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DIAGNÓSTICO_CLÍNICO_Y_TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO_CLÍNICO_Y_TRATAMIENTO

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edici6n

Traducida de la 44a edici6n en inqles

2006

Dlaqnostlco clinico y tratamiento

Lawrence M. Tierney, Jr.

Stephen J. McPhee Maxine A. Papadakis

~ manual moderno·

Contenido

Autores v

Pre facio : xv

Capitulo 1. Enfoque general al paciente, conservacion de la salud

y prevencion de la enfermedad , 1

Stephen 1. McPhee, MD y Michael Pignone, MD, MPH

Enfoque general al paciente Conservaci6n de la salud y prevenci6n

de la enfermedad 2

Capitulo 2. Sintornas comunes .

Ralph Gonzales, MD, MSPH

Capitulo 3. Evaluacionpreoperatoria y tratamiento perioperatorio .

Joshua S. Adler; MD y Lee Goldman, MD, MPH

Capitulo 4. Medicina geriatrica , · ....................................................................................•

C. Bree Johnston, MD, Kenneth E. Covinsky, MD y C. Seth Landefeld, MD

Abordaje general del paciente geriatrico 44

Problemas comunes del an ciano fragil 49

Capitulo 5. Atencion medica al final de la vida .

Michael W Rabow, MD y Steven Z. Pantilat, MD

El final de la vida 61

Marco y estructura de la atenci6n 63

Manejo del dolor otros sintomas comunes 65

Otras tare as especificas de cuidados 72

Tareas para despues de la muerte 75

Capitulo 6. Piel, pelo y ufias .

Timothy G. Berger; MD

Papulas 113

Papulas y nodulosde color violaceo a mora do 116

Prurito (escozor) 117

Nodules inflamatorios 121

Fotodermatitis 123

Olceras 124

II. Trastornos dermicos diversos 126

1. Dermatosis comunes 82

Lesiones pigmentadas 82

Trastornos descamativos 84

Dermatosis vesiculosas 96

Lesiones exudantes 0 costrosas 100

Trastornos pustulosos 102

Eritemas emblematicos 1'08

Enfermedades ampul ares III

IX

Capitulo 7. Ojo _

Paul Riordan-Eva, FRCOphth

Capitulo 8. Oidos, nariz y garganta '" '" '" _

Robert K. Jackler, MD y Michael J. Kaplan, MD

Enfermedades del oido 159

Enfermedades de la nariz y los senos

paranasales 172

Enfermedades de la cavidad oral y la faringe 179

Enfermedades de las glandulas salivales 184

Enfermedades de la laringe disfonia,

ronquera y estridor 186

Traqueotomia y cricotirotomia 188

Cuerpos extrafios en vias aereas superiores

y tracto digestive superior 189

Enferrnedades que se presentan como

masas cervicales 189

Manifestaciones otorrinolaringol6gicas

de infecci6n por HIV 191

Capitulo 9. Pulrnon .

Mark S. Chesnutt, MD y Thomas 1 Prendergast, MD

Manifestaciones comunes de las enfermedades

pulmonares 193

Abordaje del paciente 195

Trastornos de las vias respiratorias 199

Infecciones pulmonares 218

Neoplasias pulmonares 234

Enfermedad intersticial pulmonar (enfermedad

parenquimatosa pulmonar difusa) 243

Trastornos de la circulaci6n pulmonar 248

Trastornos pulmonares ambientales y ocupacionales 259

Enfermedades pleurales 264

Trastornos del control de la ventilaci6n 269

Insuficiencia respiratoria aguda 271

Sindrome de insuficiencia

respiratoria aguda (SIRA) 273

Capitulo 10. Corazon ..

Barry M. Massie, MD y Christopher B. Granger, MD

Signos y sintomas 275

Pruebas diagn6sticas 278

Cardiopatia congenita 279

Valvulopatias 283

Cardiopatia coronaria

[Cardiopatia ateroscler6tica coronaria;

cardiopatia is que mica) 292

Trastornos de la frecuencia y ritmo cardiacos 316

Trastornos de la conducci6n y bradicardias 329

Insuficiencia cardiaca 332

Miocarditis y miocardiopatias 344

Fiebre reumatica aguda y cardiopatia reumatica 348

Enfermedades del pericardio 349

Hipertensi6n pulmonar y cardiopatia 352

Enfermedades neoplasicas del coraz6n 353

Afecci6ncardiaca en divers as

enfermedades sisternicas 354

Cardiopatias traumaticas 354

El paciente cardiaco y la cirugia 355

Paciente cardiaca y embarazo 356

C ' I 11 H' . , . I . , . _

apitu o. ipertension arteria sisternica '" .

Barry M. Massie, MD y Stephen 1 McPhee, MD

Capitulo 12. Vasos sanguineos y linfaticos .

Louis M. Messina, MD y Lawrence M. Tierney, Jr., MD

Aneurismas arteriales 381

Enfermedad oclusiva de la extremidad inferior 386

Otras arteriopatias 394

Trastornos vasomotores 396

Enfermedades venosas 399

Enfermedades de los vasos linfaticos 405

Choque e hipotensi6n 406

Capitulo 13. Sangre _

Charles A. Linker, MD

Anemias 411

Neutropenia 426

Leucemias y otros trastornos

mieloproliferativos 427

Linfomas 438

Trastornos de la hemostasia 444

Estados de hipercoagulabilidad 455

Transfusiones sanguineas 457

Capitulo 14. Aparato digestivo _

Kenneth R. McQuaid, MD

Sintomas y signos de

enfermedad gastrointestinal 461

Enfermedades del peritoneo 482

Enfermedades del esofago 486

Enfermedades del est6mago y duodeno 502

Enfermedades del intestino delgado 518

Enfermedades del colon y del recto 531

Enfermedades anorrectales 555

Capitulo 15. Higado, vias biliares y pancreas .

Lawrence S. Friedman, MD

Enfermedades del higado 564

Enfermedades de las vias biliares 590

Enfermedades del pancreas 597

Capitulo 16. Mama ..............................................................................................................................•

Armando E. Giuliano, MD

Trastornos benignos de la mama 605

Carcinoma de la mama femenina 608

Carcinoma de mama en varones 627

Capitulo 17. Ginecologia .....................................................................................................................•

H. Trent MacKay, MD, MPH

Capitulo 18. Obstetricia .

William R. Crombleholme, MD

Capitulo 19. Trastornos alergicos e inmunitarios ..

Jeffrey L. Kishiyama, MD y Daniel C. Adelman, MD

Enfermedades at6picas 683

Enfermedades por inmunodeficiencia 689

Autoinmunidad 691

Inmunogenetica y trasplante 692

Capitulo 20. Artritis y trastornos musculosqueleticos ; _

David B. Hellmann, MD, FACP y John H. Stone, MD, MPH699

Diagn6stico y evaluaci6n 699

Artritis degenerativas inducidas por cristales 699

Sindromes dolorosos 706

Enfermedades autoinmunitarias 717

Sindromes de vasculitis 731

Espondiloartropatias seronegativas 737

Artritis infecciosas 741

Infecciones de los huesos 743

Tumores y lesiones tumoriformes de los huesos 746

Otros trastornos reumaticos 747

Algunos procedimientos ortopedicos para las

articulaciones artriticas 748

Capitulo 21. Trastornos de liquidos y electrolitos , _

Masafumi Fukagawa, MD, PhD, Kiyoshi Kurokawa, MD, MACP y Maxine A. Papadakis, MD751

Trastornos de la concentraci6n de sodio 752

Trastornos hiperosmolares y brecha osmolar 758

Trastornos de la concentraci6n de potasio 758

Trastornos de la concentraci6n de calcic 761

Trastornos de la concentraci6n de fosforo 764

Trastornos de la concentraci6n de magnesio 767

Trastornos acidobasicos 768

Manejo de Iiquidos 777

Capitulo 22. Rifton _

Suzanne Watnick, MD y Gail Morrison, MD, FACP

Introducci6n a las enfermedades renales 779

Insuficiencia renal aguda 783

Insuficiencia renal cr6nica 788

Glomerulonefropatias 795

XII • Diagn6stico clinico y tratamiento

(Contenido)

Enfermedades nefr6ticas en

trastornos renales primarios 801

Enfermedades nefr6ticas por

trastornos sistemicos 802

Enfermedades que muestran componentes

nefritico y nefr6tico 803

Enfermedades tubulointersticiales 805

Enfermedades quisticas del rifion 806

Enfermedades multisistemicas con

afecci6n variable del rifion 809

Rifion y envejecimiento 809

Capitulo 23. Urologia __

Marshall L. Stoller, MD y Peter R. Carroll, MD, FACS

Evaluaci6n urologica 811

Evaluaci6n de la hematuria 815

Infecciones de las vias genitourinarias 816

Calculos urinarios 822

Incontinencia urinaria 825

Disfunci6n erectil masculina y disfuncion sexual 828

Hiperplasia prostatic a benigna 832

Trastornos malignos de las vias genitourinarias 838

Capitulo 24. Sistema nervioso _

Michael J Amino}f, DSc, MD, FRCP

Capitulo 25. Trastornos psiquiatricos .

Stuart J Eisendrath, MD y Jonathan E. Lichtmacher, MD

Valoraci6n psiquiatrica 907

Metodos terapeuticos 909

Trastornos psiquiatricos comunes 910

Trastornos por uso de sustancias

(Dependencia de drogas, abuso de drogas) 946

Delirio, demencia y otros trastornos cognitivos (Anteriormente sindrome

organico cerebral [SOC]) 953

Trastornos psiquiatricos

geriatric os 956

Problemas psiquiatricos

relacionados con hospitalizacion,

trastornos medicos y quirurgicof 958

Capitulo 26. Endocrinologia .

Paul A. Fitzgerald, MD

Presentaciones comunes en endocrinologia 961

Enfermedades del hipotalamo

y de la hrpofisis 966

Enfermedades de la glandula tiroides 975

Paratiroides 1001

Enfermedad metabolica de los hues os 1008

Enfermedades de la corteza suprarrenal 1014

Enfermedades de la medula suprarrenal 1023

Tumores neuroendocrinos pancreaticos

y duodenales 1027

Enfermedades de los testiculos 1028

Amenorrea y menopausia 1031

Neoplasia endocrina multiple 1037

Uso clinico de glucocorticoides 1040

Capitulo 27. Diabetes mellitus e hipoglucemia ..

Umesh Masharani, MB, BS, MRCP(UK)

Diabetes mellitus 1041

Coma diabetico 1071

Estados hipoglucemicos 1076

Capitulo 28. Anomalias de los Iipidos ..

Robert B. Baron, MD, MS

Capitulo 29. Nutricion _

Robert B. Baron, MD, MS

Requerimientos nutricionales 1095

Evaluaci6n del estado nutricional 1098

Trastornos nutricionales 1101

Trastornos en la ingesti6n de alimentos : .. 1107

Trastornos del metabolismo de las vitaminas 1109

Tratamiento dietetico 1113

Apoyo nutricional 1116

Capitulo 30. Problemas generales en las enfermedades infecciosas _

Richard A. Jacobs, MD, PhD

Inmunizaci6n activa contra e

nfermedades infecciosas 1137

Capitulo 31. Infeccion por HIV _

Mitchell H. Katz, MD y Harry Hollander; MD

Capitulo 32. Enfermedades infecciosas:

Virus y rickettsias _

Wayne X. Shandera, MD y Ana Moran, MD

Enfermedades virales 1177

Enfermedades por rickettsias................................ 121 0

Smdrome de kawasaki 1216

Capitulo 33. Enfermedades infecciosas: Bacterias y clamidias _

Henry F Chambers, MD

Infecciones causadas por bacterias

grampositivas 1219

Endocarditis infecciosa 1232

Infecciones causadas por bacterias

gramnegativas 1236

Actinomicosis '" .. :......................... 1251

Nocardiosis 1251

Infecciones causadas por micobacterias 1252

Infecciones causadas por clamidias 1254

Capitulo 34. Enfermedades infecciosas: Espiroquetas ..

Richard A. Jacobs, MD, PhD

Sifilis 1257

Treponematosis no transmitidas sexualmente 1266

Enfermedades diversas por espiroquetas 1267

Capitulo 35. Enfermedades infecciosas: Protozoarios y helmintos ..

Robert S. Goldsmith, MD, MPH, DTM y H

1. Infecciones por protozoarios 1277

II. Infecciones helminticas 1310

Infecciones por trematodos 1310

Infecci6n por cestodos 1316

Infecciones por nematodos (Ascarides) .. ; 1323

Capitulo 36. Enfermedades infecciosas: Micoticas .

. Samuel A. Shelburne, MD y Richard J Hamill, MD

Capitulo 37. Agentes antiinfecciosos quimioterapeuticos y antibioticos _

Richard A. Jacobs, MD, PhD y B. Joseph Guglielmo, PharmD

Capitulo 38. Trastornos por agentes fisicos _

Richard Cohen, MD, MPH y Brent R. W Moelleken, MD, FACS

Trastornos por frio 1387

Trastornos por calor 1391

Quemaduras 1393

Choque electrico 1397

Reacciones ala radiaci6n ionizante 1398

Ahogamiento 1399

Otros trastornos ocasionados

por agentes fisicos 1401

Capitulo 39. Intoxicaciones _

Kent R. Olson, MD

Evaluaci6n inicial: Intoxicaci6n 0 sobredosis 1405

El paciente sintomatico 1405

Antidotos y otros tratamientos 1408

Diagn6stico de intoxicaci6n 1411

Pruebas de lab oratorio 1411

Intoxicaciones se1ectas 1413

XIV • Diagnostico clinico y tratamiento

(ContenidoJ

Capitulo 40. Cancer _

Hope S. Rugo, MD

Frecuencia y etiologia 1433

Prevenci6n del cancer 1439

Estadificacion del cancer 1449

Tratamiento primario del cancer 1449

Valoraci6n de la respuesta tumoral , 1473

Complicaciones del cancer:

Diagn6stico y manejo 1475

Otras cornplicaciones 1478

Sindromes paraneoplasicos 1481

Tratamientos recientes para el cancer 1481

Tratamientos alternativos

y complementarios para el cancer 1487

Capitulo 41. Genetica medica , ..

Reed E. Pyeritz, MD, PhD

Introducci6n a la genetica medica 1489

Tecnicas de genetic a medica 1496

Trastornos geneticos especificos 1504

Capitulo 42. Pruebas diagnosticas y toma de decisiones medic as ..........................................•............

C Diana Nicoll, MD, PhD, MPAy Michael Pignone, MD,

Beneficios; costos y riesgos 1509

Realizaci6n de pruebas diagn6sticas 1510

Caracteristicas de las pruebas 1510

Uso de pruebas en diagn6stico y tratamiento 1512

Relaciones de proporcion-probabilidad ., 1514

Capitulo 43. Informatica en la atencion del paciente: Internet, telemedicina

y apoyo de las decisiones clinic as _

Rick Kulkarni, MD y Justin Graham, MD, MS

Capitulo 44. Medicina complementaria y alternativa , , _

Ellen F, Hughes, MD, PhD, Bradly P. Jacobs, MD, MPH y Brian M. Berman, MD

Medicinas herbales 1530

Complernentos alimentarios 1538

Acupuntura 1541

Homeopatia 1547

Apendice, Determinacion de concentraciones farmacologicas terapeuticas

y valores de laboratorio de referencia ............................................................................•

C Diana Nicoll, MD, PhD, MPA

Indice ..

1

Enfoque general al paciente, conservaci6n de la salud y prevenci6n de la entermedad

vease www.cmdtlinks.com

Stephen J. McPhee, MD y Michael Pignone, MD, MPH

ENFOQUE GENERAL AL PACIENTE

E1 abordaje diagnostico comienza con el interrogatorio y 1a exploracion fisica apropiada -ambos susceptib1es a errores por omision y comision. La entrevista medica debe cumplir varias funciones. Se usa para reunir informacion con el proposito de ayudar en el diagnostico [la "historia" de 1a enfermedad presente), para eva1uar y comunicar el pronostico, para proporcionar apoyo emociona1, y llegar a un acuerdo con el paciente acerca de los procedimientos diagnosticos y opciones terapeuticas adicion ales. Tambien es una buena oportunidad para influir en el comportamiento de los pacientes, como serian las discusiones motivaciona1es sobre los beneficios de dejar de fumar 0 de apegarse a los medicament os. Las tecnicas de entrevista en las que no se manificsta e1 dominio del medico aumentan 1a participacion de los enfermos en su atencion y satisfaccion. Una comunicacion efectiva entre medico y paciente, con una mayor participacion de este ultimo, mejora los resultados de la sa1ud.

Apego del paciente

En cualquier enfermedad, el tratamiento depende de cambios fundament ales en el comportamiento, como cambios en la dieta, hacer ejercicio, dejar de fumar y reducir el consumo de bebidas alcoholic as y agregar un regimen cornpleto de medicamentos. E1 cumplimiento con los regimenes farmacologicos constituye un problema; hasta 50% de los pacientes fracasa en lograr un cumplimiento cabal y un tercio nunca toma los farmacos, Muchos pacientes con problemas medicos, incluso aquellos con acceso a cuidados no buscan cuidados apropiados 0 pueden abandonarlos antes de tiempo. Los indices de cump1imiento en el corto plazo en cuanto a las terapeuticas autoadministradas son mayores que para las terapeuticas a largo plazo y ambos se correlacionan inversamente con e1 numero de prescripciones, su complejidad y costo, y con 1a percepcion del paciente de que existe sobrcmcdicacion.

Como uri cjcmplo, en los pacientes con infeccion por VIH, el apego a1 tratamiento es una determinante crucial del exito del mismo. Los estudios han demostrado de modo inequivoco una relacion cercana entre el apego del paciente y los valores plasmaticos de RNA HIV, cuentas de celulas CD4 y mortalidad. Se requieren niveles de apego mayores de 95% para mantener el estado de supresion viral. Sin embargo, los estudios demuestran que arriba de 60% de los pacientes tienen menos de 90% de apego, y que este tiende a disminuir con el tiempo. Las razones incluyen simp1emente olvido, estar fuera de su hogar, estar ocupado y cambios en 1a rutina diaria. Otras razones son trastornos psiquiatricos [depresion 0 abuso de sustancias), incertidumbre acerca de 1a efectividad del tratamiento, falta de conocimiento sobre las consecuencias del mal apego, complejidad del esquema de tratamiento y efectos colaterales del mismo.

Los pacientes parecen estar mejor capacitados para tomar medicaciones prescritas que para observar las recomendaciones en cuanto a 1a dieta y el ejercicio regular, reducir 1a ingestion de alcohol 0 atender diversas actividades de autocuidado (como 1a vigilancia dornestica de las concentraciones de 1a glucosa sanguinea). Para los regimenes cortos, el apego a los medicamentos puede mejorarse dando instrucciones claras. Puede ser util escribir las advertencias a1 paciente, incluso los cambios en los medicamentos.

En vista de que el a1fabetismo funciona1 sobre sa1ud es bajo (casi 1a mitad de los pacientes que hab1an Ingles son incapaces de leer y entender los materia1es educativos sobre sa1ud mas comunes), resultan mas efectivas otras form as de comunicacion -como los textos simples ilustrados, las cintas de video 0 hasta las instrucciones ora1es. Para los pacientes que no hab1an ingles, los medicos, junto con otros sistemas de otorgamiento de servicios de salud, pueden trabajar en forma coordinada para proporcionar servicios de sa1ud apropiados desde el punto de vista lingiiistico y cultural.

Con e1 fin de mejorar e1 apego a los esquemas de largo plazo, los medicos pueden trabajar con los pacientes para llegar a acuerdos acerca de los objetivos del tratamiento, dar informacion sobre el esquema, garantizar 1a comprension mediante el metcdo de "ensefianza retroactiva", asesorar sobre 1a importancia del apego y 1a forma de organizar e1 consumo de los medica-

1

mentos, reforzar la autovigilancia, brindar cuidados mas convenientes, prescribir un regimen de dosis simple para todos los medicamentos (de preferencia de I a 2 dosis al dia), ayudar al paciente a disefiar y reconocer indicios que le ayuden a recordar tomar las dosis (horas del dia, horas de las comidas), asistir a las citas y proporcionar metodos para simpliflcar las dosis (cajas de dosificacion]. Dosis individuales envueltas en paquetes de aluminio deben evitarse en pacientes que tienen problemas. Son utiles las cajas de farmacos con compartirnientos (p. ej., Medisets) que para abrirlo se Henan cada semana. Los dispositivos microelectronicos indican a los pacientes si han tornado las dosis en la forma programada 0 notificarles si se pasa por alto una de ellas, El medico debe brindar apoyo social a la familia y amigos, reclutar un monitor para vigilancia y recompensar y reconocer los esfuerzos del paciente para seguir el tratamiento.

El apego del paciente tambien mejora cuando se ha establecido una relacion medico-paciente de confianza y cuando los pacientes participan activamente en su cui dado. Esto puede mejorarse preguntandole al paciente de manera especifica acerca de los comportamientos esperados. Cuando se les cuestiona, muchos admiten no haber cumplido completamente con los regimenes farmacologicos, con las advertencias dadas sobre la interrupcion del tabaquismo 0 la aplicacion de practicas de" sexo mas scguro". No obstante, se debe buscar tiempo suficiente para difundir los mensajes de salud. Otros modos para evaluar el cumplimiento de la medicacicn incluyen el conteo de las pildoras y el registro de resurtido; la vigilancia de las concentraciones de los farmacos 0 de sus metabolitos en suero, orina 0 saliva; vigilando el incumplimiento con las citas y la falta de respuesta al tratamiento por medio de la evaluacion de los cfectos predecibles, como cambios en el peso corporal por diureticos 0 bradicardia en el caso de los 13 bloqueadores. Incluso el apego parcial, como en el tratamiento farrnacologico de hipertension y diabetes mellitus, mejora el pronostico, en comparacion con el incumplimiento.

Principios orientadores para la atenci6n medica

A menudo hay decisiones eticas en la practica medica, en la relacion medico-paciente estas son a nivel "micro" y en el sitio de atencion a nivel "macro". Los principios eticos que orientan al enfoque adecuado hacia el diagnostico y al tratamiento son honestidad, caridad, justicia, evitar el conflicto de intereses y 1a voluntad de no dafiar, La medicina occidental involucra cada vez mas a los pacientes en las decisiones importantes respecto a la atencion medica, incluso sobre que tanto avanzar en el tratamiento de los pacientes con padecirnientos terrninales (capitulo 5).

La participacion del medico no termina con el diagnostico y la prescripcion del tratamiento. Es imposible dejar de enfatizar la importancia de la empatia del medico para ayudar a que el paciente y sus familiares sobrelleven la carga de los padecimientos graves y de la muerte. "En ocasiones curar; a veces aliviar y siempre reconjortar" es un adagio frances tan vigente en la actualidad como 10 fue hace cinco siglos; al igual que el exhorto de Francis Peabody: "El secreto del cuidado del paciente se encuentra en cuidar al paciente".

Andrus MR et al.: Health literacy: a review. Pharmacotherapy 2002;22:282. [PMlD: 11898888]

Golin C et al.: Impoverished diabetic patients whose doctors facilitate their participation in medical decision making are more satisfied with their care.J Gen Intern Med 2002; 17:857. [PMID: 12406358] Haynes RB et al.: Helping patients follow prescribed treatment: clinical applications. JAMA 2002;288:2880. [PMID: 12472330] McDonald HP et al.: Interventions to enhance patient adherence to medication prescriptions: scientific review. JAMA 2002; 288:2868. [PMID: 12472329]

McPhee S1: Caring for a 70-year-old. Vietnamese woman. JAMA 2002;287:495. [PMID: 11798372]

Rajput V et al.: Ethical issues in hospital medicine. Med Clin North Am 2002;86:869. [PMID: 12365344]

CONSERVACION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD

La medicina preventiva se clasifica en primaria, secundaria 0 terciaria. La prevencion primaria procura retirar 0 disminuir los factores de riesgo de la enfermedad (p, ej., inmunizacion, interrumpir 0 no iniciar el tabaquismo). La prevencion secundaria promueven la deteccion temprana de la enfermedado de los estados precursores (p. ej., la practica sistematica de la prueba de Papanicolaou cervical para detectar el carcinoma del cervix). Las medidas de la prevencion terciaria se encaminan a limitar el imp acto de la enfermedad establecida (p, ej., mastectomia parcial y radioterapia para extirpar y controlar un cancer mamario localizado). El cuadro I-I cita las defunciones por causas evitables en EUA. El cuadro 1-2 compara las recomendaciones para los examenes periodicos de salud de acuerdo con 10 desarrollado por la United States Preventive Services Task Force, el American College of Physicians y la Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. Si bien cada vez hay mas consenso en muchos de los servicios, otros siguen siendo motive de controversia. Muchos de los servicios preventivos muy efectivos estan subutilizados. Un estudio en contra que los siguientes servicios tenian el mayor potencial para lograr mejoras, segun su eficacia y subutilizacion: consejos sobre cese de tabaquismo; escrutinio en adultos mayores para alteraciones de la vision; escrutinio y consejos para adolescentes y adultos sobre abuso de alcohol; deteccion de adultos mayores para cancer colorrectal; deteccion de mujeres jovenes para infecciones por Chlamydia y

Cua.dro 1~1. Mortalidad anual calculada por causas prevenibles en EUA en el decenio de 1990

Cau$a.pr~v~nible

,

Numero calculadode miiertes

Tabaco (1994)

4307001

Alcohol (1996)

Armas defuegq (1997)

Suicidios (1998)

Homicidios (1998)

Drogas IfcitCls e,ilfqitas(1!398)

1, "Smoking-Attributable Mortality and Years of Potential Life l.ost" Morbidity and MortalityVl(eeklyHeporl (Atlanta, GA: Centers for Disease Control, '1997), may 23,1997, Vol. 46,No.29,p.449.

2 N~mber of. deaths and age-adjusted death rates per 1. 00:000 population for categories of alcohol-related (A-R) mortality, United States and States, 19'79' 96;' National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, tomadadel sitio http:/ /www.rVaafj.nih.gov/data,bElsesiarinort01.txf, ultimoacceso el12 de febrero

de2001. , • '., " " • .. '

3 Centers forDiseaseGontrol and Prevention, Report of Final Mortality Statistics, 1996; Monthly Vital Statistics Report, Vo. 45, No. 11, Supplement 2. June 12, 1997, pp.1 0,55.

4 Murphy, Sheila L, "Deaths: Final Data for 1998," National Vital Statistics Reports, Vol. 48, No. 11 (Hyasttsvilie, MD: National Center for Health Statistics, July 24, 2000), Table 10, p. 53, from the web at http://www.cdc.gov/nchs/datai nvs48_11.pdf.

,:Cuadro 1-2. Recomendacionesde expertO$ para.cuidadopreventivo para adultes asintomaticos, debaJo riesg.o

Recomehdadoparapacientes Pac:aevidencici para inclusion

conmayorriesgo; evidencia in-

suficientea favor 0 en contra en' pacientes cen riesgo promedio

S~rvici9 preventivo

USPSTFl

Pruebas de deteceton Presion arterial

Recomendado para todos los . adultos; intervalos no estable-

cidos ..

Recomendado (recomendacion . 8)3

Upidos sericos

Recomendadopara:todos.los adultosjovenesYde ed.ad avallzadll,· YE)IJ adu!tps jQvenes con .multiplesJactofE)lS de

Detecci6n de depresi6n

Consejo Allmentaclon sana

Actividad tlslca

R.ecomendado par~tQdQs los adultos mayoresd~ 65 ~.nos y para grupos seleccionados de altoriesg6

Qtra!:! organizacio\1es

Poca evidenciapara .. ir:fcluirsa en elcuidado cptidiano

,joint National Committee VII: r.E)comendado para todos los .adultos.en cada vislta clinica

Evidencia'insufioiente a'favor o en contra' para indusion .

National Cholesterol Education Panel Adult Treatment Panel 111: recomendado para todos los adyltosmayoresde ~1 aries

VacunaneumocQ,cioa

Recomendadp paraaClultos inniunocompetentesmayores de 65 anos'a paraadultos rnenores de 65 afiOscbnihcremerlto del riesgo

EViqerlcia il1suficiente atavor () en contra en adultos inimJnocompetentes mayo res de 55 aries

1 l)nitEld States.Preventive ServicesIaskForce: rElqOmend~ci09El§disponibles en h~P,;/{WWw.\1hrq.g()y •. 2 Canadian Task Force on Preventive Health Care;recomendaciSlnEls ~jsponibles en~~p:/{\IIwyy.<;tfp'h9:()rgl

3 La USPSTF recomienda que los medicos proporclonen rutlnanamehteel servicioa"lbspacie'1tes que seancandldatos. (LaU8PSTF.encontr6 al menos poca evidencia de que el servlclo mejora los resultados-en la salud y concluye que los beneficios sobrepasan los rtesqos.)

va cunacion de adultos mayores contra enfermedad por neumococos.

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PREVENCION DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Mucho de la declinacion en las tasas de incidencia y mortalidad de las enfermedades infecciosas se debe a las medidas para el mejoramiento de la salud publica, en especialla inmunizacion, mejoria del saneamiento y la mejor nutricion.

La inmunizacion es el mejor medio de prevenir much as enfermedades infecciosas. En EUA, la inrnunizacion infantil ha contribuido a casi eliminar sarampion, parotiditis, rubeola, poliomiclitis, difteria, tos ferina y tetanos, La enfermedad invasiva por Haemophilus injluenzae tipo b ha disminuido mas de 95% desde la aparicion de las primeras vacunas conjugadas. Sin embargo, aun hay una sustancial morbilidad y mortalidad prevenible por vacunacion entre los adultos a causa de enfermedades prevenibles por vacunacion como la hepatitis A, hepatitis B, influenza e infecciones neumococicas Por ejemplo, entre los adultos de EUA se estiman 50 000 a 70 000 defunciones anuales por

influenza, hepatitis B y la enfermedad invasiva por neumococos. Aun en el 2000, solo 66 y 62% de los ancianos reportaron haber recibido inmunizacion contra influenza y neumococo, respectivamente. EI American College of Physicians recomienda que los medicos deben revisar el estado de las inmunizaciones de todo adulto de 50 0 mas afios: considerar los facto res de riesgo que representan la necesidad de vacunacion contra el neumococo y las inmunizaciones anuales contra la influenza; reinmunizar ala edad de 65 afios a quienes recibieron una inmunizacion contra neumococos hace mas de seis afios: asegurar que todos los adultos hayan completado una serie primaria de inmunizacion contra difteria-tetanos y administrar un refuerzo a los 50 afios de edad; y evaluar la respuesta serologies posvacunacion a la vacuna de la hepatitis B en todos los individuos receptores que estuvieron en riesgo de adquirir la enfermedad al exponerse a sangre 0 secreciones corporales (p. ej., lesiones por objetos punzocortantes, salpicaduras sanguineas).

En fechas recientes se han usado con buenos resultados inyectores sin aguja para vacunar contra la influenza inactivada trivalente. En estudios aleatorios y controlados, una nueva vacuna contra hepatitis B recombinante (Hepaeare) de antigeno triple (S, pre-Sl y pre-S2) es mas eficaz que la actualmente disponible vacuna (Engerix B, Recombivax-HB) de antigeno unico (solo S). La nueva vacuna de antigeno triple tarnbien es efectiva en mas de tres cuartas partes de los sujetos que no respondieron bien a las vacunas actuales de antigeno unico,

En el2002, elAdvisory Committee on Immunization Practices (ACIP) aprobo un esquema para vacunaci6n rutinaria de personas mayo res de 19 afios. Los esquemas de inmunizaci6n recomendados para los nifios y los adultos se muestran en el cuadro 30-4. Las personas que viajan a paises don de las infecciones son endemic as, deben tomar precauciones cspecialcs, de acuerdo con 10 descrito en el capitulo 30. Pueden usarse registros de inmunizaci6n sistemas de informaci6n confidencial, computarizada basados en la poblaci6n que registren los datos devacunacion de todoslos residentes de un area geografica -para incrementar y sostener una cobertura de vacunaci6n alta. Recientemente, cerca de la mitad de los nifios estadounidenses men ores de seis afios se incluyen en un registro, y los objetivos nacionales de salud permitiran incrernentar esta cobertura hasta 95% en el 20 IO.

La prueba de tuberculina en piel y el tratamiento a pacientes seleccionados, reduce el riesgo de reactivaci6n de la tuberculosis (cuadro 9-12). El cumplimiento con la tecnica ayuda a separar los resultados negativos de los positivos. Trazar con un boligrafo de grosor mediano una linea en la piel 1 a 2 ern mas alla de la reacci6n cutanea y en seguida detenerse cuando se perciba resistencia, brinda una medicion mas precis a de la induraci6n. Los pacientes con infecci6n por HIV se encuentran en riesgo especialmente grande de reactivaci6n de la tuberculosis. Este punto se comentan en el capitulo 31, al igual que la tuberculosis multirresistente.

La infecci6n por H1V representa en la actualidad el principal problema por enfermedad infecciosa en el mundo. Debido a que el contacto sexual es la via frecuente de transmision, la prevenci6n debe basarse en eliminar 0 reducir el comportamiento sexual de riesgo mediante la promoci6n de la abstinencia sexual, el inicio tardio de la actividad sexual, la disminuci6n en elnumero de compafieros sexuales y el empleo de condones. El uso apropiado del condon puede disminuir la tasa de transmisi6n del HIV casi en 70%. Entre aquellas parejas con un miembro infectado por uso inconstante del condon existe un considerable riesgo de infecci6n: la tasa de seroconversi6n fue de 4.8 por 100 personas por afio, 10 cuallleva a una incidencia acumulada estimada de 12.7% despues de 24 meses de exposici6n. Entre las parejas que utilizaban el condon de manera constante no se observ6 seroconversi6n. Por desgracia, hasta una tercera parte de los individuos H1V positivos continua con practicas sexuales no protegidas una vez que se saben infectados con el virus de HIV. Los grupos focales de intervenci6n educativa sobre la practica de "sexo seguro" ayudan a reducir las conductas deriesgo de transmisi6n con parejas que no sean positivas al HIV. Otras medidas para la prevenci6n de la infecci6n por HIV incluyen el tratamiento de las enfermedades de transmisi6n sexual, desarrollo de microbicidas vaginales y de vacunas. Cada vez se presentan mas casos de infecci6n por HIV transmitida a traves del uso de drogas intravenosas. Para los drogadictos, las actividades preventivas del H1V deben incluir la provisi6n de equipo esteril para las inyecciones.

En pacientes inmunosuprimidos, estan contraindicadas las vacunas con virus vivos, pero muchas de las vacunas hechas con microorganismos muertos 0 sus componentes si son seguras, por 10 que se recomienda administrarlas. Los pacientes infectados con HN asintornaticos, no han mostrado consecuencias adversas cuando se les han administrado las vacunas MMR y contra influenza de virus vivos, ni contra tetanos, hepatitis B, H. injluenzae tipo B y neumoc6cica -todas deben administrarse. Sin embargo, en caso de requerirse inmunizaci6n contra la poliomielitis debe utilizarse la vacuna antipoliomielttica de virus inactivado. A los pacientes con infecci6n por H1V sintomaticos hay que administrarles vacunas anuales contra la influenza, pero en general deben evitarse las vacunas de virus vivos como la MMR.

Siempre que sea posible, deb en completarse las inmunizaciones antes de continuar con los procedimientos que requieren

o inducen InmunosupresionItrasplante de 6rganos 0 quimioterapia) 0 que reducen las respuestas inmunogenicas (esplenectomia). Sin embargo, si no fuese posiblehaccrlo, la respuesta inmunologica del individuo sera s610 parcial, y aun asi sera de bcneficio. Los cnfermos que vayan a someterse a trasplante alogenico de medula 6sea pierden sus propiedades inmunitarias preexistentes, por 10 que deben vacunarse nuevamente. En much as situaciones tambien sera. necesario vacunar a los miembros de las farnilias para proteger a los inmunosuprimidos, aunque se debe evitar la vacuna oral contra poliomielitis por el riesgo de infectar a un paciente.

Recientemcntc se han comunicado casos nuevos de poliomielitis en Haiti y en Republica Dominicana, 10 que hace mas lenta su erradicaci6n en el hemisferio occidental.

Los ataques de antrax en e1 2001 en EUA, han generado 1a preocupaci6n sobre la vulnerabilidad nacional a un ataque de viruela. Se hapropuesto reiniciar la vacunaci6n contra esta enfermedad, y ahora se lleva a cabo entre trabajadores de la salud, policias, bomberos, etc. Sin embargo, la vacunaci6n contra viruela acarrea un indice decomplicaciones mayor que el de cualquier otra vacuna empleada en la actualidad. Los efectos adversos esperados en una campafia de vacunacionrnasiva incluyen la presencia de fiebre (menos de un caso por cinco personas vacunadas), erupci6n cutanea (menos de un caso por cada 100 individuos vacunados), encefalitis (menos de tres casos por millen] y muerte (menos de dos casos por millen). La complicacion observadaes una mayor incidencia de la esperada de infarto del miocardio. Es fundamental hacer una evaluaci6n minuciosa previa a la vacunaci6n para excluir a los individuos de alto riesgo (con eccema, inmunosupresi6n 0 coronariopatia) para reducir al minima esta complicaci6n. Se estima que cerca de 25% de los receptores potenciales de la vacuna requeriran tales criterios de exclusion, y permaneceran susceptibles a la infecci6n por viruela.

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PREVENCION DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Las enfermedades cardiovasculares, incluidas la cardiopatia coronaria y el evento vascular cerebral, representan dos de las causas mas importantes de morbilidad y mortalidad en los paises desarrollados. Varios factores de riesgo aumentan el peligro de adquirir enfermedad coronaria y evento vascular cerebral, y se dividen en los que son modificables (p. ej., trastornos de los lrpidos, hipertension, tabaquismo con cigarrillos) ylos que no se pueden modificar (p. ej., sexo, edad, antecedente familiar y enfermedad coronaria temprana). Esta secci6n considera el papel que desempefian las pruebas de detecci6n de esta enfermedad y su tratamiento.

En EUA se ha logrado disminuir de manera impresionante las tasas de mortalidad especificas por edad en la enfermedad cardiaca y evento vascular cerebral durante los dos ultimos decenios. La principal raz6n de esta tendencia favorable, parece ser la modificacion de los factores de riesgo, en especial el tabaquismo y la hipercolesterolemia, acompafiada de la detecci6n y tratamiento mas intensivo de la hipertensi6n y mejores cuidados para pacientes con cardiopatias.

Tabaquismo

El tabaquismo permanece como la causa mas importante de morbilidad prevenible y muerte temprana. En el afio 2000, hubo cerca de 4.83 millones de muertes prematuras en todo el mundo atribuibles al tabaquismo, 2.41 mill ones en los paises en vias de desarrollo y 2.43 mill ones en las naciones industrializadas. Mas de tres cuartas partes (3.84 millones) de estas defunciones fueron en varones. Las causas principales de la muerte fueron enfermedad cardiovascular (1.69 millones), enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica (EPOC, 0.97 millones) y cancer pulmonar (0.85 millones). La nicotina es muy adictiva, aumenta los niveles cerebrales de dopamina y produce sintomas de supresi6n al suspenderse. Los cigarrillos son responsables de una de cada cinco muertes en ese pais, sin embargo, las tasas de incidencia de tabaquismo han estado creciendo entre los estudiantes de bachillerata y universidad. El tabaquismo con puros tambien se encuentran en aumento, asimismo hay un uso continuo de tabaco sin humo (tabaco para masticar, rape), en particular entre j6venes. Es posible que la dependencia de tabaco tenga un componente genetico.

Los fumadores tienen un riesgo dos veces mayor de cardiopatia mortal, de 10 veces en el caso del cancer pulmonar, y de varias veces respecto de los canceres de boca, garganta, es6fago, pancreas, rifion, vejiga y cervix; una incidencia de 2 a 3 veces mayor de evento vascular cerebral y de ulcera peptica (la cual cicatriza menos bien que en quienes no fuman); un riesgo de 2 a 4 veces mayor de fracturas de cadera, mufieca y vertebras; cuatro veces el riesgo de enfermedad neumoc6cica invasiva, y un incremento de dos veces de desarrollar cataratas. En EUA mas de 90% de los casos de enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica se presenta en fumadores actuales 0 anteriores. El tabaquismo tanto activo como pasivo se relaciona con deterioro de las propiedades elasticas de la aorta y con progresi6n de ateroesclerosis de la arteria car6tida. A1 tabaquismo se Ie ha relacionado con incremento del riesgo de leucemia, cancer de colon y pr6stata, cancer de mama en las mujeres posmenopausicas que son acetiladoras lentas de las enzimas N-acetiltransferasa-2, osteoporosis y enfermedad de Alzheimer. En los canceres de cabeza y cuello, pulmon, es6fago y vejiga, el tabaquismo se relaciona con mutaciones del gen P53, el cambio genetico mas frecuente en el cancer humano. Los pacientes con cancer de cabeza y cuello que continuan fumando durante la radioterapia presentan tasas de respuesta men ores que quienes no fum an. En los fumadores se deterioran el olfato y el sentido del gusto, y se incrementaron las arrugas faciales. Quienes fuman en cantidades considerables presentan un riesgo 2.5 veces mayor de desarrollar degeneraci6n macular relacionada con la edad. Los fumadores fallecen 5 a 8 an os antes que quienes nunca fuman.

Los hijos de las pacientes fumadoras tienen menor peso al nacer, es mas probable que presenten retraso mental, desarrollan infecciones respiratorias con mayor frecuencia, su funci6n pulmonar es menos eficaz y tienen mayor incidencia de infecciones cr6nicas del oido que los nifios de las no fumadoras, y ademas se encuentran en mayor riesgo de convertirse en fumadores.

Tambien, se ha observado que la exposici6n a un ambiente de fum adores incrementa el riesgo de cancer de cervix y pulmon, enfermedad neumococica invasiva y de cardiopatia, pro-

mueve el dafio endotelial y la agregaci6n plaquetaria e incrementa la excreci6n urinaria de los carcin6genos pulmonares especificos del tabaco. La incidencia de cancer de mama tam bien puede incrementarse. Se ha estimado que de las casi 450 000 defunciones anuales relacionadas con el tabaquismo en EUA, 53 000 son atribuibles al tabaquismo pasivo.

Abandonar el tabaquismo disminuye el riesgo de muerte y de infarto de miocardio en personas con enfermedad coronaria; reduce la incidencia de muerte e infarto agudo del miocardio en pacientes que se han sometido a revascularizaci6n percutanea de arteria coronaria; disminuye el riesgo de accidente vascular cerebral; baja la velocidad en la progresi6n de aterosc1erosis de car6tidas; y se relaciona con la reversi6n de bronquitis cr6nica y mejoria de la funci6n pulmonar. Las mujeres fumadoras que dejan el tabaco alrededor de los 35 afios agregan tres afios mas a su esperanza de vida, en tanto que los hombres agregan mas de dos afios a la suya. Dejar de fumar tambien incrementa la esperanza de vida despues de los 65 afios.

Por fortuna, en EUA la frecuencia con que fuman cigarrillos los adultos actualmente se mantiene baja (23%), pero la tasa aumenta mas en la gente joven ..

A pesar de que el consumo del tabaco constituye el problema medico comun mas serio esta subvaluado. Mas de 70% de los fumadores acude al medico cad a afio, pero solo 20% de ellos recibe alguna advertencia 0 ayuda medicas para interrumpir el tabaquismo (quienes la reciben tienen una probabilidad 1.6 veces mayor de intent arlo.) Casi 4% de fum adores es capaz de abandonarlo cada afio,

En el cuadro 1-3 se resumen las cinco etapas para ayudar a un fumador a discontinuar su tabaquismo. Los elementos comunes de los tratamientos de apoyo para interrumpir el tabaquismo se presentan en el cuadro 1-4. Debe implementarse un sistema para identificar a los fumadores y aconsejarles que suspendan su adicci6n, de acuerdo con el grado de aceptacion de cada sujeto para hacer los cambios apropiados. El tratamiento farmacologico para reducir el consumo de cigarrillos es ineficaz en fumadores que no tengan el deseo de hacerlo 0 no esten listos para ello. Por el contrario, debe ofrecerse farmacoterapia a todos los pacientes que intentan dejar de fumar, excepto cuando hay contraindicaciones medicas, a las embarazadas 0 en am am ami ento y a los adolescentes. La terapeutica con remplazo de nicotina duplica la probabilidad de tener exito para dejar de fumar. Los lineamientos para sustituir a la nicotina se presentan en el cuadro 1-5. Las sugerencias para la utilizaci6n del parche de nicotina se citan en el cuadro 1-6 y para la goma de mascar con nicotina en el cuadro 1-7. Se pueden conseguir parches, gomas de mascar y tabletas de nicotina de venta libre, y aerosol nasal e inhaladores de nicotina por prescripci6n. Cuando se combina el aerosol con el uso del parche, las tasas de abandono del tabaquismo son significativamente altas. El antidepresivo de liberaci6n prolongada, bupropi6n (150 a 300 mg/dia}, parece ser eficaz como agente para dejar el tabaquismo y se acornpafia de minima aumento de peso, aunque un acceso seria una contraindicaci6n. Actua mediante un incremento de las concentraciones cerebrales de dopamina y de noradrenalina y, por tanto, imita el efecto de la nicotina. Se ha observado que el bupropi6n, ya sea solo 0 combinado con un parche de nicotina, produce tasas de abstinencia significativamente mayores (30 a 35% a un ario] a las del parche por si solo 0 un placebo. El aumento de peso fue menor en el programa combin ado (cuadro 1-8).

Hay aumento de peso en la mayoria de los pacientes (80%) despues de la interrupci6n del tabaquismo. Para muchos el incremento es de 2 kg, en promedio, pero para otros (lOa 15%) la ganancia de peso suele ser mayor -mas de 13 kg.

El medico no debe demostrar su desaprobaci6n a los pacientes que no dejen de fumar 0 que no esten listos para inten-

Cuadra 1-3. Acetones y estrategias para que el medico de atenclon primaria ayude a los pacientes a interrumpir el tabaquismo

Acci6n

Estrategias a implementar

Etapa 1. Preguntar -Identificar de manera sistematica a todos los fumadores en todas las Visitas
Implantar un sistema en todo Ampliar los signos vitales para incluir el consumo de tabaco
consultorio que asegure que La informacion debe obtenerlael equipo de atencion a la salud
a todos los pacientes en cada La accion debe implantarse con el uso de notas de evolucion preimpresas, que incluyan la arnpliacion de los signos vitales,
visita se les pregunte y docu- un sello de signos vitales 0, en el caso de expedientes computarizados, un inciso para valorar el estado del tabaquismo
menterespecto del estado del Las opciones al sello de signos vitales consisten en colocar etiquetas autoadheribles acerca del estado del tabaquismo en
tabaquismo" todas las hojas frontales de los expedientes, 0 indicar el estado de fumador mediante sistemas computarizados de recorda-
torlo
Etapa 2. Advertir -Estimular entatlcarnente a todos los fumadores para que dejen de serlo
Estimular a cada fumador de La advertencia debe ser:
manera clara, enfatica y per- Clara: "Considero que es importante para usted dejar de fumar ahora, yo Ie ayudare, No basta dejar de hacerlo solo mientras
sonalizada para que deje de esta usted enfermo"
serlo Enfatica: "Como su medico, necesito que sepa que dejar de fumar es 10 mas importanteque puede hacer para proteger su
salud actual y futura"
Personalizada: Integrar el tabaquismo con la enfermedad o elpadecimiento actual, con los costos social y econornlco del
tabaquismo, 0 con ambos; con el grado de rnotlvaclon 0 depresteza para dejar de fumar, y con el impacto del tabaquismo
sobre los nines y otros habitantes del mismo domicilio
Estimular al personal del consultorio 0 cllnlca para que refuerce el mensaje de lnterrupcion y apoye el intento del paciente
para dejar de fumar
Etapa 3. Intentar -Identificar a los fumadores deseosos de hacer un intento para dejar de serlo
Preguntar a cada fumador si en Si el paciente esta deseoso en ese momenta de hacer un intento por interrumpir el tabaquismo, proporcionarle ayuda (etapa 4)
ese momenta se encuentra Si el paciente prefiere un tratamiento mas intensivo, 0 si el medico considera que ese tratamiento sea el apropiado, referir al
dispuesto a realizar un intento paciente para intervenciones administradas por especialistas en interrupcion del tabaquismo y reallzar con este la vigilancia
para dejar de serlo respecto a la lnterrupcion (etapa 5)
Si el paciente establece con claridad que en ese momento no tiene deseos de hacer un intento de dejar de fumar, proporcio-
narle una lntervencion motivacional
Etapa 4. Ayudar -Auxiliar al paciente para que deje de fumar
A. Ayudar al paciente con un Establecer una fecha de lnterrupclon.Idealrnente la fecha debe fijarse dentro de un lapso de dos semanas, de acuerdo con
plan para interrumpir el taba- la preferencia del paCiente
quismo Ayudaral paciente a prepararse para la lnterrupcion: El paciente debe:
Informar a sus tarnlliares, amigos y colaboradores de su abandonq del tabaquismo y solicitar su comprension yapoyo
Preparar el ambiente dejando sus cigarrillos. Antes de la lnterrupclon, el paciente debe evitar fumar en los lugares en que
pasa mucho tiempo (p. ej., casa, autornovil)
Analizar los intentos previos de interrupcion. i,Que resulto de ayuda? I.Que condujo a la recaida?
Anticipar los retos del intento de interrupcion planeado, en particular durante las primeras semanas cruciales
B. Estimular la terapeutica de Estimulareluso de la terapeutica del parche de nicotina 0 de Ia goma de mascar con nicotina para la interrupcion del
remplazo de nicotina, excepto- tabaquismo (cuadros 1-5, 1...,6 Y 1-7 para lasinstrucciones y precauciones especificas)
bajo circunstancias especiales
C. Brindar asesoria fundamental Abstinencia: Es fundamentalla abstinencia total. Ni siquiera una simplebocanada despues de la fecha de lnterrupcion
sobre la lnterrupcion adecuada Alcohol: EI consume de alcohol. esta estrechamente relacionado con la recidiva. Quienes dejan de fumar deben analizar su
del tabaquismo consumo de alcohol y considerar limitarlo 0 evitarlo durante el proceso de lnterrupcion
Otros fumadores en el domicilio: La presencia de otros fumadores en el domicilio, en particular del conyuqe, conlleva tasas
menores de exito. Los pacientes deben considerar la interrupcton del habito con los individuos mas allegados a el 0 desa-
rrollar planes especificos para conservar la abstinencia en el domicilio donde otros todavia fumen, o ambos
D. Proporcionar materiales com- Fuentes: Agencias federales como el National Cancer Institute y la Agency for Health Care Policy and Research; aqencias no
plementarios lucrativas (American Cancer Society, American Lung Association, American HeartAssociation); 0 los departamentos esta-
tales y locales de salud
Seleccion de intereses: EI material debe ser apropiado para el paciente desde ef punto de vista cultural, racial, educacional
yetario
Locallzaelon: De taci! acceso en todos los consultorios y sitios de la cllnlca
Etapa 5. Arreglo -Programar seguimiento
Programar seguimiento ya sea Oportunidad: EI seguimiento debe acontecer poco despues de la fecha de interrupcion, de preferencia durante la primera
personal 0 por via teletontca 1 semana. Una segunda consulta se recomienda en ellapso del primer meso Programar contactos s'ubsecuentes sequn se
requieran
Acciones durante la vigilancia: Felicitar el sxlto. Si se presenta de nuevo el tabaquismo, repasar las circunstancias y
obtener un nuevo compromiso de abstinencia total. Recordar al paciente que una recaida puede utilizarse como una expe-
riencia de aprendizaje y no signo de fracaso. Identificar los problemas ya enfrentados y anticipar los retos en el futuro
inmediato. Valorar el uso y los problemas de la tsrapeutica de reposicion de nicotina. Considerar la referencia a un programa
mas intense 0 especializado Modificado y reproducido con autorizaci6n de: The Agency for Health Care Policy and Research. Smoking Cessation Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

1 La valoraci6n repetida es innecesaria en el adulto que nunca ha fumado 0 no 10 ha hecho durante muchos an os y para quien la intormaclon esta clara mente documentada en el expediente clfnico.

Cuadro 1-4. ElementoscOmunes deJOs tratarnlentosde apoyocontrael tabaquismo

Componente

Ejemplos

Reforzar el intento de interrupdon del paciente

Hacer notar que en la actualidad se dispone de tratamientos eficaces para dejar de fumar Hacer notar que la mitad de la poblacion que alguna vez fumaba, ha dejado da hacerlo en la actualidad .

Informar la creencia en la capacidad del pa-

. dente para que deje de fumar ...

Cornunlcacion del cuidado y el inte-

res

Preguntar al. paciente como se. sienterespecto a dejar defumar

Expresar demanera directa el interes y eldeseo de ayudar

Estarabierto a la exprsslon porparta'dsl padente de sus temores respectode la interrupcion, las dificultades encontradas ylossentlmientos ambivalentes

Estimular al paciente para que hable ace rca del proceso de lnlerrupcion

Preguntar acerca de:

Las razones por las que el pacientedesea

dejarde fumar

Las dificultades encontradas alhacerlo Los exitosque halogrado

Intereses 0 preocupacionesacerca de dejar de fumar

Proporcionar informacion baslca ace rca del tabaquismo y la interrupclon exltosa

Informar al paciente en cuanto a:

La naturaleza y el tiempo de la abstlnencia La naturaleza adictiva del tabaqulsrno

EI hecho de que cualquier fumada (lncluso una simple bocanada) Ihcrementelas probabilidades de una reddivacompleta

Modiflcado con autorlzacion de: The Agency fer HeallhGare Policy and Research. Smeking Ce ssatlon Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275: 1270.

Cuadro 1-5. Lineamientosclfnicospatala prescrtpclon de productos sustltutos de lahicotina

1. i.Quien recibira la terapeutica de remplazo.de nicotina?

La investigaci6n.dispenible demuestra quela terapeutlcade.rsmplazo de nicotina incrementa per Ie general las tasas de interrupci6n del tabaquisrno, P~lr tanto, excepteen circunstanciasespecifiles, el medico. debe estlrnular el usederempla~e denicetinaen los paclentes fumaderes.Sedispone depo.ca investigaci6n sobre el use de rernplazo de nlcotlna en IDS turnadores mo.derades (es decir, quienes fuman 5. 10 a 15 cigarrilles/dfa). Si ha deutilizarse rernplazo de nlcotlna en esta clase de fumaderes, debe conslderarse una rnenor dosls de lnicio del parche de nicotine 0. de la qorna demascar con nlcotina

2. i.Debe ajustarse la terapeutlca de remplazo denicotina a cada fumador de inanera individual?

La lnvestiqaclon no. apoya el ajuste de la terapeutlca con parche denlcotlna (excepto en tos fumaderes rnoderados de acuerde con lo antes descrlto). Ales pacientes deben prescribfrseles las dosls del parche ssbozadas en 131 cuadro 1 __ 6

La lnvestiqaclon apoya el ajuste individual.del tratarnlento con la gema de mascar con nlcotina. De manera especffica, la investigacion sugiere que debe utilizarse go.ma de mascar de 4 mg en vez de la de 2 mg en los pacientes muy dependientes de la nicotlna (p. ej., quienes fuman > 20 cigarrillo.s/dfa, quienes fuman de inmedlato una vez quedespiertan, y en quienes info.rman antecedentes de slntomas intensos por deprlvacion de la nicotina). Los medicos tambien pueden reco.mendar lago.ma de mascar en dosls altas si el paciente 10. solicita 0. ha tallado con el uso de la goma de mascar de 2 mg

Modificado con autorlzacion de: The Agency fer Health Care Policy and Research. Smeking Cessatien Clinical Practice Guideline. JAMA 1996;275:1270.

tarlo. La asesoria considerada que resalte los beneficios de cesar el habito y que reconozca 10 complejo del problema para 10- grar el exito, aumenta la motivacion para dejar de fumar y mejora las tasas de abandono. Una enfermedad intercurrente, como seria la bronquitis aguda 0 infarto agudo del miocardio, logran ser motivacion suficiente incluso para que el fumador mas adicto deje de serlo. Los consejos individualizados 0 en grupo son costo-efectivos, incluso mas que para la hipertension. Los consejos sobre la suspension del tabaquismo por via telefonica [Tineas antitabaco") han probado ser efectivos. Una estrategia adicional es recomendar que se fume en espacios exteriores para limitar los efectos de la inhalacion pasiva de humo por el resto de los miembros del hogar y compafieros de trabajo. Esto puede dar lugar a que se fume men os 0 se deje de fumar. La partieipacion del medico en la interrupcion del tabaquismo se resume en el cuadro 1-4.

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Trastornos de los Ifpidos

Concentraciones mas bajas de colesterol de LDL y altas de HDL se relacionan con riesgo reducido de cardiopatia coronaria. El aumento de la lipoproteina(a) plasmatic a es un factor de riesgo independiente para el inicio temprano de la cardiopatia coronaria en el varon, pero aun no se ha evaluado clinicamente. Los beneficios absolutos de realizar pruebas de deteccion de concentraciones de lipidos anormales y su tratamiento, dependen de la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular. Si se presentan otros factores de riesgo, el riesgo cardiovascular es mas alto y los beneficios deltratamiento son mayores. Los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida estan en un riesgo todavia mayor y se bencfician del tratamiento cuando hay elevacion moderada de los lipidos aunque esten solo ligeramente aumentados.

El apego del paciente con los farmacos tipo estatina, parece ser de mayor importancia que con otros tipos de agentes hipolipemiantes. Seis gran des estudios aleatorios, controlados con placebo, han demostrado reducciones en 1a mortalidad total y en eventos coronarios mayores con la reduccion en la concentracion del colesterol de baj a densidad mediante el uso de estatinas. Estos resultados se lograron en una gran variedad de sujetos, incluidos aquellos con y sin antecedentes de coronariopatia y con elevacion de las concentraciones promedio del colesterol LDL, y aquellos tratados exitosamente con angioplastia coronaria transluminal percutanea. Las estatinas parecen reducir el riesgo de evento vascular cerebral, y en el caso de las estatinas de alta potencia, las reducciones marcadas de

Cuadro 1-6.Sugerencias para el uso clfnico del parche de nicotina

Pararnetro de usc) clfnico Sugerencias

Ssleccion del paciente Apropiado .corne farmacoterapia prima ria para suspension de tabaquismo

Precauclonss Embarazo:' en el embarazo, las fumadoras 'aeben suspender el consumo de tabaco sin trata-

miento farmacologico:'EI parche de nicotina sol learse, si el incremento en la posibilidad de sus-

pension del consumo, con sus beneficios potanci s mayor que el ril~sgo del tratamiento con remplazo

con nicotina y la potencial suspension del consumo de tabaco. Deben considerarse factores similares en

mujeres en etapa de lactancia, '

Entermedad.e~ cardiovasculares: mientras no exista un factor de rlesgo independiente para aparicJ6n de eventos rniocardicos agudos, el parche de nicotina solo debe usarse despues de' haber conslderado los riesgos y beneficios en cada grupo particular, de pacientes: los pacientes que se eneuentran en el periodo posterior inmediato al infarto al miocardio (dentro de las dos primeras semanas), los que tienen arritrnias serias y aquellos con angina de pecho severa 0 angina con patron progresivo

Reacciones cutaneas: tiasfa 50% de los pacientes que emplean parches de nicotina tend ran reacciones cutaneas locales; estas habitual mente son de"intensidad leve y autolimitadas, aunque pueden empeorar con el curso del tratarnlento; EI tratamiento local con cremade hidrocortisona (concentracion al 2.5%) 0 con crema de triamcinolona (concentraci6n al 0.5%) y la rotacionde los sitios de apllcacion, puede mejorar tales reacciones locales. En menos de 5% de los pacientes las reacciones cutaneas obligan la suspension del usa del parche de nlcofina

Dosis 1 EI tratamiento por ocho semarias 0 menos he mostrado ser tan eficaz como los esquemas de tratamiento mas

largos. Con base en estos datos, se sugieren los siguientes esquemas de tratamiento como razonables para lamayorfa de los fumadores.Los medicos deben consultar el inserto del empaque para ver otras sugerencias de tratamiento. Finalmente, los clfnicos deben considerar individualizar el. tratamiento con base en las caracterfsticas especfficas de cada paciente, como la experiencia previa con el parche, el nurnero de cigarrillos fumados y el grado de adiccion

Marea comercia' (semanas)

Oosis

Nicoderm y Habitro!

21/24 14/24 7/24

4 posteriormente 2 posteriormente 2

15/16 10/16 5/16

Prostep

22/24 11/24

4 posteriormente 4

Nicotrol

4 posteriormente 2 osteriormente 2

Instrucciones para prescribir Abstinencia para fumar: el paciente debe abstenerse de fumar mientras se encuentra en tratamiento con el

parch€) ,

Localizaci6n: al inicio del dra, el paciente debe colocar un nuevo parche en una zona con poco vello entre

el cuello y la cintura .., ,", ,"

Actividades: no hay restriccion de actividad mientras se usa el parche ' '

Tiempo: los parches deben aplicarse tan pronto como los pacientes'despiertan BI dfa que han suspendido

el consumo de tabaco '

Heproducldo con autorlzacion de: The Agency tor Health Care PDlicy and Research. Smoking Cessation' Clinical Practice Guideline. JAMA,1996;275:1270: Actualizado y revisado CDn autorizaclon de Treating Tobacco Use and Dependence. U.S. Public Health Service. www.surgeDngeneral.gDv/tDbaccD/default.~tm.·

1 Las dosls recornendadas se basan en una revision de la literatura publicada y no necesariamente contonne a la lnformecion del inserto del empaque.

las cifras de cole sterol LD L « 1 00 mg/ dL) producen regresi6n de la aterosclerosis de la arteria car6tida.

Recientemente, al ezetimibe, un nuevo medicamento hipolipemiante, se ha evaluado en pacientes con hipercolesterolcmia primaria. El ezetimibe inhibe la absorci6n de colesterol de la dieta y de colesterol biliar mediante bloqueo de su paso a traves de la luz intestinaL En pacientes con hipercolesterolemia primaria, el medicamento es seguro y eficaz cuando se emplea solo 0 en combinaci6n con una estatina para reducir las cifras de colesterol LDL, colesterol total y trigliceridos, e incrementar las cifras de cole sterol HDL.

Ademas, el ejercicio intenso origina mejorias significativas en el perfil de lipoproteinas.

Los lineamientos para la terapia se analizan en el capitulo 28.

Collins R et aI.: MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterollowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003 ;361 :2005. [PMID: 12814710]

Dujovne CA et al.: Efficacy and safety of a potent new selective cholesterol absorption inhibitor, ezetimibe, in patients with primary hypercholesterolemia. Am J Cardiel 2002;90:1092. [PMID: 12423709]

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BlDDd Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol EducationProgram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High BlDDd Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel Ill). JAMA 2001;285:2486. [PMID: 11368702]

Law MR et aI.: Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ 2003;326:1423. [PMID: 12829554] Pignone MP et aI.: Screening and treating adults for lipid disorders: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task FDrce. Am J Prev Med 2001;20 (3 Suppl):77. [PMID 11306236] Serruys PW et aI.: Fluvastatin for prevention of cardiac events following

successful first percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial JAMA 2002;287:3215 [PMID: 12076217]

Pararnetro para .. el uso clfnico

Cuadro 1-7.Sugerencias para la utilizacion cllnica de .Ia goma de mascar con nicotina

Sugerencias

Selecci6n del paciente Apropiado como una terapeutica farmacologica primaria para dejar de fumar

Precauciones

Ernbarazo; Las mujeres fumadoras primero deben ser estimuladas para que intenten dejar de fumar sin tratamiento farmacol6gico. La goma de mascar con nicotina se puede utilizar durante el embarazo s610 en caso de que la gran 'probabllldad de interrumpir el tabaquismo, con sus efectos beneficos potenciales, sobrepase el rlesqo de remplazo de la nicotina y el posible tabaquismo concomltante

Enferrnedades cardiovasculares: Si bien no constituye un 'factor de riesgo independientepara el infarto agudo del mlocardio, la goma de mascar con nicotina debe utilizarse s610 despues de considerar los riesgos y los ,beneficios para el grupo particular de pacientes cardiovasculares: quienesse encuentran en el periodo inmediato posterior (dentro de dos semanas) a un infarto del miocardio, quienes presentan arritmias graves y quienes presentan angina de pecho intensa 0 en empeoramiento

Efectos adversos: Los efectos adversos frecuentes de la goma de mascar con nicotina incluyen entumecimiento de la boca, hipo, dispepsia y dolor de lamandrbula. E~tos efectos son leves y transitorios, a menudo es posible aliviarlos mediante la correcci6n de la tecnica de masticado del' paciente (vease "Instrucciones al prescribir" adelante)

Dosificaci6n

Dosificaci6n: La goma de mascar con nicotina se encuentra disponible en dosis de 2 y 4 mg por pieza. AI lnlclo debe prescribirse al paciente la goma de mascar de 2 mg, .sl es flklJlador de 25 0 menos cigarros al dla, La de 4 mg debe prescribirse al paciente que expresa su prefererlCia por ella, quien ha fallado con la goma de mascar de 2 mg, 0 quien fuma mas de 25 cigarros al dfa. La goma de mascar se prescribe mas para los primeros rneses de un lnterito de interrupci6n. Los medicos d!3ben ajustar la duraci6n'de late'rapeutica para satisfacerJas necesidades de cad a paciente. Los pacientes que utili zan la concentraci6n de 2 mg 1'10 deben consumir mas de 30 piezas por dla; en tanto que quienes uftlizan la concentraci6n'de 4 mg no deben exceder de 20 plazas

Instrucciones al prescribir

Abstinencia'de furnar: EI paciente debe evitar fUmar mientras utiliza el parche

Tecnica de rnasticaci6n: La goma debe masticarse con lentitud hasta que se obtenga un sabor "apimientado" y enseguida "colocarla" entre la meJllla y la enda para facilitar la 'absorci6n de la nicotina a traves de la mucosa oral. La goma.de mascar debe masticarse con lentitud,y,de manera intermitente aproximadamente 30 min

Absorci6n: Las bebidas acldas (p.ej" cate, jugos, bebidas envasadas) interfieren con la absorci6n oral de la nicotina, de manera que debe evitarse la ingesti6n de alimentos y bebidas, excepto agua, durante los 15 minutos previos al

inicio y en el transcurso del mas.ticado. .

Prograrnaci6n de ladosificaci6n: Un problema comun es que el paciente no utlllza suficiente goma de mascar para obtener el maximo beneficio: mastican muy pocas piezas al dla y no durante un rnimero suficiente de semanas. Es posible que resulten de mayor beneficio las instrucciones para masticar.la goma: en un horario establecido (al menos una pieza cad a 1 a 2 h) durante al menos 1 a 3 meses, que la utilizaci6n ad libitum

Reproducido con autorizaci6n de:The Agency for Health Care Polleyand Research, Smoking Cessation Clinical Practice Guideline, JAM A .1996;275:1270. Reproducido yrevisado con autorizaci6n de: Treating Tobacco Use and Dependence. U,S. Public Health Service. www.surgeongeneral-gov/tobacco/default.htm

Cuadro 1-8. Sugerencias para el uso de bupropion SR

Uso clfnico del bupropion SR

Selecci6n del paciente

Tsrapeutlca de primera linea para dejar de fumar

Precauciones

Embarazo: Debe estimularse a las fumadoras embarazadas a que dejen de fumar, primero sin tratamiento farmacol6gico. S610 debe usarse bupropi6n SR durante el embarazo si el aumento de la probabilidad de la abstinencia de fumar, con sus beneficios potenciales, excede el riesgo del tratamiento con bupropi6n SR y el potencial concomitante de tabaqulsrno, Se deben considerar facto res similares en las mujeres durante la'alimentaci6n al sene materna (FDA clase 8)

Enferrnedades cardiovasculares: Por 10 general bien tolerado; Gomunicaciones infrecuen-tes de hipertensi6n

Efectos adversos: Los efectos adversos mas comunes que han comunicado los usuarios de bupropi6n SR fueron insomnio (35 a 40%) y resequedap de la boca (10%)

Contraindicaciones: EI bupropi6n SR esta contraindicado en individuos con, antecedentes de trastprno convulsivo, una historia de trastorno de la ingesti6n de alimento~,. que estan usando otra forma de bupropi6n (Wellbutrin 0 Wellbutrin SR), 0 que hayan usado un irihibidor de MAO en los 14 dlas precedentes

Dosificaci6n

Los pacientes deben iniciar con una dosis de 150 mg cad a mllfiana por 3 dlas yluego aumentar a 150 mg dos veces al dla. La dosis dos veces al dra debe continuar por 7 a 12 semanas despues de la fecha en que se dej6 de fumar. A diferencia de los productos con reemplazo de nicotina, los pacientes deben iniciar el tratamiento con bupropi6n SR 1 a 2 semanas antes de dejar de fumar. Para tsrapeutlca de mantenimiento, se considera al bupropi6n SR 150 mg, dos veces al dra, hasta por 6 meses

Instrucciones de prescripci6n

Cese anterior a-la fecha de dejar de furnar: Reconocer que algunos paclentes perderan su deseo de fumar antes de la tecl)a para dejarde hacerlo, 0 reduciran de modo espontaneo la cantidad que tuman Prograrnaci6n de la dosis: Si el insomnio es muy manifiesto, tomar la dosis de la tarde mas temprano (en la tarde, cuando menos 8 h despues de la primera dosis) puede proporcionar algun alivio Alcchol: Usar alcohol s610 con moderaelen,"

Modificado con autorizaci6n de Treating Tobacco Use and Dependence, U,S, Public Service. www,surgeongeneraLgov/tobacco/defaulthtm MAO = Inhibidor de la rnonoarninooxldasa,

Shepherd J et al.: Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623. [PMID: 12457784]

Hiperhomocisteinemia

El aumento de la homocisteina plasmatica puede ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad coronaria con valor similar al riesgo relacionado por tabaquismo 0 por hiperlipidemia. En este momenta no hay suficiente evidencia que justifique la deteccion de homocisteina serica elevada, aunque los pacientes deb en ser motivados para mantener una ingestaadecuada de folato, piridoxina (vitamina B6) y de vitamina B12. Las concentraciones elevadas de homocisteina pueden reducirse con el tratamiento con folato y piridoxina, y con suspension del tabaquismo (no con reduccion del consumo de tabaco], aunque su significado c1inico se desconoce. Un estudio de distribucion al azar revelo que tal tratamiento farmacologico redujo significativamente los val ores de homocisteina y disminuyo el in dice de reestenosis coronaria y la necesidad de revascularizacion despues de la realizacion de angioplastia coronaria luminal transcutanea,

Booth GL et al.: Preventive health care, 2000 update: screening and management of hyperhomocysteinemia for the prevention of coronary artery disease events. Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ 2000;163:21. [PMID: 10920726]

Bushara M etal.: Smoking cessation, but not smoking reduction, reduces plasma homcysteine levels. Clin CardioI2002;25:23. [PMID 11808835]

Schnyder G et al.: Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med 2001; 345:1593. [PMID: 11757505]

Tice JA et al.: Cost-effectiveness of vitamin therapy to lower plasma homocysteine levels for the prevention of coronary Heart disease: effect of grain fortification and beyond. JAMA 2001; 286:936. [PMID: 11509058]

Trimarchi H et al.: Randomized trial of methylcobalamin and folate effects on homocysteine in hemodialysis patients. Nephron 2002;91:58. [PMID: 12021520]

Hlpertenslon

Mas de 43 mill ones de adultos en EUA padece hipertension, pero 31 % 10 desconoce, 17% 10 sabe pero no recibe tratamiento, 29% tiene tratamiento mas no ha logrado control de su hipertension (todavia por arriba de 140/90 mm Hg), y solo 23% esta bien controlado). En todos los grupos de edad, el aumento de los valores de la presion arterial sistolica y diastolica conlleva grandes riesgos de evento vascular cerebral y de insuficiencia cardiaca congestiva. La presion arterial sistolica pronostica mejor los eventos morbidos que la presion arterial diastolica, Los medicos pueden aplicar criterios especificos respecto a la presion arterial como los emitidos por el Joint National Committee para decidir en que valores debe considerarse el tratamiento de los casos individuales, El cuadro 11-1 muestra una clasificacionde la hipertension basada en las presiones arteriales. Es posible lograr la prevencion primaria de la hipertension mediante estrategias de intervencion dirigidas ala poblacion general y alas poblaciones especificas con gran riesgo: Estas ultimas inc1uyen a las personas con presion arterial en un valor normal superior 0 con antecedentes familiares de hipertension, a los individuos de raza negra y a las personas con factores de riesgo derivados del comportamiento como inactividad fisica, consumos excesivos de sal, alcohol 0 calorias y la ingestion deficiente de potasio. Las intervenciones eficaces para

la prcvencion primaria de la hipertension incluyen disrninucion en el consumo de sal y alcohol, la perdida de peso y ejercicio sistematico. El complemento de potasio reduce de forma modesta la presion arterial, una dieta rica en frutas y vegetales frescos, y baja en grasas, carnes rojas y bebidas que contengan azucar, tambien la reducen. Las intervenciones de eficacia limitada 0 no comprobada incluyen los complementos con pildoras de potasio, calcio y magnesio, de aceite de pescado 0 de fibra, la modificacion de los macronutrimentos y el manejo adecuado del estres, Una causa importante de la notable disminucion reciente en las defunciones por evento vascular cerebral haconsistido en mejorias del diagnostico y el tratamiento de la hipertension: las dietas abundantes en frutas y vegetales tambien brindan proteccion contra este mal. El tratamiento farmacologico de la hipertension se comenta en el capitulo 11.

Chobanian AV et al.: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560. [PMID: 12748199]

Conlin PR et al.: The effect of dietary patterns on blood pressure control in hypertensive patients: results from the DASH trial. Am J Hypertens 2000;13:949. [PMID: 10981543]

Dahlof B et al.: Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995. [PMID: 11937178]

Hyman DJ, Pavlik VN: Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med 2001;345:479. [PMID: 11519501]

Law MR et al.: Value of low dosed combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427. [PMID: 12829555]

Sheridan Setal.: Screening for high blood pressure: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task .'orce. Am J Prev Med 2003;25:151: [PMID: 12880884]

Wright JT Jr et al.: Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: results from the AASK trial. JAMA 2002;288:2421. [PMID: 12435255]

Quimioprevencion

Como se comenta en los capitulos 10 y 24, el uso regular de aspirina en dosis bajas (81 a 325 mg) reduce la incidencia de infarto del miocardio en sujetos con riesgo elevado de cardiopatia. Sin embargo, un estudio controlado de distribucion al azar mostro que el suplemento antioxidante con vitamin as (vitamina E, vitamina C y 13 caroteno) no produjo reducciones significativas a cinco alios en la incidencia -0 mortalidad- de enfermedad vascular, cancer u otros resultados mayores en individuos de alto riesgo con enfermedad arterial coronaria, otras enfermedades arteriales oclusivas 0 diabetes mellitus.

Hayden M et al.: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 136: 161. [PMID: 11790072]

Heart Protection Study Collaborative Group: MRC/BHF Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20,536 highrisk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002,360:23. [PMID: 12114037].

Vivekananthan DP et al.: Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of randomized trials. Lancet 2003,361:2017. [PMID: 12814711]

PREVENCION DE LA INACTIVIDAD FislCA

La falta de actividad fisica suficiente es el segundo factor contribuyente mas importante de las muertes prevenibles, solo por debajo del uso del tabaco. Un estilo de vida sedentario se ha relacionado con 28% de las defunciones debidas a las principales enfermedades cronicas, Los CDC recomiendan que todo adulto que resida en EUA debe realizar 30 min 0 mas de actividadfisica de intensidad moderada. Este nuevo lineamiento complementa la recomendacion previa que exhortaba a realizar ai menos 20 a 30 min de ejercicio aerobico vigoroso de 3 a 5 veces por semana.

Los pacientes que realizan ejercicio regular moderado a vigoroso tienen menor riesgo de infarto del miocardio, evento vascular cerebral, hipertension, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad diverticular y osteoporosis. Los beneficios del ejercicio parecen depender de la dosis, con una diferencia importante en el beneficio entre el ejercicio de leve a moderado y la falta de este, y una diferencia men or del beneficio entre los ejercicios moderado y vigoroso. Las personas que empiezan a hacer ejercicio con regularidad tienen men or riesgo de presentar eventos coronarios en corto plazo, incluyendo infarto del miocardio letal (en varones y mujeres), yen los adultos de edad media y avanzada el ejercicio mejora la funcion coronaria y del musculo liso y del endotelio, y tienen menor riesgo de hipertension. En varones no fumadores de mayor edad, la caminata regular, 3 km por dia 0 mas, se relaciono con disminucion de casi 50% en la mortali dad. El riesgo relativo de evento vascular cerebral es menor de un sexto en los varones que se ejercitan de manera vigorosa comparados con los inactivos, el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 fue cerca de la mitad entre los varones que se ejercitaban cinco 0 mas veces por semana en cornparacion con quienes realizaban ejercicio una vez a la semana. El control de la glucosa mejora en los diabeticos que se ejercitan de manera regular, inc1uso en grado moderado. En individuos sedentarios con dislipidemia, el ejerciciointenso produce efectos benefices significativos en los perfiles de lipoprotein as sericas. La actividad fisica se relaciona con una reduccion del riesgode cancer de colon (no asi del cancer rectal), en varones y mujeres, y del cancer de mama y de los organos de la reproduccion en estas ultimas. Por ultimo, el ejercicio de levantamiento de pesas (sobre todo las actividades de resistencia y de alto impacto) aumenta el contenido mineral en el hueso y retrasa el desarrollo de osteoporosis en las mujeres, y contribuye a disminuir el riesgo de caidas en las personas mayores.

El ejercicio tambien confiere beneficios a los afectados con padecimientos cronicos, Por ejemplo, los varones y las mujeres con osteoartritis cronica sintomatica de una 0 ambas rodillas se benefician con un programa de caminata supervisada: mejora el estado funcional y disminuye el uso de analgesicos de acuerdo con los propios informes de los pacientes. El ejercicio disminuye de manera sostenida las presiones arteriales sistolica y diastolica en los pacientes con hipertensicn leve. Adernas, la actividad fisica ayuda a los pacientes a conservar su peso ideal. Los individuos que conservan su peso ideal tienen 35 a 55% men os riesgo de pres en tar infarto del miocardio que los obesos. La actividad fisica disminuye la depresion y la ansiedad, contribuye ala adaptacion al estres, mejora la cali dad del suefio y fortalece el estado de animo, la autoestima y el rendimiento general.

Sin embargo, el ejercicio fisico tambien puede desencadenar elinicio del infarto agudo del miocardio, en particular en aquellas personas habitualmente sedentarias. El aumento en la actividad incrementa el riesgo de sulrir lesiones musculosqueleticas, las cuales se pueden disminuir al minima con el calentamiento y estiramiento previos apropiados y con el aumento gradual, mas que sub ito, de la actividad. Otras posibles complicaciones del ejercicio comprenden angina de pecho, arritmias, muerte sub ita y asma. En los individuos diabeticos que requieren insulin a y

hacen ejercicio vigoroso, se reduce la necesidad de esta; la hipoglucemia puede ser una consecuencia.

Solo cercade 20% de los adultos en EUA es activo en grado moderado, y solo 8% se ejercita en el grado mas vigoroso recomendado para resultar benefice a la salud. En realidad, 60% informa actividad fisica irregular 0 inexistente durante el tiempo libre.

Los medicos deben advertir a sus pacientes acerca de los beneficios y los riesgos del ejercicio, prescribir un programa de ejercicio apropiado para cada uno, y proporcionar la asesoria que ayude a prevenir lesiones 0 complicaciones cardiovasculares. Continua siendo controvertido el valor de la prueba electrocardiografica de esfuerzo, como practica regular, antes de iniciar un programa de ejercicio en adultos mayores 0 de edad media. Los pacientes con cardiopatia isquernica 0 cardiovascular de otro tipo requieren programas de ejercicio graduales y bajo supervision medica. El ejercicio no debe prescribirse a quienes padecen insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias ventriculares complejas, angina de pecho inestable, estenosis aortica hemodinamicamente significativa, aneurisma aortico 0 diabetes mellitus no controlada. Periodos de 5 a 10 rnin de calentamiento y de enfriamiento, ejercicios de estiramiento e incrementos graduales en la intensidad del ejercicio, ayudan a evitar complicaciones musculosqueleticas y cardiovasculares.

Se puede incorporar la actividad fisica a la practica regular de las actividades diarias de cualquier persona. Por ejemplo, el medico puede advertirle al paciente para que suba por las escaleras en vez del elevador, para que carnine 0 viaje en bicicleta en lugar de conducir el automovil, para que haga trabajo dcmestico 0 de jardineria, para que se baje del autobus I 0 2 cuadras antes ycamine el resto del trayecto, para que estacione el automovil en el extremo mas distante del estacionamiento y carnine, o para que carnine a la hora del almuerzo. El cuadro 29-2 muestra el gasto de energia relacionado con actividades fisicas especiflcas. El mensaje basico debe ser: entre mas es mejor y algo es mejor que nada.

Carter NO et al.: Community-based exercise program reduces risk factors for falls in 65- to 75-year-old women with osteoporosis: randomized controlled trial. CMAJ 2002;167:997. [PMID: 12403738]

Eden KB et al.: Does counseling by clinicians improve physical activity? A summary of the evidence for the u.s. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:208. [PMID: 12160371]

Kraus WE et al.: Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins. N Engl J Med 2002;347:1483. [PMID: 12421890]

Thomas KS et al.: Home based exercise programme for knee pain and knee osteoarthritis: randomised controlled trial. BMJ 2002; 325:752. [PMID: 12364304]

Wannamethee SG et al.: Physical activity in the prevention of cardiovascular disease: an epidemiological perspective. Sports Med 2001;31:101. [PMID: 11227978]

PREVENCION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD

Hoy en dia, la obesidad es una epidemia real y una crisis de salud publica que deben enfrentar tanto medicos como pacientes. El peso corporal normal se define como un indice de masa corporal (IMC) calculado como el peso en kilogramos dividido entre la tall a en metros, elevada al cuadrado, <25 kg/m-: el sobrepeso se define como un IMC = 25.0 a 29.9 kg/rn/, y la obesidad como un IMC >30 kg/m-. Ha aumentado en forma drastica la prevalencia de la obesidad en nifios, adolescentes y

adultos de EUA desde 1990. En la actualidad, 59 millones de estadounidenses (61 %) tienen sobrepeso 0 son obesos. La prevalencia varia segun la raza y edad, siendo las mujeres afroamericanas y las latinas las que tienen la mayor prevalencia. Esta tendencia se ha visto relacionada con la disminucion en la actividad fisica y con el aumento en el consumo calorico por dietas ricas en grasas y carbohidratos. Como se menciono antes, solo 20% de los estadounidenses tiene actividad fisica moderada, y solo 8%, actividad fisica mas vigorosa, y 60% informa de actividad fisica irregular 0 nula en su tiempo libre.Ademas, solo 3% de la poblacion cumple con 4 de las 5 recomendaciones para el consumo de granos, frutas, vegetales, lacteos y carnes de la Piramide de la guia alimenticia. Solo 1 de cada 4 estadounidenses come cinco 0 mas de las frutas y vegetales recomendados al dia. En las personas obesas, las concentraciones del peptide del fragmento de la hormona intestinal endogena YY3-36 (PYY) estan bajas, 10 que habla de que tal vez una deficiencia en PYY pudiera contribuir a la patogenia de la obesidad.

La obesidad tiene una clara relacion con la diabetes mellitus tipo 2, hipertension, cancer, osteoartritis, enfermedad cardiovascular y asma. Una de las secuelas mas importantes del rapido incremento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad entre 1990 y 2000 ha side el drastico aumento dramatico de 30 a 40% en la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2. Ademas, casi una cuarta parte de la poblacion de EUA tiene en la actualidad el sindrome metabolico, 10 que la pone en un riesgo elevado de sufrir coronariopatia. Se piensa que la relacion entre el sobrepeso y la obesidad con la diabetes, hipertension y coronariopatia se deba a la resistencia a la insulin a con hiperinsulinemia compensatoria. Las personas con un IMC ;::., 40 tienen tasas de mortalidad por cancer que son 52% mas altas en los varones y 62% mas elevadas en las mujeres que las tasas en hombres y mujeres de peso normal. Se observa una tendencia significativa en el riesgo aumentado de muerte con los IMC mas elevados para el cancer de estomago y prostata en el varon, para el cancer de mama, utero, cervix y ovario en la mujer, y para el cancer de esofago, colon y recto, higado, vesicula biliar, pancreas, rifion, linfoma no Hodgkin y mieloma multiple en ambos sexos.

En el Framingham Heart Study, el sobrepeso y la obesidad se relacionaron con gran des disminuciones en la esperanza de vida. Por ejemplo, las mujeres de 40 alios no fumadoras perdieron 3.3 alios y los varones de 40 alios no fum adores 3.1 alios de esperanza de vida por sobrepeso, y 7.1 y 5.8 alios de esperanza de vida por la obesidad, respectivamente. Las mujeres fumadoras y obesas perdieron 7.2 alios y los varones fumadores y obesos perdieron 6.7 alios de esperanza de vida, comparados con los fum adores de peso normal, y 13.3 y 13.7, respectivamente, comparados con los no fumadores de peso normal. Los medicos deben intentar identificar y brindar las mejores estrategias de prevencion y tratamiento para los pacientes con sobrepeso y obesos.

La prevencion del sobrepeso y la obesidad implica aumentar la actividad fisica y hacer modificaciones en la dieta para reducir el consumo de calorias. El medico es de gran ayuda para los pacientes para ayudarlos a crear planes de consumo con la finalidad de reducir la ingestion de calorias, y en especial para identificar la contribucion de la grasa, los carbohidratos concentrados y las porciones muy grandes (capitulo 29). Para prevenir las secuelas a largo plazo del sobrepeso y la obesidad, los medicos deb en trabajar junto con los pacientes para modificar otros factores de riesgo, como el tabaquismo [vease antes) y el control estricto de la glucemia y la presion arterial (capitulos 27 y 11).

El tratamiento de la obesidad implica asesoria dietetic a, tratamiento farmacologico (capitulo 29) y cirugia. Las intervenciones de asesoria 0 de tratamiento farmacologico producen perdidas de peso sostenidas aunque moderadas (de 3 a 5 kg) en 6 a 12 meses. El tratamiento farmacologico es seguro en el corto

plazo; no se ha establecido su seguridad en ellargo plazo. La asesoria es mas efectiva cuando es intensa y se combina con terapia conductual. Las estrategias de mantenimiento pueden ayudar a conservar la perdida del peso.

En el tratamiento dietetico, un estudio aleatorio que comparo una dieta baja en carbohidratos y rica en protein as y grasas (de Atkins) con una dieta baja en calorias y grasas y rica en carbohidratos (convencional), mostro mayor perdida de peso con la dieta baja en carbohidratos [diferencia absoluta aproximada de 4%) que 1:1 dieta convencional durante los primeros 6 meses, pero las diferencias no fueron significativas al afio. En otro segundo estudio aleatorio, sujetos muy obesos con una elevada prevalencia de diabetes 0 de sindrome metabolico perdieron mas peso durante seis meses con una dieta con restriccion de carbohidratos que con una dieta con restriccion de calorias y grasas. En ambos estudios, el apego fue malo y much as las fricciones. Se requieren estudios mas grandes y duraderos para evaluar la seguridad y eficacia en ellargo plazo de las dietas bajas en carbohidratos, y ricas en protein as y grasas.

Los procedimientos de cirugia bariatrica, como la gastroplastia con banda vertical y la derivacion gastric a con Y de Roux, se reservan para los pacientes con obesidad morbida cuyo IMC exceda de 40, 0 para menos obesos (con IMC entre 35 y 40) con problemas comorbidos de alto riesgo, como los cardiopulmonares, que pongan en riesgo la vida (p.ej., apnea del suefio grave, sindrome de Pickwick y miocardiopatia por obesidad) 0 diabetes mellitus grave. En pacientes seleccionados, la cirugia produce perdidas de peso sustanciales (10 a 159 kg) en 1 a 5 alios, con complicaciones raras, algunas veces bastante graves.

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PREVENCION DE CANCER

Prevenci6n primaria

El tabaquismo constituye la causa evitable mas importante de cancer. La prevencion primaria del cancer de la piel consiste en restringir la exposicion a la luz ultravioleta mediante el empleo de ropa apropiada y el uso de filtros solares. Durante los dos ultimos decenios, en EUA se han presentado incrementos de tres veces en el carcinoma cpidermoide y de cuatro veces en el melanoma. Las personas que realizan ejercicio Fisico sistematico y evitan la obesidad tienen menos riesgo de cancer de mama

y del colon. La prevencion del cancer inducidos en el ambito laboral implica reducir al minima la exposicion a las sustancias cancerigenas como asbestos, radiacion ionizante y compuestos del benceno. La quimioprevencion puede constituir una parte importante de la prevencion primaria del cancer (capitulo 40). El empleo del tarnoxifeno en la prevencion del cancer mamario se estudia en los capitulos 16 y 40.

Programas de detecci6n y detecci6n temprana

Se ha visto que los programas de deteccion previenen la muerte por cancer de mama, colon y cervix mediante procedimientos de deteccion de cancer. Las recomendaciones recientes para deteccion de cancer de la American Cancer Society y del Canadian Task Force on Preventive Health Care y de United States Preventive Services Task Force, se muestran en el cuadro 1-9.

La forma y frecuencia apropiadas para dcteccion de cancer mamario es controversial. Un estudio grande de distribucion al azar sobre autoexploracion mamaria que se llcvo a cabo entre trabajadoras de fabricas en Shanghai, no encontro bcneficio, Una revision sistematica llevada a cabo por la United States Preventive Services Task Force encontro que la realizacion de mastografia fue moderadamente efectiva en la reduccion de mortalidad por cancer en mujeres de 40 a 74 afios de edad. El beneficio absoluto fue mayor para las mujeres de mayor edad, y el riesgo de resultados falso positivos fue mayor en todas las mujeres.

Todas las recomendaciones recientes se enfocan a la deteccion de cancer cervical y colorrectal. Sin embargo, la detcccion de cancer prostatico es controversial, y los estudios terminados a la fecha no han respondido la interrogante de si la detcccion temprana y el tratamiento despucs de la dcteccion se traduce en suficientes bcneficios que sobrepasen los riesgos del tratamiento. Se recomienda a los medicos y los pacientes discutir como proceder en virtud de esta falta de claridad, Una sola medicion del PSA (Antigeno prostatico especifico del Ingles; Prostatic Specie Antigen) serico parece ofrecer sensibilidad y especifictdad relativamente altas para detectar cancer de prostata. La sensibilidad se ubica alrededor de 65%, la especificidad en 80% y el valor predictivo positivo para el cancer de prostata es de alrededor de 45%. Cuando el tacto rectal y el PSA serico son anormales se incrementa la especificidad del PSA, pero la sensibilidad desciende (a 30%) y el valor pronostico se incrementa solo de manera leve. Quedan por determinar los terrninos en que la deteccion y el tratamiento tempranos modifican el curso natural de la enfermedad. Todavia no se cuenta con informacion en cuanto a los beneficios en la morbilidad y mortalidad mediante tal deteccion, A diferencia del American College of Physicians, la American Cancer Society recomienda la prueba anual del PSA para los varones mayo res de 50 afios de edad, y no se recomienda para algunos grupos en el caso de aquellos cuya esperanza de vida sea men or de 10 afios. Se han desarrollado auxiliares de decision para ayudar a que los varones sopesen los argumentos a favor y en contra de la deteccion con el PSA.

La practica anual 0 bianual de pruebas para detectar sangre fecal oculta reduce la mortalidad por cancer colorrectal en 16 a 33%. El riesgo de muerte por cancer de colon entre los pacientes en quienes se practica al menos una sigmoidoscopia disminuyo de 60 a 80% en comparacion con el de quienes no se habian sometido a dicho examen. En fechas recientes se ha recomendado la colonoscopia como prueba de escrutinio. Aunque es mas precis a que la sigmoidoscopia flexible para detectar cancer y polipos, todavia no se ha estudiado su utilidad para reducir la mortalidad por cancer de colon. Estudios recientes han demostrado que la colografia con TC (colonoscopia virtual) tambien sirve para detectar tumores malignos y polipos, con una precision razonable.

La deteccion de cancer cervical con frotis de Papanicolaou se indica en mujeres adolescentes y adultas cada 1 a 3 afios. La deteccion del cancer vaginal mediante frotis de Papanicolaou no esta indicada en mujeres sometidas a histerectomia con retiro del cervix por enfermedades benignas, excepto en mujeres expuestas a dictilctilbestrol (DES) (capitulo 17). Las mujeres mayores de 70 afios que han tenido resultados normales durante 1 0 3 meses previos en la citologia vaginal, pueden elegir suspender la deteccion.

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PREVENCION DE LESIONESYVIOLENCIA

Las lesiones attn son la causa principal de la perdida de an os potenciales de vida antes de los 65 afios de edad. Las lesiones por accidentes automovilisticos, las autoinflingidas y la violencia interpersonal son las principales causas de lesiones. Las lesiones afectan sobre todo a las mujeres mayores y a los varones jovenes, causando a menudo incapacidad a largo plazo. Por ejemplo, en EUA, cada afio mas de 500 000 personas sufren lesiones no letales al andar en bicicleta. En 1999, murieron 750 ciclistas en accidentes, de los cuales 95% no usaba casco.

Aunque ha habido una declinacion constante en las de funciones por accidentes de vehiculos automotores por kilometres conducidos, las lesiones por esta causa siguen siendo la decirna causa de muerte y la novena como causa de enfermedad. Si bien el uso del cinturon de seguridad protege contra las lesiones graves y la muerte en los accidentes de vehiculos de motor, al menos 1 de 4 adultos y 1 de 3 de los adolescentes no utiliza de manera sistematica el cinturon de seguridad. Las bolsas de aire protegen a los adultos, pero no a los nifios pcquefios. La tasa de uso de casco para los ciclistas y motocic1istas aumento significativamente en los estados que cuentan con leyes que obligan su uso. Hacia finales del afio 2000, el uso de casco en los ciclistas en 15 comunidades monitoreadas por el National Center for Injury Prevention and Control de los CDC habia aumentado de 40 a 55%, con 10 que se excedio el objetivo del proyecto Healthy People. para el 2000. Los varones jovenes son los que se resisten mas al uso de cascos. Los medicos deben tratar de educar a sus pacientes en cuanto al uso de cinturones de seguridad, de cas-

"'Cuadro 1-9. Recomendacianesparadeteccion de cancer 'paraadultosderiesgo promedio,2003

Mama

Poca evidencia de que el AE no deba usarse

No establecido

Prueba ACSl ", CrF2 USPSTF3

Autoexploraolon (AE)

Mensual para mujeres mayo res de 20 alios

Evldenctalhsutlctente para recornendara favor a en contra

. /,

sllplqraci6n clfnica

Cada 1 a 2 afios en mujeres de 40 a 59 arias

,

Evidenciainsuficiente para recomendar a favor a en contra

,.> .

Cad a 3 arias eq edades comprendidas entre 20 a 40 y posteriomente cada

ana

Mastograffa

Anual a los 40 aries ymayores

Cada 1 a 2 an as en mujeres de 40 a 59 alios La evidencla actual no. apoya la recomendaci6n dequeIa rnastoqraffa de detecci6nse incluyaoexcluya de las revlsiones de.salud perledicas en rnujeres.de 40a 49 arias ' .

Recomendado cada 1 a 2 alios para mujeres mayo res de

40 alios y mayo res (B)

Cervix

Prueba de

i Papanicolaou

Gada 3 ariosdespues del inicio qe la vida sexual

. . . '.'

Anualmente, comenzando can 3' afios

despue"deUniciodela vidaselcuaiy no mas alia de los 21 afios de edad

Despues de 30 afiosde edad, mujeres can tres pruebas normalsspueden

, rastrearse eada za a.aros

MujerelS rnayores.de 70 aries de.edad .jiuedenescoqer.suspender ladetecci6n si. han tenido trss re~ultados norles (y no anormales) dentro delos

ultimos 10 afios . .

Anualmente al inicio de la vida sexual a a los

1 a. anos de eda.d;pu.ep~ realizarse detecci6n cada 2 aries despues dedos resultfldos normales

Colon

Prueba de sang re oculta en heces'

Buena evidenoia para apoyar la detecci6n cada 1 a2 afiosen mayo res de 50 anos

Detecci6n ampliamente recomendada (A), pero evidencia insuficiente para determinar la mejor prueba

Sigmoidoscopia

Enema baritado con doble contraste

Colonoscopia

.

Cada 3 aries para hombres de20 a40 y despues de cada alio; debeincluir consejo y qulzalaexploracion de la cavidad oral, tiroides, nodules llnfaticos o revisiones testiculares

Poca evidencia para deteccion en mayores de ." 50 aries (evidencla insufjciente sobre la combinaci6n dela prueba en hecesy siqmoldoscopia)

Evidencla insuficiente a favor 0 en contra de su uso en la deteccion

No recomendado

Examen rectal di.gital (ERD)

Detecclonrecornendada, se prefiere la cornblrraclonde laprueba de busqueda de sanpreocuua-enheces y sigmotdoscopiasobre la prueba en heces 0. sigmoidoscopia par separado, 1;:1 enema barltado y la colonoscopla ti3r;nbi~n se conslderan alternativas razonables

.No recomendado

,

No recomendado

Pr6stata

ERD

Evidencia lnsuflciente para recornendar a favor a en contra

Antlqenoprostatico especffico (PSA; del ingles prostatic specific antigen) sanguineo

Se debe aconsejar la realizaci6n anual de ERD y PSA a hombres mayoresce

50 aries que tengan una expectativa de I----~-',--~---~-~~~~~~~-~I vida deal menos toanos. Debe-proporcionarse informacion sobre los be. neficios y riesqos, perrnitlendoles participar en la toma de decision. Los pacien-

sin preferencia clara.debenser est4-

diados .

Evidenciainsuficiente a favor a en contra para inciuirlo en los exarnenes de runna

Poca evldencia en contra de incluirlo en el cuidadocotldiano

Revisi6n relacionada can cancer

No evaluado

Otros

No evaluado

• Prueba en casa can tres muestras.

1. Recomendaciones de la American Cancer80ciety(ACS) disponible~en http://www'9ancer.or~

2 Hecornendaciones de la Cenedien Task force on Preventive Health Care, (CTF) disponibles en http://www.ctfphc.org

3 Recomendaciones de la United States Preventive Services Task Force{USPSTF), disponibles en http://www.ahrq.gov

Recomel1daci6n A: la USPSTF recomienda ampliamenteque losmedlcosproporclonen rutinarlalnenteel sarvlclo a los pacientesque sean candidates. (La USPSTF ha encontrado buena evidenciade que el servicio rnejora Jos resultados en la salud y concluye que los beneficios sobrepasan a los riesgos.)

Recomendaci6n 8:la USPSTF recomienda ampliamente que los medicos brinden eJ servicio a los pacientes queseancandidatos. (La us=srr ha encontrado aJ menos poca evidencia de que eJ servicio mejora los resultados en la salud y concluye que los beneficios sobrepasan a los riesgos.)

cos, del riesgo de utilizar los telefonos celulares al conducir automotores, del consumo de bebidas alcoholicas u otros toxicos 0 benzodiacepinas de acci6n prolongada al manejar automoviles, y acerca de los peligros de tener armas de fuego en el domicilio, El abuso cr6nico del alcohol afecta de manera adversa el desenlace de un traumatismo e incrementa el riesgo de reingreso al hospital por un nuevo traumatismo. Los varones con edades entre 16 y 35 afios se encuentran especialmente en gran riesgo de lesiones graves y de muerte por algun accidente 0 violencia; en individuos de raza negra y de origen latino el riesgo es mayor. Para los conductores de 16 y 17 afios de edad, el riesgo de sufrir accidentes letales se incrementa con el numero de pasajeros a bordo del vehicu- 10. Las defunciones por armas de fuego alcanzaron niveles epidemicos en EUA y pronto habran de sobrepasar a las defunciones por accidentes de vehiculos de motor. Tener un arma de fuego en el domicilio incrementa en tres veces la probabilidad de homicidio y cinco veces la de suicidio. Los consumos del alcohol y drogas ilicitas se relacionan con incremento en el riesgo de muerte violenta. Los medicos deben estar atentos ante los signos de depresi6n e ideas suicidas e iniciar las intervenciones necesarias para prevenir el suicidio.

En ancianos, el riesgo de fractura de cadera al caer se reduce hasta en 80% con el uso de protectores para la cadera, pero solo la mitad de los pacientes los usa en forma regular.

Finalmente, los medicos tienen una participaci6n crucial en la deteccion, prevenci6n y tratamiento de los abusos Fisico y sexual, en particular en la valoraci6n sistematica de las mujeres respecto al riesgo de violencia domestica. La inclusi6n de solo una pregunta respecto de la violencia domestic a en los antecedentes medicos: "iEn algun momenta ha tenido un compafiero que la golpee, patee 0 lesione fisicamente de algun otro modo?", incrementa la idcntificacicn de este problema cornun desde un valor de 0 hasta 11.6%. Otro mecanismo de detecci6n consiste en tres preguntas: 1) iAIguna vez en el ultimo afio ha sido golpeada, pateada, empujada 0 lesion ada de algun otro modo por alguien?, en caso afirmativo, ipor quien ', 2) LSesiente segura en su relaci6n actual? 3) iExiste actualmente algun compafiero de alguna relaci6n previa que la haga sentirse insegura? Estas preguntas de detecci6n incrementan la identificacion de la violencia domestic a hasta en 29.5% de las mujeres en una sala de urgencias.

El abuso Fisico y psicologico, la explotaci6n y la negligencia de los adultos mayo res son graves problemas mal reconocidos. Algunos datos clave sobre el trato inadecuado de los ancianos son su aspecto, visit as recurrentes a los servicios de urgencias, falta a sus citas medicas, hallazgos fisicos sospechosos y explicaciones no creibles de sus lesiones.

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ABUSO DE SUSTANCIAS: ALCOHOL Y DROGAS ILiCITAS

Son comunes los cambios en los neurotransmisores cerebrales por el consumo regular de sustancias adictivas como el alcohol, el tabaco y las drogas ilicitas. El abuso de sustancias es un problema de salud publica importante en EUA y se estima que esta implicado en 41 % de las defunciones por accidentes en las carreteras. Casi dos tercios de los alumnos de bachillerato son consumidores sisternaticos de alcohol y la prevalencia de toda la vida se estima entre 12 y 16%. Es notable el subdiagn6stico del alcoholismo, ya sea por negativa del paciente, 0 debido a la falta de detecci6n del medico. La reducci6n sustancial en la mortalidad por alcohol atestigua el exito de los esfuerzos educativos y legales para evitar conducir bajo su influjo. Sin embargo, el nurnero de conductores bajo la influencia del alcohol todavia es importante, en especial, entre los varones de 18 a 34 afios de edad. AI parecer, existe un incremento del consumo intermitente de alcohol entre los estudiantes universitarios.

Igual que con el tabaquismo, la identificacion y la asesoria por parte del medico pueden mejorar las oportunidades de recuperaci6n. Alrededor de 10% de todos los adultos que acuden a consulta medica son bebedores problema. Se estima que 15 a 30% de los pacientes hospitalizados presenta problemas con el abuso 0 la dependencia del alcohol, pero a menudo se pierde la conexi6n entre los motivos de presentaci6n del paciente y su abuso del alcohol. La prueba de CAGE (cuadro 1-10) es una prueba de detecci6n sencilla, sensible y especifica para el alcoholismo cr6nico. Sin embargo, es menos sensible para detectar el alcoholismo intenso y csporadico en los ancianos y se ha critic ado por resultar menos aplicable en los grupos minoritarios 0 en mujeres. Otros recomiendan hacer tres preguntas: 1) i Cuantos dias ala semana bebe (frecuencia)? 2) En las ocasiones en que usted bebe, i cuantas copas se toma en un dia (cantidad) 7 3) Durante el mes pasado icuantas veces se tom6 usted mas de cinco copas (alcoholismo ocasional)? El Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT) consiste en preguntas acerca de la cantidad y la frecuencia del consumo de alcohol, sintomas de dependencia del alcohol y problemas relacionados con el alcohol (cuadro 1-10). Se ha encontrado que detecta con precisi6n el alcoholismo peligroso, el alcoholismo dafiino y la dependencia al alcohol, y no parece relacionarse con sesgos etnicos 0 de sexo. La selecci6n del tratamiento es controvertido. Sin embargo, la utilizaci6n de procedimientos de escrutinio y los metodos de intervenci6n breve (cuadro 1-11 y capitulo 25) pueden disminuir 10 a 30% el consumo de alcohol a largo plazo y los problemas relacionados con el mismo. Sin embargo, las recomendaciones breves y el consejo sin seguimiento regular y refuerzo no pueden mantener reducciones sostenidas a largo plazo en los individuos con patrones pato16gicos de ingesta de alcohol. Por ejemplo, el uso de naltrexona y topiramato puede ser efectivo para prevenir las recaidas de alcoholismo cuando se combina con tratamiento psicosocial.

El uso de drogas ilegales -como cocaina, anfetaminas y las llamadas "de disenador" csporadico 0 episodico, sigue siendo un problema muy importante. Una tendencia inquietante es el incremento reciente en el consumo de marihuana e inhalantes entre los estudiantes del ultimo afio de secundaria y de bachillerato. Muchos usuarios de drogas son empleados y muchas drogas se consumen durante el embarazo. El consumo de cocaina y tabaco durante los primeros meses de embarazo incrementa considerablemente el riesgo de aborto. El abuso de los esteroides androgenicos anabolicos se ha relacionado con consumo de otras drogas ilicitas, de alcohol y de cigarrillos, asi como con violencia y comportamiento criminal. Igual que con el abuso del alcohol, el reconocimiento del abuso de drogas representa problemas

Cuadro 1-10. Detecci6n del abusode alcohol

1. Prueba CAGE para detecclon" l,Alguna vez ha tenido la necesidad de l,Alguna vez se ha sentido

l,Alguna vez se ha sentido

l,Alguna vez se ha tomado en la manana

Dejar (CuO de beber?

Inc6modo (Annoyed) a consseuehola de las crfticas por su manera de beber? Culpable (Guilty) per su mansra.de beber?

Un trago paradespertar (EylP opener)

INTERPRETACION: Dos respuestas de "sf" seconsidera una detecci6n positiva, Una respuesta de "sf" debe despertar la sospecha de abuso de alcohol

2. Prueba de identificaci6n de trastorno en el consumo del alcohol (AUDIT; A/coho/Use Disorder Identification TesO,2 (Lascalificaciones por categorfas de respuestas se proporcionan entre parentesis, Las calificaciones van de 0 a 40, con una calificaci6n correspondiente al punto de corte de z 5 para sefialar el consumo de riesgo, el consumo peligroso y la dependencia del.aloohol.)

1, l,Con que frecuencia toma una bebida que contengaalcohol?

(3)2 a 3 veces a la semana

(0) Nunca

(1) Una vez al mes o menos

(2) 2 a 4 veces al mes

2, l,CUantas bebidas con alcohol ingiere en el dla que usted bebe?

(0)102 (1)304 (2)506

3, l,Que tan a menuco se toma usted seis 0 mas copas en una ocasi6n?

(0) Nunca

(1) Menos de una vezal mes

(2) Una vez al mes

4, l,Con que frecuencia durante el ario pasado seencontr6 con que era incapaz de dejar de bebsruna vez que empezaba?

(4) Diario 0 casi diario

(4) Cuatro 0 mas veces

, ala semana

(3) 7 a 9

(4) 10.0 mas

(3) Una vez a la semana

(4) Diarioo casi diario

(0) Nunca

(1) Menos de una vez vez al mes

5, Durante el afio pasado, l,CUantas veces dej6 de hacer 10 queusted espsraba efecluar debido a la bebida?

(3) Una vez ala semana

(1). Manos de una vez vez al mes

6, l,Con que frecuencia durante el ano pasado necsslto de un trago rnarianero para reponerse despues de una sesi6n de

bebida? .

(2) Una vez al mes

(0) Nunca

(2) Una vez al mes

(3) Una vez a la semana

(4) Diario o.casidlario

(0) Nunca

(2) Una vez al mes

(1) Menosde una vez vez al mes

7. Durante el ano pasado l,que tan a menudo tuvo alqun sentimiento de culpa 0 remordimiento despues debeber?

(3) Unavez ala semana

(4) Diario 0 casi diario

(0) Nunca

,(2) Una vez al mes

(1) Menos de una vez vez al mes

(3) Una vez a la seman a

(4) Diario 0 casidiario

8. l, Con que frecuencia durante el ario pasado, fue incapaz de.recordar 10 acontecido la noche anterior por estar bebiendo?

(0) Nunca (1) Menos de una vez (2) Una vez al mes (3) Una Vez a fa semana (4) Diario 0 casi diario

vez al mes

9. l,Se ha lesionado usted 0 ha lesionado a alguien como resultado de estar bebido?

(0) No

(2) Sf, pero no el afio pasado

(4) Sf, durante el ario pasado'

(0) No

1 O. l,Algun pariente, amigo 0 doctor Ie ha lIamadola atenci6n por su manera de beber 0 Ie ha sugerido que deje os, hacerlo?

(4) Sf, durante el afio pasado

(2) Sf, pero no eland pasado

1 Modificado de Mayfield D et el.: The CAGE questionnaire: Validationof a new alcoholism screening instrument. AmJ Psychiatry 1974;131:1121. '.

2 De Piccinelli M et a/.: Efficacy of the alcohol use disorders identification test as a screening tool for hazardous alcohol intake and related disorders in primary care:

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especiales y requiere que el medico considere conscientemente el diagnostico, Los aspectos clinicos del abuso de sustancias se estudian en el capitulo 25.

Actualmente, la evidencia no apoya el uso de carbamacepina, disulfiram, mazmdol, fenitoina, nimodipina, litio, antidepresivos o agonist as dopaminergicos en el tratamiento de la dependencia de cocaina. La buprenorfina sola 0 combinada con naloxona tiene potencial como medicamento que disminuye los sintomas y sign os de la suspension de los opioides. EI ajuste lento con sustitucion temporal de metadona y buprenorfina -acompafiado por supervision medica y los medicamentos- puede reducir la

severidad de la supresion, aunque la mayoria de los pacientes tienen recaidas, Es posiblc suspender el mantenimiento con metadona a partir del traspaso a buprenorfina y la subsecuente reduccion de esta ultima. La evidencia actual no apoya el uso de naltrexona para mantenimiento del tratamiento de la adiccion a opioides.

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Cuadro 1-11. Etapas baslcas en la asesorfa a los pacientes que abusan del alcohol

Establecer una relaclon terapeutlca

Hacer que el consultorio 0 la clfnica quede fuera de 10$ llrnltes para abuso de sustancias

Presentar informacion respecto de las consecuencias negativas para

la salud

Enfatizar la responsabilidad personal y la autoeficacia Convenir en un mensaje claro y establecer metas Involucrar a los familiares y a otros apoyos

Establecer una interrelaci6n de trabajo con los recursos comunitarios para el tratamiento

Proporcionar vigilancia

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2

Vease www.cmdtlinks.com

Sfntomas comunes

Ralph Gonzales, MD, MSPH

Los sintomas nuevos 0 inexplicables constituyen alrededor de la mitad de las consultas medicas, y el resto se debe a atencion continua de problemas medicos ya conocidos. La evaluacion basada en la evidencia de los sintomas, combina el conocimiento de la epidemiologiaclinica de tales sintomas con los candidatos a tener una enfermedad dada scgun los principios de Bayes (capitulo 42), de tal modo que la posibilidad de tener un padecimiento especifico es una funcion de las caracteristicas demograficas, enfermedades concomitantes y manifestaciones clinic as de la persona. Este conocimiento apoya las decisiones acerca de hacer mas pruebas 0 dar tratamiento, 0 de realizar otros estudios antes del tratamiento, 0 de dar tratamiento sin mas pruebas.

Ademas de los factores epiderniologicos, los biologicos, psicologicos, sociales y culturales afectan la forma en que los pacientes procesan, filtran e interpretan los sintomas. Varian mucho en cuanto a decidir cuales son los sintomas suficientemente molestos 0 preocupantes que les lleva a solicitar atencion medica, y 10 que esperan de una visita al consultorio.

Muchos sintomas escapan a un diagnostico. Si no se logra aliviar el sintoma con facilidad, el manejo de estos pacientes se convierte en un reto. El cambio hacia los principios medicos basados en la evidencia, que alienta estrechar las preguntas de estudio en poblaciones homogeneas, da como resultados inadvertidos sindromes que no son faciles de explicar con los actuales modelos biornedicos de la enfermedad, como el sindrome de fatiga cronica. Los sindromes clinicos producidos por virus respiratorios comunes ilustran la complejidad de como se manifiestan los sintomas, aunque se conozca la causa. Con este mismo ejemplo, en 1967 Evans propuso cinco "realidades" que reflejan la complicada labor de los medicos cuando evaluan pacientes con agudas infecciones respiratorias: 1) el mismo sindrome clinico puede producirlo una gran variedad de agentes infeccioso; 2) el mismo agente puede producir varios sindromes; 3) la causa mas probable de un sindrome puede variar segun la edad del paciente, el afio de presentacion, la region donde vive y su circunstancia; 4) con frecuencia es imposible diagnosticar con precision cual fue el agente causante basado solo en los datos clinicos, y 5) todavia no se conocen las causas de una gran cantidad de sindromes infecciosos.

TOS

Bases para el dlaqnostlco

• Duracion de la tos.

• Disnea (de reposo 0 esfuerzo).

• Sintomas constitucionales.

• Antecedente de tabaquismo.

• Signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura corporal).

• Exploracion del torax.

• Radiografia del torax cuando la tos inexplicable dura mas de 3 a 6 seman as.

Consideraciones generales

La tos afecta las interacciones person ales y laborales, altera el suefio y con frecuencia produce molestias en faringe y pared toracica. La mayoria de las personas que solicita atencion medica para una tos aguda desea alivio del sintoma. A pocos les preocupa que se trate de un problema serio. La tos se debe a estimulacion de los receptores nerviosos aferentes mecanicos 0 quimicos del arbol bronquial. La tos eficaz depende de tener un arco del reflejo aferente y eferente intacto, de una fuerza muscular espiratoria y de la pared toracica adecuada, y de un sistema de produccion y eliminacion mucociliar normal.

Datos clfnlcos

A. Sfntomas

Es util diferenciar entre tos aguda (menos de tres seman as) y persistente (mas de tres semanas) como un primer paso imp ortante para la evaluacion, En adultos sanos, casi todos los sindromes de tos se deben a infecciones virales de las vias respiratorias. Otros datos de infeccion, como fiebre, congestion nasal y ardor faring eo, ayudan a confirmar el diagnostico, La disnea (de reposo 0 esfuerzo) indica un problema mas serio y requiere mayor evaluacion, que incluya valoracion de la oxigenacion (oximetria de pulso 0 gasometria arterial), flujo de aire (flujo maximo 0 espirometria) y enfermedad pulmonar parenquimatosa (radiografia del torax), No se ha visto que el momenta y tipo de tos sean utiles para establecer la causa en un sindrome de tos aguda o persistente, aunque el asma con variante de tos debe considerarse en los adultos con tos de predominio nocturno. Causas poco frecuentes de tos aguda deben sospecharse en personas con cardiopatia (insuficiencia cardiaca congestiva), fiebre de heno (rinitis alergica] y en aquellos con factores de riesgo ambiental.

La tos que dura mas de tres semanas tiene menos posibilidad de ser causada por una infeccion de vias respiratorias. Aun asi, en pacientes con tos que persiste de 3 a 6 semanas despucs de una infeccion aguda tipica de vias respiratorias, la propia infeccion sigue siendo la causa mas probable y no necesita mayores estudios. Por el contrario, cualquiera de los problemas que causan tos persistente pueden contribuir 0 causar tos aguda.

19

Cuando no hay antecedentes de tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensin a (ECA), de infecci6n de vias respiratorias superiores ni de anormalidades en la radiografia del torax, hasta 90% de los casos de tos persistente se debe a goteo posnasal, asma 0 enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE). EI antecedente de congesti6n nasal 0 de senos paranasales, las sibilancias 0 la pirosis, sirve para dirigir los estudios y el tratamiento subsecuentes, aunque con frecuencia estos problemas producen tos persistente sin sintomas tipicos. Se sospecha carcinoma broncogenico cuando la tos se acompafia de perdida de peso inexplicable, con fiebre y sudoraci6n nocturna, sobre to do en sujetos con exposici6n importante a tabaco u ocupaciona!. La tos persistente que se acompaiia de secreciones excesivas indica bronquitis cr6nica en un fumador, 0 bronquiectasias en un individuo con antecedentes de neumonia recurrente 0 complicada; las radiografias del t6rax son utiles para hacer el diagnostico. No es frecuente que los pacientes con tos persistente informen de disnea en reposo 0 esfuerzo. La notificacion de disnea amerita evaluaci6n de otras causas de neumopatia cr6nica 0 de insuficiencia cardiaca congestiva.

B. Examen ttsico

EI examen fisico ayuda a solicitar otras pruebas diagn6sticas para tos aguda 0 persistente. Se sospecha neumonia cuando la tos aguda se acompafia de alteraciones de los signos vitales (taquicardia, taquipnca, fiebre) 0 datos que sugieren consolidaci6n del espacio aereo (estertores, disminuci6n del ruido respiratorio, fremito, egofonia). EI esputo purulento no sirve para pre decir si se trata de bronquitis bacteriana 0 de neumonia radiologica en un adulto por 10 dernas sano. Aunque el esputo purulento se considera como factor de riesgo estadistico significative para neumonia (riesgo relativo de 2.0), esto implica s610 que la frecuencia de neumonia en pacientes externos con esputo purulento es de 4%, a diferencia de 2% en aquellos sin esputo purulento (es decir, 95 de cada 100 adultos con esputo purulento no tienen neumonia por datos radiologicos). Ademas, el tratamiento con antibioticos para adultos con producci6n de esputo purulento no brinda ningim beneficio. Las sibilancias y los estertores roncantes son hallazgos frecuentes en adultos con bronquitis aguda, y no representan asma de inicio en etapa adulta en la mayoria de los casos.

EI exam en fisico de los adultos con tos persistente tam bien puede revelar datos de sinusitis cronica, que contribuya a sindrome de goteo posnasal 0 asma. La radiografla y los signos cardiacos ayudan a distinguir la enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica (EPOC) de la insuficiencia cardiaca congestiva. En individuos con tos y disnea, la prueba del cerillo (capacidad para apagar un cerillo a 25 ern de distancia) normal y altura maxima de la laringe > 4 cm (rncdida desde la muesca esternal hasta el cartilago cricoides al final de la espiraci6n) disminuyen de manera sustancialla posibilidad de que se trate de EPOC. De igual forma, la presi6n venosa yugular normal y el reflujo hepatoyugular negativo disminuyen la posibilidad de que se trate de insuficiencia cardiaca congestiva biventricular.

Diagn6stico diferencial

A. Tosaguda

La tos aguda puede ser un sintoma de infecci6n aguda de vias respiratorias, asma, rinitis alergica e insuficiencia cardiaca congestiva, asi como much as otras causas menos comunes.

B. Tos persistente

Las causas de la tos persistente son el sindrome del goteo posnasal, asma (incluye al asma con variante de tos), ERGE, bronquitis

cronica, bronquiectasias, tuberculosis u otras infecciones cr6nicas, enfermedad pulmonar intersticial y carcinoma broncogenico, La tos persistente tambien puede tener origen psic6geno.

Pruebas diagn6sticas A. Tosaguda

Debe considerarse radiografia del t6rax para to do adulto con tos aguda que muestre sign os vitales anormales 0 en quienes el examen del t6rax sugiere neumonia. La relaci6n entre hallazgos clinicos especificos y la probabilidad de neumonia se muestra en la figura 2-1. En pacientes con disnea, la oximetria de pulso yel flujo maximo descartan hipoxemia 0 enfermedad obstructiva de la via aerea, Sin embargo, una oximetria de pulso normal (p. ej., > 93%) no descartan un gradiente alveolar-arterial (A-a) significativo en enfermos con compensaci6n respiratoria efectiva.

B. Tos persistente

Esta indicado tomar una radiografia del t6rax si se descarta por interrogatorio que la tos tenga relaci6n con un inhibidor de la ECA 0 sea posinfecciosa. Cuando la placa de t6rax es normal, se iniciara evaluaci6n para goteo posnasal, asma y ERGE. Los sintomas tipicos de estas situaciones requieren mas estudios 0 tratamiento empirico, aunque a menudo falten dichos sintomas, Se dispone de procedimientos defmitlvos para determinar la presencia de cada uno de estos problemas (cuadro 2-1). Sin embargo, 10 que se recomienda es el tratamiento ernpirico con un esquema de maxima potencia para el goteo posnasal, asma 0 ERGE durante 2 a 4 seman as en vista de que la demostraci6n de cualquiera de estas tres situaciones no implica que sean la causa de la tos. En 25% de los casos, la tos persistente tiene multiples causas. La espirometria ayuda a identificar la obstrucci6n de las vias aereas grandes en pacientes que tienen tos persistente y sibilancias, y que no responden al tratamiento del asma.

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ro o

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o

Tos, fiebre, laquicardia yeslerlores

S610 los con signos C=:J vilales norm ales

Malidez a la percusi6n CJ

Eslerlores 0

Fiebre c:::::J

Taquicardia 0

o 10 2030 40 50 60 70 8090100

Probabilidad revisada, %

Figura 2-1. Revision de las probabilidades de neumonia con base en la historia clinica y datos de la exploraci6n fisica. (Reproducido con autorizaci6n de Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community - acquired pneumonia. Ann Intern Med 2003;138:109.)

Cuadra 2-1. Tratamientos emp(ricosqprllebflS

para tos persistente .

Trastorno sospechado

Monitoreo de pH e50- fagico

Paso 1 (tratamiento emprrico)

Paso 2 (pruebas diagnosticas)

Goteo posnasal

Tratamiento para alergia o slnusitis cronica

Referir a otorrinolaringologfa TC de senos paranasales

Asrna

Agonistas 132

Espirometrfa; censida, se estimulaci6n con metaeolina si resulta normal

ERGE

Inh.ibidores de la bomba de protones

TC = tomograffa computarizada. ERGE = enfermedadpor reflUjo gastroesofagico.

DISNEA

Bases para el dlaqnostlco

• Fiebre,

• Tos,

• Dolor toracico,

• Medici6n de signos vitales,

• Oximetria de pulso.

• Examen del t6rax.

• Examen cardiaco,

• Radiografia del torax.

• Medicion de gases en sangre arterial.

Consideraciones generales

La disnea es la experiencia subjetiva 0 la percepcion, de una respiracion dificultosa, No obstante, la relacion entre el grado de disnea y la gravedad de la enfermedad de base es muy variable entre los individuos. La disnea se debe a problemas que aumentan el esfuerzo mecanico de la respiracion (p. ej., EPOC, en fermedad pulmonar restrictiva, deb iii dad de los musculos respiratorios), problemas que producen una taquipnea compensadora (p. ej., hipoxemia 0 acidosis) 0 causas psicogenas. La velocidad de inicio, una disnea previa, los medicamentos, las comorbilidades, el perm psicologico y la gravedad del padecimiento de fondo, participan en cuanto al como y cuando presentan disnea las personas. Empero, en pacientes con EPOC establecida, la gravedad de la disnea es superior al volumen espiratorio forzada (VEFJJ para predecir la cali dad de vida y la mortalidad a cinco afios.

Es comun que la disnea se presente en una gran cantidad de padecimientos medicos agudos y cronic os. La disnea aguda, sobre to do como la molestia principal, requiere una evaluacion urgente. Los problemas urgentes que originan disnea aguda son la neumonia, EPOC, asma, neumotorax, embolia pulmonar; cardiopatia (p. ej., insuficiencia cardiac a congestiva [ICCl, infarto agudo del miocardio, disfunci6n valvular, arritmias, derivacion cardiaca}, acidosis metabolica, intoxicacion por cianuro, metahemoglobinemia e intoxicacion con monoxide de carbono,

Salvo dos excepciones notables (la intoxicacion por monoxido de carbono y por cianuro) la medicion ordinaria de gases en sangre arterial distingue las causas mecanicas por esfuerzo de la disnea (acidosis respiratoria, con 0 sin hipoxemia}, de la taquipnea compensadora (alcalosis respiratoria, con 0 sin hipoxemia 0 acidosis metabolica] y de la disnea psic6gena (alcalosis respiratoria). El monoxido de carbono y el cianuro alteran el aporte de oxigeno con alteraciones minimas en la P02; la carboxihemoglobina porcentual identifica la intoxicaci6n por mo-

noxido de carbono. Debe considerarse intoxicacion por cianuro en todo paciente que se presente con acidosis lactica profunda luego de un incendio en un local cerrado.

Datos cllnlcos

A.S[ntomas

La duracion, graved ad y periodicidad de la disnea influyen en el momenta de la evaluacion clinica. La disnea grave, de inicio rapido, en ausencia de otras manifestaciones clinic as, debe hacer pensar en la posibilidad de un neumotorax, embolia pulmonar 0 aumento de la presion diastolic a final del ventriculo Izquierdo (PDFVI). El neurnotorax espontaneo suele acompafiarse de dolor toracico yes mas frecuente en varones jovenes y delgados, 0 en sujetos con neumopatia de fondo. Debe sospecharse embolia pulmonar en todo sujeto que tenga el antecedente reciente (cuatro semanas pre vias) de inmovilizaci6n prolong ada, uso de estrogen os 0 de otros factores de riesgo para trombosis venosa profunda (p. ej., antecedente de tromboembolia, cancer, obesidad}, y cuando la causa de la disnea no sea evidente. El infarto del miocardio silencioso, que es mas frecuente en los diabeticos y en las mujeres, puede producir insuficiencia cardiaca aguda y disnea.

Los sintomas acompafiantes sirven de datos clave para las diversas etiologias de la disnea. Cuando haya tos y fiebre, la preocupacion primaria es la enfermedad pulmonar (en especial, la infecciosa), aunque la miocarditis, tambien se presentan de esta manera pericarditis y embolias septicas. El dolor toracico se puede caracterizar todavia mas como agudo 0 cronico, pleuritico 0 de esfuerzo. Aunque el dolor toracico pleuritico agudo es la regla en la pericarditis aguda y en el neumotorax, la mayoria de los pacientes con dolor pleuritico en la clinica ambulatoria tienen "pleuresia" por infeccion aguda. El dolor toracico periodico que precede al inicio de la disnea hace sospechar isquemia del miocardio y embolia pulmonar. La mayoria de los casos de disnea acompafiada de sibilancias se debe a bronquitis aguda; no obstante, cuando es poco probable la posibilidad de una bronquitis aguda, el medico debe tomar en cuenta tambien asma de reciente inicio, cuerpo extrafio y disfuncion de las cuerdas vocales.

Cuando un paciente informa de disnea notoria con muy pocas manifestaciones acompafiantes, 0 ninguna, deben considerarse las causas no cardiogenicas de alteracion del aporte de oxigeno (anemia, metahemoglobinemia, ingestion de cianuro, monoxide de carbone}, embolia pulmonar, acidosis metabolica por varias causas y ataques de panico,

B. Examen tisico

El exam en Fisico centrado incluye la evaluacion de cabeza y cuello, torax y extremidades inferiores. La inspeccion visual del patron respiratorio del paciente sugiere enfermedad obstructiva de las vias aereas [respiracion con protrusi6n de los labios, usa de los musculos accesorios de la respiracion, torax en forma de tonel), neumot6rax, (excursion asimetrica] 0 acidosis metabolica (respiracion de Kussmaul). Los pacientes con obstruccion inminente de la via aerea superior (p. ej., epiglotitis, cuerpo extrafio] 0 cxacerbacion grave del asma, asumen una posicion en tripode, Las sibilancias focalizadas haran sospechar cuerpo extrafio u otra obstruccion bronquial. Una altura laringea maxima (distancia entre la punta del cartilago tiroides y el surco supraesternal al final de la espiracion] es una medida de hiperinflacion. No ocurre enfermedad obstructiva de la via aerea en un paciente menor de 45 afios, no fumador, con una altura laringea maxima < 4 em (cuadro 2-2).

En vista de que la prueba de gases en sangre arterial es impractica en los consultorios, la oximetria de pulso ha adquirido un papel central en la evaluacion de la disnea en el sujeto

Cuadro 2-2. Datos clfnicos que sugieren enfermedad obstructiva de la vfa aerea

Relacion de probabilidad ajustada
Factor presente Factor ausente
Tabaquismo > 40 11.6 0.9
cajetillas afio
Edad .:2: 45 aries 1.4 0.5
Altura larfngea 3.6 0.7
maxima S 4 cm
Los tres factores 58.5 0.3 Reimpreso con autorlzaclon de Straus SE at al.:The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. CARE-COAD1 Group. Clinical Assessment of the Reli<J,bility of the Examinantion-Chronic Obstructive Airways Disease. JAMA 2000;283-1853.

ambulatorio. Una saturaci6n de oxigeno por arriba de 96% casi siempre corresponde a una P02 > 70 mm Hg, y valores menores de 94% casi siempre representan hipoxemia de importancia clinica. Excepciones importantes a esta regla ineluyen la intoxicaci6n por mon6xido de carbone, que origina una saturaci6n normal de oxigeno (por las longitudes de onda similares de la oxihemoglobin a y carboxihemoglobina) y metahemoglobinemia, 10 que da una saturaci6n de oxigeno de 85%. Con oxigeno suplementario no se logra mejorar la desaturaci6n por la metahemoglobinemia. Una saturaci6n de oxigeno normal 0 muy poco alter ada ( < 90%) en un paciente delirante 0 confundido con enfermedad pulmonar obstructiva, amerita medici6n inmediata de gases en sangre arterial para descartar hipercapnia y la necesidad de intubaci6n. Cuando la oximetria de pulso de resultados equivoces, la evaluaci6n de la desaturaci6n con la ambulaci6n (p. ej., caminata rapida alrededor de la clinica] es un hallazgo util (p. ej., cuando se sospeche neumonia por Pneumocystis jiroveci).

La revisi6n sistematica ha identificado varios factores clinicos de PDFVI aumentada en la evaluaci6n de pacientes con disnea sin el antecedente de ICC (cuadro 2-3). Cuando no hay ninguno de ellos, es muy baja la probabilidad (<l 0%) de que la PDFVI este aumentada, y cuando haya dos 0 mas de dichos factores, la probabilidad de tener PDFVI aumentada es muy elevada (> 90%).

Cuadro 2-3. Datos clfnicos quesugierenaulTleilto de la presion diastolicafinal

del ventrfculo Izquierdo (PDFVI)

Taquicardia Hipotensi6n slstollca

Di~tensi6n venosa yugular (> 5 a 7 cm Reflujo hepatoyugular (> 1.cmj2 Estertores, sobre todo bibasales Tercer ruido cardiaco"

Edema deextremidades interiores

Redistribuci6nde la vasculature pulmonar 0 cardiomegiaUaenla radiograffa 1

Modificado con autor'zaclon de 8adgstt RG et al.: Canths Clinical examihation diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277:1712.

1. Estos halla;zgos son muy utile~. "" ,

2 Para la compresi6n abdominal apropiada con ev~llJ'Hel mflUjo

hepatoyugul~rserequieren mas d~ 30seg de compresi6n sostenida.en el cuad~ante superior derecho del abdomen.

3 La auscultaci6n cardiaca del paclentea 45° en decubltc lateral lzqulerdo duplica la tasa de detecci6n d,el tercer ruido cardlaco.

Pruebas diagn6sticas

Solo algunas causas de disnea pueden manejarse sin contar con una radiografia de t6rax: ingesti6n de alguna sustancia que produzca acidosis lactica, metahemoglobinemia y la intoxicaci6n por mon6xido de carbono. El diagn6stico de neumonia debe confirmarse mediante radiografia del t6rax en la mayoria de los pacientes. Cuando la exacerbaci6n de una EPOC sea de tal gravedad que amerite hospitalizacion, los resultados de la radiografia del t6rax influyen en las decisiones terapeuticas hasta en 20% de los pacientes. La radiografia de t6rax (detecci6n de redistribuci6n de la circulaci6n venosa pulmonar) es bastante sensible y especifica para la ICC de reciente inicio, y ayuda a guiar las decisiones terapeuticas en pacientes con disnea secundaria a enfermedad cardiaca. La radiografia del t6rax espiratoria final incrementa la detecci6n de un neumot6rax pequefio,

Una radiografia del t6rax normal tiene un importante valor diagn6stico. Con datos clinicos normales a la exploraci6n de un sujeto con EPOC 0 ICC, las principales causas restantes de disnea son embolia pulmonar, obstrucci6n de la via aerea superior, cuerpos extrarios y acidosis metabolica. Si un paciente tiene taquicardia e hipoxemia, y su radiografia del t6rax y electrocardiograma son normales, esta indicado hacer otros estudios para descartar ernbolia pulmonar (capitulo 9), siempre y cuando las pruebas de laboratorio no indiquen anemia importante 0 acidosis metabolica, La sospecha de intoxicaci6n por monoxide de carbono 0 de metahemoglobinemia se confirma midiendo las con centraciones de carboxihemoglobina 0 de metahemoglobina en sangre arterial 0 venosa.

La prueba del peptide natriuretico cerebral (BNP; del Ingles brain natriuretic peptide) en suero 0 sangre total es muy util para evaluar la disnea en el servicio de urgencias, ya que las con centraciones elevadas del BNP son sensibles yespecilicas para una PDFVI elevada en personas sintomaticas.

Con el exam en elinico y las pruebas diagn6sticas ordinarias se logra identificar la causa de la disnea en la mayoria de los pacientes. La incertidumbre persistente amerita medici6n de gases en sangre arterial, aunque rara vez se requiere en la evaluaci6n inicial 0 urgente de los pacientes con disnea aguda.

La disnea episodica es to do un desafio si no se hace la evaluaci6n durante los periodos sintornaticos. Las causas que ponen en riesgo la vida ineluyen a la embolia pulmonar recurrente, isquemia del miocardio y enfermedad reactiva de la via aerea, Cuando se acompafia de sibilancias audibles, debe considerarse la disfunci6n de las cuerdas vocales, sobre todo en mujeres j6venes que no responden al tratamiento para el asma.

Tratamiento

El tratamiento de las causas urgentes de disnea 'esta encaminado a aliviar la etiologia de base. Mientras se llega al diagn6stico, a los pacientes se les debera proporcionar oxigeno suplementario de inmediato, a menos que haya hipercapnia importante. Con frecuencia, la disnea se presenta en pacientes cerca del final de la vida, en cuyo caso los opioides y el oxigeno son muy efectivos para brindar alivio (capitulo 5).

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EDEMA DE EXTREMIDADES INFERIORES

Bases para el dlaqnostlco .

• Antecedentes de tromboembolia venosa.

• Simetria.

• Dolor.

• Dependencia.

Consideraciones generales

El edema de extremidades inferiores agudo y cronico presenta importantes retos diagnosticos y terapeuticos. Las extremidades inferiores se edematizan en respuesta a aumento de la presion venosa 0 linfatica, disrninucion de la presion oncot ica intravascular, aumento de la fuga capilar y por lesiones 0 infecciones locales. Con mucho, la insuficiencia venosa cronica es la causa mas comun, ya que afecta hasta 2% de la poblacion. No se ha modificado la incidencia de insuficiencia venosa en los ultimos 25 afios, por 10 que no ha habido necesidad de implementar estrategias de prevencion. La insuficiencia venosa es una complicacion comun de la trombosis venosa profunda; sin embargo, solo una minoria de los pacientes con insuficiencia venosa cronica informade este antecedente. La formacion de ulceras venosas afecta a sujetos con insuficiencia venosa cronica, y su manejo requiere grandes esfuerzos y costos.

Datos clfnicos

A. Sintomas y sign os

La presion venosa normal de las extremidades inferiores (en posicion erecta: 80 mm Hg en las venas profundas, 20 a 30 mm Hg en las superficiales) y el flujo sanguineo venoso cefalico, requieren que las val vas venosas bicuspides sean competentes, que la contraccion muscular sea efectiva y la respiracion normal. Cuando falla uno 0 mas de estos componentes, aparece hipertension venosa. La exposicion cronica a una presion venosa elevada en las venulas poscapilares de las piernas origina fuga de [ibrinogenc y de facto res de crecimiento hacia el espacio intersticial, agregacion y activacion de lcucocitos, y oblitcracion de la red linfatica cutanea, Estas alteraciones explican los cambios fibroses y parduzcos de la piel que se observan en los pacientes con insuficiencia venosa cronic a, y la predisposicion de la misma piel a ulcerarse, sobre to do en la region del malcolo medial.

De las causas de hinchazon de las extremidades inferiores, la trombosis venosa profunda (TVP) puede poner en riesgo la vida. Los datos del interrogatorio que apuntan a una TVP son antecedentes de cancer, Inmovilizacion reciente de extremidades 0 confinamiento en cama cuando menos por tres dias despues de un procedimiento quirurgico mayor un mes antes (cuadro 2-4). La busqueda de otras explicaciones es igual de importante para descartar TVP. La afectacion bilateral y la mejoria notoria al despertar favorecen causas sistemicas (p. ej., insuficiencia venosa, insuficiencia cardiaca congestiva y cirrosis). El dolor, sobre todo si es intense, es poco frecuente en la insufi-

Cua:dro 2-4. Estratificaci6n del riesgoen adultos enviadosparaultrasonido para descartar TVP

p~so 1: calc:;ul~r:()alificaciol') dl;! factor, de riesgo

Un punto por cadauno Neoplasia no tratada

Paralisis, paresia 0 inmovilizaeion reeiente con yeso Confinamiento reciente en cam a > 3 dfas por cirugfa mayor en las

ultimas 4 semanas

Hiperestesia localizada a 10 largo de la dlstrlbucion del sistema

venoso ,

Hlnchazcn de toda la pierna

Hlnehazoh de una pantorrilla > 3 em. mas que la otra (medidq 10 em por debajo de la tuberosidad tibial)

Edema al presionar

Venas superfieiales colaterales (no varicosas)

Otras opciones igual de poslbles, 0 mas queTVP; restar 2 pun-

Paso 2: solicitar ultrasonido

CalificaCion

TVP, descartada wama

Ultrasonido positivo

Ultr~sonido negativo

Confirmarcon veno-

1

Tratamiento paraTVP Repetir ultrasonldo en 3q}dfas

;;: 3 Tratamlento para TVP Contirtnar con veno-

grama

TVP = Trornbosis venosa profunda.

ciencia venosa no complicada. La hinchazon de la extremidad inferior y el edema en una extremidad afectada tiempo atras por TVP pudieran representar alteraciones de la coagulacion y recurrencia de trombos, pero sobre todo un sindrome posflebitico, con incompetencia valvular. Otras causas de inllamacion dolorosa de la pantorrilla son rotura de un quiste popliteo, estiramientos 0 golpes en esa region y celulitis. La hinchazon de la extrernidad inferior es una complicacion conocida de los bloque adores de canales de calcio (en especial de fclodipma y amlodipina], de las tioglitazonas y delminoxidil. Los viajes aereos prolongados (por mas de 10 h) se acompafian de mayor riesgo de presentar edema. En los que tienen riesgo ligcro a medio de sufrir tromboernbolismo (p. ej., mujeres que tom an anticonceptivos orales), los vuelos prolongados tienen una incidencia de 2% producir trombosis venosa profunda poplitea, asintomatica.

B. Examen tisico

En la exploracion Hsica se debe incluir valoracion del corazon, pulmones y abdomen para buscar datos de hipertension pulmonar (primaria 0 secundaria a neumopatia cronica], insuficiencia cardiaca congestiva 0 cirrosis. Algunos pacientes con dafio cronico del higado tienen hipertension pulmonar sin enfermedad de los pulmones. Son varios los datos de la piel relacionados con insuficiencia venosa cronic a que dependen de la intensidad y cronicidad del padecimiento, y van des de hiperpigmentacion y dermatitis por estasis, hasta anormalidades muy especificas de la insuficiencia venosa cronic a, lipodermatoesclerosis (piel engrosada y parduzca; en casos avanzados la parte inferior de la pierna semeja una botella de champ ana invertida) y blanqueamiento atrofico [pequefias manchas sin pigmento dentro de zonas muy pigmentadas). Debe medirse el tamafio de las dos pantorrillas a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial y buscar depresion de la piel y dolor a la palpacion. La hinchazon de toda la pierna 0 mayor de 3 cm comparada con la otra, sugiere obstruccion venosa profunda. En personas normales, la panto-

rrilla izquierda es un poco mas grande que la derecha como resultado de que la vena iliaca comun izquierda pasa debajo de la aorta.

Una ulcera situada sobre el maleolo medial es caracteristica de insuficiencia venosa cronica, aunque puede tener otras causas. Las ulccras grandes y superficiales, algo dolorosas, son caracteristicas de insuficiencia venosa, en tanto las pequefias, profundas y mas dolorosas es mas probable que esten causadas por insuficiencia arterial, vasculitis 0 infecciones [incluida la difteria cutanea). Sin embargo, las ulceras vasculares diabeticas son indoloras. Cuando aparece una ulcera en el pie 0 encima de la parte media de la pantorrilla, deben considerarse otras causas distintas de la insuficiencia venosa.

c. Pruebas diagnosticas

Casi todas las causas de edema de extremidad inferior se demuestran mediante ultrasonografia duplex de color. Los pacientes sin una causa evidente de edema agudo de extremidad inferior (p. ej., estiramiento de la pantorrilla) requieren ultrasonido, ya que llega a ser dificil descartar TVP nada mas por hallazgos elinicos. La medici6n del indice de la presi6n entre tobillo y brazo es importante para el manejo de insuficiencia venosa cronic a, ya que la enfermedad arterial periferica se exacerba con la compresi6n. Se puede realizar al mismo tiempo que el ultrasonido. Se debe tener cuidado al interpretar los resultados del in dice en las personas mayores y en los diabeticos por la menor compresibilidad de sus arterias.

Diagn6stico diferencial

Las causas posiblcs son insuficiencia venosa cronica, trombosis venosa profunda, celulitis, trastornos musculosqueleticos [rotura de quiste de Baker, desgarro 0 rotura del gastrocnemio), linfederna, insuficiencia cardiaca congestiva, cirrosis, sindrome nefr6tico asi como efectos secundarios de los bloqueadores de canales de calcio, tioglitazonas 0 minoxidil.

Tratamiento

En pacientes con insuficiencia venosa cr6nica sin ningun otro estado comorbido de sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia cardiaca congestiva), 10 mejor es evitar los diureticos, Estos enfermos tienen disminuci6n relativa de su volumen intravascular, por 10 que la administraci6n de diureticos puede dar lugar a oliguria e insuficiencia renal aguda. Las medidas terapeuticas mas efectivas, son 1) elevar las piernas por arriba del nivel del corazon, durante 30 min, 3 04 veces al dia, y al dormir; y 2) terapia de compresi6n. Se dispone de una gran variedad de medias y aparatos para disminuir la hinchazon y prevenir la formaci6n de ulceras, Deben colo carse al despertar, antes de que las fuerzas de hidratacion produzcan edema. Los enfermos con in dice de presi6n entre tobillo y brazo disminuido deben tratarse con un cirujano vascular. Las medias de compresion (12 a 18 mm Hg en el tobillo] son eficaces para prevenir el edema y la trombosis asintomatica que ocurre en los vuelos prolongados en personas con riesgo ligero a medio.

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FIEBRE E HIPERTERMIA

Bases para el diagn6stico

• Sintomas de Iocalizacion.

• Perdida de peso.

• Dolor articular.

• Uso de sustancias intravenosas.

• Inmunosupresi6n 0 neutropenia.

• Antecedente de cancer.

• Medicamentos.

• Viajes.

Consideraciones generales

La temperatura corporal normal promedio tomada a media manana es de 36.7 °C (varia de 36 a 37.4 0C). Esta variacion comprende la media y 2 desviaciones estandar, y abarca a 95% de la poblacion normal medida a media manana. La temperatura rectal 0 vaginal normal es 0.5 °C mayor que la bucal, y la axilar es inferior. La temperatura rectal es mas confiable que la bucal, sobre todo en los que respiran por la boca 0 en estados de taquipnea.

La variaci6n diurna normal de la temperatura es de 0.5 a 1°C, siendo mas baja en la manana y mas alta en la tarde. Despues de la ovulacion, se observa un ligero incremento sostenido de la temperatura, al igual que durante el ciclo menstrual y en el primer trimestre del embarazo.

La fiebre es la elevacion regulada a un "nuevo pun to" de la temperatura corporal. Cuando los estimulos apropiados actuan sobre los monocitos macrofagos indicados, estas celulas elaboran citocinas pir6genas que producen elevaci6n del punto establecido a traves de efectos en el hipotalamo. Las citocinas son interleucina 1 (IL-l), factor de necrosis tumoral (TNF; del ingles tumor necrosis factor); interferon ye interleucina 6 (IL-6). La elevacion de la temperatura se debe a aumento en la prod ucci6n de calor (p. ej., escalofrio) 0 disminuci6n en la perdida (vasoconstricci6n periferica}. La temperatura corporal en la fiebre inducida por citocinas rara vez excede de 41.1 °C, a menos que haya dafio estructural de los centros reguladores del hipotalamo.

Hipertermia

La hipertermia -no mediada por citocinas- ocurre cuando la producci6n corporal de calor metabolico 0 la carga de calor ambiental exceden la capacidad normal de perdida de calor, 0 cuando se altera dicha perdida: un ejemplo es el golpe de calor. La temperatura corporal puede llegar hasta niveles (> 41.1 0C) que producen desnaturalizaci6n irreversible de las proteinas con dafio cerebral resultante; no hay variaci6n diurna.

E1 sindrome neuroleptico maligno es una rara reacci6n idiosincratica, potencialmente letal, a tranquilizantes mayores, sobre todo haloperidol y flufenacina. Tiene similitudes clinicas y fisiopatologicas con la hipertermia maligna, que ocurre a veces durante una anestesia (capitulos 25 y 39).

La fiebre, como sintoma, brinda import ante informaci6n sobre la presencia de alguna enfermedad -en especial infecciones- y acerca del estado clinico del enfermo. Sin embargo, el patr6n de la fiebre es de utilidad marginal para la mayor parte de los diagn6sticos especificos, salvo para la fiebre recurrente del paludismo, borreliosis y algunos casos de Iinfoma, en especialla enfermedad de Hodgkin. El grado de elevaci6n de la temperatura no corresponde necesariamente a la gravedad del padecimiento. En general, la respuesta febril tiende a ser mayor en los nifios que en los adultos; en los ancianos, recien nacidos y

en los que toman ciertos medicamentos (p. ej., antiinflamatorios no esteroideos [AINE] 0 corticosteroides) llega a observarse temperatura normal 0 incluso hipotermia.

Las temperaturas muy elevadas originan alteraciones metabolicas muy importantes. La temperatura elevada durante el primer trimestre del embarazo produce defectos congenitos, como anencefalia. La fiebre aumenta los requerimientos de insulin a y altera el metabolismo y eliminaci6n de los medicamentos empleados para el tratamiento de los diversos padecimientos que se acompafian de fiebre.

Fiebre prolongada

Casi todas las enfermedades febriles se deben a infecciones comunes, son de corta duraci6n y es relativamente sencillo diagnosticarlas. Sin embargo, en ciertas circunstancias, el origen de la fiebre sigue siendo oscuro ("fiebre de origen desconocido") pese a extensos estudios diagn6sticos. En las infecciones de las vias respiratorias superiores, es tipico que la fiebre no dure mas de 3 a 5 dias, mas alla de 10 cual esta indicado hacer mas estudios. Tradicionalmente este termino se ha reservado para los casos inexplicables de fiebre que excede de 38.3 °C en varias ocasiones, al menos durante tres seman as, en sujetos sin neutropenia ni inmunosupresi6n (capitulo 30).

Despues de una evaluaci6n extensa 25% de estos pacientes se les encuentra alguna infecci6n cr6nica 0 incidiosa 25% tiene algun padecimiento autoinmune y alrededor DEI 0%, neoplasias; el res to corresponde a diversos padecimientos 0 no se llega a ningun diagn6stico. La vigilancia a largo plazo de pacientes que en un principio tuvieron fiebre de origen desconocido no diagnosticada, revela que 50% se vuelve sintomatica durante la evaluaci6n. En el resto, se llega a un diagn6stico definitivo en 20%, por 10 general a los dos meses de iniciada la investigaci6n, y el 30% restante tiene fiebre persistente 0 recurrente durante meses 0 incluso afios.

Evaluacion del paciente con fiebre de origen desconocido

Es dificil extrapolar los algoritmos estandarizados para est a fiebre al paciente individual. No obstante, los resultados del interrogatorio y exploraci6n Hsica, las pruebas ordinarias de laboratorio y los hemocultivos, brindan importantes datos diagn6sticos que llevan al diagn6stico definitivo en la mayor parte de los casos. En enfermos sin diagn6stico ni ningun otro dato clave, se han utilizado evaluaciones diagn6sticas por etapas para fines de investigaci6n. Las radiografias del t6rax, los ultrasonidos de abdomen y las tomografias computarizadas, a menudo repetidas luego de resultados no diagn6sticos previos, son de gran utilidad. Se recurre a agentes con radionuclidos como leucocitos marcados, galio 67 e inmunoglobulina humana radiomarcada; no obstante, la principal aplicaci6n de estos estudios es en pacientes con signos localizados de inflamaci6n. Son de muy poca utilidad, si acaso la tienen, las pruebas inmunologicas, mtcrobiologicas, serologicas o endocrinologicas no dirigidas. En personas mayores a veces se recurre a la biopsia de la arteria temporal.

Con frecuencia, la fiebre de origen desconocido se asocia con SIDA 0 con infecciones relacionadas con el HIV, aunque la infecci6n por este virus no complicada no es causa de fiebre prolongada. Cuando se llega a encontrar este tipo de fiebre en un individuo infectado con HIV; sue1e ser en las etapas tardias. Las causas mas comunes son la infecci6n diseminada por Mycobacterium avium, neumonia por Pneumocystis jiroveci (antes P Carinii), infecci6n por citomegalovirus, histoplasmosis diseminada y linfoma.

El diagn6stico diferencial de un padecimiento febril en el viajero que retorna es muy extenso, pero las enfermedades mas comunes son infecciones tropic ales, como paludismo, disenteria, hepatitis y dengue. Un numero sustancial de padecimientos febriles en los viajeros nunca se diagnostica.

Dlaqnostlco diferencial

Vease cuadro 2-5.

Tratamiento

Casi todas las fiebres son bien toleradas. Cuando la temperatura es mayor de 40°C, se requiere tratamiento sintomatico. Una leetura par arriba de 41°C es probable que se trate de hipertermia y, por ello, no esta mediada por citocinas, en cuyo caso amerita tratamiento urgente. (Vease Golpe de calor, capitulo 38.)

A. Medidas para eliminar el calor

La temperatura corporal se reduce con compresas con alcohol, compresas frias, bo1sas de hielo, enemas de agua helada 0 banos en hiclo. Son de gran utilidad en 1a hipertermia, ya que los pacientes con fiebre re1acionada con citocinas intentaran evitar estas medidas,

B. Antipireticos

No se necesita tratamiento antipiretico, salvo para pacientes con estado hemodinamico marginal. Para reducir 1a fiebre, es de utilidad al acido acetilsalicilico 325 a 650 mg, 0 acetaminofen, 500 a 1 000 mg, cada 3 a 4 h. Lo mejor es administrar estos medicamentos de manera continua en vez de segun se requiera, ya que 1a dosificacion por razones necesarias (PRN) origin a escalofrios periodicos y sudoraci6n por las fluctuaciones de la temperatura causadas por las concentraciones variables del medicamento.

C. Tratamiento antimicrobiano

En 1a mayoria de los pacientes feb riles debe evitarse el tratamiento empirico con antibi6ticos hasta no contar con mas estudios. Sin embargo, en las personas en quienes sea factib1e que tengan una infecci6n de importancia clinic a, se iniciaran los antibioticos que se juzguen apropiados para e1 caso. Los antimicrobianos de amplio espectro tambien estan indicados para los enfermos febriles que tengan inestabilidad clinic a, incluso antes

Cuadr~2-5. OlagnosticO, diferencial de fiebre

, ~ hipertermia .

Fiebre: causas comunes, , "

Infecciones: bacterianas, viraies, ricketsias, hongos, parasitarias Enfermedades autoinmunitarias

Enfermedad del sistema nervioso central, incluyendo traumatismos

, ,; encefalicos y mases

"NeoplFlsias, sobre todo carcinoma de ceiulas renales, cancer de

h(gado p 0 metastasico, leucemia y linfoma

Fiel:lr&: Caus enos comunes

Enfen'nedades cardiova.sculares, como infarto del miocardio, tromboflebitis y embolia' pulmonar'

~nfermedades ga$trolntestinales,' como enfermedad intestinal ,. inflamatoria, hepatitis alcoholica, hepatitis granul0matosa "Enfermedades diversas, como fiebre medicamentosa, sarcoidosis, fiebre fami,li!'lr del Mediterraneq, IElsiones de tejid.os, hematomas y fiebre ficticia

I . .

os terlT)orregulado~es perifericos,como golpe de calor, hipertermia maligna por anestesia y sfndrome neurolepfico

maligno' .

de que se pueda demostrar la infecci6n. Estos son pacientes con inestabilidad hemodinamica, con neutropenia [neutrofilos por debajo de 500/)lL), anesplenicos (por cirugia 0 por enfermedad de celulas falciformes) inmunosuprimidos (por uso de corticosteroides sistemicos, azatioprina, ciclosporina u otros inmunosupresores) y los infectados con HIV (capitulo 31). Para el tratamiento de la fiebre durante neutropenia por quimioterapia, el uso de un antimicrobiano parenteral con un agente del tipo de la ceftriaxona, brinda protecci6n efectiva y segura. Si se sospecha infecci6n por hongos en pacientes con fiebre prolongada y neutropenia, el fluconazol es igual de efectivo pero menos t6xico que la anfotericina B.

Comely OA et al.: Ceftriaxone and cefotaxime are aqueally effective in the treatment of neutropenic fever. Antibiot Chemother 2000;50:37. [PMID: 10874453]

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PERDIDA DE PESO INVOLUNTARIA

Bases para el dlaqnostlco

• Edad.

• Ingesti6n de calorias.

• Fiebre.

• Cambios en el habito intestinal.

• Confirmaci6n secundaria (p. ej., cambios en la talla de la ropa).

• Uso de sustancias.

• Antecedentes de detecci6n apropiada de cancer segun la edad.

Consideraciones generales

El peso corporal depende de la ingesti6n de calorias de una persona, de la capacidad de absorci6n, de la tasa metabolica y de las perdidas de energia. La tasa metabolica se afecta por much as situaciones medicas a partir de la liberaci6n de diversas citocinas, como la caquectina e interleucinas. Elpeso corporal suele alcanzar su maximo entre los 50 y 60 afios de edad, y despues baja en forma gradual a raz6n de 1 a 2 kg cada 10 afios

Datos clfnicos

Sc considera perdida de peso involuntaria de importancia clinica cuando excede de 5% del peso corporal comun en un periodo de 6 a 12 meses, y con frecuencia sefiala algun padecimiento Fisico 0 psicologico grave. Las causas fisicas suelen ser evidentes en la evaluaci6n inicial. Las mas comunes son cancer (alrededor de 30%), trastomos gastrointestinales (15%) y demencia 0 depresi6n (alrededor de 15%). Cuando un sujeto bien nutrido se queja de perdida de peso se debe interrogar sobre los cambios exactos en el peso (con fechas aproximadas) y en la talla de la ropa. Los miembros de la familia confirmaran la perdida de peso al igual que algunos documentos antiguos, como la licencia de conducir.

Una vez establecida la perdida de peso, el interrogatorio, los medicamentos tornados, la exploraci6n fisica y los estudios convencionales de laboratorio e imagen, como biometria hemati-

ca, pruebas serologicas, concentraciones de la hormona estimulante de la tiro ides (T5H), examen de orina, prueba de sangre oculta en heces, radiografia y serie gastroduodenal, suelen revelar la causa. Cuando todas estas pruebas sean normales, la segunda fase de la evaluaci6n debe centrarse en una investigaci6n gastrointestinal mas definitiva (p. ej., pruebas de malabsorci6n, endoscopia) y en detecci6n de cancer (p. ej., frotis de Papanicolaou, mastografia, antigeno prostatico especifico [P5A D.

Si durante la evaluaci6n inicial no surge ningun dato revelador; se prefiere el seguimiento a las pruebas diagn6sticas. La mortalidad ados afios de seguimiento no fue tan elevada en sujetos con pcrdida de peso involuntaria e inexplicable (8%) como en aquellos cuya causa fue alguna neoplasia (79%) 0 algun otro padecimiento (19%). Debe considerarse valoraci6n psiquiatrica cuando haya datos de depresi6n, demencia, anorexia nerviosa 0 cualquier otro problema emocional. Por ultimo, en 15 a 25% de los cases, nunca se descubre la causa de la perdida de peso.

En algunas personas mayores ocurre cierta perdida de peso leve y gradual. Se debe a los cambios en 1a composici6n del organismo, adem as de perdida de la tall a y de 1a masa corporal magra, con una tasa metabolica basal menor; 10 queda 1ugar a menores requerimientos de energia. Sin embargo, la perdida de peso rapida y sin intenci6n es predictiva de morbilidad y mortaIidad en cualquier poblaci6n. Ademas de varios estados patologicos, las causas en los ancianos incluyen perdida de la dentadura con la consecuente dificultad para masticar, alcoholismo y aislamiento social.

Dlaqnostlco diferencial

Lascausas establecidas son neoplasias, trastornos gastrointestinales (p. ej., malabsorcion, insuficiencia pancreatica], demencia, depresi6n, anorexia nerviosa, hipertiroidismo, alcoholismo y aislamiento social.

Tratamiento

En la mayoria de los que sobreviven se logra la estabilizacion del peso sin importar si se 10gr6 identificar la causa de la perdida de peso 0 no, a partir del tratamiento del padecimiento de base y de los suplementos caloricos, Se establecen los objetivos de ingesti6n de nutrientes con respecto a la gravedad de la perdida de peso, que en general va de 30 a 40 kcal!kg por dta, En orden de preferencia, las opciones de las vias de administraci6n son la oral, sonda nasoyeyunal temporal, 0 sonda gastric a 0 yeyunal percutanea, La nutricion parenteral se reserva para sujetos con problemas asociados graves. Se han propuesto varios agentes farmacologicospara el tratamiento de 1a perdida de peso. Se clasifican en estimulantes del apetito [corticosteroides, progestaciona1es, dronabino1 y antagonist as de serotonin a); anabolicos (hormonade1 crecimiento y derivados de testosterona); y anticatabolicos [acidos grasos (0-3, pentoxifilina, su1fato de hidracina y talidomida].

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FATIGA Y SfNDROME DE FATIGA CRONICA

Bases para el diagn6stico

• Perdida de peso.

• Fiebre.

• Respiraci6n alterada durante el suefio,

• Medicamentos.

• Abuso de sustancias.

Consideraciones generales

Como sintoma aislado,la fatiga es la causa de I a 3% de las visitas a los medicos de primer contacto. EI sintorna de cansancio es mal definido y explicado por parte de los pacientes, a diferencia de otros sintomas de funciones especificas Cansancio 0 lasitud, y molestias relacionadas de debilidad, fatiga y letargo, a menudo se atribuyen a exceso de ejercicio, mal acondicionamiento fisico, alteraciones del suefio, obesidad, mala nutrici6n y problemas emocionales. EI registro de las actividades diarias del sujeto muchas veces sirve para obviar la necesidad de hacer estudios diagn6sticos extensos y poco productivos.

Datos clfnicos

Las enfermedades importantes que producen cansancio son el hipertiroidismo e hipotiroidismo, insuficiencia cardiaca conges-

tiva, infecciones ( endocarditis, hepatitis), EPOC, apnea del suefio, anemia, trastornos autoinmunitarios y cancer. Otras causas son alcoholismo, efectos indeseables de algunos farmacos, como sedantes y p bloqueadores, y problemas psicol6gicos, como insomnio, depresi6n y trastorno de somatizaci6n. La prevalencia depor vida de fatiga significativa (presente cuando menos por dossemanas) es de 25%. La fatiga de causa desconocida 0 relacion ada con padecimientos psiquiatricos excede de la ocasionada por enfermedades fisicas, traumatism os, medicamentos, drogas o alcohol. Los padecimientos psiquiatricos que se acompaiian de fatiga, son depresi6n, distimia, trastorno somatomorfo, ataques de panico y abuso de alcohol. La fatiga prolong ada es una caracteristica central de varios sindromes, como el sindrome del intestine irritable y la ansiedad (figura 2-2).

Sfndrome de fatiga cr6nica

La definici6n de un caso de sindrome de fatiga cr6nica (figura 2-3) indica que no se trata de una anormalidad homogenea y que no hay s610 un mecanisme patogenico. Ningun dato Fisico ni de laboratorio puede usarse para confirmar el diagn6stico de esta alteraci6n.

Las primeras teorias postularon una causa infecciosa 0 un mecanisme de desregulaci6n inmunol6gica, pero tarnbien se ve que son frecuentes los sin tom as neurologicos, afectivos y cognitivos. Los estudios de imagen neuropsicologicos, neuroendocrinos y del cerebro han confirmado alteraciones neurobiol6gicas

Sfndrome de fatiga cr6nica

Suerio no reparador Cefaleas

Fibromlalgia s:

Mialgia y artralgia

Figura 2-2. Sobreposicion diagn6stica. Los estados de fatiga prolongada se presentan en la fibromialgia, sfndrome de intestino irritable, ansiedad, depresi6n y en el sfndrome de fatiga cr6nica. (Reproducido con autorizaci6n de: Chronic fatigue syndrome. Clinical practice guidelines - 2002. Med J Aust 2002;176:817.)

:!

1. Evaluar chnlcaments 10.$ cases de fatiga prolonqada 0. cronlca mediante:

A. Antecedentes y exarnenflsico

B. Examendef. estado mental (anorrnalidades que requieren exarnenes pSiquiatrico,psic,elogic,? 0. neuroloqlco, apropiados)

C" pruebas (resultados an()rrn~les 10.5 cuales sugieren fuertemente que debe exclulrse un padeciiniente)

1. Pruebas de laboratorio para detecclon: BHC, VSG, ALT, protefnas totales, albumlna.qlobullna, tosfatasa alcallna, Ca2+, PO:-, glucosa, BUN,electrolitos, creatinina, TSH y EGO

2; Pruebas adicienalesde acuerdo con la indicacion c1fnica para excluir otros dlaqnostlcos

Descartar el diaqnostlco si se encuentra f--------~~ otra causa para la tatlqa .cronlca

2. Clasificar elcaso como sfndrorne de fa:figaCtonica,efatiga cronica idiopaticasn case de persistencia 0. recidiva de la fatiga en? 6 rneses

A. Clasificar como sfndrorne de fatiga cronica en casodeque:

1. Se satisfagan 10.5 criteries respecto de la severidad de la fatiga, y

2. Se presenten de rnanera concurrents cuatro 0. mas de 10.5 slntornas

siguientes durante? 6 meses:

• Deteriere de la memoria 0. de la concentracon

• Melestia en la garganta

• Sensibilidad de 10.5 ganglies linfatlcos cervicales 0. axilares

• Dolor muscular

• Dolor en multiples articulaclones

• cefalea

• sueno no. reparador y 8) rnalestar pes-

terior al ejercicio '

B. Glasificar como tatlqaldlopatica en case de no. satisfacerse 10.5 criteries respecto de la severidad de la fatiga 0. de 10.5 sintomas del slndrorne de fatiga cronloa

Figura 2-3. Evaluaclon y clasificacion de la fatiga cronies inexplicable. (ALT, alanina aminotransferasa; BUN, nitroqeno ureico sangufneo; BHC, biometrfa hematica completa; VSG, velocidad de sedirnentacion globular; Ca2+, calcio; PO.3-, fosfato; TSH, hormona estimulante de la tiroides; EGO, examen general de orina.) (Modificada y reproducida con autorizacion de Fukuda K et al.: The chronic fatigue syndrome: A comprehensive approach to its definition and study. Ann Intern Med 1994; 121 :953.)

en la mayoria de los enfermos. Se ha informado de alteraciones del suefio en 40 a 80% de los pacientes con sindrome de fatiga cronica, pero su tratamiento ha brindado un beneficio cuando mucho modesto, 10 que sugiere que se trata mas de un efecto que de la causa de la propia fatiga. Los estudios de res on an cia magnetica llegan a mostrar alteraciones en las imagenes de TZ reforzadas -en especial, hiperdensas pequefias, puntiformes y subcorticales de la sustancia blanca, con predominio en los 10- bulos frontales.

Una vez completado el proceso del interrogatorio y la exploraci6n fisica, los estudios estandar para la fatiga cr6nica comprenden citologia hematica completa, velocidad de sedimentacion globular, quimica sanguinea -BUN electrolitos, glucosa, creatinina y calcio; pruebas de funcion hepatica y tiroideaanticuerpos antinucleares, examen de orina y prueba cutanea de tuberculina. Otras pruebas que deben efectuarse dependen de las indicaciones clinic as, y son cortisol serico, factor reumatoide, concentraciones de inmunoglobulinas, pruebas serologic as para enfermedad de Lyme en zonas endemicas, y pruebas de anticuerpos contra HIV. Estudios mas extensos suelen ser infructuosos, incluidos los anticuerpos contra el virus de Epstein Barr. La frecuencia de hipotension postural es elevada; algunos de

estos pacientes responden a aumento del sodio en la dicta, asi como a agentes contra la hipotensi6n, del tipo de fludrocortisona, 0.1 mg/dia.

Se han intentado diversos tratamientos. El aciclovir, la inmunoglobulina intravenosa, nistatina e hidrocortisona/flndrocortisona en dosis bajas, no mejoran los sintomas. Los pacientes con este sindrome tienen mayor prevalencia de problemas psiquiatricos previos 0 actuales. Los trastornos afectivos son comunes, pero la fluoxetina sola, ZO mg al dial no ha mostrado beneficios. Estos enfermos se han beneficiado de una intervencion multidisciplinaria amplia, con manejo medico optimo, tratamiento farmacologico de cualquier trastorno afectivo 0 de angustia, e irnplementacion de programas terapeuticos cognitivos y conductuales completos. La terapia cognitiva y conductual, una forma de tratamiento no farrnacologico que hace hincapie en la autoayuda y esta encaminada a cambiar las percepciones y conductas que perpetuan los sintornas, ha sido de gran ayuda. Aunque son muy pocos los pacientes que se curan, el efecto del tratamiento es sustancial. La respuesta a la terapia conductual cognitiva no es predecible sobre la base de la severidad 0 duracion del sindrome de fatiga cronica, si bien pacientes con poco interes en la psicoterapia pocas veces se bencfician. El ejercicio

graduado tambien ha demostrado mejorar la capacidad funcional en el trabajo y la fun cion fisica. En la actualidad, la terapia conductual cognitiva individualizada e intensiva, aplicada por un terapista habil y ejercicio gradual, sigue siendo el tratamiento de eleccion para pacientes con sindrome de fatiga cronica,

Ademas, la actitud empatica del medico para escuchar y responder las dudas del sujeto, es de gran ayuda para sortear su frustracion y debilitamiento producidos por esta todavia misteriosa enfermedad.A todos los pacientes se les debe alentar a que continuen con sus actividades normales hasta donde sea posible, y asegurarles que hay la postbilidad de una recuperacion completa en la mayoria de los casos.

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CEFALEA AGUDA

Bases para el dlaqnostlco

• Mayores de 50 afios,

• Inicio rapido e intensidad severa.

• Fiebre.

• Traumatismo.

• Alteraciones visuales.

• Historia medica de hipertension 0 infcccion por HIV.

• Hipertension

• Datos neurologicos (cambios del estado mental, deficit motor 0 sensitivo).

Consideraciones generales

La cefalea es una razon comun por la que los adultos buscan atencion medica, generando cerca de 13 mill ones de visitas anuales a los consultorios medicos, clinic as de cuidados de urgencias y departamentos de urgencias en EUA. Una gran variedad de enfermedades pueden ocasionar cefalea. Este capitulo solo se centrad en el abordaje de la cefalea aguda de reciente inicio -no ocasionada por traumatismo- en adolescentes y adultos. EI cambio en la evaluacion inicial consiste en la identificacion de las condiciones que ponen en peligro la vida. En los servicios de urgencias, aproximadamente 1 % de los pacientes que se presentan con cefalea aguda tendran una enfermedad que pone en peligro la vida, mientras que la prevalencia de estos trastornos en el contexto de la practica en el consultorio quiza sea mucho menor.

Independientemente de la causa subyacente, ahora se cree que la cefalea ocurre como resultado de la liberacion de neuropeptidos de las terminales nerviosas trigeminales que encapsuIan a los vasos sanguineos de la piamadre y de la duramadre, ocasionando inflamacion neurogenica. Dado que esto represen-

ta una via final com un, la disminucion de la cefalea en respuesta a tratamientos tipicos de migrafia (como los antagonistas del receptor de serotonina 0 ketorolaco trometamina) no excluye la presencia de condiciones critic as, como hemorragia subaracnoidea 0 meningitis como causas subyacentes.

Datos clfnicos

La historia clinica y examen Fisico deben realizarse con cuidado para idcntificar las causas de cefalea aguda que requieren tratamiento inmediato. Estas causas se pueden clasificar como eventos vasculares completos 0 inminentes (hemorragia intracraneal, trombosis, vasculitis, hipertension malign a, diseccion arterial 0 aneurisma), infecciones (abscesos, encefalitis, meningitis), masas intracraneales que causan hipertension endocraneana, preeclampsia y envenenamiento por monoxide de carbono. La historia natural del inicio de la cefalea puede ser trtil. EI reporte de una cefalea de inicio subito que alcanza su intensidad y severidad maximas dentro de segundos 0 pocos minutos corresponde ala descripcion clasica de "cefalea en aplausos", y debe precipitar la busqueda de una hemorragia subaracnoidea. Una cefalea nueva en pacientes de edad avanzada 0 con historia de enfermedad por HIV casi siempre (incluyendo exploracion neurologica normal) requiere de la realizacion inmediata 0 10 mas pronto posible de estudios de imagen. Cuando la historia medica del paciente revel a hipertension arterial-particularmente hipertension descontrolada- es apropiado un rastreo completo que satisfaga los criterios de "hipertension maligna" para determinar el correcto nivel de urgencia del manejo de la hipertension (capitulo 11). La cefalea y la hipertension asociadas con embarazo pueden deberse a preeclampsia. La cefalea episodica asociada con la triada hipertension, palpitaciones y diaforesis, sugiere la posibilidad de feocromocitoma. En ausencia de cefalea en aplausos, edad avanzada e infeccion por HIV, los datos de la exploracion fisica determinan el curso del tiempo y la necesidad de pruebas diagnostic as adicionales.

Los componentes criticos de la exploracion fisica del paciente con cefalea aguda incluyen determinacion de signos vitales, exploracion neurologic a y pruebas visuales con exam en de fondo de ojo. EI hallazgo de fiebre con cefalea aguda sugiere la realizacion de maniobras adicionales encaminadas a buscar datos de inflamacion meningea, como los signos de Kernig y Brudzinski. Ademas de la hipertension maligna, la hipertension significativa puede ser un signo de hemorragia intracraneal, preeclamsia 0 de feocromocitoma. Los pacientes mayores de 60 afios deben ser examinados en busca de endurecimiento de la arteria temporal.

La evaluacion cuidadosa de la agudeza visual, tamafio pupilar, campos visuales, defectos pupil ares, disco optico y pulsaciones de las venas retinianas es crucial. La disminucion de la agudeza visual sugiere glaucoma, arteritis temporal 0 neuritis optica. La oftalmoplegia 0 los defectos de los campos visuales pueden ser sign os de trombosis del seno venoso, tumor 0 aneurisma. Los defectos pupil ares aferentes pueden deberse a masas intracraneales 0 neuritis optica, La ptosis y miosis ipsolateral indican sindrome de Horner, que junto con la cefalea aguda, puede significar diseccion de la arteria carotida, Finalmente, la presencia de papiledema 0 ausencia de pulsaciones venosas de la retina son signos de aumento de la presion intracraneal-datos que deben ser evaluados mediante estudios de neuroimagen antes de realizar pun cion lumbar.

Tambien son critic os el est ado mental y la exploracion neurologica completa, y deben incluir evaluacion de los sistemas motores y sensitives, reflejos, marcha, funcion cerebelar y pronacion. Cualquier anormalidad en el estado mental 0 en la exploracion neurologica requiere estudios de neuroimagen.

Pruebas dlaqnostlcas (cuadro 2-6)

Una TC de craneo casi siempre es suficiente para excluir hipertension endocraneana con herniacion, hemorragia intracraneal y muchos tipos de masas intracraneales (las excepciones notables incluyen presencia de linfoma y toxoplasmosis en pacientes HIV positives, encefalitis por herpes simple y absceso cerebral). Cuando sea apropiado, debe realizarse un estudio con medio de contraste despues de un estudio normal no contrast ado. Un examen normal de neuroimagen no es suficiente para excluir una hemorragia suharacnoidea, por 10 que debe practicarse una puncion lumbar. En los pacientes con alto nivel de sospecha de hemorragia subaracnoidea 0 aneurisma, la TC normal y la puncion lumbar deben ser seguidos de una angiografia dentro de los siguientes dias (asumiendo que el paciente esta estable). La puncion lumbar tambien esta indicada para excluir causas infecciosas de cefalea aguda, particularmente en pacientes con fiebre 0 sign os meningeos. Las pruebas de rutin a de 11- quido cefalorraquideo deben incluir tincion de Gram, cuenta diferencial de leucocitos, cuenta de eritrocitos, determinacion de glucosa, proteinas totales y cultivos para bacterias. En casos apropiados, tambien se debe considerar la realizacion de pruebas en liquido cefalorraquideo para VDRL [sifilis), antigeno de criptococos (pacientes HIV positives], tincion de bacilos acido rapida y cultivo, y fijacion de complemento y cultivo para coccidioidomicosis, Tambien es prudente el almacenamiento de un tubo extra con 5 mL de liquido cefalorraquideo para hacer pruebas no previstas en el futuro inmediato. La consulta con los expertos en enfermedades infecciosas en relacion con la disponibilidad local de las nuevas pruebas de reaccion en cadena de la polimerasa para patogenos infecciosos especificos (p. ej. herpes simple tipo 2) tambien debe considerarse en pacientes con evidencia de infeccion del sistema nervioso central sin patogeno identificable.

Ademas de los estudios de neuroimagen y de puncion lumbar, las pruebas adicionales para exclusion de causas de cefalea que ponen en peligro la vida incluyen velocidad de sedimentscion globular (arteritis temporal; endocarditis), examen de ori-

ClIadfQ·2-6.Caracterh;ti.cas chnlcas asociadas con cefa1eaaguda,qlle requteren.estudlos urgentes 0 eme.;gentesqe neuroimagen

AntesClela pOncjonlulllbar Exploraci6nrieurol6gica.anormal Estado mental anormal

Exploraci6nanormaldel fondode ojo (papiledema; perdlda de las pulsaciones venosas)

Signos rnenfngeos

Ernergentes(lievara cabo antes de salir del consultorio 0 sala .. de urgencias)

Exploracion neurol6gica anormal Estado mental alterado

pefalea en aplausos

Urgentes (programar antes de salir del eonsultorlo'o sala de urgencias)

Paciente HIV positive'

Mayor de 50 anos(exploraci6n neurol6gica normal)

Adaptadoc?r1autoriz<.!ci6nde Elsevier Science. del American College of .' ·E merge ncy Physieians, Clinical Policy: critical issues in the evaluation and management of patients. presenting to the emergency department with acute

headache, Ann EmergMe(i~OO~;39:108. . .

lUsarTC con 0 sin contraste 0 IRM st el paciente es HIV positivo.

na [hipertension maligna; preeclampsia), y TC de senos paranasales 0 radiografias (sinusitis bacteriana, independientemente 0 como causa de trombosis del seno venoso).

Tratamiento

El tratamiento se basa en la determinacion de la causa de la cefalea.

American College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to adolescents and adults presenting to the emergency department with a chief complaint of headache. Ann Emerg Med 1996;821. [PMID: 8644978]

Evans RW: New daily persistent headache. Curr Pain Headache Rep 2003;7:303. [PMID: 12828880]

3

Evaluacionpreoperatoria y tratamiento perioperatorio

Vease www.cmdtlinks.com

Joshua S. Adler, MD y Lee Goldman, MD, MPH

Cada afio, decenas de millones de pacientes en EUA se someten a procedimientos quirurgicos que requieren de anestesia generalo espinal-epidural. Un numero desproporcionado y cada vez mayor de estos pacientes tienen mas de 65 afios de edad. Los calculos recientes sefialan que casi 21 % de los estadounidenses mayores de 65 afios son sometidos a cirugia en cualquier afio. En los ultimos 10 a 20 afios ha declinado la mortalidad operatoria, tal vez por las mejoras en las tecnicas quirurgicas, anestesicas y de monitoreo. La mayoria no presentan morbilidad sigulficativa de los procedimientos quirurgico 0 anestesico, La tasa de complicaciones mayores varia de 3 a 18%, segun la "dad del paciente y la presencia de enfermedades de fondo y el tipo de cirugia. Las complicaciones posoperatorias tienen un imp acto muy imp ortante. En especial, en los pacientes mayores de 70 afios, la ocurrencia de una complicaci6n posoperatoria se acompafia de reducci6n en el estado funcional en ellargo plazo y en la supervivencia. Las complicaciones cardiacas, pulrnonares, infecciosas y neurologicas son las principales causas de morbilidad y mortalidad perioperatoria.

La participaci6n del medico consultante inc1uye las evaluaciones de la gravedad y estabilidad de las condiciones medicos del paciente y evaluar el riesgo quirurgico, Empero, cada vez mas, la contribuci6n mas importante del consultante es la recomendaci6n que haga de las medidas perioperatorias para reducir el riesgo quirurgico.

Fleischmann KE et al.: Association between cardiac and noncardiac complications in patients undergoing non cardiac surgery; outcomes and effects on length of stay. Am J Med 2003; 115:515. [PMID: 14599629]

Leung JM et al.: Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric patients. JAm Geriatr Soc 2001;49:1080. [PMID: 11555070]

Manku K et al.: Prognostic significance of postoperative in-hospital complications in elderly patients. I. Long-term survival. Anesth Analg 2003;96:583. [PMID: 12538216]

EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA ANESTESIA Y DE LA CIRUGIA

Los anestesicos espinales 0 epidurales producen por 10 general vasodilatacion pcrifcrica y gran parte de los regimenes de anes-

tesia general utilizados comunmente, tambien disminuyen la contractilidad miocardica. Estos efectos a menudo provocan hipotensi6n leve transitoria 0, con menor frecuencia, hipotensi6n prolongada 0 mas severa. La disminucion del volumen inspiratorio debida a las anestesias general y espinal-epidural puede cerrar las vias aereas pcquefias y conducir a atelectasia. Las concentraciones de adrenalina y, noradrenalina y cortisol aumentan durante la cirugia y permanecen asi durante 1 a 3 dias. Los valores sericos de la hormona antidiuretic a pueden aumentar hasta una semana en el posoperatorio. Hay cierta evidencia de que la anestesia general puede acompanarse con un estado de hipercoagulabilidad relativo durante el periodo perioperatorio; esto no sucede con la anestesia espinal 0 epidural. Se desconoce el grado en el que esta hipercoagulabilidad contribuye ala morbilidad perioperatoria.

No existe evidencia de que las anestesias espinal 0 epidural sean preferibles a la general en terminos de desenlaces cardiacos o de los resultados quirurgicos en su conjunto. De igual modo, no hay pruebas conc1uyentes de que el uso ordinario de monitoreo hemodinamico invasivo con caterer en arteria pulmonar mejore los desenlaces quirurgicos. En general, la elecci6n de la tecnica anestesica 0 del agente, y la decisi6n de recurrir al monitoreo hernodinamico invasivo, debe dejarse al anestesio16go.

EVALUACION DEL PACIENTE ASINTOMATICO

Los pacientes sin problemas medicos importantes, en especial menores de 50 afios de edad, se encuentran en muy bajo riesgo de complicaciones perioperatorias. En estos casos, la evaluaci6n preoperatoria debe inc1uir un interrogatorio y un exam en fisico completos. Se enfatiza la valoraci6n del estado funcional, de la tolerancia al ejercicio y de los sintomas y sign os cardiopulmonarcs en un esfuerzo por revelar alguna enfermedad no reconocida antes (especialmente la enfermedad cardiopulmonar], la cual pueda requerir evaluaci6n subsecuente antes de la cirugia. Ademas, deben tomarse de manera dirigida los antecedentes de hemorragia (cuadro 3-1) para descubrir trastornos de la hemostasia capaces de contribuir a una perdida excesiva de sangre durante la cirugia.

Las pruebas de rutin a que se realizan en pacientes sanos asintomaticos, deben inc1uir un ECG de 12 derivaciones para los mayores de 50 afios de edad y para cualquier otro paciente con factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria para

31

Cuadro 3-1. Factores que sugieren trastorno hemorraqlco

,tI;pa.ricion de petequias no traurnaticas en el tronco mayores de

5 em de dtametro

Epistaxis no traumatica rreblJentEibsa.ngtado grrrgiilal ·,.e Hemartrosis eon trauma . perdidg. "de sal')gre ~xges

quirurqica debida a hemo a

Historia. familiar pe hf:lrnqrragia anormal . .j .

Presen'Cia de ertfermedad renalo hepatica severa

bus car evidencia de enfermedad arterial coronaria silente que debiera requerir valoraci6n cardiologica adicional. Los cambios minimos del ECG, como el bloqueo de rama, cambios de la onda T y presencia de extrasistoles ventriculares, no son predictores de resultados posoperatorios adversos, En los pacientes sanos no ha sido util la practica de pruebas adicionales, por 10 que no se recomiendan,

Garcia-Miguel FJ et al.: Preoperative assessment. Lancet 2003;362: 1749. [PMID: 14643127]

Liu LL et al.: Preoperative electrocardiogram abnormalities do not predict postoperative cardiac complications in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2002;50: 1186. [PMID: 12133011]

VALORACION DEL RIESGO CARDIACO

Las complicaciones cardiacas de la cirugia no cardiaca quiza sean la principal causa de morbilidad y muerte perioperatoria. Las complicaciones cardiacas perioperatorias mas trascendentes son infarto del miocardio (1M), insuficiencia cardiaca congestiva y muerte cardiaca. La edad avanzada, la enfermedad coronaria preexistente y la insuficiencia cardiaca congestiva son los principales factores de riesgo para desarrollar estas complicaciones.

Los procedimientos quirurgicos de abdomen, t6rax y vasculares mayores (sobre todo la reparaci6n de aneurisma de aorta abdominal) conllevan mayor riesgo de complicaciones cardiacas posoperatorias que otras cirugias. En general, las operaciones de urgencia se relacionan con mas complicaciones cardiac as que las electivas. A menudo, estos procedimientos de alto riesgo se asocian a cam bios importantes en los liquidos, hemorragia e hipoxernia, 10 que predispone a las complicaciones del coraz6n.

Enfermedad arterial coronaria

Antes del usoordinario de los agentes p bloqueadores profilacticos en el preoperatorio y el uso tan extendido de la cirugia laparosc6pica, ocurrian unos 50 000 infartos del miocardio en el periodo perioperatorio cada afio, Es muy posible que las tasas actuales de 1M perioperatorio sean menores. Los pacientes sin enferrnedad arterial coronaria se hallan en muy bajo riesgo « 0.5%) de complicaciones cardiacas isquemicas perioperatorias. Como se muestra en el cuadro 3-2, en quienes si se sospecha 0 confirrna esta enfermedad, tienen un incremento de 5 a 50 veces en el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias.

Es posible precisar subsecuentemente el riesgo estimado de las complicaciones cardiacas en aquellos pacientes con enfermedad coronaria mediante una valoraci6n de la severidad de los sintomas anginosos, el empleo de indices multifactoriales y el uso juicioso de laspruebas no invasivas para detectar isquemia. La severidad de los sintomas anginosos se valora con mayor precisi6n a traves de una calificacion estandarizada como la que se muestra en el cuadro 3-3. Los indices multifactoriales combi-

Cuadro 3-2. Caracterfsticas que definen a los pacientes concoronariopatfa sospechada oconfirmada

1 . Antecedentes de infarto del miocardio

2.E¥idenoia al'lgiografica·de enfermedad arterial coronaria videnoia de isquemia en las pruebas no invasivas previas pecho tfpica

d vascular periferica

n deAshton OM etal.:The incidence of peri operative en undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med

nan diversos parametres clfnicos con el prop6sito de estimar un riesgo en conjunto de complicaciones cardiacas. En el cuadro 3-4 se muestra un indice de riesgo actualizado recientemente. Este indice pre dice con mas seguridad los resultados perioperatorios usando tecnicas quirurgicas modernas.

Pruebas preoperatorias no invasivas de isquemia

Las pruebas no invasivas para isquemia miocardica, como la prueba de ejercicio en caminadora, la gammagrafia con talio-dipiridamol y la ecocardiografia de esfuerzo con dobutamina, han mostrado mejorar la evaluaci6n del riesgo clinico y ayudan a llevar a un nivel6ptimo el tratamiento preoperatorio en pacientes especificos. La mayoria de los pacientes se puede clasificar con precisi6n por mediode una evaluaci6n de los sintomas anginosos. Los que tienen sintomas leves, definidos por la Canadian Cardiovascular Society (CCS) como angina clase I 02, y una calificaci6n baja 0 intermedia en uno de los indices multifactoriales, tienen riesgo bajo de padecer complicaciones cardiacas. En estos pacientes las pruebas no invasivas por 10 general no son necesarias, y quienes tienen sintomas graves, angina clase 3 0 4 de CCS, 0 una calificaci6n alta en uno de los indices multifactorialcs, tienen probabilidad de estar en alto riesgo de com plicaciones cardiacas. La ecocardiografia de esfuerzo en este grupo de pacientes puede ldentificar un subgrupo de bajo riesgo. En el caso de pacientes de alto riesgo que requieren cirugia vascular, la ausencia de trastorno de contractilidad regional es un factor predictivo de bajo riesgo de muerte cardiovascular 0 de infarto del miocardio en el periodo perioperatorio.

El rastreo cardiaco a traves de metcdos no invasivos tambien puede ser uti! en pacientes en los que se conoce 0 se sospe-

Cuadto~-c3.Cla~ificaci6n de laangina segun la Canadian Cardiovascular Society

I. Laa.ctivldad . .tfsicaori:Hnaria Gomo caminar y sUbirescaleras no da Iwgar ala~ngina: Esta se presenta con elejerCicio extenuante,rapido 0 prolongadodurante el trabajo ola recreaclon

II. l.irnltacion ligera de la actividad ordinaria. La angina se presenta cuandosecamina 0 se suben escaleras rapidarnente, al. caminar cuesta arriba, caminar 0 subir escaleras despuss de comer 0 solo a las pocas horas que siguen al despertar. La angina se presenta cuando se caminan mas de dos cuadras al mismo nivel o cuando se sube mas de un tramo de escaleras, a paso normal y ba]o condicionesnormales

III. Limitaci6n notable de la actividad ffsica ordinaria. La anqina se presenta al caminar 1 02 cuadras al mismo nivel y al 'subir un tramo de escaleras a un paso normal y ba]o condiciones normales

IV. Incapacidad pararealizar cualquier actlvldad ffsica sin

malestar; la angina. puede presentarse durante el reposo

Reproducido con autorizaci6n de Campeau L: Grading of angina pectoris. (Letter.) Circulation 1975;54:522.

Cuadro 3 .... 4. Indieede riesgo cardiaco'revisado

Factores predictivosindependientes

de complicaciones cardiacas posoperatorias

','"

CaJificacion(r'lumeto de factores de predlcclon identificados)

Riesgo de complicaciones cardlacas l1'Iayores1

1. Cirugfa vascular lntratoraclca, intraperitonealb irifrairigUinal 2; Antecedentes de, enfermedad cardiacaisCluemica

3. Antecedentes de insuficiencia cardiaca'cdhgestiVa,

4. Tratamiento coninsulina para diabetes mellitus

5. Concehtra,cicme§de ereatinina en' suer(»~rTl9/dL

6. Antecedehtesde enfermedad cerebrovascular

Cero

0.4%

Uno

0.9%

Dos

Mas de 2

7.0%

11%

Adaptado de Lee TH et 81.: Derivation and prdspectlve validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major ncncardlac surgery. Circulation 1999; 1 00: 1 043.

1 Infarto del miocardio, edema pulmonar, fibrllacionyentricufar, paro cardiaco, bloqueo cardiaco completo. " ,

cha enfermedad arterial coronaria y en quienes se desconoce su estado funcional. En pacientes que pueden caminar, trotar 0 usar una bicicleta fija, la ausencia de isquemia en 85% 0 mas de la frecuencia cardiaca maxima predicha en una prueba electro cardiografica de esfuerzo, confiere riesgo bajo de complicaciones de indole cardiaca en el periodo perioperatorio.

Para los pacientes que no pueden hacer ejercicio, la gammagrafia con talio-dipiridamol 0 la ecocardiografia de esfuerzo pronostican un riesgo bajo de complicaciones (comparables a las observadas en pacientes con una evalucion clinica de bajo riesgo); en tanto que la evidencia de la rcdistribucion del talio en la gammagrafia 0 la presencia de anomalia de pared en el ecocardiograma inducido por esfuerzo, pronostica un riesgo mas alto (comparable al de los pacientes con una evaluacion clinic a que revel a un riesgo clinico alto).

Cabe mencionar ~en pacientes con coronariopatia conocida que no pueden realizar ejercicio pero que tienen otros indicadores que predicen un alto riesgo de complicaciones cardiacas (como una calificacion alta en el indice multifactorial), la prueba de ecocardiografia de esfuerzo con dobutamina es el estudio no invasivo de eleccion,

Cualquier paciente considerado candidate para estudio no invasivo para isquemia miocardica independiente de la cirugia no cardiaca electiva, deb era ser estudiado antes de la cirugia si el resultado de la evaluacion pudiera llevarlo a un procedimiento de revascularizacion coronaria. Esto es particularmente cierto para los pacientes con alto riesgo durante la evaluacion clmica.

La evidencia de isquemia en la vigilancia electrocardiografica continua durante el preoperatorio se ha relacionado con complicaciones cardiacas perioperatorias. Sin embargo, su utilizacion en la practica se ve limitada por la necesidad de un electrocardiogram a basal normal y por el periodo minima de 24 h requerido para la prueba.

La disfuncion sistolica del ventriculo izquierdo, la hipertrofia grave 0 moderada del ventriculo izquierdo y el gradiente aortico maximo mayor de 40 mm Hg en la ecocardiografia de reposo se asocian con mayor riesgo de complicaciones cardiacas en ciertos pacientes. Sin embargo, no se recomienda la ecocardiografia de reposo de rutina en la evaluacion del riesgo perioperatorio.

Tratamiento preoperatorio de los pacientes con coronariopatfa

A. Pacientes con coronariopatia de bajo riesgo

Los pacientes de este grupo presentan un riesgo de infarto del miocardio de 4% y una tasa de mortalidad cercana a 1 %. Los resultados a partir del Coronary Artery Surgery Study (CASS) indican que los pacientes con cirugia previa para derivacion con injerto de la arteria coronaria ~particularmente realizada dentro de

los dos ultimos aiios~ estan en menor riesgo de complicaciones cardiacas con cirugia no cardiaca subsecuente, cuando se comparan con pacientes similares tratados medicarnente. Quienes se han sometido a angioplastia coronaria transluminal percutanea (ACTP) dentro de los seis meses de la cirugia no cardiaca, parecen tener un nivel relativamente bajo de riesgo de complicaciones. Sin embargo, esto no debe interpretarse como una prescripcion para utilizar la revascularizacion profilactica. En estos pacientes, el empleo de la angiografia coronaria y de la revascularizacion depende de dos factores: la urgencia de la cirugia y de la existencia de indicaciones en el paciente para la ejecucion de tal evaluacion aparte de la cirugia planeada. La tasa de mortalidad por la cirugia para derivacion de la arteria coronaria es de casi 1.5%, y para la ACTP es de 0.5 a 1.5%; por tanto, no es probable que el uso sistematico de caracter profilactico de este procedimiento antes de la cirugia no cardiaca electiva disminuya las tasas de morbilidad 0 de mortalidad. Sin embargo, parece prudente que en aquellos pacientes idoneos para la angiografia coronaria y la revascularizacion subsecuente independientes de la cirugia planeada se proceda, en la medida de 10 posible, con tales procedimientos antes de la cirugia no cardiac a electiva.

Los farmacos antianginosos preoperatorios, incluso los ~ bloque adores, los bloqueadores de los canales de calcic y los nitratos, deben continuarse en el preoperatorio y durante el posoperatorio. Ahora se cuenta con varios estudios clinicos que dernuestran reduccion en la morbilidad cardiaca perioperatoria con los agentes ~ bloqueadores perioperatorios. Los mas estudiados han sido atenolol, metoprolol y bisoprolol. Han faltado estudios comparativos, y en la actualidad se piensa que estos medicamentos tengan la misma eficacia, No se han determinado los esquemas de las dosis optimas, En el cuadro 3-5 se presentan los esquemas recomendados basados en los estudios clinicos disponibles. Se piensa que el control de la frecuencia cardiaca sea un mecanismo por el cuallos ~ bloqueadores reduzcan la morbilidad cardiaca. Por tanto, la dosis del ~ bloqueador y la via de adrninistracion se ajustaran para mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 60 latidos min.

Un metaanalisis reciente de seis estudios aleatorios que evaluaron el uso de agonistas Uz (clonidina 0 mivazerol) profilacticos demostro que se reduce la mortalidad cardiaca perioperatoria. EI efecto fue mas notorio en pacientes sometidos a cirugia vascular. Estos datos indican que los agonistas Uz son de utilidad en enfermos que no toleren 10 ~ bloqueadores. En el cuadro 3-5 se muestran las dosis recomendadas de estos agentes.

La administracion profilactica transoperatoria de nitrcglicerina por via intravenosa disminuye la frecuencia de isquemia, aunque no ha demostrado reducir la tasa posoperatoria de complicaciones; esta se debe considerar para los pacientes con riesgo alto. Se conoce muy poco acerca de los efectos del uso profilactico de bloqueadores de los canales de calcio como para hacer alguna recomendacion al respecto.

Cuadro 3-5. Medicamentos cardioprotectores profilacticos preoperatorios I
1 Oosis Momento ~
13 bloqueadores
Alenolol 50 a 100 mg VO diario 0 5 a 10 mg IV cada 12 h Iniciar 3 a 10 dlas antes de la cirugra y conlinlJar 3 a 7 dras
despues de la mlsma ,
--
Metoprolol 50 a 100 mg VO dos veces al dfa Iniciar 3 a 30 dlas antes de la Girugfa y continuar 3 a 7 dias
despues de la rnisma
-~---
Agonistas 0.2
Clonidina 0.2 a 0.3 mg VO diario 0 2 a 5 Ilg/kg IV Empezar 90 min antes de la cirugia Y continuar por 72 h
oespues de la misma
- ---~ -- --
Mivazerol IV;·2 a 4 Ilg/kg en bolo, luego 1.5 Ilg/kg/h IV: Empezar 90 min antes de la eirugia y continuar por 72 h
VO: 5 a 10 mg diario oespuss de la misma
VO: Inieiar 3 a 30 dlas antes de la Girugia y contlnuar 3 a 7
dias despuss de la misma
~daptack!> de Stevens FlD et 8/:: Pharmacologic myocardial protection 'in patients undergoing non cardiac surgery: a quantitative systemactic review. Anesth Analg 2003;97:623.

B. Pacientes con coronariopatiade alto riesgo

En este grupo se debe posponer la cirugia, excepto en caso de urgencia, para permitir la estabilizacion de los sintomas isquemicos, En los pacientes con infarto del miocardio reciente, el retardo de la cirugia durante 3 a 6 meses posteriores al evento para perrnitir la estabilizacion y la terapeutica apropiadas, puede disminuir de manera significativa las tasas de morbilidad y mortalidad perioperatorias. Las personas con angina inestable deben evaluarse y tratarse de acuerdo con su estado cardiaco antes de la cirugia, y revalorarse despues con respecto a la severidad de los sintomas y al estado funcional. Los pacientes con angina grave estable, 0 con angina en evolucion, pueden tratarse de diversas maneras, Al igual que en los pacientes con una angina menos grave, quienes resulten idoneos para la revascularizacion coronaria independientemente de la cirugia no cardiaca planeada, deben evaluarse antes de esta cirugia. Para quienes no sean idoneos para la revascularizacicn, un criterio consiste en optimizar sus medicaciones antianginosas y revalorar enseguida sus sintomas. Este criterio asume que una mejoria en los sintomas se correlaciona con una disminucion en las tasas de complicaciones cardiacas perioperatorias, una suposicion que en la actualidad no se encuentra clara mente validada. Todos los pacientes de alto riesgo deben ser tratados con un ~ bloqueador profilactico en caso de que no esten tomando alguno y que no tengan otra contraindicacion para ello. Si la hubiese, puede considerarse eluso de un agonista Uz.

Un criterio alterno es la ACTP; sin embargo, se desconoce si esta disminuye efectivamente el riesgo quirurgico. En un analisis de cohorte del estudio BARI [investigacion sobre revascularizaci6n por angioplastia 0 derivaci6n; Bypass Angioplasty Reuascularizauon Investigation), los pacientes sornetidos a angioplastia de varios vasos (sin colocacion de dilatador intracoronario) para coronariopatia estable, tuvieron 1.6% de complicaciones cardiacas en cirugia no cardiaca subsecuente. Es de notar que la tasa de complicaciones fue de 0.8% cuando el intervalo entre la ACTP y la cirugia no cardiaca fue menor de cuatro aries, comparado con una tasa de 3.6()(' cuando la cirugia se hizo mas de cuatro anos despues de la ACTP.

Sin embargo, el uso de dilatadores intracoronarios en el preoperatorio inmediato puede incrementar el riesgo de cornplicaciones cardiacas perioperatorias, Los pacientes sometidos a cirugia no cardiaca dentro de los primeros 14 dias de haberles colocado un dilatador intracoronario, tienen tasas de morbilidad y mortalidad extremadamente elevadas. Las tasas de complicaciones caen por arriba de 5% en pacientes sometidos a cirugia no cardiaca dentro de las primeras 2 a 6 sernanas despues de la colocacion del dilatador, y son muy bajas para las nueve semanas. EI supues-

to mecanismo de esta elevada mortalidad es la trombosis aguda por el dilatador una vez que se suspende el tratamiento de anticoagulaci6n antes de las cuatro semanas estandar. Por tanto, resulta prudente retrasar la cirugia electiva, al menos por cuatro semanas despues de la colocacion de dilatadores intracoronarios.

Los datos de estudios no aleatorios indican que las estatinas se han asociado con un riesgo reducido de mortalidad perioperatoria en caso de cirugia vascular mayor, tal vez por establlizacion del endotelio coronario. En vista de que, en general, deben recornendarse las estatinas para estos pacientes para redueir el riesgo cronico, pareciera razonable iniciarlas en el preoperatorio en los enfermos que no las esten tomando.

En la Figura 3-1 se da una forma para la evaluaci6n y manejo de los pacientes con enfermedad coronaria sospechada 0 conocida.

Insuficiencia cardiaca congestiva y dlstunclon ventricularizquierda

La insuficiencia cardiaca congestiva descompensada, manifestada durante el exarnen Fisico 0 en una radiografia de torax por aumento en la presion venosa yugular, tercer ruido cardiaco audible 0 la evidencia de edema pulmonar, incrementa de manera significativa los riesgos de edema pulmonar perioperatorio (casi 15()()) y de muerte cardiaca (2 a 10%). Es probable que el control prcopcratorio de la insuficiencia cardiaca congestive, que incluye el uso de diureticos y de reductores de la poscarga, disminuya el riesgo perioperatorio. EI medico debe ser cauteloso para no administrar demasiados diureticos, toda vez que el paciente con deplecion del volumen es mas susceptible a la hipotensi6n transoperatoria.Aunque se ha visto que la espironolactona, bloqueadores ~ adrenergicos y bloqueadores de los receptores de angiotensina reducen la mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca, no se ha estudiado la institucion de estos farmacos en el periodo preoperatorio inmediato y no se recomiendan como practica regular.

