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Clase N 26
Quinteros, D
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- Alimentacin previa
- Sin contracciones
- Sin drogas
9 MONITORIZACIN DE :
FCF (transductor en foco cardaco fetal).
Dinmica uterina (tocodinammetro en fondo uterino).
En un perodo de 20 min.
Registra en papel a una velocidad de 1 cm/min 3 cm/min.
9 VARIABLES ESTUDIADAS:
1) FCF Basal
2) Variabilidad de la FCF
3) Aceleraciones o Ascensos
4) Descensos de la FCF
5) Movimientos fetales
FCF BASAL:
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b) V. a largo plazo: se mide contando las veces que la FCF cruza una lnea imaginaria
(pasara por el centro de las oscilaciones) en 1 min. Su valor normal es de 3-5
ciclos/min
*Causas no asfcticas de disminucin o ausencia de variabilidad: Ausencia de corteza
cerebral (anencefalia); Narcticos o drogas (morfina, meperidina, diazepam, sulfato
de Mg, -bloqueantes); Bloqueo vagal (atropina); Defectos de la conduccin cardaca
(bloqueo completo); Sueo fetal; Idioptica
*Patrn Ritmo Sinusoidal: propio de los fetos gravemente hipxicos. Causas: Anemia
fetal; IC fetal; Hipoxia fetal grave; Malformaciones congnitas; Narcticos
FCF:
- Incremento de la FCF > 15 lpm, respecto de la lnea de base, con una duracin > 15 seg
- Pueden estar asociadas a la contraccin uterina (peridicas) a los MF (no peridicas),
a los que se le asigna un mayor valor pronstico
- Se asocian, generalmente, con buen pronstico
- Traducen integridad del SNA fetal (variaciones del tono vagal)
- Incremento promedio de la FCF de 13 5 lpm de 27 12 segs. de duracin J son de
buen pronstico fetal
- Duracin > 47 segs. estmulo hipxico
*Factores no asfcticos de ausencia de aceleraciones: Sueo fetal profundo; Depresores
del Sistema Nervioso (narcticos, fenobarbital, betabloqueantes); Fumadoras
ACELERACIONES O ASCENSOS TRANSITORIOS DE LA
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umbilicales desfavorables:
MOVIMIENTOS FETALES:
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- Sensibilidad:
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9 Se estudia:
- Duracin
- Amplitud: L <15
- Dcalage
- Inicio
M 15-45
G >45
9 Tcnica:
- Posicin semisentada o discreta lateral izquierda
- Se registra la DU y FCF por 20 min
- Si hay 3 contracciones uterinas en 10 min no Ocitocina
- Si no se infunde Ocitocina 0,5 mU/min duplicando cada 15-20 min hasta conseguir DU:
3/30-40/10 y suspende
9 Interpretacin:
a) Prueba negativa o normal: aquella en la que no aparecen desaceleraciones tardas de la
FCF con las contracciones uterinas.
b) Prueba positiva o patolgica: aquella en la que aparecen desaceleraciones tardas de la
FCF en > 50% de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de estas es < 3 en
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c) Prueba dudosa: aquella en la que aparecen algunas desaceleraciones tardas de la FCF
y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para algunos grupos, la
presencia de desaceleraciones variables espordicas hara que la prueba se catalogase
como dudosa.
d) Prueba con hiperestimulacin uterina: aquella en la que las contracciones uterinas se
inducen con una frecuencia < 2 minutos y/o una duracin > 90 segundos y/o hay una
hipertona uterina. Si en estas circunstancias no aparecen desaceleraciones tardas,
la prueba se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones tardas, la prueba
no es interpretable debido a que el estrs provocado es excesivo.
e) Prueba insatisfactoria: aquella en la que la calidad del registro es inadecuada para
asegurar que no hay desaceleraciones tardas o cuando la frecuencia de la dinmica
uterina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido contracciones uterinas tras
2 horas de registro.
9 Conducta obsttrica segn el patrn registrado:
a) Prueba negativa: Indica bienestar fetal, por lo que se continuar el control de la
gestacin conforme a la patologa que presente. Si se precisa, repetir la prueba en 1
semana.
b) Prueba no concluyente-sospechosa: En funcin de los criterios que determinan la
clasificacin en este grupo y de la patologa gestacional, se puede optar por repetir el
test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal
(perfil biofsico y Doppler).
c) Prueba positiva:
- Con madurez pulmonar: finalizar la gestacin.
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- Aunque la prueba est indicada en fetos maduros, en el caso de una prueba positiva
en un feto inmaduro, la reactividad puede ayudar a tomar decisiones.
En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestacin. En caso contrario, se
puede optar por utilizar un mtodo de apoyo diagnstico, pudiendo continuar el
embarazo con monitorizacin continua 48 horas empleando corticoides para
acelerar la maduracin pulmonar.
9 Significacin clnica:
9 Resultados Perinatales:
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hace que la EVA deba de ser tenida en cuenta como un procedimiento a emplear en el estudio
del bienestar fetal anteparto.
PERFIL BIOFSICO FETAL (Manning):
9 Indicado en RCIU, RPM, Enfermedad Hemoltica Perinatal y sospecha de insuficiencia
tero-placentaria
9 Existen varios PB: el ms conocido es el de Manning y cols. Otros: Vintzileos y cols., Eden y
cols., Shah y cols., perfil biofsico progresivo de Carrera y cols., etc.)
9 Se basa en el principio de que, ante la hipoxia tisular de los centros reguladores del SNC, el
feto manifestar una disminucin de la actividad funcional regulada por dichos centros
neurolgicos.
9 Combina:
1) Eco:
- Tono
- Movimientos Respiratorios
- Movimientos Corporales
- Volumen de Liquido Amnitico
2) NST:
- Monitoreo de reactividad cardaca fetal
9 Las variables estudiadas son:
a) MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS FETALES: presencia de al menos 1 episodio de 30 de
duracin en 30 minutos de observacin.
b) MOVIMIENTOS FETALES: presencia de al menos 3 movimientos corporales o de las
extremidades en un perodo de 30 minutos.
c) TONO FETAL: presencia de al menos 1 episodio de extensin-flexin de las piernas o del
tronco o apertura y cierre de las manos en un perodo de 30 minutos.
d) VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO: presencia de al menos 1 ventana de lquido amnitico
> 1 cm. Medida en 2 planos perpendiculares.
e) REACTIVIDAD CARDACA FETAL: se aplican los criterios previamente expuestos en el test
basal.
9 Eficacia diagnstica:
- Sensibilidad: 90%
- Especificidad: 96%
- Valor predictivo positivo: 82%
- Valor predictivo negativo:98%
9 Conducta obsttrica segn el resultado del Perfil Biofsico:
- Cada parmetro se punta con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la
puntuacin total del perfil biofsico podr oscilar entre 0 y 10.
- Resultados indicadores de ausencia de asfixia seran: 10/10, 8/10 con lquido amnitico
normal y 8/8 sin test no estresante.
- Resultados compatibles con diverso grado de asfixia seran: 8/10 con lquido amnitico
disminuido y todas las inferiores a 8.
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x Conforme avanza la EG, los IR van disminuyendo, siendo el descenso ms rpido en las
12-20 sem, a consecuencia de la invasin trofoblstica de la porcin decidual de las
arterias espiraladas
x A partir de las 18 sem comienza la desaparicin de la incisura protodiastlica notch
x La presencia de la incisura protodiastlica despus de las 26 sem es un signo de mal
pronstico que, junto con un aumento de los IR, indica mal funcionamiento placentario.
