UNIVERSIDAD HERMILIO VALDIZAN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ODONTOLOGA
CLNICA ESTOMATOLGICA UNIVERSITARIA

SECCIN DE MEDICINA ESTOMATOLGICA.

DEPARTAMENTO DE CIRUGIA ORAL
I.
1.

ANAMNESIS:

FILIACIN

Fecha de Anamnesis: da: ___ /

mes ___ / ao ____

Domicilio: ________________________________________________ Distrito _________________________ Telfono ________________
Sexo: __________ Fecha de Nacimiento: _____/ _____/ _____ Edad: _________ Lugar de Nacimiento: __________________________
Raza: ____________________ Estado Civil: ___________________ Lugar de Procedencia: ______________________________________
Religin: __________________ Grado de Instruccin: ___________________ Ocupacin: ________________________________________
Viajes: ____________________ Persona Responsable: _____________________________________ Telfono: ______________________
MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________
2.

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: _____________________________________ Forma de Inicio: ______________________________________________

Curso: _______________________________________________________________________________________________________________
Signos y Sntomas Principales: ___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Relato:

3.

FUNCIONES BIOLGICAS
Apetito: ________________________ Deposiciones: ______________________ Sueo: ____________________
Sed: __________________________ Orina: _____________________________ Otra: ______________________

4.

ANTECEDENTES

Personales: Grupo Sanguneo: _____________

RRSS: ____________________ RSH: __________________ RCP: ____________________

Gneco-Obsttricos: Menarquia: __________________ FURN: ____________________ RC: ____________________

G: _____________ P: __________________ FUP: ________________ MAC: ___________
Patolgicos:
Familiares:
Estomatolgicos:
Hbitos:

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

N H.C.

II.
1.

EXAMEN CLNICO

FUNCIONES VITALES

Peso: _________ Talla: ________ P.A.: ___________

F.C.: _________ F.R.: ________ Temperatura: _______

Pulso: _________ IMC: _______
2.

EXAMEN GENERAL:
Piel: _____________________________________ T.C.S.C: _________________
S. Linftico: _______________________________ S.O.M.A.: ________________

3.

EXAMEN REGIONAL:
Extraoral:
Cabeza:
Cuello:
ATM:

Intraoral:

III.

DIAGNSTICO PRESUNTIVO:

IV.

PLAN DE TRABAJO PARA EL DIAGNSTICO

Examen Radiogrfico

Biopsias:

Exmenes de sangre

Exmenes de Orina:

Interconsultas: __________________________

Otros:

__________________________
V.

VI.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

_________________________________
_________________________________

DIAGNSTICO DEFINITIVO

PLAN DE TRATAMIENTO

1.

.........................................................................

.........................................................................

2.

.........................................................................

.........................................................................

3.

.........................................................................

.........................................................................

4.

.........................................................................

.........................................................................

9.

10.

EVOLUCIN