Levantamiento de Informacin Social

(Jefe(a) de Familia)
Proyecto
Comunidades:

Fecha:

Casos Especiales:

Nombre del Proyecto:

ID:

Nombre del Corredor:

Consejo Comunal:

Estado:

Municipio:

Sector:

Parroquia:

Nombres y Apellidos:

C.I.:

Nmero de Telfono:

Inscrito en el FAOV: SI ___

NO ___

Integrantes Grupo Familiar:

Direccin:

Ocupacin:

Grado de Instruccin: Bsica ___, Bachillerato ___, Tec. Medio ___, Tec. Superior ___,
Universitario ___, Postgrado ___
Estado Civil: Soltero ___, Casado___, Concubino ___, Separado ___,
Divorciado ___, Viudo ___.
Estudia:
SI NO

Posee discapacidad/cual:
Embarazada: SI
__ NO __

Practica Deporte/cual:

Trabaja: SI ___ NO___. Pblico ___ , Privado ___, Independiente ___,

Jubilado/Pensionado___
Coordenadas:

X:

Y:

Ingreso Mensual: Bs.

TIPO DE REHABILITACIN:

Huso:

Socialismo
autogestionario:

Cogestin con
estipendios:

Alianza estratgica:

pago

de

Contratacin
directa:

Convenios:

Otros:

Observaciones:

Registro Fotogrfico:

Vocero del Consejo Comunal:

Requerimientos:
Puerta
Principal
(unidad)

Cable N ___
(metros)

Puertas
Internas
(unidad)

Mortero
Seco
(sacos)

Ventana
Grande
(unidad)

Alambre
(Kg)

Ventana
Mediana
(unidad)

Poceta
(unidad)

Ventana
Pequea
(unidad)

Lavamanos
(unidad)

Techo y
accesorios
(Lminas)

Tanque de
Agua
(unidad)

Pintura Caucho
(cuete)

Fondo
Antialcalino
(cuete)

Pintura Aceite
(galn)

Kit de
Pintura
(rodillo,
bandeja,
brocha)

Ingeniero Supervisor:

Coordinador Estadal: