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[INFECCIN
ARTICULAR]
Autor: Dr.
Alcntara
Buenda.
PROTSICA
Hospital
Neurotraumatolg
ico de Jan.
Complejo
Hospitalario
de
Jan.
Introduccin.
En los pases desarrollados el envejecimiento de la poblacin, la
tecnologa biomdica y la mayor expectativa de vida en paciente con patologas
crnicas son algunos de los factores que han contribuido al aumento del
nmero de artoplastias.1
El nmero de artroplastias primarias de rodilla y cadera ha aumentado
considerablemente en la ltima dcada. En EEUU en 2005 se implantaron ms
de 700.000, cerca del 90% primarias (2:1 PTR/PTC). A lo largo del 1990-2005
increment la artroplastia de cadera en 1.7 veces y la de rodilla en 3. Se
estiman en 2030 572.000 prtesis de cadera primarias y 3.480.000 de rodilla,
as como artroplastias de revisin de 98.000 en cadera y 268.000 en rodilla. El
coste anual aument de 195 millones de dlares en 1997 a 283 millones de
dlares en 2004 9. En Espaa no existen estudios pormenorizados pero se
estima en nmero de artroplastias en 30.000 al ao. Las artroplastias en otras
localizaciones (hombro, codo, mueca, tobillo, temporomandibular,
metacarpofalngica e interfalngica) han aumentado tambin, pero no tan
considerablemente. 1,2,3
Las prtesis articulares aumentan la calidad de vida, pero tienen tambin
fallos, precisando de revisiones o incluso retirada de las mismas. Entre las
causas de fallo encontramos el aflojamiento asptico y sptico, la luxacin y las
fracturas periprotsicas. 2
El nmero de casos con infecciones en EEUU en 2005 fue de 6.400 en
rodilla y 3.400 en cadera (el 1.4% global). Las infecciones previstas para el
2030 se cifran en 46.000 en cadera (6.5%) y 175.000 (6.8%) en rodilla. La
incidencia media en Espaa se estima entre el 3 y el 4%. 1,3
La frecuencia de la infeccin ha aumentado debido al aumento en el
nmero de artroplastias suscitado. 2
Etiologa.
El 75% de los casos son producidos por cocos grampositivos. El 60%
por estafilococos (S. aureus 25% y los estafilococos coagulasa negativos un
35%) producen ms de la mitad de infecciones protsicas articulares de rodilla
y cadera. La infeccin por S. aureus es particularmente frecuente en pacientes
con artritis reumatoide 2,15.
Han aumentado en los ltimos aos agentes como los Estreptococos y
Enterococo faecalis (10-15%).
Existen otros agentes causantes de la infeccin, as pues, P. acnes (5%)
es comn en paciente con artroplastias de hombro.
Ms del 20% de los casos suelen ser polimicrobianas, siendo el S.
aureus MRSA o los anaerobios, los ms implicados.
Otros agentes etiolgicos ms raros son:
Streptococo gallolyticus, asociado al cncer colorectal 12.
Test intraoperatorio.
Microbiolgico. En pacientes en los que el diagnstico preoperatorio no
se ha podido hacer, se podra hacer el mismo en el acto quirrgico. Se debe de
abandonar el tratamiento antimicrobiano durante, al menos, 2 semanas y se
debe retrasar la profilaxis antibitica hasta la toma de muestra en el acto
quirrgico. No se deben tomar muestras de fstulas, ya que pueden obtenerse
resultados positivos como resultado de contaminacin de microorganismos de
la piel. Los microorganismos forman una pelcula sobre la prtesis. Por tanto, si
tras la retirada del implante, este se enva a laboratorio en un bote estril,
podra obtenerse una muestra, cuyo resultado es ms sensible y tan especfico
como el cultivo del lquido sinovial preoperatorio. Esta tcnica es especialmente
til en pacientes que reciben previamente terapias antimicrobianas y que no los
han abandonado 2 semanas antes de la toma de muestras, pasando de un 45
a un 75% de sensibilidad 2,3.
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas para la identificacin
bacteriana distintas al cultivo convencional. Se destacan entre los mtodos
moleculares la reaccin en cadena de la polimerasa universal 16S y a la
reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real. Entre los mtodos
microscpicos el de inmunofluorescencia parece el ms apropiado. Una prueba
de inmunofluorescencia rpida capaz de detectar la infeccin durante el
procedimiento quirrgico sera un gran soporte para elegir el tratamiento 3.
Muestras congeladas. El examen intraoperatorio de clulas
polimorfonucleares en muestras congeladas obtenidas de ciruga de revisin de
cadera y rodilla pueden ayudarnos al diagnstico de la infeccin protsica
articular. Cuando es test es positivo existe infeccin, pero cuando es negativo
no podemos descartar la misma 32.
Profilaxis.
Cefazolina 1 gr (2 gr en pacientes de ms de 80 Kg.) cada 8 horas o
Cefuroxima a dosis de 1.5 gr, seguidos de 750 mg cada 8 horas. Vancomicina
15 mg/Kg cada 12 horas (con funcin renal normal) se usan en pacientes con
alergia a los betalactmicos o colonizacin MSRA. La profilaxis debe usarse
entre 30 y 60 minutos antes de la ciruga (120 si es Vancomicina) y se debe
completar hasta 24 horas desde el final de la ciruga. La profilaxis siempre debe
realizarse antes del inflado del torniquete 2,33.
Actualmente no existe evidencia del uso de antibiticos en pacientes
portadores de prtesis de cadera o rodilla que se sometan a procedimientos
dentales. Sin embargo muchos autores recomiendan el uso de profilaxis en
dichos pacientes en esta situacin 34. En dos estudios retrospectivos, la
infeccin articular protsica hematgena tarda o crnica se asocia con
procedimientos dentales en un 0.2% tras artroplastia primaria de rodilla y en un
6% tras la de cadera 36. Actualmente la AAOS recomienda la profilaxis en todos
los pacientes con prtesis articulares 35.
Tratamiento.
El objetivo del tratamiento es curar la infeccin, prevenir la recurrencia y
asegurar una articulacin funcional y libre de dolor. 2
Para ello debemos contar con un equipo multidisciplinar que cuente con
cirujanos ortopdicos, especialistas en infecciones y microbilogos clnicos. 2,3
La precocidad en la instauracin del tratamiento es un factor decisivo
para salvar la artroplastia. 3
La experiencia muestra que el uso de antibiticos slo, sin actos
quirrgicos, suelen fallar en la mayora de los casos. Es imprescindible un
desbridamiento quirrgico cuidadoso. 2
Antibioticoterapia.
Es imprescindible identificar los microorganismos responsables para
proporcionar una antibioticoterapia dirigida y administrada durante largos
periodos. 3
La rifampicina es considerado el antibitico de eleccin para el
tratamiento de la infeccin de prtesis articular estafiloccica.
Se debe usar siempre en combinacin, por el rpido desarrollo de
resistencias. En dosis de 600 900 mgr/da en monodosis en ayunas. Se
recomienda su asociacin con fluorquinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino). En
los ltimos aos se ha recomendado incluir levofloxacino en dosis de 750
mgr/da, aunque la informacin clnica es escasa. De forma emprica se utiliza
est asociacin en periodos de 6 a 9 meses, aunque ltimamente se han
acortado a 3 meses para la artroplastia de cadera y 6 para la de rodilla, que
tiene un pronstico peor. El periodo mnimo de tratamiento no se conoce. Se
sugiere la monitorizacin con la PCR hasta su normalizacin 3.
Existen autores que consideran suficiente el tratamiento con antibitico
durante 6 semanas 45.
El 50% de los S. coagulasa negativos y la mayora de S. aureus
resistentes a meticilina en Espaa son resistentes a quinolonas, por lo que una
alternativo sera la asociacin de rifampicina con clindamicina, linezolid,
cotrimoxazol o cido fusdico.
Los antibitico betalactmicos (cloxacilina y cefalosporinas) y los
glicopptidos, son de eleccin en los cocos grampositivos, pero requieren va
parenteral y pierden actividad bacteriana en la biocapas.
Linezolid es una gran alternativa frente a la infeccin estafiloccica y
asociado a rifampicina sera de eleccin en aquellos pacientes en los que otros
tratamiento no funcionan o no se toleran 39. Adems la asociacin de los
mismos presenta menor incidencia de anemia que la de linezolid slo o con
otra asociacin, persistiendo las complicaciones de trombocitopenia y
afectacin nerviosa perifrica 44.
Antibitico
Cloxacilina + rifampicina
1 sem seguido de
rifampicina
+
levofloxacino
Vancomicina+rifampicina
2 sem seguido de
rifampicina
+
clindamicina
o TMPSMZ o Linezolid
Dosis
2 gr / 6 h i.v. + 600-900
mg/24 h v.o.
600-900 mg/24 h + 750
mg/24 h v.o.
S.aureus (SARM/SCN)
1 gr / 12 h i.v. + 600-900
Sensible a rifampicina
mg/24 h v.o.
600-900 mg/24 h + 600
mg/24 h o 1 comp doble
dosificacin / 8 h o 600
mg / 12 h v.o.
S.aureus (SARM/SCN)
Vancomicina
6
sem 1 gr / 12 h i.v.
Resistente a rifampicina seguido de Linezolid
600 mg / 12 h v.o.
Streptococcus sp
Ceftriaxona
4
sem 2 gr / 24 h i.v.
seguido de amoxicilina +- 1 gr / 8 h v.o.
rifampicina
P. aeruginosa
Ceftazidima
+ 2 gr / 8 h i.v.
aminoglucsido 2 sem 1 gr / 8 h v.o.
seguido de amoxicilina
P. acns
Ceftriaxona
4
sem 2 gr / 24 h i.v.
seguido de amoxicilina +- 1 gr / 8 h v.o.
rifampicina
Otros anaerobios
Metronidazol
500 mg / 6 h i.v
Clindamicina de 2 a 4 600 mg / 6-8 h i.v.
sem
seguido
de 600 mg / 8 h v.o
clindamicina v.o.
Tratamiento segn microorganismo 3.
Ciruga.
Los pacientes que presentan sntomas en menos de 3 semanas y donde
la prtesis est bien fijada, sin fstulas y con un diagnstico correcto, pueden
ser candidatos al lavado, desbridamiento y mantener la prtesis incluyendo el
cambio de polietileno 2,3,42,43. En casos de prtesis no cementadas, se pueden
retirar temporalmente los componentes, ampliar los desbridamientos y
reimplantarlos de nuevo tras su esterilizacin. Mejor pronostico en infecciones
por estreptococo y enterobacterias 3.
En la infeccin crnica tarda es necesario retirar la prtesis y hacer un
recambio en uno o dos tiempos 2,3.
La ciruga de recambio en dos tiempos ha sido la de eleccin
histricamente y en la actualidad 37. Retirada de la prtesis con desbridamiento
Bibliografa.
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