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EL REPOSO PROLONGADO
EN CAMA COMO AGENTE
QUE POTENCIALIZA EL
INCREMENTO DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
Primera edicin digital
Noviembre, 2013
Lima - Per
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Lima - Per
El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigacin
(papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital
y difundidos por internet en forma gratuita a travs de nuestra pgina web. Los recursos
econmicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de
edicin y publicacin a terceros, por lo tanto, son limitados.
Un libro digital, tambin conocido como e-book, eBook, ecolibro o libro electrnico, es una
versin electrnica de la digitalizacin y diagramacin de un libro que originariamente es editado para
ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al
libro impreso.
Entre las ventajas del libro digital se tienen:
su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad),
su difusin globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geogrfica),
su incorporacin a la carrera tecnolgica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de
la competicin por la influencia cultural),
su aprovechamiento a los cambios de hbitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes
sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento),
su realizacin permitir disminuir o anular la percepcin de nuestras lites polticas frente a la supuesta
incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investigacin de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no est circunscrita solo a las letras.
Algunos objetivos que esperamos alcanzar:
Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que est llevando desarrollado como un libro (con
todas las caractersticas de un libro impreso) en formato digital.
Que las profesoras y profesores actualicen la informacin dada a los estudiantes, mejorando sus
contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta.
Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas
tecnologas.
El libro digital bien elaborado, permitir dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos
de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del pas donde la calidad de la
educacin actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura fsica como por el personal docente.
E l p e r s o n a l d o c e n t e j u g a r u n r o l d e t u t o r, f a c i l i t a d o r y c o n d u c t o r d e p r o y e c t o s
de investigacin de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electrnicas recomendadas.
Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y
mejorar la sustentacin de sus presupuestos anuales en el Congreso.
En el aspecto legal:
Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edicin digital, sin perder su autora, permitiendo
que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita.
Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versin digital.
INTRODUCCIN
Traumas ortopdicos, fracturas, lesiones msculo - esquelticas, cirugas mayores
entre otros eventos, comprometen la integridad y funcionalidad del cuerpo humano por
lo que se pueden requerir y a su vez exigir periodos de inmovilizacin por tiempos
prolongados; para MOLZ (1993) [1] [26] y HANSON (2002) [2], los efectos propios de
la inmovilizacin prolongada, repercuten de manera directa en los diversos sistemas
corporales, poniendo en una mayor de situacin de riesgo al individuo involucrado.
GLASZIOU (2001) [3], afirma que sin importar cual ha sido la condicin que conlleve a
la estancia en cama o internacin (hospitalizacin) de un individuo, no existe evidencia
cientfica que indique que tal proceso, garantice algo positivo, siendo esto en algunas
circunstancias algo contraproducente y perjudicial.
Durante muchos aos atrs fue aceptado el reposo prolongado en cama, por parte del
personal de salud, quienes buscaban a toda costa evitar los efectos adversos, como la
nica forma de manejo en pacientes con cuadros clnicos complejos, sin embargo, la
evidencia cientfica logr demostrar lo contrario, por lo que GLASZIOU (2001), afirma
que el reposo en cama puede tener efectos adversos que pueden contribuir al
desarrollo de neumona, trombosis venosa profunda, lesiones cutneas por decbito y
disminucin tanto de la masa sea como de la fuerza muscular. [49]
Segn SALVINI (2000) [4], los estudios iniciales sobre los efectos desencadenados
por la inmovilizacin prolongada, fueron descritos en animales, cuyas caractersticas y
resultados fueron muy similares a los obtenidos posteriormente en seres humanos.
Tales efectos mostraron como resultados atrofia muscular, reduccin del nivel de
protenas y disminucin en la capacidad para la adecuada absorcin de energa.
Para el Texas Heart Institute (2007) [5], los factores de riesgo cardiovascular, se
pueden dividir en principales y contribuyentes, siendo los primeros aquellos cuya
repercusin en la salud de un individuo puede ser demostrable y los contribuyentes
como aquellos que juegan un papel importante dentro de los estados de salud de un
individuo pero que an no se ha podido demostrar muy bien sus repercusiones
orgnicas.
Obesidad, sedentarismo, diabetes, hipertensin arterial, hipercolesterolemia,
tabaquismo, estrs, factores hormonales como la menopausia, malos hbitos
nutricionales, entre otros, son considerados como aquellos elementos predisponentes
y que conllevan al desarrollo de enfermedades coronarias y cerebrovasculares,
consideradas como las entidades nmero uno de morbimortalidad en el mundo.
Ahora bien, como el principal objetivo de la presente revisin es buscar la influencia
del reposo prolongado en cama sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular,
a partir de la revisin bibliogrfica, en donde se destacan a continuacin los diferentes
factores de riesgo, y cmo estos se modifican entre mayor sea la progresin de la
quietud. [33] [34] [28]
METODOLOGA
Para la elaboracin del presente artculo se consultaron bases de datos como:
Sobreentrenamiento.com, American College of Sport Medicine, Health Source and
Consumer Edition, Journal of Applied Physiology, 4 revistas como la Coronary Heart
Disease, la revista Brasilera de Ciencia y movimiento, el Journal of Sport Science and
Medicine y por ltimo la Physical Therapy, estableciendo como lmites de referencia,
publicaciones que van desde el ao de 1970 hasta el 2008, donde se revisaron
artculos de tipo descriptivo prospectivo, artculos de revisin, revisiones sistemticas,
estudios experimentales aleatorios y publicaciones como libros de texto que
complementaron el tema abordado; para tal bsqueda se tuvieron en cuenta palabras
clave como: reposo prolongado en cama, riesgo cardiovascular, analizando como
variables dependientes del riesgo cardiovascular, aquellos factores de riesgo, que
potencialmente pueden conllevar a eventos coronarios dentro de los cuales se
contemplaron la hipertensin arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia y la
obesidad, adems de establecer los efectos sobre los sistemas cardiovascular
pulmonar y msculo esqueltico.
El tiempo requerido para la recoleccin de informacin, fue de seis meses
aproximadamente; se tuvieron en cuenta como criterios de inclusin para la seleccin
del material bibliogrfico artculos y libros que se enfocaran sobre los efectos
deletreos del reposo prolongado en cama, as como aquellos que hicieran mencin al
riesgo cardiovascular, as como aquel material que mostrara la asociacin entre el
tiempo de inmovilizacin y el incremento en el desarrollo del riesgo cardiovascular.
RESULTADOS
De acuerdo con la revisin sistemtica se tomaron 51 referencias bibliogrficas entre
artculos, libros y dems publicaciones, donde se resalta a Estados Unidos como el
pas con mayor nmero de publicaciones escritas con relacin al tema planteado con
22 publicaciones equivalente al (43%), seguido de Espaa con 6 publicaciones (11%),
Brasil con 5 publicaciones (9%), Londres con 5 publicaciones (9%), Colombia con 4
(7%), Otro pas como Chile con 2 publicaciones (4%), Australia con 2 (4%), Argentina
con 2 publicaciones (4%), finalmente el 8% restante se encontr en Rusia, Canad y
Francia, cada uno con una publicacin por pas para un total de 51 referencias
bibliogrficas consultadas que equivalen al 100 %. (Ver Tabla 1).
