GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.

qxd

31/10/07

11:06

Pgina 323

323
323

Captulo 27

CUIDADOS REHABILITADORES EN GERIATRA

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

E.I. Rizo Hoyos y B. Kindeln Alonso

La Organizacin Mundial de la Salud

(OMS) define la rehabilitacin como un proceso activo por el que aquellas personas discapacitadas, como consecuencia de una enfermedad o lesin, alcanzan una recuperacin total o
desarrollan su mximo potencial fsico, psquico y social y son integradas en el entorno ms
apropiado.
Siguiendo con el esquema que propone la
OMS, una enfermedad puede producir un deterioro (prdida o anormalidad de estructura o
funcin de un rgano). Si ste es lo suficientemente grave o en presencia de otros factores facilitadores, se puede manifestar como discapacidad (limitacin resultante de la capacidad funcional), la cual, dependiendo de las circunstancias sociales puede o no manifestarse como un
handicap (desventaja que limita o impide la realizacin de un rol social). Determinados factores intrnsecos (p. ej., comorbilidades, educacin y cultura, factores emocionales y cognitivos) o extrnsecos (intervenciones mdicas:
prevencin, frmacos, ciruga, rehabilitacin,
soporte social y econmico, entorno) pueden
actuar a lo largo de todo este proceso modificando el riesgo de discapacidad. La rehabilitacin es un modo de intervencin que tiene su
indicacin tanto en la fase de deterioro y discapacidad como entre discapacidad y handicap,
con el objetivo global de prevenir y aminorar el
handicap (Hoening et al., 1997) (fig. 27-1).
La rehabilitacin, en el caso que nos ocupa,
va a ir encaminada a recuperar las funciones
perdidas con el fin de reintegrar al anciano en
su medio, con la mejor calidad de vida posible,
intentando evitar la institucionalizacin.
La rehabilitacin posee una serie de componentes que se enumeran en la tabla 27-1. Cada

uno de esos componentes requiere una atencin

especial en el paciente geritrico. En los ancianos no siempre es posible la estabilizacin de la
enfermedad primaria, causante de la discapacidad, por lo que tienen ms probabilidades de
presentar complicaciones secundarias, como
cadas, alteraciones de la presin arterial, trombosis venosa profunda, contracturas, malnutricin, incontinencia, depresin, etc.
Existen diferentes situaciones discapacitantes, como la propia hospitalizacin, enferme-

ENFERMEDAD

Factores
intrnsecos

DETERIORO

Factores
extrnsecos

DISCAPACIDAD
Rehabilitacin
HANDICAP

Figura 27-1. Concepcin del modelo de proceso

discapacitante geritrico. Modificada de Hoening
et al., 1997.

Tabla 27-1. Componentes de la rehabilitacin

Estabilizar la enfermedad primaria

Prevenir complicaciones secundarias
Tratar deficiencias funcionales
Promover la adaptacin
Adaptacin de la persona a su discapacidad
Adaptacin del ambiente a la persona
Adaptacin de la familia a la persona

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 324

PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

324

dades crnicas (cardiovasculares o pulmonares) o degenerativas (enfermedad de Parkinson o demencia, etc.) o incluso deficiencias
sensoriales, pero las patologas ms frecuentemente relacionadas son el accidente cerebrovascular, la osteoartrosis, la fractura de cadera,
la amputacin de extremidad inferior y la enfermedad de Parkinson.
La rehabilitacin es un componente esencial en los cuidados de calidad en geriatra y se
debera administrar a todos aquellos pacientes
que se pudieran beneficiar de ella. En un estudio prospectivo realizado por Rondinelli et al.
se evalu qu factores podran ser buenos predictores de resultados en rehabilitacin, y se
demostr que la edad no lo es, pero s la evaluacin funcional y social. Por lo tanto, la edad
no puede ser nunca un factor que se esgrima
como limitacin para que se apliquen las terapias rehabilitadoras necesarias en el medio
adecuado. Adems, en otro estudio se detect
que slo el 21% de los pacientes que cumplan
criterios de inclusin en programas de rehabilitacin estaban incluidos en ellos, y en un seguimiento prospectivo de stos, presentaban menor mortalidad, necesitaban menos cuidados
de enfermera especializados y su hospitalizacin era menos frecuente, lo que enfatiza su
manifiesta utilidad no slo en la mejora de la
funcin.

VALORACIN
No todos los pacientes que presentan un deterioro funcional se van a beneficiar de un tratamiento rehabilitador. Deterioros funcionales
y/o cognitivos graves previos al ingreso, as
como determinados factores pronsticos negativos pueden contraindicar un tratamiento
rehabilitador. Otros factores, como enfermedades crnicas que pueden descompensarse, las
posibles complicaciones secundarias de esas
enfermedades, factores mentales, econmicos
y sociales pueden influir en la evolucin de la
enfermedad y en los cuidados a dispensar en
el proceso rehabilitador. Por lo tanto, hay que
tener en cuenta numerosos condicionantes del
curso y el resultado de la rehabilitacin: edad,

situacin funcional previa, comorbilidad y polifarmacia, dolor no controlado, deficiencias

sensoriales, patologa causal (accidente cerebrovascular, fractura de cadera, etc.), gravedad
de la discapacidad (ni demasiado leve ni demasiado grave) y tiempo de adquisicin (deterioro
agudo o subagudo), presencia de deterioro cognitivo, delirium o depresin, situacin sociofamiliar (determina el mbito asistencial donde
realizar el tratamiento rehabilitador), estado
nutricional en el momento del ingreso.
Existe un consenso general acerca de que la
valoracin clnica debe ser multidimensional
(que incluya una evaluacin mdica o de problemas clnicos, funcional, psquica y social),
interdisciplinaria (es decir, por mltiples profesionales que integran un equipo) y dinmica
(se debe repetir a lo largo del tiempo para constatar la evolucin). Todo esto se lleva a cabo a
travs de un proceso diagnstico que se conoce
con el nombre de valoracin geritrica integral,
cuyo objetivo es elaborar un plan de tratamiento individualizado, global y de seguimiento a
largo plazo.
Hay que elaborar una historia clnica y realizar una exploracin con el fin de descubrir la
causa de la discapacidad y su pronstico: sntoma principal (p. ej., alteracin de la marcha) y
encuadre de la posible causa dentro del sistema
que parece deteriorado (p. ej., causa neurolgica, musculoesqueltica o cardiopulmonar).
La valoracin de la situacin funcional en
niveles rehabilitadores se realiza mediante el
empleo de escalas validadas, entre las que se
recomiendad el ndice de Barthel y la medida
de independencia funcional (Functional Independence Measure [FIM]) (fig. 27-2). Debe llevarse a cabo en el momento del cribado para la
rehabilitacin, en el momento del ingreso en
el programa rehabilitador, durante el mismo
para controlar el proceso y despus del alta y la
vuelta a su domicilio. Para interpretar de manera adecuada los resultados obtenidos en las
escalas de valoracin funcional hay que conocer el entorno y la red social que tiene el anciano, ya que nos puede dar una idea ms clara de
las limitaciones funcionales y de las necesidades que tiene, contribuyendo a la toma de decisin sobre el mbito asistencial rehabilitador

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 325

Captulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatra

Variable

Categora

rea

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.

Autocuidado 35 puntos

Motora 91 puntos

Alimentacin
Cuidado del aspecto
Bao
Vestido (superior)
Vestido (inferior)
Aseo personal
Continencia urinaria
Continencia fecal
Cama-silla
Inodoro
Baera, ducha
Locomocin
Escaleras
Comprensin
Expresin
Relacin social
Resolucin de problemas
Memoria

Puntuacin

SIN AYUDA
7. Independencia
completa
6. Independencia
modificada

Continencia 14 puntos
Transferencia 21 puntos

Locomocin 14 puntos
Comunicacin 14 puntos

Cognitiva 35 puntos

CON AYUDA
5. Vigilancia
4. Direccin mnima
3. Direccin moderada
2. Direccin mxima
1. Ayuda total

Cognicin/social 21 puntos
Total: 126 puntos

Figura 27-2. Medida de independencia funcional (Functional Independence Measure [FIM]).

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

ms adecuado o bien para proporcionarle las

ayudas tcnicas, adaptaciones necesarias o
ayudas sociales que precise.
La valoracin geritrica integral del paciente
con deterioro funcional es un proceso exhaustivo en el que intervienen distintos profesionales que integran un equipo (tabla 27-2), pero se
debe instar tambin a que el paciente y la familia participen en el proceso rehabilitador.

MBITOS ASISTENCIALES
REHABILITADORES
El tratamiento rehabilitador puede realizarse
en diferentes emplazamientos. stos pueden estar ubicados en un medio hospitalario, tanto
con carcter exclusivamente monogrfico (unidades de ictus y de ortogeriatra), como incorporados dentro de una unidad geritrica de recuperacin funcional (UGRF). Estas unidades
geritricas han recibido mltiples denominaciones, como unidades transicionales, unidades de
media estancia o convalecencia, de ms amplia difusin en Espaa. Sin embargo, el perfil
del paciente que atienden es muy similar.
Las unidades de ictus y ortogeritricas ofrecen cuidados a pacientes con enfermedades es-

pecficas, con un abordaje multidimensional y

multidisciplinario, y en ellas se encuentra habitualmente el geriatra. La ventaja que ofrecen
respecto a las UGRF es que se atiende a una
poblacin homognea con similares necesidades de cuidados y recursos. Las caractersticas
de los cuidados son relativamente uniformes y
altamente especializados (permitiendo as mayor especializacin del personal mdico y de
enfermera). Por el contrario, las UGRF atienden a una poblacin geritrica ms heterognea en cuanto a que presentan diferentes enfermedades discapacitantes pero permiten una
utilizacin ms racional de los recursos. El personal sanitario tambin est especializado en
los cuidados de este grupo de poblacin.
El tratamiento rehabilitador tambin puede
realizarse en un centro residencial o en el medio comunitario, en este caso mediante programas de rehabilitacin externa o en el propio
domicilio.
Los hospitales de da geritricos ocupan una
posicin intermedia en esta estructura de niveles asistenciales.
La eleccin de dnde se va a llevar a cabo
la rehabilitacin estar en funcin del grado
de incapacidad, de la intensidad de los cuidados mdicos o de enfermera que precise, de la

325

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 326

PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

326

Tabla 27-2. Composicin del equipo multidisciplinario en unidades de rehabilitacin del anciano,
punto del proceso discapacitante en que intervienen y tcnicas que emplean
Geriatra

En todo el proceso
discapacitante

Valoracin geritrica: objetivos y plan de cuidados

Decisin sobre el nivel asistencial en el que recibir
el tratamiento
Valoracin y tratamiento de comorbilidad
Coordinador del equipo

Personal de enfermera

Discapacidad
Handicap
Factores contextuales

Evaluacin AVD
Colabora en reeducar en AVD
Valoracin y atencin a necesidades
Evaluacin y educacin familiar
Relacin con la comunidad

Trabajador social

Handicap
Factores contextuales

Evaluacin familiar y de domicilio

Gestin de recursos sociales
Relacin con la comunidad

Fisioterapeuta

Deterioro

Entrenamiento especfico para mejorar recorrido

articular, fuerza, resistencia, equilibrio, coordinacin
y marcha, en funcin de objetivos
Aplicar distintos medios teraputicos

Discapacidad
Terapeuta ocupacional

Discapacidad
Handicap
Factores contextuales

Evaluacin y reeducacin en AVD

Evaluacin domicilio
Orientacin en adquisicin y manejo de adaptadores
para utensilios y vivienda

Logopeda

Deterioro
Discapacidad

Valoracin y tratamiento de dficit en el lenguaje

y deglucin

Animador sociocultural

Discapacidad
Handicap

Evaluacin intereses y aficiones

Otros: auxiliares, dietistas,

podlogo, psiclogo, etc.
AVD: actividades de la vida diaria.

capacidad para tolerar tratamientos intensos y

frecuentes, del soporte social, de las preferencias del paciente y la familia, as como de los
recursos de que se disponga.
Gonzlez Montalvo et al. (1998) proponen
un diagrama objetivo de toma de decisiones (figura 27-3). En la fase subaguda de la enfermedad, y si el grado de incapacidad funcional es
tan grave como para imposibilitar los desplazamientos del paciente al hospital para seguir un
tratamiento rehabilitador, el paciente ser remitido a una UGRF. Por el contrario, en aque-

llos pacientes con incapacidades de grado leve

o moderado y adecuado apoyo social que permita el traslado al hospital para realizar el tratamiento rehabilitador, est ms indicado derivarlos hacia hospitales de da geritricos.
Existe un grupo de pacientes que, aun presentando grados de incapacidad leve o moderada,
no tienen apoyo social suficiente, tienen barreras arquitectnicas en su vivienda o residen
fuera de la cobertura del transporte, por lo que
tambin seran subsidiarios de ingreso en una
UGRF.

