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FECHA DE INGRESO
: 13-04-2016
T: 36 C
FC: 105xmin
1. CABEZA:
CARA: a la inspeccin: simtrico, pmulos pronunciados; cabellos secos sin
presencia de canas.
OJOS: cejas pobladas, parpados normales, escleras blancas, pupilas
isocoricas fotoreactivas a la luz, movimientos oculares conservados.
OIDOS: simtricos con presencia de cerumen en conducto auditivo externo.
BOCA: labios simtricos, deshidratados con dentadura completa.
NARIZ: fosas nasales simtricas.
2. CUELLO: simtrico mvil sin presencia de heridas al momento de lateralizarla,
no doloroso a la palpacin.
3. TORAX: Cilndrico, mvil, simtrico, sin tiraje ni retracciones, movimientos
armnico superficiales.
4. ABDOMEN: blando globuloso, doloroso a la palpacin superficial y profunda,
ruidos hidroaereos presentes.
HEMATOLOGIA
EXAMENES
HEMOGLOBINA
HEMATOCRITO
LEUCOCITOS
SEGMENTADOS
LINFOCITOS
GLUCOSA
RESULTADOS
VALORES NORMALES
6,7mg %
12 -14 mg
18 %
42-52 %
4,400 /mm3
80%
20%
BIOQUIMICA (SANGRE)
123,4mg/dl
70-110 mg/dl
CREATININA
25.5mg %
0.6-1.4mg /dl
UREA
69.6 mg%
15 40 mg%
ACTUAL
: insuficiencia renal crnica, encefalopata urmica,
anemia severa, deshidratacin de II III grado.
I.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL :
I.10
DOMINIOS PRIORIZADOS
DOMINIO 11
Seguridad y proteccin
CLASE 1 : infeccin
II.
6,7mg %).
DIAGNOSTICO :
DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
Paciente refiere:
tengo la vejiga
llena de orina
Y no puedo
eliminar la orina,
a pesar de la
urgencia y tengo
dolor en la parte
inferior del
abdomen
PROBLEMA DX
NANDA
CAUSA R/C
Retencin
urinaria
R/C obstruccin
(va urinaria)
DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
PROBLEMA DX
NANDA
CAUSA R/C
Se observa a paciente
Fatiga
relacionado con:
ansiedad,
anemia, malestar
fsico
CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por:
ausencia de
diuresis y
distencin
vesical
CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por:
incapacidad para
mantener las
actividades
habituales,
cansancio
DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
Paciente refiere
dolor en la parte
inferior del
abdomen a la
palpacin
superficial y
profunda y se
observa con
sensacin de
malestar fsico y
debilidad
PROBLEMA DX
NANDA
CAUSA R/C
Dolor crnico
relacionado
con :incapacidad
fsica crnica
DATOS
SIGNIFICATIVO
S AGRUPADOS
PROBLEMA
DX NANDA
se observa a
paciente : presenta
Riesgo de
Cada
mareos ,sensacin de
agotamiento, y
debilidad en los MS y
MI (a causa de la
anemia
presentando
Hemoglobina
6,7mg %).
DATOS
SIGNIFICATIV
OS
AGRUPADOS
El paciente
presenta
enfermedad
crnica , y
presencia de
catter venoso
perifrico lado
izquierdo .
CAUSA
R/C
CARACTERIS
TICAS
M/P
EVIDENCIA
relacionado
con: anemia,
mareos
,alteracin de
equilibrio,
incontinencia
urinaria y
fatiga
PROBLE
MA DX
NANDA
Riesgo de
infeccin
CARACTERISTIC
AS
M/P EVIDENCIA
manifestado por
fatiga,
depresin
,informes
verbales de dolor
del paciente
CAUSA
R/C
R/C
enfermedad
crnica(IRC)
Procedimientos
invasivos, y va
perifrica.
CARACTERIS
TICAS
M/P
EVIDENCIA
III.
PLAN DE CUIDADOS :
DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A
Retencin
urinaria R/C
obstruccin
(va
urinaria)
manifestad
o
por:
ausencia de
diuresis
y
distencin
vesical
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
Que el
paciente
logre
eliminar la
diuresis(orin
a)
CUIDADOS DE LA
RETENCION URINARIA:
EL
SONDAJE
VESICAL: es una
promocionar
intimidad para la
eliminacin.
colocar sonda
vesical (sondaje
vesical).
registrar la
produccin
urinaria.
ayudar al
paciente en el
aseo a intervalos
regulares si
procede.
Realizar la
extraccin de la
orina residual
por sonda
vesical.
tcnica
que
consiste
en
la
introduccin
de
una sonda hasta
la vejiga a travs
del meato uretral,
con el fin de
establecer una va
de
drenaje,
temporal,
permanente
o
intermitente,
desde la vejiga al
exterior.
Las
indicaciones son:
el
control
cuantitativo de la
diuresis,
en
pacientes
con
retencin urinaria.
CUIDADOS DE LA
INCONTINENCIA
URINARIA:
Limpiar la zona
drmica genital a
intervalos
regulares.
Limitar
la
de
ingestin
productos
irritantes para la
vejiga.
Obtener muestra
de orina para
REGISTROS DE
ENFERMERIA
Es
la
documentacin
escrita completa,
exacta
de
los
acontecimientos,
las necesidades,
asistencias
al
paciente y los
resultados de las
RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente
elimina la
diuresis
(orina) por
medio de
una sonda
vesical
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
Fatiga
relacionado
con: ansiedad,
anemia,
malestar fsico;
manifestado
por:
incapacidad
para mantener
las actividades
habituales,
cansancio.
Que el
paciente
expresar
una
disminucin
o
desaparici
n de la
sensacin
de
agotamient
o
CONTROL DE ENERGA
1.
Determinar
las
limitaciones fsicas del
paciente.
2.
Determinar
la
percepcin de la causa de
fatiga por parte del
paciente/ familiar directo.
3. Determinar las causa
de fatiga (tratamientos,
dolor y medicamentos).
4. Favorecer la expresin
verbal
de
los
sentimientos acerca de
las limitaciones.
5. Observar al paciente
por si aparecen indicios
de exceso de fatiga fsica
y emocional.
FUNDAMEN
TO
1. Darle a
conocer sus
limitaciones
lo que puede
realizar y lo
que no de
acuerdo a su
salud.
2.Ayudar a
contrarrestar
la fatiga
RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente
refiere haber
desaparecido
la sensacin
de
agotamiento
DIAGNOSTI
CO DE
ENFERMERI
A
Dolor crnico
relacionado
con
OBJETIVO
Disminuir la
intensidad
de del dolor
INTERVENCIONES
MANEJO DEL
DOLOR:
Realizar la
FUNDAMENTO
VALORACIN
DE
DOLOR:
Es
un
mtodo
RESULTAD
OS
ESPERADO
S
Paciente
refiere que
la
:incapacidad
fsica
crnica;
manifestado
por fatiga,
depresin
,informes
verbales de
dolor del
paciente
Frecuencia
Utilizar medidas de
cardaca.
control de dolor
Tensin de oxgeno
antes de que el
arterial.
dolor sea severo.
Liberacin
hormonal.
Monitorizar el grado
de satisfaccin del
Registro continuo del
paciente con el
nivel de dolor:
control del dolor a
intensidad y otros
intervalos
sntomas o factores
especificados.
que
Lo
modifican
o
ADMINISTRACION exacerban.
DE ANALGESICOS:
Despierto
en
Comprobarlas las
actividad.
rdenes mdicas en Patrn de sueo.
cuanto al
Uso de analgsicos.
medicamento dosis
y frecuencia del
analgsico
prescrito.
Determinar la
ubicacin,
caractersticas,
calidad y gravedad
del dolor antes de
administrar al
paciente.
Control de signos
intensidad
de dolor ha
disminuido
OBJETIVOS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
Lograr que
el paciente
no sufra
riesgos
innecesario
s de cadas,
durante su
hospitalizaci
n.
PREVENCION DE
CAIDAS:
Identificar
conductas y
factores que
afectan al riesgo de
cadas.
Consiste en ayudar
al
paciente
a
cambiar
de
posicin,
levantarse
o
acostarse en la
cama, as como a
deambular
y
cambiar
a
otro
medio.
Proporcionar
dispositivos de
ayuda para
conseguir una
deambulacin
estable.
Utilizar barandillas
laterales de
longitud y altura
adecuadas para
evitar cadas de
cama si es
necesario.
CAMBIOS DE
POSICION:
Realizar un registro
preciso de ingesta y
eliminacin.
Explicarle al
paciente que se le
va a cambiar de
posicin.
EL
SONDAJE
VESICAL: es una
tcnica
que
consiste
en
la
introduccin
de
una sonda hasta la
vejiga a travs del
meato uretral, con
el fin de establecer
una va de drenaje,
temporal,
permanente
o
intermitente, desde
la vejiga al exterior.
Las
indicaciones
son:
el
control
cuantitativo de la
diuresis,
en
pacientes
con
retencin urinaria.
RESULTADO
S
ESPERADO
S
Paciente no
sufre cadas
durante su
hospitalizaci
n
DIAGNOST
ICO
DE
ENFERMER
IA
Riesgo de
infeccin
R/C
enfermedad
crnica(IRC)
Procedimiento
s invasivos, y
va perifrica.
El estudio de la
ingesta
y
las
prdidas totales es
un
parmetro
importante a la
hora de valorar la
existencia
de
exceso o dficit de
lquidos.
RESULTA
DOS
ESPERAD
OS
OBJETIV
OS
INTERVENCIONES
FUNDAMENTO
Paciente
no
presenta
ra
infeccin
durante
su
estada
en
el
servicio
Realizar lavado de
manos
antes
y
despus de cada
actividad
de
los
cuidados
de
pacientes.
El lavado de manos Es la
tcnica ms efectiva para
prevenir la transferencia de
microorganismos entre el
personal de enfermera, el
paciente dentro del hospital
o centro de atencin de la
salud.
Bioseguridad
doctrina
es
una
Paciente
no
presenta
riesgo de
infeccin
ya que el reconocimiento
temprano
de
la
extravasacin
es
fundamental para limitar la
cantidad de fluido que se
extiende
por
el
tejido
subcutneo
y
el
dao
potencial
que
puede
producir en los tejidos
Registro
de
procedimientos
invasivos que lleve
el paciente
y la
fecha insercin a
diario. Va perifrica
n,localizacin,
fecha de insercin,
Realizar curaciones
de vas perifricas,
Asegurar y proteger
todas las conexiones
de las zonas de
insercin del catter
REGISTROS
DE
ENFERMERIA
Es la documentacin escrita
completa, exacta de los
acontecimientos,
las
necesidades, asistencias al
paciente y los resultados de
las
actuaciones
de
enfermera. Sirven como
base legal para comprobar
que
la
asistencia
de
enfermera sea realizada
segn las normas aceptadas
para la prctica profesional.
Fisiopatologa
La insuficiencia renal es un padecimiento en el que los riones no eliminan los desechos
metablicos ni desempean sus funciones sustantivas. Por lo tanto, las sustancias que deban