Sei sulla pagina 1di 13

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA.


ESCALA TERAPUTICA

CONCEPTO
La enfermedad pulmonar crnica es un trastorno permanente y
lentamente progresivo caracterizado por una disminucin de flujo en las vas
areas, que no es complemente reversible. La limitacin del flujo areo resulta
de la inflamacin anormal del pulmn a partculas nocivas y gases.

DIAGNSTICO

SOSPECHA CLNICA
Sntomas compatibles (tos,
expectoracin y disnea)
Fumador
>40 aos

ESPIROMETRA PBD

Patrn normal

Patrn no obstructivo

PATRON OBSTRUCTIVO

PBD* +
Si persiste clnica
SEGUIMIENTO

Estudio
patologa
restrictiva

PBD -

Reevaluacin clnica
Registro domiciliario FEM
Ensayo teraputico corticoides

VARIABILIDAD FEM** > 20%


REVERSIBILIDAD TOTAL

ASMA

VARIABILIDAD FEM < 20%


REVERSIBILIDAD no
TOTAL

EPOC

* PBD= Prueba Broncodilatadora


** FEM= Flujo Espiratorio Mximo

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CLASIFICACIN de la EPOC segn la GOLD 2014

Clasificacin severidad EPOC basado en test postbroncodilatador FEV1/FVC.


GOLD 2014

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CLASIFICACIN DE LA EPOC SEGN GESEPOC 2014

FENOTIPO AGUDIZADOR
(>2 agudizaciones/ao)

FENOTIPO NO
AGUDIZADOR
(<2 agudizaciones/ao)

FENOTIPO
ENFISEMA

FENOTIPO
BRONQUITIS
CRNICA

EPOC agudizador
con enfisema

EPOC agudizador
con bronquitis
crnica

FENOTIPO
MIXTO EPOCASMA*

EPOC mixta
con asma,
tenga o no
agudizaciones
frecuentes

EPOC no agudizador

*Fenotipo mixto: obstruccin no completamente reversible al flujo areo


acompaada de sntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la
obstruccin.
Diagnstico: 2 criterios mayores o uno mayor y 2 menores.
- Criterios Mayores:
o Prueba broncodilatadora muy positiva (incremento del FEV1 >15%
y >400 ml)
o Eosinofilia en esputo
o Antecedentes personales de asma
-

Criterios Menores:
o Cifras elevadas de IgE total
o Antecedentes personales de atopia
o Prueba broncodilatadora positiva en al menos 2 ocasiones
(incremento del FEV1 >12% y >200 ml)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CLASIFICACIN DE GRAVEDAD SEGN GESEPOC 2014

Clasificacin de gravedad en 5 niveles. Utilizar el BODEx nicamente para niveles


I y II (leve o moderada), en ausencia de informacin sobre la distancia recorrida
en la prueba de 6min marcha. Todos los pacientes que tengan un BODEx 5
puntos debern realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad
(BODE).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NDICE BODEx
Marcadores

Puntuacin
0

IMC (kg/m2)

>21

21

FEV1 (%)

65

50-64

36-49

35

Disnea
(mMRC)

0-1

Ex

Exacerbaciones
graves

1-2

NDICE BODE
Marcadores

Puntuacin

IMC (kg/m2)

>21

21

FEV1 (%)

65

50-64

36-49

35

Disnea
(mMRC)

0-1

Test 6min
marcha

>350

250-349

150-249

<150

IMC: ndice de masa corporal


*mMRC: Escala modificada de la disnea del Medical Research Council (MRC)
Ex: Exacerbaciones graves (se incluye nicamente visitas a urgencias hospitalarias e ingresos)

Interpretacin de BODEx (0-9 puntos):

Leve: 0-2 puntos

Moderada: 3-4 puntos

Necesita valoracin con BODE: 5 puntos

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LOS FENOTIPOS


CLNICOS
Anamnesis

Exploraciones Complementarias

2 agudizaciones moderadas al ao?

SI

Espirometra + PBD
Radiografa trax (AP y P)
Analtica
NO

Fenotipo agudizador
FMEA*?
FMEA*?

NO

NO

SI

Tos con expectoracin crnica?

NO

SI

Clnica y
radiografa
compatible con
enfisema?

