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Il/la sottoscritto/a (cognome)

(nome)

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.....................................................................................................................................

nato/a a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . il
domiciliato/a

.........................................................................
(VIA, NUMERO, C.A.P., LOCALITA')

...........................................

telefono . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

chiede una tessera di riconoscimento AMT come:


$ Pensionato (entro i minimi INPS)

& Casalinga

% Pensionato (sopra i minimi INPS)

& Senior

% Studente residente

' Lavoratore dipendente

% Studente non residente

% Universitario non residente


0%
& Invalido (Invalidit _______)

civile

di guerra

(Categoria dalla 1 alla 8 |___|)


del lavoro

+ Disoccupato
 Ex combattente

tenuto conto che per tutte le tipologie di abbonamento occorre osservare le seguenti norme:
1) La tessera di riconoscimento AMT strettamente personale e d diritto alla libera circolazione, sull'intera rete, solo se accompagnata dall'abbonamento
(mensile o annuale) da acquistare separatamente.
2) L'utente dovr trascrivere sull'abbonamento il numero della tessera di riconoscimento AMT e il nome del titolare (in caso di abbonamento a fasce
orarie dovranno essere specificate le fasce prescelte), diversamente l'abbonamento non sar considerato valido.
3) In caso di controllo la tessera di riconoscimento AMT e l'abbonamento dovranno essere esibiti.

4) I viaggiatori che sui mezzi AMT verranno trovati sprovvisti di valido titolo di viaggio dovranno pagare il prezzo del biglietto minimo e un'ammenda
pari a 60 volte il prezzo del biglietto stesso.
RILASCIATA TESSERA NUMERO

_____________________________________________________________________________________________________
Pensionato (entro i minimi INPS)

Lavoratore dipendente

Pensionato (sopra i minimi INPS)

Studente residente
Casalinga

Studente non residente

Senior

Universitario non residente

Invalido

Disoccupato
Ex combattente

Il/La sottoscritto/a_____________________________________________consapevole delle sanzioni penali previste dal


D.P.R.N.445 del 28/12/2000 e successive modifiche fino alla legge 12/11/11 nr.183 per le ipotesi di
falsit in atti, dichiarazioni mendaci ed uso di atti falsi,sotto la propria responsabilit :

DICHIARA
a) di essere residente

...............................................................................................................
(VIA, NUMERO, C.A.P., LOCALITA')

b) avere nel proprio stato di famiglia le seguenti persone a carico:


c) possedere quale reddito mensile, comprensivo di pensione, ed
eventuali altri redditi (immobili, etc.)

e) di essere invalido civile o di lavoro con percentuale pari al


oppure di guerra nella categoria

................................

6,

d) possedere quale unico reddito quello della pensione:

SL

12

................................

f) essere iscritto nelle liste dei disoccupati

6,

12

g) essere casalinga coniugata e disoccupata

6,

12

h) essere iscritto nella seguente scuola o universit

.....................................................................
(NOME, VIA, NUMERO, LOCALITA' DELLA SCUOLA O UNIVERSITA')

....................................................................... ... ... ... ... ... ... ... .......................................

i) essere lavoratore dipendente

6,

12

6,

12

Presso__________________________________________________________________

l) aver partecipato ad azioni belliche

Il/La sottoscritto/a, nel trasmettere in allegato n. 1 fotografia formato tessera, si impegna a versare 2,00 allo sportello al momento
del ritiro della tessera oppure mediante versamento sul conto corrente postale n. 17531955 intestato a AMT - Via S.Euplio, 168
Catania, da allegare alla richiesta, per la consegna della tessera presso le segreterie scolastiche o le circoscrizioni:
inoltre dichiara, che l'AMT pu utilizzare i contenuti del seguente documento solo ed esclusivamente ai fini istituzionali propri
dell'azienda stessa nell'ambito di quanto previsto dal D.Lgs 196/2003 (Tutela della privacy).

N.B. LA DOMANDA PUO' ESSERE SOTTOSCRITTA IN PRESENZA DEL FUNZIONARIO INCARICATO OPPURE INVIATA GIA' FIRMATA.

IN TAL CASO OCCORRE ALLEGARE LA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO.


SE IL RICHIEDENTE NON HA RAGGIUNTO LA MAGGIORE ETA' L'AUTOCERTIFICAZIONE DEVE ESSERE FIRMATA DA CHI ESERCITA
LA PATRIA POTESTA' DI CUI DOVRA' ALLEGARSI LA FOTOCOPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO.

Data . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Firma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .