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Captulo 31

CUIDADOS DE ENFERMERA
EN EL PACIENTE QUIRRGICO
M.L. Garca Gutirrez

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

PREOPERATORIO
Este perodo abarca desde el momento en el
que se decide intervenir a un paciente hasta que
ste es trasladado a quirfano para el acto quirrgico. Del trabajo desarrollado en este perodo depende en buena medida el xito del postoperatorio y el restablecimiento del paciente.
El mtodo de trabajo en esta etapa debe ir
dirigido a evaluar qu vamos a hacer, qu necesitamos, qu riesgos corremos, cul es el estado actual del paciente, qu medidas de correccin, ayuda o soporte se deben aplicar para
que el estado fsico y psicolgico del paciente
est en su grado ptimo antes de la intervencin y qu equipo multidisciplinario se necesita para llevar a cabo todo esto.
El mtodo que hay que seguir se puede desarrollar en los siguientes pasos:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Informacin al paciente del tipo de intervencin que se le va a realizar.

Localizacin de la ciruga.
Pruebas preoperatorias que se necesitan.
Valoracin del estado fisiolgico del paciente.
Valoracin de los factores de riesgo asociados.
Valoracin sobre el equipo multidisciplinario que se necesita, saber qu otros especialistas deben tratar al paciente antes y
despus de la intervencin quirrgica y
puesta en comn con los mismos.

Para valorar y sobre todo para mejorar la

preparacin psicolgica del paciente es fun-

damental que trabajemos en este perodo

todo lo que vamos a necesitar de l en el postoperatorio, con esto calmaremos sus dudas
y ansiedades y trabajar en primera persona, entendiendo cules son los riesgos y
cmo puede ayudar a disminuirlos. Debido a
la elevada prevalencia de deterioro cognitivo, en muchas ocasiones la colaboracin y el
aprendizaje se dificultan o incluso puede que
sea imposible su realizacin; de ah que resulte fundamental hacer una buena valoracin de riesgos en el perodo previo a la intervencin quirrgica, para que desde el primer momento podamos aplicar medidas correctivas.
Debemos hacer especial hincapi en que nuestro paciente conozca cules son los riesgos que va
a sufrir y dotarle de instrumentos y pautas a su alcance, mucho ms en el paciente geritrico, que
nos ayuden a atenuarlos.
Prevenir la estasis venosa, mejorar el tono
muscular, garantizar la funcin respiratoria,
prevenir lceras por presin, estimular el peristaltismo intestinal, disminuir el dolor postoperatorio y dar herramientas para la valoracin
del dolor, son riesgos que implican tareas que
el paciente debe aprender y manejar con la mayor soltura posible antes de la intervencin quirrgica. Si por cualquier motivo (como una intervencin de urgencia, incapacidad o limitaciones para el aprendizaje) no pudieran ejercitarse en el perodo preoperatorio, intentaremos
corregir estos dficits en el postoperatorio inmediato.
Una tabla de aprendizaje de tareas para el
paciente en este perodo sera la siguiente:

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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1.

2.

3.

4.

5.

6.

Ensear ejercicios respiratorios: con inspirmetro incentivado, globos, bolsas de

diuresis cortadas, etc.
Ensear al paciente a toser inspirando
profundamente, girando la cabeza hacia
un lado, con las manos en jarra sobre las
caderas, eliminando a continuacin el aire
de forma pausada y provocando la accin
de toser de forma suave y continua.
Ensear a hacer una buena inspiracin
ayudados de las manos o una toalla pasada entre el trax y el abdomen para trabajar la respiracin diafragmtica.
Ensear ejercicios que favorezcan la circulacin:
a) Contraer el msculo de la pantorrilla
y el muslo y, a continuacin, relajar.
Repetir este ejercicio 10 veces y luego descansar.
b) Doblar las rodillas sin levantar los
pies de la cama, estirar a continuacin las piernas. Repetir cinco veces y
luego descansar.
c) Alzar los talones presionando el hueco poplteo contra la cama. Repetir
cinco veces y luego descansar.
d) Proporcionar medias elsticas que se
colocarn justo antes del acto quirrgico y se retirarn cada da para el
aseo, dejndolas hasta 15 das despus de la intervencin quirrgica.
Ensear al paciente a levantarse, acercndose al borde de la cama, elevando la cabecera en posicin de Fowler alta, dejando caer los pies sobre el lado de la cama
para terminar sentndose, ayudado bien
del personal o de una sujecin elstica,
como una venda elstica colocada en los
pies de la cama de la cual l mismo tirara
para ayudarse en la incorporacin.
Ensear el uso de escalas para la medicin
del dolor. Comentar experiencias previas
del paciente referidas al dolor para ayudarnos a manejar su escala en la valoracin.

En este perodo tambin es importante la

preparacin de la piel, no slo ante el momento de la intervencin, en la cual debe estar rasurada y lo ms exenta posible de microorganis-

mos, ayudndonos para este fin de algn antisptico jabonoso tipo clorhexidina que se utilizara la noche anterior y la maana de la intervencin, sino tambin se deber pensar en la
piel en cuanto a su grado de hidratacin, continuidad, posibles zonas de riesgo en la aparicin de lceras por presin, y ms teniendo en
cuenta que trabajamos con pacientes ancianos
cuyos lmites de hidratacin, nutricin y movilidad tienen un umbral ms crtico, ayudndonos en este punto del uso temprano de soluciones hidratantes, como los cidos grasos, cremas hidratantes, etc., as como la revisin del
aporte de lquidos y protenas valorando la posibilidad de aadir suplementos a la dieta en
forma de batidos o pudines hiperproteicos.
Por ltimo, debemos revisar la administracin de enemas o soluciones evacuantes en el
preoperatorio, no slo en ciruga plvica, perianal o perineal, sino tambin como correctivo
del trnsito intestinal tan lento que presentan
muchos ancianos, pensando adems en el perodo que se avecina, en el que el ritmo intestinal se va a ver afectado por el uso de frmacos
y la disminucin importante en la movilidad.
Terminaramos este perodo con la revisin
de la historia clnica, comprobando toda la documentacin e incluyendo la autorizacin del
paciente tanto para la intervencin quirrgica
como para la anestesia y la administracin de
hemoderivados si fuese necesario.

POSTOPERATORIO INMEDIATO
Control de constantes
La temperatura, la frecuencia cardaca, la
presin arterial y el nivel de consciencia son signos que reflejan el estado fisiolgico del paciente, su control nos proporciona informacin para
una correcta valoracin y sern los primeros signos en informarnos de cualquier alteracin.
El control de la presin venosa central refleja
el retorno sanguneo del corazn y es una forma
bastante precisa de evaluar al paciente desde el
punto de vista hemodinmico. Nos ayuda en la
valoracin del aporte de lquidos, en pacientes
con riesgo de sobrecarga o hipovolemia.

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Captulo 31. Cuidados de enfermera en el paciente quirrgico

Es importante recordar que esta medicin se

puede ver alterada en pacientes con derrame
pleural, insuficiencia ventricular derecha, ventilacin artificial o fluidoterapia que se administren a la vez que la medicin.
La medicin de la saturacin de oxgeno
ayudndonos del pulsioxmetro durante las
primeras horas nos dar una buena informacin del intercambio gaseoso, aunque sea a
nivel capilar. La revisin del apsito quirrgico manteniendo su integridad y vigilando
si se producen prdidas a travs de l, es de
vital importancia, teniendo en cuenta que en
el postoperatorio inmediato suele ser frecuente la prdida de fluidos, como sangre y
suero, pero siempre de forma moderada. Si
estas prdidas se presentasen en una cantidad mayor deberemos proceder a la retirada
del apsito y la evaluacin de la herida quirrgica.
Si todo transcurre dentro de la normalidad
no procederemos a la retirada del apsito hasta
transcurridas al menos 24 h de la intervencin
quirrgica, ya que de esta forma ayudaremos
a que la incisin se selle con clulas epiteliales
y fibrina, formndose una barrera que impida
el paso de microorganismos a travs de ella;
adems, durante estas primeras horas, el apsito tiene una finalidad protectora ante pequeos
traumatismos que se puedan producir en el
manejo del paciente, ayudndonos tambin a
contener la hemorragia dada la compresin
con la que se suelen poner.
La vigilancia de los drenajes tiene un papel
trascendental en esta fase. La comprobacin de
la correcta permeabilidad y posicin de los
mismos, as como la valoracin del dbito durante las primeras horas nos ayudan a corregir
y prevenir situaciones de riesgo vital.
La realizacin de un balance hdrico estricto es fundamental para el correcto seguimiento y la deteccin temprana de irregularidades. El registro de todos aquellos aportes,
incluidos los sueros de lavado a travs de los
drenajes, as como el registro de todas las
prdidas tanto de drenajes como sondas, e
incluso las prdidas insensibles sobre todo en
situaciones de hipertermia, nos dar un soporte de control ante la ms pequea desvia-

cin. Ideal sera tambin que se objetivara el

agua endgena a la hora de tener en cuenta
un correcto recuento dentro del balance hdrico.

Seguimiento y vigilancia
de las alteraciones
En el postoperatorio trabajaremos de forma
activa con el paciente ejercitando y reforzando
lo aprendido, enseando pautas de trabajo y
colaboracin si no se han podido dar con anterioridad o supliendo todas aquellas que el paciente sea incapaz de realizar.
La auscultacin pulmonar y la evaluacin
de la eficacia de la tos deben instaurarse de forma temprana. La pronta deteccin de la hipoventilacin o el exceso de secreciones nos conducir rpidamente a evitar atelectasias que
pueden desembocar en neumonas.
Los cambios de posicin, la peticin al paciente de realizar cinco respiraciones normales
seguidas de una inspiracin profunda, cada
hora durante las primeras horas de la intervencin, as como realizar ejercicios de bostezo y
la instauracin a las 24 h de los ejercicios con
el inspirmetro, respiracin diafragmtica, espiracin con ejercicio de tos y salir de la cama,
si no hay contraindicacin o al menos mantener una posicin lo ms parecida a la sedestacin, dentro de la propia cama o las maniobras
de claping, deben ser referencia obligada en la
unidades de hospitalizacin.
El mantenimiento de las medias elsticas
hasta al menos 15 das despus de la intervencin quirrgica, no masajear las piernas en el
postoperatorio, mantener los pies elevados en
algn reposapis al estar sentado, ejercitar los
ejercicios activadores de la circulacin aprendidos, no permanecer demasiado tiempo sentado, insistir en la deambulacin temprana, hidratar y cambiar de posicin cada poco tiempo, mantener una buena hidratacin de la piel,
el uso de agentes hidratantes que previenen las
lesiones cutneas, bien sean apsitos hidrocoloides o cidos grasos, nos conducirn a conseguir una serie de ventajas que se enumeran en
la tabla 31-1.

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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Tabla 31-1. Ventajas obtenidas con el

seguimiento y la vigilancia de alteraciones en
el postoperatorio inmediato

Profilaxis de atelectasias y neumonas

Mayor lucidez mental y mejora del nimo
Mantenimiento del tono muscular
Mayor aporte de nutrientes a la herida quirrgica
Aumento del peristaltismo intestinal
Profilaxis de tromboflebitis y estasis venosa
Profilaxis en las retenciones urinarias y mejora en
la funcin renal

POSTOPERATORIO MEDIO
Y TARDO
Seguimiento de la herida
quirrgica
Evitar y valorar cualquier complicacin que
retrase la cicatrizacin es funcin prioritaria en
las unidades de ciruga, buscando alteraciones
no slo como el calor, tumor, rubor o dolor, sino
haciendo un buen seguimiento de la dieta y de la
ingesta real que el paciente realiza a diario.
Ya se ha comentado la eficacia del mantenimiento del apsito quirrgico al menos durante las primeras 24 h. Pasado este tiempo, procederemos a revisar la herida en busca de alteraciones o desviaciones en el proceso de cicatrizacin.
Suele ser frecuente que los primeros signos
de infeccin no aparezcan hasta transcurridos
unos das del acto quirrgico, pudiendo hacerse evidentes a partir del segundo o tercer da de
la intervencin. Ante esta situacin procederemos a la retirada de uno o varios puntos de la
sutura quirrgica, observaremos el dbito que
procede de ella, se tomar cultivo del mismo y
se proceder a la limpieza de la herida, retirando y evacuando todo el material necrosado e
infectado.
Realizaremos cura por arrastre con suero salino y, si se considera necesario, con algn antisptico o producto que nos ayude a desbridar,
dejando un drenaje de gravedad que nos asegure la eliminacin del material contaminado. El

drenaje ser sustituido cada nueva cura. Procederemos a tapar la herida con un nuevo apsito compresivo, pudindose aqu valorar el uso
de alguna rtesis (faja) que le d al paciente
sensacin de mayor sujecin y firmeza, sobre
todo en la ciruga abdominal. Dependiendo de
la evolucin, las dimensiones y el estado de la
herida valoraremos el uso de apsitos de plata
o terapia de vaco para conseguir la cicatrizacin.
Si, por el contrario, no hay ningn signo ni
sntoma de infeccin en la herida quirrgica,
sta puede permanecer sin apsito, y se limpiar a diario con algn antisptico o simplemente con agua y jabn de pH neutro durante el
aseo del paciente.

Drenajes
Con ellos facilitaremos la evacuacin de lquidos orgnicos de naturaleza variada que
puedan ser nocivos, por su presencia, situacin, naturaleza o cantidad, estableciendo un
medio de salida al exterior.
La vigilancia, el mantenimiento y la valoracin de los mismos es esencial en todo el postoperatorio.
Las complicaciones ms frecuentes con los
mismos sern:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Infeccin secundaria.
Hemorragias por decbitos.
Perforacin de vscera hueca.
Oclusin por la formacin de adherencias.
Cada o arrancamiento involuntario.
Retraccin.
Dolor, molestias.

En la tabla 31-2 se indican las precauciones

y los cuidados que hay que tener con los drenajes torcicos.

Alteraciones urinarias
La vigilancia de las alteraciones urinarias
nos conducir no slo a la deteccin de una
posible infeccin urinaria, sino que puede

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Captulo 31. Cuidados de enfermera en el paciente quirrgico

Tabla 31-2. Precauciones y cuidados con

los drenajes torcicos

Vigilancia de acodamientos
Vigilancia meticulosa del punto de insercin
Asegurar conexiones
Revisar cmaras de drenado y sello de agua
Comprobar la permeabilidad de los tubos
Colocar la unidad de drenaje debajo del punto
de insercin
Vigilar la presin de aspiracin
Siempre pinzar el tubo cuando procedamos al
cambio de la unidad de drenaje
Fijar siempre el drenaje con los soportes de anclado que posee

guiarnos tambin hasta una alteracin en el

equilibrio hidroelectroltico.
La prdida de lquidos corporales durante la
intervencin, el aumento de la actividad de la aldosterona, vmitos, drenajes, sondas, frmacos
utilizados durante la anestesia son elementos
que sin duda van a ayudar a que pueda verse alterado el reflejo de la evacuacin urinaria.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Alteraciones del ritmo intestinal

La disminucin en el peristaltismo intestinal
suele ser frecuente despus de una intervencin
quirrgica, sobre todo si sta se ha practicado
en el tubo digestivo. La inactividad, el aporte
insuficiente de nutrientes ricos en fibra, los
agentes anestsicos y el estrs al que es sometido el paciente hacen de sta una complicacin
muy frecuente. La valoracin temprana de los
ruidos intestinales, incentivar la deambulacin,
la revisin de la dieta y el aporte hdrico, as
como la valoracin de sondas, laxantes o enemas son de obligado cumplimiento en la prctica diaria.

Dolor
El dolor es comn en casi todas las intervenciones quirrgicas. La incisin, traccin y manipulacin de tejidos y rganos tienen como

consecuencia que la colaboracin y respuesta

que esperamos del paciente no sea siempre la
deseada. El dolor postoperatorio nos advierte,
como mecanismo de defensa que es, de un
dao cuyo origen conocemos, pero del que debemos valorar su instauracin en el tiempo,
localizacin e irradiacin. En la actualidad, el
consumo de opiceos, anestsicos locales, corticoides, neurolticos, as como el uso de catteres epidurales y bombas de perfusin, nos
ayudan en el control de este dolor que puede
estar causado por:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Compresin.
Edema.
Infeccin.
Distensin abdominal.
Vmitos.
Espasmo muscular.
Replecin vesical.

Los efectos secundarios ms frecuentes a

causa del dolor seran: irritabilidad, depresin
respiratoria, retencin urinaria, anorexia, insomnio, aumento de la frecuencia cardaca, rigidez muscular y falta de movilidad.