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 327

Captulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatra

FASE SUBAGUDA

Incapacidad
funcional
grave

Incapacidad
funcional
leve-moderada

2.

Buen pronstico funcional

Unidad
geritrica de
recuperacin
funcional

NO

Apoyo social
suficiente en la
comunidad

3.

S
Hospital de da
geritrico

realizado los procesos diagnsticos y teraputicos correspondientes y precisan un

tratamiento rehabilitador que no puede
ser provisto en otros mbitos asistenciales:
accidente cerebrovascular agudo, fractura
de cadera, amputaciones, sndrome de inmovilidad.
Pacientes que presentan grados de incapacidad leve o moderada para la que podra recibir atencin en el hospital de da
geritrico, pero por otros motivos (barreras arquitectnicas en el domicilio, ausencia de soporte social, residencia fuera de la
zona de cobertura de transporte, etc.) precisan ser ubicados en UGRF.
Cuadros clnicos o cuidados postoperatorios que precisen una estabilizacin antes
de volver a su domicilio; aunque no precisan una asistencia sanitaria muy compleja, sta no puede ser prestada en su medio.

Criterios de exclusin
Figura 27-3. Niveles asistenciales rehabilitadores.

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Modificada de Gonzlez Montalvo, 1998.

Gresham et al. (1997) proponen un algoritmo de toma de decisiones y establecen criterios

de rehabilitacin, as como el lugar ms apropiado para llevarla a cabo (fig. 27-4). Aunque
inicialmente se propuso para pacientes con accidente cerebrovascular agudo, pueden generalizarse a otros pacientes con discapacidad.

Unidades geritricas
de recuperacin funcional
Proporcionan una rehabilitacin intensiva
con estancias medias ms largas con respecto a
las unidades de agudos, adems de cuidados
mdicos y de enfermera.

Criterios de inclusin
1.

Pacientes con incapacidades graves potencialmente reversibles una vez que han superado la fase aguda de su proceso, se han

1.

2.
3.
4.

Presencia de una enfermedad aguda o inestable que requiera todava mtodos diagnsticos y teraputicos.
Deterioros cognitivos graves.
Deterioros funcionales previos graves.
Enfermedad terminal.

Recientemente, el beneficio de esta unidad se

ha ampliado incluso para pacientes con deterioro
cognitivo leve o moderado y fractura de cadera.

Unidades ortogeritricas
Son unidades enfocadas al tratamiento quirrgico de fracturas de cadera, a la prevencin
de complicaciones mdicas, a disminuir el
tiempo de recuperacin y de estancia en las
unidades ortopdicas, y a alcanzar el mejor
grado funcional al alta con el fin de reintegrar a
los pacientes en las mejores condiciones en el
domicilio. Estas unidades proporcionan cuidados pre y postoperatorios, tienen un fin fundamentalmente rehabilitador y cuentan con un
equipo multidisciplinario en el que los geriatras
forman parte activa de los cuidados.

327

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 328

PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

328
Tiene el paciente una
discapacidad funcional?

No

No necesita rehabilitacin

S
Clnicamente est
medianamente estable?

No

Retrasar la rehabilitacin hasta

que est clnicamente estable

No

Proporcionarle cuidados en
emplazamientos con adecuados
servicios de apoyo

S
Es capaz de aprender?
S
Es capaz de mantenerse sentado
durante una hora y de participar
activamente en la rehabilitacin?

