Borang YS/19/2001

BORANG
PERMOHONAN

SKIM
PINJAMAN
KOMPUTER
YAYASAN
SARAWAK

SYARAT-SYARAT UNTUK MEMOHON:
a) Permohonan ini dibuka kepada pelajar-pelajar yang berasal dari Sarawak sahaja.
b) Keutamaan adalah kepada pelajar yang mengikuti pengajian sepenuh masa di tahun kedua dan tahun ketiga bagi pelajar yang mengikuti
kursus Diploma dan Ijazah di Institusi Pengajian Tinggi Awam sahaja.
c) Ibubapa/Penjaga yang mempunyai pekerjaan tetap di sektor kerajaan mahupun swasta diwajibkan menjadi penjamin.
c) Setiap permohonan hendaklah mendapat sokongan daripada pihak Universiti.
d) Sila sertakan satu salinan Sijil lahir, Kad Pengenalan, Slip Gaji terkini Ibu dan Bapa/Penjaga atau Surat Pengesahan pendapatan oleh
Penghulu/Pegawai Daerah jika tidak mempunyai slip gaji dan pekerjaan, Surat Tawaran dan Slip Keputusan Peperiksaan Semester
Terkini yang telah disahkan.
e) Borang ini tidak boleh di fotostat.

A. BUTIRAN PEMOHON
Nama

Alamat Tetap

Alamat Pos

No Telefon Keturunan

No K/P Agama

Tarikh Lahir Warganegara

Tempat Lahir Jantina Bujang Kahwin

B. BUTIRAN PENGAJIAN
Nama & Alamat Institusi

Kursus Fakulti

Peringkat Pengajian: Sepenuh Masa Separuh Masa PJJ

Tarikh & Sesi Mula Pengajian Tarikh & Sesi Tamat Pengajian

Tahun Pengajian Sekarang Penaja Sekarang

C. BUTIRAN PERMOHONAN

i) Nyatakan sebab memerlukan Pinjaman Komputer:

_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
ii) Jumlah Pinjaman Yang Dipohon: RM___________________

D. PENGESAHAN PERMOHONAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dikemukakan di atas adalah betul dan benar. Sekiranya didapati maklumat tersebut tidak benar,
Yayasan Sarawak berhak menarik balik kelulusan atau tidak mempertimbangkan permohonan ini.

___________________________ _______________
Tandatangan Pemohon Tarikh

E. PENGESAHAN KETUA JABATAN/KURSUS

Adalah disahkan bahawa maklumat yang diberikan oleh pelajar seperti di atas adalah benar dan disahkan bahawa pelajar di atas memerlukan
pinjaman komputer bagi keperluannya.
Permohonannya *Disokong / Tidak Disokong

Tandatangan : __________________________________
Nama Penuh : __________________________________ Cop Jawatan : ____________________________
No. Kad Pengenalan : __________________________________ Tarikh : ____________________________
F. BUTIRAN PENJAMIN
SYARAT-SYARAT MENJADI PENJAMIN:
1. Sila isikan maklumat peribadi penjamin yang terkini dengan tepat dan lengkap.
2. Warganegara Malaysia bermastautin di Sarawak berumur tidak melebihi 55 tahun.
3. Mempunyai Pekerjaan dan Pendapatan Tetap di sektor kerajaan mahupun swasta.
4. Ibubapa/Penjaga atau ahli keluarga terdekat adalah digalakkan untuk menjadi penjamin.
5. Penjamin tidak boleh menarik diri setelah menandatangani Surat Perjanjian.
6. Sila kepilkan bersama satu salinan Kad Pengenalan (hadapan & belakang) dan Slip Gaji Terkini untuk setiap penjamin.
BUTIRAN PENJAMIN I PENJAMIN II
Nama Penuh

No. Kad Pengenalan

Telefon Rumah / H/P

Alamat Pos

Pekerjaan

Majikan & Alamat Majikan

Telefon Majikan

Pendapatan Kasar Sebulan RM RM

Hubungan Dengan Pelajar

Tandatangan Persetujuan Saya sebagaimana pada butiran tersebut di atas, Saya sebagaimana pada butiran tersebut di atas,
bersetuju dan bertanggungjawab setelah menjadi bersetuju dan bertanggungjawab setelah menjadi
penjamin kepada pelajar tersebut di atas penjamin kepada pelajar tersebut di atas sekiranya
sekiranya pinjaman ini diluluskan. pinjaman ini diluluskan.

........................................................................... ...........................................................................

Tarikh: _______________ Tarikh: _______________

G. BUTIRAN IBUBAPA / PENJAGA
BUTIRAN BAPA / PENJAGA IBU / ISTERI PENJAGA
Nama Penuh
Kad Pengenalan
Pekerjaan
Pendapatan Kasar
Jumlah Tanggungan (Termasuk Pelajar, Ibu dan Bapa)
H. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (SEKSYEN PENDIDIKAN TINGGI) SAHAJA
Saya mengesahkan bahawa butir-butir di atas telah disemak dan permohonan ini adalah disokong/tidak disokong* untuk diluluskan kerana
telah memenuhi syarat-syarat yang dikehendaki.
Jumlah Gaji Kasar (Ibu + Bapa) / Jumlah Tanggungan = RM Perkapita
Gaji Kasar Ibu = RM____________ + Gaji Kasar Bapa = RM____________
Jumlah Gaji Kasar = RM____________ / Jumlah Tanggungan = _____orang
Perkapita = RM____________

___________________________ _______________
Tandatangan Pembantu Tadbir Tarikh

Status Permohonan: Lulus Tidak Lulus Jumlah Diluluskan: RM

___________________________ _______________
Tandatangan Penolong Pengarah Tarikh