Nutricin
La convalecencia puede acortarse si evitamos las deficiencias protenicas, vitamnicas y
de oligoelementos, riesgo que se ve aumentado
cuando se somete a los pacientes a una intervencin, debido el aumento brusco del catabolismo.
Siempre que se pueda, la va de eleccin
debe ser la oral. Debemos saber el peso del paciente antes del acto quirrgico, y adecuar la
dieta a sus necesidades en cuanto podamos restablecerla; nos ayudar la estimulacin de la
actividad fsica y disminuir el volumen de la ingestas, aunque aumentaremos el nmero de las
mismas. Saber los gustos del paciente y sobre
todo contar con su colaboracin y entendimiento en el proceso de recuperacin. Las modificaciones experimentadas por el anciano
como defectos en la masticacin por mala dentadura, menor salivacin, mayor facilidad para

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PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

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los defectos deglutorios, disminucin de la capacidad digestiva por defectos en la produccin de jugos pancreticos, gstricos e intestinales, enlentecimiento del movimiento intestinal, hacen que nuestra vigilancia y medidas de
adecuacin y correccin deban ser ms precisas.
Ante la imposibilidad del restablecimiento
de la dieta oral o enteral por medio de sondas u
ostomas de nutricin debemos administrar los
nutrientes por va intravenosa a travs de un
preparado hiperosmolar que cubra las necesidades calricas y de elementos que el paciente
requiere, lo cual nos lleva a:

Ubicacin del estoma

1.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2.
3.
4.

5.
6.

La seleccin y mantenimiento de una va

de administracin dependiendo de la osmolaridad.
El manejo de bombas de perfusin.
Realizar controles analticos estrictos.
Realizar controles de constantes, peso,
presin venosa central, glucemia y/o gluco o cetonurias.
Realizacin de balance hidroelectroltico
estricto.
Cuidado meticuloso de boca y labios.

Ostomas
Especial relevancia tiene en la ciruga digestiva el manejo y seguimiento de las ostomas
de eliminacin.
Los estomas digestivos de eliminacin estn
formados por una parte de intestino grueso o
delgado que se aboca a la pared abdominal mediante una incisin quirrgica. Su finalidad es
brindar un modo de eliminacin a los productos
de desecho del intestino. Dependiendo de la localizacin del estoma variar el tipo de fluido:
1.
2.
3.
4.
5.

Intestino delgado, fluido lquido y constante.

Colon ascendente derecho, fluido semilquido.
Colon transverso, fluido semilquido.
Colon descendente izquierdo, fluido pastoso.
Colon sigmoideo, deposicin casi formada.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

En piel lisa.
A distancia de puntos seos (pubis, cresta
ilaca, reborde costal).
Evitar depresin umbilical.
Evitar cicatrices previas y pliegues grasos.
Evitar flexuras de la ingle.
Evitar alteraciones dermatolgicas.
Evitar zonas de roce.
Evitar cualquier zona de difcil acceso.

Complicaciones ms frecuentes
de las ostomas de eliminacin
Edema.
Hemorragia.
Isquemia.
Abscesos.
Prolapsos.
Retraccin.
Hernias.
Granulomas.
Evisceracin.
Ulceracin periestomal.

Debemos asegurarnos de que en el momento del alta los pacientes o sus cuidadores principales conozcan y manejen los cuidados bsicos
de la ostoma (tabla 31-3).
Asimismo, debemos dotar de los conocimientos y manejo necesario a aquellos pacientes en que haya riesgo de irrigacin de la colostoma, y nuestra misin es hacer una buena
eleccin de aquellos pacientes en que sea posi-

Tabla 31-3. Recomendaciones para paciente/

cuidador en cuidados bsicos de ostomas

Accesorios necesarios para la higiene

Cmo retirar el dispositivo
Higiene del estoma y piel periestomal
Colocacin del dispositivo
Frecuencia en el cambio o vaciado del dispositivo
Caractersticas del estoma y del dispositivo adecuado
Dieta
Referencias sobre el dispositivo elegido

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Captulo 31. Cuidados de enfermera en el paciente quirrgico

ble que se produzca irrigacin: han de estar

mentalmente estables y en alerta, tener una
buena condicin fsica, un estoma normal y sin
complicaciones, y ser portadores de una ostoma sigmoidea o de colon descendente.

Bibliografa

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Doruk H, Mas MR, Yildiz C, Sonmez A, Kyrdemir V.

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