Valoraci

n
radiolgic
a
Ecografa
Estudio de imagen inicial
til para las hepatopatas
por su bajo costo, amplia
disponibilidad, no implica
exposicin a radiacin y es
tolerado por los pacientes.
Limitaciones: imgenes
incompletas y visualizacin
incompleta de lesiones
limtrofes.
Obesidad y gas intestinal
interfieren en la calidad de
imagen

Valoraci
n
radiolgic
a
Tomografa computarizada
El medio de contraste se utiliza
de manera habitual por las
densidades similares de la mayor
parte de tumoraciones hepticas
patolgicas y el parnquima
heptico sano.
El medio de contraste se
administra de manera selectiva;
porta 75% pero los tumores
reciben su aporte sanguneo de
la arteria heptica
Una vez administrado el
contraste se lleva a acabo una
estudio rpido con la CT
helicoidal con fase de predominio
arterial 20 a 30 segundos de la
administracin
Fase con predominio venoso 60 a
70 s de la administracin

Valoraci
n
radiolgic
a

Resonancia
magntica nuclear

Valoraci
n
radiolgic
a
Tomografa por
emisin de
positrones
Produce imgenes de
actividad metablica
La fluorodesoxiglucosa
lo que nos da una
imagen funcional y no
solo anatmica, lo que
incluye la mayor parte
de los tumores
metstasicos.

Laparosco
pa
diagnstic
a
El 85 % de la
superficie del hgado
puede ser visualizada
con el laparoscopio
La agudeza
diagnostica de la
laparoscopia en la
evaluacin del hgado
es el 95%, cuando
tambin se emplea la
ultrasonografa
translaparoscopica
este ndice aumenta
hasta el 98%.

Lbulo derecho del hgado con cirrosis

alcohlica.

Laparosco
pa
diagnstic
a
En la hepatitis aguda el
hgado esta aumentado de
tamao, tiene aspecto frgil y
bordes romos
En la hepatitis crnica la
coloracin y el tamao estn
conservados pero hay
irregularidades en su
superficie, la cual deja de ser
lisa.
En los casos de cirrosis la
superficie es nodular con
presencia de macro y
micronodulos separados por
zonas de fibrosis,
generalmente se acompaa
de esplenomegalia y ascitis.

Hepatoma del lbulo derecho del hgado en

un paciente con hepatitis B.

Laparosco
pa
diagnstic
a
Diferenciar lesiones hepticas
metastasicas que se
presentan como ndulos
blanquecinos firmes con una
umbilicacincentral de
lesiones benignas frecuentes
como los hemangiomas, que
tienen un aspecto violceo,
consistencia blanda y mayor
vascularizacin
La biopsia heptica realizada
bajo control laparoscopico
tiene una mayor sensibilidad
y especificidad que la biopsia
heptica guiada por ecografa
o tomografa computada.

Figura 7: Hemangioma del lbulo izquierdo del

hgado en una paciente con historia de Carcinoma
de
ovario.

BIOPSIA PERCUTNEA
Perdi relevancia conforme mejoraron la sensibilidad y
especificidad de los estudios radiolgicos de imagen.
En pacientes con un cuadro clnico y hallazgos radiolgicos que
indican un tipo especfico de lesin, rara vez est indicada una
biopsia percutnea para iniciar el tratamiento dirigido al hgado.
En quienes no es obvio el diagnstico a partir de los datos clnicos
y radiolgicos, puede realizarse con seguridad una biopsia
percutnea mediante gua ultrasonogrfica o tomogrfica.
La lesin blanco debe abordarse a travs de una cantidad de tejido
heptico normal suficiente para evitar la rotura libre del tumor en
el peritoneo.
HCC, que son lesiones friables y vasculares.

TRAUMA HEPATICO

TRAUMA HEPATICO
DEFINICION:

Lesin del hgado por trauma cerrado o

penetrante, tanto del abdomen como de
la parte inferior del trax derecho.
La mortalidad asociada con el trauma
cerrado es mayor, del orden de 25%,
que con el trauma penetrante
La mortalidad global varia entre 7% y
15%, y se acrecienta segn la severidad
del trauma y la presencia de lesiones
intra-abdominales asociadas

Clasificacin
SEGN LA CAUSA:

Trauma cerrado

Compresin brusca
Desaceleracin

Hematoma subcapsular o intraheptica

Disrupcin de la capsula de Glisson

Fractura heptico (desvitalizacin, amputacin de segmentos)

Componente penetrante (fractura costal)

Trauma penetrante

Por proyectil de arma de fuego (>desvitalizacin)

Por arma cortopunzante

Trauma cerrado

Trauma penetrante

Gradacin
Grado

Descripcin

Tipo de lesin

Hematoma
Laceracin

Subcapsular <10% superficie no expansivo

Desgarro de la cpsula sin sangrado < 1cm profundidad

II

Hematoma
Laceracin

Subcapsular 10-50% superficie no expansivo

Desgarro escapular con sangrado activo 1-3 cm profundidad

III

Hematoma
Laceracin

Subcapsular > 50 % de la superficie

> 3 cm profundidad

IV

Hematoma
Laceracin

Ruptura hematoma parenquimatoso

Disrupcin parenquimatosa 25 - 75% 1 Lbulo heptico o 1 - 3 segmento
Coinaud

Laceracin
Vascular

Disrupcin parenquimatosa > 75% de un lbulo heptico o > 1- 3 segm.

Coinaud.
Lesiones venosas yuxtahepticas (V.C. retroheptica / venas hepticas)

VI

Vascular

Avulsin heptica

Diagnstico

Sintomatologa
no especifica
(mltiples lesiones
asociadas)

Hipovolemia
Abdomen
distendido
Anemia

Diagnstico

TRAUMA PENETRANTE
Direccin del proyectil
TAC en pacientes estables
TRAUMA CERRADO
Abrasiones, equimosis o dolor a la palpacin
Fracturas costales o signos de trauma sobre el
hemitrax inferior derecho
Inestabilidad hemodinmica o shock franco
Puncin o lavado peritoneal positivos para sangre
o bilis

Diagnstico

Ultrasonografa
TAC
Lavado peritoneal diagnstico
Arteriografa (rol importante en el manejo no
operatorio de la hemorragia y la hemobilia)

Resonancia magntica
Laparoscopia
Laparotoma exploratoria

Tratamiento
Orientado a:
Control de la hemorragia
Prevencin de la infeccin
(principal causa de muerte en pacientes
con trauma heptico es la hemorragia
con desangramiento; la segunda es la
sepsis, intra o extra abdominal.)

Manejo operatorio
INDICACIN:

Grados I, II
Estabilidad hemodinmica
Integridad neurolgica
Definicin de la lesin por TAC
Ausencia de lesiones intraabdominales
concomitantes
Mnimo requerimiento de transfusiones
sanguneas < a 2 unidades de sangre

Manejo operatorio
INDICACIN
Grados III, IV, V, VI
Inestabilidad hemodinmica
Descenso continuo del hematocrito
Irritacin peritoneal

Manejo operatorio
INSICIN (la que provea mejor exposicin)

Insicin subcostal derecha con extensin hasta el flanco.

EXPLORACIN

Presencia de sangre o cogulos

En caso de sangrado, el empaquetamiento temporal mientras

se evala el resto de la cavidad abdominal esta indicada.

MOVILIZACIN DEL HIGADO

Mediante divisin de los ligamentos suspensorios

Excepto en las heridas del tracto gastrointestinal

Manejo operatorio

Manejo operatorio
control de la hemorragia

En fracturas retrohepticas, evitar retraccin

anterior (exanguinacin total)
Empaquetamiento (evitar compresin vascular,
reintervencin < 72 horas)

Maniobra de Pringle (oclusin < 1 hora)

Sutura del parnquima heptico (evitar estructuras
centrales vasculares y suturar sitio de entrada y salida)

Suturas de colchonero profundas

Balones de taponamiento

(*1) cuando hay

mltiples lesiones vinculadas que requieren una reparacin
rpida; 2)cuando una cuagulopata exige la terminacin rpida de
la operacin, el taponamiento y la reexploracin subsecuente.)
(sonda Foley, baln de
Sengstaken-Blakemore, taponamiento temporal, retirar antes de
72 horas)

Control de la hemorragia

Manejo Operatorio
DESBRIDAMIENTO DE TEJIDO
DESVITALIZADO

Tcnica de fractura digital + maniobra de Pringle

Contraindicacin: coagulopata

COLOCACIN DE UN PEDICULO
VASCULARIZADO
DE EPIPLON
COLOCACIN DE DRENES

Dren se succin cerrada Jackson-Pratt

Manejo operatorio
otras tcnicas
HEPATECTOMIA

Destruccin total del parnquima

Lesin extensa que impida el taponamiento

Lesin resecante

HEPATORRAFIA CON MALLA

CONTROL DE ESCAPE DE BILIS

(a cavidad

peritoneal)

TRANSPLANTE
AGENTES HEMOSTASICOS

Celulosa regenerada oxidada (Oxicel )

Colgeno microfibrilar hemosttico (Avitene o Instat )

Goma de fibrina (fibrin-glue) entre otros .

Shunt atriocava

Trauma grado V, VI

Complicaciones
Sangrado pos-operatorio
Abscesos
Fstula arterio-portal intraheptica
Fstula biliar
Bilioma
Bilemia