Sede di Potenza

Dalla parte dei bambini

V° Edizione
CONCORSO NAZIONALE POESIA e NARRATIVA
“Città di Potenza…per ricordare Elisa”

SCHEDA DI ADESIONE

Cognome_____________________________ Nome ____________________________________

Data di nascita ________________________Luogo _________________________Prov. _______

Indirizzo ________________________________________ Nr. Civico _____________________

Località _____________________________Prov. _________________C.A.P._________________

Recapiti telefonici ____________ ________________ e-mail ________________________

Desidero partecipare alla :

0 Sezione A- Poesie singole, in lingua italiana ( da 1 a 3 poesie in 7 copie delle quali solo 1 firmate )

0 Sezione B --- Narrativa: tema libero ( Max tre cartelle 3 copie delle quali 1 firmata )

- DICHIARAZIONE

- Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che tutte le opere inviateVi per la partecipazione al
- Vostro concorso, sono di mia esclusiva creazione.
- Dichiaro altresì d’aver preso visione ed accettare le norme del regolamento.

- Data _______________________ Firma per esteso __________________

- Segnare con una “X” la o le sezioni prescelte.

85100 Potenza, via A. Consolini, 21

Responsabile Regione Basilicata Virginia Grassi. Tel.0971/51498, 329/2344966