Nombre y Apellidos:____________________________________________________________ Edad: ___________ N 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
SITUACION QUE ME DESCRIBE
Nunca o casi nunca
Estoy ms nervioso (a) e intranquilo (a) que de
costumbre. Me siento con temor sin motivo. Me altero o asusto con facilidad Me siento como si fuera a reventar y partirme en pedazos. Siento que todo est bien y que nada malo puede sucederme. Me tiemblan las manos y las piernas. Sufro de dolores de la cabeza, cuello o cintura. Me siento dbil y me canso fcilmente. Me siento tranquilo (a) y puedo permanecer en calma fcilmente. Puedo sentir que me late muy rpido el corazn. Sufro de mareos. Sufro de desmayos o siento que me voy a desmayar. Puedo respirar fcilmente. Se me adormecen u hormiguean los dedos de las manos y pies. Sufro de dolores estomacales o indigestin. Orino con mucha frecuencia. Generalmente mis manos estn secas y calientes. La cara se me pone colorada y caliente. Me quedo dormido con facilidad y descanso bien durante la noche. Tengo pesadillas. TOTAL DE PUNTOS Equivalencia Clnica Dentro de los lmites de normalidad Ansiedad mnima o ligera Ansiedad moderada Ansiedad severa