Direccin Ejecutiva de Salud

Individual.

Direccin de Medicamentos,
Insumos y Drogas

FORMATO A
OFICINA FARMACUTICA/ FARMACIA DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD/ BOTIQUN
SOLICITUD DECLARACIN JURADA
SOLICITO SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
AUTORIZACIN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
AUTORIZACIN SANITARIA DE TRASLADO
AUTORIZACIN SANITARIA DE DIRECCIN TCNICA
AUTORIZACIN SANITARIA DE REGISTRO DEL QUMICO
FARMACUTICO ASISTENTE
REGISTRO DE RENUNCIA DEL DIRECTOR TCNICO
REGISTRO DE RENUNCIA DEL QUMICO FARMACUTICO
ASISTENTE
AUTORIZACIN SANITARIA DE CAMBIOS, MODIFICACIONES,
AMPLIACIONES
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO:
1. CLASE:
FARMACIA
BOTICA
FARMACIA DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD
BOTIQUN
2. NOMBRE COMERCIAL: ...........................................................................................................................................................................
(Segn RUC)
3. DISTRITO: ............................................................................ 4. PROVINCIA: ......................................................................................
5. CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera) ..........................................................................................................................................................
5a. Urb./AA.HH. .
6. NMERO: .................. 7. INTERIOR: ................. 8. MANZANA: ............... 9. LOTE: .. 10. TELFONO:...........................
10a. CORREO ELECTRNICO (Del propietario y/o establecimiento): ..
Para el registro en el Sistema Nacional de Informacin de Precios de Productos Farmacuticos (D.S. N 033-2014-SA Art. 30) y notificaciones

(Obligatorio)

11. HORARIO DE ATENCIN AL PBLICO:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

DE:
DE:

HORAS
A:
A:

12. SERVICIOS Y/O PRODUCTOS COMPLEMENTARIOS:

................

Revisar Listado de productos y servicios complementarios no autorizados en farmacias, boticas, farmacia de los establecimientos de salud aprobado con R.D. N 006-2015-DIGEMID-DGMINSA

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurdica)

13. NOMBRES Y APELLIDOS: ....................................................................................................................................................................
(Llenar slo si es persona natural)

14. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZN SOCIAL: .................................................................................................................................

(Llenar slo si es persona jurdica)

15. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: ..........................................................................................................................................

15a. NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:.
(Llenar solo en caso de farmacia de establecimiento de salud)

16. N DE REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTE: ..............................................................................................................................

17. DOMICILIO FISCAL: ..............................................................................................................................................................................
17a. DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES:....

DEL DIRECTOR TECNICO:

De acuerdo al Art.23 de la Ley N 29459 y Art.11 del Decreto Supremo N 014-2011-SA: El Establecimiento Farmacutico no debe
funcionar si no cuenta con Director Tcnico.
18. NOMBRES Y APELLIDOS:
19. C.Q.F.P. .....................................................

20. FECHA DE INICIO DE DIRECCION TECNICA:.

21. HORARIO DE LABOR:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

HORAS
A:
A:

DE:
DE:

DEL QUMICO FARMACUTICO ASISTENTE:

22. NOMBRES Y APELLIDOS:
23. C.Q.F.P. .....................................................

24. FECHA DE INICIO DE LABOR: ..

25. HORARIO DE LABOR:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

HORAS
A:
A:

DE:
DE:

DATOS ANTERIORES (LLENAR SLO EN CASO DE TRASLADO)

26. DOMICILIO ANTERIOR:
27. DISTRITO: .......................................................................................... 28. PROVINCIA:.
DATOS ANTERIORES (LLENAR SLO EN CASO DE CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES)
29. REPRESENTANTE LEGAL:.
30. NOMBRE COMERCIAL:
31. OTROS:
Declaramos bajo juramento que el equipamiento, instalaciones, dispensacin y almacenamiento se llevarn a cabo teniendo en cuenta
las disposiciones legales vigentes y las normas de Buenas Prcticas de almacenamiento de Productos Farmacuticos y Afines,
aprobado por Resolucin Ministerial n 585-99-SA/DM del 27 de noviembre del 1999.
Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de
veracidad consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer
consecuencias de orden pecuniario, administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del
Cdigo Penal.

QUIMICO FARMACEUTICO DIRECTOR TECNICO

N C.Q.F.P.: .....................

_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
O PROPIETARIO
N DNI: .....................................

QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

N C.Q.F.P.: .....................

_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DEL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
N DNI: .....................................

Toda variacin o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deber ser comunicado a la Direccin de
Medicamentos, Insumos y Drogas Cusco