b) Arteria Umbilical:
x Su patrn de flujo normal tiene bajo IR y
altos volmenes distlicos
x Conforme avanza la EG, los IR e IP van
disminuyendo
x En situaciones donde existe un verdadero
compromiso fetal se produce un aumento de
las resistencias de la arteria umbilical a
expensas de disminuir el flujo diastlico,
que en situaciones extremas de gravedad
puede desaparecer e incluso hacerse
inverso
x La inversin del flujo diastlico se asocia a
muerte fetal en un 50% de los casos. Es
raro ver esta situacin, pero no lo es
observar un aumento en los IR umbilicales
de una medicin a otra, con escasos das de
diferencia, y esto si es importante al
predecir un mal resultado perinatal
c) Aorta fetal:
x En situaciones de hipoxia, los IR aumentan
por una disminucin de la velocidad
diastlica que puede desaparecer hacerse
negativa
x Esta situacin se produce tardamente y
predice la muerte fetal en un intervalo de
24 Hs.
d) Arteria cerebral media (ACM):
x Al contrario de lo descrito para la arteria
uterina y la umbilical, el patrn de flujo
normal en la ACM tiene alto IR y bajos
volmenes diastlicos
x Su medicin se hace en la porcin media del
ala del esfenoides, cuanto ms distal mejor
x La circulacin fetal se considera como un
circuito de alta resistencia
x Existe una disminucin fisiolgica de los IR
e IP a partir de las 32 sem
x En situaciones de compromiso fetal se
produce un incremento del flujo cerebral,
con una disminucin de las resistencias vasculares intracraneales, al igual que sucede en
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disponibles.
9 Con objeto de aumentar la precisin, SE CONSIDERA NECESARIO describir el dato clnico que
seala el estado fetal no tranquilizador.
ETIOLOGA:
Dentro de las causas que pueden provocar SFA, tenemos:
1) Disminucin del aporte de sangre al tero: Preeclampsia, DBT, HTA, Anemia y problemas
pulmonares que provocan falta de oxgeno en la sangre
2) Alteracin en la circulacin de sangre en el tero: contracciones excesivas durante el
trabajo de parto o en partos prolongados.
3) Interferencia en los intercambios gaseosos materno-fetales en la membrana placentaria:
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FISIOPATOLOGIA:
CLNICA:
1) MODIFICACIONES DE LA LCF: Modificaciones asociadas a SFA son:
A) Bradicardia: FCF basal < 120 lpm. Es consecuencia de la depresin del automatismo cardaco
provocado por la hipoxia.
(*) Recordar que existen causas no asfcticas de bradicardia: hipotermia materna, frmacos
(betabloqueantes, anestsicos locales, morfina, etc.), arritmias fetales, hipotensin materna, reflejo
vagal materno mantenido
B) Taquicardia: FCF > 160 lpm. Es uno de los primeros ndices de SFA, pues denota la
estimulacin del simptico producida por la hipoxia.
(*) Recordar que existen tambin causas no asfcticas de taquicardia: fiebre materna,
corioamnionitis, prematuridad, frmacos (betamimticos, atropina, adrenalina, nicotina, fenotiazidas,
etc.), arritmias (fetales maternas), hipertiroidismo, ansiedad materna, anemia fetal, etc.
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C) MECONIO:
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- Patrones anormales de la FCF sugestivos de hipoxia: estudio del estado acidobase fetal y se actuar en funcin del resultado del pH la pulsioximetra
fetal
*Amnioinfusin intraparto: en una revisin de 12 estudios, la amnioinfusin se asoci con
una disminucin de patrones desacelerativos de la FCF, as como con el ndice global de
cesreas. Adems, se asoci a un menor riesgo de SALAM, encefalopata hipxica
isqumica neonatal, depresin respiratoria y de la morbi-mortalidad perinatal. Sin
embargo, estos estudios tienen sus limitaciones y no podemos afirmar con rotundidad
sus beneficios; DADO QUE NO ES UN PROCEDIMIENTO INOCUO Y SUS BENEFICIOS SON
3) ACIDOSIS FETAL:
Mediante la medicin del pH de la sangre de cuero cabelludo (tcnica de Saling).
Valores < 7,20 son francamente patolgicos, excepto al final del perodo expulsivo, que puede
descender hasta 7,17.
4) OTROS SIGNOS:
- Apagamiento de los tonos cardacos
- Presencia de un soplo ritmado con los latidos del feto
- Arritmia cardaca fetal
DIAGNSTICO:
Los criterios diagnsticos de FCF para SFA son:
BRADICARDIA FETAL PERSISTENTE. La taquicardia puede considerarse un signo precoz el
primer signo de SFA, cuya asociacin ms frecuente es con los dips II.
DIPS TIPO II PERSISTENTES (que se repiten y sobre todo si la FCF no se recupera entre los
Dips)
DIPS TIPO III (umbilicales) GRAVES Y PERSISTENTES, sobre todos aquellos que muestran un
retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2
minutos)
PRDIDA DE MECONIO; debe ser considerado como signo de alarma. Slo cuando se asocia a
modificaciones de la FCF se puede asegurar la existencia de SFA.
PH DE SANGRE DEL CUERO CABELLUDO 7,20 en varias tomas. Si los valores son ligeramente
superiores, debe repetirse la muestra, y si el pH tiene tendencia a bajar o se mantiene bajo,
el diagnstico se refuerza. Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical son ms
tiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su
relacin con problemas en la etapa neonatal.
* OXIMETRA DE PULSO: mide el porcentaje de saturacin de oxgeno (SPO2). El sensor del
oxmetro de pulso se coloca a travs del cuello uterino despus de la rotura de membrana y se
aplica en el carrillo fetal. ste mtodo tiene la capacidad de medir directamente el estado del
O2 en tiempo real y valorar minuto a minuto la oxigenacin fetal. La SPO2 vara entre el 30 y el
70%, usndose como valor lmite una SPO2 del 30 % para diferenciar un feto con oxigenacin
normal de uno hipxico. Este umbral clnico del 30% de SPO2 tiene correlacin con un pH bajo
del cuero cabelludo (< 7,20).
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TRATAMIENTO:
Debe estar destinado a corregir el intercambio feto-materno, para mejorar el aporte de O2 al
feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitos cidos.
El tratamiento depender de la causa que est determinando el sufrimiento.
Si el sufrimiento persiste su causa no puede corregirse DEBE EXTRAERSE EL FETO. Pero recordar
que el SFA es un estado de shock y extraer de urgencia un feto que sufre puede sumar una
agresin ms a la anoxia, por lo que se debe REANIMAR AL FETO INTRATERO antes de extraerlo.
Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos 1 hora; se realiza mediante:
9 Decbito lateral izquierdo
9 Administracin de O2 puro intermitente a la madre: K paO2 en los tejidos del feto.
Generalmente, comienza a K en el 1 minuto de administracin del gas a la madre y
contina aumentando en los 5 minutos siguientes, para luego decaer lentamente hasta
niveles incluso inferiores a los basales; es por ello que se aconseja la administracin
discontinua, por perodos no > 1 hora a 7 u 8 L/min.
9 Uteroinhibicin con betamimticos: esto aumenta el flujo de sangre a travs de la
placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto. La
orciprenalina (droga -estimulante con escasa accin sobre receptores , es un potente
uteroinhibidor, lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del
SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio
transplacentario causado por contracciones uterinas. Deben evitarse los -mimticos en
aquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin, hemorragias, diabetes,
hipertiroidismo o preeclampsia.
Los esfuerzos de reanimacin descriptos dan por resultado con frecuencia la resolucin rpida
de las anormalidades de la FCF. Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puede
considerar que se trato de sufrimiento transitorio. En tales casos se puede permitir que el
trabajo de parto habitual contine y con el pronstico deseado esperado, incluso en ocasiones
cuando se requiere ms adelante la estimulacin con ocitocina.
Cuando los esfuerzos de reanimacin intrauterina son insatisfactorios para resolver la
intolerancia fetal al trabajo de parto, la interrupcin del embarazo debe realizarse en forma
inmediata, segn las condiciones obsttricas de la paciente. Si se opta por la cesrea, se
recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin sea < 30 minutos, sin embargo
se ha demostrado que el no lograr este objetivo, no conlleva un pronstico negativo mensurable
para el recin nacido.
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