No

Nivel rehabilitador de baja

intensidad (residencia o
programa domiciliario)

Supervisin

Independiente

Mnima

Puede realizar AIVD,

incluyendo comidas,
telfono, transporte?
S

Tiene un adecuado
soporte domiciliario?
S

No

Rehabilitacin
domiciliaria
o externa

S
Rehabilitacin
domiciliaria
o externa

Ayuda moderada/mxima

Tiene un
adecuado
soporte
social?

Rehabilitacin
externa o
domiciliaria, si
tiene mltiples
dficits
complejos
puede estar
indicado el
ingreso en un
mbito
residencial u
hospitalario
No

Rehabilitacin
en residencia
u otra localizacin
supervisada

Puede tolerar tratamiento

rehabilitador intensivo?
(3 o ms h al da)

No

Ingresos breves
para
rehabilitacin
en residencia
o unidad
geritrica de
recuperacin
funcional

No

Necesita
cuidados
mdicos o que
se controle
24 h al da?

S
Rehabilitacin
intrahospitalaria
intensiva y adecuada
cobertura
de cuidados
agudos

Rehabilitacin
de baja
intensidad en
residencia o
domicilio

No
Rehabilitacin
hospitalaria,
en residencias
o programas
domiciliarios,
que dispongan
de rehabilitacin
intensiva y adecuada
cobertura sanitaria

Figura 27-4. Algoritmo de niveles asistenciales rehabilitadores. AIVD, actividades instrumentales de la vida
diaria. Modificada de Greshman et al., 1997.

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 329

Captulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatra

El objetivo principal del tratamiento rehabilitador en la fractura de cadera es la capacidad

de deambular. Para alcanzar la independencia
funcional y volver a su domicilio, el paciente
debe, adems, recuperar la capacidad de realizar actividades bsicas e instrumentales de la
vida diaria. El aspecto ms importante del postoperatorio del paciente con fractura de cadera
es la movilizacin temprana para prevenir
complicaciones.

Hospital de da geritrico

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Atiende a ancianos en la comunidad con el

objetivo fundamental de posibilitar que continen viviendo en su domicilio, haciendo especial nfasis en la recuperacin funcional,
sin olvidar el seguimiento de los problemas
mdicos, de enfermera y sociales, y actuando
de puente entre el hospital y la comunidad.
Tiene como objetivos, adems de la rehabilitacin (fisioterapia y terapia ocupacional), la
valoracin geritrica integral, as como la provisin de cuidados mdicos y de enfermera.
Por ello, los cuidados son proporcionados por
equipos interdisciplinarios. El tratamiento concluir cuando se alcance la mxima independencia posible.

Rehabilitacin domiciliaria
La creciente demanda de los servicios de
rehabilitacin hospitalarios y los altos costes asociados han determinado que se hayan desarrollado programas de rehabilitacin domiciliaria,
proporcionando fisioterapia, terapia ocupacional
y cuidados de enfermera (algunos proporcionan
logopedia y servicios sociales) e incluso en ocasiones visitas mdicas. Las ventajas de dichos
servicios respecto a los anteriores son:
1.
2.
3.

Las habilidades se aprenden en el mismo

entorno en la que sern aplicadas.
Muchos pacientes pueden colaborar mejor en un entorno familiar.
Permite hacer una valoracin ms exacta de las necesidades del paciente, la fa-

4.
5.

6.

milia y el entorno, para planificar las

adaptaciones.
Educar al paciente para que se adapte a
sus discapacidades.
Proporcionar a la familia adecuadas pautas de actuacin en las actividades bsicas
de la vida diaria.
Favorecer la reintegracin del paciente en
la comunidad.

La efectividad del tratamiento depender de

su intensidad, aunque tambin de una seleccin adecuada de los pacientes, teniendo en
cuenta el soporte social y la aceptacin del paciente y la familia de estos programas.

CUIDADOS REHABILITADORES
EN SITUACIONES
INCAPACITANTES DE ALTA:
PREVALENCIA EN EL ANCIANO
Accidente cerebrovascular
Las tasas de incidencia de accidentes cerebrovasculares agudos se doblan por dcada a
partir de los 55 aos, con una mortalidad de un
17-34% en los primeros 30 das y de un 25-40%
en el primer ao. Aunque en casi un tercio de
los pacientes no origina inicialmente discapacidad en actividades bsicas de la vida diaria, en
ms del 50% de los supervivientes determina
cierto grado de incapacidad. La recuperacin
funcional alcanza su mximo en 3 meses en el
95% de los casos. La funcin completa de la
extremidad superior se alcanza en el 79% de
los pacientes con paresia inicial leve y slo en
el 15% de los que presentan paresia inicial grave. No se esperan cambios en la recuperacin
funcional ms all de los 6 meses. Los dficits
sensoriales o la disfagia pueden tardar ms
tiempo en recuperarse.
La rehabilitacin es ms eficaz cuanto antes se inicie y la intensidad media de la terapia
puede oscilar entre 30 y 60 min de fisioterapia
y lo mismo de terapia ocupacional al da.
Los pacientes y sus familias necesitan un
pronstico acertado lo antes posible tras el ic-

329

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 330

PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

330

tus para poder tomar decisiones acertadas en

relacin con sus cuidados.
La rehabilitacin tambin interviene en
ayudar a adaptarse a las incapacidades que
no han podido ser eliminadas mediante terapia activa. Las fases de rehabilitacin en el
accidente cerebrovascular agudo son (en relacin con el tiempo de comienzo de la terapia):
1.

2.

Fase aguda: se comienza en las primeras

48 h tras el episodio y su objetivo fundamental es prevenir las complicaciones secundarias, como lceras por presin con
cambios posturales adecuados; si se
mantiene la flacidez proporcionar posturas que prevengan las subluxaciones,
fundamentalmente la de hombro; comenzar con la sedestacin en el momento en que el paciente adquiera el tono necesario; movilizacin pasiva en la cama.
Factores asociados a peor pronstico de
recuperacin son: hemipleja flcida
de ms de ms de 2 meses de evolucin,
demencia secundaria, incontinencia urinaria o fecal, grave afectacin sensitiva,
afasia global, depresin del cuidador, ser
viudo o separado o presentar problemas
familiares.
Fase subaguda: la fisioterapia va dirigida a
la adquisicin de fuerza, aumentar el
equilibrio (primero sentados y posteriormente en la marcha), mejorar las transferencias y aumentar la resistencia. Entre
el 75 y el 85% de los pacientes son capaces de caminar tras 6 meses de rehabilitacin. La terapia ocupacional ha demostrado, en estudios aleatorizados, que
reduce los dficits funcionales. Es importante hacer especial hincapi en dos complicaciones frecuentes, como son la depresin despus de un ictus y la malnutricin. La primera afecta al 30% de los
supervivientes (especialmente si se afecta
el hemisferio derecho), se diagnostica a
las 2-3 semanas tras el ictus y su tratamiento facilita los avances en la rehabilitacin, por lo que el uso de antidepresivos
y la psicoterapia se deben tener en cuenta.

3.

Respecto a la malnutricin, una consulta

temprana estara indicada tras el momento agudo y, en ocasiones, puede ser necesaria nutricin enteral de manera provisional.
La familia tiene que estar implicada en
el proceso, incluso aprendiendo tcnicas.
Fase crnica: comienza cuando el paciente
se reintegra en la sociedad. La casa, especialmente el bao, precisar de modificaciones como son: puntos de apoyo para
los brazos en el bao y asas en la ducha,
el ancho de las puertas debe ser el preciso
para andadores o silla de ruedas, rampas
en las escaleras, iluminacin adecuada,
etc. Las actividades sociales deben ser potenciadas.

Fracturas de cadera
La recuperacin de la marcha independiente se sita entre un 20 y un 40% al alta y en un
30-50% a los 12 meses. El orden secuencial de
recuperacin de la discapacidad producida por
la fractura de cadera es: en el cuarto mes tras la
fractura, mayor recuperacin de las actividades
bsicas de la vida diaria relacionadas con los
miembros superiores; a los 6-9 meses, mayor
recuperacin de la marcha y del equilibrio; a
los 11 meses, lo hacen las actividades bsicas
relacionadas con los miembros inferiores.
La movilizacin temprana es fundamental para prevenir complicaciones en el postoperatorio inmediato (pues modifican el pronstico de la recuperacin), y la rehabilitacin ha de comenzar lo antes posible (reduce
las estancias medias y aumenta la probabilidad de volver al domicilio y la supervivencia
a los 6 meses).
Indicadores de mayor xito en la recuperacin son: pacientes sin deterioro cognitivo
previo, anciano joven independiente para las
actividades del bao y transferencias, y la
importante implicacin familiar. Se comienza la rehabilitacin en el primer da tras la
intervencin quirrgica con contraccin del
cudriceps. Puede comenzar la deambulacin supervisada en paralelas (aquellos con

