Historia Clnica

Fecha:

Da

Me
s

Ao

I.- DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre

Edad

Gnero
Femenin
o

Masculino

Referido por
Lugar de
Nacimiento

Fecha de
Nacimiento

Da

Mes

Ao

Domicilio
Religin
Escolaridad
Primari
a

Slo
creyente
Secundari
a

Preparatoria o equivalente
Especialidad

Maestra

Practicante

Licenciatura
Doctorado

Ocupacin
Estado civil
Soltero(a
)

Casado(a)

Unin
Libre

Divorciado(a)
Viudo(a)

Nivel socioeconmico ____________________________________________________________________

Datos de su cnyuge o pareja
Nombre

Edad

Vive

Si

No

Ocupacin

Nombre y edad de Padre

Viv
e

S
i

No

Nombre y edad de Madre

Viv
e

S
i

No

Nombre de su(s) hermano(s) y edades

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Considera que su estado de salud actual es:

Excelent
e

Buen
o

Regular

Malo

ANOTACIONES SOBRE EL ESTADO DE SALUD ACTUAL:

II.- MOTIVO DE LA CONSULTA

III.- FAMILIOGRAMA

IV.-NACIMIENTO Y DESARROLLO DE INFANCIA

V. DESARROLLO DE ADOLESCENCIA

VI. DESARROLLO DE ADULTEZ

VII. DESARROLLO DE VEJEZ

VIII.- HISTORIA DE SALUD

IX.- HISTORIA ESCOLAR

X.- HISTORIA LABORAL

XI.- HISTORIA FAMILIAR

XII.- HISTORIA SEXUAL

XIII. CONTEXTO ACTUAL (Con quin vive, cmo, donde, etc.)

XJV. HBITOS (Alimenticios, sueo, drogas)

XV. ESTADO ACTUAL

(Qu le pasa, cmo se encuentra, desde cundo, cmo empez)

XVI. ASPECTO FSICO

XVII. PSIQUE
(Actitud, comunicacin, forma
presentarse, ausente, descuidado)

de

vincularse,

forma

de

XVIII. SNTOMAS DE DETERIORO PSQUICO

a).-Conciencia (lcido, confuso, comatoso, somnoliento, etc.)

b).- Atencin (atento, ausente, distrado, preocupado, relajado,

disperso, etc.)

c).-

Sensopercepcin
(alucinaciones
auditivas, gustativas, tctiles, etc.)

visuales,

d).- Orientacin (tiempo: da de la semana, mes;

espacio: cuidado, lugar, etc.)

e)- Memoria

XIX.- HISTORIA DE PRDIDAS SIGNIFICATIVAS

XX.- HISTORIA DE LAS CRISIS MS SIGNIFICATIVAS DE SU VIDA

XXI.- OBSERVACIONES