AMIR - Electrocardiografía PDF

;i
ry
#
4'
i"
&
'*o
,r'
'r#'
*"
-*
td
-,r"s"
\
\_-
\ I"''f
.:",-
t*T
I
..n
I
t,1J
r"
i?
r
f- ----- -__ _ .-.r'.,
r'' ',rf1__
''fi"
Manual AMIR
Electrocardiografa
1" edicn
;:::.r;#f:+1r+ir!r+!-1-:iri,--fl{!r:rtr::.-,:E.t:1s.:-u1:r:ii-::rr,t:{ti:.t.ir,:ffiffi.,
:.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Direccin editorial
AIDA SUAREZ BARRIENTOS (1)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
JAIME CAMPOS PAVN (2)
Autores
AIDA SUREZ BARRIENTOS (1)
BORJA RUIZ MATEOS (1)
ORIOL ALEGRE CANALS (3)
ENRIQUE JOSE BALBACID DOMINGO (1)
RODRIGO FERNANDEZ JIMENEZ (1)
ANDREA KALLMEYER MAYOR (1)

CARMEN OLMOS BLANCO (1)
EDUARDO FRANCO DEZ (1)
JUAN JOSE GONZALEZ FERRER (1)
BORJA IBAEZ CABEZA (4)
TERESA BASTANTE VALIENTE (5)
(1)
(2)
(3)
(4\
(5)
Hospital Universitario CInico San Carlos. Madrid

Hospital Universitario 12 de Octubre. l\,4adrid
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona
H. U. C. San Carlos (Madrid) y Centro Nacional
de lnvestrgaciones Cardiovasculares (CNIC)
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
AutoresE
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
i-1
TEMA
REALIZACIN E INTERPRETACN BASICA DE UN

Cmo se realiza?
lnterpretacin bsica y ECG
TEMA 2
CARDTOPATIA
ELECTROCARDIOGRAMA
..........;..................................9
...................9
.........17
normal
|SQUEM|CA.
miocardio
infarto
lnfarto agudo de
Localizacin del
TEMA 3
vAt-vuroPATles
."........
mitra1............
."...................
Artica..........
tricuspidea
lnsuficiencia tricuspfdea
Estenosis pulmonar......
lnsuficiencia pulmonar......
...................22
lnsuficiencia
........_...22
Estenosis
.....................22
................22
...............".22
CARDTOPATIAS CONGENTTAS
TRASTORNOS ASLADOS DEL
TEMA 5
TAQUrCARDIAS............,..
TEMA 7
escape
.........................24
............25
Taquicardia de QRS estrecho regular.......,..

Taquicardia de QRS estrecho irregular........
Taquicardias de QRS ancho.....,......
..........
ENFERMEDADES DEL
:::
MIOCARDIO.
::::
dilatada
hipertrfica.
restrictiva
ENFERMEDADES DEL pERtCARDtO
Pericarditis aguda ...........
Derrame pericrdico y taponamiento cardiaco
: ::.:.:.'.:,:':,:.:.':.:::
::: :: ::
:: ::
Miocardiopata
Miocardiopata
Miocardiopata
TEMA 9
'
........25
........28
....................29
............32
..............32
...............
BRADICARDTAS
Bradicardia sinusal
im[#ifu:ir*',n;:u;i
TEMA 8
............22
............23
............23
.....,.......
RITMO,.
TEMA 4
TEMA 5
Latidos de
j7
.................19
...........22
..............
Prolapso de la vlvula
.............7
rrlr!!r......!.....
::
::::
tr1
.................34
................34
..........34
..............34
.................35
..............35
....................,...35
Pericarditis constrictiva ..,.
TEMA IO
TEMA 1I
ndiceE
ERRNVPHGLFRVRUJ
ELECTROCARDIOGRAFA
REALIZACIN E INTERPRETACIN BASICA

DE UN ELECTROCARDIOGRAMA
La secuencia de activacin cardiaca normal
Un electrocardiograma (ECG) es una medida indirecta de la

actividad elctrica cardiaca. De hecho, es la nica medida no
rnvasiva de la que se dispone para este fin. Permite identificar
alteraciones anatmicas (por ejemplo, e1 crecimiento de cavidades), del ritmo e incluso hemodinmicas (como la sobrecarga
de presin a nivel cardiaco); pero tambin procesos sistmicos
como alteraciones inicas (hiperpotasemia, etc.).
3. Nodo aurculo-ventricular (NAV).

4. Haz de His.
5. Ramas derecha e izquierda.
6. Ventrculos.
tamao de la deflexin que se dibuje en el ECG depender
del tamao de la estructura que la origina. As, ni la activacin
del N5, NAV, His ni ramas es visible en el ECG convencional.
Nos limitamos a observar los siguientes complejos electrocardiograf
El
Durante a despolarizacin del miocito cardiaco, ia clula pasa
de tener un potencial de membrana negativo (-90 mV),
es
1. Nodo sinusal (NS).

2. Aurculas.
icos
positivo. La despolarizacin de muchas clulas cardiacas, da

lugar a un campo elctrico, que es lo que detecta el ECG. Por
convencin, si el vector de este campo elctrico se acerca al
eiectrodo, generar una onda (deflexln) positiva en el registro. Si el vector se aleja, una deflexin negativa. As, en el ECG,
se refleja la despolarizacin y repolarizacin (paso del potencia
de membrana positivo, al de reposo: negativo de nuevo) de las
diferentes estructuras cardiacas.
- Onda P: representacin grfica de la despo arizacin auricular.
- lntervalo
PR: ttempo de conducc n aurculo-ventrrcular.

Se mide desde el inicio de la onda P hasta el comienzo de
QRS. lncluye la despolarizacin auricular y posterior paso del
impulso por el nodo AV, Haz de His y sus dos ramas, hasta
los ventrculos.
- Segmento PR: lnea de trazado normalmente isoelctrico
que une el final de la onda P con el comienzo del QRS.
- Complejo QRS: corresponde a la despolarrzacin ventricular, fundamentalmente de ventrculo tzquierdo por su mayor
masa respecto al resto del corazn. Llamaremos a cada onda
Q,RoSenfuncinde:
Aurculas
5i el inicio del QRS es negativo, esa onda se llama onda
(o la onda negativa que precede a la onda
l',.1i1,,
alt:rr:tlii:t:
Haz de His
lg*u
Todas las ondas positivas se llaman R. Sr observamos ms
de una onda R en un mismo complejo se denominarn
izquierda
R).
sucesivamente R y R'.
Las ondas negativas que aparecen tras una onda R, se
llaman
S.
5e utilizan las letras en maysculas o mtnsculas para distinguir ondas de voltaje normal en una derivacin de ondas
de voltaje menor a lo habitual. Por ejemplo, una onda R de
pequeo voltaje seguida de una onda S y posterior onda R
de voltaje mayor se denominarn sucesivamente r, S, R'.
PR
QT
Figura 1. Secuencia de activacin elctrica normal y su representacin en el

ECG.
- Punto J: punto de deflexin que marca el final del complejo

QRS e inicio del trazado del ST.
- Segmento 5T: segmento normalmente lsoelctrico con
respecto al PR o TP, que comienza en el punto J y finaliza en
el comienzo de la onda T.
- lntervalo QT: mide la despolarizacin + repolarizacin
ventricular. Desde e rnicio de la onda Q (o R si no hay onda
Q) hasta el final de a onda T.
- Onda T: originada por la repolarizacin de los ventrculos.
- Onda U: de srgnificado ncierto, se atribuye a la repolarizacin del sistema de conduccin tntraventricular. Suele ser
Realizacin e interpretacin bsica de un electrocardiograma
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMR
Segmento ST
Segmento PR
sesmgl!9.TP
E.
rol
:-d:
a>i
>:
C
l--i
tll,
E
E
o,tz-o,z
,
<0,1 2
l#E!r+lirrt!8,'
Tiempo(s)
1
mm-=0,04
Figura 2. Esquema de complejos, intervalos y segmentos del ECG.
poco evidente, mejor identificable en V2, V3. Una onda U

positiva de tamao mayor que la onda T se suele relacionar
Bipolares:
con trastornos hidroelectrolticos como la hipopotasemia.

- Segmento TP: segmento habitualmente isoelctrico entre
el final de la onda T y el comienzo de la onda P siguiente.
De los miembros
del ECG so los electrodos que detectan la

actividad elctrica. Podemos asumirlos como "olos" que ven
dicha actividad. Si un electrodo ve que la electricidad se acerca
crear una seal positiva; mientras que si se aleja, sta

ser negativa. Existen 12 derivaciones estndar.
1,
Las derivaciones de los miembros se obtienen mediante

electrodos que se sitan en brazo derecho, izquierdo, pierna
derecha e izquierda. Por convencin, se utiliza el color rojo
para el primero, amarillo para el segundo, negro y verde para
tercero y cuarto respectivamente (un acrnimo muy utilizado
es
"
a". ojo, marillo,
egro y verde, de derecha a
izquierda y de superior a inferior).
r,ilylll .l
Unipolares:
aVF, aVR y aVL
, . Precordiales
Las derivaciones
PIano frontal
Plano sagital
Vl.V6
Figura 3. Derivaciones del ECG.
Las derivaciones de los miembros nos informan de lo que

sucede en un plano frontal. Registran la actividad elctrica
resultante de la combinacin del vector que ve cada una con
respecto a la otra (derivaciones bipolares: l, ll, lll), o del vector
con respecto a cero, mediante una derivacin de referencia -el
electrodo negro de la pierna derecha- (derivaciones unipolares:
aVR, aVL y aVF). Es decir, las derivacrones bipolares se obtienen
de la diferencia de lo captado en dos eectrodos y las unipolares de lo captado en un solo electrodo respecto de un vector
de ref erencia.
De forma prctica, se utiliza el siguiente esquema
Brazo
derecho
Rojo
Brazoizquierdo Amarillo
Pierna
Pierna
derecha
izquierda
Negro
Verde
Tabla 1. Electrodos para las derivaciones de los miembros.
que localiza desde qu zona "ve" cada derivacin de los

miembros la actividad elctrica cardiaca en el plano f rontal:
- ll, lll y aVF: cara infer or.

- I y aVL: cara lateral alta.
- aVR: nada especifrco (todos los vectores se alejan de
derivacin).
Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardiograma
esta
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
21
- Derivaciones posteriores, para valorar especficamente la

cara posterior del corazn: V7 y V8, en continuacin hacia la
espalda de V5 y V6
-30" aVL
0" aVR
{r,,,,.
rt::. u:::u:rririti:
rriip:lllill
rrai:ii
Illl,
,1,a::::,:a
l:lrilil:trrt:r.i:
,,,:::l,1,,,,
rtti:aat:,.
0'l
,.,
a:,,:,ta:,,tt
::i::lit;irll:,'r:
rirrril
l:r:i:::ili
:trr:tll:il
i:i::.il
,',):l
a,,:,:
:.U.1':,.
.':
,t.
t:i:::i::.
4.a,,:
5',,.l....:
il'.,\.l;i..tr:i:t:
,lrl:rl:rtltl,
i:tiii:a:ituii:ai'\t:tti::i
:ii:i,ilrii:.rl
.1ur,,,,,1...'.
ilii::ilillill]:ir:ll1ri".
mm/sg, en el que 0,04 sg corresponden a 1 mm, y 1 mV de

amplitud se corresponde con 10 mm Esta informacin debe
estar disponible en el registro -lo inscribe el aparato de forma
...,.'..',.,.,,,,,,:,t,,
r::l
tt:ii.i:]iiiiii:
tt:t
rlli
120' lll
::i.i::li:
:t::i:
,rriri
El ECG se realiza con el paciente tumbado en decbito supino, en reposo, relajado, y evitando que hable o se mueva. Se
colocan los 'l 0 electrodos, 4 en miembros y 6 en precordio,
que darn lugar a las I2 derivaciones estndar
Habitualmente los aparatos de ECG tienen filtros para mejorar
la cal dad dei registro; deben activarse. Se imprime en papel
milimetrado, para facilitar las medldas, habitualmente a 25
automtica- para su correcta interpretacin.
,:iiililili,,''
Se imprime una
, 991eYi,
tira de ECG y, siempre, hay que escribir sobre
la misma la fecha, hora en que se realiz y si el paciente
se
encontraba asintomtico o el sntoma concreto que aquejaba

en ese momento (dolor torcico, palpitaciones...).
Figura 4, Derivaciones de miembros (monopolares y bipolares).
Las derivaciones precordiales se colocan en la parte anterior del

trax y se utilizan para ver lo que ocurre en un plano sagital.
Los diferentes electrodos se colocan en:
V1:
V2:
V3:
V4:
V5:
V6:
cuarto espacio intercostal a la tzquierda del esternn.

cuarto espacio intercostal a la derecha del esternn.
situacin intermedia entre V2 y V4.
quinto espacro intercostal lnea medioclavrcular.
lnea axilar anterior, a nivel de derivacin V4.
lnea axilar media, a nivel de delvacin V4.
ouedes ver que region del corazol recoge cada
En la
V6
una de ellas
V5
- V1-V2: septo.
- V3-V4: cara anterior.
- V5-V6: cara laterai bala
V2
V3
V4
rrttt:l:::it::
i]v2
ra:t:arilai::,rr
Vl;
V2
.l
v-1
tt:it::i:ii::iai
:iiiiiiiit::trr
,,i:i:ii:::r:l
Figura 6. Posicin de las derivaciones del
ECG
Figura 5. Derivaciones precordiales en un corte transversal del corazn
Existen, adems de estas derivaciones estndar, derivaciones

especiales que se utilizan en sltuaciones concretas:
Derivaciones derechas, para valorar especftcamente
el
ventrculo derecho:
o V3R: entre V1 y V4R
. V4R: lnea med oclavicular derecha, en quinto espacro
i
ntercosta
El modo correcto de interpretar un ECG se basa en seguir una
stemtica, de forma que ningn detalle se pase por alto. El

orden a seguir en la descripcin es: frecuencia, ritmo, onda P
u otro ritmo auricular, PR, QRS (eje del mismo, morfologia...)
y repolarizacin (segmento 5T y onda T). La interpretacin
s
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manuar i'Yir
f!!)
sucesiva de cada uno de estos elementos nos permitir ir enfo-
cando poco a poco la descripcin del ECG y su interpretacin

diagnstica final.
Frecuencia cardiaca (FC)
Se describe como el nmero de impulsos elctricos registrados
por minuto (latidos por minuto).

Clculo: en un ECG registrado a la velocidad convencional (25
mm/sg) cada "cuadrito" pequeo equivale a 0.04 sg. Si calculamos la distancia entre dos ondas R de complejos consecutivos
y dividimos 60 segundos entre la misma, obtendremos la FC.
Por ejemplo, si medimos la distancia entre dos ondas R y es
de 5 "cuadritos" pequeos (0.2 sg), la FC ser de 300lpm. Si
la distancia es de l0 "cuadritos" (0.a sg), la FC ser de 150
Ipm. Este mtodo es til cuando nuestro paciente presenta un
ritmo regular, pero no estima adecuadamente la FC cuando
el ritmo es irregular, ya que el intervalo RR en estos casos no
ser constante. En la prctica clinica habitual se suele realizar al
paciente una tira ECG de una derivacin continua durante l0
segundos, se calcula el nmero de estmulos en ese periodo, y
se multiplica por 6, obteniendo as la FC por minuto.
El marcapasos normal del corazn es el nodo sinusal, el cual
emite estmulos a una frecuencia entre 60-100 lpm. Una

frecuencia inferior a 60 lpm ser denominada bradicardia
mientras que una FC superior a 100 lpm ser denominada
constante entre todas las ondas iguales del ECG, es decir, la

distancia entre ondas P debe ser siempre la misma, entre ondas
R tambin, y as sucesivamente. Habitualmente medimos la distancia entre el pico de todas las ondas R sucesivas y entre todas
las ondas P sucesivas y comprobamos que son constantes. En la
prctica clnica lo hacemos mediante un comps, fijando cada
una de las puntas en una onda R y a continuacin deslizando
el comps para comprobar que la distancia se mantiene entre
todos los complejos. Tambin podemos utilizar el mtodo
menos ortodoxo del papel, colocando una hoja en blanco bajo
la tira elctrica y sealando en la misma el pico de tres ondas R
sucesivas. A continuacin deslizamos el papel para comprobar
si se mantiene la distancia entre todos los estimulos.
El ECG normal es iltcq pues el nodo sinusal se despolariza
consecutivamenfe con un intervalo constante. En ocasiones, un
ritmo sinusal puede ser ligeramente arrtmico de forma fisiolgica, secundariamente a la respiracin, ya que la FC aumenta
en inspiracin y disminuye en espiracin. Es lo que denominamos arritmia sinusal.
Una vez hemos comprobado que el ECG es rtmico, deberamos evaluar si nos encontramos ante un ritmo sinusal (RS), y
por tanto normal, o no. Para ello no slo necesitaremos valorar
la FC y la ritmicidad del ECG, sino tambin la onda P.
taquicardia.
El RS deben cumplir todas las caractarsticas:iguisrites:
- FC entre 60-100 lpm.

- 0ndas P de morfologla normal, positivas en {as derivaciones
Ritmo
La siguiente caracterstica que debemos evaluar a la hora de
analizar un ECG es determinar si la actividad elctrica es ritmica
o arrtmica. La ritmicidad vendr definida por una distancia
ll.ltl-aVF y negativas en aVR.

- lntervalo Pn de duracin tonstante.
- Toda onda P debe ir seguida de un compleio
QRS.
mm/s
10
25
mm/mv
Figura 7. ECG normal. 0bserva que el intervalo RR es de 18 "cuadritos", es decir, de 0.72 sg: si dividimos 60 entre 0.72 obtenemos una FC aproximada de 83 lpm.
Siempre hay que comprobar la correcta calibracin: 1 mV de amplitud de las deflexiones conespondern con el rectngulo incompleto que en este ECG vemos en el
margen derecho del registro. En este caso, es el estndar: 10 mm. En cuanto a la velocidad del registro, aparece reseada en la parte inferior: 25 mm/s.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
:
nuestro ECG no cumple todas las caractersticas de un RS,

-j:arernos ante una arritmia. Si se cumplen fodas /as caracteris.:as salvo una frecuencia menor de 60 o mayor de 100 lpm, la
-":nia ser sinusal: bradicardia sinusal o taquicardia sinusal,
'=:cectivamente. S falla ms de una caracteristica tendremos
; -e seguir avanzando en la nterpretacin del ECG para definir
= :co de arritmia.
0nda
normales, resultando una combinacin de las dos caracteristicas previas, puede indicar crecimiento biauricular.
onda
19ry.g1
II
-/a.
V1
-tav-
i.
a representacin electrocardiogrfica de la despolarizacin

El estmulo normal originado a nivel sinusal
:- :'opaga inicialmente a la aurcula derecha y posteriormente
. , zquierda, siendo la onda P el resultado final de la transmi, -- Cel impulso elctrico a ambas.
:= ambas aurculas.
-'da
,no
normal es de morfologia regular, simtrica, voltaje

de 0.25 mV (2.5 "cuadritos" de altura) y duracin
,, na de 0.12 sg
(anchura de
3 "cuadritos").
La onda P sin-
:e origina en la aurcula derecha y se transmite de derecha

-:Lierda y de arriba a abajo, resultando una onda P positiva
aVL, ll-lll-aVF y negativa en aVR
, onda P' es negativa en I y aVL indicar un origen izquierdo

:r'tanto no sinusal; si la onda P'es negativa en las deriva: - es
que registran la cara inferior (ll-lll y aVF) pensaremos que
=slmulo se origina de abalo hacia arriba, al contrario que

':no sinusal, y podremos defin r un ritmo auricular bajo.
:-:se que utilizamos la nomenclatura P', en vez de P, para
referencia a las ondas auriculares de origen no sinusal.
':="
onoa p ulmn
t'ono rmitiie
,A-
/\
JV
a'r
Figura 9. Crecimiento auricular.
lntervalo
PR
La duracin normal del mismo es de 0.12 a 0.20 sg, es decir,

un mnimo de 3 y mximo de 5 "cuadritos" en un ECG a velo-
cidad de 25 mmlsg. Como hemos drcho prevramente, el PR

debe tener una duracin constante en un ECG normal en RS.
si es variable debe hacernos pensar en un trastorno del ritmo.
PR corto (menor de 0.12 sg.). Debemos pensar en dos

posibles causas:
o Ritmo auricular originado en un foco diferente al sinusal y
situado ms cerca de los ventrculos (r tmo auricular balo
Conduccin aurculo-ventricu ar a travs de ura , a

A nivel del nodo AV se produce un retraso -o.
la conduccin del impulso elctrico hacra los ventr cr os,
que permite una contraccin auricuLar comp eta antes de
la despolarizacin ventricu ar. Cuando la propagac on oe a
accesoria.
actividad se produce a travs de una via anma a, ciiierente

al nodo AV, no exrste este "freno" fisolgico y por tanto e1
PR es ms corto de lo habitua
- PR largo (mayor de 0.20 sg): debe or entarnos al d agnstico de un bloqueo auriculo-ventricular. En func n de la
constancia o variabilidad del mismo def niremos e tipo de
bloqueo
.
t
:
:-'a
-'
cu
8. Registro en
ar bajo.
ll. Obsrvese la onda P' negativa indicativa de origen
o drmensiones puede
-r car una alteracin anatmica o funcional auricular, aunque
..-bin puede corresponder a una variante de la normalidad,
-,,a quier anomala en su morfologa
, =^do signos muy inespecficos para

-
la interpretacin diag-
rst ca.
- Onda "P pulmonale": ondas P difsicas (no

:cn un primer componente
simtricas),
de voltaje superior a 0.25mV en
.'1. Este tipo de alteraciones pueden aparecer en cualquier

catologia que motive sobrecarga crnica o crecimiento de la
aurcula derecha, como cardiopatas congnitas o enfermedales pulmonares (EPOC, embolia pulmonar crn ca).
- Onda "P mitrale": onda P mellada en ll y lll, con un cornconente final ancho en V1 y de duracin superior a 0.12s9.
ruede aparecer asociada a cualquier patologa que provoque
,obrecarga o crecimiento auricular rzquierdo (estenosis mitral,
rpertensin arterial...etc.).
. 5i la onda P tiene una duracin y voltaje superior a los
Figura 10. PR largo: la distancia desde el comienzo de la onda P hasta la onda

