Direccin Ejecutiva de Salud

Individual.

Direccin de Medicamentos,
Insumos y Drogas

FORMATO C
DROGUERA / ALMACEN ESPECIALIZADO
SOLICITUD DECLARACIN JURADA
SOLICITO SE REGISTRE LO SIGUIENTE:
AUTORIZACIN SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO
AUTORIZACIN SANITARIA DE TRASLADO
AUTORIZACIN SANITARIA DE DIRECCIN TCNICA
AUTORIZACIN SANITARIA DE REGISTRO DEL QUMICO
FARMACUTICO ASISTENTE
REGISTRO DE RENUNCIA DEL DIRECTOR TCNICO
REGISTRO DE RENUNCIA DEL QUMICO FARMACUTICO
ASISTENTE
AUTORIZACIN SANITARIA DE CAMBIOS, MODIFICACIONES,
AMPLIACIONES
AUTORIZACIN SANITARIA DE REA DE CONTROL DE
CALIDAD
DEL ESTABLECIMIENTO FARMACUTICO:
1. CLASE:
DROGUERA
ALMACEN ESPECIALIZADO

2. NOMBRE COMERCIAL: .............................................................................................................................................................................................

(Segn RUC)
3. RUBRO:
MEDICAMENTOS
( )
ARTCULOS SANITARIOS
( )
MEDICAMENTOS HERBARIOS
( )
ARTCULOS DE LIMPIEZA DOMSTICA
( )
PRODUCTOS DIETETICOS Y
DISPOSITIVOS MDICOS DE BAJO RIESGO
( )
EDULCORANTES
( )
DISPOSITIVOS MDICOS DE MODERADO RIESGO ( )
PRODUCTOS BIOLGICOS
( )
DISPOSITIVOS MDICOS DE ALTO RIESGO
( )
PRODUCTOS GALENICOS
DISPOSITIVOS MDICOS CRTICOS EN MATERIA DE
PRODUCTOS COSMTICOS
( )
RIESGO
( )
DIRECCIN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA (segn ficha RUC):
4. DISTRITO: ............................................................................ 5. PROVINCIA: ..
6. CALLE: (Avenida, Jirn, Carretera) .
6a. Urb./AA.HH. .
7. NMERO: ................................ 8. INTERIOR: .............................. 9. MANZANA: ......................... 10. LOTE:.
11a. TELFONO: ..............................................
11b. CORREO ELECTRNICO: ....................................................................................................................................................................................
Para el registro en el Sistema Nacional de Informacin de Precios de Productos Farmacuticos (D.S. N 033-2014-SA Art. 30) y notificaciones)

12. DIRECCIN DEL ALMACN (segn ficha RUC):

...
12a. DISTRITO: .

12b. PROVINCIA:..

13. HORARIO DE ATENCIN DE LA OFICINA ADMINISTRATIVA Y ALMACEN:

DIAS
DE:
A:
DE:
DE:
A:
DE:

HORAS
A:
A:

DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL: (Persona Natural o Jurdica)

14. NOMBRES Y APELLIDOS:
(Si es persona natural)

15. NOMBRE DE LA EMPRESA O RAZN SOCIAL: ..

(Si es persona jurdica)

16. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL:.

17. N DE REGISTRO NICO DE CONTRIBUYENTE: .
18. DOMICILIO FISCAL: ..
18a. DOMICILIO PARA NOTIFICACIONES:
DEL DIRECTOR TECNICO:
De acuerdo al Art.23 de la Ley N 29459 y Art.11 del Decreto Supremo N 014-2011-SA: El Establecimiento Farmacutico no debe
funcionar si no cuenta con Director Tcnico.
19. NOMBRES Y APELLIDOS: .
20. C.Q.F.P. .....................................................

21. FECHA DE INICIO DE DIRECCION TECNICA: ..

22. HORARIO DE LABOR:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

DE:
DE:

HORAS
A:
A:

DEL QUMICO FARMACUTICO ASISTENTE:

23. NOMBRES Y APELLIDOS: .
24. C.Q.F.P. .....................................................

25. FECHA DE INICIO DE LABOR: ..

26. HORARIO DE LABOR:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

DE:
DE:

HORAS
A:
A:

DEL QUMICO FARMACUTICO JEFE DE CONTROL DE CALIDAD:

27. NOMBRES Y APELLIDOS:..
28. C.Q.F.P. .....................................................

29. FECHA DE INICIO DE LABOR: ..

30. HORARIO DE LABOR:

DE:
DE:

DIAS
A:
A:

DE:
DE:

HORAS
A:
A:

DATOS ANTERIORES (LLENAR SLO EN CASO DE TRASLADO)

31. DOMICILIO ANTERIOR:
32. DISTRITO: .......................................................................................... 33. PROVINCIA:.

DATOS ANTERIORES (LLENAR SLO EN CASO DE CAMBIOS Y/O MODIFICACIONES)

34. REPRESENTANTE LEGAL:.
35. NOMBRE COMERCIAL:
36. OTROS:

Lo cual declaro en sustitucin del documento oficial que acredita mi dicho y con buena fe, basado en el principio de presuncin de veracidad
consignado en el Art. IV Inciso 1.7, Ley de Procedimiento Administrativo General; expresando asimismo conocer consecuencias de orden pecuniario,
administrativo y penal en caso de falsedad de esta declaracin. Conforme regula el Art. 411 del Cdigo Penal.

QUIMICO FARMACEUTICO DIRECTOR TECNICO

N C.Q.F.P.: .....................

_______________________________________
QUMICO FARMACUTICO JEFE DE CONTROL DE
CALIDAD
N DNI: .....................................

QUIMICO FARMACEUTICO ASISTENTE

N C.Q.F.P.: .....................

_______________________________________
FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL
O PROPIETARIO
N DNI: .....................................

Toda variacin o cambio que se produzca durante el funcionamiento del establecimiento deber ser comunicado a la Direccin de Medicamentos,
Insumos y Drogas.