GLOSAS

Devolucin o
rechazo de
servicios
facturados

Que es una Glosa?

Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura por
prestacin de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisin integral, que requiere ser resuelta por parte del prestador de
servicios de salud.

Devolucin
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin
de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisin preliminar y que impide dar por presentada la factura.

Respuesta a Glosas y
Devoluciones:
Se interpreta en todos los casos como la respuesta que el prestador de
servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la entidad
responsable del pago.

El porque de las glosas

El ingreso del prestador es el costo del asegurador
Se paga solo lo que toca pagar
El sistema de aseguramiento presenta fallas en su
construccin que afecta de manera directa la relacin
asegurador prestador
Todos los modelos de contratacin presentan glosas
El modelo de pago por evento es el ms afectado por
glosas
Contratacin poco explicita y ambigua
Obligatoriedad de atenciones sin contratos (Atencin
Inicial de Urgencia, SOAT, eventos catastrficos y
terroristas)

Soluciones estructurales
a las glosas
Adecuados sistemas de informacin (identificacin,
derechos, autorizaciones, etc.)

Estandarizacin de:
Los planes de beneficios
Las formas de facturacin
Los protocolos de atencin medica
Los protocolos de consumo de insumos
Normas comerciales en el sector salud

Manual nico de Glosas

Anexo 6 Resolucin 3047 de
2008, Resolucin 416 de
2009 y Resolucin 4331 de
2012
Codificacin
La codificacin est integrada por tres dgitos. El primero
indica los conceptos generales. Los dos segundos indican
los conceptos especficos que se pueden dar dentro de
cada concepto
Concepto general.
General
Concepto Especifico
6

53

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
1 Facturacin
Se presentan glosas por facturacin cuando hay diferencias al comparar el
tipo y cantidad de los servicios prestados con los servicios facturados,
cuando no se realizan los respectivos descuentos o cuando se presenten los
errores administrativos generados en los procesos de facturacin.

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
2 Tarifas
Se consideran glosas por tarifas, todas aquellas que se generan por existir
diferencias al comparar los valores facturados con los pactados.

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
3 Soportes
Se consideran glosas por soportes, todas aquellas que se generan por
ausencia, enmendaduras o soportes incompletos o ilegibles

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
4 Autorizaciones
Aplican glosas por autorizacin cuando los servicios facturados por el
prestador de servicios de salud, no fueron autorizados o difieren de los
incluidos en la autorizacin de la entidad responsable del pago o cuando se
cobren servicios con documentos o firmas adulteradas.

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
5 Cobertura
Se consideran glosas por cobertura, todas aquellas que se generan por
cobro de servicios que no estn incluidos en el respectivo plan, hacen parte
integral de un servicio y se cobran de manera adicional o deben estar a
cargo de otra entidad por no haber agotado o superado los topes..

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
6 Pertinencia
Se consideran glosas por pertinencia todas aquellas que se generan por no
existir coherencia entre la historia clnica y las ayudas diagnsticas
solicitadas o el tratamiento ordenado, a la luz de las guas de atencin, o de
la sana crtica de la auditora mdica. De ser pertinentes, por ser ilegibles
los diagnsticos realizados, por estar incompletos o por falta de detalles
ms extensos en la nota mdica o paramdica relacionada con la atencin
prestada.

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
8 Devolucin
Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin
de servicios de salud, encontrada por la entidad responsable del pago
durante la revisin preliminar y que impide dar por presentada la factura.
Las causales de devolucin son taxativas y se refieren a falta de
competencia para el pago

Conceptos Generales
Estos son el punto de partida para identificar la glosa, y son los siguientes:
9 Respuesta a Glosas y Devoluciones
Las respuestas a glosas y devoluciones se deben interpretar en todos los
casos como la respuesta que el prestador de servicios de salud da a la glosa
o devolucin generada por la entidad responsable del pago.

Conceptos Especficos
Son la identificacin puntual que se anexa a los conceptos generales para
conocer la causa determinante de la glosa o devolucin

Conceptos Especficos
Son la identificacin puntual que se anexa a los conceptos generales para
conocer la causa determinante de la glosa o devolucin

Conceptos Especficos
Son la identificacin puntual que se anexa a los conceptos generales para
conocer la causa determinante de la glosa o devolucin

Cdigo de la Glosa
La combinacin de los conceptos generales y los conceptos especficos
crearan el cdigo de la glosa.
Ejm

Cdigo General

Cdigo Especifico

Cdigo de la Glosa

Estancia

101

Facturacin

Estancia

El cargo por estancia, en

cualquier tipo de internacin,
que viene relacionado y/o
justificado en los soportes de
la factura, presenta
diferencia con las cantidades
que fueron facturadas.
El prestador de servicios de
salud relaciona excedentes
en estancia que la entidad
responsable del pago no
tiene que asumir de acuerdo
con lo pactado por las
partes.

Cdigo de la Glosa
Cada concepto especfico puede estar en un concepto general o en varios,
pero no todos los especficos van a estar con un concepto general
Ejm

Cdigo General

Cdigo Especifico

Cdigo de la Glosa

18

118

Facturacin

Valor en letras diferentes a

valor en nmeros

No existe

Cdigo de la Glosa
Hay algunos conceptos especficos que solo le aplican a un concepto
general
Ejm

Cdigo General

Cdigo Especifico

Cdigo de la Glosa

96

996

Respuesta a Glosas y
Devoluciones

Glosa o devolucin
injustificada

Aplica cuando el prestador

de servicios de salud informa
a la entidad responsable del
pago que la glosa o
devolucin es injustificada al
100%.

Tiempos de las Glosas

Ley 1438 de 2011 art 57
Las entidades responsables del pago de servicios de salud (ERP)dentro de
los veinte (20) das hbiles siguientes a la presentacin de la factura con
todos sus soportes, formularn y comunicarn a los prestadores de servicios
de salud (IPS) las glosas a cada factura. Una vez formuladas las glosas a una
factura no se podrn formular nuevas glosas a la misma factura, salvo las
que surjan de hechos nuevos detectados en la respuesta dada a la glosa
inicial.

Tiempos de las Glosas

Ley 1438 de 2011 art 57
El prestador de servicios de salud (IPS) deber dar respuesta a las glosas
presentadas por las entidades responsables del pago de servicios de salud
(ERP) , dentro de los quince (15) das hbiles siguientes a su recepcin,
indicando su aceptacin o justificando la no aceptacin.
La entidad responsable del pago(ERP), dentro de los diez (10) das hbiles
siguientes a la recepcin de la respuesta, decidir si levanta total o
parcialmente las glosas o las deja como definitivas.

Tiempos de las Glosas

Ley 1438 de 2011 art 57
Si cumplidos los quince (15) das hbiles, el prestador de servicios de salud
(IPS) considera que la glosa es subsanable, tendr un plazo mximo de siete
(7) das hbiles para subsanar la causa de las glosas no levantadas y enviar
las facturas enviadas nuevamente a la entidad responsable del pago(ERP).
(15)+ (7) =(22)

Tiempos de las Glosas

Ley 1438 de 2011 art 57
Los valores por las glosas levantadas total o parcialmente debern ser
cancelados dentro del mismo plazo de los cinco (5) das hbiles siguientes, a
su levantamiento, informando al prestador (IPS) la justificacin de las glosas
o su proporcin, que no fueron levantadas.

Tiempos de las Glosas

Ley 1438 de 2011 art 57
Una vez vencidos los trminos, y en el caso de que persista el desacuerdo
se acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, bien sea en uso de la
facultad de conciliacin o jurisdiccional a eleccin del prestador, en los
trminos establecidos por la ley.
El Gobierno Nacional reglamentar los mecanismos para desestimular o
sancionar el abuso con el trmite de glosas por parte de las entidades
responsables del pago

Principios en el manejo
de glosas
En la actualidad la glosa o rechazo de la factura es en la
mayora de las veces una oportunidad de mejoramiento de los
procesos internos y externos
No defienda lo no demostrable
Presente siempre argumentacin terica
Nunca use el a mi me parece
Concilie los vacos

Como enfrentar las

glosas
en
la actualidad
1. Ganar confianza entre prestadores y aseguradores

Construccin de protocolos internos controlados

Estadsticas de resultados
Estadsticas de complejidad
Estadsticas de consumo de ayudas diagnosticas
Estadsticas de consumo de insumos y medicamentos
Precios estables

Como enfrentar las

glosas
en
la actualidad
2. Auditoria en caliente y con historia clnica

3. Comit de dialogo y solucin de diferencias

Claridad en el proceso de autorizaciones
Claridad en la Interpretacin de normas y manuales

Como enfrentar las

glosas
en
la actualidad
4. Utilizar auditoria por pares
5. Utilizar terceros amigables componedores
6. Utilizar incentivos en la normalizacin de procesos

Que sucede si no
controla
el
proceso de glosas
Deteriora la imagen de ambas partes
Se enfrenta a la desconfianza
Se complica la relacin comercial
El costo financiero es mayor
Los costos administrativos aumentan

GRACIAS!