23 Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica Daniela Meshulam Werebe Elisa Maria de Mesquita Guilherme Ludovice Funaro CASO CLINICO M, 36 anos, parda, vidva, 1 filho,estudou até a 8 série do ensino fundamental, emprego prévio como cuidadora de idoso. Paciente é a mais nova de uma prole de sete, nasceu de parto normal, sem intercorréncias. Desenvolvi- Saree a oe ori Ce eas vee levada ao hospital para receber injecoes. A familia sempre passou por intensa privacao financeira. Duran- te toda a infancia, ela sofreu violéncia fisica por parte do pai, que a obrigou a trabalhar no rocado. A mae faleceu aos 36 anos por esclerose miltipla, quando M. tina 2 anos. ‘Aos 11 anos, teve um episédio de paralisia em um dos membros inferiores, com duragio de 6 meses, ‘emissdo espontanea e sem sequelas. Ap6s recuperacéo, fugiu de casa com uma irma.Trabalhou em algu- ‘mas casas fazendo servigas domésticos. Sofreu tentativas de abuso sexual nessa época. Casou-se aos 31 anos, e seu marido a violentava quando estava alcoolizado, Ags 33 anos. ficou vidva, pois ele faleceu por compticagSes sistémicas da infeccdo pelo HIV. Poucos meses depois, comecou a apre- sentar 0s mesmos sintomas que ele tivera (nduseas, vomitose diareia). Na ocasiao, fez alguns testes soro- \6gicos e, mesmo diante dos resultados negativos, ndoficava convencida de que nao havia se contamina~ do pelo virus. Os sintomas melhoraram apds 6 meses. meses, poucas semanas apés a morte de uma idosa da qual era cuidadora, passou a apresentar “fraqueza nas pernas’, com dificuldade progressiva para caminhar. Hé 1 més, ndo consegue mais perma- rnecer em posigdo ortosttica, Diante do caso ctinico apresentado, responda: Quais sa0 0s dados de histéria relevantes para o diagn6stico de transtorno somatoforme? (Quais sao 0s dados que apontam para doenca clinica? Como conduzir a investigacdo inicial? INTRODUCAO Os transtornos somatoformes ¢ dissociativos (TSD) englobam os quadros antes chamados genericamente de “histeria”. Considerados transtornos psicorreativos, acredita-se que surjam como resposta fisica e/ou psfquica a um evento traumatico ¢ sofram influéncia do contexto socio- econdmico e cultural, que modula 0 quanto de estresse emocional tomaré a forma de queixa somatopsiquica.406 Parte II As grandes sindromes psiquiatricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento Os transtornos somatoformes (TS) seriam um “salto” do psiquico para 0 orginico, tendo como repercussio miiltiplas queixas somaticas referentes aos sistemas nervoso, cardiovascular, digest6rio, etc. Jé nos transtornos dissociativos (TD), tal mecanismo ocorre da estancia psiquica para 0 prdprio psiquico, ocasionando ruptura nas fungdes usualmente integradas de consciéncia, identidade, memaria e percepgao (Quadro 1). A unidade corpo-psique s6 existe como ideia, pois esté alm do alcance como objeto de conhecimento, porém ¢ fato que ambos interagem. Apesar da relagio obscura, Jaspers postulou que, pela forma com que os distirbios sométicos aparecem, chega-se ao seguinte esquema descr tivo: = Muitas alteragdes orginicas ocorrem apds um revés emocional, ¢ 0 fendmeno é registrado com os eventos psiquicos que o acompanham, ® Distirbios sométicos recorrentes tendem a se “Fixar”, mesmo depois de cessado 0 evento estressor psiquico. A mesma reagdo somitica, despertada por uma forte emogao, pode ress diante de um evento futuro de natureza semelhante, ainda que em menor escala, como re cente do evento inicial. ‘= Em muitos casos, nao se encontra conexao entre o contetido da experiéncia psiquica e 0 efeito somtico particular. Entretanto, a conexio pode ser compreendida por meio do levanta~ mento de experiéncias ou conflitos pessoais. Nestes casos, encontram-se os efeitos em fungdes corporais que sio independentes da vontade e da imaginasao, podendo desencadear circulos Viciosos (processo corpo-psique). Tais mecanismos, em maior ou menor escala, esto presentes em todas as pessoas. Quadro 1_Classificagdo dos TSD de acordo com o DSM-IV-TR ‘Transtornos somatoformes Transtornos dissociativos Transtorno de somatizacio Amnésia dissociativa Transtorno somatoforme indiferenciado Fuga dissociativa Transtorno doloroso Transtorno de despersonalizagao Transtorno conversivo ‘Transtorno dissociativo de identidade Transtomo dismérfico corporal ‘Transtorno dissociativo sem outra especificaglo Hipocondria Transtorno somatoforme sem outra EPIDEMIOLOGIA A prevaléncia de TSD varia entre 10 e 20%. E mais comum em mulheres (duas a cinco vezes mais frequente do que em homens, conforme o estudo), em areas rurais ¢ em individuos com nivel socioeconémico baixo. Transtornos de humor eansiedade sao 3,3 vezes mais frequentes nes- ses casos do que na populagio geral. Em hospitais gerais, até 16% das consultas psiquiatricas envolvem pacientes com algum sintoma conversivo (Quadro 2). Entretanto, observa-se uma variagdo epidemioligica significativa desses transtornos confor- me 0 contexto histérico e sociocultural considerado, diferente de outros transtornos, como a esquizofrenia. Essa observagdo pode se referir a influéncia dos fatores ambientais na génese do problema, evidenciando também a importincia do constructo cultural que se faz. de corpo € ‘mente, sancionando o que pode ser expresso, pela via somitica, ou outras vias.23. Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica Quadro 2_Aspectos etiolégicos e epidemiologia dos transtornos somatoformes e dissociativos Dados epidemiol6gicos e etiopatogénicos “Salto” do psiquico (P) para o fisico (F) ou do psiquico Fisiopatologia nao esclarecida até o momento Influéncia do contexto socioeconémico e cultural na génese, na frequénciae no tipo de sintoma Prevaléncia de 10 a 20% _ 2.a 5 vezes mais frequentes em mulheres _— a Comorbidades psiqustricas so mais requentes do que na populacao geral(p. ex, transtornos ansiosos e depressdo ETIOPATOGENIA Por meio da hist6ria dos sintomas histéricos, foi possivel observar que avaliagdes valorativas e de carter moral sempre estiveram presentes. Em geral, apenas quando se faz um estudo retrospec- tivo, os equivocos decorrentes dessas avaliagdes slo identificados. As investigacoes neurocientificas ainda fornecem poucos elementos que remetem a génese do problema. A assimilacao das teorias que envolvem a psicodinamica e os fatores socioambientais continua exigindo cuidado, por serem baseadas na interpretagao dos fendmenos histéricos e, ndo necessariamente, nas causas essenciais. A seguir, serdo apresentados os principais fatores etiopatogénicos relacionados aos TSD: ™ As teorias psicolégicas: desde Janet, as teorias psicoldgicas partem do principio que certos individuos tendem a dissociar em situagdes estressantes. As memdrias associadas a tais episédios podem se acomodar na forma de ideias subconscientes ¢ emergirem como automatismos psico- logicos (p. ex., as paralisias histéricas). Breuer ¢ Freud falaram dessa cisio da mente e da emergén- cia de estados anormais de consciéncia em situagdes ameagadoras. Karl Jaspers, em seu livro Psi- copatologia geral”, ao discorrer sobre a histe consciente e a inconsciente como elemento central na esquematizagao da emergéncia dos sinto- mas (Figura 1). # As experiencias traumatogénicas: experiéncias trauméticas, como violencia fisica e sexual, perdas, desastres e guerras, sio prevalentes em pacientes que desenvolveram sintomas histéricos. Diversos estudos apontam para a relacio entre abuso fisico e sexual na infancia eo transtorno dis- sociativo na vida adulta, demonstrando que quanto mais cedo ocorre o abuso maior a chance de © paciente desenvolver o transtorno e, quanto mais frequentes as situagdes estressoras, maior tende a ser a gravidade dos sintomas. # 0s fatores neurocognitivos: acredita-se que 0 processo dissociativo represente um proble~ ma correlacionado ao hipocampo, responsivel pelo armazenamento € pela decodificagio da meméria epis6dica, dita também meméria autobiogratica. Além disso, acredita-se que a seroto- nina atue pés-sinapticamente na amfgdala, sintetizando encefalinas que modulam os afetos asso- ciados com experiéncias amedrontadoras. Dessa forma, poder-se-ia alterar a consolidagao de _memeérias potencialmente traumaticas, como um sistema biol6gico de defesa dissociativo, , também colocou a cisio entre a vida psiquica ANAMNESE E QUADRO CLINICO ‘Algumas dificuldades sao frequentemente encontradas durante a anamnese e diante do qua- dro clinico dos pacientes com TSD: ® Descrigdo vaga ou dramatica dos sintomas que turva a investigagao psicopatolégica; ' Presenga de miltiplas queixas ¢ plasticidade dos sintomas que confundem o raciocinio cli- nico; 407408 Parte Il As grandes sindromes psiquidtricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento I Estado hgido dos limites entre consciénca (ea branca) ¢ ‘nconsciénca (tinhasdiagonais) I: Emergéncia de sintoma somatoforme ou dissociative I: Estado hipnético 1V¢ Estado crepuscular com exclusdo da consciéncia normal (p. ex, transtorno dissociative de identidade) Vs Estado “istérico” permanente Figura 1 Esquema proposto por Jaspers, no livro Psicopatologia geral para ilus- tara interagdo entre corpo e psique na emergéncia dos sintomas, tendo em vista a interface consciéncia-inconsciéncia, ® Indiferenca afetiva incongruente com as queixas, verificada principalmente nos casos dis- sociativoss © Demanda constante por exames (paciente acredita que a investigagao diagnéstica nao foi suficiente para desvendar a causa dos sintomas); ® Indugdo de respostas durante a anamnese, que pode nao ser percebida pelo entrevistador e se deve & sugestionabilidade aumentada dos pacientes; = Falta de empatia do médico; = Falta de informagao dos profissionais de said © Atitude polarizada de muitos familiares que hostilizam ou superprotegem o paciente, reforgando comportamentos indesejéveis (Quadro 3). Pacientes com sintomas somatoformes podem apresentar uma variedade de queixas, sendo as mais comuns: dores, sintomas gastrointestinais, como néuseas, vomitos e diarreia, alteragao dos sentidos, como afonia, cegueira, surdez, paralisias, alteragbes de marcha, movimentos invo- luntarios, blefaroespasmo, crise nao epiléptica psicogénica, distonia, “fraqueza”, globus hytericus (sensagao de uma “bola na garganta” que sobe e desce), alteracoes menstruais, pseudociese, reten- ‘¢20 ou incontinéncia fecal urindria e alteragdes tateis. Combinagdes desses sintomas podem caracterizar verdadeiras sindromes que confundirao o examinador pela estreita semelhanca com doengas orginicas, como esclerose miiltipla, endometriose, doengas cerebrovasculares agudas cronicas, epilepsia, miopatias, etc. Ja em relagdo & despersonalizagao, amnésia e fuga dissociativas, o diagndstico diferencial ocorre com quadro de deméncia, delirium, intoxicagao ex6gena, crise epiléptica, acometimento, neurol6gico por infec¢ao, neoplasia ou evento cerebrovascular. Os casos com alteragao da percep- ao sao comumente confundidos com transtornos psiquistricos (psicoses, transtornos de humor,23. Transtornos somatoformes, dissociativos ¢ sindrome da fadiga cranica J ostilizam ou superprotegem “8. Contato com doenga (prépria ou de outrem) TD: transtornos somatoformese dissocatvos Quadro 4 _Diferenciacdo dos TSD diante Apresentacio Motivacio Tso Inconsciente Transtorno facticio__Inconsciente Permanecer na posi Ganho externo de personalidade ¢ do impulso). Vale lembrar que alucinagdes visuais sAo muito raras fora dos casos dissociativos ou orginicos. E mais comum que os sintomas tenham curta duragio, de dias ou semanas, e surjam pouco tempo apés experiéncias trauméticas ou conflitos psiquicos insoliveis. Nos casos sujeitos a estres- sores crdnicos, o surgimento dos sintomas pode ser gradual. Além de eventos trauméticos, a investigagdo deve incluir doengas vividas ou presenciadas pelo individuo ao longo da vida, tendo em vista que funcionariam como modelos de doenga. Os pacientes podem exibir um padrio de comportamento caracterizado por indiferenca afetiva ou dramaticidade na descrigao dos sintomas. Podem ter dificuldade de referir com precisdo suas 4queixas e organizé-las temporalmente. O profissional tende a ficar confuso diante da inconsistén- cia e da patoplastia dos sintomas. A sensagio de incompreensao dos pacientes que, em geral, negam a relagdo dos sintomas com questdes psicodinamicas torna 0 vinculo médico-paciente sensivel. A impoténcia diante do paciente pode gerar reagdes como irritabilidade, rejeicao e hostilidade por parte da equipe de satide, 0 que deve ser evitado por meio de informagao ¢ empatia. DIAGNOSTICO investigagao dos TSD, alguns desafios se impéem. Com base na observacio do estado ‘mental do paciente, na hist6ria objetiva, na entrevista de familiares e na solicitagao dos exames necessdrios, devem ser discriminadas as seguintes condicdes: "= Sindrome clinica funcional: ocorréncia de sintomas sométicos no contexto de uma sin- drome clinica funcional (p. ex, fibromialgia, sindrome do célon irritével e dispepsia funcional); ® Doencas psicossométicas: a fisiopatologia esta definida e se associa a uma vulnerabilidade a estressores psicolégicos que pode facilitar a ocorréncia dos sintomas (p. ex., retocolite ulcerativa); 409“10 Parte II As grandes sindromes psiquistricas ao longo da vida: diagn6stico e tratamento © Condigao médica geral ou uso de substincia: podem explicar ou justificar os sintomas. Importante lembrar que podem ocorrer simultaneamente (p. ex., kipus eritematoso sistémico cesclerose miiltipla); * Outros transtornos mentais: ocorréncia de sintomas somiticos e/ou dissociativos no con- texto de um transtorno mental (p. ex., sintomas autondmicos nas crises agudas de ansiedade, dores na depressdo e delirios que incluam sintomas corporais nos quadros psicéticos); ® Transtorno facticio e simulagdo: no primeiro, nao s6 a observancia dos sintomas, mas tam- bém a compreensio de motivagées conscientes ¢ inconscientes do individuo para surgimento deles torna-se imperiosa. A simulagao nao é um diagnéstico psiquiatrico, e ganhos externos como bene- ficios financeiros e resolugao de problemas legais podem ser identificados na hist6ria (Quadro 4). (© Quadro 5 resume as principais condigoes a serem consideradas no diagndstico diferencial dos TSD. Quadro 5 _Principais condigdes que devem ser consideradas na investigacio Diagnésticos diferenciais 1. Sindromes clinicas funcionais(p. ex. fibromial 4, Uso de substancias(p. ex. drogas alucinégenas) - 5. Outros transtornos psiquiatricos com sintomas somiticos e/ou dissociatvos (p. ex, depressio, estresse ps-traumatico) 6.Transtorno factcio 7.Simulagio 7 TSO: transtomos somatoformes e isso TRANSTORNOS SOMATOFORMES, Os TS so uma classe diagnéstica do DSM-IV-TR que agrupa condigdes caracterizadas por sintomas fisicos sugestivos, porém nao plenamente explicados por uma condigdo médica geral ou or efeito direto de uma substincia, bem como os sintomas nio sio produzidos intencionalmen- te ou atribuiveis a outra condi¢ao mental. A sintomatologia deve ser clinicamente significativa de forma a causar prejuizo em importantes reas do funcionamento do individuo. (Os dados de prevaléncia e incidéncia sao muito varidveis, seja em populagoes de um ambien- te clinico, quanto na populacao geral. Um estudo mostra prevaléncia de hipocondria em 1% e de somatizagao em 4% em pacientes de atengao priméria. Outro estudo mostrou que 14% dos pacientes de atengao priméria sofrem de algum TS e, em estudo epidemiol6gico na comunidad, estimou-se prevaléncia de 0,06 a 6%. Seguem, no Quadro 6, os fatores etiopatogénicos implica~ dos no transtorno de somatizagao e na hipocondria TRANSTORNO DE SOMATIZACAO ‘Trata-se de um transtorno polissintomitico, caracterizado por miltiplas dores recorrentes, sintomas gastrointestinais, sexuais e pseudoneuroldgicos, com inicio antes dos 30 anos e que per- duram por anos. Os sintomas nao sio deliberadamente produzidos e nao sio plenamente expl cados por uma condigio médica geral ou efeito direto de substancias, que atestariam a organi dade dos achados. Para que 0 diagnéstico seja feito, tal transtorno deve demandar atengio23. Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica 411 Quadro 6 Hipdteses etiopatogénicas para dois transtornos somatoformes: hipocondria e transtorno de somatizacio a Transtorno de Hipdtese psicodindmica: expressio fisica de conflitos inconscientes. Energia psiquica somatizacao convertida em sintomas. Genética: 10 a 20% de mulheres, parentes de pacientes afetados por transtorno de somatizagéo, tém risco 10 a 20 vezes maior de desenvolver semelhante transtorno do que a populacao geral’. Neuropsicoldgica: maiores padrées bilater sm somatizadores do que controles normals’. —_ Teorias psicol6gicas enfatizam defesa contra sentimentos de baixa autoestima, bem como deslocamento para o corpo de uma hostilidade reprimida para comunicar 6dio, indiretamente, a terceiros. Teoria de aprendizagem social: condicionamento para assumiro papel de doente. Teorias bioldgicas atribuer tal a uma percepcao de problemas fsicos. quantitativa e ualitativamente distorcida. ‘Tem sido incluida também no espectro obsessivo-compulsivo._ € simétricos de disfungao do lobo frontal Hipocondria Quadro 7 _Transtorno de somatizacio de acordo com o DSM-IV-TR Transtorno de somatizagio ‘A Historia de muitas queixas fisicas com inicio antes dos 30 anos que ocorrem por um perfodo de varios ‘anos e resultam em busca de tratamento ou prejuizo significativo no funcionamento social ou ocupacional _ou em outras dreas importantes de funcionamento do individuo. — B. Cada um dos seguintes critérios deve ter sido satisfeito, com os sintomas individuais ocorrendo em {qualquer momento durante o curso do istirbio: (1) Quatro sintomas dolorosos: uma histéria de dor relacionada a pelo menos quatro locais ou fungdes diferentes (p. ex, cabeca, abdome, costas,artculacoes, extremidades, trax, relo, menstruacéo, intercurso sexual ou micgao). (2) Dois sintomas gastrointestinais: uma hist6ria de pelo menos dois outros sintomas gastrointestinais que ‘no sejam dor (p. ex, néusea, inchago, vémito que seja no durante a gravidez, diareia ou intolerancia a diversos alimentos) (3) Um sintoma sexual: uma histéria de pelo menos um sintoma sexual ou reprodutivo que no seja dor (p. ex, indiferenca sexual, disfuncdo erétil ou ejaculatéria, irregularidades menstruais, sangramento menstrual ‘excessivo, vimitos durante toda a gravidez). (4) Um sintoma pseudoneurol6gico: uma historia de pelo menos um sintoma ou déficit sugerindo uma condico neurolégica nao limitada a dor (sintomas conversivos, como prejufzo de coordenacao ou equilirio, paralisia ou fraqueza localizada, dificuldade para engolir ou né na garganta, afoni, retencSo uringria, alucinagdes, perda da sensacio de tato ou dor, diplopia, cegueira, surdez, convulsdes; sintomas dissociativos, como amnésia ou perda da consciéncia outra que nao por desmai C(t) ou (2): (1) Ap6s investigacdo apropriada, nenhum dos sintomas no crtério B pode ser completamente explicado por ‘uma condigéo médica geral conhecida ou pelos efeitos diretos de uma substincia (p. ex. droga de abuso, rmedicamento). {2) Quando existe uma condicdo médica geralrelacionada, as queixas fsicas ou o prejuizo social ou ‘ocupacional resultante excedem o que seria esperado na histéria, no exame fisico ou nos achados laboratoriais. D. 0s sintomas nao sao intencionalmente produzidos ou simulados (como no transtorno facticio ou na simulaggo).412 Parte II _As grandes sindromes psiquidtricas ao longo da vida: diagn6stico e tratamento ‘médica de forma relevante ou causar prejuizos em diversas esferas, como social, ocupacional ou outras. Além disso, a décima edigao da Classificagao Internacional de Doengas (CID 10* edigao) preconiza uma recusa persistente em aceitar o reasseguramento médico de que nao hé uma causa fisica para o sintoma, Tal transtorno é também conhecido pela denominagao hist6rica de histeria ou sindrome de Briquet e, ndo incomum, comérbido com transtornos depressivo, ansioso, de personalidade e de uso abusivo de substincias. No entanto, deve-se atentar quando de fato trata-se de um transtor- ‘no comérbido ou uma patoplastia do proprio transtorno somatoforme (Quadro 7). ‘Tendo em vista a investigagao diagnéstica, Cloninger identificou trés tragos que podem suge- rir tal transtorno: miltiplos 6rgios envolvidos, inicio precoce e curso cronico, porém sem desen- volvimento de anormalidades estruturais e sinais fisicos e auséncia de anormalidades laboratoriais compativeis com o transtorno fisico. Além disso, transtornos ansiosos podem cursar com queixas somiticas miiltiplas, porém dificilmente apresentam queixas de ordem sexual, bem como nao ossuiem apresentagao histridnica. Transtornos do humor também podem ter queixas somaticas, porém, usualmente, tais sintomas sao de infcio mais tardio do que no transtorno de somatizagao € costumam ser concomitantes com os sintomas de humor. HIPOCONDRIA O trago essencial de tal distirbio é a preocupagdo com o temor de possuir uma doenga grave, baseado na interpretagao errénea de sintomas corporais. Difere da fobia, no sentido de que nesta ‘© temor jaz em vir a ter uma doenga, enquanto que na hipocondria o temor & em jé possuf-la. Os pacientes, mesmo apés serem reassegurados pelo médico de que ndo possuem doenga orginica, experimentam alivio momentaneo e em curto perfodo de tempo colocam suas conviegdes em diivida, Assim como em outros TS, os sintomas sao importantes fontes de transtorno e preocu- pagoes, impondo grande estresse e prejuizo em intimeras éreas do funcionamento. A duracio dos sintomas deve ser de no minimo 6 meses, e a sintomatologia nao pode ser mais bem explicada por ‘outra condigao psiquiatrica, como psicoses e transtornos do humor (Quadro 8). Iniimeros outros transtornos psiquidtricos podem cursar com medos transientes de se ter uma doenga, como quadros psicdticos e ansiosos, logo, devem ser excluidos. A concomitincia de transtornos nao é incomum, de modo que se deve valer do critério cronolégico da sintomatolo- gia a fim de discernir-se, Quadro 8 _Hipocondria de acordo com DSM-IV-TR Hipocondh ‘A. Preocupacao e temor de ter uma doenca séria, ou a ideia de padecer dela, baseada na interpretacao pessoal de sintomas corporais. ay B.A preocupagao persiste apds avaliagao médica apropriada e reasseguramento. : CAcrenca no critério A nao é de natureza delirante e ndo érestrta a uma preocupagao circunscrita sobre a aparéncia (como no transtorno dismarfico corporal). aA 1.0s sintomas causam impacto clnicoe prejuizo nas esferas socal, cupacionale outras importantes reas de funcionamento. E.Aduragio do distirbio & de no minimo 6 meses. aera meer : F.Apreocupacao nao é mais bem explicada por transtomno da ansiedade generalizada,transtorno absessivo- compulsive, transtorno do panico,transtomo depressivo maior, ansiedade de separacao ou outro transtorno somatoforme. a sodeiiaue hes Deve-se especficar a gradagdo do conhecimento da prépriacondigio pelo doente, se subjetivamente o individu acredita ou néo ter uma crenga excessiva e exagerada.23. Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica Para diferenciagao entre transtornos psicdticos, deve-se valer dos outros elementos psicopa- tol6gicos, como esquizofrenia, embotamento afetivo e alucinacoes, ou mesmo para o fato de que na hipocondria nao hi a certeza delirante, mas admite-se a possibilidade da no existéncia de tal doenga. Obviamente existe um continuum de insight, que o proprio DSM-IV contempla. Se as preocupagdes restringem-se ao peso, deve-se pensar em transtornos alimentares, detfei- tos no corpo, aparéncia, transtorno dismérfico corporal, ou mesmo é preciso entender as preocu- pages como ideias intrusivas ¢ a procura por exames, como rituais, e pode-se pensar em trans- torno obsessivo-compulsivo, fato que é uma falicia quando as manifestagdes sto centradas apenas em questes de satide. TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS O termo dissociagao ¢ utilizado em psiquiatria para descrever a existéncia de perturbagao nas fungdes habitualmente integradas da consciéncia, da meméria, da identidade ou da percepsi0. O fendmeno dissociativo pode acontecer de forma sibita (mais comum) ou gradual, pode ser tran- sitério ou tornar-se crénico. Os transtornos psiquidtricos caracterizados fundamentalmente pelas alteragdes das fungdes descritas sao denominados transtornos dissociativos. Estes io categorizados no DSM-IV-TR como amnésia dissociativa, fuga dissociativa, transtorno dissociativo de identida- de, transtorno de despersonalizagao e transtorno dissociativo nao especificado. Amnésia dissociativa Na amnésia dissociativa, 0 individuo torna-se incapaz de recordar informagies pessoais rele- vantes e, em geral, a natureza dessa incapacidade relaciona-se a um evento traumético ou estres- sor. A extensio da amnésia nio é compativel com esquecimento normal. Os tipos mais comuns so a amnésia localizada, quando o individuo nao se recorda dos fatos que ocorreram em um determinado periodo de tempo, e a amnésia seletiva, em que apenas uma parte dos fatos ndo é recordada, Existem, ainda, a amnésia generalizada, a sistematizada e a continua, que sio menos comuns. Vale ressaltar que comportamentos auto ¢ heteroagressivos podem estar presentes no episédio de amnésia, expondo o individuo a situagdes de risco. Diagnésticos diferenciais importantes de serem destacados sao: lesdes neurolégicas de natu- reza vascular, traumatica ou neoplisica, deméncia, delirium, epilepsia, uso de dlcool e outras dro- gas. Além das condigoes clinicas citadas, transtornos psiquistricos, como depressio, estresse pos- -traumético, episédios psicéticos e outros TD, e de personalidade podem cursar com amnésia (Quadro 9). Quadro 9_Amnésia dissociativa de acordo com o DSM-IV-TR ‘Amnésia dissociativa ‘A.A perturbacio predominante consiste em um ou mais episédios de incapacidade de recordar informagées pessoais importantes, em geral de natureza traumatica ou estressante, demasiadamente extensa para ser explicada pelo esquecimento normal. _ B.A perturbacio nao ocorre exclusivamente durante o curso de transtorno dissociativo de identidade, fuga dissociatva,transtorno de estresse pés-traumatico, transtomo de estresse agudo ou transtomno de somatizacéo, nem se deve aos efeitos fisiolégicos diretos de uma substincia (p. ex. droga de abuso, rmedicamento), de um problema neurolégico ou de outra condigéo médica geral (p. ex, transtorno amnéstico decorrente de traumatismo craniano). ere ia 0s sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuizo no funcionamento social ou _ocupacional ou em outras éreas importantes da vida do individu. w13a4 Parte II As grandes sindromes psiquidtricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento ‘© manejo terapéutico inclui o afastamento do paciente da situagdo estressora e as abordagens psicoterdpica ¢ comportamental. Benzodiazepinicos € barbituiricos podem ser utilizados como facilitadores em entrevistas. A hipnose também é uma op¢do para acessar as experiéncias traumd- ticas que precipitam a amnésia dissociativa. Fuga dissociativa A fuga caracteriza-se pelo afastamento stibito de casa ou de local em que costuma exercer as atividades didrias. O individuo pode ficar confuso quanto & propria identidade ¢ também nao se lembrar de fatos passados, mas continuar exercendo suas atividades normalmente no novo con- texto em que se instala, Alguns assumem novas ocupagoes ¢ relacionamentos sociais e podem per- ‘manecer nessa condigao por anos. Diferencia-se da amnésia, em que o paciente vagueia por outros ambientes, pelo fato de ter um propésito, como o afastamento inconsciente de uma situagio estressora (Quadro 10). Como diagnésticos diferenciais mais frequentes, destacam-se quadros demenciais graves, episédios maniacos com desorganizacio comportamental e/ou grandiosidade, surtos psicéticos em esquizofrénicos paranoides ou hebefrénicos, transtorno dissociativo de identidade, uso de substincias e transtorno facticio. Quando o individuo se recupera de um epis6dio de fuga dissociativa, em geral surpreende-se € nao se lembra do ocorrido. A recorréncia leva a prejuizos s6cio-ocupacionais e sofrimento sig- nificativo para os pacientes ¢ as pessoas proximas, O tratamento inclui abordagem psicoterépica para identificar eventos estressores e manejo comportamental, ‘A.A perturbacao predominante é uma viagem sibita e inesperada para longe de casa ou do local costumeiro de trabalho do individu, com incapacidade de recordar o préprio passado. B. Confusao acerca da identidade pessoal ou adosao (parcial ou completa) de nova identidade. CA perturbacao nao ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno dissociativo de identidade, nem se deve 20s efeitos fisiol6gicos diretos de uma substincia(p. ex. droga de abuso, medicamento) ou de _uma condigdo médica geral(p. ex, epilepsia do lobo temporal). .0s sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejufzo no funcionamento social ou _ocupacional ou em outras éreas importantes da vida do individu. Transtorno de despersonatizacio A despersonalizagdo caracteriza-se pelo estranhamento ou distanciamento de si proprio, vivi- dos como impressao de estar sonhando ou se vendo em um filme. O individuo refere também sensagao de nao controlar as préprias agdes durante os episédios. Entretanto, mantém a critica de que o fendmeno experimentado nao corresponde & realidade. Em alguns casos, a desrealizagio, 0 estranhamento relacionado ao ambiente externo, pode estar presente. Aproximadamente metade dos individuos adultos apresenta ao menos um epis6dio de despersonalizacao ao longo da vida, quando sob o impacto de algum evento estressor (Quadro 11). Por ser uma experiéncia comum, precisa ser contextualizada. Pode representar um transtor- no propriamente dito, quando hé recorréncia, riscos e sofrimento para o paciente e/ou aqueles que o cercam, Em outros casos, ocorre como parte dos sintomas de um transtorno psiquidtrico, como o estresse pés-traumitico e os transtornos de personalidade histridnico e borderline. Por23. Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica 415, Quadro 11_Transtorno de de Transtorno de despersonalizagdo ‘A. Experiéncias persistentes ou recorrentes de sentir-se destigado de si prdprio e como se o individu fosse tum abservador externo dos préprios processos mentais ou do préprio corpo (p. ex. sentir-se como se estivesse em um sonho). B. Durante a experi A despersonalizagdo causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuizo no funcionamento social ou ‘cupacional ou em outras dreas importantes da vida do individuo. D. A experiéncia de despersonalizacao nao ocorre exclusivamente durante o curso de outro transtorno ‘mental, como esquizofrenia, transtorno de panico,transtorno de estresse agudo ou outro transtomno Aissociativo, nem se deve aos efeitos fsioldgicos diretos de uma substanca (p. ex, droga de abuso, medicamento) ou de uma condicao médica geral(p. ex. epilepsia do lobo temporal). fim, é preciso excluir a despersonalizagio relacionada ao uso de substincias e aquela ligada a con- textos culturais ¢ religiosos. tratamento inclui abordagem psicoterapica e comportamental. Alguns inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS), como fluoxetina e fluvoxamina, podem ser titeis também. Transtorno dissociativo de identidade (personalidade miltipla) Caracteriza-se pela presenga de duas ou mais identidades distintas que assumem 0 controle do comportamento do individuo temporariamente. As identidades tém padrdes diferentes e man- tidos de relagdo com o meio externo. Fm alguns casos, uma descrigao detalhada dos dados pes- soais de cada uma delas pode ser obtida na anamnese (nome completo, idade, ocupagio, paren- tesco, naturalidade, etc.). A transigao de uma identidade ou estado de personalidade para outra pode, por vezes, ser percebida pela observagao de sintomas autondmicos, como sudorese e palpi taco, mudanga do ritmo respiratorio, do estado qualitativo de consciéncia, piscar répido, altera- ‘goes de expressdo facial e da voz, sintomas conversivos e até mesmo alteragdes que se assemelham Aquelas de outros quadros psiquiatricos (p. ex., alucinagdes). Esse transtorno é considerado forma grave de dissociagao, relacionado com trauma significativo em fases precoces da vida do indivi duo, Prejudica intensamente o funcionamento sécio-ocupacional, acarretando softimento para 0 paciente ¢ as pessoas préximas e, por esse motivo, ndo deve ser confundido com experiéncias semelhantes vividas em contextos culturais € religiosos (Quadro 12). “Quadro 12 _Transtorno dissociativo de identidade de acordo com o DSM-IV-TR _ Transtorno dissociativo de identidade {A Presenca de duas ou mais identidades ou estados de personalidade distintos (cada qual com seu proprio padrao relativamente persistente de percepcao, relacionamento e pensamento acerca do ambiente e de si mesmo). . No minimo duas dessas identidades ou estados de personalidade assumem recorrentemente o controle do comportamento do individuo. a _ 7 i C Incapacidade de recordar informacoes pessoais importantes, demasiadamente extensa para ser explicada .A perturbacao nao se deve aos efeitos fisiol6gicos diretos de uma substancia (p. ex, apagies ou comportamento caético durante a intoxicagdo com dlcool) ou de uma condigdo médica geral(p. ex. crises parciais complexas). Nota: em criangas, os sintomas no séoatribuiveis a amigos imaginérios ou outros jogos de fantasia416 Parte Il_As grandes sindromes psiquidtricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento A partir da quinta década de vida, os sintomas tendem a melhorar. O tratamento pode incluir abordagem psicoterdpica, desde a terapia de apoio e a cognitivo-comportamental até a psicodina- mica ea analitica. Medicagées sio utilizadas para tratar as frequentes comorbidades psiquidtricas, como transtornos ansiosos ¢ de humor. Transtorno dissociativo sem outra especificacao Esta categoria diagnéstica incluiu manifestagdes issociativas que no preenchem critérios para algum dos transtornos descritos anteriormente, nao se encontram no contexto de outro qua- dro psiquidtrico definido e também causam prejuizo e sofrimento, nao estando relacionados a praticas e experiéncias culturais e religiosas. Alguns exemplos sio: transes, possesses, sindrome de Ganser, destealizacao, estados dissociativos decorrentes de situagdes de intensa persuasio coer- civa (p. ex, tortura), sintomas isolados, como alucinagdes dissociativas e alteragoes disruptivas de comportamento. Tratamento tratamento dos TSD inclui conhecimento do médico sobre o assunto, inclusive como faci- litador do estabelecimento de vinculo empatico. Dessa forma, evitam-se comportamentos de hos- tilidade diante do paciente e, até mesmo, investigagoes clinicas excessivas. ‘A comunicagdo diagndstica também deve ser feita para o paciente e também para os familia- res. A auséncia de doenga orginica deve ser destacada como fator positivo, mas a equipe nao deve afirmar que nao ha um problema fisico, pois o paciente tende a pensar que 0 médico nao acredi- ta ou esté desvalorizando o sintoma. A alternativa utilizada é explicar que o problema esté na inte- ragio entre fatores psiquicos e 0 corpo do individuo. Apesar da alteragao de funcionamento de determinado érgao ou da cognigio, deve ficar claro que ndo hé anomalia orginica localizada. Sugerir que a melhora ir& ocorrer em diversos momentos da comunicagao, que também tem caré- ter terapéutico. Esclarecer todas as diividas do paciente e dos familiares e orientar sobre 0 com- portamento deles diante da manifestagio dos sintomas (minimizar as respostas polarizadas). No inicio, técnicas comportamentais ¢ de apoio sio, em geral, mais necessarias. Com 0 tempo, e tendo em vista particularidades dos pacientes ¢a gravidade dos casos, a terapéutica pode ser redirecionada para questes psicodinamicas, utilizando inclusive abordagem psicanalitica. Pode ser necessério fazer a comunicacao diagnéstica ¢ terapéutica outras vezes ao longo do trata- mento, Por fim, o tratamento médico deve ser centralizado em um profissional que se comu! que com as demais especialidades, se necessério, tendo como finalidade evitar exames desneces- sdrios, enfraquecimento do vinculo terapéutico e possfveis ganhos externos que podem surgir a0 Jongo do tempo. Dessa forma, médico também desenvolve maior acurécia para valorizagao de sintomas, uma vez que os pacientes também podem desenvolver outras doengas. A centralizagao do tratamento nao dispensa a participagao de equipe multidisciplinar (Quadro 13 e Figura 2). Quadro 13 _As etapas no tratamento dos TSD ‘Tratamento me Estabelecimento de vinculo empatico Administracdo das queixas e investigacao diagnstica Comunicagao do diagnéstico Abordar dividas de pacientes e familiares Abordagem comportamental e de apoio (ndo confrontadora) Psicoterapia psicodinamica/psicandlise Tratamento de comorbidades TS0: transtornas somatoformes edissocatvos.vos e sindrome da fadiga crénica ueira ou sintoma | + Histra de trauma psguico ee | 4 ee | Sona + Sugestonabilidade + Condigio médica ger Uso desubstncia + Dutra ranstornospsiquitricos ‘+ RNMVTC cinio + EG ses complementares _* Examesgerais oes + Outeos:avaliagio neuropsicogica, ‘testes de personalidad, oicogico, anslise de liquor, NM g ei e + Informarauséncia de alteragdo locatizada no 6rgio acometido + Nomearotranstorno em questo Diagndstico «inclu como problema médica Informar que estresse psicolégico ¥ ‘influencia nos sintomas: + Prevenir a adogao do “papel” de doente + Reforgar posibidade de cara Comuniagiodiagnéstia + Elarcstos ecomplicagies emelhora desnecesiris com exams hosptalizaio | + Teatarcomoridedes | Tcrcascomporamentas svpatvas Avordagemterapautca + Pscterapia Figura Esquema para diagnéstico etratamento dos transtornos somatoformes e dissociativos. EEG: eletro- encefalograma; ENM: eletroneuromiografia; RNM: ressondncia nuclear magnética; TC cranio: tomografia de rani, Quadro 14 _OrientacGes finais e conclusses 1.0 TSD ainda so pouco reconhecidos pelos médicos psiquiatras ede outras especialidades, levando a investigacBes diagndsticas desnecessdrias,dfculdade de empatia e manejo dos si 3. Nao considerar os TSD apenas diagndstcas de excluséo, ps investigaao de doengas organicas. Pesquisar durante a anamnese elementos implicados na etiopatogenia dos transtorno conflits psicodinamicos e relacao destes com o sintoma (temporalidade, significado de estar doente), xperiéncia de doenca, antecedentes de sintomas somatoformes e dissociat 4, Usiizar medicagées para tratamento de comorbidades. 5. Lembrar que os TSD podem ser confundidos com outros transtornos psiquidtricos pela sua patoplastia (iagndstico mais dificil quando o sintoma é pseudopsiquidtrico) 6.A abordagem inicial deve ser preferencialmente de apoio e comportamental (pode haver piora iniial pelos obstéculos impostos ao “papel de doente"). Ap6s fortalecimento do vinculo terapéutico,o paciente tende a “recorrer” menos & via somstica para expressao do sofrimento ea tornar mais facil o acesso aos conflitos psiquicos. (continua) 4a7418 Quadro 14 _Orientacées finais e conclusdes (continuagao) pacientes mais graves, &possivel conseguir maior nivel de adaptacao e funcional Parte II As grandes sindromes psiquiatricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento 7. Afamiflia e as pessoas pr6 ase pa 8. Centralizar 0 manejo do tratamento e manter comunicacio efetiva com outros especialstase profissionais de satide envolvidos sao praticas que evitam perpetuacao de comportamentos desadaptados e demandas _desnecessérias do paciente e dos proprios profissionais. {9 Nao considerar os pacientes com TSD casos sem solugao, Ainda que existam limitagBes na evolucao dos SD: transtornos somatoformes e dissociativos. ica geal etranstornofacticio envolvem a apresentagio de sintomas fiscose/ou receio de ‘uma doenca. Propde-se renomear o grupo para transtomos do sintoma somatico. Acrescenta-se também que em razo do dualismo mente-corpo e da pouca solidez em avalar sintomas médicos inexplicaveis,tais sintomas nao so mais 0 traco central dos transtornos. Como transtorno de somatizagSo,hipocondr {ranstoro somatoforme indiferenciado e transtorno doloroso compartitham tracos semelhantes (sintomas ‘A fuga dissociativa nao seria mais uma categoria separada,faria parte de uma das formas primérias da “amnésia dissociativa. Uma nova categoria sera criada, a dos transtornos dissociativos induzidos por substancia, Além disso, o transtomo de despersonaliza¢éo tomnar-se-iatranstorno de despersonalizaco e desrealizacio, com dois especificadores. Para otranstorno dissociativo de identidade, também estao sendo estudados alguns especificadores: = 1.Transtomo de despersonalizagao e desrealizacio — especifcador somente desreatiza _ 2. Amnésia dissociativa — duas formas primérias: 1) amnésia localizada para eventols) espectfico(s) e2) fuga dissociativa~ amnesia generalizada para identidade ehist6ra de vida. A fuga pode ser uma viagem 5: a) somente despersonalizagao e b) crises no eplépticas ou outros iderada, sintomas conversivos e b) com sintomas somaticos que va 4, Transtorno dissociativo induzido por substancia — sem critérios definidos ainda. 6. Transtorno dissociativo nao especificado ~ a ideia & dar mais consisténcia descrtiva aos transtornos desta, categoria. ‘SINDROME DA FADIGA CRONICA ‘A fadiga 6 0 trago primordial dessa sindrome. O quadro clinico, em geral, surge de forma abrupta, em pacientes previamente higidos. A atividade fisica tende a exacerbar o sintoma. Outros sintomas podem acompanhar a condiglo, como ndusea, suores noturnos, intolerincia ao alcool e tontura. Tipicamente, ha grande comprometimento em termos funcionais e sociais, embora nao seja associada a uma mortalidade aumentada, Atualmente, hd cinco definigoes diferentes da sindrome da fadiga cronica (SEC). A seguir, segue a definigao de 1994 do Centers for Disease Control. Para ser diagnosticado com a SFC, paciente deve satisfazer dois critérios:23. Transtornos somatoformes, dissociativos e sindrome da fadiga crénica Quadro 16 _Fatores etiopatogénicos implicados na sindrome de fadiga crénica Etiopatogenia Genética: sugere um padro de heranca familiar. eo "Neurobiol6gica: estudos com ressonaincia magnética de cranio e SPECT sao consistentes em demonstrar anormalidades nesses pacientes. ssa Neuropsicolégico: apesar de usualmente terem capacidade intelectual e cognitiva normais, 85% reclamam de deficits em atengdo, concentracao e meméria_ 2 ed ne caps Neuroendécrino: anormatidades no eixo hipotdlamo-hipéfise-adrenal e vias serotoninérgicas sugerem resposta fisiolégica alterada aoestresse. ‘Agentes infecciosos:tentou-se implicar inimeros ag specifi see eras ‘Sono: pesquisadores creem que distarbios do sono so subestimados nessa populacdo e que eventualmente poderiam ter um papel na génese do transtorno, ee ee Estudos de exercicio: pacientes tém atividade fisica reduzida, o que pode exacerbar ou perpetuar a fadiga. Psiquidtrica: multiplicidade de sintomas de gnese incerta poderia ser explicada dentro do espectro somatoforme. Ae ea ‘Transtornos ansiosos literatura aponta uma sobreposicao de achados entre as suas sindromes, como imi ‘80 do fluxo cerebral, atividade simpatica aumentada, anormalidades do sono, sem um significado até entao. Transtorno depressivo:considera-se, pela alta preval depressio em individuos com fadiga cr que esta Gltima & uma manifestagdo atpica de depresséo. $05 na génese da doenga, sem nenhuma ® Reportar fadiga persistente ou recorrente por ao menos 6 meses consecutivos ou mais; ‘outras condigbes médicas, cuja manifestagao inclua fadiga, devem ser excluidas. © Concomitantemente, relatar quatro ou mais dos seguintes sintomas: desconforto apés ati- vidade fisica, meméria ou concentragio prejudicadas, sono nao reparador, dor muscular, dores miltiplas em articulagdes sem vermelhidao ou inchago, linfonodos axilares ou cervicais doloro- 0s, dor de garganta, cefaleia Os sintomas devem ter persistido ou recorrido durante 6 ou mais meses consecutivos de doenga e nao devem ter antecedido a fadiga. Epidemiologia Estima-se a prevaléncia de 0,007 a 2,8% na populagao geral e de 0,006 a 3% na populagio que procura os servigos de satide. Ocorre em criangas e adolescentes em menor taxa. A maioria dos diagnosticados esté entre os 30 e 40 anos, e ha predominancia no sexo feminino. Segue abaixo o quadro que mostra 0s fatores possivelmente implicados na etiopatogenia da SFC: Diagndsticos diferenciais Hi uma sobreposigdo de sintomas, no que se refere a SFC e, por exemplo, fibromialgia, sen- lidade a alguns produtos quimicos, sindrome do intestino irritavel etranstorno da articulagao temporomandibular. Acredita-se que a expressdo varidvel de uma fisiopatologia comum possa explicar a sobreposigdo de tais condigdes. Devem também ser citados, em virtude da hipétese de um mecanismo fisiopatol6gico comum, transtornos depressivos maiores, transtornos ansiosos, outros transtornos do espectro somatoforme, bem como condigdes clinicas como quadros infec~ ciosos, virais, bacterianos e sindromes paraneoplisicas. 419420 Parte Il As grandes sindromes psiquidtricas ao longo da vida: diagnéstico e tratamento Tratamento Farmacolégico: a resposta a inibidores seletivos da recaptura de serotonina foi minima. Ini- bidores da monoaminoxidase tém apresentado resultados modestos também, principalmente na populagdo com sintomas vegetativos significativos. Preconiza-se que, embora o beneficio de medicagbes antidepressivas nao tenha sido atestado por meio de ensaios clinicos controlados, 0 sucesso em tratar distirbios correlacionados a fibromialgia faz. deles boa alternativa. O uso de anti-inflamatérios nao hormonais pode ser itil quando hé predominancia de queixas musculoes- gueléticas; Intervengdes nao farmacologicas: terapia cognitivo-comportamental ajudaria a ndo perpe- tuagio de sintomatologia, bem como exercicios aerdbicos ajudariam a reduzir a fadiga e melhorar © condicionamento fisico. CONSIDERAGOES FINAIS O diagnéstico desse transtorno, uma vez que nao ha testes diagnésticos ou marcadores bio- ogicos, acaba sendo feito apés exclusio de outras causas de fadiga. Apesar de intimeras hipéteses, pouco se sabe claramente sobre os mecanismos fisiopatolégicos. Acredita-se que seja multifato- rial, com elementos genéticos, fisiolégicos e psicol6gicos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 Afar N, Buchwald D. Chronic fatigue syndrome: a review. Am J Psychiatr, 2003:160(2)221-36. 2. American Psychiatric Assocation DSM-IV-TR: Manual Diagnésticoe Estatistco de Transtornos Mentais. Porto Alegre: Art- med; 2002. 3. Bass C Benjamin S. The management of chronic somatization. Br] Psychiatry. 1993:162:472-60. ‘4 Breuer}, Freud, S. Studies on hysteria. In the standard edition ofthe complete psychological works of Sigmund Freud. Vol. 2. London: Hogarth Press; 195. 5. Cloninger CR. Somatoform and dissociative disorder. In: delphia: WB Saunders; 1986. 6. American Psychiatric Assocation. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth edition development-Over view:the future manual 2012. Disponvel em: worw.dsm5.0r9. 7. Flor-Henry P,Fromm-Auch D, Tapper M, SchopflocherD. A neuropsychological study of the stable syndrome of hysteria, Biol Psychiatr. 1981:16601-26 Ford CV. The somatizng dsorders:llness asa way o lie. New York: Elsevier Scientific, 1983 Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins ]6, Komaroff A. The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-9, 10. Galluci Neto, }, Marchetti, RL Conversdo, dissociagio e simulagéo. In: Cavalcanti EFA Martins HS (orgs). Clinica médica os snais esintomas ao diagndstico e tratamento. Barvei: Manole; 2007 .1078-87. 11, Galluci Neto, Marcheti, RL. Somatizago. In: Cavalcanti EFA, Martins HS (orgs). a0 diagndstico e tratamento, Barueri: Manole; 2007. p.1071-7. 12, Guze SB, Cloninger CR, Martin RL, Clayton Pl. A follow-up and family study of Briquet's syndrome. Br } Psychiatr. 1986,148417-23. 13, Jaspers, XPsicopatologia geral. Ro de Janeiro: Atheneu; 1997. 14, Kaplan, Hl, Sadock, 8). Compéndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas; 2000. 15. Lazare A Conversion symptoms. N Engl} Med, 1981;305:745- 16. Lipowsk Z. Somatizatin: the concept and its clinical application, Am } Psychiatry. 1988:145:1358-68, 17. Ormet, Vonkorf M, Ustun TB, Pini S, Korten A, OldehinkelT. Common mental disorders and disability across cultures: result from the WHO Collaborative Study on Psychological Problems in General Health Care.JAMA. 1994:272:1741-8. 18. Parker AJR, Wessely S, leare A}. The neuroendocrnology of chronic fatigue syndrome and fibromyalgia, Psychol Med 2001;31:1331-45. 19. Ranjith 6. Epidemiology of chronic fatigue syndrome. Occup Med (Lond). 2005:55(1}:13-28 20. Spitzer RL Wiliams JB, Kroenke K, Linzer M, deGruy FV 3% Hahn SR, etal. Utility of anew procedure for diagnosing men- tal disorders in primary care: The PRIME MD1000 Study JAMA. 1996:272:1749-56. finokurG, Clayton P} (eds). Medical bass of psychiatry. Phila ve nica médica dos sinis e sintomas