@+... WS NA? CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA OCUPACIONAL Historia Cine BE i Fake aE Exzmen Médico Ocwpacional —| Pre Ocupasional [x | Ocupacional |] Rete || Ones [DATOS DETAEUPREEA Spel VAPORTEC SAC. iconic HETALMECANICA (Bireceia a DEL TRASRIADOR Bs HOSES GONALO PNEDO BLAS = [sa [Sexo [Mi Fecha de Newt Tae janis we Weniidad fi DATOS OCUPACIONALES. [Perfil Labora (Puesto al que posisla Examen lpre ocupacional) (Oeupacién Actual o Ulima Ocupacion INGENIERO DE SEGURIDAD fe CONCLUSD pian TONAL SOBREPESO ;POAGUSIA NEUROSENSORIAL HODERADA SIATERAL TETROPIANO' r CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL haere [rant pumas ono ue pou ebes) [ABTO CON RESTRICCIONES Certificado de Aptitud Médico Ocupacion x |rara ot puesto one que pass aba) home = RESTRICCIONES USO ESTRICTO DE aa i PROETECTORES AUDITIVOS, NO EXPONERSE A fem pesto a el seo ie RUIDOS MAYOR A 85 80 leu oaservacién 7 RECOMENDACIONES. IEA HIPOCAL ORICA, HIPOGRASA, ACTIVIDAD FISICA 3 VECES ALA SELON ISO ESTRIGTO DE PROTEGTORES AUDITIVOS , NO EXPONERSE A RUIDOS MAYOR ABSOE. EEFRAGGION Y USO DE LENTES CORREGTORES RICCIONES Uso EPP, evaluacion pardaica ~~ EET Us de artes conectores. 1 Ne dete conduc oauipoe méuioe. 11 No dete trabajar con cables elections ni tora uc. TE Use esticto de protectres autves en Sreas de nid, Ty No dete reaizar tabsjoe en ature mayer de 15m Oto La Fecha de Emisién del Examen es BaroaorS FIRMA DEL TRABAJADORINFORME MEDICO OCUPACIONAL HISTORIA GUNIGAN® wa FECHA eanoaes HOMBRES ¥ APELLIDOS JMCISES GONZALO RNEDO BAS DOCUMENT DEIDENTIOAD| — S200556% [pA] 110/80 Fnmlg [F.C.] 74 femin [FR] 20 femin | SatO2 [96.00% | Talla | 174 Jom | Peso] 65.00 [Ke Cinfura lem [ tcc | 2h Grasa Corporal be | we | 2900 [koina leu open ses noma Anis anormal yen reli: En sae de er anormal dete on aharetone h usaientes [=] [no]x] VISION OCULAR Ss [SIN CORREGIR| CORREGIDA | [Vein de CcoreaiTont ao ether) NXT A _[NR {OB [Ot | 0D | OF | [Reconcsmionio parnanerte dal ja arenloy veas [si]X|NO| [NR [WSIONDECERCA] «| 7 Haén do Profincied | [a [wel iSION DELEJOS | 20220 | 2040 Fete Panton |x| A |_[NR Fondo da Oj x] [ay _[nrlx Prin irsociarirra) Nosehize foo] | ol INFORMACION ODONTOLOGICA INFORMACION MEDICA [Boca FaRINGE iN] Tal [NR] forz NIxPAy [NR Por Ofonitoge foroscomacioperccio | w|x| a] | NR Jpenrapura PPormacico joroscoraowozaurerno | N |x| A| | NR |GANT. PIEZAS MAL ESTADO EL [xa] [NR [GANT PEZAS QUE FALTAN ANGLO N[x[a | [NR eaRDIOvASCULAR [xa] [aR INFORMACION MEDICANEUROLOGICO /ARICES a Nol x [Nov VountatayFuersauecuer | N[X[ A] [NR ORAK Y PULNONES N [xa [NR [Teno Wesclar N[xPAT [NR [pBooweNn N [xa] [AR how invenaroe N[xPAT [aR [ANILLOS INGUINALES N [xp A [NR JEquiPost/Coordine NxpA NR JHERNIAS: E NO] X FRetaoe w [xa] [ar lpRcaNos GENTALES wy] [ay par x [Senanincad wxpay [ar [FACTO RECTAL wt fal [ne |x! [Netagrus i Nol x ]MieMOROS SUPERIORES w[xpA] [NR ‘SOLO PARA TRABAJADORES QUE LABORAN SOBRE 1.8 = IEMBROS INFERIORES w[xfa [NR FRorbery Serenade NT TAT [AR SUMINA w]xpay [NR [Test Babine wl fal [ar “TTUD BEESPALDA Panta 4 {GOS DEHONERO, —_Puntje 4 formes[BeaNENES ADGLIARES is [RADIOGRAFIA OFT [tEcTRocarniogRama TA ‘NR © | em NEUMOCONOSS LABORATORIO ~ | orsems [io] on] v2] 24] 2a] 20] 50 [a far] «| = |= | Fe uz __ ba — a 7a re oo Songinoo TP OTXTAT [©] [as [cxZba TEL SCT st [coon — art Fouine LX] Nessie [campos PULNONARES nx - [ovcose RIxPaT [ae] [no fmt fats expe cect Taar [wx a] [wm | fico fo feNos wx Foc comers Dey Pee a INeDASTNOS wpxp boc TALL ral fanueTa CARDIAC wbx} 7 Fiala weap we fco ra lconccusion uioneTaa RIS ATERasones ronaccoacea | brence oe Nese FREGUENGIA a _[2s0] so] tm [ato] son [ante [ coss aon] [conowARoTer OL anca P-Deeto [a5] 8] 10 [25 [co | ro] | | recat aT TAL Ine 7a lsteuees [es] «fo [ae [as | oo [ae atx — aT ‘osea [O-Deesto [ro Pot 15 [15 [oss [eo [so Positive LT Negative [| ‘NR, Comes {stot state} sts Peat] Resatve [_[ NE IbzTeRionowonoaima foo] —— [x [or ie Postve |] nepeove [Tn DETERIORO BINAGRAL Ss i ie ae ne eet EVE Keoprocutve a x oe FEras7a% Perastolagico Seriado N z Iconcuusion | fsopaco Fanngeo N A DIAGNOSTIC RECOMENDACIONES TA MPOCAOREA HPOGRASA AGTVORD FSIGA VECESATA SETH RESTRICTIONS, TCT Uso EPP, evauacon parca TET Use te eres corecores, 15) No dibs condciracuipas meni 15 No debe wabsiar con cab alcticos ni fre Sto. TE Use esticto de protectores audtvos en dress de ru. 1 No dens eatzar rabejos en aturas mayor ce 15m. Otros: "APTITUD PARA EL PUESTO pro TL] NOAPTG[] _APTOCONRESTRICCIONES LX] La Fecha de Emision de su examen es os/i02015 La Fecha de Vencimiento de su examen os 0302016 aoe PIRMAY SELT ‘NEDICO FIRMA DEL TRABAJADOREVALUACION DEL SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO Historia Clinica BE Fecha [sano ns, ICFILIACION DEL TRABAJADOR INombres y Apellides [MOISES GONZALO PINEDO BLAS, dad_| 38 __|Sexo_|_M _|Focha deNacimiento_| 11/01/1077 [Documonto de (dentidad | S0085557 Il. ANTECEDENTES LABORALES DE EXPOSICION A CARGAS, POSTU! 'Y MOVIMIENTOS REPETIDOS: Manpuisecn Poste Habiual Movimiontos Repatoe Tiempo de “Bares reader} ocupeciin 2, 2 21-50 Bentado Cabeza Miembros ] Mienires Tre| Supeniras | Inerorss Exposicion (nese) De Be. x x = SARS x aR E oo Feererane [abuantsTRADOR | earn -Pazontec™ eae a SNESES fie ECU [Sintoma Osteomuscular PERSSTE, [Detor Lumbar{uursbalgia] [Dolor en Homores olor en Braz08. olor on Maree [Dolor on Miembros nforiores falterasiones en la Wovildag [Debiisad on los Miembros Superiaree [Debiidad on fos Miembros infertores

ALPACION. [Deter IMNA CERVICAL FFlexisn _ ulerda [Flexion Lateral Tact igxign Lateral Derechs [Rotacion Derechs jotacion lequierda [coLUMNA DoRSO.LUMBAR Flexion Ueteralfequierda jexion Lateral Dorechia, RReteelén Dareche otacion lequieroa ‘sinacion Dorecha wenacion bovierds filARGHA. Tuna Talones MrPPPhrePter retiree 7. SIMETRIA DE MIEMBROS ANORWAL imeiria de Miembros SuperioTas neta de Miembros inferiores |_CONCLUSIONES [OSTEOMUSCULARNENTE SANO Nil, OBSERVAGIONES Y RECOMENDACIONES, [ESNTROL PERIODICO a FIRMA Y SELLO DEL MEDICOEVALUACION DEL SISTEMA MUSCULO - ESQUELETICO W Historia cinica waz [Feta] DSHOROTE [DFIIACION DEL TRABAJADOR [Nombre y Apelidos _ [MOISES GONZALO PINEDO BLAS. [Edad | 38] Sexo | M [Fecha deNecimiento | 11/01/1877 | Documento de Identidad | S2065551 APTITUD ESPALDA Excslente: 1 [ Promedio:2 | Regula | Pobrer4 | Pies" | OBSERVACIONES Flexibilidad! Fuerza ABDOMEN = a ARTICULARES ptimo: 4 Limitado: Prose | boleearta ‘Abduccién de hombro 2 © i (Wormal 0° - 480°) a Abduesién de Q @ hhombro S&S | (Normal O° - 80°) . Rotacion Extema is (Normal 0° - 90°) Rotacién Externe de hombro(Normal 0° - 90°) a MU JBSERVACIONES ¥ RECOMENDACIONES (ORMAL “En puntos colocar ei grado que corresponde a la capacidad del pacionte “ Repetir cada movimionte contra resictencia leve @ moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor a g. FIRMA Y SELLO DEL MEDICOMF cos mi FICHA DE EVALUACION AUDIOMETRICA FEGHADE EXANEN DSOROTE HORADEPRUESA [| —__oo7r7a | ‘APELLIDOS V NONBRES. PINEDO BLAS MOISES GONZALO. DNIOPASAPORTE | SOSEET EDAD a SC FECHA ULTIMA AUDIOMETRIA, =SULTADO 1 TANTEGEDENTES ORL [USO DE PROTECGION ACTIVAEN AREAS DE RUIDO RS si_No si_No Oeasional_[ Nunca ie Crénice [X]__] Diccotecas x toxicidad [|X] Sarampion x x c— /5 X] Walkman x x Meningitis %] Trauma Acistico x x Parotants %] Exp. Laboral a Ruldo [—[X Tiro x |EABORES CON EXPOSICION AL RUIDO: (indique frecuencia, tiempo} IEXPOSICION LABORAL AL RUIDO & HORAS DE MANERA DISCONTINA 'SINTOMATOLOGIA ACTUAL, EXANEN ORE, si NO NAD ‘Acufenos x x Vertigo x x ipoecusia x ldo x Otaigia x Qtoscopia 0. Derecho [X. Exposicion Reciente = Ruido(12 Horas) x Otoccopia 0. tequierdo |X Enf. Tracto Respiratorio Alto Actual x (Otro: foro: l IL ! ‘AGUMETRIA OD. RINNE, Or oD. WEBER. OL 250 Hz 250 Hz 00 Hz mi | 500 Hz i [1000 Hz I iL {1000 Hz | [AGNOSTICN IINTERPRETACION DE LA AUDIOMETRIA SEGUN KLOCKC OTRAS ALTERACIONES NO ASOCIADAS AL RUIDO - HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL MODERADA BILATERAL OFF a [USO ESTRICTO DE TAPONES AUDITIVOS: INO EXPONERSE A RUIDOS MAYORES A 85d |EVALUACION POR OTORRINOLARINGOLOGIA [DATOS DEL EQUIPO” [7 Modelon® Seria eal [Fecha Uitima de Galibracién ——T [iver Ambiensat de aide ] TOMERE DEL MEDICO CHP FIRMA YSELLO DR. CARLOS TOLEDO: 38108 7CCLINICA SSOSMA (i) CCONSULTORIO DE AUDIOMETRIA Datos personales. Apeliido. Primer nombre. Genero. Edad. PINEDO BLAS MOISES M 38 Nacido en en Estado Pais 11/01/1977 Altura. Peso. BMT (Ka/ma) 174.0 85.0 28.1 Paciente PINEDO BLAS MOISES, 38 ajfios, Nacido en Fecha de visita 03/10/2015 11/01/1977 ‘Audiometria de Tono Puro Instrumento: INVENTIS HARP at ido derecho (ido iequierdo Big Lele oh | «@... IS N4i HISTORIA CLINICA OFTALMOLOGICA N= HISTORIA GLINICA, BE 1 FECHA SOROS. [DATOS PERSONALES ‘Apellidos y Nombres FINEDO BLAS MOISES GONZALO ‘Ocupacion INGENIERO DE SEGURIDAD. Fecha de Nacimiento TROUISTT TL Eved [38 Sexe wm [RESULTADO DE CONSULTA Tt AGUDEZA VISUAL, PRESION INTRAOCULAR FONDO DE 00 =| VHis> je 'SNCORREGR | CORREGIO, oa [or oo [ol oo Toi |p Tor i 7 a OK | OK SVisionwe Lejos | 2000 | 20ra0, CATARATA ‘TEST ISHIARA FLY TEST ob] or] oa) oF ‘op | OF 1 } OK OK oK | OK REFRACCION KERATOMETRIA ESFE. ik. BE ESTE. Git EE oo oD ‘Oh ol |GiaGnosTiCo |AMETROPIA NO CORREGIDA (DIGACIONES REFRACCION V USO DE LENTES CORRECTORES FIRMA DEL MEDICOINFORME RADIOGRAFICO CON METODOLOGIA OIT ACA NT THistoria Clinica N° _T Ea [Lector —T INombres y Apellides | MOISES GONZALO PINEDO BLAS: JEdad T 35 oF 0 2015 e io 2a Fecha de Lectura | —2E — 201 —Trecha de Radlograia|] 0 +: —- 7 Buens 7 Boresxposcon ScD Leaupan — [ZlAceniabis TX] ganeag [2 [Suberposicon KTS Parefecto RADIOGRAFICA [3 [Baja Calidad ‘3 Posicion Sentado 7 [Otro “linscaptable 4 Tneprecién ineuieionta COMENTARIOS SOBRE DEFECTOS TECNICOS li. ANORMALIDADES PARENGUIMATOSAS(S NO hay anomaldades parehauimstasss pase 6 ITA Pewee] 24. zonas Afectadas (mar"e z.2. profuston (opactdades pequenas) [-% Forma Tamafo: (Consute es Jz Opacidads OTSNdSe Prochizimsser atesadee) 2 Cifeetn opachndes pequee) Po Fores Yamane. acca ane Seo fe \z bette! (Comets mosios;marqueun primar yin (ninguna omarqe AB OC |subcategoria de profueién) ciate) =] Ber [eg | oe] x [oo] x [or Eimare Seoundare. o [Superior “0 a az{—teT [sl fel Ts A Medio” 2A 2 2 at [el tet te 5 Inferior, ‘2 [3s ‘aft Tr u r ul c I ANORMALIDADES PLEURALES (INO hay anormalidades paso simbolos) a] tNoTx Estension (pared Toracica corenada para [incholopcona) places de par rela anche minim edo: 3m) Sitio (Marque las casitias | Caleiiacion [T= 18 ee paved ater cal ax a[pesa5mm ‘adectiadas) (oarqus) [Eno tty 172 dole pores ctemtécl | Ine 5 a 10 mm Sp 12 dois pred er al os elses mem Paree orxel Itt extol UT o1xlp| Jolx]iy DI iT [ieee tat ist ater) eer er ret Barats [0] X To] 11] orxToy 1 Pistegns —[o[xiD[-[1] [o}x|ol Tr foves Stos_fo[xPD[ 111 Tolxiol1t [Obiteracion de! Anguio Costafrenico. eo. er] (5. Engrosamiento Diluso de la Pleura (O=Niighs, D=HeritGrax derecto, = Hemisiac quads Parod Tordcica ‘allfcacicn Exiensign Fn [De Peril orxToy Tit farxyey iT foTxTor oTxTitT 3D 1 -_ be sa et st ist tet Ter tat ie [De Frente, oyxjoT TT orxpeT iT liv. SIMBOLOS= si] Tnoy x Rages en sreu| oguada, a rode od. eacria a coninvaciin on COMENTARIO) za] [at] [ox] [bul foo en] [es] [ep] [ev] [a] Tet] [en] [es = attri thot Tig {Tin Tit tmel feet feb bet text bret tre 1: HALLAZGOS REDE TORAKNORWAL iCONcLUSIONES| JFONTROL FERIOSICO RECOMENDACIONES LaFeche de Vencinisinto de su examen es (I : Finwa Vadadiget mepico== CENTRO MEDICO SSOSMA ANALISIS CLINICOS Y ANATOMOPATOLOGICOS Paciente PINEDO BLAS MOISES GONZALO os/to12018 Empresa VAPORTEC SAC 38 Médico CARLOS TOLEDO PAREDES Procedencia CHIMBOTE a es 7700 send S200 0206 mms {> Abastonados/ oF % 3-5% s is 6 % 50-70% 3 % x ees Sesion 2 z i “Monoctas & 2 aay ieee 2 : aa HeMoGLOBINA 1 ova somos 14-00 iiduce“a-segra HewaTooRITo * * amr 40-54 ites sa VELOCIDAD DE SEDIMENTAGION iss Tain Reswento de Plats end 180-00%1m8 ~ grupo Sanguine 6 Ee osttwo “Tempe de Goagulecion vn e19 ‘Timo de Sangre LEE - WHITE i te= CENTRO MEDICO SSOSMA Profesi ANALISIS CLINICOS Y ANATOMOPATOLOGICOS Paciente PINEDO BLAS MOISES GONZALO 93/1012015 Empresa VAPORTEC SAC 38 Médico CARLOS TOLEDO PAREDES Procedencia CHIMBOTE Andlisis Resultado | Unidad | RangoReferenciat 0 mot 60-110 mast mot 49-0 mg molt 08-1.4mgi 460 mold ete 200 mgt 00 mgt 25-160 mgi mold ‘35-64 mold cob met hasta 140 ml = Amiases ut, asia 125 UL = Acide treo mot 25-80 moth TRANSAMINASAS -@oT ua beets 24 UL =GPT un rast 28 UL BILIRRUBINAS ‘ =8. Total mold hasta 1.2 moll =8. Directa rol hasta 03 maja 6: Indirecta mgt = Fosfatase Acalina ue Hemoras: 58-440 UL ‘Mujeres: 83-141 UL P. TOTALES Y FRACCIONADAS -Proteinas oral 0-aogre * Alburninas rl 38-Sagid “clobulinee -GGTP ut 7245 UL=I CENTRO MEDICO SSOSMA ANALISIS CLINICOS Y ANATOMOPATOLOGICOS PINEDO BLAS MOISES GONZALO ostor015 VAPORTEC SAC = CARLSO TOLEDO PAREDES sanz cHIBMOTE Anélisis ‘Método Resultado | Unidad | _Rango Referencial_ EXAMEN FiSICo AMARILLO TRANSPARENTE TW toot - 1098 as NEgaTIVO Zelucasa NEGATIO = Nititos NEGATIVO 7c. Cetonas NEGATIVO *Sangre NEGATIVO = Bitmubina NEGATIVG = Urobitindgeno NESATIVO EXAMEN MICROSCOPIC ~ Células Epiteliaies: ESCASAS Leveoatos ° xcampo “Hematies, 8 xeampo efstales NEGATIVO “lindo NEGATIVOINFORME PSICOLOGICO OCUPACIONAL TNFORME NT Bia [__ FECHADE EVALUACION oaoRoTs DATOS GENERALES WNambres y Apelidos [MOISES GONZALO PINEDO BLAS iad | ates See IFeche de Nacimiento HOST [ Lugar Necimiento ANGASH- CHIMSOTE [Estado Civil [GASADO (Grado de Instruceién [Superior compete [Pussto _[NGENIERO DE SEGURIDAD [Emproce /APORTEG SAC [Tempode Labor [06 meses Tune [ium lEvalusder(s) FForres Amaya Anal WOTIVO DE EVALUACION i Evaluacién de Contro! Pre Ocupacionsl (OBSERVACION GENERAL De CONDUCTA IPRESENTAGION —[Adecuedo JPosTurA Eguice IscuRSG [Ritmo iu, reno [Moderado lariculacin [Sn Difeuted [ORIENTAGION [Tempe Grenada espacio | Orentado [Persona | _Orieniado MEMORIA [Mediane Piazo STENGION Remar FFUACION [Bueno EVALUACIONES PSICOLOGICAS [Test de Matioes Progresives Raven [rest de Personalidad Eysenck est de Persona Bajo fa iva DIAGNOSTIC POR RESULTADOS DE AREAS [AREA COGNITIVA; el evaluado se ubica en un rango Normal Promedio, poses hablidades y capacidades al cual le permite dar soluciones acertadas a problemas cotidianos, frente a situaciones que le demanden un criterio mayor jpusde encontrarse en conflcis, sin embarga escucha activamente y efiexiona anibanda a buenas conclusiones. |AREA DE PERSONALIDAD; el evaluado se muestra realizador, fuerte, controlado, exigante,utiiza mucho la légica, bjetivo en cada trabejo que realiza, persstente y testerudo para elecular proyectos |AREA EMOCIONAL; el evaluado muestra signos de evasion. Falta de compromiso. Infantilismo. No darse @ conocer. [Se coloca muchos obstaculos para avanzar en el £mbito profesional y personal. A su vez siente precién por parte de u entoro, lo que genere en su persona angustia y estrés. CONCLUSIONES: [Se considera al Sr. Moises Gonzalo Pinedo Blas, un trabajador APTO para desemperiar el puesto de Inganiera d= [Seguridad, el resultado del diagnéstico es dptimo, puede permite realizar con éxito determinadas labores y hacer frente a los tactores de riesgos psicosociales, protegiendo as{ su salud mantal dabide a que se pueden manejar |mediante recomendaciones adoptades a la rutina diaria del trabajador. RECOMENDAGIONES: [Se recomienda al evaluado aprender a resolver los problemas cotidianas te hace sentir en control. Aprende a evaluar la situacion con calma, a pensar en las opciones que tienes, y a tomar los pasos necesarios para resolver el problema jantener expectativas realistas. Considera el tiempo de que dispones para lograr un determinado objetivo para jreprogramar éste en caso necesario. FIRMA Y SELLO’