I

II

Dr. Orlando Rigol Ricardo

d
Ciudad de La Habana, 2004

III

CIP- Editorial Ciencias Mdicas

Obstetricia y Ginecologa/Orlando Rigol Ricardo
...[y otros]. La Habana: Editorial Ciencias Mdicas;
2004
XX. 438p. Ilus.
Incluye bibliografa al final de la obra. Incluye 38 captulos
con sus autores. ndice general
ISBN: 959-7132-98-2
1.SERVICIOS DE SALUD REPRODUCTIVA
2.OBSTETRICIA 3.GINECOLOGA 4.LIBROS
DE TEXTO I.Rigol Ricardo, Orlando
WQ100

Edicin: Lic. Tania Snchez Ferrn

Redaccin: Fredesvinda Blanco Hechavarra
Diseo e ilustraciones: DI Jos Manuel Oubia
Gonzlez Fotografa: Hctor Sanabria Horta
Composicin y emplane: Xiomara Segura Surez

Orlando Rigol
Ricardo y coautores,
2004.
Sobre la presente edicin,
Editorial Ciencias Mdicas, 2004.
Editorial Ciencias Mdicas
Centro Nacional de Informacin de Ciencias
Mdicas Calle I, No. 202, esq. Lnea, piso 11,
El Vedado, Ciudad de La Habana, 10 400, Cuba.
Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu
Telfonos: 55-3375, 832-5338

IV

AUTORES
Dr. Orlando Rigol Ricardo. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana (FLASOG). Profesor Titular y
Consultante de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia y en
Organizacin y Administracin de Salud. Miembro fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Profesor
de Acupuntura y Medicina Naturista. Director de la Revista Cubana de Obstetricia y Ginecologa.
Dr. Eduardo Cuti Len. Doctor en Ciencias Mdicas. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana.
Profesor Titular y Consultante de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Profesor Principal del ISCMH.
Espe- cialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro Fundador del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dra. Stalina Santisteban Alba. Profesora Titular y Consultante de la Facultad Salvador Allende del
ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Exdecana de la Facultad Salvador Allende.
Dr. Evelio Cabezas Cruz. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Titular y Consultante
de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro fundador
y Jefe del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Coordinador General para el rea de Mortalidad Materna
(FLASOG). Presidente de la Comisin Nacional para el Diagnstico Precoz del Cncer Cervicouterino.
Dr. Ubaldo Farnot Cardoso. Doctor en Ciencias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor
Titular y Consultante de la Facultad Calixto Garca del ISCMH. Miembro fundador del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia. Investigador Principal de la OMS.
Dr. Juan Vzquez Cabrera. Profesor Titular de la Facultad Calixto Garca del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de la Ciudad de La Habana.
Dr. Alejandro J. Velazco Boza. Profesor Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista
de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Ciudad de La Habana.
Director del Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.
Dra. Violeta Herrera Alczar. Asistente de la Facultad de 10 de Octubre del ISCMH. Especialista de I Grado
en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dr. Jos Oliva Rodrguez. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Manuel Fajardo del ISCMH.
Especialis- ta de II Grado en Ginecoobstetricia. Secretario del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia.
Dr. Fernando Domnguez Dieppa. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad
Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de II Grado en Neonatologa. Jefe del Grupo Nacional de Pediatra.
Dr. Pedro Lino lvarez Bez. Profesor Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Rita Acosta Maltas. Profesora Auxiliar de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Sonia guila Setin. Maestra de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesora Titular y Consultante
de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo
Nacional de Ginecoobstetricia.

Dr. Alexis Corrales Gutirrez. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado e
Ginecoobstetricia. Jefe del Grupo Provincial de Ginecoobstetricia de Villa Clara.
Dra. Daisy Hernndez Morales. Asistente de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de I Grado
en Ginecoobstetricia.
Dr. Braulio Heredia Hernndez. Profesor Auxiliar y Jefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad Finlay-Albarrn del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Subdirector Docente del
Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.
Dr. Juan Castell Moreno. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Calixto
Garca del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia.
Dr. Ixo Gallo Corts. Profesor Titular y Consultante de la Facultad Julio Trigo del ISCMH. Especialista
de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dr. Alfredo Rodrguez Prez. Profesor Titular y Exjefe del Departamento de Ginecoobstetricia de la Facultad
Miguel Enrquez del ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia.
Dra. Avelina Sotolongo Falero. Asistente y Profesora Principal de Ginecoobstetricia de la Facultad Miguel
Enrquez. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
Dr. Ricardo Bello Gutirrez. Profesor Titular de la Facultad de Medicina del ISCMVC. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia.
Dra. Blanca Manzano Ovies. Profesora Titular de la Facultad Manuel Fajardo del ISCMH. Especialista de
II Grado de Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional de Ginecoobstetricia. Vicepresidenta de la Sociedad
Cubana de Obstetricia y Ginecologa a cargo de la Seccin de Climaterio y Menopausia.
Dr. Manuel Veranes Arias. Maestro de la Ginecoobstetricia Latinoamericana. Profesor Consultante e Investigador Titular del Instituto Superior de Medicina Militar Luis Daz Soto y del Hospital Hermanos
Ameijeiras. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Presidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y
Ginecologa.
Dr. Nelson Rodrguez Hidalgo. Doctor en Ciencias. Profesor Titular de la Facultad Manuel Fajardo del
ISCMH. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Grupo Nacional. Miembro de la Junta
Direc- tiva de la SCOG, la Asociacin Latinoamericana de Ciruga Endoscpica (ALACE) y la Sociedad
Iberoamericana de Endoscopia Ginecolgica e Imagenologa.
Dr. Jorge Pelez Mendoza. Profesor Auxiliar de la Facultad 10 de Octubre del ISCMH. Especialista de
II Grado en Ginecoobstetricia. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Obstetricia y Ginecologa a cargo de la
Seccin de Ginecologa Infanto-juvenil. Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia (ALOGIA).
Dr. Lemay Valds Amador. Doctor en Ciencias Mdicas. Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio Nacional de Diabetes y Embarazo.
Dr. Osvaldo Santana. Asistente. Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia. Miembro del Servicio
Nacional de Diabetes y Embarazo.

VI

COLABORADORES
Dr. Raoul Gazapo Pernas. Especialista de II Grado en Bioestadsticas. Jefe del Servicio de Acupuntura y
Medicina Tradicional del Hospital Docente Ginecoobsttrico Eusebio Hernndez.
Dra. Ana Bertha lvarez Pineda. Especialista de I Grado en Microbiologa. Jefa del Servicio de
Microbiologa del Hospital Docente Ginecoobsttrico Eusebio Hernndez.
Tc. Ral Valverde Galiana. Tcnico en Computacin y Programador en el Sistema Foxbase. Responsable de
Informtica del Hospital Ginecoobsttrico Docente Eusebio Hernndez.

VII

Al profesor Celestino lvarez Lajonchere, eminente obstetra, que como Jefe de la Ctedra de Obstetricia y
Ginecologa de la Escuela de Medicina de la Universidad de La Habana desde 1959, fundador de la Ctedra de
la Universidad de Oriente, Responsable Nacional de Obstetricia y Ginecologa y Jefe del Grupo Nacional de
Ginecoobstetricia desde su fundacin, fue ejemplo y gua de varias generaciones de nuestros especialistas.
A la mujer cubana, a quien dedic sus conocimientos y toda su larga y fructfera vida de
trabajo. A nuestras madres, esposas e hijas.

VIII

PRLOGO
Esta segunda edicin del texto de Ginecologa y obstetricia responde a la necesidad de actualizar conocimientos
y conductas que han variado los ltimos aos a la luz de los nuevos conocimientos que aporta el desarrollo
cientfi- co-tcnico. Se han incluido nuevos captulos y modificado otros, en funcin de dar respuesta a la
preparacin de nuestros mdicos generales bsicos y futuros mdicos de familia.
Asimismo, se ha ajustado el libro a los 15 aos de experiencia en la atencin primaria basada en el mdico de la
familia como primer escaln de atencin en nuestro Sistema Nacional de Salud, en razn de los cambios en los
indicadores de salud y de los problemas que requieren de mayor atencin para seguir mejorando la calidad de
vida de nuestra poblacin.
Algunos captulos y temas que han pasado a la asignatura de Medicina General Integral se mantienen en el texto
para no romper su estructura integral, dada la unin de la atencin primaria con la secundaria y su continuidad
en la prctica de cada da.
Dr. Ciencias Mdicas Eduardo Cuti Len
Profesor Principal de Ginecoobstetricia
del Instituto Superior de Ciencias Mdicas de La
Habana

IX

NDICE GENERAL
Captulo 1. Salud reproductiva 1
Definicin 1
Atencin a la salud reproductiva. Definicin
1 Enfoque de riesgo 2
Captulo 2. Recuento anatmico y fisiolgico
del aparato reproductor 3
Recuento anatmico 3
Genitales externos 3
Vulva y vagina 3
Mamas 4
Genitales internos 5
Ovario 6
Trompa 7
tero 7
Suelo pelviano 8
Plano superficial 8
Plano medio 8
Plano profundo 8
Recuento fisiolgico 8
Ciclo menstrual: eje SNC-hipotlamo-hipfisisova- rio y su interaccin hormonal 8
Ciclo ovrico 14
Ciclo uterino y mecanismo ntimo de la
menstrua- cin 16
Hormonas corticosuprarrenales 16
Hormonas del ovario 16
Ciclo cervical 17
Ciclo vaginal 17
Respuesta sexual humana 17
Ciclo de la respuesta sexual 17
Captulo 3. Fisiologa del feto 21
Fecundacin 21
Implantacin ovular 22
Placentacin 23
Circulacin placentaria materna y fetal
25 Circulacin placentaria materna 25
Circulacin placentaria fetal 25
Funciones de la placenta 25
Anejos fetales 25
Cordn umbilical 26
Lquido amnitico 26

Caractersticas del feto hasta su madurez 26

Captulo 4. Semiologa ginecolgica 29
El interrogatorio como base del diagnstico 29
Datos de identificacin personal 29
Antecedentes personales 29
Antecedentes familiares 29
Enfermedad actual 30
Infeccin ginecolgica baja: leucorrea o flujo
vaginal 30
Biologa de la vagina 30
Clasificacin de las leucorreas 31
Cuadro clnico y diagnstico 31
Infecciones ginecolgicas altas
31 Clasificacin 31
Fisiopatologa 31
Dolor pelviano 32
Mecanismos del dolor genital
33 Congestin pelviana 33
Dismenorrea 34
Trastornos menstruales 34
Caracteres de la menstruacin normal 35
Nomenclatura de los trastornos menstruales 35
Captulo 5. Exploracin ginecolgica 37
Historia clnica 37
Examen ginecolgico 38
Examen fsico de las mamas 38
Inspeccin 38
Palpacin 39
Autoexamen de mamas 39
Inspeccin, palpacin y percusin del abdomen
40 Inspeccin y palpacin de la vulva y el
perineo 41 Inspeccin de la vagina y examen del
cuello uterino con espculo y valvas 41
Prueba de Papanicolaou 42
Exudado vaginal en fresco 42
Toma de muestra endocervical 42
Prueba de Schiller 45
Filancia y cristalizacin del moco cervical 45
Exploracin de tero, trompas y ovarios 46
Tacto bimanual 46
Tacto rectal 47

XI

Otros procederes diagnsticos 48

Histerometra 48
Colposcopia 48
Histeroscopia 48
Criociruga 49
Asa diatrmica 49
Biopsia del cuello uterino
49 Biopsia endometrial 50
Histerosalpingografa 50
Hidrotubacin 50
Insuflacin 51
Laparoscopia 51
Ultrasonografa 52
Captulo 6. Semiologa obsttrica 55
Placenta 55
Funcin circulatoria 55
Circulacin uteroplacentaria 56
Expansin del volumen plasmtico y cambios en
las arterias espirales 56
Circulacin feto-placentaria 56
Circulacin materna 56
Funcin endocrina 56
Transporte placentario 58
Alteraciones anatmicas de la placenta 58
Fisiologa fetal temprana 59
Fisiologa materna durante la gestacin
59 Sistema digestivo 59
Rin y tracto urinario 59
Sistema hematolgico 61
Sistema cardiovascular 62
Sistema respiratorio 63
Metabolismo 63
Cambios locales en el organismo materno
63 Diagnstico de la gestacin 65
Captulo 7. Exploracin obsttrica 73
Conceptos 73
Examen fsico 73
Palpacin 73
Primera maniobra 74
Segunda maniobra 74
Tercera maniobra 74
Cuarta maniobra 74
Auscultacin fetal 74
Medicin uterina 75
Pelvis sea 75
Estrecho superior 75
Excavacin plvica 76
16

Estrecho medio 76
Estrecho inferior 76
Planos de Hodge 76
Pelvimetra 77

Captulo 8. Atencin prenatal 79

Concepto 79
Objetivos principales 79
Metodologa de la atencin prenatal
80 Primera consulta 80
Interrogatorio 80
Examen fsico integral
80 Examen
ginecolgico 80
Indicaciones en primera consulta
81 Consulta de evaluacin 81
Objetivos 81
Seguimiento de reconsultas
81 Curva de peso 81
Curva de altura uterina 81
Curva de tensin arterial (TA)
83 Otras alteraciones 84
Captulo 9. Parto normal
85
Conceptos 85
Causas que desencadenan el parto 85
Causas placentarias y fetales 86
Descripcin clnica del parto 86
Elementos del parto 89
Motor del parto
90 Canal del
parto 92 Objeto
del parto 93

Atencin del trabajo de parto y del parto 94

Mecanismo del parto en la presentacin de vrtice
95 Atencin del perodo de expulsin 98
Atencin del perodo de alumbramiento
99 Revisin del canal blando del parto
102 Pequea ciruga obsttrica 103
Episiotoma 103
Concepto 103
Indicaciones 103
Clasificacin 103
Tcnica 103
Perineorrafia 104
Concepto 104
Traquelorrafia 106
Concepto 106
Tcnica 106
Captulo 10. Puerperio normal 107
Concepto 107
Cambios locales 107
Cambios generales 107
Pulso 107
Temperatura 108
Sangre 108
Peso 108
Metabolismo 108
Cambios endocrinos 108

Equilibrio hidromineral 108

Lactancia materna 108
Conducta que se debe seguir en el puerperio
109 Puerperio inmediato 109
Primeras 4 horas posparto 109
Caractersticas del sangramiento
109 Caractersticas del tero 110
Otras caractersticas 110
Primeras 24 horas posparto 110
Puerperio mediato 110
Puerperio tardo 110
Tcnicas de la lactancia 111
Captulo 11. Riesgo reproductivo 113
Riesgo preconcepcional 113
Concepto 113
Antecedentes y condiciones generales 113
Riesgo obsttrico 114
Identificacin del alto riesgo obsttrico 115
Elementos de la atencin prenatal 115
Clasificacin del riesgo obsttrico 116
Condiciones que se deben vigilar en el
consulto-

rio 116
Evaluacin durante el embarazo 117
Riesgo perinatal 117
Condiciones maternas 117
Condiciones fetales 117
Condiciones del trabajo de parto y del parto 117
Condiciones neonatales inmediatas 117
Captulo 12. Anemia y embarazo 121
Frecuencia 121
Valores normales de la sangre durante la gestacin 122
Necesidades gravdicas de hierro 122
Clasificacin de las anemias 122
Anemia ferropnica 122
Frecuencia 122
Fisiopatologa 122
Cuadro clnico 122
Diagnstico 123
Tratamiento 123
Anemia megaloblstica 124
Diagnstico 124
XIII

Tratamiento 124
Anemia hipoplsica 124
Diagnstico 124
Tratamiento 125
Anemia por hemates falciformes o drepanocitemia 125
Diagnstico 125
Tratamiento 126

18

Captulo 13. Hipertensin y embarazo 127

Enfermedad hipertensiva durante el embarazo
127 Concepto de hipertensin arterial en el
embarazo 127 Tcnica para una toma correcta de
la presin arterial
127
Clasificacin de la HTA en el embarazo 127
Fisiopatologa 128
Profilaxis 131
Preeclampsia leve 132
Tratamiento 132
Preeclampsia grave 132
Signos y sntomas 132
Tratamiento 133
Sndrome de Hellp 133
Eclampsia 133
Concepto 133
Cuadro clnico 134
Tratamiento 134
Hipertensin gestacional 135
Tratamiento 135
Hipertensin arterial crnica 135
Diagnstico 135
Tratamiento 135
Hipertensin arterial crnica con preeclampsia
sobreaadida 136
Diagnstico 136
Tratamiento 136
Captulo 14. Sangramiento en obstetricia 137
Aborto 137
Frecuencia 137
Fisiopatologa 137
Mecanismo del aborto
140 Evolucin 142
Amenaza de aborto 142
Cuadro clnico 142
Diagnstico 142
Tratamiento 142
Aborto en curso o inevitable 144
Cuadro clnico 144
Tratamiento 144
Aborto consumado 144
Cuadro clnico 144
Tratamiento 144
Aborto complicado 144
Hemorragia 144
Presupuesto mnimo inicial (Moore)
144 Infeccin 145

Retencin (aborto diferido) 145

Aborto habitual 145
Clasificacin 146
Frecuencia 147
Fisiopatologa 148
Anatoma patolgica 149
Evolucin 150
Cuadro clnico 150
Diagnstico 153
Tratamiento 154
Pronstico 155
Neoplasias trofoblsticas gestacionales
155 Placenta previa 157
Clasificacin 157
Cuadro clnico 157
Diagnstico 157
Evolucin y pronstico
158 Tratamiento 158
Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta (DPPNI) 159
Concepto 159
Frecuencia 159
Etiologa 159
Cuadro clnico 160
Diagnstico 160
Evolucin y pronstico
161 Tratamiento 161
Rotura uterina 162
Frecuencia y clasificacin
162 Factores de riesgo 162
Cuadro clnico 162
Tratamiento 163
Captulo 15. Rotura prematura de membranas 165
Concepto 165
Etiologa 165
Cuadro clnico 166
Diagnstico 166
Exmenes complementarios 166
Diagnstico diferencial 166
Complicaciones de la RPM
166 Conducta obsttrica 167
Captulo 16. Infeccin urinaria y embarazo 169
Concepto 169
Fisiopatologa 169
Cuadro clnico 169
Diagnstico 170
Tratamiento 170

Embarazo ectpico
145 Factores de riesgo
146
Seguimiento 171
Captulo 17. Embarazo mltiple 173
Concepto 173
Frecuencia 173
Etiologa, placentacin y cigosidad 173

XIII

Diagnstico 175
Complicaciones 175
Atencin prenatal 175
Captulo 18. Alteraciones del lquido amnitico 177
Trastornos del volumen del lquido amnitico
178 Polihidramnios 179
Etiologa 179
Clasificacin 179
Complicaciones 179
Diagnstico clnico 179
Tratamiento 179
Oligoamnios 180
Etiologa 180
Diagnstico clnico 180
Complicaciones 180
Determinacin sonogrfica del volumen de
lquido amnitico 181
Impresin subjetiva del observador 181
Medida de un lago nico 181
Medida de los 4 cuadrantes (ndice de lquido
amnitico) 181
Tcnica de los 2 dimetros de un lago 182
Captulo 19. Enfermedad hemoltica
perinatal por isoinmunizacin Rh 183
Concepto 183

20

Sistema de grupos sanguneos Rh

183 Fisiopatologa 184
Diagnstico de la enfermedad hemoltica por Rh
(EHRh) 185
Proteccin del sistema ABO en la enfermedad
he- moltica por Rh 187
Prevencin de la sensibilizacin por Rh 187
Tratamiento de la enfermedad hemoltica por Rh
188
Captulo 20. Diabetes mellitus y gestacin 191
Concepto 191
Fisiopatologa 191
Gestacin normal y diabetes mellitus 192
Atencin de la paciente diabtica conocida en la
pregestacin 193
Principal objetivo: control metablico 193
Insulinoterapia 193
Terminacin de la gestacin
194 Va del parto 194
Diabetes gestacional 194
Concepto 194
Diagnstico 194
Clasificacin de Freinkel 195
Deteccin de la diabetes gestacional 195
Tratamiento, control y seguimiento 195
Seguimiento 196
Terminacin de la gestacin 196

Va de interrupcin
196 Puerperio 197
Cuidados posnatales 197
Captulo 21. Situaciones y presentaciones viciosas 199
Presentacin de nalgas o pelviana 199
Conceptos 199
Etiologa 199
Diagnstico 200
Pronstico 200
Conducta que se debe seguir durante el parto 200
Conducta obsttrica 201
Situacin transversal, presentacin de hombro y
de tronco 204
Concepto 204
Etiologa 204
Diagnstico 204
Pronstico 205
Conducta que se debe seguir 205
Presentacin de bregma o sincipucio
205 Concepto 205
Etiologa 205
Diagnstico 205
Mecanismo del parto
206 Pronstico 206
Tratamiento 206
Presentacin de frente 206
Concepto 206
Etiologa 206
Diagnstico 206
Pronstico 206
Conducta que se debe seguir 207
Presentacin de cara 207
Concepto 207
Etiologa 207
Diagnstico 207
Captulo 22. Alteraciones del trmino de la
gestacin y del crecimiento fetal 209
Nacimiento pretrmino 209
Concepto 209
Etiologa 210
Profilaxis 214
Diagnstico del trabajo de parto pretrmino 217
Diagnstico del trabajo del parto pretrmino
establecido 220
Manejo 220
Tratamiento del trabajo de parto pretrmino establecido 221

Retardo del crecimiento intrauterino 227

Concepto de CIUR 228

21

Clasificacin del CIUR 228

Diagnstico del retardo del crecimiento
intrauteri- no 230
Conducta que se debe seguir ante un CIUR 233
Embarazo postrmino 234
Concepto 234
Frecuencia y etiologa 234
Cambios fisiolgicos asociados con el
embarazo postrmino 234
Diagnstico del embarazo postrmino 235
Complicaciones del embarazo postrmino 235
Control perinatolgico de las gestantes con
embarazo postrmino 236
Captulo 23. Muerte fetal 237
Concepto 237
Frecuencia 237
Etiologa 237
Cuadro clnico 238
Diagnstico 239
Evolucin 240
Tratamiento 241
Captulo 24. Mortalidad materna y perinatal
243
Mortalidad materna 243
Concepto 243
Mecanismo de accin 254
Contraindicaciones 254
Efectos secundarios 254
Eficacia 254
Anticonceptivos de implante (Norplant) 254
Contraindicaciones en el uso de anticonceptivos
de implante 255
Eficacia 255
Efectos secundarios 255
Anticonceptivos intrauterinos 255
Mecanismo de accin 256
Contraindicaciones de los DIU
256 Tcnica de insercin del DIU
256 Efectos secundarios 256
Aceptabilidad 257
Mtodos anticonceptivos de barrera 257
Coito interrupto (retirada) 257
Condn 257
Ventajas y desventajas del uso del condn 257
Indicaciones especficas 258
Situaciones en que se requiere el uso temporal
del condn 258
22

Situacin actual de la muerte materna en el mundo

243 Evolucin de la mortalidad materna en Cuba
244 Cmo han evolucionado estos indicadores
en nuestro pas 244
Principales causas de muerte materna 244
Clasificacin nacional de muerte materna 245
Estrategias para reducir la mortalidad materna
246 Mortalidad perinatal 246
Concepto 246
Etiologa 248
Importancia del componente neonatal en la
morta- lidad infantil 249
Evolucin de la mortalidad infantil 249
Profilaxis de la mortalidad perinatal
249
Captulo 25. Anticoncepcin 251
Principios de la anticoncepcin 251
Eficacia de los anticonceptivos 252
Clasificacin de anticonceptivos 252
Anticonceptivos hormonales 252
Orales 252
Mecanismo de accin 253
Contraindicaciones 254
Efectos secundarios 254
Ventajas del mtodo 254
Anticonceptivos hormonales de larga duracin
254 Anticonceptivos de progestina de larga
duracin 254
Diafragma 258
Contraindicaciones en el uso del diafragma 258
Ventajas y desventajas del uso del diafragma 258
Efectos secundarios del uso del diafragma 258
Espermicidas 259
Ventajas y desventajas 259
Abstinencia peridica 259
Anticoncepcin quirrgica 259
Concepto 259
Indicaciones 259
Tcnicas femeninas 260
Complicaciones 260
Tcnicas masculinas 260
Ventajas y desventajas 260
Complicaciones 261
Captulo 26. Trastornos menstruales 263
Concepto y clasificacin 263
Trastornos por exceso de la menstruacin 263
Sangramientos prepuberales 263 Sangramiento
en la adolescencia 265 Diagnstico diferencial
266
Diagnstico 266

Conducta ante la hemorragia uterina disfuncional

en la adolescencia 267
Sangramiento en la edad reproductiva
268 Diagnstico diferencial 268
Etiologa 269
Diagnstico 270

Tratamiento 271
Sangramiento en la mujer posmenopusica
272 Trastornos por dficit de la menstruacin
273
Captulo 27. Afecciones de la vulva y la vagina 277
Clasificacin 277
Anomalas congnitas 277
Vulvovaginitis 277
Moniliasis 278
Etiologa 278
Frecuencia 278
Cuadro clnico 278
Diagnstico 278
Tratamiento 278
Tricomoniasis 278
Etiologa 278
Cuadro clnico 279
Diagnstico 279
Tratamiento 279
Gardnerella vaginalis (Haemophilus vaginalis)
279 Etiologa 279
Cuadro clnico 279
Diagnstico 279
Tratamiento 279
Gonorrea 280
Etiologa 280
Cuadro clnico 280
Diagnstico 280
Tratamiento 280
Clamidiasis 280
Etiologa 280
Cuadro clnico 280
Diagnstico 280
Tratamiento 280
Otras vulvovaginitis 280
lceras vulvovaginales 280
Sfilis 280
Tratamiento 281
Herpes simple 281
Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 281
Tratamiento 281
Chancroide (chancro blando)
281 Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 281
Tratamiento 281
23

Granuloma inguinal 281

Cuadro clnico 281
Diagnstico 281
Etiologa y cuadro clnico
281 Diagnstico 282
Tratamiento 282
Dermatosis 282
Distrofias vulvares
282
Tumores benignos 283
Condilomas acuminados
283 Etiologa y cuadro
clnico 283 Tratamiento 283
Quistes de Gartner
283 Cuadro clnico
283
Tratamiento 283
Quistes de los tbulos de Skene (parauretrales)
283 Quistes de inclusin 285
Tumores de la glndula de Bartholin. Abscesos y
quistes 285
Etiologa 285
Cuadro clnico 285
Diagnstico 285
Tratamiento 285
Quistes del endometrio
286 Fibroma 286
Cncer 286
Cncer de vulva
286 Diagnstico
286
Tratamiento 286
Melanoma 286
Cncer de vagina
287
Captulo 28. Afecciones benignas del tero 289
Afecciones benignas del cuello uterino 289
Ectopia 289
Etiologa 289
Cuadro clnico 289
Diagnstico 289
Evolucin 289
Tratamiento 290
Erosin 290
Etiologa 290
Diagnstico 290
Tratamiento 290
Desgarro cervical y ectropin
290 Etiologa 290
24

Tratamiento 281
Linfogranuloma venreo 281
Diagnstico 291
Tratamiento 291
Cervicitis 291
Etiologa 291
Evolucin 291
Cuadro clnico 291
Diagnstico 291
Tratamiento 291

Mioma uterino 293

Concepto 293
Etiologa 293
Anatoma patolgica 293
Cuadro clnico 293
Evolucin 295
Diagnstico 295
Tratamiento 295
Captulo 29. Lesiones malignas del tero 297
Carcinoma epidermoide del cuello uterino
(CECU) 297 Epidemiologa 297
Clasificacin del virus HPV segn su
potenciali- dad o riesgo oncognico 298
Incidencia 298
Historia natural de la enfermedad
299 Clasificacin histolgica 300
Sntomas 301
Diagnstico 302
Tratamiento 306
Pronstico 307
Adenocarcinoma del cuerpo del tero
307 Epidemiologa 308
Incidencia 309
Historia natural 309

Caractersticas anatomopatolgicas
309 Criterios de extensin 310
Clasificacin por etapas del carcinoma del
cuerpo uterino adoptada por la FIGO 310
Sntomas 310
Diagnstico 311
Tratamiento 311
Pronstico 312
Captulo 30. Tumores de ovario 313
Clasificacin 313
Quistes no neoplsicos del ovario 314
Diagnstico de las neoplasias ovricas 315
Clnica general de los tumores de ovario
316 Evolucin y pronstico 317
Complicaciones 317
Tratamiento de los tumores de ovario 317
Captulo 31. Enfermedad inflamatoria plvica 319
Epidemiologa 319
Etiologa 319
Cuadro clnico 319
Diagnstico 320
Secuelas 322
Tratamiento 322
Captulo 32. Prolapso genital y estados afines 323
Definiciones necesarias 323
Etiologa 324

25

Prolapso genital 325

Cistocele 325
Cuadro clnico 326
Diagnstico 326
Tratamiento 326
Rectocele o colpocele posterior 326
Cuadro clnico 326
Diagnstico 326
Tratamiento 327
Prolapso uterino 327
Cuadro clnico 327
Diagnstico 329
Tratamiento 329
Captulo 33. Climaterio 331
Concepto 331
Clasificacin 331
Menopausia 331
Tipos de menopausia 331
Endocrinologa del climaterio 332
Diagnstico 332
Atencin de la paciente climatrica
336 Tratamiento 337
Captulo 34. Afecciones mamarias 339
Breve recuento anatomofisiolgico 339
Afecciones mamarias o mastopatas 339
Anomalas del desarrollo 341
Trastornos funcionales agudos
341 Ginecomastia del adulto
varn 341 Mastitis agudas
puerperales 341 Evolucin 342
Tratamiento 342
Trastornos funcionales crnicos
344 Galactocele 344
Profilaxis 344
Tumores benignos 344
Diagnstico de los tumores benignos
346 Tratamiento 347
Enfermedad fibroqustica (displasia)
347 Cuadro clnico 349
Diagnstico 349
Tratamiento 349
Cncer de mama 351
Epidemiologa 351
Cuadro clnico 352
Diagnstico 352
Cncer de mama y embarazo 354
Frecuencia 354
Diagnstico 354

Tratamiento 354 Posmastectoma y

embarazo 355 Evolucin y pronstico 355

XIX

Tratamiento 355
Captulo 35. Evaluacin de la pareja
infrtil 357
Concepto 357
Frecuencia 357
Evaluacin clnica 358
Historia clnica 358
Etiologa 359
Esterilidad de origen
femenino 359 Causas
cervicales 359
Causas tubarias y
peritoneales 360 Causas
ovricas 362
Tratamiento de la infertilidad en la
mujer 365 Esterilidad de origen
masculino 368
Procederes diagnsticos en el factor
masculino 369 Diagnstico y
clasificacin de los trastornos de la
interaccin esperma-moco cervical
370 Tratamiento de la pareja infrtil
normal 370
Captulo 36. Endometriosis 375
Concepto 375
Epidemiologa
375 Grupos de
riesgo 375
Patogenia y
patologa 376
Infeccin por virus del herpes simple (VHS)
396 Biologa y patogenia 396
VHS y embarazo 397
Tratamiento 397
VIH/SIDA 397
Vaginosis bacteriana (VB) 398
Diagnstico 398
Vaginosis bacteriana y embarazo 398
Tratamiento 398
Trichomonas vaginalis (TV) 398
Tratamiento 399
Candidiasis 399
Tratamiento 399
Captulo 38. Ginecologa infanto-juvenil 401
Breve resea histrica 401
Exploracin ginecolgica de la nia y la adolescente 401
Entorno de la exploracin 402
Historia clnica 402
Posiciones ms frecuentes para la exploracin
402 Recin nacida 404
XVIII

Sntomas y signos 377

Diagnstico 378
Endometriosis e infertilidad 379
Causas de infertilidad en la endometriosis 379
Clasificacin de endometriosis e infertilidad
381 Endometriomas ovricos 382
Endometriosis intestinal 383
Transformacin maligna de la endometriosis 384
Tratamiento 384
Captulo 37. Infecciones de trasmisin sexual 391
Concepto y clasificacin 391
Costos biomdicos de las ITS
391
Costo socio-econmico de las ITS
392 Sfilis 392
Microbiologa y patogenia
393 Modo de trasmisin 393
Sfilis y embarazo 393
Tratamiento 393
Gonorrea 394
Microbiologa y patogenia
394 Trasmisin 394
Gonorrea y embarazo 394
Tratamiento 395
Infeccin por clamidias 395
Microbiologa y patogenia 395
Chlamydia trachomatis y embarazo 395
Tratamiento 396
Infeccin por virus del papiloma humano (PVH)
396 Tratamiento 396
Primera infancia (8 semanas a 6 aos y 11 meses)
404
Infancia tarda (7 a 9 aos y 11 meses) 405
Perimenarqua (10 a 14 aos) 405
Exploracin instrumental 406
Pruebas auxiliares 406
Vulvovaginitis en la infancia y premenarqua 407
Principales factores predisponentes a la vulvovaginitis en la nia 407
Anamnesis 407
Sntomas y signos 407
Diagnstico 408
Clasificacin etiolgica de las infecciones genitales
en la nia y adolescente premenrquica 408
Tratamiento 408
Hemorragias genitales en la infancia y premenarqua 409

Hemorragia genital de la recin nacida

409 Cuerpo extrao 409
Infecciones e infestaciones
409 Traumatismos y heridas
410 Otras causas 410
Alteraciones anatmicas de los genitales
410 Trastornos de la pubertad 411
Desarrollo puberal precoz 411
Desarrollo puberal retrasado 412
Hemorragia genital posmenarqua
412
Sangramiento uterino disfuncional (SUD) 412
Etiologa 413
Diagnstico 413
Tratamiento 413
Afecciones mamarias en nias y adolescentes
414 Trastornos mamarios en nia prepber 415
Conducta que se debe seguir ante una telarqua
en
el consultorio del mdico de la familia
415 Trastornos mamarios en las

adolescentes 415 Salud reproductiva de la

adolescente 416 Adolescencia y salud
reproductiva 417 Factores de riesgo 418
Prevencin 419
Diagnstico de las ETS
419
Conducta que se debe seguir ante la sospecha de
una ETS 420
Anticoncepcin en la adolescencia 420
Conductas generales para la eleccin del mtodo
421 Embarazo en la adolescencia 421
Concepto 421
Clasificacin 422
Caractersticas biosicosociales de la adolescencia
422 Aborto en la adolescencia 422
Problemtica del adolescente 423
Morbilidad y mortalidad del aborto 424
Situacin actual 425
Papel de la familia en la gensis del aborto 425
Bibliografa 427

XIX

XX

SALUD REPRODUCTIVA
Dr. E. Cabezas Cruz

El proceso de reproduccin humana se ha tratado

tradicionalmente con un enfoque materno-infantil,
pero en las ltimas dcadas han ocurrido una serie de
hechos que sobrepasan este enfoque.
Entre stos tenemos los siguientes: las mujeres
reclaman con mayor frecuencia sus derechos y
exigen una mayor participacin, no slo como
madres, sino tambin en el autocuidado de su salud,
la de su familia, y en el desarrollo general de la
sociedad; la atencin a la adolescencia y al perodo
del climaterio y la menopausia es considerada una
prioridad; el marcado desarrollo de la planificacin
familiar con la gran variedad de mtodos
anticonceptivos de que se dispone en la actualidad; la
necesidad de atender la sexualidad en la tercera edad
y en el adulto mayor, y el reconoci- miento, cada da
ms, de la necesidad de la activa parti- cipacin de
los hombres en todas las fases del proceso de la
reproduccin. Como respuesta a esta situacin
cambiante y dinmica, surge un concepto nuevo, ms
amplio, panormico e integrador: el concepto de
salud reproductiva.

DEFINICIN

relacionados con el sistema reproductivo y sus

funcio- nes y procesos. En consecuencia, la salud
reproductiva entraa la capacidad de disfrutar de una
vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y
la libertad, para decidir hacerlo o no hacerlo, cundo
y con qu fre- cuencia. Esta ltima condicin lleva
implcito el dere- cho del hombre y la mujer a
obtener informacin y de planificacin de la familia
a su eleccin, as como a otros mtodos para la
regulacin de la fecundidad que no estn legalmente
prohibidos y acceso a mtodos seguros, eficaces,
asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios
adecuados de atencin a la salud que permitan los
embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas
las mximas posibilidades de tener hijos sanos.

ATENCIN A LA SALUD
REPRODUCTIVA. DEFINICIN
La atencin a la salud reproductiva se define
como un conjunto de mtodos, tcnicas y servicios
que contribuyen a la salud y al bienestar
reproductivos, al evitar y resolver los problemas
relacionados con sta. Incluye tambin la salud
sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de
las relaciones personales, y no meramente el
asesoramiento y la atencin en materia de
reproduccin y de enfermedades de trasmisin
sexual.
De acuerdo con los conocimientos actuales, el
concepto de atencin a la salud reproductiva se ha
ampliado y comprende:

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS)* ha

definido la salud reproductiva como el estado
comple- to de bienestar fsico, mental y social y no
solamente la ausencia de enfermedad durante el
proceso de repro- duccin.
Esta definicin fue ampliada en la Conferencia
Internacional sobre Poblacin y Desarrollo de El
Cairo, celebrada en 1994.
En el prrafo 7.2 del Programa de Accin,** se 1. Atencin a la infancia.
define la salud reproductiva:
2. Atencin a la adolescencia.
La salud reproductiva es un estado general de
3. Atencin preconcepcional.
bienestar fsico, mental y social, y no de mera
4. Atencin al aborto.
ausencia de enfermedad o dolencias, en todos los
5. Atencin prenatal.
aspectos
* OMS, Reproductive Health: a key to a brighter future, 1992.
** Programa de Accin, Conferencia internacional sobre poblacin y desarrollo, El Cairo, 1994.

6. Atencin al parto.
7. Atencin al puerperio.
8. Planificacin familiar.
9. La educacin sexual.
10. Atencin a las enfermedades de trasmisin
sexual, incluido el VIH/SIDA.
11. Atencin al climaterio y la menopausia.
12. Diagnstico precoz del cncer cervicouterino y de la
mama.
Al trazar nuestras estrategias de atencin no debemos olvidar que la salud reproductiva est
condicio- nada por factores no slo biolgicos, sino
tambin de tipo social, cultural, poltico y
econmico, y por accio- nes provenientes de otros
sectores, como vivienda, educacin y alimentacin,
de ah la imperiosa necesi- dad de buscar la
coordinacin intersectorial con la fi- nalidad de
aunar esfuerzos y concentrarlos en las reas
prioritarias, en busca de un mayor impacto en el
bien- estar de la poblacin.
Como es lgico suponer, la salud reproductiva
es- tar expuesta a distintos conjuntos de factores de
ries- go que pueden afectarla en sus diferentes
etapas. La prevencin de la enfermedad y la muerte
durante el proceso de reproduccin es uno de los
pilares funda- mentales para el desarrollo de la salud
reproductiva.
Un factor estratgico para el logro de resultados
exitosos en la atencin a la salud es trabajar con el
enfoque de riesgo.

ENFOQUE DE RIESGO
El enfoque de riesgo es un mtodo que se emplea
para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos.
Ayuda a determinar prioridades de salud y es
tam- bin una herramienta para definir las
necesidades de reorganizacin de los servicios de
salud.
Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando mayor atencin a aqullos que ms la
requieran.
Es un enfoque no igualitario: discrimina a favor
de quienes tienen mayor atencin.
Qu significa el trmino riesgo? En trminos
ge- nerales, es una medida que refleja la
probabilidad de que se produzca un hecho o dao a
la salud (enferme- dad, muerte, etc.). Su enfoque se
basa en la medicin de esa probabilidad, la cual se
emplea para estimar la necesidad de atencin a la

salud o a otros servicios. Riesgo es la probabilidad de

que un hecho ocurra.

Qu es un factor de riesgo? Es cualquier

carac- terstica o circunstancia detectable de una
persona o grupo de personas que se sabe asociada
con un au- mento en la probabilidad de padecer,
desarrollar o es- tar especialmente expuesta a un
proceso mrbido.
La aplicacin del enfoque de riesgo en el
campo de la reproduccin humana gener el
concepto de ries- go reproductivo. Se define como
la probabilidad de sufrir un dao durante el proceso
de reproduccin, que afectar principalmente a la
madre, al feto o al recin nacido.
En consecuencia, la importancia del enfoque de
riesgo reproductivo radica en que permite
identificar las necesidades de salud de los
individuos, familias o comunidades, mediante el
uso de factores de riesgo como gua para la
planificacin de acciones futuras. De esta forma,
facilita la redistribucin de recursos, el aumento de
la cobertura, la referencia de pacientes, el cuidado
de la familia y la asistencia clnica.
El enfoque de riesgo reproductivo debe
empezar antes de la concepcin; en esta etapa se
denomina ries- go preconcepcional; durante la
gestacin y en el par- to se denomina riesgo
obsttrico; y desde las 28 se- manas de gestacin
hasta la primera semana de vida del neonato se

3
2

denomina riesgo perinatal. La unifica- cin de estos

3 conceptos da al enfoque de riesgo un panorama
ms coherente e integrador.
Ms adelante se describen los conceptos de
riesgo reproductivo y los principales factores en cada
etapa.
Riesgo reproductivo = Riesgo preconcepcional +
Ries- go obsttrico + Riesgo perinatal
La medicin del grado de riesgo es la base de la
programacin y de la atencin, ya que permite
identi- ficar en la poblacin a aquellos individuos,
familias o comunidades que tienen una mayor
probabilidad de sufrir un dao durante el proceso de
reproduccin. Esto significa que tienen tambin una
mayor necesidad de atencin, la que deber
orientarse prioritariamente ha- cia ellos.
El enfoque de riesgo reproductivo implica la
exis- tencia de una cadena o secuencia causal. Un
factor de riesgo es un eslabn de una cadena de
asociaciones que da lugar a una enfermedad, la cual
puede llevar a la muerte o dejar secuelas que
comprometan la calidad de vida en el futuro. Esta
caracterstica permite actuar en cualquiera de los
eslabones para interrumpir la se- cuencia de
acontecimientos.

RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO DEL APARATO

REPRODUCTOR

Dr. O. Rigol

Es imprescindible recordar la anatoma y

fisiologa del aparato reproductor en sus aspectos
bsicos para poder interpretar adecuadamente los
procesos y alte- raciones que se presentan en la
prctica diaria.
No debemos olvidar que la mayora de las
mujeres que debe atender un mdico de la familia o
un ginec- logo son normales, sobre todo las
gestantes, y que mu- chas veces el conocimiento
preciso de la anatoma y fisiologa permite
interpretar adecuadamente fenme- nos normales o
variaciones de la normalidad que slo requerirn de
una explicacin correcta a la paciente y as se evitan
diagnsticos errneos y conductas inade- cuadas con
la utilizacin de tcnicas invasivas y trata- mientos
injustificados que nos pueden llevar a una iatrogenia,
tanto fsica como mental.
Son ejemplos de estos fenmenos muy sencillos
el dolor producido por la ovulacin, o un trastorno
mens- trual nico, aislado, en una mujer bien reglada,
la sim- ple espera de 2 3 semanas para tomar una
decisin en una mujer con un atraso menstrual ante
un posible embarazo deseado o la confusin
diagnstica por la mala interpretacin de las
caractersticas del conteni- do vaginal normal con
sus variaciones cclicas, como la mucorrea que
acompaa a veces la etapa ovulatoria.

orificio vaginal, que en el caso de las vrgenes es

llamado orificio del himen y

RECUENTO ANATMICO
El aparato reproductor se divide para su estudio
en 3 partes, que son: los genitales externos, los
internos y las mamas.

GENITALES EXTERNOS
VULVA Y VAGINA
La parte visible en el exterior, por la simple
obser- vacin, conocida como la vulva, se extiende
desde el pubis hasta el perineo y est formada por: el
monte de Venus, los labios mayores y menores, el
cltoris, el ves- tbulo con el orificio uretral y el

termina en el centro del perineo (fig. 2.1). por

delante del ano. Estn presentes tambin los
orificios de las glndulas de Skene (parauretrales) y
de Bartholin.
La vulva como tal es una abertura en el centro
de la regin perineal, que se encuentra recubierta de
ve- llos sobre todo por delante, en la zona del
monte de Venus, con un vello pbico grueso que
habitualmente se extiende hacia los labios mayores,
repliegues latera- les o rodetes gruesos de piel con
abundante tejido celuloadiposo que se unen por
detrs en la horquilla vulvar.
Por dentro de los labios mayores y paralelos a
ellos se encuentran los labios menores o ninfas, que
son unos repliegues cutneos delgados, sin grasa en
su interior; stos se continan hacia delante para
unirse y cerrar en un capuchn al cltoris
(prepucio).
El cltoris es el rgano erctil de la mujer y
tiene una estructura cavernosa similar a la del pene.
Por detrs del cltoris con su capuchn y enmarcado

por los labios menores se encuentra el orificio

externo de la uretra y por detrs de ste, el introito
vaginal.
El introito puede estar parcialmente ocluido en
las vrgenes, sobre todo en nias y adolescentes, por
la membrana conocida como himen, con orificios de
for- ma y disposicin variables y del cual quedan
restos despus del inicio de las relaciones sexuales y
los par- tos (carnculas mirtiformes).
Los labios menores tambin se unen por detrs,
aunque es frecuente que no se identifiquen muy
clara- mente en su parte posterior, en la llamada
comisura posterior en el centro del perineo que
separa la vulva del ano. En las mrgenes laterales del
orificio vaginal y por dentro de los labios menores,
se encuentran a cada lado los orificios de excrecin
de las glndulas de Bartholin o vestibulares, cuya
funcin es la lubricacin de los genitales durante el
coito. Tambin a ambos la- dos del orificio externo
de la uretra se hallan los orifi- cios de excrecin de
las glndulas parauretrales o de Skene.

Fig. 2.1. Vulva. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, Tomo II, 1982.

Aunque no son visibles al exterior, debemos

recor- dar que las estructuras cavernosas del cltoris
tienen unas extensiones o prolongaciones hacia atrs
llama- das bulbos vestibulares que cumplen una
funcin erctil y de excitacin durante las relaciones
sexuales.
La vagina es un rgano tubular, aplanado en
senti- do anteroposterior en condiciones normales,
que pre- senta una cavidad virtual. La pared anterior
es ms corta, de unos 6 a 8 cm y la posterior ms
larga, de unos 8 a 10 cm. El dimetro de la vagina
es de 3 a 4 cm, lo que se evidencia cuando se
distiende con un espculo; durante el parto sufre una
distensin que puede aumentar su dimetro hasta 10
a 12 cm para permitir el paso del feto. Se contina
con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en
su extremidad in- ferior. En su lmite superior se
inserta en el cuello ute- rino y adopta la forma de una
4

cpula que divide al cuello uterino en 3 partes: la

porcin intravaginal pro-

piamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal o

zona de insercin de la cpula o bveda y la supravaginal.

MAMAS
Las mamas se encuentran en la cara anterior del
trax y estn formadas por glndulas de secrecin
ex- terna, rodeadas de tejido adiposo y recubiertas
por la piel; se extienden predominantemente entre
parados por una armazn conjuntiva. Los lbulos
vier- ten su contenido a travs de un conducto
excretor galactforo que presenta una dilatacin o
seno antes de desembocar en el pezn por un orificio
o poro.
Estn irrigadas por las arterias mamarias
internas, intercostales y mamarias externas (ramas de
la axilar). La red venosa de la mama con frecuencia
se ob- serva superficialmente, sobre todo durante la
lactan- cia, y los vasos linfticos drenan hacia los
ganglios axilares que en el cncer de mama son
asiento frecuente de metstasis.
Estn inervadas por ramas de los nervios
intercos- tales y ramas torcicas del plexo braquial.
La mama descansa sobre los msculos pectorales y
parte del serrato, separados por fascias conjuntivas.
La zona ms prominente de la mama es el pezn,
donde desembocan los conductos galactforos que se
rodean de fibras musculares y tejido conjuntivo,
sobre

la tercera y la sexta costillas y entre la lnea axilar

anterior y la paraesternal o la lnea media en las muy
voluminosas. En la mayora de las mujeres existe
una ligera asime- tra entre las 2 mamas y su
volumen o tamao varan de acuerdo con la
constitucin fsica o biotipo, y sufre variaciones a lo
largo de la vida de la mujer, los emba- razos y
muchas veces cambios en el estado nutricional. Cada
mama tiene de 10 a 20 lbulos, que a su vez estn
constituidos por lobulillos que se encuentran selas cuales acta la oxitocina. Est rodeado por una
areo- la o zona de piel ms oscura, con prominencias,
llama- das glndulas de Morgagni (glndulas
sebceas), que en el embarazo aumentan de volumen
y son denomina- das tubrculos de Montgomery. La
coloracin del pe- zn y la areola aumenta mucho
ms en la gestacin.

GENITALES INTERNOS
Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que
constituye la parte inferior de la pelvis, formada por
los huesos coxales y el sacro. El lmite superior de la
pel- vis menor sigue el borde superior del pubis, la
lnea innominada del coxal y el borde superior de la
primera vrtebra sacra. El lmite inferior llamado
suelo pelviano est constituido por 3 planos
musculares, de los cuales el ms importante es el
plano profundo.
Dentro de la pelvis menor encontramos los
genitales internos: ovarios, trompas y tero (fig. 2.2).
Excepto los ovarios (nicos rganos no recubiertos
por el peri-

Fig. 2.2. Contenido pelviano visto desde arriba y atrs. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.3. Plano superficial del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

toneo), tanto los genitales internos como los dems

r- ganos pelvianos estn recubiertos por el
peritoneo. Los genitales internos se relacionan con la
vejiga por de- lante, con los urteres lateralmente y
con el rectosig- moide por detrs.

OVARIO
rgano par y simtrico situado en la pelvis
menor, en la llamada foseta ovrica, limitada por
detrs por los vasos ilacos internos; por delante, por
el ligamento infundibulopelviano, y por encima
por la lnea in-

nominada del coxal. Queda por detrs y a un lado del

tero, al cual est unido por el ligamento
uterovrico, y lateralmente unido al ligamento ancho
por el mesovario, que se contina con el ligamento
infundibulopelviano al llegar a la pared pelviana (fig.
2.3).
El ovario tiene forma ovoide, aplanada, con un
di- metro longitudinal mayor que 3 a 5 cm, uno
transversal de 2 a 3 cm y un espesor de 1 a 2 cm.
Estos dimetros son menores en la nia, aumentan en

la pubertad y en la edad adulta, y disminuyen en la

menopausia.

TROMPA
rgano par que se encuentra en ambos lados del
tero, con el que se comunica al nivel del cuerno
uteri- no y que se extiende lateralmente hasta el
ovario, cerca del cual termina. Tiene una longitud de 9
a 12 cm y forma de tuba o trompeta. Se divide en 4
porciones: intersticial (a travs de la pared uterina),
stmica (a la salida del tero), ampular (intermedia y la
ms extensa) y fmbrica o pabelln (lengetas del
extremo libre abdomi- nal). El dimetro de la luz
tubaria es de 1 mm en la por- cin intersticial, algo
ms en la stmica y de 4 mm en la ampular.
El perineo, que constituye el ligamento ancho se
divi- de en 3 aletas: la anterior, por delante del
ligamento re- dondo, la media, entre ste y la trompa,
y la posterior, entre la trompa y el ovario (fig. 2.4).

TERO
rgano nico, situado en el centro de la pelvis y
fi- jado a la pelvis sea por los ligamentos laterales o
de

Mackenrodt como elementos fundamentales, y secundariamente por los ligamentos uterosacros por
de- trs, y en un menor grado, por fibras que lo unen
a la vejiga y al pubis por delante (ligamento
uterovesi- copubiano). Los ligamentos redondos que
sirven como elemento de orientacin salen de un
punto cercano al cuerno uterino, penetran en el
conducto inguinal y lle- gan a los labios mayores,
donde se fijan.
El tero est separado del pubis por la vejiga y la
cavidad abdominal por delante, y de la excavacin
sa- cra por el rectosigmoide, y a veces por algunas
asas iliales, por detrs. Tiene forma de pera invertida,
apla- nada en sentido anteroposterior y se divide
para su estudio en 2 porciones: cuerpo y cuello.
La porcin superior o cuerpo, de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad triangular
issceles de base superior, cuyos ngulos coinciden
con el inicio de las trompas, recubierta por el
endometrio y con una capacidad de 4 a 6 mL, la que
puede aumen- tar en las mujeres multparas.

Fig. 2.4. Planos medio y profundo del suelo pelviano. Tomado de FH Netter, op. cit.

La porcin inferior o cuello, de 3 cm de largo

con un conducto de 3 a 5 mm de dimetro, tiene un
lmite superior (orificio cervical interno) que lo
comunica con la cavidad uterina, y otro inferior
(orificio externo) que lo comunica con la vagina.
Existe una zona de transicin entre el cuello y
el cuerpo, algo por encima del orificio cervical
interno, denominada istmo del tero, que tiene gran
impor- tancia en la gestacin y el parto, ya que da
lugar al llamado segmento inferior.
La cpula vaginal o lmite superior de la
vagina se une al cuello por debajo de los
ligamentos que se fijan en la regin stmica, dejan
por debajo una por- cin vaginal del cuello,
llamada tambin exocrvix, visible en el examen
con espculo o valvas, detalle de ex- traordinaria
importancia en el diagnstico y el tratamiento de las
afecciones del cuello, sobre todo del cncer.

suelo pelviano, ce- rrado por estructuras

musculoaponeurticas, que de- jan paso a las
porciones terminales de los tractos urogenital y
digestivo, constituido por 3 planos: superfi- cial, medio
y profundo.

SUELO PELVIANO

Existe un cuarto msculo, el esfnter externo del

ano, que va desde el rafe tendinoso del perineo hacia
atrs, rodeando el ano, hasta fijarse en el cccix.

Para completar el conocimiento bsico de la anatoma relacionada con el aparato genital es

importante recordar la constitucin del llamado

PLANO SUPERFICIAL

Est constituido por 3 pares de msculos que forman un tringulo a cada lado de la vulva, y son:
1. Bulbocavernoso: rodea la vulva, desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta el rafe o centro
tendinoso del perineo.
2. Isquiocavernoso: va desde los cuerpos cavernosos del cltoris hasta la tuberosidad isquitica.
3. Transverso superficial del perineo: va desde la
tuberosidad isquitica hasta el rafe tendinoso del
perineo.

PLANO MEDIO

Est constituido por el msculo transverso

profun- do del perineo con disposicin similar al
superficial, que se prolonga hacia delante en forma
de un diafragma fibroso que se inserta en las ramas
isquiopubianas, por encima de los msculos
isquiocavernosos. Tambin se llama fascia urogenital
o diafragma urogenital, recubre la uretra, y
constituye su esfnter estriado (fig. 2.4).

PLANO PROFUNDO

Se encuentra formado por el msculo elevador

del ano o diafragma pelviano principal (fig. 2.4).
Est com- puesto por 3 haces musculares a cada
lado: el primero y ms externo, que va desde el rafe
anococcgeo y el cccix, se abre en abanico hacia
delante y afuera has- ta insertarse en la tuberosidad
isquitica (haz isqui- ococcgeo); el segundo que
se dirige hacia el arco tendinoso que se forma de la
fascia del msculo obtu- rador (haz ileococcgeo), y
el ltimo, que va hacia de- lante, hacia el pubis (haz
pubococcgeo), cuyos fasc- culos ms internos son a
veces puborrectales. Presen- ta la forma de un
embudo mirado desde arriba, y en su parte anterior,
en la lnea media, queda una abertura, el hiato
urogenital, atravesado por la vagina y la ure- tra, y
ocluido parcialmente por el diafragma urogenital.
Como recordatorio de la irrigacin y la
inervacin de los genitales internos, se presentan las
figuras de la 2.5 a 2.9.

RECUENTO FISIOLGICO
La fisiologa de la maduracin sexual se
comporta como un proceso gradual, dependiente de
la madura- cin progresiva del sistema nervioso
central en el tran- sito de la niez a la adultez de la
mujer.
La corteza cerebral, el hipotlamo y la
adenohip- fisis intervienen en la regulacin
neuroendocrina del ciclo sexual en la mujer (fig.
2.10).
En el hipotlamo se acumulan progresivamente
sustancias que se comportan como trasmisores
adrenrgicos y colinrgicos que viajan a travs de los
trayectos nerviosos hacia el hipotlamo posterior, en
la regin del ncleo arcuato, relacionado con la
produc- cin de factores u hormonas de liberacin
(GnRH).
Cuando la acumulacin de estas sustancias
alcan- za un determinado lmite, variable de una
mujer a otra, se produce la estimulacin sobre la
hipfisis, la cual actuar sobre el ovario a travs de
las gonadotropinas, para estimular la produccin de
las hormonas ovricas, las que a su vez actuarn
sobre los distintos efectores que forman parte del
aparato reproductor, todo lo cual dar lugar a los
cambios puberales y a la menarqua.

CICLO MENSTRUAL: EJE SNCHIPOTLAMO-HIPFISIS-OVARIO

Y SU INTERACCIN HORMONAL

Partiendo del inicio de la menstruacin y por la

accin de los factores de liberacin mencionados
que influyen sobre la hipfisis, esta acta sobre el

ovario por medio de la hormona foliculoestimulante

(HFE o

Fig. 2.5. Irrigacin de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.6. Drenaje linftico de los genitales internos. Tomado de FH Netter, op. cit.

10

Fig. 2.7. Disposicin anatmica de los msculos y de las fascias de la pelvis. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.8. Irrigacin de los genitales externos. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 2.9. Inervacin de los

genitales externos. Tomado de FH
Netter, op. cit.

1
2

Fig. 2.10. Mecanismo de control hipotlamo-hipfisis y su efecto sobre la funcin ovrica. a) impulsos sensitivos; b) visuales; c) olfatorios;
d) auditivos; e) tctiles; f) rea de estimulacin; g) inhibiciones; h) ncleos amigdalinos; i) hipotlamo; j) va de la estra semicircular; k)
eminencia media; l) sistema portahipofisario; m) hipfisis anterior; n) curva corta, inhibicin de LH y FSH; ) serotonina; o) retina; p)
curva larga, inhibicin de esteroides, estrgenos y andrgenos; q) esteroides ovricos. Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa,
Tomo I, 1994.

FSH), que como expresa su nombre, estimula el

creci- miento y desarrollo de varios folculos y la
produccin estrognica de stos, que ir en aumento
progresivo.
Cuando el tenor de estrgenos y de hormona
foliculoestimulante en sangre rebasa determinado lmite, se produce por retroalimentacin la accin
sobre el hipotlamo de estimulacin de la liberacin
de hor- mona luteinizante e inhibicin de la
foliculoestimulante. Estas 2 hormonas participan
conjuntamente en el mecanismo de la ruptura
folicular y puesta ovular (ovu- lacin), que ocurre 14
das antes de la prxima mens- truacin (en ciclos de
28 das). En la ruptura folicular influyen la
disminucin del riego sanguneo en la zona ms
superficial del folculo, junto con la vasoconstriccin producida por las prostaglandinas, para formar
el estigma, a travs del cual se produce la ovulacin
(fig. 2.11).
La
hormona
luteinizante
estimula
la
transformacin lutenica del folculo, desde antes de
romperse y ms intensamente despus de roto, para
convertirlo en cuer- po amarillo, el cual produce
progesterona y estrgenos. Estas 2 hormonas
inhibirn por retroalimentacin el hipotlamo
posterior para frenar la liberacin de las
gonadotropinas foliculoestimulante y luteinizante.
En esta inhibicin participan, por otra va, las
propias gonadotropinas, por lo que la accin
luteinizante y la funcin del cuerpo amarillo
declinarn hasta llegar por disminucin progresiva a
la deprivacin hormonal estrgenos-progesterona,
que desencadena el meca- nismo complejo de la
menstruacin y estimula la se- crecin de hormona
foliculoestimulante, que iniciar el crecimiento de los
nuevos folculos para el ciclo siguiente o consecutivo.

CICLO OVRICO
La GnRH (gonadotropin releasing hormon o
factor de liberacin de gonadotropinas) es secretada
en forma intermitente y en un rango crtico. El
cambio de la frecuencia de la intermitencia influye
en la secre- cin de FSH y LH a la circulacin. La
infusin conti- nua de GnRH suspende su liberacin.
Los anlogos de GnRH pueden ser usados para
disminuir la formacin de gonadotropinas cclicas
llegada la madurez sexual. En el ovario se producen
cambios fundamentales que inician la funcin
germinativa (produccin de vulos) y todos los
cambios fisiolgicos que caracterizan el ciclo
bifsico o normal. Por la estimulacin de la hormona
hipofisaria
gonadotropa
foliculoestimulante,
comenza- rn a crecer y desarrollarse varios

folculos en el ovario, y uno de ellos llegar a la etapa

de madurez o folculo de De Graaf, el cual contiene
un vulo listo

para ser liberado y posiblemente fecundado (fig.

2.11). Para llegar a este estadio, previamente el
folculo atra- vesar las etapas de primario,
secundario y terciario. De inicio, las ovogonias, que
constituyen los folculos primordiales, aumentan de
tamao y se rodean de va- rias hileras concntricas
de clulas epiteliales cuboideas de pequeo tamao,
con poco citoplasma y ncleo, que reciben el
nombre de capa granulosa. Por fuera de esta capa
est dispuesto en forma concntrica el tejido conjuntivo, denominado teca, y queda constituido as
el fo- lculo primario.
Al iniciarse la maduracin, las clulas
epiteliales planas se transforman en cilndricas, sus
dimensiones aumentan, y por segmentacin y
mitosis se originan varias capas superpuestas, y se
forma as el folculo secundario. Este folculo
emigra hacia la superficie del ovario y como
consecuencia de un proceso de secre- cin se
origina una cavidad llena de lquido a expensas de
las capas foliculares internas. Dentro de esta cavidad hay clulas que circundan el vulo y forman
una prominencia (cmulo ovgero) cuyas
dimensiones aumentan progresivamente; de este
modo, el folculo primitivo se transforma en
secundario y finalmente en terciario y al mismo
tiempo se aproxima a la superficie del ovario. El
vulo contenido en el folculo se abre paso al

exterior al producirse la ruptura folicular (ovulacin o puesta ovular). Se invoca en este hecho la
accin conjunta de FSH y LH con la participacin de
la prostaglandina, colagenasa y plasmina en la puesta
ovular. Al producirse la expulsin del vulo, la membrana granulosa se pliega y en el interior de la
cavidad folicular tiene lugar una hemorragia.
Comienza en este momento la formacin del cuerpo
amarillo.
El cuerpo amarillo se convierte en una glndula de
secrecin interna tpica, productora de progesterona y
en menor cantidad de estrgenos. Tendr una actividad
fun- cional de 8 a 10 das, si el vulo no es fecundado,
y decre- cer paulatinamente en su secrecin hasta
desaparecer. Despus se producir la degeneracin
grasosa de las clulas lutenicas y la proliferacin del
tejido conjuntivo con transformacin hialina y como
resultado se formar el llamado cuerpo blanco o
albicans.
El ciclo ovrico comprende la maduracin de un
folculo primordial y la constitucin del cuerpo
amari- llo. Su duracin es de 4 semanas y la
ovulacin marca su divisin en 2 perodos: el
primero, fase folicular o estrognica, de 14 das de
duracin, y el segundo, posovulatorio o fase
lutenica, de 14 das de duracin en el cliclo de 28
das.

15

Fig. 2.11. Ciclo menstrual o genital: hipotlamo-hipfisis, ciclo ovrico, endometrial o uterino. Tomado de FH Netter, op. cit.

CICLO UTERINO Y MECANISMO

NTIMO DE LA MENSTRUACIN

producir al final de este ciclo la deprivacin

hormonal que desen-

Simultneamente con los cambios que ocurren

du- rante el ciclo ovrico, se producen otros en el
tero, especialmente en el endometrio. Este ltimo
consta microscpicamente de 2 capas: basal y
funcional.
La capa basal, constituida por estroma, glndulas
y vasos, est en conexin directa con el miometrio e
insi- nuada entre los haces musculares, forma los
fondos de sacos glandulares, y sus glndulas son
cilndricas. El estroma interglandular est constituido
por fibrillas conjuntivas dispuestas en mallas
estrechas, clulas fusiformes y vasos. En cada
menstruacin se elimina la capa funcional y no as la
basal, que por estmulo estrognico prolifera para
reconstruir la capa funcio- nal, que es donde se
realizan las modificaciones peri- dicas que
caracterizan el ciclo (fig. 2.11).
La capa funcional crece rpidamente al iniciarse
la secrecin estrognica en el ovario. Los niveles circulantes de estradiol producen la cicatrizacin de la
superficie cruenta que qued despus de la descamacin endometrial, y llega a exceder despus en 3 5
ve- ces el espesor de la capa basal, tiene un estroma
ms esponjoso y sus glndulas, de direccin vertical,
se van haciendo ms altas, muestran abundantes
mitosis en su epitelio con ncleos oscuros y
proliferan el estroma y los vasos.
El crecimiento del estroma se retrasa en relacin
con el de las glndulas y los vasos, por lo que las
gln- dulas comienzan a plegarse y adquieren una
disposi- cin en encaje y los vasos una disposicin
en espiral. El estroma crece como 1, las glndulas
como 2 y los vasos como 3. Esta etapa, que dura 14
das, coincide con la etapa del crecimiento del
folculo ovrico y se denomina fase de
proliferacin o estrognica.
Al producirse la ovulacin en el endometrio se
inician transformaciones secretoras, las glndulas se
dilatan por el producto de su secrecin y se hacen
tor- tuosas, el estroma es ms laxo y edematoso, en
los ncleos cesan las mitosis y las glndulas se
pliegan an ms; aparecen vacuolas en sus clulas,
los ncleos se hacen basales y presentan aspecto de
seudoestrati- ficacin del epitelio glandular. En esta
fase de secre- cin o progesternica se nota la
presencia de glucgeno y grasas en las glndulas y
se sintetizan prostaglandinas en el endometrio.
Si no ocurre la fecundacin y la implantacin del
huevo en el endometrio, que por el estmulo de la
gonadotropina corinica mantendra el cuerpo
amarillo cclico y lo transformara en gravdico, se
1
7

cadena el mecanismo complejo de la menstruacin.

Primero se encogen las clulas endometriales, se
pro- ducen progresivamente adelgazamiento
endometrial y autlisis celular, con liberacin de
prostaglandinas y la consiguiente vasoconstriccin
arteriolar y disminucin de su calibre que producen
focos de isquemia, necrosis y descamacin. La
prdida de lquido del estroma aplana o reduce an
ms el endometrio, agrava la estasis san- gunea y
provoca el estallido de los senos venosos. Posteriormente, ocurre la vasoconstriccin de las
arterias espirales en su origen y en el miometrio, la
que cesa transitoriamente y se produce el
sangramiento menstrual que, junto con la
descamacin endometrial, constituye la prdida
cclica llamada menstruacin. El endometrio
secretor puede alimentar al cigoto temprano en la
eta- pa de mrula desde 2 a 3 das despus de la
fecunda- cin. ste crece en este ambiente durante
unos 6 das por un procedimiento simple de
difusin y luego co- mienza la placentacin e
implantacin en el endometrio aprovechando la rica
vascularizacin periglandular.

HORMONAS CORTICOSUPRARRENALES
Al analizar y explicar los fenmenos del ciclo
sexual en la mujer, hay que tener en cuenta la
glndula suprarrenal y sus secreciones, no slo en
e) Son responsables del depsito de grasa en las
caderas y los glteos, y determinan el
contor- no femenino.
f) Ayudan al crecimiento del vello axilar y
pubiano.
g) Ejercen accin estimulante o supresora del
hipotlamo y la liberacin de hormonas gonadotrpicas, segn se encuentren en pequeas
o grandes cantidades en el organismo.
h) Mantienen la acidez del medio vaginal.
i) Favorecen la produccin y la filancia del moco
cervical.
j) Aumentan la sensibilidad del ovario a la
accin de la LH.
2. Progesterona (funciones):
a) Acta sobre los tejidos y los rganos previamente influidos en su crecimiento por los
estrgenos.
b) Sobre la vagina: disminuye el nmero de
clu- las superficiales y las agrupa.
c) Sobre el endocrvix: inhibe la accin estrognica, por lo cual el moco se hace ms denso
o compacto.
d) Sobre
el
endometrio:
estimula
la
diferenciacin de las clulas del estroma y es
1
8

lo referente a sus hormonas especficas de destino

metablico y su participacin en las reacciones de
estrs (alarma y adaptacin), sino tambin en la
elaboracin de hormo- nas sexuales que refuerzan la
funcin generativa y que est asignada a la zona
sexual o zona X (fuchinfila). Es probable que la
principal accin de estas hor- monas se produzca en
el embarazo como protectora o sustitutiva a veces de
la funcin ltea. La LH hipofisaria
ejerce el control sobre esta zona suprarrenal.

HORMONAS DEL OVARIO

Los estrgenos, la progesterona, los andrgenos,
la relaxina, los sexgenos y la inhibina son las
hormo- nas del ovario conocidas hasta el momento.
Nos refe- riremos a la funciones de los estrgenos
y de la progesterona como principales productos de
la secre- cin ovrica.
1. Estrgenos (funciones):
a) Estimulan el crecimiento del aparato genital
fe- menino en todas sus partes.
b) Estimulan el crecimiento de la glndula
mamaria, en especial el desarrollo de los conductos galactforos.
c) Inhiben la lnea de crecimiento seo lineal y
ace- leran el cierre epifisario.
d) Producen la retencin moderada de cloruro de
sodio y agua.
responsable de la tortuosidad de las glndulas.
Favorece la acu- mulacin de glucgeno en las
clulas y luces glandulares; es responsable de
la fase secretora del endometrio. Induce la
formacin de la de- cidua en el embarazo.
e) Sobre el miometrio: se opone a la hipercontractilidad provocada por los estrgenos; tiene
accin relajante de la musculatura uterina.
f) Sobre el ovario: modifica su funcin al inhibir
la ovulacin y restringir el desarrollo folicular.
g) Sobre las mamas: favorece el desarrollo alveolar
al actuar sobre los acinis glandulares.
h) Por su accin termorreguladora, es responsable de la elevacin de la temperatura de 0,8 a 1 C
despus de la ovulacin y al inicio del
embarazo.

CICLO CERVICAL
Los cambios que ocurren en el endocrvix son paralelos a los cambios de las caractersticas del moco
cervical, el que es ms abundante, fluido y filante (6 a
10 cm) a medida que avanza la fase proliferativa, y si
lo extendemos en una lmina y lo dejamos secar, cristaliza en forma de hojas de helecho, todo lo cual
ocurre a expensas del influjo de los estrgenos. En la

segunda fase del ciclo disminuye rpidamente la

filancia, la flui- dez, la cristalizacin y la
penetrabilidad del moco cervi- cal, al inhibir la
progesterona la accin de los estrgenos sobre dicho
moco.

CICLO VAGINAL
El estmulo estrognico activa el crecimiento, la
maduracin y la descamacin del epitelio vaginal y
exocervical, por lo que durante la fase proliferativa
aumentan progresivamente la descamacin epitelial,
la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de
la capa superficial y el grosor del epitelio. Esto se
eviden- cia por el estudio cclico del contenido
vaginal y puede representarse por las llamadas
curvas de cornificacin o de tanto por ciento de
clulas superficiales, cario- picnticas y por el ndice
acidfilo.
Cuando se realiza el estudio del contenido
vaginal en la primera fase del ciclo, las clulas se ven
disper- sas y aisladas, el nmero de leucocitos es
reducido y el extendido vaginal limpio. En la
segunda fase del ci- clo, las clulas desprendidas se
agrupan y constituyen verdaderos grumos, adoptan
formas especiales, plega- das o en forma de
barquitos, disminuye algo la desca- macin,
aumentan los leucocitos y predominan las clulas
de tipo intermedio; el extendido se ve sucio, sobre
todo en la fase premenstrual y disminuyen el n- dice
cariopicntico y el acidfilo.

RESPUESTA SEXUAL HUMANA

La respuesta sexual humana normal es la
satisfac- cin mutua del hombre y la mujer: cuando
existe una buena adecuacin sexual.
La respuesta sexual humana anormal es el
infortu- nio de la pareja inadaptada debido a una
mala adecua- cin sexual.
En todas las edades y en todo el mundo, las
actitudes frente al sexo se han modificado como
consecuencia de los cambios estructurales, sociales y
culturales.
Existen factores determinantes en la respuesta
sexual humana heterosexual, como son:
1. Estructuras genitales normales o por lo menos
ade- cuadas.
2. Estimulacin hormonal suficiente de los genitales.
3. Integridad funcional de las regiones del SNC que
intervienen.
4. Ambiente psicolgico que conduzca a la
respuesta sexual.
Toda respuesta sexual adecuada necesita de un
ambiente propicio y de una preparacin psicolgica,
y no depende por completo de la funcin endocrina.

CICLO DE LA RESPUESTA SEXUAL

Existe un ciclo en la respuesta sexual humana caracterizado por:
1
9

2. Fase de meseta.
3. Fase de orgasmo.
4. Fase de resolucin.
La primera fase puede variar desde algunos
minu- tos hasta varias horas, segn la continuidad y
la inten- sidad de la estimulacin. La segunda fase
dura menos que la primera y durante ella el estmulo
se mantiene o aumenta. La tercera fase puede durar
en el hombre, de 3 a 12 seg. La cuarta y ltima fase
es proporcional al tiempo de duracin de la primera.
Si la fase de excitacin termina en la fase de meseta, sin alivio orgsmico, se mantendr una congestin persistente, lo que unido a las tensiones sexuales
no aliviadas constituir una experiencia frustrante.
En la mujer las mamas cambian de acuerdo con
las distintas fases del ciclo: ereccin de los pezones,
tumescencia de las arolas, aumento de tamao de
las mamas, aumento de la vasocongestin y
posible aparicin de una erupcin morbiliforme en
la etapa avanzada de la meseta. En la resolucin
recuperan su volumen normal, inversamente a la fase
de excitacin. El cltoris y el introito vaginal son las
zonas ms ergenas y las reas ms excitables de los
genitales femeninos, aumentan de tamao a medida
que crece la tensin sexual. Son los ltimos en
disminuir de tama- o durante la detumescencia de la
fase de resolucin.
Los labios mayores se comportan de distinto
modo en una multpara que en una nulpara. En esta
ltima se adelgazan externamente y se aplastan hacia
arriba y atrs contra el perineo, a medida que
progresa la fase de excitacin y contina el ciclo. En
la multpara au- mentan de tamao 2 3 veces y
cuelgan como los pliegues de una pesada cortina,
continan desplazn- dose lateralmente en el
momento de la meseta y favorecen el contacto, ya
que amplan el orificio.
Los labios menores aumentan 2 3 veces de grosor durante la fase de excitacin. En la meseta aparece un cambio marcado de la coloracin normal (color
rojo en la nulpara y rojo purpreo en la multpara),
lo cual se conoce como piel sexual y seala que es
inmi- nente la fase de orgasmo. En la fase de
resolucin se produce la inversin completa de las
modificaciones aparecidas al inicio.
Las glndulas de Bartholin secretan una
sustancia mucoide, fluida, transparente, que se
evidencia en la meseta y que lubrica el orificio
vaginal y el perineo. En la resolucin cesa la
actividad secretora.
2
0

1. Fase de excitacin o de estmulo.

En la vagina, frente al estmulo o fase de excitacin, se produce la lubricacin a los pocos segundos
de estimulacin fsica o psquica, a lo que se llama
fen-

meno de sudacin, y una sustancia de aspecto mucoide, resbaladiza, se presenta en forma de gotitas,
como si fueran las gotas de sudor de la frente, lo
que se acompaa posteriormente de aumento de
profundi- dad y anchura de la vagina, que alcanza
de 2 a 4 cm ms. Ya establecida la fase de meseta,
se produce en el tercio externo de la vagina una
vasocongestin loca- lizada, con estrechamiento de
la luz vaginal, que cons- tituye la llamada
plataforma orgsmica. En la fase de orgasmo se
contrae intensamente de 4 a 10 veces, con un ritmo
de 8 a 10 seg. En la resolucin se inicia la prdida
de la vasocongestin de la vagina, y entre los 5 y 8
min sta recupera sus dimensiones, siempre y cuando el pene haya sido retirado.
En el cuello no existe secrecin. En la fase de
or- gasmo se produce apertura del orificio y
desplazamiento hacia arriba, y en la fase de
resolucin vuelve a su posicin habitual.
En el tero ocurre cierta elevacin y aumento
del tono durante la fase de orgasmo, y se producen
con- tracciones musculares. En la fase de resolucin
todo vuelve a la normalidad.
En las mamas del hombre no hay respuesta,
pero si existiera, slo sera la ereccin del pezn en
el mo- mento de la ereccin del pene.
En el pene, al realizarse la estimulacin
psquica o fsica, se llenan de sangre los cuerpos
cavernosos y se produce la ereccin. Esta respuesta
puede ser muy rpida, en cuestin de 3 a 5 seg.

El pene erecto, a medida que va llegando a la

fase de meseta, experimenta un aumento de volumen
con- gestivo, sobre todo en su dimetro, y al
acercarse el orgasmo (eyaculacin) es mayor en la
corona del glan- de, que adems se torna ciantico.
La reaccin, pro- ducto de la vasodilatacin del pene,
es una contraccin de los msculos bulbocavernosos
e isquiocavernosos que provoca expulsin del
lquido seminal a lo largo de la uretra peneana y la
salida ms tarde, a presin, del semen.
Existen contracciones peneanas similares a las de
la plataforma orgsmica del tercio inferior de la vagina, que aparecen a intervalos de 8 a 10 seg. La fase
de resolucin es ms rpida en el hombre que en la
mujer, y se retarda un poco ms si el pene se
mantiene en la vagina.
El escroto y los testculos responden a la estimulacin sexual. Cuando progresa la tensin sexual, la
piel del escroto, por accin de la vasocongestin,
esti- mula la contraccin de las fibras musculares y
los tes- tculos se aproximan al perineo y se acorta el
cordn espermtico. En la fase de meseta se
aproximan an ms y se adosan casi al perineo antes
del orgasmo. Existe tambin una ingurgitacin
testicular.

La fase de resolucin es muy lenta, puede durar

de 5 a 20 min, es decir, el tiempo que tarda la prdida
de la concentracin del tegumento del escroto.
Despus de la estimulacin, durante la fase de
meseta, puede producirse una respuesta secretora de
las glndulas de Cowper. La secrecin lubrica la uretra y puede aparecer en el meato urinario antes de la
eyaculacin.
La eyaculacin es la evidencia o respuesta ms
objetiva del orgasmo en el hombre. sta parece presentar 2 estadios:

activa del esfnter anal durante la respuesta de la

fase orgsmica.

1. Propulsin del semen, desde los rganos accesorios de la reproduccin a la uretra prosttica.
2. Propulsin del semen, de la uretra prosttica al
meato urinario.
La contraccin se inicia en los conductos
eferentes testiculares, se trasmite al epiddimo para
pasar al con- ducto deferente que, por ltimo, se
contrae a la vez que las vesculas seminales.
Hay reacciones fsicas generalizadas, como una
erupcin cutnea de excitacin exterior en casi todo
el cuerpo. Se evidencia adems una contraccin

2
1

La respuesta fisiolgica a la excitacin sexual

es un fenmeno complejo que depende de la
integridad funcional de las glndulas de secrecin
interna. El hipotlamo no ejerce control total de los
aspectos neu- rolgicos de la respuesta sexual.
Hay que considerar que la estimulacin de los
r- ganos sensoriales terminales del glande
despierta re- flejos a travs del centro sacro, que a
su vez provocan la vasodilatacin y la turgencia del
tejido erctil del pene. Este reflejo es ms complejo
en el hombre que en la mujer, en lo que respecta no
tan slo a la erec- cin, sino tambin a la

2
2

eyaculacin. Los centros medu- lares relacionados

con el control reflejo en el hombre se localizan en los
segmentos sacros y lumbares.
Se describe, sin embargo, que puede lograrse la
ereccin refleja en hombres con extirpacin del
tronco simptico, pero tambin puede ser por
estimulacin psquica.
Como es natural, si todas estas reacciones y respuestas fisiolgicas estn unidas a una base de
estmu- los amorosos previos, y adems a una
preparacin con juegos amorosos, se llegar a una
buena adecuacin sexual con respuestas normales
satisfactorias para la pareja.

FISIOLOGA DEL FETO

Dr. U. Farnot

FECUNDACIN
La vida del ser humano comienza en el momento
de la fecundacin, o sea, la funcin de los gametos
femenino y masculino que han tenido previamente
un proceso de maduracin y ocurre habitualmente en
el tercio externo de la trompa.
Durante el proceso de maduracin ambos
gametos pierden la mitad del nmero inicial de
cromosomas, de manera que cada uno contiene 23
cromosomas (el n- mero haploide).
Cuando el vulo es liberado del ovario
(ovulacin) est encerrado en una gruesa capa de
glucoprotenas segregadas por las clulas de la
granulosa, llamada cp- sula pelcida, la cual est
rodeada por miles de clulas granulosas que forman
la corona radiata. Todava no es un vulo maduro,
sino un ovocito secundario o de segundo orden (fig.
3.1).
Con la eyaculacin durante el coito, son
deposita- dos en la vecindad del cuello uterino
aproximadamente entre 200 000 000 a 300 000 000
de espermatozoides. Millones van a sucumbir en el
medio vaginal y muchos

miles mueren en el trayecto hacia la trompa. Los

espermatozoides que sobreviven y alcanzan la
ampolla tubaria experimentan un cambio fisiolgico
llamado capacitacin, antes de que sean capaces de
fecundar el vulo recientemente liberado y se adosan
firmemen- te a la membrana pelcida (fig. 3.2). El
extremo ceflico de alguno de los espermatozoides
experimenta modifi- caciones que le permiten a la
membrana limitante del espermatozoide fecundante
fusionarse con la membrana limitante del vulo.
Cuando la cabeza del espermatozoide penetra en el
citoplasma del vulo, la permeabilidad de la cpsula
pelcida cambia impidiendo la entrada de otros
espermatozoides. Es este momento cuando el ovocito
secundario termina su segunda divisin de
maduracin: la expulsin del corpsculo polar, se
con- vierte en otide y los cromosomas del ncleo
(22 auto- somas ms 1 cromosoma X) forman el
proncleo femenino (fig. 3.2 y 3.3).

Fig. 3.2. Espermatozoide dentro del vulo. ste ha perdido la

coro- na radiata y contiene un espermatozoide. Por fuera se
observan otros espermatozoides. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 3.1. El vulo, tal como es expulsado del ovario. Tomado de

O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

La cabeza del espermatozoide se acerca al centro

de la otide y en su masa cromtica se marcan los
cromosomas (22 autosomas y 1 cromosoma sexual X
Y); de esta forma se constituye el proncleo
mascu- lino. Si el espermatozoide fertilizante
21
contiene un

Fig. 3.3. Primera divisin de la segmentacin: formacin de los

proncleos a ambos lados y separados por el huso acromtico.
Tomado de O Rigol, op. cit.

cromosoma sexual X el nuevo individuo ser

femenino (XX); si el espermatozoide fertilizante
contiene en cam- bio un cromosoma Y, el nuevo ser
ser masculino (XY). El cuello del espermatozoide
fecundante se divide en 2 centrosomas, que
colocados entre los 2 proncleos, van a dirigir en lo
sucesivo la cintica ovular.
Los proncleos se fusionan: cada uno de ellos
lleva un nmero haploide de cromosomas, con lo
que, sumndose, el cigoto tiene ahora el nmero
diploide propio de la especie: 23 cromosomas
maternos y 23 cro- mosomas paternos (fig. 3.4).
Ahora comienza la divi- sin blastomrica. Hay
que destacar que los centrosomas que dan origen y
orientan el huso cro- mtico constituyen un aporte
masculino. Cada huso cromtico se divide en 2,
aparece un tabique en el cito- plasma que termina
con la formacin de las 2 primeras blastmeras,
despus contina por la trompa hasta el tero.
Las subdivisiones de la clula original nica
llevan a la produccin de un nmero
progresivamente mayor de clulas cada vez ms
pequeas, por lo que va a permanecer en la trompa
alrededor de 4 das, al cabo de los cuales ha
aparecido lquido intercelular, lo cual da lugar al
blastocisto, que contiene una cavidad ex- cntrica
(blastocele) llena de lquido intercelular (fig. 3.5).
Las clulas ms internas se agrupan cerca de un lado
de la pared y componen el embrioblasto, del que
surgir el blastocisto, el cual se encuentra en este
mo- mento en la cavidad uterina y est compuesto
por al- rededor de 100 diminutas blastmeras. La
pared del blastocisto est formada por una sola capa
de clulas superficiales trofoblsticas, cuyo papel es
implantarse en la mucosa uterina progestacional.
Con anterioridad a la implantacin desaparece la
cpsula pelcida.

Fig. 3.4. Fin de la segmentacin: cromosomas de ambos

proncleos, que se agrupan y se mezclan en una misma placa en
el plano ecua- torial del huso. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 3.5. Formacin de la blstula con un macizo celular o botn

embrionario, una cavidad interna o blastocele y un recubrimiento
externo o trofoblasto. Persiste la membrana pelcida, puesto que
no ha habido crecimiento. Tomado de O Rigol, op. cit.

IMPLANTACIN OVULAR
Para facilitar el anidamiento del vulo fecundado
en la mucosa del tero, el cuerpo amarillo produce
en sta una fase de secrecin. Las glndulas
endometriales presentan una actividad secretora cada
vez mayor y vierten hacia los conductos glandulares
sus productos, que incluyen mucina y glucgeno. El
estroma est laxo y edematoso, lo cual facilitar la
penetracin del huevo en la mucosa uterina. En un
inicio la capa trofoblstica encargada de la nutricin
aprovecha esta secrecin glandular, pero despus
mediante la accin proteoltica y fagocitaria de las
clulas del trofoblasto el blastocisto va a penetrar en
la mucosa uterina. La implantacin es completa
cuando el sitio de penetracin queda cubierto
completamente por el endometrio.
Con la implantacin ovular, la mucosa uterina va
a experimentar modificaciones citolgicas, y se
transfor- mar en decidua o caduca, la cual ser
eliminada des- pus del parto. Con el crecimiento del
huevo, la decidua presenta 3 partes diferentes: la
parietal o verdadera,

22

que tapiza toda la pared interna del tero con excepcin del lugar de la insercin del huevo; la ovular,
refleja o capsular que rodea la superficie del huevo
en creci- miento y que hace relieve dentro de la
cavidad uterina y la intertero-placentaria basal o
serotina, que se en- cuentra entre la zona de
implantacin del huevo y la pared uterina, que
formar la parte materna de la placenta (fig. 3.6).

PLACENTACIN
A la nidacin sigue el proceso de la placentacin.
El trofoblasto del huevo se transforma en corion primitivo, que ms tarde se vasculariza y se dispone en
forma de digitaciones o esbozo de las vellosidades
coriales, y llega a constituir el corion verdadero o
defi- nitivo.
El epitelio de las vellosidades, gracias a su
propie- dad citoltica va horadando la decidua basal,
abriendo los capilares maternos y produciendo
extravasaciones hemticas que forman lagos
sanguneos maternos donde penetran y se multiplican
las vellosidades coriales.
En un principio todas las elongaciones del corion
son iguales y envuelven completamente el huevo,
pero ms tarde las vellosidades que corresponden a
la ca- duca refleja o capsular se atrofian y dan lugar a
una membrana lisa: el corion calvo.

Por otra parte, las vellosidades situadas en la

zona de implantacin ovular en contacto con la
caduca basal, proliferan con exuberancia y dan lugar
al corion fron- doso que formar parte de la placenta
(parte fetal de la placenta). Las vellosidades del
corion frondoso se di- viden en 2 tipos: las fijas que
se adhieren a la caduca, llamadas grapones, y las
libres, que se encuentran en los lagos sanguneos
maternos llamadas flotantes, y a travs de las cuales
se realiza el intercambio fetoma- terno.
La placentacin humana (y tambin de los
primates) es de tipo hemocorial, pues las vellosidades
coriales estn en ntimo contacto con la sangre
materna, de donde toman los elementos nutritivos
necesarios al embrin y despus al feto.
Por lo tanto, la placenta humana es un rgano
ma- terno-fetal y est formado por una parte materna
(la parte compacta de la decidua basal) que forma
tabi- ques que delimitan los cotiledones placentarios,
en cuyo interior se encuentran los lagos sanguneos;
y por una parte fetal, integrada por las vellosidades
ya descritas. Pero ambas partes de la placenta poseen
una circula- cin independiente, o sea, que existen 2
circulaciones cerradas cuyos intercambios se realizan
a travs del revestimiento epitelial de las
vellosidades (fig. 3.7).
El examen microscpico de una vellosidad
revela 3 elementos fundamentales en ellas: el sistema
capilar

Fig. 3.6. Distribucin de las deciduas en el tero

grvido. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, Tomo II, 1984.

2
7

Fig. 3.7. Circulacin placentaria. Tomado de FH Netter, op. cit.

24

por donde llega sangre venosa para oxigenarse y regresar como sangre arterial; el estroma conjuntivo
ms laxo o ms compacto de acuerdo con la
edad gestacional, y el epitelio de las vellosidades
formado por 2 capas: la interna o capa celular de
Langhans o citotrofoblasto, y la externa, constituida
por un sincitio o sincitiotrofoblasto. Al avanzar la
gestacin, la capa celular de Langhans tiende a
desaparecer.
Entre la sangre fetal que circula por los capilares
de las vellosidades y la sangre materna que llena los
lagos sanguneos, se interponen el endotelio capilar,
el mesnquima y el epitelio de las vellosidades, los
cuales van a constituir la "barrera placentaria". El
espesor de esta barrera va disminuyendo a medida
que se acerca el trmino de la gestacin y la placenta
va transfor- mndose parcialmente de hemocorial
en hemoen- dotelial.

capilar subsincitial. La sangre fetal una vez pasada la

red ca-

CIRCULACIN PLACENTARIA
MATERNA Y FETAL
CIRCULACIN PLACENTARIA MATERNA
La sangre materna penetra en los lagos
placentarios a travs de las arterias espirales, que son
ramas de las arterias uterinas. Su penetracin tiene
lugar por la pla- ca basal de cada cotiledn. Por estas
arterias penetra sangre arterializada en cantidades
relativamente gran- des, y al llegar al centro del
cotiledn se reparte en todas las direcciones y rellena
por completo ste. Sin interposicin ninguna del
sistema capilar, la sangre va a salir por gruesos senos
venosos, y por las venas del seno marginal. Se
establece as un sistema de fstula arteriovenosa
placentaria, que va a repercutir en la hemodinmica
de la gestacin. Las contracciones uterinas del
embarazo ayudan a la evacuacin de la sangre
materna del rea placentaria y alivian de esa forma el
trabajo del corazn materno durante el emba- razo.

CIRCULACIN PLACENTARIA FETAL

La sangre ha circulado por el feto, impulsada por
su corazn llega a la placenta cargada de desechos
como sangre venosa, mediante las 2 arterias
umbilicales, ramas de las arterias hipogstricas del
feto y abando- nan su cuerpo por el cordn
umbilical. Llegadas a la placenta, las arterias
umbilicales se ramifican en arte- rias cada vez ms
pequeas, que van a penetrar en los troncos
vellositarios y los tallos principales de las
vellosidades coriales y alcanzarn las vellosidades
coriales en forma de capilares que forman una red
ca- pilar central y una red capilar perifrica o lecho
2
9

pilar de la vellosidad y producidos los intercambios

fetomaternos regresar al feto por la vena umbilical
convertida en una sangre arterializada.

FUNCIONES DE LA PLACENTA
El feto realiza sus funciones vitales de
respiracin, nutricin y excrecin mediante la
placenta, por la que circulan alrededor de 600 m/L
de sangre materna cada minuto. Entre la sangre
materna que circula por los espacios intervellosos y
la sangre fetal que circula por los capilares de las
vellosidades coriales, se producen intercambios de
sustancias necesarias a la nutricin del feto y se
eliminan sustancias de desecho de ste. Se produce
un intenso intercambio gaseoso y la sangre fetal
absorbe oxgeno de la sangre materna y descarga
dixido de carbono.
Casi todos los nutrientes y los catabolitos del
meta- bolismo fetal atraviesan la placenta en virtud
de un paso activado entre ellos: agua y electrlitos,
carbohidratos, aminocidos, lpidos, protenas,
hormonas y vitaminas.
Un gran nmero de drogas y medicamentos
puede pasar de la madre al feto a travs de la
placenta.
La sangre fetal al alcanzar los capilares de las
vellosidades vierte en la sangre materna el exceso
de dixido de carbono y otras sustancias de desecho

y recibe oxgeno y otros nutrientes, para regresar al

feto por la vena umbilical.
La placenta tiene adems una importante funcin
endocrina y es una importante glndula de secrecin
interna. La finalidad de su actividad endocrina es
ser- vir a las necesidades del embrin, ya que
produce en el organismo materno una serie de
reacciones metablicas y adaptativas que aseguran el
desarrollo del embarazo.
La placenta produce por lo menos 6 hormonas.
Tres de ellas, la gonadotropina corinica, el
lactgeno placentario y la tirotropina placentaria,
son especficas del tejido corial. Las otras 3,
estrgenos, progesterona y corticoides, son las
mismas sustancias que producen el ovario y las
suprarrenales.

ANEJOS FETALES
Dentro del tero, el feto se encuentra alojado en
la cavidad amnitica, que est limitada por las
membra- nas ovulares (amnios y corion) y rodeado
por el lquido amnitico.
El amnios es la membrana ovular ms interna,
del- gada y transparente; tapiza la superficie interna
de la cavidad ovular, cubre la superficie fetal de la
placenta y envuelve el cordn umbilical; es de origen
ectodrmico y est constituido por una tnica interna
de clulas ci- lndricas con propiedades secretoras y
absorbentes, y otra capa externa de fibras elsticas.

El corion es una membrana fibrosa, rugosa, espesa, opaca y resistente, situada entre la decidua
capsular y el amnios. Proviene del primitivo
trofoblasto, por lo que al llegar al borde de la
placenta se confunde con el corion frondoso o parte
de la placenta.

CORDN UMBILICAL
El cordn umbilical es un tallo conjuntivo
vascular que une al feto con la placenta. Se inicia en
el sitio de la pared abdominal del embrin que
corresponde al om- bligo. Aparece en forma de un
tallo cilndrico de unos 50 cm de longitud, arrollado
en espiral sobre su eje.
Al final de su desarrollo el cordn umbilical presenta 2 arterias y una vena; la vena contiene sangre
arterial y las 2 arterias, de menor calibre, conducen
sangre venosa del feto a la placenta. Estos vasos sanguneos se hallan rodeados por un tejido conjuntivo
y mucoso llamado gelatina de Wharton.

LQUIDO AMNITICO
Se admite la posibilidad de 3 fuentes de origen
del lquido amnitico:
1. Secrecin de las clulas epiteliales de la
membra- na amnitica en la porcin que recubre
la placenta.
2. Orina fetal, puesto que el feto la evacua en la
cavi- dad amnitica.
3. Origen materno por transudacin del lquido a
tra- vs de las membranas ovulares.
El lquido amnitico se renueva continuamente,
aumenta de forma progresiva hasta alrededor de las
36 semanas (1 000 m/L) y disminuye al final de la
ges- tacin hasta 800 m/L aproximadamente. El feto
deglu- te unos 500 m/L de este lquido en las 24
horas.
El lquido amnitico es transparente, pero cerca
del final de la gestacin se va haciendo turbio,
lechoso y su olor recuerda el del semen. Est
constituido por agua (98,4 %), albminas, sales,
glucosa, urea, vitaminas y hormonas. En el
sedimento se encuentran clulas epi- drmicas
fetales y del amnios, lanugo y materias sebceas;
tambin clulas epiteliales del rbol respira- torio y
del tracto urinario del feto, y clulas vaginales en los
fetos femeninos. Posee una composicin que se
aproxima a la de los dems lquidos extracelulares:
plas- ma, lquido intersticial y lquido cefalorraqudeo.
Diferentes sustancias contenidas en el lquido
amnitico han servido para determinar la edad
gestacional, como son la creatinina, la bilirrubina o
c- lulas que se tien con azul de Nilo. La
determinacin de fosfolpidos en el lquido

amnitico como la lecitina, esfingomielina y fosfatidil

glicerol son indicadores de la madurez pulmonar del
feto.

La funcin del lquido amnitico durante el

emba- razo consiste en asegurar la hidratacin del
feto y su- ministrarle sales minerales para su
desarrollo, facilitar su movimiento y evitar las
adherencias a la membrana amnitica, proteger al
feto de los traumatismos exter- nos y ayudarlo a
mantener una temperatura adecuada. Durante el
parto, protege tambin al feto del trauma obsttrico
y de la infeccin, antes de la ruptura de las
membranas.

CARACTERSTICAS DEL FETO

HASTA SU MADUREZ
El crecimiento es un rasgo fundamental de la
vida intrauterina y est regulado por muchos
factores nti- mamente relacionados entre ellos,
como dominante, la nutricin fetal, que depende
principalmente de la trans- ferencia placentaria,
pero adems, la circulacin fetal, el metabolismo y
la actividad hormonal.
Durante las primeras semanas de la gestacin el
embrin humano experimenta un proceso de
diferen- ciacin y formacin de rganos, que se
completa a las 9 semanas. A partir de esta poca,
aunque los rganos no estn totalmente
desarrollados, ya adquiere un as- pecto humano y se
le denomina feto.
Hacia la semana 22 el feto ha adquirido un peso
de 500 g y hasta este momento se le considera
previable, y, por lo tanto, la interrupcin del
26

proceso de la gesta- cin antes de esta fecha es

considerada como un aborto (aunque actualmente hay
reportes de casos de super- vivencia de fetos nacidos
con peso inferior a 500 g). No parece haber
influencia de la edad materna, la pa- ridad y el sexo
fetal sobre el crecimiento fetal durante la primera
mitad de la gestacin.
La relacin directa entre la edad menstrual del
feto (a partir del primer da de la ltima
menstruacin) y ciertas medidas del cuerpo
continan a travs de la segunda mitad de la
gestacin. Durante este perodo es necesario
disponer de medios seguros, determinar la edad y los
niveles de madurez del feto para una ade- cuada
prediccin del deterioro fetal y la prevencin de
accidentes fetales y complicaciones neonatales. Con
la reciente utilizacin del ultrasonido, puede determinarse la edad fetal en aquellos casos en que no haya
seguridad en la edad concepcional. Mediante el
ultra- sonido se obtienen mediciones del dimetro
biparietal,
la
circunferencia
ceflica,
la
circunferencia abdominal y la longitud del fmur,
que permiten determinar con bastante aproximacin
la edad gestacional del feto.
En la mayora de los estudios tradicionales, los
fetos entre 22 y 42 semanas han sido clasificados en
3 gru- pos: inmaduros, prematuros y maduros. Cada
grupo tiene lmites aproximados de peso y longitud
vrtice- taln, y estas mediciones biomtricas son de
ms valor que la edad menstrual para determinar la
edad gesta- cional (tabla 3.1).

Tabla 3.1. Clasificacin, peso y longitud del feto entre 22 y

44 semanas de gestacin
Clasificacin del

Peso (g)

Inmaduro
Prematuro
Maduro

500-999
1 000-2
2 500 o

Longitud (cm)
23-24
35-46
47-50

Disponemos de tablas cubanas de mediciones

antropomtricas de recin nacidos, de acuerdo con
su
edad gestacional a partir de las 28 semanas de
gestacin. Estos patrones fueron publicados en 1990
Enzo Dueas, Carlos Snchez Texid, y Antonio
Santurio, a partir de nacimientos ocurridos en el
Hos- pital Ramn Gonzlez Coro, y hoy son
utilizados en muchas maternidades del pas. Para
cada medicin se

Tabla 3.3. Longitud supina (cm)

Semanas de
gestacin
28
29
30
31
32
33
34
3
3
38
36
39
7
40
41
42

Varones
3
3
3
7,
9,
4
0,
4
43,6
44,9

Hemb
ras
36,3
37,8
39,4
40,8
42,3
43,6
44,8

4
4
48,8
7,
4
49,3
8,
49,7
49,9
50,0

45,9
46,8
48,3
47,6
48,9
49,3
49,5
49,6

calcularon los percentiles 3; 10; 25; 50; 75; 90 y 97.

Tomaremos los valores del percentil 50 como medida
estndar para cada edad gestacional (tablas 3.2, 3.3
y 3.4).

Tabla 3.4. Circunferencia ceflica (cm)

Tabla 3.2. Peso segn la edad gestacional (g)

Semanas de gestacin

Semanas de

33
34
36

28
29
30
31
32

Varo

Hembras

37
38
39
40

1 020
1 230
1 450
1 680
1 910
2 150
2 390
2 615
2 813
3 030
3 185
3 300
3 380

1 000
1 200
1 415
1 630
1 855
2 090
2 320
2 520
2 710
2 890
3 060
3 190
3 285

41
42

3 420
3 390

3 320
3 290

35

Varones

28
29
30
31
32
33
34 35
36
37

24,7
26,1
27,5
28,8
30,1
31,1
32,0
32,7
33,3
33,8

38
39
40
41

34,2
34,5
34,7
34,8
42

34,9

Hembras
24,6
25,8
27,1
28,3
29,4
30,4
31,2
32,0
32,6
33,1
33,6
33,8
34,0
34,1
34,2

3
3

SEMIOLOGA GINECOLGICA
Dr. O. Rigol

EL INTERROGATORIO
COMO BASE DEL DIAGNSTICO
El interrogatorio es la puerta de entrada a la relacin mdico-paciente y herramienta fundamental en
esta comunicacin nos permite obtener la
informacin necesaria sobre el problema que es
motivo de la con- sulta y requiere de una actitud
abierta por parte del mdico, el cual debe brindar de
inicio una imagen agra- dable y de confianza a la
paciente a travs de una con- ducta adecuada y
respetuosa, pero nunca rgida, para lograr establecer
una comunicacin sin obstculos.
El interrogatorio debe realizarse en un ambiente
tranquilo, con la privacidad que requiere el respeto a
la individualidad de la paciente y con una actitud
permisiva y respetuosa. De inicio se escuchar con
calma la exposicin de la paciente, y despus se
orientar el interrogatorio de acuerdo con lo
expresado por ella, y tratando de establecer la
secuencia lgica lo ms deta- llada posible de la
aparicin de los sntomas y signos descritos, con el
objetivo de conocer la evolucin del cuadro clnico
que se presenta. Un interrogatorio bien realizado, de
acuerdo con los principios sealados, da a la paciente
la confianza y seguridad necesarias en el mdico y
contribuye al xito de la entrevista en la orien- tacin
de la impresin diagnstica inicial.
El conocimiento de la psicologa femenina y el
do- minio de los principales problemas y sndromes
propios de esta especialidad, segn la experiencia del
mdico, son elementos de gran importancia en el
xito del in- terrogatorio.

DATOS DE IDENTIFICACIN PERSONAL

Al confeccionar la historia clnica, los primeros
datos que recogeremos sern el nombre completo y
apellidos de la paciente, la edad, su direccin y el
esta- do civil o social (soltera, casada, acompaada,
viuda o divorciada). De todos estos datos la edad es
muy im- portante, ya que existen afecciones que son
ms fre- cuentes en las distintas etapas o dcadas de
la vida de

29

la mujer (niez, adolescencia, juventud temprana,

ma- durez, climaterio, posmenopausia y tercera
edad).

ANTECEDENTES PERSONALES
En los antecedentes personales se recogen en la
historia clnica las enfermedades padecidas en la infancia, tanto las trasmisibles como otras enfermedades agudas o crnicas.
Desde el punto de vista ginecolgico se
precisarn la edad de la menarqua o primera
menstruacin con detalles de cantidad, aspecto,
coloracin, presencia de cogulos o no, dolor y
otros sntomas acompaantes, as como la
secuencia de las menstruaciones posterio- res. Se
establece la frmula menstrual inicial que se
representa por un quebrado en el que la cifra
superior es el nmero de das que dura la
mestruacin y la inferior el intervalo que va desde
el inicio de una men- struacin al inicio de la
siguiente. Se precisar si esta frmula menstrual se

mantiene inalterable o ha sufrido variaciones a lo

largo del tiempo.
Se interrogar acerca de las relaciones sexuales,
a qu edad ocurri la primera, las caractersticas
actua- les, si son satisfactorias o no, la frecuencia y
tcnica si son de inters de acuerdo con el problema
consultado y la utilizacin de mtodos
anticonceptivos, as como su aceptacin y
resultados.
Se recogern en orden cronolgico los
anteceden- tes obsttricos: partos y abortos, y las
caractersticas de stos. Si los partos fueron
fisiolgicos, instrumen- tados o quirrgicos, la edad
gestacional en que ocurrie- ron, el peso y estado del
recin nacido y su evolucin posterior. En los
abortos se debe precisar el tiempo de gestacin, si
fueron espontneos o provocados y en el ltimo caso
la tcnica, resultados y complicaciones.

ANTECEDENTES FAMILIARES
En los casos de antecedentes familiares pueden
ser de inters las enfermedades padecidas por el
espo-

so o compaero sexual y las enfermedades crnicas

de los padres, sobre todo diabetes mellitus,
hipertensin y cncer (de mama en la madre,
especialmente).

ENFERMEDAD ACTUAL
Cuando analizamos los problemas o motivos de
consulta ms frecuentes en ginecologa, desde hace
mucho tiempo se mencionan siempre los llamados
gran- des sndromes o sntomas ginecolgicos:
leucorrea, dolor y trastornos menstruales, a los
cuales podemos agregar los relacionados con las
relaciones sexuales (disfunciones), con la fertilidad,
problemas mamarios, climatrico-menopusicos y el
examen preventivo gine- colgico, estos 3 ltimos en
razn directa de progra- mas especficos
desarrollados en nuestro pas en los ltimos aos.
Pasaremos a analizar los aspectos ms relevantes de
estas afecciones en forma resumida y el resto ser
abordado en detalle en los captulos correspondientes.

INFECCIN GINECOLGICA BAJA:

LEUCORREA O FLUJO VAGINAL
Concepto. Se denomina flujo o leucorrea a toda
prdida no sangunea que proviene del aparato
genital femenino. En pocas ocasiones pueden verse
prdidas con estras de sangre como en las ectopias
extensas y cervicitis poscoito, o las serosanguinolentas
como agua de lavado de carne que se observa en
algunos cnce- res de cuello. En algunas mujeres
puede referirse una mucorrea fisiolgica alrededor
de la ovulacin, de pocos das de evolucin y
asintomticas, como expre- sin del pico estrognico
preovulatorio.
La leucorrea es un sntoma y no propiamente una
enfermedad, pues sta sera la tricomoniasis, la
moni- liasis, la gonorrea, etc.
Es importante recalcar entonces que si la
paciente no refiere flujo, sera un disparate que el
mdico diga Ud. tiene flujo, ya que ste slo puede
observar signos de un proceso especfico o aumento
del conte- nido vaginal o modificaciones de ste.
Para profundi- zar en este concepto debemos recordar
la biologa de la vagina.
BIOLOGA DE LA VAGINA

En la vagina existe normalmente un contenido

que est formado por una mezcla de los elementos
siguien- tes:
1. Secrecin de las glndulas mucosas del endocrvix.
2. Clulas descamadas de las capas superficiales de
la pared vaginal y del exocrvix.
3
6

3. Secrecin de las glndulas vestibulares (en menor

proporcin). Este contenido es escaso, blanco, homogneo, espeso y untuoso, de olor alcalino.

En estado de reposo, las paredes vaginales

hacen contacto y entre ellas queda un espacio
virtual ocupa- do por el contenido vaginal, que por
ser adherente no fluye al exterior. Este contenido es
la primera barrera que se opone seriamente al
establecimiento y ascenso de las infecciones.
El medio vaginal es cido, con un pH de 3,8 a
4, lo cual se debe al cido lctico que contiene. El
proceso de formacin de este cido es el siguiente:
las clulas que se descaman del epitelio vaginal van
cargadas de glucgeno; al destruirse por un proceso
de autlisis dejan en libertad el glucgeno y 2
fermentos, una diastasa que transforma el
glucgeno en maltosa y una maltasa que transforma
la maltosa en glucosa. Esta sirve de alimento a un
germen saprofito de la vagina, el bacilo de
Doderlein, que finalmente la convierte en cido lctico. Esta transformacin tambin puede ocurrir por
fermentacin anaerobia.
El medio vaginal puede ser influido por la
secre- cin de las glndulas del endocrvix, que es
productor de moco, sustancia gelatinosa, clara,
viscosa, adheren- te y de reaccin alcalina, que
habitualmente ocupa la luz endocervical y apenas
sale fuera, salvo en la fase ovulatoria, en que es
ms abundante y fluida. En las mujeres con
ectopias se produce abundante secrecin de las
CLASIFICACIN DE LAS LEUCORREAS

Existen 4 tipos de leucorrea:

1. Leucorrea especfica por monilias, trichomonas
o gonococos: algunos autores incluyen la producida por clamidia, pero sta puede ser
asintomtica o dar manifestaciones inespecficas
o asociarse con gonorreas.
2. Leucorrea inespecfica por otros grmenes patgenos: es casi siempre cervical, producida por
estafilococos,
estreptococos,
colibacilos,
difteroides, gardnerella y otros.
3. Leucorrea discrsica por hipoestronismo: siempre es vaginal.
4. Leucorrea irritativa por hipersecrecin refle- ja:
casi siempre vestibular.
CUADRO CLNICO Y DIAGNSTICO

Ya sealamos que la leucorrea no es una

enferme- dad, sino un sntoma, por lo tanto, no tiene
un cuadro clnico determinado y variar de acuerdo
con el factor etiolgico de su aparicin. As, por
ejemplo, en la trico- moniasis, la leucorrea ser
fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento,
espumosa y maloliente; en la moni- liasis, blanca en

glndulas cervicales, lo cual puede modificar la

acidez del medio vaginal y favorecer la proliferacin
de algunos grmenes.
La influencia de la esperma que modifica el
medio vaginal ha sido sealada por varios autores.
Un factor que debe sealarse en nuestro pas es
el exceso de aseo de algunas mujeres, que por abusar
de los lavados vaginales provocan un arrastre del
conteni- do vaginal cido, lo cual modifica el medio
e incluso favorece la infeccin por el uso de agua sin
hervir en dichos lavados.

COMPONENTES DEL CONTENIDO VAGINAL NORMAL

Y SUS VARIACIONES FISIOLGICAS

Desde el contenido vaginal de la mujer virgen

has- ta el flujo patolgico inespecfico, hay una
gradacin de color, de contenido de leucocitos y de
bacterias que han dado origen a varias
clasificaciones en grados de pureza vaginal.
Por clara y concisa, utilizamos la clasificacin de
Doderlein:
Grado I. Lactobacilo solo. Abundantes clulas vaginales.
Grado II. Lactobacilo con grmenes saprofitos o patolgicos.
Grado III.Grmenes patolgicos o saprofitos sin
lactobacilos.
forma de grumos, con apariencia de leche cortada; en
la gonorrea, purulenta y ftida, y en la infeccin por
grmenes inespecficos, fluida, amari- lla, verdosa o
amarillo-purulenta y muy variable en can- tidad y
sntomas.
En el caso de la clamidia se puede tomar la muestra con un cepillo pequeo que se aplica sobre un
portaobjetos seco que se somete a pruebas de anticuerpos fluorescentes, anticuerpos monoclonales e
inmunovaloracin con enzimas o se cultiva. Estos ltimos mtodos pueden utilizarse tambin para
diagnosti- car el virus del herpes simple (VHS).
El diagnstico de las diferentes causas de
leucorrea se basar en el cuadro clnico, segn los
distintos agen- tes causales, y en la realizacin del
exudado vaginal, ya sea en fresco o en cultivos. La
coloracin de la secrecin vaginal por el mtodo de
Gram resulta de mucha utilidad en algunos casos.
En cuanto al tratamiento, variar igualmente segn
se trate de una leucorrea por hipoestronismo o por infeccin, y en este ltimo caso estar en relacin con el
agente causal. Tanto el cuadro clnico como el tratamiento sern abordados con ms amplitud, al tratarse
las colpitis.

INFECCIONES GINECOLGICAS ALTAS

3
7

En algunos textos se estudian por separado las

in- fecciones del aparato genital femenino. En
realidad no

podemos hablar de stas como entidades, porque

cual- quiera que fuera su origen estara ligado a la
extensin de la infeccin a otras partes del aparato
genital y aun- que no abarcara la totalidad de ste, se
extendera casi siempre a ms de un rgano.
Cuando tiene lugar la invasin bacteriana de la
parte superior del aparato genital, la extensin y la
severidad del proceso infeccioso resultante y las
modificaciones patolgicas de los distintos rganos
afectados, varan dentro de amplios lmites y existe
una marcada tenden- cia a la extensin del proceso,
incluyendo no slo el tero y las trompas, sino
tambin los ovarios y el peri- toneo pelviano.
CLASIFICACIN

Desde el punto de vista clnico podemos

distinguir principalmente 3 tipos de infeccin
ginecolgica:
1. Pigena: que se debe a un proceso infeccioso de
una serie de grmenes, entre los ms frecuentes
estreptococos, estafilococos y colibacilos.
2. Gonorreica: que se debe a la infeccin por el
gonococo y a veces se asocia con la clamidia.
3. Tuberculosa: que en realidad se presenta con
mucho menos frecuencia en nuestro medio.
Por su evolucin, los procesos inflamatorios altos
pueden ser agudos o crnicos.
FISIOPATOLOGA

Desde el punto de vista fisiopatolgico debemos

considerar 3 factores: germen, puerta de entrada y
vas de propagacin.

F ACTOR

3
8

GERM EN

Siempre que estudiemos la infeccin, debemos

to- mar en consideracin 2 factores fundamentales en
este tipo de proceso: el terreno susceptible de ser
invadido y las caractersticas del germen invasor.
Las infecciones del aparato genital tienen una
causa muy variada. En nuestro pas actualmente la
primera causa de infeccin genital la constituyen los
grmenes pigenos (estreptococos, estafilococos,
colibacilos, etc.), y la segunda, el gonococo, que
despus de haber dis- minuido su incidencia hace
algunos aos, nuevamente es causa frecuente de
infeccin genital.
La tuberculosis genital, citada con relativa
frecuen- cia en otros pases, no merece lugar
importante entre las causas de infeccin genital en
Cuba.
La posibilidad de infeccin genital por
Treponena pallidum no debe ser olvidada. Como
causas raras de infeccin genital en nuestro pas,
actualmente pode- mos citar el chancro blando, el

linfogranuloma ven- reo, el granuloma inguinal y

diversas micosis.

PUERTA DE

ENTRADA

La infeccin genital tiene una puerta de entrada

por la luz del canal genital. Esta puede ser
aprovecha- da por los grmenes cuando se crean las
condiciones patognicas favorables en los estados
posabortivo y posparto, como en el caso de la
gonococia por conta- gio venreo. Pero tambin
grmenes habituales de la vulva y la vagina pueden
penetrar por esta va si se les presentan condiciones
favorables (prdida del tapn mucoso y estmulo
estrognico dbil o ausente).
Si la infeccin llega a alcanzar la trompa,
produce una salpingitis, sitio donde hace sus
manifestaciones ms violentas. Por lo comn, la
trompa supura y se produce una acumulacin de pus
en su interior que re- cibe el nombre de pioslpinx.
Si el proceso contina, puede llegar a constituir
verdaderos abscesos tubo- ovricos.
Con el tiempo, el exudado purulento que rellena
la cavidad de la trompa se reabsorbe y poco a poco el
lquido se va haciendo transparente y da lugar a un
contenido de aspecto traslcido, amarillento, que
reci- be el nombre de hidroslpinx. Si el cierre de la
trom- pa no ha podido impedir el ascenso de la
infeccin, el ovario constituye una ltima barrera
que, al colocarse sobre el orificio abdominal de la
trompa, trata de evitar la salida de los grmenes
hacia el peritoneo. De esta manera, puede tambin
infectarse, supurar y dar lugar a una ooforitis y hasta
un pioovario.
Pero, si el mecanismo de cierre no ocurre, suele
producirse una peritonitis, que puede estar limitada
al
peritoneo
pelviano
(pelviperitonitis)
o
generalizada (peritonitis generalizada).
Otra puerta de entrada puede ser una solucin de
continuidad en la vulva, la vagina, el cuello uterino o
el endometrio. Desde aqu los grmenes penetran por
los vasos linfticos en el parametrio y provocan
una parametritis. La infeccin aparece casi siempre
como secuela de un parto, un aborto o una
manipulacin intrauterina.
La infeccin del aparato genital puede proceder
de otros sitios del organismo, por transporte
hemtico, so- bre todo en el caso de la tuberculosis.
Tambin la in- feccin puede llegar al aparato genital
por contacto o contigidad, como ocurre en
ocasiones con las apen- dicitis y en las peritonitis de
cualquier origen.

VAS DE

Las mencionadas puertas de entrada provocan las

siguientes:
1. Infeccin ascendente por la luz del tracto mulleriano: comienza por los genitales externos y sus
principales productores son los grmenes ccicos.
La infeccin se localiza de preferencia en el
cuello

PROPAGACIN

3
9

uterino o en las glndulas vestibulares. Por lo

tan- to, las primeras manifestaciones de la
infeccin ascendente son: cervicitis, muy
frecuente, y bar- tolinitis, algo menos frecuente.
Si la infeccin con- tina su ascenso dar lugar
a una endometritis. Sin embargo, como
sabemos, el endometrio difcilmente constituye
asiento de grmenes, a causa de la descamacin peridica menstrual y la gran
capacidad regenerativa de este epitelio.
La endometritis puede extenderse por vecindad
y dar lugar a salpingitis, salpingoovaritis o
pelvipe- ritonitis.
2. Infeccin por va conjuntivolinftica: por esta
va pueden afectarse los ligamentos de fijacin
del tero (parametritis lateral o posterior) y las
celdas conjuntivas de otros rganos vecinos,
como la veji- ga y el recto. Estos procesos, que
se localizan en el espacio pelvisubperitoneal,
producen sntomas dolorosos intensos y dejan
secuelas de retraccin y fibrosis al cicatrizar.
3. Infeccin por va hemtica: algunas
enfermeda- des, principalmente la tuberculosis,
pueden afectar el aparato genital a travs de
una siembra hemtica. Los grmenes penetran
en la circulacin general a partir de una lesin
pulmonar, renal, intestinal o de otra

localizacin, y se extienden por el mecanismo

que es comn a todas las siembras hemticas.
4. Infeccin por contigidad: tiene especial importancia en la peritonitis de origen extragenital. Por
ejemplo, en las apendicitis agudas con
perforacin, o sin ella, o en otras peritonitis por
perforacin de vsceras huecas.
En la inflamacin plvica aguda y sobre todo
cuan- do el proceso es externo (pelviperitonitis), la
posicin declive del abdomen favorece la
acumulacin de las secreciones y del pus en el fondo
de saco de Douglas, lo cual provoca la formacin de
un absceso en esta zona, que constituye una
excelente va para su eva- cuacin.

DOLOR PELVIANO

El dolor pelviano es un sntoma muy frecuente

que lleva a la enferma a la consulta. Presenta
mltiples variedades que slo la experiencia clnica
ensea a di- ferenciar. Puede manifestarse en
diferentes grados de intensidad, que van desde una
ligera sensibilidad dolo- rosa hasta el dolor ms
intenso y que acompaa la mayor parte de las
urgencias en ginecologa.
Siempre que valoremos la posible intensidad del
sntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede confundirnos en muchos casos, no slo
porque la paciente lo exagere (lo ms frecuente),
sino porque hay otras mujeres con elevado umbral
doloroso o que soportan estoicamente dolores de
travs del sistema nervioso, en las llamadas zonas
meta- mricas de Head. Como consecuencia de la
gran intensidad.
exci- tacin dolorosa inconsciente de un rgano
MECANISMOS DEL DOLOR GENITAL
visceral, se produce la proyeccin de dicha
Comoquiera que una inervacin sensitiva directa
sensacin en un punto de la superficie del cuerpo
o medular slo la poseen en el aparato genital la
de la metmera correspondiente. De este modo, el
porcin inferior de la vagina, el perineo y la vulva,
dolor se atribu- ye a una zona distinta, que a veces
solamente los procesos que afectan estas zonas
nada tiene que ver con la regin donde se asienta
tendrn una sen- sibilidad directa. Tambin
el proceso pato- lgico.
presentan igual tipo de inervacin el peritoneo
Con gran frecuencia las mujeres atribuyen el dolor
parietal y la pared sea de la pelvis, por lo cual los
a los ovarios si lo experimentan en la zona
procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden
anterior, y a los riones si es en la zona posterior.
producir dolor genital.
3. Dolor indirecto: este mecanismo es de propaga- cin
El resto de las sensaciones dolorosas del aparato
indirecta, no refleja, y est relacionado con los
genital se deben a sensibilidad indirecta o propagada.
ligamentos de sostn del tero, ya que cuando hay una
Por lo tanto, los mecanismos del dolor genital son:
irritacin inflamatoria de stos pueden llegar a
do- lor directo, dolor reflejo y dolor indirecto.
afectarse los pares sacros anteriores co- rrespondientes
a la raz del nervio citico. Por tal razn, las
1. Dolor directo: se localiza en las porciones bajas
parametritis provocan fenmenos de perineuritis o
del aparato genital y en los procesos
irritacin neurgena y determinan dolor.
inflamatorios o tumorales que llegan a irritar la
pared pelviana o el peritoneo parietal.
En resumen, la congestin y el estado inflamatorio
2. Dolor reflejo: constituye un mecanismo mucho
del
parametrio y de los ligamentos uterosacros son la
ms frecuente que el dolor directo y es referido a
causa principal de este dolor indirecto.
un punto que no tiene necesariamente relacin
ana- tmica directa con el sitio afectado, sino a
CONGESTIN PELVIANA
4
0

Concepto. Es un cuadro caracterizado por congestin predominantemente venosa de los rganos

genitales, con mayor incidencia en el lado izquierdo,

que puede ser intermitente en su primera etapa,

acompaarse de edema y mayor persistencia en su
segunda etapa y llegar a la fibrosis en su estadio ms
avanzado. Cuando se realiza el diagnstico por
medici- na tradicional coincide con la causa de
estasis de san- gre y energa en los rganos
pelvianos.
Se puede acompaar de alteraciones neurovegetativas.
Cuadro clnico. La principal manifestacin clnica de esta afeccin es el dolor, referido ms frecuentemente a la fosa iliaca izquierda e hipogastrio. En la
etapa primera el dolor no existe al levantarse la
mujer. ste aparece posteriormente cerca del
medioda, fa- vorecido por la estada prolongada de
pie, esfuerzos fsicos de levantar o transportar
objetos pesados, tra- yectos largos en bicicleta,
permanencia larga en po- sicin sentada fija o
relaciones sexuales, y va en aumento progresivo en
el horario de la tarde; se acompaa de sensacin de
inflamacin o distensin abdominal baja,
expresado grficamente por las mujeres porque "la
ropa le aprieta por las tardes" o "tiene que aflojarse
el cinturn" si usa ste; esto es debido a un
mecanismo reflejo de distensin abdo- minal.
Este "acorden abdominal" que baja con el
reposo de la noche, o alivia con el reposo de una
siesta es tpico. En la prctica usamos una prueba
que consiste en indicarle a la mujer que en posicin
genocubital, genupectoral o de plegaria mahometana
realice ejer- cicios perineales de contraccin y
relajacin durante 20 a 30 min y si alivia el dolor se
confirma el diagnsti- co de congestin pelviana.
Este dolor puede ser ms frecuente en la etapa
ovulatoria o en la premenstrual. En la segunda etapa
o de edema, los sntomas se acentan, persisten un
mayor nmero de das en el mes y pueden
acompaarse de trastornos menstruales. Ya en esta
etapa es frecuente el error diagnstico, que consiste
en que al examinar a la mujer y encontrar un anejo
doloroso al tacto o ligeramente engrosado, le diagnostican "inflamacin plvica crnica" o hasta con
una laparoscopia le informan trompa algo engrosada
y con un aumento de la vascularizacin, sin tener en
cuenta la fecha cclica y que existen antecedentes de
inflama- cin plvica aguda. Esto lleva a
innumerables trata- mientos con antibiticos,
analgsicos y otros frmacos y, por supuesto, reposo,
que es el que ms alivia a la
paciente.
En la tercera etapa en que aparece la fibrosis,
esta se manifiesta por aumento de volumen y
consistencia del tero, quistes de ovarios, folculos
persistentes y fibromas uterinos.
4
1

Tratamiento. Los mejores resultados se

obtienen con la acupuntura y siembra de Catgut.
DISMENORREA

Concepto. En la prctica diaria se hace similar el

trmino dismenorrea con dolor que acompaa a la
re- gla (menalgia). Sin embargo, la dismenorrea es
en realidad un sndrome que comprende todos
aquellos trastornos dolorosos o de otro tipo que,
acompaan a la regla y constituyen a veces un estado
morboso espe- cial.
Los sntomas que constituyen este sndrome son:
dolor, tensin premenstrual, edema premenstrual,
tras- tornos vasculares y nerviosos.
Clasificacin:
1. Dismenorrea esencial o idioptica: sin causa orgnica demostrable. Muy frecuente en ciclos
ovulatorios.
2. Dismenorrea sintomtica: se debe a una causa
orgnica como endometriosis, inflamacin
pelviana crnica o secuelas de inflamacin
plvica aguda, fibroma e hipoplasia uterina.
3. Dismenorrea membrancea (rara): se debe a la
expulsin del endometrio en forma de un molde
o grandes fragmentos.
Cuadro clnico:
1. Dolor menstrual: afecta generalmente a mujeres
jvenes y tiende a desaparecer con la edad, y sobre todo con las relaciones sexuales, los
embarazos y los partos. Puede ser premenstrual,
intramens- trual y posmenstrual, aunque con ms
frecuencia se presenta de las 2 formas primeras.
Habitual- mente el dolor se localiza en el
hipogastrio y en ambas fosas iliacas, pero puede
irradiarse a otras zonas del abdomen. A veces es
tan intenso que da lugar a verdaderos clicos
uterinos acompaados de vmitos que limitan las
actividades normales de la mujer.
2. Tensin premenstrual: es un estado de ingurgitacin dolorosa de las mamas y sensacin de plenitud del vientre y, en ocasiones, tambin de otras
partes del organismo. Da a la paciente la sensacin de estar permanentemente hinchada durante
los das que preceden a la regla.
3. Edema premenstrual: junto con la tensin premenstrual suele aparecer a veces un verdadero
edema en la cara, las manos y los tobillos,
demos- trable tambin por el aumento de peso.
4. Trastornos vasculares: las menotoxinas tienen
accin vasospstica y son, adems, txicos
capila- res. En algunas mujeres predispuestas
pueden llegar a ocasionar rupturas de pequeos
4
2

vasos san- guneos

hemorragias en distin-

con

produccin

de

tas partes del organismo. De stas, las ms frecuentes son las epistaxis.
5. Trastornos nerviosos: los ms comunes son cefalea, vrtigo, hiperexcitabilidad y ansiedad.
Tratamiento. El tratamiento de la dismenorrea
es variable y depende de la intensidad de los
sntomas y del posible factor etiolgico de esta
afeccin.
En la llamada dismenorrea esencial existe una
se- rie de medidas que llamamos de primera lnea y
que en muchos casos son suficientes para aliviar a
estas pa- cientes.
En primer trmino indicamos la dieta sin sal, a
la que aadimos la utilizacin de diurticos del tipo
de la hidroclorotiazida en dosis de 50 mg diarios.
Tambin puede usarse la acetazolamida en dosis de
250 mg dia- rios. Este tratamiento debe iniciarse de
7 a 10 das an- tes de la menstruacin.
En numerosos casos ser suficiente la
utilizacin de analgsicos durante la crisis dolorosa
o cualquier antiespasmdico. Como es lgico, en
determinadas pacientes bastar con la utilizacin de
algunos de estos medios teraputicos y en otras
ser necesaria la combinacin de 2 o ms para
lograr el alivio de los sntomas dismenorreicos. Un
ltimo grupo necesitar la utilizacin de sedantes,
por ejemplo, meprobamato o diazepam.
Si con las medidas aplicadas no logramos el
alivio de la paciente, debemos pasar a un
hemorragia fisiolgica peridica, que ocurre a
interva- los aproximados de 4 semanas y que se
origina en la mucosa uterina.
1. Intervalo: habitualmente el intervalo menstrual
es de 28 das, pero esta regla tiene muchas
excepcio- nes, no slo entre las distintas mujeres,
sino aun en el caso de una mujer determinada.
Las variacio- nes que pueden presentarse con
ms frecuencia oscilan entre 21 y 35 das, y son
consideradas nor- males.
2. Duracin: por lo regular el perodo dura de 3 a
5 das, aunque puede oscilar entre 2 y 8 das,
lmi- tes estos completamente normales.
Generalmente para una mujer determinada, la
duracin de la re- gla es bastante uniforme,
aunque a veces puede variar despus de partos,
abortos u operaciones del aparato genital.
3. Cantidad: la prdida de sangre es de unos 50 mL
y en la prctica podemos calcularla tomando
como base el nmero de servilletas sanitarias
utilizadas; el uso de 2 a 6 diarias puede
considerarse normal.
4. Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo
oscuro, caracterstico, anlogo al de la sangre venosa
y es incoagulable, pero con frecuencia pueden
formarse pequeos cogulos. Su olor es desagradable

tratamiento ms enrgico, como sera la utilizacin

de hormonas que inhiban la ovulacin. En este caso
utilizaremos cual- quiera de las combinaciones
estroprogestativas duran- te 20 das, comenzando en
el primer da del ciclo o al quinto da de haberse
iniciado la menstruacin, y en los ciclos siguientes
despus de haber descansado duran- te 7 das,
independientemente de lo que haya ocurrido en esos
7 das.
En los casos rebeldes al tratamiento puede
pensar- se en la intervencin quirrgica, que
consistir en la reseccin del plexo presacro,
acompaada de dener- vacin del ligamento
suspensorio del ovario y seccin de los ligamentos
uterosacros. Debemos decir que en la actualidad, al
menos en nuestro medio, la necesidad de llegar a
este tipo de intervencin como tratamiento de la
dismenorrea esencial es excepcional.
En las pacientes con dismenorrea en que sea
posi- ble establecer la causa (endometriosis,
inflamacin pelviana, congestin pelviana, estenosis
del cuello ute- rino, tumoraciones pelvianas, etc.), las
medidas tera- puticas sern las especficas en cada
afeccin.

TRASTORNOS MENSTRUALES
CARACTERES DE LA MENSTRUACIN NORMAL

Existen
diferentes
definiciones
de
la
menstruacin, pero nosotros preferimos la que la
define como una
y cuando la prdida es abundante, presenta un color
rojo ms brillante.
5. Sntomas subjetivos: una sensacin de pesadez o
de ligero dolor al nivel de la regin pelviana cae
dentro de los lmites de la normalidad. Con frecuencia se observa inestabilidad nerviosa, que a
veces se acompaa de cierta irritabilidad. En ocasiones se nota tendencia a la constipacin.
6. Frmula menstrual: las particularidades del ciclo
menstrual se resumen por medio de quebrado, en
el cual el numerador indica el nmero de das de
duracin de la regla y el denominador el intervalo
entre una y otra. As, por ejemplo 4 representa una
28
regla normal.
NOMENCLATURA DE LOS TRASTORNOS
MENSTRUALES

La menstruacin puede alterarse en su ritmo, duracin y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o
por exceso.
Las alteraciones por defecto, que algunos llaman
alteraciones con signo de menos (-) son:
1. Amenorrea: falta completa de la menstruacin por
ms de 3 meses. Llamamos frecuentemente
atraso menstrual a la ausencia de la
4
3

menstruacin de das o pocas semanas, cuando

an no llega al crite- rio de amenorrea. Es motivo
frecuente de consulta
2.
3.
4.
5.

y se debe sealar en das o semanas de atraso a

partir de la fecha en que se esperaba la menstruacin.
Opsomenorrea: la menstruacin tiende a
espaciar- se y se presenta ms all de los 35
das.
Oligomenorrea: la menstruacin se presenta a un
ritmo normal, pero slo 1 2 das y a veces
menos de 1 da completo.
Hipomenorrea: la cantidad de sangrado es poca,
aunque el nmero de das de duracin sea
normal.
Criptomenorrea: no hay salida de la sangre
menstrual al exterior a causa de la presencia de
un obstculo, ya se encuentre a nivel del cuello,
de la vagina o del himen.

Las alteraciones por exceso, que algunos autores

llaman alteraciones con signo de ms (+) se denominan:
1. Proiomenorrea: el intervalo en que se presenta la
regla es menor que 21 das.
2. Polimenorrea: la prdida sangunea dura ms de
7 das sin aumentar la cantidad de sangre diaria.
3. Hipermenorrea: la prdida es muy abundante,
aunque el nmero de das de duracin sea el
habi- tual.
4. Metrorragia: el sangramiento uterino es
irregular, no relacionado con el ciclo menstrual.
Hay un trmino de uso frecuente ligado a la
mens- truacin, ya mencionado, que creemos
oportuno sea- lar en este captulo: se trata de la
dismenorrea. Esta constituye un sndrome que
aparece en relacin con la menstruacin y cuyo
sntoma principal es el dolor. En nuestro medio se
designa frecuentemente con este tr- mino a la regla
dolorosa, sin atender muchas veces a que aparezcan
o no algunos de los otros sntomas que acompaan al
sndrome.
Hay autores que cuando slo se trata de la menstruacin dolorosa prefieren usar el trmino menalgia
o algomenorrea.
Cuando algunos de los sntomas mencionados se
presentan al mismo tiempo, formaremos combinaciones con sus nombres para designarlos; por ejemplo,
hipooligomenorrea, polihipermenorrea, etc.

MOLIMEN

4
4

CATAMENIAL

En ocasiones las mujeres acuden a la consulta

por una constelacin de sntomas genitales o
extragenitales muy variables y que coinciden con la
menstruacin, pero que no afectan el ritmo, la
cantidad ni la duracin de sta. Refieren dolor,
irritabilidad, insomnio, trastor- nos digestivos u otras
molestias, en fin, presentan un cuadro morboso

coincidente con la regla, que los auto- res espaoles

designan con este nombre.

4
5

EXPLORACIN GINECOLGICA
Dra. S. Santisteban, Dr. O. Rigol

La sistematizacin cuidadosa del examen ginecolgico propiamente dicho debe garantizar que cada
una de las exploraciones cumpla con su objetivo, sin
olvidar lo fundamental que resulta la realizacin del
examen clnico completo de toda paciente.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica est destinada a brindar el
cua- dro ms completo posible de la paciente y de su
enfer- medad cuando acude a nosotros.
El interrogatorio o anamnesis si se realiza con
una secuencia lgica y detallando todos los
antecedentes personales y familiares nos permitir
establecer un diag- nstico probable; pero lo ms
importante para llegar al diagnstico definitivo ser
la exploracin plvica com- pleta. Hay que recordar
que la historia de la enfermedad actual (HEA) debe
escribirse con las propias palabras de la paciente, no
con nuestro lxico mdico.
Se debe buscar con particular atencin los
antece- dentes de diabetes, hipertensin, cncer y, en
algunos pases, el de tuberculosis.
Los antecedentes personales siempre son de importancia no tan slo para establecer un posible diagnstico, sino tambin para precisar el dao o
beneficio que podemos proporcionar con la
teraputica que indi- quemos. Es asombroso el
desconocimiento que mu- chas mujeres manifiestan
cuando le preguntamos por el tipo de operacin a
que ella fue sometida en aos anteriores y que
pudiera ser la causante o el factor contribuyente de
los trastornos que presenta actual- mente.
La edad de la paciente es un factor importante,
ya que podremos, por ejemplo, definir si se debe
realizar un estudio hormonal o no por infertilidad o
trastornos menstruales de acuerdo con la etapa de la
vida en que se halle la paciente, o tambin podremos
precisar si los sntomas que la aquejan son propios
de una etapa perimenopusica.
En esta historia ginecolgica se deben registrar
con la misma precisin los datos de las gestaciones,
partos,

abortos y pesos de sus hijos al nacer, ya que estos detalles obsttricos pueden estar relacionados con alguno de los sntomas o signos que vamos a encontrar
en el examen especfico de nuestra especialidad.
El dato actual ms importante sobre una mujer
para el gineclogo ser todo lo referente a sus
mens- truaciones: a qu edad comenz, el nmero de
das que le duran, su frecuencia, cantidad, tipo de
sangre o co- lor, existencia de cogulos o no, el
tamao de stos, y la regularidad actual con sus
menstruaciones, as como si stas han variado por
algn tipo de mtodo anticon- ceptivo que est
usando la paciente.
El gineclogo o mdico general debe comenzar
el interrogatorio preguntando: "Qu problema Ud.
pre- senta?" o "En qu la podemos ayudar?" Es muy
im- portante que sea la paciente la que plantee su
proble- ma, porque de esa manera podemos detallar
si est suficientemente relajada y confa en el
mdico. En mu- chas ocasiones, este problema
reviste para la paciente un carcter privado, y si el
mdico no es cuidadoso y no logra una correcta
entrevista, con suficiente privacidad, es probable
que no obtenga datos de inte- rs ni pueda valorar la
prioridad que ella le da a cada uno de sus problemas.
En nuestro interrogatorio debemos obtener todos
los datos sobre anticonceptivos, medicamentos, alergias u otros padecimientos que ella tenga para poder
ser integrales en nuestro diagnstico y tratamiento.
La historia sexual podr ser una parte interesante
de la historia ginecolgica general; pero estos datos
se deben ir recogiendo con cautela y mucha
profesionalidad para no producir ninguna ofensa en
nuestra paciente. Por ltimo, no podemos dejar de
preguntar los an- tecedentes patolgicos familiares
que tambin pueden ser el origen de las dolencias. Si
la paciente, por ejem- plo, tiene un problema de
hirsutismo o percibe un au- mento en el crecimiento
del pelo, es importante conocer si este problema no ha
estado presente en otros fami- liares de primera
lnea; los antecedentes de cncer de mama y ovario
son imprescindibles, as como los datos
37

de la edad de la menopausia de la madre y la abuela

y los posibles padecimientos de osteoporosis en
esa etapa.

cni- ca; en las delgadas, el pezn y la areola se

hallan al

EXAMEN GINECOLGICO
El examen ginecolgico comprende: mamas, abdomen, vulva, perineo, vagina, visualizacin del
cuello uterino a travs del espculo, y el tacto
bimanual para valorar las caractersticas del cuerpo
uterino y los anejos.

EXAMEN FSICO DE LAS MAMAS

La mama es un rgano par situado en la parte anterior del trax. Para su mejor exploracin la
dividimos en regiones (fig. 5.1):
1.
2.
3.
4.
5.

La periareolar.
El cuadrante superoexterno.
El cuadrante inferoexterno.
El cuadrante superointerno.
El cuadrante inferointerno.
El cncer se presenta con mayor frecuencia en el
cuadrante superoexterno.

Fig. 5.1. Divisin de la mama en regiones: P) regin periareolar;

CSE) cuadrante superoexterno; CSI) cuadrante superointerno;
CIE) cuadrante inferoexterno; CII) cuadrante inferointerno.
Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed.,
1984.

INSPECCIN
Mediante la inspeccin podemos determinar: nmero, simetra, posicin, tamao, apariencia,
superficie de las mamas, pezones y retraccin de la
piel.
Cada mujer posee sus propias peculiaridades. En
las jvenes, las mamas se ven erguidas en forma
4
7

nivel del cuarto espacio intercostal. En las obesas,

las mamas pueden descender a veces, como ocurre
en ocasiones despus de la lactancia, ya que no
existe la costumbre de realizar ejercicios
puerperales para man- tener la firmeza de los
pectorales.
En las ancianas, los fenmenos de atrofia,
soporte y tono muscular, que se inician en la
menopausia y se extienden hasta la senectud, van a
ofrecer a las ma- mas un aspecto colgante con una
declinacin mayor de los pezones.
La inspeccin de las mamas se considera
comple- ta cuando se tienen en cuenta
caractersticas de la piel y del pezn, tales como
enrojecimiento, edema, piel de "naranja", relieve, o
prominencia y simetra (fig. 5.2).
En los pezones se valorarn:

comprueba a simple vista debemos orientar algunos

movimientos
que
nos
permita
detectarlo
precozmente. Este signo se origina por la retraccin
de los ligamentos de suspensin como consecuencia
de la toma o infiltracin de los ligamen- tos de
Cooper. Tales movimientos consisten en:

1. Prdidas: que pueden ser transparentes, sanguinolentas, amarillas, azules o verdosas y tambin
lechosas o purulentas.
2. Asimetra: no necesariamente tiene que ser
pato- lgica. Los pezones invertidos o
aplanados care- cen de significacin si la
paciente refiere que as han sido desde joven.

1. Elevacin de los brazos hacia la cabeza.

2. Unin de ambas manos hacia delante, presionndolas para que contraigan los msculos
pectorales.
3. Colocacin de las manos sobre la cadera,
compri- mindolas fuertemente, con lo cual se
pueden evi- denciar depresiones o retracciones.
4. Tambin es posible realizar otras maniobras
com- binadas, entre ellas la de Haagensen; en
sta la paciente se coloca de pie y con las piernas
unidas, descansando sus manos sobre las del
explorador, quien le pide que se incline hacia
delante flexionando el tronco. Cuando no existe
una lesin maligna, las mamas se proyectan
hacia delante; pero si una se mantiene atrs o
ambas, ello significa que una tumoracin est
afectando los pectorales y que la infiltracin es
profunda.

Tanto en el cncer de mama como en los

procesos inflamatorios, puede observarse un
hundimiento u ho- yuelo; por lo tanto, cuando no se

La inspeccin se cumple ntegramente cuando

ob- servamos tambin las regiones supraclaviculares
y axilares.

38

ca, y comienza por la mama supuestamente sana, si

la enferma refiere padecer alguna enfermedad.
Cuando la paciente est acostada, las manos se
aplanan uniformemente sobre la pared torcica, por
ello preferimos esta posicin y siempre la indicamos
desde el comienzo.
Con extrema delicadeza utilizamos la cara
palmar de los dedos unidos para hacer ligera presin
contra la parrilla costal y palpar primero la regin
periareolar y luego el cuadrante superoexterno.
Despus siguiendo un movimiento circular,
examinamos todos los cuadran- tes y volvemos al
punto inicial.
La palpacin de la mama debe completarse presionando suavemente el pezn entre los dedos ndice
y pulgar, con el objetivo de investigar la aparicin
de secreciones. Es aconsejable, adems, la medicin
de las mamas en sentido longitudinal y transversal (fig.
5.3). Cuando comprobamos la presencia de un
ndulo,
debemos precisar los aspectos siguientes:
1. Localizacin: detallar en qu cuadrante est situado.
2. Tamao: medir con una cinta mtrica su
dimetro aproximado.
3. Contorno: precisar si es regular, liso o irregular.
4. Consistencia: determinar si la masa es blanda,
qustica, firme o dura.
5. Movilidad: definir si se desplaza fcilmente o se
mantiene fijo.
Fig. 5.2. Examen de mamas: a) paciente sentada con los brazos
6. Sensibilidad: comprobar si provocamos dolor
al lado del cuerpo para inspeccionar simetra, aspecto y
con la palpacin.
depresiones;
7. Lnea de demarcacin: valorar si se facilita o dib) paciente sentada haciendo presin con los brazos en las
caderas para tensionar los msculos pectorales y observar
ficulta establecer sus lmites.
cualquier depre- sin; c) paciente sentada con los brazos en alto
para inspeccionar la regin axilar; d) paciente sentada con los
brazos y la cabeza hacia abajo. El mdico realizar palpacin
bimanual de ambas mamas colgantes para inspeccionar la porcin
glandular de la mama; e) paciente con los brazos extendidos a 60
90 para palpar la regin axilar y buscar la presencia de
ganglios; f y g) paciente acostada que se palpa ambas mamas, con
los brazos en alto y a los lados respec- tivamente, con el objetivo
de identificar cualquier tumoracin o secrecin por el pezn; h)
paciente sentada o acostada, a la que se le inspecciona la regin
supraclavicular para identificar ganglios palpables. Tomado de RC
Benson, Handbook of obstetrics and ginecology, Lauzer, 1983.

PALPACIN
La palpacin puede realizarse con la paciente de
pie o acostada. Si est acostada se recomienda colocarle una almohadilla debajo del hombro
correspondien- te a la mama que se va a examinar,
por cuanto facilita una mejor exploracin. Esta
ltima debe ser sistemti-

Es conveniente examinar la axila y la regin

supraclavicular para tratar de descartar la presencia
de adenopatas (ver libro de texto de Propedutica).

AUTOEXAMEN DE MAMAS
El personal que labora en las unidades de salud
pblica constituye un elemento clave en la educacin
de las mujeres con respecto al autoexamen de las
ma- mas. La tcnica puede impartirse mediante
charlas directas y demostrativas o a travs de los
medios masi- vos de comunicacin radiales, escritos
o televisivos.
Las mujeres deben realizarse este autoexamen de
forma regular y sistemtica, mensual o trimestral. El
momento ideal es despus de sus menstruaciones; en
la etapa posmenopusica debe realizarlo en una
fecha fija.
4
9

Qu persigue el autoexamen?

38

Que la mujer pueda detectar los signos

siguientes: enrojecimiento de
la
piel,
hundimientos, ndulos,

a
Fig. 5.3. Medicin de la mama: a) transversal;
b) longitudinal.

hasta el punto medio inguinocrural) y de 3 lneas

hori- zontales al nivel de la base de la apndice
xifoides, extre- midades inferiores de las dcimas
costillas y espinas iliacas anterosuperiores, permiten la
divisin del abdomen en 9 regiones:
1. Epigastrio e hipocondrios derecho e izquierdo en
la parte superior.
2. Flancos derecho e izquierdo y regin umbilical,
en la parte media.
3. Fosas iliacas derecha e izquierda e hipogastrio
en la parte inferior (fig. 5.4).

b
engrosamientos, retracciones, cambios en la simetra,
tamao y consistencia de las mamas. Si comprueba
algunos de estos signos debe acudir inmediatamente
al policlnico para ser reconocida por un facultativo
y va- lorar su estudio con otros medios diagnsticos.

El trazado imaginario sobre la pared anterior de 2

l- neas verticales (desde los puntos medio
claviculares

INSPECCIN, PALPACIN
Y PERCUSIN DEL ABDOMEN
Como complemento de la exploracin
ginecolgica se precisa el examen de abdomen en
toda paciente.
5
1

Fig. 5.4. Divisin del abdomen en regiones: 1. hipocondrio derecho; 2. epigastrio; 3. hipocondrio izquierdo; 4. flanco derecho;
5. regin umbilical; 6. flanco izquierdo; 7. fosa iliaca derecha; 8.
hipogastrio; 9. fosa iliaca izquierda. Tomado de O Rigol, op. cit.

Para la inspeccin del abdomen, la paciente

debe- r estar de pie o acostada y haber evacuado la
vejiga con anterioridad. El local debe estar bien
iluminado. En la inspeccin del abdomen se
identifica su forma lige- ramente convexa en
pacientes sanas, as como la mag- nitud de su
volumen que deber estar acorde con la edad, el peso
y la talla de la mujer, presencia o no de estras y
cicatrices, as como comprobar la existencia o no de
redes venosas superficiales y cambios de coloracin.
El aspecto y la situacin del ombligo son detalles
que tambin deben tenerse presentes en la inspeccin
abdominal.
La palpacin del abdomen define las impresiones
obtenidas durante la inspeccin, y, adems, permite
la recogida de otros datos no factibles por la simple
ob- servacin. La paciente debe estar en decbito
dorsal, con las piernas flexionadas; pero puede
resultar ms til la posicin de Trendelenburg y, en
ocasiones, la posicin de pie.
El mtodo palpatorio en su primera fase ha de ser
superficial y luego profundo, de acuerdo con los
princi- pios establecidos en la propedutica. Se
comenzar por la zona que se supone normal. No
debe olvidarse la pal- pacin lumboabdominal,
necesaria en la exploracin del rin.
Durante la palpacin se buscarn principalmente:
1. Eventraciones o hernias.
2. Presencia de ascitis.
3. Presencia de masa tumoral y sus caractersticas
(consistencia, movilidad y superficie), as como su
ubicacin topogrfica.
4. Presencia de asas distendidas.
La percusin del abdomen debe ser realizada segn los principios de la propedutica.
El abdomen de las pacientes operadas debe ser
auscultado para poder diagnosticar los ruidos
hidroa- reos y descartar el leo paraltico
posoperatorio.

INSPECCIN Y PALPACIN
DE LA VULVA Y EL PERINEO
40

En un correcto examen ginecolgico es indispensable comenzar con la exploracin meticulosa de los

rganos genitales esternos, incluyendo el perineo.
Se debe observar el vello pubiano y definir si tiene
una distribucin femenina o masculina, si existe algn
folculo del vello infectado o cualquier otra alteracin.
La piel de la vulva y regin perineal no debe tener decoloracin o dermatitis. Con delicadeza se deben en-

treabrir los labios menores para ver las

caractersticas del cltoris que debe tener no ms de
2,5 cm de largo y la mayor parte de ste
subcutneo. En esta regin se pueden encontrar
lesiones de infecciones de trasmi- sin sexual.
Adems, en la zona vestibular se encuen- tran las
glndulas de Bartholin, que si se palpan
aumentadas de tamao se puede deber a un quiste
como secuela de una infeccin anterior.
En el captulo 38 se describirn los distintos
tipos de himen. El ms importante es el himen
imperforado, ya que es el nico que interesa por su
repercusin en la adolescente cuando presente su
menarqua.
En la paciente que se halla en las etapas de
perimenopausia o posmenopausia, se debe observar
tambin la uretra, porque muchos sangramientos
esca- sos que se notan las mujeres de la mediana y
tercera edad pueden corresponderse con lesiones a
ese nivel o a plipos uretrales.

INSPECCIN DE LA VAGINA
Y EXAMEN DEL CUELLO
UTERINO CON ESPCULO
Y VALVAS
La vagina primero ser inspeccionada con el
espculo para observar cualquier anormalidad y
reali- zar la prueba de Papanicolaou, conocida por

nosotros como prueba citolgica antes de realizar el

examen bimanual.
El espculo debe ser colocado sin lubricacin
pero con delicadeza. Existen distintas variedades
de espculos (Graves, Cusco, Collins, etc.). El ms
utili- zado en nuestro medio es el de Graves en sus
tres ta- maos, el cual es autosostenible. La seleccin
del tipo de espculo que se vaya a utilizar depender
de los datos obtenidos en el interrogatorio a la
paciente, as como de la edad y paridad, entre otros
factores (fig. 5.5).
Para la visualizacin de la vagina de una nia se
debe utilizar un espculo nasal o de Huffman u
otoscopio largo, los cuales son de gran valor para el
examen de estas pacientes (ver captulo 38).
Despus la vagina ser palpada con delicadeza
con los dedos ndice y medio. Casi siempre es elstica,
suave y no dolorosa.
Para colocar el espculo, los dedos de la mano
iz- quierda (pulgar e ndice) separan los labios para
expo- ner el introito y, simultneamente, con la mano
derecha se empua el espculo (fig. 5.6), el cual se
debe intro- ducir sin lubricar. Se mantendr su
hendidura en co- rrespondencia con la hendidura
vulvar o ligeramente oblicuo (fig. 5.7). Franqueado el
introito vaginal, se rea- liza un doble movimiento, de
penetracin y rotacin

5
3

prue- ba de Papanicolaou, y en muchos pases se le

dice el Papa-test o Papa-smear.

Fig. 5.5. Tipos de espculos: a) Graves; b) Pederson; c y d)

Sims. Tomado de RC Benso, Handbook of obstetrics and
ginecology, Lauzer, 1983.

del espculo en sentido de las manecillas del reloj

(fig. 5.8); se introduce hasta el fondo de la vagina y
se expone el cuello uterino. Despus de abierto el
espculo, se fija, para lo que el mdico realiza un
cambio de mano: lo abre con la mano izquierda y rota
el tornillo de fijacin con la mano derecha (fig. 5.9).
En cualquier proceder quirrgico es importante no
cruzar las manos entre s. El examen del cuello
uterino tambin se puede rea- lizar con dos valva
vaginales las cuales resultan de ms fcil
manipulacin; pero este uso se plantea para los
salones de operaciones ginecolgicas y para la revisin de la vagina y el cuello despus del parto.

PRUEBA DE PAPANICOLAOU
El estudio de las clulas desprendidas de las
capas ms superficiales de la vagina y del exocrvix,
y, oca- sionalmente del endocrvix, ha permitido la
obtencin de datos de gran inters desde el punto de
vista ovrico y del diagnstico de las neoplasias
malignas, adems de poder detectar cambios
displsicos que alertan so- bre cambios que pueden
degenerar, con el decursar de los aos, en lesiones
malignas.
En nuestro medio este examen se conoce con el
nombre de prueba citolgica, pero su nombre es
5
4

La toma de muestra para extendidos vaginales

debe realizarse con precaucin y sin manipulaciones
intra- vaginales anteriores. Para ello la paciente no
debe ha- ber realizado el coito en las ltimas 48 horas
ni haber recibido irrigaciones vaginales.
La toma para el estudio orgnico o la pesquisa
del cncer cervicouterino se debe hacer directamente
del exocrvix en la zona escamocolumnar mediante
ras- pado superficial, con la esptula de Ayre o un
depresor (fig. 5.10). Luego se tomar otra muestra
del fondo del saco posterior.

1. Secrecin caracterstica: color blanco, grisceo y

homognea, como un vaso de leche vertido en la
vagina, o sea, no sale del cuello.
2. Toma del pH vaginal.
3. Prueba de las aminas que se realizar
enfrentando las secreciones con una gota de
KOH a 10 %; se desprender el olor
caracterstico a pescado.
4. Observacin por microscopia de clulas guas o
claves.
Para hacer el diagnstico de vaginosis
bacteriana, deben confirmarse 3 de estos factores.

EXUDADO VAGINAL EN FRESCO

TOMA DE MUESTRA ENDOCERVICAL

Previa colocacin del espculo, se toma una

mues- tra del fondo del saco posterior con un
aplicador est- ril. La secrecin se descarga en un
tubo que contiene 1 2 mL de solucin salina, y se
traslada al laboratorio donde se centrifuga y se
deposita una gota entre el cubre y portaobjetos para
observarla en el microscopio. Se puede preparar una
muestra con una gota de hidrxido de potasio a 10 %
y se cubre con un cubreobjeto para la identificacin de levaduras.
Para hacer un diagnstico de vaginosis bacteriana
se deben tener en cuenta los 4 factores siguientes:

Se realiza limpieza del cuello con aplicador

grueso de algodn tantas veces como sea necesario.
Se toma- r la muestra con aplicador estril, fino,
que se rotar en el orificio del cuello alrededor de 30
seg. Luego se extiende la secrecin en una lmina
portaobjetos para posteriormente realizar tincin de
Gram.
Para el diagnstico de Chlamydia se realizar un
cepillado endocervical o toma de muestra con
aplicador del orificio endocervical; se realizar la
extensin en lmina para el diagnstico por
inmunofluorescencia, anticuerpos monoclonales, as
como para muestra de cultivo.

5
5

Fig. 5.6. Colocacin del espculo vaginal: a)

espculo de Graves; b) los dedos pulgar e
ndice de la mano izquierda separan los labios
para ex poner el introito vaginal, y el espculo
se co- mienza a introducir haciendo
corresponder el an- cho de las valvas con la
hendidura vulvar.

Fig. 5.7. Rotacin del espculo en sentido

de las manecillas del reloj para luego
franquear el introito en su mayor parte.

Fig. 5.8. Introduccin total de las valvas del

espculo en la vagina, ya concluida la rotacin
de 90. Accionamiento de la pieza que mueve
la valva anterior para abrir el espculo y
visualizar el cuello uterino.

Fig. 5.9. Fijacin del tornillo de regulacin para mantener

abierto el espculo, poder observar el cuello uterino y realizar
otras manio- bras de diagnstico y tratamiento.

Fig. 5.10. Prueba de Papanicolaou: a) con la esptula se obtiene

el material necesario de clulas descamadas del endocrvix para
reali- zar la prueba; b) la muestra se extiende con la esptula de
Ayre o un depresor y se fija con alcohol etlico o fijador de spray
en una lmina. Tomado de RC Benson, op. cit.

PRUEBA DE SCHILLER

Expuesto el cuello uterino con espculo o valvas,

se procede a embadurnarlo con una solucin yodo-

yodurada, por lo cual el epitelio poliestratificado

nor- mal del exocrvix y la vagina que contiene
glucgeno, se tie de rojo caoba (fig. 5.11), mientras
que las zonas carentes de glucgeno resultan ser
yodo-negativas y conservan su color claro, o sea, no
se tien con la solu- cin. Las zonas yodo-negativas
constituyen alteracio- nes del epitelio (ectopia,
inflamacin, displasias o neoplasias), es decir la
prueba de Schiller es positiva. Por tanto, estas
mujeres necesitan estudios especiales como son la
colposcopia y la biopsia dirigida.

Fig. 5.11. Prueba de Schiller. Zonas yodo-positivas en la

periferia del exocrvix y zonas yodo-negativas (amarillas)
periorificiales. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, Tomo II, Sistema reproductor, 1982.

La coloracin yodo-positiva con esta prueba es

mucho ms intensa durante el embarazo, lo que
unido a un moco compacto y signos uterinos,
contribuye al diagnstico de la gestacin en el
primer trimestre.

FILANCIA Y CRISTALIZACIN
DEL MOCO CERVICAL
Esta prueba se fundamenta en las variaciones fisiolgicas que experimenta el moco cervical bajo la
in- fluencia de la actividad funcional del ovario. Su
tcnica consiste en exponer el cuello uterino, y
previa limpieza con torunda de algodn del cuello y
la vagina, se intro- duce con cuidado en el conducto
cervical una pinza portagasa de ramas finas, que se
entreabre con cuida- do y luego se cierra para
retirarla.
La filancia del moco cervical se aprecia abriendo
las ramas de la pinza y midiendo la longitud del filamento que forma entre las 2 ramas. Esta longitud es
de 4 a 7 cm cuando el moco es abundante,
transparente y fluido (pico estrognico preovulatorio)
y disminuye pos- teriormente en la fase ltea, cuando
el moco es escaso y viscoso o compacto.
El moco obtenido se deposita sobre un
portaobjeto, se extiende un poco y se seca mediante
calor suave. A los 5 min se lleva al microscopio. Si el
moco se cristaliza en forma de hojas de helecho, la
prueba es positiva (fig. 5.12). La cristalizacin se
produce por la combi- nacin del cloruro de sodio y
la mucina que posee, en relacin con el tenor de
estrgenos.

Fig. 5.12. Cristalizacin del moco cervical en forma de hojas de helecho: a) en los das finales de la fase estrognica o folicular; b) en la
fase luteal, etapa temprana. Tomado de GN Papanicolaou, HF Traut, AA Marchetti, The epithelia of womans reproductive organs, New
York: The Common Wealth Fund, 1948.

Si no se produce la cristalizacin en forma de

hojas de helecho, la prueba ser negativa. Durante la
gesta- cin el moco se hace compacto e impide los
ascensos de grmenes a travs del conducto cervical.

EXPLORACIN DE TERO,
TROMPAS Y OVARIOS
TACTO BIMANUAL
La exploracin fundamental de la vagina y sus
pa- redes y del cuello uterino se realiza con la
paciente en posicin ginecolgica y antes de
realizar el tacto bimanual (fig. 5.13).

Fig. 5.13. Mujer en posicin ginecolgica. Tomado de O Rigol,

Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

El examinador, con los dedos pulgar e ndice de

la mano menos hbil, separar los labios menores e
intro- ducir los pulpejos de los dedos de la mano
enguantada en la vagina (fig. 5.14). Al quedar
expuesta la abertura de la vagina en la forma
deseada, situar la mano ex- ploradora en actitud de
efectuar el tacto bimanual. Este podr ser realizado
con 1 2 dedos (ndice y medio) segn la menor o
mayor amplitud del introito. Para ha- cer el tacto
bidigital, el mdico apoyar el borde cubital del dedo
medio, primero sobre la horquilla y despus sobre la
pared vaginal posterior, y, a medida que va
introduciendo los dedos en la vagina, tendr en
cuenta la amplitud, la longitud, el estado de las
paredes, la elas- ticidad, la temperatura y la
sensibilidad de la vagina (fig. 5.15).

Por lo general la vagina de toda mujer sana y

madu- ra admite con facilidad el paso de los 2 dedos.
Su longi tud puede ser de 7 a 8 cm y en ella se palpan
rugosidades en forma de pliegues. En condiciones
normales el tacto es indoloro y no se percibe calor
local (fig. 5.16).

el borde cubital del dedo medio, primero sobre la horquilla y

despus sobre la pared vaginal posterior.

Fig. 5.14. Tacto vaginal: separacin de los labios e introduccin

de los dedos ndice y medio de la mano enguantada, apoyando

Fig. 5.15. Introduccin de los dedos en la vagina.

Fig. 5.16. Palpacin de la vagina.

Posteriormente, el mdico proceder a la exploracin del cuello uterino, el cual se encuentra en el

fondo de la vagina y se detecta por su orificio externo
y por su consistencia, que se describe como similar a
la pun- ta de la nariz; su longitud es de unos 3 a 4 cm.
Se debe precisar su posicin, movilidad, sensibilidad
y altera- ciones palpables.
El cuerpo uterino se palpa, fundamentalmente, con
la mano menos diestra que se coloca en la porcin
baja del abdomen (zona superior del pubis) con el
objetivo de valorar el tamao, posicin, consistencia,
movilidad, regularidad o no de su superficie, as como
signos pro- bables de gestacin (ver captulo 7). Para
obtener to- dos estos detalles de la palpacin
bimanual, podemos auxiliarnos del peloteo del cuerpo
uterino por detrs del cuello uterino, utilizando la
mano diestra que se en- cuentra en el fondo vaginal
(fig. 5.17).
Es normal que el cuerpo uterino se palpe con bastante facilidad. Ni la palpacin ni la movilizacin son
dolorosas. En muchas mujeres el tero est en
antever- sin; mientras en un tercio de ellas se

encuentra en retroversin, pero ello no es un

hallazgo patolgico.
Por lo comn, el tero es descrito por su
posicin, tamao, forma, consistencia y movilidad.
Adems, se debe precisar si es dolorosa o no su
palpacin. Des-

Fig. 5.17. Tacto bimanual: representacin esquemtica. Tomado

de RC Benson, op. cit.

pus se debe valorar cualquier otra alteracin que se

encontrara o los signos de la gestacin (ver captulo
7).

TACTO RECTAL
Nos puede proporcionar un mayor nmero de datos que el propio examen bimanual, siempre que se
tra- te de procesos localizados en el fondo del saco
de Douglas, cara posterior del tero y parametrios,
ade- ms de ser el nico posible de realizar en las
mujeres vrgenes.
Para realizarlo se requiere la previa evacuacin
intestinal. Se debe lubricar el guante o dedil del dedo
ndice, y para introducir el dedo se le pide a la
paciente que realice esfuerzo como para defecar, lo
cual permi- te la relajacin del esfnter estriado del
ano. En contacto con la pared anterior, se van
precisando e identificando el cuello uterino y el
cuerpo, y por detrs de ste los ligamentos
uterosacros y a ambos lados los ligamentos de
Mackenrodt (parametrios laterales), los cuales pueden ser dolorosos y estar engrosados y hasta
abscedados en las parametritis e infiltrados en los
pro- cesos neoplsicos (fig. 5.18).
El grado de infiltracin parametrial permite establecer la etapa clnica en el cncer de cuello uterino,
de gran importancia para el pronstico y planificar la
conducta que se debe seguir.
El tacto rectal se completa con la exploracin correspondiente de las distintas paredes del recto.

OTROS PROCEDERES
DIAGNSTICOS
HISTEROMETRA

Fig. 5.18. Tacto rectal: representacin esquemtica. Tomado de

RC Benson, op. cit.

Esta exploracin permite medir la longitud del

te- ro mediante el histermetro. Este instrumento es
de un material metlico, maleable, de unos 25 cm de
longitud y de 2 a 3 mm de dimetro; tiene una escala
graduada en centmetros, y termina en una oliva que
disminuye la posibilidad de perforaciones uterinas y,
adems, pre- senta una pequea curvatura a 3 cm de
su extremo.
Antes de realizar la histerometra se debe hacer un
tacto bimanual que permita identificar la posicin y el
tamao del tero. Habitualmente la histerometra es

de 6,5 a 7 cm, de los cuales 3 cm pertenecen al

cuello uterino.

Fig. 5.19. Colposcopio de Zeiss. Tomado de RC Benson, op. cit.

COLPOSCOPIA
Consiste en el examen del exocrvix a travs del
colposcopio que es un microscopio de pie binocular
con sistema de iluminacin y fue ideado por
Hinselmann. Actualmente tiene una magnificacin
de entre 10 y 20 aumentos y hasta de 60; algunos
colposcopios son equipados con cmara para
fotografiar las lesiones y con circuito cerrado de
televisin para mostrar las le- siones a educandos y a
las mismas pacientes (fig. 5.19).
La colposcopia no desplaza a otros instrumentos
de diagnstico como seran la biopsia por
ponchamiento o conizaciones de cuello uterino; pero
indudablemente es un importante instrumento de
trabajo.
El colposcopista est entrenado para ver reas de
displasia celular y anormalidades vasculares o del
teji- do no visible a ojo "desnudo", a las cuales se les
puede realizar biopsia por ponchamiento. Esta
tcnica ha re- ducido el nmero de conizaciones
(biopsia por cono

del cuello uterino) y amputaciones de cuello para

con- firmar un diagnstico por pruebas citolgicas
altera- das, al agregarse entre las herramientas de
trabajo del gineclogo, adems de la criociruga y el
asa diatrmica o loop electrosurgical excision
procedure (LEEP) que describiremos ms adelante.

HISTEROSCOPIA
La histeroscopia es la visualizacin de la cavidad
uterina a travs de un instrumento de fibra ptica que
se denomina histeroscopio, el cual se introduce por
el orificio del cuello uterino. Para inspeccionar el
interior de la cavidad uterina, sta es inflada con una
solucin salina o dextran y dixido de carbono. Se
debe aplicar la sedacin endovenosa a la paciente
y bloqueo paracervical o anestesia endovenosa,
debido a la pro- babilidad de prolongacin y
manipulacin del tiempo operatorio (fig. 5.20).
Las aplicaciones de la histeroscopia pueden ser
las siguientes:
1. Visualizar y diagnosticar cualquier anormalidad
dentro de la cavidad uterina.
2. Valoracin del tipo de sangramiento que aqueja a
la paciente.

Fig. 5.20. Histeroscopia diagnstica. Cortesa de

la revista El Hospital.

3. Reseccin de sinequias y septum de la cavidad

uterina.
4. Remover plipos y DIU.
5. Reseccin de miomas submucosos.
6. Ablacin del endometrio.
El histeroscopio podr ser manipulado por los
mdi- cos entrenados en el uso de este instrumento.
En ocasiones se utiliza el histeroscopio junto con
otros procederes quirrgicos como el curetaje y la
laparoscopia. Los fallos de la histeroscopia pueden ser
por estenosis del cuello uterino, inadecuada distensin de la
cavidad o por exceso de secrecin del moco.
Las complicaciones ms frecuentes son la
perforacin, el sangramiento y la infeccin, al igual
que un curetaje. Las perforaciones casi siempre
ocurren en el fondo uterino.
Las indicaciones de este proceder sern fundamentalmente para diagnosticar los sangramientos uterinos
con legrado diagnstico negativo, la extirpacin de
plipos, corroborar diagnstico por biopsia de
hiperpla-sias, as como de miomas submucosos (para
extirpar algunos) y para la extraccin de DIU.
Las contraindicaciones absolutas sern la
inflama- cin plvica aguda y, sobre todo, los
abscesos tuboov- ricos, la perforacin uterina, la
alergia a la anestesia, problemas con el equipo para
insuflacin y la inexpe- riencia del operador.
Las contraindicaciones relativas son el sangramiento abundante y el cncer ginecolgico conocido,
especialmente el de endometrio, cervical y de ovario.

CRIOCIRUGA

Este proceder consiste en la exresis del cuello

ute- rino en forma de cono mediante congelacin con
Nitroso y que sirve como ciruga ambulatoria; es una
modali-

dad para el tratamiento de las displasias o

carcinoma del cuello uterino en su etapa in situ sin
compromiso en el cepillado de canal.

ASA DIATRMICA
El asa diatrmica es una nueva modalidad de
tera- pia para lesiones vulvares y cervicales, y se
conoce con el nombre de LEEP. Se usa con bajo
voltaje y alta frecuencia de corriente alterna, lo que
limita el dao trmico, al mismo tiempo que hace
una buena he- mostasia.
Es comnmente usada para excisin de
condilomas vulvares y displasias cervicales, as
como para realizar ambulatoriamente la
conizacin del cuello uterino (fig. 5.21).
En ocasiones, la tcnica requiere anestesia de
tipo local cuando el tejido que se debe escindir es
mayor.

La ventaja ms importante de este mtodo sobre

la criociruga es que se puede tomar una muestra
para estudio, as como el bajo costo del
equipamiento y la poca morbilidad que se asocia a
este proceder.

BIOPSIA DEL CUELLO UTERINO

Permite el estudio del cuello uterino y consiste
en la toma de una porcin de ste, teniendo en cuenta
la zona sospechosa localizada por medio de la
colposcopia o la prueba de Schiller.
Actualmente, se prefiere la biopsia por ponchamiento o sacabocados dirigida por la visin
colpos- cpica, a la realizada por 4 ponches (en las
horas 12; 3; 6 y 9 del reloj).
Por medio de la biopsia se puede afirmar con
pre- cisin o seguridad la naturaleza de las lesiones
detec- tadas (fig. 5.22).

Fig. 5.21. Conizacin cervical por el

sis- tema LEEP (asa diatrmica), que
es un sistema fcil, seguro y puede
realizarse de forma ambulatoria.
Cortesa de la re- vista El Hospital.

Cuando queremos abarcar toda la zona del lmite

escamocolumnar, se realiza una conizacin o
amputa- cin baja del cuello uterino. Esto se utiliza
para comple- tar el estudio de pacientes con citologa
orgnica positi- va o sospechosa de malignidad y
para la confirmacin de lesiones neoplsicas
evidentes y establecer criterios de tratamiento y
pronstico.

En nuestro medio se ha utilizado exitosamente la

analgesia por electroacupuntura para la realizacin de

BIOPSIA ENDOMETRIAL
Puede ser realizada por simple aspiracin,
median- te legrado discreto con la cureta de Novak
(fig. 5.23) o mediante legrado de la cavidad uterina
bajo anestesia general endovenosa.
La biopsia endometrial nos permite determinar el
estado funcional y orgnico del endometrio.
Para conocer el estado funcional del endometrio,
el legrado endometrial debe practicarse en la fase
premenstrual, los das 23 a 25 del ciclo de 28 das;
por tanto, esto debe planificarlo el mdico al realizar
la indi- cacin de este proceder.
Los resultados de anatoma patolgica que se
pue- den obtener mediante esta tcnica son:
endometrio secretor (ovulatorio), endometrio
proliferativo (no ovulatorio), hiperplasia (con
distintas categoras), ma- duracin irregular del
endometrio y otras.
En la biopsia endometrial por causa orgnica, son
de gran inters los datos que puede aportar el que
rea- liza el curetaje. Generalmente aquellas mujeres
con sangramientos irregulares presentan plipos o un
DIU que causa trastornos.
6
5

legrados diagnsticos en mujeres con

contraindicacio- nes de la anestesia general.

HISTEROSALPINGOGRAFA
Consiste en el examen radiolgico de la cavidad
uterina y las trompas, para lo cual se emplea una
sus- tancia de contraste opaca para los rayos X, que
se le inyecta a la paciente a travs del cuello uterino
me- diante una cnula cervical especial, ajustable al
cuello por un tapn de goma o aspiracin.
La histerosalpingografa, al igual que la
insuflacin tubaria, ocupa un lugar importante entre
las pruebas diagnsticas de permeabilidad tubaria,
adems de em- plearse para identificar
malformaciones y sinequias uterinas, as como para
diagnosticar plipos.
El uso de esta tcnica puede presentar complicaciones tales como ruptura del tero y de las trompas,

50

infeccin peritoneal, embolia grasa, interrupcin de

embarazo y arrastre de clulas neoplsicas hacia la
cavidad peritoneal.

HIDROTUBACIN
El principio de esta prueba consiste en inyectar, a
travs de la cavidad uterina y de las trompas, una
solu- cin isotnica, salina, a la cual pueden
agregarse antimicrobianos y otros frmacos de
accin local para estudiar la permeabilidad por
supresin.
La inyeccin se realiza con una cnula corriente
de histerosalpingografa o con una sonda de Foley
peditrica introducida en la cavidad uterina. La solucin se inyecta con una jeringuilla adecuada y la
canti- dad debe ser aproximadamente de 10 mL.

Fig. 5.22. Instrumentos de biopsia de cuello uterino

y cureta de legrado de la cavidad uterina: a, b y c)
biop- sia; d) cureta. Tomado de RC Benson, op. cit.

INSUFLACIN
Consiste en la inyeccin de gas carbnico a
travs del conducto cervical para determinar la
permeabili- dad tubaria mediante la auscultacin del
abdomen o por el registro de la presin intrauterina y
sus variacio- nes. El peso del gas carbnico se
recoge en una grfi- ca o curva.
La insuflacin tambin se utiliza como
teraputica en la estrechez tubaria.

LAPAROSCOPIA

Fig. 5.23. Sitios de la biopsia endometrial con cureta de Novak.

Tomado de RC Benson, op. cit.

La laparoscopia es una tcnica endoscpica

trans- peritoneal que posibilita la visualizacin
excelente de las estructuras plvicas y permite
frecuentemente el diagnstico de desrdenes
ginecolgicos y la ciruga plvica sin laparotoma.
Para facilitar la visualizacin se distiende la cavidad peritoneal con CO2. Los equipos actuales permiten mantener de forma continua la presin y
volumen del gas usado para la insuflacin. En
adicin al equi- pamiento bsico, se pueden emplear
otros instrumentos para biopsia, coagulacin, aspiracin y manipulacin que pueden ser pasados a travs de cnulas o
insertados en la misma.
La laparoscopia ha sido ampliamente utilizada en
las esterilizaciones quirrgicas, tanto mediante electrofulguraciones o el uso de bandas de silastic, aros
metlicos o clips metlicos. Tambin se usa para el
diag- nstico de infertilidad o endometriosis.
Asimismo, es el mtodo ideal para el diagnstico y

tratamiento del em- barazo ectpico, sobre todo el

no complicado (fig. 5.24).

Sus mayores ventajas consisten en que se ahorra

tiempo, material de sutura, presenta cifras bajas de
morbilidad, la convalecencia es ms corta y demanda
menos recursos humanos en el saln de operaciones.
En muchos casos la laparoscopia puede remplazar la
laparotoma convencional para el diagnstico y tratamiento de los problemas ginecolgicos. Adems, es
el proceder del futuro: la ciruga por mnimo acceso,
con un costo-beneficio indudable.
Las contraindicaciones absolutas para realizar
una laparoscopia son obstruccin intestinal y
peritonitis ge- neralizada. Las contraindicaciones
relativas son afec- ciones cardacas y respiratorias
severas, ciruga periumbilical previa, choque y
cncer que afecte la pared anterior del abdomen.

ULTRASONOGRAFA
Fig. 5.24. Esquema de laparoscopia plvica diagnstica con paciente en posicin de Trendelenburg. Tomado de RC Benson, op.
cit.

Actualmente, esta tcnica ha ganado gran

popula- ridad, y su uso se ha extendido (fig. 5.25),
digamos, exageradamente, debido a que es un
mtodo no

Fig. 5.25. Ultrasonografa diagnstica: a y b) incompetencia cervical; c) cerclaje; d) crvix normal.

6
9

invasivo, libre de complicaciones, de fcil y rpida

rea- lizacin y capaz de brindar informacin precisa y
exacta en relacin con la anatoma del tero,
presencia de DIU, identificacin y medicin de
miomas, de restos placentarios, quistes de ovarios,
malformaciones uterinas y otros procesos.

52

Es ideal para el diagnstico de enfermedades

ginecolgicas en pacientes muy obesas o con
dificultades para el examen bimanual, as como para la
identificacin temprana de gestaciones no detectadas
por el tacto bimanual, lo que permite decidir con
tiempo la conducta que se debe seguir en mujeres con
amenorrea.

SEMIOLOGA OBSTTRICA
Dra. S. Santisteban, Dr. Jos Oliva Rodrguez

Para comprender la fisiologa de la gestacin y

los cambios que se producen en los distintos rganos
ma- ternos, consideramos que se debe iniciar su
estudio por la placenta, como rgano de intercambio.

PLACENTA
Es un rgano transitorio que cumple diversas
fun- ciones, y que muy temprano asume funciones
endocri- no-metablicas de gran importancia al
elaborar una serie de hormonas cuyos niveles
exceden, en determi- nados casos, los niveles ms
elevados que se logran en la vida de la mujer.
Entre sus funciones figuran:
1. Funcin metablica:
a) El metabolismo.
b) La sntesis y el metabolismo hormonal.
c) La termorregulacin.
d) Mantenimiento de una zona amortiguadora inmunolgicamente inerte entre feto y madre.
2. Funcin circulatoria.
3. Funcin endocrina.
4. Funcin de transporte.
La capacidad de intercambio entre la placenta y
el feto depender:
1.
2.
3.
4.

De la superficie de la membrana placentaria.

Del grosor de la membrana.
Del volumen minuto a ambos lados de la membrana.
De la constante de difusin.

productos metablicos y tambin para el intercambio

de O2 y CO2. Sin embargo, en su origen fetal la
placenta depende tambin por entero de la sangre
materna para su nutricin.
La presin arterial de la sangre materna (60 a 70
mm de Hg) causa las pulsaciones hacia la placa
corinica dentro del espacio intervelloso (EIV); este
ltimo con una presin baja de 20 mm de Hg.
La sangre venosa en la placenta tiende a fluir a lo
largo de la placa basal, y por fuera a travs de las
vnulas, directamente dentro de las venas maternas.
El gradiente de presin en la circulacin fetal cambia
en forma lenta con la postura materna, los
movimien- tos fetales y el estrs psquico. La presin
en el EIV es aproximadamente de 10 mm de Hg
cuando la gestante est acostada. Despus de unos
minutos de estar de pie la paciente, la presin excede
de 30 mm de Hg. En comparacin, la presin del
capilar fetal es de 20 a 40 mm de Hg.
Clnicamente la perfusin placentaria puede estar
alterada por muchos cambios fisiolgicos en la
madre y el feto. Cuando ocurre una cada precipitada
de la presin de sangre materna, se incrementa el
volumen del plasma y se beneficia la perfusin
placentaria. El aumento en la cifra de contracciones
uterinas rtmicas beneficia la perfusin, no as las
contracciones tetnicas en un trabajo de parto, que
causan detrimento para la placenta y la circulacin
fetal.
El incremento de los latidos cardacos fetales
tien- de a expandir el EIV durante el sstole, pero es
una ayuda menor en la transferencia circulatoria.

FUNCIN CIRCULATORIA

Como unidad la placenta posee capacidad de

adap- tacin: es un rgano complejo de secrecin 1. Circulacin uteroplacentaria.
2. Expansin del volumen plasmtico y cambios en
interna de liberacin de hormonas y enzimas dentro
las arterias espirales.
de la corrien- te sangunea materna. Adicionalmente
sirve como r- gano de transporte para todos los 3. Circulacin fetal.
4. Circulacin materna.
nutrientes fetales y
55

CIRCULACIN UTEROPLACENTARIA
Hay consenso en que el fluido sanguneo total es
igual a 500 o 700 mL. No toda esa sangre atraviesa
el EIV: 85 % va a los cotiledones y el resto al
miometrio y al endometrio. Por tanto, el fluido
sanguneo en la placenta es de 400 a 500 mL/mm en
una paciente cer- ca del trmino, acostada de lado y
sin realizar esfuerzo.
Al trmino del embarazo el ndice vena-arteria es
de 2:1 por trombosis de la placenta madura, que
dismi- nuye el nmero de arterias abiertas en la placa
basal.

EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO

Y CAMBIOS EN LAS ARTERIAS ESPIRALES
Las alteraciones estructurales ocurren en las arterias espirales uterinas humanas situadas en la parte
decidual del lecho placentario, como una
consecuencia de la accin del citotrofoblasto sobre
las paredes de las arterias espirales, y el tejido
msculo-elstico normal es remplazado por una
mixtura de tejido fibrinoide y fibroso; las arterias
espirales largas y tortuosas crean canales de baja
resistencia o shunts arteriovenosos.
En ciruga experimental con animales, se ha demostrado que cuando un shunt arteriovenoso es
abier- to, aparece un incremento rpido del
volumen plasmtico, del rendimiento cardaco y se
produce re- tencin de sodio.
Esta situacin es similar en la gestacin normal
tem- prana, cuando existe incremento del volumen
plasmtico y ocurre anemia fisiolgica. Al fallar
estos cambios fi- siolgicos de las arterias espirales,
aparece, frecuente- mente, un crecimiento
intrauterino retardado (CIUR) con preeclampsia.
Voigt y colaboradores en 1992 es- tudiaron mediante
ultrasonografa Doppler las arterias arcuatas uterinas,
abastecedoras de las arterias espi- rales y la placenta
de mujeres gestantes. As, las muje- res que
mostraron evidencia de fallo de las arterias espirales
para dilatarse e incrementar la resistencia vascular,
presentaron con mayor frecuencia hiperten- sin,
CIUR e hipoxia fetal.
Fleischer y colaboradores en 1986 reportaron
que la gestacin normal est asociada con una
relacin de la velocimetra Doppler de arteria uterina
sstole-distole menor que 2:6. Con un ndice mayor y
un recortamiento en la forma de ondas, la gestacin
est casi siempre complicada con muerte fetal, parto
pretrmino, CIUR o preeclampsia.
Wells en 1984 demostr que las arterias espirales
de la decidua, atacadas por el citotrofoblasto, tenan
una matriz fibrinoide que desarrollaba antgenos
amniticos.
Otros autores opinan que este fallo de las arterias
espirales da idea de una resistencia venosa materna y
7
2

disfuncin multirganos. Esta alteracin probablemente no podr ser corregida por teraputica mdica, pero

al menos podrn ser modificados sus efectos

secunda- rios.

CIRCULACIN FETO-PLACENTARIA
En una gestacin a trmino existe un volumen
que oscila entre 350 a 400 mL/min de flujo
umbilical. Por lo tanto, el fluido maternoplacentario son de una mag- nitud similar.
El sistema velloso ha sido comparado con un
rbol invertido cuyas ramas pasan oblicuamente
hacia abajo y afuera; en el EIV esta disposicin
probablemente permi- te corrientes preferenciales o
gradientes de flujo, y es la explicacin de los
depsitos de fibrina en los espacios intervellosos
comunes en la placenta madura.

CIRCULACIN MATERNA
La compresin de la cava es una causa comn
de una frecuencia cardaca fetal anormal durante el
trabajo de parto. En el ltimo trimestre, las
contracciones ute- rinas obstruyen su propia sangre
a nivel de L-3 y L-4 (efecto Posseiro) cuando la
madre est en posicin supina, lo que se resuelve
virndola del lado izquierdo; sin embargo, slo 10
% de las mujeres tienen una in- adecuada
circulacin colateral y desarrollan ese sn- drome
de hipotensin supina caracterizado por depre- sin
del rendimiento cardaco, bradicardia e hipotensin.
la adenohipfisis aparecen alrededor de las 8
semanas e indican la presencia de cantidades
significativas de hormonas de adrenocortisona
(ACTH). El feto y la placenta actan
coordinadamente como reguladores de la produccin
esteroidea y as controlan el desarro- llo intrauterino,
la maduracin de rganos vitales y la segmentacin.
La zona fetal est en la glndula adrenal fetal
des- de la segunda mitad de la gestacin hasta el
trmino; es un tejido adrenal (80 %) que va a
regresar rpida- mente despus del nacimiento. La
zona externa co- mienza en la masa de la corteza
posnatal y adulta.
La zona fetal, la parte placentaria y los intercambios entre los precursores esteroideos hacen posible
que se completen los esteroides feto-placentarios. La
formacin y regulacin de hormonas tambin tiene
lu- gar en el propio feto.
Junto con los esteroides tambin estn las
hormo- nas polipeptdicas, nicas para la gestacin,
cada una de las cuales tiene una hormona anloga en
la hipfisis. Esas protenas placentarias incluyen la
hCG y la soma- tomamotropina (cuadro 6.1).

Los valores del volumen de circulacin uterina y

perfusin placentaria son directamente proporcionales al aumento del volumen plasmtico materno.
La hipovolemia materna relativa se encuentra en
asociacin con las mayores complicaciones de la
ges- tacin.

FUNCIN ENDOCRINA
1. Secrecin de la unidad feto-materna.
2. Secrecin placentaria.
3. Secreciones fetales.
Desde las 7 semanas de gestacin hasta su divisin, es muy importante la secrecin esteroidea, debido
a los requerimientos del feto para su desarrollo.
Inme- diatamente despus de la concepcin y hasta
las 12 a 13 semanas, todos los esteroides en esa etapa
provie- nen del cuerpo lteo de la gestacin con
predominio de la produccin de progesterona, que
puede ser de im- portancia para la transportacin del
huevo.
Despus de los 42 das de la concepcin, la
placenta va asumiendo una importante funcin en el
incremen- to de la produccin de diversas hormonas
esteroideas. Cuando se produce la organognesis
existe una produccin ms sofisticada de esteroides
feto-pla- centarios y tambin durante el desarrollo
del eje hipotlamo-hipfisis-gnadas; las clulas
basfilas de
Se plantea que la produccin de gonadotropina
corinica (hCG) ocurre en el sincitiotrofoblasto de la
placenta. Esta hormona posee un peso molecular de
36 000 a 40 000 y es una glucoprotena que tiene
una biologa y una inmunologa similares a la
hormona luteinizante (LH) de la hipfisis: como
todas las gluco- protenas est constituida por 2
subunidades (alfa y beta); pero ninguna de estas
subunidades por s sola son activas.
Los anticuerpos han sido desarrollados para esas
subunidades y pueden ser detectados desde 8 das
des- pus de la ovulacin y un da despus de la
implanta- cin. Los valores altos de estas
subunidades auguran una buena evolucin de la
gestacin. El pico de con- centracin es de los 60 a
90 das de embarazo. Des- pus disminuye su
produccin y se mantiene en meseta hasta el parto. Su
caracterstica estructural le permite interactuar con
los receptores de la TSH en la activa- cin de la
membrana adenilciclasa que regula la fun- cin de
las clulas tiroideas.
La otra secrecin placentaria es la somatomamotropina corinica, cuya anloga en la hipfisis es la
7
3

Cuadro 6.1. Resumen de las funciones endocrinas y paraendocrinas de la unidad materno-placentaria-fetal

Pptidos de origen exclusivamente placentarios
Gonadotropina corinica (hCG)
Somatomamotropina corinica humana
(hCS) Corticotropina corinica humana
(hCC)
SP-Glicoprotena b-1 especfica de
gestacin Sp4-Glicoprotena b-1 especfica
Protenas plasmticas asociadas a la
gestacin PAPP-A
PAPP-B
PAPP-C
PAPP-D
Macroglobulina b asociadas a la gestacin (b -PAM)
1

Macroglobulina a2 ass a la gestacin (PAM a2)

Protena bsica mayor asociadas a la gestacin
PMBP
Protena placentaria PP (1 al 21)
MP (PLHP)
Hormona parecida a hormonas hipotalmicas-endomorfina (ACTH)
Esteroide placentario
Progesterona
Hormonas de origen feto-materno-placentario
Estrona
Estradiol (50 % de los adrenales maternas)
Hormonas de origen placentario-fetal
Estriol
Hormonas del cuerpo lteo
Relaxina
Hormonas fetales
Tiroidea
a estimulante de melanocito
Corticotropina (Clip)-b
endofinas Hipfisis anterior
ACTH-b lipoprotenas

hormona del crecimiento (STH). Tambin se le ha

de- signado a esta hormona la denominacin de
lactgeno placentario, y es sintetizada en el
sincitiotrofoblasto de la placenta. Se le puede
encontrar en sangre y orina de gestaciones normales
y en embarazos molares; des- pus del parto o
evacuacin del tero desaparece rpidamente. Es
menos activa que la STH, e in vitro estimula la
incorporacin de timidina en el ADN y au- menta la
accin de hCG e insulina. Se ha reportado que
cuando ocurre aumento de esta hormona a mitad de
la gestacin, se produce un ayuno prolongado e
hipoglicemia por induccin insulnica. La instilacin
en la cavidad amnitica de prostaglandina
(PGF2) provoca una marcada reduccin de los
niveles de soma- tomamotropina y puede ejercer un
mayor efecto metablico sobre la madre, para
asegurar que las de- mandas del feto sean resueltas.
sta por lo tanto, es la hormona del crecimiento en
la gestacin.
El metabolismo materno parece actuar
directamen- te en la movilizacin de sus reservas
7
4

maternas con el objeto de resolver los nutrientes para

el feto.
La hormona corticotropina corinica es similar a
la producida en el ser humano en el hipotlamo y su
fun- cin fisiolgica y su regulacin son
desconocidas. Se han aislado, adems de varias
protenas especficas de la gestacin, y las ms
comnmente conocidas son 4 asociadas con las
protenas plasmticas (PAPP) de- signadas como
PAPP-A, PAPP-B, C y D.
La placenta puede ser un rgano productor
esteroideo incompleto, que acta ms sobre los precursores al incrementar la circulacin fetal y materna
(la integracin de la unidad materno-placenta-fetal).
La produccin de estrgenos por la placenta est en
de- pendencia del feto y la madre; mientras la
produccin de progesterona est acoplada en gran
parte por la cir- culacin del colesterol materno.
Colesterol
materno

Pregnenolona

Progesterona
250 mg/da

En la placenta, los andrgenos fetales se van a

convertir en estrgeno mediante la aromatizacin. La
produccin principal es la de estriol (90 %) y vara
de 2 mg en 24 horas a las 16 semanas, hasta 35
40 mg en 24 horas al trmino de la gestacin.
La circulacin de ambas, progesterona y estriol,
son muy importantes durante la gestacin, y estn
pre- sentes en gran cantidad y durante todo el tiempo
de sta.
La funcin de la progesterona es mantener el
miometrio en relajacin, servir para mantener la
gesta- cin en todos los mamferos y es importante
para la funcin inmunolgica del tero.

La funcin del estriol en la gestacin est sujeta

a gran especulacin. Parece ser efectiva en el
incremento de la circulacin uteroplacentaria, as
como tiene un relativo inters en el efecto
estrognico en otros siste- mas orgnicos. Se indaga
sobre su efecto en la circu- lacin sangunea por
va de la estimulacin de prostaglandinas (ver
cuadro 6.1).

TRANSPORTE PLACENTARIO
La funcin primaria de la placenta es transportar
oxgeno y nutrientes al feto y la transferencia reversible de CO2, urea, y otros catabolitos a la madre
(homeostasis minuto por minuto); es un transporte
r- pido por difusin.
Los componentes que se requieren para la
sntesis de nuevos tejidos (aminocidos, cofactores
enzimticos y vitaminas) son transportados por un
proceso activo. Las hormonas maternas y otras
sustancias que pueden modificar el crecimiento fetal,
y estn en el lmite su- perior del tamao molecular
admisible, pueden difun- dirse lentamente como las
protenas e inmunoglobulinas, probablemente
enriqueciendo al feto por el proceso de pinocitosis.
La otra transportacin sera por goteo donde el
gradiente de presin hidrosttica es normalmente del
feto hacia la madre; las clulas rojas pasan, pero las
blancas han sido encontradas viajando en cualquier
di- reccin. Es probable que las gruesas rupturas
ocurran ms frecuentemente durante la labor del
parto, en la disrupcin placentaria (HRP, placenta
previa o trauma), en la cesrea, o en la muerte fetal.
Este es el mecanis- mo por el cual la madre puede
iniciar una sensibiliza- cin por antgenos a las
clulas rojas fetales, como en el factor Rh.
En cuanto a las drogas y medicamentos, se ha
ob- servado que pasan con ms facilidad la
barrera placentaria los solubles en lpidos que los
solubles en agua, porque la ionizacin de los
productos qumicos depende de su relacin pH-pK, y
existen mltiples fac- tores que determinan esa
simple difusin de drogas a travs de la placenta, por
lo que se plantea que no es un mecanismo simple.
Otra funcin de la placenta es tambin realizar la
transferencia de la temperatura.

ALTERACIONES ANATMICAS
DE LA PLACENTA
1. Sndrome de transfusin gemelo-gemelo.
2. Infarto de la placenta.
3. Corioangioma.
4. Bandas amniticas.
5. Amnios nudosos.
7
5

6. Infeccin intrauterina crnica (20 %).

La placenta deber ser analizada por el Laboratorio de Anatoma Patolgica en los casos
siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Muerte perinatal.
Malformacin, edema o anemia fetal.
Oligoamnios severo.
CIUR severo.
Asfixia severa no explicable.
Placenta anormal.
Infeccin perinatal.

FISIOLOGA FETAL TEMPRANA

Para este tema, se vern los cuadros 6.2 y 6.3,
que resumen el desarrollo del feto de acuerdo con la
edad gestacional en semanas.

FISIOLOGA MATERNA
DURANTE LA GESTACIN
Los cambios fisiolgicos, bioqumicos y
anatmi- cos que ocurren durante la gestacin son
extensos y pueden ser sistmicos o locales. Muchos
de stos van a regresar a su estado pregestacional
entre el parto y las 6 semanas del puerperio.
Estos cambios fisiolgicos normales logran un
entorno saludable para el feto, sin compromiso de la
salud materna. En muchos sistemas, sin embargo, la
actividad estar incrementada. En el caso de los
apa- ratos urinarios y gastrointestinal, los msculos
esta- rn ms laxos, debido a una actividad
decreciente.
Es necesario conocer bien la fisiologa normal
de las gestantes para comprender los procesos de
enfer- medades coincidentes durante el embarazo.

SISTEMA DIGESTIVO
Las regulaciones nutricionales durante la gestacin se incrementarn, lo cual incluye vitaminas y
mi- nerales. Muchas alteraciones maternas ocurren
para encontrar la solucin a este tipo de demanda. En
los primeros meses del embarazo el apetito
disminuye, ya que existen nuseas y vmitos,
debido a los cambios en los niveles de
gonadotropinas corinicas. Poste- riormente el
apetito va incrementndose, as como la cantidad de
alimentos ingeridos, que es mucho ma- yor. Por
ello, se debera educar a la paciente acerca de la
cantidad y calidad de los alimentos que debe ingerir.
Cavidad oral. El pH de la cavidad oral decrece y
pueden ocurrir caries dentales. Las caries no se deben
7
6

a la prdida de calcio, ya que ste es estable en los

dientes.

Las encas pueden comenzar a ser hipertrficas

e hipermicas y sangran con facilidad: esto es
probable debido al aumento de los estrgenos,
as como a la deficiencia de vitamina C. Luego
retornan a la norma- lidad durante el puerperio.
Existe un aumento de la sa- livacin debido a las
dificultades de ingestin por el pH disminuido y, a
veces, por las nuseas.
Motilidad gastrointestinal. Puede reducirse durante la gestacin debido a los niveles elevados de
progesterona, la cual acta sobre la decrecin en la
produccin de motiln (pptido hormonal) del cual
se conoce que estimula el msculo liso en el
intestino.
Estmago, esfago, intestino y vescula. La
pro- duccin estomacal del cido clorhdrico es
variable y est incrementada en el primer
trimestre. La hormona gastrn puede ser producida
por la placenta y reducir el pH estomacal, lo cual
aumentar el volumen del est- mago, as como su
produccin de mucus. El peris- taltismo esofgico
decrece y estar asociado con el reflujo gstrico
por el lento vaciado estomacal; la dila- tacin o
relajacin del cardias conlleva una sensacin de
gastritis o acidez. Este reflujo gstrico dura hasta
el final de la gestacin por la elevacin del
estmago, em- pujado por el crecimiento uterino

que puede simular una hernia hiatal. Se debe evitar el

descanso en posi- cin supina y tener en cuenta estas
alteraciones cuan- do se utilice anestesia, para evitar
la broncoaspiracin. La vescula tambin estar
hipotnica por la accin de la progesterona y su vaciado ser lento e
incompleto; todo esto facilita la estasis de la bilis y la
formacin de litiasis.
No existen cambios morfolgicos en el hgado,
pero sus funciones s estn alteradas. La actividad de
la fosfatasa alcalina srica est duplicada,
probablemen- te, debido al incremento por la placenta
de las isoenzimas alcalinas. Existe tambin una
disminucin de las alb- minas plasmticas; sin
embargo, la disminucin del n- dice albminaglobulina es normal en la gestacin.

RIN Y TRACTO URINARIO

Los riones aumentan de tamao y peso; la
pelvis renal se dilata con un volumen por encima de
60 mL. Los urteres se dilatan desde el borde de la
pelvis sea, se elongan e incurvan; sin embargo, es
rara su tor- sin; esta dilatacin y estasis urinarias
produce una orina residual en su sistema colector
de alrededor de 200 mL; estos cambios comienzan
desde la se- mana 10. El urter derecho est ms
dilatado que el izquierdo debido posiblemente a la
dextrorrotacin del tero durante la gestacin.

7
7

Cuadro 6.2. Crecimiento y desarrollo embrionarios

Edad
gestacional
(semanas)
Estado
embrionario
1

Largo
coronarabadill
a

Larg
o
coro
na-

0,5 mm

0,5
mm
3 mm

P
es
o
?

2 mm

3 mm

3
mm

4 mm

4
mm

0,
4

3 cm

3,5
cm

12

8 cm

11,5
cm

16

13,5 cm

Aparien
cia
grosera
Clon menudo libre en
tero
Vescula ovoide enterrada
ensuperficie del
la
endometrio

Concavidad
dorsal del
Cambios
en convexidad:
cabeza, espalda, surco
neural
con el cuerpo.
Miembros
rudimentarios,
espalda prominente
Ojos, odos, nariz, boca
reconocible,
formacin digital,
espalda ms reconocible

Estado fetal
19

100
19

20

60

18,5 cm

22
cm

30
0

24

23 cm

32
cm

60
0

28

27 cm

36
cm

1
10

32

31 cm

36

34 cm

41
cm
46
cm

1
80
2
20

40

40 cm

52
cm

3
o
20
m
s

Piel rosada, delicada,

semblanza de
humano, pero cabeza
grande
desproporcionada
Aparece
cuero activo.
cabelludo.
Feto
Proporcin
brazopierna. Es posible
determinar el sexo
Longitud entre
de
pierna
Incremento
distancia pubisombligo
aparicin de TCS.
Vrnix. Movimiento
respiratorio primitivo
Piel menos arrugada y ms
grasa. Aparecen las
uas. Si nace puede
sobrevivir con
ptimos cuidados
ms
Pesoque
fetallasetalla
Piel plida, cuerpo redondeado. Desaparece el
lanugo. Ombligo en el
centro.
Testculo en canal inguinal
Piel suave y rosada.
copioso.
Cabello
de
moderado
a
profuso.
Lanugo en hombros y
espalda.
Cartlago nasal
distinguible. Uas
largas. Testculos en
desarrolla
do

Desarr
ollo
interno
Mrula temprana
No hay rganos
diferenciados Trofoblasto
externo.
embrinico-disco
formando 2 vesculas
Aparecen vesculas
pticas.
Doble corazn
reconocido, 14 somites
mesodrmica presente
Ductus vitalino, slo
comunicacin entre
vescula umbilical e
intestinal.
Estado inicial de ms
desarrollados.
rganos rganos
Osificacin
comenzante:
occipucio, hmero y
mandbula.
Cavidad pleural, pericrdica.
Desarrollo gonadal sin
Configuracin cerebral.
rganos sexuales internos
diferencia- dos. tero bicorne.
Formacin de la sangre en mdula.
Osificacin desde arcos crvico a
sacro rganos sexuales
groseramente
formados.
Mielinizacin.
Msculo cardaco con mejor
desarrollo.
Lbulos renales. Meconio.
Vagina y ano abiertos
del
Osificacin
izquierda
esternn
Osificacin
del pubis
(ramas
horizontales)
Testculo en anillo
inguinal o por
debajo del
astrgalo
Osificacin
de la mitad
de
la 4ta. falange
Centros de
del fmur estn presentes
osificacin
Centros de osificacin
proximal de la tibia
presentes. Osificacin
del cuboide

Cuadro 6.3. Mecanismo de defensa contra infecciones

bacterianas

General

Defensa humoral

Defensa celular

Sistema completo
Sistema properdin

Granulocitos
Monocitos
Sistema
Inmunoglobulinas

reticuloendotelial Inmune
Linfocitos

normales, no as en la mujer gestante, en la cual

encon- tramos valores patolgicos.
El aumento de las funciones renales se debe al incremento del dbito cardaco, a la volemia y a la nece-

La causa de la hidronefrosis y el hidrourter no

est bien delimitada, aunque se plantean todos estos
cambios favorecedores, as como la elevacin de los
niveles de progesterona, hormonas placentarias,
antidiurtica y la hormona tiroidea; un factor
adicional es el aumento del volumen plasmtico.
El filtrado glomerular se aumenta en 50 %
durante toda la gestacin; su pico es a las 32
semanas y llega a valores de 172 23 mL y no
regresa a cifras normales hasta las 20 semanas del
posparto. Estos valores va- ran notablemente segn
la gestante se encuentre acos- tada o de pie. Cuando
est acostada aumenta, sobre todo en decbito lateral
izquierdo, porque no hay com- presin del tero
grvido sobre la vena cava inferior derecha y el
retorno venoso mejora.
El flujo plasmtico renal aumenta de forma progresiva hasta alcanzar valores mximos en la semana
32 y prximo al parto disminuye, pero sin llegar a las
cifras pregestacionales (valores de 750 a 900
mL/min). Este incremento del filtrado glomerular y
flujo plasmtico determinan un incremento en la
excrecin de sodio y glucosa. Esto, junto con la
elevada produc- cin de aldosterona contribuye a una
mayor reabsorcin del sodio tubular para mantener el
balance glomrulo- tubular; la acumulacin de sodio
es de 500 a 900 mg. Esta retencin no es isosmtica,
lo cual explica que sea mayor la retencin de agua y,
por supuesto, provo- ca los frecuentes edemas en las
gestantes (+ 20 a 80 %). El aumento de glucosa
filtrada y su mxima reabsorcin tubular explica
las glucosurias maternas con normoglicemias. El
aumento del filtrado glomerular
se observa en las pruebas de aclaracin renal:
Disminucin de urea
Disminucin de creatinina
mL

8,17 15 mg/100 mL
0,46 0,13 mg/100

Con respecto a las pruebas renales se indica que

en la mujer normal no gestante estos valores sern
7
9

sidad de eliminar catabolitos y productos de

excrecin fetal.
Existe aumento de la diuresis y el ritmo de
excre- cin invertido con un pH aumentado. La
proteinuria es de 0,2 a 0,3 g/24 horas; este valor se
debe analizar con cuidado, ya que cifras superiores
pueden expresar en- fermedad renal o
preeclampsia.
En el sedimento urinario se encuentran
ligeramen- te aumentados los hemates, debido a la
compresin del tero y esto, junto con la dilatacin
subsecuente de los orificios ureterovesicales,
explica la mayor frecuen- cia del reflujo
vesicoureteral durante la gestacin.

SISTEMA HEMATOLGICO
Volumen de sangre. Tal vez el mayor cambio
gene- ral de la fisiologa materna es el
incremento del volumen sanguneo, y la magnitud
de este incremento variar de acuerdo con la talla
materna, el nmero de gestaciones, partos
anteriores y si sta es una gesta- cin nica o
mltiple. Una mujer pequea puede tener un
aumento de volumen plasmtico de slo 20 %, mientras que una mujer de talla alta puede tenerlo hasta
de 100 %.

La mdula sea muestra una hiperplasia normoctica, con aumento del trabajo hemoformador, por
po- sible liberacin de la eritropoyetina renal que
provoca disminucin de la vida media de los
hemates en 50 % (120 a 60 das) y, por tanto, se
eleva la actividad de la mdula sea.
Los leucocitos estn aumentados hasta cifras que
pueden llegar a 15 000 por mm en el tercer trimestre.
Las plaquetas, segn estudios recientes de Tygart,
tie- nen un aparente acrecentamiento durante la
gestacin que est acompaado de un consumo
progresivo de plaquetas. Los niveles de
prostaciclina, inhibidores de la agregacin
plaquetaria y del tromboxn A2 (un in- ductor de la
agregacin plaquetaria y un vasocons- trictor) estn
aumentados durante la gestacin.
Los factores de la coagulacin, como el
fibringeno, han crecido, desde 1,5 a 4 g/L en el
primer trimestre hasta 4 a 6,5 g/L al final de la
gestacin. Este incre- mento puede deberse a su
utilizacin en la circulacin uteroplacentaria, o
puede ser el resultado de los altos niveles de
hormonas, especialmente de los estrgenos.
Los otros factores que tambin progresan, pero
mucho menos, son los factores VII-IX-X-XII.
8
0

El incremento del volumen sanguneo puede

tener las caractersticas siguientes:
1.
2.
3.
4.

Es progresivo (de 45 a 50 %).

Comienza en el primer trimestre.
Es rpido en el segundo trimestre.
Es en meseta a partir de las 30 semanas.
5. Presenta un pequeo declive en las ltimas 10
se- manas de gestacin.
Los cambios del volumen sanguneo no estn
bien establecidos, las posibles causas estn en el
aumento de estrgenos, progesterona y aldosterona,
y su ne- cesidad se explica por el flujo sanguneo
extra que exi- ge el tero, las necesidades
metablicas del feto y la elevada perfusin de otros
rganos, en especial los riones. Otros flujos
sanguneos extras ocurren para disipar en la piel los
cambios de temperatura causa- dos por los
incrementos metablicos y las prdidas maternas en
el parto (500 a 600 mL) o en la cesrea (1 000 mL).
La elevacin de los eritrocitos es de unos 450
mL y esto ocurre igual si se aporta o no el
suplemento de hierro, pero si existe una buena
reserva de ste, el vo- lumen sanguneo y celular es
paralelo y no se produce la mal llamada "anemia
fisiolgica" de la gestacin, la cual no es ms que un
reflejo de la carencia de reserva de hierro.
La protrombina est afectada muy poco y para algunos investigadores no cambia. El factor XI decrece
poco al final de la gestacin, y el factor XIII se reduce
aproximadamente por encima de 50 %.
La actividad fibrinoltica est deprimida durante la
gestacin y el parto, por mecanismos an no conocidos. La placenta puede ser la responsable de ese estado fibrinoltico. Los niveles de plasmingeno crecen
con los de fibringeno y causan un equilibrio entre la
activi- dad de coagulacin y de lisis.
Es necesario conocer bien estos cambios fisiolgicos para manejar bien 2 de los ms serios problemas
de la gestacin: hemorragias y enfermedad tromboemblica.

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Segn el tero aumenta de tamao, el diafragma
se eleva y el corazn se desplaza hacia arriba y algo a
la izquierda, con rotacin de su eje longitudinal, as el
latido apical se mueve lateralmente. La capacidad cardaca aumenta hasta 70 u 80 mL, porque existe
hipertro- fia y aumento de volumen del msculo
cardaco (12 %). Estos cambios anatmicos llevan en
s una altera-

cin de su ritmo y murmullo, no patolgicos. Los

cambios en el electrocardiograma (ECG) son probablemente debidos a su cambio de posicin, que se
ha- cen reversibles despus del parto, con un eje
elctrico desplazado a la izquierda.

Se debe tener cuidado con las interpretaciones de

soplos en foco pulmonar, que pueden llevar a
diagns- ticos falsos de cardiopatas: generalmente
no existen thrills y el grado del soplo no rebasa el
nivel de II/VI.
El rendimiento cardaco aumenta en 40 %
durante la gestacin teniendo su acm en las 20 a 24
semanas de EG. El incremento puede ser por encima
de 1,5 L/min de los niveles pregestacionales. La
elevacin sensible del rendimiento cardaco segn
crece la gestacin, presumiblemente se deba a la
compresin del tero sobre la vena cava inferior y de
ah el decrecimiento del retorno venoso de sangre al
corazn. El rendimiento cardaco es el resultado del
esfuerzo y el latido car- dacos.
Los latidos cardacos al final de la gestacin se
incrementan en 15 latidos/min; aunque esto puede
ser variable y estar afectado por el ejercicio, el estrs
o la temperatura.
La presin arterial declina poco durante la gestacin: es un pequeo cambio en la presin sistlica,
pero la diastlica est reducida desde las 12 a 26
semanas (5 a 10 mm de Hg). La presin diastlica
sube a sus cifras pregestacionales alrededor de las 36
semanas de EG.
La presin venosa no tiene variacin en la regin
superior del cuerpo de las gestantes; aunque se eleva
cuando est sentada, parada o en decbito supino, y
al acostarse en decbito lateral izquierdo regresa a
cifras normales.
La resistencia vascular perifrica equivale a la
pre- sin sangunea dividida por el rendimiento
cardaco: como la presin sangunea decrece o se
mantiene igual y el rendimiento cardaco se eleva,
entonces la resis- tencia declina marcadamente.
El flujo sanguneo aumenta hacia los riones, el
tero y las mamas, pero la cantidad depende del
estado de normalidad o no de la gestacin.
El aumento del flujo sanguneo en el tero es alrededor de 500 mL/min, pero puede llegar a 700 u
800 mL/min. La placenta y el tero aumentan su
flujo porque su resistencia es menor que en la
circulacin sistmica.
El flujo renal aumenta hasta 400 mL/min y hacia
la piel, sobre todo en la zona de las manos y los pies.
El flujo incrementado hacia los msculos largos
durante un ejercicio puede disminuir el flujo
uteroplacentario. Se desconoce la verdadera
extensin de este mecanis- mo y cmo puede
comprometer al feto. Si se presenta una carga
adicional al mecanismo uteroplacentario de
transferencia de oxgeno, se puede causar un patrn
8
1

anormal del latido cardaco fetal. La interpretacin

de
esos cambios en los latidos podr tomarse en cuenta
segn el estado de la gestacin. Un feto normal en una
madre normal puede tolerar bien un ejercicio moderado.
La presin venosa central se eleva en relacin directamente proporcional con el incremento de la presin intraabdominal; adicionalmente el volumen
sanguneo cardiopulmonar se aumenta en unos 300 a
500 mL durante las contracciones. Asimismo durante
el trabajo de parto ocurren una serie de transformaciones en el sistema cardiovascular (cuadro 6.4).
Cuadro 6.4. Efecto del trabajo de parto sobre el sistema
cardiovascular
Posicin

Efectos

Decbito supino
+ contraccin

- Aumento del rendimiento cardaco 25 %

- Disminucin del latido cardaco 15 %
- Aumento del esfuerzo cardaco 33 %

Decbito lateral
% izquierdo
+ contraccin

- Aumento del rendimiento cardaco 7,6

- Disminucin del latido cardaco 0,7 %
- Aumento del esfuerzo cardaco 7,7 %

SISTEMA RESPIRATORIO
La ingurgitacin capilar que afecta toda la
mucosa del rbol respiratorio durante la gestacin va
a deter- minar edema e hiperemia de la nasofaringe,
las cuer- das vocales y los bronquios. A veces
aparece cambio de voz, ronqueras, epistaxis y
dificultad respiratoria.
El tero comprime el diafragma, por lo que los
di- metros verticales del trax estn disminuidos en
unos 4 cm, pero la capacidad vital est normal. La
circunfe- rencia torcica crece unos 6 a 7 cm; la
frecuencia res- piratoria est elevada, al igual que
el volumen ventilatorio (cantidad de aire que entra o
sale en cada movimiento respiratorio).
La utilizacin del O2 es mayor, y el metabolismo
basal aumenta en 20 %, as como el consumo de oxgeno por la suma del metabolismo feto-placentario y
el
materno.
La eliminacin de CO2 se acrecienta porque la
con- centracin sangunea disminuye y el pH no vara
a causa de la eliminacin de bicarbonato por la orina.
A veces la gestante se queja de disnea aun sin hacer ejercicios fsicos y aunque puede estar en
relacin con factores psicolgicos o culturales, hay
que valo- rarla con cuidado, porque puede ser
8
2

expresin de un sntoma importante de enfermedad

cardiovascular.

METABOLISMO
Tanto el feto como la placenta crecen y este desarrollo va exigiendo demandas de la madre, lo cual

provoca alteraciones en su metabolismo. Los

cambios fsicos ms evidentes son la ganancia de
peso y las alteraciones en las formas de su cuerpo.
La ganancia de peso se debe no slo al
crecimien- to del tero y su contenido, sino tambin
al desarrollo del tejido mamario, el volumen
sanguneo y de agua (6,8 L) tanto en el flujo extra
como intravascular.
La deposicin de grasa y protena y el aumento
del agua celular son incrementos en la reserva
materna. El promedio de la ganancia de peso
durante la gesta- cin vara de acuerdo con la
ganancia total del peso.
Durante la segunda mitad de la gestacin, la
eleva- cin de lpidos en plasma (el colesterol en 50
%, el triple de los triglicridos) es evidente, pero
decrecen rpidamente despus del parto.
El ndice de lipoprotenas de baja y alta
densidades (LDL y HDL) crece durante la
gestacin. Esto ha su- gerido que la reserva de grasa
es mayor durante la primera mitad de la gestacin y
que el feto tiene una mayor demanda de nutrientes
en los ltimos meses, lo que hace decrecer las
reservas de grasa.

CAMBIOS
LOCALES
ORGANISMO MATERNO

EN

EL

aumentan de 50 a 250 mm al final de la gestacin; la

hiperplasia e hipertrofia se mantienen hasta los 4,5
meses de gestacin, para dar paso a un crecimiento
por dis- tensin y, por tanto, las paredes uterinas se
adelgazan hasta el trmino. En un perodo de
alrededor de 4,5 me- ses se forma el segmento
inferior a expensas de la zona del istmo uterino, el
cual llega a distenderse hasta unos 10 cm al final de
la gestacin. El segmento inferior es una zona de
reserva para incrementar la capacidad uterina ante el
rpido crecimiento fetal. El segmento es avascular,
una zona muy delgada y separada del segmento
superior por el anillo de Bandl, por la vena coronaria
y el crculo arterial de Hugler (primera rama
colateral que emite la arteria uterina). El peritoneo se
fija laxamente a la porcin subyacente y se decola
con facilidad.
El mdico de la familia, si ha realizado un tacto
vaginal a su paciente antes de la concepcin, podr
precisar con un mayor grado de certeza el tiempo de
gestacin y la concordancia con la amenorrea que
ella refiere.
El tero no est agrandado o es muy pequeo el
tamao al final de la cuarta semana, y su forma
conti- na siendo piriforme como en la no gestante:

Describiremos brevemente los cambios que ocurren en ovarios, trompas, tero, vagina y mamas durante la gestacin, ya que algunos aspectos han sido
abordados en los captulos precedentes.
Ovarios. El aumento de tamao se puede detectar en los primeros meses de gestacin en las mujeres
no obesas, donde asienta el cuerpo amarillo, y puede
ser motivo de confusin diagnstica si no se
interpreta correctamente este cambio fisiolgico
normal de la ges- tacin.
Debajo de la tnica albugnea se observa microscpicamente edema, y aumento de la vascularizacin
y de las clulas intersticiales; el ovario deja de
funcio- nar al sexto mes y adquiere un aspecto senil.
Trompas de Falopio. Crecen en longitud considerablemente hasta las 19 20 semanas. Su capa muscular tiene aspecto congestivo e hipermico por su
gran vascularizacin y la mucosa engrosa y, por
tanto, exis- te hipersecrecin que servir para la
nutricin del hue- vo fecundado durante su trnsito
por las trompas; en ocasiones se observa una
verdadera transformacin decidual en la mucosa
tubaria, asiento de gestaciones ectpicas.
tero. En l ocurren los cambios ms
importantes, por supuesto, pues aumenta su
volumen, as como se modifica su forma y
consistencia.
Este volumen es la consecuencia de la hipertrofia e hiperplasia de las fibras musculares, las
cuales
en la oc- tava semana tiene el tamao de un huevo de
pata, sin cambios en su forma. Ya en la duodcima
semana es del tamao de un puo, llena la pelvis
menor y su for- ma es ms parecida a una esfera
aplanada.
En la semana 16 se puede palpar el fondo a unos
2 traveses por encima de la snfisis del pubis, donde
va tomando una forma ms ovoidea. El istmo se ha
des- plazado hasta el segmento uterino inferior y se ha
con- vertido en la parte de la cavidad del huevo que
termina en el orificio histolgico. Por ello, el
segmento inferior constituye la zona ptima para
realizar la incisin arciforme segmentaria durante la
intervencin cesrea. La estructura muscular del
tero, descrita por Goertler, presenta una disposicin
en 2 sistemas es- pirales entrecruzados. Su estudio se
ha continuado y Rosa P plantea que, basado en las
leyes fsicas para el aumento de volumen, el cambio
de contorno y la dilata- cin del cuello uterino durante
el parto y la expulsin del feto no necesitan el sustrato
de ninguna estructura parietal continua especialmente
ordenada del tero, y s una red ms o menos
homognea (plexiforme) con figuras de evolucin
predominantemente oblicuo y
transversal.
8
3

El cuello uterino se agranda por hipertrofia e

hiperplasia y los 2 orificios, externo e interno,
perma- necen cerrados. El conducto cervical est
ocupado por un tapn mucoso que lo ocluye, todo lo
cual tiene como objetivo proteger la cavidad ovular e
impedir el ascen-

8
4

so de grmenes de la vagina al final de la gestacin

(36 semanas o ms). El cuello al prepararse para el
parto se modifica: se acorta, se hace ms central, disminuye su consistencia, se entreabren sus orificios y
comienza a expulsar el tapn mucoso; por esto se deben evitar los coitos no protegidos y las
exploraciones vaginales innecesarias.
Uno de los cambios ms importantes del tero es
el proceso de reblandecimiento que comienza
primero alrededor del istmo; y esto se debe a la
imbibicin serosa y el mayor contenido de agua.
El endometrio, que se encontraba en fase
secretora en el ltimo ciclo menstrual, se transforma
en decidua despus de la fecundacin y se mantiene
bajo el influjo del cuerpo amarillo de la gestacin.
La mucosa expe- rimenta un engrosamiento en menor
grado en el miome- trio; las glndulas incrementan su
secrecin y aparecen las clulas deciduales cargadas
de inclusiones, y de esta forma se crea un lecho
favorable para la implantacin, nutricin y desarrollo
del blastocito.
La zona de la decidua donde el huevo va a anidar
contribuir a formar el lado materno de la placenta
(serotina o decidua basal) (ver fig. 3.6). La parte
que recubre al feto se llama decidua capsular o refleja y la que reviste el resto de la cavidad, decidua
vera o parietal.
De las 3 deciduas, la nica que aumenta en espesor y vascularizacin es la basal, mientras las otras 2
se van adelgazando a medida que progresa la gestacin. Alrededor de las 20 semanas se fusionan, y
para el final de la gestacin se refuerzan y se
confunden con la membrana amniocorial.
Todos estos cambios hacen que el peso del tero
grvido al final del embarazo sea 200 veces mayor
que el del tero no grvido.
Vagina. Aumenta de longitud y capacidad por
hipertrofia e hiperplasia de sus fibras elsticas y
mus- culares. La infiltracin serosa le da una
consistencia blanda y acolchonada al tacto; las
papilas se hinchan y los vasos sanguneos se dilatan,
sobre todo las venas, y le comunican el color rojo
vino y aspecto congestivo caractersticos.
La capa superficial est constituida por clulas
grandes que se distinguen por su ncleo picntico;
las ms superficiales, llamadas antiguamente
clulas cornificadas son eosinfilas, y cuando se
colorean en los frotis vaginales se tornan rojas,
rosadas o sus gamas. Durante la gestacin, entre las
clulas descamadas que se obtienen de los fondos de
saco vaginales predo- minan las clulas de la capa
media. Hasta el tercer mes, 90 % del extendido

vaginal est constituido por estas clulas y 10 %

restante por las clulas superficiales eosinfilas. Del tercer mes en adelante el extendido vaginal se compone casi exclusivamente de
clulas de la capa media que son grandes, laminadas
y basfilas, con un ncleo central grande donde se
ob- serva la malla cromtica; esto ocurre por la
influencia cada vez mayor de la progesterona. Estas
clulas se van agrupando, sufren plegaduras y son las
denomina- das por Papanicolaou, como clulas
naviculares.
Mamas. Sufren alteraciones estructurales y funcionales durante la gestacin que las preparan para la
lactancia despus del parto: aumentan de volumen,
consistencia y sensibilidad.
El volumen se debe a un incremento del tejido
adi- poso, y del tamao de la glndula. La
consistencia se hace ms firme y la piel se estira, por
lo que aparecen con frecuencia estras de forma
radiada. La mama se hace ms sensible y en
ocasiones es dolorosa; el pezn puede aumentar de
tamao y la areola tiene un color ms oscuro, sobre
todo en la mujer morena. Dentro de la areola
aparecen unas elevaciones que se deben al
agrandamiento de las glndulas lactferas de
Montgo- mery (tubrculos de Montgomery).
La red venosa subtegumentaria de Haller se hace
ms visible bajo la piel y a esto se denomina signo
de Hunter.
La glndula mamaria est constituida por los
acinos, cuyo crecimiento se realiza lentamente hasta la
pubertad de la mujer y durante la gestacin se acelera;
se agrupan en racimos o lobulillos y de stos parten
pequeos con- ductos que forman conductos mayores,
los galactforos, los cuales se dilatan para constituir los
senos lactferos antes de desembocar en el pezn. En
cada mama exis- ten entre 15 a 20 conductos
galactforos.
Los acinos glandulares muestran una gran actividad durante la gestacin, bajo la influencia de los
estrgenos y, sobre todo, la progesterona. En la produccin de leche las mamas tambin van a estar
influi- das por las hormonas hipofisarias (la de
crecimiento y la prolactina). En esta produccin
tambin actan las hormonas corticoides y tiroxina.
Al final de la gesta- cin, se puede observar la salida
de un lquido opalino, precursor de la leche, que se
conoce con el nombre de calostro, rico en sales
minerales.
Los conductos galactforos se hallan rodeados de
clulas contrctiles mioepiteliales que se activan bajo
la influencia de la oxitocina durante la eyeccin
lctea. Puede existir polimastia, que no es ms que
la presencia de tejido mamario o pezones aberrantes

dis- puestos a lo largo de la lnea que va desde la axila

al abdomen: la cresta mamaria. A veces se confunden
en las axilas con ganglios hipertrofiados y resultan
muy
dolorosos.

8
5

DIAGNSTICO DE LA GESTACIN

El diagnstico de la gestacin constituye para el

mdico de familia una eventualidad diaria en su
trabajo y debe ser capaz de calmar con seguridad
las distin- tas ansiedades con que concurren las
mujeres a este examen:
1. Solteras o adolescentes que desean un
diagnstico rpido para que no se les "pase" el
tiempo de la interrupcin de la gestacin.
2. Las casadas que desean poder dar la nueva noticia al esposo.
3. Las infrtiles para "saber" si puede ser cierta su
duda.
4. Las climatricas para quitarse el temor o
rever- decer nuevas ilusiones.
Por tanto, debemos de ser capaces de antes de
examinar a la paciente, realizar un buen
interrogatorio acerca de sus ciclos menstruales y
explorar sus ansie- dades, para no cometer el error
de realizar un diagns- tico incorrecto a una
paciente que al tomar una u otra decisin, pueda
tener una futura complicacin o frus- tracin. El
diagnstico clnico de la gestacin en las primeras
semanas no siempre resulta fcil: entonces es
cuando podemos hacer uso de la ultrasonografa;
pero no se debe hacer de esto un examen de rutina,
2. Signo de Kunge: vrices alrededor del orificio
externo del cuello uterino.
3. Signo de Pschyrembel: reblandecimiento superficial del cuello sobre una base ms dura.
4. Signo de Hegar I: es el ms importante y aparece muy temprano (4 a 6 semanas). Si el tero
est en anteversin, se introducen 1 2 dedos de
la mano enguantada en la vagina hasta el fondo
del saco anterior y con la otra mano se palpa el
abdo- men inferior tratando de contactar con
los otros 2 dedos a travs del reblandecimiento
del istmo: cuando no existe gestacin la
consistencia del ist- mo es dura, firme e impide
que contacten los de- dos de ambas manos (fig.
6.1). Si el tero est en retroversin, se
introducen los dedos en la vagina por el fondo
del saco posterior.
5. Otro signo es el aumento de tamao del tero
que alcanza ms o menos 8 cm, alrededor de los
2 me- ses de gestacin y de 12 cm alrededor del
tercer mes.
6. Signo de Hegar II: no se realiza porque es peligroso y puede provocar en la gestante un aborto.
7. Signo de Gauss: al mover el cuerpo del tero hacia delante y atrs, el cuello del tero permanece
fijo (signo de la bisagra).
8. Signo de Noble-Budin: en el tero grvido, al
palpar los fondos de sacos laterales, stos se en8
6

sin antes haber hecho el intento de diagnstico

clnico.

SIGNOS DE PRESUNCIN
1. Amenorrea: signo importante cuando la mujer
re- fiere ser eumenorreica.
2. Desequilibrio neurovegetativo: nuseas, vmitos, vrtigos, somnolencia y alteraciones digestivas y olfatorias.
3. Alteraciones en la miccin y polaquiuria.
4. Trastornos del metabolismo pigmentario: cloasma e hiperpigmentacin de la areola y lnea alba
del abdomen.
5. Signos mamarios: ya descritos en este captulo.
6. Signo de Jacquemier: coloracin violcea de los
labios menores.
7. Signo de Chadwick: coloracin violcea del introito.
8. Signo de Berstine y Montgomery: tumefaccin
de las glndulas de Skeene.

SIGNOS DE PROBABILIDAD
Son aportados por el examen fsico y algunas investigaciones complementarias:
1. Signo de Sellheim: cuello uterino edematoso y
con un contorno circular.
cuentran ocupados por el tero, al tener el ngulo
cervicocorporal ms cerrado (fig. 6.2).
9. Signo de Holzapfel: se busca tratando de aga- rrar
durante el tacto bimanual el cuerpo uterino, y ste
se suele tomar como un fruto maduro (higo).

INVESTIGACIONES DE ALTA PROBABILIDAD

1. Colpocitologa: frotis vaginal descrito por Papanicolaou en 1927. El extendido vaginal de la
gestante est constituido por 90 % de clulas
naviculares.
2. Pruebas biolgicas: es la reaccin de los ovarios
de distintos animales hembras prepberes ante la

Fig. 6.1. Representacin esquemtica del signo de Hegar

determi- nado por tacto vaginoabdominal o bimanual. Tomado
de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1984.

Fig. 6.2. Representacin esquemtica del signo de Noble-Budin

determinado por tacto vaginal: a) signo negativo en tero no
grvi- do; b) signo positivo que se debe a la gestacin y el
aumento de volumen del tero que se hace globoso; el fondo del
saco est ocupa- do. Tomado de O Rigol, op. cit.

gonadotropina corinica presente en la orina de

las mujeres grvidas.
3. Pruebas inmunolgicas: por primera vez la usaron Wide y Gemzell en Tel-Aviv, y utilizaron
hema- tes de carnero con el fin de obtener los
anticuerpos gonadotrpicos que reaccionan
aglutinando los hemates en contacto con la
orina de gestantes. Estas pruebas son
actualmente mucho ms rpi- das y seguras; se
utiliza el ltex y su diagnstico se realiza con
slo 4 a 5 das de atraso menstrual, adems la
mujer se la puede realizar en su hogar.
4. Radioinmunoensayo para gonadotropinas: es
un test especfico y sensible para la gestacin
tem- prana. Los laboratorios pueden detectar
niveles tan bajos como 2 a 4 mm/mL; este test
requiere 24 a 48 horas de incubacin. A veces es
necesaria la dosificacin cuantitativa de
gonadotropinas para determinar la normalidad y
viabilidad de una ges- tacin temprana.

SIGNOS DE CERTEZA
La ultrasonografa ha permitido el diagnstico de
certeza a las 5 semanas de gestacin. A propsito exponemos algunos datos importantes que el Dr. Jos
Oliva Rodrguez nos aporta con mucho gusto a este
texto para nuestros futuros profesionales de la salud.
En la segunda mitad de la gestacin los signos de
certeza son: movimientos fetales activos;
auscultacin del foco fetal y radiologa, actualmente
desplazada por la ultrasonografa (US).
Los rayos X estn prohibidos por la OMS
durante toda la gestacin, pero an se utilizan en
algunas co- munidades ante la ausencia de
ultrasonografa o ante un diagnstico dudoso.
8
7

Ultrasonografa en obstetricia. Constituye un

m- todo auxiliar de diagnstico de vital
importancia; sin embargo, su utilidad se ha visto
afectada por el mal uso de ste.
Las indicaciones en obstetricia son mltiples.
Du- rante el primer trimestre de la gestacin el
objetivo se- ra (fig. 6.3):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diagnstico de la gestacin.
Amenaza de aborto.
Enfermedad trofoblstica.
Tumoraciones asociadas con la gestacin.
Diagnstico de gestacin mltiple.
Complemento del diagnstico prenatal citogentico.
7. Diagnstico precoz de malformaciones congnitas.
8. Reduccin del nmero de embriones en gestaciones mltiples.
9. Ayuda en el diagnstico de embarazo ectpico.
La ultrasonografa en este perodo del embarazo
puede ser transabdominal y transvaginal. Los
inconve- nientes de la tcnica transabdominal estn
dados por la necesidad de que la vejiga est llena
para lograr una buena observacin, y la dificultad del
diagnstico en las obesas por el grosor del panculo
adiposo. Los in- convenientes de la tcnica
transvaginal son las limita- ciones en profundidad y
las molestias de la tcnica.
Diagnstico de gestacin. Es una de las indicaciones ms frecuentes de la US y para la que se emplea ms innecesariamente. Slo se debe indicar
cuando existan dudas de la existencia de la gestacin
por tacto bimanual; si hubiera discordancia entre el
tamao del tero y el tiempo de amenorrea; si la
fecha de la ltima menstruacin es desconocida o
dudosa, o cuando exis- te dificultad para realizar el
tacto bimanual.
La US transvaginal permite visualizar el saco
ges- tacional mucho ms precozmente, y definir las
estruc- turas embrionarias con ms nitidez. Se puede
observar la vescula vitelina a las 5 semanas; el
embrin y el latido cardaco a las 6 semanas; el polo
ceflico y el tubo neural a las 7; los miembros a las 8
semanas; los ventrculos laterales, plexos coroides y
el haz del cere- bro entre las 8 y 9 semanas; el
estmago a las 10 se- manas, y el cerebelo y rin
entre las 11 y 12 se manas. Existe correlacin entre la
visualizacin del saco gestacional por US y los
valores de beta hCG. Antes de las 12 semanas de
amenorrea se puede estimar la edad gestacional
mediante la medicin del saco gestacional, y la
medicin de la longitud del embrin,
8
8

con un error de ms o menos 1 semana.

El saco gestacional debe observarse entre las

5 y 6 semanas, con un error de estimado de menos
de 10 das por US abdominal, y cuando abarca la
longi- tud cefalocaudal, el error en el estimado es
de me- nos de 7 das.
Amenaza de aborto. Se ha comprobado que si
existe latido cardaco las posibilidades de que el
emba- razo contine se incrementan a medida que
se acerca a las 10 semanas de gestacin. La
implantacin baja del saco gestacional constituye
un elemento desfavo- rable, al igual que las
hemorragias coriodeciduales. Existe una serie de
criterios de Nyberg acerca de la anormalidad del
saco gestacional:
1. Saco gestacional mayor que 24 mm sin embrin.
2. Forma distorsionada del saco.
3. Reaccin coriodecidual fina menor que 2 mm.
4. reas coriodeciduales de baja amplitud.
5. Contorno irregular.
6. El tpico doble saco no existe.
7. Saco gestacional bajo en el segmento inferior.
Enfermedad trofoblstica. La US tiene gran valor para la configuracin de este diagnstico y
muestra la imagen tpica en copos de nieve, con
Los fibromiomas grandes, mayores que 6 cm,
slo crecen en el primer trimestre y disminuyen de
tamao en el segundo y tercer trimestres. Los
miomas peque- os, entre 2 y 6 cm, tienden a
aumentar en el primero y segundo trimestres y
decrecen en el tercer trimestre.

ausencia de estructuras fetales si la mola no es

embrionaria. Permite determinar la presencia de
quistes tecalutenicos (30 %), y mediante US
transvaginal se han descrito las imge- nes
caractersticas de la mola invasiva en forma de
ndulos dentro de la pared uterina, as como observar la evolucin de esta enfermedad durante el tratamiento con quimioteraputicos.
Tumoraciones concomitantes con la gestacin.
Se pueden diagnosticar los tumores ovricos, as
como los quistes propios de la gestacin: el del
cuerpo lteo, los quistes tecalutenicos y tambin los
tumores no de- pendientes de la gestacin, tanto
malignos como benig- nos. En los tumores de ovario
la US podr informar sobre el tamao, crecimiento
evolutivo, las caracters- ticas y el patrn ecognico.
Entre los tumores del tero, los fibromas son los
ms frecuentes y se indica que el lugar de insercin
del mioma en relacin con la insercin placentaria
puede predecir los resultados perinatales. Se han
detectado las complicaciones siguientes: hemorragias
posparto, ruptura prematura de membranas
pretrmino,
parto
pretrmino,
hematoma
retroplacentario, mala posicin fetal, distocias del
trabajo de parto y del parto, creci- miento
intrauterino retardado (CIUR) y retencin
placentaria.
La US nos permite conocer el tamao, el nmero
y la localizacin de los miomas, as como posibles
dege- neraciones que puedan tener stos.
Gestacin mltiple. En el primer trimestre es posible el diagnstico de la gestacin mltiple y,
adems,

8
9

Fig. 6.3. Ultrasonografa obsttrica: a) sistema circulatorio, mayor a las 9 semanas; incluye la circulacin cerebral; b) evaluacin fetal por
Doppler a color; c) diagnstico de embarazo molar; d) semana 9 del embarazo; e) placenta normal; f) arquitectura uterina.

se puede establecer si se visualizan las placentas y el

diagnstico de gemelar bicorial. Actualmente se
utiliza la US para lo que se ha llamado seleccin de
embrio- nes, que consiste en la reduccin del nmero
de stos con la finalidad de mejorar los resultados
perinatales en la fertilizacin asistida.
9
0

Complemento de otras tcnicas de diagnstico

prenatal citogentico. La US transvaginal permite el
diagnstico de malformaciones fetales desde el primer
trimestre y tambin la puncin para obtener lquido
amnitico y realizar estudio citogentico.
Embarazo ectpico. Los hallazgos por US facilitan el diagnstico de esta entidad, cuando se

combinan con las determinaciones de beta hCG. Las

imgenes asociadas con el embarazo ectpico son las
siguientes:
1. Ausencia del saco gestacional intratero.
2. Presencia de tumor en un anejo con un saco y
embrin vivo.
3. Sangre libre en cavidad.
4. Imagen de pseudosaco gestacional intratero
cen- tral y de bordes finos.
5. Material amorfo en una trompa dilatada.
La US transvaginal tiene actualmente mayor
acep- tacin en el diagnstico de embarazo ectpico,
pues permite una mejor visualizacin de la estructura
tumoral, aunque siempre deben asociarse estos
resultados
con
la
determinacin
de
betagonadotropinas corinicas.
Durante el segundo y tercer trimestres de la
gesta- cin las indicaciones son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Diagnstico de malformaciones fetales.

Discordancia en crecimiento de los gemelos.
Caractersticas de la placenta.
Caractersticas del crvix.
Caractersticas del lquido amnitico.
Evaluacin del crecimiento fetal.
Evaluacin de tumores concomitantes con la
ges- tacin.
8. Pruebas de bienestar fetal.
9. Como un mtodo complementario de algunos
pro- cederes obsttricos.
Diagnstico de malformaciones fetales. Mediante la US se podrn diagnosticar malformaciones del
sistema nervioso central, as como de los sistemas digestivos, renal, cardiovascular y osteomioarticular;
algunas de estas malformaciones fetales son ms
dif- ciles de diagnosticar que otras.
Diagnstico de la discordancia intergemelar. La
discordancia se puede establecer desde el segundo
tri-

mestre de la gestacin, sobre todo si se trata de un

gemelar monoamnitico, aunque es precisamente en el
tercer tri- mestre donde la US tiene una mayor
utilidad para de- tectar este problema. Los criterios
empleados son:
1. Diferencia entre los dimetros biparietales
(DBP) de 6 mm o ms.
2. Diferencia de ms de 5 % entre circunferencia
ceflica (CC).
3. Diferencia de ms de 5 mm entre la longitud del
fmur (LF).
4. Diferencia de 20 mm o ms de circunferencia abdominal (CA).
5. Diferencia de ms de 15 % entre el peso de ambos gemelos.
De las variables antes mencionadas, las de mayor utilidad demostradas por sensibilidad y especificidad son las diferencias entre la CA y el peso de los
gemelos; mientras mayor sea la diferencia de los pesos mayor ser la morbilidad de stos. Estas medidas
van a estar afectadas en su precisin por la situacin
de cada feto, el grado de "apelotamiento", y mientras
mayor sea la edad gestacional en que se estn realizando las mediciones.
Caractersticas de la placenta. Debemos tener
en cuenta que no todas las gestaciones llegan al
trmi- no con placentas maduras; pero todas las
gestaciones postrmino tienen placenta grado II III.
La presencia de una placenta inmadura al
trmino de la gestacin no debe colocar en duda la
edad gestacional (EG), si la US realizada antes de las
24 se- manas corresponde con la EG por la fecha de
ltima menstruacin. Una placenta madura con DBP
mayor que 90 mm nos indica una gestacin madura.
Si existe una madurez precoz de la placenta
debe- mos tener en consideracin lo siguiente:
1. Si existe o no error de cuenta en la edad
gestacional.
2. Si existen enfermedades previas a la gestacin o
durante sta que produzcan alteraciones vasculares.
3. Crecimiento fetal adecuado o no.
4. Lquido amnitico (LA) normal o no.
Si hay madurez placentaria precoz sin alteracin
del crecimiento fetal con LA normal y no existe la
pre- sencia de enfermedad vascular materna, se
continuar la atencin de la gestante de acuerdo con
la evolucin clnica. Si existe una enfermedad
vascular materna sin otra alteracin ultrasonogrfica,
9
1

se continuar la eva- luacin por US cada 3 4

semanas.

9
2

Caractersticas del crvix. Mediante la US transvaginal se pueden realizar las mediciones del crvix,
aunque algunos autores han planteado que es un
mto- do que puede contribuir al parto pretrmino.
Los valores normales de largo y ancho, as como
el grado de dilatacin del orificio cervical interno y
del canal cervical varan segn la paridad y la tcnica
em- pleada. No existen criterios unnimes en
relacin con el valor que puedan tener estas
mediciones cervicales para prueba de pesquisa. Esta
tcnica es mucho ms til en el diagnstico de la
incompetencia cervical.
Caractersticas del lquido amnitico. La US nos
permite evaluar la cantidad de lquido amnitico, lo
que resulta de gran utilidad en determinadas
enfermeda- des. Para esta medicin se han empleado
distintas tc- nicas, y la ms utilizada es la de un
"solo bolsillo".
Los valores para un "solo bolsillo" se reportan de
la forma siguiente:
1. Normal si est entre 4 a 8 cm.
2. Oligoamnios si es menor que 4 cm (para algunos
autores, menores que 1 cm).
3. Polihidramnios si es mayor que 8 cm.
Los valores del ndice del LA se toman por la
suma de las mediciones de los bolsillos de los 4
cuadrantes del abdomen y se estiman los
diagnsticos siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Normal si se halla entre 8 y 20 cm.

Oligoamnios si es menor que 5 cm.
LA disminuido si est entre 5 y 8 cm.
LA aumentado si est entre 20 y 25 cm.
Polihidramnios si es mayor que 25 cm.

La presencia de oligoamnios se asocia con malformaciones renales, CIUR severo y asfixia,

mientras que el polihidramnios se vincula con la
macrosoma fetal, Rh sensibilizado, malformaciones
del SNC y atresia esofgica.
Crecimiento fetal. La US tiene gran valor para el
diagnstico de las alteraciones del crecimiento fetal
y este examen est encaminado a mejorar la
deteccin del CIUR; determinar de ser posible la
causa de este trastorno; evaluar la severidad y la
evolucin del CIUR, y proporcionar ayuda en la
atencin clnica de la gestante.
En la macrosoma fetal el diagnstico por US
tiene ms limitaciones, sobre todo porque una
variable tan importante como el estimado de peso
70

tiene un mayor rango de error absoluto que cuando el

feto es pequeo, sobre todo si su peso es mayor que 2
000 g.

Las variables estudiadas por US para el

diagnsti- co del crecimiento fetal son: DBP, CC,
LF, CA, esti- mado de peso y cociente CC/CA.
Los estudios realizados declaran que estas
medi- ciones tienen poco valor para estudios de
pesquisas de acuerdo con su sensibilidad y
especificidad; y se indica que la de mayor
sensibilidad es la CA, sobre todo a partir de las 34
semanas y para el estimado de peso, pero aun stos
tienen un nmero importante de resul- tados falsos
negativos. Otros resultados son dependien- tes de la
EG, como es el coeficiente CC/CA, lo cual dificulta
su aplicacin si sta es desconocida.
En cuanto a la EG existe una serie de conceptos
empleados en el trabajo obsttrico y que se hacen
ne- cesario definir.
1. Edad fetal: comienza en el momento de la
concep- cin, por tanto, es equivalente a la edad
concepcional.
2. Edad menstrual: edad de la gestacin en semanas, la cual se comienza a contar desde el
primer da de la ltima menstruacin y se
utiliza como si- nnimo de edad gestacional.
El trmino edad concepcional o fetal se usa para
des- cribir gestaciones en las que el dato del coito
nico es conocido; esto casi nunca ocurre entre las
parejas en nues- tro pas, y est casi siempre
5. Permitir evaluar el crecimiento fetal, ya que muchas mediciones cambian su rango de acuerdo
con la EG.
Es importante para la atencin correcta de una
gestante tratar de establecer con la mayor certeza posible la fecha probable del parto, y si su mdico de
familia ha podido establecer bien la periodicidad de
sus ciclos menstruales antes de esta concepcin. El
dato de la amenorrea tiene un gran valor para este
estimado.
Existen mltiples artculos que hacen referencias
al valor que tiene la ultrasonografa para predecir, a
travs de distintas mensuraciones fetales, la edad
menstrual o gestacional. Un hecho comn que puede
encontrarse es que dichas medidas se relacionan con
la variabilidad en la edad menstrual predecida a
medi- da que se incrementa la edad gestacional. El
incre- mento de la variabilidad se debe en parte a
diferencias en la talla fetal.
Cullen y colaboradores, al estudiar gestantes con
una historia menstrual perfecta, demostraron que
cual- quier parmetro individual puede proporcionar
un esti- mado seguro de la EG entre las 14 y 20

restringido a gestantes con inseminacin artificial o

fertilizacin asistida.
Si la edad concepcional no es conocida, la edad
gestacional puede ser obtenida basada en la
suposicin de una ovulacin en la mitad del ciclo, o
sea:
EG = primer da de la concepcin + 14 das
Una vez hecho esto, la EG queda establecida y
no debe ser cambiada posteriormente en la
gestacin por ningn otro criterio. Las mediciones
fetales sub- siguientes se utilizan para conocer el
crecimiento fetal, pero no para conocer la EG ya
conocida.
El conocimiento exacto de la edad menstrual o
edad gestacional es importante para la atencin
clnica de un nmero de situaciones como son:
1. Programacin de procederes tales como biopsia
corinica y la amniocentesis gentica.
2. Interpretacin de pruebas bioqumicas como la
alfafetoprotena.
3. Interrupcin de la gestacin con la certeza de la
viabilidad fetal.
4. Optimizar resultados perinatales con la
aplicacin de las medidas necesarias en
embarazos de me- nos de 37 semanas o ms de
42 semanas.
semanas con 2 desviaciones estndares igual a 1
semana.
Benson y Dubilet plantean que el estimado de la
edad menstrual o gestacional con parmetros individuales alcanza su mxima variabilidad de
aproximada- mente ms de 4 semanas al final del
tercer trimestre; de esto se deduce que la EG debe
establecerse lo ms temprano posible en la gestacin.
Cullen, en 1982, plante la utilidad de emplear varias mediciones fetales para proporcionar lo que llam
edad menstrual compuesta, lo que es de suma importancia cuando se analizan los aspectos siguientes:
1. Si se usa un solo parmetro y se comete un error
en la medicin, la magnitud del error en la prediccin de la edad menstrual o gestacional podra ser
significativamente mayor que la variabilidad reportada para este parmetro.
2. Se ha demostrado por varios investigadores que
un feto normal puede tener medidas por encima o
por debajo del valor promedio esperado para una
EG, y que estas diferencias no son siempre en la
misma direccin.
9
4

Para determinar la edad menstrual o gestacional

compuesta, el estimado se realiza mediante la suma
de las distintas semanas obtenidas en cada medicin
de los parmetros ultrasonogrficos (DBP, LF, CC) y
el total se divide entre el nmero de mediciones
realiza- das (variabilidad estimada + 70 %).
Los mejores resultados, segn Cullen, se
obtienen combinando el dimetro biparietal, la
circunferencia

abdominal, la circunferencia ceflica y la longitud

del fmur.
Un elemento importante que se debe considerar
cuando se emplean los parmetros mltiples es cun
desigual puede ser una medida individual y aun cun
aceptable para ser incorporada en el estimado de
edad menstrual o gestacional compuesta. Por
ejemplo:
Si la medida del DBP y la CC es para 20
semanas y la del LF es para 14, se debe suponer que
una de las 2 medidas no se est incrementando
apropiadamente, por lo que ambas no pueden ser
promediadas.
Qu mediciones podemos emplear para
determi- nar la edad menstrual o gestacional?
Medir el DBP y el ndice ceflico: si este ltimo
es patolgico, el DBP debe ser eliminado y se
utilizar la CC. Luego se determina la longitud del
fmur y la rela- cin LF/CC: si sta es normal,
ambas pueden emplear- se para determinar la EG. Si
el valor de esta relacin es elevada, la CC no ser
til (y posiblemente exista microcefalia). Si
queremos podemos incluir la CA para establecer la
relacin LF/CA; pero si el valor es bajo no se debe
utilizar la CA (porque puede haber posible
macrosoma), y si el valor es alto no se debe utilizar
la del LF porque puede ser un CIUR.
En general el factor limitante para el estimado de
la EG es la variacin gentica en la talla fetal actual
a medida que la gestacin avanza; y en otras
ocasiones se debe a los errores que se puedan
cometer en las mediciones.
Es posible que ciertas observaciones no
biomtricas puedan proporcionar una ayuda para el
estimado de la EG como son:
1. Madurez placentaria (grado III).
2. Valor del LA (oligoamnios).
3. Maduracin del patrn intestinal fetal. La
presen- cia de esto hace pensar en que la EG
estimada est ms prxima a la desviacin
estndar positiva.
4. Presencia o ausencia de ciertos puntos de
osifica- cin epifisial: se ha observado que la
epfisis femoral distal aparece a partir de las 32
semanas, la proximal de la tibia a las 35 a 36
semanas y la proximal del hmero a las 37 a 38
semanas.
Por ltimo, para la determinacin de la EG,
ofrece- mos las recomendaciones siguientes:

70

1. Los estimados biomtricos de la EG infieren

esta edad por el tamao fetal, por lo que son
menos seguros a medida que la gestacin

progresa, a causa de la variabilidad en la talla y

por los errores de medicin.
2. Si la edad concepcional es inequvoca por
tenerse el dato del da del coito fecundante, no
debern

9
6

realizarse cambios basados en las medidas por

ultrasonografa.
3. Si existe alguna duda en relacin con la fecha de
la
ltima
menstruacin,
el
examen
ultrasonogrfico se debe realizar lo ms
precozmente posible.
4. A partir de las 12 semanas y hasta las 20 semanas, el estimado de la EG debe ser obtenido por
los 4 parmetros o cuando menos por el DBP, la
CC y el LF.
5. Si la edad menstrual o gestacional ha sido
calcula- da tempranamente en la gestacin, no se
debe cambiar al final de sta por medidas
ultrasono- grficas realizadas.
CIUR. En este caso la US es muy til para:
1. Determinar el momento en que la gestacin debe
ser interrumpida en beneficio del feto.
2. Identificar cmo diferentes rganos responden
de forma diferente a una perfusin placentaria
redu- cida crnicamente.
3. Demostrar qu mediciones de la cabeza fetal,
longitud del cuerpo y peso fetal se requieren para
conocer de manera adecuada el crecimiento fetal
individual.
Sin un anlisis cuidadoso de todo lo expuesto se
realizarn muchos diagnsticos falsos positivos o
fal- sos negativos de crecimiento fetal retardado.
Los valores alterados fundamentales que se
deben considerar para precisar un CIUR son:
1. Las mediciones de DBP, LF, CC y CA con
valores por debajo del 10mo. percentil.
2. Cuando la CA no incrementa su valor en ms de
10 mm entre 2 exmenes con un perodo de diferencia de 15 das.
3. El ndice CC/CA es patolgico por encima de 2
des- viaciones estndares; es dependiente de la
EG co- nocida.
4. El ndice LF/CA normal est entre 20 a 23,5 %;
por encima de 23,5 % se debe pensar en CIUR y
por debajo de 20 % en macrosoma fetal. Este es
un ndice independiente de la EG.

luar en el tercer trimestre para valorar tamao y localizacin y determinar si pueden interferir con el
trabajo de parto y el parto, sobre todo en el caso de
los miomas. Pruebas de bienestar fetal. Dentro de
estas prue- bas tenemos el perfil biofsico, que mide
marcadores de asfixia aguda y crnica. Han sido
publicados mu- chos trabajos acerca de estas
investigaciones. Entre stos, las observaciones de
Manning sugieren que la
asfixia tiene las caractersticas siguientes:
1. Es una enfermedad gradual crnica asociada con
insuficiencia placentaria primaria.
2. Es poco probable que sea persistente, excepto en
etapas finales de la enfermedad o cuando es
aguda.
3. Es probable que sea intermitente, por cortos
inter- valos despus de una contraccin.
4. Las variables biofsicas no siempre se pueden
ob- servar alteradas en las etapas iniciales de
asfixia.
5. Los episodios repetidos llevan a la redistribucin
sangunea en el feto.
La cantidad de lquido amnitico puede verse
como un marcador acumulativo de episodios
repetidos de asfixia fetal.
En presencia de oligoamnios y cuando se
observe en el feto la vejiga, esto sugiere asfixia
crnica.
La flujometra Doppler de la circulacin umbilicoplacentaria
y
uteroplacentaria
han sido
ampliamente investigadas. En trminos generales se
considera que ambas tienen poco valor como mtodo
de pesquisa, y su mayor utilidad es como mtodo de
evaluacin del estado fetal en pacientes de alto
riesgo. Segn la opi- nin de la mayora de los
autores, cuando se obtienen resultados patolgicos se
debe continuar evaluando el bienestar fetal con otras
pruebas y no constituyen es- tos resultados una
indicacin absoluta de interrumpir la gestacin.
Cundo la ultrasonografa no es til?

1. En mujeres asintomticas en el primer trimestre

de gestacin.
2. Antes de las 16 semanas para descartar anomalas.
Tumores que acompaan a la gestacin. Aun3. Para detectar anomalas cromosmicas.
que en la US del primer trimestre deben haber sido
4. Para el diagnstico de sexo del feto.
diagnosticados estos tumores, se deben volver a eva5. Para sustituir el examen clnico.
6. Para estimar la EG si esta es mayor que 20 semanas.
7. No puede cambiar la EG bien calculada ni la
fecha probable del parto.

EXPLORACIN OBSTTRICA
Dra. S. Santisteban

Consideramos que se deben precisar en primer

lu- gar los conceptos que se van a utilizar para
referirnos a la exploracin del feto a travs de las
cubiertas abdo- minales de la madre y la relacin que
ste guarda en el claustro materno.
CONCEPTOS

Situacin. Es la relacin existente entre el eje

longitudinal del feto y el eje mayor de la madre, relacin entre continente y contenido. Puede ser:
1. Longitudinal: ngulo de 0.
2. Transversa: ngulo de 90.
3. Oblcua: ngulo mayor que 0 y menor que 90.
Presentacin. Es aquella parte del feto que se
encuentra en contacto con el estrecho superior y es
capaz de desencadenar el mecanismo del parto.
Los tipos de presentacin pueden ser:
1. Ceflica o de cabeza.
2. Podlica o de pies.
3. Transversa o de hombros.
La presentacin ceflica puede tener 4
variedades de acuerdo con el grado de flexin, y se
denominan por la regin anatmica que presente el
punto declive al estrecho superior:
1.De vrtice: vrtice o fontanela lambdoidea o menor.
2. De sincipucio: sutura sagital.
3. De frente: bregma o sutura metpica.
4. De cara: mentn o cara.
La presentacin podlica, por su denominacin,
parece que slo se refiere a los pies, pero no es as,
tambin se refiere a las nalgas y por esto, de acuerdo

con las partes que se presente al estrecho superior,

sern las distintas variedades de la denominada presentacin pelviana que pueden ser:
1. Nalgas: nalgas simples.
2. Nalgas y pie: completa (nalga y dos pies).
3. Pie:
a) Incompleta (nalgas y un pie).
b) Completa (ambos pies).
c) Incompleta (un solo pie).
Posicin. Es la relacin existente entre el dorso
del feto y el flanco materno, y sus 2 variedades ms
simples son: derecho e izquierdo.
Existen las variedades de posiciones (anterior,
transversa y posterior), que junto con los tipos de
pre- sentacin hacen ms compleja la nomenclatura
que se utiliza, sobre todo durante el trabajo de parto.
Por ejem- plo: un feto en presentacin ceflica, bien
flexionada la cabeza y con el dorso hacia el flanco
izquierdo de la madre, y ese dorso algo hacia
delante, hacia la lnea media del abdomen materno,
se denominar: occipito- iliaca-izquierda-anterior
(OIIA), que es por cierto la variedad ms frecuente
en la presentacin de cabeza. Este diagnstico se
presupone al realizar las ma- niobras de palpacin
del abdomen y se confirma al rea- lizar el tacto
vaginal, si es que existe trabajo de parto y
dilatacin del cuello uterino.

EXAMEN FSICO
PALPACIN
Las caractersticas del feto en el tero, del
lquido amnitico y, a veces, hasta del sitio
placentario, se van a determinar por la palpacin del
abdomen.
Una de las tcnicas ms comnmente utilizadas
es la de las 4 maniobras de Leopold, aunque 73
en
pacientes

muy obesas o primigrvidas con musculatura abdominal fuerte puede dificultarse el diagnstico de la presentacin, situacin, etc., lo cual har necesario en
ocasiones recurrir al tacto vaginal o a la
ultrasonografa. Consideramos que la palpacin
abdominal de la gestante debe realizarse del lado
derecho, debe ser delicada e identificar al mximo las
caractersticas del tero y de las cubiertas
abdominales, as como de las partes fetales, lo que
nos permitir llegar con mayor precisin a la
sospecha de gestaciones mltiples, pre- sentaciones
viciosas, fetos grandes, CIUR, alteracio- nes del
volumen de lquido amnitico, fetos pequeos y toda
una gama de posibilidades diagnsticas que debe- mos
valorar con cautela, con un mejor seguimiento de la
paciente y, sobre todo, sin alterar su psiquis ni realizar diagnsticos tardos que repercutan desfavorablemente en ella o en su feto.
No necesariamente se debe tener un orden tan
estricto de cada maniobra, ya que en ocasiones lo
que deseamos buscar primero, por ejemplo, es el
foco fetal ante una urgencia y, entonces, iniciaremos
nuestra ex- ploracin de otra forma. No obstante, las
maniobras de Leopold les sirven a los alumnos que
comienzan a rea- lizar este tipo de exploracin como
una gua para no dejar de buscar todos los datos que
necesitan para un buen diagnstico.

PRIMERA MANIOBRA
El examinador se sita frente a la paciente, del
lado derecho de sta, y con el borde cubital de las 2
manos deprime el abdomen hasta delimitar el fondo
del tero; esto le sirve para realizar un clculo
aproximado del tiempo de gestacin (fig. 7.1). En
algunos pases no se utiliza la cinta mtrica para el
clculo de la edad gestacional.

SEGUNDA MANIOBRA
El explorador, en el mismo lugar, va
descendiendo con las palmas de sus manos a ambos
lados del tero, para precisar el dorso del feto, que lo
deber palpar como una superficie firme, continua,
sin porciones pe- queas, mientras del lado contrario
la mano se le hun- dir en una depresin, una
concavidad en forma de C que posee el feto vivo. En
esa zona podemos palpar pequeas partes fetales que
corresponden a los pies y manos del feto; casi
siempre de ese lado la madre re- fiere sentir con ms
intensidad los movimientos del feto. Con esta
maniobra se har el diagnstico de dorso de- recho o
izquierdo y se puede presumir la variedad de
posicin, segn el dorso se encuentre con mayor
incli- nacin hacia la lnea media de la madre o se
aleje hacia la columna materna.

TERCERA MANIOBRA
El examinador se mantiene en la misma
posicin, y con la mano abierta tratar de abarcar
entre el pulgar y el resto de los dedos la parte fetal
que se presenta al estrecho superior (suprapbico).
Si logramos pelotear algo duro, regular, podemos
plantear que se trata de una presentacin ceflica. Si
no existe la sensacin de peloteo, debemos buscarla
en el resto del abdomen con nuestras 2 manos, como
quien busca un tumor abdominal; pero en este caso
dentro del tero. En ocasiones no la encontramos
porque se trata de una presentacin muy encajada, y
entonces nos orientaremos buscando el hombro fetal
anterior y auscultando el foco fetal.

CUARTA MANIOBRA
El examinador le da la espalda a la paciente, mirando a sus pies y, extendiendo sus manos y
profundi- zando hacia la pelvis por encima del pubis,
intentar apreciar con las puntas de los dedos si se
trata de la cabeza o las nalgas, y si la presentacin se
encuentra mvil o fija. Se puede corroborar, adems,
si el dorso es derecho o izquierdo, ya que la parte
ms prominente es la frente y la ms remota es el
occipucio. Adems, podemos plantear el grado de
flexin en la presenta- cin ceflica, porque si la
frente est ms alta que el occipucio debe estar la
cabeza flexionada; si estn ms o menos al mismo
nivel, debe ser un sincipucio, y si el occipucio est
ms alto que la frente, debe tener algn grado de
deflexin.

Fig. 7.1. Esquema de la altura uterina durante la gestacin.

Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1984.

AUSCULTACIN FETAL
9
9

La auscultacin del foco fetal se realiza casi

siem- pre con el auxilio del estetoscopio de Pinard
(fig. 7.2)
y, actualmente, mediante fonocardigrafo, electrocardiografa o ultrasonografa, se puede visualizar y
re- gistrar por el efecto Doppler.

Fig. 7.2. Auscultacin fetal. Foco mximo de auscultacin de los

latidos fetales en una presentacin ceflica de vrtice en posicin
izquierda y variedad anterior. Tomado de O Rigol, op. cit.

El foco mximo de auscultacin se localizar en

el hombro fetal anterior, debido a que se propagan
mejor todos los sonidos a travs de los slidos que
de los l- quidos.
La frecuencia cardaca fetal normal oscila entre
120 y 160 latidos/min. Los latidos deben ser rtmicos
y limpios.
A veces, se debe tomar el pulso materno de
forma simultnea, mientras se ausculta el foco fetal,
para evi- tar errores de interpretacin en la
auscultacin.

MEDICIN UTERINA
La tcnica de McDonald se realiza con un centmetro, y se mide la altura del tero desde la porcin
superior de la snfisis del pubis hasta el fondo
uterino. La medicin uterina se debe realizar en cada
con- sulta y se iniciar la palpacin suprapbica del
tero despus de las 14 a 16 semanas; esto depender
de la posicin que posea el tero no grvido y de las
cubier- tas abdominales de la madre. Hasta las 28
1
0

semanas la altura uterina coincidir con la EG con 2

cm de desviacin.
Despus de este perodo, se plantea que la altura
uterina normal para la EG se calcula restando 4 al n-

mero de semanas, y esa cifra es la normal, con una

desviacin tambin de 2 cm. Ejemplo:

La pelvis femenina es ms amplia que la

masculi- na; el plano del estrecho superior (ES) tiene
una incli- nacin de 60 a 70 sobre la horizontal.

EG de 32 semanas - 4 = 28 cm ( 2) 7 meses 4
= 28

ESTRECHO SUPERIOR

PELVIS SEA
El mdico deber evaluar de manera cuidadosa
las variaciones en la arquitectura plvica, porque el
pro- greso del parto est directamente determinado
por la secuencia de las actitudes y posiciones que el
feto po- dr asumir en su paso a travs del canal del
parto. Por esta razn, la valoracin de los dimetros
plvicos es una parte importante durante el trabajo
del parto.
Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos de
pelvis, identificados en 1930 por Caldwell y Moloy,
y que son los aceptados internacionalmente:
ginecoide, androide, antropoide y platipeloide.
Basados en los di- metros del estrecho superior y
algunos rasgos de la verdadera pelvis o estrecho
inferior, la mayora de los autores plantean que casi
todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina est
constituida por la unin de
3 huesos: el sacro y los 2 iliacos o coxales, los
cuales se unen al sacro que recoge la presin de
todo el tron- co y lo trasmite a los huesos iliacos, y
stos lo pasan luego a los fmures.

La pelvis de entrada o ES est limitada por la

rama superior de la snfisis del pubis en la porcin
anterior, lateralmente por la lnea ileopectnea y
posteriormente por la porcin superior del sacro.
Tcnicamente la distancia entre la porcin superior de la snfisis del pubis y el promontorio del
sacro constituye el dimetro anteroposterior o
conjugado verdadero del ES que debe medir 11,5 cm
(fig. 7.3); pero ste no es el ms corto de los
dimetros de este estrecho. El punto crtico del paso
del feto estar en el conjugado obsttrico o
dimetro promontorretrop- bico, que en una pelvis
ginecoide debe medir 11 cm.Y, por ltimo, se mide el
conjugado diagonal (12,5 cm), que es la distancia
entre el promontorio y la parte infe- rior de la snfisis
del pubis (fig. 7.3), y nos sirve para realizar la
pelvimetra interna (fig. 7.4).
Los otros dimetros del ES son el transverso, que
se extiende de una a otra lnea innominada y que es
de unos 13 cm, y los dimetros oblicuos que miden
12 cm y se extienden desde la articulacin
sacroiliaca y los tubrculos iliopubianos de cada
lado. Estos 2 dime- tros deben cortarse en el punto
central del ES, en la unin del tercio posterior y los
dos tercios anteriores.

Fig. 7.3. Medidas de los dimetros anteroposteriores de una pelvis

sea normal: CA) conjugado anatmico (dimetro promontosuprapubiano); CO) conjugado obsttrico (dimetro promontorretropubiano); CD) conjugado diagonal (dimetro
promontosubpubiano); 2do. C) segundo conjugado (dimetro
sacrorretropubiano); E) excavacin pelviana (dimetro
midsacrosubpubiano); SSSP) subsacrosubpubiano del estrecho inferior; SCSP) subcoccixsubpubiano que aumenta por la
retropulsin del cccix. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
0

Fig. 7.4. Pelvimetra interna. El dimetro promontosubpubiano o

conjugado diagonal (CD) es medido directamente para deducir
en
forma
indirecta
la
longitud
del
dimetro
promontorretropubiano mnimo o conjugado obsttrico (CO).
Tomado de O Rigol, op. cit.

El feto entrar en la pelvis, en la mayora de los

partos, con el polo ceflico ligeramente flexionado, y
su encajamiento debe ocurrir en variedad de posicin
transversa. Se dice que el polo ceflico est encajado
cuando el ecuador de la presentacin est por debajo
del ES.

EXCAVACIN PLVICA
En este nivel nunca se detiene la presentacin,
pues es su porcin ms ancha y est delimitada por
la parte inferior del pubis hasta la parte ms
excavada del sa- cro (aproximadamente S III) y por
los lados la cara interna de los acetbulos. Sus
dimetros anteroposte- riores y transversos tienen
igual medida (12,5 cm).

ESTRECHO MEDIO
Est delimitado por la parte inferior de la snfisis
del pubis y las espinas citicas y sus dimetros. En
una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm.

ESTRECHO INFERIOR
Es el de mayor importancia despus del estrecho
superior, y en ste tienen un papel preponderante las
partes blandas del canal del parto; a cada lado se extienden los poderosos ligamentos sacrociticos junto
con las ramas isquiopubianas por delante y el cccix
por detrs, para formar el estrecho inferior.
El dimetro transverso est entre ambas tuberosidades del isquin (11 cm) y el anteroposterior,
que va desde el pubis hasta el cccix y mide 9 cm;
pero como ste ltimo retropulsa puede ser de 11 cm.
Por lo tanto, el feto entra por el ES con dimetros
de 11 13 cm, y en la salida los dimetros son de
11 11 cm; pero lo logra vencer por la elasticidad y
por eso el polo ceflico ha de realizar una rotacin
de 90 y se orienta en sentido transverso en el ES y en
sentido sagital en el EI.

PLANOS DE HODGE
El otro sistema de planos de la pelvis es el
denomi- nado de Hodge, que es un sistema de
coordenadas obsttricas, que nos permite situar la
presentacin du- rante el trabajo de parto. Estos
planos son 4:
I plano. Lnea imaginaria entre el promontorio y el
borde superior de la snfisis del pubis.
II
plano. Lnea paralela a la anterior y pasa por el
borde inferior del pubis.
III
plano. Paralela a las 2 anteriores y pasa por
las espinas citicas.
IV
plano. Paralela a las 3 anteriores y pasa por la
punta del cccix (fig. 7.5).
1
0

La otra medicin se realiza con un pelvmetro

(Baudelocque, Martin y Budin), y se extiende desde
la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar a la
cara anterior del pubis. Esta medida nos da el
denominado conjugado externo de Baudelocque que
puede medirse con la paciente de pie, y a su valor
normal (19 a 20 cm) se le restan 8,5 a 9,5 cm de
partes blandas y seas. De esta forma puede deducirse
el valor del promontopbico mnimo (fig. 7.7).

Fig. 7.5. Planos de Hodge y su relacin con los grandes espacios

pelvianos. El espacio de entrada a la pelvis rebasa algo por
encima el I plano de Hodge, y por debajo sus lmites coinciden
con el II plano de Hodge. La excavacin est comprendida entre
el II y III planos de Hodge, mientras que el espacio de salida de
la pelvis empieza en la lnea tangencial del III plano y termina en
la vulva. La flecha indica el eje del canal del parto. Tomado de O
Rigol, op. cit.

PELVIMETRA
Se entiende por pelvimetra la medicin de los
di- metros de la pelvis sea, y puede ser externa e
interna. En la pelvimetra externa se debe analizar el
rombo de Michaelis, constituido por la apfisis de la
quinta vrtebra lumbar, el punto ms declive del
sacro, el plie- gue interglteo y las espinas iliacas
posterosuperiores, cuyas caractersticas varan de
acuerdo con la pelvis (fig. 7.6 a) y son sus 4 lados y
4 ngulos iguales de 2 en 2 (fig. 7.6 b).
Fig. 7.7. Tcnica para medir el dimetro sacropubiano o
conjugado externo de Baudelocque, con el pelvmetro de Martn.
Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 7.6. Cuadriltero de Michaelis: a) embarazada vista por

detrs, en la que se indican los puntos de reparo para trazar el
cuadriltero de Michaelis; b) cuadriltero con sus lados y
diagonales. Tomado de O Rigol, op. cit.

Las otras medidas seran la distancia del

dimetro biespinoso (24 cm) y la distancia entre
ambas crestas iliacas (28 cm) y el dimetro
bitrocantreo, cuyo valor normal es de 32 cm.
A la pelvimetra interna le corresponde medir el
conjugado obsttrico calculando a travs del tacto
vaginal el conjugado diagonal, al medir la distancia
que media entre el dedo explorador que se pone en
contac- to con el borde inferior de la snfisis y la
punta del dedo que toca el promontorio.
El conjugado obsttrico es 1,5 cm menos que la
distancia del CD (ver fig. 7.4).
En el estrecho inferior debe evaluarse el
dimetro biisquitico (fig. 7.8). El dimetro
anteroposterior de este estrecho se mide tomando la
distancia entre el cccix y el punto inferior de la
snfisis del pubis (ver fig. 7.2); y, por ltimo, en este
estrecho inferior se debe
1
0

explorar el ngulo que forman entre s las 2 ramas

isquiopubianas y el ngulo pubiano, que es muy
agudo en la pelvis masculina, obtuso en la pelvis
plana, y recto en la pelvis femenina.

Este ngulo se evala colocando a la paciente en

posicin de talla, con las piernas flexionadas sobre el
tronco, y los dedos pulgares del explorador palpan
di- chas ramas isquiopubianas.

Fig. 7.8. Tcnica para medir el dimetro biisquitico con el

pelvmetro. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
0

ATENCIN PRENATAL
Dra. S. Santisteban

CONCEPTO

Es el conjunto de acciones de salud que reciben

las gestantes en nuestro pas a travs del Sistema
Nacio- nal de Salud, y tiene la cobertura ms ancha
de esa pirmide en la atencin primaria de salud
(mdicos y enfermeras de la familia).
Su propsito es lograr una ptima atencin en salud para todas las gestantes, y que permita obtener
un recin nacido vivo, sano, de buen peso y sin
complica- ciones maternas.
OBJETIVOS PRINCIPALES

4. Conocer las cifras basales de tensin arterial

(TA), aunque es posible que ya su mdico de
familia la tuviera controlada en su ficha familiar.
5. Realizar la valoracin ponderal y clasificacin
del grado nutricional de cada gestante para
prevenir el bajo peso y el riesgo de enfermedad
hipertensiva inducida por la gestacin.
6. Valorar psicosocialmente a la gestante y su
familia para conocer el grado de aceptacin de
esta ges- tacin, y as inferir el grado de
cooperacin que tendrn nuestras indicaciones
mdicas.

1. Lograr que ninguna mujer fallezca a causa de una

gestacin (directa o indirecta).
2. Disminuir la morbilidad y la mortalidad
perinatales incluyendo el bajo peso al nacer y las
secuelas de la hipoxia intrauterina.
3. La premisa fundamental de la atencin prenatal
(APN) es la captacin precoz, antes de la semana
10 de EG.

La APN actual se comienza y realiza en ms de

95 % del total en mujeres embarazadas en el
consulto- rio del mdico general integral, y su
cronologa o perio- dicidad debe abarcar un mnimo
de 8 consultas, que se deben desarrollar de la forma
siguiente:

Por qu deseamos que la captacin sea antes de

las 14 semanas de EG?
En primer lugar porque con nuestra cobertura de
profesionales en salud pblica esta meta se puede lograr (100 %), y en segundo lugar, por las ventajas
que esta captacin temprana nos proporciona para
nuestro trabajo, ya que facilita:

1. Consulta de captacin (antes de las 14 semanas).

2. Interconsulta de evaluacin con el especialista de
ginecoobstetricia a los 15 das de la captacin.
3. Reconsultas cada 6 semanas hasta la interconsulta
de reevaluacin con el especialista a las 30
semanas.
4. Reconsultas mensuales hasta las 40 semanas en
que se realizar una nueva reevaluacin con el
ginecoobstetra.

1. Detectar afecciones crnicas asociadas con el

em- barazo y brindar atencin mdica
especializada en equipo, as como mayor
frecuencia en los controles prenatales.
2. Si fuera necesario, valorar con la pareja la
conve- niencia de una interrupcin de esta
gestacin has- ta lograr la compensacin de la
afeccin crnica.
3. Detectar o corroborar por el examen bimanual la
concordancia del tamao del tero y el tiempo de
amenorrea.

Esta frecuencia en la APN se les brindar a todas

las gestantes que evolucionan normalmente,y se
com- plementa con las visitas de terreno (en el
hogar) que realizar su mdico y enfermera de la
familia.
En el nivel secundario las gestantes se atendern
en consultas especializadas, que se organizan de
acuer- do con su enfermedad crnica (diabetes,
hipertensin, cardipatas), por desnutricin materna,
o por cesreas anteriores.
En
el
nivel
terciario
(institutos
de
investigaciones), las gestantes pueden recibir
79
atenciones, consultas coor- dinadas por afecciones

crnicas o complicaciones du- rante la gestacin, el

parto y el puerperio.

Muchas de nuestras gestantes pueden ser atendidas en los hogares maternos donde se ingresarn
cuando sea necesario por riesgo de prematuridad,
para mejo- rar su estado nutricional y lograr un buen
reposo. Tam- bin pueden ingresar para esperar su
parto por vivir en
zonas intrincadas geogrficamente. En estas
institucio- nes las condiciones estructurales y
funcionales se
asemejan a los hogares de las gestantes, y desde su
creacin llevan implcito un trabajo educativo en
mlti- ples aspectos de salud, en general, y en lo
referente al binomio madre-feto en particular.

METODOLOGA
DE LA ATENCIN PRENATAL
PRIMERA CONSULTA
Es la de captacin de la gestante y quizs la ms
importante de todas las consultas, porque en sta el
mdico debe ser capaz, mediante el interrogatorio y
examen fsico completo, de detectar los riesgos que
la gestante puede presentar o que permanecan
ocultos, e iniciar entonces la profilaxis de los riesgos
de la ges- tacin, fundamentalmente el bajo peso al
nacer, la toxemia y la prematuridad.

INTERROGATORIO
Debe precisar si la mujer es eumenorreica o no,
la fecha de la ltima menstruacin (FUM) y los
sntomas subjetivos de la gestacin, as como
conocer si se trata de una gestacin planificada por la
pareja o es una ges- tacin fortuita. En este
interrogatorio se determinarn, adems:
1. Antecedentes patolgicos personales (APP).
2. Enfermedades o complicaciones en gestaciones
anteriores.
3.Tipos de partos y peso de cada uno de los hijos,
as como tipos de abortos.
4. Medicamentos que ingiri o ingiere hasta estos
momentos, dosis, ingestin de psicofrmacos y
de- terminar la conducta que se debe seguir.
5. Antecedentes patolgicos familiares (APF), adems de precisar si la madre o hermanas tuvieron
toxemia en sus gestaciones o existen antecedentes de gemelaridad.

EXAMEN FSICO INTEGRAL

El examen fsico integral comprende, tanto su aspecto general como el examen fsico del abdomen,
aparatos cardiovascular, respiratorio y renal.
80

En este paso es muy importante la valoracin

ponderal que se puede realizar por el mtodo de
ndice de masa corporal (IMC), o sea:
peso en kg
IMC = talla (m2) = kg/m2
Los resultados sern los siguientes:
1. Bajo peso (menor que 18,7 kg/m 2): requiere entre 35 y 45 cal/kg de peso.
2. Normopeso (18,7 a 23,6 kg/m2): requiere entre
30 y 35 cal/kg de peso.
3. Sobrepeso (23,6 a 26,5 kg/m2): requiere entre 25
y 30 cal/kg de peso.
4. Obesa (mayor que 26,5 kg/m2): requiere entre 20
y 25 cal/kg de peso.

EXAMEN GINECOLGICO
Mamas. Se valorar tamao, turgencia, presencia
de los tubrculos de Montgomery, existencia de calostro, as como tamao y forma de los pezones. Si
son planos se realizar charla educativa y ejercicios
para la futura lactancia materna.
Inspecciones de genitales. Se deben descartar
enfermedades infecciosas, despigmentaciones, tumoraciones y situacin de la uretra.
Se realizar examen con espculo para visualizar
la vagina y el cuello uterino, para detectar
infecciones, caractersticas del cuello (situacin,
tamao, permeabi- lidad o no del orificio cervical
externo). Se puede rea- lizar la citologa orgnica si
la gestante no la tuviera realizada y tambin la
prueba de Schiller, si fuera ne- cesario.
Tacto bimanual. Mediante ste se deben precisar
las caractersticas del cuello, y del tero se
determina- rn el tamao, la forma y consistencia,
as como todos aquellos signos probables de
gestacin:
1. Signo de Hegar I: los dedos de ambas manos se
tocan a travs de la zona stmica (reblandecida).
2. Signo de Gauss: independencia entre cuello y
cuerpo uterino.
3. Signo de OSchander: latido de la arteria cervicovaginal tactable en la zona del fondo lateral del
ist- mo.
4. Signo de Noble-Budin: abombamiento del tero
a travs de los fondos de los sacos laterales de la
vagina.

5. Signo de Piscacek: prominencia tactable hacia

uno de los cuernos uterinos por la implantacin
ovular hacia esa zona.
4. Si los resultados de la glicemia en ayunas se encuentran en 4,4 mmol/L, indicar una prueba de toEn esta primera consulta se debe realizar una
lerancia a la glucosa oral (PTGO).
bue- na charla educativa, individualizada, acerca de
5. Garantizar a la paciente la educacin sanitaria.
la im- portancia de la dieta de la gestante de acuerdo
con su valoracin nutricional. Se remitir la gestante
a la aten- cin estomatolgica y, adems, ser
valorada por el psiclogo de su rea de salud. Se
indicar la vacuna- cin con toxoide tetnico
alrededor de las 26 semanas de EG. En esta primera
consulta
se
indicarn
los
exmenes
complementarios siguientes:

INDICACIONES EN PRIMERA CONSULTA

2.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.

1. Hemograma completo. Se repetir Hb. y Hto. en

cada trimestre.
Grupo sanguneo y Rh.
3. Glicemia en ayunas y posprandial a las 2 horas.
Se repetir entre las 28 y 30 semanas de EG.
Serologa, que se repetir para la consulta de
reevaluacin.
Examen de orina, que se realizar para cada consulta.
6. Prueba para descartar HIV-SIDA.
Exudado vaginal.
Heces fecales.
Fondo de ojo si fuera hipertensa conocida.
Urocultivo si existieran APP de pielonefritis.
Otros complementarios:
a)Alfafetoprotena, que se indicar entre las 15 a
19 semanas de EG.
b)Ultrasonografa del programa (US) a las 20
se- manas para corroborar la EG y detectar
mal- formaciones congnitas.
c)Antgeno de superficie B y C, alrededor de las
24 semanas.
d) Electroforesis de la Hb., que se indica junto
con la alfafetoprotena.

CONSULTA DE EVALUACIN
Se debe realizar en conjunto por el mdico y la
enfermera de la familia y el profesor o especialista
de ginecoobstetricia.
OBJETIVOS

1. Precisar de nuevo la EG real.

2. Detectar riesgos obsttricos.
3. Valorar los resultados de los exmenes complementarios. Insistir en el tratamiento profilctico de la
anemia, as como remitir a la paciente, si fue- ra
necesario, a alguna interconsulta con medicina interna
por alteraciones de estos complementarios.
1
0

6. Indicar la psicoprofilaxis y tratar de incorporar

al esposo de la gestante a las actividades de este
tipo.

SEGUIMIENTO DE RECONSULTAS
No es posible abarcar en un libro de texto
bsico toda la gama de situaciones y problemas
individuales que pueden ir apareciendo durante la
evolucin de una gestacin, pero s debemos
recalcar que en cada con- sulta debemos tener
presente una serie de tareas:
1. Escuchar todas las inquietudes de la gestante,
as como las del esposo, la madre y la suegra.
2. Educarla en todos los aspectos higinicodietti- cos de la gestacin, el parto y el
puerperio. Iniciar la educacin sobre la
lactancia materna. Dosificar en cada consulta
qu aspecto del embarazo se va a explicar de
acuerdo con su EG.
3. Valorar la presencia o no de infecciones vulvovaginales, lo que debe ser motivo de
interrogatorio en cada consulta, porque en
ocasiones las mujeres no lo declaran.
4. Valorar las 3 curvas de la atencin prenatal: de
peso, de altura uterina y de tensin arterial
(TA).

CURVA DE PESO

80

La educacin de las gestantes debe comenzar

des- de su captacin, y nuestro objetivo es lograr que
todas aumenten de peso, pero de acuerdo con el
ndice de masa corporal. El aumento de peso no debe
ser en forma brusca despus de las 20 semanas de
EG. Se considera que toda gestante debe aumentar
como mnimo 8 kg de peso durante toda la
gestacin, aun aqullas que tenan sobrepeso en el
momento de la cap- tacin. Se aceptan como cifras
totales entre 12 y 15 kg. El aumento de peso casi
siempre comienza despus del primer trimestre de la
gestacin, ya que en el pri- mer perodo son
frecuentes la anorexia, las nuseas y, en algunas
ocasiones, los vmitos.
El aumento de peso fluctuar entre 1 y 2 kg cada
mes, aproximadamente 0,5 kg por semana. Si dicho
aumento es escaso, se corre el riesgo de obtener un
recin nacido con bajo peso al nacer. Por el contrario,
si es exagerado, estar presente el riesgo de macrosoma fetal o enfermedad hipertensiva del embarazo.

CURVA DE ALTURA UTERINA

Aunque en esta medicin pueden existir los errores propios de la tcnica, tambin estarn presentes
otros factores como la obesidad y el bajo peso materno. Por ello, es correcto que ante cualquier alteracin
en el incremento o decrecimiento de la altura uterina,
el mdico realice una revisin de las posibilidades

diagnsticas y precise con otros mdicos o con los

medios diagnsticos a su alcance, la posible
evolucin no satisfactoria de esa gestacin.
El incremento normal de la altura uterina es de
1 cm/semana, a partir de las 14 semanas de EG. Una
alteracin de la altura uterina nos dar un signo de
ms o de menos.
Signo de ms. Ms de 2 cm por encima de la
altu- ra uterina normal para esa edad gestacional.
En este caso existen las posibilidades
diagnsticas siguientes:
1. Error de cuenta.
2. Obesidad.
3. Macrosoma fetal.
4. Gestacin mltiple.
5. Polihidramnios.
6. Tumores y embarazo.
7. Mola hidatiforme.
8. Malformaciones fetales.
Para el diagnstico y la atencin general de cada
signo de ms, se tendrn en cuenta los posibles diagnsticos.
Error de cuenta. Se sospechar ante mujeres no
eumenorreicas o que no pueden precisar con seguridad su FUM, adems de basarnos en el primer tacto
bimanual de consulta de captacin, donde no existi
concordancia entre su amenorrea y el tamao alcanzado por el tero; esto se corroborar con la ultrasonografa del programa a las 20 semanas de EG.
Estas pacientes continuarn su APN en su rea de
salud hasta las 40 41 semanas.
Obesidad. Desde la captacin se encontr un
IMC mayor que 26,5 kg/m2.
Macrosoma fetal. Se plantear esta posibilidad
ante parejas de talla alta y por los APP y APF de diabetes mellitus, as como en aquellas mujeres con partos anteriores con pesos superiores a los 4 000 g. En
el examen fsico se detecta aumento de onda lquida
y slo se ausculta un foco fetal con mucha antelacin
a lo normal para otras gestaciones. Se corroborar la
EG por ultrasonografa evolutivas y se le debe
realizar una PTGO a la madre.
Gestacin mltiple. Se sospecha por el aumento
exagerado de peso materno, la palpacin de muchas
partes fetales, los movimientos fetales exagerados,
no aumento de la onda lquida, la auscultacin de
ms de un foco fetal con diferencia en el nmero de
latidos por minuto, as como signos de toxemia. Una
vez corrobo- rado el diagnstico por ultrasonografa,
se debe dar in- formacin a la gestante y familiares
para lograr la co1
1

operacin de todos en la prevencin de la

prematuridad y darles a conocer que en nuestro pas
la metodologa de tratamiento en estas gestaciones es
de ingreso pre- coz entre las 28 y 30 semanas de EG.
Polihidramnios.En esta entidad el tero puede estar "tenso", con irritacin, y se determina la presencia
de onda lquida aumentada. Se detectan con
dificultad las partes fetales y la auscultacin del foco
fetal se escucha como apagado; la gestante puede
referir do- lor abdominal y sensacin de hipotensin
severa en la posicin en decbito supino.
El ILA es lo que corrobora el diagnstico y se
de- ben descartar las malformaciones fetales. Es
necesa- rio el reposo relativo, que puede cumplirse con
un ingreso domiciliario. Si ocurre un episodio de
polihidramnios agudo, puede ser necesario el empleo
de punciones evacuadoras y valorar la conducta que
se seguir por el colectivo del hospital.
Tumores y embarazo. Casi siempre existe el diagnstico previo de mioma o se sospecha desde el
primer tacto bimanual; se verificar por
ultrasonografa y debe ser una paciente que se
atienda en conjunto con los ginecoobstetras del rea
para definir conductas de tra- tamiento. Las gestantes
con diagnstico de quistes de ovarios, se deben
remitir al hospital para interconsultas y valorar la
conducta teraputica de acuerdo con el tipo de
tumor, edad, paridad, tiempo de EG, etc. (ver
captulo 30). Todas estas gestantes necesitarn un reposo relativo como profilaxis del parto prematuro.
Mola hidatiforme. Es uno de los signos de ms
que se presentan con menos frecuencia, pero se debe
pensar en sta cuando existen signos subjetivos del
embarazo de forma exagerada: cuando el tero
aumenta como a saltos, con una consistencia pastosa
y predo- mina el eje transverso del tero sobre el
anteroposterior. En muchas ocasiones antes de que
ocurra el aborto molar, las mujeres refieren
sangramiento en forma de manchas, como un agua
rosada, no refieren movimien- tos fetales cuando
alcanzan el segundo trimestre de la gestacin y el
mdico no tacta partes fetales. Con la ultrasonografa
se observa la imagen de "nieve barri- da" y la
inexistencia de partes fetales. Estas pacientes deben
ser ingresadas de inmediato para conducta
evacuadora y debe existir una relacin muy
coordina- da entre los profesionales de la salud del
hospital y de la comunidad para su seguimiento
posterior durante 2 aos como mnimo, y asegurar
el uso de algn mto- do anticonceptivo.

Malformaciones fetales. Actualmente su

diagns- tico es bastante temprano en nuestro
pas, por las
determinaciones de alfafetoprotena entre las 15 a 19
se- manas de gestacin y la realizacin a todas las
gestantes de la ultrasonografa programada a las 20
semanas de gestacin.
La decisin de la interrupcin o no de la
gestacin ante una malformacin fetal incompatible
con la vida es una decisin de la pareja; el colectivo
mdico en discusin colegiada debe valorar el
mtodo o la va ms adecuada para la evacuacin
uterina, si es sta la deci- sin. Todos los
diagnsticos presuntivos, ante un signo de ms o de
menos, deben ser confirmados en inter- consultas del
mdico de la familia y los ginecoobstetras del rea de
salud. Las conductas deben ser valoradas en conjunto
hospital-comunidad de forma cada vez ms dinmica.
El objetivo es decidir lo ms favorable para la
paciente y lograr un mejor costo-beneficio como forma de colaborar con el verdadero desarrollo socioeco- nmico del pas para cumplir con el nuevo
concepto de la OMS sobre municipios saludables.
Signo de menos. Ms de 2 cm por debajo de la
altura uterina normal para esa edad gestacional. Las
posibilidades diagnsticas pueden ser:

encorvamiento de la columna vertebral, "feto

nadador"; pero en la actualidad, la ultrasonografa ha
desplazado
este medio diagnstico.

1. Error de cuenta.
2. Desnutricin materna.
3. Aborto retenido.
4. Muerte fetal.
5. CIUR.
6. Mola embrionada.
7. Malformaciones fetales.
Para el diagnstico de signo de menos es necesario
emplear el diagnstico ultrasonogrfico para
corrobo- rar la presencia de latido cardaco, el ndice
de lquido amnitico y el perfil de crecimiento. Con
la ultrasono- grafa del programa realizada a las 20
semanas de EG, corroboramos el posible error de
cuenta.
En todos estos diagnsticos (excepto en el caso
de error de cuentas) se realizar un ingreso precoz
para mejorar el estado nutricional de la paciente o
determi- nar la conducta de interrupcin de la
gestacin en el momento ms adecuado para el
binomio madre-hijo, si fuera necesario.
En casi todas estas entidades el tero se presenta
irritable, el feto est apelotonado, y existe un incremento insuficiente del peso materno o decrecimiento.
Por estudio radiolgico se podrn detectar los signos radiolgicos de muerte fetal (halo pericraneal,
1
1

CURVA DE TENSIN ARTERIAL (TA)

Se denominan trastornos hipertensivos de la
ges- tacin a una variedad de procesos que tienen
en co- mn la existencia de hipertensin arterial y
que puede referirse a la TA sistlica, diastlica o a
ambas.
Segn la (OMS) existe hipertensin arterial
cuan- do se comprueba una TA de 140/90
latidos/min o ms, por 2 veces consecutivas, con
intervalos de 6 horas.
En obstetricia tambin se considera que existe
hipertensin arterial cuando existe un aumento de 30
mm de Hg o ms de la TA sistlica y de 15 mm de
Hg o ms de la presin diastlica. Asimismo, hay
hipertensin cuando la presin arterial media (PAM)
es de 105 mm de Hg o ms.
TA sistlica + 2 TA
diastlica
PAM =

en el cual se debe tomar. La persona que realiza la

tcnica tambin debe estar sentada.
A partir del tercer trimestre (28 semanas) la TA
se tomar a la paciente en dcubito lateral supino,
despus de 5 min de estar en esta posicin. Se insiste
en que no debe haber fumado (ver captulo 13).
La HTA se clasifica de la forma siguiente (ver
captulo 13):
1. Trastornos hipertensivos dependientes de la gestacin (a partir de las 20 semanas de EG):
a) Preeclampsia (leve y grave).
b) Eclampsia.
2. Enfermedad hipertensiva crnica (exista antes
de la gestacin o se conoci antes de las 20
sema- nas).
3. Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida.
4. Hipertensin transitoria o tarda.
La profilaxis de la EHG debe ir dirigida a:

3
Cmo medir la TA?
Se realiza con un esfigmomanmetro de
mercurio, en posicin de pie. La paciente debe estar
sentada, con el brazo derecho apoyado en la mesa
3. Detectar a tiempo los signos iniciales y las
formas leves de la enfermedad.
4. Ingreso de la paciente para precisar diagnstico,
es- tado de la enfermedad y para su atencin en
equipo.
El objetivo del ingreso hospitalario es completar
el estudio de la hipertensin y la educacin sanitaria
Luego se continuar la atencin mdica en el
hos- pital de su rea de salud, por consulta o
ingresada, de acuerdo con el diagnstico, EG, etc. Es
muy importan- te el apoyo psicolgico de todos los
profesionales de la salud a esta paciente y sus
familiares, sobre todo cuan- do es un cuadro grave;
debe tratarse con mucha tica toda la informacin
que se brinde sobre la evolucin y las
complicaciones de este tipo de gestantes.

1
1

1. Detectar en la labor de terreno a las pacientes de

ries- go: edad menor de 20 aos o ms de 35
aos, nulparas, APF de hipertensin, bajo peso
u obe- sas y patrones culturales bajos.
2. Educacin nutricional desde la consulta de captacin.

OTRAS ALTERACIONES
Es frecuente que durante la APN las gestantes
presenten otros sntomas propios de la gestacin, que
a veces son fisiolgicos, pero que pueden necesitar
de algn tipo de consejo higinico-diettico. Las
gestantes pueden presentar dudas y preocupaciones,
as como otras complicaciones (sangramiento,
anemia, infeccin urinaria, etc.) que sern abordados
en otros temas de este libro de texto. No obstante, el
mdico debe con- sultar con otros profesionales sus
dudas diagnsticas y conductas, y siempre confirmar
el diagnstico real an- tes de aplicar el tratamiento.
Nunca se deben reali- zar en las gestantes
diagnsticos-teraputicos, ni minimizar
sus
preocupaciones.

PARTO NORMAL
Dra. S. Santisteban Alba

CONCEPTOS

Posicin fetal de una presentacin en particuTrabajo de parto. Se define como la secuencia

lar. Se refiere a la relacin existente entre el dorso
coordinada y efectiva de las contracciones uterinas
del feto y el lado derecho o izquierdo de la madre.
que dan como resultado el borramiento y la
La variedad de posicin en cada tipo de presentadilatacin del cuello uterino y el descenso del feto
cin va a tener un punto de referencia. En la
para culminar con la expulsin por la vagina del
presenta- cin ceflica el punto de referencia es el
producto de la concepcin. Parto. Es el modo activo
occipucio; en la presentacin de cara es el mentn y
de expulsin del feto y la placenta. Cuando un parto
en la pelviana o podlica es el sacro.
ocurre antes de las 20 se- manas de gestacin se
Las variedades de presentacin, posicin y situadenomina aborto. La OMS plan- tea actualmente que
cin van a estar influidas por factores maternos y
este perodo se extienda hasta las
fetales como pueden ser: tumores del tero,
22 semanas.
anomalas de este rgano, tumores de ovario,
Parturienta. Es la paciente que se encuentra en el
anormalidades de la pelvis materna, el tamao del
proceso del parto. Se plantea que una paciente es
feto y tumores fetales o ano- malas. A veces puede
nulpara cuando nunca ha tenido un parto con un
estar influida por la localizacin de la placenta y por
peso mayor que 500 g.
Gravidez. Se refiere al nmero de gestaciones
la cantidad de lquido amnitico, que puede tener un
que se han tenido incluyendo abortos, mola
efecto indirecto sobre la presenta- cin del feto.
hidatiforme, em- barazo ectpico y gestaciones
El embarazo normal tiene una duracin de 270 a
intrauterinas que hayan terminado en parto o cesrea;
280 das (alrededor de 40 semanas) y se plantea que
por tanto una mujer puede ser multigrvida o
si ste ocurre entre las 21 y 36 semanas es un parto
nulpara.
pretrmino y despus de las 42 semanas es un embaFalsa labor de parto. Es aqulla que est caracrazo postrmino, posmaduro o prolongado.
terizada por contracciones uterinas irregulares en freEl parto puede tener una iniciacin espontnea o
cuencia, de poca intensidad, que aparecen en etapa
se puede conducir por prolongacin de su fase
prxima al trmino, provocan dolor en bajo vientre y
activa. Tambin puede ocurrir que se induzca con
espalda, y son tan inconsistentes que no
distintos mtodos, el ms utilizado en nuestros
desencadenan ni el borramiento ni la dilatacin del
centros hospita- larios es la induccin con oxitocina.
cuello uterino.
Verdadera labor. Est caracterizada por contracCAUSAS QUE DESENCADENAN EL PARTO
ciones regulares, que se vuelven cada vez ms
Aunque no se conocen con exactitud todas las
fuertes y de mayor duracin (mayor que 20 seg) con
cau- sas que en un momento determinado
el paso del tiempo, acompaadas de efectos sobre el
desencadenan la labor de parto se han invocado
cuello uterino (borramiento y dilatacin).
varios factores:
Presentacin. Es aquella parte del feto que se
pre- senta al canal del parto y es capaz de
desencadenar el trabajo de parto. El 95 % de las 1. Musculares.
2. Hormonales.
presentaciones son ceflicas y slo 4 % son
presentaciones podlicas o pelvianas, que pueden ser 3. Nerviosas.
de cara, frente y, muy rara, de hombros.
4. Placentarias.
Situacin. Es la relacin que existe entre el eje 5. Fetales.
axial del feto y el eje del tero, por lo que existen
dos tipos de situacin: longitudinal y transversa.
85

CAUSAS MUSCULARES
La musculatura lisa uterina est regida por el potencial de membrana en reposo a ambos lados y va a
depender de la concentracin intracelular y
extracelular de diversos iones, los cuales a travs de
estos elec- trlitos influyen decisivamente sobre la
motilidad uterina.
Para que se produzca la excitacin de una clula
muscular es necesario que el potencial de membrana
se reduzca por debajo de un valor crtico; y en ese
momento la membrana experimenta un aumento de
sodio de alrededor de unas 500 veces. Entonces el
sodio acumulado en el exterior se introduce en la
clula y crea un potencial contrario a la carga de
reposo de la membrana, mientras que el potasio llega
al exterior en mayor cantidad, se suprime el
potencial de membrana, la clula se despolariza, se
llega a un punto cero, y oscila, incluso, hacia la zona
positiva. Por el retroceso de la permeabilidad del
sodio, el potasio aumenta bre- vemente y se
restablece a continuacin el primitivo equilibrio
inico, que retorna a valores de potencial de reposo
anterior. Esto provoca un llamado potencial de
accin. La forma de excitacin uterina es como un
t- tanos que una sola contraccin llevar a una salva
de potenciales aislados repetidos que se descargan
con rapidez.
Existe en el tero un automatismo y un origen de
las excitaciones slo comparable con el corazn; por
tanto, existen potencialidades de marcapaso que en
el tero son muy importantes para mantener el triple
gradiente de la contraccin.
Tambin en el tero es necesario un umbral de
excitacin para llegar al potencial crtico y as lograr
una mayor excitabilidad. En consecuencia, la
excitabi- lidad del tero es menor cuanto ms alto
sea el umbral de excitacin, pues est ms alejado
del potencial crti- co. La oxitocina es de las
sustancias que reducen el potencial de membrana y,
por tanto, elevan la excitabi- lidad del tero.

CAUSAS HORMONALES
Se plantea que la unidad fetoplacentaria es el
mecanismo
ms
importante
en
el
desencadenamiento del trabajo de parto, ya que al
envejecer la placenta se produce menor cantidad de
progesterona, que es una hormona inhibidora de la
contractilidad de la muscula- tura lisa.
Se ha demostrado el aumento en la produccin
de la oxitocina poco antes de producirse el parto;
sta es una neurohormona de los ncleos
hipotalmicos y es la mayor excitante de la
musculatura uterina, adems de ser la sustancia ms
1
1

utilizada en nuestro medio para las inducciones del

parto.

Las prostaglandinas se producen por la sobredistensin de la musculatura y tambin por la

libe- racin de fosfolipasas de los lisosomas, lo cual
va a estar favorecido por el ambiente estrognico
que pre- domina en relacin con la progesterona.

En cuanto al feto, es importante la secrecin de

oxi- tocina por su hipotlamo, que es enviada a la
placenta por las arterias umbilicales del feto; de la
placenta pasa al miometrio para contribuir con el
resto de oxitocina al inicio de la labor de parto.

CAUSAS NERVIOSAS

DESCRIPCIN CLNICA
DEL PARTO

Se ha documentado que un estrs, dolor o

tensin emocional pueden desencadenar un parto,
especialmen- te si est prximo a la fecha del parto
y los estrgenos predominan sobre la progesterona.
Tambin se plantea que puede existir una secrecin mayor de oxitocina por una descarga refleja de
los ncleos supraptico y paraventricular por el
reflejo de Ferguson-Harris. Esto se explica en la
primigrvida por el descenso del polo ceflico en
las semanas ante- riores al parto.
Otro mecanismo que puede desencadenar estas
contracciones es por estmulo del tacto
intracervical; pero esto no es conveniente para el
feto debido a la posibilidad de sepsis intraovular y,
posteriormente, sepsis puerperal para la parturienta.

La labor de parto se divide en tres etapas:

1. Perodo de dilatacin.
2. Perodo de expulsin.
3. Perodo de alumbramiento.

Perodo de dilatacin. Este perodo comprende

desde el comienzo de la labor de parto hasta la
dilata- cin completa (10 cm). Es la fase ms larga
del trabajo de parto y tiene una duracin de 8 a 12
horas en las nulparas y de 6 a 8 horas en las
multparas.
Perodo de expulsin. Es el comprendido desde
CAUSAS PLACENTARIAS Y FETALES
la dilatacin completa hasta el nacimiento del beb y
vara desde pocos minutos hasta 2 horas, sobre todo
Ya hemos visto que el envejecimiento de la
en las nulparas.
placenta lleva consigo un cambio en la produccin
Perodo de alumbramiento. Es el que transcurre
hormonal que permite una mayor excitabilidad del
desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta, y
tero.
se espera que esto ocurra en un perodo de 30 a 40
min.
Algunos autores plantean un cuarto perodo que sera la 3. La dilatacin activa por la disposicin espiral de las
hora despus del alumbramiento en que existe gran
fibras musculares del tero.
peligro de que ocurra una hemorragia; pero la mayora
asume que ste sera la prolongacin del tercer perodo.
La bolsa de las aguas, impulsada por la presin
Es difcil determinar en muchas ocasiones cundo
hidrosttica, se introduce en el orificio cervical interno
comenz la labor de parto, pero por regla general esto
al comienzo de la dilatacin, y al mismo tiempo
ocurre cuando las contracciones tienen una frecuencia
expulsa el tapn mucoso endocervical (fig. 9.1).
cada 2 3 min de aparicin entre ellas y duran de 30 a
45 seg, y como resultado existen modificaciones del
cuello uterino.
El promedio de duracin del primer perodo
vara entre primigrvida y multparas. Sin embargo,
existen las variaciones individuales de acuerdo no
slo con la paridad sino tambin con la frecuencia,
intensidad y duracin de las contracciones, as como
de las condi- ciones cervicales para el borramiento y
la dilatacin, los dimetros feto-plvicos y la
presentacin y varie- dad de posicin del feto.
Los tres factores que contribuyen a que las contracciones borren y dilaten el cuello son:
1. La presin hidrosttica de la bolsa de las aguas.
2. La traccin que sobre las fibras del cuello uterino
ejercen las del cuerpo.
1
1

La dilatacin cervical ocurre de manera diferente

en las primparas que en las multparas (figs. 9.2 y
9.3): en las primeras comienza por el orificio cervical
inter- no, mientras el externo ofrece una mayor
resistencia, de modo que antes de comenzar la
dilatacin del orifi- cio cervical externo, el cuello ya
se ha borrado.

Fig. 9.1. Inicio de la dilatacin del cuello uterino por insinuacin

de la bolsa amnitica en el conducto cervical. Tomado de O
Rigol, Obstetricia y ginecologa, Tomo I, 1ra. ed., 1984.

Fig. 9.2. Progresin de la dilatacin del cuello uterino en una

primpara. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.3. Progresin de la dilatacin del cuello uterino en una

mult- para. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
1

En las multparas el cuello uterino no necesita el

borramiento para que se produzca la dilatacin, se
van dilatando simultneamente y a la vez se van
acortando los dos orificios hasta fundirse en uno solo
(ver fig. 9.3). La bolsa de las aguas puede romperse
espont- neamente durante el perodo de dilatacin.
Cuando esto ocurre antes de iniciarse la labor de
parto, se plantea que ha ocurrido una ruptura
prematura de membra- nas (RPM). Si la ruptura de
la bolsa ocurre al principio de la labor de partos o
antes de las 6 horas de comen- zar las contracciones,
se dice que es ruptura precoz de membranas; pero si
ocurre en el perodo expulsivo, entonces es ruptura
tarda. La bolsa de las aguas, mientras est intacta,
protege al feto de las compresio- nes que le producen
las contracciones, ayuda a la dila- tacin cervical y
evita la penetracin de grmenes en
la cavidad ovular (fig. 9.4).

Fig. 9.5. Expulsin del feto. Tomado de O Rigol, op. cit.

del nacimiento. Si las presiones son muy intensas

pue- de romperse la aponeurosis epicrnea del
feto y producirse prdida de sangre, que origina un
cefalohe- matoma.
El perodo de dilatacin consta de dos fases:
1. Fase latente: comienza con las contracciones y
se prolonga hasta los 2,5 cm de dilatacin; es de
unas 8 horas de duracin y no debe pasar de 20
ho- ras en las nulparas y de 14 en las multparas.
2. Fase activa:
a) Fase de aceleracin inicial.
b) Fase de mxima inclinacin.
c) Fase de desaceleracin.

Fig. 9.4. Representacin esquemtica de las fuerzas que intervienen en la dilatacin con bolsa ntegra. Las flechas a , a , a , a y a
1

representan la fuerza de la contraccin trasmitida por el feto. Las

fuerzas a y a al actuar sobre el borde de la dilatacin, se transfor2
4,
man en b y b que al descomponerse quedan parcialmente neutra2
4,
lizadas en c y c por la fijacin del tero, y en d
y d actan

En la primera fase existe una pendiente ms pronunciada que dura alrededor de 2 horas y la
parturienta completa hasta los 4 cm de dilatacin.

retrayendo al cuello hacia arriba y favoreciendo la dilatacin.

Tomado de O Rigol, op. cit.

feto que se denomina caput succedaneum o bolsa

serosangunea, la cual desaparece en los primeros das

En el segundo perodo, las variaciones pueden

de- berse no tan slo a los dimetros feto-plvicos,
sino tambin a la resistencia de los tejidos blandos
mater- nos, a las caractersticas de las contracciones,
as como a la eficiencia del esfuerzo materno en el
pujo, que es la sensacin que presenta la parturienta
por la presin que la presentacin fetal ejerce sobre
el cuello de la vejiga y sobre la ampolla rectal (fig.
9.5). Por la misma compresin pueden aparecer
calambres en las pier- nas, a la vez el feto sufre
modificaciones a su paso por el canal del parto y la
cabeza se amolda a medida que desciende.
La presin uterina puede dar lugar a la formacin
de un edema serosanguneo del cuero cabelludo del
1
1

En la fase mxima de aceleracin, la dilatacin

va
de 4 a 9 cm, y esto apenas dura 2 horas.
En la fase de desaceleracin se alcanzan los 10
cm y su duracin es de 2 horas en las nulparas y de
1 hora en las multparas. La pendiente es poco
pronunciada.
El descenso de la presentacin tambin tendra
dos fases que se corresponderan con las
anteriormente descritas. Se plantea que la fase
latente de descenso va desde el grado de

penetracin inicial en el estrecho superior, hasta que

se entra en la fase de mxima ace- leracin.
La fase activa del descenso se correspondera con
el comienzo de la fase de mxima aceleracin hasta la
fase de desaceleracin y terminara con la expulsin.
En el tercer perodo, en el de alumbramiento, se
expulsa la placenta con sus anejos ovulares: el resto
del cordn umbilical y las membranas ovulares; en
estos momentos la mujer puede presentar escalofros y
tem- blores. El tero se encuentra ahora reducido de
tamao

y su fondo se puede palpar al nivel del ombligo; las

contracciones uterinas del alumbramiento dan lugar
al desprendimiento natural de la placenta. El tero
con- trado se apoya en la placenta y se eleva hacia el
lado derecho hasta el reborde costal (fig. 9.6).

ELEMENTOS DEL PARTO

Fig. 9.6. tero despus del parto: a) placenta an adherente; b)

placenta desprendida. Tomado de O Rigol, op. cit.

Durante el alumbramiento se va formando un hematoma que provoca el desprendimiento de la

placenta. Cuando el hematoma se mantiene entre la
placenta y la decidua, no se observa salida de sangre
al exterior antes que la placenta se expulse y sta nos
muestra su cara fetal con la insercin del cordn
umbilical. Este tipo de desprendimiento recibe el
nombre de Schultze o Baudolocque (fig. 9.7).
Si la placenta se desprende mostrndonos la cara
materna, se observar la salida de sangre al exterior
con anterioridad y a ste se le denomina desprendimiento a lo Duncan (fig. 9.8).
El sangramiento que ocurre en un parto normal
se encuentra entre los 400 a 500 mL. Se plantea que
des- pus del alumbramiento el tero se contrae y se
retrae para mantener la hemostasia por medio del
estrecha- miento de las fibras musculares que
comprimen los vasos venosos, a lo que se ha
denominado ligaduras vivientes de Pinard.
1
1

El parto se va a producir por la interaccin de tres

elementos que son:
1. El motor del parto (las contracciones uterinas y la
prensa abdominal).
2. El canal del parto (el canal seo de la pelvis y el canal
blando).
3. El objeto del parto (el feto).

Fig. 9.7. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de

Schultze o Baudelocque. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.8. Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de

Duncan. Tomado de O Rigol, op. cit.

1
1

MOTOR DEL PARTO

El tero es un potente msculo hueco con una
po- tencia contrctil considerable y que ha
experimentado durante la gestacin un doble proceso
de hiperplasia e

Fig. 9.9. Representacin esquemtica de los procesos

bioqumicos de la contraccin uterina. Tomado de O Rigol, op.
cit.

hipertrofia de sus fibras, adems de que por la accin

de los estrgenos y la progesterona se va haciendo
ms rico en actina y miosina con mayor
concentracin en el fondo uterino que en las paredes
laterales, y a su vez en stas ms grande que en el
segmento inferior y en el cuello. Se establece as un
gradiente descendente de concentracin que es
caracterstico del tero a trmi- no, por lo que la
dinmica uterina en los abortos, partos inmaduros y
prematuros es imperfecta (fig. 9.9).
La medida de la contraccin uterina y su registro
grfico tiene mucha importancia en la clnica
obsttri- ca moderna, porque constituyen la base de
un control ms cientfico del seguimiento del trabajo
de parto, que recibe el nombre de monitorizacin
obsttrica (figs. 9.10 y 9.11).
El registro de la contraccin uterina se puede
rea- lizar por dos mtodos:
1. Tocografa externa: es aquella que mide la contraccin uterina a travs de la pared abdominal.

Fig. 9.10. Cardiotocografa externa de las contracciones uterinas al inicio del trabajo de parto. En la curva superior se observa la grfica
de la frecuencia fetal.

1
2

Fig. 9.11. Cardiotocografa externa con alteracin de la frecuencia cardaca fetal.

2. Tocografa interna: consiste en la introduccin

de un catter intraamnitico, mediante el cual se
registra la intensidad de la contraccin y el tono
uterino; este mtodo tiene sus inconvenientes por
la manipulacin intrauterina y los riesgos de
sepsis.
En estudios realizados por el profesor Caldeyro
Barcia se pudieron precisar la actividad local de una
parte del msculo uterino y registrar dnde comienza
la onda contrctil y cmo se propaga*; se ha determinado que la intensidad de las contracciones en el
parto normal es de 30 a 50 mm de Hg y el tono
muscular normal est comprendido entre 8 y 12 mm
(fig. 9.12). La onda contrctil normal del parto se
caracteriza por poseer el triple gradiente
descendente, por el cual la actividad de las partes
altas del tero prximas al marcapaso, es mayor y
domina a las partes bajas, ms
alejadas de dicho marcapaso.
*

Caldeyro Barcia, Poseiro JJ, Fisiology of the uterine

contraction, Clin Obst Ginecology 1960;3(2):386.

El triple gradiente descendente (TGD) tiene tres

componentes:
1. Propagacin de la onda en sentido descendente: permite que las partes altas del tero, al contraerse primero, se acorten, traccionen y levanten
las que estn por debajo. Este proceso se repite
de arriba abajo hasta llegar al cuello, sobre el
que se ejerce la mxima traccin. Las ondas de
propaga- cin ascendente son mucho menos
eficaces para dilatar el cuello uterino que las
ondas descendentes y esto da lugar a las distocias
del trabajo de parto.
2. Duracin de la contraccin: disminuye progresivamente a medida que desciende y se aleja del
marcapaso. Esto permite que todas las partes del
tero alcancen casi simultneamente el acm de
la contraccin, por lo que se ejerce sobre el
cuello uterino una fuerte traccin longitudinal y
una in- tensa presin excntrica.

Fig. 9.12. Tcnica de la tocografa

intramural de lvarez y Caldeyro
Barcia. Tomado de O Rigol. op.
cit.

3. Intensidad de la contraccin: tambin disminuye de arriba abajo. En el segmento inferior es

aproximadamente la mitad que en el cuerpo
uteri- no. La intensidad de la contraccin est en
relacin con el espesor del miometrio y con la
concentra- cin de la protena contrctil
(actomiosina), que son mucho mayores en el
cuerpo uterino que en el seg- mento inferior.
Prensa abdominal. Durante el perodo expulsivo,
a la contraccin uterina se suma la accin de la
prensa abdominal mediante el pujo, y al aumentar la
presin intraabdominal se trasmite al contenido
uterino y ayu- da al descenso del feto.

CANAL DEL PARTO

El clsicamente llamado canal del parto no es
ms que un conducto formado por el canal seo de la
pelvis al cual se le superpone el canal blando.
Canal seo del parto. Est formado por los dos
huesos iliacos y el sacro. Es un canal que forma un
ngulo de 90 y que tiene un estrecho superior, una
excavacin y un estrecho inferior (fig. 9.13). El
estre- cho superior mide 13 cm en su dimetro
transversal, 11 cm en el anteroposterior y 12,5 cm
en los oblicuos. La excavacin pelviana mide 12,5
cm en todos sus di- metros y el estrecho inferior 11
cm de dimetro trans- versal por 12,5 cm
anteroposterior (ver captulo 5). Hay que tener en
cuenta que las partes blandas reducen estos
dimetros.
Canal blando del parto. Est formado por el segmento inferior, el cuello uterino, la vagina, la vulva y
el perineo. Todas estas estructuras se distienden y
apla- nan contra la superficie sea hasta tapizarla
para faci- litar el deslizamiento del feto en su salida
al exterior (fig. 9.14).
1
2

Fig. 9.13. Canal seo del parto y su ngulo. Tomado de O

Rigol, op. cit.
Fig. 9.14. Canal blando del parto. Tomado de O Rigol, op. cit.

El canal blando del parto se forma durante el perodo de dilatacin. En realidad comienza por la
forma- cin del segmento inferior y el borramiento
del cuello; despus sigue el verdadero perodo de
dilatacin del cuello y finalmente la dilatacin del
perineo en el pero- do expulsivo (fig. 9.15).

pacios o fontanelas no cubiertas por huesos.

Dimetros fetales. La cabeza fetal tiene tres dimetros anteroposteriores y dos transversales (figs.
9.18 y 9.19).
Fig. 9.15. Dilatacin del cuello uterino en el perodo expulsivo.
Tomado de O Rigol, op. cit.

El canal blando tiene tambin una curvatura de

90 y como centro la snfisis del pubis. Su calibre no
es igual en todo su trayecto, pues presenta los
mismos dimetros que el canal seo en los diferentes
niveles. En su parte inferior se ensancha en sentido
antero- posterior por la retropulsin del cccix y por
la dilata- cin vulvoperineal.

OBJETO DEL PARTO

El feto es el objeto del parto y debemos
considerar sus dimensiones y dimetros cuando est
a trmino, as como la actitud y forma que adopta
para facilitar su salida a travs del canal del parto.
El feto intrauterino mantiene una actitud general
de flexin de todo su cuerpo y en el momento del
parto adquiere la forma de un cilindro fetal (figs. 9.16
y 9.17). La cabeza fetal es la parte ms importante
en el momento del parto, no tanto por su tamao
como por su consistencia dura. Tiene la forma de un
ovoide cons- tituido por huesos planos unidos entre
s por suturas no osificadas, y en los vrtices de
unin de stos por es-

1
2

Fig. 9.16. Principales medidas del cilindro fetal. Tomado de O

Rigol, op. cit.

Fig. 9.17. Cilindro fetal. Tomado de O Rigol, op. cit.

Los dimetros anteroposteriores son:

1. Dimetro frontooccipital: une la protuberancia
con el punto medio de la sutura metpica y mide
12 cm.
2. Dimetro mentooccipital: une el mentn con el
occipucio y es el mayor de los tres; mide 13 cm.
3. Dimetro suboccipitobregmtico: une la regin
suboccipital con la bregmtica y es el menor de
los tres dimetros ya que slo mide 9,5 cm. Este
es el dimetro que se ofrece en la presentacin
de vr- tice.
Los dimetros transversales son:
1. Dimetro biparietal: mide 9,5 cm.
2. Dimetro bitemporal: mide 8 a 8,5 cm.
Cilindro fetal. En el embarazo a trmino el feto
se encuentra en una actitud de flexin y mediante las
con- tracciones adopta una actitud de flexin
exagerada de

1
2

Fig. 9.18. Dimetro anteroposteriores de la cabeza fetal:

mentooccipital, 13 cm; frontooccipital, 12 cm; suboccipitobregmtico, 9,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.19. Dimetros transversales de la cabeza fetal: biparietal,

9,5 cm; bitemporal, 8,5 cm. Tomado de O Rigol, op. cit.

la cabeza y los brazos sobre el tronco, y de las

piernas sobre su cara ventral, de tal manera que cada
una de sus partes llena los espacios que dejan otras,
es decir, adopta la forma de un cilindro. Este cilindro
as forma- do es el objeto del parto, y realiza durante
el parto las

mismas evoluciones que tendra que realizar un cilindro de sus mismas dimensiones en un conducto
incurvado como la pelvis.
El cilindro fetal se encuentra dotado de
elasticidad limitada en su centro, por el esqueleto, y
de mayor elas- ticidad en la periferia por las partes
blandas.

ATENCIN DEL TRABAJO

DE PARTO Y DEL PARTO
La atencin del trabajo de parto y del parto ha
sido siempre una preocupacin del mdico al tratar
de dis- minuir los riesgos de la parturienta y lograr
un recin nacido vivo y sano.
El desarrollo tecnolgico de la Medicina, y de la
Obstetricia en particular, ha ido alejando la fisiologa
del parto normal del quehacer de los obstetras, por lo
que aument el uso indiscriminado de exploraciones
e investigaciones masivas. En estos momentos existe
un movimiento mundial para tratar de regresar en
algunos aspectos a la fisiologa normal del trabajo de
parto y a humanizarlo, no tan slo con el confort de
las salas de parto, sino tambin con la analgesia del
dolor y con la participacin o presencia del padre
durante la labor del parto.
Nuestro pas ha iniciado estas actividades en muchas de nuestras maternidades, aunque casi siempre
el acompaante es una madre o hermana de la
parturien- ta y no el esposo.
En la fase latente del trabajo de parto, la paciente podr ser ingresada y atendida en la Sala de
Cuidados Perinatales, donde se precisarn de nuevo
todos los antecedentes de inters para reevaluarla de
forma ms integral. Se vern los exmenes complementarios indicados desde el Cuerpo de Guardia o de
la sala de donde proceda, y se iniciar una dinmica
educativa con ella y el familiar acompaante para
que participen de forma activa y sin ansiedad en esta
fase de preparacin para el trabajo de parto.
Se pueden realizar pruebas de bienestar fetal, y
se debe auscultar el foco fetal y controlar la dinmica
uterina cada 2 horas. Si en 20 horas en las nulparas
o 14 en las multparas no se ha iniciado la fase activa
del trabajo de parto, se proceder a valorar la
conduccin de la labor de parto de acuerdo con las
pruebas de bienestar fetal.
Fase activa de la labor de parto. En esta fase la
parturienta se trasladar a la Sala de Prepartos, donde
se realizar la hoja de recibimiento y se establecer
la clasificacin de la parturienta, el nivel del personal
mdico que le realizar el seguimiento de su labor de
parto y el pronstico del parto.
1
2

En este perodo del parto se auscultar el foco fe- 3. Caractersticas del cuello.
tal y se controlar la dinmica uterina cada 30 min. 4. Tamao del feto.
Si existe alguna alteracin en la auscultacin del
foco fe- tal, se realizar cardiotocografa fetal.
Tambin se har control fetal con monitor en las
parturientas con prdi- da de lquido amnitico
meconial y en las pacientes con afecciones crnicas
o con sospecha de CIUR.
La paciente puede ingerir una dieta blanda y el
examen obsttrico bimanual se realizar cada 3
horas, previa asepsia y antisepsia de la regin
vulvovaginal. Este intervalo se acorta o prolonga de
acuerdo con las circunstancias del parto.
Es importante que en el primer tacto vaginal que
se le realice se evale la pelvis para determinar:
1. Accesibilidad o no del promontorio.
2. Caractersticas del sacro.
3. Caractersticas de las espinas citicas.
4. ngulo subpbico.
5. Espacio interisquitico.
Es correcto realizar un partograma o esquema
que nos permita identificar la correspondencia de la
fase activa de la labor de parto con el descenso de la
pre- sentacin.
Los signos vitales se deben tomar con una frecuencia de 3 horas para las parturientas normales y
cada 1 2 horas para aqullas que presenten afecciones crnicas, preeclampsia o rotura prematura de
mem- branas (RPM).
La amniotoma se debe realizar cuando la dilatacin est avanzada o completa para prevenir la sepsis
materno-fetal y para contribuir a una mejor
evolucin del parto.
El uso de oxitocina se debe limitar a las mujeres
que presenten una hipodinamia y no para acelerar
los trabajos de parto que se desarrollan normalmente.
Se debe dar apoyo psicolgico a la parturienta y que
se cumpla la psicoprofilaxis con aqullas que concurrieron a los cursos preparto y recordarles cmo
rea- lizar el esfuerzo del pujo. El apoyo de los
familiares en esta etapa del parto es de gran
importancia para la
mayora de las parturientas.
La parturienta se trasladar a la Sala de Partos
para la expulsin y el alumbramiento. Para realizar el
pronstico del parto en todas las parturientas, hay
que tener una capacidad integradora de todos los
factores que pueden constituir un riesgo en este
momento:
1. Paridad.
2. Edad de la paciente.
1
2

5. Presentacin y variedad de la presentacin.

6. Estado de las membranas y aspecto del lquido
amnitico.
7. Dimetros de la pelvis y su relacin con el feto.
8. Caractersticas de la dinmica uterina.

MECANISMO DEL PARTO

EN LA PRESENTACIN DE VRTICE
En la mayora de los partos se realiza por parte
del objeto del parto (el feto) una serie de
evoluciones que van a ir sorteando los diferentes
dimetros y curvatura de la pelvis sea y de las
partes blandas del canal, y que tendr su mecanismo
bien establecido en cada una de las presentaciones.
Por ser la presentacin de vrtice la ms frecuente,
describiremos estos mecanismos.
Primer tiempo: orientacin, descenso y flexin
de la cabeza. Para facilitar su entrada en la
excavacin plvica, la cabeza se reduce por flexin y
cabalgamiento de los huesos del crneo y orienta
sus dimetros ma- yores anteroposteriores hacia el
dimetro mayor del estrecho superior. Al comienzo
del parto la cabeza co- locada transversalmente se
halla en actitud indiferente y presenta su dimetro
frontooccipital de 12 cm al es- trecho superior de la
pelvis.

Fig. 9.20. Representacin esquemtica del mecanismo de flexin

de la cabeza. La resultante de la fuerza de la contraccin uterina
(c) tropieza con la resistencia del canal del parto, expresada en
las fuerzas a y b, que multiplicadas por los brazos de palanca a ' y
b' dan una resultante mayor en la parte anterior de la cabeza fetal
y se produce la flexin de la cabeza hacia delante. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Si la sustitucin de un dimetro por otro ms pequeo fuera an insuficiente, la cabeza podra

reducir- se ms, por no estar slidamente articulados
los huesos del crneo en esta etapa, los cuales
pueden aproxi- marse unos a otros y en casos

En virtud de las contracciones uterinas y de la resistencia que ofrece el estrecho superior, la cabeza se
flexiona y sustituye su dimetro anteroposterior por
otro menor, el suboccipitofrontal de 10,5 cm. Si el
grado de resistencia de la pelvis fuera mayor, la
cabeza pudiera hiperflexionarse, y sustituir este ltimo
dimetro por otro an ms pequeo, el
suboccipitobregmtico, de 9,5 cm. Otros factores
como la articulacin de las vrte- bras cervicales y el
lugar en que se encuentra situada la articulacin
occipitoatlantoidea en relacin con el dimetro
anteroposterior de la base del crneo, favo- recen el
movimiento de flexin. En efecto, la presin ejercida
por la contraccin uterina sobre la columna vertebral
del feto se trasmite a la articulacin occipitoatlantoidea, que corresponde a los cndilos del
agu- jero occipital y que no estn situados
precisamente en el mismo dimetro anteroposterior
de la base del cr- neo. De esta forma se constituye
una palanca de dife- rente longitud de brazos: uno
corto que corresponde a la distancia que separa el
agujero occipital y otro largo que se dirige al mentn.
As, de acuerdo con las leyes de la palanca, el lugar
de mayor resistencia correspon- de al brazo de
palanca de mayor longitud, y el feto no podr
descender sin que la cabeza se flexione. El bra- zo de
palanca ms corto corresponde al occipital y es el
que primero penetra en la excavacin pelviana (fig.
9.20).
extremos hasta "cabal- gar" unos sobre otros. De esta
manera se consigue una reduccin de los dimetros
transversales y ante- roposteriores de la cabeza.
Segundo tiempo: encajamiento de la cabeza en la
excavacin pelviana. La cabeza, colocada trans- versal
u oblicuamente en el estrecho superior, presenta su
dimetro biparietal en sentido anteroposterior o con una
ligera oblicuidad. El saliente formado por el
promonto- rio entra en contacto con la bolsa parietal
posterior.
La contraccin uterina hace que la cabeza realice
un movimiento de lateroflexin, en virtud del cual el
parietal posterior desciende a la excavacin pelviana y
rebasa el promontorio, mientras el parietal anterior
est detenido al nivel del pubis. Este movimiento de
latero- flexin que realiza la cabeza y que permite el
encaja- miento del parietal posterior recibe el
nombre de asinclitismo posterior. Al descender la
cabeza por de- bajo del promontorio y alojarse el
parietal posterior en la concavidad del sacro, permite
el descenso a su vez del parietal anterior hacia la
cavidad pelviana.
Cuando ambos parietales han franqueado el estrecho superior de la pelvis se puede decir que la cabeza
1
2

se ha encajado. La cabeza tambin puede encajarse

en asinclitismo anterior e incluso sinclticamente.
En las nulparas con pelvis normales, a causa de
la tonicidad uterina y del patrn contrctil al final de
la gestacin, es frecuente observar el encajamiento
de la cabeza aun antes del trmino del embarazo.

1
2

Tercer tiempo: rotacin interna de la cabeza.

La cabeza, colocada transversal o ligeramente
oblicua en el estrecho superior, dispuso sus
dimetros mayores en relacin con los mayores
(transversales u oblicuos) del estrecho superior y
realiz su descenso hasta el estrecho inferior
(segundo tiempo). Al llegar aqu se encuentra con
una situacin completamente distinta: los dimetros
mayores
del
estrecho
inferior
son
los
anteroposteriores, por lo cual tiene que realizar una
rotacin de 90 para acoplar as sus dimetros mayores (anteroposteriores) a los del estrecho inferior que
tambin son los anteroposteriores.
El movimiento de rotacin es realizado por la cabeza llevando el occipucio hacia la snfisis del pubis,
en tanto que la frente se dirige hacia atrs, a la
excava- cin sacra. Este movimiento lo realiza la
cabeza ya en contacto con el suelo perineal y ha sido
denominado rotacin interna de la cabeza (fig.
9.21).
Cuarto tiempo: desprendimiento de la cabeza y
encajamiento de los hombros. Una vez orientada la
cabeza en sentido anteroposterior y en virtud del
motor uterino, se apoyar ms fuertemente sobre el
plano perineal, y ms adelante sobre el anillo vulvar.
El occipucio se halla colocado en la lnea media,
o ligeramente hacia un lado, en la parte inferior del
arco pubiano, y la frente ocupa la excavacin sacra.
Las contracciones continan y se inicia un
movimiento de deflexin de la cabeza.
La cabeza tiene que vencer la resistencia del
perineo y de la extremidad inferior del sacro y del
cc- cix. El sacro puede realizar movimientos muy
limita- dos, no mayores que 5 a 6 mm en su parte
inferior (nutacin y contranutacin del sacro); sin
embargo, el cccix puede retropulsar 30 a 40 mm.
Una vez retropulsado ste, la cabeza se mantendr fija sin ningn movimiento de retroceso. Se
obser- var cada vez ms el abombamiento del
perineo con distensin del ano y aparecer en el
anillo vulvar un segmento cada vez mayor de la
cabeza.
El occipucio contina fijo debajo de la snfisis
del pubis mientras que la frente hace un amplio
recorrido desde la excavacin sacra hasta la horquilla
vulvar y se produce una deflexin progresiva de la
cabeza. Por ltimo, la cabeza va dilatando el anillo
vulvar y apare- cen, en secuencia, las eminencias
frontales, la raz de la nariz, la boca, y, por ltimo, el
mentn, hasta com- pletar su desprendimiento total
(fig. 9.22).
Mientras la cabeza se est desprendiendo en sentido anteroposterior, los hombros, con dimetro
biacro- mial y situados en el estrecho superior en un

dimetro transverso u oblicuo, van descendiendo. A

la vez que la cabeza se desprende, los hombros van

penetrando en la excavacin pelviana (encajamiento de

los hombros).

1
2

Fig. 9.21. Rotacin interna de la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit.

Quinto tiempo: rotacin interna de los hombros

y externa de la cabeza. Los hombros, que han llegado
en transversa al estrecho inferior, tienen que realizar
un movimiento de rotacin interna de 90 para llevar
su dimetro mayor biacromial al dimetro mayor
anteroposterior del estrecho inferior.

Los hombros, al realizar su rotacin interna en el

es- trecho inferior, hacen que la cabeza, fuera de la
vulva y sin nada que la obstaculice, realice su rotacin
externa. El hombro anterior queda colocado detrs de
la sn- fisis del pubis y el hombro posterior alojado
en la exca- vacin sacra, con lo cual termina el
quinto tiempo del
mecanismo del parto (fig. 9.23).

Fig. 9.22. Desprendimiento de la cabeza occipitopubiana y

encajamiento de los hombros. Tomado de O Rigol, op. cit.

Al producirse la rotacin externa de la cabeza, el

occipucio rota espontneamente hacia el mismo lado
en que estaba situado el dorso mientras se efectuaba el
encajamiento, por lo que en las posiciones izquierdas
el occipucio rotar hacia el muslo izquierdo de la madre, y en las posiciones derechas, en sentido inverso.
Sexto tiempo: expulsin de los hombros y deslizamiento del resto del cuerpo. En el tiempo anterior se
explic que uno de los hombros haba rotado hacia
delante y se coloc debajo de la snfisis del pubis,
mien- tras que el hombro posterior se haba dirigido
hacia atrs y alojado en la excavacin sacra. La fuerza
expulsiva de las contracciones proyecta al feto y ste
fija su hom- bro posterior y desciende el anterior, el
cual se desliza por debajo del pubis y se desprende.
Despus perma- nece fijo el hombro anterior detrs de
la snfisis del pubis y el hombro posterior recorre toda
la cara ante- rior del sacro, los planos perineales de la
pelvis blanda y acaba por desprenderse a travs del
anillo vulvar. Cuando los hombros se han desprendido,
todo el resto del cilindro fetal lo hace a continuacin.
La pelvis fetal no tiene que rotar, ya que el dimetro
bitrocantreo del feto tiene la misma orientacin que
el biacromial y al pasar por el estrecho inferior est
orientado en sentido anteroposterior, coincidiendo con
el anteroposterior del estrecho inferior.
Una vez expulsados los miembros inferiores del feto
por la hendidura vulvar, termina el mecanismo del parto.

ATENCIN DEL PERODO DE EXPULSIN

Cuando la dilatacin se ha completado y la cabeza
llega al plano perineal, la parturienta experimenta deseos de pujar en cada contraccin y se abomba el
perineo, por lo que sabemos que la paciente est en
perodo expulsivo (fig. 9.24).

Fig. 9.23. Rotacin interna de los hombros y externa de la cabeza.

Tomado de O Rigol, op. cit.
Fig. 9.24. Abombamiento del perineo.

Se colocar a la paciente en posicin ginecolgica

en una mesa de partos, donde se encuentre segura. En
este perodo es conveniente auscultar con ms frecuencia el foco fetal.
Se debe realizar la asepsia del perineo, la vulva y
la raz de los muslos de la parturienta. Despus se le
co- locarn los paos estriles y medias ginecolgicas.
El mdico debe lavarse previamente con agua, jabn y cepillo, por lo menos durante 5 min. Se vestir
con bata estril, gorro, tapabocas y botas, y despus se
colocar los guantes estriles.
Una vez preparado el campo operatorio, se observar el abombamiento cada vez ms marcado del
perineo por el descenso de la cabeza fetal.
Cuando la cabeza fetal va a desprenderse, debe
controlarse su salida para que lo haga lentamente y
con ello proceder a lo que se ha llamado defensa del
perineo (fig. 9.25). La mano izquierda se coloca sobre
el saliente de la cabeza y con la mano derecha se cogen, entre el pulgar por un lado y los dedos ndice y
medio por el otro, las eminencias frontales a travs del
perineo tenso. Con ambas manos se controla la salida
de la cabeza para evitar que sta lo haga bruscamente
y produzca un desgarro perineal.

Fig. 9.26. Episiotoma mediolateral.

Fig. 9.25. Defensa del perineo.

Aunque la proteccin del perineo es conveniente,

no debe prolongarse exageradamente, sobre todo en
primparas tardas o cuando el perineo es alto, grueso
y rgido. En estos casos se realizar su infiltracin
local con procana a 1 % u otro anstesico similar y se
pro- ceder a realizar la episiotoma mediolateral
derecha o izquierda (fig. 9.26). La episiotoma siempre
es ms ventajosa que un desgarro perineal, pero
actualmente se preconiza no abusar de este proceder
de no ser ne- cesario.
Una vez expulsada la cabeza fetal (fig. 9.27), se
aspiran las flemas de las fosas nasales de la orofaringe

mientras se va produciendo espontneamente el resto

del mecanismo del parto. Si existiera alguna circular
del cordn, se libera. Despus que dejamos de sentir
las pulsaciones en el cordn umbilical, se pinza ste
con tres pinzas de Kocher y se secciona entre las dos
ms prximas (fig. 9.28); luego se libera la que queda
en el extremo distal para tomar en un tubo de ensayo
la muestra para la dosificacin de TSH, que se realiza
profilcticamente a todos los recin nacidos en nuestro pas.

ATENCIN DEL PERODO DE

ALUMBRAMIENTO
Una vez terminado el perodo de expulsin, debe
asistirse con especial atencin al alumbramiento. Se
observarn los signos clnicos del desprendimiento
placentario:
1. Elevacin del tero por encima del ombligo y desviacin hacia la derecha; esto se puede observar a
travs de las cubiertas abdominales.

Fig. 9.27. Expulsin de la cabeza fetal.

2. Signo de Kstner, el cual consiste en el ascenso

del cordn umbilical al colocar nuestra mano por
encima de la snfisis del pubis y rechazar el tero
hacia arriba, lo que significa que la placenta an
esta adherida al tero (fig. 9.29). En caso de que
la placenta se haya desprendido, el cordn no se
mover (fig. 9.30).
100

3. Descenso espontneo de la pinza colocada en el

cordn al nivel de la vulva.
El desprendimiento placentario por lo general
ocu- rre espontneamente en los 10 min siguientes a
la ex- pulsin del recin nacido, pero se debe esperar
hasta 30 min antes de actuar. Una vez desprendida la
placenta

Fig. 9.28. Pinzamiento y corte del cordn umbilical.

Fig. 9.29. Signo de Kstner: placenta sin desprenderse. Tomado

de O Rigol, op. cit.

Fig. 9.30. Signo de Kstner: placenta desprendida. Tomado de O

Rigol, op. cit.

puede quedar retenida en la vagina; en este caso se

tracciona suavemente del cordn y se indica a la paciente que puje para facilitar la expulsin. Tambin
se puede hacer expresin del fondo uterino con el
mismo objetivo, pero siempre que se haya
desprendido la placenta (maniobra de Cred).
Una vez expulsada la placenta se debe evitar el
desgarro de las membranas, para lo cual se le imprimen movimientos de torsin a la placenta (maniobra
de Dublin), de manera que las membranas se hagan
ms resistentes a los desgarros y vayan saliendo
lenta- mente, pero ntegras.
Despus de extrada la placenta se procede a su
revisin. Se observa su cara materna (fig. 9.31), y si
falta algn cotiledn, se har revisin manual de la
ca- vidad uterina. Tambin se revisa la integridad de
las membranas y se da por terminado el
alumbramiento (fig. 9.32).

REVISIN DEL CANAL BLANDO DEL

PARTO
El mdico nunca dar por concluida la atencin
del parto, sin haber revisado cuidadosamente el canal
blando del parto.
10
2

Fig. 9.31. Revisin de la placenta por su cara materna. Tomado

de O Rigol, op. cit.

rechaza el tero hacia arriba con la mano que palpa

el abdomen y explora el segmento inferior que es
fino, suave y flccido.
Despus del alumbramiento, se colocan las
valvas vaginales, que sujeta un ayudante, para
revisar la vagi-

Fig. 9.32. Revisin de las membranas. Tomado de O Rigol, op. cit.

En algunas ocasiones es necesaria la revisin

ma- nual de la cavidad uterina, para lo cual se
cambiar el campo estril y se realizar asepsia
vulvoperineal de nuevo. El mdico se cambiar de
guantes y en estas condiciones apoyar una mano en
el abdomen de la paciente, al nivel del fondo uterino
y lo atraer hacia abajo; mientras con la mano
introducida a travs de la vagina explora primero
toda la cavidad del cuerpo ute- rino, despus
na y el cuello uterino. Este ltimo debe revisarse con
pinzas de anillo colocando una al lado de la otra y
rotndolas en sentido de las manecillas del reloj por
ambos lados o tambin pinzando los labios anterior y
posterior.
Si al revisar el cuello, los fondos del saco, las
Es una operacin ampliadora que se realiza duranpare- des vaginales, el introito y el vestbulo vulvar
te
la
expulsin del feto, mediante la seccin quirrgica
se en- cuentra algn desgarro, ste se sutura al igual
de la regin vulvar, tercio inferior de la vagina y
que la episiotoma si fue realizada.
tejidos perineales, con el objetivo de facilitar la
Antes de pasar la paciente a su cama, debe obserexpulsin fetal y preservar la integridad del suelo
varse si el tero est bien contrado, en la lnea
pelviano.
media y por debajo del ombligo, si la vejiga est
vaca, si no sangra o si se ha formado hematoma en
INDICACIONES
el perineo.
La episiotoma est indicada en las condiciones siDurante las primeras 4 a 6 horas despus del
guientes:
parto debe mantenerse a la parida en observacin en
la Sala de Prepartos o en la Sala de Puerperio 1. Para evitar desgarros vaginovulvoperineales:
inmediato. La tensin arterial, el pulso y la a) Por estrechez o hipoplasia vulvovaginal.
frecuencia respiratoria de- ben tomarse cada 30 min.
b) Por escasa elasticidad vaginovulvoperineal.
c) Por exceso de volumen fetal.
PEQUEA CIRUGA OBSTTRICA
d) Por afecciones locales predisponentes (edema,
En este acpite, describiremos las tcnicas
condilomas o cicatrices).
e) En primparas.
quirr- gicas ampliadoras o utilizadas para reparar
f) En perineo alto y excesivamente musculoso.
desgarros producidos durante el parto en los distintos
segmentos del canal blando del parto y de uso ms
frecuente en nuestro medio. Estas tcnicas son:
1. Episiotoma.
2. Perineorrafia.
3. Traquelorrafia.

EPISIOTOMA
CONCEPTO

10
3

2. Para evitar trauma obsttrico y acelerar el

perodo expulsivo:
a) En el parto prematuro.
b) En la presentacin pelviana.
c) En el parto gemelar.
d) En el sufrimiento fetal.
e) En el perodo expulsivo demorado.
3. Para aplicaciones instrumentales sobre el polo
ceflico.
4. Para evitar el prolapso genital (actualmente en
controversia).
CLASIFICACIN

De acuerdo con la orientacin de la seccin o el

corte, la episiotoma puede ser lateral, mediolateral
u oblicua y media (figs. 9.33 y 9.34).
TCNICA

1. Antisepsia de la regin: con agua y jabn y

des- pus una solucin antisptica.
2. Anestesia: con novocana a 1 2 % o similar.
Pue- de realizarse infiltracin local de la zona
operatoria, bloqueo pudendo o anestesia
regional en "silla de montar", sobre todo si se
prev un parto instru- mentado.
3. Seccin con la tijera botonoda: se introduce
una de sus ramas en la vagina entre los dedos
ndice y medio de la mano del operador, los

10
4

cuales sirven de gua al corte y de proteccin al

polo fetal para no herirlo. La seccin debe ser
perpendicular a la superficie de la piel y firme
tratando de realizarla con un solo corte.
4. Sutura de la episiotoma: esta se denomina
episiorrafia. Antes de proceder, se debe esperar a
la expulsin de la placenta y su revisin.
Despus se realiza nuevamente la antisepsia de
la regin, el cambio de los paos del campo
operatorio y la re- visin del canal blando del
parto con sutura de los desgarros del cuello
uterino si existieran. Poste- riormente se coloca
una compresa o tapn vaginal, con una cinta o
gasa larga de control que salga fuera de la vulva,
para evitar que la sangre que fluye procedente
del tero nos impida suturar sin un buen campo
de observacin. Se debe obtener una buena
visibilidad del campo operatorio, si fue- ra
necesario, mediante el uso de valvas vaginales y
la asistencia de un ayudante.
La episiorrafia se inicia habitualmente suturando
la vagina, comenzando 1 cm detrs del ngulo
distal con catgut cromado 00 0 con puntos
continuos o separados; se sigue la reconstruccin
perineal de tejido muscular, conjuntivo y celular
subcutneo,

Fig. 9.33. Episiotoma y episiorrafia medias. Tomado de O Rigol, op. cit.

con puntos separados, y por ltimo la piel a

puntos separados de Mayo o con sutura
subdrmica, que puede resultar menos dolorosa
en el puerperio (figs. 9.33 y 9.34).
Debe lograrse un afrontamiento adecuado de los
distintos planos msculo aponeurticos, la vagina
y la piel, adems de tener en cuenta la obtencin
de una buena hemostasia, evitar los espacios
entre tejidos o vacos y la necrosis por traccin
exce- siva de los puntos para lograr una
evolucin satis- factoria en el puerperio mediato.
Si la herida de la episiotoma se prolonga al
esfnter anal o recto, se

proceder a su sutura segn se seala posteriormente en la tcnica de la perineorrafia.

PERINEORRAFIA
CONCEPTO

Es la sutura de los desgarros que pueden

producir- se en la regin perineal. Los desgarros del
perineo pue- den ocurrir a consecuencia de partos
normales cuando estn presentes algunas causas
favorecedoras, pero aumenta la posibilidad de ellos
en las situaciones si- guientes:

Fig. 9.34. Tcnica de la episiorrafia mediolateral (izquierda): a) puntos sueltos en mucosa vaginal; b) cierre, con puntos sueltos, de
msculos perineales y reparacin de msculos elevadores del ano; c) cierre de la piel a puntos sueltos; d) sutura completa. Tomado de O
Rigol, op. cit.

1. Cuando hay aumento de los dimetros ceflicos.

2. Cuando la arquitectura del estrecho inferior de la
pelvis disminuye el rea de su parte anterior.
3. Cuando se realiza alguna instrumentacin obsttrica.
4. Cuando ocurre la salida brusca del polo ceflico
por contraccin fuerte.
Los desgarros tienen la desventaja de que su direccin y extensin irregular dificultan una sutura

anatmica, por lo cual con frecuencia aparecen complicaciones posteriores.

Los desgarros se clasifican por su extensin en

cuatro grados:
Grado I. Slo interesa la piel y el tejido celular
subcutneo hasta 2 cm de profundidad.
Grado II. Interesa, adems, la musculatura perineal hasta 3 cm de profundidad.
En los desgarros grado II y IV se realiza, en primer lugar, la sutura del esfnter anal o recto con
puntos separados; despus la de los msculos
elevadores del ano y, por ltimo, la de los planos
superficiales. En los desgarros de grado IV debe
indicarse tratamiento con neomicina para lograr la
asepsia del colon.

TRAQUELORRAFIA
CONCEPTO

Es la sutura de los desgarros del cuello uterino

des- pus del parto. Estos ocurren por la salida
brusca del feto, por el uso inadecuado de oxitocina,
la dilatacin forzada del cuello, expulsin
incompleta o aplicacin de frceps o esptulas.
La
traquelorrafia
se
debe
realizar
sistemticamente
aunque
no
se
produzca
sangramiento por el desgarro, para contribuir de esta
forma a una mejor involucin del cuello uterino y a
la profilaxis de alteraciones de

Grado II. Desgarro extenso que incluye el esfnter anal.

Grado IV. El desgarro se extiende a la pared del
conducto anorrectal.
Estos desgarros se suturan con puntos separados
de catgut cromado por planos.
ste (ectropin, incompetencia cervical, cervicitis
cr- nica, etc.).
Los desgarros pueden ser pequeos, limitados a
las comisuras laterales, de 1 2 cm de longitud o
ma- yores, hasta llegar incluso al fondo del saco
vaginal, y hasta el segmento inferior y considerarse
una rotura uterina, accidente grave que requiere una
conducta teraputica muy activa e inmediata (ver
captulo 24).
TCNICA

Para su sutura se debe pinzar el cuello uterino

con dos pinzas de anillo despus de exponer ste con
valvas vaginales que sostendr un ayudante. Se
procede a suturar cada desgarro con catgut simple
00, a puntos separados o con sutura continua,
comenzando siempre por encima del ngulo del
desgarro. Si el desgarro es muy alto debe evitarse
interesar el endometrio en la sutura.

PUERPERIO NORMAL
Dr. A. Velazco, Dr. O Rigol

CONCEPTO

Se define como puerperio normal el perodo que

transcurre desde que termina el alumbramiento hasta
el regreso al estado normal pregravdico del
organismo femenino. El puerperio se divide en:
1. Puerperio inmediato,que est dado en las primeras 24 horas.
2. Puerperio mediato,que transcurre desde 1 hasta
los 10 das.
3. Puerperio tardo, desde el onceno hasta los 42 das
posteriores al parto.
Hay que sealar que la involucin total que
ocurre en el organismo es sobre la base de
fenmenos locales y generales.

CAMBIOS LOCALES
Despus del alumbramiento el fondo uterino se
encuentra a 2 traveses de dedo por encima del ombligo, y con consistencia firme por las contracciones de
las ligaduras vivientes de Pinard, que forman un
globo de seguridad e impide, en condiciones
normales, la prdida de sangre. Al prximo da est
a 2 traveses de dedo por debajo del ombligo, al
segundo da des- ciende 3 traveses de dedo, y de ah
en adelante un travs de dedo diario. Aproximadamente
a los 10 12 das despus del parto, se encuentra por
debajo de la snfi- sis del pubis (fig. 10.1). El
segmento inferior del tero, que mide de 8 a 10 cm
durante el parto, no es posible distinguirlo al tercer
da, lo que explica la rpida involu- cin del tamao
del tero los primeros das. Despus del
alumbramiento, la cavidad uterina queda recubierta
por la decidua, con excepcin de la zona donde se
en- contraba la placenta (herida placentaria).
En la decidua se producen cambios, y a partir del
dcimo da del puerperio se inicia la proliferacin
del endometrio y el da 25 ya est revestida toda la
cavi- dad uterina.
Antes de completarse la
regeneracin se

Fig. 10.1. Altura del tero en los primeros 10 das del puerperio.
Tomado de O Rigol, Ginecologa y obstetricia, Tomo I, 1ra. ed.,
1984.

ha formado una barrera leucocitaria que tiene como

papel fundamental impedir el paso de los grmenes,
que ya desde el cuarto da posparto han invadido el
tero por la herida placentaria. Si la purpera tiene
una buena nutricin y una hemoglobina dentro de
lmites normales, es mejor la reparacin del lecho
placentario. Despus del parto, el cuello uterino est
descendido (muchas veces hasta el introito),
edematoso y se en- cuentra permeable a 2 3 dedos.
A los 3 das se en- cuentra reconstituido y permeable
a los loquios, y al dcimo da est cerrado y con un
aspecto normal.

CAMBIOS GENERALES
PULSO
Despus que se produce la salida del feto se
origina un enlentecimiento cardaco, por lo que en
condiciones normales el pulso se hace bradicrdico
(60 a 70 latidos/ min). Este fenmeno que se
considera normal es debi- do a una reaccin del
organismo. Por tanto, ante una
107

paciente que presente taquicardia, se considerar

como un elemento patolgico y nos obligar a pensar
en aque- llas entidades que lo puedan provocar como
son: infec- cin, anemia y enfermedad cardaca.

TEMPERATURA
Despus del parto y hasta pasadas 96 horas
(cuar- to da) debe producirse un incremento de la
temperatu- ra de carcter fisiolgico hasta 1 oC. Este
fenmeno est dado por 2 razones:
1. El paso al torrente sanguneo de pequeas cantidades (mnimas) de vernix caseosa, fragmentos
microscpicos de membranas o mnima cantidad
de lquido amnitico, que se traslada a travs del
lecho placentario hasta el torrente sanguneo.
2. Debido a la presencia de toxinas que son
emitidas por grmenes que se encuentran en el
tero y que durante su involucin pasan a la
sangre.
Este fenmeno fisiolgico del aumento de la
tem- peratura 1oC no influye ni modifica el estado
general de la paciente ni el pulso. Slo cuando es
intenso deja de ser fisiolgico, y constituye un
fenmeno grave (pa- tolgico) que se denomina
sapremia puerperal.

SANGRE
En el puerperio tambin se produce una disminucin de la citemia, originada por la prdida de hasta
500 mL de sangre, lo cual se considera fisiolgico.
Se une a esto el paso de lquido del espacio
extravascular al torrente sanguneo, lo que origina
una anemia real como consecuencia de ambos
fenmenos. Puede exis- tir una leucocitosis
fisiolgica de 12 000 a 13 000 leu- cocitos.

PESO
En este perodo el peso materno se reduce en
aproximadamente 8 kg, lo cual es debido a:
1. Salida del feto, placenta, lquido amnitico y membranas ovulares.
2. Reabsorcin de lquido.
3. Involucin de los segmentos de rganos: tero,
h- gado y corazn.

METABOLISMO
Propio de los cambios regresivos de todos los rganos en el puerperio, se aade un aumento del
meta- bolismo, lo que puede originar un incremento
de la glicemia (hiperglicemia > 6,2 mmol/mL).

CAMBIOS ENDOCRINOS
Durante la lactancia se produce amenorrea, al
prin- cipio secundaria a la inhibicin de la hormona
folicu- loestimulante (FSH) y la hormona luteinizante
(LH) por la prolactina, y luego por el estmulo de la
succin del pezn con la ayuda de la hormona
adrenocorticotropa (ACTH) y la hormoma
tiroestimulante (TSH).

EQUILIBRIO HIDROMINERAL
Se presentan cambios en el equilibrio cidobsico, con tendencia a la acidosis y cetosis en
ayuno.
La diuresis puede estar aumentada hasta unos
2 000 mL en las primeras 24 horas y menos en das
posteriores.

LACTANCIA MATERNA
Durante el embarazo, los estrgenos, la progesterona y la prolactina, actan sobre el tejido mamario
(acinis y conductos galactforos) estimulando su
ma- duracin morfolgica y bioqumica necesaria
para la futura lactancia. Por otra parte, la
progesterona parti- cipa en la prevencin de la
lactognesis, y su disminu- cin despus del parto
favorece su inicio.
Las hormonas mencionadas actan sobre el
hipotlamo (factores liberadores e inhibidores) y
acti- van el factor inhibidor de la prolactina (PIF
FIP). La succin del pezn induce la secrecin de
oxitocina por la hipfisis. La deprivacin hormonal
de estrgenos y progesterona as como la
desaparicin de la inhibicin del FIP, aumenta la
prolactina para comenzar la lac- tancia (fig. 10.2).
Se pueden describir 3 fases de la lactancia.
1. Lactognesis: es la etapa de produccin e inicio
de la secrecin lctea. Son conocidos los
cambios preparatorios durante el embarazo, el
estmulo de la prolactina producida por la
hipfisis junto con la somatotropina estimulan la
secrecin lctea en su inicio.
2. Lactopoyesis: es el mantenimiento de la secrecin lctea, participa la glndula suprarrenal a
tra- vs de los glucocorticoides en la sntesis de
lactosa y casena con la participacin de la
tirosina, la insulina y factores nerviosos, entre
ellos el vacia- miento de la glndula por la
lactacin del recin nacido.
3. Eyeccin lctea: la succin del pezn con la
consiguiente liberacin de oxitocina por la
neurohipfisis acta sobre el tejido mioepitelial
10
9

de los conductos

11
0

galactforos,

lo cual

produce su contraccin y participa en la

eyaculacin y ex- pulsin de la leche (fig. 10.2).

Fig. 10.2. Esquema representativo de la lactancia materna, donde aparecen los distintos factores de inhibicin y estimulacin. Tomado de
O Rigol, op. cit.

CONDUCTA QUE SE DEBE

SEGUIR EN EL PUERPERIO
PUERPERIO INMEDIATO
PRIMERAS 4 HORAS POSPARTO
En este perodo la paciente se trasladar del
Saln de Partos al Saln de Recuperacin (alojamiento
conjun-

to) en los lugares que existan, donde se tomarn las

medidas adecuadas segn el lugar y las condiciones
existentes.
CARACTERSTICAS DEL SANGRAMIENTO

En este aspecto tendremos en cuenta:

1. Cantidad: segn el nmero de compresas o
apsitos empapados.

2. Color: debe ser oscuro y de sangre fresca

rutilan- te o uno de stos, as como se debe
observar la presencia de cogulos.
Cualquier variacin en estos parmetros nos hace
pensar en complicaciones en este perodo.
CARACTERSTICAS DEL TERO

Es propio de este momento que el tero est contrado por encima del ombligo.
OTRAS CARACTERSTICAS

1. El pulso arterial y la tensin: se tomarn cada

hora durante 4 horas, lo cual nos permitir detectar alteraciones y sospechar complicaciones.
2. En caso que se haya practicado episiotoma debe
vigilarse la herida, ya que es posible la presencia
de hematoma, lo cual se refleja por dolor en la
zona y el aumento de volumen de la herida
quirrgica.
3. En este perodo es de suma importancia medir la
diuresis espontnea de la paciente (parto
fisiolgi- co o quirrgico), lo cual nos ayudar a
evitar atona uterina por esta causa y a la vez a
diagnosticar otros problemas.
4. Durante estas primeras horas se le deben
adminis- trar abundantes lquidos, para reponer
las prdidas ocurridas durante el trabajo de parto
y el parto. Si se trata de un parto fisiolgico e
instrumentado o uno de estos casos, se le
administrar jugo o leche a la paciente; y si es
parto quirrgico (cesrea) la administracin ser
por va endovenosa (dextrosa a 5 % y suero
glucofisiolgico, o uno de stos).
5. En los casos en que sea posible debe comenzarse
de inmediato la lactancia materna a libre
demanda (desde la misma mesa de parto), lo cual
ayudar a la disminucin del sangramiento.
6. Se realizar una valoracin integral de la
paciente en este perodo que nos permita,
uniendo el exa- men fsico y los signos vitales,
tener de forma inte- gral su evolucin y
pronstico.

PRIMERAS 24 HORAS POSPARTO

Se deben tomar las medidas siguientes (fig.
10.3):
1. Segn las caractersticas del parto, se indicar
die- ta libre o blanda, con el suministro de
abundantes lquidos.
2. Observar las caractersticas del sangramiento
(can- tidad, color y olor).

3. Medidas de asepsia y antisepsia de la regin

vulvoperineal y de la regin de la herida
quirrgica si existiera, con aseo de agua estril y
soluciones antispticas.

4. Movilizacin de la paciente despus de las

prime- ras 4 horas, donde sea posible, as como
de cambio de ropa (bata).
5. Aseo general de la paciente.
6. Tomar los signos vitales: pulso, tensin arterial,
y temperatura cada 4 horas, por el personal ms
ca- lificado en ese momento.
7. Cuidado de las mamas para el beneficio de la
lac- tancia materna.
8. Llegadas las 24 horas, valoracin de la paciente
de forma integral por el mdico y el personal de
ma- yor calificacin teniendo en cuenta los
siguientes parmetros en el estado general de la
paciente y del recin nacido:
a) Facies.
b) Coloracin de mucosas.
c) Humedad de mucosas.
d) Estado anmico.
e) Signos vitales (tensin arterial, pulso y
tempera- tura).
f) Abdomen: inspeccin y palpacin.
g) Caractersticas del tero, loquios y perineo.
h) Diuresis (espontnea o por sonda).
i) Estado de las mamas: cantidad de secrecin
lc- tea y palpacin.

j) Debe realizrsele los siguientes complementarios: Hb., Hto. y serologa.

PUERPERIO MEDIATO
En la Sala de Puerperio debe estar la paciente de
3 a 5 das donde las condiciones sean favorables y
du- rante este perodo se tendr en cuenta:
1. Valoracin diaria del estado de la purpera por el
personal de mayor calificacin.
2. Observacin de enfermera.
3. Toma de los signos vitales cada 8 12 horas.
4. Mantener la lactancia materna.
5. Valorar criterio de alta a los 3 5 das.
Elementos que se deben tener en cuenta:
a)Estado general.
b)Valoracin de los exmenes complementarios.
c)Signos vitales normales.
d)Caractersticas normales: tero, loquios y mamas.

PUERPERIO TARDO
Este perodo comprende hasta 42 das en su hogar. El seguimiento se har de acuerdo con las caractersticas y posibilidades reales en cada lugar por
el personal calificado de mayor nivel.

Fig. 10.3. Atencin al puerperio. Esquema resumen.

Los aspectos ms importantes son:

1.
2.
3.
4.

Mantener la lactancia materna exclusiva.

Valoracin integral de la madre y el recin nacido.
Se orientar sobre la planificacin familiar futura.
Se prohibirn las relaciones sexuales.

TCNICAS DE LA LACTANCIA
Actualmente se comienza a lactar al nio
inmedia- tamente depus del parto y se contina a
libre deman- da. El recin nacido obtiene en los 2
primeros das una cantidad moderada de calostro
rico en protenas y minerales, pero con menos
azcar y grasas. En unos 5 das el calostro sufre una
conversin gradual a leche madura. Es importante el
contenido de inmunoglobina A que posee, ya que
protege al recin nacido de infec- ciones entricas.
Por lo general, la cantidad de leche va en aumento a
partir del tercer da, y alcanza el punto culminante al
final del tercer mes. Puede estimularse la lactancia
por moxibustin del punto Vaso Concep- cin 17, en
la lnea media, al nivel de los pezones o cuarto
espacio intercostal.

Ante todo se requiere la higiene de las manos y

las mamas, lo que se logra con un buen lavado
utilizando agua hervida y algodn estril.
La purpera debe estar sentada con comodidad,
para lo cual el asiento debe contar de un buen
espaldar, y el pie del lado que lacta estar colocado
sobre un banquito. Si da el pecho acostada, lo har
sobre el lado de la mama utilizada, auxilindose con
una almohada bajo el trax, para que le levante un
poco el cuerpo. El nio, mientras lacta, debe tener
dentro de la boca el pezn y parte de la arola;
igualmente deber tener apartadas las ventanas
nasales, para lo cual la madre separa la mama con los
dedos ndice y medio de la mano contraria.
La duracin de la lactancia es variable, puede ser
de 15 a 20 min, utilizando ambas mamas cada vez en
forma alterna, pues con ese tiempo casi siempre se
consigue que la mama quede vaca; de no ser as,
debe completarse con la extraccin manual o
mecnica.
Despus de cada tetada, se colocar al nio sobre
los hombros para que pueda expulsar los gases.

RIESGO REPRODUCTIVO
Dra. V. Herrear, Dr. J. Oliva, Dr. F. Domnguez

RIESGO PRECONCEPCIONAL
CONCEPTO

Se conoce como riesgo preconcepcional a la probabilidad que tiene una mujer no gestante de sufrir
dao (ella o su producto) durante el proceso de la
reproduc- cin.
Esto est condicionado por una serie de factores,
enfermedades o circunstancias nicas o asociadas
que pueden repercutir desfavorablemente en el
binomio, durante el embarazo, parto o puerperio.
Por lo antes expuesto, el riesgo puede ser de carcter biolgico, psicolgico y social, y no es
valorado por igual en cada caso; es decir, que la
misma condi- cin de riesgo no repercute de forma
igual en cada mujer o pareja, por lo que debemos
hacer un enfoque y anlisis individualizado en cada
caso.
Por lo tanto, no puede hacerse una clasificacin
esquemtica del riesgo preconcepcional, pero s
debe- mos tener en cuenta una serie de criterios
principales que nos ayuden a su identificacin.
ANTECEDENTES Y CONDICIONES GENERALES

EDAD (MENOS DE 18 Y MS DE 35

AOS)

En las mujeres muy jvenes es ms frecuente

que el embarazo termine antes de tiempo (aborto,
parto in- maduro o prematuro), as como que ocurran
malfor- maciones congnitas y complicaciones como:
insercin baja placentaria, toxemia, distocia del
parto, muerte fe- tal, etc.
En las mujeres mayores de 35 aos tambin son
frecuentes las complicaciones antes sealadas, sobre
todo si se aaden otros factores de riesgo como la
multi- paridad, hbito de fumar y enfermedades
crnicas.

PESO (MALNUTRIDAS)
Las malnutridas por defecto deberan aumentar
de peso antes de la concepcin, ya que con
frecuencia se le asocian partos pretrminos y
toxemia. En el caso

de las obesas, las complicaciones principales van a

estar asociadas con la toxemia y la hipertensin
arterial, pero tambin pueden verse la prematuridad
y el bajo peso.

CONDICIONES SOCIALES DESFAVORABLES O

PERSONALES (O DE PAREJA) INADECUADAS

CONDUCTAS

stas tambin constituyen un factor de riesgo

para el embarazo y el producto. Entre ellas se
encuentran: alcoholismo, promiscuidad, pareja
inestable, madre sol- tera, hacinamiento, intento
suicida, no solvencia eco- nmica, maltrato, etc.

ANTECEDENTES OBSTTRICOS Y

REPRODUCTIVOS

1. Paridad: es ms riesgosa la primera gestacin

(so- bre todo si concomitan otros factores), as
como cuando ha habido ms de 3 partos.
2. Intervalo intergensico: lo consideramos corto
cuando es menor que 1 ao, no as para la
csarea anterior, que consideramos hasta 2 aos.
Esta con- dicin se asocia, con ms frecuencia,
con nacimien- tos pretrminos y anemias durante
el embarazo.
3. Abortos espontneos,malformaciones congnitas y muertes perinatales: pudieran estar relacionados con factores orgnicos y genticos que
deben ser estudiados antes del embarazo.
4. Recin nacidos de bajo peso y pretrminos: pueden repetirse en prximas gestaciones alguna
causa previa que lo favorezca: enfermedades
crnicas, hbito de fumar, malformaciones
uterinas, mio- mas, etc.
5. Toxemia anterior: puede repetirse debido al mal
control de los hbitos higinico-dietticos, as
como si han aparecido otros factores.
6. Cesrea anterior: como toda intervencin sobre
el tero debe considerarse hasta los 2 aos, ya
que es un factor que no podemos modificar.
7. Rh negativo sensibilizado: constituye un importante riesgo aunque no es frecuente. Tambin
debe estudiarse cuando han existido mltiples
gesta- ciones.
113

ANTECEDENTES PATOLGICOS

PERSONALES

Principales enfermedades crnicas

Entre stas se encuentran hipertensin arterial,

dia- betes mellitus, cardiopatas, nefropatas y
hepatopatas, que son las ms importantes por su
repercusin sobre la vida del binomio, seguidas en
frecuencia por el asma bronquial y las anemias.
Adems, existen otras condi- ciones que pueden no
haberse relacionado antes, ya que solamente lo
hicimos con las ms frecuentes.
Es importante destacar que cuando se asocian los
factores, el riesgo se incrementa.
Una vez detectado el problema y su magnitud,
de- bemos actuar para, en lo posible, erradicar,
disminuir o controlar el riesgo, y, de esta manera,
posibilitar el em- barazo en el caso que se desee, o
tomar una conducta sobre anticoncepcin temporal o
definitiva.
En nuestro medio, en el nivel de la atencin
prima- ria de salud (APS) existe un Programa para el
Control de Riesgo Preconcepcional, que se desarrolla
en todos los consultorios mdicos de familia y se
centraliza al nivel del policlnico: tiene como
objetivo
fundamental
incidir
y
modificar
positivamente el riesgo existente antes de que la
mujer se embarace, con el fin de lograr que la
concepcin ocurra en las mejores condiciones
posibles.
Este programa establece una negociacin con la
pareja o la mujer sobre su futuro reproductivo, con
ple- no conocimiento de su riesgo, para que espere
un tiem- po (acordado entre ambas partes) para su
estudio y mejoramiento de las condiciones. Durante
el mismo debe usar algn mtodo anticonceptivo.
Esta conducta debe guiarse con una orientacin
adecuada, no impo- nerse, ya que se rompera la
relacin de respeto mdi- co-paciente.
Se considera controlada una paciente cuando
exis- te registro del pensamiento mdico en la historia
clnica, con la correspondiente estrategia que se vaya
a seguir.
No se incluyen dentro de este programa:
1. Paciente que no desea embarazo, o que se infiera
que no desea embarazo y que est usando
mtodo anticonceptivo.
2. Cuando exista la certeza de no actividad sexual.
3. Cuando hay anticoncepcin permanente.
4. Cuando haya desaparecido la condicin de
riesgo.
11
6

Logrando un conocimiento y control adecuados

del riesgo preconcepcional, disminuiremos la
morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

RIESGO OBSTTRICO
El embarazo es considerado tradicionalmente
como un evento fisiolgico. Sin embargo, segn
Zuspan, debe ser considerado como de excepcin,
ya que es capaz de producir la muerte o dao
permanente, tanto a la madre como al recin nacido.
Las gestantes de riesgo constituyen de 20 a 30
% del total de embarazadas, y son responsables de
70 a 80 % de la mortalidad perinatal.
El xito de la atencin prenatal reside en la
iden- tificacin temprana de las gestantes con
factores de riesgo. Se les dar su valor clnico, y
planificar la ade- cuada atencin de stas, con la
finalidad de evitar o disminuir en lo posible el dao
materno y perinatal.
Un factor de riesgo se define como aqul que
di- recta o indirectamente contribuye a que se
modifique el desarrollo normal del feto, el estado
materno o ambos. La identificacin temprana de los
factores de riesgo, seguida de una atencin adecuada, pueden
preve- nir o modificar los resultados perinatales
desfavorables.
Los factores de riesgo son innumerables y su
im- portancia puede ser mayor o menor, ms
cuando en una gestante pueden concurrir varios
factores, con mayor efecto sobre el producto. La
El conocimiento del valor del riesgo relativo es
im- portante para el obstetra que se responsabiliza
con la atencin directa de una gestante determinada.
La fre- cuencia del factor de riesgo en la comunidad
sirve de base para la determinacin del riesgo
atribuible, que tiene en cuenta no slo el riesgo
relativo del factor de riesgo sino, adems, su
frecuencia. El riesgo atri- buible expresa el riesgo
dentro de la colectividad y su conocimiento es muy
importante para los responsables de salud de un rea,
municipio o provincia, cuando de- ben reducir la
prevalencia de factores de riesgo en la poblacin.
La relacin de un factor de riesgo determinado
con un dao concreto puede ser de 3 tipos:
1. Relacin causal: el factor de riesgo desencadena
el proceso morboso. Ejemplos: la placenta previa
origina la muerte fetal por anoxia; la rubola durante el primer trimestre del embarazo causa
mal- formaciones congnitas.
2. Relacin favorecedora: en ella existe una franca
relacin entre el factor de riesgo y la evolucin
del proceso (pero no es la causa directa).
Ejemplo: la gran multiparidad favorece la

valoracin del riesgo es un proceso dinmico, ya que

se puede incrementar, disminuir o mantener sin
variaciones, de ah la necesi- dad de la evaluacin
continua de toda gestante.
El concepto de embarazo de alto riesgo atae tanto
a la madre como al feto. Se define como un embarazo
de riesgo aqul que presenta un riesgo
estadsticamente ele- vado de accidente perinatal, por
sus condiciones genera- les, antecedentes o anomalas
que aparecen durante el embarazo.
El enfoque de riesgo se basa en la medicin de
esa probabilidad. El enfoque de riesgo encierra el
supuesto de que segn se avance en el conocimiento
sobre los factores de riesgo que permitan acciones
preventivas eficaces, los daos a la salud ocurrirn
en menor n- mero y consecuencia.
La importancia y el valor del factor de riesgo
para la medicina preventiva dependen del grado de
asocia- cin con el dao a la salud, de la frecuencia
del factor de riesgo en la comunidad y de la
posibilidad de pre- venirlo.
El grado de asociacin se determina mediante el
llamado riesgo relativo, que expresa el nmero de
ve- ces en que el dao aparece en las personas que
pre- sentan el factor, cuando se compara con su
aparicin en las personas que no presentan el factor
de riesgo; representa el riesgo individual.
situacin transversa y el prolapso del cordn
umbilical.
3. Relacin predictiva o asociativa: se expresa en
sentido estadstico, pero no se conoce la naturaleza de esa relacin. Ejemplo: la mujer que ha
perdi- do ya un feto o un recin nacido corre ms
riesgo de perder su prximo hijo.
No todos los factores de riesgo son causales. Los
hechos que preceden a otros no necesariamente los
causan.
En realidad, la mayora de los factores de riesgo
tienen una relacin favorecedora, de manera que entre
el factor de riesgo y el resultado final (dao) debe
apa- recer un resultado intermedio sin el cual no se
llegara a producir el dao. La deteccin y la
prevencin de este resultado intermedio es el objetivo
de la consulta prenatal de las pacientes con factores de
riesgo.
En este concepto se ana un grupo diferente de
embarazos, y la incidencia vara, segn los criterios
obsttricos, entre 15 y 60 %.
La comparacin de la evolucin entre los grupos
de embarazadas de riesgo y las normales destaca un
11
7

hecho esencial: que tambin se producen accidentes

perinatales en el grupo de embarazadas caracterizadas a priori como normales; es decir, que no existe
un embarazo sin riesgo potencial.

La valoracin del riesgo brinda muchos

beneficios, ya que, adems de ayudar a la
identificacin del emba- razo de alto riesgo,
constituye un excelente instrumento educativo. Esta
valoracin proporciona los datos pre- cisos
necesarios para descubrir los problemas poten- ciales
y dirigir con plena eficacia las acciones mdicas, as
como establecer aqullas encaminadas a resolver o
prevenir dichos problemas.
IDENTIFICACIN DEL ALTO RIESGO OBSTTRICO

Varios sistemas para la investigacin de la

gestante de alto riesgo obsttrico han sido propuestos
por dife- rentes autores, y cada uno de ellos consiste
en una lista de condiciones, que se conocen y se
asocian con resul- tados perinatales desfavorables.
Estos sistemas inclu- yen entre los factores de riesgo
complicaciones mdicas que afectan a la madre, o el
antecedente de una mala historia obsttrica. Algunos
sistemas dan un valor nu- mrico a los factores de
riesgo, en dependencia de la severidad de stos, con
una puntuacin total que supo- ne la gravedad del
problema potencial.
Otros sistemas identifican a las gestantes de riesgo mediante una evaluacin cuidadosa de la historia
mdica y obsttrica de las gestantes.
Los que defienden los sistemas de puntuacin,
ale- gan que stos ayudan al mdico encargado de la
aten- cin de la gestante no slo a seleccionar las
gestantes de riesgo, sino que permiten elaborar un
pronstico del embarazo, lo que no se obtiene
siempre, debido a la baja sensibilidad de muchos de
los indicadores de ries- go y tambin a causa de que
los resultados del embarazo estn influidos por las
interacciones mdicas efectua- das despus que la
situacin de alto riesgo es identifi- cada, lo que
limita su empleo para predecir resultados. El sistema
escogido para la seleccin de las gestantes de alto
riesgo debe permitir, por tanto, la iden- tificacin fcil
y rpida de los factores de riesgo, para poder iniciar
el manejo adecuado de cada caso en par- ticular.
Debe permitir tambin una evaluacin conti- nua
durante todo el embarazo, que tome en consideracin la relacin mutua que tienen algunos factores
en- tre un perodo y otro del embarazo, de manera
que no slo identifique el grupo de riesgo al inicio
del embara- zo, sino que pueda determinar la
presencia de cual- quier complicacin que haga que
una gestante de bajo
riesgo se convierta en una de alto riesgo.
La valoracin estandarizada del riesgo
incrementa considerablemente la calidad de la
atencin prenatal, al poner a disposicin del clnico
un vasto caudal de informacin que garantiza un
cuidado prenatal ptimo.
11
8

ELEMENTOS DE LA ATENCIN PRENATAL

El control del embarazo, incluido dentro de la

me- dicina preventiva, es primordial para reducir los
acci-

dentes perinatales al poderse identificar los

1. Determinar la edad gestacional.
principales riesgos evitables.
2. Descubrir malformaciones congnitas.
Este control necesita una metdica y reiterada
recopilacin de informacin clnica, para lo cual es
in- dispensable una bsqueda activa de signos de
alerta, basada en los principales riesgos, lo que
proporcionara a la consulta una plena eficacia.
Este control debe ser estricto para todas las
emba- razadas, dada la posibilidad del riesgo
potencial de un accidente perinatal. Con mucha
frecuencia, ser el control prenatal, el mtodo que
detectar los primeros signos de una alteracin en el
desarrollo de un embarazo que aparentemente parece
transcurrir con normalidad. El riesgo es variable en
relacin con su repercusin sobre el embarazo; sin
embargo, existen categoras mayores de riesgo
anteparto, agrupadas principalmen- te en:
enfermedades preexistentes, historia obsttrica
previa desfavorable, enfermedades condicionadas
por
la gestacin, y evidencias de malnutricin materna.
Estas categoras deberan ser identificadas
tempra- namente, para darles la consideracin
apropiada en la atencin del embarazo.
Las mujeres han modificado su comportamiento
en lo referente al cuidado de su salud, y actualmente
es- peran actuar como participante activo. El enfoque
de riesgo, con la ventaja de este cambio de actitud,
con- siste en obtener mediante un interrogatorio
cuidadoso todo lo referente a la identificacin,
historia y datos en relacin con los problemas de la
gestante, lo cual se complementa con los datos
obtenidos por el examen fsico y los exmenes del
laboratorio.
La informacin recogida en la atencin prenatal
debe ser discutida con la gestante y sus familiares y
debe abarcar los elementos siguientes:
1. Importancia y repercusin de los factores de
ries- go identificados sobre el embarazo.
2. El o los efectos potenciales que el embarazo puede tener sobre dichos factores de riesgo.
3. Incapacidad funcional materna condicionada por
dichos factores y duracin de sta.
4. Investigaciones necesarias que se deben realizar
para controlar el bienestar materno-fetal.
5. Posible pronstico de resultados favorables
mater- nos y fetales.
La supervisin del feto en la gestante de alto
ries- go obsttrico estar basada en:

11
9

3. Detectar anomalas del crecimiento fetal.

4. Determinar la presencia y severidad de la
asfixia fetal aguda y crnica.
CLASIFICACIN DEL RIESGO OBSTTRICO

8. Enfermedad pulmonar.
9. Enfermedad del tiroides.
10. Enfermedad heptica.
11. Epilepsia.

sta se hace segn EL manual de diagnstico y

tratamiento (La Habana, 1997).

CONDICIONES QUE SE DEBEN VIGILAR

EN EL CONSULTORIO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

BAJO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dficit nutricional grados III y IV.

Muerte perinatal.
Incompetencia cervical o uterina.
Parto pretrmino y de bajo peso o uno de stos.
Parto previo con isoinmunizacin.
Preeclampsia-eclampsia.
Desprendimiento prematuro de la placenta.
Cesrea anterior u otra operacin uterina.

ALTO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tumor de ovario.
Hipertensin arterial.
Enfermedad renal.
Diabetes mellitus.
Cardiopata.
Procesos malignos.
Anemia por hemates falciformes (sicklemia).

EVALUACIN DURANTE EL EMBARAZO

Cada visita prenatal es una oportunidad para descubrir una anomala que pueda originar dificultad
para la madre, el producto o ambos, y que constituya
un factor de riesgo.

BAJO RIESGO
1. Infecciones virales.
2. Ganancia de peso inadecuada.
3. Tabaquismo y alcoholismo (se debe vigilar).
4. tero grande en relacin con la edad gestacional.
5. Anemia grave (hemoglobina inferior a 10 g/L).

ALTO RIESGO
1.
2.
3.
4.
5.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Estados hipertensivos inducidos por el embarazo.

Pielonefritis.
Isoinmunizacin.
Diabetes gestacional.
Sangramiento uterino (gestorragias).
6. Polihidramnios u oligohidramnios.
Enfermedad tromboemblica.
Embarazo mltiple.
Rotura prematura de las membranas.
Infeccin ovular o genital.
tero pequeo para la edad gestacional.
Postrmino (ingresada).
Problemas quirrgicos agudos.
12
0

10.
11.
12.

15.
16.

Edad: menor de 18 o mayor de 35 aos.

Paridad: mayor que 6 hijos.
Intervalo intergensico de menos de 1 ao.
Dficit sociocultural.
Dficit nutricional grado II.
Hbitos txicos.
Aborto habitual.
Recin nacido anterior con ms de 4 200 g de
peso.
9. Citologa vaginal anormal.
Malformacin anterior o trastornos genticos.
Retraso mental.
Estatura menor que 150 cm.
13. Presin arterial de 120/80 mm de Hg en la
prime- ra visita.
14. Retinopata (corresponde generalmente a
diabe- tes o hipertensin).
Trastornos circulatorios perifricos.
Infecciones cervicovaginales.

RIESGO PERINATAL
Un conjunto de condiciones clnicas suelen asociarse con el alto riesgo perinatal. Dentro de ellas
exis- ten: las maternas, fetales, del trabajo de parto y
parto, as como las neonatales inmediatas.
CONDICIONES MATERNAS

Dentro de stas se encuentran la edad al momento

del parto, el nivel socio-econmico (fig. 11.1), el antecedente de infertilidad, el hbito de fumar, afecciones
endocrinas como la diabetes mellitus y las enfermedades del tiroides, la malnutricin, la infeccin del tracto
urinario, las enfermedades pulmonares y cardiocirculatorias y la hipertensin arterial, as como la anemia,
la isoinmunizacin al nivel eritrocitario y plaquetario,
y la trombocitopenia. Algunas condiciones estn
vincula- das con alteraciones especficas de la
gestacin: el exceso o la disminucin de la cantidad
de lquido amnitico, as como las gestorragias
tempranas (del primer trimestre) y las tardas (del
tercer trimestre); la rotura prematura de membranas,
la infeccin y la fie- bre. El alcoholismo y la
drogadiccin comportan tam- bin un riesgo
significativo.
En el cuadro 11.1 se pueden observar las principales condiciones clnicas de riesgo y sus consecuencias.

la disminucin de los movimientos fetales (cuadro

11.2).
CONDICIONES DEL TRABAJO DE PARTO
Y DEL PARTO

Constituyen un grupo muy importante para el

ries- go perinatal, ya que son responsables casi
siempre de afecciones graves, que comprometen la
vida del neonato, y pueden dejar secuelas a largo
plazo, porque estn vinculadas a la asfixia. Dentro de
ellas estn el trabajo de parto pretrmino, el trabajo
de parto muy rpido o muy prolongado, las
presentaciones anma- las, el prolapso del cordn
umbilical, la hipotensin y el choque materno, la
polisistolia (dinmica excesiva), la existencia de
fiebre, el parto por csarea, el uso de analgesia y
anestesia, as como las anomalas placentarias
(cuadro 11.3).
Fig. 11.1. Condiciones maternas ideales para disminuir el
riesgo perinatal.

CONDICIONES FETALES

Las condiciones fetales ms vinculadas con

riesgo perinatal son el embarazo mltiple, el pobre
crecimien- to fetal, la macrosoma, la malposicin
fetal, las altera- ciones del foco fetal, la acidosis y

CONDICIONES NEONATALES INMEDIATAS

La prematuridad es el problema ms importante

de la perinatologa contempornea, y ella est
asocia- da con un conjunto de afecciones que
provocan alta mortalidad y posibilidad de secuelas.
Otras condicio- nes neonatales inmediatas
desfavorables son el ndice de Apgar bajo sostenido,
el sangramiento neonatal, el crecimiento intrauterino
retardado y la posmadurez (cuadro 11.4).

12
1

Cuadro 11.1. Principales condiciones clnicas asociadas con el alto riesgo perinatal
Condiciones maternas
Edad >40 aos
Edad >16 aos
Bajo nivel socio-econmico
Infertilidad
Hbito de fumar
Diabetes mellitus
Trastornos tiroideos
Malnutricin
Infeccin urinaria
Afecciones pulmonares
o cardiocirculatorias
Hipertensin arterial
Anemia
Isoinmunizacin Rh
Isoinmunizacin plaquetaria
Trombocitopenia
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestorragias del 1er. trimestre
Gestorragias del 3er. trimestre
Rotura prematura de membranas,
infeccin, fiebre
Alcoholismo o drogadiccin

Riesgo fetal y neonatal asociado

Cromosomopatas, crecimiento intrauterino retardado (CIUR)
Prematuridad, eclampsia, abuso infantil
Prematuridad, infeccin, CIUR
Bajo peso, anomalas congnitas, aumento de la mortalidad perinatal
Crecimiento retardado, aumento de la mortalidad perinatal
Muerte fetal, anomalas congnitas, trastornos metablicos y respiratorios,
infecciones e hiperbilirrubinemia
Hipo e hipertiroidismo
CIUR de ligero a severo
Prematuridad, sepsis
CIUR, muerte fetal y prematuridad
CIUR, muerte fetal, asfixia y prematuridad
CIUR, muerte fetal, asfixia e hydrops fetalis
Muerte fetal, anemia e ictericia
Muerte fetal y sangramiento
Muerte fetal y sangramiento
Anomalas congnitas (anencefalia, atresias digestivas, afecciones renales y otras)
CIUR, muerte fetal, deformaciones, agenesia renal e hipoplasia pulmonar
Muerte fetal y prematuridad
Muerte fetal y anemia
Infecciones
CIUR, sndrome alcohol-fetal y sndrome de deprivacin de drogas

Cuadro 11.2. Principales condiciones fetales vinculadas con riesgo perinatal

Condiciones fetales
Embarazo mltiple
Pobre crecimiento fetal
Macrosoma fetal
Malposicin fetal
Alteraciones del foco fetal
Acidosis
Disminucin de los movimientos fetales

Riesgo fetal y neonatal asociado

Prematuridad, transfusin gemelo-gemelar, traumatismo y asfixia
Muerte fetal, asfixia, anomalas congnitas e hipoglicemia
Anomalas congnitas, traumatismos e hipoglicemia
Traumatismos, hemorragias y deformaciones
Asfixia, bloqueo cardaco, insuficiencia cardaca e hydrops fetalis
Asfixia y sndrome de dificultad respiratoria
Muerte fetal y asfixia

Cuadro 11.3. Principales condiciones del trabajo de parto y del parto vinculadas con el riesgo perinatal
Condiciones del trabajo de parto y del parto
Trabajo de parto pretrmino
Trabajo de parto muy rpido
Trabajo de parto prolongado
Presentacin anmala
Prolapso del cordn umbilical
Hipotensin materna o choque
Polisistolia
Fiebre
Parto por csarea
Analgesia y anestesia
Anomalas placentarias

Riesgo fetal y neonatal asociado

Asfixia, infeccin y enfermedad de la membrana hialina
Traumatismos, asfixia y hemorragia intracraneal
Muerte fetal, asfixia y traumatismos
Asfixia y traumatismos
Asfixia
Muerte fetal y asfixia
Asfixia
Infeccin
Depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria
transitorio, y enfermedad de la membrana hialina
Depresin al nacer, hipotensin arterial e hipotermia
CIUR, asfixia, sangramiento e hydrops fetalis

Cuadro 11.4. Principales condiciones neonatales inmediatas vinculadas con el riesgo neonatal
Condiciones neonatales inmediatas
Prematuridad
Apgar bajo sostenido
isqumica
Sangramiento
CIUR
infecciones
Posmadurez

Riesgo neonatal asociado

Enfermedad de la membrana hialina, hemorragia intraventricular,
persistencia del conducto arterioso, trastornos metablicos e
infeccin
Elevada mortalidad, fallo multiorgnico y encefalopata hipxicoAnemia y choque
Asfixia, trastornos metablicos, anomalas congnitas e
Asfixia, mayor mortalidad, aspiracin meconial, trastornos
metablicos, policitemia, hipertensin pulmonar persistente y
anomalas congnitas

El trmino prematuro ha sido utilizado hace mucho

7. Anemia.
tiempo en la medicina y slo ha servido para causar 8. Infecciones connatales y adquiridas.
con- fusin. Verdaderamente debe hablarse de recin
nacido pretrmino, que es el que nace entes de las 37
El pronstico del pretrmino depende ms de las
semanas de gestacin y recin nacido de bajo peso que
complicaciones del perodo neonatal que de su edad
as se de- nomina a los que hayan nacido a trmino o
gestacional y peso al nacer.
no, con peso inferior a 2 500 g. El ndice de bajo peso
expresa en por- centaje el nmero de neonatos de bajo
peso. Los pases desarrollados poseen ndices de bajo
peso inferiores a 6 % y de dicho total, las dos
terceras partes aproxima- damente son pretrminos.
As, aunque 2 neonatos pesen menos de 2 500 g,
si uno de ellos es pretrmino y el otro no, se
diferencia- rn no slo en las posibles
complicaciones del perodo neonatal, sino tambin
en la evolucin posterior, ya que su crecimiento y
desarrollo sern diferentes y, por ende, no podrn ser
sometidos a valoraciones con iguales cri- terios para
su crecimiento fsico y desarrollo, porque esto
podra acarrear errores diagnsticos y de manejo.
Para conocer la verdadera edad gestacional de un
recin nacido existen mtodos clnicos y
paraclnicos; estos ltimos resultan slo de utilidad
limitada dada su complejidad. Los mtodos clnicos
basados en las ca- ractersticas externas y
neurolgicas por medio de sis- temas de puntajes,
casi siempre son los ms difundidos
y utilizados.
Las principales afecciones del recin nacido
pretrmino son:
1. Asfixia perinatal.
2. Hipotermia.
3. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia, hiponatremia e hiperbilirrubinemia.
4. Enfermedad de la membrana hialina.
5. Hemorragia intraventricular.
6. Persistencia del conducto arterioso.

Por definicin, un recin nacido hipotrfico es

aqul cuyo peso est por debajo de la segunda
desviacin estndar para su edad gestacional,
aunque ya cuando est por debajo del dcimo
percentil de la curva de crecimiento intrauterino,
existe un retraso moderado. El crecimiento fetal
desviado puede tener lugar en cual- quier momento
de la gestacin, por lo que un recin nacido
hipotrfico o con crecimiento intrauterino retardado (CIUR) puede ser a trmino o no.
Son considerados simtricos o proporcionados
los que presentan afectacin de peso, talla y
circunferen- cia ceflica; en tanto que los que
tienen afectados una o dos de dichas variables se
denominan asimtricos o desproporcionados. Los
posibles trastornos clnicos dependen de la
severidad de la malnutricin y sus cau- sas. En
general, en el CIUR existe un aumento de la
morbilidad y la mortalidad neonatal.
Las principales afecciones del recin nacido
hipotrfico son:
1. Infecciones: connatales y adquiridas.
2. Asfixia perinatal.
3. Insuficiencia respiratoria (enfermedad de la membrana hialina o sndrome de aspiracin meconial).
4. Hemorragia intraventricular y hemorragia
pulmonar.
5. Malformaciones congnitas letales.

1. Asfixia perinatal.
2. Sndrome de aspiracin meconial asociado o no
con hipertensin pulmonar persistente neonatal.
3. Hipotermia.
4. Trastornos metablicos: hipoglicemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.
5. Policitemia-hiperviscosidad.
6. Malformaciones congnitas.
7. Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales.
En general, el pronstico es mejor en los asimtricos, que slo tienen poco peso para su edad gestacional, pero que tienen talla y circunferencia
ceflica apropiadas. Cuando se trata de un
pretrmino con cre- cimiento intrauterino retardado,
el riesgo de morbilidad y mortalidad es doble,
porque tambin hay en ellos una alta incidencia de
malformaciones congnitas.
Tanto los recin nacidos pretrminos como los
hipotrficos a trmino tienen las siguientes causas
b- sicas de muerte en los primeros das de la vida:
El desarrollo de la perinatologa contempornea
ha permitido una mayor sobrevida de estos neonatos
de alto riesgo, con menor nmero de complicaciones
y secuelas a largo plazo. No obstante, la prevencin
de la prematuridad y de la malnutricin intrauterina
resul- ta fundamental para lograr una menor
mortalidad neonatal y una menor morbilidad a corto y
a largo plazo.

ANEMIA Y EMBARAZO
Dr. U. Farnot

La anemia es la ms frecuente de las

enfermedades que pueden coincidir con el embarazo
o ser producidas por ste, ya que las necesidades
para el desarrollo del feto y la placenta aumentan el
consumo de hierro ele- mental.
La anemia del embarazo no es fcil de definir,
pues- to que durante dicho estado se produce un
aumento sustancial del volumen total de sangre y se
incrementa la produccin eritrocitaria.
Para asegurar un aporte adecuado de oxgeno y
nutrientes al feto, placenta, tero y tejido mamario,
el estado de gravidez requiere ajustes fisiolgicos y
bioqumicos que incluyen alteraciones significativas
del volumen plasmtico y de la masa eritrocitaria,
pero hay un aumento desproporcionado del volumen
de plasma circulante que da como resultado
hemodilucin.
El aumento del volumen plasmtico llega a un
pro- medio de 1 000 mL, necesario para llenar la
vasculari- zacin expandida de los tejidos maternos
hipertrofiados y la circulacin feto-placentaria. El
grado de aumento del volumen plasmtico se
correlaciona con el tamao del feto. Tambin hay un
aumento de masa eritrocitaria circulante, en un
promedio de 300 a 400 mL para el feto nico.
La hemodilucin relativa consecuente al
aumento promedio de slo 300 mL del volumen
eritrocitario en comparacin con los 1 000 mL del
volumen plasmtico, da como resultado una
disminucin promedio del hematcrito de 41 a 37,5
% y de la hemoglobina, de 140 a 110 g/L hacia el
tercer trimestre de la gestacin.
Por lo tanto, se considera como anemia durante
el embarazo cuando la cifra de hemoglobina est por
debajo de 110 g/L de sangre y el hematcrito menor
que 33 % durante el tercer trimestre de la gestacin.
Se entiende que si la cifra de hemoglobina es menor
que 95 g/L, la anemia es intensa.
La Organizacin Mundial de la Salud en 1991 ha
dado la siguiente clasificacin de la anemia:
Anemia moderada: Hb. < 110 g/L y > 70 g/L.

Anemia severa: Hb. < 70 g/L y > 40 g/L.

Anemia muy severa: Hb. 40 g/L.
La anemia es un problema mundial; constituye
uno de los indicadores generales de pobre salud y
est es- trechamente vinculada con la desnutricin y
la enfer- medad. Como consecuencia de los cambios
fisiolgi- cos del embarazo y de las necesidades del
feto en desarrollo, la anemia es ms frecuente
durante la ges- tacin, que en la mujer no
embarazada. La grvida anmica y su futuro hijo
estn frecuentemente ex- puestos a complicaciones,
algunas de ellas graves, lo que la sita en la categora
de alto riesgo.
La anemia empeorara el pronstico de las
mujeres que sangran durante el embarazo, por lo que
contribu- ye a la morbilidad y mortalidad de las
madres. Tam- bin, aunque durante el embarazo hay
una distribucin preferencial del hierro hacia el feto,
la anemia severa de la madre se encuentra asociada
con el bajo peso al nacer y parto pretrmino.
FRECUENCIA

La incidencia de anemia en el embarazo vara

considerablemente en el mundo, y es mucho ms frecuente en los pases subdesarrollados que en los
desa- rrollados.
Se manifiesta ms al final del embarazo en grandes multparas, en gestantes jvenes, en las que no
reciben atencin prenatal y en las que no toman
suple- mento de hierro.
Existe mayor prevalencia de anemia en las
pobla- ciones rurales, donde las infecciones, las
pobres condi- ciones sanitarias, el parasitismo y la
desnutricin son ms comunes.
Segn un estudio de la OMS en 1980, la
prevalen- cia de anemia (Hb. < 110 g/L) durante la
gestacin se estim en un rango desde 38 a 52 % en
mujeres emba- razadas del frica Subsahariana,
Amrica Latina, Su- deste asitico, y Oceana
121
(Hughes, 1991).

VALORES NORMALES DE LA SANGRE

DURANTE LA GESTACIN

1. Hemoglobina: primer trimestre, 120 g/L; tercer

trimestre, 110 g/L.
2. Hematcrito: primer trimestre, 36 a 44 %; tercer
trimestre, 33 a 42 %.
3. Hierro srico: 60 a 150 mg/100 mL.
4. Reticulocitos: 0,5 a 1,5 %.
5. Eritrosedimentacin: 45 mm en el ltimo trimestre.
6. Leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3.
7. Plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
NECESIDADES GRAVDICAS DE HIERRO

El cuerpo humano en la mujer adulta contiene en

total unos 4 g de hierro; de 70 a 80 % del hierro
corpo- ral est contenido en la hemoglobina dentro
de los eritrocitos circulantes. Alrededor de 1 g se
encuentra depositado como reserva en el sistema
reticuloendotelial y el parnquina heptico, y una
pequea parte, aproxi- madamente 0,2 g, se
encuentra en la mioglobina y enzimas como catalasa,
citocromo, xantina-oxidasa y transferrina, y en la
feta-globulina que transporta el hie- rro entre los
diferentes depsitos.
Los eritrocitos tienen una vida media de 120
das, por ende, cada da, debido a la senectud de los
eritrocitos, se liberan de 15 a 25 mg de hierro, que
deben reponer- se diariamente para mantener la masa
eritrocitaria. Gran parte del hierro liberado a partir
de la hemoglobi- na degradada es reciclado para su
reutilizacin por la mdula sea en la sntesis de
nueva hemoglobina. Nor- malmente se pierde 1 mg
de hierro a travs del tracto intestinal, la piel, el pelo,
la orina y sudacin.
Cuando el individuo dispone de suficiente hierro
tie- ne una absorcin intestinal de aproximadamente
10 % del hierro de la dieta y de hasta 20 % en caso
de tener deficiencia de hierro.
El embarazo crea un gran requerimiento de
hierro, de alrededor de 1 g (igual al hierro de
reserva); de 500 a 550 mg participan en el aumento
del volumen sangu- neo materno; 300 mg son
requeridos por el feto y el resto constituye la prdida
diaria normal y la pequea parte que requiere la
placenta. Con el sangramiento del parto, del
alumbramiento y del puerperio, hay una prdida
adicional de hierro.
El contenido de hierro de la dieta de la mayora
de las mujeres en todo el mundo es bajo. Adems,
slo una pequea fraccin del hierro de los alimentos
(ms o menos, 10 %) es absorbida por el intestino,
aunque la absorcin del hierro de los alimentos
animales es mejor que la de los alimentos vegetales.
12
6

La absorcin au- menta cuando hay necesidades de

hierro.

La OMS ha planteado que el contenido de

hierro de la dieta diaria en la mayora de los pases
subdesa- rrollados es inferior a 10 mg.
En muchos pases tropicales, el parasitismo
intesti- nal es un agente causal muy importante de
las anemias ferriprivas. Las infestaciones masivas
pueden repre- sentar una prdida diaria de hasta 150
mL de sangre.
CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

Durante la gestacin, creemos til tener en

cuenta que las anemias que acompaan al embarazo
pueden ser agrupadas en 2 categoras:
1. Directamente relacionadas con la gestacin:
a) Ferropnicas.
b) Megaloblsticas.
c) Hipoplsicas.
2. Que no guardan relacin directa con la gestacin:
a) Anemias por hemates falciformes.
b) Otras anemias hemolticas y raras.

ANEMIA FERROPNICA
FRECUENCIA

En los casos de anemias muy severas puede

haber manifestaciones digestivas, circulatorias y del
sistema neuromuscular. Entre ellas tenemos:
alteraciones del apetito, pirosis, ardor lingual y
bucal, flatulencia, cons- tipacin y es posible la
aparicin de glositis. En ocasio- nes, puede haber
manifestaciones de insuficiencia cardaca y
cardiomegalia. A veces, las pacientes pue- den tener
dolores de tipo nerurlgico, adormecimiento de las
extremidades, sensacin de hormigueo, trastor- nos
vasomotores y otros.
Al realizar el examen fsico, se detecta palidez
cutaneomucosa; las uas de las manos, y a veces las
de los pies, aparecen opacas y sin brillo, y se rompen
con facilidad. Con frecuencia, la auscultacin
permite escuchar soplos anmicos funcionales.
DIAGNSTICO

Durante la atencin prenatal, el estudio

sistemti- co de la hemoglobina y el hematcrito que
debe hacer- se cada 6 a 12 semanas permitir el
diagnstico precoz de la anemia. Si la hemoglobina
est por debajo de 110 g/L, se considera que hay
anemia.
Independientemente de la clasificacin dada por
la OMS (1991), creemos que desde el punto de vista

El 95 % de las anemias durante el embarazo se

producen por dficit de hierro.
FISIOPATOLOGA

El embarazo y el parto representan una prdida

de 1 a 1,3 g de hierro, que se extrae
fundamentalmente de los depsitos de hierro en el
sistema reticuloendotelial y en el parnquina
heptico, en forma de hemosiderina o ferritina.
Con frecuencia, las embarazadas enfrentan estas
necesidades con las reservas de hierro exhaustas. Entre los factores que llevan a ello se encuentran:
mens- truaciones abundantes, embarazos con escaso
perodo intergensico, dietas con bajo contenido en
hierro, em- barazos anteriores sin un adecuado
suplemento frrico, partos con sangramientos
durante el alumbramiento o el puerperio, parasitismo
intestinal, baja absorcin del hierro y otros.
CUADRO CLNICO

Las anemias ferropnicas del embarazo son pobres en signos y, por lo regular, son asintomticas;
pue- de observarse palidez cutaneomucosa y cierta
tenden- cia a la fatiga. Las formas ms severas
presentan un sndrome anmico dado por: laxitud,
"cansancio de muerte", irritabilidad, astenia,
nerviosismo, cefalea, ano- rexia y otros.
prctico conviene considerar estos 3 grados de acuerdo con las cifras de hemoglobina:
Gramos/kilo

Anemia

De 109 a 95
De 94 a 85
Menos de 85

Moderada
Intensa
Muy intensa

Las anemias ferriprivas se caracterizan por tener:

1. Hemoglobina y hematcrito disminuidos.
2. Hierro srico disminuido.
3. Discapacidad total elevada.
4. ndice de saturacin disminuido.
5. Protoporfirina eritrocitaria elevada.
6. Lmina perifrica normoctica hipocrnica.
En las anemias muy intensas deben hacerse, adems, otras investigaciones para precisar las causas que
las originan.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

Administracin de hierro por va oral desde la primera consulta prenatal. Ingestin diaria de 60 mg de
12
7

hierro elemental, como profilaxis adecuada en las

pa- cientes con feto nico.

Debe administrarse en forma de sales ferrosas:

1. Sulfato ferroso: tableta de 300 mg = 60 mg de Fe
elemental.
2. Gluconato ferroso: tableta de 300 mg = 36 mg
de Feelemental.
3. Fumarato ferroso: tableta de 200 mg = 65 mg de
Feelemental.
La administracin de hierro debe proveer al
organis- mo la cantidad suficiente de este elemento
para lograr la regeneracin de la hemoglobina y para
la reserva. Esto se consigue administrando 2 a 3
tabletas diarias de sales ferrosas durante el embarazo
y hasta 6 meses des- pus del parto.

T RATAMIENTO

PATOGNICO

Es fundamental tratar la causa del dficit de

hierro como sera la existencia de parasitismo
intestinal, gas- tritis, anaclorhidria o sangramientos
crnicos, puesto que si persiste el agente causal, la
terapia sustitutiva no resuelve la anemia.

TRATAMIENTO

CURATIVO

Ferroterapia

La va oral es la de eleccin, siempre que sea

posi- ble, en dosis de 600 a 1 200 mg/da, que
equivaldran a 120 180 mg de Fe elemental,
prescrito en 1 2 table- tas media hora antes de
desayuno, almuerzo y comida, ya que es preferible
separarlo de los alimentos. Puede indicarse, adems,
la administracin de 100 mg de ci- do ascrbico
diariamente. La administracin durante las comidas
presenta mejor tolerancia, aunque es me- nor su
absorcin. Las sales de hierro no deben administrase acompaadas de leche, t, caf o huevo, ya
que stos interfieren en su absorcin.
El tratamiento debe ser mantenido hasta por lo
me- nos 2 meses despus de normalizado el
hematcrito y la hemoglobina.
Una forma prctica de calcular la dosis total de
hierro en miligramos sera:
Hemoglobina normal - hemoglobina de la paciente 255 mg de
Fe

La va parenteral (intramuscular) para la

adminis- tracin del hierro sera necesaria en las
circunstancias siguientes:
1. Intolerancia gstrica al hierro oral.
2. Cuanto est contraindicada su administracin,
co- mo en los casos de gastritis, lcera,
diverticulosis y otras afecciones digestivas.
12
8

3. Falta de respuesta al tratamiento oral.

4. Sndrome de malabsorcin intestinal.
5. Anemia intensa (85 g/L o menos) despus de las
34 semanas.
Las condiciones bsicas para la utilizacin del
hie- rro por va parenteral son:
1. Una cifra de hierro srico baja.
2. Clculo de las necesidades de hierro.
3. No exceder la dosis total de 2 000 mg.
Como productos disponibles tenemos los
siguientes:
1. Hierro dextrn (infern): 50 mg/mL (mpulas de
1 y 2 mL).
2. Sacarato xido de hierro: 20 mg/mL (mpulas
de 5 mL).
Por va intramuscular se indica 1,5 mg/kg/da,
generalmente 100 mg/da. Deben seguirse las recomendaciones clnicas del producto para evitar reacciones
indeseables y manchas en la piel en el sitio de la inyeccin.
La respuesta inicial es el aumento de los
reticulo- citos y, posteriormente, se observa el
aumento de la hemoglobina, de los hemates y del
hematcrito.
De acuerdo con la respuesta al tratamiento con
hierro, las anemias ferropnicas pueden ser ferrosensibles o ferrorrefractarias, y en estos casos se asocian
con trastornos del metabolismo del hierro.

ANEMIA MEGALOBLSTICA
Durante el embarazo existe un aumento de las
necesidades de cido flico y vitamina B12 para la sntesis del ADN y del ARN, debido al rpido
crecimiento
celular del embrin y del feto en desarrollo. La
anemia megaloblstica del embarazo es causada por
deficien- cia de cido flico, no de vitamina B12 .
La gestante tambin puede sufrir una deficiencia
de cido ascrbico, que se asocia con la de cido
flico.

sas de la madre, abortos, partos prematuros, rotura

pre- matura de las membranas y otras.
TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

PROFILCTICO

1. cido flico: 1 mg/da (tabletas).

2. cido ascrbico: 200 mg/da (tabletas).

TRATAMIENTO

ESPECFICO

Se administrar cido flico: 5 a 10 mg/da (tabletas).

Adems del cido flico, debe administrarse hierro en dosis teraputica, ya que la transformacin de
la mdula sea megaloblstica en normal, requiere
gran cantidad de hierro.
Antes de iniciar el tratamiento debe buscarse la
existencia de una infeccin que condicione la anemia
(la infeccin urinaria es la ms frecuente) y pueda
ha- cerla refractaria al tratamiento.
Aunque la anemia megaloblstica es refractaria a
la vitamina
B12

, eventualmente puede ser necesaria su

administracin. Una caracterstica de esta anemia es

su remisin espontnea despus del parto.
En casos severos o en fecha prxima al parto,
pue- de requerirse hemoterapia.

ANEMIA HIPOPLSICA
Se le relaciona con el embarazo, y se considera
por algunos como una manifestacin de toxemia. Es
rara y de gravedad variable. Puede tener remisiones
parciales o completas, y en algunas ocasiones, desaparecer espontneamente despus del parto. Puede
provocar muerte fetal y parto pretrmino.
DIAGNSTICO

La anemia es de desarrollo rpido, con palidez, fasrico ofrece ci- fras por debajo de 4 g/L. La mdula
sea es megaloblstica.
La deficiencia de cido flico y de cido
ascrbico determina un aumento de las
complicaciones infeccio-

DIAGNSTICO

En la lmina perifrica se encuentra macrocitosis

(hemates mayores que 7 ), punteado basfilo (policromatofilia), leucocitos de Pitaluga y
macroplaquetas. La determinacin de cido flico
12
9

tiga y taquicardia. Las manifestaciones clnicas

depen- den de los grados de la anemia, la
granulocitopenia y la trombocitopenia. Puede haber
formas globales, con ca- da de los 3 sistemas, o
formas parciales con la afecta- cin de 1 solo de
ellos.

EXMENES DE LABORATORIO
TRATAMIENTO

Para tratar la anemia hipoplsica se dispone de

recursos muy limitados. El tratamiento con hierro,
cido flico y vitamina B12 ha resultado ineficaz.
En el aspecto mdico, se aconseja: una serie de
medidas para prolongar la vida de la paciente, como
son:
1. Transfusiones de concentrados de glbulos rojos,
si la anemia fuera lo fundamental.
2. Transfusin de plaquetas.
3. Administracin de antibiticos (no profilcticos
y con antibiograma).
4. Administracin de anablicos: nerobol: 1 a 3
mg/kg por va oral, diariamente.
Desde el punto de vista obsttrico se deben
tomar las medidas siguientes:
1. Gestacin del primer trimestre: interrupcin del
embarazo.
2. Si la gestacin est prxima al trmino, se interrumpir por cesrea cuando el feto sea viable.

ANEMIA POR HEMATES

FALCIFORMES O DREPANOCITEMIA
Es la ms comn de las hemoglobinopatas. La
hemoglobina causante de la anemia drepanoctica es
frecuente en los pases de Amrica Latina, que tienen
un porcentaje elevado de poblacin negra, como
ocu- rre en los pases del Caribe. Se considera que la
inci- dencia del rasgo falciforme en Cuba es de 6,2
%; en Panam 8 %, y en Repblica Dominicana 10
% en las poblaciones negras y mestizas.
Aunque de acuerdo con los sntomas clnicos de
la Hb.S parece trasmitirse por medio autosmicos
recesivo (slo estn afectados los hemocigotos SS),
se conside- ra ms bien el resultado de herencia
autosmica codominante, puesto que el genotipo
heterocigoto ATS (rasgo de clulas falciformes)
puede, bajo ciertas cir- cunstancias, producir
morbilidad grave e incluso la muerte.
13
0

Fundamentan el diagnstico las determinaciones

de:
1.
2.
3.
4.

Hemoglobina (muy baja).

Hematcrito (reducido).
Trombocitopenia.
Hierro srico (elevado).
5. Mdula sea hipocelular con depresin selectiva
o de los 3 sistemas (pancitopenia).
En Cuba se considera que nacen 10 000 recin
nacidos heterocigticos y 100 recin nacidos homocigticos todos los aos.
En los individuos SS, la hemlisis es
consecuencia del secuestro y de la destruccin de los
hemates falciformes en el sistema reticuloendotelial,
as como su destruccin intravascular originada por
trauma me- cnico; de ah que la anemia crnica sea
la regla.

Las hemoglobinopatas se clasifican en ligeras

(for- mas benignas) y graves (enfermedad de
clulas falci- formes) segn los sntomas clnicos.
Entre las formas ligeras se consideran el rasgo
de clulas falciformes (Hb.AS), enfermedad de
hemoglo- bina SD y la hemoglobina S benigna, la
cual desde el punto de vista electrofortico es SS,
pero sin sntomas clnicos.
Entre las formas graves (enfermedad de clulas
falciformes) se consideran la anemia de clulas
falciformes
(Hb.SS),
la
enfermedad
de
hemoglobina SC y la talasemia de hemoglobina S.
La hemoglobina S y la hemoglobina C son
resulta- do de la sustitucin del cido glutmico en
la posicin 6 de la cadena beta de la globina, por
valina y lisina, res- pectivamente.
En la crisis drepanoctica se produce el
fenmeno de deformacin semilunar de los
hemates y puede ha- cerse irreversible.
El fenmeno de falciformacin es debido a que
la propiedad fundamental que diferencia a la
hemoglobi- na S de la hemoglobina A es la baja
solubilidad de la primera en su forma
desoxigenada, lo cual provoca su precipitacin
debido a la formacin de polmeros, agre- gados
constituidos por la formacin de varias molcu- las
TRATAMIENTO

El seguimiento de estas gestantes ha de hacerse desde

el inicio en consultas especializadas, por un equipo que
incluya al clnico y al hematlogo junto con el obstetra.
El tratamiento de la crisis debe ser orientado a:

de hemoblogina S, que forman un gel semislido que

se extiende a lo largo de los hemates y da lugar a la
deformacin caracterstica. Normalmente, con la
reoxigenacin, estos precipitados se disuelven y la
de- formacin se hace reversible.
La crisis es el resultado del estancamiento en la
microcirculacin con vasoclusin, lo que produce
do- lor, acidosis e hipoxia local.
Las gestantes homocigticas pueden sufrir crisis
de gran severidad durante la gestacin y casi 100 %
de las gestantes SS presentan crisis dolorosas durante
el embarazo, aun aquellas que no las haban tenido
antes.
Las
pacientes
estn
expuestas
a
complicaciones
respiratorias
y
renales,
tromboflebitis, endometritis, acciden- tes enceflicos
e insuficiencia cardaca. En ellas son frecuentes los
abortos, las defunciones fetales y el parto
pretrmino. La toxemia gravdica se presenta en la
ter- cera parte del total de los casos.
DIAGNSTICO

El diagnstico se basa en el cuadro clnico tpico

y en el estudio hematolgico, fundamentalmente la
prue- ba de falciformacin in vitro en lmina sellada
(prueba de Huck), la prueba de solubilidad y la
electroforesis de la hemoglobina.
1. Evitar la falciformacin.
2. Reducir la viscosidad de la sangre.
3. Interrumpir el crculo vicioso.
4. Aumentar los hemates.
5. Aumentar la oxigenacin hstica.
6. Reducir la acidosis asociada con la crisis.

13
1

HIPERTENSIN Y EMBARAZO
Dr. P. L. Alvarez, Dra. R. Acosta

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA
DURANTE EL EMBARAZO
La hipertensin inducida por el embarazo (HIE)
es considerada por la OMS como un programa
prioritario de salud en el mundo.
Su incidencia est estimada en el rango de 10 a
20 %, aunque se han reportado cifras inferiores (10 %)
y superiores (38 %). Estas diferencias estn dadas
por las distintas regiones, razas y factores socioeconmi- cos y culturales.
En Estados Unidos, su incidencia vara entre 1,6
a 12,6 %, lo cual contrasta con la de pases del tercer
mundo en los cuales alcanza hasta 40 % en grupos
humanos considerados de alto riesgo.
La HIE constituye la principal causa de
morbilidad y mortalidad maternas, y el mayor
nmero de muertes maternas se produce en pacientes
eclmpticas.
En los pases en vas de desarrollo es la causa
ms importante de muerte materna y en los pases
latino- americanos su incidencia elevada de
mortalidad constituye un problema grave de salud
pblica, parti- cularmente en Ecuador y Paraguay.
Esta alta mortali- dad se produce debido a que la
HIE
predispone
a
complicaciones
como
desprendimiento normoplacen- tario, edema agudo
del pulmn, insuficiencia renal aguda, hemorragia
cerebral, coagulopata intravascular diseminada y
ruptura heptica. El riesgo perinatal va- ra con la
intensidad del cuadro. Se observa un incre- mento en
la prematuridad, bajo peso al nacer y retardo del
crecimiento. La mortalidad fetal est alrededor de 30
%, especialmente en los casos de eclampsia, en los
cuales el pronstico del recin nacido es malo, ya
que est influido por el estado general de la madre.
Parece ser ms frecuente en la poblacin con
bajo nivel socio-econmico, cultural y nutricional.

1. La tensin arterial (TA) es de 140/90 mm de Hg

o ms, 2 veces consecutivas con 6 horas de
dife- rencia.
2. Existe aumento de la presin sistlica de 30 mm
de Hg o ms, y de 15 mm de Hg o ms de la
tensin diastlica sobre niveles previamente
conocidos.
3. Tensin arterial media = 105 o ms:
TAM= TA sistlica + 2 TA diastlica
4. Cuando la TA (tensin arterial) es 160/110 mm
de Hg no es necesario repetir la toma.
TCNICA PARA UNA TOMA CORRECTA
DE LA PRESIN ARTERIAL

1. Abstinencia por 30 min de fumar o ingerir

alimen- tos. La paciente no debe estar expuesta
al fro o calor ni tener ropas ajustadas. Establecer
una bue- na relacin mdico-paciente.
2. Paciente sentada, con el brazo apoyado sobre
una superficie al nivel del corazn, luego de
permane- cer en reposo 5 min.
3. La tensin arterial diastlica (TAD) en fase 5 de
los ruidos de Korotkow, o sea, cuando
desaparece el ruido.
4. En la primera consulta se tomar la TA en ambos
brazos y en caso de que exista alguna diferencia
ser consignada en la historia clnica.
5. El tamao del manguito debe ocupar las 2/3
partes del brazo.
6. Despus de tomar la PAD se debe esperar 30 seg
antes de volverla a tomar.
CLASIFICACIN DE LA HTA EN EL EMBARAZO

Se han realizado en todo el mundo muchos

intentos para clasificar la HTA durante el embarazo.
En nues- tro pas se adopt recientemente la
clasificacin que utiliza la OMS.

1. Preeclampsia y eclampsia:
a) Preeclampsia:
- Leve.
Se entiende que existe hipertensin en el embara- Grave.
zo, si se comprueba que:
CONCEPTO DE HIPERTENSIN ARTERIAL
EN EL EMBARAZO

127

b) Eclampsia.
2. Hipertensin arterial crnica, sea cual fuere la causa.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia o
eclampsia sobreaadida.
4. Hipertensin transitoria o tarda.

Hipertensin transitoria o gestacional. Es cuando se produce un aumento de la TA al final del embarazo, en el parto o en el puerperio inmediato, y que
desaparece a las 24 horas despus del parto sin
ningn otro signo de preeclampsia ni de HTA. El
diagnstico se hace despus que se ha descartado la
presencia de proteinuria en orina, y no produce
morbilidad materna ni fetal.

Preeclampsia-eclampsia (sinnimo de toxemia).

Es una afeccin propia del embarazo que se
caracteri- za por un aumento de la TA igual a 140/90
FISIOPATOLOGA
mm Hg o mayor que sta, despus de las 20 semanas
An no sabemos nada acerca de la causa de la
de gesta- cin, con proteinuria mayor que 300 mg/L
enfermedad;
no obstante, es imprescindible la
en las 24 ho- ras y edemas en miembros inferiores y
existen- cia de un trofoblasto activo y se ha
cara, que puede evolucionar hacia las formas severas
demostrado la exis- tencia de un terreno de riesgo, es
donde la pacien- te presenta convulsiones y coma.
decir, factores que favorecen el desarrollo de la
La preeclampsia y la eclampsia son estadios de
preeclampsia.
una misma enfermedad. La diferencia entre dichos
Los principales factores de riesgo que se han
estadios estriba en la presencia de convulsiones o
asociado con la aparicin de la enfermedad son:
coma en la eclampsia, adems de otros signos y
sntomas de la preeclampsia.
1. Tiempo de gestacin: aparece despus de las
Aunque la diferenciacin de la preeclampsia en
20 semanas de embarazo.
grados (leve y grave) es clsica y til con fines
2.
Paridad: es una enfermedad de nulpara, ms de
didcticos, debe tenerse mucho cuidado, ya que el
70 % ocurre en el primer embarazo.
ca- lificativo "leve" puede crear una impresin falsa
3. Edad materna: es ms frecuente antes de los
de seguridad y es bien sabido, sin embargo, con
18 aos y despus de los 35 aos. En estos
cuanta rapidez se pasa de un estado a otro, e incluso,
ltimos casos la enfermedad es ms peligrosa.
a las formas ms peligrosas de la enfermedad. La
4.
Herencia familiar: la preeclampsia estar ligada
pree- clampsia se considera leve cuando la TA no
a un gen autosmico recesivo.
llega a 160/110 mm de Hg y la proteinuria es menos
5. Peso: cuando el peso es muy bajo o cuando hay
de 2 g en 24 horas.
obesidad.
Se estima que la preeclampsia es grave cuando
6.
Nutricin: constituye un factor importante segn
tiene o sobrepasa esos valores o si aparecen otros
algunas escuelas, se considera la desnutricin
sig- nos como son: oliguria con menos de 500 mL en
gra- ve as como las deficiencias protenicas y
24 ho- ras y la presencia de trastornos cerebrales,
quizs de algunas vitaminas (hidrosolubles).
disturbios visuales, dolor epigstrico, edema
7.
Algunas condiciones obsttricas: por ejemplo,
pulmonar, cianosis u otros.
embarazo
mltiple,
mola
hidatiforme,
En esta clasificacin se da menos importancia al
eritroblastosis
fetal
y
polihidramnios.
edema que corresponde a la preeclampsia leve
8. Diversas enfermedades crnicas: por ejemplo,
cuando se produce nicamente en las extremidades.
la hipertensin arterial, diabetes mellitus y nefroEn el de la preeclampsia grave, los edemas son
patas.
generalizados y el aumento de peso es mayor. Se
9. Inhibidor lpico: la presencia de anticuerpos
considera como lmi- te de la preeclampsia leve la
antifosfolpidos se asocia con cuadros de preeganancia de peso de 1 kg de peso corporal en 1
clampsia al final de la gestacin.
semana.
10. Patrones culturales y factores socio-econmiHipertensin arterial crnica.Es la que se diagcos: por ejemplo, la pobreza, algunas creencias y
nostica antes del embarazo o antes de las 20 semanas
hbitos nocivos a la salud.
de gestacin o que persiste ms all de las 6 semanas
11. Cuidados perinatales deficientes.
despus del parto.
Puede ocurrir, adems, una preeclampsia o
Se ha demostrado que la placenta desempea una
eclamp- sia en mujeres con HTA crnica
funcin importante en la gnesis de la preeclampsia(preeclampsia sobreaadida), por lo que es
eclampsia, ya que las manifestaciones clnicas
necesario que exista un incremento de la TAS de 30
desapa- recen rpidamente despus del parto.
mm de Hg y de 15 mm de Hg en la TAD por encima
La causa an permanece desconocida, aunque
de las cifras previas, ms proteinuria.
se ha sugerido la isquemia uterina como un factor
13
3

primario, ya que la preeclampsia se desarrolla en

mu- jeres cuyo denominador comn es una
disminucin en la perfusin placentaria.
Una de las teoras ms interesantes para explicar
el comienzo de la enfermedad es la desarrollada por
Friedman:
En el embarazo normal se produce entre las semanas 10 y 16 una primera etapa de migracin del
tro- foblasto; entonces las paredes musculares y el
endotelio de la parte decidual de las arterias en
espiral son remplazadas por trofoblastos, con el
objetivo de pro- veer al feto en lo sucesivo de mayor
irrigacin sangu- nea.
Entre las semanas 16 y 22 ocurre una segunda
etapa de migracin, en la cual el trofoblasto invade la
capa muscular de las arterias en espiral. De esta manera, los vasos se transforman en conductos
dilatados, rgidos y de paredes delgadas que facilitan
el paso de la sangre hacia la placenta.
En las mujeres con preeclampsia, esta segunda
eta- pa de migracin trofoblstica no se lleva a cabo,
y por razones desconocidas las clulas trofoblsticas
no pa- san ms all de la decidua, se quedan en un
espacio de transicin entre sta y el endometrio.
Entonces el efecto inicial de la preeclampsia sera
una placentacin anor- mal. Las arterias espiraladas
conservaran su capa muscular y su inervacin
adrenrgica, lo cual produci- ra disminucin en la
perfusin uteroplacentaria. Esta hipoperfusin
elevara la produccin placentaria de una toxina
endotelial, sustancia txica que causara un dao en
el endotelio de todo el organismo y sera la clave
para que se desencadenen todos los fenmenos presentes en la preeclampsia, que son:
1. Disminucin en la produccin por la placenta de
prostaciclina que es un potente vasodilatador e
inhibidor de la agregacin plaquetaria y de la contractilidad uterina, que aumenta sus niveles en el
embarazo normal. Es producida en las clulas
endoteliales de los vasos placentarios, uterinos,
umbilicales, corioamnios, decidua, trofoblastos y
miometrio.
Durante el embarazo se produce tambin la
snte- sis del tromboxano, con efectos fisiolgicos
opuestos a la prostaciclina. Cuando se rompe el
equilibrio entre la prostaciclina y el tromboxano,
ocurre vaso- constriccin y aumento de la
agregabilidad pla- quetaria, lo cual disminuye la
perfusin uterina y aumenta la sensibilidad al
efecto presor de la angiotensina II. Este aumento
de la reactividad vascular ante las sustancias
presoras es la mani- festacin ms temprana de
la preeclampsia, aun
13
4

semanas antes de que aparezcan los sntomas clnicos.

2. El desbalance entre la prostaciclina y el
tromboxano lleva a un incremento de la
coagulacin intra- vascular diseminada (CID) y
depsitos de fibrina. Esta produccin en la
placenta de trombos plaque- tarios sera la
responsable del CIUR y del despren- dimiento de
la placenta normalmente insertada. En el SNC el
vasospasmo y los trombos plaque- tarios con
microinfartos seran los responsables de las
convulsiones. En el hgado se presentara necrosis que provocara el incremento de las enzimas
hepticas. En el rin aparecera una endoteliosis
capilar glomerular causante de la proteinuria y el
edema, que pueden llevar a la insuficiencia renal
aguda.
3. La prostaciclina disminuye con el aumento del
tromboxano,
y
provoca,
adems,
vasoconstriccin arterial y venosa, e hipertensin
con disminucin en la secrecin de renina, lo
cual, a su vez, dismi- nuira la produccin de
aldosterona. sta, junto con la vasoconstriccin,
son los responsables de la hipovolemia.
4. Finalmente, el dao endotelial ya mencionado
ori- gina un aumento en la permeabilidad
vascular que desencadenara la presencia del
edema.
En los estudios realizados, se ha descubierto que
las clulas endoteliales liberan xido ntrico y que
esto regula el tono basal y la respuesta a
vasodilatadores dependientes del endotelio; por lo
tanto, en un embara- zo normal la funcin del xido
ntrico es mantener la vasodilatacin arteriolar. La
liberacin del xido ntrico es dependiente del flujo
transmembranoso del calcio inico. La sntesis y
liberacin, tanto basal como esti- mulada del xido
ntrico es crticamente dependiente de la
concentracin extracelular del calcio.
Hiptesis recientes mencionan la activacin de
los neutrfilos como responsables del dao endotelial;
tam- bin aparecen como resultado del trofoblasto
isqumico la secrecin de catecolaminas como una
seal fisiol- gica, que tratara de incrementar el
flujo sanguneo materno a la unidad feto-placentaria,
la cual, por s mis- ma, es refractaria al efecto
vasoconstrictor de las catecolaminas (propiedad
inherente a los vasos placentarios). Como quiera
que sea, la enfermedad b- sica (defectuosa invasin
trofoblstica), no es corregi- da; el incrementado
flujo sanguneo falla para resolver la isquemia, y la

secrecin de catecolaminas es incrementada. Es

grasos libres, los cuales son oxidados a perxidos
lpidos; estos ltimos son citotxicos, provocan
amplios daos y disfuncin endotelial, que causa el
sndrome clnico de preeclampsia.
Las clulas endoteliales lesionadas no slo
pierden su capacidad funcional normal, sino que
expresan nue- vas funciones; sintetizan endotelinas,
factores procoa- gulantes y sustancias mutagnicas.
La produccin de anticoagulantes y sustancias
vasodepresoras como la prostaciclina y el xido
ntrico disminuyen. La fibro- nectina y el antgeno
del factor VIII, sustancias que se liberan de clulas
endoteliales, estn elevadas.
La fibronectina es una glucoprotena involucrada
en la coagulacin, funcin plaquetaria, reparacin de
tejidos y en la integridad del endotelio vascular; por
lo tanto, si las clulas endoteliales estn daadas
aumen- ta la fibronectina en sangre. La preeclampsia
produce cambios que tienen lugar en grado distinto y
siguen la intensidad del proceso, stos son:

conocido que la noradrenalina causa liplisis, y sta

convierte los triglicridos en cidos
c) Hipoproteinemia:
descenso
de
la
seroalbmina y aumento de las globulinas (a
2 y b).

1. Aumento de la reactividad vascular a las sus- tancias

presoras: la sensibilidad aumenta a las sus- tancias
presoras (vasopresina, angiotensina II y epinefrina) y
preceden al desarrollo de la hiperten- sin producida
por el embarazo. Se ha manifesta- do tambin
mediante la prueba de Gant o el roll over test, al pasar
del decbito lateral a la posicin supina en un gran
nmero de embarazadas que semanas despus
desarrollan preeclampsia.
2. Cambios renales: estudios realizados por microscopia electrnica en preeclampsia muestran ede- mas
de las clulas endoteliales del glomrulo con depsito
de fibrina, lo que da origen a una lesin caracterstica
de esta entidad, conocida con el nom- bre de
endoteliosis capilar glomerular.La dismi- nucin en la
perfusin y filtracin glomerular debi- da a la
tumefaccin del endometrio capilar se ma- nifiesta por
un aumento de la creatinina y cido rico, los cuales,
particularmente este ltimo, se correlacionan
directamente con la disminucin del volumen
plasmtico y con el pronstico fetal. La lesin renal
tambin contribuye a la presencia de proteinuria.
3. Cambios hematolgicos:
a) Disminucin
del
volumen
sanguneo
comparado con embarazadas normales, a
veces hay un d- ficit de 1 000 mL.
b) Hemoconcentracin:
- Aumento del hematcrito.
- Disminucin del volumen plasmtico.
13
5

d) Tendencia a la retencin de cido rico.

e) CID (coagulacin intravascular diseminada).
f) Trombocitopenia.
4. Cambios hepticos: en este rgano pueden desarrollarse 2 tipos de lesiones: congestin
pasi- va crnica semejante a la que se observa
en caso de insuficiencia cardaca derecha y
necrosis he- morrgica periportal, la cual
puede extenderse debajo de la cpsula heptica
hasta formar un he- matoma subcapsular y
producir ruptura heptica. Esta distensin de la
cpsula heptica es la cau- sante del dolor en
barra del hipocondrio derecho y epigastrio.
Forma parte diagnstica de la inminen- cia de
eclampsia y frecuentemente se encuentra
acompaada de un deterioro de otros rganos
como rin, cerebro y la presencia del sndrome
de Hellp.
5. Cambios cerebrovasculares: el riego cerebral
tie- ne un mecanismo de autorregulacin que se
man- tiene constante (55 mL/min/100 g) bajo
lmites amplios de TA. Al incrementarse la TA
no funcio- na la autorregulacin en el flujo
sanguneo, lo que da lugar a la salida de plasma
y eritrocitos hacia el espacio extravascular
(hemorragia petequial e intravascular).
Cuando se presenta por causa de la preeclampsia
una hemorragia cerebral, es usual que ocurra duPROFILAXIS

1.
La prevencin de la preeclampsia-eclampsia 2.
pare- ce difcil en el momento actual, segn el estado
de nues- tros conocimientos. Ms que a evitar la
enfermedad, la atencin del mdico debe dirigirse a 4.
5.
2 objetivos:
1. Descubrir los terrenos de riesgo en que la enfermedad puede desarrollarse.
2. Encontrar y tratar los riesgos iniciales y las
formas ligeras para evitar el desarrollo de las
formas ms graves.
Respecto al primer objetivo se debe recordar la
asociacin de ciertos factores o atributos que se encuentran frecuentemente en las embarazadas preeclmpticas y que citamos en la fisiopatologa.
En igual sentido figuran las exploraciones que
per- miten predecir aquellas embarazadas en las
cuales es probable el desarrollo de la enfermedad.
Los mtodos predictivos de la HTA inducida por el
embarazo se pueden clasificar en clnicos y de
laboratorio.
Los mtodos clnicos de prediccin son:
13
6

rante la crisis convulsiva. Es la complicacin

ms grave de la preeclampsia y casi siempre es
mortal.
6. Cambios uteroplacentarios: en estudios realizados
se ha comprobado que en la preeclampsiaeclamp- sia la irrigacin uteroplacentaria est
disminuida en 50 %. Los hallazgos
anatomopatolgicos consis- ten en lesiones
necrticas, fibroides de las arterias del lecho
placentario (arteriolitis degenerativa de las
arterias espirales de la decidua) que forman
parte del vasospasmo generalizado que produce
la disminucin del flujo sanguneo
uteroplacentario. Las lesiones referidas dan por
resultado una dege- neracin acelerada del
sincitio, la formacin de blo- ques de fibrina que
ocluyen el espacio intervenoso, trombosis
intervellosa y los infartos placentarios; estas
alteraciones morfolgicas de la placenta conducen a:
a) Variacin en el intercambio diaplacentario
de sustancias que conducen al sndrome de
insufi- ciencia placentaria.
b) Anomalas en la produccin y secrecin
hormo- nal.
c) Tendencia al aumento de dificultades en el
de sarrollo fetal y muerte intrauterina
d) Propensin al desprendimiento prematuro de
la placenta normoinserta.
Historia clnica (factores de riesgo).
Test de sensibilidad de la angiotensina II.
3. Roll over test (cambio de posicin o prueba de
Gant).
Test de ejercicio manual isomtrico.
Presin arterial media.
De esto explicaremos el ms fcil de realizar y que
tiene un alto porcentaje de efectividad.
En 1974, Gant y colaboradores demostraron
que 91 % de primigestas, cuya presin, diastlica no
se increment en 20 mm de Hg cuando cambiaron de
posicin del decbito lateral izquierdo (DLI) al
decbi- to supino (roll over test), se mantuvieron
normotensas hasta el final del embarazo; en tanto que
93 % de las pacientes que presentaron un incremento
de la presin diastlica en 20 mm de Hg o ms
desarrollaron una hipertensin inducida por el
embarazo.
Este test se realiza entre las 28 y 32 semanas de
gestacin, y consiste en medir la presin arterial al
nivel del brazo derecho en decbito lateral izquierdo
hasta que se estabilice, luego la gestante cambia de
posicin al decbito supino y se mide la TA a los 5
min. Es importante que se realice la prueba en un am-

biente de tranquilidad y colocar el 0 del tensimetro

al
nivel de la aurcula derecha.
En el caso de que no aumente la presin
diastlica la prueba es negativa y excluye la
probabilidad del de- sarrollo de la enfermedad, con
un grado de precisin elevado.

Los mtodos de laboratorio son:

1.
2.
3.
4.
5.

Aclaramiento del sulfato de dihidroisoandrosterona.

Trombocitopenia.
Fe srico.
Fibronectina plasmtica.
Relacin calcio-creatinina urinaria.
De estos mtodos, hablaremos de la fibronectina
y el Fe srico, porque son los de ms alta
sensibilidad.
Entman y Richardson han utilizado la determinacin de Fe srico para predecir la HIE. Estos autores
proponen que cuando la concentracin de Fe srico
es superior a 100 mg/dL o si se produce una
elevacin de 70 % sobre los niveles basales, la
paciente desarrollar una HIE.
Las posibles explicaciones de este fenmeno se
le atribuyen a la hemlisis secundaria al vasospasmo
y a la liberacin de Fe a partir de las zonas de
almacena- miento.
Lazarchuck y colaboradores determinaron la
fibronectina plasmtica en gestantes y encontraron
que cuando la concentracin es superior a 400
mg/mL, las mujeres desarrollaban HIE 4 semanas
ms tarde.
La fibronectina predijo 100 % de conformidad a
las pacientes que se mantuvieron normotensas y 94
% de certeza (16 de 17) a las que desarrollaron HIE.
Entre las medidas profilcticas se encuentran:
1. Las consultas prenatales deben iniciarse precozmente y ser seguidas con regularidad y al ritmo
establecido en la metodologa de la atencin prenatal.
2. La dieta ser de un contenido calrico adecuado
a la talla y el peso de la paciente y al rgimen de
trabajo o reposo que siga. Debe ser
hiperproteica, normograsa y complementada
calricamente con glcidos, con contenido
adecuado de vitaminas y minerales y que incluya
frutas, legumbres frescas y 1 L de leche diario.
3. Vigilancia del peso: aunque se considera ideal el
aumento de 11 a 12 kg durante todo el embarazo,
las restricciones en la dieta no han demostrado su
capacidad para disminuir la preeclampsia y
puede ser peligroso para el feto.
4. Es aconsejable administrar a las pacientes de
riesgo 60 mg de aspirina diario a partir de la
semana 14.
5. Suprimir los esfuerzos fsicos intensos o
prolonga- dos, debe establecerse un reposo por lo
13
7

menos de 2 horas en el transcurso del da,

adems del reposo nocturno habitual de 8 horas.

6. Evitar las emociones y toda causa de estrs.

1. Antihipertensivos: se administrarn cuando la TAD

sea superior a 95 mm de Hg. Los medica- mentos que
Es la forma temprana de la afeccin, puede
se pueden utilizar son:
aparecer despus de las 20 semanas de la gestacin,
aunque ha- bitualmente comienza al principio del
tercer trimestre. Para hacer el diagnstico de este
estadio deben estar presentes la hipertensin arterial
y la albuminuria.
La paciente puede tener edemas o no.
No deben haber otros sntomas subjetivos. El
m- dico es quien debe descubrir la enfermedad. En
gene- ral, lo primero que llama la atencin de la
paciente es el edema de los miembros inferiores, el
aumento de volu- men de los dedos de las manos y, a
veces, de los pr- pados.
El aumento brusco o exagerado de peso puede
ser el signo ms precoz. La proteinuria es un signo
tardo, por eso hay que seguir a la paciente con
hipertensin y edemas, para ver si efectivamente se
trata de una preeclampsia.

PREECLAMPSIA LEVE

TRATAMIENTO

1. Ingreso de la paciente (para su evaluacin y educacin sobre la enfermedad):

a) Habitacin cmoda y tranquila.
b) Reposo en cama en decbito lateral, preferentemente izquierdo.
c) Dieta segn lo recomendado, con 1 L diario de
leche fresca.
d) Medir la tensin arterial cada 8 horas.
e) Pesar diariamente y medir diuresis de 24 horas.
f) Indicar aspirina: 60 mg diarios.
2. Exmenes complementarios para la
preeclampsia- eclampsia:
a) Hemograma.
b) Creatinina y aclaramiento de creatinina.
c) cido rico.
d) Proteinuria de 24 horas.
e) Coagulograma (lo ms completo posible).
f) Hepatograma.
g) Urocultivo al ingreso.
h) Protenas totales.
La fibronectina es de valor para el diagnstico
precoz.
La antitrombina III y el cido rico lo son para el
diagnstico diferencial, y este ltimo con la
proteinuria nos permiten suponer el pronstico fetal.

TRATAMIENTO
13
8

MEDICAMENTOSO

a) Betabloqueador: atenolol, 50 a 150 mg/da.

b) Anticlcico: nifedipina, 30 a 120 mg/da.
c) Alfametildopa: 750 mg a 2 g/da.
d) Hidralazina: 25 mg de 1 a 4 veces al da.
2. Sedacin: se puede utilizar en caso de pacientes
ansiosas o con insomnio.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

1. Vigilancia obsttrica habitual diaria.

2. Valoracin del estado feto-placentario por los
m- todos disponibles. Conducta expectante
hasta que el embarazo est a trmino, siempre
que no exista agravamiento de la TA. Valorar la
induccin del parto slo a partir de las 41
semanas de gestacin.
3. Debe permanecer ingresada en el hospital hasta
el trmino del embarazo. Excepcionalmente se
se- guir en consultas especializadas.

PREECLAMPSIA GRAVE
La paciente con preeclampsia grave tiene
aspecto de enferma. Este estadio ha sido precedido
habitual- mente por un perodo de preeclampsia
leve, aunque haya sido fugaz.
Al igual que en la preeclampsia leve, en la
forma grave y pura se trata de una mujer sin
antecedentes de enfermedad vascular o renal, cuyos
sntomas se ini- cian alrededor de los 6 meses de
gestacin.
cin de la enfermedad es corto para que se produzcan.
6. Examen oftalmolgico: es muy importante.
Aproximadamente en 60 % de los casos se encuentran espasmos, en 20 % hemorragias y
exudados, y en otro 20 % hay edema de la retina
(estas lesiones pueden coincidir). En 20 % de las
pacientes el fondo de ojo es normal.
TRATAMIENTO

Esta entidad se caracteriza por hipertensin y

proteinuria, y puede estar presente o no el edema. En
ocasiones aparecen otros sntomas o signos que la
de- finen, sin que se tenga que cumplir el criterio de
TA a 160/110 mm de Hg.
SIGNOS Y SNTOMAS

1. Trastornos neurolgicos: cefaleas, nuseas, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, cambios

en la frecuencia respiratoria, taquicardia, fiebre,
hiperreflexia patelar con cloro, zumbido de
odos, vrtigos, sordera, alteraciones del olfato,
del gusto o de la vista (hemianopsia, escotomas,
amaurosis).
2. Sntomas y signos gastrointestinales: nuseas,
vmitos,
dolor
epigstrico
en
barra,
hematemesis, e ictericia.
3. Sntomas y signos renales: oliguria, hematuria y
excepcionalmente hemoglobinuria.
4. Examen clnico: generalmente la paciente est
in- quieta, irritable o somnolienta, embotada.
Con fre- cuencia ha aumentado mucho de peso y
no siem- pre tiene edemas marcados, a veces hay
fiebre y disnea.
5. Examen cardiovascular: demuestra que no hay
alteraciones cardacas, ya que el tiempo de
evolu-

d) Fondo de ojo en das alternos.

e) Electrocardiograma al ingreso.
f) Radiografa de trax.
g) Presin venosa central (PVC) de ser necesario.
(PVC normal 6 a 12 mm de Hg).
h) Aclaramiento de creatinina de ser necesario.

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

hospitalizacin

Se indicar antihipertensivo (mientras se decide dar

trmino a la gestacin), si la presin diastlica es mayor que 110 mm de Hg, o igual.

1. Con respecto a la habitacin, el reposo y la dieta,

se seguir lo descrito para la preeclampsia leve,
aunque el reposo debe ser ms estricto y la alimentacin reducirse a la va parenteral.
2. La atencin mdica y de enfermera deben ser
constantes y comprender las acciones
siguientes:
a) Toma de la tensin arterial y signos vitales
cada 1 hora hasta que se estabilice la TA y
luego cada 4 horas.
b) Balance hidromineral (evaluar cada 6 horas).
c) Diuresis horaria.

1. Hidralazina por va endovenosa: 5 mg diluida en

10 mL de suero fisiolgico en bolo y repetir cada
30 min. Si la TA se mantiene elevada, se puede
emplear hasta 20 mg; la presentacin es en
ampolletas de 25 mg. Tambin se usa en venoclisis
a 75 mg diluida en 500 mL de suero fisiolgico
hasta obtener una respuesta adecuada. Nunca se
debe tratar de que la TA descienda por debajo de
20 % de su valor inicial, ni aun cuando estos
valores se alcancen lentamente.
La TA no desciende antes de los 30 min, por lo
que no debe repetirse el medicamento ni asociarse

Estas
pacientes
inmediata.

requieren

13
9

otro antes de este perodo (evitar la

polimedicacin).
2. Nifedipina: 10 a 20 mg triturados por va sublingual u oral, y repetir cada 30 min a 1 hora por 3
ve- ces, si es necesario.
Se pueden emplear otros hipotensores igual que
en la preeclampsia.

3. Diurticos: se emplean slo en el edema

pulmonar agudo o cuando hay compromiso
cardiovascular. Furosemida: 20 a 40 mg por va
endovenosa.
4. Sulfato de magnesio: slo debe emplearse en las
formas ms severas, ante la inminencia de
convul- siones o durante el trabajo de parto. No
se debe asociar con nifedipina, porque
potencializa su ac- cin. Debe prevenirse al
anestesilogo sobre su empleo, por si necesita
asociarlo con la succi- nilcolina.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

La evacuacin del tero es el nico tratamiento

causal. El momento de la induccin del parto se
deter- mina por la gravedad materna y por el
sndrome de insuficiencia placentaria que indica
peligro fetal.
En los casos graves con crecimiento intrauterino
retardado hay que evacuar el tero sin tener en
cuenta el tiempo de gravidez; si el cuello no est
maduro pro- bablemente ser necesaria la cesrea.
Despus del parto debe mantenerse la vigilancia
en la Sala de Cuidados Perinatales de 48 a 72 horas.

SNDROME DE HELLP
Desde hace algn tiempo se individualiza una
for- ma clnica de preeclampsia grave conocida como
sn- drome de Hellp, caracterizada por:
1. H: hemlisis.
2. EL (enzime liver): enzimas hepticas elevadas.
3. LP (low platelets): trombocitopenia.
La paciente presenta hipertensin arterial y
protei- nuria como en la preeclampsia grave, adems,
hemlisis (hemates deformados y fragmentados,
esquisocitosis en el frotis de sangre perifrica), una
enfermedad he- ptica grave con aumento de las
transaminasas glutmicas (oxalactica y pirvica) y
de la bilirrubina (con predominio de la indirecta),
tambin
una
trombocitopenia
constante
(frecuentemente inferior a 100 000 plaquetas) que
corresponde a una lesin hemoltica angioptica.
En el sndrome de Hellp el tratamiento obsttrico
es la terminacin del embarazo, dado que est en
peli- gro la vida de la enferma; este caso se debe
valorar como una urgencia y el modo del parto es
generalmen- te mediante una operacin cesrea.

ECLAMPSIA
CONCEPTO

14
0

Es el estadio ms grave de la enfermedad

hipertensiva del embarazo; puede desarrollarse
durante
la gestacin, el parto o en las primeras horas del
puer- perio. Eclampsia significa relmpago.
Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin
brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy
sabemos que las convulsiones se presentan
generalmente en una ges- tante que ha pasado por las
etapas anteriores de la enfermedad. Los sntomas
descritos a propsito de la preeclampsia grave,
suelen acentuarse.
La presencia de convulsiones pasadas las 48 horas del parto hace dudar del diagnstico de
eclampsia, ya que pueden deberse a otras causas,
como son:

lugar un espasmo en opisttonos. Los dedos

pulgares estn cogidos por los otros dedos, las
manos se encuentran en pronacin y los brazos se
pegan al cuerpo. Hay tetania de los msculos
respiratorios que origina cianosis, aparece espuma
entre los labios

1. Epilepsia.
2. Traumatismo cerebral.
3. Hemorragias subaracnoideas.
4. Trombosis del seno longitudinal y de las venas
ce- rebrales.
5. Aneurisma cerebral roto.
6. Coma barbitrico o hipoglicmico.
CUADRO CLNICO

Si se observa cuidadosamente, la mayora de las

enfermas pueden presentar signos que permiten sospechar la proximidad de las convulsiones. Entre los
signos prodrmicos se observan los siguientes:
1. Trastornos nerviosos: cefalea intensa, excitabilidad e hiperreflexia.
2. Trastornos sensoriales visuales: moscas volando, diplopa, amaurosis, alteraciones del odo,
como vrtigos y zumbidos.
3. Trastornos digestivos: lengua seca y spera, dolor epigstrico en barra y tambin en el
cuadrante superior derecho del abdomen.
4. Elevacin brusca de la tensin arterial.
5. Edemas generalizados.
6. Oliguria-anuria.
La crisis convulsiva define la eclampsia y en ella
se distinguen 4 perodos:
1. Perodo de invasin: es corto, de unos 10 seg de
duracin, y se caracteriza por contracciones
fibrilares de los msculos de la cara, parpadeo,
mo- vimientos oculogiros, risa sardnica y toda
la ca- beza es afectada por movimientos de
negacin.
2. Perodo de contraccin tnica: dura alrededor
de 20 a 30 seg. En este perodo, los msculos de
la nuca y del tronco se contraen, es decir, tiene
14
1

amoratados y tambin se observa la protrusin de

los globos oculares. Cuando parece que la
paciente va a sucumbir sobreviene el perodo
siguiente.
3. Perodo de contracciones clnicas: dura entre 2 y
20 min, comienza con una inspiracin profunda
y estertorosa seguida de una espiracin ms
ruidosa todava, y se ve despus a la enferma
animada
de
violentas
sacudidas;
los
movimientos ms caracte- rsticos se producen
al nivel de los antebrazos, que en semiflexin y
pronacin forzada, se agitan por delante del
abdomen (redoblando el tambor). Las
convulsiones son tan violentas que la paciente
pue- de caer de la cama y producirse lesiones.
Progre- sivamente los movimientos convulsivos
se hacen ms raros, despus queda inmvil y
entra en el coma.
4. Perodo de coma: es un coma completo con
pr- dida total del conocimiento, la sensibilidad
obtusa, reflejos abolidos, pero la motricidad
persiste, pues de tiempo en tiempo aparecen
movimientos brus- cos; los reflejos corneales
estn abolidos y las pu- pilas estn midriticas.
El coma se debe a la anoxia cerebral, a la
trombosis o a la hemorragia cerebral, su
persistencia es un signo muy grave.
TRATAMIENTO

b) Realizar examen de los reflejos y detectar cianosis o ictericia.

c) Indicar exmenes: hematcrito, orina, cido
ri- co, creatinina, gasometra, glicemia,
protenas totales, transaminasa, ionograma y
coagu- lograma.

T RATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

Debe indicarlo el personal de mayor calificacin

y evitar la polifarmacia:
1. Anticonvulsivo: se puede utilizar uno de los
medi- camentos siguientes
a) Sulfato de magnesio, que se emplea mucho
por el mtodo de Zuspan: 6 g (de solucin a
10 % por va endovenosa lentamente durante
3 a 5 min, y despus 1 2 g/hora (administrar
de ser posible con bomba de infusin).
Cuando se utiliza este medicamento deben
vigilarse la frecuencia respiratoria, los
reflejos patelares y la diuresis.
Se debe dosificar el magnesio y el calcio
cada 4 horas. Si la frecuencia respiratoria es
menor que 15 por min, si existe hiporreflexia
y la diu- resis es menor que 30 mL/hora y la
dosifica- cin es de 10 mmol/L o ms, debe
14
2

Exige atencin de carcter intensivo:

1. Hospitalizacin en una habitacin tranquila, bajo
observacin constante del personal mdico y enfermero.
2. Reposo en cama en decbito lateral izquierdo y
con las piernas ligeramente elevadas para provocar el drenaje traqueobronquial.
3. Proteccin de traumatismos, acolchonamiento,
su- jecin relativa, depresor de lengua preparado
para evitar mordeduras.
4. Catter para determinar la presin venosa central.
5. Trocar o catter para la administracin de
medica- mentos por va endovenosa.
6. Oxigenacin (por sonda, mscara o tienda).
7. Tener preparado el equipo de intubacin endotraqueal y traqueostoma.
8. Sonda vesical permanente.
9. Suspender la administracin de medicamentos
por va oral, hidratacin por va endovenosa.
10. Llevar hoja de balance hidromineral.
11.Fondo de ojos cada 12 horas.
12. Auscultacin de los aparatos respiratorio y
cardio- vascular (buscar signos de insuficiencia
cardaca y focos bronconeumnicos).
a) Cada hora o con la mayor frecuencia posible,
vigilar: diuresis, densidad, tensin arterial,
pul- so, frecuencia respiratoria y temperatura.
suspenderse el medicamento y administrar
gluconato de cal- cio, una ampolleta de 2 g por
va endovenosa.
b) Thiopental sdico por va endovenosa de 250 a
500 mg.
2. Antihipertensivo:
a) Hidralazina por va endovenosa en la forma explicada para el tratamiento de la preeclampsia
grave.
b) Digitalizacin ante cualquier signo de insuficiencia cardaca.
c) Diurticos si hay edema pulmonar o insuficiencia cardaca.
d) Antimicrobianos en dosis profilctica.

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

Es necesario el vaciamiento del tero, pero es peligroso durante las crisis. Puede ser aceptado como
suficiente para lograr la compensacin materna un perodo de 4 horas bajo oxigenacin y tratamiento. Si no
est en trabajo de parto se realizar la cesrea.

HIPERTENSIN GESTACIONAL
TRATAMIENTO

En cuanto a la tensin, se remite a lo ya

estableci- do en el tratamiento para la preeclampsia
leve. El re- poso puede hasta hacer desaparecer el
sntoma prin-

cipal, que es la hipertensin. Esta paciente puede seguirse atendiendo en el rea de salud, aunque hay
que pensar siempre en el diagnstico de
preeclampsia, con un seguimiento semanal que
incluye: interrogatorio, toma de la TA, peso y
examen de orina para buscar proteinuria.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

A la forma crnica corresponde 30 % o ms de
las gestantes que tienen hipertensin arterial.
DIAGNSTICO

Es muy probable que la hipertensin arterial que

aparece en la gestante multpara o en una que tuvo
hipertensin arterial antes, sea crnica; tambin es
ms evidente este diagnstico cuando la hipertensin
era conocida antes del embarazo o fue descubierta
antes de la semana 20 de gestacin; asimismo puede
presen- tarse cuando en la primera mitad del
embarazo se en- cuentra una tensin arterial de
120/80 mm de Hg o una presin arterial media
mayor que 90 mm de Hg.
La hipertensin arterial esencial es la afeccin
ms frecuente de este grupo; entre las principales
causas podemos citar la coartacin de la aorta,
hiperaldos- teronismo primario, el feocromocitoma,
enfermedades renales como pielonefritis y
glomerulonefritis. Los an- tecedentes familiares de
hipertensin y obesidad ha- cen pensar en ella.
La hipertensin arterial moderada (160/100 mm de
Hg) evoluciona favorablemente. Cuando al inicio de la
gestacin la TA es de 180/110 mm de Hg o ms, el
pro- nstico es grave. El descenso de la tensin
arterial en el segundo trimestre es un signo de buen
pronstico.
TRATAMIENTO

1. En casos graves al inicio de la gestacin debe

plan- tearse el aborto teraputico.
2. Tratamiento higienico diettico y clnico:
a) Ingreso: cuando la TA es de 160/110 mm de
Hg o ms.
b) Limitar las actividades de la gestante.
c) Dieta hiposdica.
d) Evitar ansiedad.

TRATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

Mantener el tratamiento previo, excepto los

diur- ticos. Administrar medicamentos hipotensores
(atenolol, nifedipina, hidralazina y metildopa).

TRATAMIENTO

OBSTTRICO

Ante casos graves al inicio de la gestacin lo

indi- cado es el aborto teraputico.
14
3

La conducta posterior depende de:

1. El estado de la madre (aspectos sociales y clnicos).
2. La evaluacin fetal (ultrasonografa para perfil
biofsico, LA y CTG).
No se hace necesaria la interrupcin del embarazo, salvo que existan las condiciones siguientes:
1. Presin arterial que se eleve o persista por
encima de 180/110 mm de Hg.
2. Signos de preeclampsia sobreaadida.
3. Crecimiento intrauterino retardado.
4. Sufrimiento fetal.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

CON PREECLAMPSIA SOBREAADIDA
En este grupo se incluyen las embarazadas con
cualquier tipo de hipertensin arterial preexistente a
la que se le aade la preeclampsia.

14
4

DIAGNSTICO

Aumento de la TA sistlica de 30 mm de Hg y de
la tensin arterial diastlica de 15 mm de Hg o ms.
La aparicin de la proteinuria y el edema confirman el
diag- nstico de hipertensin vascular y el
incremento de la proteinuria, el de hipertensin renal.
La TA puede lle- gar a 200/130 mm de Hg, aparece
oliguria y retencin nitrogenada. El fondo de ojo
empeora, hay espasmos hemorrgicos y exudados
algodonosos. A veces se presentan convulsiones.
TRATAMIENTO

Semejante al de la preeclampsia grave. Debe

evacuarse el tero lo antes posible, sin tener en
cuenta el tiempo de gestacin. Valorar la
esterilizacin quirr- gica con el criterio de la pareja.

SANGRAMIENTO EN OBSTETRICIA
Dr. P.L. lvarez, Dra. S. guila, Dra. R.B. Acosta

La hemorragia durante la gestacin est relacionada con la morbilidad y mortalidad perinatales. La

exacta incidencia de estas afecciones a veces no es
clara, por falta de estudios de series y diferencia en
los reportes de distintos hospitales y pases.
Por sus caractersticas, peculiaridades y cuadro
clnico, los sangramientos se agrupan en:

2.
a)
b)

a)
b)

1. Sangramiento de la primera mitad de la

gestacin: aborto, embarazo ectpico y
enfermedad trofo- blstica.
Sangramiento de la segunda mitad de la gestacin.
Placenta previa.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normoinserta.
c) Otros menos frecuentes como: vasa previa,
ro- tura del seno marginal de la placenta.
3. Sangramiento del posparto inmediato, relacionado
con
el
alumbramiento
o
del
posalumbramiento y puerperio:
Atona uterina.
Retencin total o parcial de la placenta.
c) Laceraciones del canal genital o del tero por
ins- trumentaciones y otras maniobras
obsttricas.

ABORTO
El aborto es la interrupcin de la gestacin en las
primeras 20 semanas o la expulsin del producto de
la concepcin que pesa menos de 500 g.
La interrupcin del embarazo hasta las 10 semanas, recibe el nombre de aborto precoz; aqulla que
ocurre desde la semana 11 hasta la 20, se denomina
aborto tardo. La OMS ha utilizado mucho los trminos siguientes: muerte fetal precoz, cuando sta se
produce antes de las 21 semanas; muerte fetal intermedia, la que tiene lugar entre las 21 y 27 semanas
inclusive, y muerte fetal tarda, la que ocurre a partir
de las 28 semanas. Algunos autores hacen referencia
al aborto ovular, si ste se presenta durante el primer
o

segundo mes de la gestacin; denominan aborto embrionario al que sobreviene a los 2 3 meses, y por
ltimo, entienden por aborto fetal, aqul que
acontece despus del cuarto mes del embarazo.
Es conveniente, adems, distinguir el aborto
accidental,que se produce de manera aislada, del
aborto a repeticin o aborto habitual, que se produce
3 veces consecutivas o ms. Finalmente, es necesario
diferenciar el aborto provocado,en el cual existe la
intencin de producirlo, del aborto espontneo,en el
que no existe ese propsito. De este ltimo tipo de
aborto, es del que se trata seguidamente.
FRECUENCIA

El aborto espontneo es un fenmeno cuya frecuencia es difcil de precisar. Las cifras de los
hospitales no son representativas, puesto que en
cierto nmero de casos de abortos espontneos la
paciente no concu- rre a ningn centro asistencial; en
cambio, s lo hacen generalmente cuando los abortos
son probablemente inducidos.
Algunos abortos tienen lugar durante las
primeras semanas de la gestacin y se les considera
errnea- mente menstruaciones retrasadas o profusas.
Si se re- nen estadsticas de diferentes autores,
podra decirse que se interrumpe espontneamente
10 % de las gestaciones.
El aborto es ms frecuente en los primeros 2
3 meses que en los meses posteriores. Las probabilidades de un nuevo aborto crecen de acuerdo con el
nmero de los ocurridos anteriormente. Si se produjo
un aborto previo, se tiene 20 % de probabilidad de
ries- go para un segundo aborto; si ya ha habido 2
abortos, el riesgo sube a 38 %, y cuando han
ocurrido 3, el riesgo llega a 75 %.
FISIOPATOLOGA

No conocemos las causas de la mayor parte de

los abortos espontneos. Puede intervenir ms de una
cau- sa y en cada uno, el mismo factor puede
actuar de
137

manera muy distinta, segn las circunstancias y las

caractersticas de las pacientes.
Las mltiples causas del aborto pueden dividirse
en ovulares y maternas, a pesar de las ntimas
relacio- nes que existen entre ambas desde las
primeras etapas de la gestacin (fig. 14.1).
En el aborto de causa ovular se produce la degeneracin y muerte del embrin y su trofoblasto. En el
de causa materna, el organismo de la madre impide
la nutricin y el desarrollo del huevo, lo que causa su
ex- pulsin.

CAUSAS OVULARES
Las anomalas del desarrollo en etapas muy tempranas del huevo humano son muy frecuentes. En un
gran nmero de huevos se observan alteraciones que
pueden afectar al embrin o a su trofoblasto en su
con- junto, dichos huevos han sido llamados huevos
abortivos y su frecuencia ha sido sealada por Hertig
y Rock en 36 % y en 50 % por Botella y Tamargo.
Unas veces la alteracin reside en el cmulo embrionario; estos casos suelen caracterizarse por la
ausencia completa del embrin o el desarrollo de
embriones monstruosos. Las alteraciones pueden
presentarse tambin en el trofoblasto, donde han sido
descritas degeneraciones consistentes en vellosidades edematosas con edema y atrofia, atrofia sin
edema y transformacin micromolar. Son frecuentes tambin las anomalas del cordn como causa
asociada con el feto enfermo.
Las alteraciones cromosmicas del embrin originan gran parte de los huevos abortivos. Carr ha
comprobado que las anomalas cromosmicas son
40 veces ms frecuentes en los abortos espontneos que en los nios que nacen a trmino.

14
6

Existen 2 clases de abortos de origen gentico:

una rene aquellos abortos que se deben a la
trasmisin de un gen cualitativamente tarado o letal,
lo que ha sido comprobado por el estudio de ciertas
familias; la otra comprende aquellos abortos
ocasionados por so- brecarga gentica o algn otro
defecto gentico, lo cual se ha demostrado mediante
estudios cromosmicos.
La presencia de un cromosoma supernumerario
conduce a un desequilibrio enzimtico que perturba
la embriognesis y conduce a la muerte del huevo y,
por consiguiente, el aborto. Tambin puede producir
tras- tornos en el desarrollo del embrin y del nio
(trisoma 21, sndrome de Down).
De igual manera, el desequilibrio enzimtico se
ori- gina cuando falta un cromosoma y la
embriognesis se perturba.
Las
alteraciones
cromosmicas
ms
frecuentemen- te encontradas en los huevos abortivos
son las trisomas, 41 %; las monosomas, 21 %; la
triploidia, 17 %; la tetraploidia, 5 % y el
mosaicismo, 8 %. Deben recor- darse 2
caractersticas de las alteraciones citadas.
La trisoma se caracteriza porque las clulas contienen 47 cromosomas en lugar de 46. La ms frecuente es la causa del mongolismo. Otras 2 trisomas
autosmicas responsables de malformaciones son la
trisoma 18 y la 13.
En la triploidia y la tetraploidia existen 3 y 4
juegos de cromosomas respectivamente. En vez de
23 x 2 sera:
23 x 3= 69

23 x 4 = 92 cromosomas

La monosoma es una anomala por defecto. Los

embriones contienen slo 45 cromosomas. El 98 %
de estos embarazos terminan en abortos. Sin
embargo,

Fig. 14.1. Causas de aborto.

To- mado de O Rigol,

Obstetricia y ginecologa,
tomo II, 1ra. ed., 1984.

existen monosomas de los cromosomas sexuales

(fal- tara el segundo gonosoma) que pueden permitir
la evo- lucin ovular, pero conducen a graves
malformaciones como el sndrome de Turner,
caracterizado por la fr- mula cromosmica XO.
Cuando ocurre mosaicismo los tejidos estn
cons- tituidos por 2 o ms poblaciones celulares de
cariotipo cromosmico diferente.
Las alteraciones cromosmicas mencionadas estn relacionadas con los factores siguientes:

decidual pro- ducida por micoplasmas como Listeria

monocytogenes

1. Edad avanzada de la madre.

2. Ingestin de sustancias txicas y medicamentos
teratognicos.
3. Exposicin a radiaciones.
4. Algunas infecciones virales.
En relacin con las alteraciones endocrinas del
trofoblasto, se admite hoy que para el mantenimiento
de la gestacin son necesarios determinados niveles
de progesterona. Aunque antes se pensaba que sta
provena del cuerpo amarillo gravdico y muchos
abor- tos se atribuan a la insuficiencia de esta
estructura, actualmente se sabe que la progesterona
puede origi- narse tambin en el corion y en las
glndulas suprarre- nales. El trofoblasto tiene una
funcin endocrina muy temprana e importante, bien
indirectamente mediante la coriogonadotropina o
directamente por la progeste- rona corial.
Si en una gestacin la progesterona falta, ello se
debe atribuir a una alteracin de la funcin corial
cuando
las
vellosidades
no
producen
coriogonadotropinas o no producen la progesterona
corial imprescindible para el mantenimiento del
embarazo. La accin de la corio- gonadotropina es
esencial, y se comprende bien que al degenerar el
trofoblasto deje de producirse esta hor- mona en los
huevos abortivos.

C AUSAS MATERNAS
Pueden ser de orden local o de orden general.
En- tre las causas de orden local se incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Procesos inflamatorios del endometrio.

Malformaciones uterinas.
Hipoplasias uterinas.
Tumores uterinos.
Distopias uterinas.
Incompetencia cervical.
Se le da importancia a los procesos inflamatorios
del endometrio y, en especial, a la endometritis

14
7

y Toxoplasma gondii, en la gnesis del aborto.

Entre las malformaciones uterinas que pueden
ocasionar los abortos se consideran principalmente
el tero introrsum arcuatus, el tero septo y el tero
unicolli-bicornis. Otras anomalas ms profundas
como los teros com- pletamente dobles no
producen esta tendencia al aborto. La idea de la
falta de espacio como causa del problema ha sido
sustituida por otra que plantea la exis- tencia de
mucosas hipoplsicas y teros mal vascu- larizados.
Se desconoce si en los casos de hipoplasia
uterina, es decir, de tero infantil, el aborto se debe
a la insufi- ciencia endocrina coexistente, a
trastornos vasculares o a problemas mecnicos.
A los tumores uterinos y en particular al mioma
submucoso, con deformacin de la cavidad uterina
y mala irrigacin de la mucosa subyacente, se le
atribu- yen potencialidades abortivas. Igualmente
ocurre con las distopias uterinas, como retroflexin
muy marcada. Se le ha dado mucha importancia a
la incompetencia cervical como causa productora de abortos habituales, sobre todo en el segundo trimestre de la
gestacin. La incompetencia del orificio interno
puede ser anat- mica o funcional.
Como causas maternas del aborto se incluyen
tam- bin las de orden general, entre las cuales se
encuen- tran las siguientes:
bre el tero predisponen al aborto y la anestesia casi
nunca acarrea el aborto.
Las enfermedades sistmicas maternas son
actual- mente una causa infrecuente de aborto. No
hay duda de que cualquier enfermedad grave puede
comprome- ter la evolucin de la gestacin; sin
embargo, el control de la teraputica adecuada
permite, por lo comn, lle- gar a la viabilidad.
Algunas merecen, sin embargo, un breve comentario:
1. El lupus eritematoso sistmico: 30 % de abortos entre
las semana 8 a 14.
2. Entre las coagulopatas: la enfermedad de Von
Willebrand, 50 % de abortos, el anticoagulante- lupus
y la hipofibrinogenemia congnita (dficit de factor
XIII).
3. La enfermedad de Wilson: anomala congnita
recesiva del metabolismo del cobre en el hgado.
MECANISMO DEL ABORTO

Cuando un embarazo amenaza interrumpirse en

los 3 primeros meses, aparece habitualmente el
sangra- miento, que puede acompaarse de dolores
referidos en el hipogastrio. Esto se debe a que en ese
tiempo el huevo est cubierto de vellosidades que
recuerdan un erizo, y las pequeas contracciones
14
8

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Enfermedades infecciosas y parasitarias.

Intoxicaciones de naturaleza exgena.
Trastornos endocrinos y metablicos.
Carencias alimentarias.
Traumatismos y emociones.
Enfermedades sistmicas maternas.
Entre las enfermedades infecciosas y parasitarias,
adems de las citadas, debemos recordar aqullas
pro- ducidas por cytomegalovirus, Pseudomonas
aerugino- sa y Treponema pallidum.
Las intoxicaciones de naturaleza exgena pueden
ser provocadas por el plomo, el mercurio, el
arsnico, la morfina y otros alcaloides.
Entre los trastornos endocrinos y metablicos
ms frecuentes se encuentran las afecciones
hepticas, enfermedades renales, la obesidad, la
diabetes y el hipotiroidismo.
Las carencias alimentarias graves como los estados de hambre y caquexia, as como la carencia de
cido flico, pueden tambin ser causa del aborto.
Se mencionaban los traumatismos y emociones,
aunque apenas tienen en s algn papel. En el caso de
las intervenciones quirrgicas slo las operaciones
sopatolgicas que des- prenden las tenues vellosidades
no siempre a provocan

dolor y aparece como primera manifestacin la

prdi- da de sangre.
Cuando se trata de un embarazo de ms de 3
me- ses, el corion ha sufrido las transformaciones
estruc- turales que dan lugar a la formacin de la
placenta. Por consiguiente, se manifiesta primero el
dolor, cau- sado por las contracciones tendentes a
expulsar al feto, y despus sobreviene el
sangramiento
como
consecuencia
del
desprendimiento placentario.
El proceso del aborto puede seguir varios mecanismos, segn la poca del embarazo en que se produzca. El aborto que ocurre en los primeros 3 4
meses puede ser tpico o atpico.
En el aborto tpico (en un tiempo), el huevo se
eli- mina en bloque con las caducas refleja y
parietales, completo o roto (fig. 14.2). Es ms
frecuente cuanto ms joven es el embarazo. En este
caso, la prdida sangunea suele ser escasa y la
intervencin quirrgi- ca puede no ser necesaria.
En el aborto atpico (en 2, o eventualmente, en 3
tiem- pos) se elimina primero al feto y despus los
elementos ovulares y la caduca, que algunas veces
se expulsa sola en un tercer tiempo. Esta forma es
ms comn despus del tercer mes. Requiere
generalmente inter- vencin quirrgica por las
Existen diferentes eventualidades durante la expulsin:
1. El huevo puede salir envuelto parcialmente en la
caduca refleja, mientras que la caduca parietal
per- manece retenida y es expulsada ms tarde;
la ca- duca se desgarra en la zona marginal que
rodea al huevo (fig. 14.3 a).
2. Primeramente se desgarra la caduca refleja y sale
el huevo del saco amniocorial, luego se expulsan
las caducas refleja y parietal (fig. 14.3 b).
3. Se desgarran la caduca refleja y el corion, y por la
brecha sale el embrin en el saco amnitico.
Poste- riormente salen el corion y las caducas (fig.
14.3 c).
4. Se desgarran la caduca refleja con el corion, el
amnios, se rompe el cordn y sale el embrin
solo.

dificultades que significa el desprendimiento de los

anejos ovulares al provocar hemorragias.

Fig. 14.2. Aborto tpico en un

tiempo y en un tero grvido
de 2 meses: a) huevo normal
dentro del tero; b) expulsin
del huevo completo en el bloque; c) expulsin en bloque
del huevo roto. Tomado de
O Rigol, op. cit.

En el segundo tiempo, salen el amnios, el corion

y las caducas refleja y verdadera (fig. 14.3 d).
Los abortos que ocurren alrededor de las 20
sema- nas se verifican segn un mecanismo semejante
al parto fisiolgico, se borra y se dilata el cuello, se
rompe la bolsa de las aguas, se expulsa primero el
feto y des- pus los anejos ovulares. Los aspectos
macroscpicos de los huevos abortados son, por lo
tanto, muy varia- dos. Adems de los aspectos de
huevos no alterados, pueden encontrarse los que se
corresponden con ano- malas de las vellosidades,
del saco amnitico o del embrin, bien por
malformaciones, o incluso su ausen- cia (llamado
huevo claro).
Otros aspectos ms raros que se ven sobre todo
en huevos de abortos retenidos son producidos por la

14
9

Fig. 14.3. Cuatro formas del

aborto tpico en dos tiempos:
a) primer tiempo, expulsin del
huevo envuelto en la caduca
re- fleja y segundo tiempo,
expul- sin de la caduca
verdadera; b) primer tiempo,
expulsin del huevo y
segundo tiempo, ex- pulsin
de las caducas refleja y
verdadera; c) primer tiempo,
expulsin del feto en el saco
amnitico y segundo tiempo,
expulsin del saco corial y las
caducas; d) primer tiempo,
ex- pulsin del feto y
segundo tiempo, expulsin
del amnios, del corion y de
las caducas. Tomado de O
Rigol, op. cit.

irrupcin de sangre en la cavidad ovular. Esto hace

que el huevo se transforme en la llamada mola
sangu- nea, que puede derivar a mola carnosa, mola
seca o ptrea.
EVOLUCIN

Clsicamente se han distinguido 3 estadios

evoluti- vos: la amenaza de aborto, el aborto en
curso o inevita- ble y el aborto consumado.
Al inicio del proceso aparecen contracciones uterinas que producen un pequeo desprendimiento del
corion y una prdida de sangre ligera. Este estadio se
llama amenaza de aborto (fig. 14.4 a y b).
La situacin puede regresar con ms frecuencia o
continuar su evolucin. Al desprenderse una porcin
mayor del corion, la hemorragia aumenta y las contracciones producen una discreta dilatacin del
cuello, se insina en ella el polo inferior del huevo y
se habla entonces de aborto en curso, inevitable,
incipiente o inminente, ya que no existe la
posibilidad de evitarlo (fig. 14.4 c). A continuacin
el huevo puede sobresalir a travs del cuello dilatado
y se considera como abor- to en evolucin (fig. 14.4
d).
15
0

El siguiente estadio es el de la expulsin del

huevo y se designa como aborto consumado. Este
puede ser completo (fig. 14.4 e) o incompleto (fig.
14.4 f, g y h), segn se expulse totalmente el producto
de la con- cepcin o queden en el interior del tero la
placenta, las membranas o parte de ellas.
El proceso abortivo puede transcurrir sin complicaciones, pero con alguna frecuencia se presentan hemorragia, infeccin o retencin. Cuando se realiza el
legrado uterino, teraputica utilizada en el tratamiento
del aborto, pueden surgir, adems, accidentes traumticos de extraordinaria importancia, como la perforacin uterina.

AMENAZA DE ABORTO
CUADRO CLNICO

La paciente con amenorrea y sntomas subjetivos

de embarazo refiere tener prdida de sangre. Al principio sangra poco, de forma fluida o intermitente, y la
sangre es roja y otras veces negruzca. El sangramiento
puede asociarse con sensacin de peso o dolor ligero
en el bajo vientre y, en ocasiones, sensacin de pesadez en la raz de los muslos e ingles, as como
sacrolumbalgias.

Al efectuar el examen vaginal se palpa el tero aumentado, de tamao correspondiente al tiempo de

ame- norrea referido por la paciente, reblandecido,
aunque puede endurecerse por contracciones
provocadas du- rante el examen por el estmulo del
tacto. El cuello

uterino, tambin reblandecido, mantiene su longitud.

En la nulpara los orificios interno y externo estn
cerrados. En la multpara el orificio externo puede
estar abierto.
DIAGNSTICO

Se logra por la anamnesis y el examen fsico ya

descritos y por los exmenes complementarios, tales
como determinacin de gonadotropina corinica en
ori- na, pruebas biolgicas e inmunolgicas, as
como otras determinaciones hormonales como la del
pregnandiol urinario. Tambin puede recurrirse a la
ecografa, que revela el saco ovular y su movilidad
(a partir de las 7 u 8 semanas).
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el
embarazo ectpico y descartarlo, as como con la
me- tropata hemorrgica, el fibroma uterino y las
lesiones del cuello uterino.
TRATAMIENTO

Como la mitad del total de los abortos aproximadamente corresponden a huevos enfermos, es difcil
pensar que el tratamiento sea conveniente ni resulte
eficaz. Quizs la conducta ms prudente en una amenaza de aborto es dejarlo evolucionar sin intentar
mo- dificar su evolucin natural.
La mayor parte de los mdicos estn de acuerdo
con prescribir reposo y abstinencia sexual. Aunque
no est demostrado objetivamente su valor, son
recomenda- ciones no peligrosas y aceptables, a las
cuales algunos aaden la prescripcin de dietas
atxicas o de laxantes.
Para el tratamiento sintomtico se han recomendado los antiespasmdicos y los sedantes. Si el
objeti- vo fundamental es evitar las contracciones del
tero, los medicamentos de eleccin seran del tipo
de los betaadrenrgicos como el fenoterol, la
isoxuprina y el salbutamol, pero debe recordarse que
su empleo pue- de conducir a estados de retencin si
el huevo muere.
El tratamiento hormonal es objeto de discusin y
no est completamente resuelto. El dietilestilbestrol,
que se us hace algn tiempo bajo la orientacin de
Smith y colaboradores ahora est proscrito, porque
podra guardar relacin con el desarrollo posterior de
cncer vaginal de clulas claras en la descendencia
femenina (Herbst). Dieckman y colaboradores ya
haban insis- tido en su ineficacia. Tambin se ha
utilizado la pro- gesterona que podra administrarse
despus de una dosificacin de pregnandiol, si se
comprueban valores bajos o ausencia de eliminacin
de este metabolito. No obstante, los resultados
obtenidos con el empleo de la progesterona han sido
atribuidos por algunos autores a una simple
15
1

probabilidad. Ms recientemente se han utilizado

las progestinas de uso oral, pero pueden

15
2

Fig. 14.4. Cuadro clnico del

embarazo en la primera mitad:
a) normal; b) amenaza de aborto;
c) aborto inevitable o en curso,
inminente; d) aborto inevitable
o en curso, en evolucin; e)
aborto consumado completo; fh) abor- to consumado
incompleto. To- mado de O
Rigol, op. cit.

originar masculinizacin fetal en nias; ejemplo de

ellos son: la etisterona y noretindrona usadas antes
de las 12 semanas del embarazo. Estos

medicamentos han sido igualmente empleados como

sedantes uterinos y

tambin ha sido descrito con su uso el aumento de

los estados de retencin (abortos diferidos).
pueden intervenirse quirrgicamente (operacin de
Strassmann), y de retroversiones marcadas o miomas
uterinos, entre otros.
Igualmente podemos realizar un tratamiento
etiolgico cuando se demuestre incompetencia cervical, mediante el cerclaje de cuello uterino (tcnica de
McDonald). Cualquiera que sea el caso no debemos
olvidar la atencin de los aspectos psicolgicos que
crea la amenaza de aborto, por ello es conveniente
brindar suficiente informacin a la paciente y a sus
familiares.

ABORTO EN CURSO O INEVITABLE

CUADRO CLNICO

En este estadio las hemorragias se hacen ms

abun- dantes y las contracciones uterinas son ms
intensas y dolorosas, a veces rtmicas, similares a los
clicos. En este caso y mediante el tacto vaginal se
encuentran modificaciones evidentes del cuello del
tero.
El cuello uterino se acorta y el orificio cervical
in- terno se dilata, de manera que el fruto puede
percibirse con el dedo; esta situacin es diferente a la
que se presenta con la amenaza de aborto.
TRATAMIENTO

En estos casos debe realizarse la evacuacin

uterina por raspado o aspiracin.

ABORTO CONSUMADO
CUADRO CLNICO

El cuadro clnico del aborto completo es distinto

al del aborto incompleto. En el primer caso se
produce la expulsin de un saco ovular ntegro, la
hemorragia dis- minuye rpidamente y cesa a los 2
3 das. Los dolo- res desaparecen, el tero disminuye
de tamao y se endurece; el cuello uterino se cierra
rpidamente.
Es mayor la frecuencia del aborto incompleto. La
paciente refiere que despus de la prdida de sangre
y los dolores ha expulsado algo, pero que las
hemorra- gias continan y los dolores han cesado o
persisten. El tero tiene un tamao aumentado, pero
no se corres- ponden con el tiempo de amenorrea. El
cuello del tero no se ha cerrado y sigue permeable.
TRATAMIENTO

El aborto consumado completo sin hemorragia ni

infeccin puede ser tratado en forma conservadora.
No obstante, cada da se extiende ms el criterio de

Algunos abortos pueden ser objeto de tratamiento

profilctico, como es el caso de los teros septos, que
efectuar las intervenciones quirrgicas para revisar la
cavidad y extraer cualquier resto ovular.
El aborto consumado incompleto requiere la evacuacin de los restos coriales mediante el legrado del

tero. Tambin debe ser inmediato el uso de

antibiticos ante la sospecha de infeccin, en
cualquier caso.

ABORTO COMPLICADO
HEMORRAGIA
Es la complicacin ms frecuente. Es ms
intensa en los abortos tardos. Se debe a la retencin
de restos, la atona de las contracciones, as como
tambin a las anomalas o malformaciones uterinas
y los miomas. Rara vez se origina por trastornos de
la coagulacin como la hipofibrinogenemia que se
observa en algunos casos de abortos tardos con
feto muerto. Los snto- mas son los
correspondientes a una anemia crnica o aguda o
ambas.
El tratamiento adecuado debe controlar el sangramiento y restituir las prdidas sufridas. El primer
objetivo se logra con el legrado uterino y el uso de
los oxitcicos. Excepcionalmente tendr que
recurrirse a un procedimiento de ciruga mayor: la
histerectoma.
La restitucin de la sangre debe hacerse a partir
del conocimiento del volumen sanguneo que debe
te- ner normalmente la paciente, segn su peso y
com- plexin, as como la cantidad de sangre que se
Si la paciente presenta una tensin arterial de
90/50 mm de Hg y un pulso arterial menor que 120
lati- dos/min, slo se restituir 25 % del volumen
total.
Debe tenerse presente siempre que durante el primer trimestre de la gestacin, contrariamente a lo
que ocurre en el tercero, la resistencia a las prdidas
de sangre est disminuida por una relativa
insuficiencia suprarrenal.
La paciente transfundida debe ser examinada
pos- teriormente y se contina tratando, si fuera
necesario, con hierro oral o parenteral, vitaminas y
cido flico.

INFECCIN
Es la complicacin ms grave y, a veces, mortal.
Entre el total de mujeres que mueren a consecuencia
de un aborto, una lo hace por hemorragia mientras
cer- ca de 40 lo hacen por infeccin.
Los grmenes causales ms frecuentes son los
del tipo grampositivos: estafilococos y estreptococos
(beta- hemolticos, alfahemolticos y viridans);
Clostridium welchii (perfringens) es un agente
causal anaerobio de gran patogenicidad. Entre los
gramnegativos se en- cuentran: Escherichia coli,

juzga haya perdido, y de datos objetivos como la

tensin arterial y el pulso de la paciente.
La reposicin se hace de acuerdo con una cantidad mnima inicial (presupuesto mnimo inicial) al
valorar las prdidas mediante el pulso y la tensin
arterial. Si el pulso est por debajo de 130
latidos/min y la TA mxima se encuentra entre 90 y
50 mm de Hg, se calcula que la sangre perdida es un
cuarto del volu- men total. Si el pulso est por encima
de 130 latidos/min y la TA mxima se encuentra por
debajo de 50 mm de Hg, debe haberse perdido la
mitad del volumen total. En el primer caso habr que
transfundir de entrada
1 050 mL de sangre
aproximadamente, y en el segun- do, unos 2 100 mL.
Puede requerirse alguna cantidad extra.
PRESUPUESTO MNIMO INICIAL (MOORE)

Primero se hace el clculo del volumen total:

Tipo de paciente
Obesa o complexin dbil
X Peso normal
X
Atltica o gestante
X en el tercer trimestre

Clculo del volumen total

Kg de peso 60 =
Kg de peso 70 =
Kg de peso 80 =

Del volumen total, se debe restituir 50 % si la paciente (debido a su hipovolemia) presenta una
tensin arterial sistlica de 50 mm de Hg o menos y
un pulso arterial mayor que 120 latidos/min.
gonococo, Aerobacter aerogenes, Proteus vulgaris y
Pseudomonas aeru- ginosa. Las exotoxinas y
endotoxinas que se liberan con la destruccin de
grmenes de tipo tan diverso son los agentes
patgenos del temido shock bacterimico. La
infeccin puede quedar limitada a los restos
embrionarios retenidos, sin que haya invasin hacia
los tejidos maternos, que constituyen lo que algunas
es- cuelas llaman aborto ptrido y otras, aborto
sptico localizado. Pero en muchas ocasiones la
infeccin se propaga al tero y desde aqu a otras
partes, lo cual se denomina infeccin sptica
propagada.Cuando la in- feccin se generaliza al
resto del organismo recibe el
nombre de infeccin sptica generalizada.
El sntoma principal de la infeccin es la fiebre
pau- latina o brusca, a veces con escalofros. Puede ser
ele- vada, hasta 39 40 C, acompaada de
taquisfigmia. Hay prdidas de sangre con restos
ovulares purulentos y malolientes. Al inicio no suele
haber dolor, pero ste aparece cuando la inflamacin
se localiza. La palpa- cin abdominal origina dolor en
el bajo vientre y puede detectarse la existencia de una
defensa muscular ab- dominal segn los casos. El
tacto produce dolor que aumenta al movilizar el tero;

ste suele estar engro- sado y tener consistencia

disminuida. Los anejos pue- den estar dolorosos y
alguna vez se encuentra una tumoracin. En
ocasiones hay un empastamiento infla- matorio
intenso de lmites no definidos. El tratamiento debe
de ser mixto, es decir, mdico y quirrgico. El
primero comprende la indicacin de oxitcicos y de
medicacin
antiinfecciosa
mediante
la
administracin de antibiticos de amplio espectro. El
tratamiento qui-

rrgico consiste en la evacuacin del tero, que debe

realizarse precozmente, antes de que haya una reaccin inflamatoria palpable, anexitis, parametritis o
pelviperitonitis. Remitimos al captulo 31,
Inflamacin plvica, donde se trata en detalle la
infeccin.

RETENCIN (ABORTO DIFERIDO)

Actualmente es ms frecuente que en pocas
ante- riores, como consecuencia del tratamiento
mal in- dicado de la amenaza de aborto con
gestgenos. El diagnstico puede establecerse
clnicamente por la de- tencin del crecimiento del
tero, la disminucin del tamao uterino, la
desaparicin de los sntomas de emba- razo y puede
corroborarse con las pruebas de embarazo negativas,
as como por la ecografa o la determina- cin de
alfafetoprotena negativa (Bennet).
Todo estado de retencin debe vigilarse y realizar
coagulogramas y determinaciones peridicas de
fibri- ngeno.
En el tratamiento del estado de retencin se
acon- seja actualmente la evacuacin del tero, para
evitar los problemas relacionados con las
coagulopatas.

ABORTO HABITUAL
Se denomina as al aborto que se presenta en 3 o
ms ocasiones consecutivas de forma espontnea.
Se debe en primer lugar a las alteraciones cromosmicas en el mayor nmero de casos, y estn dadas
fundamentalmente por la traslocacin y la inversin
de los cromosomas en uno de los componentes de
la pared.
Las otras causas ms aceptadas y fciles de demostrar son la incompetencia cervical (en estos casos
el aborto siguiente es de menos edad gestacional que
el anterior) y la incompetencia de la cavidad uterina
dada por malformaciones, tumores, adenomiosis o
sinequias (que se caracterizan por abortos de mayor
edad gestacional cada vez).
Con la valoracin clnica de pacientes con aborto
habitual
y
algunos
exmenes
como
ultrasonografa, histerosalpingografa, histeroscopia
y laparoscopia, muchas veces podemos demostrar
que no existen afecciones uterinas ni cervicales
que expliquen el aborto habitual,y entonces
tenemos que detectar las anomalas cromosmicas
estudiando a los fetos de los abortos.

EMBARAZO ECTPICO
Se considera embarazo ectpico a la
implantacin del blastocisto fuera de la cavidad
uterina (ectos, fue- ra y topos, lugar). El trmino

ectpico no es sinnimo de extrauterino, sino que

tiene ms amplitud, ya que hay gestaciones
La anidacin y el desarrollo fuera de su lugar
nor- mal determinan siempre trastornos a corto o a
largo plazo. Suelen originar graves alteraciones, con
riesgo, a menudo, para la vida de la madre.
La mayora de los embarazos ectpicos (98 %)
son tubarios, 65 % ampulares, 20 % stmicos, 13 %
del pabelln, 2 % intersticiales, ms raramente son
ovricos (1 %) o abdominales (1 %) y,
excepcionalmente, endocervicales (0,1 %) o
desarrollados sobre un diver- tculo intramiometrial
(0,03 %) (fig. 14.5).

intrauterinas, como el embarazo inters- ticial y el

cervical, que tambin son ectpicos.

4.

5.

FACTORES DE RIESGO

Mediante estudios prospectivos realizados en

pa- ses europeos con encuestas de casos-control, los
fac- tores de riesgo ms importantes son:
1. Infecciones por Chlamydia trachomatis: se ha
demostrado que el riesgo de embarazo ectpico
se multiplica por 6 despus de una salpingitis
clnica.
2. Tabaquismo: su confirmacin en el papel
etiolgico del embarazo ectpico debido a su uso
en el momen- to de la concepcin es bastante
reciente. El modo de accin es la toxicidad directa
de la nicotina sobre el medio tubario, es decir,
peristaltismo de la trompa y movimiento de los
signos vibrtiles, tambin se men- ciona la accin
antiestrognica de la nicotina.
3. Ciertas cirugas plvicas o abdominales: entre
ellas no est relacionada la cesrea, aunque s la
apendicectoma y la ciruga tubaria, debido a las

6.

7.

adherencias peritoneales que se observan

frecuen- temente despus de esta ciruga.
Mtodos anticonceptivos: su papel ha sido muy
estudiado y todava est sujeto a controversias.
Tanto el DIU (directamente) como las tabletas
anticonceptivas no parecen estar ligadas con la
mo- dificacin de riesgo de embarazo ectpico.
Citrato de clomifn: en particular, aumenta de
forma importante el riesgo de embarazo ectpico
(de 4 a 5 veces), independientemente de los
facto- res de infertilidad que posea la paciente,
como en- fermedades de trasmisin sexual y
enfermedad tubaria.
Edad materna: este factor tambin est discutido. La frecuencia de embarazo ectpico aumenta
de forma bastante clara con la edad (las tasas son
5 veces mayores despus de los 35 aos que antes de los 30 aos).
Reproduccin asistida: la estimulacin ovrica y
la fecundacin in vitro se han introducido de forma rutinaria en el tratamiento de las parejas estriles desde la dcada de los 80 y son
directamente responsables del aumento de la
incidencia general del embarazo ectpico.

CLASIFICACIN

Desde su lugar de origen, el vulo puede ser fecundado y anidar en cualquier parte del trayecto que
normalmente sigue: ovario, trayecto ovrico-abdomi-

Fig. 14.5. Variedades topogrficas de embarazo ectpico. Puntos de implantacin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones
mdicas, tomo II, 1982.

nal, trompa y tero. As se originan las distintas

varie- dades topogrficas de embarazo ectpico (fig.
14.5).
1. Abdominal primitivo: el huevo se implanta en la
serosa abdominal en cuanto se fecunda.
2. Ectpico ovrico superficial o profundo.
3. Fmbrico, ampular, stmico o intersticial: si el
huevo se fija en las partes correspondientes de la
trompa.
4. Cervical: cuando la anidacin se hace en esta regin del tero.
A veces ocurren reimplantaciones de algunas formas de implantacin primitiva, como en el
embarazo:
1. Abdominal secundario: cuando despus de anidado en el ovario o la trompa se desprende y
pro- sigue su desarrollo sobre el peritoneo.
2. Intraligamentario (fig. 14.5).
La implantacin puede hacerse sobre anormalidades anatmicas: un quiste tuboovrico, una deformacin uterina, un divertculo de la trompa, un
mun de trompa, un divertculo uterino o un
cuerno rudimentario.
Existen variedades que dependen del nmero de
embarazos (fig. 14.6):

1. Gestaciones ectpicas gemelares (dobles o

triples).
2. Gestaciones ectpicas bilaterales.
3. Coexistencia o combinacin de una gestacin
ectpica con una intrauterina normal.
Se han descrito tambin recidivas de embarazos
ectpicos en un mun de trompa operada (fig. 14.7).
FRECUENCIA

La frecuencia del embarazo ectpico se ha duplicado o triplicado en la mayor parte de los pases
industrializados durante los ltimos 20 aos, y ha
llega- do a representar 2,2 % de los nacimientos y 1,7
% de las gestaciones conocidas.
Existe aproximadamente un embarazo ectpico
cada 100 a 150 partos, lo que representa 3 % de todas
las ginecopatas. Su frecuencia ha aumentado en los
ltimos aos y ello se atribuye al mayor nmero de
malformaciones extrauterinas, de abortos provocados, de tratamientos de la esterilidad y de curaciones de salpingitis no totalmente satisfactorias. El uso
de los antibiticos evita muchas veces la oclusin
tubaria, pero no restablece la permeabilidad normal,
lo que facilita la nidacin ectpica. El embarazo ect-

Fig. 14.6. Variedades de embarazo ectpico dependientes del nmero: a) gemelar; b) bilateral; c) extrauterino con intrauterino.
To- mado de O Rigol, op. cit.

Fig. 14.7. Embarazo ectpico en mun de la trompa. Tomado

de O Rigol, op. cit.

FISIOPATOLOGA

En principio todos los embarazos comienzan

sien- do ectpicos, ya que la fecundacin se verifica
en el tercio externo de la trompa. Para que lo
continen sien- do parecen ser fundamentales 2
mecanismos pato- gnicos:

pico es ms frecuente en mujeres que fueron anteriormente estriles.

La localizacin tubaria es la ms frecuente, alrededor 96 %, por lo cual nos referimos casi
exclusivamen- te a ella en este captulo. La trompa
derecha parece estar afectada con una frecuencia casi
doble con res- pecto a la izquierda. El embarazo
abdominal y el ovrico son raros (1 %) y las otras
variedades son excepcio- nales.
El embarazo ectpico puede presentar
recidivas con una mayor frecuencia en pacientes
que se em- barazan despus de una primera
gravidez ectpica.
4. Procesos inflamatorios agudos y crnicos e infecciones del posaborto y posparto (fig. 14.8 a) que
dejan alteraciones anatmicas del endoslpinx,
trompas con estenosis y obturaciones, formacin

1. El retraso, la desviacin o la imposibilidad de la

migracin del huevo.
2. La anticipacin de la capacidad de implantacin
del huevo.
En el segundo caso, la implantacin del huevo
ocu- rre a los 3; 4 5 das posteriores a la
fecundacin y la considerable energa del trofoblasto
de bolsas y fondos de saco, alteraciones de la fiorigina la anidacin en el lugar en que se encuentra,
siologa ciliar y de la peristalsis tubaria.
an sin una prepara- cin local especial.
5. Endometriosis tubaria, as como del ovario y del
Dichos mecanismos pueden haber actuado cuanperitoneo, que facilitan una anidacin anormal
do se analizan las causas capaces de producir un em(fig.
barazo ectpico, que son mltiples y de origen
14.8 b).
diverso, pero que pueden agruparse en tubarias y
6. Operaciones plsticas sobre el oviducto.
ovulares, en- tre otras. En relacin con el factor
7. Esterilizacin fallida, ms an con el uso de mtotubario encontra- mos:
dos como la laparoscopia y la histeroscopia.
8. Tumores como fibromioma o quistes de ovario que
1. Malformaciones
como
divertculos,
comprimen la trompa desde el exterior.
bifurcaciones y conductos tubarios sin salida.
9. Operaciones abdominales y adherencias peritu2. Infantilismo caracterizado por la existencia de
barias (fig. 14.8 c).
trompas hipoplsicas, flemosas, con desarrollo
10. Salpingografa cuando se empleaban sustancias
im- perfecto de los cilios.
irritantes.
3. Disfuncin endocrina que ocasiona alteraciones de la
movilidad tubaria y tal vez de la nutricin tubotrofa.

Fig. 14.8. Embarazo tubario a consecuencia de: a) tuberculosis;

b)endometriosis; c) adherencias peritubarias. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Las causas tubarias estn relacionadas principalmente con los obstculos que el huevo encuentra en
su recorrido hasta la cavidad uterina. En relacin con
el factor ovular se citan:
1. El crecimiento demasiado rpido de la mrula
con enclavamiento en la trompa.
2. La rotura prematura de la pelcida e
implantacin precoz.
3. Los fenmenos de transmigracin interna uterina
(fig. 14. 9 a) y externa abdominal (fig. 14. 9 b).
En el primer caso el huevo atraviesa el tero y se
im-

planta en la trompa opuesta; en el segundo, el

vu- lo es recogido por la trompa opuesta a travs
de la cavidad abdominal; en ambos casos habra
un alar- gamiento del camino que debe recorrer.
4. La fecundacin precoz del vulo, antes de su llegada a la trompa.
5. Las anomalas cromosmicas, de incidencia muy
elevada en las gestaciones ectpicas.

Fig. 14.9. Embarazo ectpico tubario de causa ovular: a) transmigracin interna; b) transmigracin externa. Las lneas discontinuas
sealan el camino seguido por el huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

Se sospecha la causa ovular, justamente, cuando

ha habido gestaciones normales con anterioridad y

des- pus se producen stas nuevamente. Las causas

ovula- res son en gran parte hipotticas.
Otros factores asociados con el embarazo
ectpico son los abortos provocados y los
dispositivos intraute- rinos contraceptivos.
Las pacientes con antecedentes de abortos provocados, cuando se comparan con un grupo-control
de mujeres sin este antecedente, presentan una frecuencia mayor de embarazo tubario, en proporcin
de 58 contra 24 de cada 100 casos.
ANATOMA PATOLGICA

El embarazo ectpico tubario presenta una diferencia fundamental con el embarazo normal: la dbil

reaccin decidual. Las vellosidades coriales, sin la

ba- rrera decidual, llegan a la capa muscular, horadan
va- sos en busca de nutrientes y provocan a su
alrededor un derrame de sangre que determina la
muerte del hue- vo. ste excava en la trompa no slo
su lecho sino su tumba (Werth).
El huevo puede realizar la nidacin en una
colum- na o pliegue de la mucosa, lo que se
denomina nidacin columnar o entre 2 pliegues, en
contacto directo con la pared tubaria, nidacin
intercolumnar. En cuales- quiera de ellas puede
ocupar la zona acrtropa, cer- ca del borde libre de
la trompa, o bastropa, en la parte basal de la
trompa, lo que tiene importancia en la evolucin del
embarazo ectpico (fig. 14.10).

Fig. 14.10. Desarrollo intraligamentario del embarazo tubario: a)

insercin en la parte basal de la trompa, bastropa; b) hematoma
del ligamento ancho producto de la implantacin basal del
huevo. Tomado de O Rigol, op. cit.

En el embarazo tubario, la pared de la trompa sufre las modificaciones siguientes:

1. Existen zonas de reaccin decidual al nivel de la
implantacin del huevo y a su alrededor, aun

cuan- do no se trata de una caduca similar a la

del tero
grvido. Tambin hay un cambio decidual en el
endometrio uterino.
2. La capa muscular se hipertrofia, pero moderadamente, y es insuficiente para acomodar al huevo
que est creciendo.
3. La serosa tiende a formar adherencias hacia los
rganos vecinos. En su conjunto, la pared se
debi- lita sobre todo al nivel del asiento
placentario.
El
huevo
tambin
presenta
algunas
modificaciones: aunque el corion es semejante al del
huevo uterino, el amnios se atrofia generalmente y el
embrin se disuel- ve con frecuencia.
EVOLUCIN

Durante las primeras semanas, el embarazo

puede transcurrir sin alteraciones, pero muy pronto,
ante las condiciones del terreno ms la barrera
decidual escasa y el poder erosivo del trofoblasto, el
huevo est conde- nado a perecer.
La evolucin del embarazo tubario se realiza
gene- ralmente hacia la evolucin temprana que se
verifica por 3 tipos de accidente: la formacin de
hematosal- pinx, el aborto tubario y la rotura tubaria,
y menos fre- cuentemente, evolucionar en la trompa
por ms tiempo o reimplantarse en la cavidad
abdominal despus del aborto tubario (fig. 14.11).
En el hematosalpinx se produce el
desprendimien- to del huevo de la luz de la trompa y
del cierre de los extremos de sta. El huevo puede
reabsorberse o lle- gar a supurar si se produce la
infeccin.

Fig. 14.11. Evolucin del embarazo ectpico tubario: 1. formacin

de hematosalpinx; 2. aborto tubario; 3. rotura de la trompa en la
cavidad libre o entre las hojas del ligamento ancho; 4. en la
trompa;
5. embarazo abdominal secundario. Tomado de O Rigol, op. cit.

El aborto tubario puede realizarse por la

cavidad uterina o la abdominal. En este ltimo caso
puede veri- ficarse una implantacin secundaria que
sera un em- barazo abdominal secundario.
La rotura de la trompa se produce por fisuracin
o agrietamiento y ms raramente por rotura brusca,
cuan- do la implantacin es basitropa. Ocurre
entonces la perforacin en la porcin de la trompa
no cubierta por el peritoneo (perforacin hacia el
ligamento ancho). De manera esquemtica se ha
dicho que el aborto tubario produce un hematocele
pelviano, mientras que la rotu- ra tubaria da lugar a
hemorragia difusa peritoneal (cataclsmica).
El embarazo ectpico puede evolucionar
tambin hacia la conservacin y llegar, incluso, al
trmino, even- tualidad excepcional para los
embarazos tubarios.
Si el huevo muere puede enquistarse y
producirse la momificacin, esqueletizacin,
saponificacin o in- crustarse de sales calcreas y
originar un litopedium (nio de piedra), litoquelifos
(membranas de piedra) o litoquelifopedium (nio y
membranas de piedra). Muy rara vez podr llegar al
trmino con feto vivo, como en el caso de un
embarazo abdominal, pero aun as el inte- rs por la
viabilidad es escaso, ya que tiene muy pocas
probabilidades de estar sano.
CUADRO CLNICO

Los sntomas del embarazo tubario son muy

varia- bles, segn el momento de su evolucin y la
localiza- cin.
En la etapa inicial, y cualquiera que sea la
localiza- cin del embarazo ectpico, puede
transcurrir igual a un embarazo normal; presenta los
sntomas subjetivos de una gestacin temprana, la
amenorrea, y, adems, las pruebas biolgicas son
positivas. A veces existen antecedentes de una
menarqua tarda o de esterilidad primaria o
secundaria.
El cuadro hemtico es normal. Puede haber leves
molestias o pesadez abdominal, pero no dolores
acen- tuados, pues el dolor es un signo tardo.
Al hacer el tacto vaginal se encuentra el cuello
uterino poco elevado, laterodesviado y no
francamen- te
reblandecido.
Existe
cierta
sensibilidad dolorosa. El aumento del tamao uterino
quizs sea menor que el correspondiente a una
gestacin intrauterina de igual tiempo. En ocasiones
se palpa una tumoracin limita- da, ovoidea, por lo
comn pequea. El diagnstico se basara en una
tumoracin yuxtauterina unilateral. Este perodo ha
sido llamado por algunos autores de evolu- cin
tranquila (fig. 14.12). Sucesivamente van apareciendo los sntomas que indican intranquilidad y el
inicio de complicaciones: las prdidas de sangre y el
dolor (fig. 14.13).

Fig. 14.12. Sntomas del embarazo ectpico tubario en su

etapa inicial. Tomado de O
Rigol, op. cit.

Fig.
14.13.
Embarazo
ectpico
tubario
con
desprendimiento parcial del
huevo. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Habitualmente la amenorrea data de pocas semanas, puede simular un retraso menstrual seguido de
pequeas prdidas; algunas veces hay manchas de
sangre antes del perodo correspondiente. Resultan
ca- ractersticos un pequeo retraso, irregularidades
mens- truales y metrorragias precoces.
Las prdidas de sangre suelen ser escasas, un
goteo interminable de sangre oscura, parda o negra
maloliente, que no cede con el tratamiento ni con el
legrado. El sangramiento se acompaa en ocasiones
de restos orgnicos (la sangre hace recordar la borra
de caf); en algunos casos se expulsa un "molde"
nte- gro de caduca.
El dolor es el sntoma ms constante, ya que est
presente en ms de 90 % de los casos. Debe
recordarse que una gestacin normal no duele. Al
principio de un embarazo ectpico el dolor es poco
intenso, como una sensacin de peso o una punzada
generalmente unila- teral; despus es caracterstica
su tenacidad y rebelda a los analgsicos corrientes.
A veces se irradia a la regin lumbar, el epigastrio o
regin heptica y sub- clavicular.

Otros sntomas que tambin suelen presentarse

son pequeas lipotimias, vrtigos y zumbido de odos
o nu- seas; son menos frecuentes, pero importantes
cuando existen.
La palpacin es por lo comn negativa, puede
des- pertar dolor en la parte baja de la fosa iliaca
corres- pondiente. Los signos fsicos presentes al
tacto vaginal son: el tero, ya lo hemos dicho, est
aumentado de volumen y redondeado, pero menos
que lo que debera de ser para un embarazo
intrauterino de igual tiempo. El volumen y
reblandecimiento afectan esencialmente al cuerpo
del rgano y el cuello se modifica poco.
En el fondo del saco lateral se percibe una masa
laterouterina imprecisa que se encuentra durante la
exploracin. Otras veces los signos son ms evidentes. La masa es ms pequea, de unos pocos
centme- tros de dimetro, y puede tener forma
ovoidea y ser dolorosa, aunque separada del tero; el
clsico surco de separacin no es tan constante como
se cree. El saco de Douglas, que estaba libre o

indoloro antes de cualquier accidente hemorrgico,

se hace muy pronto sensible y aun doloroso.
Si los signos precedentes son los de un embarazo
tubario no complicado, pueden indicar a veces la
existencia
de
pequeas
hemorragias
intraperitonales, an- tes de la aparicin de las
complicaciones.
La laparoscopia puede visualizar la trompa
grvida y la localizacin en ella del embarazo; la
presencia de sangre en el saco de Douglas o en la
cavidad, es a veces el primer signo.
Durante la crisis o accidente,en la interrupcin
simple,el feto muere en la trompa y se produce un
hematosalpinx (fig. 14.14). Suele haber un aumento
brusco del dolor, pero sus sntomas a veces son puramente fsicos por agrandamiento del tumor anexial

que se hace sensible y mvil. El vientre est blando

y la mujer conserva un buen estado general. Cesan
los fenmenos gravdicos y la prdida es discreta.
En la interrupcin por aborto o por pequeas
roturas de la trompa (accidente mediano), la paciente
tiene un dolor agudo en el vientre o dolores repetidos localizados en la fosa iliaca que se propagan al
fondo del saco de Douglas y pueden irradiarse al
hombro derecho (signo de Laffont). Suele tener mal
estado general, vmitos, colapsos, expresin del
sn- drome de hemorragia interna, que se manifiesta
tam- bin por la palidez, las taquicardias y las
lipotimias (fig. 14.15).

Fig. 14.14. Evolucin del embarazo tubario. Interrupcin

simple con formacin de
hema- tosalpinx. Tomado de
O Rigol, op. cit.

Fig. 14.15. Aborto tubario.

To- mado de O Rigol, op. cit.

La sangre que cae al peritoneo se acumula en el

fondo del saco de Douglas, lo que constituye el hematocele reconocible entre las 24 y las 48 horas. Este
hematocele es una masa fluctuante, remitente, que va
apareciendo en el fondo del saco vaginal posterior en
forma progresiva y sensible. El dolor es
habitualmente pelviano; la paciente puede sentir
tenesmo vesical, rec- tal o ambos (signos de Oddi y
de Moylan y Mosadeg). El hematocele puede
organizarse y reabsorberse lentamente, pero puede
infectarse, supurar y abrirse en la cavidad peritoneal
libre o en algn rgano como
el recto, por ejemplo.
El cuadro de la interrupcin por accidente
gra- ve se debe generalmente a la ruptura tubaria
(fig. 14.16). Se observa un cuadro parecido al
anterior, pero mucho ms grave. Puede estar
precedido a veces por pequeas manifestaciones
dolorosas y metrorragias. El cuadro agudo se inicia
con un dolor agudo intenso, sincopal, que
corresponde al momento de la ruptura. La
hemorragia interna es ms grave y se aaden signos de shock: palidez marcada, sudacin profusa,
frial- dad de las extremidades, respiracin
superficial, pulso incontable, con hipotensin o sin
tensin y facciones afiladas. La mujer pierde el
conocimiento. Con el exa- men comprobamos que el
vientre sigue los movimien- tos respiratorios,
respira y no hay contractura. El hipogastrio es muy
doloroso a la palpacin. A veces aparece el ombligo
de color azuloso (signo de Cullen). Al tacto, el fondo
del saco de Douglas es muy do- loroso. Este signo,
unido a la ausencia de defensa abdominal,
constituye el signo de Proust, caracterstico
del derrame de sangre abdominal.
Puede ocurrir que la paciente muera sin dar tiempo a la intervencin quirrgica como consecuencia
de una hemorragia cataclsmica de Barnes (fig.
14.17) e inundacin peritoneal; en otros casos es
posible reali- zar la operacin. Alguna vez la ruptura
ocurre entre

las hojas del ligamento ancho con formacin de un

hematocele o hematoma intraligamentario. En cuanto
a las variaciones de los sntomas en las diferentes
localizaciones, podemos resumir planteando que los
accidentes ms precoces y graves suceden en el embarazo stmico o intersticial. El accidente ms frecuente es la rotura de la trompa con gran hemorragia
intraperitoneal.
En el embarazo ampular, que es la variedad ms
comn, los sntomas pueden variar desde muy
escasos o inadvertidos, hasta el aborto tubario con
hemorragia peritoneal.
El embarazo fmbrico, al igual que el ovrico y el
peritoneal, puede continuar desarrollndose durante
varios meses y excepcionalmente llegar al trmino.
DIAGNSTICO

El diagnstico del embarazo ectpico es difcil.

El primer requisito es pensar en l. Mondor ha
insistido en que debe hacerse el diagnstico antes de
que se produzcan las complicaciones, lo mismo que
la apen- dicitis antes de la perforacin y la lcera
gstrica an- tes de la peritonitis. Se piensa demasiado
en el drama agudo y poco en el ectpico tolerado.
Cuando se sospecha el diagnstico por los sntomas y la exploracin sealados, debe comprobarse
con la laparoscopia. sta permite establecer el
diagnstico categrico del embarazo tubario o
excluir esa posibili- dad y evitar as una operacin.
Si se trata del embarazo ectpico complicado se
puede realizar adems la puncin del saco de
Douglas o la puncin abdominal para diagnosticar la
presencia de sangre en la cavidad abdominal (fig.
14.18). La exis- tencia de sangre en la cavidad
abdominal debe sos- pecharse, aparte de otros
sntomas, cuando se percibe una resistencia en la
bveda vaginal posterior, proba- ble manifestacin
de un hematocele.

Fig. 14.16. Ruptura de la

trom- pa. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Fig. 14.17. Ruptura de la

trompa con hemorragia cataclsmica. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Fig. 14.18. Puncin del saco de Douglas. Tomado de O Rigol,

op. cit.

La puncin exploradora de la excavacin

retroute- rina a travs de la bveda del fondo vaginal
posterior se practica colocando una valva vaginal y
se realiza el pinzamiento del labio posterior del
cuello del tero con una pinza de Musseux,
traccionando hacia abajo o ha- cia delante; se
punciona el fondo del saco posterior con una aguja
larga y gruesa en una jeringuilla de 10 mL, y se
aspira. El resultado es positivo y se diag- nostica
ectpico cuando se extrae sangre extravasada oscura.
El legrado del endometrio no es una buena
indica- cin, pero el examen histolgico del material
obtenido mediante un prudente raspado de la cavidad
uterina, permite encontrar el signo de Arias Stella, es
decir, la aparicin en el epitelio glandular de la
decidua, de clu- las altas y plidas con vacuolas
caractersticas y con ncleos hipercromticos e
hiperplsicos; este signo es frecuente en la gestacin
ectpica y en menor grado en abortos consumados.
Se observa cuando el endome-

trio ha estado sometido a la accin de las gonadotropinas, pero esta accin ha desaparecido. No es
pa- tognomnico del embarazo ectpico; por lo
tanto, el hallazgo de vellosidades corinicas es
signo seguro de embarazo intrauterino.
Las reacciones biolgicas no son concluyentes.
Si son positivas, no indican el lugar de la gravidez;
si son negativas, no excluyen el embarazo ectpico.
La histe- rosalpingografa tiene valor en el
embarazo abdomi- nal. La ecografa es un mtodo
indirecto y til, porque permite diagnosticar la
ausencia del huevo dentro de la cavidad uterina y
su presencia en otra localizacin. Diagnstico
diferencial. Debe hacerse en los casos no complicados con el quiste ovrico, la anexitis
aguda, y la distrofia ovrica: quiste folicular o
quiste lutenico.
Cuando surgen complicaciones debe plantearse
el diagnstico diferencial con el aborto uterino, la
nuevos hijos debe aplicarse la salpingectoma total
bi- lateral. Algunos autores han recomendado la
salpingec- toma, vaciar el contenido y hacer
hemostasis; pero se debe respetar la funcin
reproductiva en el caso de que la paciente hubiera
sufrido la extirpacin de la otra trompa. Debe
recordarse que es probable el embara- zo ectpico
recurrente en la misma trompa y el riesgo que ello
entraa.
Embarazo tubario no complicado. La ciruga
conservadora (salpingectoma con aspiracin del
con- tenido o el ordeo tubario se realizar slo
cuando la otra trompa est daada, obstruida o
ausente. Si se inspecciona con mucho cuidado y est
aparentemente normal, es preferible efectuar la
reseccin de la trom- pa daada, ya que as se corre
menos riesgo de san- gramiento transoperatorio y
posoperatorio, de recidiva de embarazo en el mismo
sitio, y de que queden tejidos residuales.
El tratamiento del embarazo ectpico con citostticos slo debe ser realizado en lugares especializados y por personas muy dedicadas a su estudio y
tratamiento, y que, adems, posean todas las
condicio- nes para su seguimiento evolutivo.
Se recomienda administrar antimicrobianos que
puedan actuar sobre la Chlamydia trachomatis y las
Neisserias, como las tetraciclinas, eritromicinas y las
quinolonas.
Embarazo ectpico complicado. Puede dividirse
en 2 grupos:
1. Con estabilidad hemodinmica.
2. Con signos de descompensacin hemodinmica o
shock.

metro- pata hemorrgica, la torsin del pedculo, la

rotura de un piosalpinx, la apendicitis aguda y la
pancreatitis hemorrgica.
TRATAMIENTO

Todo embarazo ectpico tubario, complicado o

no, debe ser operado inmediatamente. Es necesario
resta- blecer la volemia normal antes de la
intervencin o simultneamente, mediante la
transfusin de sangre total. Ms vale operar 10
casos y descubrir que el diag- nstico fue
equivocado
que
cometer
una
omisin
(Dannventer).
La operacin de eleccin es la salpingectoma
total del lado correspondiente, respetando el ovario.
Deben examinarse la trompa y el ovario del lado
opuesto. En los casos de riesgo en que no hay
inters por tener

En ambos, los sntomas del embarazo ectpico no

complicado estarn presentes. Es muy poco probable
que sea posible realizar ciruga conservadora, porque,
por lo general, son fetos grandes y se ha roto la pared
tubaria o uno de estos casos.
El tratamiento es el ya descrito anteriormente:
salpingectoma total y reposicin del volumen
sanguneo. Embarazo ectpico intersticial. Es la
localizacin ms peligrosa, por la profusa hemorragia
que provoca; en estos casos se recomienda realizar la
extirpacin de una cua del cuerpo uterino que
incluya la trompa, o la
histerectoma.
Embarazo ectpico intraligamentario. La tcni- ca
quirrgica debe ser cuidadosa, debido a la posibilidad de que daemos los vasos iliacos o el urter.
Embarazo ectpico abdominal. Ser tratado de
inmediato por ciruga laparotmica por el cirujano y el
anestesilogo de ms experiencia.

Debemos garantizar antes de realizar la ciruga

que contemos con 2 3 L de hemoderivados; tratar
de precisar por ultrasonografa el sitio de insercin
de la placenta y extraerla siempre que sea posible.
En oca- siones, se deja in situ si est implantada
sobre vasos gruesos.
PRONSTICO

El embarazo ectpico constituye una causa

impor- tante de mortalidad materna (10 a 12 % de
todas ellas). Esto representa una muerte por cada 1
000 embara- zos ectpicos. Si el diagnstico se
efecta precozmente, la mortalidad slo deba
reflejar el riesgo anestsico y el quirrgico de una
laparotoma programada; pero si est accidentado,
la mortalidad se agrava en funcin del grado de
anemia aguda y por el riesgo de una lapa- rotoma
urgente.
El pronstico de fertilidad es sombro. El 50 %
de las mujeres con embarazo ectpico no vuelven a
con- cebir y slo 50 % llegan a tener un hijo vivo.
De las que vuelven a quedar gestantes 15 % repiten
otro ectpico (Schoen, 1975) y si valoramos las que
tienen una sola trompa y se les prctica ciruga
conservadora, el ries- go de un embarazo ectpico
se eleva a 20 %.

NEOPLASIAS TROFOBLSTICAS
GESTACIONALES
Las molas parciales son, a veces, asociadas con
un feto identificado o con membranas amniticas. La
placenta tiene una mezcla de vellosidades normales e
hidrpicas.
Las mujeres con mola hidatiforme generalmente
tienen el diagnstico clnico de aborto espontneo o
aborto diferido. En ocasiones las vellosidades
hidrpicas no son identificadas por la ultrasonografa
y el diagns- tico no se sospecha hasta que se
expulsa el producto. Al principio los niveles de
gonadotropina corinica humana son ms bajos que
los que acostumbramos a ver en las molas
completas, y despus de la evacua- cin se produce
una rpida regresin a las cifras nor- males. Las
molas completas tienen de 10 a 30 % de secuelas
malignas, mientras que en las molas parciales
solamente 5 % requiere tratamiento con quimioterpicos.
Mola hidatiforme completa. La mola hidatiforme
completa se identifica por edema y tumefaccin de
to- das las vellosidades coriales, con prdida del feto
o de las membranas amniticas.
Las vellosidades hidrpicas miden de 1 a 3 cm
de dimetro y dan la apariencia de vesculas en

Las neoplasias trofoblsticas gestacionales

consti- tuyen un grupo de tumores benignos y
malignos, que tienen como comn denominador su
formacin a par- tir de la placenta humana. Son
relativamente raras y tienen la propiedad de ser
enfermedades sumamente invasivas y graves, que
afectan a mujeres jvenes en sus aos reproductivos.
Las neoplasias trofoblsticas gestacionales se
han dividido histolgicamente en 3 categoras:
1. Mola hidatiforme.
2. Mola invasiva (corioadenoma destruens).
3. Coriocarcinoma.
Mola hidatiforme. Dentro de esta clasificacin
aparecen 2 tipos distintos de embarazos molares: la
mola hidatiforme parcial y la total, las cuales tienen
un origen citogentico distinto, as como constitucin
pato- lgica y comportamiento clnico diferentes
(cuadro 14.1). Mola hidatiforme parcial.
Aproximadamente 1 %
de los embarazos tienen un cariotipo triploide y
presen- tan un aborto espontneo, lo que ha sido
descrito como mola hidatiforme parcial; una parte de
estos embara- zos tienen algunas semejanzas
patolgicas comunes con la mola hidatiforme
completa.
forma de racimo de uvas. Generalmente las
vellosidades son hidrpicas, con marcado edema
intersticial. Los vasos fetales estn ausentes, y en el
estroma de las vellosi- dades se observa
proliferacin de citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto.
Todas las molas hidatiformes se- cretan
gonadotropinas corinicas y este marcador es usado
para determinar la cura o regresin despus de la
evacuacin.
Al contrario de las molas parciales, aproximadamente la tercera parte o la mitad tienen un crecimiento

uterino mayor que el esperado para la edad

gestacional, en unos pocos casos ste puede ser
menor. No hay latido cardaco fetal. Es
caracterstico el sangramiento vaginal y la salida
espontnea de las vesculas hidr- picas, lo que
terminan, en ocasiones, en el aborto. Los quistes
ovricos tecalutenicos son detectados clni- camente
en 20 % de las pacientes con mola completa. En las
pacientes puede aparecer descompensacin
pulmonar, hipertensin arterial inducida por el
embara- zo e hipertiroidismo. El diagnstico clnico
se hace mediante la ultrasonografa, en el que vemos
la imagen caracterstica ecognica que llena el tero
(imagen de
tormenta de nieve).
Mola invasiva. Tambin denominada corioadenoma destruens, se basa en la demostracin de una

mola completa que invade el msculo uterino, sin la

aparicin de estroma endometrial; las caractersticas
histolgicas son idnticas a las de la mola completa.
Su diagnstico se hace aproximadamente a los
6 meses de la evacuacin molar. Si no la tratamos
tiende a invadir la pared uterina, lo cual provocara
su perforacin y la hemorragia. Tambin puede presentar invasin vascular y metstasis a distancia.
Coriocarcinoma. Es una neoplasia altamente maligna derivada del trofoblasto. El coriocarcinoma se
puede presentar en cualquier tipo de embarazo.
Aproxi- madamente la mitad del total de los
coriocarcinomas estn precedidos por una mola
hidatiforme, y la otra mitad estn equitativamente
distribuidos entre emba- razos normales a trmino y
abortos o embarazos ectpicos.

Cuadro 14.1. Caractersticas de la mola hidatiforme parcial y completa

Caracterstica

Mola hidatiforme parcial

Mola hidatiforme completa

Cariotipo

Triploide materno y
paterno, de ambos orgenes

Ms de 46 cromosomas de origen paterno

Presentes
Variables, en ocasiones, focales
Focal

Ausentes
Pronunciadas generalmente
Variable, en ocasiones, marcado

Raro
Raro
<10 %

Comn
30-50 %
6-36 %

Patologa
Feto o amnios, vasos fetales
Vellosidades hidrpicas
Proliferacin del trofoblasto
Clnica
Diagnstico clnico de la mola
tero con signos de ms
Secuelas malignas

Al examen macroscpico se observa una masa

granular roja, que si la seccionamos encontramos necrosis y hemorragia.
El coriocarcinoma invade rpidamente el endometrio, y las metstasis sistmicas son el resultado
de invasiones vasculares. Los lugares ms frecuentes
para metstasis son: pulmn, vagina, sistema
nervioso cen- tral, rin, hgado y tracto
gastrointestinal.

PLACENTA PREVIA

Su frecuencia es de 0,5 a 1 % del total de partos y

su diagnstico se realiza casi siempre por ultrasonografa durante el segundo trimestre del embarazo, con
una incidencia de hasta 5 %. Cerca de 90 % de los
casos con crecimiento del segmento inferior, llegan al
trmino con una localizacin normal de la placenta, y
dan lugar al concepto de migracin placentaria.
La multiparidad, la edad avanzada de la madre, el
embarazo mltiple y el antecedente de cesrea estn
fuertemente asociados con la placenta previa.
CLASIFICACIN

Es una situacin dada por la implantacin de la

Se consideran las variedades siguientes:
placenta, total o parcialmente, en el segmento
inferior del tero.
1. Placenta previa lateral o insercin baja: se in- serta en
el segmento inferior sin alcanzar el orifi- cio interno.

2. Placenta previa marginal: la superficie placentaria

alcanza el orificio cervical interno.
3. Placenta previa oclusiva (parcial o total): donde la superficie placentaria cubre el orificio
cervi- cal interno parcial o totalmente.
Esta divisin es ms fcil de establecer cuando
existe dilatacin. Como es lgico, cuando la
dilatacin avanza cambian las relaciones, y una
placenta margi- nal puede hacerse oclusiva parcial, o
una que parece oclusiva total, se observa cubriendo
solo parcialmente el orificio cervical.
CUADRO CLNICO

La hemorragia indolora es el signo ms

importante de la placenta previa. Ocurre
generalmente en el ter- cer trimestre de la gestacin,
es intermitente y casi siem- pre progresiva.
Aparece de forma inesperada sin causa aparente,
bruscamente y, a veces, durante el sueo.
La sangre es roja, rutilante, sin cogulos y no se
acompaa de dolor, salvo si se inicia
simultneamente con el trabajo de parto.

El primer sangramiento no suele ser muy

abundan- te y cesa de manera espontnea, para
reaparecer en un tiempo variable que no puede
predecirse. La inten- sidad de la prdida casi siempre
es progresiva y los intervalos entre ellas cada vez
ms cortos.
En casi 25 % de las pacientes ocurre el primer
episodio hemorrgico antes de la semana 30 de la
ges- tacin, y en ms de 50 % entre las semanas 34 y
40.
El estado general de la paciente se corresponde
con la cantidad de sangre perdida y con la repeticin
del sangramiento o la cuanta de ste: produce
palidez, taquicardia e hipotensin, entre otros signos.
Con la palpacin del abdomen, se encuentra el
te- ro de consistencia normal, que se explora
fcilmente y de tamao correspondiente con la edad
gestacional. Con frecuencia la presentacin fetal es
alta, as como las situaciones oblicuas, transversas,
pelvianas y cef- licas deflexionadas. En la
auscultacin se encuentra un foco fetal positivo. El
tacto vaginal est proscrito, porque puede favorecer el
incremento del sangramiento, debe colocarse el
espculo para determinar el origen del
sangramiento.
Durante el parto, cuando se hace necesario el tacto
vaginal, todas las condiciones deben estar creadas
para una intervencin inmediata si se incrementa
el sangramiento, o sea, vena canalizada, transfusin
de sangre y saln de ciruga listos para la
intervencin.
Al tacto vaginal puede percibirse sensacin de
almohadillamiento a travs de los fondos de los
sacos vaginales.
DIAGNSTICO

Se basa en la anamnesis. Si hay sangramiento indoloro con las caractersticas ya descritas, es el signo
cardinal; como mtodos complementarios se utiliza
la ultrasonografa, que es el ms sencillo, inocuo,
con pre- cisin en 97 % de los casos.
Pueden existir errores diagnsticos por ultrasonografa, por diferentes causas, como la
sobredistensin de la vejiga y presencia de fibromas
o cogulos.
Diagnstico diferencial. Como existen otras causas de sangramiento en el embarazo avanzado, es necesario diferenciarlo de:
1. Afecciones sangrantes de la vulva, la vagina y el
cuello, como vrices, erosiones, heridas y
lesiones malignas del cuello que se observan

2.
3.

4.

5.

6.

perfectamen- te a la exploracin y examen con

espculo.
Fase latente o prodrmica del trabajo de parto,
cuando el sangramiento es en forma de
Rotura del borde placentario que puede originar
una prdida de sangre sbita, poco abundante y
que cesa espontneamente a la exploracin, no
se alcanzan cotiledones placentarios.
Rotura de los vasos previos: el sangramiento se
produce simultneamente con la rotura de las
mem- branas, no es intenso y afecta muy poco o
nada el estado materno, pero afecta grandemente
al feto por anoxia anmica.
Rotura uterina durante el embarazo: el
sangramien- to es muy abundante, existe anemia
importante, shock oligohmico, y las pacientes
generalmente tienen antecedentes de heridas en
el tero por ce- srea, miomectoma o
perforaciones por legrados.
Desprendimiento prematuro de la placenta
normo- inserta: es el cuadro que se presta a
mayor confu- sin con la placenta previa; pero el
sangramiento es oscuro, generalmente el que
sale al exterior por la vagina es escaso y no es
proporcional a la gra- vedad de la paciente; el
tero es duro, leoso y las partes fetales, por lo
tanto, son difciles de palpar. Los movimientos
fetales y el foco fetal desapare- cen rpidamente.

EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin de la paciente y el pronstico para

el binomio van a estar muy influidos por el momento
en que se produce el primer sangramiento y su
cuanta. Estos episodios de sangramientos se repiten,
como ya planteamos, y suelen ser cada vez mayores,
as como los intervalos entre ellos ms cortos.
Pueden asociarse con la rotura de las membranas,
y por la frecuencia de presentaciones viciosas, se
pue- den tambin relacionar con procidencia del
cordn. El parto pretrmino es otra de las
complicaciones.
Lo ms importante para la conduccin correcta
del pronstico es que, independientemente de la
cuanta del sangramiento que pudiera obligar a una
conducta de cesrea hemosttica urgente, la
repeticin de los sangramientos no muy abundantes
y soportables por la madre llevan a una situacin
muy peligrosa para el feto, porque cada zona de
placenta que se ha separado no es funcional, por
tanto, provoca la anoxia del feto, con retardo de su
crecimiento o prematurez. Por esta ra- zn, la
mortalidad perinatal es elevada; la mortalidad
materna puede producirse por la anemia, shock, in-

manchas intermitentes y mezclado con el tapn

mucoso. Existen contracciones progresivas.

feccin y, en ocasiones, por rotura traumtica del tero, y en casos ms raros por embolismo areo.
En el parto pueden existir distocias de la dinmica
uterina con dilatacin lenta, rotura precoz de las membranas, procidencia del cordn y riesgo de rotura uterina.

En el alumbramiento pueden presentarse

compli- caciones por adherencias anormales de la
placenta y retencin parcial de sta. Existe una
asociacin entre la placenta previa con la placenta
accreta, increta o perccreta, especialmente si la
paciente tiene una cica- triz uterina por cesrea
anterior.
En
el
puerperio
pueden
producirse
sangramientos, subinvolucin uterina, infeccin
puerperal y riesgo de accidente por trombosis.
TRATAMIENTO

Durante el embarazo. Toda gestante con sospecha de placenta previa debe ingresar en un centro
hos- pitalario con recursos quirrgicos. Colocarla
en reposo absoluto con vigilancia materno-fetal
estricta. Asimis- mo, se deben valorar la cuanta del
sangramiento, los signos vitales y los valores
hematolgicos. Hay que evitar el tacto vaginal y
realizar la exploracin con espculo.
La reposicin de sangre se realiza si es
necesario, de acuerdo con el resultado de los
exmenes de la- boratorio, y sobre todo, la
valoracin integral de la cuanta del sangramiento.
Deben evitarse las contracciones, porque
favorecen el sangramiento y desencadenan el parto
pretrmino. Despus de estas medidas iniciales, hay
que definir la medida estratgica que se va a seguir
tomando en consi- deracin:
tante (propuesta por Macafee), con observacin estrecha para tratar de prolongar el embarazo hasta la
viabilidad y la madurez fetal; si no existe madurez
fe- tal, se deben utilizar inductores de la
maduracin pulmonar.
De aparecer un nuevo sangramiento, la conducta
estar en dependencia de la intensidad de ste, el
esta- do clnico de la paciente y del feto, la edad
gestacional y la necesidad de reposicin de sangre.
Si la placenta es oclusiva o el embarazo est a
tr- mino y aparece sangramiento importante sin
estar la paciente en trabajo de parto, debe terminarse
la gesta- cin mediante cesrea.
En pacientes Rh negativo con prueba de Coombs
negativa, debe administrarse inmunoglobulina anti D
como profilaxis, despus del primer episodio de sangramiento.
Durante el trabajo de parto. Si la paciente est
en trabajo de parto y la placenta no es oclusiva total,
debe realizarse amniotoma para que cese el tironeamiento sobre el borde placentario; la presentacin
puede descender y apoyarse en el segmento inferior
favoreciendo la hemostasia y evitando nuevos sangramientos.

1. Si la paciente nunca ha sangrado.

2. Si est sangrando abundantemente.
3. Si el sangramiento ha cesado y el embarazo es
pretrmino.
4. Si est confirmado que el embarazo es de 37 semanas o ms.
Si la paciente nunca ha sangrado y el
diagnstico, por lo tanto, se ha realizado por
ultrasonografa (y se conoce que aproximadamente
50 % de las pacientes con placenta previa, sangran
despus de la semana 32), debe repetirse la US con
15 das de intervalo para localizar la placenta y
precisar si se ha producido su migracin o
alejamiento del orificio del cuello al for- marse
completamente el segmento inferior. Estos ca- sos,
muy bien valorados, podran ingresar en hogares
maternos cercanos al hospital y con buen transporte
asegurado.
Si la paciente est sangrando abundantemente y
este sangramiento no cesa, deben tomarse medidas urgentes para estabilizarla y realizar la cesrea
hemosttica.
Si el sangramiento inicial ha cesado y el
embarazo es pretrmino, puede adoptarse una
conducta especCasi siempre es necesario el uso de oxitocina para
favorecer una buena dinmica uterina y la posibilidad
de parto transpelviano.
Si la placenta es oclusiva total est indicada la
cesrea, as como en el caso de que despus de manejar la paciente con criterio de parto transpelviano, se
repita el sangramiento. Hay que pensar, entonces, en
el sufrimiento fetal, porque puede existir asfixia
debido a la disminucin de la superficie placentaria.
Si se logra el parto transpelviano, el
alumbramiento tambin plantea riesgos importantes,
porque al estar en la zona de insercin placentaria, el
segmento uteri- no est muy vascularizado y
adelgazado, lo que suele hacer menos eficaz el
mecanismo natural de hemos- tasia, o sea, el efecto de
la constriccin de las fibras musculares entrelazadas
para lograr la hemostasia de los vasos (ligaduras
vivientes de Pinard). Igualmente sucede en caso de
placenta accreta asociada o atona uterina.
Por esto, la compresin bimanual del tero, el masaje y la administracin de oxitcicos pueden tener escasa utilidad y puede ser necesaria la histerectoma y
la ligadura de las arterias hipogstricas.

Cuando se decide la cesrea en cualesquiera de

las situaciones antes planteadas, se refiere a la
incisin longitudinal segmentocorprea que ofrece
mayor cam- po, y permite ver el lecho sangrante con
mayor preci- sin y actuar en consecuencia.

El recin nacido la mayora de las veces requiere

atencin
especializada
del
neonatlogo,
generalmente por presentar anemia, lo que necesita
tratamiento in- mediato. La presencia del
neonatlogo en el saln es imprescindible en todos
los casos.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA
NORMOINSERTA (DPPNI)
CONCEPTO

Es la separacin parcial o total de la placenta

nor- malmente insertada, que ocurre despus de la
semana 20 de la gestacin y antes del tercer perodo
del parto. Se conoce tambin como hematoma
retroplacentario o abruptio placentae, entre otros. Es
una complicacin muy grave en nuestra prctica
obsttrica, de mal pro- nstico y con alta mortalidad
materna y fetal.
FRECUENCIA

Su exacta incidencia no est clara, pero algunos

estudios sugieren frecuencia de uno cada 120 150
na- cimientos.
Si el diagnstico se basa en la observacin de
cogulos adheridos a la cara interna de la placenta,
su frecuencia sera de 1 % aproximadamente. Es hasta 3 veces superior en multparas; y cuando existe el
antecedente del DPPNI en la paciente, su frecuencia
se hace hasta 30 veces superior.
ETIOLOGA

El DPPNI est asociado con multiparidad,

trauma abdominal, descompresin brusca de un
polihidram- nios, versin por maniobras externas
mal realizadas y en muchos pases es comn
asociarlo con drogadic- cin y abuso fsico.
Generalmente se vincula con parto pretrmino, y
en series bien documentadas es causa de alrededor de
20 % de toda la mortalidad perinatal.
Algunos autores lo asocian con hipertensin
crni- ca o preeclampsia, ya que existe el
antecedente de hipertensin, en casi 50 % de las
pacientes; otros creen que no hay un factor causal,
porque slo se observan en 5 % de 10 % de dichas
pacientes. Esta relacin no est muy clara en los
casos leves que no evolucionan con muerte fetal,
aunque es posible que est vinculada con
alteraciones vasculares que favorezcan dao de la
pared vascular de los vasos de la decidua, y la consiguiente hemorragia retroplacentaria con desprendimiento.

Durante mucho tiempo han existido

defensores de la teora del cido flico, quienes
plantean que el
dficit de folatos determinara una alteracin precoz
uteroplacentaria en los primeros estadios de
implanta- cin del huevo, que luego se traducira en
el desprendi- miento.
Tambin se ha sealado el aumento de su
frecuencia relacionado con el hbito de fumar, con la
malnutri- cin materna y con poca ganancia de peso
durante el embarazo.
CUADRO CLNICO

Es un sangramiento caracterstico del tercer trimestre del embarazo. Los sntomas varan de
acuerdo con la localizacin del proceso y su
extensin, e inclu- yen sangramiento materno en
aproximadamente 20 % de los casos antes del parto,
tero irritable y tenso, su- frimiento fetal y trastornos
de la coagulacin en los casos graves.
Forma leve. La superficie placentaria desprendida es menos de 20 %. Si el desprendimiento es
central, la sangre puede no salir al exterior y se
desliza por debajo de las membranas. Si es lateral,
sale con ms facilidad al exterior. Esta prdida de
sangre es escasa, oscura y puede tener pequeos
cogulos.
El tero puede aparecer normal o con ligera
hipertona o polisistolia. El dolor abdominal es
escaso, o no se produce, y el feto est vivo, con tonos
carda- cos normales o taquicrdicos.
Forma moderada. Existe sangramiento vaginal
dis- creto o puede estar ausente (sangre oculta). El
dolor abdominal es moderado y existe hipertona
uterina con cambios en la frecuencia cardaca fetal
que sugieren hipoxia y a veces muerte fetal.
Forma grave. El sangramiento vaginal visible no
guarda relacin con la gravedad de la paciente. El
do- lor abdominal puede ser intenso, brusco, con
sensa- cin de tensin del abdomen.

Existen sntomas de gravedad, como malestar general, sensacin de angustia y a veces lipotimia. En
ocasiones la paciente refiere que dej de sentir los
movi- mientos fetales.
En el examen fsico se advierte la gravedad de la
paciente, que presenta palidez extrema y pulso taquicrdico. La tensin arterial que pudo estar normal o
elevada, bruscamente se hace dbil e imperceptible.
La paciente se agrava de forma rpida. Se detecta
sangramiento vaginal que generalmente es escaso y,
por lo tanto, no armnico con la gravedad de la
pacien- te, lo que alerta el diagnstico (fig. 14.19).
El abdomen es difcil de explorar, porque existe
dolor intenso; el tero est tenso, contrado, leoso y
muy caracterstico. Es importante sealar que esto no
se observa en ningn otro cuadro de sangramiento
obs- ttrico. En ocasiones en 2 exmenes espaciados
puede notarse aumento del tamao del tero,
posiblemente por el propio hematoma retroplacentario.
Generalmente en este estadio los latidos del corazn
fetal estn ausen- tes y las partes fetales son difciles
de palpar. Hay shock materno con trastornos de la
coagulacin o sin stos.
DIAGNSTICO

El cuadro clnico de DPPNI resulta bastante tpico, por las caractersticas del sangramiento, la palpacin del tero y el deterioro rpido del bienestar
fetal, frecuentemente con la muerte de ste, y,
adems, por la disarmona entre la cantidad de
sangramiento visible y la gravedad de la paciente.
El diagnstico por ultrasonografa puede ayudar,
aunque no siempre se observa la localizacin del
cogulo retroplacentario. Realmente slo es posible
en 25 % de los casos sospe- chados, aunque nos
permite ver el estado del feto. No obstante, no
sustituye el examen clnico, y si el feto est vivo
puede demorar la conducta obsttrica defini- tiva.

Fig. 14.19. Fisiologa del

des- prendimiento prematuro
de la placenta: a) circulacin

de san- gre por el tero y la

placenta en un parto normal;
b) efectos de una fuerte
hipertona uterina sobre la

circulacin utero-pla- centaria,

segn lvarez y Cal- deyro
Barcia. Tomado de O Rigol,
op. cit.

Es necesario establecer el diagnstico diferencial

con otros sangramientos obsttricos o coincidentes.
La
diferenciacin
con
sangramientos
ginecolgicos como cncer de cuello, plipos
cervicales, lesiones be- nignas del cuello uterino o
vrices, se reconoce con facilidad en la exploracin
con el espculo.
Se hace obligado establecer el diagnstico
diferen- cial con la placenta previa, rotura uterina y
otros acci- dentes placentarios como rotura del seno
marginal y rotura de la vasa previa, entre otros
(cuadro 14.2).
El cuadro abdominal agudo obliga a descartar
otros procesos abdominales concomitantes, como
torsin de un pedculo de quiste de ovario,
perforacin de algn rgano, vlvula intestinal,
pancreatitis, pero en ninguno de estos procesos
existen las modificaciones uterinas que caracterizan
el DPPNI.
Si hay dolor intenso y mantenido se descartan
distocias de la dinmica uterina y la necrobiosis del
mioma.
Las caractersticas de tensin de las paredes y
aumento de volumen puede hacer pensar en
polihidra- mnios, pero en ste faltan la hemorragia y
el shock.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

Depender de la forma, si es leve o grave. Si se

inicia el trabajo de parto con rapidez, la evolucin
pue- de ser favorable y muchas veces el parto es
rpido, en avalancha.
Antes del parto puede establecerse el
sangramiento con shock grave y presentarse
trastornos de la coagu- lacin.

En las formas graves generalmente el feto muere

antes de una posible conducta obsttrica. En las formas leves hay supervivencia fetal solamente si la
atencin es rpida, casi siempre por cesrea.
El ndice de cesrea es muy elevado en las
distin- tas series, as como la mortalidad materna y
perinatal. La frecuencia de histerectoma posparto es
alta, debido a la ausencia de infiltracin hemorrgica
de la pared uterina (tero de Couvelaire) que impide,
en mu- chas ocasiones, la contraccin de ste, por lo
que contina el sangramiento a causa de la atona uterina.
Muchas de las complicaciones de las formas graves se deben a trastornos de la coagulacin, que se
presentan en 10 % de los DPPNI. stos suelen comenzar por una coagulacin intravascular
diseminada (CID) y dan paso a una verdadera
coagulopata de consumo.
Algunos casos graves evolucionan hacia la
insufi- ciencia renal aguda, con la manipulacin de
un rin en shock y necrosis.
TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser inmediato, ya que el pronstico materno depende de las complicaciones descritas anteriormente.
Como medidas generales, se deben tomar las siguientes:
1. Ingreso en un centro ginecoobsttrico con
posibili- dades quirrgicas.

Cuadro 14.2. Diagnstico diferencial entre DPPNI, rotura uterina y placenta previa
Sntomas y signos

DPPNI

Antecedentes

Hipertens
in
Trauma

poca de la gestacin

Embarazo
Inicio del
parto
Brusco

Comienzo

Dolor
tero

Permanen
te
Tenso,
leoso

Placenta
previa
Presentacin
viciosa
frecuente o alta

Rotura
uterina
Cicatriz
uterina,
polisistolia

Embarazo

Trabajo de
parto

Silent
e
Solap
ado
Ausente

Precedido por
contracciones
o
instrumentacio
Brusco,
intenso

Normal, depresible

Palpacin fetal

Difcil
Existen contracciones

Caractersti
cas
normales
No actividad uterina

Fcil, bajo las

cubiertas
abdominales
Cesan las contracciones

Dinmica uterina
Presentacin

No se tacta placenta

Puede tactarse placenta

No se tacta la presentacin

2. Canalizacin de 2 venas con trcares gruesos.

b) Embarazo mltiple.
3. Exploracin cuidadosa para determinar tamao, c) Anomalas y tumores del tero.
sensibilidad e irritabilidad del tero y examinar d) Legrados uterinos.
con espculo para excluir causas locales de e) Cicatrices uterinas.
sangra- miento.
4. Extraccin de sangre para determinar
hemograma y coagulograma completos, grupo
sanguneo y Rh, gasometra, ionograma,
glicemia y creatinina.
5. Examen de orina, y medir diuresis cada hora y
ano- tarlo en hoja de balance hidromineral.
6. Tomar los signos vitales cada 30 min, mientras
dure la gravedad de la paciente.
7. Oxigenoterapia.

ROTURA UTERINA
Es la solucin de continuidad no quirrgica del
te- ro, que ocurre por encima del cuello y en
gestaciones avanzadas, porque habitualmente las del
cuello reciben el nombre de desgarros y las del
cuerpo, que se pro- ducen en gestaciones pequeas,
se denominan perfo- raciones uterinas.
Es una complicacin muy grave y se acompaa
de alta mortalidad materna y perinatal.
FRECUENCIA Y CLASIFICACIN

Su frecuencia es muy variable, posiblemente por

las diferencias entre los partos realizados en
institucio- nes, los domiciliarios y los de reas
rurales. Algunos autores reportan 1 rotura
espontnea cada 2 000 na- cimientos, mientras que
otros plantean frecuencias de 8 por 1 000
nacimientos en pases africanos.
Las roturas se clasifican de la forma siguiente:
1. Segn su causa: traumtica y espontnea.
2. Segn su localizacin: en segmento inferior o
cuerpo.
3. Segn su grado: completas e incompletas.
4. Segn el momento: durante el embarazo o el parto.
FACTORES DE RIESGO

Son muy diversos los factores que predisponen

la rotura uterina, y entre los ms importantes se encuentran:
1. Ginecolgicos:
a) Multiparidad.

2. Relacionados con la atencin obsttrica:

a) Seguimiento inadecuado del trabajo de
parto, particularmente en pelvis estrechas.
b) Macrosoma fetal subvalorada.
c) Instrumentaciones no adecuadas.
d) Uso inadecuado de oxitocina.
e) Maniobra de Kristeller, entre otros.

que pueden estar todos presentes o slo algunos de

ellos.
Generalmente se trata de una paciente con las caractersticas siguientes:

1. Multpara intranquila, excitada o agotada por un

trabajo de parto prolongado, y pueden existir
relaciones
cefaloplvicas
estrechas,
En realidad, en pases con buena atencin
desproporcin no diagnosticada, presentacin
mdica, la frecuencia debe descender
viciosa mal evaluada o uso de oxitocina para
marcadamente. Con aten- cin de calidad, buena
induccin o conduccin.
educacin obsttrica y dominio de las tcnicas,
2. Contracciones enrgicas o polisistolia que no se
pueden evitarse muchas roturas uterinas. Cuando la
corresponden con el progreso de la presentacin.
prctica obsttrica es muy interven- cionista, existe
3. Dolor intenso o abdomen con sensibilidad
uso indiscriminado de oxitocina con mal
genera- lizada, sobre todo en el segmento
seguimiento, operatoria obsttrica con instrumentainferior, lo que dificulta la exploracin.
ciones cruentas o mal indicadas, acompaadas de
4. En el examen fsico se puede hallar:
ma- niobras de Kristeller, existe asociacin con
a) Distensin marcada del segmento inferior con
roturas
ascenso del anillo de Bandl, que puede llegar
al ombligo (signo de Bandl).
uterinas traumticas.
b) Los ligamentos redondos se ponen en tensin
CUADRO CLNICO
y parecen cuerdas que tiran del segmento
Puede diferenciarse antes del cuadro clnico de
(signo de Frommel).
rotura consumada, un estadio previo que llamamos c) El tero a veces semeja un reloj de arena.
sn- drome de inminencia de rotura uterina. En ste
d) En el tacto vaginal puede apreciarse el cuello
hay una constelacin de sntomas y signos variados,
alto tirando de la vagina y engrosado, y
cuando la causa determinante es la estrechez
plvica o
desproporcin, puede verse la bolsa serosanla cavidad peritoneal. Por eso tambin la
presentacin que se haba observado en el canal
gunea que puede llegar a la vulva, cuando toplvico, ascien- de al salir el feto hacia la cavidad
dava la cabeza est alta. Este cuadro puede
peritoneal. El foco fetal es negativo.
acompaarse de hematuria.
La hipovolemia lleva rpidamente al shock y la
vida
de la madre depender de la rapidez con que
Rotura uterina consumada. Despus de los snse diagnostique el problema y la celeridad de la contomas y signos que se observan en la inminencia de
ducta.
rotura uterina antes descrita, en el clmax de una contraccin enrgica, la paciente se queja de dolor agudo
TRATAMIENTO
y cortante en el abdomen inferior y, a menudo, puede
Profilctico. La mayora de las roturas uterinas
sentir que "algo se ha roto" dentro de ella.
pueden evitarse con las medidas siguientes:
Inmediatamente cesan las contracciones uterinas
y la madre que estaba ansiosa, excitada y con dolor
agudo, experimenta ahora un gran alivio.
En ese momento puede sentir movimientos
fetales muy activos que al morir el feto cesan
totalmente. Como consecuencia de la rotura, aparece
un sangramiento vaginal rojo radiante que puede no
ser muy intenso, porque la mayor cantidad de sangre
est en la cavidad peritoneal, y por eso llama la
atencin el mal estado de la paciente que no se
corresponde con el aparente es- caso sangramiento.
Las partes fetales se palpan con mucha facilidad porque el feto puede estar totalmente libre en

1. Buena atencin prenatal y pensar en el riesgo de

rotura en pacientes con los factores que planteamos con anterioridad para remitirlas con tiempo
a un centro con recursos adecuados.
2. Particularmente las pacientes con cesrea anterior deben ser ingresadas antes del trmino de la
gestacin.
3. Buen trabajo obsttrico con diagnstico
oportuno de presentaciones viciosas, pelvis
estrechas y rea- lizacin de maniobras e
instrumentaciones cuando estn estrictamente
indicadas.
4. Usar oxitcicos con precaucin y correcto seguimiento.
En el momento del cuadro de inminencia de rotura:
1. Detener las contracciones con tocolticos.

2. Retirar la oxitocina.
3. Estan contraindicadas las maniobras e
instrumen- taciones.
4. La anestesia general que se administra para dar
solucin definitiva al caso ayuda a la detencin
de la actividad uterina.
Ya producida la rotura uterina:
1. Tratamiento del shock oligohmico.
2. Laparotoma urgente, casi siempre, para histerectoma total. Se recomienda ligadura de las
arterias hipogstricas complementarias.
3. En mujeres jvenes o sin hijos puede realizarse
histerorrafia, si la rotura se produjo por
deshicencia de una cicatriz de cesrea o es una
rotura de bor- des muy regulares, que permite
una buena repara- cin y hemostasia.

ROTURA PREMATURA DE

MEMBRANAS

Dr. A. Corrales, Dr. D. Hernndez

CONCEPTO

Se llama rotura prematura de membranas (RPM)

a cuando se rompen las membranas ovulares antes
del inicio del trabajo de parto. Es un cuadro grave
para el pronstico perinatal y su importancia est en
relacin inversa con la edad gestacional en que se
produce, o sea, que mientras ms temprano aparece
peores sern los resultados. Podemos entonces
asegurar que en el embarazo de ms de 35 semanas
(feto viable) el pro- nstico es bueno, aunque no
exento de complicaciones; por el contrario, cuando
ocurre antes de las 34 se- manas es desfavorable y
peor an antes de las 32; la evolucin est sujeta a
una alta morbilidad y mortali- dad fetal y neonatal.
ETIOLOGA

1. Entre las causas mecnicas se encuentran el

polihidramnios, gestacin mltiple, trauma abdominal y amniocentesis. Dentro de estas causas
influye la gran presin intraovular que en determinados momentos supera la resistencia de las membranas ovulares por el lugar ms dbil, el orificio
cervical. En la amniocentesis, sobre todo
suprapbica con desplazamiento de la presentacin, se
puede producir un desgarro de la membrana por el
trocar.
2. Alteraciones cualitativas del colgeno y la
elastina de las membranas.
3. Las relaciones sexuales pueden influir por varios
mecanismos:
a) Las prostaglandinas del semen.
b) Las bacterias del lquido seminal, unidas a los
espermatozoides, pueden llegar al orificio
cer- vical interno, ponerse en contacto con las
mem- branas y producir una coriamnionitis.
c) El
orgasmo
puede
desencadenar
contracciones uterinas.
d) Efecto traumtico directo provocado por el
pene.

4.Corioamnionitis: por mucho tiempo se crey que

la infeccin del amnios era consecuencia y no
causa de la RPM. Hoy en da se acepta que la
infeccin precede a la rotura en por lo menos 50
% de los casos.
Se ha observado que la zona donde se produce la
rotura es pobre en colgeno III y la elastasa de
los granulocitos es especfica para dirigir
dicho colgeno, que a su vez precisa de cido
ascrbico y cobre para manternerse. Esto
explica que la corioamnionitis histolgica
predispone a la RPM. Por otra parte, las clulas
deciduales, especialmente si hay bacterias,
sintetizan prostaglandinas E2 y F2- alfa que
estimulan las contracciones uterinas.
As que por una parte se debilitan las membranas
y por otra aumentan las contracciones, lo que
pro- voca la rotura de las membranas. Tambin la
is- quemia de las clulas deciduales, adems
de prostaglandinas, segregan interleukina 1-beta,
sus- tancia que hace que la membrana
amnitica metabolice PG E2 a expensas de la
gran canti- dad de cido araquidnico y
fosfolpidos que ella posee. Asimismo las
bacterias producen fosfolipasa 2 y un
polisacrido que induce la sn- tesis de PG E2.
5.Dispositivo intrauterino (DIU) y embarazo: la
pre- sencia de un DIU con el embarazo es una
impor- tante causa de RPM. Esto se produce por
2 me- canismos:
a)Generalmente el embarazo se produce porque
el DIU ha descendido hacia el orificio
cervical interno, dejando espacio suficiente
para la im- plantacin ovular. Al comenzar a
formarse el segmento inferior hacia la
semana 28 y aumen- tar el volumen ovular
ocurre un deslizamiento de la membrana
sobre el DIU, lo cual provoca la rotura de
sta.
165

b) La gua del dispositivo que est en contacto

con la vagina, que es un medio sptico, sirve
de puen- te a los grmenes a travs del tapn
mucoso cervical y esto origina una
corioamnionitis his- tolgica.
CUADRO CLNICO

El signo caracterstico es la prdida del lquido

amnitico por los genitales, que tiene un olor
parecido al del semen. Es generalmente incoloro,
pero puede estar teido de meconio o ser
sanguinolento. La canti- dad depende del grado de
rotura y del volumen de lquido; en caso de
producirse pequeas fisuras, se pier- de en pequeas
cantidades e intermitente. Slo si exis- te una
corioamnionitis clnica se acompaa de fiebre, dolor
suprapbico y el lquido puede ser ftido y de
aspecto purulento.
DIAGNSTICO

Anamnesis. La paciente refiere salida de lquido

por sus genitales. En ocasiones se despierta con la
cama mojada y a veces despus de relaciones
sexuales.
Es importante interrogar si existe un DIU colocado, y hay sntomas previos de leucorrea con prurito o
incontinencia urinaria, para establecer el diagnstico
diferencial.
Examen fsico. La simple observacin permite
ver la salida del lquido amnitico por la vagina, que
si es abundante no da lugar a dudas.
Siempre se debe colocar un espculo, ya que,
ade- ms de verificar el diagnstico, permite
descartar una procidencia del cordn. Veremos
entonces la salida de lquido a travs del orificio
cervical. Si no se hace evi- dente, se debe desplazar
la presentacin por las cu- biertas abdominales. De
ser una verdadera rotura de la bolsa esto permite
hacer el diagnstico en ms de 90 % de los casos.
El tacto vaginal slo est indica- do si existe
evidencia de trabajo de parto avanzado o ante
alteraciones de la frecuencia cardaca fetal que
sugieran una procidencia del cordn.
EXMENES COMPLEMENTARIOS

Ultrasonografa obsttrica. Es muy empleada y

debemos decir que, aun cuando informe un
oligoamnios, no es capaz de hacer el diagnstico en
100 % de las veces, puesto que puede deberse a otra
causa. Por el contrario, si informa normal puede
existir una fisura donde el recambio constante de
lquido permite mante- ner un volumen estable,
como ocurre en estos casos.

Prueba de cristalizacin de Neuhaus. Para ella se

toma una muestra del fondo del saco y se extiende en
una lmina. Se le da calor con una lmpara, y al
observarla con el microscopio, si es positiva se vi-

sualizan formaciones en forma de hojas de helecho.

Puede ser falso negativo en RPM de muchas horas
de evolucin y en presencia de sangre o meconio.
Determinacin del pH. Se realiza mediante el
pa- pel de tornasol o nitracina. Si el pH vaginal es
ms de 7 se sospecha la RPM, porque el lquido
amnitico alcaliniza el medio.
Otras pruebas:
1. En la citologa vaginal se pueden observar
clulas de descamacin fetal, sobre todo
cutneas.
2. Una prueba descartada por invasiva es la inyeccin intraamnitica de un colorante (azul de
metileno), comprobado posteriormente en el
ap- sito vulvar, aunque tiene la ventaja de
poder tomar una muestra estril de lquido
amnitico para culti- vo, antes de la inyeccin.
3. Una prueba muy sencilla es la observacin de
ap- sito vulvar estril durante 6 horas con la
paciente en reposo. Si existe una RPM, es muy
difcil que no se corrobore en ese tiempo.
4. Otros exmenes complementarios estn
indicados en relacin con la evolucin y para
buscar signos precoces de sepsis ovular, que es
la principal com- plicacin. Por ejemplo, el
leucograma seriado y la protena C reactiva,
que cuando est por encima de 2 mg/100 mL es

166

un marcador de infeccin. La cromatografa en

gas lquido del lquido amnitico es capaz de
detectar los metabolitos orgnicos de las
bacterias, con una alta especificidad y sensibilidad. El perfil biofsico a travs de los
movimien- tos respiratorios fetales tambin
puede indicar la frecuencia precoz de
infeccin.
Adems,
la
ultrasonografa
convencional permite el clculo del peso fetal
para determinar la induccin del parto o no.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

La incontinencia urinaria y la presencia de una

in- feccin vaginal severa son los 2 cuadros que
pueden confundir el diagnstico. En la primera
generalmente hay antecedentes y el olor a orina es
evidente. En nues- tra experiencia, la ms frecuente
posibilidad de error diagnstico ocurre en la
segunda. Las vaginas cubier- tas de leucorrea, ya sea
por monilias, trichomonas o por ambas, trasudan una
gran cantidad de lquido que puede mojar un apsito
o la ropa interior de la pacien- te. El examen con
espculo permitir siempre mejorar la posibilidad
diagnstica, as como la toma de mues- tras como
confirmacin.
COMPLICACIONES DE LA RPM

Maternas. Mayor ndice de cesreas y de infeccin puerperal.

Fetales. Sepsis ovular, procidencia del cordn,

hipoplasia pulmonar, sndrome de las bridas
amniticas, muerte fetal y mayor nmero de partos
distcicos.
Neonatales. Sepsis congnita y las que derivan
de la inmadurez (enfermedad de la membrana
hialina, he- morragia intraventricular y enteritis
necrosante).
CONDUCTA OBSTTRICA

Cuando la RPM ocurre a las 25 semanas o

menos, salvo en casos excepcionales, la conducta
ser la inte- rrupcin de la gestacin, ya que el
pronstico fetal es muy malo debido a las
complicaciones que aparece- ran antes de llegar a la
viabilidad, la cual es muy difcil de alcanzar en esa
situacin.
Entre las 26 y 33 semanas se indica reposo,
antibiticos e inductores de la maduracin pulmonar
(betametasona). Se deben vigilar los signos de sepsis
ovular donde existan los medios disponibles antes
des- critos (estas pacientes deben ser ingresados en
hospi- tales con servicios perinatolgicos
especializados). La taquicardia materna, el dolor
abdominal suprapbico a

la palpacin acompaado del inicio de contracciones

uterinas, la fiebre (ms tarda) y los cambios de color
de lquido amnitico a sanguinolento o purulento, as
como la fetidez de ste, son signos inequvocos de
corioamnionitis e indican la inmediata interrupcin
del embarazo. Generalmente la va depende de la
presen- tacin fetal, que en esta etapa de la
gestacin, es ms frecuente la pelviana, por lo que se
indica la cesrea. Si existe sufrimiento fetal, el parto
transpelviano debe ser evitado.
A las gestantes con 34 a 36 semanas y clculo de
peso fetal de ms de 1 800 g se les puede hacer una
toma vaginal de lquido para determinar el fosfatidil
glicerol, y saber si existe maduracin pulmonar fetal.
Si el feto est inmaduro se administran 24 mg de
betametasona en 2 dosis y se induce el parto a las 48
horas.
Con ms de 36 semanas siempre se indica la induccin despus de un perodo de observacin de 12
a 24 horas y se busca la posibilidad del trabajo de
parto espontneo, lo que ourre en ms de 60 % de los
casos.

167

168

INFECCIN URINARIA Y

EMBARAZO

Dr. C. Rodrguez

CONCEPTO

Se considera una de las afecciones ms frecuentes asociada con el embarazo, de ah la necesidad de

conocerla y atenderla oportuna y correctamente, por
la importancia que tiene en el desarrollo y
terminacin del embarazo, as como en el puerperio.
La infeccin urinaria es un proceso resultado de la
invasin y el de- sarrollo de bacterias en el tracto
urinario que puede traer consigo complicaciones
maternas y fetales.
Definiremos como infeccin urinaria alta aqulla que se localiza al nivel del parnquima renal,
siste- ma pielocalicial y urter, y como infeccin
urinaria baja las que se presentan en el nivel de la
porcin inferior del urter, vejiga y uretra. La
bacteriuria asin- tomtica es un proceso infeccioso
que tiene una inci- dencia de 2 a 7 %, pero como su
nombre seala est desprovista de sntomas, y puede
estar asociada con otras entidades del embarazo;
debe ser tratada por la posibilidad de desarrollarse
posteriormente el cua- dro clnico.

peristaltismo y la dilatacin del urter; ello favorece

la estasis urinaria y el reflujo vesicoureteral, y a todo
lo anterior se agregan los fenmenos compresivos en
la segunda mitad de la gestacin.
El aspecto urolgico est relacionado con la
dismi- nucin del flujo sanguneo renal por isquemia
renal, dia- betes, nefropatas u otras y obstruccin
tubular renal. Foco. Localizado en algn lugar del
organismo, puede afectar el sistema urinario a
travs de la va
hemtica, linftica, ascendente o por contigidad.
Por va hemtica, las bacterias pueden llegar al
parnquima renal, procedentes de algn foco sptico
localizado en cualquier lugar del organismo, por
ejemplo, amigdalitis, dermatitis u osteomielitis. Es
poco proba- ble que la infeccin llegue al rin por
la va linfti- ca. Si lo hace, es desde el intestino a
los ganglios periarticos, la cisterna de Pecquet y
el conducto torcico y, a partir de all, por una
segunda fase linftica retrgrada, desde los
ganglios periarticos hasta el rin.

FISIOPATOLOGA

CUADRO CLNICO

Debemos considerar 3 factores: germen, foco y

local.
Germen. El ms frecuente es Escherichia coli,
pues entre 80 y 90 % de las pacientes con anomalas
anatmicas demostrables del sistema urinario tiene
este microorganismo. Lo siguen en frecuencia
Klebsiella, Aerobacter, Proteus y Pseudomonas. Los
estafiloco- cos pueden causar tambin la infeccin,
especialmen- te en las embarazadas diabticas.
Como se observa existe un predominio de grmenes
gramnegativos.
Local. Debemos diferenciar aqu 2 aspectos:
grav- dico y urolgico. El aspecto gravdico se
analiza como un factor local, porque el embarazo
produce dismi- nucin de las defensas orgnicas por
reduccin de gammaglobulina, lo que es favorecido,
a su vez, por alteraciones hormonales y fenmenos
compresivos. El aumento de progesterona produce la
disminucin del

La infeccin urinaria que coincide con la

gestacin o aparece en la evolucin de ella, puede
presentar formas agudas y crnicas. Adems, pueden
estar pre- cedidas por bacteriuria asintomtica al
principio de la gestacin.
Forma o fase aguda. Aparece bruscamente y se
caracteriza por la presencia de fiebre, escalofros,
vmitos, dolor lumbar unilateral o bilateral, disuria,
oliguria, orinas turbias con presencia de hemates
en algunos casos, as como tambin polaquiuria y
dolor en la uretra. Al practicar el examen fsico aparecen puntos pielorrenoureterales dolorosos.
Forma o fase crnica. Puede ser asintomtica o
referirse astenia, hematuria, cefalea, y en ocasiones,
hallazgos de hipertensin, albuminuria persistente y
piuria intermitente. A veces pueden presentarse brotes febriles recurrentes.
169

Debemos considerar 5 formas clnicas:

1. Anemizante: asociada con infeccin urinaria crnica.
2. Emetizante: puede confundirse con la
hiperemesis gravdica al principio de la
gestacin.
3. Gravidotxica: acompaada de deshidratacin e
ictericia.
4. Hipertensiva: asociada con infeccin urinaria
cr- nica.
5. Neurolgica: asociada con shock.
DIAGNSTICO

El diagnstico positivo de la infeccin urinaria se

determina a partir de los datos clnicos antes
expresa- dos
y, adems, por exmenes
complementarios, como sealamos a continuacin.
El examen de la orina tiene un gran valor
diagns- tico. Cuando encontramos la presencia de
piocitos, leucocitos por encima de 10 a 12 por
campo, bacterias y cilindros leucocitarios, se
confirma la existencia de la infeccin.
El urocultivo permite detectar la existencia de
ms de 100 000 colonias de grmenes/mL de orina
fresca, lo cual ratifica la infeccin. El
antibioticograma nos demuestra la sensibilidad del
germen en cuestin. Para ello se recoge la primera
orina de la maana en un recipiente estril, previo
aseo vulvar de la paciente, y se elimina el primer
chorro; debe tomarse de modo seriado hasta obtener
2 3 muestras en das continuos o alternos.
El conteo de Addis tiene un valor pronstico. Se
con- sideran cifras normales de hemates de 0 a 1
000 000.
El hemograma con conteo diferencial define si
hay anemia o leucocitosis y, en ocasiones, desviacin
a la izquierda.
El estudio radiogrfico no se hace durante la gestacin. Excepcionalmente, despus de las 30
semanas de embarazo se pueden buscar cambios
pielocaliciales
y
posibles
malformaciones
congnitas. Por ultrasono- grafa pueden identificarse
tambin cambios pielo- caliciales.
Diagnstico diferencial. Se har con las afecciones siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
170

Hiperemesis gravdica.
Apendicitis aguda.
Colecistitis aguda.
Nefritis intersticial.
Papilitis necrosante.
Aborto sptico.

7. Embarazo ectpico.

8 Inflamacin plvica aguda.

9. Crisis de anemia por hemates falciformes
(sickle- mia).
TRATAMIENTO

Uno de los aspectos principales que se deben tener en cuenta en la atencin de las pacientes que
pre- sentan infeccin urinaria en el embarazo es la
decisin del ingreso para aplicar un tratamiento
controlado. Par- timos del criterio de que la
mortalidad perinatal es ma- yor en los casos de
infeccin urinaria, as como la incidencia de partos
pretrmino, que constituyen hasta 24 %; adems
est presente la posibilidad de que se presenten
malformaciones congnitas al principio de la
gestacin, cuando no se trata adecuadamente esta
entidad. Por ello deben ser ingresadas las pacientes
en los casos siguientes:
1. En fase aguda y sntomas persistentes a pesar
del tratamiento.
2. Con sepsis urinaria a repeticin.
3. Con alto riesgo de infeccin urinaria.
El tratamiento integral de la infeccin urinaria
du- rante el embarazo debe contemplar tres
aspectos: pro- filctico, mdico y quirrgico.

Tratamiento profilctico. Deben tomarse las medidas siguientes:

1. Erradicar focos spticos.
2. Evitar la constipacin.
3. Insistir en la adecuada ingestin de lquidos.
4. Evitar o tratar la anemia, segn el caso.
5. No contener el deseo de orinar y hacerlo siempre
hasta terminar completamente la miccin.
Tratamiento mdico. Debe tenerse en cuenta lo
siguiente:
1. La aplicacin de medidas generales como la hidratacin, el uso de los analgsicos y antipirticos, e indicar el reposo.
2. En los casos que no son muy agudos, no se debe
administrar antibiticos hasta tener el resultado
de los urocultivos.
3. No limitar la ingestin de lquidos con el
objetivo de mantener una diuresis de 1 000 mL
al da por lo menos.
4. Se administra un antibitico de acuerdo con el
antibioticograma y debe tenerse en cuenta para
su eleccin que:
a) No sea txico al rin.
b) Se difunda en el parnquima renal.

c) Se excrete por el rin.

d) Mantenga niveles elevados en la sangre y
orina.
5. En la fase aguda, una vez tomada la muestra para
el urocultivo, puede no esperarse el resultado del
antibioticograma para administrar antibitico.
Esto se puede mantener o cambiar de acuerdo
con el resultado clnico y del antibioticograma.
Se admi- nistrar indistintamente cloranfenicol de
1 a 2 g/da, kanamicina 1 g/da, amikacina 500
mg/da, durante 7 a 10 das.
Las sulfas no deben ser administradas despus
de las 36 semanas, por la posibilidad de producir
alte- raciones en el metabolismo de la bilirrubina
fetal
y
como
consecuencia
la
hiperbilirrubinemia.
6. Despus del ciclo teraputico con antibiticos se
utilizan quimioteraputicos: nitrofurantona, 1
ta- bleta cada 4 6 horas, durante 10 das (400
a 600 mg/da); sulfisoxasol 3 4 g/da durante 2
sema- nas, o mandelamina, 3 4 g/da, durante 2 a
4 se- manas.
7. Finalmente, deben realizarse urocultivos
seriados, incluso despus del parto.

Tratamiento quirrgico. Se efecta despus del

parto y est encaminado a eliminar las anomalas del
tracto urinario que sean detectadas por los estudios
ra- diogrficos.
SEGUIMIENTO

Es necesario plantear el seguimiento posparto,

teniendo en cuenta que hasta dos terceras partes de
las mujeres que han padecido una infeccin
urinaria durante la gestacin, pueden desarrollar en
el puer- perio una nueva fase de agudizacin de
esta enfer- medad.
Es preciso explicarles que deben mantener tratamiento mdico despus del parto con quimioteraputicos; adems, deben repetirse los urocultivos
men- sualmente hasta tener 3 exmenes negativos,
as como tambin el conteo de Addis.
En aquellas pacientes que han tenido infeccin
uri- naria a repeticin, antecedentes de infeccin
urinaria crnica, o en los casos que hayan sido muy
rebeldes al tratamiento, debe realizarse tambin un
urograma des- cendente 6 semanas despus del
parto.

171

172

EMBARAZO MLTIPLE
Dr. A. Velazco

A lo largo de los siglos y en todas las culturas,

los nacimientos mltiples han generado temor y
fascinacin. El enorme nmero de mitos y
costumbres, ceremonias y tabes que enmarcan el
nacimiento de gemelos en muchas sociedades
simplemente se debe a la llegada inesperada de 2
bebs cuando slo se preva uno, como seala
Corney. Las referencias a gemelos se remon- tan a la
leyenda de Rmulo y Remo en la mitologa romana.
En el Medioevo europeo, el nacimiento de ge- melos
significaba infidelidad conyugal, ya que dos be- bs
implicaban dos padres. Los registros de los cultos a
gemelos en el frica del siglo XVII ilustran la diversidad
de reacciones, ya que en ciertas reas les rendan culto,
mien- tras en otras los aborrecan al punto de llegar al
infantici- dio. A la inversa, las tribus de indgenas
americanos, que atribuan poderes sobrenaturales a los
gemelos, creaban elaborados rituales en torno a ellos.
Durante los ltimos 100 aos, estas costumbres y
creencias diversas han cedido el paso a una mayor
comprensin biolgica del embarazo gemelar y a
la acumulacin de datos cientficos al respecto. El
es- tudio del embarazo gemelar comenz en
realidad a finales del siglo pasado, cuando Sir
Francis Galton intent por primera vez analizar la
disyuntiva entre la naturaleza y la alimentacin en el
estudio de gemelos. ste y otros estudios posteriores
contribuyeron mucho al desarrollo de la gentica y
psicologa como discipli- nas separadas. Durante los
ltimos 4 decenios, el emba- razo mltiple ha
recibido gran atencin de toclogos y neonatlogos,
por razones evidentes. No obstante su contado
nmero, es muy alta la proporcin en que ter- mina
con pronstico desalentador. Aunque los embarazos gemelares son menos de 1 % de los que
continan ms all de la semana 20, al nacimiento de
gemelos le corresponde 11 % de las muertes
neonatales y 10 % de las perinatales. Esto se debe a
que son ms altos los ndices de premadurez, bajo
peso al nacimiento y

anomalas congnitas. No obstante los adelantos de

la medicina materno-fetal y la neonatologa, la
gestacin mltiple todava se acompaa de
dificultades no resuel- tas y la polmica rodea su
tratamiento. Los adelantos tecnolgicos han
permitido mejorar el diagnstico (por ejemplo, con el
uso de las tcnicas Doppler y evalua- cin del
retraso del crecimiento intrauterino) y, al mismo
tiempo, han generado disyuntivas ticas de importancia como la reduccin selectiva de gestaciones
mltiples a un menor nmero de fetos.
CONCEPTO

El embarazo gemelar est en un estado limtrofe

entre lo normal y lo anormal, o lo que es igual, entre
lo fisiolgico y lo patolgico. Muchos autores
consideran que el embarazo mltiple en la raza
humana no es ms que una manifestacin de
atavismo y constituye genticamente un fenmeno
en retroceso.
FRECUENCIA

Por estudios realizados en los ltimos 100 aos,

se considera que el embarazo mltiple vara de
acuerdo con el nmero de gemelos, y los autores lo
sitan en 1 por cada 80 embarazos en el embarazo
doble; a 1 por 6 000 embarazos en los triples y en 1
por cada 500 000 en los cudruples.
Esta frecuencia no es similar, y se considera que
vara en diferentes regiones del mundo. En los
Estados Unidos en los ltimos decenios hay un
incremento del embarazo mltiple; este es mayor en
Europa y particu- larmente en pases como Espaa e
Italia.
Se seala, adems, que en algunas razas (mongol
y negra) es ms frecuente, producto de una
influencia familiar importante.
ETIOLOGA, PLACENTACIN Y CIGOSIDAD

En general se cree que el embarzo gemelar es

cau- sado por 1 de 2 procesos: la fecundacin de 2
173

vulos por otros tantos espermatozoides en el

mismo ciclo

ovulatorio produce gemelos dicigotos o fraternos. En

sentido estricto, no se trata de gemelos verdaderos,
ya que no comparten el mismo material gentico,
sino que tan slo ocupan a la vez el mismo ambiente
intrauteri- no. Casi dos tercios de los gemelos son
dicigotos. El tercio restante se genera por la
fecundacin de un solo vulo, seguida en algn
punto de su desarrollo embrio- nario de la separacin
en dos productos individuales con estructura gentica
similar, de lo cual resultan los gemelos monocigotos
o idnticos. Pese a esta similitud gentica, los
gemelos monocigotos pueden parecer ms dismiles
que los dicigotos, a causa del crecimiento
intrauterino asimtrico del par monocigoto. Por otra
par- te, las gestaciones mltiples de 3 o ms
productos pue- den deberse a procesos
monocigtico, dicigtico o a una combinacin de
ambos. Esto implica que los triates pueden ser
consecuencia de 1 hasta 3 vulos; es decir, puede
tratarse de triates monocigotos aunados a la fecundacin separada de un solo vulo, o fecundacin
de 3 vulos.
El origen de los gemelos dicigotos es poco
conocido. Como se mencion, se supone que implica
ovulacin mltiple y fecundacin posterior por
espermatozoides separados. Se cree que esta
ovulacin mltiple se debe a hiperestimulacin por
gonadotropinas, que pueden ser endgenas o
exgenas. Dos grupos de datos sustentan esta
opinin. En primer trmino, la informacin que
acumul Nylander en Nigeria muestra la relacin
evi- dente entre el exceso de gonadotropinas
endgenas y el embarazo mltiple, ya que las cifras
medias de FSH en mujeres con gemelos fueron ms
altas que en em- barazos unifetales. En segundo
lugar, el empleo de me- dicamentos que propician la
fecundidad, como el clomifn y gonadotropinas,
aumenta mucho el ndice de ovulacin mltiple y
ocurren gestaciones mltiples subsecuentes por
estimulacin ovrica. Aunque estos casos sustentan el
supuesto de que los gemelos dicigotos son causados
por ovulacin mltiple, se carece de da- tos
concluyentes, porque raras veces se identifican
cuerpos amarillos mltiples.
Diversos informes indican que los gemelos
dicigotos podran deberse a otro proceso que no fuera
la fecun- dacin de 2 vulos liberados a la vez en el
mismo ciclo ovulatorio. Se plantea que diferentes
coitos pueden origi- nar la fecundacin de un vulo ya
liberado en momentos dispares durante el mismo
ciclo menstrual (superfe- cundacin) o en un ciclo
posterior (superfetacin). Corney y Robson definen la
superfetacin como la implantacin de un segundo
vulo fecundado en un tero ocupado por un
embarazo de al menos 1 mes, con desarrollo y nacimiento coincidentes y subsecuentes de fetos de diferentes edades. Aunque esto es posible en teora, no se
ha demostrado en seres humanos. Los informes
19
6

de superfecundacin se obtienen de la fecundacin

con- firmada de 2 vulos diferentes (liberados uno
despus

de otro en el mismo ciclo ovulatorio) por diferentes

padres, mediante anlisis de grupos sanguneos y
del sistema de antgenos leucocitarios humanos (en
ingls, HLA).
Los gemelos dicigotos pueden considerarse
como una mera duplicacin del proceso normal de
ovulacin y fecundacin, con desarrollo normal
posterior de los productos. Sin embargo, los gemelos
monocigotos cons- tituyen una desviacin evidente
del desarrollo embrio- lgico inicial normal, en
cuanto a que algn factor, en un momento dado,
produce la divisin del producto de la concepcin.
El momento del desarrollo en que ocu- rre esta
divisin es el factor del que depende en ltima
instancia la morfologa de los fetos y la placenta. La
divisin puede ocurrir desde el segundo hasta el
deci- moquinto a decimosexto das, despus de la
fecunda- cin, proceso que fue objeto de un anlisis
excelente por Benirschke y Kim.
Si la separacin tiene lugar antes del tercer da o
en ste (en la etapa de 2 clulas, previa al desarrollo
de la masa celular interna), el potencial de
desarrollo es completo. En tal situacin se forman 2
embriones
con
su
corion
y
amnios
correspondientes, es decir, ocurre una gestacin
biamnitica y bicorinica. Hacia el cuar- to a
sptimo das despus de la fecundacin, la masa
celular interna se ha formado y las clulas externas
se han diferenciado en el corion. El amnios todava

no se diferencia, de modo que la divisin en esta

etapa pro- duce 2 embriones, cada uno con su propio
amnios y cubierto por un solo corion (es decir, un
embarazo biamnitico y monocorinico). Por ltimo,
si la duplica- cin ocurre despus del octavo da
siguiente a la fe- cundacin, cuando las clulas
trofoblsticas se han diferenciado en un solo
amnios, el embarazo es monoamnitico y
monocorinico. El disco embrionario se divide y
desarrolla en 2 embriones completos dentro de un
solo saco amnitico. Las implicaciones clnicas
importantes de cada tipo de placentacin son tema de
anlisis posterior.
La divisin del disco embrionario en cualquier
mo- mento del desarrollo posterior a la fecha de
formacin del eje embrionario (hacia los das 13 a 15
despus de la fecundacin) produce la separacin
incompleta de los embriones. En tal situacin, se
forman gemelos uni- dos en el mismo saco
amnitico. El sitio de unin pue- de corresponder a
cualquier polo embrionario, lo que da origen a
gemelos unidos en plano anterior: toracpagos o
unidos por el trax, y xifpagos o unidos por el apndice xifoides); posterior (pigpagos o unidos por las
nalgas), ceflico (cefalpagos o unidos por la
cabeza) o caudal (isquipagos, o unidos por el
isquin). Los aspectos clnicos del diagnstico y
tratamiento de los gemelos unidos tambin son tema
de anlisis posterior.

Las causas que provocan gemelos monocigotos

son todava menos conocidas que las de los
dicigotos. Aun- que se ha comprobado su existencia
por anlisis de grupos sanguneos y pruebas muy
modernas de tipi- ficacin cromosmica, no se ha
identificado el factor que produce la divisin del
vulo fecundado en algn punto del desarrollo.
Diversas observaciones hacen que muchos expertos
atribuyan este fenmeno a un suceso teratgeno
aleatorio. Sealan como datos sustentadores de tal
opinin los altos ndices de malformaciones y
gemelos unidos en los embarazos monocigticos. Un
dato muy importante comprobado por Kaufman y O
Shea en ratones es la induccin de embarazo
gemelar monocigoto con vincristina.
Por ltimo, el anlisis de los tipos de gemelos no
estara completo sin mencionar la posibilidad de un
ter- cer tipo de gemelos, cuyas similitudes o
diferencias genticas son intermedias entre los
monocigotos y di- cigotos. La fecundacin de 2
vulos que se originan en el mismo oocito primario,
o la fecundacin disprmica de un solo oocito, su
cuerpo polar o ambos, podra ori- ginar este
fenmeno. Se cree que el informe de un gemelo
acardio por Bieber y colaboradores es un ejem- plo
al respecto.
DIAGNSTICO

El diagnstico del embarazo gemelar en la

actuali- dad se realiza precozmente gracias a la
ultrasonografa, pero hace aos el diagnstico se
haca a partir de las 20 semanas de embarazo.
Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de ste se puede establecer un diagnstico
presun- tivo a travs de la anamnesis y por el examen
clnico de la paciente que pueden aportar elementos
que obli- guen al mdico a pensar y descartar el
embarazo ml- tiple.
A los antecedentes personales y familiares de
parto mltiple, se unen la presencia elevada del fenmeno vasosimptico, la aparicin precoz de edemas, de circulaciones de retorno en los miembros
inferiores, vrices, edemas maleolares y
calambres,
as como trastornos digestivos
concomitando con vmi- tos. Es frecuente la
hiperemesis gravdica en el embara- zo mltiple.
Cuando se realiza el examen fsico a partir de las
20 semanas, encontramos un aumento mayor de la
al- tura uterina en relacin con la edad gestacional
(signo de ms), as como un incremento de la
circunferencia abdominal.
Cuando realizamos las maniobras de Leopold
podemos encontrar la presencia de 2 polos ceflicos
(peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los
sn- tomas y signos antes mencionados nos hacen
sospe- char con mayor fuerza la presencia de un
embarazo mltiple.

El diagnstico por palpacin es certero cuando

no- tamos la presencia de 2 cabezas y 2 nalgas o
cuando se palpan 2 grandes partes fetales.
Para el diagnstico clnico, la auscultacin de los
tonos cardacos de diferentes frecuencia e intensidad
contribuye al diagnstico de embarazo mltiple. Se
re- comienda la auscultacin de ambos focos, y la
frecuen- cia cardaca debe tener una diferencia de
ms de 10 latidos/min.
El diagnstico de certeza se realiza mediante la
radiografa (ya hoy en desuso) a partir de las 24
sema- nas. En la actualidad la ultrasonografa se ha
converti- do en el mtodo diagnstico ms fidedigno
que se puede utilizar desde etapas tempranas del
embarazo, con ml- tiples ventajas; esto nos permite
evaluar la presenta- cin, la posicin y el tamao de
los fetos, el desarrollo de su crecimiento y, por
supuesto, nos beneficia en el pronstico final.
COMPLICACIONES

Las complicaciones del embarazo gemelar son:

anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el aborto que ocurre en 27 %; la placenta previa que
ocu- rre en 7 % de ellos; el hidramnios en 13 %, y el
aborto o muerte de 1 de los 2 fetos (papirceo) en 5
% de los casos.
Otras entidades tambin estn presentes durante
el embarazo con complicaciones, como la
hiperemesis gravdica, que est incrementada en este
tipo de pa- cientes; incremento del abruptio
placentae, as como de las toxemias graves y
eclampsia, que son hasta 3 ve- ces ms frecuentes que
en el embarazo normal.
Las roturas prematuras de membranas y el parto
pretrmino son complicaciones que tambin se
presen- tan durante el embarazo y llegan a ser casi
40 % ms frecuentes que en el embarazo nico.
Todas estas complicaciones provocan que tengamos una mejor atencin prenatal diferenciada y
califi- cada, con el objetivo de lograr un embarazo
mltiple que llegue al trmino de la gestacin.
ATENCIN PRENATAL

1. Antes de las 20 semanas debe atenderse con el

criterio de riesgo obsttrico.
2. Tratamiento preventivo y curativo de las complicaciones.
3. Reposo relativo en decbito lateral izquierdo. No
esfuerzo fsico.
4. Hospitalizacin a las 20 semanas.
5. Corregir infeccin cervicovaginal.
6. Suspender relaciones sexuales.

EN EL HOGAR

MATERNO

El ingreso en el hogar materno o en el hospital a

partir de las 20 semanas tendr el objetivo de mante175

ner la debida atencin. Las medidas sern las

siguien- tes:
1. Reposo relativo.
2. Dieta libre reforzada.
3. Corregir: anemia, sepsis urinaria u otra afeccin.
4. Vigilancia de: peso materno, altura uterina,
circun- ferencia abdominal, edemas y tensin
arterial.
5. Ultrasonografa a las 22 semanas y despus cada
mes para medir: DBP (dimetro biparietal), CA
(circunferencia abdominal), LF (longitud del fmur), ILA (ndice de lquido amnitico) y
estimar el peso fetal.
6. Si est ingresada en el hogar y su evolucin no
es favorable debe remitirse al hospital para su
segui- miento obsttrico ms especializado.
7. Puede ser dada de alta a las 36 semanas si no hay
riesgo alguno.

DURANTE

EL TRABAJO DE PARTO

Normas generales:
1. Diagnstico correcto de la posicin recproca
de los gemelos (clnico, ultrasonogrfico o radiogrfico).
2. Considerar el parto como de riesgo elevado.
Debe ser realizado por personal de alta
calificacin.
3. Debe ser clasificada como "candidata a sangrar".
4. Canalizar una vena y mantener venoclisis con
so- lucin electroltica.
5. Tener disponibles hemoderivados, por si es necesario.
Perodo de dilatacin:
1. Asegurar una buena dinmica uterina desde el
co- mienzo de la dilatacin. Slo puede
emplearse la infusin de oxitocina si se garantiza
una vigilancia mayor que para un parto simple.
2. No realizar amniotoma hasta que la dilatacin
est avanzada (completa o casi completa), dado
el ries- go de que ocurra procidencia del cordn.
3. De ser posible, realizar un registro electrnico de
la frecuencia cardaca fetal (de ambos gemelos)
y de las contracciones uterinas.
4. Se proceder a elegir la va del parto, se
confirma- r si la pelvis es normal y se verificar
si ambos fetos estn en presentacin ceflica. De
ser as, se puede permitir el parto por la va
vaginal. En caso de presentarse el primer feto en
posicin ceflica, y el segundo en pelviana, el
parto tambin podr realizarse por va vaginal.

a) Si el primero est en posicin ceflica y el segundo en transversa, se analizarn las condiciones siguientes:

- Con 36 semanas o ms: parto vaginal del

primero y versin externa a ceflica del segundo; si falla sta, versin interna con
gran extraccin en pelviana.
- Si tiene menos de 36 semanas: se
practicar cesrea.
b) Si el primero est en podlica y el segundo
en ceflica se analizar:
- Con 36 semanas o ms, sin riesgo de
engan- che, el parto ser vaginal. Con
riesgo de en- ganche, cesrea.
- Con menos de 36 semanas, se analizar cesrea.
Algunos casos dependen del criterio
individual.
Perodo expulsivo:
1.
2.
3.
4.

Mantener un goteo oxitcico controlado.

Anestesia local del perineo.
Realizar episiotoma, si es necesario.
No tener prisa en la extraccin del primer feto,
salvo que exista sufrimiento fetal.
5. Pinzamiento rpido del cordn umbilical del
pri- mer feto; se dejar largo para facilitar
cualquier manipulacin vaginal.
6. Vigilar las prdidas de sangre y la frecuencia
car- daca fetal del segundo feto.
7. Si el segundo gemelo est en presentacin de
vr- tice, se rompen las membranas y el parto
prose- guir su evolucin.

20
0

8. Si est en posicin oblicua o transversa, se intentar una versin externa, preferiblemente a

ceflica.
9. El nacimiento del segundo gemelo en relacin
con el primero no debe exceder de 30 min.
10. Debe considerarse la cesrea del segundo
geme- lo, despus del parto vaginal del primero
cuando exista:
a) Situacin transversa persistente.
b) Presentacin sin encajarse.
c) Sufrimiento fetal.
d) Prolapso del cordn.
El embarazo doble por s mismo no es indicacin
de cesrea; en los casos de triples o ms, s lo es.

D URANTE

EL PUERPERIO

1. Despus del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusin continua, durante 2 4 horas,
por la alta incidencia de atonas.
2. Vigilancia de la altura y el tono uterinos, el
sangramiento genital y la vacuidad vesical.
3. Durante las primeras horas despus del parto, la
paciente permanecer bajo observacin especial
por personal calificado.
4. Valoracin estricta de las cifras hemotolgicas,
as como de la temperatura y el pulso, por el
mayor riesgo de infeccin puerperal.
5. Extremar todos los cuidados del puerperio
seala- dos en el captulo 10.

ALTERACIONES DEL LQUIDO

AMNITICO

Dr. J. Oliva

El lquido amnitico (LA) desempea un

importan- te papel en el crecimiento y desarrollo
fetales. Las al- teraciones de su volumen pueden
interferir directamente en el desarrollo fetal y causar
anomalas estructurales como la hipoplasia
pulmonar; pueden ser un signo indi- recto de un
defecto del tubo neural, de anomalas gastrointestinales o de un trastorno fetal, como la hipoxia.
El lquido amnitico rodea y protege al feto
dentro de la cavidad uterina, le proporciona un
soporte frente a la constriccin del tero grvido, que
le permite sus movimientos y crecimiento, y lo
protege de posibles traumas externos. l es necesario
para el desarrollo y la maduracin de los pulmones
fetales, para el desa- rrollo normal de los miembros
al permitir movimientos de extensin y flexin, ya
que prev la contractura de las articulaciones,
mantiene la temperatura corporal del feto y, adems,
contribuye a mantener la homeostasis fetal de
lquidos y electrlitos.
El lquido amnitico cumple importantes
funciones entre las que se encuentran:
1. Brindar al feto un medio ptimo para su
desarrollo, ya que le permite moverse libremente
y favorece as el desarrollo de su sistema
musculoesqueltico.
2. Contribuye a evitar la compresin del cordn
umbilical y la placenta durante los movimientos
fetales, y as protege al feto de compromisos
vasculares y nutricionales.
3. Protege al feto y el cordn umbilical de la
compre- sin producida por las contracciones
uterinas du- rante el embarazo y el trabajo de
parto.
4. Desempea un papel importante en el desarrollo
de los pulmones fetales.
5. Tiene
propiedades
humectantes
y
bacteriostticas; stas ltimas ayudan a proteger
al feto de las bac- terias que pueden penetrar en
la cavidad amnitica.

6. Mantiene una temperatura estable en la cavidad

amnitica.

177

Su formacin y el mantenimiento de un
volumen adecuado reflejan la integridad de los
sistemas cardio- vascular, gastrointestinal y renal
del feto. El volumen del lquido amnitico se
mantiene en un equilibrio din- mico, entre el
lquido que entra y sale del espacio amnitico, a
travs de mltiples vas.
El conocimiento creciente de la produccin y
regu- lacin del lquido amnitico ha contribuido a
proporcio- nar una mayor percepcin del desarrollo
y bienestar fetal, y le brinda al clnico la
expectativa de poder pre- decir algunos problemas
en el embarazo.
Los mecanismos de produccin, consumo,
compo- sicin y volumen del lquido amnitico
dependen de la edad gestacional. Durante la
primera mitad de la ges- tacin el LA se deriva de
los compartimentos materno y fetal.
Durante el primer trimestre, la mayor fuente de
lquido amnitico es la membrana amnitica. El
agua cruza la membrana libremente sin mecanismo

de trans- porte activo, por lo que la produccin de

lquido en la cavidad amnitica es ms probable que
se efecte por transporte activo de electrlitos y otros
solutos por el amnios, con difusin pasiva de agua
como respuesta a los cambios en la presin osmtica.
El amnios puede tambin sintetizar protenas para su
secrecin dentro de la cavidad amnitica.
Al final del primer trimestre e inicios del
segundo, a medida que el feto y la placenta se
diferencian, desa- rrollan y crecen, aparecen otras
vas de produccin y reabsorcin de lquido
amnitico, dentro de los que se incluyen el paso del
lquido a travs del corion frondoso y piel fetal,
produccin de orina fetal, deglucin fetal y absorcin
gastrointestinal.
En el corion frondoso hay un intercambio libre
de agua entre la sangre fetal y el lquido amnitico a
tra- vs del amnios. La piel fetal es permeable al
agua y a algunos solutos, lo que permite un
intercambio directo entre el feto y el lquido
amnitico hasta las semanas

24 a 26, en que se produce la queratinizacin de la

piel fetal, que la torna impermeable al intercambio
de agua y solutos.
La produccin de orina fetal y la deglucin
comien- zan alrededor de las 8 a 11 semanas de
gestacin, cuan- do se convierte en la mayor "va" de
produccin y reabsorcin de lquido amnitico desde
la mitad del se- gundo trimestre hasta el trmino.
A las 25 semanas el feto produce 100 mL de orina/da, y al trmino de la gestacin alcanza 700
mL/da, produccin que declina despus de la
semana 40.
La reabsorcin de lquido amnitico por la
deglu- cin fetal y absorcin gastrointestinal se
incrementa a medida que progresa la edad
gestacional, hasta llegar a ser de 200 a 500 mL/da al
trmino de la gestacin. El volumen de LA que el
feto deglute cada da se incrementa hasta las 28 a 30
semanas, y aunque el feto puede llegar a deglutir
hasta 1 000 mL/da al trmino de la gestacin, la
deglucin fetal remueve slo 50 % del lquido
producido por la miccin fetal. El lquido deglutido
es absorbido por el tracto gastrointestinal y es bien
reciclado al espacio amnitico a traves de los riones
o transferido al compartimento materno a tra- vs de
la placenta.
El sistema respiratorio fetal puede proporcionar
un mecanismo para la produccin y reabsorcin de
lqui- do amnitico, aunque la contribucin exacta de
este sistema es desconocida. El lquido amnitico
puede ser absorbido o excretado a travs de los
capilares alveo- lares o la trquea. Ocurre algn
intercambio de lquido alveolar con el amnitico,
que se manifiesta por las concentraciones
incrementadas de los fosfolpidos pul- monares en el
lquido amnitico a medida que el emba- razo
progresa.
Tanto el mecanismo de produccin como la composicin del lquido amnitico cambian con el
progreso de la edad gestacional. En el primer y
segundo trimes- tres la produccin de lquido es
debida primariamente al flujo pasivo de agua a
travs de las membranas o la piel fetal;
posteriormente el lquido amnitico se vuel- ve muy
similar a la orina fetal, ya que se torna hipo-

tnico en relacin con el suero materno y fetal desde

el segundo trimestre. Las concentraciones de cloro y
sodio disminuyen, y las de urea y creatinina
aumentan (cuadro 18.1).
Adems de su relacin con la edad gestacional,
el volumen de lquido amnitico se correlaciona
tambin con el peso fetal y placentario. Los fetos
pequeos para su edad gestacional tienden a tener un
volumen de lquido amnitico menor, mientras que
los grandes para la edad gestacional tienden a tener
el volumen de lquido amnitico incrementado.
Existen, adems, factores maternos que contribuyen a modular el volumen de lquido amnitico. El
volu- men del lquido amnitico se correlaciona con el
volumen del plasma materno, relacin que es
mediada predomi- nantemente por el feto.
Alteraciones en la hidratacin de la gestante
provocan cambios en el movimiento del lquido
hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar la
produccin de orina y, por consiguiente, el volumen
de lquido amnitico. Una hidratacin materna
aumen- tada lleva a una hidratacin fetal
incrementada, con aumento de la orina fetal y, por
tanto, al aumento del volumen de lquido amnitico.
La deshidratacin ma- terna est asociada con
oligoamnios, que retorna a lo normal al hidratar a la
gestante.
El lquido amnitico tambin proporciona un
reser- vorio para la homeostasis de la hidratacin
fetal. Los fetos con exceso de agua transfieren
lquido al espacio amnitico, mientras que los fetos
deshidratados pue- den conservar agua deglutiendo
ms lquido amnitico, absorbiendo ms agua a
travs del tracto gastrointes- tinal y reduciendo la
produccin de orina.

TRASTORNOS DEL VOLUMEN

DEL LQUIDO AMNITICO
El diagnstico de las alteraciones del volumen
del lquido amnitico se basa en:
1. Palpacin abdominal.
2. Medicin de la altura uterina.
3. Examen ultrasonogrfico.

Cuadro 18.1. Volumen de lquido amnitico durante la gestacin

Edad gestacional
Al final del 1er. trimestre
16 semanas
20 semanas
33-34 semanas

Volumen de lquido amnitico

Aproximadamente 60 mL con rango entre 35 y 100 mL
200 mL con rango entre 125 y 300 mL
250 y 500 mL
1 000 mL

20
3

A trmino
Postrmino

900 mL con un amplio rango entre 500 y 1 200 mL

500 mL con rango entre 200 y ms de 1 000 mL

POLIHIDRAMNIOS
Es cuando el volumen de lquido amnitico
sobre- pasa los 2 000 mL en el tercer trimestre de la
gestacin. Puede ser causado por una variedad de
trastornos maternos, fetales o puede ser idioptico.
El 20 % de los polihidramnios son de causa fetal
(anomalas del sistema nervioso central o gastrointestinales), 20 % de causa materna y 60 %
idiopticos. Cuando el polihidramnios es severo su
causa probable es fetal.
ETIOLOGA

1. Fetales (20 %):

a) Defectos del tubo neural.
b) Anomalas
gastrointestinales:
esofgica, obstruccin duodenal
intestino delgado proximal.
c) Lesiones torcico-diafragmticas:
- Enfermedad adenomatoidea del pulmn.
- Hernia diafragmtica.
- Quilotrax.
- Masa mediastinal.
2. Otras:
a) Nanismo tanatofrico.
b) Otras displasias seas.
c) Tumores faciales.
d) Labio leporino.
e) Paladar hendido.
f) Hidropis no inmunolgico.
g) Higroma qustico.
3. Maternas (20 %):
a) Diabetes mellitus mal controlada.
b) Isoinmunizacin Rh.
4. Idioptico (60 %).

atresia
o del

CLASIFICACIN

Polihidramnios agudo. Constituyen 2 % de los

polihidramnios. Se presenta en el segundo trimestre
de la gestacin, y se asocia muy frecuentemente a
mal- formaciones fetales severas, al parto pretrmino
y a una morbilidad y mortalidad perinatal muy
elevadas.
Polihidramnios crnico. Constituyen 98 % de los
polihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de
la gestacin y aunque los riesgos materno-fetales son
menores que en los polihidramnios agudos, son ms
elevados que los del embarazo normal.
La mayora de los polihidramnios son ligeros o
moderados en severidad y, casi siempre, idiopticos.
Cuando el polihidramnios es severo y no se descubre
20
4

una causa fetal, debe considerarse la repeticin del

examen ultrasonogrfico.

COMPLICACIONES

1. Parto pretrmino con ruptura prematura de

mem- branas o sin sta.
2. Hematoma retroplacentario.
3. Presentaciones anmalas.
4. Insercin baja placentaria.
5. Alteraciones de la dinmica uterina.
6. Prolapso del cordn umbilical.
7. Atona uterina.
8. Hemorragia posparto.
9. Trastornos respiratorios maternos.
DIAGNSTICO CLNICO

Los sntomas ms frecuentes que acompaan al

polihidramnios son de causa puramente mecnica y
son resultado, principalmente, de la compresin
ejercida por el tero sobredistendido sobre
estructuras adyacentes. Las gestantes con
polihidramnios agudo pueden llegar a presentar disnea severa, y en casos extremos
slo son capaces de respirar en posicin vertical.
La compresin del sistema venoso por el tero
sobredistendido es la causa del edema que pueden
pre- sentar las gestantes y que aparece en los
miembros inferiores, vulva y abdomen inferior; la
oliguria es poco frecuente.

Sin embargo, la necesidad de repetir el proceder

y los riesgos que ste lleva implcito hacen que la
amnio- centesis no sea aceptada como teraputica del
polihi- dramnios por muchos investigadores, por lo
que se limita el proceder a casos muy especficos.
La indometacina se ha empleado en los ltimos
aos en el tratamiento del polihidramnios, pero se ha
obser- vado que recurre despus de suspender el
tratamiento. Los efectos del medicamento sobre el
feto (cierre pre- coz del ductus arterioso) hacen que
su administracin se limite a tratamiento por 48
horas y a no administrar- la despus de las 32
semanas de gestacin.

OLIGOAMNIOS
Es la disminucin patolgica del lquido
amnitico para una determinada edad gestacional. En
el embara- zo a trmino se considera que existe un
oligoamnios cuando el volumen de lquido amnitico
es inferior a 500 mL. Puede ser causado por una
variedad de con- diciones, en las que la produccin
de orina fetal est disminuida.
El oligoamnios severo que aparece en el segundo
trimestre puede llevar a una serie de anomalas
fetales, debido principalmente a la presin que ejerce

Las gestantes con polihidramnios crnico toleran

la distensin abdominal con relativamente pocas molestias.
Al examen fsico se advertir un tero muy aumentado de tamao para la edad gestacional (signo
de +), y existir dificultad para palpar las partes
fetales y auscultar los latidos cardacos del feto;
dificultad que se incrementa en los casos con
polihidramnios severo. El diagnstico diferencial se
establecer con los quistes gigantes de ovario,
tumoraciones renales y la ascitis. Los estudios
radiogrficos y sonogrficos establecern el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO

Raramente es posible la correccin de la causa

bsica de esta entidad. Un ejemplo de posible correccin es en caso de taquicardia supraventricular fetal,
en que la conversin de sta a un ritmo sinusal
normal trae el consiguiente retorno del lquido
amnitico au- mentado a niveles normales.
Tambin el polihidramnios asociado a la
infeccin fetal por parvovirus desaparece con la
teraputica es- pecfica para dicho virus.
Cuando el polihidramnios se asocia con una malformacin congnita, los esfuerzos slo pueden ir encaminados a disminuir el lquido amnitico mediante
la amniocentesis, con la finalidad de prevenir la
ruptura de membranas y el parto pretrmino.
la pared uterina sobre el feto, entre las que se incluyen
hipoplasia pulmonar, anomalas faciales, y de posicin
de los miem- bros. Estas anomalas constituyen el
llamado sndrome de Potter (si hay agenesia renal) o
secuencia de Potter, si la causa del oligoamnios es
otra. El dao fetal ser proporcional al tiempo de
exposicin del feto al oli- goamnios y cuando la
exposicin dura ms de 4 sema- nas se incrementa
considerablemente.
ETIOLOGA

Existen condiciones asociadas con el oligoamnios,

que pueden ser:
1. Fetales:
a) Sufrimiento fetal crnico.
b) CIUR.
c) Embarazo prolongado.
d) Malformaciones renales:
- Agenesia o hipoplasia renal.
- Riones poliqusticos.
- Valva de uretra posterior.
e) Ruptura prematura de membranas.
f) Cromosomopatas.
2. Maternas:
20
5

a)
b)
c)
d)

Insuficiencia placentaria.
Hipertensin arterial.
Anticuerpos antifosfolpidos.
Enfermedades del colgeno.

e) Diabetes.
f) Hipovolemia.
3. Drogas:
a) Inhibidores de la prostaglandina:
- Indometacina.
- Ibuprofeno.
b) Inhibidores de la enzima convertidora de
angio- tensina:
- Captopril.
- Enalapril.
Cuando el oligoamnios aparece en el tercer
trimes- tre, generalmente es consecuencia de un
sufrimiento fetal crnico. La hipoxia fetal trae como
consecuencia una redistribucin del flujo sanguneo.
Un estmulo sim- ptico va a producir una
vasoconstriccin al nivel renal con disminucin del
filtrado glomerular y, por tanto, de la produccin de
orina.
DIAGNSTICO CLNICO

Se basa principalmente en la palpacin

abdominal, mediante la cual, las partes fetales son
fcilmente pal- pables. El feto aparece comprimido
por las paredes uterinas.
La medicin de la altura uterina se corresponder
con un signo de - o 3 cm o ms por debajo de lo
co- rrespondiente a la edad gestacional.
COMPLICACIONES

1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.

2. Sufrimiento fetal.
3. Presencia de meconio en lquido amnitico.
4. Infeccin corioamnitica.
5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.

M ANEJO DEL OLIGOAMNIOS

1. Examen ultrasonogrfico:
a) Confirmar la sospecha clnica.
b) Descartar malformaciones congnitas.
c) Evaluar el crecimiento fetal.
d) Evaluar el bienestar fetal.
2. Control electrnico fetal: se realizar si se
conside- ra que el feto ha alcanzado la viabilidad
para diag- nosticar hipoxia fetal crnica, una vez
descartada la presencia de una malformacin
fetal.
3. Amnioinfusin: se puede realizar con el objetivo
de evitar la compresin fetal y para favorecer la
visuali- zacin de las estructuras fetales. Se
recomienda re- petir el proceder siempre que el
ndice de lquido amnitico (ILA) sea mayor que
5 o igual.
4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar.
20
6

5.Cordocentesis: para el estudio cromosmico del

feto.

DETERMINACIN
SONOGRFICA DEL VOLUMEN
DE LQUIDO AMNITICO

Este concepto fue redefinido por Crowley, el cual

limit la observacin hacia reas alrededor de las ex-

El establecimiento del volumen de lquido

amnitico de manera semicuantitativa es ahora
comn en la prc- tica clnica. La medida precisa de
dicho volumen es problemtica, dada la complejidad
de calcular el des- plazamiento de un objeto irregular
(el feto), en un conte- nedor no uniforme (el tero),
para lo cual se necesitan tcnicas invasivas que las
hacen poco tiles en la prc- tica clnica.
La determinacin del volumen de lquido
amnitico debe ser un componente de cada
sonograma obsttri- co, particularmente en el
segundo y tercer trimestres de la gestacin. En la
prctica clnica lo frecuente es clasificar el lquido
amnitico en normal, polihidram- nios u
oligoamnios.
Varios mtodos se han propuesto para clasificar
el lquido amnitico en un examen ultrasonogrfico,
los que se sealan a continuacin:
1. Impresin subjetiva del observador.
2. Medida de un solo lago.
3. Medida de los 4 cuadrantes o ndice de lquido
amnitico.
4. Tcnica de los 2 dimetros de un lago.

IMPRESIN SUBJETIVA
DEL OBSERVADOR
Se basa en la observacin de la cantidad de lquido amnitico dentro de la cavidad uterina y que
rodea al feto.
El volumen de lquido amnitico es
determinado por la cantidad relativa de lquido libre
de ecos en la cavidad amnitica, comparada con el
espacio ocu- pado por el feto y la placenta, lo que
categoriza el volumen de lquido amnitico como
normal, dismi- nuido o aumentado.
En la prctica, empleando esta tcnica, el
volumen de lquido amnitico se clasifica en normal,
disminuido o incrementado para una determinada
edad gestacional. El volumen de lquido amnitico
puede despus subclasificarse mediante categoras,
como oligohidram- nios o polihidramnios moderado
o severo. Es un mto- do rpido que necesita de una
gran experiencia del observador. El no proporcionar
un resultado numrico no permite una evaluacin
progresiva del volumen de lquido amnitico.
20
7

tremidades fetales, considerando que el volumen de

l- quido amnitico era normal, si un espacio libre
de ecos poda ser demostrado entre los miembros
fetales o en- tre estos y el tronco fetal o la pared
uterina. La ausen- cia de este espacio de lquido en
las zonas descritas se consider expresin de un
volumen de lquido amnitico reducido, pero el
mtodo no fue capaz de determinar la presencia de
un polihidramnios.
Para algunos autores no existen diferencias
signi- ficativas en predecir el retardo del
crecimiento intrau- terino entre esta tcnica y la del
lago nico.

MEDIDA DE UN LAGO NICO

Consiste en medir la profundidad vertical
mxima del mayor lago de lquido amnitico
observado.
Una medida por encima de 8 cm define el
concep- to de polihidramnios, mientras que si
aqulla es de menos de 1 cm se considera que existe
oligoamnios.
Para Doubilet, es simple y fcil de realizar, pero
tiene poca validez matemtica. El volumen de una
fi- gura simple, como una esfera o un cubo, est
directa- mente relacionada y puede ser calculada de
una simple medida. Por el contrario, el volumen de
una figura alta- mente irregular como la que ocupa
el lquido amnitico no puede ser calculada o aun ni
siquiera aproximada por una sola medida.
lquido amnitico. El valor de esta tcnica puede
estar limitado por cambios en la posicin fetal y
variaciones del volumen del lquido amnitico
segn la edad gestacional.
Para su uso es recomendable emplear una grfica
de valores previamente establecida segn la edad
gestacional (Moore y colaboradores, 1990).
Myles y Strassner consideran que el volumen actual puede ser de ms valor que la distribucin del
lquido amnitico en la cavidad uterina. Estos
autores hallaron que cuando exista mayor cantidad
de lquido amnitico en los cuadrantes superiores era
mayor la incidencia de resultados perinatales
desfavorables.

TCNICA DE LOS 2 DIMETROS

DE UN LAGO
Constituye una variacin de la medida de un lago
nico, y consiste en identificar el lago ms grande de
lquido amnitico, midiendo sus dimensiones
vertical y
20
8

Adems, el lago puede variar en su tamao por

los cambios de posicin fetal. A veces se observa un
lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo
largo del feto, que puede tener un valor normal y en
realidad existe un oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional,
al emplear valores fijos para la clasificacin del
volumen de lquido amnitico.

MEDIDA DE LOS 4 CUADRANTES

(NDICE DE LQUIDO AMNITICO)
Se determina dividiendo el tero en 4 cuadrantes
por 2 lneas, una vertical y otra horizontal a travs
del ombligo. El transductor estar sobre el abdomen
mater- no a lo largo del eje longitudinal,
perpendicular al sue- lo. Se calculan los dimetros
verticales de los lagos ms grandes en cada
cuadrante y se suman todos los valores obtenidos.
Cuando el embarazo es menor que 20 semanas, el
ILA se limita a la suma del lago ms grande a la
derecha e izquierda de la lnea media.
Cuando esta suma es menor que 5 cm, se
conside- ra que existe oligoamnios y si es superior a
20 cm, estamos en presencia de un polihidramnios.
Es tambin una tcnica rpida que da una mejor
valoracin que la medida del lago nico del volumen
de

horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el

va- lor obtenido era menor que 15 cm2 se consider
que exista un oligoamnios, y un polihidramnios si el
va- lor obtenido era mayor que 50 cm2. Su autor
considera que esta tcnica constituye una alternativa
a la de los 4 cuadrantes o a la del lago nico.
En resumen, diversos estudios han mostrado que
aunque las tcnicas semicuantitativas para establecer
el volumen de lquido amnitico no miden
seguramente el volumen real de ste, ellas son
reproducibles y pro- porcionales al volumen actual
de lquido amnitico. El ndice de lquido amnitico
es preferido por varias ra- zones, entre las que se
encuentran que esta tcnica representa la suma
acumulativa de varias mediciones, est estandarizada
para reducir las variaciones interob- servadores, y
proporciona una medida semicuantitativa del
volumen de lquido amnitico que puede permitir sus
evaluaciones sucesivas (tabla 18.1).

Tabla 18.1. Estimaciones sonogrficas del volumen de lquido amnitico

Tcnica

Normal

Lago nico

2-8 cm

Dos
dimetros
de un lago
ndice de
lquido
amnitico

Polihidramni
os
> 8 cm

15,1-50
cm2

> 50 cm2

8,1-24 cm

> 24 cm

Oligoamnios
dudoso
1-2 cm
5,1-8 cm

Oligoamni
os
< 1 cm
15 cm2
5 cm

20
9

ENFERMEDAD HEMOLTICA PERINATAL POR ISOINMUNIZACIN Rh

Dra. S. guila

CONCEPTO

La enfermedad hemoltica perinatal por

isoinmuni- zacin es una anemia que afecta al feto
en el transcur- so de su vida intrauterina, provocada
al sensibilizarse la embarazada por diferentes
antgenos existentes en la sangre fetal y que estn
ausentes en la madre.
Estos antgenos estimulan la formacin de anticuerpos IgG en la madre, que por su bajo peso
mole- cular atraviesan la barrera placentaria y
provocan una anemia hemoltica en el feto.
Por tanto, esta enfermedad es un trastorno
inmuno- lgico, en el cual el mecanismo inmunitario
de la madre es estimulado a producir anticuerpos que
destruyen los eritrocitos fetales.
La severidad de la anemia resultante depender
de diversos factores tales como, ttulos de
anticuerpos desarrollados por la madre, la afinidad
de stos por las clulas rojas fetales y la habilidad del
feto, haciendo uso de la eritropoyesis compensadora,
para soportar la destruccin de sus hemates.
Por eso el cuadro clnico en el nio estar en
rela- cin con la magnitud de la anemia, que puede
resultar desde una anemia ligera que no requiere
tratamiento, hasta ictericia grave en el recin nacido,
quernctero y feto hidrpico.
SISTEMA DE GRUPOS SANGUNEOS Rh

De los diferentes antgenos de grupos sanguneos

existentes en los glbulos rojos, los agrupados en las
familias ABO y Rh responden por una gran parte de
los fenmenos de isoinmunizacin y de la
enfermedad hemoltica perinatal (EHP).
El sistema o familia Rh descubierto por
Landsteiner en 1940 es el causante de las formas ms
graves de en- fermedad. Existen 3 pares de antgenos
de esta fa- milia (Dd, Cc, Ee) que son heredados en
2 grupos de 3 antgenos, un grupo de 3 de cada
progenitor.
La presencia del antgeno D determina que el
indivi- duo sea Rh positivo, y su ausencia lo hace Rh
negativo.

Aproximadamente 45 % de los individuos Rh

posi- tivos son homocigticos DD y los restantes (55
%) heterocigticos Dd. El D es heredado de uno solo
de los progenitores.
Si el esposo Rh positivo de una paciente negativa
es homocigtico, todos sus hijos sern D positivo, y
si es heterocigtico, en cada embarazo existe la
misma posibilidad de que el feto sea D d.
La distincin entre padres homocigticos y heterocigticos es complicada, porque el antgeno d no
ha sido aislado y, por tanto, no existe suero anti d;
por lo que el verdadero genotipo del padre tiene que
determi- narse por tablas de frecuencia de genotipos
en la po- blacin general.
El d se incluye grficamente en los genotipos
como completamiento de las frmulas. En la
actualidad se piensa que ser d significa ausencia de
D.
Algunos hemates reaccionan dbilmente con los
anticuerpos anti D, porque contienen un gen que produce slo una parte del antgeno D; esta variante es
la Du y debido a esta dbil reaccin, estos individuos
con mucha frecuencia son clasificados como Rh
negativos errneamente, o sea, que el Du tiene que
estar ausente para considerar al individuo negativo.
Existe una condicin muy rara donde el
individuo no tiene ningn antgeno de la familia y
son llamados Rh nulos.
El sistema Rh es un verdadero mosaico
antignico: son mucopolisacridos con propiedades
antignicas, unidos a fosfolpidos en las superficies
de los hemates. El locus gentico del antgeno Rh
est en el brazo corto del cromosoma 1. El producto
final del locus Rh es una pequea protena con PM 1
000-10 000 y mltiples determinantes antignicas.
El antgeno Rh est presente en la membrana del
hemate desde la sexta semana de vida fetal. La frecuencia en la poblacin de los antgenos de la familia
puede observarse en la tabla 19.1. Los smbolos R y r
indican la presencia o ausencia del antgeno D en el
eritrocito. Se debe recordar que la expresin d se
hace grfica con un criterio de completamiento.
183

Tabla 19.1. Fenotipos Rh

Fenotipos

R1 r
R1 R1
R2 r
R2 R2
R1 R2
Ro r
rr

Genotipo probable

CDe/cde
CDe/CDe
cDE/cde
cDE/cDE
CDe/cDE
cDe/cde
cde/cde

Frecuencia
(%)

atra- viesan la placenta y cubren los eritrocitos D

positivos del feto.

33,9
17,4
11,8
2,3
12,9
2,1
15,1

Fuente: Tomado de Race et al., 1948

En la mayora de las poblaciones blancas caucsicas, la incidencia de Rh negativo es de 15 a 16 %,

pero es 35 % en la poblacin vasca. En la poblacin
negra es de 4 a 7 % de Rh negativos y la incidencia
es muy baja en asiticos, de 1 % o menos.
Nuestra poblacin, con un alto mestizaje, tiene
fre- cuencias menores que la poblacin blanca y,
basados en publicaciones de bancos de sangre y
otros, se acep- ta que 10 % de nuestra poblacin es
Rh negativo.
FISIOPATOLOGA

Antes de los trabajos de Zipursky sobre pasaje

transplacentario de eritrocitos fetales a la circulacin
materna y la comprensin del concepto verdadero de
transfusin feto-materna, se pensaba que tena que
existir dao o enfermedad placentaria que permitiera
la hemorragia transplacentaria (HTP).
Hoy se sabe que durante el embarazo normal, los
hemates del feto atraviesan la placenta aproximadamente en 5 % de las embarazadas durante el primer
trimestre y en 45 % de ellas al final del tercer
trimestre. Existe evidencia de HTP en algn
momento du- rante el embarazo o en el momento del
parto, aproximadamente en 75 % de las mujeres.
El tamao de la HTP generalmente es pequea,
de 0,1 mL en casi 50 % de los partos normales y en 1
% pueden pasar hasta 5 mL de sangre fetal.
Cantidades mayores que 30 mL o ms de sangre fetal
en la circu- lacin de la madre slo ocurren en 0,25
% de los naci- mientos.
La HTP en el aborto es de 0,1 mL. La posibilidad
de HTP se incrementa durante el embarazo, en el
em- barazo ectpico, aborto teraputico, biopsia
corinica, amniocentesis, versin externa, cesrea o
alumbra- miento artificial.
La reaccin de elucin cida de Kleihauer-Betke
es muy sensible y exacta para demostrar la presencia
y la cuanta de la HTP. Los eritrocitos D del feto,
acti- van la formacin de anticuerpos anti D IgG que
21
1

Este pasaje transplacentario de IgG de la madre

al feto es facilitado por el trofoblasto, que no se
comporta pasivamente, pues gobierna la produccin
de hormo- nas inmunosupresoras y protege al feto,
que es un in- jerto, contra el rechazo del sistema
inmunolgico de la madre.
Los anticuerpos, por tanto, atraviesan la
placenta por difusin, pero interactan con
receptores Fc de la superficie de las clulas del
sincitiotrofoblasto y son transportados activamente
y liberados en la parte fetal.
Los eritrocitos del feto cubiertos de anticuerpos
Ig
anti
D
primero
son
destruidos
extravascularmente en el bazo fetal.
La anemia resultante estimula la produccin de
eritropoyetina e incrementa la eritropoyesis y
cuando la mdula sea fetal no puede compensar
los efectos de la hemlisis incrementada, se
produce la eritropo- yesis extramedular en el hgado
y el bazo. Se incre- menta la produccin de
eritrocitos jvenes anucleados (eritroblastos) que se
liberan en la circulacin para com- pensar la anemia.
Estos eritrocitos jvenes no estn aptos para la
transportacin de oxgeno, y esto, unido a la
destruccin mantenida por la hemlisis, ocasiona una
anemia de grado variable y, por lo tanto, con un
amplio espectro de severidad.
fermedad hemoltica en el nio depender de la
severi- dad de la anemia y sta, a su vez, de:

Algunos fetos resultan levemente afectados y al

nacimiento muestran discreta anemia e ictericia ligera durante los primeros das de vida, lo que constituye una forma de anemia hemoltica del recin
nacido (RN).
Otros casos manifiestan una afeccin moderada,
y durante la vida intrauterina desarrollan anemia
impor- tante, hepatoesplenomegalia y al nacimiento
desarro- llan hiperbilirrubinemia, que si no se trata,
puede llegar al quernctero o impregnacin de los
ncleos grises de la base; de sobrevivir, estos nios
quedan con dao cerebral y otras secuelas. Esta es la
forma de icteri- cia grave del RN.
Los casos ms severos muestran profunda
anemia que se desarrolla en el tero muy
precozmente, y que se complica con ascitis,
hidrotrax y anasarca, hepa- toesplenomegalia,
eritroblastosis y una alta mortalidad. Esta es la forma
de feto hidrpico. Al nacimiento, estos nios
desarrollan rpidamente insuficiencia car- daca y su
sobrevivencia es muy pobre. Este edema
generalizado est muy relacionado con la
obstruccin de la vena porta, por los islotes de la
eritropoyesis ex- tendidos, con produccin de ascitis
y disminucin de la produccin de albmina.
La profunda hipoalbuminenia lleva a la ascitis y
edema generalizado, por tanto, la severidad de la en2. Nmero de gestaciones terminadas en partos,
cesreas y abortos espontneos o provocados, analizados cronolgicamente.
1. La cantidad de IgG de la madre (ttulos) y que
3. Historia de nios afectados con anemia, ictericia,
est relacionada con la cuanta de la HTP previa.
nacidos muertos o muertes neonatales.
2. La afinidad o avidez de los anticuerpos por la
4. Historia neonatal de nios afectados que necesitamem- brana del eritrocito fetal D.
ron transfusiones, exanguinotransfusiones o foto3. El momento en el cual se forman los anticuerpos.
terapia.
4. La habilidad del feto para luchar contra la
5. Especificar si los hijos fueron de distintas parejas
anemia sin llegar a convertirse en hidrpico.
y referencia de grupos sanguneos del padre, si
son conocidos.
DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLTICA POR Rh (EHRh)

Para el diagnstico de la isoinmunizacin de la

madre y, por tanto, del riesgo de un nio afectado por
la EHRh, es necesario el estudio de la embarazada
desde la primera consulta prenatal.

DURANTE

LA ATENCIN PRENATAL

La historia clnica tiene una gran importancia, y

debe ser realizada detalladamente; en ella se recogern datos relacionados con el posible conflicto.
1. Antecedentes de transfusiones o heterohemoterapia y si han existido reacciones transfusionales.

21
2

Entre las investigaciones de laboratorio, indicadas

en el momento de la captacin del embarazo, est el
grupo sanguneo y Rh a toda embarazada. De ser este
Rh negativo, se indicar examen de grupo y Rh al esposo.
Si el esposo es Rh negativo no debe existir
conflic- to, pero si esta pareja tiene antecedentes de
EH, debe realizarse estudios de genotipos que puedan
aclarar la posibilidad de sensibilizacin a otros
antgenos o subgrupos.
Si la pareja resulta ser incompatible (paciente Rh
negativo y esposo Rh positivo) debe investigarse si
ste es homocigtico DD o heterocigtico Dd, para

cono- cer la posibilidad del grupo del nio y

establecer el pro- nstico.

Desde el punto de vista prctico, la

determinacin de la cigocidad del esposo, puede
reservarse para los esposos de pacientes
sensibilizadas, en los que s es necesario establecer
un pronstico certero y, adems, por razones de
costo-beneficio.
Una vez aclarados estos hechos, la estrategia durante el embarazo est dirigida a la deteccin temprana de anticuerpos maternos.
Deteccin de anticuerpos maternos

En
muchos
laboratorios
se
realizan
investigaciones de anticuerpos maternos por mtodos
manuales en medios salinos albuninoideos, test de
antiglobulina in- directa o test de Coombs indirecto y
en medios enzi- mticos.
Dentro de los mtodos manuales el ms usado es
el Coombs indirecto, para el cual cada laboratorio
debe tener establecido su cifra crtica, que es aqulla
por debajo de la cual no han reportado morbilidad ni
morta- lidad del feto, por lo que el riesgo de ste es
mnimo (la mayora de los autores sitan por debajo
de 1:16).
Aunque el valor de los ttulos de anti D por la
prue- ba de Coombs indirecta tiene poco valor
predictivo del grado de severidad de la enfermedad,
s se puede orien- tar en cuanto al momento de
ocurrencia de la sensibi- lizacin:
1. Ttulos elevados al inicio de la gestacin
plantean que la sensibilizacin se produjo en la
anterior ges- tacin.
2. Cualquier elevacin de ttulos de 2 o ms
dilucio- nes plantea que el feto debe estar
afectado por enfermedad hemoltica.
3. Si existen ttulos elevados al inicio, se mantienen
en meseta o descienden a travs del embarazo y
el padre es heterocigtico, pueden explicar la
presen- cia de un feto negativo.
4. Ttulos bajos al final de la gestacin podran
expli- car que ste fuera el embarazo
primosensibilizado.
5. Ttulos elevados que descienden de forma muy
brusca, para algunos autores se deben a anemia
fetal muy severa y riesgo de muerte.
Est aceptado que la tendencia de los ttulos de
Coombs tienen ms valor que el ttulo en s.
Internacionalmente se prefiere la deteccin de
anticuerpos por mtodos ms sofisticados, dado que
la titulacin por Coombs indirecto ofrece slo ttulos
o estimados semicuantitativos de la concentracin
de anti D. Por eso se usa el autoanalizador que
21
3

parece establecer mejor correlacin de la severidad

antiglobulina, flujo citomtrico, ELISA y otras
tcnicas para medir mecanismos de destruccin
celular (ADCC) o que miden la habilidad del anti D
de la embarazada para favorecer la adherencia y
fagocitosis de las clu- las rojas por monocitos
(MMA).
La deteccin de anticuerpos maternos debe realizarse durante el primer trimestre, despus de las 18 semanas y de ese momento en adelante cada 4 semanas
hasta el parto. Si todos los resultados se mantienen
negativos, se indica de nuevo despus del parto para
administrar la profilaxis, y de nuevo a los 3 6
meses al recin nacido.
Cuando durante el embarazo se detecta Coombs
indirecto positivo, aunque sea en ttulo bajo, se
define a la embarazada como isoinmunizada, y su
manejo y con- trol en consulta es diferente y se
realizar en consulta especializada del nivel
secundario de atencin.
Los ttulos de anti D deben medirse
mensualmente y cuando stos se elevan por encima
de 1:16 o del va- lor crtico establecido por cada
laboratorio, es necesa- rio establecer el grado de
afectacin fetal estudiando el lquido amnitico.
Estudio del lquido amnitico

El lquido amnitico en pacientes sensibilizadas

se estudia cuando los ttulos de anti D se elevan por
enci- ma de 1:16.
En el lquido se busca la presencia de bilirrubina
por espectrofotometra (EFT) que ofrece informacin
segura del grado de enfermedad en el feto hasta 95
%. La sola observacin del LA en el momento de la
am- niocentesis (ACT) permite ver la coloracin
amarillen- ta, debido a la tincin por la bilirrubina.
La ACT debe realizarse localizando previamente
la insercin placentaria por ultrasonografa, y se
selec- cionar, por tanto, el sitio ideal para la
puncin.
Los riesgos maternos y fetales asociados con la
ACT son mnimos si se toman todas las
precauciones. Se extraen 10 15 mL de LA, se
centrifuga, filtra (siempre protegido de la luz para
evitar la decoloracin de la bilirrubina) y se realizan
lecturas de espectro- fotometra a diferentes
longitudes de onda, para bus- car los cambios de
densidad ptica a 450 mm para medir la
concentracin de la bilirrubina. Estas lecturas se
plotean en papel semilogartmico y comparadas con
la lectura del LA normal, permiten determinar la
diferen21
4

de la en- fermedad y otras tcnicas como test

radiomtricos de
cia de densidad ptica (DDO) a 450 mm (fig. 19.1).
Esta diferencia obtenida (DDO), siempre relacionada con la edad gestacional, se lleva e interpreta en
grficos diagnsticos-pronsticos conocidos que ayudan a determinar el grado de afectacin fetal y orientan la conducta que se debe seguir.

La casi totalidad de los grficos conocidos estn

basados en el grfico original de Liley y durante
mu- chos aos en nuestro servicio hemos utilizado
el grfi- co de D Ambrosio con muy buenos
resultados y co- rrelacin clnica al nacimiento del
nio.

posibilidad de convertirse en recin nacidos

hidrpicos en 7 a 10 das. Antes de la semana 32,
requieren transfusin intra- uterina y despus
terminacin del embarazo para evitar la muerte
fetal.
Los lmites de las zonas tienen inclinacin descendente, debido a las cantidades decrecientes de

Fig. 19.1. Grfico de D Ambrosio. Tomado de F DAmbrosio,

Am Obstet Ginec, Fasc 12, 1967.

Cuando las ACT se realizan despus de la semana 32, tambin se estudia la madurez pulmonar.
Las lecturas que caen en la zona 1 corresponden
a nios no afectados o muy levemente afectados.
Gene- ralmente puede esperarse hasta el trmino de
la gesta- cin.
Lecturas en la zona 2 indican enfermedad
mode- rada que incrementa su severidad si se
acercan a la zona 3. En esta zona 2 suele ser
necesario repetir el estudio 1 2 semanas despus,
y los valores constan- tes o ascendentes se asocian
con formas ms graves de la EH y valores
descendentes a casos ms leves. Generalmente hay
que adelantar el parto.
En la zona superior o zona 3, las lecturas
indican casos muy severos, frecuentemente con
formacin de bilirrubina, a medida que la gestacin
pro- gresa.
Cuando la placenta es anterior, la ACT debe
reali- zarse bajo control ultrasonogrfico, y realizar
todos los esfuerzos para evitar atravesarla con la
aguja, pues si se causa trauma placentario, se
ocasiona HTP y ele- vacin del ttulo de anticuerpos.
Si el lquido amnitico se mezcla con sangre, la
EFT produce elevaciones que oscurecen las lecturas
de DDO a 450 mm e inutilizan la muestra.
La presencia de meconio distorsiona y aumenta
la
elevacin a los 450 mm. Algunas malformaciones
que producen hidramnios, pueden dar lecturas
errneas de DDO 450 mm.
La primera espectrofotometra generalmente se
rea- liza a las 28 30 semanas, a no ser que la historia
obst- trica o el ttulo de anticuerpos obligue a
realizarla antes. Este proceder se repite de 1 a 3
semanas despus en dependencia de la severidad de
la enfermedad.
Ultrasonografa diagnstica

La ultrasonografa diagnstica ha desempeado

un papel importante en el diagnstico y tratamiento
de la EHRh. Adems del establecimiento de la edad
gesta- cional, sitio de insercin placentaria para la

ACT y diag- nstico de las caractersticas del feto

hidrpico con el diagnstico de ascitis, hidrotrax,
edema subcutneo, efusin pericrdica, etc., permite
diagnosticar el grosor y extensin de la placenta o
prdida de su estructura por falta de definicin del
cotiledn. Tambin permite rea- lizar mediciones de
hgado y bazo fetal y ayuda a esta- blecer el grado de
severidad de la enfermedad. Nos aporta tambin los
datos del perfil biofsico para saber el grado de
bienestar fetal.
Recientemente algunos autores relacionan las
mediciones de flujometra Doppler como predictor de
anemia fetal y para decidir el momento en que debe
comenzarse la teraputica intrauterina.
Monitoreo fetal electrnico. Se presentan CTG
con desaceleraciones y trazados tpicos sinusoidales
en fetos con extrema anemia o hidrpicos.
Muestra de sangre fetal. En los ltimos aos se
ha desarrollado la tcnica de obtencin de sangre fetal
de la vena umbilical del feto, que permite determinar
todos los parmetros que se miden despus del nacimiento, o sea, hemoglobina, hematcrito, bilirrubina,
conteo de plaquetas, leucocitos, protenas sricas y,
21
5

por supuesto grupo y Rh. Es, por lo tanto, el medio

ms seguro para determinar el grado de severidad de
la EH. Este proceder no est exento de riesgos, y aun
en manos expertas, el riesgo de prdida fetal es de
1 a 2 %, as como el riesgo de HTP es alto, con
estimulacin de niveles de anticuerpos en la madre.

Como presenta estos riesgos, se recomienda slo

para pacientes cuyas espectrofotometras seriadas tienen lecturas ascendentes en la parte superior de la
zona 2, o cuando existe una placenta en cara anterior
y ttu- los muy elevados. Se pueden obtener muestras
desde las 20 semanas.
Recientemente un mtodo confiable para
determi- nar grupo y Rh al feto se ha logrado con
estudios de ADN de biopsias corinicas, que ha
permitido no utili- zar procederes invasivos en nios
D negativos y ma- nejar precozmente a las madres
con nios D positivos e historia de EH severa en
embarazos anteriores.
PROTECCIN DEL SISTEMA ABO
EN LA ENFERMEDAD HEMOLTICA POR Rh

Trabajos de Levine en 1943 y posteriormente en

1958 reportaron que la incompatibilidad ABO entre
la madre y el padre del nio afectados por EHRh era
ms baja que lo esperado.
El efecto protector de la incompatibilidad ABO
con- tra la sensibilizacin Rh fue demostrado
experimental- mente cuando slo 9 % de los
individuos Rh negativo inyectados con hemates
positivos ABO incompatibles, desarrollaron anti D,
comparados con 59 % a los que se les inyect clulas
ABO compatibles (Sterm, 1956).
Este mecanismo de proteccin probablemente se
debe a la rpida hemlisis intravascular de los
eritroci- tos fetales ABO incompatibles por los
anticuerpos IgMA o IgMB de la madre o seguida de
la extraccin hacia el hgado del producto destruido,
donde no puede iniciar una respuesta de anticuerpos.
Este efecto supresor natural llev a la idea de que
la administracin de anti D a la madre podra tener el
mismo efecto, que consiste en destruir las clulas
posi- tivas del feto antes de que pudieran producir
una res- puesta inmunitaria.
PREVENCIN DE LA SENSIBILIZACIN POR Rh

La prevencin de la sensibilizacin por Rh es un

logro muy importante en el manejo de la embarazada
Rh positiva.
Diversos autores que han tratado de imitar el
efec- to protector del ABO sobre la inmunizacin por
Rh, como planteamos anteriormente, experimentaron
inyec- tando voluntarios con IgM y anti D y no
lograron evitar la inmunizacin.
Posteriormente, Finn, Clarke y Donohue en Liverpool logran el efecto supresor inyectando IgG anti
D. Otros investigadores como Freda (1964)
demostraron que la inyeccin de gammaglobulina
anti D en lugar de plasma, era un mtodo ms seguro
y eficaz.
21
6

Finalmente se concluy que la inyeccin

intramus- cular de Ig anti D a las mujeres Rh
negativo, despus
del parto de un nio Rh positivo, prevena la
inmuniza- cin y que es necesario repetirla cada vez
que se pro- duzca un nuevo parto con nio Rh
positivo.
Durante todos estos aos, se ha investigado con
diferentes dosis y vas, y actualmente es aceptado
que una dosis estndar de 100 mg resulta adecuada
para la mayora de estos casos, excepto cuando ha
ocurrido una HTP grande. En algunos pases, como
en Estados Unidos, se usan dosis de 250 a 300 mg de
anti D.
El aceptar dosis de 100 mg est basado en que
esta dosis previene la inmunizacin causada por 4
5 mL
de
eritrocitos
positivos
que
representa
aproximadamen- te 99 % de todas las HTP. Dosis
menores que 50 mg son suficientes para la profilaxis
despus del aborto. La Ig anti D cubana tiene una
dosis de 250 mg.
Las recomendaciones y requisitos para la
adminis- tracin de inmunoglobulina anti D en el
puerperio son las siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

- No administracin de Ig anti D constantemente en el puerperio.

- Administracin tarda.
- No administracin de la Ig anti d en abortos
espontneos o provocados.

Madre Rh negativa Du negativa.

Coombs indirecto negativo en el posparto.
Recin nacido Rh positivo.
Coombs directo en el nio negativo.
Administrar antes de las 72 horas de haberse producido el parto.

Esta administracin es independiente del grupo

ABO de madre y nio. Si existe dificultad para la administracin antes de las 72 horas, podra aplicarse
hasta los 28 das despus del parto, por supuesto con
una eficacia mucho menor.
En muchos centros de diferentes pases se complementa la profilaxis puerperal con administracin
de Ig anti D durante el embarazo a las 28 semanas, y
tam- bin a las 32 34 semanas para prevenir la
sensibiliza- cin de una parte de las embarazadas
durante el ltimo trimestre.
Los problemas principales relacionados con la
pro- filaxis Rh pueden observarse en la relacin
siguiente. En su conjunto son el motivo por el cual, a
pesar de ms de 20 aos de aplicacin del programa
de profi- laxis, todava no se ha eliminado la
inmunizacin por Rh totalmente. Los problemas
residuales de la profi- laxis son:
1. Ineficacia del programa:
a) Asistenciales:

21
7

- No administracin de Ig anti D en otros

even- tos sensibilizantes como: biopsia
corinica, amniocentesis, sangramiento
en insercin baja placentaria, etc.
b) Diagnsticos:
- No se diagnostica la cuanta de la
hemorra- gia feto-materna (Kleihauer).
- No se diagnostica el grupo y Rh en las
inte- rrupciones de embarazo y otros
eventos sensibilizantes.
- En general no existen suficientes sueros
cla- sificadores y de Coombs para el
diagnstico de esta entidad.
Estos problemas permiten plantear de forma
expl- cita las recomendaciones para la profilaxis
Rh en:
1. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada,
despus del parto de un nio Rh positivo.
2. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con
es- poso Rh positivo despus del aborto
espontneo o provocado.
3. Toda mujer Rh negativa no sensibilizada, con
es- poso positivo, y que sufriera cualquier
evento du- rante el embarazo posiblemente
sensibilizante, como amenaza de aborto o
versin por maniobras exter- nas, etc.
resultados del estado del lquido amnitico para EFT
orientan finalmente la conducta obsttrica, y la interrupcin de la gestacin ser la decisin cuando se
demuestre afectacin fetal, por resultados de DDO a
450 mm en la zona 3 con ms de 34 semanas de
gesta- cin.
Resultados en la zona 2 que plantean un nio
mo- deradamente afectado, si tienen tendencia
descenden- te, permiten acercarse al trmino e
incluso alcanzar las 37 semanas. Generalmente hay
que adelantar el parto cuando existe evidencia de
madurez pulmonar o utili- zar inductores de sta
antes de la semana 34.
Resultados en la zona 2, pero con tendencia ascendente acercndose a la zona 3, plantean enfermedad grave y obliga a la interrupcin de la gestacin
previa induccin de madurez pulmonar.
Los resultados de EFT en la zona 3 plantean
casos muy graves que antes de la semana 32 son
candidatos a transfusin intratero.

T RANSFUSIONES INTRATERO . TCNICA

INTRAPERITONEAL (TIP)
Antes del desarrollo de la ultrasonografa, esta
tc- nica requera que se realizara amniografa con
medio de contraste para que el feto se delineara bien
21
8

4. Toda mujer Rh negativo no sensibilizada con

espo- so positivo a las 28 semanas y despus a
las 34 36 semanas, que no necesita ser repetido
en el puer- perio si el parto ocurre 3 semanas
despus de la ltima dosis.
5. En cualquier momento que se diagnostique HTP
masiva, pueden administrarse dosis repetidas variables, basadas en el diagnstico de la cuanta
de la HTP si ha podido realizarse el test de
Kleihauer-Betke.
En estos casos deben administrarse dosis de 250
a 300 mg por cada 25 mL de sangre fetal a la
circulacin materna.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
HEMOLTICA POR Rh

Durante el embarazo, el tratamiento de la isoinmunizacin adopta 2 formas fundamentales basadas

en la edad gestacional y posible madurez pulmonar
fe- tal: la interrupcin de la gestacin y la
transfusin intratero.
Considerando la historia obsttrica anterior, los
an- tecedentes transfusionales, la cigocidad del
esposo y los ttulos de anticuerpos de la madre,
segn detalla- mos en el subttulo de diagnstico de
las EHRh, los
y poder verlo radiolgicamente con ayuda de
intensificadores de imgenes.
Actualmente el feto se visualiza en la US y la
tcnica inicial es idntica a la de la ACT, pero con aguja
fina y de 18 cm de longitud, que se introduce en el saco
amnitico y se dirige a la pared abdominal del feto,
atravesndola en direccin a las asas intestinales,
tratando de evadir los rganos fetales (hgado, bazo,
vejiga, etc.).
Con la confirmacin ultrasonogrfica de que la
aguja se halla en la cavidad peritoneal del feto, se
inyecta lentamente la sangre preparada para la
transfusin en un tiempo promedio de 20 a 30 min.
La sangre ideal es un preparado de glbulos O -,
con hematcrito elevado de 70 a 80 % y hemoglobina
de 20 a 25 %.
La cantidad de sangre vara de acuerdo con la
edad gestacional y se basa en tablas confeccionadas a
este fin. Si no existe hidrops fetal, la absorcin de la
sangre suele ser ms lenta.
Si es necesario continuar con TIP, la segunda debe
realizarse 10 12 das despus para esperar la absorcin total de la anterior. Despus puede espaciarse
cada 2 3 semanas, hasta las 32 semanas.

Lo deseable sera la interrupcin de la gestacin

aproximadamente 2 semanas despus de la ltima
transfusin y no rebasar la semana 34.
Debe tenerse presente que despus que una paciente es seleccionada para TIP y stas comienzan,
el seguimiento ya no se realiza por EFT del lquido,
pues siempre la muestra obtenida estara
contaminada con sangre del proceder anterior. Se
realizara por par- metros clnicos y estudios de
bienestar fetal.
En la actualidad despus que se desarroll la
tcni- ca de muestra de sangre fetal por
cordocentesis, en la mayora de los centros de nivel
terciario de pases de- sarrollados se realiza la
transfusin intratero con tc- nica intravascular
directa (TIV) y que, por lo tanto, al transfundir al
feto directamente se puede obtener me- jor
respuesta y el embarazo puede avanzar hasta el
trmino.
Estos procederes brindan una posibilidad de
super- vivencia a aquellos fetos que por lo precoz e
intenso de la enfermedad hemoltica, sucumbiran
irremisiblemen- te, tanto si se extrajeran como si se
dejarn evolucionar. La TIV tiene riesgos, sobre
todo para el feto. Entre ellos, el desencadenamiento del trabajo de parto
pretrmino, traumas fetales diversos, traumas

placen- tarios con posible desprendimiento de

placenta, muerte fetal, etc.
Los riesgos maternos son mnimos, si se respetan
todos los pasos del proceder. La infeccin siempre es
un riesgo potencial.

P LASMAFRESIS
La plasmafresis, por medio de la cual se extraen
grandes cantidades de anticuerpos, es un mtodo costoso y con determinados riesgos. Logra reducir los
anticuerpos maternos en un porcentaje importante,
pero transitoriamente. Quizs su valor radique en
retardar la necesidad de TIV por 2 3 semanas.
Estara, sobre todo, indicada en mujeres muy
sen- sibilizadas con esposos homocigticos, que
tienen his- toria de fetos hidrpicos muy precoces
antes de las 24 semanas.

A DMINISTRACIN DE INMUNOGLOBULINA
ENDOVENOSA

La
administracin
de
inmunoglobulina endovenosa
efectiva en el trata- miento
isoinmunizacin a D y C por
un tratamiento extremadaimpide su uso de rutina.

altas
dosis
de
ha demostrado ser
de casos severos de
diferentes autores. Es
mente costoso, que

21
9

DIABETES MELLITUS Y

GESTACIN

Dr. L. Valds, Dr. O. Santana

CONCEPTO

La diabetes mellitus puede ser definida como un

desorden crnico del metabolismo de los
carbohidratos, protenas y grasas. Clnicamente se
reconoce por una disminucin relativa de la insulina
y por la presencia de hiperglicemia, glucosuria y
cetoacidosis.
Cuando los niveles de glicemia existente son
muy altos y se mantienen durante un largo perodo
da como resultado cambios degenerativos, micro o
macrovas- culares de gran importancia en diferentes
estadios de la enfermedad.
La diabetes incrementa, en el doble, las cifras del
infarto del miocardio; el fallo renal es 17 veces ms
frecuente en los diabticos, mientras los sntomas
arte- riales perifricos son tres veces ms frecuentes.
La diabetes mellitus en Cuba est presente en 3
% de la poblacin total aproximadamente.
En el Current 97, los Estados Unidos reportaron
que en su pas entre 3 000 000 a 4 000 000 de
personas utilizaron insulina o hipoglicemiantes
orales. Se consi- dera que alrededor de 3 000 000 son
tratados slo con dieta y unos 4 000 000 presentan
algn grado de varia- cin en la prueba de tolerancia
a la glucosa de forma asintomtica.
La diabetes, para algunos autores, complica alrededor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se
reporta que la asociacin de diabetes con la
gestacin es aproximadamente de 1 en cada 500
gestaciones.
El resultado final de las alteraciones de la gestacin en la diabetes consiste en la disminucin del
con- trol de las reservas de los carbohidratos. Sin
embargo, la gestacin ofrece la nica oportunidad
para detectar la diabetes y puede ser tambin la
mejor oportunidad para la prevencin y tratamiento
precoz de la diabetes mellitus, lo que es fundamental
para lograr el bienestar materno-fetal.
La hiperglicemia afecta el desarrollo embrionario
e incrementa en 6 veces los defectos congnitos, adems, se plantea que puede causar hasta 40 % de la
mortalidad perinatal en estos casos.

Afortunadamente, un control estricto de las

hiper- glicemias desde antes de la concepcin ha
llevado a un descenso de la morbilidad y la
mortalidad de estas gestantes. Hace 20 aos estas
gestaciones eran una tragedia (con una mortalidad de
60 %); en cambio, hoy es raro que pase de 5 %. El
control del riesgo pre- concepcional es el xito de la
gestacin de toda dia- btica.
FISIOPATOLOGA

La insulina es una hormona anablica con un

papel crucial en el metabolismo de los carbohidratos,
lpidos y protenas; ello promueve la mejor recepcin
de los aminocidos, de la lipognesis, la glucosa y el
almace- namiento del glucgeno.
La carencia de insulina da como resultado
hipergli- cemia y una liplisis con elevacin de los
cidos grasos libres y con esto incrementa la
formacin de cuerpos cetnicos, acetracetatos y
betahidrocarburos.
Los niveles elevados de glucosa debilitan la
capa- cidad renal de absorcin y producen una
diuresis osmtica con deshidratacin y prdida de
electrlitos; esa cetoacidosis es una amenaza para la
vida de la madre y el feto, como resultado de la
carencia relativa de insulina.
La hiperglicemia es txica para el desarrollo
fetal, porque provoca un incremento de los defectos
cong- nitos en proporcin directa con el aumento de
la glucosa, y muchos de stos son fatales para la vida
del recin nacido o incapacitantes, por lo que se
deben prevenir con un buen control preconcepcional
en las mujeres conocidas como diabticas. Estas
anomalas pueden estar presentes en las primeras 8
semanas de gesta- cin, cuando la mayora de las
mujeres an no han concurrido a la atencin
prenatal.
Por lo tanto, la educacin de todas las mujeres
dia- bticas es fundamental si se desea tener xitos
en las futuras gestaciones; de aqu la importancia del
trabajo de nuestros mdicos y enfermeras de la
familia en el control del riesgo reproductivo.
191

En nuestra Amrica se estima que existen cerca

de 30 000 000 de diabticos, la mitad del total de
ellos an sin diagnosticar, sin que tengan
conocimiento de su enfermedad y sin tratamiento
adecuado; por tanto, en nuestro pas, donde el
Sistema Nacional de Salud tiene una cobertura total
y donde a pesar de las dificultades econmicas se da
una atencin diferenciada a los dia- bticos, no
debemos permitir que una sola diabti- ca
planifique su prxima gestacin sin un previo
control de su enfermedad.

incrementan
(liplisis).

hay

una

movilizacin

aumentada

GESTACIN NORMAL
Y DIABETES MELLITUS
En toda gestacin, los cambios metablicos son
necesarios para proveer la liberacin energtica para
el desarrollo de la concepcin. La combinacin de
cam- bios hormonales tempranos en la gestacin, los
niveles bajos de glicemia, la promocin de depsitos
grasos y el incremento del apetito por el aumento de
los niveles de estrognos y progesterona son los que
aumentan la produccin y secrecin de insulina,
mientras se eleva la sensibilidad hstica por la
hormona. El resultado es, por tanto, una disminucin
de la glucosa en ayunas, que llega al mximo
alrededor de las 12 semanas y se mantiene sin
cambios hasta el parto; el descenso es una media de
15 mg/dL y los valores normales de una gestante
estarn entre 70 y 80 mg/dL.
Existe tambin un descenso en los valores posprandiales; esta accin en la gestacin normal
protege el desarrollo del embrin de la accin de los
niveles altos de glucosa. En suma, el lactgeno
placentario (HPL) y otras hormonas asociadas con la
gestacin facilitan el cmulo energtico materno en
el primer tri- mestre y entonces se asiste a la
derivacin energtica para el feto al final de la
gestacin, tal como se incre- mentan las demandas.
Hay una marcada demanda del metabolismo
glucdico materno desde el comienzo de la gestacin
para proteger al feto en el estado embriognico,
organo- gnico y de maduracin.
En el segundo trimestre los niveles de glicemia
estn ms elevados. Est facilitada la transferencia
pla- centaria y el transporte de glucosa es un sistema
acti- vo, cuyo comienzo es saturado alrededor de 250
mg/dL; la glicemia fetal es 80 % de la materna, pero
los niveles de los aminocidos fetales son 2 3 veces
mayores que los maternos, aunque no tan altos como
en la placenta. El metabolismo lipdico muestra un
continuo almace- namiento desde la mitad de la
gestacin y como las demandas fetales se
22
1

El lactgeno placentario (HPL) ser el

responsa- ble del mantenimiento de la resistencia
insulnica y la liplisis. El HPL tambin decrece la
sensacin de ham- bre y desva el metabolismo de
los glcidos para el metabolismo lipdico en el
tercer trimestre. El HPL es una simple cadena
polipptica secretada por el sin- citiotrofoblasto, y
tiene un alto peso molecular y una vida media de 17
min. Los niveles de HPL son eleva- dos durante la
hipoglicemia para movilizar los cidos grasos libres
necesarios en el metabolismo energtico materno.
El HPL es una hormona similar a la hormona
del crecimiento y reduce la afinidad de los
receptores in- sulnicos por la insulina. El efecto en
el feto es conce- der niveles elevados de glucosa
por la transferencia placentaria para el desarrollo
fetal y minimizar el uso materno de glucosa. Los
niveles de HPL aumentan en el primero y segundo
trimestres y se mantienen en me- seta en el tercer
trimestre; esta meseta es el resultado normal del
decrecimiento nutricional prximo al parto, por un
decrecimiento hormonal placentario; entonces se
inicia un desarrollo enzimtico necesario para la
ma- duracin fetal y la liberacin de cortisol fetal y
hormo- na tiroidea.
En las gestaciones con niveles de glucosa y
nutrien- tes elevados hay un desarrollo placentario
El impacto fisiopatolgico de los niveles
4
elevados de glicemia materna sobre el feto es
producto de la elevacin de la glicemia y la duracin
de la hiper- glicemia.

ATENCIN DE LA PACIENTE DIABTICA

CONOCIDA EN LA PREGESTACIN
En este grupo se incluyen a todas las gestantes
diabticas conocidas antes de su embarazo, insulinodependientes o no. Se debe realizar su clasificacin
de acuerdo con la de Priscilla White (1965) y
modificada por Hare (1977), que se basa en los
factores que pue- den alterar el pronstico de la
gestacin:
A1. Intolerancia a la glucosa antes de la gestacin y
diabetes gestacional, o ambas.
B. Diabetes de inicio en la madurez, enfermedad de
corta duracin (menos de 10 aos) y sin evidencias de dao vascular.
C 1. Inicio de la enfermedad entre 10 y 19 aos.
C2. Duracin de la diabetes entre 10 y 19 aos.
D 1 . Diabetes de inicio antes de los 10 aos.
D 2 . Diabetes de ms de 20 aos de duracin.
D 3 . Calcificacin de los vasos de las piernas (macroangiopatas).
22
2

continuo, con un detrimento en la maduracin

orgnico-hormo- nal del feto. En breve, feto y madre
estn comunica- dos por la liberacin de nutrientes y
su utilizacin.
Los niveles de cortisol estn aumentados
durante la gestacin, as como el estmulo de la
produccin de glucosa endgena, el almacenamiento
de glucgeno y el decrecimiento de la utilizacin de
glucosa.
El "fenmeno del alba" (glicemia alta en ayunas
para facilitar el metabolismo cerebral) es un hecho
mar- cado en gestaciones normales y an ms en
mujeres con ovarios poliqusticos, por lo cual se les
debe reali- zar la prueba de la glucosa en cuanto
inicien una ges- tacin.
Los niveles de protena estn incrementados 5
l0 veces durante la gestacin, lo que puede tener su
impacto en el metabolismo glucdico; entonces a
muje- res hiperprolactinmicas con una gestacin
temprana debe realizrseles PTG.
El crecimiento fetal somtico est asociado con
las propiedades anablicas de la insulina y aunque
ninguna de las insulinas (materna o fetal) cruza la
barrera pla- centaria, s se conoce que son necesarios
la glucosa y los aminocidos para que ocurra la
liberacin de la insulina fetal, as como tambin va a
estar regulado por el potencial gentico.
D . Retinopata benigna (microangiopata).
D 5 . Hipertensin arterial.
E. Calcificacin plvica de los vasos iliacos o
uterinos.
G. Historia de gestaciones perdidas. Se aade a las
anteriores. Por ejemplo, AG, CG, etc.
H. Cardiopata, puede ser asintomtica y descubierta
por ECG o angiografa.
R. Retinopata proliferativa.
F-R.Nefropata ms retinopata proliferativa.
T. Despus del transplante.
Debemos aclarar que no se aconseja la gestacin
cuando existe una retinopata proliferativa evolutiva o
preproliferativa prxima a la mcula; cuando existe
nefropata con insuficiencia renal; si existe cardiopata
isqumica comprobada; si la hipertensin arterial no
se controla y est por encima de 140/90 mm de Hg,
as como ante la existencia de gastroenteropata
severa.

PRINCIPAL OBJETIVO: CONTROL

METABLICO
El equipo de trabajo para lograr este control
metablico debe ser multidisciplinario constituido por

obstetra, diabetlogo, neonatlogo (a partir de las 32

se- manas), nutricionista, psiclogo y laboratorio
compe- tente asociado con la labor de su mdico y
enfermera de la familia.

El estado nutricional de la paciente debe ser evaluado antes de la gestacin, y el control metablico
se lograr mediante perfiles glicmicos, que se
realiza- rn durante los ingresos establecidos al
comienzo de la gestacin (en los siguientes
horarios: 3 a.m., 7 a.m., 10 a.m., 2 p.m. y 8 p.m.), y
autocontrol con gluc- metro (antes y despus de
cada comida y en la madru- gada). Esto sera lo
ideal.
Las consultas tendrn una frecuencia bisemanal,
con mayor periodicidad de acuerdo con la
clasificacin de la paciente o alguna evolucin no
favorable. En s- tas se tomarn medidas
teraputicas bsicas, tales como:
1. Educacin: de la gestante sobre su control
metab- lico, prevencin y tratamiento de las
hipoglicemias, tcnicas de aplicacin de la
insulina, autocontrol de la dosis de insulina e
importancia de los contro- les.
2. Dieta: adecuada segn hbitos, actividades
fsicas y nivel socio-econmico; se deben evitar
los ayu- nos prolongados, y se fraccionar la
dieta sobre el consumo de carbohidratos de
acuerdo con la do- sis de insulina de la paciente.
En las obesas no se deben aplicar dietas por
debajo de 1500 caloras.
3. Ejercicio fsico: se valorar el peso y si realizaba
ejercicios antes de la gestacin. Si se indican, deben incorporarse de forma lenta y progresiva, y
se contraindicarn si se incrementan las
contracciones
uterinas,
si
coexiste
hipertensin arterial o antecedentes de
afecciones cardiovasculares o renales.
4. Control metablico: se realizarn glicemias en
ayunas y posprandial a las 2 horas, as como hemoglobina glicosilada preembarazo y cada 2 meses durante la gestacin.
5. Control del estado nutricional y toma de la
tensin arterial.
INSULINOTERAPIA

Se utilizar insulina humana o porcina altamente

purificada. La insulinoterapia intensificada, que es la
que se aplica en la mayora de las pacientes, implica
un mnimo de 4 inyecciones diarias de insulina y
autocontrol antes del desayuno (preprandial) y
despus posprandial en desayuno, almuerzo y
comida para ir regulando la dosis de insulina. Esta
tcnica se le debe ensear a la paciente. Es
conveniente realizar una vez por semana controles
en ayuna y posprandial a las 2 horas.

NO USO DE HIPOGLICEMIANTES ORALES

EN LA GESTACIN

Clculo de la dosis total de insulina en pacientes

DMNID: 0,6 a 0,7 U/kg/da y en DMID: 0,8 a 1,0
U/
kg/da (cuadro 20.1).
22
3

Cuadro 20.1 Esquema de distribucin de la dosis total calculada

DMI
D
DMN
I

C RITERIOS

Antes del
desayuno
Simple
Dieta
Dieta
Simple
Simple

Antes de
almuerzo
Simple

Antes de la
comida
Simple

A las 10:00
p.m.
Semilenta

Simple
Simple

Simple
Simple

Semilenta

DE BUEN CONTROL METABLICO

1. Glicemias en ayunas o preprandial: < 94 mg/dL.

2. Glicemias posprandial a las 2 horas: < 114
mg/dL.
3. Cetonuria negativa.
4. Hemoglobina glicosilada: Hb. A1. Normal (< 8,5
%). Buen control en la gestacin (< 7,2 %).
5. Fructosamina: 300 mmol.
6. Ausencia de hipoglicemias severas.
Los criterios de ingreso para estas pacientes se
indicarn en la primera consulta, si no estaba programada la gestacin, para poder establecer el debido
control metablico. Sin embargo, se pensar en la interrupcin de la gestacin si la paciente se haya en la
semana 34, existe una descompensacin metablica,
complicaciones mdicas en obstetricia o por
negligen- cia de la paciente.

TERMINACIN DE LA GESTACIN
Se realizar en un centro de atencin secundaria
para la atencin del recin nacido.
Si es una paciente diabtica controlada y sin
com- plicaciones con una estricta vigilancia del
bienestar fetal, se debe esperar su parto espontneo
hasta las 40 semanas de amenorrea confirmada, pero
sin pasar de este lmite.
VA DEL PARTO

La va vaginal o la cesrea se planear igual que

para las pacientes no diabticas, y se aplicar
antibio- ticoterapia profilctica.
Durante la induccin o el parto espontneo se
debe realizar intraparto: control cardiotocogrfico,
control metablico y vitalidad fetal.
Para permitir el parto transvaginal, la paciente no
debe estar afectada por retinopata proliferativa,
nefropata o enfermedad coronaria, as como no deben existir condiciones obsttricas desfavorables ni
ma- crosoma fetal o estimado de peso mayor que 4
500 g.
Control metablico intraparto. Ver diabetes
gestacional con tratamiento insulnico.

Tratamiento de la hipoglicemia. Si se trata de una

hipoglicemia leve con frialdad, taquicardia y

perspiracin, la paciente debe resolver con una taza

de leche y se le indica glicemia. Si sta es
inferior a 60 mg/dL (3,3 mmol/da) se administra
otra taza de leche y si faltaran ms de 2 horas para
la prxima co- mida, se le debe administrar
dextrosa a 5 %, 100 mL por va endovenosa ( 10
mg).
En ambos casos se debe valorar el esquema
insu- lnico, y disminuir en 2 unidades la dosis de
insulina que provoc el accidente.

de 126 mg/dL (7,0 mmol/L) y si la prueba de la

tolerancia a la glucosa oral (PTGO) es anormal,
segn los crite- rios de OSullivan y Mahan y los de
la OMS (cua- dros 20.2 y 20.3).

DIABETES GESTACIONAL

Ayunas
1 horas
2 horas
3 horas

CONCEPTO

Es la alteracin de los hidratos de carbono, de

se- veridad variable, que comienza o se reconoce
por pri- mera vez durante la gestacin.
El trmino se aplica independientemente de que
se requiera insulina o no, o que la alteracin
persista des- pus de la gestacin.
DIAGNSTICO

Se diagnostica la diabetes gestacional cuando se

presentan cifras de glicemias en ayunas (2 o ms)

Cuadro 20.2. Valores lmites de la PTGO en plasma

venoso, segn OSullivan*
Horario

mg/dL

mmol/L

105
190
165
145

5
10,4
9
7,
,
* Se administran 100 mg de glucosa en 100 mL de agua despus
de la muestra en ayunas.

Cuadro 20.3.Valores lmites de la PTGO, segn la OMS*

Horario

mg/dL

mmol/L

Ayunas
2 horas

126
140

7,0
7,8

* Solo se administran 75 mg de glucosa en 100 mL de agua

despus de la muestra en ayunas.

CLASIFICACIN DE FREINKEL

Se basa en la severidad de la alteracin 1. Ayunas: < 94 mg/dL (5,2 mmol/L).

metablica y se establece por las caractersticas
2. Posprandial: < 114 mg/dL (6,3 mmol/L).
fenotpicas y genotpicas de las pacientes:
Clase A1. Glicemia en ayunas < 105 mg/dL
(5,7 mmol/c).
Clase A2. Glicemia en ayunas 105 a 129 mg/dL
(5,7 a 7,1 mmol/c).
Clase AB. Glicemia en ayunas > 130 mg/dL
(7,2 mmol/c).
DETECCIN DE LA DIABETES GESTACIONAL

Se realizar como se indica en el cuadro 20.4.

Los factores de riesgo se pueden resumir en los
siguientes:
1. Antecedentes patolgicos familiares de diabetes
mellitus de primer grado de consanguinidad.
2. Antecedentes obsttricos desfavorables (mortalidad perinatal inexplicable y polihidramnios.
3. Factores fetales anteriores adversos: macrosoma,
malformaciones y hallazgos necrpsicos fetales
(hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreticos).
4. Factores metablicos: sobrepeso u obesidad materna (IMC > 27) y diabetes gestacional anterior
con glucosuria en la maana.
5. Edad materna: 30 aos o ms.
TRATAMIENTO, CONTROL Y SEGUIMIENTO

El control mnimo que se puede lograr es:

4. Apoyo psicolgico.
5.Insulinoterapia cuando hay hipoglicemias reiteradas en ayunas y posprandial, o en uno de los dos
casos.

3. Ganancia de peso: adecuada.

El control ideal podra ser:
1. Ayunas: 60 a 94 mg/dL (< 5,2 mmol/L).
2.Posprandial: a las 2 horas, 60 a 114 mg/dL
(5,2 mmol/L).
3. Cituria: negativa.
4. Fructosamina: normal (250).
5. Ganancia de peso: adecuada.

El criterio de peso que seguimos es el de la

National Academic of Sciencies Nutrition Research
Council de EE.UU.
Para calcular el peso ideal inicial se utiliza la frmula:
Talla (cm) - 100

Las medidas teraputicas bsicas deben ser las

mismas que se aplican a la paciente diabtica
diagnos- ticada antes de la gestacin. stas son:

Para calcular el IMC se utiliza la

frmula: IMC = Peso . 100/Talla

1. Educacin de pacientes y familiares.

2. Plan nutricional (cuadros 20.5 y 20.6).
3. Actividad fsica.

(cm2)

Cuadro 20.4. Deteccin de la diabetes gestacional

Captacin

24 semanas

28 semanas

Sin factores de
Glicemia en
Glicemia en ayunas
riesgo
ayunas*
Con factores de
Glicemia en ayunas
Glicemia en
PTG
riesgo
ayunas
* Si la glicemia en ayunas es menor que 4,4 (80 mg/dL), en ese momento se realizar PTG.

Cuadro 20.5. Esquema nutricional

Estado nutricional

Ganancia de peso adecuada que se debe

anterior de la
obtener (kg)
gestante
Bajo peso IMC* < 19,8
12,5-18,0
Peso Normal IMC - 19,9-26,9
11-16
Sobrepeso IMC - 27-29,9
7-11
Obesidad IMC - 30,0
7

Valor total de caloras (kcal/kg/da)

4
30
35
10
8 kcal/da
Agregar 400
a partir del segundo trimestre

* IMC: ndice de masa corporal

Cuadro 20.6. Esquema nutricional de Ivanovich, aplicado

en el Hospital Gonzlez Coro
Peso ideal (%)*

kcal/kg/da

< 90
90-120
121-150
> 151

40-36
30
24
12-18

escribir en la Historia Clnica los resultados del

autocontrol de Bene- dict o glucosa en casa, as como
la aparicin de cetosis e hipoglicemia.
Obsttrico. Cada 15 das en consultas especializadas. Se controlar el crecimiento fetal por la clnica
y por ultrasonografa en cada trimestre de la gestacin.
El control del bienestar fetal se har de la forma
siguiente:

Es muy importante no dar a la gestante dietas

me- nores que 1500 cal/da.
1. Control de movimientos fetales: se emplea la prueba
de Zadousky, o sea la madre cuenta los movimientos
SEGUIMIENTO
fetales 1 hora en la maana, en la tarde y en la noche
Diabetolgico. Cada 21 das hasta la semana 34
despus de las 32 semanas de gestacin. Se considera
y despus ingreso hasta el parto. Se debe realizar
patolgica una disminucin de los movimientos fetales
fructo- sanuria cada 3 semanas. Asimismo se

por debajo de 5. Si esto ocurre, la paciente debe avisar

a la enfermera.
2. Cardiotocografia (CTG): si es factible debe realizarse con una frecuencia semanal de 2 veces a partir
de las semanas 32 a 34. Si la CTG simple es no
reactiva, se realizar el perfil biofsico. Si ste es
normal y la nueva CTG simple contina no reactiva, se
realizar la prueba de CTG estresada (con oxitocina).
No se har CTG con glicemias menores que 100
mg/dL.
Criterios para ingreso. El fundamental es cuando se utiliza la insulinoterapia en los casos
siguientes:
1.
2.
3.
4.

Para iniciar el tratamiento.

Para optimizar el control metablico.
En complicaciones o intercurrencias.
Cuando se cumplan las 34 semanas.

TERMINACIN DE LA GESTACIN
Lo ideal es esperar el parto espontneo a
trmino, cuando existe un buen control metablico y
los contro- les obsttricos de salud fetal son
normales; aunque no se debe proseguir ms all de
las 40 semanas confir- madas.
Si no existe un buen control o surgen
complicacio- nes o macrosoma, se debe valorar la
interrupcin de la gestacin. Sin embargo, se
deben considerar las pruebas de bienestar fetal y
madurez pulmonar, y se tratar de llevar el
embarazo lo ms cercano posible al trmino.
No obstante, si se decide la interrupcin de la
ges- tacin antes de las 38 semanas se debe
confirmar la madurez pulmonar mediante la prueba
de LA:
1. ndice lecitinia/esfingomielina.
2. Prueba de Clements.
3. Examen de fosfatidil glicerol.
Si se necesitara maduracin con corticoides (entre 28 y 34 semanas), deben realizarse controles metablicos estrictos para evitar la descompensacin.
VA DE INTERRUPCIN

La diabetes como tal no es una indicacin de

cesrea. La va vaginal puede utilizarse cuando
existe buen bienestar fetal y las condiciones
obsttricas son favorables. Si no existen estos
factores, hay fracaso de los mtodos de induccin o
aparece sufrimiento fe- tal agudo, se realizar la
cesrea y en todos los casos se aplicar
antibioticoterapia profilctica. Adems, se tomarn
las medidas siguientes:
1. El control metablico debe mantenerse entre 60
y 20 mg/dL.
2. En pacientes con dieta, administrar solamente
dex- trosa a 5 % a 40 gotas/min (125 mL/hora) y
reali- zar glicemias cada 4 horas.
3. En pacientes con insulina, se iniciar la
induccin por la maana con media dosis de lo
habitual.
4. Mantener la glicemia entre 60 y 120 mg/dL. Se
realizar examen de glicemia cada 1 hora.
5. Administrar glucosa e insulina rpida en
infusin continua: la glucosa entre 10 y 12
gotas/hora (en el perodo ms activo, dextrosa a
10 %), y la insulina cristalina de 1 a 3 U/hora.
Si se elige la cesrea por las causas antes referidas, se llevar a cabo en las primeras horas de la
maa-

na sin ninguna indicacin especial si el control de la

paciente ha consistido slo en la dieta.
El control glicmico se har cada 4 horas, de
acuer- do con los resultados de la glicemia. Si es una
paciente con insulinoterapia, se decidir suspender el
esquema habitual de insulina. Se optar por anestesia
peridural si no hay contraindicaciones para ella. Se
mantendr la glicemia entre 80 y 105 mg/dL. Se
infundir glucosa en infusin continua entre 5 y 6,5
gotas/hora y se adminis- trar insulina cristalina
entre 0,5 y 1 U/hora.
Despus del nacimiento se suspender la infusin
y se continuar con dextrosa a 5 % a 40 gotas/min
(125 mL/hora) y a las 12 horas se administrar dieta
lquida. A partir de las 8 horas se agregar potasio y
se realizarn glicemias cada 4 horas.

PUERPERIO
Aunque casi siempre la diabetes gestacional se
revierte despus del nacimiento, se deben realizar
gli- cemias cada 12 horas durante las primeras 72
horas para determinar si existe diabetes mellitus
posparto.

CUIDADOS POSNATALES
En este perodo tanto los ginecoobstetras como
los especialistas de MGI deben conocer cmo
atender a estas pacientes, y sobre todo a aqullas que
necesita- ron utilizar insulina como tratamiento.
Se plantea que si estas pacientes mantienen despus del parto las glicemias alteradas, deben
continuar con dosis de insulina que se ajustarn
durante el pero- do del puerperio en la sala de
ingreso, y no se pueden utilizar hipoglicemiantes
orales durante la lactan- cia materna.

Desde el alta y en las consultas de puerperio de

su rea y de puericultura de su hijo debe recibir
consejos anticonceptivos de acuerdo con su edad,
paridad, as como la evaluacin de cmo evolucion
la gestacin que acaba de finalizar.
En algunos centros de salud se podr realizar
anticuerpos antiislotes y anti GAD para poder dirigir
la conducta preventiva adecuada. Por otra parte la
pa- ciente se reclasificar posparto y se llegar al
diagns- tico de diabetes mellitus si presenta en ms
de una oportunidad glicemias en ayunas iguales a
126 mg/dL (7,0 mmol/L) o mayores.
Se realizar una reevaluacin con PTGO a las 6
se- manas de parida con 75 g de glucosa, y se tendr
en cuenta el valor a las 2 horas posprandial. Los
resulta- dos darn una nueva clasificacin:
1. PTGO normal: anormalidad previa a la glucosa.
2. PTGO alterada: tolerancia alterada a la glucosa
o diabetes mellitus.
A aquellas mujeres que normalizaron su metabolismo despus del parto, su mdico de la familia
les recomendar mantener el peso ideal, ejercicios
siste- mticos, dieta adecuada, evitar medicamentos
que al- teren su metabolismo, prevenir todo tipo de
sepsis, y realizarle controles glicmicos peridicos.
Debe quedar bien aclarado para la paciente que
para planificar una nueva gestacin debe consultar a
su mdico de la familia, ginecoobstetra o clnico de
su rea, como si se tratara de una diabtica. Adems,
debe estar normopeso y poseer cifras normales de
glicemia.

198

SITUACIONES Y PRESENTACIONES VICIOSAS

Dr. O. Rigol

PRESENTACIN DE NALGAS
O PELVIANA

ta por el descenso de uno o los 2 miembros inferiores

en la evolucin del parto.

CONCEPTOS

Es la ms frecuente de las presentaciones

viciosas o anmalas, y puede ocurrir hasta en 3 a 4
% de los partos simples. En estos casos, las nalgas
(polo pelviano) o los miembros inferiores entran en
relacin con el es- trecho superior de la pelvis menor
materna (fig. 21.1). Se describen varias modalidades:
la completa o de nalgas y pies con los muslos
flexionados sobre el tronco y las piernas flexionadas
y entrecruzadas. El polo pre- sentado tiene el mayor
volumen posible.

Fig. 21.2. Esquema para la exploracin de la presentacin

pelviana:
a) palpacin en el fondo del tero de una gran parte fetal redondeada y dura; b) falta de verdadera sensacin de una cabeza en las
maniobras III y IV de Leopold; c) el foco fetal se percibe algo
por encima del ombligo; d) el tacto vaginal completa el
diagnstico de la parte fetal que se presenta. Tomado de O Rigol,
op. cit., tomo II.

Fig. 21.1. Exploracin interna en la presentacin podlica. El

sacro fetal est junto a la snfisis sacroiliaca derecha. Tomado de
OR igol, Obstetricia y ginecologa, Tomo II, 1ra. ed., 1984.

En la llamada pelviana incompleta se describen:

la variedad de nalgas con los miembros inferiores
flexionados sobre el tronco a lo largo de ste (fig.
21.2), y en las variedades pies o rodillas los muslos
estn ex- tendidos y los pies o las rodillas descienden
por debajo del nivel de las nalgas, segn las piernas
estn exten- didas o flexionadas sobre los muslos.
Estas 2 ltimas variedades son derivadas de una
presentacin comple-

199

ETIOLOGA

Se sealan como factores predisponentes al

tras- torno de la acomodacin del feto: causas
maternas, fetales y anexiales. Entre las causas
maternas tene- mos: multiparidad, teros estrechos
o cilndricos, ano- malas uterinas, tumores y
estrechez pelviana.

Entre
las
causas
fetales:
hidrocefalia,
prematuridad, bajo peso, embarazo mltiple y muerte
fetal. Entre las causas anexiales tenemos el
polihidramnios, oligohi- dramnios, implantacin
placentaria en cuerno uterino, placenta previa y
brevedad del cordn.

DIAGNSTICO

Puede diagnosticarse por el examen fsico del abdomen a travs de las maniobras de Leopold,
identifi- cando el polo ceflico: redondeado, duro,
mvil, que pelotea fcilmente en el fondo uterino. En
la ausculta- cin se percibe el foco por encima del
ombligo.
Durante el parto y ya con dilatacin, la presentacin ser una masa blanda, irregular, depresible, en
la cual se pueden identificar las nalgas, el ano, los
pies, los genitales y la pelvis sea.
En los momentos actuales la ultrasonografa
apor- ta un mtodo simple, no invasivo, que facilita
la confir- macin del diagnstico en los casos de
dificultad a la exploracin por obesidad, paredes
abdominales resis- tentes o exceso de lquido;
adems de aportar toda la informacin necesaria para
el diagnstico de la pre- sentacin, variedad de
posicin, insercin placentaria, cantidad de lquido
amnitico y estimado de peso fetal.
PRONSTICO

Presenta ms dificultades y complicaciones que

el parto ceflico, por lo que debe ser atendido en un
ser- vicio u hospital especializado, donde existan
todas las condiciones requeridas.
Son ms frecuentes la rotura prematura de membranas, parto lento, desgarros y mayor frecuencia de
intervenciones; y por parte del feto, mayor
frecuencia de asfixia, fracturas, elongacin del plexo
braquial y malformaciones congnitas.
A las 37 semanas de gestacin puede intentarse,
si las condiciones son favorables, la versin externa
ma- nual o por moxibustin del punto vejiga 67 para
mejo- rar el pronstico.
En caso de persistir la presentacin, se evaluar
integralmente a la gestante teniendo en cuenta los
fac- tores favorables y desfavorables para el parto
vaginal en la consulta de gestantes a trmino y se
decidir el momento del ingreso.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR DURANTE
EL PARTO

Iniciado ste, debe trasladarse a la paciente a la

Sala de Trabajo de Parto y se proceder de la forma
siguiente:
1. Examen obsttrico para evaluar las caractersticas
morfolgicas de la pelvis mediante la exploracin
clnica y radiogrfica de sta (estudios posteroanterior y lateral de pie).
2. Determinacin del tamao y la actitud de la
cabe- za fetal, as como de la posicin de los
miembros superiores mediante el estudio
200

radiogrfico y eco- grfico. La rotacin y

deflexin de la cabeza fetal

o uno de stos, al igual que la elevacin de los

6. Presentacin fija, de II plano en adelante, al
inicio.
miem- bros superiores, son signos de mal
7. Variedad de nalgas pura con buena actitud de la
pronstico.
cabeza y de los miembros superiores.
3. La variedad de posicin sacropbica persistente
8. Inicio espontneo del trabajo de parto.
(distocia de Torpin) impide el parto
transpelviano.
9. Bolsa de las aguas ntegras.
4. Evaluacin del tamao y del peso aproximado
10. Posibilidad de efectuar la vigilancia
del feto mediante la determinacin de la altura
electrnica de la frecuencia cardaca fetal (FCF)
uterina y de la biometra fetal por
y de la contrac- tilidad uterina.
ultrasonografa de tiem- po real, donde esto sea 11. Personal mdico entrenado y trabajo en equipo.
posible. Se deben buscar deformidades como
C ONDICIONES DESFAVORABLES PARA EL PARTO
mielomeningocele,
encefalocele
o
TRANSPELVIANO
hidrocefalia.
5. Decidir la conducta posterior segn las 1. Nuliparidad o antecedentes de parto vaginal difcil.
2. Edad gestacional menor de 36 o mayor de 40 secondicio- nes favorables y desfavorables para
manas.
el parto trans- pelviano.
3. Peso fetal probable mayor que 3 600 o menor
C ONDICIONES FAVORABLES PARA EL PARTO
que 2 000 g.
TRANSPELVIANO
4. Pelvis androide, antropoide o plana.
1. Multiparidad: partos anteriores en presentacin
5. Cuello uterino duro, incompletamente borrado,
pelviana con feto de ms de 3 000 g o partos en
con menos de 3 cm de dilatacin.
presentacin ceflica con fetos de ms de 3 500
6. Presentacin alta.
g.
7. Presentacin pelviana completa o con descenso
2. Edad gestacional de 37 a 40 semanas.
de pies o rodillas.
3. Peso probable estimado: entre 2 000 y 3 500 g.
8. Hiperextensin de la cabeza fetal.
4. Pelvis ginecoide.
9. Necesidad de inducir el parto.
5. Cuello maduro: blando, borrado y dilatacin de 3
10. Peso fetal aproximado mayor que en partos
cm o ms.
ante- riores.
11. Membranas ovulares rotas.
12. Signos de hipoxia fetal.
evolucin rpida y la nalga llegara al perineo, la conducta adecuada sera realizar el parto transpelviano,
13. Dimetro til anteroposterior menor que 11
cm.
mejor que hacer una cesrea difcil y apresurada.
14. Historia de infertilidad o edad mayor de 35
Si se ha decidido permitir el parto por la va transaos.
pelviana:
CONDUCTA OBSTTRICA

1. El trabajo de parto debe ser seguido por personal

Es difcil precisar la va ms ventajosa en el caso
calificado, con el objetivo de detectar cualquier
de prematuros de muy bajo peso. Depende en gran
al- teracin de la frecuencia cardaca fetal y actuar
parte de las posibilidades de atencin del recin
consecuentemente. La vigilancia electrnica debe
nacido y de las circunstancias de la gestante. En
continuarse durante todo el trabajo de parto; de no
muchas de nuestras instituciones no es aconsejable la
ser posible, la auscultacin del corazn fetal se
har cada 30 min en la etapa inicial del parto y
extraccin quirrgica de un feto de menos de 1 000 g
despus de cada contraccin en la segunda etapa.
o de una edad gestacional de menos de 28 semanas.
2. La induccin del parto est contraindicada en la
Entre las 29 y las 31 semanas depender de los
presentacin podlica completa y en las incomplemedios de que disponga el Servicio de Neonatologa,
tas de rodillas y pies. En la variedad de nalgas
y entre las 32 y 35 semanas se prefiere la va
pura, puede inducirse por indicacin mdica u
quirrgica.
obsttri- ca, siempre que estn presentes todos los
Si se elige la cesrea, la incisin del segmento
requisi- tos para la induccin y sean muy
infe- rior debe ser la adecuada para una extraccin
favorables las condiciones para un parto vaginal.
fcil en posicin pelviana. Se aconseja la incisin 3. Se debe tener en cuenta que la dificultad en el
vertical en el tero para evitar dificultades y posibles
encajamiento y en el descenso de la presentacin, al
traumatismos en la extraccin del feto.
igual que las alteraciones en el proceso de la dilatacin
Si en el intervalo para la ejecucin de la cesrea
en presencia de una dinmica uterina adecuada, con
programada sorprendiera el trabajo de parto con una
normalidad de los otros factores, es un signo de mal
23
3

pronstico para el parto vaginal y debe valorarse la

va alta. Si ocurre inercia uterina, se debe recurrir a la
cesrea. Contrariamente, la progresin de la dilatacin
y el descenso constitu- yen buenos ndices para
continuar con la va transpelviana.

4. Se debe respetar la bolsa de las aguas hasta la

dilatacin completa, si es posible. Si espontneamente se produce la rotura, se debe hacer inmediatamente un tacto vaginal para descartar un
prolapso del cordn umbilical.
5. No se permitir que la mujer puje mientras
perdu- re un reborde del cuello, ni se forzar la
dilatacin.

A SISTENCIA DEL PERODO EXPULSIVO

Y DESPRENDIMIENTO

DEL FETO

1. Presencia de un obstetra con experiencia en el

parto en posicin pelviana, as como del
neonatlogo, el anestesilogo, un mdico
auxiliar o una enfermera obsttrica y una
enfermera reanimadora de ser po- sible. El
anestesilogo garantizar una va para poder
administrar con rapidez un anestsico por va endovenosa (thiopental a 250 500 mg) en caso de
que sea necesario realizar alguna maniobra.
2. Trasladar a la paciente al Saln de Partos con
tiem- po suficiente para efectuar las medidas
recomen- dadas en este tipo de parto.
3. Tener preparadas y a mano soluciones oxitcicas,
un frceps y el equipo de reanimacin fetal.
4. Evacuacin de la vejiga.
5. Auscultacin casi continua del foco fetal.
6. Control de la actividad uterina. Instalacin de
veno- clisis de oxitocina si fuera necesario.
7. Procurar que los esfuerzos expulsivos sean enrgicos, sincrnicos con la contraccin uterina y
bien dirigidos.
8. Bloqueo de los nervios pudendos o anestesia
infil- trativa del perineo.
9. Episiotoma sistemtica amplia, preferentemente
mediolateral.
10. Esperar la evolucin espontnea. No se debe
ma- nipular al feto hasta la salida de las
escpulas. Toda traccin sobre los pies o las
nalgas corre el riesgo de elevar los brazos y
deflexionar la cabeza. Al ex- teriorizarse el
ombligo fetal se debe hacer un asa del cordn.
11.Si se produce la detencin de la salida de los
hom- bros o de la cabeza, se emplear la
maniobra de Bracht (fig. 21.3).
12. Si fracasara sta, se anestesiar a la paciente
antes de realizar otras maniobras. En el desprendimiento de los hombros, se recurrir a las
manio- bras indicadas para ese fin: la de
Deventer-Mller (extraccin del hombro
posterior primero, levan- tando el cuerpo fetal)
(fig. 21.4), o la de Rojas (conversin del
hombro posterior en anterior por rotacin de 180
200

 y despus a la inversa, extrac- cin del brazo

anterior.

23
5

Fig. 21.3. Maniobra de Bracht: a) modo de sujetar al feto; b) se

le- vanta el cuerpo fetal y se bascula hacia el vientre de la madre;
c) si- multneamente un ayudante presiona con el puo cerrado a
travs de la pared abdominal hacia la pelvis. Tomado de O Rigol,
op. cit., tomo II.

23
6

Fig. 21.4. Maniobra de Deventer-Mller: a) liberacin del

brazo anterior; b) liberacin del brazo posterior. Tomado de O
Rigol, op. cit., tomo II.

13.Ante el fracaso de la extraccin de la cabeza

por el mtodo de Bracht, se utilizar la
maniobra de Mauriceau (fig. 21.5). Tambin

puede recurrirse al frceps o a las esptulas si no

se obtiene el des- prendimiento de la cabeza.
Gua para la indicacin de la cesrea

Deben tenerse en cuenta los elementos siguientes:

1. Edad gestacional entre las 32 y 36 semanas:
a) sta debe corroborarse por la valoracin
clni- ca, radiogrfica y ultrasonogrfica.

23
7

Fig.
21.5.
Maniobra
de
Mauriceau
para
el
desprendimiento de la cabe- za.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo
II.

b) S
ie
m
pr
e
qu
e
las
co
nd
ici
on
es
lo
pe
rm
ita
n,
de

ben
utili
zars
e
fren
ador
es
de
la
activ
idad
uteri
na
(toc
oltic
os)
para
la

de
te
nc
i
n
de
l
pa
rto
pr
et
rm
in
o
y
la
ad
mi
nis
tra
ci
n
de
in
du
ct
or
es
de
la
2. Edad gestacional de 37 semanas o ms:
m
a) Relacin fetoplvica: la cesrea deber
ad
realizarse si se verifican los dimetros
ur
pelvianos siguien- tes:
ez - Dimetro promontorretropbico menor que 11 cm.
pu
- Dimetro sagital posterior medio menor
lm
que 6 cm.
on
- Dimetro sagital posteroinferior menor
ar.
que 2,5 cm.
c)Po
r
la
alt
a
m
ort
ali
da
d
pe
rin
at

al
que
para
esta
eda
d
gest
acio
nal
repr
esen
ta la
va
tran
spel
vian
a, el
crite
rio
para
reali
zar
la
ces
rea
deb
e ser
amplio.

b) Volumen y actitud fetales: inclinan a la

decisin quirrgica:
- Feto con peso superior a 3 600 g o menor que
2 000 g. En fetos con peso inferior a 1 200 g
no se reportan beneficios con el nacimiento
por cesrea.
- Variedad de posicin sacropbica mantenida
(distocia de Torpin).
- Miembros superiores elevados sobre la cabeza o por detrs de la nuca.
- Cabeza marcadamente deflexionada o rotada.
- La falta de descenso y encajamiento de la
pre- sentacin.

SITUACIN TRANSVERSAL,
PRESENTACIN DE HOMBRO
Y DE TRONCO
CONCEPTO

En esta situacin el feto se encuentra con la

cabe- za apoyada en una fosa iliaca y el polo
podlico en la otra; y la parte que entra en contacto
con la pelvis es la del tronco fetal. Durante el
embarazo se habla de si- tuacin transversa, y
durante el parto de presentacin de hombro o de
tronco (fig. 21.6).
Es importante destacar la gravedad de esta situacin, ya que no permite el parto espontneo de un
feto

Fig. 21.6. Situacin transversa, presentacin de hombro. Tomado

de O Rigol, op. cit., tomo II.

vivo a trmino o prximo a l y, por tanto, representa

una distocia grave que requiere intervencin. Al
trmi- no, tanto el feto como la madre mueren si no
se toman las medidas apropiadas. Se presenta en uno
de cada 200 a 400 partos estadsticamente.

c) Estado fetal: est indicada la cesrea ante

su- frimiento fetal agudo o feto
supervalioso.
d) Evolucin del trabajo de parto: aunque no
exis- ta ninguna de las condiciones
anteriormente sealadas, se debe realizar la
cesrea en una paciente con un feto en
presentacin pelviana en la cual se observe
una evolucin desfavora- ble dada por:
- La no progresin de la dilatacin a pesar de
existir una dinmica efectiva.
ETIOLOGA

Causas maternas. Malformaciones uterinas (presentacin primitiva), estrechez plvica, tumores

uterinos, quistes y tumores slidos del ovario y
multiparidad.
Causas fetales. Malformaciones (anencefalia, hidrocefalia), muerte fetal, gemelaridad y parto prematuro.
Causas anexiales. Placenta previa, polihidramnios
y brevedad del cordn.

DIAGNSTICO

Por la simple inspeccin del abdomen se puede

observar el aumento del eje transversal del tero y
dis- minucin del longitudinal, por lo que el fondo
est descendido y no corresponde con la altura
uterina de acuerdo con la edad gestacional. En las
pacientes del- gadas puede verse la prominencia de
los polos fetales en los flancos maternos (fig. 21.7).

ausculta cerca del ombligo (fig. 21.7). Cuando se ha

iniciado el trabajo de parto y con las membranas
rotas, si no hay placenta previa, se puede tactar el
hombro e identificar la parrilla costal, el acromion,
el surco de la axila y el cilindro menor del brazo,
determinar la posicin de la cabeza (derecha o
izquierda), el dorso (anterior o posterior) y el
hombro que se presenta derecho o izquierdo (fig.
21.8).

Fig. 21.7. Cinco signos de situacin transversa en la

exploracin externa: 1. falla de polo presentado; 2. el abdomen
est ensanchado en forma oval transversa; 3. el fondo del tero
est claramente descendido; 4. a ambos lados se palpan grandes
partes fetales; 5. el foco fetal se ausculta alrededor del ombligo.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Al realizar la palpacin, el fondo uterino

descendi- do no alberga ningn polo fetal. En un
flanco se palpa el polo duro, redondeado y liso que
pelotea (polo ceflico), y en el opuesto el polo
pelviano. Por la palpa- cin puede identificarse la
orientacin del dorso, si est hacia delante palpamos
un plano liso, resistente y con- vexo, y si est hacia
atrs palpamos pequeas partes fetales, irregulares,
que corresponden a los miembros. El foco fetal se

El diagnstico imagenolgico puede completar

los detalles del diagnstico.
placenta previa, pro- lapso del cordn, maniobras de
versin interna y gran extraccin, enclavamiento del
hombro, polisistolia y rotura uterina.
En condiciones muy especiales con pelvis amplia,
feto inmaduro o feto muerto y macerado puede producirse el parto espontneo.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

Durante el embarazo:
1. Debe trasladarse a la gestante en el transcurso de
las 32 a 34 semanas a un hospital con servicio de
ciruga obsttrica.
2. Tratar de determinar la presencia de:
a) Factores que dificulten el encajamiento de la
presentacin: estrechez plvica, placenta previa, hidrocefalia y gemelaridad.
Fig. 21.8. La situacin de la cabeza se determina mediante la
palpa- cin de la cavidad axilar, que est cerrada hacia el sitio en
que se halla la cabeza. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

PRONSTICO

Es sombro para el feto por los riesgos de

prematu- ridad, prolapso del cordn, asfixia y
traumatismos, y desfavorables para la madre por:

b) Excesiva movilidad: multiparidad (relajacin

ab- dominal) y polihidramnios.
c) Deformacin uterina: tero bicorne, mioma
pre- vio o del fondo.
3. No se recomienda la versin externa.
Durante el trabajo de parto:
1. La cesrea es la solucin de eleccin, se
recomien- da la incisin longitudinal
segmentocorprea.
2. Slo se realizar versin externa seguida o no
de gran extraccin pelviana en medio
quirrgico, y si se trata de un segundo gemelar
o de un feto nico no viable. En medio
quirrgico ante el segundo ge- melar en
posicin transversa, se intentar la ver- sin
externa, y de fallar sta, se realizar versin
interna seguida de gran extraccin pelviana.

PRESENTACIN DE BREGMA
O SINCIPUCIO

CONCEPTO

Presentacin ceflica con una deflexin ligera o

actitud indiferente, lo que hace que la circunferencia
de la cabeza (34 cm) sea ligeramente superior a la de
la presentacin de vrtice que es de 32 cm (fig. 21.9
b). Esta presentacin es rara, aproximadamente 1 %
de los nacimientos, y puede pasar inadvertida si no
se es acucioso en la identificacin de la variedad de
posicin por el tacto vaginal.
ETIOLOGA

Es un fallo en los mecanismos de flexin de la

ca- beza fetal debido a causas maternas, fetales o
anexiales. Maternas. Pelvis planas, tumores e
inclinacin anormal del tero.
Fetales.
Prematuridad,
fetos
pequeos,
gemelares, braquicefalia y alteraciones de la
columna cervical.
Anexiales. Insercin baja de la placenta.
DIAGNSTICO

Se realiza durante el trabajo de parto, que es

cuan- do se produce el descenso de la cabeza, al
tactar la

Fig. 21.9. Presentaciones ceflicas: a) normal con

cabe- za bien flexionada; b) deflexin de grado
menor, presen- tacin de bregma o sincipucio; c)
deflexin moderada o intermedia, presentacin de
frente; d) deflexin extre- ma, presentacin de cara.
Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

fontanela mayor o bregmtica en el centro de la presentacin o cerca de los dimetros oblicuos o

transver- sos, de acuerdo con la variedad de
posicin. El punto gua de la presentacin es el
bregma y se denomina bregmoiliaca:
Izquierda
Bregmoiliaca
Derecha

Anterior (BIIA)
Transversa (BIIT)
Posterior (BIIP)
Anterior (BIDA)
Transversa (BIDT)
Posterior (BIDP)

MECANISMO DEL PARTO

Se produce al igual que en el parto de vrtice,

en 6 tiempos, como se vi en el captulo 9.
PRONSTICO

DIAGNSTICO

Puede hacerse por palpacin abdominal, cuando

se palpan el occipital en un lado y el mentn en el
otro como salientes del polo ceflico. La
auscultacin fetal se precisa mejor en el lado de las
pequeas partes fetales y no en el dorso.
Por el tacto vaginal se encuentra la presentacin
alta con una bolsa de las aguas muy prominente. En
la parte ms prominente de la presentacin se
percibe una sutura (frontal), en un extremo de ella, la
raz de la nariz, y a su lado, los arcos superciliares y
globos oculares; en el otro extremo de la sutura, la fontanela
bregmtica o mayor (fig. 21.10). El diagnstico de
po- sicin y variedad se hace por la nariz:
Este parto puede ser algo ms lento y requerir
instrumentaciones obsttricas por dificultades en la
ro- tacin y salida de la cabeza. Esto aumenta la

morbili- dad y mortalidad perinatal y la morbilidad

materna por desgarros.
TRATAMIENTO

Izquierda
Nasoiliaca

Debe realizarse la atencin del parto en un medio

quirrgico especializado, bajo vigilancia expectante
de posibles complicaciones. Es frecuente el tener que
re- currir a los frceps o esptulas cuando el
progreso de la presentacin se detiene por debajo del
tercer plano de Hodge. En otras complicaciones se
tendr que re- currir a la cesrea por sufrimiento
fetal o complicacio- nes maternas.

Derecha

Anterior (NIIA)
Transversa (NIIT)
Posterior (NIIP)
Anterior (NIDA)
Transversa (NIDT)
Posterior (NIDP)

PRESENTACIN DE FRENTE
CONCEPTO

Es poco frecuente, algunos autores la sealan en

1 por 1 000 a 3 000 partos y otros dan una frecuencia
de 1 por 4 600 partos, por lo que en la prctica, un
mdico de familia probablemente no vea nunca una
presenta- cin de frente. En esta presentacin el
grado de de- flexin de la cabeza fetal es moderada,
mayor que en la de bregma, e intermedia entre la de
bregma y la de cara (fig. 21.9 c). El dimetro de
encajamiento es el sincipitomentoniano de 13,5 cm,
mayor que los dime- tros de la pelvis y con un
permetro de 36 cm.
ETIOLOGA

Se origina por cualquier factor que impida o dificulte la flexin, as como que favorezca la deflexin
de la cabeza. Las causas son similares a las de la
presen- tacin de cara.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR

En la presentacin de frente se opone a la pelvis

el mayor dimetro de la cabeza fetal
(occipitomentoniano de 13,5 cm), por lo que no es
posible el encajamiento de la presentacin con la
evolucin del parto vaginal, lo que slo se lograra
con un intenso modelaje y com- presin de la cabeza
fetal, que producira daos impor- tantes al feto y
una alta morbilidad y mortalidad perinatales,
razones por las que est indicada la cesrea. Esta
conducta se reafirma an ms cuando se trata de una
pelvis estrecha, un feto grande o hay sufrimiento
fetal. En multparas con feto muy pequeo pudiera
per- mitirse esperar el parto transpelviano.

Fig. 21.10. Presentacin de frente (NIDT). Tacto vaginal.

Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

PRONSTICO

Esta es la ms desfavorable y peligrosa de las

presentaciones
ceflicas
(fig.
21.9).
Frecuentemente se produce la rotura prematura de
membranas y hay re- traso en la dilatacin. Casi
siempre la cabeza puede quedar detenida en el
estrecho superior y el parto es imposible. El peligro
mayor es el enclavamiento en el cual no hay
progreso de flexin, de deflexin, ni es re- chazable
la presentacin. La morbilidad y mortalidad fetal es
muy alta. Cuando la presentacin est mvil y las
relaciones cefaloplvicas son amplias, se puede producir la transformacin en una cara por deflexin o
en una presentacin de bregma o vrtice por flexin.

PRESENTACIN DE CARA
CONCEPTO

Es aqulla en la cual la extremidad ceflica se

presenta en actitud de deflexin mxima (fig. 21.9 d).
El occipital se encuentra en contacto con la columna
dorsal y el mentn alejado del esternn. La actitud general del feto es de deflexin y adopta una forma de S.
La frecuencia estadstica vara segn distintos autores
en 1 por 400 a 1 200 partos.
ETIOLOGA

La presentacin de cara puede ser primitiva (bocio

congnito, higroma qustico y otros tumores cervicales) o secundaria a causas maternas, fetales y

anexiales. Maternas. Multiparidad, estrechez

pelviana, malformaciones y desviaciones uterinas.
Fetales. Macrofetos, anencefalia, tumores,
prema- turidad y gemelaridad.
Anexiales. Polihidramnios, placenta previa y circulares del cordn.
DIAGNSTICO

Por la exploracin clnica:

Palpacin. Occipital muy prominente, depresin
caracterstica entre la cabeza y el dorso fetal (golpe
de hacha), y mentn en el lado contrario (fig. 21.11).
Auscultacin. El foco fetal se ausculta ms alto
que en las presentaciones de vrtice y con mucha intensidad; se percibe mejor en el lado de las pequeas
partes fetales.
Tacto vaginal. Bolsa de aguas voluminosas, presentacin alta por mala adaptacin de la presentacin
a la pelvis, se tocan el mentn y la glabela a lo lejos.
La nariz constituye el punto de reparo de la presentacin, la forma de pirmide triangular con 2
orifi- cios que no se deforman por el edema es
accesible, y no se confunde con nada (fig. 21.12).

El punto de referencia que designa la

presentacin es el mentn. Se mencionan 4
variedades de posicin fundamentales:
Izquierda
Mentoiliaca
Derecha

Anterior (MIIA)
Transversa (MIIT)
Posterior (MIIP)
Anterior (MIDA)
Transversa (MIDT)
Posterior (MIDP)

Por el estudio radiogrfico, se realiza una vista

de abdomen simple lateral de pie.

Fig. 21.11. Tres signos caractersticos de la presentacin de cara

en la exploracin externa: 1. occipucio muy prominente; 2.
escotadura caracterstica entre la cabeza y el dorso; 3. los tonos
cardacos se oyen con ms claridad en el lado de las pequeas
partes fetales. Tomado de O Rigol, op. cit., tomo II.

Fig. 21.12. Datos que se pueden obtener por el tacto vaginal en

la presentacin de cara (MIDA). Tomado de O Rigol, op. cit.,
tomo II.

208

ALTERACIONES DEL TRMINO DE LA GESTACIN Y DEL CRECIMIENTO

FETAL

Dr. J. Oliva

NACIMIENTO PRETRMINO
El parto pretrmino sigue constituyendo el "gran
problema" para obstetras y neonatlogos, tanto por
las dificultades relacionadas con la fisiologa,
patologa y atencin de los pretrmino, como por el
pronstico a largo plazo de estos nios.
La gran incertidumbre se centra en relacin con
el desarrollo posterior de estos nios. Psiquiatras y
psic- logos infantiles, en numerosos estudios
realizados, han reportado cifras tan alarmantes como
60 % de prematu- ros con dao cerebral de mayor o
menor intensidad, por lo que cada da se centra ms
la atencin sobre las posibilidades de la profilaxis
del parto pretrmino.
Cuando se analizan las causas de mortalidad
perinatal en diferentes pases, las complicaciones que
en el perodo neonatal precoz afectan al prematuro
hacen que stos engrosen el nmero de fallecidos,
dado que las dos terceras partes de las muertes
neonatales ocurren en dichos recin nacidos.
Se ha hecho evidente en los ltimos aos, en los
servicios de prematuros, que el problema puede
solucio- narse cuantitativamente slo dentro de
lmites muy estrechos; por tanto, el obstetra debe
anticiparse y re- conocer aquellas condiciones
prenatales que con fre- cuencia influyen, tanto en el
inicio del parto pretrmino, como en la supervivencia
y desarrollo de estos recin nacidos.
CONCEPTO

La alta mortalidad y morbilidad observadas en

los recin nacidos pretrmino llev a la necesidad de
iden- tificarlas ya que, adems, existen otras razones
que hacen necesaria dicha identificacin, como son:
1. Razones estadsticas.
2. Razones legales.

3. Razones clnicas que permitan seleccionar a

aque- llos nios que requerirn asistencia
especial.
En trminos generales, se acepta la sugerencia de
la OMS de considerar prematuro a todo recin
nacido cuyo peso sea inferior a 2 500 g, sin hacer
referencia a la edad gestacional, ya que la obtencin
exacta de sta ofrece dificultades, sobre todo cuando
el nivel cultural de una poblacin es bajo, lo cual trae
dificultades en la valoracin de los datos, por lo que
el peso del recin nacido resulta un dato ms
objetivo.
Sin embargo, debemos recordar que un gran nmero de los recin nacidos llamados prematuros no
lo son en realidad, sino que son nios producto de
una duracin normal del embarazo, pero cuyo peso
es infe- rior a los 2 500 g; estos ltimos constituyen
alrededor de 30 a 40 % de los llamados prematuros,
cifra esta superior en pases subdesarrollados. Se
trata de verda- deros distrficos prenatales, aunque
se seala que tam- bin existen recin nacidos que,
habiendo nacido antes del trmino, tienen un peso
inferior al correspondiente a su edad gestacional y
que constituyen verdaderos pre- trmino distrficos.
Segn Greenhill, la definicin del peso no es
satis- factoria, dado que no considera otros factores
que pue- dan estar relacionados con la madurez fetal,
ya que aunque el peso es un ndice objetivo y
prctico de ma- durez, est influido por varios
factores.
La definicin de prematuro recomendada por la
World Health Assemanasbly (1948) y el Expert Group
on Prematurity (OMS, 1950) ha sido remplazada por
el trmino de recin nacidos de bajo peso (OMS,
1961); o sea, cualquier nio que pese 2 500 g o
menos es reconocido ahora como un nio de bajo
peso.
En el XXI Congreso Europeo de Medicina
Perinatal (Londres, 1970), se decidi que el peso al
nacimiento debiera relacionarse con la edad
209

gestacional y que los nios nacidos antes de las 37

semanas completas de

gestacin deberan llamarse nios pretrmino. Esto, por

tanto, divide a los recin nacidos de bajo peso en 2
gru- pos:

como seala Margaret Ounsted, esta definicin

internacio-

1. Recin nacidos pretrmino.

2. Recin nacidos a trmino con peso inferior a 2 500
g.
El American College of Obstetricians and Ginecologists sugiere que el trmino pretrmino debe
apli- carse a recin nacidos cuyo peso est
comprendido entre 1 000 y 2 500 g con edad
gestacional inferior a 37 semanas y que el trmino
bajo peso a trmino debe aplicarse a todo recin
nacido con edad gestacional de 37 semanas o ms y
peso inferior a 2 500 g.
Usando criterios adicionales, los nios de bajo
peso podran subdividirse en los grupos siguientes:
1. Recin nacidos de corto trmino, pretrmino o
inmaduros propios.
2. Nios con crecimiento retardado (pequeos para la
edad gestacional), mala nutricin fetal, pseudo- parto
pretrmino, dismadurez y distrs fetal cr- nico.
3. Combinacin de los grupos anteriores.
4. Recin nacidos no clasificados adecuadamente
por informacin incompleta.
Por otra parte, Butler y Bonham, para un perodo
de gestacin ms corto que el normal, introducen el
trmino embarazo acortado.
Debemos recordar que las caractersticas
neurol- gicas de estos recin nacidos estn
determinadas por su edad gestacional, y las causas
ms frecuentes de muerte son el distrs respiratorio
(atelectasia con mem- brana hialina), as como la
hemorragia interventricular; mientras que en los
recin nacidos a trmino con peso inferior a 2 500 g,
las causas ms frecuentes de muer- te las constituyen
la hemorragia pulmonar, la neumo- na y la
hipoglicemia neonatal. Cosgrove seala que, en
estudios realizados en California, 8,5 % de los
pretrmino present posteriormente dao cerebral severo. Alison Mc Donald encontr en un seguimiento
de 1 000 nios que pesaron menos de 4 lb (1 800 g),
que la displejia espstica estaba asociada con
pretrmino de corta edad gestacional, as como a una
mayor fre- cuencia de retraso mental y convulsiones
en los naci- dos a trmino con un peso inferior a 2
500 g.
En fin, que la definicin universalmente aceptada
de parto pretrmino, en la actualidad ha sido hallada
inadecuada, al menos para propsitos clnicos y,

24
9

nal de parto pretrmino debe examinarse y

revisarse crticamente, ya que los factores que
determinan la ter- minacin del embarazo son
diferentes de los que go- biernan la ganancia de
peso intratero.
ETIOLOGA

La causa del parto pretrmino constituye una

gran preocupacin para todos aqullos que se
interesan en la lucha contra la mortalidad perinatal,
ya que del co- nocimiento de los factores
etiolgicos depender la dis- minucin del parto
pretrmino, nica forma de enfocar verdaderamente
la lucha, ya que, si bien la asistencia al pretrmino
ha progresado de manera notable, an, las
condiciones de supervivencia en un elevado porcentaje de estos casos son tan deficientes que
mdica- mente no hay posibilidades de resolver
problemas de inmadurez real.
Los factores etiolgicos del parto pretrmino
pue- den ser constantes o variables, dependientes o
inde- pendientes, repetitivos o no recurrentes,
prevenibles o inevitables, agudos o crnicos,
simples o mltiples.
Por lo general, se acepta que puede encontrarse
un factor causal en 40 a 50 % de los partos
pretrmino, mientras que no es posible encontrar la
causa en el resto de ellos. Muchas clasificaciones
incluyen
como
causas
conocidas
las
Thalhamner divide los factores etiolgicamente
importantes que condicionan el nacimiento de un
nio de peso inferior a 2 500 g en:
1. Sucesos que aparecen durante el embarazo.
2. Circunstancias que preceden al mencionado embarazo.
Donnelly clasifica todos los factores capaces de
provocar el parto pretrmino en predisponentes y
desencadenantes.

P REDISPONENTES
Son aqullos que pueden explicarnos la aparicin
del parto pretrmino, y si bien no siempre se
observan durante la gestacin, son causa de ste.
Dentro de stos, habr un grupo factores
sintom- ticos que podrn detectarse en la madre, por
alteracio- nes en su organismo (ejemplo,
preeclampsia); sin embargo, otras veces no se
observan sntomas, y en- tonces se dice que son de
factores asintomticos (ejem- plo, bajo nivel social).

DESENCADENANTES
25
0

complicaciones del embarazo, tales como

preeclampsia, hemorragias de causa obst- trica y
embarazo mltiple, excluyndose, en ocasiones,
factores socio-econmicos, nutricionales o genticos,
que estn asociados con el nacimiento pretrmino.
Algunos autores afirman que el parto pretrmino
es probablemente el resultado de varios factores
com- binados, es decir, que la causa es
poliestratificada, y an se encuentra ampliamente
inexplorada.
Donnelly afirma que, a medida que se desciende
en la escala socio-econmica, aumenta la incidencia
de combinacin de factores etiolgicos.
Cosgrove report que en 66 % de los recin nacidos pretrmino fallecidos, las autopsias fallaron en
en- contrar causas precisas.
En la causa del parto pretrmino existen factores
endgenos que pueden ser responsables de la
termina- cin anticipada de la gestacin, los cuales
pueden ha- cerse efectivos a travs de los padres del
feto, bien en su dotacin hereditaria, en sus gametos,
o en el desa- rrollo del producto.
Existen tambin factores exgenos que condicionan la terminacin anticipada de la gravidez, por sus
acciones desde el exterior sobre la madre, el embarazo o el feto, y estos factores pueden dejarse sentir
desde la gametognesis y el desarrollo embrionario
temprano.
Son aqullos que constantemente provocan el parto pretrmino.
La suma de los factores desencadenantes y predisponentes sintomticos no llega a 40 % de todos los
partos pretrmino en la casustica por l citada (tabla
22.1), con lo cual nos demuestra lo difcil que es
descu- brir la causa en algunas ocasiones.
Tabla 22.1. Causas predisponentes y desencadenantes del
parto pretrmino
Causas

Gemelaridad
Preeclampsia
Muerte intratero
Placenta previa
Malformaciones congnitas
Abruptio placentae

21,37
8,51
7,40
1,33
0,98
0,49

Total

40,08

Raiha encuentra como factores etiolgicos 20 %

de embarazos mltiples, 5 a 25 % de preeclampsia, y
en 40 a 60 % la causa es desconocida.

En la encuesta inglesa, Butler y Aberman, en

1969, encontraron que 26,2 % de todos los
nacimientos ml- tiples ocurrieron antes de las 37
semanas completas. Segn Dixon y
Clifford,
cuando el diagnstico de

de reposo, se logra disminuir la incidencia del

nmero de pretrminos.
La importancia del diagnstico temprano, antes
de las 28 semanas, est enfatizada por el hecho de
que, aproximadamente, 10 % de los embarazos
mltiples terminan antes de las 34 semanas.
Segn Mc Keown y Record, existe una incompetencia cervical fisiolgica como resultado de la
sobre- distensin uterina, que determina el inicio del
trabajo de parto por la combinacin del peso fetal
total, as como por la distensin que el tero puede
tolerar para una edad gestacional dada.
Butler y Abermann (1969) encuentran, adems,
que la incidencia de embarazos acortados aument
en las madres con preeclampsia severa e
hipertensin arterial con preeclampsia; igualmente
sucede en ges- tantes con placenta previa y
hematoma retropla- centario. Los citados autores
encontraron tambin, un peso promedio ms bajo y
una edad gestacional ms corta para casi todas las
malformaciones congnitas.
Schram encontr una incidencia de partos pretrmino de 11,2 %, y hall entre las causas ms
frecuen- tes asociadas con ste, la hipertensin
crnica,
la
preeclampsia,
el
hematoma
retroplacentario y la pla- centa previa. En 6 % de los
casos no encontr un fac- tor etiolgico.
Mc Donald, en un estudio de 3 179 recin
nacidos observ 204 (6,4 %) con peso inferior a 2
500 g y en- contr en 89 la causa de este bajo peso
(34 inducciones, 32 embarazos mltiples, 17
malformaciones congni- tas y 6 Rh sensibilizados).
El sangramiento vaginal en las primeras 12 semanas
fue un hallazgo frecuente en los recin nacidos
pretrmino con edad gestacional menor de 36
semanas.
Baird, en 8 080 casos, encontr 738 partos pretrmino, para una incidencia de 8,3 %. Las causas
ms frecuentes encontradas se relacionan en la tabla
22.2.

Tabla 22.2. Causas de parto pretrmino, segn Baird

Causas

Nmero de casos

Hematoma retroplacentario
Preeclampsia
Embarazo mltiple
Malformaciones congnitas
Placenta previa
Sfilis
Cardiopata
Varios
Desconocida

29
119
90
25
20
19
19
34
383

3,9
16,1
12,2
3,4
2,7
2,6
2,6
4,6
51,9

Total

738

100,0

25
1

embarazo mltiple se realiza precozmente y es seguido

Otros factores relacionados con el parto
pretrmino estn constituidos por las anomalas
uterinas. Diddle, en un estudio sobre anomalas
uterinas, encontr que la incidencia de partos
pretrmino en su serie eran la tercera parte del total
de casos y, adems, la rotura prematura de
membranas estaba asociada como he- cho comn.
Hochne seala que las alteraciones de la forma
del tero que se acompaan del aumento de los
dime- tros transversales, con detrimento de los
longitudinales, predisponen al parto pretrmino.
Es bien conocido que los teros hipoplsicos predisponen primero al aborto y luego al parto
pretrmino (Thalhamner, serie progresiva de
pronstico favora- ble), y que la incompetencia
cervical es causa tambin de ste (Thalhamner, serie
descendente de pronstico desfavorable).
Los miomas uterinos se asocian tambin con el
parto pretrmino, como sealan varios autores y,
entre ellos, Nmberger, que en 567 embarazos con
presen- cia de mioma uterino, encontr una frecuencia
de 70 % de partos pretrmino.
Ratten y Beischer, en Australia, notaron que la
in- cidencia de nacimientos antes de las 37 semanas
era mayor en gestantes con hemoglobina inferior a 9,2
g/L.
Segn Dana, del New York Laying-in Hospital,
el parto pretrmino suele manifestarse por ruptura de
las membranas antes de su comienzo, con una
incidencia de 20,2 % de RPM y parto pretrmino; en
su opinin no es posible decir a ciencia cierta si en
tales casos las fuerzas que participan en el parto,
como la mayor con- tractilidad uterina con
borramiento del cuello, entraron en accin, de suerte
que la RPM es consecuencia de estos fenmenos o si
es factor causal primario.
Gunn, en una revisin sobre rotura prematura de
membranas, encuentra en la literatura una frecuencia
de 9 a 40 % asociada con el parto pretrmino.
Oliva, en un estudio de 500 partos pretrmino en
1969 en el Hospital "Eusebio Hernndez", encuentra
la RPM relacionada con parto pretrmino en 21,6 %.
Lundy, en su estudio, seala que las cifras de parto
pretrmino alcanzan de 13 a 16 %, lo cual es debido
primariamente a RPM.
Dawins encontr tambin entre las condiciones
asociadas con nios que presentaron peso inferior
a 2 500 g y edad gestacional menor de 37 semanas,
ade- ms de la edad materna, ilegitimidad, alta
25
2

paridad y sangramiento del tercer trimestre, as como

la rotura prematura de membranas sin causa obvia.
Cosgrove seala otras causas: alteraciones glandulares, infecciones, rotura prematura de membranas

y anemias, y Bulfin que pueden existir causas iatrognicas, por ejemplo, el uso de oxitocina en la
rotura prematura de membranas. Segn l, es
posible ensa- yar el reposo para tratar de alargar el
tiempo de gesta- cin. Asimismo sucede con la
cesrea electiva o la cesrea en los sangramientos
del tercer trimestre.
Taylor, Bruns y colaboradores han encontrado
que el parto pretrmino est vinculado a una
excesiva con- tractilidad uterina y reducida
excrecin de estrgenos. Hughes reporta bajos
niveles de gonadotropinas co- rinicas en etapas
iniciales del embarazo.
En los ltimos aos, una serie de cuidadosas
inves- tigaciones han sealado que los factores
etiolgicos que preceden al embarazo adquieren una
gran importan- cia. Ellos pueden actuar por s
mismos o intervenir en la presencia o eficiencia de
los factores que aparecen durante el embarazo, y
todos ellos estn relacionados con el estado socioeconmico de la gestante.
Cosgrove seala que los nacimientos
pretrmino son ms frecuentes en mujeres con bajo
nivel socio- econmico, donde la higiene, la dieta y
las condiciones culturales suelen estar por debajo
de los estndares normales.
Varios autores han demostrado una relacin
mar- cada entre la edad materna y la incidencia del
Westphal encuentra que la tasa de mortalidad por
duracin del embarazo disminuye con el avance de la
edad materna y aumenta ligeramente con la gravidez.
Segn Griswold, las mujeres con peso inferior a 140
lb (63,5 kg) al comenzar su embarazo tienen 14 %
menos de probabilidades de tener un parto
pretrmino, lo cual est de acuerdo con Douglas y
Magford. Si la ganancia de peso es inferior a 16 lb
(7,2 kg) durante el embarazo, existe 11 % de
probabilidad de tener un pretrmino. Si la ganancia
de peso oscila entre 16 y 20 lb (7,2 a 9,1 kg), existe
11 % menos de probabilidad para que nazca un
pretrmino. Sin embargo, estos factores son difciles
de valorar, ya que el peso aumenta a medi- da que el
embarazo progresa, y al ocurrir el parto antes del
trmino se produce, por tanto, una interrupcin de
la ganancia de peso.
Schram, en su estudio de gestantes bajo peso, encontr que las tasas de parto pretrmino aumentaban
en dichas gestantes, y que 15 % de estos pretrmino
tenan una edad gestacional entre 30 y 37 semanas.
Clements, en estudios realizados en Taiwn, observ mayor incidencia de parto pretrmino en mujeres con tendencia a ganar poco peso.

parto pretrmino: Donnelly concluy en un estudio

entre 1954 y 1961, que exista una mayor incidencia
de parto pretrmino en mujeres con una edad por
debajo de 20 aos y por encima de 30. En dicho
estudio cita que Israel not que las tasas de parto
pretrmino aumen- tan en las mujeres muy jvenes,
sobre todo por debajo de 17 aos. La causa que
desencadena el parto pre- trmino en estas gestantes
puede estar relacionada con el hecho de ser su primer
embarazo, o que exista un desarrollo inadecuado del
tero. Reynolds seala que en estas gestantes el parto
pretrmino puede deberse a un fallo del tero en el
cambio de su forma esfrica a elptica, lo cual lleva a
trastornos en la circulacin feto- placentaria, y puede
estar ms en relacin con la edad que con
alteraciones fsicas.
Dawkins sugiere, al igual que Donnelly, que por
encima de los 35 aos de edad materna son ms frecuentes los recin nacidos con peso inferior a 2 500
g con gestacin de 37 semanas o ms, mientras que
por debajo de 20 aos son ms frecuentes los
pretrmino con edad gestacional inferior a 37
semanas.
No est claro por qu las mujeres menores de
20 aos tienen una tasa mayor de parto pretrmino.
Quiz la causa sea un insuficiente desarrollo uterino,
dado que la incidencia de parto pretrmino
disminuye a medida que aumenta la edad en
gestaciones sucesivas.
Tomkins, Wiehl y Michell, encuentran mayor incidencia de parto pretrmino en gestantes de bajo
peso, y reflejan el peso inmediato pregravdico y el
estado metablico y nutricional de la gestante. Terrys
encon- tr 22 % de nacimientos pretrmino cuando el
peso de la madre antes del embarazo era inferior a 110
lb (50 kg) (tabla 22.3).
Segn Aguilar, el peso subnormal en el momento
de la concepcin o durante el embarazo, as como el
sobrepeso de la gestante previo al embarazo o el
aumento exagerado durante el mismo, parecen predisponer el parto de nios de poco peso, as como a las
complicaciones maternas. A pesar de que el peso del

25
3

nio al nacer, en general, parece guardar una

relacin ms estrecha con el peso de la madre en el
momento de la concepcin que con el incremento
de ste duran- te el embarazo, un estado nutricional
satisfactorio al inicio del embarazo, evidentemente,
no protege contra la influencia adversa de una
ganancia inadecuada de peso durante el perodo
prenatal subsiguiente.
La baja estatura de la madre influye en el peso
del recin nacido y est muchas veces asociada con
un bajo nivel socio-econmico, lo que pudiera estar
deter- minado por el medio ambiente (nutricin de
la madre durante su niez) ms que por su
constitucin gentica. Baird encontr que los
nacimientos pretrmino ocurren ms
frecuentemente entre mujeres de condi- ciones
socio-econmicas bajas, cuya estatura, en
general, es inferior, ya que segn su postulado la
in- adecuada nutricin repetida en generaciones
sucesi- vas puede ser un factor influyente. Sin

embargo, Thompson, revisando los datos de

Aberdeen, encuen- tra que de esos recin nacidos de
bajo peso, algunos tuvieron una edad gestacional
superior a 37 semanas, lo cual sugiere que tanto los
factores genticos como los nutricionales estn
relacionados entre s, criterio sos- tenido por estudios
realizados en varios grupos tnicos en sus pases
respectivos y en estos mismos grupos
tnicos en los pases a los que han emigrado.
En Inglaterra existen evidencias que sugieren que
mujeres con talla inferior a 155 cm, no crecieron lo
debido a causa de factores desfavorables que redujeron su eficacia reproductiva, lo cual se refleja en el
alto porcentaje de parto pretrmino y mortalidad
perinatal que existe entre ellas. Por tanto, la talla, al
igual que el peso materno, en cierta medida son
reflejos del estado nutricional de la madre, por lo que
constituyen factores medibles para definir mujeres
con mayores probabili- dades de tener un recin
nacido pretrmino.

Tabla 22.3. Relacin del peso corporal de la madre con la incidencia de parto pretrmino
Peso (lb)
Inferior a 110 (< 50 kg)
110 - 129 (50-58,6 kg)
130 - 149 (59- 67,7 kg)
150 - 169 (68,1-76,8 kg)
170 o ms (77,2 o ms kg)
Total

Pretrm
ino Nmero de
casos
43
68
53
17
11
192

%
22
35
,4
,4
27
,6
8,
5,9
7
10
0,

Cont
rol Nmero de
casos
10
91
58
16
17
192

%
5,2
47,
4
30,
2
8,3
8,9
100
,0

P. 0,001

Broscoe hall que el intervalo entre embarazos

in- fluye en las tasas de parto pretrmino. Cuando
este intervalo es mayor que 23 meses, la incidencia
de par- to pretrmino es de 7,8 %, pero cuando el
intervalo es menor que 12 meses es de 18 %. Por
otra parte, Bros- coe determin que si no exista un
pretrmino anterior, la tasa de parto pretrmino era
8,3 %, lo que aumenta- ba hasta 45,5 % cuando
exista un antecedente de 3 o ms recin nacidos
pretrmino. Esto sugiere que mu- chos de estos
factores son recurrentes, lo cual ha sido confirmado
por Bishop.
Douglas ha encontrado altas tasas de parto pretrmino en partos sucesivos con intervalos menores
que 2 aos o mayores que 6 aos, as como cuando la
gestante trabaja despus de las 30 semanas.
El consumo de cigarrillos en la gestante ha sido
estudiado en relacin con el parto pretrmino; su accin ha sido demostrada de modo evidente en cuanto
25
4

a la distrofia prenatal, aunque no se ha puesto de

mani- fiesto su relacin con nacimientos antes del
trmino, o sea, que slo como consecuencia de la
definicin ponderal tiene relaciones con el parto
pretrmino.
Segn Dawkins, el fumar influye en el peso del
recin nacido; pero probablemente tiene menor accin
sobre la duracin de la gestacin.
Thalhamner refiere que si se consideran los factores causales del parto pretrmino (definicin
ponderal), se comprueba inicialmente que, excepto
algunos fac- tores prenatales raros, no existe ningn
otro que deter- mine constantemente el nacimiento de
un nio con peso inferior a los 2 500 g, ya que todos
los factores pueden ser hallados tambin en gestantes
que tienen partos con nios de peso normal. Esto
significa que casi todos los factores etiolgicos
importantes relacionados con el parto pretrmino,
pueden ser reconocidos por su mayor frecuencia de

presentacin; con ello, se admite que no se conoce la

causa del parto pretrmino, sino slo las
circunstancias relacionadas con ella.
PROFILAXIS

La profilaxis del parto pretrmino no es fcil,

dado el desconocimiento de muchos de los factores
que es- tn relacionados con ste, as como de las
causas que desencadenan el parto.
Sin embargo, la profilaxis del parto pretrmino
cons- tituye una necesidad, no slo por la alta
mortalidad ha- llada en los pretrmino, sino tambin
por las secuelas a largo plazo encontradas en ellos en
estudios de segui- miento realizados.
En los nacimientos antes del trmino
(gestaciones de 258 das o menos), la mortalidad
perinatal es 33 ve- ces mayor que la observada en los
nacimientos a tr-

mino. Sin embargo, deben agotarse los medios para

detectar aquellas causas evidentes, con el objetivo de
reducir la frecuencia del parto pretrmino y
prolongar el embarazo hasta que las posibilidades de
superviven- cia del nio hayan aumentado, sin
comprometer el bien- estar de la madre lo cual
constituye esencialmente un problema obsttrico que
incumbe a todos aqullos que tienen la
responsabilidad del nio pretrmino despus de su
nacimiento.
Las complicaciones maternas durante el embarazo han disminuido drsticamente en los ltimos
aos. Al mejorar los cuidados prenatales se
favorece el crecimiento y desarrollo normales del
nio, sobre todo cuando la madre es saludable o
cuando se eliminan de- ficiencias maternas,
corrigiendo aqullas susceptibles de tratamiento. Los
patrones de cuidados prenatales evolucionan de
manera constante y no pueden ser igua- les para
todas las gestantes.
Entonces hasta qu punto una adecuada
atencin prenatal pudiera disminuir los ndices de
parto pre- trmino?
Mucho se ha discutido sobre este punto y
mientras algunos le dan una importancia relativa,
otros conside- ran que las mujeres identificadas
como de alto riesgo demandan una mayor y ms
cuidadosa atencin mdi- ca, si se quiere disminuir
la incidencia de parto pre- trmino.
Bruns y Cooper reportan una reduccin de la incidencia del parto pretrmino entre grupos
selecciona- dos de alto riesgo, mediante una
intensificacin de los cuidados prenatales.
Griswold considera que mejorando la atencin
prenatal se disminuye la tasa de parto pretrmino, al
evitarse muchas complicaciones, entre ellas, la preeclampsia. Segn Mc Gregor, el tratamiento de la
anemia debe aumentar el promedio de peso del
recin nacido.
Sin embargo, Donnelly considera que no hay
evidencias ciertas de que el cuidado prenatal
reduz- ca considerablemente la incidencia de parto
pretrmino, aunque favorece el pronstico de
pretrmino; por lo tanto, es necesario desarrollar
constantemente nuevos mtodos para evaluar los
cuidados prenatales.
Terris no encuentra una relacin exacta entre el
parto pretrmino y los cuidados prenatales, y hace
re- ferencia a los trabajos de Eastman, quien seal
que las diferencias encontradas por l en la atencin
pre- natal de madres con pretrmino y madres con
nios a trmino podran no ser debidas a la atencin
prenatal. Crosse, en su libro Pre-term baby, refiere
que el peso inferior a 2 500 g puede ser debido a un
25
5

1.
2.
3.
4.
5.
6.

embarazo abortado, a un retardo en el crecimiento o

a una com-

binacin de ambos factores.

Entre las condiciones asociadas con ambos

hechos seala:

precoces
del
cuello
uterino
permeabilidad, centralizacin y

Complicaciones maternas.
Gestacin mltiple.
Malformaciones congnitas.
Factores biolgicos.
Condiciones socio-econmicas.
Hbito de fumar.
Y como condiciones inherentes al parto
pretrmino:

1. Complicaciones maternas.
2. Gestacin mltiple.
3. Malformaciones congnitas.
4. Baja clase social e ilegitimidad.
5. Edad inferior a 20 aos o superior a 35 aos.
6. Estatura inferior a 62 pulgadas (157 cm).
7. Primera gestacin o cuarta o ms gestaciones.
8. Hbito de fumar.
Griswold seala como factores predisponentes:
1. Edad superior a 30 aos.
2. Estatura inferior a 5,4 (163 cm).
3. Peso habitual inferior a 140 lb (63,5 kg).
4. Ganancia de peso durante el embarazo menor
que 16 lb (7,25 kg).
5. Controles prenatales inferiores a 3.
6. Niveles de hemoglobina inferiores a 11 g/L.
E. Papiernich y Saling han presentado sus esquemas para la seleccin de gestantes con riesgo de
parto pretrmino.
Nuestro Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa*
hace referencia a las condiciones que predisponen al
parto pretrmino, as como a las medidas que se
deben tomar durante la atencin prenatal, entre las
cuales el obstetra debe prestar atencin especial a las
infeccio- nes agudas o crnicas, como es la
pielonefritis, a veces pobres en sntomas; a la
necesidad de orientar a la gestante sobre la
conveniencia de ingerir un mnimo proteico diario,
as como a las desventajas del abuso del consumo de
cigarrillos.
Es necesario el diagnstico precoz de la
preeclamp- sia, gestacin mltiple, sangramientos del
tercer trimes- tre, etc., as como las modificaciones
25
6

(acortamiento,

descenso de la presentacin), mediante exmenes

va- ginales sucesivos, lo cual nos hara valorar el
ingreso precoz de la gestante.
El diagnstico precoz de la incompetencia
cervical llevar a su oportuna correccin mediante
las distintas tcnicas quirrgicas.
Como hecho importante debemos sealar la necesidad de frenar una actividad uterina anticipada
mediante el empleo de agentes bloqueadores de la
ac- tividad uterina (tocolticos).
Es interesante la utilizacin de los
medicamentos betamimticos por va endovenosa,
parenteral, que ejer- cen su accin sobre el msculo
uterino, aunque no estn libres de efectos
secundarios, sobre todo en la madre (hipotensin,
taquicardia, cefalea, etc.), aunque no se han
observado efectos secundarios en el feto; se debe
comenzar por va endovenosa frente a sntomas y
sig- nos de un trabajo de parto pretrmino. Tambin,
resulta til la obtencin de lquido amnitico para la
determina- cin de fosfolpidos, lo cual nos
informar del grado de madurez pulmonar, hecho
de valor para la atencin subsecuente del nio por
el neonatlogo.
El Manual de procedimientos de diagnstico y
tratamiento en obstetricia y perinatologa hace referencia a las medidas de conduccin del trabajo de

parto pretrmino; sin embargo, hay hechos sobre los

que debemos insistir.
El parto pretrmino difiere clnicamente del
parto a trmino, situacin que, en ocasiones, es causa
de com- plicaciones. A veces, el crvix se borra con
mayor di- ficultad, y se hace ms lenta la dilatacin,
quiz debido a que ste no presenta las condiciones
suficientes de madurez cuando se inicia el trabajo de
parto.
La dinmica uterina puede ser lenta e irregular,
lo cual trae como consecuencia que, si se abandonan
los cuidados oportunos, el trabajo de parto se
prolongue con detrimento del estado fetal, sobre todo
cuando las membranas no estn ntegras.
Las membranas deben mantenerse ntegras,
sobre todo, teniendo en cuenta los trabajos de
Schwarcz acer- ca de la rotura tarda de las
membranas, donde se eva- la la compresin de la
zona ecuatorial de la cabeza fetal, lo cual facilita su
modelaje y aumenta la produc- cin de DIP I. Esto
puede producir un posible dao del cerebro fetal
como resultado de la deformacin e isquemia
producidas, hecho que se debe tener en cuen- ta
cuando se trata de un pretrmino.
Es una observacin clnica de importancia que
los extremos en la duracin del parto, estn
asociados con una alta mortalidad perinatal.

* Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa, Ciudad de La Habana, Ecimed, 1997.

El pretrmino de una primpara tolera peor que el

de la multpara un trabajo de parto prolongado, sobre
todo cuando ste se prolonga ms de 12 horas; por el
contrario, el de la multpara tiene un gran riesgo con
el trabajo de parto muy corto, o sea, cuando la
duracin de ste es inferior a 6 horas.
Por otra parte, existen algunos puntos que han
sido objeto de mltiples discusiones, como son el
uso de oxitcicos, analgsicos y anestsicos.
La necesidad de estimulacin del tero puede
pre- sentarse durante el trabajo de parto pretrmino
(rotura prematura de membranas, Rh sensibilizado,
pree- clampsia grave, etc.).
Lamentablemente, no puede predecirse el total de
oxitocina necesaria para producir un parto
fisiolgico, ya que depende de la respuesta
individual del tero a dicha estimulacin. Los malos
resultados obtenidos de- penden, casi siempre, del
uso inadecuado.
Segn Briscoe, no hay aumento de la mortalidad
neonatal producto de la estimulacin del trabajo de
par- to con oxitocina (lo que concuerda con los
hallazgos de Thompson), siempre que su empleo est
justificado y sea adecuado.

Adems, hay que sealar el problema del empleo

de analgsicos y anestsicos, por la posible repercusin de stos sobre el recin nacido pretrmino.
Se conoce que la hipoxia es la principal causa de
muerte en la primera semana de vida. El empleo
racio- nal de analgsicos y anestsicos pudiera
provocar un mnimo de peligro de depresin fetal,
aunque existen evidencias clnicas de que tanto la
anestesia sola, como la analgesia o ambas
combinadas, retrasan el inicio de los movimientos
respiratorios del nio y, si se emplean cuando existe
hipoxia fetal, el pronstico del recin nacido empeora.
Briscoe, en un estudio en el Pennsylvania Hospital, encontr en nios con pesos comprendidos entre
1 500 y 2 000 g, que despus de emplear la anestesia
en el parto la mortalidad se duplicaba, y las cifras eran
similares para los anestsicos generales como para los
narcticos de conduccin.
Cosgrove seala que la anestesia espinal, incluyendo el saddle block, disminuye la oxigenacin fetal.
Galloway, en 12 casos donde se emple la seda- cin
profunda para evitar el parto pretrmino, encontr 5
muertes atribuibles a dicha sedacin, y dichos medi25
7

camentos fueron utilizados dentro de las 7 horas

inmediatas al parto.
Schmider y Moya encuentran un puntaje de
Apgar bajo cuando se administran 100 mg de
meperidina, de 1 a 4 horas antes del parto. La
meperidina cruza la barrera placentaria y la tasa de
concentracin en el

25
8

recin nacido es de 77 % de la concentracin de la

madre; por tanto, adems de la preparacin psquica
de la madre, cuando en los partos pretrmino se
desee una analgesia inocua y sencilla se acudir, en
primer lugar, al bloqueo de los pudendos.
La morbilidad y mortalidad aumentan cuando al
parto pretrmino se aade una presentacin pelviana.
Los trastornos mentales y motores en recin nacidos
pretrmino que pesaron menos de 2 000 g son mucho
ms marcados con este tipo de presentacin, y se admite que alrededor de 60 % de estos nios tienen un
desarrollo mental y motor por debajo de los niveles
mnimos aceptados, y 14 % de ellos son clasificados
como neurolgicamente anormales.
En un estudio realizado por Galloway con 640
na- cidos pretrmino, 94 lo hicieron en presentacin
pel- viana, para 15,31 %. Segn Hellman, la
incidencia de presentaciones pelvianas alcanza 27,2
% en fetos con pesos comprendidos entre 1 000 y 1
500 g, y 8 % en el
grupo de peso de 2 001 a 2 500 g.
Thompson reporta que la incidencia de parto pretrmino es 4 veces mayor en la presentacin pelviana
que en la ceflica, e indica que las causas inmediatas
que precedieron al parto fueron la rotura prematura
de membranas (31,2 %) y la rotura del seno
marginal (17,2 %). Hall y colaboradores encuentran
una mayor frecuencia de prolapso del cordn en las
presentacio- nes pelvianas.
Segn Botella, la presentacin pelviana es muy
frecuente en el parto pretrmino, y alcanza hasta 11,8
% de stos. El ndice de parto pretrmino alcanza en
di- chas presentaciones hasta 23,1 %, mientras que
en la totalidad de los partos la proporcin no supera
6,8 %, o sea, que el parto pretrmino es 3 veces
mayor en la presentacin pelviana.
Se discute el valor que la cesrea pueda tener
para mejorar las condiciones del recin nacido
pretrmino en la presentacin pelviana, ya que el
parto por cesrea en este tipo de presentacin se ha
hecho ms frecuen- te en los ltimos aos, al punto
que Hall y colaborado- res han reportado un aumento
de 50 % en un perodo de 5 aos.
Sin embargo, Dieckman y Brown, en 1939, demostraron que el dao fetal en el grupo de pesos
com- prendidos entre 1 000 y 2 000 g, fue mayor
despus de la cesrea que despus del parto vaginal,
hecho confir- mado posteriormente por otros autores.
La decisin de realizar la cesrea requiere un
fino juicio: cuando no hay progreso satisfactorio
hacia el parto espontneo y cuando el polo pelviano
se encuen- tra muy alto, ya que, en estos casos, el

segmento infe- rior no est ocupado fcilmente

por la parte que se
presenta, lo que puede producir ruptura de las membranas y prolapso del cordn; adems, a veces la
dila- tacin es incompleta, con retencin de la cabeza
en el perodo expulsivo.
Por tanto, cuando existe un peso estimado de 2 000
g, para indicar una cesrea parece razonable utilizar
igua- les principios que para un nio maduro entre 1
500 y 2 000 g, pero cada caso debe individualizarse.
En estas condiciones, la determinacin aproximada
del peso fe- tal mediante ultrasonografa puede ser de
gran valor (Hellman, Robayoski, etc.).
En resumen, en la conduccin de parto
pretrmino, lo ms importante en la lucha contra la
mortalidad de estos recin nacidos es el diagnstico
oportuno del estado de dficit de oxgeno y no
permitir que esta situacin persista por mucho
tiempo. Asimismo, debe considerarse el empleo
adecuado de los procederes obs- ttricos.
En el anlisis del parto pretrmino debemos considerar que existen 2 condiciones estrechamente relacionadas y, a su vez, muy diferentes:

corioamnionitis; esta ltima se ha planteado como

causa de 20 a 30 % de los

1. La ruptura prematura de membranas pretrmino.

2. Parto pretrmino con membranas ntegras.
Los factores etiolgicos relacionados con el parto
pretrmino pueden agruparse de la siguiente manera:
1.
2.
3.
4.

Procesos infecciosos.
Anomalas placentarias.
Enfermedades fetales.
Sobredistensin uterina.
5. Anomalas uterinas.
6. Causas desconocidas.
Existen pocos estudios sobre la epidemiologa
del parto pretrmino; la mayora de los estudios se
han rea- lizado sobre nacimientos de bajo peso o
nacimientos pretrmino, pero no especficamente
sobre el trabajo de parto pretrmino.
Entre las variables relacionadas con el parto
pretr- mino se encuentran:
1.
2.
3.
4.

Factores socio-econmicos y tnicos.

Caractersticas maternas.
Coito durante la gestacin.
Factores obsttricos.

Dentro de los aspectos ms discutidos en los ltimos aos, con respecto al parto pretrmino, se
encuentra su relacin con la presencia de
25
9

partos pretrmino. Armir y Duff realizaron una revisin de la literatura inglesa de 10 aos (1980-1990)
sobre parto pretrmino. En 13 % hubo
corioamnionitis demostrada por cultivos de lquido
amnitico. El 10 % ms de gestantes tuvieron
cultivos positivos cuando la amniocentesis se
repiti al inicio del trabajo de parto.

stos, lo que se debe tener en consideracin si se

aplican en una poblacin determinada.
Factores de riesgo de parto pretrmino

Al parecer, las causas del parto pretrmino varan

de acuerdo con la edad gestacional y, probablemente,
incluyen la infeccin sistmica e intrauterina, la
isquemia uteroplacentaria, la sobredistensin uterina,
diferentes enfermedades y endocrinopatas, adems
de una res- puesta inmunitaria anormal del feto y la
madre, o de uno de ellos.

DIAGNSTICO DEL TRABAJO DE PARTO

PRETRMINO

En el diagnstico del trabajo de parto

pretrmino hay que tener en consideracin los
componentes si- guientes:
1. Identificacin de la gestante de riesgo.
2. Deteccin de los signos tempranos de alarma.
3. Diagnstico del trabajo de parto establecido.

I DENTIFICACIN DE LAS

GESTANTES DE RIESGO

Es indudable que el mejor predictor del trabajo

de parto pretrmino es una pobre historia
reproductiva. Sin embargo, esto no permite
identificar a las nulparas de riesgo, lo que resulta
desalentador, dado que 40 % de los partos
pretrmino se producen en nulparas.
Para la identificacin de las gestantes de riesgo
se han establecido distintos sistemas de puntuacin,
con las desventajas que intrnsecamente tienen
16.Polihidramnios.
17. Anomalas y tumores uterinos.
18. Ciruga previa del crvix.
19. Exposicin intratero al dietilestilbestrol
(DEEB).
20. Infeccin urinaria.
21.Cervicitis.
22. Infeccin sistmica.
Se considera que un tercio de los partos
pretrmino espontneos pueden ser provocados por
una infeccin intra o extrauterina, especialmente en
aquellos emba- razos que terminan en el segundo
trimestre o en el ini- cio del tercer trimestre.
Se ha venido considerando la corioamnionitis
subclnica como posible causa del parto pretrmino.
Productos bacterianos como los polisacridos pueden
identificarse en el lquido amnitico, sin que se
hagan manifiestos otros signos de infeccin.
Por otra parte, las citoquinas segregadas por el
husped como respuesta a la infeccin pueden comprobarse en el lquido amnitico de estos embarazos.
Estas citoquinas (interleucinas 1-6-8 y el factor de
necrosis tumoral) son productos resultantes de la
acti- vacin de los macrfagos.
26
0

1.
2.
3.
4.
5.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
14.
15.

Bajo nivel socio-econmico.

Hbito de fumar.
Edad materna avanzada.
Edad materna menor de 20 aos.
Pobre estado nutricional.
6. Abortos inducidos previos (2 o ms abortos del
primer trimestre o 1 aborto del segundo
trimestre).
Parto pretrmino anterior.
Hemorragias.
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Corioamnionitis.
Rotura prematura de membranas pretrmino.
13. Gestacin mltiple.
Anomalas congnitas.
Muerte fetal.
Existe, adems, un incremento en la formacin de
metabolitos del cido araquidnico (eicosanoides), lo
que promueve la irritabilidad uterina, maduracin del
crvix y ruptura de las membranas.
La produccin bacteriana de enzimas proteolticas
(proteasas, mucinasas y colagenasas) puede posiblemente superar la defensa de las membranas, y debilitar
el tejido conectivo de stas y del crvix.
Idealmente, la prevencin de la prematuridad debera estar dirigida hacia la identificacin y erradicacin de los microorganismos patgenos confinados al
tracto genital inferior. Sin embargo, un nmero importante de investigaciones sobre la terapia antibitica
durante el embarazo muestran que sta no ha reducido
sustancialmente la prevalencia del parto pretrmino.
Las investigaciones deberan evaluar no slo los
efectos del tratamiento antibitico, sino tambin las
re- laciones entre los factores de virulencia microbiana
y los mecanismos de defensa del husped, as como
otros medios para modular las respuestas
inflamatorias.
Fibronectina fetal. Constituye una glicoprotena
producida en 20 formas diferentes por una variedad de
clulas, incluidos los hepatocitos, las clulas
malignas, los fibroblastos, las clulas endometriales y
el amnios fetal.

Se encuentra en grandes concentraciones en la

sangre materna y en el lquido amnitico; se
considera que desempea un papel en la adherencia
intercelular

en la implantacin y el mantenimiento de la
adherencia de la placenta a la decidua.
Puede
detectarse
en
las
secreciones
cervicovaginales en embarazos a trmino con
membranas intactas, y su presencia puede ser un
reflejo de las modificaciones cervicales que se
producen antes del inicio del trabajo de parto.
Lockword considera que la fibronectina
detectada en las secreciones cervicovaginales antes
de la ruptu- ra de las membranas, puede marcar un
trabajo de par- to pretrmino inminente.
La fibronectina fetal puede ser medida mediante
un anlisis inmunoabsorbente ligado a enzimas
(ELISA), y constituye una prueba positiva los valores
por enci- ma de 50 ng/mL; debe evitarse la
contaminacin de la muestra con lquido amnitico y
sangre materna o uno de stos.
Debe sealarse que la manipulacin cervical y la
infeccin periparto pueden estimular la liberacin de
fibronectina fetal.
Para Leeson y colaboradores y Peaceman y colaboradores, la prueba se caracteriza por tener una
mejor especificidad que sensibilidad. Cox y
colabora- dores encontraron que la dilatacin
cervical era supe- rior a la presencia de fibronectina
en la prediccin del parto pretrmino.
Papel de la fibronectina como predictora del
parto pretrmino. La aparicin de la fibronectina fetal en muestras cervicales se correlaciona, en cierto
grado, con el inicio del parto tanto a trmino como
pretrmino.
Como predictora del parto ha sido evaluada en
va- rios estudios. Para el pesquisaje del parto
pretrmino en poblaciones de bajo riesgo y en
algunas poblaciones de alto riesgo, su eficacia ha
sido limitada, dada su baja sensibilidad. Sin
embargo, el valor predictivo negativo hallado ha sido
alto, aunque no est establecida la fre- cuencia de
repeticin de la prueba.

DETECCIN DE LOS SIGNOS TEMPRANOS DE

ALARMA

La mayora de las gestantes desarrollan sntomas

das o semanas antes de iniciar el trabajo de parto
pretrmino. Estos sntomas son a veces sutiles, y la
gestante con frecuencia ignora su importancia. Por
eso debe ser orientada sobre los elementos
siguientes:
1. Importancia de la actividad uterina excesiva y de
otros signos de alarma.
2. No deben usarse nombres para designar las contracciones (Braxton Hicks, por falso trabajo de
parto), porque pueden dar una falsa seguridad.
3. Atribuir un dolor plvico o abdominal a otros
rga- nos que no sea el tero.
4. Necesidad de informar lo ms pronto posible al
obstetra sobre los signos antes mencionados.
26
1

MODIFICACIONES

cando el crvix y, por tanto, se debe valorar la

terapu- tica farmacolgica.
Tanto las modificaciones cervicales como las del
segmento inferior tienen mayor valor en las
gestantes con riesgo de parto pretrmino. Al realizar
el tacto vaginal se debe evitar, en todo lo que sea
posible, intro- ducir los dedos en el canal cervical,
para no afectar la barrera que constituye el tapn
mucoso. El moco cer- vical posee actividad
antimicrobiana y antiproteoltica. Una disrupcin de
la integridad del crvix disminuira la defensa del
husped contra la infeccin, bien expo- niendo una
gran rea de superficie a bacterias po- tencialmente
patgenas o bien por disminuir el moco cervical.

CERVICALES

El examen plvico puede realizarse ante la

presen- cia de los sntomas de alerta. El valor del
examen plvico para predecir el parto pretrmino es
ampliamente dis- cutido por diferentes autores, y los
resultados son con- tradictorios.
Las principales caractersticas del crvix entre 20
y 34 semanas son:
1. Nulparas:
a) Posterior.
b) Cerrado.
c) Duro.
d) Longitud mayor que 2 cm.
2. Multparas: variados grados de borramiento y dilatacin.

E XMENES ULTRASONOGRFICOS
Se considera que la medicin del crvix por
ultrasonografa puede ser una tcnica ms sensible
y fcilmente reproducible para detectar modificaciones cervicales prematuras. Sin embargo, por su
sensibi-lidad y valor predictivo positivos bajos, no se
considera de utilidad para programas de pesquisa en
la seleccin de gestantes con riesgo de parto
pretrmino. Para gestantes de riesgo detectadas por
otros me- dios es en las que puede tener ms
valor. En estos casos, un examen entre las 28 y 30
semanas puede proporcionar igual informacin que
los exmenes seriados. La longitud del crvix entre
las 12 y 36 semanas es 4 1,2 cm.

Si la dilatacin del OCI es de 2 a 3 cm a partir de

las 28 semanas, hay 27 % de posibilidad de que
ocurra parto pretrmino. Si la dilatacin del OCI es
menor que 1 cm, slo existe una incidencia de 2 %
de parto pretrmino.
Si es posible introducir los dedos en los fondos
de los sacos vaginales sin dificultad, el segmento
inferior no est desarrollado; si el segmento est
desarrollado, se encontrar que el tercio superior de
la vagina est ocupado por el segmento fino que
contiene la presen- tacin.
El hallazgo de un segmento fino con un crvix
cor- to y blando indica que las contracciones estn
modifi-

Longitud cervical en el embarazo normal (US - Tabulacin)

Autor

Semanas de gestacin

Ayers
Podobnik

8 -33
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre

Andersen

Longitud promedio
52,0
49,7
47,8
44,3
53,2
43,7
39,5

ndice de desviacin estndar

6,0
3,1
3,2
3,9
16,9
13,8
9,8

Longitud cervical en el embarazo normal (US - Tacto vaginal)

Autor

Semanas de gestacin

Iams

24
28
28-30
1er. trimestre
2do. trimestre
3er. trimestre

Tongsong
Andersen

26
2

Longitud promedio
35,2
33,7
37,0
39,8
41,6
32,3

ndice de desviacin estndar

8,3
8,5
5,0
8,5
10,2
11,6

Evaluacin cervical: limitaciones tcnicas y causas de error

Factores tcnicos
USTabulacin
Presentacin
++
Obesidad materna
++
Campo limitado
Distensin vesical
++
Contraccin uterina
++
Lquido en fondo de saco
++
Fibroma uterino vesical/cervical
++
Visualizacin del OCI y crvix (3er.
70 %
trimestre)

US-Tacto
vaginal
++
++
99 %

Ultrasonografa en el riesgo y prediccin del parto pretrmino

Crvix menor que 25 mm
Dilatacin del OCI mayor que 5 mm (antes de las 30 semanas)
Tunelizacin del OCI
Grosor de la pared anterior del segmento inferior mayor que 7 mm
Cambios cervicales por US - Tacto vaginal y riesgo de parto pretrmino (Fong y Farine)
Autor

Semanas de gestacin

Iams
Tongsong
Andersen
Okitsu
Tunelizacin
Iams
Dilatacin OCI
Okitsu

C ONTROL

Valor de corte (mm)

Riesgo relativo de parto pretrmino

24
28
28-30
10-30
6-40
24
28

26
26
35
39
< 1,5
DS
3
3

6,19
9,57
2,77
375
394
5,02
4,78

< 30

9,50

DE LA ACTIVIDAD UTERINA

Patrn que puede considerarse normal (Schwarcz)

Semanas de gestacin
Contracciones/hora

26
1

2
72

2
83

2
94

Segn Bell, la presencia de contracciones

uterinas de 15 mm de Hg o ms entre 20 y 28
semanas en mujeres con historia de partos
pretrmino es un buen predictor de ste.
Despus de las 30 semanas existe un incremento
en el nmero de contracciones por hora y por
semana en mujeres que tuvieron un parto pretrmino,
y la pre- sencia de 3 contracciones/horas se asoci
con 28 % de parto pretrmino. Iams y colaboradores
hallaron que los sntomas y signos indicativos de un
trabajo de parto pretrmino, incluidas las
contracciones uterinas, slo aparecan 24 hora antes
del trabajo de parto pretrmino.

3
05

3
16

3
27

3
38

3
49

3
59

DIAGNSTICO DEL TRABAJO DEL PARTO

PRETRMINO ESTABLECIDO

1. Presencia de contracciones uterinas regulares,

fre- cuentes y rtmicas.
2. Modificaciones cervicales progresivas.
MANEJO

C ONDUCTA ANTE GESTANTES CON FACTORES DE

RIESGO PRETRMINO

1. Educacin sanitaria, enfatizando en la

importancia de los primeros sntomas y signos
de alarma y la

2.
3.
4.
5.

necesidad de comunicarlo al mdico y enfermera

que estn a cargo de su atencin (mdico de
fami- lia u obstetra).
Tratamiento de las infecciones cervicovaginales.
Abstinencia sexual.
Limitacin parcial o total de actividades fsicas.
Examen ultrasonogrfico:
a) Biometra fetal.
b) Examen de crvix.

Estos dos ltimos se realizarn con la frecuencia

que sea necesaria. La biometra no debe realizarse
con menos de 15 das de diferencia.

GESTANTES EN LAS QUE NO DEBE DETENERSE

EL TRABAJO DE PARTO PRETRMINO

1. Enfermedad materna.
2. Trabajo de parto avanzado (mayor que 4 cm de
di- latacin).
3. Anomalas congnitas o cromosmicas.
4. CIUR.
5. Corioamnionitis.
6. Madurez pulmonar confirmada.

GESTANTES IDENTIFICADAS CON

CONDICIONES PARA DETENER EL PARTO
PRETRMINO

1. No infeccin materna ni fiebre.

Deben ser sometidas a una observacin estrecha 2. Inexistencia de cambios cervicales avanzados.
y con reposo absoluto. De acuerdo con la evaluacin 3. Inmadurez pulmonar.
4. Edad gestacional menor de 32 semanas (para
de cada gestante, se debe valorar la necesidad de traotros, menor de 34 semanas) o peso fetal menor
tamiento farmacolgico, teniendo en cuenta cules
que 1 500 g.
son los factores de riesgo de las gestantes.

G ESTANTES CON SIGNOS TEMPRANOS DE

ALARMA

La mayora de estas gestantes desarrollan a veces

sntomas sutiles das o semanas antes de presentarse
el trabajo de parto pretrmino.
Se ha preconizado en esta etapa la antibioticoterapia, con resultados contradictorios. Se ha planteado que pudiera ser til en las etapas iniciales,
cuando se sospeche que la infeccin es el factor
condicionante. Sin embargo, hasta ahora no existen
medios para rea- lizar este diagnstico, por lo que no
se recomienda la antibioticoterapia en esta etapa, al
igual que tampoco es recomendable la toclisis
profilctica.

TOCLISIS
Principios que se deben cumplir para su empleo

1. Los tocolticos no deben causar efectos secundarios graves.

2. Detener el parto el tiempo suficiente para usar
los glucocorticoides.
Los agentes farmacolgicos usados para inhibir
las contracciones actan:

1. Afectando la concentracin de calcio intracelular

en el miometrio.
TRATAMIENTO DEL TRABAJO DE PARTO
2. Promoviendo la extraccin de calcio de la clula.
PRETRMINO ESTABLECIDO
3. Despolarizando el calcio (SO Mg ).4 2
Las posibilidades de poder detenerlo son
4. Bloqueando la entrada de calcio en las clulas, lo
limitadas; por otra parte, el parto pretrmino
que limita la disponibilidad de Ca++ libre a las
constituye un meca- nismo de proteccin cuando el
pro- tenas contrctiles de las clulas musculares
feto est amenazado por infeccin o insuficiencia
lisas.
placentaria. El tratar de detener el parto pretrmino 5. Inhibiendo la sntesis de prostaglandinas.
queda limitado a aquellos casos que pudieran
6. Como betaagonistas, que se combinan con los rebeneficiarse con el empleo de gluco- corticoides.
ceptores de la membrana celular y activan la
adenilciclasa. La acumulacin de AMP dentro de
S IGNOS QUE SUGIEREN PARTO PRETRMINO
las clulas impide la fosforilacin de la quinasa
POR INSUFICIENCIA PLACENTARIA
de miosina de cadena ligera, lo que da como
resultado la prevencin de la interaccin de la
1. Ausencia de infeccin.
actina con la miosina.
2. Madurez pulmonar comprobada.
3. Madurez placentaria.
La toclisis puede comenzarse con infusin elec4. Tamao fetal de 2 semanas por debajo de la edad
troltica rpida de 500 1 000 mL. Si se detienen las
gestacional (descartar error de fecha).
contracciones, se debe continuar con otra infusin a
5. Respuesta positiva a la expansin de volumen
razn de 100 mL/hora para un total de 2 000 mL.
plas- mtico.

Contraindicaciones de la toclisis

2. Abruptio placentae.
3. Preeclampsia severa.
4. Eclampsia.
5. Muerte fetal.
6. Corioamnionitis.
7. Hipertensin pulmonar.
8. Hipertiroidismo.
9. Intolerancia conocida a tocolticos.
10. Madurez fetal.
11. Anomalas congnitas letales.
12. CIUR severo.

B ETAADRENRGICOS
Contraindicaciones

3.
4.
5.
7.
8.

1. Enfermedades cardacas sintomticas, especialmente las obstrucciones del tracto de salida.

2. Alteraciones de conduccin o del ritmo cardaco sintomticos.
Hipertiroidismo.
Sicklemia.
Diabetes.
6. Corioamnionitis.
Preeclampsia grave.
Hipotensin materna.
Medidas que deben tomarse durante
la administracin de los betaadrenrgicos

1. Control estricto de TA, pulso, frecuencia cardaca

(no debe ser TA menor que 90/60 mm de Hg y el
pulso y la FC mayores que 120 latidos/min).
2. Mantener conjuntamente una solucin electroltica para garantizar la expansin del volumen
plasmtico como respuesta a la vasodilatacin.
3. Determinar el potasio srico cada 6 horas antes
de indicar el tratamiento. Mantener el K + en
valores mayores que 3 mEq/L. Si el valor
desciende, se deben administrar 40 a 80 mEq.
4. Determinar glicemia cada 6 horas antes de
iniciar el tratamiento, y mantener los valores por
debajo de 11,1 mmol/L (200 mg/dL), sobre todo
en diab- ticas.
5. Determinacin de Hb. y Hto. Si la gestante presenta anemia moderada o severa debe ser corregida,
ya que disminuye la viscosidad de la sangre y
pue- de contribuir al fallo cardaco.
6. Tambin, al retenerse agua y electrlitos se
produ- ce un descenso del Hto., la Hb. y la
viscosidad sangunea.

1. Hemorragia severa.
7. La cada de los valores del Hto. y la Hb. durante
el tratamiento puede indicar disminucin del
volumen plasmtico, lo que puede provocar
edema pulmonar.
Principales betaadrenrgicos empleados

1. Terbutalina: dosis de 5 mg en 500 mL de

solucin Ringer. Se debe comenzar con 5 mg/min
(30 mL/ horas). Incrementar la dosis en 5 mg (10
mL/hora cada 10 min). Si no se detienen las
contracciones, se emplearn hasta 15 mg/min (90
mL/hora). Si con esta dosis no desaparecen las
contracciones, se debe preparar una solucin de
5 mg en 250 mL de solucin Ringer y
administrar de igual forma hasta que:
a) Desaparezcan las contracciones.
b) Aparezcan signos de toxicidad.
c) Se llegue a administrar 30 mg/min.
Cuando se obtenga la dosis adecuada para
detener las contracciones, se mantendr durante 12
horas. En los 15 min posteriores, se
administrarn 250 mg subcutneos y se
continuar esta dosis cada 4 ho- ras durante 24
horas.
2. Ritodrine: dosis de 150 mg en 500 mL de
solucin Ringer (300 mg/mL). Se debe
comenzar con 100 mg/min (20 mL/hora). Luego
se aumenta la dosis en 50 mg/min (10 mL/hora)
cada 10 min has- ta que:
a) Desaparezcan las contracciones.
b) Aparezcan signos de toxicidad.
c) Se alcancen dosis de 350 mg/min (102
mL/hora). Obtenida la dosis ptima, se
mantendr durante 12 horas.
3. Fenoterol: mpulas de 0,5 mg e.v. Con el tratamiento por esta va pueden presentarse efectos
co- laterales de algn riesgo para la madre,
como taquicardia severa e hipotensin, por lo
que se re- comienda mantener a la gestante bajo
estricta vi- gilancia, en la Sala de Partos o en el
Servicio de Cuidados Especiales Perinatales.
Se administrar infusin endovenosa continua de
1 a 4 mg/min. Se prepara una solucin con 1
mpula de fenoterol de 0,5 mg (500 mg) en 250
mL de glu- cosa a 5 %, de manera que cada
mililitro (20 go- tas) contenga 2 mg de fenoterol.
Se comienza la administracin a razn de 1
mg/min (10 gotas/min) durante 20 min. Si al cabo
de ellos no se ha conseguido la respuesta
uteroinhibidora y no hay taquicardia materna

superior a 120 latidos/ min, se aumenta la dosis a

stos no ha habido respuesta, se aumenta a 4
g/min (40 gotas/min) con el mismo control
sobre la fre- cuencia cardaca y la presin arterial
maternas. La dosis de 4 mg/min se considera alta,
y pocas veces es necesario llegar a ella.
En todo caso, se debe buscar la dosis mnima necesaria para inhibir la contractilidad uterina sin
pro- ducir efectos cardiovasculares indeseables,
que pongan en peligro a la madre. Debe evitarse
su uso en gestantes hipotensas.
El tratamiento de ataque ser suspendido si la
con- tractilidad ha decrecido significativamente
(menos de 3 contracciones/hora) durante el
perodo de 4 horas. Tambin, cuando la
contractilidad uterina no disminuye despus de 8
horas de infusin o si la dilatacin progresa
superando los 4 cm. En este caso se seguir el
trabajo de parto (fallo de la uteroinhibicin).

C OMPLICACIONES DE LOS

BETAADRENRGICOS

1. Hipotensin.
2. Edema pulmonar.
3. Ms frecuente en gestantes con expansin grande
del volumen plasmtico (embarazo mltiple,
lqui- dos abundantes por va e.v.).
4. Hiperglicemia, glucosuria, cetonuria, por
aumento de la glucogenlisis y por liplisis
acelerada.
5. Arritmias cardacas y taquicardia.
6. Isquemia miocrdica.
7. Dolor torcico.
Una revisin de la literatura sugiere que la
toclisis con betaadrenrgicos es efectiva para
detener el parto pretrmino por un perodo de 24 a 48
horas. Ningn estudio ha demostrado un efecto
beneficioso significa- tivo sobre la morbilidad y
mortalidad prenatales, la pro- longacin del
embarazo o el peso al nacer.
No existen datos que apoyen el uso mantenido de
los betamimticos por va oral. La teraputica mantenida con estos medicamentos lleva a una resistencia
del efecto tocoltico. La administracin de los betaadrenrgicos deber limitarse a un perodo de 24 a
48 horas, con el propsito de administrar los
corticoste- roides antes de las 35 semanas de
gestacin.

SULFATO

DE MAGNESIO

2 mg/min (20 gotas/min). De nuevo se esperan

otros 20 min y si al cabo de
Se administrarn dosis de 6 g (50 mL a 10 %) en
100 mL de solucin salina normal, aplicadas en no
menos de 30 min. Se mantendrn 2 a 3 g/hora en 24
ho- ras. No se debe administrar el medicamento por
ms de 24 horas.

Indicaciones

Para controlar la administracin de sulfato de

magnesio es necesario vigilar:
1. Diuresis horaria (mayor que 30 mL/hora).
2. Presencia de reflejos osteotendinosos.
3. Frecuencia respiratoria (mayor que 14/min).
El empleo del sulfato de magnesio como
tocoltico se basa en observaciones realizadas en
pacientes preeclmpticas, en quienes se vio
disminuir la frecuen- cia e intensidad de las
contracciones. Las gestantes con parto pretrmino
tienen niveles bajos de magnesio.
Se emplea cuando hay contraindicacin para el
uso de los betaadrenrgicos, especialmente en
diabticas, ya que los betamimticos pueden
producir cetoacidosis y muerte fetal en las
diabticas mal controladas. En la gestante no
diabtica, la hiperglicemia provocada por ellos
puede dar como resultado una diabetes gestacional.
No tiene efecto inotrpico, por lo que es til para
pacientes cardipatas; debe usarse con cautela si
exis- te enfermedad valvular, ya que expande el
volumen
plasmtico.
Si la dilatacin es mayor que 2 cm y no hay
contra- indicaciones es mejor emplear un
betaadrenrgico.

El sulfato de magnesio es especialmente til en

condiciones en las que los efectos secundarios de los
betamimticos constituyen una preocupacin, tales
como:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Preeclampsia leve.
Diabetes mellitus.
Hipertiroidismo.
Enfermedad cardaca materna.
Placenta previa.
Abruptio placentae.
Efectos secundarios

En la madre:
1. Edema pulmonar: su causa es multifactorial y
similar al cuadro causado por drogas simpaticomimticas: incremento en la administracin de lquidos, posible efecto cardaco, presin onctica
disminuida y permeabilidad capilar pulmonar aumentada, frecuentemente con corioamnionitis
ocul- ta. La administracin de lquidos por va
endovenosa provoca aumento de la osmolaridad
del plasma, que es compensada por la
movilizacin de lquidos en el espacio
intravascular. Esta expansin es peli- grosa en
gestantes con otros factores predispoNo est bien estudiado si se debe tratar esta
hipocal- cemia y a qu nivel debera comenzarse
el trata- miento.
13. leo paraltico.

nentes para presentar edema pulmonar. Se recomienda no exceder la administracin de lquidos

de 3 000 mL/24 horas.
2. Hipotermia: es rara. Puede acompaarse de
bradi- cardia materna y fetal que desaparece
poco tiem- po despus de suspender el
En el recin nacido:
medicamento. Este efecto secundario del sulfato
de magnesio puede enmascarar el cuadro febril 1. Hipotona.
producido por una corioamnionitis.
2. Letargo.
3. Intoxicacin por exceso de magnesio: se recomienda mantener los niveles sricos de magnesio
Contraindicaciones del sulfato de magnesio
entre 5,5 y 7,5 mEq/L para evitar la toxicidad
ma- terna.
1. Absoluta: miastenia gravis.
4. Nuseas.
2. Relativas:
5. Letargia.
a) Funcin renal afectada.
6. Cefalea.
b) Historia de isquemia cardaca leve.
7. Visin borrosa.
c) Uso de antagonistas del calcio.
8. Nistagmo.
9. Retencin urinaria.
A NTICLCICOS
10. Impactacin del bolo fecal.
En el tratamiento del parto pretrmino se ha co11.Hipocalcemia.
menzado
a emplear especialmente la nifedipina, por su
12.Los niveles de Ca++ menores que 7 mg/dL no son
accin como bloqueadora de los canales del calcio.
raros y pueden llevar a convulsiones maternas.

Se emplea en dosis de 30 mg por va oral inicial,

Efectos secundarios
seguidos de 20 mg cada 8 horas, o 10 mg por va
sublingual al inicio, y cada 20 min hasta 4 dosis. Si 1. Enrojecimiento facial.
se detiene la dinmica uterina, a las 6 horas se debe 2. Cefalea.
3. Constipacin.
con- tinuar con 20 mg por va oral cada 4 a 6 horas.
4. Hipotensin.
5. Nuseas y vmitos.
Contraindicaciones

1. Bloqueo auriculoventricular.
2. Hipotensin materna.

I NDOMETACINA
Incluida dentro de los medicamentos que
bloquean la sintetasa de prostaglandinas e inhiben la
formacin de prostaglandinas a partir del cido
araquidnico.
Es un tocoltico no usado como de primera lnea,
dado sus posibles efectos hemodinmicos en el feto
(constriccin del ductus inferido por Doppler, que
indi- ca un aumento de la velocidad del flujo
sanguneo). Usado por tiempo prolongado puede
disminuir el output urinario fetal y causar
oligoamnios, efecto que es re- versible al cesar el
tratamiento.
La sensibilidad del ductus a la indometacina aumenta con la edad gestacional, y su uso se
recomienda antes de las 32 semanas.
Se administran dosis de 50 a 100 mg por va
rectal al inicio, seguido de 25 mg cada 4 a 6 horas
durante 3 das. A las 72 horas se puede realizar
ultrasono- grafa y Doppler: si no existe
oligoamnios ni regur- gitacin tricuspdea, puede
continuarse su uso.

A TIBOSN
Es un inhibidor competitivo de la oxitocina;
previe- ne la activacin de las vas que median el
efecto de la oxitocina sobre la contraccin
miometrial. Tiene ligera actividad antidiurtica, no
tiene accin cardiovascular ni renal ni sobre el
sistema nervioso central.
Los efectos secundarios reportados son: cefalea,
nuseas y vmitos, artralgias y dolor torcico. Se encuentra en fase de estudios clnicos.
Consideraciones generales que se deben tener
en cuenta con el uso de tocolticos

1. Estar seguro de que la gestante se encuentra en

trabajo de parto pretrmino.
2. Control y vigilancia cuidadosos de la gestante.
3. Control del balance hidromineral.

4. Conocer las complicaciones de los tocolticos

para detener su administracin cuando
aqullas apa- rezcan.
5. Control del pulso materno, que no debe ser
Condiciones asociadas con una maduracin
mayor que 120 latidos/min.
pulmonar acelerada
6. Conocimiento del mecanismo de accin,
farmaco- loga, dosis y riesgos de un nmero de
1. Maternas:
tocolticos con los que debe familiarizarse el a) Enfermedad renal o cardiovascular crnica.
perinatlogo.
b) Sicklemia.
7. La dilatacin avanzada (4 a 5 cm) no es una conc) Hipertiroidismo.
traindicacin para el empleo de tocolticos.
d) Hipertensin inducida por el embarazo de
8. No se han reportado beneficios con la terapia
larga duracin.
oral prolongada con tocolticos.
e) Adiccin a la herona.
9. Existe un riesgo incrementado de sangramiento
2. Fetales:
si el parto se produce durante la toclisis o recin
a) El efecto anmico de un gemelo parabitico.
terminada sta.
b) El ms pequeo de un gemelo no parabitico.
10. El equipo perinatolgico debe apoyar
3. Placentarias:
emocional- mente a la gestante sometida a
a) Infartos placentarios.
tratamiento inten- sivo para detener el trabajo
b) Hemorragia retroplacentaria focal crnica.
pretrmino.
c) Corioamnionitis.
d) Rotura prematura de membranas pretrmino.
Los betamimticos, los antagonistas del calcio, el
E MPLEO DE LOS GLUCOCORTICOIDES
sulfato de magnesio y los inhibidores de las
prostaglan- dinas tienen una eficacia incierta y se
Algunas de las interrogantes para el uso de estos
asocian con mlti- ples efectos secundarios.
medicamentos son:
Numerosos estudios sugieren que la oxitocina
puede desempear una funcin central en el inicio 1. Tiempo mximo requerido para lograr su efecto.
del parto pretrmino, por lo que un antagonista de
2. Duracin de su efecto.
la oxitocina pudiera ser una medicacin efectiva para
3. Efectividad.
el tratamiento del parto pretrmino.
Las gestantes con parto pretrmino tienen una
El efecto beneficioso de los corticoides sobre la
mayor
sensibilidad
a
la
oxitocina
y,
madurez pulmonar y la incidencia del sndrome de
concomitantemente, una mayor concentracin de
distrs respiratorio (SDR) se atribuy inicialmente a
receptores de oxitocina en relacin con las gestantes
la sntesis de surfactante y su liberacin, pero
con edad gestacional si- milar y que no se encuentran
evidencias experimentales recientes sealan la
en trabajo de parto.
maduracin de la estructura pulmonar como la
Un antagonista de la oxitocina que evite la
respuesta ms importan- te. En experimentos
combi- nacin de sta con los receptores uterinos
realizados con conejos pretrmino,
podra ser capaz de inhibir la estimulacin de las
contracciones uterinas por la oxitocina.

E STABLECIMIENTO DE
Prueba
Relacin
lecitina /esfingomielina
Perfil pulmonar
Concentracin de
lecitina
Lecitina saturada

LA MADURACIN PULMONAR FETAL

Principio

Nivel de madurez

Cantidad de lecitina en LA comparada con la de

Determinacin de PG y PI (50 % de leucocitos
precipitados en el alveolo maduro) mejoran la
funcin del surfactante en el alvolo maduro
Medida directa del fosfolpido primario
en el surfactante

L/E>2,0
PI: 15-20 %
PG: 2-10 %

Lecitina medida despus de oxidacin con tetraxido de

osmio

Lecitina = 500 mg/dL

Lecitina = 3,5 mg/100 mL

Fsforo = 1 mg/100 mL

Microviscosimetra
Test de Clements
ndice de estabilidad
de la espuma
Densidad
ptica

Despolarizacin por fluorescencia, usada para

determinar el contenido de fosfolpidos
Generacin de espuma estable del surfactante en presencia
de etanol
Medida cuantitativa de estabilidad de la espuma en la reaccin
surfactante/etanol
Evala cambios de turbidez del LA dependiente de la
concentracin total de fosfolpidos

cuyas madres fueron tratadas con corticoides, varios

valores ndice de funcin pulmonar posnatal
mejoraron sin incremento del conjunto de surfactante.
Los corticoi- des favorecen los efectos del surfactante
neonatal.
Contraindicaciones para el uso
de los glucocorticoides

1. Enfermedad viral.
2. Tuberculosis.
3. Sndrome febril de causa desconocida.
4. lcera pptica.
5. Diabetes no compensada.
6. Hipertiroidismo.
Divisin de las gestantes en relacin con el empleo
de glucocorticoides, segn Depp

Grupo 1. Gestantes sin beneficios.

Grupo 2. Gestantes con beneficios mnimos.
Grupo 3. Gestantes con beneficios mximos.
Los fetos de madres pertenecientes al grupo 1
pre- sentan madurez pulmonar. El parto se producir
antes de 24 horas o despus de 7 das.
En el grupo 2 se hallan las embarazadas cuya
edad gestacional es mayor de 34 semanas. La
madurez pul- monar del feto es desconocida.
En el grupo 3 se encuentran aqullas cuya edad
gestacional es menor de 34 semanas. Existe inmadurez pulmonar fetal. El parto ocurre ms all de las
24 horas.
Dosis de glucocorticoides ms utilizados

1. Betametasona:
a) Se emplean 8 mg cada 8 horas, hasta un total
de 24 mg (3 dosis).
b) Se administran 12 mg cada 12 horas hasta un
total de 24 mg (2 dosis).
c) Se administran 12 mg diarios durante 2 das.
2. Hidrocortisona: 500 mg en dextrosa al 5 %; esta
dosis se puede repetir a las 12 horas.
3. Dexametasona: 5 mg cada 12 horas por 4 dosis
i.m.

P < 0,310-0,336
Anillo de burbujas 15 minutos
des- de la dilucin 1:2 (3
pus
tubos)
= 0,48
Aumenta a 650 nm = 0,15

De no presentarse el parto y continuar el riesgo, se

debe repetir semanalmente la mitad de la dosis hasta
que se presente, desaparezcan los signos o se alcance
la semana 34.
El mecanismo de accin que se piensa que reduce
el SDR del recin nacido est dado por la induccin
de protenas que regulan los sistemas bioqumicos en
los neumocitos tipo II del pulmn fetal, que son los
que producen el surfactante.

Los efectos fisiolgicos reportados sobre los

pul- mones en desarrollo incluyen el incremento del
sur- factante alveolar, de la distensibilidad y del
volumen pulmonar mximo.
Han existido dudas sobre el uso de corticoides
en algunas gestantes, dada la impresin de que el
parto pueda producirse antes de terminar el
tratamiento (o sea, en menos de 24 horas). Sin
embargo, la adminis- tracin de los corticoides en
estas circunstancias puede asociarse con una
reduccin significativa de la mor- talidad neonatal,
del SDR y de hemorragia intraven- tricular.
Administracin de TRH

La administracin de TRH (an en fase de

investi- gacin clnica), asociada con los
glucocorticoides en la prevencin de la enfermedad
pulmonar crnica, com- parado con el uso de
surfactante, sugiere que el efecto de TRH es
mediado slo parcialmente por estmulo de la
sntesis de surfactante.
Se recomienda el uso combinado con los
corticoides antes de las 30 semanas, en dosis de 400
mg e.v., 4 ve- ces. Cada dosis se inyecta lentamente
en 1 min, con intervalo de 1 min entre ellas. Se
disminuir la hormona antidiurtica y la
liberacin de oxitocina), si el patrn contrctil es
irregular. Si hay patrn contrctil establecido, el
goteo ser de 160 mL/hora.
8. Se utilizarn tocolticos, si no cesan las
contraccio- nes irregulares, si tienden a
regularizarse o el pa- trn contrctil irregular se
incrementa.
9. Empleo de inductores de la madurez pulmonar.
10. Durante la administracin de la hidroterapia o
la toclisis, la gestante debe ser controlada con
moni- tor cada hora hasta tener la certeza de que
han des- aparecido o reducido al mnimo las
contracciones.
11.Si la gestante present leucorrea desde el
ingreso, se debe administrar tratamiento local
mediante vulos, de acuerdo con las
caractersticas de la se- crecin, hasta obtener el
resultado del exudado vaginal.
12. Durante la cardiotocografa, el transductor de
las contracciones uterinas se coloca sobre la
porcin contrctil del fondo uterino.

abandonar la admi- nistracin del medicamento si la

TA aumenta en 10 mm de Hg.
Puede provocar rash, disnea, nuseas, mareos y
visin borrosa.
Si existiera el criterio de tratar de detener el
traba- jo de parto pretrmino, se debe seguir la
conducta perinatolgica siguiente:
1. Reposo absoluto en decbito lateral.
2. Toma de signos vitales cada 1 hora, si se
adminis- tran medicamentos endovenosos.
3. Realizar exmenes complementarios:
a) Hemograma y eritrosedimentacin.
b) Exudado vaginal con cultivo.
c) Urocultivo.
4. Aplicar sedacin si es necesaria. Se pueden
elegir los medicamentos siguientes:
a) Fenobarbital a 100 mg cada 8 horas i.m.
b) Diazepam a 10 mg cada 8 horas i.m. Se debe
recordar los efectos del diazepam sobre el
recin nacido.
5. Realizar cardiotocografa para determinar el patrn contrctil y las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal.
6. Realizar examen ultrasonogrfico, para determinar:
a) Biometra fetal.
b) Perfil biofsico fetal.
c) Examen transvaginal, de ser posible.
7. Administracin de venoclisis con una solucin
electroltica a razn de 120 mL/hora (su efecto es
El examen ultrasonogrfico podr ser pospuesto
para la maana siguiente si la gestante ingresa en horas de la tarde o noche.
La ausencia de movimientos respiratorios no es una
indicacin fiel de infeccin; podemos considerarlo si
no hay signos clnicos de infeccin materna como
orien- tador hacia la realizacin de otros exmenes
comple- mentarios (cultivo de LA) que confirmen o
nieguen la presencia de infeccin.
Si se detiene el parto pretrmino, la gestante quedar hospitalizada en la Sala de Cuidados Perinatales
por 72 horas, con realizacin del perfil biofsico diario
y cardiotocografa cada 8 horas; de no aparecer signos
de trabajo de parto pretrmino, se trasladar a otra
sala.
Si a pesar de la toclisis y el reposo, reaparecieran
los signos del trabajo de parto y se hubiera ya comple-

El crecimiento fetal normal puede ser definido

como aqul que resulta de una divisin y
crecimiento celular sin interferencias y que tiene
como producto final un recin nacido a trmino, con
su potencial gentico expre- sado totalmente. Como
es difcil conocer este potencial gentico intrnseco,
el diagnstico del crecimiento fetal normal se ha
basado en la comparacin de medidas
antropomtricas de los recin nacidos con
problemas, con las obtenidas en los recin nacidos
sanos y con este objetivo se han confeccionado
curvas de creci- miento fetal, que estn en funcin
de la edad gestacional y que han sido construidas
con medidas obtenidas de recin nacidos con
diferentes edades gestacionales (ta- bla 22.4).
Por tanto, el evento del bajo peso al nacer y
espec- ficamente el recin nacido hipotrfico o
distrfico es la consecuencia de un insuficiente
mecanismo de desa- rrollo intrauterino fetal.
Mejorarlo se convierte en un problema
multifactorial y multidisciplinario, ya que la
mortalidad es de 4 a 10 veces mayor en neonatos
tado el tiempo requerido para el efecto de los corticoides
y el peso del feto fuera mayor que 1 500 g, se dejar
evolucionar el trabajo de parto. De no cumplirse
estos requisitos, se intentar detener el trabajo de
parto con tocolticos.

RETARDO DEL CRECIMIENTO

INTRAUTERINO
El principal objetivo de la comunidad es
promover la salud y el desarrollo normal y completo
del individuo. Una nueva concepcin perinatolgica
de la obstetricia contempornea impone distintos
enfoques para mejo- rar la calidad de vida de los
infantes.
Si alguno de los factores mencionados es
anormal, puede afectar el crecimiento del producto.
Ello se manifiesta por retardo morfolgico asimtrico
o sim- trico del crecimiento intrauterino.
CONCEPTO DE CIUR

La definicin ms comnmente empleada es la

que considera como CIUR aquel recin nacido cuyo
peso al nacer se encuentra por debajo del 10mo.
percentil de una curva preestablecida, que relaciona
peso y edad gestacional.
Es necesario diferenciar, desde el punto de vista
conceptual, el feto pequeo para la edad gestacional,
del verdadero retardo del crecimiento, en el que un
proceso patolgico intrnseco o extrnseco modifica
el potencial gentico del crecimiento fetal. Adems,

con retardo del crecimiento que entre los de peso

adecua- do para su edad gestacional. Adems, tiene
ms riesgo de sufrir fenmenos hipxicos, de
hipoglicemia neona- tal, policitemia y alto riesgo de
trastornos neurolgicos y de su desarrollo a largo
plazo.
A pesar de las mltiples investigaciones, el
conoci- miento de los mecanismos y la dinmica del
desarrollo fetal anormal es desconocido. La creacin
de modelos de investigacin para el estudio de la
fisiopatologa de los disturbios del crecimiento fetal
han presentado limi- taciones, ya que al ser realizados
en animales de expe- rimentacin, existen obvias
dificultades para extrapolar al ser humano las
conclusiones obtenidas.
Tabla 22.4. Promedio de peso fetal segn la edad
gestacional
Edad (semanas)
28
32
36-38

Peso (g)
1 000
2 000
3 000

Nota: la ganancia promedio entre las 32 y 36 semanas es de 210 a 245 g

semanales, y entre las semanas 38 y 40 disminuye de 50 a 100 g.

El crecimiento apropiado del feto depende de los

elementos siguientes:
1. Determinantes genticos normales.
2.Parmetros ambientales normales (importancia de
la comunidad).
3.Nutrientes suficientes aportados por la
circulacin materna, a travs del comn
denominador que es la placenta.
no todos los fetos con CIUR son pequeos para la
edad gestacional cuando se comparan con las curvas
de normalidad, dado que un feto con un potencial
gentico que le permitiera alcanzar un peso
determinado, sin embargo, no lo alcanza aunque el
peso se mantenga dentro de percentiles, incluso,
normales, y es, por tan- to, un CIUR, a pesar de poseer
un peso adecuado para su edad gestacional. El CIUR
constituye 3 % de todos los nacimientos.
Se estima que la proporcin de CIUR en una poblacin determinada vara en funcin de que se
calcule la edad gestacional a partir del primer da de la
ltima menstruacin o a travs de mediciones
ultrasonogr- ficas. Con el primer mtodo de clculo

de la EG, la incidencia de CIUR puede llegar hasta

2. Causas extrnsecas.
20 % y con el segundo, la incidencia disminuye a 5 3. Causas mixtas.
%.
4. Causas idiopticas.
CLASIFICACIN DEL CIUR

Existen dos tipos de clasificaciones fundamentales: la clnica y la etiolgica.

Clasificacin clnica. Esta clasificacin es el
resultado de la incorporacin a la clnica del concepto de las 3 fases de crecimiento celular descritas por Winnick.
1. Simtrico o tipo I.
2. Asimtrico o tipo II.
3. Intermedio o mixto.
Clasificacin etiolgica. Esta tiene que ver con
los tipos de causas que afectan el desarrollo fetal en
las distintas edades (cuadros 22.1 y 22.2).
1. Causas intrnsecas.

El CIUR simtrico o tipo I se presenta cuando en

la fase de hiperplasia celular, que ocurre en las
prime- ras 16 semanas de la vida fetal, se produce un
dao con disminucin del nmero total de clulas.
En este tipo de recin nacido con CIUR hay un
crecimiento simtrico proporcional de la cabeza, el
abdomen y los huesos largos.
En la fase de hiperplasia e hipertrofia
concomitan- te, que ocurre entre las 17 y 32 semanas
de gestacin, una lesin provoca un CIUR
intermedio o mixto: si la lesin es precoz, el CIUR es
simtrico, por mayor afectacin del componente
hiperplsico; si el dao es tardo, el CIUR ser
asimtrico, por alteraciones del componente
hipertrfico.
En el retardo simtrico, el feto es proporcionalmente pequeo para su edad gestacional. El cuadro
se identifica en fases ms tempranas de la gestacin,
y suele aparecer antes de las 28 semanas. Se
acompaa de retardo en el crecimiento del cuerpo y
el encfalo y de trastornos ms graves. Campbell
seal tal ano- mala aproximadamente en 25 %.
En la tercera fase, o de hipertrofia celular, que se
presenta a partir de la semana 32 y dura 8 semanas,
con el mayor incremento del peso fetal, la insuficiencia uteroplacentaria es la responsable de la alteracin
del crecimiento fetal, que da lugar al CIUR
asimtrico. Esto se caracteriza por un crecimiento
desproporcio- nado entre la cabeza y los huesos
largos y el abdomen fetal.
El retardo asimtrico constituye como promedio
66 % de todos los retardos. El feto crece
normalmente hasta el tercer trimestre, a partir del
cual se produce una disarmona entre el crecimiento
del abdomen y la cabeza. Se piensa que el cuadro
depende en gran me- dida del aporte inadecuado de
sustratos y de oxgeno, como consecuencia de la
deficiencia en el riego pla- centario.
Los fetos con retardo asimtrico muestran al nacer pliegues redundantes de la piel, policitemia,
hipogli- cemia, hipoproteinemia y circunferencia
ceflica que suele ser normal para la edad

gestacional, dado por el mecanismo de proteccin

del cerebro fetal.

Cuadro 22.1. Causas del retardo del crecimiento intrauterino

Primer trimestre

Segundo trimestre

Tercer trimestre

Ambientales:
Rayos X
Frmacos
Drogadiccin
Alcoholismo
Fetales:
Infecciones congnitas
Sndromes genticos
Cromosomopatas
Trisoma 18
Trisoma 13
Sndrome de Turner (45 X0)
Triploidias
Malformaciones congnitas

Ambientales:
Nutricin materna
Factores socio-econmicos
Placentarias:
Infartos mltiples
Desprendimiento parcial de la placenta
Placenta circunvalada
Hemangioma

Ambientales:
Tabaquismo
Maternas:
Enfermedad vascular
Toxemia
HTA crnica
Nefropata
Cardiopata congnita
Sndrome de hipotensin en decbito
supino sacarina
Diabetes
Anemia
Hemoglobinopatas
Enfermedades debilitantes
Enfermedades propias del embarazo
Enfermedades concomitantes con el
embarazo

Cuadro 22.2. Clasificacin etiolgica y caractersticas del CIUR

Incidencia (%)
Momento de la gestacin en que acta la causa
Tipo de CIUR
Causas

C AUSAS DEL CIUR

Intrnseco

Extrnseco

Mixta

Idioptica

25
< 16 semanas
Simtrico
Genticas
Infecciosas
Ambientales

35-35
> 24 semanas
Asimtrico
Insuficiencia
placentaria

5-10
16-24
semanas
Mixto
Frmacos
Malnutricin
Hbito de
fumar

30-75
>24
semanas
Asimtrico
No
conocidas

SIMTRICO

1. Procesos de tipo intrnseco:

a) Causas genticas que actan afectando el po- tencial
de crecimiento: constituyen 40 % de las causas (20 %
de origen materno y 20 % de origen fetal).
- Peso de la madre al nacer.
- Sexo fetal femenino.
- Alteraciones cromosmicas (2 a 5 %).
Los fetos con CIUR sin anomalas congnitas
tienen
un
riesgo
de
alteraciones
cromosmicas de 2 %, y aqullos con
anomalas congnitas tienen un riesgo de 31
%.
b) Anomalas congnitas: se presentan en 22,4 %
del total de los fetos con CIUR. Los fetos con
CIUR tienen un riesgo de 8 %
aproximadamente de presentar anomalas
congnitas mayores.
- Anomalas del SNC.
- Anomalas del aparato digestivo.

- Anomalas genitourinarias.
- Anomalas esquelticas.
- Anomalas cardacas.
- Anomalas del tejido conectivo.
- Anomalas craneofaciales.
- Arteria umbilical nica.
2. Procesos de tipo extrnseco:
a) Infecciosos: en el primer y segundo
trimestres se asocian con CIUR simtrico y
malformacio- nes fetales, lo que no sucede
en el tercero.
- Virales (0,5 a 1 %):
Citomegalovirus.
Herpes zoster.
Rubola.
Herpes simple.
VIH.
- Bacterianas:
Listeriosis.
Tuberculosis.

- Espiroquetas: sfilis.
- Parasitarias: toxoplasmosis y malaria.
c) Agentes teratognicos: el CIUR se presenta
asociado con sndromes malformativos
espec- ficos para cada droga:
- Antagonistas del cido flico.
- Antiepilpticos.
- Anticoagulantes orales.
- Tetraciclinas.
- Alcohol.
- Tabaco.
- Drogas.
El consumo excesivo y constante de alcohol en el
primer trimestre se relaciona con malformaciones
fetales, mientras que cerca del trmino se vincula,
con ms frecuencia, a trastornos en el peso fetal.
Tambin el consumo de tabaco de manera continuada se asocia con CIUR simtrico. Los mecanismos
por los que el tabaco produce un retardo del
crecimiento no estn bien establecidos y se considera
que actan a travs de una desviacin hacia la
izquierda de la curva de disociacin de la
hemoglobina, de la nicotina, del monxido de
carbono, de cianuros y tiocianatos.

CAUSAS DEL CIUR

ASIMTRICO

El CIUR asimtrico es el resultado de una insuficiencia placentaria secundaria a causas extrnsecas:

1. Hipertensin arterial.
2. Enfermedades del tejido conectivo.
3. Anemia.
4. Todo aquel proceso que dificulta una correcta
vascularizacin de la unidad fetoplacentaria
(cardiopatas, sobre todo cianticas, miomas, etc.).
Segn Cabero, una gran parte de los recin nacidos con CIUR asimtrico son secundarios a uno de
los factores siguientes o a la combinacin de ellos:
1. Composicin inadecuada de la sangre materna.
2. Modificaciones en el flujo uteroplacentario.
3. Trastornos en el transporte en la placenta.
En el primer factor se incluyen las causas maternas que alteran el aporte de elementos nutritivos
(aminocidos, protenas, etc.) o que alteran el transporte de oxgeno: anemias, hemoglobinopatas,
hbito de fumar, cardiopatas, enfermedades
pulmonares res- trictivas.
En el segundo factor se incluyen hipertensin
arterial, hipertensin gestacional y diabetes.

DIAGNSTICO DEL RETARDO DEL

CRECIMIENTO INTRAUTERINO

Para el diagnstico clnico del retardo del crecimiento fetal se deben tener en consideracin los elementos siguientes:
1. Clasificacin morfolgica del retardo del
crecimien- to intrauterino.
2. Identificacin de la embarazada con peligro del
re- tardo del crecimiento. El 40 % del total de las
gestantes con CIUR no tienen factores de riesgo
conocidos.
3. Valoracin precisa de la edad gestacional. Hay
que considerar como alto riesgo a aqullas con
FUM insegura.
4. Valoracin clnica y ultrasonogrfica seriada del
crecimiento en funcin de la edad gestacional.
El crecimiento intrauterino retardado tiene una
in- cidencia de 3 a 10 %, en dependencia de los
criterios diagnsticos empleados. De estos recin
nacidos las dos terceras partes del total se clasifican
con un retar- do asimtrico. Existen diferencias de
criterio entre los autores para clasificar el tipo de
retraso del crecimien- to. Por ejemplo, Ott plantea
que tanto el peso al nacer como el ndice ponderal no
definen necesariamente si un nio recin nacido ha
alcanzado o no su potencial de crecimiento.

DATOS CLNICOS
Anamnesis. Se realiza cuidadosamente para detectar la presencia de factores de riesgo relacionados
con el retraso del crecimiento. En este sentido, tiene
especial inters el nacimiento previo de hijos con
esta enfermedad. El riesgo de recurrencia en una
gestante con antecedente de un CIUR anterior es de
25 % y, si este retardo de crecimiento provoc un
parto antes de las 34 semanas de gestacin, el riesgo
de recurrencia es de 50 %, sobre todo si existe una
enfermedad mdi- ca persistente.
Altura uterina y ganancia de peso. Fescina hall una sensibilidad de 56 % para la altura uterina
con una especificidad de 91 %, y un valor predictivo
positi- vo de 80 %. Para la ganancia de peso obtuvo
una sen- sibilidad de 50 %, especificidad de 79 % y
un valor predictivo positivo de 60 %.
Por su parte, Beazley considera que la altura
uterina slo evidencia la mitad del total de los fetos
con retar- do de crecimiento. Basado en lo
anteriormente expuesto se recomienda completar la
sospecha clnica del retar- do del crecimiento con el
examen ultrasonogrfico.

Es difcil establecer por medios clnicos la

valora- cin de las alteraciones del crecimiento fetal.
Una gran parte de la informacin que se tiene sobre
el creci- miento fetal en el ser humano se ha obtenido
a travs de estudios realizados de las distintas
estructuras fetales mediante ultrasonografa, por lo
que sta constituye un mtodo complementario que
permite comparar de ma- nera cuantitativa,
parmetros fetales con patrones nor- males
previamente establecidos.

MEDIDAS ULTRASONOGRFICAS PARA EL DIAGNSTICO

DEL CIUR
Dentro de las mediciones fetales realizadas por
ultrasonografa se encuentran: el dimetro biparietal
(DBP), circunferencia ceflica (CC), circunferencia
abdominal (CA), longitud del fmur (LF) y estimado
de peso. A estas mediciones se le han incorporado
combinaciones de medidas en forma de cocientes y
proporciones como CC/CA y LF/CA, entre otras.
Valor de las variables

El tiempo ideal para establecer la edad

gestacional es entre el primero y segundo trimestres,
hasta la se- mana 24. Especficamente, el intervalo
entre las sema- nas 16 y 24 se considera ptimo para
obtener estas medidas por 2 razones: la seguridad de
obtener la edad fetal es buena, y las estructuras
anatmicas fetales estn formadas, por lo que
muchas anomalas pueden ser detectadas.
Dimetro biparietal. Fue la primera medida empleada, no slo para el diagnstico de la edad
gestacio- nal, sino para establecer las alteraciones del
crecimiento del feto, aunque para algunos autores,
por su baja sen- sibilidad, no constituye un ndice
adecuado de predic- cin, lo cual se debe a que, en
muchas oportunidades, el retardo del crecimiento es
de aparicin tarda.
Lang considera que el dimetro biparietal slo
per- mite diagnosticar 60 % de los recin nacidos con
retar- do del crecimiento. Campbell hall una
incidencia de 21 % de dimetros biparietales
normales en fetos con retardo del crecimiento. Las
variaciones de los resul- tados aportados
anteriormente estn influidas por el tipo de
crecimiento intrauterino retardado y el tiempo de
aparicin del proceso, ya que mientras ms tarde
apa- rece, menor es la afectacin del dimetro
biparietal. Por otra parte, el fenmeno de proteccin
del cerebro constituye otro factor que influye en la
afectacin del dimetro biparietal.

El valor patolgico aparece cuando se encuentra

por debajo del 10mo. percentil o 2 desviaciones
estndares (2 DS) de una curva preestablecida.

Por sus valores, se pueden diferenciar 2 curvas:

la curva de perfil bajo (velocidad de crecimiento
menor que la promedio, que es 3 de mm/semanas) y
la curva de aplanamiento tarda (velocidad de
crecimiento nor- mal hasta el tercer trimestre, donde
disminuye). Estas 2 curvas contribuyen a clasificar
el tipo de retardo en la curva de perfil bajo, que
corresponde al retardo si- mtrico y la curva de
aplanamiento tardo, que corres- ponde al retardo
asimtrico.
Tambin permite conocer el comportamiento
fetal frente a la agresin: buena respuesta cuando
hay cre- cimiento, lo que supone que el sistema de
proteccin cerebral est funcionando. El DBP tiene
una sensibili- dad de 40 a 50 %; esto es un factor
del que quizs depende la inutilidad de esta medida
para detectar un CIUR. Por tanto, para el
diagnstico del retardo del crecimiento, la
cefalometra ultrasonogrfica es me- nos segura que
las medidas del abdomen fetal, ya que peso fetal y
crecimiento se correlacionan con las me- diciones
de la circunferencia abdominal.
Longitud del fmur. Es una medida al nivel de
las difisis, de gran valor a partir de las 20 semanas
para establecer la edad gestacional. Su velocidad de
creci- miento ayuda a distinguir el tipo de alteracin
del creci- miento y debe ser medido a partir de las
14 semanas. Brown considera que la longitud del
Se concluye que la CA es la variable que ms
frecuen- temente se halla afectada a partir de la
semana 37.
Oliva consider en su estudio que la CA tambin
tuvo una sensibilidad alta (72 %), cuando el
diagnsti- co del retardo del crecimiento fue
corroborado por el peso al nacer. Estudios ms
recientes que utilizan la circunferencia abdominal
para el clculo de peso fetal han demostrado una
variabilidad global de 11,1 a 13,7 % con
ecuaciones basadas en el dimetro biparie- tal y
circunferencia abdominal; la variabilidad prome- dio
fue slo de 9 %.
Se considera que la CA por s sola no constituye
un parmetro que permite diferenciar en mltiples
oca- siones los 2 tipos de retardo del crecimiento.
Ella slo ayudara a sospechar este diagnstico y
determinara conductas mdicas definitivas en casos
de CIUR muy severos, cuando se combina con otras
medidas.
Circunferencia ceflica. El valor patolgico se
halla cuando se encuentra por debajo del 10mo.
percentil o 2 DS de una curva establecida. Se puede
emplear en:

fmur tiene un valor predictivo positivo de 45 % y un

valor predictivo negativo de 51 %. l considera que
la longitud del f- mur fue la variable menos segura
de todas las analiza- das, lo que fue confirmado por
la alta incidencia de LF normal en los grupos con
retardo o sin ste, en su estu- dio, y concluye que la
LF tiene ms valor predictivo para la edad
gestacional que el DBP, sobre todo en el tercer
trimestre del embarazo y que puede tambin estar
influida por el tipo de retardo del crecimiento.
Circunferencia abdominal. Ha sido sealada por
distintos autores como uno de los mejores parmetros
para el diagnstico del retardo del crecimiento, ya
que se ha demostrado la disminucin de la reserva
hepti- ca de glucgeno y el menor volumen de la
masa del hgado en el CIUR (el hgado es la mayor
de las vsce- ras abdominales fetales).
Un crecimiento por debajo de 10 mm en 15 das
apoya fuertemente el diagnstico (medida al nivel de
la unin de la vena umbilical y el sinus portal en
corte transaxial, porcin umbilical de la vena porta
izquier- da). El momento ptimo para medir la CA es
en la semana 34, y en un estudio se hall una
sensibilidad de 95 % y una especificidad de 60 %,
con un valor predictivo negativo de 99 % cuando se
utiliz esta va- riable para el diagnstico del retardo
del crecimiento.
1. Presentacin pelviana.
2. Cuando exista discordancia entre la EG y el DBP.
3. Para establecer la relacin con el dimetro abdominal.
Su medicin est indicada si la cabeza fetal es
dolicoceflica o braquiceflica, lo que puede
diagnosti- carse midiendo el ndice ceflico.
ndice ceflico = DBP/DFO x 100 Valores
normales 70 a 85 %
Debe compararse con la circunferencia abdominal. Hasta la semana 34 no debe existir una diferencia
mayor que 5 mm entre ambas.
En el CIUR simtrico, el tamao de la cabeza fetal, con frecuencia estar comprometido tempranamente
en el embarazo. Si la FUM es exacta, una circunferencia ceflica por debajo del 3er. percentil es causa de
preocupacin. Este hallazgo podra ser el resultado de
un proceso focal, como la microcefalia, o est asociado con un crecimiento retardado, en cuyo caso otros
parmetros fetales estarn tambin afectados. En el
CIUR asimtrico, el tamao de la cabeza fetal puede

ser normal hasta el final del embarazo, por lo que su

medicin no resulta til para el diagnstico.
Cociente circunferencia ceflica/circunferencia
abdominal (CC/CA). La habilidad para predecir el
peso fetal ha sido estudiada usando una variedad de
frmu- las que incorporan medidas ultrasonogrficas
solas o combinadas. Pero cada una de estas
combinaciones

tiene sus limitaciones. Campbell y colaboradores

fue- ron los primeros en valorar la deteccin del
retardo del crecimiento intrauterino por medio de la
proporcin entre la circunferencia ceflica y la
abdominal (ndice de proporcionalidad corporal).
Desde 1977, la relacin CC/CA ha mostrado
valor en el diagnstico del CIUR asimtrico. Tal
propsito ha tenido alguna utilidad para identificar el
retardo asimtrico, pero su capacidad es limitada
para diag- nosticar la forma simtrica, lo que influye
en su utilidad. Adems, a pesar de que la sensibilidad
de la propor- cin entre las 2 circunferencias para
detectar el retar- do asimtrico ha sido, segn
algunos, de 70 %; tambin en estos casos la elevada
tasa de resultados falsos po- sitivos cuando se estudia
una poblacin general ha li- mitado su valor. Si se
emplea tal proporcin, es de suma importancia el
conocimiento preciso de la edad gestacional, pues
est en dependencia de ella y su valor disminuye al
incrementarse la gestacin. El co- ciente CC/CA es
mayor que la unidad hasta las 36 a 38 semanas de la
gestacin, fecha en la cual se trans- forma en la
unidad o menos de ella hasta el parto.
Cociente longitud femoral/circunferencia abdominal (LF/CA). Es independiente de la edad
gestacional. El valor normal oscila entre 22 2 %.
Contribuye a establecer el tipo de retardo, y est
elevado en el tipo asimtrico hasta 24 %. En retardos
del crecimiento muy severos esta relacin puede ser
normal y, si existe una disminucin del crecimiento
del DBP, las mediciones pueden confundir el
diagnstico del tipo de crecimien- to, por lo que son
de suma importancia las mediciones hechas
alrededor de las 20 a 24 semanas.
La variable LF/CA, segn Benson en 1986, tuvo
una sensibilidad menor que 50 % y un valor
predictivo positivo de 20 %. Para otros autores el uso
de este cociente no mostr valor discriminatorio en la
evalua- cin del CIUR. En su estudio, Oliva mostr
tambin muy baja sensibilidad cuando utiliz este
cociente; sin embargo, su especificidad fue alta para
las 2 formas de CIUR. Se resume que cuando la
relacin LF/CA es de 24 %, es altamente
sospechosa de un CIUR asimtrico. Si previamente
se ha obtenido una relacin LF/CA elevada y sta se
torna normal posteriormente, determina que no hay
un CIUR muy severo.
Clculo de peso. La precisin de las estimaciones del peso fetal ha mejorado en los ltimos aos,
aun- que an se considera que no permite
diagnosticar con exactitud a todos los fetos con
retardo del crecimiento intrauterino, por lo que dicha
prueba est determinada por el tipo de retardo del
crecimiento fetal.

El diagnstico de la alteracin del crecimiento

en el recin nacido ha dependido, generalmente, de
2 parmetros: peso al nacer y edad gestacional, por lo que
la construccin de la mayor parte de las curvas del
crecimiento intrauterino se ha basado en ellos.
Los recin nacidos cuyos pesos caen por debajo
del 10mo. percentil son considerados como pequeos
para su edad gestacional y tienen considerables
limita- ciones en la evaluacin del crecimiento fetal.
Se ha demostrado que recin nacidos con igual edad
gesta- cional y con dimensiones externas corporales
iguales pueden diferir en su peso en 30 a 40 %.
El clculo de peso se considera patolgico por
de- bajo del 10mo. percentil o 2 DS segn las curvas
esta- blecidas (Dueas, Usher, Lubchenco), y se
requiere el conocimiento de la edad gestacional.
Existen diver- sas frmulas que utilizan combinados
los parmetros de CA, DBP, LF. El error del estimado
de peso oscila entre 5 y 10 % cuando el peso
calculado se encuentra por debajo de 2 000 g. En
fetos ms grandes, el error puede ser de hasta unos
450 g (1 lb), aproximadamente. Clculo de peso
relativo. Relacin entre el peso calculado por
ultrasonografa y el que correspondera a la edad
gestacional. El valor patolgico es menor que
0,80 o igual.
ndice ponderal fetal. Es independiente de la
edad gestacional, y tiene mayor utilidad en el
diagnstico del retardo asimtrico. Se calcula con la
frmula siguiente:
Estimado de peso . Longitud del fmur.
El valor normal, segn la frmula de Yagel es
igual a 8,325 2,5. Si el ndice ponderal es menor
que 7, sugiere retardo del crecimiento. Segn
Vintzileos, el valor patolgico es menor que 2,2. El
diagnstico de malnutricin puede ser sospechado
por simple inspec- cin y palpacin en recin nacidos
a trmino, no as en recin nacidos pretrmino, por lo
que algunos autores han planteado el uso del ndice
ponderal neonatal para diagnosticar el trastorno del
crecimiento, especialmen- te en recin nacidos con
peso por debajo del 10mo. per- centil.
A causa de que el crecimiento fetal alterado
puede diagnosticarse slo por el establecimiento
seriado de varios componentes del crecimiento fetal,
un ndice ponderal bajo es slo el reflejo del
resultado final de un crecimiento fetal deteriorado.
Volumen de lquido amnitico. El retardo del crecimiento est relacionado con la presencia de
oligoam- nios. Si existe oligohidramnios y no hay

rotura prematura de las membranas o anomalas

congnitas, el origen posible ser un CIUR. Para el
diagnstico de oligo- amnios puede emplearse el
ndice de lquido amnitico (suma de 4 bolsones; el
valor patolgico es menor que

5 cm, o la medicin de un solo bolsn, cuyo valor

pato- lgico es igual a 1 cm o menor).
Relacin sstole-distole. Es de utilidad para el
diagnstico del estado fetal. Tiene valor normal en
el retardo simtrico aunque, en ocasiones, si est
asocia- do con una malformacin congnita o
cromosomopata, la relacin puede ser patolgica.
En caso de retardo asimtrico, de acuerdo con la
afectacin fetal, as se- rn los valores. En trminos
generales se consideran valores normales los
siguientes:
1. ndice de pulsatilidad (PI): menor que 1.
2. ndice de resistencia (RI): menor que 0,5.
3. Relacin sstole-distole: menor que 3,0.
4. Valores patolgicos: ausencia de distole e
inver- sin de la distole.
Sin embargo, lo ideal sera utilizar curvas preestablecidas.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE UN
CIUR

Cuando se sospecha un retardo del crecimiento,

se deben realizar todos los esfuerzos posibles para
deter- minar su severidad, el tipo de retardo y sus
factores etiolgicos. Una vez que se realiza el
diagnstico de CIUR, el feto debe ser considerado
en riesgo de hipoxia intrauterina y posible muerte.
Cualquier alteracin de las pruebas de bienestar
fetal llevara a la terminacin del embarazo por la va
ms apropiada, en dependencia del estado del crvix
y del grado de afectacin fetal.
En el caso del retardo del crecimiento lejos del
tr- mino, no se dispone de un tratamiento especfico
que pueda mejorar esta condicin. Se ha
recomendado el reposo en posicin recostada con la
finalidad de tratar de incrementar el volumen por
minuto materno y, su- puestamente, la perfusin
placentaria. La terminacin del embarazo depender
de la evaluacin de los ries- gos fetales de dao o
muerte, expresados (como se cit antes) por una
detencin del crecimiento fetal o por una alteracin
de las pruebas de bienestar fetal, frente a los riesgos
asociados con un parto pretrmino; siempre se
deber garantizar la existencia de madurez pulmonar.
Cuando se decida la induccin del parto o se
inicie espontneamente el trabajo de parto, se debe
tener un control estricto: dinmica uterina, frecuencia
cardaca fetal, progreso de la dilatacin, descenso de
la presen- tacin y caractersticas del lquido
amnitico. La pre- sencia de signos de sufrimiento
fetal y de un parto disfuncional (o uno de stos)
pueden constituir una in- dicacin para el parto por
cesrea. El neonatlogo debe estar presente en el

Se debe realizar una bsqueda de factores

conoci- dos que provocan el CIUR, mediante examen
ultra- sonogrfico detallado para localizar
malformaciones
congnitas.
En
centros
especializados (nivel terciario) es posible realizar, en
determinados casos, cariotipo fe- tal mediante sangre
obtenida por cordocentesis y estu- dio de anticuerpos
para el diagnstico de infeccin por TORCHS. Estos
procederes estn relacionados con la edad
gestacional, la severidad del CIUR y los hallaz- gos
clnicos y ultrasonogrficos.
Asimismo, se deben corregir aquellos factores
maternos susceptibles. La vigilancia fetal se
recomienda al menos 2 veces por semana, mediante
cardiotoco- grafa no estresante y prueba de bienestar
fetal, con nfasis especial en el volumen del lquido
amnitico.
Aunque el momento de terminar el embarazo es
controversial, la ausencia de crecimiento fetal
demos- trable por la clnica y la ultrasonografa, en
presencia de madurez pulmonar con feto viable,
indica la necesi- dad de terminar el embarazo, al
igual que lo indica la alteracin de las pruebas de
bienestar fetal y el oligo- amnios o uno de stos. Si el
embarazo est cerca del trmino y las condiciones
del crvix son favorables, se recomienda la
terminacin del embarazo. Si el crvix no es
favorable y las pruebas de bienestar fetal son
normales, se puede esperar la maduracin cervical
para inducir el parto o se puede esperar el trabajo de
parto espontneo.
momento del nacimiento, con la finalidad de brindar
una atencin ptima al recin nacido.

EMBARAZO POSTRMINO
El embarazo postrmino constituye una entidad
obsttrica muy discutida en la literatura mdica,
debido a los diferentes criterios empleados en relacin
con el diagnstico, control prenatal y manejo
intraparto.
CONCEPTO

El embarazo postrmino se define como la gestacin que alcanza las 42 semanas o 294 das desde el
primer da de la ltima menstruacin. Su importancia
radica en que se relaciona con un incremento de la
incidencia en la morbilidad y mortalidad perinatales,
ya que alcanza 3 a 5 % en la semana 43 de gestacin.
El embarazo postrmino y sus riesgos inherentes
fueron descritos por Ballantyne en 1902, pero no fue
hasta finales de 1960 que a esta entidad se le dio importancia.
Embarazo postrmino. Es aqul que se prolonga
ms all de la semana 42 (o 294 das desde el primer
da de la ltima menstruacin).

Embarazo prolongado. Es aqul que se prolonga

ms all de la fecha esperada del parto.

Posdatismo. Se considera una denominacin inadecuada, ya que no define la fecha a la que el

trmino se refiere.
Posmadurez. Es un sndrome especfico del retardo del crecimiento intrauterino (CIUR) asociado con
una gestacin prolongada. Algunos autores emplean
el trmino dismadurez para referirse al recin nacido
posmaduro.
FRECUENCIA Y ETIOLOGA

Sin que se realice una intervencin sobre el

emba- razo, 10 % de ellos alcanza ms all de la
semana 42 (rango reportado entre 3 y 12 %).
La causa de la mayora de los embarazos postrmino es desconocida; se presenta en mujeres
saludables con gestaciones normales. Existen algunas
evidencias de que el incremento en la edad materna,
as como la paridad y el reposo prolongado durante
la gestacin pueden contribuir a la prolongacin de
la gestacin. Determinadas malformaciones fetales
como la anence- falia, la hidroencefalia y la
osteognesis imperfecta tam- bin pueden condicionar
dicha prolongacin.
Otras causas involucradas en la gnesis del
emba- razo postrmino son: la implantacin anmala
de la placenta, el factor hereditario y la prdida del
equilibrio hormonal al final de la gestacin. Para
algunos autores la desproporcin cefaloplvica
tambin se incluye como un factor etiolgico.
CAMBIOS FISIOLGICOS ASOCIADOS
CON EL EMBARAZO POSTRMINO

Para la atencin de las gestantes con un

embarazo postrmino es esencial el conocimiento
adecuado de los cambios que se producen en la
placenta, el lquido amnitico y el feto a medida que
se prolonga la gesta- cin.
Cambios placentarios. La placenta del embarazo
postrmino muestra disminucin en el dimetro y
lon- gitud de las vellosidades, necrosis fibrinoide y
aterosis acelerada de los vasos coriales y deciduales.
Estos cambios ocurren simultneamente como
precediendo la aparicin de infartos hemorrgicos,
que son los fo- cos para el depsito de calcio y
formacin de infartos blancos. Los infartos estn
presentes en 10 a 25 % del total de placentas a
trmino y en 60 a 80 % del total de las placentas
postrmino. En stas, los depsitos de calcio
alcanzan 10 g/100 g de tejido seco, mientras que
este valor slo es de 3 g/100 g en las a trmino.
Cambios en el lquido amnitico. Con la prolongacin del embarazo se producen cambios
cualitativos y cuantitativos en el lquido amnitico.
ste alcanza un volumen de 1 000 mL en la semana
38 de gestacin,

pero disminuye a 800 mL en la semana 40; en las semanas 42, 43 y 44 alcanza 480; 250 y 160
respectiva- mente. Un volumen de lquido amnitico
por debajo de 400 mL a partir de la semana 40 se
vincula con un aumento de las complicaciones
fetales.
El mecanismo de produccin del oligoamnios en
el embarazo postrmino parece deberse a una
disminu- cin en la produccin de orina fetal. Al
prolongarse la gestacin, junto con la disminucin
del volumen de lquido amnitico se producen
cambios en su composi- cin. El lquido amnitico se
vuelve lechoso, con as- pecto nublado, a causa de los
abundantes fragmentos de vrmix caseoso.
El lquido amnitico puede tener un color amarillo o verdoso, dado por el paso de meconio a ste,
que,
cuando
es
espeso,
incrementa
considerablemente el riesgo fetal.
Cambios fetales. El 45 % del total de los fetos
contina incrementando su peso a medida que el embarazo se prolonga y puede llegar la incidencia de
macrosoma fetal hasta 43 % en la semana 43. Entre
5 y 10 % del total de los fetos presentarn
caractersti- cas de malnutricin intrauterina, lo cual
constituye el grupo de mayor riesgo perinatal.
DIAGNSTICO DEL EMBARAZO POSTRMINO

Este embarazo depende de varias condiciones, a

saber:
1. Fecha de la ltima menstruacin segura.
2. Inexistencia de historia de trastornos menstruales.
3. Que la embarazada no haya ingerido tabletas
anticonceptivas (ACO) al menos 3 meses antes
de la FUM.
4. Correspondencia entre la FUM y el tamao del
tero.
5. Auscultacin de los latidos cardacos fetales
entre las 18 y 20 semanas de gestacin.
6. El fondo uterino debe estar al nivel del ombligo a
las 20 semanas de gestacin.
7. Concordancia entre la longitud craneocaudal (LCC)
del embrin, medida en el primer trimestre, o entre el
dimetro biparietal (DBP) y la longitud del fmur (LF)
medidos entre las 20 y 24 semanas, obtenidas por
ultrasonografa y por la FUM.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO
POSTRMINO

Sufrimiento fetal ante e intraparto. El 25 % de

los embarazos postrmino terminan en cesrea por
sufrimiento fetal. Las alteraciones de la frecuencia
cardaca fetal ms comunes son las desaceleraciones

variables, que pueden llegar a ser severas, con lenta

recuperacin y prdida de la variabilidad; son menos
frecuente las desaceleraciones tardas.
La presencia de desaceleraciones est determinada en la mayora de los casos por las compresiones
que experimenta el cordn umbilical por la
disminucin del lquido amnitico y en una minora
de los casos por insuficiencia placentaria.
No
obstante,
debemos
hacer
algunas
consideracio- nes sobre la cardiotocografa.
El feto a trmino y el postrmino tienen una
varia- bilidad incrementada. En gestantes con
embarazo postrmino, la disminucin de la
variabilidad de la frecuencia cardaca fetal puede ser
la nica manifes- tacin de hipoxia fetal, y tambin
puede ser el nico signo que preceda a la bradicardia
fetal, lo cual fre- cuentemente termina con la muerte
fetal o neonatal. Asimismo, se ha reportado que la
taquicardia severa precede la muerte fetal.
Macrosoma fetal. Es un hallazgo frecuente en el
embarazo postrmino, con el correspondiente incremento de la morbilidad que se observa en los fetos
macrosmicos. Se calcula que entre 34 y 42 % del
total de los fetos postrmino son macrosmicos. En
estos casos, la placenta no presenta un grado de madurez total y es frecuente, tambin, un volumen aumentado de lquido amnitico.
Los recin nacidos procedentes de un embarazo
postrmino presentan un peso medio al nacer de 120
a 180 g, mayor que el de los nacidos a trmino, con
una incidencia 3 a 7 veces mayor de pesar ms de 4
000 g. Este hecho se relaciona con que el feto
contina cre- ciendo y ganando peso, en ausencia de
una insuficien- cia uteroplacentaria, aunque con una
velocidad menor. El diagnstico de la macrosoma
fetal, tanto por medios clnicos como por examen
ultrasonogrfico, no es del todo seguro. La
estimacin del peso fetal por ultrasonografa tiene
un margen de error de, aproxima- damente, 450 g (1
lb) y an ms, en una u otra direccin.
Existen otros problemas tcnicos que pueden interferir en la calidad del examen, como son la
obesidad de la madre y el oligoamnios, que
incrementarn la in- exactitud de las mediciones.
La circunferencia abdominal parece ser el mejor
indicador de macrosoma fetal cuando el valor
obteni- do est por encima de 2 DS sobre la media de
una curva preestablecida. Tambin, las medidas de la
gra- sa subcutnea de la pared anterior del abdomen
fetal pueden ayudar a evaluar el tamao fetal, ya que
en los fetos macrosmicos suele exceder los 10 mm.

Trauma fetal. La macrosoma fetal que acompa- 1. Conteo de movimientos fetales.

a al embarazo postrmino suele ser causa de trau- 2. Cardiotocografa no estresada.
matismos fetales, como la distocia de hombros, con
3. Perfil biofsico fetal.
dao del plexo braquial, fractura del hmero o 4. Prueba de tolerancia a las contracciones.
clavcu- la y la asfixia severa, complicaciones
temidas por el obstetra.
La finalidad del examen ultrasonogrfico es busOtros problemas que se pueden presentar vienen
car evidencias de insuficiencia placentaria, dadas
dados por los cefalohematomas y fracturas del crneo.
por: alteraciones del crecimiento fetal, disminucin
Sndrome de posmadurez. Se ha visto en menos
del l- quido amnitico y alteraciones de las variables
de 20 % del total de gestantes con embarazo
biofsicas del perfil biofsico fetal.
postrmino y se caracteriza por una disminucin de
El concepto clsico de que las pruebas de bienesla funcin placentaria con incremento del riesgo de
tar
fetal pueden realizarse semanalmente ha sido
muerte o de dao fetal, aparentemente por hipoxia
cues- tionado, dadas las evidencias de que en el
crnica, por des- equilibrio nutricional o por ambas
embarazo postrmino, el volumen de lquido
condiciones.
amnitico puede disminuir de normal a oligoamnios
Sndrome de aspiracin meconial. Constituye
en un perodo de 24 horas, ya que se han reportado
una complicacin severa del embarazo postrmino.
Se pre- senta con mayor frecuencia si existe un
muertes fetales den- tro de las 24 horas siguientes a
meconio in- tenso, taquicardia fetal y ausencia de
una cardiotocografa reactiva.
aceleraciones e incrementa la mortalidad fetal.
Por lo tanto, la frecuencia de las pruebas para el
Cuando todos estos parmetros son analizados, la
estudio del bienestar fetal debe relacionarse con el
incidencia del embarazo postrmino no excede 2 %.
ries- go de morbilidad y mortalidad fetales, riesgo
Generalmente en el embarazo prolongado, el
que se incrementa al aumentar la edad gestacional a
obstetra, tarde o temprano, en un nmero importante
partir de la semana 41. Los datos obtenidos por la
de gestantes estar forzado a intervenir, por lo que
historia y el examen fsico de la gestante, el
debe tener for- mulado un plan estratgico para
establecimiento de una edad gestacional correcta,
actuar en estos casos. Con frecuencia, la decisin de
los exmenes ultraso- nogrficos y los resultados de
actuar estar basada en el deterioro del estado fetal.
las pruebas de bienestar fetal, junto con el grado de
Entre 1 y 2 % de los nios experimentan una gran
madurez cervical, constitu- yen los factores que
morbilidad por la prolongacin del embarazo.
determinan la necesidad o no de terminar la
CONTROL PERINATOLGICO DE LAS
gestacin.
GESTANTES CON EMBARAZO POSTRMINO
Las opiniones en relacin a cundo terminar la
Dado el incremento de la morbilidad y
ges- tacin varan en la literatura, desde los que la
mortalidad fetal es en el embarazo postrmino, se
reco- miendan cuando el crvix est maduro (ndice
hace un control estricto del estado fetal. Una gran
de Bishop igual a 8 o mayor) hasta los que esperan el
parte de los investi- gadores considera que esta
inicio espontneo del trabajo de parto, siempre sin
vigilancia debe comenzar a partir de la semana 41,
so- brepasar la semana 43, bajo control estricto del
con una frecuencia de 2 ve- ces por semana.
estado fetal. Otros proponen, cuando el crvix no es
Las pruebas empleadas para el control del estado
favora- ble para una induccin, producir su
fetal son las siguientes:
maduracin, con induccin del parto una vez lograda
sta.

MUERTE FETAL
Dr. B. Heredia

CONCEPTO

La muerte fetal ha sido definida por la OMS

como aqulla que ocurre antes de la expulsin o
extraccin completa del producto de la concepcin,
independien- temente de la duracin del embarazo.
Se llama muerte fetal temprana a la que se produce
antes de cumplirse 20 semanas de gestacin. Muerte
fetal intermedia es la que se presenta en las semanas
20 a 27, y muerte fetal tarda, la que sucede a partir
de la semana 28 de gestacin.
La muerte es obvia cuando luego de la
separacin, el feto no respira ni muestra evidencia
alguna de vida, como latidos cardacos, pulsaciones
del cordn umbili- cal o movimientos definidos de los
msculos voluntarios. Para evitar diferencias en las
estadsticas, la ma- yora de los pases considera
muerte fetal a partir de las 20 semanas o cuando el
feto tiene un peso corporal de 500 g o ms. Por
debajo de este peso se considera aborto (aunque el
aborto es tratado en otro captulo, debe entenderse
que en los aspectos principales de al- gunos
comentarios hay cierta superposicin entre el
aborto y la muerte fetal).
FRECUENCIA

de 500 g de peso, disminuy a 12,2 por 1 000

nacidos vivos. En 1976 esta tasa lleg a 10,5, cifra
similar a la reportada en Cuba y otros pases. Rigol
reporta que se observa aproximadamente en 10 de
cada 1 000 naci- mientos.
ETIOLOGA

La causa del bito fetal en un caso en particular

habitualmente es compleja y muy difcil de definir.
En la primera edicin de este libro se planteaba que
casi 40 % de los casos, a pesar de las investigaciones
cui- dadosas que se efectuaban, permaneca
desconocido; en la actualidad, no obstante los
adelantos cientficos, an permanece desconocido
entre 17 y 33 % de los casos.
Para obtener cifras tiles es necesario contar con
definiciones estandarizadas de las causas de muerte
fetal. Sin embargo, aunque en la mayora de las
muer- tes fetales la causa definitiva puede no ser
reconocida, es posible definir algunas categoras
amplias. En aproxi- madamente la mitad del total de
las muertes fetales, la causa inmediata es la hipoxia,
la cual es 2 veces ms frecuente como causa de
muerte fetal intraparto que preparto. Segn la
estadstica inglesa, las causas de muerte fetal ms
frecuentes desde el punto de vista
anatomopatolgico son: la asfixia, en aproximadamente en 40 %, las malformaciones alrededor de 10 %
y la enfermedad hemoltica por Rh con 10 % (fig.
23.1).
Desde el punto de vista clnico, las causas
pueden ser numerosas y tener su origen en la madre
o en el huevo.

La frecuencia de la muerte fetal vara en relacin

con cierto nmero de factores, entre ellos, raza, edad
materna, perodo de gestacin, pluralidad de la gestacin, tipo de atencin prenatal y del parto, sexo del
feto, ubicacin geogrfica, antecedentes obsttricos
y fac- tores socio-econmicos.
El gran nmero de variables determinantes hace
que slo los informes de gran cantidad de casos sean
significativos, y los problemas para controlar las
varia- bles y la variabilidad de las definiciones 1. Causas maternas:
dificulten las comparaciones. En los Estados Unidos,
a) Locales:
la tasa de muer- te fetal disminuy de 25,6 por 1 000
- Fibromiomas uterinos.
nacidos vivos en 1942 a 15,8 en 1968, y cuando slo
- Anomalas uterinas.
se tuvieron en cuenta las muertes fetales por encima
- Hipertona uterina.
de 20 semanas o ms
- Posicin supina de la paciente.

237

Todas estas causas pueden provocar disminucin del flujo uteroplacentario e hipoxia.
b) Sistmicas:
- Infecciones crnicas como sfilis, tuberculosis, paludismo, toxoplasmosis, brucelosis,
listeriosis y citomegalovirus.
- Infecciones agudas como hepatitis, fiebre tifoidea y procesos pulmonares.
- Enfermedades del metabolismo (tiroides y
diabetes).
- Enfermedad hipertensiva durante el embarazo.
- Incompatibilidad sangunea (ABO y Rh).
- Cardiopatas.
- Nefropatas.
- Anemias.
- Ingestin de drogas teratognicas (ejemplo
citostticos).
- Otras causas ms raras son los traumatismos
externos y accidentes del trabajo de parto y
parto.
2. Causas relacionadas con el producto de la
concep- cin:
a) Ovulares:
- Enfermedades genticas o aberraciones
cromosmicas.
- Causas placentarias como abruptio placentae,
insuficiencia
placentaria,
placentas
pequeas, placenta previa e infartos
placentarios.
- Causas funiculares como circulares, nudos,
tor- siones y roturas.
- Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis, etc.).
b) Fetales:
- Embarazo mltiple: se conoce la relacin
que existe entre los gemelos, ya que se
produce un desequilibrio circulatorio en
beneficio de uno y perjuicio del otro.
- Postrmino o posmadurez donde se observa:
.Infartos hemorrgicos intervellosos y
dep- sitos de fibrina en la placenta.
. Degeneracin hialina y trombosis.
.Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales.
.Depsito de fibringeno y calcio en
placenta.
.Oligoamnios.
Aunque como dijimos anteriormente an existe
hasta 33 % de causas de muertes desconocidas y en
algunos reportes es mayor, un requisito importante
para reducir la tasa de mortalidad fetal es la
determinacin de su causa, y un objetivo importante
28
6

el empleo de nue- vas tecnologas para reducir el

nmero de muertes fetales inexplicadas.

Fig. 23.1. Posibles causas de muerte fetal.

CUADRO CLNICO

Durante los primeros 4 meses del embarazo (perodo embrionario), los sntomas de muerte fetal son
subjetivos y escasos: desaparicin de los signos
gene- rales de embarazo como nuseas, vmitos y
otros, as como detencin del crecimiento del tero
que puede advertirse por la palpacin combinada. En
el perodo fetal existen ms datos.
Durante el interrogatorio se conoce que los
movi- mientos activos del feto han dejado de ser
percibidos,
simultneamente
puede
haberse
producido un escalo- fro intenso. Las pacientes
refieren la desaparicin de los sntomas subjetivos de
embarazo, como la tensin en los senos, la
inapetencia y la sensacin de tener un cuerpo extrao
en el abdomen (fig 23.2). Adems, se reducen o
desaparecen las vrices y los edemas, y el vientre
disminuye de tamao. El estado general suele ser
bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del
feto se debe a un estado hipertensivo, la tensin
arterial baja.
El psiquismo puede afectarse, si la paciente
cono- ce la muerte del nio; el peso corporal puede
disminuir. Cuando se realiza la inspeccin varios
das des- pus, se detecta que el volumen del vientre
no se co- rresponde con el que debiera tener segn
el tiempo de embarazo. Al presionarse la mama
puede extraerse
calostro.

28
7

Fig. 23.2. Cuadro clnico y diagnstico

de la muerte fetal. Tomado de O Rigol,
Ginecologa y obstetricia, tomo II, 1ra.
ed., 1982.

Con la palpacin se determina que el tero es pequeo para el tiempo de gestacin, que est en
general blando y no es contrctil, aunque puede estar
contrac- turado. La percepcin de las partes fetales
es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza
fetal da a veces la sensacin de crepitacin (signo de
Negri).
La medicin permite comprobar la regresin del
fondo del tero y la disminucin del permetro abdominal.
Al realizar la auscultacin no se perciben los ruidos del corazn fetal. Pueden encontrarse soplos
uterinos y ruidos hidroareos. Con frecuencia se advierte la trasmisin intensa de los latidos articos,
por la reabsorcin del lquido amnitico (signo de
Boero). Mediante el tacto vaginal se detecta que la
cabeza est mal acomodada y el peloteo fetal no se
produce con facilidad; adems puede apreciarse la
crepitacin
sea.
DIAGNSTICO

A menudo es la paciente quien primero sospecha

la muerte fetal, por el cese de los movimientos
fetales. Esto plantea 2 problemas fundamentales:
determinar con seguridad la muerte fetal, y
establecer la causa. En ocasiones no es fcil realizar
el diagnstico de muerte fetal, se establece por los
sntomas, el examen fsico y una serie de
exploraciones adicionales entre las que se encuentran

la radiografa y la ecografa, el estudio del corazn

fetal por ultrasonografa y electrocardiografa,

la amnioscopia, amniocentesis y las

determinaciones hormonales.
Se han descrito ms de 20 signos radiolgicos
de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no se
desarro- llan hasta el sexto o sptimo mes de
embarazo, y no se observan si la muerte fetal es
reciente. Ms que signos de muerte fetal son signos
de maceracin, pero no son constantes y, adems,
algunos se pueden encontrar en fetos vivos.
Entre los signos ms importantes se encuentran
los que se mencionan a continuacin.
1. En la cabeza:
a) El cabalgamiento de los huesos del crneo
(sig- no de Spalding) que ocurre entre 2 y
14 das despus de la muerte fetal. Este signo
b) El apelotonamiento fetal por prdida de la
con- formacin raqudea normal (ngulo
agudo e hi- perextensin).
3. En el trax:
a) El colapso de la caja torcica con
derrumbamien- to de la parrilla costal.
b) Gas en el corazn y sistema vascular fetal.
Este es un signo muy confiable, pero es difcil
de vi- sualizar, ya que ocurre slo en caso de
muerte fetal en el tercer trimestre, y es
transitorio
(dura
aproximadamente
2
semanas).
4. En las extremidades: la incoordinacin evidente
de la posicin de las extremidades conocida
como "ensalada de huesos".
5. Otros: feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de
cambios en la posicin (en 2 tomas ultrasonogrf- cas
es posible valorar la muerte fetal en pocas horas y
actitud fetal de flexin extrema.
Para algunos tiene valor la amniografa al
demos- trar la ausencia del material de contraste en
el estma- go e intestino fetal (falta de deglucin).
Tambin se pueden emplear exmenes complementarios para diagnosticar la muerte fetal.
Ecografa. Si este examen es positivo, puede
sospecharse seriamente la muerte fetal. Los principales indicios son:
1. Ausencia del latido cardaco.
2. Ausencia de movimientos fetales.
3. Achatamiento del polo ceflico y prdida de la
es- tructura fetal normal.
4. Halo pericraneal.
5. Falta de crecimiento fetal (biometra).
6. Contorno irregular del crneo.

requiere una osificacin clara y especialmente

til entre las semanas 26 y 36 de gestacin,
pero no tiene significado luego del encaje del
vrtice.
b) El aplanamiento de la bveda (signo de
Spangler).
c) La asimetra ceflica (signo de Horner).
d) Halo radiolcido del crneo fetal debido a la
se- paracin del panculo adiposo pericraneal
y cue- ro cabelludo, que ocurre 2 a 4 das
despus de la muerte fetal (signo de Borell).
e) Cada del maxilar inferior (signo de Brakeman).
2. En la columna vertebral:
a) La posicin anormal de la columna
cervicodorsal (hiperflexin, cifosis en un
ngulo agudo e hiper- extensin).
7. Mltiples ecos raros en la regin del tronco y crneo fetal.
8. Contornos mal definidos de la estructura fetal por
penetracin de lquido amnitico.
Amnioscopia. Aunque en la actualidad se utiliza
poco puede revelar las modificaciones de coloracin
del lquido. En caso de que la muerte fetal sea
reciente, dicho lquido puede estar teido de
meconio por el sufrimiento fetal; pero si la muerte
data de 8 das o ms puede mostrar una coloracin
sangunea o acho- colatada.
Amniocentesis transparietoabdominal. Es otra
prueba que se utiliza poco en la actualidad, slo en
una poca avanzada del embarazo. La presencia de
meco- nio en el lquido amnitico no es una prueba de
muerte fetal intrauterina, pero si se une a una clnica
de muer-

te fetal, constituye un signo a favor del diagnstico

sos- pechado, as como tambin lo es un lquido de
color pardo rojizo (signo de Baldi-Margulies).
Determinaciones hormonales. Algunas, como
las
pruebas
biolgicas
cuantitativas
(coriogonadotropina corinica), no son seguras si el
embarazo se encuentra en el ltimo trimestre, ya
que normalmente son bajas o casi siempre
negativas.
Son bastante seguras las determinaciones de
estr- genos en la orina de 24 horas, o en sangre,
porque des- cienden rpidamente despus de la
muerte fetal. En el ltimo trimestre son normales
cifras de 16 mg de es- triol en orina de 24 horas.
Por debajo de 7 mg se puede afirmar la muerte
fetal.
Alfafetoprotena. Disminuye con la muerte del
feto, pero no da certeza.
Citologa vaginal funcional. Muestra que disminuyen las clulas naviculares.
En
la
prctica
mdica
se
utilizan
frecuentemente para predecir o vaticinar la muerte
fetal las pruebas siguientes:
1. CTG simple anteparto e intraparto.
2. CTG estresado.
3. PBF (perfl biofsico).
espontneo es una eleccin que los obstetras
prefieren menos, ya que se cuenta con mejores y ms
seguros medios de induccin del trabajo de parto.
Adems de que una vez establecido firmemente el
diagnstico de muerte fetal, cuestin que tambin en
la actualidad es ms seguro, la induccin alivia el
sufrimiento de los padres y previene la posibilidad
de coagulopata y he- morragia materna asociadas
con una retencin prolon- gada de un feto muerto.
Aunque en la actualidad es rara, creemos
obligado describir las consecuencias de la retencin.

C ONSECUENCIAS ANATMICAS DE LA

RETENCIN

Las alteraciones postmorten dependen de la poca

de la muerte fetal. Puede ocurrir: disolucin,
momifica- cin, maceracin, putrefaccin, as como
esqueletizacin y petrificacin.
La disolucin puede ocurrir hasta los 2 meses. El
embrin se disuelve, y si sta es completa no se encuentra nada, es el llamado huevo claro.
La momificacin puede producirse durante el tercer y cuarto meses y hasta cerca del trmino en fetos
de embarazos abdominales. El lquido amnitico se
reabsorbe, el feto se deseca y la piel se arruga y se

En cuanto a determinar la causa de la muerte

fetal, si no pudiera aclararse por el cuadro clnico y
el exa- men anatomopatolgico, debe buscarse sta
en una diabetes latente, un conflicto de grupo
sanguneo ma- terno poco frecuente, as como sfilis,
toxoplasmosis y listeriosis.
EVOLUCIN

Cuando se produce muerte fetal intrauterina, rpidamente comienza la degeneracin del feto y de la
placenta. En ausencia de membranas rotas e
infeccin activa del feto, el lquido amnitico
contina siendo es- tril. Debe evitarse la rotura de
las membranas hasta que se haya establecido el
trabajo de parto y el parto sea razonablemente
inminente. De otra forma puede promoverse la
contaminacin bacteriana de la cavidad amnitica,
donde los productos de degeneracin de pro- tenas
sirven como un buen medio de cultivo. Tambin debe
tenerse en cuenta el mayor potencial de infec- cin si
se intenta la induccin del trabajo de parto por medio
de la inyeccin intramnitica de prostaglandina,
solucin salina hipertnica y especialmente glucosa.
Aunque se produce trabajo de parto espontneo
en aproximadamente 75 % de los casos en las 2
prime- ras semanas posteriormente a la muerte fetal,
y puede llegar a 90 % en las 3 semanas que siguen al
bito fetal, actualmente la espera de un trabajo de
parto
pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris,
puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir
un "feto papirceo", como en los embarazos
gemelares. La maceracin suele presentarse despus
del quinto mes. Clsicamente se deca que despus del
tercer da comenzaba a desprenderse la piel y se
observaban sucesivamente vesculas en los pies, los
malolos, el escroto, los miembros inferiores, las
manos, los ante- brazos y en la cara. Una serosidad
decola la epidermis, la dermis desnuda se infiltra de
hemoglobina y se hace violcea: es el llamado feto
sanguinolento de Runge. Las vsceras sufren tambin
la maceracin; el hgado se hace friable y el cerebro
se transforma en una masa gelatinosa. Las
articulaciones experimentan una rela- jacin y todo el
cuerpo se reblandece. La estructura sea de la cabeza
adquiere la consistencia de un saco,
con los huesos craneales cabalgando entre s.
La putrefaccin ocurre muy raramente. En general es producida por grmenes anaerobios productores
de gases que distienden al feto (enfisema fetal difuso)
y el tero (fismetra). En estos casos pueden producirse embolias spticas y la muerte de la madre.

La esqueletizacin y la petrificacin son

procesos excepcionales.
La placenta se vuelve edematosa y griscea,
mien- tras el cordn se infiltra y se torna rojizo.

En la actualidad no es posible determinar

precisa- mente el momento en que ocurre la muerte
del feto humano, sobre la base de las alteraciones
regresivas existentes. No obstante, es probable que
los procesos autolticos se verifiquen con mayor
rapidez de lo que se pensaba, ya que en la
experimentacin animal apa- recen enseguida, se
forma vescula a las 9 horas y se observa una
descamacin cutnea a las 12 horas de ocurrida la
muerte fetal.

C ARACTERSTICAS DE LA

EVACUACIN

En los primeros meses, el aborto se produce con

los sntomas habituales: dolor y prdidas de sangre
de intensidad variable y, generalmente, sin
complicacio- nes. Puede producirse a veces un
estado de retencin que requiere ser evacuado.
En la gestacin avanzada el parto evoluciona con
algunas peculiaridades:
1. Las contracciones uterinas son frecuentemente
insuficientes.
2. La bolsa de las aguas se hernia a travs del
cuello uterino en forma de reloj de arena, cuya
parte in- ferior se extiende y puede hacer pensar
en una dilatacin avanzada.
3. Existe la mala acomodacin de las partes fetales;
son frecuentes las atpicas, en especial hombro y
frente.
4. En el alumbramiento es frecuente la retencin de
membranas y la hemorragia atnica.
5. La complicacin ms importante es el trastorno
de la coagulacin de la sangre. ste es un cuadro
cono- cido entre los anglosajones con el
nombre de sndrome de feto muerto. Obedece a
una hipofibri- nogenemia, o afibrinogenemia
segn algunos, aunque las causas no estn bien
aclaradas. Estas coagulopatas pueden aparecer a
los pocos das o semanas, pero son raras antes
de que transcu- rra 1 mes de la muerte fetal.
Cuando la retencin demora ms, el peligro
aumenta y se presenta has- ta en 25 % de los
casos, e incluso puede sobreve- nir la muerte
materna.
TRATAMIENTO

Es aconsejable que toda embarazada bajo la sospecha de muerte fetal, sea internada en un centro
obs- ttrico adecuado y sometida a las
investigaciones que permiten establecer firmemente
el diagnstico para evitar cualquier tratamiento
precipitado.
Nada se opondra tericamente a la espera de la
expulsin espontnea con el control adecuado del

nivel de fibringeno y del estado de coagulacin de

la san- gre. Pero ni la paciente ni sus familiares

pueden com-

prender que se le deje con un feto muerto en el tero.

El estado psquico que se desarrolla en la madre
obliga a una conducta activa (la induccin del parto),
que no origina perjuicios si es tcnicamente correcta.
Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses se
realiza la dilatacin del cuello del tero y el legrado
de la cavidad uterina.
En el segundo y tercer trimestres se utilizaron en
el pasado mtodos o procedimientos intraovulares: la
in- yeccin intramnitica de solucin salina a 20 %
de 100 a 250 mL o solucin de glucosa hipertnica a
50 %, despus de extraer igual cantidad de lquido
amnitico. Las contracciones uterinas suelen
iniciarse dentro de las primeras 24 horas. El
mecanismo de accin es des- conocido. Estos
mtodos estn en desuso, por su baja efectividad y
riesgo de muerte materna.
Actualmente los mtodos extraovulares son muy
utilizados, entre ellos la sonda de Krause y el
rivanol. La sonda de Krause es una sonda
semirrgida o rectal, que se coloca a travs del cuello
entre la pared uterina y las membranas ovulares,
decolando stos. El taponamiento vaginal evita la
salida de la sonda. Se

complementa con soluciones pesadas de oxitocina

endovenosa, administradas gota a gota.
El mtodo de rivanol se practica colocando una
sonda estril de nelatn No. 16 entre las membranas
y la pared uterina, mediante la cual se administra una
solucin de rivanol a 0,1 % (50 100 mL); se anuda
un hilo de seda para impedir el flujo del lquido al
exterior y se taponea la vagina con una gasa que
impide la sa- lida de la sonda; tambin se debe
complementar con solucin de oxitocina. En la
actualidad este mtodo es tambin utilizado en el
tercer trimestre, incluyendo el embarazo a trmino.
Algunos autores utilizaron sensi- bilizar previamente
el miometrio con estrgeno, pero ya no se emplea.
En estos momentos se estn em- pleando los
llamados abortos e inducciones farma- colgicas del
embarazo, que son prostaglandinas que se utilizan
para inducir por s solo el aborto o el parto, o como
madurante del cuello y despus se puede complementar con oxitocina.
Cualquiera que sea el mtodo empleado para
eva- cuar el tero, siempre es necesario vigilar el
nivel de fibringeno en la sangre y tener presente la
posibilidad de accidentes hemorrgicos.

MORTALIDAD MATERNA Y

PERINATAL

Dr. E. Cabezas, Dr. J. Castell, Dr. U. Farnot

MORTALIDAD MATERNA
La mortalidad materna es uno de los indicadores
considerados importantes para medir el nivel socioeconmico y el estado de salud de la poblacin en un
pas determinado.
Una muerte materna afecta directamente la estabilidad familiar y de los miembros de la comunidad
que han tenido relacin con ella, y cuando son
numerosas constituyen un problema de salud pblica
que puede causar consecuencias negativas a la
nacin y a la po- blacin en general, sobre todo si se
tiene en cuenta que un nmero de ellas son
previsibles.
CONCEPTO

La OMS define la muerte materna (MM), como

la defuncin que ocurre por cualquier causa durante
el embarazo, el parto y hasta cumplidos los 42 das
del puerperio, independientemente de la duracin y
locali- zacin del embarazo.
Para su estudio, las muertes maternas se dividen
en directas, indirectas y las que no se clasifican.
Muertes maternas directas. Son las que se deben
a una complicacin obsttrica del embarazo, parto o
puerperio. Por ejemplo: embarazo ectpico, aborto,
preeclampsia, eclampsia, placenta previa, rotura
uterina, embolismo pulmonar y sepsis puerperal.
Muertes maternas indirectas. Son las que se producen como resultado de una enfermedad preexistente
o que si aparecen durante el embarazo son agravadas
por ste, por ejemplo: cardiopatas, sicklemia, hepatopatas y diabetes, entre otras.
Muertes maternas no clasificables. Son aqullas
debidas a una causa accidental o incidental no
relacio- nada con el embarazo o su atencin, por
ejemplo: acci- dentes, suicidios, homicidios, etc.
Las tasas de mortalidad materna se emplean como
unidad internacional para medir este dao y poder
com- pararlo entre los distintos pases:

Tasa de mortalidad materna

(en un lugar y perodo
determinado)
=

Nmero de muertes
maternas
100
000 Nmero total de nacidos
(vivos y muertos)
1 000 g

SITUACIN ACTUAL DE LA MUERTE

MATERNA EN EL MUNDO
En reciente publicacin de UNICEF, de acuerdo
con trabajos realizados por los investigadores de la
Universidad de Johns Hopkins, en el mundo ocurren
585 000 muertes maternas cada ao y de estas muertes, 99 % ocurre en pases en vas de desarrollo. Las
mujeres en los pases subdesarrollados corren el
riesgo de morir durante el embarazo, el parto o el
puerperio entre 50 a 100 veces mayor que el que
presentan las mujeres del mundo desarrollado. Por lo
tanto, no es una exageracin decir que el tema de la
morbilidad y la mortalidad maternas, es la tragedia
ms descuidada de nuestro tiempo (tablas 24.1 y
24.2).

Tabla 24.1. Tasas de riesgo de muerte materna por

regiones durante la vida reproductiva
Regiones
frica al Sur del Sahara
Oriente Medio y frica del Norte
Asia Suroriental en el Pacfico
Amricas
Asia Central*
Europa
Pases en desarrollo
Mundo

Tasa
1 en 7
1 en 60
1 en 70
1 en 225
1 en 330
1 en 1 400
1 en 50
1 en 60

Excluye Afganistn.
Fuente: El Progreso de las Naciones, 1997:48.
*

243

Tabla 24.2. Tasas de muerte materna en pases

industrializados
Pas
Canad
Suecia
Italia
Estados Unidos
Repblica Checa
Japn
Nueva Zelandia

Tasa 100 000 nacidos vivos

6
7
12
12
15
18
25

Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal

mortality a new approach, April, 1996.

En la regin de las Amricas mueren alrededor

de 30 000 mujeres cada ao por causas relacionadas
con el embarazo, parto y puerperio. La gran mayora
de estas muertes podran evitarse mediante
intervencio- nes sencillas y de bajo costo que son
ampliamente conocidas.
Aunque la tasa de mortalidad materna ha disminuido en algunos sitios en los ltimos aos, contina
siendo muy elevada en la mayora de los pases de
Amrica Latina y el Caribe. Estas tasas son altas no
slo cuando se las compara con Estados Unidos y
Canad, sino aun con otros pases de la regin como
Cuba, Costa Rica o Uruguay (tabla 24.3).
Tabla 24.3. Tasas de mortalidad materna en pases
seleccio- nados de Amrica Latina
Pas
Hait
Bolivia
Per
Brasil
Mxico
Repblica Dominicana
Uruguay
Chile
Costa Rica
Cuba*

Tasa 100 000 nacidos vivos

1 000
650
280
220
110
110
85
65
55
24

Fuente: WHO UNICEF REVICED, 1990. Estimates of maternal

mortality a new approach. April, 1996.
*
Anuario Estadstico. MINSAP, 1996.

EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD
MATERNA EN CUBA

Existen varios indicadores relacionados con la

mor- talidad materna que han tenido una favorable
evolu- cin en Cuba y que, en nuestra opinin,
mientras en una regin o un pas determinado no
logren ser modifi- cados no alcanzarn un impacto
significativo en la disminucin de la mortalidad
materna. Entre estos indicadores consideramos como
fundamentales los si- guientes:
1. Tasa de fecundidad.
2. Tasa de natalidad.
3. Porcentaje de captacin de embarazadas para la
atencin prenatal.
4. Nmero de controles prenatales.
5. Porcentaje de parto institucional.
CMO HAN EVOLUCIONADO ESTOS
INDICADORES EN NUESTRO PAS

La tasa de fecundidad para todas las edades ha

descendido de 56,3 por 1 000 mujeres en edad frtil,
en 1980 a 46,7 en 1996. Esto significa una
disminucin de 17,0 % en 17 aos. Como dato
favorable tenemos que la mayor disminucin ocurre
en el grupo de adolescen- tes con un descenso de 31
%. La fecundidad ha au- mentado en el grupo de 25
aos, edad ms favorable para el embarazo y el
parto.
Nuestra tasa de natalidad se sita entre las ms
bajas del continente: en 1996 fue de 12,7 por 1 000
ha- bitantes, lo cual signific una disminucin de 54,2
% en relacin con la tasa de 1990, que fue de 27,7 por
1 000 ha bitantes.
Prcticamente 100 % de las embarazadas reciben
atencin prenatal y ms de 95 % son captadas
precoz- mente (antes de las 13 semanas y 6 das). El
nmero de controles prenatales establecidos para la
embara- zada normal es de 8 hasta las 40 semanas y
si llegara a las 42 semanas ser de 10 controles.
Desde 1988 el 99,8 % de los partos son
atendidos en instituciones hospitalarias.
PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE MATERNA

De modo general puede considerarse que las

prin- cipales causas de muerte materna son: la
hemorragia, la sepsis, el aborto y la enfermedad
hipertensiva du- rante el embarazo.
La clasificacin que se utilice para agrupar las
muertes maternas puede variar el lugar que ocupe
una causa u otra en un sitio determinado.
A fin de poder establecer comparaciones seguimos la clasificacin internacional de enfermedades:

La mortalidad materna ha tenido una

disminucin notable en nuestro pas en los ltimos
aos, ya que ha descendido gradualmente de una
tasa de 70,4 por 100 000 nacidos vivos en 1970, a
52,6 en 1980; 31,6 en
1. Sepsis del parto y del puerperio (A 116).
1990 y 23,5 en 1996.
29
4

2. Aborto (A 111).
3. Toxemia del embarazo y del puerperio (A 113).
4. Hemorragias del embarazo y del parto (A 112).
5. Otras complicaciones del embarazo, parto y
puer- perio (A 114, A 115, A 117).
En investigacin realizada en relacin con las
muer- tes maternas directas ocurridas en el pas de
1986 a 1995, siguiendo esta clasificacin (fig. 24.1),
se mues- tra la distribucin de las muertes maternas
en los aos estudiados.*
Es muy importante sealar que esta clasificacin
incluye dentro del rubro de aborto al aborto de cualquier causa, al embarazo ectpico y a la mola hidatidiforme. Durante los aos que comprende el estudio,
ocurrieron en el pas 64 muertes maternas debidas a
embarazo ectpico y una por embarazo molar. Por lo
tanto, relacionadas con el aborto propiamente dicho
quedaron 67 casos, lo que desplaza esta causa al tercer lugar en las tasas especficas, en vez del primero
que ocupa de forma relativa.
La hemorragia ha disminuido significativamente
como causa de muerte materna en el pas y debemos
sealar que entre los aos 1986 a 1995 han
fallecido 32 mujeres por esta causa.
CLASIFICACIN NACIONAL DE MUERTE
MATERNA

Con el objetivo de obtener mayor informacin

so- bre las causas de mortalidad materna en el plano
na- cional, desde 1968 se sigue en el pas la
clasificacin que estableci en ese ao la
Resolucin Ministerial No. 85, que norm con
carcter uniforme el procedi- miento para la
discusin cientfica de las muertes ma- ternas, en
todas las unidades asistenciales del Sistema Nacional
de Salud (SNS).

Este documento fue actualizado en 1987 y, en

co- rrespondencia con las nuevas estrategias de
trabajo que se aplican en el SNS, fue reactualizado
por la Resolu- cin Ministerial No. 8 del 28 de enero
de 1997.
Segn esta resolucin las muertes maternas se
cla- sificarn en uno de los 9 grupos siguientes:
1.
2.
3.
4.

Aborto (de cualquier tipo y cualquier complicacin).

Hemorragia.
Preeclampsia-eclampsia.
Trauma (incluye rotura uterina).
5. Sepsis.
6. Anestesia (independientemente que se haya
admi- nistrado para cesreas, aborto, embarazo
ectpico o cualquier otra causa).
7. Cesrea, con independencia de cul sea el origen.
8. Embarazo ectpico.
9. Otras causas.
El aborto y la cesrea son mandatorios y, siempre
que ocurra una muerte materna durante estos
procesos, se debe clasificar en uno de ellos,
independientemente de la causa que haya
determinado la muerte.
La suma aritmtica de las causas no tiene obligadamente que coincidir con la suma real de las defunciones. En esta resolucin se establecen las
funciones de la Comisin Nacional y las Comisiones
Provincia- les, que son las encargadas del anlisis y
discusin de todas las muertes maternas. Aplicando
la clasificacin nacional, la operacin cesrea, con
los factores que la complican, aparece como primera
causa de muerte materna.
En un estudio realizado por la Comisin
Nacional para el anlisis y discusin de la
mortalidad materna, entre los aos 1985 y 1995, los
factores que ms fre-

Fig. 24.1. Causas de muertes maternas directas.

Cla- sificacin internacional (Cuba, 1986-1995).

29
5

Cabezas E, Mortalidad materna en Cuba. Asuncin, 1997.

cuentemente complicaron la operacin cesrea

fueron: la sepsis, la anestesia y la hemorragia.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LA MORTALIDAD
MATERNA

De acuerdo con la identificacin de mltiples

fac- tores relacionados con la mortalidad materna, se
han elaborado propuestas de estrategias y acciones
para enfrentar el problema. La variedad incluye
factores de tipo econmico, sociales, estado de salud,
comportamien- to reproductivo, cobertura y calidad en
los servicios que se ofrecen a la poblacin femenina,
disponibilidad de re- cursos para la prevencin y el
tratamiento oportuno de la morbilidad del embarazo,
parto y puerperio, opcio- nes para planificar la
familia, actitud frente al embara- zo no deseado,
accesibilidad a los servicios de salud, la educacin
general y en salud a la poblacin, y la igual- dad de
la mujer, entre otros.
Las estrategias han tenido amplia difusin. Slo
recordaremos las propuestas en la reunin de Nairobi
por considerarlas clave para todo aqul que se
enfren- te a la ardua tarea de reducir la mortalidad
materna:
1. La igualdad social de la mujer.
2. Cuidados a la embarazada a travs de la atencin
primaria.
3. Cuidados obsttricos esenciales en el primer
nivel de referencia para las mujeres con riesgo.
4. Planificacin familiar.
En Cuba desde el momento del establecimiento
del SNS, en el ao 1961, se pusieron en prctica
acciones encaminadas a mejorar la atencin de la
mujer emba- razada y, por lo tanto, a lograr la
reduccin de la tasa de muertes maternas, y es de
todos conocido que Cuba junto a Chile, Costa Rica
y Uruguay, presentan las tasas de mortalidad
materna ms bajas de Amrica Latina.
Los principales aspectos en que se han basado
nuestras estrategias para lograr la disminucin de la
mortalidad materna son:
1. Mejoramiento de las condiciones socioeconmi- cas de la poblacin.
2. Elevacin del nivel educacional, no slo en la
edu- cacin general que erradic el
analfabetismo, sino adems en la educacin
sanitaria y sexual que al- canza a toda la
poblacin.
29
6

3. Igualdad de derechos de la mujer e implantacin

de leyes que le ofrecen proteccin legal, social y
econmica durante la maternidad.
4. Mejora del estado nutricional de la poblacin a
par- tir de una poltica de distribucin alimentaria
ms

consecuente, que da prioridad a las

12. Aumento de los recursos obsttricos en los
embarazadas y a los nios.
hospi- tales, lo que ha permitido que desde 1986
5. Implantacin de normas tcnicas en la atencin
el parto institucional sea prcticamente de 100
ginecoobsttrica y perinatolgica (la primera
%.
normacin fue en 1963).
13. Trabajar con enfoque de riesgo, con prioridad
del riesgo reproductivo en sus diferentes etapas.
6. Creacin de los hogares maternos (el primero
en 1968).
14. Superacin y actualizacin continuada de
7. Creacin de una Comisin Nacional y de
todo el personal vinculado con la atencin de la
Comisio- nes Provisionales para la vigilancia
salud reproductiva.
epidemiolgica y anlisis de las muertes
maternas (1968).
Estas y otras estrategias seguidas en aos
8. Desarrollo del nivel primario de atencin, que a
anterio- res siguen siendo eficaces, pero mucho nos
partir de 1984 cambia cualitativa y
falta para lograr el objetivo de reducir la mortalidad
cuantitativamen- te de manera significativa con
materna a cifras mnimas posibles. Por eso es
la implantacin del sistema del mdico y la
necesario conti- nuar elaborando nuevas estrategias
enfermera de la familia.
y generando nue- vas ideas, en las que la preparacin
9. Desarrollo de un programa de planificacin
cientificotcnica de las nuevas generaciones debe
fami- liar, para educar a la poblacin sobre los
desempear una fun- cin fundamental.
mtodos de regulacin de la fecundidad.
MORTALIDAD PERINATAL
10. Despenalizacin del aborto, baja ciertas
circuns- tancias, y realizacin de la
CONCEPTO
interrupcin voluntaria del embarazo en
El trmino mortalidad perinatal engloba las
instituciones hospitalarias por per- sonal
defun- ciones que se producen en los perodos fetal y
calificado.
neonatal.
Actualmente,
para
comparaciones
11.Reconocimiento del derecho de la mujer a
internacionales se utiliza el criterio empleado en las
elegir libremente el nmero de hijos que desea
estadsticas perinatales estandarizadas, las cuales
tener y de espaciar el nacimiento de acuerdo
tienen en cuenta solamente las defunciones fetales
con sus necesi- dades biolgicas, psicolgicas
tardas y las defunciones
y sociales.
neonatales precoces ocurridas en recin nacidos con 1. Peso bajo al nacer: recin nacido con menos de 2 500
peso de 1000 g o ms.
g (hasta 2 499 g, inclusive).
Para comprender los trminos utilizados por la 2. Peso muy bajo al nacer: recin nacido con me- nos de
OMS, a continuacin exponemos las definiciones
1500 g (hasta 1 499 g, inclusive).
que aparecen en la Dcima Revisin de la
3. Peso extremadamente bajo al nacer: recin naClasificacin
Estadstica
Internacional
de
cido con menos de 1 000 g (hasta 999 g,
Enfermedades y Proble- mas Relacionados con la
inclusive).
Salud que se utilizarn en los prximos 10 aos.
Nacimiento vivo. Es la expulsin o extraccin
Edad gestacional. La duracin de la gestacin se
com- pleta del feto del cuerpo de su madre,
mide a partir del primer da del ltimo perodo
independiente- mente de la duracin del embarazo.
menstrual normal. La edad gestacional se expresa en
Es imprescindible que despus de dicha separacin,
das o se- manas completas (por ejemplo, los hechos
el recin nacido res- pire o de cualquier otra seal de
que hayan ocurrido entre los 280 y 286 das completos
vida, como latidos del corazn, pulsaciones del
despus del comienzo del ltimo perodo menstrual
cordn umbilical o movimien- tos efectivos de los
normal se consideran como que han ocurrido a las 40
msculos de contraccin volunta- ria, tanto si se ha
semanas de gestacin).
cortado o no el cordn umbilical y est o no
desprendida la placenta. Cada producto de un
1. Pretrmino: recin nacido con menos de 37 senacimiento que rena esas condiciones se conside- ra
manas completas de gestacin (menos de 259
como un nacido vivo.
das).
Peso al nacer. Es la primera medida del peso del
2. A trmino: recin nacido que tiene entre 37 y mefeto o del recin nacido realizada despus del nacinos de 42 semanas completas de gestacin (259 a
miento.
293 das).
3. Postrmino: recin nacido con 42 semanas completas o ms de gestacin (294 das o ms).
29
7

4. Perodo perinatal: comienza a las 22 semanas

completas de gestacin (154 das) y termina 7
das completos despus del parto.
5. Perodo neonatal: comienza en el nacimiento y
termina 28 das completos despus del
nacimiento. Las muertes neonatales (las muertes
entre los naci-

29
8

dos vivos durante los primeros 28 das

completos de vida) pueden subdividirse en:
muertes neona- tales precoces, que ocurren
durante los siete pri- meros das de vida, y
muertes neonatales tardas, que ocurren despus
del sptimo da, pero antes de los 28 das
completos de vida.
Para los nacidos vivos, el peso al nacer debe ser
medido preferentemente dentro de la primera hora de
vida, antes de que ocurra cualquier prdida
significati- va de peso. A pesar de que las tablas
estadsticas contienen los pesos al nacer en grupos
de peso con intervalos de 500 g, los pesos no deben
ser registrados en esos grupos. El peso debe anotarse
segn la preci- sin en la cual es medido.
Las definiciones de bajo, muy bajo, y extremadamente bajo de peso al nacer no constituyen
catego- ras mutuamente excluyentes. Por debajo de
los lmi- tes de las categoras se incluyen las otras y,
en conse- cuencia, se superponen (por ejemplo, bajo
incluye muy bajo y extremadamente bajo, mientras
que muy bajo incluye extremadamente bajo).
Frecuentemente, la edad gestacional es una
fuente de confusin cuando los clculos se basan en
las fe- chas de la menstruacin. Para los propsitos
de calcu- lar la edad gestacional a partir del primer
da del ltimo perodo de menstruacin normal y la
fecha del parto, debe tenerse presente que el primer
da es el da cero y no el da uno; por lo tanto, los
das 0-6 corresponden a la semana cero completa,
los das 7-13 a la semana uno completa y la 40
semana de la gestacin es sin- nimo de semana 39
completa. Cuando no se dispone de la fecha de la
ltima menstruacin normal, la edad gestacional
debe basarse en la mejor estimacin clni- ca. Para
evitar confusiones, las tabulaciones deben in- dicar
tanto las semanas como los das.
Para estimar la edad de defuncin durante el primer da de vida (da cero) debe registrarse en
minutos u horas completas de vida. Para el segundo,
da 1, es decir, 1 da de edad, para el tercero, da 2 y
as sucesi- vamente hasta los 27 das completos de
vida, la edad al morir debe registrarse en das.
Defuncin fetal (feto mortinato). Es la muerte del
producto de la concepcin, antes de su expulsin o
su extraccin completa del cuerpo de su madre,
indepen- dientemente de la duracin del embarazo;
la muerte est indicada por el hecho de que despus
de la sepa- racin, el feto no respira ni da ninguna
otra seal de vida, como latidos del corazn,
pulsaciones del cordn umbilical o movimientos
efectivos de los msculos de contraccin voluntaria.

Las defunciones fetales pueden ser, adems,

ante- parto o intraparto.
La defuncin fetal anteparto ocurre antes que
se inicien las contracciones del parto, habitualmente
varios das antes. En estos casos y de acuerdo con el
tiempo transcurrido entre la defuncin y la
expulsin, pueden verse distintos grados de
maceracin fetal.
La defuncin fetal intraparto ocurre durante el
trabajo de parto. Como el tiempo transcurrido entre
la muerte y la expulsin es de pocas horas, por lo
general no se ha iniciado el proceso de maceracin.
Con fines puramente organizativos, tambin se
acostumbra a dividir las defunciones fetales en
intrahospitarias y extrahospilarias, en dependencia de su ocurrencia antes o despus del ingreso
hospitalario.
Defuncin neonatal. Es la de un nio nacido vivo,
si ocurre en los primeros 28 das de vida, o sea, en el
perodo neonatal. Es independiente de la edad gestacional en semanas, del peso al nacer y de si ha
vivido minutos, horas o das.
La defuncin neonatal puede ser precoz o tarda.
Es precoz cuando la muerte de un nio nacido vivo
ocurre en la primera semana de vida (de 0 a 6 das).
En cambio, la defuncin neonatal tarda acontece entre los 7 y 27 das de vida.
En la defuncin neonatal precoz influyen
diferen- tes factores: prenatales, como prematuridad,
crecimiento retardado, dismadurez, anoxia y otros;
intraparto, como traumatismos, anoxia y sepsis,
neonatales, como el estado del nio al nacer, la
posibilidad de atencin in- mediata, la reanimacin y
el entrenamiento del perso- nal, entre otros.
La defuncin neonatal tarda obedece ms bien a
las caractersticas del recin nacido: peso, edad gestacional, presencia de malformaciones o aparicin de
una sepsis adquirida.
La mortalidad perinatal constituye un indicador
de la atencin recibida por las gestantes durante la
etapa prenatal y durante el trabajo de parto. Tambin
sirve para medir la calidad de los servicios prestados
en la atencin del recin nacido. Comprende la
defuncin fetal y la defuncin neonatal.
Tasa de mortalidad perinatal. Actualmente cuando se habla de mortalidad perinatal nos referimos en
trminos de una tasa. La tasa de mortalidad perinatal
se expresa por 1 000 nacimientos de 1 000 g de peso
o ms al nacer, que se determina por la frmula siguiente:

Defunciones fetales + Defunciones neonatales 1 000

nacimientos tardas (de 1 000 g
precoces (de 1
000 g
vivos y muertos o ms) o ms) de 1
000 g o ms

Tambin se acostumbra a agrupar los

nacimientos y defunciones en grupos de peso con
intervalos de 500 g, lo que permite conocer la
mortalidad especfica por cada grupo de peso (tabla
24.4).
Tabla 24.4. Tasa de mortalidad perinatal, segn los grupos
de peso con intervalo de 500 g
Nacimientos
Vivos

Defunciones
neonatales

Grupos de peso (g)

Muertos

500 - 999
1 000 -1 499
1 500 - 1 999
2 000 - 2 499
Subtotal menos de 2
2500
500 o ms

54
27
24
19
12
334

3
39
92
396
530
6 464

1
10
8
3
22
19

Total

15
7

6 994

41

El registro de nacimientos se hace siempre a partir de 500 g de peso del producto de la concepcin y
es obligatorio consignarlo en un libro de Registro de
Na- cimientos. Tambin es obligatorio realizar un
Certifi- cado de Defuncin en caso de muerte fetal o
neonatal. Si el peso fuera desconocido se utiliza la
edad ges- tacional a partir de las 22 semanas para
anotar los na- cimientos.
En el ejemplo mencionado, la mortalidad
perinatal (de 1 000 g o ms) ha sido:
Defunciones

Mortalidad
perinatal =
17,7

Defunciones fetales tardas +

neonatales
(103)
precoces (40) 143 1 000
=
=
8 094

8 094

ETIOLOGA

Al estudiar las causas de la mortalidad perinatal,

es preciso tener en cuenta que no slo deben
conside- rarse las lesiones presentes en el feto o en el
recin nacido, puesto que muchas veces ellas son
secunda- rias a afecciones de la madre, o a
complicaciones del embarazo o el parto.
29
9

Para poder luchar contra la mortalidad perinatal

es preciso estudiar cada muerte y despus
Estas clasificaciones pueden ser varias, de acuerdo
con el inters de la persona que estudie la mortalidad
peri- natal; las ms utilizadas son las
anatomopatolgicas y las clinicopatolgicas.
En las clasificaciones anatomopatolgicas se
analiza el hallazgo necrtico que se considera la
causa principal o directa de la muerte del feto o del
recin nacido. Estas causas pueden ser:
malformacin, isoin- munizacin, anoxia, trauma
cerebral, infeccin, mem- brana hialina, hemorragia
pulmonar y otras.
Las clasificaciones clinicopatolgicas (Aberdeen, Quebec y otros) abarcan no slo el hallazgo
necrtico, sino tambin la causa primaria presente en
la madre y que probablemente desencaden la
cadena de hechos que terminaron en la muerte del
feto o del recin nacido.
Por ejemplo, en la clasificacin de Aberdeen muchos recin nacidos muertos por anoxia quedan
clasifi- cados como debidos a toxemia, enfermedad
materna, hemorragia anteparto, causa mecnica u
otras. Esto sucede tambin con los recin nacidos
muertos por membrana hialina o hemorragia
intraventricular, que en esta clasificacin quedan
agrupados de acuerdo con la causa del parto
pretrmino.
IMPORTANCIA DEL COMPONENTE NEONATAL
EN LA MORTALIDAD INFANTIL

Se entiende por mortalidad infantil las

defunciones ocurridas durante el primer ao de vida.
Por lo tanto, comprende las defunciones neonatales
precoces que ocurren en los 7 primeros das que
siguen al nacimien- to, las defunciones neonatales
tardas que sobrevienen entre los 7 y los 27 das y las
defunciones posneonatales que se producen desde los
28 das hasta los 11 meses de vida (fig. 24.2).

Fig. 24.2. Mortalidad infantil.

Las defunciones neonatales estn ligadas a las

con- diciones del embarazo y a las caractersticas del
RN (peso, edad gestacional, malformaciones, etc.). En
ellas influyen la atencin recibida por la madre
durante la gestacin y el parto, y la atencin recibida
por el nio desde su nacimiento.
30
0

clasificarla, para hacer agrupaciones que permitan

analizar la situacin.
Las defunciones posneonatales dependen ms bien,
del medio ambiente que rodea al nio, como la
higiene

y la nutricin (es importante el papel de la lactancia

materna en la proteccin del nio). Tambin
influyen los cuidados de puericultura, las
vacunaciones, las en- seanzas a la madre y el
seguimiento del crecimiento y desarrollo del nio.
En la mayora de los pases subdesarrollados, la
mortalidad posneonatal es muy elevada y ello se
debe, sobre todo, a las enfermedades diarreicas
agudas y a las enfermedades respiratorias, con una
base de des- nutricin.
A medida que mejoran las condiciones de salud
y disminuye la mortalidad infantil, la mortalidad
neonatal va a ser porcentualmente mayor que la
mortalidad pos- neonatal, puesto que sta desciende
primero.
EVOLUCIN DE LA MORTALIDAD INFANTIL

En la mayora de los pases ha habido un

descenso de la mortalidad infantil en los ltimos
aos.
En el caso de Cuba este descenso ha sido
extraor- dinario, como se muestra en la tabla 24.5.

1975
1980
1985
1990
1995
2000
2001

27,5
19,3
17,3
10,7
9,4
7,2
6,2

La existencia de un SNS permiti desde 1970

po- ner en prctica un Programa Nacional para la
reduc- cin de la mortalidad infantil. Desde esa
poca este Programa ha sido una de las actividades
prioritarias del Departamento Materno Infantil del
Ministerio de Salud Pblica.
En la reduccin de la mortalidad infantil, ha sido
notable el descenso de la mortalidad posneonatal, sobre todo en lo referente a enfermedades diarreicas y
respiratorias agudas. Como parte del programa, se ha
tomado en cuenta tambin la reduccin de la mortalidad perinatal, puesto que el perodo perinatal tiene
una influencia muy grande sobre las primeras etapas
de la vida.
PROFILAXIS DE LA MORTALIDAD PERINATAL

Tabla 24.5. Mortalidad infantil en Cuba. Tasas por 1 000

nacidos vivos
Ao
1970

Tasa
(%)
38,8

genticos, ambientales y de la conducta, aparte de

los especficos de la atencin mdica.
Algunas de las medidas aplicadas en Cuba para
la profilaxis de la mortalidad perinatal han sido:
1. Creacin de Comits de Mortalidad Perinatal en
cada hospital donde ocurren nacimientos. Estos
comits
estn
constituidos
por
anatomopatlogos, obstetras y neonatlogos, y
se encargan del estu- dio y anlisis de cada
defuncin perinatal. El comi- t estudia no slo
la causa de la defuncin, sino adems todas las
circunstancias determinantes que actuaron
desfavorablemente en los diferentes ni- veles de
la atencin.
2. Durante la atencin prenatal:
a) Captacin precoz de las embarazadas, es
decir, el inicio de la atencin prenatal desde
muy tem- prano en la gestacin.
b) Establecimiento de criterios de riesgo, que per- mitan
una atencin diferenciada de cada gestante de
acuerdo con su riesgo.
c) Seguimiento de normas de atencin prenatal
que son evaluadas peridicamente.
d) Creacin de programas especiales para la deteccin de malformaciones congnitas, reduccin del bajo peso al nacer, atencin a las

Pudiramos decir que en un sentido general la reduccin de la mortalidad perinatal se logra

erradicando las causas que la provocan. Pero
realmente se trata de un problema complejo en el
que actan factores
gestantes con embarazos mltiples, dispenzariamiento
de
las
pacientes
con
enfermedades crnicas y asesoramiento sobre
la maternidad segura.
e) Establecimiento de consultas especiales en las
maternidades para la atencin de gestantes
con complicaciones de la gestacin, como
enferme- dad hipertensiva, retardo del
crecimiento intrau- terino, enfermedades
asociadas y otras.
f) Ingreso hospitalario oportuno de las gestantes
con riesgo de parto pretrmino, gestorragias y

30
1

enfermedades asociadas al embarazo, rotura

prematura de membranas, etc.
g) Creacin en todas las maternidades de salas
de cuidados perinatales, donde se atienden
espe- cialmente a las gestantes con mayor
riesgo de prdidas fetales, y se analizan
parmetros de bienestar fetal, lo que decide
la conveniencia o no de la induccin del
parto.
3. Durante el trabajo de parto:
a)Presencia constante durante las 24 horas del
da de un equipo mdico especializado.
b) Vigilancia estricta de todas las parturientas y
evaluacin de la progresin del parto (partograma), el estado del feto y cualquier
desvia- cin de la normalidad.
c) Atencin adecuada de la induccin del parto
y del uso de oxitocina.

30
2

d) Establecimiento de criterios de riesgo

intraparto y atencin especial de acuerdo
con el riesgo.
e) Medidas estrictas de normas de asepsia y
anti- sepsia.
4. Durante el perodo expulsivo:
a) Evitar maniobras intempestivas y factores
que influyen en la anoxia intraparto.
b) Realizacin de instrumentaciones por
personal especialmente adiestrado.
c) Presencia de obstetras capaces de resolver
cual- quier distocia y otra eventualidad.
d) Presencia de neonatlogos adiestrados en la
re- animacin de los recin nacidos.
e) Valoracin estricta de la indicacin de la
ope- racin cesrea y seleccin del
cirujano de acuerdo con las caractersticas
del caso.
f)Disponibilidad de salones de operaciones preparados con equipos y anestesilogos las 24
ho- ras del da.

ANTICONCEPCIN
Dr. A. Velazco

La anticoncepcin existe desde los tiempos ms

remotos debido a la alta tasa de mortalidad por
aborto. En las sociedades primitivas se crearon
medidas para prevenir el embarazo, como el coito
prepubesente, la lactancia prolongada, el matrimonio
tardo y el coito interrupto.
Durante todo el desarrollo de las diferentes eras,
estos mtodos fueron cambiando hasta la era moderna, lo cual evidencia que desde el comienzo de la
histo- ria se ha reconocido la necesidad de la
poblacin de prevenir la natalidad no slo para evitar
las muertes provocadas por el aborto, sino para el
control de la natalidad entre la poblacin.
Esto evidencia que desde el comienzo de la
histo- ria se ha reconocido la necesidad de prevenir
el emba- razo. Aunque por siglos las personas
privilegiadas han empleado medidas anticonceptivas
eficaces, lo que caracteriza la Era Moderna es la
democratizacin del control de la natalidad, es decir,
el acceso de todos los niveles de la poblacin a las
prcticas anticon- ceptivas.
Actualmente el desarrollo cientfico hace que estemos en una etapa en pleno desarrollo tomando en
cuenta 2 criterios ntimamente relacionados: la salud
y el bienestar del individuo (la pareja) y las altas
tasas de crecimiento de la poblacin en los diferentes
pases del mundo.
En nuestro pas se han desarrollado los diferentes
servicios de planificacin familiar con el objetivo de
brindarlos a nuestra poblacin, y que estn a su
alcan- ce los mtodos anticonceptivos en cantidad y
variedad necesarios, adems de ofrecer consejera
mdica que ayude a seleccionar junto con la pareja el
mtodo ms adecuado y eficaz.
Estos elementos modernos tienen el propsito de
evitar abortos provocados, as como embarazos no
de- seados que se convierten en un problema social
para nuestra poblacin.

PRINCIPIOS
DE LA ANTICONCEPCIN
Las tcnicas anticonceptivas modernas buscan
in- terrumpir el proceso de embarazo por diferentes
vas: afectando el vulo, el esperma, la unin del
vulo con el esperma y la implantacin.
Asimismo, las tcnicas anticonceptivas modernas
tienen dos puntos de accin fundamentales:
1. La inhibicin de la ovulacin es el mecanismo
prin- cipal de accin de los anticonceptivos
hormonales que actan sobre el hipotlamo y la
hipfisis para inhibir la funcin gonadotrpica.
2. La prevencin de la liberacin de los espermatozoides, que es la base de los mtodos masculinos de barrera; incluye la tcnica antigua y an
ampliamente utilizada del coito interrupto, as
como el mtodo simple y ampliamente defendido
en la actualidad que es el uso del condn, el que
ayuda a evitar las enfermedades de trasmisin
sexual.
La anticoncepcin masculina quirrgica (vasectoma) es un mtodo de barrera permanente por
medio del cual se cortan y ligan los conductos
deferentes. Las mujeres han utilizado muchos
medios para impedir el paso del esperma. Uno de
ellos es el dia- fragma vaginal. ste puede usarse
solo o en combina- cin con otros mtodos
vaginales, tales como los espermicidas en
diferentes medios o vehculos. Otro mtodo es la
abstinencia peridica, que previene la unin del
vulo y el esperma, al no permitir la relacin
sexual durante el perodo de ovulacin.
Los dispositivos intrauterinos interfieren con la
im- plantacin del vulo fertilizado, aunque existen
otros mecanismos asimismo importantes en la
251
prevencin de la implantacin.

Los mtodos anticonceptivos hormonales (orales

combinados, inyectables y los ms modernos subdrmicos) proporcionan una segunda lnea de defensa.
Su accin es impedir el ascenso del esperma al
cambiar la consistencia del moco cervical,
hacindolo menos permeable al esperma, y alterando
el endometrio nor- mal, al hacerlo no favorable a la
implantacin. Estos mtodos actan inhibiendo la
ovulacin, tanto al nivel del ovario como en el
hipotlamo o la hipfisis.
La anticoncepcin quirrgica en la mujer
(esterili- zacin quirrgica) es un mtodo
anticonceptivo per- manente altamente confiable que
previene la unin del vulo y el esperma, para lo
cual se hace ligadura de las trompas de Falopio.

EFICACIA
DE LOS ANTICONCEPTIVOS
La eficacia es la capacidad de un determinado
mtodo anticonceptivo para prevenir un embarazo
(ta- bla 25.1).
La eficacia anticonceptiva puede ser:
1. Eficacia terica.
2. Eficacia de uso.
3. Eficacia del programa.
4. Costo-eficacia.
Tabla 25.1.Tasas anuales de ineficacia de los mtodos
anticonceptivos no dependientes del coito
Mtodo

Tasa ms baja de Tasa de ineficacia

ineficacia (%) entre usuarias (%)

Pldoras (combinadas)
Pldoras slo de progestina
Progestina inyectable
DIU
Anticoncepcin quirrgica
femenina
Vasectoma
No uso de mtodo anticonceptivo

0,5
1,0
0,25
1,5

2,0
2,5
0,25
5,0

0,4
0,4

0,4
0,4

90,0

90,0

CLASIFICACIN DE ANTICONCEPTIVOS

1. Mtodos anticonceptivos dependientes del coito:

a) Coito interrupto.
b) Condn.
c) Tapn cervical (cremas).
d) Diafragma (con espermicida).
e) Abstinencia peridica.
f) Esponja (con espermicida).
30
4

2. Anticonceptivos independientes del coito:

a) Pldoras (combinadas).
b) Pldoras slo de progestinas.
c) Progestinas inyectables.
d) Progestinas subdrmicas.
e) Dispositivos intrauterinos.
f) Anticoncepcin quirrgica femenina
(salpingec- toma).
g) Anticoncepcin quirrgica masculina
(vasecto- ma).
El desarrollo actual de mtodos anticonceptivos
y la organizacin de consultas de planificacin
familiar con la consejera mdica hacen que el
mtodo ideal est basado en varios factores, entre los
que es deter- minante el que la pareja elija y las
caractersticas de cada uno de los miembros.
Los factores que se deben tener en cuenta son:
efi- cacia, inocuidad, reversibilidad, aplicable con
fcil ma- nejo y que sea econmico.
En la consejera mdica en las consultas debe
existir una comunicacin entre el mdico y la pareja
de forma clara y sencilla. El mdico debe expresar
las ventajas, desventajas y contraindicaciones, lo
cual ayudar a la seleccin del mejor mtodo para la
pareja, a su protec- cin y mejorar la salud
reproductiva.
La seguridad del anticonceptivo es un elemento
esencial en la evaluacin del mtodo y debe tenerse
en cuenta en las consultas establecidas a tal efecto (fig.
25.1). Para el desarrollo de los diferentes mtodos es
necesario establecer la aceptabilidad del uso de los
mtodos.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
ORALES
Desde principios del siglo XX, se ha conocido el
efecto inhibidor de la ovulacin de la hormona del
cuerpo lteo, la progesterona. La aplicacin prctica
de este conocimiento comenz a partir del ao 1934,
cuando se aisl la hormona, y es realmente a partir
de 1952 cuando se empezaron a sintetizar los
compuestos mo- dernos y de bajo costo, llamados
con el nombre de progestgenos o progestinas. Otros
experimentos con animales en la dcada de los 50,
llevados a cabo en diferentes laboratorios,
comprobaron y demostraron que no slo la
progesterona inhibe la ovulacin, sino tambin los
estrgenos y los andrgenos.

En 1954 se comenz la fabricacin de

compuestos adecuados, 2 de los primeros fueron el
noretinodrel y la noretindrona.

30
5

Fig. 25.1. Mtodos anticonceptivos segn el nivel de seguridad. Tomado de Schering, Lminas ginecolgicas-anatmicas.

En la actualidad las tabletas o pldoras bifsicas

y trifsicas son una variacin del mtodo combinado,
y han sido introducidas recientemente para imitar el
per- fil hormonal del ciclo menstrual normal.
Las pldoras ms conocidas en nuestro medio
son:
1. Aminor (continuo): levorgestrel a 0,03 mg.
2. Etinor (combinado): etinilestradiol a 30 mg y
levonorgestrel a 150 mg.
3. Trienor (secuencial):
a) Seis tabletas en los das 1 a 6 de
levonorgestrel a 0,05 mg y etinilestradiol a
0,03 mg.

b) Cinco tabletas en los das 7 a 11 de

levonorgestrel a 0,075 mg y etinilestradiol a
0,04 mg.

c) Diez tabletas en los das 12 a 21 de

levonorgestrel a 0,125 mg y etinilestradiol a
0,03 mg.
4. Triquilar: igual al anterior.
5. Genora (combinado): norethindrone a 1 mg y
etini- lestradiol a 0,035 mg.
6. Microgynon (combinado): levonorgestrel a 0,15
mg y etinilestradiol a 0,03 mg.
que a su vez inhibe la funcin ovrica. Se seala,
ade- ms, una accin antiovulatoria directa sobre el
ovario; as como acta sobre el tero (endometrio),
el tapn mucoso y la vagina.
CONTRAINDICACIONES

1. Absolutas:
a) Enfermedades cardiovasculares.
b) Enfermedades cerebrovasculares.
c) Neoplasia reproductiva.
d) Neoplasia del hgado.
e) Enfermedades hepticas.
2. Relativas:
a) Hipertensin arterial.
b) Diabetes.
c) Edad mayor de 35 aos.
d) Hbito de fumar.
e) Obesidad.
EFECTOS SECUNDARIOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hemorragia o manchado recurrente.

Sangramiento menstrual disminuido.
Amenorrea.
Nuseas.
Vmitos.
Ganancia de peso.
VENTAJAS DEL MTODO

1. Aplicacin independiente del coito.

2. Popularidad en uso entre adolescentes.
3. Disminuye la incidencia de EIP.
4. Disminuye la anemia.
5. Reduce el embarazo ectpico.
6. Bajo costo.
7. Facilidad de uso.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
DE LARGA DURACIN
Uno de los objetivos de la investigacin anticonceptiva es desarrollar mtodos eficaces, seguros,

MECANISMO DE ACCIN

Los anticonceptivos orales tienen una accin predominante sobre el hipotlamo, ya que inhiben el
factor u hormona liberadora de la gonadotropina, lo
cual re- duce la secrecin de la hormona luteinizante
(LH) y, en grado menor, de la hormona
foliculoestimulante (FSH),
reversibles y de larga duracin que no requieran uso
diario.

ANTICONCEPTIVOS DE PROGESTINA
DE LARGA DURACIN
1. Inyectables.
2. Implante subcutneo.

3. Anillos vaginales.
4. DIU liberadores de progestina.
A comienzos de la dcada de los 50 del siglo
se iniciaron los ensayos clnicos con progestinas
inyectable en el tratamiento ginecolgico, y en los
aos 60 co- menz su ensayo como
anticonceptivos.
En ms de 90 pases ha sido probado el acetato
de medroxiprogesterona de depsito (Depoprovera) mientras el enantato de nor-etisterona
(Noristerat) est registrado en ms de 40 pases.
Desde finales de la dcada del 70 hasta la
actuali- dad, estos anticonceptivos han sido tema de
controver- sia y de debate, pero los ltimos
estudios de la OMS no han encontrado evidencia
de riesgo por el uso de estos medicamentos.
XX,

MECANISMO DE ACCIN

Con el uso de anticonceptivos hormonales no

cam- bia el mecanismo de accin sealado en las
pldoras, slo que el efecto anovulatorio dura
mayor tiempo de acuerdo con el utilizado.
CONTRAINDICACIONES

1. Neoplasia de mama.

2. Enfermedad de las mamas no diagnosticada.

3. Neoplasia del aparato genital.
4. Sangramiento uterino anormal o no diagnosticado.
5. Sospecha de embarazo (amenorrea).
EFECTOS SECUNDARIOS

Los efectos fundamentales son las alteraciones

menstruales: amenorrea, sangramiento, manchas
inter- menstruales y cambios en la frecuencia y
duracin de la menstruacin.
EFICACIA

La eficacia de esta progestina inyectable es bastante alta, y se considera que es menos de un

embara- zo por 100 mujeres por ao de uso.
Se recomienda aplicar la inyeccin durante los
primeros 5 a 7 das del ciclo menstrual cada 3 meses.
ANTICONCEPTIVOS DE IMPLANTE
(NORPLANT)*

El sistema Norplant consiste en un conjunto de

6 cpsula de silstico de 3,4 cm por 2,4 mm y que
con- tienen 36 mg de levonorgestrel. Se liberan 30
ng de hormona diariamente y esta liberacin
continua y cons- tante de la hormona hace que no
haya fluctuaciones hormonales plasmticas. Tiene
una duracin de 5 aos y se implanta en el antebrazo
y de forma subdrmica (fig. 25.2).

* Norplant es la marca registrada del Population Council (Consejo de poblacin) para sus implantes subcutneos de levonorgestrel (Nota
del editor).

5. Alteraciones tromboemblicas o tromboflebticas.

6. Enfermedad vascular cerebral o coronaria.
7. Cncer de mama.
EFICACIA

Dentro de las 24 horas de la insercin se logra un

nivel de proteccin suficiente para prevenir el
embara- zo. Se considera altamente eficaz como
anticoncepti- vo, con tasa de deficiencia generalmente
menor que 1 % al final de 1 ao.
EFECTOS SECUNDARIOS

1. Alteraciones menstruales.
2. Efectos metablicos (obesidad).
3. Durante la lactancia:
a) Infeccin local.
b) Efectos secundarios leves.
c) Efectos psicolgicos.
El Norplant ha sido aprobado en ms de 15
pases. En la actualidad ms de 100 000 mujeres en
el mundo usan este mtodo. Es alta la tasa de
aceptabilidad, as como tasas generales de
continuidad bastante altas como parte de los ensayos
clnicos que se desarrollan. Ms de 4 500 mujeres
han usado el Norplant-2 (nueva versin), el cual est
basado en 2 bastoncillos y es tan eficaz como el
sistema de 6 cpsulas.

ANTICONCEPTIVOS
INTRAUTERINOS
Fig. 25.2. a) Implantes de Norplant; b) la plantilla (a la
izquierda) puede ayudar a colocar correctamente las cpsulas de
Norplant. El especialista coloca la plantilla contra el brazo de la
mujer y marca sobre la piel, con un bolgrafo o marcador, los
extremos de las 6 ranuras (a la derecha). En el momento de
insertar las cpsulas, el especialista alinea cada cpsula con cada
una de las marcas efectua- das; c) usando procedimientos
adecuados para la prevencin de infecciones, el especialista
inserta cada cpsula justamente debajo de la piel en la parte
superior del brazo de la mujer. Tomado de RA Hatcher, Lo
esencial de la tecnologa anticonceptiva. Baltimore:
Universidad Johns Hopkins, 1999.

CONTRAINDICACIONES EN EL USO
DE ANTICONCEPTIVOS DE IMPLANTE

1.
2.
3.
4.

Embarazo establecido o sospechado.

Enfermedad heptica aguda.
Ictericia.
Sangramiento genital anormal no diagnosticado.

El origen de los dispositivos intrauterinos (DIU)

tuvo lugar en la antigedad. Desde los aos de la
anti- gua Grecia se sabe que un cuerpo colocado en
la cavi- dad uterina acta como un anticonceptivo. A
finales del siglo XIX y comienzos del XX se
comenzaron a utili- zar principalmente en el
tratamiento de entidades gineco- lgicas. Aunque se
haba introducido a principios del siglo XX, slo gan
aceptabilidad en la dcada de los aos 60.
Desde entonces los anillos de OTA y Grafenberg
han sufrido modificaciones importantes. A finales de
la dcada de los 50 se comenz a fabricar el Asa de
Lippes, que fue hasta hace poco el ms utilizado en
el mundo, pero en la actualidad est en descenso (fig.
25.3). Durante los aos 70 se comenzaron a fabricar
los DIU medicados o DIU-activos, que se hacen
tambin de polietileno y otros polmeros que
contienen iones metlicos (cobre-plata) y hormonas
(progesterona o progestina). Estos dispositivos
medicados se desarro- llaron para reducir la
incidencia de efectos secunda-

rios e incrementar la eficacia del mtodo.

2. Despus del parto.
3. Despus del aborto.
Este proceder se efectuar por un personal calificado, en condiciones de asepsia y antisepsia y en una
unidad calificada del SNS. Esta maniobra se realiza
sin anestesia y con un mnimo de molestia.
CONTRAINDICACIONES DE LOS DIU

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Enfermedad plvica inflamatoria.

Embarazo confirmado o sospechado.
Signos y sntomas ginecolgicos.
Fibroides (fibromiomas).
Estenosis cervical.
Riesgo de enfermedades de trasmisin sexual
(ETS).

TCNICA DE INSERCIN DEL DIU

Fig. 25.3. Dispositivos intrauterinos: a) asa de Lippes; b)

Multiload Cu 375.

A finales de 1987 ya se tena en el mercado la T

de cobre 320 A y se comenz la fabricacin de
Multiload. Este mtodo desempe una funcin importante a escala mundial, pero ya ha comenzado a
declinar, y su fabricacin ha disminuido superada
por la anticoncepcin hormonal.
MECANISMO DE ACCIN

La insercin del DIU no requiere de un equipo

cl- nico costoso: una consulta con una mesa
ginecolgica que permita un examen previo al
proceder.
Antes de la insercin se debe realizar una
historia clnica que permita excluir la presencia de
contraindi- caciones mdicas, y evaluar la posicin y
caracteres del tero y los anejos por el tacto
bimanual.
Se colocar un espculo y se expone el cuello
ute- rino, y tomadas las medidas de asepsia y
antisepsia se proceder a aplicar el DIU.
Existen 2 tcnicas principales de insercin:
1. Tcnica del empuje en los casos de asa de Lippes.
2. Tcnica de retirada para la T de cobre y el
Multiload.
Antes de la insercin hay algunos elementos que
deben tenerse en cuenta.

Todos los DIU estimulan una reaccin de cuerpo

1. No antecedentes de EIP.
extrao en el endometrio, que se incrementa si
2. Inexistencia de perodo de amenorrea.
contie- nen algunos iones metlicos o progestina.
3. Inexistencia de leucorrea.
Es poco probable que un solo mecanismo de accin sea responsable como anticonceptivo; pero se
4. No deben haber lesiones benignas del cuello
plantea alteracin o inhibicin de la migracin esper(cer- vicitis).
mtica, en la fertilizacin y en el transporte del
5. Se
deben
realizar
complementarios:
vulo; provoca alteraciones qumicas al nivel del
eritrosedimen- tacin, exudado vaginal, cultivo y
endometrio, as como un obstculo mecnico en el
prueba citolgica orgnica.
trnsito del es- permatozoide, y, por ltimo, acta
EFECTOS SECUNDARIOS
en la nidacin, la cual no se efecta por esta causa.
El mejor momento para la insercin del DIU 1. Sangramiento.
puede ser:
2. Dolor.
3. Leucorrea.
1. Durante la menstruacin.
4. Expulsin.

5. Embarazo.
6. EIP.
8. Complicaciones: inmediata (perforacin) y
mediata (EIP).

7. Infertilidad posterior al retiro.

Sin embargo, requiere considerable autocontrol y
alta motivacin por parte del hombre.

CONDN

ACEPTABILIDAD

El condn, como se ha mencionado, tiene una

lar- ga historia de uso. El desarrollo moderno ha
facilitado su distribucin ms amplia y eficaz, y ha
permitido in- troducir y mejorar tcnicas en cuanto a
los materiales que se utilizan en su elaboracin.
Durante las tres ltimas dcadas se han fabricado
cantidades masivas de alta calidad, por lo que es
alta- mente confiable y fcilmente obtenible. En la
actuali- dad existe una vesin femenina (fig. 25.5).

Se ha estimado que 60 000 000 de mujeres en el

mundo usan actualmente DIU. En los pases
asiticos es donde ms lo utilizan (50 %). En
Amrica Latina y el Caribe est entre 11 y 18 % de
uso en mujeres en edad reproductiva. En EE.UU. y
Canad slo 2 a 4 % de las mujeres en edad
reproductiva emplean este mtodo anticonceptivo.

MTODOS ANTICONCEPTIVOS
DE BARRERA
1. Tcnicas masculinas: coito interrupto (retirada).
2. Tcnicas femeninas (fig. 25.4):
a) Mtodos de barrera mecnicos no medicados:
diafragma vaginal y tapas cervicales.
b) Mtodos de barrera mecnicas medicados: esponja vaginal y espermicidas.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL USO

DEL CONDN

2.

4.
5.
6.
La interrupcin del coito antes del orgasmo del
7.
hombre con la eyaculacin externa del semen ha sido 8.
utilizada tan ampliamente con tanto xito y, por
tanto, tiempo, que sus potencialidades no pueden
ignorarse.

COITO INTERRUPTO (RETIRADA)

Fig. 25.4. Mtodos anticonceptivos

vaginales de barrera: a) diafragma; b)

1. Ofrece proteccin contra las enfermedades de

tras- misin sexual, incluyendo el SIDA.
No produce efectos secundarios.
3. Puede usarse adecuadamente sin supervisin mdica.
Es relativamente econmico.
Puede llevarse con facilidad.
Disminuye la sensibilidad del hombre.
Interfiere en el acto sexual.
A veces, produce molestias por friccin.
9. Algunas personas muestran sensibilidad al ltex
o a los lubricantes asociados.

capuchones
cervicales;
c)
espermicidas. Tomado de RA Hatcher,
op. cit.

4. Cuando no se dispone de otros mtodos anticonceptivos.

5. Cuando se demora la visita al mdico.
6. Despus de la vasectoma, hasta librar el semen
de espermatozoides.

DIAFRAGMA
Es un mtodo de barrera que consiste en un
anillo flexible con un elemento de goma que se
ajusta alrede- dor del crvix uterino en el espacio entre
el fondo vaginal posterior (frnix posterior) y la
depresin detrs del arco pbico. En la actualidad se
fabrican en tamaos de 50 a 105 mm (fig. 25.6).
Su uso ha disminuido a causa de la implantacin
de mtodos ms modernos y eficaces antes
descritos.
Fig. 25.5. Condn femenino: nuevo mtodo anticonceptivo para
las mujeres. Tomado de RA Hatcher, op. cit.

CONTRAINDICACIONES EN EL USO
DEL DIAFRAGMA

1.
2.
INDICACIONES ESPECFICAS
3.
En caso de riesgo de enfermedades de trasmisin
4.
sexual, incluyendo el SIDA, el uso del condn es
5.
una indicacin mdica especfica.
El condn es el mtodo de barrera ms indicado
cuando la mujer sufre de anomalas plvicas, como
pared vaginal anterior corta, cistocele, relajamiento
del fondo vaginal, retroversin del tercer grado o
anteflexin del tero, que dificultan o hacen
imposible usar mto- dos mecnicos de barrera
vaginal es como el diafragma.
SITUACIONES EN QUE SE REQUIERE
EL USO TEMPORAL DEL CONDN

1. Perodo inmediato al parto.

2. Durante la lactancia, cuando la anticoncepcin
hormonal reduce el volumen de leche.
3. Con pacientes lentos en el aprendizaje del uso de
otros mtodos anticonceptivos.

Prolapso uterino.
Cistocele o rectocele grande.
Retroversin del tero.
Infecciones recurrentes del tracto urinario.
Alergia al ltex o al espermicida.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS
DEL USO DEL DIAFRAGMA

1.
2.
3.
4.
5.

Puede insertarse antes del acto sexual.

No produce efectos secundarios sistmicos.
Ofrece proteccin contra las ETS.
Puede ser difcil de insertar y remover.
Se debe limpiar y proteger cuando no se utiliza.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL USO
DEL DIAFRAGMA

1. Irritacin causada por la goma o ltex.

2. Irritacin causada por la gelatina o crema espermicida.
3. Frecuencia incrementada de infeccin urinaria.
4. Uretritis y cistitis o una de stas.

Fig. 25.6. Correcta colocacin de un diafragma o capuchn cervical nuevo: a)

para insertar un diafragma, la mujer
aprieta los lados del dispositivo juntos y
lo empuja hasta que entre en la vagina lo
ms adentro posible; b) luego, con uno
de los dedos, verifica que el diafragma se

ajuste cmoda- mente detrs del hueso

ESPERMICIDAS
Los espermicidas son agentes qumicos que
inac- tivan el esperma en la vagina antes que pueda
pasar al tracto genital superior. Los espermecidas se
usan con los diafragmas, el tapn vaginal y la nueva
esponja anticonceptiva; pero tambin se pueden
utilizar solos. Los espermicidas tienen 2
componentes bsicos:
los agentes espermicidas activos y el portador. Los
prin- cipales portadores espermicidas son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Cremas.
Gelatinas.
Espumas (aerosoles).
Supositorios derretibles.
Tabletas espumosas.
Supositorios espumosos.
Pelculas solubles.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Uso sencillo.
Seguridad.
Fcil de adquirir.
Conveniente para las personas que no tienen relaciones sexuales con frecuencia.
Ofrece proteccin contra las ETS.
Interrumpe la espontaneidad del acto sexual.
Posee altas tasas de ineficacia.
Tiene exceso de lubricacin.
Provoca irritacin genital.

ABSTINENCIA PERIDICA
La abstinencia peridica es una prctica anticonceptiva basada en las variaciones fisiolgicas
suscepti- bles al embarazo durante el ciclo menstrual
normal. Este mtodo es tambin llamado mtodo
natural de pla- nificacin familiar.
A partir del ao 1929 el uso de este mtodo
obtuvo su base cientfica fundamentado en que la
ovulacin tiene una relacin fija con el siguiente
perodo mens- trual, y ocurre 14 das
aproximadamente antes de su comienzo (cuadro
25.1).
Cuadro 25.1. Bases fisiolgicas para estimar el perodo
frtil en el ciclo de 28 das
Primer da probable de ovulacin
ltimo da probable de ovulacin
Probabilidad de esperma depositada
antes de la ovulacin (48 horas)

14 - 2 = 12mo. das
14 + 2= 16to. das
12 - 2 = 10mo. das

pbico y cubra el cuello uterino. Tomado

de RA Hatcher, op. cit.
Supervivencia del vulo despus de
la ovulacin (24 horas)
16 + 1= 17mo. das
Perodo frtil probable
10mo.. -17mo. das

Los mtodos de abstinencia peridica son los

si- guientes:
1.
2.
3.
4.

Mtodo de calendario (o estimacin).

Mtodo de temperatura basal del cuerpo.
Mtodo del moco cervical (mtodo de Billings).
Mtodo sintotrmico.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA
ABSTINENCIA PERIDICA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Seguridad.
No interfiere con el coito.
No requiere equipos ni otros recursos.
Aumenta el conocimiento sobre la reproduccin.
Aumenta la comunicacin entre la pareja.
Aprobado por la iglesia catlica.
Restringe la actividad sexual.
Inconveniencia del seguimiento diario.
9. Inadecuado para mujeres que experimentan
ciclos irregulares.
10. Altas tasas de ineficiencia.

ANTICONCEPCIN QUIRRGICA
CONCEPTO

La anticoncepcin quirrgica voluntaria o

esterili- zacin voluntaria es un procedimiento
3. Genticas: en este grupo se hallan las enfermedades hereditarias tales como:
a) Corea de Huntington.
b) Enfermedad Tay-Sady.
c) Hemofilia.
d) Mongolismo.
e) Sndrome de Marfan.
4. Sociales.

TCNICAS FEMENINAS
Las tcnicas femeninas son (fig. 25.7):
1. A intervalo: las que se realizan en la primera mitad del ciclo menstrual.
2. Posparto: es la que se realiza inmediatamente
des- pus del parto o hasta 72 horas despus.
3. En el momento del aborto: en este caso es simultneo el proceder.
4. En el momento de ciruga abdominal: es el
proceder que se realiza durante la operacin cesrea
u otras operaciones incidentes.
Los principales mtodos de oclusin de las trompas se pueden ver en el cuadro 25.2.

anticonceptivo altamente popular y bien establecido,

que se ofrece a la pareja que no desea ms hijos y es
una proteccin ms eficaz contra el embarazo.
Ofrece ms ventajas sobre los otros mtodos
an- ticonceptivos, ya que es un proceder que se
realiza una sola vez, elimina casi completamente el
riesgo de embarazo no deseado y las secuelas del
aborto inducido.
Antes de aplicarlo, se deben explicar las caractersticas del mtodo a la pareja, sus ventajas, que el
acto sexual no ser afectado y la poca probabilidad
de re- vertir la operacin.
INDICACIONES

1. Mdicas: se indica a aquellos pacientes con

enfer- medades crnicas sistmicas que
incluyen:
a) Enfermedades crnicas cardacas.
b) Enfermedades crnicas pulmonares.
c) Enfermedades renales.
d) Retraso mental y afecciones psiquitricas
seve- ras.
e) Otras.
2. Obsttricas: las indicaciones varan desde una
his- toria de complicaciones obsttricas hasta la
alta paridad obsttrica, as como los casos de
cesreas reiteradas.
COMPLICACIONES

La anticoncepcin quirrgica femenina se asocia

con las complicaciones similares de cualquier otro
pro- cedimiento ginecolgico de pequea manipulacin;
pero con la dificultad que requiere abrir la capa del
perito- neo. No obstante, la mayor parte de las
complicaciones son de carcter leve.
La laparoscopia se relaciona con a algunas complicaciones especficas. La induccin de neumoperitoneo rara vez produce accidentes cardiopulmonares
potencialmente fatales. Sin embargo, la "puncin a
cie- gas" del abdomen puede causar dao o
hemorragia visceral (excepcional). El uso de la
electrocoagulacin est relacionado con el riesgo de
quemaduras intesti- nales y sangramiento del
mesoslpinx.
En casi todo el mundo, el riesgo de muerte por
anticoncepcin quirrgica es mucho menor que el
ries-

go de parto, y casi siempre se vincula con la

anestesia, por lo que se debe disponer o tener fcil
acceso a los servicios de emergencia.

TCNICAS MASCULINAS
La vasectoma es la operacin de rutina de la anticoncepcin masculina. Es una operacin sencilla
que se realiza por lo general en 15 min, bajo
anestesia local y de forma ambulatoria (fig. 25.8).
El principio en el que se basa es simplemente la
interrupcin de la continuidad del conducto
espermtico en la parte superior del escroto, en su
ascenso desde el epiddimo.
VENTAJAS Y DESVENTAJAS

Fig. 25.7. Esterilizacin femenina, representacin esquemtica.

Tomado de RA Hatcher, op. cit.

1. Permanente control de la fertilidad en un solo

pro- cedimiento.
2. No presenta problemas de continuacin.
3. No requiere supervisin mdica.
4. Bajo costo por usuario.
5. Alto efecto demogrfico cuando se realiza temprano en la vida.

Cuadro 25.2. Mtodos de oclusin de las trompas

Quirrgica
Pomeroy
Irving
Uchida
Fimbriotoma
Aldridge

Elctrica
(por
laparascopia)
Electrocoagulacin
Unipolar
Bipolar
Termocoagulacin

Mecnica
(por laparoscopia)
Anillos
Clips

Qumica
Agentes esclerosantes
Adhesivos hsticos

Tomado de RA Hatcher, op. cit.

Fig. 25.8. Esterilizacin masculina, representacin esquemtica.

6. Es un procedimiento quirrgico.
7. Se requieren cirujanos adiestrados, instrumental
y servicios operatorios.
8. Es irreversible.
9. Influencia de efectos inhibidores religiosos,
cultu- rales y psicolgicos.
COMPLICACIONES

La correcta tcnica operatoria y su fcil realizacin hacen que disminuyan las complicaciones. Las
ms frecuentes son:

1.
2.
3.
4.

Hematoma.
Granuloma espermtico.
Mala cicatrizacin de la herida.
Rara vez epididimitis.
Cuando la pareja decide que la familia ha
alcanza- do el tamao deseado, la anticoncepcin
quirrgica ofrece la solucin ms satisfactoria para el
control de la fertilidad.

262

TRASTORNOS MENSTRUALES
Dr. I. Gallo

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

a) Algomenorrea: menstruacin dolorosa.

Los trastornos menstruales asociados con el

dolor y la leucorrea, con su cortejo sintomtico son
los moti- vos que con ms frecuencia hacen
concurrir a las mu- jeres a la consulta, tanto es as
que algunos autores plantean que aproximadamente
70 % de las pacientes que vienen a nuestra consulta
lo hacen por esta causa. Aunque ya fue tratado
previamente, debemos deli- mitar qu entendemos
como menstruacin normal: es la prdida mensual
de sangre aproximada entre 30 y 80 mL, con una
duracin de 3 a 8 das y que aparece con una
regularidad de 21 a 35 das. Se define como
menstruacin una hemorragia peridica del endometrio, o sea, que sus variaciones estarn fundamentalmente definidas en 4 tiempos: el ritmo, la duracin
de la menstruacin, la cantidad y la alteracin que
sta determina en el rea. As podremos clasificar las
alteraciones de la menstruacin como sigue:
1. Alteraciones por exceso en cantidad:
a) Metrorragia: sangramiento irregular en el
ciclo.
b) Hipermenorrea: aumento de la cantidad de
san- gre.
c) Polimenorrea: aumento de la cantidad de
das menstruales.
2. Alteraciones por defecto en cantidad:
a) Amenorrea: falta por 3 o ms meses.
b) Oligomenorrea: menstruacin de menos de 3
das.
c) Hipomenorrea: disminucin de la cantidad de
sangre.
d) Criptomenorrea: menstruacin escondida por
obstculo.
3. Alteraciones del ritmo o periodicidad:
a) Proiomenorrea: ciclos de 21 das o menos.
b) Opsomenorrea: ciclos de 35 das o ms.
4. Alteraciones de la sensibilidad:

263

b) Dismenorrea: sndrome menstrual con

predomi- nio doloroso.
Cada etapa de la vida menstrual de la mujer
tiene, como veremos, sus caractersticas propias
cuya cla- sificacin sealamos en el cuadro 26.1 y en
la figura 26.1.

TRASTORNOS POR EXCESO

DE LA MENSTRUACIN
SANGRAMIENTOS PREPUBERALES
Estos sangramientos pueden ir desde el sangramiento ligero en los primeros das de la vida,
ocasionado por la supresin al nacer de las elevadas
concentracio- nes de estrgeno producidas por la
placenta, hasta le- siones malignas; por lo que el
sangramiento vaginal en ausencia de caracteres
sexuales secundarios debe ser valorado con mucha

pericia, ya que pueden ocasionar- los lesiones

malignas. Las causas fundamentales se ana- lizan a
continuacin:
1. Las lesiones vulvares como irritaciones pueden
originar prurito, escoriaciones o fisuras vulvares
que pueden sangrar, pero tambin lo provoca el
prolap- so uretral, los condilomas o moluscos
contagiosos, aunque su diagnstico diferencial se
hace relativa- mente fcil dados sus carcteres
clnicos.
2. Los cuerpos extraos en la vagina son frecuente
causa de transudado abundante, a veces hematopurulento y pueden ser indicadores de abuso
sexual. Su diagnstico se establece generalmente
por el examen rectal e inspeccin vaginal.
3. La pubertad precoz es aquella que se inicia antes
de los 8 aos de edad y se caracteriza de diversas
for- mas cuando es isosexual con los cambios
incipien- tes; son comunes al sexo fenotpico del
individuo,

Fig. 26.1. Causas funcionales y patolgicas de hemorragia uterina en las diferentes edades. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.

26
4

Cuadro 26.1. Causas de sangramiento por frecuencia y grupo de edades aproximadas

Prepuberales

Adolescentes

.Lesiones vulvovaginales
.Cuerpos extraos
.Pubertad precoz
.Tumor

.Anovulacin
.Embarazo
.Empleo de
nas exgenas
hormo.Coagulopatas

Edad reproductiva
.Embarazo
.Anovulacin
.Empleo de
hormonas exgenas
.Fibromas
.Plipos cervicales
y endometriales
.Disfuncin tiroidea

y se designa como verdadera cuando es de

origen central, con activacin de la unidad del
hipotlamo- hipfisis y como perifrica en la
seudopubertad precoz, cuando la secrecin de las
hormonas en la periferia (a menudo hiperplasia)
estimula el desa- rrollo pubertal.
4. Los traumatismos como causas del sangramiento
genital son en estos momentos muy frecuentes,
sobre todo por las cadas a horcajadas en las bicicletas; en este caso producen hematomas en los
labios, lo que los diferencia del abuso fsico y el
abuso sexual, en los que se observan lesiones penetrantes de la horquilla y del anillo himeneal.
5. Otras causas:
a) El tumor ms frecuente en esta edad es el rabdomiosarcoma (sarcoma botrioide), que se
ma- nifiesta con hemorragia y una formacin
tumoral que semeja un racimo de uvas.
b) Los tumores de ovario hormonalmente
activos pueden determinar proliferacin
endometrial y hemorragias provenientes del
endometrio, al igual que el uso y abuso de
estrgenos en el tratamiento de vulvovaginitis
o de ingestin ac- cidental de stos.
Para establecer el diagnstico se debe realizar
ante todo una anamnesis y exploracin cuidadosas; si
no se identifica una causa externa, es posible que se
requie- ra la exploracin endoscpica bajo anestesia
para visualizar completamente la vagina y el cuello.
Otros estudios, como la exploracin ultrasonogrfica son muy tiles para observar los carcteres,
teniendo siempre en cuenta que el tero tiene iguales
proporciones entre el cuello y el cuerpo y un tamao
aproximado de 2 a 3,5 cm de longitud y de 0,5 a 1
cm de ancho; el tamao del cuerpo se incrementa
bajo el estmulo de los estrgenos. Otras tcnicas
ima- genolgicas ms especializadas como la
resonancia

Perimenopusica
.Anovulacin
.Fibrosis
.Plipos
y endometriales
cervicales
.Disfuncin
tiroidea

Posmenopusica
.Lesiones
triales, incluso
cncer
.Empleo de
exgenas
hormonas
.Vaginitis atrfica
.Otros tumores
vulvares,
vaginales
y cervicales

magntica
nuclear
o
tomografa
axial
computadorizada no son de uso habitual.
La teraputica debe ir dirigida a la correccin de
la causa que determina el sangramiento, sobre todo
cuan- do el origen del proceso es tumoral, en cuyo
caso debe ser interconsultado con el oncogineclogo.

SANGRAMIENTO
EN LA ADOLESCENCIA
Para valorar la hemorragia vaginal en la
adolescen- cia es necesario conocer los ciclos
menstruales nor- males, considerando que durante
los 2 primeros aos despus de la menarqua la
mayor parte de los ciclos son anovulatorios, a pesar
de los cuales se valora como regularidad los lmites
aproximados entre 21 y 40 das. En ms de la cuarta
parte del total de las nias, dentro de los primeros
ciclos se establece un patrn de
+10 das y una duracin del ciclo de 20 a 40 das, y
en los 2/3 del total de las nias este patrn se
establece dentro de los 2 aos que siguen a la
menarqua.
La duracin media es de 4,7 das: 80 % de los ciclos duran 7 das o menos. La prdida de sangre por
ciclo es de 35 mL con un componente principal de
en- dometrio. Debe tenerse en cuenta que la
hemorragia recurrente que pasa de 80 mL/ciclo
genera anemia.
Es difcil de precisar la cantidad de la prdida
menstrual de sangre, por lo que lo ms frecuente es
preguntar por la cantidad de almohadillas o tapones
usados durante un da de sangramiento; lo ms
comn es que sean 3 a 5 almohadillas por da; pero
este valor no es absoluto, ya que la cantidad de
sangre menstrual contenida en cada tapn o
almohadilla puede variar, tanto dentro de una misma
marca como entre una u otra. La variabilidad en la
duracin del ciclo es mayor durante la adolescencia

que durante la vida adulta; por tanto, es aceptable la

en valorar las posibles causas de menstruacin anormal en las nias o jvenes, cuyo ciclo se encuentra
de manera sostenida fuera de los lmites normales.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Anovulacin. La hemorragia anovulatoria puede

ser demasiado frecuente, prolongada o intensa particularmente despus de un intervalo prolongado de
amenorrea. El origen de este fenmeno est en relacin con fallos en el mecanismo de
retroalimentacin, en el cual las grandes
concentraciones ocasionan disminucin de la
hormona GNRH y, por ende, dismi- nucin de la
FSH, y subsiguiente disminucin de la concentracin de estrgenos. La elevada concentracin
de estrgenos determina proliferacin endometrial
con crecimiento inestable y desprendimiento
incompleto de ste. La expresin clnica consiste en
una hemorragia irregular prolongada e intensa.
Estudios sobre la men- struacin de la adolescente
evidencian diferencias en las tasas de ovulacin
segn el nmero de meses o aos transcurridos
despus de la menarqua. Cuanto ms temprana sea
la edad de la menarqua, ms tem- prano se
establecer la ovulacin regular.
Hormonas exgenas. El sangramiento anormal
que se experimenta mientras la mujer est tomando
hormonas exgenas suele tener una causa muy
distin- ta a la que se produce sin manipulacin
hormonal. El empleo de anticonceptivos orales se
asocia a la hemo- rragia intermenstrual que se
produce hasta en 30 % de las mujeres durante el
primer ciclo de empleo del com- primido
combinado; adems, la omisin de la ingestin de
tabletas puede determinar sangramiento irregular, por
lo que en estudio realizado, se demostr que slo 40
% de las pacientes tomaron puntualmente una tableta diaria y el promedio de fallos fue de 3 tabletas
al mes.*
Hay otros mtodos de uso de los progestgenos
que suelen determinar sangramientos irregulares, por
ejemplo, cuando se utiliza el acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA), aunque al final del primer
ao ms de 50 % de estas pacientes sean
amenorreicas. El implante subdrmico de
levonorgestrel (Norplant) se asocia frecuentemente
con sangramientos irregulares impredecibles.
El mecanismo de dichos sangramientos no ha
sido hasta ahora bien precisado y algunos consideran

irregularidad si no hay anemia o hemorragia

importantes. Sin embargo, deber pensarse
que se produce a causa de un endometrio atrfico, una
cervicitis o endometritis.

Anomalas hematolgicas. En la adolescencia

debe valorarse que el sangramiento anormal puede
ser de causa hematolgica, por lo que en
adolescentes con hemorragia excesiva o anormal se
comprob como primera anomala hematolgica la
prpura trombocito- pnica idioptica seguida de la
enfermedad de Von Willebrand.
Infecciones. El sangramiento irregular o
poscoital puede ser originado por cervicitis, sobre
todo ocasio- nada por Chlamydia trachomatis u
otros grmenes de trasmisin sexual, que aparecen
con mayor frecuen- cia en las adolescentes
promiscuas.
DIAGNSTICO

Para diagnstico de la hemorragia uterina

disfuncio- nal se deben valorar en la anamnesis
factores que, como el desarrollo pondoestatural y
psicosocial, el estado nutricional de la joven, la
edad de la menarqua, los carcteres menstruales y
los antecedentes de anemia, pueden llevarnos a un
criterio diagnstico que ser ava- lado mediante el
examen fsico, el cual ser general y
cardiovascular. Para la valoracin del peso, la talla
y los caracteres sexuales nos basaremos en las

tablas de Tanner. En dependencia de los caracteres de

la joven (si ha tenido relaciones sexuales), es
imprescindible el tacto vaginal rectal (previo enema)
para precisar me- jor la forma y el tamao del tero,
los ovarios, etc.
Ante una hemorragia uterina disfuncional (HUD)
debemos descartar la existencia de una gestacin, lo
que incluye una prueba de embarazo (bHCG). El
hemograma con leucograma y conteo diferencial, as
como un estudio de la coagulacin y el tiempo de
san- gramiento son prcticamente imprescindibles. A
ve- ces es necesario, segn el cuadro clnico, la
deteccin de grmenes que, como el gonococo y la
clamidia, son de trasmisin sexual y capaces de
provocar sangra- miento.
En el estudio evaluativo puede incluirse:
1. Investigaciones endocrinas: determinacin de
FSH, LH, prolactina, estradiol, progesterona y
estudios tiroideos.
2. Citologa funcional seriada.
3. Estudio del grfico de temperatura.
4. Estudios imagenolgicos: la utilizacin de la
ultra- sonografa vaginal en caso de que la
joven haya tenido relaciones sexuales.

* D Oakley, B Serlinkas, Oral contraceptive pill use after an initial visit to the family planning clinic, Fam Plann perspect 1999;23:1504 and ML Ballagomo, Risk of contraceptive discontinuation among adolescent, J adolescent Health 1989;10:527-33.

5. Tomografa axial computadorizada: puede

ayudar- nos en el diagnstico al igual que la
resonancia mag- ntica de tabiques vaginales y
uterinos, duplica- ciones uterinas o agenesia
vaginal.
Como se ha visto, las amenorreas en general,
tanto primarias como secundarias, aparecen cuando
se rom- pe la interaccin fisiolgica y se afecta el
equilibrio neuroendocrino. Bien sea cuando no existe
o no fun- ciona el rgano que aporta el estmulo o no
existe una correcta recepcin de este, incluyndose el
hecho de la obliteracin mecnica de la descamacin
epitelial (criptomenorrea); o sea, que el sangramiento
uterino se define como disfuncional cuando no se
puede de- mostrar una causa orgnica que lo motive.
Por tanto, es un diagnstico por exclusin que slo
puede hacer- se cuando otras causas de sangramiento
han sido ex- cluidas.
CONDUCTA ANTE LA HEMORRAGIA UTERINA
DISFUNCIONAL EN LA ADOLESCENCIA

La conducta en este caso se orientar a establecer

un correcto diagnstico causal, que determine la re-

percusin del sangramiento tanto hematolgica,

psicosocial como de forma general. Una conducta de
suma importancia es hacer cesar el sangramiento, y
aplicar tratamiento para la anemia que puede haber
producido (inmediato y mediato), evitar recidivas y
brin- darle apoyo psicolgico a la adolescente. La
teraputi- ca deber basarse en la cantidad y la
duracin del sangramiento.
Anovulacin (hemorragia leve). Las adolescentes
que tienen hemorragia ligeramente anormal, a juzgar
por las concentraciones suficientes de hemoglobina, se
tratarn mejor con tranquilizacin frecuente,
vigilancia estrecha y administracin de hierro
complementario.
La paciente levemente anmica se beneficiar con
el tratamiento hormonal. Si no est sangrando con intensidad en el momento de la valoracin, se podr
pres- cribir un anticonceptivo oral combinado con
dosis bajas de igual forma que la tomara para la
an- ticoncepcin (21 das de tabletas anticonceptivas
y 7 das de sales de hierro o placebo). En caso de que
la paciente no sea sexualmente activa deber
revalorarse despus de 3 a 6 ciclos para saber si es
necesario con- tinuar con este rgimen.

En ocasiones, las objeciones de los padres sobre

el uso de anticonceptivos orales les hace suspender el
tratamiento; por este motivo debe explicrseles que
si se interrumpe puede regresar la HUD. Otra
alternati- va es la progesterona en dosis de 5 a 10
mg/da duran- te 10 a 13 das en la segunda fase del
ciclo, durante 1 2 meses, la que prevendr el
desarrollo endometrial excesivo por oposicin, lo
mismo que el desprendimiento

irregular causado por la estimulacin con estrgenos.

Esta conducta debe reevaluarse con frecuencia.
En algunos casos puede ser necesaria la
utilizacin de hemostticos y el uso del hierro tanto
oral como parenteral.
Hemorragia aguda (moderada). Las pacientes
que estn sangrando agudamente, pero que se
encuen- tran estables y no requieren ingreso en el
hospital, ne- cesitarn dosis de hormonas mucho ms
elevadas que las contenidas en los anticonceptivos
orales. Una tera- putica eficaz es el empleo de
anticonceptivos monofsicos orales combinados
(cada 6 horas durante 4 a 7 das). Luego, la dosis
debe ir disminuyendo o bien cesar, para permitir que
ocurra un sangramiento por supresin o bien iniciar
la disminucin progresiva de la dosis al tercer da de
cesado el sangramiento. Es nece- sario advertir a la
joven y su familia sobre posibles efec- tos adversos
del tratamiento hormonal con dosis eleva- das:
nuseas, hipersensibilidad mamaria y sangramiento
intermenstrual, as como que la supresin brusca de
la teraputica puede determinar la recurrencia de la
he- morragia intensa.
Tambin es necesario advertir que en este primer
perodo de tratamiento la hemorragia por supresin
puede ser intensa y que se controlar al comenzar un
tratamiento anticonceptivo oral combinado en dosis
baja, que deber continuarse de 3 a 6 ciclos para permitir que ocurra la hemorragia por supresin
ordinaria. Hemorragia aguda (tratamiento de
urgencia).
La conducta de hospitalizar a la paciente depender
de la intensidad de la hemorragia actual y de la
gravedad de la anemia existente. La prdida real de
sangre pue- de no reflejarse en el primer hemograma,
pero s en las determinaciones seriadas de la
hemoglobina. La causa de la hemorragia aguda
puede ser un trastorno de la coagulacin, de modo
que debe realizarse coagulograma para detectar otras
enfermedades como la enferme- dad de Von
Willebrand, trastornos plaquetarios y lesiones
malignas hematolgicas. A su ingreso debe
determinarse el factor Rh y grupo sanguneo. Si se
decide transfundir, debido a que la paciente
experimen- te inestabilidad hemodinmica esto ser
consultado con la adolescente y sus padres.
En las pacientes con hemorragia uterina disfuncional, el tratamiento hormonal suele evitar la
interven- cin quirrgica (dilatacin y curetaje,
histeroscopia operatoria o laparoscopia).

Una vez ingresada se proceder con una

terapu- tica ms enrgica:
2. Los estrgenos conjugados a menudo son efica- ces
en dosis que van entre 25 y 40 mg por va endovenosa cada 6 horas, o bien en dosis de 2,5 mg por
va oral cada 6 horas que se comenzar de la primera
forma y la otra a continuacin, hasta com- pletar 20
21 das.
3. Si los estrgenos carecen de eficacia ser necesario revalorar a la paciente y su diagnstico, pues
el fracaso del tratamiento hormonal nos hace
pensar que la hemorragia tiene una causa local.
En este caso puede valorarse la realizacin de un
examen ultrasonogrfico plvico en busca de
causas inu- suales de hemorragia (leiomioma
uterino o hiper- plasia endometrial) y valorar
la existencia de cogulos intrauterinos capaces
de trastornar la con- tractilidad uterina y prolongar
la crisis hemorrgica. Si se diagnostican cogulos
intrauterinos, lo ms indicado es legrarlos por
curetaje o aspiracin. Aunque con la dilatacin y
curetaje de la cavidad uterina se logra un
inmediato control de la hemo- rragia, es raro que
se llegue a esta medida cuando se trata de
adolescentes.
4. Si la administracin endovenosa u oral de estrgenos controla la hemorragia, deber asociarse o
continuarse con progestgenos orales y proseguirse
durante varios das para estabilizar el endometrio.
Esto se puede lograr empleando una combinacin de
anticonceptivos orales, por lo general una que
contenga 50 mg de estrgenos o mediante el mto- do
de disminucin progresiva ya descrito hasta
suprimirlo, para determinar un sangramiento por
supresin hormonal a largo plazo.
5. En las pacientes con trastornos mdicos subyacentes, como coagulopata o una lesin maligna que
requiere quimioterapia, quizs se requiera provo- car
una amenorrea teraputica a largo plazo con
supresin menstrual, mediante los esquemas teraputicos siguientes:
a) Progestgenos como noretindrona, acetato de
noretindrona o acetato de medroxiprogesterona
por va oral diaria mantenida.
b) Regmenes combinados (no cclicos) de
estrge- nos y progestgenos orales (pldoras
para el con- trol natal, que no incluye una
semana de placebo para la hemorragia
intermenstrual).
c) Formulaciones de progestgenos de depsito
(acetato de depomedroxiprogesterona, DMPA,
implante
subdrmico
de
levonorgestrel

1. Una vez estabilizada, con la valoracin de laboratorios y las exploraciones apropiadas, el

tratamiento hormonal puede controlar la hemorragia.
(Norplant) con estrgenos concurrentes o sin
ellos.
d) Anlogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).

La eleccin del mtodo que se va a usar

depende- r de las contraindicaciones, tales como
la hepatopata activa, que impide el uso de
estrgenos o la trombocito- penia, que contraindica
las inyecciones intramusculares; tambin depender
de las experiencias del mdico ac- tuante. Aunque
la finalidad de estos tratamientos su- presores a
largo plazo es la amenorrea, el uso de todos estos
estrgenos, que se pueden acompaar de hemorragia por supresin, requiere de consultas
regulares y psicoterapia.
Las crisis ocasionales de manchado y las
hemorra- gias leves intermenstruales que no
ocasionan disminu- cin de la hemoglobina pueden
no requerir tratamiento, slo observacin. Pero
cuando esta situacin la altera, debe valorarse con
respecto a la enfermedad subya- cente. Por
ejemplo, en una paciente con disfuncin plaquetaria
subyacente,
la
hemorragia
intermenstrual puede reflejar una disminucin del
conteo de plaquetas, o en una paciente hepatpata,
puede reflejar empeo- ramiento de la funcin
heptica.
Los estrgenos complementarios pueden ser de
gran utilidad para tratar la hemorragia
intermenstrual excesiva que no tiene una causa
especfica distinta al tratamiento hormonal.

proliferando. Al crecer sin descamacin peridica se

ocasiona una necrosis distal del frgil tejido
endrometrial y ste cicatrizar de forma irregular,
disincrnica.
La
estimulacin
mediante
concentraciones relativamente bajas de estrgenos
dar como resultado una hemo- rragia irregular y
prolongada, y a su vez las concen- traciones ms
elevadas de estrgenos sostenidas generan crisis de
amenorrea seguidas de hemorragia intensa aguda.
Hemorragia relacionada con el embarazo. El
aborto espontneo puede manifestarse como
hemorra- gia excesiva prolongada. En los Estados
Unidos ms de 50 % del total de los embarazos no
son intencionales o esperados y 10 % de las mujeres
tiene riesgo de un embarazo no deseado, pero no
emplean anticoncep- tivos.* Los embarazos no
intencionados son ms pro- bables entre adolescentes
y mujeres mayores de 40 aos. La mujer puede no
percatarse de que ha concebido y solicitar asistencia
mdica a causa de un sangramiento anormal. Si se
descarta la presencia de un embarazo ectpico, el
tratamiento de un aborto se realizar me- diante
legrado por curetaje o aspiracin.

SANGRAMIENTO EN LA EDAD
REPRODUCTIVA
Ms all del primero al segundo ao que siguen a
la menarqua, los ciclos menstruales se ajustan por lo
general entre 21 y 40 das, con una duracin de
menos de 7 das. En la medida que la mujer se
aproxima a la menopausia la duracin del ciclo se
hace ms irregular, puesto que cierta cantidad se hace
anovulatorias, aun- que ms a menudo la causa de la
hemorragia es hor- monal. Por hbito se pensar que
la hemorragia est relacionada con el embarazo
(aborto espontneo o embarazo ectpico), y como
parte de la valoracin de la hemorragia anormal se
tratara de obtener una prueba del embarazo. Al
inicio de este captulo se de- finieron los trminos
para describir la menstruacin anormal y por ende
definir la normal.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Hemorragia uterina disfuncional. Es la hemorragia anormal para la cual no se identifica una causa
especfica. Implica ms a menudo un mecanismo de
anovulacin, aunque no todas las hemorragias que
es- tn fuera de los lmites normales son
anovulatorias.
La mayor parte de los casos de hemorragia
anovu- latoria son consecuencia de un sndrome
conocido como "supresin de estrgenos". Al no
ocurrir la ovulacin y la produccin de progesterona,
el endometrio reacciona
Hormonas exgenas. El sangramiento irregular
que ocurre mientras la mujer est empleando hormonas anticonceptivas debe considerarse desde un punto
de vista distinto al que se produce en ausencia del empleo de hormonas exgenas. Durante el primer y tercer meses del empleo de anticonceptivos orales en 30 a
40 % de las usuarias se produce sangramiento por supresin o intermenstrual. La mujer debe comprender
este hecho y tranquilizarse, porque la frecuencia de
este tipo de sangramiento disminuye con cada mes
sub- secuente de empleo. Tambin puede ocurrir
sangra- miento irregular por la ingestin no mantenida
de las pldoras.
No todos los sangramientos que ocurren mientras
la mujer est tomando anticonceptivos orales son
consecuencia de factores hormonales. En un estudio,
realizado por Krettek y colaboradores en 1993 se demostr que las mujeres que experimentaron sangramiento irregular mientras tomaban anticonceptivos
orales tuvieron una frecuencia ms elevada de infeccin por Chlamydia.
Generalmente este trastorno aparece durante el
primer mes de uso de implantes subdrmicos de

DMPA y levonorgestrel (Norplant). Como el

sangramiento es tan frecuente en los 2 mtodos, es
imprescindible ex- plicar esta situacin con claridad
antes de iniciar su uso.

No se ha podido aclarar con precisin el

mecanis- mo del sangramiento irregular cuando se
utilizan mto- dos que consisten en progestgenos
solos, quizs se relacione con supresin incompleta
de la actividad folicular y elevaciones peridicas de
estradiol. Se ha reportado que al aadir estrgenos
orales mejora el problema hemorrgico en las mujeres
que usan DMPA, levonorgestrel subdrmico. En
ocasiones se han em- pleado con ste anticonceptivos
orales combinados, lo que ha permitido al mdico y a
la paciente la valora- cin de la tolerancia a esta
hormona y su obediencia al tratamiento con
anticonceptivos orales. Se ha demos- trado que el
empleo de frmacos antinflamatorios no esteroideos
provoca disminucin en el sangramiento menstrual.
ETIOLOGA

CAUSAS ENDOCRINAS
Tanto el hiper como el hipotiroidismo se acompaan de sangramiento anormal. Con el hipotiroidismo
son frecuentes las anomalas menstruales, entre ellas
la hi- perpolimenorrea. La causa ms frecuente de
hiperfun- cionamiento tiroideo en las mujeres
premenopusicas es la enfermedad de Graves, que
aparece con una fre- cuencia 4 a 5 veces ms en las
mujeres que en los varones. El hipotiroidismo es
capaz de generar oligome- norrea o amenorrea, y
tambin elevacin de la con- centracin de
estrgenos plasmticos.
La diabetes sacarina se puede acompaar de
anovulacin, obesidad, resistencia a la insulina y
exce- so de andrgenos. Los trastornos andrognicos
son fre- cuentes entre las mujeres en edad
reproductiva, por lo que deben valorarse y tratarse.
Como estos se acom- paan de enfermedad
cardiovascular importante, es imprescindible
diagnosticar tempranamente el trastor- no. ste se
vuelve una preocupacin ms inmediata en las
mujeres mayores que an pueden reproducirse. El
tratamiento de los trastornos hemorrgicos que se
aso- cian al exceso de andrgenos consiste en la
valoracin diagnstica apropiada, seguida por
administracin de anticonceptivos orales en ausencia
de contraindicacio- nes importantes, acoplada con
modificaciones dietti- cas y ejercicios.

C AUSAS

ANATMICAS

Las causas anatmicas de hemorragia anormal en

mujeres en edad reproductiva son ms frecuentes que
en mujeres de los otros grupos de edad. Hasta en la

* KK Harlaps, JD Forrets, Preventing pregnacy protecting health: a new look at birth control choice in the United States, New York, The
Allan Guthmacher Institute, 1991.

mitad del total de todas las mujeres mayores de 35

aos de edad ocurren leiomiomas uterinos, aunque en
mu- chas, o incluso en la mayora de ellas, son
asintomticos. No ha podido identificarse con
claridad el mecanismo de hemorragia anormal
relacionado con los leiomiomas. Para explicar esto se
han enunciado diversas teoras:
1. Ulceracin sobre tumor submucoso.
2. Anovulacin.
3. Aumento del rea de superficie endometrial.
4. Interferencia de los leiomiomas con la
contractili- dad uterina normal.
5. Compresin de los plexos venosos del miometrio
y el endometrio adyacentes.
El diagnstico se basa en los datos caractersticos
de un tero aumentado de tamao irregularmente. El
tamao y la localizacin de los casi siempre
mltiples leiomiomas se pueden confirmar mediante
la ultraso- nografa plvica en caso de duda.
Otra causa comn de hemorragia son los plipos
endometriales que originan indistintamente metrorragias e hiperpolimenorrea. El diagnstico se basa
en la visualizacin con histeroscopio o mediante
muestra de biopsia de un legrado diagnstico o
legrado por as- piracin en consulta. Las lesiones del
cuello uterino pue- den ocasionar sangramiento
anormal, ya sea intermenstrual como poscoital.
Los plipos endocervicales pueden provocar sangramientos, as como tambin las lesiones cervicales,
infecciones tales como condilomas, ulceraciones por
virus del herpes simple, cervicitis por Chlamydia u
otros grmenes. Quizs en la exploracin se
descubran le- siones generalmente asintomticas
como erosin del epitelio endocervical, huevos de
Naboth, etc.

COAGULOPATAS Y

OTRAS CAUSAS

La presencia de menstruacin excesivamente

abundante implica inmediatamente un estudio del
esta- do hematolgico completo el cual evidenciar
la pre- sencia de anemia, enfermedades ms graves
como leucemia y los trastornos que se acompaan
de trombocitopenia. La produccin insuficiente de
facto- res de la coagulacin que aparecen asociados
con la funcin heptica anormal provocada por
alcoholismo u otras enfermedades hepticas crnicas,
causa hemo- rragia menstrual excesiva.
Las anomalas de la coagulacin como la
enferme- dad de Von Willebrand pueden escapar al
diagnstico porque presenta un cuadro clnico
variable hasta que la paciente llega a los aos de vida

reproductiva. En este caso los anticonceptivos orales

que incrementan la con-

centracin del factor VIII pueden ser de utilidad, y

quizs se requiera como terapia otra progesterona
como el acetato de desmopresina, sobre todo antes
de los procedimientos quirrgicos.

CAUSAS INFECCIOSAS
Las pacientes con cervicitis, sobre todo causada
por Chlamydia, pueden presentar, como hemos
expuesto antes, hemorragia irregular y sangramiento
poscoital, por lo que siempre que sea posible debe
tratarse de aislar dicho germen, en particular en el
tercer decenio de la vida y en aquellas mujeres que
no tienen una re- lacin mongama.
La endometritis puede originar flujo menstrual
ex- cesivo, y la paciente referir hiperpolimenorrea y
au- mento del dolor menstrual, con antecedente de
flujo menstrual previo, ligero o moderado, muchas
veces asociado con la utilizacin de anticonceptivos
intrau- terinos y una infeccin de las vas genitales
superiores o enfermedad inflamatoria plvica
(endometritis, sal- pingitis, etc.). A veces se
diagnostica la endometritis crnica al estudiar una
hemorragia anormal mediante una biopsia de
endometrio.

NEOPLASIAS
La hemorragia anormal es el sntoma ms
frecuente de las pacientes con cncer cervicouterino
Estudios de laboratorio. Es imprescindible desde el inicio del estudio de las alteraciones del sangramiento menstrual realizar un estudio hematolgico
completo para descartar la anemia y las alteraciones
de la coagulacin; esta ltima debe incluir el tiempo
de protrombina y el tiempo parcial de
tromboplastina.
Estudio imagenolgico. La ultrasonografa puede ser de utilidad cuando la exploracin no es ptima
o si se sospecha una tumoracin ovrica de la que se
definir si es qustica o slida. El uso de una sonda
transductora vaginal mejora la precisin en los
trastor- nos endometriales ovricos, el contorno del
tero y el espesor del endometrio. Una nueva tcnica
de sono- histerografa consiste en administrar
solucin salina fi- siolgica en la cavidad uterina
durante la ultrasonografa vaginal y se ha reportado su
gran utilidad para distin- guir entre los plipos
benignos y las lesiones malignas. La tomografa axial
computadorizada y la resonancia magntica nuclear
deben ser reservadas para explorar la posibilidad de
otros trastornos o de adenopatas den- tro del
abdomen.
Muestras endometriales. Aunque algunos pases
prefieren la biopsia de cnula, sta puede pasar cerca

invasivo, sobre todo cuando esto se asocia con una

lesin cervi- cal. En este caso se hacen
imprescindibles el legrado uterino, primero de canal
cervical y despus de cavi- dad uterina, puesto que
los resultados de la prueba de Papanicolaou puede en
ocasiones darnos resultados falsos negativos, en caso
de lesiones invasivas como resultado de necrosis
tumoral.
Se ha relacionado la actividad estrognica sin
opo- sicin con diversas anomalas del endometrio
desde las hiperplasias simples, glanduloqusticas,
adenomato- sas, con atipias y citolgicas, as como
carcinoma invasivo. Todas pueden diagnosticarse
mediante biop- sia endometrial o curetaje de la
cavidad uterina, sobre todo en pacientes de 35 a 40
aos de edad, obesas y con antecedentes de
anovulacin. En esta exploracin se incluye el
examen cuidadoso de la vagina, ya que, aunque raras,
pueden quedar lesiones ocultas por el espculo
vaginal al explorar a la paciente.
DIAGNSTICO

Toda mujer con alteracin, sobre todo de exceso,

de menstruacin, requiere una concienzuda historia
mdica y ginecolgica, exclusin de la gestacin y
ex- ploracin ginecolgica cuidadosa.
de una lesin maligna sin tocarla (adenocarcinomas
fo- cales, degeneracin maligna de formacin
polipoidea, etctera), por lo que consideramos como
ms comple- ta la dilatacin y curetaje de la cavidad
uterina y, si es posible, la toma de muestras bajo visin
histeroscpica para biopsia y utilizacin de la
citologa por hisopaje endometrial.
La histeroscopia es un mtodo ms moderno, que
permite visualizar a travs del cuello uterino las lesiones benignas o malignas del endometrio. Esta tcnica
nos posibilita tomar muestras endometriales y realizar
extraccin de plipos, entre otros procederes.
Histerosalpingografa. Est indicada en los ca- sos
que recidiven a pesar del tratamiento, siempre que
estemos seguros de que la paciente no presenta una
enfermedad maligna y algunos autores la prescriben
en la fase posmenstrual o en la fase de remisin despus del tratamiento hormonal, luego de ms de 7 das
sin sangramiento; actualmente est en vas de desuso.
TRATAMIENTO

No quirrgico. La mayor parte de las hemorragias anormales pueden tratarse sin intervencin quirrgica. El tratamiento puede realizarse con frmacos
antinflamatorios no esteroideos (FAINE) como el

ibuprofeno y el cido mefenmico los que

disminuyen el flujo menstrual en una proporcin de
30 a 50 %.
La hemorragia anormal puede ser tratada y controlada a menudo con tratamiento hormonal cuando
es

excesiva e irregular, ya que desde hace mucho se

sabe que los anticonceptivos orales generan
disminucin del flujo menstrual y, por lo tanto,
menor riesgo de anemia por dficit de hierro, aunque
este efecto se demostr al principio con
anticonceptivos orales que contenan do- sis ms
elevadas tanto de estrgenos como de progestgenos, en comparacin con los anticonceptivos
orales combinados de dosis bajas. Estos ltimos se
pue- den emplear durante los aos perimenopusicos
en pacientes no fumadoras, sanas, que no tienen otros
fac- tores cardiovasculares de riesgo importantes.
Los be- neficios de la regulacin menstrual en estas
mujeres suelen superar los riesgos potenciales.
En aquellas pacientes que tienen contraindicados
los estrgenos se pueden usar progestgenos, tanto
orales como parenterales, para controlar la hemorragia excesiva. El acetato de medroxiprogesterona oral
cclico, administrado en dosis de 10 mg al da
durante 10 das a partir del 15to. da del ciclo, frenar
la hemo- rragia intermenstrual y prevendr el
desarrollo de la hiperplasia endometrial con
anovulacin y amenorrea resultante, as como la
hemorragia profusa impredeci- ble. Para provocar la
amenorrea a mujeres con peligro de hemorragia
excesiva se ha empleado tambin la te- raputica con
medicamentos de depsito de acetato de
medroxiprogesterona.
En Europa se ha utilizado con fines teraputicos
el dispositivo intrauterino que contiene norgestrel, y
en Estados Unidos este dispositivo portador de
proges- terona que ha sido probado para
anticoncepcin, en este momento se utiliza con fines
teraputicos en las mu- jeres con hemorragia anormal
por exceso. Otros mto- dos usados han sido el
tratamiento con danazol, que dado su alto costo fue
necesario reducir, y actual- mente se ha logrado
con una dosis diaria de 200 mg (1 tableta) una
efectiva disminucin del flujo sangu- neo con un
tratamiento de 3 meses (no se debe pasar de 6
meses).
Los anlogos de la GnRH provocan atrofia endometrial al bloquear los receptores GnRH en la
hipfisis y cesar la secrecin de FSH y LH, al igual
que la ante- rior. Los problemas con la droga son el
costo de la medicacin y el efecto de la osteoporosis.
En este momento se estudia su posible combinacin
con table- tas y agentes progestacionales.
Tratamiento quirrgico. Este tipo de tratamiento
debe reservarse para cuando el tratamiento mdico
ha fracasado o est contraindicada la conducta
mdica. La dilatacin o el curetaje puede ser usado no
slo como tcnica diagnstica, sino como actividad
teraputica, ya que varios estudios sealan que causa

disminucin de la prdida menstrual, sobre todo en

el prximo perodo menstrual y otros autores han indicado un
benefi- cio ms duradero.
Las posibilidades quirrgicas van desde la
histeros- copia con reseccin del leiomioma
submucoso, hasta tcnicas laparoscpicas de
miomectoma, reseccin endometrial e histerectoma.
Son discutibles las venta- jas de otras tcnicas
diferentes de la histerectoma, que incluyen un
tiempo de recuperacin menor, as como movilidad
temprana, pues los sntomas a veces pueden recurrir.
Mucho se han valorado las secuelas psicol- gicas de
la histerectoma, pero estudios ms recientes sealan
que en ausencia de psicopatologa previa son pocas
las secuelas psicolgicas, sobre todo depresin.

SANGRAMIENTO EN LA MUJER
POSMENOPUSICA
En la tabla 26.1 adjunta se reflejan las distintas
cau- sas de la hemorragia posmenopusica y el
porcentaje aproximado de su incidencia.
Tabla 26.1. Causas de la hemorragia posmenopusica
Factor
Estrgenos exgenos
Endometritis y vaginitis atrfica
Cncer endometrial
Plipos endometriales cervicales
Hiperplasia endometrial
Diversas (cncer cervicouterino,
carncula uretral, traumatismo, etc.)

Porcentaje aproximado
30
30
15
10
5
10

Fuente: Berek S, Hillard PA, Adashi EH, Ginecologa de Novak, 12ma.

ed., Edicin Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.

Hemorragia benigna. La utilizacin cada vez

ms frecuente de tratamiento sustitutivo hormonal
durante la menopausia ha hecho que las hemorragias
pos- menopasicas sean cada vez ms frecuentes,
indepen- dientemente de los diversos regmenes
hormonales utilizados.
El mtodo secuencial clsico es aquel en el cual
se administran estrgenos durante 25 das del ciclo.
En los 10 a 13 ltimos das de teraputica
estrognica se aade un progestgeno, sobre todo
acetato de me- droxiprogesterona en dosis de 5 a 10
mg diarios para tratar de reducir el riesgo de la
hiperplasia y neoplasia endometriales. En cerca de la
mitad del total de las pacientes se presenta
hemorragia por supresin aun- que sta disminuye en
cierto grado con la edad y la duracin del
tratamiento, pero en algunos casos se mantiene
despus de los 65 aos.

El hecho de que en el intervalo en el cual la

pacien- te no est tomando estrgenos vuelva a
hacerse sin- tomtica en el rgimen teraputico clsico
ha hecho

que mltiples gineclogos hayan modificado la

terapu- tica y decidido administrar el estrgeno
todos los das; por aadidura los estudios han
permitido valorar una reaccin endometrial a las
diversas duraciones de los regmenes a base de
progestgenos durante 10 das al mes el cual reduce
la incidencia de la hiperplasia en- dometrial a 2 %,
mientras otro estudio demostr que el administrado
durante 13 das la redujo hasta 0 %. La biopsia
endometrial est indicada cuando la hemorra- gia se
prolonga ms all del tiempo esperado de la supresin del tratamiento.
Uso de progestgenos. La hemorragia antes del
da 10 o durante el tratamiento con progestgenos
se ha considerado relacionada con proliferacin
endo- metrial, por lo que debe efectuarse biopsia en
estos casos. Tambin acelerar la biopsia
endometrial el cam- bio importante en la
hemorragia por supresin durante varios meses. Por
ejemplo, ausencia de hemorragia por supresin
durante varios meses, seguidos por rea- dopcin de
la hemorragia o incremento notable en la cantidad
de sta.
Un factor importante del tratamiento por
restitu- cin hormonal ha sido la obediencia de la
paciente. Las dosis de medicacin omitidas y el no
tomarla de la ma- nera prescrita pueden generar
hemorragias irregulares o manchado cuyo origen es
benigno.
de las lesiones malignas endometriales que tambin
aparecen cuando se est empleando este frmaco.
Neoplasias. Siempre debe destacarse la presencia de lesiones malignas endometriales cervicales y
ovricas en los casos de hemorragia
posmenopusica. Es importantsima la prueba de
Papanicolaou cuando se presenta una hemorragia posmenopusica, aunque esta es una prueba que detecta slo 50 % del
total de las pacientes con cncer endometrial. Entre 5
y 10 % de las mujeres con clulas endometriales
normales en la prueba de Papanicolaou tendrn
hiperplasia o carci- noma endometrial. En tanto,
tendrn carcinoma cerca de la cuarta parte del total
de aqullas en las que la citologa identifica clulas
endometriales atpicas. Los resultados de la prueba
de Papanicolaou son negativas en algunos casos de
carcinoma cervical invasivo por causa de la necrosis
tumoral.
Las lesiones malignas cervicales se diagnostican
mediante biopsia cervical de las lesiones francamente
visibles y biopsia dirigida por colposcopia en las
muje- res con prueba de Papanicolaou anormal. Los
tumores de ovarios productores de estrgenos pueden 1.

Los principales problemas reportados bajo el

trata- miento de restitucin hormonal son la
hemorragia va- ginal y el aumento de peso. El
empleo de un rgimen de dosis baja y continua tiene
la ventaja de que por lo general acabar por cesar la
hemorragia despus de varios meses, durante los que
puede ocurrir una man- cha irregular e impredecible.
El riesgo de hiperplasia o neoplasia endometrial
parece ser poco con el rgimen de dosis baja.
Otras causas benignas de sangramiento son la
vaginitis atrfica y los plipos cervicales que pueden
aparecer como sangramiento o manchado poscoital.
Las mujeres que experimentan sangramiento posmenopusico tratan de darle mnima importancia
refi- rindose a ello como slo "manchado" o "flujo
rosado parduzco"; no obstante, el mdico debe
investigar siem- pre ante cualquier referencia de
sangramiento o manchas hemorrgicas. En ausencia
de tratamiento hormonal, cualquier hemorragia
despus de la menopausia debe requerir valoracin
mediante muestras de endometrio. Por lo menos la
cuarta parte del total de las mujeres posmenopusicas
que experimentan hemorragia pre- sentan una lesin
neoplsica.
En las mujeres que estn tomando tamoxifn
pue- den observarse plipos y otras anomalas; estos
plipos pueden ser benignos, aunque es necesario
distinguirlos
causar hiperplasia o carcinoma endometriales que
pueden ma- nifestarse con hemorragia.
La exploracin plvica para identificar lesiones locales y la prueba de Papanicolaou, de ser posible con
escobillado endometrial y endocervical para valorar la
citologa, son las primeras etapas para la bsqueda del
estudio causal de la hemorragia posmenopusica. Son
esenciales la endometrial mediante dilatacin y curetaje,
y la histeroscopia y biopsia mediante microcureta. Por
medio de la exploracin ultrasonogrfica plvica y, en
particular la ultrasonografa vaginal, podemos llegar a
la causa de la hemorragia.
El tratamiento de la vaginitis atrfica incluye la
aplicacin tpica o general de estrgenos despus de
haber descartado otras causas de hemorragia anormal.
Los plipos cervicales se pueden resecar con facilidad
en la consulta y legrar su base, enviando siempre la
muestra al Departamento de Anatoma Patolgica.
Hiperplasia endometrial. La terminologa utilizada para describir la hiperplasia endometrial (fig. 26.2)
es an motivo de discusin, pero se reconocen histolgicamente las formas siguientes:
Hiperplasia simple.

2. Hiperplasia glanduloqustica.
3. Hiperplasia adenomatosa sin atipia.
Estos trminos reflejan una reaccin proliferativa
intensificada del endometrio de carcter benigno y

muchos de estos casos se resuelven mediante dilatacin y curetaje o con progestgenos.

Las formas atpicas de la hiperplasia son la hiperplasia adenomatosa con atipias y el adenocarcinoma
del endometrio.
La presencia de atipia con proliferacin anormal,
que incluye aspectos de apiamiento "estrecho" de
las glndulas y actividad epitelial demostrada por las
pro- yecciones papilares hacia el interior de las
glndulas, se acompaa del aumento del riesgo de
progreso hacia carcinoma endometrial. Estas
anomalas estructurales se pueden acompaar de
atipia celular individual (n- cleos irregulares,
aumentados de tamao, apiamiento de la cromatina
y nuclolos prominentes). La presen- cia de actividad
mitsica tambin puede ser variable.
El tratamiento de la hiperplasia endometrial se
basa en la compensacin de la evolucin natural de
la lesin (fig. 26.3). En un estudio realizado por
Nielsen y Hah- lin, slo 2 % de 122 pacientes de
hiperplasia sin atipia citolgica progresaron hasta
carcinoma, mientras que 23 % del total de las que
tenan hiperplasia atpica de- sarrollaron a
continuacin carcinoma. La complejidad estructural
y el apiamiento parecen colocar a las pa- cientes en
peor riesgo de progreso que la presencia de atipia
citolgica simple.
Estos datos sugieren que la mayora de las
mujeres con hiperplasia endometrial reaccionan al
tratamiento con progestgenos y no se encontrarn
en mayor riesgo de desarrollar cncer. Las pacientes
que no re- accionan se encuentran en un riesgo muy
elevado de progresar hasta el cncer invasivo y se
debera reali- zar una histerectoma.

TRASTORNOS POR DFICIT

DE LA MENSTRUACIN
La amenorrea ha sido definida como la falta de
menstruacin de 90 das o ms (3 meses); cuando es
menos de este tiempo se hablar de retraso menstrual
y se puede clasificar este sndrome como amenorrea
primaria (si ha existido toda la vida) o secundaria (si
la paciente ha tenido menstruaciones previamente),
aunque debemos aceptar que existen amenorreas
con- sideradas fisiolgicas como: la amenorrea que
precede a la menarqua, a la gestacin, al puerperio
(la lactan- cia) y la menopausia.
La amenorrea puede clasificarse segn su causa
como sigue:
1. Causas anatmicas:
a) Ausencia congnita de la vagina.

b) Ausencia congnita del tero.

Fig. 26.2. Hiperplasia endometrial. Tomado de FH Netter, op. cit.

c) Histerectoma.
d) Hipoplasia congnita del tero.
e) Ginatresia (criptomenorrea).
f) Destruccin del endometrio por:
- Irradiacin.
- Trauma (legrados y sustancias qumicas).
- Enfermedades (tuberculosis).
g) Castracin:
- Irradiacin.
- Quirrgica.
- Por enfermedades.
2. Factores genticos:
a) Disgenesia gonadal (sndrome de Turner).
b)Sndrome del testculo feminizante (seudohermafroditismo masculino).
c) Hiperplasia suprarrenal congnita (seudohermafroditismo femenino).
d) Hermafroditismo verdadero.

3. Factores endocrinos:
a) Hipfisis:
- Adenoma basfilo, cromfobo, acidfilo y
cra- neofaringioma.
- Dao hipofisiario (sndrome de Simmonds y
Sheehan).
- Hipofuncin hipofisaria.
b) Ovario:
- Hipofuncin.
- Quiste luteal no funcionante.
- Sndrome de Stein-Leventhal.
- Alteraciones funcionales ovricas por tumor
funcionante y no funcionante.
c) Tiroides:
- Hipofuncin.
- Hiperfuncin.
d) Suprarrenal:
- Hiperplasia.

Fig. 26.3. Tratamiento de la hiperplasia endometrial.

- Neoplasias (adenoma y adenocarcinoma).

- Insuficiencia (enfermedad de Addison).
4. Factores constitucionales:
a) Mala nutricin.
b) Tuberculosis.
c) Diabetes.
d) Obesidad.

e) Anemia.
f) Medicamentos.
5. Factores psicgenos:
a) Psiconeurosis.
b) Psicosis.
c) Seudociesis.
d) Anorexia nerviosa.

276

AFECCIONES DE LA VULVA Y LA VAGINA

Dr. A. Rodrguez, Dra. A. Sotolongo

Las afecciones de los genitales externos constitu- 7. Cncer:

yen una causa frecuente de consulta ginecolgica,
a) Vulva.
por lo que es recomendable establecer una
b) Vagina.
clasificacin general de dichas afecciones y detallar
las que presen- ten una mayor incidencia en nuestro
ANOMALAS CONGNITAS
pas.
Son alteraciones del aparato genital que se
CLASIFICACIN
presen- tan con poca frecuencia. Las anomalas de la
1. Anomalas congnitas:
desem- bocadura de la uretra dan lugar a la epispadia
a) Hipospadias y epispadias.
cuando el meato se sita por encima del cltoris, y a
b) Himen imperforado.
la hipospa- dia cuando se sita intravaginal.
c) Vagina tabicada.
El himen imperforado es causa de pseudoamenod) Hipoplasia vaginal.
rrea primaria y se diagnostica por la ausencia
e) Agenesia.
primaria de la mestruacin, que puede acompaarse
de dolor cclico. Cuando no se diagnostica
2. Vulvovaginitis:
precozmente da lu- gar al hematocolpos, que puede
a) Monilias.
llegar hasta hemato- metra y hematoslpinx.
b) Trichomonas.
El tratamiento es quirrgico, mediante incisin
c) Gardnerella.
en cruz del himen para dar lugar a la salida de sangre
d) Gonorrea.
re- tenida, que toma el aspecto de alquitrn.
e) Clamidia.
En las anomalas del desarrollo de la vagina se
dis- tinguen 3 grupos:
f) Otras (cuerpo extrao, hipoestronismo y
banal).
1. Falta de desarrollo de la vagina parcial o total
3. lceras vulvovaginales:
que da lugar a la agenesia; sta se acompaa con
a) Sfilis.
fre- cuencia de otras anomalas genitales.
b) Herpes simple.
2. Un grado menos acentuado da lugar a estrechez
c) Chancro blando (chacroide).
vaginal o hipoplasia.
d) Granuloma inguinal.
3. El tercer tipo es la falta de fusin de ambos cone) Linfogranulona venreo.
ductos, que da lugar a vagina doble o a la vagina
f) Otras (Lipschutzy, Behcet, Crohn).
septa, las que casi siempre coexisten con teros
4. Dermatosis:
dobles.
a) Irritativas (fsicas, qumicas, parasitarias).
b) Otras (vitligo, intertrigo, foliculitis).
Generalmente el tratamiento de estas anomalas
5. Distrofias:
es quirrgico.
a) Hiperplasia epitelial.
b) Liquen escleroatrfico.
VULVOVAGINITIS
c) Mixtas.
Se estudian juntas porque en general la colpitis
6. Tumores benignos:
afecta la vulva.
a) Condilomas.
b) Quistes (de inclusin, de Gardner y de Skene).
c) Bartolinitis.
277
d) Otras (fibromas y endometriosis).

MONILIASIS
ETIOLOGA

Es producida por Candida albicans, pequeo

hon- go grampositivo que desarrolla filamentos
(seudomi- celios), crecen en carbohidratos y
prefieren los cidos (pH entre 5,0 a 6,5).
FRECUENCIA

Representa entre 20 a 25 % de las infecciones

vulvovaginales. Es ms frecuente en el embarazo,
uso de contraceptivos orales, pacientes diabticas,
con el uso de antibitico y en las obesas.
CUADRO CLNICO

Se manifiesta, sobre todo, con prurito vaginal y

pre- ferentemente vulvar, flujo blanco, espeso,
grumoso, que tiende a formar placas ligeramente
adheridas a la pa- red vaginal las cuales al
desprenderse dejan manchas hemorrgicas mltiples,
irritacin local, gran enrojeci- miento vulvovaginal y
dispareunia (fig. 27.1 y 27.2).

Fig. 27.2. Vulvitis diabtica. Tomado de FH Netter, op. cit.

DIAGNSTICO

El diagnstico positivo se hace por examen

micros- cpico de los hongos, se prepara una
extensin del exu- dado y se colorea con Gram. Los
hongos aparecen como hebras filiformes llamadas
micelios, a las cuales van unidos pequeos botones o
conidios. Puede culti- varse el germen en medio de
Sabouraud o de Nickerson.

Las principales formas de infeccin son a travs

de manos, toallas, coito, ropa, agua de bao y otros
utensilios.
TRATAMIENTO

Se pueden emplear los medicamentos siguientes:

1. Nistatina: 1 tableta vaginal 2 veces/da por 10
das.
2. Nistatina en crema: 2 veces al da aplicada en la
vulva.
3. Derivados del imidazol como:
a) Clotrimazol: 1 vulo vaginal cada 12 horas de
7 a 10 das y clotrimazol en crema 2 veces/da
en la vulva.
b) vulos de sbila cada 12 horas por 10 das.
4. Alcalinizar el medio vaginal con bicarbonato o
biborato de sodio a 2 %.
5. Tratamiento a la pareja con nistatina o
clotrimazol en crema por va tpica y local.

TRICOMONIASIS
ETIOLOGA

Fig. 27.1. Moniliasis. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de

ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.

Es producida por Trichomona vaginalis, que es

un protozoo ovoide, flagelado y mvil de 15 a 20 m
de longitud y de 8 a 10 m de ancho, aunque se
describen formas ms pequeas.
28
3

CUADRO CLNICO

Aparece un flujo vaginal amarillo espumoso asociado con ardor, prurito vaginal, dispareunia y a
veces fetidez (fig. 27.3).

2. Derivados del nitroimidazol: metronidazol 1

table- ta de 250 mg 3 veces/da (desayuno,
almuerzo y comida) durante 7 das a la pareja.
Durante su uso no se debe ingerir bebidas
alcohlicas ya que inactivan la accin del
medicamento y pueden ocasionar trastornos
neurolgicos. Despus de un breve descanso
puede repetirse el tratamiento en casos ms
intensos.
3. Puede
utilizarse
tratamiento
local
con
metronidazol a 500 mg, 1 tableta vaginal cada 12
horas o clotri- mazol 1 vulo vaginal cada 12
horas asociado con el tratamiento oral en casos
recidivantes. Tambin puede usarse la dsis
nica de 2 g oral de metro- nidazol o tinidazol en
una toma o repartido en 2 to- mas en 24 horas.
4. Proscribir las relaciones sexuales durante el
trata- miento.

GARDNERELLA VAGINALIS
(HAEMOPHILUS VAGINALIS)
ETIOLOGA

Son bacilos o cocobacilos Gram variables,

inmvi- les, pleomorfos y aerobios.
Se asocian con frecuencia a otros grmenes
anaerobios y constituyen la llamada vaginosis bacteriana.
Fig. 27.3. Tricomoniasis. Tomado de FH Netter, op. cit.

La vagina se encuentra enrojecida de forma difusa, con reas de punteado petequial en vagina y
cuello, que casi siempre es patognomnico (vagina
fresa). El meato uretral externo est congestionado y
tumefacto.
DIAGNSTICO

Se puede detectar por medio del exudado en fresco, que se realiza mezclando el material del exudado
con suero fisiolgico y se observa sin colorear en el
microscopio en un portaobjeto previamente
calentado y cubierto por un cubreobjeto. Se reconoce
el parsito en movimiento.
Tambin puede ser hallada con la colaboracin
de Papanicolaou para estudio citolgico.

CUADRO CLNICO

Puede verse en forma de vaginitis asintomtica o

leve, o como flujo gris maloliente, homogneo,
acom- paado de prurito e inflamacin vaginal.
DIAGNSTICO

Prueba de Aminas. Olor a pescado al aadir 1

go- ta de KOH a una gota de la secrecin.
Examen directo. En busca de las clulas guas
(c- lulas vaginales con bordes oscuros).
Cultivos en agar chocolate y otros medios. Debe
buscarse la existencia de otras ETS (trichomonas,
gonococos y clamidias).
En la actualidad se discute la trasmisin sexual y
la necesidad de tratamiento a la pareja.
TRATAMIENTO

1. Metronidazol (250 mg): 1 tableta cada 8 horas

por 7 das a la pareja o clindamicina (300 mg)
TRATAMIENTO
oral por 7 das. Tambin son efectivos el
metronidazol (500 mg) 1 tableta vaginal cada 12
Se deben tomar las medidas siguientes:
horas por 7 das y la clindamicina en crema 2
veces al da por 7 das.
1. Aumentar la acidez de la vagina, puede usarse vi2. Acidificar el medio vaginal.
nagre diluido en partes iguales en agua o solucin de
3. Tambin puede usarse el ampicilln y las cefalosvaginol.
porinas.

GONORREA
28
4

ETIOLOGA

Es producida por Neisseria gonorrhoeae descubierta por Neisser en 1879.

Es la ETS con mayor prevalencia en el mundo.
Puede verse en nias y ancianas, pero es ms comn
en la edad reproductiva, en especial en las jvenes
pro- miscuas.
La autodepuracin de la vagina protege en cierta
medida de esta enfermedad, y la limita ms
frecuente- mente a las glndulas de Bartholin,
Skene y en- docervicales.
CUADRO CLNICO

Puede evolucionar asintomticamente o producir

leucorrea amarillo-purulenta o amarillo-verdosa
ftida, acompaada de escozor y ardor vaginal. Si se
propaga a los genitales internos puede causar EIP
aguda.
DIAGNSTICO

Se realiza por el cuadro clnico el antecedente de

coito infectante o uno de stos. Tambin se emplea el
exudado vaginal, endocervical, anal, uretral con
colo- racin de Gram, donde se demuestra la
presencia de diplococos arrionados gramnegativos
intracelulares en 50 % de los casos. Se utilizan
cultivos en medios espe- ciales como agar chocolate
y Thayer-Martin.
La forma de trasmisin fundamental es la sexual,
aunque se ha planteado contagio por fomites.
TRATAMIENTO

En la infeccin de los genitales externos o en

pes- quisa se usa:
1. Probenecid a 1 g, media hora antes de inyectar
2 500 000 U de penicilina rapilenta.
2. Si existe alergia puede usarse eritromicina a
500 mg cada 6 horas por 7 das o tetraciclina a
500 mg cada 6 horas por 7 das.
3. Debe tratarse a la pareja y pesquisar a los
contac- tos para su estudio y tratamiento.
4. Algunos han utilizado cefalosporinas de tercera
generacin como:
a) Ceftriaxone a 125 mg i.m. en dosis nica.
b) Cefotaxime a 400 mg i.m. en dosis nica.
5. Se han empleado quinilonas como:
a) Cifrofloxacn a 500 mg i.m. en dosis nica.
b) Norfloxacn a 400 mg i.m. en dosis nica.
Tanto en el tratamiento con cefalosporinas
como con quinolonas se han reportado cifras
satisfacto- rias en los resultados.
6. Se ha sugerido usar tratamiento anticlamidias
des- pus de tratada la gonorrea.

CLAMIDIASIS
ETIOLOGA

Son parsitos gramnegativos intracelulares

obliga- dos. Las cepas de Chlamydia trachomatis
(subgrupo A) son las que infectan a los seres
humanos, en especial las que producen tracoma,
linfogranuloma venreo y EIP. Se asocian con
frecuencia a la infeccin por go- nococo.
CUADRO CLNICO

El 80 % de las mujeres colonizadas con

clamidias son asintomticas o tienen leucorrea
escasa de corta duracin o sntomas ureterales
(disuria y polaquiuria). Se asocia la cervicitis, a la
endometritis posparto, a la bartolinitis y a la EIP.
DIAGNSTICO

Se realiza por inmunofluorescencia y por cultivo

de tejidos.
TRATAMIENTO

1. Tetraciclina a 500 mg 4 veces/da por 7 das o

250 mg 4 veces/da por 14 das.
2. Doxiciclina a 100 mg 2 veces/da por 7 das.
3. Eritromicina a 500 mg 4 veces/da por 7 das.
4. Acitromicina 1 g oral en dosis nica.

OTRAS VULVOVAGINITIS
Pueden ser producidas por cuerpos extraos en la
vagina (gasas, pesarios, etc.) que producen una leucorrea ftida. Se resuelve con la extraccin del
cuerpo extrao y antisepsia local.
En el hipoestronismo, la falta de defensa vaginal
condiciona la infeccin por cualquier germen
especfi- co e inespecfico.
Por ltimo, existe una vulvitis producida por la
falta de aseo, conocida como vulvitis banal. Su
tratamiento es el cumplimiento de las medidas de
higiene y antisep- sia local.

LCERAS VULVOVAGINALES
SFILIS
El chancro primario tiene forma de crter con
bor- des definidos, fondo limpio y ausencia de dolor;
es poco frecuente observarlo en la vulva, pues
asienta general- mente en la vagina y cuello uterino y
desaparece al cabo de varios das. Cuando se detecta,
el examen en campo oscuro encuentra el Treponema
pallidum o espiroqueta sifiltica. Ms frecuente es
ver las lesiones en forma de ppulas confluentes en
la vulva conocidas
28
5

como condiloma plano, que son manifestaciones de

s- filis secundaria. En esta etapa la serologa dar
resul- tados positivos.
Como enfermedad de trasmisin sexual, la sfilis
tiene tendencia actual a aumentar en frecuencia, y en
su diagnstico debe identificarse la cadena
epidemiol- gica de contactos para ser tratada.
TRATAMIENTO

1. Penicilina procanica: 1 000 000 U diaria por 10 das.

2. Penicilina benzatnica: 2 400 000 U en primero y
quinto da.
3. Si hay alergia a la penicilina:
a) Eritromicina a 500 mg oral cada 6 horas por 14
das.
b) Doxiciclina a 100 mg oral 2 veces/da por 14
das.
Los contactos ms recientes deben tratarse con
2 400 000 U de penicilina benzatnica, aun sin lesin
primaria.

HERPES SIMPLE
ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

Es una enfermedad de trasmisin sexual producida por el virus del herpes simple tipo II. El cuadro
clnico se caracteriza por la aspiracin de pequeas y
mltiples vesculas en la vulva, perineo e introito
vaginal, son muy dolorosas y estn acompaadas de
adenopa- tas inguinales. A veces hay fiebre, cefalea
y malestar general.
Las vesculas se rompen y se convierten en una
lcera plana, dolorosa, que cicatriza en 7 a 10 das,
aunque puede demorarse si hay infeccin bacteriana
secundaria. Nuevas crisis aparecen varios meses despus, lo que convierte el proceso en crnico.
DIAGNSTICO

La identificacin de las lesiones descritas en

vulva, vagina o cuello son suficientes. Si no se
observan con claridad, un estudio citolgico de las
lesiones segn la tcnica de Papanicolaou demuestra
las clulas gigan- tes multinucleadas y las
inclusiones intranucleares ca- ractersticas o una de
estas dos manifestaciones.
El cultivo viral es menos asequible y los ttulos
de anticuerpos en sangre no son especficos para el
diag- nstico de la crisis aguda de la enfermedad.
TRATAMIENTO

1. Mantener el rea de las lesiones limpia y seca,

uso de analgsicos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE).
28
6

2. Aciclovir (agente antiviral) oral y en crema para

su uso local, constituyen las pautas teraputicas
indicadas.

3. El uso del condn para las relaciones sexuales

es tambin una medida recomendable.
4. En las gestantes no debe permitirse el parto
trans- pelviano durante la crisis.

CHANCROIDE (CHANCRO BLANDO)

ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

Es una ETS cuyo agente etiolgico es el

Haemo- philus ducreyi. Comienza con una pequea
ppula o pstula dolorosa que rpidamente se
convierte en una lcera blanda de fondo sucio y
dolorosa. La adenitis inguinal es comn.
DIAGNSTICO

Es una ETS menos frecuente en nuestro medio.

Aparece como pequeas lceras en vulva y perineo,
acompaadas de aumento doloroso e inflamatorio de
los ganglios inguinales, que poco despus supuran.
DIAGNSTICO

El agente causal es una bacteria grampositiva,

que se observa en toma directa con coloracin de
Gram en forma de inclusin citoplasmtica, conocida
como "cuer- pos de Donovan" y que son
patognomnicos de esta entidad.
TRATAMIENTO

1. Eritromicina o tetraciclina a 500 mg oral cada

6 horas por 14 das.
2. Doxiciclina a 100 mg 2 veces/da por 14 das.

Adems del cuadro clnico descrito se puede

en- contrar el germen causal en exudado o raspado
de la lesin con coloracin de Gram.

LINFOGRANULOMA VENREO

TRATAMIENTO

Es una ETS producida por una variedad de

Chlamydia trachomatis. A partir de una lcera dolorosa que desaparece rpidamente, aparecen alteraciones hipertrficas, linfedemas y fstulas en los vasos
linfticos inguinales, con retraccin de la piel del
rea. A veces hay fiebre y malestar general.
En algunos casos puede desarrollarse un carcinoma sobre un granuloma previo.

Se puede emplear eritromicina o tetraciclina a

500 mg oral cada 6 horas durante 7 a 10 das o
ceftriaxona a 250 mg i.m. como dosis nica, unido
a la cura local con solucin antisptica.

GRANULOMA INGUINAL

ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

CUADRO CLNICO
DIAGNSTICO

El cuadro clnico descrito ms el cultivo de

tejidos o reacciones antignicas (reaccin del
complemento para clamidias) esclarecen el
diagnstico del germen causal.
TRATAMIENTO

1. Doxiciclina a 250 mg oral cada 12 horas por 14 das.

2. Eritromicina o tetraciclina a 500 mg oral cada 6
horas por 14 das.
Otras lceras que pueden aparecer en la vulva o
el introito vaginal son: lceras de Behcet, de
Lipschtz o lceras de Crhon. Slo producen ligeras
molestias lo- cales y responden bien al tratamiento
con antispticos. Aunque tienen poca importancia
clnica deben ser di- ferenciadas del cncer de vulva.

DERMATOSIS
Pueden ser producidas por agentes fsicos (calor,
ropas ajustadas), qumicos (orina, perfumes, talcos,
ja- bones, etc.) o parsitos (oxiuros).
El cuadro clnico tpico es la vulvitis,
enrojecimien- to con edema y prurito local. El

tratamiento se dirige a suprimir el agente causal o

tratar los parsitos y, ade- ms usar sustancias
refrescantes
(manzanilla
en
fomentos),
antihistamnicos orales y en algunos casos corticoide
local en crema.
Otras variedades de dermatosis son:
1. Vitligo: es la prdida de pigmento cutneo. Se
asocia con el mismo cuadro en otras partes del
cuerpo y es de manejo dermatolgico.
2. Intertrigo: es un espesamiento de la piel
interlabial y crural con cambio de coloracin
oscura. Se acom- paa de prurito y es debida a la
irritacin crnica de la piel por diversas
sustancias. El tratamiento es igual al de las causas
irritativas. La nistatina o el clotrimazol en crema
pueden ayudar al tratamiento.
3. Foliculitis: es la inflamacin de los folculos pilosos o sebceos de fcil identificacin en la piel de
la vulva. El tratamiento se dirige a la evacuacin
del folculo, cura local y ocasionalmente antibitico sistmico.

DISTROFIAS VULVARES
28
7

En el pasado exista confusin en la

designacin de los diferentes tipos descritos.
Actualmente se dis- tinguen 3 variedades de
distrofias:
1. Hiperplsica.
2. Atrfica (liquen escleroso).
3. Mixtas.

En todas pueden aparecer atipias celulares

clasifi- cadas como leves, moderadas o severas y esta
ltima es difcil de distinguir del cncer
intraepitelial. En estas atipias se ha distribuido una
funcin a los virus del papiloma (Papovirus).
La distrofia hiperplsica epidrmica de la vulva
aparece como una lesin blanca, algo sobreelevada y
a veces rugosa o escamosa (fig. 27.4). El prurito es el
sntoma principal. La causa no es conocida. Con frecuencia hay que distinguirla del cncer vulvar
median- te biopsia.
El tratamiento consiste en el del prurito con cremas esteroides, adecuada higiene y evitar las ropas y
sustancias irritantes, unido al apoyo emocional. En
al- gunos casos pueden ser necesarios otros
tratamientos especializados o la ciruga.
El liquen escleroso produce un aplanamiento de
las estructuras normales de la vulva que se tornan
blan- quecinas por despigmentacin parcial y
queratosis su- perficial. Puede aparecer a cualquier
edad, aunque es ms frecuente despus de los 60
aos. Antiguamente

Fig. 27.4. Distrofia hiperplsica. Tomado de FH Netter, op. cit.

28
8

se conoca como craurosis vulvar (fig. 27.5). El

inten- so prurito y las molestias al coito (por el
estrechamien- to del introito) son los sntomas
fundamentales. En algunos casos es necesario
distinguirlo del cncer vulvar mediante biopsia
dirigida.
El tratamiento es similar al anterior (hiperplasia),
aunque se reportan buenos ndices de mejora con
testosterona en crema a 2 % en aceite, varias veces
por semana.
Pueden encontrarse formas mixtas en puntos
dife- rentes de la misma vulva y con frecuencia hay
atipias celulares. La conducta es la ya referida antes.

posterior de los labios mayores y en la horquilla perineal, as como en las paredes de la vagina y el crvix
(fig. 27.6).
Cuando la lesin se infecta secundariamente se
acompaa de un flujo abundante ftido, con prurito
vulvar, dispareunia (en dependencia del tamao de
las coliflores) y molestias para la marcha. Su
frecuencia es ms marcada durante el embarazo, por
lo que tiene un cierto grado de hormonodependencia.
TRATAMIENTO

3.
4.
5.
6.

1. Tintura de podofilino a 25 %: se aplica semanalmente en las lesiones teniendo cuidado con el

teji- do sano. Es citotxico, por lo que no debe
utilizarse en el primer trimestre del embarazo.
2. Acido tricloroactico: se aplica en igual forma
que el anterior.
Aplicacin de fluoracilo tpico 3 veces/semana.
Pomada de interfern.
Criociruga.
Electrofulguracin cuando son pequeos.
7. Extirpacin quirrgica cuando son grandes masas.

QUISTES DE GARTNER
Tienen su origen en los restos de los conductos
de Wolff en la vagina, son de tamao variable y se
locali- zan en la pared anterolateral de la vagina,
desde el cuello hasta la regin de la uretra y el
cltoris. Habitualmente son pequeos y mltiples,
pero pueden alcanzar el ta- mao de una cabeza
fetal. Su contenido lquido carece de mucina (fig.
27.7).
CUADRO CLNICO

Los pequeos son asintomticos, los grandes

pro- ducen dispareunia, infertilidad o sensacin de
plenitud en la vagina.
Se diferencian del cistocele y uretrocele porque
no se deprimen a la palpitacin.
TRATAMIENTO
Fig. 27.5. Liquen escleroso (craurosis vulvar). Tomado de FH
Netter, op. cit.

Si es pequeo y asintomtico puede mantenerse

conducta espectante. Si es grande y sintomtico, o
uno de stos, se realiza tratamiento quirrgico.

TUMORES BENIGNOS

QUISTES DE LOS TBULOS DE SKENE

(PARAURETRALES)

CONDILOMAS ACUMINADOS

Se forman cuando los poros de estas estructuras

se bloquean por infeccin previa; son pequeas
tume- facciones ubicadas en la parte inferior de la
pared an- terior de la vagina. Pueden infectarse y
producir un absceso periuretral.
El tratamiento es quirrgico y escisin.

ETIOLOGA Y CUADRO CLNICO

Son verrugas venreas de causa viral producida

por el papilomavirus humano (Papovirus). Se presentan en forma de coliflor, ms frecuentes en la parte

28
9

Fig. 27.6. Condilomas acuminados. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 27.7. Quistes de Gartner. Corte de la pared del quiste, que presenta epitelio columnar y cuboide. Tomado de FH Netter, op. cit.

QUISTES DE INCLUSIN

Se localizan en los lugares de sutura previa

(episio- toma, desgarros), y su tratamiento es la
reseccin qui- rrgica.

TUMORES DE LA GLNDULA DE
BARTHOLIN. ABSCESOS Y
QUISTES
Comnmente
aparecen
como
una
inflamacin de la glndula de Bartholin,
localizada en el tercio poste- rior de los labios
mayores, muy comn en la edad reproductiva,
con mayor frecuencia en la izquierda, muy
raramente bilateral (fig. 27.8).
El proceso inflamatorio de esta glndula es
reci- divante, y con frecuencia da lugar a quistes
de reten- cin (fig. 27.9).
ETIOLOGA

Generalmente el germen causal es el

gonococo, aunque tambin pueden ser otros
cocos, bacilos y gr- menes.
CUADRO CLNICO

En la fase aguda los principales sntomas son

dolor intenso por distensin de la glndula que
puede aumen- tar considerablemente de volumen,
calor y se enrojece.

Fig. 27.9. Quiste de la glndula de Bartholin. Tomado de

FH Netter, op. cit.

Cuando el pus se ha coleccionado es fluctuante a

la palpacin. Aparece dificultad a la marcha (la
paciente deambula con las piernas separadas) e
imposibilita el coito.
En la fase crnica la nica manifestacin de
la enfermedad puede consistir en un
abultamiento de la glndula.
DIAGNSTICO

Es eminentemente clnico. En la fase aguda

se rea- liza por la aparicin de los signos de
inflamacin de la glndula antes descritos, y en
la crnica por la apari- cin del tumor o el quiste.
TRATAMIENTO

En la fase aguda se recomienda reposo,

analgsi- co y aplicacin de fomentos tibios y
antibioticoterapia, preferiblemente penicilina o
tetraciclina.
Cuando el pus ha coleccionado, se realiza
incisin y drenaje de la glndula, aunque es
preferible realizar marsupializacin (tcnica en
la que se suturan las pa- redes del quiste a los
labios de la herida, de manera que una vez
abierto y vaciado el quiste, queda una bol- sa
semejante a los que poseen los marsupiales y
deja permeable la glndula y evita la recidiva.
Fig. 27.8. Bartolinitis. Tomado de FH Netter, op. cit.

En la fase crnica o en la de quiste puede

realizar- se marsupializacin o exresis de la
glndula.

QUISTES DEL ENDOMETRIO

Son pequeos ndulos azulados, que crecen
durante la menstruacin y a veces sangran. Pueden
aparecer en el fondo del saco posterior, en el tabique
rectovaginal o despus del parto en la cicatriz de la
episiotoma.
El tratamiento puede ser mdico (el propio de la
endometriosis) o quirrgico (exresis de la lesin).

FIBROMA
Se origina en las cubiertas externas de la vagina
y en el paracolpos. Pueden alcanzar gran tamao y
ex- tenderse al ligamento ancho y a la fosa
isquiorrectal.
En ocasiones aparece en la piel de la vulva con
un grueso pedculo. El tratamiento es quirrgico.

CNCER
a

CNCER DE VULVA

MELANOMA

Es poco frecuente y la variedad epidermoidea es

la ms comn. Puede aparecer sobre una distrofia
vulvar en pequeas y mltiples zonas de la vulva, en
una tumoracin verrucosa o granulomatosa o en
lesiones de aspecto ulcerativo. Con frecuencia afecta
la regin cercana al cltoris, pero puede localizarse
en cualquier otra (fig. 27.10).
El sntoma bsico es el prurito intenso, la
presencia de sangramiento, dolor y, a veces, tambin
una tu- moracin.

Constituye alrededor de 10 % de los cnceres de

vulva. Es una masa tumoral oscura; existe prurito y
sangramiento en el introito o regin del cltoris.

DIAGNSTICO

La bsqueda de la lesin maligna en reas afectadas por otras afecciones o no requieren la colaboracin con azul de toluidina a 1 %, que se decolora con
cido actico a 1 % y permite la biopsia en las reas
que permanecen coloreadas. La colposcopia puede
ayudar, pero es menos eficaz que en el cuello
uterino.
TRATAMIENTO

El carcinoma intraepitelial puede tratarse con

reseccin local o vulvectoma simple. Cuando hay
seales de extensin se indica vulvectoma con linfadenectoma o sin sta, segn el caso. Otros procederes teraputicos, radiaciones, citostticos, etc., no
han demostrado superioridad sobre la ciruga y slo
en ca- sos especficos se asocian con la misma. La
sobrevida postratamiento es en general muy buena
en los esta- dios tempranos.

Fig. 27.10. Cncer de vulva: a) Carcinoma del cltoris; b)

Carcino- ma y leucoplasia. Tomado de FH Netter, op. cit.

El diagnstico se realiza mediante biopsia, y el

tra- tamiento consiste en la reseccin local con
linfade- nectoma.
Generalmente la sobrevida se limita a 5 aos.

CNCER DE VAGINA
Es de los tumores malignos genitales de ms rara
aparicin y dentro de stos el carcinoma
epidermoide es la variedad ms comn. Se asocia
con carcinoma cervical y con frecuencia es
metstasis de aqul.
El carcinoma intraepitelial de vagina es asintomtico y slo se detecta por inspeccin cuidadosa
pe- ridica de la vagina. En caso dudoso, el examen
de Schiller y la colposcopia ayudan a dirigir la
biopsia.
Cuando el cncer se hace invasivo penetra la pared vaginal y se extiende a los tejidos vecinos (recto
o vejiga). Clnicamente se ve como una ulceracin
indura- da de la pared vaginal posterior o lateral
hacia el fon- do; slo la biopsia asegura el
diagnstico.

El tratamiento con 5 fluoracilo y lser produce

bue- nos resultados en las primeras etapas. En otros
casos, la ciruga es la teraputica indicada.
Existen 2 variedades de cncer de vagina que resulta importante conocer:
1. El sarcoma botrioideo de origen embrionario,
que aparece como una masa polipoide, roja y
sangrante en nias pequeas (menores de 5
aos). El trata- miento es la exresis quirrgica y
la poliquimio- terapia.
2. El adenocarcinoma de clulas claras de la vagina
es una lesin proliferativa, roja y sangrante que
se observa en jvenes hijas de mujeres que
usaron dietilestilbestrol como tratamiento a la
amenaza de aborto. Esta entidad ha ido
desapareciendo al ce- sar el uso del
medicamento, pero se caracteriz por una rpida
invasin y agresividad. Hoy se es- tudian las
posibles afectaciones en otros rganos.

288

AFECCIONES BENIGNAS DEL TERO

Dr. O. Rigol

AFECCIONES BENIGNAS
DEL CUELLO UTERINO
El cuello uterino considerado normal vara
mucho en su aspecto de una mujer a otra y de
acuerdo con la etapa de la vida en que se encuentra:
adolescencia y pubertad, edad reproductiva,
embarazos, climaterio y menopausia, y pueden verse
variaciones en el lmite de los epitelios exocervical y
endocervical, de manera que este lmite cambiar
modificando el aspectro del exocrvix, cuando lo
observamos al examinarlo con espculo. As
tambin, los traumatismos del parto y las afecciones
pueden afectar el cuello y producir lesiones y
modificaciones que deben ser conocidos por el mdico de la familia como primer escaln en la atencin a
la salud de la mujer en nuestro pas. Nos referiremos
a las ms frecuentes.

ECTOPIA
Cuando observamos el cuello con espculo
vemos un enrojecimiento periorificial, con un
aspecto ms bri- llante y hmedo que el resto del
crvix, que tiene un color rosado opaco. Se le
designa con el nombre de eritroplasia y es debido a
la salida hacia el exocrvix del epitelio mucoso
endocervical o epitelio cilndrico. Esta alteracin
puede verse en la nia recin nacida y se le llama
ectopia congnita y puede persistir hasta la edad
adulta.
ETIOLOGA

El embarazo, el parto y los anticonceptivos

orales favorecen este proceso, y algunos sealan la
posible influencia del coito si ste es traumtico para
el cuello.
CUADRO CLNICO

La manifestacin ms frecuente de la ectopia, sobre todo cuando es extensa, es la presencia de una

leucorrea mucosa que aumenta a mitad del ciclo con
el

aumento de los estrgenos y la ovulacin. Esto es

de- bido a la hipersecrecin del epitelio ectpico
producien- do un aumento del moco. Este epitelio
que vive en un medio cido intracervical, al salir al
medio cido vaginal con los elementos bacterianos de
la flora vaginal, pue- de ser agredido e invadido por
bacterias, que dan lugar a un proceso inflamatorio y
entoces hablaremos de una ectopia inflamada.
DIAGNSTICO

En principio puede hacerse clnicamente, por el

examen macroscpico del crvix cuando se tiene experiencia, pero lo ideal es realizar una colposcopia,
en la que se vern las imgenes tpicas de la ectopia
en forma de racimos de uvas que se visualizan mejor
al aplicar cido actico de 1 a 3 %.
En algunas ocasiones pueden verse reas de
ectopia en forma de islas ms alejadas del orificio
exocervical o en forma de columnas. Cuando en el
pro- ceso de reparacin, el epitelio pavimentoso
retorna a su posicin normal, puede ocluir los orificios
de salida glan- dulares, dando lugar a la acumulacin
del moco en es- tas glndulas, con la formacin de
verdaderos quistes que sobresalen en el exocrvix y
tienden a tomar un aspecto blanquecino o
amarillento conocidos con el nombre de huevos de
Naboth. Si no ocluye el orificio de salida, entonces
pueden verse stos y son nombra- dos como
glndulas abiertas.
EVOLUCIN

La regeneracin de la estructura epitelial del crvix

puede ser espontnea, como se ve con frecuencia despus del parto, aunque es un proceso lento de
algunos meses; si no hay sntomas puede esperarse
unos 6 meses. En otras ocasiones el proceso de
reparacin se desva de la normalidad y nos lleva al
desarrollo de ati- pias, displasias y carcinoma in situ,
como puede verse
en el esquema de Stafl A. Mattingly (fig. 28.1).
289

Fig. 28.2. Erosin congnita en la crvix de una nulpara.

Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas,
tomo II, 1982.

DESGARRO CERVICAL Y ECTROPIN

Son lesiones que se producen muy
frecuentemen- te en las comisuras laterales del cuello
(a las 3 y 9 del reloj), aunque pueden tener otras
localizaciones (fig. 28.3).
Se realiza con antispticos, quimioterpicos y
antibiticos, y se debe suprimir el agente causal.
Fig. 28.1. Esquema de Stafl A. Mattingly.

TRATAMIENTO

Provoca la destruccin del tejido ectpico de no

evolucionar a la curacin espontnea. En la
actualidad el tratamiento de eleccin es la
crioterapia.

EROSIN
Es la prdida del epitelio pavimentoso
exocervical, que deja un fondo rojizo, sangrante, de
bordes ntidos (fig. 28.2).
ETIOLOGA

Es una lesin habitualmente traumtica,

producida por diafragmas mal puestos, pesarios,
excepcionalmente por sustancias custicas, y, adems,
por la craurosis vaginal en ancianas.
DIAGNSTICO

Por lo general es fcil de diagnosticar por medio

del interrogatorio y examen fsico.
TRATAMIENTO

29
0

Fig. 28.3. Desgarro cervical antiguo.Tomado de FH Netter, op.

cit.

ETIOLOGA

El parto es un elemento causal de estos

desgarros y dada la fuerza de las contracciones del
perodo expulsivo, sobre todo por fetos muy
grandes (macro- fetos) o cuello resistente,
dilatacin forzada o partos
muy rpidos. Tambin se pueden producir en aplicaciones de frceps o esptulas, si no se cumplen los
requisitos para su aplicacin. Son ms frecuentes en
partos domiciliarios o atendidos por personal no
entre- nado.
DIAGNSTICO

Debe hacerse al realizar la revisin del cuello en

el posparto, determinar su ubicacin y longitud o
exten- sin. Si no se suturan adecuadamente pueden
quedar como secuela que deforma el cuello sobre
todo si son bilaterales. Al examinar posteriormente a
la mujer abriendo el espculo y separando sus valvas,
puede quedar expuesto a la vista el tejido glandular
en- docervical, lo que se designa con el nombre de
ectropin; este tejido puede ser irritado por el medio
cido vaginal (flora vaginal) y producir cervicitis.
TRATAMIENTO

Debe ser suturado todo desgarro diagnosticado

por la revisin del cuello, para restituir su anatoma y
con- tribuir al mantenimiento de los mecanismos de
autode- puracin del aparato genital, as como
prevenir procesos inflamatorios y malignos del
crvix.

epiteliales que pueden evolucionar hacia cambios

displsicos y poste- riormente hacia el cncer
cervical.
CUADRO CLNICO

La cervicitis aguda se presenta frecuentemente

con leucorrea abundante, que puede ser purulenta y
acompaarse de fiebre, dolor hipogstrico, sntomas
urinarios y dolor al contacto sexual, as como sangramientos en ocasiones.
Puede formar parte de una inflamacin plvica
aguda con otras localizaciones altas. En el examen
con espculo se observa un cuello edematoso y rojizo,
con prdidas purulentas por el canal cervical, que
pueden acompaarse de moco. Pueden existir,
adems, mani- festaciones de infeccin en la uretra,
glndulas de

CERVICITIS
ETIOLOGA

Es la inflamacin del cuello uterino debido a la

in- feccin bacteriana por variados grmenes entre
los cuales son frecuentes los estreptococos
anaerobios. Estreptococos aerobios no hemolticos,
Escherichia
coli,
estafilococos,
gonococos,
Chlamydia y otros fre- cuentes en el medio vaginal.
Tambin puede ser pro- ducida por protozoarios,
hongos y virus (herpes).
EVOLUCIN

Puede presentarse de forma aguda, aunque lo

ms frecuente es su evolucin crnica. Se le da
mucha im- portancia en la gnesis de los cambios
29
1

Bartholin o de Skene. Este perodo agudo es

habitual- mente corto.
La cervicitis crnica es una de las causas ms
comunes de leucorrea, aunque algunas veces puede
ser asintomtica u oligoasintomtica y ser
diagnostica- da por un exudado endocervical. Las
caractersticas de la leucorrea pueden ser variables
en color, olor, pre- sencia de flemas y a veces
sangre, sobre todo despus del coito, que a veces
resulta molesto y puede acom- paarse despus de
dolor hipogstrico, o de dolor al movilizar el cuello
durante el tacto vaginal (fig. 28.4). Es indiscutible
que el Programa Nacional de De- teccin Precoz
del Cncer Cervicouterino mediante la prueba
citolgica peridica ha contribuido a diagnosti- car
casos asintomticos u oligosintomticos y disminuir la prevalencia de esta afeccin. En este tipo de
afeccin es frecuente la asociacin del gonococo
con
clamidia o estreptococos.
DIAGNSTICO

En la cervicitis aguda el diagnstico clnico se

rea- lizar habitualmente por el cuadro clnico
descrito, si en el examen con espculo se observa el
cuello ede- matoso, enrojecido, aumentado de
volumen y la paciente siente dolor a su
movilizacin.

29
2

El diagnstico se completar con la toma de

mues- tra de exudado endocervical y vaginal para
estudio bac- teriolgico. Por lo general, se observar
secrecin que sale por el orificio cervical externo.
En la cervicitis crnica las manifestaciones clnicas pueden ser escasas o evolucionar como una
leucorrea crnica recidivante. Puede observarse el
endocrvix enrojecido con una zona de aspecto
erosionado pe- riorificial (puede ser una ectopia
inflamada). Tambin pueden observarse huevos de
Naboth (fig. 28.5) y gln- dulas abiertas, ya
descritos, as como el aumento de la vascularizacin.
Otras veces puede verse un cuello de aspecto
sano y un exudado gleroso que sale por el conducto
cervical. Ante otras lesiones de tipo proliferativo,
irregulares o atpicas es necesario que la paciente sea valorada con la prueba de Schiller, y si es positiva
remitirla a una consulta de patologa de cuello para
evaluacin colposcpica y biopsia para confirmar
lesiones
sospechosas
(base,
mosaico,
vascularizacin atpica) o de aspecto maligno.
TRATAMIENTO

En la cervicitis aguda depender del resultado

ob- tenido con la coloracin de Gram y del cultivo
con antibioticograma (captulo 37). De inicio,
despus de la toma de muestras para los exmenes
sealados se indicar reposo y abstinencia sexual,
tratamiento sin-

Fig. 28.4. Cervicitis: a) inespecfica; b) tricomoniasis; c) moniliasis. Tomado de FH Netter, op. cit.

tomtico y posteriormente tratamiento especfico de

acuerdo con el agente causal. En ocasiones segn la
experiencia clnica y epidemiolgica, puede iniciarse
tratamiento ante un diagnstico presuntivo, hasta contar con los resultados de las investigaciones
realizadas. En la cervicitis crnica cuando se
determina el grmen infectante y tenemos el resultado
del antibioti-

cograma, podemos aplicar el tratamiento especfico

parenteral u oral y tambin por va vaginal.
Pueden realizarse curas vaginales (agua oxigenada,
mercurocromo, acriflavina 1 x 4 000) y aplicar
vulos antibiticos o quimioterpicos de acuerdo con
cada caso.

Despus de lograr el control de la infeccin,

puede ser necesario el tratamiento en la consulta
especializaSu frecuencia hace que sea uno de los diagnsticos ms comunes en las pacientes intervenidas quirrgicamente en los servicios de ginecologa y de ciruga
general. Aparece, sobre todo, entre los 30 y 50 aos,
aunque en la actualidad se diagnostica ms temprano
por el uso tan difundido de la ultrasonografa, lo que

Fig. 28.5. Huevos de Naboth, cervicitis crnica. Tomado de FH

Netter, op. cit.

da de patologa de cuello para la exresis o destruccin del tejido afectado. Para esto se han utilizado
distintos procedimientos como la electrocoagulacin,
cauterizacin, electroconizacin, conizacin quirrgica
o traqueloplastia (Sturmdorf) y ms modernamente
la ciruga por lser y la crioterapia; esta ltima es la
ms utilizada y resulta muy econmica para su
aplicacin a grandes masas de poblacin como en
Cuba.
Haciendo un resumen con un enfoque
profilctico del cncer de cuello, no debemos olvidar
nunca la revi- sin del cuello en el posparto, la sutura
de todos los desgarros, el examen de cuello a las 6
semanas pospar- to, el tratamiento de las infecciones
cervicovaginales, la educacin tendiente a la
eliminacin o disminucin de la promiscuidad sexual
y el uso del condn en estos casos, tareas
fundamentales en las que el mdico de la familia y
su enfermera desempean un papel impor- tante.

MIOMA UTERINO
CONCEPTO

Es una neoplasia benigna del tero, que se

conoce popularmente con el nombre de fibroma y
desde el punto de vista anatomopatolgico como
leiomioma, liomioma y fibromioma, de acuerdo con
el predominio de las fi- bras musculares lisas o la
cantidad de tejido fibroso.

permite el diagnstico de tumores muy pequeos,

an- tes de que sean capaces de producir sntomas.
Se se- ala una mayor frecuencia en mujeres
negras, meztizas y nulparas.
Pueden ser nicos o mltiples y ubicarse en
cual- quier lugar del tero.
ETIOLOGA

Algunos autores consideran que la causa es desconocida, otros le dan valor al estmulo estrognico
mantenido o aumentado que activa los genitoblastos
(elementos musculares inmaduros), mesodrmicos
y clulas embrionarias que responden a este
estmulo. Algunos autores dan una incidencia hasta
10 veces ma- yor en mujeres negras. En Santiago de
Cuba la profe- sora Mara Rodrguez sealaba 49,3
% en mestizas (de acuerdo con la distribucin
tnica de la poblacin con predominio de mestizos).
ANATOMA PATOLGICA

De acuerdo con la ubicacin se conocen (fig.

28.6):
1. Por debajo del endometrio: submucoso-sesil,
pe- dunculado, abortado.
2. Por debajo del peritoneo: subseroso-sesil o pedunculado.

3. En el espesor del miometrio: intramural, nico

o mltiple.
4. Entre las 2 hojas del ligamento ancho: intraligamentario, variedad subseroso, y en el cuello
(cervical).
De acuerdo con la medicina tradicional oriental
esta afeccin es debida a la estasis de sangre y
energa en la pelvis, con manifestaciones de
congestin, edema y fibrosis en estadios ms
avanzados, y en la prctica hemos comprobado una
alta correspondencia con este diagnstico etiolgico.
CUADRO CLNICO

Depender del nmero, tamao y la localizacin

de los miomas.
Sangramiento. Hipermenorrea, polimenorrea o
menorragias que son ms frecuentes en los miomas
intramurales. La metrorragia cclica o acclica es ms
frecuente en el mioma submucoso. No se debe
olvidar que la existencia de mltiples miomas puede
hacer que estas expresiones del sangramiento no
sean tan esque- mticas.
Dolor. Este se puede producir por compresin de
rganos vecinos o traccin de los plexos y debidos a
com- plicaciones tales como torsin, degeneracin o
necrosis, aumento de la contractilidad y espasmo
uterino.
Tumor. Puede ser palpable por la paciente o un
familiar o ser un hallazgo en el examen fsico en un

Fig. 28.6. Localizacin del mioma. Tomado de FH Netter, op. cit.

examen preventivo ginecolgico o por otro motivo

de consulta.
Actualmente en nuestro medio son cada da ms
raros los tumores de gran tamao que aparecen en
los textos de algunas dcadas atrs, por lo que los
snto- mas de compresin uretral, retencin urinaria,
polaquiu- ria y disuria, estreimiento y dolor a la
defecacin son poco frecuentes.

Un esquema muy simplificado como gua para el

mdico de familia se puede ver en el cuadro 28.1.

Edad

Hijos

EVOLUCIN

Joven

No

Se seala la incidencia de torsin (en los tumores

subserosos con pedculo largo), necrosis,
hialinizacin, transformacin qustica, calcificacin,
hemorragias, in- feccin y abscedacin.
En el embarazo se observa una degeneracin roja

Cuadro 28.1. Esquema prctico para aplicar tratamiento

ante el mioma

o Joven
Reproductiva
HisterecClimaterio

o carnosa. En los submucosos pediculados ocurre el

parto del fibroma.
DIAGNSTICO

Casi siempre puede realizarse clnicamente por

el cuadro clnico y el examen fsico, a veces como un
ha- llazgo en mujeres que consultan por otras causas o
al realizar el examen preventivo ginecolgico; otras
veces las pacientes van a consulta por palparse un
tumor.
El examen fsico puede determinar el tamao,
for- ma y consistencia del tero y los ndulos, su
localiza- cin (intramurales y subserosos), as como
el parto del mioma en el examen con espculo.
Por la histerosalpingografa y la histeroscopia se
pueden diagnosticar los miomas submucosos.
La ultrasonografa es el medio ms til hoy, e
iden- tifica muy tempranamente tumores muy
pequeos y otros de localizacin muy difcil, as
como descarta el diagnstico diferencial del
embarazo y tumores slidos de ovario.
TRATAMIENTO

La simple presencia de uno o ms miomas,

sobre todo pequeos y asintomticos, no exige
tratamiento. Es importante individualizar la conducta
y la decisin debe ser analizada y consentida por la
paciente y la familia. Es imprescindible tener en
cuenta los aspec- tos siguientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Edad.
Paridad (hijos vivos).
Deseo de nuevos hijos.
Nmero, tamao y localizacin de los miomas.
Sntomas y complicaciones (naturaleza y gravedad).

Miomas

No
S

Condu
cta
Peque
Examen
peridic
Medianos o SangraMiomecgrandes
miento
toma
Medianos o Sangramien-

grandes
S/No Pequeos
Examen

Sntoma
s
N

to y dolor toma
No
peridico

En nuestra prctica hemos introducido un nuevo

elemento teraputico medio, que ha demostrado su
uti- lidad, sobre todo en casos sintomticos. Consiste
en la realizacin del diagnstico tradicional oriental
y trata- miento con acupuntura, al cual se ha
agregado el im- plante o siembra de Catgut cromado
en puntos de acupuntura, con el cual puede lograrse
la mejora sintomtica a corto plazo y la reduccin
del tamao de los miomas a mediano plazo. Esto se
controla por ultrasonografa.
El tratamiento mdico con anlogo de la
hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
reduce por un tiempo el tamao del mioma, pero
presenta efectos secundarios y su uso prolongado
puede conducir a osteoporosis; puede ser til en la
etapa preoperatoria para facilitar la ciruga, ya que
reduce a cerca de la mitad el tamao de los miomas.
En casos poco frecuentes de miomas
submucosos pediculados y paridos se puede realizar
la exresis qui- rrgica por va transvaginal, tambin
puede realizarse la recepcin electroquirrgica o
vaporizacin con lser por medio de histeroscopia en
miomas submucosos y reseccin laparoscpica de
miomas subserosos.
El tratamiento hormonal ha perdido terreno, pero
suele ser utilizado en un perodo de aplazamiento de
la operacin y en climatricas sintomticas que no
de- sean operarse. Pueden utilizarse la testosterona,
proges- terona o combinadas despus de descartar
enfermedad maligna endometrial.

296

LESIONES MALIGNAS DEL TERO

Dr. E. Cabezas

Son varias las lesiones malignas que pueden

afec- tar el cuello y el cuerpo del tero; pero
tomando en consideracin las caractersticas de este
texto, desa- rrollaremos solamente aspectos
relacionados con las 2 entidades ms frecuentes en
su aparicin: el carcino- ma epidermoide del cuello
uterino y el adenocarcinoma del cuerpo del tero.

(DPCCU) fundamentados en la utilizacin de estos

mtodos. En

CARCINOMA EPIDERMOIDE
DEL CUELLO UTERINO (CECU)
Se calcula que en todas las Amricas, cada ao
se presentan casi 68 000 nuevos casos de cncer
cervi- couterino, y est demostrado que el cuello del
tero es la parte del organismo ms susceptible de
presentar cncer en mujeres de Amrica Latina y el
Caribe.
Dentro de la regin en general, Amrica del
Norte tiene la morbilidad y mortalidad ms bajas;
mientras en el resto de las Amricas se observa gran
variabilidad. Segn datos procedentes de los
registros de cncer los datos son relativos: hay una
incidencia alta en Brasil, Paraguay y Per, y baja en
Cuba y Puerto Rico; en cuanto a la mortalidad, las
tasas son altas en el Caribe angloparlante, Chile y
Mxico, y bajas en Cuba, Puerto Rico y Argentina
(tabla 29.1).
La lucha contra el cncer constituye un problema
fundamental de la medicina que atae no slo a los
clnicos, investigadores y mdicos generales, sino
tam- bin a la poblacin en general. Por lo tanto, es
razona- ble acoger con inters cualquier camino que
suponga una ayuda en la lucha contra los tumores
malignos.
La ubicacin topogrfica del cuello uterino
favore- ce, tanto el examen clnico como la
aplicacin de m- todos de diagnstico
complementario de gran eficacia. Puede afirmarse
que con la citologa cervicovaginal descrita por
Papanicolaou, la colposcopia de Hinsel- man y la
biopsia de Ruge y Veit oportunamente aplica- das, no
debe morir ninguna mujer de cncer del cuello
uterino.
En numerosos pases se aplican programas para
el diagnstico precoz del cncer cervicouterino

297

Cuba existe este tipo de programa desde 1968 y es

conocido popularmente con el nombre de "prueba
citolgica" (PC).

Canad
*
**

2,9

1,0

Tasa ajustada por edad por 100 000 habitantes.

Razn de riesgo de acuerdo con el valor de Canad.

Fuente: OPS, Gnero, mujer y salud en las Amricas, OPS No. 541, 1993.

Tabla 29.1. Sistema para la Vigilancia Epidemiolgica

del Cncer Cervicouterino. Mortalidad por cncer del cuello
uterino en pases seleccionados de la regin de las Amricas
(1989-1990)
Pas
R. Dominicana
Barbados
Chile
Trinidad y Tobago
Mxico
Costa Rica
Panam
Venezuela
Uruguay
Argentina
Cuba
EE.UU.

Tasa*
17,6
14,9
13,7
13,3
13,1
11,1
10,5
9,7
4,9
4,8
4,6
3,0

RR**
6,1
5,1
4,7
4,6
4,5
3,8
3,6
3,3
1,7
1,7
1,6
1,0

EPIDEMIOLOGA

Mucho se ha avanzado en los ltimos aos en el

conocimiento de los factores epidemiolgicos,
ligados a la aparicin del cncer del cuello uterino y
la mayora de los investigadores estn de acuerdo en
considerarlo como una enfermedad de trasmisin
sexual, pues atri- buyen, una relacin directa entre la
mayor o menor incidencia de este tipo de cncer y la
conducta sexual de los diferentes grupos humanos.
En la conducta sexual hay elementos que pueden
considerarse principales, como:
1. Inicio precoz de las relaciones sexuales.
2. Mltiples compaeros sexuales.

3. Compaero sexual promiscuo.

4. Alta incidencia de enfermedades de trasmisin
sexual.
5. La multiparidad.

El nmero de embarazos llegados a trmino tambin favorece la aparicin de cncer, debido a que la
mujer durante el embarazo tiene cierto grado de
inmuno-

El comienzo del coito antes de los 20 aos, y de

manera marcada las que comienzan antes de los 18
aos de edad, hace que aumente la probabilidad de
padecer un cncer cervicouterino, cuando se
comparan estas mujeres con las que comienzan
despus de los 20 aos. Asimismo, cuanto ms
compaeros sexuales tenga una mujer, ms probabilidades tendr de padecer
cncer del cuello. Si el compaero sexual, por su
parte, es promiscuo, la probabilidad es an mayor.
Las enfermedades de trasmisin sexual, especialmente las causadas por los llamados oncovirus, en
las que la infeccin por el papiloma viral humano
(HPV) se considera la causa principal, aumentan la
probabili- dad de padecer cncer del cuello.
Actualmente se cree que ciertos tipos del HPV son el
factor etiolgico cen- tral en la aparicin del cncer
del cuello del tero y de sus lesiones precursoras,
dado que en el mundo entero este tipo de cncer es el
ms comn en la mujer, con excepcin del cncer de
mama.
Este descubrimiento implica que se ha
identificado uno de los carcingenos ms
importantes que afectan a la mujer hasta la fecha,
aunque la causa principal del cncer de mama sigue
siendo un enigma.
Hoy se conocen ms de 75 serotipos diferentes
de HPV. Su importancia radica en su fuerte
asociacin con todos los tipos de cncer del tracto
genital inferior, en hombres y mujeres, y en que
ciertos tipos pueden ser un factor causal necesario,
aunque insuficiente, para el desarrollo de este tipo de
cncer.
CLASIFICACIN DEL VIRUS HPV SEGN
SU POTENCIALIDAD O RIESGO ONCOGNICO

1. Bajo riesgo: 6; 11; 41; 42; 43 y 44.

2. Riesgo medio: 31; 33; 35; 39; 51 y 52.
3. Alto riesgo: 16; 18; 45 y 56.
Hasta el momento segn estudios realizados en
di- ferentes sitios, los tipos 16 y 18 parecen los ms
poten- cialmente peligrosos.
Hace algn tiempo se dio importancia a la infeccin por el virus del herpes simple tipo II (HSV-2);
sin embargo, estudios recientes sugieren que la
asociacin de HSV-2 y carcinoma del cuello uterino
es ms una coincidencia que una causa-efecto.
299

depresin; por tanto, mientras ms veces una mujer

haya estado inmunodeprimida durante perodos de 9
me- ses, ms probabilidades tendr de desarrollar
cncer en general.
Otros factores considerados en la actualidad
son: hbito de fumar, uso de mtodos
anticonceptivos, fac- tores socio-demogrficos,
inmunodepresin y hbitos dietticos.
Hbito de fumar. Se considera un
desencadenante, ya que la acumulacin de la
nicotina y de su producto de degradacin, la
cotinina, en las clulas de vigilancia inmunolgica
de las glndulas productoras de moco, interfieren
con el funcionamiento normal de esas clulas.
Mtodos anticonceptivos. Los mtodos de barrera
como el condn, el diafragma, el capuchn cervical
y el preservativo femenino, protegeran de padecer
cn- cer del crvix. Sin embargo, el uso de
anticonceptivos orales (ACO) durante 6 a 9 aos (o
ms) se acompaa de un incremento de hasta 3
veces del riesgo de neopla- sia intraepitelial cervical
(NIC) de grado III. Las muje- res que los han
utilizado durante 2 a 10 aos (o ms) tienen una
incidencia del doble de padecer carcinoma invasor en comparacin con la de las no usuarias.
Estudios ms recientes sobre este asunto
sugieren que el riesgo de cncer de cuello uterino es
especial- mente elevado (hasta en 6 veces) entre las

Nacional de Tumores, fue de 19,2 por 100 000 mujeres.

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Las condiciones especiales del cncer

cervicoute- rino hacen que ste sea, posiblemente, la
neoplasia so- bre la que ms se haya estudiado en
relacin con su historia natural, lo cual ha hecho que
mucho se haya avanzado en este campo.
En 1969, Richart y Barron demostraron que
exis- te un progreso citolgico aparente hasta llegar
al cn- cer: comienza con NIC I a NIC III * y
carcinoma in situ, hasta finalmente el cncer invasor.
Dichos auto- res publicaron los tiempos de transicin
citolgicos, que empezaron con las lesiones de bajo
grado, despus las lesiones de alto grado, a los 3 4
aos siguientes, apa- recer el carcinoma in situ y
ms tarde el cncer inva- sor; pero no todas las
lesiones progresaron e, incluso, algunas regresaron.
En sntesis, ste es el modelo que casi todos
manejamos, que con la introduccin de la
colposcopia se vio aparentemente confirmado,
porque cuando los colposcopistas empezaron a
examinar los frotis de mujeres de distintas edades y
298

usuarias de ACO, que adems tienen una infeccin

por HPV.
Factores socio-demogrficos. Mucho se ha hablado sobre la influencia de la raza, de los elementos
econmicos, de sitios geogrficos, etc., pero la
verda- dera base comn parece ser el
comportamiento sexual de los diferentes grupos
humanos.
Inmunodepresin. Desempea una funcin fundamental en el desarrollo del cncer en general, ya
sea inducida por tratamiento mdico, como es el caso
de las personas que han recibido trasplante de
rganos, o por enfermedades, como aqullas que
padecen de SIDA.
Hbitos dietticos. Algunos autores sealan
como factores de riesgo la dieta pobre en elementos
vitam- nicos, como las vitaminas C, A y E y los
betacarotenos.
INCIDENCIA

Se ha destacado que la incidencia del cncer

cervi- couterino vara de unas naciones a otras. Se
observan tasas muy bajas en Israel (4,5 por 100 000
mujeres), en Connecticut, EE.UU. (9,8) y en Nueva
Zelandia (9,9). En cambio se registran tasas muy
elevadas en Cali, Colombia (62,8); en Recife, Brasil
(58,1) y en Dina- marca (31,6 por 100 000 mujeres).
En Cuba, la tasa bruta de incidencia de cncer
invasor de cuello de te- ro en 1990, segn los
datos notificados al Registro
grados de anor- malidad en los exmenes, se hizo
evidente que haba una distribucin heterognea de
los diferentes grados de cncer cervicouterino.
Esto sugiere que hay diferencia temporal en la distribucin de las lesiones de alto y bajo grado, e indica
que puede haber una progresin.
Pero, es importante tener presente que todas las
lesiones precancerosas no solamente son de bajo y
alto grados, sino que tienen un cierto tamao y su
estructu- ra es tridimensional. Muchas lesiones no son
puramen- te de bajo o de alto grado, sino que los
cambios que se presentan son combinaciones de
ambas.
Es muy grande la probabilidad de que las lesiones
precancerosas grandes, de alto grado, desarrollen cncer invasor. Una tercera parte del total de las mujeres
con lesiones grandes de alto grado que persisten en la
biopsia y en la citologa desarrollarn cncer invasor
en 20 aos.
El antiguo concepto de que esta lesin comenzaba
con una displasia leve (NIC I, lesin de bajo grado)
que evolucionara indefectiblemente hasta un cncer
invasor y finalmente con la muerte de la paciente, no

tiene en la actualidad un basamento cientfico. Por el

contrario, se ha demostrado que un alto nmero de
NIC,

regresan espontneamente a la normalidad, no

progre- san o invierten varios aos en progresar.
Veamos el diagrama de Bishop y colaboradores**
sobre la historia natural del cncer cervical (fig.
29.1).

Fig. 29.1. Historia natural del cncer cervical, segn Bishop.

El 60 % de las lesiones de HPV y NIC I (bajo

grado) regresan en unos 2 a 3 aos. Slo 15 % desarrolla lesiones de mayor grado en 3 a 4 aos y de
este grupo entre 30 y 70 % progresa en unos 10 aos
hacia cncer invasor. Para esto es necesario la
aparicin de cofactores en los que uno de los
cambios importantes puede ser una reduccin de las
clulas del sistema inmunolgico al nivel del cuello
uterino.
Si utilizamos la edad promedio de las mujeres
con diversas lesiones neoplsicas, para trazar el
tiempo de evolucin desde displasia leve a
carcinoma invasor y finalmente a la muerte, segn
Ferenczy, citado en la oncena edicin del Tratado de
ginecologa de Novak, tenemos el esquema de
evolucin del cncer cervi- couterino (fig. 29.2).
El conocimiento de la historia natural de esta enfermedad es fundamental para su correcto manejo
mdico, no slo desde el punto de vista biolgico
sino tambin desde el punto de vista de la atencin
psico- emocional de estas mujeres, que si no son
correcta- mente orientadas, sufrirn, durante aos, el
temor de morir por una terrible enfermedad, lo que no
est justificado.

299

* Neoplasia intraepitelial cervical. Es importante recordar que la palabra neoplasia no quiere decir cncer.
*

A Bishop, J Sherris, Dovis V. Cervical dysplasia treatments in developing countries: a situation analysis. Washington, DC: OPS, 1995:58.

298

CLASIFICACIN HISTOLGICA

3. Hacia los lados: parametrio.

El cuello uterino presenta 2 tipos de epitelio: el 4. Hacia arriba: cuerpo del tero.
pavimentoso estratificado que reviste el exocrvix 5. Hacia abajo: vagina.
que se proyecta en la vagina, y el cilndrico simple,
forma- do de hendiduras que son comnmente
Propagacin a los ganglios linfticos. Los vasos
conocidas como glndulas endocervicales. El
linfticos pueden sufrir invasin, incluso por
endocrvix y el exocr- vix se encuentran uno con el
tumores en estadios tempranos. El tumor tiende a
otro en el punto de unin escamocolumnar. Por lo
localizarse en la luz del canal linftico y desde ah
general, en las mujeres jve- nes esta conjuncin se
propagarse por extensin directa. Aunque las
encuentra localizada ms o me- nos al nivel del
posibilidades son diver- sas de un caso a otro, los
orificio externo del cuello, pero en las mujeres
ganglios ms frecuentemen- te afectados son los
menopusicas penetra ms arriba dentro del canal
paracervicales, hipogstricos, iliacos externos y
cervical.
obturadores. stos son los llamados ganglios
El adenocarcinoma del cuello se origina en el
linfticos primarios. Los conocidos como ganglios
epite- lio cilndrico simple del canal cervical y es el
secundarios (sacros, iliacos comunes, articos e
menos frecuente, pero debido a su forma de
inguinales) se afectan con menos frecuencia.
crecimiento tiene peor pronstico que el carcinoma
Metstasis a distancia. La invasin vascular sanepidermoide.
gunea y linftica permite al tumor diseminarse a
En la clasificacin histolgica, un tumor se diagpar- tes distantes del organismo. Aproximadamente
nostica con su porcin ms diferenciada y se clasifica
30 % del total de las pacientes que fallecen por
en grados segn su porcin menos diferenciada. sta
cncer cervi- couterino, presentan metstasis en
se denomina clasificacin de Brothers, y est basada
hgado, pulmones, bazo y en menor proporcin en
fundamentalmente en la anaplasia celular:
otras vsceras. El cre- cimiento y la propagacin del
tumor dan lugar a dife- rentes etapas clnicas.
Grado I. 25 % de anaplasia celular.
C LASIFICACIN CLNICA DEL CNCER
Grado II. 25 a 50 % de anaplasia celular.
CERVICOUTERINO
Grado III. 50 a 75 % de anaplasia celular.
La clasificacin clnica es fundamental para estaGrado IV. ms de 75 % de clulas anaplsicas.
blecer la estrategia del tratamiento que se utilizar y
para predecir la supervivencia posterior de la paciente.
Criterios clnicos de extensin. La extensin de
Se han propuesto varias clasificaciones, pero la
este tipo de cncer puede efectuarse en tres formas
ms utilizada, internacionalmente, es la adoptada por
principales:
propagacin
por
continuidad,
la Fe- deracin Internacional de Ginecologa y
propagacin a los ganglios linfticos y metstasis a
Obstetricia (FIGO) (cuadro 29.1).
distancia.
Otra clasificacin es la del sistema Bethesda, surPropagacin por continuidad. Puede ser:
gida en 1988 en la ciudad de Bethesda, EE.UU.,
donde se reunieron diferentes sociedades de
1. Hacia delante: vejiga y urter.
patlogos-gine2. Hacia atrs: recto.

Fig. 29.2. Evolucin desde displasia muy leve hasta cncer invasor del cuello, calculada de acuerdo con la edad promedio de las pacientes,
segn
Ferenczy.

301

clogos para estudiar las diferentes nomenclaturas

co- nocidas hasta la fecha y en vista de que el virus
del papiloma humano se asocia como precursor del
cn- cer cervical y con afecciones del tracto genital
inferior, se acord una nueva nomenclatura conocida
con este nombre (cuadro 29.2).
Cuadro 29.1. Clasificacin por etapas del carcinoma de
crvix, adoptada por la FIGO
Carcinoma preinvasor
Etapa 0

Carcinoma invasor
Etapa I
Etapa I a

Etapa Ia 1
invasin

Carcinoma
in
situ,
carcinoma
intraepitelial. Los casos de etapa 0 no
deben incluirse en ninguna de las cifras
estadsticas teraputi- cas del carcinoma
invasor
Carcinoma estrictamente limitado al
cuello. (Debe descartarse extensin al
cuerpo.)
Carcinomas preclnicos cervicales: ver figura 29.2 slo los diagnosticados por
mi- croscopia
Evidencia microscpica mnima de

al estroma
Lesiones detectadas microscpicamente
que pueden medirse. El lmite superior
de la medicin no debe mostrar una
profundi dad de invasin de ms de 5
mm desde la base del epitelio, ya sea de
superficie o glandular, del que se origina;
y una segunda dimensin, la
diseminacin horizontal,
no debe exceder los 7 mm. Lesiones ms
grandes deben clasificarse como Ib
Etapa Ib
Lesiones con dimensiones ms grandes
que el estadio Ia 2 observables
clnicamente o no
Etapa II
El carcinoma se extiende ms all del
cue- llo, pero no alcanza la pared
plvica; afecta la vagina, pero no en su
tercio inferior
Etapa IIa
No hay afeccin parametrial obvia
Etapa IIb
Con afeccin parametrial obvia
Etapa III
El carcinoma se extiende hasta la pared
plvica y afecta el tercio inferior de la
vagi- na. En el tacto rectal no hay
espacio libre entre el tumor y la pared
plvica. Deben incluirse todos los casos
de hidronefrosis o rin no funcionante,
a menos que se se- pan debidos a otras
causas
Etapa IIIa
No hay extensin sobre la pared
plvica. Etapa IIIb Extensin sobre la pared plvica,
hidronefrosis, rin no funcionante,
o ambas cosas
Etapa IV
El carcinoma se ha extendido ms all de
la pelvis verdadera o afecta clnicamente
la mucosa vesical o rectal. Un edema
Etapa Ia 2

300

Etapa IV a
Etapa IV b

buloso en s no justifica clasificar a una

paciente en etapa IV
Diseminacin del tumor a rganos adyacentes
Diseminacin a rganos distantes

Cuadro 29.2. Sistema Bethesda

enfermedad est avanzada. El sangramiento puede ir

Lesiones de bajo grado

HPV
NIC I + HPV

incrementndose en etapas avanzadas y, en

ocasiones, puede ser profuso en los estadios finales y
ser la hemorragia incoercible la causa directa de la
muerte de la paciente.
Al inicio puede aparecer un flujo anormal, por lo
general oscuro, aun antes de que aparezca la
hemorra- gia, especialmente en el caso del
adenocarcinoma. Sin embargo, en un perodo ms o
menos prolongado, el flujo aparece teido de sangre,
y da al contenido vaginal un aspecto de agua de
lavado de carne. Pero esta ca- racterstica es tarda y
en los carcinomas pequeos slo aparece una
leucorrea discreta. En los cnceres avan- zados, el
foco tumoral casi siempre se encuentra colo- nizado
por grmenes spticos, que unido a la necrosis del
tumor, comunican al exudado un olor ftido insoportable.
El dolor aparece muy tarde. Cuando una paciente
consulte por dolor y el factor que est causando ese
dolor sea un cncer del tero, ste se encuentra ya,
por lo menos, en etapa III.
En etapas avanzadas aparecen otros sntomas que
estn en dependencia del rgano que ha sido
alcanza- do por el proceso. As, cuando ha sido
tomada la vejiga habr polaquiuria, disuria, tenesmo
vesical y hematu- ria; si se afectan los urteres, ya
sea por compresin o

Lesiones de alto grado

NIC II
NIC III

NIC I sin HPV

Cncer in situ

Hay numerosos escpticos en relacin con este

sistema. En Cuba continuamos trabajando con la
clasi- ficacin NIC, que es la recomendada por la
OMS y nos mantenemos a la expectativa acerca de
resultados a que pueda llegar la clasificacin de
Bethesda.
SNTOMAS

Lo primero que debe tener siempre presente el

mdico en esta entidad es que el cncer en la etapa
0 (carcinoma in situ) es asintomtico; es ms, la
mayo- ra de las pacientes en etapa Ia tampoco
presentan sn- tomas, o sea, este cncer en sus
etapas precoces no ofrece sntomas que permitan su
diagnstico.
En etapas ms avanzadas los sntomas
principales son: metrorragia, leucorrea y dolor. Al
principio la me- trorragia ser en forma de manchas
que la paciente relacionar con el coito, con
esfuerzos fsicos, incluso con una defecacin
dificultosa. Lamentablemente, en muchos casos la
prdida sangunea no se produce has- ta que la

301

por infiltracin tumoral, existir una obstruccin del

flujo renal con hidronefrosis y pielonefritis. Tambin
puede haber uremia, que, en ocasiones, ser causa de
la muer- te. Si ha sido afectado el recto, puede
aparecer dificul- tad al efectuar la defecacin,
rectorragia y obstruccin intestinal.
Igualmente, pueden aparecer sntomas y signos
localizados en otros rganos lejanos que han sido
me- tastizados por este tumor, por ejemplo: la
columna ver- tebral donde se pueden producir
trastornos graves de compresin medular o sntomas
al nivel del hgado, el pulmn o el cerebro.
Se presentarn, adems, sntomas generales
como son: anemia, anorexia, prdida de peso y
astenia.
DIAGNSTICO

Para el diagnstico de esta entidad lo realmente

eficaz es establecerlo en una etapa precoz.
Poco o nada podr ayudar la clnica en las etapas
tardas
de
este
cncer.
Sin
embargo,
afortunadamente, hay varios mtodos que son de
ayuda efectiva en el diagnstico temprano de esta
entidad.
La utilizacin sistemtica de esos mtodos
propor- ciona una situacin ventajosa para establecer
el diag- nstico. La metodologa es la siguiente:
1. Estudio de la citologa cervicovaginal.
2. Colposcopia.
3. Prueba de Schiller.
4. Biopsia.
5. Examen clnico.

C ITOLOGA

CERVICOVAGINAL

En la actualidad casi nadie discute la importancia

de la citologa cervicovaginal como medio de
pesquisa, del cncer cervicouterino en grandes masas
de pobla- cin. La sencillez en su realizacin y su
alta eficacia diagnstica han estimulado la
implantacin de progra- mas de diagnstico precoz
de este cncer en numero- sos pases del mundo.
En Cuba existe un programa de este tipo, de alcance nacional, que se lleva a cabo desde 1968 por el
Ministerio de Salud Pblica. El objetivo general de
este programa es disminuir la mortalidad y conocer
la morbilidad por cncer del cuello del tero,
mediante su deteccin en la etapa ms temprana
posible, lo que permitir una teraputica precoz y
eficaz.
El universo del programa es la poblacin
femenina, a partir de los 25 aos de edad y que haya
tenido vida sexual activa. El programa alcanza una
cobertura de 100 % de esta poblacin. La
30
8

periodicidad del estudio de la citologa cervicovaginal

(prueba citolgica) se es-

tablece cada 3 aos en las mujeres entre 25 a 59

aos de edad.
Si una mujer tiene 3 estudios citolgicos
consecuti- vos con resultado negativo entre los 50 y
59 aos de edad, ya no ser necesario continuar
haciendo estu- dios citolgicos despus de los 60
aos.
Para la mujer de 60 aos en adelante, a la que
se le realice la prueba citolgica por primera vez, si
el resul- tado es negativo, se le har otra citologa al
ao, y si sta es negativa nuevamente, se le repite el
estudio a los 5 aos. Si todos dieron negativo, ya no
ser nece- sario seguir haciendo este tipo de prueba.
Las mujeres de bajo riesgo y que no deben ser
incluidas en el Programa de Diagnstico Precoz del
Cncer Cervicouterino son: las que nunca han
tenido relaciones sexuales y aqullas a quienes se
les ha reali- zado una histerectoma total por algn
proceso benigno. A la mujer embarazada se le
tomar la muestra citolgica slo si nunca se la
ha hecho, o si ya han pasado 3 aos o ms desde
la ltima vez que se hizo la
prueba citolgica.
Es muy importante la participacin que el
mdico general tiene en el desarrollo de este
Programa. La to- ma correcta de la muestra
citolgica constituye un eslabn fundamental en la
material; las lminas deben estar previamente
iden- tificadas. Todo el material que se va a usar
debe estar limpio, seco y estril.
2. Se debe colocar a la paciente en posicin ginecolgica y exponer correctamente el cuello, mediante un espculo.
3. Retirar el exceso de secrecin o de moco, si
fuera necesario, sin tocar la superficie del cuello.
Cuan- do se coloque el espculo, no se debe
utilizar lubri- cante.
4. Deben tomarse 2 muestras, una del exocrvix y
otra del endocrvix. Para la toma en el conducto
cervical, se utilizar la esptula de Ayre, introduciendo bien el extremo ms prominente en el
orifi- cio cervical y hacindola girar con cierta
presin en el sentido de las manecillas del reloj.
El raspado debe hacerse en la lnea escamocolumnar (donde se encuentran los 2 epitelios), con el
extremo redondeado de la esptula.
Cuando exista una ectopia del tejido
endocervical, es preciso recordar que la unin
escamocolumnar se encuentra en la periferia de sta,
y es en este sitio don- de se debe tomar la muestra. Si
se considera necesa- rio, pudiera tomarse una
muestra adicional en el fondo del saco posterior de la

cadena de sucesos que ayu- dan en el diagnstico de

este cncer. Por lo tanto, se considera que el
elemento bsico para el mdico es el conocimiento
de las reglas para la toma correcta de esta muestra.
Tcnica para la toma de la muestra citolgica

Se interrogar a la paciente sobre los temas siguientes:

1. Si ha utilizado ducha vaginal dentro de las 72
horas precedentes. Esto constituye un invalidante
para tomar la muestra; as como el haber
utilizado me- dicamentos por la va vaginal
durante la semana anterior.
2. Si ha mantenido relaciones sexuales 24 horas antes, tampoco debe recogerse la muestra.
3. Si ha sido sometida a una exploracin bimanual
o a manipulaciones sobre el cuello uterino
(legrados, colocacin o retirada de dispositivos
intrauterinos, etctera) durante las 48 horas
anteriores, la mues- tra carece de valor.
Recoleccin de la muestra. Para realizarla se debe observar lo siguiente:
1. Debe tenerse preparado previamente el material
necesario para la toma y fijacin inmediata del
vagina con la esptula de ma- dera, por el extremo
redondeado, para recoger el ma- terial depositado en
esta zona. Este procedimiento debe hacerse en primer
lugar. Adems se recogern mues- tras adicionales, si
fuera necesario.
Si existe prolapso uterino, se debe humedecer la
esptula con suero fisiolgico. Si la paciente presenta
el orificio cervical muy estrecho y no penetra la esptula, deber tomarse una muestra del canal endocervical con un aplicador sin montar (esto es, sin el
algodn en la parte de madera). Cuando la vagina est
seca, tambin se humedece la esptula con suero fisiolgico. Si existiera un plipo que sale por el orificio
del cuello del tero, adems de raspar alrededor del
orifi- cio, se toma una muestra del raspado del plipo.
En caso de sangramiento, se toman 1 2 lminas
adicio- nales de la forma siguiente: una vez raspado el
cuello o la lesin exoftica de ste, no se extiende en
un solo sentido, sino se dan golpecitos con la esptula
en toda la extensin de la lmina, as se desprenden
las clulas y dems materiales que quedan adheridos a
la lmina, o sea, el material slido.
Si la paciente est histerectomizada por una enfermedad maligna, se extrae una muestra de los pliegues
de la cpula con la esptula, por el extremo que tiene
30
9

los salientes, y otra del centro por el extremo redondeado.

Cuando en el cuello hay moco cervical, ste se

extrae y despus se obtiene la muestra. Si la paciente
tiene mucha leucorrea, sta se limpia introduciendo
un hisopo con algodn en el fondo del saco posterior
sin rozar el cuello, y despus se toma la muestra.
Extensin del material. Debe ser extendido de
manera rpida, en un solo sentido, para evitar que se
sequen y daen las clulas; las 2 superficies de la esptula se extienden en cada mitad de la lmina o
portaobjeto. El extendido no debe quedar ni muy
grue- so ni muy fino, y no se har en zigzag ni en
espiral ni en remolino.
Fijacin de la lmina. Es muy importante que el
tiempo transcurrido entre la recogida de la muestra y
su fijacin sea el mnimo posible, a fin de evitar que
se seque el material objeto de estudio. Nunca debe
espe- rarse por la siguiente muestra para hacer la
fijacin.
Despus de obtenido el frotis, la lmina se fija;
se dejan caer sobre sta unas gotas de alcohol de no
me- nos de 90. La sustancia fijadora debe cubrir
toda la preparacin. La fijacin tambin puede
hacerse utili- zando citospray, en cuyo caso debe
colocarse el fras- co a 15 cm de distancia de la
lmina y aplicar la nebulizacin 2 veces, moviendo
la mano en ambos sen- tidos. Si se utiliza el
citospray para evitar que las lmi- nas se peguen,
deben esperarse unos 10 min antes de juntarlas.
El tiempo que media entre la fijacin de las
lminas y su coloracin en el laboratorio no debe ser
superior a los 10 das, por lo que el envo de stas
desde los luga- res donde son tomadas a los
laboratorios debe tener una periodicidad semanal.
Estas lminas sern procesadas en el laboratorio
de citodiagnstico, segn la tcnica descrita por
Papa- nicolaou.
El diagnstico de la lmina citolgica se hace
utili- zando la nomenclatura propuesta por la OMS.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

No til para diagnstico (motivo).

Negativo de clulas malignas.
Infeccin por virus del papiloma humano (HPV).
Displasia leve (NIC I).
Displasia moderada (NIC II).
Displasia severa (NIC III).
Carcinoma in situ (NIC III).
Carcinoma invasor:
a) Carcinoma de clulas escamosas.
b) Adenocarcinoma.
c) Otros tipos de clulas.
9. Clulas neoplsicas de otro origen (especificar).
10. Observaciones (indicar si hay infecciones por
gr- menes especficos).
31
0

Si el resultado es negativo, pero adems, existe

una infeccin por algn germen especfico
(trichomonas, gardnerella, monilias, etc.), se pondr
el tratamiento adecuado para dicha infeccin.
Cuando el resultado sea no til para diagnstico,
la paciente debe ser localizada para repetir la prueba
citolgica.
Frente a una citologa con resultado anormal
(NIC I a NIC III o carcinoma invasor), la paciente
debe ser remitida de inmediato a la consulta
correspondiente de Patologa de Cuello. Esta
consulta, de carcter te-

rritorial, representa el eje central en las actividades

que se realizan para la confirmacin diagnstica y la
con- ducta que se debe seguir en cuanto a la
teraputica y seguimiento de la paciente antes del
tratamiento y des- pus.

C OLPOSCOPIA
La colposcopia, ideada por Hinselmann en 1925,
consiste en una exploracin ms minuciosa del
cuello del tero, realizada por medio de un sistema
ptico que proporciona una visin estereoscpica y
aumentada (fig. 29.3).

Fig. 29.3. Hallazgos colposcpicos: a) lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (VPH/ NIC I); b) zona de transformacin atpica o
anormal en una lesin escamosa intraepitelial de alto grado; c) leucoplasia; d) cncer endoftico; e) cncer exoftico; f) cncer mixto; g)
vasos atpicos, estos sugieren siempre un cncer del crvix microinvasor o invasor.

31
1

Hasta el momento este es un equipo que se

utiliza al nivel de las consultas especializadas de
Patologa de Cuello, por lo que a los fines de este
texto es suficiente con el conocimiento de su
existencia.

P RUEBA

DE

S CHILLER

Constituye un mtodo muy simple, al alcance del

mdico general, y consiste en impregnar el cuello
con solucin de Lugol. Se basa en el principio de
reaccin del yodo con el glucgeno que contienen las
clulas normales del epitelio cervicovaginal, el que
en condi- ciones normales tomar una coloracin
caoba oscuro homognea (fig. 29.4).
No se trata de una prueba de malignidad que por
s sola sea suficiente, pero suministra una orientacin
in- teresante para el establecimiento de un diagnstico
pos- terior.

B IOPSIA
Este mtodo se practica, sobre todo, siempre que
se traten de confirmar los resultados de los distintos
mtodos de diagnstico precoz (prueba citolgica,
prue- ba de Schiller o colposcopia); es el mtodo que
dar el diagnstico de certeza.

31
2

Slo ser llevado a cabo en la consulta de Patologa de Cuello (biopsia por ponchamiento o con asa
diatrmica) o en el Saln de Ciruga (conizacin o
am- putacin del cuello).

E XAMEN

CLNICO

Deliberadamente se ha dejado este mtodo para

el final, no porque no tenga una gran importancia,
sino, al contrario, porque lo verdaderamente eficaz
contra este tipo de cncer es su diagnstico precoz, y
como hemos sealado con anterioridad, en esas etapas
el cncer, des- graciadamente, no ofrece
manifestaciones clnicas.
No obstante, debe conocerse su cuadro clnico.
Descritos sus sntomas, ahora se referirn los
posibles hallazgos durante el examen fsico, los que
estarn en relacin con la etapa clnica en que se
encuentre el cncer. En la mayora de los casos,
cuando hay mani- festaciones en el examen fsico, se
encontrar por lo menos en la etapa clnica Ib. Es
posible que al tacto se aprecie un pequeo ndulo
indurado, a veces con pe- quea ulceracin, pero esto
tambin puede correspon- der a irregularidades o
erosiones del cuello, motivadas por otra causa. Si
existiera crecimiento exoftico del

Fig. 29.4. Prueba de Schiller vista en colposcopia: a) existe hipocaptacin en los sitios en donde se encuentra el proceso infeccioso (en el
puntilleo), el resto de la mucosa exocervical lo fija perfectamente; b) ectropin, existe hipocaptacin en la zona lesionada; c) lesin
escamosa intraepitelial de bajo grado: la captacin de iodo se manifiesta generalmente a travs de la hipocaptacin en la zona afectada.

cncer se observar la clsica tumoracin vegetante

en forma de coliflor.
En etapas ms avanzadas se presenta la infiltracin tumoral de la vagina, los parametrios, o ambos,
en mayor o menor grado, hasta llegar en la etapa III a
la denominada "pelvis congelada". En los casos en
que el tumor se ha extendido al recto, a la vejiga, o a
ambos, se apreciar la infiltracin de stos.
En resumen, en el examen con espculo en la
eta- pa Ib, se notar un pequeo ndulo que puede
estar ulcerado o no, con signos de infeccin
secundaria; en casos de mayor crecimiento, ser una
tumoracin en forma de coliflor, que a veces alcanza
un tamao con- siderable, con esfacelos y signos de
necrosis, recubierta de una leucorrea sanguinolenta
con una fetidez carac- terstica.

Amricas mueren anualmente ms de 30 000 mujeres

por este cncer.
Ya hemos expuesto, que las etapas avanzadas de
este cncer y, por lo tanto, la muerte, se pueden preve-

TRATAMIENTO

Lo ideal para el tratamiento de cualquier

enferme- dad es que uno pudiera hacer que sta no
apareciera; pero conociendo la epidemiologa del
cncer del cuello uterino, no es difcil comprender
que la factibilidad de aplicacin de medidas
profilcticas en esta entidad ten- dra pocas
probabilidades.
Sin embargo, las principales seran lograr que el
inicio de las relaciones sexuales se pospusiera hasta
por lo menos despus de los 18 aos de edad; evitar
la promiscuidad sexual y las enfermedades de
trasmisin sexual, principalmente las debidas a
oncovirus (HPV), mediante el uso del condn. Es
posible que el incre- mento en el empleo de este
mtodo, que se est obser- vando en el mundo por
temor al SIDA, quizs traiga aparejada una
disminucin de las ETS en general.
Otras medidas seran la higiene de los rganos
sexuales tanto femenino como masculinos, la
disminu- cin en el hbito de fumar, la paridad y la
desnutricin, (fundamentalmente mejorando la
ingestin de vitami- nas como la C, E, betacarotenos,
etc.), as como la sutura sistemtica de los desgarros
del crvix produci- das por cualquier manipulacin.
Muy importante son el tratamiento adecuado de las
NIC y la realizacin de la citologa cervicovaginal,
de acuerdo con la metodolo- ga que plantea el
Programa Nacional para el Diagns- tico Precoz del
Cncer Cervicouterino.
En el mundo ocurren unos 437 000 casos nuevos
de cncer cervicouterino cada ao, de los cuales casi
80 % corresponden a los pases en desarrollo. En las
31
3

nir o al menos disminuir de forma notable, mediante

la pesquisa de las mujeres en riesgo y con la
aplicacin del correcto tratamiento de las lesiones
preinvasoras. En la ltima dcada, el tratamiento de
las lesiones preinvasoras (NIC) ha gravitado hacia el
uso de mto- dos conservadores ambulatorios. Esto
se ha debido a varios factores: el desarrollo de la
colposcopia; un ma- yor conocimiento de la historia
natural de la NIC, y la disponibilidad de tecnologas
teraputicas ambulatorias eficaces y de bajo costo,
como la criociruga, y el procedi- miento de excisin
electroquirrgica con electrodos
cerrados (en ingls, LEEP).
A juzgar por los conocimientos actuales sobre la
historia natural de la NIC, incluso el papel
etiolgico de los virus del papiloma humano
(HPV), el tratamiento debe limitarse a las mujeres
con displasia moderada y grave (NIC II y NIC III) y
al carcinoma in situ, puesto que la mayora de las
pacientes con displasia leve no avanzan o se
normalizan espontneamente sin trata- miento.
Queda bien claro, que segn esta estrategia, es
preciso vigilar a las mujeres con lesiones leves a
intervalos apropiados, por lo que su seguimiento
debe estar garantizado.
De todos los mtodos que existen para el tratamiento ambulatorio de la NIC, la crioterapia y el

LEEP son los ms prometedores para los pases en

desarro- llo, debido a su eficacia, a la casi ausencia
de efectos secundarios, a su sencillez y bajo costo.
Las tasas de curacin varan de 80 a 95 %, segn el
mtodo usado y la gravedad de las lesiones.
El tamao de las lesiones ejerce ms influencia
en los resultados que su gravedad. La mayora de los
in- vestigadores consideran que la crioterapia es
apropiada para tratar la NIC III, siempre y cuando las
pacientes se cian a un plan de seguimiento riguroso.
La valoracin individual de cada paciente, en las
que se toman en cuenta la edad, paridad, deseos o no
de tener ms descendencia y otros factores, seran
determinantes frente al tratamiento del carcinoma in
situ para decidir otro tipo de conducta teraputica,
como seran la conizacin, la amputacin baja de
cuello o la histerectoma total respetando los ovarios.

T RATAMIENTO DEL CARCINOMA

IN VASOR

El tratamiento del cncer en su etapa invasora estar en relacin directa con el estadio o etapa clnica
en el momento del diagnstico.
Etapa Ia. En pacientes con una penetracin menor que 3 mm por debajo de la membrana basal, sin
invasin del espacio linftico y sin patrn confluente
(Ia 1), es recomendable la histerectoma simple. En
numerosas publicaciones, los informes indican que
las
Durante muchos aos, el debate entre la radiacin
y el tratamiento quirrgico del carcinoma del crvix
fue intenso, pero hoy las ventajas y desventajas de estas tcnicas se han esclarecido y los datos proporcionan una base para las decisiones teraputicas.
La conducta diagnstica y teraputica en el cncer cervicouterino en la mujer embarazada presenta
caractersticas especiales que no sern abordadas en
este texto.
Entre las ventajas de la ciruga sobre las radiaciones se sealan:

recidivas son raras y las tasas de supervivencia se

acer- can a 100 % cuando se utiliza la histerectoma
simple para tratar pacientes con pequeos focos
aislados de cncer, con ms de 5 mm de invasin y
sin afeccin del espacio linftico.
Sin embargo, se recomienda por lo general histerectoma radical con linfadenectoma plvica o radiacin cuando haya una gran zona de invasin
tumoral, con afectacin del espacio linftico, o
cuando la pro- fundidad de invasin sea de 3 a 5
mm ms o menos (Ia 2).
La OMS establece las normas siguientes:
1. Permite conocer exactamente la extensin del
Etapa Ia (lesin menor que 5 cm). Histerectotumor.
ma radical y linfadenectoma plvica (operacin de
2.
Hay
tumores
que no son radiosensibles.
Wertheim). La histerectoma radical difiere de la
3.
En
manos
expertas puede dejar menos secuelas en
simple en que en la primera se extirpan los
otros
rganos
como el intestino y la piel.
parametrios, los teji- dos paracervicales y la parte
4. Disminuye la posibilidad de recidivas tumorales.
superior de la vagina.
5. Permite la conservacin de la funcin ovrica en
Etapa Ib (lesin mayor que 5 cm). Radioterapia exmujeres jvenes.
terna (cobalto) y radioterapia intracavitaria (CESIUM).
6.
Deja
la vagina ms funcional.
Si hay buena respuesta, se le continuar un
7. Desde el punto de vista psicolgico, generalmente
seguimien- to evolutivo desde el punto de vista
ofrece a la paciente mayores esperanzas de curaclnico. Si la res- puesta es pobre o nula, se
cin al considerar que el tumor fue extirpado.
reevaluar la paciente para ciruga radical o
tratamiento paliativo.
31
4

Pero existen elementos no favorables para la

ciru- ga tales como son:
1. La obesidad.

2.La edad de la paciente. En la actualidad, hay

auto- res que plantean no realizar la operacin a
mujeres mayores de los 50 aos.
3. Afecciones
mdicas
sobreaadidas
que
ensombre- cen el pronstico.
En la etapa II y en adelante el tratamiento por radiaciones es el que ofrece mayores posibilidades. Sin
embargo, en muchas clnicas del mundo se utiliza la
histerectoma radical con linfadenectoma amplia
(Wertheim-Meigs) en las etapas IIa y IIb; pero el porcentaje de curacin no es mejor que con radioterapia
y en muchos casos la morbilidad es mayor.
PRONSTICO

Las perspectivas son altamente favorables

cuando se establece el diagnstico en etapas precoces
y se aplica el tratamiento adecuado.
En la etapa 0 puede esperarse una curacin de
100 %; casi iguales resultados pueden esperarse en la
etapa Ia.
El pronstico es menos esperanzador cuando el
diagnstico se hace en etapas ms avanzadas, pero
con los modernos mtodos de tratamiento pueden esperarse aproximadamente los resultados siguientes:
1. Etapa Ib: 85 % de curacin.
2. Etapa II: de 50 a 60 % de curacin.
3. Etapa III: 30 % de curacin.
4. Etapa IV: hay autores que refieren algunas supervivientes a los 5 aos despus del tratamiento;
pero el autor de este captulo no ha visto ningn
caso en estas condiciones.

ADENOCARCINOMA
DEL CUERPO DEL TERO
El adenocarcinoma de endometrio es un cncer
glandular de la mucosa uterina y constituye 95 % de
todos los procesos malignos del cuerpo uterino. En la
actualidad, la mayora de las estadsticas a escala internacional confirman un incremento en la incidencia
de este tipo de cncer, considerado una enfermedad
mayormente de la mujer posmenopusica, cuya edad
media de aparicin oscila entre 60,9 y 67,3 aos de
edad. Esta mayor incidencia se debe a varios
factores:
1. Existe una mayor longevidad. En Cuba la
esperan- za de vida para la mujer, en el perodo
1995-2000, se sita en los alrededores de 78
aos de edad.

31
5

2. Con mejores condiciones de vida, nutricin y

cui- dados de salud, las mujeres viven lo
suficiente como
para aumentar las probabilidades de padecer un
adenocarcinoma de endometrio.
3. La mayor vigilancia, por parte de mdicos y pacientes, ha permitido una mejor deteccin, con
diag- nsticos ms tempranos y precisos.
4. La mayor utilizacin de reposicin estrognica
para la menopausia ha llevado, tal vez, a un
aumento del adenocarcinoma.
EPIDEMIOLOGA

En la actualidad se acepta que el adenocarcinoma

de endometrio tiene una dependencia hormonal en la
que desempea un papel importante el estmulo
estrognico mantenido no equilibrado por una actividad progesternica adecuada.
No obstante, hay autores que sostienen que esto
su- cede en 50 a 60 % de los casos y que existe un
grupo de carcinomas de endometrio, llamados
autnomos, cuya gnesis se ignora, que no tendran
dependencia hor- monal y que, adems, presentaran,
probablemente, una mayor virulencia que el grupo
que hemos mencionado en primer trmino.*
De todas formas cuando se estudian los factores
ligados a la aparicin de adenoma de endometrio, en
un nmero importante de ellos, se encuentran
elemen- tos dependientes del hiperestronismo
producido por di- ferentes causas.
La anovulacin aparece como base fundamental
de un grupo de entidades mencionadas entre las relacionadas con el adenocarcinoma:
1. Ciclo anovulador y sus consecuentes trastor- nos
menstruales: se sealan ligados a este tipo de cncer,
es decir, las mujeres con ovarios poliqus- ticos o con
sndrome de Stein Leventhal, y con re- glas escasas,
oligomenorrea o amenorrea.
2. Infertilidad: se ha calculado que el riesgo de las
mujeres estriles de padecer un carcinoma de
endometrio es dos veces superior al de las
mujeres que han tenido un hijo y tres veces
mayor que el de las mujeres que han tenido ms
hijos.
3. Hemorragias disfuncionales en el climaterio y
la perimenopausia: en diversas estadsticas se
se- ala un incremento de la incidencia de
carcinoma de endometrio en mujeres que
padecieron metro- rragias en la poca
menopusica. Se supone que se trata de
hemorragias anovulatorias, con produccin de
31
6

estrgenos no compensados por la secrecin de

progesterona.

4. Estrgenos exgenos: un tema polmico ha sido

siempre si el uso de estrgenos despus de la
me- nopausia, puede ser factor contribuyente en
la apa- ricin del carcinoma endometrial. Hay
autores que plantean un aumento del riesgo.**
Este riesgo puede eliminarse o al menos
disminuirse grandemente, al aadir un
progestgeno al esquema de tratamiento con
estrgenos.
5. Obesidad: en numerosos trabajos se ha demostrado que la obesidad es un importante factor
de riesgo en la aparicin del carcinoma de
endometrio. Se ha calculado que el riesgo
aumenta entre 2 y 13,9 % segn el peso.
Actualmente, se supone que el mecanismo de
ac- cin de la obesidad se ejerce a travs de la
con- versin perifrica de estrgenos. La
androstendiona producida en la glndula
suprarrenal y en el ovario sera transformada en
la grasa en estrona, y esta transformacin estara
aumentada en la mujer muy obesa:

Androstendiona Estrona Estradiol

6. Anticonceptivos orales combinados: recientes estudios de casos y controles confirman que el

uso de anticonceptivos orales se asocia con una

dis- minucin de 50 % de riesgo de padecer
cncer de endometrio. Aunque este efecto
protector se ha atribuido a un incremento
relativo de las con- centraciones de
progestgenos, los resultados de diferentes
estudios son contradictorios.
7.Por tener relacin con el hiperestronismo,
algunos autores han planteado la relacin entre
el fibroma uterino y el adenocarcinoma de
endometrio; sin embargo, en un estudio
realizado en Cuba con 453 pacientes a las
cuales se les practic histerec- toma, cuya
indicacin haba sido o por fibroma o por
adenocarcinoma, no se demostr en ninguno de
los casos asociacin entre estas entidades.
8. Diabetes e hipertensin arterial: la relacin de
estas dos afecciones parece ser realmente
debida a la relacin de estas dos afecciones con
la obesi- dad, que es verdaderamente la causa.
9. Raza: las opiniones son dismiles. Unos plantean
que es ms frecuente en la raza blanca, mientras
otros plantean que en la negra; pero lo cierto es
que cuando las condiciones socio-econmicas
son parecidas, las cifras de incidencias tienden
a igua- larse.

* SB Gusberg, Diagnosis and principles of trestment of causer of the endometriom, New York: Churchill Livingstone,1988.
**

P Mosher, EM Whelan, Postmenopausal estrogen therapy: A review, Obst Ginecol 1981;35:467-75.

10. Herencia: parece desempear algn papel en la

aparicin del carcinoma de endometrio, aunque
no se conoce bien de qu forma interviene. Las
es- tadsticas sealan antecedentes familiares
con cncer en 12 a 28 % de las pacientes que son
por- tadoras de carcinoma de endometrio.

El adenocarcinoma est siempre precedido de una

actividad de larga duracin de la basal del endometrio
que es ms frecuente como resultado del cese de la
ovulacin. Sin embargo, se debe tener presente que
esto es un factor predisponente, y no causal.
Se supone que exista esta secuencia de fenmenos:

INCIDENCIA

En la actualidad la mayora de las estadsticas

con- firman un incremento en la incidencia del
carcinoma de endometrio, pero las cifras varan de
unos pases a otros.
Actualmente es la enfermedad ginecolgica invasora ms frecuente en Estados Unidos, lo que se debe
no slo a que existe un mayor nmero de casos, sino
tambin a la disminucin de la incidencia del cncer
invasor del cuello uterino. En California la
incidencia es de 45,8 % por 100 000 mujeres; en
Alemania 33,8 por 100 000. Las cifras ms bajas se
registran en Ja- pn (1,7) y en la India (1,8).
En Cuba, aunque la prctica nos hace suponer un
aumento en su incidencia, no disponemos de datos
se- guros al respecto.
HISTORIA NATURAL

31
7

No se conoce con exactitud si esta secuencia es

siempre necesaria para la aparicin del carcinoma
de endometrio.
La hiperplasia qustica es uno de los estadios
pre- coces del desarrollo del carcinoma. Sin
embargo, este es un estadio reversible en el
desarrollo del cncer, ya que slo 1,5 % del total de
pacientes con hiperplasia qustica desarrollara
cncer.
Si la hiperplasia qustica persiste durante aos
(para algunos, alrededor de 10 aos), lleva a cabo
una trans- formacin gradual. La transformacin
adenomatosa es la fase ms temprana de la
hiperplasia adenomatosa. A medida que pasa el
tiempo, las clulas de recubri- miento de las
glndulas de la hiperplasia adenomatosa llevan a
cabo una transformacin. Cuando el epitelio
anaplsico alinea muchas glndulas (10 a 30) en un
campo microscpico de bajo aumento, la neoplasia
ha llegado al estadio de hiperplasia atpica (cncer
in situ).
Antes de que se produzca la invasin, el tumor
no se puede reconocer macroscpicamente. Ms
adelan- te las glndulas neoplsicas crecen y
producen un tu- mor macroscpico, generalmente
con el aspecto de una masa polipoidea sesil.
La estructura glandular tambin es atpica,
debido a la proliferacin celular que forma puentes
intraglan- dulares verdaderos, sin eje conjuntivo, lo
cual determi- na un aspecto perforado o criboso. Con
frecuencia, la luz glandular est ocupada por restos
celulares necr- ticos y material purulento, lo que
constituye un signo de
diagnstico diferencial. Tambin se reconocen extensas reas de necrosis.
Adenocarcinoma inmaduro poco diferenciado.
La proliferacin epitelial es mucho ms slida y las
estructuras celulares se reducen a luces estrechas
ubi- cadas en el centro de pequeos alvolos o
seudorrosetas epiteliales. Las clulas son pequeas y
muestran una marcada hipercromasia, nuclolos
prominentes y muy escaso citoplasma.
Adenoacantoma. Con este trmino se designa a
un tipo singular de carcinoma glandular
endometroide que contiene islotes o pequeos
ndulos aislados de epitelio pavimentoso maduro. La
porcin glandular del tumor predomina ampliamente
y se halla bien diferen- ciada, con frecuencia adopta
la disposicin papilar. Los ndulos epidermoideos
aparecen unidos a las clulas
glandulares, de las cuales parecen originarse. Algunos
31
8

Debemos destacar que un nmero de autores no

se suman al trmino de adenocarcinoma in situ de
endometrio y prefieren usar el trmino de
hiperplasia atpica del endometrio.
CARACTERSTICAS ANATOMOPATOLGICAS

El adenocarcinoma puede surgir en cualquier

por- cin del tero y presentarse como lesin bien
circuns- crita.
En ocasiones el tumor es polipoide por completo;
en otras, la imagen a simple vista es de una afeccin
superficial difusa. La profundidad de la invasin
miometrial es la de mayor importancia clnica.
Aspecto microscpico. De acuerdo con el grado
de evolucin alcanzado, los adenocarcinomas endometriales se pueden clasificar esquemticamente en
3 tipos principales:
1. Maduro o bien diferenciado.
2. Inmaduro o poco diferenciado.
3. Adenoacantoma, con metaplasia pavimentosa
be- nigna.
Adenocarcinoma maduro o bien diferenciado.
Se caracteriza por la extrema complejidad de sus
gln- dulas, revestidas por un epitelio atpico
estratificado en forma desordenada.
La metstasis a rganos alejados corresponde a
etapas avanzadas, y las localizaciones ms frecuentes
son hgado, pulmones y huesos, aunque pueden
ocurrir en otros sitios del organismo.
CLASIFICACIN POR ETAPAS DEL CARCINOMA
DEL CUERPO UTERINO ADOPTADA POR LA
FIGO

Etapa 0

Carcinoma in situ, con datos histolgicos sospechosos de malignidad. No deben incluirse casos
de esta etapa en ninguna estadstica teraputica
Etapa 1
El carcinoma est confinado al cuerpo uterino e
in- cluye el itsmo
Etapa Ia
La longitud de la cavidad uterina es de 8 cm o
menor Etapa Ib La longitud de la cavidad uterina es mayor
que 8 cm.
Etapa II
El carcinoma afecta el cuerpo y el cuello, pero no
se extiende fuera del tero
Etapa III
El carcinona se extiende fuera del tero, pero no
fuera de la pelvis verdadera
Etapa IV
El carcinoma se extiende fuera de la pelvis verdadera
y afecta de manera notoria la mucosa vesical o
rec- tal. Un edema buloso como tal no permite
clasificar a una paciente como de etapa IV
Etapa IVa
Diseminacin del tumor a rganos adyacentes
como vejiga, recto, sigmoides o intestino delgado
Etapa IVb Diseminacin a rganos distantes

islotes forman perlas paraqueratsicas y otros muestran puentes intercelulares; es excepcional encontrar
clulas granulosas.
CRITERIOS DE EXTENSIN

El adenocarcinoma puede extenderse a los

tejidos y rganos vecinos. La invasin del miometrio
tiene lugar por la accin histoltica entre los haces
musculares.
La progresin hacia la profundidad es facilitada
por la penetracin en los vasos sanguneos,
linfticos, o en ambos, o por la invasin o
transformacin simultnea de una endometriosis
previa (adenomiosis).
En su avance, el tumor puede llegar a producir
una eclosin o rotura del tero con perforacin del
perito- neo. Puede llegar a las trompas y al ovario.
En su progresin hacia abajo puede invadir el cuello
y son posibles la extensin o metstasis a la vagina.
La inva- sin del cuello uterino empeora el
pronstico del ade- nocarcinoma de cuerpo.
Los vasos linfticos son la va principal de
expan- sin del adenocarcinoma, aadida a la
invasin directa de los rganos vecinos.
Se propaga a los ganglios de la iliaca primitiva,
de la externa y de la interna (hipogstricos) y los
ganglios pararticos. Tambin puede afectar la parte
anterior del tero a travs de los vasos linfticos del
ligamento redondo hacia los ganglios inguinales. El
tumor de la parte baja del cuerpo del tero puede
ramificarse de modo similar que el carcinoma del
cuello, y alcanzar los ganglios cervicales, ureterales
y obturadores.
nos intraabdominales, caquexia, anorexia, astenia y
anemia, son propios del estado final de la
enfermedad.
DIAGNSTICO

Para el diagnstico clnico, el mdico debe orientarse fundamentalmente, en la aparicin del sangramiento posmenopusico con las caractersticas que
se describen en los sntomas.
El primer planteamiento del mdico frente a un
sangramiento posmenopusico debe ser la
posibilidad de que se trate de un cncer del
endometrio, aunque son posibles otras causas, como
por ejemplo: plipos o hiperplasias benignas.
Como medios de diagnstico complementarios,
se utilizarn los siguientes:
1. La biopsia del endometrio.
2. La prueba citolgica.
3. La histeroscopia.

SNTOMAS

El sntoma ms frecuente del adenocarcinoma

endometrial es la metrorragia, cuyas caractersticas
ms destacadas son escasez y continuidad. Esta es
una metrorragia que comienza, por lo comn,
despus de la menopausia; la proporcin es
aproximadamente de 75 % del total de pacientes
posmenopusicas, 15 % del total de pacientes
menopusicas y 10 % se comprueba en mujeres que
todava presentan la menstruacin.
En principio este sntoma es siempre grave, y la
obligacin del mdico es sospechar un proceso
malig- no, que se debe de confirmar o no con la
biopsia del endometrio. A medida que el cncer
avance, se produ- cir una leucorrea blanquecina de
mal olor caracters- tico; en ocasiones esta leucorrea
se mezcla con la sangre y da a la secresin el
aspecto del agua de lava- do de carne.
Si la hemorragia y la infeccin son ms acentuadas, puede producirse una verdadera supuracin del
foco del tumor y aparece entonces un estado de
endometritis sptica purulenta. A veces, el mismo
pro- ceso favorece el cierre del canal cervical y
provoca que el pus se acumule en la cavidad uterina,
lo que da lugar a un pimetra.
El dolor es un sntoma tardo y aparecer en las
etapas avanzadas del cncer. Otros sntomas, tales
como signos urinarios o rectales, adherencias a rga4. Examen fsico.
Biopsia del endometrio. Constituye el mtodo fundamental para el diagnstico de este cncer. En nuestro medio se utiliza el legrado total de la cavidad
uterina precedido de anestesia y de la dilatacin del
cuello. El microlegrado no se considera como un
mtodo ade- cuado para el diagnstico de esta entidad,
por el alto porcentaje de error que puede tener.
Donde haya condiciones podra hacerse la biopsia
de una lesin focalizada con ultrasonografa transvaginal, pero seguimos considerando el legrado total de la
cavidad uterina como el mejor mtodo.
Prueba citolgica. No tiene las mismas condiciones ni el mismo xito que presenta para detectar el
cncer del cuello. Se tratara de obtener clulas endometriales mediante la utilizacin de tcnicas que ya no
son tan sencillas y, adems, son invasoras, como la
citologa cervicovaginal, la aspiracin endometrial, el
31
9

ce- pillado rotatorio intrauterino y el lavado

intrauterino.
Por lo menos hasta el momento en que se
escribi este tema, ninguno de estos mtodos haba
alcanzado una difusin amplia en nuestro medio, y
algunos de los trabajos realizados haban apelado a la
biopsia como el examen complementario que les
permite el diagnstico definitivo.
Histeroscopia. Parece un mtodo lgico para el
diagnstico del carcinoma del cuerpo del tero, pero
aparte de las dificultades tcnicas, la interpretacin
de las imgenes no es siempre fcil. De todos modos,
es un mtodo que ha tenido sus pocas de auge y
ahora se vuelve a usar. En nuestro pas an no ha
tenido un

desarrrollo importante, por lo que no se pueden mencionar experiencias significativas.

Histerosalpingografa. Aunque la visualizacin
radiogrfica de las neoplasias endometriales puede
ayudar al diagnstico del carcinoma del endometrio,
es preciso reconocer que esta tcnica no ha
alcanzado gran difusin.
Nuestro grupo de trabajo no utiliza este mtodo
diagnstico, ya que la imagen radiogrfica puede
tener errores de interpretacin, y principalmente
porque el riesgo potencial de arrastrar clulas
neoplsicas al in- terior de la cavidad peritoneal no
puede ser negado de manera absoluta. Es ms, la
decisin definitiva del diag- nstico descansara
siempre en el resultado de la biop- sia del
endometrio.
Examen fsico. La mayora de las pacientes con
cncer endometrial precoz no tienen anormalidad
detectable en la exploracin plvica. El cuerpo
uterino es generalmente normal en tamao y
configuracin. Por lo tanto, un exmen fsico
negativo no permite des- cartar la presencia de
transformacin maligna en sus primeras etapas. En
estadios ms avanzados ya podr apreciarse
agrandamiento del tero, que aparece blan- do,
alteraciones del cuello uterino si el cncer ha invadido el cuello, y toma del parametrio o de rganos
vecinos.
TRATAMIENTO

El tratamiento del carcinoma del endometrio ha

sido un punto muy discutido y se plantean distintas
conduc- tas en las que la etapa clnica tiene
importancia vital:
1. Ciruga.
2. Irradiacin.
3. Irradiacin y ciruga.
4. Terapia hormonal.
Ciruga. En la etapa I, por lo general, se realiza
una histerectoma total con anexectoma bilateral. En
la etapa clnica II, o sea, cuando ya ha invadido el
cue- llo, se har una histerectoma ampliada tipo
Wertheim, con linfadenectoma. En etapas ms
avanzadas no se utiliza la ciruga.
Irradiacin. Consiste en la aplicacin de radio y
de los rayos Roentgen. Puede ser aplicada en cualesquiera de las etapas clnicas de este cncer; y se puede utilizar como tratamiento nico o combinarlo con
la ciruga. Son variados los criterios en cuanto a su
em- pleo antes de la ciruga o despus.
32
0

Irradiacin y ciruga. Los observadores desapasionados coinciden en que para todas las etapas del
adenocarcinoma del endometrio los mejores
resultados son los proporcionados por el tratamiento combinado, y se admite que si la neoplasia todava se
encuentra localizada, la irradiacin no es necesaria.
Estadsticas muy bien preparadas muestran 15 %
ms elevado de evolucin favorable en los
tratamientos combinados que cuando se us la
ciruga sola. Las pa- cientes con condiciones ms
favorables fueron tratadas quirrgicamente y con
irradiacin complementaria cuan- do se comprob que
la lesin estaba ms avanzada.
Terapia hormonal. El adenocarcinoma del endometrio parece ser un tumor estrogenodependiente, y
como el estrgeno y la progesterona se complementan, ha sido cada vez ms elevado el nmero de estudios que indican el empleo de la progesterona para
tratar ciertos casos de neoplasia del endometrio.
Mediante el empleo de dosis muy elevadas de
gestgenos, se ha conseguido, si no curar, por lo
menos detener el crecimiento de algunas neoplasias
inopera- bles en mujeres muy viejas, en obesas o
diabticas, en las que la ciruga es imposible.
Se emplea el caproato de 17 alfa-hidroxiprogesterona en dosis de 1 g diario, el acetofenido de la
dihidroxidoprogesterona en dosis de 500 a 700 mg
se- manales, etc.

Ms recientemente, se han asociado los

gestgenos sintticos con los quimioterpicos. La
relacin ms fa- vorable es la adriamicina, la
ciclofosfamida y el acetato de medroxiprogesterona.
PRONSTICO

Es generalmente bueno con las distintas formas

de tratamiento, debido especialmente al hecho de su
ten- dencia a permanecer localizado por un
considerable perodo y a que ste es usualmente
susceptible de tra- tamiento local.
En las lesiones operables, la irradiacin sola
puede dar buenos resultados de 50 % o an mejores;
la ciru- ga sola, de 60 %, y en el tratamiento
combinado de irradiacin y ciruga, de 75 % de
curacin.
El promedio de supervivencia en pacientes con
le- siones inoperables tratadas por radiaciones solas es
algo mejor, de 20 %.
Como ocurre en otros tipos de cncer, el
pronstico en el cncer endometrial est claramente
relacionado con varios factores que incluyen: la
extensin clnica de la enfermedad, el grado hstico
del tumor, la prolon- gacin al cuello y el grado de
participacin del mio- metrio.

32
1

TUMORES DE OVARIO
Dra. S. Santisteban

Para iniciar el estudio de los tumores de ovario

debemos recordar la embriologa y la fisiologa de
este rgano complejo y que tiene una alta capacidad
de re- producir tumores de varios tipos de tejido de
acuerdo con su posible origen (segn Hertig).
1. En el epitelio germinativo: cistoadenomas serosos, mucinosos y endometrioides, as como a los
cistoadenocarcinomas.
2. Del tejido conectivo: fibromas, sarcomas, tumor
de Brenner, etc.
3. De las clulas germinales: disgerminoma,
terato- ma y carcinoma.
4. De los estromas gonadales: las neoplasias de clula de la granulosa-teca.
5. Tumores de restos vestigiales: mesonefroma.
6. Tumores metastsicos.

embargo, la pubertad precoz sin aumento de tamao

de los ovarios en nias y adolescentes debe ser
consi- derada anormal e investigada.
Los tumores de ovario no son comunes y su frecuencia oscila entre 1,4 y 9,9 %. Se sugiere que la
diferencia entre los datos estadsticos es por la
exage- racin del diagnstico clnico y
ultrasonogrfico, o uno de ellos, por la presencia o
no de quistes ovricos fisio- lgicos o algunos que
no se diagnostican. Constituyen las neoplasias
genitales ms frecuentes en la infancia y la
adolescencia.
CLASIFICACIN

Las 2 clasificaciones ms utilizadas en nuestro

sis- tema de salud son la de la OMS y la de Novak,
que es una clasificacin prctica.

C LASIFICACIN CLNICA (NOVAK)

Es importante conocer que existen trastornos

1. Tumores benignos del ovario.
benignos del ovario y que pueden ser divididos en
a) Qusticos:
neo- plsicos y no neoplsicos; estos ltimos son - No neoplsicos.
frecuente- mente una causa de infertilidad y son
Foliculares.
procesos inflamatorios analizados en el captulo 36.
Lutenicos.
Muchos de los tumores benignos del ovario son
Stein-Leventhal.
los denominados quistes fisiolgicos del ovario:
Endometriales.
foliculares, lutenicos, tecalutenicos, endomtricos u
Inflamaciones tuboovricas.
ovarios po- liqusticos.
Inclusiones germinativas.
Los trastornos benignos de los ovarios casi siem- Neoplsicos:
pre son exclusivos de la pubertad y el climaterio, y
Cistoadenoma seroso.
pue- den producir molestias en bajo vientre,
Cistoadenoma mucinoso.
Dermoide (teratoma qustico benigno).
trastornos menstruales y de la fertilidad, que lleva a
b) Slidos:
las mujeres a consultar al facultativo; excepcin de
- Fibroma.
esto puede ser la pubertad precoz.
- De Brenner.
La seudoprecocidad ocurre cuando un tumor
- Lesiones raras.
ov- rico funcionante (tecoma o tumor de las clulas
2.
Tumores
malignos del
de la granulosa) produce estrgenos suficientes que
ovario: a ) Qusticos:
desa- rrollan las mamas, el vello pubiano y axilar y
Cistoadenocarcinoma seroso.
el creci- miento de los rganos genitales en
Cistoadenocarcinoma
mucinoso.
ausencia de ovulacin. Las lesiones del estroma
Carcinoma
epidermoide
de
origen dermoide. b )
gonadal en las ni- as premenrquicas son
Slidos:
generalmente benignas. Sin
- Adenocarcinoma.
313

- Carcinoma endometrioide.
- Mesonefroma.
3. Otras lesiones malignas (raras):
a) Teratoma.
b) Corioepitelioma.
c) Sarcoma.
d) Linfoma.
e) Melanoma.
4. Tumores con potencial endocrino (poco
maligno):
a) Funcionales:
- Disgerminoma.
- Granulosa-teca.
- Arrenoblastoma.
b) Tumores de restos suprarrenales (generalmen- te
virilizante):
c) Adenoma de clulas del hilio (virilizante).
d) Tumores con matriz funcional.
5. Metastsicos o por extensin:
a) Tumor de Krukenberg.
b) Imagen similar al de la lesin primaria.

C LASIFICACIN DE

LA

c) Carcinoma embrionario.

OMS

1. Tumores epiteliales comunes:

a) Serosos (papilar y superficial).
b) Mucinosos.
c) Endometrioide.
d) De clulas claras (mesonefroide).
e) Tumor de Brenner.
f) Tumores epiteliales mixtos.
g) Carcinoma indiferenciado.
h) Tumores epiteliales inclasificados.
2. Tumores de los cordones sexuales-tumores del
estroma:
a) Tumor de clulas granulomas y estromales:
- Tumor de clulas granulosas.
- Tumor del grupo tecomas, fibromas.
- Inclasificados: tumor esclerosante estromal.
b) Tumor de clulas de Sertoli-Leydig:
- Bien diferenciado (adenoma tubular de Pick,
androblastoma tubular, tumor de clulas de
Sertoli), tumor de Leydig, tumor de clulas
de Leydig estromal).
- Moderadamente diferenciado.
- Pobremente diferenciado.
- Con elementos heterlogos.
c) Ginadroblastoma.
d) Inclasificados: tumor del cordn sexual.
3. Tumores de clulas lipdicas (lipoides).
4. Tumores de clulas germinales:
a) Disgerminoma.
b) Tumor del seno endodrmico.

32
3

d) Poliembrioma.
e) Coriocarcinoma.
f)Teratomas inmaduros y maduros (slidos y
quis- tes), teratomas de capas embrionarias,
estroma ovrico, carcinoide y otros.
g) Formas mixtas.
5. Tumores mixtos de clulas germinales y del
cordn sexual-estroma:
a) Gonadoblastoma:
- Puro.
- Mixto.
b) Otros.
6. Tumores de tejidos blancos no especficos del
ovario.
7. Tumores inclasificados.
8. Tumores secundarios metastsicos.
QUISTES NO NEOPLSICOS DEL OVARIO

En mujeres en edad menstrual el ovario

presenta crecimiento fisiolgico como respuesta al
estmulo de gonadotropinas. Este crecimiento se
denomina quiste del ovario.
Quistes foliculares. Todos los meses un grupo
de folculos se madura y en uno ocurre la
ovulacin; pos- teriormente, se produce la
degeneracin del epitelio folicular, y cuando existe
distensin por lquido y sobre- pasa los 2,5 cm con
granulosa intacta se presentan quistes, que pueden
Actualmente de forma investigativa para decidir
una conducta, se puede realizar la ultrasonografa
con Doppler para valorar irrigacin y campo ovrico.
Cuerpo amarillo qustico. Casi siempre la adolescente concurre a su mdico por un dolor unilateral
a mitad del ciclo. Si su mdico es sagaz la observar
durante 8 a 12 horas y comprobar que ese dolor
cede espontneamente y que se trata de la puesta
ovular. Si se realiza una ecografa se observa una
pequea he- morragia: si el hemoperitoneo es intenso
puede produ- cir un cuadro agudo que lleve a una
laparoscopia con coagulacin en la zona de ruptura
en manos expertas. Muchas veces se opera con el
diagnstico de embara- zo ectpico y se encuentra el
hemoperitoneo agudo. A veces, es difcil determinar
el diagnstico entre cuerpo amarillo qustico o quiste
endometrisico.
Quistes endometrisicos. Casi siempre sus sntomas se presentan en mujeres de ms de 20 aos; pueden ser unilaterales y de tamaos variables. Durante
su crecimiento menstrual pueden provocar pequeas
rupturas de la cpsula con derrame de su contenido y
ocasionar dolor en bajo vientre, intermitente, de
difcil explicacin si no se piensa en stos.
32
4

ser unilaterales o bilaterales. Al- gunos pueden tener

un tamao mayor que 7 cm, y provocar una
operacin innecesaria.
Durante la operacin se observar un quiste homogneo de pared delgada, traslcido, de superficie
lisa y membrana que se desprende fcilmente del
teji- do ovrico, maniobra que contribuye al
diagnstico. Si se encuentra luteinizado se observar
un reborde ama- rillo; a veces se ve un lquido
sanguinolento que puede hacer sospechar un quiste
endometrisico.
Casi siempre, estos quistes son asintomticos,
lisos y, en ocasiones producen un dolor sordo,
unilateral. Al tactarse un quiste en el ovario siempre
se debe corre- lacionar con la etapa del ciclo
menstrual; se repetir el tacto bimanual posmenstrual
y se realizar ultraso- nografa con lo cual se
corroborar el diagnstico.
Es frecuente que la adolescente haya concurrido
al gineclogo por metrorragias despus de ciclos
menstruales con discretos atrasos. Si se presenta
rotu- ra ovrica con aparicin de masa plvica y
hemope- ritoneo, debe descartarse la gestacin
ectpica.
Se controlar la evolucin de estos quistes con la
ecografa posmenstrual y si stos persisten, tienen
igual tamao o aumentan, se puede sospechar un
cisto- adenoma seroso; entonces puede decidirse una
laparos- copia diagnstica o teraputica.
Por lo general, el diagnstico se realizar por laparoscopia premenstrual; si se emplea ecografa es mejor por va transvaginal.
Ovarios poliqusticos. En 1928, el Dr. Irving Stein
caracteriz a un grupo de pacientes que padecan infertilidad, oligoamenorrea, metrorragias intercaladas,
hirsutismo y menos frecuentemente cltoris aumentado
y obesidad, asociados con el aumento bilateral de los
ovarios, aunque puede predominar un lado. En estos
casos se comprueba que la superficie del ovario es
lisa, engrosada y de color azul perlado o blanco de
ostra; los ovarios son poliqusticos, pero no hay seal
ninguna de cuerpo amarillo.
Microscpicamente hay una imagen caracterstica
con albugnea cortical engrosada y fibrtica, a veces
hialinizada. Debajo hay folculos en varias fases de
maduracin y atresia, as como anovulacin recurrente.
El sndrome de Stein-Leventhal afecta a las mujeres entre las edades de 15 a 30 aos.
El desorden e infertilidad se debe a una disfuncin
hipotlamo-hipfisis; sin embargo la contribucin ovrica primaria no ha sido bien clasificada.
El diagnstico es presumible por el interrogatorio,
la pubertad normal y la adolescencia con menstrua-

ciones seguidas de episodios de amenorrea

progresiva y cada vez ms alargada. Los ovarios
aumentados son identificables por el examen
bimanual en 50 % de las pacientes.

Los 17 cetoesteroides urinarios estn elevados

pero los estrgenos y la FSH son normales. La
hormona luteinizante (LH) est elevada. Algunas
pacientes tie- nen un incremento de la deltaandrostendiona, y otras presentan una cifra de
excrecin
considerable
de
la
dihidroepiandrosterona. La biopsia de endometrio, el
ciclograma y la curva de temperatura basal
confirman la anovulacin. Con la biopsia se obtiene
hiperplasia endometrial tpica o atpica. Los ttulos
de hormonas adrenocorticosteroides son normales.
El diagnstico clnico se corrobora por ecografa
y laparoscopia. Se debe hacer el diagnstico
diferencial con la hiperplasia adrenocortical o
tumores feminizan- tes. Los tumores ovricos
virilizantes se descartarn por- que no estn los
ovarios aumentados bilateralmente y en el sndrome
de Stein-Leventhal no existen cambios en la vagina ni
hipertrofia del cltoris.
El tratamiento de este sndrome ha variado con
los avances mdicos, y actualmente su tratamiento es con
ci- trato de clomifeno a 50 100 mg/da durante 5 a 7
das, desde el quinto da del ciclo menstrual. La
induccin de la ovulacin ocurre en la mayora de las
pacientes. En los casos recalcitrantes, y segn la
experiencia clnica, se puede agregar la
gonadotropina humana posmenopusica para
producir la deseada ovulacin. Raramente es
necesaria la reseccin en cua de los ovarios; sin
embargo, los resultados de ovulacin y fer- tilidad
son buenos. Como efecto adverso, pueden resultar de este proceder adherencias periovricas.
Por lo general, cuando existe una anovulacin de
largo tiempo se ha reportado cncer endometrial bien
diferenciado y asociado con estmulo estrognico
per- sistente. Muchos de los endometrios
marcadamente atpicos regresan con dosis
prolongadas de agentes progestacionales como
acetato de megestrol (megoce) a 40 60 mg por da
por 3 a 4 meses. Despus se repetir el legrado
endometrial diagnstico.
DIAGNSTICO DE LAS NEOPLASIAS OVRICAS

Los tumores de ovario representan un gran reto

actual para el diagnstico ginecolgico, del terapeuta
e investigador. En los estudios de pacientes con
masas anexiales pueden incluirse las pautas de
exmenes si- guientes:
1. Evaluar a la paciente de forma integral y lograr
que tenga confianza y seguridad en su mdico.
2. Identificar la existencia o no de trastornos urinarios o intestinales.
32
5

3. Relacionar la lesin detectada con los cambios

fi- siolgicos y anormalidades endocrinas
(ameno- rreas, proliferacin endometrial, etc.).
4. Determinar la asociacin de anormalidades del
cariotipo en mujeres con evidencias clnicas de
sexo ambiguo.
5. Buscar la presencia o no de otras neoplasias plvicas o extraplvicas (por ejemplo, metstasis).
Se recurrir a la ecografa y si sta no es concluyente o la paciente es obesa, se realizar la
laparoscopia. No se debe utilizar, a menos que sea
imprescindible, la tomografa axial computadorizada.
La prontitud del diagnstico correcto y el
tratamien- to adecuado pueden determinar el xito
mdico ante un ovario aumentado de tamao.
Existen otros factores que deben ser valorados, al
diagnosticar un tumor de ovario, tales como:
1. Edad de la paciente y paridad.
2. Tamao mayor que 7 cm o si persiste su tamao
entre 5 y 7 cm.
3. Unilateralidad o bilateralidad del proceso.
4. Adherencias estructurales anexiales.
5. Produccin hormonal alterada.
6. Otras alteraciones plvicas.
7. Derrame pleural.
8. Presencia de ascitis.
El diagnstico presuntivo se establecer por medios clnicos.
Un ovario tumoral por tacto bimanual debe diferenciarse en principio de un tero tumoral. Para esto
se recomienda realizar traccin del cuello y
desplazar el tumor tactable bimanualmente en
sentido inverso (maniobra de Schultze) y si no sigue
la traccin del cuello estaremos en presencia de un
tumor del ovario. Los diagnsticos diferenciales son
mltiples: globo vesical, ascitis, enfermedad
inflamatoria plvica y todas
las tumoraciones urinarias, del mesenterio y el colon.
Para definir la sospecha clnica de malignidad y
extensin de una neoplasia, se deben realizar una
serie de pruebas diagnsticas:
1.
2.
3.
4.
5.

Citologa orgnica (si no la tuviera).

Citologa del lquido peritoneal.
Estudios sanguneos habituales.
Laparoscopia y biopsia del tumor qustico o slido.
Urograma descendente y prueba de colon por
enema.
6. Determinacin de alfafetoprotena.
32
6

7. Ultrasonografia transvaginal y en determinadas

zonas con efecto Doppler.
8. Dosificacin hormonal en sangre (gonadotropina
corinica y andrgenos).

9. Marcadores tumorales: deteccin del anticuerpo

monoclonal (OC-125) que est presente en ms
del 80 % de los tumores epiteliales de ovarios.
10. Examen seo.
CLNICA GENERAL DE LOS TUMORES DE
OVARIO

Los tumores epiteliales son los ms frecuentes

en la prctica ginecolgica; representan el mayor
porcen- taje de todos los tumores de ovario en sus 3
varieda- des: serosos, mucinosos y endometrioide.
Cistoadenoma seroso. Es el ms frecuente de todos
y su variedad papilar la ms proclive a la
malignidad (40 % de los tumores malignos), debido
a su excrecencia en la pared externa o interna del
quiste.
Los tumores pequeos se pueden confundir con
el quiste folicular, por lo que en la caracterizacin
de este ltimo planteamos que ante la presencia
evolutiva pos- menstruacin y por ecografa se
deba proceder a la laparoscopia diagnstica o
teraputica.
Cistoadenoma mucinoso. Alcanza un mayor tamao y generalmente, es multilobulado. Su
contenido es mucoide y en el transoperatorio se
debe evitar la ruptura de su cpsula porque
provocara el pseudo- mixomaperitoneal de
evolucin y pronstico graves, caquecquizante por
la siembra peritoneal. Aunque es una tumoracin
variedad teratoma qustica es benigna, pero puede
evolucionar hacia la malignidad. En su interior se
pueden observar estructuras de origen embriolgico
como pelos, dientes, huesos, etc., visible por rayos X
simple de abdomen y se conocen con el nombre de
quiste dermoide.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

La pobre expresividad clnica de estos procesos

posterga la concurrencia de las mujeres a consulta y
el cuadro evoluciona por lo comn de forma ms o
me- nos prolongada, a no ser que presente alguna
compli- cacin o exista un compromiso orgnico o
funcional de los tejidos vecinos. Los tumores benignos
tienen un buen pronstico.
El cncer de ovario no es de fcil diagnstico en
etapas tempranas porque es asintomtico, los
factores de riesgo son de definicin variable y no
existe un m- todo de deteccin temprana aplicable
masivamente.
El pronstico del cncer de ovario depender del
tipo histolgico, el grado de diferenciacin tumoral,
la etapa clnica y la amplitud de la exresis.

benigna, se comporta como maligna y lleva hacia la

muerte debido al desequilibrio hidromine- ral y
proteica.
Endometrioide. Se plantea su posible origen embrionario o por endometriosis; su contenido es de
color achocolatado, espeso y es capaz de producir
mltiples adherencias. Se ha visto asociado al
adenocarcinoma de endometrio.
Los tumores del estroma gonadal son,
predominan- temente slidos, cuando tienen poco
tamao y segn crecen forman cavidades con
contenido lquido de vo- lumen variable.
Representan de 5 a 8 % de todos los carcinomas,
pero su grado de malignidad es bajo. En este grupo
existen slo 2 variedades benignas: el tecoma y el
fibroma. Ninguno de los 2 provocan alteraciones en
la produccin hormonal; el resto de los tumores de
este grupo son productores de estrgenos o
andrgenos y son ms comunes en la
posmenopausia.
El sndrome de Meigs est dado por un tumor
sli- do benigno; la paciente presenta ascitis e
hidrotrax y aparece sobre todo en el tumor de
Brenner y el fibroma. El grupo de clulas
germinativas es tambin de pre- dominio slido y,
generalmente, maligno (5 % de los carcinomas de
ovarios) con un alto grado de maligni- dad e
invasin. Se encuentra casi siempre asociado con
alteraciones de los cromosomas sexuales. Slo la
COMPLICACIONES

Las complicaciones ms frecuentes son la torsin

y la infeccin (3 cifras de eritrosedimentacin). La paciente evoluciona hacia un cuadro de abdomen agudo
con un tratamiento quirrgico de urgencia.
Otras complicaciones son la hemorragia intratumoral y peritoneal, la ruptura de la cpsula, la
necrosis y las siembras peritoneales.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES DE OVARIO

Existe un viejo aforismo que reza: Tumor de ovario diagnosticado, tumor de ovario operado. Veamos en
qu consiste esta afirmacin.
El especialista asume una actitud conservadora, de
observacin y seguimiento por clnica y ultrasonografa
cuando el tumor es qustico, asociado con
irregularida- des menstruales o cuando hay evidencia
de enferme- dad inflamatoria plvica como causa de la
tumoracin anexial presente.
Pero si hay dolor severo, hemorragia interna en el
ovario(s) o infeccin asociada con ovario(s) aumentado de tamao, se requiere una operacin inmediata.
32
7

El tratamiento quirrgico se establece de acuerdo

con el tipo de tumor (benigno o maligno) y con el
estadio clnico pre o transoperatorio.
El tratamiento con radiaciones o poliquimioteraputico se impone de acuerdo con el estadio de la
enfermedad y por el deseo de preservar la procreacin, sobre todo, en las adolescentes.

E SQUEMA DE TR ATAMIENTO CONTRA EL TUMOR

BENIGNO

En mujeres gestantes con tumor slido, la conducta

ser quirrgica desde que se diagnostique,
independien- temente del tiempo de gestacin.
Si el tumor es qustico, unilateral y de cualquier
ta- mao, la conducta debe ser expectante; pero si
fuera bilateral, de 10 cm o ms y la gestacin es
mayor que 16 semanas, se debe realizar ciruga.
En las mujeres no gestantes se determina que en
las etapas de premenarqua, posmenopausia y en las
mujeres en edad reproductiva con mtodos anticonceptivos orales, se deben operar cuando los tumores
sean slidos o qusticos.
En las mujeres no gestantes que se encuentren en
las etapas de premenarqua y posmenopausia, slo se
deben operar los tumores cuando stos sean slidos o
qusticos. Asimismo se proceder con aquellas
pacien- tes en edad reproductiva no gestantes y que
usen m- todos anticonceptivos orales.
En las pacientes en edad reproductiva no
gestantes y sin tratamiento de anticonceptivos orales,
se deben operar todos los tumores slidos y qusticos
mayores que 7 cm de dimetro. En estas mujeres si el
tumor es menor que 7 cm se aplicar tratamiento con
progest- genos, con el cual pueden desaparecer los
tumores; pero si aumentaran de tamao, debe
realizarse la ciruga.

E SQUEMA DE TRATAMIENTO CONTRA EL CNCER

DE OVARIO

En este caso, el tratamiento estar de acuerdo con

la etapa clnica de la enfermedad.
1. Etapa clnica Ia y Ib: se debe realizar ciruga radical
salvo
excepciones;
se
indicar
quimioterapia y radiaciones, de acuerdo con la
evolucin y el pro- nstico.
2. Etapa clnica Ic y II: se debe comenzar por la
ciruga, pero siempre se realizar el tratamiento
de radiaciones y poliquimioterapia.
3. Etapa clnica III: se iniciar la poliquimioterapia
y despus se puede realizar la ciruga. Se repite
la poliquimioterapia y posteriormente de acuerdo
con la evolucin se aplicarn radiaciones.
4. Etapa clnica IV: esta etapa es paliativa de dolores y secuelas de las metstasis, casi siempre la
poliquimioterapia es la segunda y nica opcin.

Q UIM I OT E R AP IA
Cncer de tipo epitelial. Tratamiento con cisplati- no a 50 100 mg/min, con ciclofosfamida a
32
8

750 1 000 mg/min dividida en sesiones cada 3

semanas
hasta completar un total de 6 a 8 ciclos. Si existiera
recurrencia o persistencia o aparecieran metstasis,
se podra utilizar la ifosfamida, VP 16, taxol o hexametilmelamina.
Cncer de clulas germinales. Se pueden realizar varios esquemas de poliquimioterapia para proteger la procreacin en las adolescentes, aunque el ms

frecuente es el disgerminoma, el cual es el ms radiosensible.

1. Esquema 1: vinblastina + bleomicina + cisplatino.
2. Esquema 2: vincristina + actynomicin +
ciclofos- famida. En Cuba se asocia tambin la
adriamicina.
3. Esquema 3: bleomicina + etoposide + cis-platino.

32
9

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA

Dra. E. Cuti

El impacto que la infeccin plvica ejerce sobre

la condicin fsica de la mujer va desde la infeccin
asintomtica o silente a una mayor morbilidad, que
en algunos casos puede llegar hasta la muerte.
Incluye una variedad de condiciones inflamatorias
que afectan el tracto genital superior. Los Centros de
Control de Enfermedades (en ingls, CDC) la
definen como un sndrome agudo debido al ascenso
de microorganismos de la vagina o el cuello uterino
al endometrio, trompas uterinas y en ocasiones a las
estructuras vecinas (ova- rios, peritoneo y cavidad
pelviana).
EPIDEMIOLOGA

La OMS estim que en el ao 2000, una de cada

dos mujeres que alcanzaran la edad reproductiva en
los aos 70, habra tenido un episodio de enfermedad
inflamatoria plvica (EIP). De ellas 25 % estuvo hospitalizada, 25 % fue sometida a ciruga mayor y 20
% quedaron estriles.
La mayora de los casos de EIP estn relacionados con enfermedades de trasmisin sexual.
Entre 8 a 20 % de las mujeres con cercivicitis
por gonococos no tratadas y 8 a 10 % de las mujeres
con cervicitis por clamidias no tratadas se complican
con EIP.
Otros factores que han sido relacionados con el
incremento de EIP incluyen el uso de dispositivos
intrauterinos e infecciones puerperales y posaborto;
tambin se asocia con algunos procedimientos operatorios, tales como dilatacin y curetaje uterino, histerosalpingografa e historia de EIP previa.
ETIOLOGA

La causa de la EIP es de naturaleza

polimicrobiana;
una
amplia
variedad
de
microorganismos han sido ais- lados en el tracto
genital superior de las mujeres afec- tadas, entre
ellos Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis
y micoplasmas, bacterias anaerobias y aerobias
tales
como
especies
de
bacteroides,
Peptoestreptococos, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, estreptococos del grupo B, etc.

CUADRO CLNICO

Frecuentemente la EIP se presenta con escaso o

ningn signo o sntoma. El dolor es el sntoma ms
fre- cuente, de intensidad variable en relacin con la
exten- sin y gravedad del proceso; se incrementa
con los cambios de posicin y con la deambulacin,
se hace intolerable cuando la EIP se extiende al
peritoneo, y obliga a la paciente a permanecer
acostada.
La fiebre puede elevarse hasta 39 40 oC y est
acompaada de escalofros. La leucorrea frecuentemente precede en 10 a 20 das el inicio del dolor
pelviano. Aproximadamente partes del total de las
mujeres refieren un aumento del flujo vaginal. En la
EIP causa- da por gonococo o clamidia, los sntomas
generalmen- te se inician durante la menstruacin o
durante la fase proliferativa del ciclo mestrual. Los
sntomas gastro- intestinales son poco frecuentes en
la EIP ligera o moderada; pero en las formas severas
con participa- cin peritoneal s estn presentes las
nuseas y vmi- tos. Se han reportado dolor o
molestias en el cuadrante superior derecho del
abdomen en 5 % de los casos, debido a perihepatitis
concomitante. Los sntomas men- cionados
anteriormente se acompaan de taquicardia, polipnea
y en ocasiones de toma del estado general.
Las distintas formas clnicas tienen un cuadro
cl- nico muy parecido, pero con diferencias que
dependen de la porcin del aparato genital que est
afectado.
La endometritis es la inflamacin de la mucosa
uterina cuando es invadida por los microorganismos,
con predominio del dolor en bajo vientre y ante la
mo- vilizacin del tero.
En la salpingitis (fig. 31.1) se produce la
inflama- cin de la mucosa tubaria, que por lo general
es bilateral y puede evolucionar desfavorablemente
con el cierre del extremo distal de la trompa, y la
consiguiente acu- mulacin de pus que
denominamos piosalpinx (fig. 31.2).
319

Fig. 31.1. Salpingitis aguda en fase catarral exudativa. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.
Fig. 31.3. Peritonitis pelviana. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 31.2. Salpingitis avanzada con formacin de un piosalpinx.

Tomado de FH Netter, op. cit.

El contenido tubario puede escapar por su extremo

distal y provocar peritonitis plvica que de acumularse
en el fondo del saco de Douglas formara el
denominado absceso de Douglas (figs. 31.3 y
31.4).
El extremo fmbrico de la trompa puede unirse a
la corteza ovrica y el material infectado penetrar en
el ovario por el punto de rotura folicular o penetrar
direc- tamente la cortical ovrica, con lo que se
forma un verdadero absceso ovrico.
El piosalpinx o el absceso tuboovrico pueden
fisu- rarse o romperse, y verter su contenido en la
cavidad abdominal lo cual provocara un cuadro de
extrema
32
0

gravedad. El piosalpinx puede evolucionar hacia la

re- solucin con modificacin del pus, que toma un
aspec- to claro, transparente, y mantiene la
distensin tubaria (hidrosalpinx) (fig. 31.5).
Las pacientes que han presentado un episodio de
EIP tienen el riesgo de volver a padecerlo, y en ese
caso debern ser tratadas igual que la primera vez.
DIAGNSTICO

Deben ser examinados los genitales externos en

busca de enrojecimientos, fisuras, ulceraciones,
verru- gas y secreciones. La inspeccin del cuello
uterino es

Fig. 31.4. Peritonitis y absceso del fondo del saco de Douglas. Tomado de FH Netter, op. cit.

Fig. 31.5. Hidrosalpinx bilateral. Tomado de FH Netter, op. cit.

fundamental, ya que puede mostrar la existencia de

endocervicitis mucopurulenta o la presencia de ms
de 10 leucocitos polimorfonucleares por campo
micros- cpico, de gran magnitud al observarse en la
colora- cin de Gram. Durante el examen plvico
bimanual, el dolor a la movilizacin del cuello uterino
y de los anexos uterinos es la piedra angular en el
clsico diagnstico

clnico de EIP, y su valor predictivo es de 70 %

cuando se realiza exploracin laparoscpica como
confirma- cin diagnstica.
Los estudios de laboratorio muestran que el aumento de la velocidad de eritrosedimentacin, de los
leucocitos y de la protena C reactiva est asociado
con la EIP.
El examen ultrasonogrfico permite mostrar la
pre- sencia de las masas plvicas (abscesos
tuboovricos), trompas dilatadas (piosalpinx o
hidrosalpinx) y lquido en el fondo del saco de
Douglas. ste es un examen no invasivo que se
realiza como complemento del examen plvico
bimanual.
El estudio laparoscpico fue inicialmente
utilizado por la confirmacin del diagnstico clnico
y est indi- cado en pacientes en quienes, adems de
la sospecha clnica de EIP, se incluye la posibilidad
de apendicitis,
enteritis
regional,
embarazo
extrauterino,
endometriosis, quiste de ovario, sangramiento
intrabdominal por ovu- lacin o ruptura del cuerpo
lteo. La laparoscopia tam- bin puede ser utilizada
en la toma de muestras para estudio microbiolgico.

D IAGNSTICO DIFERENCIAL
El ms importante de los errores en el
diagnstico diferencial es omitir la apendicitis aguda
o el embarazo

321

ectpico. Las caractersticas del dolor (lugar de

inicio, localizacin, irradiacin y duracin) pueden
ayudar a establecer el diagnstico, as como las
caractersticas de las secreciones vaginales o
sangramiento genital.
SECUELAS

La explicacin ms aceptada para el actual incremento de la infertilidad es el impacto de factores

exgenos, debido al aumento de las infecciones trasmitidas sexualmente como causa de EIP, por lo que
la mayora de los casos de infertilidad pueden ser
atribui- dos a infecciones de las trompas uterinas.
El embarazo ectpico (tubario) tambin est asociado con EIP previa y la oclusin incompleta de la
luz tubaria.
Las mujeres que han padecido de EIP tienen 6 a
10 veces ms probabilidades de tener un embarazo
ectpico. En la mayora de los estudios, aproximadamente la mitad de las trompas extirpadas por
embara- zo ectpico muestran signos de infeccin
anterior y las pacientes refieren una historia de EIP.
Otra consecuen- cia conocida por todos los
gineclogos es el dolor pelviano crnico, definido
como aqul con una dura- cin de 6 o ms meses,
frecuentemente relacionado con el ciclo menstrual y
ms pronunciado durante la ovulacin y la fase
luteal; la dispaurenia es frecuente. La proporcin de
pacientes con dolor plvico cr- nico aumenta con el
nmero de episodios de EIP y la mayora presenta
cambios morfolgicos de las trom- pas uterinas y
ovarios, relacionados con la extensin
de adherencias pelvianas, uterinas y anexiales.
TRATAMIENTO

La EIP casi siempre es consecuencia de una enfermedad de trasmisin sexual, por lo que su
profilaxis est basada en la prevencin de las
infecciones del tracto genital inferior, en su
diagnstico precoz y opor- tuno y en el tratamiento
eficaz de estas infecciones antes que avance a EIP,
sin olvidar el tratamiento de las parejas sexuales. Es
preferible sobretratar las in- fecciones del tracto
genital inferior que dejar de hacer el diagnstico.
Es importante iniciar el tratamiento de la EIP
tem- pranamente. La mayor parte de los casos
pueden ser tratados de forma ambulatoria, siempre
que los hallaz- gos sean tpicos, la enfermedad ligera
(temperatura menor que 38,3 oC, conteo de
leucocitos inferior a 15 000 por mm3, y no existan
masas plvicas ni reac- cin peritoneal), la paciente
tolere los medicamentos por va oral y es seguro que
seguir el tratamiento. Todas las pacientes tratadas de
forma ambulatoria, deben ser reevaluadas dentro de
las 72 horas despus de la evaluacin inicial y las
que no hayan mejorado deben ser hospitalizadas.

La hospitalizacin puede ser recomendable en las

situaciones siguientes: los hallazgos no son caractersti-

cos, la temperatura es de 38,3 oC o ms, el conteo

de leucocitos es igual o superior a 15 000 por
mm3, la paciente presenta una masa anexial o
absceso tubo- ovrico, existen signos de reaccin
peritoneal, no tole- ra los medicamentos por va
oral o no se puede excluir una urgencia quirrgica
(embarazo ectpico o apendi- citis aguda).
Si la paciente porta un dispositivo intrauterino,
este debe ser retirado. Algunos recomiendan
hacerlo des- pus de 24 horas de tratamiento.
El tratamiento ambulatorio consiste en:
1. Ceftriaxona a 250 mg i.m. en dosis nica o
cefoxitin a 2 g i.m. en dosis nica ms
probenecid a 1 g oral seguido de doxiciclina a
100 mg oral 2 veces/da durante 14 das. Una
alternativa a la doxiciclina es la tetraciclina a
500 mg oral 4 veces/da por 14 das o
eritromicina en igual dosis y tiempo. Algunos
reco- miendan el metronidazol a 500 mg oral 4
veces/da durante 14 das.
2. Debe recomendarse a la paciente reposo en
cama y abstinencia sexual hasta que todos los
sntomas hayan desaparecido y su pareja sexual
haya sido tratada.
3. El tratamiento de la paciente hospitalizada
tendr en cuenta el reposo en posicin
semisentada,
vigilancia
del
aporte

32
4

hidroelectroltico y evaluacin plvica cada 3

das para valorar la evolucin. Se administrarn
antimicrobianos:
a) Rgimen A: cefoxitina a 2 g e.v. cada 6 horas
o cefotetn a 2 g e.v. cada 12 horas u otra
cefalos- porina en dosis equivalente;
simultneamente se administrar doxiciclina a
100 mg e.v. u oral cada 12 horas o tetraciclina
a 500 mg cada 6 horas.
b) Rgimen B: gentamicina a 2 mg/kg de peso
como dosis inicial, y continuar con 1,7 mg/kg
de peso cada 8 horas ms metronidazol a 0,5
1g
e.v. u oral cada 6 a 8 horas o clindamicina a
600 900 mg e.v. cada 8 horas.
Cualquiera de estos esquemas es administrado
por lo menos hasta 48 horas despus que la
paciente mejore. Despus del alta hospitalaria
debe continuarse la doxiciclina o tetraciclina
hasta totalizar 14 das.
c) Tambin puede utilizarse la combinacin de
cefalosporina ms metronidazol, seguida de
tetraciclina.
4. Las pacientes con peritonitis generalizada debido
a la sospecha de la rotura de un absceso tuboovrico o si ste es refractario al tratamiento, son
candidatas al tratamiento quirrgico. Cuando un
absceso plvico se localiza en el fondo del saco
de Douglas y diseca el tabique rectovaginal, la
colpo- toma posterior es una buena va de
drenaje del absceso.

PROLAPSO GENITAL Y ESTADOS AFINES

Dr. R. Bello

DEFINICIONES NECESARIAS

La posicin normal del tero en la cavidad

plvica es de anteversoflexin (fig. 32.1).
Versin. Es el giro del tero alrededor de un eje
imaginario que pasa por el itsmo, en el que se
mantiene sin modificar el eje cervicorporal, es decir,
el cuerpo y el cuello se mueven en sentido opuesto.
Flexin. Es el giro del cuerpo del tero sobre su
cuello, dado por el ngulo formado por el eje del
cuer- po con el eje cervical. Los medios de sostn del
tero estn constituidos por una serie de ligamentos
que par-

tiendo de la zona tsmica cervical, van a las paredes

pelvianas y son los uterosacros por detrs; cardinales
o de Mackenrodt lateralmente, y, en menor grado,
por fibras del uterovesicopubiano por delante; as
como por los msculos perineales de los cuales el
ms importan- te es el elevador del ano.
Desplazamientos uterinos. Son los cambios de la
posicin normal del tero. Normalmente el tero
ocu- pa el centro de la pelvis, "engarzado" en la cpula
vaginal, y forma con la vagina un ngulo recto. En
conjunto, ambos siguen con bastante exactitud el eje
de la pelvis.

Fig. 32.1. Posicin normal del tero en anteversoflexin y diferentes grados de retroversin. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de
ilustraciones mdicas, tomo II, 1982.

323

Su posicin es de anteversin en relacin con el eje

de gravedad del cuerpo humano y, por el hecho de la
pre- sin constante que ejercen las asas intestinales
sobre su fondo y cara posterior, se determina una
ligera flexin sobre el cuello. Por lo tanto, su
posicin normal es de anteversoflexin modificada
constantemente por el estado de replecin respectiva
del recto y la vejiga.
La anteflexin es la inclinacin hacia delante del
eje del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.2).
La retroflexin es la inclinacin hacia atrs del
eje del cuerpo uterino sobre el del cuello (fig. 32.3).
La anteversin es cuando el cuerpo uterino se
acerca al pubis y el cuello al sacro (fig. 32.4).
La retroversin es cuando el cuerpo uterino est
en la hemipelvis posterior y el cuello del tero en la
anterior (fig. 32.5).
La lateroversin es la separacin del cuerpo uterino de la lnea media, que puede ser hacia la derecha
o

izquierda, segn hacia donde se dirija el cuerpo del

te- ro (figs. 32.6 y 32.7).
ETIOLOGA

Para comprender la gnesis del prolapso genital

hay que tener en cuenta el papel de las distintas estructuras plvicas que intervienen en el
mantenimiento o suspensin del aparato genital.
Los ligamentos uterosacros y los cardinales que
consti- tuyen el sistema de suspensin pueden ser
insufi- cientes en su funcin debido a: debilidad
congnita, lesiones traumticas durante una
intervencin obsttrica o por falta de involucin
adecuada despus del parto. La causa principal de
los prolapsos genitales la constituyen los desgarros
perineales o la ruptura de los msculos del suelo
pelviano, que en su gran mayora se
deben a traumatismos del parto.
El msculo ms importante es el elevador del
ano, que forma una ancha hoja muscular, cncava
por

Fig.
32.2.
tero
en
anteflexin (los ejes del
cuello y del cuerpo forman un
ngulo abierto hacia delante).
Tomado de FH Netter, op. cit.

32
6

Fig. 32.3. tero en retroflexin (los ejes del cuello y del cuerpo forman un ngulo abierto hacia atrs). Tomado de FH Netter, op. cit.

arriba y convexa por abajo, y se extiende a manera

de diafragma de un lado a otro de la pelvis
(diafragma pelviano principal).
En el plano superficial pueden lesionarse los
msculos
bulbocavernosos,
transversos
superficiales y el es- fnter externo del ano.
Los desgarros perineales, segn su extensin y
los msculos interesados, se clasifican en 3 grados:

Fig. 32.4. tero en anteversin (los ejes del cuello y del cuerpo
coinciden). Tomado de O Rigol, Obstetricia y ginecologa, tomo
III,1984.

Fig. 32.5. tero en retroversin (los ejes del cuello y del cuerpo
coinciden). Tomado de O Rigol, op. cit.

Fig. 32.6. tero en lateroversin derecha, que se seala con lnea

punteada. La lnea continua indica la posicin normal del tero
en el centro de la pelvis. Tomado de O Rigol, op. cit.

Primer grado. Interesan los msculos bulbocavernosos y los transversos del perineo.
Segundo grado. Es mayor el desgarro e interesa
tambin el elevador del ano.
Tercer grado. Interesa el esfnter anal.
La atrofia de los rganos y msculos pelvianos
consecutiva a la menopausia puede ser un factor causal o favorecedor y, en casos excepcionales, la debilidad congnita de estas estructuras puede agravarse
por hipoestrinismo en el prolapso de las nulparas.
Los desgarros de primer grado no suelen
producir lesiones estticas ni funcionales cuando se
suturan in- mediatamente; pero si no se advierten y
cierran por granulacin, entonces pueden acortar el
perineo y en- treabrir la vulva.
Los desgarros de segundo grado permiten una
mayor amplitud al hiato urogenital, lo cual repercute
sobre la esttica de los rganos pelvianos. El perineo
se presenta acortado y la vulva entreabierta, lo que
da como resultado que sea constante el rectocele
bajo, y pueda favorecer el prolapso uterino. La lesin
asocia- da de las fascias vesicovaginal y rectovaginal
origina el cistocele y rectocele.
Los desgarros de tercer grado son los ms
graves, pues causan la rotura del esfnter anal, con la
posible aparicin de incontinencia de heces. Tambin
la retro- versin uterina es un factor que puede
provocar el pro- lapso uterino.

PROLAPSO GENITAL
El trmino prolapso (descenso de una vscera),
originalmente aplicado al tero, puede aplicarse tambin a lesiones combinadas de la vagina-vejiga y
vagina-recto, debido al desplazamiento parcial de
stos a causa de la lesin de los tabiques o fascias
que los separan, y da lugar al cistocele y rectocele
respectivamente.
Fig. 32.7. tero en lateroversin izquierda. Tomado de O
Rigol, op. cit.

CISTOCELE
A esta afeccin tambin se le denomina hernia
de la vejiga y ocurre cuando la base de ella produce
32
7

el descenso de la pared anterior de la vagina o

colpocele
anterior, debido a una lesin de la fascia
vesicovaginal y segn la intensidad del descenso se
distinguen 3 tipos (fig. 32.8).

Fig. 32.8. a) Representacin esquemtica de un cistocele en un

corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la
vulva. Tomado de O Rigol, op. cit.

En el cistocele pequeo desciende la porcin retrouretral de la vejiga, lo cual se reconoce porque

cuan- do la paciente realiza el esfuerzo de pujar, la
pared vaginal anterior desciende hacia la vulva.
En el cistocele mediano, desciende el trgono y el
cuello vesical; la pared anterior de la vagina asoma a
la vulva sin que la enferma puje.
En el cistocele grande, desciende tambin el repliegue interuretrico y se forma una bolsa
constituida por el fondo, el trgono y el cuello
vesical. Desde el punto de vista clnico, se le conoce
porque la pared vaginal anterior sobresale de la
vulva, aun en estado de reposo.
CUADRO CLNICO

32
8

Depende del grado del descenso. El cistocele pequeo casi es asintomtico, pero los de mediano y
gran

tamao, en cambio, producen una sensacin de peso

en la vulva que se exagera con la estancia de pie, la
marcha, los esfuerzos y durante la miccin, as
como provocan sntomas urinarios infecciosos
causados por la retencin urinaria que originan. En
otras ocasiones, se produce incontinencia urinaria al
rectificar el ngulo retrovesical. Otras veces puede
haber dificultad en la miccin, lo cual se resuelve
con la reduccin de la zona prolapsada al empujarla
hacia arriba.
DIAGNSTICO

No ofrece ninguna dificultad en la inmensa

mayo- ra de los casos y se hace mediante la simple
inspeccin de los genitales externos, al observar el
abombamiento de la pared vaginal anterior, que se
exagera al hacer pujar a la enferma, lo que tambin
sirve como diagns- tico diferencial respecto a los
tumores del tabique vesicovaginal o a los quistes de
la vagina que no se modifican con el esfuerzo. Si
quedaran dudas, basta con introducir una sonda en
la vejiga y tactarla a travs de la pared vaginal
prolapsada.
TRATAMIENTO

Los cistoceles pequeos y asintomticos no se

ope- rarn, sobre todo si se trata de mujeres jvenes
con funcin reproductiva activa.

Las mujeres con cistoceles grandes o medianos,

casi siempre sintomticos, se intervendrn quirrgicamente para su reparacin y, si son multparas, se
debe complementar este procedimiento con la
esterili- zacin quirrgica o la insercin de
dispositivos intrau- terinos, ya que un parto posterior
dara al traste con la intervencin reparadora.

RECTOCELE O COLPOCELE POSTERIOR

Conocido tambin como colpocele posterior, es
el descenso de la pared rectal anterior que empuja la
pa- red vaginal posterior, por una lesin de la
fascia rectovaginal. Se clasifica, al igual que el
cistocele, se- gn su tamao: pequeo, si no llega al
introito vaginal; mediano, si alcanza la vulva, y
grande, si sobresale de ella (fig. 32.9).
CUADRO CLNICO

Los sntomas son escasos, se reducen a sensacin

de peso y presencia de cuerpo extrao; en ocasiones
pueden existir trastornos de la defecacin y de las relaciones sexuales.
DIAGNSTICO

El diagnstico es sencillo, pues mediante la

inspec- cin se observa la salida de la pared vaginal
posterior espontneamente, y es ms evidente al
realizar el es-

32
9

Para estudiar la causa y la patogenia de los

prolap- sos uterinos, lo primero que se debe hacer es
recapitu- lar los medios de fijacin y sostn del
aparato genital (captulo 2).
Se distinguen 3 grados de prolapso segn el descenso del tero.
Primer grado. Cuando el tero desciende y
ocupa parcialmente la vagina, pero el "hocico de
tenca" no llega a la vulva (fig. 32.10).
Segundo grado. Cuando el "hocico de tenca" asoma ya por la vulva y aparece en un plano ms
adelan- tado que sta (fig. 32.11).
Tercer grado. Cuando todo el tero est situado
en un plano ms anterior que el de la vulva (fig.
32.12).

Fig. 32.9. a) Representacin esquemtica de un rectocele en un

corte al nivel de la lnea media; b) aspecto al inspeccionar la
vulva. Tomado de O Rigol, op. cit.

fuerzo de pujar o por el tacto rectal, dirigiendo el

dedo hacia la zona prolapsada para palpar la lesin
del suelo perineal.
TRATAMIENTO

Los rectoceles pequeos y asintomticos no se

operan. Los rectoceles medianos y grandes
sintomti- cos requieren de un tratamiento
quirrgico, colporrafia posterior con miorrafia de los
elevadores
del
ano
y
anticoncepcin
complementaria.

PROLAPSO UTERINO
Es el descenso del tero, que puede ser ms o
menos pronunciado y que incluye generalmente los
r- ganos vecinos (recto y vejiga). Se presenta con
ms frecuencia entre la sexta y sptima dcadas de la
vida de la mujer, pero no es excepcional en mujeres
en edad reproductiva.
33
0

Fig. 32.10. Prolapso uterino de primer grado. Tomado de FH Netter,

op. cit.

CUADRO CLNICO

El prolapso uterino de primer grado puede ser

asin- tomtico o producir solamente sensacin de
peso vaginal o dificultad en el coito, en
dependencia del descenso del tero y de su
movilidad.
En los prolapsos de segundo y tercer grados, el
sntoma fundamental es el descenso solo o
acompaa- do del descenso herniario de la vejiga o
del recto en la vulva, que provoca dolor o sensacin
de peso.
Adems de los sntomas genitales, existen los
extragenitales, sobre todo los urinarios, que van
desde la incontinencia hasta la dificultad en la
miccin. Es frecuente la cistitis provocada por
infeccin de la orina que queda retenida en la vejiga.

Casi siempre se asocian la constipacin, las

hemo- rroides y la molestia rectal, sobre todo
cuando existe un rectocele de gran tamao.

33
1

Fig. 32.11. Prolapso uterino

de segundo grado. Tomado de
FH Netter, op. cit.

Fig. 32.12. Prolapso uterino

de tercer grado. Tomado de
FH Netter, op. cit.

Como en los prolapsos de segundo y tercer

grados el cuello se proyecta al exterior, se pueden
producir erosiones que frecuentemente se infectan y
causan sangramientos escasos. En los casos de larga
evolu- cin se presentan ulceraciones cervicales y de
la pa- red vaginal de considerable extensin que
requieren el ingreso y el tratamiento intensivo.
DIAGNSTICO

Se realiza a partir del interrogatorio donde la paciente refiere los sntomas sealados en el cuadro clnico. Con el examen fsico es fcilmente
comprobable, a partir del grado de intensidad que
muestra caracte- rsticas clnicas diferenciadas:
Primer grado. En el examen fsico del prolapso
uterino de primer grado se encuentran el suelo
plvico relajado y la salida mayor o menor de una
porcin de las paredes vaginales. El tero, por lo
comn, est retro- desviado, y el cuello uterino muy
bajo y hacia delante, cerca del orificio vaginal o en
l; al toser o pujar la pa- ciente, sobresalen ms el
tero y las paredes vaginales.
Segundo grado. El cuello se presenta en la vulva
y protruye al pujar la paciente; est acompaado de
las paredes vaginales y, algunas veces, de la vejiga.
Pue- den existir erosiones en el cuello en mayor o
menor grado y algunas veces, lceras.
Tercer grado. Se observa un tumor casi tan grande como el puo, que sobresale la vulva y queda
colo- cado entre los muslos. En la porcin inferior
est el cuello uterino (fig. 32.13).
Al diagnosticar el prolapso uterino, pudieran
surgir confusiones con cualquier tumoracin que se
halle en la vagina o se proyecte al exterior (cistocele
o rectocele, descritos anteriormente) o con un mioma
pediculado que est en la vagina o sobresalga hacia
fuera. Tam- bin es caracterstica la elongacin
idioptica del cue- llo uterino, en el cual el cuerpo
uterino est casi en posicin normal en la pelvis y la
histerometra est au- mentada; en la inversin
uterina el tero se encuentra invertido y se palpa
como una tumoracin de la vagina, con ausencia del
cuerpo uterino en su sitio normal. Por ltimo, hay
que recordar que el quiste de Gartner es de
consistencia qustica y est localizado en la pared
vaginal.
TRATAMIENTO

Puede ser conservador o quirrgico,

dependen- cia de los factores siguientes:
1. Grado del prolapso.

en

2. Edad de la paciente.

4. Estado general de salud y presencia de enfermedades asociadas.

Fig. 32.13. Prolapso uterino de tercer grado. Aspecto que

presenta al inspeccionar la vulva. Tomado de FH, Netter op. cit.

3. Deseo de tener ms hijos o no.

histerectoma vaginal, ya que es muy raro que ocurra
en pacientes en edad reproductiva y s tendra que
va- lorarse una tcnica conservadora.

En aquellos casos en que existe contraindicacin

operatoria, se puede aplicar la reduccin del prolapso
y su mantenimiento, mediante pesarios de anillo de
for- ma circular que, introducidos en la vagina,
sirven de sostn al tero (fig. 32.14).
El tratamiento quirrgico tiene como finalidad,
en primer lugar, reconstituir el suelo perineal siempre
que se pueda, con el objeto de crear una base de
sustenta- cin firme y restablecer la situacin
anatmica de los rganos pelvianos, no slo del
tero sino de la vejiga y el recto.
En aquellos casos de prolapso de primer grado
no se requiere tratamiento alguno, a no ser que se
acom- pae de rectocistocele, y entonces, se resuelve
con la colpoperinorrafia.
Existen diferentes tcnicas quirrgicas que dependen
del grado del prolapso, de la edad de la mujer, de si
mantiene relaciones sexuales y, en el caso de la mujer
en edad reproductiva, de su inters por tener nuevos
hijos.
En el prolapso de segundo grado, puede
plantearse la llamada operacin Manchester
(amputacin del cuello con histeropexia ligamentosa
y colpoperinorrafia; en el prolapso de tercer grado la
operacin indicada es la
A las pacientes ancianas que no tengan
relaciones sexuales y su estado general sea precario,
se les puede practicar una colpocleisis del tipo de Le
Fort.

Fig. 32.14. Pesarios vaginales y

forma de colocarlos. Tomado de
RH Nelson, Ciruga ginecolgica
y obs- ttrica, tomo II,1992.

CLIMATERIO
Dra. B. Manzano

En los ltimos aos se ha elevado el inters por

el estudio del climaterio por tres razones
fundamentales:
1. Problema socio-demogrfico: el elevado crecimiento de la poblacin mundial y el incremento
en la esperanza de vida de la mujer cubana que
es ya de 74 aos (o sea, que la mujer vive casi 30
aos en el perodo del climaterio), hacen que se
diseen programas y se proyecte atencin
diferenciada por un grupo multidisciplinario para
elevar la calidad de vida de este grupo etreo.
2. Problema de salud: constituye un problema de
salud la morbilidad del sndrome climatrico y la
provocada por afecciones cardiovasculares, por
fracturas seas as como las afecciones del sistema nervioso central.
3. Demanda de la atencin: la solicitud de las mujeres de la edad mediana de mejorar su calidad
de vida, ya que conocen a travs de los medios
de difusin y la educacin para la salud de la
posibili- dad de una teraputica en esta etapa.
CONCEPTO

El climaterio es la etapa de la vida de la mujer

cuan- do se produce el trnsito de la vida
reproductiva a la no reproductiva, cuando ocurren
cambios hormonales por prdida gradual y
progresiva de la funcin ovrica, lo que trae, por
consiguiente, manifestaciones clnicas denominadas
"sndrome climatrico" y aparecen snto- mas y
signos debidos a este dficit en el aparato genital,
cardiovascular y osteomioarticular, del sistema
nervio- so central, que interactan con los procesos
sociocul- turales.
En esta etapa ocurre un evento fundamental, la
menopausia, que es el cese de la menstruacin.
CLASIFICACIN

1. Perimenopausia: perodo previo al establecimiento de

la menopausia, cuando comienzan las manifestaciones del declinar de la funcin ovrica, como
trastornos menstruales, comienzo del sndrome

climatrico con la aparicin de sofocos, irritabilidad, insomnio y depresin.

2. Posmenopausia: perodo posterior al establecimiento de la menopausia (12 meses de amenorrea, cuando aparecen ya todos los sntomas del
dficit estrognico a corto, mediano y largo
plazo. Tambin se presentan sangramientos
anormales, afecciones genitourinarias y sntomas
relaciona- dos con la sexualidad.

MENOPAUSIA
El trmino menopausia (del griego menomenstrua- cin y pausis-cesacin) se refiere al cese
permanente de las menstruaciones, resultante de la
prdida de la actividad folicular ovrica.
Segn la OMS, se establece con 12 meses de
ame- norrea. Segn la Federacin Internacional de
Obstetri- cia y Ginecologa (FIGO), son suficientes 6
meses de amenorrea para clasificarla como
posmenopausia (fig. 33.1).

TIPOS DE MENOPAUSIA
1. Espontnea: producida por el cese fisiolgico
gra- dual y progresivo de la funcin ovrica que
ocurre alrededor de los 50 aos de edad.
2. Artificial: producida por el cese de la funcin
ovrica por ciruga (anexectoma doble), radioterapia o poliquimioterapia.
3. Precoz: causada por insuficiencia ovrica primaria,
5 aos previos a la edad considerada como habitual para cada pas. Segn la OMS y la FIGO en
menores de 45 aos.
4. Tarda: cuando se produce 5 aos posteriores a la
edad considerada para cada pas. Segn algunos
autores, en mujeres mayores de 55 aos.
Existen algunos factores que modifican la edad
de la menopausia:
1. Genticos: (madres e hijas).
331

Fig. 33.1. Fases del climaterio. Tomado de Schering,

Lminas ginecolgico-anatmicas.

a)
b)

b)
c)

2. Climatolgicos: menopausia tarda en los pases

clidos.
3. Estado civil: se reporta que las solteras tienen
me- nopausia ms precoz.
4. Factores socio-econmicos: en pases pobres se
adelanta la edad.
5. Paridad: se reporta ms tarda en las multparas.
6. Tabletas anticonceptivas: su uso adelanta la edad
de la menopausia.
7. Hbito de fumar:
Accin de la nicotina sobre los centros hipotalmicos.
Efecto inductor enzimtico en el hgado.
c) Accin nociva directa del benzopireno sobre
las clulas germinativas.
8. Otros factores:
a) En las pacientes con nutricin vegetariana es
ms precoz.
La histerectoma la adelanta 4 a 5 aos.
La ligadura de trompas puede adelantar la apa- ricin
de la menopausia.

ENDOCRINOLOGA DEL CLIMATERIO

El climaterio comienza por un agotamiento de
las reservas ovricas de ovocitos; al faltar stos no
existe la maduracin de los folculos y el sistema
granuloso- folicular desaparece como glndula
endocrina. Los es- trgenos no se eliminan del todo,
ya que se originan a expensas de los andrgenos
formados en el intersticio ovrico y en la zona
reticular suprarrenal; pero estos estrgenos nunca
alcanzan los niveles existentes en la vida frtil.
La consecuencia ms inmediata de la falta de retroalimentacin negativa del estradiol sobre el hipotlamo es la produccin aumentada de los factores
liberadores de gonadotropinas y, por consiguiente,
au- mento de la liberacin de las mismas.

S NTOMAS
33
2

DEL CLIMATERIO

En esta etapa todo el sistema endocrino se afecta:

tiroides, suprarrenal, paratiroides y se plantea que
has- ta el pncreas; pero el cambio ms importante es
en el metabolismo de las catecolaminas, por el
exceso de la nonadrenalina, responsable de uno de
los sntomas del climaterio, que son los sofocos.
No siempre en el climaterio existe un sndrome
de hipoestrinismo, sobre todo en la perimenopausia,
que evoluciona en el inicio con hiperestrinismo y que
se
manifiesta
clnicamente
por
trastornos
menstruales con sangramiento anormal y con una
buena respuesta a la teraputica con progesterona.
DIAGNSTICO

Se basa en los antecedentes referidos por la

mujer a partir de los 45 aos de edad, que consisten
en una serie de sntomas nuevos y por el comienzo
de trastor- nos en su ciclo menstrual.
Estos fenmenos no se presentan en forma brusca,
sino gradual y progresiva en el caso de que la menopausia sea natural. Si sta es artificial, por ciruga o
radiaciones, la forma de aparicin s es brusca y de
mayor intensidad.
Este diagnstico se basa en una serie de sntomas
y signos que explicaremos a continuacin: otro
aspecto en el diagnstico es el mdico-social, ya que
se sabe que los factores sociales impactan sobre los
procesos biolgicos del climaterio.
La percepcin de los sntomas por la mujer, evaluacin de la influencia del condicionamiento de
gne- ro, la relacin de pareja, el desempeo de las
tareas domsticas, la doble jornada laboral y el papel
de cuidadora de nios y ancianos, as como su
posicin en el espacio pblico y su proyecto de vida,
pueden influir de forma negativa o positiva en esta
etapa de la vida de la mujer.
Los sntomas de esta etapa se deben
a 3 situacio- nes fundamentales:

1. Disminucin de la actividad ovrica.

2. Factores socioculturales.
3. Factores psicolgicos del propio carcter y
perso- nalidad de la mujer.
A este conjunto de sntomas y signos se le
denomi- na sndrome climatrico, que puede ser
leve, moderado o crtico de acuerdo con la
intensidad y afectacin de la calidad de vida de
la mujer de edad mediana.
Los sntomas derivados del dficit de los
estrgenos los podemos diferenciar en sntomas
a corto, mediano y largo plazo (fig. 33.2).
1. Sntomas a corto plazo
a) Alteraciones neurovegetativas:
- Sofocos.
- Sudoresis.
- Palpitaciones.
- Parestesias.
- Nuseas.
- Cefaleas.
- Insomnio.
-Vrtigo.

b) Alteraciones sicolgicas:
- Labilidad emocional.
- Nerviosismo.
- Irritabilidad.
- Depresin.
- Disminucin de la libido.
2. Sntomas a mediano plazo:
a) Alteraciones genitourinarias:
- Atrofia genital:
Sequedad vaginal.
Dispareunia.
Prurito genital.
- Prolapso genital:
Prolapso uterino.
Cistocele.
Rectocele.
- Incontinencia urinaria.
- Atrofia del epitelio urinario:
Tenesmo vesical.
Polaquiuria.
Disuria.
Infecciones a repeticin.
b) Atrofia cutnea:
3. Sntomas a largo plazo:
a) Alteraciones cardiovasculares:
- Riesgo de trombosis.
- Aterosclerosis.

Fig. 33.2. Sntomas del climaterio.

Tomado de Schering, op. cit.

33
3

- Modificaciones lipdicas: disminucin del

HDL (protector) y aumento de LDL
(daino).
- Elevacin de la tensin arterial.
- Aumento de la enfermedad coronaria.
b) Alteraciones esquelticas:
- Osteoporosis con riesgo de fractura.
- Artrosis.
- Artropatas.
c) Trastornos de la conciencia y de la mente.
Sntomas a corto plazo

El sntoma ms frecuente y que motiva a la

mujer a pedir ayuda mdica es el sofoco que est
presente en 70 % de las mujeres en la etapa del
climaterio. Casi siempre aparece en la
posmenopausia como sntoma de dficit precoz
(corto plazo).
Hay muchas teoras acerca de la causa de los sofocos: es consecuencia de la prdida intermitente del
control vasomotor perifrico y se manifiesta en
forma de oleadas de calor que recorren el cuerpo,
suben ha- cia la cabeza, y producen enrojecimiento
de la piel del pecho, cuello y la cara, acompaado de
intensa sudacin y, en ocasiones, de palpitaciones y
sensacin de angus- tia. Pueden tener distinta
frecuencia, intensidad, dura- cin y existen factores
que pueden desencadenarlos como el estrs y el
alcohol.
Se ha relacionado con el aumento de las gonadotropinas (FSH/LH), secundario al descenso de los
estrgenos, as como el incremento de las b-endorfinas y la noradrenalina, entre otros mecanismos
etiolgicos.
En relacin con las alteraciones psicolgicas, a
pesar de su incidencia, no constituyen un deterioro
de la salud mental, y muchas veces no estn
presentes por el dficit estrognico sino por factores
psicosociales en el entorno de esta mujer, que hacen
que estos snto- mas sean ms intensos.
Sntomas a mediano plazo

Los sntomas fundamentales de dficit a mediano

plazo estn relacionados con la atrofia, tanto de los
genitales externos e internos, como del aparato urinario. Estos sntomas hacen que la paciente acuda al gineclogo por problemas relacionados con la sexualidad, por aparicin de prolapso genital y por
trastornos en la miccin, ya sea por incontinencia de
la orina o por sntomas urinarios bajos, tan molestos
para la pa- ciente.
Sntomas a largo plazo

33
4

La carencia de estrgenos tiene consecuencias

serias en relacin con la enfermedad cardiovascular y

su ntimo contacto con el metabolismo de las lipoprotenas, ya que est bien demostrado el factor
pro- tector de los estrgenos por el incremento de la
HDL (lipoprotena de alta densidad), que aunque es
rica en colesterol, no es aterognica. Ella es un
"barrendero" para el exceso de colesterol presente
en la pared arterial.
El dficit estrognico y la prdida de masa sea
por aumento de la reabsorcin de la misma y por
dis- minucin de la formacin de hueso, ya que se
ha de- mostrado la presencia de receptores
estrognicos en las clulas, se hace visible en el
trastorno seo ms frecuente que es la osteoporosis,
que lleva consigo el riesgo incrementado de
produccin de fracturas.
En el sistema nervioso central la falta de
estrgenos modifica los mensajeros bioqumicos
encargados de la comunicacin cerebral.

E XAMEN

FSICO

El examen fsico de la mujer en el climaterio

esta- r en dependencia del perodo en que se
encuentre, ya que no es lo mismo la mujer en la
perimenopausia que en la posmenopausia, y dentro
de esta ltima, los aos posteriores a la menopausia,
cuando aparecen estig- mas generales del dficit
estrognico y en el aparato genital, en particular.

Signos generales

1. Aumento de peso.
2. Piel con signos de atrofia y sequedad cutnea,
pru- rito y cada del cabello.
3. Hipertensin arterial (fig. 33.3).
4. Manifestaciones osteoarticulares (fig. 33.4).
Signos en el aparato genital

1. Inspeccin:
a) Vulva:
- Disminucin del vello pubiano.
- Atrofia de la vulva (prdida de la grasa).
- Distrofias vulvares.
- Atrofia del introito vaginal.
b) Mamas: flccidas y disminuyen de tamao.
2. Examen con espculo y tacto bimanual:
a) Vagina:
- Atrfica con prdida de pliegues.
- Resequedad.
- Punteado hemorrgico.
b) Cuello uterino: atrfico, retrado y puntiforme.
c) tero: pequeo y atrfico.
d) Ovarios: atrficos y no palpables.

33
5

Fig. 33.3. Riesgo cardiovascular. Tomado de Schering,

op. cit.

Fig. 33.4. Riesgo de osteoporosis. Tomado de Schering, op. cit.

P RUEBAS NECESARIAS EN EL MANEJO DE LA MUJER

DE LA EDAD MEDIANA

1. Exmenes de laboratorio:
a) Hemograma: sobre todo si la paciente acude a
consulta por sangramiento.

b) Determinacin de glicemia y lpidos: porque

en esta edad se pueden asociar diabetes
mellitus y alteraciones lipdicas.
2. Determinaciones hormonales: en caso de dudas
diagnsticas en la menopausia precoz, se pueden
determinar las gonadotrofinas hipofisarias
(FSHA y LH) y los estrgenos.
3. Citologa orgnica y funcional: la primera se
puede utilizar como parte del programa, con la
pe- riodicidad establecida, y la segunda, para
saber de forma indirecta la secrecin estrognica,
ya que un extendido atrfico define el
diagnstico.
4. Ultrasonografa: tanto abdominal como vaginal,
principalmente esta ltima, es muy til en la paciente climatrica premenopusica para el
manejo de los trastornos menstruales, y para el
diagnsti- co de afecciones ginecolgicas
benignas o malig- nas, que pueden aparecer en
esta edad. En la posmenopusica tiene inters
para
el
sangramiento
anormal
como
consecuencia de afecciones benig- nas como
plipos endometriales, endometrio engro- sado
por hiperplasias endometriales y afecciones
malignas como el adenocarcinoma de
endometrio. Tambin la ultrasonografa se utiliza
para medir el grosor endometrial previo a la
posible indicacin de la terapia hormonal de
remplazo.

5. Mamografa: examen indispensable para indicar

la terapia hormonal de remplazo en estas
mujeres.
6. Legrado instrumental: proceder teraputico necesario en la atencin de los sangramientos anormales, y, de ser posible, antes de la realizacin de la
ultrasonografa, para evitar as resultados de muestra
no til como el informe de anatoma pato- lgica.
7. Densimetra sea: actualmente se dispone de tecnologa que determina la densidad o masa sea de
una manera segura como mtodo de diagnstico de
osteoporosis y riesgo de fractura.
ATENCIN DE LA PACIENTE CLIMATRICA

La atencin estar en relacin con su estado

meno- pasico y los sntomas referidos:

Se debe descartar si existe afeccin

ginecolgica en esta etapa de la vida y actuar de
acuerdo con sta. Es necesario para elevar la
calidad de vida el manejo de la teraputica de
estas pacientes, por lo que se to- marn las
medidas siguientes:
1. Tratamiento higinico-diettico: promover un
es- tilo de vida sano, con una dieta adecuada,
con ali- mentos ricos en soya, vegetales y en
calcio y con aporte de vitaminas, as como
evitar el cigarro.
2. Ejercicios fsicos: los ejercicios fsicos,
practica- dos de manera regular, ayudan a
combatir la obesi- dad, hipertensin, ansiedad,
depresin, afecciones cardiovasculares y
dolores musculares.
3. Terapia hormonal de remplazo (THR): la estra- tegia de la
terapia depender de la edad, existen- cia del tero,
intensidad de los sntomas y los
antecedentes patolgicos identificados.
a) Indicaciones:
- Sntomas climatricos.

- Fallo ovrico precoz.

- Menopausia quirrgica.
- Presencia de osteoporosis.

- Riesgo cardiovascular.
b) Contraindicaciones:
- Cncer ginecolgico.
- Enfermedades tromboemblicas.
- Disfunciones hepticas.
- Diabetes e hipertensin severa.
c) Ventajas:
- Mejora y elimina los sntomas vasomotores.
- Mejora los sntomas psicolgicos.
- Mejora la atrofia del epitelio genitourinario.
- Mejora las alteraciones de la piel.
- Disminuye el riesgo de fractura por
osteopo- rosis.
- Disminuye la enfermedad cardiovascular.
- Efecto favorable en el rea emotivo-afectiva.
4. Indicacin de estrgenos:
a) Va oral:
- Estrgenos conjugados equinos: 0,625
mg (fig.35.5).

- Valerianato de estradiol: 2 mg.

- 17 b estradiol micronizado: 2 mg.
b)Parches transdrmicos: (17 b
estradiol a 50 g/da) (fig. 33.6).
c) Gel percutneo: 17 b estradiol a 1,5 mg/da.
d) Implantes subcutneos.
e) Cremas y vulos vaginales.
f) Anillos vaginales de estrgeno
natural durante 90 das (fig. 33.7).
5. Administracin de progestgenos:
a) Progesterona natural: 200 mg.
b) Acetato de medroxiprogesterona: 10 mg.
c) Ciproterona: 1 mg.

Fig. 33.5. Estrgenos conjugados equinos.

Fig. 33.6. Parches transdrmicos.

Fig. 33.7. Anillo vaginal de estradiol para controlar los sntomas

urinarios del climaterio.

TRATAMIENTO

La asociacin de la oposicin de la progesterona

se realiza para evitar la hiperplasia endometrial y el
cncer del endometrio (fig. 33.8).

Se indicar:
1.
2.
3.
4.

Estrgenos sin oposicin.

Progestgenos.
Pauta cclica combinada.
Pauta de estrgenos continuos y progestgenos
c- clicos.
5. Pauta continua combinada.
Este tratamiento tiene requisitos para su inicio y
los ms importantes son la ultrasonografa del tero,
para medir el grosor del endometrio, y la realizacin
de la mamografa.

T RATAMIENTO

NO HORMONAL

1. Acupuntura.
2. Terapia floral (para aliviar los sntomas psquicos
y emocionales).
3. Medicamentos que disminuyen los sofocos:
verale- pride, metoclopramida, etc.
4. Psicoterapia y orientacin: tcnicas de relajacin.
En este aspecto del tratamiento, la paciente se
debe evaluar con enfoque multidisciplinario y, sobre
todo, explorar los fenmenos sociales que pueden
incremen- tar estos sntomas y afectar la calidad de
vida de la mujer en esta etapa de la vida.

Fig. 33.8. Tipos de tratamiento en el climaterio. Tomado de Schering,

op. cit.

338

AFECCIONES MAMARIAS
Dr. J. Castell, Dr. A. Rodrguez

BREVE RECUENTO ANATOMOFISIOLGICO

La mama es un rgano par situado en la parte anterior del trax a cada lado del esternn. En la mujer
abarca desde la segunda hasta la sexta costilla y, en
ocasiones, se prolonga hacia la axila, siguiendo el
bor- de externo del pectoral mayor.
Est constituido por un nmero variable (segn
el perodo de la vida) de acinis glandulares
secretores de leche, que drenan en finos conductos
que al confluir forman los conductos galactforos,
los cuales en n- mero de 15 a 20 drenan por el
pezn. El estroma est formado por tejidos fibrosos
y grasa en cantidad varia- ble, determinando el
tamao y consistencia de la mama. La
vascularizacin est dada por la arteria mamaria
interna (rama de la subclavia) arteria torcica lateral
(de la axilar) y arterias intercostales (de la aorta
torcica).
Las venas siguen igual distribucin que las arterias.
El tejido linftico se divide en 4 plexos:

1. Plexo drmico superficial o papilar: inmediatamente por debajo de la epidermis y recibe los pequeos linfticos de las papilas.

1. Plexo superficial con 3 grupos o estaciones:

a) Pectoral anterior.
b) Axilar medio.
c) Subclavia (stos se comunican con el grupo
de Rotter o interpectorales).
2. Plexo profundo constituido por:
a) Ganglios de Rotter.
b) Cadena mamaria interna.
c) Comunicante con la mama opuesta,
subdiafrag- mticos y hepticos.
Esta compleja trama linftica hace inseguro el
pro- nstico cuando el tumor excede la etapa 1 o se
localiza en la regin areolar.
Ilustramos lo dicho anteriormente (fig. 34.1) y
ob- servamos a continuacin 4 plexos linfticos,
adems de otros 2, el plexo medio y plexo fascial
profundo.
339

2. Plexo drmico intermedio: en la parte central

de la dermis.
3. Plexo drmico profundo: sobre el tejido celular
sub- cutneo.
4. Plexo facial profundo: descansa sobre la aponeurosis del pectoral mayor.
Estos plexos se intercomunican con pequeos
vasos linfticos y los profundos lo hacen
atravesando el tejido adiposo mamario.
Desde el punto de vista fisiolgico la glndula
mamaria tiene 2 etapas definidas: desarrollo
fisiolgi- co normal y embarazo y lactancia.
En la primera etapa, al iniciarse el estmulo
estrognico, el conjunto de conductos mamarios
proli- fera y, al mismo tiempo, prolifera el tejido
fibroso, dan- do a la mama el aspecto y consistencia
propio de la adolescencia. Con el desarrollo de los
ciclos bifsicos y aparicin de la progesterona se
estimula el desarrollo y diferenciacin de los
lobulillos, que agrupados for- man los acinis. La
presencia y cantidad de progesterona acta a la vez

como factor regulador del efecto estro- gnico en los

receptores hormonales del tejido mamario.
En el embarazo, bajo la accin hormonal,
primero del cuerpo amarillo y ms tarde de la
placenta, aumen- ta el nmero y volumen de los
conductos terminales y las formaciones lobulares que
se desarrollaron antes. Al mismo tiempo los acinis
formados se dilatan pro- gresivamente hasta alcanzar
el mximo al final del embarazo.
Despus del parto y bajo la accin directa de la
prolactina, se produce la secrecin de la leche en el
epitelio de los acinis dilatados. La expulsin de este
contenido se realizar bajo la accin de la oxitocina
y el estmulo de succin del pezn.

AFECCIONES MAMARIAS
O MASTOPATAS
As se denominan a todas aquellas afecciones
que presentan las mamas, que se pueden observar a la
simple

Fig. 34.1. Estructura anatomofisiolgica de la mama: a) ganglios linfticos: I. mamario interno y externo, braquial y subescapular; II.
centrales de la axila de Rotter; III. nivel infraclavicular; b) vas de drenaje; c) planos de la mama en un corte horizontal. Tomado de RH
Nelson, Ciruga ginecolgica y obstetricia, tomo II, 1992.

34
0

inspeccin o mediante la palpacin. stas pueden

exis- tir en una mama o en ambas, ser benignas o
malignas, agudas o crnicas.
Desde el punto de vista didctico nos parece
opor- tuno hacer un esquema general (cuadro 34.1),
que de acuerdo con el objetivo del libro y de los
autores, sea de fcil comprensin para los educandos
y mdicos jvenes. Desarrollaremos con mayor o
menor profun- didad algunos de los aspectos del
esquema para hacer- los fciles para su aplicacin.

2.La ingurgitacin dolorosa de la pubertad

femenina y la ginecomastia transitoria del
adolescente varn son fisiolgicas y tambin
desaparecen espont- neamente.
3. Ingurgitacin dolorosa puerperal que se produce
por dificultades de evacuacin de la mama en los
primeros das del puerperio. Los fomentos y la
eva- cuacin de la leche por succin o extraccin
ins- trumental resuelven y evitan la temible
mastitis.
4.Los derrames por el pezn fuera del embarazo y
el parto pueden deberse a adenomas hipofisarios
pro- ductores de prolactina, a ectasia ductal o al
sndro- me de amenorrea-galactorrea. Todos
requieren la atencin especializada. Otras causas
de derrame por el pezn se vern en otras partes
del captulo.

ANOMALAS DEL DESARROLLO

Hay una cantidad considerable de anomalas que
pueden existir en cuanto a nmero, tamao, forma,
si- tuacin y otras alteraciones. Las principales son
poli- mastia, agenesia mamaria unilateral,
macromastia, alteraciones del pezn y la distinta
implantacin de am- bas mamas. Todas son
fcilmente diagnosticables y su nica solucin es la
ciruga esttica.

GINECOMASTIA DEL ADULTO VARN

Se debe a hiperfuncin hormonal o tumores en la
mama (fig. 34.2). Aparentemente se ve poco, pero es
ms frecuente de lo que pensamos.

TRASTORNOS
FUNCIONALES AGUDOS
Los principales trastornos funcionales son:
1. Tumefaccin y galactorrea del recin nacido que
es fisiolgica y debida a las hormonas
placentarias.
stas
desaparecen
espontneamente.

MASTITIS AGUDAS PUERPERALES

Pueden tener varias manifestaciones clnicas: en
la primera etapa, calor, dolor, fiebre, aumento de la
gln- dula mamaria (de una o de ambas), y no tener
tumor. Hay una segunda etapa en que, adems de lo
dicho

Cuadro 34.1. Clasificacin de las afecciones mamarias o mastopatas*

Benignas

Anomalas del
desarrollo Trastornos
funcionales
Agudas

Afecciones mamarias
o mastopatas
Crnicas

Malignas

Mastitis puerperal
Mastitis traumtica
Mastitis infecciosa
Tuberculosas
Sifilticas
Fstulas
Galactoceles
Fibroadenoma papiloma intraductal
Lipomas
Enfermedad de Mondor
Condromas y osteomas
Descarga por el pezn
Necrosis grasa
Enfermedad
fibroqustica (Displasia)

Cncer de mama

34
1

Esquema modificado de la terapetica quirrgica del profesor Vicente Banet y Pina.

34
2

Fig. 34.2. Hiperplasia mamaria (ginecomastia) en el adulto varn. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo
II, 1982.

anteriormente, presenta un tumor, que llega a ser

fluc- tuante y requiere ser incidido quirrgicamente
(fig. 34.3). Las bacterias que producen esta afeccin
son va- rias: estafilococos, estreptococos, colibacilos
y anaero- bios, etc., cuya puerta de entrada puede ser
una grieta del pezn de la madre lactante, un trauma
o infeccin
de la propia mama.
EVOLUCIN

De las afecciones agudas, una de las primeras en

producirse es la mastitis, es decir, la inflamacin de
la mama afectada con hipertermia, sin localizacin
preci- sa, y que a la palpacin tiene dolor y est
tensa. Su tra- tamiento es con antibitico y
antinflamatorio. Si no se controla el proceso, puede
ser que ste sea profundo, intraglandular o
retromamario y en una segunda etapa se observar
una tumoracin dolorosa e hipertrmica; lo que
significa que la coleccin se est formando intraglandular o superficialmente.
El diagnstico se realiza teniendo en cuenta los
signos y sntomas descritos o con ultrasonografa
para localizar la coleccin purulenta. Hay quien
intenta pun- cionar para hacer el diagnstico, con la
extraccin del pus; pero esto no es aconsejable hasta
tanto no est localizado el absceso o ste sea muy
evidente.
TRATAMIENTO

El tratamiento puede ser mdico con antibitico:

penicilina en dosis de no menos de 10 000 000 U.
Por su poca efectividad no se debe usar tetraciclina.
Antinflamatorio. Se emplear bencidamina o
indo- metacina 1 tableta cada 8 horas. El analgsico
funda- mentalmente ser inyectable por va i.m. 1 2
mpulas de duralgina. Se aplicarn bolsas de
fomentos fros en la mama.

Tratamiento quirrgico. Cuando el proceso no se

ha podido controlar mediante el tratamiento mdico,
se

procede al quirrgico, que consistir en la incisin

ra- diada con desbridamiento, para romper las
trabculas donde se acumula el pus. Posteriormente
se deja el drenaje con Pen rosse sin dar puntos a la
herida reali- zada. A las 24 horas se debe movilizar
el drenaje, ste se debe retirar cuando no hay pus en
el lecho del abs- ceso. Aunque a la paciente se le
est administrando antibitico debe realizrsele
cultivo de la secrecin purulenta para buscar el
germen especfico y terminar el tratamiento; de esta
manera se evitarn mastitis cr- nicas o fstulas
como secuela, pues no siempre existe un bolsn de
pus; a veces hay 2 3 separados por trabculas, que
si no se eliminan a tiempo, a la paciente se le
presentar otro absceso o fstula.
La profilaxis de la mastitis aguda puerperal
consis- tir en:
1. El lavado de las mamas de la madre antes de
lac- tar al recin nacido.

2. Comprobar que no hayan grietas en los pezones.

3. El tratamiento de cualquier afeccin de la mama
que la mujer tenga antes del parto.
4. Cuidar que el recin nacido no tenga ninguna
afec- cin bucal y por ltimo, que nada de lo que
use la madre o el personal que atienda a cada
parturienta est contaminado con grmenes
patgenos.
En las mastitis agudas por traumatismos, hay que
evitar que ste se abscede. Si el trauma produce un
hematoma grande, debe drenarse y proceder como es
habitual. Si no se forma hematoma y slo hay
inflama- cin, se administrarn antibitico,
antinflamatorio y analgsico.
Si se trata de una mastitis por infeccin xogena
antes del parto, se tratar en consecuencia,
fundamen- talmente los edemas o dermatitis por
contacto que pre- sentan algunas pacientes.

Fig. 34.3. Mastitis aguda puerperal. Tomado de FH Netter, op. cit.

TRASTORNOS FUNCIONALES
CRNICOS

Las afecciones crnicas son varias, algunas debidas a enfermedades generales, otras locales y otras
hormonales.
Entre las afecciones generales tenemos las tuberculosas; por la casi erradicacin de la tuberculosis
en nuestro medio no vamos a insistir en ella, ya que
son excepcionales las lesiones en las mamas y de
carcter secundario.
La otra afeccin crnica de las mamas es la
sifil- tica, que al igual que la tuberculosis no es una
afeccin generalizada en nuestra poblacin
femenina, y mucho menos en las mamas, porque
esto ocurre solamente en etapas secundarias y
terciarias.
Las fstulas que se observen en las mamas cuando se hacen crnicas se deben por lo general a 2
situa- ciones: un absceso mal tratado en su fase
aguda, ya sea por un drenaje insuficiente e
inespecfico, porque al hacer la incisin, en lugar de
realizarla en forma ra- diada, se hayan seccionado
varios conductos galac- tforos y, por lo tanto, en
ellos sigan latentes grmenes patgenos que se
exacerban pasado un tiempo.

GALACTOCELE
Son conductos galactforos obstruidos que se
dila- tan por retencin de leche durante la lactancia
mater- na; inicialmente no duele, pero cuando se
infectan se produce galactoforitis; en la mayora de
los casos, se curan radicalmente con tratamiento
mdico y rara- mente hay que recurrir al quirrgico,
que no consistira en el corte del conducto
galactforo de forma trans- versal, sino que hay que
resecarlo completo para evi- tar la recidiva de fstula
infecciosa.
El diagnstico de este grupo de afecciones crnicas de las glndulas mamarias se realiza mediante
el interrogatorio y los antecedentes personales de
las pacientes, adems por el examen clnico de las
lesio- nes, pues todas tienen caractersticas
distintas. Son fundamentales los complementarios,
tales como se- rologa, rayos X de trax, esputo y
cultivo de la secre- cin.
PROFILAXIS

Consiste en el tratamiento temprano y suficiente

de las afecciones y el tratamiento quirrgico adecuado, as como antibioticoterapia correcta.

TUMORES BENIGNOS
Los tumores benignos de las mamas son varios y
dedicaremos espacio a los ms comunes y por los
que concurren con ms frecuencia las mujeres a la
consul- ta mdica.
Fibroadenoma. Es el ms frecuente, se presenta
en la mujer joven entre 20 y 25 aos, aunque aparece
tambin en las adolescentes entre 17 y 18 aos.
Es un ndulo que puede ser nico o mltiple,
que mide desde pocos milmetros hasta 5 6 cm,
redondo, mvil, no doloroso y bien delimitado.
Afecta a una o ambas mamas y recidiva con
frecuencia (fig. 34.4). Esto se debe a que cuando se
realiza la exresis de uno grande (5 a 6 cm) hay
otros pequeos que no se extraen y posteriormente
se desarrollan; stos no es- tn adheridos a los
planos profundos ni superficiales y no existen
adenopatas axilares.
De acuerdo con su estructura microscpica y si
predomina el tejido conjuntivo, pueden ser pericanaliculares o intracanaliculares. En el adenoma, sin
em- bargo, el tejido conjuntivo se encuentra en
menor proporcin, motivo por lo cual es ms
blando. En el fibroma, por el contrario, existe una
gran proporcin del tejido conjuntivo.
Existen tambin los mixomas gigantes de las mamas,
que
se
conocen
como
miomas
intracanaliculares o cistosarcoma filoides (fig.
34.5).
Estos fibroadenomas a veces contienen partes
qusticas, que se desarrollan al principio lentamente
y despus crecen rpidamente hasta varios
centmetros y abarcan toda la mama. Aunque son
considerados be- nignos, algunos autores los
consideran sarcomas.*
Papiloma intracanalicular. stos son tumores benignos de las mamas, que a veces son confundidos
con afecciones malignas, son bastante frecuentes y
se pre- sentan en mujeres jvenes de unos 30 aos;
alcan- zan 5 a 6 cm y tambin se les conocen con el
nombre de papiloma intraqustico y adenopapiloma
intracana- licular (fig. 34.6).
El sntoma principal es la telorragia (sangre por
el pezn) que puede ir acompaada o no de tumor
peque- o, no existen ganglios ni alteraciones de la
piel.

Muchas veces la paciente concurre a la consulta

del mastlogo por pequeas manchas de sangre,
moti- vo de preocupacin ya que 10 %

aproximadamente de los papilomas intracanaliculares

sangran. Pero esto slo

En el servicio del Hospital Ginecoobsttrico Amrica Arias, tuvimos un caso que result ser maligno.

Fig. 34.4. Fibroadenoma. Tomado de FH Netter, op. cit.

se demuestra por medio de la mastografa y por citologa orgnica para informarnos acerca de las
caracte- rsticas del ncleo celular.
Lipomas. Son tumores benignos de las mamas
que estn en ntima relacin con la piel. Son
redondos, m- viles, no dolorosos, excepcionalmente
estn dentro de la glndula mamaria, ya que por lo
general afectan el tejido adiposo y en muchas
oportunidades se confun- den con ndulos de la
mama, fundamentalmente para el mdico joven no
experimentado. Casi siempre apa- rece en la mujer
adulta.
Para determinar su origen es imprescindible
prac- ticar la ciruga, ya que estn perfectamente
encapsula- dos. Su manipulacin debe ser muy
cuidadosa, porque un apretn o un pinchazo pueden
infestarlos y produ- cirse graves complicaciones.
Una vez extirpados no tienen recidivas.
Enfermedad de Mondor. Es una feblotrombosis
de una vena superficial de la glndula mamaria, que
puede ser traumtica o aparecer y desaparecer espontneamente; a la inspeccin se visualiza fcilmente y
a

la palpacin existe dolor y calor en todo el trayecto

de la vena. El tratamiento ser antibioticoterapia,
bencida- mina (antinflamatorio), analgsico y el
cuidado para que no ocurran traumas en la mama
afectada.
Condromas y osteomas. Constituyen formas raras que coinciden con el fibroadenoma y es posible
que en muchos casos sean metaplasias seas o
cartila- ginosas originadas a partir del tejido
conjuntivo. Su tra- tamiento es quirrgico.*
Descargas por el pezn. Se denomina as a toda
sustancia que sale por el pezn, ya sea espontneo o
provocado. Una de estas descargas es la telorragia,
que es la salida de sangre por el pezn. Esto puede
ocurrir cuando existe un papiloma intracanalicular,
exista o no un tumor. Otras causas son:
1. Cuando exista una hiperplasia del propio epitelio
canalicular.
2. Cuando exista un trauma.
3. Por adenosis.
4. Por angiomas y otras formas.

En el servicio del Hospital Ginecoobsttrico Amrica Arias, hemos tenido 2 casos.

Fig. 34.5. Mixoma gigante. Tomado de FH Netter, op. cit.

Asimismo, por el pezn pueden salir otras secreciones de carcter: serosas, purulentas, lechosas y
hemticas.
Todas estas descargas por lo general son benignas,
excepto cuando se trata de un carcinoma o sarcoma.
Telorragia. Son muchos los autores que le dan
im- portancia, pues indican que es un signo de
alarma de una afeccin maligna. Sin embargo, en un
reporte se sealan 12 en 414 casos y Leschickter
report 4 % en 2 393 casos analizados. En algunos
cnceres como el adenocarcinoma papilar, el comedo
y el gelatinoso se presentan con ms frecuencia.
Segn muestra experien- cia, slo han tenido
telorragia 2 casos entre unos 2 502.
Necrosis grasa. Aparece como un ndulo aislado
no doloroso y que a veces se acompaa de retraccin
de la piel, por lo que se confunde con el cncer
mamario. En ocasiones las investigaciones
complementarias no aclaran bien de qu se trata, slo
el antecedente de un trauma antiguo ayuda al
diagnstico que se confirma con la biopsia aspirativa

con aguja fina (BAAF) y que determinar la exresis

del ndulo (fig. 34.7).
Ectasia de los conductos. Se presenta en la mujer adulta, fundamentalmente en el climaterio, y se ma-

nifiesta por secrecin espesa y oscura que sale por

el pezn. A veces se palpa una zona nodular
retroareolar. La citologa orgnica y el cultivo de la
secrecin nos per- mitirn orientarnos para indicar
el tratamiento mdico o quirrgico (exresis del
ndulo).
DIAGNSTICO DE LOS TUMORES BENIGNOS

El diagnstico de los tumores benignos y

afeccio- nes de las mamas se puede hacer por el
interrogatorio, examen fsico y los exmenes
complementarios:

1. Citologa orgnica: en las descargas por el pezn.

2. BAAF: tumores benignos o malignos.
3. Ultrasonografa: tumores benignos.
4. Transiluminacin: tumores qusticos.
5. Mastografa: tumores ductales.
6. Mamografa: tumores de menos de 1 cm de
dimetro.
7. Biopsia por congelacin: confirmacin benigna
o maligna.
La ultrasonografa es un magnfico elemento para
ayudar y orientar en el diagnstico definitivo de
algunas

Fig. 34.6. Papiloma intracanalicular. Tomado de FH Netter, op. cit.

imgenes dudosas de malignidad, pues en gran proporcin sirve para las afecciones benignas, que muchas veces son tributarias de tratamiento mdico.
La mastografa y mamografa son capaces de
afir- mar en gran porcentaje la necesidad de
intervencin quirrgica, diagnstico que ser
confirmado mediante la biopsia por congelacin.
TRATAMIENTO

El tratamiento de los tumores benignos de la

mama es quirrgico, unos ms pronto que otros. Por
lo gene- ral, ninguno es de urgencia y su tamao
determinar la intervencin, que siempre ser ms
conservadora en las adolescentes.
Por eso, aquella frase de "Ndulo diagnosticado,
n- dulo operado", se cumplir siempre pero sin
urgencia.
En el caso del fibroadenoma, cuando es pequeo
y lo presenta una adolescente (15, 16 17 aos) no
hay necesidad de operarlo enseguida, ya que se
puede es- perar a que ste evolucione y a que la
paciente pueda estabilizarse hormonalmente; sin
embargo, cuando se diagnstica un fibroadenoma

por BAAF en una mujer adulta s debe operarse ms

rpido.

Ante una descarga, ya sea hemtica, o cualquier

otra, hay que esperar el resultado de la citologa y el
cultivo para poner un tratamiento, ya que la
inmensa mayora de las veces es mdico, de
acuerdo con el informe de los exmenes
complementarios (excepto en los procesos
malignos).

ENFERMEDAD FIBROQUSTICA
(DISPLASIA)
La enfermedad fibroqustica de la mama es una
entidad clnica que ha recibido diferentes nombres:

displasia mamaria, displasia fibroqustica, displasia

esclerosante, mastopata hormonal, pero en nuestro
medio el que ms se ha usado para definirla
(errnea- mente) es el de displasia mamaria.
La causa de esta enfermedad no ha sido
totalmen- te precisada. El factor fundamental causal
parece ser el desbalance en el equilibrio de los
estrgenos y la progesterona en su accin especfica
sobre los recep- tores presentes en el tejido mamario.
Una de las teo- ras plantea que la accin de los
estrgenos sobre el epitelio ductal favorece el
desarrollo hiperplsico cuan- do existe predominio de
estas hormonas, que es favo-

Fig. 34.7. Necrosis grasa. Cpula azul de un quiste nico. Tomado de FH Netter, op. cit.

recido por la deficiencia progesternica, ya que

esta ltima hormona disminuye la concentracin

de estr- genos en los receptores presentes en el

citoplasma celular.

Otros autores han sealado una posible

relacin directa con carencias vitamnicas, en
especial de vita- mina E y A. Algunos han
planteado, adems, que el metabolismo de las
metilxantinas favorecer la predis- posicin de
algunas mujeres. Estas sustancias estn presentes
en productos alimenticios como grasa, caf, t,
cigarro, cola y chocolate, entre otros. Tambin se
hallan en ciertos medicamentos. La evidente
mejora local y el alivio del dolor cuando se
suprimen estos pro- ductos parecen avalar esta
teora, sobre todo la supre- sin de grasas
animales.
La enfermedad fibroqustica es el proceso ms
comn que afecta la glndula mamaria y aunque
es poco frecuente durante la adolescencia, se
incrementa durante la vida reproductiva de la
mujer, llegando a aparecer en alrededor de 50 %
del total de las mujeres en perodo climatrico,
aunque no todas desarrollan el cuadro clnico
caracterstico de la entidad.
Se describen 3 variantes fundamentales o
formas anatomoclnicas de la enfermedad:
1. Hiperplasia glandular qustica.
2. Hiperplasia del tejido fibroso.
3. Hiperplasia epitelial.
Las 2 primeras variantes aparecen juntas
general- mente y el predominio de alguna de ellas
caracteriza los hallazgos clnicos. As, si
prevalece lo qustico, esto se evidencia como
quistes nicos o tambin mltiples, (ms
frecuentes) que pueden alcanzar hasta 2 3 cm. Si
impera lo fibroso, se produce un ndulo de
pequeo tamao asociado tambin a quistes
pequeos.
La tercera variante o hiperplasia epitelial,
cuando se acompaa de hiperplasia fibrosa se
conoce como adenosis. La atipia celular en la
adenosis esclerosante tiene particular importancia
oncognica, porque 4 % puede degenerar en
cncer, segn algunos autores, que inclusive, le
denominan afecciones premalignas (fig. 34.8).
CUADRO CLNICO

Se caracteriza por el dolor en una o ambas

mamas, ms comn hacia los cuadrantes externos,
y que tien- de a aumentar en los das previos a la
menstruacin, aunque en algunas mujeres puede
durar todo el ciclo. La presencia de una
tumoracin renitente en la mama hace pensar en
quistes. Otras veces el predo- minio fibroso o

adensico se organiza en forma nodular y por su

consistencia firme, superficie irregular y poca

movilidad, tiende a confundirse con el ndulo

maligno de la mama.
DIAGNSTICO

El cuadro clnico sealado, unido al

interrogatorio sobre condiciones del ciclo
menstrual, tipo de alimen- tacin y hbitos
txicos de la paciente, orientan hacia el
diagnstico. La ultrasonografa aclara si la
tumoracin palpable es slida o qustica. La
mamografa que se realiza en casos dudosos nos
muestra la imagen carac- terstica de benignidad
y finalmente con la BAAF se precisa el
diagnstico al ser estudiado el lquido aspi- rado
en el caso de quistes o el material hstico, congelacin y parafina o ambos en otros tipos.

D IAGNSTICO

DIFERENCIAL

1. Carcinoma mamario: generalmente el

diagnsti- co clnico es sencillo, aunque en
ocasiones se re- quiere llegar hasta la biopsia
quirrgica.
2. Neuritis intercostal: que se relaciona con
altera- ciones en la curvatura de la columna
torcica y otras entidades. El diagnstico se
hace por irradia- cin del dolor en ausencia
de alteraciones mamarias.
3. Costocondritis: es una afeccin en la
articulacin costoesternal, con orgenes
similares a la anterior y de fcil diagnstico
por el dolor ante la compre- sin digital de
esta zona.

4. Traccin de los ligamentos de Cooper, que se

aso- cia con mamas grandes y pndulas.
5. Otras
entidades
como
enfermedades
cardacas, litiasis vesicular y otras que se
identifican por su cuadro clnico especfico.
TRATAMIENTO

Si los sntomas no son severos, puede

iniciarse un ciclo con 200 mg de vitamina E y 5
000 U de vitamina A asociadas con la supresin
de las metilxantinas por un perodo de 3 meses.
En los casos sin mejora se agrega al tratamiento
el uso de progesterona o similar en la segunda
mitad del ciclo o el uso de antiestrgenos
(danazol). Los andrgenos y sus derivados
pueden emplearse en el climaterio, pero
actualmente estn en desuso. Tambin se
administra, sobre todo en la mujer joven, los
progestgenos como la medroxiprogeste- rona y
la hidroxiprogesterona en tabletas de 5 mg. Otra
variante es el empleo de la tableta de parlodel a
2,5 mg.
Otros tratamientos, como el uso de
sujetadores apropiados y un diurtico ligero en los
das premens- truales pueden ayudar al alivio de
los sntomas.
En los ltimos aos se ha tratado la displasia
mamaria con acupuntura y mtodos afines, y los
resul- tados iniciales reportados por los Dres.
Rigol, Gaza- po y Collado del Servicio de
Medicina Tradicional y

Fig. 34.8. Hiperplasia epitelial: adenosis. Tomado de FH Netter, op. cit.

Natural del Hospital Ginecoobsttrico Docente

"Eusebio Hernndez" son halageos, aunque se
espe- ra tener una casustica mayor para su

publicacin y posible extensin a otros centros

especializados.

CNCER DE MAMA

De acuerdo con el objetivo de este texto slo

EPIDEMIOLOGA
nos acercamos brevemente al tema y
En este aspecto existe consenso de que hay grurecomendamos la bibliografa indicada al final del
pos de mujeres dentro de la poblacin femenina
texto.
que tienen mayor riesgo de desarrollar un cncer de
Esta entidad constituye la neoplasia maligna
mama. Estos factores de riesgo se agrupan de la
ms frecuente en la mujer y alcanza cerca de 30 %
manera si- guiente:
de to- das las localizaciones femeninas. En Cuba
cada ao se detectan alrededor de 1 500 nuevos
1. Edad mayor de 40 aos.
casos de cncer de mama, y lamentablemente
2. Nulparas.
todava una parte im- portante de ellos en estadio
3. Primer parto despus de los 30 aos de edad.
avanzado. Esto se debe por lo general a
4. Ausencia de lactancia materna.
diagnstico mdico tardo, por po- bre trabajo de
5. Menarqua temprana (menor de 10 aos).
pesquisa en las reas y tarda deci- sin de la
6. Menopausia tarda (mayor de 55 aos).
mujer en buscar ayuda mdica, y mucho en la
7. Obesidad posmenopusica.
inexistencia de la prctica del autoexamen de
8. Tratamiento estrognico prolongado en la
mama. Por eso la incidencia y la mortalidad por
posmeno- pausia.
este cncer es tan alta, y alcanza 13,2 por 100 000
9. Antecedente de hiperplasia atpica por adenosis
muje- res y 23,5 por 100 000 mujeres,
mamaria.
10.
Antecedente personal de cncer en mama,
respectivamente.
endo- metrio u ovario.
El cncer de mama se clasifica en etapas
clnicas de acuerdo con el volumen del tumor (T) y 11. Antecedente familiar cercano de cncer mamario.
la existen- cia o no de metstasis en ganglios 12. Otros.
locoregionales (N) y metstasis a distancia (M). La
En general este grupo de factores de riesgo
equivalencia entre las Normas Internacionales de
Clasificacin del Cncer (TNM) y los estadios
pare- ce incidir de manera especial como factor
clnicos se muestran a continua- cin en los cuadros
predispo- nente, la excesiva y prolongada accin de
34.2 y 34.3.
los estrgenos (o ambos factores), lo que se ha
Esta clasificacin, adems del valor estadstico,
demostrado tambin al suprimir las funciones
nos orienta en el rgimen teraputico que se debe
productoras o neutralizarlas con sustancias
seguir y en el pronstico evolutivo de la
antagnicas.
enfermedad. Existe una clasificacin histolgica
Se ha comprobado que a mayor asociacin de
pura, que no es objeto de estu- dio de este
factores corresponde mayor incidencia de cncer
contenido.
mamario. Es ineludible que este conocimiento
permite agrupar a estas mujeres y dirigir hacia ellas
las accio- nes de salud necesarias para la
prevencin y el diag-

Cuadro 34.2. Clasificacin de los tumores de mama por estadios

(TNM)*
Mama
T1
T2
T3
T4

N1
a)
N2
N3

2 cm
2-5 cm
a) Sin fijacin facial-msculos
5 cm
b) Con fijacin facialmsculos Extensin a la pared torcica-piel
a) Pared torcica
b) Edema de piel-infiltracin o ulceracin
c) Ambas
Axilares mviles:
No considerados metastsicos
b) Considerados metastsicos
Axilares fijos
Supraclavicular-edema del brazo

*Tomado de Normas de ginecologa, Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1986.

Cuadro 34.3. Frecuencia histolgica del cncer de mama*

Carcinoma

Carcinoma ductal infiltrante

Lobular
Cribiforme
Medular
Escirroso
Mucinoso
Enfermedad de Paget
Carcinoma epidermoide

Adenocarcinoma
Cistosarcoma filoides
Sarcoma
*

76,52 %
93,4 %

1
1

4,6 %
2,0 %

Tomado de Normas de ginecologa, Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1986.

nstico precoz del cncer mamario (Programa Nacional de Cncer de Mama).

CUADRO CLNICO

El cuadro clnico de la enfermedad maligna de la

mama comienza como un simple ndulo, indoloro,
de tamao variable, ms frecuente en el cuadrante
su- peroexterno de una mama, que puede mostrar o
no seales de fijacin superficial (piel de naranja) o a
los planos musculares y acompaarse de
adenopatas axilares.
La retraccin del pezn y la ulceracin de la piel
son signos tardos que asocian siempre metstasis
dis- tantes (pulmn, hgado, huesos, cerebro y otros)
(fig. 34.9).
DIAGNSTICO

Los medios complementarios ms utilizados para

el diagnstico del cncer mamario son los siguientes:
Mamografa y xerorradiografa. En ambas se
utilizan los rayos X para distinguir ndulos no palpables, son capaces de detectar lesiones de menos de
1 cm. A travs de las caractersticas radiogrficas
pue- de sospecharse la naturaleza maligna del
tumor (espculas, calcificaciones, etc.). La
xerorradiografa tiene como inconveniente la dosis
de radiacin que se recibe, lo que la hace utilizable
slo en casos dudosos, pero es muy discutible su uso
en pesquisas masivas.
No obstante, debe tenerse presente que este mtodo tiene hasta 15 % de falsos negativos en
presencia de un cncer mamario.
Termografa. Mediante variadas tcnicas muestra el aumento local de temperatura producido en el
rea tumoral. No es especfico para detectar cncer,
pero puede ser til para dirigir la atencin hacia
muje- res que muestren registros patolgicos en la
prueba. No se informan secuelas por este mtodo. El
equipo para esta investigacin es el termgrafo.

Ultrasonografa. Es til para precisar la existencia

de ndulos slidos o qusticos, pero poco fiable para
predecir la naturaleza benigna o maligna del tumor.
Puede usarse ante la duda de la existencia real de una
tumoracin de la mama; pero no excluye otras pruebas. Sin embargo, junto a la citologa orgnica es
confiable para diagnosticar la descarga por el pezn,
sobre todo si tiene contenido hemtico y hay
tumoracin en la mama afectada.
Puncin del ndulo (BAAF). Se emplea para evacuar quistes y hacer el estudio citolgico del lquido,
tambin para extraer muy pequeos fragmentos de
te- jidos que puedan ser estudiados por el patlogo.
El re- sultado negativo no excluye el cncer. Sin
embargo, orienta la teraputica quirrgica. Esta
tcnica debe ser practicada slo por el especialista y
debe realizarse siempre que se utilice la
ultrasonografa previa, para evitar pinchazos
innecesarios.
Biopsia quirrgica por exresis de la tumoracin y estudio por el patlogo de cortes congelados. Es el mtodo ideal. Queda siempre la
posibilidad del examen por parafina, ms detallado,
en aquellos casos que siguen dudosos despus de
empleada la con- gelacin. Permite adoptar la
conducta teraputica de- finitiva, una vez conocido el
diagnstico.
Diagnosticar el cncer de mama es relativamente
fcil en las pacientes con etapas avanzadas de la enfermedad, donde existen los signos referidos en el
cuadro clnico. El diagnstico en las etapas
tempranas puede resultar ms difcil, por lo que se
recomienda como un criterio general pensar siempre
en un posible cncer mamario en toda mujer mayor
de 30 aos con un ndulo de mama, sobre todo si
tiene en su historia algunos de los factores de riesgo
ya sealados. Este criterio nos obliga a emplear los

medios complementadiagnstico.

rios

para

precisar

el

Fig. 34.9. Cncer de mama: a) carcinoma infiltrante; b) retraccin del pezn. Tomado de FH Netter, op. cit.

El examen fsico de la mama incluir la

inspeccin y palpacin de la mama (siguiendo los

criterios descri- tos en la tcnica del autoexamen), y se

examinar la

regin axilar de cada lado con la mano contraria y

con la mano de la paciente descansando sobre el

hombro del mdico. En este examen se har ligera

compren-

sin sobre la parrilla costal, buscando ganglios

aumen- tados de volumen.
El diagnstico temprano del cncer de mama es
una premisa importante para el pronstico de esta
en- fermedad. Existen 3 mtodos que pueden ayudar
en este sentido:

razo sta ha tenido la atencin mdica en la

comunidad y, por lo tanto, tiene que haber sido
atendida en varias oportunidades por uno o varios
mdicos, que deben haber examinado sus mamas.

1. Pesquisa utilizando la mamografa. Vlido para

pa- cientes con riesgos, mayores de 50 aos sin
tumo- racin palpable (menos de 1 cm).
2. Examen clnico anual de las mamas a todas las
mujeres mayores de 40 aos aunque sean asintomticas.
3. Divulgacin a la poblacin femenina de cada
rea, de la metodologa para el autoexamen de
mamas.

T CNICA DEL

AUTOEXAMEN DE MAMAS

El autoexamen de mamas debe practicarlo la mujer mensualmente, recin terminada la menstruacin.

Si la mujer ya no tiene reglas, debe escoger un da
de- terminado cada mes para crear el hbito.
El procedimiento ms sencillo es el siguiente:
1. De pie frente a un espejo, primero con los brazos
a los lados del cuerpo. Despus con las manos en
la cintura, se contraen los msculos pectorales y
por ltimo, con los brazos elevados a ambos
lados de la cabeza, se tratar de detectar
asimetras en las mamas, cambios en la piel y las
areolas, as como retracciones de la piel o del
pezn.
2. Seguidamente, la palpacin de la mama: de pie,
sentada o acostada con la almohada en la espalda
y el brazo bien levantado por encima y detrs de
la cabeza, se realiza con la mano opuesta y 4
dedos unidos (excepto el pulgar) preferiblemente
enja- bonados, palpando toda la mama con ligera
com- presin sobre la pared costal y siguiendo
las imaginarias agujas del reloj. Con esta
maniobra se puede detectar fcilmente la
presencia de masas o tumoraciones, zonas de
sensibilidad anormal o cam- bios de consistencia
en alguna regin, comparadas con exmenes
anteriores.

CNCER DE MAMA Y EMBARAZO

Aunque esto no es un tratado sobre la glndula
mamaria, entendemos que algo debamos escribir sobre el cncer de mama y el embarazo.
Es difcil aceptar que en una mujer coincida un
cncer en la mama y un embarazo, si antes del emba-

FRECUENCIA

Entre 17 y 20 % de los cnceres de mama estn

presentes en la mujer en edad frtil; no es frecuente
la coincidencia con el embarazo pero tampoco
excep- cional. Casi todos los autores coinciden en
que est entre 2,5 a 3 %. En el servicio del Hospital
"Amrica Arias" es de 3,2 %, aunque hay autores
que reportan 18,6 % (Treves y Holleb).
No siempre es fcil diagnosticar un ndulo en la
mama de una embarazada, sobre todo si est
profundo y es pequeo. La hiperplasia glandular y la
turgencia de la mama no lo permiten si el
examinador no lo hace con frecuencia y, adems,
tiene poca experiencia.
DIAGNSTICO

Por lo general el diagnstico es demorado por

las caractersticas de la mama en la mujer
embarazada, que ya sealamos arriba, pero,
adems, porque casi nunca pensamos en ello si se
trata de una mujer joven.
El mtodo ms efectivo para hacer un
diagnstico de cncer de mama en una embarazada
es la ultraso- nografa, ya que nos permite
orientarnos mucho ms que los otros (errneamente
se piensa en la mamografa, que es la menos til).
La BAAF y la biopsia por conge- lacin tienen el
mismo resultado que en la mujer no embarazada.
No todos los autores estn de acuerdo con que el
aborto teraputico detiene el cncer ni la castracin
quirrgica evita la metstasis, o sea, no aumenta la
su- pervivencia. Tenemos la experiencia personal de
una paciente de 30 aos que prefiri parir primero y
des- pus operarse, pero no sobrevivi ms de 1 ao
con castracin quirrgica.
De acuerdo con el TNM, lo adecuado es la interrupcin de la gestacin y continuar el tratamiento
con radioterapia y cistostticos. Si por alguna razn
no se realiza la interrupcin, y por lo general es que
la pa- ciente no lo acepte, slo se har la
mastectoma con gangliectoma axilar, y no se
aplicar radioterapia ni quimioterapia. En las etapas
avanzadas III y IV del TNM no hay otra alternativa
que la interrupcin y pos- teriormente la operacin
necesaria (mastectoma radi- cal modificada.
En la segunda mitad del embarazo siempre que
se diagnostique una tumoracin maligna, se debe
consul- tar a la paciente para interrumpir la
gestacin. Si no lo acepta, se realiza la mastectoma
y se contina el em- barazo. Posteriormente se
completa el tratamiento con radioterapia y
cistosttico.

La observacin pasiva o dejar evolucionar un ndulo en una embarazada o en una mujer que lacta
has- ta que sta la suspenda son conductas riesgosas.
Su justificacin no es aceptada por la mayora de los
auto- res. Debe realizarse la interconsulta con el
gineclogo del rea de salud o la remisin a la
consulta especiali- zada del hospital correspondiente.
La tardanza del diagnstico del cncer de mama
en una embarazada se clcula entre 2 a 6 meses y sus
causas son:
1. Diagnstico difcil por modificaciones fisiolgicas.
2. Examen sistemtico de las mamas antes del embarazo.
3. Pensar que el ndulo es fisiolgico y no un
ndulo verdadero.
4. Temor de la paciente a que sea un tumor maligno.
5. No practicar el autoexamen de mama.
TRATAMIENTO

ste es muy discutido por varios autores, sobre

todo en el tercer trimestre de la gestacin,
supuestamente porque la supervivencia es menor en
las que se ope- ran. Nosotros pensamos lo contrario,
ya que el diag- nstico del estadio nos orientar la
conducta que se debe seguir. De todas maneras, en el
embarazo casi a trmino se debe consultar a la
paciente y a sus familiares.
Si se acepta la interrupcin, se sigue el tratamiento completo (mastectoma, radioterapia y citostticos).
Toda paciente que para teniendo un cncer de
mama, no debe lactar, porque las radiaciones y los
citostticos afectarn al recin nacido.

POSMASTECTOMA Y EMBARAZO
ste es uno de los aspectos ms discutidos hoy en
da: se debe embarazar o no la mujer despus de
la mastectoma y a qu tiempo?
Casi todos los autores estn de acuerdo en que una
mujer joven operada de carcinoma mamario esta- dio I
puede tener un embarazo. Donde hay criterios
encontrados es en el tiempo en que debe tener otro
embarazo, entre 3 y 5 aos. Todo depende de la positividad o no de los ganglios axilares. La supervivencia
de las operadas (de 5 a 10 aos) est en relacin con la
positividad o no de los ganglios axilares. Si son
negati- vos, la supervivencia a los 5 aos es alta y
muchas llegan a 10 aos, y, por lo tanto, pueden salir
embaraza- das a los 3 aos, sin ninguna preocupacin
por la ac- cin de los estrgenos.

Si son positivos, no debe salir embarazada antes

de los 5 aos. La supervivencia es mayor en las
primeras que en las segundas.
En cualesquiera de estas variantes, la deteccin
de alguna de las alteraciones descritas obliga a la
remi-

sin a la consulta especializada para la realizacin de

procedimientos y exmenes complementarios
necesa- rios para el diagnstico preciso de la
naturaleza de la alteracin mamaria.
EVOLUCIN Y PRONSTICO

La evolucin de un ndulo maligno no tratado

opor- tunamente se dirige a la progresin linftica y
hemtica o ambas, metstasis en rganos vitales y
finalmente a la muerte, por regla general antes de 5
aos de ser pal- pable dicho ndulo.
El pronstico ser mejor mientras ms temprano
se detecte la enfermedad, por lo que en el carcinoma
mnimo (menos de 1 cm) la sobrevida a ms de 5
10 aos, segn el Dr. Moreno, es superior en 95 %.
En la etapa I oscila entre 85 y 95 %. En el resto de
las etapas de sobrevida va a disminuir
considerablemente siguiendo el estadio clnico.
TRATAMIENTO

Existen
4
modalidades
fundamentales que son:

teraputicas

1. Ciruga: puede ir en las etapas I y II desde la reseccin de una porcin (2 a 3 cm) de tejido
mamario alrededor del ndulo (tumorectoma o
cuadran- tectoma) con vaciamiento axilar
(ciruga conser- vadora, hasta la extirpacin total
de la mama, con vaciamiento axilar tambin
(radical modificado) y conservacin de uno de
los msculos pectorales. En las etapas avanzadas
(III y IV), la ciruga no es el primer mtodo de
tratamiento, y con frecuencia se utiliza con
carcter sanitario, para extirpar le- siones
supurantes.
2. Radioterapia: se utiliza el cobalto 60 cuando se
conserva la mama o antes de la ciruga en etapas
avanzadas. Esto lo determina el radioterapeuta
de acuerdo con las normas establecidas.
3. Quimioterapia: las drogas citotxicas se usan
combinadas
(5-fluoracilo,
epirubicina,
ciclofosfamida) conocida como CEF. En
ocasiones se sustituye la epirubicina por
metotrexate. Se orientan entre 6 y 10 ciclos en
pacientes con metstasis conocidas o supuestas.
Existen otras combinaciones hasta de 5
medicamentos.
4. Hormonoterapia: los antiestrgenos (tamoxifn)
se usan en mujeres con receptores de estrgenos
y antes de los 60 aos. Estrgenos del tipo
dietiles- tilbestrol se indican en pacientes de ms

edad. En etapas avanzadas y finales se han

usado los andr- genos en altas dosis.
Otros tratamientos (ovariectoma, inmunoterapia
y otros) se utilizan en casos muy especficos.
Como complemento obligado del tratamiento
estn el apoyo psicolgico mdico y familiar, la
fisio- terapia de rehabilitacin y las posibilidades
de ciru-

ga esttica en algunos casos. El control clnico

pos- quirrgico tendr periodicidad necesaria en el
pri- mer ao segn la teraputica complementaria y
ser semestral en los 4 aos siguientes.
Posteriormente ser anual de por vida.

EVALUACIN DE LA PAREJA INFRTIL

Dr. M. Veranes

Desde hace mucho la profesin mdica ha

identifi- cado y conocido la necesidad especial que
tienen las parejas infecundas, y la experiencia que es
necesaria para la atencin de padres sin hijos.
En los ltimos 20 aos se han registrado notables
progresos en la valoracin y tratamiento de la
infertili- dad, lo cual puede atribuirse al
conocimiento ms pro- fundo de la fisiologa de la
reproduccin y a mejores tcnicas de diagnstico,
empleo ms extenso de la en- doscopia plvica,
nuevos
frmacos,
ultrasonografa,
mtodos
quirrgicos ms refinados y las nuevas tcni- cas de
reproduccin asistida.
El estudio y tratamiento simultneo de un
matrimo- nio sin hijos se lleva a cabo en los
hospitales ginecoobs- ttricos de todo el pas.
CONCEPTO

En los estudios sobre infertilidad deben

distinguirse muy bien los trminos incapacidad para
concebir e imposibilidad de llevar un embarazo a
trmino, lo que bien puede ser un concepto local
aislado en la termi- nologa.
La esterilidad se define como la incapacidad de
concebir, es decir, la imposibilidad de tener un
embara- zo. En la prctica se considera estril a
aquella pareja que, despus de 1 ao de mantener
relaciones sexua- les normales, sin usar ningn tipo
de mtodo anticon- ceptivo, no concibe.
Con frecuencia se emplean como sinnimos los
trminos esterilidad e infertilidad, aunque, en sentido estricto, no tienen el mismo significado.
Infertilidad significa incapacidad para tener
hijos, pero con posibilidad de embarazo, que por una
u otra razn no llega a trmino. Por lo tanto, una
mujer infrtil ser aquella que queda embarazada,
pero no llega a tener hijos, mientras que la estril no
consigue el em- barazo.

1. Infertilidad primaria: la mujer nunca concibi a

pesar de la cohabitacin y exposicin al
embarazo por un perodo de 1 ao.
2. Infertilidad secundaria: la mujer concibi con
anterioridad, pero no logra embarazo con
posterio- ridad, a pesar de la cohabitacin y la
exposicin al embarazo por un perodo de 1 ao;
si la mujer ama- mant a su hijo anteriormente,
se debe calcular la exposicin al embarazo desde
el fin del perodo de la amenorrea de la
lactancia.
3. Prdida del embarazo: la mujer es capaz de concebir, pero no logra un nacimiento vivo.
4. Esterilidad sin causa aparente: sin identificarse
la causa, el embarazo no se logra.
FRECUENCIA

Se calcula que 15 % aproximadamente del total

de todos los matrimonios no tienen hijos. Se engloba
en esta tasa tanto a las parejas que desean tener
descen- dencia como a las que no quieren y realizan
anticon- cepcin. Se incluye tambin a las parejas
que inician las relaciones sexuales tardamente, en
una poca poco propicia para conseguir el embarazo.
Si tenemos en cuenta estas limitaciones,
podemos calcular que aproximadamente 10 % de los
matrimo- nios o parejas que desean tener hijos y
estn en edad de concebir son incapaces de tener
descendencia.
En diversas estadsticas se muestra que en las parejas normales que inician relaciones sexuales sin
nin- gn tipo de proteccin, el ndice de embarazo
durante los 6 primeros meses es de 63 %; en los 9
primeros meses de 75 %; en el primer ao, 80 %, y
en los prime- ros 18 meses, de 90 %.
En una serie de estudios, como los de Mosher, en
1982 y los de Ferro y Schewchuk, en 1984, se destaca que la fecundidad de la mujer disminuye con la
edad, y aunque las cifras varan de unos autores a
otros, de
357

forma general podemos aceptar que a partir de los

33 aos la tercera parte de las mujeres, al menos, sern estriles.
Es interesante sealar que las tasas de infertilidad
se han incrementado significativamente en EE.UU.
entre las mujeres de 20 a 24 aos, de 3,6 % en 1955
a 10,6 % en 1982; mientras que en los restantes
grupos de edades no se ha observado un aumento
semejante. Probablemente este aumento es
consecuencia del in- cremento de las enfermedades
de trasmisin sexual.

apendi- cectoma, conizacin uterina, ciruga de

trompas y embarazos ectpicos.

EVALUACIN CLNICA

Slo deben someterse a estudio a aquellas

parejas que han intentado embarazo durante 1 ao
con relacio- nes sexuales peridicas.
Sin embargo, algunas parejas pueden no estar
sujetas a este rigor. Si los datos recolectados en la
his- toria sealan trastornos en la espermatognesis,
disfun- cin menstrual, enfermedad inflamatoria
plvica o disfuncin sexual, no existe razn para
esperar; asi- mismo, las pacientes, cuya edad es de
35 aos en adelante necesitan que se les inicie una
evaluacin de fertilidad.
La pareja debe ser atendida en conjunto por lo
menos en la primera entrevista, teniendo en cuenta
que el factor masculino puede estar presente en 30 a
50 % como factor nico.
HISTORIA CLNICA

La entrevista inicial a la pareja en conjunto o por

separado debe poder captar un sinnmero de factores
que pueden incidir como causa de la esterilidad.

O RDENAMIENTO

DEL INTERROGATORIO

1. Identificacin de la pareja.
2. Razn de la visita: infertilidad, abortos
repetidos, evaluacin potencial de fertilidad,
determinar el impacto de tratamientos mdicos o
quirrgicos an- teriores o de los hbitos de vida.
3. Historia de infertilidad: historia menstrual (menarqua, frecuencia, intensidad, dolor, sndrome
premenstrual); duracin de los intentos por
conce- bir; estudios anteriores debidos a la
infertilidad, resultados y tratamientos; hijos con
parejas ante- riores, esterilidad previa a
embarazo anterior; historia ginecolgica y
obsttrica; mtodo de con- cepcin usado y
etapas o aos de uso.
4. Historia mdica general: ingresos con hospitalizacin, medicamentos, vitaminas o suplementos
nutricionales usados.
5. Historia quirrgica: ciruga plvica, dilatacin,
legrados, quistes ovricos, miomectoma,
36
7

6. Historia sexual: frecuencia y oportunidad de

las relaciones; uso de lubricantes; eyaculacin,
salida del semen poscoital y ducha poscoital.
7. Tipo de vida: ocupacin, exposicin a
radiaciones; empleo de tabaco, alcohol y
drogas; si la pareja realiza ejercicios, frecuencia,
duracin e intensidad. Hbitos dietticos,
desrdenes alimentarios y ex- posicin al calor.
8. Interrogantes para plantear: por qu piensa
que no ha logrado embarazo?
9. Interrogante sobre motivos: para experimentar
un embarazo; para crear un hijo; para mantener
un embarazo o para salvar un matrimonio.
10. Interrogantes psicosociales: presin familiar;
impacto de un embarazo cuando se cursa una
ca- rrera; factores culturales y estabilidad
marital.
11. Interrogantes
psicosexuales:
depresin,
ansiedad, enojo, imagen corporal y sexualidad.
12. Razones personales, ticas y morales: aceptacin de inseminacin de un donante;
fertilizacin asistida, tcnicas de reproduccin
asistida simple o compleja, donacin de vulos
y adopcin.
En esta primera entrevista deben darse a
conocer a las mujeres de ms de 35 aos los
problemas relati- vos a la relacin edad-fertilidad:
disminucin del ndice de concepcin, incremento
de la mortalidad materna durante el embarazo,
ETIOLOGA

Antiguamente se crea que la mujer era siempre

la responsable de la falta de descendencia. Hoy
sabemos que el hombre desempea un papel tan
importante como la mujer, y que frecuentemente la
esterilidad o infertili- dad surgen por la suma de
varios factores existentes en ambos cnyuges.
Las causas capaces de producir esterilidad son
muy numerosas, y podemos agruparlas en los
apartados si- guientes:
1. Esterilidad de origen femenino.
2. Esterilidad de causa masculina.
3. Esterilidad de origen desconocido.

ESTERILIDAD DE ORIGEN
FEMENINO
CAUSAS CERVICALES

E VALUACIN DEL MOCO

CERVICAL

La condicin del moco cervical influye de forma

muy importante en la receptividad del
espermatozoide.
36
8

incremento del riesgo de emba- razo mltiple,

embarazo ectpico, enfermedad trofo- blstica,
aborto espontneo, anormalidades genticas en el
feto y necesidad del estudio prenatal para detec- tar
el sndrome de Down.
Exploracin general. No debe omitirse nunca y
ser tan completa como lo permita la formacin
gene- ral del gineclogo que explora. Si existe
alguna duda, debe recabarse la ayuda del
especialista. Se debe con- siderar una larga lista de
trastornos generales no primi- tivamente genitales
que pueden impedir la fecundacin. Exploracin
genital. Comprende los siguientes tiempos:
exploracin abdominal, inspeccin de los ge- nitales
externos, inspeccin de la vagina y del cuello
uterino, tacto vaginoabdominal, as como tacto rectovaginal y colposcopia si se considera.
La recogida de secreciones vaginales y
cervicales es necesaria para realizar citologa y
estudio bacterio- lgico, el cual se practicar antes
del tacto vaginal.
Examen del hombre. En el examen fsico del
hom- bre, el mdico fijar su atencin en las posibles
anor- malidades de la estructura genital como
hipospadia, que puede ocasionar deposicin
anormal del semen y varicosidad de las venas
espermticas,
que
puede
impedir
la
espermatognesis. Se debe tener en cuenta el tamao
de los testculos, y la prstata debe ser exami- nada
para buscar signos de infeccin (dolor y consistencia).
Debe ser evaluado en consecuencia, en forma
precisa, antes de realizar la prueba poscoital.
En el cuadro 35.1 se muestra un sistema de puntuacin diseado para evaluar la calidad y
adecuacin del moco cervical. Este sistema tiene en
cuenta 5 pro- piedades importantes del moco
cervical que pueden afectar la penetracin del
espermatozoide en l. A esto se le llama puntuacin
cervical. Se compone de can- tidad, filancia y
cristalizacin, viscosidad y celularidad del moco
cervical.
Prueba poscoital

La prueba poscoital (PCT o prueba de SimsHhner) fue descrita por Sims en 1866, quien
reconociendo la im- portancia de la motilidad del
espermatozoide y del mo- mento de la prueba, llev
a cabo pruebas inmediatas poscoitales en muchas
mujeres, y hall espermatozoides en el moco cervical
al cabo de unos pocos minutos luego del coito.
Tambin observ la presencia de espermatozoides
vivos en el crvix luego de 36 a 48 ho- ras despus
del coito.

La prueba de Sims-Hhner fue considerada una

parte integral de la investigacin de la infertilidad,
pero
Cuadro 35.1. Sistema de presentacin para evaluar la calidad y adecuacin del moco cervical
Cantidad

0=0
1 = 0,1 mL
2 = 0,2 mL
3 = 0,3 mL

Viscosidad

0 = moco premenstrual espeso, altamente

viscoso 1 = tipo intermedio viscoso
2 = levemente viscoso
3 = moco normal de la viscosidad del ciclo

Filancia

0 = 1 cm
1 = 1-4 cm
2 = 5-8 cm
3 = > 9 cm

Formacin de helechos

0 = sin cristalizacin
1 = formacin de helechos
atpicos 2 = tallos primarios y
secundarios
3
=
tallos
terciarios y cuaternarios
0 = > 11 clulas/HPF
1 = 6-10 clulas/HPF
2 = 1-5 clulas/HPF
3 = 0 clulas/HPF

Celularidad

pH del moco cervical

Puntuacin

15 puntos = mxima
< 10 puntos = moco desfavorable
< 5 puntos = secrecin cervical hostil

su popularidad ha decado, ya que existe falta de normalizacin y hay desacuerdo en cuanto a la

interpreta- cin de los resultados. En aos recientes
ha existido una tendencia a eliminarla de la rutina de
evaluacin de las parejas infrtiles en EE.UU., y
tambin en nues- tro grupo de trabajo. Por otro lado,
la popularidad del tratamiento que consiste en
inducir superovulacin e inseminacin intrauterina
ha limitado la utilidad de la prueba como gua para el
tratamiento del factor cer- vical.
La PCT debe realizarse lo ms cercano posible a
la ovulacin. Se instruye a la pareja de abstenerse de
relaciones sexuales en los das anteriores a la prueba.
La mujer no debe aplicarse duchas intravaginales
48 horas antes, as como la pareja tampoco debe
medi- carse durante este tiempo.
Tcnicas para la prueba poscoital. Se inserta
un espculo no lubricado en la vagina y se aspira una
muestra de secreciones del frnix vaginal posterior
con una jeringa de tuberculina sin aguja, o una pipeta
o un catter con otra jeringa, y se obtiene muestra del

Se coloca la gota de moco cervical sobre

un portaobjeto de vidrio despus de
recolectada. Se tapa el moco cervical con
un cubreobjeto y se eleva suavemente. La
longitud de hebra del moco se mide en
centmetros y se clasifica

Se realiza una estimacin del nmero de

leuco- citos y otras clulas en el momento
de la prue- ba poscoital

No se incluye en el puntaje total

moco cervical del exocrvix y del canal endocervical.

Cada muestra es colocada en un portaobjeto, cubierta
con cubreobjeto y examinada con microscopio a 200 y
400 X. Se determina el nmero de espermatozoides
por cam- po, el porcentaje de motilidad y la calidad de
la progre- sin espermtica. La calidad del moco
cervical debe cuantificarse.
Existe controversia referente al momento de realizar la prueba despus del coito. Muchos autores recomiendan realizarla 2 a 3 horas despus, ya que es el
momento en que la concentracin de espermatozoides
es mayor. Otros autores plantean que se debe de realizar la prueba entre 6 a 8 horas despus del coito para
la evaluacin del cuello como reservorio de espermatozoides, mientras un ltimo grupo piensa que el
tiempo poscoito ideal es de 10 a 16 horas. Si la PCT
inicial es anormal debe realizarse ms
tempranamente.
El valor predictivo de la prueba ha sido
investigado y reportado en mltiples estudios
36
9

laparoscpicos, don- de el fluido peritoneal fue

examinado para la bsqueda de espermatozoides.
Stone observ numerosos esper- matozoides mviles
en el fluido peritoneal en 56 % del total de pacientes
con moco cervical pobre o ausente y con pobre PCT
respectivamente. Los resultados fue- ron de menos
de 5 espermatozoides por campo. En contraste, slo
se recuper esperma de 53 % del total de sujetos de
control con resultado normal de PCT.
Estos estudios ponen en evidencias las limitaciones de la PCT en la evaluacin de la migracin y longevidad del espermatozoide.

Debido a estudios contradictorios existe un

debate acerca del resultado normal de la PCT.
Algunos piensan que una PCT normal es de 10
es- permatozoides o ms por campo, con motilidad
rec- tilnea. Otros consideran como normal la
presencia de 5 espermatozoides mviles rectilneos.
Jette y Glass indican que una PCT con ms de 20
espermatozoides por HPF est asociada con un
ndice alto de embarazo y anlisis normal del semen.
A continuacin se enumeran las causas
anormales de la interaccin espermatozoide-moco
cervical.
1. Causas relativas a la mujer:
a) Inapropiada regulacin del momento.
b) Trastornos ovulatorios, anovulacin y
anormali- dades sutiles del proceso de
ovulacin.
c) Problemas en la deposicin:
- Dispareunia.
- Prolapso.
- Anomalas congnitas y anatmicas.
d) Causas anatmicas y orgnicas:
- Amputacin o conizacin profunda del
crvix, cauterizacin profunda o crioterapia.
- Tumores, plipos y leiomiomas.
- Estenosis severa.
- Endocervicitis.
e) Moco cervical hostil:
- Viscosidad incrementada.
- Celularidad incrementada (infeccin o moco
cido).
- Presencia de anticuerpos espermticos.
2. Causas relativas al hombre:
a) Problemas en la deposicin:
- Impotencia.
- Eyaculacin retrgrada.
- Hipospadia.
b) Anomalas del semen.
c) Anticuerpos antiespermticos en el semen y
en el plasma seminal o en ambos.
CAUSAS TUBARIAS Y PERITONEALES

Las causas tubarias de esterilidad representan entre 20 y 40 % del total (Winkhause, 1986), aunque
para Hull y colaboradores (1985) slo 14 %. Las
cau- sas tubarias productoras de esterilidad han sido
tratadas en otros captulos y slo las mencionamos:
anomalas congnitas, endometriosis, tuberculosis de
las trompas, salpingitis gonoccica, salpingitis por
clamidia y otras formas de salpingitis. Por tanto,
pasaremos a tratar las tcnicas para evaluar el factor
tuboperitoneal.

H ISTEROSALPINGOGRAFA
37
0

En el pasado, la insuficiencia tubaria (prueba de

Rubin) fue utilizada como un proceder para
determinar
el factor tubario. La histerosalpingografa (HSG) ha
remplazado la insuflacin uterotubaria por ofrecer un
conocimiento del estado de la cavidad uterina, del oviducto y su permeabilidad, y para presumir las
condicio- nes peritoneales, sobre todo las del hiato
tuboovrico. La HSG es un proceder que se realiza de
forma ambulatoria, y casi siempre con el concurso del
perso- nal del Departamento de Radiologa. Se lleva a
cabo antes de la ovulacin, por lo general entre el
5to. y 11no. das del ciclo, para prevenir la posible
irradiacin
de un vulo fertilizado.
Medios de contraste. Los primeros contrastes yodados utilizados fueron los llamados liposolubles, el
lipidol a 25 50 % de viscosidad variable con la
tem- peratura apropiada a 37 C, muy denso y opaco
a los rayos X.
Estos compuestos se absorben con acentuada lentitud y a veces permanecen meses o incluso aos en
las trompas o en la cavidad peritoneal, lo que pudiera
generar, en muy aisladas ocasiones, granulomas por
cuerpo extrao y aun un factor peritoneal. Adems,
en los casos de inyeccin vascular que no se
diagnostica en el primer momento, se pueden
provocar accidentes embolticos pulmonares con
serias consecuencias. Por este motivo, y pese a las
imgenes satisfactorias, en especial tubarias y
peritoneales, se aconseja remplazar estas sustancias
por las hidrosolubles.
Los medios hidrosolubles parecen ser mejor tolerados por la paciente, ya que el dolor experimentado
durante el procedimiento es menor.
Mtodo. La paciente yace sobre la mesa
radiogr- fica con las caderas flexionadas y la vulva
expuesta.
Se inserta en la vagina un espculo bivalbo y se
limpia el crvix y la vagina superior con una
solucin antisptica. Se remueve el moco cervical
visible. Se ajusta la cnula a una jeringa que contiene
medio de contraste, el cual se inyecta a travs de la
cnula para asegurar la remocin de burbujas de aire.
Se toma el cuello con una pinza de Musset y se
aplica traccin.
La fase de proceder a inyectar el medio de contraste es mejor visualizada bajo fluoroscopia.
Cuando no la tengamos, las radiografas deben ser
tomadas despus de la inyeccin secuencial de 3 a 5
mL de contraste. Dependiendo del tamao del tero,
se re- querirn entre 8 y 10 mL en total de material

de con- traste. Se debe realizar una radiografa con el

tero en vaciamiento.
Numerosos estudios han demostrado que en la
histerosalpingografa la obstruccin tubaria es de alrededor de 50 % en el cuerno.
La salpingitis stmica es una causa insuficiente de
obstruccin tubaria proximal. La salpingitis stmica
nu-

37
1

dosa se caracteriza por numerosos divertculos

peque- os que comprenden el segmento intersticial
o istmo. Aunque su causa no es bien conocida, se
asocia fre- cuentemente con procesos inflamatorios
crnicos.
La aparicin de pliegues mucosos es un
pronstico favorable para el embarazo. Young
demostr 60 % de embarazo cuando existan
pliegues, comparado con slo 7,3 % cuando no
existan.
La obstruccin en el pabelln origin una
altera- cin ampular de magnitud variable,
unilateral o bilate- ral que se denomina
genricamente hidrosalpinx.
Contraindicaciones. No se debe aplicar en presencia de infeccin plvica activa y no se aconseja
en una paciente con un episodio reciente de
enfermedad
inflamatoria
plvica.
La
histerosalpingografa en muje- res con infecciones
repetidas en el pasado o que sugie- ren una
exacerbacin reciente debe ser enfocada con
preocupacin. Nosotros utilizamos antibiticos
profi- lcticos antes del examen.
El antecedente de alergia a las sustancias de
con- traste o a los yoduros constituye una
contraindicacin para el procedimiento.

L APAROSCOPIA
Alcanza en los momentos actuales una gran
difu- sin como la ms relevante tcnica de
adherencias y la correccin de otros factores en el
mismo acto quirrgico.
CAUSAS OVRICAS

El ovario desempea un papel importante en la

re- produccin, por su doble funcin de productor de
vulos y de hormonas sexuales. En las distintas
estadsticas se calcula que el ovario es el responsable
de la esteri- lidad entre 15 y 38 % de todos los casos.
La ausencia de ovulacin por s sola representa entre
10 a 15 %, aunque segn Hull y colaboradores
(1896) alcanza 18 %, y segn Speroff y
colaboradores (1989) llega a 20 %.
La ausencia de ovulacin constituye una causa
importante de esterilidad, como hemos expuesto
ante- riormente. Unas veces de forma constante, es
decir, la ovulacin falta en todos los ciclos; y en
otros casos con poca frecuencia, cada 3 4 ciclos
(oligoovulacin). Pero en la clnica el resultado es el
mismo, la esterilidad.
Las entidades clnicas que ms se asocian con la
anovulacin e infertilidad son el sndrome de ovarios
poliqusticos (en ingls, PCOS), la insuficiencia
37
2

exploracin tubaria. Adems, le facilita al clnico una

informacin detallada y precisa del estado de la
trompa, su morfo- loga, las caractersticas de su
permeabilidad y las rela- ciones con otros rganos
pelvianos, en especial con el ovario, a travs del
hiato tuboovrico.
Consideramos que un estudio de esterilidad no es
completo, si no se ha practicado un examen endoscpico de la pelvis; puesto que muchas veces, cuando
todas las pruebas parecen normales y llegamos a
clasi- ficar una esterilidad "sin causa aparente" al
efectuar laparoscopia aparece una enfermedad
insospechada que justifica la esterilidad. Tal es el caso
de la salpingitis crnica que compromete la pared
tubaria sin alterar sobremanera su luz y que no fue
diagnosticada por la histerosalpingografa; tambin
existen otros hallazgos como las adherencias
peritubarias y los velos adheren- ciales que bloquean
el hiato tubario o la endometriosis. En estos casos,
la laparoscopia resuelve con claridad el
diagnstico y pone al clnico en el camino
teraputico adecuado, lo que le permite valorar el
pro- nstico y hasta registrar fotogrficamente el
estado tubario, para realizar controles laparoscpicos
posteriores en caso de ser necesario.
El uso de la videolaparoscopia permite que con
el instrumental adecuado y el entrenamiento
quirrgico laparoscpico se realice la extirpacin de
lesiones,
ovrica
prematura
(en
ingls,
POF),
la
hiperprolactinemia y la amenorrea hipotalmica.
Algunas enfermedades de las

Cuadro 35.3. Causas de alteraciones ovulatorias, segn

la OMS
Grupo I
Deficiencia hipotalmicahipofisaria FSH y estradiol bajos (hipogonadismo
hipogonadotrpico)
Relacionados con ejercicio o estrs
Anorexia nerviosa
Sndrome de Kallman
Deficiencia aislada de
gonadotropina Craneofaringioma
Grupo II
Disfuncin hipotalmicohipofisaria FSH y estradiol(anovulaciones estrognicas
crnicas) normales
Enfermedad ovrica poliqustica

glndulas suprarrenal y tiroidea pueden relacionarse con disfuncin ovulatoria.

Los defectos de la fase ltea no son causa comn
de infertilidad, y a continuacin se expondr el
diagns- tico clnico y las tcnicas. Para su mejor
comprensin hemos utilizado la clasificacin del
Grupo Cientfico de la OMS sobre agentes que
estimulan la funcin gonadal en el humano. Esta
clasificacin de trastornos ovricos es til en el
esquema diagnstico de las pacientes con infertilidad
femenina (cuadro 35.2).
En el cuadro 35.3 aparecen las causas de alteraciones ovulatorias segn la OMS.
Cuadro 35.2. Clasificacin de la insuficiencia ovrica
Prolactina elevada

Prolactina no elevada

Menstruacin espontnea
Amenorreica
Hemorragia de supresin tras la
Sin hemorragia de
supre- suspensin de la progesterona sin tras la suspensin
de la progesterona
Hemorragia de supresin tras
Sin hemorragia de
supre- los estrgenos
sin tras los estrgenos
FSH no elevada
FSH elevada
Tumor hipofisario detectable o
Tumor hipofisario
no detectable
detectable o no detectable

T CNICAS PARA PREDECIR Y DETECTAR

LA OVULACIN

Adems del embarazo, la recoleccin de un

vulo del tracto genital es la nica evidencia de
ovulacin. Por tanto, existe una variedad de
investigaciones que indirectamente predicen y
detectan la ovulacin. Las ms utilizadas incluyen la
curva de temperatura basal, la dosificacin de
progesterona en la fase ltea media y la biopsia
endometrial. Los exmenes diagnsticos que
predicen el momento de la ovulacin incluyen la
curva trmica y el estudio seriado de secrecin de
LH en suero u orina.

Viajes
Relacionado con estrs
Tumor secretante de esteroides
Grupo III
FSH elevado

Deficiencia ovrica
(hipogonadismo hipergonadotrpico)
Deplecin de las clulas germinales relacionadas con la edad (menopausia)
Menopausia idioptica o prematura
Inmunolgico (anticuerpos ovricos y
sn- drome poliglandulares)
Genticos (galactosemia,
disgenesiagona- dal, deficiencia de la
hidroxilasa)
Excluye a los pacientes hiperprolactinmicos

La incidencia de la insuficiencia ltea como

causa de infertilidad es entre 3 y 20 %. Sin embargo,
su fre- cuencia es ms alta en algunas situaciones
clnicas, por ejemplo, en el aborto recurrente donde
la incidencia es tan alta como de 35 %. Los defectos
de la fase ltea aparecen comnmente en pacientes
con hiperprolac- tinemia; otras condiciones en que se
manifiesta son al- gunas como el ejercicio
extenuante, prdida de peso excesiva e
hiperandrognesis.
Los defectos de la fase ltea se ven ms comnmente en el extremo de la vida reproductiva. En los
pacientes que requieren induccin de la ovulacin
con clomifn se puede demostrar insuficiencia ltea.
El criterio ptimo para el diagnstico de defectos
de la fase ltea es por estudio del endometrio,
cuando se detectan ms de 2 das entre la fecha
histolgica cronolgica que corresponde. Para ello se
utiliza la dosi- ficacin de progesterona en la fase
media luteal. Una dosificacin mayor que 10 ng/mL
se asocia con una adecuada funcin luteal.
La evaluacin de los defectos de fase ltea se
limi- ta a aquellas condiciones vinculadas con altas
frecuen- cias de defectos de la fase ltea.
Registro de la temperatura corporal (TCB)

Es un mtodo simple y prctico para controlar la

aparicin y el momento de la ovulacin. Aparte de su
sencillez, su principal ventaja consiste en la
posibilidad de aplicarlo en forma continua por muchos
ciclos.
La temperatura se determina cada maana durante 5 min antes de levantarse (con termmetros especiales son suficientes las determinaciones durante 1 min).
Las determinaciones tomadas despus de una corta
anovulacin deben ser invalidadas. Pueden usarse determinaciones orales o rectales, ya que ambas producen un patrn muy similar.
37
3

El registro de la TCB es un indicador indirecto

de la ovulacin, dado que la progesterona es
caractersti- camente termognica.
Como los niveles de temperatura matutina estn
sujetos a importantes variaciones entre las pacientes
y en las mismas pacientes, es el patrn de la TCB
durante todo el ciclo, y no los valores absolutos de la
tempera- tura, lo que se considera como indicador de
la secre- cin de progesterona y un indicador
indirecto
de
la
ovulacin.
Una
TCB
caractersticamente bifsica con una fase elevada de
forma sostenida, de alrededor de 14 das de duracin
indica la aparicin de ovulacin. Un patrn plano,
monofsico, observado a lo largo de todo el ciclo,
est indicando la falta de ovulacin.
Por lo general, la elevacin de la temperatura es
precedida por una leve temperatura basal. Se piensa
que este nadir es simultneo con el pico de LH y que
la ovulacin se produce entre el nadir y el primer da
de la fase de elevacin sostenida. Cuando se puede
recono- cer en forma caracterstica una fase de
temperatura baja, el nadir, y otra fase elevada
sostenida, es posible determinar el momento de la
ovulacin, que en ocasio- nes revela diferencias
sorprendentes en las fechas de ovulacin en ciclos
consecutivos en la misma paciente.
Biopsia de endometrio

Constituye
un
mtodo
de
exploracin
irremplazable, puesto que por un lado, como
autoefecto muy sensible,

nos informa del balance de estrgeno y progesterona

durante el ciclo y, por el otro, nos muestra las
condicio- nes presentes en el lecho de nidacin, es
decir, su in- tegridad o la existencia de procesos
inflamatorios o infecciones capaces de perturbar
la implantacin (toxoplasmosis, tuberculosis,
endometritis especfi- cas, etc.).
Desde la clsica publicacin de Nayes y Rack se
confeccion un verdadero calendario endometrial, y
la secuencia de las diferentes imgenes a lo largo del
ci- clo se halla suficientemente caracterizada y
difundida como para intentar aqu una descripcin
pormenori- zada de la histologa.
La biopsia debe ser tomada del fondo uterino,
donde se encuentra la zona ms desarrollada de la
mu- cosa, sea sobre su cara anterior o posterior. Para
no falsear el resultado, debe evitarse el segmento
inferior de la cavidad, cubierto con una mucosa que
responde apenas al estmulo hormonal. La obtencin
del mate- rial se puede lograr por medio del
microlegrado o el raspado uterino total.
Nuestra opinin es que no debe aceptarse un
crite- rio nico. Esto depende de la experiencia que
tenga el mdico con determinada tcnica, de las
caractersticas del aparato genital y de la psiquis de
la paciente.
En nuestra prctica conseguimos logros
ampliamen- te satisfactorios con la cnula-cureta de
Novak y la de Kurzrak. La maniobra debe ser suave y
no es necesa- rio raspar la pared uterina, pues basta la
succin efectua- da con una jeringa de 10 20 mL
adosada a la cnula.
Este procedimiento lo practicamos sin ningn
tipo de anestesia y es muy bien tolerado. Sin
embargo, no dudamos en aplicar anestesia general,
buena dilatacin del crvix y raspaje uterino cuando
practicamos la histerometra y detectamos dificultad
para franquear el orificio interno del crvix (en los
teros hipoplsticos, en hiperanteversoflexin o
hiperretroflexin, en pa- cientes temerosas o con
escaso autocontrol).
Se discute cul es el momento ms adecuado
para la toma. En un ciclo normal de 28 a 30 das,
elegimos normalmente el da 24 para lograr el
material. Para Siegar Jones el momento ms
indicado corresponde a los 2 das anteriores a la
menstruacin, o sea, el da 25 de un ciclo de 28.
Dosificacin de progesterona

37
4

Una simple medida de progesterona en suero,

mayor que 3 ng/mL, es una evidencia indirecta de
ovu- lacin. Mltiples investigadores han sugerido que
la me- dida de secrecin de progesterona en la fase
medial luteal mayor que 10 ng/mL se asocia con una

adecua- da funcin del cuerpo lteo. Sin embargo,

una sola
muestra de determinacin de progesterona no ofrece
efectividad para evaluar los defectos de la fase ltea.
En estos aos se ha determinado la necesidad de
varias muestras de dosificacin de progesterona en la
evaluacin de los defectos de la fase ltea, que se
relaciona con un decrecimiento de la secrecin de
progesterona.
Desgraciadamente no existe consenso sobre el
n- mero y el momento de las mltiples
determinaciones de progesterona que se deben
realizar, debido al incre- mento de las mltiples
muestras de sangre y el costo que genera el examen.

Kits ha logrado su simplificacin, con su deteccin en

la orina, lo cual resulta muy beneficioso.
Nuevas tcnicas se investigan para predecir la
ovulacin. stas incluyen la localizacin en saliva
con Kits para LH y progesterona y la resistencia elctrica vaginal.

Control del desarrollo folicular mediante

ultrasonografa

En 1972, Kratochwil y colaboradores discutieron

por primera vez la posibilidad de obtener imgenes
ovricas con ultrasonografa, incluyendo la
diferencia- cin de estructuras ovricas tales como el
folculo de De Graaf y el cuerpo lteo.
Exmenes seriados de ultrasonografa pueden demostrar el crecimiento de un folculo. La
desaparicin de un folculo dominante combinado
con la presencia de lquido libre en el fondo del saco
es una evidencia presuntiva de ovulacin. La
ultrasonografa puede con- ducir a la evidencia de
que existe formacin del cuerpo lteo. El tamao del
folculo, como lo seala la literatu- ra, difiere
ampliamente, ya que alcanza un rango entre 20 y 27
mm para los ciclos ovulatorios espontneos.
El examen por ultrasonografa puede ser til en
el diagnstico del sndrome del folculo luteinizado no
roto, que se caracteriza por un patrn normal de
gonado- tropinas, regularidad menstrual y no
evidencias de rup- tura folicular, el cual se ha
vinculado con la infertilidad de causa no
determinada.
La mayor utilidad del control por ultrasonografa
para determinar el desarrollo folicular parece estar
limitada a determinar el momento ptimo de la
admi- nistracin de hCG en los protocolos utilizados
para la induccin de la ovulacin.
Control de la hormona luteinizante

La media diaria de secrecin de LH en suero es

un mtodo de prediccin de ovulacin, la cual ocurre
a las 34 a 36 horas del pico mximo de elevacin de
la LH. El uso de este mtodo tiene el inconveniente
de su costo y el de la toma de muestras. En la ltima
dcada,
37
5

H IP ER PRO LA C T IN EM IA
La asociacin de disfuncin ovulatoria e hiperprolactinemia est muy bien documentada. El
meca- nismo primario se debe a una inhibicin de
la secrecin pulstil de GnRH que da como
resultado un estado hipoestrognico. La secrecin
elevada de prolactina puede causar inhibicin
directa de la esterognesis en el ovario.
El trastorno menstrual ms frecuente vinculado
a la hiperprolactinemia es la amenorrea. Una
proporcin variable de hiperprolactinemia se
asocia con galac- torrea entre 51 y 89 % (Rjask y
colaboradores). En algunos casos la galactorrea se
hace evidente varios aos despus del inicio de la
amenorrea (Rjask y cola- boradores, 1976).
Se ha determinado que los niveles de prolactina
srica que causan amenorrea estn por encima de
los 50 ng/mL. Los niveles de prolactina entre 30 y
50 ng/mL pueden asociarse con alteraciones
menores del ciclo (por ejemplo insuficiencia
lutenica, ciclo anovulatorio). En la mayora de los
casos, la causa de la hiperpro- lactinemia es
indefinida.
La incidencia de adenoma hipofisario puede ser
calculada en el orden de 35 %; aunque ste tiende a
manifestarse con alta secrecin de prolactina, puede
5. Hipotiroidismo: reversible con tratamiento.
6. Trastornos hipotalmicos: lesiones del eje hipotla- mohipofisario.
7. Enfermedad renal crnica incluyendo hemodilisis.
Muy pocas pacientes con infertilidad tienen incapacidad fsica, aunque su ansiedad y angustia pueden
afectar su bienestar fsico, satisfaccin marital y vida
familiar. El mdico informado y amable, que sea
capaz de establecer buena empata con estas
pacientes y emprender un programa global ordenado
y meticuloso de investigacin y tratamiento, puede
aliviar en grado importante las alteraciones fsicas y
mentales.
Con estudio e investigacin cuidadosa en casi 90
por 100 de los matrimonios puede identificarse el
ori- gen de la infertilidad. En 10 % restante no se
identifi- car la causa especfica, lo cual con gran
probabilidad depende de lo inadecuado de nuestros
conocimientos y tcnicas de diagnstico. Al conocer
mejor los proce- sos de reproduccin del ser humano
y al mejorar las tcnicas diagnsticas, podremos
descubrir el origen de la infertilidad en un porcentaje
mayor.
En 40 a 50 % de los matrimonios infrtiles valorados y tratados adecuadamente, se logra por fin el
embarazo. Los mtodos teraputicos refinados y nue37
6

tambin asociarse con cualquier grado de hiperprolactinemia. Por tanto, la evaluacin con resonancia
magntica o tomografa axial computadorizada debe
recomendarse en pacientes con hiperprolactinemia
persistente, sin tener en cuenta los niveles de
prolactina en suero.
Las causas de la hiperprolactinemia pueden ser:
1. Fisiolgicas:
a) Embarazo.
b) Puerperio.
2. Idiopticas:
a) Disfuncional.
b) Hiperprolactinemia.
3. Tumores:
a) Macroadenomas hipofisarios.
b) Microadenomas.
4. Drogas:
a) Agentes bloqueadores de receptores dopamnicos:
- Fenotiazinas: clorpromazina.
- Butirofenomas: haloperidol, metoclopramida.
- Sulpiride.
b) Agentes deplecionantes de dopamina:
reserpina y metildopa.
c) Otros: estrgenos.
vas tcnicas como las de reproduccin asistida seguramente mejorarn las cifras sealadas.
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
EN LA MUJER

T RATAMIENTO

DEL FACTOR TUBOPERITONEAL

Se ha intentado tratar las obstrucciones

tubarias

Lo ms efectivo para reducir adherencias es una

meticulosa tcnica quirrgica que incluye
hemostasia cuidadosa, prevenir la desecacin del
tejido e isquemia, y el uso de sutura con material no
reactivo.
Salpingostoma. En esta intervencin se
pretende crear un nuevo ostium abdominal
mediante una inci- sin en la pared tubaria por
microciruga. Los resulta- dos obtenidos con estas
tcnicas dependen del estado de las trompas: son
tanto peores cuanto ms extensa sea la lesin de la
pared tubaria. Los resultados son muy variables,
segn la literatura. Por trmino medio se dan cifras
de 15 % de embarazo. Podemos concluir diciendo
que la ciruga de la esterilidad proporciona un
porcentaje relativamente bajo de embarazo y que
de ellos 12 % son gestaciones ectpicas; sin
embargo, el nmero a nuestro juicio es suficiente
mediante la inyeccin de gas (O2 oxido nitroso) a
gran
presin, o lquido (suero fisiolgico con antibitico,
cortisona y enzima proteoltica) por va vaginal, empleado
como
en
la
prctica
de
la
histerosalpingografa. En la actualidad este proceder
ha sido abandonado debido a los malos resultados
obtenidos.
Adherencias y su prevencin mediante salpinglisis. Aunque el embarazo puede ocurrir en
mujeres infrtiles con adherencias perianexiales, el
tratamiento mediante salpinglisis ha permitido un
alto ndice de embarazos. En trabajos publicados de
pacientes que presentan adherencias finas en las
trompas y fimbrias, 63 % ha logrado embarazos
despus del tratamiento microquirrgico.
Se han utilizado numerosos medicamentos como
complemento de la ciruga, incluidas la
hidrocortisona, drogas antinflamatorias y heparina,
propuestos para prevenir o disminuir la formacin de
adherencias. Sin embargo, estudios aleatorizados no
han demostrado la efectividad de este tratamiento en
la prevencin de adherencias.
la biopsia endometrial es la endometritis atrfica o
proliferativa.
Grupo II. Pacientes normogonadotrficas y
normo- estrognicas. Estas pacientes constituyen el
grupo
mayor
de
causa
anovulatoria
u
oligoovulatoria. Estas pacientes tienen evidencias de
actividad estrognica endgena. El examen fsico
puede revelar evidencias de produccin excesiva de
andrgenos. El moco cervi- cal es profuso. La biopsia
endometrial revela hiperplasia endometrial. La LH
puede ser normal o estar elevada. La FSH es casi
siempre normal. Se obtiene sangra- miento como
respuesta a la progesterona, y el trata- miento con

para intentar la ciruga, siempre que se realice la

seleccin de los casos.
Laparoscopia. En muchas formas el tratamiento
del factor tubario se ha revolucionado por el avance
de la ciruga laparoscpica; ahora es posible el
tratamien- to de adherencias severas, hidrosalpinx y
otros proce- sos mediante laparoscopia.
Este proceder tiene la ventaja de servir como
diagnstico y como tratamiento, brinda la
oportunidad de realizarlo de forma ambulatoria,
adems de dismi- nuir las adherencias comparado
con la microciruga.
La salpinglisis por laparoscopia se realiza desde
hace varios aos y se reportan los mismos resultados
que los obtenidos con la salpinglisis por
microciruga. Asimismo, la neosalpingostoma y
fimbrioplastia se realizan por laparoscopia
quirrgica. Hasta ahora no existen estudios
prospectivos comparativos entre laparoscopia y microciruga.

T RATAMIENTO

DEL FACTOR OVRICO

La disfuncin ovulatoria est presente aproximadamente en 15 25 % de todas las parejas que

concu- rren para una evaluacin de infertilidad.
Cuando no existen otros factores, constituye uno de
los grupos que ms resuelven con el tratamiento. La
respuesta a la induccin de la ovulacin es
fuertemente dependiente de la seleccin apropiada de
la paciente. Las pacientes con ciclos anovulatorios
deben ser clasificadas dentro de 1 de los 3 grupos del
sistema de clasificacin de la OMS.
Grupo I. Pacientes con hipogonadotropina e
hipoes- trogenismo. Estas pacientes demuestran
evidencias de hipoestronismo en el examen fsico
(atrofia de la mu- cosa vaginal; escasez o ausencia de
moco cervical). Las gonadotropinas sricas pueden
ser bajas o inferio- res con respecto al ndice normal.
La progesterona no logra inducir el sangramiento
vaginal y el resultado de
clomifn es el de eleccin primaria en estas
pacientes.
Grupo III. Estas pacientes son hipergonadotrficas
e hipoestrognicas. Este grupo de mujeres amenorreicas
puede no tener historia de calores o sntomas vasomotores. stas se diferencian del grupo I por la elevacin de gonadotropina en suero y sufren de fallo
ovrico o de menopausia prematura. Est
contraindicado el tra- tamiento de induccin de la
ovulacin. Estas mujeres sern mejor tratadas con
donacin de vulos, de lo que trataremos ms
adelante.
37
7

Citrato de clomifn (CC). Este medicamento ha

revolucionado la prctica de la endocrinologa reproductiva y ha constituido uno de los avances en el
trata- miento del ciclo anovulatorio; el CC fue
sintetizado en 1956 e introducido en el tratamiento
clnico en 1960.
Este compuesto qumico est vinculado estructuralmente con estrgenos no esteroides de sntesis,
como el TACE (clorotrianiseno) y el estilbestrol. Por
va oral es rpidamente absorbido, con una vida
media de 5 das. Sus metabolitos se detectan hasta 6
sema- nas despus de iniciada su ingestin, y se
metaboliza primariamente en el hgado. Evidencias
experimenta- les y clnicas sugieren que el CC acta
en mltiples sitios blancos del mismo.
El clomifn posee una dbil accin estrognica y
un fuerte efecto antiestrognico. No se conoce que
posea una accin progestacional, corticotrpica, andrognica, o antiandrognica. Mltiples investigaciones sealan que la propiedad del CC para iniciar la
ovulacin es la capacidad de interactuar con los receptores de estrgenos al nivel del hipotlamo. Aqu
su efecto es antiestrognico y provoca una deplecin
prolongada de los receptores estrognicos hipotalmicos. En consecuencia, la reduccin del efecto
de retroalimentacin negativo de los estrgenos lleva
a un incremento de la frecuencia del pulso de GnRH
(no en la amplitud).
El efecto del CC en la hipfisis parece ser estrognico, sensibilizando la accin gonadotrpica de

37
8

GnRH. Adems, puede existir una accin directa de

estimulacin sobre la hipfisis. El efecto sobre el
ova- rio parece ser estrognico. El mecanismo no
est bien documentado, pero puede existir una
accin directa sobre el ovario, o un efecto sinrgico
con las gonado- tropinas hipofisarias.
Su efecto perifrico sobre el tero, el cuello y la
vagina es antiestrognico. Sin tener en cuenta el
incre- mento perifrico de la secrecin de estradiol,
la canti- dad y calidad del moco cervical decrece en
las mujeres que ingieren CC. Se ha sealado que la
teraputica con CC decrece la cornificacin del
epitelio vaginal y acta produciendo una atrofia
endometrial.
En las pacientes con ciclos anovulatorios que
res- ponden despus de amenorrea a la progesterona
(gru- po II), el CC constituye nuestra primera
eleccin de tratamiento. La dosis efectiva segn
nuestra experien- cia ha sido de 100 a 150 mg diarios
entre los das 5 y 9 del ciclo menstrual. El 50 % del
total de pacientes que ovulan lo harn con una dosis
de 50 mg. El 24 % adi- cional ovular con una dosis
de 100 mg diarios. La FDA en sus lineamientos para
el uso del CC seala que 11,8 % ovula con 200 a
250 mg (24 horas) y que, por tanto, pudiera
intentarse esta dosis antes de iniciar tra- tamiento con
hMG.
Cuando
una
paciente
con
infertilidad
anovulatoria parece responder bien al tratamiento
con clomifn pero no logra concebir, debe ser
repetida la prueba poscoital despus del tratamiento
para evaluar un posible efecto deletreo del clomifn
sobre el moco cervical. Si las determinaciones
seriadas del puntaje del moco cervi- cal y las pruebas
poscoitales bien controladas revelan un moco
cervical persistentemente malo y esperma- tozoides
inmviles, debe considerarse el uso de la inseminacin intrauterina. El uso de estrgeno
combinado con clomifn no demostr que se
produjera un progre- so genuino en el porcentaje
total de embarazos.
Con este frmaco la ovulacin se logra en alrededor de 70 a 80 %, pero las tasas de embarazo son
menores (40 a 50 %). Respecto a la diferencia entre
la incidencia de induccin de la ovulacin y
embarazo consecuente, se postula la accin
antiestrognica so- bre el moco cervical, reduccin
de receptores a la pro- gesterona al nivel del
endometrio, el sndrome de no ruptura del folculo
luteinizado, insuficiencia ltea o coexistencia de
otros factores que no se han determi- nado, como
endometriosis o factores masculinos.

En general, si la ovulacin no ocurre con la

dosis inicial de CC, deben incrementarse 50
mg/da/ciclo, hasta que la ovulacin ocurra; la dosis
Como la ovulacin ocurre casi siempre entre 5 y
10 das de la ltima dosis de CC, se debe instruir a la
pareja a tener relaciones sexuales en das alternos a
partir del da 5 de la ltima dosis por una semana. Si
se necesita una prediccin ms exacta del da de la
ovula- cin se puede utilizar la deteccin de LH en
orina, la deteccin rpida de LH en sangre y el
control por ultrasonografa.
No existe beneficio en mantener a una paciente
con la misma dosis de CC si la ovulacin no se comprueba. Todo esfuerzo debe realizarse para detectar la
ovulacin en el primer ciclo o en cualquier ciclo en
que la dosis se ha cambiado.
Un estudio de progesterona en la fase media del
ciclo puede ayudar a confirmar la ovulacin. El CC
se ha asociado con otros frmacos o medicamentos
para mejorar los resultados. Cuando se observa un
aumento de la DHEA-5, o bien una clara inhibicin
de los andrgenos con la prueba de supresin con
corticoides, la administracin nocturna (20 horas) de
0,5 a 1 mg de dexametasona, puede resultar una
combinacin exitosa en las pacientes que hasta ese
momento han sido clo- mifnix-negativo. Igualmente
la bromocriptina est in- dicada cuando se detecta
una elevacin en los niveles de prolactina.
La administracin de 5 000 a 10 000 U de
gonado- tropina puede ser favorable cuando se
detecta un folculo maduro entre 18 a 20 mm por
ecografa, si se comprueba una fase ltea insuficiente
despus del tra- tamiento para saber el momento de
ovulacin.
Reacciones adversas. Son ocasionales y, por lo
general, no interfieren con el tratamiento. La severidad de los efectos contraproducentes no est bien
correlacionada con las dosis.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

menor efectiva debe mantenerse por 4 a 6 ciclos.

Ms de 90 % de la ovulacin lograda con CC ocurre
con este tiempo de exposicin.
La frecuencia de las gestaciones mltiples puede
acercarse de 8 a 10 % en el tratamiento con CC y gestaciones mltiples, triples o ms (1 %).

1. La reaccin adversa ms comn es el agrandamiento de los ovarios (15 %).

Oleadas de calor (11 %).
Malestar y dolor abdominal (7,4 %).
Distensin mamaria (2,1 %).
Nuseas y vmitos (2,1 %).
Nerviosismo e insomnio (1,9 %).
Sntomas visuales (1,6 %).
Aunque el incremento de tamao de los ovarios
es frecuente, el sndrome grave de hiperestimulacin
ov- rica es raro y slo en general lo vemos cuando
el trata- miento se complementa con hCG.
37
9

El tratamiento con CC, en nuestra experiencia,

no implica un riesgo mayor de aborto espontneo
(26,5 %) que el que se espera de una poblacin
infrtil (22,3 %). La incidencia de nacimientos con
defectos congnitos no es significativamente
diferente a la cuota comn de la poblacin (2,7 %).
Contraindicaciones. En los casos de quiste de
ova- rio, embarazo, enfermedad heptica, sntomas
visuales y sangramiento uterino anormal.
Bromocriptina. La primera opcin para la
induc- cin de la ovulacin en pacientes
hiperprolactinmicas es la bromocriptina y no el
CC. Estas pacientes son muy resistentes a la
induccin de la ovulacin con CC, lo que puede
deberse al efecto especfico de la pro- lactina (PRL)
de incrementar la secrecin de dopamina en el eje
hipotlamo-hipfisis que reduce la secrecin de
GnRH.
Se obtuvo un considerable avance teraputico
con la introduccin de la bromocriptina, un derivado
del cido lisrgico, en el tratamiento de la
galactorrea-amenorrea.
Habitualmente
el
compuesto se administra en dosis de 1,25 a 2,25
mg, con frecuencia de 2 3 veces por da. En raros
casos, se requiere un incremento de la dosis de 10 a
15 mg o ms diarios, con el fin de restablecer los
mecanismos ovulatorios normales.
nas candidatas, pero probablemente sea ms seguro y
ms fcil el tratamiento con pulsos de GnRH. Adems, se utiliza en las pacientes con ciclos
anovultorios en que ha fallado la induccin de la
ovulacin con CC o no logran embarazo despus de
4 a 6 meses de ciclo ovulatorio con CC.
El tratamiento resulta caro y pueden llegar hasta $ 2 000 por ciclo slo por el medicamento.
Tambin es importante el elevado ndice de
complicaciones aso- ciado con su uso, por lo cual las
pacientes deben tener una evaluacin estricta,
adems de instrurseles ade- cuadamente en su
empleo y en el conocimiento de los riesgos.
Las gonadotropinas humanas disponibles son: la
gonadotropina menopusica humana, la FSH pura, la
gonadotropina recombinante y la gonadotropina
corinica humana.
Gonadotropina menopusica humana (hMG). El
pergonal (pergonal 500 serona), preparado a partir de
la orina de mujeres posmenopusicas, ha sido la
fuente de FSH ms ampliamente usada para la
induccin de la ovulacin. Viene en ampollas que
contienen lactosa (10 mg) y hMG como polvo estril
seco y congelado, con una actividad de FSH de 75 U
y una actividad de LH de 75 U por ampolla. El
contenido de la ampolla puede ser disuelto en 1 mL
38
0

El potente efecto agonista dopaminrgico de la

droga puede inducir hipotensin, nuseas y
ocasional- mente, vmitos en sujetos sensibles. Esto
se puede pre- venir aumentando la dosis en forma
gradual despus de comenzarse el tratamiento con
1,25 mg o menos e ingiriendo la dosis despus de las
comidas. En muchos casos los sntomas de
intolerancia desaparecern espon- tneamente despus
de continuarse con la medicacin durante algunos
das. Si los sntomas son persistentes se puede
utilizar por va intravaginal. El ndice de em- barazo,
de 80 %, se logra en pacientes con amenorrea y
galactorrea hiperprolactinmica, y no se ha incrementado el ndice de embarazo mltiple,
anormalidades congnitas o abortos y no hay riesgo
de hiperesti- mulacin.
La respuesta casi siempre es rpida. Si la ovulacin no se logra en 2 meses con secrecin normal de
PRL, se puede agregar CC al rgimen usual.
El uso de la bromocriptina en pacientes anovulatorias normoprolactinmicas no se ha establecido con
estudios controlados.
Gonadotropinas humanas. Las candidatas ms
apropiadas para el tratamiento con gonadotropina humana corresponden al grupo I de la clasificacin de
la OMS, pacientes con fallos hipofisarios. Las
pacientes con amenorrea hipotalmica pueden ser
tambin buede solucin salina e inocu- lado por va i.m. El
pergonal tambin se presenta a razn de 1 000: 150 U
de FSH y 150 U de LH.
FSH pura. Con un proceso de purificacin, utilizando anticuerpos monoclonales que fijan la FSH de
los extractos urinarios para obtener sta en un proceso
posterior de purificacin, se han logrado formas altamente purificadas donde se elimina casi por completo
la presencia de LH y se reduce la cantidad de protenas no gonadotrficas a 5 %, por lo que la cantidad de
FSH por miligramo de protena se incrementa significativamente, y ello aumenta la bioactividad del producto altamente purificado.
Gonadotropinas recombinantes. El ltimo avance tecnolgico en la obtencin de preparados de FSH
pura es la inyeccin de genes productores de subunidades alfa y beta de la FSH en clulas ovricas de
hmster chino para estimular la sntesis de FSH con
tecnologa de ADN recombinado. Esta fuente de
produccin pue- de ser ilimitada, lo cual es una
ventaja adicional a la pureza de orina de mujer
posmenopusica en tiempo de escasez.
Gonadotropina corinica humana (hCG). Se utiliza por su efecto LH l y se comercializa en ampollas
de 1 000; 5 000 y 10 000 U. Es necesario contar con la
posibilidad de la medida de estradiol y el examen de

ultrasonografa diario para el control de pacientes

con

tratamiento de hMG. El mtodo de dosis variable es

el tratamiento de eleccin. Usando este mtodo, la
dosis es individual y se ajusta a la decisin clnica.
Adems, se basa en la respuesta al medicamento
medida por la secrecin de estradiol y el grado de
desarrollo del folculo.
Un rgimen que ha sido empleado es comenzar
con 2 ampollas de hMG (150 U) en el da 5 del ciclo.
El estradiol se mide en la maana del da 8 y si
resulta menor que 150 pg/mL, la dosis se incrementa
a 3 am- pollas. Si es mayor que 150 pg/mL, se
realiza examen por ultrasonografa diario y se
contina con 2 ampollas, en tanto el estradiol
mantenga una elevacin apropiada por da. La hCG
(5 000 a 10 000 U) se indica cuando el dimetro del
folculo se encuentra entre 15 y 20 mm y el estradiol
en suero est entre 600 y 1 200 pg/mL. La paciente
debe tener relaciones sexuales el da que se inyecta y
en los otros 2 das siguientes.
Para evitar el riesgo de hiperestimulacin y el
em- barazo mltiple, se recomienda no indicar la
hCG si el estradiol en suero es mayor que 2 000
pg/mL, o existen ms de 4 folculos maduros o ms
de 2 folculos madu- ros y ms de 5 intermedios (10
a 14 mm). El promedio de ciclos requerido para
lograr el embarazo es de 3. El ndice de ovulacin es
mayor que 90 % y el nmero de embarazos por ciclo
es aproximadamente de 25 % para las pacientes con
amenorrea hipotalmica. El ndice de aborto
espontneo es de alrededor de 25 % y no existe
incremento de anomalas congnitas.
El ndice de embarazo mltiple es aproximadamente de 20 % (15 % gemelares y 5 % de
gestaciones mltiples). Aunque en la actualidad la
reduccin del em- barazo mltiple es factible, debe
hacerse todo lo posible por evitarlo, mediante el
control cuidadoso del ciclo.
La hiperestimulacin ovrica es resultado de una
masiva luteinizacin del folculo. Un cuidadoso
control del folculo con ultrasonografa y estradiol
puede ayu- dar a reducir la incidencia de esta
complicacin, y pre- viene al mdico y le da la
oportunidad de no indicar hCG en casos de riesgo. Si
no se indica la hCG, la hiperestimulacin no
aparecer.

ESTERILIDAD DE ORIGEN
MASCULINO
La evaluacin del potencial de fertilidad en el
sexo masculino se centra en el examen del semen.
Mientras que la azoospermia permanente significa
esterilidad, la presencia de espermatozoides en el
eyaculado no es compatible con el diagnstico de
esterilidad. Se han realizado numerosos intentos de
38
1

definir qu quiere de- cir semen normal o un

recuento de espermatozoides normal.
La evaluacin del hombre se ve limitada,
adems, por los supuestos parmetros del semen en
el hombre frtil y subfrtil y por la fluctuacin en las
muestras secuenciales de semen del mismo
individuo. A pesar de sus limitaciones, el
espermograma es la primera in- vestigacin que debe
indicarse para el estudio del fac- tor masculino. Las
causas de la infertilidad masculina se resumen a
continuacin:
1. Factores anatmicos:
a) Varicocele.
b) Criptorquidia.
c) Obstruccin ductal (sndrome de Young).
d) Anomalas congnitas: hipospadia, epispadia,
fibrosis qustica, hipoplasia o aplasia y
ausencia parcial o total de los vasos
deferentes.
2. Factores endocrinos:
a) Deficiencias gonadotrpicas.
b) Sndrome de Kallmann.
c) Tumor de la hipfisis: enfermedad de Cushing y
acromegalia.
d) Hipotiroidismo.
e) Sndrome eunucoide.
f) Defectos enzimticos en la sntesis de testosterona.
g) Deficiencias de los receptores andrognicos.
h) Hiperplasia adrenal congnita.
3. Factores genticos:
a) Sndrome de Klinefelter.
b) Sndrome de Down.
c) Defectos en cromosoma 47 XYY.
d) Translocacin autosmica.
4. Factores inflamatorios:
a) Orquitis.
b) Epididimitis.
c) Prostatitis.
d) Uretritis.
5. Factores inmunolgicos:
a) Sistmicos.
b) Locales.
6. Disfuncin sexual (fallo de tcnica coital):
a) Impotencia sexual.
b) Eyaculacin retrgrada.
c) Lubricantes espermicidas.
7. Factores exgenos:
a) Medicamentos: antihipertensivos, antisicticos,
antidepresivos, cimetidina y quimioterapia.
b) Radiacin.
c) Alcohol.
38
2

d) Mariguana.
e) Trauma.
f) Exposicin al calor excesivo.
g) Cigarro.

El
examen
fsico
debe
considerarse
imprescindi- ble. Lamentablemente, en la mayora
de los casos la causa especfica del factor de
infertilidad masculina no puede ser identificado.
El varicocele es la causa ms frecuente
observada en la etiologa de infertilidad del factor
masculino, y puede ser corregida. En los ltimos
aos se ha debati- do el papel del varicocele como
factor masculino de infertilidad. El varicocele est
presente en 15 % de la poblacin normal, y
aproximadamente en 40 % de los hombres como
factor de infertilidad masculina.
La OMS evalu 9 034 parejas infrtiles y
concluy que el varicocele est claramente asociado
con dao en la funcin testicular e infertilidad.
Goerlick y Golds- tein demostraron una incidencia
mayor en el factor masculino secundario cuando se
compara con infertili- dad primaria, lo que sugiere
que el varicocele causa dao progresivo en la
espermatognesis. Magdar y colaboradores
reportan la primera investigacin pros- pectiva, con
control clnico, donde se demuestra la eficacia de
la varicocelectoma. En resumen, la repa- racin
est indicada cuando en la pareja se ha demostrado el factor masculino de infertilidad, la
evaluacin del factor femenino es normal y el
varicocele se de- muestra en el examen.
Cuadro 35.4. Valores normales del anlisis de semen
Volumen
2-5 mL
p H
7,2-7,8
Color
Gris-blanco-amarillo
Licuefaccin
Dentro de los 40 min
Fructosa
> 1 200 mg/mL
Fosfatasa cida
100-300 mg/mL
cido ctrico
> 3 mg/mL
Inositol
> 1 mg/mL
Zinc
> 75 mg/mL
Magnesio
> 70 mg/mL
Prostaglandina (PGE1, PGE2) 30-300 mg/mL
Glicerilfosforil colina
> 650 mg/mL
Carnitina
> 250 mg/mL
Cantidad espermatozoides
> 20 %
Motilidad espermatozoide
> 50 % tras 1 hora
> 40 % tras 3 hora
Morfologa espermtica
> 50 % de clulas ovales
normales Clulas eosina positiva
10 % clulas teidas

Cuadro 35.5. Interpretacin del examen del eyaculado

Color del eyaculado
. Gris-blanco-amarillo: normal
. Ms amarillento: mayor perodo de abstinencia
. Blanco o amarilla: presencia de leucocitos
. Rojizo: hemorragia en algn trayecto: ciertas drogas pueden
lle- var a esa coloracin

PROCEDERES DIAGNSTICOS EN EL FACTOR

MASCULINO

Anlisis del semen. No existe ningn examen de

laboratorio que pueda predecir el potencial de fertilidad en el hombre; por tanto, el examen del semen
cons- tituye la investigacin primaria para evaluar el
factor masculino. El anlisis bsico del semen mide
volumen,
pH,
fructosa-licuefaccin,
clulas
redondas, densidad espermtica, motilidad y
morfologa. Antes de obtener la muestra se instruye
una abstencin de eyaculacin como mnimo de 48
horas y no mayor que 7 das. El mtodo ideal de
recoleccin es por masturbacin. La muestra debe
ser colectada en un recipiente limpio, no debe
utilizarse recipiente plstico y de ser necesario se
debe obtener la muestra fuera del laboratorio, pero
debe llegar al mismo en un tiempo no mayor que 1 a
2 horas. Deben evaluarse varias muestras de semen
(de 2 a 3) en un perodo de 1 a 3 meses, debido a la
fluctuacin individual. El anlisis de semen debe ser
evaluado por un tcnico calificado o con una
computadora semiau- tomtica. Los valores normales
del espermograma y su interpretacin se ilustran en
los cuadros 35.4, 35.5 y 35.6.

Coagulacin y licuefaccin
. Tras la eyaculacin el lquido seminal coagula y se lica dentro
de los 5 a 40 min.
. Azoospermia concomitante con falta completa de coagulacin:
agenesia de vescula seminal o la oclusin de los conductos
eyaculadores
. Cogulo persistente: atrapa los espermatozoides y restringe la
motilidad
. Tras licuefaccin: el semen alcanza un estado viscoso
. Hiperviscosidad: altera el transporte de espermatozoides

Cuadro 35.6. Volumen y pH. Interpretacin del examen del

eyaculado
. Hipospermia: < 1,5 mL
. Hiperespermia: > 5 mL
. Asprmico: la sensacin de orgasmo no se acompaa por emi-

sin de semen.
. Abstinencia sexual prolongada: volmenes seminales mayores
. Procesos inflamatorios de las vesculas seminales y la prstata:

hiperespermia
. Reduccin del lquido seminal: dficit de andrgenos, oclusin

proximal de conductos eyaculadores, eyaculacin incompleta o

prdida de parte de la muestra
. pH > 8: enfermedades agudas de la vescula seminal
. pH < 7: oclusin de conductos eyaculadores o contaminacin
con orina

38
3

. pH < 7,2: procesos inflamatorios crnicos de las vesculas

seminales

E NSAYO

DE PENETRACIN ESPERMTICA

El ensayo de penetracin espermtica (en ingls,

SPA), conocido tambin como test de penetracin de
la zona libre del huevo de hmster, fue desarrollado
para el estudio del factor masculino en la infertilidad.
Se considera que brinda la capacidad del espermatozoide para:
1. La capacitacin y la reaccin acrosmica.
2. La fusin y la penetracin de la membrana del
huevo.
3. Realizar la discoordinacin del cromosoma.
La utilidad del SPA es controvertida a la hora de
predecir sucesos durante la fertilizacin in vitro. Un
SPA anormal no siempre est asociado con la incapacidad del espermatozoide para penetrar el vulo
huma- no. Despus de revisar la literatura mundial,
Mao y Grimes concluyen que la validez y la utilidad
de la SPA- MO estn bien establecidas.

F UTURO DIAGNSTICO EN

ESTUDIO

Una variedad de nuevos mtodos de estudio se

ha discutido para evaluar la funcin espermtica, entre
ellos la integridad de la membrana espermtica
colocando el espcimen en fluidos hiposmticos. La
maduracin nuclear espermtica puede determinarse
con cido anlico azul, acrilina naranja fluorescente o
sodio do- decyl sulfato en condensacin de hemilona
para valo- rar la capacidad de pasar de la zona
pelcida.
DIAGNSTICO Y CLASIFICACIN
DE LOS TRASTORNOS
DE LA INTERACCIN ESPERMA-MOCO
CERVICAL

Se considera que la evaluacin del factor cervical

en la interaccin esperma-moco cervical constituye
un paso importante en la investigacin de la
infertilidad. Se ha sealado que las anormalidades en
el cuello y su secrecin son responsables de la
infertilidad en aproxi- madamente 10 a 30 % de las
mujeres; aunque en las parejas infrtiles
investigadas de forma cuida- dosa en las cuales el
factor masculino ha sido bien excluido, la
incidencia verdadera quizs no sea mayor que 5 a 10
%.
TRATAMIENTO DE LA PAREJA INFRTIL NORMAL

38
4

Para establecer el diagnstico de pareja infrtil

nor- mal es imperativo evaluar todos los factores
relaciona- dos con la funcin reproductora de ambos
miembros de la pareja. El porcentaje de pacientes
que se han clasificado como "normales", pero que
son infrtiles, declina a medida que la complejidad
biolgica repro- ductiva y su evaluacin clnica es

ms exactamente comprendida. Sin embargo, a

pesar de esta declinacin los infertilistas encuentran 10 % de parejas "normales" infrtiles y aunque en estos pacientes su evaluacin ha resultado normal, nos sentimos compulsionados a iniciar alguna forma de teraputica
(cuadro 35.7).
Este tratamiento emprico con induccin de la
ovu- lacin e inseminacin intrauterina puede ser un
primer paso.
Otro tratamiento utilizado es la fertilizacin in
vitro (FIV) y la transferencia de embriones. Antes de
tomar la decisin de FIV es obvio que debe realizarse
una evaluacin adecuada, lo que puede requerir de
investigaciones
que
no
se
emplean
sistemticamente, como las siguientes:

2.
3.
4.
5.
6.
7.

1. Biopsia de ovario para analizar: todos los caracteres de ovario, folculo y ovocitos.
Estudios del hombre: acrosina y medicin de ATP.
Prueba hiposmtica.
Prueba de penetracin en el ovocito de hmster.
Estudio bacteriolgico.
Estudio inmunolgico.
Aspecto canalicular de las trompas.

R EPRODUCCIN ASISTIDA (TRA)

Englobamos en este concepto una serie de mtodos que sustituyen o complementan el contacto
sexual de la pareja con la finalidad de facilitar la
reproduc- cin. A continuacin exponemos
brevemente los m- todos ms empleados. La
mayora de ellos plantea una serie de problemas
bioticos, religiosos, econmicos, psicolgicos y en
algunos casos legales que no vamos a tratar.
Despus de haber logrado la primera
fecundacin in vitro en un ser humano, se produjo
una explosin de actividades en el campo de la
tecnologa de la re- produccin asistida. El nmero
de procederes en la reproduccin asistida ha crecido
e incluye: la tcnica de fecundacin in vitro y
transferencia embrionaria (FIV-TE), transferencia
intratubaria de embriones (ZIFT), transferencia
intratubaria de gametos (GIFT), transferencia
tubaria en estadio pronuclear (PROST), transferencia
tubaria de embriones (TET) y los pro- cederes de
micromanipulacin que incluyen: "zona drilling",
diseccin parcial de zona (PZD) e insercin

Cuadro 35.7. Drogas ms utilizadas en el tratamiento de infertilidad

Indicaciones
Drogas
Citrato de clomifn
(Clomid)

Tamoxifn
Epimestrol
Ciclofenilo
hMC
Ampollas que contienen
75 U de FSH y 75 U de
pergonal, 500 mg 150
Ude FSH y 150 U de LH
(pergonal 1 000 mg)
Uso slo i.m.

Mujer
Enfermedad de ovarios poliqusticos
(100 a 150 mg/24 horas en los das 5 al
9 del ciclo) durante 4 meses
Disfuncin ovulatoria hipotalmica
(100 a 150 mg/24 horas en los das 5
al 9 del ciclo) durante 4 meses
Insuficiencia ltea
Ciclos anovulatorios (20 mg/24 horas)
por 5 das comenzando el da 3 del ciclo
Ciclos anovulatorios para el grupo II de la
OMS (5 mg/24 horas en los das 3 a 12
5 a 14 del ciclo)
Ciclos anovulatorios del grupo II de la
OMS (200 mg 3 veces/24 horas en los das
3 a 7 5 a 9 del ciclo)
Grupo I de la OMS: Amenorrea primaria
o secundaria con reduccin o ausencia
de liberacin de gonadotropinas hipofisarias
Grupo II: disfuncin hipotlamo-hipofisaria
despus del fallo del clomifn, FIV y GIFT
Superovulacin para IAH intrauterina
Dosis individual de acuerdo con control
folicular por ultrasonografa y estradiol en
suero

Hombre
Baja secrecin de gonadotropina
Oligozoospermia idioptica
normogonadotrpica
(25 a 50 mg/24 horas durante 3 a 6
meses)
Oligozoospermia idioptica (10 mg/24 horas)
por 3 a 6 meses

Hipogonadismo
Cada 5 7 das 500 U de
CCH y 3 ampollas semanales de
HMC. Resultados variables entre 3 y 12 meses
Oligozoospermia normogonadotrpica idioptica
(5 000 U de CCH por semana y dos ampollas de
hMC semanal)

38
5

subzona (SUZI), as como la inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI).

Fecundacin in vitro y transferencia de embriones
(FIV-TE)

La fecundacin de ovocitos humanos en el

labora- torio y la posterior transferencia de los
embriones al tero materno constituyen una realidad
desde que en 1978 Steptoe y Edward comunicaron el
primer naci- miento mediante esta tcnica.
Indicaciones. La principal indicacin es la
patolo- ga tubaria no susceptible de ciruga
reparadora o la ausencia de las trompas. Sin
embargo, se emplea tam- bin en esterilidad de causa
masculina cuando ha fra- casado la inseminacin
artificial o cuando el escaso n- mero de
espermatozoides mviles as lo aconsejan; asimismo,
en esterilidades de origen desconocido, cuan- do otras
tentativas no han dado resultado, en endome- triosis
tratadas sin xito y en caso de anovulacin con
luteinizacin folicular.
Recientemente se ha utilizado en la menopausia
precoz, debido a la escasa dotacin folicular o tras
cas- tracin; en estos casos se precisa la donacin
de ovocitos por parte de otra mujer; tambin se ha
em- pleado en mujeres estriles sin tero. El embrin
as formado debe ser transferido al tero de otra
mujer (tero subrogado), la cual ser la que parir el
feto. Esta indicacin es muy controvertida, por los
conflic- tos que pueden surgir entre los padres
genticos y la madre biolgica, por lo que algunas
legislaciones no la admiten.
Seleccin de pacientes. Debe efectuarse slo bajo
estricta indicacin mdica, cuando hayan fracasado
los restantes tratamientos mdico-quirrgicos. La
pareja de- be ser consciente de las limitaciones y
complejidad de esta tcnica, por lo que debe ser
informada objetiva- mente por el equipo mdico que
la llevar a cabo.
La disminucin de la fertilidad y el incremento
po- tencial de abortos espontneos que se asocian
con el incremento de edad hace que algunos centros
utilicen una edad lmite para realizar esta tcnica.
Se ha demostrado una relacin inversa entre la
edad de la paciente y el ndice de embarazo logrado
con FIV-TE por ciclos. En estudios realizados de 1
101 ci- clos, el ndice de embarazo en mujeres menores
de 30 aos de edad fue de 26 %, comparado con 9 %
en pacien- tes de 37 aos de edad.
Las pacientes de 40 aos de edad en adelante tienen un ndice de abortos de 50 %, comparado con 29
% en pacientes por debajo de los 40 aos de edad.
La tcnica de fecundacin in vitro y transferencia
embrionaria consta de las fases siguientes:
1. Hiperestimulacin ovrica.
38
6

2. Aspiracin de los ovocitos.

3. Identificacin y clasificacin de los ovocitos.
Hiperestimulacin ovrica. Se ha demostrado
que la transferencia simultnea de hasta 4 embriones
me- jora sustancialmente los resultados. Cuando se
obtienen ms de 4 embriones los sobrantes pueden
conservarse congelados y ser transferidos en ciclos
posteriores, meses e incluso aos despus tras un
primer nacimiento.
El objetivo principal en la induccin de la
ovulacin en la TRA es obtener ovocitos de alta
calidad y en nmero, mientras que se evita el riesgo
de hiperes- timulacin ovrica incontrolada. Muchos
autores con- sideran que el riesgo de
hiperestimulacin ovrica incontrolada se reduce en
la TRA, cuando se compara con otros mtodos de
induccin de la ovulacin presu- miblemente por la
aspiracin de las clulas de la gra- nulosa en la
recoleccin de los ovocitos.
Hay varias pautas de estimulacin ovrica para
FIV-TE, pero no existe consenso sobre cul de los
agentes inductores es el mejor. Unos combinan el
citrato de clomifn (CC) y la gonadotropinas
menopusicas (hMG), y otros asocian FSH pura y
hMG.
Recientemente se ha demostrado que la administracin de anlogos de GnRH en dosis adecuadas
pro- duce una "frenacin" de las gonadotropinas
endgenas, prevencin de secrecin prematura de
LH e incremento en el reclutamiento de una mayor
cantidad de folculos. Aspiracin de los ovocitos. La
teraputica de in- duccin de la ovulacin se
individualiza mediante la medida del folculo por
ultrasonografa y la secrecin de estradiol en suero.
Cuando la medida del estradiol es mayor que 600
pg/mL y por lo menos existen 2 fo- lculos de 18 x
12 mm de dimetro, se inyecta hCG
(10 000 U).
La aspiracin de ovocitos se realiza a las 36
horas de administrar la hCG. La aspiracin se realiza
por va transvaginal con gua ultrasonogrfica. Esta
tcnica ha remplazado la laparoscopia como tcnica
de obtencin por visualizacin directa.
La anestesia para este proceder vara en diferentes centros: en algunos se utiliza bloqueo
paracervical, sedacin o anestesia espinal.
Identificacin y clasificacin de los ovocitos. Son
identificados con el microscopio, situado en lugar
cer- cano al quirfano donde se ha efectuado la
aspiracin folicular y son separados del lquido
folicular y cla- sificados. Uno de los objetivos
primarios de la repro- duccin asistida es lograr la

mayor cantidad de ovocitos y subsecuentes

embriones para realizar una seleccin adecuada de
embriones, es necesario tener en cuenta algunos parmetros que nos permitan evaluar los embriones,
"bue- nos" y "malos". Pero desgraciadamente no
contamos con dichos parmetros.
En muchos centros se tiene en cuenta para
valorar la calidad del embrin su aparente
morfologa, pero no existe una correlacin perfecta
entre la morfologa y el ndice de implantacin.
Los embriones pueden ser evaluados por el
nme- ro de blastmeros, grado de fragmentacin,
simetra, granularidad, vacuolizacin, definicin de la
membrana y nmero de ncleo por blastmeros.
Despus de la obtencin y clasificacin de los
ovocitos, el bilogo o embrilogo asume la
importante responsabilidad de mantener las clulas
reproductivas hasta que se realice la TE. Los
ovocitos inmaduros se introducen en un medio de
cultivo con lquido folicular y son reexaminados tras
permanecer varias horas en la estufa para ver si han
madurado.
La fase de FIV comienza con la adicin del
esperma al ovocito. El ovocito se coloca en medio de
insemina- cin (0,4 de suero albmina (biovina en F10, medio de cultivo) y no se aade suero materno al
medio de inse- minacin.
La inseminacin normalmente comprende la adicin de 150 000 espermatozoides procesados por
cada ovocito cultivado; entre 12 a 19 horas despus
de la inseminacin se realiza la inspeccin de cada
ovocito para verificar su fertilizacin, que se
confirma despus de la identificacin de 2
proncleos y se descartan los ovocitos
poliesprmicos (ms de dos proncleos).
Los ovocitos fertilizados son colocados en medio
de "crecimiento" (7,5 suero de paciente inactivado en
medio de cultivo Hams F-10) y puestos en la estufa.
No se vuelve a examinar hasta justo antes de la transferencia de embriones.
Para tratar de alcanzar la mayor cercana al medio, es decir a las condiciones in vivo, los embriones
se han cultivado en fibroblastos uterinos de bovinos,
folculos ovricos humanos y endometrios.
Hoy se logra mayor xito realizando la
transferen- cia embrionaria a los 3 das de la
aspiracin folicular (en oposicin a los 2 das en que
se realizaba). Se han reportado mltiples embarazos
cultivando in vitro por 5 das.

la calidad de embriones para transferirlos al tero.

Con el objetivo de seleccionar los mejores
trompa, pero en la que tanto el ovocito como los
espermatozoides son introducidos artificialmente a
travs del pabelln tubario. En pacientes con trompas
normales, los gametos

Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)

En 1985, Asch introdujo el GIFT, que es una

varie- dad de fecundacin asistida y tiene lugar en la
38
7

tericamente se benefician en el medio tubario con

la asociacin de protenas y factor de crecimiento.
Esta tcnica reduce la exposicin de los gametos a
la ferti- lizacin in vitro. El GIFT comprende el
mismo proce- der de la FIV despus de la
aspiracin de los ovocitos. Ricardo Asch la realiza
por primera vez por microlapa- ratoma. En el
mismo acto quirrgico se aspiran los folculos, se
identifican los ovocitos, se preparan los
espermatozoides y se introducen 2 ovocitos en cada
trompa, con los correspondientes espermatozoides.
Ms tarde, el proceder de transferencia de gametos
se comenz a realizar por laparoscopia. En la
actualidad muchos centros prefieren hacerlo
utilizando una gua apropiada transcervical por
ultrasonografa o histe- roscopia.
Transferencia intratubaria de embriones

A diferencia de la tcnica anterior se depositan

en las trompas varios huevos fecundados, en lugar
de ga- metos, utilizando las tcnicas de
transferencia tubaria que sealamos para el GIFT.
Donacin de ovocitos

Habitualmente proceden de mujeres sometidas a

fecundacin asistida, a las que le han sobrado
ovocitos. Obviamente deben haber aceptado

38
8

explcitamente su consentimiento. La donacin de

ovocitos est indicada en caso de insuficiencia
ovrica grave irreversible (me- nopausia precoz,
disgenesia gonadal, etc.), alteracio- nes genticas
ligadas al sexo y edad avanzada, entre otros.
La posibilidad de congelar adecuadamente los
em- briones condiciona que su uso sea ms fcil
que la donacin de ovocito, de difcil conservacin.
Basado en los trabajos presentados por los doctores Fernando Zegers-Hochschild y Soledad Seplveda
en el XV Congreso Latinoamericano de Obstetricia y
Ginecologa del 6 al 11 de octubre de 1996 en Asuncin, Paraguay, les brindamos los resultados
generales en Latinoamrica de 1990 a 1994.
El total de aspiraciones propias fue de 15 630 y
el de transferencia realizadas de 13 333. La tasa de
em- barazo clnico por aspiracin fue de 19,9 % y
por trans- ferencia de 23,4 %. Comparando FIV con
GIFT, la tasa de embarazo por transferencia fue de
21,7 y 30,3 % respectivamente.
La
tasa
de
embarazo
ectpico
es
significativamente superior en GIFT que en FIV (5,6
vs 27 %).
La tasa de abortos espontneos es similar en FIV
y GIFT, que no difieren significativamente de las
pro- babilidades de aborto en la poblacin general.

374

ENDOMETRIOSIS
Dr. N. Rodrguez

CONCEPTO

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial funcionante fuera de su localizacin normal,

aunque generalmente se limita a la pelvis. As, la encontramos con ms frecuencia en los ovarios, los
ligamentos uterosacros, el peritoneo plvico
posterior (fondo del saco de Douglas) y la plica
vesicouterina. Tambin afecta la trompa, la lesiona y
con frecuencia la obstruye. Como el funcionamiento
del tejido endome- trial depende de la produccin de
hormonas por el ova- rio, es una afeccin de la mujer
en edad reproductiva. La enfermedad progresa con el
tiempo, desde un estado inicial caracterizado por las
lesiones acrmicas, a un estado activo con
endometriomas, hasta el inacti- vo residual donde
predominan los puntos de "quema- dura de plvora" o
las lesiones fibrticas. Aunque la descripcin
histopatolgica original de endometriosis fue
definida como la presencia de glndulas y estroma, o
incluso de estroma solo, en una localizacin
ectpica, la presencia de macrfagos cargados de
hemosiderina tambin se considera hoy en da como
un requerimien- to mnimo para asegurar
inequvocamente la existencia de endometrio
ectpico. Tambin en el tejido endo- metrisico se
ha encontrado similaridad con el endo- metrio en
receptores esteroideos (Prentice), factor de
crecimiento epidrmico (Haining), factor de crecimiento de los fibroblastos (Ferriani) y citoqueratinas
y antgenos epiteliales (Matthews).
El trmino funcionante implica crecimiento proliferativo y funcin, lo que equivale a hemorragia,
por lo cual las lesiones endometrisicas son tpicas,
san- grantes, y en ocasiones provocan grandes
colecciones que forman los caractersticos "quistes
de chocolate". A veces la sangre almacenada aplasta
el tejido en- dometrial y lesiona las glndulas y parte
del estroma, por lo cual para una biopsia deben
buscarse quistes pequeos sin tensin.

La laparoscopia es el mtodo de eleccin en el

diag- nstico y tratamiento de la endometriosis, y
permite la observacin y biopsia de las lesiones.
Lamentablemente no existen mtodos no invasivos
que logren diagnosti- car la endometriosis. La otra
tcnica es la laparotoma. La valoracin de las
caractersticas de los implantes y las adherencias, o
de ambas sugiere el diagnstico con bastante certeza
si existe experiencia suficiente y las lesiones son
tpicas o extensas; pero la confirmacin slo se
alcanza con la biopsia. La visualizacin con
ampliacin que permite el laparoscopio cuando se le
sita a muy corta distancia tambin ayuda al diagnstico.
EPIDEMIOLOGA

Durante muchos aos, diferentes autores han

plan- teado que la endometriosis es una afeccin de
la cuar- ta dcada de la vida, porque a esa edad la
enfermedad ha progresado tanto que sus sntomas
son muy marca- dos y las lesiones se detectan
durante el examen cl- nico. Pero, realmente,
cuando se realizan estudios laparoscpicos por
otras causas en edades ms tem- pranas, se
encuentran con relativa frecuencia signos de
endometriosis comenzante, si se buscan con cuidado; su evolucin progresiva, aunque lenta, hace que
los focos y endometriomas sean detectables
clnicamente despus de 10 a 15 aos de evolucin.
La mejor forma de lograr buenos resultados en el
tratamiento de la endometriosis es diagnosticarla en
la mujer joven, qui- zs en la adolescencia, antes de
que aparezcan lesio- nes avanzadas, sobre todo de
los anejos. Sospchela y haga una laparoscopia.
GRUPOS DE RIESGO

1.
2.
3.
4.
5.

Adolescentes con dismenorrea importante.

Dolor plvico inexplicable.
Hiperpolimenorrea dolorosa.
Infertilidad sin causa aparente.
Madre con endometriosis.

375

La prevalencia de la endometriosis en la
poblacin femenina general no se conoce, aunque se
plantean rangos probables entre 5 y 15 %. Su
frecuencia au- menta en algunos grupos: en las
mujeres infrtiles se aceptan incidencias de 15 a 25
%, y en la infertilidad sin causa explicable antes de
la laparoscopia, al practi- car esta prueba se
encuentra la afeccin en 70 a 80 %. En las hijas de
mujeres con endometriosis la incidencia aumenta
(hasta 7 veces segn Moen) y aparece con gran
intensidad. En las mujeres del ejrcito norteamericano, Boling reporta una prevalencia de la endometriosis de 6,2 %. Por suerte no es una causa
importante de muerte (menos de 0,4 por 100 000
muertes). Hasta ahora no se ha demostrado que la
raza, el estado so- cio-econmico y los factores
genticos influyan en la aparicin de la
endometriosis,
aunque
los
embarazos
no
interrumpidos en edades tempranas s parecen ejercer un efecto protector contra ella, mediante la
dilata- cin del cuello uterino para el parto y su canal
ms amplio posterior.

4. Mllerosis, o defecto en el desarrollo: la diferenciacin o la migracin de los componentes celulares de los conductos de Mller (Redwine, 1988).

PATOGENIA Y PATOLOGA

La endometriosis es una enfermedad a la que se

le han adjudicado mltiples causas o factores
causales, por lo cual no existe ninguna teora que la
explique com- pletamente, pero como laparoscopistas
podemos men- cionar al menos 2 detalles
importantes:
1. La enfermedad aparece en la mujer desde el
inicio de su vida reproductiva, aunque casi
siempre se diagnostica clnicamente en la tercera
y cuarta d- cadas de la vida, pues los cuadros
floridos que motivan estudios por este
diagnstico ante el ha- llazgo de lesiones
ostensibles y con sntomas tpi- cos, comienzan
casi siempre despus de los 30 aos.
2. La menstruacin retrgrada, sealada como posible factor causal, es algo realmente frecuente aun
en mujeres sin lesin endometrisica alguna. Parece ser que cuando el reflujo es de sangre
normal no hay siembra de clulas que originen
focos.

T EORAS PROPUESTAS PARA EXPLICAR EL ORIGEN

DE LA ENDOMETRIOSIS

1. Metaplasia del epitelio celmico (Meyer, 1919).

2. Induccin del mesnquima indiferenciado por
sus- tancias qumicas liberadas del endometrio
uterino (Merril, 1966).
3. Teora trasplantativa (Sampson, 1921).
39
1

La teora ms aceptada hoy es la de Sampson,

que postula que pequeos fragmentos de
endometrio son trasladados a travs de las trompas
de Falopio con la sangre menstrual (menstruacin
retrgrada) y se im- plantan en la serosa o los
rganos de la pelvis; recien- temente se ha
complementado con el conocimiento del sistema
inmunolgico, que regula la respuesta del organismo a la presencia ectpica de estos pequeos
fragmentos endometriales. Adems, cada vez se
plan- tea con ms fuerza el factor mecnico del
cuello uteri- no, que al estar estenosado motiva que
mayor cantidad de sangre menstrual salga por las
trompas hacia el ab- domen. Al aumentar
excesivamente la cantidad de sangre que pasa al
abdomen, los macrfagos son in- suficientes para
"devorar " las clulas endometriales, algunas de las
cuales se implantan, continan su creci- miento y
dan origen a focos que al inicio son pequeas
ppulas claras, gradualmente se tornan rojas y
despus negras. Si evaluamos los elementos
ideolgicos hasta aqu planteados, tendremos las
formas fundamentales de frenar la evolucin de la
endometriosis:
1. Disminuir o suspender la menstruacin.
2. Aumentar la respuesta inmunitaria y
macrofgica del organismo.
3. Facilitar la salida de la sangre menstrual.
citos a combatir y fagocitar nuevas clulas extraas y
concentrara sus mecanismos defensivos en las lesiones ya establecidas. Hemos visto cmo estas pacientes comienzan un proceso de mejora clnica, lenta
pero progresiva, aunque no se realice otra accin. Si
a esto le sumamos que podemos cauterizar o
vaporizar una gran parte de las lesiones ya
preestablecidas, el pro- nstico ser excelente y slo
se ver ensombrecido si la enfermedad est muy
avanzada y ya ha producido dao anatmico
importante de las trompas y los ova- rios o de uno de
stos. Sobre los ovarios es factible ejercer ms
acciones que sobre las trompas, como la evacuacin
de endometriomas y la reseccin de las adherencias
que lo cubran. Las medidas se pueden complementar
con ciclos en los cuales se emplen los modernos
medicamentos que atrofian temporalmente el
endometrio para lograr resultados excepcionales.
No todos aceptan la teora de Sampson, y esgrimen algunos hechos, como que las clulas
endometriales desprendidas no son suficientes para
desarrollar la endometriosis y debe existir un factor
soluble produci- do por el endometrio, que al caer en
el abdomen induce la diferenciacin endometrioide
39
2

La mayor parte de los tratamientos empleados en

la actualidad actan de una forma u otra sobre la produccin de sangre menstrual, y logran los mejores
re- sultados cuando la suspenden por completo
durante varios meses, ya que en ese perodo el
sistema inmuno- lgico ataca y destruye las lesiones
de endometriosis existentes; pero al reiniciarse la
funcin menstrual y penetrar nuevamente sangre al
abdomen comienza otro ciclo de la enfermedad. La
respuesta inmunitaria es algo an no bien conocido y
sobre el cual hay pocas formas de actuar. Sin
embargo, s podemos buscar que la sangre menstrual
salga con facilidad del tero por el crvix, para que
no pueda refluir por la trompa hacia la cavidad
peritoneal.
Es indudable que si se indican medicamentos que
frenen por completo la funcin ovrica y creen un
hipo- gonadismo, los focos ectpicos de endometrio
tambin deben cesar su actividad y disminuir de
tamao, con lo que se hacen ms vulnerables a los
leucocitos; por esto lo ideal ser indicar
simultneamente la dilatacin cer- vical y el
tratamiento con estos medicamentos.
El tratamiento de la endometriosis comienza con
una buena dilatacin del cuello uterino. Al dilatar el
canal cervical y facilitar la salida de la sangre
menstrual al exterior, el organismo no tendr que
enviar los leucodel tejido conectivo. Como se podran poner muchos
ejemplos de endo- metriosis clnica y experimental
que no pueden ser ex- plicadas por la implantacin
directa de las clulas endometriales, pensamos como
Jansen que los restos de tejidos epiteliales y de
estroma metaplasiados pue- den, en ocasiones, ser el
hecho decisivo. Las caracte- rsticas de las lesiones
varan con el tiempo de evolucin y van desde las
lesiones acrmicas hasta las negras y fibrosas.
Las lesiones no pigmentadas son las de ms difcil diagnstico, e incluyen las opacidades blancas con
engrosamiento del peritoneo, las excrecencias glandulares protuberantes con apariencia brillante y de color
canela, las lesiones vascularizadas en forma de llama
que se observan como una protrusin vascularizada
por encima del peritoneo y las adherencias sin causa
explicable entre el ovario y el peritoneo subyacente.
Adems, hay una serie de elementos epiteliales aparentemente afines, que se acercan en sus caractersticas
microscpicas
a
las
inclusiones
serosas
indiferenciadas y a los restos de Walthard de
diferenciacin endome- trioide (endometriosis),
diferenciacin como la trompa de Falopio
(endosalpingiosis) y ms raramente diferen- ciacin

como el endocrvix (endocervicosis). Las le- siones

pigmentadas tambin pueden mostrar las mismas
diferenciaciones epiteliales alternativas. Estos hechos
tienden a hacer pensar que la endometriosis se
produzca ms por metaplasia serosa que por
implanta- cin epitelial (Jansen).

Evolutivamente, los focos de endometriosis

forman adherencias que hacen retracciones y pueden
ir blo- queando y fijando los rganos hasta llegar a
producir una pelvis "congelada". La presencia de
grandes endo- metriomas en mujeres que no tienen
inters de fertili- dad o tienen una trompa daada
debe llevar a valorar la anexectoma que muchas
veces puede lograrse por laparoscopia. Adems, no
se debe olvidar el gran valor teraputico de la
castracin para la endometriosis.
Las localizaciones ms frecuentes de las lesiones
endometrisicas son iguales en nuestro medio que en
otros pases. En la tabla 36.1 reportamos las que hemos encontrado:
Tabla 36.1. Localizaciones ms frecuentes de
endometriosis
Localizacin
Ligamentos uterosacros
Fondo del saco de Douglas
Peritoneo subovrico
Ovario (al menos uno)
Trompas
Peritoneo posterior
Peritoneo anterior
Superficie peritoneal del tero
Recto
Vejiga

Porcentaje (%)
80
78
76
75
72
68
61
43
22
20

Aunque se plantea que para garantizar que no

exis- ta una endometriosis deben observarse con
deteni- miento los espacios paraclicos derecho e
izquierdo, el hgado, la vescula y el apndice, lo ms
importante es revisar bien la pelvis, y sobre todo el
fondo del saco de Douglas, los uterosacros, el
ligamento ancho y los ova- rios por sus 2 caras; para
observar la superficie ovrica que descansa sobre el
ligamento ancho hay que intro- ducir un separador o
el endoscopio entre el ovario y la pared, maniobra
que debe ser efectuada con mucho cuidado para no
producir dao a los tejidos. Si se ha optado por la
segunda va preferimos tomar el ligamen- to ovrico
con una pinza atraumtica y elevarlo.
SNTOMAS Y SIGNOS

1. Sntomas:
a) Dolor plvico crnico.
b) Dismenorrea adquirida progresiva.
c) Infertilidad.
d) Dispareunia profunda.
e) Pujos, tenesmos, diarreas y defecacin dolorosa.
f) Disuria y urgencia al orinar.
39
3

g) Trastornos menstruales, sobre todo

sangramiento posmenstrual escaso y oscuro.
2. Signos:
a) Tumoraciones anexiales firmes y dolorosas.
b) tero fijo, en retroversin muchas veces.
c) Ndulos en ligamentos uterosacros, fondo
del saco de Douglas y en ligamentos
cardinales o en uno de stos.
d) Aumento del dolor de lesiones en das menstruales.
e) Tensin en los fondos del saco vaginal.
Dolor. Es un sntoma constante en las pacientes
con endometriosis; es referido hacia los lados,
profun- do o hacia el recto. Su intensidad no siempre
guarda relacin con la extensin de la enfermedad.
Se ha re- portado el asiento de focos en nervios,
como el citico (Torkelson) y en estos casos se
originan dolores tpicos. Dismenorrea. Casi siempre
es adquirida y progre- siva, y se confunde con el
dolor que puede estar pre- sente fuera de la
menstruacin. Es mayor en las
pacientes con adenomiosis.
Dispareunia. Es frecuente observarla ante la penetracin profunda por compresin de focos del
fondo del saco posterior y de los ligamentos
uterosacros.
Trastornos menstruales. Estn presentes, segn
Stevenson y Wentz en 11 a 34 % de las mujeres con
endometriosis, y son oligomenorrea, polimenorrea,
menorragia,
sangramiento
poscoital
y
sangramiento premenstrual y posmenstrual; este
ltimo se atribuye a la estenosis cervical. Los
sntomas rectales y urinarios son producidos por los
implantes en estas localizaciones y la compresin de
los endometriomas sobre dichos rganos. De los
signos podemos decir que, aunque nin- guno es
exclusivo de la endometriosis, son bastante cier- tos
cuando se correlacionan con el cuadro clnico, pero
slo estn presentes en las etapas clnicas avanzadas
de la enfermedad. Hay otros detalles interesantes que
se deben comentar y que mucho tienen que ver con
el diagnstico laparoscpico: la alta incidencia de
asocia- cin con infertilidad (causa o
consecuencia?) y lo va- riable que es la relacin
entre lesin visible y sntoma, que podra explicarse
por la profundidad de la lesin y la proximidad a las
fibras nerviosas de algunos focos, aunque
encontremos en ocasiones lesiones muy ex- tensas
asintomticas.
El sntoma ms frecuente e importante es el
dolor, e insistimos en que no est muy relacionado
con la ex- tensin de la enfermedad ni con el nmero
39
4

de lesiones, pero s con la profundidad de stas. Las

localizaciones profundas ms comunes ocurren en los
ligamentos uterosacros y en el tabique rectovaginal;
su aspecto es de placas blancas con fibrosis, retraccin
y puntos ne- gros. El examen clnico por palpacin es
de mucho valor

y se debe anotar el tamao de los ndulos para

sugerir la profundidad de la lesin (si no se hizo
con deteni- miento previo a la laparoscopia, puede
realizarse antes de concluirla). Siempre que sea
posible, al resecar las lesiones debemos alejarnos
de ellas hasta que encon- tremos un tejido que
parezca normal, tanto al corte con las tijeras como a
la inspeccin. La tensin en los fon- dos de saco
vaginales puede ser producida por la reac- cin
inflamatoria hstica y por la presencia aumentada
del lquido peritoneal; la ascitis es una
complicacin rara, en ocasiones masiva, y en ella
se pueden identifi- car pocas clulas inflamatorias
pero muchos macr- fagos cargados de
hemosiderina.

encontramos una gran disociacin entre los sntomas

y la extensin de las lesiones. Como es importante
un diagnstico pre- coz, cobran valor los sntomas
que aparecen en la en- fermedad comenzante de las
adolescentes, que deben ser buscados por nosotros
con un interrogatorio bien realizado.

D IAGNSTICO

Aunque puede parecer sencillo, a veces el diagnstico laparoscpico de la endometriosis se torna

complejo, ya que pueden existir lesiones que no se
distingan con facilidad, y otras que se presten a una
interpretacin errnea.
Como ya dijimos, la laparoscopia, excluida la
ciru- ga, constituye la nica forma de diagnstico de
en- dometriosis, y la biopsia tomada por cualquiera
de estas vas lo confirma, pues aunque hay una serie
de lesiones con imgenes endoscpicas tpicas, el
diag- nstico de certeza siempre estara dado por la
demos- tracin anatomopatolgica de glndulas,
estroma endometrial o ambos. Las caractersticas de
las lesio- nes endometrisicas son muy variables.
El diagnstico laparoscpico de la endometriosis
consta de 2 etapas o pasos: visualizacin cuidadosa
de las lesiones y biopsia de las zonas ms tpicas.
Las lesiones endoscpicas pueden tener las
carac- tersticas siguientes:

DIAGNSTICO

En la endometriosis, como en toda afeccin, el

diag- nstico debe estar basado fundamentalmente
en la cl- nica, aunque la laparoscopia lo hace con
ms precisin y permite la biopsia para
confirmarlo.

DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas de la endometriosis dependern,
en muchas oportunidades, del tiempo de evolucin
de la afeccin; cuando este perodo es corto, la
enfermedad es asintomtica.Tambin en ocasiones
1. Adherencias firmes, fibrosas, y de color marrn,
que sangran con facilidad.
2. reas de peritoneo plido y grueso, con
retraccio- nes zonales.
3. Ndulos blancos, rojos, amarillos, carmelitas o
ne- gros.
4. Implantes de endometrio, azulados, en peritoneo
pelviano y uterino ("manchas de plvora").
5. Quistes de chocolate en los ovarios.
6. Ovarios fijos a la pared posterior del tero y al
ligamento ancho (adherencias subovricas).
7. Trompas gruesas y con paredes tambin engrosa- das.
8. Otras imgenes como lesiones petequiales, en
lla- ma o polipoides rojas, ndulos profundos,
vesculas claras y bolsones peritoneales.
Los implantes superficiales de endometriosis en
el ovario son similares a los que se sitan en otras
locali- zaciones. Pero los implantes profundos
pueden formar grandes quistes que contienen un
lquido viscoso que no es ms que los restos de
moco y sangre que se acumulan ciclo tras ciclo para
formar los "quistes de chocolate" o endometriomas,
y pueden alcanzar gran tamao. La pared de stos
generalmente est bien se- parada del estroma ovrico
subyacente, aunque no existe una cpsula constituida

LAPAROSCPICO

que haga fcil su enucleacin. Se ha discutido cmo

estos implantes pueden al- canzar la profundidad del
ovario, y parece ser que el estigma ovulatorio es la
puerta de entrada para las clulas endometriales. Casi
siempre desde que los endo- metriomas comienzan a
desarrollarse se fijan a las es- tructuras vecinas, sobre
todo al ligamento ancho, a la pared posterior del tero
y al rectosigmoides. Las ca- ractersticas del
contenido y el crecimiento ms o me- nos rpido de
estos quistes dependen de la cantidad de endometrio
funcionante que los forme. A diferencia de otros
tumores, cuando crecen su cpsula se engrosa,
por lo que casi nunca se rompen espontneamente.

D IAGNSTICO DIFERENCIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Lesiones inflamatorias.
Embarazo ectpico.
Metstasis de tumores malignos.
Suturas de cirugas anteriores.
Lesiones peritoneales por Chlamydias.
Inclusiones peritoneales.
Cuerpos extraos, como partculas de carbn.
Remanentes mesonfricos.
Traumas genitales por los separadores o el examen.
39
5

10. Afecciones del ovario como folculo y cuerpo

lteo hemorrgicos.

Los defectos en la superficie peritoneal, que se

observan con alguna frecuencia en la zona baja y
pos- terior del ligamento ancho y se asocian mucho
con cua- dros de dolor plvico, fueron descritos en
1955 como un sndrome por Allen y Master, quienes
postularon que el defecto se deba a un trauma
producido por la movilidad exagerada del tero; hoy
en da se considera que estos defectos peritoneales
son producidos por la endometriosis y que ocurren
en los lugares donde el peritoneo est ubicado sobre
un tejido conectivo poco denso, por lo que las
localizaciones ms frecuentes de dichos defectos son
el fondo del saco posterior y los ligamentos anchos y
uterosacros; excepcionalmente aparecen en el fondo
del saco anterior. Segn Chatman y Zbella, 80 % de
los defectos peritoneales se asocian con
endometriosis en el interior o en el borde de los
sacos.
La lesin tubaria es un dato de valor para
conside- rar la etapa clnica de la enfermedad, por lo
cual, ade- ms de la cuidadosa observacin del
aspecto de la trompa, puede realizarse la
hidrotubacin con un colo- rante que nos ayude a
investigar la permeabilidad de sta, lo que resulta de
utilidad por la asociacin tan frecuente de la
endometriosis con la infertilidad. El fac- tor tubario
no es la nica causa de infertilidad, ya que en
ocasiones existe en mujeres con lesiones nicas en
sitios como la vejiga y la cara anterior del tero; por
otro lado, se ha encontrado una baja frecuencia de
ovu- lacin, lo que quizs explique por qu aun con
lesiones mnimas no ocurran embarazos. En todo
caso de endometriosis e infertilidad se impone la
laparoscopia diagnstica con estudio de la
permeabilidad tubaria. La frecuencia de hallazgos de
endometriosis variar con la indicacin de la
laparoscopia. En series de mujeres infrtiles se ha
reportado hasta 28 y 30 %.
Es indudable que cada da se hace con ms
regula- ridad el diagnstico de endometriosis, y para
muchos existe un aumento en el nmero de pacientes
con esta afeccin. Se deben precisar los factores
etiolgicos (sobre todo los abortos en la
adolescencia,
las
infecciones
y
otras
manipulaciones sobre el cuello uterino que lleven a
sinequias o estenosis del mismo) y diagnosticarla
lo ms precozmente posible.

ENDOMETRIOSIS
E INFERTILIDAD
CAUSAS DE INFERTILIDAD EN LA
ENDOMETRIOSIS

39
6

1. Disfuncin ovrica:

2.

4.

5.
6.

c) Elevacin anormal de la LH.

d) Sndrome del folculo luteinizado no roto.
Afecciones tubarias:
a) Obstruccin proximal por focos
endometrisicos en el cuerno tubario.
b) Obstruccin distal por adherencias o
implantes.
c) Fibrosis de la trompa con obstruccin total.
3. Limitacin de la captacin ovular por adherencias que fijan la trompa.
Lquido peritoneal excesivo y anormal:
a) Macrfagos y linfocitos aumentados.
b) Elevacin de las prostaglandinas y citoquinas.
c) Efecto txico directo.
d) Disminucin de la movilidad, velocidad y
super- vivencia de los espermios.
e) Disminucin de la penetracin espermtica.
f) Aumento de las protenas (IL, CA-125).
g) Presencia de autoanticuerpos.
h) Posible fagocitosis del espermatozoide o
inter- ferencia del desarrollo del embrin.
Alteracin del sistema inmunolgico.
Elevacin de la prolactina.
7. Inflamacin asptica de la cavidad peritoneal:
lleva a una distorsin de la funcin normal de los
rganos plvicos (incluidos trompa y ovario).
Aunque no se conoce la causa de la mayor frecuencia de anovulacin en las pacientes con endometriosis, se presume que sea consecuencia de las
prostaglandinas elevadas en el lquido peritoneal.
Tam- bin en estas enfermas los defectos en la fase
luteal alcanzan cifras tan altas como 45 % y explican
tanto la infertilidad como el aborto espontneo. En
otros casos se ha demostrado el sndrome del
folculo luteinizado no roto o del ovocito atrapado,
que es un ciclo eviden- temente ovulatorio (segn
todas las pruebas clnicas o de respuesta a la
existencia de progesterona en la se- gunda fase), pero
donde el ovocito permanece en el folculo. Es un
diagnstico difcil y que puede ser realizado por
ultrasonografa seriada del ovario (para observar
cmo el folculo contina su crecimiento sin
romperse) y por laparoscopia al demostrar el quiste
folicular con ausencia de cuerpo amarillo y de
estigma de ovulacin. Estos trastornos de la
ovulacin son una de las razones ms frecuentes de
infertilidad cuando no existe otra causa aparente que
la endometriosis.
Hemos visto que en la mujer con endometriosis
existen muchas causas de infertilidad, pero que pueden ser revertidas con la dilatacin cervical, el trata-

a) Anovulacin.
b) Fase luteal inadecuada.
miento local de las lesiones y con medicamentos, o
ambos. Cuando la infertilidad se deba a la obstruccin
de las trompas o a la existencia de adherencias que

39
7

impidan la captacin ovular, el tratamiento es muy

dif- cil, ya que el dao anatmico no es fcil de
revertir. Nuestra clasificacin de endometriosis e
infertilidad se basa fundamentalmente en estos
detalles. En las pa- cientes con endometriosis se
reporta slo un tercio de los embarazos esperados en
infrtiles sin dicha afeccin.
Otra causa posible, aunque desconocida, de
infer- tilidad anovulatoria es la elevacin anormal
de la LH, con doble pico, pues los niveles elevados
de sta inter- fieren la produccin de progesterona y
provocan una fase luteal inadecuada.
Al practicar una laparoscopia por endometriosis
se debe buscar si existe lquido peritoneal: por
encima de 5 mL se considera anormal. Este lquido
es rico en ma- crfagos (valores normales de 2,6
000 000 por mL) y alcanzan cifras 5 6 veces
superiores, mayores que las de pacientes infrtiles
sin endometriosis que slo la triplican y en
macrfagos activados, que fagocitan y lisan los
espermatozoides que ascienden por el tracto
genital, sobre todo cuando existen anticuerpos antiespermticos e interfieren la interaccin entre el
vulo y el espermio. Tambin se ha planteado que
los ma- crfagos afectan negativamente la
fecundidad por su- presin del desarrollo
embrinico, e influyen en la respuesta inmunitaria
y en la produccin de prosta- glandinas y
linfoquinas, elementos todos que tienen que ver con
causan la infertilidad en la endometriosis mejoran o
des- aparecen con los tratamientos (tanto
medicamentosos como por medios fsicos), sin una
dependencia mate- mtica con el nmero de
lesiones, pero el factor anat- mico de la trompa (su
permeabilidad) es determinante. Hemos elaborado
una clasificacin que se basa funda- mentalmente en
la lesin anatmica, sobre la cual no podemos
ejercer una accin til con los tratamientos arriba
sealados.
CLASIFICACIN DE ENDOMETRIOSIS
E INFERTILIDAD

Es muy importante clasificar o estudiar la endometriosis de acuerdo con su extensin y localizacin.

Incluso, la mayor parte de las clasificaciones buscan
inferir un pronstico, que cuando se trata de mujeres
infrtiles debe predecirnos las posibilidades reales de
gestacin, aunque no hay una relacin muy directa
en lo que a extensin de la lesin y fertilidad se
refiere, salvo cuando se comprometen la
permeabilidad tubaria y la captacin ovular. Es muy
importante que sea sim- ple y fcil de aplicar.
39
8

la fertilidad. La funcin citotxica de estos

macrfagos peritoneales aumentar en relacin con
el progreso de las lesiones.
La respuesta autoinmunitaria se produce por el
desarrollo de anticuerpos a los productos de degradacin endometrial, que reaccionan con el endometrio
uterino e impiden la nidacin. Los macrfagos
produ- cen interleuquina-1, un mediador de la
respuesta inmu- nitaria del cuerpo humano, que al
estar en cantidades elevadas en el organismo
interfiere la reproduccin. La implantacin de
clulas endometriales en el perito- neo no es un
fenmeno normal y debe originar una respuesta que
evite la proliferacin celular y logre des- truirlas
(rechazo); si la misma no se produce se debe a una
deficiencia selectiva en la respuesta inmunitaria. Las
clulas "asesinas naturales" (natural killer) son
consideradas el mecanismo innato de defensa de
primera lnea por el cual el organismo puede
prevenir que las clulas extraas entren al cuerpo, se
implanten, y sobrevivan. Estas clulas tambin son
capaces de controlar el desarrollo de tumores
neoplsicos. La dis- minucin de la actividad de las
"clulas asesinas" pue- de especularse que est
asociada con el inicio o la
progresin de la endometriosis.
Como hemos dicho anteriormente, nosotros
consi- deramos que la mayor parte de los
elementos que
Nuestra clasificacin de endometriosis e infertilidad se basa en 2 detalles fundamentales:
1. La lesin anatmica producida por la
endometriosis no puede ser revertida y en este
sentido tenemos en cuenta:

a) Aspecto de normalidad de las trompas y los

ova- rios.
b) Permeabilidad tubaria y sus caractersticas.
c) Adherencias que afecten los genitales.
2. Las causas no anatmicas de infertilidad en la
endometriosis pueden ser revertidas con
tratamien- to medicamentoso o fsico,
independientemente del nmero de lesiones.
Para evaluar la extensin de la endometriosis la
Sociedad de Fertilidad Americana ha creado un
mto- do de puntaje, que aunque para algunos
como Redwine no es de gran utilidad, nosotros
consideramos que debe ser evaluado y por eso la
reproducimos (tabla 36.1). Como elementos

desfavorables de este mtodo cuan- do se aplica a

mujeres infrtiles citaremos:
1. Su complejidad.
2. Hay que tenerla escrita para aplicarla y aun as,
cuando lo hacen varias personas por separado no
hay correspondencia entre los puntos otorgados.
3. Tampoco hay correlacin entre el puntaje
(severi- dad) y las posibilidades de embarazo.
Otra clasificacin muy usada es la de Acosta y
co- laboradores, que agrupa las lesiones en ligeras,
mode- radas y severas, y que ha sido muy empleada
sobre todo en Norteamrica.

Tabla 36.1. Clasificacin para evaluar la extensin de la endometriosis, segn la Sociedad de Fertilidad Americana
Regin anatmica

Afeccin

Peritoneo

Endometri
osis

Puntaje
< 1 cm
1
Membrano
sas

Adherenci
Ovario

Trompa

Estadio:

as
Endometri
osis
Derecho
Izquier
do
Adheren
cias
Izquierdo

1
< 1 cm
2
2
Membrano
sas

Endometri
osis
Derech
Izquie
rda
Adheren
Derecha
cias
Izquierda

< 1 cm
2
2
Membrano
sas
2
2

2 2

I (1 a 5 puntos): Ligera
III (16 a 30 puntos): Severa

La laparoscopia es la prueba por excelencia

cuan- do se asocian la endometriosis y la
infertilidad, y revis- te mucha importancia la
evaluacin pronstica que realice el endoscopista en
cada caso, la que debe servir para orientar el
diagnstico y el tratamiento. Existen algunas
clasificaciones en este sentido que cumplen estos
objetivos como la de Kistner, pero nosotros empleamos la nuestra (cuadro 36.1 y figs. 36.1 y 36.2),
con la cual creemos que puede diagnosticarse el caso
y reevaluarse despus del tratamiento propuesto; en
ella damos mucho valor a la permeabilidad tubaria y
a la posibilidad de captacin ovular, lo que
consideramos de gran inters pronstico.

1-3 cm
2
Densas,
obliteracin
parcial del fondo
del saco de
Douglas
1-3 cm
4
4
Densas, ovario
parcial- mente
envuelto
44
1-3 cm
4
4
Densas, distorsin
tubaria
4
4

> 3 cm
3
Densas,
obliteraci
parcial del fondo
del saco de
Douglas
> 3 cm o endometrioma
roto 6
6
Densas, ovario
completa- mente
envuelto
66
Oclusin tubaria
6
6
Densas, envuelven
trompa
6
6

II (6 a 15 puntos): Moderada
IV (31 a 34 puntos): Extensa

La asociacin de endometriosis con adenomosis

ha sido reportada en 8 a 15 % (8 % Chrysostomou, 12
% Israel y Woutersz, 15 % Weed y Bryan) y la de
mioma con adenomiosis en 19 a 56 %.
ENDOMETRIOMAS OVRICOS

Aunque el trmino endometrioma pueda ser aplicable para cualquier lesin endometrisica, se emplea
generalmente cuando se trata de cmulos grandes de
sangre, que son casi exclusivos del tejido ovrico.
Los fragmentos de tejido endometrial que se fijan
al ovario lo hacen en los sitios donde ocurre una
debili- dad o solucin de continuidad de la superficie,
y la ms frecuente es el punto por donde se rompe el
39
9

folculo que va a formar el cuerpo amarillo. El

endometrio en-

cuentra all un lugar ideal para su fijacin y

prolifera- cin. Al desarrollarse cumplir su ciclo
normal, y, por tanto, sangrar hacia el exterior, pero
como ha queda- do incluido dentro del tejido ovrico
la sangre quedar acumulada a su alrededor.
Los sangramientos repetidos y cclicos harn que
aumente de tamao, a la vez que se consolida su
lmite, pues el tejido ovrico produce fibroblastos
que forman una malla que trata de aislar del
parnquima la sangre acumulada. As tendremos que
la pared de un endome- trioma ovrico estar
constituida en algunas zonas por tejido endometrial,
en otras por tractos fibrosos y en muchos sitios por
sangre organizada. Por esto resulta muy difcil lograr
la extraccin ntegra de un endome- trioma del
ovario, a diferencia de las formaciones qusticas
neoplsicas, cuya pared tienen una superficie
homognea.
Los endometriomas generalmente se rompen, a
pesar de lo cual debemos intentar continuar decolndolos para extraer toda la pseudocpsula (fig.
36.3). Cuando no sea posible, resecamos la parte de
pared delgada y tratamos de destruir con el cauterio
o el l- ser la zona que consideremos sea de tejido
endometrial. El lavado repetido de la superficie
interna del endo- metrioma nos permite identificar el
tejido funcionante, para extirparlo o destruirlo y que
no siga produciendo sangre con todas sus
consecuencias. La accin qui-

Cuadro 36.1. Clasificacin laparoscpica, por etapas clnicas, de endometriosis e infertilidad, segn Nelson
Etapa I. No interferencia anatmica de la fertilidad: trompa con pared y permeabilidad normales. No adherencias anexiales
Forma mnima: es aquella en que existen lesiones aisladas y pequeas, de color rojo, pardo o blanquecinas, poco retrctiles y
localizadas generalmente en el fondo del saco de Douglas, los ligamentos uterosacros o en el peritoneo pelviano (rea total de 1 cm2)
Lesiones en mayor nmero (rea total mayor que 1 cm2). Pueden existir lesiones en los ovarios, pero debe de haber reas capaces de
producir ovulacin. Casi siempre son negras
Lesin unilateral. El otro anejo es normal
Etapa II. Fertilidad posiblemente disminuida: trompas con pared normal y luz permeable. Adherencias entre las trompas y los ovarios,
pero con reas libres en los ovarios y fimbrias capaces de realizar la captacin ovular
Superficie ovrica libre en 50 %
Dificultad en la permeabilidad de un anejo
Etapa III. Esterilidad probable:trompas con pared engrosada y luz estenosada, aunque con permeabilidad. Ovarios con mltiples lesiones
y adherencias, pero con algunas reas libres
Permeabilidad dificultada pero presente
Paso de muy escasa cantidad de contraste (goteo) a altas presiones
Oclusin completa proximal de trompas, cuyo aspecto externo es normal; la oclusin puede ser por edema o hiperplasia endometrial y
regresar con tratamiento mdico
Etapa IV. Esterilidad
Trompas y ovarios con gran distorsin anatmica. Bloqueo anexial completo. Generalmente hay adherencias gruesas a rganos vecinos
Adenomiomas bien visibles en ambos cuernos que ocluyen completamente ambas trompas, independientemente del resto de las
lesiones que existan*
La presencia de un endometrioma le aadir una e a la etapa asignada.

40
0

Fig. 36.1. Puntos de distribucin de la endometriosis. Clasificacin internacional. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones
mdicas, Tomo II, 1982.

rrgica debe ser complementada con la supresin de

la funcin ovrica por varios meses, como forma de
frenar el crecimiento de los implantes y llevarlos a la
atrofia, despus de lo cual se debe realizar la reevaluacin laparoscpica, con ciruga complementaria
si es necesario.
ENDOMETRIOSIS INTESTINAL

Es la localizacin extraplvica ms frecuente de

la endometriosis, e incluye las lesiones en intestinos
(tan- to delgado como grueso) y en epipln. El hecho
de que una paciente presente toma intestinal debe
llevarnos a un anlisis cuidadoso de la extensin de
la lesin, para decidir si est indicada alguna
teraputica especial en relacin con dichas lesiones.
Las lesiones endometrisicas intestinales ms
fre- cuentes son en el rectosigmoides, y se
diferencian de las afecciones propias del colon
(como los adenocar- cinomas) porque toman las
capas serosa y muscular, pero no la mucosa, lo que
puede comprobarse en el

estudio endoscpico; por esto es muy raro ver (al menos en nuestro medio) lesiones endometrisicas que
lleguen a producir una obstruccin intestinal, lo que
ocurrir slo si la enfermedad es muy extensa y
enton- ces la afectacin reproductiva debe ser muy
importante. Algunos autores recomiendan la reseccin
de un fragmento de colon por lesiones
endometrisicas. No- sotros, como consideramos que
las operaciones sobre el colon tienen una morbilidad
alta, entendemos que efectuar una hemicolectoma en
lugar de una castra- cin tendra que ser una
excepcin, y nunca hemos tenido casos que requieran
la primera a pesar de que tratamos muchos de los
casos ms complejos del pas. Antes de una ciruga
laparoscpica o laparotmica por endometriosis, es
muy importante conocer si el colon
tiene implantes grandes, por si se lesiona.
No es frecuente que la endometriosis del colon
pro- duzca un sangramiento importante por el recto,

pero cuando ocurra, la laparoscopia puede aportar

datos que
probable; d) eta- pa IV: esterilidad. Tomado
Rodrguez,Ciruga ginecolgica y obsttrica, 1992.

Fig. 36.2. Clasificacin laparoscpica-quirrgica, por etapas

clni- cas, de endometriosis e infertilidad, segn Nelson: a) etapa
I: no hay interferencia anatmica de la fertilidad; b) etapa II:
fertilidad posiblemente disminuida; c) etapa III: esterilidad

de

ayuden a decidir la necesidad de realizar una

ciruga radical con castracin, que preferimos
efectuarla por las tcnicas convencionales
laparotmicas. En estos casos recomendamos
practicar primero una colonos- copia o una
rectosigmoidoscopia, para descartar que sea
producido por afecciones propias del colon aunque
puedan contribuir los cambios hormonales y
trficos del momento menstrual. Cuando existan
adherencias importantes del rectosigmoides con la
pared posterior del tero y los ligamentos
uterosacros, es preferible realizar la diseccin sobre
la pared del tero y no sobre la del intestino, aunque
dejemos focos endome-trisicos, ya que con la
extraccin de todo el tejido ovrico las lesiones
residuales evolucionarn a la fibrosis.
TRANSFORMACIN
MALIGNA DE LA
ENDOMETRIOSIS

La transformacin maligna de las lesiones

endome- trisicas es algo aceptado y que ocurre con
una fre- cuencia relativamente alta. Una de las ms
comunes es el adenocarcinoma endometrioide del
ovario, que se considera originado a partir de focos
endometrisicos en 5 % de los casos y se asocia con
ellos entre 5 y10 %. Pero no es slo en el ovario,
porque 25 % de los tumo- res endometriales
malignos aparecen en otras localiza- ciones, e

incluso se han desarrollado en mujeres con

endometriosis
extraovrica
sometidas
a
histerectoma con doble anexectoma y que reciban
tratamiento sus- titutivo con estrgenos desde haca
mucho tiempo. En estos casos la tumoracin es ms
bien slida, porque predomina en ella el tejido
tumoral endometrial, en lu- gar de la sangre y el
moco que contienen los en- dometriomas.
TRATAMIENTO

Para hablar de tratamiento de la endometriosis en

el momento actual, en que existen muchas nuevas
mo- dalidades teraputicas, debemos tener en cuenta
algu- nos detalles de inters que resumimos a
continuacin. Nuestra mayor consideracin se basa
en que debemos eliminar la entrada de nueva sangre
al abdomen y faci- litarle su salida por el cuello,
aunque no descartamos todos los otros elementos
que puedan ayudar a la invo- lucin de las lesiones
ya presentes. El interrogatorio bien dirigido nos
orientar sobre la necesidad de repe- tir la dilatacin
cervical.
Los elementos que se deben considerar son:
1. Comenzar con una dilatacin cervical amplia.
2. Debe concebirse de forma individualizada y
tenien- do en cuenta la gravedad de la afeccin.
3. La edad es imprescindible para el anlisis,
porque est casi siempre muy directamente
relacionada con la extensin de la enfermedad.

Fig. 36.3. Endometrioma ovrico: a) rotura espontnea; b) seccin media del ovario con quistes endometriales y un cuerpo lteo. Tomado
de FH Netter, op. cit.

4. Los deseos de fertilidad son fundamentales en la

toma de las conductas teraputicas.
5. La ciruga endoscpica, si logra los mismos
ob- jetivos, reporta ventajas sobre la abierta.
6. Los tratamientos medicamentosos pueden
combi- narse satisfactoriamente con los mtodos
quirrgi- cos, tanto antes como despus de
realizados.
7. La castracin es el nico mtodo teraputico que
garantiza que no ocurra una recidiva.
8. Es bsico el seguimiento mdico postratamiento.
Actualmente existen posibilidades teraputicas
como son:
1. Hormonales:
a) Andrgenos
sintticos
con
accin
antiestrognica (danazol).
b) Andrgenos sintticos con accin antiagonistaagonista a la progesterona y agonista a los andrgenos (gestrinona).

c) Agonistas de la GnRH.
2. Destruccin de lesiones:
a) Cauterizacin:
-Bipolar.
-Monopolar (da mejores resultados).
b) Endocoagulacin.
c) Vaporizacin:
-Lser CO2 (bueno, con fibra ptica rgida).
-Lser argn (de bajo potencial).
-Lser neodymium: y trium-aluminum-garnet
(peligroso por su penetracin, 3 a 4 mm).
-Lser titanil-potasio-fosfato (considerado
ac- tualmente el mejor).
3. Quirrgicas (por endoscopia o laparotoma):
a) Conservando la fertilidad.
b) Conservando la funcin ovrica.
c) Castracin.
Tratamientos hormonales de la endometriosis. Los
primeros fueron con estrgenos y andrgenos, mas
no

lograron buenos resultados. Con el descubrimiento

de las progestinas y su administracin tanto cclica
como mantenida (seudogestacin) parecieron abrirse
nuevos horizontes, pero en realidad los resultados
tampoco fue- ron nada halageos. Al suministrar
dosis altas y man- tenidas de gestgenos con
pequeas cantidades de estrgenos, se buscaba
transformar los focos de tejido endometrial en
decidua, para que evolucione a la necrosis y la
curacin.
Inicialmente, al formarse la decidua hay edema,
pero la regresin de las lesiones no se ve con la frecuencia con que podra esperarse y quizs se deba a
que los gestgenos reducen sus propios receptores en
el endometrio, lo que se traduce clnicamente por la
aparicin de sangramientos irregulares que necesitarn para su control de un aumento escalonado de las
dosis de gestgenos. Estas dosis altas retienen
lquido y producen efectos secundarios indeseables
como ede- ma, mastodinia, aumento del peso
ponderal, cefaleas, astenia, depresin, alteraciones
en el perfil lipdico y en la tolerancia a los hidratos
de carbono. Los estrgenos, por su parte, pueden
favorecer la aparicin de hiperten- sin arterial y
trombosis venosas.
Desde hace algunos aos se han logrado mejores
resultados con el empleo del danazol o danacrine,
andrgeno sinttico derivado de la etisterona, que
inhibe el eje hipotlamo-hipofiso-ovrico por
supresin de la salida de gonadotropinas de la
hipfisis con cese del estmulo de produccin de
estrgenos y aparicin de una menopausia atpica,
reversible.
Aunque el tratamiento con danazol tuvo muchos
partidarios y lo consideraron el ideal, otros autores
(como Bayer) no comparten esta opinin y
consideran igual, o preferible, el tratamiento fsico
de las lesiones endometriales por ciruga
laparoscpica. Con esta lti- ma modalidad
teraputica Buttram reporta regresio- nes en 63 % de
las localizaciones peritoneales y slo 45 % de las
ovricas.
En pacientes con endometriosis mnimas o
ligeras, Arumugan y Urquhart obtuvieron igual cifra
de em- barazos cuando cauterizaron por laparoscopia
las le- siones que cuando no efectuaron tratamiento
alguno. Estos resultados reportados como
sorprendentes tie- nen su explicacin, pues a esas
pacientes se les coloca una cnula intrauterina que
dilata el cuello y se les lava repetidas veces la pelvis,
con lo que se eliminan macr- fagos y sustancias
txicas. Nosotros, en muchos ca- sos, con la sola
dilatacin del canal cervical hemos logrado la

desaparicin del dolor y comprobado la re- gresin de

las lesiones.
En la endometriosis, la laparoscopia ha sido la forma ms objetiva de medir la respuesta teraputica; se

recomienda realizarla antes de cualquier

tratamiento y despus de un tiempo de realizado,
para conocer con exactitud el grado de curacin
que se obtuvo.
Con el tratamiento combinado de danazol con
ciru- ga laparoscpica, se ayuda a lograr
embarazos en ms de 50 % de las pacientes
infrtiles con lesiones catalo- gadas como ligeras y
moderadas. El mayor porcentaje de embarazos
ocurre en los primeros 6 meses despus del
tratamiento. Moran reporta 71 % de curaciones y
28 % de embarazos postratamiento. Estamos
seguros que si estos procedimientos se asocian con
la dilata- cin amplia del canal cervical mejorarn
notablemente los resultados.
Destruccin laparoscpica de las lesiones
endo- metrisicas. La cauterizacin laparoscpica
de los fo- cos endometrisicos ha sido muy
empleada, tanto para aliviar el dolor como para
buscar fertilidad, la cual es muy alta en los
primeros meses, a diferencia de los tratamientos
mdicos que demoran mucho ms tiempo en
lograrla. Otra ventaja es que se evitan los efectos
colaterales de los medicamentos, sobre todo los
andro- gnicos. Es un tratamiento paliativo, ya que
no elimina la causa de la enfermedad, por lo que
debe vincularse a la dilatacin cervical. Se
recomienda la cauterizacin de las lesiones con
corriente monopolar, porque pene- tra ms en los
tejidos que la corriente bipolar.
infertilidad, define la extensin de la enfermedad y
pre- tende servir de gua para el tratamiento. Por
supuesto, que la conducta variar de acuerdo con las
posibilida- des teraputicas de cada servicio en
particular, pues en muchos lugares no se dispone de
los medicamentos con accin probada (an muy
caros), del rayo lser, e incluso, en algunos, de
ciruga laparoscpica. La con- ducta en cada etapa
variar con las posibilidades. En la etapa I, el
tratamiento preferible es la dilatacin cer- vical
asociada, siempre que sea posible, con un inhibidor de
la funcin ovrica y, en ocasiones, con la ciruga
laparoscpica, con cauterizacin o vaporizacin; en
la etapa II, el tratamiento es muy similar; en la III se
har dilatacin cervical, tratamiento mdico y
reevaluacin laparoscpica, y en la IV, castracin
quirrgica sin te- ner en cuenta la fertilidad, salvo
cuando sea posible aplicar tcnicas de reproduccin
asistida, en cuyo caso puede conservarse el tero y
quizs algo del ovario. Cuando existen grandes
endometriomas se proceder segn lo recomendado
en el acpite Endometriomas ovricos.

T RATAMIENTO

MEDICAMENTOSO

En los casos en que se logr efectuar la

cauteriza- cin de las lesiones, Hasson encontr
curacin del do- lor en 64 % y embarazos en 75 %
de las mujeres infrtiles. El mayor inconveniente de
esta tcnica es que no puede aplicarse a los focos que
se encuentran sobre rganos como el intestino grueso
o delgado, la vejiga o el urter, debido a que existe el
peligro de per- foracin o fistulizacin posterior de
los mismos, con complicaciones graves.
Recientemente se ha reporta- do la posibilidad de
curar dichas lesiones fotocoagu- lndolas con lser
argn, a travs de una fibra de cuarzo flexible, con
lo cual se logra destruirlas en pe- rodos de 1 a 3 seg,
al ser absorbida la energa del argn por la
2
hemoglobina de los implantes. El lser CO permite
la vaporizacin hstica con una afectacin de tejido
circundante muy pequea (10 m), por lo que
tambin puede aplicarse sobre siembras de
endometrio en cualquier localizacin.
Castracin. En la endometriosis la ciruga est
muy influida por las lesiones existentes y los deseos
de ferti- lidad de la mujer. Slo se recomienda ser
conservador cuando se quiere preservar la capacidad
reproductiva; si las lesiones son extensas, la curacin
se garantiza mejor con la castracin.
La clasificacin que proponemos para aplicar en
las laparoscopias de las pacientes con endometriosis
e

Danazol

Es el 2,3 isoxazol, derivado de la 17 alfa-ethinyltestosterona (etisterona). El grupo 2,3 isoxasol

bloquea la actividad progestacional y el 17-ethinyl
reduce la actividad andrognica y aumenta la
actividad oral de la etisterona. A diferencia de las 19norprogestinas que se emplean como anticonceptivos
orales, el danazol no se metaboliza a estrgenos.
Mecanismo de accin del danazol. Suprime los estrgenos y la progesterona en la sangre. Interacciona
con los receptores de esteroides y con las enzimas de
la esteroidognesis, y logra:
1. Accin indirecta sobre el hipotlamo y la
hipfisis, donde inhibe la secrecin de
gonadotropinas.
2. Accin directa en el ovario, donde bloquea ciertas
enzimas esenciales para la esteroidognesis de las
hormonas sexuales.
Puede resumirse que el danazol es un agonista de
los andrgenos y los glucocorticoides y un agonistaantagonista mixto con respecto al sistema receptor de

la progesterona. Su pobre unin a los receptores estrognicos sugiere que no tiene efecto directo sobre
este sistema receptor. No produce cambios
significati- vos en los niveles de FSH y LH en suero,
suprime di- rectamente el crecimiento del
endometrio normal o ectpico y altera el crecimiento
folicular normal por interaccin con estos sistemas
receptores. Desde el

punto de vista metablico posiblemente contribuye a

disminuir los niveles del DHL-colesterol y aumenta
li- geramente la resistencia a la insulina. Tambin
puede tener alguna accin sobre el mecanismo del
sistema inmunolgico implicado en el desarrollo de
la endome- triosis. Como produce un ciclismo
hormonal con dosis altas de andrgenos y bajas de
estrgenos, crea unas condiciones extremadamente
hostiles para el crecimien- to del tejido endometrial, a
la vez que inhibe el desarro- llo de sus vasos, que
sangran poco, lo que contribuye a disminuir el dolor
plvico.
Efectos colaterales del danazol. Produce los sntomas siguientes:
1. Generales: rash, alergias, hipoglicemia, aumento
de peso, incremento del apetito, fatigas,
parestesias, temblores, calambres y dolor de
cabeza.
2. Andrognicos: acn, hirsutismo ligero, cambios
en la voz, piel grasa y prdida del cabello.
3. Ginecolgicos: sangramiento intermenstrual,
san- gramiento, vaginitis y dolor plvico.
4. Mamarios: disminucin de tamao, tensin y
ede- ma generalizado, ndulos, dolor localizado, y
ndu- los que no disminuyen.
5. Musculoesquelticos: calambres musculares, dolor en espalda y cuello, edema de brazos y
piernas.
6. Gastrointestinales: gastritis, nuseas y vmitos.
7. Nervioso: cefalea, ansiedad, hipoglicemia,
edema,
fogajes,
sudoresis,
depresin,
somnolencia, nervio- sismo y parestesias.
El danazol se administra en dosis de 400 a 800
mg/da, segn la severidad de la enfermedad, la
tolerancia al medicamento y a que se logre inhibir
completamente la funcin menstrual. Preferimos 800
mg/da, en 4 dosis. Cuando el danazol se indica para
frenar la activi- dad de los focos endometrisicos
antes de la ciruga radical, con slo 12 semanas de
tratamiento es sufi- ciente; pero si se desea aliviar el
dolor o acercar a la paciente a la edad de la
menopausia se pueden hacer ciclos mucho ms
largos, siempre que no aparezcan efectos colaterales
importantes. Antes de suspender el tratamiento
recomendamos realizar la dilatacin amplia del
canal cervical, con lo que es difcil que reaparezca el dolor.
Gestrinona

La gestrinona (R2323) o 13 beta-etil-17 betahidroxi-18,19 dinorpregna-4,9,11-trien-20-yn-3-one

es una 19 nortestosterona que se emple inicialmente

como anticonceptivo, pero que acta como un

agonista-anta- gonista de la progesterona y como un

agonista de los andrgenos. Se liga dbilmente a los

receptores para

estrgenos del endometrio y acta como un

antiestr- geno, debido quizs a su interaccin con
los receptores para andrgenos y progestinas, y
produce atrofia endo- metrial. Como se une a las
globulinas-unidas a las hor- monas sexuales,
aumenta el porcentaje de testosterona libre, aunque
la concentracin absoluta de sta no cam- bia debido
a una disminucin de la testosterona total.
La gestrinona no inhibe la sntesis de las
prostaglan- dinas; tiene accin al nivel central, sobre
el sistema hipotlamo-hipofisario, donde suprime el
pico de FSH y LH de la mitad del ciclo. Al nivel del
ovario bloquea el desarrollo folicular, por lo que
disminuye la sntesis de estrgenos. Todo esto lleva a
un desarrollo hormo- nal acclico con atrofia
endometrial
y
regresin
de
los
tejidos
endometrisicos. La dosis ms empleada es de una
tableta de 2,5 mg con una frecuencia de 2 3 ve- ces
a la semana, y provoca amenorrea en 85 a 90 % de
las pacientes, con alivio del dolor a los 2 meses de
comenzado el tratamiento.
Los efectos colaterales son bastante bien tolerados a estas dosis y son similares a los del danazol;
los ms reportados son acn, aumento del apetito,
leucorrea,
cefalea,
trastornos
menstruales,
sangramiento inter- menstrual, seborrea, disminucin
de tamao de las mamas, dolor transitorio en las
piernas, edema, aumento de peso, hirsutismo,
depresin, rash, flebitis superficial y cloasma. Se
est estudiando su efecto sobre la densi- dad sea y
el metabolismo lipdico. La fertilidad postratamiento es alta, aunque en dependencia de la
extensin de la enfermedad y de la presencia o no de
otros factores de infertilidad.

llegue con rapidez a las clulas hipofisarias y sin que

pase a la circulacin general.
En la mujer el hipotlamo libera de forma pulstil
la HLGn, que induce que la hipfisis anterior libere
LH y FSH, tambin como pulsos, para guiar la
funcin reproductiva normal; la FSH estimula las
clulas

GnRH y anlogos

La GnRH o HLGn (gonadotropina releasing

hormone u hormona liberadora de gonadotropina) es
un decapptido con vida media muy corta (3 4
min), porque es degradado por las enzimas
proteolticas y es capaz de inducir la liberacin de
FSH y LH por la hipfisis. Se llam al principio LHRH (luteinizing hor- mone-releasing hormone u
hormona liberadora de la hormona luteinizante).
La GnRH es producida en el citoplasma
perinuclear de las neuronas del hipotlamo
mediobasal, desde don- de, por un mecanismo
activo, recorre los axones hasta alcanzar los
capilares del sistema vascular portal que va a la
hipfisis, de forma que el mensaje neurohor- monal

granulosas del folculo de DeGraaf y produce estrgenos (fundamentalmente estradiol) y LH que

ac- ta sobre las clulas de la teca y liberan
andrgenos que ellas sintetizan. El pico de estradiol
de la mitad del ciclo es el que retroalimenta la
liberacin de LH y en menor grado de FSH. La LH
rompe el folculo para que se forme el cuerpo lteo
que secreta la progesterona que caracteriza la fase
luteal.
Cuando se administran anlogos de la HLGn
cesa la produccin de sta por la hipfisis, pues
estn blo- queados los receptores de HLGn y se
inhibe la libera- cin de gonadotropinas.
Al inicio de la administracin de un anlogo se
es- timula la liberacin de FSH y LH, lo que
conlleva un aumento transitorio de la
esteroidognesis ovrica, pero de continuarse, se
suprime de forma reversible sta y, por tanto, la
ovulacin.
Ya est probada la efectividad de la GnRH en el
tratamiento de la endometriosis; los sntomas
clnicos y el tamao de los implantes se reducen de
forma signi- ficativa, aunque las adherencias, las
fibrosis y las re- tracciones de las zonas afectadas
se mantienen sin modificaciones o, incluso las
ltimas pueden aumentar. Se ha considerado esta
efectividad como equivalente a la lograda por el
danazol o mayor que sta. Tambin se considera
cambio en la libido, reduccin del tamao de las
mamas, depresin, cefalea, parestesia, alopecia,
neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar.
Se ha llamado seudogestacin al empleo de una
combinacin oral contraceptiva de estrgenos-progestgenos en forma continua. Llevan a la aparicin
de ciclos anovulatorios con endometrio inactivo o
con falsa reaccin decidual. Aunque la mayor parte
de las progestinas tienen efecto andrognico y
antiestrogni- co, los estrgenos estimulan la
actividad de los focos endometrisicos; el empleo de
una dosis baja de es- trgenos con una progestina
potente y con efecto andrognico (como el
norgestrel) probablemente au- menta la accin
teraputica.
La dosis recomendada es etinilestradiol a 30
g/da a dosis fija, y norgestrel a 0,5 mg; ste ltimo
puede aumentarse si aparece sangramiento. Al
administrar dosis altas y mantenidas de
estroprogestgenos se bus- caba transformar los
focos de tejido endometrial en decidual, lo cual
conduce a la necrosis y a la curacin por fibrosis

que en las mujeres premenopusicas no pro- ducen

desmineralizacin sea ni diferencias significa- tivas
en la masa sea de los huesos largos despus de 6 a
12 meses de tratamiento, y slo se plantea (Waibel y
colaboradores) que ocurren cambios transitorios en
la masa sea de los cuerpos vertebrales. Yuseff
encon- tr prdida de masa sea despus de 3 meses
de trata- miento con anlogos, con recuperacin
lenta (de hasta 1 ao) al suspender la medicacin, y
para evitarla o atenuarla recomienda asociar
progestinas al tratamiento. La incorporacin de
agonistas de la GnRH de depsito puede simplificar
los problemas relacionados con la administracin.
Reacciones secundarias y efectos adversos de
los anlogos de la HLGn. Aparecen 2 tipos fundamentales de reacciones a los anlogos: las que se deben a sensibilidad particular y las secundarias al
hipoestrogenismo. Las primeras son raras en la
mujer, representan aproximadamente 0,2 %.
Reacciones secundarias y efectos adversos a
los anlogos de la GnRH. Los fundamentales son hipersensibilidad e hipoestrogenismo.
1. Hipersensibilidad: disnea, dolor torcico, rash y
prurito.
2. Hipoestrogenismo: fogajes y bochornos, sequedad vaginal, cambios emocionales, acn,
mialgias,
cicatrizal. Como al formarse la decidua hay edema,
los sntomas aumentan al comienzo del trata- miento;
no se logra la regresin de las lesiones con mucha
frecuencia y en la actualidad slo se emplea cuando
no disponemos de los medicamentos antes ci- tados
que son mucho ms efectivos.
Estroprogestinas

Aunque al inicio de los tratamientos hormonales

de la endometriosis se emplearon estrgenos y
andrgenos

sin buenos resultados, con el descubrimiento de las

progestinas (de accin ms potente que la
progesterona) y su administracin, tanto en forma
cclica como man- tenida (seudogestacin),
parecieron abrirse nuevos horizontes, pero en
realidad los resultados tampoco fue- ron nada
halageos.

necesitan grandes dosis para lograr estas acciones, y

entonces aparecen muchos efectos colate- rales, por
lo que en ocasiones se prescriben por va
intramuscular en forma de acetato de medroxiprogesterona, a 150 mg cada 1 a 3 meses.

Progestinas

Se ha planteado su uso en la endometriosis,

debido a que aunque no inhiben la ovulacin ni
reducen los estrgenos, tienen accin directa sobre el
endometrio ectpico. Realmente casi no se indican,
porque su ac- cin es pobre, tanto sobre las lesiones
como sobre los sntomas, tienen muchos efectos
colaterales (androg- nicos) y la fertilidad
postratamiento es mucho ms baja que con los otros
frmacos.

Han sido empleadas solas en el tratamiento de

la endometriosis, ya que inhiben la produccin de
FSH y LH con anovulacin e hipoestrogenismo;
tambin tie- nen accin sobre el endometrio, por
efecto directo so- bre sus receptores para
andrgenos y progesterona. Muchas progestinas
son agonistas andrognicos dbi- les. El problema
de su indicacin en la endometriosis es que se

Andrgenos

390

INFECCIONES

DE TRASMISIN SEXUAL
Dr. E. Cuti

CONCEPTO Y CLASIFICACIN

La expresin infecciones de trasmisin sexual

(ETS) que vino a sustituir al inicio de los aos 70, la
clsica denominacin de enfermedades venreas incluye una serie de enfermedades de naturaleza infecciosa en las que la trasmisin sexual es de inters
epidemiolgico, aunque en algunas de ellas no es el
mecanismo de trasmisin ms importante.
La relacin que se expone a continuacin no es
exhaustiva, ya que en sentido estricto la mayora de
las enfermedades infecciosas podran trasmitirse por
este mecanismo, pero s quedan incluidas en ella
aqullas en que, como definimos al principio, la
trasmisin se- xual tiene inters epidemiolgico.
1. Bacterias:
a) Treponema pallidum (sfilis).
b) Neisseria gonorrhoeae (gonococia).
c) Haemophilus ducreyi (chancro blando).
d) Calymatobacterium granulomatis (granuloma
inguinal).
e) Gardnerella vaginalis (vaginosis).
f) Chlamydia trachomatis (uretritis, cervicitis
y linfogranuloma).
g) Ureaplasma urealyticum (uretritis,
salpingitis?).
h) Mycoplasma hominis (salpingitis?).
2. Hongos: Candida albicans.
3. Protozoos: Trichomonas vaginalis (vaginitis).
4. Virus:
a) Virus del herpes simple 1 y 2 (herpes genital).
b) Papiloma viral humano (condilomas
acuminados).
c) Virus de la hepatitis B.
d) Citomegalovirus.
e) Virus de Molluscum contagiosum.
f) VIH-1 y VIH-2 (sida y complejo asociado).
5. Ectoparsitos (artrpodos):
a) Sarcoptes scabiei (sarna).
b) Phthirus pubis (ladilla).

Debemos incluir otros agentes que, con el incremento de cierto tipo de prcticas sexuales, han
aumen- tado su frecuencia en cuanto a trasmisin
sexual:
1.
2.
3.
4.
5.

Salmonella.
Shigella.
Entamoeba histolytica.
Giardia lamblia.
Virus de la hepatitis A.
Despus de la introduccin de la penicilina en la
prctica mdica (1944), se observ un notable descenso no slo en la mortalidad por ITS, sino tambin
en su morbilidad. Pero a partir de los aos 60 y como
consecuencia de profundos cambios socioculturales,
se produjo un notable incremento de las ITS.
Estads- ticas actuales muestran que las poblaciones
con ma- yor riesgo para enfermar de cualquiera de
las ITS son adolescentes y jvenes adultos,
heterosexuales, entre 14 y 24 aos. La OMS en 1989
report que 1de cada 20 adolescentes y jvenes
adultos en el mundo con- traera alguna de las ITS
cada ao. Este incremento obliga a los mdicos a
refamiliarizarse con estas en- fermedades.
COSTOS BIOMDICOS DE LAS ITS

Las infecciones del tractos reproductor, en particular las ITS, comprometen desproporcionadamente
la salud de las mujeres; ellas estn ms expuestas
que los hombres a las ITS debido a la carencia de
disponibili- dad de mtodos de barrera controlados
por la mujer y, adems, porque en la dinmica de la
relacin sexual frecuentemente est limitada su
capacidad de nego- ciar las condiciones bajo las
cuales sta ocurre.
Por razones anatmicas y fisiolgicas, la trasmisin de una ITS que sigue a una exposicin, aparece
con ms frecuencia del hombre a la mujer, que de la
mujer al hombre. Por otra parte, cuando la infeccin
391

aparece primero en la mujer lo hace de forma asintomtica y no demanda asistencia mdica; pero aun si
la solicitara, el diagnstico de algunas ITS (N.
gonorreae,
C. trachomatis) es ms difcil en la mujer que en el
hombre. Adems, la potencial extensin de la infeccin al aparato genital es tambin mayor en la mujer
que en el hombre. Por tanto, debido a estos factores,
la probabilidad de retardo en el tratamiento y la
severidad de las complicaciones son mayores en la
mujer.
Infertilidad. Es una de las complicaciones, ms
comunes, resultado del dao de las trompas uterinas
por el ascenso hacia el tracto genital superior de los
agentes causales de gonorrea, Chlamydia o posible
vaginosis bacteriana, los cuales causan enfermedad
plvica inflamatoria (EPI). Numerosos datos indican
que 10 a 40 % de las mujeres con infeccin por
gono- cocos o clamidias no tratadas evolucionan a
EPI sintomtica y ms de 25 % de stas resultarn
infrtiles.
Embarazo ectpico (tubario). Esta complicacin
de las ITS, potencialmente fatal, tambin est asociada con EPI anterior y la oclusin incompleta de la
luz tubaria. Las mujeres que han padecido de EPI
tienen entre 6 y 10 veces ms probabilidades de tener
un embarazo ectpico que aqullas que nunca han
pade- cido de infeccin del tracto genital superior. El
primer embarazo despus de una EPI resulta un
embarazo ectpico en alrededor de 6 % de las
mujeres. Actual- mente el embarazo ectpico
representa una de las causas ms importantes de
muerte materna.
En los Estados Unidos de Norteamrica el embarazo ectpico ha aumentado de 1:208 partos en 1970
a 1:43 partos en 1987, y es una de las 2 primeras
causas de mortalidad materna. En Cuba, en estudios
realiza- dos en el Hospital "Eusebio Hernndez" de
Ciudad de La Habana en el perodo 1970-1973, la
frecuencia del embarazo ectpico fue de 1:283
nacimientos, 1:136 en 1990 y 1:80 en 1994. Segn
datos de la Direccin Nacio- nal de Estadsticas
durante el perodo 1985-1995 las muertes por
embarazo ectpico en Cuba representan 11,8 % de
todas las muertes maternas.
Cncer cervical. Esta complicacin de las ITS,
igual que el embarazo ectpico, casi siempre
concluye con la muerte de la mujer. La evidencia
disponible mues- tra que la infeccin por papiloma
viral humano desem- pea el papel principal en la
causa del cncer cervical. Resultados adversos del
embarazo. Adems del embarazo ectpico, se
sealan resultados desfavora- bles relacionados con
las ITS que incluyen prdidas fetales (abortos o

recin nacidos muertos), bajo peso al nacer (parto

prematuro o crecimiento intrauterino retardado) e
infeccin connatal (ceguera potencial,
pneumona y retraso mental).

41
3

El impacto de las ITS sobre el embarazo

depende del agente involucrado, la cronicidad de la
infeccin y la edad gestacional en la cual la mujer
es infectada. En general es ms probable que la
infeccin aguda in- fluya ms que la crnica en los
resultados desfavora- bles. Como es ms fcil
estudiar las infecciones connatales que las
prdidas fetales o el bajo peso al nacer, son ms
confiables los datos en esa rea. La probabilidad de
mayor peso en la causa infecciosa de la
prematuridad parece recaer en la gonorrea; despus
de sta, quizs sea la vaginosis bacteriana la causa
ms probable de los resultados adversos del
embarazo.
Trasmisin del VIH. Los datos que presentan las
enfermedades ulceradas genitales como factores de
riesgo en la trasmisin del VIH son cada vez ms
pre- cisos; sin embargo, varios estudios
prospectivos bien diseados, actualmente sugieren
que las ITS no ulce- radas tambin favorecen la
trasmisin del VIH y que ambos tipos de ITS
(ulceradas y no ulceradas) incre- mentan el riesgo
de trasmisin por lo menos entre 3 y 5 veces.
COSTO SOCIO-ECONMICO DE LAS ITS

En comparacin con los costos biomdicos, los

costos socio-econmicos han sido mucho menos
estu- diados. Los costos directos de diagnstico y
tratamiento de las ITS no complicadas son
Ministerio de Salud Pblica report una tasa de 84,3
por 100 000 habitantes durante 1987. Con un incremento de hasta 142,8 en 1997 y una tasa especfica
de 397,8 en el grupo de edades entre 15 y 24 aos.
El aumento de la incidencia de esta enfermedad
es mucho ms marcada en las mujeres, y existe una
alte- racin de la relacin varones: hembras hasta
quedar por debajo de 2:1.
En Ciudad de La Habana (1996) el sexo
femenino participa casi de igual forma que el
masculino (0,9 mujer por 1 hombre), pero las mujeres
adolescentes de 15 aos 19 aos duplican las tasas de
los hombres (560,0 muje- res por 293,8 hombres).
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

El agente causal es Treponema pallidum identificado en 1905. El ser humano es el hospedero

definitivo de este organismo, que responde con la
formacin de anticuerpos que no confieren
inmunidad. Tambin ocu- rre una respuesta celular
(reaccin granulomatosa) a un pequeo aumento de
antgeno. Esto sucede particu- larmente en las
manifestaciones tardas de la enferme- dad. Estas
defensas del hospedero, humoral y celular,
contribuyen a la enfermedad clnica observada en la
sfilis congnita.
41
4

inferiores a los de sus secuelas. Es evidente que el

costo mayor radica en las pruebas diagnsticas ms
que en el tratamiento.
Otros costos son difciles de cuantificar, como
los relacionados con la infertilidad o resultados
adversos del embarazo, cuando la autoestima de la
mujer y el status dentro de la familia y la comunidad
estn liga- dos a su papel como esposa y madre.
Indudablemente en muchos casos va ms all del
malestar fsico.

SFILIS
Aunque la incidencia de sfilis infecciosa
disminu- y con la introduccin de los antibiticos,
est muy le- jos de ser erradicada y sigue siendo una
enfermedad de distribucin mundial.
Durante las ltimas dcadas ha ocurrido un cambio de la presentacin clnica de la enfermedad, a
cau- sa de un nmero mayor de pacientes con
chancros extragenitales. Los cambios de hbitos
sexuales pue- den ser los responsables. Asimismo, el
mdico encuen- tra manifestaciones ms sutiles de la
enfermedad. A partir de 1985 los Centers for
Disease Control (CDC), comunicaron un incremento
de las tasas de sfilis pri- maria y secundaria,
seguido de un aumento de la morbilidad y
mortalidad asociada con sfilis congnitas. En Cuba,
el rea de Higiene y Epidemiologa del
MODO DE TRASMISIN

La sfilis es diseminada por contacto directo, con

lesiones ulceradas de la piel y las mucosas. Tambin
pue- de ser vista como una infeccin prenatal
(intrauterina). Puede ser trasmitida durante cualquier
tiempo del em- barazo por espiroquetas maternas por
medio de la cir- culacin placentaria o por contacto
fetal directo con lesiones maternas abiertas durante el
nacimiento.

SFILIS Y EMBARAZO
La gestante con sfilis no tratada tiene altas tasas
de resultados desfavorables de su embarazo. La sfilis
temprana puede afectar seriamente el embarazo, ya
que la espiroqueta puede atravesar la barrera placentaria aun en el primer trimestre, pero presumiblemente
la inmunoincompetencia fetal protege al feto de las
secuelas de la infeccin hasta alrededor de las 18 semanas de gestacin.
El riesgo fetal es proporcional al grado de espiroquetemia materna y duracin de la infeccin antes del
parto. Es ms probable que ocurra la infeccin fetal si
la madre tiene sfilis primaria, secundaria o latente
tem- prana, porque los estadios tempranos estn

asociados con un elevado nmero de espiroquetas

circulantes. El riesgo de trasmisin al feto es
estimado en 70 % en la sfilis primaria no tratada y
aproximadamente en 30 %

en la latente. Si la primaria o secundaria no son tratadas, 40 % de estos embarazos pueden terminar en

abor- to espontneo, parto prematuro, recin nacido
muerto o muerte perinatal y otro 40 % en un recin
nacido con sfilis congnita; slo 20 % de tales
embarazos conclu- yen con un recin nacido normal.
Es probable que los sobrevivientes ms
severamen- te afectados durante el nacimiento son
los infectados a las 24 semanas de gestacin o
despus de stas.
El tratamiento durante el tercer trimestre puede
no prevenir la sfilis congnita. La tasa de nacidos
muer- tos de madres con sfilis tarda es equivalente
a la de la poblacin general.
Canad y los CDC reportan un incremento de la
sfilis entre mujeres de edad reproductiva. Adems,
el CDC reporta que hay un estimado de 2 a 5 casos
de recin nacidos con sfilis congnita por cada 100
casos de sfilis primaria o secundaria en mujeres. En
Cuba el rea de Higiene y Epidemiologa del
Ministerio de Sa- lud Pblica inform una tasa de
morbilidad por sfilis congnita que va de 0,03 por 1
000 nacidos vivos en 1985 a 0,1 en 1995.
TRATAMIENTO

La sfilis durante el embarazo debe ser tratada

con dosis de penicilina apropiadas al estadio de la
enferme- dad. Debido a la baja tasa de multiplicacin
de la espi- roqueta, es necesaria una exposicin
prolongada al agente antimicrobiano. Por estas
razones la penicilina G parenteral es la droga de
eleccin para todos los estadios. Se considera 100 %
efectiva para prevenir la sfilis congnita cuando la
madre es tratada en las pri- meras etapas durante el
embarazo.
El efecto treponemicida de una inyeccin
persiste durante 28 das. Para la mujer no gestante, el
trata- miento de la sfilis precoz consiste en una dosis
nica de penicilina G benzatnica, en dosis de 2,4
000 000/U por va intramuscular. La sfilis de ms de
1 ao de du- racin es tratada con penicilina G
benzatnica, en dosis de 2,4 000 000 U semanales
durante 3 semanas sucesivas para un total de 7,2 000 000 U.
La eritromicina es la droga de segunda lnea o alternativa en las pacientes con alergia a la penicilina.
Se utiliza en dosis de 500 mg oral, 4 veces al da
duran- te 14 das; es menos efectiva en la prevencin
de la infeccin fetal intrauterina.
Con el tratamiento adecuado durante el primer
tri- mestre, la sfilis congnita puede ser evitada.
Existe 14 % de fracasos en la prevencin para
aquellas pa- cientes tratadas despus del primer
trimestre. Las mu- jeres atendidas en la segunda
41
5

mitad del embarazo tie- nen gran riesgo de parto

Actualmente no hay rgimen teraputico que prevenga todos los casos de sfilis congnita. El informe
de los CDC sobre la sfilis congnita pone de
manifies- to que 70 % de los fracasos teraputicos
tenan lu- gar en pacientes tratadas con una sola
dosis de 2,4 000 000 U de penicilina G benzatnica.
El centro de la atencin no es el tratamiento de las
mujeres con infec- cin treponmica, sino el
tratamiento del paciente intrauterino, por lo que es
recomendable repetir esta dosis durante 3 semanas
consecutivas.
Para la gestante la eritromicina no es un agente
teraputico fiable en el tratamiento de las infecciones
treponmicas, ya que se absorbe mal en las grvidas
y la dosis recomendada en las no grvidas
origina niveles sricos maternos reducidos, con
marcadas variaciones sricas de una paciente a otra.
En conse- cuencia, las ltimas pautas de los CDC no
recomien- dan la eritromicina para el tratamiento
de la sfilis prenatal.
Hay algunos informes de investigadores que
plan- tean que la ceftriaxona es eficaz en el
tratamiento de la sfilis reciente. Estos investigadores
observaron que una dosis diaria de 250 mg de
ceftriaxona durante 10 das o 500 mg en das
alternos hasta 5 dosis resulta- ron eficaces, as como
tambin 2 g durante 2 a 5 das. Estos estudios
parecen indicar que el tratamiento de dosis mltiples
de ceftriaxona podra ser una alternati- va
satisfactoria de la penicilina G benzatnica.

GONORREA
La gonorrea es una enfermedad infecciosa que
casi siempre se trasmite por contacto sexual. Se
encuentra en todas las partes del mundo. En los
Estados Unidos los clculos sitan la incidencia de la
infeccin en aproxi- madamente 2 000 000 de casos
al ao y mundialmente en 66 000 000, adems la tasa
reportada en 1994 fue 180 por 100 000 habitantes.
En Cuba, el Ministerio de Salud Pblica report una
tasa de 403,2 por 100 000 ha- bitantes en 1995, y una
tasa especfica para el grupo de edades entre 15 y 24
aos de 1 283,2.
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

Neisseria gonorrho es un coco aerobio gramnegativo e inmvil, con forma de haba, generalmente
se dispone en parejas (diplococo), y es intracelular,
ya que generalmente se ve el patgeno ingerido por
leucocitos polimorfonucleares. Muestra una clara
predileccin por el epitelio cilndrico y de transicin.
Los epitelios es- tratificados de la vulva y la vagina
41
6

prematuro y sufrimiento fetal debido a la reaccin de

Jarisch-Herxheimer.
son resistentes a su invasin. Los seres humanos son
los hospederos defi- nitivos. El germen es sensible a
la desecacin y sobre- vive en un ambiente hmedo.

La mayora de las infecciones gonoccicas

afec- tan predominantemente el tracto genital, la
uretra en el varn y el endocrvix en la mujer;
puede permanecer localizado en el lugar primario,
lo cual significa que 75 % de las cervicitis pueden
ser asintomticas, as como 10 % de las uretritis. El
perodo de incubacin es de 2 a 5 das, tanto en
mujeres como en hombres.
El 60 % de las mujeres se infecta con el
diplococo despus de una exposicin nica. Para el
hombre di- cho porcentaje es de 30 %. La infeccin
es mucho ms frecuente despus de exposiciones
mltiples.
TRASMISIN

La gonorrea se contrae casi siempre por

contacto sexual, salvo la conjuntivitis del neonato y
la vulvo- vaginitis de las nias preadolescentes. El
crvix uteri- no es generalmente el lugar primario
de infeccin en la mujer, pero tambin se pueden
afectar la uretra, las glndulas de Skene y las
glndulas de Bartholin. Pocas mujeres tienen
disuria asociada o polaquiuria. En reali- dad las
mujeres infectadas pueden presentar slo flujo
vaginal, que con demasiada frecuencia se debe a
otra infeccin concomitante, por lo que no se
piensa en el diagnstico de endocervicitis
gonoccica.
incremento de la salpingitis gonoccica posabortiva
y se recomienda no practicar un aborto sin descartar
o tratar una infeccin gonoccica.
En el primer trimestre puede producirse una
infec- cin ascendente y en los trimestres segundo y
tercero complicaciones perinatales adversas:
corioamnionitis, rotura prematura de las membranas
ovulares, contrac- ciones pretrmino, parto
pretrmino y crecimiento in- trauterino retardado.
Estas complicaciones son ms frecuentes en las
mujeres con cultivos positivos en el momento del
parto y se asocian con infeccin perinatal del feto,
pirexia materna y sepsis puerperal.
La oftalma gonoccica del recin nacido es responsable de aproximadamente 50 % de los casos de
conjuntivitis neonatal. Cred en 1881 dio a conocer
que la instilacin de gotas de una solucin dbil de
ni- trato de plata en cada ojo despus del nacimiento
pre- vena la oftalma gonoccica. El nitrato de plata
sigue siendo eficaz y una solucin acuosa a 1 % es
uno de los regmenes recomendados por los CDC:
debe instilarse en los ojos del neonato al nacimiento
y lo ms tarde 1 hora despus.
TRATAMIENTO

La infeccin rectal ocurre en menos de un tercio

de los pacientes por propagacin directa de la
leucorrea o exposicin genitorrectal.
El sexo oral parece generalizarse cada vez ms y
es la causa que se preste atencin a la gonorrea farngea. Algunos investigadores consideran que es ms
fre- cuente en la mujer grvida. Estas infecciones
farngeas son habitualmente asintomticas.
La infeccin gonoccica puede ascender a las
trompas uterinas y provocar salpingitis y salpingitisperitonitis, as como periapendicitis y perihepatitis
(sndrome de Fitz-Hugh-Curtis). En ocasiones
existen formas diseminadas de la infeccin
gonoccica
(artritis,
lesiones
cutneas,
endomiocarditis y meningitis).

GONORREA Y EMBARAZO
La gonorrea de las mujeres embarazadas suele
ser asintomtica y si stas no se tratan tienen
tendencia a contaminar a sus hijos durante el parto y
ms riesgo de desarrollar infecciones diseminadas,
especialmente en el segundo y tercer trimestres. Se
considera que la prevalencia de gonorrea entre las
gestantes vara de 1 a 7,5 %. En un estudio realizado
en el Hospital Eusebio Hernndez de Ciudad de La
Habana se report una prevalencia de 1,8 %.
Los efectos de la gonorrea sobre el embarazo
temprano no se han estudiado bien. Se ha reportado
Durante muchos aos el tratamiento habitual de la
gonorrea no complicada ha sido la administracin
intramuscular de 4,8 000 000 U de penicilina G procana acuosa en 2 sitios distintos, junto con la
adminis- tracin oral de probenecid para reducir la
rpida eliminacin tubular del antibitico. Pero en los
ltimos aos ha ocurrido una disminucin notable de
la sensibi- lidad del gonococo a la penicilina.
En una investigacin realizada en el Hospital
Eusebio Hernndez de Ciudad de La Habana en
1989, el 23,8 % de cepas de gonococos resultaron
resisten- tes a la penicilina. Desde 1982 algunos
autores sugirie- ron que en las regiones con una
prevalencia de dichas cepas superior a 5 % se deba
utilizar como tratamien- to de primera lnea la
espectinomicina o una cefa- losporina. Los CDC ya
no recomiendan la penicilina, la ampicillina ni la
amoxicillina para el tratamiento de las infecciones
gonoccicas. Actualmente se recomienda una dosis
nica de 250 mg de ceftriaxona por va intramuscular, y seguida de un ciclo de 500 mg de eritromicina base 4 veces al da durante 7 das debido a
la posible coexistencia de infeccin por C.
trachomatis. Las pacientes alrgicas a los
41
7

betalactmicos de- ben recibir una inyeccin de 2 g

de espectinomicina seguida de eritromicina. La
doxiciclina y las quinolonas no se prescriben en el
embarazo por sus potenciales
efectos adversos sobre el feto.

INFECCIN POR CLAMIDIAS

Es una de las ITS ms comunes. La cervicitis
cla- midial se caracteriza por su evolucin indolente
en las mujeres, con 70 % de pacientes asintomticas
o con sntomas subclnicos. La cervicitis clamidial
no tratada puede conducir a la enfermedad plvica
inflamatoria y sus secuelas, as como al sndrome de
Fitz-Hugh-Curtis. Afecta en particular a mujeres de
25 aos, solteras, que no utilizan condn, con
mltiples parejas sexuales y una nueva pareja
sexual en los ltimos 3 meses. Hasta 60 % de las
mujeres con infeccin gonoccica, albergan C.
trachomatis simultneamente.
MICROBIOLOGA Y PATOGENIA

C. trachomatis es fundamentalmente un
patgeno humano, se pueden diferenciar 15
serotipos: D-E-F-G- H-I-J-K son cepas urogenitales
y de trasmisin sexual, cuya expresin clnica
fundamental es la uretritis del varn y la cervicitis de
la mujer; los serotipos L1, L2 y L3 son los causantes
del linfogranuloma venreo, y el A, B, Ba y C se
asocian con el tracoma de la ceguera epidmica. Los
serotipos D a K tambin son responsa- bles de la
conjuntivitis de inclusin e infecciones perinatales.
Las clamidias son organismos intracelulares obligados, gramnegativos que poseen ADN y ARN. Por
su capacidad metablica limitada precisan de clulas
columnares o pseudoestratificadas para sobrevivir. El
perodo de incubacin vara de 1 a 3 semanas. El
diag- nstico de laboratorio requiere pruebas no
disponibles universalmente. La prueba ptima es el
cultivo; pero lamentablemente la tcnica es larga,
tediosa y costosa y el frotis de Papanicolaou no es
recomendable; las pruebas serolgicas sirven para
valorar la exposicin previa, pero no la infeccin
activa. Actualmente se uti- lizan pruebas de tincin
de anticuerpo monoclonal fluo- rescente y la reaccin
en cadena por el ADN poli- merasa.

CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Y EMBARAZO
En los Estados Unidos de Amrica se estiman en
5 % las gestantes infectadas. Varios investigadores
en- cuentran fuertemente asociados la infeccin
materna por clamidias con el aborto espontneo,
muerte fetal, rotura prematura de membranas
ovulares, parto pretrmino y crecimiento
intrauterino retardado, aun- que las pruebas no son
concluyentes.
41
8

El riesgo de trasmisin vertical al neonato est

bien demostrado, mientras las tasas de trasmisin
vertical
en las mujeres infectadas no tratadas puede llegar a
70 %. Los sntomas de conjuntivitis de inclusin se
de- sarrollan en las 2 semanas siguientes al
nacimiento en aproximadamente 20 a 50 % de los
lactantes expues- tos. Otro 10 a 20 % desarrollan
neumona en los pri- meros 4 meses de vida.

adulta. En un estudio realizado en el Hospital

"Eusebio Hernndez" de Ciudad de La Habana, en
colaboracin con el Instituto de Medicina Tropical, se
encontr que en una consulta especializada en
patologa cervical,

TRATAMIENTO

El medicamento de eleccin es la doxiciclina en

dosis de 100 mg oral 2 veces al da durante 7 das.
Le sigue la eritromicina en dosis de 2 g/da por 7
das y la ofloxacina en dosis de 300 mg, 2 veces al
da por 7 das. La azitromicina oral en dosis nica de
1 g pudiera lle- gar a ser el tratamiento de eleccin.
Sin
embargo,
estos
medicamentos
estn
contraindicados en el embarazo. Los CDC
recomiendan eritromicina base a 500 mg por va oral
4 veces al da durante 7 a 14 das.

INFECCIN POR VIRUS

DEL PAPILOMA HUMANO (PVH)
En 1956 Koss y Durfee acuaron el trmino de
atipia koiloctica para describir clulas epiteliales
escamosas detectadas en citologas vaginales de pacientes con displasia y carcinoma invasor. A finales
de los aos 70, Hausen sugiere que debe haber una
aso- ciacin entre PVH y cncer cervical uterino. En
1976 Meisels y Purola publican sus investigaciones
donde sugieren que las clulas en condilomas
acuminados que contienen partculas virales
compatibles con PVH en la microscopia electrnica
eran citolgicamente idnti- cas a los koilocitos
descritos por Koss y Durfee. A mediados de los aos
1980, aplicando tcnicas mole- culares se realizaron
grandes progresos en la compren- sin de la relacin
entre PVH y cncer cervical. Hoy da, ms de 60
tipos de PVH han sido aislados y ms de 20 de ellos
son capaces de infectar el tracto ano- genital, los que
han sido aislados, y caracterizados. Ba- sado en su
asociacin con tipos especficos de lesin anogenital,
han sido divididos en 3 grupos segn su ries- go
oncognico:
1. Bajo riesgo: tipo 6; 11; 42; 43 y 44.
2. Riesgo intermedio: tipo 31; 33; 35; 51 y 52.
3. Alto riesgo: tipo 16; 18; 45 y 56.
La infeccin debida a PVH es una de las ITS ms
frecuentes y alcanza de 15 a 30 % de la poblacin
41
9

38,3 % de las pacientes tenan PVH. Un reporte de

American Journal of Diseases of Children concluy
que 38 % de mujeres sexualmente activas entre 13
y 21 aos estaban infectadas con PVH. En 1991
Pedia- tric Annals reporta una tasa de 38 a 46 % en
adoles- centes y jvenes adultas.
La mayor parte de las mujeres infectadas son
asintomticas. La infeccin se puede manifestar de
for- ma inaparente o provocar la formacin de
mltiples lesiones verrucosas o planas.
TRATAMIENTO

El tratamiento puede eliminar las lesiones

aparen- tes, pero no reduce los riesgos de cncer.
Los riesgos de recurrencia de lesiones verrucosas
son altos, cual- quiera que sea el tratamiento.
El tratamiento tpico es preferible. Se utiliza
mu- cho la crioterapia combinada con la
administracin de podofilina 2 veces al da durante
4 a 7 das. Si la aplica- cin se debe hacer sobre las
mucosas o la paciente est embarazada, se optar
por el cido bicloro o tri- cloroactico.
El 5-fluoracilo es teratognico y no debe ser
utili- zado en una paciente con posibilidades de
estar em- barazada. Se deber reservar la
electrodesecacin, electrocoagulacin, laserterapia
y ciruga para las le- siones extensas o resistentes.
inmunolgicos de la clula hospedera y puede reactivarse con manifestaciones clnicas a travs de lceras genitales recurrentes.
El perodo de incubacin es de 3 a 7 das y la
infeccin primaria se presenta en forma de lesiones
vesiculares mltiples, como ppulas que se pueden
ul- cerar y son extremadamente dolorosas. La
ulceracin tiene una base eritematosa indurada y
desaparece de 4 a 6 semanas sin dejar cicatriz.
Puede acompaarse de sntomas constitucionales
como malestar y fiebre. Las infecciones primarias
son grandes excretoras de virus y pueden ocurrir
lesiones extragenitales por autoinoculacin. Las
recurrencias ocurren de 38 a 56 % de los pacientes
y se presentan con lesiones si- milares a la infeccin
primaria, aunque tienen una du- racin menor de la
eliminacin vrica y de los sntomas, con escasos
sntomas sistmicos o ninguno.

VHS Y EMBARAZO
El hecho que una mujer elimine virus durante el
tercer trimestre no significa que lo har durante el
par- to. Una investigacin realizada en el Hospital
"Eusebio Hernndez" en colaboracin con el Instituto
de Medi- cina Tropical encontr que en 300
42
0

En todos los casos de lesiones dudosas se

realizar Biopsia, as como la prueba de
Papanicolaou en todas las mujeres infectadas por
VPH.
En caso de gestante en trabajo de parto con lesiones verrucosas, se proceder a realizar operacin
cesrea, slo cuando el volumen de stas o la
posibili- dad de complicaciones impidan el parto
transpelviano.

INFECCIN POR VIRUS

DEL HERPES SIMPLE (VHS)
Las infecciones por VHS en los adultos suelen
pre- sentarse como lesiones orales o genitales en su
fase aguda y pueden recurrir clnicamente. La
trasmisin perinatal del VHS causante del herpes
neonatal se ad- quiere comnmente a partir de una
mujer embarazada con infeccin del tracto genital
en el momento del parto.
BIOLOGA Y PATOGENIA

El VHS pertenece al grupo de Herpesvirus. En

los seres humanos hay 2 serotipos: VHS-1 y VHS-2.
El pri- mero es responsable de gingivoestomatitis y
faringitis; el segundo se asocia principalmente con el
herpes ge- nital. El VHS es neurotrpico, o sea,
infecta los ganglios nerviosos en donde est protegido
de los mecanismos
gestantes a trmino, 2 % eliminaba asintomticamente
VHS tipo 2 y en ninguno de los nios se detect la
presencia de IgM especfica.
Algunos autores reportan la asociacin entre prematuridad, crecimiento intrauterino retardado e infeccin primaria por VHS de la madre antes de la semana
20 de gestacin.
Los riesgos para el feto son mayores en el momento del nacimiento, aunque la infeccin intrauterina
puede ocurrir en cualquier momento del embarazo.
Los recin nacidos de madres afectadas de
primoinfeccin son los de ms riesgos, ya que la
infeccin intrauterina es rara en caso de infeccin
recurrente.
TRATAMIENTO

La paciente deber ser informada de que padece

una ETS y que debe evitar todo contacto con las lesiones desde los prdromos de la enfermedad hasta la
curacin de las lesiones. Debe ser advertida que si
bien es posible prevenir y tratar las recurrencias
sintom- ticas, no existe cura para la infeccin por
VHS. Debe conocer que en caso de parir, el parto
deber ser por operacin cesrea cuando presente
lesiones activas por VHS o sntomas sugerentes de
reactivacin.

El tratamiento de las lesiones genitales dolorosas

es principalmente sintomtico. En general, se
recomien- da el uso del aciclovir oral (200 mg 5
veces/da duran- te 7 a 10 das) en caso de
primoinfeccin. Cuando la

frecuencia de recurrencias es mayor que 6 por ao, la

paciente debe recibir 400 mg de aciclovir 2
veces/da. Tambin pueden administrarse 200 mg 5
veces/da al inicio de los prdromos de recurrencia.
El uso del aciclovir no est aprobado por la Food
and Drug Administration (FDA) durante el
embarazo; pero se ha utilizado en casos graves de
infeccin materna. Actualmente no hay datos
definitivos respecto al efec- to teratognico del
aciclovir en nios nacidos de ma- dres que tomaron
aciclovir.

VIH/SIDA
El nmero de mujeres infectadas por el VIH aumenta a escala mundial. En Cuba la tasa de
infectados por VIH vari de 7,29 por 1 000 000 de
habitantes en
1987 a 22,0 en 2000 y a 21,0 en el 2001. Hasta
febrero de 1996 los seropositivos asintomticos
fueron 735 (60 %), casos de SIDA 153 (13 %) y
fallecidos 324 (27 %). Por grupos de edades, los
seropositivos de 15 a 24 aos presentan una tasa de
17,3 por 1 000 000 de
habitantes de 15 a 24 aos.
Los servicios de salud deben ofrecer pruebas de
pesquisa de VIH y consejos sobre las prcticas
sexua- les seguras, especialmente dirigidos a los
adolescentes y adultos jvenes, ya que constituyen el
grupo donde el nmero de personas infectadas
aumenta con ms ra- pidez.
La mayor responsabilidad del gineclogoobstetra es la de reducir el riesgo de trasmisin
sexual vertical. Actualmente se demostr la
posibilidad de disminuir el riesgo mediante un
rgimen teraputico basado en tres elementos:
1. Zidovudina (ZDV) desde las 14 semanas de gestacin hasta el final de la gestacin.
2. ZDV endovenosa durante el parto.
3. ZDV oral al recin nacido durante las primeras 6
se- manas de vida.
El Colegio Americano de Obstetricia y
Ginecologa toma en cuenta la carga vrica y ha
elegido el valor de 1000 copias/mL como el umbral
por encima del cual re- comienda la operacin
cesrea para la prevencin de la trasmisin vertical.
Si se toma la decisin de realizar una cesrea
programada, aconseja sea a las 38 semanas de
gestacin. El tratamiento con ZDV endovenoso debe
comenzar 3 horas antes de la operacin. Se pue- de
administrar profilaxis antimicrobiana perioperatoria.
Si la carga vrica es menor que 1000 copias/mL a las
42
1

36 semanas, el riesgo de trasmisin perinatal es

mujer opta por la operacin cesrea debe respetarse
su decisin. En caso de no poderse determinar la carga vrica, el parto debe ser mediante operacin
cesrea.
No es aconsejable la lactancia natural, porque se
han demostrado casos de infeccin por la leche materna.
Hasta ahora no se ha documentado una influencia
significativa del embarazo sobre la evolucin de la
en- fermedad por VIH.
La transferencia pasiva de anticuerpos maternos
al feto y su persistencia en la sangre del recin
nacido durante 18 meses significa que, en ausencia
de snto- mas y de pruebas ms especficas, puede
ser imposi- ble determinar si el nio se ha
infectado hasta los 18 meses.

VAGINOSIS BACTERIANA (VB)

Entre las mal llamadas anteriormente vaginitis
inespecficas se han agregado hoy da los cuadros en
cuya causa est implicado un complejo infeccioso,
que muestra de manera constante un aumento en la
inci- dencia de Gardnerella vaginalis, bacterias
anaerobias (fundamentalmente Bacteroides y
Mobiluncus) y My- coplasma hominis, junto con
una disminucin del nmero de lactobacilos y del
que G. vaginalis se con- vierte en el principal
marcador diagnstico.
Se ha eliminado, asimismo, el trmino vaginitis
para los cuadros de esta causa, y se ha acuado el
de vaginosis, cuya patognesis correspondera a un
efec- to simbitico entre G. vaginalis, productora de
ami- nocidos y los grmenes anaerobios que
producen aminas (putrescina y cadaverina) a partir
de los amino- cidos, lo que elevara
consecuentemente el pH, y, a su vez, favorecera el
crecimiento de G. vaginalis, y es- tablecera un
crculo vicioso.
Las pacientes sintomticas, refieren un aumento
de las secreciones o la aparicin de un olor similar al
del pescado en sus genitales. En la mitad o ms del
total de las pacientes que presentan esta infeccin,
los sntomas son mnimos o ausentes. Las pacientes
asinto- mticas presentan una concentracin
bacteriana en la vagina similar al de las pacientes
sintomticas. Se ad- mite que las parejas sexuales de
mujeres con VB po- seen por lo regular G. vaginalis
en la uretra, as como el componente anaerobio de la
infeccin, y, aunque no se ha demostrado que
provoque uretritis en el varn, algunos autores lo
42
2

igual a 2 % o menor, aunque el parto sea

transvaginal; si la
involucran en la patognesis de al- gunos cuadros de
prostatitis.
DIAGNSTICO

Puede establecerse clnicamente o mediante tincin

de Gram de las secreciones vaginales.

El diagnstico clnico se hace si estn presentes

al menos 3 de las siguientes 4 caractersticas:
aspecto acuoso y homogneo de las secreciones; pH
superior a 4,5; olor a pescado tras la alcalinizacin
de las secreciones con hidrxido de potasio (KOH)
a 10 % y presencia de ms de 20 % de clulas guas
en el ex- tendido hmedo, que son clulas del
epitelio vaginal recubiertas de bacterias.

VAGINOSIS
BACTERIANA Y
EMBARAZO
Es una de las infecciones ms frecuentes
durante el embarazo (15 a 20 % de las gestantes).
Se ha descrito la existencia de cierta relacin
entre la VB y los resultados adversos del embarazo
como parto prematuro y rotura prematura de
membranas ovulares.
La mitad de los microorganismos aislados en el
lqui- do amnitico se relacionan con vaginosis
bacteriana, lo que sugiere que esta infeccin puede
desempear un papel fundamental en la infeccin
del lquido amnitico en las mujeres con parto
pretrmino y membranas in- tactas. La mayora de
las bacterias aisladas a partir del estudio de las
membranas pertenecen al grupo de las que se
asocian con VB.

nes asintomticas (10 %). En el hombre la infeccin

de la uretra es por lo general asintomtica (90 %).
Muchos de los hallazgos clnicos son idnticos a
los encontrados en las pacientes con vaginosis bacteriana y algunas de las complicaciones del embarazo
son iguales. La presencia de T. vaginalis se asocia frecuentemente con otras ITS, en especial N. gonorrhoeae, ya que pueden favorecer su crecimiento y
trasmisin.
El efecto de T. vaginalis sobre el embarazo no se
conoce bien, ya que no se ha separado
suficientemen- te de la vaginosis bacteriana como
para saber si tiene un efecto independiente sobre el
embarazo.

Algunos autores consideran la vaginosis

bacteriana como uno de los factores de riesgo ms
importantes en el desarrollo de endometritis
posparto, especialmente tras cesrea. Tambin se ha
relacionado con el aumen- to del ndice de infeccin
de la herida abdominal.
TRATAMIENTO

El metronidazol puede ser administrado en dosis

nica de 2 g oral o 500 mg, 2 veces al da durante 7
das. Los CDC recomiendan que el metronidazol no
se administre durante el primer trimestre del
embarazo. En cualquier fase del embarazo puede
utilizarse clin- damicina en dosis de 300 mg por va
oral, 2 veces al da durante 7 das. El tratamiento de
las parejas sexuales no previene las recurrencias de
la VB, por lo que no se
recomienda.
Est demostrado que el tratamiento de las
mujeres asintomticas antes de someterse a ciruga
pelviana o durante el embarazo, reduce las
complicaciones de ori- gen infeccioso.

TRICHOMONAS VAGINALIS (TV)

La infeccin por T. vaginalis es frecuente y responsable de aproximadamente 25 % de las vaginitis
sintomticas. Es un parsito de trasmisin sexual
pre- sente entre 12 y 30 % de las embarazadas, en
ocasiocuracin es superior a 95 % en las mujeres no
gestantes, especialmente cuando se trata a los
compaeros se- xuales. Los ndices de curacin
femeninos aumentan en 10 a 25 % cuando tambin se
trata al varn.

CANDIDIASIS
Candida albicans es responsable de 80 a 90 % de
las infecciones por hongos. Las gestantes asintomticas tienen una incidencia de Candida similar a las
no gestantes (15 a 20 %). El reservorio y fuente de
infeccin del gnero Candida, considerando las infecciones cruzadas de trasmisin sexual, son las mujeres

TRATAMIENTO

Durante el embarazo slo se justifica en infecciones sintomticas. El tratamiento debe evitarse

durante el primer trimestre. Puede considerarse ante
la pre- sencia de sntomas moderados o severos
durante el segundo y tercer trimestres de embarazo.
El tratamiento recomendado consiste en metronidazol en dosis nica de 2 g por va oral. El ndice de
42
3

afectadas de vulvovaginitis, aunque no se debe

olvidar que un porcentaje elevado de mujeres sin
sntomas son portadoras de Candida, as como los
varones en los cuales hay manifestaciones clnicas.
En los varones cu- ya pareja sufre de candidiasis
vulvovaginal la coloniza- cin por Candida es 4
veces ms frecuente.
La incidencia de candidiasis sintomtica
aumenta durante el embarazo (30 a 40 %), quizs
debido al au- mento de los niveles de esteroides.
Las
pacientes
con
diabetes
mellitus,
inmunodepri- midas o sometidas a tratamiento
antibitico presentan ndices altos de candidiasis. El
tipo recurrente es ms frecuente durante el
embarazo. Candida albicans en la vagina no se ha
relacionado con el embarazo.
TRATAMIENTO

42
4

La absorcin sistmica de azoles o de nistatina en

la vagina es tan limitada que ambos pueden utilizarse
durante los 3 trimestres del embarazo. No deben emplearse durante la gestacin el cido brico ni el
ketoconazol. Slo deben ser tratadas las parejas masculinas sintomticas. La candidiasis en las mujeres
gestantes es ms resistente al tratamiento, recurre
con ms frecuencia y por ello responde mejor a
tratamien- tos ms prolongados de 7 a 14 das que a
los regmenes teraputicos de 1 a 3 das.
Con la nistatina, aunque es bien tolerada, los ndices de curacin son inferiores a los de los azoles,
especialmente durante el embarazo o en casos de recurrencia, por lo que la nistatina se considera de segunda eleccin. El tratamiento con violeta de
genciana resulta eficaz.
Las cpsulas de cido brico, el ketoconazol y el
fluoconazol por va oral no deben ser administrados
durante el embarazo.

400

GINECOLOGA INFANTO-JUVENIL
Dr. J. Pelez

Resulta imposible abordar en un captulo toda la

temtica que sobre Ginecologa Infanto-Juvenil (GIJ)
y Salud Reproductiva del Adolescente debe conocer
el mdico general integral para poder desarrollar con
xi- to su labor en la comunidad. Dada la
complejidad de esta tarea tomamos la decisin de
dedicar el espacio de este captulo a aquellas
afecciones que segn nues- tra experiencia de trabajo
tienen una mayor incidencia como causa de consulta
ginecolgica en la nia y la adolescente.
El mdico interesado en ampliar estos
conocimien- tos deber revisar la bibliografa que
recomendamos al final del libro, ya que nuestro
principal objetivo es brin- darles las armas
fundamentales para la atencin ginecolgica a
nias y adolescentes en sus consulto- rios, as como
introducirlos en la historia y desarrollo de esta
novedosa disciplina.

BREVE RESEA HISTRICA

La ginecologa peditrica y del adolescente es
una especialidad mdica tan antigua como la propia
medi- cina; sin embargo, no es hasta finales de la
dcada de los aos 30 que sta empieza a ganar
personalidad propia y reconocimiento internacional.
Este desarrollo inicial de la especialidad tiene
lugar en la Europa Central y se considera al doctor
R. Peter como el padre de sta. l funda en 1940 en
la antigua Checoslovaquia el Primer Servicio de
Ginecologa Infanto-Juvenil de que se tenga
conocimiento en el mundo, y en 1953 crea la primera
ctedra de esta es- pecialidad en la Universidad de
Charles en Praga.
Tambin los Estados Unidos de Amrica han
teni- do un gran peso en el fomento de esta nueva
disciplina; en el ao 1942 el profesor Goodrich
Shauffer publica el primer libro de texto de
ginecologa peditrica y a este se han ido sumando
otros nombres como los de
H.W. Jones, R.H. Heller, Huffman y ms reciente-

mente el de Joshep Sanfilippo, quienes han realizado

un gran aporte al desarrollo de esta rama de la
medicina.
En Latinoamrica han sido las naciones del cono
sur las primeras en la promocin y difusin de los
Servicios de Ginecologa Infanto-Juvenil y muy
espe- cialmente Argentina, Brasil y Chile.
En Cuba las primeras consultas comienzan a
ofre- cerse en la dcada de los aos 70, pero es a
partir de la participacin cubana en el III Congreso
Latinoameri- cano de Obstetricia y Ginecologa de la
Infancia y la Adolescencia, celebrado en abril de
1993 en Santiago de Chile, donde se funda la
Asociacin Latinoamerica- na de Obstetricia y
Ginecologa de la Infancia y la Adolescencia, que
nuestro pas se suma al desarrollo de esta
especialidad. A partir de este momento se dan una
serie de pasos, tanto organizativos, como de capacitacin y entrenamiento de personal, y se logra
como resultado de estos esfuerzos la creacin de
servicios de GIJ a lo largo y ancho del pas.
El surgimiento, en febrero de 1995 de la Seccin
Infanto-Juvenil de la Sociedad Cubana de Obstetricia
y Ginecologa, la aprobacin en julio de 1996 de los
lineamientos generales para el desarrollo de la Ginecologa Infanto-Juvenil en Cuba y la creacin en
agosto de ese mismo ao de la Comisin Nacional de
Ginecologa Infanto-Juvenil, subordinada a la
Direccin Nacional Materno-Infantil, han sentado las
bases defi- nitivas para el despegue e incorporacin
de Cuba al desarrollo mundial de la ginecologa
peditrica y de la adolescente.

EXPLORACIN GINECOLGICA
DE LA NIA Y LA ADOLESCENTE

401

La exploracin ginecolgica de la nia y la

adoles- cente es, sin lugar a dudas, la base sobre la
que des- cansa la arquitectura de esta especialidad,

sobre todo por las particularidades de los procederes

para estos grupos de edades.

Esta exploracin puede ser motivo de ansiedad

para los padres, la paciente y en ocasiones para el
mdico, pues habitualmente, se recibe poco
entrenamiento en ginecologa peditrica. No
obstante, el dominio de al- gunas tcnicas y
procedimientos pueden ser tiles para este tipo de
examen. Por supuesto, el mdico que se dedica a esta
especialidad debe reunir una serie de conocimientos
que abarcan otras especialidades clni- cas, como
endocrinologa, pediatra y manejar la psico- loga
particular inherente a esta consulta.
Es muy importante tener en cuenta los elementos
psicolgicos que rodean este examen, ya que no slo
se enfrenta a la complejidad y lo imprevisible de la
psi- quis infantil, sino tambin al manejo, que en
ocasiones es muy difcil, de los padres, muchas
veces excesiva- mente ansiosos ante el lgico temor
que inspira una enfermedad ginecolgica en la nia
y la perspectiva de una exploracin por dems
mitificada y llena de tabes. No se debe olvidar que
esta exploracin puede ser decisiva en la futura
actitud de esta nia o adolescente hacia estos
procederes, e incluso, hacia sus genitales y salud
reproductiva, de manera que si esta primera experiencia le resulta agresiva y traumtica, puede ser
crucial en el posterior desenvolvimiento de la
atencin y cooperacin de la paciente y marcara la
psiquis de la nia de forma indeleble. Por todo esto,
no es ocioso repetir lo fundamental de lograr la
comunicacin con la paciente, como paso previo a
cualquier exploracin
ginecolgica.
Deben cuidarse, igualmente, una serie de requisitos que abarcan desde el entorno en que se realiza la
exploracin, el material e instrumental necesario
para la misma y el establecimiento de una
metodologa cuidadosa, ordenada y secuencial,
algunos de cuyos aspectos sern objetos de anlisis.

la necesaria interrelacin con la nia y, por supuesto,

aadindole una carga de temor suplementaria.
No obstante, aun en los casos en que se pueda
contar con la colaboracin de los progenitores, es posible que la nia quiera examinarse sola
(generalmente las de mayor edad). Adems, hasta
donde sea posible, deber responder las preguntas
por s sola, lo que per- mite, en ocasiones, la
revelacin de hechos que no ex- presara en
presencia de los padres. Resulta de utilidad el contar
en la consulta con un material grfico, con fines
didcticos, por ejemplo, diagramas anatmicos, para
facilitar la comprensin de la exploracin que se va a
realizar o la enfermedad encontrada.
Es invaluable la ayuda que representa contar con
una enfermera, especialmente entrenada en el trato
con nios. Nosotros muchas veces hemos sido
asistidos por una psicloga peditrica, dada la
importancia que con- cedemos a este factor.

ENTORNO DE LA EXPLORACIN

0 a 10 aos

ploracin. La privacidad, tranquilidad y comodidad,

deben ser regla insoslayable para este tipo de
examen. Debe restringirse el nmero de participantes
(estudian- tes, residentes, etc.), a no ser que se
realice bajo anes- tesia, por razones obvias.
Una de las primeras decisiones que se deben tomar es si los padres pueden convertirse en auxiliares
para el mdico y la nia, sobre todo, en los casos en
que sean muy pequeas, pues un padre tranquilo y
con clara comprensin de las caractersticas y
objetivos del examen, puede resultar de gran ayuda.
Por el contra- rio, padres muy ansiosos pueden

estropear el cuidado- so trabajo de un gineclogo,

imposibilitndole de lograr

HISTORIA CLNICA
Es necesario disponer de un modelo de historia
cl- nica, especialmente diseado y acorde con las
particu- laridades de estas pacientes y que recoja
elementos tan particulares como los referidos a
crecimiento y de- sarrollo, desempeo escolar,
entorno familiar, etc. La anamnesis, como en todas
las ramas de la medicina, brinda valiosa informacin
y la obtencin de datos exi- ge del mdico especial
habilidad, pues, a la vez, permi- te establecer la
comunicacin y la armona necesarias, para proceder
a la exploracin de la paciente. Las cau- sas ms
comunes, por las que se acude al gineclogo
infanto-juvenil segn las estadsticas de trabajo de
3 aos en el pas por grupos de edades, se expresan
en el cuadro 38.1.
Cuadro 38.1. Causas de consulta infanto-juvenil
11 a 19 aos

Es fundamental el entorno en que se realiza la ex-

402

Vulvovaginitis 72 %
Orientacin anticonceptiva 21,7
% Trastornos pubertad 8,6% Regulacin menstrual-aborto 20
% Aglutinacin de labios
Vulvovaginitis 17,5 %
menores 6,3 %
Trastornos menstruales 15,5 %
Dolor pelviano 5,1 %
ETS 13,2 %
Trastornos mamarios 3,3 % Trastornos mamarios 5,3
% Malformaciones congnitas
2,3 %

usada, por su utilidad, es cuando la nia yace en

posi- cin de "rana". Tambin puede examinarse
sobre el regazo de la madre, si se halla asustada y
poco coope- rativa.
Algunos mdicos prefieren la posicin genupectoral, porque facilita la visualizacin del tercio
inferior de la vagina al mantenerse abierto el orificio.
Por lti- mo, las adolescentes y nias mayores,
pueden adoptar la clsica posicin de litotoma
(fig.38.1).

POSICIONES MS FRECUENTES
PARA LA EXPLORACIN
Por lo general, las nias ms pequeas pueden
ser examinadas en varias posiciones. La ms
comnmente
Fig. 38.1. Exploracin ginecolgica en la nia y la adolescente: a)
posicin genupectoral; b y c) posicin en rana.

42
9

Independientemente de la suavidad y delicadeza

de este examen, no debe ser superficial sino
exhausti- vo e integrador. Capraro manifestaba que
la mayora de los errores se cometan por omisin y
no por comi- sin.
Es importante interiorizar y tomar en cuenta las
diferencias entre la nia y la adulta, pero adems, y
es fundamental, las diferencias existentes en las
distintas etapas de la niez y la adolescencia, que
condicionan los hallazgos anatmicos y la
interpretacin de mani- festaciones y sntomas
clnicos. No es lo mismo la pre- sencia de secrecin
vaginal en una recin nacida bajo el influjo de los
estrgenos maternos, que en una pre- escolar con
vagina delgada e hipoestrognica, una prepber con
efecto estrognico sin oposicin, o una adolescente
con actividad sexual. Existen 4 etapas bien
diferenciadas y signadas por cambios propios del
cre- cimiento y desarrollo, a saber:
1. La recin nacida hasta 8 semanas.
2. A partir de las 8 semanas hasta los 6 aos y 11
me- ses.
3. De 7 aos hasta los 9 aos y 11 meses.
4. Desde los 10 aos hasta los 14 aos.

402

La aplicacin de los estadios de Tanner debe ser

norma en el examen, como evaluacin del desarrollo
normal de la nia, porque traduce trastornos de la
pu- bertad u otra enfermedad con incidencia en los
carac- teres sexuales secundarios (fig. 38.2).
Una premisa para la realizacin del "mini"
examen es contar con buena iluminacin y el uso de
una lupa o lente de aumento.
Se debe proceder al examen detallado de los
genitales externos, incluyendo monte de Venus,
labios, meato urinario, cltoris e introito vaginal.
Igualmente deben ser objeto de examen el ano y la
regin perianal. Mencin aparte merece el himen, por
su polimorfis- mo, como causa de algunos trastornos
(hematocolpos en el himen imperforado), para
verificar su integridad en los casos sospechosos de
abuso sexual y, funda- mentalmente, porque en la
mayora de las pacientes nos permite la
visualizacin de las porciones inferiores de la vagina
o el paso de instrumentos adecuados para la
exploracin del crvix y la vagina en su totalidad
(fig. 38.3). Habitualmente la presin suave con los
pulgares sobre la regin gltea, es suficiente para entreabrir los labios y el himen, con lo que se logra la
observacin del tercio o mitad inferior de la parte
pos- terior de la vagina. La nia puede cooperar,
utilizando

RECIN NACIDA
Bajo la influencia de los estrgenos maternos, la
recin nacida presenta caractersticas especiales de
sus genitales:

Fig. 38.2. Estadios de Tanner: a) vello pubiano femenino, grados

1 al 5; b) rganos sexuales masculinos, grados 1 al 5.

la sencilla estratagema de pedirle que se mantenga

soplando un globo o un guante de ltex.
En sentido general, cada grupo tiene sus caractersticas propias, que debemos tomar en cuenta y
tener presentes, para no incurrir en el error de tomar
como patolgico algo normal. Seguidamente
resumiremos algunas de estas caractersticas.

1. La vulva se observa edematosa.

2. Labios mayores y menores engrosados.
3. Cltoris edematoso, luce grande a expensas de la
piel que lo cubre, por lo que puede emitirse el
diagnstico
equivocado
de
pseudohermafrodismo. El ndice clitordeo
normal es menor que 6 mm.
4. El himen se presenta como una membrana
gruesa, que puede protruir entre los labios
menores, con orificio de 4 mm de dimetro.
Puede existir una mucosa redundante del himen
que se presenta como una "lengeta" que sale en
el introito y tiene continuidad con el himen y se
le denomina apndi- ce himeneal. Esto no
representa ninguna afeccin.
5. Las mucosas son hmedas y rosadas y el
vestbulo es profundo.
6. La vagina se presenta como una estructura
tubular que mide entre 4 y 4,5 cm de longitud,
con mucosa hipertrfica que mantiene sus
paredes adosadas. El pH es cido y presenta una
secrecin blanque- cina con lactobacilos, lo que
se ha denominado leucorrea fisiolgica de la
recin nacida. El ndice de maduracin
citolgica es 0/95/5, por el influjo hormonal
materno.
7. El tero puede medir hasta 4 cm y pesar hasta 4
g. Se encuentra en ligera retroversin, sin flexin
axial. La relacin cuello-cuerpo es de 3:1. El
cue- llo uterino se encuentra hipertrfico, de
forma ovoide y aplanado en sentido
anteroposterior; pre- senta un orificio cervical
externo ampliamente en- treabierto, lo que
posibilita la visualizacin de la mucosa
endocervical.
8. Las trompas uterinas son largas, flexuosas y con
una luz filiforme o virtual.
9. Los ovarios llegan a pesar 0,3 g y sus
dimensiones oscilan entre 0,5 a 1,5 cm de
longitud, 3 a 5 mm de ancho y 3 a 4 mm de
espesor. Su superficie exter- na es granular, de
bordes irregulares y en el corte puede presentar
pequeos quistes foliculares o ser slidos. Su
ubicacin es abdominal.

PRIMERA INFANCIA (8 SEMANAS

A 6 AOS Y 11 MESES)
43
1

Segn algunos autores, como Carol Cowel, esta

etapa se ubica entre las 8 semanas y los 7 aos de

43
2

edad; se caracteriza por ser un perodo involutivo de

la

Fig. 38.3. Distintos tipos de himen. Tomado de FH Netter, Coleccin Ciba de ilustraciones mdicas, tomo II, 1992.

anatoma genital, que se inicia al desaparecer de la

circulacin los estrgenos maternos.

1. El monte de Venus y los labios mayores se rellenan con un suave acolchado de tejido adiposo;
los labios menores se redondean.
1. La vulva se aplana.
2. El himen se engruesa y su orificio mide 7 mm.
2. Los labios mayores son chatos y los menores son
3. La vagina aumenta su longitud a 8 cm, su
finos casi imperceptibles.
mucosa se engruesa, reaparecen los pliegues y su
3. El cltoris es relativamente pequeo.
disten- sibilidad aumenta. El ndice de
4. El himen se adelgaza y su orificio mide 5 mm, se
maduracin cito- lgico es de 70/25/5, con
adelgaza de tal manera que puede pasar inadverti- do
predominio de clulas intermedias y basales.
por personas inexpertas, que pueden emitir
4. La relacin cuello-cuerpo se iguala 1:1. En el
diagnsticos errados (ausencia de himen, etc.).
tero comienza un proceso de descenso hacia la
5. El vestbulo es menos profundo y aumenta la
pelvis, acompaado de ambos anexos. En esta
dis- tancia entre el himen y el orificio uretral. Las
etapa se inicia el crecimiento miometrial.
muco- sas son delgadas, rojas y secas.
PERIMENARQUA (10 A 14 AOS)
6. La vagina mide 4 a 5 cm de longitud, sus
paredes son de color rosado, de epitelio muy 1. La vulva es ms posterior y horizontal.
delgado, y en ocasiones se puede visualizar el
2. Los labios mayores se engrosan y los menores se
epitelio vascular subyacente. Prcticamente no
pigmentan
e
hipertrofian,
y
cubren,
existe secrecin por la escasa descamacin. El
conjuntamente con los mayores, el vestbulo.
pH es de 7, y existe una variada flora cocoide. No
3. El himen se engrosa an ms, y su orificio
hay bacilos de Dderlein. El ndice citolgico de
alcanza 1 cm de dimetro, su elasticidad es
maduracin es de 100/0/0. Los fondos de los
mayor. Las mu- cosas son plidas y hmedas por
sacos vaginales no estn desa- rrollados y los
la secrecin de las glndulas vestibulares de
pliegues vaginales son suaves.
Bartholin y las pa- rauretrales.
7. El tero disminuye de tamao y el crvix se
4. La vagina alcanza de 10 a 12 cm de longitud, auapla- na.
menta la elasticidad de sus paredes y el grosor de
8. Los ovarios se encuentran en el estrecho superior
las mucosas; presenta una secrecin blanca mude la pelvis.
cosa por la presencia de lactobacilos que se
cono- ce como leucorrea fisiolgica.
INFANCIA TARDA (7 A 9 AOS
5.
La relacin cuerpo-cuello es de 2:1. El cuello
Y 11 MESES)
uteri- no aumenta de tamao y protruye en la
Esta etapa es denominada por algunos autores
vagina. El orificio cervical externo en sus
como el "despertar hormonal". Va desde los 7 a los
diversas formas se hace ms evidente
10 aos y se caracteriza por cambios evolutivos de
entreabrindose ligeramente.
los genitales:

La consistencia del cuello ser mayor que la del

cuerpo. El cuerpo permanece sin flexin hasta la
menarqua. Las trompas aumentan su espesor y
su luz.
6. Los ovarios aceleran su crecimiento y su forma
se redondea. Alcanzan un peso de 4 g y se
ubican en la cavidad plvica.
Por ltimo, la etapa perimenrquica puede estar
signada por la aparicin de la menarqua y en
algunos casos, por haber iniciado la actividad sexual.
Los ge- nitales externos e internos se acercan cada
vez ms a su configuracin adulta, apareciendo el
vello pubiano y el desarrollo mamario. Sin embargo,
este grupo puede presentar varios grados de
desarrollo condicionados por el variable momento de
aparicin de la menarqua, y producen notables
diferencias en el grado de madu- racin sexual en
nias de igual edad, que iran desde un escaso
desarrollo de caracteres secundarios con aspecto
predominantemente infantil, a un desarrollo
exuberante y mayor semejanza a la mujer adulta.
De todo esto se infiere que el mdico debe
poseer los conocimientos suficientes para
comprender y dife- renciar lo normal de lo
patolgico y los cambios que se producen durante
las etapas de la niez y la adoles- cencia, as como
tener entrenamiento en las tcnicas de examen
adecuadas, con especial nfasis en el tacto rectal y la
palpacin abdominal, como elementos eva- luadores
de las caractersticas de los genitales internos.
Finalmente, es necesario contar en la consulta con
material para la toma de muestra microbiolgica, ya
que se debe aprovechar el propio examen, lo cual
evita- ra la necesidad de realizarlo en un segundo
tiempo, cosa a todas luces poco recomendable, por la
poca aceptacin de la paciente a que este examen sea repetido.

EXPLORACIN INSTRUMENTAL
En las contadas ocasiones en que se hace necesario un examen de las porciones superiores de la
vagina y el crvix, el himen no constituye una
barrera infran- queable, cuando con la tcnica
apropiada y el uso de instrumental adecuado, se
procede a esta exploracin. Por supuesto, la prctica
de una vaginoscopia requie- re, en la mayora de los
casos, el uso de la anestesia o al menos de sedacin.
Es perjudicial y perturbador el intentar una
instrumentacin forzada, en una nia des- pierta o
con sedacin no eficaz, que se encuentre suje- ta por
varios asistentes, llorando y gritando.
Existen vaginoscopios especialmente diseados
al efecto (Mller, Huffman-Huber, etc.). No obstante,
es posible hacer uso de otros instrumentos que se
carac- terizan por su poco grosor y posibilidades de
ilumina- cin directa o indirecta. Son de utilidad el
espculo angosto de Pedelson, o el uso de un
espculo nasal, los cuales no tienen luz incorporada.
El laringoscopio pe- ditrico, un citoscopio o
histeroscopio y otoscopios ada- ptados, todos con
iluminacin propia, son algunos otros instrumentos
con posibilidades para la exploracin.

PRUEBAS AUXILIARES
El uso de la radiologa, laparoscopia, ultrasonografa, los estudios hormonales y genticos, tienen su
indicacin y especificidades, aunque no es objetivo
ni propsito en esta exposicin, el detallarlos (fig.
38.4).
Es muy importante el papel de la ultrasonografa
en estas pacientes, no slo por su indudable
aportacin diagnstica, sino tambin por ser un
medio indoloro, no invasor ni agresivo y susceptible
de ser utilizado en cualquier edad, lo cual lo torna
insustituible. Por su- puesto, a la ginecologa
peditrica no le son ajenos los ms modernos
estudios imagenolgicos actuales, como la
tomografa axial y la resonancia magntica nuclear.

Fig. 38.4. Exploracin ginecolgica de la nia por

medio de la ultrasonografa.

VULVOVAGINITIS
EN LA INFANCIA Y PREMENARQUA
Nos referiremos en esta exposicin nicamente a
las vulvovaginitis de la nia y la adolescente
premenr- quica, debido a que las vulvovaginitis
posmenstruales presentan por lo general etiologa,
as como diagnsti- co y manejo teraputico,
similares a los de la mujer adulta, y que ya fueron
abordados en otro captulo de este libro (ver captulo
27).
Las infecciones genitales en la infancia y premenarqua constituyen la causa ms frecuente de consulta
ginecolgica en este grupo de edad. Con una
variacin de 60 a 80 % segn diferentes autores, lo
cual coincide con nuestra experiencia.
La flora vaginal normal es un ecosistema dinmico muy complejo, en constante cambio; constituye
una de las barreras fisiolgicas ms importantes para
im- pedir infecciones y su conocimiento an no est
com- pleto. Su composicin y regulacin dependen
de una gran cantidad de variables que la mantienen
en equili- brio. De las conocidas, las de mayor
importancia son la influencia de las hormonas
sexuales, la edad y las caractersticas anatmicas.
La vagina de la recin nacida es estril (pH 55,7), con epitelio pluriestratificado (40-60 capas) y
alto con- tenido de glucgeno; pero luego de las 24
horas de vida, adquiere una flora mixta variada de
microorganismos no patgenos. Luego, a las 48 a 72
horas, las hormonas que pasaron desde la madre
inducen el depsito de glu- cgeno en el epitelio
vaginal, lo que facilita el creci- miento de
lactobacilos que producen cido lctico y perxido
de hidrgeno, por lo que la flora vaginal se semeja a
la de la mujer adulta.
Posteriormente las hormonas transferidas en forma pasiva son excretadas y esta flora desaparece, hacindose nuevamente alcalino el pH. Alrededor de
los 20 das, el epitelio vaginal reduce su espesor (3-6
ca- pas) y quedan con clulas parabasales; el pH se
eleva (6-7,5) y aparece una flora mixta que desplaza
al lactobacilo.
La vagina est colonizada normalmente por numerosos microorganismos que se modifican segn la
edad de la mujer y diversas variables.
En la nia normal entre 2 y 12 aos tambin la
flora vaginal es variable segn los diversos estudios.
Se han encontrado los organismos siguientes:
Staphilo- coccus sp. (difteroides), Streptococcus sp.,
Bacteroi- des sp., Peptococcus, Enterobacter,
Enterococcus, Escherichia coli y otros. Por tanto, la

vagina tiene una gran cantidad de microorganismos, la

mayora saprofitos y otros que por su escasa cantidad
no cons- tituyen enfermedad.

Las infecciones pueden adquirirse mediante una

gran variedad de mecanismos o agentes, no
conocidos en la actualidad.
Los mecanismos de defensa contra las infecciones que tiene la mujer adulta se encuentran
disminui- dos o ausentes en la nia, y este dficit
sumado a los factores sistmicos como son:
infecciones
generales,
virales,
parasitarias,
bacterianas, malformaciones, mas- turbacin, etc.,
van a ser los responsables de la alta susceptibilidad
de las nias de padecer de vulvovaginitis. Lo
anteriormente dicho ha llevado a muchos autores a
plantear que prcticamente todas las nias tendrn
en algn momento de su vida uno o ms episodios
de vulvovaginitis.
PRINCIPALES FACTORES
PREDISPONENTES A LA VULVOVAGINITIS
EN LA NIA

1.
2.
3.
4.

Dficit de los mecanismos fisiolgicos de defensa.

Uso frecuente de antibiticos.
Parasitosis (oxiuros).
Incontinencia urinaria y fecal, o ambas.
5. Enuresis.
6. Obesidad.
7. Deficiente higiene genitoanal.
8. Rascado con uas sucias.
que puede tener diversas caractersticas y en ocasiones puede acompaarse de sangramiento; le sigue en
frecuencia el prurito genital, el cual, a veces, puede
ser intenso. Con menos frecuencia se reportan
eritema vul- var o anal, irritacin, inflamacin vulvar,
erosiones, ede- ma y hasta signos de infeccin
secundaria.
Resulta alta la asociacin con parasitosis, y el
caso ms frecuente es el oxiuro, por lo que el prurito
noctur- no y la presencia de larvas en la regin
perianal son comunes en estas pacientes. Por ltimo,
aunque me- nos frecuente se refiere que las
infecciones
genitales
pueden
producir
deslustramiento e irritacin del reves- timiento
epitelial de los labios menores, y pueden lle- gar a
distintos grados de adherencias de stos en la lnea
media, a las que se denominan sinequias, aglutinacin o coalescencia de los labios menores o ninfas.
DIAGNSTICO

Examen fsico. En ste se siguen las pautas ya

descritas en la exploracin ginecolgica. Slo queremos destacar la importancia de la visualizacin
correc- ta de los genitales, con una buena fuente de

10.
11.
12.
13.

9. Hacinamiento y compartir artculos de higiene

per- sonal con adultos.
Masturbacin.
Baos en piscinas y tinas.
Alrgenos e irritantes locales.
Abuso y agresiones sexuales.
ANAMNESIS

Es importante conocer si existen infecciones genitales en cualquier otro miembro del ncleo
familiar, as como personas que estn a cargo del
cuidado de la nia. Debemos indagar sobre
antecedentes de infec- ciones previas, ya sean
urinarias, respiratorias u otras; tambin resulta
importante el uso reciente de antibi- ticos, as como
la parasitosis personal y familiar, deben destacarse
las alergias y traumatismos genitales.
Siempre debe realizarse un exhaustivo interrogatorio encaminado a determinar posible abuso sexual,
masturbacin, baos en tina y otros problemas. Esta
informacin se toma generalmente de la madre; pero
siempre que la edad y cooperacin de la nia lo
permi- tan, debemos tratar de hablar directamente
con ella.
SNTOMAS Y SIGNOS

El sntoma ms frecuente y que refieren ms de

95 % de las pacientes en consultas es el flujo genital,
luz, as como buscar lesiones de rascado y revisar
siempre la regin anal y sus mrgenes, ya que en
nuestra expe- riencia es muy comn encontrar
huevecillos e incluso larvas de oxiuro en las nias que
nos consultan por vulvovaginitis.
Exmenes complementarios. La literatura describe
toda una serie de tcnicas y mtodos para la toma de
muestras para examen microbiolgico. Dadas nuestras
condiciones actuales y basados en el resultado de la
experiencia de trabajo en consultas, nosotros
recomen- damos la toma de una muestra para exudado
vaginal y cultivo mediante el paso de un pequeo
hisopo de algo- dn previamente humedecido a travs
del orificio himeneal; cuando existe una buena
relacin mdico- paciente y la madre coopera, esto es
factible en un alto porcentaje de casos.
Resulta tambin de utilidad la realizacin de un
ras- pado anal para el diagnstico de parasitosis en los
ca- sos en que sta se sospeche. En aquellas
pacientes rebeldes al tratamiento, con frecuentes
recidivas o que presenten sangrado genital o mal olor
es recomenda- ble la realizacin de una ecografa, la
cual puede de- tectar la presencia de cuerpo extrao
en vagina.

La vaginoscopia slo se indicar en casos excepcionales y siempre cuando se hayan agotado todos
los procederes y maniobras diagnsticas. Tambin es
re- comendada en la extraccin de cuerpos extraos
va- ginales.
1.
a)

CLASIFICACIN ETIOLGICA
DE LAS INFECCIONES GENITALES EN LA NIA
Y ADOLESCENTE PREMENRQUICA

Leucorreas fisiolgicas:
Recin nacida.
b) Premenarqua.
2. Infecciones bacterianas inespecficas:
a) Higiene y aseo deficiente.
b) Agentes irritantes locales.
c) Cuerpos extraos.
3. Infecciones bacterianas especficas:
a) Secundarias a infecciones gastrointestinales.
b) Secundarias a infecciones respiratorias.
c) Secundarias a infecciones de la piel.
d) Secundarias a sepsis urinaria.
e) Secundarias a infecciones exantemticas.
4. Infecciones virales: herpes simple, condiloma
acu- minado, etc.
5. Infecciones por protozoos: Trichomonas.
6. Infecciones micticas: Candida albicans.
7. Infecciones de trasmisin sexual: en nia o adolescente sin relaciones sexuales, se debe descartar abuso sexual.
8. Otras causas.
TRATAMIENTO

El tratamiento de las vulvovaginitis est en estrecha relacin con la causa que la provoca. La gran
ma- yora de las pacientes responden a una
etiologa bacteriana inespecfica, que se resuelve en
un alto por- centaje con el cambio de hbitos
higinicos y educa- cin sanitaria.
El tratamiento especfico antibitico se indicar
cuando exista un diagnstico microbiolgico
definido; la administracin puede ser por va
sistmica o aplica- cin local. En nuestra experiencia
un alto porcentaje de estas pacientes responden
favorablemente a la aso- ciacin de medidas
higinicas y cremas antibiticas de uso local. En
casos muy especficos, cuando la pacien- te presenta
una amplia abertura himeneal y siempre precedida de
una adecuada explicacin a los familiares, hemos
utilizado con xito vulos antibiticos intravaginales.
No debemos olvidar la alta asociacin del parasitismo (oxiuro) con las vulvovaginitis. Ante esta afeccin siempre deben ser tratados tanto la paciente
como sus familiares ms cercanos o cuidadores.

HEMORRAGIAS GENITALES
EN LA INFANCIA
Y PREMENARQUA
A pesar de que el sangramiento genital en las nias y adolescentes premenrquicas no ha presentado
en nuestra experiencia una incidencia importante, no
es menos cierto de que cuando ocurre crea una gran
conmocin familiar, y en muchas ocasiones es un
pro- blema difcil de resolver por parte del mdico,
motivo por el cual describiremos de forma resumida
las princi- pales causas de sangramiento genital en
estas edades y su atencin.

HEMORRAGIA GENITAL
DE LA RECIN NACIDA
Esto lo podramos llamar una pseudomenstruacin, y se debe a la proliferacin del endometrio por
la accin de los estrgenos que la madre le ha
transferido a travs de la placenta. Esto se conoce
como crisis ge- nital de la recin nacida.
Exceptuando ste, cualquier otro sangramiento
durante la infancia debe ser motivo de preocupacin
y, por lo tanto, se debe remitir a la nia a un
especialista para valoracin y estudio.

CUERPO EXTRAO
Puede ser cualquier objeto cuya dimensin
permi- ta su introduccin en la vagina; es frecuente
el hallaz- go de papel higinico, monedas pequeas,
piedrecitas, fragmentos de juguetes y otros ms, los
cuales son in- troducidos en las nias pequeas
generalmente como consecuencia de maniobras
explorativas, por curiosi- dad o por masturbacin
(fig. 38.5).
Por lo general, en estos casos el interrogatorio es
infructuoso y no ayuda al diagnstico. Puede presentarse genitorragia, la cual con frecuencia es escasa,
oscura y acompaada de flujo con fetidez, que estar
en relacin con la constitucin del cuerpo extrao y
su tiempo de evolucin dentro de la vagina.
Ante la sospecha de cuerpo extrao debemos realizar una radiografa simple de la pelvis; en un gran
nmero de casos el objeto introducido es radioopaco
y permitir observar sus caractersticas y situacin.
De no confirmarse el diagnstico nos quedan otras
armas para investigar, como sera una ecografa
plvica y la vaginoscopia, que puede resultar
teraputica y diag- nstica, a la vez. Segn nuestra
experiencia, el uso de la ducha vaginal ha sido
realmente de gran utilidad, tanto diagnstica como

teraputica, porque en la mayora de los casos arrastra

al exterior el objeto extrao introdu-

Fig. 38.5. Cuerpo extrao en la vagina de una nia. Tomado de

FH Netter, op. cit.

cido, sobre todo cuando estos son muy pequeos

(frag- mentos de papel higinico, hisopos de algodn
reteni- dos, arena, etc.).
Por ltimo, recomendamos al mdico de familia
que cuando sospeche la presencia de un cuerpo
extrao remita siempre a la paciente al especialista,
ya que cuando se confirma el diagnstico, las
maniobras de extraccin deben ser muy cuidadosas
para evitar le- siones en las paredes vaginales,
especialmente cuando el objeto es puntiagudo o tiene
bordes cortantes, y, por tanto, la extraccin se har
bajo sedacin y anestesia.

INFECCIONES E INFESTACIONES
Como ya vimos previamente, tanto las
vulvovaginitis de larga duracin no tratadas, as como
aquellas secun- darias a infestacin por oxiuros,
pueden acompaarse

de un flujo sanguinolento. En estas pacientes el diagnstico de la infeccin causal y su tratamiento

resolve- rn el sangramiento la mayora de las veces.
Siempre debe realizarse un exhaustivo examen
fsico y un diagnstico diferencial con otras causas,
que pue- den concomitar.

TRAUMATISMOS Y HERIDAS
Estas son excepcionales en el primer ao de
vida. Por lo general aparecen cuando la nia
comienza a jugar, correr o hacer deportes. Se
describe clsica- mente la cada a horcajadas como
causa de la lesin, aunque puede ser tambin
producida en accidentes de trnsito (autos, motos y
bicicletas), que son de mayor gravedad.
Ante una paciente que consulte por sangramiento
secundario a trauma genital, debemos realizar un
exa- men fsico exhaustivo y un correcto
interrogatorio. Debe limpiarse bien la zona
traumatizada, retirar tejidos esfacelados y realizar
una hemostasia cuidadosa. Es- tas pacientes siempre
sern remitidas a una consulta de especialista o

Servicio de Urgencias, en dependen- cia de las

caractersticas y gravedad de las lesiones.
Queremos insistir que ante todo trauma genital en
nias, debe sospecharse y descartarse el abuso sexual,
el cual en pocas ocasiones es referido por la nia o sus
acompaantes, ya que generalmente esta informacin
es retenida por diversas razones o por ignorancia. No
debe dejarse de buscar signos de violencia en reas extragenitales, como mordidas, rasguos, equimosis, etc.
En determinadas situaciones, se hace necesaria la presencia del psiclogo en el manejo de estas pacientes.

OTRAS CAUSAS
Se describen tambin como causas de sangramiento
genital
en
nias
y
adolescentes
premenrquicas el prolapso de la mucosa uretral,
discrasias sanguneas, pubertad precoz y neoplasias,
entre otras.
Por suerte todas estas entidades son de escasa frecuencia, pero deben descartarse en una nia con
sangramiento genital y siempre estaremos en la
obliga- cin de buscar el sarcoma botrioide, que de los
tumores malignos de vagina, cuello y tero, es el ms

frecuente en las nias. Por todo esto, el mdico de

familia siem- pre debera remitir a estas pacientes a
una consulta de Ginecologa Infanto-Juvenil, donde
la nia ser estu- diada para su mejor diagnstico y
tratamiento. En al- gunas pacientes no se puede
determinar la causa de la hemorragia, y concluimos
que se trata de una hemo- rragia genital de causa
no conocida.

ALTERACIONES ANATMICAS
DE LOS GENITALES
La gran mayora de los trastornos ginecolgicos
prepuberales se pueden incluir en 3 grandes grupos,
hasta aqu hemos visto los que causan prurito y
secre- cin como las vulvovaginitis; tambin hemos
revisado el grupo de lo que sangra con todas sus
posibles cau- sas; ahora nos resta hablar de aquellas
entidades clni- cas que se caracterizan por el aspecto
anormal de los genitales, donde, entre otras,
mencionamos las si- guientes:
1.
2.
3.
4.
5.

Genitales ambiguos.
Aglutinacin de labios y vulva.
Quistes periuretrales de la recin nacida.
Variantes himeneales.
Otras.

Por su relativamente elevada frecuencia y por ser

una entidad de fcil diagnstico y atencin ambulatoria, slo nos referiremos a la aglutinacin de
labios y vulva, que es de todas las descritas la nica
que pue- de ser diagnosticada y tratada inicialmente
en el con- sultorio del mdico de familia.
Las nias con aglutinacin labial o vulvar suelen
ser llevadas al mdico por la distorsin anatmica
notoria que la alteracin produce. En ocasiones, la
aglu- tinacin es tan completa que parece que no hay
aber- tura a travs de la cual pueda orinar la
paciente.
A veces, los casos avanzados de aglutinacin se
confunden con un himen imperforado o genitales
am- biguos. En el primer caso, siempre se debe
encontrar un orificio uretral normal en el piso del
vestbulo, ape- nas por delante del himen
imperforado; este ltimo se observar en el mismo
plano que el orificio uretral en el piso del vestbulo.
Los tipos ms frecuentes de genitales ambiguos
estn presentes desde el nacimiento, en tanto que la
aglutinacin es una lesin adquirida. Los genitales
am- biguos resultantes de exceso de andrgenos en
el pe- rodo embrionario temprano, como la
hiperplasia suprarrenal congnita, hacen que los
labios menores se incorporen en la vaina anterior del
cltoris. En la agluti- nacin labial y vulvar avanzada
siempre es posible en- contrar una lnea de
demarcacin entre el capuchn clitordeo (prepucio)
y los labios menores, los cuales se localizan en la
lnea media bajo el cltoris.

La causa de la aglutinacin labial y vulvar parece

ser una combinacin de vulvitis leve y estado de
hipo- estrogenismo. Muchas nias con aglutinacin
evolu- cionan de forma totalmente asintomticas y
ms de 80 % de los casos se resuelve de manera
espontnea en 1 ao.
Si la paciente no tiene sntomas, el tratamiento se
limitar a eliminar el irritante que produjo la vulvitis:
un jabn o champ custico, tricocfalos, oxiuros,
Candida albicans o abuso sexual.
Cuando la nia presenta sntomas debido a
proble- mas relacionados con uretritis o se ha
dificultado su entrenamiento para el uso del servicio
sanitario (por- que se acumula orina arriba del tejido
aglutinado, lo cual mantiene
la
vulva
constantemente hmeda), la aplicacin tpica de
crema de estrgenos durante un perodo breve
(mximo 2 semanas) resolver la aglu- tinacin.
Tambin debe tratarse a la nia con aglutina- cin
casi completa.
La paciencia es importante en el tratamiento de
este problema y los familiares requieren de mucho
apoyo. No hay lugar para forzar manualmente la
sepa- racin de tejidos aglutinados, pues ello produce
dolor indebido a la nia; adems, las superficies
cruentas que se obtienen tienden en mayor medida a
reaglutinarse. Raras veces se requiere ciruga, que
debe reservarse para la aglutinacin prolongada,
cuando la nia ha de- sarrollado el equivalente de un
puente cutneo sobre la vulva.

TRASTORNOS DE LA PUBERTAD
No pretendemos en este captulo abordar el estudio de la pubertad y sus aberraciones. Slo nos
propo- nemos recordar algunos conceptos y definir la
actitud que se debe tomar con aquellas pacientes que
nos con- sultan por alteraciones de este proceso.
Existen muchas definiciones y conceptos sobre el
origen etimolgico de la palabra pubertad. Todos coinciden en aceptar su raz en la palabra latina
puberta, que para algunos significa maduracin, para
otros apa- ricin de vello pbico, etc. Lo que todos
reconocen es que la pubertad es la poca de la vida
en que comien- zan a manifestarse los caracteres
sexuales secunda- rios, se produce un rpido
crecimiento y desarrollo somtico y genital, y se
adquiere al final de la etapa la capacidad para la
reproduccin.
En esta transicin de nia a adulta ocurren cambios bioqumicos, anatmicos y conductuales, los
cua- les muestran algn grado de dimorfismo sexual.
La esencia de la pubertad est dada por el proceso de
maduracin del Sistema de Control Neuroendocrino

que inicia y mantiene la secrecin pulstil de GnRH,

del cual se derivan todos los dems cambios,
indepen- dientemente de su naturaleza. Tambin
todos los auto- res estn de acuerdo en concluir que
es prcticamente imposible fijar lmites exactos para
el comienzo de la pubertad.
Edad y aparicin de la pubertad. Como ya hemos mencionado no se puede fijar un lmite estricto
para la aparicin de los cambios puberales. Sobre stos van a incidir numerosos factores determinantes,
entre los que se encuentran los genticos, sexo, raza,
nutricin, factores ambientales y otros. De modo global se acepta que la pubertad debe iniciarse entre los
8 y 10 aos de edad y concluir 2 a 4 aos despus;
tam- bin se acepta que tiende a comenzar ms
temprano en la mujer que en el hombre, lo cual es en
parte res- ponsable de las diferencias en estatura
entre ambos sexos durante esta etapa.

DESARROLLO PUBERAL PRECOZ

Es dentro de los trastornos puberales la causa
ms comn de consulta en Ginecologa InfantoJuvenil y es ms frecuente en la hembra que en el
varn. Lo pri- mero que debemos determinar es si
estamos ante una verdadera pubertad precoz o ante
algn proceso que la semeje.
Se considera pubertad precoz cuando el
desarrollo puberal comienza antes de los 8 aos en la
nia y 9 aos en los nios.
Debe considerarse que la nueva aparicin de caracteres sexuales secundarios no constituye necesariamente evidencia del inicio de una pubertad
verdadera; es muy frecuente la falsa pubertad, que de
manera su- perficial no se diferencie de la verdadera.
Segn nues- tra experiencia, lo que ha predominado
son variantes fisiolgicas de la pubertad, como la
telarqua precoz y pubarqua precoz. Casi siempre se
presentan de forma aislada y no implican peligro
para la vida reproductiva de la paciente. Ante estos
casos siempre debe remitir- se a la nia a una
consulta especializada, ya sea de Ginecologa
Infanto-Juvenil o de Endocrinologa Peditrica. Es
muy importante conversar con la madre y
tranquilizarla, y explicarle que este proceso es una
variante fisiolgica del desarrollo sin repercusin
futu- ra para la nia.
En casos aislados, el motivo de consulta es un
sangramiento genital; si ste no es cclico y sobre
todo si no se acompaa de la aparicin de caracteres
sexua- les secundarios, no debe pensarse en pubertad
precoz, y debe de remitirse a la paciente para su
valoracin por el especialista en ginecologa
peditrica.

DESARROLLO PUBERAL RETRASADO

El retraso de la pubertad podemos definirlo
como la falta de desarrollo sexual, al menos 2
desviaciones estndar por debajo de la edad media
de inicio de la pubertad para el sexo del sujeto: se
consideran los 13 aos para las nias y los 14 aos
para los varones. Debemos destacar que en las
mujeres no es la ausen- cia de la menstruacin, sino
la no aparicin de ningn signo de desarrollo
puberal, por lo que podemos afir- mar que es una
entidad poco frecuente.
Cuando nos consultan por esta causa lo primero
que se debe definir es si se trata de una verdadera
pubertad retrasada o un simple retraso constitucional
y, sobre todo, definir si este retraso guarda relacin o
no con un problema de baja talla.
En estas pacientes debemos valorar los
elementos siguientes:
1. Edad y estadio puberal (Tanner):
a) Desarrollo mamario.
b) Vulva.
c) Vello pubiano.
2. Cronologa del brote estatural ponderal.
3. Relacin de dichos signos con la edad
Ante toda sospecha de posible retraso puberal, se
hace necesario remitir a la paciente a una consulta
es- pecializada, debemos conversar con la madre y
fami- liares y tranquilizarlos, as como tener en
cuenta que la paciencia es la teraputica inicial ms
adecuada. Otro elemento que se debe considerar son
los trastornos psicolgicos que se asocian tanto con
el desarrollo pre- coz como con el retraso puberal,
porque por lo general tienen consecuencias ms
negativas que el propio pro- ceso morboso. Por esta
razn, el apoyo emocional y la interconsulta con un
psiclogo reportan gran utilidad en la atencin de
estas pacientes.

HEMORRAGIA GENITAL
POSMENARQUA
Las hemorragias genitales posteriores a la
menar- qua tienen mltiples causas, y pueden
clasificarse de la forma siguiente:
1. Anovulatorias: inmadurez hipotalmica (SUD).
2. Central:
a) Neurgenas.
b) Tumorales.
c) Psicgenas.
d) Emocional, estrs y traumas.

3. Intermedia:

a) Nutricional.
b) Suprarrenal y tiroides.
c) Otras enfermedades endocrinas.
4. Gonadal:
a) Tumores productores de esteroides.
b) Insuficiencia luteal.
5. rgano blanco:
a) Hiperplasia endometrial.
b) Enfermedad inflamatoria plvica.
6. Trastornos de la hemostasia:
a) Complicaciones del embarazo.
b) Iatrognicos o medicamentosos.
De todas, las asociadas con la anovulacin y
la inmadurez hipotalmica son las que encontramos
con mayor frecuencia en la consulta de Ginecologa
Infanto- Juvenil, por lo que solamente
abordaremos en esta ocasin el diagnstico y
tratamiento del sangramiento uterino disfuncional.

SANGRAMIENTO
UTERINO DISFUNCIONAL
(SUD)
La hemorragia uterina disfuncional es la
urgencia ginecolgica ms frecuente de la
adolescente; este tras- torno se define como
hemorragia excesiva prolongada e irregular, que
anormal la hemorragia que se presenta con menos de
21 das, ms de 7 das y cantidad mayor que 80 mL.
ETIOLOGA

En casi 95 % de los casos, el SUD es producto de

la lenta maduracin del eje hipotlamo-hipfisoovrico en la adolescente, lo cual causa ciclos
anovulatorios. Por lo general, estas pacientes carecen
de retroalimen- tacin positiva necesaria para iniciar
una secrecin s- bita de LH y la ovulacin
subsecuente, a pesar de que poseen cifras
estrognicas foliculares aumentadas.
Altchek describe 2 tipos de hemorragia
anovulatoria irregular, ambas indoloras. Con mayor
frecuencia, la paciente presenta amenorrea durante 3
4 meses, des- pus sangra de 3 a 4 semanas y luego
se repite el ciclo. El otro es prdida sangunea
irregular por completo, en la que hay estimulacin
estrognica continua del endometrio sin oposicin,
el que se torna relativamente grueso, con
descamacin superficial e irregular.
Hay pacientes con ciclos ovulatorios con sangramiento intermenstrual, cuyo mecanismo es incierto.
En la ovulacin existe un descenso normal en la
concen- tracin de estrgenos a mitad del ciclo.

proviene del endometrio y no se rela- ciona con

lesiones anatmicas del tero.
Se estima que de 10 a 15 % del total de pacientes
ginecolgicas tienen sangramiento uterino disfuncional durante la adolescencia.
La falta de ovulacin (50 a 75 %) al comienzo
mens- trual es la causa corriente de la hemorragia
uterina disfuncional, y por eso algunos hablan de
sangramiento uterino anovulatorio.
Existe un perodo de riesgo fisiolgico de
hemorra- gia uterina disfuncional que comienza en
los inicios de la pubertad y que algunos autores lo
llevan hasta los 7 aos posteriores a la menarqua, o
sptimo ao gine- colgico (cuadro 38.2).
Cuadro 38.2. Ciclos anovulatorios
Porcentaje
55-82
30-55
20

Aos
2 aos posteriores a la menarqua
2-4 aos posteriores a la menarqua
Posterior a la menarqua

El ciclo menstrual normal se ha definido como

un intervalo promedio de 28 das (7 das) con
prdida sangunea de 4 das de duracin ( 2 3
das). El flujo menstrual normal es de casi 30
mL/ciclo, con un lmite mximo normal de 60 a 80
mL. Por tanto, se considera
En las hemorragias irregulares pueden determinarse concentraciones subnormales de FSH y estradiol en
la fase folicular, con disfuncin del cuerpo amarillo y
quiste lteo.
Desequilibrio de prostaglandinas. El endometrio
produce PGF2 alfa y PGE2 que aumenta en presencia
de isquemia hitica y necrosis, pero con predominio
de la primera. Se observan alteraciones en la razn
PGF2 alfa (vasoconstrictor) y PGE2 (vasodilatador)
en el SUD anovulatorio y ovulatorio. En el primer
caso, pa- rece haber menos disponibilidad de cido
araquidnico, precursor de la sntesis de
prostaglandinas. La razn de PGF2 alfa: PGE2
tambin est disminuida, con lo que predomina el
efecto de vasodilatacin. Hay rela- cin inversa entre
la razn de PGF2 alfa:PGE2 end- gena y la prdida
sangunea menstrual.
Las pacientes con SUD ovulatorio tienen mayor
biodisponibilidad de cido araquidnico, el cual
modifi- ca la razn de prostaglandinas. Se supone que
el au- mento de cido araquidnico satura la va de
PGF2 alfa y aumenta la presencia de prostaglandinas
vaso- dilatadoras. Hay un aumento de receptores de
PGE2.
DIAGNSTICO

Es un diagnstico de exclusin, por lo que ante

la paciente con sangramiento genital, debemos
contestar 3 preguntas:
1. Es de origen uterino la hemorragia?
2. Es anovulatoria?

3. Ocurre en ciclos ovulatorios (tal vez tienen

causa orgnica)?
Para llegar a despejar estas interrogantes debemos seguir los pasos siguientes:
1. Historia clnica detallada.
2. Exploracin fsica completa.
3. Clasificacin de la anomala menstrual:
a) Polimenorrea.
b) Hipermenorrea.
c) Metrorragia.
d) Hemorragia irregular cclica menstrual o a
par- tir de la menarqua.
e) Trastornos de la coagulacin.
f) Menstruacin cclica regular con prdida
inter- menstrual.
g) Trauma, plipo, lesin cervical o infeccin.
h) Menstruaciones con ciclos mayores que 40
das.
- Ciclos anovulatorios.
- Ovarios poliqusticos.
- Lesin central.
4. Revisin de los puntos de referencia puberales:
a) Telarqua (buscar galactorrea).
b) Pubarqua.
c) Adrenarqua.
d) Menarqua.
e) Crecimiento lineal
5. Anamnesis sexual:
a) Afecciones generales.
b) Medicamentos.
c) Antecedentes de trastornos de coagulacin.
Pruebas bsicas de laboratorio. Estas son las
siguientes:
1. Hemograma completo.
2. Coagulacin y sangramiento.
3. Cuantificacin hormonal (TSH, FSH).
TRATAMIENTO

Las metas del tratamiento clnico dependen de un

diagnstico causal correcto: las medidas diagnsticas
y teraputicas iniciales cumplirn 2 metas: el control
inmediato de la hemorragia, en especial cuando es
abun- dante y constituye una amenaza para la salud,
y la pre- vencin de episodios subsecuentes
similares, por lo general al restablecer hemorragias
cclicas.
Los principios generales del tratamiento son:
1. Hacer el diagnstico (diagnstico diferencial).
2. Valoracin de la paciente.
3. Individualizacin del tratamiento.

4. Observacin continua.
5. Estimacin de la prdida en la hemorragia
activa:
a) Anamnesis.
b) Examen fsico.
c) Hemograma completo.
d) Estudio de coagulacin.
e) Glicemia.
f) Orina.
6. Magnitud del sangramiento uterino disfuncional:
a) Hemoglobina en 12 g o mayor:
- Educacin.
- Calendario menstrual.
- Suplemento de hierro.
- Reevaluacin peridica.
b) Hemoglobina entre 10 y 12 g (Hto. en 30):
- Educacin.
- Calendario menstrual.
- Suplemento de hierro.
- Ciclos de progestinas o anticonceptivos orales.
- Reevaluacin en 6 meses.
c) Hemograma menor que 10 g (Hto. menor que 30):
- Sangramiento no activo:
Educacin.
Suplemento de hierro y transfusin.
Ciclos de progestinas o anticonceptivos
ora- les.
Reevaluacin en 3 meses.
- Presencia de hemorragia.
Reposicin sangunea.
Reemplazo de fluidos.
Estrgenos conjugados e.v. + progesterona
parenteral.
En ocasiones es necesario realizar
legrado de la cavidad endometrial.
La hemorragia uterina disfuncional en no pocos
casos puede ser tratada de forma ambulatoria,
porque tiene una buena respuesta al uso de los
anticonceptivos orales en forma cclica, ya que estos
reducen el san- gramiento menstrual en 60 % de las
pacientes con te- ro normal. En otras pacientes se
hace necesario el uso de productos hormonales de
uso parenteral en dosis altas, sobre todo en el
tratamiento inicial. Estas adoles- centes, as como
aqullas que se presentan con una hemorragia
intensa, deben ser valoradas y tratadas siempre por
un especialista, el cual conoce toda la gama
teraputica, tanto hormonal como quirrgica, de
posi- ble aplicacin.
El pronstico a largo plazo para las adolescentes
que padecen de esta afeccin es difcil. Se acepta

que alrededor de 5 % nunca ovularn, mientras otras

sufri-

rn sangramiento disfuncional recidivante con las

mo- lestias que esto acarrea. Las pacientes que
regulan sus ciclos despus del tratamiento
presentan un pronstico ms favorable; no
obstante, debemos considerar siem- pre que la
adolescente que padece de sangramiento uterino
disfuncional tendr un riesgo ms elevado de
anemia,
infertilidad,
abortos
espontneos,
hiperplasia endometrial y carcinoma de
endometrio.

AFECCIONES MAMARIAS
EN NIAS Y ADOLESCENTES
Las enfermedades de las mamas en la etapa
infanto-juvenil no tienen una frecuencia elevada,
se- gn reporta la bibliografa; representan
alrededor de 6 % de la morbilidad en las menores
de 10 aos y ocu- pan entre 9 y 10 % en el grupo
de 10 y 19 aos. Segn nuestra experiencia esta
frecuencia es an mucho menor y est

TRASTORNOS MAMARIOS EN NIA

PREPBER
Hipertrofia neonatal. La origina la estimulacin
hormonal pasiva de la vida fetal. Es independiente
del sexo y puede acompaarse de secrecin calostral,
por lo general regresa varias semanas posnacimiento,
aun- que puede persistir mientras se reciba lactancia
mater- na. La nica conducta recomendable es la
observacin.
Telarqua prematura. Es el crecimiento mamario
en nias menores de 8 aos, sin que aparezca otro
sig- no de actividad hormonal a distancia. Esta puede
ser debida a diversas causas, entre las que se
encuentra la administracin de estrgenos exgenos,
ya sea en ali- mentos, cremas, etc. A veces se ha
descubierto que la menor tomaba a escondidas los
anticonceptivos orales de la mam. Otro elemento
que se debe considerar es la existencia en algunas
nias de una susceptibilidad exagerada a los
alimentos que contienen hormonas, que de alguna
manera puedan ejercer este efecto.
La conducta ante estos casos es tratar de encontrar el factor causal y eliminarlo. Con esta simple
me- dida la mama regresa a su aspecto normal en
breve plazo, pero se recomienda la observacin
evolutiva.
Telarqua precoz. Es cuando aparece en la nia
menor de 8 aos un crecimiento mamario que
concomita con otros signos de actividad hormonal a
distancia. Este crecimiento puede resultar uni o
bilateral, y este ltimo es el que vemos con ms
frecuencia, casos ante los cuales debemos descartar

representado alrededor de 3 % del total de las nias

y de 5 % del total de las adolescentes, como motivo
principal de consulta.
Estas afecciones tambin varan de acuerdo con
la edad, por lo que la morbilidad en las nias ser
dife- rente que en las adolescentes. Por eso, para
facilitar su diagnstico y atencin las abordaremos
de acuerdo con estos grupos (fig. 38.6).
Fig. 38.6. Exploracin de mama.

Las anomalas congnitas fundamentales son:

1. Atelia: agenesia del pezn.
2. Alteraciones del desarrollo del pezn: plano,
um- bilicado y fisurado.
3. Politelia: pezones supernumerarios.
4. Amastia: ausencia del botn mamario (se asocia
a sndrome de Poland).
5. Polimastia: mamas supernumerarias.
siempre la pubertad precoz, mediante la realizacin de
estudios hormonales, edad sea, ecografa plvica y
otros exmenes.
Linfangiomas, hemangiomas o linfohemangiomas.
Se presenta en la primera infancia como una
tumoracin blanda, incolora, a veces renitente, con
coloracin rojiza cuando hay componente vascular;
estos casos deben ser siempre valorados por
especialistas y su tratamien- to es quirrgico.

CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE

UNA TELARQUA EN EL CONSULTORIO
DEL MDICO DE FAMILIA

Se debe realizar la historia clnica completa:

Anamnesis. Descartar ingesta hormonal durante el
embarazo, traumas obsttricos, prematuridad y conocer hbitos alimentarios.

Examen fsico completo. Insistir en el peso y la

talla, as como un minucioso examen de las mamas
que incluya la medida de sus dimetros y detallar los
ca- racteres del pezn. Siempre debemos descartar
la presencia de un tumor abdominal, as como
confirmar

la integridad de los genitales y pesquisar signos de

ac- tividad hormonal a distancia.
Completada la anamnesis y el examen fsico, se
deber remitir a la paciente a la Consulta de
Ginecologa Infanto-Juvenil para su estudio y
tratamiento.

TRASTORNOS MAMARIOS
EN LAS ADOLESCENTES
Ingurgitacin dolorosa. Propia de la pber. Se
manifiesta por dolor en el desarrollo del botn
mama- rio durante el inicio del desarrollo de los
caracteres se- xuales. La conducta es tranquilizar a la
paciente y a la familia e informarle que esto es parte
de un proceso normal del desarrollo.
Asimetra. Es comn que una de las mamas comience su crecimiento antes que la otra, por lo
general, meses despus estas diferencias desaparecen
y al fi- nal del desarrollo son similares, aunque
algunas veces se mantiene la asimetra. La conducta
ser siempre esperar el final del desarrollo mamario
(estadio V de Tanner) y tranquilizar a la paciente y su
familia. En presencia de grandes asimetras o cuando
sta produ- ce trastornos psicolgicos, puede
valorarse la ciruga esttica (fig.38.7).

Fig. 38.7. Trastornos mamarios en adolescentes: asimetra de mama.

Hipoplasia. Escaso desarrollo del tejido

mamario. Casi siempre obedece a una condicin
familiar o esca- sa estimulacin estrognica. No
tiene tratamiento es- pecfico.
Hipertrofia virginal. Crecimiento masivo de las
glndulas mamarias de causa desconocida durante la
pubertad. El tratamiento es la reduccin quirrgica
cuando el volumen de las mamas ocasiona molestias
o deformidad importante.
Galactorrea. Secrecin lctea anormal. Puede ser
resultado de un estado de hiperprolactinemia o ser
con- secuencia de tratamientos con esteroides y otros
medi- camentos hormonales. Estas pacientes se deben
remitir siempre a una consulta especializada.
Atrofia. Involucin del tejido mamario. Puede
ver- se en jvenes que se someten a dietas estrictas, y
es poco frecuente en la prctica diaria.
Mastitis. Inflamacin y supuracin de la mama.
La
mayora
de
las
veces
evoluciona
satisfactoriamen- te con medicacin antibitica y
antinflamatoria. Se re- comienda el drenaje
quirrgico, slo cuando se confir- ma la presencia de
abscesos.
Ndulos y tumores. Se reconoce como el ms comn al fibroadenoma, el cual representa alrededor de
95 % del total de todos los tumores extirpados en
ado- lescentes. Tambin pueden encontrarse
cistosarcoma filoides, papilomatosis juvenil,
papilomas intraduc- tales, necrosis grasa y otros.
Ante el diagnstico de una tumoracin mamaria, se
debe remitir siempre a la pa- ciente a consulta
especializada.
Otras afecciones. Entre stas se hayan el eczema de la mama, escabiosis del pezn, y la falta de
de- sarrollo mamario. Esta ltima produce trauma
psquico importante en las pacientes y se asocia con
frecuencia a malformaciones congnitas o son de
causa iatrog- nica (extirpacin del botn mamario,
castracin qui- rrgica, radiaciones, etc.).
Como conclusin podemos afirmar que las afecciones mamarias son parte de las principales causas
de consulta en ginecologa infanto-juvenil; se
conside- ra la telarqua prematura como la afeccin
ms fre- cuente en la nia y casi siempre se asocia la
ingestin de alimentos contaminados por estrgenos.
Por suerte ms de 70 % del total de estas pacientes
remiten es- pontneamente al suprimir estos
alimentos de la dieta. El fibroadenoma es la afeccin
mamaria ms fre- cuente en las adolescentes; segn
diversas estadsticas, representa entre 60 y 68 % de
todas las afecciones
mamarias reportadas en este grupo.

Por todo lo antes expuesto, el mdico de familia

debe estar informado y capacitado en la pesquisa y
diagnstico de estas entidades, las cuales deber remi-

tir siempre al gineclogo infanto-juvenil para su

confir- macin diagnstica y tratamiento.

salud materno- infantil con un enfoque biologicista y

basado en el binomio madre-hijo. Estos conceptos
fueron evolucio- nando a partir de este momento y,
SALUD REPRODUCTIVA
aunque la planifica- cin familiar se mantena como
eje central, se comienza a notar un cambio en el
DE LA ADOLESCENTE
enfoque, y la mujer empieza a ganar espacio hasta
El concepto salud reproductiva es de uso
convertirse en el centro de los debates: se perfilan con
recien- te dentro del trabajo mdico; surge en 1994
ms fuerza los enfoques biosico- sociales, los cuales
en el mar- co de las sesiones de la Conferencia
llegan a su punto culminante en la antes mencionada
Internacional de Poblacin y Desarrollo celebrada
Conferencia de El Cairo, donde se produce un
en El Cairo, pero su gestacin y evolucin ocurri
cambio decisivo en las polticas de pobla- cin,
algn tiempo atrs.
pasando de lo demogrfico a las perspectivas en la
Al concluir la Segunda Guerra Mundial, a
calidad de la vida del ser humano, lo cual da lugar al
media- dos de la dcada de los 40, el mundo entra
concepto actual de salud reproductiva.
en una eta- pa de recuperacin de los daos y
Concepto actual de salud reproductiva. Estado de
secuelas de este holocausto. Los aos 50 se
completo bienestar fsico, mental y social, y no
caracterizan por una apa- rente recuperacin
mera- mente la ausencia de enfermedad o dolencias,
econmica que trae aparejado un crecimiento
en todos los aspectos relacionados con el sistema
descontrolado de la poblacin mundial. Ya a fines
reproducti- vo, sus funciones y procesos. Implica que
de esta dcada e inicios de la de los 60 se colas personas sean capaces de llevar una vida sexual
mienza a reconocer y divulgar la importancia de los
segura y satis- factoria, que tengan la capacidad de
Programas de Planificacin Familiar, con un
reproduccin y la libertad de decidir, con qu
enfoque muy dirigido a la anticoncepcin y con el
frecuencia procrean, debern ser informados y tener
objetivo de detener el crecimiento desordenado de
acceso a mtodos de regulacin de la fecundidad para
la poblacin mundial.
su eleccin (seguros, efectivos, f- ciles de usar y
Posteriormente en los aos 70 a este propsito
aceptables), as como a otros mtodos de regulacin de
meramente demogrfico se le incorpora la
la fecundidad. Tambin es el derecho a tener servicios
preocupa- cin por aspectos relacionados con la
de salud apropiados que permitan a la
mujer tener un embarazo y parto seguros y provean a
10. Salud reproductiva y sexual del adolescente y
las parejas de mayores posibilidades de tener un hijo
de la mujer climatrica.
saludable.*
11. Conductas sexuales peligrosas.
Los sistemas nacionales de salud en
12. Salud reproductiva, medio ambiente y
corresponden- cia con este concepto debern poseer
actividad la- boral.
servicios de sa- lud reproductiva y salud sexual, los
cuales garantizarn que en el proceso reproductivo se
Por todo esto decimos que el trabajo en la esfera
logre la superviven- cia, crecimiento y desarrollo del
de la ginecologa infanto-juvenil va a estar
nio; la sexualidad, educacin y salud del
relacionado prcticamente con 100 % de estos
adolescente, la prevencin y el manejo de los
componentes o pi- lares de la salud reproductiva y
trastornos reproductivos y de la salud de la mujer y
sexual, por lo que se impone su conocimiento y
el hombre, incluyendo el climaterio y la ter- cera
dominio, lo cual es extra- polable al mdico general
edad.
integral.
Los principales componentes de la salud reproADOLESCENCIA Y SALUD
ductiva y sexual son:

REPRODUCTIVA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

La situacin de la mujer y la nia.

La planificacin familiar.
La maternidad segura.
El aborto.
Infecciones genitales, ETS y SIDA.
Infertilidad.
Cncer de rganos reproductivos.
Nutricin.
Salud del infante y el nio.

En la actualidad los adolescentes se ven afectados

por un porcentaje desproporcionado de embarazos no
planificados, enfermedades de trasmisin sexual (incluido el SIDA) y otros problemas graves de salud
reproductiva.
Se calcula que aproximadamente la mitad del total
de las infecciones por VIH en el mundo ocurren en
personas menores de 25 aos de edad (segn la

OMS). En los pases desarrollados se reporta que 2

de cada

3 ETS diagnosticadas ocurren en adolescentes, y se

considera que esta proporcin es todava mayor en
los pases en vas de desarrollo.
Ms de 10 % de los nacimientos que se registran
anualmente en el mundo se producen en madres adolescentes; Cuba muestra un indicador de 17 % y se
halla entre las naciones con un ndice elevado. Se
con- sidera que el embarazo en las adolescentes,
incluso aqul que es deseado, lleva implcito un
incremento en los riesgos tanto para la madre como
para el feto y futuro recin nacido. Por ello se acepta
que la mortali- dad infantil en los hijos de madres
adolescentes puede llegar a resultar hasta 30 veces
ms elevada que en los nios de madres adultas
(segn la OMS).
Alrededor de 2 000 000 de adolescentes son sometidas anualmente a un aborto en los pases en
desa- rrollo, casi siempre en condiciones de riesgo, y
se ha informado que una de cada tres mujeres que
acuden al hospital solicitando asistencia por
complicaciones de un aborto son menores de 20
aos. Cuba presenta una situacin similar, con la
diferencia de que en nuestro pas el aborto se realiza
en condiciones adecuadas y por personal calificado,
lo cual ha reducido las compli- caciones inmediatas
del proceder, como perforaciones uterinas,
laceraciones del cuello, hemorragia e infec- ciones,
no as las secuelas a mediano o largo plazo, entre las
que se destacan mayor riesgo de embarazo ectpico,
infertilidad e inflamacin plvica.
Prcticamente toda la problemtica en salud
repro- ductiva del adolescente se vincula a la
tendencia de los jvenes a practicar conductas
sexuales riesgosas, en- tre las que se destacan:
1. Inicio cada vez ms precoz de la vida sexual.
2. Poco reconocimiento de los riesgos.
3. Las relaciones sexuales son imprevistas y
ocurren en lugares y situaciones inapropiadas.
4. Continuos cambios de pareja (promiscuidad).
5. Poco conocimiento de la sexualidad.
6. No se plantean juntos el control del embarazo.
7. Poco conocimiento y uso de anticonceptivos.
8. Insuficientes conocimientos sobre las ETS y su
prevencin.
Por todo lo aqu expuesto, se consideran a los
ado- lescentes como un sector de la poblacin con un
riesgo reproductivo elevado, lo cual puede facilitar
la ocurren- cia de dao reproductivo que es un
resultado no desea-

Segn la OMS-CIPD, en la Conferencia Internacional de Poblacin y Desarrollo, celebrada en El Cairo, 1994.

do en el proceso de la reproduccin y que pueden

ter- minar en enfermedad o muerte.
El equilibrio entre el estado de salud y dao
repro- ductivo va a depender de la incidencia o no de
los fac- tores de riesgo reproductivo.
Factores de riesgo reproductivo. Caractersticas
biolgicas, psquicas, genticas, ambientales,
sociales, culturales, econmicas o polticas,
asociadas con una probabilidad incrementada de
experimentar un dao durante el proceso de la
reproduccin.
Los factores de riesgo reproductivo pueden ser
identificados antes de que produzcan el dao que
pre- dicen. Esto nos va a permitir poder incidir con
accio- nes de salud sobre ellos para eliminarlos,
modificarlos o al menos controlarlos.
En nuestro trabajo con los adolescentes cubanos
hemos podido identificar los siguientes factores de
ries- go reproductivo, como los de mayor
importancia:
1. Inicio precoz de relaciones sexuales.
2. Promiscuidad sexual.
3. Escaso conocimiento y uso de mtodos anticonceptivos.
4. Incremento del aborto.
5. Infecciones genitales y ETS.
6. Embarazo no planificado.
Para poder garantizar el xito de nuestro trabajo
con vistas a eliminar, modificar o controlar estos
facto- res de riesgo reproductivo, debemos tener en
cuenta algunos elementos que inciden en este sector
de la po- blacin.
Perspectivas de gnero. Estas se determinan en
gran medida por las condiciones sociales y
culturales, configuran la forma en que los
adolescentes perciben la sexualidad y desempean
una importante funcin en el acceso a la informacin
y los servicios.
Educacin en salud sexual. Esta generalmente
retrasa el inicio de la vida sexual activa entre los
jve- nes y les ayuda a evitar conductas de riesgo
cuando son iniciadas.
Programas para la juventud. Consiguen el xito
cuando se logra la participacin de los jvenes,
padres y lderes comunitarios.
Presiones psicolgicas y sociales. Es necesario
conocerlas, pues son de gran peso en la actitud y
con- sideraciones de los jvenes hacia los servicios
de salud reproductiva.

Medios de difusin masiva. Tienen una importante

funcin en la informacin de los jvenes respecto a
cues- tiones importantes de su salud reproductiva, as
como de la existencia de estos servicios y como acceder
a ellos.

Hasta aqu hemos realizado una exposicin

muy general sobre la salud reproductiva y muy
especial- mente sobre la de los adolescentes.
Resulta imposible y no es objetivo de este texto
desarrollar todos y cada uno de los factores de
riesgo reproductivo en los ado- lescentes y cmo
enfrentar el trabajo con ellos. Pero por su
trascendencia e importancia para el trabajo del
mdico de familia, slo nos referiremos a 2 de
stos: las enfermedades de trasmisin sexual y la
anticon- cepcin en los adolescentes.
La actual epidemia de ETS es la mayor
amenaza para la salud de los adolescentes. Esto
incluye el ries- go de infertilidad, cncer y muerte.
Las ETS represen- tan la ms diseminada y
devastadora enfermedad que enfrentan los jvenes
en nuestros das.
Los adolescentes y los adultos jvenes (menores
de 25 aos) constituyen ms de la mitad de los 20
000 000 de casos de ETS que se reportan
anualmente en los Estados Unidos. El 25 % ocurre
en aqullos que an no han concluido la enseanza
media. Un tercio del total de todos los casos de
gonorrea reportados co- rresponden a jvenes entre
15 y 19 aos de edad, po- niendo en evidencia que
las ETS son una realidad y una problemtica
crucial en la adolescencia.
Las ETS pueden prevenirse y muchas son curables si los jvenes infectados concurren a los
se consideran inmunes e invulnerables y niegan los
ries- gos, mientras otros no consideran la posibilidad
real de que su pareja est infectada. Incluso, ante la
presen- cia de los sntomas existe una fuerte
tendencia a negar la enfermedad y dilatar la consulta
mdica y el trata- miento.
Los adolescentes habitualmente no planifican sus
relaciones sexuales y stas ocurren en situaciones y
lugares poco propicios, lo que conspira contra el uso
de medidas profilcticas para evitar las ETS.
La situacin actual epidmica de las ETS,
combi- nado con las actitudes y conductas de los
adolescentes en las esferas sexuales, convierten esta
situacin en una bomba de tiempo. Esto slo puede
combatirse con un incremento en la informacin a
los jvenes sobre las ETS: mientras ms preparados
estn mejor podrn enfrentar estos riesgos. Cuando
ellos logren reconocer y aceptar los riesgos que
afrontan al tener actividad sexual sin proteccin,
comenzarn a valorar y practi- car relaciones
sexuales protegidas.
PREVENCIN

servicios mdicos. Cuando esto no sucede y los

jvenes tratan de curarse por otras vas o tratan de
ocultar su enfer- medad, lo que hacen es dilatar su
diagnstico y trata- miento y de hecho empeoran los
resultados. Las ETS se convierten, pues, en un
asunto de vida o muerte.
FACTORES DE RIESGO

Los adolescentes constituyen el grupo de poblacin con mayor riesgo de presentar ETS lo cual est
dado fundamentalmente por sus conductas sexuales,
aunque algunos de los factores de riesgo son
atribuibles a sus caractersticas biolgicas.
Se conoce que las clulas de la vagina y el crvix
son ms susceptibles a la infeccin en la nia y la joven; estas clulas y el medio vaginal van a sufrir
cam- bios durante la adolescencia, que hacen que al
final de sta exista una mayor resistencia a las
infecciones. Por eso, las adolescentes, sobre todo en
los estadios ms precoces, tienen mayor riesgo de
contraer una ETS que una mujer adulta, cuando
tienen relaciones sexua- les con un hombre
infectado.
Independientemente de lo antes expuesto, el riesgo de contraer una ETS durante la adolescencia est
relacionado fundamentalmente con las conductas
sexuales riesgosas. Los adolescentes son ms
propen- sos a correr riesgos sexuales sin tomar en
considera- cin sus posibles secuelas a largo plazo.
Por lo general,
Como todos conocemos las ETS slo se trasmiten
mediante el contacto sexual de una persona infectada
con una sana: esto significa cuando las secreciones del
pene, vagina o cervicales de una persona infectada
entran en contacto con la superficie mucosa o soluciones de continuidad en la piel de su pareja. A mayor
nmero de contactos sexuales, se incrementa el riesgo
de contraer una ETS. El riesgo tambin es ms elevado en las relaciones con penetracin, en comparacin
con los toques y juegos sexuales.
En la actualidad se preconiza la prctica del sexo
seguro; sin embargo, lo real es que el nico sexo seguro es la prctica de la abstinencia sexual y algunos
ado- lescentes sern capaces de aceptar la
abstinencia cuando se les explican las ventajas de
retardar el inicio de su vida sexual.
Si el trabajo educativo e informativo se realiza de
una manera correcta, sistemtica y por etapas, se logra que al menos 50 % de los adolescentes pospongan
por un perodo que oscila entre 2 a 3 aos el inicio de
su actividad sexual, en comparacin con lo que sucede
cuando esta educacin no se brinda o se hace sin cumplir los requerimientos necesarios.

Cuando no se logra que los adolescentes acepten

la abstinencia sexual, debemos tratar al menos que
adopten mtodos preventivos y conductas sexuales
que reduzcan el riesgo de infeccin, entre los que se
distin- guen los siguientes:
1. Uso sistemtico del condn masculino o femenino.
2. Limitar el nmero de parejas sexuales (no ser
pro- miscuo).

3. Seleccin adecuada de la pareja o lo que es lo

mis- mo, evitar parejas promiscuas o un
antecedente de promiscuidad sexual.
4. Practicar la fidelidad mutua.
5. Controlar sistemticamente la aparicin de sntomas y signos sugestivos de ETS tanto en s mismos como en sus parejas y acudir
inmediatamente al mdico de la familia si stos
se presentan.
DIAGNSTICO DE LAS ETS

Las ETS presentan una gran variedad de

sntomas y signos que en ocasiones se asemejan a
otras entida- des, lo que puede confundir al mdico
no bien entrena- do en su diagnstico; por lo general
los sntomas son ms abundantes en el varn que en
la mujer, lo que demora en ella el diagnstico y
tratamiento y, por lo tanto, el pronstico es peor.
Entre los sntomas ms comunes en las mujeres
se encuentran:
Dolor abdominal. Cuando aparece puede indicar
que el proceso infeccioso ha ascendido y se ha diseminado a tero, trompas de Falopio, ovarios y en
oca- siones al peritoneo. Es el cuadro tpico de la
enfermedad inflamatoria plvica, que puede
acompaarse o no de otros sntomas como fiebre,
nuseas y vmitos. La causa ms comn de este
cuadro es la gonorrea y la clamidiasis.
Leucorrea. La presencia de una leucorrea purulenta, mucopurulenta, blanca grumosa o amarillover- dosa, puede reflejar la presencia de una ETS; si
no se relaciona con otros sntomas puede tratarse de
una vulvovaginitis, cervicitis o ambas. Cuando se
asocia dolor plvico y fiebre, entra a formar parte del
cuadro clnico de la enfermedad inflamatoria plvica,
cuya cau- sa y sntomas ya hemos comentado. Por lo
general, las vulvovaginitis por ETS responden casi
siempre a una infestacin por trichomonas, monilias
o vaginosis bac- teriana.
Uretritis. La secrecin purulenta por la uretra es
mucho ms comn en el varn que en la mujer, pero
en ocasiones puede tambin presentarse dentro del
cua- dro clnico general de las ETS en la mujer.
Sepsis urinaria. La cistitis y sepsis urinaria causada por ETS es poco comn, pero se describe la posibilidad de que las ETS debuten con un cuadro
tpico de infeccin urinaria; la aparicin de estos
sntomas en un perodo de 24 a 72 horas posteriores
a una relacin sexual no protegida debe hacernos
sospechar este diagnstico.

Presencia de verrugas, lceras y fisuras genitales. La aparicin de estas lesiones nos debe hacer
descartar la infeccin por ETS, las ms comunes son
el condiloma acuminado (PVH), condiloma plano
(sfi- lis), herpes simple genital (lceras y fisuras) y
el chan- cro sifiltico.
Adenopatas inguinales. La presencia de ndulos
o adenopatas inguinales debe hacernos indagar por
antecedentes de lceras u otras lesiones genitales sugestivas de ETS, por lo que siempre debemos
pesqui- sarlas ante estas manifestaciones.
Por ltimo, no debemos dejar de mencionar el
SIDA, la ms temida y letal de todas las ETS, con un
gran polimorfismo sintomtico, caracterizado
fundamen- talmente por astenia, prdida de peso,
diarrea crnica, febrcula y la aparicin de
infecciones oportunistas; se describe tambin la alta
asociacin de la infeccin por VIH con otras ETS,
por lo que siempre que sospeche- mos la presencia
de una ETS debemos indicar un exa- men para
pesquisa de infeccin por VIH.
CONDUCTA QUE SE DEBE SEGUIR ANTE
LA SOSPECHA DE UNA ETS

La gran mayora de las ETS si se diagnostican

opor- tunamente y se tratan correctamente, son
curables, lo que no garantiza que en ocasiones
queden secuelas posteriores que afecten la salud
reproductiva. Es muy importante una conducta
correcta y bien dirigida ante la sospecha, para el
diagnstico temprano de las ETS si hay presencia de
cualquiera de los sntomas antes descritos en
adolescentes sexualmente activos. El vn- culo entre
el comienzo de los sntomas y signos con la
proximidad de un contacto sexual no protegido nos
obli- ga a pensar siempre en el diagnstico de una
ETS. Tambin debemos tomar en cuenta las
caractersticas psicosociales del adolescente, medio
familiar, costum- bres y conductas sexuales.
Ante la sospecha de una ETS debemos persuadir
al adolescente para que traiga a su pareja con el
obje- tivo de examinarla. Si se confirma el
diagnstico, esta persuasin debe convertirse en
compulsin, y se debe hacer la notificacin oficial de
las entidades, lo cual es un requerimiento obligatorio.
Mientras el adolescente est bajo tratamiento,
debe abstenerse de tener relaciones sexuales y el
perodo de abstinencia ser determinado por el
mdico de acuer- do con la evolucin del proceso
morboso.
Es importante mantener un control peridico y
su- pervisin de aquellos adolescentes que han
padecido en alguna ocasin de una ETS, pues se

describe entre stos una alta tendencia a recidivas o

reinfestaciones;

nunca debemos desaprovechar la oportunidad de

una consulta, para educar al adolescente en relacin
con las ETS, as como su prevencin y diagnstico,
y, sobre todo, para explicarle la importancia de
evitar las prc- ticas sexuales riesgosas.

otros elementos, como son: la informacin bsica

sobre la sexualidad, las caractersticas del ciclo
menstrual, las dificultades de comunicacin,
inexperiencia sexual, embarazos an- teriores y la
presin de los compaeros y el medio familiar.
Cuando se analiza la seleccin del mtodo
anticon- ceptivo que se va a indicar a una
adolescente debemos tener en consideracin 2
requisitos fundamentales:

ANTICONCEPCIN
EN LA ADOLESCENCIA
Muchos adolescentes comienzan a tener
relacio- nes sexuales sin haber recibido
informacin exacta sobre la sexualidad y la salud
de la reproduccin. Esta falta de informacin es, en
la actualidad, la responsa- ble de la alta incidencia
de embarazos no planificados y de enfermedades
de trasmisin sexual que se repor- tan en los
adolescentes.
Para lograr buenos resultados en la prevencin
de los embarazos no deseados en la adolescencia,
se hace imprescindible una educacin sexual
correcta y ade- cuada. El buen asesoramiento
ayudar a los adoles- centes a realizar una correcta
eleccin del mtodo anticonceptivo que debern
utilizar cuando inicien su vida sexual.
Aunque no existen razones biomdicas para
con- traindicar ningn anticonceptivo, slo por
razones de edad deben tomarse en consideracin
d)Exploracin de conocimientos bsicos de
sexua- lidad y reproduccin.
e) Indagar sobre estabilidad de la pareja.
f) Caractersticas de salud mental y conflictos
psi- cosociales o ambos.
g) Relaciones familiares.
2. Examen mdico general:
a) Toma de signos vitales.
b) Peso, talla y valoracin nutricional.
c) Examen fsico de cabeza y cuello.
d) Palpacin abdominal.
e) Exploracin de extremidades y columna
verte- bral.
3. Examen ginecolgico:
a) Evaluacin del estado o nivel de desarrollo
pube- ral mediante la determinacin de los
estadios de Tanner:
- Desarrollo mamario.
- Vello pubiano.
- Vello axilar.
b) Examen de los genitales externos:
- Examen con valvas y espculo.
- Tacto bimanual.

1. Peligros mdicos del embarazo.

2. Ventajas y desventajas, efectos secundarios y peligros del uso de los anticonceptivos en la
adoles- cencia.
Analizados estos requisitos y habindose tomado
la decisin de indicar un anticonceptivo, debemos
dar los pasos siguientes:
1. Anamnesis completa:
a) Antecedentes patolgicos personales y
familia- res.
b) Desarrollo puberal, antecedentes e historia
gine- colgica.
c) Evaluacin del grado de conocimiento de los
m- todos anticonceptivos.
Con los elementos recogidos en la anamnesis y el
examen fsico general y ginecolgico podremos llegar
a los diagnsticos siguientes:
1. Diagnstico orgnico y de fecundidad.
2. Diagnstico de salud mental.
3. Diagnstico de pareja.
Tambin debemos considerar los problemas prevalentes a los que se enfrenta comnmente el adolescente, y que pueden influir en la toma de decisin sobre
el mtodo anticonceptivo que va a elegir. stos son:
1.
2.
3.
4.

Vida sexual activa y discontinua.

Relaciones de pareja dbiles.
Fertilidad no probada.
Posibles problemas legales por la edad.
Sobre la base de los problemas prevalentes que
tenga la adolescente, la vamos a clasificar en 3 grandes grupos:
Grupo I. Nuligesta: adolescente con vida sexual,
pero sin antecedentes de embarazo.
Grupo II. Primigesta: con antecedentes de aborto o regulacin menstrual, pero sin llegar a ser madre.

Grupo III. Primpara: madre adolescente.

CONDUCTAS GENERALES PARA LA
ELECCIN DEL MTODO

Grupo I. Es el grupo ms conflictivo. La

eleccin del mtodo "idealmente" debe ser hecha
con la pareja para informar, instruir y educar en
relacin con la sexua- lidad y responsabilidad
individual.
Los mejores mtodos son los de barrera
masculi- nos, combinados con espermicidas y
clculo del perodo frtil para aumentar la eficacia.
La segunda prioridad corresponde a los mtodos
hormonales orales combi- nados con bajas dosis de
estrgenos, o progestgeno puro en dosis continua.
Este grupo, por sus caractersticas, necesita instrucciones en el mtodo poscoital para la
emergencia. Grupo II. Este grupo es de alto riesgo
de un nuevo embarazo, independientemente de si el
aborto fue espontneo o provocado.
Desde el punto de vista biolgico, la eleccin
del mtodo anticonceptivo es semejante a la de la
mujer adulta. Si el mtodo que se va a indicar es un
DIU, se aplicar el mismo criterio del grupo 3, y se
har un seguimiento de control ms frecuentemente.
Si no existe contraindicacin, lo ideal es insertar un
DIU durante los 15 das posaborto, en el perodo

durante el cual el tero an no ha involucionado

totalmente. Valen las mis- mas recomendaciones que
para el grupo 3.
Grupo III. Se aplicarn los mismos criterios que
para la mujer adulta. Se ofrecer especial proteccin
por la lactancia materna.
Si el DIU es el mtodo seleccionado, es indispensable una histerometra o un examen
ginecolgico acucioso para determinar el tamao
uterino. Si la his- terometra es de 6 o menos, el
DIU que se debera indicar es el Multiload mini.
Dentro de este grupo hay adolescentes que no
aceptarn un mtodo anticonceptivo, pues refieren
no necesitarlo. Deben seguirse con mayor cuidado,
ya que con frecuencia reinician las relaciones
sexuales en una alta proporcin y repiten el
embarazo.
Hay que tener un criterio permisivo para su atencin, y extenderlo al perodo puerperal, para facilitar
el control y la eventual solicitud de servicios en anticoncepcin.

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA
CONCEPTO

Definimos como embarazo en la adolescencia a

aquella gestacin que tiene lugar durante la etapa de
la adolescencia, o lo que es igual, aqulla que ocurre
en
mujeres desde la menarqua hasta los 19 aos de
1. Adolescencia precoz: pubertad hasta 14 aos.
edad, con independencia de la edad ginecolgica.
2. Adolescencia intermedia: 15 a 17 aos.
Otros autores, como Tomas Silber, consideran 3. Adolescencia tarda: 18 a 19 aos.
que es aquella gestacin que ocurre durante los dos
prime- ros aos de edad ginecolgica de la mujer y
CARACTERSTICAS BIOSICOSOCIALES
cuando la adolescente mantiene una dependencia
DE LA ADOLESCENCIA
econmica to- tal, o uno de estos casos.
Cuba se encuentra entre las naciones con una baja
En lo que s coinciden todos los autores es en que
tasa global de fecundidad. Sin embargo, nos hallamos
existe una diferencia marcada en el comportamiento
entre las naciones con elevada tasa de fecundidad y
de la enfermedad obsttrica de las adolescentes, lo
proporcin de nacimientos en mujeres adolescentes,
cual va a estar en dependencia tanto de su
con cifras de 16 %. Las complicaciones y la
desarrollo psicosocial y su medio familiar, como del
morbilidad y mortalidad perinatales de estas gestantes
desarrollo orgnico y funcional de la mujer menor de
se vern in- crementadas en cualquier estadstica
20 aos. Tambin hay consenso en que existe un
consultada.
incremento de la morbilidad del embarazo en
De forma global se describe mayor morbilidad en
adolescentes con 15 aos de edad o menos y con
la gestacin de la adolescente, en tanto que de forma
edad ginecolgica menor de 3 aos. Para las
reducida se puede clasificar por perodos de la gestaadolescentes intermedias y tardas los riesgos sern
cin. En la primera mitad del embarazo predominan el
menores y van a estar relacionados funaborto, la anemia, las infecciones urinarias y la bactedamentalmente con los factores psicosociales,
riuria asintomtica. Mientras en la segunda mitad se
ambien- tales y familiares.
manifiestan
los
cuadros
hipertensivos,
las
hemorragias relacionadas con trastornos placentarios,
CLASIFICACIN
la escasa ga- nancia de peso con mal nutricin
asociada, sntomas de parto prematuro (contractilidad

anormal) y la rotura prematura de las membranas

ovulares. Por otra parte, el feto es afectado por bajo
peso al nacer, tanto por nacimiento pretrmino como
por recin nacido bajo peso para la edad gestacional.

Se ha descrito un mecanismo comn que podra

explicar diversas enfermedades propias del embarazo
que muestran mayor frecuencia en adolescentes,
como
son:
hipertensin
arterial
materna,
prematuridad, retar- do del crecimiento intrauterino,
y el desprendimiento prematuro de la placenta. Se ha
postulado un fallo en los mecanismos fisiolgicos de
adaptacin circulatoria al embarazo, denominado
sndrome de mala adapta- cin circulatoria, cuyas
manifestaciones clnicas di- versas pueden
presentarse por separado o asociadas entre s en la
madre y en el feto, o en uno de ellos.
En el perodo del parto, los problemas ms
frecuen- tes son las alteraciones en la presentacin y
en la posi- cin del feto, que se han relacionado con
un desarrollo incompleto de la pelvis materna. Esto
provoca una in- capacidad del canal del parto para
permitir el paso del polo ceflico. Estas distocias
provocan aumento de los partos operatorios (frceps
y cesreas).
Otra manifestacin del desarrollo incompleto del
aparato genital de la madre adolescente es la estrechez
del canal blando, que ocasiona las complicaciones
traumticas del tracto vaginal. Este hallazgo implica
alto riesgo de lesiones anatmicas (desgarros), as
como mayor probabilidad de hemorragias e
infecciones en un terreno materno que puede estar
comprometido por la desnutricin y las anemias
anteriores. La estrechez de cualquiera de las dos
porciones del canal del parto (sea o blanda), implica
un mayor peligro de parto traumtico para el feto y
que puede presentar amplia variedad y grado de
severidad.
Al analizar la incidencia de morbilidad del
embara- zo y parto de la madre adolescente que
muestra la lite- ratura consultada, deba esperarse
que la hipoxia del periparto, traducida clnicamente
como la muerte fetal intraparto y la depresin
neonatal severa, fuera ms frecuente en este grupo de
riesgo; sin embargo, son escasos los trabajos que
apoyan esta observacin. La mayora afirma no
encontrar diferencias significativas en los resultados
perinatales, excepto en el bajo peso al nacer, al
comparar grupos iguales de madres adoles- centes y
en edades ptimas para el embarazo.

ABORTO EN LA ADOLESCENCIA
El aborto se institucionaliza en Cuba a fines de la
dcada de los 60. Desde entonces hasta hoy mucho
se ha hablado a favor y en contra de esta decisin,
tanto en el pas como fuera de l, al punto que se
convierte en un tema obligado de discusin cada vez

que una delegacin cubana asiste a algn evento

internacional relacionado con la especialidad.
Muchos son los aspectos que pudieran debatirse
en relacin con el aborto. En los Estados Unidos se
realiz una encuesta masiva entre los miembros de la
Academia Americana de Pediatra donde se
pregunta- ba sobre los riesgos del aborto para la
adolescente y si se deba o no realizar este proceder
en las jvenes. Se encontr que a pesar de reconocer
los riesgos del aborto para las adolescentes, 60 % de
estos profesionales optaron por mantener el aborto,
ya que consideraron que la prohibicin arrojara como
consecuencia los abor- tos ilegales, lo cual sera
desastroso para las adoles- centes.
Nosotros pensamos que, como todo problema
que se estudia en medicina, tiene aspectos positivos
y ne- gativos. Lo ideal sera brindar una educacin
sexual y servicios de contracepcin lo
suficientemente eficaces como para reducir al
mnimo el nmero de los embara- zos indeseados.
Por tanto, la interrupcin de la gestacin quedara
slo para los casos espordicos de indicacio- nes
mdicas y fallos de la anticoncepcin. Con estos
fines, mundialmente se realizan inversiones
considera- bles en tecnologas y servicios de
anticoncepcin. Sin embargo, todava el aborto
inducido iguala o excede el nmero de nacimientos
vivos en una cantidad impor- tante de naciones. Se
calcula que todos los aos se producen en el mundo
entre 36 000 000 y 53 000 000 de abortos y que
alrededor de 200 000 mujeres mueren cada ao
como resultado de las complicaciones de este
proceder, lo que manifiesta por s solo la
complejidad de este problema.
Si consideramos el aborto como un aspecto integral importante de los derechos reproductivos de la
mujer, comprenderemos perfectamente que este proceder no puede ser suprimido; por lo tanto, para
redu- cir su nmero y sus posibles consecuencias
sobre la futura salud reproductiva, debemos encarar
de forma consciente la educacin sexual y la eficacia
de
los
servicios
de
anticoncepcin,
fundamentalmente con las nuevas generaciones, que
es la garanta de la futura salud reproductiva de la
sociedad.

PROBLEMTICA DEL ADOLESCENTE

Es difcil e conocer con exactitud la problemtica
real de los abortos en la adolescencia en nuestra regin, ya que en la mayora de los pases
latinoamerica- nos y caribeos este proceder es ilegal
o tiene serias restricciones, por lo que se llevan a
cabo gran cantidad de abortos ilegales que

dificultan una recoleccin fidedigna de estos datos.

Slo en Cuba, Puerto Rico, Canad y Estados Unidos
se pueden contar con esta- dsticas confiables, ya que
el aborto es una tcnica

institucionalizada. Pese a las prohibiciones, en

Amri- ca Latina se estiman en varios millones el
nmero de mujeres que abortan ilegalmente. No
hay forma de medir exactamente la prevalencia del
aborto ilegal, y mucho menos conocer qu
proporcin de ste ocurre entre las adolescentes.
En Chile se considera que de cada 3,8 a 4
abortos que se realizan en hospitales se producen al
menos 10 en la comunidad, e incluso estas cifras
pudiera ser an ms elevadas si se toma en cuenta
el nivel de profe- sionalidad que han adquirido los
abortos clandestinos, el uso de antibiticos y la
realizacin ms precoz de este proceder gracias al
fcil acceso del diagnstico inmunolgico de la
gestacin temprana por la pobla- cin. En los
Estados Unidos ms de la mitad del total de los
abortos legales tienen lugar en mujeres sin hijos, la
cuarta parte son adolescentes y 8 de cada 10 son
solteras.
Se acepta que aproximadamente 1 000 000 de
mu- chachas entre 15 y 19 aos se embarazan
anualmente y que alrededor de 40 % de stas
interrumpen la ges- tacin por medio de un aborto
legal.
En los pases de Latinoamrica, la proporcin
total de las adolescentes que abortan es igual a la
propor- cin de las que tienen hijos. En Cuba 1 de
que dificulta la comunicacin y la solicitud de ayuda
al sospechar un embarazo. Es aceptado que en los
pases donde el aborto es ilegal estos factores tienen
ms fuer- za y retrasan an ms el momento en que
las adoles- centes deciden interrumpir el embarazo.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD
DEL ABORTO
La morbilidad y mortalidad relacionadas con el
aborto tienen consecuencias mayormente en la salud
materna, as como en los recursos destinados al
cuida- do de la salud, sobre todo en los pases en
desarrollo. Las opciones ms efectivas para la
disminucin de la morbilidad y mortalidad estn
dadas por la prevencin de los embarazos no
deseados, que se logra a travs del desarrollo del
acceso a la informacin y servicios de planificacin
familiar, as como por la disponibilidad de servicios
donde se practique el aborto en las mejo- res
condiciones y con poco tiempo de embarazo.
En los pases en los que el acceso al aborto se
halla restringido, este proceder es efectuado casi
siempre por personal no entrenado y en
condiciones an- tihiginicas, que explican el por
qu de sus complica- ciones, y que constituyen la

cada 4 abor- tos ocurre en mujeres menores de 20

aos, proporcin similar a la de todos los
nacimientos vivos que tienen lugar entre las
adolescentes. En Brasil, Colombia y Per se reporta
que 1 de cada 10 mujeres que ingresan con una
complicacin de aborto ilegal son adolescentes. En
comparacin, 1 de cada 7 nacimientos se produce en
madres adolescentes. Estudios estadsticos, tomando
en cuenta datos indirectos, consideran que en Latinoamrica hay cada ao alrededor de 1 000 000 de
abor- tos en mujeres menores de 20 aos.
Por ltimo queremos comentar que en la adolescencia hay un elemento que incrementa las
posibilida- des de complicaciones relacionadas con
el aborto, y est dado por la mayor frecuencia de
solicitud en un perodo ms avanzado del embarazo.
Esto pudiera de- berse a que las adolescentes por su
corta edad poseen poca experiencia para reconocer
los sntomas del em- barazo, a la renuencia de
aceptar la realidad de su si- tuacin, a la
ambivalencia respecto al embarazo, a la ignorancia
respecto a dnde acudir para obtener orientacin y
ayuda y a la vacilacin en confiar en los adultos.
Se describe, incluso, que durante la crisis de
identi- dad del adolescente, los jvenes presentan
con relativa frecuencia rechazo a los padres, los
"desidealizan" y, por lo general, se apoyan en sus
grupos de pares, lo
causa de al menos 20 % de las muertes maternas. Se
estima que un tercio del total de todas las muertes
maternas ocurridas en Boli- via entre 1971 y 1988
estuvieron relacionadas con el aborto, y en
Bangladesh un cuarto del total de todas las muertes
maternas se relacionaron tambin con este proceder.
Es aceptado que en todo el mundo se efectan
entre 50 000 000 a 60 000 000 de abortos cada ao; de
stos, la mitad aproximadamente se producen en los
pases en desarrollo. Alrededor de 33 000 000 son
legales y realizados en instituciones de salud por
personal entre- nado; de stos, 15 000 000 tienen
lugar en los pases desarrollados. De aqu se desprende
que de los 25 000 000 a 40 000 000 de abortos que
ocurren en los pases en desarrollo, alrededor de las
dos terceras partes de ellos son ilegales o por lo
menos tienen lugar fuera de las unidades de los
sistemas de salud.
Las complicaciones producidas por abortos ilegales caen en dos categoras fundamentales. La primera
est relacionada con las heridas causadas por el procedimiento mismo, donde se incluye perforacin uterina,
as como las heridas a otros rganos internos,
laceraciones cervicales y hemorragia. La segunda ca-

tegora est dada por infecciones y prdida de sangre

asociadas con el aborto incompleto, as como la
intro- duccin de bacterias dentro de la cavidad
uterina du- rante el aborto. Cuando ste no se realiza
por personal entrenado, las posibilidades de que
existan complica- ciones son mucho mayores.

En no pocas ocasiones el tero lesionado debe

ser extirpado. Para las mujeres que sobreviven a las
compli- caciones de un aborto, se presenta entonces
toda una serie de afecciones a largo plazo entre las
que sobre- salen una mayor incidencia de embarazo
ectpico, in- feccin plvica crnica e infertilidad.
En Cuba, en un estudio realizado en el ao 1979
en el Hospital "Amrica Arias", se analizaron los
resulta- dos de 405 abortos practicados a mujeres
menores de 18 aos. La complicacin ms frecuente
fue la en- fermedad inflamatoria plvica, que afect
a 20 pacien- tes, para 4,8 %; pero queremos resaltar
que hubo en dos casos perforaciones uterinas, en uno
de las cuales fue necesaria la realizacin de una
histerectoma total en el primer embarazo de la
joven, lo que evidencia el alto riesgo del aborto,
incluso cuando se practica en las mejores
condiciones.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, debemos
con- siderar que para reducir la morbilidad y
mortalidad re- lacionadas con el aborto se deben
desarrollar tres es- trategias fundamentales:
1. Aumentar la disponibilidad e informacin sobre
los servicios de planificacin familiar.
2. Lograr una alta efectividad en estos servicios, lo
que disminuir las solicitudes de aborto.
3. Asegurar el acceso a servicios de abortos y en
etapa temprana, lo que disminuye los riesgos
para aquellas mujeres que optan por terminar
con una gestacin no deseada.
En Cuba despus de la institucionalizacin del
abor- to en 1969, la tasa de mortalidad materna por
esta cau- sa descendi de 25,2 por 100 000
mujeres en edad reproductiva a 3,4 por 100 000
mujeres en 1979. Pero no podemos creer que el solo
hecho de practicar un aborto en las mejores
condiciones elimina sus compli- caciones. Si bien es
cierto que la mortalidad se ha re- ducido
drsticamente, no podemos afirmar lo mismo con la
morbilidad: secuelas como los embarazos ectpicos, los procesos inflamatorios plvicos crnicos y
la infertilidad se han convertido en un lastre para
estas mujeres y han afectando seriamente su salud
repro- ductiva, lo que se acenta an ms en las
adolescentes.
Muchas de estas complicaciones se explican por
la instrumentacin en un tero inmaduro, con un
cuello que requiere ser dilatado por primera vez y,
sobre todo, por la tardanza con que en ocasiones las

adolescentes solicitan los servicios de aborto. Estos

que tienen lugar en pases donde es ilegal, ya que estn
relacionados con la biologa y psiquis de la
adolescente.

SITUACIN ACTUAL
Con vistas a conocer la problemtica del aborto
en la adolescencia en nuestro medio, realizamos un
estu- dio multicntrico mediante el cual encuestamos a
todas las adolescentes que se interrumpieron un
embarazo en la Ciudad de La Habana durante el mes
de abril de 1995. Escogimos a la Ciudad de La
Habana para la realizacin de dicho estudio por ser
esta la provincia que cuenta con una mayor
concentracin de poblacin joven en el pas, poseer
condiciones favorables para la recogida de la
informacin y encontrarse histrica- mente entre
las de mayor ndice de abortos en las ado- lescentes.
Debemos resaltar que la incidencia global de
abor- tos inducidos en Cuba ha mantenido en el
pasado quin- quenio una tendencia decreciente. La
tasa de abortos en menores de 20 aos se ha
mantenido histricamen- te por encima de la tasa
global: en el quinquenio 90-95 fue 1,4 veces mayor
que la del grupo de 12 a 49 aos. A estas cifras
deberemos aadir las regulaciones menstruales, de
las cuales se acepta que alrededor de 60 % son
interrupciones tempranas de la gestacin, por lo que
la problemtica de la interrupcin de la ges- tacin
en la adolescente es un serio problema que hay que
enfrentar.
En el estudio antes mencionado, encontramos
que aproximadamente 17 % del total de todos los
abortos que se realizaron en dicho perodo en la
Ciudad de La Habana fueron practicados a mujeres
menores de 20 aos. Asimismo, mientras ms
jvenes eran las pa- cientes exista una tendencia
mayor a la solicitud tarda de la interrupcin, todo lo
cual incrementa los riesgos del aborto. Se hall que
100 % de las solicitudes de interrupcin del
embarazo en el segundo trimestre fue- ron en
menores de 15 aos.
Las causas que llevaron a las adolescentes a
solici- tar una interrupcin de la gestacin fueron
diversas, pero existi un marcado predominio de
aquellas relaciona- das con el deseo de continuar sus
estudios y no frustrar su proyecto de vida, aspecto que
resulta llamativo, ya que la legislacin actual no
prohibe a la adolescente em- barazada mantenerse en
el sistema educacional. Sin embargo, la prctica ha
demostrado que no es sola- mente con leyes que se
pueden variar los conceptos y las actitudes de la

elementos son vlidos tanto para los abortos legales

como para aqullos
poblacin, sino que hace falta crear una base real y
condiciones necesarias para que estas leyes puedan
materializarse, lo que tambin debe ir acompaado de
un amplio proceso de informacin y educacin a la
poblacin.

Fue tambin alarmante el hecho de que cerca de

32 % de las adolescentes que se sometan a un
aborto desconocan los riesgos de este proceder, as
como se evidenci una fuerte tendencia de las
adolescentes a solicitar el aborto en servicios
lejanos a su rea de re- sidencia, con el evidente
propsito de ocultarlo a las personas que la rodean.
Todo ello crea un serio proble- ma para el
seguimiento y, sobre todo, para el xito de la labor
educativa y preventiva, orientada a evitar la reincidencia o repeticin del aborto.

PAPEL DE LA FAMILIA EN LA GNESIS

DEL ABORTO
En reiteradas ocasiones hemos sido testigos de
plan- teamientos en relacin con el papel que
desempea el medio familiar en la gnesis del
fenmeno aborto en la adolescencia.
Para nadie es un secreto que el hecho de haber
tenido padres adolescentes y, sobre todo, el haber
na- cido de una mujer adolescente, constituye un
elemento o factor de riesgo elevado de iniciacin
sexual precoz y de embarazo a edades tempranas.
El aborto no esca- pa de estos riesgos, lo que
coincide con los resultados de nuestro estudio: 34
% del total de las adolescentes que abortaron
tuvieron el antecedente de haber nacido de una
pareja de adolescentes y 51 % eran hijas de madres
adolescentes.
es cierto que se ha logrado una evidente reduccin de
la mortalidad relacionada con el aborto, no podemos
decir lo mismo de la morbilidad. Nuestro criterio es
que hay mucho por hacer an con respecto a la
educa- cin sexual de las nuevas generaciones, as
como la de sus padres, y que se debe trabajar para
garantizar ser- vicios e informacin en
anticonceptivos de alta efica- cia y que sean de fcil
acceso a este sector vital de nuestra poblacin.
Si queremos realmente lograr una reduccin en
la frecuencia de abortos en la adolescencia, ser
necesa- rio un empeo mancomunado de toda la
sociedad, ya que si no logramos inculcar a nuestra
juventud valores morales y ticos que permitan la
creacin de familias estables, responsables y
armnicas, este fenmeno negativo seguir estando
presente en el futuro y se mantendr como un lastre
en detrimento de la salud reproductiva de nuestra
poblacin. Por eso debemos tener presente en la
proyeccin de nuestro trabajo los

Otro elemento que pone de manifiesto la

influencia de la familia en la gnesis del aborto est
dado por la alta frecuencia de hijos de padres
divorciados, cifra que rebas 60 % de todas las
adolescentes encuestadas. Si a esto sumamos que
slo 34 % de las jvenes coha- bitaba con sus dos
padres y que 15 % no viva con ninguno de stos,
reforzamos an ms nuestro enfo- que respecto a la
estrecha relacin entre la disfuncin familiar con el
inicio sexual precoz, la desorientacin en aspectos de
sexualidad y el fenmeno aborto du- rante la
adolescencia.
Otro problema es la reticencia de las
adolescentes a acudir a los padres ante la sospecha
de estar emba- razada, lo que pone de manifiesto las
malas relaciones entre los jvenes y sus
progenitores, pues 61 % de las encuestadas contest
que ante las sospechas de una posible gestacin
buscaron consejos y asesoras entre sus amistades
cercanas. Este elemento se comporta como factor de
riesgo adicional para la solicitud tarda de la
interrupcin, ya que en muchas ocasiones stas son
tambin adolescentes con similares temores, tabes y
desinformacin, por lo que resultan de poca ayuda.
Podemos afirmar que el aborto en la
adolescencia constituye un elemento fundamental
que afecta la sa- lud reproductiva de este sector de la
sociedad. Aunque
criterios del profesor Lajonchere al respecto, cuando
afirma que la atmsfera moral en que se
desenvuelven los adultos, el ejemplo vivo que tienen
a su alcance los nios es, seguramente, el factor
educativo ms impor- tante de que disponemos.
Cuando este ambiente es positivo contribuye
decididamente a que se vayan in- corporando los
principios ticos que pueden hacer sli- das y felices
las familias.
La va idnea para proveerle ayuda a los adolescentes y garantizar su desarrollo armnico e integral
es brindndoles una slida educacin moral,
asegurar- les una adecuada y sincera relacin con sus
progenito- res, una atmsfera de respeto y
camaradera en el seno de la familia y en la escuela,
incluyendo en stas todos los aspectos relacionados
con su sexualidad. Esta ta- rea es responsabilidad
nuestra, de las familias y de la sociedad en su
conjunto, y en esta direccin es en la que debemos
trabajar para lograr el objetivo de la re- duccin del
aborto en la adolescencia en nuestro pas.

BIBLIOGRAFA
Acharya V et al. Prospective study of short and ultrashort regimens of gonadotropin-releasing hormone agonist in an vitro
fertilization program. Fertil Steril 1982;581:1169-73.
Adams R, Mishell DR JR, Israel R. Treatment of retractory anovulation with increased dosage and prolonged duration of
cyclic clomiphene citrate. Obst Ginecol 1972;39:562.
Adashi EY et al. Gestational outcome of clomiphene related conceptions. Fertil Steril 1970;31:620.
Adashi EY. Clomiphene citrate mechanism(s) and site(s) of action a hypothesis revisited, Fertil Steril 1984;42:331.
. Clomiphene citrate-initiated ovulation: a clinical update. Sem Repro Endocrinol 1986;4:255.
Adhesion Barrier Study Group. Prevention of postsurgical adhesion by interceed (tc 7): a prospective, randomized
multicenter clinical study. Fertyl Steril 1989;51:933.
Adhesion Study Group. Reduction of postoperative adhesion formation with intraperitoneal 32 % dextran 70: a
prospective, randomized clinical trial. Fertil Steril 1983;40:612.
Ahlgren M, Kllen B, Rannevik G. Outcome of pregnancy after clomid therapy. Acta Obstet Ginecol Scand 1976;53:371.
Ainmelk et al. Primary infertility, correlation between sperm migration test and humoral immunity. In J Fertil 1982;27:52.
Aitken RJ et al. Influence of antisperm antibodies on human sperm function. Br J Vrol 1988;62:367-73.
Aitken RK. A prospective study of the relationship between semen quality and fertility en cases of unexplained infertility. J
Androl 1984;5:297.
Alexander JA. Evaluation of male infertility with an in vitro cervical mucus penetration test. Fertil Steril 1981;36:201.
Alexander NJ, Sampson JH, Fulgham DL. Pregnancy rates in patients treated for antisperm antibodies with prednisone. Int
J
Fertil 1983;28:63-67.
Alexander NJ. Treatment for antisperm antibodies: voodoo or victory? Fertil Steril 1990;53:6023. Allahnadia CN. Fallopian tubes and ultrasonography: the Sion experience. Fertil Steril
1992;58:901.
Alperma et al. Pregnancy rates after hysterosalpingography with oil and water soluble contrast media. Obstet Gynecol
1986;68:6.
lvarez M, Cuti E. Prevalencia de infeccin herptica asintomtica en un grupo de embarazadas a trmino. Rev. Biomed
1993; 4(1):enero-marzo.
Al-Zaid NS et al. Ruptura prematura de la membrana. Cambios en el tipo de colgeno. Acta Obst Gynec Scand
1989;3:290-3. American Fertility Society classification of adrexal adhesion distal tubal occlusion secondary to tubal
ligation, tubal pregnancies, mullerian anomalies and intrauterine adhesion. Fertil Steril 1988;49:944.
Anarte MT, Cuadros JL, Herrera J. Tratamiento hormonal y sicolgico alternativa teraputica para la menopausia? Revista
de Climaterio 6, 1998;1:septiembre-octubre.
Anderson ABM, Haynes PJ, Guillebaud J, Turlballac. Reductions of menstrual blood loss by prostaglandin synthetase
inhibitors. Lalcet 1976;1:774-6.
Andrews WC. Tratamiento mdico vs tratamiento quirrgico de la endometriosis. Clinical Obst Ginecology 1981;3:935.
Anuario Estadstico. MINSAP, 1996.
Anuario Estadstico. MINSAP, 1996.
Aparicio Lasertma A. Tratamiento laparoscpico de la endometriosis. III Simposio Latinoamericano y I Congreso
Iberoamericano.
Rev Lat Esterilidad e Infertilidad 1990;4(4):151.
Apter D, Vihro R. Early Menarche, a risk factor for breast cancer, indicates early onset of ovulatory cycles. J Clin
Endocrinal Metab 1983;57:82-6.
Archer DF. Mamagenment of bleeding in women using subdermal implants. Contemp Obstet Gynecol 1995;40:11-25.
Armesto IB, Ruiz Velazco. Resultado del tratamiento de endometriosis y esterilidad. III Simposio latinoamericano y I
Congreso
Iberoamericano. Rev Lat Esterilidad e Infertilidad 1990;4(4):154.
Artiles L, Navarro D, Manzano BR. Impacto de los procesos sociales en el climaterio. En: Menopausia y Longevidad,
Editora Bywaters, Sociedad Chilena de Climaterio, 1998.
Ash RH et al. Gamete intrafallopian transfer (GIFT): a new treatment for infertility. Int J Fertil 1985;30:41-5.
Assisted reproductive technology in the United States and Canada: 1991 results from the Society for Assisted
Reproductive Tecnology generated from the American Fertility Society Registry. Fertil Steril 1993;59:956-62.

42
7

Aulitzky W, Frick J, Hadziselimovic F. Pulsatile LHRH therapy in patients with oligozoospermia and disturbed LH pulsatility.
Int J Androl 1989;12:265-72.
Bachmann GA. Psychosexual aspect of hysterectomy women healt issues. 1990;1:41-9.
Baker HWG et al. Diagnosis of sperm defects in selecting patients for assisted fertilization. Hum Reprod 1993;8:1779-80.

42
8

Balasch J et al. The comparison of two gonadotropin-releasing hormone agonists in an in vitro fertilization program. Fertil
Steril 1992;58:991-4.
Balasch J, Barri PN. Follicular stimulation and ovarian cancer? Hum Reprod 1993;8:990-6.
Balen AH, Macdougal J, Tan SL. The influence of the number of embryos transferred in 1 060 in vitro fertilization
pregnancies on miscarriage rates and pregnancy out come. Hum Reprod 1993;8:1324-8.
Ballasomo Ml. Risk of contraceptive discontinuation among adolescent. J Adolescent Healt 1989;10:527-33.
Balmaceda JP et al. Embryo implantation rates in oocyte donation: a prospective comparison of tubal versus uterine
transfers.
Fertil Steril 1992;57:362.
Baramao IR et al. Predictive value of interleukin-1-a in supernatants of human embryo cultures 48th. Annud Meeting of
the American Fertility Society, 1992 [abstract].
Barril PN et al. Indications for oocyte donation. Hum Reprod 1992;7:85-881.
Batista HWC. Testicular vein ligation and fertility in men with varicocele. BMJ 1985;291:1678.
Batista MC et al. Mulluteal phase endometrial biopsy does nat accurately predict luteal function. Fertil Steril
1992;559:294. Baumanje. Basal body temperature: unreliable method of ovulation detection. Fertil Steril 1981;36:729.
Belsey MA et al. Laboratory, manual for examination of human semen and semen-cervical mucus interaction. Genova:
World Health Organization, 1980.
Benadiva CA et al. Comparison of different regimens of a gonadotropin-releasing hormone analog during ovarian
stimulation for in vitro fertilization, Fertil Steril 1990;53:479-85.
Benshushan A, Shenker JG. Reproductive health care policies around the world; ovum donation-an overview. J Assist
Reprod Genet 1993;10:105-11.
Berek JS, Hillard PA, Adashi EY. Ginecologa de Novak. 12ma. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana, 1998.
Berezin M et al. Successful GnRh treatment in a patient with Kallmans syndrome, who previously faille kg/hcg treatment.
Andrologia 1998;20:285-8.
Berger GS, LV Westrm (eds.). Pelvic inflamatori disease. Raven Press Ltd, 1992.
Berger GS, Goldestein M, Fuerst M (eds.). The cooples guide to infertility. Doubleday, 1989.
Berkowitz RL et al. Selective reduction of multifetal pregnancies in the first trimester. N Eng J Med 1988;318:1043.
Bishop A et al. Cervical dysplasia treatment in developing countries: A situation analysis. Washington DC: OPS, 1995:58.
Blankstein J et al. Ovarian hiperstimulation syndrome: prediction by number and size of preovulatory follicles. Fertil Steril
1987;47:597.
Blun RW, Resnick D. Adolescent sexual decision-making: contraception, pregnancy, abortion. Motherhood Paediatric
Annals 1992;11:10.
Blun RW. Visin general de las conductas sexuales juveniles y sus consecuencias. Rev Sogia-Chile 1994;(1):31-4.
Boeckx W et al. Reversibility after female sterilization. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:839-42.
Bollen N et al. The incidence of multiple pregnancy after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril
1991;55:314-8. Bongso A et al. Improved pregnancy rate after transfer of embryos grown in human fallopian tubal cell
coculture. Fertil Steril
1989;52:5038.
Bostofte E, Serup J, Rebbeh. Relation between sperm caunt and semen volume and pregnancies obtained during a 20 years
follow- up period. Int J Androl 1982;5:2627.
Bostofte E, Serup J, Rebbej. Relation between number of immobile spermatozoa en pregnancies obtained during a do year
follow-up pluad andralagia 1984;16:136.
Botella Ll J, Clavero Nez JA. Tratado de Ginecologa. 14 ta. ed. La Habana, 1993.
Botella Ll J. La Edad Crtica. Salvat Editores, 1990.
Bottoms SF, Welch RA, Zador IE et al. Limitations of using maximum vertical pocket and other sonographic evaluations of
amniotic fluid volume to predict fetal growth: Technical or physiologic? Am J Obste Gynecol 1986;155:154.
Boyes DA et al. The results of treatment of 4 389 cases of preclinical cervical squamous carcinoma. J Obstet Gyneacol
1970;77:769-80.
Brace RA. Physiology of amniotic fluid volume regulation. Clin Obstet Gynecol 1997;40:280.
Brawn JB. Pituitary control of ovarian function-concepts derived from gonadotrophin therapy aust n.z.j. Obstet Gynaecol
1978;18:47-54.
Bridsen PR, Rainsbury PA (eds.). A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. Lancs Parthenon Publishing
Group, 1992.
Brown JS. Varicocelectomy in the subfertile male: a ten year experience with 295 cases. Fertil Steril 1976;27:1046-53.
Brown RL et al. Papiloma virus humano en nias y adolescentes, con valoracin de citologa vaginal en adolescentes. En:
Ginecologa en pediatra y la adolescente. Mxico DF: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.
Bustillo M, Schulman JD. Transcervical ultrasoundguided intrafallopian replacement of gametes, zygotes and embryos. J In
Vitro Fert Embryo Transt 1989;6:321.

Buttran VC, Reiter RC. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology and management. Fertil Steril 1981;36:43345. Buxton CL, Herrman WL. Effect of thyroid hormone and menstrual disorder and sterile. JAMA 1954;155:1035.

Cabezas CE et al. Legrado diagnstico previo a la histerectoma por fibroma. Rev Cub Obst y Ginec 1975;1(1):85-9.
Cabezas CE. El uso del clomifeno en el tratamiento de la infertilidad. Publicacin del Simposio sobre Regulacin de la
fertilidad celebrado en el Consejo Cientfico del MINSAP de Cuba, 30 de enero al 1 febrero, 1978.
. Cncer del cuello uterino. En: Medicina General Integral 4. Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1985.
. Mortalidad materna en Cuba. I Congreso Paraguayo de Salud Reproductiva y Planificacin Familiar. Asuncin,
23-25 octubre, 1997.
. Safe motherhood Central America conference. Guatemala, 1992: 27-31 january.
. En: Rodrguez N et al. Manual de procedimientos de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa.
Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1991.
Caison SL, Batzer FR. Indication, techniques success, ratis and pregnancy outcome new directions with donor insemination.
Semin Reprod Endocrinal 1987;5:45.
Carballo Casos S. Evaluacin del embarazo en las mujeres con antecedentes de infertilidad. Trabajo para optar por el ttulo
de especialista de I Grado en Ginecologa y Obstetricia. ISCM Luis Daz Soto, octubre 1993.
Carlson DE, Platt LD, Medearis AL et al. Quantifiable polyhidramnios: Diagnosis and management. Obstet Gynecol
1990;75:989. Carruthers GB. The cervical role in infertility. Infertility Heunemumma. Londres, 1981.
Cassell GH. Microbiologic study of infertility women at the time of diagnostic laparoscopie. N Engl J Med 1983;308:502.
Castell Moreno J. Consideraciones de la Ciruga Conservadora del Cncer de Mama. 25 Congreso de Obstetricia y
Ginecologa de la Repblica Democrtica de Corea del Norte, 1989.
. Historia en cifras del Servicio de Mastologa durante 24 aos del hospital Amrica Arias. Jornada Provincial de
Ciudad de La Habana, 1996.
. Impacto del cncer de mama en la mujer joven. Congreso Nacional de Ginecoobstetricia. Palacio de
Convenciones, 1997.
. Supervivencia del carcinoma mamario en el hospital Amrica Arias. Congreso Nacional de Ginecoobstetricia,
Palacio de las Convenciones, 1992.
Castells P, Silber T. Embarazos no deseados y enfermedades venreas. En: Gua prctica de la salud sexual y psicologa del
adolescente. Mxico DF: Ed. Planeta, 1998.
Center For Disease Control and Prevention. Sexually transmited disease treatment guide lines. Mmwr 1993;42:1-102.
Chamberlain J. Reason that some screeining programmes fail to control cervical cncer. En: Screening for cancer of the
uterine cervix. Lyon: IARC, 1986:161-8.
Chauhan SP, Magann EF, Morrison JC et al. Ultrasonograghic assessment of amniotic fluid does not reflect actual amniotic
fluid volume. Am J Obstet Gynecol 1997;177:291.
Chi Ic, Farr G. The noncontraceptive effects of the levonorgestrel: releasing intrauterine device. Adv Contracept 1994;10:27185. Chow AW et al. The bacteriology of acute pelvic inflamatory disease. Am J Obstet Gynecol 1975;122:876.
Cifuente R, Ziga JE. Obstetricia de alto riesgo. 4ta. ed., Colombia V. del Valle Calo, 1994:763.
Cisneros G, Noboa E. Climaterio y menopausia. Rev Ecuatoriana Ginecol y Obstet 1998;5(2),mayo-agosto.
Claessens EA et al. Hemorragia uterina disfuncional, casos clnicos. Clin Obstet y Ginecol 1991.
Claessens AE, Cowell CA. Acute adolescent menorragia. Am J Obstet Gynecol 1981;139:277-80.
Clayton C, Kovacs C. AID offspring initial follow-up study of 50 couples. Med J 1982:338.
Cloherty P. Stark A: Manual of Neonatal Care 4th Ed. Philadelphia. Lippincott Raven Publishers, 1998.
Colectivo de autores. Indicaciones y tcnicas de la interrupcin del embarazo. En: Manual de diagnstico y tratamiento en
obstetricia y perinatologa. La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1997.
Colectivo de autores. Manual de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa. Ciudad de La Habana: MINSAP,
1997.
Colectivo de autores. Salud sexual y reproductiva. En: Manual de prcticas clnicas para la atencin integral a la salud del
adolescente. Ciudad de La Habana: MINSAP, 1999.
Collins JA, Burrows EA. Occupation and the follow-up of infertility couples. Fertil Steril 1993;60:477.
Collins JA. Diagnostic assessment of the infertile female poitner. Cuir Probl Obstet Gynecol Fertil
1988;2:7.
. The poscoital test as a predictor of pregnancy among 355 infertility couples. Fertil Steril, 1984;41:703.
Colston Wentz A. Endometriosis. En: Tratado de ginecologa de Novak, 11na. ed., Mxico DF: Ed. Interamericana, 1988:26589. Contraceptivos orales y riesgos de cncer. Instituto Catal de Farmacologa. Universidad Autonma de Barcelona.
Butlleti
Groc 1996;9(4).
Coulam CB, Moore. Investigating unexplained infertility. Am J Obstet Gynecol 1988;158:1374.
Coupey SM, Ahlstrom P. Trastornos menstruales comunes. Clin Pediat North Am 1989;3:591-614.
Creasman WT et al. Management of stage Ia. Carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1985;153:164-72.
Crooke AC. Comparison of the effect of pergonal and pituitary follicle, stimulating hormone. In: Butter JK (ed.).
Developments in the pharmacology and clinical uses of human gonadotropins. UK High Wy Combe 1970 (GD Serarle).

Croom CS, Banias BB, Ramos-Santos E et al. Do semiquantitative amniotic fluid indexes reflect actual volume. Am J
Obstet Gynecol 1992;167:995.

Crosklt ATK, Takiharh. The varicocele. Fertil Steril 1984;41:5.

Crowley P. Non-quantitative estimation of amniotic fluid volume in suspected prolonged pregnancy. J Perinatol Med
1980;8:249. Cunannan RG et al. Laparascopic findings in patient with pelvic pain. Am J Obstet Gynecol 1975;146:589.
Da Cunha Bastos A. Ginecologa infanto juvenil. 3ra. ed. Sao Paulo: Ed. Roca Ltda., 1998.
. Inflama coes genitais baixas. En: Noces de ginecologa. 8va. ed. Sao Paulo: Ed. Atheneu Ltda., 1991.
. Tumores da vulva. En: Noces de ginecologa. 8va. ed. Sao Paulo: Ed. Atheneu Ltda., 1991:22955. Daly DC. Current treatment strategies for luteal phase deficiency. Clin Obstet Gynecol 1991;34:22231.
Danforth D, Scott J. Obstetrics gynecology. 5ta. ed. 1985;4:481-4.
Danforth D. Tratado de obstetricia y ginecologa. 4ta. ed. Mxico: Nueva Editorial Interamericana, 1987.
Daniell JF, Miller WW. Polysistic ovaries treatmet by laparoscopy laser vaporization. Fertil Steril
1989;51(2):232.
Davajanv Kunitakegm. Fractional in vivo and in vitro examination of poscoital cervical mucus in the human. Fertil Steril
1980;51:582.
David Ch. Infecciones obsttricas y perinatales. 1ra. ed. Mosby Divisin de Times Mirror de Espaa, S.A, 1994.
Davis AJ, Emans SJ. Human rapillomavirus infection in the pediatric and adolescent patient. J Pediat
1989:115:1-9.
Davis OK et al. The incidence of luteal phase defect in normal fertile women determined by serial endometrial biopsies.
Fertil Steril 1989;51:582.
Davis S. Prevencin de la enfermedad cardiovascular en mujeres menopusicas. Rev de Climaterio 1998;1(5),julioagosto.
Davoren JB, Hsuch AJW. Growth hormone increased ovarian levels of immunoreactive somatomedin c/ insulin like growth
factor I in vivo. Endocrinology 1986;118:888.
De Cherney A, Pernoll MC. Diagnosis and treatment. En: Obstetric and gynecologic. Connecticut: Ed. Appleton and
Lange, 1995.
De Cherney AH, Laufer N. The monitoring of ovulation induction using ultrasound and estrogen. Clin Obstet Gynecol
1984;27:993.
De Louvois y Blades. Frequency of mycoplasma infertile couples. Lancet 1974;1:1073.
Debrue et al. Successful in vitro fertilization and embryo transfer after treatment with recombinant human FSH. Lancet
1992;339:1171.
Decherney AH et al. Increased pregnancy rates with oil soluble hysterosalpingography dye. Fertil Steril 1980;33:407.
Diagnostic and therapeutic technology assessment (Datta) intrauterine devices. JAMA 1989;261:2127-30.
Diagnostic and curative value of uterine curettage. Acta Obstet Scand 1986;65:693-7.
Diaz S, Croxatto HB, Pavez M, Behadj H, Stern J, Sivin I. Clinical Assesment of treatment fac prolongued bleeding in
uses of Norplat Implants. Contraceptions 1990;42:97-109.
Doepfner, Kaser R. Ginecologa y obstetricia. Barcelona: Salvat Editores, 1971.
Donns KA, Gibson M. Basal body temperature graph and the luteal phase defect. Fertil Steril 1983;40:466.
Dor J, Homburg, Rabbau R. An evaluation of etiologic factor and therapy in 665 infertile couples. Fertil Steril
1977;28:718. Dors, Homburg R, Rabau-E. An evaluation of etiologic factor and therapy in 665 infertile couples. Fertil
Steril 1983;40:466. Doya S, Gumly J, Hughes EG. Randomized controlled trial of follicle stimulating hormone versus
human menopausal gonadotropin an in vitro fertilization. Human Reprod 1995;10:6,1392-6.
Drake TS, Tredway DR, Buchanan GC. Continued clinical experience with and increasing dosage regimen of clomiphene
citrate administration. Fertil Steril 1978;30-274.
Dubberley DA. Diagnstico de muerte fetal. Clinic Obstet Ginecol 1987;(2):245-8.
Eliminawi MF et al. Comparative evaluation of laparoscopy and hysterosalpyngography in infertile patients. Obstet
Gynecol 1978;51:29.
Emans SJ, Goldstein P. The gynecological examination of the pre pubertal child with vulvovaginitis: use of the knee chest
position. Pediatrics 1980;65:758-60.
Emans SJ. Enfermedades de transmisin sexual, Chlamydia trachomatis, gonorrea, enfermedad inflamatoria plvica y
sfilis.
En: Ginecologa en pediatra y la adolescente. 4ta. ed. Mxico DF: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.
Engel T et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: report of case with motes on pathogenesis and treatment. Am J Obstet
Gynecol 1972;112:1052.
Engelman UH et al. Vasectomy reversal in Central Europe: results of quistronndie of urologist in Austria, Germany and
Switzerland. J Urol 1990;143:64-7.
Ethics Committee of the American Fertility Society. Ethical considerations of the new reproductive technologies. Fertil
Steril 1990;53(2 suppl):18.

Evalson G, Larsson B. Est la actividad fibrinoltica implicada en el mecanismo de la rotura prematura de las
membranas? Un estudio clnico de parto a trmino y pretrmino con RPM. Acta Obst Gynec Scand 1988;1:29-31.
Family Health International. Anticoncepcin, embarazo y ETS. En: Salud de la reproduccin de los adultos jvenes. Serie
de actualizacin de tecnologa anticonceptiva, USA: FHI, 1998.
Fayez JA. The diagnostic value of hysterosalpingography and hysteroscopy in infertility investigation. Am J Obstet
Gynecol 1992;166:1345-50.

Federation CECOS. Schwartz. Female fecundity as a function of age: Results of artificial insemination in 2193 multiparus
women with azouspermic husbands. N Engl J Med 1982;306:404.
Ferguson TB, Mc Carty K et al. Juvenile secretory carcinoma and juvenile papilomatosis. Diagnosis and treatment. Pediatr
Sug 1987;22:637.
Fernndez L et al. Evaluacin del Programa de control del Cncer de Cuello de tero en Cuba. Boletn de la Oficina
Sanitaria Panamericana. 1996;121(6),diciembre.
Fernndez M, Veranes M. Laparoscopia contrastada y esterilidad. Rev Cub Obstet Ginec 1978;4:221.
Fernandez M. La laparoscopia en el diagnstico y tratamiento de la esterilidad. Trabajo para optar por el ttulo de
especialista de I Grado en Ginecologa. ISCM Luis Daz Soto, 1979.
Fernando RS, Regas J, Betz G. Prediction of ovulation with the use of oral and vaginal electrical measurements during
treatment with clomiphene citrate. Fertil Steril 1987;47: 409.
Flag D, Largor, Pradera. Menstrual patterns in adolescent swiss girls: a longitudinal study. Ann Hum Biol 1984;495-508.
Fleming R et al. Succesfrill treatment of infertility women oligomenorrhaea a using a combination of an LH Ragonist and
exogenous gonadotropins. Br J Obstet Gynaecol 1985;92:369.
Fokih H, Bello S. Ovarian cyst aspiration: a therapeuticapproch to ovarian hiperstimulation syndrome. Fertil Steril 1992;58(4):82932. Fraser, McCarron G, Marham R, Restat. Blood and total fluid content of menstrual discharge. Obstet Gynec 1985;61:194-8.
Frederick JR, Jones CE et al. Vulvovaginitis. En: Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia: WB Saunders Co, 1994.
Gabos PA. A comparison of hysterosalpingography and endoscopy: an evaluation of tubal function in infertile women. Fertil
Steril 1976;27:238.
Gant Norman, Cunninghman. Manual de Obstetricia. Cuidados perinatales. Cap. 42. Mxico: Ed. El Manual Moderno, 1995.
Garca JE et al. Human menopausal gonadotropin/human chorionic gonadotropin in follicular maturation for oocyte
aspiration:
phase I. Fertil Steril 1983;39:167.
Garca R, Cuti E. Incidencia de la gonococia como causa de inflamacin plvica mnima. Rev Cub Obstet Ginecol
1992;18(2):128-36, julio-diciembre.
Gemzell CA. Induction of ovulation in patient following removal of pituitary adenoma. Am J Obstet Gynecol 1973;117:955.
Germain A, Holmes KK, Piotp, Wasserheit (eds). Reproductive tract infections: Global impact and priorities for womens
reproductive health. Plenum Press, 1992.
Gessman Lutz. Virus Papiloma Humano (VPH) y cncer genital. Cncer Cervicouterino y Lesiones Premalignas, 1997.
Gidwani AP, Kag M. Dysmenorrhoea and pelvic pain in paediatric and adolescent gynecology. Sanfilippo JS: WB Saunders,
1994.
Gitlin MJ, Pasmau RO. Psychiatric syndromes linked to reproductive function in women: a review of current knowledge.
Am J Psychiatry 1989;136:1313-22.
Golan A, Wolman I, Sagi J et al. Persistence of polyhydramnios during pregnancy: Its significance and correlation with
maternal and fetal complications. Gynecol Obstet Invest 1994;7:18.
Goldstein D, Emans SJ, Laufer MR. La mama: exploracin y lesiones. En: Ginecologa en pediatra y la adolescente. 4ta. ed.
Mxico DF: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.
Goldstein DP, Laufer MR. Tumores ovricos benignos y malignos. En: Ginecologa en pediatra y la adolescencia. 4ta. ed.
Mxico DF: Mc Graw-Hill Interamericana, 1998.
Gmez Snchez PI. Anticoncepcin en la adolescencia y perimenopausia. En: Planificacin familiar: una visin integral.
Santa F de Bogot Universidad Nacional de Colombia, 1997;251-62.
Gonzlez Campos O. Esquemas especficos para la terapia hormonal de reemplazo. En: Menopausia y patologas asociadas.
Editora Bywaters, Sociedad Chilena de Climaterio, 1998.
Gonzlez Merio, Zamora G, Casanova L. Oncologa oncolgica. Captulo II. Barcelona, 1995.
Gonzlez-Emerio et al: Adenocarcinoma de endometrio. En: Oncologa Ginecologa, Salvat, De.,
1991.
Gordong G et al. Effect of hyperthyroidism on metabolism of testosterone an androstnedione in man. J Clin Endocrinol
Metab 1993;29:164.
Greblatt E, Casper IR. Endocrine changes after laparascopic ovarian cautery in poliquistic ovarian syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1987;42:517-18.
Grimes DA. Diagnostic dilation and curettage: Areappraisal. Am Jobstet Gynecol 1992;142:1-6.
Guerra de Macedo C. Prevencin de la mortalidad materna en las Amricas: perspectivas para los aos noventa.
Comunicacin para la salud No. 2 OPS/OMS, 1992.
Guidelines of Perinatal Care 4th. ed. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. PO Box 927, Elk Grove Village, Illinois, 1997.
Gusberg SB. Carcinoma de endometrio. En: Danforth DN. Tratado de obstetricia y ginecologa. 4ta ed. 1986.

. Diagnosis and principles of treatment of cancer of the endometrium. Churchill New York Livingstone,
1988. Gusbergs SB, Milano C. Detection of endometrial carcinoma and its precursosrs. Cncer 1981,47:1173-5.

Gysler M et al. A decades experience with anindividualized clomiphene treatment regimen including its effects on the
poscoital test. Fertil Steril 1982;37:161.
Haas GG, Cines DB. Inmunologic infertility identification of patient with antisperm antibody. N Engl J Med 1980;180:303.
Haas GG, JR DCruz OJ, Denum B. Effect of repeated washing on sperm-bound immunoglobulin. G J Andiol 1988;9:190.
Hallak M, Kirshan B, O Brian Smith E et al. Subjective ultrasonographic assessment of amniotic fluid depth: comparison
with the amniotic fluid index. Fetal Diagn Ther 1993;8:256.
Hallp, MacLachlann, Thornn, Nuddmw, Taylor CG, Garrioch DB. Control of menorrhagia by ciclo-oxigenase inhibitors
naproxen sodium mefenarmic acid. Br J Obstet Gynecol 1987;94:554-8.
Hamberg R et al. One hundred pregnancies after treatment with pulsatile luteinizen hormone-realizing hormone to induce
ovulation. B M J 1989;298:809.
Hammersclag MR, Alperts TS, Onderdonk AB et al. Anaerobic microflora of the vagina in the children. Am J Obstet
Gynecol 1978;131:853-6.
Hammersclag MR, Alperts TS, Rosner I et al. Microbiology of the vagina in children: Normal and potentially patogenic
organismo. Pediatrics 1978;62:57-62.
Hammond CB et al. Effects of long-term estrogen replacement therapy II Neoplasia. Am J Obstet Gynecol 1979;133: 53747. Hammond MC, Halme JK, Talbert LM. Factors affecting the pregnancy rate in clomiphene citrate induction of
ovulation.
Obstet Gynecol 1983;62:196.
Hamort M et al. Zygote intrafallopiun transfer (ZIFT): evaluation of 42 cases. Fertil Steril 1988;50:519.
Hardy RJ et al. Does morphologic assessment of the human embryo predict embryo quality and pregnancy outcome.
American Fertility Society annual meeting, Montreal 1993 (abstract).
Harlan WR, Harlan EA, Grillo GP. Secundary sex characteristics of girls 12 to 17 of age: the US Health Examination
Survey. J Pediatr 1980;96:1074-8.
Harlaps, Kost K, Forrets JD. Preventing pregnacy protecting health. A new look at birth control choice in the United States.
New York: The Allan Guthmacher Institute, 1991.
Harris MD et al. Cncer de mama de Joint Center. For radiotion therapx go Binney St. Boston MA 02115 (1994).
Hatcher RA et al. Lo esencial en tecnologa anticonceptiva. Programa de informacin en poblacin del Johns Hopkins.
Baltimore: Population Reports, 1999.
Haynes PJ, Hogson H, Anderson AB, Turnbull AC. Measurrement of menstrual blood loss in patients complaining of
menor- rhagia. BR J Obstet Gynecol 1977;84:763-8.
Hemsell DL, Wendel GD et al. Enfermedades de transmisin sexual e infecciones plvicas. En: Diagnstico y tratamiento
ginecoobsttricos. Mxico DF: Ed. El Manual Moderno, 1991.
Hendershot CE, Mosher WD. Infertility an age; an unresalued issue. Farm Plan Perspect 1982;14:287.
Henderson SR. The reversibility of female sterilization with the use of microsurgery: a report on/102 patients with more
than one year of follow-up. Am J Obstet Gynecol 1984;149:57-65.
Heredia B, Cuti E. Enfermedades de trasmisin sexual: su relacin con el embarazo. Rev Cub Obstet Ginecol 1998 [En
prensa]. Herman-Giddens ME. Vaginal foreign bodyes and child sexual abuse. Arch Pediatr Adoles Med 1994;138:195200.
Hernndez MG. Seminario Cncer y Embarazo. IX Congreso Venezolano de Obstetricia y Ginecologa, Octubre, 1983.
Hernndez O. Control de ETS: sfilis y blenorragia. Anlisis del primer semestre de 1996. Ciudad de La Habana, 1996.
Herrero R et al. A case control study of nutrient status and invasive cervical cancer: I Dietary indicators. Am J Epidemiol
1991;134:1135-346.
Herrero R et al. Diseo y mtodos de un estudio de la historia natural de la neoplasia de cuello uterino en Costa Rica. Rev
Panam de Salud Pblica 1997;1(6).
Hewitt GD, Brown RT. Chronic pelvic pain in the adolescent. Http://latina.obgyn.net/sp/articles. Junio, 2000.
Hicks ML, Piver MS. Oncology problems. En: Pediatric and adolescent gynecology, Philadelphia: WB, Saunders Co.,
1994. Hidalgo F. Manual de deteccin oportuna del cncer crvico uterino. Secretara de Estado de Salud Pblica y
Asistencia Social.
Repblica Dominicana, 1996.
Hillard O. The patient reaction to side effects of oral contraceptive. Am J Obstet Gynecol 1989;161:13125. Howe RS et al. Pelvic infection after transvaginal ultrasound guided ovum retrieval. Fertil Steril
1988;49:726. Hull M et al. Undergraduate obstetrics and gynecologics. 3rd ed. Oxford: Ed. Butterworth
Heinemann, 1997.
Hurd WW et al. Comparison of intracervical, intrauterine and intratubal techniques for donor insemination. Fertil Steril
1993;59:339-42.
Iffland CA et al. A within-patient comparison between superovulation with intrauterine artificial insemination using
husbands washed spermatozoon and gamete intrafollopian transfer in unexplained infertility. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1991;39:181-6.

Iffy L, Kaminetzky H. Ruptura prematura de las membranas. Obstetricia y perinatologa. 1ra. ed., 1986.
IPPF. Pautas mdicas y de prestacin de servicios en planificacin familiar. Londres: IPPF, 1998.
Jacobs HS. Prolactin and amenorrhea. N Engl J Med 1976;295:954.

Jasso L. Neonatologa Prctica. 4th. ed. Mxico DF: Ed. El Manual Moderno SA,
1995. Joel CHA. Fertility disturbances en men and women. Basilea: Karger, 1971.
Johnson P, Pearce JM. Recurrent spontaneous abortion and polycystic ovarian dislose; comparison of two regiments to
induce ovulation. Br Med J 1990;300:6718:154-6.
Jones Ges. Some newer aspects of the management of infertility. JAMA 1949;141:1123.
Jones PPS. Carly laparoscopy after pelvic operation to prevent adhesion: safety and efficacy. Fertil Steril 1988;49:26.
Journal SOGC. 1995;17(1),january.
Journal SOGC. J 1995;17(6), june.
Journal SOGC. 1993;15(5), june.
Journal SOGC. 1995;17(1),january.
Judd MD. Menopausia y posmenopausia. En: Diagnstico y tratamiento ginecobsttrico. 6ta.ed., Pernall, 1987.
Kahn JA et al. Treatment of unexplained infertility: fallopian tube sperm perfusion (FSP). Act Obstet Gynecol Sand
1993;72:193-9. Karp LE et al. Sperm penetration assay: useful test in evaluation of male fertility. Obstet Gynecol
1981;57:620.
Kser OF. Embarazo y parto. Tomo II. Barcelona: Ed. Salvat, 1970.
Kaunitz AM. Injectable contraception. Clin Obst Gynecol 1989;32:35667. Kaunitzam injectable contraception. Clin Obst Gynecol 1989;32:35667.
Kerin JF et al. Evidence for a hypothalamic site of action of clomiphene citrate in women. J Clin Endoce Metad
1985;61:265. Kerin JF et al. Falloposcopic classification and treatment of fallopian tube lumen disease, Fertil Steril
1992;57:731-41.
Kistners. Gynecology, principles and practice. 6th. ed., Masley-Year Book, 1990.
Klaus M et al. Care of the high risk neonate. Philadelphia, W Saunders, 1993.
Kletzky OA, Vermesh M. Effectiveness of vaginal bromocriptine in treating women with hyperprolactinemia. Fertil Steril
1989;51:269.
Krettek JE, Arkin SI, Chaisilwattana P, Monif GR. Chlamydia trachomatis in patients who used oral contraceptives and had
intermenstrual spotting. Obstet Gynecol 1993;81:728-31.
Krymiskaya M. El perodo climatrico. Mosc: Ed. Mir, 1989.
Kupfer MC, Hanse GC, Tessler. Transvaginal sonografic evaluation of endometrial polyps. J Ultrason Met 1994;13:535.
Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behaviors of endometrial hyperplasia. A long term study of untreated
hyperplasia in to patients. Cncer 1985;56:403-12.
Kurman RJ, Norris HJ. Endometrial hyperplasia and metaplasia. In: Kurman RJ, BlausteinS CD. Pathology of the female
genital tract. 3th. ed. New York: Springer-Verlag 1987:322-37.
Kurman Robrt J (ed.). Blausteins pathology of the female genital tract. 4th. ed.,
1994. La Vecchia C et al. Drug Saf. 1996;4:260-72.
Larson G, Milson I, Lindstedt G, Rybo G. The influence of a low dose combined oral contraceptive on menstrual blood
cors and iron status. Contraception 1992;46:327-34.
Laufer MR, Goitein L, Bus M et al. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not
responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997.
Lavergne AA. Conceptos actuales en anticoncepcin en la adolescencia. En: Ginecologa y obstetricia del prximo
milenio. Ginecologa. Planificacin Familiar, Memorias del XVI Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa.
El Salvador, 1999.
Lesec G et al. In vivo transperitoneal fertilization. Hun Reprod 1989;4:521-6.
Lestayo C, Veranes M. Evaluacin de los mtodos para el estudio del factor tubrico. Rev Cub Obstet Ginecol
1979;55:228-38.
Lisse K, Syndow P. Fallopian tube cauterization recanalization under ultrasonic observation; a simplified technique to
evalual tubal patency and open approximately obstructed tube. Fertil Steril 1991;56:198-201.
Lit-C et al. A comparison between two methods of chronological dating of human endometrial biopsies during the luteal
phase and their correlation with histology dating. Fertil Steril 1987;48:928.
Lockwood CJ, Dudinhausen JW. Avances en la prediccin del parto pretrmino. Journal Perin Med 1993;21(6):441-52.
Loughrin HS, Kirchbaum TH. Muerte fetal intrauterina. En: Iffy-Kaminetzky. Obstetricia y ginecologa, principios y prctica.
vol
2. Buenos Aires: Panamericana S.A, 1985.
Lunenfeld B, Insler V. Classification of amenorreic states and their treatment by ovulation induction. Clin Endocrino
1974;3:223. Mac Leod J, Goldrz. The male factor in fertility and infertility: III analysis of motile activity. Fertil Steril
1951;2:187.
Machado RH, Pelez J. Amenorrea y sndrome de ovarios poliqusticos. En: Ginecologa infanto juvenil y salud
reproductiva de la adolescente. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.

Machado RH, Rodrguez PO. Dolor pelviano en la adolescente. En: Ginecologa infanto juvenil. Salud Reproductiva del
Adolescente. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
Maddaleno M, Surez Ojeda EN. Situacin social de los adolescentes y jvenes en Amrica Latina. En: La salud del
adolescente y el joven. Washington DC: Publicacin Cientfica de OPS No. 552, 1995.
Magann EF, Nolan TE, Hess LW et al. Measurement of amniotic fluid volume: Accuracy of ultrasonographic techniques.
Am J Obstet Gynecol 1992;167:1533.

Magos AL, Brincat M, Studd JW, et al. Amenorrhea and endometrial atrophy with continuos oral estrogen and
progesterone therapy in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1985;65:496-9.
Mahamood TA, Dick Michael JW. I randomized trial of management of prelabor rupture of membranes at term in
multiparous women using vaginal prostaglandin gel. Obstetrics Gynecology 1995;85(1):71-4.
Malhgaez Mara de Lourdes C, De Andrade Heloisa HSH. Ginecologa infanto juvenil. Ro de Janeiro: MEDSI, Ed.
Mdica e Cientfico Ltda., 1998.
Manual de normas y procedimientos para el control del cncer de cuello uterino. OPS: Serie Paltex No. 6, 1985.
Manual de procedimiento de ginecologa: cncer mamario. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Mdicas,
1986.
March CM. Improved pregnancy rate with monitoring of gonadotropin therapy by three. Am J Obstet Gynecol
1987;156:1473. Marconi G et al. Salpingoscopy: systematic use in diagnostic laparoscopy. Fertil Steril 1992;57:742.
Marmar JL et al. Microsurgical aspiration of sperm from the epididymis: a mobile program. J Urol 1993;149:1368-73.
Marrero M, Cuti E. Detection of human papillomavirus by nonradioactive bybridization. Diagn Microbiol Infect Dis
1994. Marshall WA, Tanner JH. Variations in pattern of pubereal changes in girls. Arch Dischild 1969; 44:291.
McAnarney E et al. Textbook of adolescent medicine Philadelphia: WB Saunders Co., 1992.
McNamara MF et al. Dirrelation between pulmonary hypoplasia and amniotic fluid volume. Obst Gynecol 1995;85(5):
867-9.
Meldrum DR. Female reproductive aging-ovarian and uterine factors. Steril 1993;559:1-5.
Mndez Ribas JM et al. Enfoque actual del adolescente por el gineclogo. Buenos Aires: Ed. Ascune Hnos, 1993.
Milki AA et al. Local anesthesia with conscious sedation for laparascopic intrafallopian transfer. Fertil Steril
1992;58:1240-2. MINSAP. Programa Nacional de Diagnstico Precoz del Cncer Crvico Uterino. Ciudad de La Habana,
1994.
. Presentacin del Programa ETS-SIDA, Cuba, 1996.
. Informe anual de la Direccin Nacional de Estadstica P. Ciudad de La Habana,
1990. Mishell Dr. Weighing the iud option. Dialogues in contraception 1990;2:6-8.
Moniff Gilles RG. Enfermedades infecciosas en obstetricia y ginecologa. Ciudad de La Habana: Ed. Revolucionaria,
1985. Moore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1168.
Moore TR. Clinical assessment of amniotic fluid. Clin Obstet Gynecol 1997;40:303.
. Superiority of the four-quadrant sum over the single-deepest pocket technique in ultrasonographic identification
of abnormal amniotic fluid volumes. Am J Obstet Gynecol 1990;163:762.
Moragues J. Clnica Obsttrica. La Habana: Cooperativa del Libro FEU, 1957.
Moran C, Murio A. Danazol y microciruga en el tratamiento de la endometriosis. III Simposio Latinoamericano. I
Congreso Iberoamericano. Rev Lat Esterilidad 1990; 4(4):152.
Moreno de Miguel L. Cncer temprano de la mama. Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1993.
Morley GW, Seski JC. Radical pelvic surgery versus radiation therapy for stage I carcinoma of the cervix (exclusive of
microin- vasion). Am J Obstet Gynecol 1976;126:785-98.
Mosher P, Whelan EM. Postmenopausal estrogen therapy: A review. Obstet Gynecol Surv 1981;35:46775. Muoz N et al. Human Papiloma virus and cervical cancer. IARC Scientific Publication No. 94 Lyon,
1989.
Muoz N, Bosch X. Relacin causal entre virus del Papiloma Humano y cncer crvico uterino y consecuencias para la
prevencin. Boletn de la Oficina Sanitaria Panamericana 1996;121(6),diciembre.
Muran David, Sanfilippo J. Vaginal bleeding in childhood and menstrual disorders in adolescence. En: Pediatric and
adolescent gynecology. Sanfilippo JS: WB Saunders Co., 1994.
Murdoch AP et al. Gamete intrafallopian transfer (GIFT) compared with intrauterine insemination in the treatment of
unex- plained infertility. Br J Obstet Gynecol 1991;98:1107-11.
Murray S, London S. Management of ovarian cysts in neonates, childrens and adolescents. Adolesc Pediatr Gynecol
1995;8:64. Nabot D et al. Risk factors and prognostic variable in the ovarian hyperstimulation syndrome. Am J Obstet
Gynecol 1988;159-210. Npoles MD. Mastopata hormonal benigna. Santiago de cuba: ISCM, 1995.
Neill RG, Katz M. The basal body temperature chart in artificial insemination by donor pregnancy cycles. Fertil Steril
1982. Nelson CMK, Bunce RG. Semen analysis: evidence for changing parameters of male fertility potential. Fertil Steril
1974;25:503. New estimates of maternal mortality. Reprint from WHO Weekly Epidemiological Record 1996;71:97-104.
NG ABP, Reagan JW, Hawliczeks, Went BW. Significance of endometrial carcinoma and its precursors. Acta Cytol
1974;18:356-61. Nickelsen C. Diagnostic and curative value of uterine curettage. Acta OBstet Gynecol Scand
1986;65:693-7.
Nielsen S, Hahlin M. Expectant management of first trimester spontaneons abortion. Lancet 1995;345:84-6.
Noyes RH, Rock-J. Dating the endometrial biopsy. Fertil Steril 1950;1:3.
Oakley D, Sereinkas, Boglie EL. Oral contraceptive pill use after an initial visit to the family planning clinic. Fam Plann
Perspect 1991;23:150-4.

OH Kim M et al. Sexual contact tracing outcome in adolescent chlamydial and gonococcal cervicitis cases. J of adolescent
Health 1996.
OMS (Informe de un Grupo de Estudio) N. 843. Evolucin del riesgo de fractura y su aplicacin en la deteccin de la
osteoporosis postmenopusica, 1994.

OPS. Gnero, mujer y salud en las Amricas. OPS No. 541, 1993.
OPS/OMS. La salud por grupos de poblacin. En: La salud en las Amricas. Washington DC: Publicacin Cientfica de
OPS No.
569, 1998:75-8.
OPS/OMS. Las condiciones de salud en las Amricas. Fascculo IV Washington, DC, 1989.
Padwick ML, Davies JP, Whitehead MI. A simple method for determining the optimal dosage of progestogen in postmenopausal women reciving estrogens. N Engl J Med 1986,350:930-4.
Palacios S. Climaterio y menopausia (4 fascculos). Editora Mirpal Cortesa de Schering, 1993.
Palacios S et al. Menopausia en atencin primaria. Madrid: Synthelabo Pharma, 1998.
Palacios S, Mndez C. Mortalidad cardiovascular y THR. Revista Iberoamericana de Revisiones en Menopausia
1998;octubre. Palmer A. Ethiodal hysterosalpingography for the treatment of infertility. Fertil Steril 1960;11:311.
Parkin DM et al. Estimates of the worldwide incidence of major cancers in 1985. Int Cncer 1993;54:594-606.
Parmer J. Long term supression of hipermenorrhea by progesterone intrauterine contraceptive devices. Am Jobstet
Gynecol 1984;139:578-9.
Parsons AK, Lense JJ. Sonohisterography for endometrial abnormalities: preliminar results. J Clin Ultrason 1993;21:87-95.
Paulson DF, Wacksman J. Clomiphene citrate in the management of male infertility. J Urol 1976;115:73-6.
Pelez JM et al. Sexualidad: imaginacin y realidad. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1998.
Pelez JM, Blum RW. Abortion among adolescent in Cuba. Journal of Adolescent Health 1999,24(1)59-62.
Pelez JM. Adolescencia y anticoncepcin. Rev Sexologa y Sociedad 1995;1(3).
. Afecciones mamarias en la nia y la adolescente. En: Ginecologa infanto juvenil y salud reproductiva del
adolescente.
Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
. Anticoncepcin en la adolescencia: consideraciones sobre su uso. En: Ginecologa infanto juvenil: su importancia.
Ciudad de La Habana: Ed. Poltica, 1996.
. Anticoncepcin en los adolescentes y adultos jvenes. En: Mtodos anticonceptivos. Actualidad y perspectivas en
el nuevo milenio. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 2001.
. Hemorragias genitales en la infancia y la adolescencia. Ginecologa infanto juvenil y salud reproductiva del
adolescente.
Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
. Infecciones genitales en la nia y la adolescente. En: Ginecologa infanto juvenil. Salud reproductiva del
adolescente.
Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
. La problemtica del aborto legal en Cuba. En: Ginecologa y obstetricia. Publicacin Cientfica del XV Congreso
Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa. Asuncin: Ed. Litocolor, 1996.
. Responsabilidad sexual y anticoncepcin en adolescentes varones. Rev Sogia-Chile 1997;4(2).
. Sexual practices in adolescents: sexual initiation. En: Youth-conserving our resource for the future, proceedings of
the second international conference on adolescent health and welfare. D Birch (ed.) London: Published, 1999.
Pelez MJ. Salud reproductiva y adolescencia. En: Obstetricia y ginecologa del prximo milenio. Memorias del XVI
Congreso Latinoamericano de Obstetricia y Ginecologa. El Salvador, 1999.
Pelez MJ, Salomn AN. Salud reproductiva del adolescente. En: Ginecologa infanto juvenil. Salud reproductiva del
Adolescente.
Ciudad de La Habana: Ed. Cientfica-Tcnica, 1999.
Pelez MJ, Salomn AN, Machado H, Rodrguez O. Salud sexual y reproductiva. En: Manual de prcticas clnicas para la
atencin integral a la salud del adolescente. Ciudad de La Habana: MINSAP/UNICEF, 1999.
Pellegrino J, Di Notto A. Infecciones genitales bajas en adolescentes. En: Manual de ginecologa infanto juvenil Mxico
DF: Ed. Ascune Hnos. 1994.
Penzias AS. Una gua bsica para evaluar la amenorrea. Obgyn.net/latina, junio, 2000.
Perea EJ. Enfermedades de trasmisin sexual. En: Enfermedades de trasmisin sexual. Barcelona: Ed. Doyma,
1993. Perera AJ. Tumoraciones genitales en nias. En: Ginecologa infanto juvenil. Caracas: Ed. Ateproca,
1997:167-77. Prez SA. Ginecologa, hormoterapia en obstetricia. 2da. ed. Chile, 1995.
Petitti DB. Epidemiologa de la muerte fetal. Clinic Obstet Ginecol 1987;(2):243-4.
Phelan JP, Ahn MO, Smith CV et al. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med 1987;32:601.
Pineda C. Cncer crvico uterino y lesiones premalignas. Avances recientes en epidemiologa, diagnstico y tratamiento.
Bases inmunolgicas y de biologa molecular. Mxico, 1993.
Pinion SB, Parkin DE, Abramovich DR et al. Ramdomised trial of histerectomy, endometrial laser ablation and
transcervical endometrial resection for dysfunctional uterine bleeding. BMJ 1994;309:979-83.
Piver MS, Marchetti DL. Endometrial carcinona. Manual of gynecologic oncology and gynecology. Little Brow Boston,
1989:87.

Prado J, Cuti E. Aspectos epidemiolgicos y diagnsticos del embarazo tubario en el Hospital Docente Eusebio
Hernndez.
Trabajo de terminacin de la residencia, 1996 [indito].
Prado J, Cuti E. Aspectos epidemiolgicos y diagnsticos del embarazo tubario en el hospital docente Eusebio
Hernndez.
Trabajo de terminacin de la residencia, 1996 [indito].

Programa Nacional para el Diagnstico Preclnico del Cncer de Mama. Ciudad de La Habana: MINSAP, 1990.
Proughs G, Aksels S, Wieber H, Sheperd J. Continuos estrogen/progestin therapy in menopause. Am J Obstet Gynecol
1987;157:149-53.
Ramamurthy RS, Pildes RS. Infecciones del feto y del recin nacido. En: Atlas de Perinatologa, 1981:399-412.
Raunikar VA. Compliance with hormone replacement therapy: are women receiving the full impact the hormone
replacement therapy preventive health benefits? Women Health Issues 1992;2:75-80.
Redmaine DB. The distribution of endometriosis in the pelvis by age groups and fertility. Fertil Steril 1987;41(71):173.
Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol
1986;155:531-43.
Restrepo HE et al. Epidemiologa y control del cncer del cuello uterino en Amrica Latina y el Caribe. Bol Oficina Sanit
Panam 1987;578-93.
Rev Cub Obst Ginecol 1992;18(2):128-36,julio-dic.
Richie WG. Ultrasound the evaluation of normal and induced ovulation. Fertil Steril 1985;43:167.
Rick ME. Diagnosis and management of Von Willebrand syndrome. Met Clin North Am 1994;78:609-23.
Rigol O. Comunicacin personal.
. Obstetricia y ginecologa. Tomo III. 1ra. reimpresin. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y educacin , 1989.
. Obstetricia y ginecologa. Tomo I. Ciudad de La Habana. Ed. Pueblo y Educacin, 1983.
Risquez F, Confino E. Transcervical tubal cannulation, past, present and future. Fertil Steril 1990;53:1060-3.
Rodrguez HN. Ciruga ginecolgica. Tomo I. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1992.
. Rotura prematura de las membranas. En: Manual de diagnstico y tratamiento en obstetricia y perinatologa.
Ciudad de La Habana: Ed. Ciencias Mdicas, 1997.
Rodrguez N et al. Manual de procedimientos perinatolgicos. Ciudad de La Habana, CD-Rom 1996.
Rodrguez N. Ciruga, ginecologa y obstetricia. Tomo I. Ciudad de La Habana: Ed. Pueblo y Educacin, 1993.
Rodrguez Pons O, Pelez MJ. Tumores ginecolgicos en la infancia y la adolescencia. En: Ginecologa infanto juvenil.
Salud reproductiva del adolescente. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
Ron M et al. Niveles en el suelo materno y fetal de compuestos organocolorados en casos de rotura prematura de
membranas.
Acta Obst Gynec Scand 1990;3(1):7-10.
Rosemberg MJ, Waugh MS, Long S. Unintended pregnarcies and use misuse and discrimination of the oral contraceptives.
J Reprod Med 1995;40:355-60.
Rosemberg MJ, Long SC. Oral contraceptives and cycle control: a critical review of the literature. Adv Contracep 1992;8:3545. Rosenfeld DL, Seidman SM. Unsuspected chronic pelvic inflammatory disease in the infertile female. Fertil Steril
1983;39:44. Rosk JA et al. Tubal anastomosis pregnancy success following reversal of Falope ung or monopolar cautery
sterilization. Fertil
Steril 1987;48:13-7.
Ross MG, Nijland MJM. Fetal swallowing: Relation to amniotic fluid regulation. Clin Obstet Gynecol
1997;40:352. Royal College of General Practitioners. Oral contraceptives and health. London: Pitman Medical,
1970.
Ruoti AM. La salud del adolescente en Amrica Latina. Asuncin: Ed. Eduma, 1997.
Rutledge F. Radical hysterectomy. In: Redley JH (ed.). Gynecologic surgery: Error, safeguards, salvage. Baltimore: Williams
and Wilkins, 1974.
Ryan PJ, Harroson R. Blake BM, Fogelman I. Compliance with hormone replacement therapy (Hrt) after screening for
postmeno- pausal osteoporosis. BRJ Obstet Gynecol 1992;99:325-8.
Salgado MA, Veranes M. Diagnstico, tratamiento y resultado en 543 parejas infrtiles. Rev Cub Obst Ginec
1990;16(4):4. Salvat eds. Medicina preventiva y salud pblica. 8va. ed., 1988.
Salzen HR et al. Protena C reactiva. Un marcador precoz de infeccin bacteriana neonatal debido a RPM prolongada y
amnionitis. Act Obst Gynec Scand 1988;1:80-4.
Snchez de la CB. Endometriosis. En: Ginecologa infanto juvenil. Caracas: Ed. Ateproca, 1997.
Sanfilippo J. Ginecologa peditrica y del adolescente. En: Clnicas de ginecologa y obstetricia: temas actuales. Mxico
DF: Ed.
Interamericana, 1992.
. Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia: WB Saunders
Co.,1994. Schwarcz R. Obstetricia. 4ta. ed., 1996.
Seinberger EM, Vigil P, Sir T, Vldes P, Kanak S. Irregularidades menstruales en la adolescencia. Mesa Redonda XXV
Congreso Chileno de Obstetricia y Ginecologa, 1993.
Semm K, Metele L. Zechmcol progress in pelvic surgery via operative laparascopy. Am J Obstet Gynecol 1980;138:121.
Shanis B et al. Adverse effect of clomiphene citrate on sperm morphology. Arch Androl 1991;27:109-11.

Shenker L, Reed KL, Anderson CF et al. Significance of oligohidramnios complicating pregnancy. Am J Obstet Gynecol
1991;164:1597.
Shoupe D, Mishel DR. Norplant: subdermal implant system for long term contraception. Am J Obstet Gynecol
1989;160:1286-92.

Silber T. El embarazo en la adolescencia. En: La salud del adolescente y del joven. Salud reproductiva. Publicacin
Cientfica No. 552, Washington DC: OPS, 1995.
Simmons P et al. Surgical treated breast disease in adolescent females: a retrospective of 185 cases. Adolesc Pediatric
Gynecol 1989;2:95.
Simmons P. Breast disorders. En: Pediatric and adolescent gynecology. Philadelphia: WB. Saunders Co., 1994.
. Consideraciones diagnsticas en las enfermedades mamarias de nias y adolescentes. Clin Gynecol Obstet 1992;1:97110. Sinobas. Muerte fetal. En: Rigol OR. Obstetricia y ginecologa. Patologa obsttrica. Vol. 2. La Habana: Ed. Pueblo y
Educacin,
1989.
Sitruk R. Terapia hormonal sustitutiva, qu prescribir, cmo y durante cunto tiempo. En: Menopausia y tratamiento
Hormonal Sustitutivo. Cyba Geigy, 1993.
Slap GB et al. Teenage health care. New York: Simon and Schuster Inc., 1994.
Slattery ML et al. Dietary vitamins A, C and E and selenium as riskfactors for cervical cancer. Epidemiology 1990;1:8-15.
Smith R. Gynecology in primary care. USA: Ed. Williams and Wilkin, 1996.
Sobel J. The diagnosis and management of bacterial vaginosis. Bull:STD 1992;11(3):3-11.
Sosa MB. La edad en la incidencia de la patologa del cuello uterino. Http://obgyn.net.latina, 2001.
Soules MR. Amenorrea de la adolescente. Clin Pediat Nort 1987;4.
Starrs A. La prevencin de la tragedia de las muertes maternas. Informe preparado para la Conferencia Internacional sobre
Maternidad sin Riesgo. Nairobi, 1987.
Stock RG, Kamboura. Prehysterectomy curettage. Obstet Gynecol 1975;45:537-41.
Stubblefield PG. Menstrual impact of contraception. Am J Obstet Gynecol 1994;170:151322.
Studd JWW (ed.). Progress in obstetrics and gynecology. 9th. ed. Vol 1. Edimburgh: Churchill Livigstone, 1981:182-98.
Surez FJM. Actualizacin del tratamiento del carcinoma mamario. Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico Tcnica, 1985.
Taeush HW, Ballard RA, Avery ME. Schaffer and Averys disease of the newborn. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders,
1991. Tarin JJ et al. Failed in vitro fertilization of human oocytess: a cytagenetic analysis. Fertil Steril 1991;56:290-5.
The American Fertility Society. Varicocele and infertility. Guideline for Practice, 1992.
Tratado de Ginecologa de Novak. 11va. ed. Mxico: Ed. Interamericana Mc Graw-Hill, 1991.
Tratado de ginecologa de Novak. Pg, 11na. ed. Mxico: Nueva Editorial interamericana, 1991:
645
Treolarae, Boynton RE, Behn BG, Brown BW. Variations of the human menstrual cycle trough reproductive life. Int J
Fertil 1970;12:77-126.
Trimbas-Kemper TCM. Adhesion formation after tubal surgery. Fertil Steril 1985;43:395.
Tulandi T, Falcone T, Kafka I. Second-look operative laparascopy 1 year following reproductive surgery. Fertil Steril
1989;52:421. Uriza G et al. Recomendaciones para el manejo del climaterio. Rev Colombiana Menopausia Volumen
1998;4(1).
Vanegas ER. Afecciones del crvix uterino en adolescentes. En: Ginecologa infanto juvenil y salud reproductiva del
adolescente.
Ciudad de La Habana: Ed. Cientfico-Tcnica, 1999.
. Anlisis de la consulta de esterilidad. Trabajo para optar por el ttulo de especialista I Grado en Ginecologa y
Obstetricia ISCM Luis Daz Soto, 1984.
Vanegas RM, Veranes M. Estudio de 212 parejas estriles. Rev Cub Obstet Ginec 1984;10:3.
Vazquez C. Induccin de la ovulacin. Trabajo para optar por el ttulo de especialista de I Grado en Ginecologa y
Obstetricia ISCM Luis Daz Soto, 1983.
Velsquez N, Llavaneras F et al. Hemorragia uterina disfuncional. En: Ginecologa infanto juvenil. Caracas: Ed. Ateproca,
1997;253-65.
Vendrell J. Estrogenoterapia. Diario Mdico de Madrid, 24 de noviembre de 1993.
Veranes M. Nuestra experiencia en el tratamiento de los ciclos anovuladores. Rev Cub Cir 1972;11:395-400.
. Resultado del tratamiento con clomifn en 412 pacientes estriles. Rev Cub Obst Ginec 1985;11:263-8.
. Esterilidad en la mujer causado por factor orgnico. Rev Cub Obstet Ginec 1985;11(4):361-70.
. Resultados del tratamiento combinado de citrato de clomifn, Hmg y Hcg. Rev Cub Obst Ginec 1985;11:263-8.
. Sndrome de hiperestimulacin ovrica, su clnica y tratamiento. Actualidades en Obst y Ginec 1983;9:1.
. Tratamiento de la infertilidad producida por ciclos anovulatorios con la induccin de la ovulacin con
gonadotropina.
Rev Cub Ginec Obst 1978;4:229-35.
Vital Statistics of the Unites States (annual). US National Center for Health Statistics, 1966.
Vital Statistics of the Unites States. US National Center for Health Statistics. Vol 2, 1973.

Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am J Obstet Gynecol

1983;146:13. WHO UNICEF. Revised 1990. Estimates of maternal mortality. A new approach. April,
1996.
Wolldroff D. Trastornos premalignos y malignos de ovarios y oviductos. En: Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos.
6ta. ed. Mxico DF: Ed. El Manual Moderno, 1991:1153-77.
Wolner-Hanssen P, Kiviat NB, Holmes KK. Atipical pelvis inflamatory disease: subacute, chronic or subclinical upper
genital tract infection in women. In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ, Cates W JR, Lemon SM, et al
eds. Sexually Transmited Disease. 2nd ed. New York: Mcgraw-Hill, 1984.

World Health Organization. A dauble-blind trial of clomiphene citrate therapy. Fertil Steril 1989;52:564.
World Health Organization. Task force on adolescent reproductive healt. World Health Organization Multicenter study on
menstrual and ovulatory patterns in adolescent girls: multicenter cross-seccional study of menarche. J Adolescent
Health 1986;7:229-35.
Wright TC et al. Electrosurgery for HPV-related diseases of the lower genital tract: A practical handbook for diagnosis and
treatment of electroexcision and fulguration procedures. New York: Bol. 10, Visin Inc.; 1992.
Zucker PK, Kasdone EJ, Feldstein ML. The validity of Papasmear parameters as predictors of endometrial pathology in
menopausal women. Cncer 1985;56:2256-63.