Ahora bien, en otro estudio realizado por la fundacin Santa Fe en Bogot Colombia
(2007) [8], se afirma que tras la prolongacin de la estancia en cama, se generan
cambios metablicos en donde se observaron pacientes bajo inmovilizacin
prolongada. Los autores del estudio afirmaron que entre el 5 y el 6 da empezaban a
existir reemplazos de masa magra por masa grasa, con prdidas hasta de un 12% de
la masa corporal magra, esto, debido a que durante los procesos de inmovilizacin
existen prdidas de nitrgeno por excrecin urinaria, conllevando a la prdida de
msculo, cuyo pico de prdida se ve mayormente reflejado a la segunda semana de
inmovilizacin, por ende hay ganancia de peso por incremento en los niveles de grasa
y lquidos retenidos, pero con prdidas en los ndices de fuerza. [46]
DRUCKER (1970) [14], afirm que los procesos de estancia en cama ya sea en un
hospital o en el domicilio de un individuo, conllevan a generar un alto estado de
preocupacin, lo que en ltimas se traduce en estrs; esto hace que los niveles de
catecolaminas como la adrenalina, circule de manera elevada en sangre,
incrementando su accin vasopresora la cual conlleva a fenmenos de hipertensin
arterial en dicha poblacin, por lo cual el trabajo y consumo miocrdico, se
compensar a su vez con elevaciones de la frecuencia cardiaca de reposo.
DISCUSIN
De acuerdo con la revisin planteada y con base en los diferentes postulados de los
diferentes autores, es muy importante evidenciar que pese a cual haya sido la
condicin que llev a un individuo al postramiento en cama, ninguno de los autores
afirman que sta sea la mejor opcin en la totalidad de los casos.
Para MOLZ (1993), ROWLAND (2000) y HANSON (2002), quienes hacen bastante
ingerencia en que los procesos de inmovilizacin prolongada conllevan a alteraciones
en la arquitectura de las fibras musculares, baja absorcin la captacin de protenas y
por ende esto genera como resultado atrofia muscular con repercusiones en la fuerza
mxima de los individuos.
Esto no es solamente importante para los autores en mencin sino que para
BLAZEVICH (2006), tambin dentro de sus estudios result muy importante analizar el
CONCLUSIONES
El conocimiento real de cmo y cuando se debe aplicar ejercicio teraputico a un
paciente, es de vital importancia, siempre y cuando se tenga un objetivo claro del por
qu y para qu se emplea, analizando no solo los posibles beneficios sino a su vez los
posibles riesgos.
Con el anlisis de esta recopilacin bibliogrfica, no solo se dieron a conocer los
efectos nocivos resultantes del reposo prolongado en cama en los diferentes sistemas
involucrados dentro del movimiento corporal humano, sino que logr darse a
comprender cmo tales efectos incrementan en gran medida los factores de riesgo
cardiovascular ya presentes, lo cual es de gran impacto, puesto que impulsa a la
consecucin en la realizacin de actividad fsica de forma clara, segura y coherente en
este tipo de poblacin, siendo notable resaltar que dentro de la literatura consultada
ningn autor pone en manifiesto o se encuentra de acuerdo con estancias prolongadas
en cama, sin que se promueva el condicionamiento de los pacientes.
Pese a que existen muy buenos trabajos respecto al tema en mencin es importante
incentivar a la Comunidad de Fisioterapeutas de Colombia y dems profesiones
afines, a la realizacin de estudios que soporten an ms este tipo de conceptos, y
permitan as mismo ampliar la fundamentacin cientfica.
BIBLIOGRAFA
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1993.
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Deoxigenation And Myoelectrical Activity During Heavy Intensity Exercise. Francia. 2006.
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[51] AZAR, Gabriel. Factores de Riesgo y Prevencin. Curso de Rehabilitacin Cardiovascular. 7.
Edicin. Argentina. 2008.
TITULO DEL
ARTICULO
TIPO DE
ESTUDIO
HEALTH SOURCE
MOLZ, A y
LONDRES
COLS
199
3
THE EFFECT OF
DIFFERENT EXERCISES
INTENSITIES ON THE
FIBRINOLYTIC SYSTEM
ARTICULO
DE
REVISION
HEALTH SOURCE
EEUU
200
2
PHYSICAL EXECISE
ARTCULO
DE
REVISIN
200
1
REVISIN
SISTEMTICA: LA
MOVILIZACIN
REVISIN
PRECOZ ES MEJOR QUE SISTEMTIC
A
EL REPOSO EN CAMA
PARA CONDICIONES
MDICO QUIRRGICAS
BASE DE DATOS
PAIS
HEALTH SOURCE
EEUU
AUTOR
HANSON
GLASZIOU,
ALLEN
HEALTH SOURCE
LONDRES
SALVINI, y
COLS
199
1
A PROSPECTIVE STUDY
OF CHOLESTEROL
DESCRIPTIVO
APOLIPOPROTEINS
PROSPECTIV
AND THE RISK OF
O
MYOCARDICAL
INFARCTION
HEALTH SOURCE
EEUU
TEXAS
HEART
INSTITUTE
200
7
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULAR
200
8
HIGH LEVELS OF
PHYSICAL ACTIVITY
CAN BLUNT EFFECT OF
GENE LINKED TO
OBESITY, UNIVERSITY
OF MARYLAND STUDY
EXPERIMENTA
SUGGESTS;
L
RESEARCHERS
EXAMINED GENES,
LIFESTYLE OF OLD
ORDER AMISH IN
LANCASTER COUNTY,
PA.
DIAGNSTICOS DE
ENFERMERA
FRECUENTES EN EL
PACIENTE CON
ALTERACIONES DEL
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
HEALTH SOURCE
EEUU
WARMKESS
EL, KAREN
HEALTH SOURCE
COLOMBIA
ARIZA,
CLAUDIA
200
3
HEALTH SOURCE
COLOMBIA
FUNDACIN
SANTA FE
200
7
ARTCULO
DE
REVISIN
EFECTOS
ARTCULO
FISIOLGICOS DEL
DE
REPOSO PROLONGADO
EN CAMA
REVISIN
SOBREENTRENAMIE
NTO
ESPAA
LOPEZ, A y
COLS
200
6
EJERCICIO FSICO EN
PACIENTES
INMOVILIZADOS
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
ARGENTINA
SANAGUA y
COLS
200
6
EJERCICIOS Y RHB
CARDIACA
ARTCULO
DE
REVISIN
200
6
PUBLICACI
N DE LAS
MEMORIAS
CONSENSO SOBRE
SOBRE EL VI
MANEJO Y
COMIT DE
TRATAMIENTO DE HTA MANEJO DE
HIPERTENSI
N
200
6
PUBLICACI
N DE LAS
MEMORIAS
CONSENSO SOBRE
SOBRE EL VI
MANEJO Y
COMIT DE
TRATAMIENTO DE HTA MANEJO DE
HIPERTENSI
N
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
HEALT SOURCE
EEUU
EEUU
JOINT
NATIONAL
COMMITE VI
OMS
SOBREENTRENAM.IS
EEUU
SN 1668-1797
STUEMPFLE
200
8
CONSECUENCIAS
FISIOLOGICAS DEL
REPOSO
PROLONGADOEN
CAMA.
HEALT SOURCE
DRUCKER
197
0
RESPUESTA
METABLICA AL
TRAUMA
ARTCULO
DE
REVISIN
MELO
200
2
EFEITOS DA
IMOBILIZAAO
PROLONGADA E
ATIVIDADE FISICA
ARTCULO
DE
REVISIN
200
3
MOTIVAO PRA
PARTICIPAO NAS
ATIVIDADES DA
EDUCAO FSICA EM
ENFERMARIA
ORTOPDICA. EN:
REVISTA ALVORADA
DE ATIVIDADE FSICA,
ARTCULO
DE
REVISIN
EDUCAO FSICA NA
REDE SARAH DE
HOSPITAIS DO
APARELHO
LOCOMOTOR. ANAIS
DO 9 CONGRESSO DE
EDUCAO FSICA E
PUBLICACI
N DE LAS
MEMORIAS
DEL 9.
CONGRESO
DE
EDUCACION
REV. BRASILERA DE
CIENCIA Y
MOVIMIENTO
REV. BRASILERA DE
CIENCIA Y
MOVIMIENTO
REV. BRASILERA DE
CIENCIA Y
MOVIMIENTO
EEUU
BRASIL
BRASIL
BRASIL
MELO, A
MELO, A
200
2
HEALT SOURCE
LONDRES
BLAZEVICH,
ANTHONY
200
6
EFFECTS OF PHYSICAL
TRAINING AND
DETRAINING,
EXPERIMENTA
IMMOBILISATION
L
GROWTH AND AGING
OF HUMAN FASCICLE
GEOMETRY
LIBRO 2 EDICION
EEUU
SCIAKY
200
1
CARDIOPULMONARY
PHYSICAL THERAPY
EFFECTS OF
PROLONGED
INACTIVITY ON
AERBIC FITNESS
CAPTULO
DE LIBRO
HEALT SOURCE
EEUU
ROWLAND
200
0
EEUU
HILLEGAS
AND
SADOWSKY
200
1
CARDIOPULMONARY
PHYSICAL THERAPY
PHYSICAL THERAPY
CANAD
DEAN
ELIZABETH
200
0
EFFECT OF BODY
ARTCULO
POSITION ON
DE
PULMOARY FUNCTION REVISIN
LIBRO
RUSIA
POPOV
198
8
HIGIENE Y EJERCICIO
LIBRO
ESPAA
HIERONIMUS
MERCURIALIS
198
8
EL ARTE DE LA
GIMNASIA
CAPTULO
DE LIBRO
LIBRO
ESPAA
MENDEZ
199
1
EJERCICIO FISICO Y
SALUD
CAPITULO
DE LIBRO
199
7
SISTEMATIZACIN DEL
PROCESO DE
ENTRENAMIENTO
PARA LA SALUD: LA
LEY DE LAS 3
PREGUNTAS.
DESCRIPTIV
AVANZANDO EN EL
O
DESARROLLO DE UN
METODOLOGA DE
ENTRENAMIENTO
PARA LA POBLACIN
GENERAL
200
7
MOVILIZACIN DE
CIDOS GRASOS
LIBRES DURANTE LA
REALIZACIN DE
EJERCICIO FSICO
SOBREENTRENAM.IS
ESPAA
SN 1668-1797
SOBREENTRENAM.IS
CHILE
SN 1668-1797
JIMENEZ,
ALFONSO
RAMIREZ,
RODRIGO
CAPTULO
DE LIBRO
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
EEUU
MAC
ARTHUR
200
2
LONGER BED
RESTDOES NOT
PREVENT MORE
POSPUNDIRE
HEADACHES THAN
IMMEDIATE
MOBILISATION OR
SHORT BED REST
ARTCULO
DE
REVISIN
ARTCULO
DE
REVISIN
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
ESPAA
LEON M
CERVERA
199
5
EFECTOS DEL
ENCAMAMIENTO
PROLONGADO EN EL
SISTEMA
CARDIOVASCULAR
HEALT SOURCE
ESPAA
ABADAI,
LLUIS
TOMS
200
8
EJERCICIO FISICO
ORIENTADO A LA
SALUD
REV. CORONARY
HEART DISEASE
EEUU
REV.
HOPKINS
200
4
ARTCULO
EFFECTS OF
DE
PROLONGED REST BED
REVISIN
DESCRIPTIV
O
JOURNAL OF SPORTS
SCIENCE AND
FRANCIA
MEDICINE
ROMAIN
DENIS Y
COLS
200
6
INFLUENCE OF
POSTURE ON
PULMONARY O2
UPTAKE KINETICS
MUSCLE
DEOXIGENATION AND
MYOELECTRICAL
ACTIVITY DURING
HEAVY INTENSITY
EXERCISE
HEALT SOURCE
EEUU
FRENCH, L
200
0
BED REST
INEFFECTIVE AS
THERAPY
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
BRASIL
OLIVEIRA, M
200
0
SINDROME DA
IMOBILIZAAO
ARTCULO
DE
REVISIN
200
6
BAROREFLEX
IMPAIRMENT DURING
RAPID POSTURE
EXPERIMENTA
L
CHANGES AT REST
AND EXERCISE AFTER
120 DAYS OF BED REST
200
8
DIABETES RELATED
MICROVASCULAR AND
ARTCULO
MACROVASCULAR
DE
DISEASES IN THE
REVISIN
PHYSICAL THERAPY
SETTING
HEALT SOURCE
HEALT SOURCE
LONDRES
EEUU
LINNARSON
D y COLS
TODD W
200
0
GUIAS DE PRCTICA
CLNICA DE LA
SOCIEDAD ESPAOLA
DE CARDIOLOGA EN
HIPERTENSIN
ARTERIAL
199
7
CARDIOVASCULAR
CONSEQUENCES OF
BED REST: EFFECT ON
MAXIMAL OXYGEN
UPTAKE
ARTCULO
DE
REVISIN
JOURNAL OF
AUSTRALI MAIORANA,
APPLIED PHYSILOGY A
A Y COLS
200
0
COMBINED AEROBIC
AND RESISTANCE
EXERCISE TRAINING
IMPROVES
FUNCTIONAL
CAPACITY AND
STRENGTH
DESCRIPTIV
O
MONTEIRO,
M Y COLS
200
5
ARTCULO
PHYSICAL ACTIVITY
DE
AND MENTAL HEALTH
REVISIN
JEUKENDRU
P, Y COLS
200
7
200
6
EFECTOS DEL
EJERCICIO FSICO
SOBRE LA
RESISTENCIA A LA
INSULINA
ARTCULO
DE
REVISIN
EXPERIMENTAL
ARTCULO
DE
REVISIN
HEALT SOURCE
ESPAA
AMERICAN COLLEGE
EEUU
OF SPORT MEDICINE
SCIELO
BRASIL
SOBREENTRENAM.IS
EEUU
SN 1668-1797
LOMBERA,
FEDERICO y
COLS
CONVERTIN
O VICTOR
SOBREENTRENAM.IS
DAVYE G Y
LONDRES
SN 1668-1797
COLS
SOBREENTRENAM.IS
EEUU
SN 1668-1797
MC GUIRE Y
COLS
200
4
UN SEGUIMIENTO DE
30 AOS DE ESTUDIO
DE DALLAS SOBRE EL
REPOSO Y EL
ENTRENAMIENTO
SOBREENTRENAM.IS
EEUU
SN 1668-1797
FRIEDMAN
JACOB
200
3
METABOLISMO DE LA
GLUCOSA EN EL
MSCULO
ESQUELETICO
200
2
FUNCION DE LOS
MUSCULOS
ARTCULO
RESPIRATORIOS EN LA DE
DESNUTRICION Y EL
REVISIN
ENFERMO CRITICO
HEALT SOURCE
HEALT SOURCE
ESPAA
RODRIGUEZ,
J.M. Y COLS
CHILE
CARRASCO,
PATRICIA y
COLS
199
7
EFECTOS DE LA
ARTCULO
INMOVILIZACION
DE
PROLONGADA EN
REVISIN
LESIONES
MUSCULOESQUELTIC
AS
HEALT SOURCE
COLOMBI PARDO,
A
JORGE y COL
HEALT SOURCE
PER
PEREIRA,
ROSA
HEALT SOURCE
ESTADOS
UNIDOS
KRANOFF, J.
LIBRO
MONTENEGRO
COLOMBIA YOHANNA
200
1
SINDROME DE
DESACONDICIONAMIE ARTCULO
NTO FISICO EN EL
DE
PACIENTE EN ESTADO REVISIN
CRITICO Y SU MANEJO
199
6
TROMBOEMBOLISMO
VENOSO: UN RIESGO
CARDIOVASCULAR
OCULTO
ARTCULO
DE
REVISIN
200
0
THE PHYSIOLOGICAL
CONSEQUENCES OF
BED REST INACTIVITY
ARTCULO
DE
REVISIN
200
8
ACTIVIDAD FSICA Y
ENFERMEDAD
CRNICA: UNA
PROPUESTA DESDE LA
FISIOTERAPIA
LIBRO
PUBLICADO EN
LA
UNIVERSIDAD
MANUELA
BELTRAN