Repblica Bolivariana de Venezuela.

Fundacin Social Nueva Esparta.

Coordinacin de Becas Estudiantiles.
Estudio socio-econmico.
1) Datos personales del estudiante:
Nombres y apellidos: ______________________________________________________
Edad: ____________

C.I: __________________

Sexo: M ( ) F ( )

Fecha/lugar de nacimiento: __________________________________________________

Direccin domiciliaria: ______________________________________________________
Grado cursante: ________________ Correo electrnico: __________________________
Posee alguna enfermedad o discapacidad: Si ( ) No ( ) En caso de ser positivo explique:
________________________________________________________________________
2) Datos personales de los padres.
Nombre y apellido de la madre o representante: _________________________________
C.I: _____________ N de telfono: _____________ Fecha de nacimiento: ___________
Nombre y apellido del padre: ________________________________________________
C.I: _____________ N de telfono: _____________ Fecha de nacimiento: ___________
3) Condicin socioeconmica de los padres.
Trabaja la madre o representante? Si ( ) No ( ). De ser afirmativo, especifique:
Lugar de trabajo: ___________________ Ingreso mensual: ________________________
Trabaja el padre? Si ( ) No ( ). De ser afirmativo, especifique:
Lugar de trabajo: ___________________ Ingreso mensual: ________________________
N de personas que viven en el hogar: _____ Gasto mensual familiar: _______________
4) Caractersticas de la vivienda.
Propia ( ) Arrendada ( ) Prestada ( ) Otros ( )
Material de las paredes: Concreto ( ) Bloque ( ) Barro ( ) Madera ( ) Zinc ( ) Cartn ( )
Material del techo: Placa ( ) Machimbrado ( ) Zinc ( ) Asbesto ( ) Acerolit ( )
N* de habitaciones:

N* de baos:

Servicios bsicos: Agua potable( ) Aguas negras( ) Alcantarillado( ) Energa elctrica( )

Recoleccin de basura( ) Telfono fijo( ) Internet( ) Tv Cable( )