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Data em que respondeu este questionrio:
Data de nascimento:
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Peso atual:
Altura:
Peso usual (peso que costuma ter):
Peso ideal (peso que se sente bem, que gostaria de ter):
Quais os motivos pelos quais voc est buscando uma orientao nutricional?
( )gastrite
( )asma, bronquite
( )hipertenso
( )obesidade
( )doenas cardiovasculares
( )outra. Qual?
( )derrame
( )no
( )no
lanche:
almoo:
lanche:
jantar: