SISTEMA DE GESTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

Titulo:

Cdigo

Verso
00

Registro de Investigao de Acidente/Incidentes - RIAI

Comisso
Responsvel
Data____/_____/______
Encarregado imediato:

pelo

Registro

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Investigao:

_____________________________________________

Representante do SESMT:_____________________________________________
Representante da CIPAMIN:_______________________________________________

VITIMASOUTRAS VITIMA ACIDENTE

Tipo do acidente:
LOCAL:

SE
G

DATA
/

TIPICO/TRABALHO
TE
R

QU
A

QU
I

SE
X

TRAJETO
SA
B

INCIDENTE

DO
M

POTENCIAL DE RISCO

DIA DA SEMANA

HORA DO ACIDENTE:

HORA DE ENTRADA DO ACIDENTADO NA

OBRA:

NOME:

FUNO:

EMPRESA:

DATA DE ADMISSAO:

HOUVE OUTRAS VITIMAS:

NAO
NOME:

SIM

NOME:

___________________

SE SIM QUANTAS:_____ NECESSARIO REGISTRA RAI PRA

OUTRAS VITIMAS

NOME:
NOME:

RELATE O TIPO DE OCORRECIA:

TESTEMUNHAS

DESCRIAO COMPLETA DO ACIDENTE

LOCAL DO ACIDENTE (ESPECIIQUE):

AGENTE CAUSADOR DO ACIDENTE:
QUAL TRABALHO ERA EXECUTADO:
QUAL PARTE DO CORPO FOI ATINGIDA:
CABEA EXCETO OLHOS
MEMBROS INFERIORES
NENHUMA
MULTIPLAS PARTES DO CORPO
DEDOS
_________________

OLHOS

TRONCO

MAOS E DEDOS

MEMBRO SUPERIORES

PES E/OU

DETALHE A PARTE DO CORPO ATINGIDA:

TIPO DE LESAO:
HOUVE PERDA MATERIAL: DESCREVA:
DESCREVA O QUE ACONTCEU:

NOME COMPLETO

TELEFONE COM
DDD

ASSINATURA

SISTEMA DE GESTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

Titulo:

Cdigo

Verso
00

PLANO DE AO AFASTAMENTO RELAAO CAUSA-EFEITO

Registro de Investigao de Acidente/Incidentes - RIAI

FALHA DE EXECUO DA TAREFA

PESSOA/COLABORADOR

FALHA NO VEICULO OU MAQUINA

FALHA NA GESTO DE SEGURANA

OUTRAS:____________________

FALHA NO AMBIENTE DE TRABALHO

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FALHA DE

ESPECIFIQUE AS
FALHAS:______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
HAVERA AFASTAMENTO DA VITIMA SIM

NAO

UNIDADE DE SAUDE QUE ATENDEU A VITIMA:

AFASTAMENTO ______
DIAS
CRM DO MEDICO:

CID_______
HOUVE OBITO:
SIM
NAO

ANEXAR COPIA DO ATESTADO DO ATENDIMENTO DA VITIMA A ESTE DOCUMENTO

AO A SEREM TOMADAS PARA EVITAR

REINCIDNCIA

RESPONSVEL
PELA AO

DATA DA
AO

ASSINATURAS

CIPAMINDAREUNIO INFORMAOES ADICIONAIS

EM CASO DE ACIDENTE COM VEICULO OU MAQUINAS ANEXAR CHEK LIST DIARIO DA ULTIMA
SEMANA

FOI REALIZADO REGISTRO FOTOGRFICO? (ANEXAR A ESTE FORMULRIO)

SIM

NAO

FOI REALIZADO BOLETIM DE OCORRENCIA? (ANEXAR A ESTE FORMULRIO)

SIM

NAO

EXISTE SESMT NO ESTABELECIMENTO (ANEXAR COMPROVAAO)

SIM

NAO

EXISTE CIPA OU DESIGNADO NO ESTABELECIMENTO (ANEXAR COMPROVAAO)

SIM

NAO

O(S) ENVOLVIDO(S) DEVERA (AO) PASSAR POR TREINAMENTO: (ANEXAR

COMPROVAAO)

SIM

NAO

ESTE ACIDENTE SERA INFORMADO EM DDS NO DIA

COMPROVAAO)

SIM

NAO

(ANEXAR

OBRIGATORIO REUNIO DA CIPA PARA ACIDENTES COM AFASTAMENTO COM PARTICIPAO DE LIDERANAS,
SESMT, CIPA E ENVOLVIDOS.

DATA

DEPARTAMENTO
VITIMA
SESMT
CIPAMIN
SUPERIOR IMEDIATO
GERENTE/DIRETOR

HORA:

LOCAL:

NOME COMPLETO

ASSINATURA

SISTEMA DE GESTO DE SADE E SEGURANA DO TRABALHO

Titulo:

Cdigo

OCORRNCIA AMBIENTAL

Registro de Investigao de Acidente/Incidentes - RIAI

Verso
00

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Tipo de Ocorrncia: ( ) Incndio ( ) Vazamento de Agua e/ou Esgoto ( ) Derrame

de resduos
( ) Vazamento de Produto ( )_____________________
Acionamento de apoio externo: ( )
rgo:
SIM ( ) NO
Ao mitigadora:

Identificao e extenso do impacto ambiental: