PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONE

REA:

No.

LUGAR:

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:_____________________________________________________________

Hora de Inicio
Hora de Final
PERIODO DE EXCAVACIN

Fecha de Inicio/hora:

Fecha de Trm

Excavacin con Equipo(SEIS DIGITOS):

Nombre del Op
Excavacin manual (Relacin personal)

OCUPACIN

Area responsable de la excavacin:

Se requiere Autorizacin adicional
para trabajar?:
Se necesita supervicin?:

NOMBRES Y APELLIDOS

Dpto.
SI

NO

Responsable del Area:

SI

NO

Nombre Superv.

Diseos Excav. (Ejemplo):

Talud:
Tamao de Excavacin:
Profundidad:
SERVICIOS ENTERRADOS EN EL AREA
Cables de Energa Alta Tensin
Cables de Luz
Cables de Telfono
Cables de datos / Fibra Optica
Drenaje para agua de lluvia
Desague para afluentes
Desague domstico
Tuberas para agua
Tuberas para vapor
Gases de procesos
Otros
MEDIOS Y HERRAMIENTAS A UTILIZAR:
1.-_________________________________
2.-_________________________________
3.-_________________________________
4.-_________________________________
EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL:
Proteccion de la cabeza
Proteccion de los ojos
Proteccion del rostro
Protector de los odos
Proteccin de los pies
Proteccion Respiratoria
Proteccion General de Cuerpo
Proteccin de las manos y brazos
Equipo para trabajo en altura
Equipo para trabajo en caliente
Otros:_______________________________
AISLAMIENTOS Y PRECAUCIONES REQUERIDAS:

Ing. Civil, Excav.mayor 2 mt.:

Largo:

CROQUIS DE

5.-_________________________________
6.-_________________________________
7.-_________________________________
8.-_________________________________
IDENTIFICACIN DE PELIGROS:
Energia electrica
Altura
Transito vehiculos/equipos pesados y livianos
Manipulacin de materiales
Desprendimiento de rocas
Acarreo y carguio
Estrs termico
Operacin de Maquinarias
Explosivos
Radiacin
Vibracin
Ruido

(En la excavacion el material acopiado en la superficie deber quedar a una distancia que equivalga a la mitad de la profundidad de la excavacin)

OBSERVACIONES :(Medidas de prevencin de riesgos)

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

AUTORIZADO
Nombre y Firma

Nombre y Firma

Ing. Supervisor del trabajo a

realizarse E.C.

Ing. de Seguridad E.C.

Para Shougang Hierro Per S.A.A.

Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas

Nombre y Firma

CODIGO: FGS-05

TO RIESGO (PETAR)-EXCAVACIONES

QUINTA EDICIN

AR:

FECHA
/

/ 201

______________________________________________________________________

Fecha de Trmino/hora:

Nombre del Operador:

n manual (Relacin personal)

ES Y APELLIDOS

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

Seccin

ivil, Excav.mayor 2 mt.:

Largo:

Ancho:
CROQUIS DE UBICACIN

9.-______________________________
10.-_____________________________
11.-_____________________________
12.-_____________________________
Polvo
Gases/vapores
Cargas suspenditas
Espacios restringidos
Oscuridad
Pendientes
Superficies desiguales
Superficies humedas
Mala condicin climatica
Incendio
Otros:__________________

___________________________________
___________________________________
___________________________________

VISADO
Nombre y Firma

Nombre y Firma

Ing. Residente E.C.