SHOUGANG HIERRO PER S.A.A.

CODIG

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)-TRABAJOS EN ALTURA

REA:
LUGAR:

QUINTA
FE
/

No.

DESCRIPCIN DEL TRABAJO:

Hora de Inicio
Hora de Final
ALTURA MXIMA DE TRABAJO:
RESPONSABLES DEL TRABAJO
OCUPACIN

NOMBRES Y APELLIDOS

FIRMA IN

REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD
1. PERSONAL
1.1. Personal cuenta con certificado anual vigente
de suficiencia mdica (Art.125-D.S.055-2010-EM).
1.2. Competente y autorizado
2. EQUIPO DE PROTECCIN REQUERIDO
2.1. EPP requerido(*)
2.2. Arns de de Seguridad con doble lnea de vida

2.3. Casco con barbiquejo

3. LUGAR DE TRABAJO
3.1. Aplicacin de procedimientos de bloqueo
3.2. Si no es aplicable el bloqueo desconectar
3.3. Aplicacin de PETS correspondientes
3.4. Se ha elaborado el ATS, con participacin de los
trabajadores, y se ha dispuesto en un lugar visible
dentro del rea de trabajo.
3.5. Parte inferior del rea de labor sealizada
3.6. Limpio y Ordenado
4. PRECAUCIONES ESPECIALES
4.1. Equipo de Rescate Disponible
4.2. Supervisor de Seguridad presente.
4.3. Otras: __________________________________

SI NO N/A 5. EQUIPOS ACCESORIOS

5.1. Cables
5.2. Estrobos
5.3. Grilletes
SI NO N/A 5.4. Ganchos
5.5. Tcles
5.6. Escaleras, Escalas, Andamios
5.7. Herramientas sujetadas
SI NO N/A 5.8. Sistema de Iluminacin
5.9. Otros: _____________________________
6. EQUIPOS DE APOYO
6.1. Grua(**)
6.2. Camin(***)
6.3. Grupo Electrgeno
6.4. Jaula
6.5. Manlifts
6.6. Retroexcavadora
SI NO N/A 6.7. Otros: _____________________________

7. OTROS
7.1. ____________________________________
7.2. ____________________________________

PROCEDIMIENTO:

AUTORIZADO
Nombre y Firma

VISADO
Nombre y Firma

Nombre y Firma

Ing. Supervisor del trabajo a

realizarse E.C.

Ing. de Seguridad E.C.

Para Shougang Hierro Per S.A.A.

Para Empresas Contratistas Mineras y de Actividades Conexas

Ing. Residente

CODIGO: FGS-07
QUINTA EDICIN
FECHA
/

/ 201

FIRMA INICIO

FIRMA FINAL

SI NO N/A

mios

_______________
SI NO N/A

_______________
SI NO N/A

______________
______________

VISADO
Nombre y Firma

Residente E.C.