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 331

Captulo 27. Cuidados rehabilitadores en geriatra

prtesis de cadera y previa autorizacin del

traumatlogo) en el segundo o tercer da
del postoperatorio, avanzando progresivamente en el uso del andador o bastn, mantenindolo en la mano opuesta a la cadera
afectada. Se comenzar a salvar escaleras a
lo largo de la segunda semana (up with good,
down with bad).

Elsevier. Es una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

Enfermedad de Parkinson
El pico de incidencia de la enfermedad de
Parkinson est entre los 60 y los 69 aos, con
40.000-50.000 nuevos casos al ao. La terapia
fsica (incluida la movilizacin activa y pasiva) y caminar, combinada con la medicacin,
tiene mejores resultados que el tratamiento
farmacolgico exclusivamente, aunque esta
ganancia no se mantiene a lo largo del tiempo
al abandonar la rehabilitacin. Las sesiones
deben durar de 20 a 60 min, tres veces a la semana, durante las primeras 8 semanas, aprovechando la fase on y la tarde suele ser el
momento ms apropiado. El tratamiento rehabilitador en la enfermedad de Parkinson
puede ser considerado como ejemplo de rehabilitacin geritrica preventiva (es muy importante comenzar con la terapia en fases
tempranas de la enfermedad). Se pondr especial nfasis en potenciar el entrenamiento sobre el equilibrio y la marcha, intentando lograr pasos ms amplios, y potenciando los
msculos extensores del cuello, el trax y las
extremidades para evitar posturas flexoras tpicas de la enfermedad y las contracturas.
Contra la rigidez se emplean diversos mtodos de relajacin, insistiendo en la movilizacin de los hombros que tienden a doler.
Debe adiestrarse al paciente en tcnicas para
girarse en la cama y levantarse de la silla.
Para mejorar la marcha hay que mejorar el
golpe de tacn, la rotacin del tronco, aumentar la base de sustentacin y aumentar el balanceo de los brazos.
Existen evidencias de la eficacia de la musicoterapia a nivel motor y emocional en pacientes con enfermedad de Parkinson, especialmente en la bradicinesia.

Amputacin de miembros
inferiores
Los cambios en las tcnicas quirrgicas y
en los procedimientos de revascularizacin
han permitido la preservacin de la rodilla, factor importante para la rehabilitacin con prtesis, ya que disminuye la energa necesaria para
la deambulacin. La edad no debe ser un factor determinante a la hora de considerar la colocacin de una prtesis en estos pacientes,
siendo los factores determinantes el estado mdico, la motivacin y las necesidades de movilidad. Los ejercicios de entrenamiento potenciando la parte superior del cuerpo, el cudriceps y los extensores de la cadera deben comenzar lo antes posible, siendo las complicaciones ms frecuentes con el ejercicio la contractura cervical y de los msculos que movilizan la cadera. El paciente debe comenzar a
realizar de forma autnoma las transferencias
con o sin prtesis lo antes posible. Hasta un
25% de los amputados refiere que su salud es
peor tras la amputacin, hecho que est en relacin con mayor dependencia de las actividades de la vida diaria. El nmero de pacientes
que regresan a su domicilio despus de la intervencin quirrgica vara entre un 20 y un 80%.

CONCLUSIONES
1.

2.

La rehabilitacin es un proceso activo de

cuidados dirigidos a recuperar la funcin
perdida, con el fin de que el paciente siga
viviendo de una forma independiente,
evitando en lo posible la institucionalizacin.
La valoracin geritrica integral es la forma ms adecuada de aproximacin diagnstica al paciente anciano con incapacidad establecida potencialmente reversible,
con el fin de elaborar un plan de tratamiento global y seguimiento a largo plazo.
Se recomienda la realizacin de una valoracin geritrica integral al inicio del programa de tratamiento, durante el mismo
y en el momento del alta y el regreso al domicilio.

331

GUILLEN_2ed_323_332_27_JC.qxd

31/10/07

11:06

Pgina 332

PARTE IV. CUIDADOS GENERALES

332

Bibliografa
Baztn JJ, Gonzlez M, Morales C, Vzquez E, Moron
N, Forcano S, et al. Variables asociadas a la recuperacin funcional y la institucionalizacin al alta en
ancianos ingresados en una unidad geritrica de media estancia. Rev Clin Esp. 2004;204:574-82.
British Geriatric Society. NHS Medical Services for Older People. Compendium Document A4; 1997.
Brummel-Smith K. Rehabilitation. En: Cassel CK,
Leipzig R, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE. Geriatric Medicine: An evidence-based approach. 4. ed.
New York: Springer; 2003. p. 259-77.
Echevarra I. Atencin sanitaria al anciano con incapacidad establecida potencialmente reversible. En: Rodrguez Maas L, Solano Jaurrieta JJ, editores. Bases de la atencin sanitaria al anciano. Madrid:
SEMEG; 2001. p. 145-82.
Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD.
Characteristics of hospital patients receiving rehabilitation: an exploratory outcome comparison. Arch
Phys Med Rehabil. 1991;72:685-9.
Gonzlez Montalvo JI, Gutirrez Rodrguez J, Alarcn
Alarcn MT. Aplicacin de la valoracin geritrica
para el correcto uso de niveles asistenciales en la
atencin al anciano: propuesta de un diagrama objetivo de toma de decisiones. Rev Esp Geriatr Gerontol. 1998;33:115-20.
Gresham GE, Alexander D, Bishop DS, Giuliani C,
Goldberg G, Holland A, et al. American Heart Association Prevention Conference. IV. Prevention and
Rehabilitation of Stroke. Stroke. 1997;28:1522-16.
Hanks RA, Lichtenberg PA. Physical, psychological
and social outcomes in geriatric rehabilitation patients. Arch Phys Med Rehabil. 1996;77:783-92.
Hoening H, Rubinstein LV, Sloane R, Horner R, Kahn
K. What is the role of timing in surgical and rehabilitative care of community-dwelling older persons

with acute hip fracture? Arch Intern Med. 1997;157:

513-20.
Hoening H. Geriatric rehabilitation. En: Hazzard WR,
Blas JP, Halter JB, editores. Principles of geriatric
Medicine and Gerontology. Nueva York: McGrawHill; 2003. p. 285-302.
Husko TM, Karppi J, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava V. Randomised cliniccally controlled trial of
intensive geriatric rehabilitation in patients with hip
fracture: subgroup analysis of patients with dementia. Br Med J. 2000;321:1107-11.
Magaziner J, Hawkes W, Hebel JR, Zimerman SI, Fox
KM, Dolan M, et al. Recovery from hip fracture in
eight areas of function. J Gerontol Soc Sci. 2000;
M498-M507.
Miralles R. Seleccin de pacientes en una unidad geritrica de media estancia o convalecencia: factores
pronsticos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2000;
35(Supl 6):38-46.
Ortega Montero E. Tcnicas diagnsticas y evaluacin
en rehabilitacin. En: Miranda Mayordomo JL, editor. Rehabilitacin Mdica. Madrid: Aula Mdica;
2004. p. 19-27.
Rondinelli DRD, Murphy Jr, Wilson DH, Miller CC.
Predictors of functional outcome and resource utilization in inpatient rehabilitation. Arch Physic Med
Rehabil. 1991;72:447-53.
Pacchetti C, Mancini F, Aglieri R, Fundaro C. Active
music therapy in Parkinson disease: an integrative
method for motor and emotional rehabilitation.
Psycosom Med. 2000;62:386-93.
Valderrama E, Prez del Molino J. Rehabilitacin en el
paciente anciano. Dificultades y consideraciones especiales. Rehabilitacin. 1994;28:179-86.
World Health Organization. International Classification
of functioning. Disability and Health. CIDDL-2 Final Draft 2001.Ginebra: Organizacin Mundial de
la Salud; 2001. p. 16. Disponible en: http://www.
worldhealth.org