Fecha de emisin: 27/02/2014

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FORMATO PERMISO DE TRABAJO SEGURO

Coordinacin de Seguridad e
Higiene

ALTURAS, SOLDADURAS, MAQ. Y EQUIPO, CONFINADOS,

AGROQUIMICOS.

I.LUGAR DEL TRABAJO

Se autoriza a:__________________________________________________________________________________________
En la BODEGA:____________________________________rea:__________________________________________________
En el equipo:__________________________________________________________________________________________
Fecha:________________________________ Hora inicial: __________________Hora final: ____________________________
II.ACTIVIDAD A REALIZAR:
( ) Soldadura autgena / elctrica
( ) Desarmar y armar equipo
maquina
( ) Aflojar y/o desmontar y colocar
tornillos.
( ) Limpieza/Reposicin de Filtros.
( ) Limpieza de Equipo/Valvulas.

( x ) Trabajos en Altura
( )Cambio de nuevas
refacciones
( ) Fontanera
( ) Cincelar
( ) Trabajos en lneas
presurizadas

( ) Limpieza de equipos utilizando

trapo
( ) Pintura en general
( ) Instalar/reponer lneas elctricas
( ) Albailera

) Calentar con soplete

(
(
(

) Colocar o retirar vidrio

) Cambiar lmparas
) Toma de muestra anormal

( ) Uso de productos
Agroqumicos.
( ) Cortar Calentar con
soplete/segueta
( ) Esmerilar
( ) UsoHerramienta/Electr. En
produccion
( ) Trabajos en Espacios
Confinados
( ) Limpieza de equipos riesgosos
( ) Trabajos en Alarmas y/o
Telefonos
( x ) Otra: trabajos mecanicos
( ) Otra:___________________

III. OBJETIVO
Objetivo del trabajo: realizar una reparacin de algn componente mecnico
_________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
IV. EVALUACION DE RIESGOS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD; REALICE LA EVALUACION AL REVERSO DE ESTA
HOJA

Equipo de proteccin adicional al EPP: ( x )Arns ( )Careta ( )Peto ( x )Guantes ( x )Gafas (

Mangas ( )Mascara
(x )Otro: casco, tapones auditivos
MEDIDAS DE SEGURIDAD EN
LA ZONA DE TRABAJO
1.- Equipo fuera de
operacin
2.- Equipo limpio
3.- Colocar biombo de
proteccin
4.- Delimitar zona de trabajo
con riesgo

RESPONSABLE
AMSA CONTRATISTA

( x )

( x )

MEDIDAS DE SEGURIDAD
EN LA ZONA DE TRABAJO
8.- Ventilacion forzada
9.- Cubrir equipos
expuestos
10.- Supervisin constante
11.-Tapar orificios o rejillas
para evitar la entrada de
chispas
12.- Humedecer el lugar

RESPONSABLE
CONTRATISTA
)
(
)

AMSA

(
(

( x )

)
)
)

5.- Retirar material

(
)
(
)
(
)
(
)
inflamable a ms de 10 m
6.- Colocar letreros
( x)
(
)
13.- Otros:_______________
(
)
(
)
advirtiendo riesgo
7.- Extintor a la mano
(
)
(
)
14.- Bloqueo de Equipos
( x)
(
)
Especifique las medidas de seguridad de acuerdo a la evaluacin de riesgos en el reverso de esta hoja
:
_________________________________________________________________________________________________________Uso
adecuado de equipo de proteccion personal y letreros de aviso de bloqueo de equipo
________________________________________________________________________________________________________
NOTA: En caso de no cumplir los requisitos especificados, las lneas de mando del lugar afectado
por la reparacin deben suspender o anular el trabajo. Lo mismo har el Coord. de Seguridad e

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AGROQUIMICOS.

Higiene, quien reportar a la Administracin correspondiente las anomalas encontradas. Cuando el

Coordinador de Seguridad e Higiene no se encuentre, autorizara el encargado o jefe de rea.
V. AUTORIZACION (nombre y firma)
Area que solicita:

A realizar por:

Seguridad e Higiene

Estas actividades no requieren ser autorizados ni liberados por el rea de Seguridad e Higiene
Industrial.
Este documento deber ser resguardado por el responsable de trabajo hasta la liberacin del mismo.
Al finalizar deber ser entregado al supervisor de mantenimiento.
VI. LIBERACIN DEL PERMISO
Jefe de Mantenimiento Gte. de Planta o de
Personal de Produccin (Solo en caso de limpiezas internas)
Prod
Limpieza Superficial
( )SI
( )NO
FIRMA DE LIBERACION

EVALUACIN DE RIESGOS
Antes de realizar una actividad evala el riesgo al que estars expuesto utilizando esta tabla para poder
determinar el nivel de riesgo y las medidas de control de prevencin.
I.Describe la actividad, pasos rea de riesgo donde trabajars:
_Se colocara el letero de bloqueo del equipo , se colocar escalera, se fija la escalera con reata, se retira la
guarda y se corrige el problema posteriormente se coloca la guarda, se baja la persona, se quita la reata, se
retira a escalera y el letrero de bloqueo del equipo.
_________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
II.Redacta los posibles peligros que existan en las actividades en el rea donde trabajaras.
Puedes determinarlos preguntndote cuales son las energias peligrosas? Que pasara si algo sale
mal? Cuales son las condiciones inseguras?
Cada libre, caida y atoron de una extremidad en la escalera, cada de un elemento y dao a un tercero, golpes
multiples, fractura perdida de vida, encendido de maquinaria por falta de letreros, golpe a la escalera con
montacargas.
III.Escribe cuales podran ser las lesiones o daos que podrian provocar los peligros identificados:
Golpe, fractura, perdida de vida, dislocacin de extremidades, herida expuesta.
IV. El resultado de los posibles daos accidentes deber ser calificado con la siguiente tabla
multiplicando el valor de la .severidad por la probabilidad
Severidad
Lesin insignificante o casi
inexistente
Menor (lesin de primeros
auxilios)
Moderada (ausencia temporal

Valor
1

Probabilidad de Ocurrencia
Rara (Difcil que se llegue a
presentar, se desconoce)

Valor
1

Poco probable

Posible

=_10_

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AGROQUIMICOS.

del trabajador)
Lesin Mayor (Discapacidad
permanente)

Fatal (causa la muerte)

Probable

Real (Se ha presentado alguna

vez en la planta)

IV. Una vez identificado el resultado de riesgo identifique en la siguiente tabla el nivel de riesgo al
que se expone y tome .las medidas de prevencin anotndolas en la seccin IV, Evaluacin de
Riesgos y Medidas de Seguridad

o
o
o

Calificacin

Nivel de Riesgo

Actividades a realizar

0-6

Aceptable
(Medio)

Continuar con la Tarea, sin la necesidad

de controles adicionales. Utilizando los
existentes.
...

7-15.

Aceptable
(Medio)

Establecer nuevos controles para bajar o

mantener el nivel de riesgo resultante.

16-25

NO
ACEPTABLE

Se deben establecer Controles

Operacionales en procedimientos y
mantener una estricta vigilancia.