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NOMBRE: ________________________________________________________________________
F. DE NAC.: _______________________________ EDAD: _________________________________
F.DE EVALUACIN: ________________________ EVALUADOR: _____________________________
SUCCIN
a)
Ausente
b)
Presente
Adecuada
Inadecuada
MASTICACIN
a)
Modo
b)
Consistencias
Unilateral
Bilateral
Semislidos
Slidos
DEGLUCIN
a)
Contraccin de labios
No
A veces
b)
Escape de alimentos
No
A veces
c)
No
A veces
d)
No
A veces
e)
Movimiento de cuello
No
A veces
f)
Ruidos al tragar
No
A veces
g)
Residuos de alimentos
No
A veces
RESPIRACIN
a) Modo respiratorio
Nasal
Oral
b) Tipo respiratorio
Normal
Clavicular
c) Coordinacin fonorespiratoria
d)
Normal
(Botellas de Percher)
Mixto
Abdominal
Ruidosa
..
en un esfuerzo espiratorio.
SOPLO
a)
b)
Slo distiende
c)
No
Mediano
Largo
Bolitas
Pelotita madera
d)
Pelotita de goma
Apaga velas
40 cm.
50 cm.
80 cm.
OBSERVACIONES:
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FONOAUDILOGO(A)