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de abril de 20L6

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lnconsirtancia{r}

srecntrdall

TRABA}ADOR-NO-AF ITIABO

Accln a segllr

favor aclarar
afiliacin en
nue$tros puntos de
senirios o enviar
copla de la afiliacin
va mail

a la informacin de los aportes realizadas a avia alud EPS a continuacin os permitimos

relacionar las inconsistencias presentadas para su respectiva aclaracin:
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Una vs acfarada la situacin presentada, le invitamos a efectuar su correccin; para lo cual ponernos a
disposicin el coneo elctrnco LtMA-Y-&Af"#ggq&ufgryIensqpRtp$.S*,l}, donde con Eusto
responderernos sus nquietudes y recibiremos los soportes correspndientes.
i ya efectu las correceiones, por fsvor haga caso omiso de esta comunicacin.

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76 Firm rlal cotizente v documento de

identdad

0eai6lo 1485, a 14 numera 14. "Las peenas 6n nuvos Mtaros 0e faalo 0

vnculacn labol debern escoger al moento de s vinculaci a Entdad
Pomoloa de Salud a acual slar a,il ados Si pasado esteimino no ellgiele ol
emp eado es@!e e s! obro r El dad Pomoloa de Salud y pr@ador a
alliado, Esh siilaci so cosiderd vlla por un peilodo detos (3) eses que
podr prclongarso hasla u (1) ao si el tabajador no maifista e esle pe.iodo

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or dcsln'E mnsecuecia cuando el empleado no eliia a EPS l mome.to d

su vincul& n labal, ol emreado. ma. mr l 6n l capo corespondint.

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77. Firma del empleador por Decreto '1485

78. Firma y sello del empleador

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Razn'sodial de Ia EP.S a la cual deaa trasladarse

Razn social de la EPS d la cual se retlra o en la que est afildo

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Registro de novedad

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Documento de dentidad

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Departamento

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Nombre

Segundo apellido s de casada

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No. Beneficiaros
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ldentificacin de los beneficiarios ntegrantes del grupo familiar

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lll. Regitro e ncidades

Tipo de novedad

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Retiro de beneficiario

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Sexo

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Causas retro:

Causas inclusin:

Nacimiento

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Adopcin

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Muerte

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Afiliacin Reg. Contributivo

otra

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Telfono
Area donde vive

Barrio o vereda

Municipio

urbana

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Resguardo indgena

Casero

Corregimiento

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Nueva direccin resdenca

Municipio al que se cambia de resdenoa

Departamento

RC

I-_l

Especifcar otra (Causa inclusin o retiro)

Declaracn Jurada
Como titular de la informacin contenda en este formato y los dems anexos que lo acompaen, manifiesto que autorizo y que he sido informado por Savia Salud Eps a travs
de su operador Comfama que en cumplimiento del art. 14Dec. 1377 de 2013 rglamentario de la L1581iI2, los datos enlregados sern utilizados exclusivamente para los.fnes
polticas
ioo"oe A ieliOn o aguramierito, se darn a stos el tratamento por mdio de los mecanismos dspuestos para hcer valer mis derechos de acuerdo con las
Jiratamenio O ta informaci-n. A travs de la lnea 018000941313, pudo comunicarme con el rea encargada del manejo de los datos personales, podr hacer uso de los
umolimiento de obliqacjones contradas como afiliadb; eficiencia bn

la

com-unicacin relacionada con os servicos y facildad de acceso general a la nformacn de estos;

ilrocesamiento y trasfrencia de informacin a cenlrales de riesgo.

NOTA:

SiesunmenordeedadfrmaelRepresentantelegalocabeza J*:

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Firrha y nmero dobumento de identificacin del birleficiario cabeza de ramilia

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V. lnlormacin para ser diligenciada,por la EPS

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uso exclusivo de la EPS- Para regsto de novedades

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Para registro de traslad(
Solicitud de informacin

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Valida

Fecha de carnetizacin

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los beneficarios trasladados de la nueva EPS a la anterior

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