Los pacientes con disfuncion ventricular izquierda cornpensada tienen mayor riesgo de desarrollar edema pulmonar perioperatorio, pero no otras complicacioncs cardiacas. En un estudio grande se encontro que los pacientes con fraccion de eyeccion ventricular izquierda menor de 50% rnanifiestan un riesgo absoluto de 12% de desarrollar insuficiencia cardiaca congestiva posoperatoria en cornparacion con 3% de riesgo en los pacientes con una fracci6n de eyecci6n superior a 50%. Estos pacientes deben conservar todos los farmacos para la insuficiencia cardiaca hasta el mismo dia de la cirugia. A quienes utilizan digoxin a

>2

Riesgo alto

Coronariopatfa conocida o

Angina de cualquier grado de severidad

o

Estado funcional pobre

Si

No

Estudios no invasivos (se prefiere ecocardiograffa de esfuerzo)

Prueba positiva

1

Evaluaci6n del fndice multifactorial

I~

1 a2
Riesgo intermedio
I
Angina clase 3 0 4
0
Estado funcional pobre
o indeterminado
I Sf
Pruebas no invasivas
1 o

Bajo riesgo

No

Prueba negativa Prueba positiva Prueba neg at iva
1 1 1 1 1
Administrar Considerar Administrar Procedera
revascularizaci6n u
~ bloqueador' otros tratamientos ~ bloqueador' cirugfa Considerar revascularizaci6n u otros tratamientos

, Administrar a agonistas si estan contraindicados los ~ bloqueadores.

Figura 3-1. Evaluaci6n y manejo de pacientes con coronariopatfa conocida 0 con sospecha de la misma que seran tratados con cirugfa mayor no cardiaca.

y diureticos deben practicarselcs mediciones de los electrolitos sericos y de las concentraciones de la digoxina antes de la cirugia, en raz6n de que las anormalidades en las concentraciones de ambos pueden incrementar el riesgo de arritmias perioperatorias. En las personas con evidencia de disfunci6n ventricular izquierda sin una valoraci6n objetiva de la funci6n ventricular izquierda, al igual que en los pacientes en quienes esta en duda la causa de la disfunci6n ventricular izquierda, se deben considerar ecocardiografia preoperatoria 0 angiografia con radionuclidos para valorar la funci6n ventricular izquierda. El cirujano y el anestesiologo deben estar advertidos de la presencia y gravedad de la disfunci6n ventricular izquierda, de tal modo que puedan tomar las decisiones apropiadas en cuanto a la reposici6n perioperatoria de liquidos y vigilancia transoperatoria.

Cardiopatfa valvular

Existe poca informaci6n disponible respecto de los riesgos perioperatorios de la cardiopatia valvular independiente 0 concomitante con arteriopatia coronaria 0 con insuficiencia cardiaca coronaria. Los pacientes con estenosis a6rtica grave sintomatica tienen mayor riesgo de complicaciones cardiacas. En los que resultan candidatos idoneos para cirugia de sustituci6n valvular 0, en caso de solo requerir alivio de corto plazo mediante valvuloplastia con globo independiente de la cirugia no cardiaca planeada, el procedimiento debe practicarse antes de esta cirugia. En la mayor y mas reciente serie de pacientes con estenosis a6rtica grave que se sometierona cirugia no cardiac a, la tasa de mortalidad fue menor de 5% y la de morbilidad cardiaca de cerca de 10%. Vale la pena seiialar que todos los pacientes tuvieron una funci6n sistolica ventricular izquierda preoperatoria normal 0 casi

normal, y que aquellos con estenosis a6rtica asintomatica parecieron estar en un riesgo menor que los que tenian estenosis a6rtica sintomatica. La morbilidad y mortalidad muy bajas en esta serie puede deberse al uso reciente de vigilancia transoperatoria invasiva, inc1uso cateterizaci6n de la arteria pulmonar y ecocardiografia transesofagica. No obstante, la cirugia no cardiaca en los pacientes con estenosis a6rtica grave debe realizarse con extremo cuidado, y requiere consulta estrecha con el anestesi6logo.

Antes de la cirugia debe definirse la gravedad de las lesiones valvulares para permitir el manejo adecuado de los liquidos y la consideraci6n de la vigilancia invasiva transoperatoria. La ecocardiograna se contempla en las personas con un soplo cardiaco previo inexplicable, sometidos a procedimientos en los cuales una anormalidad valvular requiere de la profilaxis con antibi6ticos. Para las recomendaciones especificas en cuanto a la profilaxis con antibioticos vease el capitulo 33.

Arritmias

Los primeros estudios acerca de los factores de riesgo cardia co informaron que tanto las arritmias auriculares como las ventriculares son independientemente pron6sticas de un mayor riesgo de complicaciones perioperatorias. Informes subsecuentes muestran que estos trastomos del ritmo se relacionan a menudo con cardiopatia estructural subyacente, en especial con coronariopatia y con disfunci6n ventricular izquierda. El hallazgo de un trastorno del ritmo en la evaluaci6n preoperatoria da lugar a considerar una evaluaci6n cardiaca subsecuente, en particular cuando el dato de una cardiopatia estructural puede modificar el tratamiento perioperatorio. Los pacientes en quienes se encuentre algun trastorno del ritmo sin evidencia de cardiopatia subya-

cente presentan un riesgo muy bajo de complicaciones cardiacas perioperatorias.

El tratamiento durante el preoperatorio de pacientes con arritmias debe guiarse por los factores independientes de la cirugia planeada, En aquellos con fibrilaci6n auricular debe establecerse el control adecuado de la frecuencia. Las taquicardias supraventricular y ventricular sintomaticas deben controlarse antes de la cirugia. No existe evidencia de que el uso de anti arritmicos para suprimir una arritmia asintomatica, modifique el riesgo perioperatorio.

Parece prudente colocar un marcapasos permanente antes de la cirugia no cardiaca en pacientes con indicaciones para este. En caso de cirugia de urgencia, pueden tratarse en el perioperatorio mediante un marcapasos transvenoso temporal. Los pacientes con bloqueo de rama que no satisfacen los criterios reconocidos para un marcapasos permanente no 10 necesitan durante la cirugia.

Hlpertenslon

La hipertensi6n grave, definida como una presi6n sistolica superior a 180 mm Hg 0 una presi6n diastolica mayor de 110 mm Hg, parece constituir un factor pron6stico independiente de las complicaciones cardiacas perioperatorias, incluso de infarto del miocardio y de insuficiencia cardiaca congestiva. La hipertensi6n leve a moderada en el preoperatorio inmediato se relaciona con labilidad transoperatoria de la presi6n arterial e isquemia miocardica asintomatica, pero no parece constituir un factor de riesgo independiente para desenlaces cardiacos desfavorables. Parece razonable retardar la cirugia en los pacientes con hipertensi6n grave, hasta que pueda controlarse la presi6n arterial, aunque se desconoce la proporci6n en que este criterio disminuye el riesgo de complicaciones cardiacas. No es probable que el tratamiento durante el preoperatorio inmediato de la hipertensi6n leve a moderada, disminuya de manera significativa el riesgo de complicaciones cardiacas, sin embargo, la medicaci6n cr6nica para la hipertensi6n debe continuarse hasta el mismo dia de la cirugia.

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EVALUACION PULMONAR EN RESECCION QUIRURGICA NO PULMONAR

La neumonia y la insuficiencia respiratoria que requieren ventilaci6n mecanica prolong ada son las complicaciones pulmonares

posoperatorias mas importantes, y se presentan en 2 a 19% de los procedimientos quirurgicos.

Factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares posoperatorias

Numerosas series han investigado los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares posoperatorias. Este riesgo es mayor en los pacientes sometidos a cirugia cardiaca, toracica y del abdomen superior, con tasas de complicaciones informadas entre 9 a 19%. El riesgo para aquellos en que se practican procedimientos abdominales inferiores 0 pelvicos se ubica entre 2 y 5%, y para los procedimientos en las extremidades, el interva- 10 es menor; de 1 a 3%. La tasa de complicaciones pulmonares para procedimientos laparosc6picos es menor que para los procedimientos abiertos. En una serie de mas de 1 500 pacientes a quienes se practic6 colecistectomia laparoscopica, la tasa de complicaciones pulmonares fue menor de 1 %.

Hay tres factores especificos del paciente, que incrementan el riesgo de complicaciones pulmonares posoperatorias: enfermedad pulmonar cronica, obesidad morbida y tabaquismo. Los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cr6nica (EPOC) presentan un incremento de 2 a 4 veces en el riesgo comparado con lospacientes que no la padecen. La valoraci6n de la gravedad de la EPOC mediante pruebas de funci6n pulmonar no ha demostrado mejorar la valoraci6n clinica del riesgo, salvo en los pacientes con un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV]) por debajo de 500 ml., una FEV] por debajo de 50% del valor predicho tienen riesgo particularmente elevado. En un estudio grande de cohorte prospectivo en los veteranos militares de EUA, los factores de riesgo adicional para desarrollar neumonia posoperatoria incluyeron: mayores de 60 afios de edad, estado funcional depcndiente, sensorio alterado, antecedentes de evento vascular cerebral. Ademas, dos estudios demostraron que la colocaci6n de una sonda nasogastrica posoperatoria incrementa el riesgo de neumonia.

Los pacientes con asma estan en mayor riesgo de broncospasmo durante la intubaci6n y extubaci6n traqueales y a traves del posoperatorio. Sin embargo, cuando presentan una funci6n pulmonar 6ptima (determinada por los sintomas, el exam en fisico 0 la espirometria) al momenta de la cirugia, no parecen encontrarseen mayor riesgo de otras complicaciones pulmonares,

Los pacientes con obesidad morbida, peso superior a 113 kg, presentan una probabilidad dos veces mayor de desarrollar neumonia posoperatoria comparada con los pacientes con un peso menor. La obesidad leve no parece incrementar el riesgo de las complicaciones pulmonares clinicamente importantes.

Varios estudios han demostrado que el tabaquismo se relaciona con un aumento del riesgo para desarrollar atelectasia posoperatoria. En un estudio tambien se encontr6 que el tabaquismo duplicaba el riesgo de desarrollar neumonia posoperatori a, incluso cuando se controlaba la enfermedad pulmonar subyacente. En el cuadro 3-6 se resumen los facto res de riesgo conocidos para las complicaciones pulmonares.

Pruebas de funcion pulmonar y anal isis de los gases de la sangre arterial

La mayor parte de los estudios ha demostrado que las pruebas de funci6n pulmonar preoperatorias en pacientes no seleccionados carece de utilidad para pronosticar las complicaciones pulmonares posoperatorias, La informaci6n es contradictoria en cuanto ala utilidad de estas pruebas en ciertos grupos de pacientes: quienes padecen obesidad morbida, EPOC, y quienes se someteran a una cirugia abdominal superior 0 cardiotoracica. Ningun re-

sultado de solo una prueba de funcion pulmonar coloca a un paciente en riesgo prohibitive respecto de la cirugia para reseccion no pulmonar. En. la actualidad no es posible hacer recomendaciones definitivas en 10 referente a las indicaciones para la practica preoperatoria de las pruebas de fun cion pulmonar. En terminos generales, estas pruebas pueden ser utiles para confirmar los diagnosticos de EPOC 0 asma, para valorar la gravedad de la enfermedad pulmonar conocida, y quiza como parte de la valoracion del riesgo en pacientes a quienes habran de practicarse cirugias del abdomen superior, cardiaca 0 toracica.

La medicion de los gases de la sangre arterial no se recomienda para su practica sistematica, excepto en pacientes con enfermedad pulmonar conocida y con sospecha de hipoxemia 0 hipercapnia.

Tratamiento perioperatorio

El proposito del tratamiento perioperatorio consiste en disminuir la probabilidad de complicaciones pulmonares posoperatorias. La interrupcion del tabaquismo durante al menos cuatro semanas antes de la cirugia toracica, disminuye la incidencia de complicaciones pulmonares en 25%. Se ha demostrado que la espirometria incentiva, la presion positiva continua en la via aerea, la respiracion con presion positiva intermitente y los ejercicios de respiracion profunda, reducen la incidencia de atelectasias posoperatorias y, en algunos estudios, disminuyen la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. En estudio comparativos, estos estudios fueron igual de eficaces. Sin embargo, un estudio aleatorio de distribucion de pacientes tratados con reseccion de esofago 0 de estomago, encontro que quienes se trataron con presion positiva continua de la via aerea en el posoperatorio tuvieron menor riesgo de ventilacion mecanica prolongada 0 de reintubacion, comparados con los que recibieron tratamiento con espirometria incentiva 0 ejercicios de respiracion profunda. Dado el alto costo la presion positiva continua de la via aerea y de la respiracion con presion positiva intermitente, la espirometria incentiva y los ejercicios de respiraci6n profunda son las modalidades preferidas en la mayoria de los pacientes. La presion positiva continua de la via aerea puede ser preferible para quienes se trataran con resecciones esofagicas o.gastricas. La espirometria incentiva debe efectuarse durante 15 min cada 2 h. Los ejercicios de respiracion profunda deben efectuarse cada hora, y consisten en retener la respiraci6n por 3 seg, soltarla con los labios fruncidos y toser. Estas medidas deben iniciarse en el preoperatorio y continuarse durante 1 a 2 dias despues de la cirugia. La mayor parte de los estudios sugiere que los opioides epidurales y los anestesicos en el posoperatorio proporcionan un control del dolor excelente, pero no reducen en forma apreciable las tasas de complicaciones pulmonares.

Existe cierta evidencia de que es posible disminuir la frecuencia de las complicaciones pulmonares posoperatorias en los pacientes con EPOC y asma mediante la optimizacion preoperatoria de la fun cion pulmonar. Es probable que los pacientes con estridores se bcneficien de la terapeutica con broncodilata-

dores y, en ciertos casos, con corticosteroides preoperatorios. Los antibioticos pueden ser benefices en quienes tosen con esputo purulento, en la medida de que tal esputo se limpie antes de la cirugia. Los pacientes con teofilina oral deben conservar este tratamiento durante el transoperatorio y el posoperatorio, utilizando teofilina por via intravenosa en caso necesario.

Arozullah AM et al.: Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann Intern Med 2001;135:847. [PMID: 11712875]

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EVALUACION DEL PACIEt,lTE CON ENFERMEDAD HEPATICA

Los pacientes con enfermedad hepatica grave por 10 general estan en mayor riesgo de morbilidad y muerte perioperatorias. La evaluacion preoperatoria apropiada requiere considerar los efectos de la anestesia y de la cirugia en la funcion hepatica posoperatoria, asi como las complicaciones relacionadas con la anestesia y la cirugia en los pacientes con enfermedad hepatica preexistente.

Efectos de laanestesia y la cirugfa en la funci6n hepatica

El aumento posoperatorio de las concentraciones sericas de la aminotransferasa es un dato relativamente frecuente despues de la cirugia mayor. La mayor parte de estos aumentos es transitoria y no se acompafia de disfuncion hepatica. Los estudios realizados durante la decada de 1960 y principios de la de 1970 mostraron que los pacientes con enfermedad hepatica presentan un incremento relativo en el riesgo de un deterioro posoperatorio de la funcion hepatica, aunque se desconoce el riesgo absoluto. Los anestesicos generales pueden deteriorar la funcion hepatica al disminuir de manera transoperatoria el suministro sanguineo hepatico, 10 cual origina una lesion isquemica. Es importante recordar que los agentes para las anestesias espinal y epidural producen disminuciones similares en el suministro sanguineo hepatico y por tanto, pueden derivar en lesion hepatica isquemica. La hipotension, hemorragia e hipoxemia transoperatorias tambien contribuyen con la lesion hepatica.

Factores de riesgo para las complicaciones qulrurqicas

En varias series de pacientes con enfermedad hepatica grave se ha relacionado a la cirugia con diversas complicaciones imp ortantes, las cuales incluyen hemorragia, infecci6n, insuficiencia renal y encefalopatia, asi como con una gran tasa de mortalidad. Una lirnitante crucial en la interpretacion de esta informacion esta en la incapacidad que aun existe para determinar la contribucion, independientemente del procedimiento quirurgico, de la enfermedad hepatica a las complicaciones observadas.

En tres series pequefias de pacientes con hepatitis viral aguda, sometidos a cirugia abdominal, la tasa de mortalidad fue, en numeros redondos, de 10%. Los pacientes con evidencia de hepatitis alcoholica en la biopsia hepatica preoperatoria, a quienes se practic6 derivaci6n portosisternica, muestran un incremento significativo en la tasa de mortalidad. Si bien la informaci6n es bastante limit ada, parece razonable retardar la cirugia electiva en pacientes con hepatitis viral aguda 0 hepatitis alcoholica, al menos hasta que desaparezca el episodio agudo. La informaci6n es insuficiente para recomendar retardos sustanciales en la cirugia de urgencia.

Se dispone de poca informaci6n en cuanto a los riesgos de la cirugia en los pacientes con hepatitis cr6nica. En una serie de 272 pacientes con hepatitis cr6nica, a quienes se practicaron diversos procedimientos quirurgicos a causa de hemorragia varicosa, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue menor a 2%. Es de hacerse notar que se excluyeron aquellos con cirrosis de clase C de Child-Pugh (capitulo IS) 0 con concentraciones sericas de aminotransferasa por arriba de ISO unidades/L. En un estudio de pacientes sometidos a hepatectomia por carcinoma hepatocelular, a los que tenian cirrosis y hepatitis activa en la biopsia preoperatoria del lugado tuvieron cuatro veces mayor mortalidad (8.7%), comparados con los que s610 tenian cirrosis 0 hepatitis activa.

Se dispone de datos importantes respecto de la cirugia en pacientes con cirrosis. En varios estudios realizados en 1960 y 1970 los cirr6ticos sometidos a cirugia abdominal, presentaron tasas sustanciales de morbilidad y mortalidad. La cirugia biliar parece ser en especial riesgosa. Los pacientes con cirrosis en clase C de Childs-Turcotte-Pugh sometidos a cirugia de derivaci6n portosisternica, cirugia biliar 0 por traumatismos en las decadas de 1970 y 1980, tuvieron mortalidad de 50 a 85%. Sin embargo, los cirr6ticos con clasificacion de Childs- Turcotte-Pugh clase A 0 B sometidos a cirugia abdominalen 1990, tuvieron una mortalidad relativa baja (hepatectomia 0 a 8%, colecistectomia abierta o a 1%, colecistectomia laparosc6pica 0 a I %). En el estudio mas reciente de cirr6ticos sometidos a cirugia abdominal mayor no hepatica, la clase de Childs-Turcotte-Pugh fue el factor predictivo de complicaciones y mortalidad perioperatorias mas importante. Los que estaban endaseA fueron similares a los no cirroticos respecto a las complicaciones posoperatorias, mortalidad y duraci6n de la estancia hospitalaria. Los que estuvieron en clase B y C, tuvieron complicaciones y mortalidad mucho mas elevadas. En estos pacientes fueron mucho mas comunes las complicaciones relacionadas con la cirrosis (ascitis, encefalopatia, hemorragia gastrointestinal, e insuficiencia renal y hepatica). No obstante, las complicaciones pulmonares, cardiacas e infecciosas no fueron mas frecuentes que en los no cirr6ticos. Unatecnica conservadora seria evitar la cirugia electiva en los pacientes con cirrosis en clase C 0 en aquellos en clase A 0 B con hepatitis activa concomitante. Ademas, cuando la cirugia sea electiva, 10 prudente es intentar reducir la magnitud de Ia ascitis, encefalopatia y coagulopatia en el preoperatorio.

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EVALUACION HEMATOLOGICA PREOPERATORIA

Diversos trastomos hematicos pueden influir en el desenlace de la cirugia. Una exposici6n detallada del tratamiento preoperatorio de los pacientes con trastomos hcmaticos complejos escapa a la intenci6n de esta secci6n. Dos de las situaciones clinicas mas

comunes a las que se enfrenta el medico consult ante, son el paciente con anemia preexistente y la valoraci6n del riesgo de hemorragia.

Los puntos cruciales en el paciente anernico consisten en determinar las necesidades de una evaluaci6n diagn6stica preoperatoria y de la transfusi6n. En la medida de 10 posible,la evaluaci6n diagn6stica del paciente con anemia no reconocida previamente debe realizarse antes de la cirugia, ya que ciertos tipos de anemia (en particular la enfermedad de celulas falciformes y las anemias hemoliticas inmunitarias) suelen tener implicaciones para el tratamiento perioperatorio. La mayor parte de la informaci6n sugiere que aumentan la morbilidad y mortalidad conforme disminuye la concentraci6n preoperatoria de la hemoglobina, aunque en ningun caso se corrigen los datos respecto a la presencia de enfermedades preexistentes. Las concentraciones de hemoglobina por debajo de 7 u 8 g/dL, parecen relacionarse con mas complicaciones perioperatorias importantes que los val ores superiores. En los pacientes con cardiopatia isquemica, una concentraci6n preoperatoria de hemoglobina inferior a 10 gl dL se ha relacionado con aumento en la tasa de mortalidad perioperatoria. No obstante, se desconoce si la transfusi6n preoperatoria reduce el riesgo de complicaciones perioperatorias. La determinaci6n de la necesidad de transfusi6n preoperatoria en un paciente individual debe considerar otros factores aparte del valor absoluto de la hernoglobina, incluso la presencia de enfermedad cardiopulmonar, el tipo de cirugia y la probabilidad de perdida sanguinea quirurgica,

El componente mas importante en la valoraci6n del riesgo de sangrado es un interrogatorio dirigido hacia las hemorragias (cuadro 3-1). Los pacientes que son confiables en el relato de sus antecedentes y quienes no revel an alguna sugerencia de sangrado anormal durante el interrogatorio dirigido y en el examen fisico, se encuentran en riesgo muy bajo de presentar un trastorno de hemorragia oculta. En estes son innecesarias, por 10 general, las pruebas de laboratorio de los parametres hemostaticos, En los casos en que el interrogatorio sea poco confiable 0 incompleto,o existen sugerencias de hemorragia anormal, se debe realizar una evaluaci6n formal de la hemostasia antes de la cirugia y esta debe incluir medici6n del tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada, aumento de plaquetas y tiempo de sangrado.

Armas-Loughran B et al.: Evaluation and management of anemia and bleeding disorders in surgical patients. Med Clin North Am 2003;87:229. [PMID: 12575892]

EVALUACION NEUROLOGICA

Hay delirio en casi 9% de los pacientes mayores de 50 afios de edad despues de alguna cirugia mayor. El delirio posoperatorio se ha relacionado con tasas mayores de complicaciones posoperatorias cardiacas y pulmonares importantes, mala recuperaci6n funcional y aumento de la estancia hospitalaria.Adernas, el delirio posoperatorio se acompafia de aumento en el riesgo de demen cia subsiguiente. Una serie prospectiva de pacientes con fractura de cadera sin demencia, mostr6 que la demencia subsiguiente era tres veces mas frecuente en aquellos que presentaban demencia en el posoperatorio; tambien, estos enfermos tenian dos veces mayor probabilidad de morir en los primeros cinco afios, comparados con los que no desarrollaban delirio posoperatorio. Varios factores preoperatorios y posoperatorios se han relacionado con el desarrollo del delirio posoperatorio [cuadro 3-7). Los pacientes que tienen multiples factores de riesgo estan en un riesgo muy alto.

El delirio es mas frecuente luego de reparaci6n de fractura de cad era, se presenta en 35 a 65% de los enfermos. En un estudio

aleatorio y controlado de sujetos sometidos a cirugia por fractura de cadera, los que tuvieron visitas diarias y recomendaciones especificas de un geriatra tuvieron menos riesgo de delirio posoperatorio (32%) que los control (50%). Las intervenciones mas frecuentes para prevenir el delirio fueron mantener e1 hematocrito por arriba de 30%; disminuir al minimo las benzodiacepinas y anticolinergicos y antihistaminicos; conservar la funcion intestinal regular, y retirar 10 mas pronto posible las sondas urinarias.

El evento vascular cerebral puede desarrollarse hasta en 1 a 6% de los pacientes de cirugias cardiaca, de la arteria carotida 0 vascular periferica, pero se presenta en menos de 1 % de todos los demas procedimientos quirurgicos La mayor parte de los datos disponibles sobre los eventos vasculares cerebrales posoperatorios son en pacientes de cirugia cardiaca. Estos eventos se relacionan con una mortalidad aumentada de manera significativa, que es hasta de 22% en algunos estudios. Los factores de riesgo para los eventos vasculares cerebrales despues de cirugia cardiac a incluyen una edad > 60 afios, aorta calciticada, evento previo, estenosis carotidea > 50%, enfermedad vascular periferica, tabaquismo con cigarrillos, diabetes mellitus e insuficiencia renal. La mayor parte de los estudios sugiere que los ruidos carotideos asintomaticos se relacionan con poco riesgo, 0 ninguno, de aumentar el riesgo de eventos vasculares cerebrales en cirugia no cardiaca, no carotidea. Se desconoce la importancia de la estenosis asintomatica de la arteria carotids > 50%.

Es improbable que sea benefice la endarterectomia carotidea profilactica en la mayoria de los pacientes con enfermedad asintomatica de la arteria carotida. Por otra parte, quiza los individuos con enfermedad de la carotida, que de todas maneras son candidatos para endarterectomia carotidea (capitulo 12), deban someterse a esta intervencion antes de la cirugia electiva. Algunos pacientes necesitan cirugia tanto cardiaca como carotidea, No hay certeza sobre cual sea el ordenamiento ideal de estos dos procedimientos y se debe decidir en forma individual para cada paciente. Por 10 general se debe atender primero el trastorno mas sintomatico y amenazante. Las complicaciones neurologicas distintas a los eventos vasculares cerebrales, que tambien son comunes despues de la cirugia cardiaca, en hasta 7% de los pacientes incluyen coma, convulsiones, perdida de la memoria y disminucion de la funcion intelectual. Entre los factores de riesgo de estas complicaciones se incluye una aorta

calcificada, edad > 70 afios, diabetes y enfermedades pulmonares y neurologicas.

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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS

Diabetes mellitus

Los pacientes con diabetes se encuentran en mayor riesgo de infecciones posoperatorias, particularmente aquellos infectados en el quirofano. Ademas, tienen mayor probabilidad de una enfermedad cardiovascular y por tanto, de complicaciones cardiacas posoperatorias. Sin embargo, el asunto de mayor desafio en los pacientes diabeticos es conservar el control de la glucosa durante el perioperatorio.

En los individuos diabeticos, los incrementos en las secreciones de cortisol, adrenalina, glucagon y hormona del crecimiento que tienen lugar durante la cirugia, se acompafian con resistencia ala insulin a e hiperglucemia. El proposito del tratamiento consiste en la prevencion de la hiperglucemia 0 hipoglucemia graves durante el perioperatorio.

Se desconoce la concentracion ideal de la glucosa durante la cirugia. Los estudios in vitro han demostrado que la inmunidad celular puede deteriorarse cuando la concentracion de la glucosa sanguinea excede 250 mg/dL. En tres estudios clinicos de pacientes tratados con cirugia cardiaca, los pacientes con valores promedio de glucosa < 200 mg/dl, en el periodo posoperatorio tuvieron menos infecciones de herida graves que quienes tuvieron val ores promedio mayores. Con base en estos datos, es aconsej able mantener las concentraciones de glucosa entre 100 y 200 mg/dL en el periodo perioperatorio.

En todos los pacientes diabeticos deb en practicarse mediciones de los electrolitos sericos y corregirse las anormalidades que se encuentren antes de la cirugia. Tambien deben medirse las concentraciones del nitrogcno ureico sanguineo y creatinina serica para valorar la funcion renal. El tratamiento farrnacologico especifico de la diabetes durante el perioperatorio depende de varios factores, los cuales incluyen tipo de diabetes (insulinodependiente 0 no), nivel de control glucemico y tipo y duracion del procedimiento quirurgico. En general, los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y 2 que requieren insulina, tambien la requeriran en el periodo transoperatorio de cualquier pro cedimiento quirurgico, Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tratados con hipoglucemiantes orales, requeriran insulin a durante cirugia mayor 0 cirugia prolongada.

El tratamiento perioperatorio de los pacientes diabeticos requiere vigilancia frecuente de la glucosa sanguine a para prevenir hipoglucemia y asegurar un tratamiento rapido de la hiperglucemia grave (cuadro 3-8 y 3-9). Las recomendaciones especificas para el control glucemico en los pacientes que no requieren insulina en el periodo transoperatorio se muestran en el cuadro 3-8. En el caso de los pacientes que requieren insulin a transoperatoria, no se ha encontrado algun regimen unico superior en los estudios comparativos. Los tres metodos mas comunes para la administracion de insulina se muestran en el cuadro 3-9. La via subcutanea se usa mas debido a que es mas facil de implementar y menos costosa. En pacientes con diabetes mal

Cuadro 3-8. Tratamientode los pacientes que no requieren insulina durante la cirugia

Paciente con

Tratamientorecomendado

Diabetes bien controlada s610 con dieta

Evitar soluciones que contengan gll,lcosa durante la cirugfa

Medir las concentracionessangufneas de glucosacada 4 a 6h durante la cirugfa .

Diabetes bien con- La ultimadosis de .medical11entos debe ioie-

troladamediante rrumpirse la neche- anterior a la' cirugia

sulfonilurea, met- Medir las concentraciones de glucosa en san-

formina 0 tlazolidinediona

gre cad a seis h durante eJ perioperatorio y administrar insulina regular • utanea de acuerd6 con Ib ne servarla glucosa sangufnea p

250 mg/dL . .

En tanto el paciente se encuentra en ayuno infundir una soluci6n con glucosa a 5% con una velocidad aproxlmada de 100 mUh y conti, nuar hasta que el paciente. inglera alimentos Medir las concentraciones·de glucosa sangui-

nea cada 4 a 6 h (0 mas a menud . r-

do con las indicaciones)

Reasurnir eltratamiento 'co gl

orales uha vez que /:)1 paciente regrese a su dieta basal

control ada y en quienes se han sometido a una cirugia cardiaca, puede ser preferible la insulina intravenosa, que ofrece inicio mas rapido, duracion mas corta de accion y facil dosificacion,

Reposici6n de glucocorticoides

Son raras las complicaciones perioperatorias (predominantemente la hipotension] debidas a insuficiencia corticosuprarrenal primaria 0 secundaria. Se desconoce si la administracion de dosis altas de glucocorticoides durante el perioperatorio en los pacientes en riesgo debido a insuficiencia corticosuprarrenal, puede disminuir el riesgo de las complicaciones, En un estudio en donde se comparo la terapeutica con glucocorticoides en dosis altas con la administracion prolongada de glucocorticoides simples en pacientes con supresion suprarrenal secundaria, no se encontraron diferencias en las complicaciones perioperatorias. Por tanto, no es.posible emitir recomendaciones definitivas, El criterio mas censer-

vador considera que un paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia corticosuprarrenal cuando este ha recibido, durante el ultimo afio el equivalente a 20 mg diarios de prednisona por tres semanas, 0 el equivalente a 7.5 mg diarios de prednisona durante un meso Un regimen comun es el de 50 a 100 mg de hidrocortisona administrados por via intravenosa cada 8 h, empezando la manana de la cirugia y continuando durante 48 a 72 h. No es necesaria la disminucion progresiva de la dosis. Los pacientes con tratamiento prolongado con corticosteroides deben reiniciar sus dosis acostumbradas.

Hipotiroidismo

El hipotiroidismo grave sintomatico se ha relacionado con diversas complicaciones perioperatorias, las cuales incluyen hipotension, insuficiencia cardiaca congestiva, paro cardiaco y muerte transoperatorias. La cirugia electiva debe retardarse en pacientes con hipotiroidismo grave hasta que se logre la reposicion adecuada de la hormona tiroidea. Si se requiriese cirugia urgente en estos pacientes, se administrara T3 0 T4 y glucocorticoides por via intravenosa en el preoperatorio. A la inversa, aquellos con hipotiroidismo asintomatico 0 leve toleran bien, por 10 general, la cirugia, con solo un ligcro incremento en la incidencia de hipotension transoperatoria; no es necesario retardar la cirugia durante el periodo de un mes 0 mas que se requiere para asegurar la reposicion adecuada de la hormona tiroidea.

Hemmerling TM et al: Comparison of a continuous glucose-insulinpotassium infusion versus intermittent bolus application of insulin on perioperative glucose control and hormone status in insulintreated typed 2 diabetics. J ClinAnestesia 2001; 13:293. [PMID: 11435055]

Inzucchi SE: Glycemic management of diabetes in the perioperative setting. lnt Anesthesiol Clin 2002;40: 77. [PMID: 11897937] SchiffRL et aL: Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 2003;87:175. [PMID: 12575889]

ENFERMEDADES RENALES

El riesgo de una disminucion importante en la funcion renal, incluso de insuficiencia renal aguda que requiera dialisis, subsecuente ala cirugia mayor, se ha estimado entre 2 y 20%. La mortalidad relacionada con la insuficiencia renal aguda posoperatoria que

Cuadro 3-10. Factoresde riesgo,parael desarrollo

deinsufi.ciencia .renal aguda. durante. el posoperatorio

lnsuftclencla renal cr6nlca preop~ratorla

Cirugfa a6rtica .

Cirugia cardiaca

Enfermedad vascular periferica

Insuficiencia cardiaca ,grave Ictericia preoperatoria Mayor de 70 aiios de edad Diabetes

requiere dialisis despues de las cirugias general, vascular 0 cardiaca excede 50%. Los factores de riesgo, los cuales se han relacionado con el deterioro posoperatorio de la funci6n renal, se muestran en el cuadro 3-10. Es de especial importancia conservar un volumen intravascular adecuado durante el perioperatorio. Se han evaluado varios medicamentos, como dopamina en "dosis renales", manitol y furosernida en un intento por conservar la funci6n renal en el perioperatorio. Sin embargo, ninguno ha demostrado ser eficaz en los estudios clinicos. Tal vez el metcdo mas efectivo para reducir el riesgo de deterioro perioperatorio de la funci6n renal sea el mantenimiento de un adecuado volumen intravascular.

Aunque la mortalidad en cirugia electiva mayor es bajo (1 a 4%) en pacientes con insuficiencia renal cr6nica dependientes de dialisis, el riesgo de complicaciones perioperatorias como hiperpotasemia, ncumonia, sobrecarga de liquidos y hemorragia, es sustancial en el posoperatorio. Se ha inform ado que ocurre hiperpotasemia posoperatoria que requiere hemodialisis urgente en 20 a 30% de los enfermos, asi como neumonia posoperatoria hasta en 20% de los pacientes. Estos deben ser dializados en las 24 h previas ala cirugia, y medir la concentraci6n serica de electrolitos

justo antes del procedimiento quirurgico, y vigilarlos muy de cerca en todo el periodo posoperatorio.

Janssen DP et al.: Predictors of nephrological morbidity after coronary artery bypass surgery. Cardiovasc Surg 2002; 10:222. [PMlD: 1204429]

SadovnikoffN: Perioperative acute renal failure. lnt Anesthesiol Clin 2001;39:95. [PMID: 11285947]

PROFILAXIS ANTIBIOTICA DE INFECCIONES DE HERIDA QUIRURGICA

El desarrollo posoperatorio de infecci6n de la hcrida quirurgica es una causa comun y extremadamente importante de morbilidad y hospitalizaciones prolongadas. Se estima que cada ana se presentan 0.5 a 1 millen de infecciones de heridas quirurgicas en EUA. Para los procedimientos quirurgicos mayores, la administraci6n profilactica de antibioticos reduce la incidencia de infecciones de herida quirurgica de manera significativa. Por ejemplo, la profilaxts antibiotica en cirugia colorrectal reduce la incidencia de infecci6n de herida de 25 a 50% a menos de 9%. A los antibi6ticos profilacticos se les considera un elemento estandar para todos los procedimientos quirurgicos, excepto en las cirugias "limpias", Los procedimientos limpios se caracterizan porque son electives, no traumaticos, no se acornpafian de inflamaci6n aguda y no afectan los aparatos respiratorio, gastrointestinal, biliar 0 urogenital. La tasa de infecci6n posoperatoria de la herida quirurgica para los procedimientos limpios es apenas de 2%, sin embargo, en algunos de ellos, como los que requieren la introducci6n de un cuerpo extrafio, se recomienda la administraci6n profilactica de antibiotico, pues las consecuencias de una infecci6n son generalmente graves.

Cuadro 3-11. Profilaxis antibi6tica recomendada para procedimientos quirurgicos especificos

Procedimiento Antibi6tico recomendado Oosis para adulto
Cutaneo superficial Nlnguno
Cabeza y cuello Cefazolina . 1 a 2 9 IV
Neuroi6glco Cefazolina 1 a 2 9 IV
Toracico Cefazolina 1a2glV
Vascular no cardiaco Cefazolina 1 a 2 9 IV
Ortopedico, limpio sin Impiantaci6n de material Ninguno
extraiio
Ortopedieo, todos 105 restantes Cefazolina 1 a 2 9 IV
Cesarea Cefazolina 2g IV
Histerectomia Cefazolina 0 cefotetan 1 a 2 9 IV
Gastroduodenal Cefazolina (solo en cirugfade alto rlesgo)' 1 a 2 9 IV
Biliar Cefazolina (solo en clrugfa de alto rlesgo) 1 a 2 9 IV
Uroloqlco Cefazolina (solo en cirugia de alto rlesgo)2 1 a 2 9 IV
Apendicectomfa para apendlcitis no complicada Cefotetan 0 cefoxitlna 1 a 2.g.IV
Celorrectaf Sulfato de neomicina mas base de eritromicina 1 9 de cada agente va a las 19, 18 Y 9 h
anterlores a la cirugfa
0
Cefotetan 0 cefoxitina 1 a 2 9 IV
Mamas y hernias Cefazolina (solo en clrugfa de alto rlesgoj1 1 a 2 9 IV
.. 1 Alto riesgo se refiere a los paclentes con lactores de riesgo para desarrolfar infeccton de la herida, como edad avanzada, diabetes 0 cornorbllldades medlcas multiples.

2 Alto riesgo se define como cateterizacton posoperatoria prolongada 0 cultivos de orina pesltlvos,

3 Todos los pacientes deben someterse a preparaclon mecanlca del intestino con polietilenglicol, manitol 0 citrato de magnesio.

Muchos estudios han eva1uado 1a eficacia de difercntes regimenes antibioticos para procedimientos quirurgicos distintos. En 1a mayor parte de los cases, ningun regimen antibi6tico unico ha demostrado ser superior, y son muchas las conc1usiones generales que surgen de esos estudios. Primero, existe evidencia sustancia1 que sugiere que una dosis unica de un antibiotico apropiado por via intravenosa -0 1a combinacicn de algunos antibi6ticos- es tan efectiva como los regimenes de dosis multiples que se prolongan hasta el periodo posoperatorio. En los procedimientos de mayor duraci6n, 1a dosis debe repetirse cada 3 a 4 h para asegurar el mantenimiento del nivel serico terapeutico. Una excepci6n importante es 1a cirugia cardiaca, en la cua1 se recomienda prolongar 1a terapia antibiotica posoperatoria a1 menos 24 h. Segundo, para 1a mayor parte de los procedimientos, una cefalosporina de primera generaci6n es tan efectiva como los agentes de generaciones posteriores. Tercero, a excepci6n de 1a cirugia colorrectal, todos los antibi6ticos profilacticos se deben administrar por via intravenosa desde 1a inducci6n de 1a anestesia 0, a 10 sumo, 30 min antes de incidir 1a piel. Aunque e1 tipo de procedimiento constituye el factor principal para determinar el riesgo de desarrollar infecci6n de 1a herida quirurgica,

ciertos factores propios del paciente se relacionan con un riesgo mas alto; incluyendo diabetes, edad avanzada, fuerte consumo de alcohol y comorbilidades medicas multiples. En el cuadro 3-11 se muestran las recomendaciones actua1es de profilaxis antibiotica para una gran variedad de procedimientos.

Los datos sobre el uso de oxigeno sup1ementario para prevenir infecciones en el sitio quinrrgico son mixtos. E1 estudio mas reciente mostr6 aumento en el riesgo de infecciones en el sitio quirurgico con el uso de oxigeno 80% comparado con 35% en el posoperatorio inmediato. No obstante, en 1a actualidad, no se recomienda el oxigeno sup1ementario de flujo elevado para prevenir especificamente estas infecciones.

McDonald M et al.: Single versus multiple-dose antimicrobial prophylaxis for major surgery: a systematic review. Aust N Z J Surg 1998;68:388. [PMID: 9623456]

Polk He et al.: Prophylactic antibiotics in surgery and surgical wound infections. World J Surg 2000;66:105. [PMID: 10695738]

Pryor KO: Surgical site infection and the routine use of perioperative hyperoxia in a general surgical population: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291 :79. [PMlD: 14709579]

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Vease www.cmdtlinks.com

Medicina geriatrica

C. Bree Johnston, MD, Kenneth E. Covinsky, MD y C. Seth Landefeld, MD

PRINCIPIOS GENERALES

DE LA MEDICINA GERIATRICA

El envejecimiento biologico del humano se caracteriza basicamente por la reducci6n progresiva de las reservas homeostatic as de cada sistema organico. Esta declinaci6n ("homeostenosis") comienza alrededor de la quinta decada de la vida, es progresiva y varia entre un individuo y otro. La declinaci6n de cada sistema de 6rganos esta influenciada por factores geneticos, de diet a, ambientales, asi como los habitos person ales.

Varios principios surgen de estas observaciones. Primero, los individuos se vuelven mas disimiles conforme envejecen. Lo mejor es evitar los estereotipos del envejecimiento, ya que cada vez resulta mas importante individualizar las decisiones en cuanto a la atencion a las necesidades {micas de un paciente mayor y evitar las recomendaciones unificadas para todos. Segundo, 10 mas segura es que la declinaci6n abrupta de un sistema 0 funcion se deba a algun padecimiento y no al "envejecimiento normal (0 comun}." Tercero, el "envejecimiento normal" se atenua hasta cierto grado modificando los facto res de riesgo (p. ej., hipertensi6n, tabaquismo, vida sedentaria). Cuarto, es cormm conservar una buena salud en la ancianidad.Antela falta de facto res estresantes (p. ej., exacerbaciones de enfermedades cronicas, enfermedades agudas, factores estresantes psicosociales como la depresion 0 la perdida de apoyo social), la declinaci6n de la reserva horneostatica no debiera originar sintomas ni imponer restricciones a las actividades cotidianas. Porotra parte, debido ala perdida de reserva, factores estresantes mucho men os intensos Began a producir sintomas 0 perdida de la funci6n en los ancianos.

Estos factores facilitan el entendimiento de por que la Iongevidad ha experiment ado incrementos tan notables (cuadro 4-1). Mientras solo 20% de las personas mayores de 85 afios, por ejernplo, habita en asilos para ancianos, aproximadamente la mitad realiza sus actividades cotidianas de manera independiente. Esto tiene algunas implicaciones sustanciales en cuanto al control de enfermedades, recomendaciones para el paciente y toma de decisiones medic as.

No obstante, a medida que los individuos envejecen, son mas propensos a sufrir enfermedades, discapacidad y efectos adversos colaterales derivados de los divers os tratamientos. Estos trastomos adicionales (si se presentan), combinados con el decremento de las reservas fisiologicas, hac en a la persona senil mas vulnerable a los dafios ambientales, patologicos 0 farmacologicos. La comprensi6n de estos factores es esencial para proporcionar una atenci6n 6ptima a los pacientes ancianos.

Los pacientes gericitricos difieren de los j6venes

Los problemas de salud y el manejo medico de los pacientes geriatricos difieren significativamente de los que se observan en los pacientes j6venes.

La presentacion de una enfermedad en los pacientes ancianos a menudo es atipica. El trastorno de un sistema organico puede conducir a sin tom as propios de otro sistema, en especial, si este ultimo se encuentra afectado por una enfermedad preexistente. Debido a que sistemas organic os con frecuencia incluyen cerebro, vias urinarias inferiores, sistema cardiovascular o musculosqueletico, predomina un numero limitado de sin tomas de presentaci6n -confusi6n, caidas, incontinencia deterioro funcional- sin tomar en consideracion las enfermedades subyacentes. Una persona de 45 afios de edad solicita atenci6n medica a causa de un cuadro de tos productiva, fiebre y disnea como manifestaciones de neumonia, pero la misma enfermedad puede ocasionar que un individuo de 80 afios presente un nuevo problema de perdida de equilibrio y confusi6n. Por tanto, sin considerar los sintomas de presentaci6n en la persona senil, el diagn6stico diferencial casi siempre es igual en todoslos pacientes; el resultado posee la misma relevancia: el sistema organico, al que habitualmente se relaciona con un sintoma particular, pocas veces constituye la Fuente de ese sintoma en los individuos de edad avanzada en relacion con los jovenes, Es por eso que, comparados con individuos de edad mediana, en los pacientes ancianos es poco frecuente que la confusion aguda se deba a una lesi6n cerebral reciente, la incontinencia a un trastorno vesical.

A menudo, la enfermedad en los ancianos se presenta en una etapa mas temprana que en los mas jovenes, por 10 regular debido a la perdida de la reserva horncostatica 0 a la interaccion de la disfunci6n en multiples sistemas organic os. La insuficiencia cardiaca se puede precipitar por hipertiroidismo, ineluso

subclinico, una disfunci6n cognitiva importante se puede exacerbar por hiperparatiroidismo subclinico, la retenci6n urinaria por crecimiento prostatico leve; y el coma hiperosmolar no cet6sico por solo una leve infecci6n en presencia de diabetes tipo z. De igual manera, los efectos colaterales farmaco16gicos se pueden presentar con dosis bajas del farmaco, que comunmente no producen esos efectos en la gente mas joven. Por ejemplo, es posible que un agente anticolinergico suave (p. ej., difenhidramina) produzca confusion, los diureticos incontinencia urinaria, la digoxina ocasione anorexia, aun con concentraciones sericas norm ales, y los simpaticomimeticos comerciales -que no requieren prescripci6n-lleven a provo car retenci6n urinaria en los varones de edad avanzada que padecen de obstrucci6n prostatica leve. La predisposici6n a desarrollar sintomas en las etapas iniciales de la enfermedad con frecuencia esta influenciada por el cambio en la historia natural de la enfermedad ocasionado por el envejecimiento. La poblaci6n geriatrics actual es poco afecta a solicitar atenci6n medica, a menos que los sin tomas se torn en discapacitantes. Los medicos deben plantear preguntas especificas a los pacientes seniles, para descubrir problemas potenciales desde las etapas iniciales.

Debido a que por 10 general muchos mecanismos compensatorios se hallan comprometidos de manera simultanea, son muchas las anomalias que ameritan tratamiento. Cualquier mejoria en cada una de ellas pueden significar gran des beneficios. El deterioro cognitivo en pacientes con enfermedad de Alzheimer responde mejor a las intervenciones medicas dirigidas a la comorbididad, mas que ala prescripci6n de donepecilo; debido a que las condiciones comorbidas interfieren con la capacidad para compensar la pcrdida cognitiva. Medidas similares a est a se aplican en la mayoria de otros sindromes geriatricos comuncs, que induyen perdida del equilibrio, incontinencia y vertigo.

Muchos de los hallazgos anormales en pacientes j6venes son relativamente comunes en personas seniles y pueden no ser los responsables de un sintoma particular. Estos induyen bacteriuria, contracciones ventriculares prematuras, y reducci6n de la sensibilidad vibratoria en los dedos de los pies. Asimismo, pueden representar solo hallazgos incidentales que resultan en diagn6sticos err6neos y terapias mal dirigidas. La bacteriuria no implica conduir la busqueda del origen de la fiebre en un paciente senil. No se deb en menospreciar algunas anormalidades que puede generar el envejecimiento. No existe anemia, impotencia, 0 depresi6n seniles,

La presencia de sintomas en los ancianos con frecuencia se debe a diferentes causas, por 10 que la "ley del menor esfuerzo " en el diagn6stico no se aplica en ningun caso. La fiebre, la anemia, el embole retinal y el soplo cardia co casi siempre son diagn6sticos de endocarditis en un paciente joven, aunque los mismos signos en un paciente senil reflejan mas una perdida sanguine a inducida por aspirin a, una embolia por cole sterol, una esderosis a6rtica leve 0 una enfermedad viral. Adernas, induso cuando el diagn6stico resulte correcto, el tratamiento de una sola en fermedad en un anciano tiene pocas probabilidades de ser curada. En un paciente joven, la incontinencia originada por contracciones vesicales involuntarias se trata de manera eficaz con un agente relajante vesical, en un paciente senil, cuya incontinencia se relaciona con impacci6n fecal, que ingiere medicamentos que inhiben al sistema sensorial y que ademas sufre deterioro a causa de la artritis, es poco probable que el tratamiento de la alteraci6n vesical restablezca la continencia; en cambio, la desimpacci6n, la suspensi6n de farmacos agresores y el tratamiento de la artritis pueden restaurar la continencia sin necesidad de indicar un relajante vesical.

Debido a que el paciente geriatrico, comparado con uno joven, es mas propenso a sufrir las consecuencias adversas de una enferrnedad, el tratamiento -e induso la prevenci6n- debe

ser igualmente efectiva. Los beneficios del ejercicio y la terapia con f3 bloqueadores sobre la supervivencia despues de sufrir un infarto del miocardio, parecen tener al menos el mismo impacto sobre los pacientes seniles que sobre los j6venes, los relativos de la inmunizaci6n contra la influenza resultan aun mayores en los primeros. Por el contrario, otros tratamientos (p. ej., la trornbolisis] son menos eficaces en los muy ancianos que en los pacientes mas j6venes. La prevenci6n en los pacientes ancianos debe evaluarse en un contexto mas amplio. Induso cuando las intervenciones dirigidas a incrementar la densidad 6sea disminuyen el riesgo de fracturas, este se puede reducir aun mas por medio de estrategias encaminadas a mejorar el equilibrio, fortalecer las piernas, mejorar la aportaci6n de otras condiciones medicas, compensar las deficiencias nutrimentales y eliminar los riesgos ambientales.

En contraste con la atenci6n que se da a pacientes j6venes, cuya finalidad normalmente es curar la enfermedad y prolongar la vida, los objetivos de la atenci6n a los pacientes seniles pueden ser distintos; aunque algunos dirigen sus esfuerzos a la prolongacion de la vida, otros se inclinan a mejorar la funci6n, el bienestar y la calidad de esta.

Rotchschild JM et al.: Preventable medical injuries in older patients.

Arch Intern Med 2000;160:2717 -. [PMID: 11025781]

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE GERIATRICO

Entendimiento de las metas y valores del paciente

Un consejero terapeutico eficaz busca entcnder daramente las met as y preferencias del paciente. El conocimiento temprano de las metas del paciente ayudara al medico a dirigir las consultas de manera apropiada. Algunos pacientes no poseen objetivos daros y esperan ser guiados por el medico 0, bien, modifican sus objetivos despues de discutirlos con el, Los deseos del paciente respecto a la atenci6n que se le dara durante el ultimo momento de la vida, asi como la reanimaci6n cardiopulmonar, generalmente se convierten en una discusi6n abierta derivada de la exposici6n de metas. Si ya se ha ejecutado alguna instrucci6n avanzada, se debe analizar y asentar en el expediente medico. Aun si el paciente no ha llevado a cabo una indicaci6n avanzada o ha dado poder a un abogado para que yean por el cuidado de su salud, el 0 ella aun pueden identilicar al individuo subrogado que tome las decisiones y tambien debe registrarse el nombre de esa persona en el expediente, asi como los datos para localizarla en cualquier momento. Los objetivos y valores relacionados con los cuidados medicos seran discutidos tanto con el paciente como coil el abogado.

Fried TR et al.: Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med 2002;346:1061. [PMID: 11932474] Rosenfeld KE et al.: End-of-life decision making: a qualitative study of elderly individuals. J Gen Intern Med 2000; 15:620. [PMID: 11 029675]

Establecimiento de prioridades

La atenci6n 6ptima del paciente geriatrico se facilita cuando el clinico establece prioridades de manera explicita, decide que

evaluaciones y terapias especificas son las adecuadas para proporcionar los beneficios deseados. La determinacion de estas prioridades debe basarse en los objetivos del paciente respecto a su atencion, esperanza de vida, prevalencia de enfermedades especificas, resultados de las pruebas diagnosticas 0 de control y eficacia de las intervenciones terapeuticas. Los conceptos de "numero necesario para detectar" y "numero necesario para tratar" a menudo ayudan a poner las pruebas e intervenciones diagnosticas en perspectiva.

Las intervenciones que tienen mayores posibilidades de ayudar a los ancianos pueden ser muy diferentes de las que beneficien a los muy fragiles 0 a personas mas jovenes, El control estricto de la glucosa en una anciana diabetics que valore su independencia pudiera sacrificarse si requiriese insulina y admitirla en una instalacion de cuidados especiales. La deteccion de cancer de colon pudiera ser aconsejable para un varon de 80 afios con buena salud que estuviese muy motivado (numero necesario para escrutinizar con el fin de prevenir una defuncion por el resto de la vida: alrededor de 200), pero no para otro de la misma edad que tuviese varios padecimientos, con una esperanza de vida men or de cinco afios 0 con aversion a la atencion medica (cuadro 4-1). Algunas intervenciones producen beneficio casi inmediato, por 10 que resultan utilcs a cualquier edad. Incluso los mas ancianos se bcnefician de iniciar un programa de ejercicio. De igual modo, una persona de 80 afios con esperanza de vida limit ada tiene grandes posibilidades de beneficiarse de un programa de escrutinio de caidas y de reduccion del riesgo de caidas [numero necesario para detectar, con el fin de prevenir una caida en un afio: alrededor de 20).

Walter L et al.: Cancer screening in elderly patients: a framework for individualized decision making. lAMA 2001;285:2750.

Aspectos relacionados con el personal de salud

La presta cion de los cuidados primarios a un anciano fragil requi ere no solo de la atencion al paciente, sino tambien al personal de salud que los otorga, pues el bienestar y la salud de ambos estan relacionados estrechamente. El alto grade de dependencia funcional, representa una gran responsabilidad para el medico y para todos los que intervienen en el cuidado del paciente. El desgaste, el descuido y el maltrato son consecuencias derivadas de esa dependencia. Los profesionales de la salud sometidos a estres intense muestran una alta mortalidad. Asimismo, la necesidad de que un paciente sea llevado a un asilo se puede predecir con base en su enfermedad, estres y Iimitacion. El trabajador social puede ayudar al personal con estres a integrarse a grupos de apoyo especificos, programas de descanso, atencion diurna del adulto 0 casas de retiro para recuperar la salud.

Es aconsejable observar y platicar a solas con cualquier anciano, al men os durante algun momenta de la visita para poderle hacer preguntas directas (cuadro 4-2) acerca de la posibilidad de abuso y negligencia. Los indicios que ayudan a identificar problemas de abuso en el trato a pacientes geriatricos incluyen cambios de comportamiento en presencia del medico 0 la enfermera, demora en el tratamiento de alguna lesion, incongruencia entre la lesion observada y la explicacion correspondiente, vestimenta 0 higiene inapropiadas, y el incumplimiento de las prescripciones medicas, entre otras. El paciente senil que adem as es un profesional de la salud se encuentra en igual riesgo de sufrir depresion, y por tanto, debe ser controlada.

Dyer CB et al.: The high prevalence of depression and dementia in elder abuse and neglect. 1 Am Geriatr Soc 2000;48:205. [PMID: 10682951]

Cuadro 4-2. Preguntas que ayudan a revelar antecedentes de abuso en el paciente geriatrico

1. (,Alguna vez alguien 10 ha lastimado flsicamente?

2. (,Alguna vez alguien 10 ha tocado sin su consentimiento?

3. (,Alguna vez alguhan Ie hfl hechocosas que usted no querfa?

5. (,Alg suyo sin pedfrselo?

6. (,Ha que no entendfa?

7. (,Hay alguien.en su Casa que Ie inspira miedo?

.8. (,Pasa mucho tiempo solo?. . .

9. ",AIgul1a vez se .ha oegadQ alguien a ayudarlo cuando 10 necesitaba?

Mahoney JE et al.: Problems of older adults living alone after hospitalization. J Gen Intern Med 2000; 15:611. [PMID: 11029674] Yaffe K et al.: Patient and caregiver characteristics and nursing home placement in patients with dementia. lAMA 2002; 287;2090. [PMID: 11966383]

Empleo eficiente del tiempo

Existen algunas estrategias para que el tiempo administrado por el medico a un paciente geriatrico sea util y provechoso: 1) identificar los objetivos y valores del paciente respecto a la atencion medica, desde el inicio de la rclacion terapeutica, 2) utilizar de manera breve el instrumental de evaluacion y capacitar al personal no medico en su aplicacion, 3) emplear fotocopiadoras portatiles con capacidad de amplificacion, informacion impresa o escrita con letra grande, y lentes de aumento, 4) comprometer a otros profesionales de la salud (enfermeras, trabajadores sociales, dietistas, terapistas nsicos y ocupacionales, psicologos] en los casos complejos.

EVALUACION DEL PACIENTE GERIATRICO

Evaluaci6n funcional

La evaluacion de la funcion muestra la capacidad del paciente para realizar tareas de autocuidado, administracion del hogar y capacidad de desplazamiento.

Alrededor de una cuarta parte de los pacientes mayores de 65 afios de edad muestran deterioro de sus AIVD (actividades instrumentales de la vida diana], como trasladarse, salir de compras, cocinar, utilizar el telcfono, manejar dinero, administrar farmacos, limpiar el hogar, lavar la ropa); 0 de las AVD (actividades de la vida diaria): como bafiarse, vestirse, comer, moverse a un lugar cercano, por ejemplo, de la cama a la silla, miccion urinaria y defecacion, lavarse las man os]. El 50% de quienes tienen mas de 85 afios presentan deterioro de estas ultimas activida des. Las personas que no realizan las AIVD de manera independiente muestran mas probabilidad de padecer demencia que las que son independientes.

La informacion acerca de la funcion se utiliza de varias man eras: 1) como informacion basica, 2) como herramienta para evaluar la necesidad de que el paciente cuente con servicios 0 instituciones de apoyo, 3) como un indicador de estres en el personal de salud, 4) como un sefialador potencial de la actividad especiflca de la enfermedad, 5) para determinar la necesidad de intervenciones terapeuticas y 6) para indicar el pronostico.

En general, las personas que requieren ayuda para realizar lasAIVD, quiz as necesiten una empleada domestica, un prograrna de dia 0 intemamiento en una cas a pension-asilo de asistencia. Aunque muchas de las personas que necesitan ayuda para sus AVD requieren de un asilo donde se les brinden los cuidados necesarios, la mayoria vive en su hogar, donde cuenta con la atencion de personal medico.

Detecci6n de alteraciones visuales

Solo algunos ancianos padecen perdida visual grave. El deterioro de la vista es un factor de riesgo independiente en accidentes que pueden provocar caidas, tambien posee un impacto significativo en la calidad de vida. Las pruebas visuales directas como la grafica de Snellen 0 la tarjeta de Jaeger son las vias mas sensibles y especificas para evaluar la capacidad visual; no obstante, e1 uso de estos instrumentos en una instalaci6n de atenci6n primaria tiene una validez incierta. El envio de todos los pacientes seniles a un examen de los ojos completo con un oftalmologo u optometrista tiene la ventaja que e1 exam en es de calidad y permite la detecci6n de glaucoma y cataratas.

Detecci6n de darios audltlvos

Mas de 30% de los individuos mayores de 65 aiios, y 50% de los mayores de 85 afios sufren perdida auditiva. Esta deficiencia esta correlacionada con el aislamiento social y la depresion. Aunque aun no se determina cual es el metodo optimo para evaluar la perdida de la capacidad auditiva en la poblacion geriatrica.la prueba de la voz murmurada es facil de efectuar, y posee un rango de sensibilidad y especifidad de 70 a 100%. Para deterrninar en que medida interfiere el deterioro con el funcionamiento cotidiano, el medico debe preguntar al paciente si experimenta frustraci6n cuando conversa con familiares, si sesiente incomodo cuando conoce gente nueva 0 tiene dificultad para escuchar la radio 0 la television, 0 si enfrenta problemas para entender las conversaciones en sitios donde exista mucho ruido, como restaurantes.

La aceptaci6n del paciente para utilizar un amplificador auditivo representa un gran problema debido al estigma social relacionado con su uso asi como al costa tan elevado de estos dispositivos, los cuales no son financiados por los planes de gastos medicos. Se pueden lograr indices altos de aceptacion a trayes de un enfoque pro activo, como recurrir a prestamos de ayuda para personas de bajos recursos. Ademas de los aparatos auditivos estandar para sordos, tambien son de utilidad los amplificadores de bolsillo, asi como para telefono, televisi6n y radio.

Detecci6n de perdlda de equilibrio y alteraciones de la marcha

Las caidas 0 perdidas de equilibrio, son la causa principal de lesiones no fatales en los ancianos, y sus complicaciones son la causa principal de muerte secundaria por lesiones en personas mayores de 65 afios, Las fracturas de cadera son precursoras comunes del deterioro funcional, internamiento en asilos y muerte. Ademas, en algunos ancianos, el tern or a sufrir caidas los lleva a restringir sus actividades. Aproximadamente 30% de los individuos mayores de 65 afios sufre una caida cada afio, y la frecuencia se incrementa de manera notable conforme avanza la edad.

Es necesario preguntar al anciano si ha sufrido caidas, pues la mayoria de ellos no aporta esa informaci6n de manera vol untaria. Se les debe inquirir sobre peligros en el hogar que se pueden prevenir. La evaluacion debe realizarse en todos los pacientes geriatricos, Una marcha anormal puede sugerir un factor de riesgo remediable para caidas, como debilidad muscular proximal, problemas de balance, dolor u otros deficit neurologicos,

La marcha y el balance pueden evaluarse objetivamente con la prueba "de pie y marcha", en la que se pi de al paciente ponerse de pie a partir de la posici6n de sentado sin ayuda de sus manos, caminar una distancia de 10 pasos, dar mediavuelta, caminar de regreso y volver a sentarse. Esto puede complementarse con la prueba de Romberg, un apoyo suave sobre e1 esternon y con la de giro de 3600 si se requiere mas informaci6n. (El paciente puede ponerse de pie cuando esta sentado, sin utilizar

los brazos, en un intento unico y simple? (Muestra estabilidad al ponerse de pie 0 se balancea de un lado a otro? (Conserva e1 equilibrio si se le empuja suavemente en el esternon? (Muestra inestabilidad al estar de pie con los ojos cerrados? (Como inicia la marcha?, (cada pie se aleja c1aramente del piso y pasa frente al otro pie? (Todos los pasos son iguales? (Se detiene 0 interrumpe la marcha entre un paso y otro?, (inc1ina el tronco, flexiona las rodillas 0 la espalda, 0 extiende los brazos? (Los tacones casi se tocan entre si durante la marcha, 0 presenta una marcha de base amplia? (Requiere de algun dispositivo para caminar [baston 0 andadera)? (Le lleva al paciente mas de 10 a 15 seg realiza la prueba de pie y marcha? Los tiempos prolongados - particularmente si son mayores de 20 seg- a menu do se asocian con otros deficit fun cion ales.

Detecci6n del deterioro cognitivo

El indice de demencia se duplica cada cinco afios despues de los 60 afios de edad, de manera que alrededor de los 85 afios de 30 a 50% de las personas padecen cierto grado de deterioro. A los pacientes con demencia leve 0 temprana es frecuente que esta no se les diagnostique debidc a que guardan las "buenas" costumbres sociales.

Aunque actualmente no existe un consenso sobre si se debe examinar a los pacientes geriatricos para determinar si padecen demencia, los beneficios de la deteccion temprana inc1uyen el reconocimiento de posibles causas reversibles, la planeacion para el futuro (inc1uyendo directrices de avance), proporcionar apoyo y consejo a quien se encarga de los cuidados, modificacion de intervenciones especificas para otras enfermedades segun sea apropiado (p. ej., simplificar los regimenes farmacologicos, minimizar el usa de anticolinergicos], empezando con farrnacos inhibidores anticolinesterasa.

Pedir que dibuje un reloj junto con el recordatorio de tres palabras es algo que se completa en menos de 4 min. Cuando un paciente hace estas tareas en forma correcta, es muy raro que haya demencia. Cuando un sujeto no dibuja bien la caratula del reloj, 0 no recuerda las tres palabras, es posible que haya demencia, de ahi que se puede recurrir a otras pruebas, como la evaluaci6n funcional, el cuestionario del Estado Mini Mental [figura 25-1) y las pruebas neuropsicologicas.

Borson S et al.: The mini-Cog as a Screen for Dementia: Validation in a population based sample. JAm Geriatr Soc 2003;51:1451. [PMID: 14511167]

Detecci6n de la incontinencia

En los pacientes geriatricos la incontinencia es comun: y la intervenci6n medica logra mejorar a la mayoria de ell os. Muchos ocultan a sus medicos ese problema, por 10 que una simple pregunta sobre fuga involuntaria de orina representa una forma de deteccion aceptable: "(tiene usted problemas 0 accidentes de fuga de orina?"

Detecci6n de la depresi6n

Aunque el trastorno de depresi6n mayor tiene una frecuencia ligeramente menor en la poblaci6n geriatrica que en la joven, la sintomatologia depresiva es mas comun. Su prevalencia en los ancianos enfermos y hospitalizados resulta particularmente alta. Una simple prueba de dos preguntas (cuadro 4-3) ha mostrado 96% de sensibilidad para detectar depresi6n mayor en una poblad6n y puede haber inc1uso mas sensibilidad en los mayores

Procedimi~rtio de evaluaci6n

Anormal

Cuadra 4-3,·Escrutinia geriatrica simple

Accion

.

Incapaz de rscordar

l- Tiene dificultad para ver?

Tarjeta de Jaeger 0 carta de Snellen Examinar cada ojo (con lentes)

Sf

No puede leer,a una distancia de 20/40

Referir

Murmurar una oraclon cortaalejado debpaciente Incapaz de.escuchar

15 a.30cm(fuera de su.eampo visual) 0 audio-

rnetrla .:

Verificar la presencia de cerumen Referir

.'.

"Toque la parte posterior de su cabeza con las manos"; "tome el lapiz"

Explora.cion·detalla.da; cconsiderar la terapia ocupacional?

Incapaz dehacer arnbascosas

"Levantese de la 'sllla (sill utillza]' los btazos);c9-' mine 3 metros, regrese ala silla: y-sientese"

Sa obserVan'problerTlas o es incapaz de realizarle-en rnenos de 15 seg

Evaluacion del equilibrio Y de la rnarcha: ex, ploracion'detallada; evaluacion en el domicilie y terapla fisica

"l-Ha sufridoalguna cafdadur'arlt~~llJltim()anb?" "l- Tiene problemas 'para subir escaleras; encender la luz, ir al'bafio 0 re'alizaralguna otra s.ctjvidad en su hogar?"

Sf

Sf a todo

Evaluaclon del equilibrio y de la marcha Evaluacion en el domicilio, terapiafisica

lndice de masa corporal < 210 perdida de peso' mayor de 5%

s] a ambas

Evaluacion de .. la nutriclori

"l-Ha tenido algun problema de fuga de orina 0

accidentes alorinarf" •. . '"

Sf

Escala de depreslon geriatrica u otra evaluacion de dspreslon

"l-Durante el mes pasado, a menudo se sinti6 triste, deprlrnido o.desesperanzaco?' "l-Duranteel rnes pasado, can frecuencia sintiq poco intsres ogustopor reallzarlas cosas?~'

Sf a arnbas

Nombre tres objetos: pedir que menctoneilos-rnlsmos objetos despues de 3min

Evaluacion. de la incontinencia

Mini-examen del estado mental

"Tiene problemas enalgunasde Ias arsas siguientes? l-Quien leproporcionaa.sistenCia? cUtilizaalgun dispositive paraayudarse? (Para las respuestas de "sf"; considerar Ill. referencia aterapia ocupacional, terapia ffsica, servicios sociales.)

- Actividadesextenuantes(p, ej"caminata ra.pida,ciclismo) .. Levantarse de la cam a

- Cocinar . . - Vestirse

- 8alir de cornpras - Utiliia.r el sanitaria

- Labores domestlcas pesadas (p. ej.,lava(ventanfls) - Comer

- Lavar ropa ' - Caminar

- Transportarse en coche 0 en autobus - Ducharse (bano de esponja, en tina 0

- Manejo de finanzas en regadera)

-----------------------------------

de 65 afios, A las respuestas positivas a estas preguntas se les hace un seguimiento mediante entrevistas y estructuras mas comprensivas, por ejemplo, en la Escala de Dcpresion Geriatrica de Yesavage (cuadro 4-4).

Steffens DC et al.: Prevalence of depression and its treatment in an elderly population: the Cache Country study. Arch Gen Psychiatry 2000;57:601. [PMID: 10839339]

Detecci6n de la persona senil

con funcionamiento alto

Las medidas estandar de exploraci6n funcional pueden no ser utiles para detectar alteraciones sutiles en la poblaci6n geriatrics independiente del alto funcionamiento. Una tecnica que se utiliz a en este tipo de pacientes consiste en identificar y preguntar regularmente sobre una actividad en particular, como jugar canasta, boliche 0 ejercer la abogada; si el paciente comienza a tener problemas 0 ha abandonado "actividad avanzada de la vida diaria", indica la existencia de un deterioro temprano, como demencia, incontinencia 0 deterioro de la audicion, que se pueden descubrir por medio de una evaluaci6n 0 un interrogatorio adicional breve.

Cuadra 4-4. Escala gedepresion geriatrica gEl Vesavage (abreyiada)

1.6Estasatisfecho consu Vidaal menos en 10 baslco? (no)

2. 1,Ha abandonado muchas.de susactividades e intereses? (sf) 3.l-Sienteque suvida ssta vacJa?(sf)

4. l-Arnenudo se piellt(;) aburrido? (sf)

5.l-La may()r.part(;)deL~iempoest~de buen humor? (no) .6. l-S.iente temor deque.lesucedaalgo malo? (sf) 7.,l-Se .siente contentola m1:jY9r parte del tiempo? (no) 8. l-A menudo~e sient(;)inuti.l? (sf)'

9.l-Prefiere quedarse en casa poria neche en lugar de salir y realizar cosasnuevas? (sf)

10. l-Piensa que tlens.mas problemas con SU memoria que el resto

de lagente? (sf)

11.,1,Cree que ,es rnaravllloso estqrvivo? (no)

12, l-Se,~iente despreclable.por su apariencia actual.'? (sf) 13. l-Se. slente. U(;)no de energfa? (no)

14 .• i.Pi~psaque susituaci6n es irremediable? (sf)

15.l-Piensa que la mayorfa de las persona son mejores que LJsted? (sf)

Otorgar un punta a cada respuesta qua.colnclda con sf 0 no despues ds hacer la pregunta.

Clave .. Callticacion: depresion normal 3 ± 2; depreslon leve; 7 ± 3; depresion grave: 12 ± 2.

Evaluaci6n de la capacidad para tomar decisiones

Para un anciano que presenta dafio cognitive, es comun enfrentarse a una decision medica seria, asi como para los especialistas involucrados con su atenci6n determinar si el paciente cuenta con la capacidad para tomar una decision. Existen cuatro componentes para lograr una evaluacion completa: I) capacidad para expresar una eleccion, 2) comprensi6n de la informaci6n relacionada sobre los riesgos y beneficios de la terapia planeada y sus altemativas, incluyendo el no tratamiento, 3) entender el problema y sus consecuencias, 4) capacidad para razonar. La decisi6n del paciente se debe someter a razonamiento, a partir del entendimiento de sus consecuencias.

Al realizar estas evaluaciones, es necesario recordar que la capacidad para tomar decisiones varia con el tiempo: un paciente con delirio febril, recupera esa capacidad despues que se ha tratado la infcccion, por 10 que a menudo resulta apropiado reevaluarlo. Mas aun, la capacidad para tomar decisiones esta en funcion de la decision en cuestion. Por ejemplo una mujer con demencia leve puede carecer de la capacidad para autorizar que se le practique una cirugia de derivacion coronaria, pero puede conservar la capacidad para designar un sustituto para aceptar la remocion de un nevo sospechoso.

Instrumentos para la exploraci6n funcional

El cuadro 4-3 muestra una lista para una exploracion funcional simple. Ademas de la evaluacion de las AVD y AIVD, la lista observa problemas de salud que afectan la funcion: deterioro sensorial, ran go limitado de movilidad de las extremidades superiores, movilidad, caidas, perdida de peso, incontinencia, estado de animo deprimido y deterioro cognitivo.

MEDIDAS PREVENTIVA$ ESPECfFICAS EN LA PRACTICA GERIATRICA

Ejercicio

La poblacion geriatnca inactiva se encuentra en mayor riesgo de convertirse en dependiente funcional que la fisicamente activa. La actividad fisica esta relacionada con la reduccion de riesgos para desarrollar discapacidad futura, enfermedad relacionada con morbilidad y mortalidad. Inc1uso a las personas seniles sedentarias se les debe exhortar a que incrementen su actividad fisica. AI prescribir en cada receta una rutin a de ejercicio, el medico demuestra la importancia de la actividad fisica y asi puede mejorar la aceptacion del paciente para realizarla. Los componentes de un programa de actividades incluyen entrenamiento para fortalecimiento [contracciones de grupos musculares individuales], entrenamiento de resistencia [caminata, ciclismo, natacion}, flexibilidad (estiramiento estatico de diferentes grupos musculares) yequilibrio (tai chi, danza). Idealmente, el paciente debe efectuar diario una rutina de 30 min teniendo en mente que cualquier aumento en el ejercicio es tal vez benefice, El tipo de actividad fisica sugerida debe ser adecuada al diagnostico del paciente y a los factores de riesgo, por ejemplo, acortamiento de cuadriceps en un hombre con osteoartritis de la rodilla, tai chi para una mujer con osteoporosis con riesgo de caida, y ejerdcio aerobico para hombres con factores de riesgo cardiovascular.

Gill TM et al.: Exercise stress testing for older persons starting an exercise program. JAMA 2000;284:2591. [PMID: 11086356] Gill TM et al.: A program to prevent functional decline in physically frail, elderly persons who live at home. N Engl J Med 2002;347: 1068. [PMID: 12362007]

Manson JE et al.: Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Eng! J Med 2002;347:716. [PMID: 12213942]

Hipertensi6n

El tratamiento para la hipertension aporta un beneficia sustancial en la vejez; el beneficio absoluto del tratamiento antihipertensivo es mayor en los pacientes seniles que en los jovenes, La arnplitud de la presion del pulse es un marcador util del riesgo de insuliciencia cardiaca y evento vascular cerebral en ancianos con hipertension sistolica. El tratamiento en pacientes mayores de 80 afios -incluyendo el tratamiento de hipertension sistolica aislada- reduce la incidencia de evento vascular cerebral insuficiencia cardiac a y eventos cardiovasculares pero no toda la mortalidad. Las modificaciones en el estilo de vida (perdida de peso en padentes obesos, restriccion en el consumo de alcohol y sodio, incremento en la actividad fisica aerobica) son recomendaciones razonables para los pacientes hipertensos, yel tratamiento adecuado. Para los que requieren tratamiento farmacologico, las tiacidas son los agentes de eleccion, a menos que alguna condicion cornorbida indique otra opcion.

Prevenci6n del evento vascular cerebral

La incidencia del evento vascular cerebral en individuos de edad avanzada se duplica notablemente cada 10 afios de edad. Los factores de riesgo para la enfermedad vascular cerebral son hipertension mal controlada, diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva y fibrilacion auricular, cuya prevalencia aumenta con la edad. En personas mayores de 75 afios 0 con otros factores de riesgo para la evento vascular cerebral, la warfarina administrada hasta conseguir un rango internacional normalizada (lNR) de 2.0 a 3.0, reduce el riesgo de enfermedad vascular cerebral en dos terceras partes. Los beneficios de la anticoagulacion suelen sobrepasar al riesgo de hemorragia por caidas 0 por otras causas, a menos que el paciente sufra una caida grave 0 no pueda mantenerse el INR por debajo de 3.0.

Detecci6n de cancer

La deteccion de cancer prostatico en varones seniles no es necesaria, puesto que no prolong a la vida y se corre el riesgo de incontinencia 0 disfuncion ercctil que pueden derivar de la radiaci6n 0 la terapia quirurgica, Las mujeres ancianas deben someterse anualmente a una mastografia y a examenes mamarios hasta que su esperanza de vida disminuya por debajo de 5 a 10 afios (cuadro 4-1). La deteccion de cancer de colon tarnbien se puede suspender cuando la esperanza de vida del paciente es menor de 5 a 10 afios, El cancer cervical no es frecuente en mujeres rnayores, y el rastreo debe suspenderse a los 65 afios si la mujer tiene historia de rastreo regular y citologias vaginales normales.

Osteoporosis

La prevencion primaria de la osteoporosis comienza con la identificacion de los factores de riesgo (edad avanzada, sexo femenino, raza blanca 0 asiatica, ingestion baja de calcic, tabaquismo, consumo excesivo de alcohol y uso cronico de glucocorticoides). El carbonato de calcio (500 mg 1 a 3 veces al dia, en cada comida) y la vitamin a D (400 a 800 UII dia, contenida en 1 0 2 tabletas de multivitaminas) reducen el riesgo de fracturas osteoporoticas tanto en varones como en mujeres. Medir la densidad mineral osea (preferible mediante el uso de la absorciometria con rayos X de energia dual del femur proximal) en mujeres con factores de riesgo multiples, puede revelar una osteoporosis asintomatica, a estas

mujeres tambien se les puede proporcionar un bifosfonato u otro tratamiento. Las estrategias de detecci6n para los hombres son controversiales, aunque debe considerarse la presencia de osteoporosis en hombres que reciben tratamiento hormonal por cancer prostatico, Otros factores de riesgo para el hombre son el hipogonadismo, uso cr6nico de corti co estero ides, consumo importante de alcohol e historia previa de fracturas.

Inmunizaciones

Los individuos mayores de 65 afios de edad -y los trabajadores de la salud que mantienen contacto con ellos- se deben inmunizar cada afio contra la influenza. De igual manera, deben recibir al menos una inmunizaci6n antineumoc6cica; algunos expertos aconsejan la revacunaci6n en los mayores de 75 afios 0 con enfermedad cr6nica grave, 0 que se hayan vacunado previamente hace mas de cinco afios, A los 65 afios de edad 0 despues, se debe proporcionar una dosis {mica de vacuna contra tetanos y difteria.

Derivado protefnico purificado (PPD) para la convivencia en grupo

Los ancianos representan un reservorio importante de tuberculosis, tanto de la primaria como de la de reactivaci6n. Mas de 20% de los pacientes geriatricos que desarrollan esta enfermedad vive en asilos. Las instituciones de cuidado a largo plazo debe realizar de forma rutin aria la prueba cutanea de tuberculin a (PPD, derivado proteinico purificado] a los pacientes de nuevo ingreso, aplicandoles una segunda prueba en caso de que el resultado de la primera sea negativo. Si la segunda reacci6n tambien es negativa, significa que el paciente no esta infectado 0 es anergico, si es positiva, quiza se trate de una respuesta reactiva, es decir que la persona es un reactor de tuberculina, mas no un convertidor reciente. Si estas personas reactoras requieren 0 no tratarniento, es un asunto discutible aunque su estado PPD-positivo debe registrarse. En el capitulo 9 se describen los regirnenes para profilaxis y tratarniento. La prueba cutanea se debe repetir cada afio en lugares donde conviven muchas personas 0 siempre que se identifique un caso activo en el grupo.

ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic the Antihypertensive and LipidLowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). lAMA 2002;288:2981. [PMID: 12479763.

Gill TM et al.: Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program. lAMA 2000; 284:342. [PMID: 10891966]

Go AS et al.: Anticoagulation therapy for stroke prevention in atrial fibrillation. How well do randomized trials translate into clinical practice? lAMA 2003;290:2685. [PMID. 1465310]

Staessen JA et al.: Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865. [PMID: 10752701]

PROBLEMAS COMUNES DEL ANCIANO FRAGIL

DEMENCIA

Bases para el diaqnostlco

• Alterad6n progresiva de la fund6n intelectual, con perdida de la memoria reciente.

• Deficit cuando menos en otra area, como afasia, apraxia, agnosia 0 alguna alteraci6n en el funcionamiento cognitivo.

• Deficit 10 suficientemente importante como para ocasionar

alteraci6n de la funci6n.

• Manifestaciones psiquiatricas comunes.

• No hay delirio.

• La enfermedad de Alzheimer es la causa mas comun, seguida de la demencia vascular y de la dernencia por cuerpos de Lewy.

Los pacientes seniles experimentan en ocasiones dificultad para recordar objetos 0 situaciones (habitualmente se manifiesta porque la persona no encuentra la palabra apropiada para expresar sus ideas) y sufren una disminuci6n en la velocidad para procesar la informaci6n. Por el contrario, la demencia es un deterioro adquirido, progresivo y persistente de la fund6n intelectual, en el que se comprometen la memoria y por 10 menos uno de los otros dominios cognitivos. El diagn6stico de demencia requiere una declinaci6n significative de la funci6n, la cual es suficientemente grave para que intern era con su vida laboralo social.

El deterioro intelectual en los pacientes geriatricos es a menudo el resultado de otros dos sindromes, cada uno de los cuales por 10 general coexiste con demencia: depresi6n y delirium. La depresi6n es un factor concomitante comun de la demencia, aunque tambien puede enmascararla. Ademas, un paciente con depresi6n y deterioro cognitivo, cuya funci6n intelectual mejora con el tratamiento del trastorno del estado de animo, posee un riesgo casi cinco veces mayor de sufrir con posterioridad una demencia irreversible. El delirium, caracterizado por una confusi6n aguda, se present a con mas frecuencia en pacientes con

demencia subyacente. -

Consideraciones generales

La demencia constituye la cuarta causa principal de muerte en EUA y su prevalencia se duplica cada cinco afios en la poblaci6n senil, hasta alcanzar 30 a 50% ala edad de 85 afios, Las mujeres sufren este problema de manera desproporcionada, tanto como pacientes (aun despues del ajuste de edad) y como profesionales de la salud. La enfermedad de Alzheimer representa dos terceras partes de los casos de demencia en los EUA yes la demencia vascular (ya sea sola 0 combinada con enfermedad de Alzheimer) la causante de la tercera parte restante. Constituyen factores de riesgo para desarrollar enfermedad de Alzheimer la edad avanzada, antecedentes familiares, nivel bajo de educaci6n y sexo femenino. Algunos estudios epidemiologicos sugieren que el trauma craneal, hipertensi6n arterial, valores elevados de homocisteina y de colesterol LDL, tambien son factores de riesgo, mientras que el uso de AINE, inhibidores de reductasa de HMG-CoA, moderada ingesta de alcohol y fuerte apoyo social, disminuyen el riesgo. Sin embargo, estos estudios de factores de riesgo para la demencia no brindan una base adecuada para las recomendaciones terapeuticas. Los factores de riesgo para demencia vascular son los mismos que para la enfermedad vascular cerebral, es decir, edad avanzada, sexo masculino, raza negra, hipertensi6n, tabaquismo, antecedente de infarto del miocardio, fibrilaci6n auricular, diabetes e hipcrlipidcmia.

Las causas del deterioro cognitivo potencialmente reversible incluyen efectos farrnacologicos, depresi6n, enfermedad tiroidea, deficiencia de vitamin a B 12, hipercalcemia, hematoma subdural, infecci6n por HIVe hidrocefalia con presi6n normal. El indice de las demencias totalmente reversibles es de casi 5% y la correcci6n de estas causas sospechosas produce solo una mejoria parcial.

Datos clinicos

Los pacientes de mentes muestran un deterioro de la memoria y al menos uno 0 mas de los siguientes elementos: trastornos en el lenguaje (al principio solo para encontrar las palabras deseadas, dcspues, dificultad para continuar una conversacion y, finalmente, mutismo], apraxia [incapacidad para realizar tareas ya aprendidas, comocortar una rebanada de pan, a pesar de que las funciones motora y sensorial se encuentran intactas], agnosia [incapacidad para reconocer objetos) y funcion ejecutora dafiada (abstraccion, flexibilidad mental, planeacion y juicios inadecuados). La enferrnedad de Alzheimer se presenta de manera tipica con problemas tempranos de memoria y capacidad visual-espacial (p. ej., llegar a extraviarse incluso en ambientes famiiiares, incapacidad para dibujar una Figura geornetrica) , aunque se conservan los habitos sociales a pesar de la declinacion cognitiva avanzada. Los cambios de personalidad y dificultades del comportamiento (confusion, comportamiento sexual inapropiado, agitacion] se desarrollan conforme progresa la enfermedad. Las alucinaciones no se observan, excepto en la demencia mcderada 0 grave. La enfermedad terminal se caracteriza por mutismo, incapacidad para sentarse, para sostener la cabeza 0 seguir objetos con la vista; dificultad para comer y deglutir, perdida de peso, incontinencia fecal 0 urinaria e infecciones recurrentes de las vias respiratorias 0 urinarias.

Las dernencias "subcorticales" (p. ej., la demencia de la enfermedad de Parkinson y la mayor parte de los casos de demencia vascular) se caracterizan por retraso psicomotor, disminucion de la atencion, perdida temprana de la fun cion ejecutora y cambios de personalidad, que presentan mejoria con la practica de juegos donde se pone a prueba la memoria.

La demencia con presencia de cuerpos de Lewy puede confundirse con delirio, ya que a menudo se observa deterioro cognitivo fluctuante. Primero se nota rigidez y bradicinesia, yel temblor es raro. La respuesta a los agonistas dopaminergicos es mala. Las alucinaciones -tipicamente visuales y extrafias (p. ej., animales o criaturas mitolcgicasj-s- tambien se presentan. Estos pacientes muestran una hipersensibilidad a la terapia neuroleptica, y los intentos para tratar las alucinaciones pueden conducir a un empeoramiento notable de los sintomas extrapiramidales.

Las demencias frontotemporales son un grupo de enfermedades que incluyen la enfermedad de Pick, demencia relacionada con esclerosis amiotrofica lateral y otras. Los pacientes manifiestan cambios de personalidad (euforia, desinhibicion, apatia) y comportamientos compulsivos (a menudo habitos alimentarios peculiares 0 hiperoralidad]. En contraste con la enfermedad de Alzheimer, la funcion visual-espacial se preserva de forma relativa.

La demencia asociada con hallazgos motores, como rasgos extrapiramidales 0 ataxia, puede representar un trastorno poco comun (p. ej., paralisis supranuclear progresiva, degeneracion ganglionar corticobasal, atrotia olivopontocerebelosa).

Diagnostico diferencial

Ademas de la depresion y el delirio, el deterioro cognitive aparente en los pacientes geriatricos puede ser resultado de algunos efectos farmacologicos 0 de deficiencies sensoriales no corregidas; las cuales a menudo exacerban la demencia mas simularla.

Muchos medicamentos se re1acionan con la disminucion de la capacidad mental en los pacientes seniles, Los agentes anticolinergicos, hipnoticos, neurolepticos y opioides muestran una participacion bien conocida, aunque los AINE antihistarninicos [incluidos los antagonistas Hz) y los corticosteroides tambien se han involucrado.

Un paciente geriatrico con una cognicion intacta, pero con trastornos graves en la vision 0 la audicion, comunmente expe-

rimentan confusion en lugares medicos no familiares, y como consecuencia seles etiqueta de manera erronea como dementes. Lo mas adecuado es que las pruebas cognitivas se apliquen despues de corregir de manera optima las deficiencias sensoriales.

Dlaqnostlco

Las preguntas acerca de los antecedentes en la evaluacion de la demencia inc1uyen las dirigidas a conocer la velocidad de la progresion de las deficiencies, su naturaleza [incluyendo cualquier cambio de personalidad 0 comportamiento], problemas motores, factores de riesgo para HIY, antecedentes familiares, lista de medicarnentos, discapacidades funcionales y grado de apoyo social.

El examen neurologico enfatiza la evaluacion del estado mental (figura 25-1) Pero tarnbien debe incluir evaluacion de deficit re1acionados con eventos previos, parkinsonismo 0 neuropatia periferica. El resto de la exploracion fisica se debe enfocar en descubrir condiciones comorbidas que puedan agravar la discapacidad del individuo.

Para la mayoria de los pacientes los estudios de laboratorio tienen el proposito de descubrir causas tratables del deterioro cognitive e incluyen una biometria hematica completa, electrolitos, caleio, creatinina, glucosa, TSH y concentracion.de vitamin a B 12. Las pruebas para deteccion de HIY, RPR, deteccion de metales pesados y de funcion hepatica son de utilidad en pacientes selectos.

Aunque no existe un consenso respecto a que pacientes se beneficiarian con una TC 0 IRM de cabeza, quienes son mas jovenes y quienes presentan signos 0 sintomas neurologicos focales, convulsiones, trastornos de la march a 0 principios agudos 0 subagudos es probable que muestren hallazgos positivos.

La remision de los pacientes para la realizacion de pruebas neuropsicologicas puede ser util en las siguientes circunstancias: para distinguir demencia por depresion, para diagnosticar en personas con un nivel educative bajo 0 con un intelecto premorbido muy alto, y para contribuir al diagnostico cuando el deterioro es leve.

Tratamiento

Tan pronto como se tenga el diagnostico, pacientes y familiares deb en informarse sobre la Asociacion Alzheimer, asi como de las publicaciones que son de gran utilidad para orientar y aeonsejar como tratar los problemas del comportamiento, las preocupaciones financieras y otros aspectos. Algunos componentes importantes de la educacion del personal encargado de los cuidados medicos incluyen el conocimiento de las manifestaciones e historia natural de la dernencia, asi como la disponibilidad de servicios locales de apoyo, como los programas de descanso. Aun bajo las mejores condiciones, el estres que experimenta el personal de salud puede ser sustancial. El personal que cuida de los pacientes seniles con demencia esta expuesto a mayor riesgo de padecer depresion, por 10 que los medicos deben estar alertas para detectar signos de abuso en el paciente senil siempre y cuando se lab ore con personal victim a de estres.

Debido a que los pacientes con dcmencia cuentan con una reserva cognitiva considerablemente disminuida, estan en riesgo de desarrcllar una declinacion funcional 0 cognitiva aguda al inicio de alguna enfermedad medica nueva. Como consecuencia, el estado cognitivo fragil se mantiene mejor al asegurarse de que cada enfermedad comorbida, como la insuficiencia cardiaca congestiva y las infecciones, se detecten y traten con oportunidad,

Los inhibidores de acetileolinesterasa (p. ej., donepecilo, galantamina, rivastigmina) mejoran la funcion cognitiva 0 retrasan su declinacton en pacientes con enfermedad de Alzheimer

leve a moderada; puede haber efectos benefices sobre la funcion de los autocuidados y en el comportamiento, aunque son mas bien moderados. Los inhibidorcs de acetilcolinesterasa tambien benefician a los pacientes con demencia vascular 0 por cuerpos de Lewy. Las dosis de inicio respectivas de donepecilo, galantarnina y rivastigmina, son 5 mg VO/dia (maximo 10 mg diarios) , 4 mg VO dos veces al dia (maximo 12 mg dos veces al dia], y 1.5 mg VO dos veces al dia (maximo 6 mg dos veces al dia). Las dosis se incrementan en forma gradual, segun se vayan tolerando. Los efectos secundarios mas molestos son diarrea, nauseas, anorexia y pcrdida de peso. La memantina, un antagonista de los receptores de N-metil-D-aspartato, en dosis de 5 a 20 mg/dia, mejora la fun cion cognitiva en pacientes con enfermedad de Alzheimer moderada a severa; y tiene efectos aditivos con el donepecilo. No es claro cuando debe suspenderse la administracion del medicamento. Se han estudiado otros agentes. El ginkgo biloba ha tenido resultados mixtos en los estudios clinic os. La vitarnina E mostro alguna eficacia en un estudio control ado de distribucion al azar, pero los resultados son dificiles de interpretar. Los estrogenos no han mostrado ningun beneficio.

A menudo, los problemas de comportamiento en los pacientes con demencia se control an mejor a traves de un enfoque no farmacologico, Primero, se debe deterrninar si el problema no es un delirio, dolor, obstruccion urinaria 0 impaccion fecal no identificados, Esto ayuda a determinar si el personal que colabora en la atencion del paciente puede tolerar el comportamiento del enfermo, ya que es mas facil adaptarse al comportamiento de este que tratar de modificarlo, de no ser asi, se pedira al medico y al personal que pasen una jornada de atencion informal y breve, con la finalidad de describir el comportamiento del paciente junto con sus antecedentes y consecuencias. Con frecuencia se descubren factores recurrentes que precipitan el comportamiento, 0 bien, se advierte un comportamiento basado en la recompensa, por ejemplo, una mayor atencion al enfermo. El personal de salud debe utilizar un lenguaje sencillo con el paciente, convertir actividades complejas en tareas simples y emplear siempre un enfoque" divertido, no de confrontacion" en situaciones en las que el paciente parezca molesto a causa de algun problema 0 dificultad, Algunos pasos adicionales dirigidos a los problemas de cornportarniento incluyen la suspension de todos los farmacos, excepto aquellos que se consideran absolutamente necesarios y los que corrigen, si esposible, las deficiencias sensoriales.

No existeun consenso claro sobre el enfoque farrnacologico para tratar los problemas de comportamiento en los pacientes que no muestran mejoria con terapias no farmacologicas. Los sintomas clave -dewesion, ansiedad, psicosis- pueden sugerir que clase de farmacos pueden ser utiles para e1 paciente. Los pacientes con sintomas depresivos muestran mejoria con terapias antidepresivas. E1 comportamiento ansioso responde a la buspirona, comenzando con 5 a 7.5 mg dos veces al dia hasta alcanzar 30 mg diarios, si.es necesario. Esta medicacion generalmente requiere de varias semanas para mostrar su eficacia,

Aun no se determina la eficacia de los inhibidores de acetil colinesterasa para las alteraciones conductuales de la demencia de Alzheimer, aunque un metaanalisis reciente sugiere que pueden ejercer un efecto benefice moderado en los resultados neuropsiquiatricos. Los pacientes con demencia de cuerpo de Levy han tenido mejoria significativa en los sintomas conductuales cuando han sido tratados con rivastigmina. Por 10 general, los neurolepticos se utilizan en el tratamiento de las alteraciones conductuales, aunque la literatura reve1a resultados mixtos de eficacia. Una revision reciente sugiere que e1 haloperidol puede ser de utilidad leve en la reduccion de la agresion -pero no la agitacion-s- en la demencia, y se asocia con eventos adversos significativos. Los nuevos medicamentos atipicos (risperidona, olanzapina, quetiapina) se toleran mejor que los medicamentos antiguos, aunque

son considerablemente mas costosos. La risperidona aumenta e1 riesgo de evento vascular cerebral, por 10 que no debe usarse en pacientes con demencia vascular 0 factores de riesgo vascular, a menos que haya una razon de peso. El inicio y ajuste de las dosis de los neurolepticos es menor que e1 requerido en el tratamiento de la esquizofrenia (p. ej. haloperidol, 0.5 a 2 mg; risperidona, 0.25 a 2 mg). Las regulaciones federales establecen que si se emplean agentes antipsicoticos para el tratamiento de un paciente hospitalizado 0 internado en un asilo, el plan para reducir la dosis del farmaco se debe efectuar al menos cada seis meses.

Datos anecdoticos sen alan que algunos pacientes mejoran con agentes del tipo de los estabilizadores del animo 0 con trazodona, pero los estudios aleatorios han dado resultados mixtos. El haloperidol, la trazodona, las tecnicas de tratamiento de la conducta y el placebo producen reducciones leves comparables de la agitacion en los pacientes con demencia.

Pron6stico

La esperanza de vida despues del diagnostico de enfermedad de Alzheimer por 10 general es de 3 a 15 .afios; esto puede reducirse segun 10 reportado. Otras demencias neurodegenerativas, como la demencia con cuerpos de Lewy, muestran una declinacion mas rapida.

Feldman H et al.: A 24-week, randomized, double-blind study of donepezil in moderate to severe Alzheimer's disease. Neurology 2001;57:613. [PMID: 11524468]

Lonergan E et al.: Haloperidol for agitation in dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2): CD002852. [PMID: 12076456] McKeith I et al.: Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, doubleblind, placebo-controlled internacional study. Lancet 2000;356:2031. [PMID: 11145488]

Tariot P et al.: 5-month, randomized, placebo controlled trial of galantamine in AD. The Galantamine USA-IO Study Group. Neurology 2000;54:2269. [PMID: 10881251]

Tariot PN et al.:Memantine treatment in moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil: a randomized controlled trial. lAMA 2004;291:317. [PMID: 14734594]

Trinh NH et al.: Efficacy of cholinesterase inhibitors in the treatment of neuropsychiatric symptoms and functional im-pairment in Alzheimer disease: a meta-analysis. lAMA 2003;289:210. [PMID: 12517232]

Wilkinson D et al.: Donepezil in vascular dementia: a randomized placebo controlled trial. Neurology 2003;61:4 79. [PMID: 12939421]

DEPRESION

Los pacientes seniles con depresion se presentan con mas frecuencia mediante manifestaciones somaticas que los pacientes jovenes, asimismo, no tan a menudo, se les identifica un animo deprimido 0 sentimientos de culpabilidad; y es mas probable que sufran delirios.

Los sindromes depresivos que aparecen a edad avanzada forman un conjunto heterogeneo de trastornos, y un numero significativo de ellos se manifiestan mediante alteraciones neurodegenerativas (p. ej., demencia). Como consecuencia, e1 seguimiento estricto de un paciente recien diagnosticado, mediante evaluaciones regulares de su estado mental y examenes neurologicos, en ocasiones, conduce a un diagnostico adicional 0 alternativo.

La depresion en los adultos mayores esta relacionada con discapacidad, indices elevados de hospitalizacion y de internamiento en asilos, asi como con una mortalidad mas alta. Las enfermedades medicas y la discapacidad -mas frecuentes en los ancianos- son factores de riesgo para desarrollar depresion, En particular, la enfermedad vascular cerebral y la de Parkinson parecen predisponer a la depresion. El suicidio, es mas comun

en la poblacion geriatric a varonil. Aunque la presencia de enfermedades medicas cornorbidas y los trastornos cognitivos interfieren con el diagnostico, la aplicacion de la Escala de Depresion Geriatrics (cuadro 4-4) en los casos de candidatos proporcionara la informacion necesaria para tomar una decision terapeutica.

A los pacientes seniles con sintomas depresivos se les debe interrogar acerca de los medicamentos que suelen utilizar, ya que muchos Iarmacos (benzodiacepinas, cimetidina, corticosteroides y clonidina, por nombrar solo algunos) contribuyen al desarrollo del cuadro clinico. De manera similar, muchos problemas medicos producen fatiga, let argo 0 delirio hipoactivo, los cuales pueden confundirse con depresion. La determinacion por analisis de laboratorio debe incluir biometria hematica completa, pruebas de funcion hepatica, renal y tiroidea, y concentracion de cabo. Para excluir una explicacion de origen organico se debe implementar examen general de orina y electrocardiografla.

La eleccion del antidepresivo en los ancianos suele basarse en el perfil de efectos secundarios y en el costo. En general, se evita la fluoxetina debido a su larga duracion de accion, y tambien los antidepresivos triciclicos, por sus muchos efectos anticolinergicos indeseables. Sin importar el medicamento elegido, muchos expertos recomiendan iniciar con dosis bajas relativas e incrementarlas con lentitud hasta llegar a las dosis maximas, y continuarlas por mas tiempo (al menos por nueve semanas) antes de intentar un nuevo medicamento. Los ancianos deprimidos evolucionan mejor con un modelo de atencion en colaboracion que con los cuidados usuales.

Lebowitz BD et al.: Diagnosis and treatment of depression in late life.

Consensus statement update. lAMA 1997;278: 1186. [PMID: 9326481]

Schulz R et al.: Association between depression and mortality in older adults: the Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med 2000;160:1761. [PMID: 10871968]

Unutzer 1 et al.: Collaborative care management of late life depression in the primary care setting: a randomized controlled trial. lAMA 2002;288:2836. [PMID: 12472325]

DELI RIO

(Vease tam bien capitulo; 25)

Bases del dlaqnostlco

• Inicio rapido y evolucion fluctuante.

• Deficit primario de atencion mas que de memoria.

• Puede estar hipoactivo 0 hiperactivo,

• Es frecuente que coexista demencia.

El delirio (delirium) es un trastorno agudo y fluctuante de la conciencia, que se relaciona con un cambio de la cognicion 0 con el desarrollo de alteraciones de la percepcion, el cual es una consecuencia fisiopatologica de una condicion medica general subyacente, como infeccion, isquemia coronaria, hipoxemia 0 desequilibrio metabolico. El delirio, que persiste por arriba del 25% de los pacientes, se relaciona con las peores evoluciones clinic as y pronosticos (mortalidad intrahospitalaria y posalta, estancia hospitalaria prolongada, mayor probabilidad de internamiento en un asilo.

Aunque la imagen del paciente geriatrico con agitacion aguda yen "ocaso" a menudo viene a la mente cuando se habla de delirio, much os de los episodios de delirium son mas sutiles. El delirium silente 0 hipoactivo solo se sospecha cuando el individuo pierde gradualmente la capacidad cognitiva de atencion.

El deterioro cognitivo representa un factor de riesgo importante de delirium; aproximadamente 25% de los pacientes con

esta enfermedad padece demencia, y 40% de los pacientes con demencia hospitalizados muestra episodios de la misma. Otros factores de riesgo son: sexo masculino, enfermedad grave, fractura de cadera, fiebre 0 hipctermia, hipotension, malnutricion, tratamiento multifarmacologico y uso de medicamentos psicoactivos, deterioro sensorial, uso de dispositivos que restringen la movilidad (vendajes, ataduras, etc.], uso de venoclisis 0 cateteres urinarios, deterioro metabolico, depresion y alcoholismo.

Evaluacion

Un elemento primordial en la investigacion de delirium consiste en la revision de los medicamentos administrados al paciente, dosis del farmaco, introduccion de un agente nuevo 0 suspension de un agente conocido como causante de sintomas de abstencion, todos ellos relacionados con el desarrollo de delirium. La evaluacion mediante laboratorio de la mayoria de los pacientes debe incluir analisis sanguineo complete, electrolitos, BUN [nitrogeno ureico sanguineo) y creatinina serica, glucosa, calcic, albumina, estudios de funcion hepatica, examen general de orina y electrocardiografia. En casos particulares, es de utilidad la determinacion de magnesio serico, concentraciones sericas de farmacos, mediciones de los gases sanguineos arteriales, hemocultivos, radiografia del torax y control de toxinas urinarias.

Manejo

La mejor medida es la prevencion que incluye las destinadas a mejorar la capacidad cognitiva (actividades variadas, reorientacion frecuente), el suefio [rnasajes, reduccion del ruido ambiental), la movilidad, la vision (ayudas visuales y equipo adaptativo}, la capacidad auditiva (auxiliares auditivos portatiles, extraccion del cerumen) y el estado de hidratacion [deplecion de volumen). El manejo de los episodios francos de delirium es de sosten, implica el tratamiento de la causa subyacente, eliminacion de farmacos innecesarios y del usa de dispositivos de restriccion. Para los casos refractarios, en los que el bienestar del paciente y de quienes 10 rodean se encuentra en riesgo, un antipsicotico como el haloperidol, 0.5 a I mg 0 quetiapina, 25 mg, al acostarse 0 dos veces al dia puede ser necesario. En situaciones de emergencia se comienza con 0.5 mg VO 0 1M y se repite cada 30 min hasta controlar la agitacion: este tratamiento con frecuencia es seguido por sedaccion prolongada u otras complicaciones. Tambien se han usado otros medicamentos [p, ej., trazodona, donepecilo, estabilizadores del animo), pero faltan estudios clinicos que apoyen su uso.

La mayoria de los episodios de delirium desaparece en cuestion de dias despues de corregir el factor que los precipita, aunque algunos pacientes sufren episodios mas largos. Estos ultimos ameritan un seguimiento mas estricto en busqueda de demencia, en caso que esta no se haya diagnosticado todavia.

Cole MG et al.: Systematic detection and multidisciplinary care of delirium in older medical inpatients: a randomized trial. CMAJ 2002;167:753. [PMID: 12389836]

Inouye SK et al.: A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N EnglJ Med 1999; 340:669. [PMID: 10053175]

Marcantonio ER et al.: Reducing delirium after hip fracture: a randomized trial. 1 Am Geriatr Soc 2001;49:516. [PMID: 11380742]

INMOVIUDAD

Aunque es un rasgo comun en los ancianos, la disminucion de la movilidad nunc a es normal y a menudo requiere el tratamiento

de sus causas, una vez identificadas, La inmovilizacion representa una causa importante de declinaci6n funcional ocasionada por hospitalizacion. Entre los pacientes mayores de 70 afios hospitalizados por causas medicas, a1rededor de 10% experimenta deterioro en 1a capacidad para realizar actividades de 1a vida diaria, y en much os casos ese deterioro se deriva de 1a disminuci6n de 1a movilidad, 10 cua1 es evitab1e.

En pacientes seniles los peligros de permanecer acostado en cama son multiples, graves, faciles de desarrollar y dificilcs de revertir. Uno de ellos es un desacondicionamiento del sistema cardiovascular, que se presenta en unos dias e implica modificaciones en los compartimientos de fluidos, disminuci6n del gasto cardiaco, disminuci6n de 1a captaci6n pico de oxigeno y aumento del indice de reposo cardiaco. Los cambios mas impactantes ocurren en e1 musculo esqueletico, se manifiestan por perdida de velocidad y fuerza contractiles, Las ulceras de presi6n (0 de decubito] son 1a tercera complicacion mas grave; 1a presi6n mecanica, 1a humedad, 1a fricci6n y las fuerzas de estiramiento, son factores que predisponen a1 desarrollo de ese tipo de ulceras, La tromboflebitis y 1a embelia pu1monar constituyen riesgos adicion ales de gravedad. A los pocos dias de estar confinado en 1a cama en el paciente senil se elevan rapidamente: e1 riesgo de hipotensi6n postural (u ortostatica], perdida del equilibrio, e1 deterioro de 1a pie1 y 1a embelia pu1monar. Adernas, 1a recuperaci6n de estos cambios por 10 general toma semanas y hasta meses.

Las causas comunes de inmovilidad son debilitamiento, rigidez, dolor, vertigo y enfermedades cornorbidas, E1 debilitamiento es e1 resu1tado del desuso de los musculos, malnutrici6n, trastornos electroliticos, anemia, alteraciones neurologicas y miopatias. La causa mas comun de 1a rigidez en e1 anciano es 1a osteoartritis, aunque 1a enfermedad de Parkinson y 1a artritide inflamatoria, como 1a artritis reumatoide tambien son posib1es en este grupo de edad; y farmacos, como el haloperidol contribuyen a 1a inmovilizacion. La polimialgia reumatica se debe considerar siempre en e1 paciente geriatrico que present a dolor y rigidez, particu1armente de las cinturas pelvica y escapular, acompafiada de sintomas sistemicos (capitulo 20).

E1 dolor, ya sea 6seo (osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de Paget, cancer 6seo metastasico, traumatismo], en articu- 1aciones (p. ej., osteoartritis, artritis reumatoide, fractura de cadera, gota], bursa, muscular (polimia1gia reumatica, claudicaci6n intermitente 0 "seudoclaudicacion"] puede inmovilizar a1 pacienteo Los problemas en los pies tambien son comunes e incluyen verrugas plantares, ulcera, "juanetes", callos y ufias enterradas 0 endurecidas. La causa principal de estos problemas es el uso de ca1zado de ajuste inadecuado.

E1 desequilibrio y e1 temor a caer son las causas principa1es de inmovilidad. E1 desequilibrio a menudo es e1 resu1tado de muchos factores concurrentes, que incluyen trastornos neura1es (p. ej., evento vascular cerebral, mielopatia cervical, neuropatia periferica secundaria como secue1a de diabetes 0 alcoho1ismo cronico, y anormalidades vestibulocerebelosas}, hipotensiones ortostatica 0 posprandial, 0 farmacos (p. ej., diuretic os, antihipertensivos, sedantes, neurolepticos y antidepresivos). Tambien se presenta despues de un periodo prolongado de reposo en cama.

Los estados psico16gicos tales como ansiedad 0 depresi6n graves contribuyen con 1a inmovilidad.

Prevenci6n y tratamiento

Cuando 1a inmovilizacion es inevitable se pueden tomar algunas medidas para minimizar sus consecuencias. Se debe asegurar 1a nutrici6n adecuada del paciente e inspeccionar con frecuencia los puntos de presion cutanea; si e1 paciente no puede cambiar de posici6n e1 equipo debe hacerlo cada 2 h. Para minimizar e1 desacondicionamiento cardiovascular, es menester que e1 pacien-

te se mantenga en una posicion 10 mas cercana a 1a de erecta, varias veces a1 dia. Para reducir e1 riesgo de contractura y debilitamiento, se debe comenzar de inmediato una terapia de ejercicios que promuevan el movimiento, asi como tambien ejercicios isometricos e isotonicos que e1 paciente debe practicar durante su estancia en 1a cama. En cuanto sea posible, este debe adquirir independencia para cambiar de posicion, tras1adarse y realizar su cuidado personal. Mientras el paciente permanezca inmovilizado, se debe iniciar tratamiento farmacologico (p. ej., heparina a dosis bajas) y no farrnacologico (p. ej., usar medias de compresi6n graduada) para reducir e1 riesgo de trombosis si asi 10 desea e1 paciente.

E1 retiro de ataduras y vendas y de dispositivos invasivos [venoclisis, cateteres urinarios) incrernentara las expectativas del paciente para comenzar su movilizacion 10 mas pronto posib1e. Una vez que esto es factible, comenzara 1a ambulacion gradual; para esto, 1a orientaci6n de un experto en terapia fisica sera de gran utili dad. La insta1aci6n de barandales, e1 descenso de 1a cama y 1a disponibilidad de sill as con 1a altura correcta, descansabrazos y protectores de goma deslizab1es brindaran a1 paciente mayor confianza para desp1azarse en su casa. Los bastones 0 andaderas ajustados de manera apropiada tambien pueden ser utilcs,

Si e1 dolor causa inmovilidad, debe atenderse (vease 1a secci6n de analgesicos], Si 1a depresion 1e impide a un paciente participar en una terapia fisica de rehabilitacion, sera conveniente comenzar con un curso breve de medicaci6n estimu1adora (p. ej., metilfenidato, capitulo 25), a1 menos hasta que un antidepresivo mas tradiciona1 comience a surtir e1 efecto deseado.

Van Baar ME et al.: Effectiveness of exercise theraphy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. Arthritis Rheum 1999;42: 1361. [PMID: 104032263]

CAiDAS Y TRASTORNOS DE LA MARCHA

De 1a pob1aci6n geriatric a que habita en sitios comunitarios, 30% sufre alguna caida cada afio, incluida 1a mitad de las personas mayores de 80 afios de edad, y 1 de cada 4 de los que han sufrido caidas presenta 1esiones serias. Alrededor de 5% de las caidas resu1ta en fractura. Las caidas son 1a sexta causa principal de muerte en 1a poblacion senil; y un factor importante que contribuye con 40% de los ingresos a asilos, 0 sanatorios. Las fracturas de cadera resultantes y el temor a caer de nuevo son las causas principa1es de 1a perdida de independencia en los ancianos. No obstante, las caidas son evitab1es y tratab1es.

Causas de caidas

E1 equilibrio y 1a marcha requieren de una interre1aci6n complej a de las funciones cognitiva, neuromuscular y cardiovascular. Con 1a edad, e1 equilibrio se deteriora y se incrementa 1a inestabilidad, esto predispone a 1a persona senil a una caida, sobretodo si existe algun traumatismo adiciona1 que afecte cua1esquiera de estos sistemas.

Una caida puede ser 1a primera manifestaci6n clinic a de un problema oculto, como neurnonia 0 infarto del miocardio, aunque con frecuencia se deben a 1a interacci6n entre un paciente impedido y un factor de riesgo ambiental. Mientras que un piso ondu1ado ocasiona poco 0 ningun problema para una persona vigorosa, sana e intacta en su funci6n cognitiva, para un paciente con deterioro en 1a vision, del equilibric, del tono muscular 0 de 1a cognici6n, es suficiente para precipitar una caida y fracturar 1a cadera. Es por eso que, las caidas en 1a pob1aci6n senil pocas veces se deben a una causa unica; por tanto, una intervenci6n medica eficaz implica una amplia eva1uaci6n de las deficiencias

intrinsecas del paciente (por 10 general, de sus enfermedades y medicamentos), el tipo de actividad que efectuaba al momento de la caida y los obstaculos ambientales,

Las deficiencias intrinsecas son aquellas que deterioran desernpefio sensorial, juicio, rcgulacion de la presion arterial, tiempo de reaccion, equilibrio y marcha. El mareo tiene estrecha relacion con las caidas y alteraciones de la marcha. Aunque llega a ser imposible idenuficar una sola "causa" 0 "cura" para todas las caidas, alteraciones de la marcha 0 mareo, a menudo si es posible identificar y mejorar algunos de los problemas contribuyentes de base, asi como la funcion total del sujeto.

AI igual que para la mayor parte de trastornos geriatricos, los medicamentos y el alcohol se encuentran entre las causas de caidas mas comunes, significativas y reversibles. El uso de benzodiacepinas, sedantes -hipnoticos, antidepresivos, neurolepticos 0 la administracion de cuatro 0 mas medicamentos de forma simultanea, se ha asociado con incremento del riesgo de caida. Otros factores contribuyentes a menu do pasan inadvertidos pero tratables, la hipotension posprandial (la cual alcanza su maximo de 30 a 60 min despues de la comida), insomnio, urgencia urinaria yedema periferico [el cual representa una sobrecarga para las deterioradas march a y fuerza de las piernas).

Puesto que gran parte de las caidas se presenta en 0 cerca del hogar del paciente, la visita de una enfermera, el terapeuta fisico 0 del medico, sirve para identificar los obstaculos ambientales, 10 cual reditua en beneficios sustanciales. La visit a generalmente es rembolsada par terceros, incluida la aseguradora de gastos medicos Medicare. En muchos casos, la iluminacion insuficiente es un factor que se subestima. Ademas del nurnero y la ubicacion de las lamparas y focos, se debe conocer su vataje, ya que los ancianos generalmente requieren el doble del vataje normal para evitar la perdida de la scnsibilidad al contraste y maximizar asi su agudeza visual. El remplazo de bombillas de 60 watts por otras de 100 watts resulta eficaz en costo.

Complicaciones de las caldas

Las fracturas mas comunes que resultan de las caidas son las de mufieca, cadera y vertebras. Existe una alta tasa de mortalidad (aproximadamente 20% en un afio] en las muj eres ancianas con fracturas de cadera, en particular si ya se encontraban debilitadas antes de sufrir la fractura.

El temor de volver a caerse es un factor comun y serio, aunque tratable que desarrolla la perdida de la confianza y dependencia en el anciano. En algunos casos, todo 10 que se necesita es remitir al paciente al terapeuta fisico para rchabilrtar su marcha mediante e1 uso de dispositivos especiales.

El hematoma subdural cronico es una complicaci6n de las caidas que facilmente pasa inadvertido, y par tanto, siempre debe considerarse en el paciente geriatrico que presenta nuevos sintom as 0 signos neurologic os, en particular confusion. La cefalea se presenta pocas veces. En muchos casos no existen antecedentes de traumatismo.

Los pacientes que no pueden recuperarse de las caidas estan en riesgo de deshidratacion, desequilibrio electrolitico, ulceras de decubito, rabdomiolisis e hipotermia.

Prevenclon y manejo

El riesgo de sufrir caidas y por consiguiente una lesion, asi como, discapacidad y el posible intemamiento, se reduce si se modificaran los factores sefialados en el cuadro 4-5. Se debe hacer hincapie en el tratamiento de todos los est ados medicos contribuyentes, en minimizar los peligros ambientales y en reducir el numero de farmacos -en particular los que ocasionan parkinsonismo, ortostasis (p. ej., a bloqueadores, bloqueadores de los

Cuadro 4-5'. Factores de riesgo en.caldas e intervenciones' preventivas .especfficas

" Fact~r de riesgo

Intervenci6n preventiva dirigida

Hipotensi6n postural'

(> 20 mm Hg desciende en presi6n arterial sist6Jica 0 opresi6n artedal.sist6lica

< 90mmHg. . .

Recomendaciones . conductual.es comp apretar lasirnal\OS, elevarla , la cabecera dela ca(l1a:~uspen-

• dar 0 sustituir tarmacos de alto

.tiesgo

Uso de pen?pctia,cepjna,s o, . agente~ s~dcll:1teq:hipn6ticos

Ectucac~6n sobre higiene del suefio, susp.ensiQn a sustitucion de

los farmam).s .

canales de calcio, nitratos, antiparkinsonianos, antipsic6ticos, antidepresivos triciclicos], edema periferico y confusi6n. Tambien es importante que el paciente geriatrico se entrene para mejorar su fuerza, marcha y equilibrio, y que tome medidas para mejorar su densidad osea (con complementos de calcio y vitamin a D y otros medicamentos).

Los pacientes que sufren caidas frecuentes generalmente se sienten seguros si disponen de aparatos telefonicos a nivel del piso, si cuentan con un telefono portatil 0 con un sistema de comunicacion por radio de peso ligero, Su terapia tam bien debe incluir tecnicas para recuperarse de una caida. El uso de un protector externo de la cadera reduce el riesgo de fractura de la cadera en ancianos fragiles, pero es poco tolerable.

Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. J Am Geriatr Soc 2001;49:664. [PMID: 11380764]

Tinetti ME: Clinical practice. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348:42. [PMID: 12510042]

INCONTINENCIA URINARIA

Bases para el dlaqnostlco

• Perdida involuntaria de orina.

• Hay incontinencia de esfuerzo con salida de orina al toser, estornudar 0 ponerse de pie.

• Hay incontinencia de urgencia con sintomas de urgencia e incapacidad para retardar la miccion.

• La incontinencia por rebosamiento es de presentacion variable.

Clasificaci6n (cuadro 4-6)

Debido a que la continencia requiere de una capacidad de movimiento, integridad mental, motivaci6n y destreza manual, algunos problemas extravesicales con frecuencia causan incontinencia urinaria geriatrica. En general, es util diferenciar entre causas "transitorias" 0 "potencialmente reversibles" de incontinencia y causas mas "establecidas".

A. Causas transitorias

Utilizar la nemotecnia DIAPPERS (del ingles Delirium, Infection, Atrophic urethritis, Pharmaceuticals, Psychologic, Excessive urine output, Restricted mobility, Stool impaction), que puede ser de gran ayuda para recordar las causas de incontinencia en el paciente geriatrico,

1. Delirio. La alteraci6n sensorial imp ide reconocer la necesidad de orinar y localizar el sanitario mas cercano. El delirio es la causa mas comun de incontinencia en pacientes hospitalizados: una vez egresados de la institucion, la incontinencia se resuelve.

2. Infeccion, La infecci6n sintomatica de las vias urinarias ocasiona 0 contribuye de manera habitual al desarrollo de urgencia e incontinencia; no obstante, la bacteriuria asintornatica no provoca este problema.

3. Vaginitis y uretritis atroficas, Debido a su coexistencia con vaginitis atrofica, la uretritis atrofica se puede diagnosticar de manera presuntiva por la presencia de telangiectasias, petequi as, erosiones, eritema 0 friabilidad en la mucosa vaginal. La inflamaci6n uretral comunmente contribuye al desarrollo de incontinencia en las mujeres y responde al tratamiento con estr6genos t6picos u orales.

4. Farrnacos. Son una de las causas mas comunes de incontinencia transitoria. Los agentes agresores caracteristicos induyen diuretic os potentes, anticolinergicos, psicotropicos, opioides, a bloqueadores (en mujeres), a agonistas (en varones) y bloqueadores de los canales de calcio,

5. Factores psicologicos, La depresi6n grave con retraso psicomotor interfiere con la capacidad 0 motivaci6n para llegar a un sanitario.

6. Produccion excesiva de orina. El exceso de producci6n de orina tarnbien puede suprimir la capacidad de una persona senil para llegar a un sanitario a tiempo. Ademas de los diureticos, las causas mas comunes son la ingesti6n excesiva de liquidos, anormalidades metabolicas (p. ej., hiperglucemia, hipercalcemia, diabetes insipida) y trastornos asociados con

Cuadro 4':"'6.Clasificaci6n· de hi'lnco,ntlrlencia

"" ,urln!1ria geriatrit:a i" , , '.

Transitoria

Delirium 0 estaqoconfusional ' Infecci6n urinaria (sfntorTuiti~a) Uretrltis 0 vaginitis 'atr6ficas

Farrnacos ,

PSicol6gka, especial mente en caso de depre'si6n grave Producci6nexcesiva de orlna (p:ej.; insofici$hcia'cardiaca con-

gestive', hiperglucemia) , ' "

Movilidad restring Ida Impacci6n' fecal .'

Establecida , . ., . , ' ,

Hiperactivjd~d de! d,etn,Jsor (in,conlineo,9if! RW, urgencia) InconlPetencia uretral (incontinellcia .pqr elSJres)

Obstrucci6n u retral' '. ' ." ..,. .

Hipoactividad Clal detrusor '(p: ~j., vejigarteuroger116a)'

edema periferico: este ultimo ocasionado por la nicturia intensa que se relaciona cuando se colocan las piernas en posici6n horizontal sobre la cama. El edema puede ser secundario a insuficiencia cardiaca, insuficiencia venosa, desnutrici6n, cirrosis y empleo de bloqueadores de los canales de calcio 0 ArNE.

7. Movilidad restringida. (Vcase la secci6n anterior sobre inmovilidad.) Si no se puede mejorar la movilidad del paciente, el que este pueda acceder a un orinal 0 c6modo (p. ej., localizados a un lado de la cama) ayudara a mejorar la continencia.

8. Impaccion fecal. Esta es una causa comun de incontinencia urinaria en pacientes hospitalizados 0 inm6viles. Aunque el mecanisme aun se desconoce, un signo clinico que hace sospechar su presencia es el inicio simultanco de las incontinencias fecal y urinaria. La desimpacci6n restaura la continencia urinaria.

B. Causas establecidas

Las causas establecidas de la incontinencia (figura 4-1) se deben tratar despues de idcntificar y manejar apropiadamente las causas transitorias.

1. Hiperactividad del detrusor (incontinencia por urgencia).

La hiperactividad del musculo detrusor se refiere a contracciones vesicales inevitables que generan fuga de orina. Esta es la causa mas comun de la incontinencia geriatric a establecida, se presenta en dos terceras partes de los casas y por 10 general es idiopatica. Las mujeres se quejan de fuga urinaria

Funci6n normal

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Fase de almacenamiento

Fase de

vaciamiento

Funci6n alterada

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• Contractilidad vesical disminuida y/o aumento de la resistencia de salida

Excitabilidad vesical incrementada y/o disminuci6n de la resistencia de salida

Figura 4-1. Arriba: fisiologfa normal de la vejiga. Abajo: fisiopatologfa que subyace a las causas establecidas de la incontinencia urinaria.

despues del inicio de una urgencia intensa para orinar que no se puede anticipar. En varones, los sintomas son similares, aunque la hiperactividad del detrusor coexiste con unaobstrucci6n uretral ocasionada por una hiperplasia prostatica benigna. Ya que la hiperactividad tambien puede originarse por la presencia de calculos 0 tum ores vesicales, el inicio abrupto de incontinencia por urgencia inexplicable -en especial si se acompafia de malestar suprapubico 0 perineal 0 de hematuria esteril- se debe investigar mediante cistoscopia y examen citologico de una muestra de orina.

2. Incompetencia uretral (incontinencia por estres]. Es la segunda causa mas cornun de incontinencia urinaria establecida en las mujeres ancianas: La incontinencia urinaria se presenta mas en varones sometidos a prostectomia radical. La incontinencia por estres se caracteriza por la fuga instantanea de orina en respuesta a una maniobra de estres, Con frecuencia, este tipo de incontinencia coexiste con hiperactividad del detrusor. En particular, la perdida de orina se presenta al reir, toser 0 levantar objetos pesados. La fuga es peor, o se present a s610 durante el dia, a menos que se presente alguna otra anormalidad (p. ej., hiperactividad del detrusor). Durante la prueba para establecer la causa, la paciente debe mantener relaj ado el perineo y toser vigorosamente (una sola vez], en tanto que la vejiga se encuentra llena. La fuga instantanea de orina indica incontinencia por estres, siempre que ya se haya descartado la presencia de retenci6n urinaria por medio de la cuantificacion de orina residual posvaciamiento mediante ultrasonografia. Si la fuga se retrasa varios segundos 0 persiste, entonces el problema quiza se deba a una contracci6n vesical desinhibida debida al acto de toser.

3. Obstrucci6n uretra!' Es una condici6n que rara vez se presenta en mujeres, pero en varones ancianos [debida a crecimiento prostatico, estrechamiento uretral, contractura del cuello vesical 0 cancer prostatico] es la causa mas conocida de incontinencia establecida. Se presenta como una incontinencia de gotas de orina despues de finalizar la micci6n, como incontinencia por urgencia secundaria a hiperactividad del detrusor (la cual coexiste en dos terceras partes de los casos) 0, bien, como una incontinencia por sobreflujo debida a retenci6n urinaria. Sera necesario practicar un ultrasonido renal para excluir la presencia de hidronefrosis en los varones cuya orina residual posvaciamiento excede los 150 mL. En ancianos varones programados para cirugia, se recomienda sobremanera confirmar la obstrucci6n por medio de estudios urodinamicos,

4. Hipoactividad del detrusor (incontinencia por sobre-flujo).

La hipoactividad del detrusor es la causa menos cornun de incontinencia; puede ser idiopatica 0 provocada por disfunci6n de los nervios motores sacros inferiores ("vejiga neurogenica"]. Cuando es esta la causa de la incontinencia, la hipoactividad del detrusor se acompafia de poliaquiuria, nicturia y fuga frecuente de pequefias cantidades de orina. La identificaci6n de orina residual posvaciamiento de un volumen alto (generalmente mas de 450 mL) marca la diferencia entre hiperactividad del detrusor e incontinencia por estres, aunque s610 mediante pruebas urodinamicas se puede establecer el diagn6stico diferencial de obstrucci6n uretral en los varones. Estas pruebas no se requieren habitualmente en las mujeres, en quienes pocas veces se present a la obstrucci6n.

Tratamiento

A. Causas transitorias

Cada una de las causas transitorias identificadas se debe tratar sin importar la coexistencia de una causa establecida. Para pacientes con retenci6n urinaria inducida por un agente anticoli-

nergico, la suspensi6n del farmaco sera la primera medida que se tiene que considerar. Si esto es imposible, entonces se debe sustituir por un agente anticolinergico mas suave (p. ej., sertralina en lugar de desipramina para la depresi6n).

B. Causas establecidas

1. Hiperactividad del detrusor. La base del tratamiento es la terapia conductua!. Los pacientes se entrenan para vaciar la vejiga cada 1 a 2 h mientras estan despiertos. Una vez restaurada la continencia diurna, el intervalo para el vaciamiento se incrementara 30 min hasta que finalmente se realice cada 4 aSh. La mayoria de los pacientes que se vuelven continentes durante el dia bajo este regimen, tambien se convierte en continentes por la noche. Para los pacientes que no son capaces de controlar su esfinter si mismos, el personal de salud debe preguntar de forma regular al paciente si necesita evacuar.

Los ejercicios del piso pelvico, enfoques conductuales y la biorretroalimentacion, pueden ser muy utiles para el entrenamiento de los pacientes que conservan intacta su funci6n cognitiva. Con el entrenamiento es posible lograr resultados superiores que con el uso de agentes relajantes de vejiga.

Si el enfoque conductual demuestra ser insuficicnte, entonces sera necesaria la terapia con oxibutinina (2.5 as mg, 3 0 4 veces al dia) oxibutinina de acci6n prolongada (5 a 15 rng/dia], tolterodina (1 a 2 mg dos veces al dia] 0 tolteradina de larga acci6n (2 a 4 mg/dia) son de eficacia moderada para reducir los episodios de incontinencia en algunos pacientes. Todos estos agentes pueden producir delirio, resequedad de boca 0 retenci6n urinaria; los preparados de larga acci6n son mejor toler ados. En varones con hiperplasia prostatica benigna e hiperactividad del musculo detrusor, se deben llevar a cabo pruebas urodinamicas si se considera el tratamiento con un relajante de vejiga para evitar retenci6n urinaria. En los cases. refractarios, donde es posible la cateterizaci6n interrnitente, el medico puede optar por inducir de manera intencionalla retenci6n urinaria mediante un relajante vesical e indicando al paciente que debe vaciar la vejiga 3 0 4 veces al dia, Se requiere de una tecnica aseptic a, mas no esteril.

2. Incompetencia uretral (incontinencia por estres]. Aunque como ultimo recurso, la cirugia es el tratamiento mas efectivo para la incontinencia por estres, logrando una tasa de curaci6n de 75 a 85%, incluso en mujeres seniles. Para quienes no desean someterse a cirugia y pueden realizar los ejercicios de musculatura pelvica por tiempo indefinido, estos resultan eficaces para los casos de incontinencia por estres de leve a moderada; de ser necesario, se pueden combinar con la biorretroalimentacion, estimulaci6n electrica 0 con el uso de conos vaginales. Los ejercicios del piso pelvico pueden ensefiarse durante la exploraci6n vaginal bimanual 0 pidiendo al paciente que trate de contraer el musculo que usa para detener el chorro de orina. A menu do es necesario realizar de 30 a 60 ejercicios al.dia durante seis semanas antes de percibir mejoria significativa.

Es posible que la eficacia de los estr6genos t6picos u orales sea menor, a menos que haya vaginitis atrofica con irritaci6n uretra!'

En ocasiones, el usa de un pesario 0 incluso de un tamp6n (para las mujeres con estenosis vaginal) proporciona cierto alivio, especialmente en las pacientes mas fragiles.

3. Obstrucci6n uretra!' La descompresi6n quirurgica es el tratamiento mas eficaz para la obstruccion, especialmente en la retenci6n urinaria. Existe una variedad de tecnicas recientes, menos invasivas, que hacen de la descompresi6n un procedimiento factible, incluso para. los varones mas fragiles. Para quienes padecen retenci6n urinaria pero no son candidatos a cirugia, se recurre a la cateterizaci6n intermitente 0 per-

manente. Para un var6n con obstrucci6n prostatica que no presenta retenci6n y no desea cirugia 0 bien, no es un candidato quirurgico, el tratamiento con a bloqueadores (p. ej., terazosina I a 10 mg/dia; prazocina, I a 5 mg VO, dos veces al dia; tamsulosina, 0.4 a 0.8 mg/dia] alivian los sintomas, La finasterida y el suplemento herbal saw palmetto mejoran en parte los sintomas en algunos sujetos, pero el inicio de su efecto puede tardar varios meses.

4. Hipoactividad del detrusor. Para el paciente con vejiga con baja capacidad contractil, en general son efectivas las tecnicas de vaciamiento aumentado (p. ej., doble vaciamiento, presi6n suprapubica}, Si se requiere de un vaciamiento mayor.Ia unica opci6n es la cateterizaci6n intermitente 0 permanente. Los antibi6ticos se utilizan solo en caso de infecci6n sintomatica de las vias urinarias superiores 0 como profilaxis contra infecciones sintomaticas recurrentes en pacientes bajo cateterizaci6n intermitcnte, no se deben emplear como me did a profilactica con cateteres permanentes.

Assessment and treatment of urinary incontinence. Scientific Committee of the First International Consultation on Incontinence. Lancet 2000;355:2153. [PMID: 10902644]

Burgio KL et al.: Behavioral vs drugs treatment for urge urinary incontinence in older women: a randomized, controlled trial. lAMA 1998;280:1995. [PMID: 9863850]

PERDIDA DE PESO V DESNUTRICION

La desnutrici6n afecta a un numero importante de personas seniles y a menudo es una condici6n que precede su hospitalizaci6n debido a "falla para mejorar", La perdida de peso involuntaria que excede de 5% en un mes 0 10% en seis meses amerita una evaluaci6n.

En el cuadro 4-7 se listan las causas de perdida de peso en individuos geriatricos y sugiere algunos aspectos de los antecedentes que deb en investigarse. Los estudios de lab oratorio y radiologicos de utili dad incluyen biometria hematica completa,

quimica sanguine a (que incluye glucosa, TSH, creatinina y calcio], examen general de orina y placa del t6rax. La finalidad de estos estudios sera revelar alguna causa metabolica 0 neoplasica oculta, aunque no son exhaustivos.

El tratamiento con complementos nutrimentales ayuda a recuperar peso, pero es costoso, el polvo instantaneo para desayuno disuelto en leche entera (para quienes toleran los productos lacteos] es una alternativa menos costosa. El acetato de megestrol se utiliza como un estimulante del apetito (principalmente en pacientes con cancer y SIDA), aunque no se ha demostrado que incremente la masa corporal 0 prolongue la vida en la poblaci6n geriatrica.

Para los que perdieron la capacidad de alimentarse por si mismos, la disponibilidad de alimentos a la mana y en todo momento puede contribuir a mantener el peso. Aunque la nutrici6n e hidratacion artificiales ("sonda para alimentaci6n") parecieran ser una alternativa mas conveniente, privan al paciente del sabor y la textura de los alimentos, asi como de los momentos sociales y familiares que se relacionan con la hora de la comida; antes de elegir esta opcion, el paciente 0 la persona encargada de el debe evaluar los beneficios y desventajas del tratamiento considerando las met as globales de atenci6n. Si el paciente intenta retirarse la sonda constantemente durante el periodo de tiempo de experimentaci6n con la nutrici6n artificial, la molestia del tratamiento se torna relevante, por 10 que se debe reconsiderar el uso de la sonda. Aun cuando las sondas para alimentaci6n se utilizan con mucha frecuencia, no se ha comprobado que prolonguen la vida de los pacientes con demencia en etapa terminal.

La "falla para mejorar" es un sindrome que aun carece de una definicion por consenso, representando un conjunto de signos derivados de la perdida de peso (deb ida a la combinaci6n de algunas de las causas listadas en el cuadro 4-7), debilidad y declinaci6n funcional progresiva. El termino se aplica en particular cuando algun evento desencadentante -faIt a de apoyo social, brote de depresi6n 0 neumonia, introduccion de un farmaco nuevo-lleva al anciano que se esfuerza, por debajo del limite de una existencia independiente exitosa. De manera ideal, realizar las medidas preventivas recomendadas al inicio de este capitulo ayudara a reducir las posibilidades de que el paciente cruce esa linea tan tenue hacia la fragilidad.

Finucane TE et al.: Tube feeding in patients with advanced dementia: a review of the evidence. lAMA 1999;282:1365. [PM1D: 10527184]

FARMACOTERAPIA V POLIFARMACIA

Existen muchas razones para explicar la incidencia cada vez mas alta de reacciones farmacologicas iatr6genas en la poblaci6n geriatrica, la mas importantes la gran cantidad de medicamentos que tom an los ancianos, sobre to do los que tienen patologias multiples. A menudo, en los pacientes seniles el metabolismo de los farmacos se encuentra alterado debido a la disminuci6n de la velocidad de filtracion glomerular (VFG), asi como de la depuraci6n hepatica. La disminuci6n de esta ultima se debe a una menor actividad de las enzimas micros6micas y a la reducci6n de la perfusi6n hepatica que se produce con el envejecimiento. El volumen de distribuci6n de los farmacos tambien se afecta. Puesto que los ancianos presentan un decremento en el agua corporal total y un incremento relativo en la grasa corporal, los farmacos hidrosolubles muestran una concentraci6n mayor; en tanto que las liposolubles ofrecen una vida media mas larga. Disminuyen las concentraciones de albumin a serica, en especial en los pacientes gravemente enfermos, de tal manera que reduce la cantidad de protein as transportadoras de algunos farmacos

(p. ej., warfarin a, difenilhidantoina), 10 que ocasiona una mayor cantidad del farmaco libre (activo).

Los ancianos en general muestran respuestas variadas ante una concentracion serica determinada de farmacos, es decir, son mas sensibles a algunos farmacos (p. ej., opioides) y menos sensibles a otros (p. ej., f3 bloqueadores).

Precauciones en la admlnlstraclonde tarmacos

Las siguicntes sugerencias tienen como objetivo reducir el riesgo de intoxicacion farmacologica.

A. Seleccion y eaministreoton del tenneco

E1 sintoma que requiere tratamiento quiza se debe al empleo de otro farmaco, 10 cual lleva a una "cascada de prescripcion" donde los efectos farmacologicos adversos se atribuyen a nuevas condiciones medic as y que finalmente resulta en la prescripcion de mas farmacos.

A menudo, las intervenciones no farmacologicas son la primera opcion a los medicamentos (p. ej., hipertension leve 0 diabetes mellitus tipo 2). La farmacoterapia no necesariamente esta indicada en situaciones clinic as comunes. Por ejemplo, en la bacteriuria asintomatica los antibiotic os no son imprescindibles a menos que el problema se acompafie de uropatia obstructiva, otras anormalidades anatomicas 0 calculos, El edema de tobillo a menudo es provocado por insuficiencia venosa, farmacos (AINE, bloqueadores de los canales de calcio) , desnutricion, 0 la inactividad que caracteriza a los pacientes dependientes de silla de ruedas, y no requiere la administracion de diureticos, a menos que exist a insuficiencia cardiaca. La elevacion de las piernas durante la noche 0 el uso de medias de compresion graduada son medidas utilcs,

La terapia debe comenzar por debajo de la dosis habitual para el adulto, incremcntandose gradualmente de acuerdo con la farmacocinetica en los pacientes geriatricos, No obstante, los cambios relacionados con el envejecimiento, que se observan en la distribucion y depuracion del farmaco varian entre los individuos, por 10 que algunas personas requieren dosis totales. Despues de determinar las medidas aceptables para lograr el exito terapeutico y evitar la toxicidad, la dosis se incrementa solo hasta que se alcanzan esas medidas.

A pesar de que es importante comenzar la administracion de farmacos nuevos de manera lent a y cuantificada, pocas veces hay lugar para un estudio experimental adecuado (en terminos de duracion del tratamiento 0 la dosis final empleada) antes de suspenderlos. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antidepresivos, en particular, con frecuencia se suspenden antes de alcanzar las dosis terapeuticas,

Se deben seguir algunos pasos para mejorar el control del paciente al regimen medico prescrito. Las situaciones siguientes incrementan las probabilidadcs de no hacerlo: el paciente vive solo, recurre a mas de una farmacia 0 proveedor, se lc prescriben farrnacos que se deb en administrar diariamente bajo dosis multiples, modificacion frecuente del regimen de un farmaco, prescripcion de un gran numero de farmacos, tiene dificultad para ir ala farmacia, posee deficiencias manuales, visuales 0 cognitivas. Siempre que sea po sible, el medico debe mantener un esquema posologico simple, un numero bajo de pildoras y evitar los cambios frecuentes de medicamentos.

En cada consulta medica el paciente debe pew a un familiar cercano que 10 acompafie, quien debe llevar todos los medicamentos con el fin de reforzar las instrucciones sobre su administracion, dosificacion, frecuencia y efectos adversos posibles.

Aunquc la determinacion de las concentraciones sericas resulta util para controlar algunos farmacos con una ventana terapeutica estrecha (p. ej., difenilhidantofna, teofilina,litio, an-

tidepresivos triciclicos), la toxicidad se presenta aun en presencia de concentraciones terapeuticas "normales" de algunos farmacos. El riesgo de toxicidad aumenta con el numero prescrito de medicamentos. Ciertas combinaciones (p. ej., warfarina y muchos tipos de antibioticos, digoxina y claritromicina, inhibidores de la ECA y diuretic os ahorradores de potasio, gliburida y cotrimoxazol), tienen gran propension a producir interacciones medicamentosas, por 10 que ameritan vigilancia cuidadosa.

Se debe considerar la realizacion de estudios experimentales individuales para determinar cuando se debe suspender el farmaco (inc1uidos los antihipertensivos, digoxin a, anticpileticos), en particular en un ambiente controlado, como un asilo 0 un sanatorio.

B. Consideraciones sobre las clases de tsrmecos especfficos

1. Anticoagulantes. Muchos pacientes geriatricos con fibrilacion auricular no se encuentran bajo terapia de anticoagulacion, ya que el medico teme lesiones y sangrado secundarios en caso de alguna caida 0 traumatismo. Los traumatismos cefalicos origin ados por caidas son una gran preocupacion, aunque solo se presentan en 1 % de las caidas, En vista de que la anticoagulacion representa un riesgo anual absoluto para evento vascular cerebral de 3 a 8%,los beneficios de la anticoagulacion superan los riesgos de una caida en la mayor parte de los casos. El modelo de cstratificacion del riesgo de even to vascular cerebral (p. ej., los modelos de Wang 0 de Gage, que pueden consultarse en las referencias) ayuda a determinar el riesgo que tiene un individuo de pres en tar un ataque de dicho evento en el futuro, y es en extrema util para guiar las decisiones terapeuticas en pacientes con riesgo importante de . sufrir caidas.

2. Medicamentos para el glaucoma. No solo los f3 bloqueadores topicos producen efectos sistemicos colaterales (p. ej., bradicardia), sino tambien los inhibidores orales de la anhidrasa carbonica, Estos ultimos pueden originar males tar general, anorexia y perdida de peso.

3. Analgesicos, La meperidina se relaciona con un riesgo elevado para desarrollar delirium y convulsiones en los ancianos, por 10 que se debe evitar su aplicacion en esta poblacion, De los miembros de los AINE, la indometacina conlleva el riesgo alto de producir confusion. Para muchos casos de osteoartritis, el acetaminofen, glucosamina 0 Ull analgesico narcotico, combinado con ejercicio, resultanefectivos y mas seguros que un AINE 0 un inhibidor de cox·..z. Estos dos ultimos producen mayor toxicidad en adultos rnayores que en los individuos mas jovenes, por 10 que deben usarse con cuidado y en la dosis efectiva mas baja posible. Los dos tipos de farmacos pueden originar confusion, aumento de la presion arterial y toxicidad renal. Todavia se discute si los mhibidorcs de COX-2 tienen vent ajas sobre los AINE tradicionales en cuanto ala reduccion de la hemorragia gastrointestinal de importancia clinica, sobre todo cuando se prescriben los COX-2Junto con acido acetil salicilico. El riesgo de hemorragia gastrointestinal se reduce prescribiendo misoprostol 0 un inhibidor de la bomba de protones junto con el AINE, 0 detectando Helicobacter pylori y su erradicacion antes de empezar el tratamiento.

4. Antihipertensivos. En la mayor parte de los casos, la primera eleccion para tratar la hipertension en pacientes geriatricos es alguna tiacida en dosis bajas, por ejemplo,la hidroclorotiazida, 12.5 mg diarios por via oraL Las tiacidas incrementan el riesgo de gota, por 10 que 10 mejor es bajar la dosis. Su administracion concomitante con un AINE puede exacerbar la hipertension.

5. Remedios para el resfriado. Los productos comerciales que se utilizan sin prescripcion para tratar el catarro cornun, a menudo generan efectos adversos en la poblacion geriatrics.

Las propiedades anticolinergicas de much os de ell os producen confusi6n (incluso en personas sin demencia), a1teraciones del vaciamiento vesical 0 estrefiimiento, los descongestionantes a menudo causan dificultad para orinar 0 retenci6n urinaria en los varones.

6. Antiemeticos. La proclorperacina y 1a metoclopramida pueden originar parkinsonismo inducido por farmacos,

Bedell SE et al.: Discrepancies in the use of medications: their extent and predictors in an outpatient practice. Arch Intern Med 2000;160:2129. [PMID: 10904455]

Gage BF et al.: Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864. [PMID: 11401607]

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Atenclon medica al final de la vida

Vease www.cmdtlinks.com

Michael W Rebow, MD y Steven z. Pantilat, MD

EL FINAL DE LA VIDA

DIAGNOSTICO AL FINAL DE LA VIDA

En EUA casi 2.3 millones de personas fallecen al afio, A pesar del exito en los avances medicos, la muerte sobreviene de rnanera inevitable, y los medicos que luchan por prolongar la vida deb en reconocer el momenta en el cual esta terminando y, aun asi, continuar proporcionando una adecuada atenci6n medica a sus pacientes. Desafortunadamente, la practica de cuidados que se proporcionan en los ultimos dias de vida no siempre cubren las normas estandar establecidas por las organizaciones pro fesionales. A pesar de que la muerte permanece como un misterio y que las medidas de atenci6n en la agonia no hayan sido aun investigadas por completo 0 adecuadamente ensefiadas como parte del entrenamiento medico, el cuidado de pacientes al final de la vida adernas de ser una importante responsabilidad, es una oportunidad para que los medicos vivan experiencias enriquecedoras. Los cuidados al final de la vida se refieren a las medidas de tratamiento para los pacientes que estan a punto de morir; los objetivos son el alivio de sintomas estresantes y promoci6n de la calidad de vida, mas que el intento de curar la enfermedad subyacente. Desde una perspectiva medica, el final de la vida puede ser definido como el tiempo durante el cual se espera la muerte en el transcurso de semanas 0 meses, por enfermedad terminal, padecimientos agudos 0 cr6nicos 0 por la misma edad y que, razonablemente, la intervenci6n medica no puede impedir,

Los medicos tienen una importante funci6n que cumplir para ayudar a sus pacientes a comprender que su vida esta llegando a su fin. Esta informaci6n influye sobre las decisiones para el tratamiento de los pacientes y cambia la forma en que ellos distribuyen su tiempo librc. Aunque algunas enfermedades como el cancer son susceptibles de estimaciones pron6sticas con respecto del tiempo a transcurrir antes de que se produzca la muerte, las otras causas comunes de mortalidad en EUA -incluso enfermedades cardiaca, vascular cerebral, pulmonar cr6nica y demencia-, presentan variabilidad y dificultad para poder emitir un pron6stico. Incluso para pacientes con cancer, la estimaci6n que hace el medico del pron6stico a menudo resulta imprecisa y generalmente es optimista. No obstante, para estos padecimientos pueden emplearse la experiencia clinica, datos epide-

miologicos, guias de organizaciones profesionales", y model os de protocolos procesados por computadora e instrumentos de prediccion/ para ayudar a los pacientes a identificar la etapa final de su vida. Reconociendo que los pacientes tienen diferentes niveles de estado de animo cuando reciben informaci6n sobre el pron6stico de su padecimiento, los medicos pueden abordar el tema al decir simplemente "ya cuento con informaci6n sobre el curso de evoluci6n aproximado de su enfermedad, ,:quiere usted que hablemos ahora al respecto"?

EXPECTATIVAS ACERCA DEL FINAL DE LA VIDA

La experiencia de los pacientes en etapa al final de la vida esta influidas por sus expectativas acerca de c6mo moriran y el significado de la muerte. Mucha gente teme mas al c6mo moriran que al hecho mismo de morir. Los pacientes manifiestan miedo de morir con dolor 0 por asfixia, de perder el control 0 la compostura, de verse humillados, en el abandono 0 de ser una carga para sus familias. Todas estas ansiedades pueden ser mitigadas con una buena atenci6n de apoyo, proporcionada por un atento grupo de profesionales de la salud que brinden estos cuidados,

A 10 largo de la historia de la humanidad, la muerte ha sido considerada como parte del proceso natural de la vida. Sin embargo, con los recientes avances medicos que permiten postergar el termino de la vida, se ha convertido en un tema "de competencia exclusivamente medica". No es vista ya, de manera mas clara, como un acontecimiento profundamente personal y espiritual, propio de la condici6n humana, sino que la muerte es considerada con mayor frecuencia por medicos, pacientes y familiares, como una Falla de la ciencia medica. Esto puede crear 0 aumentar el sentimiento de culpa por haber fallado en impedir la muerte. En este senti do, tanto el publico en general como los medicos son c6mplices en su rechazo a la muerte, al tratar a las personas que agonizan como pacientes y a la muerte como un enemigo que debe ser combatido con Furia en los hospitales, mas que como un inevitable resultado a experimentar como parte de la vida en

, Por ejemplo, la National Hospice Organization.

2 Por ejemplo, el sistema APACHE (del Ingles Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) 0 el modelo SUPPORT (del ingles Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment).

el hogar. Hoy dia, en EUA, casi 80% de las personas fallece en hospitales 0 en instituciones para cuidados a largo plazo.

El medico puede continuar promoviendo la cura de enfermedades potencialmente reversibles en algunos pacientes. Sin embargo, para todos, el ofrecimiento de comodidad y ayuda en la preparacion para la muerte son las consideraciones mas importantes. Los pacientes al final de la vida identifican un numero de elementos igual de importantes para un cuidado de calidad al final de su vida, manejo adecuado del dolor y los sintomas, evitar una inapropiada prolongacion de la muerte, alcanzar un sentido de control, disminuir la carga sobre otros, fortalecer la relacion con sus seres queridos. Los medicos pueden ayudar a sus pacientes a ordenar sus objetivos de cuidados medicos en un proceso conocido como planeacion avanzada de la atencion.

COMUNICACION Y FUNCION

DEL MEDICO At FINAL DE LA VIDA

La atencion de pacientes durante este periodo requiere de las mismas habilidades que el medico emplea en sus labores cotidianas: diagnostico de los padecimientos a tratar, proporcionar educacion al paciente, hacerlo participar en la toma de decisiones y expresar consideracion e interes, Las dotes de comunicador son vitalmente importantes; en particular, los medicos deben transformarse en expertos en la comunicacion de mal as noticias y en el tratamiento de sus consecuencias (cuadro 5-1). Una comunicacion de calidad optima esta asociada con una satisfaccion mayor y con un conocimiento creciente del medico sobre los deseos de su paciente. Tres obligaciones adicionales del medico son centrales en la fun cion que debe desempefiar en ese momento. Primers, los medicos deben trabajar para identificar, comprender y aliviar el sufrimiento del paciente. El sufrimiento es experimentado por la persona como un todo que puede incluir angustia fisica, psicologica, social 0 espiritual. Enferrnedad, discapacidad y desintegracion durante los ultimos dias de vida son condiciones que amenazan la integridad de una persona 0 su sentido de "estar completa" y por tanto, ocasionan sufrimiento. Algunos de los componentes de una persona intacta son la personalidad, pasado, identidad cultural y politica, un marco de relaciones, un cuerpo, una vida secreta, el advertir un futuro y una dimension de trascendencia. Los medicos pueden aminorar el sufrimiento de sus pacientes y ayudarles a ellos y a sus familias a vivir de manera plena durante esta etapa de la vida. Segundo, los medicos que atienden a pacientes al final de la vida tienen la obligacion de servir como facilitadores 0 catalizadores de la esperanza. Aunque un exito en particular puede ser extremadamente improbable (como la cura de un cancer avanzado por exhaustivos tratamientos convencionales y experimentales), la esperanza puede ser definida como la creencia del paciente

Cuadro 5-1. Sugere'ricias pal'i;i .Ia cOl'!1unicaciQn

, de mala~ ,",otici~s "

Disponer de un' lugary un. momentoapropiaao$' Transmitir la informacion basica necesaria

Ser directo; evitar la jerga medica y eufemismos Dar tiempo a sil!'lnci9s.yde$at'j()s()~ernoc!or.al~S· Conslderar y vajor?r las reaccionesdel. paciel1te Hablar de las n'!olestias inmedilJ,tasy riesgos Escuchar con interes y manifieste,. empaH~ Estableceruna panoramlca general del problema Dar seguridad en cuanto al alivio del dolor

Asegurar que realizaraun seguimiento baslco y slaborara planes especfficos para el futuro

en que aun es posible. Aunque la esperanza por una "cura milagrosa" puede ser simplista y aun nociva, la esperanza del alivio del dolor, de reconciliacion con los que arna, de descubrir el significado de la vida que le resta y una transforrnacion espiritual hace aun mas soportable la terminacion de la vida. Con preguntas como "(que es aun posible para usted?", "(que desea antes de morir?", "(que de bueno puede venir de esto?", los medicos pueden ayudar a los pacientes a descubrir csperanza, explorar sobre objetivos significativos y realistas, asi como desarrollar estrategias para realizarlos.

Tercero, los sentimientos de abandono del paciente y el miedo que surge por la expectativa de morir exigen que los medicos aseguren directamente a los pacientes que la atencion continuara proporcionandoselcs durante esta etapa final de la vida. Quiza el principio esencial de atencion en esta fase sea el de esta promesa de no abandono: el compromiso de un medico hacia un paciente en particular de servir de compafiero en sus cuidados, de ser Fuente de soluciones creativas a problemas, alivio del sufrimiento, un guia durante momentos inciertos y testigo de 10 que el paciente experimenta, no importa 10 que suceda. Los pacientes en agonia necesitan que sus medicos ofrezcan su presencia, no necesariamente la capacidad de resolver todos los problemas, sino mas bien el compromiso de reconocer y ser receptores de las dificultades y experiencias del paciente con respeto y empatia. En el mejor de los cases, la relacion medico-paciente puede ser un convenio de compasion y un reconocimiento de mutua humanidad.

CUIDADOS PARA LA FAMILIA

En el cuidado de pacientes al final de la vida, los medicos deb en apreciar lafuncion que desempefia la familia, los amigos asi como las parejas y, a menudo, deben tratar con emociones intensas de miedo, ira, lastima, tristeza y culpa que experimentan estas personas. Aunque otras personas significativas pueden apoyar y reconfortar a un paciente al final de su vida, la amenaza de perder a un ser amado tambien puede crear 0 revelar dinamicas familiares disfuncionales 0 dolorosas. Mas aun, los medicos deben atenuar el imp acto potencial de la enfermedad en la familia del paciente: sustanciales responsabilidades fisicas de los que 10 cuidan y cargas economicas, asi como tambien elevadas proporciones de ansiedad, depresion, enfermedades cronicas y aun de muerte. El personal de salud que convive con la familia de un paciente terminal comunmente brinda a este una gran cantidad de cuidados y atenciones, a pesar de que a menudo su labor no se reconoce 0 recompensa.

Los medicos pueden ayudar a las familias a enfrentar la inminente perdida de un ser querido (cuadro 5-2) y a menudo deb en conciliar en medio de complejas y cambiantes necesida-

Cuadro 5-2. Conductas atiles del medico para losfamma,f~s de paclentes en agonia

Comunicarse con oportunida,d, frecu,encia y congruencia Adaptar comuniQacion a necesidades

Enfocarse, en los deseos del paciente

Procurar la comodidad del paciente

Estar consciente del conflicto familiar

Ajustarse a la aflicci6rt de lafamilia

Reenfocar esperanzas ' " .

AJentarla elaboraci6rl de planeS

Permanecer disponible '

Efectuar seguimiento de la familia despuas de la muerte

Adaptado can autorizaci6n de BMJ Publishing Group, de Bascom PB, Tolle SW: Care of the family when the patient is dying. West J Med 1995;163:292.

des familiares, Idcntificar un portavoz para la familia, conducir las reuniones familiares, permitir que todos sean escuchados y proporcionar tiempo para consensos pueden ayudar al medico a actuar de manera eficaz con la familia.

LlMITES DE LA ATENCION AL FINAL DE LA VIDA

Muchos medicos encuentran que el cui dado de pacientes al final de la vida es uno de los aspectos de mayor valor en su practica profesional. Sin embargo, trabajar con el paciente que agoniza requiere de la tolerancia de una gran incertidumbre, ambiguedad y desafios existenciales, Los medicos deben reconocer y respetar sus propias limitaciones y atender sus necesidades para evitar verse sobrecargados, excesivamente angustiados 0 ernocionalmente agotados. EI reconocimiento abierto de sus propios sentimientos permite a los medicos procesar sus emociones y seguir los pasos para la atencion de si mismos: conferenciando y consultando con cole gas, retirandose, relajandose y recuperandose, obteniendo apoyo informal 0 profesional, 0 aun, bajo circunstancias extraordinarias, transferir el cuidado de un paciente a otro medico, cuando para el medico original ya no es posible prolongar las necesidades del paciente. Por otra parte, la atencion del paciente en esta fase de su vida no es solamente una responsabilidadde los medicos. Idealmente, medicos, enfermeras, trabajadores sociales, psicologos, terapistas [fisicos, ocupacionales y recreacionales), dietistas, sacerdotes y voluntarios deben coordinar sus esfuerzos para atender a los pacientes y poder apoyarse unos a otros como parte de un equipo interdisciplinario.

Los medicos pueden estar limitados para atender a personas al final de la vida no solo por sus respuestas emocionales, sino tarnbien por un sentido de obligacion moral. Aunque las controversias eticas, legales y profesionales acerca del suicidio asistido por el medico estan mas alla de 10 previsto para este capitulo, los medicos deben estar conscientes del creciente movimiento denominado "dcrecho a morir" como una expresion, al menos parcial, de la insatisfaccion del paciente de la manera en que las personas son cuidadas al final de su vida. En EUA, el suicidio asistido por un medico es ilegal en todos los estados, excepto en Oregon, donde es legal pero bajo restricciones muy cspecificas. Mientras los medicos en 10 individual decidan por si mismos, dentro del contexto legal en que se desarrollen, 10 que sus lirnites person ales les permitan al cuidar a pacientes que les requieran de ayuda para morir (p. ej., suicidio asistido por el medico), todos los medicos pueden reelamar su lugar, largamente privilegiado y aceptado de manera universal, de proporcionar cuidados al que agoniza. Ellos pueden, por tanto, proponerse a si mismos, el no abandonar a sus pacientes y otorgar atencion adecuada para el manejo de los sintomas, sensibilizarse mas ala angustia psicologica y social, asi como ser una presencia incondicional y franca para los desafios espirituales al termino de la vida. La investigacion ha demostrado que las intervenciones de atencion paliativa pueden lograr que algunos pacientes abandonen la idea del suicidio asistido por el medico que habian solicitado.

Bascom PB et al.: Responding to requests for physician-assisted suicide: "These are uncharted waters for both of us ... " JAMA 2002;288:91. [PMlD: 12090867]

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MARCOYESTRUCTURA DE LA ATENCION

ANTECEDENTES ETICOS Y LEGALES

El medico que atiende a pacientes al final de sus vidas se guia por los mismos principios eticos y legales que inspiran a otros tipos de atencion medica. Entre los principios mas notables estan el de decir la verdad, no dafiar, buscar el beneficio del paciente, dar autonomia, armonia y justicia distributiva. Estos deben guiar a los medicos al ayudar a los pacientes a tomar decisiones dificiles acerca de sus cuidados, ineluyendo las de retirar y negar el apoyo para apresurar la muerte.

Tres consideraciones eticas adicionales estan relacionadas con la atencion de pacientes al final de la vida. En primer lugar, que principios eticos importantes pueden estar en conflicto. Por ejernplo, en tanto que un paciente desea una intervencion medica particular, el medico puede rehusarse a efectuarla si no existe beneficio terapeutico alguno (es decir, la intervencion es futil) 0 si violael ccdigo moral del medico. En la practica, una intervencion firtil es con frecuencia un tema de controversia; no obstante, la mayor parte de los desacuerdos se resuelven a traves de repetidas discusiones entre los medicos y las familias de los pacientes.

En segundo, aunque medicos y familiares a menudo tienen diferentes reacciones emocionales en cuanto al hecho de mantener el apoyo vital 0 retirarlo, hay consenso entre eticos, apoyado en precedentes legales, en cuanto a suequivalencia etica. Los pacientes tienen el mismo derecho a detener tratamientos medicos no deseados asi como a rehusarse, des de un principio, ineluyendo nutricion e hidratacion artificial.

En tercer lugar, el principio etico del "doble efecto" que argument a que es aceptable el riesgo potencial de muerte, e ineluso el apresuramiento de la muerte inminente, si esta sobreviene como una consecuencia no intent ada de una intencion primaria de proporcionar comodidad y alivio del sufrimiento. Por ejemplo, deben suministrarse dosis suficientes de moriina para controlar el dolor, aun si existe el potencial efecto secundario de deprimir la respiracion. El argumento etico para practicar la sedacion terminal se basa en este principio. En la practica, casi siempre se puede encontrar un esquema efectivo para el dolor sin someter al paciente inconsciente ni apresurar su muerte.

INSTRUCCIONES ANTICIPADAS

Los adultos bien informados y competentes, tienen derecho de rehusar la intervencion medica aun si este rechazo probablemente termine en la muerte. Muchas personas desean sacrificar algo de vida en un intercambio que proteja una cierta calidad de la misma. Para brindar una mayor autonomia al paciente, los medicos estan obligados a informar a sus pacientes acerca de los riesgos, beneficios, alternativas y resultados esperados en la etapa final de su vida, de intervenciones medic as como procedimientos de reanimacion cardiopulmonar, intubacion y ventila-

ci6n mecanica, medicaci6n vasopresora, hospitalizaci6n y atenci6n en la unidad de cuidados intensivos (UCI), asi como nutrici6n e hidratacion artificiales. Las instrucciones anticipadas, verb ales 0 escritas son declaraciones hechas por los pacientes cuando aun son competentes mentalmente y tienen el prop6sito de guiar la atenci6n medica que se les de en caso de que se conviertan en incompetentes. Estas instrucciones permiten a los pacientes proyectar su autonomia hacia el futuro, cuando lIegue el momenta de su incompetencia y son una parte importante para planear los cuidados. Aun cuando las declaraciones verb ales referentes a estos asuntos eticamente deben cumplirse, no tienen validez legal en todas las entidades. Las instrucciones anticipadas del paciente se deben manifestar por escrito para cumplir con los deseos de este en cuanto a su atenci6n. En muchas partes se pueden encontrar formas para las instrucciones por adelantado especificas para cada cstado, y en el sitio Web www.partnershipforcaring.org.

Aparte de documentar las preferencias del paciente para su cuidado, el Poder perdurable de abogado en cuanto a atenci6n medica (del ingles, Durable Power of Attorney for Health Care, DPOA-HC) permite que el paciente designe una persona subrogada para la toma de decisiones. El DPOA-HC es de importancia, debido a que a menudo es dificil anticipar cuales decisiones sera necesario tomar. La responsabilidad del subrogado sera la de proporcionar un "juicio sustituido" -para decidir 10 que el paciente desearia y no 10 que el quiera. En ausencia de un subrogado designado, los medicos consultan a los familiares 0 personas alIegadas. Desafortunadamente, las encuestas demuestran que los medicos y los familiares no siempre pueden pre decir los deseos de los pacientes, por 10 que es imperativo discutir estos puntos con todos los pacientes.

Los medicos deb en educar a los pacientes -de preferencia antes del final de la vida -sobre la oportunidad de formular instrucciones anticipadas. La mayoria de los pacientes ya han pensado en sus ultimos dias de vida, desean platicar sobre elIo con el medico y que este aborde ese punto, y despues de hablar sobre el tema se sienten mejor. Los medicos deberian contar con recordatorios graficos en el expediente para incrementar la frecuencia en el cumplimiento de las instrucciones anticipadas del enfermo. Es de especial import an cia que durante las platicas sobre la atenci6n en la fase terminal el medico reitere al paciente su capacidad para controlar el dolor y otros sintomas, y garantizarle de manera elocuente su compromiso de no abandonarlo. A pesar de las norm as dirigidas a los medicos para que informen a los enfermos sobre los derechos que tienen para formular su voluntad anticipada, s610 cerca de 10% de la gente en EUA (incluso medicos) ha cumplido realmente con las instrucciones anticipadas y los estudios han demostrado que los medicos con frecuencia desconocian la existencia de estas instrucciones 0 que, en rcalidad, las ignoraron.

ORDENESNIR

Los medicos pueden alentar a sus pacientes a expresar sus preferencias por el uso del metodo de reanimaci6n cardiopulmonar (RCP). La mayoria de los pacientes y muchos medicos no estan informados, 0 bien estan malinformados acerca de la naturaleza y exito de este procedimiento. Solo 15 % del total de los pacientes que fueron sometidos en el hospital a este metodo, sobrevivio para darse de alta hospital aria. Entre ciertas poblaciones de pacientes, en especial aqucllos con enfermedad sisternica no cardiaca, la probabilidad de sobrevivir y darse de alta del hospital despues de RCP, es practicamente nula (cuadro 5-3).

Los pacientes pueden pedir a su medico que les indique como formular la orden de que la RCP no se intente en elIos. Aunque esta orden al principio fue referida como una orden

NR ("no reanimar"), rnuchos medicos prelieren el termino de NIR ("no intentar reanimacion"] para subrayar la baja probabilidad de reanimacion exitosa.

Los pacientes que deciden sus preferencias sobre RCP tambien deben ser informados acerca de las secuelas de sobrevivir con RCP. Este metodo puede ocasionar fractura de costillas, laceracion de organos internos e incapacidad neurologica, a su vez existe una alta probabilidad de que se requiera de otras intervenciones, como ingresar a una UCI, si la RCP tuvo exito.

Para algunos de los pacientes al final de la vida, la decision sobre la RCP no se centra en si viviran 0 moriran sino la manera en que moriran. Los medicos deben corregir el concepto erroneo de que negar la RCP en circunstancias apropiadas es 10 mismo que "no hacer nada" 0 "solo dejar que alguien muera". Con frecuencia, la RCP no mejorara la calidad de vida del paciente que agoniza 0 alterara el pronostico subyacente del mismo. En 10 que respecta al ultimo derecho del paciente de tomar la decision, mantiene en mente sus propias preferencias y prejuicios, los medicos deben ofrecer recomendaciones explicitas sobre las ordenes NIR, proteger a los pacientes en agonia y a sus familias de los sentimientos de culpa y del pesar relacionado a vanas esperanzas. Fmalrnente, los medicos deben alentar a los pacientes y a sus familias a formular decisiones proactivas, en las cuales se haga una determinacion de los cuidados que desean al final de la vida mas que enfocarse solo sobre aquelIo que no quieren que les sea hecho.

INSTITUCIONES PARA CUIDADOS PALIATIVOS

Aunque muchos pacientes mueren en los hospitales y en otras instituciones de atencion cronic a, la atencion adecuada del moribundo pudiera no ser el objetivo central en la mayor parte de esos lugares. Solo algunos hospitales en EUA cuentan en la actualidad con programas de atencion paliativa. El asilo es un establecimiento donde el proposito mas urgente es proporcionar un ambiente de cuidados que cubra las necesidades fisicas y emocionales del enfermo terminal. Los cuidados que prop orciona un asilo se enfocan sobre el paciente y su familia mas que en la enfermedad en si, asi como tambien en procurar la comodidad y el alivio del dolor mas que en tratar la enfermedad 0 prolongar la vida. Los asilos proporcionan cuidados intensi-

vos con el objetivo de ayudar a la gente a vivir bien hasta que fallezca,

La filosofia del asilo acentua la atencion individualizada, el contacto humano y la participacion de un equipo interdisciplinario que inc1uya medicos, enfermeras, auxiliares sanitarios, trabajadores sociales, psicologos, terapeutas (fisicos, ocupacionales, recreacionales), dietistas, capellanes y voluntarios. Los cuidados que brinda un asilo pueden inc1uir el tomar medidas para dar un respiro a los familiares que cuidan al paciente, asi como proporcionar servicios legales y financieros, entre otros. Aunque algunos cuidados de asilo se brindan en hospitales y residencias institucionales, casi 80% de los pacientes que reciben cuidados de asilo permanece en su hogar, donde pueden ser atendidos por la familia y por el personal visitador del asilo. Los medicos de los cuidados primarios son fuertemente alentados a continuar con los cuidados para sus pacientes durante el tiempo en que ellos estan recibiendo cuidados del asilo.

Se ha demostrado que los cuidados de asilo increment an la satisfaccion del paciente, alivian la ansiedad familiar y aun reducen los costos depcndiendo de cuando los pacientes son referidos a los cuidados de asilo, Alrededor de 25% de todos los pacientes que murieron recibio cuidados de asilo y 63% de estas personas tenia cancer en etapa terminal. Los cuidados de asilo tienden a ser utilizados tardiamente en el curso del final de la vida. La duracion promedio de estancia en asilos en EUA fue solo de 36 dias, con 15% de pacientes que fallecieron en los siete dias posteriores al inicio de los cuidados de asilo.

La mayor parte de las organizaciones tipo asilo requiere medicos para cerciorarse de que la probabilidad de supervivencia de los pacientes sea menor de seis meses, dado que este es un criterio de elegibilidad para recibir la cobertura Medicare (un beneficio disponible desde 1982 en EUA). Desafortunadamente, e1 beneficio del asilo tiende a estar fuera delalcance de gente sin hogar, abandonada 0 con pronosticos terminales que son dificiles de cuantificar.

Muchas de las metas de los cuidados que el asilo brinda, como el alivio del sufrimiento y el trato del paciente como una persona, estan relacionadas con los cuidados medicos tradicionales. Sin embargo, el enfasis en el bienestar del paciente mas que en la cura, en el reconocimiento directo de los aspectos de la muerte y del morir, asi como los esfuerzos en cuidar ala gente en sus hogares, hacen que el asilo sea una import ante alternativa a los cuidados de urgencia que se proporcionan al final de la vida en un hospital. Aunque el inicio de los cuidados de asilo con frecuencia se describa como una transicion de un tipo de cuidados intensivos a un os que procuran bienestar, los cuidados de asilo tambien proporcionan cuidados "intensives", aunque no dirigidos a lograr una curacion, Es mas apropiado considerar a los cuidados de asilo como uno de entre muchos recursos de atencion ala salud disponibles para pacientes al final de la vida. Para el que est a muriendo, tal vez sea mas apropiado el "tratar" la neumonia con morflna y antipireticos que con antibioticos. Ayudar a los pacientes a dccidir cuando utilizar por si mismos los recursos de los cuidados del asilo u hospitalizacion, es una import ante funcicn de todos los medicos que proporcionan las mas encrgicas e intensas intervenciones medicas curativas.

ASPECTOS CULTURALES

La experiencia individual de morir se presenta en el contexto de una compleja interaccion de influencias personales, filosoficas y culturales. Diversos aspectos religiosos, etnicos, de genero, clase y tradiciones culturales informan de los estilos de comunicacion de los pacientes, de la comodidad de discutir topicos particulares, expectativas acerca del morir y las intervenciones

medicas, asi como de la posicion respecto de la adecuada disposicion de los cadaveres, Hay diferencias en el reconocimiento y creencias en relacion con las instrucciones anticipadas, necropsia, dcnacion de organos, cuidados de asilo y el retiro del apoyo vital entre pacientes de diferentes grupos etnicos. En tanto que cada paciente debe ser considerado en 10 individual, comprender costumbres y creencias culturales y respetar las tradiciones etnicas son importantes responsabilidades del medico que cuida a pacientes al final de la vida, en especial, cuando las culturas de origen del medico y el paciente difieren,

Choudhry NK et al.: CPR for patients labeled DNR : the role of the limited aggressive therapy order. Ann Intern Med 2003;138:65. [PMID: 12513047]

Christakis NA et al.: The health impact of health care on families: a matched cohort study of hospice use by decedents and mortality outcomes in surviving, widowed spouses. Soc Sci Med 2003; 57:465. [PMID: 12791489]

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Kagawa-Singer M et al.: Perspectives on care at the close of life.

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MANEJO DEL DOLOR

Y OTROS SiNTOMAS COMUNES

Para los pacientes al final de la vida, optimizar la calidad de la misma, mas que posponer la muerte, es la priori dad numero uno de los cuidados. En este contexto, los sintomas que causan incapacidad y sufrimiento deben ser considerados como urgencias medicas adem as de tratarse de manera intensiva mediante interrogatorios y valoraciones frecuentes, asi como el tratamiento individualizado. Aunque los enfermos al final de la vida pueden tener much os sintomas molestos, se dice que los mas temidos y problematicos son dolor, disnea y delirio. Enseguida se describe la atencion paliativa del dolor y de algunos otros sintomas comunes. En to do senti do, los principios de la buena atencion al final de la vida que brinden confort deben ser el principal foco de los cuidados paliativos, y los pacientes bien informados 0 sus encargados son quienes deben decidir cuando solicitar alivio sintomatico intensivo, aun cuando se acelere el des enlace como consecuencia conocida, mas no intencional.

DOLOR AL FINAL DE LA VIDA

Definicion y prevalencia

El dolor es un problema comun de los pacientes al final de la vida (mas de 75% de aquellos que mueren de cancer experimenta dolor) y es 10 que mucha gente dice temer al estar mas cerca de la muerte. El dolor es una queja comun entre los enfermos con diagnosticos distintos a cancer. No se da un tratamiento adecuado para el dolor al final de la vida. Un estudio ha fundament ado

que los pacientes hospitalizados muy enfermos, pasan la mitad de su tiempo durante losultimos tres dias de su vida en un estado de dolor de moderado a intenso. La Joint Commission on Accreditation of Health-care Organizations (JCAHO) ha promulgada en fechas recientes nuevos estandares para el manejo del dolor para todas las organizaciones acreditadas por ella que brindan atencion a pacientes.

La experiencia del dolor incluye la reaccion emocional del paciente; esta influenciada por much os factores, como las experiencias previas del sujeto, el significado del dolor, el estres emocional y la influencia de la familia y la cultura. El dolor es un fenomeno subjetivo y los medicos no pueden detectar con toda confiabilidad su existencia ni cuantificar su intensidad sin preguntarselo directamente al paciente. Una manera util de evaluar el dolor y la eficacia de la analgesia es preguntarle a la persona que califique la intensidad del dolor segun una escala numerica o visual (cuadro 5--4).

Obstaculos para una atenci6n adecuada

Se ha documentado manejo ineficaz del dolor en el final de la vida en muchos escenarios. Algunos medicos solicitan que el manejo del dolor sea dado por otros cuando opinan que el dolor del sujeto no se debe ala enfermedad para la cuallo estan atendiendo. Incluso los oncologos perciben en forma equivocada, y con frecuencia, el origen del dolor de sus enfermos, y de la misrna forma ignoran esta molestia.

Muchos medicos han recibido muy poco entrenamiento y tienen experiencia clinica limitada en el manejo del dolor, y asi es entendible que sean renuentes a manejar el dolor severo. La falta de conocimiento sobre la seleccion y dosificacion apropiada de los analgesicos conlleva temores tipicos acerca de los efectos indeseables de estos medicamentos, incluyendo la posibilidad de depresion respiratoria por sobredosis de opioides. No obstante,

la mayoria de los medicos puede llegar a desarrollar habilidades para el buen manejo del dolor, y asi poder atender casi todos los dolores, incluso al final de la vida, sin acelerar la muerte por depresion respiratoria.

Los temores sobre los efectos fisiologicos de los opioides entre el medico, el paciente 0 la familia, a menudo son paralelos a los temores de los pacientes de volverse adictos a ellos. Aunque es de esperarse la tolerancia (requerimiento de dosis crecientes para lograr el mismo efecto analgesico] y la dependencia (requerimiento de dosis continuas para prevenir los sintomas de la supresion farmacologica] con el usa de opioides, al final de la vida el uso de estos medicamentos para alivio del dolor yla disnea no se acompafia del riesgo de adiccion psicologica (uso inapropiado de una sustancia para fines distintos para los que fue prescrita, pese a tener consecuencias negativas en las esferas de la salud, laboral, legal 0 social). Incluso los pacientes que muestran algunas de las conductas de la adiccion (demanda de medicamentos y dosis especificas, ira e irritabilidad, mala cooperacion 0 reacciones interpersonales alteradas) pueden, de hecho, no ser adictos, Se ha usado el termino seudoadiccion cuando los sujetos muestran conductas relacionadas con la adiccion, pero solo por tratamiento inadecuado del dolor. Una vez que obtienen alivio de su dolor, cesan estas conductas. En todos los casos, los medicos deben saber usar las dosis apropiadas de los opioides para aliviar los sintomas estresantes de los enfermos a1 final de 1a vida.

Por ultimo, algunos medicos temen las repercusiones legales que pudiera tener la prescripcion de dosis elevadas de opioides, a veces necesarias para controlar el dolor al final de la vida. En algunos estados se han emitido requerimientos especiales de licencias y documentos para prescribir opioides. Sin embargo, diversos grupos medicos y agencias reguladoras de profesionales y gubernamentales han dejado muy en claro que el tratamiento apropiado del dolor es responsabilidad fundamental del medico. No obstante, aunque algunos medicos siguen temiendo

A. Escala nurnerlca Sin dolor

I I

EI peor dolor I I I

1 2

6

8 9 10

7

3

4

5

B. Escala numerlca traduclda a escalas depalabras y deactitudes clfnicas

Intensidad del dolor Escala de palabras Actitu.des .cnnjc~~

o S!ndolor . Relajado, ~~pre~i()riGalmada

1 a 2 Dolor minimo ' AngustiEi-do,skpresion tensa

3 a 4 Dolor leve . Nlovimieintosde defensa, rnuecas, gestos

5 a 6 Dolor moderado Singueja,estainquieto

7 a 8 Dolor intenso t.:lantoabiel'to'

9 a 10 DolOr lnsoportable Aumentala intensidad de loanotado antes

C. Escala visual de caras'

®

1 DUELE MUY POCO

2 DUELE UN POCO MAs

o

NO DUELE

3 DUELE AUN MAs

4 DUELE MUCHO

5 DUELE MUCHfslMO

1 Especialmente util para pacientes que no leen espafiol y parapaclentes pedlatricos. ReprOduciddcori autorlzaclon de Elsevier Science, de Wong DL, Hockenberry" Eaton M, Wilson. D, Wilkelstein ML, Ahmann E, Devito- Thomas PA: Whaley and Nursing Care;oflnfants .. end 'Children, ed, 6. SI. . Louis, 1999, Mosby. p. 1153. Copyrighted by Mosby-Year Book, Inc.

por las implicaciones legales del tratamiento excesivo, en fechas recientes algunos han sido demandados por no haber dado el manejo adecuado para el dolor. Aunque los medicos pueden sentirse atrapados entre los temores por el uso excesivo 0 insuficiente de opioides, persiste un gran espectro de la practica en la que los medicos logran atender de manera apropiada el dolor. La referencia con expertos para manejo del dolor es adecuada siempre que el dolor no pueda ser controlado rapidamente por el medico de primer contacto.

Principios del manejo del dolor

Los lineamientos generales para el manejo del dolor se recomiendan para el tratamiento de todos los pacientes con este sintom a (cuadro 5-5). En vista de que el dolor es tan comun al final de la vida, se deb era pre gun tar a todos los enfermos si 10 tienen. Los medicos deben interrogar sobre el tipo, intensidad, momento de presentaci6n, localizacicn, cali dad y factores que 10 agravan 0 10 mejoran. La distinci6n entre dolor somatico, visceral 0 neuropatico, es esencial para la selecci6n adecuada del tratamiento. El objetivo del manejo del dolor debe decidirlo el propio paciente. Mientras algunas personasdesean estar sin nada de dolor, inc1uso aunque tengan que estar sedadas, la mayoria elige control arlo a un nivel tal que que les permita tener un funcionamiento maximo. Los medicos de asilos reportan con regularidad de tasas de exito por arriba de 90% para lograr alivio en pacientes con enfermedad terminal.

El dolor severo cr6nico debe tratarse continuamente. Para el dolor cr6nico se puede dar un analgesico de larga duraci6n junto con otro de corta acci6n, segun se necesite para las "exacerbaciones", AI final de la vida se prefiere la via oral, ya que es mas facil de usar en casa, no es dolorosa y no implica riesgo alguno por la exposici6n a agujas. Tambien se usan con frecuencia las vias rectal, transdermica y subcutanea, al igual que la intravenosa cuando se requiera. La analgesia control ada por el paciente en la que se administran medicamentos intravenosos, suele ser bien recibida por los enfermos, da lugar a que se use menos cantidad de medicinas, y ha sido adaptada para uso por via oral.

Cuando sea posible, se diagnosticara y tratara la causa del dolor, siempre y cuando la carga que impliquen estos esfuerzos

CuadroS-S. Criterio clinico recomendado para el tratamiento del dolor

A. Preguntar ace rca del dolor que se presenta de manera.rsqular, Valorar el dolor de manera sistematica (calidad, descripci6n, 10- calizaci6n, intensidad,factores agravantes y allviantes, respuestas cognitivas). Preguntar acerca de metas para el control del dolor, preferencias de tratamiento

B. Creer en los informes del paciente y de sus familiares ace rca del dolor y sobre que 10 allvla.

C. Seleccionar las opclones para el control de dolor apropiadas para el paciente, sus familiares y la situaci6n. Conslderar el tipo de tarrnaco, dosificaci6n, via de administraci6n, CQntraindicaciones, efectos adversos. Considerar las medidas adluntas- de tipo no farmacol6gico

D. Entregar las intervenciones de rnansra oportuna, 16gica y coordinada

E. Fprtalecer al paciente y a susfamiliares. Capacitar a los pacientes para controlarsu propio curso en la mayor-extensicnposlble

F. Vigilar para revalorar la persistencia del dolor, cam bios en el patron de este y el desarrollo de un nuevo dolor

Modificado con autorlzacion de Jacox AK et al.: Management of Cancer Pain:

Quick Reference Guide No.9, AHCPR Publication No. 94-0593. Rockville, MD: Agency for Health Care Policy and Research, Public. Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, March 1994.

no sea mayor que el sufrimiento del sujeto. Al eliminar la causa del dolor se evita la necesidad de continuar con analgesicos y sus posibles efectos indeseables. Sin embargo, sin importar las decisiones acerca de buscar y atender la causa, a to do paciente se lc ofrecera alivio sintomatico y oportuno del dolor.

Estrategias farmacol6gicas para el manejo del dolor

Generalmente el dolor puede controlarse con analgesicos -tanto opioides como no opioides. Se dispone de guias de tratamiento basadas en evidencia emitidas por la Agency for Healthcare and Quality y otras organizaciones (http://www.guideline.gov). Para dolor leve a moderado, basta dar acetaminofen, acido acettlsalicilico y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Para dolor moderado a severo se deben incluir analgesicos que se puedan combinar con opioides. El dolor muy intenso requiere agonistas opioides puros.

A. Acetaminofen y AINE

Las dosis apropiadas de acetaminofen son tan efectivas para efectos analgesicos y antipireticos como los AINE, pero sin efectos antiinflamatorios ni riesgo de hemorragia 0 ulcera gastrointestinal. El acetarninofen puede administrarse en dosis de 500 a 1 000 mg VO cada 6 h, aunque llega a administrarse hasta cada 4 h, siempre y cuando se recuerde el riesgo de toxicidad hepatica; esta es una preocupacion con dosis mayores de 4 g/dia en forma cronica, y las dosis para ancianos y enfermos con hepatopatia no deben exceder, en general, de 2 g/dia.

El acido acetilsalicilico (325 a 650 mg VO cada 4 h) es un analgesico, antipiretico y antiinflamatorio efectivo. Su uso se ve limitado por la posibilidad de irritaci6n y hemorragia gastrointestinal, hemorragia por otros sitios, alergia y por la relaci6n que guarda con el sindrome de Reye en nifios y adolescentes.

En el cuadro 5-6 se listan los AINE mas usados y sus dosis.

Al igual que el acido acetilsalicilico, los AINE son antipireticos, analgesicos y antiinflamatorios. Inhiben la sintesis de prostaglandinas y asi, la agregacion plaquetaria, y como consecuencia aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal en una y media veces de 10 normal. En los ancianos aumenta el riesgo de hemorragia y de toxicidad renal por los AINE. Con el uso conjunto de inhibidores de la bomba de protones (p. ej., omeprazol, 20 a 40 mg/dia] se reduce la posibilidad de hemorragia y ulcera gastrointestinal, al igual que con las nuevas c1ases de AINE que inhiben solo a la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Los inhibidores de la COX-2 son el celecoxib (100 mg/dia a 200 mg VO dos veces al dia], rofecoxib (12.5 a 50 mg/dia VO) y el valdecoxilo (10 mg/ dia VO). Los AINE, inc1uyendo los inhibidores de la COX-2, pueden exacerbar la insuficiencia cardiaca y deben usarse con precauci6n en enfermos con este problema.

B.Opioides

Para muchas personas al final de la vida, los opioides son la base para el manejo del dolor. Los opioides son apropiados para dolor intenso de cualquier causa. Se listan en el cuadro 5-7. Los mas usados son los agonistas opioides completos, como morfina, hidrcmorfcna, oxicodona, metadona, fentanil, hidrocodona y codeina, La hidrocodona y codeina suelen combinarse con acetaminofcn o con un AINE. Las formulaciones de corta accion de sulfato de morfina oral (dosis de inicio de 4 mg VO cada 3 a 4 h), hidromorfona (1 mg VO cada 3 a 4 h) u oxicodona (5 mg VO cada 3 a 4 h) son utiles para el dolor agudo y como tratamiento de rescate para sujetos que tienen dolor pese a estar con analgesicos de accion prolongada. Para dolor cr6nico estable, debe darse morfina de liberacion sostenida (2 03 veces al dia) uoxicodon a (2 0 3 veces al dia], metadona (3 0 4 veces al dia) 0

Farmaco

Acetaminofen"

Diclolenaco

Ketoprofeno

Ketorolaco trornetamlna?

Ketorolaco trometarnlna?

Salicilato de magnesio

. (varios) .

Tolmetin

Clave: OA = osteoartritis; AR Modilicado de Jaxos AK et al.: health Care policy and Research,

1 Las dosis de acetarninoten y de 2 Los electos adversos de celalea, visuales, etc., pueden presentarse COl1 oualqulera de'estos medloamentos. La toleranola concentraciones serioas de litio.

3 Acetarnlnoten, """,,,,,,,,u, roIElCO'XIO v valdecoxlb c~:~e~:~,:~:~~~~~:~:~~i~n~~~~~;~:':

4 Puede inhibir u

5 Tiene minima

6 La administraci6n~~~1!~~~~~~~~;i~~~:if~~:~~~':~:~~~~;;~i~~~~~~ c~~~e~;uetba

7 Tlene los mismos

8 Su usa prolongado puede producir anemia hernolftlca oe l;OOmt)s posmva.

Morfinade liberaci6n controlada"

Levorfanol

Meperldma"

300 mg cad a 2 a 3 h; dosis normal,50a 150 mg cada 3a4h

20 mg cada 6a8h

acurnularse por 10 cual requiere estrecha vigilancia de la dosis durante las primeras semanas

Codefna5,6 (con aspirina o acetaminofenj?

combinaci6n con el acetaminofen dificulta la tltulaci6n de la dosis

La combinaci6n con el acetaminofen y la aspirina dificulta la titulaci6n de la dosis

fentanil transderrnico (dosis de inicio 25 pg cada tres dias, con 24 a 40 h necesarias para lograr analgesia completa],

La meperidina no es util para dolor cronico por su corta vida media y por un metabolito toxico que produce irritabilidad y convu1siones. Los agonistas parcia1es del tipo de 1a buprenorfina, estan limitados por un efecto de dosis maxima. Los antagonistas-agonistas combinados como 1a pentazocina y el butorfano1, tambien tienen efecto de dosis maxima y estan contraindicados en pacientes que ya reciben opioides agonist as completes, ya que pueden revertir el control del color logrado por e1 efecto agonista complete y originar un efecto de supresion,

Una tecnica util para e1 manejo del dolor cronico con opioides a1 final de 1a vida es 1a dosis equianalgesica (cuadro 5-7). Las dosis de cualquier agonist a opioide complete usado para contro1ar e1 dolor se tras1adan a una dosis equiva1ente de cualquier otro opioide. De esta manera, es posible tras1adar los requerimientos de opioides de 24 h y los esquemas de dosificacion estab1ecidos en un principio para opioides de accion mas corta, a dosis equiva1entes de medicamentos 0 formu1aciones de accion mas prolongada, Sin embargo, 1a to1erancia cruzada a menudo es incompleta, por 10 que en general se administra menos de 1a dosis total cquianalgesica calcu1ada a1 hacer los cambios entre las formu1aciones de opioides,

Mientras algunos medicos y pacientes sin experiencia en el manejo del dolor cronico severo se sienten mas confortab1es con 1a combinacion de agentes opioides y no opioides debido a 1a toxicidad de 1a dosis elevadas de acetaminofen y otros AINE, los opioides agonistas completes brindan mas flexibilidad en 1a dosificacion, y se puede incrementar 1a dosis segun se requiera una analgesia mas efectiva. No hay dosis maxima permitida 0 efcctiva para los agonistas opioides completos. La dosis debe aumentarse hasta 1a cantidad necesaria para aliviar el dolor, recordando siempre que ciertos tipos de dolor responden mejor a otros agentes que a los opioides.

Aunque es posible 1a tolerancia Hsiologica con los opioides, e1 fracaso de una dosis antes efectiva de algun opioide casi siempre se debe a aumento en 1a intensidad del dolor de base. En este caso, para dolor moderado, podra incrementarse 1a dosis del opioide en 25 a 50%. Para dolor severo, el incremento sera de 50 a 100%. La frecuencia de 1a dosificacion se ajustara de tal modo que el control del dolor sea continuo. Adernas, 1a dosis cronica debe ajustarse aiiadiendo 1a cantidad necesaria de un opioide de corta duracion para las exacerbaciones del dolor en las 24 h previas a 1a dosis del medicamento de 1arga duracion. AI establecer 0 restab1ecer 1a dosis adecuada, se necesita hacer eva1uaciones frecuentes del dolor del enfermo y de los efectos co1atera1es del medicamento.

AI incrementar las dosis de los opioides, es de esperarse que tambien aumenten los efectos indeseab1es. E1 estrefiimiento es comun y debe anticiparse y prevenirse. Mas adelante se menciona 1a profilaxis y manejo del estrefiimiento producido por los opioides.

Tambien es de esperarse sedacion con los opioides, aunque surge to1erancia a los efectos sedantes en las primer as 24 a 72 h de mantener una dosis estab1e. La sedacion ocurre antes que 1a depresion respiratoria significativa. Si se desea mejorar 1a sedacion, se recurre a dextroanfetamina (2.5 a 7.5 mg a las 8 y 12 h a.m.) o metilfenidato (2.5 a 10 mg VO a las 8 y 12 a.m.). Algunos enfermos llegan incluso a usar bebidas cafeinadas para lograr que 1a sedacion sea minima.

Aunque 1a sedacion es mas comun, algunos pacientes llegana sentir cierto grado de euforia con las primeras dosis de los opioides 0 a1 incrementarlas. Sin embargo, desarrollan tolerancia despues de algunos dias de mantener una dosis estab1e. Con dosis mayores, se llega a presentar mioclono multifocal. Este sintoma desaparece a1 disminuir 1a dosis 0 cambiar de opioide. Mientras baja la.concentracion del medicamento causante, puede usarse clonacepam 0 dantro1eno en dosis bajas para el tratamiento del mioclono.

Tambien llcgan a presentarse nauseas a1 iniciar los opioides, que desaparecen en pocos dias, Si son intensas 0 persistentes, se trata con proclorperacina, 10 mg VO 0 IV cada 8 h, 0 25 mg por via rectal cada 6 h.

Aunque a los medicos 1es preocupa 1a depresion respiratoria que producen los opioides, e1 efecto es poco frecuente cuando se inician con dosis bajas y se van incrementando gradua1mente. Incluso los pacientes con enfermedad pu1monar to1eran los opioides en dosis bajas, aunque en ellos se requiere vigilancia estrechao A los medicos no debe preocuparles 1a depresion respiratoria a un grado tal que los desanime a dar tratamiento adecuado para el dolor.

La a1ergia verdadera (con urticaria) a los opioides es rara.

Lo mas comun es que los pacientes describan into1erancia a otros efectos indeseab1es, como nauseas, prurito 0 retencion urinaria por algun opioide en particular. Si apareciesen estos sintomas, suelen mejorarse a1 disminuir 1a dosis 0 con el cambio a otro opioide.

c. Dolor neuropetico

Aunque muchos tipos de dolor responden a los opioides, e1 dolor neuropatico -que se describe como ardoroso, quem ante, como "piquetes de agujas" 0 descargas electric as y que se relacionan con parestesias- responden mejor a los antidepresivos (en especial a los triciclicos] y anticonvu1sivos como gabapentina, clonacepam y carbamacepina (cuadro 5-8). Por tanto a1 to-

Dosis inicial

Cuadro 5-8. Tratamiento farmacol6gico del dolor neuropatlco

Dosis tfpica

Medicamento1

150 mg VO/dla

150 mg dos veces al dla

Antidepresivos tricfclicos Arrritriptilina Nortriptilina Desimipramina

25. mg VO alacostarse 25 mg VO al acostarse 25 mg VO al acostarse

Antidepresivos no triclclicos Bupropi6n deliberaci6n sostenida

Anticonvulsivos Carbamaceplnal" Clonaceparn" Gabapentina

1'0 a 150 rng vp al acostarse 10 a 150 mgVO al acostarse 10 a 200. mg VO al acostarse

100 mg VOdos veces al dla 0.5 mg VO tres veces al dfa

100 a 300 mg VO 1 .a 3 vecesal dla

200 mg V02 a 4 veces al dla 0.5 a 1 mg VO tres veces al dfa

300 a 1200 mg VO tres veces al dla

1 Empezar con dosis lnicial y aumenlar eada 4 0 5 dfas.

2 Empezar con dosis baja. EI alivio del dolor sue Ie lograrse con dosis muy por debajo de las anlidepresivas, con 10 que se disrninuyen al rnfnirno los eteelos eolalerales. 3 Vigilancia perlodica con biomelria hernatica, ya que el medieamenlo puede produeir supresion de rnedula osea,

mar la historia clinic a, es indispensable pedirle al sujeto que describa su dolor y poner atencion a las palabras que sugieran dolor neuropatico. Los antidepresivos triciclicos son una buena primera opcion, y su efecto se observa en pocos dias y en dosis menores de las necesarias para lograr efecto antidepresivo. La desipramina, 25 a 150 mg/dia VO, y nortriptilina, 25 a 150 mg/dia VO son buenas opciones, ya que ocasionan menos hipotension ortostatica y tienen menos efectos anticolinergicos que la amitriptilina. Se inicia con una dosis baja (25 mg/dia VO) y se incrementa cada 4 0 5 dias. Otros antidepresivos, como el brupropion de liberacicn sostenida, tambien son efectivos para el dolor neuropatico: sin embargo, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonin a, no 10 son.

Pueden usarse anticonvulsivos en las mismas dosis que las empleadas para prevenir convulsiones. En vista de que la carbamacepina puede producir supresion de la medula osea, es importante solicitar biometria hematica completa en forma periodica a todos los enfermos que la esten tom an do. La gabapentina produce sedacion, marco, ataxia y sintomas gastrointestinales, por 10 que debe empezarse con dosis bajas de 100 a 300 mg VO tres veces al dia. La dosis de gabapentina se incrementa en 300 mg/dia cad a 4 0 5 dias hasta una dosis total de 3 600 mg/dia 0 mayor. La gabapentina es segura en caso de sobredosis accidental, y se prefierea los antidepresivos triciclicos para pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva 0 arritmias, 0 si hay riesgo de suicidio.

Otros medicamentos pueden ser efectivos para el dolor neuropatico. EI parche de lidocaina es efectivo para la neuralgia posherpetica y tambien para otros tipos de dolor neuropatico. Cada dia se coloca un parche nuevo en la region dolorosa. La mexiletina, en dosis de inicio de 150 mg VO, 1 0 2 veces al dia, tambien se usa para el tratamiento del dolor neuropatico, pero debe evitarse en enfermos con arritmias. La dosis se incrementa poco a poco hasta un maximo de 300 mg VO tres veces al dia si los efectos indeseables como nauseas, vomito, temblor, mareo, inestabilidad y parestesias no limitan estos aumentos. EI baclofeno es util para el tratamiento del dolor neuropatico lancinante o paroxistico. Sus efectos indeseables son mareo, somnolencia y sintomas gastrointestinales que se mitigan si se inicia en dosis bajas (5 mg VO 2 0 3 veces al dia], y se aumenta con lentitud hasta 30 a 90 mg/dia. En vista de que la suspension abrupta de baclofeno produce un sindrome con delirio y convulsiones, el medicamento debe suspenderse en forma gradual antes de discontinuarlo.

D. Analgesicos y otros tratamientos adyuvantes

Si el dolor no puede ser control ado sin de efectos secundarios, los medicos deben considerar usar dosis bajas de multiples medicamentos en vez de dosis altas de uno 0 dos. Esto puede ser particularmente cierto en el dolor neuropatico. Los efectos antiinflamatorios de los AINE son utilcs para el dolor oseo. La radioterapia y los bifosfonatos tambien alivian el dolor. Para algunos pacientes, como los que tienen dolor por cancer de pancreas, con bloqueo nervioso -en este caso del plexo celia co- se obtiene alivio espectacular del dolor. Las bomb as intratecales son utilcs para enferrnos con dolor intenso que responden a opioides, pero que requieren dosis tan elevadas que los efectos indeseables sistemicos como sedacion y estrefiimiento son limitantes. En algunos pacientes se puede usar neurolisis, rizotomia 0 cirugia ablativa y neurocirugia. No se ha demostrado que los canabinoides funcionen como analgesicos. En ocasiones se utilizan agentes quimioterapeuticos en el manejo de sintomas como metodo paliativo.

Los corticosteroides como la dexametasona 0 prednisona, son utiles para pacientes con cefalea por aumento de la presion intracraneal, dolor por compresion de medula espinal, dolor oseo

metastasico y dolor neuropatico por invasion 0 infiltracion de los nervios por el tumor. Debido a los efectos indeseables a largo plazo de los corticosteroides, son mas apropiados para pacientes con enfermedad en etapa terminal.

Tratamientos no farmacol6gicos

Las terapias no farmacologicas tambien se evaluan para tratar el dolor. Las compresas Frias 0 calientes, los masajes y la terapia fisica son de ayuda para el dolor musculoesqueletico. De igual modo, la biorretroalimcntacion, acupuntura, maniobras quiropracticas, meditacion, terapia musical, terapia conductual cognitiva, imaginacion guiada, distraccion cognitiva y estructuracion, son de ayuda para tratar el dolor. En vista de que los aspectos animicos y psicologicos juegan un papel muy importante en la percepcion del sujeto y su respuesta al dolor, la psicoterapia, grupos de apoyo, ayuda de ministros religiosos y consejos pastorales tambien son de ayuda en el manejo del dolor. La depresion mayor, que puede estar causada por un dolor cronico 0 puede alterar la respuesta al dolor, debe tratarse de manera intensiva.

DISNEA

La disnea es la experiencia subjetiva de dificultad para respirar y puede caracterizarse en los pacientes como opresion del torax, acortamiento de la respiracion 0 una sensacion de sofocacion. Es comun entre los pacientes en agonia, mas de la mitad de los grave mente enfermos puede experimentar disnea severa.

Eltratamiento de la disnea por 10 regular es dirigido primero contra la causa subyacente, la cual puede estar relacionada con neumonia, embelia pulmonar, derrame pleural, broncospasmo, obstruccion traqueal, enfermedad neuromuscular, restricci6n de los movimientos del torax 0 de la pared abdominal, isquemia cardiaca, insuficiencia cardiaca congestiva, sindrome de la vena cava superior 0 anemia grave.

Al final de la vida, la disnea se trata de manera frecuente con opioides. La morfina de Iiberacion inmediata, de preferencia por via oral, trata la disnea eficazmente y de manera tipica a dosis mas bajas de las que serian necesarias para el alivio del dolor moderado. EI suministro de oxigeno puede ser util para el paciente disneico con hipoxia y puede brindar beneficio significativo tambien a otros sin esta ultima. Sin embargo, una canula nasal y mascarilla en algunas ocasiones no son bien toleradas, y el aire fresco de una ventana 0 un ventilador pueden proporcionar alivio. EI uso sensato de tecnicas de relajacion no farrnacologicas como la meditacion y la imaginacion guiada, pueden ser metodos beneficiosos para algunos pacientes. Las benzodiacepinas pueden ser utiles para tratar la ansiedad que acompafia a la disnea, pero al parecer no actuan directamente para aliviar la disnea.

if

Las nauseas y el vomito son sintomas comunes y angustiantes. Como con el dolor, el tratamiento de las nauseas puede ser optimizado por una dosificacion horaria. La cornprension de las cuatro principales aferencias al centro del vornito puede ayudar a su tratamiento directo (capitulo 14).

La zona quimiorreceptora desencadenante puede ser estimulada por ciertos farmacos (p. ej., morfina,AINE), desarreglos metabolicos y agentes quimioterapeuticos. EI vornito relacionado con un opiaceo en particular puede evitarse al sustituirlo con una dosis equianalgesica de otro, 0 por una formula de liberacion sostenida. Ademas de los otros antierneticos antagonistas de la dopamina, listados en el cuadro 14-2, que bloquean la

zona desencadenante, el haloperidol (0.5 a 5 mg por via oral cada 4 a 6 h) tambien se emplea de manera comun. El vomito producido por la quimioterapia responde a medicamentos como ondasentron, granisetron y dolasetron,

El vomito puede deberse a estimulacion de nervios perifericos aferentes desde e1 intestino. Pueden evitarse nauseas y vornito ofreciendo al paciente pequefias cantidades de alimento, solo cuando tenga hambre. La succion nasogastrica puede prop orcionar rapido alivio del vomito relacionado con el estrefiimiento, gastroparesia u obstruccion del vaciamiento gastrico, afiadiendo laxantes, agentes procineticos (metodopramida, 10 a 20 mg por via oral 0 intravenosa cuatro veces al dia], escopolamina (parches de 1.5 mg cada tres dias) y corticosteroides en altas dosis como un tratamiento mas definitivo. Este tratamiento con altas dosis de corticosteroides (p. ej., dexametasona, 20 mg por via oral o intravenosa), 0 ciclicina (5 mg por via oral cada 8 horas) puede ser util para nauseas y vomito por enfermedad intraabdominal 0 de organos pelvicos,

El aumento de la presion intracraneal puede causar vornito que se alivia con altas dosis de corticosteroides 0 radiacion eraneal paliativa. El vomito por alteraciones del aparato vestibular puede tratarse con anticolincrgicos y antihistaminicos (como difenhidramina, 25 mg VO 0 IV cada 8 h; 0 escopolamina, un parche de 1.5 mg cada tres dias].

Los efectos benefices de las benzodiacepinas para el vomito se deben men os a un efecto antiemetico primario que a sus efectos sedantes y amnesicos en el caso de vomito anticipado, y por la razon de que rara vez se usan solas para el alivio de las nauseas

Por Ultimo, muchos pacientes encuentran que el dronabinol (2.5 a 20 mg VO cada 4 a 6 h) es irtil para el manejo de nauseas y vomito,

ESTREr\IIMIENTO

A causa de la administracion frecuente de opioides, mala ingestion alimentaria e inactividad Hsica, el estrefiimiento es un problema comun entre las personas en agonia. Los medicos deben interrogar acerca de cualquier dificultad con heces duras 0 poco frecuentes. El estrefiimiento es causa de malestar y angustia facil de tratar (capitulo 14).

El estrefiimiento puede prevenirse 0 aliviarse si los pacientes procuran aumentar su actividad y su ingestion alimentaria diaria de fibras y liquidos. Algunas medidas simples como privacia, tiempo para el bafio sin ser molest ado y tener allado de la cama un como do permanente mas que un orinal de cama, pueden ser importantes para algunos pacientes.

Para los pacientes que toman opioides, es import ante anticipar y prevenir el estrefiimiento, Cuando se inicia un tratamiento con opioides, de manera simultanea debe instalarse un regimen profilactico intestinal con ablandadores de heces (docusato) y estimulantes del peristaltismo (bisacodilo 0 senosidos]. La lactulosa, sorbitol, citrato de magnesio y enemas pueden afiadirse en caso necesario (cuadro 14-4).

DEl!RIO Y AGITACION

Muchos pacientes terminales fallecen en un estado de delirio, un trastorno de la conciencia y un cambio en la cognicion que se desarrolla en corto tiempo y se maniliesta por malas interpretaciones, ilusiones, alucinaciones, alteraciones del ciclo suefio-vigilia (p. ej., al anochecer), trastomos psicomotores (p. ej., letargo, inquietud) y alteraciones del estado de animo (p. ej., miedo, ansiedad).Al delirio que se com plica por la presencia de mioclono 0 convulsiones en etapas terminales se le denomina inquietud terminal.

Para prevenir 0 manejar el delirio menor puede ser suficiente una cuidadosa atencion con estrategias seguras y no farmacologicas que ayuden al paciente a permanecer orientado (relojes, calendarios, ambiente familiar, palabras de tranquilidad y reenvio de cuidadores]. Algunos pacientes con delirio pueden estar "placenteramente confundidos" y la decision de la familia del paciente y del medico para no tratar el delirio puede estar justificada.

Es mas com un, sin embargo, que el delirio al final de la vida sea angustiante para pacientes y familia, y requiera tratamiento. El delirio puede interferir con la capacidad de la familia para brindarle comcdidad al paciente y puede evitar que este sea capaz de reconocer e informar de sintomas significativos.

Aunque hay much as causas reversibles del delirio (capitulo 25), identificar y corregir la causa subyacente al final de la vida es, a menudo, simplemente una cuestion de atencion para elegir y dosificar los farmacos psicoactivos.

Cuando la causa del delirio no pueda ser identificada, tratada 0 corregida con suficiente rapidez, el delirio puede ser manejado de manera sintomatica con neurolepticos.Por 10 general, se utiliza el haloperidol (l a 10 mg por via oral, SC, 1M 0 IV; 2 0 3 veces al dia], pero se pueden presentar efectos adversos extrapiramidales significativos.Agentes nuevos como la risperidona (1 a 3 mg por via oral, 2 veces al dia], tambien pueden ser de utilidad en el delirio.

Como un adyuvante para los neurolepticos descritos, en especial, en el cuadro de ansiedad, benzodiacepinas como el loracepam (0.5 a 2 mg por via oral, sublingual, subcutanea 0 intravenosa cada 4 a 6 horas) pueden ser de utilidad.Cuando el delirio es resistente al tratamiento y permanece intolerable, puede requerirse de la sedacion para proporcionar alivio y esta puede lograrse rapidamente con midazolam (0.5 as mg/h por via subcutanca 0 intravenosa) 0 con barbituricos,

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OTRAS TAREAS ESPECIFBCAS DE CUIDADOS

NUTRICION E HIDRATACION

La alimentacion por sonda no previene la neumonia por aspiracion y existe un debate cientifico acerca de la posibilidad de

que la nutricion artificial prolongue 0 no la vida en el enfermo terminal. Recientemente, ha habido un creciente reconocimiento entre los medicos de asilo del beneficio medico potencial de que, sin que se causen 0 aumenten molestias al paciente, sea retirada la nutricion artificial e hidratacion no deseada (incluso sondas de alimentacion, de nutricion parenteral e hidratacion intravenos a) al final de la vida.

Comer sin apetito y la nutricion artificial se relacionan con varias complicaciones potenciales. La alimentacion forzada puede causar nauseas y vomito en los pacientes enfermos, y comer puede producir diarrea en el contexto de malabsorcion. La nutricion puede provocar el aumento de las secreciones orales y de las vias respiratorias, asi como el riesgo de ahogamiento, aspiracion y disnea, La alimentacion con sonda nasogastrica y gastrostomia, asi como la nutricion parenteral total, implican riesgos de infeccion, epistaxis, neumotorax, desequilibrio hidroelectrolitico y aspiracion, como tambien la necesidad de restriccion fisica del paciente dclirante, para prevenir el desalojamiento de cateteres y sondas.

El rechazo de la nutricion al final de la vida, sorprendentemente, causa muy poca hambre 0 angustia. La gente muy enferrna a menudo no tiene hambre por la privacion calorica total, y la cetonemia relacionada con esto, produce una sensacion de bienestar, analgesia y euforia leve. Sin embargo, la ingestion de carbohidratos aun en pequefias cantidades (como las que proporciona una solucion glucosada a15% intravenosa), bloquea la produccion de cetonas, 10 que puede aminorar los efectos positivos de la privacion calorica total.

El rechazo a la hidratacion puede conducir a la muerte en pocos dias 0 en un meso La calidad de vida para aquellos que estan al final de la vida puede afectarse de manera adversa con la hidratacion complernentaria, debido a que esta contribuye a las secreciones orales y de vias aereas (que conduce a aspiracion o ala "muerte con estertores"], poliuria y el desarrollo 0 empeoramiento de ascitis, derrames pleurales u otros yedema periferico y pulmonar.

Aunque no esta claro en que grado rehusarse a hidratacior; al final de la vida crea una incornoda sensacion de sed, esta se alivia habitualmente con solo humedecer la boca seca. Los trocitos de hielo, un caramelo duro, una esponja 0 una solucion a partes iguales de solucion de nistatina, lidocaina en gel, difenhidramina y enjuague oral mentolado son muy eficaces.

Los individuos al final de la vida tienen el derecho de rehusarse a la nutricion e hidratacion. Sin embargo, el proporcionar o retirar alimentos y agua por via oral no es simplemente una decision medica, ya que, hacerlo asi, puede tener un profundo significado social y cultural para pacientes, familias y medicos. Rehusar la nutricion parenteral 0 enteral suplementaria y la hidratacion, se enfrenta ala creencia de que el ofrecer alimento es una expresion de compasion y amor. De hecho, los individuos que al final de la vida eligen renunciar a la nutricion e hidratacion, es improbable que sufran de hambre 0 sed. Asi, la familia y los amigos pueden ser alentados a expresar su amor y consideraciones de otra manera, en lugar de comportarse como intrusos al intentar forzar una alimentacion 0 nutricion, e hidratacion artificiales.

RETIRO DE lOS CUIDADOS DE APOYO

Las solicitudes formuladas por los pacientes competentes y adecuadamente inform ados, 0 por sus subrogados, para suspender las intervenciones que intentan prolongar la vida deben respetarse. El medico que recibe estas solicitudes debe hacer un reconocimiento y explorar la significancia de este cambio en las metas de los cuidados para la salud. Por otra parte, los medicos pueden

determinar de manera unilateral que una intervencion posterior sea medicamente inapropiada, por ejernplo, continuar la dialisis renal en un paciente que agoniza de Falla organica multiple. En tales cases, la intencion del medico para retirar una intervencion especifica debe ser comunicada claramente al paciente y su familia. Si existen diferencias de opinion acerca de la calidad profesional de 10 que se esta haciendo, debe considerarse el asesoramiento de un comite etico institucional.

Una practica que va en aumento en las UCI es la limitacion de medidas de apoyo de la vida antes de la muerte. El retiro de procedimientos sustentadores de vida, como es el caso de la ventilacion mecanica, debe ser abordado de manera cuidadosa para evitar sufrimiento innecesario al paciente y angustia para aquellos que 10 atienden. Los medicos deb en instruir al paciente y a la familia acerca del curso esperado de los acontecimientos y de la dificultad para determinar el momento preciso de la muerte, una vez retirado el apoyo. Los sedantes y analgcsicos deb en administrarse para asegurar la comodidad del paciente, aun en el riesgo de depresion respiratoria 0 hipotension. La escopolamina (10 ug/h SC 0 IV, 0 parche de 15 mg cada 3 dias) 0 la atropina [solucion oftalmica a 1 %,1 02 gotas por via sublingual cada hora], se pueden utilizar para controlar las secreciones de la via aerea y el "cascabeleo de la muerte" resultante. Una guia para el retiro de la ventilacion mecanica se proporciona en el cuadro 5-9.

ASPECTOS PSiCOlOGICOS, SOCIAlES Y ESPIRITUAlES

Morir no es exclusiva ni principalmente un suceso biomedico, mas bien es una intensa experiencia personal, con profundas manifestaciones psicologicas, interpersonales y existenciales. Para muchas personas al final de la vida, la expectativa de la muerte inminente estimula en ellas una intensa y urgente necesidad de evaluar y cuestionar su identidad, la cali dad de sus relaciones, asi como el significado y proposito de su existencia. Como Ira

Byock, lider nacional en cuidados al final de la vida, ha observado, en tanto que el alivio de los sintomas fisicos es la "primera prioridad" de los cuidados a los pacientes en el final de la vida, el "fin ultimo" de estos cuidados sigue siendo el de ayudarlos a bien morir.

Aspectos psicol6gicos

En 1969, Elisabeth Kubler-Ross idcntifico cinco etapas psicologicas 0 patrones de emociones que los pacientes al final de la vida pueden experimentar: negaci6n y aislamiento, ira, preparaci6n, depresi6n y aceptaci6n. No todos los pacientes experimentaran estas emociones y no necesariamente en una progresi6n ordenada. Ademas de estas cinco etapas de emociones, estan las siempre existentes de ansiedad y temor a 10 desconocido. El proporcionar informaci6n de manera sencilla, escuchar, dar seguridad y apoyo puede ayudar a los pacientes que presentan estos cuestionamientos psico16gicos. De hecho, pacientes y familiares consideran que el apoyo emocional es uno de los aspectos mas importantes de la atenci6n en la etapa terminal. La psicoterapia y el apoyo de grupo quiza tambien sean utiles,

A pesar del estres emocional significativo de enfrentar a la muerte, la depresi6n clinic a no es normal al final de la vida, y debe tratarse. Los signos cognitivos y afectivos de depresi6n (como la desesperanza) pueden distinguirse de la depresion por el bajo nivel de energia y otros signos vegetativos comunes con las enfermedades en etapa terminal. Aunque es eficaz el tratamiento antidepresivo tradicional, como con los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, farmacos us ados con menor frecuencia, pero de acci6n mas rapida, como la dextroanfetamina o el metilfenidato, pueden ser utiles sobre todo cuando esta cerca el final de la vida.

Aspectos sociales

Los pacientesal final de la vida, deben ser motivados a dele gar obligaciones personales, profesionales y de negocios. Esto podria incluir el llcvar a buen termino un trabajo importante 0 un proyecto personal, distribuir sus posesiones, escribir su testamento asi como hacer los preparativos del funeral y entierro. A menudo, la probabilidad de morir predispone a los pacientes a examinar la calidadde sus relaciones interpersonales, mcluyendo la relaci6n con su medico. La proximidad de la muerte puede hacer mas intensa la necesidad del paciente de sentirse cuidado por el doctor, haciendole ver a este la obligaci6n de permanecer a su lado, asi como la necesidad de la empatia y su compasi6n. La situaci6n de las re1aciones de distanciamiento 0 de "asuntos no terminados", con otras personas que le son signiflcativas y el interes en la reconciliaci6n, puede volverse de extrema importancia en este tiempo. Al final de la vida, aun las relaciones interpersonales saludables pueden Ilegar a alcanzar su consumacion (cuadro 5-10).

Cuadro 5-10 -. Cinco expresiones frecuentes necesarlaa para. la conclusion de relaciones interpersonales importantes

1) "Perd6name"

2) ''Te perdono"

3) "Gracias" 4)"Te amo" 5) "Adios"

(Unaexpresi6nde arrepentirniento) (Una expresi6n de aceptaci6n) (Una expresi6n de gratitud)

(Una expresi6n de afecto)

(Se despide)

Cortesfa de Ira R. Byock, MD.

Aspectos espirituales

La espiritualidad es el intento por comprender 0 aceptar el significado subyacente de la vida, la relaci6n con uno mismo y con otras personas, ellugar que uno ocupa en el universo y la posibilidad de un "poder superior" en el mismo. La espiritualidad esta aparte de cualquier practica 0 creencia religiosa y esta cons iderada, generalmente, como un valor humane universal.

Quiza a causa de una inapropiada atenci6n exc1usiva de las cuestiones biologicas previas ala muerte, 0 tal vez por los sentimientos de malestar 0 incompetencia que provocan, con frecuencia los medicos ignoran los valores espirituales de sus pacientes o de manera refleja, derivan estos importantes aspectos a otros elementos del equipo de atenci6n (enfermeras, trabajadores sociales, clerigos]. Sin embargo, los cuestionamientos existenciales del agonizante son el eje del bienestar de estas personas al final de la vida y merecen todo el interes de los medicos. Dentro de un modelo de atenci6n medica biologico, psicosocial y espiritual, los medicos pueden trabajar para proporcionar algo mas que la simple comodidad fisica y el control de los sintomas molestos. Los medicos pueden ayudar a los pacientes a bien morir proporcionandoles cuidados que los consideren como un todo, brindando comodidad fisica y apoyo social, asi como ayudandolos a descubrir su propio significado unico en el mundo y a la aceptacion de la muerte como una parte de la vida.

A difercncia de los trastornos Hsicos como infecciones y fracturas que, por 10 general, requieren de la intervenci6n del medico para su tratamiento, los valores espirituales de los pacientes solo requieren que se acerque a ellos, los escuche y sea su testigo. Los medicos deben investigar sobre los aspectos espirituales de sus pacientes y preguntarles si desean hablar de ellos. Por ejemplo, la pregunta: "(Como se encuentra en su interior?", trans mite que el medico esta interesado en la experiencia global del paciente y le proporciona la oportunidad de compartir las percepciones acerca de su vida interna. Las preguntas que podrian constituir una "revision de sistemas" existenciales, se presentan en el cuadro 5-11.

Atender los aspectos espirituales de los pacientes exige escuchar con atenci6n sus historias, el contar parte de su vida le permite al paciente la oportunidad de verbalizar 10 que es sig-

Cuadro 5-U.Revision de sistemas existenciales.

'r1trapersonal.... ..•. .• • .•.....

·(,C9mos~e.n9uentra en suinterlor?' iOuesignifica para usted su enfermedadlrnuerte? lQue piansal.lsted que c:aus6suenfermedad? lC6mose ha curado usteden.el pasado?

lQue piensa usted.que se necesite para que se cure ahora? lQue esta bien con usted ahora?

lQue es 10 qlle llstedespera?

Interpersonal

lQuien esirnportante para usted?

lA qutsn de ellos Ie importa su enferrnedad/muerte?

l Tiene algun asunto lnconcluso con quienes tarnblen son significativos para usted?

Transpersonal

lCual es sufuente de fuerza, ayuda 0 esperanza?

l Tiene usted creencias esplrltuales 0 alguna practica espiritual?

Si es asf, lc6mo esta relacionada su espiritualidad con su entermedad/rnuerte, y c6mo pusdo.ayudarle a integrar su espiritualidad con los culdados para su salud?"

lQue piensausted que sucede dsspuss de que morimos? lA queprop6sjtOpOdrfa servir su enfermedad/muerte? lQue piensa usted que esta a punto de suceder aquf?*

1 Cortesfa oelR Byock, MD, DB Larson, MD, y AL Suchman, MD.

nificativo para elios y dejar algo detras de si, esto es, la promesa de ser recordado. Puede motivarse al paciente a que narre su historia, se le sugiere que comparta la historia de su vida con los rniembros de la familia, que la grabe en cinta de audio 0 video, que conforme un album fotografico, organice un libro de recortes 0 escriba una autobiografia.

En tanto que agonizar puede ser un inevitable periodo de perdida de funciones, el fin de la vida tarnbien ofrece una oportunidad de desarrollo psicologico, interpersonal y espiritual. Los individuos, en el proceso de morir, pueden crecer espiritualmente e incluso lograr unelevado sentido de bienestar y trascendencia. Escuchando, apoyando y estando presentes, los medicos pueden ayudar a alentar este aprendizaje y ser los catalizadores de esta transformacion, Mas que pensar en la muerte como la simple terminacion de la vida, medicos y pacientes pueden guiarse por un modelo de desarrollo en la agonia, que reconozca una serie de metas para el resto de la vida y sefiales del desarrollo de las mismas, que permita este crecimiento al final de la vida.

Block SD: Perspectives on care at the close of life. Psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the possible. lAMA 2001;285:2898. [PMID 1140l612] Chochinov HM: Dignity-conserving care-a new model for palliative care: helping people feel valued. lAMA 2002;287:2253. [PMID: 11980525]

Lo B et al.: Discussing religious and spiritual issues at the end of life: a practical guide for physicians. lAMA 2002;287:749. [PMID: 11851542]

Monroe MH et al.: Primary care physician preferences regarding spiritual behavior in medical practice. Arch Intern Med 2003; 163:2751. [PMID: 14662629]

Murphy LM et al.: Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med 2003;163:1351. [PMID: 12796072]

TAREAS PARA DESPUES DE LA MUERTE

Despues de la muerte de un paciente, el medico es llama do a desempefiar una serie de tare as, algunas obligatorias y otras recomendables. El medico, de manera sencilla y directa, debe informar el fallecimiento a la familia. Tambien puede proporcionar palabras de simpatia y seguridad, tiempo para contestar preguntas y para el duelo inicial, asi como una tranquila habitacion privada para la familia, todo esto, en ese momento, es 10 apropiado y muy apreciado.

DECLARACION Y CERTIFICADO DE DEFUNCION

En la mayor parte de los estados de EUA, los medicos son legalmente requeridos para confirmar la muerte de un paciente en un proceso oficial denominado "declaracion". El medico debe verificar la ausencia de respiraciones espontaneas y de actividad cardiaca, asi como la presencia de pupilas fijas y dilatadas. Un informe que describa estos datos y la hora del fallecimiento se incluye en el expediente del paciente. En muchos estados cuando un paciente de quien se espera su defuncion fallece fuera del hospital (en su casa 0 en la carcel], las enfermeras estan autorizadas para notificar la muerte por telefono a un medico, quien deb era firmar el certificado de defuncion en las siguientes 24 h

como maximo. En las muertes traumaticas, en algunos estados se permite que los tecnicos medicos de urgencias pronuncien a un paciente como muerto en la escena basados en criterios claramente definidos y con supervision telefonica 0 por radio de un medico.

Aunque la declaracion a menudo es vista como una formalid ad innecesaria, los medicos pueden emplear este tiempo para asegurar a los seres queridos delpaciente presentes en su cabecera, que el paciente fallecio con serenidad y que todos los cuidados apropiados le fueron proporcionados. Medicos y familiares pueden usar el ritual de la declaracion como una oportunidad para asimilar emocionalmente la muerte del paciente.

Los medicos tienen el requerimiento legal de notificar con toda precision la causa de la muerte en el certificado de defuncion. Esta notificacion es un documento importante para los familiares del paciente (para propositos del seguro y de la necesidad de una exacta historia medica familiar), asi como para elestudio epidemiologico de salud publica de la enfermedad. Los medicos no estan entrenados ni capacitados para el adecuado llenado de los certificados de defuncion. El medico debe ser especitico acerca de la causa principal de la muerte (p. ej., "cirrosis descompensada") y la causa contribuyente (p. ej., "infecciones por virus de hepatitis B, e y alcoholica cronica"], asi como cualquier otra enfermedad relacionada (p. ej., "insuficiencia renal aguda"), y no simplemente concluirlo con "paro cardiaco" como causa de muerte.

NECROPSIA Y DONACI()N DE ORGANOS

Por 10 general, la mejor forma de realizar esta tarea es discutir con los mismos pacientes todas las opciones posibles y obtener de ellos el consentimiento para la necropsia y la donacion de organos. Esto anticipa el principio de autonomia del paciente y disminuye las responsabilidades de los angustiados miembros de la familia durante el periodo inmediato posterior a la muerte de su ser querido. Investigaciones recientes demuestran que despues de la muerte de un paciente, los solicitantes designados tienen mayor exito que los medicos tratantes en la obtencion del consentimiento de los familiares sobrevientes para la donacion de organos, Las actuales reglamentaciones federales exigen que un representante designado por una organizacion procuradora de organos aborde a la familia para tratar el tema de la donacion de organos, La mayoria de la gente en EUA apoya la donacion de organ os para trasplantes. Actualmente, sin embargo, el trasplante de organos esta muy limitado por la disponibilidad de donadores de organ os. Muchos donadores potenciales y los familiares de los actuales donadores experimentan un sentimiento de compensacion al contribuir, aun a traves de la muerte, a que otros sobrevivan.

Los medicos deben ser sensibles a las diferencias de actitud, etnicas y culturales, hacia la necropsia y donacion de organos. Debe recordarse a los pacientes 0 a sus familiares su derecho a limitar la necropsia 0 la donacion de organos en cualquier forma que ellos elijan. Los patologos pueden llevar a cabo necropsias sin interferir con los planes del funeral 0 con la apariencia del fin ado.

Los resultados de una necropsia pueden ayudar a los familiares que le sobreviven (y a los medicos) a comprender la causa exacta de la muerte del paciente y a alentar un sentido de conclusion. Una entrevista de la familia con el medico, en la que se revisen los resultados de la necropsia proporciona una buena oportunidad a los medicos para estimar la forma en la que los familiares se encuentran con su pena y contestar a sus preguntas. A pesar de los avances en la conduccion de examenes post mortem, en la actualidad, las tasas de necropsias han caido drasticamente a menos de 15%. Segun informes, las familias rechazan la practica de necropsias por el temor a que se desfigure el cuerpo 0 a

nificativo para elios y dejar algo detras de si, esto es, la promesa de ser recordado. Puede motivarse al paciente a que narre su historia, se le sugiere que comparta la historia de su vida con los miembros de la familia, que la grabe en cinta de audio 0 video, que conforme un album fotografico, organice un libro de recortes 0 escriba una autobiografia.

En tanto que agonizar puede ser un inevitable periodo de perdida de funciones, el fin de la vida tambien ofrece una oportunidad de desarrollo psicologico, interpersonal y espiritual. Los individuos, en el proceso de morir, pueden crecer espiritualmente e incluso lograr unelevado sentido de bienestar y trascendencia. Escuchando, apoyando y estando presentes, los medicos pueden ayudar a alentar este aprendizaje y ser los catalizadores de esta transformacion, Mas que pensar en la muerte como la simple terminacion de la vida, medicos y pacientes pueden guiarse por un modelo de desarrollo en la agonia, que reconozca una serie de metas para el resto de la vida y sen ales del desarrollo de las mismas, que permita este crecimiento al final de la vida.

Block SD: Perspectives on care at the close of life. Psychological considerations, growth, and transcendence at the end of life: the art of the possible. lAMA 2001;285:2898. [PMID 11401612] Chochinov HM: Dignity-conserving care-a new model for palliative care: helping people feel valued. lAMA 2002;287:2253. [PMID: 11980525]

Lo B et al.: Discussing religious and spiritual issues at the end of life: a practical guide for physicians. lAMA 2002;287:749. [PMID: 11851542]

Monroe MH et al.: Primary care physician preferences regarding spiritual behavior in medical practice. Arch Intern Med 2003; 163:2751. [PMID: 14662629]

Murphy LM et al.: Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival in patients with dementia. Arch Intern Med 2003;163:1351. [PMID: 12796072]

TAREAS PARA DESPUES DE LA MUERTE

Despues de la muerte de un paciente, el medico es llamado a desempefiar una serie de tare as, algunas obligatorias y otras recomendables. El medico, de manera sencilla y directa, debe informar el fallecimiento a la familia. Tambien puede proporcionar palabras de simpatia y seguridad, tiempo para contestar preguntas y para el duelo inicial, asi como una tranquila habitacion privada para la familia, todo esto, en ese momento, es 10 apropiado y muy apreciado.

DECLARACION Y CERTIFICADO DE DEFUNCION

En la mayor parte de los estados de EUA, los medicos son legalmente requeridos para confirmar la muerte de un paciente en un proceso oficial denominado "dcclaracion". El medico debe verificar la ausencia de respiraciones espontaneas y de actividad cardiaca, asi como la presencia de pupilas fijas y dilatadas. Un informe que describa estos datos y la hora del fallecimiento se incluye en el expediente del paciente. En muchos estados cuando un paciente de quien se espera su defuncion fallece fuera del hospital (en su casa 0 en la carcel), las enfermeras estan autorizadas para notificar la muerte por telefono a un medico, quien debera firmar el certificado de defuncion en las siguientes 24 h

como maximo. En las muertes traumaticas, en algunos estados se permite que los tecnicos medicos de urgencias pronuncien a un paciente como muerto en la escena basados en criterios claramente definidos y con supervision telefonica 0 por radio de un medico.

Aunque la declaracion a menudo es vista como una formalidad innecesaria, los medicos pueden emplear este tiempo para asegurar a los seres queridos delpaciente presentes en su cabecera, que el paciente fallecio con serenidad y que todos los cuidados apropiados Ie fueron proporcionados. Medicos y familiares pueden usar el ritual de la declaracion como una oportunidad

para asimilar emocionalmente la muerte del pacierite. c , ..•

Los medicos tienen el requerimiento legal de notificar con toda precision la causa de la muerte en el certificado de defuncion, Esta notilicacion es un documento importante para los familiares del paciente (para propositos del segura y de la necesidad de una exacta historia medica familiar), asi como para elestudio epidemiologico de salud publica de la enfermedad. Los medicos no estan entrenados ni capacitados para el adecuado llen ado de los certificados de defuncion. El medico debe ser especifico acerca de la causa principal de la muerte (p. ej., "cirrosis descompensada") y la causa contribuyente (p. ej., "infecciones por virus de hepatitis B, e y alcoholica cronica"], asi como cualquier otra enfermedad relacionada (p. ej., "insuficiencia renal aguda"), y no simplemente concluirlo con "paro cardiaco" como causa de muerte.

NECROPSIA Y DONACI(m DE ORGANOS

Por 10 general, la mejor forma de realizar esta tarea es discutir con los mismos pacientes todas las opciones posibles y obtener de ell os el consentimiento para la necropsia y la donacion de organos. Esto anticipa el principio de autonomia del paciente y disminuye las responsabilidades de los angustiados miembros de la familia durante el periodo inmediato posterior a la muerte de su ser querido. Investigaciones recientes demuestran que despues de la muerte de un paciente, los solicitantes designados tienen mayor exito que los medicos tratantes en la obtencion del consentimiento de los familiares sobrevientes para la donacion de organos, Las actuales reglamentaciones federales exigen que un representante designado por una organizacion procuradora de organos aborde a la familia para tratar el tema de la donacion de organos, La mayoria de la gente en EUA apoya la donacion de organos para trasplantes. Actualmente, sin embargo, el trasplante de organos esta muy limitado por la disponibilidad de donadores de organ os. Muchos donadores potenciales y los familiares de los actuales donadores experimentan un sentimiento de compensacion al contribuir, aun a traves de la muerte, a que otros sobrevivan.

Los medicos deben ser sensibles a las diferencias de actitud, etnicas y culturales, hacia la necropsia y donacion de organos. Debe recordarse a los pacientes 0 a sus familiares su derecho a limitar la necropsia 0 la donacion de organos en cualquier forma que ellos elijan. Los patologos pueden llevar a cabo necropsias sin interferir con los planes del funeral 0 con la apariencia del finado,

Los resultados de una necropsia pueden ayudar a los famihares que le sobreviven (y a los medicos) a comprender la causa exacta de la muerte del paciente y a alentar un sentido de conclusion. Una entrevista de la familia con el medico, en la que se revisen los resultados de la necropsia proporciona una buena oportunidad a los medicos para estimar la forma en la que los familiares se encuentran con su pena y contestar a sus preguntas. A pesar de los avances en la conduccion de examenes post mortem, en la actualidad, las tasas de necropsias han caido drasticamente a menos de 15 %. Segun informes, las familias rechazan la practica de necropsias por el temor a que se desfigure el cuerpo 0 a

que se retrase el funeral 0 porque refieren que nunca se les consult6 al respecto. Cuando los familiares autorizan las necropsias 10 hacen para contribuir al avance del conocimiento medico, para que se identifique la causa exacta de la muerte de su ser querido y para asegurarse de que la atenci6n medica que se presto fue la correcta. Plantear estos puntos cuando se discute sobre la necropsia ayudara a incrementar el porcentaje de necropsias, el error mas importante es la fall a para pedir la autorizaci6n para realizarlos.

SEGUIMIENTOY DUELO

La atenci6n adecuada de los pacientes al final de Ia vida incluye el seguimiento de los familiares que Ie sobreviven al paciente. EI seguimiento Ie da la posibilidad al medico de estimar la manera en que los familiares asumen su pena y se asegura que cursen con un duelo de naturaleza normal y para identificar la pena 0 aflicci6n. Los medicos pueden recomendar grupos de apoyo y consejo cuando sean necesarios. Una tarjeta 0 una llamada telefonica del medico para la familia, dias 0 semanas despues de la muerte del paciente (y tal vez en el aniversario de su fallecimiento), permitiran al medico expresar interes por la familia y el finado.

Despues de que un paciente muere, el medico puede necesitar tambien desahogar su pena. Aunque, relativamente, pue-

den no ser afectados por la muerte de algunos pacientes, otros fallecimientos pueden causar en el sentirnientos de angustia como tristeza, perdida y culpa. Estas emociones deb en reconocerse como un primer paso hacia la asimilaci6n de ell as 0 prevenirlas en el futuro.

Para los medicos, el dolor por la muerte de un paciente es normal. EI medico puede encontrar actividades individuales 0 en conjunto para ayudarse mejor en su pena. Suelen ser efectivas medidas como el llorar, recibir el apoyo de colegas, darse tiempo de reflexion, asi como rutinas matutinas tradicionales 0 personales. Asistir al funeral del paciente puede ser una experiencia personal satisfactoria que es casi universalmente apreciada por los familiares y puede ser el elemento final de los buenos cuidados que se dan a los pacientes al final de la vida.

Bedell SE et al.: The doctor's letter of condolence. N Engl 1 Med 2001;344:1162. [PMID: 11302139]

Marchand LR et al.: Death pronouncement: survival tips for residents.

Am Fam Physician 1998;58:284. [PMID: 9672443]

Penson RT et al.: When does the responsibility of our care end: bereavement. Oncologist 2002;7:251. [PMID: 12065799] Prigerson HG et al.: Perspectives on care at the close of life. Caring for bereaved patients "all the doctors just suddenly go." lAMA 2001;286: 1369. [PMID: 11560543]

6

Wase www.cmdtfinks.com

Piel, pelo y ufias

Timothy G. Berger, MD

DIAGNOSTICO DE LOS TRASTORNOS DE LA PIEL

Morfologfa

Las enfermedades especificas de la piel causan lesiones caracteristicas primarias. Este capitulo agrupa y expone las enfermedades de acuerdo con los tipos de lesiones que producen y orienta allector a traves de los antecedentes, el cuadro clinico y las pruebas de laboratorio que descartan entre los diagn6sticos diferenciales.

Historia clfnica

Es importante una historia clinic a detallada, aunque en el caso del cancer de piel y los nevos el examen Fisico tiene priori dad. Los componentes importantes de la historia clinica comprenden trastornos sistemicos, prescripci6n ace rca de farmacos t6picos y sistemicos (ya sean prescritos 0 de venta libre) , yexposici6n a agentes fisicos y quimicos en el ambiente domestico y laboral.

Examen ffsico

Es mejor examinar toda la picl con luz brillante (de preferencia natural), incluso ufias, piel cabelluda, palmas de las manos, plantas de los pies y mucosas. El examen permite el reconocimiento de patrones tipicos de enfermedad y asegura que no pasen inadvertidas lesiones potencialmente importantes. Al examinar la cara en busca de un cancer de la piel, no melanoma, debe prestarse especial atenci6n a los margenes de los parpados, nariz, orejas y labios, que son las mas expuestas al sol.

PRINCIPIOS DE LA TERAPEUTICA DERMATOLOGICA

Planeaclon del tratamiento toplco

En general, es mejor estar familiarizado con pocos farmacos dermatologicos y metodos de tratamiento que hacer el intento de utilizar una gran cantidad de ellos. El uso cr6nico inapropiado de corticosteroides t6picos puede originar efectos adversos irreversibles.

Metodos de tratamiento mas utilizados

A. Banos

Las personas con piel seca 0 irritada solo deben usar jabon en axilas, ingles y pies. El humedecimiento de la piel por lOa 15 min antes de la aplicaci6n de esteroides t6picos incrementa su eficacia.

B. Tempeutice topic«

En general, los agentes t6picos utilizados bajo prescripci6n medica solo se suministran en una concentraci6n, por tanto, las concentraciones no se listan en este capitulo, excepto las del cuadro 6-1. Estas incluyen hidrocortisona (1 y 2.5%), acet6nido de triamcinolona en crema y ungiiento (0.025 y 0.1 %) 0 en soluci6n (0.1 %), fluocinolona en crema, ungiiento 0 soluci6n (0.01 %) 0 en ererna y ungucnto (0.025%). Existe poca evidencia de que alguna concentraci6n tenga efectos clinicos significativamente diferentes de otra. Los medicos no dermatologos deb en familiarizarse con algunos agentes y utilizarlos de manera apropiada mas que intentar conocer a fondo la gran variedad de esteroides t6picos. Todos los antimic6ticos se presentan en dosis unicas.

1. Corticosteroides: Las cremas, lociones, ungiientos, geles y aerosoles representativos de los corticosteroides se presentan en el cuadro 6-1. Las indicaciones especificas para la terapeutica esteroide t6pica se expondran en el contexto de las entidades dermatologicas especificas; no obstante, deben describirse algunos principios basicos de esta. Los esteroides t6picos se dividen en clases basadas en su potencia, hay poca diferencia (excepto el precio) para recomendar uno u otro de la misma c1ase. Para un agente dado, un ungiiento es mas potente que una crema, sin embargo, los ungiientos son por 10 general mas grasosos. La potencia de un esteroide t6pico puede aumentar de manera significativa mediante el empleo de un ap6sito oclusivo despues de la aplicaci6n del esteroide, estos ap6sitos pueden incluir guantes, envolturas plasticas 0 trajes plasticos oclusivos para los pacientes con eritrodermia 0 atopia generalizada. Debe tenerse precauci6n al aplicar esteroides t6- picos en areas de piel de1gada (cara, escroto, vulva, pliegues cutaneos). El uso de esteroides t6picos sobre los parpados, puede causar glaucoma 0 cataratas. La cantidad de esteroide t6pico necesaria puede estimarse mediante el uso de la"regla de los nueves" (como en la evaluaci6n de las quemaduras,

Cuadro 6-1. Agentes terapeutlcos dermicos uliles de usot6pico

Agente

Presentaciones Aplicaci6n

y concentraciones

1 vez al dia:

Potencia

Indic8ciones comunes

Comentario

Cor'ticosteroides Hidrocortisona, acetato de.

Crema a 1% Ungqento a 1 % Locton '-\ 1%

2 veces aldra Baja

Dermatitis seborreica Prurito anal

Intertrigo

''NcFes<igual al'butiratoo'al valerate de hidrocortisona

[No para la hiedra venenosat Leeton y soluci6ndisponible en venta libre

Crema a2.5%

Oulza mejor para el prurito anal

No es claramente superior que a 1 % Mas costosa. No es de venta libre

2 veces al dla Baja

Igualque la hidrocortisona a 1%

Desonido

Alclometasona, Crema a 0.05%

dipropionato de Unqusnto a 0.05%

Crema a 0.05% Unqusnto a 0.05% Loci6n a 0.05%

2 veces al dia Baja

2 veces al dfa Baja

Igual que la hidrocortisona

Igual que la hidrocortisona Para lesiones de la cara 0 de los pliegues corporales resistentes a la hidrocortisona

Mas eficaz que la hidrocortisona Ouiza produce menos atrofia

Mas eficaz que la hidrocortisona Puede producir rosacea 0 atrofia No fluorado

Prednicarbato

Crerna emoliente aO.1%

Unqusnto al 0.1 %

2veces al dia Media

Igual que la triam:~ir)p.lo(la ,

,puedg 'procudit menosatrotla. No hay presentaciones genericas.

Libre de conservadores

Triamcinolona, acetonido de

Crema aO.1% Unguento a 0.1 % t.oclona .0.1%

2veces al dla Media

Eccema de las partes extensoras

Usadq para lapsoriasis con I.)!q.uitran

Dermatitis seborreica y psoriasis de la pie I cabelluda

Con precaucion en los pliegues corporales y la cara

Barato en presentaciones de 250 y 450 9 para el tratamiento de superficies corporales extensas Barato como solucion para la piel cabelluda

Crema a 0.025% 2 veces

Unguento a 0.025% al dia

Media

Igual que la concentraclona 0.1%

Posiblemente menos eficaz y pocas ventajas sobre la presentaclon a 0.1%

Ffuocinolona, acetonldo de

Crema a 0.025% 2 veces al dia Media

Unguento a 0.025%

Solucion a 0.1 % 2 veces al dla Media

Igual que la triamcinolona

Igual que la soluclon.de trlarn-

cinolona ,<

Mometasona, furoato de

Crema a 0.1% Unquento a 0.1 % Loclon a 0.1%

Media

lqualque la triamcinolona

l.:Jtilizado con frecuencia de manera inapropiada en la cara 0 en los nirios. No. fluorado

Diflorasona, diacetato de

Crema a 0.05% 2 veces al dta Alta

Linguento a 0.05%

Dermatitis nurnutar

Dermatitis alerqica por contacto Liquen simple cronico

Amcinonida

Crema a 0.1% 2Veces al dla Alta

Unguentoa 0.1 %

Igual que la betametasona

Fluocinonida

Crema a 0.05% Gel a 0.05%' Unguehto a 0.05% Solucion de 0.05%

'2 veces al dla Alta

Igual que la betametasoria

EI gel utll para la hiedra venenosa

Genericos baratos

La crema Lidex puede produclr picaz6n 0 ecce rna

Se prefiere la crema emoliente Lidex

Betametasona, Crema a 0.05%

dipropionato de Unquento a 0.05% l.ocion a 0.05%

2 veces al die: Ultraalta

para las lesiones resistentes

a los esteroides de potencia altas

Liquen plano

Picaduras y mordeduras de insectos

Disponibles genericos baratos

Clobetasol, propionato de

, '

Crema a 0,05% Unquento a 0.05% Loclon a 0.05%

2 vecesal dfa Ultraalta

Igual que el dipropionato de betametasona

Algo mas potente que la diflorasona Limitado a 2. semanas contlnuas

de uso

Limitado a 50 9 0 menos por semana La crema puede producirpicazon: .usar la presentaclon de.la "crema emoliente". Genericos disponibles

Halobetasol, propionato de

Crema a 0.05% Ungllehto a 0,05%

2 veces aldla

'.

Ultraalta

Igual que el clobetasol

Las rnlsrnas restricciones que el clobetasol

La crema no produce prurito Comparable con calcipotrieno

Fluorandrenolida Cinta

l.ocion 0.05%

Cada 12 h

Ultraalta

Liquen simple cronlco

Protege la piel y evita el rascado

---- .. --- ... -- ... ----.--- ... -'----~----'--------'-------------'-~---~--.--------

Indicaciones

CuadrdS ... 1; Agentes terapeutioos dermicos utilesde ,usn toPicO(continuaci6n)

Presentaciones y concentraciones

Antiinflamatorios no esteroideos

Tacrolimo UngOento 0.1 % UngOento 0.03%

Dermatitis atopiGa

Antibioticds (para el acne)

Clindamidna, Soh.lcion a 1 %

fosfato de Gel a, 1 % ' Locion a::1 % Aposito a 1%

Acne papuloso leve

Igual que la clindamicina Puede'ayudi1tr attatar el acne

comedonal •

Sustifutode esteroide que no causa atrofia ni estrias. Quemaduras en 40% o.rnas de los padentes con eccema

Sustituto de esteroide que no causa atrofiai1iestrias. Noquema

La lod6n es menos desecante para los padentes con pielsensible

2 veces al dia NO

Igual que la clindamicina

Muchos fabricantes diferentes Barata

2 veces al dia ND

Clindarriiclnalpero- Gel . xido de benzoih

2 veces al dia

Igual que la benzamicina

Antibioticos' (paraelimpetigo)

No hay genericos. Mas costosa Maseficaz que otros antibi6ticoS t6pic'os

EI envase grande requiere refriger!'lei6n

No hay generico. Mas efectivo que cada agente por separado

Mupiroclna UngOentoa,2% 3 veces aldfa NO Impetigo~ foliculitis Oebido a su costo, su usc es limita-
Cremaal2% do.en pequeiias areas de impetigo
Sa utili?a enla nariz 2 vscesal ,dfa
.9Urarite 5 dfas para disminuir. 91
transporte de estafilococos
Antlmlcotlcos
Clotrimazol ' Crema a1% 2vecesal dia NO Oermat6fitos e infecdones por Oisponible en venta libre
Soluclon a 1 % Candida La crema disponible en gene rico y
barata
Miconazol Cremaa 2% 2 veces al dfa NO Igual que el clotrimazol Igual que el clotrimazol
Otros imidazoles ..
Econazol Crema a 1% 1 vez al dia NID Igual que el clotrimazol No hay qenerlcos. Algo mas eficaz
" que el clotrimazol y el miconazol
Ketoconazol Crema a 2% 1 vez al dla NO No hay qenericos. Algo mas eficaz
queel clotrimazol y el rnlconazol
Oxiconazol .Cremaa 1% 2 veces al dfa NO
LoCi6n a 1%
Sulconazol Crema a 10/0 2 veces al dfa NO Igual que .el clctrtmazol No hay genericos. Algo mas eficaz
Soluclon 1% que el clotrimazol y el miconazol
otros .. antlmtcctlcos
Butenafina Crema a 1% 1 vez al dia NO Oermat6fitos Respuesta rapida, alta tasa de cu-
racion y costoso. Oisponible en
venta libre
Ciclopirox Crema a 0.77% 2 veces al dla NO Igual que el clotrimazol No hay genericos. Algo mas eficaz
Loci6n a 0.77% que el clotrimazol y el miconazol
Soluci6n al 8%
Naftifina Crema a 1% 1 vez al dfa NO Oermat6fitos No hay genericos. Algo mas eficaz
Gel a 1% que el clotrimazol y miconazol
Terbinafina Crema a 1% 1 vez al dfa NO Oermat6filos Hespuesta cllnica rapida, Oisponi
ble en venta libre
Antipruriginosos
Alcanfor/mentol Loci6n compuesta 2 a3 veces NO Eccemaleve, xerosis, dermati- Respuesta
(0.5% decada uno) al dfa tis por contacto leve
---- -
Pramoxina, Lod6n a 1% '1 vez al dla NO Piel seca, varicela, ecce- Presentaciones de venta libre
clorhidrato de ma leve, prurito anal (Prax, Aveeno, Anti-Itch crema
o loci6n; gel de Itch-X)
Con receta medica mezclado con
", hidrocortisona a 1 0 2%
~------- -~------- ------------------.--------------~ Figura 38-3). En general, se requiere un promedio de 20 a 30 g para cubrir la superficie corporal de un adulto en una ocasion. Se produce absorcion sisternica, pero la supresion suprarrenal, diabetes, hipertension, osteoporosis y otras complicaciones de los esteroideos sisternicos son muy raras con la terapeutica esteroidea topica.

2. Emolientes para la piel seca ("humectantesH): La piel sec a no se relaciona con la ingestion de agua, sino con el funcionamiento anormal de la epidermis. Se dispone de much os tipos de emolientes. El petrolato, aceite mineral, Aquaphor y crema de Eucerin son los mas dens os y mejores. Los emo-

lientes son mas eficaces cuando se aplican a la picl humeda inmediatamente despues del bafio. Deben aplicarse en el "sentido" de los vellos, mas que friccionado hacia arriba y abajo, para evitar la foliculitis. Si la piel esta demasiado grasosa despues de la aplicacion, debe secarse de nuevo mediante contactos suaves con la toalla humeda,

En ciertos casos pueden ser utiles las lociones, ya que no son tan grasosas como las cremas y los unguentos: La apariencia de la piel seca y la ictiosis pueden mejorar con productos a base de acido lactico (LacHydrin, Ulactin) olociones con acido glicolico (Aquaglycolic), siempre y cuando no exis-

ta inflamacion (eritema 0 prurito). Los humectantes similares a los Iipidos normales de la piel y que por tanto se sienten menos grasosos que los unguentos, incluyen Lipocrema SBR y la crema Triceram.

3. Desecantes para las dermatosis humedas: Si la piel se encuentra humeda por infcccion 0 inflarnacion, se pueden ofrecer desecantes para el alivio. El mejor desecante es el agua, pueden aplicarse com pres as repetidas, con 0 sin agentes como sales de aluminio (solucion de Burow, tablet as Domeboro) 0 la avena coloidal (Aveeno). Las lociones que tienen que agitarse (p. ej., lociones de almidon 0 calamina) y los talcos (en especial si el trastorno es agudo) pueden ocasionar costras duras y gruesas, los dermatologos pocas veces los utilizan.

4. Antipruriticos t6picos: Las lociones con 0.5% de alcanfor y mentol (Sarna), respectivamente, son eficaces.para las dermatosis pruriticas leves. El clorhidrato de pramoxina, crema o locion a 1 %, 0 el clorhidrato de pramoxina a 1 % con 0.5% de mentol como anestesico superficial, pueden ser un antipruritico eficaz (Prax, PrameGel, locion Aveeno AntiItch). Puede incorporarse hidrocortisona a 1 02.5%, por su efecto antiinflamatorio [Pramosome crema, Iocion 0 ungiiento). La crema de doxepina a 5% puede disminuir el prurito ocasionado por dermatosis eccematosas. Se pueden desarrollar somnolencia y sequedad de boca. La pramoxina y doxepina son estimuladores de esteroides que mejoran la respuesta de una dosis determinada del esteroide topico. Los inhibidores de la monoaminooxidasa deb en suspenderse al menos dos semanas antes del tratamiento con doxepina.

5. Antipruriticos sisternicos:

a) Antihistaminicos: Los agentes de eleccion para el prurito son los bloqueadores HI' cuando este se debe ala histamina, como en el caso de la urticaria. En otros casos, al parecer alivian el prurito solo por sus efectos sedantes y no a causa de sus efectos antihistaminicos. Excepto en el caso de urticaria, los antihistaminicos no sedantes son de poco 0 ningun valor en enfermedades inflamatorias de la piel, como dermatitis atopica, y rara v'ez se indican.

Los antihistaminicos HI tradicionales, por 10 general se agrupan en seis clases (cuadro 19,--1). La.menos sedante pertenece a las alquilaminas (clorofeniramina y dexclorofeniramina). Las etanolaminas (difenhidramina] son muy sedantes, al igual que las fenotiacinas (prometacina). Las piperidinas ( ciproheptadina), piperacinas (hidroxicina) y etilenodiaminas (tripelenamina) origin an menos sedacion. Los antihistaminicos menos sedantes son loratadina y famotidma. La cetiricina tambien es relativamente poco sedante. Algunos antidepresivos triciclicos, como la doxepina, tienen una actividad antihistaminica potente, son utiles en la urticaria "y otras form as de prurito.

b) Corticosteroides sistemicos (vease capitulo 26).

Doxepin cream for eczema? Drug Ther Bull 2000;38:31. [PMID: 10845241]

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Weisshar E et al.: Systemic drugs with antipruritic potency. Skin Therapy Lett 2000;5:1. [PMID: 10854341]

Filtros solares

La proteccion contra la luz ultravioleta debera ernpezar desde el nacimiento, pero disminuira la incidencia de la queratosis actinica y algunos canceres no melanomas de pie 1 cuando se

utilice a cualquier edad. La mejor proteccion es bajo techo, pero es importante utilizar ropa protectora, evitar la exposicion directa al sol durante las horas de maxima luminosidad y el uso asiduo de filtros solares. Se estima que el uso regular de filtros solares en la infancia temprana disminuye en 75% la incidencia de cancer de la piel durante la vida.

Existen divers os filtros solares muy eficaces en presentaciones de crema, locion, gel no graso y liquido. Las personas de piel elara deben utilizar algun filtro solar con un factor de proteccion solar al menos de 15, de preferencia de 30 a 40 cada dia. Para quienes son sensibles al PABA [acido p-aminobenzoico), hay presentaciones que no 10 contienen. Los filtros solares con grandes valores del factor de proteccion solar (> 30), ofrecen alguna proteccion contra la luz ultravioleta, como UVB, y pueden ser utiles en el tratamiento de los trastornos de fotosensibilidad.

Los bloqueadores fisicos (bioxido de titanic y oxido de cinc) estan disponibles en nuevas presentaciones evanescentes.

Gasparro FP: Sunscreens, skin photobiology, and skin cancer: the need for UVA protection and evaluation of efficacy. Environ Health Perspect 2000; 108 (Suppl 1):71 [PMlD: 10698724]

Jorgensen eM: Scientific recommendations and human behaviour: sitting out in the sun. Lancet 2002;360:351. [PMID: 12241770]

Complicaciones de la terapeutlca dermatoloqlca toplca

Las cornplicaciones de la terapeutica topic a se pueden evitar en gran parte. Se agrupan en varias categorias:

A. Alergia

Entre los antibioticos de uso topico, la neomicina tiene el mayor potencial de sensibilizacion. La difenhidramina, benzocaina y etilenodiamina son posibles sensibilizantes en las medicaciones de este tipo. Los preservativos y hasta los esteroides topicos, por si solos, pueden producir dermatitis alergica por contacto.

B. tmtecion

Los preparados de acido retinoico, peroxide de benzoilo y otros farmacos contra el acne se deb en aplicar en poca cantidad a la piel cuando esta se encuentre seca. Los filtros solares origin an irritacion 0 una erupcion similar al acne.

C. Absorcion

Es probable que los farmacos se absorban por medio de la piel a traves de la piel abierta, inflamada 0 a partir de los apositos ocluyentes. La posibilidad de absorcion sistemica tiene implicaciones especiales para las mujeres embarazadas 0 aquellas que pueden embarazarse en tanto us an el medicamento topico. Los pocos ejemplos notables de farmacos topicos que pueden ser perjudiciales para el feto incluyen la resina de podofilo, lindano y tretinoina (Retin-A). En la mayor parte de los casos se dispone de sustitutos (p. ej., permetrina 0 el azufre precipitado pueden sustituir allindano). En general, siempre es prudente consul tar un libro de farmacologia 0 a un farmaceutico cuando se prescriban medicamentos para mujeres embarazadas 0 durante la lactancia.

D. Sobreuso

Los corticosteroides fluorados de uso t6pico pueden producir lesiones sirnilares al acne en la cara (rosacea esteroide) y estrias atroficas en los pliegues corporales.

I. DERMATOSIS COMUNES

Las enfermedades dermicas se exponen y clasifican en este capitulo de acuerdo con los tipos de lesiones que originan. Por tanto, con el prop6sito de hacer un diagnostico, 10 mejor es: 1) centrarse en el tipo de lesi6n individual que manifiesta el paciente, 2) elegir la categoria morfologica en la cual parecen ajustar las lesiones y entonces 3) identificar las caracteristicas especificas de los antecedentes, examen Fisico y pruebas de laboratorio que habran de establecer el diagn6stico.

Los principales tipos morfologicos de las lesiones de la piel se listan en el cuadro 6-2, junto con los trastomos con los cuales se reladonan mas. Al final del capitulo se comentan diversos trastomos de la piel, cabello y ufias, y las erupdones farrnacologicas,

LESIONES PIGMENTADAS

La muerte por melanoma malignose puede prevenir mediante un diagnostico temprano seguido de excisi6n. Los medicos no dermatologos deben tener la capacidad de valorar las lesiones pigmentadas y referir de manera apropiada para su evaluad6n a los posibles melanomas malignos. Para evitar que pasen inadvertidos algunos melanomas malign os, es probable que muchos pacientes sean referidos a causa de lesiones que al final resultaran ser benignas.

En general, un lunar benigno es una lesi6n pequefia « 6 mm) y bien circunscrita con bordes bien definidos y un solo tono de pigmento,entre gris 0 'rosa a cafe oscuro. El examen Fisico es mas importante que los antecedentes, aunque el antecedente de una lesi6n sin modificaciones durante decenios es evidentemente tranquilizador.

Los lunares sospechosos presentan un borde irregular y asimetrico 0 provisto de vello 0 lanilla en los sitios en donde el pigmento parece escapar hacia la piel normal circundante, la topografia puede ser irregular, es decir, parte elevada y parte plana. El jaspeado del color es preocupante, y los colores rosa, azul, gris, blanco y negro indican una referencia de inmediato. La American Cancer Society hapropuesto la nemotecnia "ABCD:

Asimetria, Bordes irregulares, Color jaspeado y Diametro mayor de 6 mm". La hemorragia yulcerad6n son sign os ominosos. Un lunar que se distingue de los demas merece escrutinio especial. Una persona con gran numero de lunares se encuentra, desde el punto de vista estadistico, en mayor riesgo de melanoma, requiere examenes cuidadosos y periodicos, en particular si las lesiones son atipicas.

El antecedente de un lunar cambiante (evolud6n) es la raz6n mas importante para la evaluad6n minuciosa y la posible referenda. Siemprees apropiado referir las lesiones pigmentadas sospechosas.

Los lunares tienen su propia historia natural. En el primer decenio se presentan a menudo como lesiones planas, pequefias y de color cafe, se denominan nevos de la union, ya que las celulas del nevo se localizan en la uni6n de la epidermis con la dermis. En el transcurso de los dos decenios siguientes, dichos lunares crecen y a menudo se tornan elevados, parecen un componente dermico para dar origen a los nevos compuestos. Los lunares pueden adquirir un color oscuro y crecer durante el embarazo. A medida que los pacientes caucasicos llegan al sep-

Pigmentadas

Cuadro 6-2. Categorfas morfol6gicas de las I~siones y eh.fermedades de I~ piel

Eritema figurado

Pecas, lentigo, queratosiS seborrelca.inevos, nevoazul,nevohalovl1evodisplasico, melanoma

Escamosas

Psoriasis, dermatitis (atopica, por estasis, sebdfreica, alergicapw Gbnlactbcr6nic~:d'irritante pOl'cbntactb), xerosis (piel seca) , liquen simple cr6nico,. tina, tinaversicolor;sffflis secundariaipitiriasis rosada, lupus'etiteri1atoso discoide, dermatitis exfoliaHvai·queratosis actfnica;enfermedadde Bowen; enfermedad de Paget,intertrigo

Vesiculosas

Herpes simple, varicela,herp~s zoster, dishidr&~isid~Yrrl~titisve'siculoSCls. de las palrnas ylilsplantas), tina vesiculosa, dermatofftide, dermatitis herpetiforme, miliaria, sarna~ fQtosenslbilid,ad

Pustulosas

Rezumantes 0 costrosas Impetigp, dermatitis porcontacto alergica aguda. cualquierd13rmatitisvesiculosa

"

Acne vulgar, rosacea, foliculitis, candidiasis, minaria, cualquierdermatitis vesiculosa .:

Urticaria, eritema multiforme,eritema mlqratorlo; celuliti~,.eriSipelas, erisipeloide, rnordeduras d~ artropodos

Bulosas

Impetigo, .dactilitis arnpollosa, pellfigo,penfigoide,pqriiria cutanea tard;fa, erupclonss farmacologicas,eritema

mullifor(lle, necrollsls epidermlca t6Xica..r_ I'

Hiperquerat6sica: verrugas, callos, queratosis seborreica

Devioletaa purpura: liquen pl.a.no, erupclones farmacol6gicas, sarcoma de Kaposi De.color carne umbilicada?:.Q'loluscq,contagiosQ·.!

Aperladas: carcinOQ'ladE:1c.elljl,Cl.?J;>.a?flles, nevo intraderrnlco

Inflamc:ltoria,s r . pequefias. y de cplor [(?lo: acn~J.I11i1ia..r.\a.li .yaQdJdi<i,sis, sarna, foJiculitis

Papulosas

Prurlqinosas'

Xerosis, .sarna.ipedlculesta, mordeduras, caysl\Issiste.n:Hcas,; prurito anogenital '.

Erltema' nudoso, f6runculo,; a,cMqurstico, quiste de incluSi6n folicular (epidern1ico)

Nodulares.vqufsticas

Morbiliformes

Farrnacos, infecci6n viral, sffilis secundaria

Fotodermatitis (exantemas

fotodistrtbuidos) , Farma~os" erup~iqnpoli~~rti9i!;,leve/Jupuseritematoso

Cualquier dermatitis vesiculosa, impetjgo, aftas, liquen plano, .eritema multiforme

Erosionantes

Ulceradas

Uloera de decublto, herpes simple Cancer de la pie!.,. inf.ecy/ones parasitarias, sffilis (chancro), chahcroide,

yasculitis, estasls, enfermedlldarterial . . ,,'

1 No constituye una clase morfol6gica, pero se incluye en raz6n de quees una de las prssentactones dermatol6gicas mas frecuentes.

timo y octavo decenios de vida, la mayor parte de los lunares ha perdido su componente de la union y su pigmentaci6n oscura, desarrollan fibrosis u otros cambios degenerativos. Incluso en las etapas muy tempranas, los lunaresdeben estar bien delincados, ser simetricos, y de contorno y color uniformes.

Edman RL et al.: Prevention and early detection of malignant melanoma. Am Fam Physician 2000;62:2277. [PIVl]D: 1 I 126854] Kanzler MH et al.: Primary cutaneous malignant melanoma and its precursor lesions: diagnostic and therapeutic overview. JAm Acad DermatoI2001;45:260. [PMID: 11464189]

NEva cmJGENITO

El tratamiento de los nevos congenitos pequerios, menores de pocos centimetros de diametro, es motivo de controversia. La mayor parte nunca se maligniza, pero algunos expertos estiman que el riesgo de melanoma en estas lesiones puede ser algo mayor. Aunque 1 % de los caucasicos nace con estas lesiones, el tratamiento debe ser conservador y recomendar la escisi6n solo en el caso de las lesiones localizadas en regiones no sensibles desde el punto de vista estetico, en las cuales el paciente no puede observar con facilidad la lesi6n y notar cualesquiera cambios sospechosos. La escisi6n se debe considerar cuando el contorno (abultado 0 nodular) 0 el color (tonos diferentes] del nevo congcnito dificultcn que el examinador observe los signos tempranos del cambio maligno. Los nevos melan6sicos gigantes congenitos (> 5% de la superficie corporal) presentan mayor riesgo de desarrollo de melanoma y con frecuencia se recomienda el retiro quirurgico por etapas.

NEVO ATIPICO (DISPLASICO)

El termino "nevo atipico" 0 "lunar atipico" ha sustituido al de "nevo displasico". El diagn6stico de los lunares atipicos se realiza de manera clinica y no histologica, los lunares deben retirarse solo si se sospecha que sean melanomas. Clinicamente, estos lunares son grandes (> 5 mmde diametro), con un borde. mal definido.e irregular y pigmentaci6n distribuida de modo irregular. Se estima que de 5 a 10% de los estadounidenses tiene uno 0 mas nevos atipicos. Los estudios han definido un aumento en el riesgo de melanoma en las siguientes poblaciones: pacientes con 50 0 mas nevos con uno 0 mas lunares atipicos y un lunar de al men os 8 mm 0 mayor, y los pacientes con pocos 0 muchos lunares definitivamente atipicos. Estos pacientes requieren educaci6n y vigilancia sistematica (por 10 general, cada 6 a 12 meses). Quienes tienen antecedentes de familiares de melanoma (numerosos nevos atipicos y fuertes antecedentes familiares) requieren incluso atenci6n mas minuciosa, ya que el riesgo de presentar uno o varios melanomas es cercano a 50% en personas de 50 afios,

Naeyaert JM et al.: Clinical practice. Dysplastic nevi. N Engl J Med 2003;349:2233. [PMID: 14657431]

NEVO AZUL

Los nevos azules son pequefias lesiones, ligeramente elevadas y de color azul oscuro. Son frecuentes en los descendientes de asiaticos y un paciente puede presentar varios. Si permanecen durante muchos afios sin alguncambio se pueden considerar como benign os, ya que el nevo azul maligne es raro, Sin embar-

go, se deben evaluar las papulas de color azul oscuro y los nodules de reciente aparici6n 0 en crecimiento para descartar un melanoma nodular.

PECAS Y LENTIGOS

Las pecas (efelides] y los lentigos son manchas planas de color cafe. Las pecas aparecen en las primeras etapas de la nifiez, se oscurecen con la exposici6n a la luz ultravioleta y se desvanecen con el cese de la exposici6n. En los adultos, segun la palidez de la piel, aparecen poco a poco manchas planas de color cafe (lentigos), frecuentemente con bordes lisos en las regiones expuestas a la luz solar, en particular en el dorso de las manos. No desaparecen con el cese de la exposici6n a la luz solar. Deben evaluarse igual que todas las lesiones pigmentadas: si la pigmentaci6n es homogenea y son simetricas y planas, es mas probable que sean benignas. Los lentigos solares, tambien denominados manchas hepaticas, mejoran en 80% de las personas tratadas con 4-hidroxianisol 0.1 02% con tretinoina al 0.01 %. Tambicn son efcctivo el laser y la crioterapia.

Fleischer AB Jr et al.: The combination of 2% -l-hydrcxyanisole (Mequinol) and 0.01 % tretinoin is effective in improving the appearance of solar lentigines and related hyperpigmented lesions in two double-blind multicenter clinical studies. J Am Acad Dermatol 2000;42:459. [PMID: 10688717]

Todd MM et al.: A comparison of 3 lasers and liquid nitrogen in the treatment of solar lentigines: a randomized, controlled, comparative tria1. Arch Dermatol 2000; 136:841. [PMID: 10890985]

QUERATOSIS SEBORREICA

Las queratosis seborreicas son placas benign as de color beige a cafe 0 incluso negro, de 3 a 20 mm de diametro con una superficie aterciopelada 0 verrugosa. Parecen injertadas 0 aplicadas en la piel. Son frecuentes sobre to do en la ancianidad, y pueden confundirse con melanomas u otros tipos de neoplasias cutaneas. No requieren de tratamiento, pero si son pruriginosas 0 esten inflamadas pueden congelarse con nitr6geno liquido 0 rasparse.

Gill D et al.: The prevalence of seborrheic keratoses in persons aged 15 to 30 years. Arch Dermatol2000; 136:759. [PMID: 10871940]

MELANOMA MALIGNO

Bases para el dlaqnostlco

• Puede ser plano 0 elevado.

• Debe sospecharse en toda lesi6n pigmentada de la piel con un cambio reciente en su apariencia.

• El examen con buena luz manifiesta un jaspeado de colores, incluyendo rojo, blanco, negro y azul ado.

• Los bordes por 10 general son irregulares.

Consideraciones generales

El melanoma maligno es la principal causa de muerte por enfcrmedades de la piel. En el afio 2002, hubo 53 000 casos de melanoma en EUA, con 7 800 defunciones. Uno de cada cuatro casos ocurre antes de los 40 afios de edad~ El melanoma es el cancer mas comun en las mujeres entre 25 y 29 afios, y el segundo en

mujeres de 30 a 34 afios, La supervivencia para los caucasicos con melanomas se incremento de 60% en 1960 a 1963 a85% en 1983 a 1990, debido principalmente a la deteccion temprana de las lesiones.

El grosor del tumor por si solo es el factor pronostico mas importante. Las tasas de supervivencia a 10 an os -relacionadas con el grosor en milimetros- son las siguientes: < 0.76 mm, 96%, 0.76 a 1.69 mm, 81 %; 1.7 a 3.6mm, 57%; > 3.6 mm, 31 %. Con afeccion de los ganglios linfaticos, la tasa de supervivencia a cinco afios es de 30%, y con metastasis distantes < 10%. El pronostico mas preciso puede obtener con base en el grosor, sitio, caracteristicas histologic as y sexo del paciente.

Datos clfnicos

Los melanomas malignos primarios se pueden clasificar en varios tipos clinicos histologicos, los tuales incluyen melanoma maligno del lentigo (origin ado en la piel de las personas ancianas que se exponen al sol); melanoma maligno de diseminacion superficial (el tipo mas com un, presente en dos tercios de las personas que desarrollan melanoma); melanoma maligno nodular; melanoma lentiginoso acral (originado en palmas de las m anos, plantas de los pies y en los lechos ungueales); melanoma maligno de las mucosas y variantes diversas, como el melanoma amelanosico (no pigmentado) y los melanomas que tienen su origen en nevos azules (raros) y congenitos.

Mientras el melanoma de diseminacion superficial es, por mucho, una enfermedad de los caucasicos, las personas de otras razas estan en riesgo de otros tipos de melanoma, en particular del melanoma lentiginoso acral. Este se manifiesta como lesiones oscuras y a veces de forma irregular en las palmas de las manos y en las plantas de los pies, asi como estrias longitudinales pigmentadas de color oscuro, a menudo anchas y solitarias, en las ufias, El melanoma lentiginoso acral puede ser dificil de diagnosticar porque las lesiones benignas pigment ad as de manos, pies y ufias por 10 comun se presentan en las personas de piel oscura y los medicos se rehusan a hacer biopsias de est as areas. Como resultado, con frecuencia se retarda el diagnostico hasta que el tumor se hace c1inicamente evidente e histolcgicamcntc grueso. Los medicos deben prestar atencion especial a las lesiones nuevas 0 a las que cambien en estas regiones.

Los melanomas varian desde maculas hasta nodules. El jaspeado puede ser desde los tintes color carne hasta negro y con frecuencia presentarse una mezcla de blanco, azul, morado y rojo. El borde tiende a ser irregular y el crecimiento puede ser rapido insidioso. A menudo, los melanomas son mayores a 6 mm. De nuevo, las lesiones se deb en referir basadas en una sospecha de melanoma que esperar hasta que sea cierto el diagnostico, La dermoscopia -empleo de un dispositivo amplificador especial para evaluar lesiones pigmentadas- contribuye a seleccionar lesiones sospechosas que requieren biopsia. En manos expertas, la especificidad es de 85% y la sensibilidad de 95%.

Tratamiento

El tratamiento del melanoma consiste en su escision, Por 10 general, la region se opera despues del diagnostico histologico para inc1uir margcnes de acuerdo conel grosor del tumor. Los tumores de poco riesgo e intermedio solo requieren de mar genes de 1 a 3 cm. Especificamente, los margenes quirurgicos mas recomendados son los de 0.5 ern para el melanoma in situ y de 1 ern para las lesiones men ores de 1 mm de espesor.

La biopsia del ganglio linfatico centinela (linfadenectomia selectiva) mediante linfogammagrafia preoperatoria y mapeo linfatico transoperatorio es eficaz para establecer la etapa del melanoma en los pacientes con riesgo intermedio sin adenopatia

y se recomienda para todos los pacientes con lesiones mayores de 1 mm de grosor 0 con caracteristicas histologicas de alto riesgo. El interferon a y la terapeutica con vacuna pueden disminuir las recurrencias en los pacientes con melanomas de alto riesgo. Se recomienda sobremanera la referencia de los pacientes con riesgos medio y alto a los centros con experiencia en melanomas.

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TRASTORNOS DESCAMATIVOS

DERMATITIS ATOPICA (Eccema) Bases para el dlaqnostlco

• Erupcion pruritica, exudativa 0 liquenificada en cara, cuello, parte superior del tronco, mufiecas, manos y pliegues antecubital y popliteo.

• Antecedentes personales 0 familiares de manifestaciones alergicas (p. ej., asma, rinitis alergica, dermatitis atopica},

• Tendencia a recurrir.

Consideraciones generales

La dermatitis atopica se manifiesta de difcrente modo, de acuerdo con las distintas edades y personas de diversas razas. Debido a que la mayoria de los pacientes tiene piel seca y escamosa, est a enfermedad se expone dentro de las dermatosis descamantes. Sin embargo, se pueden presentar episodios agudos con placas rojas, las cuales son humedas, brillantes 0 Iiquenificadas (es decir, engrosadas con los bordes de la piel mas prominentes), y placas o papulas, Los criterios diagnosticos para la dermatitis atopica deben inc1uir prurito, morfologia y distribucion tipicas (liquenificacion flexor a en los adultos}, adem as de una tendencia hacia la dermatitis cronicao recidivante. Tambien son trtiles: 1) un antecedente personal 0 familiar de enfermedad atopies (asma, rinitis alergica, dermatitis atopica}, 2) xerosis ictiosis, 3) palidez facial con oscurecimiento inlraorbltario, 4) incremento enla IgE serica, 5) fisuras bajo los lobules de las orejas, 6) tendencia hacia las dermatitis mespccificas de la mano, 7) propension a las infecciones repetidas de la piel y 8) eccema del pezon.

Datos clfnlcos

A. Sfntomas y signos

El prurito puede ser intenso y prolongado. Parches rojos rugosos, por 10 general sin engrosamiento y demarcacion leve de la psoriasis afectan cara, cuello y tronco superior ("capucha de monje"). Se dan an los pliegues de codos y rodillas, En casos cronicos, la piel estaseca, apergaminada y liquenificada. Las personas de piel pigmentada tienden a presentar una erupcion papular

y a menudo se observan placas hipopigmentadas escasamente demarcadas (pitiriasis alba) en las mejillas y extremidades. En los pacientes de piel negra con enfermedad grave se puede perder 1a pigmentaci6n en las regiones liquentficadas.

B. Datos de laboratorio

La a1ergia a los alimentos es una causa comun de brotes de dermatitis at6pica en adu1tos. E1 metodo mas confiable para diagnosticar posib1es a1ergias a un alimento consiste en dar diversos alimentos a1 paciente a ciegas. Las pruebas RAST 0 cutaneas pueden sugerir a1ergia a1 acaro del po1vo. Se pueden presentar eosinofilia e incremento en las concentraciones de 1a IgE serica, pero son inespecificas

Diagn6stico diferencial

La dermatitis at6pica debe diferenciarse de 1a dermatitis seborreica (menos pruriginosas, afecci6n frecuente en 1a piel cabe- 11uda y en 1a cara, lesiones grasosas y esc amos as, as! como respuesta rapida a la terapeutica}. La dermatitis por contacto y el impetigo pueden formar parte del diagn6stico diferencial, sobre todo en el caso de los episodios hiperagudos y exudativos de la dermatitis at6pica (aunque estas enfermedades no tienen un curso cr6nico ni una distribuci6n caracteristica). Los pacientes con lesiones activas casi siempre estan colonizados COn Staphylococcus aureus y se debe considerar la impetiginizaci6n de 1a piel at6pica, ademas de dar el tratamiento consecuente cuando el paciente se presenta con una inflamaci6naguda.

Tratamiento

El tratamiento es mas eficaz si se instruye al paciente en cuanto a los cuidados generales de 1a piel y el uso correcto de los farmacos.

A. Medidas generales

Los pacientes at6picos tienen una piel hiperirritable. En este sentido, cualquier cosa que seque 0 irrite la piel es un detonador potencial de la dermatitis; son sensibles a la poca humedad y a menudo empeoran en el invierno cuando el aire esta seco. Los adultos con trastornos at6picos no se deben bafiar mas de una vez al dia. El jabon debe usarse solo en las axil as, Ingles y pies. No deb en emplearse toa11as 0 cepillos para bafio, El jabon no debe ser seco y es recomendab1e emplear Dove, Eucerin, Aveeno, Basis, Alpha Keri, Purpose y otros jabones 0 limpiadores como Cetaphil o Aquanil. Despues del enjuague, hay que secar (sin frotar) yenseguida, dentro de los 3 min siguientes, cubrirse con una pelicula del gada de algun emoliente, segun sea necesario, como Aquaphor; Eucerin, Vaseline 0 un corticosteroide. La crema Triceram, un humectante terapeutico, reducira la inflamaci6n y adernas humectara, sin producir una sensaci6n grasosa u oclusiva. Es mas costosa que los humectantes tradicionales. Los 'pacientes at6picos pueden sufrir irritaci6n por las telas rasposas, incluyendo lanas y acrilicos, Se prcfiere el algodon, aunque tambien se to1eran las mezclas sinteticas. Otros factores desencadenantes de eccema en ciertos pacientes son la sudoraci6n, ungiientos, banos calientes y caspas de algunos animales.

Para determinar el efecto potencial de los alimentos, el enfermo debe ir eliminando un alimento cada vez durante varios meses y vigilar la gravedad del padecimiento.Los lacteos y la harina de trigo son los agresores mas usuales; es comun que los alimentos problema produzcan escozor en minutos a pocas horas despues de la ingesti6n.

B. Tratamiento local

Se deben aplicar corticosteroides a la dermatitis 2 a 4 veces al dia y frotarse bien. La potencia de estes debe ser apropiada a la

gravedad de 1a enfermedad. Por 10 general, se debe iniciar con hidrocortisonao algun otro esteroide ligeramente mas fuerte (Aclovate, Desonide). Es fundamental que el paciente disminuya de manera pau1atina los corticosteroides y los sustituya con emolientes una vez que disminuya la dermatitis para evitar los efectos adversos de los corticosteroides. La disminuci6n progresiva tarnbien es importante para evitar las reactivaciones de rebote de 1a dermatitis, las cua1es pueden seguir al cese abrupto. Se puede utilizar doxepina a 5% en crema hasta cuatro veces al dia y es mejor si se aplica junto con el esteroide t6pico. En 25% de las personas se presenta picaz6n y sensaci6n de quemadura. El ungiiento de tacrolimo (Protopic al 0.03%) y el ungiiento de pimecrolimo (Elidel a1 1 %) son efectivos en el manejo de la dermatitis at6picacomo agentes de primera linea esteroides aplicado dos veces al dia. La sensaci6n de ardor con la aplicaci6n del medicamento se presenta en cerca de la mitad de los pacientes que usan Protopic, yen lOa 25% de los que usan Elide1, pero puede resolverse con el uso continuo. Estos medicamentos no parecen causar atrofia de la piel, ni otros efectos adversos asociados con los esteroides, se puede aplicar en la cara y en los parpados de forma segura. El tratamiento se establece de acuerdo con la etapa de la dermatitis.

1. Lesiones exudantes agudas: Utilizar como suavizantes soluci6n salina 0 soluci6n de subacetato de aluminio (tab1etas Domeboro, una en 500 mL de agua fria] 0 avena coloide (Aveeno, deacuerdo con las instrucciones del envase), jabones, banos 0 ap6sitos humedos astringentes durante lOa 30 min, 2 a 4 veces al dia. Las lesiones de las extremidades pueden vendarse durante la noche para protecci6n. En esta etapa, las cremas 0 lociones de esteroides son preferibles a los ungiientos. Se recomiendan estero ides de gran potencia dcspues del bafio, sin incluir cara y pliegues corporales. El tacrolimo, tal vez, no se tolere en esta etapa y quiza se requieran corticosteroides sistemicos [vease despues).

2. Lesiones subagudas 0 escamosas: En esta etapa, las lesiones se encuentran secas pero todavia rojas y pruriginosas. Se deben continuar los estero ides de potencia ligera a alta en presentaci6n de ungiientos hasta que se aclaren las 1esiones esc amos as elevadas y disminuya el escozor. En este punto, los pacientes deben reducir de modo paulatino, con duraci6n de 2 a 4 semanas, la dosis de 1 a 2 veces al dia en dias alternos, para sustituir los estero ides t6picos y descansar en los emolientes y dejar a los primeros para uso ocasiona1 en areas pruriginosas especificas. Es preferible cambiar a un esteroide de baja potencia, que disminuir progresivamente la frecuencia de uso de un estero ide menos potente. E1 tacrolimo y el pimecrolimo constituyen alternativas mas costosas, y pueden afiadirse al tratamiento si no es posible suspender los esteroides para evitar las complicaciones del uso cr6nico de esteroides t6picos.

3. Lesiones cronicas, secas y liquenificadas: Por 10 general, estas son gruesas y bien demarcadas; se tratan mejor con ungiientos de esteroides de gran potencia 0 de la maxima potencia. La oc1usi6n durante 2 a 6 seman as puede incrementar la respuesta inicial. En ocasiones puede ser benefico agregar preparados de carbon de hulla, como LCD (detergentes de Iicor de carbon] a11O% en Aquaphor 0 carbon de hull a crudoaI2%.

c. Terapeuticas sistemice y adyuvante

Los corticosteroides sistemicos solo estan indicados en las exacerbaciones agudas sever as. Las dosis de prednisona por via oral deben ser 10 bastante altas como para suprimir la dermatitis con rapidez, los adultos por 10 general inician con 40 a 60 mg diarios, despues se disminuye poco a poco 1a dosificaci6n,hasta nulificarse en un lapso de 2 a 4 seman as. Debido a 1a natura1eza

cronica de la dermatitis atopica y a los efectos adversos de los corticosteroides sistemicos cronic os, su uso a largo plazo no es una buena terapeutica de apoyo. Los antihistaminicos clasicos pueden aliviar e! prurito intenso. Tal vez sean utiles la hidroxicina, bromofeniramina 0 doxepina; las dosis se incrementan de manera gradual para evitar somnolencia. Las fisuras, costras, erosiones y pustules son indicio clinico de inleccion por estafilococos; por tanto, puede ayudar la administracion por via sistemica de antibioticos antiestafilococo como la dicloxacilina 0 las cefalosporinas de primera genera cion durante e! tratamiento. La fototerapia puede representar un adyuvante para los pacientes afectados de gravedad, y quienes tienen enfermedad recalcitrante pueden beneficiarse de la terapeutica con luz UV, ya sea con 0 sin alquitran, UVA 0 con PUVA. La ciclosporina por via oral se puede usar en los casos mas severos y recalcitrantes,

Complicaciones del tratamiento

El medico debe establecer vigilancia para detectar la atrofia de la pie!. El eccema herpetico, una infeccion generalizada por herpes simple que se manifiesta como vesiculas monomorficas, costras 0 erosiones sobrepuestas a una dermatitisatopica 0 a otro proceso eccematoso extenso, se trata exitosamente con aciclovir por via oral, 200mg cinco veces al dia, 0 por via intravenosa en dosis de 10 mg/kg cada 8 h (500 mg/m/ cada 8 h).

La inmunizacion contra varice!a esta contraindicada en pacientes con dermatitis atopica debido al riesgo de eccema por vacunacion, Los pacientes con dermatitis atopies pueden desarrollar vacuna mediante contacto con receptores recientes de la inmunizacion que aun presenten lesiones pustulares 0 de los sitios de aplicacion de la vacuna. El eccema por vacunacion y la presencia de reacciones generalizadas son indicaciones para la aplicacion de inmunoglobulina para vacuna.

Pronostlco

La dermatitis atopica sigue un curso cronico 0 intermitente. Los adultos afectados pueden presentar solo dermatitis en las rnanos. Los factores de un pronostico desfavorable para la persistencia de la dermatitis atopic a en la edad adulta incluyen e! inicio en las primeras etapas de la infancia, enfermedad generaliz ada precoz y asma. Solo 40 a 60% de estos pacientes presenta remisiones duraderas.

Jaffe R:Atopic dermatitis. Prim Care 2000;27:503. [PMID: 10815058] Leung Dy et al.: Atopic dermatitis. Lancet 2003;361:151. [PMID: 12531593]

LlaUEN SIMPLE CRONICO (Neurodermatitis circunscrita)

Bases para el diaqnostlco

• Prurito cronico,

• Lesiones liquenificadas con exageracion de las lineas de la piel, las cuales recubren una placa engrosada y bien circunscri ta.

• Las lesiones se presentan preferentemente en la nuca, mufiecas, superficies externas de los antebrazos, partes inferiores de la pierna escroto y vulva.

Consideraciones generales

Elliquen simple cronico representa un ciclo autoperpetuado de escozor-rascadura.

Datos cllnlcos

El prurito intermitente incita al paciente para manipular las lesiones. El escozor puede ser tan intenso como para interferir con e! suefio, En cucllo, mufiecas, perineo 0 casi en cualquier parte, aparecen placas secas, apergaminadas, hipertroficas y liquenificadas, las pla cas son rectangulares, adernas estan engrosadas y pigmentadas: las lineas de la pie! se exageran.

Dlaqnostico diferencial

Este trastorno se puede diferenciar de lesiones en placa como la psoriasis (presencia de lesiones mas rojas con escamas, mas blancas en codos, rodillas, pie! cabelluda y ufias), e!liquen plano [papulas violaceas, por 10 general mas pequefias y poligonales) y la dermatitis numular (en forma de moneda). Elliquen simple cronico puede complicar la dermatitis atopica cronica.

Tratamiento

El clobetasol, e! halobetasol, la diflorasona yel dipropionato de betametasona son eficaces sin necesidad de oclusion, y se usan dos veces al dia durante. varias seman as. En ciertos pacientes, la cinta de fluorandrenolida (Cordran) puede ser mas eiicaz, ya que evitae! frotamiento de lalesion. Estos estero ides superpotentes tal vez son e! tratamiento de eleccion, pero deben utilizarse con una vigilancia cuidadosa para evitar los efectos adversos locales y sistemicos, La inyeccion intralesional de acetonido de triamcinolona en suspension (5 a 10 mg/mL) puede ser curativa. Tambien pueden ser utiles las preparaciones de alquitran, como e! LCD a 10% (liquor carbonis deter gens ) con estero ides topicos 0 la oclusion continua con un aposito flexible de hidrocoloide durante siete dias cada vez, por 1 a 2 meses. Se debe proteger la region y advertir al paciente de no rascarse.

Pronostlco

La enfermedad tiende a remitir con el tratamiento, pero reaparece 0 se desarrolla en otro sitio.

PSORIASIS

Bases para el dlaqnostlco

• Escamas plateadas sobre placas de color rojo brill ante bien delineadas, por 10 general en rodillas, codos y piel cabelluda.

• Los hallazgos en las ufias incluyen punteado y onicolisis

[separacion de la ufia de!lecho ungueal).

• Escozor leve (por 10 general).

• Se puede acompaiiar de artritis psoriasica.

• La histopatologia con frecuencia es inutil y puede ser confusa.

Consideraciones generales

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria cronies, benigna que parece tener bases genetic as. La lesion 0 irritacion de la pie! normal tiende a inducir lesiones de psoriasis en el sitio [fenomeno de Koebner). Esta alteracion presenta algunas variantes, la mas frecuente es el tipo pla ca. La psoriasis eruptiva (gutata) consiste en innumerables lesiones de 3 a 10 mm de diametro que se desarrollan en ocasiones luego de una faringitis estreptococica. Las variantes graves y que en ocasiones ponen en riesgo la vida (psoriasis pustulosa 0 eritrodermica generalizadas) se presentan rara

vez. Las psoriasis con inicio abrupto tipo placa 0 la eritrodermica extensa pueden acompafiar a la infeccion por HIV.

Datos clfnicos

Los sintomas no son frecuentes, pero puede haber escozor, aunque la psoriasis puede manifestarsc en cualquier parte, se deben examinar la piel cabelluda, codos, rodillas, palm as de las manos, plantas de los pies y ufias, Las lesiones consisten en placas rojas, nitidamente definidas y cubiertas con escamas plateadas, quiz a se yean afectados el glande y la vulva, en ocasiones solo estan implicadas las partes de flexion (axilas y regiones inguinales). La presencia de punteado en las ufias es un indicador muy importante de psoriasis, quienes la padecen a menudo presentan un pliegue intergluteo de color rosa 0 rojo. No todos los pacientes tienen hallazgos en todas las localizaciones, pero la existencia de algunos puede ayudar al diagnostico cuando son atipicas las demas lesiones. Algunos se presentan, sobre todo, con dermatitis de la mana 0 del pie y solo hallazgos minimos en otras partes; constituyen un problema diagnostico: quiza se observe artritis concomitante que parece reumatoide; pero negativa al factor reumatoide, a menudo se afectan las articulaciones interfalangicas distales, sobre to do si hay cambios en las ufias,

Dlaqnostlco diferencial

Es diagnostica la combinacion de placas rojas con escamas plateadas en codos y en rodillas, con descarnacion de la piel cabelluda y hallazgos en las ufias, Las lesiones de la psoriasis son bien delimitadas y afectan las superficies extensoras, en contraste con la dermatitis atopica, la cual presenta placas poco demarcadas y distribucion en las regiones flexoras. Para diferenciar a la psoriasis del intertrigo y de la candidiasis son utiles el rasp ado y cultivo en busca de Candida en los pliegues corporales, el examen de la piel cabelluda y de las ufias. Los cambios distroficos en las ufias pueden simular onicomicosis, pero una vez mas, el examen general combinado con una prueba de hidroxido de potasio (KOH) o el cultivo micotico ayudan al diagnostico. Las caracteristicas cutaneas del sindrome de Reiter pueden semejarse a la psoriasis.

Tratamiento

En la psoriasis se tienen much as opciones terapeuticas, que deben elegirse de acuerdo con la extension y gravedad de la enfermedad, con una comprension cabal de los riesgos y beneficios terapeuticos, Ciertos farmacos como los 13 bloqueadores, antipaludicos y el diltiazem pueden empeorar la psoriasis.

A. Enfermedad circunscrita

Para muchos pacientes, el regimen mas sen cillo consiste en utilizar una crema 0 ungiiento de estero ides topicos de gran potencia o de la mayor potencia. Es mejor restringir estos ultimos para utilizarlos dos veces al dia durante 2 a 3 semanas y despues en una modalidad intermitente 3 0 4 veces durante los fines de semana 0 cambiar a un esteroide de potencia media. Los corti costeroides topicos rara vez inducen una remision duradera, pueden inducir taquifilaxia 0 causar que la psoriasis se vuelva inestable; por tanto, a menudo se implementan medidas adicionales a la terapia con esteroides topic os. Para el tratamiento de la psoriasis moderada en pla cas se utiliza el unguento de calcipotrieno a 0.005%, un analogo de la vitamina D, dos veces al dia, Al principio, los pacientes se tratan con esteroides dos veces al dia mas calcipotrieno,dos veces al dia. Esto elimina las lesiones con rap idez; luego seusa calcipotrieno solo una vez al dia y el esteroide una vez al dia por varias semanas. AI final, se suspenden los esteroides topicos y se continua con calcipotrieno una 0 dos veces al

dia por tiempos prolong ados. Este producto no se puede aplicar en ingle 0 cara por la irritacion que produce. El tratamiento de la psoriasis extensa con calcipotrieno puede provo car hipercalcemia. El calcipotrieno es incompatible con much os esteroides topicos (pero no el halobetasol) por tanto si se usan de modo concurrente, se deben aplicar en tiempos diferentes. Las preparaciones de alquitran como crema de Fototar, los LCD (alquitran de hulla, liquor carbonis deter gens ) a 10% en Iocion de Nutraderm, son adjuntos utiles cuando se aplican dos veces al dia. La oclusion sola ha demostrado la rernision de placas aisladas en 30 a 40% de los pacientes. Los apositos oelusivos como Duoderm se colocan sobre las lesiones y se dejan el mayor tiempo posible (un minima de cinco dias y maximo de siete) para, remplazarlos: las respuestas se pueden observar en el transcurso de algunas.scmanas.

El tazaroteno en gel, un retinoide topico, se emplea para el tratamiento de psoriasis en placa media a moderada. Cerca de 50% de los pacientes obtuvo al menos 75% de mejoria en las lesiones de la piel con. aplicaciones dos veces al dia, aunque menos de 10% de las placas remitio por completo con ocho semanas de tratamiento. El tazaroteno en gel se consigue en presentaciones de 0.05 y 0.1 %. Esta ultima no presenta diferencia entre las aplicaciones de 1 y 2 veces al dia, pero la presentaciona 0.05% es menos eficaz cuando se utiliza una vez al dia. Este agente parece ser similar al calcipotrieno, en que puede utilizarse para incrementar los bcneficios de otras modalidades de tratamiento; es mas costoso que el calciprotrieno y mas irritante. El tazaroteno en gel es compatible con los esteroides topicos y se pueden aplicar de manera simultanea,

En el caso de la piel cabelluda, se debe iniciar con un champu de alquitran, utilizarlo diario, de ser posible. Para las escamas gruesas, utilizar gel de acido salicilico a 6% (p. ej., Keralyt], Solucion paS (fenol, aceite mineral y glicerina), 0 acetonido de fluocinolona a 0.01 % en aceite (DermaSmoothe/ FS) bajo un gorro de ducha durante la noche y champu en la mariana. Para incrementar la potencia se dispone de triamcinolona a 0.1 % 0 fluocinolona, dipropionato de betametasona, fluocinonida 0 amcinonida y elobetasol en solucion para utilizarse en piel cabelluda dos veces al dia. E1 tratamiento para la psoriasis de los pliegues corporales es mucho mas dificil, ya que no es posible utilizar esteroides potentes y otros agentes mal tolerados. El unguento de tacrolimo al 0.1 00.03%,0 la crema de pimecrolimo ell %, son efectivos en la psoriasis peniana, de la Ingle y facial.

B. Enfermedad generalizada

Si la psoriasis afecta mas de 30% de la superficie corporal, es dificil de tratar mediante agentes topicos, El tratamiento de eleccion es la exposicion ala luz UV en consulta extema tres veces a la semana. La remision se presenta en un promedio de siete semanas y puede necesitarse tratamiento de apoyo, debido a que las .recurrencias son frecuentes. La psoriasis intensa que no responde ala luz ultravioleta requiere tratamiento en un centro de atencion con el regimen de Goeckerman, el cual ineluye el uso de alquitran de hulla crudo durante much as horas y la exposicion a la luz Uv, este tratamiento ofrece la mejor oportunidad de remisiones prolongadas.

El PUVA (psoraleno mas luz ultraviolet a A, puede ser eficaz ineluso en los pacientes que no responden al tratamiento estandar con luz uv. El uso a largo plazo del PUVA incrementa el riesgo de cancer de la piel (en especial del carcinoma de cclulas escamosas y quiz a melanoma), particularmente en personas de tez blanca; por tanto, es indispensable el examen periodico de la piel. Los lentigos atipicos son una com plica cion comun. En las personas de piel elara puede presentarse envejecimiento rapido de la piel. No se ha reportado la aparicion de cataratas con el uso apropiado de lentes protectores. El PUV A puede emplearse igual con otras terapeuticas como la acitretina 0 el metotrexato.

Los corticosteroides parenterales no deben utilizarse, ya que pueden inducir lesiones pustulosas. El metotrexato es muy encaz para la psoriasis grave en dosis hasta de 25 mg una vez a la semana. Se debe utilizar de acuerdo con los protocolos publicados. La primera biopsia hepatica se practica luego de que se ha utilizado el metotrexato durante el tiernpo suficiente como para demostrar su eficacia y buena tolerancia en el paciente, a partir de entonces a intervalos que dependen de la dosis acumulada, por 10 general de 1.5 a 2 g. La administracion de acido folico, 1 a 2 mg diaries, elimina las nauscas ocasionadas por el metotrexato sin comprometer la eficacia de este,

La acitretina, un retinoide sintetico, es mas eficaz para la psoriasis pustulosa en dosis de 0.5 a 0.75 mg/kg/dia, pero tambien mejora los tipos eritrodermico y en placa, as! como la artritis psoriasica, Se deb en verificar con periodicidad las enzimas hepaticas y los lipidos sericos, Como la acitretina es teratogen a y persiste en la grasa durante largos periodos, las mujeres en edad reproductiva deben esperar al menos tres afios despues de completar el tratamiento con acitretina para considerar el embarazo. Cuando se utilizan los retinoides como agentes unicos, adelgazan las placas psoriasicas, pero se requieren grandes dosis para la remision completa. Los retinoides funcionan mejor cuando se utilizan cornbinados con la fototerapia, ya sea luz UVB 0 PUVA, con los cuales son sinergistas.

La ciclosporina mejora la psoriasis de manera extraordinaria y se utiliza para controlar casos graves. Despues de suspender 1a terapia hay recaidas (rebote) por eso se debe agregar otro agente cuando se deja de administrar ciclosporina. Los inmunomoduladores sisternicos pueden ser eficaces para tratar la psoriasis, aunque todavia no se aclaran las indicaciones precisas para estos agentes. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicaide), han demostrado tener actividad antipsoriasica, El alefacept, una proteina humana de fusion, inhibe la activacion de las celulas Tal unirse a CD2 y, de manera selectiva, enfocarse en las celulas T efectoras de memoria. No aumenta las infecciones y las respuestas son rapidas (en dos semanas) y duraderas. El efalizumab (Raptiva), un anticuerpo monoclonal anti CD 11 a, es bien tolerado y tiene eficacia moderada sin toxicidad sistemica informada a la fecha. El costo y la toxicidad potencial son limitantes actua1es para el uso de estos nuevos agentes.

Pronostico

E1 curso tiende a ser cronico e impredecib1e y 1aenfermedad puede no responder al tratamiento.

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PITIRIASIS ROSADA

Bases para el dlaqncstlco

• Erupcion escamosa de forma oval y del color del cervato que sigue las lmeas de separacion del tronco.

• Placa heraldica que anticipa la erupcion por 1 a 2 semanas.

• En ocasiones, prurito.

Consideraciones generales

Esta es una enfermedad inflamatoria aguda comun y leve, 50% mas frecuente en mujeres. Afecta sobre to do a los adultos jovenes, por 10 regular durante la primavera 0 el otofio, Se ha infermado de casos concurrentes en el mismo domicilio.

Datos clfnlcos

El escozor es frecuente, pero por 10 generalleve. El diagnostico se hace mediante el hallazgo de una 0 mas lesiones tipicas, que consisten en placas de forma oval, color cafe, de hasta 2 em de diarnetro. Los centros de las lesiones tienen una apariencia sinuosa de "papel de cigarrillo" y un collarin de escamas, es decir, un poco de escamas delgadas que se encuentran alrededor con el centro libre: sin embargo, es probable que solo algunas lesiones de la erupcion tengan esta apariencia caracteristica. Las lesiones siguen las lineas de separacion en el tronco (denominadas patron en arbol de navidad] y con frecuencia se afectan las porciones proximales de las extremidades. Tarnbien se manifiestan las variantes que afectan las zonas de flexion (axil as e ingles), denominadas pitiriasis rosada invertida y las variantes papulares, sobre todo en los pacientes de raza negra. Una lesion inicial ("placa heraldica"), a menudo mas grande que las lesiones subsecuentes, precede por 1 a 2 semanas a la erupcion general. La erupcion dura de 6a 8 semanas y cura sin dejar cicatriz.

Diagnostico diferencial

En ausencia de algunas lesiones perfectamentetipicas,si el exantema no produce escozor, en especial cuando hay 1esiones palmares y plantares 0 de las mucosas, 0 adenopatia, se debe practicar una prueba serica para sifilis, ya que estas caracteristicas indican sifilis secundaria. Para el medico inexperto es razonable una prueba RPR en todos los casos. La tifia corporis se puede presentar con placas de color rojo y ligeramente escamosas, pero pocas veces hay mas de un as cuantas lesiones comparadas con la abundancia de estas en la pitiriasis rosada. Una prueba de KOH del raspado de las esc am as hace con rapidez el diagnostico, En ocasiones, la dermatitis seborreica se desarrolla en el cuerpo con maculas poco delimitadas sobre el estern on, en la region pubica y en las axilas, las lesiones tipicas de la pitiriasis rosada no se presentan. Las lesiones de la tifia versicolor, los exantemas vir ales y las erupciones farmacologicas pueden semejarse a la pitiriasis rosada.

Tratamiento

Con frecuencia 1a pitiriasis rosada no requiere tratamiento. En las personas de origen asiatico, hispano 0 afroestadounidense, en quienes las lesiones pueden permanecer hiperpigmentadas par algun tiempo, esta indicado un tratamiento mas agresivo, el mas eficaz consiste en ap1icaciones de 1uz UV 0 prednisona en 1a dosilicacion utilizada para la dermatitis por contacto. En caso de que el prurito sea molesto, tambien se pueden utilizar esteroides topicos de potencia media (triamcinolona a 0.1%). Se ha comunicado que la eritromicina oral durante 14 dias alivia 73% de los pacientes en dos semanas (en comparacion con ningun caso con placebo).

Pronostico

La pitiriasis rosada es un padecimiento agudo de resolucion espontanea que desaparece en seis semanas, aproximadamente.

Karnath B et al.: Pityriasis rosea. Appearance and distribution of macules aid diagnosis. Postgrad med 2003;113:93. [PMID: 12764899J

DERMATITIS SEBORREICA Y CASPA

Bases para el diagnostico

• Escamas secas y eritema subyacente.

• Piel cabelluda, parte central de la cara, regiones preesternal e interescapular, ombligo y pliegues corporales.

Consideraciones generales

La dermatitis seborreica es una dermatitis papuloescamosa aguda 0 cronies. Puede representar una reaccioninflamatoria a las levaduras de Malassezia furfur.

Datos clfnicos

El prurito es un dato inconstante. La piel cabelluda, cara, pecho, espalda, ornbligo, bordes palpebrales y pliegues corporales pueden encontrarse aceitosos 0 sec os, con escamas secas 0 una descamacion costrosa aceitosa y de color amarillento; a veces se observan fisuras y una infeccion secundaria. Los pacientes con enfermedad de Parkinson a menudo desarrollan una dermatitis seborreica moderadamente intensa, al igual que los pacientes con enfermedades agudas y que se hospitalizan por divers as razones. Los pacientes con infeccion por HIV a menu do presentan dermatitis seborreica.

Dlaqnostico diferencial

Hay un espectro de dermatitis seborreica a psoriasis de la piel cabelluda. Por 10 general, se denomina psoriasis a las placas de color rojo y bien delimitadas en la piel cabelluda; y dermatitis seborreica al eritema general sin escamas plateadas gruesas y adherentes. Una descamacion leve sin eritema a menu do se conoce como caspa simple. La dermatitis seborreica extensa puede semejar al intertrigo en las partes flexoras, pero la afeccion de la piel cabelluda, cara y estemal sugiere dermatitis seborreica. La descamacion de la piel cabelluda en el caso de la tina capitis puede ser parecida a la caspa 0 dermatitis seborreica, pero por 10 general hay alopecia en la tina capitis.

Tratamiento

A. Seborrea de la piel cabelluda

Los champ us que contienen piritiona de cine 0 selenio se utilizan diario si es posible. Estes pueden alternarse con champus de ketoconazol (1 02%) dos veces ala semana. En casos refractarios se usa una cornbinacion de champus, Los champus de alquitran tarnbien son eficaces para los casos leves y para la psoriasis de la piel cabelluda. De ser necesario, se agregan enseguida soluciones 0 lociones de corticosteroides topicos dos veces al dia [vease Tratamiento para la psoriasis de la piel cabelluda, antes).

B. Dermatitis seborreica facial

La terapeutica de sosten principal consiste en un corticosteroide ligero [hidrocortisona a 1 %, alclometasona, desonido] utilizado

de manera intermitentey no en la cercania de los ojos. El usa de corticosteroides fluorados potentes en la cara tal vez ocasione rosacea esteroide 0 atrofia y telangiectasia, y pocas veces estan indicados para la dermatitis seborreica. Si no se puede controlar el trastorno con un solo esteroide topico, se agrega ketoconazol a 2% en crema [Nizoral), dos veces al dia. El tacrolimus topico (Protopic) y el pimecrolimus (Elidel) son alternativas de suplementos de esteroides.

C. Dermatitis seborreica en regiones no pilosas

Las cremas de esteroides de escasa potencia son muy eficaces, por ejernplo, hidrocortisona a 1 02.5%, des ani do 0 dipropionato de alclometasona.

D. Seborrea de las partes intertriginosas

Hay que evitar los ungiientos grasos. Aplicar lociones 0 cremas de esteroides de escasa potencia, dos veces al dia durante 5 a 7 dias y despues 1 0 2 veces por semana como terapeutica de apoyo, segun se requiera. La crema de ketoconazol puede ser un complemento util, El tacrolimus 0 pimecrolimus topicos pueden evitar atrofia esteroide en casos cronicos,

E. Afeccionde bordes palpebrales

La "blefaritis marginal" por 10 general responde allavado delicado de los bordes palpebrales, todas las neches, segun se requiera, con champu para nifios de Johnson and Johnson con un aplicador de algodon,

Pronostico

Por 10 general, esta afeccion es recurrente, y los brotes individuales pueden durar semanas, meses 0 afios,

Johnson BA et al.: Treatment of seborrheic dermatitis. Am Fam Phys 2000;61 :2703. [PMID: 10821151]

INFECCIONES MICOTICAS DE LA PIEL

Las infecciones micoticas se dividen en dos grupos principales: superficiales y profundas. En este capitulo se exponen las primeras: tina corporal, tina crural, dermatofitosis del pie, dermatofltides de las manos, tina de las ufias (onicomicosis) y tina versicolor. Para la descripcion de las micosis profundas vease el capitulo 36.

Por 10 com un, el diagnostico de las infecciones micoticas de la piel se basa en la localizacion y caracteristicas de las lesiones, adem as de los siguientes examenes de laboratorio: 1) demostracion directa del hongo en los raspados con 10% de KOH, obtenidos a partir de las lesiones sospechosas. Una maxima que ha sobrevivido al tiempo es "si descama, raspalo". 2) Cultivos de mieroorganismos de piel raspada. 3) Los cortes histclogicos de las ufias tefiidos con la tecnica de acido peryodico de Schiff (Hotchkiss-McManus) pueden ser diagnosticos si los cultivos y rasp ados son negativos.

Principios del tratamiento

En general, el tratamiento es subsecuente al diagncstico confirmado mediante preparaciones con KOH 0 cultivo, en especial si habra de utilizarse terapeutica antimicotica sistemica. Muchas enfermedades diferentes origin an descamacion y el uso de algun antimicotico sin un diagnostico firme hace mas diticil el diagnostieo subsecuente. En terminos generales, las infecciones micoticas se tratan de manera topica, excepto en los casos de afecciones de ufias, 0 en las afeceiones profundas de los foliculos pilosos de cara y cuerpo.

La griseofulvina es segura y eficaz para el tratamiento de las infecciones de la piel por dermatofitos (excepto para piel cabelluda y ufias], Es mas barata que los nuevos farmacos El itraconazol, un azol antimicotico, se acumula con rapidez en la placa de la una a partir de la matriz y dellecho ungueales, ademas persiste durante seis meses despues de suprimir la administracion por via oral.

La terbinafina es una alilamina antimicotica por via oral y tiene excelente actividad contra los dermatofitos La actividad in vitro contra las levaduras es variable,pero el farmaco es activo contra las hifas, Llegaadecuadamente hasta la placa ungueal y persiste en la una de 6 a 9 meses despues del termino del tratamiento.

El fluconazol tiene una actividad excelente contra las levaduras y puede ser el tratamiento de eleccion para much as variedades de candidiasis mucocutanca, El fluconazol es menos efectivo que el itraconazol 0 la terbinaflna para el tratamiento de la dermatofitosis,

El itraconazol, el fluconazol y la terbinafina pueden incrementar las pruebas de funcion hepatica, aunque rara vez en los regimenes de dosificacion utilizados en el tratamiento de las dermatofitosis y la hepatitis clinica. El ketoconazol ya no se recomienda para el tratamiento de las dermatofitosis (excepto en el caso de la tina versicolor), por su alta tasa de hepatitis cuando se utiliza durante mas de un meso

Medidas generales y de prevenclon

En vista de que la piel humeda facilita el crecimiento de los hongos, se debe secar la piel con toda minuciosidad despues del baric 0 despues de haber sudado en forma copiosa. Pueden ser utiles el talco y otros polvos desecantes. El uso de corticosteroides topic os para otras enfermedades puede complicarse con las tifias 0 la infeccion por Candida concomitantes, en las regiones intertriginosas se utilizan los antimicoticos topic os con los esteroides para evitar tal complicacion.

Martin ES et al.: Cutaneous fungal infections in the elderly. Clin Geriatr Med 2002;18:59. [PMID: 11913739]

Zuber TJ et al.: Superficial fungal infection of the skin. Where and how it appears help determine therapy. Postgrad Med 2001; 1 09: 11 7, 123, 131. [PMID: 11198246]

1. TINA CORPORAL 0 TINA CIRCINATA (Tinea corporis)

Bases para el dlaqnostlco

• Lesiones en forma de anillo con un borde escamoso que avanza y placas centrales limpias 0 escamosas con un borde nitido.

• En las superficies expuestas de la piel 0 sobre el tronco.

• El exam en microscopico del rasp ado 0 del cultivo confirma el diagnostico.

Consideraciones generales

Con frecuencia, las lesiones se presentan en las partesexpuestas del cuerpo, como cara 0 brazos. En ocasiones esposible obtener un antecedente de contacto con un gato infectado, 10 cual significa infeccion por microsporidio. Esta enfermedad puede deb ere se a todas las especies de dermatofitos, pero Trichophyton rubrum es el patogeno mas comun, por 10 general.se extienden al tronco o las extremidades la tina crural, del pie 0 de la mano.

Datos clinlcos

A. stntomes y signos

Puede haber escozor. En las lesiones tipicas, los anillos de eritema tienen un borde descamante que avanza y una parte central limpia, en ocasiones hiperpigmentada.

B. Datos de laboratorio

Se pueden demostrar las hifas mediante el retiro de escamas perifericas y su examen al microscopio en solucion de KOH. El diagnostico se confirm a mediante un cultivo.

Dlaqnostlco diferencial

Los estudios positivos a hongos diferencian la tina corporal de otras lesiones de la piel que presentan configuracion anular, como las lesiones anulares de la psoriasis, lupus eritematoso, sifilis, granuloma anular, eritema multiforme y la pitiriasis rosada. La psoriasis desarrolla sus lesiones tipicas en codes, rodillas, piel cabelluda y ufias, La. sifilis secundaria a menudo se manifiesta por lesiones caracteristicas en las palmas de las manes, plantas de los pies y mucosas. La tina corporal rara vez presenta el gran nurnero de lesiones que se observan en la pitiriasis rosada. El granuloma anular carece de escamas.

Complicaciones

Incluyen .extension de la enfermedad hacia los foliculos pilosos (en este caso la curacion se torna mucho mas dificil], piodermia y dermatofitides.

Prevenclon

Tratamiento de las mascotas domestic as infectadas (infecciones por microsporidios].

Tratamiento

A. Medidas locales

Excepto en las ufias, son eficaces contra las infecciones por dermatofitos, los siguientes farmacos aplicados de manera topica: cremade miconazol a 2%, solucion, crema 0 locion de clotrimazol a 1 %, crema de ketoconazol a 2%, crema 0 locion de econazol a 1 %, crema de sulconazol a 1 %, crema de oxiconazol a 1 %, erema de ciclopitrox a 1 %, crema 0 gel de naftifina a 1 %, cremas de butenafina y de terbinafina a 1 %. El miconazol, dotrimazol y terbinafina se consiguen en presentaciones de venta libre. La terapeutica con alilaminas (en especialla terbinafina y la butenafina] requiere administracion a corto plazo y es la mas rapida asi como de remision prolongada. El tratamiento debe continuarse durante 1 a 2 semanas despues de la remision dinica. Los medicos no dermatologos con frecuencia sobreutilizan el dipropionato de betametasona con clotrimazol (Lotrisone). En general, su uso a corto plazo no justifica el costo, y el uso prolongado inapropiado puede provocar efectos adversos del componente estero ide de gran potencia, en especial en los pliegues corporales. Deben notificarse los casos de tina dinicamente resistentes a esta combinacion.

B. Medidas sistemicas

Se utiliza griseofulvina (ultramieronizada), 250 a 500 mg dos veces al dia. La terapeutica tipica requiere solo de 2 a 4 semanas. En la tina corporal tambien es eficaz el itraconazol en un curso de solo una semana con 200 mg una vez al dia. Una opcion es la terbinafina, 250 mg diarios durante un meso

Pron6stico

La tina corporal, por 10 general,responde pronto ala terapeutica t6pica conservadora 0 a la griseofulvina por via oral en un lapso de cuatro semanas.

2. TINA CRURAL (Tinea cruris)

Bases para el diagn6stico

• Escozor notable en las partes intertriginosas, por 10 general, diseminado hacia el escroto.

• Lesiones eritematosas con diseminaci6n periferica, demarcaci6n nitida y limpias en el centro.

• Puede presentarse infecci6n por tina de los pies 0 de las ufias de los dedos de los pies.

• EI exam en de laboratorio mediante microscopio 0 el cultivo confirm an el diagn6stico.

Consideraciones generales

Las lesiones de la tina crural se encuentran confinadas a la ingle y al surco intergluteo. EI prurito anal intratable puede deberse en ocasiones a una infecci6n por tina.

Datos clinicos

A. Sfntomas y signos

EI escozor puede ser intenso 0 el eritema asintomatico, Las lesiones tienen bordes nitidos, centros lirnpios y periferias activas en expansi6n y descamantes. En ocasiones aparecen pustulas foliculares. Al presentarse la resoluci6n, la regi6n puede hiperpigmentarse.

B. Datos de laboratorio

Se pueden demostrar hifas microsc6picas en las preparaciones con KOH. Los microorganisrnos se cultivan con facilidad.

Diagn6stico diferencial

La tina crural debe diferenciarse de otras lesiones que afectan a las regiones intertriginosas, como candidiasis, dermatitis seborreica, intertrigo, psoriasis de los pliegues corporales ("psoriasis invertida") , eritrasma y rara vez con tina versicolor. Por 10 general, la candidiasis es de color rojo brillante y se caracteriza por papulas y pustulas satelites en el exterior del borde principal de la lesi6n. Por 10 general, la candida afecta el escroto. La tina versicolor se puede diagriosticar mediante la preparaci6n con KOH. La dermatitis seborreica tambien afecta a menudo cara, estern6n y axilas. EI intertrigo tiende a ser de color mas rojo, menos escamoso y se desarrolla en los pliegues corporales humedos de las personas obesas, con una menor diseminaci6n hacia el muslo. La psoriasis invertida se caracteriza por las placas distintivas. Se deben verificar otras regiones de la afecci6n psoriasica clasica y el exam en con KOH debe ser negativo. EI eritrasma se diagnostica mejor con la luz de Wood: se observa una fluorescencia de color rojo coral brillante.

Tratamiento

A. Medidas generales

En el caso de pacientes con transpiraci6n excesiva 0 con oclusi6n de la piel debida a obesidad, debe aplicarse talco desecantc (p. ej., nitrato de miconazol [Zeasorb-AF]) en las partes afectadas. La ropa interior debe quedar holgada.

B. Medidas locales

Puede utilizarse cualquiera de las preparaciones citadas en la secci6n sobre tina corporal. Entre el miconazol, clotrimazol butenafina y terbinafina disponibles en venta libre existe una gran variaci6n en el precio. La terbinafina en crema es curativa en mas de 80% de los casos despues de su aplicaci6n una vez al dia durante siete dias,

C. Medidas sistemlces

La griseofulvina ultramicronizada se reserva para los casos graves, y administrarse 250 a 500 mg por via oral 2 veces al dia durante 1 a 2 semanas. Tarnbien es eficaz una semana de itraconazol, 200 mg diaries, 0 de terbinafina 250 mg diarios.

Pron6stico

Por 10 general, la tina crural responde pronto a los tratamientos t6pico y sisternico, puede dejar una hiperpigmentaci6n posinflamatoria residual.

Crawford F et al.: Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot. Cochrane Database Syst Rev 2000(2):

CD001434. [PMID: 10796792]

3. TINA DE LA MANO Y DEL PIE (Dermatofitosis, tina de las palmas y de las plantas, "pie de atleta")

Bases para el diagn6stico

• Con frecuencia se manifiesta con descamaci6n asintomatica.

• Progresa hacia la fisuraci6n 0 maceraci6n en los espacios interdigitales de los dedos de los pies.

• En ocasiones se presentan escozor, ardor y picaz6n de los espacios interdigitales de palmas y plantas, en los cas os inflamatorios, vesiculas profundas.

• EI hongo se muestra en lasraspaduras de la piel examinadas al microscopio 0 mediante el cultivo de dichas raspaduras.

Consideraciones generales

La tina del pie es una dermatosis aguda 0 cr6nica extrernadamente comun. Ciertas personas parecen mas predispuestas que otras, la mayor parte de las infecciones tiene como causa a las especies de Trichophyton.

Datos clfnicos

A. Sfntomas y signos

El sintoma de presentaci6n puede ser escozor, quemadura y picaz6n. EI dolor puede indicar una infecci6n secundaria con celulitis complicante. En personas sanas,la tina del pie interdigital es la causa mas cornun de celulitis de la pierna. La tina del pie tiene varias presentaciones, que varian segun su localizaci6n. En las plantas de los pies y en el talon.Ta tina puede aparecer como una descamaci6n cr6nica no inflamatoria, con engrosamiento y rotura ocasionales de la epidermis. Esto puede extenderse hacia los lados de los pies, en una distribuci6n "en rnocasin", por 10 general es positiva la preparaci6n con KOH. La tina del pie a menudo aparece como descamaci6n 0 una fisuraci6n del espacio inter digital de los dedos de los pies, quiza con maceraci6n por humedad. A me did a que los espacios interdigitales se maceran con mayor intensidad, lapreparaci6n con KOH y el cultivo

son menos positivos porque las especies bacterianas inician su dominio. Al final pueden aparecer tambien grupos de vesiculas distribuidos en cualquier parte de las plantas 0 palmas, exfoliaci6n generalizada de la piel de las plantas 0 afecci6n destructor a de las ufias, a manera de decoloraci6n, engrosamiento y desmoronamiento de la placa ungueal.

B. Datos de laboratorio

Las hifas se pueden mostrar microsc6picamente en las escamas de la piel tratadas con hidroxido de potasio a 10%; el cultivo no siempre muestra al hongo pat6geno en las partes maceradas.

Diagn6stico diferencial

Se debe difercnciar de otros estados de la piel que afectan las mismas partes, como el eritrasma interdigital (mediante la luz de Wood). La psoriasis puede ser una causa de descamaci6n cr6nica de las plantas y palmas, y ocasionar cambios en las ufias, Los cultivos pueden ser repetidamente negativos y el trastorno no responder a la terapeutica antimic6tica. La dermatitis por contacto [debida a los zapatos) a menudo afecta las superficies dorsales y responde a los corticosteroides t6picos 0 sistemicos, Las lesiones vesiculosas deben diferenciarse del ponfolix [dishidrosis) y de la sarna mediante el rasp ado apropiado del techo de las vesiculas individuales. Pocas veces los microorganismos gramnegativos provocan infecciones en los espacios interdigitales, ya sea con 0 sin tina previa. El cultivo no es muy especffico, ya que los microorganismos gramnegativos se pueden cultivar a partir de los espacios interdigitales normales de los dedos de los pies. Esta entidad se trata con sales de aluminio [vease adelante) y antimic6ticos tipo imidazol 0 cielopirox.

Prevenci6n

El factor fundamental en la prevenci6n es la higiene personal. Si es posible, usar sandalias abiertas. Con frecuencia se recornienda el uso de sandalias de hule 0 de madera en las reg ad eras y en los sitios de bafio comunales, aunque no se ha estudiado la eficacia de esta practica, Es ·fundamental secar con cuidado los espacios interdigitales despues del bafio en reg ad era, puede ser util el uso de un secador de pelo calibrado a baja velocidad. Los calcetines deben cambiarse con frecuencia, y de preferencia, que sean absorbentes y no sinteticos, Los polvos y talcos desecantes se administran segun se requiera. El uso de talcos con antimicoticos (p. ej., ZeasorbAF) 0 el empleo prolongado de cremas antimic6ticas pueden evitar la recurrencia de la tina del pie.

Tratamiento

A. Medidas locales

1. Etapa de maceraci6n: Tratar con banos de subacetato de alurninio durante 20 min dos veces al dia, Las cremas y soluciones de antimic6ticos de amplio espectro (que contienen imidazoles 0 cielopirox en vez de tolnaftato y haloprogina) ayudan a combatir los difteroides y otros microorganismos grampositivos presentes en esta etapa; administrados solos pueden ser una terapeutica adecuada. Cuando fracasan los imidazoles t6picos, con frecuencia una semana de tratamiento con alilamina [terbinafina 0 butcnafina), una vez al dia lograra la curaci6n.

2. Etapa seca y escamosa: Utilizar cualesquiera de los agentes incluidos en la secci6n de tina corporal. Ademas, la locion o crema de urea a 10% [Carmel), bajo un aposito oclusivo, puede aumentar la eficacia de los tratamientos t6picos en la tina gruesa (mocasin) de las plantas de los pies.

B. Medidas sistemices

La griseofulvin a solo debe utilizarse en casos graves 0 recalcitrantes a la terapeutica t6pica. Si la infecci6n remite con la terapeutica sisternica, al paciente se le debe estimular para que inicie la terapeutica t6pica de apoyo, ya que es comun la recurrencia.

El itraconazol en dosis de 200 mg al dia, durante dos sernanas 0 400 mg diaries por una semana, 0 la terbinafina, 250 mg al dia por 2 a 4 semanas, es una opci6n que puedeemplearse en casos intratables.

Pron6stico

En much as personas la tina del pie es una afecci6n cr6nica que remite temporalmente con la terapeutica para recurrencias.

Roldan YB et al.: Erysipelas and tinea pedis. Mycoses 2000;43: 181. [PMID: 10948816]

4. TINA VERSICOLOR (Pitiriasis versicolor)

Bases para el diagn6stico

• MaCtaas palidas con escamas delgadas, que no se tornan oscuras, 0 maculas hiperpigmentadas.

• Maculas aterciopeladas de color oscuro, rosa, blanco 0 cafe que descaman al cepillado.

• El sitio mas frecuente es la parte superior del tronco.

• En el examen microsc6pico de las escamas se observan levaduras e hifas cortas.

Consideraciones generales

La tina versicolor es una infecci6n leve y superficial de la piel (por 10 general del tronco) causada por Malassezia furfur. Esta leva dura coloniza a todos los human os, 10 cual constituye la base de la alta tasa de recurrencia despues del tratamiento. Se desconoce la raz6n por la cual algunos pacientes manifiestcn la variante de esporas e hifas del microorganismo y la enfermedad clinica. La erupci6n a menu do llama la atenci6n de los pacientes, por elhecho de que las partesafectadas no se torn an oscuras y la hipopigmentaci6n resultante puede confundirse con vitiligo, la variante hiperpigmentada no es frecuente.

Datos clfnicos

A. Sfntomas y signos

Las lesiones son asintomaticas, pero algunos pacientes inform an de escozor. Las lesiones son maculas aterciopeladas de color oscuro, rosa, blanco 0 cafe que varian desde 4 a 5 mm de diametro hasta grandes zonas confluentes. Las lesiones no descaman al principio, pero pueden obtenerse escamas mediante el raspado de la regi6n y manifestarse en el tronco, las partes superiores de brazos, cuello, cara e ingle.

B. Datos de laboratorio

Se pueden observar hifas largas y romas, asi como esporas en gemaci6n de paredes gruesas (como "espagueti y albondigas"] a traves de un objetivo de 1 Ox; cuando las escamas se clarifican en KOH a 10% el cultivo mic6tico no es util,

Diagn6stico diferencial

El vitiligo se desarrolla por 10 general con lesiones alrededor de los orificios 0 lesiones en las puntas de los dedos. El vitiligo (no

la tina versicolor) se caracteriza por despigmentacion completa, no solo una disminucion de la pigmentacion, El vitiligo no es escamoso. Las lesiones de colares rosa y cafe-rojizo del pecho se diferencian de la dermatitis seborreica de la misma region por medio de preparaciones con KOH.

Tratamiento y pronostlco

El tratamiento topico ineluye locion de sulfuro de selenic, la cual debe aplicarse desde el cuello hasta la cintura todos los dias durante siete dias y dejarse durante 5 a 15 min en cada ocasion, se repite semanalmente por un mes y luego cada mes como terapeutica de apoyo. El champu de ketoconazol en espuma, aplicado una vez por semana sobre el torax y la espalda, se deja por 5 min, se puede usar para mantenimiento. Debe enfatizarse al paciente que la apariencia elevada y escamosa de la lesion pueden tratarse, y llegan a transcurrir meses para que las alteraciones en la pigmentacion se evanezcan 0 coloreen. La locion Tinver (contiene tiosulfato de sodio) es efectiva. La irritacion que estos agentes producen y el olor son sintomas frecuentes de sus usuarios. Las recaidas son frecuentes.

El jabon 0 el champu de azufrc-acido salicilico (Sebulex) 0 los champus con piritrona de cine utilizados de manera continua pueden ser una profilaxis eficaz,

El ketoconazol, 200 mg diarios por via oral durante una semana, 0 400 mg como dosis unica por via oral, proporciona la curacion a corto plazo en 90% de los casos. Debe indicarse a los pacientes que no se duchen durante 12 a 18 h despues de ingcrir el ketoconazol, ya que este llega a la piel a traves del sudor. La dosis unica tal vez no sea eficaz en las regiones mas calientes y humcdas. Una terapeutica mas energica 0 de mayor duracion conlleva un riesgo pequeno pero definitive de hepatitis inducida por farmacos para una enfermedad completamente benigna. Sin terapeutica de apoyo, las recurrencias se desarrollan en mas de 80% de los casos "curados" en el transcurso de los dos afios subsecuentes. El tratamiento con dosis unicas de 400 mg de fluconazol VO origina menos recurrencias que el ketoconazol.

Las cremas, soluciones y lociones de los nuevos imidazoles son bastante eficaces para partes localizadas, pero result an demasiado costosas para su utilizacion en gran des areas, como pecho y espalda.

Bhogal CS et al.: Comparative efficacy ofketoconazole and fluconazole in the treatment of pityriasis versicolor: a one year follow-up study. J DermatoI2001;28:535. [PMID: 11732720]

LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE (Lupus eritematoso cutaneo cronico)

Bases para el dlaqnostlco

• Placas localizadas de color rojo, por 10 general, en la cara.

• Descamacion, taponamiento folicular, atrofia y telangiectasia en las partes afectadas.

• Histologia distintiva.

• Fotosensibilidad.

Consideraciones generales

Este tipo de lupus eritematoso consiste en una inflarnacion 10- calizada de la piel, la cual se manifiesta 'con mayor frecuencia en las partes expuestas a la radiacion solar. Las secuelas frecuentes son perdida permanente del cabello y de la pigmentacion. Ellupus eritematoso sistemico (LES) se comenta en el capitulo 20.

Datos clfnicos

A. Sfntomas y signos

Los sintomas por 10 general son leves. Las lesiones consisten en placas unicas 0 multiples bien localizadas y de color rojo opaco, con diametro de 5 a 20 mm, ubicadas por 10 general en la cara. Pueden afectarse piel cabelluda, pabellones auriculares y mucosas de la boca. Se desarrolla atrofia, telangiectasia, despigmentacion y taponamiento folicular, La lesion puede estarcubierta por escamas secas, queratinizadas y adherentes. En la piel cabelluda quiza se presente perdida significativa de cabello.

B. Datos de laboratorio

Silos anticuerpos antinueleares (ANA) son positivos con un titulo alto 0 si el cuadro elinico sugiere afeccion sistemica, el hallazgo de anticuerpos en el DNA de doble cadena y la hipocomplementemia indican el diagnostico de lupus eritematoso sistemico (LES). Muy pocos pacientes con fotosensibilidad notable y un cuadro por otra parte sugerente de lupus presentan pruebas de ANA negativas, pero son positivos a los anticuerpos contra Rol SSA. Una prueba de inmunofluorescencia directa revela anticuerpos contra la membrana basal, pero esto puede ser un resultado falso positivo en la piel expuesta al sol.

Diagnostico diferencial

En todos los cases, el diagnostico se basa en la apariencia elinica conBrmada mediante biopsia de la piel. Las escamas son secas y semejan "cabezas de tachuela", por tanto, es posible diferenciarlas delas escamas de la dermatitis seborreica y de la psoriasis. Las lesiones mas antiguas que han dejado cicatrices despigmentadas (por 10 regular en la concha del pabellon auricular) 0 partes depiladas, tambien distinguen allupus de otras enfermedades. De los pacientes con LES, 10% present a lesiones discoides de la piel y 5%.de estos presenta LES. Los medicamentos [hidroclorotiacida, bloqueadores de los canales de calcio) pueden provocar lupus eritematoso cutaneo cronico con una determinacion Ro positiva.

Tratamiento

A. Medidas generales

Protegerse de la luz solar con el emplco diario de bloqueadores solares con factor de proteccion alto [> 30) contra los rayos UVA y UVE. Precaucion: No utilizar cualquier tipo de terapeutica con radiacion, Siempre que sea posible, evitar farmacos potencialmente fotosensibilizantes (p. ej., tiacidas, piroxicam).

B. Tratamiento local

Antes de la terapeutica sistemica se debe intentar 10 siguiente: cremas con corticosteroides de gran potencia aplicadas cada noche y cubiertas con una pelicula de plastico, plegable, herrnetica y delgada (p. ej., Saran Wrap), cinta Cordran, quiz a crema 0 ungiiento con corticosteroides de potencia muy alta aplicados dos veces al dia sin oclusion,

C. lntlltreckin local

Se puede inyectar suspension de acetonido de triarncinolona, 2.5 a 10 mg/mL, una vez al mes en las lesiones. Esto debe intentarse antes que la terapeutica sisternica.

D. Tratamiento sistemico

1. Antipaludicos. Precaucion: Estos farmacos solo se deben utilizar cuando el diagnostico es seguro, ya que se han relacionado con exacerbaciones de la psoriasis, misma que forma parte del diagnostico diferencial. Tambien pueden ocasionar cambios oculares y se requiere evaluacion oftalmica cada 6 meses.

a) Sulfato de hidroxidoroquina: Puede ser eficaz en dosis de 0.2 a 0.4 g diarios por via oral durante varios meses, a menudo se utiliza antes de la cloroquina. Se recomienda un tratamiento de tres meses.

b) Sulfato de cloroquina: 250 mg al dia puede ayudar cuando Falla la hidroxicloroquina.

c) Quinacrina [Atabrine]: En dosis de 100 mg al dia puede representar el antipaludico mas seguro, ya que no se ha informado de dafio ocular. Colorea la piel de amarillo, por tanto, es inaceptable para algunos pacientes, Se puede agregar a los antipaludicos indicados arriba, en caso de respuestas incompletas.

2. Isotretinoina: Es eficaz en dosis de 1 mg/kg/dia en e!lupus eritematoso cutaneo cr6nico 0 subagudo. Las recurrencias son rapidas y predecibles cuando se suspende la terapeutica. Por su teratogenicidad, este farmaco se utiliza con precauci6n en mujeres en edad reproductiva, quienes deb en estar bajo anticoncepci6n efectiva y con pruebas de embarazo negativas antes y durante e! tratamiento.

3. Talidomida: Es un terat6geno potente, pero muy eficaz en casos refractarios, en dosis de 50 a 100 mg diarios. Se vigila para detectar neuropatia.

Pronostlco

La enfermedad es persistente pero no pone en riesgo la vida, a menos que intervenga un lupus sistemico, 10 cual es poco probable. EI tratamiento con antipaludicos es eficaz en quiza 60% de los casos. Aunque la morbilidad puede ser s610 estetica, esto puede ser muy relevante en los pacientes con pie! muy pigmentada y enfermedad ampliamente diseminada. La alopecia cicatrizal se puede evitar 0 aminorar con atenci6n minuciosa y terapeutica intensiva.

Patel P et al.: Cutaneous lupus erythematosus: a review. Dermatol Clin 2002;20:373. [PMlD: 12170873]

LlNFOMA CUTANEO DE LlNFOCITOST (Micosis fungoide)

Bases para el diaqnostlco

• Placas descamantes eritematosas localizadas 0 generali-

zadas.

• Prurito.

• Linfadenopatia.

• Histologia distintiva.

Consideraciones generales

La micosis fungoide es un linfoma cutaneo de linfocitos T, que inicia en la piel y puede afectarla durante afios 0 decenios. Ciertas medicaciones (se incluyen los ISRS) pueden producir erupciones clinic a e histologicamente identic as a las de la micosis fungo ide, asi que siempre debe considerarse esta posibilidad.

Datos cllnlcos

A. Sintomas y sign os

Los pacientes se presentan con placas 0 manchas descamantes eritematosas localizadas 0 generalizadas, por 10 general enel tronco, las placas casi siempre miden 5 cm de diametro, Un sin tom a frecuente es el prurito. La lesi6n se inicia como manchas inespecificas 0 no diagn6sticas y es comun que el paciente presente las lesiones durante mas de 10 anos antes de confirmar el diagn6s-

tico. En los casos mas avanzados aparece el tumor, puede haber linfadenopatia local 0 diseminada. EI crecimiento de los ganglios linfaticos puede deberse a la expansi6n benigna del ganglio (linfadenopatia dermatopatica] 0 a la afecci6n especiflca por la micosis fungoide.

B. Datos de iaboratorio

La biopsia de la piel es la base del diagn6stico, aunque en ocasiones se requieren numerosas biopsias antes de confirmarlo. Ademas, es posible detectar celulas atipicas circulantes (celulas de Sezary] en la sangre mediante metodos sensibles, Puede haber eosinofilia.

Dlaqnostlco diferencial

La micosis fungoide llega a confundirse con psoriasis, erupci6n farmacologica, dermatitis eccematosa, enfermedad de Hansen (lepra) 0 tina corporal. EI exam en histclogico distingue estos padecimientos.

Tratamiento

EI tratamiento de la micosis fungoide es complejo. EI tratamiento temprano y energico no ha demostrado curar 0 evitar la progresi6n de la enfermedad. Para las manchas y placas incipientes, se utili zan ungiiento 0 soluci6n de mecloretamina t6pica, los esteroides t6picos y el PUVA. La radioterapia para las lesiones locales y los agentes sistemicos como retinoides, quimioterapeuticos antitumorales y el interfer6n a se utilizan solos 0 en diversascornbinaciones para la enfermedad mas avanzada 0 en los pacientes en quienes Falla la terapeutica t6pica.

Pronostlco

La micosis fungo ide por 10 general progresa lentamente (durante decenios). EI pron6stico es mejor en los pacientes con enfermedad en la etapa de mancha 0 placa, y peor en quienes tienen eritrodermia, tumores y linfadenopatia. La supervivencia no se reduce en los que padecen la enfermedad limitada a la forma de parches. Los pacientes ancianos con enfermedad en etapa de mancha o placa fallecen por otras causas. EI tratamiento demasiado agresivo puede conducir a complicaciones y fallecimiento prematuro.

Siegel RS et al.: Primary cutaneuous T-cell lymphoma: review and current concepts. J Clin Onco12000; 18:2908. [PMlD: 10920140] van Doorn R et al.: Mycosis fungoides: disease evolution and prognosis of 309 Dutch patients. Arch Dermatol 2000;136:504. [PMlD: 1076864]

DERMATITIS EXFOLIATIVA (Erltrodermla exfoliativa)

Bases para el dlaqnostlco

• Descamaci6n y eritema en casi todo el cuerpo.

• Escozor, malestar, flebre, escalofrio, perdida de peso.

Consideraciones generales

En hasta 63% de los casos se ha encontrado una dermatosis preexistente como causa de dermatitis exfoliativa, incluyendo psoriasis, dermatitis at6pica, dermatitis por contacto, pitiriasis de pelo rojo y dermatitis seborreica. Las reacciones a los farmacos t6picos o sistemicos (p. ej., sulfonamidas) representan quiza 20 a 40% de los casos y el cancer (linfoma cutaneo de linfocitos T, sindrome de

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