Recuperarea Mainii Reumatoide in Stadiile II Si III

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III
UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE KINETOTERAPIE SI MOTRICITATE SPECIALA
MASTER : FIZIOKINETOTERAPIA IN AFECTIUNILE
LOCOMOTORII
LUCRARE DE DISERTATIE
Recuperarea minii reumatoide
n stadiile II i III
Coordonator tiinific
MASTERAND
STEFAN LEON MARIAN
BUCURESTI
2011
_______________________________________________________________________________________
CUPRINS
INTRODUCERE ......... ...................................................................
pag. 3
Cap. I ANATOMIA MINII ...................................................................
pag. 4
1.1. Oasele minii ........................................................................

1.2. Muchii minii .......................................................................
1.3. Articulaiile minii ..................................................................
Cap.II BIOMECANICA MINII .............. ..............................................
pag. 4
pag. 5
pag. 8
pag. 15
2.1. Biomecanica gtului minii....................................................

2.2. Biomecanica ultimelor patru degete.......................................
2.3. Biomecanica policelui ..........................................................
Cap.III ASPECTE TOPOGRAFICE ......................................................
pag. 15
pag. 16
pag. 18
pag. 19
3.1. Regiunea palmar a minii ...................................................

3.2. Regiunea dorsal a minii .....................................................
3.3. Degetele minii ......................................................................
Cap.IV CARACTERISTICI ARHITECTURALE ALE MINII.................
pag. 19
pag. 21
pag. 22
pag. 24
Cap.V TIPURI DE PREHENSIUNE ALE MINII.................................. pag. 27

Cap.VI BAZELE BIOMECANICE ALE RECUPERRII
MICRILOR MINII ......................................................... pag. 30
Cap.VII POLIARTRITA REUMATOID ................................................ pag. 32
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
7.9.
7.10.
7.11.
7.12.
Cap. VIII
Generaliti.............................................................................
Etiopatogenia.........................................................................
Anatomia patologic..............................................................
Simptomatologia ...................................................................
Tabloul clinic .........................................................................
Diagnosticul P.R. ...................................................................
Investigaii de laborator .........................................................
Diagnosticul diferenial ..........................................................
Evoluie, complicaii, prognostic ............................................
Tratamentul P.R. ...................................................................
Balneoterapia ........................................................................
Climatoterapia .......................................................................
MATERIAL I METOD .......................................................
pag. 32
pag 32
pag. 34
pag. 36
pag. 37
pag. 45
pag. 47
pag. 49
pag. 51
pag. 52
pag. 64
pag. 65
pag. 66
Cap. IX PLANUL DE RECUPERARE................................................... pag. 72

9.1. Tehnici generale de gimnastic reeducativ segmentar......
9.2. Tehnici i programe de gimnastic reeducativ ....................
9.3. Masajul .................................................................................
9.4. Ergoterapia ............................................................................
9.5. Rezultate ...............................................................................
9.6. Concluzii ................................................................................
BIBLIOGRAFIE ............................................................................
pag. 73
pag. 79
pag. 85
pag. 89
pag. 95
pag. 98
pag. 100
_______________________________________________________________________________________
INTRODUCERE
Poliartrita reumatoid este o afeciune inflamatorie sistemic cronic a crei
caracteristic principal este afectarea articulaiilor sinoviale.
Procesul inflamator poate afecta esuturile moi:tendoane, fascii, ligamente, muchi
i se poate extinde la os, provocnd osteoporoz i eroziuni. Caracterul generalizat al
inflamaiei face posibil afectarea sistemic cu leziuni pleuro-pulmonare, cardiovasculare, renale, oculare, cutanate, neurologice.
Boala apare mai frecvent ntre 20-40 ani i afecteaz de 2-3 ori mai des femeile
dect brbaii.
Cauza bolii este necunoscut, dar se pare c exist o combinaie de factori
endogeni ( ntre care colagenul i imunglobulinele) i exogeni ( microorganisme) care
interacioneaz pe un fond de susceptibilitate genetic, fapt demonstrat de agregarea
familial a bolii i prezena antigenelor de histocompatibilitate.
Tendina spre evolutivitate i agregare justific aplicarea concepiei de profilaxie
secundar, iar cea de infirmitate pe cel de recuperare.
Doar ncercarea de a ameliora infirmitatea la nivelul de individ nu este suficient ci
de cele mai multe ori este necesar s se modifice mediul din jurul bolnavului pentru a
facilita activitile acestuia ce ar deveni imposibile sau deosebit de dificile n mediul su
de via, toate n scpul mbuntirii calitii vieii pacientului.
Preocuparea pentru aceti bolnavi nu este justificat doar de severitatea
disfuncional a manifestrilor clinice ale bolii, ci i de frecvena destul de mare a
poliartritei reumatoide n populaia activ ( 0,5-1,5%).
in s mulumesc D-nei Dr. Pop Simona, medic primar BFT pentru sprijinul i
ndrumarea permanent pe tot parcursul acestei lucrri.
_______________________________________________________________________________________
Capitolul I
ANATOMIA MINII
1.1 . Oasele minii

Mna este format din 27 de oase dispuse n trei grupe: carpul, metacarpul i
oasele degetelor (falangele).
Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe dou rnduri. Un rnd
superior, proximal sau antebrahial i ncepnd de la police n direcia degetului mic se
gsesc patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul i pisiformul. n al doilea rnd,
inferior, distal sau carpian, se gsesc n aceiai ordine alte patru oase: trapezul,
trapezoidul, capitatul i osul cu crlig.
n ansamblul lor formeaz un masiv osos numit masivul carpian cu forma
semicilindric, mai lat dect nalt prezentnd patru fee:
-faa anterioar;
-faa posterioar;
-faa superioar;
-faa inferioar;
Metacarpul constituie scheletul palmei i dosul minii.Este format din cinci oase
lungi numite metacarpiene.Numerotarea lor se face latero-medial, de la I-V. Ele se
articuleaz superior cu oasele celui de al doilea rnd de carpiene iar inferior cu primele
falange ale degetelor.
Metacarpienele sunt oase lungi i pereche. Ele prezint un corp, o baz i un
cap. Metacarpienele permit inspecia i palparea carpului cnd degetele sunt n flexie.
Oasele degetelor se numesc falange. n total se gsesc 14 falange, fiecare deget
avnd trei falange cu excepia policelui care are numai dou falange.
Dinspre metacarp spre extremitatea degetului falangele sunt:
_______________________________________________________________________________________
-falanga proximal;
-falanga mijlocie;
-falanga distal;
Oasele sesamoide
Aceste oase mici au forma grunelor de susan, unele fiind situate n grosimea
unor tendoane, altele n vecintatea unor articulaii ale minii. Dou din aceste oase au
sediul pe faa palmar a articulaiei metacarpofalangiene a policelui. Exist ns
sesamoide i la nivelul articulaiei metacarpofalangiene ale indexului i degetului mic.
1.2. Muchii minii
Muchii minii se mpart n trei grupe:

-grupa lateral;
-grupa mijlocie;
-grupa medial;
Grupa lateral este format din patru muchi situai n partea lateral a minii. Ei
se suprapun i dinspre suprafa spre profunzime sunt reprezentai de:
a) Muchiul scurt abductor al policelui
Originea:
pe ligamentul transvers al carpului;
Inseria:
pe faa lateral a falangei proximale a policelui;
Aciune:
de abducie i rotaie lateral a policelui;
Vascularizaia: din ramuri colaterale ale arterei radiale;

Inervaia:
din ramul terminal al nervului median.
b) Muchiul opozant al policelui

Originea:
pe ligamentul transvers al carpului i pe tuberculul trapezului;
Inseria:
pe faa lateral a primului metacarpian;
Aciune:
de flexie i rotaie median a primului metacarpian, micri prin care

policele poate s se opun celorlalte degete;
Vascularizaia: fiind asigurat de ramuri din artera radial;

Inervaia:
asigurat de ramul terminal al nervului median;
_______________________________________________________________________________________
c) Muchiul scurt flexor al policelui

Originea:
pe ligamentul transvers al carpului i prin altul pe oasele: trapez, trapezoid,

osul mare i baza primului metacarpian;
Inseria:
pe faa lateral a primei falange a policelui;
Aciune:
duce policele antero-medial fiind mai ales addus;
Vascularizaia: fiind din ramuri ale arterei radiale;

Inervaia:
fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului median,

fasciculul profund este inervat de ramul terminal profund al nervului ulnar.
d) Muchiul adductor al policelui

Originea:
prin captul oblic pe osul mare i baza metacarpienelor III i IV;
Inseria:
printr-un tendon comun pe faa medial a falangei proximale a policelui,

mpreun cu primul muchi interosos palmar;
Aciunea:
fiind de adducie a policelui;
Vascularizaia: provine din artera radial i din arcada palmar profund;

Inervaia:
asigurat de ramul profund al nervului ulnar;
Grupa mijlocie format din muchii interosoi i lombricali.

a) Muchii interosoi ocup spaiile intermetacarpiene i dup situaia lor se
mpart n:
-muchii interosoi palmari (in nr.de trei)
Originea:
pe faa metacarpianului care privete spre axul median al minii;
Inserie:
printr-un tendon subire pe aponevroza dorsal a degetului corespunztor

metacarpianului pe care i au originea.
-muchii interosoi dorsali

Originea:
pe faa metacarpienelor care delimiteaz spaiile I,al II-lea, al III-lea i al

IV-lea.
Inseria:
pe aponevroza dorsal a degetelor, pe marginea care nu privete axul

minii (pe degetele 2, 3 i 4).
Aciunea muchilor interosoi:

-Flexia primei falange pe metacarpiene ,
-Extensia celorlalte falange.
Interosoii dorsali ndeprteaz de axul minii degetele pe care se inser, iar
interosoii palmari apropie de axul minii degetele pe care se inser.
La nivelul
_______________________________________________________________________________________
interososului dorsal, capul superficial determin o abducie a
indexului atunci cnd
falanga este n extensie pe metacarpiene.Totodat fibrele sale proximale au o aciune

de flexie, capul profund fiind responsabil de flexia falangei pe metacarpiene
Vascularizaia muchilor interosoi:
Este asigurat de ramuri colaterale ale arcadei palmare profunde i anume de
arterele metacarpiene sau interosoase palmare i dorsale.
Inervaia muchilor interosoi:
Provine din ramul terminal profund al nervului ulnar
b) Muchii lombricali: n numr de patru din care 2 laterali i 2 mediali.
Originea:
primii 2 laterali pe faa lateral i ultimii 2 mediali pe ambele fee ale

tendoanelor flexorului profund.
Insseria:
pe aponevroza dorsal a degetelor 2-5.
Aciunea:
face flexia primei falange i extensia cerorlalte dou.
Vascularizaia: provine din arcada palmar profund.

Inervaia:
nervul median inerveaz primii doi lombricali iar ramul profund terminal al
nervului ulnar inerveaz ultimii doi lombricali.
Grupa medial
Muchii grupei mediale sunt n numr de patru dispui pe trei planuri:
-n primul plan, muchiul palmar scurt.
-n planul doi, muchiul flexor scurt al degetului mic i muchiul abductor al degetului
mic.
-n planul trei, muchiul opozant al degetului mic.
a) Muchiul palmar scurt
Originea:
pe aponevroza palmar;
Inseria:
pe pielea marginii mediale a minii;
Aciunea:
pliseaz pielea eminenei hipotenare;
Vascularizaia: provine din ramuri ale arterei ulnare;

Inervaia:
asigurat de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului

ulnar.
b) Muchiul flexor scurt al degetului mic

Originea:
pe ligamentul transvers al carpului i pe crligul osului cu crlig;
Inseria:
pe faa anterioar a bazei falangiene proximale;
_______________________________________________________________________________________
Aciunea:
flexia falangei proximale pe metacarpiene i extensia falangelor mijlocii i

distale;
Vascularizaia: provine din arcadele palmare;

Innervaia:
asigurat de ramul terminal profund al nervului ulnar.
c) Muchiul abductor al degetului mic

Originea:
pe osul pisiform i ligamentul transvers al carpului;
Inseria:
pe falanga proximal a degetului mic;
Aciunea:
face abducia i flexia degetului mic;
Vascularizaia: provine din arcadele palmare;

Inervaia:
d) Muchiul opozant al degetului mic

Originea:
pe ligamentul transvers al carpului i pe crligul osului cu crlig;
Inseria:
pe marginea medial a metacarpianului al V-lea;
Aciunea:
proiecteaz degetul mic anterior i lateral;
Vascularizaia: provine din arcada palmar profund;

Inervaia:
1.3. Articulaiile minii
Articulaia pumnului (radiocarpian)

Este articulaie elipsoidal care unete antebraul cu mna.
a) Suprafeele articluare: la nivelul antebraului este o cavitate de recepie numit
i cavitatea glenoid a antebraului. Ea este mprit de creasta antero-posterioar n
dou suprafee: una lateral care se articlueaz cu scafoidul i alta medial care se
articuleaz cu semilunarul. Suprafaa carpian este reprezentat de feele articulare
superioare ale scafoidului, semilunarului i piramidalului. Acesta din urm se articuleaz
cu ligamentul triunghiular. Cele trei oase formeaz condilul carpian, acoperit de cartilaj
hialin.
_______________________________________________________________________________________
b)
Mijloacele de unire: sunt reprezentate de capsula articular ntrit de
ligamente, care sunt n raport direct cu tecile tendoanelor flexorilor i extensorilor

degetelor.
Capsula articular se inser att proximal ct i distal la periferia suprafeelor
articulare i pe marginea anterioar i posterioar a ligamentului triunghiular, proximal
continundu-se cu capsula articulaiei radioulnare distale.
Ligamentele sunt n numr de patru: anterior, posterior, medial i lateral.
Ligamentul anterior este format din dou fascicule:
-fsciculul radiocarpian (ligamentul oblic),
-fsciculul ulnocarpian (ligamentul orizontal).
Ligamentul posterior se inser proximal pe marginea posterioar a suprafeei
articulare a radiusului, de unde fasciculul se termin pe faa posterioar a piramidalului.
Uneori poate exista fascicul accesoriu, fasciculul radioscafoidian dorsal.
Ligamentul lateral se ntinde de la vrful stiloidei radiale la partea lateral a
scafoidului.
Ligamentul medial se inser proximal pe vrful i pe faa medial a stiloidei
ulnare, iar distal se termin prin dou fascicule care se inser pe piramidal i pisiform.
Sinoviala acoper faa profund a scafoidului fibros i se termin la periferia
cartilajului hialin care acoper suprafeele articulare. Vascularizaia este asigurat de
arterele interosoase anterioar i poserioar i din ramurile carpiene ale arterelor ulnar
i radial.
Inervaia provine din nervii interosoi anterior i posterior, precum i din fibre
directe ale nervilor medial i ulnar.
Articulaiile intercarpiene
Aceste articulatii cuprind:
-articulaiile oaselor din primul rnd,
-articulaiile oaselor din rndul doi,
-articulaia mediocarpian (care unete cele dou rnduri ntre ele).
Articulaiile oaselor din rndul nti (proximal)
Cuprind articulaiile dintre cele trei oase care formeaz condilul carpian: scafoid,
semilunar, piramidal i articulaia pisopiramidal.
_______________________________________________________________________________________
Articulaiile oaselor condilului carpian sunt articulaiile scafo-ulnar i piramidoulnar (articulaii planiforme).
a) Suprafeele articulare sunt aproape plane i sunt acoperite cu un strat subire
de cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: fiecare din aceste articulaii prezint un ligament interosos,
unul palmar i unul dorsal.
Ligamentele interosoase sunt situate n partea superioar a interliniei fiecrei
articulaii i prin fibrele lor superficiale ajung pe faa superioar, articular a condilului
carpian.
Ligamentele palmare i ligamentele dorsale sunt fascicule scurte orientate
transversal. Pe faa dorsal a condilului se gsete ligamentul scafopiramidal.
Sinovialele celor dou articulaii sunt prelungiri ale sinovialei articulaiei mediocarpiene.
Articulaia pisopiramidal
Pisiformul se articuleaz cu piramidalul printr-o articulaie plantiform
a) Suprafeele articulare: pisiformul prezint o suprafa plan sau uor
concav, iar piramidalul o suprafa uor convex. Aceast articulaie este condilian,
suprafeele articulare fiind acoperite de un cartilaj hialin.
b) Mijloacele de unire: capsula articular este lax, ntrit de ligamente care
se pot mpri n dou grupe: unele subiri ntresc prile laterale ale capsulei, iar altele,
situate la distan de capsul se ntind de la pisiform la oasele vecine.
Acestea din urm sunt: -ligamentul superior,
-ligamentul inferolateral,
-ligamentul inferomedial.
Articulaiile oaselor carpiene din rndul al doilea (distal).
Trapezul, trapezoidul, osul capitat i osul hamat se unesc ntre ele formnd trei
articulatii plantifotme.
a) Suprafeele articulare: sunt plane i acoperite de un strat subire de cartilaj
hialin.
b) Mijloacele de unire: fiecare articulaie prezint un ligament interosos, un
ligament palmar i unul dorsal.
Sinovialele acestor trei articulaii sunt prelungiri ale sinovialei articulaiei mediocarpian.
_______________________________________________________________________________________
10
Articulaia mediocarpian
Este o articulaie dublu condilian i unete cele trei oase ale condilului carpian
cu cele patru oase ale rndului al doilea de oase carpiene.
a) Suprafeele articulare:
-partea lateral este o articulaie condilian stabilit ntre faa inferioar a
scafoidului i suprafeele superioare ale trapezului i trapezoidului.
-partea medial este deasmenea o articulaie condilian. Faa medial a
scafoidului i feele inferioare ale semilunarului i piramidaului, formeaz o cavitate
glenoid.
b) Mijloacele de unire:
Capsula articular se inser la periferia suprafeelor articulare, fiind subire i lax.
Capsula este ntrit prin ligamente dispuse palmar, dorsal, lateral i medial.
Ligamentul palmar este un ligament puternic cu vrful la colul osului capitat.
Ramura lateral se inser pe scafoid i trapezoid, iar ramura medial pe piramidal i
osul hamat.
Ligamentul dorsal se ntinde ntre faa dorsal a piramidalului i faa dorsal a
trapezului i trapezoidului.
Ligamentul medial se ntinde de la piramidal la crligul osului hamat.
Ligamentul lateral se inser proximal pe tuberculul scafoidului i distal pe faa
lateral a trapezului.
Sinoviala mediocarpian emite prelungiri superior i inferior, care constituie
sinovialele articulaiilor oaselor din primul i al doilea rnd de carpiene.
Cavitatea articular a articulaiilor carpiene comunic cu cavitatea articular
carpometacarpian.
Vascularizaia este asigurat de ramuri din arcada palmar profund precum i
din arterele carpiene ale radialei i ulnarei.
Inervaia provine din nervii ulnar i median.
Articulaiile carpometacarpiene
Metacarpienele se unesc cu oasele celui de al doilea rnd carpian prin dou
articulaii distincte: una care unete primul metacarpian i alta comun pentru ultimele
patru metacarpiene.
_______________________________________________________________________________________
11
Articulaia carpometacarpian a policelui

a) Suprafeele articulare: sunt acoperite cu un cartilaj hialin. Trapezul prezint o
suprafa articular patrulater convex antero-posterior concav transversal. Baza
metacarpianului I prezint o suprafa articular convex transversal i concav anteroposterior.
b) Mijloace de unire:
Capsula articular: care se inser la periferia suprafeelor articulare, are o mare
laxitate stratul fibros fiind mai dens n partea posterioar i lateral. Ea este ntrit de
ligamente, cel mai important fiind ligamentul postero-medial.
Sinoviala este ampl i larg ca i capsula fibroas pe care o dubleaz.
Articulaiile carpometacarpiene ale celorlalte degete
Ultimele patru metacarpiene sunt legate de oasele metacarpiene distale prin
cte o articulaie plantiform.
a) Suprafeele articulare: al doilea metacarpian se articuleaz cu trapezul,
trapezoidul i osul capitat, dup o linie sinuas n form de M, al treilea metacarpian se
articuleaz cu osul capitat, al patrulea metacarpian se articuleaz cu osul hamat.
b) Mijloacele de unire: ultimele patru metacarpiene sunt unite de carp printr-o
capsul articular subire care se inser la periferia suprafeelor articulare fiind ntrit
de ligamente palmare dorsale i interosoase.
Sinoviala comunic cu cea a articulaiei mediocarpiene la nivelul articulaiei
dintre trapez, trapezoid i osul capitat.
Articulaiile intermetacarpiene
Cu excepia primului metacarpian care este independent, cele patru
metacarpiene sunt unite ntre ele la
nivelul extremitilor distale printr-un ligament
transvers.
Articulaiile extremitilor proximale
a) Suprafeele articulare: acoperite de un cartilaj hialin sunt situate pe feele
laterale ale bazei metacarpienelor.
b) Mijloace de unire:-capsula articular se continu superior cu capsula
articulaiei carpometacarpiene a ultimelor patru degete. Ligamentele articulare ntresc
capsula fibroas i sunt: trei ligamente palmare, trei dorsale i trei interosoase.
_______________________________________________________________________________________
12
Sinoviala este o preungire a sinovialei articulaiei carpometacarpiene.

Unirea extremitilor distale ale metacarpienelor
Acestea sunt unite printr-o band fibroas care se ntinde de la al doilea la al
cincilea metacarpian numit ligamentul metacarpian transvers profund. El este n raport
i cu fasciile palmar i dorsal a minii.
Articulaiile degetelor
Falangele sunt articulate ntre ele prin articulaii interfalangiene. Prima falang a
fiecrui deget se articuleaz cu metacarpianul corespunztor formnd articulaia
metacarpo-falangian.
Articulaiile metacarpo falangiene
Sunt articulaii de tip condilian.
a) Suprafeele articulare: sunt reprezentate de capul metacarpianului i
cavitatea glenoid a extremitii proximale a primei falange. Suprafaa metacarpian cu
aspect de sfer, se prelungete i pe faa palmar a capului metacarpianului.
De
fiecare parte a suprafeei articulare se gsete un tubercul i dedesubtul lui o

depresiune rugoas, determinate de inseria ligamentului colateral.
Cavitatea glenoid a falangei are o suprafa concav, eliptic, cu axul mare
transversal. Aici exist un tubercul pentru inseria inferioar a ligamentului colateral.
Suprafeele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, cavitatea glenoid prezint un
fibrocartilaj care se fixeaz pe faa palmar i n poriunea nvecinat a feelor laterale
ale extremitii proximale a falangei, fiind inserat pe partea anterioar sau palmar a
suprafeei articulare metacarpiene.
b) Mijloace de unire: fiecare articulaie metacarpo-falangian prezint o
capsul i ligamente, articulaiile ultimelor degete fiind unite ntre ele prin ligamentul
transvers profund al metacarpului.
Capsula articular subire i lax se inser pe faa posterioar a articulaiei.
Ligamentele palmare sunt reprezentate de fibrocartilaje glenoidiene, care se
inser mai lax pe metacarpiene i mai strns pe baza falangei. Pe faa lor palmar
prezint un an vertical prin care alunec tendoanele flexorilor.
Ligamentele colaterale se inser pe tuberculul i pe depresiunea capului
metacarpienelor, de unde diverg n evantai i se termin prin fasciculul metacarpo_______________________________________________________________________________________
13
falangian al ligamentului colateral i prin fasciculul metacarpo-glenoidian al ligamentului

colateral.
Sinoviala se inser la distan de suprafeele articulare, se reflect la nivelul
inseriei capsulare prelungindu-se pe extremitile osoase pn la nivelul cartilajului
hialin.
Articulaia metacarpo-falangian a policelui
Are aceiai organizare ca i articulaiile metacarpo-falangiene ale ultimelor patru
degete, dar prezint cteva particulariti:
-suprafaa articular a primului metacarpian prezint o poriune falangian i o
poriune anterioar, sesamoid.
-fibrocartilajul anterior prezint n grosimea sa dou oase sesamoide.
-fibrele anterioare ale ligamentelor colaterale se termin n mare parte pe
sesamoide i formeaz un ligament metacarpo-sesamoidian.
Articulaiile interfalangiene
Degetele minii prezint cte dou articulaii interfalangiene, una proximal i
alta distal, cu excepia policelui care prezint o singur articulaie. Aceste articulaii
sunt de tip trohlean.
a) Suprafeele artuculare:
-suprafaa proximal este reprezentat prin extremitile distale ale primei i ale
celei de a doua falange care prezint o trohlee cu dou depresiuni n care se vor insera
ligamentele colaterale.
-suprafaa distal este reprezentat de extremitile proximale ale celei de a
doua i a treia falange, pe laturile cavitilor aflndu-se cte o mic tuberozitate pentru
inseria ligamentelor colaterale.
b) Mijloace de unire: capsula, ligamentele i sinovialele au aceleai caracteristici,
capsula fiind ntrit de un ligament palmar i de dou ligamente colaterale.
_______________________________________________________________________________________
14
Capitolul II
BIOMECANICA MINII
2.1. Biomecanica gtului minii
Gtul minii este alctuit din opt oase scurte, de form neregulat cuboid:
oasele carpiene, articulate ntre ele prin artrodii, ntregul masiv articulndu-se proximal
cu segmentul antebrahial prin articulaia radiocarpian i distal cu metacarpienele prin
articulaiile carpo-metacarpiene.
Complexul osteoarticular al gtului minii este astfel structurat nct s permit
efectuarea micrilor de: flexie-extensie, abducie-adducie i de circumducie.
Articulaiile crora le revine rolul cel mai important sunt: articulaia radiocarpian,
articulaia condilian cu dou grade de libertate i articulaia mediocarpian.
Toate micrile gtului minii se efectueaz printr-o deplasare n etaje a
segmentelor regiunii. Al doilea rnd carpian se deplaseaz pe primul, iar primul rnd
carpian se deplaseaz pe segmentul antebrahial.
Micrile gtului minii se efectueaz n jurul unui centru care poate fi considerat
c este osul mare, pivotul central n jurul cruia se deplaseaz celelalte oase carpiene.
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece
prin capul osului mare. Micrile de flexie-extensie au o amplitudine medie de 165 o, iar
cele pasive de175o.
Abducia-adducia se execut n plan frontal, n jurul unui ax antero-posterior,care
trece prin centrul osului mare. Micrile de abducie i adducie active au o amplitudine
de 55o, iar cele pasive de 65o.
a) Micarea de flexie-extensie
Se execut n jurul unui ax transversal care trece prin capul osului mare i are
o amplitudine de aproape 170o.
_______________________________________________________________________________________
15
Amplitudinea de micare depinde att de poziia minii fa de antebra, ct i

de poziia degetelor. Flexia este maxim cnd mna este nclinat cubital i degetele
extinse, iar extensia este maxim cnd mna este nclinat radial i degetele sunt
flectate.
Micarea de flexie este executat de urmtorii muchi: marele palmar, micul
palmar i cubitalul anterior, ajutai de flexorul comun superficial al degetelor, flexorul
comun profund al degetelor i de lungul flexor propriu al policelui.
Micarea de extensie este executat de urmtorii muchi: primul radial extern,
al doilea radial extern, cubitalul posterior, extensorul comun al degetelor, extensorul
propriu al degetului mic, lungul extensor al policelui, scurt extensor al policelui i
extensorul propriu al indexului.
b) Micarea de abducie-adducie
Se face n jurul unui ax antero-posterior care trece prin centrul osului mare.
Muchii motori care realizeaz adducia sunt: cubitalul posterior i cubitalul anterior.
Muchii motori care execut nclinaia radial sunt: marele palmar, primul radial extern,
al doilea radial extern, lungul abductor al policelui, lungul extensor al policelui i scurtul
extensor al policelui.
c) Micarea de circumducie
Rezult din trecerea succesiv prin poziiile de flexie, abducie, extensie,
adducie sau invers. La executarea micrii particip toi muchii flexori, extensori,
abductori i adductori ai minii.
2.2. Biomecanica ultimelor patru degete

Ultimele patru degete fac micri de: flexie-extensie, micri de lateralitate i
de circumducie.
Articulaiile intermetacarpofalangiene i ale ultimelor patru degete sunt
articulaii de tip condilian.
_______________________________________________________________________________________
16
Flexia-extensia se execut n plan sagital n jurul unui ax transversal, care trece

prin condilii metacarpienelor, naintea inseriei superioare aligamentelor laterale.
nclinarea lateral a degetelor se execut n plan frontal n jurul unor axe anteroposterioare care trec prin centrul condililor metacarpienelor.
Amplitudinea medie normal a flexiei-extensiei este de 120 0 pentru articulaiile
interfalangiene proximale i de 900 pentru articulaiile interfalangiene distale.
a) Micrile de nclinare lateral a degetelor au loc prin alunecarea
transversal a bazei primei falange pe condilii capetelor metacarpiene. Apropierea i
deprtarea de axul minii este fcut de interosoi. Amplitudinea de micri ntre pulpa
indexului i cea a inelarului i ntre pulpa indexului i cea a auricularului poate fi
msurat n centimetri.
b) Micrile de flexie-extensie ale degetelor au loc fie izolat, fie simultan la
cele trei niveluri articulare: metacarpofalangian,interfalangian proximal i interfalangian
distal.
Flexia primei falange pe metacarpian este fcut de interosoi i lombricali,
flexia celei de a doua falang pe prima, de flexorul comun superficial, iar flexia celei de
a treia falange pe a doua, de flexorul profund. Extensia degetelor este fcut de
extensorul comun.
Micarea de flexie a degetelor II-V nu s-ar putea realiza fr conformaia
special a canalelor osteofibroasede la degete, precum i a aparatelor de alunecare ale
tendoanelor. Prin intermediul acestor formaiuni, cei doi flexori lungi ai degetelor II-V,
flexorul superficial comun i flexorul profund comun, acioneaz sinergic.
Micarea de extensie a degetelor II-V: extensorul comun al degetelor execut o
serie de aciuni succesive: nti extinde articulaiile metacarpofalangiene, apoi
articulaiile interfalangiene proximale i n final articulaiile interfalangiene distale. Un rol
deosebit revine muchilor intrinseci ai minii n realizarea micrii de extensie, aceasta
nefiind posibil dac mna n-ar dispune de o serie de elemente tendino-aponevrotice,
srtucturate deosebit de complex intricate ntre ele.
_______________________________________________________________________________________
17
c) Micarea de circumducie rezult din trecerea degetelor prin cele patru

poziii descrise anterior: flexie, adducie, extensie, abducie sau invers.
2.3. Biomecanica policelui

Policele dispune de posibiliti ample de micare, micri pe care nu le face
numai policele ci ntreaga raz extern a minii. n executarea micrilor vor interveni
articulaiile: radio-scafoidian, metacarpofalangian i interfalangian a policelui.
a) Micrile de flexie-extensie se execut n jurul unui ax oblic nainte i
nafar, care trece prin baza primului metacarpian. Micarea de flexie este executat de
scurtul abductor al policelui, scurtul flexor al policelui, opozantul i flexorul propriu al
policelui. Micarea de extensie este efectuat de lungul extensor i de scurtul extensor
al policelui.
b) Micrile de abducie i adducie deplaseaz i apropie primul metacarpian
de al doilea, micarea se execut n jurul unui ax antero-posterior situat n centrul
trapezului. Lungul abductor al policelui face abducia iar adductorul policelui adducia.
c) Micrile de circumducie constau n trecerea prin toate cele patru poziii
amintite.
d) Micarea de opoziie se face prin apropierea activ a coloanei policelui de
ultimele patru degete.
Grupele musculare motorii (extrinseci i intrinseci) care pun n funcie policele i
primesc inervaia de la cei trei nervi importani ai membrului superior: radial, medial i
cubital.
_______________________________________________________________________________________
18
Capitolul III
ASPECTE TOPOGRAFICE
Mna reprezint segmentul terminal al membrului superior i este puternic
turtit dorso-palmar, avnd forma unei palete. Ea are la om caracteristici aparte privind
mobilitatea i sensibilitatea, astfel nct reprezint unul din caracterele specific umane.
Mna este sediul frecvent al unor traumatisme sau unor procese supurative.
n ansamblu, mna poate fi mprit n dou poriuni: una proximal-mna
propri-zis ce corespunde scheletului carpometacarpian; alta distal reprezentat de
cele cinci degete, corespunztoare scheletului falangian.
Mna propriu-zis se submparte la rndul ei ntr-o regiune palmar i una
dorsal, prinrt-un plan ce trece medial prin linia ce unete pisiformul cu marginea
medial a degetului mic; lateral planul trece prin tuberculul scafoidului, prin rdcina
policelui i apoi prin marginea lateral a indexului.
3.1.Regiunea palmar a minii

Are o form concav, cu o depresiune central delimitat ntre eminena tenarn partea radial, i cea hipotenar-n partea ulnar.
Pielea
Este groas, puin mobil, lipsit complet de pr i glande sebacee, n schimb
cu multe glande sudoripare. Ea este prevzut cu o serie de anuri longitudinale,
tranzversale i oblice. Plicele au o importan chirurgical, reprezentnd raporturi pentru
liniile interarticulare i pentru vase.
Planul subcutanat
Prezint tracturi fibroase prin care pielea ader de planul urmtor i care
delimiteaz mici spaii n care este inglobat o grsime areolar n cantitate relativ mare.
Aceast grsime comunic cu esutul conjunctiv lax al regiunii dorsale, ceea ce permite
_______________________________________________________________________________________
19
propagarea rapid a infeciei n cazul unor supuraii palmare. La nivelul eminenei

hipotenare, planul conine muchiul palmar scurt, muchiul cutanat, aezat tranzversal.
Limfaticele formeaz o reea bogat, anostomozat cu celelalte limfatice ale minii.
Nervii acestui plan sunt reprezentai de ramurile palmare ale medianului i de ctre
nervul palmar.
Planul fascial
Este reprezentat de fascia palmar superficial. Subire n poriunea lateral i
medial, ea este mult mai groas n poriunea mijlocie unde alctuiete aponevroza
palmar. Aceasta are forma triunghiular cu vrful proximal unde continu tendonul
muchiului palmar lung.
Planul profund superficial
Este alctuit din dou straturi, unul musculo-tendinos i altul muscular interosos
Stratul musculo-tendinos subfascial este dispus n trei loje palmare:
a) Loja lateral (tenar): cuprinde cei patru muchi ai policelui, aezai n trei
straturi:
-stratul superficial format din abductorul scurt;
-stratul mijlociu format n partea lateral a muchiului opozant al policelui;
-stratul medial format de flexorul scurt;
Prin cele dou fascicule ale flexorului lung trece tendonul flexorului lung al policelui.
Stratul profund este alctuit din fasciculul oblic al adductorului; muchii primesc ramuri
din median cu excepia adductorului inervat din ramura profund a ulnarului.
b) Loja medial (hipotenar) conine cei trei muchi ai degetului mic, aezai n
dou straturi. n stratul superficial abductorul n partea medial i flexorul scurt n partea
lateral, stratul profund este format doar din muchiul opozant. Toi sunt inervai din
ulnar.
c) Loja mijlocie (mezo-tenar) este alctuit tot dintr-un strat superficial i unul
profund. Primul strat cuprinde tendoanele flexorului superficial al degetelor, iar al doilea,
pe cele ale flexorului profund, de care sunt anexai cei patru muchi lombricali.
n aceast loj se gsesc elemente vasculo-nervoase importante.
Imediat sub aponevroza palmar este dispus arcada arterial palmar superficial. Din
convexitatea ei pornesc patru artere digitale palmare comune care vor iriga degetele IIV. Imediat profund fa de arcadele vasculare se afl nervii digitali palmari comuni,
_______________________________________________________________________________________
20
ramuri terminale ale medianului i ulnarului. Toate aceste elemente vasculo-nervoase

sunt cuprinse ntr-un spaiu celulos superficial, delimitat ntre aponevroz i tendoane.
ntre tendoanele flexorilor i urmtorul strat al planului profund al palmei, se gsete un
al doilea spaiu celulos, cel profund.
Stratul muscular interosos este reprezentat n ordine de: fascia muchilor
interosoi, vasele i nervii, muchilor interosoi.
Fascia, foarte subire, se inser pe marginile anterioare ale metacarpienelor (cu
excepia celui de al treilea).
Urmtoarele elemente sunt reprezentate de arcadele vasculo-nervoase, arcada
arterial palmar profund, din convexitatea creia pornesc patru artere metacarpiene
palmare. Arcada arterial furnizeaz i ramuri perforante ce strbat muchii interosoi i
se anastomozeaz cu arterele metacarpiene dorsale. Toate arterele sunt nsoite de
vene comitante i de vase limfatice profunde.
Muchii interosoi, trei palmari i patru dorsali, sunt aezai n spaiile
intermetacarpiene.
3.2. Regiunea dorsal a minii
Este o regiune uor convex n sens transvetsal, prezentnd n partea distal

aspecte variate n funcie de poziia degetelor.
a) Pielea este foarte subire, mobil acoperit n mod variabil cu pr, las s se
vad prin transparena ei reeaua venoas superficial.
b) Planul subcutanat este lax aproape lipsit de grsime. Conine: reeaua
nervoas dorsal a minii, format prin anastomozarea venelor metacarpiene dorsale;
vasele limfatice; nervii digitali dorsali, acetia din urm provin n partea medial din
ramura dorsal a ulnarului, iar n partea lateral din ramura superficial a radialului.
c) Planul fascial este reprezentat de fascia dorsal a minii, care se continu
proximal cu retinaculul extensorilor.
d) Planul profund cel tendinos, este alctuit din tendoanele ntlnite i la gtul
minii. n ordine radio-ulnar se gsesc: lungul abductor al policelui, scurt extensor al
_______________________________________________________________________________________
21
policelui, cei doi extensori radiali ai carpului, lung extensor al policelui, extensorul
indexului, cele patru tendoane ale extensorului degetelor, extensorul degetului mic,
extensorul ulnar al carpului. Tendoanele destinate degetelor III-V sunt legate ntre ele
prin puni fibroase transversale. Profund fa de aceste tendoane trec cele trei artere
metacarpiene dorsale. n partea lateral, artera radial descinde de-a lungul primului
spaiu interosos pe care l perforeaz, trecnd apoi la palm; din ea pornete artera
metacarpian dorsal a primului spaiu. Arterele sunt nsoite de vene comitante i de
vase limfatice.
3.3.Degetele minii
Reprezint cinci apendice terminale ale minii, cu rol deosebit de important n
diferite activiti.
Limita fa de mna propriu-zis este reprezentat de linia curb cu concavitatea
proximal, care trece prin plicile digito-palmare, iar dorsal prin comisurile interdigitale.
Avnd o form aproape cilindric, degetelor li se descriu o regiune palmar i
una dorsal, separate prin planurile forontale duse prin axul falangelor
Regiunea palmar a degetelor
a) Pielea: este groas, bogat n glande sudoripare i receptori nervoi, prezint
n dreptul articulaiilor interfalangiene, anuri transversale. Pe pulpa falangei distale
pielea prezint creste papilare forte bine vizibile i caracteristice fiecrui individ, care
formeaz amprentele digitale.
b) Planul subcutanat este relativ gros i are aceleai caracteristici ca i n
regiunea palmar a minii. El conine pentru fiecare deget dou mnunchiuri vasculonervoase palmare, situate pe feele marginale ale degetelor; formate din arcadele
digitale palmare proprii, ramuri de bifurcaie ale digitalelor palmare comune. Venele sunt
tributare reelei nervoase palmare superficiale a minii; vase limfatice, nervi distali
palmari proprii provenii din cei comuni.
c) Planul fibros este reprezentat de tecile fibroase ale flexorilor, care mpreun
cu falangele formeaz tunele osteo-fibroase pentru tendoane.
_______________________________________________________________________________________
22
d) Planul tendinos este alctuit de ctre dou tendoane pentru fiecare deget.
Pe baza falangei proximale a policelui se inser flexorul scurt, abductorul i adductorul
policelui; pe baza falangei distale a policelui se termin tendonul flexorului lung al
acestui deget. Tendoanele policelui i a degetului mic sunt cuprinse n teci digitocarpiene, tendoanele degetelor II-IV sunt cuprinse n tecile sinoviale digitale.
Regiunea dorsal a degetelor
a) Pielea - mai subire i mai mobil dect n regiunea palmar, prezint fire de
pr i pliuri transversale. La nivelul falangelor distale se afl unghiile, anexe ale pielii, cu
o patologie divers.
b) Planul subcutanat - este mai redus dect cel palmar, conine arterele digitale
dorsale, ramuri ale metacarpienelor dorsale, vase limfatice i nervii digitali dorsali
provenii: primii cinci din radial, iar ultimii cinci din ulnar.
c) Planul tendinos - este reprezentat de tendoanele extensorilor. Tendonul
extensorului indexului i cel al extensorului degetului mic se unesc n dreptul articulaiilor
metacarpo-falangiene cu tendoanele destinate acesror degete din muchiul extensor al
degetelor. Tendoanele extensorilor degetelor se lesc n dreptul falangei proximale a
degetelor II-IV, formnd aponevtoza dorsal a degetelor, ce ader de toate trei falange.
Pe marginile acestor aponevroze se inser i tendoanele muchilor interosoi i
lombricali.
_______________________________________________________________________________________
23
Capitolul IV
CARACTERISTICILE ARHITECTURALE ALE MINII
Cunoaterea caracreristicelor arhitecturale ale minilor, a anatomiei funcionale i

a tipurilor fiziologice de prehensiune sunt indispensabile pentru evaluarea tulburrilor
biomecanice cauzate de diversele tipuri lezionale, ca i pentru testarea capacitii
funcionale restante, stabilirea unui prognostic funcional i elaborarea planului de
recuperare.
n plan arhitectural mna este format din cinci raze formate din falange i
metacarpiene. Metacarpianul al II-lea i al III-lea sunt ferm unite cu arcul carpian,
alctuind mpreun elementul arhitectural fix al minii. Axa mimii reprezentat prin osul
mare, al III-lea metacarpian i mediusul, este n prelungirea axei antebraului.
La apucarea unui obiect, mna se adapteaz formnd o bolt cu trei arcuri (dou
transversale i un arc longitudinal) la care se adaug arcurile oblice realizate prin
opoziia policelui cu celelalte degete.
Astfel se descriu:
a) Un arc transversal fix, care corespunde prii distale a carpului, arc ntrit prin
ligamentul inelar anterior al carpului. Arcul carpian fix se continu printr-o parte mobil
reprezentat prin arcul metacarpian (dotat cu o mare capacitate de adaptare graie
mobilitii metacarpienelor periferice care se rotesc n jurul elementului fix constituit din
metacarpianul al doilea i al treilea). Primul metacarpian rmne independent i are
micri ample la nivelul articulaiei cu trapezului, ceea ce permite abducia-adducia i
opoziia policelui.
b) Un arc longitudinal carpo-meracarpo-falangian cuprinznd de asmenea o
parte fix (carpul i metacarpienele 2 i 3) i o parte mobil (falangelele). Cheia de bolt
a acestui arc este situat la nivelul articulaiei metacarpofalangiene. Leziunile acestei
articulaii antreneaz dezechilibre musculare i deformaii ale degetelor.
_______________________________________________________________________________________
24
c) Arcurile oblice realizate prin poziia policelui cu degetele (fig.1)
Fig.1 Arcurile minii

Obiectivul esenial al recuperrii prehensiunii este reconstituirea arcurilor bolii
carpo-falangiene i a pensei policii digitale (i n special a penseipolice-index, care are
cea mai variat i frecvent utilizare n gestualitatea uzual i profesional).
n studiul ntreprins asupra minii reumatice am fost frapai de importana
leziunilor i marea frecven cu care diverse forme de afeciuni reumatice compromit
armonia i integritatea anatomo-funcional a arcurilor bolii i a pensei police-digitale,
diminund fora i capacitatea de adaptare a minii n funcie de forma i dimensiunile
obiectelor apucate, limitnd deplasrile gestuale n diverse planuri geometrice.
Oricare ar fi planul de tratament recuperatoriu folosit, totdeauna urmrim s
asigurm o pozie fucional pentru diverse segmente care compun ansamblu funcional
al minilor.
Personalul auxiliar din echipa recuperatorie trebuie s cunoasc bine distincia
net dintre poziia antalgic, de repaus a minii i poziia de funciune. Cu excepia
articulaiilor metacarpofalangiene i interfalangiene pentru care cele dou poziii coincid,
pentru celelalte articulaii ele sunt foarte diferite.
Poziia de repaus sau antalgic a minii (fig.2) este cu pumnul n flexie uoar
adesea cu nclinare cubital moderat, iar degetele n poziie indiferent (de semiflexie).
Tonusul antagonitilor este astfel echilibrat iar zona capsulo-ligamentar articular este
relaxat.
Fig.2 Poziia de repaus a minii
Fig.3 Poziia de funciune a minii
_______________________________________________________________________________________
25
Poziia de funciune a minii (fig.3) aeaz diferite segmente n situaia cea mai
favorabil pentru o gestualitate eficace. Descrierea acestei poziii difer de la un autor la
altul, ceea ce arat c de fapt exist nu o poziie standard ci mai multe poziii funcionale
n raport cu gestualitatea preponderent i n raport cu situaii complet diferite, ca
mobilizarea temporal sau imobilizarea definitiv. Astfel (dup G.Oliver, R.Tubiana i
J.H. Levame), parametrii segmentari cei mai judicioi sunt urmtorii:
a) Pumnul are ca poziie de funciune pentru o imobilizare temporal, o extensie
dorsal de 25450 . Aceast poziie permite funcionalitatea optim nu numai pentru
pumn, dar i pentru degete, iar o anchiloz n aceast poziie antreneaz o incapacitate
mai redus. n cazul artrodezei se fixeaz pumnul n extensie de 2025 0 (i n nclinaie
cubital de 5-100numai dac funcia de prehensiune digital nu este compromis; astfel,
o fixare a pumnului n flexie este funcional mai util. Dac bolnavul merge sprijinit n
bastoane, atunci se prefer flexia n rectitudine. Pentru artrodeza bilateral se
recomand fixarea n 100 de extensie, pentru mna dominant i 100 0de flexie de
cealalt parte.
b) Policele se aeaz n poziie funcional n: semiflexie (100 0 n metacarpofalangian i 1000 n interfalangian i cu trapezo-metacarpian n anteflexie maxim);
abducie (cu comisura deschis la maximum) i uoar rotaie intern deci n
semiopoziie naintea planului palmar, astfel nct indexul i mediusul nu au de executat
dect o uoar flexie pentru a ntlni policele imobilizat n bun pozie.
Ultimele patru degete se pun n caz de imobilizare temporar n poziie funcional
de semiflexie i anume: o flexie de 50-80 0 n metacarpofalangiene, o flexie de 10-40 0 n
interfalangiene proximale i 10-200
n interfalangienele distale. n caz de imobilizare
definitiv se fixeaz indexul n flexie a metacarpofalangienei de 30-350 iar auricularul de

500 n flexia interfalangian proximal de 35 0pentru index, 400 medius, 450 inelar i 350
auricular; o flexie a interfalangienei distale de15 0 pentru index, 200 medius, 300 inelar i
400 auricular. Desigur, n raport cu capacitatea funcional rezidual a celorlalte articulaii
i cu gestualitatea
profesional, aceste poziii de funciune vor putea suferi unele
modificri i adaptri de la caz la caz. De modul cum efectum practic imobilizarea

minii reumatice depinde adeseori viitorul funcional al minii.
_______________________________________________________________________________________
26
Capitolul V
TIPURI DE PREHENSIUNE A MINII
Se acord o atenie special codificrii i analizei tipurilor de prehensiune cele mai

afectate prin leziunile reumatismale ale minilor.
Mna omului este arhitectural i funcional astfel dezvoltat n ct s poat
dispune de trei forme principale de prehensiune:
a) prehensiunea dintre dou din ultimele patru degete
b) prehensiunea dintre ultimele patru degete mpreun sau izolat i podul palmei.
c) prehensiunea dintre coloana policelui, restul degetelor i palmei.
Prehensiunea dintre ultimele patru degete se efectueaz de ctre dou degete
care joac rolul braelor de pens, apropiindu-se i deprtndu-se unul de cellalt prin
micarea de adducie i de abducie pe care o permit articulaiile lor metacarpofalangiene, sub aciunea interosoilor palmari care le apropie i ai interosoilor dorsali
care le deprteaz. La apropierea degetelor contribuie i flexorul comun al degetelor i
extensorul propriu al indexului, iar la deprtarea lor contribuie i extensorul comun al
degetelor i extensorul propriu al degetului mic.
Prehensiunea ntre ultimele patru degete i podul palmei este posibil prin
aciunea flexorului comun profund, care flecteaz falangele distale i a flexorului comun
superficial, care flecteaz falangele mijlocii i proximale. Sub aciunea acestor muchii,
degetele se strng se apropie i pot s ating, prin feele lor palmare, podul
palmei.Acesta este modul prin care mna are posibilitatea de a aga, devenind un fel
de crlig care poate s in obiectele (de ex. ducerea unei glei cu ap ).
_______________________________________________________________________________________
27
Prehensiunea cu ajutorul coloanei policelui este mai complex i mai util.

Coloana policelui dispune de posibiliti de micare variate fa de restul minii. Policele
se flecteaz sub aciunea lungului flexor i se extinde sub aciunea lungului i scurtului
extensor, se poate ndeprta de index sub aciunea lungului abductor, a lungului
extensor i scurtului abductor i se poate apropia sub aciunea adductorului i n parte,
a extensorului lung i a lungului flexor, micarea efectundu-se din articulaia trapezometacarpian.
Muchii minii se mpart n dou mari grupe: grupa muchilor de atitudine, cum
sunt: extensorii degetelor, abductorul policelui i muchii opozani; i grupa muchilor de
for, cum sunt; flexorii degetelor i adductorul policelui care execut prinderea propriuzis.
Exist mai multe feluri de prindere:
-prinderea cu ntreaga mn a obiectelor grele, cum ar fi: ciocanul, sapa, etc. n
practica unor sporturi, ntlnim un asemenea tip de prindere: n canotaj, haltere, scrim,
etc.
-prinderea prin adducie a policelui, care se aplic pe marginea extern a indexului
fcut crlig. Astfel se pot prinde obiecte late, subiri i lungi spre ex. hurile etc.
-prinderea cu pensa curb police-index, ca atunci cnd prindem un ac de cusut
sau un ac de sering, este o prindere de precizie dar fra for.
-prinderea cu pensa lung police-index, ca atunci cnd se prinde o pens de
disecie.
_______________________________________________________________________________________
28
-prinderea cu primele trei degete ntinse, obiectul fiind prins ntre ele, n timp ce
indexul i el ntins servete de conductor. Exemplu prinderea unui bisturiu.
Alte micri ale minii:
Mna mai dispune i de posibilitatea de a susine i de a mpinge.
Susinerea se poate face fie cu faa dorsal, fie cu faa palmar a minii, dar n
special cu cea palmar.
mpingerea se efectueaz cu podul palmei, care fiind acoperit cu esuturi moi
tenare i hipotenare, permite transmiterea unei fore nsemnate spre obiectul mpins,
fr ca acesta s provoace tulburri sau striviri.
n afara prehensiunii, susinerii i mpingerii, membrul superior mai are
posibilitatea de a lovi i de a arunca.
Poziiile atrnat i sprijinit sunt de asemenea posibile tot prin intrarea n aciune a
mecanismelor prehensiunii.
Capitolul VI
_______________________________________________________________________________________
29
BAZELE BIOMECANICE ALE RECUPERRII MICRILOR

MINII
Mna omului a constituit obiectul a numeroase studii de palentologie, antropologie
i embriologie. Dac din punct de vedere morfologic mna pstreaz vestigii anatomice
ancestrale, n schimb din punct de vedere funcional mna este apogeul de evoluie. La
ridicarea primatului superior n ortostatism, mna a suferit cteva transformri
anatomice:
-tegumentele feei palmare s-au mbogit n corpusculi senzoriali;
-mna devine un organ de percepie, de relaie;
-mna a evoluat paralel cu creierul stimulndu-se reciproc.
Importana funcional a minilor pentru viaa social i profesional a omului este
considerabil. Ansamblul cibernetic ,,creier-mn, ca ,,organ de execuie permite arcul
complex al prehensiunii i n plus, ca ,,organ de informare degetele sunt un adevrat
receptor senzorial care permite omului s palpeze obiectele din jur i s interpreteze
informaiile vizuale.
Statisticele din numeroase ri scot n eviden c leziunile minilor reprezint una
din principalele forme de invaliditate.
Pe plan arhitectural, mna este compus din cinci raze formate din falange i
metacarpiene. La apucarea unui obiect, mna se adapteaz formnd o bolt cu trei
arcuri la care se adaug arcurile oblice realizate prin opoziia policelui cu celelalte. Astfel
se descriu:
-un arc transversal fix ;
-un arc longitudunal;
-arcurile oblice.
Obiectivul esenial al recuperrii prehensiunii este reconstituirea arcurilor bolii
carpo-metacarpo-falangiene i a penseii police-digitale.
Oricare ar fi planul de tratament recuperatoriu folosit totdeauna urmrim s
asigurm o poziie funcional pentru diverse segmente care compun ansamblul
funcional al minilor.
_______________________________________________________________________________________
30
Pumnul are ca poziie de funciune pentru o imobilizare temporar, o extensie

dorsal de25-450. Aceast poziie permite o funcionalitate optim nu numai pentru
pumn, dar i pentru degete. n cazul unei artrodeze se fixeaz pumnul n extensie de
20-250, dac poziia de prehensiune digital nu este compromis.
Policele se aeaz n poziia funcional: semiflexie, abducie i uoar rotaie
intern.
Ultimele patru degete se pun n caz de imobilizare temporar n poziie funcional
de semiflexie: flexie de 50-80 0 n metacarpofalangiene, o flexie de 10-40 0 n
interfalangienele proximale i 10-20 0 n interfalangienele distale. n caz de imobilizare se
fixeaz indexul n flexie a metacarpofalangiene de 30-35 0, iar auricularul la 500; n flexia
interfalangian proximal de 350 pentru index, 400 medius, 450 inelar i 350 auricular;o
flexie a interfalangienei
distale de 15 0 pentru index, 200 medius, 300 inelar i 400
auricular.
De modul cum efectum practic imobilizarea minii reumatoide depinde adeseori
viitorul funcional al minii.
_______________________________________________________________________________________
31
Capitolul VII
POLIARTRITA REUMATOID
7.1. Generaliti
Poliartrita reumatoid(P.R.) i bolile nrudite cu ea, ridic cele mai mari probleme
de asisten i recuperare n special. Ea reprezint o afeciune a esutului conjunctiv, cu
evoluie cronic, caracterizat clinic prin artrite periferice, adesea simetrice, persistente,
nesupurative, cu evoluii spre deformri i anchiloze de etiologii necunoscute.
Caracteristica bolii este o polisinovit cronic nesupurativ a articulaiilor periferice.
Boala are o evoluie ndelungat cu puseuri acute, localizat cu predilecie la articulaiile
mici ale extremitilor, simetric i bilateral cu modificri radiologice de osteoporoz i
teste pozitive pentru factorii reumatoizi.
Prevalena bolii la aduli este de 1-3%. Este mai frecvent n rile cu climat rece i
umed. Frecvena mbolnvirii pe sexe este net n favoarea sexului feminin, raportul
fiind de 3:1 la populai adult, cu tendina de egalizare n forma juvenil sau cu debut la
vrstnici. Vrsta obinuit de debut este de 25-35, dar se poate att mai devreme ct i
mai trziu.
7.2.Etiopatogenia
Etiopatogenia P.R. este necunoscut fiind probabil o etiologie multifactorial. S-a
desprins o idee bazat pe cunotinele actuale c P.R. este consecina interveniei unui
anumit fond genetic individual ce determin particulariti de rspuns imunologic fa de
o stimulare antigenic exterioar probabil de natur infecioas ce incrimineaz factorii
genetici infecioi autoimuni.
n realizarea P.R. studiul ponderii ereditii este bogat n fapte de observaie
epidemiologic, clinic i biologic, de studiul markerilor genetici i de cariotipizare.
_______________________________________________________________________________________
32
Avnd o distribuie geografic difuz nu s-a observat nici o diferen ntre

prevalena acestuia n diferite arii geografice. Un rol important n toate formele de
reumatism l joac ereditatea, iar P.R. a fost considerat de mult o boal familial astfel
ereditii trebuie s ise ofere un caracter de predispoziie n apariia P.R.
Studiile recente au artat o asociere aproximativ de trei ori mai mare ntre
fenotipul HLA-DW4 i P.R. n comparaie cu martorii. S-a constatat n cadrul acestor
antigene de histocompatibilitate c anumite antigene nsoesc forme benigne de boal
iar altele nsoesc forme nodulare i serologice severe. Cunoaterea lor ar influena
atitudinea terapeutic intrnd n calcularea unui indice predictiv asupra evoluiei bolii.
Fenomenul HLA-DW4 este mai frecvent n P.R. i prezint agregare familial cu
PR HLA-DW2 se asociaz cu fenomene clinice serologice severe.
Frecvena mai mare a bolii la femei pune problema rolului factorilor endocrini n
geneza suferinei.
Alura inflamatorie a manifestrilor articulare i sistemice din cadrul P.R. (sinovit
cu leziuni granulomatoase, adeno-splenomegalie, febr, leucocitoz, tahicardie,
accelerarea VSH-ului i alte modificri de faz acut) sunt compatibile cu existena unui
proces infecios.
Au fost incriminai astfel factori ca: infecia bacterian (cu streptococ hemolitic,
stafilococ, enterococ, bacilul Koch, etc.), micoplasmele, infecia cu listerii, infecii virale.
S-a constatat clinic i experimental c P.R. corespunde ntr-un mod frapant
criteriilor elabotate de Mackay pentru definirea bolilor autoimune.
a) Prezena anticorpilor specifici;
b) Proliferarea limfoplasmocitar;
c) Hiperglobulinemia;
d) Depozitarea de imunoglobuline denaturate n interstiii;
e) Efectul favorabil al corticoterapiei;
f) Asocierea cu alte boli cu mecanism similar presupus sau dovedit.
_______________________________________________________________________________________
33
7.3. Anatomie patologic

Principalele leziuni n P.R. sunt localizate la nivelul articulaiilor mobile.n general
manifestrile sistemice sunt mai puin exprimate i mai rar ntlnite, atrgnd ns
atenia asupra interesrii difuze a esutului conjunctiv.Din punct de vedere clinic ct i
morfo-patologic, articulaia este structura anatomic i predominant interesat n
procesul morbid. Astfel se pot descrie:
1.Leziuni articulare
Inflamaia articular din P.R. este iniiat n membrana sinovial de unde se
repercuteaz n mod similar asupra cartilajului articular i apoi asupra osului subcondral
ducnd n cele din urm la anchiloz cu deformri articulare.
a) Sinovita se caracterizeaz prin trei modificri principale:
-exudaia
-infiltraia celular
-formarea esutului de granulaie.
Exudaa este consecina direct a congestiei capilare i a tulburrilor de
permeabilitate. Congestia i edemul intereseaz cu precdere poriunea din imediata
vecintate a marginilor cartilajelor.
b) Cartilajul articular
Natura mecanismului de alterare a cartilajului articular n P.R. nu este cunoscut
cu exactitate. Se pare c o anumit enzim produs de leucocitele polinucleare sau de
sinoviocite sunt capabile s altereze proprietile structurale i mecanice ale cartilajului,
oricum procesul de distrugere ncepe de la periferia cartilajului i se face concentric,
alternd n primul rnd substana fundamental a cartilajului.
c) Osul subcondral
Modificrile histologice la nivelul epifizelor oaselor lungi sunt asemntoare celor
din membrana sinovial i se poate observa o continuare a esutului format aici. Prin
congestie local apare un numr crescut de obstacole care duc la apariia unor zone
neregulate sau circumscrise de osteoliz, care explic pierderea radioopacitii
epifizelor i aspectul pseudochistic radiologic.
_______________________________________________________________________________________
34
d) Anchiloza i deformrile articulare

esutul de granulaie format n strat continuu la nivelul ambelor suprafee
articulare sufer cu timpul un proces de fibrozare care creeaz puni adereniale ntre
planurile mobile aflate n contact.
n aceste aderene poate aprea esut cartilaginos sau osos realiznd anchiloza.
Deformrile articulare se produc sub aciunea mai multor factori: slbirea aparatului
capsulo-ligamentar, retracii i rupturi tendinoase, forelor mecanice exercitate de
traciuni musculare, specificul unor articulaii.
2. Leziuni extraarticulare
a) Nodulii reumatoizi sunt considerai drept manifestarea extraarticular cea mai
caracteristic pentru P.R. Acetia prezint central o zon de necroz iar la periferie un
esut de granulaie intens vascularizat.
b) Tendoanele i ligamentele sunt afectate de un proces inflamator necaracteristic

care poate merge pn la formarea de leziuni nodulare asemntoare nodulilor
subcutanai, loc unde se poate produce ruptura tendinoas care contribuie la realizarea
deformrilor.
c) Musculatura striat afectat prin infiltrate limfoplasmocitare minime.
d) Alte organe
-Leziuni polimorfe (de tip exudativ i necrozant)
-Leziuni ale inimii-pericardit, miocardit, leziuni valvulare.
-Leziuni pulmonare-pleurite, pneumopatii.
_______________________________________________________________________________________
35
7.4.
Simptomarologie
La o anamnez amnunit la mai muli bolnavi, cel mai des ntlnit element
declanator al suferinei este stresul emoional, apoi expuneri la frig, traumatisme,
tratamente variate, n special cu produse biologice.
De obicei suferina ncepe la o articulaie, dar la scurt interval se extinde i la
altele. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent ntlnite sunt urmtoarele:
Redoare articular matinal prelungit;
Polialgii episodice;
Tumefieri articulare,
Mialgii, slbiciune muscular n special la umeri,
Oboseal;
Pierdere ponderal,
Stare de discomfort.
Acestea apar n succesiuni, combinaii, durate i intensiti variate. Debutul acut,

fulminant, nu este frecvent; cnd se produce, el apare mai ales la copil.
Articulaiile minii, cea radiocarpian, genunchii i articulaiile piciorului sunt cel
mai des interesate, dar P.R. poate afecta orice alt articulaie. Sinovita este considerat
elementul cheie
al suferinei, face ca articulaiile s fie cel mai frecvent afectate.
Distrucia cartilajului, afectarea osului, inflamaia capsulei i a tendoanelor, mpreun cu

presiunile mecanice i traciunile tendinoase nefiziologice determinate de eroziunile
excentrice ale suportului solid, duc la deformri osteoarticulare.
La mn semnul caracteristic este sinovita articulaiei interfalangiene proximale,
fapt care d articulaiei un aspect fusiform. Aceast deformare articular poate s apar
la nceputul bolii, ns este aproape constant dup un an de evoluie. Deseori sunt
prinse simultan i simetric articulaiile metacarpofalangiene. n timp, distrucia
osteocartilaginoas, laxitatea articular, modificrile poziionale consecutive ale
tendoanelor dau aspect caracteristic articulaiilor
deviaie unar). Forma n ,,buonier este
(n form de ,,M, n ,,butonier,
urmarea sinovitei cu ruperea tendonului
extensorului comun al degetelor la locul de inserie al acestuia pe cea de a doua

falang.
_______________________________________________________________________________________
36
Dei este o boal predominant articular, n timpul evoluiei ei se pot ntlni i

manifestri extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare sau de procese
vasculuitice. De obicei manifestrile extraarticulare apar n cazurile mai severe de boal.
Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburri
trofice.
7.5. Tablou clinic

Debutul P.R.
P.R. poate s apar la orice vrsta, incidena situndu-se ntre 20-60 ani (cu
dou ,,vrfuri la 35 i la 45 de ani).
Debutul e de obicei insidios, progresiv, precedat de simptome i semne
prodromale prezente pentru o perioad variabil de timp:
-astenie;
-stare general uor alterat;
-instabilitate;
-inapeten;
-scdere n greutate;
-subfebriliti;
-polialgii fugace;
-fenomene vasomotorii de tip Raynaud.
Factorii declanatori sunt numeroi i dificil de interpretat. Exist o legtur ntre
apariia primelor semne de suferin i o serie stresuri de natur foarte diferit:
-traumele psihice (pn la 48% din cazuri );
-stresul emoional;
-efortul fizic;
-traumatismele;
-expunerea la condiii de mediu nefavorabile ( frig, umiditate);
-diferite infecii.
n forma sa obinuit de debut, P.R. se prezint ca o oligoartrit distal, cu
localizare
predominant
la
nivelul
minii
(afectarea
iniial
articulaiilor
metacarpofalangiene i interfalangiene proximale II i III este cel mai des ntlnit).

Articulaiile interesate sunt dureroase, tumefiate i calde, realiznd un aspect de
_______________________________________________________________________________________
37
,,degete n form de fus.

Manifestrile subiective locale de debut au intensitate maxim dimineaa, se
atenueaz n timpul zilei, apoi se intensific spre sear i n cursul nopii. n afara
caracterului de exacerbare nocturn al artropatiei sunt considerate ca i elemente
pozitive de diagnostic: fixitate, persisten n timp i localizare adesea simetric.
Redoarea matinal prelungit este un simptom precoce n P.R. putnd preceda cu luni
de zile instalarea artritei propriu-zise.
Perioada de stare a P.R.
Dup cteva zile, luni uneori chiar un an de la debut, boala intr n perioada de
stare n care simptomatologia articular se accentueaz prin puseuri acute succesive,
care antreneaz deformrile caracteristice i alterrile cartilaginoase ireversibile. n
acelai timp suferina se extinde n ansamblul structurilor mezenchimale ale
organismului realiznd tabloul polimorf al manifestrilor extraarticulare.
a) Semne articulare
Tabloul clinic al unei poliartrite cronice deformante i anchilozante se realizeaz n
cadrul P.R., n funcie de caz, n interval de timp diferit.
Durerile articulare nu au intensitatea celor de la debut, dar sunt prezente n repaos
i micare, exacerbndu-se n puseuri de durat variabil. Concomitent sunt prezente
i fenomene generale ca: subfebriliti, tahicardie, inapeten, scdere n greutate.
La examenul obiectiv se constat n zona articulaiei afectate tegumente
hipertrofiate fr modificri de culoare cu sau fr amiotrofii i devieri ale metacarpofalangienelor, interfalangienelor proximale, interfalangienelor distale, radiocarpian, cu
tumefiere sistemic.
La palpare se constat sensibilitate, creterea temperaturii cutanate, limitare
dureroas de mobilitate pasiv i activ, scderea forei musculare cu deficite de
prehensiune sau mers. Scderea forei musculare i atrofia muchilor din vecintatea
articulaiilor afectate sau manifestri obinuite n aceast faz i se datoreaz reducerii
activitii motoare, dar probabil i unui grad de miozit. Preponderena grupelor
musculare flexoare realizeaz de la nceput un tablou general de ,,contractare n flexie .
Iniial, poziia vicioas este meninut numai prin acest mecanism, poate printr-o
scurtare a tendoanelor; ulterior ns odat cu progresia bolii, apar deformri
_______________________________________________________________________________________
38
caracteristice datorate alterrii cartilaginoase i capsulare, care n cele din urm se

fixeaz prin apariia anchilozei fibroase. Afectarea periarticular este asupra muchilor i
tendoanelor.
b) Tipuri lezionale ale minii determinate de P.R.
Mna este frecvent afectat n cursul P.R. nct se poate vorbi de o predilecie
lezional a bolii pentru mn.
Din cauza inflamaiei capsulei, ligamentelor i sinovialei, articulaiile devin instabile
i se deformeaz sub aciunea formelor musculare, iar particularitile funcionale ale
minii explic sensul acestor deformaii, aspectul lezional al minii reumatoide.
Afectarea tendoanelor (destul de frecvent) contribuie alturi de artritele minii la
edificarea unor tipuri lezionale.
Leziuni i deformaii la nivelul pumnului
Pumnul poate fi sediul unor leziuni variate, interesnd articulaiile i tendoanele:
artritele radio-carpiene, tenosinovita dorsal a pumnului, tenosinovita canalului carpian.
a) Tumefacia pumnului, n stadiul precoce, dorsal i volar, n care contribuia
articulaiilor i tendoanelor este uneori greu de difereniat. Sinovita radio-carpian
realizeaz o mas inflamatorie transversal, tenosinovita extensoare, o tumefacie
trapezoidal care coboar pn la baza metacarpienelor.
b) Sindromul de cap cubital: proieminena stiloidei cubitale care este subluxat
posterior prin artrita radio-cubital inferioar i distrucia ligamentului triunghiular.
Asociaia posibil la acest tip de leziune, ruptura tendoanelor extensoare pentru
degetele IV i V, prin frecarea la nivelul stiloidei cubitale subluxate posterior i evantual
erodate.
c) Tenosinovita canalului carpian: este o tumefacie a pumnului n regiunea volar,
asociat n unele cazuri du un sindrom de compresiune al nervului median (tulburri de
sensibilitate, semnul Tinel, atrofie tenarian, perturbaii EMG).
d) Redoarea pumnului: posibil n rectitudine, dar mai ales n flexie sub aciunea
preponderent a flexorilor; iniial subluxaia palmar, ulterioar asociat adesea cu
deviaie radial a pumnului.
_______________________________________________________________________________________
39
Deviaia ,, cubital a degetelor

Acest tip lezional este favorizat de:
a) Frecvena afectrii articulaiei metacarpo-falangiene n cursul bolii, ns n
stadii precoce.
b) Particularitile articulaiei metacarpo-falangiene
-formarea capului metacarpian cu condil mai mare radial dect cubital;
-suprafaa cartilaginoas a capului metacarpian mai mic dect cea a bazei
falangiene, deci cu o zon de cartilaj metacarpian mereu expus;
-sinoviala reflectat de-a lungul gtului metacarpian formeaz expansiuni
sinoviale, reflectare mai important dorsal i cubital;
-din cauza suprafeei mai cartilaginoase de partea volar, numai partea cea mai
proximal a expansiunii sinoviale este format din strat sinovial dublu;
-stratul dublu sinovial este aezat direct pe osul cortical, fr interpoziie de
cartilaj;
-asimetria ligamentelor: ligamentul radial oblic, cel cubital mai vertical
-interosoii de partea cubital mai puternic legai de tendonul extensor peste
metacarpo-falangiene dect tendoanele interosoilor radiali ai lombricalilor;
-capsula articular cu dezvoltarea special n zona volar;
-raportul de for ntre extensori i flexori n favoarea flexorilor;
c) Marea solicitare a minii n gesturile vieii zilnice, chiar i cele mai simple;
d) Deviaia radial a pumnului;
Deviaia cubital a degetelor este condiionat de leziunile reumatoide, n principal
de articulaiile metacarpo-falangiene.
Metacarpo-falangiana, ,,piatra unghiular n arcul longitudinal al minii este
susinut de aparatul muscular i are rol important att n prehensiune de for n care
degetele sunt flectate n toate articulaiile, n direcie oblic fa de eminena
tenar(poziie n care se produce deviaia cubital i rotaia la nivelul MCF a tuturor
degetelor), ct i n micri de precizie.
Afectarea metacarpofalangian i n special subluxaia ei (ca leziune
caracteristic) este esenial chiar dac termenul de ,,deviaie cubital este cel mai des
folosit pentru ntreaga deformaie. Leziunea metacarpo-falangian duce frecvent la
_______________________________________________________________________________________
40
deviaia cubital a degetelor, dar este posibil subluxaia anterioar fr deviaia

cubital .
Subluxaia metacarpofalangian apare gradat, iar primul semn este instabilitatea
articulaiei (ligamentele sunt slbite i ntinse prin sinovita proliferativ, ulterior
distrugerea cartilaginoas las ligamentele prea lungi).
Subluxaia apare la nceput numai la actul prehensiunii.
Prehensiunea prea puternic cu flexia degetelor produce subluxaia palmar; la flexia
medie a degetelor apare deviaia cubital.
Absena deviaiei n timpul extensiei degetelor se datoreaz rolului stabilizator al
interosoilor.
Factorul important n deviaia este reprezentat de traciunea tendoanelor lungi
flexoare care deplaseaz articulaia slbit i instabil n direcia palmar. Ct timp
extensorii contracareaz flexia, deformaia este reductibil. Ulterior extensorii sunt de
asemenea antrenai n deviaia cubital, prsesc promontoriul metacarpofalangian,
ajungnd n spaiul intermetacarpian falangian i devin ineficieni, ca n rupturile
tendinoase.
Deviaia n ,, gt de lebd a degetelor

Este caracteristic prin hiperextensia interfalangiene proximale i flexia
interfalangienei distale, n special cu sediul la primele degete.
Este cauzat de leziuni reumatoide la nivelul metacarpofalangienelor i
interfalangienelor proximale printr-un mecanism complex n care dezechilibrul muscular
are rol important.
Contractura muchilor intrinseci nu se mai consider azi a fi cauza primar a
acestei deformaii, dar se asociaz ca o scurtare de adaptare i adugndu-se la alte
modificri ale prilor moi, fcnd deformaia ireversibil.
_______________________________________________________________________________________
41
Subluxaia primei falange i urmeaz hiperextensia interfalangiene proximale prin

aciunea crescut a extensorului asupra falangei a II-a; aceeai aciune crescut o au i
intrinsecii al cror ax de traciune este deplasat posterior. Hipertensiunea interfalangei
proximale produce o alunecare dorsal a tendoanelor extensoare laterale, care converg
spre linia median, se relaxeaz i pierd efectul de extensie asupra falangei a III-a care
este supus la aciunea preponderent a flexorului profund. Flexia interfalangienei
proximale devine imposibil.
Este afectat astfel prehensiunea digito-palmar i police-digital care nu mai este
posibil dect ntre police i faa lateral a indexului.
fig
Deformaia n ,, butonier
Se caracterizeaz prin hiperflexia la nivelul interfalangei proximale i hiperextensia
la nivelul interfalangei distale aprnd n special la ultimele degete.
Este cauzat de sinovita proliferativ a interfalangei proximale care invadeaz i
distruge bandeleta median a aparatului extensor la nivelul feei dorsale a interfalangei
proximale. Afectarea inseriei pe falanga a II-a antreneaz flexia interfalangei proximale
cu pierderea extensiei active. Cele dou bandelete ale aparatului extensor alunec n
poziie palmar, pe faa lateral a interfalangei proximale, care n acest fel apare
proieminnd printre ele ca printr-o ,,butonier. Bandeletele laterale nemaifiind frenate
prin inseria la falanga a II-a i fiind distruse la nivelul feelor laterale ale interfalangei
proximale, antreneaz hiperextensia falangei a II-a.
Flexia moderat a interfalangei proximale este tolerabil neafectnd prea mult
prehensiunea, flexia mare ns afecteaz n mod important prehensiunea digito-palmar
i polidigital (mai ales n condiiile asocierii cu deformaia pilicelui).
fig
Deformaia policelui - policele n ,,Z
Este aspectul cel mai des ntlnit i se caracterizeaz prin flexia
metacarpofalangei i hiperextensia la nivelul interfalangei. Gradul flexiei i respectiv
hiperextensiei este variabil, n cazuri avansate ajungnd pn la 90 o.
Asocierea leziunii carpometacarpiene i metacarpofalangiene la nivelul policelui
duce la pierderea amplitudinii rotaiei interne a policelui; opoziia normal devine
imposibil i prehensiunea police-digital se poate realiza numai prin adducia policelui
_______________________________________________________________________________________
42
la index, modalitate cu eficien slab, deoarece nu se folosesc suprafeele senzitive ale

policelui i indexului, elemente importante n actul prehensiunii.
-Instabilitatea metacarpofalangian singura are rsunet moderat asupra
prehensiunii, dar asociat leziunilor precedente agraveaz deficitul de prehensiune polici
digital.
- Pierderea posibilitii de adducie asociat cu leziunile precedente agraveaz de
asemenea deficitul de prehensiune.
- Afectarea abduciei este mai rar, dar influeneaz mult abilitatea de prehensiune
pentru obiecte de volum mare i mediu sau pentru crje, bastoane, bare de sprijin.
-
Afectarea tendoanelor la nivelul policelor. Lungul extensor este cel mai des
interesat i lezarea lui care poate duce pn la ruptur, se asociaz adesea cu

subluxaia extern a bazei primului metacarpian.
-
Afectarea flexorului lung al policelui este alturi de cea a flexorului profund al
indexului, leziunea cea mai frecvent de flexori la mna reumatoid, iar ruptura lui
determin o hiperextensie sever a interfalangei cu implicaii mari pentru prehensiunea
polici-digital.
fig
Tenosinovitele reumatoide ale minii
Se ntlnesc la 2/3 din bolnavi de P.R., frecvena n etapa iniial, precednd
artrosinovitele sau ulterior nsoindu-le i contribuind la geneza deformaiilor.
Tenosinovitele inflamatorii iniiale sunt regesive, dar repetarea puseurilor paralel cu
folosirea minii realizeaz leziuni ireversibile. Rupturile sunt posibile mai ales la cazuri
vechi i la vrstnici la tendoanele fragilizate prin leziuni de vecintate (sinovite,
subluxaie,etc.).
Tecile tendoanelor sunt numeroase fiind situate n trei zone: extensorii pe faa
dorsal a pumnului, flexorii la nivelul canalului carpian i la nivelul canalului digital.
n afara tenosinovitelor pumnului i policelui, prezentate pn acum, amintim
tenosinovitele canalului digital cu frecvena descrescnd de la index la auricular.
Informaia este difuz sau nodular.
Depistarea prezenei tenosinovitei se face prin palparea tecilor tendoanelor
flexoare n faa primei falange i la nivelul fundului de sac superior i prin flexia activ a
degetului de explorat n timp ce celelalte degete sunt meninute n rectitudine.
_______________________________________________________________________________________
43
Tenosinovita nodular (degete ,,n resort): degetul se flecteaz normal, dar

extensia dup flexie nu este posibil dect dup un ,,declin dureros sau numai cu
ajutorul minii opuse.
Pentru fiecare din tipurile lezionale prezentate este posibil asocierea cu nodulii
reumatoizi n zonele de prehensiune cu fenomene de vasculite (fenomene Raynaud,
mici gangrene la pulpa degetelor) sau tulburri neurologice (leziuni de cubital la nivelul
cotului;ale nervului interosos posterior la nivelul articulaiei radio-humerale; ale nervului
median la nivelul pumnului; sau neuropatie, ca manifestare n cadrul bolii n formele
severe de P.R.).
7.6. Diagnosticul P.R.

Avnd n vedere polimorfismul manifestrilor articulare i extraarticulare ale bolii,
diagnosticul P.R. n diferitele ei faze de evoluie este bazat pe interpretarea integral a
unui numr de date clinice, radiologice i histologice.
Diagnosticarea ct mai precoce a P.R. este important, deoarece aplicarea
imediat a terapiei complexe ca i luarea msurilor de igien mioarticular reprezint
singura surs de a preveni sau mcar de a limita apariia i dezvolrarea deficienelor
severe.
1.Diagnosticul pozitiv
Ultimele criterii de diagnostic propuse n 1987 de ctre ARA(American
Rheumatism Association) sunt aplicate n practica curent. Pentru a afirma prezena
P.R.se necesit existena a minim patru criterii din urmtoarele apte:
a) redoare articular matinal de minim o or, cu durata de cel puin ase
sptmni;
b) tumefierea a cel puin trei articulaii pe o durat de cel puin ase sptmni;
c) tumefierea articulaiilor: radiocarpian, metacarpofalangian i interfalangian
proximal de cel puin ase sptmni;
d) afectare articular simetric;
e) prezena nodulilor reumatoizi;
_______________________________________________________________________________________
44
f) modificri
radiologice
caracteristice
pentru
P.R.(eroziuni,
decalcefieri
juxtaarticulare la oasele minii);

g) prezena factorului reumatoid n ser
2. Diagnosticul stadial
n evoluia sa, boala parcurge 4 stadii, fiecare stadiu fiind recunoscut pe baza unor
criterii clinico-radiologice.
Diagnosticul clinic complet al bolii P.R. presupune includerea neaparat a gradului
de activitata inflamatorie a bolii i starea anatomic a articulaiilor afectate.
STADIUL I-precoceLipsa radiografic a leziunilor erozive, dar cu posibil prezen a osteoporozei.
STADIUL II-moderatOsteoporoza vizibil radiografic, cu sau fr distrucii osoase, dar cu posibil
deteriorare uoar a cartilajului.
Absena deformrilor articulare dei micrile sunt limitate.
Atrofia muchilor adiaceni articulaiei.
Prezena facultativ de leziuni ale prilor moi extraarticulare cu noduli i
tenosinovite.
STADIUL III-severOsteoporoza i distruciile osului i cartilajului sunt vizibile radiografic.
Deformare articular cu subluxaii, deviere ulnar sau hiperextensie, dar fr
fibroz sau anchiloz osoas.
Atrofie muscular marcat i extins.
Prezena de noduli i tenosinovite.
STADIUL IV-terminalCriteriile stadiului III i fibroza articular i anchiloza.
3. Diagnosticul funcional al P.R.
Diagnosticul clinic complet cuprinde i diagnosticul funcional al bolii. Alterarea
capacitii funcionale a bolnavilor cu P.R. depinde att de alterrile structurale cu
consecinele lor ct i de statutul inflamator articular.
_______________________________________________________________________________________
45
Clasificarea capacitilor funcionale globale ale bolnavilor dup Steinbrocker

cuprinde urmtoarele clase:
CLASA 1 capacitatea funcional complet cu posibilitatea exercitrii normale a
profesiei.
CLASA 2 capacitatea funcional dar cu durere i redoare la una sau mai multe
articulaii.Exercit normal activitile cotidiene, exist ns un handicap n desfaurarea
activitilor profesionale.
CLASA 3 -capacitate funciomal limitat permind bolnavului s efectueze o
mic parte din ocupaiile uzuale i propria sa ngrijire.
CLASA 4 capacitate funcional mult limitat, infirmitate accentuat cu
dependen social, pacientul e obligat s rmn n pat sau fotoliu neputndu-se
ngriji.
7.7. Investigaii de labotator

1.Sindromul disimunitar
n serul bolnavilor exist anticorpi antigamaglobulinimici numii factori reumatoizi.
Att antigenele (IgG) ct i anticorpii factori reumatoizi aparin aceleeai clase de
proteine serice. Factorii reumatoizi se evideniaz prin reacia Waller-Rose la o diluie de
peste 1/32.
Reaciile pozitive apar ntr-un interval cuprins ntre 6 luni i 2-3 ani de la debut i
se menin ca atare, existnd un oarecare paralelism ntre stadiul evolutiv i prognosticul
ndeprtat al bolii.
Reacia Latex pentru factorul reumatoid se consider pozitiv peste1/4 i
reprezint o reacie de aglutinare.
Testul rozetei reumatoide prin relaia de imunocitoaderen se poate pozitiva
precoce.
Complementul seric din P.R. este normal sau uor crescut; factorii antinucleari pot
fi sau nu prezeni. Complexele imune sunt crescute n: snge, lichidul sinovial i tesuturi.
2.Sindromul inflamator
_______________________________________________________________________________________
46
Este indicatorul fidel al gradului de activitate al bolii. n 95% din cazurile de P.R.
accelerarea VSH-ului este practic o regul, fiind prima examinare biologic ce atrage
atenia asupra unui reumatism inflamator.
Valorile sunt cuprinse ntre 40-60- mm/h cu extreme de pn la 100 mm/h.
Proteina C reactiv este prezent la toi bolnavii cu P.R . Semnele clinice de
activitate inflamatorie sunt un indicator umoral al strii inflamatorii din P.R.. Proteinele
plasmatice apar modificate astfel: fibrinogenul avnd valori crescute. La electroforeza
proteinelor serice n faza acut se constat o cretere a ,,alfa 2 i gama globulinelor, o
hipoalbuminemie i hiper gama globulinemie care se accentueaz pe msur ce boala
evolueaz.
3.Examenul lichidului sinovial:
P.R. evolueaz cu hidartroze de grade diferite. Lichidul sinovial poate fi galbenverzui, limpede sau tulbure prin numeroase flocoane de fibrin n suspensie. n P.R.
pozitiv, lichidul sinovial se poate coagula spontan curnd dup recoltare, datorit
coninutului crescut de fibrin i factori ai coagulrii. Ph-ul lichidului sinovial, n P.R.e de
regul sczut, acidoza fiind corelat cu o leucoz local. Apare o scdere moderat a
vscozitii datorit depolimerizrii acidului hialuronic pierznd proprietile lubrifiante,
contribuind astfel la accentuarea degradrii mecanice a cartilajului. Concentraia
proteic a lichidului sinovial n P.R. este crescut.
4.Examenul hematologic
Se evideniaz adesea o anemie cu caracter hipocrom, datorit blocrii fierului n
sistemul reticulo-histiocitar. Leucocitele pot s fie normale sau crescute n P.R..
5.Ultrasonografia
Metoda este util n diagnosticarea chisturilor juxtaarticulare cu integritate
pstrat.
6.Scinigrafia i biopsia sinovial
Explorarea radioizotopic articular poate fi fcut prin injectarea direct a unor
radionuclizi n cavitatea sinovial sau urmrind captarea altora administrai pe cale
general. n cazul P.R. radionuclidul cel mai potrivit l reprezint pirofosfatul de tecneiu.
Evocatoare pentru P.R. se consider imaginile simetrice pe articulaiile periferice, cu
activitate crescut fa de cea axial, afectarea uniform a corpului i a articulaiilor
_______________________________________________________________________________________
47
proximale de la nivelul minilor i picioarelor, apariia deformrilor tipice i concentrarea

substanei radioactive n bursele periarticulare sau n nodulii subcutanai.
Prin scintigrafie e posibil identificarea seriilor morbide cu activitate subclinic din
diagnosticul P.R. n stadiile precoce. Biopsia sinovial este o metod de ntregire a
diagnosticului clinic cu criteriul histologic n esutul iniial i predominant afectat n
procesul morbid.
Principalele aspecte observabile sunt:
a) hiperplazia i hipertrofia vilozitilor, cu aspect caracteristic n ,,mciuc.
b) hiperplazia stratului bordant care sugereaz dispoziia ,,n palisad,,.
c) depunere de fibrin sau fibrinoid la suprafa sau n profunzime.
d) infiltrat inflamator difuz sau nodular n spaiul subsinoviocitar.
e) hipervascularizaia esutului de sustinere.
7.Examenul radiologic al P.R.

Explorarea radiologic n P.R. este un complementar indinspensabil al
examenului clinic i biologic, furniznd date importante pentru diagnostic i prognostic.
n examinarea unei radiografii se urmrete:
a) tumefierea prilor moi periarticulare ale articulaiilor periferice. Este precoce i
se produce prin acumularea de lichid, proliferarea sinovialei sau edem al prilor moi.
b) ngustarea spaiului articular ca urmare a deshidratrii i distrugerii cartilajului
sub influiena enzimelor din lichidul sinovial. Apare la scurt timp dup tumefierea prilor
moi.
c) osteoporoza se extinde din zona subcondral spre zonele corticale. Este
urmarea imobilizrii sau a corticoterapiei.
d) eroziunile marginale reprezint cel mai caracteristic semn al bolii,
producndu-se la locul inseriei sinovialei pe cartilaj i sunt urmarea resorbiei osoase
din vecintatea panusului. Imaginea radiologic a eroziunilor este de geode sau
pseudochiste.
_______________________________________________________________________________________
48
7.8. Diagnosticul diferenial
Clasificarea afeciunilor i sindroamelor cu care se face n mod frecvent

diagnosticul diferenial al diferitelor forme de P.R. (clinic i atipic) dup Mc. Ewen,
modificat.
A. Boli articulare inflamatoare acute i cronice; alte afeciuni.
1.Reumatism articular acut;
2.Spondilita anchilozant;
3.Sindrom Chauffard-Still;
4.Sindrom Felty;
5.Polimialgia reumatic;
6.Poliartrita reumatoid psoriazic;
7.Reumatismul palindromic;
8.Poliartrita rectocolitei ulcero-hemoragice;
B. Boli de colagen
1.Boala lupic;
2.Sclerodermia sistemic;
3.Dermatomiozita;
4.Periarterita nodoas;
C.Sindroame asemntoare P.R.
1.Sindrom Reiter- Fiessenger- Leroy;
2.Sindrom Gougerot- Sjgren;
3.Sindrom Besnier- Boeck- Schaumann;
4.Sindrom mn-umr;
D.Artrite i artropatii
a) artrite monoarticulare;
1.artrita tuberculoas;
2.artrita sifilitic;
3.artrita gonococic;
4.artrita prin infecii de focar;
5.artrita posttraumatic;
_______________________________________________________________________________________
49
b) artrite neuroendrocrine;
1.artropatii nervoase:
-reumatism psihogen;
-artropatii din tabes i siringomielie;
-boala Parkinson;
2.artropatii endocrine:
-artropatia de menopauz;
-artropatia din acromegalie;
E. Artropatii metabolice i degenerative:
1.gut acut i cronic;
2.condrocalcinoza articular;
3poliartroza evolutiv;
F.Artropatii paraneoplazice i din hemopatii:
1.osteoartropatia hipertrofiant pneumic;
2.artropatiile din boala Hodgkin;
3.artropatiile din leucoze.
7.9. Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluie
Evoluia bolii este ndelungat, cronic, cu puseuri evolutive i uneori cu durate
lungi ale perioadelor de remisiune. Exist tendina ca un nou puseu s afecteze un nou
grup de articulaii, genernd noi leziuni i agravnd leziunile preexistente. Pe msur
ce trec anii, tendina obinuit a bolii este de a aduce la leziuni osteoarticulare tot mai
pronunate cu apariia deformrilor, mai devreme sau mai trziu a subluxaiilor,
anchilozelor.
Reducerea capacitii de munc a bolnavului pn la imobilizarea la pat se
datoreaz stadiilor tardive ale bolii. Alteori, evoluia este lent progresiv.
Complicaii
Ameliodoza (acumulare de ameloid predominant n rinichi, ficat, splin
manifest
se
clinic sub form de sindrom nefrotic, fiind precipitat de corticoterapie)
ntunec prognosticul P.R.

_______________________________________________________________________________________
50
Se recomand vitaminoterapie, tratament simptomatic i diet n funcie de

starea renal.
Exist i asociaii morbide ale P.R. cu:
-boli de colagen LES;
-sclerodermie;
-reumatism poliarticular acut;
-manifestri artozice;
-guta;
-hipotiroidia;
-pneumocorioza;
O alt categorie de complicaii sunt cele locale i pot fi: artrite septice, fracturi,
rupturi sinoviale.
Prognosticul
Este rezervat datorit caracterului invalidant al bolii. Acesta depinde de
depistarea ct mai precoce a bolii i instituirea precoce a tratamentului.
Prin nsi boala reumatismal bolnavii mor relativ rar. Amiloidoza ntunec
prognosticul P.R., astfel nct media de supraveuire este de trei ani de la apariia
semnelor de amiloidoz.
Prognosticul poate fi ntunecat i de apariia unor infecii
intercurente.
Prognosticul funcional este mediocru dar valabil n funcie de forma bolii i de
tratamentul aplicat.
7.10. Tratamentul P.R.
Tratamentul P.R. este complex i de lung durat n vederea recuperrii

funcionale a bolnavului, prin aceasta nelegndu-se refacerea capacitii funcionale a
bolnavului pentru ca acesta:
-s fie ncadrat n munca sa efectuat anterior;
-s poat fi trecut ntr-o alt activitate n conformitate cu starea sa actual;
_______________________________________________________________________________________
51
-s corespund unei munci ajutate sau asistate;

-s se autoserveasc.
1. Obiectivele tratamentului:
Combaterea durerei i inflamaiei;
Combaterea durerilor circulatorii;
Combaterea demineralizrii osoase;
Reglare neurovegetativ i neuropsihic;
Conservarea sau ameliorarea capacitii funcionale musculo-
articulare prin:
-pstrarea mobilitii articulare;
-refacerea forei musculare;
-ameliorarea coordnrii i abilitii;
-combaterea simptomelor secundare periarticulare
-prevenirea sau corectarea deformaiilor i deviaiilor articulare.
nsuirea reguliolor de igien articular;
Reinseria socio-profesional.
Pentru ca tratamentul s dea rezultate trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:
-s fie precoce instruit;
-s fie continuu;
-s fie complex (cuprinznd terapia medicametoas, balnear, fizical,
kinetic).
2. Mijloace de tratament
a) igieno-dietetice;
b) medicamentoase;
c) ortopedico-chirurgicale;
d) fizicale, hidroterapie, termoterapie, electroterapie, kinetoterapie, balneoterapie,
masaj, ergoterapie, psihoterapie.
a) Tratament igieno-dietetic
Bolnavilor li se recomand:
_______________________________________________________________________________________
52
-repaus relativ pn la ameliorarea durerilor articulare combinat cu perioad de

activitate moderat;
-repaus ntr-o poziie ct mai relaxant, decontracturant, evitnd atitudinile
vicioase;
-dieta- se ine cont de necesarul de calorii pe 24 h n funcie de activitate, vrst
i evoluia bolii. Se recomand un regim alimentar bogat n proteine, vitamine, sruri
minerale.
-se interzice fumatul, alcoolul, drogurile;
-se recomand folosirea mbrcmintei cu unele simplificri: haina fr nasturi,
pantofi fr ireturi etc.
-pacientul va fi ajutat n funcie de starea sa general s fac baie sau du iar
dac este cazul s efectueze toaleta pe regiuni. Se recomand ca baia s fie la
temperatur de 36,7-37,6 0C;
-mediul ambiant trebuie s ndeplineasc anumite condiii:
Temperatura ambiant 18-24 0C;
Umiditate ntre 30-60 %;
Zgomotul s nu depeasc intensitatea de 120 db.
b) Tratament medicamentos
Medicamentele utilizate se pot cataloga n cteva grupe principale:
1. Droguri cu aciune lent, medicaie de fond fr efecte antiinflamatorii, dar
care ar putea modifica evoluia procesului morbid. n acest grup intr: srurile de aur
antimalarice de sintez D-penicilamin, imunomodulatoarele, imunosupresoarele. Este
o medicaie pe termen lung, de luni i ani de zile, al crei efect poate deveni manifest
cel puin dup 3-6 luni. n general este prescris de medicul specialist, urmrirea
pacientului trebuind s fie facut att clinic ct i prin teste biologice din snge i urin
cci, efectele secundare pot afecta tabloul sanguin, funcia rinichiului sau cea hepatic,
pielea, ochiul etc.
Srurile de aur- se utilizeaz tauredon care se administreaz n prize
sptmnale de 10, 20, 30, 50 mg i apoi se repet sptmnal doza pn cnd se

ajunge la doza total de 1 g. Se administreaz timpuriu, n stadiile I i II i intr n
_______________________________________________________________________________________
53
aciune la 4 luni dup administrare; se administreaz n prealabil parenteral i

intramuscular.
D- penicilamina este prescris frecvent n cazul eecului srurilor de
aur. Administrarea este progresiv: se ncepe cu 200 mg/zi, timp de o lun, apoi se
crete lunar cu 150 mg pn la doza total zilnic de 750-900 mg/zi. Efectul favorabil se
observ la 3-6 luni i ine nc 2-3 ani (la 60 % dintre bolnavi). La 25% dintre bolnavi,
tratamentul se ntrerupe din cauza efectelor secundare.
Antipaludice de sintez sunt indicate n suferin de intensitate medie.
Cel mai folosit preparat este hidroxiclorochina, care se administreaz la nceput 200
mg/zi, apoi se crete cu nc 200 mg la 7-10 zile, pn la doza de 700 mg /zi. Din cauza
complicaiilor de natur oftalmologic, pe parcursul a 1-2 ani de tratament se indic
controale permanente.
2. Droguri antiinflamatoare nesteroide (AINS)
Sunt medicamente cu aciune imediat antiinflamatorie, antialgic. Este
medicaia cea mai utilizat de bolnavul cu P.R. , este pinea lui zilnic. Aceast
medicaie este prescris de medic, dar este luat i de pacient din proprie iniiativ sau
la sfatul prietenilor sau familiei. Este o mare varietate de astfel de medicamente, care
dei se ncadreaz toate n grupa AINS, nu toate acioneaz prin aceleai mecanisme
farmacodinamice. n plus, toate sunt droguri cu efecte secundare, uneori chiar severe.
Pentru un bolnav care este obligat s-i administreze astfel de medicamente, ani de zile
dac nu chiar toat viaa, este absolut necesar s se fac o instruire amnunit asupra
acestor droguri, a modalitilor de administrare (moment, doz, ritm, cale de
administrare, asociere medicamentoas etc.), a semnelor de debut n apariia efectelor
secundare.
n prescrierea AINS trebuie inut seama de starea clinic i biologic a bolnavului
(gradul procesului inflamator), de bolile asociate, de medicamentele disponibile, de
costul acestor medicamente, de forma de prezentare farmaceutice, de efectele
secundare etc.
Deoarece, aceast medicaie urmrete reducerea procesului inflamator articular
i periarticular, precum i sedarea durerilor, ea este considerat ca elementul cel mai
important de ajutor n asistena att de profilaxie secundar ct i de recuperare,
deoarece va permite meninerea funciei articulare i musculare precum i aplicarea
_______________________________________________________________________________________
54
msurilor de kinetoterapie n vederea acelorai scopuri. Cele mai folosite sunt: aspirina
i indometacinul. Aspirina se administreaz n doze mari 3-4-6 g/24 h. Indometacinul se
administeaz n doze de 50-150 mg (capsule de 25 mg sau supozitoare de 50 mg).
Alte antiinflamatoare nesteroidiene sunt : diclofenac (150-300 mg/zi n doza de
atac, drajeuri de 50 mg sau supozitoare i n continuare tratament de ntreinere de 50100mg/zi), ibuprofen, (160 mg/zi), fenilbutazon (400-600 mg n 2-3 prize timp de 7 zile,
apoi doza de ntreinere 200-300 mg/zi, 16-20 zile).
3. Droguri antalgice simple
Sunt utilizate pentru controlul durerii, pentru a nu crete dozele de AINS. Astfel
de droguri sunt: paracetamolul, antipirina, amidopirin, fenacetina, codeina, pentazocina
(fortra), noraminofenazona (algocalmin), clorzoxazona etc. Se utilizeaz ca atare sau de
obicei n asociere ntre ele cu sau fr adausul unui antiinflamator.
4. Corticoterapia
Cu toat spectaculozitatea efectelor ei n P.R. este o medicaie care nu trebuie
administrat dect n cazuri cu totul deosebite (forme severe de P.R. cu febr, anemie
marcat, neuropatie, prinderea seroaselor, vasculite etc.). Coticoterapia nici nu vindec,
nici nu previne degradarea articular din P.R. i, n plus este o medicaie cu fereastr
terapeutic foarte ngust ca i drogurile imunosupresive, dealtfel. Este ntrebuinat
cnd medicaiile precedente, izolate sau n asociere nu mai dau rezultate. Se utilizeaz
cel mai frecvent: prednison i prednisolon. Calea de administrare este genaral sau
local. Pe cale general, n caz de febr mare, anemie sever, deficit ponderal, forme
hiperalgice. Pe cale local (intraarticular) n forme severe, ca adjuvant n terapia de
fond, n procedurile ortopedice sau n reabilitarea i prevenirea deformrilor articulare i
n articulaiile dureroase cnd alte medicaii rmn fr efect.
Dozele
se
scad
progresiv
(20-15-10
mg)
pentru
nu
induce
cortizonodependen. De aceea se folosesc doze minime, eficiente de 7-15 mg

prednison. Evaluarea rezultatelor se face dup 4-8 sptmni de tratament. Pe timpul
tratamentului cortizonic se recomand urmtoarele msuri de precauie: antiacide,
anabolizante, restricie de sare.
5.Imunosupresoarele
i gsesc o indicaie major n cazurile n care este o vie activitate imunologic
manifestat printr-un titru ridicat de factor reumatoid, prin existena unei poliadenopatii,
_______________________________________________________________________________________
55
sau a unui panus abundent. Medicamentele care se folosesc sunt: azatioprina,

clorambucilul, ciclofosfamida, methotrexatul, ciclosporina.
Se utilizeaz frecvent methotrexatul, sub form de comprimate de 2,5 mg i fiole
de 5 sau 50 mg. Dozele se cresc progresiv, sptmnal ncepnd de la 2.5 la 5 mg, la
7,5 mg pn la 15 mg. Se administreaz concomitent acid folic.
6. Pentru reglarea neuropsihic se folosesc:
-anxiolitice: rudotel (3 x10 mg/zi);
-tranchilizante: clordelazin.
c)Tratamentul ortopedico-chirurgical n P.R.
n tratamentul P.R., chirurgia ortopedic este un auxiliar preios. Aciunile ei se
situeaz pe dou coordonate de strategii terapeutice: sinovectomia chirurgical precoce
(profilactic) i cea reparativ (reconstructiv), care este un mijloc de corectare a
deviaiilor tardive.
Tratamentul chirurgical adresat cazurilor avansate de P.R. are trei scopuri
principale: ameliorarea funciei, reducerea durereii, i corecia estetic.
Sinovectomia precoce
Articulatiilor ce prezint sinovial, se recomand sinovectomia precoce. Se indic
n fenomene dureroase, persistente, hidartroz recidivant, n tendine de contractur,
n eecul celorlalte forme de tratament.
Sinovectomia tardiv
De aceast metod vor beneficia articulaiile cu deformaii i leziuni radiologice
ireversibile la care durerea i distrucia legat de aceasta nu pot fi influienate prin alte
mijloace terapeutice.
Artroplastia.
Const n refacerea articulaiilor afectate prin excizia suprafeelor articulare
deteriorate mpreun cu membrana sinovial, prelucrarea capetelor denudate, urmate
de interpunerea unui strat de material biologic sau inert, cu coificient de frecare sczut,
capabil s conserve un grad oarecare de mobilitate. Se utilizeaz proteze de old,
genunchi, interfalangiene, cot, umr, pumn.
_______________________________________________________________________________________
56
Osteotomia.
Reprezint un tip de intervenie corectiv la care se poate apela atunci cnd o
articulaie este fixat prin anchiloz n poziie vicioas. Aceast metod trebuie uneori
completat de intervenii corective asupra prilor moi periarticulare: tenosinovectomii,
scurtri sau lungiri de tendoane, fascii i ligamente.
Artrodeza.
n P.R. procesul patologic duce cu timpul la anchiloz fibroas sau osoas.
Apare indicaia pentru artrodez n aceste cazuri, mai ales pentru articulaiile gtului
minii, cotului, genunchiului, gleznei i piciorului ce vor fi afectate n poziii funcionale.
d)Tratamentul fizical.
1.STADIUL ACUT.
Obiectivele sunt: -ameliorarea durerilor;
-mbuntirea circulaiei periferice;
-scderea procesului inflamator;
-meninerea mobilitii articulare i forei musculare;
-prevenirea deviaiilor i deformrilor.
Aceste obiective se realizeaz prin mijloace fizicale foarte diverse.
Hidroterapia.
Aplicarea de cldur local crete pragul de durere, ameliornd durerea, scade
contractura muscular reflex, permite o mai uoar mobilizare articular, pregtete
articulaia i musculatura adiacent pentru programul de kinetoterapie.
Se recomand 3-4 aplicaii zilnice cu durata de 20-40 minute. Baia cald general de
diminea reduce mult durerile i redoarea articular.
n stadiul acut al P.R. la nivelul articulaiei minii se utilizeaz pentru efect
resorbtiv comprese reci cu sulfat de magneziu 20 minute, repetate la 3 ore.
Crioterapia.
Recele, ca agent fizical terapeutic este folosit i preferat n tratarea unei articulaii
inflamate. Ca i cldura, aplicarea de rece crete pragul la durere i scade spasmele
musculare. n acelai timp duce la o mbuntire a circulaiei locale, determinnd o
circulaie activ, fr hiperemie de staz.
_______________________________________________________________________________________
57
Exist mai multe metode de aplicare a crioterapiei: compresele reci, compresele cu

sprturi de ghea, punga cu ghea, masajul cu calup de ghea. Se prefer masajul cu
calup de ghea deoarece efectul neplcut al recelui este diminuat de excitaia
mecanic a masajului cu calupul. Durata acestui masaj este variabil n funcie de
articulaie, 6-10 min. i se repet de 2-3 ori pe zi pe aceeai articulaie.
Este important de precizat faptul c n cazul procesul inflamator articular i
periarticular din P.R., suportabilitatea recelui trebuie tatonat cu grij, deoarece exist
situaii n care bolnavul nu-l tolereaz
Electoterapia.
Se recomand cureni de nalt frecven pulsatil datorit efectelor lor
antialgice, antiedematoas, vasculoteofice i antiinflamatorii.
Diapulsul se utilizeaz cu intensitatea de 500-600 impulsuri/sec., cu o penetraie
de 3-5 trepte i o durat de 20 min. n funcie de simptomatologie, se recomand de
3x/zi, timp de 10 zile, cu micorarea numrului de edine pe zi. Fiecare edin de
diapuls local va fi urmat de o aplicaie la nivelul ficatului sau lombar ( pentru aciune
asupra suprarenalelor).
Aceast secven dureaz 10 minute i se utilizeaz valori ale frecvenei i penetraiei
cu 1-2 trepte mai mici dect n prima parte.
Se mai pot utiliza cureni de medie frecven -curentul interferenial- pentru efect
antialgic, vasculotrofic. Se indic o edin pe zi, timp de 10 zile, se aplic manual
100Hz, timp de 5 min.
Kinetoterapia.
n faza acut a bolii, articulaiile afectate sunt inflamate i dureroase i pot exista
semne i simptome sistemice.
-n acest stadiu se vor utiliza orteze i posturi pentru a menine repausul
articular i a preveni diformitile. Se confecioneaz o atel de gips sau materiale
termoplastice care s fixeze pumnul n uoar extensie (10-25 0), degetele n flexie de
30-400 (n articulaiile metacarpofalangiene), police n poziie de abducie-opoziie
(poziie volar fa de cel de-al 2-lea metacarpian) i nu lateral. Atela trebuie s
blocheze n acelai timp posibila deviere cubital. Aceasta ar fi o atel complet
_______________________________________________________________________________________
dar
58
pot fi utilizate i atele pariale care urmresc prevenirea sau corectarea numai a
eventualei deviaii a pumnului sau a degetelor.
n plin proces inflamator, atelele trebuie meninute ct mai mult timp, noaptea ntreag i
o bun parte din zi. n acest fel, nu numai c se evit devierile, dar se diminueaz mult
i durerile.
- Mobilizrile articulare active i pasive se vor executa doar pn n acel punct al
arcului de mobilitate n care apare durerea i fr a aplica strechingul la captul
excursiei de micare. Mobilizrile pe ntregul arc de micare se vor practica de 1-2x/zi,
suficient pentru a prezerva mobilitatea articular. Din cauza redorii prezente vor fi
necesare cteva repetri, pn la obinerea mobilizrii complete pe ntregul arc de
micare.
-Exerciii izometrice fr rezisten exterioar (ntrirea muchiului), se pot utiliza
pentru meninerea tonusului muscular. n stadiu acut, o contracie izometric pe zi este
suficient pentru meninerea tonusului muscular.
-Exerciiile active rezistive, exerciiile izometrice contra unei rezistene exterioar i
strechingul sunt contraindicate n faza acut a bolii.
-Prezena durerii i discomfortului articular i persistena lor la peste o or dup
programul de kinetoterapie, indic faptul c au fost prea stresante i intensitatea lor
trebuie sczut.
Masajul
n stadiul acut se face numai periarticular, va fi blnd i are ca scop urmtoarele:
-relaxarea reflex;
-prevenirea instalrii fibrozei;
-mbuntete circulaia;
-ntrzierea atrofiilor musculare.
Psihoterapia
I se va explica pacientului, boala de care sufer, evoluia ei, se vor combate
tendinele depresive. Sondare vocaional. Se ncearc tatonarea posibilitilor
bolnavului de a-i relua activitatea sau de a se orienta spre o alt profesie. Se vor
descoperi i ncuraja hobby-urile care se pot practica n aceast afeciune.
_______________________________________________________________________________________
59
2. STADIUL SUBACUT
Urmeaz n general aceleai obiective ca cele de la stadiul acut.
Hidroterapia.
Are ca efecte:
-decontracturant i antialgic, prin creterea pragului de sensibilitate dureroas;
-crete excitabilitatea structurii de colagen din capsul i prin aceasta crete
amplitudinea articular;
-activeaz circulaia, avnd efect resorbtiv.
Modaliti de aplicare a cldurii:
-baie general 36-370C- 20 de minute;
-baie parial 370C 15-20 de minute;
-bi alternante, dar fr a atinge temperaturi crescute 20 0 -300C, timp de 10 minute.
Electroterapia.
a) Curentul galvanic.
Este un curent continuu, are efect anialgic, miorelaxant i vasculotrofic. Se poate
efectua sub form de galvanizare simpl, bi galvanice i ionogalvanizri.
-galvanizarea simpl- electrozii se aplic transversal, electrodul activ este cel pozitiv.
Pentru efectul antialgic se folosete o intensitate prag (0,1 mA/cm 2). O edin dureaz
30 de minute i se indic ntre 10-20 edine.
-bi galvanice patru-celulare (descendente, intensitate prag, temperatura apei 37 0C,
durata 25 de minute), cu electrodul pozitiv la membrele superioare, iar cel negativ la
membrele inferioare.
-ionogalvanizri cu hidrocortizon (10-25mg) aplicat la electrodul pozitiv. Se indic o
edin pe zi timp de 10 zile.
b) Cureni de joas frecven.
Cu un puternic efect antialgic este curentul TENS, un curent cu impulsuri
dreptunghiulare i se aplic pe punctele dureroase timp de 20-30 minute.
Curenii diadinamici se aplic n funcie de scopul urmrit:
-pentru efect antialgic se prefer diafazatul i perioada lung ;
-pentru efect decontracturant hiperemic se prefer diafazatul i perioada scurt;
Aplicaiile se fac transversal sau longitudinal, electrodul negativ fiind cel activ.
c) Cureni de medie frecven
_______________________________________________________________________________________
60
Curent interferenial pentru efect antialgic, vasculotrofic (o edin zilnic, timp de

10 zile). Se prefer manual i spectru pentru efect antialgic.
d) Cureni de nalt frecven.
Se utilizeaz diapulsul cu o intensitate de 500-600 impulsuri/sec., penetraie 3-5
trepte, timp de 20 minute, de 3 ori pe zi, timp de 10 zile, cu micorarea numrului de
edine pe zi n funcie de simptomatologie.
e)Ultrasunetul.
Are efect antialgic, decontracturant i hiperemic, fibrolitic i antiinflamator.
Este indicat n fibroz, cu o intensitate de 0,8W/cm 2, timp de 6 minute. n sinovit este
indicat cu inrensitate de 0,4W/cm2, timp de 10 minute.
Kinetoterapia.
Exerciiile vor fi aplicate ct mai precoce i se adapteaz permanent la
momentul evolutiv. Mobilizarea se face la limita amplitudinii fiziologice cu atenie la
fragilitatea esuturilor, la prezena osteoporozei. Se va evita apariia durerii,
prehensiunea de for, se va orienta reeducarea spre acele prize negeneratoare de
deformaii.
a) Posturarea.
Se vor menine n continuare posturrile din stadiul acut, pe timpul nopii i n
repausul diurn. Posturarea n poziie funcional cu ajutorul ortezelor, elimin
microtraumatismele produse de activitile gestuale cotidiene, previne dezaxaiile
articulare, favorizeaz realiniamentul articular, asigur ntinderea uoar dar susinut a
musculaturii intrinseci i lupt astfel mpotriva contracturilor, preia funcia de susinere a
esuturilor, mpiedic modificrile fibroase a esuturilor conjunctive inflamate.
Se vor evita activitile care solicit mult flexorii degetelor, deci se prefer
apucarea obiectelor cu ambele mini, nu doar cu o mn, prehensiunea va folosi mai
mult palma dect degetele.
Se vor evita activitile n care poziia minii este de flexie n
metacarpofalangiene i extensie n interfalangienele proximale, putndu-se favoriza
deformarea n ,, gt de lebd.
Se vor ntri muchii extensori ai degetelor pentru a preveni deviaia cubital.
_______________________________________________________________________________________
61
Se vor evita activitile care oblig la meninerea unei poziii de deviere a

pumnului, respectiv se va aciona n aa fel nct s se pstreze o aliniere perfect a
minii cu antebraul.
b) Meninerea i ameliorarea amplitudinii articulare.
Se utilizeaz mobilizri pasive, pasivo-active i active pe toat amplitudinea
posibil i pe toate direciile.
Mobilizarea pumnului, micri de flexie-extensie i abducieadducie, se
realizeaz din toate cele trei poziii ale antebraului (supinaie, pronaie, neutr). Se
poate executa cu degetele ntinse i cu degetele flectate.
Mobilizarea
metacarpofalangiene
se
face
pe
flexieextensie
cu
interfalangienele extinse i cu ele flectate. Abducia-adducia degetelor se execut cu

palma pe mas.
Mobilizarea interfalangian se antreneaz meninnd metacarpofalangienele n
flexie de 900.
c) Meninerea sau ameliorarea forei musculare.
Se recomand exerciii izometrice care datorit fenomenelor inflamatorii se
execut cu muchiul uor scurtat fa de poziia de repaus. Articulaia se stabilizeaz n
aceast poziie. Dac nu este posibil, atunci exerciiul izometric se va face la cea mai
accentuat scurtime a muchiului. Fora de contracie va fi aleas ntre 40-70% din fora
maxim a muchiului, durata contraciei 5-6 sec., 3-4 contracii pe zi pentru fiecare
muchi, asigurnd creterea forei musculare. Se va acorda o deosebit atenie n
special meninerii forei musculaturii extensoare a degetelor de la mn i a musculaturii
intrinseci a minilor.
Exerciiile izometrice executate cu regularitate vor ameliora nu numai fora
muscular ci i rezistena muchiului, aspect important mai ales pentru pacienii care i
continu activitatea fizic profesional sau doar casnic.
Masajul.
Poate preceda sau termina edinele de kinetoterapie. Masajul activeaz
circulaia i nutriia esuturilor articulare i periarticulare i le ntreine supleea i
rezistena.
Pentru executarea masajului minii, poziia potrivit este cea de culcat-rezemat
pe bancheta de masaj sau pe un pat cu cptiul ridicat sau poziia eznd pe un
_______________________________________________________________________________________
62
scaun sau eznd rezemat. Alegem poziia cea mai comod, mai stabil i care s pun
la ndemn segmentul pe care trebuie s-l masm. Executantul st n picioare sau pe
un scaun de partea care trbuie s fie masat.
Psihoterapia.
Programul de recuperare nu are anse de succes dac nu se asigur de la
nceput cooperarea pacientului. Bolnavii vor fi informai n legtur cu natura bolii i
mijloacele care stau la dispoziie, n tratamentul ei. Informaia se va adapta gradului lor
de inteligen i pregtire.
Cadrul adecvat al relaiei pacient-recuperator va fi asigurat de onestitate, calm
i rbdare. O condiie esenial a succesului tratamentului este i cooperarea membrilor
familiei, afeciunea i lipsa lor de prejudeci n legtur cu boala.
3.STADIUL CRONIC.
Se vor continua aceeleai obiective i mijloace terapeutice,acestea avnd ca
scop: corectarea deviaiilor, deformrilor i eventual ameliorarea anchilozelor.
Kinetoterapia are anumite particulariti, n funcie de deviaiile i de deformrile
articulare prezente.
Obiectivele recuperrii n acest stadiu sunt:
-creterea amplitudinii articulare;
-creterea/meninerea forei i rezistenei musculare;
-prevenirea/corectarea deformrilor.
Se vor recomanda:
Streching la captul arcului de micare pentru a crete mobilitatea;
Exerciii izotonice rezistive, prescrise cu grij, pentru a nu provoca un stres articular
crescut. Se vor indica la bolnavii postchirurgicali i la cei cu articulaii stabile i inactive

pentru a crete fora muscular. Acest tip de exerciii sunt contraindicate la bolnavii cu
sinovit i instabilitate articular.
_______________________________________________________________________________________
63
7.11. Balneoterapia
Este de un real folos n relaia cu kinetoterapia, fiind indicat n recuperarea

reumatologic:
1. Apele oligominerale (t>00C), au aciune antialgic, decontracturant, de
ameliorare a circulaiei periferice, efect rezorbtiv. Sunt indicate n cura extern.
Staiuni: Bile 1 Mai (420C), Moneasa (320C), Geoagiu Bi (31-360C).
2. Apele sulfuroase, indicate n P.R. forma periarticular.
Staiuni: Bile Herculane, Cciulata,Pucioasa, Climneti.
3. Apele radioactive, indicate n P.R. stadiul I i II stabilizat, avnd aciune
antialgic i de vasodilataie periferic.
Staiuni:-ape slab radioactive- Herculane, Bile Felix, Borsec, Sngiorz Bi.
4. Ape clorurate sodice, au efect asupra mobilitii vaselor tegumentare
influiennd termoreglarea local, miorelaxant, moduleaz inflamaiile.
Staiuni:-ape foarte concentrate-Ocna Sibiu, Sovata, Ocna Mure, Trgu
Ocna.
-ape srate cu concentraie medie- Techirghiol, Amara, Lacul Srat.
-ape srate uor, hipertone- Marea Neagr, Eforie Sud.
Nmolurile terapeutice indicate datorit efectului mecanic, termic i capacitii
de sorbiune.
Aceste nmoluri sunt:
-sapropelice- staiuni: Amara, Techirghiol, Balta Alb, Sovata.
-de turb- staiuni: Borsec, Mangalia, Covasna, Vatra Dornei.
7.12. Climatoterapia
Are o mare importan n tratamentul reumatismului.
Soarele (helioterapia) de pe litoral, climatul hiperbar din unele depresiuni, cu
microclim uscat (Govora), climatul de solicitare de step (Amara, Lacul Srat) sau
_______________________________________________________________________________________
64
sedativ (Podiul Transilvaniei, Cmpia Tisei, Subcarpaii de Sud i Sud-Vest), sunt

factori de ameliorare a manifestrilor clinice reumatismale.
Cel mai indicat n reumatismul articular al minii este climatul de step,
caracterizat prin contraste ntre temperatura i umiditatea mic i radiaie ultraviolet
mai redus.
Aciunile acestui climat n procesul inflamator al minii este de resorbie. Staiuni
indicate: AMARA, LACU SRAT, BALTA ALB.
Bioclima sedativ indiferent ce cuprinde regiunile cu clim continental moderat
i continental temperat din regiunile de es i deal, este de asemenea indicat n bolile
reumatismale cu potenial evolutiv important. Staiuni indicate: FELIX, BAZNA, OCNA
SIBIULUI, GIOAGIU BI, CLIMNETI, GOVORA.
Aciunea benefic a metodelor de tratament amintite este complex: de la aciunea
local, la cea general i pn la cea psihic.
Capitolul VIII
MATERIAL I METOD
Studiul are la baz recuperarea unui lot de 14 pacieni diagnosticai dup criteriile
ARA cu P.R. S-a luat n eviden fiecare pacient ntocmindu-i-se o fi de evaluare i
urmrire a bolnavului pe lng foaia de observaie clinic general.
Aceti pacieni au fost monitorizai timp de 1 an de zile, evaluarea lor fcndu-se
la ncepul i la sfitul perioadei de monitorizare.
Pentru aceasta s-au cules informaii cu privire la:
Examenul fizic ce a inclus bilanul musulo-articular general precum i
examinarea celorlalte sisteme i aparate.

_______________________________________________________________________________________
65
Explorrile paraclinice pentru sindromul inflamator, disimunitar,
examenul hematologic precum i examinri reumatologice intite.
Medicaia utilizat: doza, durata i efectele secundare semnalate
Datele prelucrate au evideniat urmtoarele:

1.Astfel n funcie de vrst, pacienii vor fi mprii n 3 grupe:
Vrsta
50-55 ani
55-60 ani
60-65 ani
nr.pacieni
3
2
9
procente
21,4%
14,3%
64,3%
2. Incidena bolii n funcie de sex este urmtoarea:

sex
FEMEI
BRBAI
Error: Reference source not found
nr.pacieni
10
4
procente
71,5%
28,5%
3. Repartiia pacienilor n funcie de tipul de activitate fizic sau intelectual este

urmtoarea:
Nr.pacieni
Procente
CONSUM
MARE DE
ENERGIE
0
0
CONSUM MEDIU
DE ENERGIE
CONSUM MIC
DE ENERGIE
3
21,5
11
78,5
4.Repartiia pacienilor dup vrsta de debut a bolii este:

Vrsta
50-55 ani
55-60 ani
60-65 ani
femei
6
0
4
brbai
0
2
2
total
6
2
6
procente
42,85%
14,3%
42,85%
Tabel 4
_______________________________________________________________________________________
66
5.Repartiia pacienilor n funcie de stadiul anatomic:

stadiu anatomic
Stadiul II
Stadiul III
nr.pacieni
9
5
fig
procente
64,3%
35,7%
6.Repartiia pacienilor n funcie de clasa funcional:

clasa funcional
Clasa I
Clasa II
Clasa III
Clasa IV
nr.pacieni
7
5
2
0
procente
50%
35,7%
14,3%
0
fig
7. Repartiia pacienilor dup gradul de activitate (am utilizat criteriile lui Hess).
GRADUL DE
ACTIVITATE AL
BOLII
mediu
sczut
intens
NR.PACIENI
PROCENTE
10
4
0
71,5%
28,5%
0
_______________________________________________________________________________________
67
8. Repartiia pacienilor n funcie de bolile asociate:
boli asociate
obezitate
HTA
osteoartrite (coxartroz)
nr.pacieni
5
5
4
procente
35,75%
35,75%
28,5%
_______________________________________________________________________________________
68
9. Repartiia pacienilor n funcie de deformrile articulare:
deviaie
Deviaie cubital
nr.pacieni
6
procente
42,85%
_______________________________________________________________________________________
69
Capitolul IX
PLANUL DE RECUPERARE
Recuperarea pacienilor cu P.R. este un proces complex, de durat, care se
desfoar pe parcursul mai multor luni sau ani, dat fiind caracterul cronic i evolutiv al
afeciunii.
Obiectivele de baz sunt:
-reducerea inflamaiei i a durerii,
-prezervarea funciei,
-prevenirea deformrilor.
La fiecare pacient obiectivele au fost individualizate n funcie de gradul de activitate
al bolii.
Combaterea durerii a fost un obiectiv major, pentru acesta am folosit:
-orteze i posturi pentru a menine repausul articular.

-electroterapia.
-proceduri de termoterapie fr a depi 38 0C.
Prezervarea funciei s-a realizat prin mijloace kinetice pasive i active
care s-au executat doar pn n acel punct al arcului de mobilitate n care a aprut
durerea i fr a aplica strechingul la captul excursiei de micare. Mobilizrile pe ntreg
arcul de micare s-au practicat de 1-2 ori pe zi pentru a prezerva mobilitatea articular.
Am adaptat raportul dintre mobilizarea articular i repausul articular n aa fel nct
mobilizarea s fie executat n momentul cel mai favorabil pentru pacient i s fie
distribuit n mod egal pe parcursul a 12 ore. Obiectivul principal al mobilitii a fost
obinerea unghiurilor funcionale de micare.
Prevenirea deformrilor- prin instruirea bolnavilor referitor la gesturile i
posturile cotidiene. Un rol important n evoluia bolii l au modificrile efectuate la

domiciliul pacienilor( ncepnd cu accesul n locuin, pn la modificrile din baie,
buctrie) toate pentru a evita gestualitatea cotidian generatoare de deviaii i
deformri articulare.
_______________________________________________________________________________________
70
9.1. Tehnici generale de gimnastic reeducativ segmentar

Tehnicile de reeducaie segmentar a minii par la prima vedere destul de confuze
din cauza multitudinii posibilitilor de micare asociate.
PUMNUL
Gimnastica reducativ a pumnului este inseparabil de cea a minii. Leziunile i
deformaiile pumnului pot avea repercusiuni importante asupra flexiei-extensiei
degetelor.
Pentru executarea activ a flexiei pumnului se sprijin antebraul n supinaie pe
planul mesei, mna inut n extensie depind marginea mesei. Se efectueaz apoi
aceleai
exerciii
contrarezisten,mna
kinetoterapeutului
apsnd
pe
palma
subiectului.
Fig. 1. Flexia activ a pumnului cu contrarezisten.

Dac urmrim tonifierea electiv a marelui palmar, aplicnd contrarezisten la baza
metacarpianului al II-lea ncercnd s mpingem n mna subiectului n deviaie cubital
i extensie. Dac urmrim tonifierea electiv a cubitalului anterior, aplicm
contrarezistena la baza metacarpianului al V-lea n sensul deviaiei radiale i extensiei.
Pentru exersarea activ a adduciei pumnului-sau nclinaiei cubitale- se sprijin
palma i faa anterioar a antebrauluipe mas. Acelai exerciiu se face ulterior cu
contrarezisten, mna kinetoterapeutului opunndu-se n nclinaie cubital.
Pentru exersarea activ a abduciei-sau nclinaiei radiale- se sprijin palma i faa
anterioar a antebraului pe mas, ulterior se efectueaz mobilizri active cu
contrarezisten, mna kinetoterapeutului opunndu-se la nclinaia radial.
_______________________________________________________________________________________
71
Pentru exersarea activ a extensiei pumnului se sprijin antebraul pe mas, cu

mna depind marginea mesei i pumnul inut n flexie. Ulterior se fac exerciii active
de extensie, pornind de la poziia cu palma sprijinit de mas. Contrarezistena se poate
aplica global sau electiv pe faa dorsal a metacarpianului II i III n sensul nclinaiei
cubitale sau, pentru tonifierea cubitalului posterior aplicm contrarezistena pe faa
dorsal a metacarpianului V n sensul flexiei i nclinaiei radiale. n sfit se continu
exerciiile de extensie activ, innd n mn obiecte de un volum progresiv.
Fig.2. Extensia activ a pumnului cu contrarezisten.

MNA
Programele de gimnastic reeducativ trebuie s in cont de rolul important al
muchilor intrinseci n coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, n micarea
de flexie-extensie.
Doi muchi antagoniti nu pot aciona i echilibra dect o singur articulaie.
Metacarpienele i falangele constituie un sistem bi sau pluriarticular, astfel nct flexiaextensia degetelor nu poate fi realizat prin simpla aciune antagonist a lungilor flexori
i extensori.
La nivelul metacarpo-falangienei, interosoii au o poziie anterioar fa de axul de
rotaie articular n timp ce la nivelul interfalangienei trec posterior. Leziunile reumatice
osteo-articulare, teno-musculare i capsulo-ligamentare pot altera, n modul cel mai
diferit, acest sistem biomecanic esanial n actul prehensiunii, determinmd diverse tipuri
de deformaii.
Dac interfalangienele nu au micri dect n sensul flexiei-extensiei, n schimb
articulaiile intercondiliene, metacarpo-falangiene posed n plus micri de lateralitate
fiind mult mai puin stabile. Slbirea aparatului capsulo-ligamentar al metacarpo_______________________________________________________________________________________
72
falangieneipoate duce la subluxaia anterioar a bazei primei falange sau la deviaia

cubital.
Exersarea flexiei active a metacarpo-falangienelor, cu meninerea n extensie a
falangelor a II-a i a III-a se execut innd antebraul sprijinit de mas prin marginea sa
cubital, cu pumnul n extensie. Se recomand flexia falangei I, meninnd falanga a II-a
i a III-a n extensie urmrind n acelai timp realizarea unei opoziii cu policele. Se trece
apoi la exerciii cu contrarezisten innd antebraul n supinaie, n timp ce
kinetoterapeutul opune o rezisten asupra feei palmare metacarpiene i primei
falange.
Fig.3. Flexia activ a primei falange cu meninerea

n extensie a falangei a doua i a treia.
Ulterior se comand flexia primelor dou falange,meninnd falanga a III-a n extensie.
Fig.4. Mobilizarea electiv cu contra-
Fig.5. Mobilizarea electiv cu contra-
rezistena flexorului comun
rezisten a flexorului comun
superficial al degetelor.
profund al degetelor.
n sfit se comand flexia celor trei falange, meninnd pumnul n poziie de referin,
apoi pentru a solicita mai mult flexorul comun, cu pumnul n extensie.
_______________________________________________________________________________________
73
Fig.6. Flexia activ cu contrarezisten a celor trei falange ale degetelor.

Exersarea extensiei primei falange, meninnd falanga a II-a i a III-a n flexie, se
execut cu mna sprijinit de mas prin faa sa dorsal. Pentru a exersa electiv flexorul
comun superficial se comand extensia falangei nti, flexia falangei a II-a i extensia
falangei a III-a. Aceleai exerciii se fac apoi cu contrarezisten manual.
Fig.7. Extensia activ cu contrarezisten a primelor falange.

Exersarea extensiei celor trei falange, sprijinind antebraul i mna pe mas, prin
marginea lor cubital, kinetoterapeutul fixnd regiunea metacarpian. Pentru tonefierea
electiv a extensorului i auricularului, subiectul innd pumnul strns ntinde indexul,
apoi auricularul, apoi ambele degete. Se fac exerciii cu contrarezistan pentru
tonificarea extensorului comun: cu palma sprijinit pe mas kinetoterapeutul exercit o
rezisten pe faa dorsal a mediusului i inelarului. Ulterior cu faa palmar minii
flectate, depind marginea mesei se efectueaz extensii contra unor rezistene aplicate
la nivelul primei falange, falangei a II-a i a III-a i apoi asupra tuturor falangelor.
Exersarea abduciei degetelor are ca poziie de plecare mna aezat cu faa
palmar pe mas i cu degetele n abducie. Se fac apoi aceleai exerciii
contrarezistenei opuse de kinetoterapeut la nivelul falangelor distale, pentru fiecare
spaiu.
_______________________________________________________________________________________
74
Fig.8 Abducia activ a degetelor cu contrarezisten.

Exersarea abduciei degetelor se efectueaz cu mna sprijinit pe mas i cu
degetele deprtate. Ulterior, kinetoterapeutul intercaleaz degetele sale pentru a realiza
o contrarezisten sau opunnd separat o rezisten la fiecare deget.
Fig.9 Abducia activ a degetelor cu contrarezisten

POLICELE
Cel mai mobil i independent dintre degete presupune o atent depistare
prealabil a dezechilibrrilor funcionale sau a leziunilor de la nivelul articulaiilor i a
celor nou muchi; patru extrinseci: lungul abductor, scurtul extensor, lungul extensor,
lungul flexor propriu i cinci muchi intrinseci: adductorul policelui, primul interosos
palmar, opozantul, scurtul abductor, scurtul flexor.
Dintre micrile complexe ale policelui, o atenie deosebit vom acorda reeducaiei
opoziiei policelui care necesit contracia sistematic global a scurtului flexor,
opozantului, scurtului abductor i lungului abductor, urmrind att flexia i abducia
primului metacarpian, ct i pronaie a primului metacarpian i a primei falange.
a) pentru mobilizarea activ a trapezo-metacarpienei, se pornete de la poziia iniial
cu mna sprijinit pe faa sa dorsal, kinetoterapeutul fixnd metacarpienele II i V.
_______________________________________________________________________________________
75
Fig.10 Mobilizarea activ cu contra-
Fig.11 Abducia activ a policelui
rezisten a opozantului policelui.
cu contrarezisten
Se recomand mai nti ducerea policelui vertical naintea planului palmar, apoi
se readuce policele n planul palmar. Contrarezistena din exerciiile urmtoare se aplic
puin deasupra articulaiei metacarpo-falangiene.
innd policele n extensie se comand subiectului s deprteze policele,
meninndu-l n planul palmei, apoi ntoarcerea n contact cu al II-lea metacarpian.
Contrarezistena pentru abducie se aplic pe marginea radial a primului metacarpian.
b)
pentru mobilizarea activ a flexiei-extensiei i a rotaiei axiale a falangelor n
metacarpo-falangiana policelui, se sprijin mna pe faa ei dorsal, kinetoterapeutul

imobiliznd trapezo-metacarpiana, ultimele 4 metacarpiene i pumnul. Se comand
flexia falangei proximale, contrarezistena se aplic pe faa palmar a primei falange.
Fig. 12 Extensia activ cu contrarezisten a primei falange a policelui

Poziia iniial: policele n flexie vertical naintea planului palmar
Se comand apoi exersarea extensiei, readucnd policele n planul palmar.
Contrarezistena se aplic pe faa dorsal a primei falange. n sfrit, se exerseaz
rotaia axial n pronaie, opunnd pulpa falangei distale a policelui la pulpa falangei
distale a auricularului. Rentoarcerea la poziia iniial reprezint supinaia.
c)
pentru exersarea flexiei active n interfalangiana policelui i
extensiei active,
kinetoterapeutul meninnd fixat prima falang i primul metacarpian. Pentru

_______________________________________________________________________________________
76
mobilizarea cu contrarezisten, se opune rezisten pe faa palmar a falangei distalepentru flexie i pe unghie-pentru extensie.
Fig.13 Flexia activ cu contrarezisten
Fig.14 Extensia activ cu contrarezisten
n interfalangiana policelui
n interfalangiana policelui
9.2. Tehnici i programe de gimnastic reeducativ n principalele

tipuri de leziuni i deformaii ale P.R.
DEVIAIA CUBITAL A DEGETELOR

Reeducarea segmentar este necesar pentru a preveni apariia acestei
deformaii sau agravarea ei, precum i n cazul de leziuni avansate prestabile pentru
tratamente chirurgicalecorectoare.
Sftuim bolnavul s foloseasc prehensiunea bidigital termino-terminal, ntruct
cea termino-lateral sau subtermino-lateral accentueaz deviaia (fig.1).
fig. 1
_______________________________________________________________________________________
77
n gesturile care presupun prehensiune polici-digito-palmar se va evita pronaia

ca de exemplu n gesturile necesare pentru a tia pinea sau a stoarce rufe.
La fel de necesar, ca reeducaia gestual, este i adaptarea unor unelte,
instrumente necesare activitilor curenten acelai sens preventiv al deformaiei sau
agravrii acesteia; exemplu: deschiztor de prghie pentru robinet (fig.2), mner conic
pentru cuite (fig.3), etc.
fig. 2
fig. 3
POSTURI RECOMANDATE -posturi pe atelea) De repaus n perioada puseului acut, din fa gipsat sau material termoplastic,
cu poziionarea pumnului n extensie uoar, metacarpo-falangienele n uoar opoziie
cu prima comisur interdigital ct mai larg atela urcnd pe antebra pn n treimea
medie.
b) Corectoare n deviaia constituit, n timpul activitii (lucru de mn, scris),
inele corectoare, atele mobile, etc.
Programele de kinetoterapie sistematizate de noi i propun:
Mobilizarea articulaiilor vecine ale minii: cot, umr;
Mobilizarea pumnului i degetelor pentru care insistm:

-aspra folosirii inelelor imaginate de noi pentru direcionarea direct
a degetelor 2, 3, 4 n timpul exerciiilor de flexie a degetelor;

-asupra necesitii mobilizrii policelui i pstrarea primului spaiu
interdigital;
-asupra nocivitii hiperextensiei articulaiilor metacarpo-falangiene
n timpul exerciiilor.
ntrirea aparatului extensor al degetelor, extensor al carpului i flexor al
degetelor.
_______________________________________________________________________________________
78
ntrirea interosoilor i lombricalilor.
ntrirea opozantului auricularului.
ntrirea flexorului, extensorului scurt, abductorului lung al policelui.
Exerciii terapeutice:
1. antebraul sprijinit pe marginea mesei, pumnul relaxat, mna n afara mesei: se
efectueaz mobilizri active de flexie-extensie a pumnului.
2. cu antebraul i mna,cu vrful degetelor, sprijinite pe mas se efectueaz percuii
repetate pe planul mesei meninnd degetele n semiflexie.
3. prinznd n mn o minge de tenis, cu degetele desfcute se efectueaz flexii,
extensii, rotaii la nivelul pumnului. Mingea poate fi prins printr-un fir elastic ntr-un
punct fix (fig.4), executnd n acest fel aceleai micri cu contrarezisten.
fig. 4
fig. 5
4. din poziia eznd cu antebraul sprijinit pe mas se prinde un baston n mn cu

policele aezat n axul bastonului (fig.5) i se ridic bastonul de 20 de ori.
5. din aceast poziie bolnavul prinde buretele cu degetele i strnge de mai multe ori
concomitent cu extensii ale pumnului i presiuni asupra buretelui (fig.6).
fig. 6
5. din aceeai poziie bolnavul rsfoiete cu degetele filele unei cri
concomitent cu extensii ale pumnului (fig.7), ajungnd n final cu degetele n palm,
policele fiind inut n abducie maxim.
_______________________________________________________________________________________
79
fig. 7
fig. 8
7. prinderea unei mingi la nivelul ,, ecuatorului ,,, termino-terminal i tragerea ctre

podul palmei prin flexia degetelor (fig 8).
8. cu mna sprijinit pe mas, pe marginea sa cubital, se execut presiuni repetitive
polidigitale (cu fiecare deget n parte), terminal, asupra unui burete cu consisten ferm
(fig.9).
fig. 9
fig. 10
9. antebraul sprijinit cubital pe mas, palmele apropiate, degetele mpreunate: se

efectueaz extensii ale degetelor n buretele fixat n faa degetelor (fig.10) sau
contrarezistenei opuse de kinetoterapeut.
10. din poziia de plecare cu palmele sprijinite pe mas se efectueaz micri de
abduie a degetelor contrarezistenei opuse de terapeut (sau mna opus a bolnavului)
i aceleai micri contrarezistenei unor burei aezai interdigital sau unui
elastic(fig.11).
_______________________________________________________________________________________
80
fig. 11
11. antebraul sprijinit pe mas, pumnul sprijinit cu partea volar pe un burete, cu
metacarpofalangienele n flexie de 90 0 i interfalangienele flectate: se exercit presiuni
asupra buretelui prin extensia ultimelor dou falange cu pumnul meninut fix (fig.12).
fig. 12
12. anteraul sprijinit cubital pe mas, cu policele n abducie maximal: cu a II-a
falang se fac flexii repetate pe un burete.
13. palmele sprijinite pe mas cu degeele addude, policele n abducie maxim: se
efectueaz circumducii cu policele, limitate de planul mesei.
Postoperator, programul de kinetoterapie este tot att de important, ca i nsui
actul chirurgical i trebuie s respecte urmtoarele principii:
-precocitate;
-mobilizare iniial a articulaiilor vecine;
-primele exerciii esenial analitice.
Dup sinovectomia metacarpofalangienelor i transplantul muchilor intrinseci,
exerciiile ncep cu interfalangienele n prima zi, pumnul fiind meninut n extensie i
metacarpofalangele n uoar flexie. n zilele urmtoare dup nlocuirea pansamentului
gros cu unul mai suplu, se ncep exerciiile la nivelul metacarpofalangelor, folosind
micri active asistate de flexie, extensie interfalangian cu priza corectoare la
metacarpofalange.
Din ziua a 12-a, odat cu exersarea intrinsecilor programul descris anterior poate fi
efectuat n ntregime. Dup scoaterea firelor (ziua a 14-a, a 16-a) exerciiile se pot
efectua n ap.
_______________________________________________________________________________________
81
9.3. Masajul
Masajul degetelor
Masajul degetelor de la mini se execut sprijinind palma celui pe care trebuie
s-l masm pe palma noastr, de preferin pe stnga, pentru a lucra mai bine cu mna
dreapt. Sprijinul minii se poate face cu cotul pe o mas, pe speteaza unui scaun sau
pe genunchiul nostru (fig.1).
fig. 1
fig. 2
Masm fiecare deget prin neteziri executate minuios pe ntreaga lungime a

degetului i pe fiecare falang (fig.2). Pe dosul degetelor ntinse se poate aplica i o
netezire scurt, transversal, dintr-o parte n alta. Friciunile se aplic insistent, mai ales
pe partea palmara degetelor. Masajul se ncheie prin traciuni i scuturri ale fiecrui
deget n parte, dup care se poate face o mobilizare activ a tuturor degetelor
(fig.3 i 4).
fig. 3
fig. 4
_______________________________________________________________________________________
82
Pentru a scurta timpul necesar prelucrrii fiecrui deget n parte, masm mai nti
degetul mare, apoi aplicm manevrele pentru cele patru degete mpreun. Acestea vor fi
considerate ca un singur segment i vor fi masate deodat pe faa palmar i dorsal.
Masajul minii
Masajul minii propriu-zise se ncepe printr-o netezire uoar a feei dorsale
(fig.5) i apoi printr-o netezire mai apsat pe faa palmar, pe care se poate aplica i
pumnul nchis (fig. 6).
fig. 5
fig. 6
Se continu masajul printr-o friciune executat liniar pe faa dorsal, n lungul

tendoanelor i a spaiilor interosoase (fig.7) i printr-o friciune circular pe faa palmar.
Friciunea palmar se poate executa la persoanele robuste i cu rdcina minii sau
pumnul nchis.
fig. 7
Se frmnt cu degetele muchii tenari i hipotenari ai palmei (fig.8-9).
_______________________________________________________________________________________
83
fig. 8
fig. 9
Se copleteaz acest frmntat prin scuturarea spaiilor interosoase. Se scutur apoi

mpreun minile i degetele, prin micri pasive, executate n ritm viu. Netezirea se
ncheie, uoar i calmant, se aplic pe ambele fee ale minii. Masajul degetelor i al
minii propriu-zise poate fi executat deodat.
Masajul articulaiilor minii
Acest masaj se reduce la neteziri, friciuni i vibraii. Nu sunt admise manevre de
frmntare, batere, scuturare. Traciunile i tensiunile se execut numai la nevoie, n
cadrul mobilizrii articulare metodice.
Netezirea: const din alunecri scurte, circulare, liniare, adaptate la forma
anatomic a articulaiei i executate cu o intensitate mic i medie.
Friciunea: se execut insistent, pentru a prelucra esuturile moi, periarticulare,
capsula i ligamentele articulare.
Vibraiile: se fac numai manual i urmresc s influeneze att elementele din
afar, ct i dinuntrul articulaiilor.
Dup cteva edine de masaj articular, de tendoane, putem ncepe la nevoie
mobilizarea articular metodic. Vom folosi la nceput micri pasive pentru cercetarea
mobilitii, apoi micri active libere i active cu rezisten, pentru a exercita articulaiile
i musculatura periarticular.
Tensiunile i traciunile: se aplic mai ales pe articulaiile mici i mijlocii, cu scopul
de a amplifica micrile limitate.
Dup gimnastica articular este indicat de regul un masaj linititor, de ncheiere
care const n neteziri i friciuni vibrante.
Rolul masajului
_______________________________________________________________________________________
84
Masajul activeaz circulaia i nutriia n esuturile articulare i periarticulare, i le

ntreine supleea i rezistena, condiii indispensabile pentru o bun funcionare
articular.
Efectele circulatorii i trofice ale masajului articular, aplicat direct pe capsula articular i
pe ligamentele care o ntresc n exterior, se resimt i asupra membranelor sinoviale
care o cptuesc pe partea sa intern.
Masajul articular i activarea circulaiei n musculatura i esuturile din jurul i
deasupra articulaiei contribuie la resorbia sau mpingerea n circulaia general a
lichidelor seroase sau a serului sngelui revrsat n cavitate articular.
Masajul ajut i la mprtierea infiltratelor patologice din esuturi periarticulare, n
acest fel obine degajarea articulaiei i recptarea mobilitii normale.
Prin masaj i gimnastic articular se previn i se combat aderenele, retraciile,
redorile, cicatricele vicioase, depozitele patologice periarticulare i alte urme ale
accidentelor i bolilor articulare care limiteaz micrile normale ale minii.
Masajul muchilor minii
Masajul are influene evidente asupra muchilor atrofici, atoni, contracturai sau
traumatizai ai minii.
Rol: n prevenirea i combaterea fenomenului de oboseal i refacerea energiei
muchilor obosii.
Prin manevrele de presare i stoarcere activm circulaia n vene i capilarele din
reeaua vascular.
Prin excitarea mecanic a nervilor motori pe traiectul lor i mai ales la nivelul
ramificrii lor n muchi facem s urce impulsul motric i capacitatea de contractare a
muchilor.
Prin aciunea mecanic a manevrelor de masaj putem mbunti proprietile
funcionale ale muchilor, mrind excitabilitatea, conductibilitatea i contractibilitatea.
Prin tensiuni i destinderi alternative dezvoltm elasticitatea muchilor prin
manevre uoare, n ritm lent i linititor obinem relaxarea muchilor ncordai i obosii.
_______________________________________________________________________________________
85
9.4.Ergoterapia
Aceleai principii pe care le-am aplicat n prescrierea exerciiilor fizice, stau la
baza prescrierii activitilor ocupaionale.
Activitile trebuie s fie nonrezistive, s promoveze mobilizarea articulaiei pe
toat amplitudinea arcului de micare i s creasc rezistena muscular. Ele trebuie s
fie atractive i interesante pentru pacient. n timpul activitilor recreative, lucrative i
ADL se vor aplica principiile proteciei articulare. n prescrierea activitilor se va ine
seama de toate articulaiile afectate.
Utilizarea tricotatului, croetatului i a altor tipuri tradiionale de lucru
manual este controversat. Ele trebuie evitate, n principiu, deoarece necesit contracii
statice prelungite ale muchilor minii. De asemenea, ele favorizeaz deviaia cubital i
subluxaia articulaiei radiocarpie Melvin puncteaz c totui, singura situaie n care
croetatul i tricotatul sunt ntradevr traumatice, este aceea n care exist sinovit
activ metacarpofalangian, cnd ncepe s apar deformarea n ,,gt de lebd a
pumnului i cnd exist o artrit carpometacarpian a policelui.
Efectele adverse pot fi prevenite prin:
-
utilizarea unei atele de extensie metacarpofalangian, exerciii de streching a
muchilor intrinseci ai minii, folosind o ortez de stabilizare a articulaiei

carpometacarpian a policelui, recomandarea unor pauze repetate i scurte pentru
repausul articular i muscular n timpul desfurrii activitilor.
ADL-incluznd activitile de autongrijire i casnice, constituie o parte important a
programului de recuperare a bolnavilor cu P.R.
Activitile de autongrijire trebuie efectuate pn la limita oboselii i a durerii,
chiar i n stadiile acute precoce.
Numrul i gradul complexitii crete progresiv pe msur ce se amelioreaz fora
i rezistena i se diminu durerea i discomfortul.
Aceste activiti se vor folosi pentru meninerea/creterea:
-mobilitii articulare;
-forei musculare;
-rezistenei fizice a pacientului.
_______________________________________________________________________________________
86
Se vor aplica tuturor activitilor recomandate, principii de:

-protejare articular,
-simplificare a activitilor,
-conservare a energiei.
Activitile se vor desfura pe baza unui orar zilnic, n care activitile sunt
ntrerupte de perioade de repaus, potrivit cu stadiul bolii, tolerana la efort i
particularitile de ineresare articular i sistemic, care afeceaz performana
individual a fiecrui pacient.
Echipamente de asisten
Tot de domeniul terapiei ocupaionale tine i prescrierea i antrenamentul pentru
folosirea diferitelor dispozitive de asisten cum ar fi:
-facilitarea prizelor (folosind instrumente i mnere adaptate);
-compensarea limitrii mobilitii articulare (tije pentru mbrcare);
-facilitarea uurinei de a desfura diferite activiti (instrumente din materiale
uoare);
-stabilizarea materialelor i echipamentelor cu care se lucreaz (folositea unor
rogojini prevzute cu venzuze, pentru a mpiedica alunecarea);
-prevenirea stresului mecanic ce provoac deformrile articulare (robinete cu
manete lungi sau dispozitiv adaptat pentru a ine cheile);
-evitarea contraciilor statice prelungite (folosirea unui suport de carte n timpul
cititului i a unor dispozitive cu care se fixeaz vasul sau paharul,etc.);
-compensarea muchilor slabi (folosirea unor manete universale, dispozitive
pentru asistarea mbrcrii i dezbrcrii etc.);
-prevenirea accidentelor (bare de sprijin la intrarea n cad, covorae adezive
antiderapante n baie i cad,etc.).
Dispozitivele de asisten, care substituie pierderea de mobilitate, nu trebuie
folosite n exces, deoarece activitile zilnice sunt un mijloc de meninere a mobilitii
articulare. Datorit caracterului cronic evolutiv, cu pusee inflamatorii, prescrierea
dispozitivelor de asisten se va face pentru perioadele de acutizare, n timp ce n afara
acestora, bolnavii vor fi ndemnai s-i utilizeze la maximum mobilizarea articular pe
unghiurile funcionale.
_______________________________________________________________________________________
87
Principii de protejare articular

Se va instrui bolnavul n privina modalitilor de a reduce stresul articular, de a diminua
durerea, de a conserva energia i de a prezerva structurile articulare.
a) Meninerea forei musculare i a amplitudinii articulare
n timpul ADL toate articulaiile trebuie mobilizate pe amplitudinea maxim,
folosind contracii musculare cu efect tonizant. De exemplu: folosirea fierului de clcat
se va face cu micri ample, ritmice, line, pentru a menine/crete amplitudinea
articulaiei (umr, cot). Membrul superior se va folosi n extensie maxim, mai ales n
cursul activitilor care se desfoar la mas.
n timpul aspirrii, tergerii sau mturrii podelelor, se pune mai nti instrumentul
spre nainte, apoi se trage spre corp astfel nct s mobilizeze pe o amplitudine ct mai
mare att cotul ct i umrul.
Obiectele uoare cum ar fi cutiile cu cereale, zahrul, fulgii de ovz, pot fi plasate
pe rafturi nalte, astfel nct bolnavul s mobilizeze umrul pe amplitudini extreme,
pentru a putea s ajung la ele.
tersul prafului de pe mobil se va face cu ajutorul unei mnui de pnz
(asemenea mnuii de baseball), innd degetele ntinse i evitnd astfel contracia
static prelungit i forele de deformare care apar atunci cnd bolnavul ine o crp de
praf n mn.
b) Evitarea poziiilor care favorizeaz deformrile articulare.
Poziiile care fac s predomine forele interne, cum este priza strns, sau cele n
care predomin forele externe, cum este gestul de a sprijini brbia cu faa dorsal sau
lateral a degetelor, contribuie la deformare i trebuie evitate. Deschiderea borcanelor
se va face cu mna dreapt i nchiderea cu stnga. Crpa de vase se va aga de
robinet i va fi presat ntre palme evitnd stoarcerea prin rsucire.
Presiunea pe faa lateral dinspre police a degetelor, trebuie de asemenea
evitat, aceasta contribuind la deviaia radial a degetelor.
Evitarea acestor presiuni se va face prin:
-
Evitarea sprijinirii brbiei n palm sau degete;

Apucarea i ridicarea cnii cu dou mini n loc de a o apuca cu
indexul, degetul mijlociu i policele;

_______________________________________________________________________________________
88
rotirea capacului unui borcan cu palma i nu cu degetele;
folosirea robinetului tip manet n locul celui cu nfiletare, pentru a evita
folosirea degetelor la rsucirea robinetului;

-
folosirea unui deschiztor de cutii de conserve electric n locul celui
manual, deoarece acest instrument solicit o priz susinut a unei mini i o micare
de for a policelui i celorlalte degete de la mna opus.
Prizele strnse trebuie de asemenea evitate-aceste poziii fac s creasc fora
muscular care contribuie la realizarea prizelor, iar aceast situaie favorizeaz deviaia
cubital i dezaxarea articular. Aceste aspecte se ntlnesc i n situaii ca: folosirea
foarfecii, a cletelui, a urubelniei, cratul gleii sau a coului, folosirea lingurii pentru a
amesteca mncarea. Cnd se ridic n picioare, pacientul va fi instruit s se sprijine pe
palme, ncrcnd greutatea corpului pe articulaiile radiocarpiene, i innd degetele
ntinse. Cnd se scot sau se aga umeraele n dulap, ele vor fi, de preferin, ridicate
i sprijinite pe podul palmei. Se va evita presiunea excesiv i de durat pe pulpa
policelui, cum se ntmpl n micarea de deschidere a uii de la main, n timpul
coaserii unei esturi dense, sau a pielii, sau a ridicrii n ortostatism, posturi care
favorizeaz dislocarea articulaiei policelui.
c) Folosirea fiecrei articulaii n planul su anatomic cel mai stabil i mai
funcional.
Pacientul va fi instruit s foloseasc o mecanic corect a corpului, n timpul
diferitelor activiti:
-cnd deschide un sertar, pacientul trebuie s se aeze chiar n faa acestuia i s
nu l manevreze dintr-o parte.
-pentru a apuca obiectele de pe rafturi, de asemenea, pacientul se va aeza exact
n faa raftului, nu ntr-o parte. Pumnul i degetele vor fi folosite meninnd aliniamentul
articular.
d) Utilizarea articulaiilor celor mai puternice pentru diferite activiti.
-ridicarea greutilor se va face utiliznd genunchii i oldurile i nu coloana
vertebral.
-rularea obiectelor pe mas sau podea, mai degrab dect prin ridicarea lor.
_______________________________________________________________________________________
89
-dac un obiect trebuie ridicat, el va fi susinut n cuul palmei, orientat n sus.

Aceast tehnic va fi aplicat cnd se ine tigaia de coad, cnd se apuc vasele,
pachete, cri i haine.
-se vor folosi cutele pentru a deschide sertare i ui grele.
e) Evitarea folosirii muchilor i meninerii articulaiilor n poziii fixe
prelungite.
Contraciile musculare susinute sunt obositoare i pot contribui la subluxaia i
dislocarea articulaiilor. Pentru a evita aceste situaii se vor recomanda urmtoarele:
-folosirea unui suport de carte, n loc s se in cartea n mn n timpul cititului;
-cnd se amestec ntr-un vas, acesta se va stabiliza cu palma i degetele
sprijinindu-l de corp sau de perete, sau fixndu-l ntr-un sertar deschis pentru a evita
apucarea vasului cu degetele i policele;
-inerea lingurii de amestecat cu faa lateral a policelui, ndreptat n sus, nu n
jos, folosind mnere adaptate pentru a reduce fora de prehensiune necesar;
-folosirea palmei sau a cotului flectat i nu a degetelor pentru a transporta o
geant sau o hain;
-inerea unor obiecte cum ar fi cuitul sau instrumentul de curat legume, paralel
cu articulaia metacarpian i nu de-a latul palmei.
f) Respectarea durerii.
-un anumit discomfort n cursul activitii, trebuie tolerat, dac el dispare rapid n
cursul repausuli. Dac ns durerea persist mai mult de o or dup ncetarea activitii,
este semn c acea activitate este prea solicitant pentru pacient, urmnd s fie
suprimat sau modificat.
Conservarea energiei i simplificarea activitilor
Una dintre cele mai importante recomandri ce se fac n P.R. este meninerea
unui echilibru ntre repaus i activitate. Se consider c sunt necesare 10-12 ore de
odihn zilnic, incluznd i 1-2 ore la prnz. n cursul activitilor cotidiene se recomand
pauze scurte de 5-10 minute. Se consider adecvat un raport de 5-10 minute de repaus
la fiecare 20 de minute de activitate. n acest fel energia va fi conservat, permind
bolnavului s desfoare un numr mai mare de activiti n cursul zilei. Activitile se
_______________________________________________________________________________________
90
vor desfura conform unui plan, n care activitile mai uoare vor fi alternate cu cele
grele.
Alte sugestii pentru conservarea energiei ar fi:

-evitarea aplecrii i ncovoirii coloanei, utiliznd tije speciale cu mner lung pentru
apucarea obiectelor i perii de praf cu mner prelungit;
-evitarea ortostatismului prelungit, n timpul unor activiti casnice cum ar fi
clcatul, gtitul, etc. i utilizarea n acest scop, a unor taburete nalte.
Munca va fi simplificat pe ct posibil. Se vor gsi poziiile cele mai confortabile
posibil.
Aria de activitate trebuie rearanjat, nct s ndeprteze lucrurile inutile sau cele
care se folosesc mai rar, iar lucrurile necesare s fie la ndemn, pe rafturi la care
accesul este uor.
_______________________________________________________________________________________
91
9.5.
Rezultate
La sfitul studiului am fcut reevaluarea privind suferina locomotorie dup

aceleai criterii ca i cele de la internare.
La sfitul perioadei de monitorizare am constatat c afeciunea a prezentat o
faz staionar din punct de vedere a evoluiei clinice. Pacienii au rmas n acelai
stadiu anatomic.
Tabel 1
La nceputul perioadei
Stadiul
Nr. pacieni
Procente
funcional
Stadiul II
9
64,3%
Stadiul III
5
35,7%
La sfritul perioadei
Stadiul
Nr. Pacieni
Procente
funcional
Stadiul II
9
64,3%
Stadiul III
5
35,7%
Din punct de vedere al clasei funcionale am considerat o ameliorare la trei

pacieni; unul din clasa a III-a a trecut n clasa a II-a i doi din clasa a II-a au trecut n
clasa I.
Tabel 2
Clasa
Nr. pacieni
Procente
Clasa
Nr. Pacieni
Procente
funcional
funcional
Clasa I
7
50%
Clasa I
9
64,3%
Clasa II
5
35,7%
Clasa II
4
28,5%
Clasa III
2
14,3%
Clasa III
1
7,2%
Clasa IV
0
0
Clasa IV
0
0
Recuperarea i tratamentul de fond a ameliorat gradul de activitate al bolii.
Tabel 3
Gradul de
Nr. pacieni
Procente
activitate al
bolii
mediu
10
71,5%
sczut
4
28,5%
Gradul de
Nr. Pacieni
Procente
activitate al
bolii
mediu
8
57,2%
sczut
6
42,8%
_______________________________________________________________________________________
92
Pentru aprecierea capacitii funcionale a minii reumatoide am utilizat o

scar a lui: DURUOZ M.T., POIRAUDEAU S., FERMANIAN J., MENKESC J., AMOR B.,
DOUGADOS, REVEL M.
Scara incapacitii funcionale a minii reumatoide
Obiective: evaluarea handicapului legat de mna reumatoid.
Rspundei la urmtoarele ntrebri: fr orteze putei s:
La buctrie:
1) S inei un castron;
2) S apucai o butelie de sticl plin i s o ridicai;
3) Putei s inei o tav plin;
4) Putei s turnai un lichid dintr-o sticl ntr-un pahar;
5) Putei s deurubai capacul unui borcan deja deschis odat;
6) Putei s tiai carnea cu un cuit;
7) Putei s utilizai furculia;
8) Putei s decojii fructele;
mbrcatul:
9) Putei s v ncheiai cmaa;
10)Putei s ncheiai i s deschidei rapid un fermoar;
Toaleta:
11)Putei s presai un tub de past de dini plin;
12)Putei s inei periua n mod eficient;
La birou:
13)Putei s scriei o fraz scurt cu un creion sau stilou obinuit;
14)Putei s scriei o scrisoare;
Diverse:
15)Putei s rsucii o nchiztoare rotund;
16)Putei s utilizai o foarfec pentru a tia o foaie de hrtie;
17)Putei s apucai o moned de pe mas;
_______________________________________________________________________________________
93
18) Putei s rsucii o cheie ntr-o nchiztoare;

Tabel 4
Fr dificultate
0
Posibil dar cu
un pic de
dificultate
1
Posibil dar cu
ceva
dificultate
2
Posibil dar cu
mult
dificultate
3
Aproape
imposibil
Imposibil
Dificultile trebuie s aib durata de cel puin o lun, scorul total: 0-90
Tabel 5
nr.
crt
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
La nceputul perioadei La sfritul perioadei

10
40
62
15
43
56
18
60
13
39
10
70
15
18
5
20
21
8
37
28
9
42
6
19
4
34
7
10
Am constatat o ameliorare a capacitii funcionale a minii la 100% din pacieni.
9.6.Concluzii
_______________________________________________________________________________________
94
n urma studiului efectuat au rezultat date n concordan cu cele din
literatura medical. Boala predomin la sexul feminin, debutul bolii fiind mai frecvent
ntre 20-40ani.
Boala are o evoluie cronic, progresiv, necesitnd un tratament
intens, precoce i de durat.
Individualizarea tratamentului este un factor important de care
depinde succesul terapeutic, acesta fiind realizat n funcie de tabloul clinic, stadiul,
vrsta, compliana pacienilor, dar mai ales de restantul funcional al fiecrui pacient n
parte.
Cele mai bune rezultate au fost observate n cadrul programelor de
kinetoterapie strict individualizate.
Este foarte important instruirea bolnavilor referitor la gesturile i
posturile cotidiene.
Un rol benefic n evoluia bolii l au modificrile efectuate la domiciliul
pacienilor (ncepnd cu accesul n locuin, pn la modificrile din buctrie, baie)

toate pentru a evita gestualitatea cotidian generatoare de deviaii i deformri
articulare.
Efectele tratamentului sau observat i pe pln psihic, pacienii avnd
un tonus crescut n proporie de 100%. Nu am constatat nici un efect nefavorabil

secundar la aplicarea tratamentului.
Condiia
esenial
pentru
succesul
terapiei
este
ctigarea
colaborrii i participrii contiente maxime a bolnavului pentru c programul kinetic i

igiena articular trebuiesc aplicate n continuare.
nr.
crt
1
Nume
Vrst
Sex
D.I.
50
Consum Mediu
energetic
mediu
rural
Stadiu
Clas
DeviaiiBoli
anatomic funcional deformri asociate
II
I
obezitate
_______________________________________________________________________________________
95
2
3
T.A.
M.E.
56
51
F
F
mic
mediu
rural
urban
III
III
II
III
P.I.
62
mic
rural
II
5
6
I.I.
L.T.
64
63
B
F
mic
mic
rural
urban
II
III
II
I
7
8
9
V.N.
T.M.
P.L.
65
61
55
B
F
F
mic
mic
mic
rural
rural
rural
II
III
II
III
I
I
10
11
12
C.C.
C.I.
V.C.
65
65
65
F
B
F
mic
mic
mic
urban
urban
urban
II
II
II
II
II
I
13
14
T.I.
D.A.
61
65
B
F
mediu
mic
rural
rural
III
II
II
I
deviaie
cubital
deviaie
cubital
deviaie
cubital
deviaie
cubital
deviaie
cubital
deviaie
cubital
HTA
HTA
obezitate
HTA
obezitate
HTA
HTA
obezitate
osteoartrit
obezitate
osteoartrit
osteoartrit
osteoartrit
BIBLIOGRAFIE
_______________________________________________________________________________________
96
Baciu Cl.
-Anatomia funcional i biomecanica aparatului locomotor

Editura Sport-Turism, Bucureti 1977.
Baciu Mioara- Balneofizioterapia general i concepte moderne de recuperare, vol. I,

Editura Miron, 1966.
Berlescu Elena- Mica enciclopedie de balneo-climatologi a Romniei, ediia a II-a, 1996.
Ifrim M.
-Compendiu de anatomie, Editura tiinific i Encidlopedic, Bucureti

1988.
Ionescu A.
-Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti 1994.
Ionescu A.
-Masajul-procedee tehnice, metode, efecte, aplicaii n sport, Editura ALL,

Bucureti 1994.
Kiss I.
-Fiziokinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului

locomotor, Editura Medical, Bucureti 1999.
Minn Mc.
-Atlas de anatomie a omului, Editura ALL Educaional, Bucureti 1999.
Nica Adriana Sarah-Compendiu de medicin fizic i recuperare, Editura Universal

,,Carol Davila, Bucuteti 1998.
Papilian V.
- Anatomia omului,vol.1, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti 1982.
Popa Daiana - Terapie ocupaional pentru deficiene fizice, Editura Treira, Oradea,
1999.
Popescu E. - Compendiu de reumatologie, Editura Tehnic, Bucureti 1997.
Rdulescu A.- Electroterapie, Editura Medical, Bucureti 1993.
Sbenghe T. - Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical,
Bucureti 1987.
Sbenghe T. -Recuperarea medical la domiciliul bolbavului, Editura Medical,
Bucureti 1996.
Sbenghe T. - Bazele teoretice i practice ale kinetoterapiei, Editura medical, Bucureti
1999.
Sidenco Elena Luminia-Bilanul articular i muscular, Editura APP, Bucureti 1999.
Stroiescu I.
-Recuperarea funcional n practica reumatologic, Editura Medical,

Bucureti 1979.
_______________________________________________________________________________________
97
Stroiescu I. - Aportul fizioterapiei n tratamentul i recuperarea afeciunilor reumatice,

Bucureti 1984.
Stroiescu I. i colab.- Recuperarea funcional n practica medical, Bucureti 1979.
Stoia I., Stroiescu I., Negoiescu M., Stroiescu M., Dragomir M.,- Principii de recuperare
funcional n P.R.,Bucureti 1964.
Suteanu S.
- Clinca i tratamentul bolilor reumatice, Editura Sport-Turism, Bucureti

1984.
Teleki i colab.- Cura balneoclimateric n Romnia, Editura Sport-Turism, Bucureti

1984.
_______________________________________________________________________________________
98

Recuperarea Mainii Reumatoide in Stadiile II Si III

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Recuperarea Mainii Reumatoide in Stadiile II Si III

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

UNIVERSITATEA SPIRU HARET

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

Cap. I ANATOMIA MINII ...................................................................

1.1. Oasele minii ........................................................................

2.1. Biomecanica gtului minii....................................................

3.1. Regiunea palmar a minii ...................................................

Cap.V TIPURI DE PREHENSIUNE ALE MINII.................................. pag. 27

Cap. IX PLANUL DE RECUPERARE................................................... pag. 72

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

1.1 . Oasele minii

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

1.2. Muchii minii

Muchii minii se mpart n trei grupe:

pe ligamentul transvers al carpului;

pe faa lateral a falangei proximale a policelui;

de abducie i rotaie lateral a policelui;

Vascularizaia: din ramuri colaterale ale arterei radiale;

din ramul terminal al nervului median.

b) Muchiul opozant al policelui

pe ligamentul transvers al carpului i pe tuberculul trapezului;

pe faa lateral a primului metacarpian;

de flexie i rotaie median a primului metacarpian, micri prin care

Vascularizaia: fiind asigurat de ramuri din artera radial;

asigurat de ramul terminal al nervului median;

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

c) Muchiul scurt flexor al policelui

pe ligamentul transvers al carpului i prin altul pe oasele: trapez, trapezoid,

pe faa lateral a primei falange a policelui;

duce policele antero-medial fiind mai ales addus;

Vascularizaia: fiind din ramuri ale arterei radiale;

fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului median,

d) Muchiul adductor al policelui

prin captul oblic pe osul mare i baza metacarpienelor III i IV;

printr-un tendon comun pe faa medial a falangei proximale a policelui,

fiind de adducie a policelui;

Vascularizaia: provine din artera radial i din arcada palmar profund;

asigurat de ramul profund al nervului ulnar;

Grupa mijlocie format din muchii interosoi i lombricali.

pe faa metacarpianului care privete spre axul median al minii;

printr-un tendon subire pe aponevroza dorsal a degetului corespunztor

-muchii interosoi dorsali

pe faa metacarpienelor care delimiteaz spaiile I,al II-lea, al III-lea i al

pe aponevroza dorsal a degetelor, pe marginea care nu privete axul

Aciunea muchilor interosoi:

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

interososului dorsal, capul superficial determin o abducie a

indexului atunci cnd

falanga este n extensie pe metacarpiene.Totodat fibrele sale proximale au o aciune

primii 2 laterali pe faa lateral i ultimii 2 mediali pe ambele fee ale

pe aponevroza dorsal a degetelor 2-5.

face flexia primei falange i extensia cerorlalte dou.

Vascularizaia: provine din arcada palmar profund.

pe pielea marginii mediale a minii;

pliseaz pielea eminenei hipotenare;

Vascularizaia: provine din ramuri ale arterei ulnare;

asigurat de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului

b) Muchiul flexor scurt al degetului mic

pe ligamentul transvers al carpului i pe crligul osului cu crlig;

pe faa anterioar a bazei falangiene proximale;

______________________________________________________Recuperarea minii reumatoide n stadiile II i III

flexia falangei proximale pe metacarpiene i extensia falangelor mijlocii i

Vascularizaia: provine din arcadele palmare;