ST-2

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIA

DIRECCION DE PRESTACIONES
COORDINACION DE SALUD EN EL TRABAJO
DATOS DEL ASEGURADO
1) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE

DICTAMEN POR ALTA POR RIESGO

2) NUMERO DE AFILIACION

3) CURP
4) MATRICULA

5) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD DE ASCRIPS

DATOS DE LA EMPRESA
6) NOMBRE O RAZON SOCIAL

7) REGISTRO PAT

DATOS DEL RIESGO DE TRABAJO

8) TIPO DE RIESGO

9) FECHA DEL ACCIDENTE

O RECLAMACION DE LA

ENFERMEDAD DE TRABAJO

ACCIDENTE DE
TRABAJO

ACCIDENTE DE
ENFERMEDAD DE
TRAYECTO
TRABAJO
10) INICIO DE LABORES
NO
INCAPACIDAD PERMANENTE SI
MARCAR SOLO POR SALUD EN EL TRABAJO
NOTA EN CASO DE PRESENTAR SECUELAS EN EL SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO
LA FECHA DE INICIO DE LABORES. PREVIA VALORACION CORR
11) LUGAR
DELEGACION UNIDAD MEDICA
DIA MES AO
FIRMA D
12) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN

SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO

MATRICULA

ST-2

TA POR RIESGO DE TRABAJO

ST-2

DAD DE ASCRIPSION

7) REGISTRO PATRONAL
DEL ACCIDENTE DIA MES AO

MACION DE LA

EDAD DE TRABAJO

O DE LABORES

DIA MES AO

EN EL TRABAJO DETERMINARA
LORACION CORRESPONDIENTE
FIRMA DEL MEDICO