INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA

SUBDIRECCION ACADEMICA
CICLO ESCOLAR 2015-2016 (2)

UNIDAD DE APRENDIZAJE: CURSO PLACES

CARRERA: LICENCIATURA EN ENFERMERIA Y
OBSTETRICIA
PONENTES:
Len Galicia Diana Fernanda
Ramrez Rodrguez Itzel Abigail
Hernndez Lpez Karen karitza
Organillo de vila Fanny Jazmn

FECHA: 19/03/16

Caso clnico paciente con insuficiencia renal crnica:

Paciente adulto masculino de 59 aos de edad con diagnostico medico de
insuficiencia renal crnica. El motivo de ingreso al servicio se debe a que inicio el
31 de octubre con los balances positivos de los recambios de dilisis (400-500 en
cada recambio), con edema progresivo de manera ascendente, no doloroso, sin
cambios de temperatura, hasta hacerse generalizado, posteriormente con disnea
de medianos esfuerzos, hasta hacerse de pequeos esfuerzos y ortopnea. Se
realiza EGO arrojando creatinina de 4.6 mg/dl y BUM nitrgeno urmico de 30.7
mg/dl
Signos vitales: T/A: 176/98 mmHg FC: 80 x FR: 18 x Temp: 36.2C.
Paciente consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presenta
confusin, irritabilidad e inquietud, piel reseca y deshidratada, ojos simtricos,
pupilas isocoricas, narinas permeables, boca con mucosa oral deshidratada, con
lesiones aparentes, fragilidad de uas, cada de cabello, resequedad, hematomas
faciales, refiere anorexia, cuello cilndrico, pulsos carotideos presentes y
sincrnicos con el radial, trax normolineo, rea pulmonar con murmullo vascular
presencia de estertores, con hipoventilacin basal bilateral, ruidos cardiacos
rtmicos y de buen tono sin ruidos agregados, abdomen globoso blando sin dolor a
la palpacin, con presencia de catter TENCKOFF sin signos de infeccin;
extremidades torcicas integras con fuerza y movilidad disminuida, genitales con
edema escrotal, extremidades plvicas con fuerza y movilidad disminuida, llenado
capilar lento y dilatacin venosa, disminucin de la presin arterial en
extremidades. Se observa edema generalizado (signo de fvea +++)
DIAGNOSTICOS

Desequilibrio nutricional: ingesta menor a necesidades R/C incapacidad

para absorber los nutrientes M/P aversin a comer, bajo peso, fragilidad en
uas, cada de cabello, piel reseca y lesiones en boca.

Exceso de volumen de lquidos R/C compromiso de los mecanismos

reguladores M/P T/A 176/98 FC. 88, disnea, ortopnea, confusin e
inquietud, edema creatinina de 46 mg/dl BUM 307 mg/dl.

Deterior de la movilidad fsica R/C intolerancia a la actividad M/P disnea de

medianos esfuerzos, disminucin de la fuerza muscular.

Perfusin tisular perifrica ineficaz R/C hipertensin M/P alteracin de las

caractersticas de la piel (color elasticidad, hidratacin uas, sensibilidad y

temperatura), disminucion de la presin arterial en las extremidades,

llenado capilar > 3 segundos, edema.

Dficit de autocuidado de la alimentacin (por la disminucin de la fuerza en

extremidades)

Deterioro de la integridad cutnea

Riesgo de infeccin

Riesgo de cadas

Afrontamiento ineficaz

VALORACION
PATRON 1: PERCEPCION MANEJO DE LA SALUD
Se percibe as mismo como enfermo debido a su padecimiento, y que le cuesta
mucho trabajo apegarse al tratamiento mdico as como seguir la dieta adecuada
en cuanto a su enfermedad
PATRON 2: NUTRICIONAL METABOLICO
Durante la exploracin fsica presenta piel reseca, mucosas deshidratadas y
refiere realizar 3 comidas al da, antes de su ingreso al hospital ingiriendo los
siguientes alimentos por semana
Leche
Huevo
Cereales
Frutas
Verduras
Carne
Pollo
Pescado

