INVENTRIO PESSOAL HISTRICO E PROBLEMAS

DADOS PESSOAIS E DADOS DE IDENTIFICAO

Nome: ...........................................................................................................................

Fone (res.): ................................

Endereo: ................................................................................................................................................................................
Profisso: ......................................................................................................................

Fone (com.): ..............................

Sexo: .......................................... Data de nascimento: ...............................................

Idade: .........................................

Estado civil:

(___) Solteiro (a)

(___) Noivo (a)

(___) Casado (a)

(___) Separado (a)

(___) Divorciado (a)

(___) Vivo (a)

Formao (ltimo ano completo): ...........................................................................................................................................

Outros cursos (especifique o tipo e anos completos): .............................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Indicado (a) por: ............................................................................................................... Fone: ..........................................

INFORMAES SOBRE CONDIO FSICA

Estado de sade: (___) Muito boa
(___) Bom / razovel
(___) Declinando
Outro: ......................................................................................................................................................................................
Peso aproximado (kg): ......
Alteraes recentes no peso: Perda .....
Ganho ......
Altura: .........
Mencione enfermidades, ferimentos ou impedimentos fsicos importantes atuais ou passados: ...........................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Voc tem alguma limitao fsica? (___) Sim (___) No - Descreva: ...................................................................................
Data do ltimo exame mdico: ............
Relatrio (resultado): .......................................................................................
Mdico: ............................................................................................................................. Fone: ..........................................
SIM

NO

Voc faz uso de bebida alcolica? ................................................................................

Quando? ....................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
SIM

NO

Est atualmente sob medicao? ...................................................................................

Qual? ........................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
SIM

NO

J usou drogas com outros propsitos alm de mdicos? ..................................................

Quais? .......................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
SIM

NO

J esteve sob ira emocional severa? ..............................................................................

Explique: ...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
SIM

NO

Sofreu perda recente de entes queridos prximos? .........................................................

Explique: ...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
SIM

NO

Sofreu perda recente devido a alguma sria adversidade social profissional ou outra? ...........
Explique: ...................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Voc j foi detido (a) pela polcia? Motivo: ......................................................................................................
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HISTRICO RELIGIOSO
Preferncia denominacional: ..........................................................................................................................
Igreja da qual membro: ...............................................................................................................................
Nome do pastor: .......................................................................................... Fone: .......................................
Podemos entrar em contato com o seu pastor para informaes e ajuda?

(___) Sim

(___) No

(___) No sei

Igreja que freqenta atualmente: .....................................................................................................................

Freqncia mensal igreja (assinale):

10 +

Igreja que freqentou na infncia: ...................................................................................................................

Voc j foi batizado? (___) Sim (___) No Quando? ........................................................................................
Histrico religioso do cnjuge (se casado): Freqenta alguma igreja? Qual? Com que freqncia? ..............................

.................................................................................................................................................................
Voc se considera uma pessoa religiosa?
Voc cr em Deus?
Voc ora?

(___) Sim (___) No (___) No estou certo.

(___) Sim (___) No (___) No estou certo.

(___) Nunca (___) Ocasionalmente (___) Com freqncia.

Em sua vida espiritual, voc chegou a ponto de poder dizer que tem certeza de que se morrer hoje estar no cu?
(___) Sim (___) No

(___) No sei do que se trata

Em que voc se baseia para responder pergunta anterior? ..................................................................................

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.................................................................................................................................................................
Voc recebeu a Cristo como seu salvador pessoal? (___) Sim (___) No

(___) No sei do que se trata

Se voc recebeu a Cristo como salvador, quais mudanas ocorreram na sua vida quando voc foi salvo (a)?

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.................................................................................................................................................................
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Voc costuma ler a Bblia? (___) Nunca (___) Ocasionalmente (___) Sempre.
Voc tem momentos devocionais familiares regularmente? (___) Nunca (___) Ocasionalmente (___) Sempre.
Como o seu culto domstico? ......................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
Voc faz devocionais? (___) Nunca (___) Ocasionalmente (___) Sempre.
Descreva suas devocionais: ............................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Explique mudanas recentes em sua vida religiosa:

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.................................................................................................................................................................
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INFORMAES SOBRE A PERSONALIDADE

J esteve sob tratamento psicoterpico ou aconselhamento antes? Sim (___) No (___)
Em caso afirmativo, preencha:
Nome do conselheiro ou psiquiatra
Datas (perodo)
Diagnstico e resultado

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Quais eram os sintomas? ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Voc se descreveria como uma pessoa (assinale as palavras abaixo que melhor descrevem voc agora):
Ativa
Mal-humorada
De boa ndole
Sensvel
Tmida
Ambiciosa
Sujeita a depresso
Introvertida
Consciente
Severa
Autoconfiante
Entusiasmada
Extrovertida
Solitria
Impaciente
Persistente
Criativa
Agradvel
Instvel
Impulsiva
Nervosa
Calma
Lder
Malevel
Submissa
Trabalhadora
Sria
Quieta
Desembaraada
Outros: ......................................................................................................................................................
D a resposta adequada:
Sim
No
Quando?
J se sentiu vigiado? .....................................................................................................................................
As faces das pessoas parecem distorcidas? ........................................................................................................
Tem dificuldades em reconhecer fisionomias? ...................................................................................................
Voc tem dificuldades em perceber distncias? ..................................................................................................
J teve alucinaes? .....................................................................................................................................
Voc tem medo de andar de carro? De avio? ....................................................................................................
Sua audio excepcionalmente sensvel? ........................................................................................................
Tem dificuldades em dormir? .........................................................................................................................

INFORMAES SOBRE CASAMENTO E FAMLIA

Nome do cnjuge: ............................................................................... Fone: (res.): ......................................
Endereo: ...................................................................................................................................................
Profisso: ........................ Fone (com.): .............................. Idade: ................... Religio: ...............................
Data do casamento:.........................
Idade com que se casaram: Marido ....................... Esposa .....................
Seu cnjuge est disposto a se submeter a aconselhamento? (___) Sim (___) No (___) No sei
Vocs j estiveram separados? (___) Sim (___) No Quando? ...........................................................................
H quanto tempo conhecia seu cnjuge antes de se casar?

....................................................................................
Durao do namoro: ............................................. Durao do noivado: ..........................................................
D uma breve informao sobre casamentos anteriores: ......................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Nome dos filhos

Idade

Sexo

Vivo?

Estado civil

Casamento Anterior?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Se voc no foi criado pelos seus pais, explique brevemente:

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Quantos irmos mais velhos voc tem? ............................................................................................................
Quantos irmos mais novos voc tem? .............................................................................................................
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IDENTIFICAO DO PROBLEMA BSICO

Responda brevemente as questes abaixo:
1. Qual o problema que o (a) traz aqui?

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.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
2 O que tem feito a respeito?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. O que voc espera que faamos? (quais suas expectativas ao vir aqui?)

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
4. Quando pensa em voc, o que v? Descreva a si mesmo (a):

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.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
5. O que mais teme (se h algo)?

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.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
6. H qualquer outra informao que deveramos saber?

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Para uso ministerial. Data de recebimento: ............. Caso n.: .............. Data da atribuio: ...........................
Data da entrevista prvia: ........................................ Conselheiro lder: ...........................................................
Conselheiro assistente 1: ......................................... Conselheiro assistente 2: ................................................
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