| OTORRINOLARINGOLOGIA [ A Mir wwwacademiamir.com TEMA 220 220.1 220.2 2203, 2204. 2205 2206. 2207 208, 2209. TEMA 221 211 R12 213, 2214, 2215, 216, 217 ria. 2X19, 221.10. Run 221.12. Tema 222 222.1 222.2 2223, 224, 2225 2226, 2227. 228, 2229, TEMA 223 223.1 2232 2233 2234, 2235, 2236, 2237 TEMA 224 224.1 2242 243, 2244, 2245, 246. 2247. 2248, TEMA 225 225.1 225.2. NDICE ipo EMBRIOLOGIA ANATOMIA FISIOLOGIA, METODOS DE EXPLORACION PATOLOGIA DEL O1DO EXTERNO: PABELLON Y CAE PATOLOGIA DEL [D0 MEDIO PARALISIS FACIAL PATOLOGIA DEL O1DO INTERNO SISTEMA VESTIBULAR NNARIZ Y SENOS PARANASALES RECUERDO ANATOMICO EPISTAXS (CUERPOS EXTRANOS INTRANASALES ALTERACIONES SEPTALES ATRESIA DE COANAS RINTIS POUPOSIS SINUSITIS (OTRAS PATOLOGIAS INFECCIOSAS ANOSMIA ‘TUMORES NASOSINUSALES BENIGNOS TUMORES NASOSINUSALES MALIGNOS LARINGE ANATOMIA PARAUISIS FARINGOLARINGEAS PATOLOGIA CONGENTTA PATOLOGIA INFECCIOSA, PATOLOGIA TUMORAL BENIGNA PATOLOGIA TUMORAL PREMALIGNA, PATOLOGIA TUMORAL MALIGNA: CANCER LARINGEO ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES ADQURIDAS. COBSTRUCCION VIA AEREA, FARINGE ANATOMIA HIPERPLASIA AMIGDALA FARINGEA HIPERPLASIA AMIGDALAS PALATINAS PATOLOGIA INFECCIOSA. PATOLOGIA TUMORAL BENIGNA PATOLOGIA TUMORAL MALIGNA (CUERPOS EXTRANOS GLANDULAS SALIVARES Y MASAS CERVICALES RECUERDO ANATOMICO PATOLOGIA INFECCIOSA SIALOADENOSIS SINOROMES OCULOSALIVALES SINDROME DE FREY PATOLOGIA O8STRUCTIVA (SIALOLTASIS) PATOLOGIA TUMORAL MASAS CERVICALES OTROS PATOLOGIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM) FRACTURAS DE CONDILO MANDIBULAR, 73 m3 713 74 715 718 720 4 75 726 727 m2 727 na 728 728 728 ns n3 730 730 wt 731 731 71 732 732 732 23 734 136 736 736 736 736 737 7 78 738 73 733 740 740 740 740 740 740 7at 741 742 782TEMA 2209 e » OfDO 220.1. Embriologia = Conducto auditivo externo (CAE): deriva de una invagina- clon del ectoderma, - Timpano: la capa externa deriva del ectodermo, la media de! ‘mesodermo la interna del endodermo. = Oido medio: se origina del endodermo de la 1° bolsa farin- gea, excepto la cadena osicular y musculatura que dervan del mesodermo. (vil 05, 236). Old interno: cl laberinto membranoso y estructuras neuro- sensoriales derivan del ectodermo mientras que el laberinto {600 lo hace del mesodermo, * Gps eer dela menérena pis = ioe Ea 1 Cedrino membranes y estas neuroses del i erro pairs dementias tia ee oT + Cpa eta deeb ira en er no *Codera etary muscultre del ‘do medio bla, Resumen dl arign embiligice deto. De cada uno de los arcos branquiales se origina una estructu- ra 6se2 0 cailaginosa y su musculatura: - Primer arco branquial: martill, yungue, miscules del mar- tillo © tensor del timpano, periestafiino externo o tensor del velo del paladar y misculos masticatorios. Todos ellos inerva- dos por el V par craneal = Segundo arco branquial: estribo, apatissestioides, astas ‘menotes del hioides, misculos del estribo, auricular y de la ‘expresion facial, El Vil par se encarga de su inervacién, ~Tercer arco branquial: cuerpo y astas mayores de! hides, musculos estilofaringeo y constrictor faringeo superior. Inervados por el 1X par craneal = Cuarto y sexto arco branquial:cartlagos laringeos, miscu- los laringeos y faringeos. Estas estructuras estan inervadas or el X par craneal, mediante el nero laringeo superior (cuarto arco) y el laringeo recurrente(sexto aco). 220.2. Anatomia Oido externo PABELLON AURICULAR Estructura fibrocartilaginosa cubierta de piel cuya_inervacién Sensitive cortesponde al plexo cervical (C2, C3), V par craneal (rama auriculotemporal), Vil par (nervio de Ramsay-Hunt)y X par craneal CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Sus dos terciosinternos son dseos mientras que el externo es cartilaginoso donde se localizan las gléndulas ceruminosas. Tiene una funcién de resonador (ampificacion del sonido). Su inervacion senstva se lleva @ cabo a través del V, Vily X pares, ste iltimo a través del nervio de Arnold, el cual media en el refleo tusigeno, ido medio MEMBRANA TIMPANICA, Diviida en 2 partes: Pars tensa, con 3 capas: extema (epitelio plano poliestratif ular ‘sala vestibular Exzale mila scl tino gua 4. Antonia dodo nto. LUQUIDOS DEL O1DO INTERNO (i) = Perilinfa: composicion parecida al liquide cefalorraquidea y liquids extracelulres, rca en sodio. Se localiza en la rampa vestibular y timpanica, en el canal de Corti y entre ol laberinto éseo y membranoso. Penetra en el otto interno desde el espacion subaracnoideo a través del acueducto coclear 0 conducto perilinfatico, que desemboca en la rampa timpanica, ~ Endolinfa: composicién parecida a los liquids intracelulares, rica en potasio. Bafa el interior del laberinto membranoso: conducto coclear, utriculo, culo y conductos semicircu- lares. Se sintetiza en la estia vascular, saculo y uticul y se reabsorbe a través del conducto endolinfatico, que sale del Lutrculo y del sdculo y viaja en el interior del acueducto del vestibulo hasta llegar al esoacion extradural de la fosa cra~ neal posterior, donde drena al saco endolinfstico, 220.3. Fisiologia Audicién El odo externo (QE) y medio conducen las ondas sonoras al interno (a alteracion de esta conduccion produce las hipoacu= sias de transmision) amplificando el CAE 10-15 dB para las fre- ‘uencias entre 2000-3000 He que son las conversacionales ‘Ademas el oido medio amplifica otros 30 dB. Una vez las ondas| sonores legan al oido interno, éste se encarga de convert e estimulo mecénico en uno ectrco através de las células cilia das. Si se afecta ste, ocurir una hipoacusia neurosensorial 0 perceptiva. Cada vez que la platina del estrbo presiona la ven ‘ana oval, se produce una estimulacién de cierta parte de la céclea, de manera que las frecuencias altas -tonos agudos- estimulan la base de la cécleay las bajas-tanos graves- el apex, cerca del hecotrema. Esta distibucion se denomina tonotopla coclear. Los estimulos de las células ciladas pasan al ganglo espiral de la cdclea, de aqui al nervio auditivo -parte del Vil par o estato- acistico- hasta el ndcleo cociear del tronco cerebral (2°neuro- fa} para pasar la mayorla contalateralmente- al ldbulo tem= poral (areas 41 y 42) através del cuerpo geniculado mecial Recordad que el oido humano es capaz de captarfrecuencias| entre 20 y 20000 Hz y que el umbral de audicén normal osci- la entre Oy 10 dB. La intensidad relatva de un sonido -en deci> belios- es 10 veces el logaritmo decimal de larelacion entre las intensidades de 2 sonidos (8). Equilibrio EL olda nos informa acerca de: ~ Aceleraciones lineales, que provacan vatiaciones de pre sin de los ototos sobre las céulasclladas de las mculas del ‘culo y uticuo (iil 97% 157), ~ Aceleraciones angulares, que provocan variaciones -a trax vs del movimiento de la endolinfa- en los estereaclos de las ‘élulas cliadas de las crestas ampulares de los conductos semiciculares, estimulandose un conducto semicircular € inibiendose el contralateral Las fibras vestibular van al ganglio de Scarpa, agrupandose ‘aqui las neuronas en el nervio vestibular superior (floras del Utrculo y conducto semicircular superior y lateral) y nervio ves ‘ibular inferior (del século y conducto semicircular postrio), ‘que llegan 3 los nicleos vesibulares del tronco (2° neurona) Dado que en el equilbrio hay mas sistemas implicados, existen| ‘conexiones con nuleos oculomotores, via espinal, X par cra- neal, fibres propioceptivas cericales y con el cerebelo.220.4. Métodos de exploracién Sinn Es importantsimoy lo mas preguntado en el MR, que conoz cdislospatrones de acumetia,audiometia tonal eimpedancio meta. La exploracén acumética, que es lo mas importante, a pregumtan tanto como caso cinco, como las caractrsticas de ada pat patoligic (hipaacusia de percepcin vs. hipoacu sia de transmisin). Si se entiendeel concept, no es necesario Exploracién auditiva ‘ACUMETRIA No indican el grado de pércida auditiva tan s6lo sia hipoacu sia es de transmision (conduccin) 0 de percepcisn (neurosen- sora, Prueba de Rinne: se compara la via aérea y dsea de forma ‘monoaural, prequntando al paciente si oye mejor con el dia- ppason delante del conducto auditivo (via aérea), © apoyada fen la mastoides (via ésea). ‘ Positva: Mejor audicion por via aétes que por via Osea ‘Sano, hipoacusia percepcién (neurosensorial) ‘= Negativo: Mejor audicn por via dsea que por via aérea Hipoacusia de transmision (conduccion) (i? 03, 60> Me O16, 161) ‘+ Falso negativo: mejor audicion por via ésea que por via ‘2érea debido a que al apoyar el dlapason sobre la mastoides el sonido se lateraliza y lo escucha por el oido contralateral Cofosis(hipoacusia neurosensorial profunda) Prueba de Weber: se compara via dsea de forma binaural, ppreguntando al paciente si percibe el sonido colocando el ci ason en el centro de la cabeza, Es mas sensible que el Rinne. * Centrado o inciferente: Lo percibe en la linea media. Sano, ‘ Lateraizado al oido sano: Hipoacusia de percepcion * Lateraizado al oido enfermo. Hipoacusia de transmision (MIR 99F, 154) Prueba de Schwabach: compara la via ésea del paciente on la del explorador, colocandio el ciapason en la mastoides * Alargado: hipoacusia de transmision ‘ Acortado: hipoacusia de percepcién EOE ‘Aargado eorado ‘gua vison Hac ad sno Tabla 2.Explracin acumética general Prueba de Gellé: se compara la audicién dal sonido tras aumentar la presion en el CAE con una pera de Politzer. * Gellé postivo (nocmal): disminuye la percepcion del sonido, por aumento dela rigidez de la cadena de huesecills. Sano, * Gollé negative (patolagico} no disminuye. Tipo de la atos- eros. gua 6 tsb humana. AUDIOMETRIA TONAL © UMINAR Indica el grado de pérdida auditiva, tanto cvantitativa Gindican- do umbrales de audicion para cada frecuencia), como cualit- tiva (transmision/percepciin). €5 el test de funcién aucltiva mas frecuentemente empleado, Se explora tanto la via ésea fvibrador en la mastoides) como la ia aérea (auricular), consideréndose audicién normal cuan- Go el paciente oye todas las frecuencias de tonos puros entre los Oy 30 dB de intensidad, Normalmente ambas vias e super- Egeveveyes ees gua 7. Audometia tonal. Auden norma 125 250 500 1000 2000 4900 8000 5 Toibo OtorrinolaringologiaLARINGOLOGIA | }OTORRIN A Mir wwwacademiamircom Fiowa 8. Audlomenie tonal Hipacsla de wansmsién. pponen, pero siempre la via sea se sitla por encima de la 26rea, = Sujeto normal: ambas vias superpuestas, umbrales entre O- 3008. - Hipoacusia de percepcion: ambas vas superpuestas y descen- didas. Afecta més a frecuencias agudas. ~ Hipoacusia de transmision: la via aérea es peor que la via 6sea (2p). Se afectan mds las frecuencias graves. AUDIOMETRIA VERBAL Se trata de una audiometia, pero en vez de utilizar tonos puros se realiza con palabras. Estudia también la cscriminacién vetbal, dato importante para las hipoacusias de percepcio. + Hipoacusia de transmision: curva con igual morfologia a la ‘noxmal(inteligiblidad normal), pero desplazada a la derecha (umbral aumentado) - Hipoacusia de percepcién: cura igual ala normal pero llega lun punto en que al aumentar la intensidad cae la curva en forma de campana (inteligiblidad disminuida -fenomeno del Roll over) Este fendmeno es tipico de las hipoacusias de per- cepcion cocleares. las retracocleares (pico del neurinoma acistico) la curva cae en forma de meseta y hay una discre- ppancia entre la audiometia tonal y la verbal (esta lima esta peor por la mala dlscriminacién verba). wa 10. ume verbal A. Cuma normal 8... Dfrentssados oe pnacsia de transmis E Hpoacsi neuroses con recutamienta ‘AUDIOMETRIA SUPRALIMINAR, Enviando estimulos por encima del umbral audtivo del sujeto, alferencian sorderas cocleares de retrociocleares. = Distorsin de la intensidad. Reclutariento (Recruitment): a partir de un determinado nivel de intensidad del estimulo ‘acistico aparece una sensacién subjetiva de_intensidad mayor, por lo tanto el umbral doloraso aparece antes este ‘chandose el umbral audit. Tipico de la hipoacusias coclea- res, falta en las retrococleares. Se estuia con los test de Fowier, Sis y Luscher. Se debe a una lesion de las clulasclia- as externas. - Distorsin de la duracion del sonido, Adaptacion patologica (Fatiga auditva): al aplicar un estimulo sonora durante un ‘tiempo, se produce una disminucién de la sensibilidad aucit- va (necesita mas estimulo para seguir ayéndolo). Tpico de las hipoacusias retococieares. Se mide mediante el “test tone decay” y audiometria de Bekesy Se debe a una lesion del ner- vio auditvo. CTOEMISIONES ACUSTICAS Son vibraciones actstica fisiologicas producidas por ls células| cligdas externas. Se registran mediante una sonda en el con- ducto aucitiva. Es una prueba de screening aucltivo neonatal, Una otcemisién positive indica una buena funcién coclear, mientras que una negativa no es siempre indicativa de una mala funcion, POTENCIALES AUDITIVOS EVOCADOS DE TRONCO CEREBRAL (PeATC) Tras una estimulacion elécrica, regstramos mediante electro dos de superficie las variaciones de! potencialeléctrico dela via Parético: se produce por lesién central, bate hacia el lado donde esta paralizada la mirada. > Direccional (vif): puede ser congénito. Es por lesidn central. Tanto éste como el parético pueden apatecer en estadios precoces de esclerosis multiple. > Vestibular destructivo: se produce por lesin periférica y bate hacia el lado sano, > De fijacién: puede ser tanto congénito (mds frecuente) como adquirido, aumenta con la fiacion de la mirada, * Nistagmo posicional > Estético, aparece al adoptar una posicion corporal > Paroxistica: forma parte del lamado vértigo pasicional paroxistco benigno (VPPB), se produce al cambiar la posi- cin de la cabeza. “+ Nistagmo neumatico (signo de la fistula) al ejercer una presion sobre el CAE (presién en el trago, pera Politzer, se desencadena vertigo y nistagmo (hacia el lado enfermo),sien= do indicativo de la presencia de una fistula en el ofdo interno. Si, por el contraro, realizamos una hipopresion, el nistagmo sera hacia et lado sano. La causa mas frecuente de fistula es 1 colesteatoma. Exste un falso signo de fistula (hacia el OtorrinolaringologiaA Mir wwwacademiamircom lado sano) en perforaciones timpainicas, debido al contacto del aie fio con el conducto semicircular horizontal EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. «Prueba calorica: permite valrar el estado del laberinto pos- terior. Se trata de monitorizar las caractersticas del nistagmo al icrigar el CAE con agua a diferentes temperaturas. La ii- {gaci6n con agua caliente produce un nistagmo con fase répi- da hacia ese lado. Cuando irigamos con fifa, elnistagmo es hacia e lado contralateral (EL NISTAGMO HUYE DEL FRIO, SE ACERCA AL CALOR), Coniraindicado en perforeciones timpsnicas. «Prueba rotatoria: al colocar al paciente en un asiento gia too, e produce un nistagmo en sentido de la rotacion (por estimulacion de los conductos semicirculares horizontales debido a una aceleraci6n angular). o Horeoto-otaaio Variable oa No ee ted Oemiye fon 0%, 253) No varia No varia Variable inestabiidd Tabla 3. Dferencas rte of istagmo de crigen cena y pesca 220.5. Patologia det oido externo: pabellén y CAE Sinn El tema mas preguntado de este apartado es la ots externa ‘maligna ene contexto de un caso clinica, asl como sus compl caconesy tratamiento, Patologia traumatica (OTOHEMATOMA, ‘Acumulo hemético subpericéndrico tras un traumatismo Puede evolucionar a pericondritis e incluso a deformidades per manentes del pabelion auricular -"oreja en calflor", tipica de los boxeadores. Su tratamiento siempre es quittrgico (drenaje de la coleccién y compresin), junto con cobertura antibiotica, PERNIOSIS Nécilos pruriginosos por fio cronico. Se puede legar incluso ala congelacion, donde el tratamiento seré el calentamiento rogresvo, cobertura antbidtica y excision de tejdo necrosado, HERIDAS Se debe intenta siempre cubrir el cartilago por peligro de per condi. En avulsiones totales, debe intentase la sutura con Fgura 13. Taumatisno con desgar de bo re ‘microcirugfa dentro de las tres primeras horas, unto con hepa- tina y cobertura antbietica, Patologia inflamatoria (OTITIS EXTERNA ECCEMATOSA Eccema en potcién externa del CAE e incluso en el pabellon. CCursa con brotes de prurito, heridas por escoriacion y costras ‘amarillentas en la fase aguda. Tratamiento con corticoides tépi- MIRINGMS BULLOSA Se produce en el contexto de una infeccién por Mycoplasma ‘pneumoniae. Una variante es la miringitis ampollosa hemorrs- gica (producida por el virus de la gripe). Cursan con otalgia intensa, ya la exploracion vemos la exstencia de bullas hemo- rragicas en la membrana timpanica y en el CAE. ERISIPELA Infeccién estreptococica por herida en la piel. Aparece una lesi6n roja, caliente y de bordes sobreelevados. También cursa «on fiebre, adenopatlas y mal estado general. Tratamiento con penicina HERPES ZOSTER OTICO ‘Tamibien llamado sindrome de Ramsay Hunt. Aparecen vesicu- las serosas en CAE, concha y timpano. Cursa con otalgia, paré- Isis facial, vertigo e hipoacusia OTOMICOSIS| Los agentes implicados son Candida y Aspergilus, Aparece en 1 contexto de entrada de agua, empleo prolongado de anti biaticos, manipulaciones y otitis externas bacterianas previa. ‘Cursa con intenso pruito, otalgiay otorrea de aspecto algodo- rnoso (Blanquecino en el caso de la Candida y negruzco en el del Aspergillus nig). El tratamiento consiste en limpieza de las secreciones, antifingicos tépicos y alcohol boricado. En casos resistentes tratamiento va oral. Fiwa 14. Orie (OTITIS EXTERNA CIRCUNSCRITA (FORUNCULO} El agente es e! Staphylococcus aureus que infecta un folculo pilosebaceo del CAE. Produce otzgia(trago postvo)y otorrea Sse ha fistlizado. En la otoscopia vemos infamacién localiza da en el tercio externa del CAE. Tratamiento con cloxacina via oral y drenale si fluctua COTITIs EXTERNA DIFUSA (OTIS DEL NADADOR) Los agentes implicados por orden de frecuencia son: Pseudomona aeruginosa y S. aureus, junto con factores que alten el pH cuténeo como piscnas, erosiones 0 manipulacio- nes. Cursa con otalgia (trago positive), ctores e hipoacusia (esta dltima si hay estenosis del CAE por inflamacion) ‘Tratamiento con antbistico t6pico (proioxacno, gentaric na, polmisna). A veces estos preparads levan contcade topico. ‘Cuando son reistentes se recomienda asociar tratamiento vla oral.Fgwa15 tits extea dts OTIS EXTERNA MALIGNA O NECROTIZANTE Se tata de una infecién por Pseudomonas aeruginosa en pacientes diabéices 0 inmunodeprimides (i 07, 138: Mi 8, $9), Aunque es poco frecuente, produce una mortalidad del 509%, Curse con otalgja intensa, edema de CAE, otorrea purulentae hipoacusia, que no mejor con Watamientos cor- vencionaes (WIR 976 159) Enka exporacon otoscdpice vemos tejide de granulacién en 1 CAE (patognoménico). Este tejdo se ulcer ynecosa, exten- Giendose a las estructuras contiguas, produciendo. padliss “facial unto con a posterior afecaci de ots pares craneales (x. X1y Xl), Hegando a producir meningitis yabscesoscere- bales, Ei dlagnéstico se reaiza por clinica, otoscopa, TAC, gamma- aratia con Te98(chagndstico precoz) y con Gai {indica resol 6a), &) tratamiento requiere ingreso con cobertura antibictica intravenosa protongada (6 semanas) que asoce una peniciina antipseudomonas(tearcina 0 pipraciina) con un aminogl- ‘hsido (gentamicna o tobramicina), cirofloxacno ocettaziie ima, (Mim) combinado con cruga si fuera necesato, PERICONDRTS Se tata de una infecidn de! espacio subpevicéndico causade por Pseudomonas tras traumatismas de la zona ("pearings", herdas...).Cursa con inflaaci6n del pabelion auricular y pos. terior deformidad de éste ~orea en coliflor™- sino sé tata comrectamente. Tatariento antibitco via oral (¢preoxacina © ceftazidime), medidas compresivasydrenaje en caso de luc tacén por pesiblidad de abcesficacén. POLICONDRIIS La causa es desconocda. Se trata de una afeccién infiomatoria el sistema cardiovascular y brongual ojos, ariculaciones, cides, cartiago auricular y nasal €lsintoma més frecuente es la condrtis de ambos pabellones aurclares. Debe realzarse biopsia de cartlagoafecto. Los ANCA, son negatives l trata rmiento son corticoides +/- antisupresores Patologia obstructiva TAPON CERUMEN Producido por las glindulas pilosebdceas y favorecidos por conductos estrechos, acodados © por manipulacién con bas- toncillos Milt O06 756), Su extraccion se realiza con gancho abotonedo, aspraciono instilacion de agua templada sieltim- Pano estéintegro). Una variante son los tgpones epidérmicos, los cuales se localizan en el tercio interno del CAE, son més dificles de extraer y se asodan a sindromes como el de Kartagener. gra 16, elo de os batons. CUERPO EXTRARO. Si es inanimado, extraccion igual que el tapén de cerumen. Si 25 animado, lo primero es instilar alcohol o cualquier sustancia anestésica y posterior extaccion, ‘Figwa 17. lta ena conduct aun exter. Patologia congénita IMALFORMACIONES DEL PABELLON Y CAE (reas en asa (por hipoplasia del heb). Microtia, anotia (pabe- lion rugimentaro o ausente) Atresias del CAE. Estas alteracio- es pueden aparecersolas o asociadas 2 otros sindromes ral formativos Otorrinolaringolog Fora 18 Mallmacin dl pablin auelar con atesi del CAEJ OTORRINOLARINGOLOGIA [ A Mir wwwacademiamir.com 7D FISTULAS AURICULOCERVICALES Se producen par una unién incompleta del primer arco bran- {quial con la primera hendidura. Se trata de un trayecto fistulo- 50 que comienza en el CAE 0 pabellon auricular, descendiendo entre parétida y nervio facial para terminar a nivel cervical, Siempre tienen una localizaci6n superior al hueso hioides, Clinicamente dan sintomatologis cuando se infectan, apare- ciendo una tumefaccion infiamatoria inferior al angulo mandi- bulary otortea. Su tratamienta son antibistices en fase aguda Yy posterior exéresis quirdrgic. FISTULAS Y QUISTES PREAURICULARES Se producen por una unidn incompleta entre el primer y segun- {do arcos branquiales. Se manifiestan como una fistula o quiste en [a raz del hx, mas frecuentemente bilateraes Patologia tumoral BENIGNA, Los tumores mas frecuentes son los osteomas,localzados en la tunién timpanoescamosa. Cuando son miltipes se les lama ‘exostosis. Se producen por reaccién hiperéstica a un agente initante como el fio (ms frecuente en nadadores). Su tata- mmiento ser a exéresis cuando produzca hipoacusia (de trans- mision) 0 favorezca las infecciones de repeticin. Figura 18 xt an CAE MAUGNA, Son mas frecuentes en el pabellon. Los mas frecuentes son el carcinoma espinacelular (el mas frecuente del pabellén, carci- noma basoceiulary melanoma. E tratamiento de todos ellos os la exéresis precoz con mérgenes de seguridad ‘Figura 20. Carcinoma epidermoid nth 220.6. Patologia del oido medio EN UE MIR La otoesclerosis es el tema que siempre preguntan, sobre todo como caso dlnico. stuad las complicaciones de is ot tis meas, as como las lsiones seg lacalizacin en ls frac ‘urs de petiasco y el nevi facial. Hipoacusia de transmisi6n Generalidades En general, cualquier patologia det oido medio y externo puede producr un hipoacusia de transmision, ya que produce ‘una obstruccin al paso de la onda sonore, Exploraciones complementarias = Otoscopia, impedanciometra, ~ Acumetria: Rinne negativo en oido enfermo, Weber laterai- zado hacia el enfermo, Schwabach alargado. ~ Audiometria: via aérea peor que Osea. ‘Tratamiento: etioldgico, protesis auditiva (audifonos) Ototubaritis “ras un proceso inflamatoriorinofaringeo, se produce una obs- truccién tbérica transitoria,ésta genera Una hipopresion en el cide medio y, como consecuencia, una hipoacusia (transmi- sion), sensacion de taponamienta y autofonia. La otoscopia ‘muestra una retraccin timpsnica El tratamiento son maniobras de Valsalva, antinflamatorios y descongestionantes nasales. Otitis media secretora 0 mucosa Es la causa mas frecuente de sordera en la infancia (2-6 afos), afectando al 10 % de los ninos en edad preescolar. Etiologia - Disfuncién de la trompa de Eustaquio: Inmadurez, hendidura Palatina, s la causa principal segun la OMS. = Obstruccién mecanica: en el nifo la causa mas frecuente es la hipertofia adenoidea. En un adolescente hay que descar- ‘ar un angiofibroma de cavum y en un aduito un carcinoma de cavum (sobre todo sies unilateral. En general cualquier ateracion del drenaje y ventilacion del ‘ldo media, Patogenia La obstruccion tubarica permanente produce un défcit de aire- ‘acién del oido medio y una presion negativa, que favorece el ‘actimulo de trasudado en el oido medio (OMS). Si se cronifica fen e! tiempo, produce una metaplasia de las células enitelales planas, que recubren el oldo medio en céulas prismaticas cla {3s y una hipertrofia de ls glandulas mucosas. Todo esto con- leva una hiperpraduccién de moco y, por tanto, a una otitis media mucosa, lirica No hay otalgia ni otorea, y es frecuente que curse asintomst- ‘a, Puede causar hipoacusiafluctuante con autofonia. La paré- Isis facial es muy rara ((Mi 99F 158), Es mas frecuente en invierno, coincidiendo con las cuadros catarales y la clinica Suele mejorar en verano (IF 03, 59). También es mas fre- ‘uente en casos de malformacianes velopalatinas y en el sin- drome de Down. En la otoscopia veremos dos tipos de image- nes: timpano con niveles hidroaére0s, retralda y congestivo {fase aguda), timpano azul -"blue drum". y retraido (fase c16- rica). La impedancometria es plana Tratamiento (//" 150% se resuelven esponténeamente. El tratamiento consiste fen antinflamatorios, descongestionantes nasales y antbict- (6s, ya que en mas de la mitad de los cultivos analizados del ‘exudado se han observado bacteras. Cuando los pracesos sonrepetitivos y se observa una hipertrofia adenoidea se realzaré adenoidectomia y drenajes transtimpénicos (en cuadrantes, inferiores). Pueden quedar secuelas como retraso en el lengua je, timpanoesclerosisy otis achesiva, gua 21 itis mela secetaa en fase cba. lu rum. Otitis media aguda (OMA) Se trata de un proceso infeccioso agudo, con liquide purulen- ‘0 en oido medio (lo normal es la no existencia de gérmenes en cold media). Tiene una mayor incidencia en rifts de 6 meses 83 afos. Hasta 23 partes de los nfios con edad inferior a tres aos han tenido al menos un episodio, Etiologia La causa més frecuente es bacteriana (Wa ascendente desde procesos infecciosos rinofaringecs) En el nfo, los gérmenes mas frecuentes son: S. pneumoniae {el mas frecuente) (vi 07 193), seguido por H. influenzae YM. catarrhalis, Se trata de la infeccion localizada mas fre- ‘cuente en la infancia Enel adulto, los més frecuentes son el S. pneumoniae y el H, influenzae. El Streptococo beta hemolitico produce ia lama- {a otitis escaratinosa, que es un tipo de otitis media necrot- Zante que produce gran necrosis (destruction de la cadena ‘osiculr, perforacion ampli) y complicaciones intracraneales clinica Podemos clstinguir dos fases: Fase precoz: otalgia pulssil (debido al acimulo de liquido a tension en el ofdo medi), fiebre, mal estado general hipo- ‘acusia, En la otoscopia vernos un timpano abomibado e hipe- remico. - Fase supurativa: otortes y mejora de la otalgia(debido a la perforacién del timpano mejora la hiperpresion en el oido Fra 22 Dreaj wanstinpsinia medio). En la otoscopia vernos una perforacion timpsnica en 72) la pars tensa, normalmente en el cuadrante posteroinfeior. Tratamiento El antibiotica de eleccién es la amoxiclina-cavulanico va oral. 2 Cuando se encuentra en fase supurativa debemos afadirtrata- miento tOpico, Cuando nos encontrarnas con episodios repet- tivos, se recomienda profiaxis antiibtica de mantenimiento (amoxiilina 3-6 meses), adenoidectomia 0 paracentesis + dre- naje transtimpdnico. En OMAs camplcadas se recomienda paracentesis 0 miringotomia = drenaje transtimpsnico. Otitis media crénica (OMC) [Afeccién crénica del oldo medio, cursa con otorrea de repeti- én, hipoacusia (transmis) variable y sin otalgia (ih 99, 1146). Eston dos formas clnicas. OTITIS MEDIA CRONICA SIMPLE, BENIGNA 0 SUPURATVA, Esa fase inal de procesos ticos que cursan con perforaciones | (OMA supurada, traumatismos) asociados a un mal funciona- miento tubérico, Eisten episodios de otorrea relacionados con la entrada de agua o infecciones del area rinofaringes. En a exploracién observamos una perforacin central (annu- lus intacto}, con afectacion variable de la cadena osicular (10 mas frecuente es la necrosis dela apofisis larga del yunque). Mediante pruebas de imagen observamos una caracterstica disminucién de la neumatizacién del hueso temporal y la ausencia de osteolisis El tratamiento son antibisticos (tépicos o sistémicos) en la fase supurativa y timpanoplastia tras 36 meses sin otorrea. Fura 23 ts medi rnc simple OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA (OMCC) (if 06, 152) Ele presencia de epitelio queratinizante (telido ectodérmico) en el oido mecio (i? OF, 158), bien por su inclusion en el ‘momento del cere del surco neural (colesteatoma congénito) {iwif 976 71), bien por a eistencia de una perforacion timpa- nica 0 presiones negatives mantenidas en el mismo (colestea- tomas adquiidos). Este epitlio genera una sere de sustancias {ue producen osteolsis de las paredes del ido medio. Aunque ‘No sea un tumor, tiene un comportamiento pseudotumoral Etiologia + Colesteatoma congénito:raro, aparece en nifos. Es el coles: teatoma a “timpano integra" ~ Colesteatoma adquitido primario: el més frecuente. Las pre- siones negativas mantenidas inducen una invaginacién tim- panica y una bolsa de retraccion con acimulo de sustancias ueratinizantes. Esto dard lugar ala metaplasia ~ Colesteatoma adquirida secundaria: por migracion del epite- lio del CAE a través de una perforacion, OtorrinolaringologiaFi ain | OTORRINOLARINGOLOGIA | A Mir wwwacademiamir.com torte fétida y cronica sin otzigia, hipoacusia de transmision (en estadios avanzados puede tener un componente neurosen- sorial por afectacion del oldo intern) y vertigo s existe erosion de los conductos semicirculares (Sobre todo el horizontal. Exploracién = la otoscopia es la exploraci6n més importante, Vemos una perforacion timpénica marginal (normalmente localizada en la pars fldccida, afecta al annulus) y escamas blanquecinas. Podemos encontrar. también un polio en el CAE (ante la ceistencia de éte descatar siempre OMCC)y signos de ost. = EL TAC muestra una ocupacion por densidad de partes blan- das y erosion de estructuras éseas cercanas al ofdo medio. Signo de la fistula positive (ver fem 14 Exploracian Vestibutar) Tratamiento Es quirurgico, para evitar las complicaciones (i? 9 12). La técnica empleada se denomina timpanoplastia. Deberios con- seguir radicalidad en el tratamiento (mastoidectomia) mante- riendo en lo posible la funcionalidad(técicas reconstructive gua 24 rts mia cxbnicaclesteatomatsa ‘Complicaciones OMA. OMC. ‘Ante una infeccion de duracion superior a2 semanas debemos descartar_una complicacién, Las podemos casficar en dos tipos:intratemporales (mastoid, paras facial, petrostisy laberinttis)e intracraneales (meninaits, absceso extradural, trombofleitis del seno lateral, absceso subdural y cerebral € hidrocéfalo ot6geno), MaSTOIDMS Es la complicacion més frecuente de las otitis medias, tanto agudas como cronicas (vi 00, 50° i 02. 147), La mastoi itis imolica infeccién mucosa junto con osteolsis de las celdas rmastoideas. Podemos diferenciar 2 fase: = Fase inicial: se manifesta por incremento del dolor, fibre, edema y enrojecimiento retroauricula. En la otoscopia se ve abombamiento de la pared posterosuperior del CAE. La radiologla convencional (actualmente en desuso) y la TAC muestran destruccion ésea, Fase abscesificada (absceso subperistico): se caracterza or el desplazariento de! pabellén hacia delante (signo de Jacques) y fistulizacin retroauricular 0 en el CAE (fistula de Gale). Existen dos formas espectficas: absceso de Bezold {entre el masculo esternocleidomastoideo y el digéstrico}, el ‘ual asocia torticols; absceso de Mouret (entre el misculo 6c ™ METASTASIS A DISTANCIA Sin metistss a dstanca Con mesa a dstncie Tabla 3. Csi TMM para fos tmores dering. Clinica £1 sintoma mas frecuente es la disfonia, por lo tanto ante una disfonia de mas de 15 dias de evolucion, debveros descartar un carcinoma laringeo (Ml 99, 147). En funcion de la localiza cién tumoral predomina un sintoma u otro. SUPRAGLOTICOS Producen una clinica slente como picor faringeo(sintoma mas frecuente) (Wf 02, 146), parestesias faringeas y, en estadios més avanzados, odinadisfagia, otaigia reflea y disfonia (@ 07, 147). &s el tumor que da mas metastasis ganglionares. Tiene mal pronéstico. tomicos El sintoma principal y mas precoz es la dsfonia (Milt 08, 60), Esta precocidad en el diagnostico, junto a la ausencia de gan- los linfaticos en esta localizacién, marca un mejor pronésti- co en los canceres de esta locaizacion (1 97/162) SUBGLOTICOS| Los sintomas principales son dlsnea y estridor; aparecen de ‘manera tardla, Prondstico muy malo. Tratamiento irugia local: en los tumores T1-T2 se recomienda cordecto- ‘mia en los gléticos y laringuectomia horizontal supragltica en los supragloticos. fn T3-T4 (ivi 07, 140) se aconseja Cirugia parcial (laringuectomia casi total 0 con reconstruccion| epiglética de Tucker), pero en la mayoria de los casos es nece- sao la realizacién de una laringuectoria total gua 4. leza de aringuectonia tal Cancer lang. « Cirugia regional (ganglionar): en tumores NO se aconseja la ealizacon de vacamientos cervcales funcionales en todas las lesiones, salvo en TI y T2 gloticos (ya que la invasion gan glionar es muy poco frecuente en los tumores glotics). En tumores N+ se deben realizar vaciamientos cervcales fun- cionales © ragcales en funcion de las caractersticas de la ade- nnopatia. La presencia de afectacion ganglionar es el factor prondstico més importante tanto en el céncer de laringe ‘como en el resto de tumores de cabeza y cuello (Ill 05, 150), Fgura 5. Vaiaiento ceva fancona. -Radioterapia: se asocia a la cirugla en casos de bordes de reseccin afectos 0 afectacion ganglionar positva ~ Quimioterapia: se emples como tratamiento complementa- rio 0 en tumores inoperables, - Otros tratamientos: debido 2 la alta incidencia de sequndas| neoplasias primarias y lesiones premalignas, se aconseja la toma de betacarotenas o acido retinoica, Pronéstico, Elprincipal factor pronéstico en el céncerlaringeo es la exis tencia de adenopatias, siendo més frecuente ia existencia de étas en la localzacion supragiatca y subajética, y menos fre cuente en le glotica (de ahi que los tumores glticos tengan un mejor pronéstico). Las metdstasis a distancia son muy raras en ‘el momento del iagndstico. E1 80% de recidvas suelen apare- cer antes de los dos afios del tratamiento. Existe un riesgo del 20-25% de aparicon de segundas neoplasia primarias, sobre ‘todo en el area faringolaringea, pulmén y eséfago, ya que estan expuestos al mismo tipo de agentes cancerigenos. CETL "= El cancer de larnge es el més frecuente de los tumores de cabeza ycuello (a exeepcion del céncer de piel. ‘La localzacién mds frecuente en pases mediterrneos ea pane Tanks ea eee atc, “+E sintoma principal en los tumoresglétics es fa dsfonia. ‘Ante una disfonia de més de 2 semanas de duacién, debe: ‘mos realizar una lrngoscopia, ‘La dnica més frecvente de cincer supragltico es el picor faringeo y otras manifestaionesinespecticas. Es el que ‘més metastasis ganglonares da “*El prondstco lo da la afectacién ganglioar metastésca: ltico, mejor pronéstico. Suprogltico, peor pronéstico. Las recidivas aparecen en ls dos primerosafospostratamien te TUARINGE Otorrinolaringologia esJ} OTORRINOLARINGOLOGIA { A Mir wwwacademiamir.com 222.8. Estenosis laringotraqueales adquiridas Pueden ser por intubacién prolongada (1 00, 63) y por tra- {queotomias realizadas en primer anillo traqueal o por rcotio ‘tomias. El diagnéstico se reaiza por fbroscopia y TAC cervical Dos tipos: = Gloticas: por aparcion de teido de granulacion en la corisu ra posterior y aitenoides. El tratamiento es la exéress lier. ~Subglototraqueales: su tratamiento es la reseccion con anas- ‘tomisis termino-terminal ola utlizacion de técnicas de expan- sion del marco laringeo. 222.9. Obstruccién via aérea Maniobra de Heimlich | existencia de un cuerpo extrafo en la via aérea supone una urgencia vital. Cuando no da tiempo a su llegada a un centro hospitalaio, se debe intentar su expulsi6n comprimiendo el t6rax desde la parte posterior (Maniobra de Heimlch. Debemos diferencia entre la maniobra adecuada para el adul- toy para elnino de corta edad, Figura 6 Maniba en el adult Cn el pacienteen posi vertical se el: Zan conpresones abdominals bas, El rani se cole desde! pacente rgencia, ya que se abre la membrana cricotiroides y no la tré- {quea. Solo se debe realizar en casos de extrema urgencia fuera dde un medio hospitalario, debido a la alta incidencia de este- ‘nosis laringeas que genera TEMA 2230 @® FARINGE 223.1. Anatomia La faringe se divide en tres partes: ~Epifaringe, nasofaringe o cavum: incluye las amigdalas| faringea y tubsrica, la apertura de la trompa de Eustaquio y la fosita de Rosenmiller Orofaringe: inciuye amigdalas palatinas, base de lengua y paladar blando. Comprende desde el paladar blando hasta el bore libre de la epiglots, - Hipofaringe o laringofaringe: desde la epiglots hasta el limite posterior del cricoides. Incluye seno piriforme, pared posterior feringea y region retrocrcoidea, Atange Ortannge ivoaiege gua 7. Manabe en trite Cn ef paint en Tendelebur y deco roo, se realzan goles repetisos el spate y compresiones tras, (am 96, 188). Traqueotomia La trdquea se localiza ventral al esofago y dorsal al istmo tiroi- deo. La traqueotomia se debe hacer en 2° o 3 anillo y nunca en el 1° para evitarestenosis laingotraquesles (i 03, 58). \ conitotomia 0 crcotirotomia, no es una traqueotomia de gua atom de figs 223.2. Hiperplasia de amigdala faringea (adenci- des o vegetaciones) Patologia que se da sobre todo en la edad infant La diniea (vil 01, 185) que encontramos seré consecuencia de la obstruccion de las estructuras vecinas: = Insuficencia respratoria nasal con rinolalia cerrada,~ Ronquido nocturno (MIR 99, 151), SAOS (sindrome de apnea cobstructiva del suefo: ronguido y apneas) + Otitis media serosa, rinitis, sinusitis... (por obstruccién de la ‘rompa de Eustaquo). - Facies adencidea: boca abierta, ojras. En el dlagnéstico, ademds de ia clinica, nos ayudan la realiza- cn de radiografia lateral de créneo centrada en el cavum y la nasoftoroscopia. ‘Tratamiento: adenoidectomia, Sus indicaciones son: = Ottis media serosa persistente o de repeticion (indicacion mas frecuente), otitis media aguda de repetiion, otts media crénica adhesiva, «= Adenciditis de repeticién, ~ Obstruccién respiratoria (SAS) = Malformaciones craneofaciales. Le adenoidectomia estd contraindicada en la insuficienca velopalatina 223.3. Hiperplasia de amigdalas palatinas (anginas) Producen gisfagia, voz gangosa y ronquidos nocturnos,llegan- do a producir un verdadero SAOS (/lt 00F 159) Tratamiento: amigdalectomia, Sus indicaciones son: Ingicaciones absolutas: = Problemas infecciosos: amigdalits de repeticion (causa mas frecuente), anigdalits ctnca, flemén/absceso periamigdal- no de repeticion - Problemas obstructivos ($AOS). - Sospecha tumoral: ante aumento amigdalar unilateral debe- ‘mos descartar un tumor maligno (lo mas frecuente:linfoma y carcinoma epidermoide). Indicaciones relatives ~ Adenitis cervical tuberculosa, - Portadores resistentes del bacilo dela ciftria, La amigdalectomia esta contraindicada en enfermedades sis- ‘témicas graves y en pacientes con alteraciones hematol6gicas (agranulacitosis,leucemias) Fgura 2 Mperplsa de amigas paainas 223.4, Patologia infecciosa Etta Las complcaciones de la amigdaltis pultécea, asf como la ‘mononucleosis infecisa, son temas preguntadas como casos clinics Sospechar una mononucleosis ante una amigdaltis que 72 con antibitico, aparciin de rash tras la toma de ina, linfocitsis atipicay transaminasas.elevadas ‘Cuando en una amigdalts hay un empeoramientoy vemos en ‘orofaringe asimetrias o abombamientos, debemos sospechar tuna complcacion de la misma. Rinofaringitis (adenoiditis) Se trata de la infeccién-nflamacién del teido adenoideo del «cavum por virus (Adenovirus, Picomavius, Mixovitus) 0 por bacterias (neurnococo, H. influenzae, estreptococo). Es el mot- vo de consulta més frecuente del nifo al otorinolaringslogo, sobre todo en menores de 6 aos, ya que a partir de esta edad €l ted linfoide involuciona Ciertas condiciones ambientales como el hacinamiento (quar- drias), bajo nivel econmico y agentes iritantes inhalados (Gundammentalmente el humo del tabaco), pueden incrementar la incidencia de adenoiits. Pese a que las infecciones viricas son mas frecuentes en inviesne y otofio, no existen datos a favor de que el aire fio potence a diseminacién de los vis 0 disminuya la resistencia frente 2 los mismos (MR 01 190). Las manifestaciones clinicas son rinorrea, obstruccion nasa, ficbre y adenopatias. Code en 5-6 dia. tratamiento sera sintomstico, aadiendo cobertura antibio- tica cuando se sospeche sobreifecci6n bacteriana, La drugia se reserva para los casos en que esta afecci6n sea recidivante ‘Amigdalitis aguda eritematosa Es lamas frecuente. Su etiologia es virica (Adenovirus, Rinovirus...).Cursan con estornudes, conjuntvts, tos, dsfonia y escasa sintomatologia general ‘la exploracion podemos observar enrojecimiento dfuso dela orofaringe y escasas adenopatias. En las pruebas de laborato- Fio no se objetiva leucacitoss. Amigdalitis eritemato-pultdcea El germen més frecuentemente implicado es el estreptacoco beta hemolitico del grupo A (Streptococcus pyogenes). Se pro duce mas frecuentemente en niftos entre 5 y 10 aflos de edad, Clinicamente cursa con mal estado general, fiebre, odinota- ia, otalgia reeja y adenopatias cervcales dolorosas (el gan- lio yugulodigastrco es ol més afectado). En la exploracién encontraremos amigdals hiperémicas con placas pultaceas,faringe enrojecida y petequias en el paladar Puede asociase a eritemia nodoso. En el hemograma veremos luna leucocitoss con neutrofii,siendo el cutvo del exudado pasitivo en el 70%, En general, el tratamiento es con peniclins G y antinflama- torios Las complicaciones en este tipo de patologia las divdimos en: CCOMPUCACIONES LOCALES. Tendremas que sospecharas ante cualquier empearamienta 0 ‘mala evolucion de una amigdaltis eritemato-pultacea ~ Absceso periamigdalino: es le complicacion més frecuente en adultos * Localizado entre a mucosa amigdalary el masculo cons- ‘victor faringeo superior (iM 08, 56). * Clinica: empeoramiento general, trismus, sialorea y ‘aumento de la fiebre. * Exploracion: abombamiento del plar amigdaino con des- plazamiento de la amigdala de la dvula hacia el lado sano (Mik 98, 100). ‘= Tratamiento: puncién-aspiracion (Mile 98F, 183) 0 drenaje poor incision y peniclina G, Realizaremos amigdalectomia en _abscesos de repeticin. ~ Absceso retrofaringeo: ms frecuente en ninios menores de 4 afi, * Se produce por diseminacién de la infeccién a los ganglios retvofaringeos de Gillete (involucionan a partir de los 4 afios), * Clinica: similar al cuadro anterioy, junto con torticolsy dis- nea. Ante una evolucion subaguda 0 crénica, debemos des- ‘artartuberculoss vertebral (mal de Pot) * Exploracion: abombamiento de la pared far'ngea posterior. La radialogia y a TAC, muestran un aumento del espacio retrofaringeo. 1 FARINGE [ Otorrinolaringologia+ Tratamiento: cirugla urgente (la ora’cervical) y pencina, + Complicaciones: mediastinitis y afi. - Absceso parafaringeo. es menos frecuente pero mas grave * Se produce por diseminacién de la infeccion a ganglios lin- faticos paraferingeos, * Clinica: similar al absceso periamigdalino, pudiendo asociar dolor cervical y tortcos. '* Exploracion: abombamienta de la pared laterafaringes (detrs y lateral a amigdala). La TAC valora la extension. ‘Tratamiento: ciugla urgente (ia Cervical y peniciina, + Complicaciones > Enfermedad de Lemiere o “sepsis postangina” (i 99% 156) es més frecuente en joven. El Fusobacterium es el germen mas frecuentemente impliado. Se produce por ‘rombosisséptica de la vena yugulr interna, con peligro de ‘romboembolisma pulmonar séptico. Cursa con disnea, estado séptico ytortcolis. En la exploracién, observamos un cordén indurado y doloroso a nivel cervical (debajo del mds culo esternacieidomastoideo). En el tratamiento seré nece: satia la ligadura de la vena yugular interna ‘COMPLICACIONES GENERALES Son muy raras. Las mas importantes son; glomerulonefrts, fie bre reumatica y carditis (insuficencia mitral) Mononucleosis infecciosa Es una amigdalitls rica producida por el virus de Epstein-Barr. También llamada “enfermedad del beso". Tlene una mayor incidencia en nifios y adolescentes. linicamente se manifieta como un cuadro de amigdalts que no responde a tratamiento antibidtico, con mal estado ‘general, asteia yfiebre elevada, le exploracion, vemos amig- Galas hiperémicas con membranas blanquecinas, petequias en Paladar blando, adenopatias cervcales, axlares @ inguinales y hepatoesplenomegala. Puede aparecer un rash cutdneo S| se ‘administra ampiciina El hemograma es caracteristic y clagnéstico:linfomonocitosis ¥ linfocitos atipicos. La prueba de Paul-Bunel (deteccién en Suero de anticuerpos heter6flos) es posiiva Las transaminasas estan elevadas. El tratamiento es sintomatico mediante hidra- ‘acion, reposo y analgésicos. No debemos dar antbiétcos. Eisten ottas causas de sindromes mononuclessicns (lamados ‘mononucleoss like"), como son el citomegalovirus (no curs con feringiis, la prueba de Paul-Bunnel es negativa), VIH, toxo- plasma, =e ocd inp aly anita Soom ‘f WH Baily fee eata Touma eae idl oie «Gioia be dence | Smomstes = eas ise =< otive ead ries |i er ers unseal & Anaerobios |» Pseudomembranes S Fieaei ad wecnoose |< tosses evicina Be icc incen Regan : on $M sngina de Peniciina saris * No sienpaton oan 3 Shadaneynecptsics | “acon g Mere esesycbtnsadoboa | abi, ede) irene Eble. Aids epee = < ra 3. Mononucleosis, 223.5, Patologia tumoral benigna Eins a ‘Ante un paciente joven con epistaxis de repetcin y ocupacion del cavum, deberos realizar arterogrfia y TAC para descartar angioma de cavum. Fibroma nasofaringeo juvenil 0 angiofibroma sel tumor benigno ms frecuente dela rnofaringe. Aparece casi exclisvamente en varones adolescentes jovenes Aunque el sinioma principal son las epistais de repeticion {(wih 07F, 762), puede aparecer cualquier clinica derivada dela dbstruccion del cavum (cbstruccién nasa, its media serosa, rinolala cera...) (vi 98, 107). iene un comportaiento localmente agresio, y pese 2 que no da metéstass, cuanto mas joven es of paciante, mis agresivo se comporta y crece més rapidamente. £1 dlagnéstico se realiza mediante la visuaizacién del cavum or endoscopia 0 rinoscopia posterior (sta ultima en desuso), ‘bservando una masa en cavum de color rojo-violceo. El est dio se complementa con TAC y arteriografia ("98 780). sun tumor muy vascularizado que depende dels rtera max lar interna. Debio 2 ésto, nunca debe realizarse biopsia de lalesion tratamiento es quitigico, previa emiboizacon (para dsm nui el resgo de sangrado). Tene una tasa de recidva del 10- 40%, 223.6, Patologia tumoral maligna ‘os tumores de cavum han sido bastante preguntados. En gene- ral ls tumoresfaringeos tienen factoes etolgics (tabaco y alcohol), clinica, diagnéstico y tratamiento comunes. Existen slo cferencias con en el nasofaringeo, ya que tene algunas peculiaridades (factor de riesgo y dstibucion geogrfca.En €lcéncer de hipoeringe de oclizacén retoxricoides y origen ‘escandinavo, debemos descartar la asociacin con e sindrome de Plume Vinson, Rinofaringe Este tipo de neoplasia presenta unas caracteristicas diferen- ‘es del resto de tumores de cabeza y cuello: = Diferencias epidemiol6gicas: afecta por igual 2 hombres y 2 mujeres, incluso a joven.- Diferencias etioldgicas: no tiene relacién con el tabaco ni con el alcohol. - Diferencias terapéuticas: el tratamiento fundamental no es la cirugia sino la racioterapia, Suetiologia esta relacionada con el virus de Epstein-Barr" 109, 12), sobre todo en las formas indiferenciadas. Se utiliza la serologia con ttuloselevados de anticuerpos anticapside, para el screening y recidiva postratamiento, Epidemiolégicamente, es tipico de la regién de Canton (China), donde es el tumor mas frecuente. Presenta dos picos cde maxima incidencia: uno en jovenes entre 20 y 30 afi, y ‘otro en mayores de 50 sfos. La dlniea (1% 98, 105) mas frecuente es la aparicién de una adenopatla cervical; le sigue la atts media serosa unilateral (iwig 05, 152), insuficiencia nasal con epistaxis, y posterior- rmente la alteracion de pares craneales por extension al seno cavernoso (oculomotores, trigémino) 1" 97. 7) y al agujero yugular (0X, X, 20, El diagnéstico ests basado en la exploracion clinica (endosco- pia 0 rinoscopia posterior, palpacién cervical) y radiologica (TAC y RNM. La extipe anatémica mas irecuente es el carcinoma anaplé- sico indiferenciado El tratamiento es la radioterapia. Si perssten las adenopatias y se cur6 el tumor primario, esta indicada la crugia cervical de rescate. La supervivencia alos 5 afi esté entre el 25-50% Orofaringe ls localzacion més frecuente es la amigdela palatina. Tiene ‘mayor incidencia en varones mayores de 60 aftos y su etiolagia esta relacionada con el consumo de tabaco y alcohol. Su extr- pe anatomopatolégica mas fecuente es el carcinoma epider- moide, Frecuentemente son asintométicos, con sintomas vagos que generan un diagnéstico tardio. La clinica mas frecuente es Darestesis farngeas que progresan a adinofagia ydisfagia con Otalga reflejay adenopatias cervcales (60%). El tratamiento estara basado on la asociacion de elrugta local (del turmor pximario)y regional (del cuello) mas radioterapia, La crugia cervical debe realizarse siemprefincluso en los tuno- es NO), ya que el prondstico lo marca la afectaci6n ganglionar (Wie 03, 62), Tlenen una supenvvencia del 45% a los 5 afos, gua. Carcinoma de ami euler. Lean * Ante cualquier aumento de tamato amigdalar unilateral, Ulceraciin 0 induracin, sospechar patolog’a maligna (in 97, 192), Hipofaringe Enidemiolagicamente afecta a varones mayores de 60 aftos de edad. La etioiogia se relaciona con el tabaco y alcohol, asi ‘como con el sindrome de Plummer-Vinson: asocacién de ane- mia, gloss atréfica,colloniguia y membranas en hipofaringe yy es6fago cervical que producen disfagia, Etipo anatoopatoloaico mas frecuente es el carcinoma epi- dermoide. L2 ciasficacién TNM distingue tres regiones: = Seno pirforme: es lalocalizacion mas frecuente en Espana, = Pated posterior faringea, ~ Area retrocricoidea: localizacion mds frecuente en paises ‘escandinavos. Relacion con el sindrome de Plummer-Vinson, La clinica més frecuente es a aparicon de una adenopatia cer- vical (60%). También curse con disfagia, odinofagia, otalgia refleia y cuando existe afectacion laringea, disfonia, disnea y hemoptiss. El tratamiento es quirdrgico (laringotaringuectomia mas depresivos, contrastes yodados...) 224. Sindromes oculosalivales Sindrome de Sjigren Cursa con xerostomia, xeoftalmi, artalgias y tumefaccion de landulassalvales, que es biateraly con frecuencia asimetrica Sindrome de Mikulice Es una tumefaccion difusa y bilateral de gléndulas saivares y lagrimales. Es asintomatica o levemente dolorosa. Aparece luna facies de “hurén'. Puede ser idiopatica 0 en el contexto de enfermedades linfomatosas (linfoma B) ‘Sindrome de Heerfordt (fiebre uveoparotidea) Forma extrapulmonar de sarcoidosis. Asocia fiebre, wvetis y parotiits 224.5, Sindrome de Frey ‘Se caracteriza por hiperhidrosis, hiperemia e hipeestesia dela piel de la regién parotidea a causa de cirugla previa, herida 0 parotidtis orave. Se produce por regeneracién andmala de las fibras parasimpaticas hacia las simpaticas. Se trata con poma- das anthidropicas 0 neurectomia del nervio de Jacobson 224.86. Patologia obstructiva (sialolitiasis) Se trata de formaciones de hidroxianatita en la gléndula y sobre todo en el conducto excretor. Son mas frecuentes en la landula submaxiar, debido a que su ducto es mas largo, la saliva es més espesa y con pH alcalino. Cuando existen quistes| de retencion por obiiteracion de los conductos excretores dela slandula sublingual en el suelo dela baca,reciben el nombre de ranula (MIR O1F, 159). Clinica: aparece como un cuadko célico obstructive al comen- zar la ingesta, con intenso dolor y tumefaccion glandular, que rmejoran con ia sialorrea, normalmente a los pocos minutos, aunque puede durar incluso horas (Milt 00 755). ES mucho rms frecuente en la submaxiiar (90%). En la glandula parctida predominan los signos de sobreinfeccion(seloadenitis agud), con fiebre, trismus, dolore incluso celults cutanea. Esta pato- logia puede cronficarse en el tiempo y transformase en una sialoadenitis cronica recidvante. Diagnéstico: es puramente clinico, junto con la palpacion y exploracion del ducto. En ocasiones podemos obserar la sali- da de saliva espesa, casi arenila,e incluso el cilculo que abs- truye. Distintas pruebas de imagen (radiologia, TAC) pueden Poner de manifesto la existencia de los clculos. La sialografla ‘ests contraindicada en la fase aguda ‘Tratamiento: se recamienda abundante hidratacidn (Wi), sialogogos, espasmoliticas y antibicticos ante la sospecha de sobreinfeccion (Blactémicos). Cuando las episodios son muy repettvos, se recomienda la crugla, sobre toda en la subra: -rlar (etraccion de célculos vie endabucal, en calculos dstales 2a oléndula; submavilactomia, en calculos proximales y pato- logis crénic). 224.7. Patologia tumoral RECUERDA * "Guanto ms pequefa sea la glindula, més alto serd el riesgo de que el tumor ses maligno”. ‘Tumores benignos Constituyen el 70% del total. s raro que produzcan pardisis facial (ir), ‘TUMOR MIDKTO BENIGNO © ADENOMA FLEOMORFO Es el tumor mas frecuente de todas las glindulas salvares (80%) (WIR 06, 151; MIR 05, 150), predomina en mujeres y afecta sobre todo ala parétida. Aparece como una tumoracion| indolora en el \dbulo superficial dela parétida de crecimiento lento. £1 tratamianto es mediante parotidactomia superficial. E riesgo de malignizacin es del 39 (transformacion a carcinoma) ‘TUMOR DE WHARTIN O CISTOADENOLINFOMA, ES tipo de ancianos y se localiza sobre todo en la parétida, ‘parece coma una tumaracion en el lobulo superical dela pars- tid ndolor,quistcay de crecimiento lento. Esbilteralen el 15% {e los casos. No maligniza, pero recidiva aproximadamente en el 12%Figur 1. Adenoma pleamafo de pris tras: ancocitoma (adenoma oncoctico), hemangiomas (los mas frecuentes en lainfancia) Suponen el 30% del total ‘CARCINOMA MUCOEPDERMOIDE £5 el tumor maligno més frecuente de la parbtida. Aparece ‘como una tumoracién indurada, de crecimiento lento si es de bbajo grado (lo mas frecuent). CARCINOMA ADENOIDE QUISTICO O CILINDROMA el tumor maligno mas frecuente de la submaxlar y de las Glandulas menores. Es caracterstica su posiblidad de extensién paerineural y de metastasis a distancia sabre todo en pullman, CARCINOMA EPIDERMOIDE Poco frecuente, pero muy agresivo, caracterizindose por la ‘aparicion de pardlss facial precoz (Otros: carcinoma de células acinares, adenocarcinoma. Diagnostico El principal método de diagndstico es la PAA, asociada a prue- bas de imagen (ecografia, TAC). En la gammagratia con Te 99: los carcinomas son fros, el tumor de Whartin y el encocitoma son calientesy el adenoma pleomorio es templado. La afecta- {Gn del nervio facial es signo de malignidad y empeora el pro- néstico. Tratamiento Es quinirgico. = En ia gléndula parbtida: parotidectomna superficial en los benignos y total en tos malignos En los tumores localizados en el resto de glandulas se realiza exéresis de la glandula La radioterapia postcrugia se emplea en tumores de alto ‘grado, N+ 0 con bordes de reseccion afectos, QUISTE TROGLOSO Suele debutar en la infancia al sobreinfecarse. Se presenta ‘como una masa no fluctuante, que asciende con la deglucin. Se debe realizar una gammagiafia para descarar la exstencia {e telido troideo ectdpico, Se tratan mediante exéress, aso- ‘iando la extrpacién del cuerpo de hioides (sino recdivar. OTROS ‘Quistes dermoides y epidermoides, teratomas. ‘QUISTES BRANQUIALES ‘Son la malformacin congénita cervical mas frecuente. Pueden ‘er suprahioideos (del 1° arco) 0 infahicideas (del 2° arco). En Fgura 3. Quist de 2° arco rang RBM. ‘ocasiones tienen localizacién preauricular (Colebome aur). El tratamiento es la exéress quiirgica. oTROs Linfangioma (Giagnéstico por RMN, laringoceles externos, paragangliomas 0 quemadectomas caratideos (masa pulsatil cervical que no se desplaza en el eje vertical, aunque silateral- mente) | Neuromas del vago. ‘Suelen ser masas indoors, de consistencia dura, fjas a planos profundos y de crecimiento répido. Si se sospecha adenopatla cervical metastasica y no hay evidencia de tumor primario, se realzara una PAAF para confirmar el dlagnéstico (nunca hacer una cua del ganglio por riesgo de diseminacin turnoral por la rotura capsular dela adenopatia). Si se confirma la malign- dad, debe realizarse una exploracion completa en quiréfano con panendoscopia y toma de biopsias a ciegas de cavum, seno piriforme, amigdala y base de lengua, ya que en el 95% serdn metdstasis de un carcinoma de cabeza y cuelo. Su tratamiento es quiruraico (vaciamiento cervical) asociado a radioterapia, OTROS sun tema poco importante. Suelen pregunta los dos subtemas en forma de dnc logia OtorrinolariJ} OTORRINOLARINGOLOGIA [ A Mir wwwacademiamircom 225.1, Patologia de la Articulacién Temporomandibular arm los pacientes con patologia en dicha articulacién presentan ‘dolor, chasquids y limitacion de la apertura bucal Dentro de las afecciones de la ATM, el cuadro mas comdn es el de sindrome de dolor-disfuncién, que afecta fundamental- mente 2 mujeres jévenes y cursa con otalga y/o cefaea ines- pecifica (MIR OOF, 158) El dlagnéstico se realiza por la clinica asociada a pruebas de imagen (ortopantomogyafi, RMIN.. esta Utima es de eleccién), En el tratamiento se emplean analgésicos, antinflamatorios, relajantes musculares, férulas... La cirugla (otoscopla, crugla abierta) se reserva para los casos rebeldes. 225.2. Fracturas de céndilo mandibular (MIR 06, 153) En general, las fracturas de mandibula provocan maloclusion, ‘risus, parestesias mentonianas y escalon vestibular. En las condilares, se produce desviacion lateral al abrir la boca y "silencio condiar® (no se mueve al palparl). 2 ortopantomogratia es el estucio de eleccién; la TAC tam- bign es muy ct El tratamiento conservador con reduccién cerrada es adecuado en la mayoria de los pacientes, Para restablecer la oclusién pre- traumatica se realza un bloqueo intermaxlar durante 2 serna- ras, Cuando este tratamiento fracasa, recurrimos a reduccion ‘abierta del foco de fracturae inmovilzacion rigid