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I. VALORACION DE ENFERMERIA
A) RECOLECCION DE DATOS
A.1) Aspectos biolgicos
Datos de filiacin
Nombre y apellido
Edad
Sexo
Raza
Grado de instruccin
Ocupacin
Lugar de nacimiento
Estado civil
Religin
Procedencia
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2. Datos de hospitalizacin
Hospital
Servicio
No de cama
Fecha de ingreso
Dx Clnico
Historia Clnica
:
:
:
:
:
:
3. Historia de la enfermedad
Paciente refiere cuadro iniciado hace 5 das caracterizado por dolor peri
auricular derecho, notando en dicha zona una tumefaccin circunscrita
redondeada de masomenos 0,5 cm, dolorosa al tacto, que es manipulada.
Cuatro das se torna tumefacta y eritemtosa, comprometiendo la hemicera
derecha malar, maxilar superior e inferior derecho, extendindose el dolor
hasta la posicin auricular derecha, asociado a flugosis en dicha regin y
SAT tres das se aplica ajos molidos que alivia el dolor, pero masomenos una
hora despus siente quemazn, tornando la lesin de coloracin negruzca
con ulceras y secrecin purulenta. Los sntomas van en aumento,
extendindose el dolor a regin occipital (opresivo) asociado a SAT por lo
que acude a emergencia.
4. Examen Fsico
TEGUMENTOS
Piel
y 2
CABEZA: Normocfalo
Hemicara derecha
OJOS
Estructura de ojos
Aparato lagrimal
Secreciones
Molestias
Agudeza visual
:
:
:
:
:
Estructuras conservadas
Caracteres normales
No se evidencia al momento del examen
Ninguno
Disminuida
ODO
:
:
:
:
Orejas
Conducto auditivo
Agudeza auditiva
Otalgia
Secreciones
: No se observan
NARZ
Nariz: No presenta sonda
BOCA Y FARINGE
Labios
Mucosas
Encas
Dientes
izquierdo
Lengua
: Caracteres normales
CUELLO
Cuello
Ganglios
Trquea
: Normal cilndrico
: No se evidencia ganglios palpables
: Caracteres normales
TORAX Y PULMONES
Auscultacin
CORAZON
Inspeccin y palpacin
Auscultacin
ABDOMEN
Palpacin
Auscultacin
: Blando
: Ruidos intestinales anormales
: No fisuras- no lesiones
: Leve resequedad
: Caracteres normales
: Extraccin de 2 molares inferiores derecho e
MIEMBROS SUPERIORES
Dorso de la mano derecha, presenta catter venoso perifrico.
No presenta hematomas.
MIEMBROS INFERIORES
Completo y normal
OSTEOARTICULAR
Tono muscular
De ambulacin
: Conservado
: Puede deambular
SISTEMA NERVIOSO
Estado mental y estado emocional: Normal
Nivel de consistencia
: Normal
Conducta y aspecto
: Adecuado
Lenguaje
: Adecuado
Funcin intelectual
: Normal
Memoria
: Adecuada
Capacidad de decisin
: Adecuada
5. Valoracin funcional
Digestivo
Orina
Funciones vitales
normales Actividad y ejercicio
6. Valoracin hemodinmica
VALORACION
Pulso o FC
Temperatura CO
Frecuencia respiratoria
FECHA:
68/min
36.4oC
20/min
13/06/11
II.DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
III.PLANEAMIENTO
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
RESULTADOS
ESPERADOS
INTERVENCION DE
ENFERMERIA
Deterioro de la integridad
tisular relacionado con
dficit de conocimientos.
El paciente aprender la
importancia del cuidado
personal
- Se educar al paciente
sobre los cuidados que
debe tener.
- Brindar comodidad y
confort.
Riesgo de infeccin
relacionado con aumento
de la exposicin ambiental
a agentes patgenos.
La paciente no
desarrollara infeccin.
-Colocar al paciente de
cubito lateral izquierdo.
-Se administrar
medicamentos para
evitar la infeccin y aliviar
dolor.
IV. EJECUCIN
ACCIONES DE OBJETIVO
ENFERMERIA
El paciente
paciente sobre los aprender a
tener los
cuidados que
cuidados con su
debe tener.
lesin.
- Se educar al
-Se realizara
La paciente
evitara el
paciente de cubito contacto de su
lateral izquierdo.
lesin con
objetos
-Colocar al
-Se administrar
medicamentos
para evitar la
infeccin y aliviar
el dolor.
Evitar que la
infeccin se
desarrolle
RECURSOS
EVALUACION
EQUIPOS Y
MATERIALES
Folletos
Guas de
informacin
Yodopovidona al
2%
Suero fisiolgico
Gasa
Almohadas
Cojines
Sabanas limpias
Oxacilina
Paracetamol
La paciente
aprendi los
cuidados con su
lesin.
La paciente
aprende la
importancia de
mantener limpio la
zona afectada
La paciente logra
no tener contacto
con sabanas
sucias.
La paciente no
desarrolla una
infeccin grave y
Desaparece el
dolor.
V. EVALUACION
DIANOSTICO
DE
ENFERMERIA
RESULTADO
ESPERADO
Deterioro de la
integridad tisular
relacionado con
dficit de
conocimientos.
El paciente
aprender la
importancia del
cuidado personal
90%
10%
Riesgo de
infeccin
relacionado con
aumento de la
exposicin
ambiental a
agentes
patgenos.
La paciente no
desarrollara
infeccin.
85%
15%
LOGROS DE
RESULTADOS
SE LOGRO
NO SE LOGRO