Paziente:________________________________________Reparto_____________

DATA:__/__/__

ORA:__.__
DATI ANAGRAFICI
COGNOME:_________________
NOME:_____________________
SESSO:
M
F
ETA:______
N CARTELLA CLINICA:___________
REPARTO DI PROVENIENZA:____________
STATO NEUROLOGICO:
COLLABORANTE
NON COLLABORANTE
INTERVENTO:__________________________
ELEZIONE;
EMERGENZA;
URGENZA;
DAY SURGERY;
VERIFICHE
VERIFICA CONSENSI INFORMATI
VERIFICA MARCATURA LATO DA OPERARE
ALLERGIE E/O INTOLLERANZE:
SI;
NO;
Se si quali:_______________
HANDICAP:
SI;
NO;

PATOLOGIE CONCOMITANTI
INFETTIVE
CARDIOVASCOLARI
RESPIRATORIE
IPERTENSIONE
PACE-MAKER
DIABETE
(Se si esegue test) HGT: ______
ALTRO:

CONTROLLO AMBIENTALE
SANIFICAZIONE :
SI;

SI;
NO;
MICROCLIMA:

NO;
CONTROLLO PREPARAZ. PAZIENTE

ACCESSO VENOSO O CVC:

SI;
NO
ESAMI DI LABORATORIO:
SI;
NO
ECG
SI;
NO
RX TORACE/TAC
SI;
NO
DOCCIA PREOPERATORIA
SI;
NO
TRICOTOMIA
SI;
NO
VESTIARIO PREOPERATORIO
SI;
NO
RISPETTO DEL DIGIUNO
SI;
NO
PREPARAZIONE INTESTINALE
SI;
NO
PREMEDICAZIONE
SI;
NO
PROFILASSI ANTIBIOTICA
SI;
NO
CATETERE VESCICALE
SI;
NO
SNG
SI;
NO
CONTROLLO RIMOZIONE
PROTESI DENTARIE
MONILI
SMALTO UNGHIE
LENTI A CONTATTO
TRUCCO
FIRMA INFERMIERE:
_______________________________
FIRMA INFERMIERE (Cambio Turno):
__________________________________________

SCHEDA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA

Paziente:________________________________________Reparto_____________
PERSONALE SANITARIO ADDETTO
ALLINTERVENTO
MEDICO
ANESTESISTA:____________________________
CHIRURGO1:
___________________________________
CHIRURGO2:
___________________________________
CHIRURGO3:
___________________________________
INFERMIERE:
___________________________________
STRUMENTISTA:
_________________________________

PERSONALE SANITARIO ADDETTO

ALLINTERVENTO (Cambio Turno)
MEDICO
ANESTESISTA:____________________________
CHIRURGO1: ___________________________________
CHIRURGO2: ___________________________________
CHIRURGO3: ___________________________________
INFERMIERE:
___________________________________
STRUMENTISTA:
_________________________________
OTA/OSS:
______________________________________
ALTRO:

Paziente:________________________________________Reparto_____________

INIZIO INTERVENTO ORE: _____

______; SAPO2: ______
MODALITA DESECUZIONE
INTERVENTO

OPEN
LAPAROSCOPICO

PA: ___/___mmHg;

DECUBITO OPERATORIO
SUPINO
SEMISEDUTO
PRONO
GINECOLOGICO
LATERALE DX
SN
CAPO FLESSO
CAPO IPERESTESO
ALTRO
(Specificare):
_______________

VERIFICA APPLICAZIONE APPARECCHI

ELETTROMEDICALI
ELETTROBISTURI:

MONOPOLARE;

BIPOLARE;

PIASTRA;
SEDE:________________
__________________________
FASCIA ISCHEMICA;
mmHg:__________

ULTRASUONI;

FC:

TIPO DI ANESTESIA
GENERALE
SPINALE
EPIDURALE
SEDAZIONE
PLESSO
LOCALE

SCALDALIQUIDI
SI
NO

FIRMA:

PRESCRITTA DA DR:___________________

INIZIO H:______
FINE H:_______
FIRMA:_________________________

ESAMI DIAGNOSTICI/STRUMENTALI INTRAOPERATORI

ESAMI EMATOCHIMICI(Se si
specificare):_________________________
ESAMI
STRUMENTALI/DIAGNOSTICI:_____________________________
ESAMI CITOLOGICI/ISTOLOGICI:
(se SI N
campioni inviati:_______)
ESAMI COLTURALI:
ALTRO(Specificare):__________________________________________

SI;
SI;
SI;
SI;

NO;
NO;
NO;
NO;

Paziente:________________________________________Reparto_____________

Paziente:________________________________________Reparto_____________

Paziente:________________________________________Reparto_____________

DIARIO INFERMIERISTICO
DATA E
ORA

DESCRIZIONE

FIRMA

Paziente:________________________________________Reparto_____________

DIAGNOSI:
TITOLO
(NANDA):

INDICATORI
(NOC):

INTERVENTI(NIC)
:

ATTIVITA:

VALUTAZIONE
(NOC)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
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___________________________________________________________________
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