Dando cumprimento ao que dispe o 1 do artigo 7 da Lei n 10.

216, de 06/04/2001,
encaminhamos dentro do prazo legal, as informaes sobre a alta do(a) paciente
abaixo relacionado(a):

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA INTERNAO

PSIQUITRICA INVOLUNTRIA N ________
1.

ESTABELECIMENTO:

Centro de Tratamento Cleuza Canan

CNPJ:

02. PACIENTE
Nome:________________________________________________________________________
Filiao-Pai:____________________________ Me:__________________________________
Rg n:_____________________Org.Exp.:__________ UF:___ CPF:______________________
Naturalidade:______________________ UF:___ Nacionalidade:________________________
Data Nasc.:_____/_____/______ Estado Civil:____________ Profisso:_________________
Endereo:___________________________CEP:___________ Cidade:______________UF:___
03. ACOMPANHANTE RESPONSVEL
Nome:_______________________________________ Grau de Parentesco:_______________
Endereo:___________________________CEP:___________ Cidade:______________UF:___
Rg n:_____________Org.Exp.: ________ UF:___ Telefones:____________/_____________
Assinatura responsvel: _______________________________
04. INTERNAO
Data: ___/___/____ Hora:___:___ CID:________ Local:______________________________
Motivo da internao: __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Assinatura mdico: ________________________________ CRM: _________
05. CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Concordo com minha internao neste hospital, tendo em vista as informaes que me
foram prestadas pelo mdico responsvel, sobre a necessidade de internao e tambm
sobre os meus direitos, garantidos na Lei n 10.216 de 06/04/2001.
Curitiba, ____ de ____________ de 20 __
Assinatura ou polegar do paciente: _________________________________
06. OBSERVAES
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________