5
0
3
7
5
2
2
1

Los horarios en los que consume sus alimentos son desayuno a las 8 hrs, comida
14-15 hrs, cena 20-22 hrs, por lo general ingiere sus alimentos en casa, refiere
anorexia desde hace 1 mes, esto ocasionndole prdida de 2kg peso desde que
se present la molestia, en la unidad hospitalaria se encuentra con dieta para
paciente nefropata, aunque casi no ingiere alimentos durante la estancia ya que
refiere que no le agrada la comida que le llevan, actualmente tiene un peso de 56
kg, talla de 148. y Temp: 36.2C.
PATRON 3: ELIMINACION

Durante la exploracin fsica presenta abdomen globoso a expensas de paniculo,

blando, depresible, sin dolor a la palpacin, presencia de red venosa colateral, sin
datos de irritacin peritoneal, ni visceromegalias, con presencia de catter
TENCKOFF sin signos de infeccin, peristalsis normal en intensidad y frecuencia,
evacuaciones 2 por da, blandas, edema generalizado (signo de fvea +++) y con
los siguientes resultados de laboratorio:
EGO
Creatinina
BUM y Nitrgeno Urmico

4.6 mg/dl
30.7 mg/dl

PATRON 4: ACTIVIDAD EJERCICIO

Normocfalo, sin hundimientos seos ni exostosis, reflejo corneal, fotomotor y
palpebral presentes y normales, cuello simtrico cilndrico y corto sin dolor a la
palpacin, trquea central, mvil, sin dolor a la palpacin con presencia de
adenomegalia bilateral, disnea de medianos esfuerzos, hasta hacerse de
pequeos esfuerzos y ortopnea, pulsos carotideos de buena intensidad sin ruidos
agregados, trax normolineo, con movimientos de amplexion y amplexacion
adecuados, campos pulmonares con disminucin de los ruidos respiratorios, no se
auscultan estertores o sibilancias, dificultad respiratoria leve, extremidades
superiores simtricas, eutrficas, extremidades inferiores con fuerza y movilidad
disminuida, llenado capilar lento y dilatacin venosa, disminucin de la presin
arterial en extremidades, eritema palmar, presenta los siguientes signos vitales:
T/A: 176/98 mmHg FC: 80 x FR: 18 x y refiere que en su hogar se encuentra
encamado y su distraccin favorita es ver la televisin.
PATRON 5: SUEO - DESCANSO
Refiere dormir de 5 a 7 hrs al da, y realizar una siesta aproximadamente a las 13
hrs, durante la estancia hospitalaria duerme de 4 a 6 hrs, ya que no logra conciliar
el sueo por lo que comenta sentirse sin fuerzas y expresa que no descansa lo
suficiente.
PATRON 6: COGNITIVO PERCEPTUAL
A la exploracin fsica se observa fascie dolorosa, constitucin endomorfica,
consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presenta confusin,
irritabilidad e inquietud, ojos simtricos, pupilas isocoricas, narinas permeables y
sin el uso de algn aparato de ayuda.
PATRON 7: AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO
Comenta verse a s mismo un enfermo y en ocasiones piensa que es una carga
para su esposa debido a su padecimiento, por lo que dice que ay momentos en los
que se siente desesperado y se deprime constantemente debido a que no puede
ayudar a su esposa como l quisiera.
PATRON 8: ROL- RELACIONES

Vive con su esposa y ocasionalmente su hijo de 29 aos de edad los visita, refiere
ser una persona sociable, segura de s misma, con una comunicacin efectiva con
los integrantes de su familia, se considera una persona tolerable con los dems y
recibe el apoyo de sus vecinos por lo que comenta que mantiene una buena
relacin con la gente que lo rodea.
PATRON 9: SEXUALIDAD REPRODUCCION
Genitales con edema escrotal
PATRON 10: ADAPTACION TOLERANCIA AL ESTRS
No conoce lmites para su desarrollo humano, sin en cambio refiere que no se
adapta tan rpido a situaciones nuevas
PATRON 11: VALORES CREENCIAS
Menciona ser catlico y que ocasionalmente acude a la iglesia, sin embargo
comenta tener santos en su casa a los cuales les reza y les prende veladoras para
que lo ayuden con su enfermedad.

