PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Tratamiento del dolor oncolgico

B. Prieto Ros, F. Navarro Expsito, R. Molina Villaverde y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones
Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Departamento de Medicina. Universidad de Alcal. Madrid.

Introduccin .........................................................................................................................................................
El dolor es uno de los sntomas ms frecuentes que
aparecen en el curso de la enfermedad tumoral. Es adems
el que ms impacto emocional suele generar en el enfermo
y su familia. Segn la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) el 90-95% del dolor provocado por el cncer se
puede y se debe controlar, por lo que es fundamental una
atencin cuidadosa y un adecuado manejo del mismo para

procurar la mejor calidad de vida del paciente con cncer.

Las causas de dolor en los pacientes con cncer pueden
estar en relacin directa con el propio tumor (invasin de
otros rganos, nervios o estructuras vasculares), y en menor
medida con los tratamientos (quimioterapia, radioterapia,
cirugas, etc.) o patologa coexistente del propio paciente.

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Clasificacin
Hay dos clasificaciones importantes del dolor, interesantes
desde el punto de vista prctico:

Segn su duracin
Dolor agudo
Consecuencia inmediata de un dao tisular y que se desarrolla en paralelo al curso (lesin-reparacin) de la lesin causal.
Dolor crnico
Persiste durante al menos un mes ms que el inicio de la lesin causal y puede mantenerse incluso aunque sta desaparezca.

Visceral. Producido por afectacin de las vsceras por infiltracin, compresin, estiramiento de las mismas. Se describe
como profundo, mal localizado, puede asociar disfuncin vegetativa y puede ser referido a zonas distantes.
Neuroptico
Aparece como resultado de una afectacin del sistema nervioso central (SNC) o perifrico y no siempre se asocia a una
lesin causal clara. Implica un funcionamiento anormal del
sistema nociceptivo. Se describe como intenso, quemante y
suele asociarse a disestesias o alteraciones de la sensibilidad
(hipoestesias, hiperalgesia, alodinia, etc.). Suele ser ms difcil de aliviar o controlar. Asimismo, puede ser central, perifrico o simptico.
Hay que considerar que el dolor que presenta el paciente
con cncer es una experiencia personal compleja (puede implicar distintos tipos de dolor), dinmica (vara con el curso
del tiempo y los tratamientos) e influenciada por la personalidad y factores culturales y ambientales.

Segn su mecanismo fisiopatolgico

Nociceptivo
Se produce por la accin lesiva sobre rganos somticos o
viscerales y la estimulacin, por tanto, de los receptores y vas
fisiolgicas especficas para su transmisin. A su vez, se distinguen dentro de ste dos tipos de dolor:
Somtico. Por afectacin de nociceptores cutneos o del sistema musculoesqueltico, etc. Se describe como bien localizado, circunscrito y puede aumentar con la presin sobre la
zona afectada. El dolor provocado por las metstasis seas
podra ser un buen ejemplo.

Evaluacin clnica
Ante un paciente con dolor lo primero que debemos hacer es no
subestimarlo. El dolor es una experiencia multidimensional,
por tanto la valoracin clnica del dolor requiere una consideracin de mltiples variables y factores (fig. 1). Debido a
las dificultades para la anamnesis por tratarse de una sensacin a veces difcil de expresar o de cuantificar, pueden
resultar tiles herramientas como la escala visual analgica
(EVA), que consiste en una lnea recta de 10 cm marcada con
seales de 0 a 10 que significan ausencia de dolor y dolor
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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Valoracin del dolor oncolgico.

TABLA 1

Escala analgsica de la Organizacin Mundial de la Salud

Primer escaln
Analgsicos perifricos (paracetamol, AINE, AAS) +/ coadyuvantes
Segundo escaln
Opioides dbiles (codena, tramadol) +/ coadyuvantes
Tercer escaln
Opioides mayores (morfina) +/ coadyuvantes
AAS: cido acetilsaliclico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

mximo, respectivamente. Se explica al paciente esto y se le

presenta la lnea para que marque la zona a la que correspondera la intensidad de su dolor. Esta escala puede ser til para
la valoracin inicial del paciente con dolor y para evaluar la
respuesta a los tratamientos. Adems, se puede utilizar un
esquema corporal (dibujo) para sealar el dolor o dolores del
paciente.

Tratamiento
Como pautas generales para el tratamiento del dolor oncolgico, tras realizar una adecuada valoracin del paciente
como se ha descrito, es importante adems:
1. Pautar una analgesia regular, intentando anticiparse a
la aparicin del dolor, y prescribir siempre analgesia de rescate.
2. Considerar siempre la utilizacin de coanalgsicos.
3. Prevenir posibles efectos secundarios de la medicacin
analgsica.
4. Revisar regularmente y reajustar el tratamiento.
El tratamiento farmacolgico del dolor se basa de forma
clsica en la utilizacin de la escala analgsica de la OMS, la
cual expone una secuencia gradual y progresiva de distintos
tipos de frmacos a utilizar (tabla 1).
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Como normas generales para la utilizacin de la escala

hay que considerar que:
1. El aumento a un escaln posterior depende del fallo en
el escaln anterior.
2. Si hay fallo en un frmaco de un escaln no se consigue mejora con cambio a otro frmaco del mismo escaln
(salvo en el caso de los opiceos).
3. Cuando se sube de escaln debe mantenerse siempre
el coanalgsico.

Medicamentos del primer escaln

Metamizol
Analgsico y ligeramente antiinflamatorio. Dosis inicial 500
mg/6-8 horas, hasta 1-2 mg/6-8 horas por va oral.
Paracetamol
No tiene actividad antiinflamatoria. Dosis mxima 1.000 mg
cada 4 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Constituido por un grupo numeroso de frmacos con diferencias en farmacocintica y uso clnico, pero perfiles analgsicos similares. Posibles coadyuvantes en todos los escalones, especialmente tiles en dolor por metstasis seas.
Ibuprofeno (el menos gastrolesivo), naproxeno, diclofenaco.
Se recomienda usar gastroproteccin.

Medicamentos del segundo escaln (opioides

dbiles)
Codena
Dosis inicial 30 mg/6-8 horas. Produce frecuentemente estreimiento. Dosis mxima 60 mg cada 4 horas.

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO

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Fig. 2.

Actitud ante un paciente oncolgico con dolor.

AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVA: escala visual analgica; HIC: hipertensin intracraneal.

Tramadol
Dosis inicial 50 mg/6-8 horas. Dosis mxima 400 mg cada
6-8 horas. No usar dosis retardo de inicio. Para ajuste de
dosis pequeas usar la presentacin en solucin.

Medicamentos del tercer escaln: opioides

mayores
Engloba principalmente a morfina, fentanilo (FNTL), oxicodona y metadona.
Los principales efectos secundarios de este grupo de frmacos (aunque su intensidad vara en funcin del tipo de
opioide) son: nuseas-vmitos, boca seca, somnolencia, astenia, sntomas confusionales, sudoracin, prurito. Aunque hay
que considerar la posibilidad de que estos sntomas se deban a
la toxicidad de los opioides, es posible que existan otras causas.
Estos sntomas suelen aparecer en los primeros das y con frecuencia se atenan o desaparecen en unos das. En cambio
otros como el estreimiento son ms persistentes, ya que frecuentemente existen factores asociados que lo favorecen. Es

importante prevenirlos en la medida de lo posible (por ejemplo, asociando un laxante al inicio del tratamiento o dando
instrucciones para su utilizacin precoz si ste apareciera).
Morfina
La morfina no tiene techo analgsico. El inicio de accin
comienza a los 15-30 minutos y la duracin depende del tipo
de liberacin (morfina de liberacin rpida [Mlr] y morfina
de liberacin retardada [Mlrt]).
Las equivalencias entre las distintas vas de administracin de la morfina son: va oral/va rectal: 1:1; va oral/va
intravenosa: 1:1/3; va oral/va subcutnea o intramuscular:
1:1/2; va oral/va epidural: 1:1/10.
Titulacin de la morfina. Inicio de tratamiento. 1. Pacientes tratados anteriormente con opioides dbiles: 10 mg/4
horas de Mlr.
2. Pacientes no tratados con opioides dbiles, ancianos,
caqucticos o insuficiencia renal: 5 mg/4 horas de Mlr. Al
acostarse se puede dar el doble de la dosis y omitir la dosis
de la madrugada hasta un mximo de 90 mg.
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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

3. Pautar siempre dosis de rescate en caso de dolor (igual

que la dosis de inicio).
Ajuste de dosis. 1. En caso de que tomara previamente Mlrt,
aumentar la dosis total diaria aadiendo la suma de dosis de
rescate precisadas.
2. Si no tomaba previamente Mlrt, una vez conseguido
buen control analgsico con Mlr sumar todas las dosis requeridas/da. Esa dosis se divide entre dos y se da en forma de
liberacin retardada. Esta primera dosis se da con la ltima
que hayamos dado de liberacin rpida. Se debe mantener
siempre dosis de rescate por si lo precisara. La dosis de rescate ser 1/6 de la dosis diaria total de morfina retardada.
Fentanilo
Al existir la presentacin en parches de absorcin transdrmica es muy utilizado cuando hay dificultad para ingerir
morfina oral o intolerancia a la misma, polimedicacin, etc.;
adems, produce estreimiento con menos frecuencia. No es
el ms adecuado para pacientes que requieren ajuste rpido
de dosis. Presentacin comercial: Durogesic, Matrifen
(parches transdrmicos, liberacin retardada), Actiq (liberacin rpida, va transmucosa oral). Dosificacin de parches
en mg/hora de 25, 50, 75, 100 (se pueden partir).
Equivalencia. 10 mg de morfina equivalen a 100 mg FNTL.
Un parche de 25 mg FNTL (3 das) equivale a 60 mg de
morfina va oral/da (dosis total de morfina oral en 24 horas
x 10/24 = X mg/hora de FTNL transdrmico).
Como tarda 12 horas en hacer efecto, hay que poner el
parche con la ltima dosis de morfina retardada. Para pasar
de FTNL a morfina, comenzar con morfina oral a las 12
horas de la retirada del parche.
Respecto a los parches, hay que tener en cuenta: que la
zona de aplicacin del parche debe cambiarse de forma rotatoria, que el aumento de temperatura aumenta la absorcin
de FNTL, y que se puede valorar cambiar cada 48 horas si
existe peor control del dolor al tercer da.
Fentanilo de liberacin rpida. Presentacin de absorcin
transmucosa (Actiq). Se utiliza como medicacin de rescate
y tratamiento del dolor incidental. No existe una regla clara
para su dosificacin, se aconseja empezar con Actiq de 200
mg, pudiendo repetir cada 10 minutos hasta calmar el dolor;
la dosis efectiva (suma de las dosis necesarias para lograr la
analgesia) ser la siguiente dosis de rescate.
Oxicodona
Presenta doble potencia que la morfina y menos efectos adversos, constituye el frmaco de eleccin ante intolerancia,
falta de analgesia o efectos adversos de otros opioides. Ofrece adems la ventaja de tener un rpido inicio de accin analgsica, junto con un efecto sostenido durante doce horas.
Existe una variabilidad importante entre pacientes en cuanto
a su efecto, etc., por lo que el ajuste del tratamiento ha de ser
individualizado, tomando como gua si tomaba morfina oral
previamente la equivalencia 10 mg oxicodona: 20 mg morfina oral. La escalada de dosis se har en funcin del control
del dolor, aumentando la dosificacin anterior un 25-50%.
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til en dolores neuropticos. Presentacin: OxyNorm (liberacin rpida, cada 4-6 horas), OxyContin (liberacin
lenta, cada 12 horas).
Otros
Buprenorfina (Transtec). Se administra por va transdrmica.
Metadona. Es el frmaco de eleccin en la rotacin de
opioides, por toxicidad o tolerancia excesiva del opioide que
se estaba utilizando, y en el dolor de origen neuroptico puede ser til en dolores neuropticos.

Medicamentos coadyuvantes
Corticoides
Aumentan la sensacin de bienestar. tiles cuando hay: aumento de la presin intracraneal, compresin nerviosa, compresin medular, grandes masas tumorales. Dosis: desde 2-4
mg/24 horas de dexametasona (fortecortn) hasta 16-24
mg/24 horas para sndrome de compresin medular.
Antidepresivos y anticonvulsivantes
tiles cuando existe componente neuroptico.
1. Antidepresivos tricclicos: amitriptilina (Tryptizol),
dosis inicial 25 mg por la noche e ir subiendo 10-25 g cada
semana hasta un mximo de 100-150 mg al da.
2. Clonazepam (Rivotril): 0,5 mg/24 horas hasta un
mximo de 3-6 mg/24 horas.
3. Gabapentina (Neurontin) iniciar 150 mg-300 mg
cada 24 horas hasta un mximo de 1.800 cada 24 horas. Ir
aumentando segn tolerancia y control de sntomas.
4. Pregabalina (Lyrica) iniciar 75 mg/12 horas hasta un
mximo de 600 mg/12 horas.
Antiinflamatorios no esteroideos
Son tiles como coadyuvantes en todos los escalones, especialmente en el dolor por metstasis seas.

Otros
Bifosfonatos
Indicados para el dolor debido a metstasis seas si no han
sido efectivos los analgsicos, corticoides o radioterapia. Zolendronato (Zometa): de uso hospitalario, por va intravenosa
dosis de 4 mg/4 semanas. Efectos secundarios: necrosis mandibular, nuseas, vmitos, sndrome pseudogripal, fiebre, etc.
Radioterapia
Especialmente til en el caso de dolor por metstasis seas.
Tcnicas anestsicas
Catter epidural, bloqueos, infusiones intravenosas de anestsicos locales.
Benzodiacepinas

TRATAMIENTO DEL DOLOR ONCOLGICO

Bibliografa recomendada
r Importante rr Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
L, Baos J, Barrutell C, Molet J, Rodrguez A. Tratamiento
rr Aliaga
del dolor, teora y prctica. Barcelona: Permanyer; 2002.

rr
rr

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Disponible en: http://book.pallcare.info/
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Pain measurement tools clinical research in palliative care: recommendations of expert working group of the European Association of Palliative
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