Aula RCP

CASO 1- TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR

Traado
eletrocardiogrfico
paciente com taquicardia supraventricular por reentrada atrioventricular.

de

um

Paciente de 29 anos com batedeira no peito ha meia hora. Sentiu uma vez o
sintoma e fez manobra de apertar o pescoo e melhorou. Faz uso de fluoxetina 20
mg/dia.
MOV: monitor, oxignio ( no dar pra todo pcte em sala de emergncia. Na DAC
que era obrigatrio, hj so se faz se houver dessaturacao - so deve ser feito em
Sat<94), veia.
Eletro da pcte:
Taquicardia com QRS estreito TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ( FC >150, QRS
ESTREITO E NO H ONDA P PRECENDENDO O QRS). A MAIS COMUM NA SALA DE
EMERGENCIA. PACIENTE JOVEM, SEM QUALQUER PROBLEMA CARDIACO PODEM
FAZER ESSA TAQUICARDIA.
CONDUTA:

deve-se resolver o ritmo ( e nem sempre controlar a frequncia; na FA e no

Flutter podemos pensar em controlar a FC, mas aqui controlar o ritmoresolver a arritmia- e faze-lo voltar ao normal)

TODA TAQUICARDIA O PRIMEIRO ITEM A SER AVALIADO VER SE A PACIENTE

EST INSTAVEL OU ESTAVEL!!!!
Analisar: HIPOTENSAO, CONGESTAO PULMONAR, DOR TORACICA E
REBAIXAMENTO DO NIVEL DE CONSCIENCIA. ESSES 4 PONTOS DEVEM SER
ANALISADOS! SE TIVER UM DELES POSITIVO, DEVE-SE PENSAR QUE O
PACIENTE ENCONTRA-SE INSTAVEL!

Paciente com PA:120/80 mmhg, no tem dor torcica, ausculta sem estertores
( limpo), e consciente. PACIENTE EST ESTAVEL!
SE TIVER INSTAVEL CARDIOVERSO ELETRICA
SE TIVER ESTAVEL TENTAR ALGUM MEDICAMENTO ( E ANTES DISSO PODE-SE
TENTAR MANOBRA VAGAL)
TODA TAQUI SUPRA TEM BOA RESPOSTA A MANOBRA VAGAL ( COMO FAZER?
virar o pescoo do paciente contra vc, ai ausculta a cartida pra ver se tem
sopro, e se este no existir, fazer 10-12 seg de compresses em cima do pulso
carotdeo). NUNCA FAZER DOS DOIS LADOS AO MESMO TEMPO! Se tiver sopro,
no faz essa manobra ( pode fazer valsalva, manobra da tosse, compresso do
globo ocular, etc)
Foi feito nessa paciente e no resolveu. Entrar com MEDICAMENTO! Lembrar que
amiodarona a QUINTA escolha na taqui supra!!!
Primeira escolha na taqui supra : ADENOSINA!
Segunda: VERAPAMIL
Terceira: METOPROLOL
Quarta: DILTIAZEM
Quinta: AMIODARONA
NO USAR AMIODARONA COMO PRIMEIRA ESCOLHA!!!!!!
Como fazer adenosina?

tima droga!
6 mg ( que equivale a 1 ampola) pra correr rpido tem que chegar ao
corao em 2 segundos. ( se no chegar nesse tempo, no ter efeito).
Ela vai causar uma assistolia temporria, e com isso da uma chance pro
no sinusal retomar a atividade eltrica do corao.
No esquecer de avisar o paciente que ele vai se sentir um pouco mal
logo aps a aplicao do medicamento.
uma droga muito segura. A nica coisa que ela pode fazer
descompensar um DPOC j descompensado!
2

Se no deu certo com 6 de adenosina, AUMENTAR para 12 mg ( dobra a

dose logo em seguida).
se paciente toma muito caf, pode comear com 12 mg
mas se o paciente toma carbamazepina ou dipiridamol ai faz 3 mg em
vez de 6!!!!!!
Diretriz mais recente fala: 612 e se precisar pode fazer mais
12mg!!!!!!!!!

Paciente no melhorou. Foi feito 61212 mg

Paciente continua estvel.
Professor disse: um antiarrtmico bom. Dois pro arrtmico! Nunca associar 2
antiarrtmicos. MAS A ADENOSINA ATE NISSO BOA PQ ELA UMA EXCECAO. COMO
ELA TEM UMA MEIA VIDA MUITO CURTA, VC PODE TENTAR UM SEGUNDO
ANTIARRITMICO AGORA! PQ COMO SE NO TIVESSE DADO NENHUMA DROGA!
Neste caso: tentar um segundo antiarrtmico!
Escolha: escolher droga que atue no n AV. quais so elas? Beta bloqueador
( metoprolol) ou bloqueador do canal de clcio( verapamil ou diltiazem).
Como faz metoprolol?

Cada ampola tem 5 mg e cada ampola de 5 mg deve ser feita em 5 min.

Ento passa 5 min fazendo o metoprolol.
Verapamil so 10 mg pra correr em 10 min no soro.

Pra essa paciente foi feito 5mg de metoprolol em 5 min. Baixou a FC da paciente
mas NO resolveu a arritmia.
E ai?
O metoprolol segue a regra dos 5:
So 5 mg em 5 min espera 5 min e faz mais 5 mg, dando um total de 15 mg!!!!
Para a pcte: chegou aos 15 mg e no houve sucesso!
NO ASSOCIAR OUTRA DROGA ANTIARRITMICA!!!!!!!!
AI AGORA FAZ CARDIOVERSAO ELETRICA!!!!!!!!
COMO FAZER:
ESTA CARDIOVERTENDO O PACIENTE, ISSO SIGNIFICA QUE PRECISA SEMPRE
APERTAR O BOTAO SINC ( COLOCAR: ENTRAR SINC)--. LEMNRAR SEMPRE DE
SINCRONIZAR O CHOQUE!!!!!

SE TIVER QUE DAR O SEGUNDO, TERCEIRO, QUARTO CHOQUE, DEVE-SE SEMPRE

RESSINCRONIZAR!!!!
QUANTOS JOULES?

MONOFASICO: 100-200-300-360J ( ISSO VALE PARA QUASE TODOS OS

RITMOS, EXCETO PARA FA)- FA 200-300-360J ( FA SEMPRE COMEA COM
200 PQ MAIS DIFICIL CARDIOVERTER)
BIFASICO: 80-120-150-180-200J PARA TODOS!!! NA FA PULA DE 80 J E
COMEA COM 120J

Caso da paciente:

Antes da CVE sedar paciente: 0,1-0,3 mg/kg MIDAZOLAM (dormonid) +

FENTANIL 1ml ou morfina (1-4mg)
Passar gel na pa
Reverteu!!!!!!!!!!
Se tivesse que dar o segundo choque, teria que ressincronizar! NO
ESQUECER DISSO!
Lembrar que a paciente no pode ir de alta, pq ela foi cardiovertida
ficar de 4 a 6 horas em observao. RISCO: EDEMA AGUDO DE PULMAO
POS CARDIOVERSAO****POR ISSO FICAR EM OBS! Tbem vai pra casa
tomando betabloqueador.
Casos em que faz adenosina e reverte a arritmia pcte pode ir pra casa
tomando metoprolol, propanolol, atenolol e mandar procurar o
cardiologista que vai encaminhar para um estudo Eletrofisiologico com
ablao que tende a resolver isso definitivamente.

RESUMINDO:
PACIENTE COM TAQUI SUPRA ESTAVEL ANTES DE TUDO: MANOBRA VAGAL
SE A MANOBRA VAGAL NO RESOLVE, ADENOSINA 6612 MG
SE ADENOSINA NO RESOLVE METOPROLOL 5 MG
SE METOPROLOL NO RESOLVE CARDIOVERSAO ELETRICA

CASO 2
TAQUICARDIA VENTRICULAR

Taquicardia

ventricular

monomrfica

no

sustentada com 3 complexos

Taquicardia ventricular polimrfica no

sustentada com 4 complexos

Sr. Marcelino, queixa de palpitao. Paciente relata ter dca de chagas , faz uso de
digoxina, furosemida
MONITORAR, ACESSO VENOSO
Relata ser o primeiro episodio.
No monitor: RITMO UMA TV ( TAQUICARDIA VENTRICULAR). LEMBRAR QUE
EXISTE TV SEM PULSO, E QUE DEVE SER TRATADA COMO SE FOSSE FV. DESFIBRILA
UMA TV SEM PULSO.
MAS NESSE CASO UMA TV COM PULSO. (PACIENTE ESTA CONVERSANDO NORMAL,
ETC)
CONDUTA:
SABER SE ESTA INS OU ESTAVEL.
- este paciente: nega dor torcica, esta consciente, PA: 80/60 mmhg, ausculta: pcte
crepitando) EST INSTAVEL!!!!!!!! ( LEMBRAR QUE BASTA TER 1 DOS 4 CRITERIOS
PARA J CONSIDERAR INSTAVEL)
NESTE CASO: FAZER CARDIOVERSAO ELETRICA
- ANALGESIA, SEDAAO, GEL NAS PAS, SINCRONIZAR O DESFIBRILADOR (PQ EST
CARDIOVERTENDO). ESQUECER DE SINCRONIZAR, MATA O PCTE!
- COMEA COM 100J
- 100 J NO REVERTEU. AUMENTAR PARA 200 J. SINCRONIZAR NOVAMENTE.
- REVERTEU!
- NO PODE IR PRA CASA. PQ CARDIOVERTEU, E PQ TV PRECISA DE 24 H DE
AMIODARONA. COMO FAZ?
150MG EM 10 MIN, SEGUIDOS DE UMA MANUTENAO DE 1MG/MIN NAS
PROXIMAS 6 H SEGUIDOS DE 0,5 MG/MIN NAS PROXIMAS 18 H.

RESUMINDO:
TODO PCTE COM TV INSTAVEL DEVE SER CARDIOVERTIDO E SEMPRE APS A
CARDIOVERSAO, AMIODARONA!!!!!!!!!!!!!
TODO PCTE COM TV ESTAVEL DAR AMIODARONA E SE AMIODARONA NO RESOLVE,
CARDIOVERSAO ELETRICA!!!!!!! ( AQUI O CONTRARIO). COMO SABE QUE
6

AMIODARONA NO FUNCIONOU? FIZ 150 MG EM 10 MIN , FIZ A MANUTENCAO DE 1

MG DURANTE 10 MIN, NO RESOLVEU? CARDIOVERSAO.
TV ESTAVEL AMIODARONA NO RESOLVEU?--> CHOQUE!
TV
INSTAVEL
CHOQUE
MG........MANUTENCAO.

SE

RESOLVEU

AMIODARONA

150

CASO 3- FIBRILACAO ATRIAL

SR. ALAOR, com halito etlico, tomando glicose, est monitorado.

Quando vc vai atender ele tem o seguinte eletro com: FA
FA: Ausncia de onda P com intervalos R-R irregulares
Neste caso uma FA desencadeada por lcool ( holiday heart syndrome- sndrome
do corao em frias! Haahha)- comum em festas de churras e formaturas!!
Pcte Nega dor no peito, consciente ( mesmo se pcte estivesse um pouco rebaixado
pensar que ele estava alcoolizado), PA: 120/80 mmhg, ausculta: limpo
PCTE ESTAVEL!
Foi uma FA presenciada ento no h risco de formao de trombo!
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CONDUTA:
Pcte estvel , pensar em fazer uma reverso qumica!
Melhores drogas para reverter FA:

1: propafenona ( so pode ser feita quando se tem frao de ejeo

normal e na maioria dos casos no sabemos a FE do paciente no PS)
2 AMIODARONA ( Pelo risco de usar a propafenona sem saber a FE)

Como fazer a amiodarona:

150 mg em 10 min ( lembrar que 300 mg so usada na parada cardaca)

SEGUIDOS DE UMA MANUTENAO DE 1MG/MIN NAS PROXIMAS 6 H
SEGUIDOS DE 0,5 MG/MIN NAS PROXIMAS 18 H.

No caso da FA, diferente da TV, no precisa esperar 10 min pra ver se reverteu. Ver
se um ritmo relativamente estvel, ( ele fala que podemos ir pra casa, tomar um
banho haahhaahah, trocar o planto e ir ver o pcte no dia seguinte e o pcte
continua desse jeito- NO ENTENDI DIREITO OQ ELE QUIS DIZER AHAHAH).
COMO O CASO TEM MENOS DE 48 H, NO PRECISA ANTICOAGULAR O PCTE. SE
TIVESSE MAIS DE 48 H COM CERTEZA FARIA!
SE PASSARAM 12 E VC VOLTA AO HOSPITAL PCTE DIZ QUE CONTINUA COM
BATEDEIRA NO CORACAO PA:120/80MMG E AMIODARONA CORRENDO MAS
NO ESTA RESOLVENDO NO TENTAR OUTRA DROGA FAZER CARDIOVERSAO
ELETRICA!!!!!!!!
SEDACAO+ANALGESIA+ SINCRONIZAR +GEL NA PA( FA EXIGE MAIS JOULES
MONOFASICO=200J E BIFASICO 120 J)
NO SAIU COM 200J AUMENTAR PARA 300J ( SINCRONIZAR) NO MELHOROU
AUMENTA PARA 360J SE NO SAIR INSISTE EM 360J ATE SAIR!
NO PODE IR PRA CASA. TEM QUE TERMINAR A AMIODARONA QUE ESTAVA
CORRENDO.
INVESTIGAR COM ECOCARDIO, MAS A CAUSA PROVAVEL O ALCOOL!

FLUTTER

OUTRO RITMO MUITO PARECIDO COM A FA MAS QUE DO PONTO DE VISTA

ELETROFISIOLOGICO DIFERENTE FLUTTER ATRIAL ( ONDAS F EM DENTE
SERROTE NA LINHA DE BASE TEM UMA PONTINHA PRA BAIXO E UMA PRA CIMA E
UM QRS..... PONTINHA PRA BAIXO E UMA PRA CIMA E UM QRS FLUTTER DO TIPO
2:1- TEM 2 ONDAS F PRA CADA 1 QRS- TEM 300 BATIMENTOS ATRIAIS E QUE
DESTES 300 BATIMENTOS , 150 CHEGAM PARA O VENTRICULO E OS OUTROS 150
SO RETIDOS NO N AV.
ENCONTROU RITMO COM FREQUENCIA DE 150 PENSAR EM FLUTTER************
O FLUTTER IGUAL A FA ( PARA CONDUTA)
PENSAR NUMA PCTE QUE COMECOU A 3 DIAS COM PALPITACAO E O RITMO DELA
DE FLUTTER QUAL CONDUTA? CONTROLE DE FREQUENCIA. REVERTER O
FLUTTER NO A MELHOR CONDUTA, PQ TEM MAIS DE 48 HR. A MELHOR CONDUTA
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 DAR A ESTA PACIENTE UM BETABLOQUEADOR, OU UM BCC O QUE ISSO FAZ?

ISSO FAZ UM CONTROLE DE FREQUENCIA. ENTAO O QUE CONTROLAR A
FREQUENCIA? BAIXA A FREQUENCIA MAS O FLUTTER AINDA EST LA. AI FAZ MAIS
UM METOPROLOL BAIXOU MAIS AINDA A FREQUENCIA MAS O FLUTTER AINDA
PERSISTE ISSO CONTROLAR A FREQUENCIA SEM INTERFERIR NO FLUTTER. ISSO
PODE SER FEITO TBEM NA FA.
FA OU FLUTTER CUJO INICIO SE DEU > 48HR NO DEVE FAZER REVERSAO
IMEDIATA******* MERECE CONTROLE DE FREQUENCIA. AI NESSES CASOS DEVE-SE
ANTICOAGULAR O PACIENTE. ( ENOXEPARINA 1MG/KG SUBCUTANEO DE 12/12 H E
TBEM FAZER A WARFARINA, LEMBRANDO QUE ESTA NO FAZ ANTICOAGULACAO DE
IMEDIATO, DEMORA 3-4 DIAS PARA ANTICOAGULAR. NESTE PERIODO, ENOXEPARINA.
COMO SABER SE A WARFARINA FUNCIONOU? RNI RNI ESTA EM 2,6 TIRA A
ENOXEPARINA E DEIXA SO A WARFARINA). DEIXAR A PACIENTE ANTICOAGULADA
POR 3-4 SEMANAS.
FAZ A ANTICOAGULACAO POR 3-4 SEMANAS FAZ CARDIOVERSAO ELETRICA
REVERTER O FLUTTER ANTICOAGULAR POR MAIS 3-4 SEMANAS.
****RESUMO:VAI EMBORA TOMANDO: BETABLOQUEADOR ( METOPROLOL)+
MAREVAN 4 SEMANAS DEPOIS ELA VOLTA, REVERTE O FLUTTER E DEPOIS DE
REVERTER CONTINUO COM MAREVAN.
OUTRO RITMO QUE ELE MOSTROU:
***Torsades de pointes ritmo mais prximo da morte!

Ritmo grave pq quase nunca o pcte esta estvel. Isso significa que em quase todos
os casos devera fazer cardioversao eltrica. So que neste caso o choque NO
SINCRONIZADO! A NICA SITUACAO EM QUE SE DESFIBRILA UM PACIENTE
VIVO!!!!!
Se ele estiver estvel, ou no instvel para potencializar o choque, dar sulfato de
magnsio ( 1-2 g para correr em 10 min)

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FINALIZANDO:
DAS TAQUI QUE SE PRECISA SABER SO: FA E FLUTTER ( QUE SO TRATADAS
IGUAIS), TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR E TAQUICARDIA VENTRICULAR E EM
TODOS OS CASOS ANALISAR SE EST INSTAVEL OU ESTAVEL ( E LEMBRAR DO
TORSADES DE POINTES QUE UMA FORMA DE TV POLIMORFICA).

BRADICARDIAS
1) BLOQUEIO AV DE 1 GRAU

TEM QRS
TEM ONDA P ( TODA ONDA P PRECEDE O QRS)
O INTERVALO P-R EST ALARGADO (ISTO QUE TORNA O BAV DE 1 GRAU)
DO COMECO DA ONDA P ATE O COMECO DO QRS O INTERVALO EST
LARGO
CONDUTA: GERAL// NO PRECISA FAZER NADA ( PCTE QUASE SEMPRE
NO TEM SINAIS DE BAIXO DEBITO , SEM TONTURA, SEM
SINCOPEASSINTOMATICO)
SE PCTE TEM ESSE RITMO E APRESENTA SINTOMAS DE BAIXO DEBITO
ATROPINA O,5 MG REPETIR 0,5 0,5 ATE UM TOTAL DE 6 INFUSOES
(ATE UM TOTAL DE 3 MG). NORMAL// RESOLVE O QUADRO.

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2) BLOQUEIO AV 2 GRAU (MOBITZ I)

RITMO IRREGULAR
ONDA P FORMA QRS, OUTRA P FORMA, OUTRA P FORMA E A OUTRA NO
FORMA.
PR CURTO PR LONGO PR MAIS LONGO AINDA P SEM QRS
H AUMENTO PROGRESSIVO DO INTERVALO PR SEGUIDO DE P
SEM QRS
CONDUTA: SEM SINTOMAS, NO FAZ NADA.
COM SINTOMAS: COM SINAIS DE BAIXO DEBITO ATROPINA COM ATE 6
INFUSOES ( NUM TOTAL DE 3 MG). NO RESOLVEU ATROPINA? --> PEDIR
MARCAPASSO ALEM DO MARCAPASSO TRANSCUTANEO, DOPAMINA
( ASSIM COMO ADRENALINA EM BOMBA) SO PONTES ATE A CHEGADA DO
MARCAPASSO.

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3) BLOQUEIO AV 2 GRAU ( MOBITZ II)

P FORMA QRS P FORMA QRS P NO FORMA QRS

O INTERVALO PR FIXO******( A DISTANCIA DO P PRO QRS FIXA)
NO H ALARGAMENTO PROGRESSIVO DO INTERVALO PR
CONDUTA: PCTE COM PA DE 70/50 MMHG E ESTA TORPOROSO TENTA
ATROPINA, MAS QUANTO MAIS AVANADO FOR O BLOQUEIO, MAIOR A
NECESSIDADE DE MARCAPASSO!). ENQUANTO MARCAPASSO NO CHEGA,
FAZER DOPAMINA COMO PONTE ( LEMBRANDO QUE DOPA NO REVERTE
BLOQUEIO, MAS AUMENTA A FC E MINIMIZA OS EFEITOS DELETERIOS DA
BRADICARDIA).

