Evaluacin de las Disartrias.

1.1 Proceso de evaluacin y diagnstico.

La evaluacin nos permite elaborar una descripcin detallada del problema,
determinar su nivel de severidad y establecer un diagnstico clnico.
En primer lugar se debe recopilar toda la informacin relevante en relacin con
las caractersticas del origen y evolucin del problema elaborndose una
historia clnica a partir de la recepcin de los informes solicitados a la familia.
Se debe proponer una entrevista tanto con la familia como con el propio
paciente, con objeto de llevar a cabo una primera exploracin general. Se hace
por un lado una valoracin fsica, una evaluacin de los pares craneales, de las
funciones cognitivas, de las capacidades funcionales en actividades de la vida
diaria, de la deglucin, del lenguaje y del estado psiquitrico del paciente,
mediante entrevistas semiestructuradas.
El grupo de valoracin (mdico rehabilitador, neuropsiclogo y el psiquiatra)
deben decidir si el paciente es susceptible de recibir rehabilitacin y que
programas son ms adecuados para el caso.
En el rea logopdica, el logopeda debe analizar con detenimiento todos los
informes aportados por la familia y la exploracin llevada a cabo durante la
entrevista, que se encuentra dentro de la historia clnica del paciente. Tendr
as datos suficientes para determinar qu aspectos estn alterados y para
elegir las pruebas diagnsticas ms significativas para el caso.
Durante las primeras sesiones es interesante hablar con el cuidador principal y
explicarle en qu va a consistir el proceso de evaluacin y diagnstico y
proporcionarle un cuestionario de independencia funcional comunicativa y un
registro de hbitos personales y familiares antes y despus del accidente, para
que los vaya completando.
En las alteraciones del Habla, se explorara de forma directa los aspectos
neurofisiolgicos, perceptivos y acsticos. Luego se estima la severidad y la
inteligibilidad que sirve para establecer el pronstico y orientar el manejo
teraputico del paciente.
Se prosigue con la delimitacin del diagnstico mediante un proceso de
diagnstico diferencial en el que se proponen distintas posibilidades
diagnosticas que se van descartando a medida que se estudian los datos hasta
alcanzar un diagnstico especifico.
El logopeda debe tener en cuenta el modelo conceptual de salud propuesto en
su CLASIFICACION INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO,
DE LA

DISCAPACIDAD Y DE LA SALUD.(CIF-2001) por la organizacin Mundial de la

Salud (OMS)
Segn la OMS, las deficiencias son anomalas o prdidas de estructurasrganos o funciones fisiolgicas; las limitaciones en la actividad son las
dificultades que una persona puede encontrar al realizar una actividad; y las
restricciones en la participacin son los problemas que experimenta al
involucrarse en situaciones vitales.
La discapacidad provocada por una disartria puede entenderse:
-

Entre las deficiencias estructurales-orgnicas se incluyen alteraciones de

la articulacin, fonacin, respiracin y resonancia provocadas por
parlisis, espasticidad, hipotona, temblores, restricciones en el recorrido
muscular del movimiento, movimientos descoordinados, etc. de la
musculatura que est aplicada en el habla.
Las deficiencias fisiolgicas recogen todas aquellas alteraciones
relacionadas con la tasa del habla, la inteligibilidad o la prosodia.
Las limitaciones en la actividad se entienden como una reduccin de las
habilidades comunicativas dentro de un contexto fsico o social.
Las restricciones en la participacin que pueden experimentar en la
participacin que pueden experimentar son todas aquellas barreras
fsicas o actitudinales, las polticas sociales y los servicios de la
comunidad que impiden su desarrollo normal en situaciones educativas,
sociales y laborales.

La Exploraciones neurofisiolgicas, perceptivas, acsticas y la estimacin

del grado de inteligibilidad y severidad informan de las posibles deficiencias
estructurales y funcionales.

1.2 Historia Clnica:

Comienza con el anlisis de los informes aportados por la familia y la entrevista
inicial. El objetivo primordial de ambas es orientar hacia la pertinencia de
exploraciones clnicas ms precisas y proponer hiptesis diagnsticas.
El logopeda debe estar atento a determinados datos proporcionados por el
mdico rehabilitador. Estos le ayudaran como signos confirmatorios de las
alteraciones relacionadas con el habla (presencia de reflejos patolgicos,
alteraciones del tono, recorrido muscular del movimiento, fuerza, etc.) y le
indicaran la presencia de funciones patolgicas a otros niveles que pueden
condicionar significativamente su exploracin clnica (trastornos atencionales,
problemas de memoria, planificacin, reducida velocidad de procesamiento,
etc.). Estas alteraciones cognitivas asociadas con aspectos como el pronstico
mdico, el grado de restricciones en las actividades y el nivel motivacional del

paciente sern determinantes para decidir si es conveniente iniciar o no una

terapia logopdica dirigida a los trastornos motores del habla. El logopeda
debe conocer tambin las impresiones que tiene la persona con disartria en
cuanto a la cualidad de la voz y la relevancia de esta alteracin para ella en
relacin con los dems trastornos que puede presentar.
1.3 Exploracin clnica. Rasgos generales.
Esta exploracin clnica de los mecanismos del habla incluye varios niveles de
anlisis: Neurofisiolgicos, Perceptivos y Acsticos.

1.4 Examen Neurofisiolgico

Permitir establecer el grado de integridad de los pares craneales que
controlan los mecanismos implicados en la produccin verbal.
Recabar informacin de: Comportamiento en reposo, durante la postura
sostenida y en movimiento. Por medio de esto se conocer la estabilidad, la
fuerza, el recorrido muscular, la coordinacin, la simetra, la precisin de los
movimientos y el tono muscular y permitir determinar la contribucin de cada
mecanismo del habla al problema global del paciente con disartria.
Exploracin del V Par: Trigmino: debe incluir la evaluacin del funcionamiento
de los musculos pterigoideos, los maseteros y los temporales. Se tiene que
registrar la capacidad, el recorrido muscular, la velocidad, la simetra, la
coordinacin, la fuerza de los movimientos y la presencia o no de movimientos
patolgicos como temblores, etc.
La accin de cierre del musculo maseteros, temporal y pterigoideo medio
puede valorarse explorando el masetero mediante palpaciones. Se colocan los
dedos a 2 cm por encima y por delante del ngulo de la mandbula. Se le pide
al paciente que muerda fuerte y afloje varias veces.
Para valorar la fuerza de contraccin se le pedir que apriete fuerte mientras el
clnico intenta abrir su mandbula apretando con una mano apoyada sobre la
frente para evitar la participacin de los msculos extensores de la cabeza.
La accin de apertura y desplazamiento anterior y lateral de los pterigoideos
laterales pueden explorarse pidiendo al paciente que desplace su mandbula
hacia la derecha para valorar el estado del pterigoideo izquierdo y a la inversa.
Para valorar la capacidad para coordinar el desplazamiento mandibular se
calcula la tasa de movimientos alternantes. Se le pide al paciente que abra y
cierre su boca tan rpidamente como le sea posible. Deben registrarse la
velocidad, la regularidad y la presencia de movimientos que las alteran.

La exploracin del VII par: Facial: supone valorar el estado de la musculatura

implicada en la mmica de la cara en reposo, movimiento y posturas
sostenidas.
En movimiento: debe observarse la simetra, el recorrido muscular y la
velocidad de las contracciones del orbicular de los ojos, del corrugador, del
vientre anterior del musculo occipito-frontal, del musculo depresor del septo
nasal, orbicular de la boca, mentoniano, platisma del cuello, risorio y
buscinador.
Las acciones solicitadas al paciente para valorarlas son: Cerrar Fuerte los ojos,
fruncir el entrecejo, elevar las cejas, descender el labio superior, cerrar
fuertemente los labios para dar un beso, tirar hacia abajo las comisuras
labiales como si fuera a llorar y sonrer abiertamente.
La coordinacin se explora introduciendo un bloque en la boca del paciente
para que ste lo sujete mientras repite lo ms rpido posible la slaba PA
durante 10 segundos. Se repite 3 veces para calcular la tasa de movimiento
alternos cuyo valor de normalidad se estima entre 5 y 7 repeticiones por
segundo.

Exploracin del IX par: Glosofarngeo y X par: Vago: Se centra en el

funcionamiento del velo del paladar, la faringe y la laringe. Se estudia la
simetra, el recorrido muscular, la velocidad y la fuerza de los movimientos.
Para determinar la integridad del velo del paladar se procede a observar la
simetra del arco del paladar. Se realiza el TEST DE ANCLAJE LINGUAL
MODIFICADO tomando con una gasa la lengua del paciente y sostenindola
afuera de la cavidad bucal, se le pide que retenga aire dentro de la boca
evitando que compense la posible inactividad del velo con el movimiento del
dorso lingual.
Se observar si lo eleva o no al pronunciar una A sostenida y alternante,
registrando el recorrido muscular y la simetra del movimiento del arco
palatino, as como la presencia de fluctuaciones en el sonido emitido al
pronunciar UNA I (i) mientras el clnico le tapa y destapa las narinas con los
dedos ndice y pulgar. Por ltimo ha de explorarse la aparicin o no del reflejo
nauseoso.
Para la exploracin de las estructuras larngeas y su anlisis dinmico se
solicita una interconsulta al ORL, quien informar de:
-

El estado de la onda mucosa.

El estado del cierre gltico.
La simetra de los pliegues vocales y de sus movimientos.

Su periodicidad.
Su amplitud.
La frecuencia fundamental de la emisin vocal.

El logopeda realizar el anlisis subjetivo de la fuerza gltica y del control de

los msculos larngeos mediante la realizacin de un golpe gltico fuerte u la
produccin de una emisin vocal alternante y de un glissando.

Exploracin del par XI accesorio: supone el estudio del msculo

esternocleidomastoideo y de la parte rostral del msculo trapecio. Se valora la
simetra y el recorrido muscular del movimiento pidindole al paciente que rote
la cabeza a ambos lados y que la incline sobre sus hombros.
Para valorar la fuerza de la contraccin muscular se le solicitar que rote la
cabeza hacia un lado mientras se realiza contra-resistencia con una mano en la
mejilla hacia donde rota la cabeza y con la otra se la abraza por el hombro
contrario. Se pide que empuje su cabeza hacia adelante contra resistencia
colocando una mano sobre la frente del paciente y la otra sobre la C7. Y por
ltimo con ambas manos sobre los hombros pedirle que los eleve contra
resistencia.

Exploracin del par craneal XII: Hipogloso: supone el estudio de la integridad

lingual. Deben observarse:
-

La presencia de atrofia muscular por denervacin.

La aparicin de fasciculaciones por contraccin involuntaria de los
fascculos musculares.
Las desviaciones en el desplazamiento antero-posterior y lateral de la
lengua.
Las alteraciones en la coordinacin.

Se estudiar la lengua en reposo (presencia o no de atrofia muscular), tras

realizar movimientos (presencia o no de fasciculaciones), mientras se realizan
movimientos de proyeccin y diduccin, tomando como referencia la linealidad
del rafe medio de la lengua con la lnea media de los incisivos superiores, y en
tareas de coordinacin.
Estas ltimas permiten determinar la tasa de movimientos alternantes a partir
de la ejecucin del paciente en las tareas de repeticin rpida de las slabas TA
y KA, separadamente durante unos diez segundos mientras sujeta con sus
dientes un bloque. La norma se estima entre 5 y 7 repeticiones por segundo
siendo menos la velocidad para la slaba KA.

Funcin respiratoria: debe realizarse una exploracin fsica e instrumental para

valorar la integridad de la va area en relacin con la emisin fonatoria.
En la exploracin fsica se debe registrar la frecuencia respiratoria (valores por
encima de 15-20 ciclos por minuto son indicativos de fatiga muscular).
Observar el recorrido muscular del desplazamiento y la presencia o no de
movimientos descoordinados de la parte superior de la caja torcica y de la
pared abdominal.
Ha de solicitarse una interconsulta con el neumlogo. Este llevar a cabo una
espirometra bsica y un estudio de las presiones estticas mximas. En la
espirometra se mide la capacidad vital (VC), la capacidad vital forzada (FVC),
el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), el ndice FEV1/FVC
y las presiones mximas estticas, inspiratorias e espiratorias.
Una medida de funcionamiento aerodinmico relevante para caracterizar la
coordinacin fisiolgica entre la funcin respiratoria y la funcin larngea es el
tiempo mximo de fonacin (TMF), el tiempo mximo que una persona es
capaz de mantener una fonacin vocal confortable. Se pide al paciente,
estando este en una posicin lo ms recta posible, que realice una inspiracin
profunda y emita una A durante tanto tiempo como sea posible en un tono e
intensidad confortable; se repite 3 veces y se registran los segundos que dura
la fonacin sostenida.
Otro ndice que relaciona la funcin respiratoria con la fonatoria es el COCIENTE
FONORESPIRATORIO. Para calcularlo, el procedimiento consiste en solicitar al
paciente que inspire profundamente y emita una S de forma relajada el mayor
tiempo posible. Es recomendable repetir la prueba tres veces y tomar el valor
mayor. Se mide con el cronmetro los segundos que es capaz de mantener
esta emisin (tiempo mximo espiratorio: TME). Para calcular el ndice cociente
fonorespiratorio se debe tomar el TME y dividirlo entre el TMF, la relacin entre
ambos valores normalmente es de 1, por encima de 1.4 se considera
patolgico y resultantes de un defecto en la eficiencia gltica.
Por ltimo han de examinarse los reflejos orales:
-

Reflejos nauseosos: se estimula aplicando una leve presin con un

depresor lingual sobre la pared posterior de la faringe. Es clnicamente
significativo si se produce una elevacin y retraccin del velo del
paladar y una contraccin de la pared farngea de forma asimtrica.
Reflejo de mordida: es un reflejo de extensin.
Reflejo de succin: aparece al frotar levemente con un depresor lingual
sobre el labio superior, en direccin distal-proximal. La propulsin de los
labios ante el estmulo es significativo.
Reflejo de hociqueo: se estimula mediante una leve percusin sobre el
dedo del clnico situado encima del labio superior bajo la nariz. La

elevacin del labio inferior acompaado del descenso de las comisuras

labiales se considera significativo.
1.5 Exploracin perceptiva.
Su principal aplicacin es la deteccin de los rasgos perceptivos alterados que
permiten establecer un diagnstico diferencial entre los subtipos de disartrias.
Los estmulos que emplean son: vocalizaciones, palabras, lecturas de pequeos
textos que incluyan los aspectos fonticos representativos de la lengua en
cuestin y conversaciones.
Tiene un carcter subjetivo ya que est basada en la percepcin auditiva y
visual del logopeda. De ah la importancia de realizar una grabacin de la
exploracin en audio o video.
Como norma general, se utilizan escalas de puntuaciones numricas para
determinar la severidad de la afeccin en aspectos como la articulacin, la
prosodia, el tono de la voz, la intensidad, la respiracin, la cualidad vocal y la
resonancia.
1.6 Evaluacin acstica.
La exploracin acstica de la funcin vocal permite ofrecer una visin de
conjunto al establecer correspondencia entre los hallazgos neurofisiolgicos y
los perceptivos.
Los mtodos acsticos aportan valores objetivos sobre los aspectos evaluados,
ayudan a establecer con mayor decisin los objetivos de la rehabilitacin,
complementan la informacin obtenidas en otras exploraciones y permiten
controlar los progresos y la eficacia de las intervenciones logopdicas.
La fiabilidad y validez de las medidas acsticas dependen de factores que
influyen en el registro de las muestras de habla y su manejo, entre ellos la
seleccin y colocacin del micrfono, la amplitud de la ventana de anlisis, el
ruido del contexto, los programas de anlisis acstico, la hora del da en que se
toma la muestra, etc. Por lo tanto este procedimiento debe llevarse a cabo con
el mayor rigor posible, observando todas las medidas para evitar degradar la
muestra del habla.
(ACA HABLA DE EL LABORATORIO DE VOZ, ESO NO LO RESUM PORQUE DIJO
QUE NO LO TOMABA)
1.6.1 Anlisis acstico de la fonacin.
Se exploran los parmetros relacionados con el funcionamiento larngeo, con la
fonacin y la cualidad vocal.

Para analizar la fonacin se le pide al paciente que produzca una A de forma

sostenida durante 3 segundos. Repetir el procedimiento 3 veces y realizar un
promedio de las medidas. Con esta muestra se estudian la FRECUENCIA
FUNDAMENTAL (Fo), su media y su desviacin estndar (STD) aplicado a un
filtro de banda estrecha.
Una media de 120 hz. Para los hombres y 200hz. Para las mujeres y un rango
de frecuencia fundamental normal comprendido entre 83-153 hz. Para los
hombres y 158-274 hz. Para las mujeres.
A partir de la fonacin sostenida se pueden estudiar las perturbaciones de la
frecuencia fundamental, que son variaciones de la duracin de os ciclos
contiguos y la razn ruido/armnicos (NHR) que es la relacin entre la energa
acstica peridica de los armnicos de la vocal y la energa aleatoria del ruido
producido por alteraciones de control neuromuscular, lesiones en el ligamento
bucal u otras.
Se estima el RANGO VOCAL, que es el intervalo comprendido entre la mxima
frecuencia de vibracin y la mnima que el paciente es capaz de hacer. El
procedimiento que se emplea es la realizacin de un GLISSANDO, que consiste
en pedir al paciente que diga la palabra [kasa] y t prolongue la ltima vocal A.
a partir de ah debe ir ascendiendo en la escala vocal manteniendo cada tono
durante unos 2 a 3 segundos. Repetir 3 veces y registrar el valor Fo ms
extremo. Despus volver a hacer lo mismo pero descender lo mximo posible y
anotar el valor de la Fo.
El rango vocal normal en tonos es de 2 octavas. Para los hombres se considera
normal el rango vocal comprendido entre 85-440 hz. Y para la mujer entre 140880 hz.
En la valoracin de la intensidad de la voz se emplea de nuevo la vocal
producida anteriormente y se calcula la intensidad media empleando el
programa de anlisis acstico o con un sonmetro.
El rango dinmico, entendido como el intervalo comprendido entre la mxima y
la mnima intensidad que el paciente es capaz de hacer en una frecuencia
fundamental estable. El rango dinmico normal estimado para los hombres es
de 55 dB, y para la mujer es de 50 dB mientras que las intensidades mximas y
mnimas genricas son de 35-95 dB.
La exploracin de la cualidad vocal debe incluir un anlisis de la relacin entre
el recorrido musculas dinmico y el vocal, esto es, un fonetograma. Este
representa el campo vocal de la persona.
La exploracin acstica de la coordinacin entre las conductas larngeas y
supra larngeas puede llevarse a cabo a partir del anlisis de 2 parmetros:

El tiempo de inicio de la sonoridad: es el periodo que transcurre entre la

relajacin del cierre articulatorio producido por una consonante oclusiva
y el primer pulso gltico de la vocal que la sigue en estructuras del tipo
consonante-vocal. Este permite distinguir entre oclusivas sordas y
sonoras.
El ndice Al-Fricacin: consiste en analizar la presencia o no de
diferencias en la amplitud del primer armnico de una fricativa sorda al
realizar una frecuencia consonante-vocal.

1.6.2 Anlisis acstico de la articulacin.

Las caractersticas acsticas articulatorias se pueden valorar de distintas
formas, segn se trate de vocales o de consonantes. Las distintas
configuraciones que adopta el tracto vocal se traducen en diferentes rasgos
acsticos que son plasmados en los espectros de formantes (LPC).
En las vocales, las modificaciones en la posicin de la lengua y los labios as
como en la apertura de la boca producen que los armnicos se vean reforzados
o mitigados al pasar por estas cavidades de resonancia, dando lugar a un
espectro voclico propio para cada vocal que permite distinguirlas.
En la caracterizacin acstica de las vocales son fundamentales los dos
primeros formantes.
Las consonantes pueden analizarse a partir de silabas, palabras o partes de
frases visualizadas mediante el espectrograma de banda ancha y el espectro
del sonido.
1.6.3 Anlisis acstico de la resonancia.
Para el anlisis de la funcin velo farngea se indican distintos rasgos acsticos
que pueden estudiarse a partir del espectrograma y los espectros de sonido.
Entre ellos estn la reduccin general de la energa acstica de los formantes,
un descenso de todos los formantes en comparacin con los de las vocales
adyacentes, un incremento del ancho de banda formntica, la presencia del
formante nasal o de antiformantes y el tipo de pendiente-transicin.
1.6.4 Anlisis acstico de la prosodia.
Los aspectos relacionados con la prosodia incluyen la meloda, el acento, la
entonacin, la tasa de habla general y la duracin de las pausas.
Para el estudio de la meloda se analiza la CURVA MELODICA que es la variacin
de la Fo a lo largo del tiempo, mientras que para el acento se emplea la CURVA
DE INTENSIDAD sobre las frases pronunciadas por el hablante en una
conversacin o en una tarea de repeticin/lectura.

La entonacin se vale de los valores anteriores para analizar la capacidad del

hablante para analizar los patrones distintivos de la oracin.
La tasa de habla y duracin de las pausas, se analizan a partir del
espectograma tomando medidas temporales. La tasa de habla resulta de
dividir el nmero de silabas de una enunciado entre el tiempo empleado en
producirlo, y la duracin de las pausas puede calcularse para las pausas
intersilabicas y las pausas entre palabras, medidas ambas en milisegundos.
1.7 Grado de inteligibilidad y determinacin de la severidad.
La inteligibilidad constituye uno de los factores ms importantes para
determinar la severidad de la afeccin comunicativa en la persona con
disartria. Se valora con una adecuada seleccin de los contrastes fonticos que
mejor identifican la inteligibilidad de una lengua completa. El procedimiento de
los TEST DE IDENTIFICACION consistira en el reconocimiento, de los estmulos
verbales pronunciados por la persona con disartria. Gracias a las caractersticas
de estas pruebas no solo se puede determinar el grado de ininteligibilidad del
habla, sino tambin permiten establecer la naturaleza de la misma, que tipos
de contrastes estn afectados pudindose emplear durante la intervencin.
1.8 Evaluacin de las limitaciones en la actividad.
LAS ESCALAS DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL COMUNICATIVA son pruebas que
aportan informacin sobre la severidad de la disartria en contextos sociales.
Permiten valorar las limitaciones en la actividad.
No existe an en castellano una escala especfica
independencia comunicativa en relacin con la disartria.

para

valorar

la

1.9 Diagnstico diferencial.

SE dirige a establecer qu tipo de disartria presenta el paciente a partir de
estudios de los signos y sntomas encontrados. Es un proceso basado en el
razonamiento lgico y las habilidades para reconocer patrones por parte del
clnico.
Este proceso se inicia con la recogida de datos sobre el paciente y su
enfermedad, lo que permite generar hiptesis diagnosticas que tiene
consistencia lgica y son contrastables empricamente mediante el anlisis de
los datos y pruebas realizadas.
Una de las primeras cuestiones que deben esclarecerse es si el paciente
presenta o no dificultades en la interpretacin y elaboracin del lenguaje o
para recuperar etiquetas lxicas.

Afasia:
- Problema cognoscitivo lingstico
- Las dificultades no se limitan a la expresin verbal, estn presentes en
otras reas como la comprensin oral, escrita y la expresin escrita.
Apraxia

Verbal
@Las
variables
lingsticas
(complejida
d estructural
de los tems
presentados
,
la
automaticid
adfrecuencial
de
los
mismos)
influyen en
la precisin
de
realizacin
@Variabilida
d en el tipo
de errores
Conciencia
del error, la
bsqueda
de
posiciones
articularias
y
los
intentos de
autocorrecci
n.
@Afectadas
la
articulacin
y la prosodia
con
la
posibilidad
de que no
existan
alteraciones
neuromuscul
ares
evidentes
@La tasa de
movimientos
secuenciales

Disartria
Existen trastornos de base neurofisiolgicos que afectan a la
musculatura implicada en el habla y que explican la presencia
de alteraciones en la respiracin, fonacin, articulacin, etc. Las
dificultades en la expresin verbal no se circunscriben a uno o 2
aspectos sino que afectan varios mecanismos
No verbal
O
bucofacial
@Dificulta
d
para
imitar
o
seguir
instruccio
nes con el
fin
de
ejecutar
movimien
tos
bucales
voluntario
s
no
verbales
(soplar o
silbar) sin
que
existan
evidentes
alteracion
es
neuromus
culares
sensoriale
s
o
cognitivos
que
la
expliquen.

Atxica

Flcida

Espstica

Hipocintica

Hipercinetica

@ Variabilidad
de los errores
prosdicos
y
articulatorios
@
Mas
irregularidade
s en la tasa de
movimientos
alternos
que
secuenciales
@
Vocales
distorsionadas
@Prolongacin
de fonemas
@
Ruptura
articulatorias
@Acentuacin
excesiva
@variaciones
en
la
intensidad

@Presencia
de
alteraciones
en el soporte
respiratorio,
en
la
resonancia y
en
la
fonacin.
Junto con la
atrofia,
hipotona
muscular,
fasiculacione
s,
reflejo
nauseoso
hipoactivo y
rpido
deterioro de
la fuerza en
tareas
motoras que
se recuperan
con
el
descanso.
@
Hiperactivida
d.
@Frases
corta.
@Ruptura
del tono.
@Voz
montona o
monointensa
.
@Diplofonia
@inspiracion
es
audibles(estr
idor)
@Voz
soplada

@Diplofoni
a
@Rpido
deterioro
de
la
fuerza.
@Reflejos
hiperactivo
s
@Efecto
Pseudobulb
ar.
@Voz
spera
y
estrangula
da

@Hipernasalid
ad
@Voz soplada
montona
y
monointensa
@Tasa
variable.
@Temblores
de
la
musculatura
bucofacial.
@Mascara
Facial
(inexpresivida
d facial)
@Recorrido
muscular
de
movimientos
reducidos en
tareas
de
movimientos
alternantes.

@Tasa
irregulares de
movimientos
alternos.
@Expresividad
variable en la
intensidad de
la voz.
@Temblor
vocal.
@Mioclonias
@Frases
cortas.
@Inspiracione
s
audibles
(estridor)
@Voz
montona
@Aparicin de
movimientos
involuntarios
@Vocales
distorsionadas
@Prolongacin
de fonemas
@Ruptura
articulatoria
@Variaciones
de intensidad
@Acentuacin
excesiva

son
ms
irregulares
que las de
movimientos
alternos.

Una vez dilucidado el tipo de disartria que presenta el paciente se debe

establecer la ETIQUETA DIAGNOSTICA apropiada teniendo cuidado en las
implicancias negativas que esto puede conllevar y considerando la importancia
de la misma como medio de comunicacin con profesionales afines con lo que
se trabaja, por cuanto que da informacin precisa sobre el lugar de la lesin,
los mecanismos del habla alterados o las orientaciones teraputicas ms
apropiadas.
El ltimo paso es la elaboracin de un informe clnico logopdico y la
devolucin de la informacin a la familia y al paciente, en la medida en que
esto ltimo sea posible debido a las capacidades cognitivas y el estado
emocional del mismo. En el deben incluirse los datos de filiacin del paciente,
las pruebas que se han realizado, los resultados obtenidos, tanto cuantitativos
como cualitativos, el diagnostico establecido y las repercusiones funcionales,
sociales y laborales que tiene los dficits observados.
A partir de ah se podr elaborar un plan de tratamiento en el que se intentara
hacer partcipe tanto a la familia como al propio paciente.

TRATAMIENTO 1
GUIA PARA EL TERAPEUTA
2.1 Observaciones generales.
Luego de lo anterior se debe comenzar a disear el programa de intervencin.
El propsito de la intervencin logopdica ser alcanzar una comunicacin
efectiva y eficiente en distintos contextos sociales que permitan al paciente
desarrollarse completamente como persona.
En el caso de las disartrias, no solo se atender a los aspectos fisiopatolgicos
del habla sino que se debe realizar un plan de intervencin global, que atienda
tambin las limitaciones en las actividades y las restricciones en la
participacin encontradas en la evaluacin.

Cuando el grado de afeccin es muy severo, la recuperacin completa del

habla normal no es un objetico de rehabilitacin muy realista. Por eso se debe
considerar tambin estrategias de intervencin distintas a la recuperacin de
las funciones perdidas, como la compensacin funcional gracias a la integridad
de otras funciones, o el ajuste de las demandas de esa funcin alterada por
parte del entorno comunicativo.
Aunque las etiquetas diagnosticas puedan orientar sobre la clase de
deficiencias, limitaciones y restricciones propias de cada tipo de disartrias, es
una patologa compleja y variada, por lo que los programas de intervencin
deben ser individualizados, incluyendo las estrategias y tcnicas de
rehabilitacin ms apropiadas para cada caso.
En la planificacin del programa de intervencin debe tenerse en cuenta un
conjunto de factores bsicos que ayudaran a decidir que personas con
disartrias sern candidatas para iniciar un programa de rehabilitacin.
Otro factor importante est relacionado con las deficiencias cognitivas
asociadas con el dao cerebral. Las limitaciones detectadas en la atencin y la
memoria van a ejercer un impacto negativo sobre la intervencin. Estas
influyen sobre la capacidad del paciente para concentrarse y mantener su
atencin en los ejercicios propuestos, de aprender y memorizar las tcnicas y
de monitorizar su ejecucin y corregirla en el acto.
Las limitaciones en la comprensin de instrucciones, pueden influir en el grado
de complejidad de las tcnicas de intervencin que se pueden aplicar.
Hay que considerar el grado de motivacin hacia la rehabilitacin y el nivel de
consciencia sobre sus dficit.
Por ultimo hay que observar una serie de consideraciones relacionadas con el
manejo propio de las sesiones de rehabilitacin. Toda sesin de rehabilitacin
logopdica debe estar estructurada en cuanto al grado de dificultad de los
ejercicios que se presentan al paciente. Las variables que determinan la
dificultad pueden ser el nmero de estmulos, la configuracin y la novedad o
la complejidad de las tcnicas que se apliquen. Se distinguen 3 niveles de
dificultad:1, en el que la dificultad es baja y se asegura el xito de la
rehabilitacin; otro, en el que la dificultad no es muy elevada pero que alcanzar
una ejecucin correcta exige un esfuerzo activo por parte del paciente; y el
ultimo, en el que la dificultad es alta.
Otro aspecto importante es la intensidad y la modalidad de las sesiones.
Depende de la gravedad del caso, en los ms severos se recomienda una
frecuencia de una sesin diaria de carcter individual y su duracin podr
oscilar entre 30 m y 1 h, en funcin de las capacidades atencionales el nivel de
alerta y la colaboracin del paciente.

Es aconsejable acompaarlas de sesiones cortas que refuercen

aprendizajes, una o dos de unos 15 m, distribuidas a lo largo del da.

los

La participacin del cuidador es fundamental para el mantenimiento y

generalizacin de los logros obtenidos en la sesin, as como para potenciar la
autoestima y la autonoma del paciente.

2.2 Aproximaciones teraputicas.

Deben ser consideradas por el logopeda como complementarias entre s,
ofreciendo la posibilidad de solaparse sobre el tiempo o de emplearse de forma
sucesiva a lo largo del programa de rehabilitacin.
La variedad de tcnicas de intervencin existentes se clasifican en 4 grupos:
mdicas, ayudas tcnicas e instrumentales, conductual-logopedicas y
pragmticas.
Dentro de las aproximaciones mdicas se incluyen los procesos quirrgicos y la
administracin de frmacos.
Las ayudas tcnicas e instrumentales son aparatos que van desde las prtesis,
los amplificadores u otros, pasando por los instrumentos de retroalimentacin
hasta los ms complejos sistemas alternativo-aumentativo de comunicacin.
Los tratamientos conductual-logopdicos hacen referencia a todas aquellas
tcnicas tradicionales de intervencin que actan sobre la conducta del
paciente con el fin de mejorar el soporte fisiolgico y/o reducir sus limitaciones
funcionales.
Los tratamientos pragmticos abarcan todas aquellas estrategias que se
aplican sobre el contexto comunicativo y sobre la actuacin de los
interlocutores en la comunicacin. Aqu tambin pueden incluirse aspectos de
la intervencin relacionados con polticas sociales y factores participativos y
vocacionales.
La prctica profesional basada en la evidencia pretende ofrecer al paciente una
atencin de alta calidad sustentada en la integracin, de los mejores resultados
de la investigacin clnica con la prctica profesional.
La logopedia basada en la evidencia cientfica y en el uso clnico de la
metodologa de investigacin, ofrece al clnico la posibilidad de estimular su
formacin continuada fomentando as un buen nivel de competencia
profesional y una mayor calidad asistencial.
2.3 Consideraciones y principios del aprendizaje verbal motor.

El aprendizaje motor se define como un proceso en el cual una persona

adquiere la destreza de producir acciones hbiles por medio de la prctica y la
experiencia. Antes de iniciar cualquier proceso de prctica es necesario
atender a una serie de principios adecuados bajo el nombre de pre-practicas:
-

Motivacin para aprender: para motivarlo el logopeda debe hacerle

consciente de la importancia de las tareas que debe aprender en cuanto
a las repercusiones que tendrn sobre la inteligibilidad de su habla.
Correccin de la ejecucin: el paciente debe conocer de antemano cual
es el nivel de ejecucin que se espera que realice.
Conocimiento general: tanto sobre el objetivo motor que debe aprender,
como el modo en que se va a llevar a cabo el aprendizaje.
Instrucciones-atenciones: las instrucciones deben ser simples y
focalizadas en uno o dos aspectos importantes del objetivo motor.
Aprendizaje observacional: a travs del modelado y la demostracin por
parte del clnico del objetivo motor a aprender.
Preentrenamiento verbal: el clnico debe presentar todos los estmulos
verbales que van a ser empleados en la prctica, antes de que el
paciente comience a hacerlos.
Conocimiento del cmo: se van a realizar los movimientos objetivos que
se trabajaran en la prctica.

En la prctica existen una serie de principios que promueven la adquisicin y

retencin del aprendizaje:
-

Consistencia y variabilidad: la prctica consistente hace referencia a la

repeticin constante de una tarea favoreciendo la automatizacin del
aprendizaje y el aumento de la velocidad de ejecucin, mientras que la
variable supone la realizacin de un conjunto de tareas relacionadas que
favorecen la retencin y generalizacin del aprendizaje.
Practica bloqueada y aleatoria: es ms favorable la manera aleatoria ya
que beneficia el desarrollo de programas motores, facilita el aprendizaje
y es ms eficiente que la prctica bloqueada.
Practica mental: debe ser instruido sistemticamente para realizar
prcticas mentales de los movimientos eludiendo imgenes fallidas.
Ejercitacin: los ejercicios deben ser intensos y extensos.
Autoaprendizaje: el logopeda debe mantener un equilibrio, tanto en su
instruccin como en su correccin, que favorezca el aprendizaje por
descubrimiento del paciente siendo moderadamente directivo.
Equilibrio precisin-velocidad: la reduccin de la tasa de movimientos
permite que el paciente cuente con mayor tiempo para realizar
movimientos ms precisos.
Retroalimentacin: pueden ser dos tipos: conocimiento de los resultados
(CR) y el conocimiento de la ejecucin (CE).