FORMATO PLAN DE ATENCION

Nombre del Alumno: ____________________________________________________ Servicio: ____________________
Cama: ____ Campo Clnico: __________________________ Fecha: ___________________ Calificacin: ____________
Docente: ____________________________ Firma del docente: __________________ Firma del Alumno: ____________
Plan de Cuidado de: ________________________________________________________________________________
DOMINIO: 02 nutricin
CLASE: 01 ingestin
PATRON FUNCIONAL
ALTERADO;
02 nutricional- metablico

RESULTADIS
NOC
DOMINIO: 02
salud fisiologica
CLASE:
digestin
nutricin

ETIQUETA DIAGNOSTICA:
Desequilibrio nutricional:
ingesta menor a las
necesidades
FACTORES
RELACIONADOS
(ETIOLOGIA):
incapacidad para absorber
los nutrientes
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS):
Aversin a comer, bajo peso,
fragilidad en uas, cada de
cabello, piel reseca y
lesiones en boca.

INDICADORES

1004- estado
nutricional
1014- apetito
1854Conocimientodieta
saludable

100401- Ingestin de
nutrientes
100403- energa
100411- hidratacin
101401- deseo de comer
101404- gusto de la comida
101407- ingesta de nutrientes
185406- ingesta diaria de
nutrientes adecuada para las
necesidades metablicas
185412- recomendaciones
dietticas de sodio
185422- estrategias para
aumentar el cumplimiento de
la dieta

ESCALA DE
MEDICION LIKER
1. Desviacin
grave del rango
normal
2. Desviacin
sustancial del
rango normal
3. Desviacin
moderada del
rango normal
4. Desviacin leve
del rango normal
5. Sin desviacin
del rango normal
1. Ningn
conocimiento
2. Conocimiento
escaso
3. Conocimiento
moderado
4. Conocimiento
sustancial
5. Conocimiento
extenso

PUNTUACIO
N DIANA

3
2
2
2
2
3
2
3
2

INTERVENCIONES

ACTIVIDADES

DOMINIO: 02 salud fisiolgica

CLASE: digestin nutricin
Estado nutricional
4130- monitorizacin de
lquidos
4120- manejo de lquidos
Apetito
1100- manejo de la nutricin
1120- terapia nutricional

Conocimiento: dieta saludable

413002- identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de

lquidos
413004- explorar el llenado capilar manteniendo la mano del
paciente al mismo nivel de su corazn y presionando la una del dedo
medio durante 5 segundos, tras lo que se libera la presin y se mide
el tiempo que tarda en recuperarse de color
413005- explorar la turgencia cutnea
412003- realizar un registro preciso de entradas y salidas
412009- observar si hay signos de sobrecarga/retencin de liquidos
110001- determinar el estado nutricional del paciente y su
capacidad para satisfacer las necesidades nutricionales
110004- instruir al paciente sobre las necesidades nutricionales
110008- ajustar la dieta, segn sea necesario
112001- completar una valoracin nutricional segn corresponda
112005- determinar las preferencias de alimentos del paciente
considerando las preferencias culturales y religiosas
REFERENCIA

S BIBLIOGRAFICAS:

Diagnsticos de enfermera, NANDA International 2008-2010, Ed. Elsevier,

2013, Barcelona Madrid.
Clasificaciones de resultados enfermera NOC, Ed. Eselvier, 4 Ed., 2009,
Barcelona Madrid.
Clasificacin de intervenciones de enfermera NIC, Ed. Eselvier, 5 Ed.,
Barcelona Madrid.

NOMBRE DEL ALUMNO:

DOMINIO: 04
Actividad/Reposo
CLASE: 04 Respuestas
cardiovasculares/pulmonare
s
PATRON FUNCIONAL
ALTERADO;
02 nutricional- metablico

RESULTADIS
NOC

DOMINIO: 02
salud fisiolgica
CLASE:
Cardiopulmonar

ETIQUETA DIAGNOSTICA:
00204
Perfusin tisular perifrica
ineficaz
FACTORES
RELACIONADOS
(ETIOLOGIA):
hipertensin
CARACTERISTICAS
DEFINITORIAS (SIGNOS Y
SINTOMAS):
Alteracin
de
las
caractersticas de la piel
(color
elasticidad,
hidratacin
uas,
sensibilidad y temperatura),
disminucion de la presin
arterial en las extremidades,
llenado
capilar
>
3
segundos, edema.

0407
perfusin
tisular
perifrica

0401 Estado
circulatorio
1a Edicin 1997,
revisado 2004,2008

2400 Funcin
sensitiva:
Tctil
2a Edicin 2000,
revisado 2004,2013

INDICADORES

040715 llenado capilar de los

dedos de las manos
040716 llenado capilar de los
dedos de los pies
040710 Temperatura de
extremidades caliente
040712 Edema perifrico
040742 Hormigueo
040743 Palidez
040744 Debilidad muscular
040748 parestesia
040103 Presin dl pulso
040151 Rellano capilar
040120 Edema perifrico
040154 Palidez
040157 Temperatura de la piel
disminuida
040158 Parestesia
040160 Edema con fvea
240008 Parestesia
240011 Hormigueo
240012 Perdida de la
sensibilidad

ESCALA DE
MEDICION LIKER

1. Desviacin
grave del rango
normal
2. Desviacin
sustancial del
rango normal
3. Desviacin
moderada del
rango normal
4. Desviacin leve
del rango
normal
5. Sin desviacin
del rango
normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

1.
2.
3.
4.
5.

Grave
Sustancial
Moderado
Leve
Ninguno

PUNTUACIO
N DIANA

INTERVENCIONES
DOMINIO: 02 salud fisiolgica

ACTIVIDADES

CLASE: cardiopulmonar
4066 Cuidados circulatorios:
insuficiencia arterial
2260 Manejo de la sensibilidad
perifrica alterada

3590 Vigilancia de la piel

Realizar una valoracin exhaustiva de la circulacin perifrica

(comprobar los pulsos perifricos, edemas, relleno capilar, color y
temperatura)
Observar el grado de molestia al dolor
Elevar la pierna afectada 20 o ms por encima del nivel del corazn
Proteger la extremidad de lesiones
Ensear al paciente a cuidarse los pies adecuadamente
Realizar cambios posturales al paciente cada dos horas
Comprobar la discriminacin afilado/romo calor/frio
Observa si hay parestesias: entumecimiento, hormigueo, as como
nivel de dolor
Animar al paciente a que cupe la parte no afectada para identificar la
textura y localizacin de objetos
Observar si hay enrojecimiento. Calor externo, edema
Vigilar color y temperatura de la piel
Observa si ay excesiva resequedad humedad de la piel

REFERENCIA
S BIBLIOGRAFICAS:

Diagnsticos de enfermera, NANDA International 2008-2010, Ed. Elsevier,

2013, Barcelona Madrid.
Clasificaciones de resultados enfermera NOC, Ed. Eselvier, 4 Ed., 2009,
Barcelona Madrid.
Clasificacin de intervenciones de enfermera NIC, Ed. Eselvier, 5 Ed.,
Barcelona Madrid.

NOMBRE DEL ALUMNO: