SOLICITUD DE CUPO

Grado que aspira

Planilla N ____

Inicial

EMG (Secundaria)

1. Datos del Aspirante

Nombres y Apellidos
Fecha
Nacimiento
/
/

Lugar de
Nacimiento

C.I. o Cdula
Escolar

Edad al 30 de Julio
aos

Meses

Domicilio (Indicar calle, N de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Bautismo *

Fecha

Realizado en la
Iglesia

Fecha

Confirmacin *

Realizado en la
Iglesia

Fecha *

Realizado en la
Iglesia

La informacin requerida sobre el bautismo, primera comunin y confirmacin del postulante, no es obligatoria, no condiciona la aceptacin
del aspirante. Se pide nica y exclusivamente para el archivo del estudiante.

Plantel de Procedencia

Lugar

Telfono(s)

Ha estudiado el postulante en el Colegio Padre Daz?

No

Comunin

Si

Curso

Correo electrnico

Fecha
cpd/2016

2. Datos del Padre:

Fallecido

Si

No

Nombres y Apellidos
Fecha Nacimiento
Estado Civil: casado

Lugar de Nacimiento
soltero

concubinato

C.I.
Separado

Correo Electrnico
Divorciado

Viudo

Domicilio (Indicar calle, N de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Correo Electrnico

Telfono

Centro de Estudios Secundarios

Centro de Estudios Superiores

Centro de Trabajo

Lugar

Ocupacin /cargo

(Domicilio)

Telfono celular

Lugar

Ao de Promocin

Ttulo Obtenido

Profesin

Direccin

Telfono

3. Datos de la Madre:

Fallecida

Si

No

Nombres y Apellidos
Fecha Nacimiento
Estado Civil: casada

Lugar de Nacimiento
soltera

C.I.

concubinato

Separada

Correo Electrnico
Divorciada

Viuda

Domicilio (Indicar calle, N de casa, sector, Urb., Parroquia, Municipio)

Correo Electrnico

Telfono

CentrodeTrabajo

Lugar

Telfono celular

Lugar

Ao de Promocin

Ttulo Obtenido

Profesin

Centro de Estudios Secundarios

Centro de Estudios Superiores

(Domicilio)

Ocupacin/cargo

Direccin

Telfono

4. Escriba los datos de los(las) hermanos(as) del aspirante

Apellidos y nombres

Edad

Curso

Centro de estudio o trabajo

5. Datos del matrimonio

Matrimonio civil *

Fecha

Matrimonio Religioso *

Fecha

* La informacin sobre el
matrimonio civil y religioso de
los padres, no condiciona la
matrcula o aceptacin del
postulante

6. Parroquia Eclesistica a la que pertenece la familia

Nombre de la Parroquia Eclesistica

Lugar (ciudad)

Prroco
cpd/2016

7. Quin ejercer la Representacin escolar?

Padre

Madre

Otro

Quin?

9. CUESTIONARIO

9.1 LA SOLICITUD de CUPO en este Plantel, usted la hace:

1. De manera personal
2. Por consejo de un
familiar
3. Por consejo de un amigo
4. Por amistad con alguien
del Plantel

5. Por tener algn hermano

en el plantel
6. Por tener otro familiar en
el plantel
7. Por ser su pap ex alumno
8. Por ser la mam ex
alumna

Grado y Seccin:
___________________________
Grado y Seccin
Fecha en que estudi:
Fecha en que estudi:

9.2. Explique brevemente la escogencia anterior:

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9.3. Qu motivos fundamentales tiene usted para solicitar Cupo en este Plantel?
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
9.4 Entre las razones que le han motivado a solicitar cupo en este Plantel, enumere, en orden de
preferencia (1, 2 y 3), los TRES (3) motivos que mejor expresen esa escogencia para la
educacin de su representado
1. Prestigio Acadmico
2. Formacin intelectual

4. Orden y disciplina
5. Formacin cristiana

3. Espritu de Familia

6. Trabajo de Talleres

7. Actividades Deportivas
8. Cercana del Plantel
9. Pocos recursos
econmicos

Por la presente autorizo a los Representantes del Plantel para que VERIFIQUEN cualquiera de los
datos contenidos en esta Planilla
FECHA: ________________________________

Firma del Representante_____________________________

Llenar con letra legible, utilizando bolgrafo tinta negra o azul

FECHA: ________________________________
Representante_____________________________

Firma del

Llenar con letra legible, utilizando bolgrafo tinta negra o azul

A esta planilla le debe anexar.

Copia C.I. del Padre, Madre y/o Representante
Copia CI y de la Partida de nacimiento del aspirante.
Copia del RIF o de recibo de algn servicio pblico que est a su nombre o en su defecto carta de Residencia.
Copia del informe descriptivo del II Trimestre (Boletn) y carta del Director del Plantel de Procedencia con
los datos solicitados
3 cartas de recomendacin de familias o personas vinculadas con el Colegio Padre Daz,que no sean
trabajadores del Plantel, en caso de no tener hermanos cursando estudios en la institucin. En las cartas
deben indicar telfonos para contactar.
Todo debe ser engrapado en el orden indicado
cpd/2016