Fenotipo no agudizador

Fenotipo mixto EPOCasma ( agudizaciones)

Fenotipo agudizador
con enfisema

Fenotipo
agudizador con
bronquitis crnica

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

CONSIDERACIONES GENERALES EN EL TRATAMIENTO


FARMACOLGICO

El tratamiento farmacolgico no detiene la progresin de la enfermedad en


ningn caso: nicamente la deshabituacin tabquica ha demostrado
mejorar el pronstico a largo plazo
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores
de larga duracin (BDLD).

Los frmacos que se deben aadir a los BDLD dependern del fenotipo
del paciente.
o El tratamiento del fenotipo no agudizador se basa en el uso de
BDLD.
o El tratamiento del fenotipo mixto se basa en la combinacin de
BDLD con corticoesteroides inhalados (CI).
o El tratamiento del fenotipo agudizador con enfisema se basa en
BDLD + CI y teofilina segn el nivel de gravedad.
o El tratamiento del fenotipo agudizador con bronquitis crnica se
basa en BDLD + CI / inhibidores de la fosfodiesterasa IV o
mucolticos segn la gravedad, y en casos especiales, antibiticos
de forma preventiva.

Los principales tratamientos broncodilatadores son los 2-agonistas,


anticolinrgicos, teofilina y la combinacin de uno o ms de estos
preparados.
La asociacin de anticolinrgicos y 2-agonistas (doble broncodilatacin)
produce mayores efectos sobre la tolerancia al ejercicio y la funcin
pulmonar que cualquiera de ellos por separado.
Tanto los corticoides orales como los inhalados podran mostrar una
respuesta positiva en aproximadamente el 25% de los pacientes con
EPOC.
El uso de teofilina est cuestionado debido a la variabilidad en la respuesta,
su estrecho margen teraputico, los efectos secundarios y las mltiples
interacciones con otros frmacos.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA EPOC SEGN


FENOTIPOS Y NIVELES DE GRAVEDAD (I-IV)
ESTADIO DE GRAVEDAD
FENOTIPO
No agudizador

II

III

IV

LAMA o LABA
SABA o SAMA
(a demanda)

LAMA o LABA
LAMA + LABA

LAMA + LABA

LABA + LAMA +
Teofilina

LABA + CI

LABA + CI

LAMA + LABA + CI

LAMA o LABA

LABA + CI
LAMA + LABA
LAMA o LABA

LABA + LAMA + CI

LABA + (CI o IPE4)


LAMA + LABA
LAMA o LABA

LAMA + LABA + (CI


o IPE4)
(LABA) + CI + IPE4

LAMA + LABA + CI
Mixto EPOC-asma

Agudizador con
enfisema

LAMA o LABA
Agudizador con
bronquitis crnica

(valorar teofilina o
IPE4 si hay
expectoracin)

LAMA + LABA + CI

(Valorar aadir
carbocistena)

(valorar aadir
teofilina)

LAMA + LABA + (CI


o IPE4)
LAMA + LABA + CI
+ IPE4 (Valorar
aadir carbocistena)
(Valorar aadir
teofilina)
(Valorar aadir
antibiticos)

*SABA: 2 agonista corta duracin. SAMA: anticolinrgico de corta duracin. CI: corticoide inhalado.
LAMA: anticolinrgico de larga duracin. LABA: 2 agonista adrenrgico de larga duracin. IPF4: inhibidor
de la fosfodiesterasa IV.

TABLA DE FRMACOS USADOS EN EPOC


FRMACO

PRESENTACIN

DOSIS
MEDIA /
INTERVALO

DOSIS
MXIMA

INICIO
DE
ACCIN

DURACIN
DE LA
ACCIN

Salbutamol

ICP: 100 g/ml

200 g/4-6 h

1.600 g/da

40-50 s

3-6 h

Terbutalina

ICP: 250 g/ml


TH: 500 g/ml

500 g/4-6 h

6 mg/da

40-50 s

3-6 h

Salmeterol

ICP: 25 g/inh
AH: 50 g/inh

50 g/4-6 h

200 g/da

20 min

12 h

ICP: 12 g/inh
TH: 9 g/inh
AL: 12 g/inh

12 g/12 h

48 g/da

1-3 min

12 h

Formoterol

AL: 12 g/inh

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Indacaterol

BH: 150 g
BH: 300 g

150 g/24 h

300 g/da

1-3 min

24 h

Olodaterol

RM: 2.5 g

22/92 g

22/92 g/da

5 min

24 h

Bromuro de
ipratropio

ICP: 20 g/inh
CI: 40 g/inh

20-40 g/6-8
h

320 g/da

15 min

4-8 h

Bromuro de
tiotropio

HA: 10 g/inh
RM: 2,5 g

10 g/24 h
5 g/24 h

10 g/da
5 g/da

30 min

24 h

Bromuro de
glicopirronio

BH: 44 g/h

44 g/24 h

44 g/da

5 min

24 h

Bromuro de
aclidinio

GE: 322 g/dosis

322 g/12 h

644 g/da

15-30
min

12 h

Indacaterol /
Glicopirronio
Vilanterol /
Umeclidinio
Formoterol /
Budesonida

Ellipta: 85/43 g

1 inh/24 h

85/43 g/da

5 min

24 h

Ellipta: 22/55 g

1inh/24 h

22/55 g/da

5 min

24 h

TH: 4.5/80, 4.5/160,


9/320 g

640 g

1.280 g/da

1-3 min

12 h

ICP: 50/100, 50/250


g
AC: 50/100, 50/250,
50/500 g

500 g

1.000 g/da

18 min

12 h

Salmeterol /
Fluticasona

Vilanterol /
Fuorato de
fluticasona

Ellipta: 92/22 g

92/22 g

92/22 g/da

5 min

24 h

NH: 100/6 g

1-2inh/12 h

4 inh/12h

1-3 min

12 h

Formoterol /
Beclometasona
HFA

ICP: Cartucho Presurizado; TH: Turbohaler; AL: Aerolizer; CI: Cpsulas para inhalacin; HA:
Handihaler; BH: Breezhaler; RM: Respimat; GE: Genuair; IPS: Inhalador de polvo seco; AC:
Accuhaler; HFA: hidrofluoroalcano; NH: Nexthaler

OTROS TRATAMIENTOS: OXIGENOTERAPIA


PaO2
55

Indicacin
Absoluta

Calificador
Ninguno

Evidencia
A

55 60

Relativa

Hipertensin pulmonar
Hematocrito > 55%
Edemas por ICD**

60

Ninguna excepto

Desaturacin en ejercicio
con disnea limitante que
responde al oxgeno

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EXACERBACIN
Cambio agudo en la situacin clnica basal del paciente ms all de la
variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, de la expectoracin,
expectoracin purulenta, o cualquier combinacin de estos tres sntomas, y que
precisa un cambio teraputico.

Criterios de Gravedad de la Agudizacin:


GRAVEDAD

CRITERIOS

Agudizacin muy grave


(si se cumple
criterio)

al

menos

un

Agudizacin grave
(si se cumple al menos un
criterio y ninguno de los
anteriores)

Agudizacin moderada

Parada respiratoria
Alteracin del nivel de conciencia
Inestabilidad hemodinmica

Disnea 3 4 (escala mMRC)


Cianosis de nueva aparicin
Utilizacin de musculatura accesoria
Edemas de nueva aparicin
SatO2 inferior al 90%
Arritmia cardaca
Comorbilidad significativa grave

(si se cumple al menos un


criterio, y ninguno de los
anteriores)

FEV1 < 50%


Comorbilidad cardaca (no grave)
2 agudizaciones en el ltimo ao

Agudizacin leve

No se cumple ningn criterio anterior

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tratamiento ambulatorio
Agudizacin de EPOC
Valorar gravedad y etiologa de la
exacerbacin

Leve

Broncodilatadores
accin corta

Broncodilatadores
accin corta

Optimizar comorbilidad

Optimizar comorbilidad

Corticoides

Esputo purulento?

NO

SI

No antibitico

Antibitico

Adecuar tratamiento de base

Esputo
purulento

2 criterios
Anthonisen

Antibitico

No mejora

1 criterio
Anthonisen

No antibitico

Adecuar tratamiento de base

Revisin 72 horas

Mejora

Grave o muy grave

Moderado

Revisin 72 horas

Mejora

No mejora

Remitir al
hospital

Inicialmente se deben administrar broncodilatadores de accin corta y valorar


purulencia del esputo para valorar necesidad de antibioterapia.
Considerar la administracin de glucocorticoides sistmicos en caso de
agudizaciones moderadas / severas durante un perodo de 5-7 das (estudio
REDUCE).
Remitir al hospital ante crisis muy grave o crisis moderadas que no mejoran con
tratamiento adecuado durante 72 horas.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ANTIBIOTERAPIA

En pacientes hospitalizados fuera de cuidados intensivos y ambulatorios


los resultados son ms inconsistentes y no se han demostrado efectos
estadsticamente significativos ni sobre la mortalidad ni sobre la duracin
de la estancia hospitalaria.

No se recomienda utilizar antibiticos de forma indiscriminada, sino


emplearlos solo en pacientes ambulatorios cuando aparezca un cambio
en el color del esputo, como expresin indirecta de posible infeccin
bacteriana.

En pacientes agudizados con una EPOC leve-moderada (FEV1 > 50%)


donde el grado de evidencia era menor, Llor et al, en un ensayo clnico
aleatorizado multicntrico, han confirmado que la administracin de
amoxicilina-clavulnico (500/125 mg/3 veces al da) produce mayor tasa
de curacin y menores recurrencias cuando se compara con placebo.

La purulencia del esputo es el mejor signo gua para la necesidad de


antibiticos, de manera que los pacientes del grupo placebo cuyo esputo
no era purulento presentaron una tasa de fracaso similar a la del grupo
de antibitico.

AUTORES
Amparo Lozano Cebrin. Mdico de Familia. CAP Fuente San Luis (Valencia).
Miembro del Grupo de Respiratorio de la SVMFYC.
Jos Ignacio Snchez Gonzlez
Mdico de Familia. CAP Fuente de San Luis (Valencia).
Miembro del Grupo de Respiratorio de la SVMFYC.
Enrique Mascars Balaguer
Mdico de Familia. CAP Fuente de San Luis (Valencia).
Miembro del Grupo de Respiratorio de la SVMFYC

BIBLIOGRAFIA
-

Actualizacin GesEPOC 2014. Marc Miravitlles, Juan Jos Soler-Catalunac, Myriam Calle,
Jess Molina, Pere Almagro, Jos Antonio Quintano, Juan Antonio Riesco, Juan Antonio
Triguerosi, Pascual Pineraj, Adolfo Simn, Jos Luis Lpez-Camposl,, Joan B. Soriano y
Julio Ancochea. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16
Global Initiative for Obstructrive Lung Desease.Global Strategy for diagnosis,
management,and prention of COPD.Updated 2013.Disponible en http:www.goldcopd.org/

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC

FICHAS DE CONSULTA RAPIDA


-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs


Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute Exacerbations of Chronic Obs- tructive
Pulmonary Disease. The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;309:2223-31
Guas de actualizacin. EPOC, Escala teraputica. Grupo de Trabajo de las Enfermedades
Respiratorias de la SVMFyC. 2008
Guia de prctica clnica de diagnstico y tratamiento de la Enfermedad pulmonar
Restrictiva Cronica.SEPAR-ALAT,2007. www.separ.es.
Len Jimnez A (coord.).Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: proceso asistencial
integrado. 2Ed. Sevilla.Conserjera de Salud 2007.
Asociacin de Neumlogos del Sur (NEUMOSUR),Sociedad Andaluza de Medicina
Familiar y Comunitaria(SAMFYC),Sociedad Espaola de mdicos de Atencin Primaria.
Documento de consenso sobre Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica en Andaluca.
A.Martnez; J. Aranguren. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) en Manual
de teraputica en Atencin Primaria. Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco.
Departamento de Sanidad. Victoria -Gasteiz,2006
Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, Bodmer M, Briel M, Drescher T, et al. Short-term vs
Conventional Glucocorticoid Therapy in Acute
Exacerbations of Chronic Obstructive
Pulmonary Disease. The REDUCE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;309:2223-31
Llor C , Moragas A, Hernndez S , Bayona C , Miravitlles M. Eficacia de la terapia con
antibiticos para las exacerbaciones agudas leves a moderadas de la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica. Am J Respir Crit Care Med . 2012; 186: 716-23 .
Miravitlles , M., Moragas A. , Hernndez , S., Bayona , C., y Llor , C. ( 2013) . Es posible
identificar las exacerbaciones de la EPOC leve a moderada que no requieren tratamiento
con antibiticos?.Chest Journal, 144 ( 5 ) , 1571-1577 .

---------------------------------------------------------------------------------------------------------Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria


EPOC