2.4 Aproximaciones medicas:

El logopeda debe mantener una comunicacin fluida al informar tanto de las
dificultades que ha detectado y que pueden ayudar al mdico a tomar sus
decisiones como de los efectos positivos o negativos que conlleva la aplicacin
de las tcnicas indicadas.
2.4.1 Aplicadas en alteraciones de la fonacin:
Los objetivos de las intervenciones en las alteraciones fonatorias que pueden
presentar las personas con disartrias son fundamentalmente 3: mejorar la
aduccin de las cuerdas vocales; aumentar la estabilidad fonatoria; y potenciar
la coordinacin de la fonacin con otros mecanismos del habla, como la
articulacin y la respiracin.
Las aproximaciones medicas debern ser consideradas en ltima instancia,
cuando los tratamientos conductual-logopedicos y as ayudas tcnicas e
instrumentales no hayan logrado alcanzar una fonacin funcional, y dicha
funcionalidad se pueda obtener mediante la intervencin mdica. Estas estn
dirigidas a solventar las dificultades de aduccin vocal. Para los problemas de
hiperaduccion se emplean tcnicas como la reseccin del nervio larngeo
recurrencial o la inyeccin de toxina botulnica en las cuerdas vocales, mientras
que para el tratamiento de hipoaduccion se utilizan la infiltracin de colgeno,
gel-foam, o grasa, y la laringoplastia de medializacion.
La reseccin del nervio larngeo recurrencial es un procedimiento quirrgico
empleado en caso de disfonas espasmdicas. Consiste en la reseccin
unilateral de este nervio favoreciendo as la desaparicin de la hiperaduccion
de las cuerdas vocales. Se est sustituyendo por la infiltracin de toxinas
botulnicas. Su efecto consiste en provocar la parlisis muscular gracias al
bloqueo que ejerce sobre la liberacin de acetilcolina a nivel de la unin
neuromuscular. Es de breve duracin puede durar alrededor de 3 meses,
tiempo en el cual ah que repetir la aplicacin de la toxina.
La aplicacin de inyecciones como grasa, colgeno y gel-foam en el pliegue
vocal paralizado, o en ambos, se emplea en casos de hipo aduccin. Su efecto
es desencadenar una medializacion temporal o permanente del pliegue vocal.
Se pretende obtener simetra en los pliegues por lo que se inyecta
unilateralmente.
La laringoplastia de medializacion, o tipo 1, consiste en la realizacin de una
ventana en el cartlago tiroides donde se introduce un implante de silastic, con
el fin de alcanzar la medializacion de los pliegues vocales.
Otros procedimientos quirrgicos que se pueden aplicar sobre la estructura
larngea son la aritenoidopexia de aduccin y la aduccin de los aritenoides.

2.4.2 Aplicadas en la alteracin de la resonancia.

La incompetencia velofarngea es una patologa que est presente en la
mayora de los tipos de disartria. Los objetivos de intervencin se dirigen a la
mejora de los dficits espaciales y temporales del movimiento del velo del
paladar y la pared farngea.
Las intervenciones mdicas que existen para la recuperacin de la
incompetencia velofaringea suponen realizar una ciruga y, deben aplicarse
solo bajos ciertas consideraciones y tras haber agotado otras alternativas
teraputicas ms conservadoras.
La faringoplastia mediante colgajo farngeo consiste en emplear un colgajo en
forma de libro formado por parte del musculo constrictor superior y la mucosa
de la pared posterior de la faringe que se inserta en el paladar blando, creando
un cierre central y dejando 2 aperturas laterales para el paso del aire durante
la respiracin y la realizacin de sonidos orales y nasales.
El aumento de la pared farngea posterior con infiltracin de tefln es otra de
las intervenciones quirrgicas empleadas en este tipo de pacientes. Est
indicada cuando la movilidad de la pared farngea no es suficiente para que se
produzca un cierre completo, quedando una apertura entre el velo y la pared
farngea menor de 5mm.
2.4.3 Aplicadas en alteraciones de la articulacin.
La intervencin en la articulacin pretende reducir lo mximo posible el grado
de disfuncin neurofisiolgica que afecta a las estructuras que participan en la
misma para la normalizacin del tono muscular, el incremento de la fuerza de
la musculatura y el desarrollo de un mayor control de los movimientos.
Es frecuente realizar intervenciones quirrgicas como las infiltraciones de
toxina botulnica en casos de espasmos hemifaciales y torticolis
bucomandibular, observndose una mejora en el control articulatorio en el
recorrido muscular y la velocidad del movimiento.
2.5 Tratamientos conductual-logopdicos.
Se dirigen a la mejora de las dificultades observadas en respiracin, fonacin,
resonancia, articulacin, tasa de habla, acento y entonacin.
2.5.1 Intervencin en alteraciones de la respiracin:
En la disartria, la respiracin se ve afectada de distintas maneras en funcin de
la patologa que presenta el paciente. Puede mostrar dificultades en el control
neurofisiolgico de la musculatura inspiratoria o espiratoria, alteraciones en el

tono muscular, descoordinacin de los movimientos costodiafragmaticos,

limitacin para realizar inspiraciones rpidas, etc.
La intervencin en la respiracin se centra en el trabajo directo conductuallogopdico y en el uso de apoyo instrumental, orientado a proporcionar
retroalimentacin, en aras del control y la supervisin de la respiracin.
Se pretende establecer un buen control postural y un tono muscular apropiado
que facilite la regulacin supervisada del patrn respiratorio y la generacin de
una presin sub gltica estable, prolongada y suficiente para favorecer un
efecto de vibracin adecuado de las cuerdas vocales.
Es fundamental el control postural de los pacientes que son usuarios de sillas
de ruedas o estn encamados.
Una vez que en la postura del paciente se eliminan todas las restricciones de
desplazamiento de la caja torcica y de la pared abdominal y se favorece su
movilizacin activa, puede empezarse a trabajar sobre el control de la
respiracin. El paciente debe tener unas nociones bsicas en relacin con el
mecanismo respiratorio para comprender y controlar su conducta. Uso de
esquemas o dibujos, que representen el funcionamiento de la respiracin.
Ya comprendida la maniobra respiratoria, se le debe explicar cul es la funcin
de la respiracin dentro del habla, la importancia del soporte respiratorio para
alcanzar una buena cualidad vocal, el tipo de problemas que presenta y como
le afectan a su voz. El principal objetivo es que este tome conciencia de su
patrn e identifique sus dificultades en la medida de lo posible.
Puede trabajarse de forma activa el control respiratorio. La duracin de los
ejercicios puede varias de un paciente a otro, en funcin de su estado fsico. La
hiperventilacin puede desencadenar crisis epilpticas.
Robertson y Thomson proponen un conjunto de ejercicios en los que se
trabajan contracciones de tipo isotnico (contracciones de grupos musculares
contra una resistencia a lo largo de un recorrido) e isomtricos (contracciones
sin desplazamiento, con resistencia pero sin recorrido).
Ejercicios:
Pedirle al paciente que tome aire de forma sostenida mientras el
clnico cuenta en alto 3 segundos. El paciente realiza una apnea
respiratoria de 3s y suelta le aire en 3 tiempos contados por el clnico.
Repetir este ejercicio isotnico varias veces e incrementar
gradualmente el tiempo de espiracin sostenida hasta 10s a medida
que es controlado por el paciente.
Se intenta que el paciente controle las variaciones en el ritmo
espiratorio. Se le pide que tome aire y lo suelte lentamente segn el

ritmo marcado por el clnico. Se repetir varias veces y se ira

incrementando la longitud del ritmo marcado de forma progresiva en
funcin de la capacidad del paciente. (solo una toma de aire durante
toda la secuencia)
Ej:
_.._.._.._
._._._._._
Controlar la intensidad del flujo areo. Se le pide al paciente que
inspire y realice una apnea respiratoria para soltar el aire con los
sonidos fricativos pasando de ms a menos intensidad, a la inversa o
haciendo fluctuaciones de la misma.
Todos esto ejercicios pueden ir acompaados por resistencias ejercidas
por el clnico sobre la caja torcica.
Las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptivas, pueden ser
aplicadas para incrementar la resistencia y la amplitud de los
movimientos de las paredes laterales del trax, de la parte superior del
mismo y del diafragma. Estn indicadas en caso de debilidad en la
musculatura respiratoria. Los procedimientos bsicos y las tcnicas
especficas que se suelen emplear son:
-

Resistencia mxima: Mayor cantidad de resistencia que se puede aplicar

a una contraccin isotnica o activa permitiendo que el movimiento se
complete.
Contracciones repetidas: contracciones isotnicas repetidas, y
contracciones isomtricas simultneas.
Refuerzo: Realizar una resistencia en la parte ms fuerte del recorrido
del movimiento de los grupos musculares reforzadores del patrn.
Inversin lenta con sostn: contraccin isotnica y despus isomtrica
del antagonista, seguido por una contraccin isotnica e isomtrica del
agonista.
Estabilizacin rtmica: es la contraccin isomtrica del patrn agonista
seguida de una contraccin isomtrica del antagonista.

Es necesario que el paciente tenga un mnimo control sobre la apnea

respiratoria.
Otros ejercicios son: (solo explico 2)
-

Expansin lateral con contracciones rtmicas.

Regin superior reforzada por comprensin lateral: con el paciente en

decbito supino, el clnico coloca la palma de una mano sobre el
manubrio del esternn y el otro brazo y la mano sobre la parte inferior
de los laterales del trax. Durante la espiracin inicial se contraen

ambas paredes laterales. En la fase de inspiracin, la mano del esternn

ser la que realice esta vez las contracciones repetidas, mientras que el
otro brazo-mano ejerce resistencia constante sobre los laterales
torcicos.
-

Estimulacin del diafragma: con el paciente en la posicin decbito

supino, el clnico coloca las palmas de las manos y los pulgares en los
cartlagos costales de las costillas inferiores. Se realiza presin y
estiramiento con los pulgares, que van hacia arriba por debajo de la
parrilla costal, mientras se le pide al paciente que inspire un poco ms.
Este ejercicio se puede combinar con contracciones repetidas en ambos
lados a la vez o sobre uno solo.

Presin alternante del diafragma.

Una vez alcanzado un control aceptable del mecanismo respiratorio, se pueden

introducir ejercicios que impliquen su coordinacin con la fonacin y la
articulacin.

2.5.2 Intervencin en alteraciones de la fonacin.

Los tratamientos conductual-logopdico contribuyen la base fundamental de la
intervencin en la fonacin.
EL tratamiento conductual-logopdico indirecto debe incluir tcnicas
miofasiales y de facilitacin neuromuscular propioceptiva, as como todas
aquellas que favorecen la normalizacin del tono muscular y permiten una
mejor fonacin.
Las tcnicas de induccin miofasial ayudarn a liberar las restricciones
musculares producidas en los componentes del cuello y del tronco superior
frecuentes en los casos de espasticidad o rigidez. Los msculos componentes
que pueden necesitar atencin son el trapecio, el esternocleidomastoideo, los
msculos cervicales profundos anteriores, los suprahioideos, los infrahioideos,
los cervicales posteriores, los suboccipitales, los suboccipitales, el elevador de
la escpula y el escaleno.
Esta tcnica pretende reducir las restricciones mediante dos tipos de
tratamientos: la movilizacin, o estiramiento, y la relajacin, o presin
sostenida.
Las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva permiten trabajar y
reforzar las movilizaciones activas del cuello, cuando est indicado. Los
patrones de facilitacin se pueden realizar en cualquier posicin que permita la

amplitud total del recorrido del movimiento. Un patrn es un movimiento

funcional, tridimensional realizado por grupos musculares y articulares.
Ejercicios para reducir la hiperaduccin larngea y favorecer el paso del aire a
travs de las cuerdas vocales.
-

Mtodo del masticado: consiste en masticar de forma activa realizando

los movimientos lo ms amplios posible y de forma relajada mientras se
pronuncian algunas palabras. Esto provoca una distencin larngea. Las
palabras empleadas no deben comenzar con consonantes oclusivas
tensas, sino ms bien con sonidos amables como (m, n , l).

Tcnica del bostezo: el paciente debe inspirar profundamente y simular

un bostezo. Debe indicrsele al paciente que descienda la lengua y la
mantenga en contacto con los incisivos inferiores, lo cual ayudara a
ensanchar la faringe y descender la laringe preparndola para realizar
tareas de fonacin relajada.

Tcnica del inicio de la sonoridad suave.

Fonacin con un volumen pulmonar elevado: tomar la mayor cantidad

de aire posible antes de comenzar a hablar. De esta forma se provoca
una abduccin pasiva de las cuerdas vocales antes de iniciar la fonacin
como consecuencia de la necesidad de descender el diafragma.

Ejercicios Para una hipo aduccin larngea, se pretende alcanzar una

aproximacin de las cuerdas vocales suficientes para generar una vibracin
ptima y evitar la aparicin de la voz soplada y ronca.
-

Tcnica de inicio de la sonoridad dura o ataque gltico duro: En esta

fonacin se produce una aproximacin brusca, fuerte y rpida de las CV
antes de iniciar la sonoridad lo que provoca un incremento de la tensin
muscular larngea. Se emplean sonidos tonificantes combinados
formando silabas.

Tcnica de cierre gltico con esfuerzo:

Ajustes posturales del cuello: buscar las posiciones ms favorables para

la aduccin de las CV. Ej, la rotacin de la cabeza hacia el lado afectado,
favoreciendo la aproximacin de las CV.

Incremento de la frecuencia de la voz: ensear al paciente a elevar la

frecuencia de su voz mientras habla. Esto provoca que se produzca un
mayor esfuerzo fisiolgico y un aumento de la tensin larngea. Se inicia
con el trabajo con silabas y palabras que lleven sonidos tonificantes
como K, T Y P.

Manipulacin fsica del cartlago tiroides.

Programas para el tratamiento de la voz de Lee Silverman.

Las dificultades en la estabilidad fonatoria y las detectadas en la coordinacin

fonatoria-respiratoria, constituyen otro gran grupo de problemas abordados por
los tratamientos conductual-logopdicos. Suelen estar relacionadas con
dificultades en el manejo del flujo respiratorio. Un buen soporte espiratorio,
estable y con una presin subgltica adecuada proporciona una base
fundamental para una correcta coaptacin gltica. Ejercicios:
-

Inicio de la fonacin tras comenzar la espiracin: se hace tomar

conciencia al paciente para que inicie la fonacin unos segundos
despus de haber comenzado a espirar. Es recomendable instruir al
paciente con sonidos voclicos, de tal forma que el inicio de los mismos
sea fono y posteriormente se sonorice.
Control de la fonacin sostenida.
Mtodo del acento: se pretende potenciar la coordinacin de la fonacin
con el flujo espiratorio. Se emplea el incremento de la intensidad y la
frecuencia conjuntamente con contracciones rtmicas de la musculatura
espiratoria. Favorece el trabajo conjunto de la respiracin, la fonacin y
acentuacin. Se emplea movimientos globales del cuerpo y los brazos
para favorecer la produccin estable de la voz.

2.5.3 Intervencin en alteraciones de la resonancia.

Propone un abordaje rehabilitador multidisciplinar en el que participen el
odontlogo especializado en prtesis, el mdico especialista en ciruga
maxilofacial y el logopeda especializado en trastornos de origen neurolgico de
la comunicacin.
En una primera fase, se lleva a cabo un proceso de evaluacin independiente
por especialidad para revertir los resultados y decidir conjuntamente si la
incompetencia velo farngea del paciente mejorara con una intervencin
conductual-logopdica o si necesitara una prtesis elevadora del velo del
paladar.
En el rea de logopedia hay que determinar si el paciente es capaz de
compensar el dficit mediante la evaluacin de la respuesta a la estimulacin.
Entre las tcnicas que se pueden emplear para esta evaluacin estn:
-

Cambios de la tasa del habla.

Cambiar el nivel de esfuerzo.
Monitorizar el exceso de aire nasal o los rasgos de resonancia.

Incrementar la precisin del habla mediante la exageracin de los

movimientos.

En los casos moderados se proponen 3 aspectos que pueden ayudar al clnico:

-

El grado de influencia negativa de este dficit en otros componentes

funcionales.
Si el tratamiento de la vlvula velo farngea podra mejorar el
funcionamiento en otras reas.
Si la funcin velo farngea debe beneficiarse del tratamiento en otros
componentes primero o simplemente pidindole al paciente que hable
ms lento con mayor o menor esfuerzo.

En una segunda fase si se considerara que la terapia conductual-logopdica

puede mejorar al paciente se iniciara dicho tratamiento.
Los tratamientos conductual-logopdicos pueden ser:
-

Incremento del esfuerzo: lo que favorecera la reduccin del esfnter

velo farngea.
Enlentecimiento de la tasa del habla: lo que favorecera que los
movimientos abarcaran su recorrido muscular completo.
Habla sobrearticulada: consistente en una exageracin de los
movimientos del habla.

Los tratamientos conductuales-logopdicos que emplean movimientos bucales

no vervales del velo del paladar no son apropiados debido:
-

El cierre velo farngeo verbal y no verbal implica mecanismos

subyacentes distintos.
No existe evidencia de que el incremento de la fuerza del velo del
paladar mejore el habla.

2.5.4 Intervencin en alteraciones de la articulacin.

Las tcnicas empleadas incluyen tanto el trabajo bucal no verbal como el
trabajo articulatorio propiamente dicho. En los ejercicios bucales no verbales,
se incluyen todos aquellos que inciden en la regulacin del tono, el incremento
de la fuerza y del recorrido muscular del movimiento de los distintos
articuladores (lengua, labio y mandbula).
La alteracin del tono puede ser por exceso, por reduccin o por fluctuaciones
en el mismo. Para alcanzar una regulacin normal se emplean:
-

Tcnicas de relajacin progresiva: conjunto de ejercicios mediante los

cuales se tensan y relajan los distintos grupos musculares
especialmente los implicados en la articulacin. Se debe practicar
diariamente para que el paciente aprenda a relajar de forma controlada

la musculatura afectada por la rigidez o la espasticidad. Los ejercicios

que se realicen con cada paciente dependern de los msculos
afectados en su caso.
Ejercicios de vibracin: consiste en promover la relajacin de la
musculatura hipertnica mediante la aplicacin de vibracin manual
sobre la mandbula, los labios o la lengua.
Mtodo del masticado: facilita la liberacin de constricciones
inadecuadas de la musculatura espstica articulatoria.
Terapia de liberacin miofascial.
Tcnicas del incremento del esfuerzo fisiolgico: consiste en exagerar
los movimientos articulatorios. Se suele indicar en casos de hipotona.

Cuando se observa una debilidad muscular tan importante que afecta a la

precisin y claridad articulatoria se realizan ejercicios orientados al incremento
de la fuerza:
-

Ejercicios isotnicos: cuando la debilidad muscular es muy acentuada.

Deben realizarse de forma pasiva por el clnico. De 7 a 10 repeticiones
en cada movimiento con pequeas pausas entre ellos. Primero, las
repeticiones sern lentas y se mantendr la posicin alcanzada durante
unos 3 a 5 s. una vez dominado el movimiento, se le pedir que
aumente la velocidad pero mantengo el recorrido muscular. Entre los
movimientos que se pueden trabajar estn: el descenso, la elevacin, la
lateralizacin, retraccin y proyeccin de la mandbula, labios y lengua.
Ejercicios isomtricos: se recomiendan 7 repeticiones de cada ejercicio
con varias sesiones a lo largo del da. Iguales a los anteriores, salvo que
ahora se emplean los diferentes tiles que aplican resistencia al
movimiento.
Facial-Flex: mecanismo que se coloca en la boca a la altura de los labios
de forma que ejerza una resistencia externa dinmica, ya que se va
adaptando a los movimientos de los mismos. Tambin permite trabajar
la musculatura del cuello.
Botn atado con hilo dental o el depresor lingual lastrado con tuercas de
distintos tamao.
Oral-Light system.
Tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva.

En los casos que existe una reduccin en el recorrido muscular del movimiento,
se suelen emplear tcnicas de estiramiento muscular. Ejercen un efecto sobre
la rigidez y espasticidad disminuyndolas, as como, sobre la hipotona, al
favorecer el aumento del tono muscular gracias al mantenimiento sostenido de
contracciones musculares durante 5 s. todo los ejercicios deben realizarse de
forma continua, estable, prolongada y en la misma direccin.
Entre los ejercicios de estiramiento que pueden aplicarse a la musculatura
articulatoria se encuentran: apertura mandibular mxima sostenida,

lateralizacin mandibular mxima sostenida, propulsin lingual mxima

sostenida, retraccin lingual mxima sostenida, lateralizacin lingual mxima
sostenida, y las mismas posiciones para los labios.
Para mejorar el control motor y la coordinacin de los movimientos de los
articuladores durante la realizacin de estmulos verbales se emplean:
-

Derivacin fontica: consiste en alcanzar la realizacin fontica de

sonidos no verbales, postura buco faciales y posturas combinadas con
acciones verbales.
Posicionamiento fontico.
Estimulacin integral: emplea el paradigma modelado-repeticin.
Durante la realizacin del modelo se da al paciente la mayor informacin
posible sobre la emisin de un sonido, slaba o palabra. Tras esto realiza
de forma lenta y exagerada el sonido que se trabaja dando informacin
visual y auditiva del mismo.
Contrastes mnimos: consiste en producir pares de palabras
monosilbicas, bisilbicas o trisilbicas que nicamente se diferencian
en un sonido contrastivo. Ayuda a trabajar la precisin en la realizacin
de los sonidos, puesto que pequeas alteraciones sonoras dan lugar a
confusiones semnticas.
Puntos para la reestructuracin de objetivos fonticos musculares orales,
PROMPT.

Es posible que tras aplicar las tcnicas y ejercicios propuestos las disfunciones
neurofisiolgicas no hayan remitido del todo y sigan teniendo un efecto claro y
determinante en el grado de inteligibilidad del paciente. Se propone utilizar un
conjunto de tcnicas compensatorias que permitan alcanzar posiciones
articulatorias similares, solucionando problemas de reduccin del recorrido
muscular o la velocidad del movimiento por rigidez o espasticidad, falta de
fuerza por hipotona, etc. VER CUADRO PG 143.
2.5.5 Intervencin en alteraciones de la tasa del habla.
La velocidad de la elocucin est determinada por la tasa del habla y las
pausas discursivas por lo que son objetivos del tratamiento aumenta, disminuir
o mantener la tasa del habla. Su disminucin, favorece el recorrido muscular
mximo de movimiento mejorando la precisin articulatoria y la inteligibilidad.
El tratamiento conductual-logopdico controla la tasa del habla mediante el
golpeteo con los dedos o el conteo de los nudillos. El paciente va golpeando
con los diferentes dedos a medida que va diciendo las slabas de la palabra que
quiere decir.
El sistema de control de tasa externo CUED RHITHMIC permite controlar la tasa
manteniendo la prosodia natural. Consiste en un texto pautado por el clnico
que se le da al paciente para que lo lea. Para facilitar la prosodia natural, las

pautas del texto indican palabras prominentes y pausas entre lmites

sintcticos. Las slabas acentuadas se producen ms lentamente que las no
acentuadas.
Otro sistema similar es la lectura controlada.
2.5.6 Intervencin en alteraciones del acento y la entonacin.
Las dos caractersticas ms importantes del acento que deben trabajarse son:
EL ACENTO PROSDICO: se emplea para pronunciar con mayor relieve una
determinada slaba dentro de una palabra. Este acento puede ocupar 3 lugares
en espaol y se realiza acsticamente con una mayor intensidad y un tono ms
alto.
Para trabajarlo se emplean listas de palabras que varan su significado en
funcin al tipo de acento prosdico con que se producen. El ejercicio consiste
en que el paciente lea o repita palabras como nmero, numero y numer,
lmite, limite o limit, etc.
EL GRUPO TNICO: segmento formado por una palabra con acento prosdico y
todas las tonas que la preceden. Tiene un significado coherente y no puede
ser dividido en unidades ms pequeas. Se trabaja la funcin distintiva dando
diferente nfasis a cada uno de los grupos tnicos de la frase.
Respecto a la entonacin, esta es resultado de la combinacin de la lnea
meldica y el acento. La lnea meldica se manifiesta acsticamente como una
variacin temporal de la frecuencia fundamental y sirve para indicar la
modalidad de la oracin.
Los grupos fnicos vehiculan la lnea meldica. Se dividen en 3 parte:
-

La rama inicial: formada por todas las slabas hasta el primer acento.
El cuerpo: formado por la primera slaba acentuada ms todas las dems
hasta la anterior al ltimo acento.
La rama final: incluye la ltima slaba acentuada y las siguientes. Esta
rama representa variaciones en el tono llamadas TONEMAS. Estos en
espaol son 3: el descendente, el ascendente y el horizontal.

Los tonemas transmiten la funcin distintiva de la entonacin, indicando una

de las 4 modalidades distintivas que existen en espaol: enunciativa,
interrogativa, exclamativa y volitiva.
2.6 Ayudas tcnicas e instrumentales.
Son de gran importancia en la intervencin sobre los aspectos fisiolgicos y
acsticos alterados.

2.6.1 Aplicadas en la alteracin de la respiracin.

Existen tanto prtesis como aparatos de retroalimentacin. La funcin principal
de las prtesis es proporcionar una mayor cantidad de soporte areo y un flujo
lo ms estable posible.
Los aparatos de retroalimentacin ayudan al paciente a controlar el patrn
respiratorio proporcionndole informacin visual de su patrn.
Entre las prtesis estn las fajas abdominales y los tableros o palas. Las fajas
consisten en bandas elsticas que se colocan sobre la musculatura abdominal.
Proporcionan soporte a la musculatura abdominal debilitada ayudndola en la
fase de espiracin. Los tableros o palas se emplean en pacientes en sillas de
ruedas para que durante la fase de espiracin se incline hacia el tablero de
manera que se produzca una espiracin ms fuerte y sostenida.
Respecto a los instrumentos de retroalimentacin el ms sencillo es el espejo
de cuerpo entero, que ayudar al paciente a supervisar visualmente su
conducta permitindole autocorregirse.
Otros aparatos son los manmetros (NO ME PARECI NECESARIO EXPLICAR
CMO SON Y PARA QU SIRVEN).
Tambin se utiliza la pletismografa inducida como un sistema de
retroalimentacin de la cinemtica de la caja torcica y del movimiento
abdominal.
Otro aparato de gran ayuda son los inspirmetros incentivados volumtricos.
Indicados en caso de patrones restrictivos por alteraciones neurofisiolgicas
como en la disartria. Con ello se puede trabajar la musculatura inspiratoria
mientras se realiza una inspiracin profunda.
Por ltimo hay que mencionar tambin los programas informticos especficos
que dan retroalimentacin visual y numrica, como el SPEECH VIEWER, el
SONAPITCH o el SPEECHTRAINING. Estos programas contienen ejercicios para
realizar en entornos grficos agradables y motivantes, abiertos en la mayora
de los casos permitiendo al clnico graduar su nivel de dificultad. Permiten
trabajar la duracin e intensidad de sonidos fricativos y voclicos, por lo que se
pueden disear ejercicios.
2.6.2 Aplicadas en alteraciones de la fonacin.
El objetivo principal de los instrumentos de retroalimentacin es servir de
apoyo a los tratamientos conductual-logopdicos, de manera que potencien su
efectividad. Entre ellos:

Respitrace y vicipitch: el primero proporciona informacin sobre el

control respiratorio, el segundo lo hace sobre la fonacin. Su
combinacin ayuda a mejorar la estabilidad fonatoria y la incoordinacin
de ambos mecanismos.
SeeScape: su funcin es ayudar al paciente a realizar fonaciones sin
esfuerzo larngeo excesivo.
Uso de programas especficos: programas semiabiertos con los cuales el
clnico puede disear diferentes tipos de ejercicios en funcin del nivel
del paciente. Son: SPEECH VIEWER, SONAPITCH y VICIPITCH.

Pueden emplearse diferentes tipos de prtesis. Una de ellas son los

amplificadores porttiles de voz, estos son adecuados en el caso de pacientes
con voces sopladas o dbiles y con un buen nivel articulatorio que no mejora
con el tratamiento conductual-logopdico.
Otra alternativa es el uso de laringes artificiales similares a las que se emplean
en pacientes larngectomizados.
2.6.3 Aplicadas en alteraciones de la resonancia.
En casos de incompetencia de moderada a severa, es recomendable elaborara
una prtesis provisional y posteriormente aplicar las tcnicas de los
tratamientos conductual-logopdicos. Si se obtienen resultados significativos
con el uso de esta prtesis se elaborar una definitiva. Los mejores candidatos
para utilizarlas son los pacientes con denticin adecuada, sin problemas de
hipersensibilidad, sin trastornos degenerativos, ni grados severos de
espasticidad velar, suficientemente motivados para llevar un objeto en la boca
e independientes para colocarse y retirar la prtesis, pacientes con paladar
blando flcido, movimiento mnimo de la pared farngea y buen soporte
respiratorio y articulatorio.
Otro recurso dentro de las ayudas tcnicas e instrumentales son los aparatos
de retroalimentacin. Son ms prcticos que los tratamientos conductuallogopdicos pues informan al paciente de los movimientos que est realizando
el velo durante el habla. Existen 2 grandes grupo de instrumentos que
proporcionan informacin directa e indirecta del esfnter velofarngeo.
Los mtodos directos son invasivos, costosos, requieren de la presencia de un
mdico y frecuentemente no son tolerados por los pacientes:
-

La endoscopa: proporciona retroalimentacin visual del movimiento del

esfnter velopalatino.
La electromiografa: registra la actividad elctrica de la musculatura
glosopalatina mediante unos electrodos puestos en la superficie del
hioides.

La fibronasoendoscopia flexible: permite ver el esfnter velofarngeo

desde la cavidad nasal, por lo que se puede trabajar con l durante
tareas de habla.

Los procedimientos indirectos son menos invasivos, ms tolerados por los

pacientes y no requieren la presencia de un mdico. Proporcionan datos sobre
flujos nasales, tasas de oralidad/nasalidad e informacin sobre las vibraciones
nasal/oral:
-

HARDWARE Y SOFTWARE ESPECFICOS: se comercializan 2 aparatos

diferentes el NASOMETER que mide la presin de aire bucal u nasal de
forma separada y calcula la tasa diferencial entre ambas. Y el otro
NASALVIEW proporciona una medicin en tiempo real de la
hipernasalidad.
ACELEROMETRA NASAL: tcnica que recoge las vibraciones de la nariz y
las presenta en un oscilograma. Permite ver la presencia/ausencia de
nasalidad durante la realizacin de diferentes tareas de habla.
PRESION POSITIVA CONTINUA DEL AIRE (CPAP): permite trabajar la
elevacin del velo contraresistencia mediante la produccin de sonidos
orales y nasales.
SEESCAPE: permite visualizar la cantidad de flujo areo que escapa por
la nariz proporcionando una medicin indirecta de la nasalidad. Los
diferentes ejercicios que pueden realizarse con este aparato son:
prolongacin de vocales y produccin de palabras aisladas, frases y
discursos.

2.6.4 Aplicadas en alteraciones de la articulacin.

Las tcnicas desarrolladas para la intervencin en las alteraciones de la
articulacin suponen el aumento de la toma de conciencia del paciente de la
realizacin articulatoria favoreciendo la autocorreccin y el auto control de la
ejecucin.
Las prtesis, aqu tienen una aportacin ms compensatoria o correctora del
dficit que recuperadora de la funcin.
Entre los instrumentos ms sofisticados se encuentran los sistemas de
retroalimentacin como la:
-

Electromiografa (EMG): recoge el potencial de accin de las fibras

musculares ms superficiales.
Electropalatografa (EPG): permite observar los distintos puntos de
contacto de la lengua en la realizacin de los sonidos articulatorios. No
solo proporciona informacin del punto de contacto, sino que permite
visionar el movimiento realizado a lo largo del tiempo.

Las prtesis elaboradas por el odontlogo son tiles para mejorar la

articulacin:
-

EL bloqueador mandibular, o Bite Block: facilita la estabilizacin de la

mandbula al obligar al paciente a mantener el cierre mandibular
durante el habla. Se introduce en las arcadas dentarias del paciente
quien debe apretar suavemente los dientes y hablar sin liberar la
mordida.
Las prtesis de aumento del paladar: consiste en un paladar engrosado
que compensa las dificultades de desplazamiento y elevacin de la
lengua, facilitando as un contacto lingual con el paladar realizando un
movimiento menor.

Existen tambin herramientas de trabajo especficas que ayudan al paciente a

observar, comparar y corregir sus ejecuciones:
-

EL SpeechViewer, el SpeechTraining, el SonaSpeech o el Praat permiten

trabajar rasgos fonticos de sonidos, slabas, palabras y frases mediante
ejercicios grficos.

2.6.5 Aplicadas en alteraciones de la tasa de habla

La RETROALIMENTACION AUDITIVA DEMORADA (RAD): consiste en un aparato
que permite reducir la tasa del habla del paciente por medio de la demora en
la recepcin auditiva de sus propias producciones. Permiten modificar la
intensidad de la retroalimentacin ayudando a mejorar la intensidad de la voz.
El METRNOMO: para trabajar el ritmo del habla. Puede utilizarse pronunciando
una slaba o palabra con cada golpe de metrnomo o, haciendo coincidir estos
con cada slaba acentuada de una frase.
El PACING-BOARD: Aparato sencillo de madera, en el que se hacen diferentes
separaciones. El paciente tiene que tocar cada uno de los espacios en casa
slaba o palabra de una frase. Suele emplearse en casos de disartria
hipocintica.
El TABLERO ALFABETICO: consiste en un panel que contiene todas las letras del
alfabeto. El paciente debe ir sealando la letra inicial de cada palabra que dice
a medida que va hablando. Esto le ayuda a reducir la tasa de habla y a mejorar
la inteligibilidad aportando informacin adicional al interlocutor.
2.6.6 Aplicadas en alteraciones del acento y la entonacin
Se usan instrumentos de anlisis acsticos y programas que dan
retroalimentacin visual y/o auditiva de forma simultnea. El paciente puede

percibir las variaciones en la frecuencia fundamental, la intensidad y la

duracin.
Tambin se puede recurrir a programas especfico, como el Speech Viewer,
donde la representacin visual de la frecuencia fundamental es mucho ms
precisa. Estos programas estn indicados en pacientes sin grandes limitaciones
cognitivas.