DECLARACION INDIVIDUAL DE

ACCIDENTE ESCOLAR
INSTITUTO DE NORMALIZACIN
PREVISIONAL

FISCAL O
MUNICIPAL
PARTICULAR

A. INDIVIDUALIZACIN DEL ESTABLECIMIENTO

E S C U E L A E S P E C I A L D E L E N G UA J E E L
LU C E R O
Nombre Establecimiento

SANTIAGO

SALINA
S

Apellido
Paterno

FACUNDO

MAANA
JORNADA

ALONS
O

M=1

Apellido
Materno

Nombres

RESIDENCIA HABITUAL
VOLCN GUALLATIRI 77
Domicilio

QUILICURA
Comuna

=2

Comuna
Fecha Registro de los
datos
17
03
2015
Da
Mes
Ao

SEXO
GMEZ

QUILICURA

Ciudad

PRE-KINDER A
23.292.595-7
CURSO
RUT
B. INDIVIDUALIZACION DEL ACCIDENTADO

=1

Ao
Nacimiento
2010

Edad
4,11

F=2

SANTIAGO
Ciudad

Codif. Com.

C. INFORME SOBRE EL ACCIDENTE (FECHA, HORA Y DA DE LA SEMANA EN QUE SE ACCIDENTO)

Hor
a
10

Minut
o
52

Ao

Me
s
03

201
5

Da

Testigos: (en caso de

trayecto)

02

Da Accidente
Accidente
Lunes
=1
De Trayecto = 1
Martes
=2
a)
2
Mircoles = 3
Nombre - Apellido
Jueves
=4
En la ESCUELA = 2
Viernes
=5
Sbado
=6
b)
Domingo
=7
Nombre - Apellido
Circunstancia del Accidente (describa como ocurri causal)
MIENTRAS TRABAJABAN CON
FACUNDO CORTA EL TRABAJO DE UN COMPAERO, A
TIJERAS
LO
COMIENZA UN FORCEJEO, DONDE COMPAERO, PASA A REALIZARLE UN CORTE EN EL
EL
LBULO
DE SU OREJA IZQUIERDA. SE
HIELO, SUERO Y PARCHE DE AFRONTAMIENTO.
APLICA
D. NATURALEZA Y CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE

C.Nac. Id.

C.Nac. Id.

Firma y Timbre
Rector o
Representante

S
Establecimiento
-

Cdigo
SOLO ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL

Establecimiento Asistencial
Diagnstico Mdico
Hospitalizacin
Parte del cuerpo afectada
Tipo de
Incapacidad
Leve
=
Temporal
=
Invalidez
=
Parcial
Invalidez Total
=
Gran Invalidez
=
Muerte
=

Total das
Hosp.

SI = 1
NO= 2

4
5
6

Alta Mdica
Invalidez
Abandono de
Tratamiento
Muerte

Total das incap.

SI= 1
NO= 2

Causa del cierre del caso

1
2
3

Incapacidad

Fecha de cierre del

caso

=1
=2
=3
=4

Firma del Estadstico