom i neuroame mucoase, ganglioneuroame
intestinale i fenotip marfanoid, dar sindromul nu include afectarea paratiroidelor. CMT familial
este o variant de MEN2A n care nu apare implicarea medulosuprarenalei sau paratiroidelor. CMT
n MEN 2B este mai agresiv i apare mai precoce dect CMT n MEN2A sau forma familial.
Din cauza puternicei agregri familiale, diagnosticul de CMT implic realizarea anamnezei
heredo-colaterale detaliate, cu arborele genealogic care s sublinieze componentele sindromului
(CMT, feocromocitom i hiperparatiroidism). Din cauza impactului psihologic i implicaiilor
asupra tuturor membrilor familiei, testarea genetica necesit abordare multidisciplinar i
consimmnt informat specific asupra implicaiilor sindromului.
Tratament
Diagnosticul pozitiv de CMT (imagistic si biochimic) oblig la tiroidectomie total cu
disecie cervical ganglionar. n cazul leziunilor <1 cm (rar ntlnite), se poate limita disecia la
compartimentul central. n toate celelalte situaii este necesar o disecie minuioas ganglionar
bilateral.
n cazul n care diagnosticul de CMT este pus postoperator, pe baza examenului
histopatologic pentru intervenia pentru o alta patologie tiroidian, evaluarea se completeaz cu
explorarea biochimic (CT, AgCE, Ca, Ph, PTH), ecografia cervical pentru resturi tumorale i
adenopatie satelit, urmate de completarea radicalitii interveniei.
CMT nu capteaz iodul, deci singura metod radical i eficient este chirurgia extensiv a
leziunii primare, a adenopatiilor i eventual a metastazelor. Intervenia pentru CMT presupune
tiroidectomie total i disecie ganglionar. Se are n vedere faptul c adesea CMT poate fi
multifocal. Postoperator este necesar terapie de substituie tiroidian cu levotiroxin, cu intenia de
normalizare (nu de supresie!) a TSH.2
Tratamentul substitutiv nu are efect asupra ratei de proliferare. Chimioterapia CMT, n curs
de dezvoltare clinic prin trialuri, se bazeaz pe inhibitorii de tirozin-kinaz (Vandetanib,
Cabozantinib, Sorafenib). Medicaia clasic citotoxic de uz oncologic nu a adus beneficii
semnificative (Doxorubicina, Streptozotocina, 5-FU i Dacarbazina), cu reacii toxice hematologice
i hepatice severe. Prezen a CMT n cadrul sindroamelor MEN2A si MEN2B implic necesitatea
supravegherii apariiei celorlalte elemente ale sindromului: feocromocitom i hiperparatiroidism.3
Cancerul tiroidian nedifereniat (anaplazic)
Este cel mai agresiv cancer tiroidian si unul dintre cele mai agresive forme de cancer la om.
Unul din 5 cazuri prezint o alt form de cancer tiroidian n antecedente. De obicei aceast form
de cancer apare la vrstnici. Supravieuirea din momentul diagnosticului de obicei e mai mica de 6
luni.
Tabloul clinic este dominat de prezena unei mase tumorale tiroidiene dure, imobile, cu
invazie loco-regional i cu metastaze la distana n peste 50% din cazuri n momentul
diagnosticului. Palparea cervical relev o gu dur, polinodular, cu adenopatie, puin mobil sau
420
imobil cu deglutiia, cu tegumente eritematoase sau ulcerate. Funcional, att clinic ct i

biochimic, se documenteaz eutiroidia (TSH, fT4 normale), cu excepia tiroiditei carcinomatoase
prin destrucie folicular. Adesea tireoglobulina este mare. Metastazarea e frecvent pulmonar, mai
rar osos sau cerebral.
Din cauza extensiei tumorii i invaziei loco-regionale, intervenia chirurgical asupra tiroidei
este limitat la stadiile descoperite mai precoce. Rareori este posibil o rezecie complet. Dup
chirurgie urmeaz radioterapia extern, eventual facilitat de Doxorubicin, care permite creterea
duratei de supravieuire la circa 1 an. Cancerul tiroidian anaplazic metastatic nu are resurse
terapeutice de ordin chirurgical sau radioterapic, intervenia fiind mai degrab cu rol paliativ.2
1. R. Michael Tuttle et al. NCCN Guidelines for Thyroid cancer Version 1.2013
2. Ghid pentru diagnosticul i tratamentul cancerului tiroidian difereniat derivat din epiteliul folicular i
cancerului tiroidian medular, extras din Ghidurile de practic medical pentru specialitatea endocrinologie,
anexele 5 si 6, Monitorul Oficial ,Partea I, nr.799 din 30 noiembrie 2010
3. R. Michael Tuttle et al. Medullary thyroid cancer, UpToDate, 2013
421
422
CAPITOLUL 7
BOLI INFECIOASE
22. HEPATITELE VIRALE ACUTE
Anca Streinu-Cercel, Oana Sndulescu
Hepatitele virale reprezint un grup heterogen de infecii cu virusuri cu tropism hepatic, n
principal virusurile hepatitice A, B, C, delta, E (VHA, VHB, VHC, VHD, VHE). Alturi de aceste
virusuri hepatitice, o serie de alte virusuri pot fi responsabile de o afectare hepatic, de exemplu
virusuri herpetice precum Ebstein-Barr, virusurile herpes simplex, virusul varicelo-zosterian.
n funcie de tipul de virus, evoluia bolii poate fi diferit, de la forme asimptomatice la
forme fulminante, i respectiv de la infecii autolimitante la forme cronice, care pot asocia n timp
inclusiv progresia ctre ciroz i/sau carcinom hepatocelular.
Hepatitele acute VHA i VHE
Epidemiologie (VHA, VHE)
Virusurile hepatitice A i E sunt transmise n mod similar, pe cale fecal-oral (sau prin
mini murdare), inclusiv prin ap contaminat transmitere digestiv, de la ali pacieni cu
infecie acut (indiferent dac este o form simptomatic sau asimptomatic). n lipsa unei
imunizri prealabile, receptivitatea este general, trecerea prin boal lsnd ulterior o imunitate
durabil.
Romnia a fost mult timp considerat zon endemic pentru VHA, spre deosebire de VHE,
care este rar ntlnit n Romnia, fiind vorba n principal de cazuri de import, din ri precum India
sau Mexic, unde virusul este responsabil de epidemii hidrice.
Transmiterea VHA poate fi prevenit prin vaccinare anti-VHA (dou doze) sau imunizare
concomitent anti-VHA i anti-VHB. n cazul unor focare documentate de hepatit acut VHA, n
cazuri selecionate se pot administra imunoglobuline umane standard.
n China se utilizeaz un vaccin anti-VHE,1 ns n Europa exist indicaie limitat pentru
vaccinarea anti-VHE.
Etiologie (VHA, VHE)
VHA i VHE sunt virusuri cu genom de tip ARN, care provoac hepatite acute, cu evoluie
autolimitant, care nu necesit tratament i, de regul, nu conduc ctre o hepatit cronic (excepie:
cazuri rare de hepatit cronic VHE la pacieni cu imunodepresie).2
Manifestri clinice (comune hepatitelor virale acute)
Manifestrile clinice sunt n general similare n hepatitele virale acute, indiferent de
etiologie. n cazul hepatitei A, perioada de contagiozitate ncepe cu circa o sptmn naintea
debutului simptomatologiei.
n majoritatea cazurilor infecia este asimptomatic, ns n restul cazurilor debutul clinic
poate consta n: sindrom pseudogripal, astenie, tulburri gastrointestinale (grea, inapeten,
sindrom dispeptic), erupie urticarian, etc. Cu cteva zile nainte de instalarea icterului sclerotegumentar urina devine hipercrom iar scaunul acolic. De regul, o dat cu apariia icterului
simptomatologia dispare (viraj icteric) ns contagiozitatea continu timp de nc dou sptmni.
423
La examenul clinic se poate decela hepatomegalie tranzitorie ce asociaz sensibilitate la

palpare n hipocondrul drept. Scderea rapid n dimensiuni a ficatului sugereaz o evoluie
fulminant. Riscul dezvoltrii unei forme fulminante este sczut n hepatita acut VHA. n cazul
hepatitei acute VHE au fost raportate cazuri fulminante la pacieni tarai sau la femei n timpul
sarcinii. Elemente sugestive pentru o potenial evoluie nspre o form fulminant sunt
fatigabilitatea pronunat i sngerrile (de exemplu gingivoragii, menstre abundente, etc.).
Explorri paraclinice (VHA, VHE)
n evaluarea pacienilor cu hepatit acut viral, se urmrete identificarea etiologiei i
determinarea funciei hepatice:
diagnostic etiologic:
o serologie VHA (IgM VHA contact recent; IgG VHA contact vechi sau vaccinare, cicatrice
serologic)
o AcVHE
transaminazele (ALT, AST) sunt n general crescute de peste 10 ori limita superioar a
normalului n hepatitele acute (dintre cele dou, ALT este mai specific pentru esutul hepatic)
concentraia de protrombin sub 25% form fulminant; ntre 26 - 50% form sever.
Concentraia de protrombin este un instrument util deoarece valoarea sa se modific nainte de
apariia semnelor clinice de decompensare.3
hiperbilirubinemie, etc
Diagnostic (VHA, VHE)
n hepatitele virale acute diagnosticul ia n calcul contextul epidemiologic i elementele clinice i
paraclinice descrise mai sus.
Diagnosticul diferenial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson,

icterul post-hepatic, etc.
Complicaii (VHA, VHE)
Hepatitele acute virale pot mbrca forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraie
de protrombin sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatic, etc.
Tratament (VHA, VHE)
Evoluia hepatitelor acute cu VHA i VHE este n general autolimitant, nefiind necesar
administrarea de antivirale, tratamentul fiind n principal simptomatic, asociind profilaxia
transmiterii infeciei prin izolare n timpul perioadei de contagiozitate i msuri de igien. n
absena unei intolerane digestive, n general nu este necesar prescrierea unui regim alimentar.
Hepatita acut VHB
Epidemiologie (VHB)
Virusul hepatitic B este transmis prin contact sexual neprotejat, pe cale parenteral (inclusiv
consum de droguri cu administrare intravenoas, piercing, tatuaje) sau pe cale vertical. Sursa de
infecie o reprezint ali pacieni cu infecie VHB, motiv pentru care acetia trebuie informai cu
privire la modalitatea de transmitere a infeciei. n lipsa unei imunizri prealabile, receptivitatea este
general.
n Romnia prevalena infeciei VHB este una ridicat, motiv pentru care programul
naional de imunizare prevede vaccinarea anti-VHB a nou-nscuilor. Pentru populaia care nu a
fost imunizat n copilrie, vaccinarea se poate efectua i la vrsta adult, fie separat (trei doze de
vaccin anti-VHB la 0, 1 i 6 luni), fie imunizare concomitent anti-VHA i anti-VHB.
Pentru prevenirea transmiterii verticale, este important monitorizarea viremiei n timpul
sarcinii. n cazul n care viremia depete 2000 UI/ml n trimestrul III de sarcin, se recomand
424
administrarea unui tratament antiviral cu lamivudin. Naterea se va efectua prin cezarian, nounscutul nu va fi alptat la sn, va primi imunoglobuline umane specifice anti-VHB n primele ore
de la natere i va efectuat schema complet de vaccinare anti-VHB, cu prima doz de vaccin
administrat n primele ore de la natere.
Deoarece la pacientele cu infecie cronic VHB exist un risc ridicat de flare n ultimul
trimestru de sarcin i n primele 6 luni post-partum, este recomandat monitorizarea periodic a
acestora.
Etiologie (VHB)
VHB este un virus cu genom de tip ADN, care i integreaz materialul genetic n celulagazd prin intermediul formelor ADNccc (covalently cl osed circular D NA) i poate persiste aici
inclusiv dup aparenta remisiune a infeciei. De aici rezult riscul de reactivare a infeciei n caz de
imunodepresie sau de tratament imunosupresor, de exemplu n situaia transplantului de organe. n
astfel de cazuri se poate recomanda administrarea unui tratament antiviral pentru prevenirea
reactivrii infeciei, pe durata imunosupresiei.
n majoritatea cazurilor de infecie VHB survenit la adult se nregistreaz clearance
spontan n decurs de 6 luni din momentul infeciei acute, fr a fi nevoie de administrarea unui
tratament antiviral. Invers, n situaia n care infecia VHB survine n copilrie, majoritatea cazurilor
vor evolua spre o hepatit cronic, cu afectare hepatic ndelungat.
Explorri paraclinice (VHB)
Diagnosticul serologic are o serie de particulariti n cazul infeciei VHB:
AgHBs antigenul de suprafa al VHB:

o
AgHBs pozitiv indic prezena infeciei
o
AgHBs negativ exclude prezena infeciei (cu excepia unor cazuri rare de tulpini virale cu
mutaii preS).4
AcHBs anticorpi mpotriva antigenului de suprafa:

o
AcHBs pozitivi indic:
clearance-ul infeciei sau
protecie n urma vaccinrii.
AcHBc anticorpi anti core

o
AcHBc pozitivi sunt sugestivi pentru contactul cu virusul (nu apar n urma vaccinrii)
o
AcHBc de tip IgM sugereaz infecie recent.
AgHBe i Ac HBe
o
AgHBe pozitiv cu AcHBe negativ tablou sugestiv pentru infecie cu virus replicativ
o
AgHBe negativ cu AcHBe pozitiv tablou sugestiv pentru infecie cu virus nereplicativ (cu
excepia unor cazuri rare de tulpini virale cu mutaii pre-core).5
o
serologie VHB sugestiv pentru infecia acut:
AgHBs pozitiv
AcHBs negativi
AcHBc de tip IgM pozitivi

o
ncrctur viral (ADN VHB)
evaluarea fibrozei hepatice se poate efectua prin:

425
o
puncie biopsie hepatic
o
teste non-invazive: FibroMax, FibroScan, etc.
concentraia de protrombin sub 25% form fulminant; ntre 26-50% form sever.
hiperbilirubinemie, etc.
n formele severe, este important monitorizarea concentraiei de protrombin i a altor
factori sintetizai la nivelul ficatului.
n hepatita cronic VHB este recomandat evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu ecografie
abdominal. Se recomand totodat i screening-ul periodic pentru suprainfecie VHD, prin determinarea
AcVHD sau a AgVHD
Diagnostic (VHB)
n hepatitele virale acute diagnosticul ia n calcul contextul epidemiologic i elementele clinice i
paraclinice descrise mai sus.
Diagnosticul diferenial include hepatitele autoimune, medicamentoase, boala Wilson, icterul posthepatic, etc.
Complicaii (VHB)
n situaia n care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infeciei nu apare clearance spontan, are
loc trecerea ntr-o form cronic de hepatit VHB. Aceasta asociaz n timp dezvoltarea unei fibroze
hepatice, cu evoluie n general lent progresiv nspre ciroz hepatic (aceasta asociind la rndul su riscul de
decompensare).
Virusul hepatitic B are potenial oncogen, existnd riscul de apariie a carcinomului hepatocelular,
indiferent de gradul de fibroz (fr a fi necesar existena cirozei).
Forma acut a hepatitei B sau ulterior o reactivare sau un flare pot fi responsabile de forme
fulminante, cu prognostic rezervat (concentraie de protrombin sub 25%), coagulopatie, sindrom
hemoragipar, encefalopatie hepatic, etc.
Tratament (VHB)
Hepatita acut VHB nu necesit n general tratament antiviral, tratamentul fiind n principal
simptomatic. n formele cronice este indicat tratamentul cu interferon pegylat pe durat de 48 de
sptmni sau cu analogi nucleozidici/nucleotidici (tenofovir sau entecavir) pe termen lung.
Deoarece este vorba de o infecie cu evoluie ndelungat, momentul nceperii tratamentului este
stabilit n funcie de criterii precum: nivelul ALT, ncrctura viral, existena fibrozei sau a
activitii necroinflamatorii, etc.
Hepatita acut VHB+VHD

Epidemiologie (VHB+VHD)
Virusul hepatitic delta are aceeai cale de transmitere ca virusul hepatitic B, putnd fi
responsabil de o suprainfecie la pacieni care au deja hepatit B sau de o coinfecie n situaia n
care ambele infecii survin simultan.
n momentul de fa nu exist un vaccin anti-VHD, ns deoarece populaia receptiv este
reprezentat de pacienii cu hepatit B, profilaxia infeciei cu VHB (inclusiv vaccinarea anti-VHB)
este util i pentru prevenirea infeciei cu VHD.
426
Etiologie (VHB+VHD)
VHD este un virus cu genom de tip ARN, defectiv, care nu are anvelop proprie, motiv
pentru care utilizeaz antigenul de suprafa
VHB p e ntru asamblarea noilor virioni i implicit
pentru infectarea de noi celule.
La pacienii cu infecie cronic VHB se recomand screening-ul periodic pentru
suprainfecie VHD, prin determinarea AcVHD sau a AgVHD. Cronicizarea apare mai frecvent n
cazul suprainfeciei dect n cazul coinfeciei.6
Explorri paraclinice (VHB+VHD)
o
suprainfecie:
serologie VHB sugestiv pentru infecia cronic (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi AcHBc
totali pozitivi)
AcVHD IgM
o
coinfecie:
serologie VHB sugestiv pentru infecia acut (AgHBs pozitiv, AcHBs negativi, AcHBc
IgM pozitivi)
AcVHD IgM

o
o
normalului n hepatitele acute (dintre cele dou, ALT este mai specific pentru esutul hepatic);
apariia semnelor clinice de decompensare;3
n hepatita cronic VHB este recomandat evaluarea la interval de 6 luni, inclusiv cu
ecografie abdominal. innd cont de faptul c prezena virusului hepatitic delta are tendina de a
agrava leziunile hepatice, poate fi recomandat o evaluare mai frecvent dect n monoinfecia
VHB
Diagnostic (VHB+VHD)
n hepatitele virale acute diagnosticul ia n calcul contextul epidemiologic i elementele
clinice i paraclinice descrise mai sus.
icterul post-hepatic, etc. n plus, suprainfecia cu VHD la un pacient cu hepatit B pune n discuie
un diagnostic diferenial cu un flare, un puseu de activitate al hepatopatiei de fond.
Complicaii (VHB+VHD)
Leziunile hepatice i fibroza au tendina de progresie mai rapid, ciroza instalndu-se mai
rapid.
Virusul hepatitic B are potenial oncogen, existnd riscul de apariie a carcinomului
hepatocelular, indiferent de gradul de fibroz (fr a fi necesar existena cirozei).
427
Formele fulminante de boal sunt mai frecvente dect n cazul monoinfeciei i evoluia
ctre o form cronic de infecie cu virus hepatitic B i delta este frecvent, n special n cazul
suprainfeciei la un paciet cu infecie cronic VHB.
Tratament (VHB+VHD)
Tratamentul hepatitei VHB + VHD face apel la interferon pegylat pe durat de cel puin 48
de sptmni. n aceast situaie, spre deosebire de mono-infecia VHB, nu mai este recomandat
tratamentul cu analogi nucleozidici/nucleotidici.
Hepatita acut VHC
Epidemiologie (VHC)
Virusul hepatitic C este transmis n principal pe cale parenteral, inclusiv consum de droguri
cu administrare intravenoas sau intranazal, piercing, tatuaje, utilizarea n comun de obiecte
tietoare. O alt cale de transmitere este cea vertical. Transmiterea pe cale sexual este mai rar,
ns nu poate fi exclus. Sursa de infecie o reprezint ali pacieni cu infecie VHC, motiv pentru
care acetia trebuie informai cu privire la modalitatea de transmitere a infeciei. n momentul de
fa nu exist un vaccin anti-VHC, receptivitatea fiind general.
Etiologie (VHC)
VHC este un virus cu genom de tip ARN responsabil de o infecie acut, care n majoritatea
cazurilor evolueaz spre hepatit cronic, asociind n timp dezvoltarea unei fibroze hepatice, cu
evoluie n general lent progresiv nspre ciroz hepatic.
Explorri paraclinice (VHC)
o
AcVHC
o
ncrctur viral (ARN VHC)

o
o
Diagnostic (VHC)
n hepatitele virale acute diagnosticul ia n calcul contextul epidemiologic i elementele
clinice i paraclinice descrise mai sus.
icterul post-hepatic, etc.
428
Complicaii (VHC)
n situaia n care pe parcursul primelor 6 luni din momentul infeciei nu apare clearance
spontan, are loc trecerea ntr-o form cronic de hepatit C. Aceasta asociaz n timp dezvoltarea
unei fibroze hepatice, cu evoluie n general lent progresiv nspre ciroz hepatic (aceasta asociind
la rndul su riscul de decompensare i de apariie a carcinomului hepatocelular).
Hepatita C poate prezenta forme fulminante, cu prognostic rezervat (concentraie de
protrombin sub 25%), coagulopatie, sindrom hemoragipar, encefalopatie hepatic, etc.
Tratament (VHC)
n cazul n care n primele 12 sptmni nu se nregistreaz clearance spontan, poate fi
ncercat o monoterapie cu interferon pegylat n faza acut.7 Dac tratamentul nu este nceput n
faza acut, se recomand tratament combinat, care asociaz ribavirin i un agent antiviral direct
(DAA direct-acting antiviral) la interferon pegylat pe durat variabil, n funcie de genotipul
viral.
Date derivate din studii recente par s schimbe complet paradigma tratamentului hepatitei C,
oferind alternative antivirale fr interferon, cu rate de rspuns nalte i cu efecte adverse minime.
1. Zhang J, Shih JW, Wu T, Li SW, Xia NS. Development of the hepatitis E vaccine: from bench to field.
Semin Liver Dis 2013;33:79-88.
2. Dalton HR, Bendall RP, Keane FE, Tedder RS, Ijaz S. Persistent carriage of hepatitis E virus in patients
with HIV infection. N Engl J Med 2009;361:1025-7.
3. Chiotan M. Boli infecioase. Bucureti, Editura Medical Naional 2002.
4. Pollicino T, Amaddeo G, Restuccia A, et al. Impact of hepatitis B virus (HBV) preS/S genomic variability
on HBV surface antigen and HBV DNA serum levels. Hepatology 2012;56:434-43.
5. Knoll A, Rohrhofer A, Kochanowski B, Wurm EM, Jilg W. Prevalence of precore mutants in anti-HBepositive hepatitis B virus carriers in Germany. J Med Virol 1999;59:14-8.
6. Roy PK, Kanth R, Lacey SR. Hepatitis D. 2013. (Accesat 2013, la adresa:
http://emedicine.medscape.com/article/178038-overview.)
7. Ghany MG, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB, American Association for the Study of Liver D.
Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C: an update. Hepatology 2009;49:1335-74.
429
430
23. INFECIA CU VIRUSUL IMUNODEFICIENEI UMANE

Oana Sndulescu, Anca Streinu-Cercel
Virusul imunodeficienei umane (HIV) genereaz iniial o infecie acut care apoi se
constituie ntr-una cronic, a crei evoluie duce n timp, n absena tratamentului, la instalarea
sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) asociat sau nu cu infecii oportuniste cu
prognostic rezervat.
Epidemiologie
Principalele ci de transmitere a infeciei sunt:
contact sexual neprotejat
transmitere parenteral (inclusiv consum de droguri cu administrare intravenoas)
transmitere vertical.
Sursa de infecie este uman, iar susceptibilitatea este general; pn n momentul de fa
nu intrat n uz un vaccin eficace. O excepie de la aceast susceptibilitate general este
reprezentat de deleia homozigot de delta 32, care ar conferi protecie fa de infecie, apariia
spontan a acestei alele avnd ns o frecven sczut n populaie.
La sfritul anului 2013, n Romnia existau circa 10,000 de pacieni cu infecie HIV n
eviden activ, majoritatea aflndu-se i sub tratament antiretroviral.1 Istoria infeciei HIV n
Romnia se difereniaz de restul rilor Europene printr-o evoluie epidemiologic bifazic.
Istoric, este descris transmiterea infeciei HIV la populaia pediatric (copiii nscui n
intervalul 1987-1990), prin manevre asociate ngrijirilor medicale. O mare parte din respectivii
copii se afl i astzi n eviden activ, formnd aa-numita cohort HIV.
Cea de-a doua etap nregistrat n istoria HIV se refer la transmiterea infeciei n
principal la aduli prin contact sexual neprotejat, dar i prin consumul de droguri cu administrare
intravenoas i, n procent mai mic, prin transmitere vertical (de la mam la ft).
Etiologie
Virusul imunodeficienei umane face parte din familia retrovirusurilor. Genomul su este
de tip ARN, ceea ce duce la o rat mare de apariie a erorilor de revers transcriere,2 ducnd n
timp la formarea unor populaii virale heterogene,3 cu profil diferit de sensibilitate la
antiretrovirale.
n replicarea virusului intervin trei enzime virale (care de altfel sunt i inte ale
tratamentului antiretroviral): revers transcriptaz (rol n transcrierea materialului genetic viral),
integraz (rol n integrarea ADN-ului proviral n genomul celulei-gazd) i proteaz (rol n
clivarea poliproteinelor, proces ce duce la formarea proteinelor virale mature).
Prin integrarea ADN-ului proviral n genomul celulei-gazd (de exemplu al limfocitelor
CD4), HIV stabilete rezervoare virale n organismul uman, unde rmne pe termen lung n stare
de laten, fiind astfel protejat de aciunea medicamentelor antiretrovirale. Asemenea rezervoare
de laten sunt: sistemul nervos central, esutul limfoid, mucoasa tractului gastrointestinal i
genital (inclusiv lichidul seminal), plmnul, etc.4 Existena acestor rezervoare duce la
imposibilitatea vindecrii infeciei HIV prin tratamentele disponibile la ora actual, deoarece n
momentul opririi terapiei se elibereaz noi virioni din rezervoare, relundu-se procesul de
replicare viral la nivelul ntregului organism.
431
Manifestri clinice
Tabloul clinic al acestei infecii prezint o variabilitate foarte mare, de la perioade lungi
asimptomatice, cu progresie lent a bolii, pn la o evoluie fulminant, cu asocierea de infecii
oportuniste.
Din momentul contactului infectant pot fi descrise o serie de etape evolutive:
Infecia acut (sindromul retroviral acut): simptomatologie nespecific ce poate aprea
pe parcursul primei luni de la contactul infectant. Infecia HIV este rareori diagnosticat n
aceast perioad, pe de o parte din cauza unui tablou clinic nespecific (febr, rash, sindrom
mononucleosis-like) care n cele mai multe cazuri se remite spontan, pe de alt parte din cauza
limitelor testelor de tip serologic, deoarece seroconversia (apariia anticorpilor) nu se produce de
la nceputul infeciei, fereastra serologic durnd n medie o lun, dar putnd ajunge pn la 6
luni.
Etapa asimptomatic (laten clinic): durat medie de 8-10 ani dar cu variabilitate
inter-individual foarte mare. n aceast perioad numrul de limfocite CD4 scade treptat,
ncrctura viral (ARN HIV) rmnnd relativ stabil (set point viral).
Etapa simptomatic: progresia infeciei continu. Apare simptomatologia patologiilor
asociate infeciei HIV.
Etapa SIDA: este definit de scderea numrului celulelor CD4 sub 200 celule/mmc sau
de apariia unei patologii definitorii SIDA.
Infecia HIV este clasificat conform sistemului CDC (Centers for Disease Control and
Prevention, SUA) n funcie de CD4 nadir (cea mai mic valoare nregistrat vreodat pentru
acel pacient) i istoricul medical privind patologia asociat HIV,5 astfel:
CD4 nadir:
1. 500 celule/mmc
2. 200-499 celule/mmc
3. <200 celule/mmc
Istoric de patologie asociat HIV:

A. asimptomatic sau infecie retroviral acut sau limfadenopatie generalizat persistent;
B. patologii simptomatice, non-A, non-C;
C. patologii definitorii SIDA (de exemplu sarcom Kaposi, encefalopatie HIV, tuberculoz,
toxoplasmoz cerebral, etc.).
Clasificarea CDC indic cel mai nefavorabil status imun i clinic nregistrat n istoricul
pacientului, i nu se modific odat cu mbuntirea strii de sntate sau cu creterea valorii
CD4 (de exemplu un pacient C3 nu va fi reclasificat ca B1 chiar dac valoarea CD4 a crescut i
nu mai prezint patologii definitorii SIDA).
Fiind vorba de o infecie cronic, explorrile paraclinice iau n considerare att analize
uzuale ct i investigaii specifice infeciei HIV.
Dup diagnosticare se efectueaz o evaluare complet:
analize uzuale (hemogram, biochimie, profil lipidic, etc.)
radiografie pulmonar
ncrctur viral
numr de CD4
432
profil de rezisten viral (deoarece exist riscul infectrii cu tulpini rezistente, transmise
de la pacieni poli-experimentai la tratament)
infecii cu aceeai cale de transmitere (sexual/parenteral): serologii hepatite, sifilis, etc.
infecii latente, cu risc de reactivare: toxoplasmoz, CMV, tuberculoz (IDR PPD), etc.
la femei, examen ginecologic cu frotiu Babe-Papanicolau (pentru a evalua riscul de
cancer cervical).
n absena complicaiilor, evaluarea periodic presupune determinarea ncrcturii virale (prin
PCR cantitativ) i a numrului de celule CD4. Aceti doi parametri sunt utili att pentru stabilirea
momentului optim pentru nceperea tratamentului ct i pentru evaluarea rspunsului virusologic i
imunologic la tratament. n plus, este necesar evaluarea multidisciplinar pentru identificarea i
monitorizarea comorbiditilor (afectare cardiovascular, sindrom metabolic, afectare renal, osoas,
neurocognitiv, etc.).
n prezena complicaiilor, explorrile paraclinice vor viza, n plus fa de ncrctura

viral i CD4, probe i teste specifice organului i/sau sistemului afectat.
Diagnostic
Clasic, infecia HIV este diagnosticat prin utilizarea unui test de screening i a unui test
de confirmare (testarea este nsoit de consiliere psihologic pre- i post-testare). Iniial se
efectuez un test ELISA:
dac ELISA este pozitiv se efectueaz test Western blot de confirmare
dac ELISA este negativ ns exist suspiciune clinic sau epidemiologic de infec
ie
HIV recent fie se efectueaz ncrctura viral, fie se repet testul ELISA dup 6 luni.
Testele ELISA i Western blot pot fi negative n primele luni (maxim 6 luni) de la contactul
infectant, ct timp organismul nu a nceput nc s produc anticorpi (fereastr serologic), motiv pentru
care o serologie HIV negativ trebuie repetat dup 6 luni.
Diagnosticarea infeciei HIV este extrem de important deoarece nceperea unui

tratament nainte de instalarea complicaiilor (de exemplu a infeciilor oportuniste) crete
sperana de via 6 i scade rata de transmitere n populaie a infeciei. Din acest motiv exist
programe de screening implementate att n rndul populaiei generale ct i n cadrul unor
grupuri critice (precum femeile nsrcinate) sau categorii considerate la risc: personal medical
(expunere profesional), persoane cu comportament sexual la risc, pacieni cu infecii cu
transmitere pe cale sexual sau parenteral (se recomand testarea pentru alte infecii cu aceeai
cale de transmitere), etc.
n cazul expunerii accidentale la produse potenial contaminate (de exemplu n cazul
personalului medical), se recomand consultarea de urgen a infecionistului. Acesta va
determina riscul de transmitere a infeciei n funcie de produsul patologic considerat a fi
contaminat, calea de inoculare (piele indemn, mucoase, nepare, tiere, etc.) i datele
disponibile privind proveniena produsului patologic. n cazurile cu potenial nalt de infectare se
poate recomanda nceperea n primele 48 de ore a unei profilaxii pe baz de antiretrovirale, cu
durat de 4 sptmni.
Complicaii
Fiind vorba despre o infecie cronic, trebuie luate n discuie comorbiditile, att
infecioase ct i non-infecioase.
Replicarea viral persistent n limfocitele CD4 duce la distrugerea acestora (att de ctre
virus ct i de ctre gazd), organismul suplinind acest deficit prin trimiterea n periferie de
433
limfocite noi. n momentul n care acest mecanism compensator este depit, se obiectiveaz
scderea valorii CD4 i deteriorarea sistemului imun. Astfel, cnd valoarea CD4 scade sub 200
celule/mmc apare riscul de infecii oportuniste precum: pneumocistoza pulmonar, toxoplasmoza
cerebral, meningit criptococic, retinit CMV, micobacterioze atipice diseminate, etc.
Atunci cnd valoarea CD4 scade sub 200 celule/mmc se recomand profilaxia infeciilor
oportuniste.
Evoluia ndelungat a infeciei HIV asociaz un status pro-inflamator, ducnd la
inflamaie cronic, asociat cu o mbtrnire (aging) precoce a diferitelor sisteme i aparate.
Astfel, infecia HIV asociaz comorbiditi non-infecioase de tip cardiovascular, renal, cerebral,
neurologic, endocrin, metabolic, psihiatric, gastrointestinal, etc.
Infecia HIV poate asocia i comorbiditi oncologice precum: sarcom Kaposi, limfom
non-Hodgkin, limfom cerebral primitiv, displazie anal, cancer cervical (la femei), etc.
Tratament
Tratamentul infeciei HIV const n administrarea de medicamente antiretrovirale care
acioneaz n diferitele etape ale replicrii virale:
ptrunderea n celula-gazd (inhibitori de fuziune, antagoniti de receptori CCR5),
transcrierea materialului genetic viral (inhibitori de revers transcriptaz),
formarea proteinelor mature prin clivarea poliproteinelor (inhibitori de proteaz),
integrarea ADN-ului proviral n materialul genetic al celulei-gazd (inhibitori de
integraz).
Tratamentul infeciei HIV este ntotdeauna combinat (bazat pe asocieri
medicamentoase), administrndu-se mai multe antiretrovirale, pentru a asigura blocarea mai
multor mecanisme de replicare viral. n acest moment, nu se vorbete de un tratament curativ,
scopul terapiei fiind unul dublu: obinerea unei supresii virale susinute (ncrctur viral
nedetectabil) i a unui status imun bun (creterea sau meninerea ridicat a numrului de celule
CD4).
Odat nceput, tratamentul trebuie continuat pe via, deoarece ntreruperea tratamentului
duce la pierderea avantajelor obinute n cursul terapiei (ncrctura viral crete i numrul de
CD4 scade) i este asociat totdat cu un risc crescut de dezvoltare a rezistenei la medicamentele
utilizate.
Astfel, este important totodat consilierea pacienilor i verificarea aderenei la
tratament deoarece o administrare necorespunztoare a antiretroviralelor asociaz un risc mare
de dezvoltare a rezistenei.
Momentul nceperii tratamentului se stabilete n funcie de caracteristicile fiecrui
pacient. Iniial ghidurile recomandau nceperea tratamentului n fazele trzii ale evoluiei
infeciei, atunci cnd valoarea CD4 scdea foarte mult, raiunea fiind evitarea efectelor adverse
ale medicamentelor. n contextul dezvoltrii de medicamente noi, cu toxicitate mult redus, date
recente arat c tratamentul antiretroviral poate fi nceput nainte ca valoarea CD4 s scad foarte
mult.
Schema de tratament este individualizat, iar rspunsul virusologic i imunologic sunt
evaluate prin determinarea periodic a ncrcturii virale i a numrului de CD4. Schema de
tratament poate fi revizuit n caz de eec virusologic (ncrctur viral detectabil sub
tratament), eec imunologic (scderea CD4 sub tratament) sau din considerente de toxicitate
434
medicamentoas, tolerabilitate sau profil de reacii adverse (de exemplu lipodistrofie, tulburri
gastrointestinale, etc.).
Atunci cnd se ia n calcul prescrierea de medicaie concomitent, fie pentru
managementul reaciilor adverse, fie pentru tratamentul comorbiditilor, trebuie inut cont de
schema de tratament antiretroviral, cu verificarea potenialelor interaciuni medicamentoase.
n absena tratamentului, sperana de via n infecia HIV este mult redus, mortalitatea
fiind n principal pus pe seama progresiei la stadiul SIDA i a asocierii infeciilor oportuniste.
Sub tratament eficace sperana de via crete, ajungnd la valori similare cu ale populaiei fr
infecie HIV.7
La pacientele nsrcinate, tratamentul antiretroviral trebuie nceput ct mai repede n
sarcin, pentru a diminua riscul de transmitere maternofetal a infeciei. Naterea se va efectua
prin cezarian, nou-nscutul nu va fi alptat la sn i va primi profilaxie antiretroviral.
n concluzie, infecia HIV are o evoluie cronic, progresie pe termen lung, i este fatal
n absena tratamentului specific. Managementul este unul specific, de boli infecioase, pentru
controlarea progresiei bolii, dar i interdisciplinar, pentru prevenirea, evaluarea i tratarea
multiplelor comorbiditi.
1. CNLAS. Date statistice HIV/SIDA Romnia 2013. 2013. (Accesat 2013, la adresa:
http://www.cnlas.ro/images/doc/1_decembrie2013.pdf.)
2. Preston BD, Poiesz BJ, Loeb LA. Fidelity of HIV-1 reverse transcriptase. Science 1988;242:1168-71.
3. Maldarelli F, Kearney M, Palmer S, et al. HIV populations are large and accumulate high genetic
diversity in a nonlinear fashion. J Virol 2013;87:10313-23.
4. Saksena NK, Wang B, Zhou L, Soedjono M, Ho YS, Conceicao V. HIV reservoirs in vivo and new
strategies for possible eradication of HIV from the reservoir sites. HIV AIDS (Auckl) 2010;2:103-22.
5. 1993 revised classification system for HIV infection and expanded surveillance case definition for
AIDS among adolescents and adults. MMWR Recomm Rep 1992;41:1-19.
6. Nakagawa F, May M, Phillips A. Life expectancy living with HIV: recent estimates and future
implications. Curr Opin Infect Dis 2013;26:17-25.
7. Samji H, Cescon A, Hogg RS, et al. Closing the Gap: Increases in Life Expectancy among Treated
HIV-Positive Individuals in the United States and Canada. PLoS One 2013;8:e81355.
435
436
24. SEPSISUL I OCUL SEPTIC

Oana Sndulescu, Anca Streinu-Cercel
Sepsisul reprezint rspunsul inflamator sistemic al organismuluila o injurie infecioas, cu

asocierea unei disfuncii de organ. De-a lungul anilor, au existat multiple definiii i criterii de
stabilire a diagnosticului de sepsis,1 ns definiia actualizat n 2014 a sepsisului presupune: 1)
infecie, 2) sindrom de rspuns inflamator sistemic (SIRS), i 3) disfuncie de organ (cu alt
localizare n afar de sediul primar al infeciei).
Epidemiologie
Epidemiologia sepsisului este n relaie direct cu etiologia infecioas. Caracteristicile
epidemiologice de tip surs de infecie, cale de transmitere i populaie receptiv sunt specifice
pentru fiecare agent patogen n parte.
Sepsisul asociaz morbiditate i mortalitate semnificativ, cu precdere n absena unui
tratament etiologic, sau dup instalarea ocului septic.
Pentru sepsisul de etiologie bacterian sau fungic, profilul de sensibilitate la antimicrobiene
al agentului patogen poate fi diferit n funcie de proveniena tulpinii bacteriene, de exemplu:
infecie dobndit n comunitate, asociat ngrijirilor medicale, sau asociat mediului spitalicesc.
Etiologie
Sepsisul poate fi determinat de infecii bacteriene, virale, fungice, parazitare, etc. Pentru
identificarea etiologiei i pentru stabilirea unui tratament adecvat este important determinarea
focarului (sau a focarelor) primar(e) de infecie, de exemplu, infecii intra-abdominale, de tract
urogenital, de tract respirator, etc.
Instalarea sepsisului presupune stabilirea unei disfuncii de organ la distan de focarul
primar de infecie (de exemplu insuficiena respiratorie care complic o pneumonie, fr alte
disfuncii de organ, nu este clasificat drept sepsis).
n patogenia sepsisului a fost incriminat eliberarea de toxine bacteriene (de exemplu:
lipopolizaharid, denumit i endotoxin, sau exotoxinele stafilococice), acestea contribuind alturi de
ali factori la activarea rspunsului inflamator sistemic al organismului. n situaiile n care acest
rspuns inflamator este ineficient, organismul nu reuete s elimine infecia prin mijloace proprii,
i sunt activate multiple ci de semnalizare, ce duc la un rspuns inflamator inadecvat n raport cu
injuria bacterian. Astfel, sunt eliberate citokine pro- i anti-inflamatorii, diferite tipuri de
mediatori, este activat cascada coagulrii i cea a fibrinolizei, cu posibila formare a
microtrombozelor in situ sau cu instalarea coagulrii intravasculare diseminate (CID).
n sepsis, patogenia disfunciei de organ pare s aib un substrat biochimic mai degrab
dect unul organic, afectarea fiind de tip reversibil, ns cu un risc de mortalitate extrem de ridicat.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice depind de sediul focarului primar de infecie, de prezena eventualelor
focare secundare, de tipul i severitatea disfunciei de organ, de instalarea ocului septic, de
caracteristicile pacientului (de exemplu, pacient vrstnic, cu comorbiditi, existena unui fundal de
imunodepresie, consum intravenos de droguri, pacient tarat), etc.
Explorrile paraclinice iau n considerare att analize uzuale ct i investigaii specifice n
vederea stabilirii etiologiei i n vederea determinrii tipului i a severitii disfunciei de organ.
Este important recoltarea probelor microbiologice pentru determinarea agentului etiologic,
de exemplu: 3 seturi de hemoculturi recoltate n puseu febril, urocultur i sumar de urin pentru
437
identificarea unei infecii urinare, examen coprocitologic i coproculturi n caz de suspiciune de

focar infecios cu sediu digestiv, puncie lombar n meningite, lavaj bronho-alveolar n pneumonii,
etc. Alegerea tipului de investigaie este individualizat, n funcie de ntregul context
epidemiologic, clinic i paraclinic.Recoltarea probelor microbiologice se face ideal nainte de
nceperea tratamentului antimicrobian, ns fr a duce la o ntrziere n instituirea tratamentului.
Totodat, este necesar evaluarea n dinamic a sistemelor i organelor, prin evaluarea
clearance-ului la creatinin, a cantitii de urin emis, a concentraiei de protrombin, a funciei
respiratorii i cardiace, i efectuarea de investigaii precum: hemoleucogram cu formul
leucocitar, biochimie seric i urinar, coagulare, echilibru acido-bazic, markeri inflamatori de tip
VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, etc.
Procalcitonina a fost mult timp considerat un marker pentru sepsis, putnd fi utilizat
inclusiv n discernerea ntre o etiologie viral i una bacterian a procesului infecios. Determinarea
lactatului seric poate fi util n evaluarea instalrii ocului septic.
Investigaiile imagistice pot fi utile n identificarea i evaluarea focarului sau a focarelor
infecioase. Astfel, poate fi necesar efectuarea de ecografii, radiografii, sau investigaii de tip
tomografie computerizat sau imagistic prin rezonan magnetic, dup caz.
Diagnostic
Definiia actualizat n 2014 a sepsisului presupune: 1) infecie, 2) sindrom de rspuns
inflamator sistemic (SIRS), i 3) disfuncie de organ (cu alt localizare n afar de sediul primar al
infeciei).
1) Infecia este documentat prin metode specifice agentului etiologic, de exemplu efectuarea de
frotiuri i coloraii specifice pentru evaluarea microscopic, efectuarea de culturi n vederea identificrii
microbiene, recoltarea de serologii specifice, identificare prin PCR, etc.
2) SIRS este definit prin dou sau mai multe dintre urmtoarele criterii:
leucocitoz sau leucopenie;
febr sau hipotermie;
tahicardie (alur ventricular >90/min);
polipnee (frecven respiratorie >20/min).1
3) Disfuncia de organ (cu alt localizare n afar de sediul primar al infeciei) este identificat prin
criterii specifice fiecrui aparat li sistem, de exemplu:
oligo-anurie n insuficiena renal;
scderea tensiunii arteriale sistolice 90 mmHg;
scderea concentraiei de protrombin n insuficiena hepatic;
encefalopatie, obnubilare;
insuficien respiratorie;
acidoz metabolic n absena unei cauze specifice;
trombocitopenie sever, etc.2
ocul septic este definit ca sepsis plus hipotensiune refractar la administrarea intravenoas
de fluide.1
Totodat, este important efectuarea diagnosticului diferenial cu alte etiologii noninfecioase de SIRS, ca de exemplu: status post-traumatic, pancreatit, tromboembolism pulmonar,
etc.2
Complicaii
Sepsisul n sine reprezint o complicaie a unui proces infecios activ. Date fiind
morbiditatea i mortalitatea asociate sepsisului, este important determinarea instalrii disfunciei
de organ i monitorizarea n dinamic a progresiei sau regresiei disfunciei de organ sub tratament.
438
Este deosebit de important nceperea prompt a unui tratament antimicrobian adecvat, studiile
artnd c mortalitatea asociat candidemiei cu oc septic crete cu 7.6% cu fiecare or pn la
iniierea unui tratament etiologic.3
Complicaiile care pot surveni difer n funcie de factori precum: localizarea focarului
primar de infecie, tipul i severitatea disfunciei de organ, etc. De exemplu, n sepsisul cu punct de
plecare pneumonic poate aprea insuficiena respiratorie cu necesitatea instituirii ventilaiei
mecanice. La pacienii cu valvulopatie exist riscul de nsmnare bacterian n cursul
bacteriemiei, cu determinarea secundar a unei endocardite infecioase.
n contextul activrii cascadei coagulrii i a fibrinolizei, poate aprea coagulare
intravascular diseminat. n caz de instabilitate hemodinamic perfuzia tisular poate fi afectat,
determinnd necroz tisular periferic sau ducnd la instalarea sindromului de disfuncie multipl
de organ (MSOF sau MODS), cu mortalitate crescut.
Complicaiile pot aprea la nivelul oricrui aparat sau sistem, incluznd: sindromul de
detres respiratorie acut (ARDS); scderea fraciei de ejecie cardiac, cu cardiodilatare
compensatorie; insuficien suprarenalian; retenie azotat, proteinurie sau necroz tubular acut;
dezechilibre metabolice de tip hiperglicemie, acidoz; coagulopatie; complicaii neurologice,
insuficien corticosteroidian asociat patologiilor cu status critic (CIRCI), etc.
n contexul unui status de imunodepresie, complicaiile pot include reactivri de infecii
virale, de exemplu: herpes simplex, virus varicelo-zosterian, citomegalovirus, etc.
Tratament
n sepsis, este extrem de important nceperea tratamentului etiologic n cel mai scurt timp,
de preferat n prima or de la prezentarea pacientului la spital.2 n funcie de etiologia suspectat, se
poate institui tratament antimicrobian cu spectru larg, cu administrare intravenoas, eventual prin
asocieri antibiotice sau de antifungice. Cei 4D aiterapiei antimicrobiene iau n calcul:
right Drug(antibioticul corect);
right D ose (doza corect important de apreciat n contextul potenialei coexistene a unei
insuficiene renale sau hepatice);
right Duration (durata corect);
De-escalation (dezescaladarea terapiei de spectru larg la terapie intit, dup identificarea
agentului patogen i stabilirea profilului su de sensibilitate la antibiotice).4
n stabilirea tratamentului antibiotic sau antifungic trebuie luate n calcul antecedentele
medicale, chirurgicale i infecioase ale pacientului, stabilirea scorului Carmeli pentru evaluarea
potenialului risc de infecie cu tulpini bacteriene multi-rezistente, cunoaterea profilului local de
susceptibilitate antimicrobiene a germenilor, stabilirea provenienei infeciei, din comunitate,
asociat ngrijirilor medicale, sau asociat mediului spitalicesc.5
Administrarea de antifungice trebuie iniiat de urgen la toi pacienii la care este
suspectat o etiologie fungic a sepsisului sau o suprainfecie fungic, ns trebuie nceput totodat
la pacienii cu neutropenie prelungit 5 zile, la pacienii cu cateter venos central, la pacienii cu
internare prelungit n seciile de terapie intensiv, sau la pacienii care nu prezint evoluie
favorabil sub scheme antimicrobiene de spectru larg care acoper att coci Gram-pozitivi ct i
bacili Gram-negativi cu potenial rezisten, etc.2
Reevaluarea schemei de tratament se va face zilnic,2 sau de fiecare dat cnd se obin
informaii noi privind etiologia sau evoluia procesului infecios.
Un element deosebit de important este identificarea tuturor focarelor infecie, att a
focarului primar ct i a celor secundare sau oculte, pentru a putea asigura sterilizarea acestora prin
439
manevre specifice, dup caz: alegerea unui agent antimicrobian cu penetrabilitate bun la nivel
tisular; tratamentul chirurgical al abceselor prin incizie, evacuare, lavaj, drenaj i eventual meaj;
extragerea cateterelor venoase sau arteriale, cu efectuarea de culturi din vrful de cateter i inserarea
unui nou cateter, ntr-o nou locaie, sub tratament antimicrobian.
Tratamentul patogenic vizeaz cuparea mecanismelor rspunsului inflamator sistemic, de
exemplu prin administrarea de corticosteroizi, de antipiretice, etc., dup caz.Este extrem de
important asigurarea suportului hemodinamic, respirator i metabolic. n ocul septic trebuie avut
n vedere re-echilibrarea hidrovolemic, terapia vasopresoare, sau administrarea de ageni inotropi
pozitivi, dup caz.La pacienii cu hipotensiune arterial refractar la umplerea volemic poate fi
necesar contrabalansarea eventualei insuficiene corticosteroidiene (CIRCI) prin administrarea de
corticosteroizi pe termen mediu (5-7 zile), cu scderea progresiv a dozelor odat cu restabilirea
funciei endogene.
Pentru corectarea coagulopatiilor poate fi administrat plasm proaspt congelat iar n caz
de status protrombotic sau pentru pacienii imobilizai pe termen mediu sau lung, poate fi nceput o
anticoagulare profilactic. Pentru suplinirea funciei renale poate fi luat n calcul nceperea unui
program de dializ.
Tratamentul simptomatic este de asemenea individualizat, putnd viza terapia durerii sau a
altor simptome prezente.
Tratamentul igieno-dietetic ia n calcul prevenirea escarelor, prevenirea transmiterii infeciei
prin meninerea unei igiene stricte i prin respectarea msurilor universale de protecie, etc.
Totodat, este important asigurarea suportului nutritiv pentru a contrabalansa statusul
hipercatabolic, de preferat prin nutriie enteral mai degrab dect parenteral, n cazurile n care
este posibil.
n concluzie, sepsisul este rspunsul inflamator sistemic al organismului, cu disfuncie de
organ cu alt localizare n afar de sediul primar al infeciei, la o injurie infecioas. Sepsisul i
ocul septic asociaz morbiditate i mortalitate important, fiind necesar luarea n cel mai scurt
timp a tuturor msurilor pentru stabilirea etiologiei, astfel nct un tratament cu antimicrobiene de
spectru larg s poat fi nceput n prima or de la prezentarea pacientului. Este totodat important
asigurarea suportului hemodinamic, respirator i metabolic, cu corectarea deficitelor asociate
disfunciei de organ.
1. Annane D, Bellissant E, Cavaillon JM. Septic shock. Lancet 2005;365:63-78.
2. Kasper D, Fauci A, eds. Harrison's Infectious Diseases, Second Edition. New York: McGraw-Hill
Education 2013.
3. Kumar A, Skrobik I, Guzman J, Lapinsky S, Laupland K. CATSS Database Research Group (2007) The
high mortality of Candida septic shock is explained by excessive delays in initiation of antifungal therapy.
Poster K-2174. In: 47th ICAAC. Chicago, IL, USA 2007.
4. Joseph J, Rodvold KA. The role of carbapenems in the treatment of severe nosocomial respiratory tract
infections. Expert Opin Pharmacother 2008;9:561-75.
5. Neviere R. Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and
prognosis. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate 2014.
440
CAPITOLUL 8
NEFROLOGIE
25. BOALA CRONIC DE RINICHI
Gabriel Mircescu
Date generale
Definiie cadru nosologic
Boala cronic de rinichi (BCR) este definit de anomalii ale structurii sau funciei rinichiului
care au o durat mai mare de 3 luni i inlueneaz starea de sntate (Tabelul I).1,2
Tabelul 1. Criteriile de diagnostic al BCR (oricare cu o durat mai mare de 3 luni) 2
a)
Indicatori ai lezrii rinichiului
- Albuminurie >30 mg/zi (proteinurie >150 mg/zi)
- Anomalii ale sedimentului urinar (hematurie, cilindri hematici etc.)
- Anomalii electrolitice, acido-bazice sau metabolice datorate disfunciilor tubilor renali
- Leziuni histologice ale rinichiului (biopsie renal)
- Leziuni structurale ale rinchiului diagnosticate prin examene imagistice
- Transplant renal
b)
Rata filtrrii glomerulare mai mic de 60 ml/min/1.73 m2
Boala cronic de rinichi trebuie privit ca un sindrom care reunete manifestrile clinice i
de laborator ale bolilor rinichiului cu cele ale insuficienei renale cronice (Figura 25.1).3
Figura 25.1. Boala cronic de rinichi 3
441
Epidemiologie
Prevalena Bolii cronice de rinichi evaluat pentru prima dat n SUA a fost iniial
considerat surprinztor de mare (11%),4,5 ns prevalene asemntoare au fost gsite i n
Australia (16%),6 China (13%) 7 i Romnia (7.3%).8 Mai mult, riscul de a dezvolta BCR stadiul
3a+ n cursul vieii n populaia SUA este de 59%,9 comparativ cu 38% pentru evenimente cardiovasculare aterosclerotice (la persoanele cu doi factori majori de risc) 10 i de 45% (brbai),
respectiv 38% (femei).11 De aceea, BCR a devenit o problem de sntate public, alturi de
diabetul zaharat i bolile cardio-vasculare.
Studiile epidemiologice au stabilit asocieri ale BCR cu o serie de condiii care definesc
populaia la risc de a dezvolta Boal cronic de rinichi (Tabelul 25.2).
Tabelul 25.2. Condiii asociate unui risc crescut de Boal cronic de rinichi
Diabet zaharat
HTA
Boli cardio-vasculare
Boli sistemice care pot afecta rinichiul (de exemplu, lupus eritematos sistemic)
Boli structurale ale rinichiului, litiaza, hipertrofia de prostat
Antecedente de injurie acut a rinichiului
Greutate sub 2.5kg la natere
Rude de gradul I n tratament substitutiv renal sau cu boli ereditare ale
rinichiului
Expunere cronic la nefrotoxice (plumb, siliciu, solveni organici, benzin i
derivai, unele medicamente: antiinflamatoare nestroidiene, ciclosporin, sruri
de litiiu)
n absena vreuneia dintre condiile de mai sus, vrsta i obezitatea nu sunt
factori de risc pentru BCR
Substratul Bolii cronice de rinichi
Conform definiiei, Boala cronic de rinichi include toate afeciunile, primare sau secundare,
ale rinichiului. n populaia general numai 12% dintre pacienii cu BCR au afeciuni nefrologice
propriu-zise (glomerulopatii, nefropatii tubulo-interstiiale sau ereditare etc), n timp ce 50% au
diabet zaharat i 27% boli vasculare (atero- sau arterioscleroz, eventual determinate de HTA)
(Figura 2).12 Cum majoritatea pacienilor cu BCR provine din afara practicii nefrologice, ngrijirea
i mai ales depistarea lor n stadii incipiente presupune colaborare medical interdisciplinar (vezi
Modele de ngrijire a Bolii cronice de rinichi).
Diagnosticul Bolii cronice de rinichi
Diagnosticul pozitiv
Presupune, demonstrarea prezenei indicatorilor de leziune a rinichiului i/sau a reducerii
eRFG sub 60 ml/min/1.73 m2 i al caracterului lor cronic.
a) Indicatorii leziunilor rinichiului
Leziunile rinichiului preced reducerea ratei de filtrare estimat (eRFG), dar confirmarea lor
poate fi obinut exclusiv prin biopsie renal, utilizat ns numai ntr-o minoritate din cazuri. De
aceea, n practic, sunt folosii curent indicatori ai leziunilor rinichiului (Tabelul 25.3).
442
Tabelul 25.3. Indicatorii ai leziunilor rinchiului 2

Indicator
Comentarii/Semnificaie clinic
Albuminuria >30mg/24 zi Leziunea rinichiului
(Proteinurie peste 150
mg/zi)
Hematurie microscopic cu hematii dismorfe/glomerulopatie
Cilindri hematici/glomerulonefrite proliferative
Anomalii ale sedimentului Cilindri leucocitari/ pielonefrite sau alte nefropatii interstiiale
Ali cilindri (epiteliali, granuloi, ceroi)/nefropatii diverse
urinar
(nespecifici)
Corpi grsoi/ proteinurie nefrotic (glomerulopatie)
Acidoz sistemic cu urini alcaline/Acidoz tubular renal
Anomalii
hidro- Poliurie, polidipsie normoglicemic/Diabet insipid nefrogen
electolitice, acido-bazice i Aminoacidurie. glicozurie, acidoz tubular/sindrom Fanconi
metabolice
datorate Hipokalemie, hiperkaliurie; alcaloz metabolic i pierdere
urinar de magneziu/sindrom Bartter (Gitelman)
leziunilor tubilor renali
Cistinurie
Leziuni ale rinichiului la Presupune biopsie renal
examenul histopatologic
Leziuni structurale ale Polichistoza renal
rinichiului
evideniate Displaziile renale chistice
prin explorri imagistice Hidronefroza
Cicatrice corticale sau asociate infarctului renal, pielonefritei
i/sau refluxului vezico-ureteral
Tumori renale sau infiltrarea difuz a parenchimului renal
Ambii rinichi mici hiperecogeni (stadiu evolutiv final n
majoritatea nefropatiilor)
Stenoza arterelor renale
Transplant renal
Albuminuria este un semn precoce al glomerulopatiilor. Este componenta principal a
proteinuriei n majoritatea bolilor rinichiului, iar creterea ei peste 30 mg/zi a fost asociat cu
mrirea riscului renal, de mortalitate/morbiditate general ct i cardio-vascular. De aceea, n
prezent este recomandat utilizarea albuminuriei i nu a proteinuriei ca indicator principal al
leziunilor rinichiului, cu un prag arbitrar stabilit la 30 mg/zi.2
Albuminuria poate fi msurat n urina spontan emis (de preferin n prima urin de
diminea) - fie semicantitativ cu bandelet reactiv (dipstick), fie cantitativ (mg albumin/g
creatinin urinar; raport albumin/creatinin urinar - RAC) - sau n urina colectat ntr-o perioad
determinat de timp, de regul 24 ore (mg albumin/24 ore). Testele cu bandeleta indicatoare sunt
mai puin precise dect metodele de dozare, dar pot fi utilizate pentru triaj. Deoarece eliminarea
urinar a creatininei este constant n 24 ore, raportul dintre albumin i creatinin n urina spontan
emis corecteaz variaia concentrrii urinii. Este un indicator bun al pierderii urinare de proteine i
poate fi utilizat pentru triaj sau monitorizare. ns, trebuie confirmat prin msurarea albuminuriei
n urina colectat ntr-un interval determinat de timp.2 Mai mult, deoarece creterea albuminuriei
443
poate fi observat fr s existe leziuni ale rinichiului, este necesar confirmarea albuminuriei prin
repetarea testrii dup 2-4 sptmni.
Analiza relaiei dintre riscul renal, cel de mortalitate/morbiditate cardio-vascular i general
i albuminurie a permis definirea a trei categorii de risc n funcie de nivelul albuminuriei 2 (Tabelul
4).
Proteinuria mai mare de 150 mg/zi (+1) poate semnifica, de asemenea, lezarea rinichiului i
deoarece este nc mult utilizat n practic, categoriile de risc pot fi stabilite i n funcie de aceasta
(Tabelul 25.4).
Tabelul 25.4. Categoriile de risc n Boala cronic de rinichi n funcie de albuminurie 2
Categoria Bandelet Albuminurie
Proteinurie
indicatoare
Raport
Eliminare n Raport
Eliminare n
albumin/creatinin urina din 24 proteine/creatinin urina din 24
n urin emis ore
n urina spontan ore
spontan
emis
Absent
<30 mg/g
<30 mg/24 <15 mg/g
<150 mg/24
A1
urme
ore
ore
Urme 1+ 30-300 mg/g
30-300
15-50 mg/g
150-500
A2
mg/24 ore
mg/24 ore
>1+
>300 mg/g
>300 mg/24 >50 mg/g
>500 mg/24
A3
ore
ore
b) Reducerea ratei filtratului glomerular
Indic, atunci cnd este persistent mai mult de 3 luni sub 60ml/min, insuficiena renal.
Determinarea direct a ratei de filtrare glomerular se face prin msurarea clearanceului unor substane, endo- sau exogene, eliminate numai prin filtrare glomerular. Clearance-ul
inulinei este etalonul de aur, dar utilitatea sa clinic este redus din cauza tehnicii laborioase. De
aceea, este folosit curent clerance-ul creatininei endogene,a crui utilizare se bazeaz pe faptul c
producia endogen a creatininei este constant i c eliminarea se face o rat constant
predominant prin filtrare glomerular. ns, dozarea creatininei este grevat de imprecizie analitic,
o parte a creatininei este eliminat i prin secreie tubular, iar producia endogen de creatinin
depinde de masa muscular (la persoanele cu mas muscular mare RFG este subestimat, iar la
cele cu mas muscular mic - vrstnici, femei supraestimat).
Estimarea ratei de filtrare glomerular (eRFG) este recomandat n prezent pentru
evaluarea funciei renale, plecnd de la creatinina seric, vrst, sex i etnie, variabile care sunt
introduse n formulele CKD EPI 2012 (http://ckd-epi.com) sau MDRD cu patru variabile
(http://MDRD.com). Aceast metod are limite impuse att de de precizia analitic a msurrii
creatininei ct i de aproximarea realizatde formula utilizat. Laboratoarele au obligaia de a
raporta rata estimat a filtrrii glomerulare (eRFG) atunci cnd determin creatinina seric (Kidney
Disease Improving Global Outcomes - KDIGO, 2012). Cistatina C este un polipeptid cu mas
molecular mic (13kDa), produs de toate celulele nucleate i eliminat aproape exclusiv prin filtrare
glomerular. Nivelurile ei serice par mai puin dependente de vrst, sex i etnie dect cele ale
creatininei i mai mult de masa adipoas.13-15 Estimarea RFG bazat pe cistatina C seric (sau pe
combinaia cistatin C creatinin) este indicat atunci cnd filtrarea glomerular are valori de
444
grani la estimarea bazat numai pe creatinina seric i nu exist indicatori de leziune a

rinichiului.2
Studiile epidemiologice au demonstrat asocierea dintre riscul renal, al complicaiilor BCR
i al morbiditii/mortalitii, cardio-vasculare i generale - i nivelul eRFG de la valori mai mici de
60ml/min i au permis definirea categoriilor de risc (G1-G5) n funcie de eRFG (Tabelul 5).
c) Caracterul cronic
Evidenierea evoluiei cronice este necesar pentru diferenierea BCR de injuria acut a
rinchiului, respectiv de bolile renale acute. Este definit de persistena mai mult de 3 luni a
indicatorilor de leziune a rinichiului sau a reducerii eRFG sub 60 ml/min.
Dac cronicitatea nu poate fi documentat de istoricul investigaiilor anterioare, este
necesar repetarea investigaiilor ntr-un interval de 3 luni.
Tabelul 25.5. Stadiile Bolii cronice de rinichi (modificat dup KDIGO 2)
Stadiul eGFR
Descriere
Manifestri clinice
(ml/min/1,73
m2 )
>90
Normal
Boala renal primar
G1
crescut
HTA (18% - mai frecvent dect n populaia
general)
60-89
Puin sczut
Boala renal primar
G2
HTA (41% - mai frecvent dect n populaia
general)
45-59
Puin pn la Boala renal primar
G3a
moderat
HTA (60-70%)
sczut
HVS
Hiperlipoproteinemie
Retenie azotat ()
Anemie (12%)
Alterri ale metabolismului mineral ()
30-44
Moderat pn Boala renal primar
G3b
la
sever HTA (78%)
sczut
HVS
Retenie azotat
Anemie (23%)
Alterri ale metabolismului mineral
Retenie sare i ap ()
Hiperkalemie ()
Acidoz (9%)
15-29
Sever sczut
Boala renal primar ()
G4
HTA (82%)
HVS
Retenie azotat
Anemie (52%)
445

Retenie sare i ap
Hiperkalemie
Acidoz (18%)
Malnutriie (10%)
<15
Decompensat Boala renal primar ()
G5
(se adaug D HTA (>80%)
dac
este HVS
necesar
dializa)
Retenie azotat
Anemie (60-70%)
Retenie sare i ap
Hiperpotasemie
Acidoz (32%)
Malnutriie (10%)
Eventual, leziuni viscerale uremice (pericardit,
gastro-entero-colit,
polineuropatie,
encefalopatie)
HVS hipertrofie ventricular stng
d) Triajul n Boala cronic de rinichi
Testele de triaj pentru BCR sunt eRFG i proteinuria. Deoarece prevalena BCR nu este
foarte mare, raportul cost/eficien al depistrii active n populaia general este prea mare pentru a
justifica testarea de rutin (n populaia general, trebuie investigate 20,000 de persoane pentru a
preveni dializa ntr-un caz).16 De aceea, triajul trebuie adresat populaiei cu risc de BCR (vezi
Tabelul 2) i urmat de intervenie terapeutic.17
Pentru confirmarea BCR sunt necesare trei determinri anormale ale eRFG i RAC ntr-un
interval de 3 luni. Repetarea determinrilor permite i diagnosticul injuriei acute a rinichiuluin
cazul eRFG i excluderea variaiilor ocazionale n cazul RAC (Figura 25.2).
Reducerea ratei de filtrare glomerular interacioneaz cu creterea proteinuriei pentru a
mri riscul. Analiza acestei interaciuni a condus la definirea categoriilor de risc renal
(iniierea tratamentului substitutiv renal), de morbidiate/mortalitate cardio-vascular i general
(Tabelul 25.6).
Cum i cauza Bolii cronice de rinichi - nefropatia subiacent - poate influena prognosticul,
n ngrijirea pacienilor, deciziile trebuie fundamentate pe cauza Bolii cronice de rinichi, nivelul
ratei filtrrii glomerulare i cel al albuminuriei[KDIGO CKD].
Evaluarea progresiei Bolii cronice de rinichi
Odat instalat, Boala cronic de rinichi are o evoluie progresiv stadial. Modificrile
histopatologice ale rinichiului le preced deobicei pe cele funcionale. Reversibilitatea este redus,
depinde de natura bolii renale primare i scade pe msura progresiei. Complicaiile (cardiovasculare, endocrine i metabolice) se amplific i sunt mai frecvente cu creterea stadiului.
Caracterul progresiv i stadial permite, n general, anticiparea evoluiei i planificarea ngrijirilor n
raport cu stadiul (Figura 25.3).2
446
Figura 25.2. Triajul pentru Boala cronic de rinichi. BCR Boal cronic de rinichi; CV cardiovascular; DZ - diabet zaharat; HTA hipertensiune arterial; IAR Injurie acut a rinichiului; RAC
- raport albumin/creatinin urinare; eRFG rata estimat a filtrrii glomerulare (dup CARI
http://www.cari.org.au/CKD_early_CKD/Screening_CKD.pdf)
Reducerea iniial a numrului de nefroni funcionali realizat de boala renal primar
impune mai nti activarea masei nefronale de rezerv, apoi hipertrofia nefronilor restani i
ulterior hiperperfuzia, hipertensiunea intraglomerular i hiperfiltrarea antrennd i creterea
proteinuriei - n fiecare dintre nefronii rmai intaci.
Aceste mecanisme compensatorii asigur excreia atunci cnd numrul de nefroni este
redus, ns, hipertensiunea intraglomerular, hiperfiltrare i proteinuria crescut genereaz
glomeruloscleroz, care reduce n timp numrul nefronilor funcionali. Procesul este reiterat la
fiecare reducere a numrului de nefroni funcionali i determin distrugerea progresiv de noi
nefroni. Leziunile glomerulare determin i fibroz interstiial, astfel nct pierderea de mas
funcional renal este global. De remacat c progresia continu, fr ca intervenia bolii renale
primare s mai fie necesar dac numrul nefronilor afectai iniial a fost suficient de mare.18
Dei nu sunt cunoscui toi mediatorii, n centrul mecanismelor compensatorii se afl
sistemul renin-angiotensin-aldosteron (SRAA), responsabil nu numai de hipertensiunea
intraglomerular cu hiperfiltrare i creterea proteinuriei, dar i de fibroza glomerular i
interstiial. Ca urmare, SRAA este inta principal a tratamentului de reducere a progresiei BCR.19
Principalii determinani ai progresiei sunt boala renal primar, albuminuria, eRFG la
momentul diagnosticului i presiunea arterial.
Progresia BCR este evaluat folosind dinamica valorilor eRFG determinate la vizitele de
monitorizare stabilite conform categoriei de risc (vezi Tabelul 25.6). Pentru evaluare, sunt necesare
cel puin trei determinri ntr-un interval de 12-24 luni. Rezultatele sunt exprimate fie ca
schimbarea stadiului BCR, fie ca variaia valorii absolute a eRFG (mL/min pe an) sau ca procent
din valoarea iniial a eRFG (procente pe an). Un declin al eRFG de 1ml/min pe an este acceptat ca
fiziologic la persoanele peste 50 ani, ca i reducerile cu mai puin de 1-5% pe an. Progresia este
indicat de trecerea ntr-un stadiu superior asociat cu reducerea cu mai mult de 25% fa de
447
valoarea iniial a eRFG, iar progresia rapid (accelerat) de scderea eRFG cu mai mult de 5
ml/min pe an.
Tabelul 25.6. Categoriile de risc n funcie de albuminurie i eRFG n Boala cronic de rinichi 2
Categorii risc n Boala cronic Categorii albuminurie
de rinichi (KDIGO, 2012)
A1
A2
A3
<30 mg/g*
30-299
>300
mg/g
mg/g
absent
urme >1+
urme**
1+
12
12
6
G1 >90
12
12
6
G2 60-89
Categorii
12
6
4
G3a 45-59
eRFG
(mL/min
6
4
4
G3b 30-44
2
1,73m )
4
4
<3
G4 29-15
<3
<3
<3
G5 <15
Risc minim
Risc mic
Risc mediu
Risc mare
Risc foarte mare
ifrele din tabel indic intervalul de monitorizar n luni
Raport albumin/creatinin n urin (mg/g)
* Albuminurie determinat cu bandeleta indicatorare
Figura 25.3. Model al Bolii cronice de rinichi, descriind evoluia progresiv i stadial a BCR, ca i
obiectivele programului de ngrijire. Sgeile orizontale descriu evoluia progresiv (cele oritentate
spre stnga reflect reversibilitatea). Riscul complicaiilor cardio-vasculare i generale crete
progresiv cu stadiul. TSFR tratament de substituie a funciilor renale.2
448
Determinarea progresiei este important pentru planificarea ngrijirilor, evaluarea

rezultatelor terapiei (vezi Prevenirea progresiei BCR) i pentru identificarea pacienilor cu
progresie accelerat (care avnd un risc renal de 10 ori mai mare trebuie trimii pentru evaluare
nefrologic)) i a celor care dezvolt injurie acut a rinichiului.
Prevenirea progresiei Bolii cronice de rinichi
Scopul tratamentului este reducerea declinului eRFG ct mai aproape de -1mL/min pe an.
Poate fi atins prin controlul hipertensiunii presiunii arteriale i al proteinuriei. Exist indicii c
atingerea simultan a acestor obiective multiplic eficiena interveniei.20-22 De aceea, tratamentul
trebuie s fie condus pentru a controla simultan HTA i proteinuria, conform indicaiilor din
Tabelul 25.7.
Tabelul 25.7. Obiective ale tratamentului de prevenire a progresiei Bolii cronice de rinichi
Parametru
Obiectiv
Ct mai aproape de -1ml/min an
Declinul
eRFG
RAC
A1
(<30 A2
(30-300 A3
(>300
mg/g Cr)
mg/g Cr)
mg/g Cr)
<140/90
<130/80
<130/80
PA*
Diabetic
<140/90
<130/80
<130/80
Nondiabetic
<0.3 g/g
Proteinurie
Cr
RAC raport albumin/creatinin urinar (Cr) sau proteinuria echivalent;
* Iniierea tratamentului se face atunci cnd valorile sunt persistent mai mari, iar
evaluarea rezultatelor se bazeaz pe valori persistent mai mici dect cele
nscrise n tabel. Valori sub 140/90mmHg nu sunt indicate celor cu vrste peste
70 de ani.2
ns, obiectivele tratamentului trebuie individualizate n fiecare caz, deoarece sunt nc
imprecis definite existnd relativ puine studii controlate adresate efectului diferitelor mijloace
terapeutice asupra progresiei BCR. n plus, obiectivele i mijloacele terapeutice pot varia n funcie
de boala renal primar, de nivelul eRFG, de vrsta biologic a pacienilor i de co-morbiditi. De
aceea, cel puin aceti factori trebuie luai n considerare atunci cnd sunt stabilite obiectivele i
mijloacele terapeutice ntr-un anume caz.
Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce i continuat i dup iniierea tratamentului
substitutiv renal pentru limitarea riscului cardio-vascular. Deoarece reducerea declinului funcional
renal sub tratament pare a fi chiar mai mare la pacienii eRFG mic (sub 30 ml/min) la iniierea
terapiei,23 o eRFG redus nu constituie o contraindicaie pentru iniierea msurilor de prevenie a
progresiei BCR.
Dieta i modificarea stilului de via
Sunt componente fundamentale ale interveniei de reducerea progresiei BCR (Tabelul 25.8).
Reducerea aportului de sare scade presiunea arterial (PA) sistemic i intraglomerular,
rezultnd un control mai bun al HTA, diminuarea proteinuriei cu aproape 20% 24 i potenarea
aciunii inhibitorilor SRAA.25 De aceea, este recomandat reducerea aportului de sare sub 6g/zi
449
(echivalentul a 100 mmoli sau 2,4 g sodiu/zi), dac nu sunt contraindicaii (nefrit care pierde
sare).2 Sarea adugat la prepararea alimentelor reprezint numai 20% din aportul zilnic de sare,
restul provine din sarea constitutiv a alimentelor i din amelioratorii de gust.1 De aceea, ct i
din cauza aderenei problematice la dietele fr sare, este necesar consiliere dietetic.
Aportul de energie este analog celui recomandat populaiei generale: 35 kcal/kg zi la
pacieni sub 60 de ani i de 30-35 kcal/kg zi la cei peste, dar trebuie adaptat n funcie de starea de
nutriie i co-morbiditi (diabet zaharat, obezitate).26
Aportul excesiv de proteine crete presiunea intraglomerular i proteinuria, este o surs de
fosfai (contribuie la acidoz i la accentuarea tulburrilor metabolismului mineral) i de produi de
catabolism care scad apetitul i cresc degradarea proteinelor din muchi.2 Cu toate acestea, rolul
restriciei proteice n limitarea progresiei BCR este controversat. Cnd eRFG este mai mare de 30
ml/min, aportul de proteine recomandat este de 1g/kg pe zi, pentru a fi redus la 0.7 5-0.6 g/kg pe zi
cnd eRFG scade sub 30 ml/min. Deoarece i natura proteinelor conteaz, dietele vegetariene
suplimentate cu cetoanalogi ai aminoacizilor eseniali pot fi avantajoase.27,28
Tabelul 25.8. Modificarea stilului de via n Boala cronic de rinichi
Dieta
- Aportul de sare: <6 g/zi
- Aportul de energie: 35 kcal/kg zz i 30-35 kcal/kg zi, la pacieni sub i peste
60 de ani (25% din lipide)
- Aportul de proteine: 1g/kg zi pentru eRFG >30 ml/min i 0.6-0.75 g/kg zi
pentru eRFG <30 ml/min
Controlul masei corporale: Indice de mas corporal 20-25 kg/m2
Activitate fizic:mers pe jos 30 minute/zi, 5 zile/sptmn
Renunare la fumat
Controlul masei corporale; asocierea dintre progresia BCR i obezitate este incert n
absena diabetului zaharat i a hipertensiunii arteriale, dar scderea n greutate a determinat
reducerea presiunii arteriale i a proteinuriei, anulnd hiperfiltrarea i prevenind scderea eRFG.29,30
De aceea, pacienilor cu BCR obezi le sunt recomandate programe de control al greutii, incluznd
componente educaionale, de exerciiu fizic, intervenie nutriional i chiar chirurgie bariatric,
avnd ca obiectiv atingerea unui indice de mas corporal de 20-25 kg/mp.2
Activitatea fizic; pe msur ce eRFG scade, pacienii cu BCR i restrng activitatea
fizic, ceea ce reduce capacitatea de efort, favorizeaz obezitatea i reduce percepia calitii vieii.
Studii controlate au artat c exerciiul fizic regulat (mers pe jos) reduce morbiditatea necesitnd
spitalizare, contribuie la controlul masei corporale i amelioreaz calitatea vieii.31,32 De aceea, este
recomandat mers pe jos, cel puin 30 minute/zi, 5 zile pe sptmn.2
Fumatul, factor de risc cardio-vascular, este asociat i cu accelerarea progresiei BCR.
Pacienii cu BCR trebuie susinui pentru a renuna la fumat.33
Modificarea stilului de via presupune intervenie multidisciplinar (nefrolog, nutriionist,
psiholog).
Controlul presiunii arteriale i al proteinuriei
Riscul renal i cardio-vascular crete cu valorile PA i ale proteinuriei n studiile
observaionale, iar n studiile controlate intervenia terapeutic a ameliorat prognosticul. Exist o
interaciune ntre creterea proteinuriei i cea a presiunii arteriale: cu ct proteinuria este mai mare,
450
cu att efectul negativ al valorilor mari ale PA este mai pronunat. De aceea, ghidurile recomand
conducerea terapiei antihipertensive i n funcie de nivelul albuminuriei (vezi Tabelul 7).
n studiile observaaonale la pacieni cu BCR relaia dintre presiunea arterial (PA) i
mortalitatea sau insuficien renal terminal are forma literei J: mortalitatea descrete cu reducerea
PA, pentru a crete apoi la valori mici ale PA. Cu alte cuvinte, fereastra terapeutic este mic.
Valori mai mari sau mai mici de 130-139 mmHg, respectiv de 60-79 mmHg sunt asociate cu un
prognostic prost. La persoanele cu vrste peste 70 de ani, cea mai bun supravieuire a fost
nregistrat la valori de 140/70 mmHg, iar reducerea prea accentuat a PA a fost asociat cu risc de
injurie acut a rinichiului i de fracturi prin cdere. De aceea, obiectivul terapeutic trebuie
individualizat, iar n cursul tratamentului trebuie cercetate hipotensiunea ortostatic i ameeala. La
persoanele cu vrsta de 70 de ani, sunt acceptabile valoari de 140/70 mmHg.34
Antagonitii sistemului renin angiotensin aldosteron
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) i blocanii receptorilor
angiotensinei I sunt indicai ca atihipertensive de prim intenie atunci cnd albuminuria este mai
mare de 300 mg/g creatinin, deoarece au efect antihipertensiv bun, pot reduce proteinuria cu peste
20% prin efect hemodinamic, reduc progresia BCR i influeneaz pozitiv prognosticul cardiovascular. Unele dintre aceste efecte pot fi independente de reducerea PA. De exemplu, la pacienii
diabetici cu albuminurie peste 300 mg/g creatinin, funcia renal i retinopatia sunt favorabil
influenate de inhibitorii sistemului RAA chiar atunci cnd PA este normal; de aceea, ei sunt
indicai la diabetici cu albuminurie peste 300 mg/g creatinin chiar dac PA este normal.
Nu par a exista diferene importante ntre efectele inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei i cele ale blocanilor receptorilor angiotensinei. De aceea, alegerea unui anumit
preparat este orientat de considerente de disponibilitate i de cost.174 Asocierea lor pare a avea
unele avantaje (reducerea mai pronunat a proteinuriei), dar nu amelioreaz semnificativ riscul
renal sau cel cardio-vascular i este grevat de creterea riscului efectelor adverse (ndeosebi
hiperkaliemie i injurie acut a rinichiului).35
n afar de reducerea PA, efectul favorabil al inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotensinei i al blocanilor receptorilor angiotensinei I asupra progresiei BCR se datoreaz i
vasodilataiei arteriolei eferente, rezultnd reducerea presiunii de perfuzie a glomerulului. ns,
scderea presiunii de perfuzie poate avea i consecine nedorite, cum sunt reducerea marcat a
eRFG la pacienii cu stenoze bilaterale ale arterelor renale sau creterea riscului de injurie acut a
rinichiului n caz de hipotensiune arterial sau de hipovolemie (deshidratare, inclusiv prin exces de
diuretice), din cauza anulrii auto-reglrii perfuziei renale. Aceste consecine nedorite sunt mai
frecvente la iniierea tratamentului cu inhibitori ai SRAA i amplificate de asocierea cu antiinflamatoare non-steroidiene, care pot reduce i mai mult presiunea de perfuzie a glomerulului prin
anularea vasodilataiei prostaglandin-dependente a arteriolei aferente. n plus, inhibitorii enzimei de
conversie i sartanii pot induce hiperkaliemie prin reducerea sintezei de aldosteron. De aceea, sunt
recomandate o serie de precauii n administrare.
Presiunea arterial (inclusiv n ortostatism), diureza, creatinina i potasiul trebuie urmrite
n primele 1-3 zile i la 7 zile de la iniierea tratamentului (sau de la modificarea dozei). Dac apar
creteri ale creatininei serice mai mari de 30% fa de valorile iniiale 36 sau ale potasiului seric
peste 5 mEq/l, trebuie investigat cauza i revizuit atitudinea terapeutic.174,37 Evalurile ulterioare
se fac la intervale de 1-6 luni, cu att mai frecvente cu ct eRFG este mai mic, titrnd dozele
pentru a controla att PA ct i proteinuria. Asocierile cu anti-inflamatoarele non-steroidiene
trebuie atent evaluate. Pacienii trebuie instruii s opreasc administrarea IECA n caz de febr,
451
tulburri digestive (vrsturi, diaree), pregtire pentru examene endoscopice sau cu substane de
contrast i nainte de interveniile cirurgicale.
Dei antagonitii reninei (Aliskiren) pot reduce suplimentar proteinuria fa de blocanii
receptorilor angiotensinei,38 ei cresc riscul hipotensiunii (cu posbil injurie acut a rinichiului) i al
60
hiperkaliemiei, mai ales la diabetici.39 Sunt contraindicai atunci cnd eRFG scade sub
ml/min i n asocierea cu alii inhibitori ai sistemului RAA.
Antagonitii aldosteronului spironolactona i eplerenona au aciune anti-hipertensiv
(prin efectul diuretic), anti-proteinuric, anti-fibrozant i de limitare a remodelrii vasculare i
ventriculare (prin antagonizarea efectelor tisulare ale aldosteronului). Efectul anti-proteinuric este
important (reducerea proteinuriei cu 30-40% n plus fa de enalapril,40 ceea ce face din aldosteron
o int potenial util pentru reducerea progresiei BCR.41 ns, exist riscul hiperkaliemiei, care
apare mai frecvent atunci cnd eRFG scade sub 30 ml/min i este prelungit. n consecin, antialdosteronicele trebuie administrate n doze mici (20 mg/zi) i cu pruden cnd eRFG este mai mic
de 60 ml/min i sunt formal contraindicate la valori mai mici de 30 ml/min.
Diureticele
Sunt deobicei necesare, deoarece retenia de ap i sare este frecvent n BCR i contribuie
la creterea presiunii arteriale (vezi i Complicaiile BCR).
Diureticele saluretice acioneaz la polul endolumenal al celulelor tubulare distale (tiazidice)
sau ale ansei Henle (furosemid) prin inhibiia reabsorbiei sodiului, iar efectul diuretic este
proporional cu cantitatea de sodiu din urina primitiv. Diureticele ajung n lumenul tubilor prin
sistemele de transport transcelular al anionilor. n stadiile avansate ale BCR, att cantitatea de sodiu
filtrat ct i cea de diuretic este mai mic din cauza scderii RFG i respectiv a inhibiiei sistemelor
de transport prin competiie cu anionii i uratul retenionat. De aceea, eficiena efectului diuretic
este diminuat i sunt necesare doze mai mari.42
Diureticele tiazidice au o eficien natriuretic redus comparativ cu cele de ans, atunci
cnd eRFG scade sub 50 ml/min efectul lor diuretic fiind limitat. De aceea, tiazidicele sunt indicate
n monoterapie numai n stadiile 1-3 ani, n doze crescnde cu reducerea eRFG (50-100 pn la 200
mg/zi pentru hidroclorotiazid).
Diureticele de ans sunt de elecie n stadiile 3b+ ale BCR, de asemenea n doze mai mari
(120 i 200 mg/zi atunci cnd eRFG este mai mic de 10-15 ml/min). n caz de rezisten, aciunea
lor poate fi potenat prin asociere cu tiazidice, mai ales cnd eRFG >15 ml/min.
Asocierea diureticelor cu inhibitorii sistemului RAA este eficient, dar necesit precauii,
deoarece hipovolemia pe care o induc poate genera, n acest context, injurie renal acut i
asocierea cu calcium-blocantele este util, pentru c diureticele pot reduce edemele induse de
vasodilataia arteriolar.174
Blocantele canalelor de calciu
Att dihidropiridinele (nifedipin, amlodipin) ct i non-dihidropiridinele (verapamil,
diltiazem) sunt anti-hipertensive vasodilatatoare eficiente. Non-dihidropiridinele n combinaie cu
inhibitorii enzimei de conversie reduc adiional proteinuria din nefropatia diabetic i au i efect
cardiodepresor. Ambele clase pot fi utile n disfuncia ventricular diastolic i au efect potenat de
diuretice.17
Alte antihipertensive
Atunci cnd nu se obine controlul PA cu inhibitori ai sistemului RAA, diuretice i calcium
blocante, pot fi utile asocieri cu beta-blocante, anti-adrenergice centrale (clonidin, rilmenidin) sau
metil-DOPA.
452
Alte msuri de prevenire a progresiei BCR

Din cauza relaiei patogenice strnse dintre BCR, bolile cardio-vasculare i diabetul zaharat,
controlul hipercolesterolemiei i al glicemiei este de asemenea important, att pentru prognosticul
renal ct i pentru cel cardio-vascular sau general.
Controlul dislipidemiei reduce riscul cardio-vascular i poate contribui la reducerea celui
renal. Statinele (eventual n asociere cu ezetimib) sunt recomandate,43,44 dar strategia difer fa de
populaia general: evaluarea dislipidemiei trebuie fcut numai cnd se decide iniierea
tratamentului i nu mai trebuie repetat pentru a urmri efectul. Tratamentul este indicat la pacienii
de peste 50 de ani cu hipercolesterolemie, n timp ce la cei sub 50 de ani cu hiperolesterolemie este
indicat numai celor diabetici, cu antecedente de evenimente ocluzive arteriale sau cu risc de deces
de cauz cardio-vascular estimat pentru urmtorii 10 ani mai mare de 10%. Bolnavilor dializai le
este recomandat continuarea, dar nu i iniierea tratamentului cu statine. Dei statinele nu au o
toxicitate mai mare n BCR, pentru evitarea efectelor adverse, este recomandat ajustarea dozelor.45
i fibraii par utili, mai ales la pacienii cu nefropatie diabetic i hipertrigliceridemie, la care pot
contribui i la reducerea proteinuriei (vezi i Administrarea medicamentelor n Boala cronic de
rinichi).46
Controlul intensiv al glicemiei (HbA1c <7%) amelioreaz complicaiile macro- i
microvasculare ale diabetului zaharat. Din punct de vedere al nefropatiei diabetice a fost
demonstrat numai reducerea frecvenei de apariie a micro- i macroalbuminuriei, dar nu i a
declinului eRFG. Pe de alt parte, controlul strict al glicemiei a fost asociat cu un risc crescut de
hipoglicemie, mai ales la pacienii cu BCR.47-50 De aceea, obiectivul tratamentului l constituie
meninerea n jur de 7% a HbA1c, iar valori mai mari de 7% sunt acceptabile la pacienii cu
multiple co-morbiditi i risc mare de deces n urmtorii 2 ani.2,51,52 Utilizarea antidiabeticelor n
BCR presupune precauii (vezi Administrarea medicamentelor n Boala cronic de rinichi).
Complicaiile Bolii cronice de rinichi
Anomaliile induse de declinul funcional renal se instaleaz gradual, n paralel cu reducerea
eRFG, i determin n final afectarea tuturor sistemelor i organelor (vezi Figura 3).
Tulburrile metabolismului hidro-electrolitic i acido-bazic
Apar deobicei atunci cnd eRFG scade sub 20 ml/min. Instalarea lor n stadii mai incipiente
ale BCR aduce n discuie circumstane specifice (nefropatii tubulo-interstiiale, disfuncii
endocrine, medicamente), care trebuie investigate.
Sodiul i apa. Hiperhidratarea
Atunci cnd funcia renal scade sub 30 ml/min, neexistnd alternativ la calea renal de
eliminare, dac aportul nu este redus corespunztor, sodiul se acumuleaz. Consecutiv,
osmolalitatea mediului intern crete, determinnd sete, creterea ingestiei de lichide i expansiunea
volumului extracelular; pentru un exces de 9 g de sare este retenionat 1 litru de ap. Rezult
hipervolemie i creterea rezistenei periferice. Retenia sodiu i ap are i efecte pleiotrope proinflamator, pro-oxidant i pro-fibrotic - care, mpreun cu hipervolemia, contribuie la apariia i
rezistena la tratament a hipertensiunii arteriale, la creterea rigiditii arterelor mari, la patogenia
HVS i a decompensrii insuficienei cardiace.53,54 n plus, a fost asociat i cu accelerarea
progresiei BCR.55
Hiperhidratarea este frecvent n BCR: apare 50-80% dintre pacienii n stadiul 5 i este de
ordinul 5-10% din greutatea corporal.56,57 Evaluarea strii de hidratare prin metode clinice
variaia masei corporale, edeme (devin evidente la o retenie mai mare de 5 litri), revrsate este
453
relativ imprecis. De aceea, pentru creterea preciziei evalurii pot fi utilizate metode instrumentale,
din care cea mai utilizat este bioimpedana multifrecven.56,57
Tratamentul hiperhidratrii presupune restricia aportului de sare (nu a celui de lichide) i
creterea eliminrii renale de sodiu i ap cu diuretice (vezi Prevenirea progresiei Bolii cronice de
rinichi).
Rezistena edemelor la tratamentul saluretic poate apare n condiiile unui aport mare de sare,
modificrii farmacocineticii (proteinurie nefrotic, insuficien cardiac sau hipovolemie) i
farmacodinamicii diureticelor (administrare concomitent de antiinflamatoare non-steroidiene),
respectiv al dozelor prea mici58
Potasiul. Hiperpotasemia
n BCR, fracia excretat a potasiului crete n nefronii restani att din cauza hiperaldosteronismului, ct i a efectului stimulator direct al potasiului asupra nefrocitelor. n plus, i
eliminarea pe cale digestiv crete. De aceea, hiperpotasemia este rar n BCR pn atunci cnd
RFG scade sub 10-15 ml/min,59 dar este de peste 3 ori mai frecvent dect n populaia general.
Cauze ale hiperpotasemiei din BCR sunt aportul crescut (fructe, legume, dar i substitueni
ai srii de buctrie), administrarea necontrolat a inhibitorilor SRAA (inclusiv antagonitii
aldosteronului), mai ales n asociere cu antiinflamatoare non-steroidiene. Hiperpotasemia mai poate
apare n condiii de hipovolemie (deshidratare), acidoz sau hipercatabolism (hemoliz, sngerri
digestive) i poate fi sever (peste 6.5 mEq/l).60
Atunci cnd potasiul seric este ntre 5.5 i 6.5 mEq/l, tratamentul vizeaz corectarea dietei
i eliminarea cauzelor medicamentoase (antagoniti ai SRAA, anti-inflamatoare non-steroidiene),
iar atunci cnd potasiul este peste 6.5 mEq/l, sunt necesare antagonizarea efectelor elecrofiziologice
ale potasiului (calciu gluconic IV), deplasarea potasiului n spaiul intracelular (corectare acidoz,
glucoz + insulin, beta adrenomimetice) sau creterea excreiei potasiului (diuretice kaliuretice sau
rini schimbtoare de ioni administrate pe cale oral) (vezi i Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic).61
Acidoza metabolic
Este cea mai frecvent tulburare a metabolismului acido-bazic n BCR. Poate apare atunci
cnd eRFG scade sub 40 ml/min (18% dintre pacieni) i se accentueaz odat cu scderea eRFG
(31% dintre pacieni cu RFG sub 30 ml/min).
Rinichiul elimin protonii rezultai din catabolism (1 mEq/kg pe zi) ca ioni de amoniu (60%)
i ca aciditate titrabil (fosfai sau sulfai acizi 40%), procese n care se regenereaz bicarbonatul,
necesar susinerii sistemului tampon plasmatic, acid carbonic/bicarbonat. n BCR, este afectat mai
nti amoniogeneza (cnd RFG devine mai mic de 40 ml/min, iar apoi sunt retenionai anionii fici
(sulfai, fosfai), cnd eRFG scade sub 15-20 ml/min) rezultnd acidoz i reducerea bicarbonatului
seric. Deshidratarea, reducerile acute ale eRFG i hipercatabolismului (sngerri digestive, boli
acute) agraveaz acidoza.62
Acidoza cronic are o multitudine de consecine metabolice: hipercatabolism muscular,
creterea rezistenei la insulin, creterea resorbiei i reducerea formrii esutului osos, accelerarea
progresiei BCR. De aceea, a fost asociat cu creterea morbiditii i mortalitii pacienilor cu
BCR, dializai sau nu, iar corectarea ei a permis, n unele studii, ameliorarea acestor anomalii .63,64
Deobicei acidoza din BCR nu este sever, consecinele metabolice insatalndu-se insidios.
Acidoza sever decompensat (pH <7,2; bicarbonat plasmatic <15 mEq/l) este asociat cu
hiperventilaie (dispnee Kssmaul), efect inotrop negativ, vasodilataie i hiperpotasemie (prin
deplasarea potasiului din celule spre spaiul extracelular) este caracteristic uremiei.
454
Ghidurile sugereaz meninerea bicarbonatului seric >22 mEq/l.1,2. Dieta bogat n fructe i
legume i srac n proteine animale, bogat n valene alcaline, poate fi recomandat pacienilor cu
risc sczut de hiperpotasemie, cu urmrirea atent a kaliemiei, administrarea oral de bicarbonat
devenind necesar n lipsa rspunsului.65 Bicarbonatul se administreaz pe cale oral n doza iniial
de 650 mg de 2 ori/zi, care poate fi crescut n absena rspunsului. Deoarece aportul suplimentar de
sodiul din bicarbonat poate agrava hiperhidratarea i HTA, valorile presiunii arteriale i semnele de
hiperhidratare trebuie urmritee i la nevoie tratate prin introducerea (sau creterea dozelor) de
diuretice.66,67
Tulburrile metabolismului mineral i osos
Alterarea metabolismului mineral din BCR determin anomalii ale scheletului osos,
calcificri ectopice inclusiv ale peretelui arterial - i a fost asociat cu creterea riscului de fracturi
i de morbiditate/mortalitate cardio-vascular i general.
Patogenia tulburrilor metabolismului mineral i osos
n stadiile iniiale ale BCR, din cauza reducerii eRFG excreia urinar a fosfailor scade,
rezultnd creteri ale fosfatemiei. ns, fosfatemia este meninut n limite normale prin creterea
fosfaturiei determinat de secreia mai mare de factor de cretere fibroblastic 23 (FGF 23) i de
parathormon (PTH). Dar pe msura progresiei BCR, consecinele nivelurilor crescute ale FGF 23 i
PTH (deficitul de activare a vitaminei D, hiperplazia paratiroidian, leziunile osoase etc) fac
mecanismele de compensare s devin din adaptative, maladaptative. Astfel, fosfatemia este
meninut, dar cu preul consecinelor hipersecreiei persistente a acestor hormoni (Figura 4).68
Factorul de cretere fibroblastic 23 (FGF 23) este principalul hormon fosfaturic.
Osteoblastele rspund la hiperfosfatemie prin hipersecreia FGF 23. Hipersecreia FGF 23
determin creterea fosfaturiei i reducerea absorbiei intestinale a fosfailor (prin scderea
nivelurilor calcitriolului rezultat din inhibiia 1 hidroxil azei). n acelai timp, FGF 23 este un
inhibitor al secreiei PTH.69 Creterea FGF 23 este progresiv cu stadiul BCRR i a fost asociat cu
progresia BCR, hipertrofia ventricular stng, cu evenimentele cardio-vascularee i cu
mortalitatea.69-73
Calcitriolul - 1,25(OH)2D - este forma activ a vitaminei D. Deriv din colecalciferol
(produs endogen sau obinut din alimente animale) sau din ergocalciferol (provenit din alimente
vegetale), care sufer o prim hidroxilare n ficat la forma de depozit calcidiol, 25(OH)D - i apoi,
o a doua hidroxilare n rinichi sau n alte esuturi, rezultnd forma activ, 1,25(OH)2D (calcitriol).
Hidroxilarea renal este responsabil de fracia calcitriolului cu efect endocrin (5% din total) i este
strict controlat de factori sistemici: este stimulat de calcemia sczut, hipofosfatemie i PTH
crescut, iar nivelurile crescute ale calcitriolului, fosfatului i FGF 23 o supreseaz.74,75
n BCR, nivelurile calcitriolului scad progresiv ncepnd din stadiul 1, reducerea fiind
determinat n primele stadii de reducerea sintezei prin hipersecreia FGF 23 i, ulterior, prin
hiperfosfatemie i reducerea parenchimului renal funcional. n acelai timp, n BCR numrul
receptorilor tisulari ai vitaminei D este redus inclusiv la nivelul paratiroidelor - i pot exista
interferene ale toxinelor uremice cu rspunsul tisular la stimulare.76-78
Nivelurile reduse n BCR ale calcitriolului determin reducerea absorbiei intestinale a
calciului i hipocalcemie, ceea ce stimuleaz producia de PTH i hipertrofia paratiroidian (care
este favorizat i de reducerea expresiei receptorilor vitaminei D de ctre celule paratiroidiene). n
plus, mineralizarea osteoidului este diminuat. Diminuarea nivelurilor calcidiolului poate fi
responsabil i de creterea morbiditaii cardio-vasculare a pacienilor cu BCR, prin supresia
efectelor pleiotrope (modulator al SRAA i angiogenezei, imunomodulator).
455
Figura 25.4. Principalele mecanisme patogenice ale tulburrilor metabolismului mineral n BCR
Parathormonul (PTH) crete din primele stadii ale BCR (hiperparatiroidism secundar), dar
creterea devine ezponenial n stadiile 4+ i mai ales la bolnavii dializai. Creterea PTH este
iniiat de hipocalcemie i de hiperfosfatemie i susinut ulterior de reducerea calcitriolului i a
expresiei paratiroidiene a receptorilor pentru vitamina D, care favorizeaz hipertrofia i hiperplazia
glandelor paratiroide. n timp,, i numrul receptorilor senzitivi la calciu ai celulelor paratiroidiene
scade i csecreia PTH devine independent de calcemie, situaie descris ca hiperparatiroidism
autonom (teriar), ntlnit la bolnavii hemodializai peste 5 anii i mai rar nainte de iniierea
dializei.
Dei hipersecreia PTH determin activarea att a osteoblastelor ctt i a osteoclastelor,
deoarece mineralizarea osteoidului este deficitar n BCR (deficit de calcitriol, acidoz,
hiperfosfatemie, toxine uremice), zonele de resorbie osoas accentuat (eventual chistice) sunt
nsoite de exces de osteoid nemineralizat, cu colagen dezorganizat i fibroz, realiznd n final
aspectul tipic de osteopatie fibro-chistic. n plus, i alte complicaii ale uremiei au fost asociate
hiperparatiroidismului secundar BCR: calcificrile vaselor mari i ale celor mici (calcifilaxia),
anemia, polineuropatia, encefalopatia, pericardita, unele tulburri metabolice (rezistena la insulin).
Manifestrile clinice ale tulburrilor metabolismului mineral i osos
Pentru abordarea global a manifestrilor clinice a fost introdus conceptul de Tulburri ale
metabolismului mineral i osos asociate Bolii cronice de rinichi (TMO-BCR), care include
anomaliile biochimice, manifestrile osoase i calcificrile vasculare.79
Anomaliile biochimice au o evoluie stadial. Iniial, chiar la niveluri peste 60 ml/min ale
RFG, apar creterea FGF 23 i scderea calcitriolului, nainte de modificri notabile ale PTH,
fosfatemiei i calcemiei. Hiperfosfatemia i hipocalcemia se instaleaz, deobicei n stadiul 4, atunci
cnd PTH i FGF 23 nregistreaz creteri marcate, iar 25(OH)D i calcitriolul scad pronunat.
Anomaliile scheletului osos au fost descrise ca osteodistrofie renal. Devin evidente
clinic trziu, de obicei la bolnavi dializai timp de mai muli ani. Rezistena mecanic sczut a
osului se traduce prin dureri osoase, deformri osoase i creterea de 4 ori a incidenei fracturilor
456
(care sunt asociate cu dublarea riscului de deces). Biopsia osoas este singura care permite
identificarea tipului patogenic de afectare osoas. Astfel, au fost descrise patru categorii de
modificari histopatologice: osteitis fibr oasa (turnover osos crescut, mineralizare normal, volum
osos crescut), osul adi namic (turnover osos redus, mineralizare normal, volumul osos mic),
osteomalacia (turnover osos redus, mineralizare redus, volumul osos mic), leziuni mixte (turnover
osos crescut, mineralizare anormal, volum osos normal).80
Dintre tipurile de leziune clasic descrise, osteitis fibrosa i leziunile mixte sunt mai frecvente
nainte de iniierea dializeii i la bolnavii hemodializai, n timp ce osul adinamic este preponderent
la cei dializai peritoneal. Fracturile par a fi mai frecvente n cazul leziunilor cu formare osoas
redus (osteomalacie i os adinamic), iar calcificrile vasculare n cazul osului adinamic. Nivelurile
PTH sunt crescute n osteitis fibrosa i sczute n cazul osului adinamic.
Dintre indicatorii formrii de osos, fosfataza alcalin seric (mai ales fraciunea specific
osului, produs de osteoblati) variaz direct proporional cu formarea osoas i nregistreaz valori
mai mari n formele cu formare osoas crescut i valori mici n caz de os adinamic. Modificrile
radiologice ale osului sunt puin specifice, iar densitatea mineral osoas nu permite nici precizarea
tipului de leziune osoas, nici predicia riscului de fractur sau de mortalitate, cum se ntmpl n
populaia general.
Calcificrile vasculare au fost gsite la peste 50% dintre bolnavii dializai sau nu, iar
calcificri valvulare la 20-25% dintre bolnavi nainte de iniierea dializei i peste 30% dintre
ceidializai. Calcificarea vascular din BCR este privit n prezent ca un proces activ, mai curnd
dect un rezultat al simplei precipitri a calciului i fosfatului indus de concentraiile crescute i
favorizat de acidoz. Procesul pare s implice schimbarea fenotipului celulelor musculare netede
din peretele vascular cu transdifereniere osteogen, unul dintre stimulii poteniali fiind
hiperfosfatemia. n procesul de calcificare intervin i dezechilibrul dintre inhibitorii (fetuin A,
proteine matriciale Gla, osteoprotegerin, pirofosfat) i promotorii calcificrii (Bone morphogenetic
protein-2, factor de difereniere a osteoblastelor), ca i ndeprtarea ineficient a resturilor
calcificate.81,82
Spre deosebire de populaia general, unde calcificrile vasculare se dezvolt intimal, n
relaie cu plcile aterosclerotice, n BCR calcificrile sunt localizate mai ales n medie i pot apare
n absena plcilor aterosclertice.83 Efectul net este scderea elasticitii vaselor, care are o
contribiuie important la morbiditatea cardio-vascular a pacienilor cu BCR.
Calcificrile vasculare indic un risc cardio-vascular crescut i trebuie luate n calcul atunci
cnd se stabilete programul de ngrijire. Tomografia computerizat spiralat cu raz de electroni
este cea mai precis metod de evaluare a calcificrilor vasculare, dar n acest scop pot fi utilizatee
i alte metode - scorurile de calcificare a arterelor mari, calcificrile valvulare evideniate
echografic - care au, de asemenea, valoare prognostic.84
Calcifilaxia este o form rar (4% dintre bolnaviidializai) dar grav (45,8% anse de
supravieuire 1 an) de calcificare vascular care afecteaz arteriolele cutanate (arteriolopatie
calcific uremic), rezultnd ulceraii ischemice ale pielii.85
Tratamentul TMO-BCR
Scopul tratamentului este controlul simultan al anomaliilor biochimice conform stadiului BCR,
pentru a limita dezvoltarea leziunilor osoase i a calcificrilor vasculare. Evaluarea TMO-BCR devine
necesar la scderea eRFG sub 45 ml/min, cnd trebuie determinate cel puin odat, calcemia,
fosfatemia, fosfataza alcalin, PTH i eventual 25(OH)D. De asemenea, trebuie evaluate i
calcificrile vasculare/valvulare. Deciziile de iniiere sau de modificare a terapiei vor fi fundamentate
457
pe tendinele evolutive ale parametrilor de urmrire i nu pe valorile punctuale, utiliznd ca referin

valorile normale ale laboratorului (Figura 25.5).
Figura 25.5. Abordarea TMO-BCR [modificat dup Al-Badr W, Martin KJ, Clin J Am Soc Nephrol
(2008) 3:15551560]175
Controlul fosfailor serici pentru a fi meninui ct mai aproape de valorile normale se
poate realiza prin diet (sub 1000mg/zi) i chelatori intestinali ai osailor, calcici sau nu. Srurile de
calciu (carbonat, acetat), cele de calciu i magneziu (acetat de calciu i carbonat de
magneziu), dei reduc fosfatemia, nu par a negativa bilanul fosfailor i pot pozitiva bilanul
calciului, favoriznd calcificrile extrascheletice. La pacienii avnd calcificri vasculare utilizarea
lor ar trebui limitat. Sevelamer (hidrocloric sau carbonat) este un chelator al fosfailor non-calcic
eficient, care prin chelarea acizilor biliari poate reduce i LDL colesterolul.86 Srurile de lanthanum,
niacina i mai recent unele sruri ale fierului pot fi utilizate pentru chelarea fosfailor.
Calcemia trebuie meninut n limitele normale ale laboratorului (10.5 8.5 mg/dl).
Variaiile calcemiei sunt influenate mai mult de tratamentele administrate dect de
hiperparatiroidismul secundar. Astfel, derivaii vitaminei D i chelatorii calcici ai fosfailor cresc
calcemia, n timp ce calcimimeticels i citratul de sodiu (utilizat ca anticoagulant) pot determina
hipocalcemie.
Vitamina D i activatorii receptorilor vitaminei D. Deoarece insuficiena (10-32 ng/ml)
sau deficiena (<10 ng/ml) de vitamin D sunt frecvente n stadiile iniiale ale BCR, dar deficitul de
1 hidroxilaz apare n stadii avansate, tratamentul trebuie s asigure iniial repleia cu derivai
naturali ai vitaminei D i apoi, dac nu este obinut controlul PTH, substituia cu activatori ai
receptorilor vitaminei D, selectivi sau non-selectivi. ns, cnd eRFG este mai mic 15 ml/min i la
bolnavii dializai deficitul de
1 hidroxilaz este probabil i sunt preferai activatorii receptorilor
vitaminei D, n doze titrate n funcie de nivelul PTH. Tratamentul cu vitamin D i derivai trebuie
458
strns monitorizat (calcemie, fosfatemie i PTH), deoarece exist riscul hipercalemiei, al

hiperfosfatemii i, pe termen lung, al supresiei excesive a PTH cu apariia osului adinamic.
Avantajul major al activatorilor selectivi ai receptorilor vitaminei D este c induc mai rar
hipercalcemie i hiperfosfatemie, n condiiile unei supresii mai pronunate a PTH comparativ cu
antagonitii non-selectivi.87
Parathormonul. Dei tratamentul TMO-BCR este orientat dup nivelul PTH, valorile
optime ale PTH n funcie de stadiul BCR nu sunt cunoscute. Studiile observaionale n cohorte
mari de pacieni, dializai sau nu, sugereaz c exist o relaie n forma literei J ntre riscul de
deces i nivelurile PTH: att valorile mari ct i cele mici sunt asociate cu creteri ale riscului,
fereastra terapeutic fiind mic, cuprins ntre 300-500 pg/ml n cazul bolnavilor hemodializai.8
Controlul PTH se realizeaz prin corectarea hiperfosfatemiei, hipocalcemiei i a deficitului de
25(OH)D. Dac nivelurile crescute ale PTH persist, sunt recomandai activatorii receptorilor
vitaminei D, calcimimeticele i n caz de eec paratiroidectomia.
Calcimimeticele favorizeaz supresia PTH prin sensibilizarea receptorilor calcium-senzitivi ai
celulelor paratiroidiene. Avantajul lor major este c permit reducerea PTH fr a crete fosfaii
serici, inducnd chiar hipocalcemie. ns, sunt indicai numai la bolnavii dializai i n pofida
controlului bun al PTH, fostatemiei i calcemiei nu au ameliorat, mortalitatea.89,90 Singurul preparat
disponibil este cinacalcet, care pare indicat n hiperparatiroidismul sever necontrolat prin celelalte
mijloace terapeutice la pacieni dializai cu risc nalt (calcificri vasculare) i anse mari de
transplant, mai curnd dect pentru evitarea paratiroidectomiei. Paratiroidectomia este indicat
atunci cnd hiperparatiroidismul este sever (PTH este mai mare de 800-1000 pg/ml, cel puin o
gland este mai mare de 1cm) i ansele celorlalte mijloace terapeutice de a-l controla sunt
minime.91,92
Complicaiile cardio-vasculare
n BCR riscul cardio-vascular este mult mai mare dect cel renal: probabilitatea de deces de
cauz cardio-vascular este de 6-10 ori mai mare dect cea de iniiere a tratamentului substitutiv
renal,93 iar cel al evenimentelor cardio-vasculare inclusiv fatale, substanial mai mare dect n
populaia general.94,95 Explicaia rezid n faptul c pacienii cu BCR au deja multiple comorbiditi (diabet zaharat, HTA, afeciuni cardio-vasculare) la momentul diagnosticului afectrii
renale, iar efectul lor este amplificat de proteinurie i scderea RFG, factori suplimentari de risc
cardio-vascular cu rol demonstrat.2
Ateroscleroza
Complicaiile ocluziv-ischemice ale aterosclerozei sunt de 2,5 ori mai frecvente la pacienii cu
BCR dect n populaia general, dar infarctul miocardic i accidentele vasculare cerebrale sunt
responsabile de o proporie mic a deceselor (10-13%, respectiv 7%).96-99 i ateroscleroza membrelor
inferioare este mai frecvent n BCR, fiind diagnosticat la unul din trei bolnavi dializai i la unul din
patru bolnavi nedializai, fa de 1,7% n populaia general. ns, BCR crete riscul de deces dup
infarct miocardic, accident vascular cerebral sau ischemie periferic critic, mai ales dac acestea nu
sunt tratate agresiv.100,101
Disfuncia endotelial este amplificat de condiii specifice BCR, cum sunt stresul oxidativ,
generator de compui care lezeaz endoteliul (produi finali de glico-oxidare avansat AGE,
respectiv de oxidare proteic avansat AOPP, particule LHL oxidate),102 de unele toxine uremice
(dimetil arginina asimetric ADMA, para-cresol fosfat),103-105 de hiperhomocisteinemie,106 de
inflamaie 107 i de dislipidemie (hipertrigliceridemie, reducerea colesterolului HDL) 108-110 (Figura
6)
459
Manifestrile clinice ale ischemiei miocardice sunt puin specifice n BCR, ceea ce face ca
infarctul miocardic s fie ignorat mai frecvent;111 mai mult de jumtate dintre pacienii cu leziuni
obstructive severe demonstrate coronarografic nu au crize anginoase, chiar i testul de efort poate fi
negativ, n timp ce crize anginoase tipice au fost observate la pacieni avnd coronare
permeabile.98,112 Indicatorii serici ai leziunii miocardice CPK-MB, troponina sunt utili i n
BCR, dar trebuie interpretai n dinamic, deoarece nivelurile bazale ale troponinei sunt mai mari n
BCR dect n populaia general.113 Astfel, creteri mai mari de 20% la pacieni simptomatici pot
indica sindrom coronarian acut.114 Angiografia coronarian este util att diagnostic ct i
terapeutic, dar complicaiile i restenoza dup stentare sunt mai frecvente n BCR i trebuie avut n
vedere riscul nefropatiei induse de substana de contrast sau al atero-embolismului.176
i ateroscleroza membrelor inferioare este puin aparent clinic: mai puin de 15% dintre
pacienii BCR, cu ateroscleroza membrelor inferioare confirmat au claudicaie intermitent.115-118
Totui, absena pulsului la membrele inferioare este un indicator util pentru aprofundarea evalurii,
ca i msurarea indicelui glezn-bra care atunci cnd este <0.9 sugereaz obstrucia, dar cnd este
peste 1,3 indic calcificri extensive ale mediei arterelor membrelor inferioare i poate poate masca
obstrucia. n acest caz, un indice haluce-bra <0.7 este mai sugestiv pentru obstrucii arteriale mai
mari de 50% la arteriografie. Ecografia duplex este, de asemenea util, iar angiografia este
recomandat numai cnd se intenioneaz revascularizare.118
Accidentele vasculare cerebrale sunt n proporii aproape egale hemoragice i ischemice;
apar mai frecvent la pacienii dializai.119 Riscul de transformare hemoragic a accidentelor
vasculare cerebrale ischemice este de aproape 3 ori mai mare n BCR fa de populaia general.120
Arterioscleroza
Arterioscleroza este caracterizat de leziuni non-obstructive ale mediei arterelor elastice
(ocluzia apare numai atunci cnd sunt asociate plci aterosclerotice) care determin reducerea
elasticitii peretelui arterial i este diagnosticat prin creterea vitezei de propagare a undei
pulsului.121-125
n patogenia arteriosclerozei din BCR intervin alterarea matricei extracelulare a mediei prin
produi ai stresului oxidativ (AGE, AOPP), activarea metaloproteinazelor i inflamaie, hipertrofia
celulelor musculare netede (angiotensina II, aldosteron, endoteline) i calcificrile vasculare 126
(vezi Figura 25.6). Reducerea elasticitii peretelui arterial mpiedic dilatarea vaselor mari n
timpul sistolei - rezultnd hipertensiune sistolic i lipsind reculul elastic, presiunea diastolic
scade rapid. Astfel, microcirculaia este expus variaiilor mari de presiune i timpul efectiv de
hematoz se reduce; cele mai expuse organe sunt creierul, rinichiul i i cordul. n cazul inimii,
mrirea post-sarcinii prin hipertensiunea sistolic (care crete consumul de oxigen) asociat cu
scderea rapid a presiunii diastolice (care reduce debitul coronarian) favorizeaz ischemia
subendocardic, care poate apare chiar dac coronarele sunt permeabile.127
Clinic, exist hipertensiune arterial sistolic cu presiunea pulsului crescut consistent peste
100 mmHg i mrirea vitezei de propagare a undei pulsuluide la carotide la arterele ilio-femurale
(PWV pulse wave velocity) peste 12 m/sec.128,129
460
Figura 25.6. Mecanismele afectrii vasculare i cardiace din Boala cronic de rinichi [ADMA
dimetil arginin asimetric; AGE Advanced glycozidation end-products; Ang II angiotensina II;
AOPP advanced oxidation protein products; CMNV celul muscular neted vascular; FGF-23
factor de cretere fibroblastic 23; HDL HDL colesterol; oxLDL particule LDL oxidate; PTH parathormon; RLO radicali liberi oxidani; S RAA sistem renin angiotensin aldosteron; TG
trigliceride;Vs ventricul stng [modificat dup Moody WE et al; Heart (2013) 99:365372] 177
Hipertrofia ventricular stng i insuficiena cardiac
Hipertrofia ventricular stng (HVS) este, caa i n populaia general, un factor puternic
de prognostic negativ al supravieuirii i al evenimentelor cardio-vasculare n BCR. Frecvena ei
crete cu stadiul: 30%, 45% i 75% n stadiile 3, 4 i 5 dializ.176
Peste jumtate dintre pacieni cu BCR au hipertrofie ventricular stng concentric i n jur
de un sfert, hipertrofie ventricular excentric, determinate de suprancrcarea volemic i
presional (HTA) hiperactivitatea SRAA i simpatic, de rigiditatea crescut a arterelor mari i de
nivelurile crescute ale FGF 23 i PTH. Urmrirea n dinamic a evoluiei a artat modificri mici
ale geometriei ventriculului stng din stadii avansate pn la iniierea dializei, dar reducerea
semnificativ a fraciei de ejecie,130 n timp ce dup iniierea dializei a fost observat dilatarea
progresiv a cavitii ventriculului stng.131,132 De aceea, iniial exist insuficien cardiac
diastolic, sugerat de episoade de edem pulmonar acut repetitiv (flush pulmonary edema), ulterior
adugndu-se i reducerea fraciei de excreie, cu instalarea insuficienei cardiace congestive.
Modificrile structurale ale miocardului asociate cu hipoxia cresc riscul de aritmii. De aceea, i
moartea subit i insuficiena cardiac i nu accidentele ocluzive sunt cauzele principale de deces
n BCR.
Ecografia cardiac este necesar pentru diagnostic. Hiperhidratarea extra-vascular
pulmonar, strict dependent de presiunea de umplere a ventriculului stng, poate fi evaluat i prin
461
numrul imaginilor de comet evideniate prin ecografia plmnului mai precis dect prin
examenul radiologic standard (liniile Kerley B). Numrul cometelor este invers proporional cu
fracia ejecie 133 i direct proporional cu volumul atriului stng cu presiunea pulmonar i ea este
un predictor mai bun al mortalitii dect parametrii congestiei vasculare evaluai ecografic sau
dect hiperhidratarea evaluat prin bioimpedan.134
Nivelurile peptidelor natriuretice sunt mai mari la pacienii cu BCR dect n populaia
general, se coreleaz cu hipertrofia ventriculului stng i ischemia miocardic, dar i cu gradul de
hiperhidratare i pot fi utilizate pentru evaluarea riscului cardio-vascular.135 ns, deoarece nu sunt
definite niveluri prag n BCR, utilitatea lor clinic pentru diagnosticul insuficienei cardiace acute
este redus.136
Pericardita
Pericardita apare la pacieni cu eRFG sub 15 ml/min i constituie o indicaie major de
iniiere a tratamentului prin dializ. Deobicei este puin exsudativ (sub 500 ml lichid), se manifest
prin durere precordial asociat cu frectur pericardic i are rsunet hemodinamic redus. La 1015% dinte bolnavi cantitatea mare de lichid poate determina tamponad cardiac. Tratamentul
const n edine frecvente de dializ, efectuate cu heparinare regional sau minim pentru a evita
sngerarea intrapericardic, eventual corticoterapie intra-pericardic sau sistemic i drenaj
chirurgical.
Particulariti terapeutice
Pacienii cu BCR i afeciuni cardio-vasculare trebuie considerai a avea risc mare. ns,
lipsa studiilor adresate acestei populaii care s furnizeze dovezile necesare i rezerva indus de
posibilele efecte adverse au impus o reinere nejustificat n utilizarea mijloacelor terapeutice
invazive la pacieni cu BCR (renalism). Cu toate c terapiile intervenionale au rezultate mai
puin bune n BCR dect n populaia general, ele amelioreaz cert prognosticul i trebuie
recomandate cu precauiile de rigoare.
Profilaxia afeciunilor cardio-vasculare se suprapune msurilor de prevenire a progresiei
BCR (vezi Prevenirea progresiei BCR).
Tratamentul anti-adezivo-agregant plachetar este recomandat n profilaxia secundar a
aterosclerozei, ca i n populaia general,137 dei sunt studii care sugereaz c efectul favorabil
poate fi diminuat n BCR, n timp ce sngerrile sunt mai frecvente 138 i date observaionale
sugereaz c aspirina n doz mic poate accelera progresia BCR.139 Nu par a exista deosebiri de
eficacitate sau de siguran ntre diferitele clase de anti-adezivo-agregante plachetare.140
Tratamentul sindroamelor coronariene acute este analog celui din populaia general.
Din cauza riscului de acumulare a heparinelor fracionate i a lipsei antidotului n caz de sngerare,
heparina nefracionat este de preferat i antagonitii receptorilor glicoproteinei IIb/IIIa recent
introdui (abciximab, tirofiban) pot fi utilizai, deoarece efectul terapeutic i reaciile adverse nu
interacioneaz cu gradul de reducere al eRFG. Riscul de sngerare este mai mare dup tromboliz;
de aceea, ghidurile recomand preferenial angioplastia transluminal. Stent-urile au rate de
restenoz asemntoare cu cele observate n populaia general la pacienii nedializai (33% vs.
28% la 1 an). Bypass-ul coronarian, are rezultate mai bune dect angioplastia coronarian, dar este
grevat de o mortalitate peri-operatorie mare (12.5-25% vs. 1-2% n populaia general).141
Tratamentul insuficienei cardiace este analog celui din populaia general.142 n controlul
volemiei cu diuretice trebuie avut n vedere c reducerea rapid a volemiei n contextul insuficienei
cardiace poate fi asociat cu hipoperfuzie renal i degradarea funciei renale sau cu
diselectrolitemii, de aceea poate fi util conducerea tratamentului utiliznd evaluarea prin
462
bioimpedan a volemiei 143 (vezi i Hiperhidratarea). Beta-blocantele (metoprolol cu eliberare

gradat, bisoprolol i carvedilol) amelioreaz simptomele i reduc morbiditatea i mortalitatea,
general i cardio-vascular, ns bradicardia i hipotensiunea sunt de cinci ori mari frecvente n
BCR.144 Antagonitii aldosteronului au o utilitate demonstrat n ameliorarea prognosticului
insuficienei cardiace n populaia general cu fracie de ejecie sczut,145 dar nu i atunci cnd
fracia de ejecie este normal (>45%).146 La pacienii cu BCR exist puine date, iar riscul
hiperkalemiei atunci cnd eRFG este mai mic de 30-45 ml/min (mai ales n administrarea
concomitent cu antagoniti ai angiotensinei) le limiteaz utilitatea.Glicozizii digitalici sunt indicai
n cazul controlului suboptim al simptomatologiei (sau al frecvenei cardiace n fibrilaia atrial) cu
inhibitori SRAA i beta-blocante (vezi i Administrarea medicamentelor n BCR). La pacienii
cu BCR experiena este limitat i exist reinere n a-i prescrie deoarece din cauza excreiei
preponderent renale pot fi atinse cu uurin niveluri toxice, ceea ce reduce mult fereastra
terapeutic.147,148 Resincronizarea contraciei ventriculilor cu pace-maker biventricular implantabil
poate fi util i pacienilor cu BCR i insuficien cardiac sever cu disfuncie sistolic i complex
QRS >0.12 sec refractar la tratamentul standard.147
Complicaiile digestive
Greaa i vrsturile pot fi determinate de retenia de uree, a crei concentraie crete
inclusiv n secreiile digestive. Este responsabil de halena uremic i, prin formarea de carbamat de
amoniu, poate determina iritaie sau leziuni ale mucoaselor. Modificrile mediului intern
diselectrolitemia, dezechilibrele osmolaritii i acidoza pot antrena, de asemenea, gra, vrsturi.
La fel i multe medicamente. Atunci cnd apar la pacieni cu RFG sub 10 ml/min indic iniierea
dializei. Propulsivele (metoclopramid) sunt utile, n doze adaptate deficitului funcional renal.149
Uremia favorizeaz i dismicrobismul intestinal: flora intestinal este mai bogat i
ascensioneaz pn n duoden i jejun, zone n mod normal sterile. Din metabolizarea de ctre
bacterii a tirozinei i triptofanului (neabsorbite n intestinul subire) rezult para-cresol sulfat i
indoxil sulfat, care ajung n circulaia sistemic i sunt considerate toxine uremice.150 Pe de alt
parte, leziunile uremice ale mucoasei colonului ar permite trecerea bacteriilor sau toxinelor
bacteriene n circulaia sistemic, contribuind astfel la realizarea inflamaiei.151 Probioticele (microorganisme vii din alimente fermentate, care restabilesc echilibrul florei digestive) i prebioticele
(aditivi alimentari non-resorbabili care favorizeaz dezvoltarea selectiv a unor tipuri de
microorganisme) pot fi o soluie, dar aceast cale terapeutic a fost puin investigat.
Sngerarea digestiv cronic, evideniat prin testul pozitiv al scaunului pentru hemoragii
oculte, este ntlnit la 16% dintre pacinii cu BCR. Originea sngerrii este superioar (duoden) la
61% i n colonul proximal n restul cazurilor. Ulceraiile i angiodisplazia sunt cauzele cele mai
frecvente ale sngerrilor tractului digestiv superior, iar cancerul n cele ale celui inferior.
Sngerrile digestive superioare acute sunt mai frecvente n BCR dect n populaia general i au
drept substrat ulceraiile mucoasei sau angiodisplazia. Au o gravitate mare, sngerrile digestive
fiind cauza decesului la 7% dintre pacienii sub tratament substitutiv renal. Unii din factorii de risc
tradiionali fumat, co-morbiditi, mai ales cardio-vasculare se regsesc i la pacienii cu BCR,
n timp ce alii antiinflamatoare non-steroidiene, anticoagulante nu. Sngerrile digestive
inferioare acute pot fi determinate de cancer sau angiodisplazie. Ocazional intr n discuie i
amiloidoza 2 des microglobulinic sau colita ischemic.
Leziunile tractului digestiv superior esofagita, gastrita i duodenita eroziv, hernia hiatal
i ulcerele duodenale sunt mai frecvent constatate la examenul endoscopic al pacienilor dispeptici
cu BCR dect la cei cu funcie renal normal i mai la cei n pre-dializ dect la cei dializai.152
463
Infecia cu Helicobacter pylori pare mai frecvent n BCR dect n populaia general, iar
diagnosticul este ngreunat de lipsa relaiilor strnse ntre sindromul dispeptic i infecia cu H.
pylori. Mai mult, utilitatea diagnostic a testelor serologice este mai mic n BCR dect evidenierea
prin cultur sau prin testul respirator. De aceea, endoscopia digestiv pare indicat pentru diagnostic
atunci cnd sindromul dispeptic este nou instalat, la pacieni care nu au indicii de reflux esofagian i
nu utilizeaz anti-inflamatoare non-steroidiene. De asemenea, endoscopia este indicat n prezena
semnelor de alarm: scdere ponderal, disfagie progresiv, vrsturi, sngerare digestiv sau
antecedente familiale de cancer gastric. Tratamentul este ca n populaia general.
Ischemia mezenteric este mai frecvent, mai sever i cu preponderena leziunilor nonobstructive la pacienii dializai dect n populaia general. Episoadele acute sunt mai frecvente la
pacienii vrstnici, la cei dializai timp ndelungat, care au i calcificri vasculare ntinse. Deoarece
ocluzia vascular este rar, instalarea ischemiei acute este favorizat de hipotensiunea intra-dializ,
de ratele mari de ultrafiltrare i de insuficiena cardiac. Intestinul subire i colonul drept sunt
interesate mai frecvent. Tabloul clinic include febr, dureri abdominale (abdomen acut), vrsturi,
eventual oprirea tranzitului i hematochezie. La angiografie trunchiurile principale sunt permeabile,
dar fluxul sanguin este absent n submucoas, de aceea pentru diagnosticul definitiv este indicat
laparoscopia, atunci cnd exist suspiciune, mai ales c prognosticul pare mult mai bun atunci cnd
intervenia este precoce (3 ore de la debut). Uneori, numai reechilibrarea hemodinamic poate
remite simptomele, deobicei mortalitatea depete 70%.
Perforaia colonului are etiologie diferit n BCR - unde este generat de asocirea sorbitolpolistiren sulfonat, fecaloame i de amiloiodoz2 globulinic fa de populaia general, unde
cauzele principale sunt diverticulita i obstrucia. Tratamentul este chirurgical, iar mortalitatea
mare. Frecvena mare a necrozei colonului) i intestinului subire) dup adminstrarea de polistiren
sulfonat n asociere cu sorbitol pe cale oral sau n clisme pentru tratamentul hiperpotasemiei
impune folosirea de alternative (diuretice) sau nlocuirea sorbitolului cu un laxativ non-osmotic.
Pregtirea pentru colonoscopie cu fosfat de sodiu a fost asociat cu un risc mare de degradare
a funciei renale, la pacieni hipertensivi, cu RFG sczut, hipovolemici sau tratai cu antagoniti ai
sistemului renin angiotensin i diuretice. Nu este clar dac i alte preparate folosite pentru
pregtirea colonului au acelai efect.
Infecia cu virusurile hepatitei B (VHB) i C (VHC) poate determina BCR, are o prevalen
mare la pacienii cu BCR hemodializai i ridic probleme la primitorii de grefe renale infectai sau
care primesc grefe infectate cu virusuri hepatitice.153 Infeciile cu virusuri hepatitice reduc ansele
de supravieuire i cresc riscul de ciroz sau neoplasm hepatic la bolnavii sub tratament substitutiv
reneal.
Diagnosticul infeciei cu virusuri hepatitice este sugerat de creterea alanin
aminotransferazei (ALT). Determinarea anticorpilor anti-virali prin teste ELISA este un test de triaj,
dar confirmarea i monitorizarea infeciei cu virusuri hepatitice este realizat prin determinarea
calitativ (sau cantitativ) a ARN viral. Determinarea genotipului VHC este util pentru orientarea
terapiei.
Msurile nespecifice de prevenire au un rol fundamental n abordarea infeciilor cu virusuri
hepatitice. Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei candidai
la tratament substitutiv renal), bolanvii seronegativi pentru VHB trebuie vaccinai, iar msurile de
control al rspndirii virsurilor n serviciile medicale i n centrele de dializ au o eficien
demostrat i sunt absolut necesare.
464
Tratamentul infeciei cu virusuri hepatitice are ca obiectiv clearance-ul persistent al acizilor

nucleici virali din ser. ns, este la fel de important limitarea leziunilor organelorint int, rinichiul
i ficatul. Tratamentul antiviral standard al infeciei cu VHC const n asocierea de interferon
peghilat (IFN) cu ribavirin. Dozele trebuie adaptate la genotipul VHC (genotipurile 1 i 4 au rat
de rspuns de 45-5 0 %, iar cele 2 i 3 , de 7 0-80% i necesit doze mai mari de ribavirin) i
nivelului eRFG (din cauza acumulrii, dozele de ribavirin trebuie reduse cnd eRFG scade).154
Adefovir i tenofovir pot determina tubulopatie proximal toxic prin leziuni mitocondriale,
asociat cu declin al RFG cronic sau acut.155 Tratamentul anti-viral standard al infeciei cu VHB
const n asocierea dintre interferon peghilat (IFN-Peg) i lamivudin sau analogi ai
nucleo(ti)zidelor, n doze care trebuie adaptate nivelului eRFG. La bolnavii transplantai este
contraindicat administrarea de IFN.
Pancreatita acut; incidena pancreatitelor acute de 10 ori mai mare la pacienii cu BCR
dializai dect n populaia general.156 Factorii patogenici principali ai pancreatitei din BCR sunt
hipertrigliceridemia, hiperparatiroidismul secundar i medicamentele, nu calculii biliari ca n
populaia general. Tabloul clinic i criteriile de diagnostic sunt similare celor din populaia
general, dar mortalitatea este mai mare (poate atinge 50% fa de 10% la cei fr BCR), dar rata
recurenelor este mic (9%).
Complicaiile hematologice
Anemia renal
Anemia renal are o prevalen care crete gradual de la 12% n stadiul 3a, pn la peste
70% n stadiul 5 al BCR.157 Patogenia anemiei renale include reducerea produciei renale de
eritropoietin i a rspunsului seriei roii la eritropoietin, deficitul de fier (absolut, relativ sau prin
imobilizarea fierului n depozite) i reducerea duratei de via a hematiilor.
Anemia renal este moderat, normocrom, normocitar i hiporegenerativ. Atunci cnd se
adaug deficit de fier, poate fi hipocrom sau microcitar. Este bine tolerat clinic, dar n studii
observaionale a fost asociat cu reducerea anselor de supravieuire.
Nivelul hemoglobinei trebuie monitorizat n raport cu stadiul BCR i atunci cnd
hemoglobina scade sub 11-12 g/dl este necesar excluderea unei cauze secundare. Cea mai
frecvent este deficitul de fier, ntlnit la mai mult de jumtate dintre pacienii cu BCR nedializai i
la o treime dintre cei dializai. Alte situaii carena de vitamin B12 sau de acid folic, hemoliza,
hiperparatiroidismul sever, boli de snge sunt rare.
Dac exist deficit de fier, acesta va fi tratat, de preferin cu preparate parenterale, deoarece
absorbia digestiv a fierului este redus n BCR. Tratamentul cu ageni stimulatori ai eritropoiezei
poate fi nceput numai dac hemoglobina este mai mic de 10-11g/dl, are tendin descresctoare i
deficitul de fier a fost corectat. Obiectivul tratamentului este de a menine hemoglobina peste 1011g/dl, pentru a evita transfuziile, fr a depi intenional 13g/dl. Riscurile tratamentului cu
eritropoietine creterea presiunii arteriale, accidente vasculare cerebrale, tromboza cii de abord
vascular, progresie a neoplaziilor - sunt mai mari la bolnavii diabetici, cu antecendente de accidente
vasculare cerebrale sau neoplazii.
Disfuncia trombocitar
Tendina la sngerare este o caracteristic a BCR n stadii avansate (RFG <1 ml/min). ns,
n acelai timp, i riscul evenimentelor trombo-embolice crete cu scderea RFG: risc relativ 1.26 n
BCR stadiul 1-2 i 2.09 n stadiul 3+.158
Defectul central trombocitar din uremie este reducerea adezivitii plachetare, creia i se
adaug disfuncionalitatea complexului factor VIII FvW, accentund tendina la sngerare,
465
situaie asemntoare cu cea observat n sindromul von Willebrand Iib.159 Reducerea adezivitii i
agregabilitii plachetare poate rezulta i din scderea produciei trombocitare de ADP i TxA2,
indus de PGI2 (via cAMP) sau de NO (via GMP).160 De aceea, disfuncia trombocitar din uremie
mimeaz i efectul administrrii de aspirin.161
Sngerrile uremice sunt cutanate (purpur, echimoze, sngerri la locurile de puncie
venoas) i mucoase (epistaxis, hemoragii digestive, metroragii), pot afecta seroasele
(hemopericard, hemotorax) sau organele (sngerri intracraniene, retroperitoneale). Este
caracteristic alungirea timpului de sngerare (peste 7 minute) cu timpii de protrombin i de
protrombin activat normali.
Tratamentul necesar n condiii de hemoragii acute, amenintoare de via sau postoperator, se face cu crioprecipitat i mas eritrocitar la pacienii care nu tolereaz suprancrcare
volemic i cu snge intergal proaspt la ceilali. Poate fi util i administrarea de desmopresin sau
de estrogeni conjugai.162
Tulburrile mecanismelor de aprare
Determin o frecven i o gravitate mai mare a infeciilor bacteriene i virale, o inciden
mai mare a neoplaziilor i un rspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatit B). Pe de alt parte,
pot fi responsabile de creterea stersului oxidativ i inflamaie, dar i de tolerana mai bun a
homogrefelor renale.163
Retenia de toxine uremice i de citokine consecutiv reducerii severe a funciei renale
genereaz mediul uremic, care induce diferenierea preferenial a celulelor stem hematopoietice
spre celule aparinnd sistemului nnscut n dauna celor ale sistemului adaptativ, fenomen
asemntor celui de mbtrnire i care ar explica numrul mare de polimorfonucleare i monocite
contrastnd cu limfopenia observate n uremie. Pe de alt parte, mediul uremic poate afecta att
sistemul nnscut polimorfonuclearele i monocitele sunt n numr mare i prezint semne de
activare, produc mediatori ai inflamaiei, dar sunt funcional ineficiente (fagocitoz, i bactericidie
sczute), ct i pe cel adaptativ: limfocitele T i B sunt n numr mic i au semne de activare, dar
raportul dintre celulele pro-inflamatorii i cele care rspund specific (producie de anticorpi, celule
T efectorii) la stimulare antigenic este in favoarea celor pro-inflamatorii.164
n plus, tendina la infecii poate fi amplificat de o serie de factori favorizani care intervin
la bolnavii uremici: co-morbiditi (diabet zaharat), leziunile tegumentelor i mucoaselor
determinate de uremie, punciile venoase repetate, cile de abord pentru dializ, dismicrobismul facilitat de tulburrile de aprare, de antibioterapia repetat i expunerea frecvent la flora de spital
- i tratamentul imunosupresiv la pacienii transplantai.
Complicaiile cutanate
Sunt ntlnite mai ales la bolnavii dializai, au deobicei un efect negativ semnificativ asupra
calitii vieii, dar unele arteriolopatia calcifiant uremic (calcifilaxia) i dermopatia fibrozant
nefrogen - pot determina decesul.
Hiperpigmentarea tegumentelor este determinat de acumularea n derm a unor pigmeni
eliminai pe cale urinar (urocrom, uroeritrin) i de produi de oxidare a lipidelor. Arcul unghial
(Terry) este observat la pacieni cu uremie, dar este ntlnit relativ frecvent i n populaia general.
Pielea uscat (xerozis) i hiperkeratoza sunt relativ frecvente, pot lua ocazional forma ichtiozei i
contribuie la patogenia pruritului uremic. Formarea de cristale de uree chiciura uremic prin
evaporarea apei din sudoare este rar ntlnit, fiind specific pacienilor cu valori foarte mari ale
ureei serice i igien deficitar.165
466
Pruritul uremic apare la 40% dintre bolnavii dializai. Poate fi localizat sau generalizat, cu
accentuare nocturn. A fost asociat cu reducerea anselor de supravieuire.166 La realizarea
pruritului uremic pot participa: sindromul malnutriie inflamaie ateroscleroz, supraexpresia
receptorilor opiozi n raport cu cei , crete
rea concentraiilor calciului n derm consecutiv
hiperparatiroidismului secundar, uscciunea pielii rezultnd din atrofia glandelor sebacee, secreia
sudoripar modificat i anomaliile de arborizaie a filetelor nervoase cutanate de tip C.165 Este
recomandat abordarea terapeutic gradat. Optimizarea tratamentului prin dializ, utilizarea
membranelor cu biocompatibilitate nalt, controlul hiperparatiroidismului secundar i ameliorarea
strii de nutriie sunt primele msuri indicate.165 Tratamentul topic este pasul urmtor: emoliente ale
pielii cu un coninut mare de ap, n caz de eec fiind recomandat suplimenatarea emolientelor cu
ulei de primul, de floarea soarelui sau de msline i uleiuri de baie coninnd lipide naturale i
endocanabioizi. Tratamentul corporal general cu raze ultraviolete cu band larg (280-315 nm), 3
edine pe sptmn, 8-10 edine n total, poate ameliora pruritul pentru cteva luni. Gabapentin
(100-300 mg, dup edina de dializ) a redus pruritul n cteva studii controlate. Util pare i
crbunele activat, ca i talidomida (controlul inflamaiei), recomandate n pruritul sever.
Arteriolopatia calcificant uremic (calcifilaxia) este legat patogenic de dezechilibrul dintre
inhibitori i activatorii calcificrii vasculare (vezi Tulburrile metabolismului mineral). Leziunea
caracteristic include ulceaia epidermic, necroza dermului i calcificrile mediei vaselor arteriale
mici dermice i hipodermice, dar biopsia cutanat este rar practicat din cauza vindecrii dificile a
plgii. Tratamentul const n primul rnd n ngrijirea meticuloas a leziunilor (toaleta chirurgical),
antibioterapie i analgezie. n al doilea rnd, trebuie corectate tulburrile metabolismului fosfocalcic, ntrerupt administrarea chelatorilor de fosfai calcici, a derivailor vitaminei D i a
anticoagulantelor dicumarinice. Paratiroidectomia amelioreaz evoluia leziunilorr i trebuie
practicat rapid. Tiosulfatul de sodiu prin chelarea calciul i aciunea antioxidant poate fi util. Au
mai fost ncercai cu rezultate bune bifosfonaii (prin inhibiia procesului de calcificare i a
inflamaiei) i oxigenoterapia hiperbar (favorizeaz vindecarea plgilor i reduce riscul
infciilor).165
Dermopatia fibrozant nefrogen este o afeciune asemntoare sclerozei sistemice, extrem
de rar (sub 400 de cazuri comunicate), legat cauzal de administrarea substanelor de contrast
pentru rezonana magnetic nuclear care conin gadolinium. Macromoleculele coninnd
gadolinium sunt retenionate n BCR i disociaz, formnd microparticule insolubile cu fosfaii,
care sunt apoi preluate de macrofage. Macrofagele interacioneaz cu fibroblatii dermici, care
devin secretori de mucin, procese amplificate de acidoz i inflamaie. Debuteaz ca papule, noduli
sau plci eritematoase indurate, edemaiate, cu dispoziie simetric la nivelul coapselor, gambelor,
antebraelor sau al ncheiturii minilor, care conflueaz n zile sptmni, pielea ngrondu-se
pronunat, pn la o consisten lemnoas i capt aspectul de coaj de portocal. Leziunile
progreseaz proximal, mobilizarea membrelor afectate este limitat i dureroas. Dei nu determin
direct decesul, din cauza complicaiilor, este asociat cu o mortalitate de 30%.165 Nu exist un
tratament eficient, dar unii pacieni rspund la doze mari de prednison. De aceea, msurile de
prevenie, adic evitarea explorrilor cu gadolinium la pacieni cu BCR, au un rol primordial.
Complicaiile neuro-psihice
Polineuropatia periferic uremic are ca substrat demielinizarea i degenerescena axonal
indus fie de mediul uremic sau de hiperparatiroidism, fie de co-morbiditi (diabet zaharat,
ateroscleroz) sau de careme vitaminice sau de fier.167 Dei poate fi decelat cnd creatinina crete
467
peste 2 mg/dl prin reducerea vitezei de conducere, este simptomatic (tlpi fierbini) la numai 9%,
dar devine dizabilitant la 13%.168 Este senzitivo-motorie i are evoluie centripet, simetric.
Encefalopatia uremic este considerat ca avnd natur dismetabolic, fiind probabil
produs de compui biguanidinici retenionai n uremie care interfer cu pompele ionice sau se
comport ca fali neurotransmitori. Se instaleaz progresiv la pacieni cu RFG sub 15 ml/min
(apariia fiind favorizat de tulburrile hidro-electrolitice i acido-bazice). Evolueaz de la apatie, la
tulburri de concentrare, inversarea ritmului somnului, confuzie, delir i com. Sunt asociate i
tulburri motorii, aterixis, mioclonii, rar convulsii tonico-clonice. Constituie indicaie pentru
iniiarea de urgen a dializei.167
Alterarea cognitiv are ca substrat rarefierea substanei albe encefalice (leukoaraiosis) i
infarcte subclinice, iar n stadii mai avansate i atrofia cortical, determinate n principal de
afectarea arterelor mici ale creierului, arterio- sau aterosclerotic, ale crei consecine sunt
amplificate de anemie i de variaiile volemiei induse de hemodializ. La persoanele cu RFG sub
60 ml/min, riscul alterrii cognitive este cu 23% mai mare, iar progresia n timp a alterrii mai
accelerat, dect la cele cu funcie renal normal. La bolnavi hemodializai cu vrste peste 55 ani,
comparativ cu populaia general de aceaia i vrst probabilitea alterrii cognitive era de peste 3
ori mai mare. Numai 13% dintre bolnavii hemodializai investigai aveau funcii cognitive normale,
40% aveau deficite majore compatibile cu demena, dar deficitul cognitiv era nregistrat n
diagnostic la numai 3%.169 Deci, deficitul cognitiv este frecvent sever, dar rar diagnosticat.
Delirul; apariia delirului la pacieni cu BCR avansat poate fi pus pe seama afectrii
cerebro-vasculare, a dezechilibrelor osmolare i acido-bazice exacerbate la iniierea tratamentului
prin dializ i a medicamentelor a cror farmacocinetic este modificat n insuficiena renal
(morfin, gabapentin, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, cefalosporine). Un factor precipitant
important l constituic i spitalizarea, mai ales la pacienii cu alterare cognitiv moderat.167
Tratamentul alterrilor cognitive i al delirului presupune depistarea - grevat de lipsa de
consens asupra testelor psihometrice - educarea pacientului i a familiei, suport non-farmacologic i
abia apoi tratament medicamentos. Perioadele de delir pot fi tratate cu haloperidol, risperidona sau
olanzapin, administrate pentru perioade scurte de timp.167
Depresia afeteaz pn la o treime dintre pacienii cu BCR, mult mai frecvent dect n
populaia general (2-4%) sau n alte boli cronice (14% la cei cu insuficien cardiac).167 Depresia
este un predictor independent al mortalitii la bolnavii dializai, probabil din cauza asocierii cu
non-aderena i abandonului tratamentului prin dializ i a suicidului frecvent (de 15 ori mai
frecvent dect n populaia general). Pe de alt parte, depresia este n relaie biunivoc cu
inflamaia i malnutriia: inflamaia este mai frecvent la cei deprimai, iar depresia poate crete
gradul inflamaiei i accentua malnutriia. Nivelurile serice sczute ale serotoninei sunt
caracteristice depresiei i pot crete agregabilitatea reversibil plachetar.Tratamentul este
asemntor celui recomandat populaiei generale: terapie cognitiv comportamental, urmat de
andministrarea de inhibitori ai recaptrii serotoninei.
Administrarea medicamentelor n Boala cronic de rinichi
Deficitul funcional renal poate modifica mult efectele medicamentelor prin reducerea
excreiei pe cale urinar (a medicamentelor sau a metaboliilor lor) i prin reducerea legrii lor de
proteinele plasmatice, rezultnd niveluri serice mai nalte, potenarea aciunii i/sau a efectelor
adverse. n acelai timp, poate fi modificat i interaciunea cu receptorii tisulari, determinnd
diminuarea sau exacerbarea efectului farmacodinamic. De aceea, dozele trebuie ajustate n funcie
de nivelul eRFG.
468
Pe de alt parte, medicamentele sau metaboliii lor pot avea efect nefrotoxic, direct sau
mediat de aciunea lor farmacodinamic. n plus, metodele de tratament substitutiv renal pot
modifica relaia organism medicamente.
De aceea, prescrierea corect a medicamentelor n BCR presupune urmtorii pai:
1) Cu ct numrul medicamentelor administrate este mai mare, cu att se reduce aderena la
schema terapeutic i crete riscul reaciilor adverse neateptate. De aceea, primul pas este
identificarea condiiei patologice care necesit neaprat tratament, definirea unui obiectiv terapeutic
i a criteriilor clinice sau de laborator n funcie de care este evaluat rspunsul terapeutic. n plus,
trebuie preferate medicamentele administrate n priz unic, pentru a reduce ct mai mult numrul
de comprimate care vor fi administrate ntr-o zi;
2) Alegerea, n funcie de obiectivul terapeutic, a medicamentului care are comportamentul
farmacologic cel mai puin modificat de insuficiena renal i potenialul toxic, renal i extrarenal,
minim (Tabelul 9). Pentru aceasta, trebuie analizate cu atenie indiaiile, contraindicaiile, efectele
adverse i modificrile de doze impuse de insuficiena renal nscrise de productorul
medicamentului n prospect;
3) Ajustarea dozei medicamentelor alese se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare priz
(indicat mai ales n cazul anti-hipertensivelor, anticoagulantelor i anti-diabeticelor), fie prin mrirea
intervalului dintre administrri (medicamente cu timp de njumtire lung), n funcie de:
a. Nivelul eRFG; n general niveluri mai mari de 60 ml/min nu impun modificri ale dozlelor, n
timp ce valori mai mici de 30 ml/min impun ajustri importante sau chiar contraindic anumite
medicamente. De remarcat c n cazul variaiei mari de la o zi la alta a creatininei serice, ecuaiile
utilizate pentru estimarea RFG nu sunt valide;
b.Masa corporal; n cazul edemelor se scad din masa corporal actual 5 kg dac exist numai
edeme pretibiale, 10-15 kg dac edemele sunt generalizatee i 20 kg dac exist revrsate seroase.
La persoanele obeze, masa corporal va fi calcult cu ajutorul formulei:
(pentru femei, se nmulete cu 0,90), n care MCI masa corporal ideal, nlimea n cm; V
vrsta n ani.
c.Starea funcional a altor organe care ar influena parametrii farmacocinetici; de exemplu,
afectarea concomitent a ficatului impune reducerea dozelor cu nc 20%.
Ajustarea dozei medicamentelor se poate face fie prin reducerea dozei la fiecare priz
(indicat mai ales n cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor i anti-diabeticelor), fie prin
mrirea intervalului dintre administrri (medicamente cu timp de njumtire lung).
d. Hemodializa i dializa peritoneal modific att eliminarea ct i distribuia medicamentlelor. i
aceste efecte trebuie luate n calcul atunci cnd se face prescrierea;
e. n general, mai ales n cazul antibioticelor, dozele de ncrcare trebuie s fie cele normale,
ajustarea se face pentru dozele de ntreinere;
4) Dup iniierea tratamentului, pacientul va fi urmrit cu atenie att pentru atingerea
obiectivelor terapeutice propuse, ct i pentru a surprinde eventualele modificri neateptate ale
evoluiei care pot fi atribuite efectelor adverse. n cazul medicamentelor cu fereastr terapeutic
mic (digoxin, aminoglicozide, unele imunospresoare), este indicat monitorizarea nivelurilor
plasmatice, iar n cazul celor cu potenial nefrotoxic, monitorizarea eRFG.170
5) Preparatele din plante i suplimentele medical sunt contraindicate pacienilor cu BCR.2
nutriionale care pot fi eliberate fr prescripie.
469
Tabelul 25.9. Precauii n administrarea unor medicamente n Boala cronic de rinichi2

Medicamente
Precauii
Antagoniti ai sistemului De evitat la pacienii suspectai de stenoz a arterei renale.
renin
angiotensin Atunci cnd eRFG este sub 45 ml/min, este recomandat
aldosteron
(anti-reninice, iniierea tratamentului cu doza minim.
inhibitori ai enzimei de Este recomandat msurarea eRFG i a potasiului seric dup o
conversie a angiotensinei, sptmn de la iniierea tratamentului sau dup creterea
blocani
ai
receptorilor dozelor.
angiotensinei II, antagoniti Tratamentul va fi ntrerupt temporar n caz de boli intercurente,
ai aldosteronului)
administrarea planificat a substanelor de radiocontrast,
pregtirea colonului pentru colonoscopie sau preoperator.
Administrararea nu va fi oprit de rutin atunci cnd eRFG
scade sub 30 ml/min, deoarece au n continuare efect renoprotector.
Beta-blocante
Este recomandat reducerea cu 50% a dozelor atunci cnd
eRFG scade sub 30 ml/min.
Digoxin
Este recomandat ajustarea dozei n funcie de nivelul
plasmatic.
Analgezice
Anti-inflamatoare
non- De evitat cnd eRFG scade sub 30 ml/min.
steroidiene
Tratamentul prelungit este contraindicat atunci cnd eRFG
scade sub 30 ml/min.
De evitat asocierea cu antagoniti ai sistemului reninangiotensin-aldosteron.
Nu vor fi prescrise la pacieni tratai cu litiu.
Opiozi
Dozele vor fi reduse cnd eRFG scade sub 60 ml/min.
Vor fi utiliai cu precauie la pacieni cu eRFG sub
15
ml/min.
Antibiotice
Risc de cristalurie cnd eRFG este sub 15 ml/min i sunt
Penicilina
administrate doze mari.
Neurotoxiciatea cnd eRFG este sub 15 ml/min i sunt
administrate doze mari.
Este recomandat reducerea dozelor sau mrirea intervalului
Aminoglicozide
dintre prize atunci cnd eRFG escade sub 60 ml/min.
Este recomandat monitorizarea nivelului seric.
Este contraindicat asocierea cu ali ageni ototoxici
(furosemid).
Este recomandat reducerea dozelor cu 50% cnd eRFG scade
Macrolide
sub 30 ml/min.
Este recomandat reducerea dozelor cu 50% cnd eRFG scade
Fluorochinolone
sub 15 ml/min.
Este recomandat reducerea dozelor cnd eRFG scade sub 45
Tetracicline
ml/min.
470
Antifungice
Antidiabetice
Sulfoniluree
Insulin
Metformin
Hipolipemiante
Statine
Fibrai
Anti-neoplazice
Ciplatin
Melfalan
Metotrexat
Anticoagulante
Heparin
cu
molecular mic
Pot crete retenia azotat.

