ATENCION INICIAL EN

TCE EN PACIENTES
MENORES DE 18
AOS
DR. JOSUE PEREZ SUAREZ
ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR

DEFINICION

El traumatismo craneoenceflico (CIE 10 S06

Traumatismo intracraneal) es la lesin
directa de estructuras craneales, enceflicas
y/o menngeas, que se presenta como
consecuencia del efecto mecnico que
provoca un agente fsico externo y que puede
originar un deterioro funcional del contenido
craneal

VALORACION INICIAL

TODOS LOS PACIENTES QUE SOLICITAN ATENCIN MDICA CON UN TCE

DEBEN SER EVALUADOS POR UN MIEMBRO ENTRENADO DEL GRUPO
MDICO DENTRO DE LOS PRIMEROS 15 MINUTOS DE LLEGADA AL NIVEL
DE ATENCIN.

LA EVALUACIN Y CLASIFICACIN DE LOS PACIENTES QUE TIENEN UN

TCE DEBE DE GUIARSE POR LA VERSIN PEDITRICA DE LA ESCALA DE
COMA DE GLASGOW.

LA OBSERVACIN DEBE DE REALIZARSE Y ANOTARSE CADA MEDIA HORA

HASTA QUE SE ALCANCE UN PUNTAJE IGUAL A 15 EN LA ESCALA DE
COMA DE GLASGOW. LA FRECUENCIA MNIMA DE OBSERVACIONES PARA
EL PACIENTE CON ESCALA DE COMA DE GLASGOW IGUAL A 15 SER LA
SIGUIENTE:

CADA MEDIA HORA DURANTE DOS HORAS, CADA HORA POR LAS
SIGUIENTES CUATRO HORAS, FINALMENTE CADA DOS HORAS

HISTORIA CLINICA

DETERMINAR CAUSA Y MECANISMO DE LESIN

TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE QUE OCURRI LA LESIN

NIVEL DE CONCIENCIA DESPUS DEL TRAUMA

ESTADO MENTAL SUBSECUENTE

ALTERACIN DE LA MARCHA

PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVAS POSTRAUMTICAS

INTERVENCIONES ANTES DE SU LLEGADA

ANTECEDENTES DE ENFERMEDADES Y USO DE FRMACOS

EVOLUCIN

DESCARTAR MALTRATO

MANEJO INICIAL

LA PRIORIDAD DE TODO PACIENTE EN EL DEPARTAMENTO DE

URGENCIAS ES LA ESTABILIZACIN DE LA VA AREA,
VENTILACIN Y CIRCULACIN ANTES DE LA ATENCIN DE
OTRAS LESIONES

EL PRINCIPAL PUNTO DE ATENCIN EN EL DEPARTAMENTO DE

URGENCIAS DEL PACIENTE QUE HA TENIDO TCE SER EL
RIESGO DE LESIONES CLNICAS CEREBRALES Y LESIONES A
NIVEL DE COLUMNA CERVICAL CON LA CONSECUENTE
NECESIDAD DE ESTUDIOS DE IMAGEN

NO HAY EVIDENCIA PARA SOPORTAR UNA VENTAJA EN LA

VENTILACIN CON INTUBACIN ENDOTRAQUEAL EN RELACIN
CON LA UTILIZACIN DE BOLSA VLVULA MASCARILLA EN EL
MANEJO PRE-HOSPITALARIO DEL PACIENTE CON TCE.

MANEJO INICIAL

LA HIPOXIA INCREMENTA LA MALA EVOLUCIN DE DOS A

CUATRO VECES EN PACIENTES CON TCE SEVERO.

LA HIPOTENSIN POR SI SOLA SE ASOCIA A UNA TASA DE

MORTALIDAD ELEVADA EN NIOS CON TCE SEVERO.

EL DOLOR DEBE TRATARSE, YA QUE PUEDE FAVORECER UN

INCREMENTO EN LA PRESIN INTRACRANEAL (PIC).

LA VALORACIN E INMOVILIZACIN DE LAS EXTREMIDADES

FRACTURADAS ES DE UTILIDAD.

INMOVILIZAR LA COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES CON:

GLASGOW MENOR DE 15 EN LA EVALUACIN INICIAL

MANEJO INICIAL

DOLOR O RIGIDEZ DE CUELLO DFICIT NEUROLGICO

FOCAL PARESTESIAS EN EXTREMIDADES CUALQUIER
SOSPECHA DE LESIN CERVICAL

EL ESTUDIO INICIAL DE ELECCIN PARA DETECTAR

LESIONES EN LA COLUMNA CERVICAL ES LA
RADIOGRAFA SIMPLE. SE DEBERN OBTENER TRES
PROYECCIONES DE BUENA CALIDAD PARA SU
INTERPRETACIN. SIN EMBARGO, EN CIERTAS
CIRCUNSTANCIAS LA TAC ES MEJOR.

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

PUNTAJE LACTANTE

PREESCOLAR

ESCOLAR

ADOLESCENTE

APERTURA OCULAR: AL HABLARLE O AL TACTO

4

ESPONTANEA

ESPONTANEA

ESPONTANEA

ESPONTANEA

AL HABLARLE

AL HABLARLE

AL HABLARLE

AL HABLARLE

AL DOLOR

SIN RESPUESTA

AL DOLOR

AL DOLOR

AL DOLOR

SIN RESPUESTA

SIN RESPUESTA

SIN RESPUESTA

RESPUESTA MOTRIZ: AL HABLARLE O AL TACTO

6

ADECUADA AL HABLARLE

ADECUADA AL HABLARLE

ADECUADA AL HABLARLE

AL ESTIMULO CUTANEO

AL ESTIMULO CUTANEO

AL ESTIMULO CUTANEO

DEFENSA AL DOLOR

FLEXION ANORMAL

EXTENSION AN

SIN RESPUESTA

DEFENSA AL DOLOR
FLEXION ANORMAL
EXTENSION AN
SIN RESPUESTA

DEFENSA AL DOLOR
FLEXION ANORMAL
EXTENSION AN
SIN RESPUESTA

ADECUADA AL HA
AL ESTIMUCLO CUT
DEFENSA AL DOL
FLEXION
EXT. AN
SIN RESP.

RESPUESTA VERBAL: AL HABLARLE O AL TACTO

5

SONRIE, GORGURA

SONRIE, HABLA

ORACIONES ADECUADAS

LLORA APROPIADAMENTE LLORA/BALBUCEA

FRASES ADECUADAS

GRITA/LLANTO INADEC.

PALABRAS INADECUADAS

QUEJIDO/GRUE

QUEJIDO/GRUE

SONIDOS INESPECIFICOS

SIN RESPUESTA

SIN RESPUESTA

SIN RESPUESTA

GRITA/LLANTO INADEC.

ORIENTADA/CONV
DESONRIENTADA
PALABRAS INAD.
SONIDOS INESP.
SIN RESPUESTA

CIFRAS DE SIGNOS VITALES DE ACUERDO A EDAD

GRUPO ETARIO

FRECUENCIA
CARD.

RECIEN NACIDO

130-170

40-60

70-90

LACTANTE

120-160

26-40

78-112

ESCOLAR

100-115

20-25

84-114

60-85

15-20

100-130

ADOLESCENTE

FRECUENCIA
RESP.

T/A SISTOLICA

CLASIFICACION DE TCE
LEVE

MODERADO

SEVERO

GLASGOW 14-15

GLASGOW 9-13

GLASGOW DE <8

PERDIDA DEL E. DE A.

FOCALIZACION

ALT. CONSC.

LESION PENETRANTE
DE CRANEO

CEFALEA INTENSA

FX. HUNDIDA O EXP

MAS DE 3 VOMITOS

GLASGOW < 3

AMNESIA
POSTRAUMAT.

DEFICIT
NEUROLOGICO DE
APARICION
POSTERIOR

CEFALEA LEVE

MENOS DE 3 VOMITOS

SIN PERDIDA DE LA
CONS.

CONVUL.
MALTRATO INF.
POLITRAUMA O T.

TRAUMA LEVE

UNA VEZ DOCUMENTANDO QUE SE TRATA DE UN PACIENTE CON TCE

LEVE, SE SABE QUE EL RIESGO DE COMPLICACIONES ES MNIMO POR LO
QUE EL PACIENTE NO AMERITA MANEJO INTRAHOSPITALARIO.

MONITOZRIACIN DEL TRAUMA LEVE

LA VIGILANCIA ESTAR A CARGO DE LOS PADRES O CUSTODIOS DEL
MENOR, EN SU DOMICILIO.
NO EXISTE EVIDENCIA DE QUE DEBA IMPEDIRSE EL SUEO EN LAS HORAS
POSTERIORES AL EVENTO, AUNADO A QUE LA FALTA DE SUEO PUEDE
MODIFICAR LA CONDUCTA DEL MENOR, DIFICULTANDO LA VIGILANCIA DE
ALGUNOS DE LOS SIGNOS DE ALARMA. SIN EMBARGO, SE SUGIERE
DESPERTAR AL MENOR CADA TRES HORAS PARA EVALUARLO.

TRATAMIENTO Y APLICACIN DE
MEDICAMENTOS EN EL TRAUMA LEVE

EL USO DE ANALGSICOS ANTI-INFLAMATORIOS

PODRA JUSTIFICARSE EN CASOS
PARTICULARES; SE SUGIERE EL USO DE
PARACETAMOL POR SU EFICACIA Y SEGURIDAD
COMPROBADAS EN LA POBLACIN
PEDITRICA.

EL USO DE ANTIMICROBIANOS PARA MANEJO

DE HERIDAS EN PIEL DE CARA O CRNEO,
COMO PARTE DEL TCE LEVE, ES SEMEJANTE A
LAS RECOMENDACIONES UTILIZADAS EN
HERIDAS DE CUALQUIER OTRA ZONA DEL

INDICACIONES DE UNA NUEVA

VALORACIN MDICA

TRES MS VMITOS EN 24 HORAS

CEFALEA INTENSA

IMPOSIBILIDAD PARA RESTABLECER O MANTENER EL ESTADO DE DESPIERTO

CRISIS CONVULSIVAS

CAMBIOS EN LA CONDUCTA DEL MENOR (CONFUSIN, IRRITABILIDAD, LLANTO CONSTANTE)

CUALQUIER DFICIT NEUROLGICO (AMAUROSIS, AMNESIA, PARESIA U OTRO)

PRESENCIA DE HEMORRAGIA O SALIDA DE LQUIDO ACUOSO POR EL ODO O POR LA NARIZ

CONSIDERACIONES EN CASO DE QUE EL PACIENTE

PRESENTE DETERIORO DE SUS CONDICIONES
NEUROLGICAS DURANTE EL PERIODO DE
OBSERVACIN

Evaluacin peridica de la escala de Glasgow

Tamao y reactividad pupilar.
Medicin de los signos vitales: frecuencia
cardiaca, frecuencia respiratoria, tensin
arterial, los datos que estn fuera del rango
normal se considerarn datos de alarma
Evaluacin de la saturacin de oxgeno

CRITERIOS DE TRASLADO DE PRIMER NIVEL DE

ATENCIN HACIA UN DEPARTAMENTO DE
URGENCIAS HOSPITALARIO

ESCALA DE GLASGOW MENOR DE 15

PRDIDA DE LA CONCIENCIA
FOCALIZACIN NEUROLGICA
AMNESIA ANTERGRADA O RETRGRADA
CEFALEA PERSISTENTE DESDE EL TRAUMATISMO
VMITOS DESPUS DEL TRAUMA
SOSPECHA DE MALTRATO
IRRITABILIDAD O COMPORTAMIENTO ANORMAL
SOSPECHA DE FRACTURA O LESIN PENETRANTE DE CABEZA
CRISIS CONVULSIVAS POSTERIORES AL TRAUMA
NEUROCIRUGA PREVIA
TRAUMATISMO DE ALTO IMPACTO
ANTECEDENTE DE SANGRADO O ALTERACIONES EN LA COAGULACIN
PACIENTE CON TERAPIA ANTICOAGULANTE (EJ. WARFARINA)
INTOXICACIN POR DROGAS O ALCOHOL

TRASLADOS A CENTROS ESPECIALIZADOS

EN TRAUMA PEDITRICO
IRRITABILIDAD O COMPORTAMIENTO
ANORMAL(DISTRACTIBILIDAD), FALTA DE
CONCENTRACIN, FALTA DE INTERS EN LAS
COSAS A SU ALREDEDOR, PARTICULARMENTE
EN NIOS MENORES DE CINCO AOS
SOSPECHA DE FRACTURA DE CRNEO O
LESIN PENETRANTE DE CABEZA
PRESENCIA DE CONVULSIONES A PARTIR DEL
TCE
DUDA DIAGNSTICA

DE ACUERDO A LA VALORACIN DEL

ESTADO NEUROLGICO, SER NECESARIO

Monitorizacin de glicemia y cambios en el hematocrito

Evaluacin de los electrolitos sricos

Gasometra arterial

Paciente en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra y

elevada a 30 grados, sin flexionar cuello

Iniciar soluciones endovenosas, asegurando que la diuresis mnima sea

de 0.5 ml/k/hr

Evitar soluciones hiposmolares

Traslado a centro hospitalario o centro especializado en trauma

peditrico

CRITERIOS DE REFERENCIA

En el TCE moderado la sobrevida es similar en los

traslados directos o indirectos.

La probabilidad de sobrevida es igual para TCE

moderado independientemente del mtodo de
traslado en centros de trauma.

La misma oportunidad de sobrevida para el TCE

severo que requiere atencin neuroquirrgica en
centros de trauma peditricos o centros de
trauma de adultos que cuente con
neurocirujano.

CENTROS DE REFERENCIA

EN EL TCE SEVERO LA SOBREVIDA ES MAYOR SI EL

PACIENTE SE TRASLADA DIRECTAMENTE A UN CENTRO
DE TRAUMA PEDITRICO QUE SI EL TRASLADO ES
INDIRECTO. EN EL TCE SEVERO LA SOBREVIDA ES MAYOR
SI EL PACIENTE SE TRASLADA DIRECTAMENTE A UN
CENTRO DE TRAUMA PEDITRICO QUE SI EL TRASLADO
ES INDIRECTO.

LA PROBABILIDAD DE SOBREVIDA DE PACIENTES

PEDITRICOS CON TCE SEVERO ES MAYOR EN CENTROS
DE TRAUMA PEDITRICO O CENTROS DE TRAUMA DE
ADULTOS CON ADECUACIN PEDITRICA QUE EN
CENTROS DE TRAUMA DE ADULTOS SIN ESTA
ADECUACIN.

CRITERIOS PARA REALIZAR TAC

1. Prdida del estado de alerta por ms de cinco

minutos.

2. Amnesia anterograda o retrgrada con duracin mayor

a cinco minutos.

3. Somnolencia.

4. Vmito en tres o ms episodios.

5. Sospecha clnica de lesin no-accidental.

6. Convulsin post-traumtica sin historia de epilepsia.

CRITERIOS PARA REALIZAR TAC

Escala de Glasgow menor de 15 para bebs de un ao o menor de 14 para
todos los dems durante la evaluacin en el departamento de urgencias.

7.

8. Sospecha de fractura deprimida o fontanela a tensin.

9. Cualquier signo de fractura de base de crneo (hemotmpano, ojos de

mapache, fuga de lquido cefalorraqudeo por nariz o conductos auditivos,
signo de Battle).

10. Dficit neurolgico focal.

11. En menores de un ao con la presencia de contusin, inflamacin o

laceracin > 5cm en la cabeza.

12. Mecanismos peligrosos de lesin (accidente de alta velocidad en la calle

ya sea como peatn, ciclista u ocupante de un vehculo, cada de una altura
mayor a tres m o lesin de alta velocidad de un proyectil u objeto.

CRITERIOS PARA REALIZACION

DE TAC

LOS PACIENTES QUE REGRESEN AL

DEPARTAMENTO DE URGENCIAS DESPUS DE
48 HR. DE SU ALTA CON CUALQUIER MOTIVO
DE CONSULTA RELACIONADO AL TCE DEBERN
SER EVALUADOS POR UN CLNICO CON
EXPERIENCIA EN TCE Y SER CONSIDERADOS
PARA LA REALIZACIN DE UNA TAC.

RECOMENDACIONES DEL GRUPO

DE TRABAJO

SENSIBILIZAR SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA

VALORACIN INICIAL, EL EXAMEN CLNICO Y
NEUROLGICO DE PACIENTES CON
TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO, AS
COMO SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO QUE
INTERVIENEN EN LA ENFERMEDAD, INVITANDO
AL PERSONAL DE SALUD A PARTICIPAR DE
MANERA ACTIVA EN LAS ESTRATEGIAS DE
PREVENCIN Y REFERENCIA A OTROS NIVELES
DE ATENCIN.

TRAUMA MODERADO - SEVERO

MANEJO PREHOSPITALARIO
HABR DE REALIZARSE UNA PRIMERA EVALUACIN BASNDOSE EN:
1) MANTENIMIENTO DE VA AREA PERMEABLE CON PROTECCIN
DE LA COLUMNA CERVICAL
2) VENTILACIN
3) CIRCULACIN CON CONTROL DE HEMORRAGIA
4) DISFUNCIN (ESTADO NEUROLGICO)
5) EXPOSICIN COMPLETA CON PROTECCIN DE LA HIPOTERMIA

CRITERIOS PARA INTUBACIN EN

TCE PEDITRICO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW MENOR DE 10

DISMINUCIN DE LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW > DE TRES PUNTOS, INDEPENDIENTEMENTE DE LA

VALORACIN INICIAL

COMA (NO OBEDECE A RDENES, NO HABLA, NO ABRE LOS OJOS)

ANISOCORA > DE UN MILIMETRO

LESIN CERVICAL ESPINAL QUE COMPROMETE LA VENTILACIN

APNEA

PRDIDA DE LOS REFLEJOS DE PROTECCIN LARNGEA

HIPERCAPNIA (PACO2 > 45 MMHG) HIPOXEMIA (PACO2 < 60 MMHG)

HIPERVENTILACIN ESPONTNEA QUE OCASIONE PACO2 < 25 MMHG

DETERIORO SIGNIFICATIVO DEL NIVEL DE CONCIENCIA (UNO O MS PUNTOS EN LA ESCALA MOTORA)

LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL PTIMA DEL NIO CON TCE SEVERO

REQUIERE UNA TCNICA DE SECUENCIA RPIDA CEREBRO PROTECTORIA

EN NIOS, LA RUTA RECOMENDADA PARA INICIAR EL CONTROL DE LA VA

AREA ES LA INTUBACIN OROTRAAQUEAL BAJO VISIN DIRECTA. LA
INTUBACIN NASOTRAQUEAL DEBE SER EVITADA.

LA INTUBACIN OROTRAQUEAL PUEDE REALIZARSE CON UNA

ESTRATEGIA DE DOS PERSONAS PARA PROTEGER LA COLUMNA CERVICAL
CON DAO (UN REANIMADOR INMOVILIZA LA COLUMNA, MIENTRAS EL
SEGUNDO REALIZA LA
INTUBACIN OROTRAAQUEAL).

DEBE MANTENERSE LA INMOVILIZACIN SIEMPRE QUE SE SOSPECHE

TRAUMA Y HASTA OBTENER UNA RADIOGRAFA LATERAL DE COLUMNA
CERVICAL.

ESTABILIZACION CIRCULATORIA

LA VALORACIN DE LA FUNCIN CIRCULATORIA, DESPUS DEL TRAUMA COMPRENDE UNA DETERMINACIN

RPIDA DE LA FRECUENCIA CARDIACA, PRESIN ARTERIAL, CALIDAD DE LOS PULSOS CENTRALES Y
PERIFRICOS, Y LLENADO CAPILAR.

LA REANIMACIN AGRESIVA CON FLUIDOS ES NECESARIA SI SE PRESENTA HIPOTENSIN O SIGNOS

DEPERFUSIN INADECUADA.

LA RECOMENDACIN ACTUAL SON 20 ML/KG DE CRISTALOIDES ISOTNICOS (CLORURO DE SODIO 0.9%),

ADMINISTRADOS TAN PRONTO COMO EL ACCESO VASCULAR SEA OBTENIDO.

LA PRESIN SISTLICA MNIMA (PERCENTIL 5) PARA UN NIO HASTA LOS 10 AOS DE EDAD SE OBTIENE,
APROXIMADAMENTE, CON LA SIGUIENTE FRMULA: 70 + EDAD EN AOS X 2. PARA PACIENTES CON MS
EDAD, LA PRESIN SISTLICA ACEPTABLE DEBE SER 90 MMHG. LA PRESIN SISTLICA MNIMA (PERCENTIL 5)
PARA UN NIO HASTA LOS 10 AOS DE EDAD SE OBTIENE, APROXIMADAMENTE, CON LA SIGUIENTE FRMULA:
70 + EDAD EN AOS X 2. PARA PACIENTES CON MS EDAD, LA PRESIN SISTLICA ACEPTABLE DEBE SER 90
MMHG.

EVITAR HIPOTENSIN.

ASEGURAR UN ACCESO VASCULAR CON AL MENOS DOS VAS PERIFRICAS DE GRAN CALIBRE O UNA VA
CENTRAL.

NO SE RECOMIENDA EL USO DE DIURTICOS.

VALORACIN E INVESTIGACIN EN EL
DEPARTAMENTO DE URGENCIAS

Estabilizacin de la va area

Ventilacin

Circulacin

CRITERIOS PARA REALIZAR TOMOGRAFA DE

CRNEO EN FORMA INMEDIATA

PRDIDA DE LA CONCIENCIA CON DURACIN DE MS DE CINCO MINUTOS (PRESENCIADA)

AMNESIA ANTERGRADA O RETRGRADA QUE DURE MS DE CINCO MINUTOS

LETARGIA

TRES MS EPISODIOS DE VMITO

SOSPECHA CLNICA DE LESIN NO ACCIDENTAL

CONVULSIONES POSTRAUMTICAS SIN ANTECEDENTES DE EPILEPSIA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW MENOR DE 15 PARA MENORES DE UN AO Y MENOR DE 14 PARA LOS DEMS
PACIENTES

SOSPECHA DE LESIN EN CRNEO ABIERTA O DEPRIMIDA (FONTANELA TENSA)

CUALQUIER SIGNO DE FRACTURA EN LA BASE DEL CRNEO (HEMOTMPANO, OJOS DE MAPACHE, FUGA DE LQUIDO
CEFALORRAQUDEO POR NARIZ U ODOS, SIGNO DE BATTLE)

DFICIT NEUROLGICO FOCAL

SI ES MENOR DE UN AO PRESENCIA DE HEMATOMA, EDEMA O LACERACIN DE MS DE 5 CM EN LA CABEZA

CRITERIOS PARA REALIZAR RESONANCIA

MAGNTICA
LA RESONANCIA MAGNTICA NO ESTA
ACTUALMENTE RECOMENDADA COMO EL
MTODO PRIMARIO DE INVESTIGACIN PARA
PACIENTES CON LESIN CEREBRAL
CLNICAMENTE SIGNIFICATIVA SECUNDARIA A
TCE.
SINEMBARGO, EST RECONOCIDO QUE LA
INFORMACIN ADICIONAL QUE PUEDE
PROPORCIONAR PUEDE SER IMPORTANTE PARA
ESTABLECER EL PRONSTICO DEL PACIENTE.
PERMITE DETECTAR PEQUEAS LESIONES QUE NO
SE VEN EN LA TAC.

CRITERIOS PARA REALIZACIN DE

RAYOS X

EDAD MENOR DE UN AO

SOSPECHA DE MALTRATO INFANTIL (COMPLETAR HUESOS

LARGOS)

PRDIDA DE CONCIENCIA SUPERIOR A CINCO MINUTOS (EN

CASO DE NO DISPONER DE TAC)

CREPITACIN O HUNDIMIENTO

TRAUMATISMO FACIAL GRAVE

RADIOGRAFA CERVICAL

GRACIAS