4) BAVT

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CASO EM QUE ATRIO E VENTRICULO NO TEM CONEXAO

TEM QRS, TEM ONDAS P MAS NO ONDA P QUE EST GERANDO O QRS
UM RITMO REGULAR ( O INTERVALO ENTRE OS QRS REGULAR), O
INTERVALO ENTRE UMA ONDA P E OUTRA REGULAR, EMBORA ALGUMAS
Ps CAIAM EM CIMA DO QRS.
NO H CORRELACAO ENTRE AS ONDAS P E O QRS!!!!!!!
CONDUTA: TENTAR ATROPINA NO RUIM, MAS A CHANCE DE SUCESSO
PEQUENA. ENTAO PEDIR MARCAPASSO E ENQUANTO ESTE EST A
CAMINHO--. DOPAMINA! COLOCAR MARCAPASSO TRANSCUTANEO. MUDAR
O APARELHO PARA MODO: MARCAPASSO .
# COMO FUNCIONA O MARCAMASSO:
DEFINIR UMA FREQUENCIA E UMA MILIAMPERAGEM. FC SEMPRE ENTRE
60-80 . A MILIAMPERAGEM COMEA DO ZERO (0-5-10-15...)E VAI
AUMENTANDO ATE ATINGIR A FC QUE J FOI PRE ESTABELECIDA ( 60-80)
OU ATE QUE TODA ESPICULA GERE UM QRS.
VAI AUMENTANDO...0-5-10-15....NESTE CASO COM 15 PASSOU A TER
ESPICULAS, QRS E TODA ESPICULA PASSOU A FORMAR QRS.E O MAIS
IMPORTANTE: A FREQUENCIA IGUALOU A QUE ESTAVA NO APARELHO. ISSO
ACONTECEU COM 15 MILIAMPERES. ESSES 15 MILIAMPERES SO
CHAMADOS DE LIMIAR DE SENSIBILIDADE. ENTAO A SENSIBILIDADE DELE
( DESTE MARCAPASSO PARA ESTA PACIENTE) FOI DE 15 MILIAMPERES. O
QUE SE FAZ DEIXAR SEMPRE 2 A MAIS ( SE MUDAR O AMBIENTE
ELETROMAGNETICO PODE ALTERAR). COMO NESTE APARELHO FUNCIONA
DE 5-5, DEIXA 5 A MAIS ( NO CASO, 20).
FAZER MORFINA PQ O PCTE LEVA CHOQUE TODO SEGUNDO.
PODE FICAR COM ESSE MARCAPASSO ATE QUE A CAUSA SE REVERTA OU
ATE QUE TENHA TTO DEFINITIVO ( MARCAPASSO DEFINITIVO)
SEMPRE QUE TIVER UM BLOQUEIO NA PROVA, E QUE HAJA
REGULARIDADE ENTRE OS INTERVALOS R-R OU UM BAV 1 GRAU
( PQ O RITMO REGULAR) OU UM BAVT!
NOS BAV DE 2 GRAU O RITMO SEMPRE IRREGULAR SEMPRE
TEM UMA P QUE NO TA GERANDO UM QRS.
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RESUMINDO:
TODOS OS BLOQUEIOS, QUAISQUER SEJAM ELES, SO TRATADOS COM ATROPINA,
COM ATE 3 MG, E NO SE RESOLVENDO, PEO MARCAPASSO E ENQUANTO O
MARCAPASSO NO CHEGA, A DOPA OU ADRENO EM BOMBA FUNCIONAM COMO UMA
PONTE ATE A CHEGADA DO MARCAPASSO.
O MARCAPASSO PROGRAMADO NUMA FREQUENCIA DE 70 E NUMA SENSIBILIDADE
QUE DEVE SER AUMENTADA GRADUAL// ATE QUE TODA ESPICULA GERE QRS OU ATE
QUE A FREQUENCIA PROGRAMADA SEJA ATINGIDA. QUANDO ISSO ACONTECE,
COLOCAR 2 MILIAMPERES A MAIS E EST OK!!!!!!!!!

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