R es de 9 cuadritos, 0.36 segundos.
Complejo
QRS
Eje
Si uniramos todas las fuerzas de la activacin ventricular,

obtendramos un vector conjunto que, por la configuracin del
Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardograma
ERRNVPHGLFRVRUJ
@'ManuatAMIR
corazn en el trax, se dirige hacia abajo y la izquierda, hacia el
pex (que ya sabes se encuentra en 5o espacio intercostal, linea
medioclavicular). Asi, utilizamos las derivaciones de miembros
para calcular dicho vector, al que llamamos eje del QRS. En
aquellas derivaciones en que sea ms positivo (es decir, que
al restar los cuadritos negativos a los positivos del QRS, el
resultado sea positivo), sern las ms paralelas y a las que se
acerca. Veremos deflexiones negativas en aquellas derivaciones
de las que se aleje y en las que el QRS tenga un componente
positivo-negativo equilibrado (isodifsico), sern perpendiculares a dicho vector.
Sabiendo que el eje normal del corazn se encuentra entre 0"

y 90"
el ECG mostrar un QRS muy positivo en ll, tambtn positivo
en lll, aVF y l, pero de menor amplitud, y positivo, pero con un
pequeo componente negativo o sin 1, en aVL. Ser negativo
en aVR.
Como regla prctrca podemos recordar que, si e/ QRS es

predominantemente postvo en las derivaciones I y aVF, se
encontrar dentro de la normalidad. Si no es asi tendremos
que determinar si la desviacin es hacta la derecha o izquierda. La desviacin del eje puede ser secundaria a variaciones
fisiologicas en la posicin del corazn, al crecimiento anmalo
o sobrecarga de cavidades auriculares o a trastornos en la cond ucci
En
la
se muestra un elemplo de e1e izquierdo
Observa que las derivaciones inferiores tienen
un pequeo
componente positivo, pero son predominantemente negativas: el impulso se aleja de ellas. Es decir, el vector se dirige
hacia los cuadrantes superiores, pero, derecho o izquierdo?
Analizamos entonces I y aVL, que son predominantemente
positivas, mientras que aVR es negativa: el vector es superiorizquierdo. Puede aparecer en pacientes con obesidad, hipertrofia ventricular izquierda o hemibloqueo anterior.
En contraposicin puedes ver en la
un eje derecho
En este caso las derivaciones inferiores son isodifsicas, es

decir, el vector es perpendicular a ellas. Pero, hacia el cuadrante superior izquierdo o los cuadrantes derechos? Pues si
observamos I y aVL, veremos que son predominantemente
negativos, mientras que aVR es tambin isodifsico. El vector
se encuentra a medio camino entre derivaciones inferiores y
aVR, y opuesto a I y aVL: es un eje derecho. Podemos encontrarlo en pacientes altos y delgados, sobrecarga ventricular
derecha por cardiopatas congnitas, EPOC, TEP o hemibloqueo posterior.
Como regla pr.tica, slo con analizar la polaridad delQR en

las derivaciones I y aVF podernos orientar rpidamente el eje.
n i nt rave ntri cu I a r.
Eje normal
Otra forma rpida de analizar e/ e7e es buscar aquella derivacin en la que el QRS es isodifsico (es decir, en la que la
parte positiva y la negativa del QRS tienen el mismo valor).
Asi, sabremos que el eje es perpendicular a esa deilvacin. A
continuacin veremos hacia cul de los dos lados de esa perpendicular est, teniendo en cuenta e/ resto de derivaciones.
Por ejemplo, si en un ECG la derivacin frontal ms isodifsica
es l, nos indicar que el eje es perpendicular a ella y por tanto
vertical. A continuacin deberamos observar aVF: si el compleio QRS es predominantemente positivo nos indicar que el eje
apunta hacia abajo, y por tanto ser de 90". 5i por el contrario
el complejo QRS es predominantemente negativo en aVF, el eje
apuntar hacia arriba, ser de -90".
Eje desviado a la der,echa
Eje desviado a la izquierda
Morfologa en derivaciones precordiales

La conduccin intraventricular normal se transmite de derecha
a izquierda en el plano frontal, y de ah que el complejo QRS,
de V1 a V6, pase progresivamente de ser predominantemente
negativo a predominantemente positivo, con la transicin normal (donde ser isodifsico) en V3-V4.
..ry:-1Yt.:
1 1. Clculo del Eje. Otra forma de calcular el eje, en la prctica clnica, es ver qu valor tiene la amplitud del
QRS (sumar los "cuadritos" positivos y restarle los
negatlvos) en I y aVF, y llevarlo a un esquema como el adjunto. All marcaremos en esas dos derivaciones el voltaje calculado del QRS en direccin positiva o negativa
segn conesponda. A continuacin trazaremos una lnea perpendicular al valor del QRS en cada uno de los ejes hasta que se crucen. El eje del QRS se extender desde el
centro del diagrama hasta ese punto de corte. Porejemplo, en las derivaciones del ECG de la imagen observamos que en I el voltaje sera predominantemente positivo (4
cuadritos positivos menos 2 negativos = 2 positivos), y en aVF tambin (13 cuadritos positivos, sin cuadritos negativos). En nuestro esquema dibujaramos 13 cuadritos
desde el centro hacia el polo positivo de aVF (hacia abajo) y dos cuadritos positivos desde el centro hacia el polo positivo de l. Realizaramos dos lneas perpendiculares
Figura
a cada uno de esos dos puntos y, por ltimo, obtendramos el eje cardiaco uniendo el centro del esquema con el punto de corte de las dos lneas.
ERRNVPHGLFRVRUJ
figurc 12.
Figura
I3.
ECG con eje izquierdo.
ECG con eje derecho.
Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardiograma
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual ABIIR
Anchura
El QRS normal es menor de 0,12 sg (tres "cuadritos"). Una
duracin mayor implicar:
Estmulo originado
a nivel de un foco
ventricular.
Cuando la despolarizacin se origina a nivel del ventrculo, ya

sea de forma espordica (extrasstole ventricular) o porque un
foco ectpico a este nivel toma el mando del ritmo cardiaco
(ritmo de escape ventricular por bloqueo AV completo o
taquicardia ventricular), la conduccin del estmulo a ambos
ventrculos no se produce de forma simultnea ni por la va
habitual, lo cual provoca una complejo QRS ms ensanchado
de lo normal.
- Los marcapasos artificiales estimulan la conduccin desde el
ventrculo derecho, simulando un foco ectpico ventricular, y
causando siempre un QRS aberrante y ensanchado (con imagen de bloqueo de rama izquierda al originarse el estmulo en
el ventriculo derecho).
- Un trastorno de la conduccin intraventricular: bloqueo
de rama derecha o izquierda. Si existe un bloqueo en la conduccin a travs de una de las ramas del Haz de His, el miocardio dependiente de dicha rama se despolarizar de forma
anmala y retrasada respecto al otro ventrculo, causando un
ensanchamiento del QRS.
a\R
)\*1- tA
VI
los ventrculos no viene a travs del nodo AV sino de una va

accesoria, la despolarizacin no se producir de forma simul-
tnea, causando un ensanchamiento del QRS.
Amplitud
il
f
,al
- Despolarizacin ventricular desde las aurculas, pero
a travs de una va anmala. Exactamente igual que en el

e.jemplo anterior, cuando la llegada del impulso elctrico a
\1
^lL -f. ll^.

I
Figura 1 4. Hpertrofia de ventrculo izquierdo.
Un QRS de voltaje mayor del habitual indicar crecimientos
ventriculares, predominantemente positivos en derivaciones

precordiales izquierdas (V5-V6) y negativos en derechas (V2V3) para crecimiento de ventrculo izquierdo, y en derivaciones
precordiales derechas (Vi-V2) para crecimiento de ventrculo
derecho.
en VI + R en V5 o V6 >3,5 mV (lndice de
Sokolow)
Rl+5lll>26mm
S profunda en
R
Vl-V2
alta en I y aVL
Desviacin del eje a la izquierda

R
)7mm en Vl,
Hi/
>f
en VI
5 profunda en V5-V6
R
alta en aVR
^11^
.L- l't-
,-/L/-
JV--
l-
t^ r^h h
I
Dewiacin del eje de QRS a la derecha

Figura 1 5. Hipertrofia de ventrculo derecho.
Tabla 2. Signos de hipertrofia ventricular.
posteriormente en las fibras de Purkin.e.
Trastornos de la conduccin intraventricular

El Haz de His nace de la porcin inferior del nodo AV. Desde
all se extiende por la pared derecha del tabique interauricular
Un defecto, retraso o bloqueo de la conduccin en los diferentes niveles de este sistema, provoca anomalas electrocardiogrficas en la morfologa y/o ele del complejo QR5.
y a continuacin se divide en dos ramas:

- Rama derecha: se extiende por la cara derecha del tabique
interventricular y posteriormente se ramifica en las fibras de
Purkinje que penetran en el miocardio.
- Rama izquierda. 5e divide a su vez en dos fascculos: nfero-posterior y ntero-superior. Cada uno de ellos se ramifica
Cuando una de las ramas del Haz de His no conduce adecuadamente el impulso, ste llegar retrasado a travs de una va
alternativa por el miocardio. As, el segmento de miocardio
ventricular afectado se despolarizar tardiamente respecto al
resto del tejido, causando un ensanchamiento del QRS. Este
trastorno en la despolanzacin causa secundariamente altera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
Figura 16. BCRD.
ciones de la repolarizacin inespecficas en las zonas que registran el rea comprometida, siendo frecuente obletivar ondas T
invertidas o cambios en el segmento ST, tanto en el bloqueo de
rama derecha como izquierda. Siempre que la despolarizacin
es anormal la repolarizacin tambin lo es.
V4
Bloqueo de rama derecha

- QRS mayor de 0.12 segundos. Si es menor de 0.12 segundos se denomina bloqueo incompleto de rama derecha.
- Patrn rSR'en las derivaciones V1-V2 + alteraciones de
repolarizacion secundarias.
- Onda S ancha y empastada en V4-V6.
Y5
la
- Eje normal.
Bloque de rama izquierda

- QRS mayor de 0.12 segundos.
- Patrn RR'en V5-V6, I y aVL.

-
S ancha y mellada en V'1 -V2.

- Alteraciones de la repolarizacin secundarias e inespecficas
generalizadas.
- Eje normal.
Hemibloqueos
Se producen por un trastorno en la conduccin a nivel de uno
de los dos fascculos de la rama izquierda del Haz de His. Como
la rama derecha y el otro fascculo de la izquierda siguen conduciendo adecuada y rpidamente, el QRS no se ensanchar. S
se produce caractersticamente una desviacin del eje elctrico
en el plano frontal.
- Hemibloqueo anterior izquierdo:
se afectar la despolarizacin de una gran parte del ventrculo izquierdo, la cara

anterior y lateral. El vector elctrico se desviar hacia arriba
y hacia la izquierda, por lo que la polaridad del QR5 en cara
inferior ser negativa (ondas 5 profundas en ll-lll y aVF) y en
la cara lateral alta muy positiva (ondas R de alto voltaje). En la
prctica el hemibloqueo anterior izquierdo se busca cuando
Figura 17. BCRI.
nos encontramos un eje extremo izquierdo, es decir, eje ms

negativo de -30'
Hemibloqueo posterior izquierdo: la despolarizacin
de la cara posterior del ventrculo izquierdo se retrasar. El

vector elctrico se desviar hacia abajo y a la derecha, siendo
la polaridad del QRS predominantemente positiva en cara
inferior (ondas R altas en ll-lll-aVF) y negativa en cara lateral
alta (ondas 5 profundas en I y aVL). A efectos prcticos el
hemibloqueo posterior izquierdo se identifica cuando existe
un eje derecho sin un causa identif icable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Rllanual.AMIR
a\lR
de la normalidad una elevacin o descenso menor de

medida dicha desviacin a 0.04 segundos (1 "cuadrito")
punto L Cualquier trastorno de la repolarizacin puede
aVL
anomaflas en este segmento por lo que sus alteraciones no

especficas, pues podemos encontrarlas en patologas tan
pares como el crecimiento de ventrculo izquierdo, la
tis, intoxicacin por digital, etc. Sin embargo, sus alteraci
son de gran importancia porque, aunque no son especific
son la base del diagnstico y tratamiento inicial de la card
ta isqumica (sndromes coronarios agudos con y sin e
P/\
'\,-J
T
N
l^1"
del segmento ST. Ver tema correspondiente).

Onda T
aVF
Representa la repolarizacin ventricular (la repolarizacin

auricular no es visible al coincidir con el QRS) y debe ser
concordante con el QRS; es decir, con una polaridad igual al
componente predominante del QRS. En el ECG normal la onda
T es negativa en aVR y en V1, porque el QRS es predominantemente negativo en esas derivaciones. En l-ll y en V4-V6, ser
al contrario.
Al igual que ocurre con el segmento ST, la onda T puede pre-
Figura 18. HBAI. Si observas Ia polaridad del complejo QRS en las derivaciones
l-ll-ll, aVR-aVL-aVF ser positiva en I, negativa en ll y lll, variable en aVR,
postiva en aVL y negativa en aVF. De ah la siguiente regla mnemotcnica:
(e e e a e
a)
donde correspondea ositivo, a egativoy a aigual

Bloqueo bifascicular: se denomina de esta manera a Ia concurrencia de un bloqueo completo de rama derecha con un
hemibloqueo anterior o posterior (bloqueo de dos de los tres
sentar diferentes alteraciones inespecficas secundarias a diversas patologas. De este modo, podemos encontrar tanto
T invertidas como picudas causadas por patologa pericrdica
o miocrdica, trastornos de la conduccin intraventricular, o
cardiopata isqumica.
Existen variantes de la normalidad no asociadas a ningn tipo
de condicin patolgica. Los nios suelen presentar ondas f
negativas de V1-V4 que progresivamente se van positi
con la edad, persistiendo slo negativas en V1 en los adultor

Sin embargo, no es infrecuente el hallazgo de ondas T
vas en V1-V3 en pacientes adolescentes-jvenes, predominan=
temente en mujeres.
fasccu los).
lntervalo
Bloqueo trifascicular: bloqueo bifascicular + PR alargado.
Bloqueo de rama alternante: observaremos patrn de BRD y
BRI alternantes. lndica enfermedad de todos los fascculos de
conduccin intraventricular, por lo que es indicacin de marcapasos definitivo.
QT
Representa el tiempo de despolarizacin + repolar

ventricular. Fisiolgicamente el intervalo QT se modifica con
frecuencia cardiaca: aumenta con Ia bradicardia y dismin
con la taquicardizacin. Por ello, el clculo del QT implica u
correccin segn la siguiente frmula:
eTc= eT / lRR
QTc =QT corregido.
8/oqueo de rama internitente; es aque/ en e/ que alternan latidos conducidos norma/mente y otros con patrn de bfoqueo
de rama. Normalmente son trastornos funcionales, frecuencia
dependientes (se producen al elevarse la frecuencia cardaca),
secundaros a latidos adelantados (que llegan al sistema de
conduccin cuando todava se encuentra una de las ramas,
ms frecuentemente la derecha, en periodo refractaro).
Segmento
ST
El segmento desde que finaliza el QRS hasta que se inicia la

onda T, es lo que llamamos segmento ST. Se considera dentro
QT= distancia medida desde la onda Q hasta el final de
la
onda T.
RR= distancia entre dos ondas
El
R.
valor normal del QT debe ser inferior a 0.44
sg.
Un intervalo QT largo puede degenerar en arritmias ven

lares malignas como la Torsade de Pointes y de ah la
ma importancia de medir este segmento en todos los ECGRecordemos que las causas de la prolongacin del QT
ser congnitas o adquiridas
Figura 1 9. QT largo, obsrvese el intervalo QT de 0.6 segundos con un intervalo RR de 0.BB segundos, resultando un QT conegido prolongado de 0.64 segundos.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardografa
En resumen, si observamos un ECG normal, identificaremos:
HIPO:
: . FC entre
- Calcemia
- Magnesemia
- Potasemia
Anitmias (bradicardias extremas)
- 0nda P que precede a todos los complejos QRS, simtrica, de

morfologa constante dentro de una misma derivacin, positiva
en derivaciones inferiores (ll, lll y aVF) y negativa en aVR.
- PR isoelctrico de duracin entre 0.1 2-0.20 sg.
- QRS estrecho, menor de 0.12 sg, de voltaje progresivamente
positivo de V'l a V6.
HIPER:
- Protenas (dietas)
- Tensin intracraneal
Frmacos:
- Antidepresivos triciclcos
- Antiarrtmicos clase la, sotalol
- Antibiticos: macrlidos, quinolonas
I
I
60-100 lpm.
: Ritmo regular.
- ST isoelctrico.
- 0ndas T negativas en aVR y V1 y positivas en el resto de derivaciones.
- QTc inferior a0.44 sg.
I
i
I
- ndrome de Romano-Ward (herencia autosmica dominante)

- Sndrome de Jervell y Lange Nielsen (herencia autosmica rece-
*a,
asociado a sordera)
- QT largo idioptico (sin antecedentes familiares)
=:
3. Causas de QT largo.
,,...,lll'..'..l.llll..
CARDIOPATA ISQUMICA
-:duccin de aporte de oxgeno al miocardio causa fun:=-:ntalmente alteraciones en el periodo de repolarizacin

-.-,'cular, siendo el segmento 5T y la onda T aquellos ele-=-,cs del registro electrocardrogrfico que ms sufren las
'=crencias
de a isquerria.
e enco muy variado de traselectrocardiogrf icos, no especficos, pero s muy tpicos

--;estivos en un contexto clnico adecuado.
-.'diopata isqumica causa un
,.-:s
- Cambios en la onda T: es el primer fenmeno que se

:':luce como consecuencia de una disminucin de flujo
--
-rnario.
squemia subepicrdica: ondas T negativas y simtricas.
-. isquemia provoca retraso de la repolarizacin a nivel del

-: cardio, de forma que sta se inicia a nivel de endocardio,
-.rsando un vector de repolarizacin inverso al habitual
::
ah la negatividad de las ondas T.

squemia subendocrdica: ondas T positivas, picudas y
. :as. La isquemia provoca retraso de la repolarizacin a
-.el endocrdico, de forma que se inicia a nivel del epi-.'dio, exactamente igual que en condiciones normales,
-, -sando ondas T positivas.
:.-;s alteraciones pueden ser transitorias y normalizarse si
= 'ujo coronario se reestablece. Por ejemplo, un paciente
:,:de tener una lesin a nrvel de una arteria coronaria que
- croduzca repercusin clnica ni electrocardiogrfica en
---liciones de reposo. Sin embargo, durante el
mos medirlos a 0.04 segundos (1 "cuadrito") del punto J.

. lsquemia subepicrdica: provoca elevacin del segmento
ST en las derivaciones que "ven" el rea de miocardio afectada, tpicamente de morfologia convexa.
. lsquemia subendocrdica: provoca descenso dei ST.
- Ondas Q patolgcas: se considera una onda Q patolgica
cuando cumple los siguientes criterios:
. Anchura superior a 0.04 segundos (1 "cuadrito").
. Alto voltaje: superior a Ta de la altura de la onda R en
derivaciones que habitualmente muestran onda Q (l-ll, V5 y
V6) o superior a 0.2mV (2 "cuadritos").
. Ondas Q en derivaciones que habitualmente no la muestran como V]-V3.
La aparicin de ondas Q patolgicas no es exclusiva de la
cardiopatia isqumica, pero en el contexto clnico adecuado,
traduce una isquemia severa y prolongada que no se ha
resuelto, llegando a causar necrosis del tejido miocrdico
transmural. Este tejido muerto es inactivo desde el punto de
vista elctrico, de manera que las derivaciones situadas sobre
el rea afectada no registrarn despolarizacin, aunque s la
despolarizacin del resto del tejido que se aleja de la zona
necrtica, resultando un vector negativo. De ah que podamos observar una onda Q patolgica seguida de onda R y S
o lo que denominamos un complejo QS, totalmente negativo,
en ausencia de fuerzas de despolarizacin positivas.
esfuerzo
-. 'equerimientos de oxgeno del miocardio son mayores,

: -: endo ser ei flujo coronario restante insuficiente y causan: : : teraciones electrocardiogrficas asociadas a angina. Una
=- ei paciente vuelve al reposo o se administra nitroglicerina
cambios electrocardiogrficos pueden revertir y cesar el
-.
-
- tr
torcico.
- Cambios en el segmento ST: la depresin o elevacin del

-=r^1ento ST traduce isquemia severa. Dichos cambios debe-
Las alteraciones electrocardiogrficas no son por s suficientes
para diagnosticar esta patologa, ya que pueden ser secundarias, como hemos ido mencionando previamente, a otras
causas. Estas anomalas deben ir acompaadas de elevacin
Cardiopata isqumca
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
o lnversin de la onda T
mia subepicrdica en dos derivaciones contiguas
. ECG normal.
aVR
En un IAM sin elevacin del ST tambin pueden

recer ondas Q si se completa la necrosis tr
es ms infrecuente que en los IAM con elevacn
- IAM con elevacin del ST. Los cambios se sue

de la siguiente manera, siempre en las
sobre el rea miocrdica afectada:
Horas,
;}1I
Fase
r hiperaguda
;-\,
:
I
Figura 1. Onda Q inferior. En el ECG se pueden observar las prominentes ondas
Q en cara lnferior (ll-lll-aVF), secundarias a un infarto de localizacin inferior
antiguo. La onda R ha desaparecido por completo, de manera que el complejo
resultante en esas derivaciones se puede denominar Q5.
y posterior curva tpica de los niveles de
biomarcadores de
necrosis miocrdica (enzimas cardiacas) para poder realizar un
diagnstico de certeza.
- IAM sin elevacin del 5T: como su propio nombre indica,

en esta situacin se objetiva elevacin de biomarcadores sin
que el cuadro clnico se acompae de elevacin del segmento
el ECG. Las manifestaciones electrocardiogrf icas en este
contexto pueden ser mltiples, incluyendo un ECG anodino:
Descenso del
: nueva aparicin de una
depresin del segmento ST y/o
ST en
ST
Lesin
subepicrdica ;
Figura 4. Alteraciones electrocardiogrficas en el lAM. Evolucin der

elevacin del ST.
Ondas T positivas, simtricas y picudas en al

derivaciones, indicando isquemia subendocrdica.
Elevacin del ST: nueva aparicin de una elevacilf
segmento ST en al menos dos derivaciones contiguai
considerarse una elevacin significativa debe ser rnay
0.2 mV (2 "cuadritos") en precordiales y superior a 3l
(1 "cuadrito") en el resto de derivaciones.
o Normalizacin progresiva del ST + aparicin de o"l
negativas por lesin subepicrdica
+ aparicin
de I
Q patolgicas si existe necrosis transmural. Estas o-,i
pueden aparecer cuando todava persiste la elevac

o posteriormente. Si el infarto se trata de forma u
puede no llegar a completarse Ia necrosis transmura
lo tanto no se desarrollarn ondas Q.
ST
'i'|'rravRavlavF
)V ,l\y-
-y[- J.r- ^),--,

t/
ll A^
il
]-^l-
Figura 2. ECG de SCASEST. En el ECG podemos observar descenso del segmento ST horizontal en V2-V4. El descenso del ST puede presentar morfologa con per
ascendente, horizontal, o pendiente descendente, siendo la primera la de peor pronstico.
Cardiopata isqumca
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
r
i
I-
+fu'ffi
v1
ilrl
tffi'
l
riSu-
i#
Sindrome de Wellens.
-*--:- ::
alto riesgo caracterizado desde e/ punto de vista electrocardiogrfico por ondas T profundamente invertidas y simtricas en las derivaV1-V6, aunque con ms especificidad en V2-V3. Representa una oclusin crtica y proxmal de la arteia descendente anteror.
'ti."-: -'=:crdiales
. :.::
del ECG basal del paciente no nos permitirn evaluar adecuadamente si existen o no cambios del segmento 57, por lo
que debemos prestar especial atencin a la clnica y esperar
al resultado de los biomarcadores (en estos casos la ecocardiografia puede ayudar a decidir la mejor estrategia).
crnica: normalizacin completa del segmento 5T

positivizacin de ondas T + Ondas Q. En un
:::-:io porcentaje de casos las ondas Q pueden llegar a
-:-::resiva
:=::-:r.ecer despues de aos.

. z: , ;:'n del segmento
ST en el
infarto agudo de miocardio
,* =-:-caa de lo que denominamos un descenso especular,

*s r+.' Ce un descenso del 5T en las derivaciones de polari.i: :;-esta a aquellas en las que se ha producido el ascenso.
r':'
::
cuando en la prctica clnica objetivemos un ECG con
iJ-:-ic del 57, lo pnmero que debemos hacer es buscar
si
{ : : :icenso del ST en otras derivaciones a fin de asegurarnos

:,. -: estamos ante un IAM con elevacin del ST. As, por
*-: :.
4-
'-
;-.:
en un infarto anterior observaremos ascenso de/ 5f

,4 y descenso del ST en ll-ll y aVF (en ocasiones es ms
,. e/ descenso que el ascenso del segmento ST).
h&acin
persistente del ST ms all de 6 meses post-infarto

hacemos sospechar un rea de tejido adelgazada, fibrosada
nrmnnente disquintica o aquintica, un aneurisma ventricular.
tf,
,*,r _--
3CRl:
. - ,caricin de novo de un bloqueo completo de rama

::- .'r, se considera equivalente a la elevacin del ST como
r- -:- : :,iecfroca rd iog rf ico pa ra d iag nstico del nfa rto.
. -- :!R.l ya conocido en un paciente con dolor torcico
:-i;: ser engaoso. Las alteraciones de la repolailzacin
i
Los cambios electrocardiogrficos pueden ayudarnos a localizar la regin miocrdica en peligro. En el momento agudo de
un IAM con elevacin del ST la localizacin vendr dada por las
derivaciones en las que observamos elevacin del ST (recuerda!, nunca por aquellas en las que objetivemos el descenso,
pues son cambios electrocardiogrf icos especulares a la regin
afectada). En el contexto de un IAM sin elevacin del ST, si se
observa descenso del ST, ste tiene una especificidad mucho
menor a la hora de localizar el rea isqumica. En el caso de un
infarto antiguo, la localizacin de las ondas Q, correspondiente
a aquellas en las que en su momento se produjo elevacin del
ST, tambin nos ayudar a definir la localizacin.
Podremos identificar la localizacin conociendo las derivaciones que "leen" cada una de las regiones del miocardio:
lnfarto
lnfarto
lnfarto
lnfarto
lnfarto
lnfarto
lnfarto
septal: V1-V2.
anterior: V3-V4.
lateral alto: I y aVL.
lateral bajo: V5- V6.
inferior: ll-lll y aVF

de ventrculo derecho: V3R-V4R
posterior: V7-VB
Cardiopata isqumica
ERRNVPHGLFRVRUJ
:l'*ffi
Figura 5. IAM inferior. Se observa elevacin del ST en ll-lll y aVF, con descenso especular en V2-V3-aVL
iBi
'-
'
Figura 6. IAM inferior y del ventrculo derecho. Tras objetivarse una elevacin del 5T en cara inferior (figura A) se realiz un ECG de precordiales derechas. En V3-R
V4-R (figura B) se observa la elevacin del ST que demuestra la afectacin del ventrculo derecho.
GI
aW
-J--r'r*
---tv
-./
a\.L
-'4
ji
r'
1j.-
V8
["
A
Figura 7 .lAM inferoposterior. Tras objetivarse una elevacin del ST en cara inferior asociada a descenso del ST en cara anterior (figura A), se realiz un ECG de preco
diales posteriores. En V7 y V8 (figura B) se observa la elevacin del ST que demuestra la afectacin de la cara posterior. Es decir, en este caso, el descenso de Vi -V2 n
corresponda a un descenso especular al infarto inferior sino a la expresin de una elevacin del ST en la cara diametralmente opuesta, la posterior.
Cardiopata isqumica
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardi,eg , Q@
t
La amplia variabilidad en la anatoma coronaria y el hecho de
que las lesiones se pueden localizar a diferentes niveles de una
misma arteria, provoca diferentes patrones que no siempre
se encuentran reducidos a una de las regiones mencionadas
anteriormente, sino que en ocsiones pueden aparecer com-
binadas:
- lnfarto anteroseptal: Vl-V4.
- lnfarto anterior y lateral: V1-V4 + ly
aVL o V5-V6
. Siempre,que nos encontremos'ante una eleyaein del ST en cara

,, inferior debemos realizar rpidamente un ECG incluyendo las
derivaciones derechas, a fin de poder diagnosticar precozmente
una posible afectacin de ventrculo derecho, queraramente se:
produce de manera aislada y prctieamente siempre est asociada
a infarts inferior.
- lnfarto inferolateral: ll-lll-aVF y V5-V6.

- lnfarto inferior y de ventrculo derecho: ll-lll-aVF y V3RV4R
Fgura 8. lnfarto anterior extenso y lateral alto. Obsrvese la elevacin del segmento 5T de V2-V5 y en I y AVL. Es tambin prominente el descenso del ST especular en
era inferior, ll-lll-aVF.
Cardiopata isqumca
ERRNVPHGLFRVRUJ
',Mnual
fiMr*'
VAIVULOFATIAs
Las valvulopatas no producen patrones electrocardiogrficos
especficos. Las anomalas que podemos observar en el ECG
son consecuencia de las alteraciones anatomo-funcionales que
causan estas patologas, y, por tanto, podemos deducirlas de
los conocimientos f isiopatolgicos.
Por ello, no es necesario ni rentable para el MIR que se memoricen las caractersticas del ECG en las valvulopatias, sino que se
ntenten razonar a partir del conocimiento terico.
i
cardiogrficos relacionados como taquicardias supraventriculares conducidas a travs de una va accesoria o taquicardias
ventriculares que lleguen a desembocar en fibrilacin ventricu lar
- Lo ms caracteristico son los signos de crecimiento y sobrecarga ventricular izquierda: ondas R de alto voltaje en pre-
cordiales V5-V6, I y aVL con elevacin-descenso del ST y con

aplanamiento o inversin de ondas T.
- Trastornos de la conduccin AV (por calcificacin del anillo
Signos de crecimiento de la aurcula izquierda: onda P

"mitrale", mellada, con componente final ensanchado en V1
y de duracin superior a 0.12 segundos. La dilatacin auricular es causa de la arritmia que ms frecuentemente podemos
observar en estos pacientes: f ibrilacin auricular.
- Signos de crecimiento de aurcula derecha, onda P "pulmonale" y signos de crecimiento ventricular derecho (eje desviado a la derecha y ondas R de alto voltaje en V1-V2). Estas
alteraciones aparecen en la estenosis mitral moderada-severa
evolucionada, cuando existe ya hipertensin pulmonar.
o perianular): bloqueo AV de primer o segundo grado, o,

trastornos de la conduccin intraventricular (hemibloqueo
anterior izquierdo).
En la lAo leve-moderada el ECG puede ser normal.

En la lAo severa podemos observar signos de crecimiento y
sobrecarga ventricular izquierdos.
En un paciente con esrenosis mitral avanzada e insuficiencia

cardiaca derecha, en el que no se observen signos de crecimiento ventricular derecho en el ECG, debemos sospechar
estenosrs
t ri cu s p d ea co n co m i ta
nte.
- Signos de crecimiento de la aurcula derecha: onda P "pulmonale".
- En etapas iniciales es ms frecuente que el ECG sea normal

o muestre alteraciones de Ia repolarizacin inespecficas.
Progresivamente, la dilatacin de la aurcula izquierda puede
causar ondas P "mitrales" y la aparicin de fibrilacin auricular, pero de forma menos tpica que en la estenosis mitral.
- Los signos de crecimiento ventricular, secundarios a dilatacin por sobrecarga del ventrculo izquierdo, se observan en
un tercio de los pacientes con lM: ondas R de alto voltaje e

inversin de la onda T en derivaciones en V5-V6, I y aVL.
- En etapas avanzadas se puede llegar a producir hipertensin
pulmonar, observndose en el ECG signos de crecimiento
biauricular e incluso biventricular.
Recuerda que la lM aguda no se asocia a ninguna alteracin
en el ECG, ya que no se habrn producido modificaciones
anatomo-funcionales secundarias a la misma.
- Signos de crecimiento auricular derecho.

- Signos de crecimiento ventricular derecho: ondas P difsicas, no simtricas, con un primer componente de voltaje
superior a 0.25mV en V1.
En estados leves-moderados el ECG suele ser normal. En

algunas ocasiones puede aparecer un bloqueo de rama derecha.
- En la forma severa observaremos signos de crecimiento

ventricular y sobrecarga derecha: ondas R de alto voltaje en
V1-V2 con desviacin del eje a la derecha y alteraciones de la
repolarizacin secundarias (ondas T aplanadas o negativas).
- Ondas T aplanadas,
difsicas o negativas en ll-lll, aVF, y,

con menos frecuencia en derivaciones precordiales. Son alteraciones inespecficas que aparecen con ms frecuencia en
pacientes si ntomticos.
- Extrasstoles auriculares o ventriculares.
- Sindrome de QT largo y sindrome de Wolf-Parkinson-White.
Recuerda que el prolapso de la vlvula mitral se asocia a estas
enfermedades, por lo que podran aparecer patrones electro-
Valvulopatas
En estados precoces se puede observar un patrn de bloen. fases ms avanzadas

signos de crecimiento ventricular derecho.
queo de rama derecha en V1-V2, y
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
]rt.,t.,,::lil]r
CARDIOPATIAS CONGENITAS
: =.-: tema, exactamente igual que en las valvulopatas, no

r- -=:esario memorizar las anomalas electrocardioqrficas
:- , - :lis a las diferentes patologas, sino intentar deducirlas
:. .' de la fisiopatologa. En cualquier caso, los hallazgos
= - I G no son especf icos, sino sugerentes o caractersti,, r='tro de un cuadro clnico apropiado. En el manual de
,, :,
oga AMIR se encuentra toda la teora necesaria para

1a siguiente tabla resumen:
:=- :educir
Sobrecarga de cavidades derechas
Hemibloqueo anterior izquierdo

Bloqueo AV de primer grado
Recuerda que a largo plazo, cuando se produce
hipertensin pulmonar y se invierte el shunt,
Sobrecarga de cavidades derechas

Desviacin del eje hacia la derecha
las alteraciones en el ECG mostrarn signos de

sobrecarga ventricular derecha (R de alto volta-
je en V1-V2 con aplanamiento o negativizacin

de la onda T en dichas derivaciones).
Extrasistolia auricular
Bloqueo AV de primer grado
Signos de crecimiento biventricular
Signos de crecimiento de la aurcula izquierda
Signos de sobrecarga ventricular izquierda
Signos de sobrecarga ventricular derecha

Desviacin del eje hacia la derecha
Sobrecarga de cavidades izquierdas

Ondas P sugerentes de crecimiento auricular derecho, altas y picudas en ll y V1
Asociacin a sndrome de WPW.
:rciones electrocardiogrficas ms frecuentes en las cardiopatas congnitas
TRASTORNOS AISLADOS DEL RITMO

localiza cercano al nodo sinusal, el PR ser similar al basal.
Si
se sita ms bajo, cercano al nodo AV, el PR ser corto.
.: ::s adelantados al ritmo normal y dominante
proce-
- :- r='ocos ectpicos. En funcin del origen de dicho foco

, -' , -- :gia ser diferente.
stoles auriculares
=:::.
--' :. )'
de morfologa diferente a la P sinusal Si el foco
"--: -: se encuentra cerca del nodo sinusal, la polaridad de
, '.- ti )'en las derivaciones ser igual a la normal. 5i el foco
" .-'--lar bajo, la onda P' ser negativa en ll-lll y aVF. En
:, -..
ccasiones, si la extrasstole es muy prematura, puede

dentifiquemos la onda P', o que sta se encuentre
:::l Con la onda T precedente.
"-:- . o PR diferente al basal. En funcin de la localizacin
.
foco ectpico el PR ser ms o menos largo. Si se
-=
- Complelo QRS estrecho.
Pausa no compensadora: distancia entre as dos ondas P

normales, que engloban la extrasstole, inferior al doble del
intervalo PP normal.
Das extrasistoles auriculares seguidas son una pareja auricular. Tres extrasistoles seguidas o ms son una taquicardia
auricular.
5i observamos que cada latido normal alterna con una extrasistole auricular estaremos ante un bigeminismo auricular. Si
cada extrasistale aparece tras dos latidos normales, ser un
tigemi nbmo
au ricu lar.
: -:
Cardiopatas congnitas I Trastornos aslados del ritmo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manua AMIR
Figura 2. Extrasstole ventricular.
Figura 1. Extrasstole auricular.
Extrasstoles de la unin AV
- Onda P', retrgrada, por despolarizacin auricular desde la
zona nodal (ondas P' negativas en ll-lll y aVF y positivas en
aVR). Si el foco ectpico se localiza en la zona alta de la unin
AV la onda P' retrgrada preceder al complejo QRS, porque
las aurculas se despolarizarn antes que los ventrculos. 5i
el foco se localiza en la zona de unin AV baja, la onda P'
aparecer tras el complejo QRS o solapada con l causando
una melladura en el mismo (la despolarizacin auricular ser
simultnea o posterior a los ventrculos).
- Complejo QRS estrecho.
- Pausa compensadora: distancia entre las dos ondas P normales, que engloban la extrasstole, igual al doble del intervalo PP normal.
Extrasstoles ventriculares (EV)

- Sin onda P precedente.
- QRS ancho, superior a 0.12 segundos, con morfologa de
bloqueo de rama derecha o izquierda.
- Pausa compensadora: distancia entre las dos ondas P normales, que engloban la extrasstole, igual al doble del intervalo PP normal.
Las EV pueden aparecer aisladas o formando parejas (2 consecutivas).5i se suceden tres o ms se denomina taquicardia
ventricular. Cuando en el ECG registramos ms de 5 EV por
minuto decimos que el paciente sufre EV frecuentes.
Si cada latido sinusal normal alterna con una EV se denomina

bigeminismo
Si la extrasstole aparece cada
dos latidos slnusa/e5 se definir trigeminismo
Aparecen cuando se produce un fallo en la actividad espontnea del nodo sinusal. Se pueden originar a nivel de la unin
AV o a nivel ventricular. Tienen la misma morfologia que una
extrasstole de la unin o ventricular, respectivamente. La
diferencia fundamental es el momento de aparicin: las extrasstoles surgen de forma prematura, mientras que el latido de
escape aparece tras una pausa sinusal que suele ser mayor que
el intervalo PP basal.
Si el nodo sinusal es incapaz de mantener el
ritmo dominante,
un foco ectpico deber asumir el control. Cuando se suceden

ms de tres latidos de escape seguidos estamos ante un ritmo
de escape que sustituye al ritmo sinusal. Si ese foco se localiza
a nivel de Ia unin AV ser un ritmo de escape nodal,
con
una FC entre 35-60 lpm. Si se localiza a nivel del ventrculo lo
Figura 3. Registro electrocardiogrfico realizado durante la prueba de esfuerzo de un paciente que consulta por mareos. Se objetiva ritmo sinusal basal con una racha
de TV monomorfa no sostenida de 5 latidos, una extrasstole ventricular aislada y posteriormente dos parejas de extrasstoles ventriculares.
Figura 4. Bigeminismo ventricular. Obsrvese la alternancia de un latido en ritmo sinusal con una extrasstole ventricular
Trastornos aislados del ritmo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
Erl'ninaremos ritmo de escape ventricular. En funcin
del
el que se localice el foco ventricular la frecuencia ser

a:'ente y tambin la morfologa del QRS: si se encuentra por
er:a del Haz de His la FC ser de 40-50 lpm y si se encuentra
" ,,el infrahisiano, la FC ser inferior a 40 lpm. Cuanto msy
:a : se localice el escape, ms ancho ser el complejo QRS
"',. peligro correr la vida del paciente, porque no quedarn
m::s focos en el sistema de conduccin que puedan tomar el
-n.'ol en caso de fallo.
iT'rrE er'r
TAQUICARDIAS
k
:cnsidera una taquicardia todo aquel ritmo cardiaco con

u-a :C superior a 100 lpm.
E ros preguntas fundamentales que nos debemos hacer ante

.ul-; raquicardia para enfocar el diagnstico concreto son las
B!-
entes:
- _rlmo
es el QRS? Ancho o estrecho?
- _:s regular o irregular?
QRS
:
,
estrecho :
sg
,t
<0,12
: -Taquicardia sinusal
: -Taquicardia auricular
- Taquicardia
auricular
- Fibrilacin auricular
: - Taquicardia por
:
:
folra
tricular conducida a
: - Flutter aurkular
reentrada intranodal
, - Tgquicardia. asociada
ancho
sg
>0.12
- Taquicardia ventricular
- Taquicardia supraven-
multifocal
monofocal
QRS
vta accesofla
travs de una va
accesoria antidrmica
- Taquicardia supraventricular conducida con
aberrancia
1. Taquicardias: esquema diagnstico.
funcin de la polaridad de dichas ondas en las derivaclones

podremos localizar aproximadamente la situacin del foco
En
Taquicardia sinusal
:!-:e una taquicardia regular de QRS estrecho la primera
:c':in que debemos descartar es una taquicardia sinusal por
la posibilidad ms frecuente. En el ECG deberemos iden=.
:':ar todas las caractersticas tpicas de un ritmo r,nrl3luo
:I,
,u
que ser superior a 100 lpm. Siempre se deben descartar

=.jsas secundarias.
ectpico. As, una onda P negativa en las derivaciones de cara

inferior (ll-lll y aVF), indicar una localizacin auricular baja del
foco ectpico, mientras que una onda P positiva en aVR, nos
har pensar en un foco a nivel auricular izquierdo. Si el foco
ectpico se localiza prximamente al nodo sinusal, la morfologa y polaridad de la onda P' puede ser indistinguible de una
onda P sinusal normal
Flutter auricular
Podremos identificar esta arritmia por:
Taquicardia aurcular monofocal

:e caracteriza porque en el ECG identificaremos ondas P':
:rdas de morfologa diferente a la P sinusal normal, pero todas
:rctamente iguales entre s. El foco ectpico es siempre el
* smo, por lo que le PR ser constante.
- Frecuencia auricular aproximada de 300 lpm. No observaremos ondas P, ya que elflutter auricular se produce por un mecanismo de reentrada a travs del istmo cavo-tricuspdeo, muy
rpido, de forma que se inhibe la actividad del nodo sinusal.
Las ondas de actividad auricular forman la tpica morfologia
"en dientes de sierra"
y se visualizan mejor en
Taquicardias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual ABIIR
Anchura
El QRS normal es menor de 0,12 sg (tres "cuadritos"). Una
duracin mayor implicar:
Estmulo originado
a nivel de un foco
ventricular.
Cuando la despolarizacin se origina a nivel del ventrculo, ya

sea de forma espordica (extrasstole ventricular) o porque un
foco ectpico a este nivel toma el mando del ritmo cardiaco
(ritmo de escape ventricular por bloqueo AV completo o
taquicardia ventricular), la conduccin del estmulo a ambos
ventrculos no se produce de forma simultnea ni por la va
habitual, lo cual provoca una complejo QRS ms ensanchado
de lo normal.
- Los marcapasos artificiales estimulan la conduccin desde el
ventrculo derecho, simulando un foco ectpico ventricular, y
causando siempre un QRS aberrante y ensanchado (con imagen de bloqueo de rama izquierda al originarse el estmulo en
el ventriculo derecho).
- Un trastorno de la conduccin intraventricular: bloqueo
de rama derecha o izquierda. Si existe un bloqueo en la conduccin a travs de una de las ramas del Haz de His, el miocardio dependiente de dicha rama se despolarizar de forma
anmala y retrasada respecto al otro ventrculo, causando un
ensanchamiento del QRS.
a\R
)\*1- tA
VI
los ventrculos no viene a travs del nodo AV sino de una va

accesoria, la despolarizacin no se producir de forma simul-
tnea, causando un ensanchamiento del QRS.
Amplitud
il
f
,al
- Despolarizacin ventricular desde las aurculas, pero
a travs de una va anmala. Exactamente igual que en el

e.jemplo anterior, cuando la llegada del impulso elctrico a
\1
^lL -f. ll^.

I
Figura 1 4. Hpertrofia de ventrculo izquierdo.
Un QRS de voltaje mayor del habitual indicar crecimientos
ventriculares, predominantemente positivos en derivaciones

precordiales izquierdas (V5-V6) y negativos en derechas (V2V3) para crecimiento de ventrculo izquierdo, y en derivaciones
precordiales derechas (Vi-V2) para crecimiento de ventrculo
derecho.
en VI + R en V5 o V6 >3,5 mV (lndice de
Sokolow)
Rl+5lll>26mm
S profunda en
R
Vl-V2
alta en I y aVL
Desviacin del eje a la izquierda

R
)7mm en Vl,
Hi/
>f
en VI
5 profunda en V5-V6
R
alta en aVR
^11^
.L- l't-
,-/L/-
JV--
l-
t^ r^h h
I
Dewiacin del eje de QRS a la derecha

Figura 1 5. Hipertrofia de ventrculo derecho.
Tabla 2. Signos de hipertrofia ventricular.
posteriormente en las fibras de Purkin.e.
Trastornos de la conduccin intraventricular

El Haz de His nace de la porcin inferior del nodo AV. Desde
all se extiende por la pared derecha del tabique interauricular
Un defecto, retraso o bloqueo de la conduccin en los diferentes niveles de este sistema, provoca anomalas electrocardiogrficas en la morfologa y/o ele del complejo QR5.
y a continuacin se divide en dos ramas:

- Rama derecha: se extiende por la cara derecha del tabique
interventricular y posteriormente se ramifica en las fibras de
Purkinje que penetran en el miocardio.
- Rama izquierda. 5e divide a su vez en dos fascculos: nfero-posterior y ntero-superior. Cada uno de ellos se ramifica
Cuando una de las ramas del Haz de His no conduce adecuadamente el impulso, ste llegar retrasado a travs de una va
alternativa por el miocardio. As, el segmento de miocardio
ventricular afectado se despolarizar tardiamente respecto al
resto del tejido, causando un ensanchamiento del QRS. Este
trastorno en la despolanzacin causa secundariamente altera-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
Figura 16. BCRD.
ciones de la repolarizacin inespecficas en las zonas que registran el rea comprometida, siendo frecuente obletivar ondas T
invertidas o cambios en el segmento ST, tanto en el bloqueo de
rama derecha como izquierda. Siempre que la despolarizacin
es anormal la repolarizacin tambin lo es.
V4

- QRS mayor de 0.12 segundos. Si es menor de 0.12 segundos se denomina bloqueo incompleto de rama derecha.
- Patrn rSR'en las derivaciones V1-V2 + alteraciones de
repolarizacion secundarias.
- Onda S ancha y empastada en V4-V6.
Y5
la
- Eje normal.
Bloque de rama izquierda

- QRS mayor de 0.12 segundos.
- Patrn RR'en V5-V6, I y aVL.

-
S ancha y mellada en V'1 -V2.

- Alteraciones de la repolarizacin secundarias e inespecficas
generalizadas.
- Eje normal.
Hemibloqueos
Se producen por un trastorno en la conduccin a nivel de uno
de los dos fascculos de la rama izquierda del Haz de His. Como
la rama derecha y el otro fascculo de la izquierda siguen conduciendo adecuada y rpidamente, el QRS no se ensanchar. S
se produce caractersticamente una desviacin del eje elctrico
en el plano frontal.
- Hemibloqueo anterior izquierdo:
se afectar la despolarizacin de una gran parte del ventrculo izquierdo, la cara

anterior y lateral. El vector elctrico se desviar hacia arriba
y hacia la izquierda, por lo que la polaridad del QR5 en cara
inferior ser negativa (ondas 5 profundas en ll-lll y aVF) y en
la cara lateral alta muy positiva (ondas R de alto voltaje). En la
prctica el hemibloqueo anterior izquierdo se busca cuando
Figura 17. BCRI.
nos encontramos un eje extremo izquierdo, es decir, eje ms

negativo de -30'
Hemibloqueo posterior izquierdo: la despolarizacin
de la cara posterior del ventrculo izquierdo se retrasar. El

vector elctrico se desviar hacia abajo y a la derecha, siendo
la polaridad del QRS predominantemente positiva en cara
inferior (ondas R altas en ll-lll-aVF) y negativa en cara lateral
alta (ondas 5 profundas en I y aVL). A efectos prcticos el
hemibloqueo posterior izquierdo se identifica cuando existe
un eje derecho sin un causa identif icable.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Mnsal,,AMIR
la habitual, y por tanto la despolarizacin seguir un patrn
aberrante (taquicardias antidrmicas).
Sndrome de Wolff-Parkinson-White
Es un cuadro clinico que se caracteriza por preexcitacin +
taquicardias por conduccin anmala a travs de la va accesoria. Dicha va accesoria tiene la capacidad de conducir el
impulso elctrico bidireccionalmente (va accesoria comn o
fascculo de Kent).
El fenmeno de preexcitacin se puede observar en el ECG

basal. 5e genera porque la conduccin AV se produce no slo
por el nodo AV, sino tambin por la va accesoria, ms rpida
(recuerda que el nodo AV genera un retraso de la conduccin
fisiolgico para favorecer que la contraccin auricular se haya
completado cuando se inicie la ventricular).
- lntervalo PR corto, inferior a 0.12 sg.
- QRS ancho: la conduccin a travs de una via accesoria
y por tanto en localizacin diferente al nodo AV, provoca
que la despolarizacin de los ventrculos no se produzca de
manera simultnea sino aberrante, siendo el complejo QRS

ms ancho de lo habitual.
- Onda Delta: pequea muesca en el QRS, smbolo del
empastamiento generado por la conduccin simultnea
travs del nodo AV y una va accesoria.

inl
- Los pacientes con WPW pueden sufrir dos tipos de

dias, ya que la va conduce bidireccionalmente:
. Taqurcardia por reentrada AV ortodrmica: la cond
antergrada se produce a travs del nodo AV y la
da a travs de la va accesoria. Observaremos ondas P
gradas tras los complejos QRS. Es una taquicardia regular
QRS estrecho y es la forma ms frecuente de taquicardia
estos pacientes.
. Taquicardia por reentrada AV antidrmica: la cond
antergrada se lleva a cabo a travs de la va accesoria -v
retrgrada a travs del nodo AV. Observaremos una
cardia regular de QRS ancho.
Taquicardia auricular multifocal
Se genera por mltiples focos auriculares
ect
Observaremos:
Ondas P', de morfologa no sinusal y diferentes entre

Debemos identificar al menos tres ondas P diferentes con
CUtVaS.
- lntervalos
PR variables, ya que cada foco ectpico se

zar a una distancia diferente del nodo AV.
Fibrilacin Auricular (FA)

La fibrilacin auricular es la arritmia crnica ms comn,
madamente frecuente en la prctica clnica diaria y que

tanto hay que saber reconocer rpidamente. Para rec
una FA electrocardiogrficamente hay que fijarse en:
- No existen ondas
P. La lnea basal se sustituye por

ondulacin sutil, irregular y rpida conocida como ondas
. En la fibrilacin auricular no existe un
concreto de descarga, sino que el impulso elctrico se
por la presencia de mltiples frentes simultneos que
circuitos de reentrada diversos, los cuales chocan e inter
entre s provocando esa activacin irregular y catica de
a u
Figura 6.Obsrvese la onda delta que se identifica como una melladura del
complejo QRS.
grado de preexcitacin depender de la contribucin relativa de la va anmala a la despolarizacin ventricular.

El
rcu las.
- Es una arrjtmia "irregularmente irregular".
Es decir,
slo observaremos que los intervalos RR son variables,

que dicha irregularidad no sigue un patrn concreto, es c
pletamente aleatorio.
En algunas ocasiones, la frecuencia cardiaca de la FA puede
tan alta que sea dificil percibir las ondas f e incluso
Figura 7. WPW: 0bsrvese que el PR est acortado, de forma que el final de la onda P prcticamente se contina con el inicio del QRS. En el inicio del complejo
especalmente de V4 a V6 en este caso, se puede identificar la onda delta que causa una ligera melladura. La anchura del complejo QRS se encuentra en el lmite
de la normalidad.
Taquicardias
ERRNVPHGLFRVRUJ
: il
.. "-.i
.s- ;--r
:"1
l\
l,' i*d
L9a,.19[rl!9:AFrin
&dr:9&,1,&r.4ilsf
8. Fibrilacin auricular.
ies
dir
Figura 10. Taquicardia de QRS ancho.
un ritmo regular o irregular" En dichas situaciones hay que
el intervalo RR exhaustivarnente o incluso realizar diag'

nir'co d if e re n ci a I co n ot ra s ta q u i ca rd i a s s u p ra ve n t r i c u I a res.
Taquicardia supraventrcular conducida con aberranca

Cualquier taquicardia supraventricular (tpicamente de QRS
estrecho) puede presentarse con QRS ancho en las siguientes
b
*
fibrilacin aurcular es una arritmia que puede presenarse

manera paroxstica o tambin instaurarse crnicamente.
&r bs pacrentes con FA crnca adecuadamente tratados con
rnacos frenadores del nodo AV, observaremos un ECG sin
,oldas con ritmo irregularmente irregular, pero con una FC
wttolada, es decir, entre 60-100 lpm.
situaciones:
- Trastorno de la conduccin intraventricular previo: es decir,

si el enfermo tena un bloqueo de rama izquierdo o derecho
fijo en su ECG basal, al desencadenarse la taquicardia, aunque sea supraventricular, el QRS seguir siendo ancho. La
clave en estos casos es conocer el ECG basal del paciente.
bnpoco es infrecuente en la practica clnica encontrarnos
pacienfes en fibrilacin auricular pero con bradicardia: FA

Esto ocurre cuando un pacente sufre simultneamenfe
Trastorno de la conduccin intraventricular frecuencia

dependiente. Algunos pacientes pueden sufrir trastornos
de la conduccin a nivel de las ramas del Haz de His que
no tengan repercusin en la actividad del corazn a ritmo
normal. Sin embargo, al aumentar la FC, dichos trastornos
y algn grado de bloqueo a nivel del nodo AV, siendo la

mryuesta ventricular lenta (menor de 60 lpm) ",,
d bloqueo AV es completo, se instaurar un ritma de escape
un foco ectpico que descargar de manera regular.
d foco ectpico se sita a nivel nodal el QRS ser todava
Grecho (porque la conduccin a los ventrculos seguir llegtrdo por la va normal), pero si el foco ectpico es ventricular
C QRs ser ancho. Nos encontraremos entonces ante una FA
de la conduccin se pueden hacer plausibles por incapacidad

del sistema de transportar a la velocidad requerida todos los
impulsos que llegan. Estos enfermos pueden tener un ECG
basal en ritmo sinusal con QRS estrecho, pero sufrir un trastorno de la conduccin visible con bloqueo de rama izquierda
fuueada.
o derecha al taquicardizarse.
- Taquicardia supraventricular
en presencia de frmacos
antiarrtmicos o alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia) que causen ensanchamiento del QRS.
kcuerda que lo ms caracterstico de la FA es su patrn irre-
#ar
y la lnea basal ondulatoria sin ondas
P.
Taquicardia supraventrcular conducida a travs de una

va accesoria
frura 9. Fibrilacin
---4"
auricular lenta.
^,
,-
^-
,,,-^
,'1
4.----,'\---.---...-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMI,R
de la TV y del latido propio del paciente en ritmo
Taquicardia ventricular (TV)

En principio, y hasta gue se demuestre lo contrario, una
taquicardia de QRS ancho debe considerarse y manejarse
siempre como si fuera una TV. Es una arritmia que puede
poner en peligro la vida del pacente y por tanto, si no existe
seguridad de que el ECG corresponda a una TSV con QR5
aberrado o a una TSV conducida a travs de una via accesoria,
debemos comportarnos como si fuera una TV.
Realizar el diagnstico diferencial entre una TV y una TSV
conducida con aberrancia es extremadamente complicado,
incluso para los expertos en arritmologa, y no es infrecuente
que estos enfermos tengan que ser sometidos a un estudio
electrofisiolgico para poder llegar al diagnstico final. Existen
una serie de criterios que nos permiten intentar inclinarnos
hacia el diagnstico de TV:
Antecedentes personales de cardiopata, ms an si
Las TV es una arritmia en la que identificamos ms de tre

complejos QRS anchos a una FC superior a 100 lpm. Si im
duracin de la arritmia es superior a 30 segundos o requiee
cardioversin se denominar TV sostenida. Si por el contrario m
duracin de la taquicardia es inferior a 30 segundos se denominar TV no sostenida.
es
isqumica.
ECG basal del paciente: si el patrn del QRS en taquicardia
concuerda con el ECG basal del paciente en ritmo sinusal,
pensaremos en TSV, pero si es diferente nos inclinaremos ms
hacia TV.
- Una TV no responde a maniobras vagales como el masaje
de seno carotdeo mientras que suele enlentecer muchas de
La actividad auricular es difcilmente identificable por la a

FC, pero en caso de objetivarse ser independiente del
ventricular. En algunas ocasiones podemos observar ondas
secundarias a la despolarizacin auricular retrgrada (negatir
en ll-lll y aVF).
las TSV.
Disociacin AV: es un criterio patognomnico de
TV.
Observaremos independencia entre las ondas P auriculares y

los complejos QRS, indicando que no existe correlacin entre
ritmo auricular y ventricular. El intervalo PR ser siempre dife-
El QRS
monomorfa
P.
]: si
'
.TV
precordiales
nas
t*:-"""_t"-_'--"
*CRIIERIO MOBfOLGICO DE BIIJGADA

!'-::Deflexin positiva del QRS en todas las precordiales desdeVl-V6
- Morfologa QRS durante la taquimrdia iimilar al de:las extrasstoles
ventriculares aisladas previas en rhmo sinusal
: - Bloqueo de rama izquierda {en Vl. ondas predominantemente
.No:
!
!
:si
iTv:
lfitervlo
:j
a.-,-.*.--..,..-.,-,,t
>100ms,:
precordial
RS
en alguna
neqativas)
- Bloqueode rama derecha (enV1 ondaspredominantemente positivas)
..,---[9---,'
Dsociacin AV
:5i
,, --T__--j
::::- Citerios
morfologicos.t ,
deTVenVl.Y2y\16
'.,Noi
iSi:
a;----.:
i
Figura
w:
:::TSV CON:ABERRANCIA
1. Criterios de Brugada. Constituyen el algoritmo ms sensible y especfico para el diagnstico diferencial entre TV y TSV.
Taquicardias
.:ir
: .
Si
complelos QRS cambia progresivamente, dando la sensacio.m

de girar en torno a la lnea de base
plejos QRS que suelen aparecer al principio o final de la taquicardia, y que comparten caractersticas del QRS ensanchado
en todas
ms frecuente en pacientes c$r

patologa isqumica aguda o crnica o car,diopata estructu-ai"
Si por el contrario la morfologa de los complejos vara latidc e
latido se llamar TV polimorfa. Dentro de las TV polimrficas,
ms conocida es la Iorsade de Pointes, en la que el eje de
- Latidos de fusin o captura. Los latidos de fusin son com-
;;d;;;pl;il
:
tendr una duracin superior a 0.12 segundos.
los complejos QRS son iguales entre s se denominar
rente, sin que siga tampoco un patrn determinado. Es un

criterio difcil de identificar en la prctica habitual, ya que Ia
FC de la arritmia suele ser tan alta que es imposible localizar
ondas
sinusai"
Los latidos de captura son complejos QRS normales, iguales

a los basales del paciente, que aparecen en medio de lcs
compfejos QRS ensanchados de Ia TV. Ambos hallazgos sor
altamente sugestivos de TV.
- QRS ancho mayor de 0.14 segundos (tres "cuadritos" '
medio).
- Patrn del QRS concordante en todas las derivaciones precordiales. Si los complejos son todos positivos o todos negativos en las derivaciones precordiales debemos pensar en T1,i
- Morfologa de BCRD con eje elctrico izquierdo o morfoie
ga de BCRI con eje derecho.
- QRS ancho cuyo patrn no concuerda con BCRD o BCRI.
Las TSV con QRS aberrado suelen presentar uno de estos dcr
patrones. Si no concuerda con ninguno es ms probable qie
estemos ante una TV.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electromrdiograf
:rg,;ra 12. TV monomorfa. Taquicardia de

QRS ancho, a FC de unos 200 lpm. La polaridad ampliamente concordante positiva de los complejos QRS en las derivaciones
m=ordiales orienta hacia el diagnstico de TV.
@ra
13. Taquicardia ventricular en torsin de puntas.
rq-'a 1 4. Fibrilacin
ventricular: observa las ondas anchas, de amplitud y voltaje variables.
funo idioventricular acelerado

:. ,ra TV monomrfica lenta, a una FC entre 60 y 110 lpm.
I[s'varemos complejos QRS anchos y dado que la frecuencia
-enor que en una TV convencional, es ms frecuente que
:,:a.nos observar
isociacin
a u
rcu lo-ventricu
la r.
- Una taquicardia de
ffirilacin ventricular
ft = ECG observaremos actividad
En el MIR;
- Una taquicardia irregular de QRS estrecho es una FA.
- Una taquicardia regular de QRS estrecho, a FC aproximada de
150 lpm, es un flutter auricular.
ventricular absolutamente
QRS ancho es una W mientras no se

demuestre lo contrario. Debe ser inicialmente considerada y tratada siempre como si fuera una IV,
rr'-:j-lar y desordenada, sin un patrn fijo. Podemos visualizar

i"r":"s anchas, irregulares, aberrantes y polimrficas, u ondas
re :ajo voltaje irregulares entre las cuales no es posible identi-
rr=- :omplelos
QRS normales
Taquicardias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
- BAV de primer grado: observaremos todas las ondas :

presentes y el intervalo PR se encontrar alargado en
El ECG de la bradicardia sinusal se caracteriza por cumplir
todas las caractersticas de un ritmo sinusal normal pero con
una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm. Es decir, si seguimos las normas bsicas de interpretacin electrocardiogrfica
todo el registro, de forma constante
y siempre seguido de
un complejo QRS. Es decir, el impulso, aunque est retrasado,
Ilegar a los ventrculos.
encontraramos un registro con ondas P positivas en ll, lll y aVF,

de igual morfologa dentro de una misma derivacin y todas
e las seguidas de un intervalo PR normal y constante. A continuacin de cada onda P aparecer siempre un complejo QRS.
Se define como la ausencia de un latido sinusal y por tanto de

onda P. En el ECG frecuentemente observaremos un ritmo sinusal normal con ondas P seguidas de un intervalo PR constante y
QRS estrecho, un intervalo PP fijo y, de repente, una pausa en el
registro por ausencia de una onda P y su correspondiente QRS
posterior. Dicha pausa electrocardiogrfica no ser mltiplo del intervalo PP normal del paciente. La finalizacin
de dicha pausa se producir por reaparicin del ritmo sinusal
normal del paciente o por un ritmo de escape ectpico, que
puede ser nodal o ventricular.
- BSA de primer grado: retraso en la conduccin
Intervalo
PR
Figura 1. Bloqueo AV de primer grado.Observa que el intervalo PR es de

aproximadamente 1 1 cuadraditos, 0.44 segundos. El PR se mantiene constante
y todas las ondas P se suceden de su conespondiente QRS.
BAV de segundo grado Mobitz
Io
Wenckebach:
observaremos ondas P seguidas de un intervalo PR que

se alarga progresivamente, aunque persiste conduccin
ventricular y por tanto QRS, hasta que una onda P no es conducida y se produce ausencia de QRS y por tanto una pausa.
Posteriormente se inicia de nuevo la actividad auricular y se
repite el mismo ciclo.
elctrica
desde las clulas del nodo sinusal hasta la aurcula. No se

puede identificar en el ECG ya que, aunque existe un
retraso, la conduccin se produce finalmente y por tanto se
iniciar el registro normal.
- BSA de segundo grado tipo l: observaremos un alargamiento progresivo del intervalo PP hasta que, de repente,
el impulso elctrico no sea capaz de llegar a la aurcula, falte
una onda P y por tanto.su correspondiente complejo QRS, y
se produzca una pausa.
- BSA de segundo grado tipo ll: el intervalo PP se mantendr constante hasta que se produzca la repentina ausencia
de una onda P. La pausa ser mltiplo del intervalo PP

normal, lo cual nos ayudar a diferenciar esta alteracin de
un paro sinusal.
- BSA de tercer grado o completo: el impulso elctrico no

llega al tejido auricular por lo que es necesario que el nodo
sinusal sea sustituido por un foco ectpico que puede ser
auricular, nodal o ventricular. En caso de que no fuera asi se
producira asistolia. Como el ritmo normal habitualmente es
sustituido, no podemos identificar esta alteracin de la con-
Figura 2. Bloqueo AV de segundo grado Mobitz l.
- BAV de segundo grado Mobitz ll: el intervalo
PR es
constante hasta que, de forma brusca, una onda P no va

seguida de su correspondiente QRS, y por tanto observaremos una pausa. Posteriormente se inic a de nuevo la actividad
auricular y se repite el mismo ciclo. Dado que este trastorno
se suele producir a nivel del sistema His-Purkinje, es frecuente
que encontremos QRS anchos que expresan trastornos en la
conduccin intraventricular.
duccin en el registro electrocardiogrfico.
Este trastorno se caracteriza siempre por un retraso en la

conduccin elctrica entre las aurculas y el ventrculo, y por
tanto, por un alargamiento del intervalo PR (>0.20 sg). En un
ECG realizado a 25 mm/sg, el PR ser por tanto superior a 5
"cuadritos" pequeos o uno grande.
Bradicardias
Figura
3.
Bloqueo AV de segundo grado Mobitz
ll, con
conduccin 3:1.
Obsrvese como dos ondas P se suceden del conespondiente complejo QRS,

manteniendo el intervalo PR constante y, de repente, una onda P se bloquea y
no aparece el conespondiente complejo QRS.
ERRNVPHGLFRVRUJ
de los bloqueos AV de segundo grado

trastornos se pueden describir en funcin del nmero
auriculares que finalmente llega a los ventrcuLo expresaremos segn una relacin numrica en la que
ner dgito corresponde al nmero de estmulos de cada
y el segundo al nmero de impulsos finales efectivos. Es
si nos encontramos con un bloqueo de segundo grado
d gue se repite un ciclo compuesto por 4 estmulos de los
slo llegan 3 al ventrculo, lo describiremos como un
4:3. Si la repeticin es de tres ciclos de los cuales slo
2 a los ventrculos estaremos ante un BAV 3:2.
V de tipo 2:1 indica que de cada dos impulsos slo
uno. Es decir, visualizaremos una onda P seguida de
QRS y a continuacin una onda P aislada que
a los ventrculos, repitindose el ciclo una y otra
E*e bloqueo es siempre de segundo grado (se combinan
que conducen y otros que no) pero no podemos
si de tipo Mobitz I o ll, ya que slo contamos con
complejo seguido de QRS y por tanto no podemos definir
slsfe o no alargamiento progresivo del PR
de tercer grado o completo: aunque existe despoin y actividad auricular, ninguno de los impulsos
a los ventrculos. Como no llega estmulo elca los ventrculos se instaura un "marcapasos de resca-
te" a nivel de un foco ectpico que puede ser nodal (QRS

estrecho) o ventricular (QRS ancho). En el ECG podemos
.visualizar tanto la actividad auricular como la ventricular, pero
ilse encuentran disociadas, es decir, sin ningn tipo de sincrona entre ellas. Si medimos con un comps o una regla
observaremos que las ondas P mantienen un ritmo entre s
y los complejo QRS por su lado tambin. En ocasiones, la
cercana de las ondas P a un complejo QRS puede hacernos
confundir este trastorno con un bloqueo AV de segundo
grado. Para diferenciarlos, recuerda que en el BAV completo,
si midiramos el terico PR, ste sera variable complejo
complejo y sin seguir ningn tipo de progresin o ciclo (algo

que s ocurre en los bloqueos de segundo grado).
Figura 4. Bloqueo AV completo. Existe disociacin aurculo-ventricular comple-
ta, es decir, las ondas P no mantienen ningn tipo de sincrona con respecto
a los complejos QRS.
Bradicardias
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual ILMIR
ENFERMEDADE DEt MIOCARDIO
No causa alteraciones tpicas o especficas en el ECG. Dado que
frecuentemente la afectacin miocrdica va acompaada de

inflamacin pericrdica, pueden aparecer los trastornos tpicos
de la misma
. No es infrecuente la aparicin
de diferentes tipos de arritmias supraventriculares o ventriculares secundarias a la irritacin miocrdica. Tambin pueden
aparecer trastornos de la conduccin como bloqueos AV.
+
T
Podemos encontrar diferentes trastornos electrocardiogrficos

como:
Taquicardia sinusal o arritmias supraventriculares como

fibrilacin auricular. Podemos observar tambin extrasistolia
ventricular f recuente.
- Desviacin del eje a la izquierda.
- Ondas Q en precordiales.
- Bloqueo completo de rama izquierda: muy frecuente y asociado a mal pronstico y mayor mortalidad.
- Trastornos inespecficos de la repolarizacin (segmento ST y
onda T).
El ECG
tpico mostraria:
Ritmo sinusal
o arritmias tanto supraventriculares
como
ventricu la res.
- Signos de crecimiento ventricular izquierdo.
- Signos de sobrecarga ventricular izquierda: ondas R de alto
voltaje + descenso del ST e inversin de la onda T en l-aVL y
v5-v6.
Figura 1. Miocardiopata hipertrfica. Obsrvense los signos de crecimier
- Ondas Q patolgicas en las derivaciones mencionadas anteriormente.
ventricular con ondas
La miocardiopata hipertrfica apical causa la aparicin de

ondas T negativas de muy alto voltaje en derivaciones
precordiales anteriores,
asociadas a otros trastornos inespe-
cificos como descenso de/
5f
infiltracin y engrosamiento del miocardio causan complejos

QRS de bajo voltaje, trastornos de la repolarizacin inespecficos (segmento ST y onda T) y alteraciones de la conduccin a
diferentes niveles (bloqueos AV, BCRI).
La
En la amiloidosis es muy caracterstica la discordancia electrocardiogrfica con las pruebas de imagen. Habitualmente el
ecocardiograma muestra un engrosamiento miocrdico que
no se traduce en el ECG, ya que muestra bajos voltales
. Es frecuente encontrar trastornos de Ia conduccin
o arritmias supraventriculares como la fibrilacin auricular. En
fases avanzadas tambin aparecen arritmias ventriculares.
Enfermedades del miocardo
de alto voltaje en V5-V6 y ondas S profundas en
Vlr,i.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
lr
=:-':
2. Paciente con miocardiopata restrictiva por amiloidosis. Destaca el bajo voltaje de los complejos electrocardiogrficos que contrasta con una severa hipertrofia
izada en su ecocardiograma.
:.--.':
'',t.""'t'
ENFERMEDADES DEL PERICARDIO
:- = omento agudo es frecuente que objetivemos taquicaru sinusal. Las manifestaciones electrocardiogrficas tpicas
".=
-.-a patologa siguen una evolucin en diferentes
fases:
-:-pa l:elevacin del segmento 5T de forma difusa,
:- -orfologa cncava (en colgadura o como el "bigote de

-',ador Dal") + descenso del segmento PR (es el signo
*..
especfico). Para comprobar que el segmento PR no es

:-=:ctrico debemos compararlo con la lnea basal del seg*=-:o TP precedente.
- :--zca 2'. normalizacin del segmento ST. El PR puede per-:^ecer descendido.
- : .ca 3: aplanamiento y posterior negativizacin de ondas T.
----.ca 4: normalizacin de la onda T con regresin al ECG
:sal del paciente.
:"-':
derrame pericrdico en cualquier cuanta puede causar bajos

P como de los complejos QRS de
forma difusa. Si un paciente con pericarditis aguda sufre tambin derrame puede presentar estas alteraciones electrocardiogrficas asociadas a las descritas previamente.
El
voltajes tanto de las ondas
En el taponamiento cardiaco podemos encontrar mltiples

patrones en el ECG, desde un registro rigurosamente normal,
bajo voltaje generalizado o anomalas inespecficas de la repolarizacin. 5in embargo, la manifestacin ms caracterstica del
derrame pericrdico severo, aunque no especfica ni patognomnica, es el fenmeno de la alternancia elctrica: alternancia del voltaje de las ondas P y complejos QRS-T, variando
con el ciclo respiratorio y observndose complejos de voltaje
normal que se intercalan con otros de voltale disminuido.
1. Pericarditis. Elevacin difusa del ST (ms significativo en ll-lll-aVF y de V3 a V6) "en colgadura". Aprciese tambin descenso del
PR
Enfermedades del pericardo
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
Figura 2. Alternancia elctrica en un paciente con taponamiento cardiaco.
El ECG es absolutamente inespecfico en esta patologa pero

podemos encontrar trastornos como complejos QRS de bajo
voltaje, ondas T aplanadas o invertidas de forma difusa, signos
de crecimiento auricular, trastornos de la conduccin intraventricular o arritmias: fibrilacin auricular o bloqueo AV.
MARCAPAO5
Los marcapasos son dispositivos electrnicos utilizados para la
estimulacin artificial del corazn. Se componen de dos elementos fundamentalmente:
- Generador: compuesto por una batera y un sistema elctrico que es el encargado de recibir la informacin de los electrodos y de generar el impulso en caso de que sea necesario.
El generador se implanta a nivel subcutneo, normalmente
en el hemitrax izquierdo, bajo la clavcula.
- Electrodo: se introduce habitualmente por va subclavia
izquierda hasta llegar a las cavidades derechas del corazn
(aurcula o ventrculo) donde se quiere mantener implantado.
Es el encargado de transmitir al tejido cardiaco los impulsos
elctricos producidos por el generador, y tambin de detectar
Ia actividad elctrica espontnea a fin de "informar" al generador de si es necesario emitir un impulso o no.
Existen marcapasos tanto temporales como permanentes. Los
temporales son aquellos que se implantan de manera provisional para solucionar situaciones emergentes o temporales. El
generador en estos dispositivos no se implanta a nivel subcutneo sino que es externo. Existen diferentes tipos en funcin del
modo de introducir el electrodo: transcutneos (no disponen
de electrodo, son sistemas adhesivos que se colocan sobre la
piel del trax y dorso), intravenosos (se implanta el electrodo
a travs de una via central) o transtorcicos (el electrodo se
coloca directamente sobre las paredes auricular y/o ventricular
despus de una ciruga cardiaca).
Los marcapasos permanentes son aquellos utilizados como

tratamiento definitivo y el generador se implanta subcutneamente, son a los que nos referiremos durante el resto del texto.
De forma genrica podemos dividirlos en dos tipos: unicamerales y bicamerales. Los unicamerales son aquellos que disponen
de un solo cable localizado a nivel auricular o ventricular. Los

bicamerales disponen de dos electrodos, uno en la aurcula y
otro en el ventrculo derecho. Un tipo especial de marcapasos
son los dispositivos de resincronizacin cardaca: son marcapasos tricamerales con un cable en la aurcula derecha, otro en
el ventrculo derecho y otro en la pared lateral del ventrculo
izquierdo.
Hace referencia a los distintos tipos de actividad en los
q..,e
podemos programar el dispositivo. Los ms modernos scn

multifuncin y podemos elegir el tipo de estimulacin. Existen
programadores externos que nos permiten cambiar la moco
lidad con el dispositivo ya implantado, ajustar multitud oe
parmetros de deteccln y estimulacin necesarios para *
adecuado funcionamiento y comprobar su correcta actividad
as como los niveles de batera.
Para facilitar
el reconocimiento y nomenclatura de las misrras
existe un cdigo de 4 letras:
primera hace referencia a la cmara/s que se ESTIN/ULAi(

referencia a la aurcula, "V" para el ventriculo y "D"
si la estimulacin es dual (y por tanto slo posible en mare
La
"A" en
pasos bicamerales).
La segunda letra indica la cmara/s donde el disposit,,

detecta o sensa actividad: "A", "V", "D" y "O". Esta ltirra
indica que el marcapasos no se encuentra programado paa
detectar actividad en ninguna cavidad.
- La tercera letra identifica la respuesta que el marcapars
generar ante una informacin elctrica espontnea detec=
da: "1" indica inhibicin si el marcapasos detecta un even::,
"T" que se disparar un estmulo si se detecta un eventc I
"D" que el generador se inhibir si detecta informacin ve'r
tricular y disparar si detecta actividad auricular.
- La cuarta letra, "R", slo se aade si el marcapasos modi;m
su frecuencia en funcin de variables fisiolgicas como tiil
respiracin.
te permitir reconscer la modalidad de funcionamiento de cualquier tipo de rnarcapasos, aqu desglosamos como ejemplo los ms utilizaos
en la actualidad:
La combinacin de las primeras tres letras
WI
Marcapasos unicameral: estimula y sensa en ventrculo y se
in'*
be ante Ia deteccin de actividad espontnea. Es la modalidd

que permite estimulacin ventricular a demanda, slo cuando d
paciente lo necesita. No mantiene la sincrona entre las aurcular
Marcapasos
ERRNVPHGLFRVRUJ
el modo habitual empleado en pacientes en FA (as se impide

la actividad errtica de la aurcula se interprete inadecuadacomo estmulos y dispare constantemente al ventrculo.
este sistema el marcapasos no ve lo que pasa en las aurcupero se inhibe si detecta actividad ventricular).
Como regla general debes rerordar que cualquier marcapasos

que lleve una "D" en su nomenclatura debe ser bicameral (D=
bicameral: estimula en ventrculo pero tiene capapara sensar tanto actividad auricular como ventricular. Si
actividad auricular el generador descarga y si detecta
ventricular espontneo se inhibe. As, si el marcapasos
actividad auricular y ventricular se inhibe. Si detecta
La actividad de estimulacin de un marcapasos se puede

objetivar en el ECG identificando una "espiga" que es una
deflexin rectilnea positiva o negativa y de voltaje variable.
Habitualmente es fcil identificar la espiga del marcapasos
auricular y, tras un periodo correspondiente al PR,

sensa actividad ventricular, descarga en ventrculo. Si no
actividad auricular descarga a un ritmo fi.]o en el ven(pero no en la aurcula). Es por tanto una modalidad
estimulacin sincronizada entre aurcula y ventrculo y por
tanto ms fisiolgica. Suele implantarse un nico cable con
electrodo doble (uno para sensar en la aurcula y otro para
y estimular en el ventrculo)
bicameral: estimula y sensa en ambas cavidades

actividad espontnea se inhibe. Ejerce por tanto una
secuenclal.
Dos).
pero en otras ocasiones el voltaje es muy bajo y puede confundirse con actividad elctrica espontnea del corazn.
La estimulacin de marcapasos a nivel auricular generar una
espiga seguida de una onda P similar a la normal, ya que el
electrodo se sita a nivel de la aurcula derecha, siendo la despolarizacin muy fisiolgica. El complejo QRS posterior tendr
morfologa normal.
La
estimulacin a nivel ventricular generar una espiga seguida
de un complejo QRS aberrante: ancho (QRS > 0.12s9) y con

imagen de bloqueo de rama izquierda. Esta imagen anormal
del QRS ancho se genera porque el electrodo se sita a nivel
del ventrculo derecho, despolarizndose este ventrculo primero y posteriormente el izquierdo (en condiciones normales
ambos ventrculos de forma simultnea) ii.":i::'
:,:,1".:,o"rur,-n
bicameral: estimula y sensa en ambas cavidades.
tanto inhibirse como activarse por la deteccin
de
espontnea. En funcin de las necesidades en cada

puede funcionar a demanda auricular, secuencia AV
forma sincronizada AV. Es el marcapasos ms completo
exige el implante de dos cables.
Si el marcapasos estimula tanto a nivel auricular como ventricular observaremos una espiga seguida de una P de morfologa
prcticamente normal. y, a continuacin, otra espiga seguida
de un complejo QRS ancho.
Recuerda que siempre que veas un ECG con una doble espiga
por cada unidad de impulso electrocardiogrfico, el maicapasos del
1. Marcapasos normofuncionante
paciente deber ser bicameral.
Wl. Obsrvense las espigas de marcapasos, despus de la cuales se sucede siempre un complejo
QRS ancho.
Marcapasos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Defecto de captura
El impulso del dispositivo no se transmite adecuadamente,
Defecto de sensado
Se produce cuando
el marcapasos no detecta/interpreta ade-
cuadamente los eventos que deberan activar su descarga. En

el ECG se observarn espigas inadecuadas, es decir, el marcapasos "salta " inapropiadamente.
forma que despus de una espiga no observaremos

de despolarizacin del telido miocrdico (no se observar
despus de la espiga).
Figura 2. Obsrvense las espigas de marcapasos, que saltan sin ningn tipo de criterio, incluso sobre complejos QRS basales. Despus de las espigas no se objetiva
complejo QRS de despolarizacin ventricular. Este marcapasos sufre por tanto un defecto tanto de sensado como de captura.
Hiperpotasemia
tromboembolismo pulmonar provoca principalmente alteraciones del ECG sugerentes de sobrecarga ventricular derecha:
- Taquicardia sinusal. Es el hallazgo ms frecuente.
- Otras arritmias auriculares: fibrilacin o flutter auricular.
- Eje desviado hacia la derecha.
- Bloqueo incompleto o completo de rama derecha.
- Patrn Sl-Qlll-Tlll: onda S en l, onda Q en lll y onda T negativa tambin en lll.
- Ondas T negativas de Vl a V4.
EI
La caracterstica electrocardiogrfica ms importante es
onda T puntiaguda.
- La onda P aparece ancha y plana. Con una
mia extrema casi desaparece.
- La despolarizacin ventricular se hace ms lenta, por lo

el complejo QRS se hace ms ancho.
de la hiperpotasemia puede
nar una fibrilacin ventricular, que puede acabar en as
Estos efectos cardiotxicos no guardan relacin con la
centracin del K" en plasma, por lo que el estudio detal
del ECG resulta crucial para identificarlos. Las alteraci
electrocardiogrficas de la hiperpotasemia son ms
para detectar toxicidad por potasio que sus propios n
La toxicidad cardaca
sanguneos.
Saber identificar las alteraciones electrocardiogrficas del potasio es sumamente importante, dado que pueden ser la expresin de una situacin que ponga en riesgo la vida del paciente
de forma inmediata.
Miscelnea
Hipopotasemia
- La onda T se vuelve ms plana. Con hipopotasemras
ras puede invertirse.
ERRNVPHGLFRVRUJ
ffiqua 1. Embolia pulmonar.
ECG en RS a 84 lpm. Obsrvese el
tpico patrn Sl-Qlll-Tlll.
gura 2. Hiperpotasemia. Obsrvese el ensanchamiento del complejo
QRS
y la onda T puntlaguda
- Aparece una onda U, que aumenta de tamao a medida

que Ia prdida de potasio se hace ms severa.
- Prolongacin del intervalo QT.

hipopotasemia tampoco est exenta de riesgo. Una disminuon intensa de este ion puede producir un intervalo PR largo,
mltajes disminuidos y un ensanchamiento del QRS, lo que
aJmenta el riesgo de arritmias ventriculares
--a
tr"nalmente, la hipopotasemia predispone
a la intoxicacin
digitlica.
Tecuerda: la hipocalcemia y la hipomagnesemia tambin son
:rastornos hidroelectrolticos que afectan al ECG causando
crolongacin del intervalo QT.
La hipotermia causa alteraciones electrocardiogrficas tpicas

que pueden ayudar a su diagnstico:
- Bradicardia.
- Prolongacin de los intervalos
- Ensanchamiento del
PR
y QT.
QRS.
- Onda
J de Osborn. Es la manifestacin ms caracterstica de

Ia hipotermia. Aunque no es patognomnica tiene una alta
sensibilidad y especificidad. Se identifica como una pequea
muesca o joroba entre el final del complejo QRS y el inicio del
Miscelnea
ERRNVPHGLFRVRUJ
ltanuat AltllIR
Figura 3. Hipopotasemia severa. Obsrvese el PR largo y la prolongacin del intervalo QT.
tA.,nr+M
f-+ fLJJ'.--r^^tl
tr
III
ll[
avF
fu;t1
"1,-^1rtI
Figura 4. ECG de un paciente con hipotermia donde se puede identificar la caracterstica onda J de Osborn
lntoxicacin digitlica
La digoxina (y los digitlicos en general) puede causar alteraciones no patolgicas en el ECG (impregnacin), as como
manifestaciones patolgicas y arritmias (intoxicacin).
En la
Los signos electrocardiogrficos de intoxicacin son el alargamiento del PR, el acortamiento del QT, el aplanamiento o
inversin de la onda T y una mayor amplitud de la onda

U. Asimismo pueden aparecer un gran nmero de arritmias, ta
y como describimos a continuacin.
impregnacin digitlica ("cazoleta o cubeta digitlica")
el segmento ST est curvado hacia abajo y descendido

iesto se observa mejor en las derivaciones con una onda S no
oemostrable). Debe recalcarse que la impregnacin no indica
ntoxicacin.
Arritmias en la intoxicacin digitlica

- lmpulsos prematuros auriculares y de la unin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrscardiografa'
I'
f,
Taquicardia auricular paroxstica con bloqueos AV.

- Bloqueo sinusal y bloqueo AV.
-
Arritmias en la intoxicacin digitlica severa

- Taquiarritmias auriculares y de la unin (ritmo acelerado de
unin AV).
Contracciones ventriculares prematuras (extrassto-
les). Es lo ms frecuente y precoz en la intoxicacin digitlica.

- 3igeminismo y trigeminismo ventriculares.
- Taquicardia y fibrilacin ventriculares.
- La arritmia ms frecuente son las extrasistoles ventriculares.

- La aritmia ms caracterstica es la taquieardia auricular con
t-l
ri
bloqueo AV variable.
- La arritmia menos frecuente es el bloqueo de rama (pues la
@oxina a dosis txica favorece la conduccin a travs del Haz
ae His y sus ramas).
:
I
Fisten muchos frmacos que pueden causar alterariones en el

ECG en funcin de su mecanismo de accin:
- Los b-bloqueantes y calcio-antagonistas no dihidropiridnicos
preden causar bradicardia sinusal e incluso un bloqueo aurculoventricular.
- Los macrlidos, quinolonas, antidepresivos tricclicos, antiantmicos clase la, la amiodarona yel sotalol prolongan el intervalo QT.
Figura 5. Repolarizacin precoz.
El
diagnstico diferencial de esta entidad debe englobar
otras situaciones que cursen con elevacin del ST,
en
particular el sndrome coronario agudo, la pericarditis aguda

y el sndrome de Brugada. Los dos primeros casos son fciles
de distinguir de la repolarizacin precoz, dadas las evidentes
-:rsiste en un fenmeno electrocardiogrfico en el
que
- observan alteraciones del punto J y la repolarizacin.

*-Cicionalmente
se ha considerado una alteracin benigna
tomtica, aunque este hecho se est poniendo ultimamen-
en duda, ya que algunos autores sealan una relacin con

sndrome de Brugada, pudiendo aparecer complicaciones
malignas (incluyendo la muerte sbita).
=-irmicas
, repolarizacin precoz suele aparecer en hombres jvenes
diferencias clnicas. La discriminacin entre repolarizacin

precoz y sndrome de Brugada puede resultar ms difcil, pero
el estudio detenido del ECG habitualmente permite identificar
cada una de estas entidades, ya que el patrn del ascenso del
ST (cncavo/convexo, respectivamente) y las derivaciones afectadas (V2-5 en uno y V1 -3 en el otro), son bastante diferentes
en cada caso.
atletas. Tambin es ms frecuente en la miocardiopata

- rertrfica obstructiva, defectos e hipertrofia del septo inter-
,:ltricular y consumidores de cocana. Desde el punto de
'. cpatolgico,
vista
se ha observado que est vinculada a situacio-:s que cursan con un incremento importante del tono vagal
=s decir, con una baja actividad simptica).
Alteraciones electrocardiogrf icas

- Elevacin del punto J. El punto J marca el fin de la despolarizacin ventricular (QRS) y el inicio de la repolarizacin
(segmento ST y onda T). En la repolarizacin precoz aparecen
deflexiones del punto J (es decir, desviaciones de la lnea

isoelctrica), que condicionan "empastamientos" o retrasos del tramo final del QRS sobre el
ST.
Elevacin cncava del segmento ST de forma difusa,

aunque es ms marcada en precordiales (siendo <2 mm).
- Ondas T positivas de gran amplitud, tpicamente asimtricas.
- Finalmente, la localizacin predominante de todas las alteraciones descritas abarca las derivaciones precordiales Vr_*,r,.
Se trata de una enfermedad hereditaria (autosmica dominante) en la que se afecta predominantemente el ventrculo derecho (aunque no de forma exclusiva). Ocurre por la sustitucin
de parte del tejido miocrdico por tejido fibroadiposo, hecho
que predispone a la aparicin de arritmias ventriculares en el
corazn derecho, sobre todo taquicardias ventriculares monomrficas sostenidas.
La enfermedad afecta con ms frecuencia a hombres jvenes

y atletas sin cardiopatia estructural aparente. Las taquicardias
suelen ser bien toleradas, manifestndose principalmente
como palpitaciones, aunque ocasionalmente pueden producir

trastornos hemodinmicos, sncopes o muerte sbita.
Alteraciones electrocardiogrficas
- Aparicin de una onda Epsilon en
las derivaciones precordiales derechas (V, a Vr), que se debe a la activacin retarda-
Miscelnea
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual ABIIR
da del ventrculo derecho enfermo (y se observa justo detrs
del QRS).
- Ensanchamiento del QRS (>1 1Oms), sobre todo en derivaciones precordiales V., a Vr.
- lnversin de las ondas T en V, a V, (en personas mayores
de 12 aos y sin bloqueo de rama derecha).
- Episodios de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida con patrn de bloqueo de rama izquierda (complejos QRS predominantemente negativos en V1), registrados
mediante ECG o Holter.
diagnstico definitivo se establece con el uso de la ventriculografa, la RMN o la biopsia endomiocrdica. El tratamiento
se efecta con antiarrtmicos (sotalol, amiodarona o flecainida)
y/o la ablacin por radiofrecuencia. En los casos con riesgo de
muerte sbita (taquicardia ventricular mal tolerada, fibrilacin
ventricular, fallo cardaco derecho...) debe colocarse un desfibrilador automtico implantable (DAl).
trata de una condicin hereditaria causada por una.oil

cin del canal de sodio, que puede desencadenar episodios 1e
sncope o muerte sbita (por crisis de taquicardia ventricu '
polimrfica) en individuos con un corazn estructuralmer:e
Se
normal.
Alteraciones electrocardiogrf icas

Patrn de bloqueo de rama derecha (patrn
El
Figura 6. Displasia anitmognica de VD
Figura 7. ECG de Sndrome de Brugada.
,,
Elevacin del segmento ST en las derivaciones preco'-
V, a Vr. El ST asciende abruptamente para luego descender formando una inclinacin hacia abajo caracteristie
(imagen de "lomo de ballena").
diales
ERRNVPHGLFRVRUJ
Fevencin en contra de las arritmias mortales asociadas a

sndrome requiere la implantacin de un DAI (en paciencon sncopes, muertes sbitas recuperadas, antecedentes
de muerte sbita o estudio electrofisiolgico de mal
Si el paciente se encuentra inconsciente pero respira adecuadamente y tiene pulso, simplemente le colocaremos en
posicin de seguridad o recuperacin (decbito lateral)
..:..: .
:..::..-
ico). Tambin es conveniente realizar un estudio carda-
3. Circulacin (C) Tiene pulso?
a los familiares del individuo afectado
Palparemos los pulsos a

diferentes niveles: radiales, femorales, carotdeos..., hasta
cerciorarnos de la presencia o ausencia de pulso.
- Si el paciente tiene pulso continuaremos la ventilacin, ya
sea bsica (insuflaciones boca-boca con una frecuencia de
define la muerte sbita como aquella que acontece de

a inesperada, brusca, tras pocos minutos despus de
aparecido los sntomas y sin mecanismo traumtico que
justifique. La cusa ms frecuente de muerte sbita son
las
cardiovasculares (y de stas la ms frecuente es
cardiopata isqum ica)
10-12 minuto) o avanzada (ventilacin con amb).

Si el paciente no tiene pulso iniciaremos el masaje cardiaco, colocando las manos entrecruzadas una sobre otra
dos dedos por encima del borde esternal, con el taln de
la inferior apoyado en el trax. Se realizarn compresiones
perpendiculares al esternn intentando alcanzar una profundidad de 4-5 cm.
kcuencia de actuacin
RCP bsica: realizaremos la secuencia masaje cardiaco-ventila-
l. Ante una posible
parada cardiorrespiratoria el primer paso

que hay que llevar a cabo es comprobar y valorar el nivel de
nonsciencia del paciente, algo que debemos hacer de manera
instantnea y en el menor tiempo posible. Hay que hablar
al paciente, incluso intentar estimularle fsicamente a fin de
;rsegurarnos que no responde y se encuentra inconsciente.
el paciente se encuentra inconsciente, el paso inmediato

sr activar el sistema de emergencia, pedir ayuda.
2. Comprobar va area y
AyB(Airway&
Breathing\.
- Va area: comprobar que no existe ningn objeto extrao.
- Respiracin: para ello observaremos los movimientos de la
caja torcica y nos acercaremos a su boca a fin de asegurarnos de si el paciente mantiene o no respiracin espontnea. En caso de que no sea as intentaremos mejorar la
permeabilidad de la va area mediante la maniobra frentementn: con el paciente en decbito supino realizaremos
hiperextensin de la cabeza y traccin del mentn junto con
apertura de la boca.
o Si nos encontramos en un medio hospitalario colocaremos al paciente una cnula orofarngea (siendo la ms
empleada la cnula de guedel). A continuacin aspiraremos las secreciones con sonda e iniciaremos la ventilacin
con amb hasta poder comenzar las maniobras de intubacin orotraqueal. La frecuencia de ventilacin ser de unas
20 insuflaciones por minuto.
. Si no disponemos de soporte avanzado realizaremos dos
insuflaciones, tras Io cual pasaremos a comprobar el pulso.
cin hasta que llegue la ayuda. Debemos realizar 30 compresiones-1 ventilacin si slo somos un reanimador y 30 compresiones-2 ventilaciones si somos dos reanimadores.
RCP avanzada: realizaremos la misma secuencia masaje-venti-
lacin hasta que podamos monitorizar al paciente y conocer su
ritmo cardiaco. Una vez el paciente est intubado ya no ser

necesario mantener la coordinacin entre masaje y ventilacin.
En la parada cardiaca podemos encontrarnos los siguientes

ritmos electrocardiogrf icos:
1. Asistolia: mantendremos el masaje cardiaco e iniciaremos
soporte farmacolgico con adrenalina (1mg lV a r:epetir cada
3-5 minutos) y atropina (1 mg lV cada 3-5 minutos). Se debe
considerar la implantacin de un marcapasos transitorio.
2. Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso:
desfibrilacin del paciente. Si el paciente continua en el

mismo ritmo tras el choque continuaremos las maniobras de
masaje cardiaco durante dos minutos asociadas a inyeccin lV
de adrenalina (1mg lV cada 3-5 minutos). Elciclo se repetir
sucesivamente. Si persiste FV o TV sin pulso se debe administrar un bolo de amiodarona. Si observamos una taquicardia
tipo Iorsade de Pointes pautaremos sulfato de magnesio.
3. Disociacin electromecnica: registro electrocardiogrfico
de cualquier ritmo cardiaco (excepto FV o TV sin pulso), en
ausencia de pulso: mantendremos el masaje cardiaco e iniciaremos soporte farmacolgico con adrenalina (1mg lV a
repetir cada 3-5minutos).
Mientras llevamos a cabo las maniobras de reanimacin es

especialmente importante comenzar a indagar en la posible
causa de la parada cardiorrespiratoria. Por ejemplo, una anal-
Figura 8. Posicin de seguridad.
Miscelnea
ERRNVPHGLFRVRUJ
tica urgente nos podra aportan informacin muy valiosa para

el tratamiento. Si el paciente presenta alteraciones electrolticas
podremos asociar el tratamiento farmacolgico adecuado a las
man iob ras de rea n macin (hipmpreammie : dnqiucrytusm,
i
r,ppctasemmm:
du@nmhmbi@t6).
Miscelnea
.-
ERRNVPHGLFRVRUJ
correcta: 3
alteraciones del ECG asociadas a la hipopotasemia incluyen depresin del segmento 5T, ondas T aplanadas o invertidas, aparicin
onda U (pequea deflexin redondeada que sigue a la onda T, de su misma polaridad, que est aumentada en casos de hipopoFeemia) y prolongacin del intervalo QT. En casos ms severos se puede observar ensanchamiento del QRS, disminucin de voltaje,
lfr largo y aparicin de arritmias ventriculares.
W prdidas de potasio por el tubo digestivo, como el episodio de gastroenteritis de la paciente de nuestro caso clnico, consttuyen
ma de las causas ms frecuentes de hipopotasemia. La clnica asociada a niveles bajos de potasio incluye, como se menciona en la
Wunta, astenia, mialgias, hiporreflexia, calambres musculares, etc-
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Respuesfa correcta: 5
Ver comentario en caso 2.2.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
ta correcta: 4
insuficiencia renal o losfrmacos ahorradores de potasio son causas frecuentes en la urgencia de los hospitales de elevacin de
niveles de potasio por encima de sus lmites normales. Las alteraciones electrocardiogrficas asociadas incluyen la aparicin de
T picudas, el ensanchamiento del QRS y la prolongacin del intervalo PR. Con niveles de potasio por encima de 7-Bmmolll se
adems ondas P aplanadas y mayor ensanchamiento del QRS. En los casos ms severos el ritmo puede degenerar hacia
as malignas, siendo tpico que aparezca un rtmo sinusoidal por fusin del
QRS y la onda T.
tatamiento de la hiperpotasemia incluye resinas de intercambio para eliminar potaso, empleo de insulina asociada a glucosa,
to y frmacos beta-agonistas para introducir el potasio dentro de las clulas, y en los casos ms seyeros gluconatolcloruro
para estabilizar la membrana de los miocitos y evitar que se produzcan arritmias malignas. En casos refractarios a este tra-
to est indicada la realizacin de dilisis e incluso el implante de un marcapasos temporal (transcutneo o travs de una
central) hasta que se normalicen los niveles de potasio.
Casos clnicos
va
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
,n.:i.ia
:ldpa
red
despus de que el residente encargado Ie ordenara toser. Refiere padecer episodios similares desde hace meses. 5e realiz el siguienE
,,I,,:-E,C,G: prri,,:,,.l..tefinlnacin,,del .cuadro. Cul es el diagnstico ms probable?:
Iaqurcar0ra srnusal.
2. Flutter auricular atpico.

,,,r..3,,,Tqt,ii,idi,r,i n1indalit
4. Taquicardia auricular.
',,.
t..,:ilrttei,,a,uiriaula,f
,iiplco
:tr,
3.2. En funcin de su sospecha clnica, cul considera que es el tratamiento definitivo de eleccin en estos casos?:
1. Amiodarona.
2. Ablacin del istmo cavotricuspdeo.
3. Ablacin de va lenta.
4. Calcio-antagonstas.
5. Betabloqueantes.
Respuesfas correctas: 3 y 3
El caso clnico descrito es una forma tpica de presentacin de las taquicardias intranodales. Suelen aparecer en mujeres de medi
edad, y se desencadenan habitualmente tras extrasistoles auriculares. Su forma de terminacin es brusca y se asocia a maniobra:
vagales (toser, vmitos) o administracin de frmacos bloqueantes del nodo aurculo-ventricular. Generalmente, durante la taquicardia es difcil identificar las ondas P, que suelen estar ocultas al inicio del QR5. Son las taquicardias supraventriculares ms f recuentes,
y se deben a la existencia de dos vas de conexin entre aurcula y ventrculo a nivel del nodo aurculo-ventricular.
Pueden ser tratadas con frmacos como los betabloqueantes o los calcio-antagonistas. Sin embargo, el tratamiento farmacolgicc
es indefinido, no previene completamente las taquicardias y no est exento de efectos secundarios. Por este motivo, el tratamientc
ideal es la ablacin con radiofrecuencia, con una eficacia de aproximadamente un 99oA.
ERRNVPHGLFRVRUJ
correcta: 5
que presenta el paciente es un ejemplo de flutter auricular, con las llamadas ondas en dientes de sierra. Est
por la recirculacin del impulso elctrico alrededor de obstculos anatmicos normales (como vlvulas) o dquiridos
cicatrices). Origina una taquicardia con una frecuencia muy elevada (tpcamente de aproximadamente 300 tpm), pero con una
;ta ventricular menor (de cada ) o impulsos auriculares slo se conduce al ventrculo uno), ya que el nodo aurculo-ventricular
sue/e ser capaz de conducir todos los impulsos a frecuencias tan elevadas.
distinguir dos tipos de flutter auricular. El llamado flutter tpico se produce por la recirculacin indefinida de un impu$o
trrico alrededor de la vlvula tricspide, con sentido antihorario (ondas en dientes de sierra negativas en cara inferio). El resto
denominan atpicos, con circuitos menos definidos, siendo la conduccin normalmente de sentido horario (ondas en dientes de
positivas en cara inferio)
amiento farmacolgico de este tpo de arritmias es poco eficaz, siendo el tratamiento de eleccin la abtacin con catter de
implicado en la recirculacion del impulso.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
i'=
destaca la presencia de crepitantes pulmonares bibsales y roncus en tercio basal derecho junto con leves eoemas bimaleolare
neutrofilos, y PCR de 4,5 mg/l Se inicia Lratarriento con amiodarona, levoiloxacino, furosemida y broncodilatado.es, quedando
.,,tc.oa.l..Oe,],ai,1O.uintes,oOcines-:5rla
que. meio, decijbe el ECG?:
,;::ll.i..,.1Ritmo..sin.rL,s|.1y'.sig:oi:.'d.isobi.ecargalventricIarizqierda,.:
2. Ritmo sinusal y QT prolongado.

3. Flutter auricular atpico con signos de impregnacin digitlica.
4. Ritmo sinusal y QT largo.
,':r5. ,Ritm iisl con'blou aiuiic,ulo.ntriclai,de primer grado,
Respuesta correcta: 4
El electrocardiograma de la paciente muestra un ritmo sinusal (la fibrilacin auricular ha revertido tras el tratamiento con amiodaror,
y prolongacin del intervalo QT. El QT largo se asocia a gran nmero de causas; entre ellas, algunos frmacos que hay que conoc:'
para el MIR incluyen las quinolonas, neurolpticos como el haloperidoi, antiarrtimicos como amiodarona o sotalol, y la intoxicacic'
por antidepresivos triciclicos. Adems, algunas alteraciones metablicas, como la hipopotasemia y la hipomagnesemia, pueden fav'-recerlo (por ejemplo tras administracin de diurticos de asa, como en el ejemplo del caso clnico).
La combinacin de frmacos tan frecuentes como la furosemida y las quinolonas (muy empleadas en reagudizacin de EPOC cc'
insuficiencia cardiaca) pueden precipitar prolongacin del QT y aparicin de arritmias ventriculares vinculadas a ste, como la taqt cardia ventricular polimrfica denominada torsade de pointes.
Adems, en el caso de este paciente, se ha administrado amiodarona, que como hemos dicho, tambin prolonga el QT. Con:
curiosidad, aunque no es nada probable que lo pregunten en el MlR, el QT largo asociado a dicho frmaco se asocia con inversic'
de las ondas T.
ERRNVPHGLFRVRUJ
correcta: 2
caso clnico presentado es el tpco de un sndrome co;ronario agudo con elevacin del 5T (SCACEST). En este caso, el paciente prenta elevacin del ST en las derivaciones precordiales, lo que se suele asociar a lesin de la arteria descendente anterior, dependiente
tronco coroinario izquierdo. En estos casos se debe iniciar el tratamiento del sndrome coronario agudo, sin necesidad de esperar
los marcadores de necrosis miocrdica que nos indiquen si se trata de un infarto (to ms frecuente en SCACEST) o de una angina.
casosctnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manua AMIR
7. Mujer de 72 aos, hipertensa,rbesa, con estenosis artica leve en seguimiento ambulatorio (ltima revisin hace dos
meses
Acude por episodios de dolor centrotorcico opresivo que aparecen con el esfuerzo, a5ocrados a sensacin de malestar y sudoraciccalmando siempre con el reposo; de 10i das de evolucin. Esta maana ha presenta:do al despertarse un dolor srmilar estando:reposo que ha cedido solo. Estando,enria sala de urgencias, con ECG inicial normal; presenta nuevo episodio en reposo, realizndc.=
nuevo ECG que se muestra. 5e administra nitroglicerina sublingual, cedrendo el dolor, Qu respuesta es la correcta de entre ..
sig u ie ntes
1. Dado que presenta descenso del segmento ST en la cara anterior, la lesin corof ari,a debe estar ubicada en la arleria
6"t6sier-=
nterior.
2. Es un ejemplo de sndrome cor'onario agudo sin elevacin del ST de bajo riesgo.
3. Es un ejemplo de angina inesta,ble.
4. Lo ms probable es que su dolor'torcico se deba a estenosis artica.
5. Se trata de un sndrome coronario agudo sin elevacn del 5T de all-o riesgo.
a
lr:l:t trt]l:rl.:.:-
del paciente, junto con los cambios electrocardiogrficos, debe ser clasificada inicialmente como sndrome coronario agucelevacin del 5T (SCASEST) de alto riesgo. Se habla de SCASEST de alto riesgo cuando se asocian al dolor anginoso alguna de ,.-
La clnica
sin
siguientes: inestabitidad hemodinmica, aparicin de arritmias ventriculares malignas, persistencia de la angina, elevacin de marc.dores de necrosis miocrdica, elevacin transitoria del 5T o descenso del 5T mayor de 1 mm.
La opcin 1 no es correcta dado que debis recordar que el descenso del ST (al contrario que la elevacin), no es localizador de .
regin daada, y por tanto no nos puede orientar acerca de la arteria responsable del cuadro clnico.
Con los datos que nos da el enunciado slo podemos hablar de SCASEST. Ser necesario esperar a la determinacin de las enzin',,
miocrdicas para poder catalogarlo como angna inestable o como infarto de miocardio (opcin 3 falsa).
La opcin 4 es falsa porque es muy poco probable que una esfenosr artica que hace dos meses era leve haya progresado hasta
sintomatologa en ese intervalo de tiempo.
Casos clnicos
c,'
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
8. Se le requiere a usted como crdlgo de la unidad coronaria para valorar un aparente cuadro de,agina inestable en una pacienle
que cude al servicio de urgenciras r'Se trata de una paciente de 70,.o,,n'ipertensa y obesa como factoit,,rd, riesgo cardiovascular,
1sterectomzada hace tanto tiempo qu no recuerda y en lista de espera para safenectoma lilateral por varices. Sin otros antecedentes mdicos destacables'salo,lpriiodio reciente de gastroenter:iti:g:u,O profusa ahora en resolucin, 5u. tratamiento habitual es
atenolol + hidroclorotiazida. Segn refiere la paciente h presentador,unlepfodio de prdida de cohocimiento transitorio tras esfuerzo
Cefecatorio de unos segundos de,dul,acin segn los testigos que' lr,iCm,paan y que se ha visto p.r:gaed]dqid importante cortejo
,egetativo y sensacin de opregi.n,cntrotorcica. Ahora se encuetr,oligosintomtica pero deStac 1,,e,xploracin fsica leve
-rabajo respiratorio y saturaci,r,:dell:,,,,900/u a pesar de O, en mascarilla. _La tensin arterial es de 95155r,,mm:H,g yt qn su gasometra se
'egistra: pH 7,30, pOr 59 mmHg; pCOr 25 mmHg; HC.27 mEq/|. A juzgar por el siguiente ECG y la historia presentada, cul sera
a actitud ms adecuda con esta pacinte?:
1. Dado que se trata de un epiOdio'de dolor torcico tpico,en urt':paciente con factores de rie5qo cardiovascular se debe iniciar
tratamiento anticoagulante,,,Oo1niet..niagregacin e ingresar en Unidad Coronaria como SCASESf iangiarrinestaUe).
2. Dado que se trati de un,,ep!odi d dolor torciCo atpico y Q,s,.,,1 ECG es normal para la ed,;:.:debe,ingresar a cargo de
Medicina lnterna para estudio de disnea.
3. Dado que el ECG prese.n:i,bJqueo completo de rama dreihrylque la paciente est siendo tratada con betabloqueantes,
debemos considerar el caso com.r,lrde un SCA indeterminado y realizar n cateterismo urgente,,,
4. El ECG es muy sugerente drindro'me coronario agudo, de nld:i.qe como no hay un evden1e:,Saeno o descenso del segnento 5T debemos esperar el resultado de la analtica con enzima,,,trdicas para decidir actitud ter:Utic',,Mientras tanto slo
antiagregaremos a la paciente con AAS.
5 La pa-iente debera estar anttcoagulada como pnmera medida. Aunque en el ECG no se aprecia el signo ms frecuente en este
iipo de patologa, es lo suficien.te,rnnte expresivo como para recomendar ingreso en unidad de cuidados rntensivos, realizar una
crueba de imagen urgente y valorar fibrinolisis.
:=spuesfa correcta: 5
-^ primer lugar.hay
que reconocer en el caso presentado un episodio compatible con tromboembolismo pulmonar. Es frecuente que
-s sntomas referidos por los pacientes simulen o parezcan un episodio de angor, pero en el caso de la paciente no podemos consi::rarlo tipico, puesto que aunque s tiene caractersticas anginosas, no se desencadena con el esfuerzo o esfrs emocional, ni se alivia
-.1 reposo o ntratos que son las caractersticas que definen Ia angina de pecho. Por otra parte es poco habitual que la cardiopata
.:umica, cuando no se manifiesta con angor (estable o inestable), debute como sncope. Es relativamente frecuente el sncope en
-s pacientes que sufren un TEP, sobre todo si es bilatera[ en parte por la descarga vegetatva (vagal) y en parte por el bajo gasto
'ansitorio a expensas de bajo gasto derecho. En lo que al ECG se refiere es fundamental conocer que el hallazgo ms comn es la
,quicardia sinusal, aunque este hallazgo es poco especfico y en el caso presentado ausente por la toma de btabloqueantes. Son
- 2nos electrocardiogrficos sugerentes de TEP aquellos que indican sobrecarga aguda del ventrculo derecho como so)n la aparicin
:: un bloqueo completo de rama derecha (esta paciente no tiene BCRD, ya que su QRS <1 20 ms, pero s se aprecia una R' pequea
=" Vl que tiene el mismo significado patolgico), inversin de onda T de Vl-V3, eje derecho (complejo negativo en t) y et patrn
: -Qlll-Tlll que podemos apreciar claramente en ese caso. Basta la sospecha para iniciar anticoagulacin salvo contraindicacin y dado
:)e la
::
pacente parece estar ciertamente inestable hemodinamicamente (hipotensin, no adecuada oxigenacin

Or, acidosis) se debe considerar fibrinolisis.
pesar
Casos clnicos
de portes
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manua AMIR
tensin y furrador. El paciente no tiene anLecedenLes de hber presentado ningun oroblema cardiovascular previamenLe y tan sc se ha operado de una hernia inguinal. Torna anLidiabeLicos orales aunque su control glucemrco no es muy bueno y betabloquea..=.
para el conl-rol tensional. Refiere dolor de tipo anginoso de 2 horas de evolucion y mucha dificultad pa.a respirar. Avisan a su bcr=:,
por la sospecha de necesidad de cuidados Jrgentes en la unidad cororaria:
1. En efecto, el pacrenLe debe ingresar en la unidad coronaria pueslo que preserta un sndrome coronario agudo indetelr[rrrT]por bloqueo de rama izquie"da y se debe realizar coronariografia urgente.
2. En electo, el paciente debe ingresar er'la unidad coronaria puesLo que presenta un infarto de localizacion in[erio', qL,e ader'.
asocra un bloqueo auriculo-ventrrcular conpleLo. Se requerir tratamiento inmediato con trop,na, revscularizacion urgente y q-:'
marcapasos transi l-orio.
3. En efecto, ei paciente debe ingresar en l unidad coronaria puesto qLre presenta un in[arto lateral alto y se precisa revascular:,'
cin urgente, asi como implante de marcapasos Lransitorio por bloqueo auriculo-venLricular 2o Mobitz l.
4. En eiecto, el pacienLe debe ingresar en la unidad coronar,a puesto que presenta un infarto irferior, que adems asocia un b -'
oueo auriculo-venLricular 2'Mobitz l, por lo que se precisa revascularizacin urgente y marcapasos transitorio.
5. En e[ecro, el paciente debe ingresar en la unidad coronaria puesto que presenta un rn[arLo inlerior, que adems asocia un b:'
queo aurculo-venIricular 2" Mobitz Il, por lo que se precisa revascularizacin urgente y marcapasos l-ransiLorio.
Respuesta correcta; 2
En pimer lugar hay que reconocer en el caso presentado un infarto agudo de miocardio de localizacin inferior. La elevacin c=
ST que se observa en / se debe a la extensin posterolateral del infarto. En los complejos menos distorsionados por la elevacin c:
segmento 5f se puede observar que la anchura del QRS <1 20 ms por lo que no estaramos ante un bloqueo de rama. En los nfartcinferiores es relativamente frecuente observar trastornos de conduccin AV que se deben a la gran descarga vagal refleja y en menc,
ocasiones a isquemia del nodo AV (irrigado habitualmente por la coronaria derecha). Estos trastornos de conduccin suelen ser tra.sitorios y responden bien a la atropina por lo que raras veces se precisa el implante de un MP definitivo. En el caso de la pregun.:
se observa una disociacin entre el itmo de las aurculas y el del ventrculo. Ambos tienen una frecuencia distinta y disociada. En lc:
primeros complejos parece que el PR se va prolongando, pero esre no es un caso de Mobitz l, puesto que los complejos ventrculare:
son completamente ritmicos (una de las principales caractersticas de los itmos nodales o ventriculares). Por ello la actitud con =
paciente debe ser la de la revasculailzacin urgente (slo con ello el trastorno de conduccin desaparece en la mayor parte de le:
ocasiones). Los betabloqueantes deben de retirarse mientras persista el trastorno de conduccin.
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiograf a
10. Acude al servicio de urgencias un varn de:27 aos sin factores de riesgo cardiovascular,V:cn el nico antecedente de luxacinl
-ec,divante del hombro derecho. Habia acudido horas antes a su mdico de atencin primaria por un episodro de dolor centrotorcico
:-e haba empezado de [orma insidiosa la tarde anterior y que empeoraba con la inspi'acin profunda y el esfuerzo. Este dolor se
rradiaba de forma bilateral a la regin lal-erocervical. Es remitido desde su medico de atencin primaria por el hallazgo de un ECG
'raro" para ser valorado por el cardilogo de guardia. Cul de las siguientes afirmaciones es correcta?:
1. Se trata de un ECG nr:rmal para la edadidel paciente y las caractersticas mecnicas del d'lor hacen poco probable que tenga un
origen cardiaco. Por ello se debe iniciar tratamiento analgesico simple con paracetamol y reposo domiciliario.
2. En efecto se i.rata de un ECG patolgico donde se puede observar una elevacin del segmento ST de 1 mm al menos en cara
n[erior y en precordiales sugerente de inlarto en evolucin de localizacin anterior. A pesar de la atipicidad de los sntomas el
paciente debe ser sometido a una angioplastia primaria.
3. Se trata de un ECG normal para la edad del paciente, pero las caractersticas pleurticas del dolor hacen que sea aconsejable
realizar una radiografa de trax e iniciar tratamiento antibiotico con macrlidos para cubrir una neumona atpica adquirida en la
comunidad.
4. Se trata de un ECG normal para la edad del paciente, lo que junto con la atipicidad,de losr,sntomas hace poco probable que
tenga un origen cardiaco y debe ser remitido al traumatlogo puesto que lo ms probable es que est en relactn con su luxacin
recidivante de hombro.
5. En efecto se trata de un ECG patologico compatible con pericarditis aguda, Io que asociardo a los sntomas permite considerar el
caso como probable pericarditis aguda. Por ello se debe iniciar tratamient'o antiinflamatorio, reposo relativo y observacion domiciliari.
:a:l:t:::::::,::1l:l,r:::':l:::ai
:lia,r''l r.
patologa relativamente frecuente, sobre todo en adultos jvenes y de mediana edad y suele tener un origer
viral. Suele en esros casos ir precedida de un episodio infeccioso clnico o silente en vas respiratorias o digestivas. Hay que recordar que
dolor es tpicamente pleuritico (serositico seila ms correcto), irradiado a los trapecios y que se alivia con la sedestacin y empeora can
decbito. En el ECG se observa un descenso del intervalo PR que simula un ascenso del 5T, y que aunque sue/e ser ms evidente en c'.
La pericarditis aguda es una
:
:
inferior, se observa tambin en precordiales y otras derivaciones de los miembros El tratamiento habitual son los antiinflamatoric. ='
dosis altas, sobre todo AAS o ibuprofeno, y reposo relativo. Un pequeo porcentaje asocia miocarditis, es decir, se involucra el peric:': visceral y el epicardio ms superf icial, traducindose en una elevacin pequea de marcadores de necrosrs. La pericarditis puede se' '= - divante, aislada o asociada a otras serositis como en la Fiebre Mediterrnea Familiar, y en estos casos adems se debe asociar coic' : -.
al tratamiento. Algunos casos se complican con un taponamiento cardiaco a expensas del acmulo de secrecin serosa del per.--: -
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
11. Recibe una interconsulta desde el servicio de oncologia para valorar a un paciente de 56 aos, hipertenso y dislipmico, exfumador desde hace aos que ha ingresado en el servicio de oncologa con una masa pulmonar a estudio. Desde hace 48 horas e
paciente presenta empeoramiento de su aspecto general y disnea progresiva, aunque en Ia radiografa de trax no se observan consolidaciones pulmonares, atelectasias ni derrame pleural significativo; tan slo leve cardiomegalia. Cuando acude a ver al paciente
la enfermera le muestra el ECG de la maana, donde aparece registrada la PA.82/51 mmHg. Cul de las siguientes opciones le
parece ms plausible?:
l, Se trata de un ECG donde la taquicardia sinusal y la alternancia elctrica, junto con los bajos voltajes hace muy probable que e
paciente se encuentre taponado. Precisa pericardiocentesis urgente. Sera esperable encontrar una cantidad al menos moderada de
lquido de caracteristicas hemticas.
2. Se trata de un ECG donde destaca un bigeminismo supraventricular que sugiere irritacin auricular por posible infiltracin percrdica tumoral. 5e debe iniciar tratamiento con betabloqueantes.
3. Se trata de un ECG normal para la edad del paciente pero se debe realizar TC de trax para descartar la presencia de linfangitr>
o derrame pleural significativo pues los voltajes del ECG se encuentran atenuados.
4. Se trata de un ECG donde la taquicardia sinusal y el e.je derecho sugieren un evento tromboemblico pulmonar. Se debe inicretratamiento anticoagulante y realizar TC para confirmar el diagnstico.
5. En efecto se trata de un ECG patolgico compatible con pericarditis aguda, lo que asociado a los sntomas permite considerar e
caso como probable pericarditis aguda. Por ello se debe iniciar tratamiento antiinflamatorio, reposo relativo y observacin domiciliari
llll,.lll.l .,,l,:.,.,.,.,,.,,',l.,.,,,,,.,.,,,,..r1,.
"
Respuesfa correcta:
El derrame pericrdico es una complicacin relativamente frecuente del cncer de pulmn y que condiciona de entrada un estac lV (en caso de ser maligno se consideraria estadiaje M 1 a) Lo ms llamativo del ECG de la pregunta es la alternancia del eje con cac,
latido. Ello es debido al cambio del eje elctrico del corazn con cada latido debido al bamboleo que sufre dentro del saco pericrdicc
Para ello se requiere una cantidad ms o menos abudante de lquido que permita este desplazamiento. Recuerda como caracterstice.
tambin la taquicardia sinusal y los bajos voltajes. En la patologa tumoral el derrame suele acumularse de forma progresiva y sue ser de carcter hemtico. Dado que el paciente se encuentra en situacin de inestabilidad hemodinmica se debe proceder a realiz'
pericardiocented1 aunque dada la alta tasa de recurrencia de este tipo de derrames, ser necesario con mucha probabilidad que :=
realice una ventana pericrdica.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiograf a
'1.
Le avisan desde el servicio de urgencias por un varn de 45 aos,fqmador, obeso, dislipmico y con,a'ntecedentes familiares de
---JiopaLia isquemica precoz que acude traido en ambulancia desde su dornicilio. Refiere opresin retroesternal de 6 horas de dura::1, que comenz en reposo, y presenta mal aspecto general. 5e mueslra muy sudoroso y con las extremidades frias. En la explora--r fsica destaca la presencia de R3 y en la radiografa de trax aparecen infiltrados alveolares hiliOfugt,bilaterales. La saturacin
Tenor del 90% y s; PA es de92/64 mmHg. Respecto al cuadro q're presenta el paciente en funcin del siguiente ECG, cul de
=. siguientes afirmaciones le parece ms correcta?:
'
Se
trata de un ECG muy sugerente de TEP por Io que dado que el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente avisara
= 'a UVI y realizara fibrinolisis urgente.
l.
-
5e trata de un
astra primaria.
infarto agudo de miocardio de localizacin anteroseptal Killip lll. Avisara a Ia unidad coronaria y realizara angro-
Se l-rata de un infarto agudo de miocardio de localizacin inferoposterior Killip IV. Avisara a la unidad coronaria y realizaria
oplastia primaria.
:.'-gSe trata de un infarto agudo de miocardio de localizacin anterolateral Killip lll. Avisara a la unidad coronaria y realizara fibrinolisis.
-. Se trata de un infarto agudo de miocardio de localizacin anterolateral Killip IV. Avisaria a la unidad coronaria y realizara angio: astia primaria.
:-.cuesta correcta:5
:=:Lerda que la supradesnivelacin del ST, corriente de lesin transmural, es un signo localizador de la lesin. El descenso
del 5T
- ccaliza ni la cara ni la arteria responsable del SCA. En el caso de la pregunta se observa elevacin del 5T (lesin transmural) en
:'=:ordiales, asi como ly aVL, lo que indica que se trata de un infarto anteior extenso o con extensin a cara lateral. Observa los
.,-'bios especulares en la cara inferior. El estado hemodinmico del paciente, aunque se encuentre en EAP es de shock cardioqnico,
: -'lo que se ha de clasificar como Killip lV. En situacin de shock cardiognico se considera que la mejor estrategia revascularizadora
= a angioplastia primaria.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
13. Una mujer de 22 aos viene a nuestra consulta para realizarse una prueba de esfuer:zo en cinta rodante, sin indicar en la peticicdel mdico que la solicita el motivo por el cual se ha pedido la prueba. La paciente nicamente seala que en el reconocimien::
de su empresa le hrcieron un electrocardiograma, derivndola a la consulta del cardil'go de forma preferente, aunque no refie'=
sintomatologa alguna.
Previo al inicio de la prueba, realizamos en reposo un electrocardiograma de 12 derivaciones y diez segundos de duracin. Tras sdetenido anlisis, podemos afirmar que la paciente presenta:
con trastorno de la conduccin tipo bloqueo completo de rama izquierda con alteraciones secundar:.
l.r,J:;Xl#*ransinusal,
PR de menos de 0.12 segundos de duracin acorpaado de QRS ancho y orda delta.
3. Un electrocardiograma dentro de lmites normales.
4. Una taquicardia ventricular monomorfa, dado que se observa una clara disociacin aurculo-ventricular, dato especfico y sugrente de dicha arritmia.
5. Corriente de lesin subendocrdica difusa, dado que se observa descenso del segmento ST en derivaciones inferiores, de V3 '
V6, I y aVL.
2. Un patrn de pre-excitacin ventricular, dado que se observa un segmento
patrn tipico de pre-excitacin ventricular: segmento PR menor de 0.12 segunc:ensanchado con onda delta en su porcin inicial consecuencia de la activacin del miocardio ventricular por la va acceson
alteraciones de la repolarizacin secundailas a las alteraciones en la despolarizacin ventricular.
En el ECG se observa taquicardia sinusal con un
QRS
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
....1 ,,i:::a,,jr'.,ii ,r-i:i::i.:. f,r,:,.,rr;
i.;i..-j'
=,1-::=.,,i::::f:,.i
El electrocardiograma muestra un bloqueo aurculo-ventricular completo o de tercer grado. Existen ms ondas
-QRS", sin nnguna cadencia entre los mismog observndose completa disociacin auriculo-ventricular.
"P" que comptejos
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
"
.r,"*il=
=","* ,-r", -l
15.1. Acude al Servicio de Urgencias de un hospital terciario un varn de 44 aos que consulia por dolor muy intenso de inicrc .
regin interescapuiar, que posteriormente se ha irraoiado en forma "desgarrante" a la regin centrotorcica. El paciente nos desc' :.
que "es el dolor ms fuerte que ha tenido en toda su vida". Entre sus antecedenles destaca que ha sido diagnosticado de h,:-'
tensrn arterial hace 1 ao, siendo difcil su conirol y estando tratado en el momento actual con tres frmacos antrhrpertensivo; -.
hecho el paciente refera varias tomas de presin arterial sistlica superiores a 180 mmHg en las dos ultimas semanas. Las const-...
iniciales del paciente a su llegada a Urgenciasson: Presin arteriai 195/100 mmHg, Frecuencia cardiaca 85 lpm, Frecuencia respira-14lminuto, Saturacin de oxgeno 96%.5e inicia a su liegada nitroglicerina y betabloqueantes intravenosos, con rpido control c= .
presin arterial, cediendo casi por completo la sintomatologa. tn el primer electrocardiograma realizado se observa un ritmo sir^--.
sin otras alteraciones signi{icativas. Se solicita un TAC de trax urgente, donde se observa Ia siguiente imagen.
Repasando la historia clnica del paciente y la imagen adjunta, cul de los siguientes diagnsticos te prece ms probable?:
1. Diseccin crnica de aorta.
2. Sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST

3. Pericarditrs aguda.
4. Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST.
5. Diseccin aguda de aorta.
Se trata de un paciente con hipertensin arterial severa de difcil controi, que acude por clinica sugerente de sindrome artico a.
En el electrocardiograma inictal no presenta cambios del segmento 5T, confirmndose en el TC de trax una diseccin de aor.:
abarca aorta ascendente, cayado artico y prrmera porcin de aorta descendente, respetando la raiz artica.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
IiTE
Respuesfa correcta:2
El paciente tiene una diseccin aguda de aofta tipo A de Standford (afecta a aorta ascendente). La etiqueta de "aguda" nos la da
la presentacin clnica y evolucin de los sntomas del paciente en el tiempo. Adems, se ha complicado con un sndrome coronario
agudo con elevacin del segmento 5T en derivaciones inferiores cuya causa ms probable, en nuestro paciente, es la progresin de
la diseccin hacia la raz artica involucrando a la afteria coronaria derecha. Esta complicacin dentro de la diseccin artica tipo A
es infrecuente, pero aporta si cabe mayor gravedad al cuadro, siendo indicacin de ciruga urgente. La presencia, por si sola, de una
diseccin aguda tipo A, ya es indicacin de ciruga urgente. La fibrinolisis, al igual que la coronariografa, no deben realizarse porque
pueden favorecer la rotura de la aofta o la expansin de la diseccin.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
i.:
!::,i
i-].f..::
ritmo de la unin aurculo-ventricular a aproximadamente 60 latidos por minuto. La clave est st

la visualizacin de ondas de despolarizacin auricular retrgradas, hecho marcado por su ubicacin en la porcin terminal del conr
plejo QRS o inicial del segmento ST y su polaridad negativa en derivaciones inferiores. Ello es debido a que, al nacer el estmulo de
"marcapasos" en la regin de la unin aurculo-ventricular las aurculas se despolarizan en sentido ascendente (siendo su polaridad
negativa en derivaciones inferiores) y al mismo tiempo (o algo ms retrasado, como en el presente caso que se trata de un ritmo &
la unin aurculo-ventricular bajo) que los ventrculos.
El electrocardiograma muestra un
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Itb
:tii$itd, refrriendo
lilirfidi'de 12
e*andrd.t
moiei:it0r,
rsinul;,,qryt
*euI:.tr''',
i.u
:rau
Sespuesta correcta:3
electrocardiograma muestra un bloqueo aurculo-ventricular 2:1, es decir, de cada dos ondas "P" una se conduce de forma normal
o fisiolgica a travs del nodo aurculo-ventricular a los ventrculos y la otra se bloquea no siendo conducida al miocardio ventricularEn esfe tipo de bloqueos no se puede diferenciar si se trata de un Mobitz I o Mobitz ll ya que, como una onda P conduce y otra no
conduce, no se puede apreciar si existe o no prolongacin sucesiva del intervalo PR).
El
El bloqueo aurculo-ventricular completo se caracteriza porque ninguna

ventrculos, existiendo disociacin aurculo-ventricular.
de
las ondas
"P" es conducida de forma fisiolgica
los
Recuerda, como norma general, que cuando en un electrocardiograma nos encontremos ms ondas "P" que "QRS", especialmente si
la frecuencia de los complejos ventriculares es menor de 60 lpm, tendremos que descartar bloqueo aurculo-ventricular de segundo
o tercer grado.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
18.,1. Varn de 40 aos, hipertenso,,diabtico, dislipmico y fumador de 40 cigarros/da; que consulta por dolor torcico opres :
de dos horas de duracin. En el ECG se objetiva taquicardia sinusal y elevacion de ST en cara anterior por lo que se decide reai-=
coronariografa urgente. Durante su traslado a la sala de hemodinmica el paciente refirere encontrarse mareado y en el monito- .observa el registro de la imagen adjunta. Cual es el diagnstico?:
1. Taquicardia regular de QRS estrecho. Posible f lutter auricular en probable relacinrcon enfermedad pulmonar obstructiva crn
:'
2. Fibrilacin ventricular.
3. Registro electrocardiogra{ico artefactado por los movimientos del paciente.
4. Taquicardia regular de QRS ancho. Dados la clnica del paciente y la situacion de infarto agudo de miocardio que sufre, lo -=probable es que se trate de una taquicardia ventricular.
5. Taquicardia regular de QRS ancho. Dado que el paciente es joven es ms probable que se trate de una taquicardia conduc,;. ;
travs de una va accesoria no conocid,a previamente. La descarga simptica por el dolor secundario al infarto puede haber prc,-cado taquicardizacin y predisposicin a la conduccin antidrmica a travs de Ia vi,q6s5s.
''il
18.2. Mientras observa y analiza el registro, de manera sbita, el paciente de la pregunta anterior sufre prdida del conocimientc enfermera le informa de l toma de Ia Lensin arLerial, que es de 80/50 mmHg y usted, el cardiologo de guardia, no consigue pa :,
pulso al paciente. Cul sera la actitud ms correcta?:
1. Mantendra una actitud expectante. El paciente sufre una taquicardia ventricular secundaria al rnfarto de miocardio y no es ac--sejable en este contexto iniciar ningun tratamiento farmacolgico con antiarrtmices.,,'Dado que se realizar una coronariografie -.
manera inminente, el mejor tratamiento posible ser la propia revascularjzacion de la arteria obstruida.
2. El paciente sufre una raquicardia ventricular sin pulso, es decir, una parada cardiorrespiratoria en disociacin electromec' :.
por lo que se deben iniciar maniobras de reanimacin cardiopulmonar inminentes con masaje cardiaco y atropina lV.
3. El paciente sufre una asistolia, es decir, una parada cardiorrespiratoria en disociacin eLectromecnrca, por Io que se deben rn,:,
maniobras de reanimacin cardiopulmonar inminentes y dar un choque con desfibr,ilador al paciente cuanto antes.
4. El paciente sufre una taquicardia ventricular sin pulso, es decir, una parada cardiorrespiratoria que debe manejarse como s ::
tratara de una fibrilacin ventricular. Por ello se debe intentar desfibrilar al pacient ion un choque elctrico lo antes posible.
5. El paciente sufre una taquicardia ventricular en el contexto de un infarto agudo de mocardio. Lo ms correcto sera iniciar tr-miento con frmacos antiarrtmicos inlravenosos como amiodarona o lidocana.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
correctas: 4 y 4
la imagen electrocardiogrfica podemos observar una taquicardia regular de QRS ancho. La concomitancia de esta arritmia con un
'o de infarto agudo de miocardio nos hace sospechar una taquicardia ventricular y como tal debemos enfocar el tratamiento
la parada cardiorrespiratoria podemos distinguir, desde e/
punto de vista electrocardiogrfico,
las siguientes situaciones.
Fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular sin pulso. Son superponibles en cuanto a la actitud teraputica. 5e deben iniciar
'as de reanimacin cardiopulmonar inmediatas, desfibrilando al paciente lo antes posible y continuar con tratamiento faren funcin de la respuesta.
-Asistolia. Las maniobras de desfibrilacin no son tiles en ese caso. Hay que iniciar inmediatamente reanimacin cardiopulmonar
ton masaje cardiaco y frmacos.

