Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
1. DEFINIIE
Poliartrita reumatoid (PR) este o boal inflamatorie sistemic cronic, cu
etiologie necunoscut i patogenie autoimun, caracterizat printr-o afectare articular cu
evoluie deformant i distructiv i manifestri sistemice multiple.
2. EPIDEMIOLOGIE
PR este cea mai frecvent suferin reumatic de tip inflamator, ea reprezentnd
aproximativ 10% din totalul bolilor reumatice. Femeile sunt de 2-3 ori mai des afectate
dect brbaii, incidena bolii fiind de aproximativ 0.5/1000 la femei i 0.2/1000 la
brbai, iar n Europa i America de Nord prevalena fiind de aproximativ 1.7% pentru
femei i 0.7% pentru brbai1-3.
3. ETIOLOGIE
Etiologia bolii nu este cunoscut. n apariia acestei boli sunt implicai mai mul i
factori favorizani, unii dintre ei fiind n prezent identificai. Ultimii ani au adus progrese
semnificative i n nelegerea patogeniei acestei bolii, care este, la rndul ei, doar parial
cunoscut.
Factori favorizani:
Sexul
Aa cum am menionat, boala este mai frecvent la femei. Se tie c hormonii
estrogeni influeneaz n mai multe moduri sistemul imun , dar explicaia patogenic a
acestei diferene nu este clar3.
Ageni infecioi
Un numr nsemnat de ageni infecio i (bacterieni i virali) au fost incriminai n
apariia PR, dar niciunul dintre acetia nu a fost identificat ca fiind agentul etiologic al
bolii. Chiar n aceast situaie n care nu s-a putut pune n eviden un proces infec ios
propriu-zis, implicarea agenilor infecioi rmne n actualitate, ei putnd interveni
indirect n mai multe moduri: antigene bacteriene sau virale pot activa mecanismele
imunitii nscute sau dobndite, pot activa reeaua de citokine sau pot declana un
proces autoimun numit mimetism molecular, genernd un rspuns imun patologic
mpotriva unor stucturi endogene cu structur asemntoare4. Unele virusuri (de exemplu
Epstein-Barr) sunt activatori ai limfocitelor B i stimuleaz producia de factori
reumatoizi (FR)5.
Autoimunitatea
Argumente care atest implicarea mecanismelor autoimune n patogenia PR sunt
legate de identificarea unui numr mare de auto-Ac, dintre care FR i Ac anti-proteine
citrulinate (ACPA = anti-citrullinated protein antibodies) sunt cei mai semnificativi.
FR sunt auto-Ac ndreptai mpotriva fragmentului Fc ai imunoglobulinelor G (IgG).
Majoritatea FR sunt de tip IgM, mult mai puini fiind IgA sau IgG. Ei apar la 75-80%
din pacienii cu PR, dar pot fi prezeni n procente mai mici i n alte condiii6:
o 10 15% din persoanele sntoase (FR-IgM)
o tranzitoriu n infeciile bacteriene sau virale (FR-IgM)
o n orice boal cu mecanism autoimun (LES, sclerodermie, dermatomiozit,
artrita psoriazic, sindrom Sjgren, crioglobulinemie mixt esenial, anemie
Biermer, hepatite autoimune, miastenia gravis, etc.)
o TNF-
implicarea TNF- n patogenia PR este extrem de complex;
numeroase studii au artat nu numai c aceast citokin se gsete n
cantitate crescut n sinoviala reumatoid i n lichidul sinovial, ci i
faptul c citokina contribuie direct la procesele patogenice ale bolii, iar
inhibiia acestuia s-a dovedit a fi benefic n PR21.
Aciunea TNF- este pleiotropic, citokina avnd efecte multiple
asupra unui numr mare de celule22:
stimuleaz sinteza i eliberarea altor citokine i mediatori
proinflamatori: IL-1, IL-6, GM-CSF, IL-8, chemokine,
prostaglandine, factori de activare plachetar, etc., favoriznd
iniierea i perpetuarea inflamaiei
i stimuleaz propria sintez de ctre macrofage
stimuleaz expresia MHC de pe celula prezentatoare de antigen
(CPA), favoriznd rspunsul imun
stimuleaz recrutarea, migrarea, activarea, aderena pe celulele
endoteliale i degranularea PMN
stimuleaz
proliferarea
sinoviocitelor,
limfocitelor,
fibroblatilor i celulelor endoteliale, favoriznd infiltrarea
celular de la nivelul sinovialei
stimuleaz expresia moleculelor de adeziune pe suprafaa
celulelor endoteliale
stimuleaz angiogeneza i are activitate procoagulant
favorizeaz distrucia cartilajului i a osului22.
trebuie menionat ns c TNF- are i numeroase roluri fiziologice,
printre care cele mai importante sunt legate de aprarea anti-tumoral
i mpotriva mycobacteriilor. De exemplu, TNF- are un rol major n
formarea i meninerea granulomului tuberculos, de aceea un screening
riguros pentru tuberculoz este obligatoriu naintea iniierii
tratamentului cu ageni anti-TNF-20.
o IL-1
efecte sistemice:
stimuleaz sinteza reactanilor de faz acut la nivel hepatic
determin anemie prin stimularea sintezei hepatice de
hepcidin (care blocheaz fierul n macrofage)
produce astenie fizic prin afectarea sistemului hipotalamohipofizar
crete riscului cardiovascular prin influenarea metabolismului
lipidic i efectul proinflamator.
rolul limfocitelor B este de asemenea complex, ele intervenind direct i indirect n
rspunsul imun din PR7:
o sunt precursorii din care se formeaz plasmocitele, celulele care sintetizeaz
auto-Ac, cum sunt FR i ACPA
o joac rol de celule prezentatoare de antigen, interacioneaz cu limfocitele T,
contribuind la activarea acestora, sintetizeaz citokine i chemoline
o un argument n favoarea rolului limfocitelor B n patogenia PR l reprezint i
faptul c ageni terapeutici anti-limfocit B s-au dovedit a fi eficace n
tratamentul pacienilor cu PR, iar eficacitatea lor este mai mari la pacien ii cu
titru mare de FR sau ACPA.
Distrucia cartilajului articular n PR este un proces complex, la care contribuie
mai multe mecanisme16, 23-24:
o panusul articular odat format ncepe s penetreze cartilajul, fiind unul dintre
principalii factori responsabili pentru distrucia acestuia
o mediul citokinic caracteristic PR (TNF-, IL-1, IL-6) stimuleaz condrocitele
s sintetizeze enzime litice de tipul matrix-metalo-proteinazelor (MMP), ceea
ce contribuie substanial la degradarea matricei extracelulare a cartilajului
articular
o lichidul sinovial n PR este bogat n PMN, celule care i devars bogatul lor
coninut enzimatic, ceea ce degradeaz suplimentar cartilajului articular.
Distruciile osoase din PR au un impact major asupra meninerii funciei articulare,
cele mai importante modificri structurale osoase fiind:
o eroziunile marginale ale osului subcondral, la interfaa os-cartilaj
o osteopenie juxtaarticular
o osteoporoza difuz, cu impact sever asupra deficitului funcional ce amenin
stadiile avansate ale bolii.
La apariia leziunilor distructive osoase contribuie mai muli factori:
principalul responsabil de rezobia osoas este osteoclastul, celul care este
activat n exces. Activarea osteoclastelor este rezultatul sintezei crescute de
RANKL (receptor activator of nuclear factor kB ligand), molecul numit i
factor de difereniere a osteoclastelor). El este secretat n mod obinuit de
osteoblaste, dar n PR sinoviocitele i celulele T activate produc o cantitate
crescut de RANKL25. RANKL se leag de un receptor de pe suprafaa
osteoclastelor numit RANK (receptor activator of nuclear factor kB), activarea
acestui receptor ducnd la maturarea i activarea osteoclastelor i favoriznd
transformarea monocitelor sanguine n osteoclaste. Maturarea i activarea
6. TABLOUL CLINIC
Boala poate debuta la orice vrst, dar cel mai frecvent debutul apare n decadele
4-5 i se poate produce n mai multe feluri28:
Debutul insidios este cel mai frecvent ntlnit, aprnd la 60-65% dintre cazuri.
Conturarea tabloului clinic se poate face n sptmni sau chiar luni, simptomele
articulare putnd fi asociate cu manifestri sistemice nespecifice: astenie,
subfebrilitate, inapeten, simptome musculo-scheletale vagi, pierdere ponderal, etc.
Debutul acut sau subacut apare la aproximativ 15-20% dintre cazuri. Se
caracterizeaz prin apariia durerilor i tumefaciilor articulare n cteva zile, de
obicei asimetrice, acompaniate de febr i alterarea strii generale. Este mai frecvent
la copii i impune diagnosticul diferenial cu reumatismul articular acut.
Exist i alte modaliti de debut (oligoarticular, palindromic) care sunt mult mai rare
i mai puin caracteristice.
AFECTAREA ARTICULAR
Afectarea articular este de tip inflamator:
tumefacia articulaiei IFP i lipsa afectrii celei distale duc la apariia degetelor
fuziforme. La nivelul degetelor pot apare mai multe modificri:
deviaia ulnar sau "ca spicele n btaia vntului" - dat de slbiciunea muchiului
extensor ulnar al carpului, care duce la rotarea oaselor carpiene, primul rnd n sens ulnar,
iar al 2-lea n sens radial. Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a menine
tendoanele ce se inser pe falange n linie dreapt cu radiusul.
Ele apar de obicei la bolnavii cu: titru mare de FR, complement seric sczut, complexe
imune circulante n concentraie crescut, crioglobuline i factori antinucleari prezeni 30.
Principalele manifestri extra-articulare sunt:
Modificri hematologice:
o anemia, care la rndul ei poate fi de mai multe tipuri:
anemia cronic simpl, caracteristic tuturor suferinelor
inflamatoare cronice, produs prin blocarea fierului n macrofage.
anemie feripriv prin pierderi digestive determinate de afectarea
gastro-intestinal produs de AINS i cortizonice
Modificri imunologice:
o FR sunt pozitivi la 75-80% dintre pacienii cu PR. La nceputul bolii, acest
procent este de numai 30%, pentru ca dup primele 6 12 luni s creasc
semnificativ6. Titrul FR se coreleaz cu activitatea bolii, iar manifestrile
extra-articulare apar numai la cazurile seropozitive.
o ACPA au o sensibilitate si o specificitate mai mare dect FR. Ei apar
precoce n evoluia PR, se gsesc n titruri mai mari n formele severe de
boal i prezenta lor se coreleaza cu progresia radiologic9
o Alte anomalii imunologice, chiar dac sunt prezente, nu sunt caracteristice
PR.
Diagnosticul imagistic
o Examenul radiologic este deocamdat cea mai accesibil i mai utilizat
metod imagistic de diagnostic n PR, n ciuda faptului c sensibilitatea i
specificitatea sa sunt reduse. Modificrile radiologice sunt expresia
leziunilor anatomo-patologice de caracterizeaz PR, fiind diferite n
funcie de stadiul bolii. n primele luni de boal, examenul radiologic al
articulaiilor afectate poate fi normal. Ulterior se pot evidenia31:
tumefacia de pri moi periarticulare
osteoporoz juxta-articular
ngustarea spaiilor articulare
eroziunile marginale, geodele i microgeodele apar n stadiile mai
avansate, odat cu progresia leziunilor distructive ale bolii
deformrile articulare caracteristice bolii n stadiile tardive sunt
urmrile subluxaiilor i luxaiilor determinate de distruciile
cartilajelor, capsulelor, tendoanelor, ligamentelor, oaselor.
anchilozele reprezint consecina compromiterii totale osteoarticulare
o Ecografia articular poate pune precoce n eviden, inflamaia de la
nivelul sinovialei i tecilor tendinoase, precum i eroziunile osoase31.
o Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod imagistic
performant care evideniaz precoce eroziunile osoase, chistele osoase
subcondrale, alterarea cartilajului articular, hipertrofia sinovialei, starea
structurilor periarticulare (capsul, tendoane, ligamente)31.
8. DIAGNOSTICUL POZITIV
Tabloul clinic polimorf i nespecific la nceputul bolii i lipsa unor investigaii
paraclinice patognomonice face ca n stadiile precoce diagnosticul s fie dificil de stabilit.
n plus, necesitatea unui diagnostic precoce i mutatii semnificative n strategia i tactica
tratamentului au determinat apariia unor noi criterii de clasificare a PR, criterii care au
fost elaborate de experi ai EULAR (European League Against Rheumatism) i ACR
(American College of Rheumatology) n 2010 (tabelul 1)32:
DOMENII
Afectarea articular
Serologie
CRITERII
1 articulaie medie-mare
2-10 articulaii medii-mari
1-3 articulaii mici
4-10 articulaii mici
> 10 articulaii mici
FR, ACPA negativi
FR i/sau ACPA, cu titru >
dect valoarea normal i <
de 3x limita superioar a
10
PUNCTAJ
0
1
2
3
5
0
2
normalului
FR i/sau ACPA pozitivi, cu
titru > de 3x limita
3
superioar a normalului
sub 6 sptmni
0
Durata sinovitei
peste 6 sptmni
1
VSH, CRP normale
0
Reactanii de faz acut
VSH, CRP crescute
1
32
Tabelul 1. Criteriile EULAR/ACR de clasificare a PR
9. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Importana diagnosticului diferenial este foarte mare la nceputul suferinei, cnd
boala poate fi confundat cu multe alte entiti, cele mai importante fiind:
Guta poate mbrca uneori aspecte clinice asemntoare PR. Nivelul acidului
uric n ser i urin, examenul lichidului sinovial (cu evidenierea cristalelor de acid uric),
aspectul radiologic, diferenierea bioptic a tofilor gutoi de nodulii reumatoizi contribuie
la stabilirea diagnosticului corect.
11
25% din pacienii cu aceast form clinic de boal, lipsa interesrilor sistemice i a
nodulilor reumatoizi sunt argumente n favoarea artritei psoriazice.
12
o Leflunomide (LF)
este un imunosupresor care acioneaz prin inhibarea enzimei
dihidro-orotat-dehidrogenaza (DHODH), enzim mitocondrial
necesar sintezei de novo a nucleotidelor pirimidinice. Prin
blocarea acestei enzime este blocat proliferarea limfocitelor,
celulele rmnnd n faza G1/S a ciclului celular40-41.
LF se administreaz n doz de 20 mg/zi.
rspunsul terapeutic este maxim dup 4 sptmni. LF amelioreaz
simptomele bolii i ncetinete progresia radiologic42-43.
Tolerabilitatea preparatului este foarte bun, efectele adverse fiind
n general uoare sau moderate. Cele mai frecvente reacii adverse
ale LF sunt: digestive (diaree, grea, dureri abdominale, vrsturi),
hepatice (creterea transaminazelor, dar care este mai mic dect n
tratamentul cu MTX i acid folic), hematologice (leucopenie, dar
nu s-au observat cazuri de anemie sau supresie medular), cutanate
(rash, alopecie), cardio-vasculare (hipertensiune arterial uoar),
neurologice (celafee), pulmonare (bronit, infecii respiratorii).
Frecvena acestor reacii adverse este mai mare n primele 6 luni de
tratament i scade semnificativ n urmtorii 2 ani.
o Sulfasalazina (SSZ)
sulfasalazina este o combinaie dintre o sulfamid (sulfapiridina) i
un salicilat (acidul 5-aminosalicilic). Mecanismul de aciune al
SSZ n PR este incert, cel mai probabil legat de efectul antiinflamator al salicilatului44.
dozele utilizate n prezent (2000-3000 mg/zi) au o eficacitate i o
toleran bun. SSZ este indicat la pacienii cu boal uoar sau
moderat, la care MTX este contraindicat sau n combinaii
terapeutice.
Reacii adverse cele mai frecvente sunt: digestive (grea,
vrsturi, dureri abdominale, diaree), cutanate (rash, prurit),
hematologice (leucopenie cu neutropenie, anemie macrocitar,
anemie aplastic), hepatice (creterea transaminazelor), neuropsihice (depresie).
o Srurile de aur
Preparatele imtramusculare sau cele orale de sruri orale au
constituit mult timp principala arm terapeutic n aceast boal.
Mai multe studii au artat c au capacitatea de a ntrzia progresia
bolii i dezvoltarea eroziunilor osoase45.
Utilizarea lor este limitat astzi din mai multe motive: instalarea
lent a efectului terapeutic (2-3 luni), frecvena mare a reaciilor
adverse, unele foarte severe, epuizarea n timp a efectului
terapeutic.
o Hidroxiclorochina
Mecanismul de aciune al hidroxiclorochinei nu este cunoscut.
14
15
16
n faa unei palete terapeutice att de largi, alegerea celei mai potrivite scheme
terapeutice trebuie s in cont de recomandrile forurilor de specialitate, de ghidurile de
tratament i nu n ultimul rnd de particularitile i preferinele pacien ilor. Astfel,
recomandrile EULAR din 2010, revizuite i actualizate n 2013 cuprind un algoritm de
tratament n care75:
n prima faz se ncepe cu MTX sau dac exist contraindicaie sau intoleran pentru
MTX, cu LF sau SSZ, n monoterapie sau n combinaie. La acesta se poate aduga o
doz mic de glucocorticoid (10 mg prednison sau echivalente) pe o perioad de
maxim 6 luni.
faza a doua: dac dup 3 luni nu s-a obinut rspunsul terapeutic dorit, se poate
schimba medicamentul remisiv sintetic sau se poate recurge la o combinaie de 2
remisive sintetice.
o dac pacientul prezint factori de prognostic nefavorabil, ca boal deosebit de
activ, concentraii crescute de factori reumatoizi sau ACPA (anticorpi antiproteine citrulinate) sau o progresie radiologic rapid, dup eecul primului
remisiv sintetic se poate ncepe tratamentul cu un agent biologic
o terapia biologic cu un blocant TNF-, Tocilizumab sau Abatacept (i n unele
circumstane chiar Rituximab) se recomand dup eecul la cel puin un
medicament remisiv sintetic, n asociere cu MTX
faza a treia: dac primul agent biologic nu este eficace, se recomand un alt agent
biologic. Dac primul agent biologic a fost un blocant TNF-, se poate trece la un alt
blocant TNF- sau la un biologic cu un mecanism de aciune diferit (Rituximab,
Tocilizumab, Abatacept)
n cazul n care pacientul este n remisiune susinut, dup renunarea la
corticoterapie, se poate tenta ntreruperea terapiei biologice, mai ales dac aceasta era
combinat cu un remisiv sintetic
dac remisiunea se menine pentru o perioad lung de timp, decizia de a ntrerupe
total tratamentul poate fi avut n vedere, dar trebuie luat de comun acord de medic
i de pacient
ajustarea tratamentului i a dozelor trebuie s se fac n funcie de activitatea bolii,
progresia leziunilor structurale, comorbiditi i datele de siguran
De menionat c n noiembrie 2012, FDA (Food and Drug Administration) a
aprobat introducerea n tratamentul PR a Tofacitinibului, primului agent terapeutic care
inhib o cale de semnalizare intracelular, calea JAK kinazelor. Alte medicamente care
vizeaz alte ci de semnalizare intracelular sunt n curs de cercetare.
Tratamentul chirurgical
n stadiile mai precoce se poate apela la tratament chirurgical pentru: sinovectomii
(n cazul unei articulaii rezistente la tratamentul medicamentos), intervenii pentru
sindromul de canal carpian, rupturi tendinoase, subluxaia atlanto-axiala, ruptura chistului
Baker. n stadiile tardive, n care distrucia articular este avansat, artroplastia cu
protezarea total a articulaiei respective este singura metoad terapeutic care poate
ameliora statusul funcional al pacientului.
Tratamentul balneo-fizical
Tratamentul balneo-fizical trebuie aplicat cu mare pruden pacienilor cu PR i
trebuie rezervat doar perioadelor de remisiune ale bolii (n caz contrar poate prelungi
17
puseele evolutive). El const mai ales n kineto i hidroterapie, care pot ameliora durerea,
reduc inflamaia, tonific musculatura, previn osteoporoza i atrofiile musculare.
BIBLIOGRAFIE:
1. Gabriel S. Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Ruddy S, Harris E, Sledge
C, editors. Kelley's Textbook of Rheumatology. vol. 1. 6 ed. Philadelphia,
Pennsylvania: W.B. Saunders Company; 2008. p. 321-33.
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic diseases in a
rheumatological outpatient practice. Ann Rheum Dis 2002;61:453-5.
3. MacGregor A, Silman A. Classification and epidemiology. In: Hochberg M,
Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1:
Elsevier-Saunders; 2008. p. 755-61.
4. Waldburger JM, Firestein G. Rheumatoid Arthritis - Epidemiology, Pathology and
Pathogenesis. In: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic Diseases: Springer,
13th Ed; 2008. p.122-32
5. Brisslert M, Rehnberg M, Bokarewa MI. Epstein-Barr virus infection transforms
CD25 B cells
into antibody secreting cells in rheumatoid arthritis patients.
Immunology. 2013 Jul 11. Epub ahead of print
6. Steiner G, Serre G. Autoantibodies in rheumatoid arthritis. In: Hochberg M,
Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1:
Elsevier-Saunders; 2008. p. 819-27.
7. Hill Gaston J. Cellular immunity in rheumatoid arthritis. In: Hochberg M, Silman
A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors. Rheumatology. vol. 1: ElsevierSaunders; 2008. p. 829-35.
8. Bas S, Perneger T, Kunzle E, Vischer T. Comparative study of different enzyme
immunoassays for measurement of IgM and IgA rheumatoid factors. Ann Rheum
Dis 2002;61.
9. Woodman I. Rheumatoid arthritis: PAD-ing out the ACPA response in RA. Nat
Rev Rheumatol. 2013 Jul;9(7):381.Epub 2013 Jun 18
10. Cornelis F. Susceptibility genes in rheumatoid arthritis. In: Goronzy J, Weyand C,
editors. Rheumatoid Arthritis. vol. 1. 1 ed. Basel, Switzerland: Karger; 2000. p. 116.
11. Chatzikyriakidou A, Voulgari PV, Lambropoulos A, Drosos AA. Genetics in
rheumatoid arthritis beyond HLA genes: What meta-analyses have shown? Semin
Arthritis Rheum. 2013 Jun 129.Epub ahead of print
12. Deighton C, Criswell LA. The contribution of genetic factors to rheumatoid
arthritis In: Hochberg M, Silman A, Smolen J, Weinblatt M, Weisman M, editors.
Rheumatology. vol. 1: Elsevier-Saunders; 2008. p. 801-10.
13. Taylor LH, Twigg S, Worthington J, Emery P, Morgan AW, Wilson AG, Teare
MD. Metaanalysis of the Association of Smoking and PTPN22 R620W Genotype
on Autoantibody Status and Radiological Erosions in Rheumatoid Arthritis. J
Rheumatol. 2013 Jul;40(7):1048-53. Epub 2013 May 1
14. Vesperini V, Lukas C, Fautrel B, Le Loet X, Rincheval N, Combe B. Tobacco
exposure reduces radiographic progression in early rheumatoid arthritis. Results
from the ESPOIR cohort. Arthritis Care Res. 2013 Jul 8. [Epub ahead of print]
15. Firestein G. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Kelley, editor.
18
19
20
21
22