Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Gy Gray
MF Medic de familie
VT Volum tumoral
A se vedea i Anexa nr. 1 la prezenta lucrare: O list util a instituiilor i organizaiilor internaionale i
naionale.
INTRODUCERE
Motivaia alegerii temei. n timp ce n rile dezvoltate exist ghiduri de
ndrumare ale pacienilor, n sensul unui acces ct mai rapid la consultaiile i serviciile
medicale, n Romnia acest aspect este nc neacoperit. Att n literatura de specialitate,
dup cum se va observa mai jos n prezenta lucrare, ct i n legislaia naional se pare c
nu exist o armonizare n domeniul unui circuit eficient al pacientului, nu numai n
interiorul unor clinici, cum este cea de radioterapie, de care ne ocupm n demersul de
fa, dar nici anterior sau ulterior tratrii pacientului n clinica respectiv.
Desigur c teoretizarea ntr-un anumit domeniu trebuie s aib un punct de plecare
ori aprofundnd problema descoperim i alte cauze care conduc la absena unei doctrine
pe tema unui circuit fluent al pacientului, precum lipsa multitudinii unor centre de
radioterapie raportate la numrul locuitorilor, a specialitilor n domeniu sau fondurile
insuficiente alocate radioterapiei, care conduc la lungi liste de ateptare.
Nu este de neglijat nici absena unei educaii sanogene fie ea profilactic,
adjuvant sau paliativ n rndul populaiei de pe cuprinsul statului nostru, educaie care
s-ar fi putut mplini prin factori precum coala, clinicile private sau de stat, prin
voluntariate, promovare, reclame, programe etc.
Fiind realiti apreciem c subiectul, destul de ndrzne, al dizertaiei noastre:
Circuitul pacientei cu neoplasm mamar, n clinica de radioterapie 2, nu va rezolva
problema lipsei unui ghid sau ndrumar n acest domeniu, ns va constitui un punct de
plecare pentru viitoarele cercetri. Vom observa c datorit indicatorilor de morbiditate i
mortalitate prin cancer, destul de ridicai n Romnia se impune, la noi, implemetarea
unor modele de bun practic/ghiduri/ndrumare de genul oncology nurse navigator (NN)
sau pacient navigator similare celor din Marea Britanie, SUA sau Australia. Acestea vor
conduce la evoluia spre bine a calitii serviciilor medicale pentru pacientul oncologic.
Pe lng studiul tiinific am decis s utilizm n cercetarea noastr, metode
precum cea statistic, metoda cantitativ (interviul), calitativ (focus grup cu paciente cu
neoplasm mamar), observaia, metoda comparativ etc. De pild, chestionarea experilor
2
Am ales femininul cuvntului pacient, deoarece cancerul mamar este ntlnit mai ales n rndul femeilor.
din domeniul radioterapeutic din ara noastr, desigur puini la numr, ne-a ajutat foarte
mult n constituirea dizertaiei, fiind o metod direct, care nu implic mari costuri i la
ndemna oricui, fie student, jurnalist, medic etc.3
Obiectivele principale ale dizertaiei sunt: explicarea unor concepte operaionale,
care in de terminologia medical specific a radioterapiei; prezentarea circuitului
pacientului n clinica de radioterapiei, aa cum este prevzut n legislaia naional i n
practica medical; interpretarea unor studii de caz concretizate pe neoplasmul de sn i n
final propunerile noastre de mbuntire a circuitului pacientului.
Scopul lucrrii noastre l constituie n primul rnd prezentarea general a unui
circuit normal i eficace al pacientului oncologic n clinica de radioterapie, dar i a
modurilor de mbuntire a acestui circuit, n vederea accesului direct la un tratament
radioterapeutic al neoplasmului de sn.
Teza susinut. n coninutul ntregii lucrrii se argumenteaz n direcia
economiei de timp, energie i costuri suportate de pacient, care urmnd un flux corect i
eficace numit convenional circuit poate conduce la un tratament imediat acolo unde
este cazul prin radioterapie, tratament care de cele mai multe ori fiind aplicat n timp
util i n modul corect salveaz viaa pacientului.
Ineditul lucrrii se concretizeaz n nsi abordarea acestui subiect despre care
s-a scris att de puin n limba romn, dar mai sunt i alte aspecte de noutate, precum:
aducerea la cunotina publicului (pacieni, manageri, funcionari, medici etc.) a pailor
care trebuie urmai pentru ca pacientul s urmeze un traseu corect n clinica de
radioterapie, a etapelor care presupun tratarea neoplasmului de sn n clinica de
radioterapie, i dup caz, n partea medicinei care ine de ngrijirile medicale la domiciliu
i paliative.
Structura lucrrii. Ne-am propus ca n cele maximum 60 de pagini cerute de
standardele de redactare ale dizertaiilor s cuprindem 6 capitole n cele du pri
(general i special), s consultm peste 40 de materiale bibliografice (tratate, studii,
articole, rapoarte statistice, proceduri etc.), citate desigur n aparatul critic (cca. 70 de
Ne referim n primul rnd la dl. Prof. Univ. Dr. Ion-Christian Chiricu, cruia i mulumim i pe aceast
cale, stagiul nostru practic de cercetare n vederea elaborrii dizertaiei, desfurndu-se n Centrul de
Radioterapie Amethyst.
ns, toate cele enumerate mai sus rmase la stadiul de simple ndrumri pe
nelesul unui pacient de orice nivel intelectual se regsesc n total condradicie, ca i
pondere, cu literatura n limba englez, n care se tie c s-a dezvoltat o adevrat
doctrin n domeniul circuitului pacienilor. Punctm n continuare cteva titluri: Harod P.
Freeman, Patient navigation: A Community Centered Approach to Reducing Cancer
Mortality, 2006, (pe http://www.hpfreemanpni.org); A. Patton, A conversation with Dr.
Harold P. Freeman Cancer Care patient Navigation A Publication of the Association
of Community Cancer Centers, 2009; E. Pedersen, B Allison, Thomas F. Hack, The
British Columbia Patient Navigation (Model Oncology Nursing Forum, 2011); I. Gilbert
et. al., Nurses as patient navigators in cancer diagnostic: review, consultation and model
design (European Journal of Cancer Care, 2011).
Nu ncheiem acest subcapitol fr a aminti unul dintre singurele i cele mai
actuale studii tangeniale titlului dizertaiei noastre, realizat de ctre medicii de la coala
Naional de Sntate Public (SNSPMPDS), de la noi din ar: Dr. C. Anghelu, Dr.
C. Sasu, Dr. L. Panaiti, Dr. T. Ciolompea, Dr. G. Popovici: Model inovator de consiliere
i ndrumare a bolnavilor de cancer i persoanelor la risc, n vederea mbuntirii
calitii serviciilor oncologice5. Principalele rezultate ale studiului realizat ntr-o regiune
cu posibiliti economice sczute (Sud-Vest Oltenia) au fost urmtoarele:
- profilul pacientului din zone defavorizate evideniaz faptul c acesta se prezint la
medic n stadii avansate ale cancerului, are dificulti de nelegere fa boala sa i n
respectarea regimului igienico-dietetic, posibilitile financiare ale familiei sunt limitate.
- nivelul de informare fa de afeciunile oncologice (factori de risc, simptome,
diagnosticare etc.) este slab-mediu i datorit neimplicrii colii, clinicilor, mass-mediei.
- adresabilitatea la serviciile medicale se face preponderent spre unitile de stat
indiferent dac este vorba despre diagnosticare, investigaii paraclinice, tratament,
psiholog etc.
1.2. Studii i lucrri referitoare la tratamentul radioterapeutic al cancerul
mamar. ntruct spaiul nu ne permite comentarii ample asupra bibliografiei n domeniul
acestui subcapitol, destul de bogat mai ales n limba engleza, datorit n primul rnd
unor periodice de specialitate oncologic, am considerat suficient punctarea unor titluri,
5
care intereseaz, o parte important dintre acestea fiind consultate i de noi, n scopul
elaborrii prezentei lucrri.
Nu putem ncepe aceast parte a lucrrii, fr a-i mcar pe primii autori de limb
romn, de altfel promotori ai radioterapiei n ara noastr, n anii aptezeci ai veacului
trecut, respectiv pe: S. Nicolaescu, I. Pan i V. Grancea 6. La numai un deceniu de la
aceste realizri novatoare n medicina romneasc, n perioada post-decembrist, cnd se
multiplic colaborrile cu instituiile de profil din afara rii universiti, spitale,
biblioteci, la care se adaug desigur epoca inter-net-ului, ncepe elaborarea unor teze de
doctorat, n cadrul facultilor de fizic sau medicin, mai ales din domeniul dozimetriei7.
De asemenea, studii despre tratamentul radioterapeutic al cancerului de sn se
regsesc n cursurile de oncologie publicate de cadre universitare de la centrele din Iai,
Cluj i Bucureti etc.: E. Bild i L. Miron, Oncologie general. Curs pentru studeni,
UMF Gr. T. Popa Iai, 2003, Prof. Dr. Viorica Nagy i colab.: Principii de oncologie
general. Curs pentru studeni, Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca,
2007; Idem, Propedeutic Oncologic, Ed. Medical Univ. Iuliu Haieganu, ClujNapoca, 2008; Ghid de studiu: de oncologie pentru anul V medicin. Disciplina
oncologie radioterapie, postat pe site-ul UMF Cluj.
Un numr de cercettori strini, dar i romni au publicat constant cercetrile lor
n domeniul tratamentului radioterapeutic al cancerului de sn n periodicele de limb
englez, din care redm cteva mai jos:
- N. Florescu, Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer: an overview of
the randomized trials, in N Engl J Med, (22) No. 333/1995;
- S.C. Renton et al., The importance of the resection margin in conservativ surgery for
breast cancer, in European Journal Sourgery Oncology, No. 22/1996;
2. CONCEPTELE OPERAIONALE
2.1. Pacient, clinic, circuit. Cuvntul pacient provine din limba latin de la
patiens, -ntis rbdtor i majoritatea dicionarelor l definesc ca fiind o persoan
bolnav care se gsete n tratamentul unui medic, considerat n raport cu acesta10.
ntruct exist uneori o confuzie chiar n rndul pacienilor, n ceea ce privete
aceast calitate, confuzie a crei cauz se regsete n lipsa unei educaii medicale i
juridice, mai ales n mediul rural, i care se nate din nenelegerea unor termeni precum:
persoan, asigurat, coasigurat, bolnav etc., trebuie fcut precizarea c aceast calitate de
pacient ia fiin odat cu utilizarea de ctre o persoan a unor servicii de sntate. Din
acest motiv legea definete pacientul, nc din primul articol: prin pacient se nelege
persoana sntoas sau bolnav care utilizeaz serviciile de sntate 11. Legiuitorul
include printre pacieni i persoanele sntoase, de pild o astfel de persoan care merge
la medic pentru a i se recomanda anumite servicii paraclinice, iar n urma rezultatelor se
constat c este sntoas, este pacient numai i pentru faptul c a avut o relaie medical
cu doctorul respectiv. n cazul nostru ne vom referi la pacientele oncologice, mai precis la
cele cu neoplasm mamar.
Introducerea cuvntului clinic n limba romn s-a fcut pe urmtoarea filier:
grecescul klinepat a dat n greac, latin i francez (klinikos, clinicus, clinique),
cuvntul clinic, care apoi a intrat n vocabularul limbii noastre. Dicionarele interbelice
l defineau ca pe un aezmnt spitalicesc sau secie n care viitorii medici i fac practica
la patul bolnavului sub supravegherea profesorilor, dar i ca pe un spital mai mic numai
pentru unele boale12, actualmente circulnd ambele sensuri.
Clinicile pot fi mprite n funcie de anumite criterii: apartenen (de stat,
private, parteneriat stat-privat), domeniul medical abordat (oncologice, de ORL,
10
Pentru explicarea termenilor medicali s-a utilizat: http://www.dictionar.net/dictionarmedical.php, pentru etimologie Al. CIORNESCU, Dicionar etimologic romn (DER),
Universidad de la Laguna, Tenerife, 19581966, iar pentru unele definiii, Dicionarul Explicativ al
Limbii Romne (DEX), Ed. Univers Enciclopedic Gold, Bucureti, 2012.
11
Art. 1, lit. a) din Legea drepturilor pacientului nr. 46/21.01.2003, publicat n M.Of. nr. 51/29.01.2003.
12
A se vedea Dicionaru limbi romneti al lui A. SCRIBAN, Iai, 1939.
10
13
Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze bolnavii de
cancer din Romnia, interviu consemnat de A. FLORIA, la 13.03.2013, disponibil pe
http://adevarul.ro. Despre Prof. Dr. I.-Ch. Chiricu a se vedea Anexa nr. 3 din prezenta lucrare.
11
pe 720 de grade14) se poate livra radiaie din mai multe unghiuri, modulaia realizndu-se
prin dou arcuri suprapuse.
IGRT reprezint o funcie a unor aparate care se bazeaz pe computer tomografia
spiral i pe rezonana magnetic spectroscopic. Astfel se poate delimita exact VT int,
indiferent de micrile fiziologice ale pacientului, precum respiraia. De pild, snul unei
paciente se va mica de cte ori aceasta va inspira sau expira. Tehnica respiratory gating
permite sincronizarea tratamentului pe cmp cu acoperirea precis a intei de iradiere n
timpul respiraiei. Aceste noi tehnologii scad timpul de iradiere ( 5 min.), au un procent
insignifiant de abateri ( 3 mm.) i iradiaz organele de risc deloc sau n mod redus,
conducnd i la scderea semnificativ a reaciilor adverse.
Printre ultimele studii pe acest subiect sunt: Drd. Rducu Adrian POPA, Radioterapia cu intensitate
modulat: analiz comparativ cu tehnicile de radioterapie conformaional, tez de doctorat, Facultatea
de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013 i Drd. Daniela ADAM, Evaluarea dozelor ncasate de esuturile
sntoase n procedura de radioterapie efectuat cu tehnica arc terapiei cu modulare volumetric, tez de
doctorat, Facultatea de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013.
12
Termenul de radioterapie, dup Al. CIORNESCU, Dicionar etimologic romn (DER), Universidad de
la Laguna, Tenerife, 19581966.
16
Dup articolul despre W. Rontgen din http://ro.wikipedia.org/wiki/Wilhelm_Conrad_R%C3%B6ntgen.
17
Explicarea acestui concept i a abrevierii se regsete mai sus n lucrarea noastr.
13
REPARAREA
REPOPULAREA
REDISTRIBUIA
REOXIGENAREA
18
De aici sintagma pentru radioterapie control tumoral maxim cu minime complicaii severe.
Curs de oncologie postat pentru medicii rezideni pe site-ul Universitii de Medicin i Farmacie Iai,
<http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologie
%20medicala%tematica%20curs%20rezidenti14.%20Radioterapia.pdf>, accesat la data de 18 nov. 2014.
19
14
hemoglobin)
20
Unitatea de msur a radiaiei absorbite poart denumirea de Gray, iar 1Gy reprezint energia de
1Joule transferat la 1kg de materie capabil, datorit radiosensibilitii, s produc
2x1014ionizri/1gram de ap.
21
La realizarea schemei s-au utilizat: Tipuri de radioterapie extern i aplicabilitatea lor clinic, n Prof.
Dr. Viorica NAGY et al., Ghid de studiu: de oncologie pentru anul V medicin. Disciplina oncologie
radioterapie, disponibil pe <http://cv.umfcluj.ro/ghidstudiu/uploaded/ghiduri/ghid380.pdf>; 3.4. Tipuri de
radioterapie, n Dr. A. ZAHARIA, Evaluarea costurilor n radioterapia extern, disertaie, UMF Carol
Davila, Bucureti, sesiunea iun. 2014, pp. 17-18; <http://amethyst-radiotherapy.ro/radioterapia-curativa/>.
15
Radioterapia profilactic
(iradierea zonelor n care urmeaz
s se extind cancerul)
Radioterapia curativ
(iradierea n scopul distrugerii
complete a celulelor canceroase)
Radioterapia paliativ
(iradierea n scopul reducerii
simptomelor, creterii calitii
vieii, prelungirii supravieuirii
pacientului)
Radioterapia preoperatorie
(iradiere naintea unei intervenii
chirurgicale)
16
n funcie
RADIOTERAPIA ONCOLOGIC
Radioterapia superficial
(60-160kV)
Radioterapia convenional
(160-500kV)
Radioterapia de megavoltaj
(10-25MV)
Radioterapia definitiv
(n cazul tumorilor
inoperabile i al
contraindicaiilor medicale
importante)
Radioterapia adjuvant
(dup o intervenie
chirurgical n cazul riscului
de apariie a tumorii n
acelai loc)
Radioterapia neoadjuvant
(n cazul reducerii tumorii
primare, inoperabil n faza
iniial)
Radioterapia intraoperatorie
(iradiere n timpul unei intervenii
chirurgicale)
Radioterapia postoperatorie
(iradiere dup o intervenie
chirurgical)
22
IAEA, Directory of Radiotherapy Centres, dup Tabelul 3 din Ministerul Sntii Moldova, Banca
Mondial, Grant: #CO/43/IDA, Descentralizarea serviciilor de chimioterapie i radioterapie n cadrul
asistenei spitaliceti Raport intermediar, 2013, p. 14.
17
unor avize care sunt speciale i necesare pentru funcionarea unor astfel de centre, avize
statuate prin lege23.
Numrul mic de centre este direct proporional cu numrul mic de angajai
specialiti (medici radioterapeui, fizicieni medicali etc.). n SUA existau deja n
anul 2007 un medic radiooncolog la cca. 100.000 de locuitori i un tehnolog la
58.000 de locuitori24. Radioterapeutul este definit ca i un clinician oncolog
specializat n tratamentul cancerului prin radiaii. Fizicianul medical i are statutul
profesional reglementat de Norma privind expertul n fizic medical din anul
2006. Un rol important are de asemenea i tehnicianul de iradiere care potrivit fiei
postului trebuie s execute planul de tratament conform indicaiilor medicului, s
verifice parametrii instalaiei, s aplice procedurile, s asigure radioprotecia sa i a
pacientului. Formarea continu a acestor specialiti n radioterapie se realizeaz n
ara noastr prin:
- masterate (de ex. Biofizic medical i biotehnologie celular din cadrul UMF Carol
Davila Bucureti);
- doctorate (de ex. Drd. Rducu Adrian POPA, Radioterapia cu intensitate modulat:
analiz comparativ cu tehnicile de radioterapie conformaional, tez de doctorat,
Facultatea de Fizic, Univ. din Bucureti, 2013);
- rezideniate (de ex. Ministerul Sntii, Curriculum de pregtire n specialitatea
radioterapie, durata 4 ani)
- cursuri de formare (de ex. personalul Centrului de Radioterapie Amethyst s-a format la
Centrul de Radioterapie Claude Bernard din Metz Frana);
- cursuri de specializare (de ex. Curs practic de radioterapie pentru tehnicieni medicali,
24-25 mai 2013, Cluj-Napoca, organizat de UMF Iuliu Haieganu Cluj-Napoca,
IOCN i Societatea de Radioterapie i Oncologie Medical) .a.m.d.
O reticen n specializarea radioterapeutic o constituie i nivelul de radiaii la care
este expus oricare dintre aceti specialiti. Astfel un raport ESOREX aprecia c n
Romnia sunt expui profesional la radiaii cca. 11.000 de angajai din domeniul
23
Legea nr. 111/10.10.1996 privind autorizarea i controlul activitilor nucleare, republicat n M.Of. nr.
552/27.06.2006. Ordinele CNCAN nr. 64/2006 i MS nr. 288/2006 privind stabilirea comisiilor de etic
pentru avizarea expunerilor medicale n cercetarea medical i biomedical, publicate n M.Of. nr.
298/03.04.2006.
24
Dup datele prezentate pe www.iaea.org din Journal of the National Comprehensive Cancer Network.
18
medical, ns dozele medii anuale se situau sub limita admis (20mSv) 25. Valorile
mai mari se regseau la lucrtori n medicina nuclear, iar cele mai mici la
radiologii de diagnostic. De asemenea salariul neatractiv la spitalele de stat i
volumul mare de munc reprezint alte cauze ale lipsei de integrare a personalului
specializat n clinicile de radioterapie.
n ceea ce privete situaia aparaturii la nivel naional din spitalele de stat din
principalele orae ale rii (Iai, Craiova, Galai, Constana .a.), ultimul raport n acest
sens dateaz din anul 2008: V. Cernea, V. Nagy, A. Irimie, M. Savu, A. Chi, I. Chereji,
Raport privitor la situaia actual a laboratoarelor de radioterapie din Romnia, planul
naional pentru radioterapie 2008-201026, n care se prezint etapizarea investiiilor n
centrele de radioterapie din ara noastr, costuri, dezafectarea instalaiilor vechi, achiziia
unor aparate noi etc., din pcate nerealizat nici pn la aceast dat. Clinici private cu
principalul punct de lucru n capital au n proiect deschiderea altor puncte
radioterapeutice n oraele Cluj, Timioara .a.
Nu ncheiem aceast parte a lucrrii fr a ntocmi un necesar privind centrele,
aparatura i personalul de care Romnia ar avea nevoie, pentru un acces ct mai
larg al pacienilor la radioterapie.
Prezent
20
Necesar
65
Acceleratoare
performante
13
65
Medici radioterapeui
63
250
Fizicieni medicali n
radioterapie
Tehnicieni de iradiere
30
200
38
600
Centre radioterapeutice
Observaii
Cel puin un centru la cca. 300.000 de locuitori
(similar Germaniei)
Cf. standardelor UE 1 accelerator la cca. 300.000
de locuitori; 50% sunt deja n centrele
private
Pentru a se ajunge la 1 medic/88.000 de locuitori,
n 5 ani dac au absolvit cte 50 de rezideni
pe an
Cf
. recomandrilor specialitilor
25
Vezi raportul la Drd. Margareta CISMAU, Detectori de radiaii utilizai n dozimetria individual, tez
de doctorat, Facultatea de Fizic, Universitatea Bucureti, 2010, pp. 19-20.
26
Publicat n Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, No. 1/2008, pp. 7-24.
27
La realizarea necesarului s-au avut n vedere i recomandrile din interviul realizat de A. FLORIA,
Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu. Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze bolnavii de
cancer din Romnia, n Adevrul, la 13.03.2013, disponibil pe: <http://adevarul.ro>.
19
B. PARTEA SPECIAL
4. NEOPLASMUL DE SN
4.1. Prezentare general. Dac partea anatomic a dat denumirea bolii (cancer de
sn, cancerul glandei mamare, cancer mamar), conformaia snului (lobuli, ducte, esut
gras, limfatic, conjunctiv) a condus la clasificarea diferitelor tipuri de cancer mamar
(Carcinomul ductal in situ DCIS, frecvent, Carcinomul ductal invaziv - IDC, Carcinom
lobular in situ LCIS, Carcinomul lobular invaziv ILC). Alte tipuri de cancer includ:
cancerul mamar lobular, cancerul mamar inflamator, Boala Paget, iar dac se extind
primesc denumirea generic de cancer mamar metastatic29.
Anual sunt diagnosticate 12.000.000 de persoane cu neoplasm pe glob i
8.000.000 decese/an, iar peste 15 ani, conform incidenei n cretere, vom avea
13.000.000 decese/an30. Organizaia Mondial a Sntii estimeaz c n anul 2020, vom
28
Adaptare dup V. CERNEA, V. NAGY, A. IRIMIE, M. SAVU, A. CHI, I. CHEREJI, Raport privitor la
situaia actual a laboratoarelor de radioterapie din Romnia, planul naional pentru radioterapie 20082010, publicat n Journal of Radiotherapy and Medical Oncology, No. 1/2008, pp. 7-24. S-au consultat i
site-urile societilor comerciale care apar n hart.
29
30
Centrul de Radioterapie Amethyst, Cancerul mamar. Ghidul pacientului oncologic, Bucureti, s.a., p. 2.
Cf. http//globocan.iarc.fr/, o statisitic din anul 2008.
20
avea peste 15 milioane de cazuri noi diagnosticate oncologic anual. Dup statisticile
European Health for Data Base, la nivelul anului 2010, Romnia se situeaz peste media
european la morbiditate prin cancer (397,94 cazuri noi fa de 275,46 la suta de mii de
locuitori) i de asemenea la mortalitate (180,10 decese fa de 162,67 la 100.000 loc.) 31.
Studiile epidemiologice privind cancerul de sn i datele OMS relev faptul c afeciunea
ocupa locul doi ca numr mare de cazuri noi (1.000.000) dup cel bronhopulmonar, dar
locul cinci ca prim cauz de deces prin cancer (373.000).
n Romnia, cancerul mamar se situeaz din punct de vedere al incidenei ca cel
mai frecvent cancer la femei, pe locul doi dup cancerul bronhopulmonar, ca mortalitate
pe locul trei (dup bronhopulmonar i gastric) i pe locul nti la mortalitatea femeilor. Se
preconizeaz c circa o femeie din 9 va dezvolta un tip cancer mamar n decursul vieii.
n deceniul trecut, una dintre problemele din ara noastr era c peste 60% din paciente
erau diagnosticate n stadii avansate (III, IV), avnd anse de supravieuire sczute. n
prezent, dezvoltndu-se o educaie a femeii n sensul prezentrii din vreme la medic,
metodele de screening au cobort semnificativ procentul menionat. Cu toate acestea n
ara noastr sunt diagnosticate cca. 8.000 de cazuri noi, dintre care 3.000 se soldeaz cu
deces, iar n 2012 la noi se nregistra cea mai mare mortalitate din UE32.
Cercettorii nu ntotdeauna descoper factorii care influeneaz cancerul de sn,
ns din studiile etiologice se poate contura o schem a acestora, precum cea de mai jos:
Factori
31
32
Ereditari
Fizici
Chimici
Ageni virali
Diferii virui
Dup http//data.euro.who.int/hfadb/.
Dr. Lucia STNCULEANU, citat pe: www.libertatea.ro/detalii/articol/cancer-san-femei-378331.html.
21
Comportamentali
(pot fi prevenii)
Cu toate acestea studiile efectuate n acest sens au concluzionat: 70% din cazurile
de cancer de sn nu au avut o rud cu aceast afeciune; Societatea de Oncologie
American neag existena unei legturi ntre cancerul mamar i antiperspirante; nu
exist o legtur ntre mrimea, densitatea snilor i cancerul mamar, biopsiile nu
favorizeaz cancerul de sn; sutienele cu srm nu cresc riscul de boal etc.34
Din perspectiva simptomatologiei pacientele au reclamat adesea n urma
autopalprii apariia unuia sau mai multor noduli la sni. Dei numai 10% dintre noduli
sunt canceroi, ceilali fiind adesea numai nite sculei plin cu lichid, pacienta trebuie s
mearg la un consult de specialitate. Din lista simptomelor mai fac parte: esuturi
ngroate, aspectul coaj de portocal al pielii, scuame, modificri ale formei sau
dimensiunilor snilor, secreie cu snge la nivelul mamelonului, noduli la axile,
neregulariti ale tegumentelor, iritaii ale mamelonului, retracia mamelonar, dureri ale
snilor n afara perioadei de menstruaiei, sarcinii, alptrii. Din tabelul de mai jos se pot
observa frecvena autoexaminrilor i consultaiilor pe care femeile trebuie s le
efectueze, aa cum s-au recomandat de oncologi:
Vrsta
0 ani
20-39 ani
40-50 ani
0 ani
Examinri
Autoexaminare
Examen clinic
Examen clinic
Mamografie
Examen clinic
Mamografie
Rata
Lunar
La 3 ani
Anual
La suspiciune
Anual
Anual
O parte a factorilor sunt prezentai n Ordinul nr. 619/360/2014 (Anexa 2C, B1. Consultaii preventive de
evaluare a riscului individual a adultului asimptomatic cu vrsta ntre 18 i 39 ani, c. Evaluarea Riscului
Oncologic) i obligatoriu de consemnat n riscogram.
34
http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cat-costa-testele-depistarea-predispozitiei-cancer-san-solutii.
22
36
Spre deosebire de radiorezisten, radiosensibiliatea este capacitatea anumitor celule, esuturi sau
organe de a reaciona la diferite doze de radiaii ionizante, aflndu-se n dependen cu
particularitile biochimice i fiziologice ale celulelor.
Practica relev faptul c odat nerespectat aceast etapizare s-a ngreunat intervenia
radioterapeutic din cauza implantului, ori o iradiere greit conduce la efecte secundare, iar
costurile tratrii acestora sunt de trei ori mai mari, dect edinele de radioterapie bine fcute.
23
Tipul edinelor
45-50 Gy, 1,8-2/fracie, la 5 fracii/sptmn, timp de 4-6 sptmni.
Doza se suplimenteaz cu 10-16-18Gy (2Gy/fracie) la nivelul
patului tumoral
VT5cm, ganglioni axilari pozitivi 3, doza de 40Gy pt. 4 sptmni.
Dac exist 4 ganglioni axilari, doza este de 50Gy, n fracii de
1,8-2Gy
Iradiere integral cu 30Gy, 3Gy/fracie, apoi zona metastasului cu
2Gy/fracie pn la echivalentul dozei sumare de 60Gy
Se include n zona int o vertebr de deasupra i una de dedesubt, doz
sumar 30Gy cu 3Gy/fracie, 20-28Gy cu 4Gy/fracie, 20Gy cu
5Gy/fracie
37
Cancerul glandei mamare. Protocol clinic naional al Republicii Moldova (PCN 102), Chiinu, 2009,
pe <http://old.ms.md/_files/6016-102.%2520Cancerul%2520glandei%2520mamare.pdf>, la 23.05.2014.
38
Dup protocolul postat pe: <http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinicade-chirurgie-generala-i/protocol-diagnostic-tratament-cancer-mamar.pdf.>, accesat la data de 19 ian.2015.
24
n ficat
Metastaze
multiple
n funcie de
Radioterapia
ca
metod
medic
al
Resursa om
Resursa timp
Dezavantaje
Avantaje
39
25
Resursa bani
Resursa
aparat
ur
Decontare CAS.
Cost mic fa de chimioterapie.
Cost mic fa de centrele din strintate.
Aparatura funcioneaz att pentru
diagnostic ct i pentru
radioterapie.
Aparatura are durat mare de via.
Aparatura primete flux mare de pacieni.
Acceleratoarele performante
utilizeaz tehnologia IMRT-VMAT
(n privat).
41
Legea nr. 46/21 ian. 2003 privind drepturile pacienilor, publicat n M.Of. nr. 51/91 ian. 2003 i Legea
nr. 95/14 apr. 2006 privind reforma n domeniul sntii, publicat n M.Of. nr. 372/28 apr. 2006.
42
De ex. pe http://amethyst-radiotheraphy.ro, publicat la data de 29.05.2014.
26
Ordinul nr. 619/360/30.05.2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a
Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 2015.
27
44
Vezi www.spitalulbuzu.ro%2Fdocs%2Fproceduri%2Fgenerale%2FPO-091_Traseul%252pacientului.
28
45
29
47
48
30
n acest mod stfel s-ar putea fluidiza circuitul pacientului oncologic, prin
preluarea unor pacieni pretabili la metoda de vindecare prin radioterapie, din cadrul
spitalizrii de zi, eliminndu-se astfel lungile liste de ateptare.
A se vedea Studiul de caz prezentat n lucrarea: Dr. A. ZAHARIA, Evaluarea costurilor n radioterapia
extern, disertaie, UMF Carol Davila, Bucureti, sesiunea iunie 2014, p. 50.
31
- Implicarea medie a factorilor educaionali i de informare: primrie, coal, massmedia, clinici etc.
- Lipsa educaiei sanogene care ar putea mbunti modul de via, prin renunarea la
factorii comportamentali care pot conduce la afeciuni oncologice (obezitate, lipsa
micrii, alimentaia bogat n lipide, alcool, tutun etc.).
- Bugetele mici alocate sntii care scad calitatea serviciilor oncologice.
- Problemele legislative care conduc la blocarea posturilor din sistemul de sntate, astfel
asistentele i medicii au volum mare de munc, flux mare de pacieni, salarii neatractive.
- Comunicarea deficient pacient asistent care scade gradul de satisfacie al pacienilor
i conduce la ndrumri greite.
- Lipsa unei abordri multidisciplinare: etic medicin psihologie.
- Nivel de trai sczut cca. 70% din decese de cancer s-au nregistrat n anul 2008 (cf.
Globocan) n rile srace ale lumii. Pacienii aflai n aceast situaie nu sunt asigurai,
nu au acces la educaie, servicii medicale, resurse financiare etc.
Estomparea acestor obstacole de orice natur ar fi ele (medicale, economice,
sociale etc.) conduc la circuit corect al pacienilor i totodat la: acumularea de ctre
pacient a cunotinelor despre tratament, colaborare bun pacient medic, reducerea
timpului de tratament, reducerea unor costuri (confirmare, transport, investigaii inutile),
scderea consumului serviciilor de urgen, scderea vizitelor neprogramate i creterea
celor de control i reevaluare a cazului.
6.2.1. Circuitul pacientului oncologic anterior tratamentului din clinica de
radioterapie. n SUA din perspectiva mbunirii circuitului pacientei cu neoplasm de
sn este citat ntr-un raport din ara noastra modelul implementat de Dr. Harod
Freeman. Acesta ncepnd din anul 1986 a iniiat un program de urmrire a
pacienilor (din rndul populaiei srace de culoare), care prezentau anormaliti la
screening. Programul presupunea introducerea unor persoane instruite care s
ndrume spre depistarea, diagnosticarea, tratamentul i recuperarea pacientelor cu
neoplasm mamar.
Ca urmare a acestui experiment rata de supravieuire a femeilor cu cancer de sn
la 5 ani a crescut de la 39% n anul 1986, la 70% n anul 2000, iar rata de diagnostic de la
32
MF
Persoan
previne,
consult,
trimite
Medic oncolog
Pacient
(P.O.)
Pacient
oncologic
Factori educativi
Familia
informeaz,
coala
previn,
educ,
Primria
semnaleaz,
Biserica
sprijin
Mass-media
ID/IP
previne,
consult,
trateaz,
monitorizeaz,
Rp., trimite
Paraclinic
analize
medicale,
mamografie,
RMN, CT, ex.
histopatologic
servicii
medicale/paliative
la domiciliu
Recuperare post-tratament
50
H.P. FREEMAN, Pacient Navigation: A Community Centered Approach to Reducing Cancer Mortality,
2006 citat de Dr. C. ANGHELU, Dr. C. SASU, Dr. L. PANAITI, Dr. T. CIOLOMPEA, Dr. G.
POPOVICI (SNSPMPDS), Model inovator de consiliere i ndrumare a bolnavilor de cancer i
persoanelor la risc, n vederea mbuntirii calitii serviciilor oncologice, n Management in Health, vol.
17, No 13 (2013), disponibil la data de 04.01.2015 pe: http://journal.managementinhealth.com/.
51
Dr. C. ANGHELU et al., Model inovator de consiliere i ndrumare a bolnavilor de cancer
52
Ibidem.
33
P.O.
Psiholog
consiliere
psihologic,
suport
emoional,
psihoterapie,
terapia
durerii
Nutriionist
Spital
P.O.
regim
dietetic
intervenie
chirurgical,
chimioterapie,
hormonoterapie,
radioterapie
Cel mai elocvent exemplu l reprezint medicul-teolog Prof. Univ. Dr. Pavel Chiril, cel care a nfiinat
primul centru de ngrijiri paliative numai pentru bolnavii de cancer: Centrul Sfnta Irina i prima clinic
de la noi pentru recuperare oncologic: Clinica Nera (Slatina). Un alt exemplu este medicul-preot Adrian
Roca, cel care conduce i o firm de ngrijiri medicale la domiciliu, altul cel al medicului-teolog, George
Stan, autor al unui tratat de bioetic ori cazul micuei Paraschiva, medic de familie din Slobozia-Clrai,
caz mediatizat la TV.
34
poate avea primria prin serviciul comunitar sau mass-media prin promovarea unui mod
de via sntos sau a unor programe anti-cancer, prin implicarea unor vedete TV, actori,
prezentatori, cntrei54.
Precizm c dei n schema noastr am inclus numai medicul de familie,
ntruct acesta are de obicei primul contact cu pacientul care prezint o suspiciune de
cancer, orice alt medic (pneumolog, ginecolog .a.) poate afirma o suspiciune oncologic.
ns, potrivit ultimelor statistici UE, romnii merg de circa 3 ori/an la medicul de familie,
spre deosebire de ceilali europeni care merg de cca. 5 ori/an.
Desigur c rolul cel mai important n acest circuit i revine oncologului cel care
monitorizeaz pacientul i prescrie reeta dup modelul de mai jos 55. Medicul oncolog n
baza evalurii de specialitate i a investigaiilor/analizelor specifice ntocmete un dosar
de justificare pentru terapia medical necesar pacientului. Pacientul ridic dosarul i l
depune la CAS unde i-au fost virate contribuiile la sntate. CAS dup nregistrarea
dosarului l trimit la CNAS, unde se evalueaz de ctre Comisia de Oncologie care
aprob sau nu terapia respectiv. Medicul oncolog ncepe terapia n luna imediat
urmtoare evalurii dosarului. CNAS trimite rspunsul afirmativ ctre CAS, iar CAS
elibereaz o aprobare scris pacientului pe care acesta o naintez medicului oncolog.
Medicul oncolog n baza acestei aprobri prescrie medicaia. Pacientul merge cu reeta la
orice punct farmaceutic n relaie contractual cu CAS (pentru medicaie oral) sau la un
spital n relaie contractul cu CAS (pentru medicaie injectabil, perfuzabil etc.).
n cazul pacientei diagnosticate cu neoplasm de sn i pn la depirea traumei,
perioad pe care psihologii o apreciaz la cca. 2 ani, pacienta are nevoie de susinere nu
numai din partea familiei, mai ales a soului, ci i din partea psihologului. Ea reacioneaz
conform etapelor descrise n tratatele de specialitate exprimnd: negarea, furia,
acceptarea, resemnarea, sperana. Durerea pacientei, indiferent de tipul ei (nociceptiv,
simpatetic etc.) este un simptom descris subiectiv de pacient, iar psihologul va urmri
toi factorii care o influeneaz (psihosomatici, medicali, sociali, spirituali, culturali),
abordnd holistic pacienta, acordnd terapie de suport, dar consiliind i familia acesteia.
54
Cu titlu de exemplu amintim despre: Andreea Esca, Andreea Marin, Delia Matache, Gabriela Vrnceanu
Firea .a., implicate n unele organizaii de lupt mpotriva cancerului de sn.
55
Dup http://www.invingem.cancerul.ro/sfaturi/circuitul-pacientului.html.
35
Dac pacienta va colabora mai bine nvnd metode de gestionare a durerii fiind
optimist, durerea poate fi ameliorat, prin strategia personalizat stabilit psiholog.
Scopul psihologului abaterea resurselor psihice ale pacientei de la durerea fizic i
psihic provocat de boala n sine i reorientarea acestor resurse prin ntrirea valorilor
precum: lupta, vindecarea, supravieuirea prin toate mijloacele etc. n limbajul de
specialitate aceast metod poart denumirea de recadrare. Prezentm n continuare
graficul cauzelor care conduc la durere n cazul pacienilor oncologici.
<25%
tratament oncologic
<10
%
<5%
alte
cauze
debilitatea
< 80%
Cauze
Fiecare pacient care a suferit o intervenie medical de orice fel asupra snului
prezint un disconfort fizic i emoional. n funcie de nevoile fiecreia i de gradul de
educaie se ntocmete un plan psihoterapeutic adaptat pacientei, care n viziunea noastr
poate cuprinde urmtoarele:
Problema
Soluia
Stress-ul post-diagnosticare
Relaxarea
Starea de anxietate
Nevoia de izolare
Lipsa apetitului sexual
Afirmarea regretelor
Autocontrolul emoional
Integrarea n grup
Crearea unui cadru romantic
Descrcarea
Metoda/
Mijlocul
Masaj Shiatsu
Terapie corporal
(tehnici de respiraie)
Excursia
Bi parfumate
Scrisul
36
37
Anul
Cabinet/Spital
Investigaia/Intervenia
/Tratamentul
2011
CMI
Ginecologie
Consultaie
2011
Spital de stat I
sept.
2011
nov.
2011
dec.
2011
Institut
Oncologic
Institut
Oncologic
Institut
Oncologic
Institut
Oncologic si
Spital de stat II
Institut
Oncologic
3
4
5
6
dec.
2011
dec.
2011
Observaii
Mamografie
Consultaie
Intervenie
chirurgical
Ecografie mamar
Chimioterapie
Examen
histopatologic
Reevaluarea cazului
ian.-febr. 2012
Institut Oncologic
Chimioterapie
Excizie total sn
drept
mar. 2012
Institut Oncologic
10
apr.-iul. 2012
Institut Oncologic
Chimioterapie
11
iul. 2012
Consultaie
12
aug.-sept. 2012
edine
radioterapie
13
sept. 2012
Spital de stat IV
Prescriere
tratament oral
edine lunare
n vederea
edinelor de
radioterapie
cobaltoterapie,
maximum de
edine (25), la
accelerator 23
38
60
n redactarea acestui capitol s-au folosit informaiile culese din practica noastr din cadrul
Centrului de Radioterapie Amethyst din Bucureti i cele prezentate pe site-ul clinicii:
http://amethyst-radioterapy.ro.
39
40
informaii n acest sens, iar pentru cura radioterapeutic dac a urmat datele privind
zona iradiat, doza, numrul edinelor etc. Toate acestea servesc n primul rnd la
ntocmirea dosarului medical care presupune: deschiderea fiei medicale, preluarea
datelor personale, istoricul medical nregistrarea dosarului n aplicaia informatic a
clinicii.
n scopul decontrii prin CAS a unei pri a edinelor de radioterapie, centrele
solicit pacienilor documente justificative: bilet de trimitere de la medic aflat n contract
cu CAS, adeverin de salariat cu dovada plii contribuiei ctre CAS sau ultimul cupon
de pensie i copie dup cartea de identitate61.
De la recepia clinicii se primesc informaii generale n funcie de necesitile
pacientei, care este direcionat ctre cabinetele clinicii. O clinic respectabil cuprinde:
sal de ateptare, recepie, cabinete consultaii (ginecologie, oncologie, psihologie,
nutriie), sal de edine, camer de control, saloane de spitalizare de zi, ncperi destinate
urgenelor, farmacie cu circuit nchis etc. n oricare alt etap a circuitului pacientei
recepia ofer ndrumri (de ex. pentru programarea CT-SIM) sau ctre clinicile partenere
ale centrului de radioterapie (de ex. pentru efectuarea anumitor investigaii).
III. Consultaia iniial se acord n baza biletului de trimitere de la medicul de
familie sau de la medicul oncolog. Biletul de trimitere pentru specialiti clinice
recomandate de medicul de familie, care are evideniat management de caz, are o
valabilitate de 90 zile calendaristice. Biletele de trimitere pentru specialiti clinice pentru
afeciunile cuprinse n unele programe naionale de sntate, precum cele pentru
afeciunile oncologice, au valabilitate de pn la 90 de zile calendaristice 62. n funcie de
complexitatea cazului consultaia iniial dureaz ntre 30 i 50 de minute, avnd loc
ntre pacient i medicul radioterapeut. n cadrul ei se analizeaz dosarul medical i se
alege protocolul medical.
IV. Comisia oncologic (Tumor-Board). Avnd n vedere mai multe aspecte:
complexitatea cazului, tratamentele combinate, alte diagnostice (de ex. afeciuni
61
n Ordinul CNAS 619/2014 sunt prevzute tarifele decontate de CAS care ajung cam la o treime din
costul curei la un centru privat, restul fiind coplata pacientului. De precizat c n Romnia preurile sunt i
de trei ori mai mici fa clinici din Austria, Turcia etc.
62
De regul, cf. Ordinului CNAS nr. 619/2014, Anexa 8, art. 11, alin. (2), biletul de trimitere pentru
specialiti clinice este formular cu regim special, unic pe ar, care se ntocmete n dou exemplare i are
o valabilitate de maximum 30 de zile calendaristice de la data emiterii.
41
pulmonare) comisia este necesar s fie multidisciplinar, fiind format din: medicul
curant al pacientei, care s-a ocupat de caz, medici ai clinicii de radioterapie
(radioterapeui i oncologi, mamologi etc.), ali medici dac este necesar prezena lor (de
ex. pneumolog), medici specialiti parteneri. Comisia se ntrunete zilnic i analizeaz
dosarul pacientei, diagnosticele anterioare, planul, opiunile i strategia de tratament.
Scopul ntrunirii acestor specialiti este mbuntirea serviciilor medicale oncologice i
ntrirea experienei n managementul eficace al afeciunilor cancerigene. Decizia
comisiei este colectiv i trebuie s fie cea corect, n conformitate cu protocoalele n
vigoare. Ea se comunic medicului curant al pacientei care poate consulta n timp real
dosarul pacientei prin diferite soft-uri puse la dispoziie de clinica de radioterapie.
Aceast comunicare medic curant comisie este ncurajat tocmai pentru transmiterea
unui mesaj unitar ctre pacient. La rndul su medicul curant poate discuta telefonic cu
medicii clinicii.
Fig. 16. Discutarea cazului n Comisia oncologic Fig. 17. CT pentru diagnostic i simulare
42
43
Iradierea ine de trei elemente: doza total (definit n Gy), etalarea excesiv a radioterapiei (durata
total de la prima la ultima fraciune ce favorizeaz repopularea celular) i fracionarea (divizarea
dozei totale ntr-un anumit numr de edine ce poate cunoate o fracionare accelerat, o
hiperfracionare sau o hipofracionare i care favorizeaz repararea celulelor sntoase).
45
46
abandonai, atunci cnd medicina curativ nu mai poate oferi vindecarea66. Termenul de
paliativ a fost nsuit rapid de diferite ramuri ale medicinei: pshihoterapie paliativ,
ngrijiri paliative la domiciliu, radioterapie paliativ .a.
Ultima dintre ele este administrat n scopul preveniei sau ameliorrii
simptomelor (durerea, supuraia, hemoragia, emacierea, diseminarea rapid etc.), precum
durerea din cancerul rspndit n alte pri ale corpului, de a crete calitatea vieii i de a
prelungi supravieuirea pacientului67. Cnd iradierea se face n scop paliativ (de obicei o
radioterapie hipofracionat) se pot obine sterilizri locale, chiar i n cazul tumorilor
radiorezistente, avnd n vedere faptul c n paliaia unor tumori solide se utilizeaz doze
66
Dr. Cornel PETRE-CIUDIN, ngrijirea paliativ, o necesitate tot mai pregnant n epoca actual, n
Jurmed (Jurnal de sntate), nr. 19/febr. 2014, p. 14.
67
Mai muli autori citai n Dr. tefnel VLAD, Indicaiile radioterapiei paliative, Bucureti, 2013,
consider c peste 50% dintre pacienii oncologici necesit la un moment dat, radioterapie paliativ.
47
mari (pn la 80% din dozele curative). Pentru neoplasmul mamar din schema
Indicatorilor pentru administrarea radioterapiei paliative, remarcm scopul iradierii
paliative pentru: ameliorarea durerii (cauzat de infiltrara cancerului n esuturile moi),
ameliorarea simptomelor de presiune (tumori toracice) i hemostaz68.
Scopurile radioterapiei paliative concord cu cele ale ngrijirilor paliative,
deosebindu-se locul n care se efectueaz serviciile, astfel dac primele pot fi acordate
numai n clinic, celelate la domiciliu. Circuitul pacientului oncologic dincolo de
tratamentul n clinica de radioterapie nu poate fi abordat dect n continuarea lui, anume
i dincolo de clinic, mai ales n cazul unor pacienii cu stadii avansate (metastaze
sistemice), vrstnici sau pacieni cu afeciuni simultane. Prezentm mai jos un circuit
instituional privind pacientul oncologic, n vederea beneficierii de ngrijiri paliative la
domiciliu):
1. Pacientul cu afeciune oncologic cu status ECOG 3-4 are dreptul conform
legii la 90 de zile de ngrijiri paliative o singur dat n via.
2. Medicul specialist oncolog (cu atestat n IP) emite o recomandare (prevzut
de Anexa 31 D la Normele de aplicare ale Contractului Cadru, i care cuprinde: date de
identificare ale unitii sanitare, ale pacientului, periodicitatea i ritmicitatea serviciilor,
de ex.: recoltare produse biologice 1/7 zile), adesea n urma unui bilet de externare din
spital (cu date de identificare, diagnostic, epicriza etc.), care se ataeaz la dosar.
3. mputerniciii/aparintorii pacientului (fiu, fiic, so, soie, rude pn la
gradul IV) nregistreaz cererea (date de identificare i date de contact, obiectul solicitrii
servicii IP, pentru pacientul numele, prenumele, adresa), i un dosar care cuprinde:
declaraia conform creia afeciunea nu a rezultat n urma unui accident sportiv sau de
munc (acestea se deconteaz din alte fonduri), mputernicirea (nelegalizat) pentru ca
mputernicitul s depun la CAS dosarul i s ridice decizia de IP, n care se menioneaz
expres acceptul mandantului, declaraia mputernicitului potrivit creia nu are calitatea
de asociat/administrator/reprezentant legal/angajat al unei firme de ID/IP (pentru evitarea
influenrii pacientului legiuitorul interzice aceast calitate), copii C.I. pacient i
mputernicit, dovada contribuiei (talon de pensie, adeverin salariat), dovada calitii
de asigurat (se printeaz din SIUI).
68
K.H. WONG, Radioterapia paliativ, Societatea de Medicin Paliativ din Hong Kong, newsletter apr.
2004, ed. I, pp. 22-25, cit. de www.amethyst.ro.
48
49
50
51
ANEXA NR. 1
O list util a instituiilor i organizaiilor internaionale i naionale
52
53
ANEXA NR. 2
Lista unitilor sanitare de stat din Bucureti care deruleaz PNS privind oncologia 69
Nr.
crt.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Unitate sanitar
Subprogramul
de tratament
al bolnavilor
cu afeciuni
oncologice
Subprogramul
de
reconstrucie
mamar dup
afeciuni
oncologice
prin
endoprotezare
Subprogramul
de radiologie
intervenional
(activitatea
afeciuni
oncologice)
Subprogramul
de diagnostic
imunofenotipic,
citogenetic i
biomolecular al
leucemiilor
acute
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
ANEXA NR. 3
69
Dup Ordinele CNAS nr. 190/2013, nr. 358/2014 i nr. 820/2014 privind programele nainale de sntate.
54
70
S-au utilizat: Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s trateze
bolnavii de cancer din Romnia, interviu consemnat de A. FLORIA la 13.03.2013, disponibil pe
http://adevarul.ro; Radioterapia, un tratament ce salveaz viei, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian
Chiricu, publicat n revista Jurmed (Jurnal de Sntate), nr. 19/febr. 2014, pp. 8-9;
http://amethyst-radioterapy.ro/; Radioterapia: cea mai eficient metod neochirurgical de
vindecare local, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian Chiricu consemnat de Dan Dumitru
MIHALACHE, la data de 05.07.2013, disponibil pe www.viatamedicala.ro/Radioterapia-cea-maieficienta-metoda.
55
ANEXA NR. 4
Lista figurilor din lucrare
Fig.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Denumirea
Imagine obinut prin tehnica VMAT cu 2 arcuri
Cei 4 R ai radiobiologiei celulare
Clasificarea tipurilor de radioterapie oncologic dup anumite criterii
Necesarul Romniei de centre radioterapeutice, aparatur i personal
Situaia centrelor radioterapeutice din Romnia
Posibili factori care conduc la apariia cancerului
Examinri recomandate
Examinare prin palpare de ctre medic
Algoritmi de terapie pentru cancerul mamar
Aspect sn la nceputul i la finalul tratamentului radioterapeutic
Dezavantajele i avantajele tratamentului radioterapeutic
Circuitul pacientului oncologic
Graficul cauzelor durerii la bolile canceroase
Exemplu de relaie: problema, soluia, metoda/mijlocul
Circuitul pacientei cu neoplasm de sn n centrul radioterapeutic
Discutarea cazului n Comisia oncologic
CT pentru diagnostic i simulare
Conturarea zonei tumorale
Conturarea organelor la risc
Histograma doz-volum
Fantoma Octavius pentru test
Pacient sub tratament
Plan tratament VMAT pentru carcinom mamar invaziv
BIBLIOGRAFIE
A. Dicionare i alte instrumente
56
1.
2.
3.
*** Dicionarul explicativ al limbii romne (DEX), ed. a II-a revzut i adugit, Ed. Univers
Enciclopedic Gold, 2012.
MATEI, Virgil, Expresii latine, Ed. Scripta, Bucureti, 1998.
CIORNESCU, Al., Dicionar etimologic romn (DE), Universidad de la Laguna, Tenerife,
19581966.
57
25. GRIGORE, Mioara, Cancerul, dragostea mea, Ed. Predania, Bucureti, 2014.
26. PATTON, A., A conversaton with Dr. Harod P. Freeman Cancer Care patient Navigation A
Publication of the Association of Community Cancer Centers 2009.
27. PETRE-CIUDIN, Dr., Cornel, ngrijirea paliativ, o necesitate tot mai pregnant n epoca
actual, n Jurmed (Jurnal de sntate), nr. 19/febr. 2014, p. 14.
E. Interviuri
28. *** Radioterapia, un tratament ce salveaz viei, interviu acordat Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu
revistei Jurmed (Jurnal de sntate), n nr. 19/2014.
29. FLORIA, Andrada, Prof. Dr. Ion-Christian Chiricu: Dup 27 de ani n Germania s-a ntors s
trateze bolnavii de cancer din Romnia, interviu acordat ziarului Adevrul, la data 13.03.2013,
disponibil pe http://adevarul.ro.
30. MIHALACHE, Dan Dumitru, Radioterapia: cea mai eficient metod neochirurgical de
vindecare local, interviu cu Prof. Dr. Ion Christian Chiricu, consemnat, la data de 05.07.2013,
disponibil pe www.viatamedicala.ro/Radioterapia-cea-mai-eficienta-metoda.
G. Surse internet:
http://ro.wikipedia.org/wiki/Radioterapia
http://amethyst-radiotherapy.ro
http://data.euro.who.int/hfadb
http://www.libertatea.ro/detalii/articol/cancer-san-femei-378331.html
http://adevarul.ro/sanatate/medicina/cat-costa-testele-depistarea-predispozitiei-cancer-san
http://www.spitalul-municipal-timisoara.ro/data_files/content/sectii/clinica-de-chirurgie-generalai/protocol-diagnostic-tratament-cancer-mamar.pdf.
http://www.spitalulbuzu.ro%2Fdocs%2Fproceduri%2Fgenerale%Traseul%2520pacientului
http://www.invingem.cancerul.ro/sfaturi/circuitul-pacientului.html
http://www.umfiasi.ro/Suport _de_curs/Durerea_in_cancer
http://www.oncofort.ro/informatii_utile-ghid_medical_radioterapie--1
DECLARAIE
58
Data,
Absolvent,
Dr. Cristina POPOVICI
Semntura n original
59