- Disociacin electromecnica. En el ECG observaremos cualquier ritmo (excepto FV y TV sin pulso) sin que se pueda palpar pulso al
paciente. Se debe iniciar masaje cardiaco porque indica que a pesar de existir ritmo, el corazn no bombea adecuadamente. Adems
p administrar tratamiento farmacolgico. Sue/e ser debido a taponamiento cardaco o a isquemia difusa.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
,'l 9.1 .
Varn de 70 aos hipertenso, diabtico y sin otros antecedentes de inters. El paciente acude al servicio de urgencias por haber
',omenzado, hace dos horas, con palpltaciones, y sensacin de mareo leve. La exploracin fsica del paciente es anodrna salvo poi'
,frecuencia cardiaca taquicrdica. La TA es de 110/60 mmHg. Se realiza el ECG adjunto. La analtica es rigurosamente normal. Cu
es su sospecha ms probable y la actitud ms adecuada?:
1. Taquicardia de QRS ancho con FC aproximada de 250 lpm. Debemos iniciar maniobras de reanimacin inmediatamente y des{brilr al paciente con un choque elctrico.
2. Taquicardia de QRS estrecho a aproximada de 150 lpm. El diagnstico ms probable es un flutter auricular por lo que inicrare
tratamento con b-bloqueantes o calcio-antagonistas.
,':3, Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque el diagnstico ms probable es una taquicardla ventricular
ldado que el paciente se encuentra estable hemodinamicamente, administrar al paciente verapamilo a fin de controlar la FC y pode'
'realizar un mejor diagnstico diferencial con el electrocardiograma.
4. Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque el diagnstico ms probable es una taquicardia ventricular, dadc
, que el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente, administrare al paciente un choque elctrico inmediato par rntent;'
cardiovertirle a ritmo sinusal.
5. Taquicardia de QRS ancho a FC aproximada de 150 lpm. Aunque inicialmente debo actuar como si el paciente sufriera ura taqu cardia ventricular, quiero realizar el diagnstico diferencial con una posible taquicardia supraventricular conducida con aberranci
lntentar "abrir" la taquica'dia para observar mejor el ECG.
]'1"^^^
n
\_J\,!\_t\-_
"\ R
lrz
I
I
n
,l
I
lt-
-\L
,f'I
tl
Ver comentario en caso
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
;..
rii.,ii,
nmero
una taqucarda regular de QRS ancho a FC aproximada de 140-1 50 lpm (opciones 1 y 2 falsas).
Una taquicardia de QRS ancho podra corresponder a una TV o a una taquicardia supraventrcular conducida con aberrancia. En
principio sempre debo enfocar mi actitud teraputica como si fuera una W, por lo que el verapamilo se encuentra contraindicado
(opcin 3 incorrecta).
En la imagen
1 observamos
4 correcta) por lo que, si tengo dudas diagnsticas, puedo intentar

"abrir" la taquicardia (disminuir la conduccin a travs del nodo AV) para poder diferenciar mejor la actividad auricular.
El paciente se encuentra esfab/e hemodinamicamente (opcin
En la imagen nmero 2, tras administrar adenosina, observamos un ritmo auricular con ondas en dientes de sierra tpico del flutter
auricular que en este caso se asoc/'a a un trastorno de la conduccin ventricular, BCRI.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
20. 1. Paciente de 66 aos de edad, f,m,ador, diabtico e hipertenso que acude al hospital por dolor torcico opresivo mientras
car
naba. En urgencias persiste leve dolr'pr:ecordial, Ia presin venosa es normal, tiene crepitantes en las bases pulmonares, un cua..:
tono, y una presin arterial de 140/85 mmHg La analtica mostr unos D-dmeros normales y una troponina lde 3,02. Se realiz 'ECG que se muestra en la imagen 20 ,rQu respuesta es la correcta con respecto al ECG?:
'1
. Fibrilacin auricular y descenso del ST anterior.
2. Ritmo sinusal y ascenso del ST latef'al.
' ,
3. Fibrilacin auricular y ascenso del ST inferior.

4. Ritmo sinusal y descenso del ST anterolteral.
5. Ritmo sinusal y signos de hipertr.ofla, ventricular izquierda.
2a-2. En el caso de la pregunta anterigr,, rCul es el diagnstico ms
probable?:
,,:,:,
1. Embolia de pulmon.
2. Pericarditis aguda.
3. lnfarto agudo inferior, Killip l.
4. lnfarto posterior, Killip lV.
5. lnfarto anterolateral, Killip ll.
.,,
: .:'
':
Respuesfa correcta: 4 y 5
Nos encontramos ante un paciente de 66 aos con varios factores de ilesgo cardiovascular, dolor anginoso persistente y descer.del ST en el ECG, por lo que sospechamos un caso de sndrome coronailo agudo sin elevacin del ST (SCASEST). Si a ello le suman:la elevacin de las troponinas podemos hablar de infarto no transmural o no Q. Comentemos brevemente el ECG de esta pregun..
ritmo sinusal (ondas p positivas en Dl y Dll y negativas en aVR seguidas de un QRS) (respuestas 1 y 3 falsas), ausencia de signos :=
crecimiento ventilcular izquierdo (no hay criterio de voltaje y el eje del QRS no pasa de los -30") (respuesta 5 falsa) y descenso del Sen las derivaciones precordiales V3 a V6 (espuesta 2 falsa). La respuesta que nos queda y la que se dio por correcta es la 4.
Sin embargo conviene matizar que la pregunta est mal planteada conceptualmente, dado que el descenso del ST en un infarto
Q NO localiza dicho infarto y por lo tanto no se puede decir que el descenso del 5T o el infarto no Q sea anterolateral.
Casos clnicos
'-
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electrocardiografa
re
Mujer de 45 aos de edad, con esclerodermia cutnea. que ingresa en el hospital por insuficiencia cardiaca izquier.da, as como
signos de insuficiencia cardiaca derecha. Entre sus antecedentes medicos destaca que e1 la infancia present numerosas faringitis.
Desde hace aos presenta disnea de grandes esfuerzos y episodios de palpitaciones, por los cuales no ha consultado. En la exploracin fsica destaca un soplo diastolico en foco mitral con chasquido de apertura, as como un tercer tono y crepitantes basales en
la,,auscultacin pulmonar, con elevacin de Ia presin venosa central y hepatomegalia inciolora. Se realiza un ecocardiograma en
el'cual se objetiva una estenosis mitral severa con insuficiencia mitral significativa y calcificacin del aparato subvalvular. lngresa en
cardiologia para estudio y tratamiento. Se adjunta el ECG. Se realiza un cateterismo, en el cual las arterias coronarias son normales.
En el cateterismo derecho la presion de enclava'niento pulmonar es de 25 mmHg, la presion sistolica pulmonar de 70 mmHg, y el
rea valvular mitral estimada de 0.9 cm2. Con los siguientes datos, seale la correcta:
2.'1,.
1'.,,1a paciente presenta una esienosis mitral severa, sintomtica, con hipertensin pulmonarsevera secundaria probablemente a su
enfermedad cutne. En el ECG se observa ritmo sinusal.
2. La hipertensin pulmonar es una forrna frecuente de manifesLacin sistemica de la esclerodermia, sobre todo en los casos de
esclr:odermia generalizada. En el ECG se observa una fibrilacin auricular con FC lenta.
3. La causa ms frecuente de hroertension pulmonar es la denominada hipertensin pulmonar arterial idioprica. En el ECG se
ohefva una fibrilacin auricular con FC controlada.
4.,El,tratamiento diurtico. al igual que los anticoagulantes orales, ha demostrado mejorar la supervivencia en casos de hipertensin
pul,rnonar sea cual sea su etiologia. En el ECG se observa una fibrilacin auricular con FC controlada.
5..La paciente presenta una estenosis mitral severa, con criterios de ciruga de sustitucin valvular. En el ECG se observa una fibrilacin auricular con FC controlada.
.. .'' "
Respuesfa correcta: 5
una fibrilacin auricular con FC controlada (90 lpm). Observa que es imposible identificar ondas
rmente rregu la r.
El ECG corresponde a
es i rregu
la
y que el ritmo
dado que como consecuencia de la EM severa, la paciente presenta hipertensin pulmonar severa secundaria a elevacin de las presiones diastlicas en auilcula izquierda y fibrilacin auricular. Como nos describen en el ecocardiograma
que el score de Wilkins es desfavorable (calcificaciones, lM significativa), no sera adecuado plantear una valvuloplastia con baln. En
algunos casos de esclerodermia en su forma localizada (respuesta 2 incorrecta) pueden presentar cirrosis biliar primaria o hipertensin
pulmonar primaria en ausencia de fibrosis pulmonar. No obstante, en este caso la HTP es mucho ms probable que sea debida a la
elevacin de presiones en la aurcula izquierda debido a la EM severa.
La respuesta correcta es la 5,
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
rt.
sadiffi{Sbue
il'1ti
.,
il
"i
iii
:i','i
,, i. l
r-,ii,
.,|:
l
t,i
l'.
lt-
,r
,l
i.i
i
i
,i.
i
iil
i |il,
i,lii
.i.
l'
i-u1
fqrm.ador, que se pr1i(!ffiisi'il!.isiariii
l1
r
1,,
,l1l
',1
i,ii
ii
1i
,i
ll
ii'
r1'
1'
Respuesta correcta:4
La respuesta correcta es la 4. El ECG es una prueba diagnstica fundamental en la evaluacin de todo dolor torcico. El ECG no es
normal, sino que se observa en l una elevacin difusa y con concavidad superior del ST. Teniendo en cuenta este ECG, la sintomatologa del paciente, la edad, y la ausencia de factores de riesgo cardiovascular, el primer diagnstico a plantear no sera el de
infarto agudo de miocardio. El cuadro descrito sugiere una miopericarditis aguda (sin poder afirmar con seguridad que se trata de
una miopericarditis, aunque es lo ms probable).
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Electracar*ieg
ftfl
23. Le avsan del servicio de urgencias de su hospital para valorar a un paciente varn de 60 aos, hipertenso y diabtico, con antecedente de EPOC leve en tratamiento broncodilatador, que lleva 6 horas con dolor torcico opresivo y disnea de-reposo, con mal estado
general y sudoracin profusa. En el ECG se observa una corriente de lesin subepicrdrca inferoiateral, en un ritmo regular pero a
45 lpm. En la exploracin fsica impresiona de gravedad. La PA es de 80/60 mmHg y la saturacin de O, es normal. En la gasometra
arterial la pO2 y la pCO, son normales, con lactato de 3 mmol/l y con K de 3 mmol/I. Se observan signs de hipoperfusin perifrica
pero sin ingurgitacin yugular. En la auscultacin cardiaca no se escuchan soplos. Ante estos datos, cul cree que es el diagnstico
y actitud ms correcta?:
tambien los hallazgos semiolgicos y las alteraciones en la repolarizacin del ECG.

2. Habra que descartar una embolia pulmonar masiva y plantearse la fibrinolisis dados los signos de compromiso hemodinmico.
3. El paciente presenta un infarto agudo de miocardio de localizacin inferolateroposterior, grave, con probable afectacin de ventrculo derecho, por Io que habra que realizar un ECG con precordiales derechas, un ecocardiograma para descartar complicacin
mecnica y plantear una angroplastia urgente.
4. El paciente presenta un infarto agud-o de miocardio inferolateroposterior complicado con un taponamiento cardiaco, que se
puede diagnosticar de forma certera por la clnica y Ia exploracin fsica y que obligara a iniciar el tratamiento de reperfusin de
forma emergente.
rl:,
5. Las alteraciones del ritmo son infrecuentes en el infarto agudo de miocardio de localizacin inferior, por lo que la bradicardia nos
a desca rta r ste corno primeia,,,hyp.ieiit dagrn sti ca -
.ayd:a,
Respuesa
correcta:3
30% de los infartos agudos inferiores existe afectacin de VD. sta hay que descartarla siempre y sospecharla especialmente cuando el paciente est hipotenso. El hecho de que se acompae de bradicardia es tambin frecuente en los infartos
inferiores, dado que suelen acompaarse de bradiarritmias, especialmente BAV por irritacin vagal ms que por isquemia del nodo
AV. El dato de bradicardia e hipotensin nos puede ayudar en estos casos para descartar clnicamente una complicacin mecnica del
infarto: el taponamiento cardiaco por rotura cardiaca (en la rotura cardaca con taponamiento el paciente suele estar taquicrdico).
En cualquier caso estara indicada la realizacin de un ecocardiograma urgente para descartar cualquiera de las dos patologas: se
apreciara dilatacin del VD en caso de IAM de VD y derrame pericrdico en el caso del taponamiento cardaco.
En aproximadamente un
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
24. Yarn de 45 aos consumidqr,',de,,:(oealnla, tabaco, alcohol y que trabaja en una industria del caucho como soldador de frc
Aeude
Aiude a la urgencia
urqencia de su,,hcispi{al',06t:r,0isntar
su hospital por presentar desde hace 23
23-das
das un
un dolor precord,ial op,resivo irradiado a Ia mandbula,
mandbula. ambos
ambo:
brazos y antebrazo izquierdo Qu,,q,ali!i,r.(ontel reposo. A su llegada a urgencias ser're,liZ,determinacin de marcadores de necrosis
0.05 ng/ml). La analitica mugl!!'a una creatinina de 0.8 mg/dl, una hemo.lb|n de'12.1 grldl, un calcio de 8.7 mgldl, ur
sodio de 138 mEq/|, un potasio de 3.7 mEqil, unos leucocitos de 12.000/ mm3, unas plaquetas de 188.000/ mm3 y una coagulacior
con INR de 1.1 y APTT de l.l, vs::.rl:.tiitol, El' electrocardiograma que se mue1a fqg-practlcado en el servicio de urgenas a los
3,minutos de llegar el paciente, que no tena clnica alguna en ese momento. Se realiza ecocardiograma transtorcico que m'uestr
,u,n miocardio de grosor nOrmal,;,,On.':fitqin,d'e eyeccin del 50% y con hipocinesia ligera de cara anterior, sin ms alteraciones de
inters Cul le parece entre ias siguientes el diagnstico y Ia secuencia ms lgica de actuacin?:
lm,enor de
., ., .. :.....:i:iiiiiii:ilil,:ii,i,,,i,,,
i1, Diagnstico de angin. de,eSfUer:zr.eltable: ingresar en planta de cardiolog
y,
tlratmirento con cido acetilsaliclico
realizar
ergometra.
2. Diagnstico de infarto: realizar coronariografia urgente.

3. Diagnstico de hemorragia subaracnoide en paciente consumidor de cocana.
4. Diagnstico de angina inestable: el paciente tiene un electrocardiograma compatible con lesin crtica en la arteria descendente
anterior, habra que tratarle con cido acetilsaliclico, clopidogrel, tirofibn, enoxaparina, betabloqueantes y estatinas e ingresarlc
en la unidad coronaria para realizar una coronariografa en ias primeras 24 horas.
, ,.5. Hipercalcemia del paciente: tratar co_n suero salio y furosemida. En.caso de no h,brr r.espuesta es necesario el uso de pamidronato intravenoso.
Respuesta correcta:4
tiene un sndrome coronario agudo sin elevacin del 57, y en ese caso concreto no tiene un infarto ya que no tene
elevacin de los marcadores de necrosis miocrdica que deben estar elevados y describir una curva tpica para diagnosticar un infarto
(espuesta 2 incorrecta). Adems tampoco habra que hacerle una coronariografia o fibrinolisis de manera urgene, pues no tiene ni
ascenso del ST ni bloqueo de rama izquierda. Dentro del sndrome coronario agudo tambin se pueden englobar las anginas
El paciente
inestables, como la de comienzo reciente (1 o 2 meses) (respuesta 4 correcta, respuesta 1 incorrecta) y la que, a pesar de
no tener elevacin de marcadores de necrosis o descenso del 57, s tiene datos de alto riesgo. En este sentido conviene
decir que la inversin simtrica y profunda de la onda T en precordiales (conocida como T de Wellens, que puede indicar
una lesin crtica en la arteria descendente anterior) se considera un criterio de riesgo, por lo que se maneja como un
sindrome coronario agudo de alto riesgo, con el tratamiento habitual y coronariografa en las primeras 48 horas. Nos
apoya la estrategia invasiva precoz el encontrar alteraciones segmentarias de la contractilidad por hibernacin miocrdica, expresado
en la pregunta como "hipocinesia ligera anteior", y que la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo est levemente deprimida
(que es probable que se recupere con la revascularizacin). Estas alteraciones electrocardiogrficas tambin se pueden presentar
en la hemorragia subaracnoidea y en la miocardiopata hipertrfica apica[ gue se descarta por la clnica y el ecocardiograma
normal (respuesta 3 incorrecta). La opcin 5 es el resumen del tratamiento de la hipercalcemia con riesgo vital (calcemia normal
8.5-10.5 mg/dl) (espuesta 5 incorrecta).
El ECG presentado muestra ritmo sinusal a 86 lpm. El PR es normal, el eje es normal (QRS positivo en I y aVF). El QT est prolongado (se mide donde es ms iargo), siendo de unos 440 msg en V3. No presenta signos de hipertrofia ni auricular ni ventricular. No
presenta ondas Q patolgicas y presenta inversin simtrica y profunda de las ondas T de Vl-V5. No presenta ascenso ni descensos
significativos del ST.
Casos clnicos
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual AMIR
26.Yarn de 60 aos que presenta hipertensin, dislipemia y diabetes con retinopatia secundaria y nefropata crnica (Cr. basa :=
2.0 mg/dl). El paciente tiene adems antecedentes de infarto agudo de miocardio anterior hace dos aos con disfuncin ventric- =
moderada (fraccion de eyeccin del 4OoA, en seguimiento en consultas de cardiologa. Sigue tratamiento actualmente con adiro '-.
mg/24h, enalapril 10mg/12h, bisoprolol 2.5 mg/24h, seguril 40 mg/12h, espironolacto na 25 mg/24 h e insulina NPH y cristal na se ; pauta de su endocrino. Acude a su revisin semesrral refiriendo que en los ltimos 4 meses ha empeorado su sintomatologia ::'
disnea de mnimos esfuerzos que limita sus actividades de la vida diaria, ortopnea y episodios diarios de disnea paroxstica noctL'-.
Se realiza el ECG adjunto. En el ecocardiograma de control se observa disfuncin ventricular severa con FE del 25-30%. Cual s='.
la actitud ms apropiada?:
1. El paciente debe ser derivado a una unidad especializada en insuficiencia cardiaca a fin de valorar el transplante cardiaco.
2. Hay que ajustar el tratamiento farmacolgico ya que en el momento actual no sigue una pauta ptima. Se debera suspende- .
tratamiento con b-bloqueantes ya que sufre disfuncin ventricular severa.
3. El paciente debe ser derivado a una unidad especializada en insuficiencia cardiaca a fin de valorar la implantacin de un rei -cronizador cardiaco.
4. Dado que el paciente se encuentra en fibrilacin auricular no estaria indicado plantearse la implantacin de un resincroniz::
cardiaco.
5. El paciente se encuentra en clase funcional ll con tratamiento ptimo por lo que no es necesario modificar el tratamiento
colgico. Se realizar revisin con nuevo ECO de control en 6 meses.
far-,-
,Respuesta correcta: 3
!,i paciente se
encuentra en insuftciencia cardiaca crnica, clase funcional lll de la NYHA (opcin 5 falsa) a pesar de tratamento ptir con b-bloqueantes, IECAS y diurticos (opcin 2 falsa). En el ECG observamos un ritmo sinusal (opcin 4 fatsa) con QRS ensanchac,nayar o igual a 0.12 sg.). En esta situacin podriamos plantearnos la opcin del transplante cardiaco, pero los antecedentes c.
D,abeles mellitus con lesin de rganos diana contraindican tal tratamiento (opcin 1 falsa). Por ello en esfa ocasin el tratamien:rs adecuado seria un resincronizador cardiaco. Recuerda que las indicaciones del mismo son los pacientes con insuficiencia cardiac
:r c/ase funcional lll-lV de la NYHA a pesar de tratamento farmacolgico adecuado, en rtmo sinusal, con QRS ancho en et ECG
"o candidatos a transplante cardiaco.
.
Casos clnicos

AMIR - Electrocardiografía PDF

Caricato da

Informazioni sul documento

Titolo originale

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

AMIR - Electrocardiografía PDF

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

;i

JAIME CAMPOS PAVN (2)

RODRIGO FERNANDEZ JIMENEZ (1)

ANDREA KALLMEYER MAYOR (1)

Hospital Universitario CInico San Carlos. Madrid

REALIZACIN E INTERPRETACN BASICA DE UN

Taquicardia de QRS estrecho regular.......,..

Pericarditis constrictiva ..,.

REALIZACIN E INTERPRETACIN BASICA

Un electrocardiograma (ECG) es una medida indirecta de la

3. Nodo aurculo-ventricular (NAV).

Durante a despolarizacin del miocito cardiaco, ia clula pasa

de tener un potencial de membrana negativo (-90 mV),

1. Nodo sinusal (NS).

positivo. La despolarizacin de muchas clulas cardiacas, da

- Onda P: representacin grfica de la despo arizacin auricular.

PR: ttempo de conducc n aurculo-ventrrcular.

5i el inicio del QRS es negativo, esa onda se llama onda

(o la onda negativa que precede a la onda

Todas las ondas positivas se llaman R. Sr observamos ms

de una onda R en un mismo complejo se denominarn

Figura 1. Secuencia de activacin elctrica normal y su representacin en el

- Punto J: punto de deflexin que marca el final del complejo

Realizacin e interpretacin bsica de un electrocardiograma

Figura 2. Esquema de complejos, intervalos y segmentos del ECG.

poco evidente, mejor identificable en V2, V3. Una onda U

con trastornos hidroelectrolticos como la hipopotasemia.

del ECG so los electrodos que detectan la

crear una seal positiva; mientras que si se aleja, sta

Las derivaciones de los miembros se obtienen mediante

a". ojo, marillo,

egro y verde, de derecha a

izquierda y de superior a inferior).

Figura 3. Derivaciones del ECG.

Las derivaciones de los miembros nos informan de lo que

Tabla 1. Electrodos para las derivaciones de los miembros.

que localiza desde qu zona "ve" cada derivacin de los

- ll, lll y aVF: cara infer or.

Realizacin e interpretacn bsica de un electrocardiograma

- Derivaciones posteriores, para valorar especficamente la

mm/sg, en el que 0,04 sg corresponden a 1 mm, y 1 mV de

automtica- para su correcta interpretacin.

tira de ECG y, siempre, hay que escribir sobre

la misma la fecha, hora en que se realiz y si el paciente

encontraba asintomtico o el sntoma concreto que aquejaba

Figura 4, Derivaciones de miembros (monopolares y bipolares).

Las derivaciones precordiales se colocan en la parte anterior del

cuarto espacio intercostal a la tzquierda del esternn.

Figura 6. Posicin de las derivaciones del

Figura 5. Derivaciones precordiales en un corte transversal del corazn

Existen, adems de estas derivaciones estndar, derivaciones

Derivaciones derechas, para valorar especftcamente

El modo correcto de interpretar un ECG se basa en seguir una

stemtica, de forma que ningn detalle se pase por alto. El

Realizacin e interpretacin bsica de un electrocardiograma

sucesiva de cada uno de estos elementos nos permitir ir enfo-

cando poco a poco la descripcin del ECG y su interpretacin

por minuto (latidos por minuto).

emite estmulos a una frecuencia entre 60-100 lpm. Una

constante entre todas las ondas iguales del ECG, es decir, la

- FC entre 60-100 lpm.

ll.ltl-aVF y negativas en aVR.

Realizacin e interpretacin bsica de un electrocardiograma