Amfotericina poate fi administrat atunci cnd eRFG sub 60
ml/min, numai dac nu exist alternativ terapeutic.
Este recomandat reducerea dozelor de ntreienere de
fluoconazol cu 50% cnd eRFG scade sub 45 ml/min.
Este recomandat reducerea dozelor de fluocitocin cnd eRFG
Este recomandat evitarea agenilor care sunt excretai
predominant pe cale renal (gliburid, glibencalmid).
Poate fi indicat reducerea dozelor chiar i pentru agenii care
sunt metabolizai i excretai hepatic (gliclazid, glichidon).
Este parial metabolizat renal i poate fi necesar reducerea
dozelor cnd eRFG scade sub 30 ml/min.
Probabil, poate fi utilizat n siguran cnd eFRG este mai mare
de 45 ml/min.
Cnd eRFG scade sub 45 ml/min este recomandat revizuirea
administrrii.
Probabil, ar trebuie evitat cnd eRFG scade sub 30 ml/min, dar
dac filtratul glomerular este stabil, poate fi administrat n
funcie de raportul risc-beneficiu.
Este recomandat ntreruperea n cazul n care apar simptome
acute.
Administrarea la pacieni cu eRFG sub 30 (15) ml/min sau sub
dializ nu crete riscul toxicitii. Poate fi necesar ajustarea
dozelor.
Poate crete creatinina seric cu 0,13 mg/dl, probabil prin
competiie pentru excreia tubular
Este recomandat reducerea dozei atunci cnd eRFG scade
60 ml/min.
Este contraindicat atunci cnd eRFG scade sub 30 ml/min.
60 ml/min.
60 ml/min.
De evitat, dac este posibil, atunci cnd eRFG scade sub
ml/min.
sub
sub
sub
15
mas Este recomandat reducerea dozei la jumtate atunci cnd

eRFG scade sub 30 ml/min.
La pacienii cu risc mare de sngerare este recomandat
trecerea pe heparin convenional sau monitorizarea nivelului
471
Warfarina
plasmatic al factorului Xa. Reducerea dozei atunci cnd eRFG

Risc crescut de sngerare atunci cnd eRFG scade sub
30
ml/min.
Este recomandat reducerea dozelor i monitorizare atent,
atunci cnd eRFG scade sub 30 ml/min.
Alte medicamente
Litiu
Nefrotoxic (disfuncii tubulare) dup tratament prelungit, chiar

dac nivelurile sunt meninute n domeniul terapeutic.
Este recomandat monitorizarea nivelurilor eRFG, electroliilor
i litiului la 6 luni.
Asocierea
cu
anti-inflamatorii
non-steroidiene
este
contraindicat.
Informaii
detaliate
despre
ajustarea
dozelor
pot
fi
gsite
la
http://www.aafp.org/afp/2007/0515/p1487.html.
Pregtirea pentru iniierea tratamentului substitutiv renal

Atunci cnd complicaiile determinate de declinul funcional renal pun n pericol
supravieuirea pacienilor intr n discuie tratamentul substitutiv renal prin hemodializa, dializa
peritoneal sau transplantul renal. Aceste metode sunt complementare i trebuie recomandate astfel
nct s poat fi obinut cea mai bun recuperare a pacientului cu cele mai mici costuri. Cele mai
bune rezultate n termeni de calitate a vieii i supravieuire le are transplantul renal, n timp ce
hemodializa i dializa peritoneal au rezultate similare, acceptabile. De aceea, oportunitatea
transplantului trebuie analizat n fiecare caz, iar pacienii eligibili cei fr cancerul activ, fr
infecii active (virusuri hepatitice, HIV, tuberculoz) i fr afeciuni care determin reducerea la
sub 2 ani a anselor de supravieuire - trebuie nscrii pe listele de ateptare.178
Toate cele trei metode presupun pregtirea bolnavilor nainte de iniiere: transplantul renal evaluare aprofundat i serotipare, hemodializa realizarea cii de abord vascular, dializa
peritoneal inserarea cateterului peritoneal i instruirea bolnavilor n tehnic. De asemenea, toate
metodele de tratament substitutiv renal presupun implicarea direct a pacientului. n plus, exist
puine contraindicaii medicale absolute pentru fiecare dintre metode. De aceea, este esenial ca
bolnavul s neleag avantajele i dezavantajele fiecrei metode i s o aleag n cunotin de
cauz pe aceea care i se potrivete cel mai bine. Mai mult, iniierea n condiii de urgen a dializei
este asociat cu un prognostic defavorabil att pe termen scurt, ct i pe termen lung. Ca urmare,
planificarea pentru iniierea tratamentului substitutiv renal trebuie fcut atunci cnd eRFG ncepe
s scad sub 30 ml/min, iar pregtirea propriu-zis, atunci cnd eRFG este sub 20 ml/min.2
nceperea tratamentului prin dializ este indicat atunci cnd eRFG este cuprins ntre 10 i 5
ml/min sau atunci cnd apar simptome care pot fi atribuite uremiei - serozite, anomalii cognitive,
malnutriie refractar la intervenie dietetic - respectiv tulburri ale echilibrului acido-bazic sau
hidric (HTA, edeme) care nu pot fi corectate prin tratament conservator. Transplantul renal poate fi
practicat la pacieni dializai sau nu (transplant renal pre-emptiv, care intr n discuie la pacienii cu
eRFG sub 15-20 ml/min la care este dovedit progresia ireversibil a BCR n cele 6-12 luni
precedente).2,178
472
La pacienii cu vrste biologice naintate, cu multiple co-morbiditi, dializa nu crete

semnificativ ansele de supravieuire, dar reduce calitatea vieii. n aceste situaii tratamentul
paliativ este discutat ca opiune alternativ.
Modele de ngrijire a Bolii cronice de rinichi
ngrijirea pacienilor cu BCR este multidisciplinar.2 n principiu, depistarea pacienilor cu
BCR, monitorizareaa i ngrijirea celor cu risc mic mediu revin medicilor de familie, n timp ce
aceia cu risc mare foarte mare sunt monitorizai i tratai de specialiti nefrologi. Trimiterea
pentru consult nefrologic a pacienilor cu BCR, poate fi necesar n unele situaii imediat sau de
urgen (Tabelul 25.10).
Co-morbiditile frecvente n BCR diabet zaharat, afeciuni cardio-vasculare impun
implicarea n ngrijire i a medicilor cu alte specialiti (diabetologie, cardiologie). De asemenea,
mai ales atunci cnd eRFG scade sub 30-20 ml/min, consilierea dietetic i psihologic (pentru
alegerea metodei de tratament substitutiv renal) sunt importante i devin necesare.2
Tabelul 25.10. Indicaiile de trimitere pentru consult nefrologic a pacienilor cu BCR 2,3
Injurie acut rinichiului (creterea de 1.5 ori a creatininei serice
Trimitere imediat
(risc foarte mare de evoluie n interval de 7 zile)
nefavorabil pe termen scurt n Criz hipertensiv (>180/120 mmHg)
absena asistenei nefrologice) eRFG<15 ml/min
Tulburri hidro-electrolitice sau acidoz sever
Hematurie non-urologic + cilindri hematici + albuminurie 300
Trimitere de urgen
(precizarea
rapid
a mg/g Cr HTA (sindrom nefritic)
diagnosticului
permite Albuminurie >3000 mg/g + hipoalbuminemie edeme HTA
intervenia terapeutic adecvat) (sindrom nefrotic)
HTA rezistent la tratament (>4 anti-hipertensive)
Progresie accelerat a BCR (reducere a eRFG: 5 ml/an)
BCR cu risc mare foarte mare
Trimitere de rutin
(este
necesar
asisten Hematurie persistent non-urologic
nefrologic)
Nefropatii ereditare
Suspiciune de boal sistemic (de exemplu, LES)
Litiaz renal recurent sau extensiv
Anemie (Hb <10 g/dl), hiperkaliemie, acidoz, hiperfosfatemie
persitente
Co-morbiditile frecvente n BCR diabet zaharat, afeciuni cardio-vasculare impun
implicarea n ngrijire i a medicilor cu alte specialiti (diabetologie, cardiologie). De asemenea,
mai ales atunci cnd eRFG scade sub 30-20 ml/min, consilierea dietetic i psihologic (pentru
alegerea metodei de tratament substitutiv renal) sunt importante i devin necesare.2
Atunci cnd ngrijirea pacienilor cu BCR este coordonat de nefrolog printr-o asistent
medical specializat, se poate obine reducerea important a morbiditii necesitnd spitalizare
(-31%) i a mortalitii cardio-vasculare (-12%), precum i creterea calitii vieii cu scderea
cheltuielilor de ngrijire. Mai mult, sunt prevenite complicaiile legate de iniierea neplanificat, de
urgen, a dializei.171-173
473
1. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation,
classification, and stratification. Am J Kidney Dis; 2002;39:S1-266.
2. Kidney disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter, Suppl 2013:1-150.
3. Covic A MG, Gluhovschi G, Schiller A, Mircescu G et al. Ghiduri de practic medical - Boala Cronic
de Rinichi. Bucuresti: Editura Curtea Veche; 2007.
4. Coresh J, Astor BC, Greene T, Eknoyan G, Levey AS. Prevalence of chronic kidney disease and decreased
kidney function in the adult US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J
Kidney Dis; 2003;41:1-12.
5. USRDS Annual Report 2012 at http://www.usrds.org/2012/pdf/v1_ch1_12.pdf.
6. Chadban SJ, Briganti EM, Kerr PG, et al. Prevalence of kidney damage in Australian adults: The AusDiab
kidney study. J Am Soc Nephrol; 2003;14:S131-138.
7. Zhang L, Zhang P, Wang F, et al. Prevalence and factors associated with CKD: a population study from
Beijing. Am J Kidney Dis; 2008;51:373-384.
8. Cepoi V, Onofriescu M, Segall L, Covic A. The prevalence of chronic kidney disease in the general
population in Romania: a study on 60,000 persons. Int Urol Nephrol 2012;44:213-220.
9. Grams ME, Chow EK, Segev DL, Coresh J. Lifetime incidence of CKD stages 3-5 in the United States.
Am J Kidney Dis; 2013;62:245-252.
10. Berry JD, Dyer A, Cai X, et al. Lifetime risks of cardiovascular disease. N Engl J Med; 2012;366:321329.
11.
Lifetime
Risk
of
Developing
or
Dying
From
Cancer.
at
http://www.cancer.org/cancer/cancerbasics/lifetime-probability-of-developing-or-dying-from-cancer.)
12. O'Hare AM, Batten A, Burrows NR, et al. Trajectories of kidney function decline in the 2 years before
initiation of long-term dialysis. Am J Kidney Dis; 2012;59:513-522.
13. Reutens AT, Bonnet F, Lantieri O, Roussel R, Balkau B, Epidemiological Study on the Insulin
Resistance Syndrome Study G. The association between cystatin C and incident type 2 diabetes is related to
central adiposity. Nephrol Dial Transplant; 2013;28:1820-1829.
14. Sahakyan K, Lee KE, Shankar A, Klein R. Serum cystatin C and the incidence of type 2 diabetes
mellitus. Diabetologia 2011;54:1335-1340.
15. Shlipak MG, Matsushita K, Arnlov J, et al. Cystatin C versus creatinine in determining risk based on
kidney function. N Engl J Med; 2013;369:932-943.
16. Craig JC, Barratt A, Cumming R, Irwig L, Salkeld G. Feasibility study of the early detection and
treatment of renal disease by mass screening. Internal medicine journal 2002;32:6-14.
17. Atthobari J, Asselbergs FW, Boersma C, et al. Cost-effectiveness of screening for albuminuria with
subsequent fosinopril treatment to prevent cardiovascular events: A pharmacoeconomic analysis linked to
the prevention of renal and vascular endstage disease (PREVEND) study and the prevention of renal and
vascular endstage disease intervention trial (PREVEND IT). Clin Ther 2006;28:432-444.
18. Brenner BM, Meyer TW, Hostetter TH. Dietary protein intake and the progressive nature of kidney
disease: the role of hemodynamically mediated glomerular injury in the pathogenesis of progressive
glomerular sclerosis in aging, renal ablation, and intrinsic renal disease. N Engl J Med; 1982;307:652-659.
19. Remuzzi A, Gagliardini E, Sangalli F, et al. ACE inhibition reduces glomerulosclerosis and regenerates
glomerular tissue in a model of progressive renal disease. Kidney Int 2006;69:1124-1130.
20. Ruggenenti P, Perticucci E, Cravedi P, et al. Role of remission clinics in the longitudinal treatment of
CKD. J Am Soc Nephrol; 2008;19:1213-1224.
21. Hou FF, Xie D, Zhang X, et al. Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses (ROAD) Study: a
randomized controlled study of benazepril and losartan in chronic renal insufficiency. J Am Soc Nephrol
2007;18:1889-1898.
474
22. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and
cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med; 2003;348:383-393.
23. Ruggenenti P, Perna A, Gherardi G, et al. Renoprotective properties of ACE-inhibition in non-diabetic
nephropathies with non-nephrotic proteinuria. Lancet 1999;354:359-364.
24. Swift PA, Markandu ND, Sagnella GA, He FJ, MacGregor GA. Modest salt reduction reduces blood
pressure and urine protein excretion in black hypertensives: a randomized control trial. Hypertension
2005;46:308-312.
25. Slagman MC, Waanders F, Hemmelder MH, et al. Moderate dietary sodium restriction added to
angiotensin converting enzyme inhibition compared with dual blockade in lowering proteinuria and blood
pressure: randomised controlled trial. BMJ 2011;343:d4366.
26. Mircescu G CA, Serafinceanu C, Stancu S, Moa E. Ghiduri de practic medical Nutriia n Boala
Cronic de Rinich. Bucuresti: Editura Curtea Veche; 2007.
27. Fouque D, Laville M. Low protein diets for chronic kidney disease in non diabetic adults. The Cochrane
database of systematic reviews 2009:CD001892.
28. Mircescu G, Garneata L, Stancu SH, Capusa C. Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic
kidney disease. J Ren Nut 2007;17:179-188.
29. Afshinnia F, Wilt TJ, Duval S, Esmaeili A, Ibrahim HN. Weight loss and proteinuria: systematic review
of clinical trials and comparative cohorts. Nephrol Dial Transplant; 2010;25:1173-1183.
30. Bolignano D, Zoccali C. Effects of weight loss on renal function in obese CKD patients: a systematic
review. Nephrol Dial Transplant; 2013;28 Suppl 4:iv82-98.
31. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. The Cochrane database
of systematic reviews 2011:CD003236.
32. Kosmadakis GC, John SG, Clapp EL, et al. Benefits of regular walking exercise in advanced pre-dialysis
chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant; 2012;27:997-1004.
33. Hallan SI, Orth SR. Smoking is a risk factor in the progression to kidney failure. Kidney Int
2011;80:516-523.
34. Sim JJ, Shi J, Kovesdy CP, Kalantar-Zadeh K, Jacobsen SJ. Impact of achieved blood pressures on
mortality risk and end-stage renal disease among a large, diverse hypertension population. J Am Soc Coll
Card; 2014;64:588-597.
35. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic
nephropathy. N Engl J Med; 2013;369:1892-1903.
36. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum
creatinine: is this a cause for concern? Archives of internal medicine 2000;160:685-693.
37. Ogihara T. Antihypertensive treatment guideline for elderly hypertension. Nihon rinsho Japan J Clin Med
2001;59:919-926.
38. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK, Investigators AS. Aliskiren combined with
losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med; 2008;358:2433-2446.
39. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2
diabetes. N Engl J Med; 2012;367:2204-2213.
40. Epstein M, Williams GH, Weinberger M, et al. Selective aldosterone blockade with eplerenone reduces
albuminuria in patients with type 2 diabetes. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:940-951.
41. Epstein M. Aldosterone blockade: an emerging strategy for abrogating progressive renal disease. The
American journal of medicine 2006;119:912-919.
42. Sica DA. Diuretic use in renal disease. Nat Rev Nephrol 2012;8:100-109.
43. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus
ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:2181-2192.
44. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, et al. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with
chronic kidney disease not requiring dialysis. The Cochrane database of systematic reviews
2014;5:CD007784.
475
45. Kidney Disease: Improving GlobalOutcomes (KDIGO) Lipid Work G roup. Kidney Int 2013;Suppl.
3:259305.
46. Deighan CJ, Caslake MJ, McConnell M, Boulton-Jones JM, Packard CJ. Comparative effects of
cerivastatin and fenofibrate on the atherogenic lipoprotein phenotype in proteinuric renal disease. J Am Soc
Nephrol; 2001;12:341-348.
47. Group AC, Patel A, MacMahon S, et al. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med; 2008;358:2560-72.
48. Ismail-Beigi F, Craven T, Banerji MA, et al. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on
microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial. Lancet
2010;376:419-430.
49. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. Glucose control and vascular complications in veterans with
type 2 diabetes. N Engl J Med; 2009;360:129-139.
50. Hemmingsen B, Lund SS, Gluud C, et al. Targeting intensive glycaemic control versus targeting
conventional glycaemic control for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews
2013;11:CD008143.
51. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 Update.
Am J Kidney Dis; 2012;60:850-886.
52. Joy MS, Cefalu WT, Hogan SL, Nachman PH. Long-term glycemic control measurements in diabetic
patients receiving hemodialysis. Am J Kidney Dis; 2002;39:297-307.
53. Hung SC, Kuo KL, Peng CH, et al. Volume overload correlates with cardiovascular risk factors in
patients with chronic kidney disease. Kidney Int 2014;85:703-709.
54. Rodriguez-Iturbe B, Vaziri ND. Salt-sensitive hypertension--update on novel findings. Nephrol Dial
Transplant; 2007;22:992-995.
55. Tsai YC, Tsai JC, Chen SC, et al. Association of fluid overload with kidney disease progression in
advanced CKD: a prospective cohort study. Am J Kidney Dis; 2014;63:68-75.
56. Essig M, Escoubet B, de Zuttere D, et al. Cardiovascular remodelling and extracellular fluid excess in
early stages of chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant; 2008;23:239-48.
57. Vasavada N, Agarwal R. Role of excess volume in the pathophysiology of hypertension in chronic
kidney disease. Kidney Int 2003;64:1772-1779.
58. Wilcox CS. New insights into diuretic use in patients with chronic renal disease. J Am Soc Nephrol;
2002;13:798-805.
59. Palmer BF. Approach to fluid and electrolyte disorders and acid-base problems. Primary care
2008;35:195-213.
60. Palmer BF. A physiologic-based approach to the evaluation of a patient with hyperkalemia. Am J Kidney
Dis; 2010;56:387-393.
61. Shingarev R, Allon M. A physiologic-based approach to the treatment of acute hyperkalemia. Am J
Kidney Dis; 2010;56:578-584.
62. Kraut JA, Kurtz I. Metabolic acidosis of CKD: diagnosis, clinical characteristics, and treatment. Am J
Kidney Dis; 2005;45:978-993.
63. Kovesdy CP, Anderson JE, Kalantar-Zadeh K. Association of serum bicarbonate levels with mortality in
patients with non-dialysis-dependent CKD. Nephrol Dial Transplant; 2009;24:1232-1237.
64. Vashistha T, Kalantar-Zadeh K, Molnar MZ, Torlen K, Mehrotra R. Dialysis modality and correction of
uremic metabolic acidosis: relationship with all-cause and cause-specific mortality. Clin J Am Soc Nephrol
2013;8:254-264.
65. Goraya N, Simoni J, Jo CH, Wesson DE. A comparison of treating metabolic acidosis in CKD stage 4
hypertensive kidney disease with fruits and vegetables or sodium bicarbonate. Clin J Am Soc Nephrol
2013;8:371-381.
66. Abramowitz MK, Melamed ML, Bauer C, Raff AC, Hostetter TH. Effects of oral sodium bicarbonate in
patients with CKD. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:714-20.
476
67. Chen W, Abramowitz MK. Treatment of metabolic acidosis in patients with CKD. Am J Kidney Dis;
2014;63:311-317.
68. Bricker NS, Fine LG, Kaplan M, Epstein M, Bourgoignie JJ, Light A. "Magnification phenomenon" in
chronic renal disease. N Engl J Med; 1978;299:1287-1293.
69. Seiler S, Heine GH, Fliser D. Clinical relevance of FGF-23 in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl
2009:S34-42.
70. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E, et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but
accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol; 2005;16:2205-2215.
71. Isakova T, Xie H, Yang W, et al. Fibroblast growth factor 23 and risks of mortality and end-stage renal
disease in patients with chronic kidney disease. JAMA 2011;305:2432-2439.
72. Canziani ME, Tomiyama C, Higa A, Draibe SA, Carvalho AB. Fibroblast growth factor 23 in chronic
kidney disease: bridging the gap between bone mineral metabolism and left ventricular hypertrophy. Blood
purification 2011;31:26-32.
73. Scialla JJ, Xie H, Rahman M, et al. Fibroblast growth factor-23 and cardiovascular events in CKD. J Am
Soc Nephrol; 2014;25:349-360.
74. Heaney RP. Vitamin D in health and disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1535-1541.
75. Levin A, Li YC. Vitamin D and its analogues: do they protect against cardiovascular disease in patients
with kidney disease? Kidney Int 2005;68:1973-1981.
76. Andress DL. Vitamin D treatment in chronic kidney disease. Seminars in dialysis 2005;18:315-321.
77. Levin A, Bakris GL, Molitch M, et al. Prevalence of abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and
phosphorus in patients with chronic kidney disease: results of the study to evaluate early kidney disease.
Kidney Int 2007;71:31-38.
78. Johal M, Levin A. Vitamin D and parathyroid hormone in general populations: understandings in 2009
and applications to chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1508-1514.
79. KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, prevention, and treatment of chronic
kidney diseasemineral and bone disorder (CKDMBD). Kidney Int 2009;76: S1S130.
80. Moe S, Drueke T, Cunningham J, et al. Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy:
a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int
2006;69:1945-1953.
81. Moe SM, Chen NX. Mechanisms of vascular calcification in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol;
2008;19:213-216.
82. Ketteler M, Rothe H, Kruger T, Biggar PH, Schlieper G. Mechanisms and treatment of extraosseous
calcification in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol 2011;7:509-516.
83. Amann K. Media calcification and intima calcification are distinct entities in chronic kidney disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2008;3:1599-1605.
84. Kauppila LI, Polak JF, Cupples LA, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW. New indices to classify location,
severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta: a 25-year follow-up study.
Atherosclerosis 1997;132:245-250.
85. Weenig RH, Sewell LD, Davis MD, McCarthy JT, Pittelkow MR. Calciphylaxis: natural history, risk
factor analysis, and outcome. J Am Acad Dermatol 2007;56:569-579.
86. Block GA, Spiegel DM, Ehrlich J, et al. Effects of sevelamer and calcium on coronary artery
calcification in patients new to hemodialysis. Kidney Int 2005;68:1815-1824.
87. Ketteler M, Martin KJ, Wolf M, et al. Paricalcitol versus cinacalcet plus low-dose vitamin D therapy for
the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients receiving haemodialysis: results of the IMPACT
SHPT study. Nephrol Dial Transplant; 2012;27:3270-3278.
88. Kalantar-Zadeh K, Kuwae N, Regidor DL, et al. Survival predictability of time-varying indicators of
bone disease in maintenance hemodialysis patients. Kidney Int 2006;70:771-780.
89. Raggi P, Chertow GM, Torres PU, et al. The ADVANCE study: a randomized study to evaluate the
effects of cinacalcet plus low-dose vitamin D on vascular calcification in patients on hemodialysis. Nephrol
Dial Transplant; 2011;26:1327-1339.
477
90. Chertow GM, Block GA, et al. Effect of cinacalcet on cardiovascular disease in patients undergoing
dialysis. N Engl J Med; 2012;367:2482-2494.
91. Kestenbaum B, Andress DL, Schwartz SM, et al. Survival following parathyroidectomy among United
States dialysis patients. Kidney Int 2004;66:2010-2016.
92. Goldenstein PT, Elias RM, Pires de Freitas do Carmo L, et al. Parathyroidectomy improves survival in
patients with severe hyperparathyroidism: a comparative study. PloS one 2013;8:e68870.
93. Dalrymple LS, Katz R, Kestenbaum B, et al. Chronic kidney disease and the risk of end-stage renal
disease versus death. J Gen Int Med 2011;26:379-385.
94. Manjunath G, Tighiouart H, Ibrahim H, et al. Level of kidney function as a risk factor for atherosclerotic
cardiovascular outcomes in the community. J Am Soc Coll Card; 2003;41:47-55.
95. Nitsch D, Grams M, Sang Y, et al. Associations of estimated glomerular filtration rate and albuminuria
with mortality and renal failure by sex: a meta-analysis. BMJ 2013;346:f324.
96. Parfrey PS, Foley RN, Harnett JD, Kent GM, Murray D, Barre PE. Outcome and risk factors of ischemic
heart disease in chronic uremia. Kidney Int 1996;49:1428-1434.
97. Drueke TB, Massy ZA. Atherosclerosis in CKD: differences from the general population. Nat Rev
Nephrol 2010;6:723-735.
98. Rostand SG, Kirk KA, Rutsky EA. Dialysis-associated ischemic heart disease: insights from coronary
angiography. Kidney Int 1984;25:653-659.
99. Ritz E, Strumpf C, Katz F, Wing AJ, Quellhorst E. Hypertension and cardiovascular risk factors in
hemodialyzed diabetic patients. Hypertension 1985;7:II118-124.
100. Iseki K, Fukiyama K. Long-term prognosis and incidence of acute myocardial infarction in patients on
chronic hemodialysis. The Okinawa Dialysis Study Group. Am J Kidney Dis; 2000;36:820-825.
101. Anavekar NS, McMurray JJ, Velazquez EJ, et al. Relation between renal dysfunction and
cardiovascular outcomes after myocardial infarction. N Engl J Med; 2004;351:1285-1295.
102. Mircescu G. Oxidative stress: an accomplice to uremic toxicity? J Renal Nut; 2006;16:194-198.
103. Zoccali C, Bode-Boger S, Mallamaci F, et al. Plasma concentration of asymmetrical dimethylarginine
and mortality in patients with end-stage renal disease: a prospective study. Lancet 2001;358:2113-2117.
104. Baylis C. Arginine, arginine analogs and nitric oxide production in chronic kidney disease. Nat Clin
Pract Nephrol 2006;2:209-220.
105. Meijers BK, Van Kerckhoven S, Verbeke K, et al. The uremic retention solute p-cresyl sulfate and
markers of endothelial damage. Am J Kidney Dis; 2009;54:891-901.
106. Kitiyakara C, Gonin J, Massy Z, Wilcox CS. Non-traditional cardiovascular disease risk factors in endstage renal disease: oxidate stress and hyperhomocysteinemia. Curr op nephrol hypertension 2000;9:477487.
107. Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease: sources, consequences, and
therapy. Sem Dial 2002;15:329-337.
108. Vaziri ND, Navab M, Fogelman AM. HDL metabolism and activity in chronic kidney disease. Nat Rev
Nephrol 2010;6:287-296.
109. Navaneethan SD, Schold JD, Arrigain S, et al. Serum triglycerides and risk for death in Stage 3 and
Stage 4 chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant; 2012;27:3228-3234.
110. Muntner P, He J, Astor BC, Folsom AR, Coresh J. Traditional and nontraditional risk factors predict
coronary heart disease in chronic kidney disease: results from the atherosclerosis risk in communities study.
J Am Soc Nephrol; 2005;16:529-538.
111. Rizk DV, Gutierrez O, Levitan EB, et al. Prevalence and prognosis of unrecognized myocardial
infarctions in chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant; 2012;27:3482-3488.
112. de Lemos JA, Hillis LD. Diagnosis and management of coronary artery disease in patients with endstage renal disease on hemodialysis. J Am Soc Nephrol; 1996;7:2044-2054.
113. Khan NA, Hemmelgarn BR, Tonelli M, Thompson CR, Levin A. Prognostic value of troponin T and I
among asymptomatic patients with end-stage renal disease: a meta-analysis. Circulation 2005;112:30883096.
478
114. Wang AY, Lai KN. Use of cardiac biomarkers in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol;
2008;19:1643-1652.
115. Guerrero A, Montes R, Munoz-Terol J, et al. Peripheral arterial disease in patients with stages IV and V
chronic renal failure. Nephrol Dial Transplant; 2006;21:3525-3531.
116. Su HM, Lin TH, Hsu PC, et al. Association of bilateral brachial-ankle pulse wave velocity difference
with peripheral vascular disease and left ventricular mass index. PloS one 2014;9:e88331.
117. de Vinuesa SG, Ortega M, Martinez P, Goicoechea M, Campdera FG, Luno J. Subclinical peripheral
arterial disease in patients with chronic kidney disease: prevalence and related risk factors. Kidney Int Suppl
2005:S44-47.
118. Garimella PS, Hart PD, O'Hare A, DeLoach S, Herzog CA, Hirsch AT. Peripheral artery disease and
CKD: a focus on peripheral artery disease as a critical component of CKD care. Am J Kidney Dis;
2012;60:641-654.
119. Wang HH, Hung SY, Sung JM, Hung KY, Wang JD. Risk of stroke in long-term dialysis patients
compared with the general population. Am J Kidney Dis; 2014;63:604-611.
120. Power A. Stroke in dialysis and chronic kidney disease. Blood purification 2013;36:179-83.
121. Covic A, Gusbeth-Tatomir P, Goldsmith DJ. Arterial stiffness in renal patients: an update. Am J Kidney
Dis; 2005;45:965-977.
122. Ohya Y, Iseki K, Iseki C, Miyagi T, Kinjo K, Takishita S. Increased pulse wave velocity is associated
with low creatinine clearance and proteinuria in a screened cohort. Am J Kidney Dis; 2006;47:790-797.
123. London GM, Drueke TB. Atherosclerosis and arteriosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int
1997;51:1678-1695.
124. Chue CD, Townend JN, Steeds RP, Ferro CJ. Arterial stiffness in chronic kidney disease: causes and
consequences. Heart 2010;96:817-823.
125. Briet M, Boutouyrie P, Laurent S, London GM. Arterial stiffness and pulse pressure in CKD and ESRD.
Kidney Int 2012;82:388-400.
126. London GM. Mechanisms of arterial calcifications and consequences for cardiovascular function.
Kidney Int Suppl 2013;3:442-445.
127. Baksi AJ, Treibel TA, Davies JE, et al. A meta-analysis of the mechanism of blood pressure change
with aging. J Am Soc Coll Card; 2009;54:2087-2092.
128. Boutouyrie P, Fliser D, Goldsmith D, et al. Assessment of arterial stiffness for clinical and
epidemiological studies: methodological considerations for validation and entry into the European Renal and
Cardiovascular Medicine registry. Nephrol Dial Transplant; 2014;29:232-239.
129. Reference Values for Arterial Stiffness C. Determinants of pulse wave velocity in healthy people and in
the presence of cardiovascular risk factors: 'establishing normal and reference values'. Eur Heart J;
2010;31:2338-2350.
130. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Long-term evolution of
cardiomyopathy in dialysis patients. Kidney Int 1998;54:1720-1725.
131. Bansal N, Keane M, Delafontaine P, et al. A longitudinal study of left ventricular function and structure
from CKD to ESRD: the CRIC study. Clin J Am Soc Nephrol 2013;8:355-362.
132. Foley RN, Parfrey PS, Kent GM, Harnett JD, Murray DC, Barre PE. Serial change in echocardiographic
parameters and cardiac failure in end-stage renal disease. J Am Soc Nephrol; 2000;11:912-916.
133. Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi R, et al. Detection of pulmonary congestion by chest ultrasound in
dialysis patients. JACC Cardiovascular imaging 2010;3:586-594.
134. Siriopol D, Hogas S, Voroneanu L, et al. Predicting mortality in haemodialysis patients: a comparison
between lung ultrasonography, bioimpedance data and echocardiography parameters. Nephrol Dial
Transplant; 2013;28:2851-2859.
135. Scheven L, de Jong PE, Hillege HL, et al. High-sensitive troponin T and N-terminal pro-B type
natriuretic peptide are associated with cardiovascular events despite the cross-sectional association with
albuminuria and glomerular filtration rate. Eur Heart J; 2012;33:2272-2281.
136. Joffy S, Rosner MH. Natriuretic peptides in ESRD. Am J Kidney Dis; 2005;46:1-10.
479
137. Lin TH, Lai WT, Hsin HT, et al. Effects of clopidogrel on mortality, cardiovascular and bleeding
outcomes in patients with chronic kidney disease - data from Taiwan acute coronary syndrome full spectrum
registry. PloS one 2013;8:e71917.
138. Breet NJ, de Jong C, Bos WJ, et al. The impact of renal function on platelet reactivity and clinical
outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention with stenting. Thrombosis and
haemostasis 2014;112:1174-1181.
139. Kim AJ, Lim HJ, Ro H, et al. Low-dose aspirin for prevention of cardiovascular disease in patients with
chronic kidney disease. PloS one 2014;9:e104179.
140. Palmer SC, Di Micco L, Razavian M, et al. Antiplatelet agents for chronic kidney disease. The
Cochrane database of systematic reviews 2013;2:CD008834.
141. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis;
2005;45:S1-153.
142. Wang AY, Sanderson JE. Treatment of heart failure in long-term dialysis patients: a reappraisal. Am J
Kidney Dis; 2011;57:760-772.
143. Onofriescu M, Hogas S, Voroneanu L, et al. Bioimpedance-guided fluid management in maintenance
hemodialysis: a pilot randomized controlled trial. Am J Kidney Dis; 2014;64:111-118.
144. Badve SV, Roberts MA, Hawley CM, et al. Effects of beta-adrenergic antagonists in patients with
chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. J Am Soc Coll Card; 2011;58:1152-1161.
145. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients
with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. N Engl J Med;
1999;341:709-717.
146. Pitt B, Pfeffer MA, Assmann SF, et al. Spironolactone for heart failure with preserved ejection fraction.
N Engl J Med; 2014;370:1383-92.
147. Segall L, Nistor I, Covic A. Heart failure in patients with chronic kidney disease: a systematic
integrative review. BioMed research international 2014;2014:937398.
148. Chan KE, Lazarus JM, Hakim RM. Digoxin associates with mortality in ESRD. J Am Soc Nephrol;
2010;21:1550-1559.
149. Shirazian S, Radhakrishnan J. Gastrointestinal disorders and renal failure: exploring the connection. Nat
Rev Nephrol 2010;6:480-492.
150. Kotanko P, Carter M, Levin NW. Intestinal bacterial microflora--a potential source of chronic
inflammation in patients with chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant; 2006;21:2057-2060.
151. Vaziri ND, Yuan J, Rahimi A, Ni Z, Said H, Subramanian VS. Disintegration of colonic epithelial tight
junction in uremia: a likely cause of CKD-associated inflammation. Nephrol Dial Transplant; 2012;27:26862693.
152. Abu Farsakh NA, Roweily E, Rababaa M, Butchoun R. Brief report: evaluation of the upper
gastrointestinal tract in uraemic patients undergoing haemodialysis. Nephrol Dial Transplant; 1996;11:847850.
153. Fabrizi F, Messa P, Basile C, Martin P. Hepatic disorders in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol
2010;6:395-403.
154. Kidney Disease: Improving Global O. KDIGO clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis,
evaluation, and treatment of hepatitis C in chronic kidney disease. Kidney Int Suppl 2008:S1-99.
155. Fernandez-Fernandez B, Montoya-Ferrer A, Sanz AB, et al. Tenofovir nephrotoxicity: 2011 update.
AIDS research and treatment 2011;2011:354908.
156. Lankisch PG, Weber-Dany B, Maisonneuve P, Lowenfels AB. Frequency and severity of acute
pancreatitis in chronic dialysis patients. Nephrol Dial Transplant; 2008;23:1401-1405.
157. WHO. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention, and control. A guide for programme managers.
Geneva 2001;WHO/NHD/01.3.
158. Wattanakit K, Cushman M, Stehman-Breen C, Heckbert SR, Folsom AR. Chronic kidney disease
increases risk for venous thromboembolism. J Am Soc Nephrol; 2008;19:135-40.
159. Furie B, Furie BC. Mechanisms of thrombus formation. N Engl J Med; 2008;359:938-49.
480
160. Noris M, Remuzzi G. Uremic bleeding: closing the circle after 30 years of controversies? Blood
1999;94:2569-2574.
161. Zeck J, Schallheim J, Lew SQ, DePalma L. Whole blood platelet aggregation and release reaction
testing in uremic patients. BioMed research international 2013;2013:486290.
162. Hedges SJ, Dehoney SB, Hooper JS, Amanzadeh J, Busti AJ. Evidence-based treatment
recommendations for uremic bleeding. Nat Clin Pract Nephrol 2007;3:138-153.
163. Dalrymple LS, Go AS. Epidemiology of acute infections among patients with chronic kidney disease.
Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:1487-1493.
164. Betjes MG. Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. Nat Rev Nephrol
2013;9:255-265.
165. Kuypers DR. Skin problems in chronic kidney disease. Nat Clin Pract Nephrol 2009;5:157-70.
166. Pisoni RL, Wikstrom B, Elder SJ, et al. Pruritus in haemodialysis patients: International results from the
Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS). Nephrol Dial Transplant; 2006;21:3495-505.
167. Davison AM CJ, Grnfeld JP, Ponticelli C, Ritz E, Winearls CG, van Yperselle C. Davenport A:
Neuroppsychiatric disorders n Oxford Clinical Textbook of Nephrology. 3ed ed: Oxfor University Press;
2005.
168. Aggarwal HK, Sood S, Jain D, Kaverappa V, Yadav S. Evaluation of spectrum of peripheral neuropathy
in predialysis patients with chronic kidney disease. Renal failure 2013;35:1323-9.
169. Murray AM, Tupper DE, Knopman DS, et al. Cognitive impairment in hemodialysis patients is
common. Neurology 2006;67:216-223.
170. Mircescu G, Ursea N. Administrarea medicamentelor bolnavilor cu insuficien
renal. Esenialul n
Nefrologie. Bucuresti: Editura Fundaiei romne a Rinichiului; 2000:377-82.
171. Orlando LA, Belasco EJ, Patel UD, Matchar DB. The chronic kidney disease model: a general purpose
model of disease progression and treatment. BMC medical informatics and decision making 2011;11:41.
172. Hopkins RB, Garg AX, Levin A, et al. Cost-effectiveness analysis of a randomized trial comparing care
models for chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1248-57.
173. Smith DH, Thorp ML. Nurse-coordinated care in CKD: time for translation into practice? Clin J Am
Soc Nephrol 2011;6:1229-1231.
174. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical
Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney I nt. 2012
Suppl 2:337414.
175. Al-Badr W, Martin KJ. Vitamin D and kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2008 3:1555-1560.
176. Shastri S, Sarnak MJ: Cardiovascular Disease and CKD: Core Curriculum. Am J Kidney Dis. 2010
56:399-417.
177. Moody WE, Edwards NC, Chue CD, Ferro CJ, Townend JN: Arterial Disease in Chronic Kidney
Disease. Heart. 2013 99:365-372.
178. European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation (Part 1). Produced by the EBPG Expert
Group on Renal Transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2000 15 (suppl 7): 5-6.
481
482
26. GLOMERULOPATII
Dan tefan Vlduiu
Definiie
Bolile glomerulare (glomerulopatiile, nefropatiile glomerulare) intereseaz iniial i
prevalent structura (i funcia) diverselor elemente ale glomerulilor. In majoritatea statisticilor din
centrele de dializ, glomerulopatiile reprezint cea mai important cauz de insuficien renal
cronic terminal.1,2
Termenul de glomerulonefrit se utilizeaz deseori sinonim cu cel de glomerulopatie,
dar ar trebui rezervat doar formelor n care se ntlnete inflamaie, n special proliferare celular
(de ex. glomerulonefrit poststreptococic, mezangioproliferativ etc.).
n glomerulopatiile primare, modificrile sunt limitate la rinichi (iar consecinele sistemice,
de ex. hipertensiune arterial, edem pulmonar, uremie sunt consecutive alterrii funciei
glomerulare); n glomerulopatiile secundare este vorba de o suferin glomerular aprut n cadrul
unei afeciuni generale (infecii, boli autoimune, expuneri la medicamente). Din punct de vedere
etiologic, glomerulopatiile primare sunt deseori idiopatice, n timp ce formele secundare au frecvent
o cauz cunoscut.3
Sub raport evolutiv, glomerulopatiile acute se dezvolt n zile-sptmni, cele rapid
progresive (subacute) n sptmni pn la aproximativ 3 luni, iar cele cronice n peste 3 luni, n
general ani sau decenii.
Etiologie
Cauzele pot fi identificate doar la aproximativ jumtate dintre suferinele glomerulare:
infecii, boli generale (reumatismale; neoplazii - inclusiv hematologice), afeciuni genetice etc. (v.
Tabelul 1). Prevalena formelor idiopatice rmne semnificativ.1,2,3
Patogenez
Mecanismele care duc la leziuni glomerulare pot fi:
1. imunologice (cele mai frecvente);
2. neimunologice metabolice (diabetul zaharat), hemodinamice (hipertensiunea arterial),
genetice, infecioase (de ex. n infecia cu virusul HIV).
Mecanisme imunologice ale leziunilor glomerulare
Iniierea leziunilor glomerulare poate avea loc ca urmare unor variate tipuri de perturbri
imunologice:1,2,4
a. formarea de autoanticorpi ndreptai mpotriva unor antigene glomerulare structurale,
intrinseci (de ex. anticorpi anti-membran bazal glomerular);
b. apariia de complexe imune circulante i depunerea lor ulterioar n corpus
c. culii renali;
d. producerea complexelor imune in situ, local, intraglomerular;
e. prezena unor anticorpi ndreptai mpotriva antigenilor citoplasmatici ai neutrofilelor
(ANCA);
f. reacii imune de tip celular.
483
Tabelul 26.1. Cauze mai frecvente ale glomerulopatiilor

Bacteriene
streptococi, stafilococi, enterococi,
pneumococi, meningococi, Salmonella thyphi,
Treponema pallidum, Yersinia enterocolitica
Virale
hepatit B sau C, HIV, rujeol, varicel,
parotidit
epidemic,
mononucleoz
infecioas, ARBO-, ECHO-, Coxsackievirusuri
Rickettsiene
Parazitare
malarie, toxoplasmoz, trichineloz,
filarioz, schistostomiaz, tripanosomiaz
Diabet zaharat
n boli metabolice
Lupus, poliartrit reumatoid, vasculite
n boli reumatismale
Tumori solide (de ex. colon), limfoame,
n afeciuni tumorale
leucemii, gamopatii monoclonale
Sindrom Alport, boala Fabry, sindrom
n afeciuni genetice
nefrotic congenital, osteo-onycho-distrofie
Anticonvulsivante, sruri de metale
n legtur cu
medicamente
grele (Au, Bi, Hg), antiinflamatoare
nesteroidiene
Hipertensiune arterial, tromboz de
n afeciuni circulatorii
ven renal, pericardit constrictiv
Preeclampsie, eclampsie
n legtur cu sarcina
n legtur cu transplantul renal
Idiopatice
a) Autoanticorpi ndreptai mpotriva unor antigene glomerulare intrinseci
Exemplul clasic pentru aceast situaie este boala Goodpasture, n care apar anticorpi
ndreptai mpotriva unor antigene proprii localizate n lanul 3 al colagenului de tip IV. Aceste
antigene se gsesc att n membranele bazele ale anselor capilare glomerulare ct i n pereii
alveolelor pulmonare. Formarea de autoanticorpi cu afinitate ncruciat explic apariia simultan a
suferinei renale (glomerulonefrit) i pulmonare (alveolit).
b) Complexele imune circulante
Antigenele i anticorpii corespunztori se pot combina n torentul circulator. Complexele
imune astfel formate circul n snge i se pot depune ulterior n rinichi (de ex. n crioglobulinemie
sau glomerulonefritele postinfecioase). Antigenele din structura complexelor pot fi exogene
(streptococice, parazitare, virale de ex. virusuri hepatitice B sau C, substane chimice de ex.
medicamente) sau endogene (neoantigeni tumorali, crioglobuline, anticorpi antinucleari,
tireoglobulina). n numeroase glomerulonefrite antigenele nu pot fi identificate. Depunerea
complexelor imune circulante n glomeruli este favorizat de suprafaa endotelial ntins i
presiunea ridicat din capilarele glomerulare, de fluxul sanguin renal abundent i de eventuale
484
afiniti electrostatice sau structurale ntre complexe i componentele filtrului glomerular.

Complexele imune circulante au de regul dimensiuni mari, nu trec de membrana bazal
glomerular i se depun subendotelial sau n mezangiu.
c) Complexe imune formate in situ n rinichi
n anumite glomerulopatii (de ex. membranos) complexele imune se formeaz direct n
rinichi, din antigene deja existente n glomeruli sau implantate anterior din circulaie, la care se
ataeaz ulterior anticorpii circulani corespunztori. Antigenele pot fi exogene, din mediu (de ex.
ageni infecioi, medicamente) sau endogene, de la pacient (de ex. nucleosomi). Avnd dimensiuni
mai mici, antigenele singure pot trece prin membrana bazal glomerular, combinaia cu anticorpii
fcndu-se n continuare pe versantul epitelial al membranei bazale. Astfel se explic de ce
complexele formate in situ se localizeaz frecvent epimembranar (i mai rar n mezangiu).
d) Anticorpii indreptai mpotriva componentelor citoplasmatice ale neutrofilelor (ANCA
Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) apar n anumite vasculite i glomerulonefrite proliferative
extracapilare. Studii in vitro au demonstrat c ANCA provenii de la pacieni cu polangeit
activeaz, n prezena citokinelor, neutrofilele, care sufer reacii de degranulare, elibereaz radicali
liberi de oxigen i ader apoi de celulele endoteliale, pe care le lezeaz pn la distrugere.
d) Imunitatea de tip celular
Limfocitele T pot interveni n patogeneza nefrozei lipoidice i a unor forme de
glomeruloscleroz focal prin secreia de factori solubili care promoveaz proteinuria. Celulele T
helper elibereaz substane chemotactice care atrag macrofagele, activeaz celulele killer naturale i
stimuleaz producerea de anticorpi de ctre limfocitele B. Celulele T efectoare pot ataca direct
antigenele de pe diversele tipuri de celule glomerulare.
Producerea leziunilor
Prezena autoanticorpilor sau a complexelor imune circulante n glomeruli poate duce la
leziuni glomerulare pe mai multe ci, de cele mai multe ori intricate:1,2, 3,4,5
- iniiaz infiltrarea glomerulilor cu leucocite (monocite, neutrofile, limfocite); la
hipercelularitatea care rezult se adaug proliferarea celulelor glomerulare propriu-zise (endoteliale,
mezangiale, epiteliale);
- favorizeaz eliberarea a numeroi mediatori ai inflamaiei;
- conduce la modificri inflamatorii i trombotice ale endoteliului capilarelor glomerulare;
- determin leziuni distrofice ale celulelor glomerulare care pot merge pana la necroz.
Imunoglobulinele, legate de antigenele corespunztoare, declaneaz, prin fragmentul Fc,
cascada complementului. Rezultatul este formarea complexului de atac membranar (compus din
fraciunile C5-C9), o perforin care strpunge membranele i lizeaz celulele. Unele fraciuni ale
complementului - C5a i C3a - exercit un chemotactism puternic pentru neutrofile, monocite,
macrofage.4,5
Fragmentul Fc al imunoglobulinelor activeaz i receptori localizai pe monocite, neutrofile,
eozinofile, limfocite i mastocite, care elibereaz o gam variat de mediatori ai inflamaiei
(citokine de ex. TNF tumoral necrosis factor, interleukina 1, -interferon, chemokine; factori de
cretere de ex. PGF - platelet-derived growth factor sau TGF- - transforming growth factor-;
icosanoide, de ex. prostaglandine, leucotriene; autocoizi, de ex. histamin, PAF platelet activating
factor, activator trombocitar). Celulele mezangiale au de asemenea capacitatea de a secreta citokine
i factori de cretere, fiind stimulate n acest sens de ctre imunoglobuline, de complexele imune, de
complement, dar i de proteinele care traverseaz pereii lezai ai capilarele glomerulare i care
declaneaz secreia de matrice mezangial i depunerea de colagen.5
485
Mediatorii menionai exercit un efect chemotactic asupra leucocitelor, stimuleaz

proliferarea celulelor glomerulare intrinseci, favorizeaz exprimarea moleculelor de adeziune pe
suprafaa celulelor endoteliale precum i agregarea i degranularea trombocitelor. Leucocitele
activate secret metabolii activi de oxigen (radicali hidroxi, peroxizi, superoxizi, acid hipocloros) i
proteaze (mieloperoxidaz, elastaz, catepsin, gelatinaz), care distrug celulele din jur i matricea
acestora. Fixarea fragmentului Fc al imunoglobulinelor pe receptori de pe celulele NK (natural
killer) stimuleaz activitatea citotoxic a acestor celule (antibody dependent cell mediated
citotoxicity).4,5
n ceea ce privete complexele imune, localizarea acestora influeneaz n mare msur
consecinele morfopatologice i clinice:
- prezena complexelor imune pe versantul subendotelial al membranei bazale, unde intr n
contact cu circulaia sistemic, duce la atragerea leucocitelor, la inflamaie i leziuni ale celulelor
endoteliale; expresia clinic a acestor modificri este sindromul nefritic acut, cu hematurie,
proteinurie, edeme, hipertensiune i un grad variabil de azotemie; n cazurile severe se poate
produce necroza fibrinoid a capilarelor glomerulare, cu rupturi ale pereilor capilari, proliferare
celular n spaiul Bowman (formarea de semilune) i glomerulonefrita rapid progresiv i/sau
microangiopatie trombotic;
- localizarea subepitelial mpiedic un contact mai apropiat ntre complexe i snge,
respectiv celulele imune circulante, ceea ce explic de ce infiltratul celular lipsete sau este
minimal, rspunsul inflamator fiind iniiat de mediatori solubili, in special de complement; urmarea
este proteinuria important.1,2,5
Evoluia leziunilor
Modificrile glomerulare pot regresa sau se pot croniciza, n funcie de cauza determinant,
care poate disprea sau persista, de tipul i severitatea iniial a leziunilor, de eficiena
tratamentului. Inflamaia cronic a glomerulilor se nsoete de modificri tubulointerstiiale (atrofie
tubular; obstrucie prin cilindri intratubulari i compresiune extrinsec prin edem interstiial;
infiltrat leucocitar i fibroz n interstiiu). Alterarea funciei renale se coreleaz cel mai bine cu
intensitatea modificrilor tubulointerstiiale, chiar mai exact dect cu histologia glomerular.
ansele de refacere sunt mai mari dac inflamaia tubulointerstiial este de tip acut (infiltrat
leucocitar i edem interstiial), i mai reduse, cu risc de progresiune - n prezena modificrilor
cronice (atrofie tubular, fibroz interstiial).1,2,4,5
Un rol important n producerea leziunilor tubulointerstiiale l are proteinuria glomerular,
care antreneaz n aval, ctre tubi, lipoproteine productoare de specii reactive de oxigen i citokine
activate, responsabile de leziuni ale epiteliului tubular i de infiltratul interstiial cu celule T i
macrofage. Numrul de fibroblati crete n interstiiu, prin transformare din celule epiteliale
(tranziie epitelial-mezenchimal) i mezenchimale, sub aciunea FGFT-2 (fibroblast growth
factor 2), PDGF (platelet growth factor), TGF- (transforming growth factor) i a altor citokine.
Fibroblatii secret tenascin i fibronectin, care constituie matricea pe care se depune colagenul,
completnd procesul de fibrogenez.
La rndul lor, leziunile tubulare (obstrucie, compresiune extrinsec din partea interstiiului,
distrucia epiteliului) las glomerulii din amonte fr continuitate. Inflamaia tubulointerstiial
afecteaz i capilarele peritubulare, aflate n continuitatea capilarelor glomerulare i a arteriolei
eferente. Creterea presiunii n patul vascular peritubular se propaga retrograd, ducnd la
congestia ghemului vascular glomerular, la scleroza mezangiului i ulterior a ntregului
glomerul.1,4,5
486
Mecanisme neimunologice ale leziunilor glomerulare

Glomerulopatia diabetic. La pacienii diabetici crete presiunea intraglomerular, se
observ expansiunea matricei mezangiale (uneori sub forma nodulilor Kimmelstiel-Wilson), apar
modificri ale membranei bazale glomerulare cu proteinurie important i, n final,
glomeruloscleroz. La hipertensiunea intraglomerular contribuie sistemul renin-angiotensin, prin
vasosconstricia preferenial a arteriolei eferente indus de angiotensina II. Expansiunea matricii
mezangiale i distrugerea citoskeletonului celular este favorizat de hiperglicemia cronic i de
produii avansai de glicozilare (Advanced Glycosilation End Products, rezultai din legarea
glucozei de aminoacizi sau proteine). Unele citokine, cum ar fi TGF- (Transforming Growth
Factor) i VEDG (Vascular Endotelial Growth Factor), stimuleaz de asemenea producerea de
matrice mezangial. Modificrile membranei bazale glomerulare (ngroare, alterarea barierei
electrice pentru albumine, reducerea nefrinei din podocite) contribuie la proteinuria care reprezint
ea nsi un factor de progresiune a suferinei renale.1,2,5
Hipertensiunea arterial. Propagarea valorilor tensionale crescute ctre ansele capilare
glomerulare contribuie, mpreun cu angiotensina II, la congestia glomerular, care stimuleaz
producerea de matrice mezangial. Hipertensiunea arterial cronic se nsoete de ngroarea i
hialinizarea pereilor arteriolari, cu ischemie glomerular cronic i scleroza corpusculilor renali. La
proliferarea intimei arteriolare mai contribuie i unii factori de cretere (epidermal growth factor,
platelet-derived growth factor, citokine). Hipertensiunea malign determin necroz fibrinoid a
arteriolelor i anselor capilare glomerulare, microangiopatie trombotic i insuficien renal cu
progresiune rapid.1,2,3,5
Boli ereditare glomerulare
n sindromul Alport apar mutaii pe genele care codific sinteza lanurilor 3, 4 i 5 a
colagenului de tip IV. Ca urmare, membrana bazal glomerular se ngroa i se cliveaz iar
glomerulii se sclerozeaz progresiv. In boala Fabry, mutaii ale genei GLA de pe cromozomul X
provoac un deficit de galactozidaz A i acumularea unei glicolipide (Gb-3) n vase i diverse
organe, inclusiv rinichi. Numeroase forme de glomeruloscleroz focal sunt datorate unor defecte
ale genelor care codific proteine podocitare.
Glomerulopatii infecioase
Infeciile pot determina leziuni glomerulare prin mai multe mecanisme:
- depunerea de complexe imune circulante (de ex. glomerulonefrita poststreptococic,
crioglobulinemia din infecia cronic cu virusul hepatitic C);
- stimularea formrii de amiloid AA;
- elaborarea de nefrotoxine (de ex. verotoxina, din infeciile cu E.coli);
- invazie glomerular direct (de ex. virusul HIV: infecia celulelor glomerulare induce formarea de
TGF- cu producerea de matrice mezangial i scleroz).1,2
Morfopatologia glomerulopatiilor
Glomerulopatiile reprezint o indicaie de baz pentru efectuarea biopsiei renale. Materialul
obinut prin biopsie se examineaz de rutin la microscopul optic i cu
imunofluorescen/imunoperoxidaz, iar n situaii selecionate i la microscopul electronic.
Microscopia optic folosete coloraii variate (hematoxilin-eozin: pentru apreciere
general i diferenierea elementelor celulare; argint-metenamin: pentru evaluarea membranele
bazale glomerulare i a matricei mezangiale; PAS: pentru studiul peretelui capilarelor glomerulare,
a capsulei Bowman, a membranelor bazale tubulare, a expansiunii mezangiale si a depunerilor;
tricrom Masson: pentru colagen i zone de scleroz, pentru depuneri; rou Congo: pentru
487
amiloid).1,2,6
Imunofluorescena/imunoperoxidaza analizeaz substanele depuse n glomeruli. Cu ajutorul
anticorpilor monoclonali specifici sunt cutate n primul rnd depunerile imune (imunoglobuline,
fraciuni ale complementului), dar i alte substane (de ex. fibrina). Unii antigeni depui n
glomeruli se pot de asemenea evidenia cu anticorpi monoclonali.
Microscopia electronic ofer detalii despre membrana bazal glomerular i despre
ultrastructura depunerilor i a celulelor. Aceast examinare este decisiv pentru anumite afeciuni,
de ex. sindrom Alport, nefropatie crioglobulinemic, boala depozitelor dense.
Principalele tipuri de leziuni care pot fi ntlnite n glomerulonefrite sunt enumerate n
continuare.1,2,6
Proliferarea - reprezint creterea numrului de celule din glomerul, ca urmare a migrrii
unor elemente figurate din snge (leucocite neutrofile, monocite etc.) sau a nmulirii celulelor
glomerulare intrinseci: endoteliale, mezangiale i ale capsulei Bowman. Proliferarea poate fi:
- endocapilar: creterea numrului de celule endoteliale i/sau mezangiale; se poate
adauga acumularea de leucocite i fibrin n glomerul (exsudaia);
- extracapilar: creterea numrului de celule n interiorul capsulei Bowman, cu formarea
de semilune (crescents); n compoziia acestor semilune intr monocite, macrofage, celule
capsulare parietale i viscerale, fibrin; semilunele sunt iniial celulare, fibrozndu-se ulterior; ele
reprezint una dintre formele cele mai grave de afectare renal, ducnd la dispariia spaiului de
filtrare glomerular.
Necroza anselor capilare, care este nsoit frecvent de tromboz.
Depunerile sunt reprezentate de material imun (imunoglobuline, complexe imune
circulante, complement), dar i de fibrin, amiloid etc.
Membrana bazal glomerular mparte glomerulul ntr-un compartiment endocapilar, situat
ctre ansele capilare, i unul extracapilar, subepitelial, ctre spaiul urinar. In raport cu membrana
bazal glomerular, depunerile se pot localiza:
- subendotelial sau n mezangiu;
- endomembranar, in membrana bazal propriu-zis;
- subepitelial, ntre membrana bazal i celulele epiteliale viscerale ale capsulei
Bowman (podocitele)
Imunofluorescena poate diferenia dou mari tipuri de depuneri imune:
- granulare, discontinue, constituite n general din complexe imune;
liniare, regulate, nirate uniform de-a lungul membranei bazale glomerulare,
alctuite din anticorpi anti-membran bazal glomerular.
Leziunile membranei bazale glomerulare sunt reprezentate de ngroare, dedublare,
clivare, depuneri.
Fibroza - depunerea de colagen pe matrice extracelular secretat de miofibroblati
poate evolua ctre vindecare tisular sau, mai frecvent, ctre scleroz, leziune cicatricial, de
nlocuire a unui esut viabil cu unul acelular, format din colagen nestructurat.
Leziunile pot interesa majoritatea glomerulilor (> 50%), situaie cnd se vorbete de forme
difuze, sau se pot limita la anumii glomeruli (< 50%), cnd termenul folosit este de modificri
focale. Dac se in n considerare extinderea la nivelul unui glomerul, atunci leziunile sunt globale
(intereseaz cele mai multe dintre ansele unui glomerul) sau segmentale (limitate la anumite
anse).1,2,6
488
Leziunile descrise pot aprea izolat, dar de cele mai multe ori se combin ntre ele, realiznd
diverse tipuri morfopatologice de glomerulopatii.
Manifestri clinice n glomerulopatii
Glomerulopatiile se exprim clinic prin proteinurie, hematurie, edeme, hipertensiune
arterial i insuficiena renal. In glomerulopatiile din bolile sistemice se adaug simptomatologia
extrarenal proprie acestor afeciuni.
Aceste manifestri nu apar de regul izolat, ci se asociaz n cadrul diverselor sindroame
glomerulare, dintre care cele mai importante sunt:1,2,7,8,9
sindromul nefritic acut - reprezint echivalentul clinic al inflamaiei glomerulare acute i
se caracterizeaz prin apariia, adesea brutal, a hematuriei (cu cilindri hematici), proteinuriei,
edemelor, hipertensiunii arteriale i, uneori, a insuficienei renale; intensitatea cu care se exprim
diferitele fenomene patologice n cadrul sindromului este variabil, de la variantele complete, n
care toate semnele sunt prezente, la numeroase forme incomplete, oligosimptomatice; substratul
morfopatologic clasic al sindromului nefritic este glomerulonefrita proliferativ endocapilar;
glomerulonefrita rapid progresiv (insuficiena renal rapid progresiv) - pacienii
dezvolt insuficiena renal pe parcursul a 13 luni, n asociere cu hematurie, proteinurie moderat
i grade variabile de edeme i hipertensiune arterial; substratul este proliferarea extracapilar
(semilune) n majoritatea glomerulilor;
sindromul nefrotic este dominat de proteinuria masiv (peste 3.5 g/1.73 m2/ 24h), cu
consecinele acesteia: hipoalbuminemie (sub 3 g/dl), hipoproteinemie (sub 6 g/dl), hiperlipemie cu
lipidurie i, frecvent, edeme; sindromul nefrotic poate avea la baz aproape orice tip de
glomerulopatie, dar este quasiconstant n glomerulopatia cu modificri minime, nefropatia diabetic
avansat, glomerulopatia membranoas i, n principiu, n prezena alterrilor membranei bazale
glomerulare i a epiteliului podocitar;
anomaliile urinare asimptomatice (proteinuria i/sau hematuria); nefropatia cu IgA se
manifest uneori numai prin hematuria recidivant nsoit de proteinurie redus;
insuficiena renal cronic (glomerulonefrita cronic).
n ultimii ani, practica nefrologic a impus creionarea unor sindroame suplimentare:
pulmorenal, al membranelor bazale glomerulare, glomerular-vascular i cel asociat bolilor
infecioase1,2,7
O glomerulopatie specific se manifest deseori sub forma unui anumit sindrom (de ex.
nefroza lipoidic evolueaz aproape ntotdeauna cu sindrom nefrotic); alte afeciuni glomerulare se
pot manifesta polimorf (de ex. glomerulopatia din lupusul eritematos diseminat - sub forma tuturor
combinaiilor clinice menionate). Diversele sindroame nu se exclud reciproc, ele se pot combina la
acelai pacient (de ex. sindrom nefritic i nefrotic).
Caracterizarea unei glomerulopatii din ct mai multe puncte de vedere - clinic,
etiopatogenetic i histologic este esenial pentru un tratament specific.
Sindromul nefritic acut
Din punct de vedere etiologic, sindromul nefritic acut este frecvent legat de infecii
(bacteriene faringoamigdalit streptococic, endocardit, septicemie, abcese viscerale, unt
ventriculoatrial infectat; virale; parazitare) sau de boli autoimune (n special lupus eritematos
sistemic, crioglobulinemie, vasculite). Formele idiopatice sunt de asemenea posibile (de ex.
majoritatea formelor de nefropatie cu IgA).
Patogeneza este de cele mai multe ori imun, fiind vorba frecvent de depunerea glomerular
489
de complexe imune. Sindromul nefritic complet, sever, apare de regul n condiiile unei stimul
antigenic masiv i persistent.
Substratul morfopatologic obinuit este proliferarea endocapilar, cu infiltrarea
glomerulului cu leucocite i monocite i nmulirea celulelor endoteliale i mezangiale. In formele
severe, proliferarea endocapilar este difuz, n formele atenuate - focal, eventual limitat la
mezangiu.
Manifestri clinice. In cadrul sindromului nefritic acut se combin n proporie
variabil:1,2,9,10,11
hematuria - principala manifestare a inflamaiei glomerulare - apare datorit
leziunilor din pereii capilarelor glomerulare; sedimentul urinar nefritic, activ implic n primul
rnd hematurie glomerular ( + proteinurie);
proteinuria, n general sub 3.5 g/24h, neselectiv cauzat de creterea permeabilitii
capilarelor glomerulare;
edemele urmarea reteniei hidrosaline prin reducerea suprafeei de filtrare glomerular i
creterea reabsorbiei tubulare de ap i sodiu;
hipertensiunea arterial - prin hipervolemie, creterea creterea concentraiei sanguine a
substanelor prohipertensive renin-angiotensin, endoteline, leucotriene, PAF platelet
activating factor, tromboxani, i scderea substanelor vasodilatatoare oxid nitric, prostaciclin;
insuficien renal acut, cu oligurie i retenie azotat consecina obstruciei capilarelor
glomerulare cu celule inflamatorii i proliferarea celulelor glomerulare intrinseci, se poate asocia
vasoconstricie intrarenal i contracia celulelor mezangiale.
Hematuria glomerular1,2,7,12
Hematuria este definit ca fiind prezena a peste 1-2 hematii/cmp microscopic n
sedimentul urinar centrifugat, examinat cu obiectivul mare al microscopului (mrire de 40x high
power field). Ea poate fi macroscopic, cnd culoarea roie a urinii este vizibil cu ochiul liber,
sau microscopic, cnd hematiile pot fi evideniate doar prin examinare la microscop. Hematuria
asimptomatic este microscopic i nu este nsoit de edeme, hipertensiune arterial sau oligurie
insuficien renal.
Clasificarea hematuriei se face n glomerular i postglomerular. Doar 10-20% dintre
hematurii sunt de natur glomerular, proporia fiind mai mare la copii i mai mic la aduli.
Hematuria postglomerular are cauze multiple: litiaz renourinara, neoplasme (vezic urinar,
prostat, tumor Wilms), infecii (de ex. cistit hemoragic, tuberculoz renal), afeciuni vasculare
(infarcte renale, tromboz de ven renal, necroz papilar), hipercalciurie, hiperoxalurie,
traumatisme etc.
Pentru originea glomerular a hematuriei pledeaz:
- contextul clinic (apariia hematuriei n paralel cu o infecie respiratorie superioar
sugereaz nefropatia cu IgA; asocierea cu surditate i tulburri oculare sindromul Alport etc.);
- combinaia dintre hematurie i proteinurie peste 2-3 g/24 h, edeme sau hipertensiune
arterial;
- urin brun, cu aspect de coca-cola; prezen cilindrilor hematici; aspectul deformat,
dismorf, al hematiilor (observabil, cel mai bine, la microscopia n contrast de faz).
La toi pacienii cu hematurie trebuie excluse afeciuni ale tractului renourinar, prin
evaluare clinic, imagistic i urologic. Prezena coagulilor de snge n urin constituie un
argument pentru originea postrenal, urologic, a hematuriei.
490
Glomerulonefrita acut poststreptococic

Definiie, epidemiologie
Glomerulonefrita acut poststreptococic continu s fie exemplul clasic de sindrom nefritic
acut. Suferina renal apare la cteva sptmni dup o infecie streptococic i are ca substrat
proliferarea glomerular endocapilar.
La nivel mondial global, glomerulonefrita poststreptococic rmne principala form de
suferin glomerular la copii. In ultimele decenii incidena s-a redus semnificativ n rile
dezvoltate dar a rmas ridicat n regiunile cu standard socioeconomic precar. Riscul de a face
glomerulonefrit dup o infecie cu o tulpin de streptococ nefritogen contractat n cursul unei
epidemii este de 10-15%; episoadele subclinice sunt de 4-10 ori mai frecvente dect cele manifeste.
Incidena depinde de factori genetici i de mediu (faringoamigdalitele streptococice sunt mai dese
iarna si primvara, impetigo - vara).
Incidena maxim a afeciunii este ntre 515 ani, fiind rar sub 2 ani i peste 40. Este mai
frecvent la sexul masculin.1,2,3,9
Etiologie
Glomerulonefrita apare dup faringoamigdalite sau infecii cutanate (erizipel, impetigo) cu
streptococi -hemolitici din grupul A (tulpinile nefritogene 1, 3, 4, 6, 12, 25, 29, 49 pentru
infeciile faringoamigdaliene, i 2, 49, 55, 57, 60 pentru infeciile cutanate; serotipul 49 este tulpina
care se asociaz cel mai frecvent cu glomerulonefrita).
Patogenez
Leziunile renale sunt declanate de prezena complexelor imune n glomerul. Formarea
complexelor poate avea loc:
in situ (n rinichi): antigenele streptococice se pot planta n rinichi, imunoglobulinele
fixndu-se ulterior pe aceste antigene; acesta pare s fie mecanismul principal;
circulante: pacienii cu glomerulonefrit poststreptococic au frecvent asemenea
complexe, n compoziia crora intr antigene streptococice, IgG i C3.
Principalele antigene nefritogene par s fie NAPIr (nephritis-associated plasmin receptor), o
enzim glicolitic, i SPE B (streptococal pyrogenic exotoxin B), o proteinaz. Pe lng capacitatea
de a forma complexe imune, aceste antigene pot activa direct calea alternativ a complementului i
producerea de citokine proinflamatorii.1,2,3,9
Morfopatologie
La microscopia optic aspectul este de glomerulonefrita proliferativ endocapilar difuz,
cu depuneri, infiltrat leucocitar n glomeruli i proliferarea celulelor endoteliale. Formarea de
semilune este rar i implic un prognostic rezervat. La imunofluorescen, depunerile - prezente n
mezangiu i pereii capilarelor glomerulare - conin IgG i C3. La microscopia electronic,
depunerile au aspect granular, fiind localizate subepitelial (grmjoare - humps), n mezangiu i
subendotelial. De cele mai multe ori, modificrile histologice cedeaz progresiv, n decurs de
sptmni-luni; proliferarea mezangial segmental poate persista timp mai ndelungat.
Manifestri clinice
Glomerulonefrita este precedat de o infecie streptococic faringoamigdalian sau cutanat.
In mod caracteristic, ntre infecie i manifestrile de suferin renal exist o perioada de laten de
1-4 sptmni (pentru faringoamigdalit), respectiv 2-6 sptmni (pentru erizipel, impetigo).
Debutul clinic al bolii este n general brutal, cu:
hematurie, practic constant, uneori macroscopic, cu hematii deformate, dismorfe,
cilindrii hematici;
491
proteinurie, de regul subnefrotic; la aproximativ 30% dintre pacieni depete 3.5

g/24h; este neselectiv;
edeme: se localizeaz mai ales periorbitar i la nivelul membrelor inferioare i se nsoesc
de cretere n greutate; edemele faciale sunt mai accentuate dimineaa;
hipertensiune arterial, de regul moderat, mai rar sever i cu encefalopatie hipertensiv
(cefalee, tulburri de vedere, convulsii, tulburri de cunotin pn la com); insuficiena cardiac
poate apare datorit hipervolemiei i hipertensiunii (cu dispnee, ortopnee, tuse, cardiomegalie, ritm
de galop i chiar edem pulmonar acut);
insuficien renal, n general moderat, cu oligurie; anuria este rar i poate sugera
glomerulonefrita proliferativ extracapilar, mai ales dac este persistent;
simptomatologie general: febr moderat, greuri, dureri abdominale, paloare (anemie
discret).1,2,9
Examinri de laborator
Examenul de urin arat, pe lng hematuria (cu cilindrii hematici) i proteinurie,
leucociturie moderat, cilindri granuloi i epiteliali.
Creatinina i ureea din snge sunt n general normale sau moderat crescute (ureea de regul
disproporionat fa de creatinin); n formele severe, azotemia poate fi semnificativ.
Avnd n vedere intervalul lung dintre infecie i glomerulonefrit, culturile bacteriene nu
mai evideniaz streptococul -hemolitic dect la aproximativ un sfert dintre pacienii cu
faringoamigdalit; procentul este mai mare la cei cu impetigo.
Anticorpii antistreptococici sunt importani pentru diagnosticul anamnestic al unei infecii
recente:
antistreptolizina O (ASLO): ncepe s creasc la 10-14 zile de la debutul infeciei
streptococice, atinge nivelul maxim la 3-4 sptmni, scznd ulterior ncet; tratamentul antibiotic
precoce poate atenua creterea titrului acestor anticorpi; nu se poate stabili o legtur ntre nivelul
titrului ASLO i gravitatea glomerulonefritei; n infeciile cutanate, streptolizina se leag de lipidele
din piele, ceea ce atenueaz rspunsul imun i reduce valoarea diagnostic a dozrii acestor
anticorpi;
antidezoxiribonucleaza B (ADNaza B) i antihialuronidaza (AH) sunt mai specifice pentru
infeciile cutanate;
anticorpii mpotriva endostreptosinului, antigen derivat din streptococii nefritogeni, cresc
pentru o perioad mai ndelungat n glomerulonefrita post-streptococic;
testul Streptozym msoar cinci tipuri de anticorpi antistreptococici (ASLO, ADN-B, AH,
antistreptokinaza i anti-nicotinamid-adenin dinucleotidaza) i este pozitiv la peste 95% dintre
pacienii cu faringit i la aproximativ 80% dintre cei cu infecii cutanate.
Activitatea hemolitic a complementului (CH 50) i fraciunea C3 a complementului sunt
sczute quasiconstant. Nu exist o corelaie ntre gradul reducerii complementului i severitatea
glomerulonefritei. Hipocomplementemia dureaz cca. 48 sptmni de la debutul bolii; persistena
nivelelor sczute de complement dincolo de aceast perioad pune problema unui alt tip de
glomerulonefrit (de ex.
membranoproliferativ; din endocardit sau abcese viscerale).
Componentele cii alternative a complementului sunt de asemenea sczute: combinaia dintre un
nivel diminuat de C3 i unul quasinormal de C4 constituie un argument n sensul activrii acestei
ci (spre deosebire de lupus, n care este activat mai ales calea clasic a complementului).
Complexele imune circulante sunt crescute iar crioglobulinele deseori prezente.
492
Biopsia renal nu este n general indicat, dar intr n discuie n situaii atipice: insuficien
renal grav, progresiv; proteinurie masiv, prelungit; hipocomplementemie persistent
(glomerulonefrit membranoproliferativ?); episoade recurente de hematurie (nefropatie cu IgA ?);
lipsa argumentelor bacteriologice i serologice clare pentru infecia streptococic.1,2,6
Tratament
Antibioterapia precoce a infeciilor streptococice (penicilin sau eritromicin timp de
minimum 10 zile) nu poate preveni apariia glomerulonefritei, dar atenueaz severitatea bolii i
previne rspndirea germenilor la alte persoane.
Terapia imunosupresoare nu este indicat, o excepie fiind pacienii cu insuficien renal
rapid progresiv i proliferare extracapilar (semilune) n peste 30 % din glomeruli, care sunt
frecvent tratai cu pulsuri cu metilprednisolon.
Tratamentul simptomatic este esenial i implic:
- repaus la pat la pacienii cu hipertensiune arterial important, hematurie macroscopic
sau edeme masive; diet hiposodat i moderat hipoproteic;
- terapia edemelor i a hipertensiunii, cu diuretice (furosemid), blocante ale canalelor lente
de calciu (nifedipina, nicardipina etc.); inhibitorii sistemului renin-angiotensin trebuie folosii cu
prudena datorit riscului de hiperkaliemie; encefalopatia hipertensiv reprezint o urgen
terapeutic i impune tratament antihipertensiv injectabil;
- n caz de insuficien renal hemodializa poate deveni necesar.
Evoluia este de regul favorabil: edemele cedeaz, diureza i tensiunea arterial se
normalizeaz dup 1-3 sptmni, hematuria microscopic poate persista 3-6 luni, proteinuria,
moderat i regresiv, timp mai ndelungat. Vindecarea se nregistreaz la majoritatea copiilor i
este mai puin constant la aduli, unde i procesul de refacere este mai lent. Riscul de cronicizare
este mai mare n formele sporadice, n formele severe la debut i mai ales n prezena proliferrii
extracapilare. Unii pacieni pot dezvolta hipertensiune, proteinurie i insuficien renal dupa 1040
de ani de la episodul acut. Glomerulonefrita poststreptococic este de regul o afeciune n puseu
unic, iar evoluia depinde n principal de amploarea leziunilor iniiale.1,2
Nefropatia cu IgA
Caracteristice pentru nefropatia cu IgA sunt depunerile granulare de IgA n mezangiul
glomerular, vizibile la imunofluorescen. In purpura Schonlein-Henoch, modificrile renale sunt
similare cu cele din nefropatia cu IgA, dar se adaug manifestri digestive (dureri abdominale,
hemoragii), cutanate (purpur) i articulare (artralgii, artrite).13, 14,15
n numeroase tri, nefropatia cu IgA tinde s devin cea mai frecvent glomerulopatie
primar (20-30%). Prevalena este mai mare la caucazieni i asiatici i mai mic la populaia de
origine african, unde este depit de glomeruloscleroza focal i segmental. Incidena maxim
este n decada a 2-a i a 3-a de via. Comparativ cu femeile, brbaii sunt de 2 ori mai frecvent
afectai.
Etiologie
Majoritatea nefropatiilor cu IgA sunt primare. Depuneri mezangiale de IgA, cu sau fr
manifestri de inflamaie glomerular, au fost descrise n ciroz, boal celiac, HIV, dermatit
herpetiform, psoriazis, spondilit anchilopoietic, boli inflamatorii intestinale, limfoame, micoz
fungoid, tuberculoz miliar etc.
493
Patogenez
Nefropatia cu IgA este o boal imunologic, iniiat de complexe imune, mai probabil
circulante, care conin forma polimeric de IgA1.
La pacienii cu nefropatie cu IgA au fost descrise:
- deficit structural al IgA1 circulante (O-galactozilare defectoas n regiunea balama a
imunoglobulinei);
- catabolism hepatic diminuat al IgA (adeziune redus fa de receptorii hepatici);
- anomalii de aderare a IgA la receptorii de pe celulele mezangiale (care au capaciti
macrofage); consecina este scderea clearance-ului mezangial al imunoglobulinei i acumularea n
mezangiu.
Prezent n cantitate crescut n mezangiu, IgA polimeric activeaz celulele mezangiale, n
sensul multiplicrii, a secreiei de factori de cretere (de ex. TGF-beta) i de interleukine (IL-6), cu
proliferare celular i expansiunea matricii mezangial.15,16,17
Morfopatologie
Principalele modificri observabile la microscopia optic sunt creterea numrului de celule
mezangiale i lrgirea matricei. La pacienii cu deteriorarea rapid a funciei renale se evideniaz
necroz segmental cu proliferare extracapilar (semilune) ntr-o proporie semnificativ dintre
glomeruli.
La imunofluorescen modificrile sunt patognomonice, fiind reprezentate de depuneri de
IgA sub form granular n mezangiu, uneori i n pereii capilarelor glomerulare. De cele mai
multe ori se asociaz depuneri de IgG, IgM, C3 i de componente ale cii alternative a
complementului.
La microscopia electronic depunerile sunt electronodense, fiind mezangial, subendotelial i
subepitelial.
Clasificarea Oxford a nefropatiei cu IgA stabilete un scor de activitate, cronicitate i
severitate a leziunilor n funcie de hipercelularitatea mezangial i endocapilar, de
glomeruloscleroza segmentala, de atrofia tubular i fibroza interstiial.14,15,16
Manifestri clinice, examinri de laborator
Afeciunea se poate manifesta ca hematurie macroscopic, aprut de regul la 12 zile
dup o infecie respiratorie superioar (aceast apariie quasisimultan este denumit sinfaringitic), eventual cu dureri lombare. Episoadele se repet cu frecven variabil, de cele mai
multe ori tot n asociere tot cu infecii respiratorii. Alternativ, hematuria poate fi microscopic,
nsoit de proteinurie n cantitate mic sau medie; sindromul nefrotic se ntlnete mai rar.
Hipertensiune arterial este deobicei moderat.
Funcia renal se degradeaz de regul lent. La pacienii cu hematurie macroscopic,
deteriorarea poate fi rapid, prin obstrucie tubular cu cilindri hematici sau necroz tubular acut.
Dac oligoanuria dureaz peste 5-7 zile, substratul poate fi proliferarea extracapilar (cu semilune),
suspiciune care necesit biopsie renal i tratament de urgent.
n snge IgA sunt crescute la 20-50% dintre pacieni. Componentele complemenului sunt n
general normale. Evaluarea morfopatologic rmne decisiv pentru diagnostic.
Diagnosticul diferenial se face mai ales cu alte hematurii glomerulare. Sindromul Alport
(nefrita ereditar) se asociaz cu modificri auditive i oculare. Boala membranelor subiri se
manifest prin hematurie cu proteinurie minim i fr hipertensiune sau insuficien renal.
Diferenierea sigur presupune biopsie renal. In glomerulonefrita poststreptococic, intervalul
dintre dintre faringoamigdalit i manifestrile renale este mai lung iar modificrile serologice
494
legate de infecia streptococic sunt caracteristice. 15,16,18

Tratament
Tratamentul bolii de baz este important n formele secundare.
Atitudinea terapeutic fa de nefropatia propriu-zis depinde de severitatea bolii, apreciat
n raport cu manifestrile clinice, cu funcia renal (creatinina seric, respectiv rata de filtrare
glomerular) i cu modificrile histologice.15,16,19
De regul pacienii cu funcie renal normal, normotensivi i cu proteinurie sub 0,5-1 g/24
h sunt doar urmrii periodic, pentru a sesiza eventuala alterare a parametrilor.
Toi pacienii cu proteinurie peste 0,51 g/24 h au indicaie de tratament cu inhibitori ai
enzimei de conversie a AT II sau antagoniti de receptori de angiotensin, chiar dac nu sunt
hipertensivi. Aceast medicaie are efect antiproteinuric i reduce hipertensiunea intraglomerular,
prevenind leziunile glomerulare secundare.
Dup unele studii, uleiul de pete (n doz de pn la 3 g pe zi) ar influena favorabil
evoluia nefropatiei. Cu un coninut ridicat de acizi grai polinesaturai omega-3, uleiul de pete are
certe beneficii cardiovasculare i nu pare s aib efecte secundare notabile.
Dac proteinuria este ridicat i nu scade dup 3-6 luni de tratament cu inhibitori ai
sistemului renin-angiotensin, dac creatinina este n cretere i rata de filtrare glomerular n
scdere (dar nu sub 30 ml/min) i dac exist modificri histologice de boal activ (proliferare sau
necroz la nivelul anselor capilare glomerulare) se recomand corticoterapie, timp de 6 luni
(prednison oral, eventual precedat de pulsuri cu metilprednisolon i.v.).
Nu se recomand corticoterapie la pacieni cu creatinina cronic crescut (peste aproximativ
3 mg/dl) i cu modificri morfopatologice ireversibile (glomeruloscleroz, atrofie tubular i fibroz
interstiial extins).
La pacienii cu degradare rapid a funciei renale i cu proliferare extracapilar (semilune) n
biopsia renal se indic imunosupresie combinat (metilprednisolon n pulsuri i.v., continuat cu
prednison oral + ciclofosfamid n pulsuri i.v. sau oral; n terapia de ntreinere ciclofosfamida poate
fi nlocuit cu azathioprina). In formele severe a fost luat n discuie i plasmafereza.
Utilitatea altor imunosupresoare rmne incert (micofenolat mofetil, ciclosporin,
tacrolimus). Discutabile sunt i amigdalectomia, rolul regimului hipoalergizant (fr gluten, cu
restricie de carne i ou), imunoglobulinele i.v. Administrarea antibioticelor n timpul puseelor de
infecie respiratorie superioar este recomandat de majoritatea autorilor.15,16,19
Evoluie
Aproximativ 30-40% dintre pacienii cu nefropatie cu IgA evolueaz favorabil, cu remisiune
clinic (dispariia hematuriei i proteinuriei, meninerea normal a creatininei serice) sau cu
persistena microhematuriei i proteinuriei sub 1 g/24 h, dar fr insuficien renal. La restul
pacienilor funcia renal se deterioreaz progresiv, n ritm variabil, aproximativ 20% evolund
ctre insuficien renal cronic terminal pe parcursul a 10-20 de ani. Factori de prognostic
nefavorabil sunt hipertensiunea arterial, insuficiena renal la momentul descoperirii bolii,
proteinuria masiv, modificrile sclerozante (glomerulare, interstiiale, vasculare).13,15,16 Boala
poate reapare la pacienii transplantai, dar nu duce, de regul, la pierderea grefei.
Glomerulonefritele rapid progresive
Definiie
Glomerulonefrita rapid progresiv este un sindrom clinic caracterizat de deteriorarea n ritm
accelerat a funciei renale, pe parcursul a ctorva sptmni sau luni (n general pn la aproximativ
495
3 luni), pe fondul altor semne de inflamaie glomerular: hematurie cu cilindri hematici, proteinurie
i, mai rar, hipertensiune arterial. Substratul morfopatologic al acestui sindrom l reprezint
proliferarea extracapilar (semilune, crescents), n peste 50% din glomeruli. Termenul de
glomerulonefrit proliferativ extracapilar (crescentic) este folosit practic sinonim cu cel de
glomerulonefrit rapid progresiv.1,2
Etiopatogenez
Glomerulonefritele proliferative extracapilare pot fi clasificate n funcie de:
etiologie: primare sau secundare (n cadrul unor infecii, boli autoimune, vasculite);
patogenez: prin anticorpi anti-membran bazal glomerular, prin complexe imune
sau fr depuneri imune (pauciimune - care sunt n general asociate cu anticorpi anti-citoplasmatici,
ANCA); de notat c aproximativ o cincime dintre pacienii cu anticorpi anti-membran bazal
glomerular prezint i ANCA (v. Tabelul 2)1,2,3,6,20
Tabelul 26.2. Clasificarea glomerulonefritelor proliferative extracapilare (crescentice, rapid
progresive)
I. Anticorpi anti-membran bazal glomerular (20%)
- cu hemoragii pulmonare (boala Goodpasture)
- fr hemoragii pulmonare (boala anticorpilor anti-membran bazal glomerular)
II. Complexe imune (40%)
- postinfecioase (n endocardit, abcese viscerale, poststreptococic, dup hepatit B i C),
crioglobulinemie, lupus, poliartrit reumatoid, sindrom Sjgren, purpur Schonlein-Henoch,
postmedicamentoase
- suprapuse
unor
glomerulopatii
preexistente:
mezangioproliferativ,
membranoas,
membranoproliferativ, nefrit ereditar
III. Pauciimune i asociate cu ANCA
- poliangeita microscopica, granulomatoz cu poliangeit (Wegener), sindrom Churg-Strauss
IV. Anticorpi antimembran bazal glomerular i ANCA
V. Pauciimune, fr ANCA
n glomerulonefritele prin anticorpi anti-membran bazal glomerular, leziunile sunt
iniiate de autoanticorpii care se fixeaz pe antigenii proprii din membrana bazal glomerular.
Peste 90% dintre pacieni au i anticorpi anti-membran bazal glomerular n snge.
Alternativ, leziunile pot fi declanate de prezena complexelor imune nefritogene n
glomeruli. Complexele sunt formate in situ, n rinichi, sau n torentul circulator (de ex.
crioglobulinemie). Ele se pot depune subendotelial (de ex. lupus), subepitelial (de ex. n
glomerulonefritele postinfectioase humps) i/sau n mezangiu (de ex. n nefropatia cu IgA).
Pacienii au de regul hipocomplementemie (complement total, C3 sczute), fr anticorpi antimembran bazal sau ANCA.
Formele pauciimune sunt nsoite de cele mai multe ori de prezena ANCA circulani, fiind
frecvent asociate cu vasculite ale vaselor mici. Aceti anticorpi par s contribuie direct la leziunile
necrotizante ale capilarelor glomerulare. In formele pauciimune, depunerile de imunoglobuline sau
complement lipsesc, de unde i numele (paucus, lat. = puin).
Evenimentul iniial n formarea semilunelor este producerea unor goluri n peretele
capilarelor glomerulare (de ex. prin necroz fibrinoid a unor anse, n vasculite). Aceste
discontinuiti permit intrarea n spaiul Bowman a unor elemente celulare (limfocite T, monocite)
496
i substane din circulaie, n principal factori de coagulare i mediatori ai inflamaiei. Pe lng

celulele T, macrofage i fibrin, la formarea
semilunelor mai particip celulele epiteliale ale capsulei Bowman, podocitele, precum i fibroblati
provenii din interstiiul renal. Scderea activitii fibrinolitice ngreuneaz rezorbia fibrinei, care
este un factor chemotactic important i favorizeaz recrutarea altor macrofage. Semilunele sunt
iniial celulare i pstreaz un potenial de reversibilitate, ulterior se fibrozeaz i leziunea devine
ireversibil. Inflamaia se poate extinde periglomerular, n interstiiu. Progresiunea ctre semilune
fibroase este mai frecvent n condiiile rupturii capsulei Bowman.1,2,5,21
Proliferarea extracapilar este consecina unei suferine glomerulare severe iar obliterarea
spaiului de filtrare mpiedic formarea urinii i duce la distrugerea corpusculilor renali afectai.
Morfopatologie
Semilunele, substratul morfologic definitoriu al glomerulonefritelor rapid progresive,
reprezint proliferarea a cel puin dou straturi de celule n interiorul capsulei Bowman. Termenul
de glomerulonefrit proliferativ extracapilar (crescentic) este folosit, n general, pentru afectarea
a peste 50% dintre glomeruli, cu semilune care ocup peste 50% din circumferina ghemului
glomerular.
Imunofluorescena evideniaz:
- depuneri liniare de imunoglobuline, n general IgG (n glomerulonefritele cu anticorpi
anti-membran bazal glomerular), sau
- depuneri granulare de imunoglobuline de tip G sau M, alturi de fraciuni ale
complementului, de ex.C3 (n glomerulonefritele prin complexe imune);
- absena depunerilor de imunoglobuline i complement n glomerulonefritele
pauciimune.
Proliferarea extracapilar poate surveni de novo, sau se poate aduga unor nefropatii
glomerulare preexistente (mezangioproliferativ, membranoas, membranoproliferativ) sau unor
nefrite ereditare.1,2,3,5,6
Debutul clinic este n general insidios, cu simptome nespecifice (astenie, paloare).
Hematuria este constant, cu eritrocite dismorfe. Proteinuria este de amploare medie (sindromul
nefrotic apare la mai puin de 30% dintre pacieni). Hipertensiunea arterial este absent sau
moderat. Semnele de hiperhidratare pot deveni evidente.
Dimensiunile rinichilor, evidentiabile ecografic, sunt normale sau crescute.
n lipsa tratamentului, deteriorarea funciei renale este rapid, ajungndu-se la uremie pe parcursul a
ctorva sptmni luni. Vindecarea spontan este excepional de rar.
Semnele unor boli sistemice trebuie cutate sistematic: infiltrate pulmonare, purpur, febr,
artralgii, iridociclit sau sclerit, rinit sau sinuzit, nevrit multiplex, hepatosplenomegalie.
Evidenierea n snge a anticorpilor anti-membran bazal glomerular sau a ANCA este
esenial pentru diagnostic. Scderea complementului total i a fraciunilor sale se nregistreaz mai
ales n lupus, crioglobulinemie i n glomerulonefritele postinfecioase (infecii streptococice,
endocardit bacterian, abcese viscerale). La debut, simptomatologia glomerulonefritelor rapid
progresive poate fi foarte asemntoare cu sindromul nefritic acut din proliferrile endocapilare.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut i cu nefritele interstiiale acute sau cu necroza tubular acut
(dup oc, medicamente nefrotoxice etc.). Suspiciunea de glomerulonefrit proliferativ
extracapilar impune biopsia renal de urgen, n vederea instituirii unui tratament prompt, care s
mpiedice transformarea fibroas a semilunelor i insuficiena renal ireversibil.1,2,6,9
497
Tratament
ndeprtarea cauzelor are o importan major (de ex.antibioterapia n formele endocardita
bacterian etc.).
Terapia patogenetic acioneaz asupra sistemului imun, cu scopul de a ndeprta anticorpii,
complexele imune i mediatorii circulani i de a le suprima n acelai timp formarea. Se incepe cu
un tratament de inducie a remisiunii, urmat de o medicaie de ntreinere de durat variabil.
Mijloacele cele mai folosite sunt corticoterapia, medicamentele citotoxice (n special
ciclofosfamida) i plasmafereza.1,2,3,20,22
Pulscorticoterapia cu metilprednisolon reprezint un element terapeutic de baz. Se
administreaz n general 500-1000 mg metilprednisolon/zi (10-15 mg/kgc/zi), 3 zile consecutiv,
urmat de prednison/prednisolon 1 mg/kg/zi.
Ciclofosfamida se administreaz n puls i.v., repetat la 2-4 sptmni, sau oral, n general 2
mg/kg/zi. Azatioprina 1-2 mg/kg/zi este frecvent utilizat n terapia de ntreinere.
Plasmafereza este recomandat pentru ndeprtarea autoanticorpilor i complexelor imune
din circulaie.
La pacienii oligoanurici, cu creatinin ridicat i elemente de cronicitate n biopsia renal,
ansele de recuperare renal sunt reduse i efectele secundare ale medicaiei amplificate. In aceste
situaii, indicaia i intensitatea tratamentului imunosupror trebuie ghidate de severitatea
manifestrilor extrarenale.
Sindromul nefrotic
Definiie
Sindromul nefrotic este o form de manifestare a unei glomerulopatii, n care caracteristica
principal este proteinuria masiv (peste 3.5 g/1.73m2/zi), cu hipoalbuminemie (sub 3 g/dl),
hipoproteinemie global (sub 6 g/dl), edeme i hiperlipoproteinemie cu lipidurie.
Noiunea de sindrom nefrotic este util din punct de vedere clinic, deoarece proteinuria
masiv are n sine consecine semnificative. Proteinuria de 3.5 g/24 ore, fixat ca grani inferioar
pentru ncadrarea ca sindrom nefrotic, este convenional i trebuie privit ca orientativ.
Proteinuria glomerular1,2,7,9,23
n mod normal, aproximativ 20-25 g de proteine cu greutate molecular sub 70 kD sunt
filtrate zilnic de ctre glomerulii normali, i reabsorbite aproape integral n tubi. Urina final
conine sub 0.15 g proteine/24 h:
proteine plasmatice cu greutate molecular mic, care scap reabsorbiei tubulare,
albumine (cel mult 3040%, respectiv < 10-30 g/min),
urme de proteine plasmatice cu greutate molecular mai mare,
proteine provenite din rinichi i din cile urinare (enzime din celulele renale, uromucoidul
Tamm-Horsfall etc.).
n funcie de origine, proteinuria patologic poate fi:
prerenal, de suprancrcare, overflow (de ex. n mielomul multiplu, n care apar n
urin lanuri uoare, monoclonale i cu greutate molecular mic, de imunoglobuline);
glomerular (n nefropatiile glomerulare);
tubular (de ex. n nefropatiile interstiiale, n care se elimin mai multe fraciuni proteice
cu greutate molecular mai mic dect a albuminelor);
nefrogen, postrenal (de ex. n iritaiile cronice ale cilor urinare: infecii urinare sau
litiaza).
498
Peretele capilarelor glomerulare constituie o barier complex pentru majoritatea

proteinelor. Numeroasele sarcini electrice negative din matricea proteic extracelular
(glicozamino-glicani, laminin, fibronectin) realizeaz o adevrat barier electric fa de
proteinele mici (ntre 75150 kD) i ncrcate negativ, n special albumine. Membrana bazal
glomerular (ndeosebi stratul central al acesteia, lamina densa) i stratul extern a pereilor
capilarelor glomerulare, alctuit din podocite, reprezint n acelai timp un filtru mecanic, selectnd
moleculele n funcie de dimensiuni. Rezistena special i calitile de filtru ale membranei bazale
sunt date de lanurile -3, -4 i -5 ale colagenului de tip IV, specifice acestei structuri (variantele
-1 i -2 sunt prezente n toate membranele bazale). Podocitele, care alctuiesc stratul visceral al
capsulei Bowman, conin numeroase prelungiri, pedicelele, care se ntreptrund i sunt unite ntre
ele printr-o diafragma poroas (slit pore diafragm), constituit din mai multe proteine
transmembranare (nefrina, podocina, cadherina). Integritatea podocitelor i ale diafragmului poros
este esenial pentru calitatea filtrului glomerular.
Proteinuria glomerular apare n condiiile foarte diverse ale deteriorrii filtrului glomerular
(pierderea sarcinilor electrice negative, inflamaie endotelial, discontinuiti ale membranei bazale,
retracia prelungilor podocitare cu denudarea membranei bazale, modificarea compoziiei diaframei
dintre pedicele etc.). Anomalii ale genelor care codific moleculele structurale ale membranei
bazale sau ale podocitelor pot duce la proteinurie i hematurie (de ex. n nefrita ereditar, n boala
membranelor subiri sau n unele forme de glomeruloscleroz focal i segmental). n unele
glomerulopatii s-au descris factori umorali care favorizeaz proteinuria (n glomerulopatia cu
modificri minime - factori solubili secretai de limfocitele T; n glomeruloscleroza focal i
segmental - un factor plasmatic, produs probabil de limfocite, care crete permeabilitatea
glomerulilor la albumin i este asociat cu recurena bolii dup transplant renal).
Diagnosticul proteinuriei glomerulare
Proteinuria, de amploare variabil, survine n majoritatea glomerulopatiilor, fiind
quasiconstantat n formele cronice. Msurarea cantitativ prespune colectarea urinii pe 24 ore,
eliminarea zilnic de proteine fiind n jur de 60-80 mg (maximum 150 mg). Colectarea pe 24 ore,
dificil i adesea inexact, poate fi nlocuit de determinarea raportului proteinurie/creatininurie
dintr-un eantion oarecare de urina (spot). Valoarea astfel obinut o aproximeaz pe cea din
urina/24 ore, cu condiia ca eliminarea de creatinin s fie n jur de 1000 mg/zi.
Diagnosticul proteinuriei glomerulare este facilitat de anumite caracteristici:
cantitate: n general, se apreciaz c orice proteinurie care depete 2 g/24 h

este (i) de natur glomerular; cnd cantitatea depete 34 g/24 h, suferina glomerular este
practic cert (printre rarele excepii: proteinuria Bence-Jones, n mielom);
proteinuria glomerular se nsoete frecvent i de alte elemente de suferin

glomerular, cum ar fi hematuria, cilindruria, edemele, hipertensiunea arterial, insuficiena renal;
analiza calitativ a proteinuriei glomerulare arat ntotdeauna un procent

important, de peste 5060%, de albumine (greutate molecular 6570 kD) i o cantitate variabil de
proteine de dimensiuni mai mari (uneori pn la cteva sute de kD).
Determinarea albuminuriei (normal n jur de 3-10 mg/zi - maximal 30 mg) este un marker
mai specific de suferin glomerular dect proteinuria global (valori ntre 30-300 mg erau
etichetate ca microalbuminurie, fiind un semn important de suferin glomerular n diabetul
zaharat i nefropatia hipertensiv).
Selectivitatea proteinuriei se refer la mrimea moleculelor proteice care scap filtrului
glomerular. Se vorbete de proteinurie selectiv atunci cnd se elimin mai ales albumine i
499
proteine cu greutate molecular pn la aproximativ 150 kD (transferin, urme de IgG), i de

proteinurie neselectiv, atunci cnd i proteinele mai mari ajung n urin (uneori chiar IgM, de 900
kD). n general, cu ct leziunile glomerulare sunt mai importante, cu att proteinuria este mai
neselectiv.
Etiologie
Cauzele sindromului nefrotic se suprapun cu cele ale glomerulopatiilor n general. Multe
forme de suferin glomerular pot duce la sindrom nefrotic, dar anumite glomerulopatii se nsoesc
quasiconstant de acest sindrom (nefropatia cu modificri minime, glomerulopatia membranoas,
amiloidoza i diabetul).
Cele mai frecvente cauze de sindrom nefrotic sunt:
o la copil: glomerulopatii primare: nefroza lipoidic (70%); glomerulonefrita
sclerozant focal il segmental (8%); glomerulopatia membranoas (7%);
o la adult: glomerulopatia diabetic; glomerulopatia membranoas secundar sau
idiopatic.
Glomerulopatia membranoas secundar apare mai ales n cadrul afeciunilor autoimune
(lupus, tiroidit autoimun), a infeciilor (virus hepatitic B sau C) sau a neoplasmelor. Tipul I de
glomerulonefrit membranoproliferativ poate fi secundar infeciilor cronice (cu virusurile
hepatitice B sau C, unt atrioventricular infectat etc.), gamopatiilor monoclonale etc.
Glomeruloscleroza focal i segmental poate fi i ea secundar (reflux vezicoureteral, rinichi unic
congenital sau postchirurgical, obezitate, HIV) sau primar.
Glomerulonefritele proliferative evolueaz mai rar cu sindrom nefrotic, ntotdeauna se
asociaz simptomatologie nefritic, ndeosebi hematurie (nefrita lupic, nefropatia cu IgA).
Fiziopatologie. Manifestri clinice.1,2,5,7,9,23,24,25
Mecanismele eliminrii urinare de proteine sunt cele descrise la proteinuria glomerular
(alterarea barierei electrice i sterice, factori umorali cu aciune proteinuric).
Consecinele pierderilor urinare ale proteinelor sunt:
hipoalbuminemie (sub 32.5 g/24 h), hipoproteinemie global (sub 65.5 g/dl),
malnutriie;
retenie hidrosalin, edeme, hipotensiune arterial i chiar insuficien renal acut;
hiperlipoproteinemie;
tulburri de coagulare;
predispoziie la infecii;
perturbri ionice i hormonale;
deficiene de transport plasmatic al unor medicamente;
suprasolicitarea reabsorbiei tubulare de proteine, cu leziuni tubulointerstiiale
consecutive.
Hipoalbuminemia i hipoproteinemia depind, n primul rnd, de pierderile urinare, dar i de
accentuarea catabolismului proteic renal,
Biosinteza hepatic a proteinelor este stimulat de scderea presiunii oncotice a plasmei dar
nu poate compensa pierderile. Concentraia albuminei scade mai mult n interstiii dect n plasm,
ceea ce reprezint un mecanism de protecie volemic n cazul instalrii rapide a edemelor.
Disproteinemia din sindromul nefrotic include, pe lng hipoalbuminemie, scderea 1-globulinelor
i mai ales creterea 2-globulinelor.
500
Edemele sunt foarte frecvente n sindromul nefrotic i se localizeaz preferenial n zonele

interstiiale cu presiune joas i cu complian mare: la fa - periorbitar, la membre i la organele
genitale; uneori se generalizeaz (anasarc), cu ascit, colecie pleural, i, mai rar, pericardic.
Edemele sunt albe, moi i pstrez impresiunea, cele faciale sunt mai accentuate dimineaa.
Ipoteza fiziopatologic clasic (underfilling hypothesis) afirm c edemele sunt
consecina proteinuriei masive, hipoproteinemiei, scderii presiunii oncotice a plasmei, trecerii apei
din vase n interstiiu, hipovolemiei i mecanismelor compensatorii, care ncearc s refac volumul
circulant. Aceste rspunsuri umorale i nervoase (stimularea sistemului renin-angiotensinaldosteron, intensificarea secreiei de hormon natriuretic, activarea sistemului nervos simpatic)
favorizeaz retenia de sodiu i ap.
Aceast ipotez, a rolului exclusiv al hipovolemiei n patogeneza sindromului nefrotic, a fost
contrazis n ultimii ani de mai multe observaii:
- adulii cu sindrom nefrotic au deseori volumul circulant crescut, i nu diminuat;
- activitatea reninei plasmatice nu este foarte ridicat la toi pacienii cu sindrom
nefrotic, aa cum ar fi de ateptat n hipovolemie; blocarea medicamentoas a sistemului reninangiotensin-aldosteron nu duce ntotdeauna la natriurez, cum ar trebui s fie dac la retenia de
sodiu ar contribui i activarea acestui sistem;
- nivelurile serice de hormon natriuretic sunt mai curnd crescute, sugernd
suprancrcarea circulaiei;
- hipertensiunea arterial, relativ frecvent la pacieni cu sindrom nefrotic, este un semn de
hipervolemie;
- n stadiile iniiale ale recderilor, retenia de sodiu apare naintea proteinuriei masive i
hipoalbuminemiei; la nceputul remisiunilor, natriureza precede diminuarea proteinuriei.
n prezent se consider c la un procentaj important dintre pacienii cu sindrom nefrotic
principalul factor al edemelor este un deficit renal de eliminare a sodiului i apei, consecutiv
inflamaiei glomerulare (overfill hypothesis). Studii experimentale i clinice au artat c la baza
acestui defect st intensificarea reabsorbiei renale de sodiu la nivelul tubilor colectori, consecutiv
unui rspuns inadecvat la peptidul natriuretic atrial i la urodilatin. O alt cauz cauz a reteniei
de sodiu ar fi intensificarea mecanismului de schimb H+ - Na+ n tubii contori proximali.
Insuficiena renal acut
Unii pacieni cu sindrom nefrotic, mai ales cei tratai cu diuretice, pot avea episoade de
hipovolemie, cu hipotensiune, tahicardie, oligurie i chiar insuficien renal acut. Administrarea
de antiinflamatoare nesteroidiene crete riscul de insuficien renal, care este mai frecvent la
vrstnici i poate fi ireversibil. La copii, hipovolemia se dezvolt mai ales n perioada iniial, de
formare, a edemelor, cnd pierderile de proteine depesc capacitatea de sintez hepatic i
mobilizarea compensatorie a proteinelor din compartimentele extravasculare.
Hiperlipidemia
n sindromul nefrotic, colesterolul i trigliceridele sunt aproape constant crescute n snge.
Hipercolesterolemia are loc pe seama fraciunii LDL; fraciunea HDL este n general normal.
Hiperlipidemia poate precipita ateroscleroza i degradarea funciei renale.
Lipiduria este un element diagnostic important: urina conine corpi grai ovali i cruci de
Malta (celule epiteliale cu corpusculi lipidici dublu-refractili). La biopsie se observ incluziuni
lipidice n celulele tubulare renale, n interiorul tubilor renali se pot evidenia grsimi i cilindri
grsoi.
Hiperlipemia apare n principal datorit supraproduciei de apoproteine (B, C-II i E),
501
transportatoare de grsimi, n cadrul amplificrii hepatice a sintezei proteice. In paralel catabolismul

periferic al VLDL i LDL se reduce.
Complicaiile tromboembolice
Pacienii cu sindrom nefrotic au o inciden ridicat a manifestrilor trombembolice
(frecven cumulativ pn la 50% !!):
- tromboze venoase profunde ale membrelor (mai ales la aduli); embolii pulmonare
(simptomatice doar la 1/3 dintre pacieni);
- tromboz de ven renal, frecvent mai ales n glomerulopatia membranoas (20-30%
dintre aduli), glomerulonefrita membranoproliferativ i amiloidoz; este simptomatic doar n
10% dintre cazuri: dureri lombare, hematurie macroscopic, exacerbarea proteinuriei, creterea
volumului renal, varicocel stng (vena testicular stng dreneaz n vena renal), pierderea funciei
renale;
- tromboze arteriale (creterea riscului coronarian datorit unui cumul de factori:
dislipidemie, hipertensiune arterial).
Principalii factori care contribuie la starea de hipercoagulabilitate din sindromul nefrotic sunt:
- pierderile urinare i scderea concentraiei plasmatice de antitrombin III;
- alterarea concentraiei i/sau activitii proteinelor C i S;
- creterea nivelurilor serice ale factorilor V, VIII i a fibrinogenului, datorit
intensificrii sintezei hepatice;
- diminuarea fibrinolizei (scderea plasminogenului, creterea 2-antiplasminei);
- creterea numrului i activitii trombocitelor.
Infeciile
Cele mai des ntlnite sunt pneumoniile i peritonitele (prin suprainfecia
spontan a ascitei). Germenii cei mai frecveni sunt Streptococcus pneumoniae i E. coli. n
condiiile tratamentului imunosupresiv exist riscul virozelor severe (herpesvirus, rujeol).
Principalii factori predispozani la infecii sunt pierderile urinare de IgG i de componente ale
complementului (n special factorul B i D din calea alternativ), precum i imunosupresia
terapeutic.
Perturbri ionice i hormonale
Concentraiile plasmatice ale unor ioni (fier, cupru i zinc), ale vitaminei D i ale hormonilor
tiroidieni sunt sczute, nivelul proteinelor fixatoare fiind redus. Anemia, microcitar, hipocrom i
rezistent la administrare de fier, este consecina pierderilor urinare de transferin i eritropoietin.
Hipocalcemia se datoreaz hipoalbuminemiei i eliminrii urinare crescute de protein fixatoare de
vitamina D; calciul ionizat, important din punct de vedere fiziologic, are ns de cele mai multe ori
valori normale. La unii pacieni, hipocalcemia este dispropoionat fa de hipoalbuminemie i
stimuleaz secreia de PTH, favoriznd osteopatia. Deficitul de zinc ncetinete vindecarea rnilor i
altereaz imunitatea celular. Scderea TBG (thyreoglobulin binding globulin - globulina fixatoare
de tireoglobulin) duce la diminuarea nivelului seric al hormonilor tiroidieni totali, ns fraciunea
liber, esenial din punct de vedere funcional, rmne de regul normal.
Deficitul de legare i transport plasmatic al unor medicamente conduce la creterea
nivelului seric al acestora (de ex. dicumarinice); rezistena la diuretice se explic, parial, prin
deficitul de transport al diureticului ctre celulele tubulare.
Tratament
Tratamentul etiologic este posibil n formele secundare, care trebuie cutate sistematic
(antibiotice sau antivirale n glomerulonefritele postinfecioase, terapie antitumoral n cele
502
paraneoplazice, colchicin n amiloidoza din febra mediteranean familial etc.).

Tratamentul patogenetic imunosupresor intra n discuie n glomerulopatiile cu mecanism
imun, dup protocoale precise, cu condiia ca funcia renal s nu fie substanial alterat (riscul
imunosupresiei este amplificat la o creatinin seric care depete 2-3 mg/dl).
Tratamentul simptomatic1,2,9,22,23,24,26
Reducerea proteinuriei. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei/antagonitii
receptorilor de angiotensin au efect antiproteinuric i sunt recomandai n acest scop, chiar i la
pacieni normotensivi, n doze mici, care sa nu reduc exagerat valorile tensionale (de ex. ramipril
sau perindopril 2.5-5 mg/24 h). Aciunea antiproteinuric se instaleaz lent, pe parcursul mai multor
sptmni, sugernd i alte mecanisme dect cele hemodinamice.
Regimul cu evitarea excesului de proteine (0.8-1 g proteine/kg/zi) i srac n lipide pare s s
reduc eliminarea urinar de proteine, influennd favorabil i modificrile lipidice. Dac exist
semne sau risc de malnutriie se recomand regim normoproteic. Dieta hiperproteic nu se indic,
deoarece amplific filtrarea glomerular, crete catabolismul proteic i proteinuria.
Combaterea edemelor se face prin restricia aportului de sare (la cca. 3 g/24 h) i
administrarea de diuretice.
Diureticele trebuie prescrise n doze progresive, pentru a evita hipovolemia, insuficiena
renal acut, hemoconcentraia i accidentele tromboembolice; scderea n greutate nu trebuie s
depeasc 0.5-1 kg/zi. Avnd n vedere aviditatea rinichiului pentru sodiu se recomand diuretice
puternice, de ans, n principal furosemid, administrat n 2-3 prize (pentru evitarea efectului
rebound).
Rezistena la diuretice poate avea mai multe cauze:
nerespectarea regimului hiposodat;
transportul deficitar al diureticului ctre rinichi, datorit hipoalbuminemiei;
cuplarea intratubular a diureticulului filtrat de proteinele prezente n cantitate mare n
lumenul tubular, cu reducerea fraciunii libere, activ, a diureticului;
exacerbarea reabsorbiei de sodiu i ap la nivelul tubilor contori distali, datorit
hipovolemiei.
Combaterea rezistenei la diuretice se face prin:
creterea progresiv a dozelor de furosemid, ajungnd chiar la 500 mg/24h;
asocierea cu metolazon, tiazide (acioneaz asupra tubului contort distal, potennd
efectul diureticelor de ans) sau antialdosteronice; de notat c eficiena tiazidelor scade drastic la o
rat de filtrare glomerular sub 30 ml/min i c antialdosteronicele trebuie evitate la pacienii cu
insuficiena renal semnificativ, datorit riscului de hiperpotasemie;
infuzii de albumin, care acioneaz ca transportor sanguin al diureticelor.
Abumina uman administrat i.v. crete temporar volumul plasmatic i presiunea oncotic a
plasmei, fiind util la pacienii cu hipovolemie i edeme refractare la diuretice. Efectul albuminei
este de scurt durat, datorit eliminrii rapide prin urin, n decurs de 24-48 ore. La pacienii cu
volumul circulant crescut, infuziile de albumin pot mri tensiunea arterial i determina edem
pulmonar acut.
Hemodializa sau hemofiltrarea intr n discuie la pacienii cu functie renal diminuat i cu
edeme severe i refractare la tratamentul conservativ.
Tratamentul hiperlipemiei se face cu diet hipolipidic i cu inhibitori de HMG-CoAreductaz (simvastatin, pravastatin, atorvastatin etc.), care scad colesterolul total i LDL
colesterolul.
503
Tulburrile de coagulare. Anticoagularea profilactic (heparin, dicumarinice) este

recomandat n sindroamele nefrotice cu albuminemie redus (n glomerulopatia membranoas
atunci cnd albuminele serice scad sub aproximativ 2.5 mg/dl; n alte glomerulopatii - sub 2 g/dl).
Profilaxia trombozelor este i mai important la pacienii cu risc trombotic adiional (fibrilaie
atrial, imobilizare prelungit, tromboze sau embolii n antecedente, tratament antidiuretic masiv).
Anticoagularea profilactic trebuie ns pus n balan cu riscul hemoragic. In sindromul nefrotic,
eficiena heparinei este diminuat datorit deficitul de antitrombin III.
Infeciile. Vaccinarea antipneumococic i mpotriva varicelei este recomandat, mai ales la
copiii cu sindrom nefrotic. Antibioticele i terapia antiviral trebuie instituite prompt n caz de
infecie. Administrarea de imunoglobuline i.v. pare s reduc rata de infecii.
Glomerulopatia cu modificri minime
Glomerulopatia cu modificri minime (minimal change disease, nil disease Nothing in
Light, nefroza lipoidic) este o suferin glomerular care evolueaz aproape ntotdeauna cu
sindrom nefrotic precoce, sensibil, de regul, la tratamentul cortizonic i care se caracterizeaz prin
fuziunea prelungirilor podocitelor observabil doar la microscopia electronic.
Aceast glomerulopatie determin 80-90% dintre sindroamele nefrotice ale copiilor i doar
15-20% ale adulilor. La copii, frecvena afeciunii este mai mare la sexul masculin; odat cu vrsta,
diferena de inciden ntre sexe se reduce i dispare dup 40 de ani.1,2,9,.25
Etiologie
Formele primare sunt cele mai frecvente, mai ales la copii.
Formele secundare apar mai ales la aduli:
- n cadrul unor alergii atopii; dup vaccinri;
- postmedicamentoase: dup antiinflamatoare nesteroidiene (mpreun cu nefrit
interstiial), betalactamine, rifampicin, interferon, saruri de litiu, sulfasalazina, pamidronat;
- legate de infecii: sifilis, tuberculoz, hepatit C;
- paraneoplazice: boli limfoproliferative (limfoame Hodgkin i non-Hogkin,
leucemii), tumori solide (prostat, pancreas, colon, plmn);
- afeciuni autoimune (tiroidit, ciroza biliar primitiv etc.).1,2,3,9,10,26,27,28
Patogenez
Exist argumente pentru patogeneza imun a glomerulopatiei cu modificri minime:
asocierea cu afeciunile limfoproliferative, mai ales ale limfocitelor T, rspunsul pozitiv la
medicaia imunosupresoare. Un factor solubil secretat de limfocitele T ar fi responsabil de
modificrile podocitare, de pierderea sarcinilor electronegative din pereii capilarelor glomerulare i
de proteinuria masiv (acest factor solubil ar putea fi interleukina-13).1,2,5,29 Limfocitele B ar putea
putea contribui la producerea acestui factor, aa cum sugereaz efectul favorabil al rituximab-ului,
anticorp monoclonal anti B-20, n unele glomerulopatii cu modificri minime.27,29
Morfopatologie
La microscopia optic nu apar modificri (cel mult minim proliferare mezangial).
Imunofluorescena este negativ pentru imunoglobuline sau complement. La microscopia
electronic podocitele sunt tumefiate i aplatizate, avnd prelungirile (pedicelele) fuzionate.
Celulele tubulare prezint incluziuni lipidice, nu exist atrofie tubular sau fibroz
interstiial.6,9,25
504
Glomerulopatia cu modificri minime se exprim clinic prin sindrom nefrotic (proteinurie

masiv, hipoalbuminemie i hipoproteinemie global, hiperlipemie, lipidurie, edeme). Debutul este
de obicei brusc i are loc adeseori dup o infecie respiratorie superioar sau sistemic. Elementele
nefritice (hipertensiune arterial, hematurie, insuficien renal) sunt rare, dar pot aprea, izolat, la
10-25% dintre pacieni.
La copii cu sindrom nefrotic biopsia renal nu este neaprat necesar, avnd n vedere
prevalena mare a nefropatiei cu modificri minime i rspunsul, de obicei favorabil, la
corticoterapie. Evaluarea bioptic se impune doar dac rspunsul la corticoizi nu este satisfctor.
Adulii cu sindrom nefrotic, la care substratul morfopatologic potenial este mai variat, sunt de
regul biopsiai nainte de nceperea terapiei patogenetice.1,2,7,9,10
Tratament
Glomerulopatia cu modificri minime este cea mai corticosensibil glomerulopatie
cauzatoare de sindrom nefrotic. La copii, rspunsul la tratamentul cortizonic este de altfel un test
diagnostic pentru aceast afeciune.
Terapia iniial poate fi fcut dup urmtoarele scheme:
la copii: prednison sau prednisolon 60 mg/m2/zi (maximum 60 mg/zi), timp de sptmni,
cu scderea ulterioar a dozelor pe o perioad de nc 2-5 luni;
la aduli: prednison 11,. mg/kg/zi (maximum 80 mg/zi) timp de 2-4 luni, cu scdere
progresiv i ntrerupere dup nc 6 luni;
n raport cu rspunsul la corticoterapie i evoluia ulterioar, glomerulopatia cu modificri
minime poate fi (v. Figura 26.1):
Pacieni cu nefropatie cu modificri minime
Corticoterapie
Corticorezisteni
primari (10-20%)
Alchilante
Ciclosporina
Corticorezisteni
secundari (5%)
Alchilante
Ciclosporin
Remisiune (80-90%)
Fr
recidive
(20%)
Cu recidive
(60-70%)
Dependeni
de steroizi
(steroid
dependents)
Cu recidive
frecvente
(frequently
relapsing)
Alchilante
Ciclosporin
sau
Corticoterapie de ntreinere
(doze mici, n zile alternative)
Figura 26.1. Algoritmul de tratament n nefropatia cu leziuni minime

505
Cu recidive rare
(40%)
Corticoterapie
pentru fiecare
puseu
corticosensibil, cu reducerea semnificativ/dispariia proteinuriei (cca 8090%);

corticorezistent (primar) (cca 10 20%).
Pacienii cu form corticosensibil pot evolua n continuare:
fr recderi (20%);
cu recderi (60-70%).
Recderile se pot produce:
rar, de cel mult trei ori pe an (steroid responsive); n aceast situaie, recderea
se trateaz cu prednison, conform schemei iniiale;
la scurt timp dup ntreruperea corticoterapiei (steroid dependent) sau
frecvent, de peste trei ori pe an (frequently relapsing); un numr mic dintre pacienii cu
recderi nu mai rspund la corticoterapie (corticorezisten secundar).
La pacienii care doresc s i pstreze fertilitatea sau la cei la care boala revine dup
citotoxice recomandarea este de ciclosporin (3-5 mg/kg/zi) sau tacrolimus, timp de 1-2 ani.
De asemenea se mai poate apela la micofenolat mofetil sau rituximab. Tratamentul
nespecific al sindromului nefrotic este ntotdeauna necesar.1,2,22,29,30
Evoluie
Pe termen lung i n condiii de tratament adevat, prognosticul este excelent, att a
pacientului ct i a rinichilor, boala evolund n peste 90% din cazuri ctre vindecare. Recderile nu
mai apar, n general, dup mai muli ani de evoluie. Majoritatea copiilor nu mai au proteinurie dup
pubertate.
Complicaiile sunt legate sindromul nefrotic propriu-zis, dar i de tratamentul
imunosupresor, cele mai redutabile fiind infeciile i complicaiile tromboembolice. Peritonita (de
obicei cu streptococi, E. coli sau Haemophyllus influenzae) apare mai ales la copii, n perioada
formrii edemelor i n prezena ascitei. Insuficiena renal acut funcional survine n special la
pacienii cu albumine serice foarte sczute i volum circulant diminuat. Substratul
anatomopatologic poate fi ns i edemul interstiial renal, uneori chiar necroz tubular acut.
Progresiunea glomerulopatiei cu modificri minime ctre insuficiena renal cronic este rar i se
ntlnete ndeosebi la pacienii corticorezisteni i la cei la care morfopatologia renal a fost n
realitate diferit (glomeruloscleroz focal, glomerulopatie membranoas etc.) sau s-a modificat pe
parcurs.
Reevaluarea bioptic poate fi necesar n caz de evoluie atipic.1,2,22,29,30
Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic (predispoziie la
infecii; n plus: pentru corticoterapie: tulburri de glicoreglare, hipertensiune arterial, favorizarea
hemoragiilor digestive superioare, tulburri de cretere, facies cushingoid,
striuri cutanate, acnee, cataract, osteoporoz etc.; pentru ciclofosfamid: toxicitate gonadal,
cistit, alopecie; pentru ciclosporin: nefrotoxicitate, hipertrofie gingivala, hipertrichoz, multiple
interaciuni cu alte medicamente).
Glomeruloscleroza focal i segmental
Glomeruloscleroza focal segmental este caracterizat prin zone de scleroz limitate la un
numr redus de glomeruli i care afecteaz doar anumite anse capilare. Denumirea se refer mai
curnd la o modificare histologic dect la o boal propriu-zis: sub aceast titulatur sunt reunite
afeciuni diferite din punct de vedere etiopatogenetic.
Glomeruloscleroza segmental i focal constituie substratul morfologic la aproximativ 15%
506
dintre sindroamele nefrotice ale copiilor i la peste 20% ale adultului. Rasa neagr are o
susceptibilitate crescut pentru aceast afeciune.1,2,31
Etiologie
Numeroase afeciuni pot evolua cu scleroz glomerular focal: hipertensiunea arterial,
refluxul vezicoureteral, obezitatea extrem, nefrita de iradiere, unele infecii virale de ex. HIV sau
parvovirusuri, anemia falciform, unele anomalii asociate cu reducerea masei renale de ex.
agenezia renal unilateral. Diverse alte tipuri de glomerulopatii se pot vindeca lasnd n urm
leziuni de glomeruloscleroz focal. 1,2,3,31
Formele la care nu se pot evidenia factori cauzali sunt etichetate ca primare (idiopatice).
Patogenez
In acest tip de nefropatie se constat modificri podocitare asemntoare cu cele din
glomerulopatia cu modificri minime. Unii autori consider de altfel glomeruloscleroza focal i
segmental ca o variant evolutiv nefavorabil a glomerulopatiei cu modificri minime.
Diferii factori au fost incriminai n producerea leziunilor de scleroz focal: hipertensiune
intraglomerular, exces de angiotensin II, infecii virale, citokine. Reducerea masei renale (de ex.
n agenezia renal sau dup ndeprtare chirugical) duce la hiperfuncia i hipertrofia glomerulilor
restani. Hipertensiunea intraglomerular determin leziuni ale capilarelor i extravazarea
proteinelor n mezangiu, cu inflamaie i scleroz. Un mecanism asemntor este operaional la
pacienii cu obezitate sever, la care se observ hiperfiltrare glomerular i glomerulomegalie.1,2,9,31
Mai recent au fost descrise din ce n ce mai multe forme genetice de glomeruloscleroz
focal i segmental. Mutaii ale genelor responsabile de sinteza nefrinei, a podocinei sau a altor
proteine din diafragma care unete pedicelele podocitare ar putea fi resposabile de multe dintre
sindroamele nefrotice corticorezistente. Susceptibilitatea mai mare a reasei negre de a face boala
este un argument pentru importana factorilor genetici.
n formele primare podocitopatia este probabil consecina unor factori circulani limfokine sau receptorul solubil al plasminogenului de tip urokinaz (suPAR).
Morfopatologie
La microscopia optic se vizualizeaz glomeruloscleroz n unele anse capilare ale unor
glomeruli, fiind afectai iniial i prevalent glomerulii juxtamedulari. O biopsie cu suficieni
glomeruli este necesar pentru diagnosticul leziunilor focale. In fazele avansate scleroza se extinde
la intregul glomerul, apar leziuni tubulointerstiiale de atrofie fibroz.31,32,33
La imunofluorescen lipsesc depuneri imune, cel mult unele nespecifice de IgM i C3 n
zonele de scleroz.
Microscopia electronic arat fuziunea prelungirilor podocitare (pedicelelor) n majoritatea
glomerulilor.
Mai multe variante de glomeruloscleroz focal au fost definite.31,32,33
varianta clasic, cu scleroz segmental i focal;
forma cu hipercelularitate (proliferare endocapilar) focal;
leziunea vrfului glomerular (tip lesion): degenerescena, proliferarea i apoi scleroza
celulelor podocitare adiacente originii tubului proximal;
colapsul glomerular: strngerea ghemului glomerular, care s-ar datora insuficienei
celulelor podocitare, cu rol n meninerea arhitecturii ghemului vascular.
Principalele manifestri includ proteinuria (constant), hipertensiunea arterial (30-50%),
hematuria microscopic (25-75%) iar n stadiile mai avansate insuficiena renal. Biopsia renal
507
este esenial pentru diagnostic.1,2,32,33

n formele primare de glomeruloscleroz focal i segmental, proteinuria este de regul
masiv i debutul sindromului nefrotic este acut sau subacut, cu hipoalbuminemie i edeme
semnificative. In formele secundare proteinuria este frecvent moderat, subnefrotic,
hipoalbuminemia i edemele sunt atenuate.
Tratament
Terapia imunosupresoare este recomandat doar n formele primare cu sindrom nefrotic. Se
ncepe cu prednison sau prednisolon, iniial 1 mg/kg/zi (maximum 80 mg/zi), sau 2 mg/kg/n zile
alternative (maximum 120 mg/2 zile), timp de 1-4 luni, cu reducerea ulterioar a dozelor pe o
perioad de 6 luni; n cazul remisiunii, reducerea dozelor poate fi nceput mai repede.
Ciclosporina (3-5 mg/kg/zi) poate fi folosit la pacienii care nu tolereaz corticoterapia sau
n caz de corticorezisten. Tratamentul este de lung durat i trebuie continuat nc cel puin 12
luni dup intrarea n remisiune (complet sau parial), pentru a preveni recderile. Afeciunea
poate fi considerat refractar la ciclosporin doar dup cel puin 4 luni de tratament. Micofenolatul
mofetil i doze crescute de dexametazon intr n discuie n formele renitente sau la pacienii care
nu tolereaz ciclosporina.22,32,34
Evoluie
Netratat, afeciunea duce n general la insuficien renal n 5-20 de ani (mai repede, n 2-3
ani, n varianta cu colaps glomerular). Factorii de prognostic negativ sunt proteinuria masiv,
hipertensiunea arterial, insuficiena renal, gradul avansat de scleroz glomerular i leziunile
tubulointerstiiale.
Prognosticul renal cel mai bun l au pacienii al cror sindrom nefrotic remite. Afeciunea
recidiveaz dup transplant n 50% din cazuri, i duce la pierderea grefei n 10%. Factorii care se
nsoesc de un risc crescut de recidiv post-transplant sunt vrsta tnr la debutul afeciunii, timpul
scurt ntre nceputul bolii i insuficiena renal i proliferarea mezangial.1,2,32,34
Glomerulopatia membranoas
Diagnosticul de glomerulopatia membranoas implic prezena depozitelor subepiteliale i
ngroarea membranei bazale glomerulare. Sinonime: glomerulopatia epi-, peri- sau
extramembranoas.
Utilizarea termenului de glomerulonefrit nu este recomandat, avnd n vedere absena
infiltratului leucocitar i a proliferrii celulare.
Glomerulopatia membranoas este o cauz frecvent de sindrom nefrotic la aduli (20-40%)
i mai rar la copii (5-10%). Incidena maxim este ntre 30-50 de ani. Prevalena bolii este de dou
ori mai mare la brbai dect la femei.1,2
Etiologie
Majoritatea glomerulopatiilor membranoase sunt primare (70%); formele secundare (30%)
se pot ntlni n;1,2,3,35
- infecii: cu virusul hepatitic B sau C, malarie, sifilis, schistosomiaz;
- boli de sistem: lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid, sindrom Sjgren,
sarcoidoz;
- tumori: cancer de prostat, pulmonar, de colon, mamar, melanom, leucemii;
- administrri de medicamente: dup D-penicilamin, sruri de aur i de mercur,
antiinflamatoare nesteroidiene..
508
Patogenez
Glomerulopatia membranoas apare datorit complexelor imune localizate pe partea
epitelial a membranei bazale glomerulare. De cele mai multe ori complexele imune se formeaz
local, in situ, prin legarea imunoglobulinelor circulante de antigene podocitare (receptorul pentru
fosfolipaza A2 - PLA2R, endopeptidaza etc.). Alternativ, anumite antigene circulante (ageni
infecioi, medicamente, ADN, imunoglobuline) se pot implanta n glomeruli, fixarea
imunoglobulinelor i formarea complexelor imune producndu-se ulterior.
Localizarea subepitelial a complexelor imune le mpiedic s aib contact direct cu celulele
imune circulante, ceea ce explic de ce infiltratul celular lipsete, rspunsul inflamator fiind iniiat
de mediatori solubili, n special de complement. Limfocitele T helper par s contribuie i ele la
apariia acestui tip de nefropatie glomerular.35,36
Morfopatologie
La microscopia optic, modificarea caracteristic este ngroarea difuz a membranei bazale
glomerulare, cu depuneri subepiteliale i excrescene (spikes) ale membranei, care tinde s
nglobeze depunerile. In glomerulopatia membranoas idiopatic, primar, depunerile sunt exclusiv
subepiteliale; n formele secundare se adaug frecvent depuneri subendoteliale i mezangiale.
La imunofluorescen se evideniaz depuneri granulare de imunoglobuline, mai ales IgG, i
de C3.
La microscopia electronic apar iniial depuneri electronodense pe partea extern a
membranei bazale glomerulare; aceasta se ngroa prin apoziie de matrice extracelular.
Membrana emite ulterior prelungiri care se insinueaz ntre depuneri i le include progresiv,
membrana lund astfel un aspect neregulat, cu dublu contur. Depunerile subepiteliale afecteaz i
podocitele, care sufer un proces de fuziune a pedicelelor.2,9,36,37
n glomerulopatia membranoas, cauzele poteniale trebuie cutate de rutin (infecii,
medicamente, boli reumatismale). La 20% dintre pacienii peste 55-60 de ani afeciunea este
paraneoplazic, un screening tumoral fiind justificat la aceast categorie de vrst. Manifestrile
renale pot s precead cu luni sau chiar ani afeciunea sistemic. In formele idiopatice
complementul seric este normal, dar poate fi sczut n nefropatia din lupusul eritematos sistemic i
n hepatita B. In forma primar, idiopatic, 70-80 % dintre pacieni prezint un test pozitiv pentru
anticorpii anti-PLA2R.
Manifestarea principal este proteinuria, de multe ori masiv, cu sindrom nefrotic.
Hematuria microscopic este inconstant. Complicaiile tromboembolice sunt mai frecvente dect
n alte sindroame nefrotice (tromboze ale venelor profunde ale membrelor i venelor renale, embolii
pulmonare). Insuficiena renal apare la 2030% dintre pacieni i se instaleaz n general lent.
Hipertensiune arterial se ntlnete mai rar la debut (10-30%), dar este frecvent la cei cu deficit
funcional renal.1,2,36,37
Tratament
n formele secundare, combaterea cauzelor poate duce la dispariia modificrilor renale.
n formele primare, n care evoluia spontan este favorabil la un procent important de
pacieni, utilitatea medicaiei patogenetice trebuie pus n balan cu efectele secundare. Atitudinea
recomandat depinde de severitatea suferinei glomerulare, respectiv de gradul de risc.22,36,38 Acesta
poate fi apreciat lund n considerare amploarea proteinuriei i funcia renala (creatinina seric rata de filtrare glomerular) respectiv stabilitatea acesteia:
la pacienii cu risc sczut (funcie renal persistent bun i proteinurie subnefrotic) se
509
indic tratament nespecific cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei II sau sartani,

normalizarea tensiunii arteriale (sub 130/80) i evaluare periodic;
n condiii de risc crescut (proteinurie masiv, funcie renal uor sau moderat alterat sau
n curs de deteriorare, hipertensiune arterial) se recomand ciclofosfamida (mai rar clorambucil) n
asociere cu prednison sau prednisolon, pe o perioad de 6 luni; alternativ sau n cazul n care
proteinuria nu este influenat se indic nlocuirea ciclofosfamidei cu ciclosporin sau tacrolimus;
Rituximab-ul, anticorp monoclonal anti-CD20 a fost de asemenea propus pentru tratamentul
formelor refractare;
la pacienii cu creatininemia persistent crescut peste 3.5 mg/dl i volum renal diminuat,
tratamentul supresor nu este recomandat, riscurile depind beneficiile.
Profilaxia complicaiile tromboembolice trebuie fcut de rutin n sindromul nefrotic din
glomerulopatia membranoas dac albuminemia scade sub aproximativ 2,5 g/dl i nu exist risc
hemoragic important.
Evoluia glomerulopatiei membranoase idiopatice este variabil:
remisiune spontan, de lung durat (25-30%);
remisiune parial sau sindrom nefrotic recurent dar cu funcie renal stabil (25-35%);
progresiune ctre insuficien renal cronic terminal (n 10-30 de ani) i/sau complicaii
majore din cauza sindromului nefrotic (30-35%).
Factori de prognostic negativ sunt proteinuria masiv, hipertensiunea arterial, insuficiena
renal, fibroza tubulointerstiial, leziunile avansate ale membranei bazale glomerulare, sexul
masculin i vrsta naintat,.
Glomerulonefrita membranoproliferativ
Glomerulonefrita membranoproliferativ este o form heterogen de suferin glomerular,
caracterizat, la microscopia optic, prin hipercelularitate mezangial, proliferare endocapilar,
ngroarea pereilor capilarelor glomerulare datorit depunerilor de complexe imune i/sau
complement i dedublarea membranei bazale glomerulare. Termeni sinonimi sunt glomerulonefrit
mezangiocapilar sau lobular.
Glomerulonefrita membranoproliferativ este mai frecvent la pacieni ntre 730 de ani.
Prevalena este mai mare n rile n curs de dezvoltare dect n cele industrializate, unde este n
scdere n ultimele decenii.1,2,9,39
Etiologie
Cele mai multe dintre glomerulonefritele membranoproliferative sunt secundare n cadrul
unor:
- infecii: cu virusurile hepatitice B sau C, n endocardit, abcese viscerale, unt
ventriculoatrial infectat, HIV, malarie, mononucleoz infecioas;
- boli autoimune: lupus eritematos sistemic, artrit reumatoid, sindrom Sjgren;
- gamopatii monoclonale: mielom, macroglobulinemie Waldenstrm, boala lanurilor uoare
sau grele de imunoglobuline, gamopatii monoclonale cu semnificaie necunoscut.2,39,30
Leziuni glomerulare asemntoare pot fi ntlnite n ciroz, purpura tromboticotrombocitopenic/sindromul hemoliticouremic, nefrita de iradiere sau n sindromul anti-fosfolipidic.
Patogenez
Principalele mecanisme patogenetice implicate n producerea glomerulonefritelor
membranoproliferative sunt depunerea de complexe imune sau activarea cii alternative a
510
complementului. Un al treilea mecanism, prin leziuni endoteliale (in microangiopatiile trombotice)

intervine mai rar.1,2,9,39
In glomerulonefritele membranoproliferative, complexele imune se formeaz de regul n
circulaie dar i in situ, intrarenal, n condiiile unui stimul antigenic persistent. Antigenele pot fi
exogene (de ex. n infecii) sau endogene (ADN i histone in lupus; antigene tumorale n
formele paraneoplazice); n multe situaii nu pot fi neidentificate. La imunofluorescen,
complexele pot fi observate sub forma depunerilor de imunoglobuline i complement (C3 i
C4).1,2,3,9,39,40
Calea alternativ a complementului este iniiat de formarea direct a C3 convertazei (fr
participarea C1, C2 sau C4). Activarea cii alternative este temperat de ctre diveri inhibitori,
precum factorul H, care accelereaza degradarea C3 convertazei. La unii pacieni cu
glomerulonefrit membranoproliferativ a fost evideniat un autoanticorp circulant, factorul C3
nefritic (C3NF), care se leag de factorul H i i inhib activitatea, rezultatul fiind stabilizarea C3
convertazei i activarea persistent a cii alternative. Alte defecte congenitale sau dobandite ale cii
alternative au fost de asemenea descrie la pacienii cu glomerulonefrit membranoproliferativ
(deficit congenital de factor H, deficit al receptorilor pentru complement). Prezena depunerilor
glomerulare de C3, nu i de imunoglobuline (sau de C4), pledeaz pentru rolul intervenia cii
alternative a complementului.1,2,3,5,9,39,40
Morfopatologie
Din punctul de vedere al localizrii depunerilor (apreciat cel mai bine
electronomicroscopic), glomerulonefritele membranoproliferative sunt clasificate n 3 categorii,
care nu se suprapun cu cele patogenetice: tipurile I cu depuneri mezangiale i subendoteliale, II boala depunerilor dense i III - cu depuneri mezangiale i subepiteliale.2,6,40
In tipul I la microscopia optic se observ:
- depuneri subendoteliale i n mezangiu, insoite de proliferarea celulelor mezangiale i
expansiunea matricei, infiltrare endocapilar cu monocite; celularitatea crescut duce adesea la
aspectul compartimentat, lobular, al glomerulilor;
- ngroarea i dedublarea pereilor capilarelor glomerulare, prin depunerile subendoteliale
(care deplaseaz celulele endoteliale) i infiltrarea macrofagelor din mezangiu; membrana bazal
este ngroat i dedublat prin secreia unei neomembrane.
La imunofluorescen se pot evidenia depuneri granulare de imunoglobuline (mai ales IgG,
dar i IgM i IgA) i fraciuni de complement (C3).
Microscopia electronic vizualizeaz depuneri electronodense localizate subendotelial i n
mezangiu, precum i modificrile membranei bazale glomerulare.
n formele secundare natura depunerilor poate da informaii etiologice. In lupus sunt
patognomonice structurile tubuloreticulare din celulele endoteliale; n crioglobulinemie depunerile amorfe sau granulare electronodense cu aspect de amprent digital.3,39,41
Tipul II (dense deposit disease) se caracterizeaza prin depuneri electronodense cu aspect
de panglic n membrana bazal glomerular, ngroat neregulat. La imunofluorescen se
evideniaz C3 (fr imunoglobuline) n lungul membranei bazale glomerulare i n mezangiu.
In tipul III, aspectul la microscopia optic este asemntor cu cel din tipul I, cu deosebirea
c depunerile sunt att subendoteliale ct i subepiteliale, fiind constituite n principal de C3, nu i
de imunoglobuline.
Simptomatologia renal poate fi precedat de infecii respiratorii superioare i const dintr-o
511
combinaie de elemente nefrotice (proteinurie, uneori masiv, cu hipoalbuminemie, hiperlipemie,

edeme) i nefritice (hematurie, uneori chiar macroscopic, hipertensiune arterial). Insuficiena
renal survine de regul dup mai muli ani de evoluie, dar poate fi precipitat de transformarea
histologic a glomerulonefritei, prin formarea de semilune.1,2,39,40
Bolile generale care pot evolua cu glomerulonefrit membranoproliferativ secundar
(infecii, boli autoimune, gamopatii monoclonale) trebuie cutate i tratate sistematic.
Glomerulonefrita membranoproliferativ de tip II se nsoete de regul de lipodistrofie segmentar.
Hipocomplementemia persistent apare la 50-70% dintre pacieni:
- n tipul I scad fraciunile C3 i C4 (are loc activarea ambelor ci ale complementului);
- n tipul II i III scade fraciunea C3, nu i C4 (este activat numai calea altern).
Tratament
Nu exist un consens actual n privina tratamentului glomerulonefrita
membranoproliferative idiopatice tip I. Pacienii cu proteinurie subnefrotic i funcie renal
normal ar trebui s primeasc doar tratament cu inhibitori ai sistemului renin-angiotensin i s
fie monitorizai regulat. La cei cu sindrom nefrotic i funcie renal normal sau marginal alterat ar
trebui adugat prednison, pe o perioad iniial de 3-4 luni; n caz de rspuns terapeutic,
administrarea poate fi prelungit, cu scderea progresiv a dozelor. Pacienii refractari la
corticoterapie sau cei care se prezint cu creatinina crescut pot beneficia de o combinaie de
ciclofosfamid oral (sau micofenolat mofetil) cu prednison. Ciclosporina sau rituximab-ul au fost
de asemenea ncercate.22,39,40,42
Evoluia ctre insuficien renal cronic are loc relativ rapid, pe parcursul a 912 ani n
tipul I, i ceva mai repede, n 512 ani, n tipul II. Factori negativi de prognostic sunt sindromul
nefrotic la prezentare, creatinina crescut, hipertensiunea i asocierea cu proliferare extracapilar
(cu semilune). Glomerulonefrita membranoproliferativ tinde s
La pacienii care doresc s i pstreze fertilitatea sau la cei la care boala revine dup
citotoxice recomandarea este de ciclosporin (3-5 mg/kg/zi) sau tacrolimus, timp de 1-2 ani.
De asemenea se mai poate apela la micofenolat mofetil sau rituximab. Tratamentul
nespecific al sindromului nefrotic este ntotdeauna necesar.1,2,22,29,30
Evoluie
Pe termen lung i n condiii de tratament adevat, prognosticul este excelent, att a
pacientului ct i a rinichilor, boala evolund n peste 90% din cazuri ctre vindecare. Recderile nu
mai apar, n general, dup mai muli ani de evoluie. Majoritatea copiilor nu mai au proteinurie dup
pubertate.
Complicaiile sunt legate sindromul nefrotic propriu-zis, dar i de tratamentul
imunosupresor, cele mai redutabile fiind infeciile i complicaiile tromboembolice. Peritonita (de
obicei cu streptococi, E. coli sau Haemophyllus influenzae) apare mai ales la copii, n perioada
formrii edemelor i n prezena ascitei. Insuficiena renal acut funcional survine n special la
pacienii cu albumine serice foarte sczute i volum circulant diminuat. Substratul
anatomopatologic poate fi ns i edemul interstiial renal, uneori chiar necroz tubular acut.
Progresiunea glomerulopatiei cu modificri minime ctre insuficiena renal cronic este rar i se
ntlnete ndeosebi la pacienii corticorezisteni i la cei la care morfopatologia renal a fost n
realitate diferit (glomeruloscleroz focal, glomerulopatie membranoas etc.) sau s-a modificat pe
parcurs.
Reevaluarea bioptic poate fi necesar n caz de evoluie atipic.1,2,22,29,30
Efectele secundare ale imunosupresoarelor trebuie evaluate sistematic (predispoziie la
512
infecii; n plus: pentru corticoterapie: tulburri de glicoreglare, hipertensiune arterial, favorizarea

hemoragiilor digestive superioare, tulburri de cretere, facies cushingoid,
1. Lewis J, Neilson E. "Glomerular disease." In: Harrison's principles of internal medicine, sub red. Kasper
D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Ed McGraw Hill, New York 2015;p: 1831-50
2. Nachman P, Jennette J, Falk R. "Primary glomerular disease." In: The Kidney, sub red. Taal M, Chertow
G, Marsden Ph, Skorecki K, Yu A, Brenner B. Ed. Elsevier Saunders Philadelphia 2012;p:1100-91
3. Appel G, Radhakrishnan J, DAgati V. "Secondary glomerular disease." In: The Kidney, sub red. Taal M,
Chertow G, Marsden Ph, Skorecki K, Yu A, Brenner B. Ed. Elsevier Saunders Philadelphia 2012;p:1192-277
4. Fervenza F, Sethi S. "Mechanism of immune injury of the glomerulus." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer,
Amsterdam 2015. www.uptodate.com
5. Rennke H, Denker B.Renal Pathophysiology Ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams and Wilkins,
Philadelphia 2014
6. Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. "Primer on the pathologic diagnosis of renal disease." In:
Heptinstalls pathology of the kidney, sub red. Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott
Williams and Wilkins, Philadelphia 2007;p:98-125
7. Floege J, Feehally J. "Introduction to glomerular disease: clinical presentation." In: Comphrehensive
clinical nephrology, sub red. Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia
2010;p:193-207
8. Vlduiu D. Glomerulopatii. In: Nefrologie pentru examenul de licen i rezideniat sub red. Vladutiu
D, Spanu C, Dulau-Florea I.. Ed. UMF Cluj-Napoca 1999;p:1-56
9. Jennette J, Falk R. "Glomerular clinicopathologic syndromes." In: National Kidney Foundations primer
on kidney disease, sub red.Gilbert S, Weiner D. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia 2014;p:152-69
10. Manasia M. Glomerulopatii. Ed. Institutului de Medicin i Farmacie, Cluj Napoca 1978
11. Ursea N. Tratat de Nefrologie.Ed. Fundaiei Romne a Rinichiului 2006
12. Herbert L, Parikh S. "Differential diagnosis and evaluation of glomerular disease." In UpToDate. Ed
Wolters Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
13. Covic A, Covic M, Segall L. Manual de nefrologie. Ed. Polirom, Bucureti. 2007
14. Haas M. "IgA nephropathy." In: Heptinstalls pathology of the kidney, sub red. Jennette J, Olson J,
Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2007; p:424-87
15. Baratt J, Feehally J. "Immunoglobulin A nephropathy and related disorders." In: National Kidney
Foundations primer on kidney disease, sub red.Gilbert S, Weiner D. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia
2014;p: 185-92
16. Feehally J, Floege J. " IgA nephropathy and Henoch-Schonlein nephritis." In: Comphrehensive clinical
nephrology, sub red. Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia 2010;p: 270-82
17. Baratt J, Feehally J. "Pathogenesis of IgA nephropathy." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam
2015. www.uptodate.com
18. Baratt J, Feehally J. "Clinical presentation and diagnosis of IgA nephropathy." In UpToDate. Ed Wolters
Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
19. Cattran D, Apple G. "Treatment and prognosis of IgA nephropathy." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer,
20. Appel G, Kaplan A. "Overview of the classification and treatment of rapidly progressive (crescentic)
glomerulonephritis." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
21. Ronco P. "Mechanism of glomerular crescent formation." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam
2015. www.uptodate.com
513
22. Eckhardt K, Kasiske B, et al. "KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis." Kidney Int
2012; 2:140-274
23. Beck L, Salant D. "Overview of heavy proteinuria and the nephrotic syndrome." In UpToDate. Ed
24. Kelepouris E, Rowin B. "Pathophysiology and treatment of edema in patients with the nephrotic
syndrome." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
25. Olson J. "The nephrotic syndrom and minimal change disease." In: Heptinstalls pathology of the kidney,
sub red. Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
2007,p:126-55
26. Romoan I, Voiculescu M, Golea O. Sindromul nefrotic. Ed. Academiei Romne. 1992
27. Alain Meyrier. "Etiology, clinical features and diagnosis of minimal change disease in adults." In
UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
28. Cioclteu A. Tratat de nefrologie. Ed. Naional, Bucureti 2006
29. Mason P, Hoyer P. "Minimal change nephrotic syndrome." In: Comphrehensive clinical nephrology, sub
red. Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia. 2010;p:218-27
30. Radhakrishnan J. "Treatment of minimal change disease in adults." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer,
31. Reiser J. "Epidemiology, classification and pathogenesis of focal segmental glomerulosclerosis." In
UpToDate. Ed Wolters Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
32. Hladunewich M, Avila-Cassado C, Gipson D. "Focal segmental glomerulosclerosis." In: National Kidney
Foundations primer on kidney disease, sub red.Gilbert S, Weiner D. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia
2014;p:170-84
33. Schwartz M. "Focal segmental glomerulosclerosis." In: Heptinstalls pathology of the kidney, sub red.
Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2007;p:156-204
34. Cattran D, Appel G. "Treatment of primary focal segmental glomerulosclerosis." In UpToDate. Ed
35. Baratt J, Feehally J. "Causes and diagnosis of membranous nephropathy." In UpToDate. Ed Wolters
Kluwer, Amsterdam 2015. www.uptodate.com
36. Couser W, Cattran D. " Membranous nephropathy." In: Comphrehensive clinical nephrology, sub red.
Floege J, Johnson R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia 2010;p: 248-59
37. Schwartz M. "Membranous glomerulonephritis." In: Heptinstalls pathology of the kidney, sub red.
Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia 2007;p:205-53
38. Cattran D. "Treatment of idiopathic membranous nephropathy." In UpToDate. Ed Wolters Kluwer,
39. Zhou Xin, Silva F. "Membranoproliferative glomerulonephritis." In: Heptinstalls pathology of the
kidney, sub red. Jennette J, Olson J, Schwartz M, Silva F. Ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia
2007;p:254-322
40. Schena F, Alpers C. "Membranoproliferative glomerulonephritis, dense deposits disease and
cryoglobulinemic glomerulonephritis." In: Comphrehensive clinical nephrology, sub red. Floege J, Johnson
R, Feehally J. Ed. Elsevier Saunders, Philadephia 2010;p:260-269
41. Spnu C, Crciun C, Olinici CD, Petrescu M, Cristea A, Vlduiu D, Buoncristiani U. "Histological,
electron microscopical and immunofluorescent studies in cryoglobulinemic glomerulonephritis." In: Current
problems and techniques in cellular and molecular biology. Ed. Mirton, Timisoara 1996;p:419-429
42. Niaudet P. "Evaluation and treatment of membranoproliferative glomerulonephritis." In UpToDate. Ed
Wolters Kluwer, Amsterdam, 2015. www.uptodate.com
514
27. NEFROPATII TUBULO-INTERSTIIALE

Eugen Moa, Sorin Ioan Zaharie
Nefropatiile tubulo-interstiiale (NTI) sunt afeciuni renale n care leziunile iniiale sunt
situate n interstiiul renal, ulterior adugndu-se modificri tubulare, cu pstrarea integritii
glomerulare i a vascularizaiei intrarenale.1
Leziunile tubulo-interstiiale nsoesc ns i nefropatiile glomerulare, prezena fibrozei
interstiiale i atrofiei tubulare fiind un indicator al ireversibilitii leziunilor.2
Clasificarea actual a nefropatiilor tubulo-interstiiale elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii n funcie de etiologie, datele clinice i aspectul histologic cuprinde:2
Infecia:
- NTI acute infecioase - pielonefrita acut
- NTI acute infecioase asociate cu infecii sistemice
- NTI cronice infecioase - pielonefrita cronic
- infecii renale specifice
NTI determinate de medicamente
\ NTI asociate cu boli imunologice
Uropatia obstructiv
Nefropatia de reflux
NTI asociate cu necroza papilar
NTI determinate de metale grele
Suferina/ necroza tubular acut toxic, ischemic
NTI determinate de cauze metabolice
Patologie tubulo-interstiial cu caracter ereditar
NTI asociate cu neoplazii
Leziuni tubulo-interstiiale asociate celor glomerulare sau/i vasculare
Nefropatia endemic balcanic - agresiune toxic determinat de Aristolochia
Nefropatiile tubulo-interstiiale acute infecioase asociate cu infecii sistemice

Leziunile tubulo-interstiiale renale din infeciile sistemice se pot produce prin mecanism
imunologic sau prin efect tubulo - toxic al medicaiei antiinfecioase administrate.3
Etiologie: naintea erei antibioticelor cea mai frecvent cauz a NTI acute era reprezentat
de infeciile sistemice (scarlatina sau difteria).4 Actual, NTI acute infecioase sunt mai rare iar
agenii infecioi sunt mai frecvent virusuri (Hanta, HIV, Polyoma), fungi, parazii sau bacterii rare
(Leptospira, Rickettsia etc.). Principalii ageni patogeni care pot determina leziuni tubulointerstiiale prin mecanism imun sunt:3
- virusuri (v. Epstein Barr, v. citomegalic, v. hepatitei B, v. hepatitei C, v. imunodeficienei
umane , v. Hanta)
- bacterii (Streptococul, Corynebacterium difterie, Brucella, Leptospira, Spirocheta, Legionella
pneumophilia, Yersinia)
- fungi (Candida albicans, Histoplasma)
- ali ageni (Toxoplasma, Leshmania, Mycoplasma, Rickettsia, Mycobacterium).
Clinica NTI acute secundare unei infecii sistemice este dominat de manifestrile
afectrii organice de baz.2 La acestea se adaug insuficiena renal acut (IRA) cu oligurie sau cu
diurez conservat, instalat la cteva zile de la contactarea infeciei. Examenul de urin relev
prezena proteinuriei i sediment urinar cu leucociturie, eozinofilurie, hematurie. Proteinuria nu
515
depeste de obicei 1 g/24 ore. Puncia biopsie renal, efectuat n cazul IRA severe de etiologie
incert, indic prezena infiltratului inflamator interstiial, format din polimorfonucleare neutrofile
i afectare tubular variabil, permind formularea cert a diagnosticului de NTI acut.
Infecia cu virusul Hanta se transmite de la roztoare i debuteaz la 1-2 sptmni de la
expunere cu febr, hemoragii, stare de oc. Afectarea renal se manifesta prin IRA. Prezena
infeciei virale se confirm prin test ELISA (Ig M anti-Hanta). Puncia biopsie renal permite
identificarea antigenului Hanta prin metode histochimice, dac diagnosticul nu a putut fi stabilit
prin teste serologice.4
Infeia cu HIV determin rar NIA, cea mai frecvent afectare renal fiind glomerulonefrita4.
Puncia biopsie renal permite diagnosticul de certitudine al afectrii renale la pacienii infectai cu
HIV. Terapia antiretroviral (indinavir) poate induce NIA prin stimularea imunitii.3
Leptospiroza este cea mai rspndit zoonoz, care se transmite prin contact cu urina
animalelor purttoare care contamineaz apa sau solul. Infecia cu Leptospira poate determina n 510% din cazuri insuficien multipl de organe (renal, hepatic, pulmonar), febr, hemoragii, icter
colestatic cu evoluie nefavorabil n lipsa tratamentului. Afectarea renal determinat de
Leptospira este n principal NIA.4
Pielonefrita acut
Definiie
Pielonefrita acut (PNA) reprezint o nefropatie acut produs de o infecie a bazinetului
renal, cu invadarea interstiiului renal.
Epidemiologie. Datele statistice referitoare la incidena PNA sunt limitate datorit
dificultilor de difereniere a infeciilor de tract urinar joase (cistite, uretrite, prostatite) de cele
nalte (pielonefrite), n Statele Unite fiind estimat apariia a cel puin 250,000 de cazuri de PNA
anual.5 Incidena PNA difer n funcie de o serie de factori demografici sau de mediu:
sexul - PNA este mai frecvent ntlnit la sexul feminin (15-17 cazuri/10,000 femei),
comparativ cu sexul masculin (3-4 cazuri/ 10,000 brbai); 5
vrsta - incidena PNA este mai ridicat la anumite grupe de vrst: ntre 0 i 4 ani la
ambele sexe; la grupele de vrst 15-35 de ani i peste 80 de ani la femei, respectiv la peste 85 de
ani la brbai; 1
rasa - nu exist date clinice care s susin o inciden mai ridicat a PNA la anumite
grupe rasiale; 6
sezon - cazuri mai frecvente de PNA au fost nregistrate n statul Washington din
Statele Unite n lunile iulie i august la femei, respectiv august i septembrie la brbai.5
Etiologie. La nivelul tractului urinar, cu excepia uretrei anterioare, nu exist germeni n
mod normal. Infecia tractului urinar (ITU) este prezent dac urocultura relev peste 105 uniti
formatoare de colonii (UFC)/ml ("bacteriurie semnificativ"), valori mai reduse datorndu-se
probabil contaminrii urinii n cursul recoltrii.7
Exist ns o serie de situaii clinice n care valori ale bacteriuriei situate ntre 102 i
105
UFC/ml indic prezena ITU: 7
bacteriurie joas >103 UFC/ml asociat cu simptome acute de ITU la femei;
bacteriurie >104 UFC/ml la pacient cu simptome de pielonefrit acut.
ITU sunt n majoritatea situaiilor cauzate de un singur germen patogen. Acesta difer n
funcie de absena sau prezena unor factori favorizani (definind ITU necomplicate respectiv, ITU
complicate). Factorii favorizani locali (reno-urinari) sunt anomalii anatomice i/sau funcionale, dar
516
si manevre instrumentale la nivelul tractului urinar. Exist i factori favorizani generali ai ITU care
produc o stare de imunodeficien (sarcina, diabetul zaharat, neoplazii tratate cu imunosupresoare,
boala cronic de rinichi, transplantul de organe). Cel mai frecvent, microoorganismele patogene
care produc ITU sunt bacterii (predominant gram negative), mai rar fiind ntlnii fungi, virusuri,
mycoplasme.8
Dintre bacteriile care produc ITU, cea mai frecvent ntlnit este Escherichia coli (70% 95% din ITU necomplicate, respectiv 21-54% din cele complicate). Alte bacterii gram negative
(Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Pseudomonas aeruginosa)
determin mai frecvent ITU complicate.5,8
Bacteriile gram-pozitive determin mai rar ITU. Astfel, Staphylococcus saprophyticus este
ntlnit n 5-10% din ITU necomplicate. Staphylococcus aureus determin 1-23% din ITU
complicate, prin diseminarea hematogen, de la focare infecioase extrarenale.
ITU polimicrobiene se ntlnesc doar n cteva situaii clinice: cateterizare urinar
ndelungat, fistul uro-genital sau uro-digestiv, evacuare dificil a vezicii urinare, care necesit
manevre instrumentare urologice repetate.7
Clinica. Debutul bolii este brusc, n plin stare de sntate, n cteva ore pn la o zi.
Tabloul clinic complet al PNA necomplicate cuprinde manifestri generale de infecie, durere
lombar, asociate cu sindrom cistitic sau manifestri digestive:7-10
manifestri generale de infecie: febr mare (39o-40 C), frisoane, transpiraii, cefalee,
mialgii, artralgii, ameeli;
semne de afectare a tractului urinar superior: dureri lombare (uni- sau bilaterale) de
intensitate variat (surde, mai rar colicative, n prezena unui obstacol la nivelul cilor urinare);
durerea poate fi absent uneori la pacienii cu diabet zaharat, etilism cronic sau cei cu transplant
renal;
sindromul cistitic (dureri suprapubiene, arsuri micionale, polakiurie, disurie, urini tulburi)
poate precede debutul PNA, atestnd propagarea ascendent a infeciei urinare;
manifestri digestive: grea, vrsturi lichidiene, mai rar scaune diareice;
Examenul obiectiv relev:
- la palpare: sensibilitate la nivelul lombelor, puncte ureterale superior i mijlociu dureroase,
punctele costo-musculare i costo-vertebrale dureroase;
- la percuia lombelor: manevra Giordano pozitiv;
- manifestri cardiovasculare: tahicardie concordant cu febra, TA normal sau uor sczut;
o valoare a TA sistolice sub 90 mmHg, n contextul ocului septic
- semne de deshidratare (induse de febr): limb uscat, pliu cutanat persistent.
Date paraclinice. Tabloul biologic relev prezena sindromului inflamator, a leucocituriei
asociat cu bacteriurie semnificativ, iar funcia renal este de obicei normal sau uor redus, de
obicei tranzitor:7-11
sindrom inflamator nespecific: valori crescute ale VSH-ului, fibrinogenului seric,
proteinei C reactive, leucocitoz cu neutrofilie;
examenul sumar de urin patologic :
- leucociturie/piurie cu cilindri leucocitari (atest originea renal a leucocituriei);
- hematurie (inferioar leucocituriei), rar macroscopic (n necroza papilar);
- proteinurie redus (sub 1 g/24 h);
urocultura este considerat pozitiv dac este prezent "bacteriuria semnificativ">105
UFC/ml;
hemoculturile pot fi pozitive (n 20% din cazuri), cu acelai germen evideniat de urocultur;
517
creatinina i ureea seric permit evaluarea funciei renale, de obicei valorile lor fiind normale;
prezena reteniei azotate semnific apariia insuficienei renale acute (IRA) prin mecanism
prerenal, datorit pierderilor lichidiene prin vrsturi. Evaluarea funciei renale este obligatorie
nainte de efectuarea unei explorri imagistice cu substan de contrast (urografie, TC), pentru
diagnosticul precoce i prevenia nefropatiei de contrast.
Explorrile imagistice se limiteaz de obicei la efectuarea ecografiei renale, metod
neinvaziv, care evideniaz rinichi cu dimensiuni uor crescute i indice parenchimatos pstrat.
Evaluarea ecografic permite i depistarea obstruciei tractului urinar (dilataii pielo-caliceale) i a
litiazei renale. Radiografia renal simpl este util pentru depistarea prezenei i localizrii
calculilor renali radioopaci. Urografia nu este indicat n PNA, datorit riscului crescut de
nefropatie de contrast, fiind util dup trecerea episodului acut, pentru depistarea unor factori renourinari obstructivi favorizani ai PNA. Se constat reducerea eliminrii substanei de contrast
(uneori unilateral), elongaia i compresia calicelor, hipotonia calicelor si ureterelor.11Tomografia
computerizat cu substan de contrast, dup evaluarea prealabil a funciei renale, este util la
pacienii cu PNA probabil complicat, pentru depistarea anomaliilor structurale sau funcionale
renale, dar i a complicaiilor septice renale (abces renal) i perirenale (flegmon perirenal). Aspectul
tomografic specific pentru PNA const n apariia pe imaginile precoce a unor zone triunghiulare
hipodense cu vrful n hilul renal i baza la cortex, zone care devin hiperdense pe imaginile tardive.
Circumstanele clinice n care se suspicioneaz o PNA complicat sunt urmtoarele:11
- primul episod de PNA la brbat;
- al 2-lea episod de PNA la femeie;
- prima PNA sever (colic renal, hematurie, proteinurie, leucociturie persistent, IRA) la
femeie.
Consulturile interdisciplinare (ginecologic la femei respectiv, urologic la brbat) sunt
obligatorii pentru depistarea sarcinii, respectiv a factorilor obstructivi subvezicali (hipertrofia
prostatei, stricturi uretrale etc.).
Diagnosticul pozitiv de PNA se formuleaz pe baza datelor clinice (febr, durere lombar,
sindrom cistitic), biologice (leucociturie, cilindri leucocitari, urocultur pozitiv) i a aspectului
ecografic (rinichi de dimensiuni uor mrite cu indice parenchimatos pstrat).
Diagnosticul diferenial al PNA se face:
cu alte boli febrile renale sau extrarenale: nefropatii tubulo-interstitiale acute neinfecioase
(prin hipersensibilizare la medicamente, din boli imunologice), pielonefrita
cronic acutizat,
tuberculoza renal, pneumonia acut, colecistita acut, boala inflamatorie pelvin, pelvi-peritonita,
avortul septic;
n prezena sindromului cistitic, cu infeciile urinare joase: cistita, uretrita, prostatita.
Complicaiile PNA sunt numeroase, mai frecvente n formele complicate de PNA:
complicaii acute: abcesul renal, flegmonul perinefretic, pionefroza, necroza papilar,
ocul toxico-septic, IRA, acutizarea bolii cronice de rinichi (BCR)
complicaii cronice: pielonefrita cronic, boala cronic de rinichi.
Tratament. n funcie de severitatea bolii, tratamentul pacientului cu PNA se poate
administra la domiciliu (daca exist posibiliti de supraveghere medical) sau n spital.
Criteriile de internare n spital ale pacientului cu PNA sunt urmtoarele:9
intolerana digestiv (vrsturi/diaree), care impune administrarea parenteral a
medicaiei;
PNA complicat;
518
incompliana la terapia cu antibiotice (pacieni care i modific singuri dozele de

medicamente i perioada terapiei).
Obiectivele terapiei PNA:11
- eradicarea infeciei (cu antibiotice /chimioterapice);
- depistarea i corectarea factorilor favorizani reno-urinari i /sau generali ai PNA;
- prevenirea recidivei infeciei urinare nalte.
Mijloace terapeutice n PNA:
- msuri generale igieno-dietetice;
- tratament medical etiologic (antibiotice / chimioterapice) i simptomatic;
- tratament chirurgical (urologic).
Msurile generale cuprind o serie de recomandri dietetice i de ordin igienic:9,11
repaus la pat pn la dispariia febrei (n medie 8-10 zile);
aplicarea de cldur local n regiunea lombar;
aport de lichide ntre 2000 i 2500 ml/24 ore;
modificarea dietei pentru normalizarea tranzitului intestinal n caz de constipaie/diare;
alcalinizarea urinii cu bicarbonat de sodiu alimentar administrat oral, pentru creterea
activitii bactericide a antibioticelor de tip macrolide sau aminoglicozide.
Tratamentul etiologic al PNA are ca scop combaterea procesului infecios cu antibiotice,
administrate imediat dup recoltarea uroculturii i a hemoculturii. Alegerea antibioticului iniial se
face empiric, n funcie de germenul microbian potenial, de tolerana digestiv i severitatea PNA.
Se indic folosirea unor antibiotice cu spectru larg de aciune (pe bacterii gram negative i pozitive),
n doze bactericide, care s asigure o concentraie urinar ridicat i o difuziune tisular bun (n
special n medulara renal).9
Exist grupe speciale de pacieni la care alegerea antibioticului se face innd seama i de
prezena sarcinii (la femeile n pre-menopauz), respectiv a bolii cronice de rinichi:9
la femeia gravid, datorit riscului teratogen (n special n primele trei luni ale sarcinii),
este contraindicat administrarea de chinolone, aminoglicozide i cotrimoxazol pentru tratamentul
PNA. Antibioticele permise n sarcin sunt ampicilina, penicilinele, cefalosporinele sau
carbenicilina;
PNA la pacienii cu boal cronic de rinichi n stadiile 4 sau 5 (inclusiv dializai) necesit
reducerea dozelor de antibiotice, cu prelungirea perioadei de terapie peste 14 zile, fr a se cunoate
exact durata optim.
n formele uoare i moderate de PNA, la pacienii cu toleran digestiv bun, terapia
antibiotic se administreaz pe cale oral, pe o perioad de 7-10 zile, folosind la alegere o chinolon
sau o cefalosporin de generaia a 3-a. Dozele zilnice recomandate sunt urmtoarele:9
- ciprofloxacin 500-750 mg/12 ore, levofloxacin 250-500 mg/zi, ceftibuten 400 mg/zi, cefpodoxime
proxetil 200 mg/12 ore.
Formele severe de PNA, cu intoleran digestiv (vrsturi/ mai rar diaree), necesit
spitalizare i terapie parenteral iniial pn la remiterea febrei i nc dou zile ulterior, cu
asocierea a dou clase de antibiotice: betalactamine cu chinolone sau aminopeniciline cu
aminoglicozide:9,11
- ampicilina 1 g/6 ore, ciprofloxacin 200-400 mg/12 ore, ofloxacin 200400 mg/12 ore,
ceftriaxone 1 g/12 ore, cefazolin 1 g/8 ore, cefoperazone 1 g/12 ore, amikacina 7,5 mg/kg corp/12
ore, tobramicina 1 mg/kg corp/8 ore, gentamicina 1 mg/kg corp/ 8 ore.
Tratamentul iniial al PNA cu aminoglicozide se va folosi n absena altor alternative,
datorit riscului de nefrotoxicitate, mai ridicat la pacienii vrstnici i la cei cu boal cronic de
519
rinichi. Terapia antibiotic parenteral se continu cu preparate orale pn la 14 zile n PNA

necomplicate respectiv, 2-6 sptmni n PNA complicate. Eficiena tratamentului antibiotic este
susinut de ameliorarea simptomatologiei i confirmat de eradicarea infeciei urinare, situaie n
care uroculturile de control seriate la 7, 14 i 30 de zile i apoi n fiecare lun pn la 6 luni sunt
negative.9
Persistena uroculturii pozitive impune nlocuirea schemei antibiotice conform
antibiogramei i efectuarea de explorri imagistice (repetarea ecografiei, eventual TC de abdomen)
pentru depistarea unor factori favorizani obstructivi (uropatici) sau a evoluiei nefavorabile a PNA,
cu apariia unor eventuale abcese renale sau perirenale.5,7
Tratamentul simptomatic vizeaz scderea febrei prin utilizarea de antitermice,
ameliorarea durerii lombare cu antispastice, analgetice i normalizarea toleranei digestive
(antiemetice, prokinetice).
Tratamentul chirurgical (urologic) este indicat n PNA complicat:11
cu uropatie obstructiv (hidronefroz), care impune dezobstrucia prin montarea unei
sonde JJ ureterale;
cu complicaii locale septice (abces perirenal, flegmon perirenal, pionefroz), care
necesit drenaj percutan sau chirurgical, iar n unele cazuri chiar nefrectomie unilateral polar sau
total.
Pielonefrita cronic
Definiie
Pielonefrita cronic (PNC) reprezint o nefropatie tubulo-interstiial cronic caracterizat
prin inflamaie i fibroz renal produse prin infecie renal recurent sau persistent, reflux vezicoureteral (RVU) sau alte cauze de obstrucie a tractului urinar.12, 13
Epidemiologie. Studii clinice efectuate n Statele Unite au evideniat variaii ale prevalenei
PNC dependente de vrst, sex i ras:13
PNC este de 2 ori mai frecvent la femei, comparativ cu brbaii;
prevalena PNC este mare la copii mici (sub 2 ani) i scade la copii mari i aduli;
copii de rasa alb fac de 3 ori mai frecvent PNC fa de cei afro-americani.
Etiologie. Agenii etiologici ai PNC sunt mai frecvent bacili gram negativi, n special
Escherichia coli. n PNC complicate i n cele nosocomiale se ntlnesc mai frecvent Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus, Providencia i Pseudomonas. Stafilococul auriu provine de la
focare infecioase extrarenale i ptrunse n rinichi pe cale hematogen, producnd abcese corticale.
ITU nalte cu Enterococ sunt mai rare, dar persist mai muli ani. Infeciile renale cu bacterii
anaerobe (Clostridium perfringens, Bacteroides i Fusobacterium) sunt mai frecvente la pacienii
vrstnici, la cei cu cateter vezical sau anomalii reno-urinare. Fungii (Candida, Aspergillius,
Nocardia, Cryptococcus, Histoplasma) pot produce n special abcese renale prin diseminare
fungica hematogen, pacienii la risc fiind cei cu diabet zaharat sau imunodepresie.11
Factorii favorizani, care predispun i ntrein infecia renal din PNC sunt:
- refluxul vezico-ureteral (cel mai frecvent), uropatia obstructiv, sexul feminin, vrstele
extreme (copii, vrstnicii), sarcina, diabetul zaharat, istoricul de manevre instrumentare urologice.
Clinica. Istoricul nefrologic este pozitiv la 70% din cazurile de PNC, sugernd o ITU
recidivant sau persistent: episoade anterioare de ITU acut (cistit, PNA) n copilrie sau asociate
sarcinii, episoade febrile repetate, vagi dureri lombare intermitente, intervenii urologice anterioare
pentru uropatie obstructiv (stricturi, calculi, tumori) sau prezena refluxului vezico-ureteral. n
520
30% din cazuri anamneza nefrologic este negativ, diagnosticul de PNC fiind formulat dup
evaluarea unui pacient care este depistat cu una sau mai multe anomalii clinice sau biologice:
urocultura pozitiv, proteinurie, HTA sau BCR.11
Manifestrile clinice n PNC sunt necaracteristice i diverse, fiind prezente simptome
aparinnd mai multor aparate:8,9,11,12
reno-urinare: polakiurie, disurie, dureri lombare uni- sau bilaterale, lombalgii n cursul
miciunii (sugereaz RVU), urin tulbure, urt mirositoare la emisie; poliuria nsoit de senzaie de
sete i nicturia se pot datora scderii capacitii de concentrare a urinii;
cardio-vasculare: HTA moderat, predominant diastolic (1/3 din PNC n stadii avansate);
digestive: inapeten, grea, vrsturi;
generale nespecifice: febr (n episoadele de acutizare ale PNC), astenie fizic, scdere
ponderal, cefalee.
Examenul clinic relev semne clinice similare PNA, n episoadele de acutizare ale PNC:
sensibilitate la palparea lombelor, nefromegalie dureroas (hidronefroz), manevra Giordano
pozitiv uni- sau bilateral. HTA moderat, predominant diastolic, este prezent n 1/3 din PNC n
stadii avansate.
Date paraclinice 8,11,12
Datelele biologice relev:
anemie normocrom (tardiv);
urocultur pozitiv (bacteriurie >105 /UFC) doar la 50% din pacienii cu tablou clinic sugestiv de
acutizare a PNC (febr, durere lombar, polakiurie);
examenul sumar de urin:
- leucociturie (mai pronunat n perioadele de acutizare a PNC);
- cilindri leucocitari (rar), care atest originea renal a leucocituriei;
- hematurie inferioar leucocituriei.
proteinurie moderat 1-2 g/24 ore, care depete 3.5 g/24 ore (proteinurie nefrotic) doar
n cazul asocieii unei glomeruloscleroze segmentare i focale;
probele funcionale renale evideniaz afectarea precoce a medularei renale:
- osmolaritate urinar sub 500 mOsm/l i densitate urinar de 1010-1015 (prin scderea
capacitii de concentrare a urinii);
- acidoz hipercloremic ( clor seric 120-125 mEq/l) i hiperpotasemie;
- hiponatremie cu creterea natriuriei;
- retenia azotat (valori crescute ale ureei i creatininei serice) poate fi prezent tranzitor
(episod de acutizare a PNC cu IRA) sau persistent datorit apariiei BCR.4
Explorrile imagistice
Ecografia renal este indicat ca metod de screening pentru evaluarea rinichilor, sugestive
pentru PNC fiind dimensiunile reduse i inegale ale celor 2 rinichi, conturul neregulat,
ecodensitatea crescut a zonei medulare i eventual prezena unui factor obstructiv: calcul
(formaiune hiperecogen cu con de umbr posterioar) sau hidronefroz (dilataii pielo-caliceale).8
Urografia este metoda radiologic cea mai important pentru vizualizarea parenchimului
renal i a cilor excretorii, putnd fi realizat i la pacienii cu disfuncie renal moderat (RFG 3060 ml/min), doar dac informaiile furnizate sunt indispensabile pentru conduita terapeutic,
datorit riscului ridicat de nefropatie de contrast.9 n PNC, urografia relev rinichi cu dimensiuni
reduse i inegale (unul fiind cu peste 1.5 cm mai mic decat cel contralateral), cu contur neregulat,
atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentar), reducerea indicelui parenchimatos (atrofie cortical),
521
eventual calculi / nefrocalcinoz, calice moderat dilatate, convexe spre exterior (imagine "de floare
ofilit"), bazinet i uretere dilatate, cu contur neregulat.8,11
Scintigrama renal cu acid dimercapto-succinic marcat cu Tc 99m este metoda cea mai
sensibil pentru detectatea precoce a cicatricelor de PNC, nainte de a fi vizibile radiologic.
Diagnosticul pozitiv de PNC este dificil, datorit simptomelor nespecifice, n practica
clinic fiind suficient constatarea prezenei bacteriuriei semnificative >105 UFC/ml asociate cu
disfuncie tubular (hipostenurie, poliurie) i a modificrilor ecografice/urografice (rinichi
subdimensionai, inegali, cu contur boselat). n absena bacteriuriei este mai corect s se foloseasc
termenul de nefropatie interstiial, pn la precizarea cauzei sale.11,12
Diagnosticul diferenial al PNC se face cu:11,14
pielonefrita acut (lipsesc poliuria, hipostenuria i modificrile imagistice din PNC);
ITU joase (domin polakiuria, disuria, probele funcionale renale sunt normale, rinichii au
aspect normal ecografic);
nefropatii tubulo-interstitiale cronice neinfecioase (metabolice, medicamentoase etc);
tuberculoza renal (istoric de afectare bacilar pulmonar /extrapulmonar; piurie cu
bacteriurie absent la cultura pe medii uzuale; urocultura pe mediu Lwenstein stabilete
diagnosticul);
alte cauze de rinichi inegali la examenele imagistice (HTA reno-vascular confirmat de
angioIRM / ecografie Doppler pe arterele renale; rinichiul hipoplazic congenital).
Complicaiile PNC:9,12 - 14
HTA (1/3 din cazurile de PNC n stadii avansate);
necroza papilar (n special la pacieni cu diabet zaharat sau nefropatie analgezic);
litiaza renal (n PNC cu germeni care secret ureaza - Proteus);
pielonefrita xantogranulomatoas;
pionefroza (n prezena uropatiei obstructive);
glomeruloscleroza segmentar i focal la pacienii cu PNC cu RVU;
boala cronic de rinichi;
materno-fetale la gravide - risc de preeclampsie, hipotrofie / malformaii fetale.
Tratamentul PNC are ca obiective eradicarea infeciei urinare nalte, corectarea disfunciei
tubulare renale i a factorilor favorizani obstructivi, rata eecurilor terapeutice fiind foarte mare
(70% din cazuri).11
Tratamentul antibiotic urmrete eradicarea ITU nalte persistente, obiectiv greu de atins
datorit disfunciei tubulare, care face dificil obinerea unei concentraii urinare bactericide,
persistenei uropatiei obstructive i a terenului imunodeprimat. Iniierea antibioterapiei este indicat
dup recoltarea a 2 uroculturi (care s ateste prezena bacteriuriei semnificative) i a unei
hemoculturi, folosind un antibiotic cu spectru larg, conform antibiogramei.11,12 Preparatele utilizate
pot fi: chinolone, cefalosporine, betalactamine, chimioterapice sau aminoglicozide, n doze adaptate
funciei renale: ciprofloxacin 2 x 500 mg/zi, norfloxacin 2 x 400 mg/zi, cefuroxim 2 x 500 mg/zi,
amoxicilina 4 x 500 mg/zi, cotrimoxazol 2 x 2 cp/zi, nitrofurantoin 2 x 200 mg/zi, gentamicina 3
mg/kg corp/zi (fracionat n 3 doze/zi - doar dac germenul este rezistent la alte antibiotice, n doze
i ritm adaptate ratei filtrrii glomerulare).
Datorit dificultii eradicrii infeciei, schemele terapeutice sunt indicate pe perioade
variate de timp:11, 12
antibioterapia de scurt durat (7-14 zile) n episodul de acutizare al PNC;
522
antibioterapia de lung durat (6 sptmni-6 luni) la pacienii cu bacteriurie recidivant

dup terapie de scurt durat i la brbaii cu ITU recurente, cu doza complet 4 luni, apoi 1/2-1/3
din doz pn la 6 luni.
Rspunsul la terapia antiinfecioas n PNC este susinut de remisia simptomelor i
confirmat de absena bacteriuriei la urocultura de control recoltat la 48 de ore de la iniierea
antibioterapiei, repetat la 14 zile, apoi lunar timp de 3 luni i ulterior trimestrial pn la 1 an.11
Tratamentul antihipertensiv n PNC nu prezint particulariti fa de terapia la ali pacieni
hipertensivi.
Terapia simptomatic (antiemetice, antitermice, antialgice) se adreseaz simptomelor din
episoadele de acutizare ale PNC.
Tratamentul disfunciei tubulare renale din PNC vizeaz corectarea tulburrilor electrolitice
i acido-bazice prin administrarea de sare de buctrie (n hiponatremie), bicarbonat de sodiu 10
g/zi (n acidoza hipercloremic), respectiv clorur de potasiu 2-5 g/zi (n hipopotasemie).
Tratamentul urologic se adreseaz PNC obstructive, fiind asociat cu administrarea unui antiseptic
urinar (nitrofurantoin 400 mg/zi) pn la ndeprtarea obstacolului urinar, eradicarea ITU fcndu-se
dup dezobstrucie.14
Refluxul vezico-ureteral i nefropatia de reflux

Definiii. Refluarea urinii din vezica urinar n ureter (uni- sau bilateral) datorit
incompetenei jonciunii vezico-ureterale definete refluxul vezico-ureteral (RVU).15, 16
Nefropatia de reflux (NR) este o nefropatie tubulo-interstiial cronic care apare n
majoritatea cazurilor n copilrie i este caracterizat prin prezena uni- sau bilateral de cicatrici
focale renale consecutiv infeciilor urinare recidivante, la pacieni cu anomalii ale tractului urinar
(cel mai frecvent reflux vezico-ureteral sever).15 - 19
Epidemiologie
- frecventa RVU difer n funcie de vrst i sex:
- la copii sub 1 an - 70% predominant la biei; la 5 ani - 25% au RVU - predominant
fetie; la 12 ani 15% . RVU se poate remite spontan la 2 ani;17
- la aduli, 10% din femeile cu infecii urinare au RVU;15
- Nefropatia de reflux reprezint afeciunea renal de baz la 30% dintre copii, respectiv
10% dintre adulii cu BCR n stadiul 5.18
Etiologie. Clasificarea etiologic a refluxului vezico-ureteral:15,16
RVU primar se datoreaz unei anomalii anatomice congenitale a jonciunii
ureterovezicale, pe ureter morfologic normal sau patologic (megaureter, ureter dublu etc.); apare mai
frecvent n copilrie (90%), rar la adult,
RVU secundar apare datorit unei anomalii anatomice dobndite a jonciunii ureterovezicale: vezica neurologic, radioterapia vezicii urinare, valve uretrale posterioare, reflux iatrogen
(dup meatotomie, dup ureteroscopie, dup sondaj ureteral).
Clinica. Simptomatologia RVU este diferit n funcie de vrsta pacienilor :
- la nou-nascut se depisteaz ecografic hidronefroz neonatal, nsoit n 20-30% din
cazuri de boal cronic de rinichi:15
- la copii sub 3 ani predomin semnele generale: febr, tulburri digestive (anorexie,
vrsturi, diaree), hipotrofie staturo-ponderal16;
- la copii peste 3 ani predomin semnele urinare: disurie, piurie, enurezis nocturn; 16
- la copii mari i adolesceni: HTA, dureri lombare cnd vezica urinar este plin,
accentuate la nceputul miciunii.
523
la adult apar infecii urinare favorizate de sarcin, proteinurie (semn de

glomeruloscleroz segmentar), HTA de obicei uoar, asociat proteinuriei, reducerea progresiv a
ratei filtrrii glomerulare cu instalarea bolii cronice de rinichi prin glomeruloscleroz asociat cu
leziuni tubulointerstiiale), litiaza renal (n special n infeciile urinare cu Proteus);
- febra este un semn clinic important la orice vrst i sugereaz un episod de pielonefrit
17
acut.
Nefropatia de reflux poate fi prezent la orice copil cu infecie de tract urinar 18 i se
manifest prin dezvoltare fizic deficitar, oprirea dezvoltrii rinichilor, care rmn de dimensiuni
reduse la examenele imagistice la 75% din subieci, HTA (n 50% din cazuri) indus de
glomeruloscleroza focal i segmentar i scderea ratei de filtrare glomerular cu instalarea bolii
cronice de rinichi.17 La adult de obicei simptomele apar tardiv, sunt nespecifice i aparin bolii
cronice de rinichi.18
Date paraclinice
Examene biologice sunt nespecifice pentru NR i relev piurie steril, leucociturie, proteinurie de
obicei sub 1 g/24 ore, care poate ajunge la rang nefrotic n cazul apariiei leziunilor de
glomeruloscleroz segmentar i focal.
Examenele imagistice
1) depistarea RVU se face prin ecografie reno-vezical i cistografie micional
Cistoureterografia micional permite evaluarea prezenei i severitii RVU:17
gradul I - se opacifiaz doar ureterul;
gradul II opacifierea ureterului, bazinetului i calicelor, fr dilataie;
gradul III dilataia uoar/moderat a ureterului i uoar dilataie a bazinetului;
gradul IV - dilataia moderat a ureterului i moderat dilataie a bazinetului;
gradul V - dilataia important a ureterului, bazinetului i calicelor.
Ecografia renal permite evidenierea dilataiei bazinetului i a calicelor.
Ecografia Doppler color ureteral poate vizualiza RVU prin evidenierea inversrii sensului
de circulatie a jetului urinar la jonciunea vezico-ureteral i n treimea distal a ureterului.17
Screening imagistic pentru RVU este indicat la urmtoarele grupe de subieci:16, 17
copiii cu malformaii reno-urinare: hipospadias, rinichi n potcoav, rinichi unic
congenital, displazie multichistic, bazinet dublu, duplicitate ureteral, hidronefroz neonatal;
familiile cu mai mult de un membru cu: HTA, proteinurie sau BCR la vrst tnr.
2) depistarea NR
Ecogra fia renal este mai puin specific n precizarea modificrilor de NR, reducerea
indicelui parenchimatos i conturul neregulat putnd sugera prezena cicatricilor renale.
Urografia intravenoas permite aprecierea prezenei cicatricilor la nivelul corticalei renale17,
18
:
- arii de subiere a corticalei (unice sau multifocale, uni- sau bilaterale), n special la polii
renali;
- calice deformate, care din concave devin aplatizate (calice n mciuc);
- reducerea dimensiunilor renale n contrast cu rinichiul contralateral (normal sau
hipertrofiat compensator).
Scintigrafia renal cu DMSA detecteaz cicatricile renale, care apar ca zone cu defect de
fixare (lacune, ancoe).18 Alte modificri scintigrafice n NR sunt: hipotrofia renal difuz,
reducerea funciei unui rinichi (o diferen de peste 10% ntre cei doi rinchi fiind patologic).17
Complicaii:18
- infecii de tract urinar i preeclampsie frecvente la femeile gravide cu NR;
524
- boala cronic de rinichi n caz de NR bilateral.

Tratamentul RVU i al NR este medical si chirurgical.
a) tratamentul medical:17
msuri igieno-dietetice de profilaxia ITU;
medicaie antiinfecioas, corelat cu vrsta pacientului: la nou - nscut este indicat
amoxicilina, la copii sunt utile biseptolul i amoxicilina, iar la adolescent i adult se pot administra
chinolone. La gravidele cu ITU se va administra pe toat durata sarcinii nitrofurantoin 50 mg/zi;16
medicaie antihipertensiv i antiproteinuric folosind inhibitori ai enzimei de conversie a
angiotensinei sau blocante ale receptorilor de angiotensin, cu atingerea unei presiuni arteriale sub
130/80 mmHg;18
b) tratamentul urologic de reimplantare ureteral indicat la copii cu RVU de gradul III nu se
mai practic pe scara larg.18
Infecii joase de tract urinar

Uretritele
Uretritele sunt afeciuni inflamatorii ale uretrei. Se clasific n funcie de agentul patogen
cauzal n uretrite specifice (gonococice) i respectiv nespecifice.
Uretritele nespecifice (negonococice) sunt cauzate mai frecvent de chlamidii (30-50% din
uretritele nespecifice) i mycoplasme (Ureaplasma urealyticum: 10-30% din uretritele nespecifice).
Ali ageni etiologici mai rar ntlnii sunt: stafilococul saprofit, anaerobi, virusul Herpex simplex,
adenovirusuri, Trichomonas, Candida albicans.19
Clinica: la brbai apar polakiurie, disurie i secreii uretrale. La femei poate aprea
endocervicit i salpingit. Pot aprea dureri uretrale i adenopatii satelite.
Date paraclinice: frotiul colorat Gram din secreia uretral evideniaz minim 4
neutrofile/cmp; se pot detecta anticorpi monoclonali pentru Chlamydia.
Complicaii: epididimite la brbai sub 35 ani, sindromul Reiter (uretrit, conjunctivit,
artrit, afectare cutaneomucoas).12,19
Uretritele gonococice. Infecia gonococic se transmite prin raport sexual nc din fazele
incipiente, cnd este contaminat uretra i colul uterin la femeie i uretra distal la brbat.
Clinica: Dup o perioad de incubaie de 3-7 zile la brbat apar inflamaia mucoasei
meatului urinar i scurgeri purulente. Femeile pot prezenta i fenomene de cistit sau cervicit.19
Date paraclinice: examenul bacteriologic al secreiilor purulente recoltate la 4 ore de la
prima miciune evideniaz diplococi gram-negativ n interiorul neutrofilelor. Prezena a minim 4
leucocite/cmp este semn de inflamaie uretral.
Diagnosticul diferenial se face cu uretritele nespecifice.
Complicaii. Netratat uretrita gonococic determin endometrit, salpingint, piosalpinx,
abces tuboovarian, pelvi-peritonit la femei, respectiv epididimit, prostatit, stricturi uretrale,
impoten i sterilitate la brbai. Pot aprea metastaze septice cu artrite (frecvent monoartrita
genunchiului), meningit sau endocardit.12,19
Tratament19
Uretritele gonococice beneficiaz de tratament cu pefloxacin 800 mg, ofloxacin
400
mg, ciprofloxacin 250 mg administrate n doz unic.
Uretritele negonococice cu Chlamydia rspund la doxiciclin, ofloxacin 7-14 zile, cele
cu Ureaplasma sunt sensibile la tetraciclin i eritromicin.
525
Uretrita cu Candida se trateaz cu miconazol 1 g/zi 10 zile, fluconazol 100 mg/zi

3
zile, ketoconazol 200 mg/zi 10 zile.
n uretritele cu Trichomonas la femeie se administreaz tinidazol 2 g/zi n doz unic,
repetat dup 1 lun, asociat cu ovule cu metronidazol 1/zi 10 zile. La brbat acelai tratament n 2
prize, repetat dup 10 zile.
Uretritele cu germeni banali beneficiaz de tratament cu cotrimoxazol 2 cp x 2/zi, 7 zile
sau amoxicilin 1 cp x 2/zi 7 zile.
Prostatitele
Reprezint inflamaii al prostatei asociate frecvent cu infecii ale tractului urinar.
Etiologie. Agenii cauzali sunt cei rspunzatori de infeciile urinare: E. coli, Klebsiella,
Piocianic, Enterobacter.
Clinica. Sunt prezente durerea perineal, polachiuria, disuria, miciuni dificile. Examenul
obiectiv local prin tueu rectal evideniaz mrirea i sensibilitatea la palpare a prostatei.
Sunt descrise mai multe forme evolutive de prostatit:19
prostatita bacterian acut, n care la simptomele urinare joase se poate asocia febra sau
epididimita acut;
prostatita bacterian cronic, cu infecii urinare recidivante, disurie, polachiurie, durere
perinel sau lombar intermitent, miciuni dificile, hemospermie intermitent;
prostatodinia (prostatit cronic noninflamatorie) reprezint durerea pelvirenal asociat
cu probe recoltate din urin i secreia prostatic normale. Exacerbarea simptomelor n condiii de
stres fac necesar psihoterapia.12
Date paraclinice. Pentru diagnostic sunt necesare examenul microscopic i culturi din urin
i din secreiile prostatice. n prostatita acut antigenul specific prostatic (PSA) poate fi crescut
iniial, dar scade dup 4-6 sptmni de antibioterapie. Persistena PSA crescut necesit ecografie
prostatic transrectal repetat, eventual biopsie. Evaluarea ecografica transrectala permite
vizualizarea prostatei mrite de volum, cu ecogenitate difuz sczut i eventual a abceselor n
prostatita acut.19
Cistita
Cistita reprezint inflamaia mucoasei vezicii urinare, produs de ageni fizici, chimici sau
infecioi care se manifest prin dureri n hipogastru, disurie, polachiurie i piurie.19
Etiologie. Cel mai frecvent cistitele sunt determinate de E. coli. Ali germeni rspunzatori
de fenomenele de cistit sunt: Proteus, Klebsiella, Enterococ, fungi, Mycoplasme. Cistitele
noninfecioase pot fi: litiazice, neoplazice, tuberculoase, dup ciclofosfamid, postradioterapie,
alergic etc.12,19
Clinica: polakiurie, miciuni frecvente i imperioase, durere suprapubian. Frecvent urina
este tulbure i ntr-o treime din cazuri este hematuric.21 Febra este de obicei absent, cu excepia
unor forme severe de cistit cum este cea gangrenoas sau prezena ei indic asocierea unei infecii
renale.
Forme clinice:
Cistita acut: inflamaie acut a vezicii urinare care se manifest clinic prin polakiurie,
disurie, piurie, uneori hematurie. Date paraclinice: la examenul sumar de urin se evideniaz
leucociturie, iar urocultura depisteaz bacteriurie semnificativ; lipsesc semnele infeciilor urinare
nalte: proteinuria i cilindruria.
526
Cistita cronic: inflamaie cronic a vezicii urinare. Agenii etiologici sunt aceeai cu cei
care determin cistita acut, la care se pot aduga: bacilul Koch, streptococi, stafilococi. ntreinerea
infeciei cronice presupune existena unor factori favorizani locali: litiaz, tumori, stricturi, adenom
al prostatei. Simptomele urinare joase apar n pusee, nsoite de perioade de acalmie n care
simptomele sunt de intensitate joas. Examenul sumar de urin evideniaz leucociturie
hematurie, flor, celule epiteliale; este prezent bacteriuria semnificativ. Mucoasa vezical
ngroat i litiaza pot fi evideniate ecografic, radiologic sau cistoscopic.20
Tratamentul cistitei acute. Terapia n doz unic este nsoit de o rat mare de recurene
i nu se mai utilizeaz. Terapia recomandat este cea cu durat de 3 zile, care n formele
necomplicate nu are eficien mai mic dect cea cu durat de 7 zile i este lipsit de efecte adverse,
n special infeciile candidozice. Este recomandat la bolnavii n prim puseu, n absena factorilor
favorizani (obstrucii, diabet zaharat).8,19 n schema cu durat de 3 zile se pot utiliza: cotrimoxazol
1 cp x 2/zi, amoxicilin 3 x 500 mg/zi, amoxicilin + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi, nitrofurantoin
50-100 mg la 6 ore, ofloxacin 200-400 mg/24 ore, levofloxacin 250-500 mg/24 ore.
Tratamentul cu durat de 7 zile sau mai lung este recomandat pacienilor vrstnici, cu
recderi frecvente, dup manevre instrumentale, la gravide sau n ITU cu localizare nalt.12 O
terapie cu durat mai mare este rezervat i cazurilor de cistit n urmtoarele situaii:
simptomatologie mai veche de 7 zile, pacieni diabetici cu anomalii ale tractului urinar, pacienii cu
vrsta peste 65 de ani, femei ce utilizeaz diafragme. n schema cu durat de 7 zile se pot folosi:
amoxicilin + acid clavulanic 2 x 625 mg/zi, nitrofurantoin 100 mg x 4/zi, cotrimoxazol 2 cp x 2/zi,
cefalexin 500 mg x 4/zi, norfloxacin 400 mg x 2/zi, ofloxacin 200 mg x 2/zi, pefloxacin 400 mg x
2/zi.21
Persistena simptomatologiei urinare la pacienii la care nu s-a izolat agentul etiologic n
culturi ridic suspiciunea unei infecii urinare cu Chlamydia tracomatis. Terapia optim n aceast
situaie o reprezint administrarea tetraciclinelor sau sulfonamidelor timp de 7-14 zile.5
Tratamentul cistitei cronice. n puseu terapia dureaz 5-7 zile, similar formelor acute. Se
pot utiliza chinolone sau cefalosporine. Terapia de lung durat este rezervat cazurilor ce nu
rspund la terapia de scurt durat. Se poate administra timp de 6 sptmni pn la 6 luni.
Tratamentul antibiotic pe termen lung, 6 luni-1 an, este necesar bolnavilor cu cateter permanent.22
Tratamentul profilactic n cazul recidivelor const n administrarea de antibiotice n doz
unic seara la culcare: 100 mg/zi nitrofurantoin, 240 mg trimetoprim-sulfametoxazol,
fluorochinolone. Durata profilaxiei cu antibiotice este de 6 luni, dup care dac reapare ITU se
continu profilaxia 1-2 ani. Terapia antibiotic trebuie asociat cu corectarea factorilor de risc.12
1. Cioclteu A, Vcroiu I.A., Guu I. Nefropatii tubulointerstiiale. n: Cioclteu A. (sub red.):Tratat de
Nefrologie. Editura Naional Bucureti 2006; p:333-370.
2. Mititiuc I. Nefropatii tubulo-interstiiale. n: Covic A (sub red.): Nefrologie - Principii teoretice i practice.
Casa editorial DEMIURG Iai 201; p:393-416.
3. Kodner C, Kudrimoti A. Diagnosis and Management of Acute Interstitial Nephritis. Am Fam Physician
2003; 67: 2527-34.
4. Bob F. Nefropatiile tubulo-interstiiale acute. n: Gluhovschi Gh (coord.): Manual de nefrologie clinic.
Vol. 1. Editura Mirton Timioara 2008; p:325-337.
527
5. Czaja CA, Scholes D, Hooton TM, Stamm WE. Population-based epidemiologic analysis of acute
pyelonephritis. Clin Infect Dis. 2007; 45(3): 273-80.
6. Fulop T, Batuman V. Acute Pyelonephritis. http://emedicine.medscape.com/article/245559.
7.
Brenner MB, Clarkson MR, Magee CN. Urinary Tract Infection, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy.
In: Pocket companion to Brenner & Rector's The Kidney 8th edition, Saunders
Elsevier 2010; p:313-331.
8. Gluhovschi Gh. Infeciile tractului urinar. n: Gluhovschi Gh. (coord.): Manual de nefrologie clinica.
Editura Mirton Timioara 2008; p:275-324.
9. Florea L, Mititiuc I, Covic M. Infeciile tractului urinar. n: Covic A (sub red.): Nefrologie - Principii
teoretice i practice. Casa editorial DEMIURG Iai 2011; p:433-452.
10. Zaharie SI, Moa E. Nefropatii interstitiale. n: Moa E (sub red.): Compendiu de Nefrologie. Editura
Medical Universitar Craiova 2010; p:185-215.
11. Ursea N. Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase. n: Ursea N (sub red.): Tratat de Nefrologie. Vol. 2.
Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p:2033-2066.
12. Manescu M, Cioclteu A. Infeciile tractului urinar. n: Cioclteu A. (sub red.): Tratat de Nefrologie.
Editura Naional Bucureti 2006: 371-420.
13. Lohr J W, Batuman V. - Chronic pyelonephritis. http://emedicine.medscape.com/article/245464.
14. Costica I, Rasina A, Radu AL. Pielonefrita cronic. n: Gherasim L (sub red.): Medicina intern. Bolile
aparatului renal. Editura Medical Bucureti, 2003; p:243-260.
15. Mititiuc I, Florea L, Covic M. Nefropatiile interstiiale. n: Covic A (sub red.): Manual de Nefrologie.
Editura Polirom Iai 2007; p:225-237.
16. Costic I, Radu AL. Refluxul vezico-ureteral i nefropatia de reflux. n: Gherasim L (sub red.): Medicin
intern . Bolile aparatului renal. Editura Medical Bucureti 2003; p:261-269.
17. Geavlete Emilia. Refluxul vezico-ureteral. Nefropatia de reflux. n: Ursea N (sub red.):Tratat de
Nefrologie Ediia a-II-a. Vol. II. Editura Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p:2011-2032.
18. Steddon S, Ashman N, Chesser A, Cunningham J. Reflux nephropathy. In: Oxford Handbook of
Nephrology and Hypertension. Oxford University Press 2006; p:430-431.
19. Ursea N. Forme clinice de infectii urinare. In: Ursea N (sub red.): Tratat de Nefrologie. Ediia a II-a. Vol.
2. Editura Fundaia Romn a Rinichiului 2006; p:1831-1860.
20. Gallo R, Fauci AS. Retrovirusuri umane. In: Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin
JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL (autori): Harrisson Principiile Medicinei Interne. Ediia 14, Editura
Teora, Bucureti, 2003; p:899-906.
21. Levy ME, Reller LB. The patient with urinary tract infection. In: Schrier R: Manual of Nephrology. 7th
edition, Lippincott Williams & Wilkins 2009; p:97-121.
22. Gluhovschi Gh. Infeciile tractului urinar. n: Ursea N (sub red.): Manual de Nefrologie. Editura Fundaia
Romn a Rinichiului, Bucureti, 2001; p:763-779.
528
28. TULBURARI ELECTROLITICE I ACIDOBAZICE

28.1. TULBURARI ALE ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC
Evaluarea echilibrului acido-bazic
Scop: cuantificarea producerii sau pierderii excesive de protoni n organism.
Instrument:
echipamentul Astrup (Dr. Poul Bjrndahl Astrup de la Laboratorul de Boli Infecioase
Copenhaga a inventat, n contextul epidemiei de poliomielit din Danemarca, echipamentul ce
permitea obinerea automat a unor parametri ce definesc echilibrul acido-bazic).
Lawrence Joseph
Henderson (1878-1942)
Karl Albert
Hasselbalch
(1874-1962)
Poul Bjrndahl Astrup

(1915-2000)
Ole Sigaard-Andersen
(1932-)
Figura 28.1. Figuri remarcabile implicate n nelegerea i evaluarea tulburrilor acido-bazice

(www.acute-care.jp, scienceblogs.com.br, www.siggaard-andersen.dk)
Tehnic:1
se recolteaz proba de snge arterial cu o sering ce conine 1 ml de heparin. Excesul de
heparin va fi ndeprtat pentru a preveni scderea fals a pH-ului.
determinrile vor fi efectuate imediat pentru a preveni modificrile datorate
metabolismului celular. Dac proba nu poate fi analizat imediat este posibil o conservare la rece
doar 1-2 ore.
n proba de snge este determinat pH-ul actual iar apoi proba este echilibrat la 2 valori
diferite dar cunoscute ale pCO2, msurndu-se n ambele cazuri valorile corespunztoare ale pHului (punctele A i B), care se nscriu pe nomograma Sigaard-Andersen (Figura 2).
variaia pH-ului n funcie de CO2 (la o concentraie normal a hemoglobinei) se nscrie
grafic sub forma unei curbe, iar n funcie de logCO2 sub forma unei linii AB (buffer line).
verticala ridicat prin valoarea determinat a pH-ului actual intersecteaz linia AB n
punctul C, iar orizontala (paralel cu abcisa) dus prin punctul C intersecteaz ordonata ntr-un
punct corespunztor pCO2 actual.
pe nomogram exist 2 alte curbe (obinute prin determinri multiple) - superioar BB
(baze tampon), inferioar EB (exces de baze), care la intersecia cu prelungirea liniei AB permit
obinerea valorilor actuale al BB i EB. BA (bicarbonatul actual) se obine ducnd din C o linie la
450 care intersecteaz linia BS (bicarbonat standard) - punct D.
529
iFigura 28.2. Nomograma Sigaard-Andersen (din Rooth G. Introduction to acid-base

and electrolyte balance. Studentlitteratur, Lund Sweden 1968).
Interpretare:
pH - definiie
logaritmul negativ al concentraiei ionilor de hidrogen (Srensen 1909):
pH = -log10 H+
(noiune creat n scopul de a simplifica exprimarea concentraiei ionilor de H+).
apa pur genereaz cantiti echivalente de ioni de hidrogen i oxidri (H2O = H+ + OH-) avnd
un pH=7;
un acid e un donor de protoni, o baz e un acceptor de protoni (conform Brnsted-Lowry)2,
existnd perechi acid-baz:
HA A- + H+
acid
baz
acizii au o concentraie de H+ mai mare ca apa (pH <7);
bazele au o concentraie de H+ mai redus ca apa (pH >7);
sngele (pH normal 7.35-7.45) are o reacie uor alcalin.
Originea H+
sursa major e CO2 rezultat din procesele metabolice tisulare3
(H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3-).
530
n pofida producerii zilnice a 20,000 mmol de acid carbonic i a 80 mmol de acizi nevolatili,
n organism concentraia H+ e meninut n limite stricte.
Principala surs de acizi nevolatili (metabolismul metioninei i cistinei) genereaz acid
sulfuric.
Surse adiionale produc acizi organici (combustia incomplet a glucidelor i lipidelor), acid
uric (metabolismul nucleoproteinelor), fosfai organici (metabolismul compuilor fosforai).
Dieta normal nu conine nivele semnificative de acizi/alcali preformai ci cantiti
semnificative de acizi/alcali poteniali.
Sistemele tampon
sunt perechi de acizi slabi i srurile lor puternic ionizate avnd rol n transportul H+ de la
sursa tisular de producere la organele care l excret (plmn i rinichi).
n soluia tampon concentraia H+ este
H+ = k H2CO3/HCO3-
(sistemul tampon acid carbonic/bicarbonat e cel mai important avnd cea mai mare
concentraie n organism);
alte
sisteme
tampon:
H2PO3-/HPO4-;
H+Protein/Protein-,
H+Hemoglobin/Hemoglobin-.
exprimarea logaritmic a relaiei dintre pH (concentraia de ioni H+) concentraia ionilor
bicarbonat (HCO3-) i cea a acidului carbonic (H2CO3) reprezint ecuaia Henderson-Hasselbalch:4
pH = pK + log HCO3-/H2CO3
unde pk este constanta de disociere a acidului slab (6.1).
Echilibrul acido-bazic - mecanisme de reglare
Primele care acioneaz sunt sistemele de tampon extracelulare (bicarbonat plasmatic instantaneu, cel interstiial n decurs de minute), urmate n decurs de ore de sistemele tampon
intracelulare.
Reglarea respiratorie intr n aciune n decurs de minute i atinge valoarea maxim n
decurs de ore. Ambele mecanisme au capacitate limitat de contracarare a tulburrilor primare.
Rspunsul compensator la nivelul rinichilor nu este imediat. ncepe s apar n 612 ore
i crete progresiv lent pn la un nivel maxim n zilele urmtoare.
Din cauza acestei ntrzieri n compensarea renal tulburrile respiratorii acido-bazice sunt
clasificate n:
acute (nainte ca rspunsul renal s apar) i
cronice (dup instalarea complet a compensrii renale).
Mecanismul pulmonar:
excret cel mai mare productor de acid - CO2 (potenial acid carbonic);
controleaz pCO2 (mecanism cardinal n reglarea pH-ului) prin modificrile ventilaiei
alveolare (rspuns rapid ce asigur o compensare parial, compensarea total fiind dependent de
mecanismul renal).
Mecanismul renal:
secret H+ n urin;
determin retenia i regenerarea bicarbonailor la nivelul tubului renal;
asigur excreia anionilor nevolatili (sulfat i fosfat) cuplai cu H+ sau NH3+.
531
Tabelul 28.1. Parametrii Astrup

Parametru
1. pH actual
2. pH standard
. bicarbonat
standard
4. bicarbonat actual
5. pCO2
6. baze tampon
7. baze tampon
normale
8. exces de baze
9. CO2 total
Valori normale
7.35-7.45
7.35-7.45
20-24 mEq/l
20-24 mEq/l
40 mmHg (1.25
mEq/l)
40-50 mEq/l
40-50 mEq/l
-2 la +2 mEq/l
24-27 mEq/l
pH - ofer informaii despre reacia acido-bazic (hiperhidrogenie - acidoz, hipohidrogenie

- alcaloz) dar nu identific etiologia perturbrii acesteia.
pH-ul actual se refer la pH-ul probei de snge de analizat, pH-ul standard la valorile
obinute n condiii standard: pCO2 40 mmHg, 370 C, saturaia Hb n O2 100%.
Valoarea pH-ului este msurat cu un electrod de sticl pH-sensibil (la un pol al electrodului
fiind plasat o soluie echilibrat la un pH stabil iar la cellalt pol soluia cu pH-ul de determinat)
aprnd prin membrana de sticl o diferen de potenial proporional cu diferena de pH dintre
soluiile utilizate.
pCO2 (presiunea parial a CO2) informeaz asupra mecanismelor de compensare
respiratorie a echilibrului acidobazic. Conversia n mEq/l se face astfel:
mEq/l = mmHg x 0.03 (0.03 este coeficientul de difuzabilitate al CO2) =
40 x 0.03 = 1.25 mEq/l.
Valoarea pCO2 se poate determina i direct (n afara investigaiei Astrup) cu un electrod de
pH calibrat pentru pCO2 (Severingshaus i Bradley) dar n practic mai rspndit e determinarea
indirect ce impune folosirea nomogramelor. Msurarea se face cu ajutorul unui electrod avnd o
membran permeabil pentru CO2 care, difuznd n electrod, modific proporional pH-ul relativ
stabil al soluiei interne. Diferena de potenial generat este proporional cu valoarea de
determinat a CO2.
Valoarea bicarbonatului ofer informaii despre mecanismele de compensare metabolic a
echilibrului acidobazic.
Bicarbonatul standard (BS) este concentraia plasmatic de bicarbonat n condiii standard:
pCO2 40 mmHg, 370 C, saturaia Hb n O2 100%.
Bicarbonatul actual (BA) (din proba de snge de analizat) permite ca n funcie de valoarea
BS s se aprecieze tipul dezechilibrului acidobazic:
BA = BS dar valori sczute - acidoz metabolic necompensat;
BA = BS dar valori crescute - alcaloz metabolic necompensat.
BA > BS - acidoz respiratorie;
BA < BS - alcaloz respiratorie;
Bazele tampon (BB - buffer base - Singer i Hastings 1948) reprezint concentraia tuturor
bazelor (bicarbonai, fosfai, proteine, hemoglobin) ce intervin n captarea/ eliberarea de H+. BB nu
se modific n acidoza/alcaloza respiratorie ci doar n acidoza/ alcaloza metabolic.
532
Bazele tampon normale reprezint valoarea la care s-ar ridica bazele tampon dac nu ar
exista tulburarea acidobazic.
Excesul de baze (EB) reprezint cantitatea de acid/ baz care adugat la un litru de snge
(temperatur, pCO2 normale) l va aduce la un pH normal.
EB este util n tratamentul acidozei/alcalozei metabolice:
mEq baz necesari = masa corporal(kg) x 0.3 x (-EB) sau
mEq acid necesari = masa corporal(kg) x 0.3 x (+EB)
unde 0.3 este factorul de corecie Mellemgaard i Astrup.
EB i BS au avantajul de a putea fi determinai rapid i precis prin Astrup, nefiind
influenate de saturarea n O2 a probei de snge.
CO2 total reprezint suma dintre BA i 0.03 x pCO2 (include HCO3-, CO2 dizolvat i CO2
legat de proteine cum ar fi hemoglobina, albuminele). Valoarea HCO3- e dificil de msurat direct,
dei recent s-au construit electrozi n acest scop. n practic se poate determina uneori doar rezerva
alcalin (RA) prin titrarea n condiii anaerobe a probei de snge cu un acid tare, proces n care
bicarbonatul este transformat n CO2 care este captat i exprimat n volume de CO2 (msurare
manometric sau colorimetric). Normal RA = 60 vol CO2% sau 26 mEq/l.
Relaiile dintre echilibrul acidobazic i echilibrul electrolitic5
Exist 3 legi fizico-chimice:
1. Legea electroneutralitii
n toate compartimentele organismului suma sarcinilor pozitive (cationi) trebuie s fie egal
cu suma sarcinilor negative (anioni).
Cationii (153 mEq/l = Na+ 142 mEq/l + K+ 4 mEq/l + Ca++ 5 mEq/l + Mg++ 2 mEq/l) =
Anionii (153 mEq/l = Cl- 101 mEq/l + baze tampon 42 mEq/l + anioni reziduali 10 mEq/l).
Se observ includerea n aceeai relaie a electroliilor i bazelor tampon (HCO3- i proteine).
2. Legea isoosmolaritii
Osmolaritatea trebuie s fie aceeai n fluidele corpului ntre care este vehiculat apa.
Uneori legile electroneutralitii i a isoosmolaritii interfer dac exist membrane
semipermeabile ntre dou compartimente. Apa se mic liber, dar ionii dizolvai nu pot trece toi,
aprnd un gradient electric.
3. A 3-a lege: organismul tinde s reinstaleze pH-ul normal.
Analiza parametrilor Astrup6
1. Este prezent acidoza sau alcaloza?
2. E o acidoz/alcaloz respiratorie sau metabolic?
3. Exist o compensare adecvat a leziunii primare sau exist o tulburare mixt a echilibrului
acido-bazic?
4. Dac este prezent acidoza metabolic, care e gaura anionic?
5. Dac e prezent alcaloza metabolic, care e valoarea clorului urinar?
Rspunsul la ntrebri necesit o anamnez atent, analiza parametrilor Astrup, a
electroliilor serici i urinari, cunoaterea regulilor de compensare.
Acidoz sau alcaloz?
Acidoz = pH sczut sub 7.35 (la pH <6.80 deces);
Alcaloz = pH crescut peste 7.45 (la pH >7.80 deces).
Acidoz/ alcaloz respiratorie sau metabolic?
Acidoz respiratorie (pCO2) - cauze:
scderea ventilaiei alveolare (depresia centrilor respiratori, obstrucia cilor aeriene etc);
533
Alcaloz respiratorie (pCO2) - cauze:

creterea ventilaiei alveolare prin stimuli centrali (anxietate, traume), periferici (hipoxie)
sau chimici (salicilai);
Acidoz metabolic (HCO3-) - cauze:
pierderi de bicarbonai prin urin/materii fecale sau acumulare de acizi exogeni/ endogeni;
Alcaloz metabolic (HCO3-) - cauze:
aport exogen de alcali sau excreie exagerat de acizi.
Tabelul 28.2. Tulburrile echilibrului acido-bazic elemente de diagnostic
Acidoz respiratorie
Acidoz metabolic
Alcaloz respiratorie
Alcaloz metabolic
pH
7.35
7.35
7.45
7.45
PCO2
HCO3
N
Compensare a modificrii primare sau tulburare acido-bazic mixt?

Scopul echilibrului acidobazic este meninerea constant a raportului H2CO3/ HCO3-.
Fiecare modificare primar este asociat unui rspuns compensator (compensarea ns nu e
sinonim coreciei). Modificrile compensatorii minimalizeaz alterarea de pH produs de
modificrile primare i au limite predictibile.
Tulburrile acido-bazice mixte sunt modificri independente ale HCO3- i pCO2
identificabile prin faptul c HCO3- i pCO2 au valori n afara limitelor definite ale compensrii
predictibile.
Reguli de aplicat la patul bolnavului pentru interpretarea tulburrii echilibrului
acidobazic:
Acidoza metabolic (ACM)7,8
Scderea HCO3- este compensat prin hiperventilaie (reduce pCO2 i pH).
pCO2 teoretic (predictibil) poate fi determinat cu ajutorul unei nomograme sau prin
ecuaiile de regresie (de exemplu ACM cu HCO3- 7 mEq/l, pH 7.20):
pCO2 teoretic (nomogram) = 20 mmHg
sau
pCO2 teoretic = 1.5 HCO3- + 8 +/- 2 =18 +/- 4 mmHg sau
pCO2 teoretic = HCO3- + 15 = 22 mmHg sau
pCO2 teoretic = ultimele 2 zecimale ale pH x 100 = 20 mmHg.
Dac e prezent ACM care este gaura anionic?
Gaura anionic (anion gap GA) este un instrument util n clasificarea ACM i un ajutor n
diagnosticul unei tulburri acido-bazice mixte. Anionii nu pot fi determinai de rutin, i de aceea,
bazndu-ne pe legea electoneutralitii, aprecierea gravitii ACM se face prin calcului GA:
GA = Na+ + K+ - Cl- + HCO3-
GA valoare normal = 12 +/- 4 mEq/l
Gaura anionic este un parametru acido-bazic folosit pentru a evalua pacienii cu acidoz
metabolic i permite a se determina dac problema const din acumularea ionilor de hidrogen
(exemplu acidoz lactic) sau dintr-o pierdere de bicarbonai (exemplu: diaree).
ACM cu GA normal dar:6
534
K+ crescut: hipoaldosteronism, acidoz tubular renal distal hipercalemic, administrarea

de HCl, posthipocapnie.
K+ sczut: pierderi gastrointestinale de bicarbonai (diaree, uretero- sigmoidostomie, fistule
pancreatice, biliare), acidoz tubular renal distal hipocalemic, administrarea de inhibitori de
anhidraz carbonic.
ACM cu GA crescut: exces de acid lactic, cetoacidoz, insuficien renal, toxine
(salicilai, metanol, etilenglicol).
ACM cu GA sczut: paraproteinemii, creterea cationilor nemsurai (Mg++, Ca++),
hiponatremie.
Alcaloza metabolic (ALM)
Creterea HCO3- e compensat prin hipoventilaie. Compensarea respiratorie pentru ALM
este prezis mai puin adecvat dect cea pentru ACM din cauza variaiilor largi ale pCO2 din aceast
situaie.
Explicaii posibile pentru aceasta sunt:
pacieni diferii cu aceai cretere a HCO3- au un pH intracelular variabil datorat
variaiilor K+ (K+ iese din celule, H+ intr n celule, acidifiind citoplasma i alcaliniznd mediul
extracelular). Deci, pacienii cu depleie de K+ i ALM pot avea un pH intracelular mai redus dect
ceilali (astfel de variaii au loc deseori la nivel cerebral afectnd rspunsul respirator).
hipoxia poate genera hiperventilaie, modificnd parial efectul inhibant al alcalozei
asupra respiraiei.
Ecuaii de regresie:
pCO2 teoretic = 0.9 HCO3- + 9;
pCO2 teoretic = crete cu 0.6 mmHg pentru fiecare scdere a HCO3- cu 1 mEq/l.
Dac pCO2 este sub 40 mmHg la un pacient cu ALM, se asociaz i ALR. O compensare
respiratorie a ALM nu poate determina ns o cretere a pCO2 peste 55 mmHg chiar dac ALM
este sever.
Dac pCO2 este peste 55 mmHg, ACR coexist cu ALM.
Dac e prezent alcaloza metabolic, care e valoarea clorului urinar?
Cl- urinar <10 mEq/l - situaia cea mai obinuit, se nsoete de depleie volemic. Cauze:
pierdere de HCl (vrsturi, aspiraie nasogastric, adenom vilos);
stri posthipercapnice cu retenie renal persistent de bicarbonai;
administrare de diuretice (asociaz hipovolemie i hipocalemie), de alcaline.
Cl- urinar >20 mEq/l - mai rar (hiperaldosteronism primar, Cushing, sdr. Liddle, sdr. Bartter
etc.)
Acidoza respiratorie/alcaloza respiratorie acut (ACR/ALR acut)
Alterarea acut a pCO2 produce iniial modificri mici paralele ale HCO3- conform
ecuaiei:
H2O + CO2 H2CO3 H+ + HCO3care nu au prin ele nsele nici un efect de tamponare deoarece ambele elemente (HCO3- i H+) sunt
generate/consumate n proporii identice. Totui, dac H+ generat e consumat de alte sisteme
tampon, creterea HCO3- va fi amplificat.
Acidoza respiratorie acut - HCO3- plasmatic crete cu 1 mEq/l pentru o cretere a pCO2 cu
10 mmHg. Concentraia HCO3- plasmatic peste 30 mEq/l nu mai poate fi atribuit doar acidozei
respiratorii acute. Pentru fiecare modificare cu 10 uniti a pCO2, pH se modific cu 0.08 uniti n
direcie opus.
535
Alcaloza respiratorie acut - HCO3- plasmatic scade cu 2.5 mEq/l pentru fiecare scdere a
pCO2 cu 10 mmHg. Concentraia HCO3- plasmatic sub 18 mEq/l nu mai poate fi atribuit doar
alcalozei respiratorii acute. Pentru fiecare modificare cu 10 uniti a pCO2, pH se modific cu 0.08
uniti n direcie opus.
Acidoza respiratorie/ alcaloza respiratorie cronic (ACR/ ALR cronic)
Acidoza respiratorie cronic - HCO3- plasmatic crete cu 3.5 mEq/l pentru fiecare cretere a
pCO2 cu 10 mmHg.
Alcaloza respiratorie cronic - HCO3- plasmatic scade cu 5 mEq/l pentru fiecare scdere a
pCO2 cu 10 mmHg. Concentraia HCO3- plasmatic sub 12 mEq/l nu mai poate fi atribuit doar
alcalozei respiratorii cronice.
Consecinele acidozei:
sistemul nervos central: depresie;
respirator: hiperventilaie;
cardiovascular iniial stimulare simpatic (HTA, tahicardie, aritmii), ulterior depresie
miocardic, colaps cardiovascular;
scderea forei de contracie muscular;
hiperpotasemie;
creterea fraciei ionizate a calciului n plasm;
devierea la dreapta a curbei de disociere a oxihemoglobinei crete eliberarea oxigenului la
esuturi.
Consecintele alcalozei:
sistemul nervos central: hiperexcitabilitate (induce contracie muscular susinut: tetanie,
convulsii);
cardiovascular vasoconstricie cerebral i coronarian;
hipopotasemie;
scade fracia ionizat a calciului n plasm - tetanie;
devierea la stnga a curbei de disociere a oxihemoglobinei scade eliberarea oxigenului la
esuturi.
Simptomatologie9
Acidoza metabolic (pH <7.35; HCO3- <21 mmol/l; scade pCO2):
polipnee, tahipnee, respiratie Kussmaul;
tahicardie, tulburari de ritm, reducerea tensiunii arteriale diastolice;
febr inexplicabil;
greuri, vrsturi, diaree, dureri abdominale;
astenie, cefalee, stupoare, com, deces.
Acidoz respiratorie (pH <7.35; pCO2 <30 mmHg; crete HCO3-)
tahicardie, HTA, vasodilataie;
transpiraii, hipersecreie bronic;
edem cerebral: agitaie, tremurturi, halucinaii, somnolen, convulsii, com;
stop respirator.
Alcaloz respiratorie (pH >7.45; pCO2 <30 mmHg; scade HCO3-)
tahicardie, palpitaii, dureri precordiale;
parestezii;
convulsii;
tetanie.
536
Alcaloz metabolic (pH >7.45; HCO3- >28 mmol/l; crete pCO2):

hiperventilaie;
ileus dinamic;
spasme, convulsii, tetanie, reflexe exacerbate;
astenie, convulsie, somnolen;
com.
Tratamentul tulburrilor acido-bazice:
Acidoza metabolic
tratament cauzal;
regim igieno-dietetic: repaus la pat, evitarea eforturilor fizice mari, evitarea alimentelor cu
coninut important de H+ i K+ (carne, viscere, ou, fructe i legume deshidratate sau sub form de
sucuri, aport lichidian adecvat strii de hidratare);
ratamentul acidemiei: administrarea de soluii alcaline (ex. bicarbonat de sodiu, soluie
molar 8,4%);
Estimarea necesarului de bicarbonat:
HCO3-necesar = 0,5 x G x (HCO3-dorit - HCO3-actual)
Indicaiile administrrii bicarbonatului:
- acidoza metabolic sever pH 7.15-7.20;
- hiperpotasemie sever;
- acidoza metabolic cu gap anionic normal prin pierdere (digestiv sau urinar) de
bicarbonat;
- alcalinizarea urinii intoxicaia cu barbiturice, intoxicaia salicilic, rabdomioliza.
Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu e controversat n acidoza lactic i cetoacidoza
diabetic (risc de alcaloz metabolic secundar, majorarea hipokaliemiei, edem cerebral i hipoxie
cerebral prin devierea la stnga a curbei de disociere a hemoglobinei).
Corectarea hipokaliemiei (obligator la pH sub 7.0) i a hipocalcemiei.
Epurarea extrarenal atunci cnd administrarea cantitilor mari de soluii alcaline e
contraindicat (risc de edem pulmonar acut).
Alcaloza metabolic
- tratament etiologic;
- regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta fr alimente alcalinizante (lapte, legume,
zarzavaturi) dar cu proteine animale (efect acidifiant);
Forma fr rspuns la administrarea de clor:
- extirparea chirurgical a tumorilor secretante de mineralocorticoizi;
- blocarea efectelor aldosteronului prin administrare de spironolacton.
Forma cu rspuns la administrarea de clor:
- refacerea deficitului volemic soluii izotone sau coloide cu coninut de clor;
- administrare de K+ (n caz de hipopotasemie, se prefer KCl din cauza rolului acidifiant al
clorului, clorhidrat de arginin sau lizin care prin metabolizare hepatic elibereaz HCl,
acetazolamid, clorur de amoniu);
- administrarea de soluii acide este rar indicat (0.1 mol/l HCl n vena central);
-epurare extrarenal la pacienii cu insuficien renal i bicarbonatemie sub 40 mEq/l.
Acidoza respiratorie
- regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta hipocaloric (ex. n sindromul Pickwick);
537
- oxigenoterapie intermitent (4-6 l/min);

- ventilaie mecanic noninvaziv sau invaziv;
- suportul ventilator n:
* acidoza respiratorie acut inducerea hiperventilaiei alveolare;
* acidoza respiratorie cronic risc de alcaloz metabolic posthipercapnic;
Scopul este meninerea PaCO2 la valorile anterioare decompensrii.
- soluie bicarbonatat doar n acidoza sever (pH sub 7.10) care nu poate fi altfel corectat
(risc de alcaloz metabolic sau de edem pulmonar acut).
- corectarea deficitului asociat de clor i potasiu.
Nu se vor administra sedative (risc de depresie sever a centrilor respiratori)!
Alcaloza respiratorie
- regim igieno-dietetic: repaus la pat, dieta cu evitarea excesului de alimente alcalinizante:
lapte, zarzavaturi, legume fructe;
- oxigenoterapie (6-10 litri/min)
- hiperventilaia mecanic: reevaluarea parametrilor ventilatori.
- hiperventilaia psihogen: ventilaia cu ajutorul mtilor cu reinhalare (se utilizeaz numai
dup excluderea altor cauze) administrarea de sedative (barbiturice sau morfin, cu pruden
pentru a preveni hipoxia i stopul respirator);
- acidifierea plasmei cu acetazolamid (crete bicarbonaturia, scade bicarbonatemia) sau
soluii clorhidrate (perfuzii lente a unor doze reduse).
1. Rooth G. Introduction to acid-base and electrolyte balance. Studentlitteratur, Lund Sweden 1968.
2. Anghel M. Tulburrile echilibrului acidobazic n: Negoi CI (sub red.): Clinic medical. Ed. Didactic i
pedagogic, RA, Bucureti 1995: 533-545.
3. Lawrence J. Henderson. Concerning the relationship between the strength of acids and their capacity to
preserve neutrality. Am J Physiol 1908; 21:173-179.
4. Hasselbalch, K. A. 1916. Biochemische. Zeitschrift 78: 112-144.
5. Grigora I. Anestezie i terapie intensiv. Principii de baz. Ed. Institutul European Iai, 2007: 401-516.
6. Marino PL. Algorithms for acid-base interpretations. In: The ICU Book, Lea and Ferbinger USA 1991:
415-425.
7. Saunders CE, Ho MT. Fluid, electrolyte and acid-base emergencies. In Current emergency diagnosis and
treatment. Prentice-Hall International Inc. 1992: 683-690.
8. Seldin DW, Giebisch G. The regulation of acid-base balance. New York, Raven Press, Ltd 1989.
9. Ungureanu G, Covic A. Terapeutic medical. Ed. Polirom Iai 2014: 719-743.
538
28.2. TULBURRI ALE ECHILIBRULUI HIDRO-ELECTROLITIC

Echilibrul hidro-electrolitic
Meninerea echilibrului apei i electroliilor constituie una dintre cele mai importante funcii
ale organismului. La indivizi sntoi aflai n condiii normale, aproximativ 50% din greutatea
corporal la femei i 60% la brbai este format din ap (55% la obezi).1
Apa este distribuit ntre dou compartimente:2
compartimentul intracelular (CIC: 2/3 din apa total);
compartimentul extracelular (CEC: 1/3 din apa total), mprit la rndul su n spaiul
interstiial i spaiul intravascular (1/4).
n cazul unui adult de 75 kg, de exemplu, volumul total al apei este de 45 litri distribuii
astfel: 30 litri lichid intracelular i 15 litri lichid extracelular din care 10 litri n spaiul interstiial i
5 litri n spaiul vascular (volemia). A fost descris i un compartiment transcelular de 1 litru
(1.5%), o diviziune a apei extracelulare, care include lichidele cerebrospinal, sinovial, pleural,
pericardic i sucurile intestinale. Toate aceste sectoare sunt interconectate funcional, ntre ele
existnd un schimb permanent. Membranele celulare sunt permeabile pentru ap i prin ele se
realizeaz echilibrul osmotic ntre spaiul extra- i intracelular.
Componentele electrolitice ale spaiului extracelular sunt urmtoarele:
sodiu 135-145 mmol/l
potasiu 3.5-5 mmol/l
calciu 4.5-5.8 mmol/l
magneziu 1.4-2.2 mmol/l
bicarbonat 25-29 mmol/l
clor 102 mmol/l
fosfor 1.7-2.6 mmol/l
proteine plasmatice 16 mmol/l
Spaiul intracelular conine: potasiu, magneziu, anionul bicarbonic, proteine, fosfai.
Osmolalitatea unei soluii este determinat de concentraia total a particulelor dizolvate
sau coloide din soluia respectiv (aceasta reprezint fora soluiei de a reine apa).
Osmolaritatea difer de osmolalitate prin faptul c se exprim prin numrul de mOsm
prezeni ntr-un litru de soluie mOsm/l (i nu ntr-un kilogram de ap ca n cazul osmolalitii
mOsm/kg ap care poate fi msurat prin determinarea punctului crioscopic al soluiei respective
normal 280300 mOsmol/kg H2O). Osmolaritatea este utilizat ca termen n cazul fluidelor din
afara organismului, iar osmolalitatea pentru cele din organism.
Numrul de particule sau ioni din soluie determin numrul de osmoli, fiecare particul avnd o
valoare unitar: 1 mmol de glucoz determin 1 mOsm/Kg H2O deoarece glucoza nu disociaz, n
timp ce 1 mmol de NaCl formeaz 2 ioni n soluie apoas, deci 2 mOsm/Kg H2O. Capacitatea unei
particule de a participa la meninerea osmolalitii este dat de proprietatea acesteia de a strabate
membrana celular. Substanele ce difuzeaz liber prin membrane nu creeaz gradiente osmolare
ntre spaiul intra i extracelular.
Osmolalitatea seric (calculat) = 2Na+(mEq/l) +ureea(mg/dl)/2.8 + glicemia(mg/dl)/18 sau
Osmolalitatea seric (calculat) = 2Na+(mmol/l) +ureea(mmol/l) + glicemia(mmol/l)
Osmolalitatea seric poate fi msurat prin osmometria cu reducerea punctului de nghe,
metod care se bazeaz pe proprietatea coligativ a soluiilor (proprietile acestora sunt
539
proporionale cu concentraiile molare ale substanelor dizolvate i independente de proprietile lor

chimice) de a scdea punctul de nghe al apei. Astfel, apa fr solviti are punctul de nghe la 0 C,
dar dac se adaug 1 mOsmol din orice soluie la 1 kg de ap punctul de nghe al apei se va reduce
cu 1.86 C.
Valori critice: sub 240 mosmol/Kg H2O sau peste 321 mosmol/Kg H2O: peste 385
mosmol/Kg H2O determina stupoare, la 400-420 mosmol/Kg H2O apar convulsii generalizate iar o
cretere peste 420 mosmol/Kg H2O este letal.
Dac diferena ntre valorile msurate i calculate ale osmolalitii serice este mai mare de 6
mosmol/Kg H2O se creeaz un gap osmolar. Calcularea acestui parametru este important n
detecia i monitorizarea unor intoxicaii (cu etanol, etilenglicol, metanol etc). O valoare peste 40
mosmol/Kg H2O la un pacient n stare critic, indic un prognostic rezervat.
Tonicitatea se refer la efectul exercitat de ctre presiunea osmotic a unei soluii asupra
volumului celular (asociat deplasrii apei de o parte i de alta a membranei celulare) soluiile putnd
fi izotone (au aceeai osmolaritate ca i lichidul intracelular), hipotone (cu osmolalitate mai mic
dect cea a lichidului intracelular; n consecin apa intr n celul) i respectiv hipertone (n
consecin - apa va iei din celul).
Echilibrul hidric:
Aportul lichidian zilnic (2300 ml; din lichidele ingerate 2/3, din alimentele solide 1/3) =
Pierderile lichidiene zilnice (2300 ml).
Tabelul 28.3. Pierderile lichidiene zilnice estimate n condiiile unei temperaturi a mediului
normal/crescut sau n cazul unui efort fizic prelungit3
La
temperatur La
temperatur n
efort
fizic
normal
ridicat
prelungit
Pierderi insensibile:
- piele
350 ml
350 ml
350 ml
- respiraie
350 ml
250 ml
650 ml
Urina
1400 ml
1200 ml
500 ml
Transpiraii
100 ml
1400 ml
5000 ml
Fecale
100 ml
100 ml
100 ml
6600 ml
2300 ml
3300 ml
Total
Guyton AC, Hall JE. Tratat de fiziologie a omului (Ed. XI), 2007
De reinut c la sursele de ap din aportul alimentar se adaug apa rezultat n urma
proceselor metabolice (150-300 ml/zi).
Volumul compartimentelor este reglat de sistemul renin-angiotensin-aldosteron,
concentraia fluidelor este reglat de ADH (hormonul antidiuretic hipofizar).4
Tabelul 28.4. Reglarea echilibrului hidric
Osmolaritate cretere cu 2%
Stimuli
Receptori Osmoreceptori
Hormonul antidiuretic (ADH)
Efectori
Rspuns Antidiurez
Rezultat Conservare ap
540
Volum circulant reducere cu 10%

Baroreceptori
Sistemul renin-angiotensina-aldosteron
Sete
Aport ap
Burnier M et al, 1991
Clasificarea tulburrilor hidro-electrolitice (Shires i Baxter)5

Tulburri de volum
Contracie de volum - deficitul de ap (hipovolemia);
Expandare de volum - excesul de ap (hipervolemia);
Tulburri de concentraie
Hiponatremia
Hipernatremia
Alte stri hiperosmolare
Tulburri de compoziie
Hipo/hiperpotasemia
Hipo/hipercalcemia
Hipo/hipermagnezemia
Hipo/hiperfosfatemia
Tulburrile ionului de hidrogen (acidoza, alcaloza)
Deficitul de ap (deshidratarea). Deshidratarea este un termen ambiguu, deoarece nu
difereniaz pierderea simpl de ap de pierderea de sodiu: un deficit simplu de ap reduce
proporional CIC i CEC, ns un deficit de sodiu reduce ntotdeauna CEC. Apare cnd aportul de
ap este insuficient, pierderile obligatorii de ap continu (transpiraie, respiraie) iar apa endogen
nu compenseaz deficitul.
Clinic se traduce prin sete, scderea diurezei, eliberare ADH care diminu eliminarea de Na
i Cl (reacie aldosteronic) i crete densitatea urinar.
Deshidratarea poate fi:
uoar - se pierde 2% din greutate, clinic se manifest prin sete;
medie - deficitul de ap este de 5%; pe lng sete apare oprirea secreiilor salivare,
lacrimare, oligurie, adinamie;
sever cnd exist un deficit de 6-10%; apar halucinaii i delir.
Examenul fizic evideniaz:
- n cazul reducerii volumului interstiial: scade elasticitatea tegumentelor, globi oculari
devin hipotoni, membranele i tegumente sunt uscate;
- n cazul reducerii volumului plasmatic: crete frecvena cardiac, apare aplatizarea
jugularelor, se reduce tensiunea arterial.
1. Hipovolemia izoosmolar1,6
Definiie: pierderea de sodiu este aproximativ egal pierderii de ap. Volumul extracelular
este redus, volumul intracelular este nemodificat.
Etiologie: hemoragii, exudarea plasmei prin tegumentele arse, pierderi de lichide digestive
(voma, diaree, fistule), administrarea de diuretice, evacuarea repetat a ascitei, intoxicaii cu
sedative, monoxid de carbon etc.
Fiziopatologie: compensarea pierderii iniiale de plasm se face din lichidul interstiial. Nu
apar modificri majore ale osmolalitii CEC, nu vor fi deplasri de lichide din i spre
compartimentul intracelular. Se reduce volumul CEC fr modificarea osmolalitii.
Simptomatologie: sete, hipotensiune arterial, colaps, tahicardie, crampe musculare,
hipotonie muscular.
Laborator: natriemia i osmolaritatea serului sunt normale. Cresc concentraia urinii,
azotemia, hematocritul, hemoglobina (hemoconcentraie).
Tratament: etiologic. Administrarea i.v. de soluii electrolitice izotone (ser fiziologic, soluie
Ringer, soluie Ringer lactat). Dac pacientul prezint hipotensiune arterial, repleia volemic se va
541
face n ritm rapid pn la corectarea tensiunii arteriale cu o combinaie de soluii coloide i

cristaloide izotone (obinerea rapid i persistent a efectului volemic). Dac pacientul nu prezint
hipotensiune arterial, repleia volemic va corecta jumtate din defict n primele 6-8 ore, restul n
urmtoarele 16 ore.
2. Hipovolemia hiperosmolar1,6
Definiie: pierderea de ap este mult mai important dect pierderea de sodiu (deficit total de
ap). Se reduce spaiul celular i extracelular. Crete osmolaritatea plasmatic.
Etiologie: aport redus de ap (catastrofe, restricie iatrogen, alimentare parenteral cu exces
de sare), diabet insipid (nefrogen, neurogen), diabet zaharat, alcoolism, administrarea srurilor de
litiu, pierderi exagerate (febr, transpiraii profuze, hiperventilare). Deficitele pure sunt rare:
absena ADH, rezistena la efectele ADH (hipercalcemie, hipokaliemie, nefrita cronic), pacienii
vrstnici, pacienii comatoi care nu rspund la senzaia de sete, utilizarea prelungit a ventilaiei
mecanice cu gaze uscate etc.
Fiziopatologie: pentru fiecare 1000 ml pierdute, sectorul celular va contribui cu 580 ml, cel
interstiial cu 380 ml iar cel intravascular cu 70 ml.
Simptomatologie: setea este dominant i apare la un deficit de cca 1500 ml. Oliguria: la un
deficit de cca 2000 ml. Hipotensiunea - la o pierdere de cca 3000 ml, asociat cu un puls filiform,
cianoza extremitilor, halucinaii, tulburride cunotien.
Laborator: Na+ seric >145 mEq/l. n primele 24-48 de ore nu apar modificri importante.
Treptat cresc valorile hemoglobinei, hematocritului, proteinemiei, ureei.
Tratament: administrare de ser glucozat 5%, evaluarea repetat a tensiunii arteriale, a
presiunii venoase centrale, a debitului urinar, i determinri repetate ale sodiului. Corectarea rapid
prezint riscul apariiei edemului cerebral.
3. Hipovolemia hipoosmolar1,6
Definiie: pierderea de sodiu e mai important dect pierderea de ap.
Etiologie: pierderi digestive (vrsturi, aspiraie gastric, diaree); pierderi renale (insuficien
adrenocortical, insuficien renal cronic; administrarea de diuretice de ans i osmotice);
afeciuni ale SNC (AVC, TCC, tumori): sindromul pierderii de sare; alte cauze: sindromul
Schwartz-Bratter (hipersecreie de ADH n cancerul pulmonar); adrenalectomie; pierderi cutanate
excesive; regimuri hiposodate; iatrogen (administrare excesiv de SG 5%).
Simptomatologie: uscciunea mucoaselor, accentuarea ridurilor, disfagie, disfonie, scderea
turgorului cutanat, hipotensiune arterial, tahicardie, colabare venoas, extremiti cianotice i reci.
Poliuria iniial se modific n oligurie. ROT exacerbate, tulburri de contien, oboseal, crampe
musculare, febr. Setea este absent.
Laborator: natriemia 137 mmol/l, crete hematocritul, azotemie rezidual, Na+ urinar 10-20
mmol/24 ore.
Tratament: administrarea de soluii hipertone de NaCl (soluie 0.45%).
Hipervolemia izoosmotic1,7
Definiie: excesul de ap este egal cu excesul de Na+. Osmolaritatea serului este normal,
volumul spaiului extracelular crete, volumul spaiului intracelular rmne normal.
Etiologie: administrarea excesiv de soluii perfuzabile izotone, peste capacitatea de eliminare
renal la pacieni cu insuficiena cardiac; glomerulonefrite, sindrom nefrotic, uremie cronic,
ciroza hepatic.
542
Fiziopatologie: aportul excesiv de lichide conduce la creterea presiunii hidrostatice n

capilarul arterial, uneori i n cel venos, apa trecnd n spaiul interstiial. Mecanismul este favorizat
i de alterarea pemeabilitii membranei capilare, determinat de hipoxie, acidoz, inflamaie etc.
Simptomatologie: cretere n greutate, turgescen jugular, edeme periferice, edem
pulmonar (dispnee), tahipnee, hipertensiune venoas.
Tratament: ntreruperea aportului excesiv de lichide. Refacerea osmolalitii CEC prin
administrarea unor soluii concentrate de NaCl. Forarea diurezei (furosemid).
Hipervolemia hipoosmotic
Definiie: exces de ap cu scderea osmolaritii serului, care determin creterea spaiului
intra- i extracelular.
Etiologie: insuficiena renal oligoanuric, obstrucii ale cilor urinare; creterea excesiv a
aportului hidric hipoton care depete posibilitile de eliminare a surplusului hidric (creterea
nivelului ADH: afeciuni hepatice cu/fr ascit n care ADH-ul nu este inactivat, insuficiena
cardiac congestiv tratat cu diuretice, hipersecreia anormal de ADH din TCC, tumori cerebrale,
sindrom Bartter, etc).
Simptomatologie: acumularea intramuscular a apei (cca 4% din greutate) provoac apariia
crampelor musculare. Apariia edemelor periferice evidente survine la un surplus de ap de 6% din
greutatea corpului. Creterea greutii cerebrale cu 2% induce modificri neurologice (cefalee,
convulsii, dereglri de cunotin, greuri, vom edem cerebral). Apar: edeme interstiiale,
revrsate lichidiene, edem pulmonar.
Laborator: scad concentraiile Na+i Cl-, hemoglobina. Crete ureea seric; n caz de
oligoanurie crete K+ i PO4+, scade HCO3. Na+ urinar i ureea urinar sunt reduse.
Tratament: restricia hidric, saliuretice (furosemid), tratament etiologic, epurare extrarenal.
Hipervolemia hiperosmotic
Definiie: tulburare a echilibrului hidroelectrolitic, caracterizat prin exces real de sodiu.
Creterea osmolaritii plasmatice conduce la expansiunea volumului extracelular i reducerea
volumului intracelular. n unele situaii celulele pierd K+ n schimbul Na+ (fenomen de
transmineralizare).
Etiologie: cel mai frecvent este de cauz iatrogen prin aport excesiv de Na+ prin soluii
perfuzabile hipertone (NaCl hiperton, bicarbonat de sodiu); sindromul Cushing, administrarea unor
doze masive de corticosteroizi; ingestie de ap srat (nec).
Simptomatologie: combinaie de semne clinice de expandare volemic cu semne de suferin
neurologic. Edeme periferice, edem pulmonar, etc; semne digestive: sete, reducerea salivaiei,
vom, diaree; semne renale: oligurie, creterea densitii urinare; semne cardiovasculare:
instabilitate hemodinamic, presiune venoas crescut, risc de insuficien cardiac; semne
neurologice: ROT exacerbate, agitaie, delir, tulburri de contien.
Laborator: Na+ seric 147 mmol/l, hematocrit sczut.
Tratament: administrarea de ap pentru diluarea hiperosmolaritii i corectarea contraciei
CIC, concomitent cu administrarea de diuretice pentru eliminarea excesului de sodiu, tratament
etiologic.
Sodiul (natriu)8,9,10
Concentraia plasmatic normal a sodiului este 135-145 mmol/l, cea intracelular 10-14
mmol/l. Acest gradient e meninut de Na+-K+ ATP-az.
543
Sodiul are rol n reglarea activitii osmotice a lichidului extracelular precum i (sub forma
bicarbonatului de sodiu) a echilibrului acido-bazic.
Hiponatremia8,9,10
18% din populaia ngrijit la domiciliu prezint un status hiponatremic. 53% din
acetia au prezentat cel puin un episod hiponatremic n ultimele 12 luni (Miller, 1995).
Hiponatremia este prezent la 15-20% din internrile n urgen i survine la peste 20% din
pacienii critici. Rata mortalitii pacienilor cu status hiponatremic este 17.9% (Lee, 2000).
Definiie: Na+ <135 mmol/l. Hiponatremia poate fi minim (Na+ 130-135 mmol/l, moderat
Na+ 125-129 mmol/l sau sever Na+ sub 125 mmol/l). Hiponatremia este acut dac e documentat
apariia ei sub 48 ore. Hiponatremia va fi considerat cronic (debut peste 48 ore) dac nu sunt
argumente clinice sau anamnestice care s contrazic aceast estimare.
Etiologie:
pierderi cutanate: transpiraie abundent, plgi secretante abundent, leziuni dermatologice
exsudative cu translocaie de ap extracelular (edeme, urticarie, arsuri);
pierderi de secreii ale tubului digestiv prin vrsturi, diaree, drenaje sau fistule intestinale,
biliare, pancreatice;
pierderi renale de sodiu i ap: prin diuretice, boli renale, pierderi metabolice cu diurez
osmotic, diabet zaharat decompensat, acidoz metabolic, boli endocrine;
pierdere de ap i Na n hemoragii;
pierdere prin drenaj cavitar chirurgical sau paracenteze, toracocenteze;
iatrogen prin restricia excesiv de sodiu la pacienii cardiaci i la cei cu terapie cortizonic.
Deficitul de Na+ (mmol/l) = 0,6 x Greutate (kg) x (140 - Na+)
Pierdere evaluat n ser fiziologic 0.9% = 3.9 x Greutate (kg) x (140-Na+)
Clasificarea hiponatriemiei:
I. Hiponatriemie fr hiposmolaritate plasmatic (hiperglicemie, cetoacidoza i strile
hiperosmolare noncetozice, tratamentul perioperator cu glucocortocoizi, administrare de manitol,
soluii irigatoare ce conin glicin, hiperlipidemie, hiperproteinemie).
II. Hiponatriemie cu hiposmolaritate plasmatic
1. Hiponatremia hipovolemic hipoosmolar (insuficien suprarenalian, insuficien renal
cronic, diaree, vom, arsuri, acumulare n spaiul trei);
2. Hiponatriemia izovolemic hipoosmolar (perfuzie de lichide hipotone, hiponatremia
postoperatorie, tratament cu oxitocin, insuficiena hipofizar, sindromul secreiei inadecvate de
vasopresin);
3. Hiponatremia hipervolemic hipoosmolar - hiponatremie de diluie (insuficien
cardiac congestiv, ciroz hepatic, sindrom nefrotic, insuficien renal, ventilaie mecanic n
regim PEEP).
Simptomatologie: Simptomele sunt cele ale patologiei de baz, ale hipovolemiei sau
hipervolemiei. n caz de hipoosmolaritate se dezvolt edemul cerebral.
Na: 130135 mmol/l - pacient asimptomatic
Na: 125130 mmol/l - anorexie, grea, vrsturi, voma, cefalee
Na: 115125 mmol/l - somnolen, confuzie, agitatie, halucinaii, incotinen,
hipoventilaie, mialgii
Na <115 mmol/l - convulsii, coma, bradicardie, insuficienta respiratorie, mioclonii,
areflexie, semne neurologice de focar.
544
Strategia de diagnostic a hiponatriemiei8,9,10:

1. Msurarea osmolalitii plasmei care poate fi:
normal (280-295 mOsm/kg H2O), aceasta apare n pseudohiponatremiile din
hiperlipidemie, hiperproteinemie i n irigarea tractului genitourinar cu glicin;
crescut (mai mare de 295 mOsm/kg H2O) se ntlnete n hiperglicemie, com
hiperosmolar noncetozic, uremie, substane hipertone (manitol, glicerol);
sczut (mai mic de 280 mOsm/kg H2O) - n acest caz se evalueaz statusul volemic.
2. Excluderea pseudohiponatremiei (Osm >300 mOsm/kg H2O, hiponatremia hiperosmolar
din hiperglicemie, exces de manitol, intoxicaie cu etilenglicol);
3. Determinarea glicemiei;
4. Calcularea diferenei osmolare (gap osmolar);
5. Aprecierea volemiei:
hipovolemia apare prin:
pierderi non-renale (Na+ urinar mai mic de 15 mmol/l, osmolaritatea urinar mai mare de
400 mOsm/kg H2O): gastrointestinale, cutanate, acumulare n spaiul trei, restricia aportului de
sodiu;
pierderi renale (Na+ urinar mai mare de 30 mmol/l, osmolaritatea urinar mai mic de 300400 mOsm/kg H2O) ce se produce prin: diuretice, insuficien renal cu afectare tubular,
insuficien de mineralocorticozi;
euvolemia din SIADH: Na+ urinar >30 mmol/l, osmolaritatea urinar >300-400 mOsm/kg
H2O), hipotiroidism, deficit de glucocorticoizi, intoxicaie cu ap, medicamente (AINS, clofibrat,
antipsihotice, antidepresive);
hipervolemia
Na urinar <15 mmol/l, Osm urinar >400 mOsm/kg H2O n: insuficiena cardiac
congestiv, ciroz hepatic, sindrom nefrotic;
Na urinar >30 mmol/l n insuficiena renal.
6. Depistarea prezenei edemelor;
7. Evaluarea funciei renale.
Tratament8,9,10:
Excesul de ap se evacueaz prin limitarea aportului de ap la 1000 ml/zi sau prin
administrarea de diuretice de ans. n caz de hiponatremie de diluie restricia hidric va fi de 200500 ml n 24 ore cu aport sodic normal i supravegherea diurezei, natremiei i greutii corporale.
Se corecteaz glicemia i se compenseaz diabetul zaharat.
Pierderile de Na+ se corecteaz prin perfuzare cu soluie de NaCl izo- sau hiperton. De
reinut c 1000 ml de ser fiziologic conin 153 mmol NaCl. Corecia hiponatriemiei severe se va
face astfel (conform ghidului European Society of Intensive Care Medicine 2014):11
- tratamentul n prima or: p.i.v. 150 ml soluie salin hiperton 3% sau echivalent n 20
minute;
- dup 20 minute se verific nivelul Na+ seric apoi se repet administrarea p.i.v. 150 ml
soluie salin hiperton 3% sau echivalent n 20 minute;
- se repet de dou ori administrarea sau pn ce nivelul Na+ seric crete cu 5 mmol/l
(monitorizarea clinic i biochimic trebuie s fie disponibil !);
- dac se obine ameliorarea simptomelor dup creterea cu 5 mmol/l a nivelul Na+ seric n
prima or se oprete p.i.v. cu soluia salin hiperton 3%, se menine linia venoas cu p.i.v. de ser
fiziologic pn ce este corectat cauza care a determinat hiponatremia. Se limiteaz creterea
nivelului Na+ seric la un total de 10 mmol/l n primele 24 ore i adiional cu 8 mmol/l la fiecare 24
545
ore dup ce concentraia sodiului seric ajunge la 130 mmol/l. Se verific nivelul Na+ seric la 6, 12 i
24 ore dup ce aceasta s-a stabilizat;
- dac nu se obine ameliorarea simptomelor dup creterea cu 5 mmol/l a nivelul Na+ seric
n prima or se continu p.i.v. cu soluia salin hiperton 3% sau echivalent pn la o cretere
adiional de 1 mmol/l/or a nivelulul Na+ seric. Se ntrerupe p.i.v. dac se amelioreaz
simptomatologia, nivelul Na+ seric crete cu 10 mmol/l sau nivelul Na+ seric ajunge la 130 mmol/l
(oricare dintre acestea apare prima). Se caut alte explicaii pentru apariia simptomatologiei
respective. Se verific nivelul Na+ seric la fiecare 4 ore ct timp p.i.v. cu soluia salin hiperton 3%
sau echivalent este administrat n continuare. Este important corectarea hipopotasemiei.
Complicaia principal a unei corecii rapide este demielinizarea pontin. Se previne
apariiei hipernatremiei n timpul primelor 5 zile de terapie la pacienii cu alcoolism sau boli
hepatice.
Corecia hiponatremiei se poate efectua i prin eliminarea apei libere, volumul creia se
poate calcula dup formula:
H2Oexces = 0,6 x masa corporal x (1Na+ seric)/ (Na+ dorit)
O diurez de 7 litri timp de 5-10 ore, nsoit de o administrare de 3,. litri de ser fiziologic
crete osmolaritatea serului cu cca 1-2 mEq/or. Acelai efect, dar fr a elimina apa liber, l
provoac administrarea a 1000 ml din soluia 3% de NaCl.12
Hiponatremia cu euvolemie ridic suspiciunea unui sindrom de secreie inadecvat de ADH
(SIADH). Criteriile de diagnostic sunt:
hiponatremie cu hipoosmolaritate;
eliminare permanent de sodiu (eliminarea este proporional cu ingestia);
hiperosmolaritate urinar n raport cu plasma;
absena altor cauze care pot s determine scderea capacitii de diluie a rinichiului;
absena hiponatremiei i a hipoosmolaritii dup restricie de ap.
Tratamentul este de substituie:
tratamentul bolii de baz;
restricie de ap pn la 400 ml /zi;
demeclociclina, diuretice de ans;
utilizarea antagonitilor de receptori V2 de vasopresin este controversat.
n cazul suspiciunii prezenei unei insuficiene suprarenaliene se va administra ser fizziologic
sau soluii macromoleculare (n caz de colaps), hemisuscinat de hidrocortizon (100 mg i.v. la 6 ore)
i se va recolta cortisolemia (testul cu tetrocosactide se va efectua ulterior).
Hipernatremia8,9,10
Hipernatriemia este prezent la 51% din pacienii vrstnici decedai n perioada
postoperatorie. Aproximativ 75% dintre pacienii cu hipernatremii peste 160 mEq/l decedeaz. La
copii mortalitatea este mai redusa (45%) dar sechelele neurologice sunt frecvente (Arieff AI, 1976).
Definiie: Na+ 145 mmol/l. Este asociat ntotdeauna cu hiperosmolaritate i deci cu
deshidratare intracelular.
Etiologie: aport excesiv de sodiu (perfuzii cu soluii hipertone ce conin natriu,
hiperalimentarea artificial, tratament cu medicamente ce conin Na+; eliminarea sczut de sodiu
din hiperaldosteronismul primar, tratamentul cu corticosteroizi, hipernatriemia esenial
encefalogenic din TCC, tumorile hipotalamice sau frontale) sau pierdere preponderent de ap
liber (febr, mediu torid, boli infecioase, ventilaie mecanic cu aer neumidificat, plgi masive
546
deschise, combustii, patologii exfoliative ale pielii, aspiraie gastric, diaree, vom, tratament
diuretic, diabet insipid).
Fiziopatologie: Reteniile sodice normo- sau hiperosmotice determin n principal apariia
edemului. Hipernatremia se poate clasifica astfel:
I. Hipernatriemie hipovolemic (orice pierdere de lichide hipotone - diureza forat,
pierderile gastrointestinale, cutanate sau respiratorii).
II. Hipernatriemie izovolemic (provocat de pierderi hipotone incorect compensate,
perfuzii cu SG 5% sau de diabetul insipid).
III. Hipernatriemie hipervolemic - este de obicei iatrogen (administrare de soluii
hipertone).
Simptomatologie: sete, slbiciune, dezorientare, hiperexcitabilitate muscular, rigiditate,
pierderea cunotinei. Hipernatriemia acut poate provoca modificri ale volumului cerebral, cu
leziuni vasculare, cerebrale, hemoragii, tromboze de sinusuri.
Tratament: Scopul tratamentului const din corecia deficitului de ap.
Refacerea volemiei i meninerea funciei renale este prioritar fa de refacerea deficitului
hidric. Dup refacerea volemiei cu ser fiziologic 0,9%, se corecteaz deficitul de ap cu ser glucozat
5% sau NaCl 0,45%. Corecia rapid a hipernatremiei cronice poate provoca edem cerebral. O
jumtate din deficitul volumului de ap se va corecta n primele 12-24 ore, iar restul deficitului n
urmtoarele 24-48 ore. Ca metod alternativ este corecia hipernatriemiei cu o vitez de 0,5 mmol/l
pe or. Formula calculrii deficitului de ap este urmtoarea:
H2Odeficit = 0.6 x Greutate (kg) x 1-(Na+seric /140) sau
H2Odeficit = 0.6 x Greutate (kg) x 1-(osmolaritate/280)
Hipernatriemia din diabetul insipid se corecteaz prin refacere volemic i terapie de
substituie (desmopresin analog artificial al ADH). Efectul terapeutic se manifest peste cteva
zile.
Potasiul (kaliu)8,9,10
Cation cu o concentraie plasmatic de 3.5-5.2 mmol/l i intracelular de 140-150 mmol/l.
Scderea K+ plasmatic cu 1 mmol/l indic un deficit intracelular total de 300-400 mmol K+.
Balana intern: Nivelul intracelular depinde de Na+-K+ ATP-az i de factorii care-i
regleaz transportul transmembranar. Alcaloza, insulina, stimularea simpatic (adrenalina)
faciliteaz transportul K+ n celul. Acidoza, efortul fizic intens i hiperosmolaritatea extracelular
determin ieirea K+ din celul. Pentru a menine electroneutralitatea, ptrunderea intracelular a H+
n acidoz impune eflux de K+. Strile hiperosmolare (de exemplu, hiperglicemia) induc depleie
intracelular de K+ prin mecanism indirect, atrgnd apa din celul. Strile hipoosmolare nu au nici
un efect asupra concentraiei K+ !
Balana extern: Aportul zilnic de K+ este mai mare dect toat cantitatea extracelular.
Hiperkaliemia se evit prin redistribuia K+ i implicarea mecanismelor renale. 90% din K+ filtrat
glomerular se reabsoarbe n tubul contort proximal; excreia sa are loc n tubul contort distal i
colector, la schimb cu Na+ prin mecanism activ aldosteron-dependent. Dac K+ plasmatic crete, K+
este secretat n urin, resorbindu-se la schimb H+ ceea ce determin scderea pH-ului sanguin i
acidoz metabolic.
Hipopotasemia8,9,10
Definiie: scderea nivelului plasmatic de K+ sub 3.5 mmol/l.
547
Etiologie:
Scderea aportului alimentar - la o persoan sntoas aceasta este, practic, dificil de
realizat (inaniie, anorexie mental, geofagie, alcoolism, alimentaie parenteral carenat) sau
imposibilitatea de ingestie (tumori, stenoze, afeciuni inflamatorii ale cavitii bucale, faringelui,
esofagului).
Dereglri de absorbie (steatoree, boala Crohn, enterita tuberculoas).
Creterea eliminrilor urinare (hiperaldosteronismul primar sau secundar din ciroza
hepatic, insuficiena hepatic, insuficiena cardiac congestiv, hipertensiunea malign), sindromul
Cushing, sindromul nefritic, sindromul Fanconi, stenoza arterei renale, IRA poliuric, corticoterapia
prelungit, salicilaii, diureticele, aminoglicozidele, antibioticele, citostaticele, hipomagneziemia,
hipocloremia, hipercapnia, hipovolemia.
Pierderi digestive crescute prin vom, aspiraie gastric, fistule intestinale, stom, diaree,
adenom vilos al colonului, sindromul Zollinger-Elison.
Redistribuire - cantitatea total de K+ poate s nu sufere modificri (agonitii beta2adrenergici pot provoca hipokaliemie acut iar pacienii tratai cu beta-blocante sau betasimpatomimetice au tendin la hiperkaliemie). Alcaloza respiratorie (hiperventilare, ventilare
pulmonar artificial) sau metabolic, insulinoterapia i administrarea soluiilor glucozate,
hiperglicemia, tratamentul cetoacidozei i hiperosmolaritii diabetice, statusul anabolic, terapia cu
ciancobalamin a anemiei pernicioase (hiperproducie eritrocitar) cresc influxul de K+ n celule.
Fiziopatologie: Deficitul acut de potasiu intereseaz doar K+ extracelular, nivelul celui
intracelular fiind normal ori uor sczut. La aceti pacieni sunt afectai n mod special muchii
netezi i cordul, dar muchii striai rmn indemni. Deficitul cronic este rezultatul unei balane
negative mici, dar zilnice. Apar pierderi intracelulare, schimbul renal tubular cu Na+ deviaz spre
H+ (n locul K+), ceea ce duce la formarea unei urini acide cu alcaloz metabolic. n alcaloz, prin
mecanism renal, se economisete H+, eliminndu-se K+. Celulele de asemenea cedeaz H+ n
favoarea K+. La un nivel de K+ de 2,. -3 mmol/l se deregleaz excitabilitatea neuromuscular.
Gradientul transmembranar crescut hiperpolarizeaz membrana, crete pragul de
depolarizare. Nivelele serice sub 2 mmol/l cresc riscul de necroz muscular striat.
Asupra
cordului hipokaliemia se manifest prin modificri ECG (subdenivelarea segmentului S-T,
diminuarea amplitudinii undei T, inversia undei T, apariia undei U, lrgirea intervalului Q-T) i
prin dereglri de ritm. Crete sensibilitatea cordului la catecolamine.
Simptomatologie:
Cord tahicardie, extrasistolie, modificri ECG.
Musculatur hipotonus, parez flasc, insuficien ventilatorie, ileus paralitic.
Rinichi se dezvolt nefropatia kaliopenic, cu scderea ratei de filtrare glomerular,
scderea capacitii de concentrare tubular, alcaloz metabolic.
Tratament funcie de severitatea hipo K+:
Tratament etiologic.
n cazul hipokaliemiei uoare (3.5-4 mmol/l) se va administra o diet bogat n K+ (sucuri
de fructe, piureuri i sucuri de legume, lapte, carne) iar pacientul va fi supravegheat.
Dac K+ 3 mmol/l, corecia este obligatorie, chiar dac nu sunt manifestri clinice. Dac
nivelul de K+ este 3-3.5 mmol/l i sunt modificri ECG, corecia este de asemenea obligatorie. O
deosebit atenie necesit pacienii digitalizai, la care kaliemia va fi meninut n limitele de 3.5-4.5
mmol/l.
548
Pacientul cu acidoz, care are un nivel de 3.5 mmol/l de K+, va necesita terapie de corecie.
Pacientul n alcaloz, cu un nivel identic de potasiu, nu va necesita tratament corector.
La pacientul cu hipokaliemie-hipocloremie, administrarea sol. KCl este de elecie, la cel cu
cetoacidoz diabetic se va administra fosfatul de potasiu, deoarece hipofosfatemia nsoete aceast
patologie.
Doza uzual per os este de 50-100 mEq K+ pe zi. Administrarea intravenoas poate genera
cardiotoxicitate, iar concentraia de 40 mEq/l irit venele. Viteza maximal de administrare a K+
intravenos este de 40 mEq/or, permis numai in hipokaliemia critic. De obicei se administreaz
20 mEq/or. Deficitul extracelular este corectat rapid, ns cel intracelular necesit o administrare
de K+ timp de mai multe zile. Este necesar monitorizarea ECG, precum i repetarea ionogramei
serice.
Numeroi pacieni cu deficit de K+ au i un deficit de magneziu (acesta este important
pentru utilizarea K+ i pentru meninerea unui nivel intracelular de K+, n special la nivel miocardic).
Hiperpotasemia8,9,10
Definiie: creterea nivelului plasmatic de K+ peste 5.3 mmol/l.
Etiologie: Deseori, este o redistribuie a capitalului potasic. Cantitatea total poate fi
normal, crescut sau sczut.
- Pseudohiperkaliemie: hemoliz in vitro, garou, anemie pernicioas.
- Redistribuirea capitalului potasic (hemoliz, liza tumorii, necroza muchilor striai, crushsindrom, CID, arsuri, reperfuzia unui esut ischemiat, intoxicaia cu glicozide, care blocheaz
activitatea Na+-K+ ATPazei; perfuzie cu glucoz concentrat sau manitol, care cresc osmolaritatea
plasmatic i impun efluxul osmotic de K+; perfuzia cu arginin favorizeaz efluxul celular de K+.
- La pacienii cu sindrom de denervare, leziune medular, afeciune a motoneuronilor, arsuri,
leziune muscular extins, crush-sindrom etc. hiperkaliemia poate atinge nivele periculoase, cu risc
de stop cardiac. Severitatea hiperkaliemiei depinde de masa muscular afectat, pericolul fiind
maxim dup 5-10 zile de la debutul afeciunilor amintite. Aproximativ n 60 zile masa muscular i
coninutul de K+ n aceasta scade pn la nivele care nu determin hiperkaliemie evident. Pacienii
cu boli nervoase degenerative, poliomielit, neuroinfecii cronice, tetanos, prezint risc de a
prezenta o hiperkaliemie permanent.
- Creterea catabolismului endogen, diabetul zaharat.
- Creterea aportului de K+: risc sporit prezint pacienii vrstnici, cu o diurez sub 500
ml/zi; n cazul administrrii de penicilin i a tranfuziilor cu sngele conservat.
- Hiperkaliemia prin excreie diminuat: insuficiena renal de orice etiologie i durat, dac
GFR este sub 5 ml/min. Un deosebit pericol prezint pacientul cu GFR sczut, tratat cu
aminoglicozide, ciclosporin, diuretice economisitoare de K+, preparate antialdosteronice.
Fiziopatologie: Hiperkaliemia realizeaz trei efecte importante, interesnd echilibrul acidobazic, muchiul striat, cel neted i cordul. La nivelul musculaturii striate excesul de K+ crete
excitabilitatea muscular care antagonizeaz efectele mioplegicelor antidepolarizante.
Simptomatologie: Hiperkaliemia reprezint o stare critic, stopul cardiac fiind consecina
cea mai grav. Modificrile electrocardiografice sunt urmtoarele:
549
K+ = 5.5 mmol/l: unda T-ascuit (ca un cort);

K+ = 6-7 mmol/l: unda T nalt sau bifazic, interval
PR alungit,unda P redus;
K+ = 8-10 mmol/l: unda P absent, QRS lrgit, unda
S devine adnc i larg, intervalul P-R este
neregulat. Uneori complexul QRS are un aspect
sinusoidal;
K+ 10 mmol/l poate provoca asistolie sau fibrilaie
ventricular (mai rar).
La pacienii cu pacemaker primul semn al
hiperkaliemiei este disocierea ritmului stimulFigura 28.3. Hiperpotasemie contacie, deoarece crete energia necesar pentru
stimularea atrial, astfel c trecerea la stimularea
aspect ECG.
ventricular pe durata hiperkaliemiei este mai
eficace.
Concentraii mai mari de 9-12 mmol/l duc la pareze de tip flasc din cauza hipopolarizrii
membranei calulare cu efect letal.
Tratament
Scopul terapiei este:
1. Protecia cardiac prin antagonizarea efectelor hiper K+;
2. introducerea K+ n celule;
3. Indeprtarea K+ din organism;
4. Monitorizarea K+ pentru hiper K+ de rebound;
5. Prevenirea recurenei hiper K+.
Evaluarea statusului volemic. Dac asociaz hipovolemie se administreaz fluide (creterea
excreiei renale de K+). Toate msurile descrise au scopul de a ctiga timp pentru organizarea
hemodializei, dac e necesar. Obligator se monitorizeaz electrocardiograma i ionograma.
K+ 5.5-6.0 mmo/l
- Administrare de rini schimbtoare de K+ (ex. calcium resonium 15-30 g sau polistiren
sulfonat Kayexalate 15-30 g n 50-100 ml sorbitol 20%). Admin. p.o. sau prin clism. 1 gram de
rin scade K+ cu 0.5 mmol/l. Debutul efectului la 1-3 h. Efect maxim la 6 h.
- Administrare de diuretice (ex. furosemid 1 mg/kg i.v. lent). Debutul efectului odat cu
debutul diurezei.
- Dializa (hemodializa e mai eficient dect dializa peritoneal). Debut imediat. Poate
ndeprta 25-30 mmol K+/or.
K+ 6.0-6.5 mmo/l
- Administrarea soluiei dextroz/ insulin (10 u.i. insulin cristalin i 50 g glucoza i.v. n
15-30 min) n asociere cu tratamentele precendente. De monitorizat glicemia. E necesar de a asigura
un aport de glucoz de 250-500 mg/kg/or pentru a evita hipoglicemia. Debutul efectului la 15-30
min. Efect maxim la 30-60 min.
K+ 6.5 mmo/l
- Introducere K+ n celule cu salbutamol 5 mg nebulizat pot fi necesare mai multe doze.
Debutul efectului la 15-30 min.
- Introducere K+ n celule cu bicarbonat de sodiu 50 mmol i.v. n 5 min dac este prezent
acidoza metabolic (mai puin eficient, de asociat cu glucoza-insulin i salbutamol). Debutul
550
efectului la 15-30 min. Hiperventilarea pacientului are efecte asemntoare administrrii

bicarbonatului. La creterea pH cu 0.1, nivelul K+ scade cu 0.13 mmol/l. Nu se va administra
bicarbonatul pn nu dispare efectul administrrii Ca++ (30-60 min), deoarece ultimul va precipita.
- Clorura de calciu 10 ml 10% i.v. n 2-5 min (antagonizeaz efectele toxice ale hiper K+ pe
membrana fibrelor musculare). CaCl2 15-50 mg/kg sau Ca-gluconat 50-100 mg/kg iv este remediul
de elecie, cu efect imediat. Poate proteja cordul de apariia fibrilaiei ventriculare dar nu scade K+
seric. Debutul efectului la1-3 min i durat de aciune de 30-60 min. De asociat precedentelor.
Hemodializa este metoda cea mai eficient pentru a ndeparta K+ din organism.
Indicaii:
- Hiper K+ asociat cu insuficien renal cronic;
- Hiper K+ asociat cu insuficien renal acut oliguric (diureza < 400 ml/zi);
- Hiper K+ asociat cu leziuni tisulare semnificative;
- Hiper K+ rezistent la tratamentul medical.
Se ntlnete frecvent rebound-ul hiperpotasemiei; la pacienii instabili hemofiltrarea
continu veno-venoas (CVVH) are un risc mai mic de a compromite debitul cardiac dect
hemodializa intermitent.
1. Belii A. Tulburrile hidrice i electrolitice: principii de diagnostic i corecie. http://ati.md/wpcontent/uploads/2012/02/Tulbur-hidrice-si-electrolitice_doc.pdf
2. Bostaca I. Tulburrile echilibrului hidroelectrolitic. n Clinic medical (sub red. CI Negoi) Ed.
Didactic i pedagogic RA, Bucureti 1995: 512-533.
3. GuytonAC, Hall JE. Tratat de fiziologie a omului, Editia a XI-a. Editura Medical Callistro, Bucureti
2007.
4. Knoers NVAM. Hyperactive Vasopressin receptors and disturbed water homeostasis. N Engl J Med 2005;
352: 1847-1849.
5. Baxter CR, Shires T. Physiological response to crystalloid resuscitation of severe burns. Ann N Y Acad
Sci 1968; 150: 87494.
6. Saunders CE, Ho MT. Fluid, electrolyte and acid-base emergencies. n Current emergency diagnosis and
treatment. Prentice-Hall International Inc. 1992: 683-690.
7. Fischbach F. Pulmonary Function, ANGs and Electrolyte Studies. n A Manual of Laboratory and
Diagnostic Tests. Lippincott Williams & Wilkins, USA, 8 Ed., 2009: 1009-1012.
8. Grigora I. Anestezie i terapie intensiv. Principii de baz. Ed. Institutul European Iai, 2007: 401-516.
9. Sedlacek M, Schoolwerth AC, Remillard BD. Electrolyte disturbances in the Intensive Care Unit.
Seminars in Dialysis. 2006; 19: 496501.
10. Ungureanu G, Covic A. Terapeutic medical. Ed. Polirom Iai 2014: 719-743.
11. Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, Decaux G, Fenske W, Hoorn E, Ichai
C, Joannidis M, Soupart A, Zietse R, Haller M, van der Veer S, Van Biesen W, Nagler E. Clinical practice
guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Intensive Care Med 2014; 40: 320331.
12. Yeates KE, Singer M, Morton AR. Salt and water: a simple approach to hyponatremia. CMAJ 2004; 170:
365-369.
551
Director: Conf. Dr. Ing. Victor Lorin Purcrea

Secretar tiinific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: ing. Graziella Grozavu, ing. Bogdan Ulieru
Coperta: Graziella Grozavu
Format A4
Bun de tipar: Iunie 2015, Aprut: Iunie 2015
Copyright 2015
Toate drepturile aparin Editurii Universitare
Carol Davila
Editura Universitar Carol Davila
B-dul Eroii Sanitari nr. 8, sector 5, Bucureti
Tel: 021.318.08.62 int. 199

Rezidentiat Volum 1

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Rezidentiat Volum 1

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

Coordonatori

EDITURA UNIVERSITAR CAROL DAVILA

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Editura Universitar Carol Davila Bucureti a U.M.F. Carol Davila Bucureti

Maria Gabriela Aniei

Medic primar pneumolog,

Ovidiu Alexandru Bjenaru

Miron Alexandru Bogdan

Cristian Ioan Bordea

Irina Iuliana Costache

UMF Victor Babe Timioara

Medic primar cardiolog

Institutul de Urgen pentru

Ctalina Arsenescu Georgescu

Mihaela Eugenia Dinc

Eugen Florin Georgescu

Dan Ionu Gheonea

Medic specialist cardiolog,

Roxana Edmee Mustafa

Antoniu Octavian Petri

Doina Anca Pleca

Tudor Sorin Pop

Mihai Radu Popescu

Medic resident obstetrica-ginecologie

Dan tefan Vlduiu

Sorin Ioan Zaharie

Medic specialist ortopedie-traumatologie

1. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC............................................................ 1

3. ASTMUL BRONIC ..................................................................................................................... 35

4. CANCERELE BRONHOPULMONARE .................................................................................... 48

6. TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR .................................................................................... 86

CAPITOLUL II CARDIOLOGIE................................................................................. 103

7. BOALA CORONARIAN ....................................................................................................... 103

7.2. ALTE FORME DE BOAL CARDIAC ISCHEMIC ............................................ 109

7.3. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE CU SUPRADENIVELARE DE

7.4. SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE FR SUPRADENIVELARE DE

8. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ........................................................................................... 143

9. INSUFICIENA CARDIAC ................................................................................................... 165

9.1. INSUFICIENA CARDIAC ACUT ........................................................................ 177

10. CARDIOMIOPATIILE............................................................................................................. 185

11. ARITMIIILE I TULBURRILE DE CONDUCERE. STOPUL CARDIAC....................... 196

12. VALVULOPATIILE. ENDOCARDITA INFECIOAS. PERICARDITA ......................... 219

12.1. VALVULOPATIILE .................................................................................................... 219

12.2. ENDOCARDITA INFECIOAS .............................................................................. 231

12.3. PERICARDITA ............................................................................................................ 234

CAPITOLUL III GASTROENTEROLOGIEHEPATOLOGIE ................................ 237

13. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN ...................................................................................... 237

14. BOALA ULCEROAS ............................................................................................................. 243

15. BOLILE INFLAMATORII INTESTINALE ........................................................................... 253

16. CIROZA HEPATIC ............................................................................................................... 281

CAPITOLUL IV DIABETUL ZAHARAT ....................................................................... 307

CAPITOLUL V HEMATOLOGIE-ONCOLOGIE ......................................................... 325

CAPITOLUL VI ENDOCRINOLOGIE....................................................................... 393

CAPITOLUL VII BOLI INFECIOASE .................................................................... 423

CAPITOLUL VIII NEFROLOGIE .............................................................................. 441

CAPITOLUL X NEUROLOGIE................................................................................... 623

CAPITOLUL XI REUMATOLOGIE........................................................................... 655

CAPITOLUL XII CHIRURGIE GENERAL ............................................................ 711

38. PANCREATITA ACUT ....................................................................................................... 731

Alexandru Blidaru, Cristian I. Bordea, Mihai Pleca, Mihaela Radu

CAPITOLUL XIII UROLOGIE ................................................................................... 849

CAPITOLUL XIV ORTOPEDIE .................................................................................. 861

CAPITOLUL XV OBSTETRIC-GINECOLOGIE .................................................. 881

Definiie. Preciziuni semantice